Identificao Do Empreendimento

Razo social:
Nome fantasia:
Endereo:
Complemento: Bairro:
CEP: Municpio: UF:
Inscrio Estadual:
Inscrio Municipal: CNPJ n:
Contato (nome): Cargo:
Telefone: E-mail:
Registro na ANP: Registro Anterior na ANP:
Data de incio da Operao: / / Data de Encerramento da Operao:
Cdigo da atividade (preenchido pela FEPAM):
Localizao da rea
Localizao de acordo com Legislao Municipal (Plano Diretor):
( )Zona Urbana ( ) Residencial ( )Comercial ( )Mista Zona Rural
( ) Outra:
Coordenadas Geogrficas e UTM:
Latitude: Longitude: UTM(E): UTM(N):
Ambiente Entorno Do Empreendimento Num Raio De 100m
Sim No
Rua com galeria de drenagem de guas
Rua com galeria de esgotos ou de servios
Esgotamento Sanitrio em fossas em reas urbanas
Edifcio multifamiliar sem garagem subterrnea at quatro andares
Edifcio multifamiliar com garagem subterrnea com mais de quatro
andares
Favela em cota igual ou inferior
Edifcios de escritrios comerciais com mais de quatro andares
Garagem ou tnel construdos no subsolo
Poo de gua artesiano ou no, para consumo domstico
Casa de espetculos ou templos religiosos
Hospital
Atividades industriais de risco
gua do subsolo utilizada para consumo pblico da cidade
Corpos naturais superficiais de gua destinados a:
a) abastecimento domstico
b) proteo das comunidades aquticas
c) recreao de contato primrio
d) irrigao
e) criao natural e/ou intensiva de espcies destinadas alimentao
humana
f) drenagem
 CARACTERSTICAS DA REA
Tipo e caracterstica do solo:

Topografia:

Geologia/hidrogeologia/geotecnia:

Recursos hdricos (nascentes, olhos dgua, cursos dgua, etc.):

Cobertura vegetal:

Caractersticas do entorno (usos do solo, residncias, reas de interesse ambiental, etc.):

SITUAO AMBIENTAL DO EMPREENDIMENTO

( ) Empreendimento Regular (
( ) Possui Licena Ambiental de Operao
Prdio 1
rea construda (m):
) Empreendimento Impactado
Data de Vencimento: / /
REA DO EMPREENDIMENTO
Prdio 2 Prdio 3 Prdio 4 Prdio 5 Prdio 6 Prdio 7

rea total terreno (m):

ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
Lavagem De Veculos: ( ) SIM ( ) NO
Em Caso Afirmativo, informar a mdia de veculos/dia :
Troca De leo ( ) SIM ( ) NO
Borracharia ( ) SIM ( )NO
Oficina Mecnica: ( ) Sim ( ) No
Existem instalaes para o abastecimento de gs natural veicular ( ) SIM ( ) NO
H venda ou estoque de botijes de gs liquefeito de petrleo (GLP) ( ) SIM ( ) NO
OUTROS (lanchonete, loja de convenincia, restaurante, bar, etc.) ( )SIM ( ) NO
Especificar:

Projeto de reso de gua Pluviais

Fonte de Abastecimento de gua

( ) Rede Pblica. Empresa fornecedora:
( ) Poo Artesiano. Nvel esttico:
( ) Nascente. Nome:
Utilizao da gua de reso:
rea til para captao:
rea para construo do sistema:
Vasos sanitrios: Torneiras:
Consumo de gua m3/dia
Ponto de consumo:
Equipamentos hidrulicos de baixo consumo:

Projeto de energia Fotovoltaica

Fonte de energia Eltrica

( ) Concessionria Pblica. Empresa fornecedora:

( ) Outra. Especificar:
Consumo mdio mensal em KW: Ms de maior consumo:
Ponto de maior consumo :
Tipo de lmpadas: Quantidade:

Equipamentos e acessrios de baixo consumo: ( ) Sim ( ) No

Quais:

rea til para instalao dos Painis :

rea til para instalao dos equipamentos para gerao de energia:
Possui reas de sombreamento:

Posio geogrfica do local de instalao dos painis:

Irradiao Solar:
Expectativa de construes no entorno:
 PLANO DE GESTO DE RESIDUOS
Fonte de gerao fonte 1 fonte 2 fonte 3 fonte 4 fonte 5 fonte 6 fonte 7
Classificao :
Volume :
RESDUOS SLIDOS
Tipo Setor de origem Quantidade Armazenamento Destino Final

Possui programas de educao continuada:

J realizou alguma ao de Educao Ambiental com consumidores e colaboradores:

Existe algum indicador de qualidade ambiental do estabelecimento:

rea para construo de central de resduos: ( ) Sim ( ) No rea:

Caracterizao dos Efluentes
Efluentes Lquidos
Vazo Sistema de Corpo Receptor (Local
Fontes de Gerao
m3/h m3/d Tratamento de Lanamento)
Esgoto Sanitrio
Lanchonete
Restaurante
Lavao de Veculos

Troca de leo
Outros. especificar:
 Controle e monitoramento Ambiental

Caractersticas dos Tanques de Combustveis

Volume Ano de Foi Em
do verificado Operao
Tipo de Tipo de Instalao Teste de
Tanque Tanque do estanqueidade vazamento
Combustvel Tanque
N (em Tanque no
(1) (3) (4)
litros) tanque? Sim No
(2) (5)

01

02

03

04

05

06

07

08

(1) Tipo de Combustvel: um cdigo ver tabela.

(2) Volume de cada tanque.
(3) Tipo de tanque: um cdigo, ver tabela.
(4) e (5) Informar a poca no formato "ms/ano",

Equipamentos E Sistemas de Controle

( )
Controle de Estoques ( ) manual
automtico
Sim No
Monitoramento Intersetorial automtico
Poos de Monitoramento de guas subterrneas
Poos de Monitoramento de vapor
Vlvula de reteno junto a Bombas
Proteo contra derramamento
Cmara de acesso boca de visita do tanque
Conteno de vazamento sob a unidade abastecedora
Canaleta de conteno da cobertura
Caixa separadora de gua e leo
Proteo contra transbordamento
Descarga selada
Cmara de conteno de descarga
Vlvula de proteo contra transbordamento
Vlvula de reteno de esfera flutuante
Alarme de transbordamento
Outros (descrever)

Periodicidade das manutenes das insatalaes

Tanques de aramazenamento:
Bombas:
J foram substitudos tanques? ( ) sim ( ) no
Se a resposta for sim, informar:
motivo:
quantidade:
data das trocas:
Existem poos de monitoramento das guas subterrneas? ( ) sim ( ) no
Se positivo, informar:

data da ltima coleta:

resultado da anlise:

Existe dispositivo de recuperao dos gases do(s) tanque(s)? ( ) sim ( ) no

Se afirmativo, descrever qual o tipo utilizado:

Quais os mtodos de deteco de vazamentos em tanques adotados pelo posto?

Existe proteo catdica para o sistema de armazenamento de combustvel? ( ) sim ( ) no

Caso exista proteo catdica:

qual a freqncia de manuteno do sistema anti-corroso?

qual a ltima data de manuteno do sistema anti-corroso?

Informaes adicionais para atividades que esto em operao

Informar da realizao do ltimo teste de estanqueidade no sistema de armazenamento e
tubulaes.

Informar da ocorrncia de algum vazamento nos tanques e/ou tubulaes, quais as medidas
adotadas, se houve participao da distribuidora e qual tcnico ou empresa realizou.

Quais os mtodos de deteco de vazamento em tanques adotados pelo posto?

(indicar as normas adotadas NBR ou outra).
Possui programas de preveno contra incndio e acidentes, quais: