Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
04 Ghid de Preventie A Tromboembolismului Venos PDF
04 Ghid de Preventie A Tromboembolismului Venos PDF
Ediia a II-a
Leonida Gherasim, Dinu Antonescu, Dan Tulbure 35
Introducere
Recent a fost publicat n revista Chest (2008, 133, suppl. iunie), a 8a edi-
ie a American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice
Guidelines, consacrat terapiei antitrombotice. Ca i precedentele ediii care
s-au succedat regulat la 4 ani, actuala ediie ACCP asupra terapiei antitrom-
botice reactualizeaz recomandrile pe baza analizei studiilor i cercetrilor
publicate din ultimii 20 de ani i pn n prezent. Lucrarea care se ntinde
pe 800 de pagini, abordeaz toate domeniile de patologie n care terapia
antitrombotic, neleas n sens larg (antiplachetar, anticoagulant, fibri-
nolitic) i gsete indicaii. Temele abordate se ntind de la farmacologia
medicaiei antitrombotice n uz sau de perspectiv pn la domeniile
cele mai specializate (medicale, chirurgicale, intervenionale etc) n care me-
dicaia antitrombotic i gsete indicaile i limitele.
n lumina datelor din ACCP VIII i a studiilor publicate n ultimul an, am
considerat necesar actualizarea Ghidului de prevenie a tromboembolis-
mului venos elaborat de un colectiv multidisciplinar n 2007, i adoptat
de numeroase Societi tiinifice de specialitate din Romnia. Unele idei
i recomandri noi din ACCP VIII privind profilaxia TEV merit subliniate n
introducere.
1. O problem de baz n orice ghid privete gradarea recomandrilor
i calitatea probelor pe baza crora se face recomandarea. n ACCP VIII se
folosesc numai 2 grade de recomandri: grad 1 - recomandare puternic;
grad 2 recomandare mai puin puternic, cu beneficii i riscuri. Dovezile
Coninutul ghidului a fost avizat de urmtoarele societi tiintifice:
Anestezie i Terapie Intensiv Chirurgie Hematologie Medicin Intern Neurolo-
gie Obstetric i Ginecologie Ortopedie i Traumatologie
Timisoara 2009
pentru fiecare recomandare sunt meninute: A (dovezi de nalt calitate),
B (dovezi moderate) i C (dovezi slabe). Este astfel eliminat n ACCP VIII
recomandarea grad 3, care se referea anterior la situaiile majore cu reco-
mandare negativ.
2. Strategia folosit n tromboprofilaxie este special subliniat la ncepu-
tul capitolului de prevenie a TEV. Autorii, specialiti de nalt clas interna-
ional, recomand ca fiecare spital s-i formuleze o strategie local pentru
tromboprofilaxie folosind forme variate (tiprite, electronice), n plus de me-
todele pasive de distribuire a materialelor sau a conferinelor educaionale.
Strategia trebuie s urmreasc creterea aderenei la tromboprofilaxie.
3. Metodele mecanice de tromboprofilaxie, compresia elastic (ciorapi
36 elastici sau compresie gradat) sau compresia pneumatic intermitent sunt
n prezentul ghid larg recomandate n profilaxie. Ele i-au dovedit eficiena
la pacienii cu risc nalt de sngerare - grad 1A sau, posibil, ca adjuvant n
tromboprofilaxia farmacologic - grad 2A. Chirurgia major ortopedic, ne-
urochirurgia, chirurgia general, pacienii din terapie intensiv sunt printre
indicaiile cele mai utile ale metodelor mecanice de tromboprofilaxie.
4. Tromboprofilaxia farmacologic folosete, de regul, HGMM sau HNF;
ambele au indicaii de grad 1A n toate situaiile, n afar pacienilor cu risc
nalt hemoragic. Fondaparina, pentazaharid cu aciune indirect pe factorul
Xa, mai recent introdus n terapia antitrombotic, a dovedit efecte benefice
n tromboprofilaxie, unele similare heparinelor. n ghidul ACCP VIII, fon-
daparina are recomandri de folosire n tromboprofilaxie, ca alternativ la
HGMM sau HNF, cu grad de recomandare 1A. n acelai timp, sunt prevzute
situaiile n care sunt recomandate, n profilaxie, numai HGMM sau HNF.
5. n ultimii 2-3 ani noi antitrombotice cu efecte anti-factor Xa (rivaro-
xaban, idraparinux) i anti factor IIa (dabigatran) cu administrare oral
sau injectabil au studii publicate. Rivaroxabanul si dabigatranul au deja
indicaii n tromboprofilaxie, pn n prezent numai n chirurgia ortopedic
major (protez de old, genunchi).
6. Durata tromboprofilaxiei, este un element esenial care determin efi-
ciena acesteia i riscul de recuren al TEV. Pn n ultimii ani, cel puin
pentru condiiile chirurgicale, tromboprofilaxia farmacologic era recoman-
dat cteva zile postoperator, i pn la mobilizarea pacientului. Experiena
cptat n chirurgia ortopedic major cu tromboprofilaxia extins, a con-
dus la reevaluri mai largi privind durata tromboprofilaxiei, cel puin la gru-
pe selecionate de pacieni cu risc trombotic foarte nalt. n raport cu gradul
de risc individual, n ghidul ACCP VIII, sunt prevzute durate diferiteniate
de tromboprofilaxie farmacologic postoperatorie. De ex:
- pacienii la care se efectueaz intervenii de chirurgie general major:
1.Date generale
1.1 Date epidemiologice
Tromboembolismul venos (TEV), manifestat ca tromboz venoas profun-
d (TVP) sau embolie pulmonar (EP), reprezint cea mai frecvent cauz
prevenibil de deces la pacienii spitalizai. Astfel, fr profilaxie, incidena
TVP survenite n spital, confirmate prin metode obiective, este de aproxima-
tiv 10-40% la pacienii cu afeciuni medicale sau supui unor intervenii de
chirurgie general i de 40-60% dup interveniile chirurgicale ortopedice
majore (tabelul 1). Un sfert pn la o treime dintre trombii venoi afectea-
z venele profunde proximale, iar trombii cu aceast localizare produc mai
frecvent simptome i EP.
Timisoara 2009
Neurochirurgie 15-40
Accidente vasculare cerebrale 20-50
Artroplastie de old sau genunchi, chirurgia oldului 40-60
Traumatisme majore 40-80
Leziuni ale mduvei spinrii 60-80
Pacieni critici 10-80
*Rate bazate pe teste diagnostice obiective pentru TVP la pacieni care nu primesc tromboprofilaxie.
n studii recente (tabelul 3), reducerea riscului relativ (RRR) a fost recon-
firmat pentru HGMM.
Timisoara 2009
Tabelul 4. Factori de risc pentru tromboembolismul venos
Interveniile chirurgicale sau ortopedice
Traumatismele (majore sau ale membrelor inferioare)
Imobilizarea (>3 zile)
Accidentul vascular cerebral (n special asociat cu deficit motor)
Neoplaziile
Tratamentul antineoplazic (hormono-, chimio-, sau radioterapie)
Antecedentele de TEV
Vrsta peste 40 ani
Sarcina i perioada postpartum
Tratamentele hormonale
Contraceptivele orale sau terapia de substituie hormonal pe baz de estrogeni
40
Modulatorii selectivi de receptori estrogenici (raloxifen, tamoxifen etc)
Afeciunile medicale acute (inclusiv acutizarea unor afeciuni medicale cronice)
Insuficiena cardiac sau respiratorie
Infarctul miocardic acut
Bolile inflamatorii intestinale
Sindromul nefrotic
Infecii acute severe
Sepsisul
Trombofilia ereditar sau dobndit
Anticorpii antifosfolipidici
Deficitul de proteina C, S, antitrombin III
Rezistena la proteina C activat (factor V Leiden)
Afeciunile mieloproliferative
Hemoglobinuria paroxistic nocturn
Obezitatea
Fumatul
Varicele la membrele inferioare
Cateterizarea venoas central
Timisoara 2009
rea precoce i susinut sau la pacienii la care acest lucru nu este posibil,
mobilizarea activ i pasiv a membrelor inferioare, are un rol important n
tromboprofilaxie.
Hemoconcentraia crete i ea riscul de TEV, ca urmare, n special, la paci-
enii imobilizai trebuie asigurat o hidratare adecvat.
Timisoara 2009
HGMM sunt preferate pentru c:
la aceeai eficacitate, asigur o securitate superioar
scad mortalitatea, n special la pacienii cu cancer concomitent
au risc redus de trombocitopenie indus de heparin
nu necesit monitorizare de laborator
ofer posibilitatea de a trata pacienii, parial sau integral, la domiciliu.
2.3.4. Pentazaharidele
Fondaparina este un inhibitor sintetic, nalt selectiv al factorului Xa. Se
administreaz subcutanat, are rspuns rapid i timp de njumtire pre-
lungit. Fondaparina este recomandt n profilaxia TEV din cadrul chirurgiei
fracturilor de old i de protezare old i genunchi, existnd dovezi privind
superioritatea sa fa de enoxaparin n aceste situaii. Indicaiile sale sunt
n extensie i pot fi o altenativ la HNF i HGMM. Doza de fondaparin fo-
losit n tromboprofilaxie este de 2,5 mg sc, o dat pe zi.
Timisoara 2009
Tabelul 6. Afeciuni medicale cu risc de TEV
Insuficien cardiac congestiv
Insuficien respiratorie (sever)
Cancer
Infarct miocardic acut
Boli neurologice cu deficit motor (membre inferioare)
Boli inflamatorii intestinale
Boli acute severe
Mieloproliferri
46
Colagenoze cu anticorpi antifosfolipidici
Trombofilii congenitale
Sindrom nefrotic
Pacieni medicali n stare critic
*RR=risc relativ
3.3. Recomandri
1. La pacienii cu afeciuni medicale acute, internai n spital cu in-
suficien cardiac congestiv sau cu afeciuni respiratorii severe, sau
care sunt imobilizai la pat sau care au unul sau mai muli factori de risc
suplimentari, care includ neoplazii active, antecedente de TEV, sepsis,
afeciuni neurologice acute sau boli inflamatorii intestinale, se recoman-
d profilaxia cu HGMM sau HNF (de ex. enoxaparin 40 mg sc/zi sau HNF
5000 UI/sc de 2-3 ori/zi) sau fondaparin 2,5 mg/zi grad 1A*.
2. La pacienii cu afeciuni medicale care au factori de risc pentru TEV i la
care exist o contraindicaie pentru profilaxie farmacologic, se recomand
utilizarea profilaxiei mecanice cu CE sau CPI grad 1A*.
Timisoara 2009
3.4. Profilaxia TEV la pacienii neurologici
3.4.1. Riscul i factorii de risc specifici
Bolile neurologice care asociaz paralizii la membrele inferioare sau imo-
bilizare cu durat prelungit reprezint o condiie medical cu risc nalt de
TEV (inciden 20% - 60%). Accidentul vascular ischemic acut este principa-
la afeciune neurologic care produce deficite motorii prelungite i care se
asociaz cu risc major de TEV. n absena tromboprofilaxiei, aproximativ 5%
din decesele precoce din AVC se produc prin EP.
3.4.3. Recomandri
1. La pacienii cu stroke ischemic i mobilitate restricionat se recomand
doze profilactice de HGMM sau HNF grad 1A*
2. La pacienii cu contraindicaii pentru tromboprofilaxie farmacologic
se recomand CPI sau CE - grad 1B*
3. La pacienii cu hematom intracerebral acut, se recomand folosirea,
iniial, de CPI - grad 1B*. La pacienii stabili, se sugereaz doze mici sc de
HNF, nu mai devreme de a doua zi de la debutul hemoragiei - grad 2C*
4.3. Recomandri
ACCP 8 (2008) i Societatea American de Oncologie (2007) au elaborat
recomandri specifice pentru tromboprofilaxia i tratamentul TEV n cazul
pacienilor neoplazici. Recomandrile cele mai importante privind indicaii-
le, metodele i durata profilaxiei pot fi altfel sintetizate:
1. Pacienii spitalizai cu cancer trebuie considerai candidai pentru pro-
filaxia TEV cu anticoagulante (HGMM, HNF sau fondaparin), n absena sn-
gerrii sau a altor contraindicaii pentru anticoagulare.
2. Pacienii oncologici supui interveniilor chirugicale au recomandare
de profilaxie cu HGMM, HNF sau fondaparin, corespunztor gradului de
risc, stabilit individual - grad 1A*. Profilaxia se ncepe cu 8 ore preoperator.
Profilaxia ar trebui continuat cel puin 7-10 zile postoperator.
La pacienii cu risc foarte nalt (de ex. volum rezidual malign mare, istoric
de tromboembolism n antecedente), tromboprofilaxia cu HGMM se poate
prelungi pn la 40 de zile dup operaie.
Timisoara 2009
3. Pacienii care vor fi supui unei laparatomii, laparoscopii sau toraco-
tomii cu o durat mai mare de 30 minute trebuie s primeasc trombopro-
filaxie farmacologic cu HNF sc sau HGMM, cu excepia contraindicaiilor
pentru risc mare de sngerare sau sngerri active.
4. Pacienii oncologici spitalizai cu o boal acut: tromboprofilaxia cu
HGMM sau HNF trebuie s se bazeze pe riscul de TEV determinat de comor-
biditatea acut medical - grad 1A*.
5. Pacienii care primesc talidomid sau lenalidomid + chimioterapie
sau dexametazon au risc crescut de tromboz i necesit tromboprofilaxie
(HGMM sau AVK - INR 1,5)
6. La pacienii cu cancer i cateter venos central nu se recomand trombo-
50 profilaxia cu HGMM sau minidoz de warfarin pentru prevenia trombozei
cateterului - grad 1B*.
7. Asocierea de metode farmacologice i mecanice de tromboprofilaxie,
pot fi mai eficace, mai ales la pacienii oncologici cu risc trombotic crescut.
8. La pacienii cu cancer care sunt tratai cu chimioterapie sau terapie
hormonal nu se recomand tromboprofilaxia pentru prevenia primar a
TEV - grad 1C*.
5. La pacienii cu cancer nu se recomand tromboprofilaxie primar de
rutin cu scopul de a prelungi supravieuirea - grad 1B*.
Timisoara 2009
Anestezia neuraxial (anestezia subarahnoidian i anestezia peridural)
este frecvent utilizat n chirurgie. Relaia anesteziei neuraxiale cu riscul
tromboembolic trebuie definit separat.
Terapia intensiv grupeaz bolnavi critici cu factori specifici de risc
tromboembolic i risc de sngerare mare, prezent frecvent.
5.2.2.3. Pentazaharide:
Fondaparina doz unic zilnic 2,5 mg (indiferent de greutatea pacien-
tului), la 6-8 ore postoperator. Administrat preoperator crete riscul de
sngerare.
Timisoara 2009
5.3.2.Recomandri la pacientul cu chirurgie general
1. La pacienii chirurgicali cu risc sczut, care sunt supui unei intervenii
minore, au < 40 ani i nu prezint factori adiionali de risc nu se recomand
msuri specifice de profilaxie (farmacologice sau mecanice). Se recomand
mobilizarea precoce i persistent - grad 1A*.
2. La pacienii chirurgicali cu risc mediu pacienii cu vrsta ntre 40-
60 de ani, cu factori de risc adiionali care nu sunt supui unei intervenii
chirurgicale majore, sau pacienii cu < 40 de ani, fr factori adiionali de
risc supui unei intervenii chirurgicale majore pentru o afeciune benign
- se recomand utilizarea HGMM o dat pe zi sau HNF (5000 UI x 2) sau
fondaparin - grad 1A*
54 3. La pacienii chirurgicali cu risc mare pacienii care sunt supui unei
intervenii chirurgicale majore i care au > 60 ani sau pacienii supui unei
intervenii chirurgicale majore, care au > 40 de ani i factori de risc adiio-
nali - se recomand tromboprofilaxie cu HGMM sau HNF (5000 UI x 3 / 24
ore) sau fondaparin - grad 1A*
4. La pacienii chirurgicali cu risc mare i factori adiionali de risc multipli
se recomand ca metodele farmacologice s fie asociate cu metode mecani-
ce de profilaxie grad 1C*
5. La pacienii chirurgicali cu risc foarte mare de sngerare se recomand,
utilizarea metodelor mecanice de profilaxie cel puin pn la reducerea ris-
cului de sngerare - grad 1A*
6. La pacienii supui unei intervenii chrurgicale majore se recomand con-
tinuarea tromboprofilaxiei pn la externare grad 1A*. La pacienii cu risc
mare chirurgie major pentru cancer, istoric de TEV, se sugerez continuarea
tromboprofilaxiei dup externare cu HGMM pn la 28 zile grad 2A* .
5.4.Chirurgia vascular
5.4.1. Riscul i factorii de risc specifici
Majoritatea pacienilor supui unei intervenii de chirurgie vascular pri-
mesc unul sau mai multi ageni antitrombotici pentru prevenirea ocluziei
vasculare (aspirin, clopidogrel) i heparina sau dextran intraoperator nain-
tea clamprii vasculare. Administrarea postoperatorie de heparin, AVK sau
heparine cu greutate molecular mic sunt frecvent folosite.
Factori poteniali de risc tromboembolic specifici chirurgiei vasculare sunt:
vrsta naintat, prezena ischemiei, durata interveniei chirurgicale, trauma
local intraoperatorie, inclusiv trauma venoas, ateroscleroza.
5.4.2. Recomandri
1. La pacienii supui unei intervenii chirurgicale vasculare, care nu au
factori de risc adiionali nu se recomand utilizarea de rutin a profilaxiei
Timisoara 2009
5.6. Chirurgia urologic
5.6.1.Riscul i factorii de risc specifici
Tromboembolismul este considerat cea mai important complicaie non-
chirurgical ce apare dup chirurgia urologic major.
Factori de risc specifici: vrst naintat, malignitatea, poziia de litotomie
pe masa de operaie, chirurgia pelvin cu sau fr evidare ganglionar, chi-
rurgia deschis, durata interveniei.
5.6.2.Recomandri
1. La pacienii supui unei intervenii transuretrale sau alte proceduri cu
risc sczut nu se recomand msuri specifice de profilaxie. Se recomand
56
mobilizarea precoce grad 1A*.
2. Pentru interveniile chirurgicale urologice majore deschise se recoman-
d utilizarea de rutin a mijloacelor de tromboprofilaxie - grad 1A*, cu HNF
de 2 sau 3 ori pe zi - grad 1B*. Alternative: HGMM - grad 1C* sau fon-
daparin grad 1C sau combinarea metodelor farmacologice cu metodele
mecanice - grad 1C* .
3. Pentru chirurgia urologic cu risc foarte mare de sngerare sau pacieni
cu sngerare activ se recomand mijloacele mecanice de tromboprofilaxie
cel puin pn la reducerea riscului de sngerare grad 1A*.
5.7.2. Recomandri
n ACCP VIII, recomandrile sunt nuanate, n raport cu nivelul de risc:
1. La pacienii la care se efectueaz proceduri laparoscopice i nu au fac-
tori de risc tromboembolic adiionali nu se recomand - de rutin - folosi-
5.9.2. Recomandri
1. La pacienii la care se efectueaz o chirurgie toracic major, se reco-
mand tromboprofilaxie de rutin cu HGMM, HNF sau fondaparin grad
1C*.
Timisoara 2009
2. Pentru pacienii cu chirurgie toracic i risc nalt de sngerare se reco-
mand folosirea optim a tromboprofilaxiei mecanice grad 1C*.
6. Chirurgia ortopedic
n chirurgia ortopedic major, care include artroplastiile de old i de
genunchi, chirurgia fracturilor oldului, chirurgia coloanei vertebrale, chi-
rurgia tumoral etc, profilaxia complicaiilor tromboembolice postoperatorii
este obligatorie, dat fiind riscul ridicat de apariie a acestora.
6.1.Artroplastii
6.1.1. Recomandri
n artroplastia oldului este indicat profilaxia cu:
1. HGMM n doza obinuit pentru pacienii cu risc nalt - grad 1A*.
2. Fondaparin n doz de 2,5 mg, nceput la 6-24 ore dup intervenia
chirurgical grad 1A*.
Timisoara 2009
6. Dac este necesar temporizarea interveniei chirugicale se impune n-
ceperea profilaxiei, imediat la internarea in spital, cu HGMM sau HNF- grad
1C *.
7. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utiliza-
rea optimal a mijloacelor mecanice de profilaxie - grad 1A*. Cnd riscul de
sngerare diminu se recomand utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice
singure sau asociat cu cea mecanic grad 1C*.
Comentarii
n tromboprofilaxia fracturilor de old este recomandabil utilizarea
HGMM, HNF este din ce n ce mai puin utilizat din cauza nesiguranei
sau inconsistenei rezultatelor. Profilaxia cu AVK are limite majore.
60 n chirurgia fracturilor de old, pertrohanteriene sau de col femural,
recomandarea de grad 1 A* pentru tromboprofilaxie se adreseaz fon-
daparinei. Utilizarea HGMM, s-a dovedit eficace, n lumina experienei
internaionale, inclusiv a Clinicii de Ortopedie a Spitalului Foior Bucu-
reti.
6.3.Chirurgia spinal
6.3.1. Recomandri
1. n cazurile utilizrii abordului anterior sau a coexistenei altor factori de
risc (vrst, neoplazii, deficite neurologice,TEV n antecedente) este indicat
utilizarea HGMM; alternativ se pot utiliza CPI - grad 1B* sau CE grad 2B*.
2. La pacienii cu multipli factori de risc se recomand asocierea meto-
delor de profilaxie farmacologic (HGMM sau HNF) cu utilizarea optimal a
metodelor mecanice (CE sau/i CPI) - grad 2C*.
3. La pacienii fr factori de risc suplimentari nu este indicat nici o me-
tod profilactic, cu excepia mobilizrii precoce - grad 2C*.
Timisoara 2009
2. Pentru pacienii care au suferit o artroplastie total de genunchi, se
recomand extinderea profilaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad
2B*. Opiunile pentru prelungirea profilaxiei includ HGMM grad 1A*, AVK
grad 1B* sau fondaparin grad 1C*.
3. Pentru pacienii care au suferit o intervenie pentru fractur de old, se
recomand extinderea profilaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad
1A*. Opiunile pentru prelungirea profilaxiei includ fondaparin grad 1A*,
HGMM grad 1C* sau AVK grad 1C*.
Comentarii
n special n chirurgia ortopedic sunt subliniate avantajele HGMM (uu-
rin n administrare, risc hemoragic mic, rezultate constante) i mai recent
62 a fondaparinei. Conversia tromboprofilaxiei de la heparine la AVK se efectu-
eaz n cazuri speciale (durata nedefinit a tromboprofilaxiei, imposibilitate
de procurare a HGMM).
Dintre cele 5 HGMM existente pe piaa romneasc (Clexane, Clivarin,
Fragmine, Fraxiparine, Innohep) numai Clexane, Fraxiparine i Fragmine sunt
nregistrate pentru profilaxie de lung durat (35 zile).
7. Neurochirurgia
7.1. Riscul i factorii de risc specifici
Pacienii supui unor intervenii neurochirurgicale majore sunt conside-
rai cu risc moderat de tromboembolism. Pacienii neurochirurgicali au n
acelai timp ns factori de risc tromboembolic i factori de risc de sngerare
intracranian postoperatorie. Chirurgia intracranian sau spinal, tumorile
maligne, interveniile prelungite, paraliziile membrelor inferioare i vrsta,
cresc rata TEV la aceti pacieni. Hemoragia intracranian n primele zile
dup intervenie se produce la aproximativ 1,1% din pacienii fr trom-
boprofilaxie.
Tromboprofilaxia mecanic este larg recomandat ca metod comun
dup interveniile de neurochirurgie major. Alte opiuni acceptabile sunt
HNF perioperator sau HGMM postoperator sau combinarea tromboprofilaxi-
ei mecanice cu cea farmacologic. n unele centre specializate tromboprofi-
laxia mecanic se ncepe n timpul interveniei chirurgicale; dac n primele
zile postoperator examenul CT nu indic sngerare, se adaug tromboprofi-
laxie farmacologic.
7.2. Recomandri
1. Pentru pacienii cu neurochirurgie major, se recomand ca trombo-
profilaxia s fie folosit de rutin - grad 1A*.
2. Se recomand CPI (cu sau fr CE) pentru neurochirurgia intracranian
- grad 1A*.
8.2. Recomandri
1. Se recomand profilaxia TEV la toi pacienii traumatizati care au un
factor de risc - grad 1A*.
2. n absena contraindicaiilor majore se recomand nceperea profilaxiei
cu HGMM ct mai precoce posibil - grad 1A*.
3. Se recomand ca mijloacele mecanice singure s fie utilizate numai n
situaia n care profilaxia cu HGMM este amnat sau contraindicat dato-
rit sngerrii active sau riscului hemoragic mare grad 1B*.
4. Se recomand screeningul cu echografie Doppler la pacienii cu risc
crescut de TEV (traumatism medular, fractur de membru inferior sau bazin,
traumatism cranian major, cateter venos femural) care nu au avut profilaxie
sau aceasta a fost suboptimal - grad 1C*.
5. Nu se recomand utilizarea filtrelor de vena cav ca profilaxie primar
la pacienii cu traum - grad 1C*.
6. Se recomand continuarea profilaxiei pe toate durata spitalizrii, in-
clusiv perioada de recuperare grad 1C*. La pacienii cu afectarea major a
mobilitii se sugereaz prelungirea profilaxiei cu HGMM sau AVK (INR =
2,0 -3,0) i dup externare - grad 2C*.
Timisoara 2009
pacienii cu TMA.
Factori de risc particulari la pacienii cu TMA:
Concomitena cu fracturi ale membrelor inferioare
ntrziarea tromboprofilaxiei
Tromboembolismul venos dup TMA este caracterizat prin: prelungirea
timpului de recuperare, datorita ritmului sczut de recanalizare venoas i
frecventa complicaiilor hemoragice asociate profilaxiei cu anticoagulante.
8.3.2. Recomandri
1. Se recomand profilaxia tromboembolismului venos la toi pacienii cu
traumatim medular acut - grad 1A *.
64 2. Se recomand profilaxia cu HGMM imediat dup ce hemostaza primar
este evident - grad 1B*.
3. Se recomand utilizarea mijloacelor mecanice (CPI) doar n perioda pre-
coce posttraum spinal cnd profilaxia cu anticoagulante este contraindi-
cat - grad 1A* .
4. n timpul fazei de recuperare dup traumatismele medulare acute se
recomand profilaxie prelungit cu HGMM sau conversia pe AVK (INR = 2,0
-3,0) - grad 1C*.
9.2. Recomandri
1. n absena contraindicaiilor se recomand nceperea profilaxiei cu he-
parine ct mai precoce posibil - grad 1C*.
2. Se recomand profilaxia TEV la pacienii cu arsuri care au factori de risc
asociai (vrst naintat, obezitate morbid, arsuri extinse, arsuri ale mem-
brelor inferioare, cateter venos femural, imobilizare prelungit) - grad 1A*.
Timisoara 2009
Selectia metodelor de profilaxie n aceste condiii trebuie fcut prin eva-
luarea repetat a riscului de TEV i a riscului de sngerare pentru fiecare
pacient n parte.
11.2. Recomandri
1. Se recomand ca toti pacienii sa fie evaluai pentru riscul TEV la inter-
narea n TI - grad 1A*.
2. Pentru pacienii cu risc mare de sngerare se recomand utilizarea mij-
loacelor mecanice (CE / CPI) - grad 1A*.
3. La pacienii cu risc moderat (pacieni medicali sau pacieni n postope-
rator) se recomand utilizarea dozelor mici de heparine - grad 1A*.
66 4. La pacienii cu risc mai mare (politraum, intervenii chirurgicale orto-
pedice majore) se recomand utilizarea HGMM - grad 1A *.
Timisoara 2009
12.2.2. Istoric personal de boal tromboembolic, fr trombofilie cunoscut
1. Episod anterior de TEV, n asociere cu factor de risc temporar, care nu
mai persist: se recomand supraveghere clinic antepartum i profilaxie
anticoagulant postpartum (4-6 sptmni) grad 1C*.
2. Episod anterior de TEV idiopatic i care nu a primit anticoagulare
pe termen lung, se recomand una din urmtoarele: tromboprofilaxie cu
HGMM/HNF sau supraveghere clinic plus anticoagulare postpartum (4-6
sptmni) grad 1C*.
3. Mai multe episoade de TEV (2), fr terapie anticoagulant pe termen
lung: tromboprofilaxie antepartum cu HGMM, urmat de terapie anticoagu-
lant postpartum (4-6 sptmni) grad 2C*.
68 4. Gravida care primete anticoagulare pe termen lung pentru TEV anteri-
or, se recomand HGMM sau HNF n timpul sarcinii, urmat postpartum de
reintroducerea anticoagulrii pe termen lung - grad 1C*.
5. Pentru toate gravidele cu istoric de TVP, se sugereaz folosirea de CE
antepartum i postpartum grad 2C*.
Timisoara 2009
13. Tromboprofilaxia n cazul cltoriilor pe distane lungi
13.1. Riscul i factorii de risc
Cltoriile pe distane lungi, n special cu avionul, par a fi un factor de
risc pentru TEV, dei riscul este mic. Tipul i durata cltoriei peste 8-10
ore, imobilitatea n timpul zborului cu avionul i factorii de risc individual
pentru tromboz, ar putea constitui elemente posibile n favoarea trombo-
profilaxiei.
Datele raportate n diverse studii sunt n majoritate negative, att pentru
riscul imediat de tromboz , ct i n primele sptmni dup cltorie. n
studii prospective la persoanele evaluate prin US Doppler, toate trombo-
zele venoase identificate au fost asimptomatice i localizate la gambe. TEV
70 simptomatic la 30 zile dup cltoria cu avionul pe lung distan a fost de
aprox 1 la 2 milioane pasageri. Se apreciaz astfel n ACCP VIII (2008) c
exist insuficiente probe pentru a susine necesitatea msurilor de trombo-
profilaxie activ.
13.2. Recomandri
1. Pentru cltorii cu avionul > 8 ore, se recomand msuri generale: evi-
tarea ciorapilor cu efect constrictiv, hidratarea adecvat i efectuarea de
contracii musculare frecvente, la gambe grad 1C*.
2. Dac exist factori de risc nalt pentru TEV, pe lng msurile genera-
le se sugereaz folosirea CE grad 2C* sau o singur doz profilactic de
HGMM nainte de cltorie grad 2C*.
3. Nu se recomand folosirea aspirinei pentru prevenia TEV grad 1B*.
Timisoara 2009
Fiecare factor de risc = 5 puncte
Artroplastie major electiv la nivelul unui membru inferior
Fractur de old, pelvin sau de membru inferior (<1 lun)
Accident vascular cerebral (<1 lun)
Traumatism multiplu (< 1 lun)
Leziune medular acut (paralizie) (<1 lun)
Fiecare factor de risc = 1 punct (doar pentru femei)
Contraceptive orale sau terapie hormonal de substituie
Sarcin sau luzie (<1 lun)
n antecedente: natere de ft mort de cauz inexplicabil, avorturi spontane repetate
72 (3), natere prematur nsoit de toxemie sau ft cu restricie de cretere
Timisoara 2009
Recomandare Efectele be- Evidente consistente Opiunea cea mai bun
slab, evidene de nefice aprox din SCR fr limitri poate diferi n funcie de
calitate nalt egale cu cele importante sau ex- circumstane sau pacient sau
nedorite cepional evidente recomandrile companiei;
puternice din studii este foarte puin probabil
observaionale ca viitoarele rezultate s ne
schimbe ncrederea n efectul
deja evaluat
Recomandare Efectele be- SCR cu limitri Opiunea bun poate diferi
slab, evidene de nefice aprox importante (rezultate n funcie de circumstane
calitate medie egale cu cele inconsistente, pro- sau pacient sau valori sociale;
74 nedorite bleme metodologice, rezultatele studiilor de calitate
rezultate indirecte sau nalt ar putea avea avea un
imprecise) sau eviden- impact important asupra n-
e foarte puternice din crederii noastre n efectul deja
studii observaionale evaluat i pot schimba aceast
estimare
Recomandare Efectele be- Dovezi din studii Alte alternative pot fi la fel de
slab, evidene nefice aprox observaionale, n rezonabile, rezultatele studiilor
de calitate redus egale cu cele care exist cel puin de calitate nalt ar putea avea
sau foarte redus nedorite un obiectiv primar avea un impact important
critic sau din SCR cu asupra ncrederii noastre n
probleme serioase sau efectul deja evaluat i pot
evidene indirecte foarte bine s schimbe aceast
estimare
Bibliografie
1. Alikhan R,Cohen AT, Combe S, et al. Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients
with acute medical illness:analysis of the MEDENOX study. Arch Intern Med 2004; 164:963-968.
2. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Prevention of deep vein thrombosis and
pulmonary embolism. ACOG practice bulletin. Obstet Gynecol 2000; 96S:1-10.
3. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, et al. Use of antithrombotic agents during pregnancy; the Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:627S-644S.
4. Bates SM, Greer IA, et al. Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Preg-
nancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practic Guidelines (8th Edition).
Chest 2008;133: 381S-453S.
5. Bergqvist D. Risk of venous thromboembolism in patients undergoing cancer surgery and option for
thromboprophylaxis, J Surg Oncol 2007; 95:167-174.
6. Chopard P, Drffler-Melly J, Hess N, et al. Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill patients:
definite need for improvement. J Intern Med 2005; 257:352-357.
7. DeMaria EJ. Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med 2007; 356: 2176-2183.
8. Gates S, et al. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal
period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689.
9. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism Chest 2004; 126:338S-
400S.
Timisoara 2009