*259111318* 259111318

Documento : LIQUIDACINDEREEMBOLSOAMBULATORIO

Isapre : BANMEDICA Fecha : 24-05-2017

SucursalEmisin : OPERACIONES

Correlativo : 246-259111318

Beneficiario : ANNE PUALI HASSAN R.U.T : 11410362-4

Cotizante : JIHAD SLIET REDWAN R.U.T : 14478995-4
Plan : B3-RACC3 Vigencia : 01-02-2007
Entidad Profesional : LUIS ALFON COPPELLI VILLARROEL R.U.T : 5013607-8

Nmero Fecha Cdigo Valor Bonificacin Copago

Cantidad
de boleta deAtencin Prestacin Prestacin Plan Isapre Afiliado

76 22-05-2017 1801001 1 $ 50.000 $ 22.934 $ 27.066

Total $ 50.000 $ 22.934 $ 27.066

Monto del Reembolso

Monto a pagar : $ 22.934 - Fecha probable pago 26/05/2017
DEPOSITO EN CUENTA CORRIENTE 70014787 BANCO DE CREDITO E
Forma de Pago :
INVERSIONES (BCI)
Pagar a : JIHAD SLIET REDWAN

Documentointransferible,cualquiermalusoqueseledeaestedocumentosersancionado por la ley Nro. 18.933

Cdigode
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o llamando al 02-
22706899ingresandoelcdigoverificadorqueindicaeldocumento. 14396520967