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GUIAS DE MANEJO MEDICO

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REGISTRO DE MODIFICACIONES

VERSIN FECHA TEM MODIFICADO DESCRIPCIN

1. OBJETIVO

1.1. OBJETIVO GENERAL

Establecer una gua de manejo por parte de los anestesilogos, del Usuario
sometido a algn procedimiento quirurgico para favorecer la obtencin de unos
resultados ptimos del procedimiento quirrgico u obsttrico.

1.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Unificar criterios.
Realizar contencin de costos en los exmenes prequirrgicos y en el uso de
medicamentos.
Mejorar la calidad del servicio ofertado
Disponer de un instrumento de evaluacin y auditoria clnica.

2. ALCANCE

Las atenciones brindadas por los anestesilogos a la totalidad de Usuarios que reciban
anestesia general o de otro tipo en la Institucin.

3. RESPONSABLES

Anestesiologos

4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Normas minimas de seguridad en Anestesia y Reanimacion.SCARE 2009

Ley 6 del 1991
Decreto 097 del 96 del Ministerio de salud

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Auditoria concurrente Julio Pizarro Perez
Anestesiologos de La Institucion Dir. Cientifica Gerente
Of de Garantia de Calidad
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5. NORMAS

Estas normas tienen como objeto garantizar una alta calidad de cuidado del paciente.

Es requisito para la programacin de la ciruga la previa valoracin Preanestesica.

Solo cuando el Usuario cumpla todos los requisitos preanestesicos se autoriza la
ciruga por el anestesilogo
El paciente programado en forma ambulatoria debe tener la consulta pre
anestsica y el anestesilogo antes de iniciar el procedimiento debe dejar
constancia de su estado clnico en la historia y en el record de anestesia
Para los pacientes hospitalizados, la interconsulta debe realizarse dentro de las 24
horas anteriores al procedimiento, para establecer si hay cambios clnicos en
relacin a la primera consulta. En ella, se le debe explicar de nuevo el
procedimiento al paciente y familiares
En el paciente de urgencia se pueden omitir estas normas, pero el mdico
anestesilogo debe procurar las mejores condiciones del paciente.
Todo procedimiento anestsico debe ser realizado por un medico anestesilogo o
un Residente bajo la supervisin de un Anestesilogo Docente
Ningn procedimiento anestsico obsttrico debe practicarse hasta cuando la
paciente y el feto hayan sido debidamente evaluados por la persona acreditada
para hacerlo.
Antes de iniciar cualquier procedimiento anestsico se debe iniciar lquidos
endovenosos a travs de cateteres de calibre superior o igual 18G.
La tcnica anestsica, el monitoreo, a las drogas y los lquidos administrados y
eliminados deben quedar consignados en la hoja de registro.
Cualquier procedimiento anestsico practicado a una paciente obsttrica debe
realizarse solamente en un sitio donde pueda hacerse una asistencia adecuada
para garantizar las normas minimas de seguridad en anestesia en caso de que
requiera reanimacin,
En la sala debe haber una persona calificada, diferente del anestesilogo, para
atender al recin nacido.
Ante la ausencia del pediatra la responsabilidad del anestesilogo es primero para
con la madre; Si esta no corre ningn riesgo, el anestesilogo podr asistir al recin
nacido.
Se debe hacer un monitoreo individualizado y calificado de la paciente en cuanto a
oxigenacin, ventilacin y circulacin.
Despus de un procedimiento anestsico diferente a la analgesia obsttrica con
peridural, todas las pacientes obsttricas deben ir a una Unidad de Cuidados Post
Anestsico (UCPA).
El anestesilogo, o la persona supervisada por este, debern quedarse con la
paciente hasta que sea aceptada en la UCPA por personal calificado.
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NOTA. Todo procedimiento medico que justifique manejo anestsico por un medico
anestesilogo debe cumplir con las normas mnimas de seguridad en anestesiologa.

6. PROCEDIMIENTOS

6.1. MANEJO PREANESTESICO

La consulta preoanestesica, debe ser realizada por un medico anestesilogo y/o un

residente de anestesia. Tiene como finalidad:

Conocer al paciente en forma ntegra: Antecedentes personales, quirrgicos,

familiar, medicacin que toma, secuelas de cirugas anteriores y de anestesias.
Realizar Examen fsico completo, buscando patologas agregadas a su
diagnostico quirrgico, signos vtales.
Determinar Examenes paraclnicos del caso segn su estado funcional ASA I, II,
III, IV y complementarlos con los ndices de Goldman I, II, III, IV.
Tomar Decisin de apto o no apto.
Establecer Soportes necesarios para el post-operatorio inmediato y el intra-
operatorio, si necesita sangre, plasma, plaquetas, uci, soportes Vestilatorio etc.

En el manejo pre anestsico del paciente electivo debe establecerse su estado

clnico previo y su riesgo pre anestsico y definir su manejo pre y post anestsico,
para esto debe cumplir dos actividades:

La consulta pre anestsico.

Interconsulta pre anestsica.

En estas deben quedar incluidas:

Antecedentes tanto anestsicos como quirrgicos.

Estado clnico actual e incluir la clasificacin ASA.
Revisin de los exmenes para clnicos y las interconsultas pertinentes, se
solicitara lo que haga falta a juicio del anestesilogo.
Establecer el riesgo anestesiologico y la tcnica anestsica a utilizar, informar al
paciente o a sus familiares y obtener el consentimiento por escrito.

6.1.1. EVALUACION DE USUARIO PROGRAMADO

Todo Usuario programada debe ser valorado por el anestesilogo das antes de la
programacin de la ciruga.

En la valoracin integral- Preanestesica, que se hace al Usuario, se debe:

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Solicitar los exmenes preoperatorios

Explicar al paciente el procedimiento anestsico a realizar, as como los riesgos
y posibles complicaciones.
Diligenciar la autorizacin del procedimiento anestsico al Usuario.
(Consentimiento Informado)
Se debe diligenciar en su respectivo formato.

En caso de que el Usuario requiera adicionalmente, una interconsulta con un

servicio de apoyo (por ejemplo cardiologa, nefrologa, etc), el Usuario debe retornar
a la valoracin Preanestesica con la respuesta del mdico nterconsultante antes
de la fecha de la ciruga.

6.1.1.1. EXMENES PREOPERATORIOS

La solicitud es Variable de acuerdo a cada caso, y a las condiciones del Usuario.

A continuacin se relaciones los requerimientos de exmenes de apoyo segn
condiciones del Usuario

HEMOGRAMA COMPLETO.
Neonatos y pediatria < 1 ao
Mujeres en edad reproductiva.
Signos de policitemia
Cx Potencialmente sangrante
Mujeres embarazadas
Sospecha de anemia.
Enfermedades crnicas(renales, cardiacas, ..).
Pte Con terapia anticoagulante.

HEMOGRAMA COMPLETO + COAGULO GRAMA

Neonatos y pediatricos Mujeres embarazadas
Mujeres en edad reproductiva. Sospecha de anemia.
Signos de policitosis Enfermedades crnicas(renales, cardiacas, ..).
Cx Potencialmente sangrante Pte Con terapia anticoagulante.

GLICEMIA
Diabticos Enfermedad del pncreas
Terapias con corticoides Enfermedad del hipotlamo.
Enfermedad de cusching. Mayores de 50 aos

BUN- CREATININA
Diabticos Hipertensos
Enfermedad renal crnica Hepatopata
Cardiopata Mayores de 50 aos.

FUNCION HEPATICA
Enfermedad heptica
Cncer
Hepatitis
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PARCIAL DE ORINA
Instrumentacin de vas urinaria

TP- PTT Y PLAQUETAS.

Desnutricin Terapias con anticoagulantes
Sangrado activo Mayores de 50 aos

RX DE TORAX
Cirugia en trax Cncer
Enfermedad pulmonar Enfermedad renal
Fumadores. Enfermedad coronaria.
Radioterapia Mayores de 50 aos

ELECTROLITOS
Diabticos, renal crnico Terapia con diurtico.
Diarrea Mayores de 65 aos.

6.1.1.2. EL PACIENTE SANO

Por definicin corresponde a todo aquel con ausencia de signos o sntomas de

enfermedad sistmica durante la evaluacin clnica. Habitualmente le
clasificamos ASA I. los estudios para clnicos de bsqueda indiscriminada se
reducen a:

>40 aos------------ EKG + Hemograma completo +TP +TPT

>50 aos------------ EKG + Hemograma completo +TP + TPT+BUN, CREATININA
GLICEMIA + RxTorax

Independientemente de la edad, debe tenerse en cuenta que:

En todos los casos de ciruga, se debe pedir que algunos familiares se

acerquen al Banco de Sangre para donar con destino a eventuales
emergencias durante la ciruga.
Si el procedimiento tiene ms del 5% de probabilidades de sangrar ms del
20% de la volemia (1L. para un adulto normal), debe practicarse Hb., Hto. y
Hemoclasificacin (En caso de grupo sanguneo desconocido)
Si la probabilidad de sangrado supera el 10%, debe incorporarse al
programa de pre depsito Autologo (PDA o autotransfusin).
Toda ciruga endocraneana, intratorxica, o en hemiabdomen superior
requiere, independientemente de la edad: RX. De trax y ECG
preoperatorios.
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La ciruga vascular mayor (reconstruccin o injertos articos, iliacos o

femorales) de etiologa no traumtica requieren escanografa, Dipridamol-
Talio o eco cardiograma de esfuerzo con Dobutamina.
La vigilancia transoperatoria bsica contempla: fonendoscopio precordial y/o
esofgico, TA. Indirecta, Electrocardioscopio, pulsoximetria y capnografia
Si la probabilidad de sangrado importante (ms del 30% del volumen
sanguneo esperado (VSE) supera el 20%, o la duracin del procedimiento
supera las 3 horas, debe tambin monitorizarse el gasto urinario mediante
sonda vesical.
La ciruga endocraneana, intratorxica o de grandes vasos requiere el
empleo de catter central (PVC), Capnografia y Gasimetra Arterial.
La ciruga de cavidades con insuflacin gaseosa (CO2 ) requiere el empleo
de Capnografia continua o Gasimetra arterial intermitente.
La capnografia es norma minima es toda anestesia General

La integridad de los mecanismos homeostticos de los pacientes ASA permite la

utilizacin de mltiples tcnicas anestsicas; su eleccin se encuentra ms
relacionada con las condiciones requeridas de campo operatorio, duracin,
preferencias personales del anestesilogo y del paciente.

En trminos generales debe preferirse lo simple a lo complejo, la anestesia

regional a la general, el empleo de mascarilla a la mscara larngea y de esta a
la intubacin, las drogas de rpida eliminacin a las de larga duracin (excepto
analgsicos), la ventilacin asistida a la controlada .

6.1.1.3. EL PACIENTE CON PATOLOGIA CARDIOVASCULAR

Hipertensin Arterial
Durante la evaluacin clnica debe determinarse la afeccin de rganos
blanco: pex, calidad S2, presencia S3, S4, fundoscopia, calidad de
pulsos y estado arterial, respuestas tensinales al ejercicio y otros como
rion,hgado SNC,etc.

Siempre debe solicitarse Rx. Trax, ECG, BUN y Creatinina plasmticos;

cuando se encuentra bajo tratamiento crnico (> 6 meses) con diurticos y
ante sintomatologa sugestiva de desequilibrio electroltico (disestesias,
calambres, estreimiento, fatiga fcil), es necesario establecer niveles
plasmticos de sodio, potasio, calcio y magnesio.

Si el periodo de hospitalizacin preoperatorio lo permite, debe establecerse el

rango diario tensional tolerado.

Para la autorizacin de programacin:

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En la evaluacin de consulta externa, se requiere haber logrados cifras

diastlicas en reposo de 90 mm Hg. o inferiores.
El hallazgo intrahospitalario de valores diastlicos iguales o superiores a 100
mm Hg obliga a suspender el procedimiento, revaluar el tratamiento y
garantizar el control apropiado durante no menos de dos semanas.
En los casos de urgencia relativa (v.g. fractura que generen postracin,
neoplasias) se analizara el riesgo versus beneficio de posponer el
procedimiento en espera de respuesta teraputica antihipertensiva al tomar
la decisin final.

Para su manejo anestsico cobra especial importancia la sedacin y ansiolisis

preoperatoria, as como la analgesia postoperatoria.

De acuerdo a la etiopatogenia, comportamiento y tratamiento de la hipertensin,

para establecer las expectativas de respuesta a los distintos frmacos, se
clasificara como:

Asociada a volemia
Disminuida
Normal
Elevada

Durante la anestesia general, tanto para la intubacin como para la extubacion,

deben aplicarse medidas especiales de proteccin a fin de evitar una crisis
hipertensiva como resultado de la liberacin de catecolaminas con estos
estmulos (clonidina, lidocana, fentanyl, droperidol,
halogenado,betabloqueadores).

Como rasgo caracterstico de la enfermedad, hay una prdida relativa de la

equivalencia entre la presin y la perfusin, por lo cual es necesario siempre
monitorizar el gasto urinario con la precaucin de no trastornar su significado
con el uso de diurticos; la suspensin 24 horas antes de drogas diurticas,
constituye la excepcin en el manejo farmacolgico preoperatorio del paciente
hipertenso quien, por lo dems, debe continuar recibiendo regularmente las
drogas que mantienen su enfermedad bajo control.

Como norma general para el manejo de este tipo de pacientes, deben ser
evitadas todas aquellas drogas que eleven la resistencia perifrica, de manera
directa o refleja, as como las que deprimen preferentemente la funcin cardiaca,
y deben preferirse aquellas que reduzcan las resistencias conservando el
inotropismo.
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En circunstancias de cardiomiopata dilatada secundaria, la reduccin de la

precarga produce un efecto benfico sobre el gasto debido a la mejora en la
perfusin miocardica.

Enfermedad Cardiaca Isquemica

Es necesario:

Explorar su presencia con: diabetes, hipertensin obesidad, hipertrofia

ventricular izquierda, enfermedad vascular perifrica, soplos carotideos,
taquicardia o fatiga inexplicadas.
Establecerse la presencia de algunos de estos sntomas: precordialgia
(relacin con ejercicio, exposicin al frio, valsalva, duracin irradiacin,
fenmenos asociados), disnea con el ejercicio, ortopnea, disnea paroxstica
nocturna, accesos nocturnos de tos, nicturia; antecedente de edema
pulmonar, infarto de miocardio o predisposicin familiar.
Buscarse la presencia de signo de falla cardiaca o pobre reserva como:
edemas, hipoperfucion perifrica, cianosis, ingurgitacin yugular,
contracciones ventriculares o auriculares prematuras, estertores, sibilancias,
viceromegalias, ascitis, presencia de S3, S4 o soplos cardiacos y trastornos
de los componentes del 2 ruido.

Hecho el diagnostico clnico, siempre debe establecerse el respectivo grupo

funcional (clase funcional ) segn la New York Heart Association as:

NYHA I- Sntomas con grandes esfuerzos; ausentes con la actividad

ordinaria.
NYHA II- Confortable en reposos; sntomas con la actividad ordinaria.
NYHA III- Confortable en reposos; sntomas con actividad mnima.
NYHA IV- Sntomas en reposos.

6.2. MANEJO PERI ANESTESICO

6.2.1. NORMAS ESPECFICAS

Siempre debe haber un medico Anestesilogo responsable del acto anestsico

presente durante todo momento en la sala de ciruga.
En la sala de la ciruga debe haber personal entrenado y suficiente para colaborar
en el monitoreo y en la ejecucin del acto anestsico
Durante todo el acto anestsico se debe evaluar permanentemente la
Oxigenacin, Ventilacin, Circulacin
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Debe existir la posibilidad de monitorizar la Temperatura, considerndola

impredecible en los neonatos.

6.2.2. ACTIVIDADES

6.2.2.1. OXIGENACION.
Gas inspirado: Durante todo procedimiento anestsico se debe medir la
concentracin de oxigeno mediante un analizador de oxigeno que debe tener
alarmas que indiquen concentraciones bajas.
Oxigeno en sangre: Durante todo un procedimiento anestsico se debe utilizar
un mtodo que cuantifique continuamente la oxigenacin del paciente, tal como
un oximetro de pulso.

6.2.2.2. VENTILACION.
Se debe evaluar la excursin del trax, auscultar los ruidos respiratorios
y observar el reservorio.
Cuando se practique intubacin endotraqueal, se debe verificar la
posicin del tubo a traves de la auscultacin
Si la ventilacin es mecnica se debe contar con alarmas que indiquen
fallas en el circuito o la desconexin de este.
Se considera la capnografia fundamental en todo paciente sometido a
anestesia general con ventilacin mecnica, siendo mandataria en
procedimientos de neurociruga, ciruga de traz y ciruga laparoscopia
Durante anestesia regional se debe estar evaluando permanentemente la
ventilacin mediantes signos clnicos.
Si la maquina de anestesia esta provista de ventilador, este debe tener
los siguientes parmetros mnimos:

1. Control de frecuencia respiratoria

2. Control para fijar volumen corriente o volumen minuto
3. Control para relacin inspiracin/ espiracin

Pargrafo: Siempre que se cuente con ventilador, a este se le debe poder

monitorizar la presin de la via area, siendo deseable la posibilidad de
medir volumen corriente espirado.

6.2.2.3. CIRCULACIN
El paciente debe ser monitorizado con el ECG continuo durante todo el acto
anestsico
Se deben hacer tomas de tensin arterial y frecuencia cardiaca por lo menos
cada cinco minutos, anotndolas en la hoja de Registro Anestsico.
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Adicional a lo anterior, todos los pacientes sometidos a anestesia general

deben tener un monitoreo continuo de su funcin circulatoria pro palpacin
de pulso, por auscultacin de los ruidos cardiacos, adems de utilizar
oximetro de pulso y monitoreo de la tensin arterial mediante aparato
electrnico automtico intermitente.

6.2.2.4. ENTREGA DE PACIENTES

Cuando un anestesilogo por cualquier circunstancia tiene que entregar su
paciente a otro anestesilogo, debe cumplir con los siguientes requisitos:

Brindar Informacin verbal de las condiciones y manejo pre y trans-

anestesico del paciente.
Hacer Entrega y explicacin en el registro anestsico o en la Historia
Clnica, debidamente de la hora y las condiciones de la entrega y recibo del
paciente.

6.2.2.5. DILIGENCIAMIENTO DE REGISTROS ANESTESICOS

Realizar el Registro anestsico que debe incluir aspectos clnicos relevantes

como.
Monitorizacin utilizada.
Drogas utilizadas en dosis y horas de aplicacin.
Lquidos utilizados y vas de administracin; cantidad de sangre y sus
derivadas.
Tcnica utilizada.
Eventos no usuales durante el procedimiento.
Estado del paciente al finalizar el acto anestsico.

6.3. MANEJO POST ANESTESICO

6.3.1. PROCEDIMIENTOS

Al finalizar el procedimiento quirrgico u obsttrico, el paciente debe ser:

Transportado a la unidad de postanestesia por el anestesilogo que administro

la anestesia, teniendo disponibilidad para monitoreo porttil y suministro de
oxigeno durante el traslado del paciente.

Revaluado en la unidad postanetesica y se hara una entrega verbal y escrita del

anestesilogo que administro la anestesia al personal calificado responsable de
la sala de recuperacion (Unidad de Cuidado Post Anestsico). Se considera
personal calificado al Medico anestesilogo, o al medico reanimador y a la
enfermera profesional entrenada en dicha rea. El anestesilogo no abandonara
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al paciente hasta que este haya sido aceptado por el personal calificado de la
UCPA.

Recibir el monitoreo y el soporte necesario acorde a su condicin, similar al

recibido en sala de cirugia o de parto, incluyendo oximetra de pulso y por el
tiempo que sea necesario de acuerdo a las ordenes medicas en la Unidad de
Cuidado Post Anestsico (Sala de observacion) Evaluar:

o Estado del paciente al llegar a la unidad de recuperacin post anestsicos

o Evaluacin del estado de conciencia y signos vitales.
o Monitorizar oxigenacin, ventilacin y circulacin
o Drogas y dosis administradas.
o Lquidos y sangre administrados ( cantidad)

El estado del paciente al llegar a la unidad de cuidado postanestsico debe ser

documentado y debe consignarse el puntaje postanestsico ( aldrete
modificado), el cual en un paciente extubado debe ser de 7 o ms
Se dar informacin concerniente al estado, preoperatorio del paciente.
Los egresos de los pacientes de la UCPA nicamente sern autorizados por
escrito en la historia clnica o registro anestsico por el Medico Anestesilogo
responsable de la UCPA

6.3.2. REQUERIMIENTOS BASICOS PARA EL FUNCIONAMIENTO DE LA UCPA

En la unidad postanestesica debe haber un promedio de 1.5 camilla por cada

sala de cirugia de la Clinica
Cada camilla de recuperacin debe contar con: 2 tomas elctricas conectadas a
la red emergencia del hospital, 2 fuentes de succin, 1 fuente de oxigeno.
La proporcin de personal de enfermera debe ser de 1 auxiliar por cada 2
pacientes no crticos, o 1 auxiliar por cada paciente crtico o por paciente
peditrico. La UCPA debe tener una enfermera profesional debidamente
entrenada en esa rea.
La UCPA debe contar con los elementos adecuados para practicar reanimacin
cardio-cerebro- pulmonar. (debe incluir desfibrilador).