Tem Um Dragao Na Garagem Do Psiquiatra

Revista Labirinto Ano XI, n 15 dezembro de 2011 ISSN: 1519-6674
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TEM UM DRAGO NA GARAGEM DO PSIQUIATRA!: CIENTIFICISMO E

CONFLITO DE INTERESSES NOS CRITRIOS DIAGNSTICOS E
PROCEDIMENTOS TERAPUTICOS EM SADE MENTAL
Paulo Rogrio Moraisi
RESUMO. Atualmente, a cientificidade dos critrios diagnsticos em sade mental e

as teorias da psiquiatria biolgica so alvo de intenso debate nos meios acadmicos.
A despeito do refinamento metodolgico da psicofarmacologia bsica, evidncias
sugerem que a predominncia do emprego de procedimentos
psicofarmacoteraputicos no campo da sade mental a verso atual do histrico
misticismo que envolve a compreenso e o tratamento das doenas mentais. Em
1952, a APA (American Psychiatry Association) publicou a primeira verso do
Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders DSM) no qual eram apresentados os critrios
diagnsticos para 106 diferentes categorias de transtornos mentais. Desde ento, o
nmero de categorias diagnsticas s aumentou e, em 2010, Carol Bernstein, ento
presidente da APA, reconheceu que a criao de facilidades para o diagnstico de
psicopatologias pelos os clnicos se deu pela necessidade de ligar os pacientes aos
tratamentos farmacolgicos disponveis. Tambm se discute implicaes bioticas
da introduo das facilidades de diagnstico com a finalidade de justificar a 54
prescrio de drogas psicotrpicas.
PALAVRAS-CHAVE: psiquiatria biolgica, transtornos mentais, psicofarmacologia,
biotica
A capacidade de compreender o comportamento dos demais membros do

grupo uma tarefa de importncia vital para animais sociais e a funo adaptativa
da habilidade de conhecer e interpretar o comportamento das outras pessoas parece
explicar parte do fascnio que os seres humanos tm pelos comportamentos dos
seus semelhantes, particularmente os comportamentos incomuns ou perturbadores.
Evidncias arqueolgicas e documentais demonstram que, ao longo da histria, os
seres humanos buscaram compreender os comportamentos atpicos apresentados
por alguns indivduos e, desde a Antiguidade, as sociedades empregam diferentes
denominaes, tratamentos ou modos de controle para lidar com os indivduos que
apresentam comportamentos que fogem normalidade estatstica do grupo.
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Dossi Diversidades culturais: desafios e saberes na interdisciplinaridade
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Durante a maior parte da histria da humanidade, as condies mentais ou

comportamentais desviantes foram explicadas por meio de ideias msticas como, por
exemplo, o movimento dos corpos celestes ou os efeitos de poderes divinos ou de
espritos malignos. As primeiras teorias que explicam os transtornos mentais e os
comportamentos anormais em bases empricas surgiram somente no sculo IV
antes da era crist, quando Hipcrates afirmou que a mente estaria localizada no
crebro e explicou o comportamento anormal como o resultado do desequilbrio de
um dos quatro fludos corporais. A despeito de o clero romano ter adotado algumas
das ideias do mdico Galeno (130 200 d.C.) que, alm da formalizar as ideia de
Hipcrates acerca da disfuno humoral, acrescentou que os comportamentos
anormais poderiam ter origem psicolgica, a possesso demonaca passou a ser o
fator causal para os comportamentos anormais durante a Idade Mdia (Bares e
Arrieta, 2005, Gazzaniga e Heatherton, 2005).
Na histria da psiquiatria moderna se observa uma oscilao entre uma
perspectiva organicista e uma mentalista para explicar as causas dos
comportamentos e fenmenos mentais perturbadores. As explicaes biolgicas
predominaram ao longo da segunda metade do sculo XIX e, talvez motivados pela
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determinao de um lcus enceflico para uma funo mental complexa, feita pelo
neurologista Paul Broca em 1861, os psiquiatras passaram a buscar leses
cerebrais macro ou microscpicas capazes de explicar as psicoses e neuroses. Ao
longo da primeira metade do sculo XX, os psiquiatras adotaram as ideias de
Sigmund Freud e os traumas inconscientes, conflitos libidinosos e o complexo de
dipo substituram as leses enceflicas como causadoras das neuroses, psicoses
ou melancolia. Graeff (2006), muito sugestivamente, chama esses dois perodos de
psiquiatria desalmada e psiquiatria descerebrada, respectivamente.
Alm de variar ao longo do tempo, as concepes acerca do que so
comportamentos perturbadores e de como lidar com tais comportamentos tambm
apresentam grande variao intercultural. Os conceitos psicopatolgicos so
fortemente dependentes do contexto cultural e comportamentos e fenmenos
mentais tidos como normais em uma dada cultura podem ser avaliados como
desviantes em outra. Os estudos da etnopsiquiatria demonstram que os mtodos de
controle e tratamento utilizados para lidar com os indivduos que apresentavam
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comportamentos desviantes so bastante variados nas diferentes sociedades

humanas e que os aspectos socioculturais so fatores que contribuem para a
formao de diferentes concepes e percepes acerca da etiologia e teraputica
para dos transtornos mentais (Gonalves, 2004).
Este artigo faz uma reviso acerca dos critrios empregados para o
diagnstico dos transtornos mentais e discute a cientificidade das condutas clnicas
fundamentadas nas teorias da psiquiatria biolgica associadas aos critrios
diagnsticos propostos pela American Psychiatric Association (APA). Por meio da
reviso da histria recente da classificao diagnstica em psiquiatria e do
surgimento das teorias biolgicas para os transtornos mentais, pretende-se levantar
pontos para a compreenso da mudana radical do paradigma clnico e cientfico em
sade mental observada a partir da revoluo psicofarmacolgica na segunda
metade do sculo XX.
Classificao dos transtornos mentais
Na segunda metade do sculo XIX, o psiquiatra alemo Emil Kraepelin (1856-

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1926) introduziu o mtodo clnico na psiquiatria e props a classificao dos
transtornos mentais com base no padro e evoluo dos sintomas caractersticos de
cada patologia. Apesar de diferentes culturas humanas terem desenvolvido teorias e
tecnologias eficazes para lidar com o comportamento anormal, a sistematizao
diagnstica proposta por Kraepelin foi um marco na histria da psiquiatria e, em
1917, o seu mtodo clnico-descritivo/evolutivo foi adotado pela Comisso Nacional
de Higiene Mental dos Estados Unidos em conjunto com a American Medico-
Psychologycal Association (atual APA) para classificar os transtornos mentais.
A Organizao Mundial de Sade publicou a sexta reviso da Classificao
Internacional de Doenas (CID-6) em 1948, no qual elencou pela primeira vez os
transtornos mentais (APA, 2012, Scotti e Morris, 2000). Em 1950, foram enviados
questionrios para cerca de 10% dos membros associados da APA para que estes
enviassem comentrios acerca das categorias propostas pelo comit. Depois de
receber e avaliar as respostas de 46% dos questionrios enviados, a APA publicou a
primeira verso do manual no qual eram apresentados os critrios diagnsticos para
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106 diferentes categorias de transtornos mentais (Scotti e Morris, 2000). De acordo

com Gazzaniga e Heatherton (2005), a ideia de categorizar os transtornos mentais
s foi adotada oficialmente em 1952, com a publicao da primeira verso do
Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders DSM).
Na segunda metade da dcada de 1960, a APA designou um comit formado
por oito membros que adotaram a classificao e o texto descritivo de diversas
patologias para a seo de transtornos mentais da oitava verso do manual de
classificao diagnstica da Organizao Mundial da Sade (OMS). Mesmo
envolvida na reviso da seo de transtornos mentais do CID-8, a APA publicou a
segunda verso do seu manual diagnstico e aumentou para 182 o nmero de
transtornos mentais catalogados (APA, 1968). Tanto no DSM-I quanto no DSM-II
existia a predominncia das concepes psicodinmicas dos transtornos mentais
Dunker e Kyrillos Neto (2011) afirmam que os crticos reconheciam uma
sntese do compromisso entre a psiquiatria mais normativa e a psicanlise mais
retrgrada nas pginas das duas primeiras verses do DSM. De modo geral, os
sintomas no eram especificados com detalhes nos transtornos listados, que eram
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apresentados como reflexos de grandes conflitos intrapsquicos subjacentes ou
como reaes maladaptativas aos problemas da vida. Alm disso, nas duas
primeiras verses do DSM as descries dos distrbios eram breves e gerais, o que
favoreceu seu uso na manuteno de registros, mas teve pouca influncia sobre a
prtica clinica, educao ou pesquisa em psiquiatria (Spitzer, 2001).
A confiabilidade e validades dos DSM-I e DSM-II foram questionadas, pois as
descries dos diagnsticos no estavam adequadamente detalhadas, estavam
fundamentadas em ideias da psiquiatria social e da psicologia psicodinmica, alm
de refletir o ponto de vista de um pequeno nmero de acadmicos (Mayes e Horwitz,
2005). Os conflitos polticos e os consequentes encaminhamentos dados pela APA
na publicao da stima edio do DSM-II ilustram como a cientificidade dos
critrios contidos no DSM so passveis de alteraes que independem de aspectos
ontolgicos ou epstemolgicos subjacentes definio do que ou no uma doena
mental. Conforme descrito por Bayer (1987), os protestos de ativistas dos direitos
dos homossexuais contra a APA comearam em 1970 e, durante a conveno
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realizada na cidade de So Francisco, ativistas interromperam a conferncia com

alto-falantes e ridicularizaram os psiquiatras que concebiam a homossexualidade
como uma desordem mental. Um dos desdobramentos prticos de protestos
semelhantes foi a excluso da homossexualidade como categoria diagnstica na
stima edio do DSM-II. Logo aps, um grupo de psiquiatras realizou uma pesquisa
na qual 37% dos psiquiatras entrevistados se posicionaram contrrios mudana,
acusando a APA de sacrificar princpios cientficos em prol dos direitos civis
(Epstein, 2009). Em resposta presso interna, na edio de 1974 o diagnstico
resurge sob o eufemismo de disturbio de orientao sexual e criada a categoria
homossexualidade egodistnica, na qual se enquadram as pessoas que vivenciam
a orientao homossexual de maneira conflitiva.
Os trabalhos para a publicao de terceira reviso do manual comeou em
1974 e o professor de psiquiatria da Universidade de Columbia, Robert Spitzer, foi
escolhido para coordenar o grupo de peritos responsveis pela nova verso do
DSM. Spitzer, que j havia participado do grupo que fez a reviso de 1968, afirmou
que o manual seria uma defesa do modelo mdico aplicado psiquiatria (Angell,
2011). Em 1977, o diretor mdico da APA, Melvin Sabshin, declarou que era
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fundamental apoiar o esforo vigoroso para fazer com que o tratamento dos
transtornos mentais voltasse a ter caractersticas essencialmente mdicas. Nas
palavras de Sabshin, era necessrio remedicalizar a psiquiatria (Whitaker, 2010).
As teorias e as prticas da psiquiatria sempre foram alvo de crticas e
questionamentos acerca da cientificidade e validade dos resultados oferecidos.
Embora os psicofrmacos j fossem utilizados, com o insucesso na busca das
leses cerebrais causadoras dos transtornos mentais, at a dcada de 70 do sculo
passado, no campo terico da psiquiatria prevaleceram as concepes
psicodinmicas e o principal tratamento oferecido eram as diferentes modalidades
de psicoterapia fundamentadas na concepo de que os transtornos mentais so
causados por conflitos intrapsiquicos. No incio de 1980, a APA publicou o DSM-III e
rpidas transformaes nas teorias e nas prticas clnicas em sade mental
ocorreram desde ento (Mayes e Horwitz, 2005). A terceira edio do DSM
provocou uma importante mudana de paradigma no diagnstico em sade mental,
mas no foi produto da sofisticao ou aumento dos conhecimentos cientficos
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acerca da etiologia ou fisiopatologia dos transtornos mentais nem do crescente

conhecimento terico acerca do modo de ao farmacolgica de diferentes drogas.
Para o professor de psiquiatria da Universidade de Harvard, George Vaillant, que
entre 1983 e 1987 participou do grupo de trabalho para a reviso do DSM-III, a
terceira verso do DSM representou uma audaciosa srie de escolhas baseadas
em palpite, gosto, preconceito e esperana (Angell, 2011). Isto coloca em duvida a
cientificidade das pesquisas que empregam os critrios diagnsticos propostos pela
APA.
Com os argumentos de trazer coerncia e confiabilidade aos mtodos
diagnsticos psiquitricos e garantir que diferentes profissionais que avaliassem o
mesmo paciente concordassem com o diagnstico, a APA justificou o aumento de
quase 70% no nmero de categorias diagnsticas que, das 182 da edio anterior,
alcanou os 265 diagnsticos no DSM-III. A despeito da ausncia de rigor cientfico
que caracterizou a sua elaborao, o DSM-III permitia que o psiquiatra definisse o
diagnstico de um paciente por meio de uma lista de sintomas e limites numricos e
logo teve seu uso popularizado, no apenas entre os mdicos psiquiatras, mas
tambm entre as companhias de seguros, hospitais, tribunais, prises, escolas,
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pesquisadores, agncias governamentais e mdicos de todas as especialidades
(Angell, 2011). A tendncia padronizao dos diagnsticos psiquitricos foi o
resultado de um conjunto de fatores interrelacionados e a facilidade diagnstica
favoreceu a adoo do DSM como principal parmetro para as decises clnicas de
muitos psiquiatras (Mayes e Horwitz, 2005). Em 2010, Carol Bernstein, ento
presidente da APA, reconheceu que a criao de facilidades para o diagnstico de
psicopatologias pelos os clnicos se deu pela necessidade de ligar os pacientes aos
tratamentos farmacolgicos disponveis, isto , facilitou-se o diagnstico para
justificar o uso de drogas psicotrpicas pelos pacientes (Angel, 2011).
Desde o incio da era psicofarmacolgica, precursores do movimento que
ficou conhecido como anti-psiquiatria lanavam dvidas quanto a cientificidade dos
procedimentos e teorias que estavam sendo adotadas pelos mdicos psiquiatras.
Szasz (1961) sustentou a ideia de que o conceito de doena mental um mito
usado pela psiquiatria para atuar como polcia moral e rotular os problemas da vida
como transtornos mentais. No intervalo de poucas dcadas, as doenas mentais
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deixaram de serem amplas entidades etiolgica e fenomenologicamente definidas

em um continuum entre normalidade e disfuno, de ocorrncia episdica e tratveis
por meio de intervenes psicoterpicas para se tornarem doenas categricas, de
curso crnico e tratveis preferencialmente com drogas psicoativas.
Em 1994, foi publicada a maior reviso j feita no manual de diagnstico da
APA e, embora o sistema diagnstico da OMS seja utilizado em muitos pases,
atualmente os critrios do DSM-IV e a sua reviso textual (DSM-IV-TR, publicado
em 2000) so os textos mais referenciados nas pesquisas em sade mental. Alm
disso, est verso do DSM se tornou uma das principais fontes de renda da APA e
j ultrapassou a marca de 1 milho de exemplares vendidos. Profissionais e
pesquisadores de diferentes especialidades ligadas sade mental e neurocincias
utilizam o DSM-IV-TR em suas atividades clnicas ou de pesquisa.
Desde 1999, a APA prepara uma nova verso do DSM e a fora-tarefa
responsvel pela discusso, planejamento e preparao do DSM-V composta por
140 especialistas, dos quais 70% tm relaes com a indstria farmacutica. A nova
verso do DSM dever ser publicada em 2013 e especula-se que haver um
aumento no nmero de transtornos catalogados, alm da ampliao dos limites
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diagnsticos, da incluso de distrbios completamente novos e do uso da expresso
espectro para ampliar algumas categorias diagnsticas. O presidente da comisso
responsvel pela elaborao do DSM-IV, Allen Frances, afirmou que a prxima
edio do DSM ser uma mina de ouro para a indstria farmacutica (Angell,
2011).
Psicofarmacologia e psicofarmacoterapia
A relao dos seres humanos com substncias que produzem alteraes nos
comportamentos, percepes, estados de humor e em outros fenmenos mentais
to antiga quanto a prpria espcie. No entanto, o desenvolvimento da
psicofarmacologia como uma disciplina cientfica fundamentada em pesquisas
sistemticas e bem controladas para investigar os efeitos de substncias qumicas
sobre os comportamentos e outros fenmenos mentais s foi possvel aps avanos
tcnicos da qumica orgnica bsica (Lehmann, 1993). Os primeiros experimentos
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que investigaram os efeitos de drogas sobre funes mentais simples foram

realizados no final do sculo XIX no laboratrio de psicologia experimental de
Wilheim Wundt e conduzidos por um dos seus ex-alunos, Emil Kraepelin que
batizou esta nova rea de estudo como famacopsicologia (Bares e Arrieta, 2005).
Mesmo com o destaque dado por Kraepelin e outros importantes autores como
Sigmund Freud ou Willian James ao estudo dos processos mentais, a ascenso do
paradigma comportamentalista e o rechao ao mtodo introspectivo na investigao
psicolgica resultaram em um lapso nas investigaes psicofarmacolgicas (Healy,
1993). Este hiato observado na primeira metade do sculo XX nos estudos
psicofarmacolgicos s no foi completo graas aos trabalhos realizados com
animais pelo farmacologista D.I Match e colaboradores ao longo da dcada de 20 e
pela publicao do livro Phantastica, no qual o toxiclogo Louis Lewin apresenta a
descrio de plantas e compostos sintticos empregados em diferentes lugares do
mundo por causa dos seus efeitos psicoativos (Lehmann, 1999. Bares e Arrieta,
2005).
Embora os conhecimentos acerca da anatomia e fisiologia cerebral tenham
apresentado um grande incremento no final do sculo XIX e de estudiosos como
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Freud e Kraepelin terem demonstrado interesse pelas bases biolgicas dos
transtornos mentais, at o incio dos anos 40, os recursos diagnsticos, o arsenal
teraputico e os modelos explicativos para os transtornos mentais no tinham a
neuroqumica cerebral como foco. At a primeira metade do sculo XX, os
psiquiatras apoiavam-se em somente duas grandes teorias para explicar as
neuroses e os transtornos de personalidade: a teoria psicanaltica freudiana e nos
achados experimentais de Pavlov e Skinner acerca de condicionamento e
aprendizagem (Lehmann, 1993). Foi somente aps a descoberta acidental dos
efeitos psicoativos da dietilamida do cido lisrgico (LSD) que os psiquiatras
passaram considerar com maior nfase a relao dos fenmenos mentais atpicos
com alteraes na qumica cerebral.
Em 1943, o qumico suo Albert Hofmann relatou os profundos efeitos que
quantidades nfimas de LSD produzem sobre o psiquismo humano sem alterar
significativamente outras funes orgnicas e despertou o interesse dos psiquiatras
pela farmacologia aplicada aos fenmenos mentais (Hofmann, 1980). No final da
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dcada de 40, clnicos relataram suas observaes casuais acerca do

comportamento de pacientes que recebiam medicamentos para o tratamento de
morbidades no psiquitricas e, pouco tempo depois, surgiram as primeiras
hipteses que relacionavam os sintomas psiquitricos a alteraes qumicas no
sistema nervoso. Entre 1954 e 1957 foram lanados no mercado norte-americano
medicamentos que atenuavam alguns dos sintomas da ansiedade, da psicose e da
depresso que, na poca, eram as trs principais entidades nosolgicas da
psiquiatria (Bares e Arrieta, 2005).
A partir da introduo dos ansiolticos benzodiazepnicos, que so drogas
capazes de reduzir os sintomas subjetivos da ansiedade sem os perigos
farmacolgicos dos barbitricos at ento disponveis, o uso desta categoria de
ansioltico atingiu nveis muito elevados nas dcadas de 60 e 70 e motivou o
Congresso dos Estados Unidos a instaurar uma comisso para apurar as condies
de uso de medicamentos ansiolticos naquele pas (Graeff, 1989). Aps o
lanamento comercial do cloridrato de fluoxetina (Prozac), houve uma campanha
mundial para conscientizar os profissionais de sade acerca do problema de sub-
diagnstico e consequente sub-tratamento dos quadros depressivos. Na ltima
62
dcada do sculo XX, a prescrio de antidepressivos aumentou entre 4 e 10 vezes
em diferentes grupos etrios e pases (Jureidini &Tonkin, 2006).
A mudana do paradigma psicoterpico para uma conduta
predominantemente farmacolgica na prtica psiquitrica coincidiu com o
surgimento das primeiras teorias neurobiolgicas sobre os transtornos mentais
(Angell, 2011). Tomando como exemplo a introduo dos medicamentos
antidepressivos, os primeiros estudos que investigaram os aspectos
neurofisiolgicos subjacentes aos transtornos de humor fundem-se com descobertas
casuais dos efeitos comportamentais de algumas substncias usadas originalmente
no tratamento da tuberculose. A partir dos conhecimentos acerca dos modos de
ao farmacolgica das substncias com efeitos comportamentais e a descoberta de
que os sintomas da depresso poderiam ser tratados com substncias que exercem
seus principais efeitos sobre sistemas especficos da neurotransmisso qumica,
houve um aumento no nmero de estudos sistemticos que investigavam as
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alteraes neuroqumicas associadas fisiopatologia dos transtornos de humor

(Morais, 2004).
Entre as dcadas de 1950 e 1980, as teorias biolgicas foram amplamente
divulgadas e aceitas pelos meios de comunicao e pelo pblico em geral. A
campanha publicitria feita para o lanamento da fluoxetina em 1987, divulgava o
produto como um corretivo para os nveis de serotonina no crebro (Angell, 2011).
Apesar de ser impossvel determinar com certeza as bases neurobiolgicas dos
distrbios psiquitricos (Kandel, Schwartz e Jessell, 2003), desde a introduo da
psicofarmacoterapia, a conduta clnica adotada por muitos psiquiatras parece se
sustentar na crena de que os transtornos mentais so causados por desequilbrios
qumicos do sistema nervoso central.
Conflito de interesses
O conflito de interesses, tambm chamado de compromisso duplo ou conflito

de lealdade, ocorre quando as aes dos envolvidos na elaborao do artigo ou no
processo editorial so enviesadas em funo de suas relaes pessoais ou
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financeiras (ICMJE, 2007). Uma definio mais ampla dada por Thompson (1993):
o conflito de interesse caracteriza-se por um conjunto de condies nas quais o
julgamento de um profissional a respeito de um interesse primrio (como, por
exemplo, o rigor metodolgico da pesquisa ou a qualidade de vida do paciente)
tende a ser influenciado indevidamente por um interesse secundrio (como, por
exemplo, benefcios financeiros ou outros ganhos subjetivos). Apesar da alardeada
objetividade cientfica, at mesmo os cientistas tm sua capacidade de julgamento
prejudicada quando suas decises podem afetar os seus interesses pessoais ou
econmicos. Como afirmou o astrofsico Carl Sagan: tambm os cientistas mentem
por dinheiro (Sagan, 1998: 206).
Ao investigar as relaes financeiras de indstrias farmacuticas com
importantes pesquisadores do campo psiquitrico e com a prpria estrutura de
financiamento da APA, uma comisso parlamentar de inqurito norte-americana
concluiu que cerca de 30% do oramento da principal entidade psiquitrica dos
Estados Unidos era proveniente da indstria farmacutica, atravs do patrocnio de
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peridicos cientficos, congressos e simpsios (Mendlowicz, 2008). Alm disso,

TODOS os consultores responsveis pelas sees sobre os transtornos de humor
do DSM-IV tinham vinculo financeiro com a indstria farmacutica (Angell, 2011).
Tais fatos geram srias dvidas sobre a validade cientfica dos critrios diagnsticos
para depresso, por exemplo. Seriam os sintomas listados no DSM realmente as
caractersticas fundamentais de uma condio de humor que requer cuidados
especializados ou no passam de um rol de fenmenos comportamentais mediados
pelos sistemas neuroqumicos afetados pelas drogas chamadas de antidepressivas?
As evidncias sugerem que a extenso das aes das empresas
farmacuticas que produzem as drogas usadas em psiquiatria compromete
diretamente os processos de diagnstico e tratamento dos quadros de sofrimento
mental (Kirsch, 2010, Whitaker, 2010). Desde a dcada de 70 j existiam indcios da
relao de interesse da indstria farmacutica com os profissionais de psiquiatria.
At o final da dcada de 60, os psiquiatras eram os parentes pobres da medicina e,
em meados da dcada de 70, as indstrias farmacuticas passaram a tratar estes
profissionais de forma diferenciada, oferecendo ateno e generosidades aos
psiquiatras. Carlat (apud Angell, 2011) aponta que fatores como a subjetividade
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diagnstica, a flexibilidade dos critrios diagnsticos e a relativa falta de parmetros
racionais que justifiquem a escolha da droga desta ou daquela empresa fazem com
que a classe dos psiquiatras seja particularmente assediada pelos laboratrios que
desejam vender seus produtos.
pratica corrente das empresas que vendem drogas psicoativas oferecer
diferentes benefcios aos psiquiatras. Presentes e amostras grtis, contratos para
consultorias e palestras, ajuda financeira para a participao em congressos,
subsdios para as reunies da APA e de outros eventos da psiquiatria, so algumas
estratgias usadas pela indstria farmacutica para conquistar a simpatia e,
eventualmente, a lealdade cega de muitos psiquiatras. Dos 170 colaboradores da
quarta verso do DSM, 95 tinham vinculo financeiro com empresas que produzem
medicamentos psiquitricos. Todos os colaboradores das sees sobre humor e
esquizofrenia tinham vinculo financeiro com a indstria farmacutica (Angell, 2011).
Alm de agradar a classe mdica, as empresas que vendem drogas psicoativas
tambm financiam grupos em defesa dos pacientes e organizaes educacionais.
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Neste caso, os grupos e organizaes no governamentais que tm a proposta de

conscientizar a opinio pblica acerca dos transtornos mentais, funcionam como
meio de promoo de determinados medicamentos e a propagao da crena de
que o uso de drogas o melhor tratamento para os transtornos mentais.
O assdio das indstrias farmacuticas aos psiquiatras pode ter efeitos
imprevisveis no mdio prazo, uma vez que incentivam o uso de drogas psicoativas
tambm em grupos vulnerveis para os quais no existem evidncias de segurana
ou de eficcia que justifique o uso de medicamentos. Segundo Angell (2011), 10%
dos meninos com 10 anos de idade tomam algum psicoestimulante para tratar
supostos sintomas do questionvel diagnstico de transtorno do dficit de ateno e
hiperatividade (TDAH), o nmero de crianas com diagnstico de transtorno bipolar
infantil e tratadas quimicamente aumentou 40 vezes entre 1993 e 2004 e as crianas
de famlias com baixa renda tm quatro vezes mais chances de receber a prescrio
de uma droga psicoativa do que as crianas atendidas por planos de sade
privados. Allen Frances diz se sentir culpado pela exploso de diagnsticos de
transtorno bipolar e de TDAH em crianas (Siqueira, 2011)
Embora os conflitos de ordem econmica (emprego, honorrios, posse de
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aes, etc) sejam mais facilmente identificveis, os conflitos de interesse tambm
podem ocorrer por razes impregnadas pela subjetividade e as relaes pessoais,
paixes intelectuais ou competio acadmica, por exemplo, podem exercer tanta
influncia sobre as decises de um cientista quanto os depsitos em sua conta
corrente (ICMJE, 2007). As recentes e recorrentes denncias do conflito de
interesses tornam de extrema necessidade e atualidade as discusses acerca da
adequao tica e metodolgica das pesquisas no campo da sade mental. Embora
o ensaio clnico randomizado seja o delineamento de pesquisa mais adequado para
testar os efeitos de intervenes teraputicas e subsidiar a medicina baseada em
evidncias, o fato das empresas farmacuticas descartarem os resultados
negativos, enfatizarem benefcios mnimos e esconderem os riscos das drogas
testadas tm gerado ceticismo e colocado em descrdito muitos ensaios. A maior
parte dos ensaios clnicos psiquitricos publicados so financiados e conduzidos por
empresas farmacuticas e poucas intervenes so financiadas por fontes no-
industriais (Mendlowicz, 2008). Este autor afirma que as empresas financiam os
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ensaios de interesse e consistentes com seus modelos de negcio e tendem a evitar

ensaios clnicos que possam prejudicar seu negcio ou que possam apresentar o
risco de tornar seu produto menos competitivo.
Evitar o perturbador confronto com a realidade e usar padres de
argumentao pouco rigorosos so caractersticas de uma pseudocincia (Sagan,
1996). O conflito de interesses nas pesquisas em sade um tema de fundamental
importncia e a inadequao tica e metodolgica compromete prpria credibilidade
cientfica (Goldim, 2006). Em resposta incompetncia revelada por importantes
pesquisadores e instituies psiquitricas em gerir a questo dos conflitos de
interesse de maneira autnoma, o governo norte americano demonstra que poder
tomar para si esta tarefa (Mendlowicz , 2008).
Uma pseudocincia conveniente
As pesquisas bsicas nos diferentes campos das disciplinas cientficas que

estudam as bases biolgicas dos comportamentos e dos fenmenos mentais
forneceu mais informao da relao entre crebro e mente durante o sculo XX do
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que ao longo de toda a histria humana anterior. No entanto, as bases sobre as
quais se apoiam as teorias estritamente biolgicas dos transtornos mentais so
formadas por evidncias frgeis e argumentos falaciosos que defendem a
cientificidade das teorias biolgicas e a efetividade dos medicamentos psiquitricos
com a prpria teoria. Mesmo com o propagado sucesso da psiquiatria biolgica, o
paradigma de interveno clnica exclusivamente psicofarmacolgico se sustenta
sobre um conjunto de simplificaes tericas e pesquisas cujos resultados so
questionveis tanto do ponto de vista tico quanto metodolgico, alm da divulgao
seletiva dos resultados de ensaios clnicos. Em 1995, o psiquiatra Colin Ross e o
psiclogo clnico Alvin Pam publicaram provocante livro Pseudoscience in Biological
Psychiatry: Blaming The Body (Pseudocincia em Psiquiatria Biolgica: culpando o
corpo, em traduo livre), no qual questionam os fundamentos da psiquiatria
biolgica e apresentam rigorosas criticas cientificidade de uma abordagem
estritamente biolgica dos transtornos mentais, alm de discutir as consequncias
da medicalizao da diversidade social e apontar distores lgicas e erros
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cognitivos presentes em artigos publicados no peridico American Journal of

Psychiatry (Schindelheim, 1995). Enquanto as cincias prosperam a partir da
correo metdica dos seus erros, o conheciemento pseudocientfico formula
hipteses invulnerveis a qualquer demonstrao experimental (Sagan, 1996).
Carlat (apud Angell, 2011) diz que as teorias que explicam as doenas
mentais como desequilbrio da qumica cerebral do indivduo so mitos
convenientes e que a adoo de prticas clnicas inspiradas em tais teorias implica
em vantagens objetivas e subjetivas tanto para os mdicos quanto para os
pacientes. Este autor, que psiquiatra clnico, afirma que, alm de ser um
procedimento tecnicamente mais simples do que a psicoterapia, a conduta clnica
predominantemente medicamentosa permite que o profissional aumente seus
ganhos financeiros. Os pacientes tambm se beneficiam com a adoo da
perspectiva puramente organicista dos transtornos mentais, pois esta ajuda a reduzir
o estigma dos quadros de sofrimento mental, alm de oferecer um tipo de
tratamento que praticamente no exige alteraes comportamentais nem questiona
as cognies disfuncionais, crenas ou fatores interpessoais, ambientais ou
econmicos subjacentes a alguns dos sintomas psicopatolgicos.
67
Com base nos resultados das pesquisas apresentadas pelas empresas que
produziam diferentes drogas indicadas para o tratamento da depresso ao rgo
estatal norte-americano responsvel pelo licenciamento e controle dos
medicamentos, a Food and Drug Administration (FDA), Kirsch (2010) categrico ao
afirmar que o conjunto de evidncias disponveis permite concluir que a teoria da
depresso baseada em alteraes neuroqumicas j se demonstrou invlida. Cerca
de 80% dos estudos apresentados ao FDA demonstram que as drogas testadas so
to eficazes quanto o placebo no tratamento dos sintomas da depresso e os
resultados positivos refletem diferenas estatisticamente significativas, mas
clinicamente irrelevantes. Ao avaliar 74 estudos referentes aos efeitos de 12
substncias antidepressivas submetidos FDA, Turner et al. (2008) observaram que
a deciso de publicar ou no os resultados de um estudo tem relao com a
avaliao positiva ou negativa da FDA. Consultando a literatura publicada, este
grupo verificou que 94% dos ensaios realizados apresentavam resultados positivos,
em contraste com 51% de estudos com resultados positivos na anlise da FDA.
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Enquanto os resultados publicados sugerem que quase a totalidade dos ensaios

sustentam a utilidade do antidepressivo, quase a metade dos estudos foram
avaliados pela FDA como tendo resultados negativos ou questionveis. Muitos
pesquisadores e peridicos cientficos publicam somente os resultados dos estudos
nos quais so detectadas relaes significativas entre as variveis avaliadas
(Baptista, Morais e Sisto, 2007) e as indstrias farmacuticas costumam financiar a
publicao de artigos favorveis aos seus produtos nas revistas mdicas e no
divulgam a existncia de resultados negativos (Angell , 2011, Turner et al., 2008,
Nierenberg, 2007).
Tais fatos criam um vis de publicao que resulta na existncia de muitas
pesquisas com resultados positivos e poucos estudos nos quais no so relatados
os efeitos negativos ou ausncia de efeito. , e aumentam a chance de que uma
determinada classe profissional se torne alvo fcil para as propagandas dos
empresas que desejam vender suas diferentes drogas psicoativas. Turner et al.
(2008) resaltam que a comunicao seletiva dos resultados de ensaios clnicos
podem ter consequncias adversas, pois, alm de privar os pesquisadores de
informaes relevantes para o planejamento de suas futuras pesquisas (como, por
68
exemplo, subestimar o tamanho da amostra com base em resultados que
descrevem efeitos inflacionados), este procedimento altera a relao risco-benefcio
aparente das drogas disponveis e pode levar os profissionais mdicos a fazer
prescries inadequadas ou tomar decises equivocadas. Sagan (1996,) afirma que
o conhecimento cientfico est cada vez mais complexo e que a aplicao do
conhecimento cientfico prov poderes formidveis e terrveis a seres falveis.
Depois de o modelo de remunerao assalariada despojar a aparncia
sagrada de toda ocupao at ento considerada honrada (Marx e Engels, 1975), de
Thomas Kuhn descrever e analisar importantes aspectos estruturais, interpessoais e
subjetivos envolvidos na produo e disseminao do conhecimento cientfico
(Kuhn, 1962) e de Carl Sagan explanar como as pseudocincias so criadas e
porque fazem sucesso entre os seus usurios (Sagan, 1996), comparar os
procedimentos diagnsticos contidos no DSM e a conduta clnica proposta pela
psiquiatria biolgica com os mtodos empregados pelos sacerdotes europeus no
sculo XIV no parece algo exagerado. Se na Idade Mdia a possesso demonaca
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era fator suficiente e necessrio para a modificao do comportamento de uma

pessoa e posterior prescrio de fogueira, atualmente os desequilbrios
neuroqumicos so a justificativa para prescries de drogas psicotrpicas com
efeitos pouco conhecidos em humanos.
Cmara (2007) afirma que o poder preditivo e a replicabilidade da
classificao desenvolvida no DSM depende da capacidade de entendimento do
usurio, que deve pesar os critrios listados de acordo com o seu entendimento de
psicopatologia. Para Angell (2011), o DSM se tornou a bblia da psiquiatria e, da
mesma forma que acontece com o texto cristo ou com outros textos msticos, muito
da confiana que depositada em suas previses e na validade dos seus resultados
esto fortemente baseadas em algum fenmeno mental parecido com a f religiosa.
Gazzaniga e Heatherton (2005) afirmam que, alm de ser vago, todo o conceito de
psicopatologia dependente do contexto cultural e que muitos comportamentos
considerados normais em um ambiente podem ser avaliados como desviantes em
outro. Sob esta perspectiva, o DSM parece ser uma tentativa de suprimir os
mltiplos discursos sobre o mal-estar, o sofrimento e outros sintomas decorrentes do
contato intercivilizaes. Para Dunker e Kyrillos Neto (2011), desde a edio de
69
1952, o DSM j apresenta indcios de se tratar de um manual que representa a
realizao institucional, fundamentada em um cientificismo ideolgico, capaz de
referendar as articulaes do Estado em seus dispositivos educacionais, jurdicos e
de pesquisa para a represso poltica. Estes autores citam a associao entre
homossexualidade e perverso ou entre sintomas histricos e feminilidade como
exemplos de como os critrios diagnsticos do DSM podem ser utilizados para
justificar medidas governamentais que favorecem a segregao de minorias,
individualizao e patologizao de contradies sociais, alm do controle e
neutralizao de resistncias com o endosso de uma associao que se apresenta
como cientfica. Em um artigo publicado em 2001, o coordenador dos trabalhos que
resultou na publicao do DSM-III, reconhece que a abordagem adotada no
desenvolvimento da terceira verso do manual foi guiada por valores e suposies
(Spitzer, 2001).
O conceito de patologia apresentado no DSM apresenta tantas
arbitrariedades que torna o seu uso, associado suposio de que alteraes
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neuroqumicas endgenas a condio suficiente e necessria para a instalao de

um transtorno psiquitrico, uma forma de pseudocincia que, salvo o uso de jargo
neurocientfico, pouco difere das praticas teraputicas empregadas por curandeiros
ou benzedeiras. Enquanto a Psicofarmacologia uma disciplina cientfica que se
prope a investigar os efeitos de diferentes drogas sobre os comportamentos e
fenmenos mentais, a psicofarmacoterapia um procedimento clnico fundamentado
em observaes empricas do efeito de substncias psicotrpicas (Lehmann, 1995).
A proximidade semntica dos termos psicofarmacologia e psicofarmacoterapia
pode ser um dos fatores que explica a adoo de procedimentos no validados pela
medicina baseada em evidncia pelo simples fato de serem apresentados como se
fossem realmente fundamentados na cincia psicofarmacolgica.
Consideraes finais
Este artigo no questiona a validade de toda e qualquer conduta clnica

fundamentada nos critrios do DSM para justificar procedimentos de
psicofarmacoterapia. Atualmente, o uso de medicamentos psicotrpicos se mostra
70
indispensvel para o tratamento de diversos quadros de sofrimento psquico e a
drstica reduo do nmero de leitos psiquitricos ocupados aps a introduo dos
neurolpticos uma evidncia de que a aplicao racional dos psicofrmacos
possvel. Alm disso, os efeitos dos medicamentos empregados na psiquiatria
podem ser teis para reduzir a severidade de quadros sintomticos e otimizar os
efeitos da introduo de outros procedimentos teraputicos ao facilitar a
reintegrao do indivduo realidade externa (Barros e Sales, 2007).
Assim como j ocorreu com tantos outros procedimentos que se revelaram
incuos para o tratamento dos diferentes quadros de sofrimento mental, as
evidncias disponveis sugerem que as prticas clnicas e os mtodos de pesquisas
adotados com base nos critrio diagnsticos do DSM e nas hipteses
fisiopatolgicas fornecidas pela psiquiatria biolgica contriburam para que um
conjunto de suposies e especulaes referentes etiologia e s formas de
tratamento das doenas mentais recebesse precocemente o status de conhecimento
cientfico. Se os contemporneos de Hipcrates realizavam trepanaes com a
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crena de que buracos nos crnios dos seus pacientes permitiriam que os espritos
malignos sassem da cabea do indivduo, no incio do sculo XXI muitos psiquiatras
fundamentam seus procedimentos clnicos na crena de que a administrao
contnua de algumas substncias capaz de corrigir supostos desequilbrios
qumicos que hipoteticamente causariam os transtornos mentais e negligenciam a
relao de importantes dimenses da vida humana com a gnese ou manuteno
dos sintomas caractersticos dos quadros de transtorno mental.
As consequencias decorrentes do uso indiscriminado de ansiolticos e
antidepressivos ainda no so totalmente conhecidas, mas existem evidncias de
que que o uso inadequado de antidepressivos constitui um problema de sade
pblica (Jureidini &Tonkin, 2006). Estes autores afirmam que a quantidade de
pacientes com quadros graves de depresso (para os quais os antidepressivos
demonstram efetividade no tratamento), que no recebem antidepresseivos muito
menor do que o nmero de pacientes que recebem estes medicamentos de forma
inadequada, isto , aqueles com quadros leves ou moderados de sintomas
depressivos.
Nierenberg (2007) afirma que, em termos de pesquisa, a psiquiatria passa
71
pela sua melhor e pior poca. Se, por um lado, os avanos observados na
investigao bsica em neurocincia permite maior refinamento da compreenso do
substrato biolgico dos comportamentos e fenmenos mentais, por outro lado, os
ensaios clnicos controlados que avaliam novas intervenes psiquitricas so
insuficientes. Com poucas excees, os ensaios clnicos realizados no campo da
psiquiatria visam investigar os efeitos de drogas psicoativas e so financiados e
conduzidos por empresas farmacuticas que tendem a no subsidiar ensaios que
possam gerar resultados prejudiciais aos negcios, alm de no encorajar a
publicao de resultados negativos, supervalorizar efeitos clinicamente irrelevantes
e esconder ou minimizar possveis riscos dos seus produtos. Em um artigo que trata
da psiquiatria baseada em evidncias, Lima, Soaresb e Bacaltchukc (2000) afirmam
que estudos com resultados positivos animadores, mas obtidos com o emprego de
mtodos inadequados, no devem ser a base para a tomada de decises clnicas.
Estes autores lembram que m evidncia pior que nenhuma evidncia. Em reas
do conhecimento humano que primam pela cientificidade, a aparente aceitao
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ingnua de resultados de pesquisas frgeis do ponto de vista tico ou metodolgico,

seria motivador da reviso da qualidade do embasamento cientifico oferecido ao
longo do treinamento. Sagan (1996) afirma que a pseudocincia encontra espao
onde falta a capacidade de compreenso de que, antes de poder ser aceito como
cientfico, os dados do conhecimento requerem evidncia adequada.
O momento histrico parece ser fundamental para que os neurocientistas e os
profissionais em sade mental, comprometidos com os mais nobres objetivos da
capacidade humana em explorar os mistrios da Natureza e aplicar o conhecimento
cientfico para melhorar a qualidade de vida das pessoas, discutam as profundas
questes bioticas e morais decorrentes do emprego de procedimentos falaciosos
para forjar relaes causais que justificam a crescente medicalizao do cotidiano.
Mesmo com os muitos avanos que ocorreram na compreenso da fisiopatologia
subjacente aos sintomas mentais dos quadros demenciais ou das psicoses
secundrias, os estudos da psiquiatria biolgica ainda no demonstraram evidncias
cientificamente vlidas de desequilbrios qumicos para sustentar racionalmente a
deciso do emprego preferencial da psicofarmacoterapia.
Ao negligenciar qualquer base psicolgica para os transtornos mentais ou
72
desconsiderar o valor dos aspectos fisiolgicos sobre os fenmenos mentais atpicos
a psiquiatria ficou desalmada ou descerebrada, respectivamente (Graeff, 2006). A
adoo dos critrios diagnsticos do DSM como fundamento para decises clinicas
primordialmente psicofarmacolgicas poder ser uma das justificativas para a
ascenso de um modelo que poder ser chamada de psiquiatria desmoralizada.
Desmoralizada por insistir em apresentar-se como cientfica, mesmo desconsiderado
o conjunto de regras e preceitos caractersticos da moral cientfica. E desmoralizada
por desconsiderar a dimenso moral da espcie humana na gnese e manuteno
dos sintomas de sofrimento mental.
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NOTAS
i
Docente do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Rondnia.
_____________________________________________________________________________________________________

Tem Um Dragao Na Garagem Do Psiquiatra

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Revista Labirinto Ano XI, n 15 dezembro de 2011 ISSN: 1519-6674

TEM UM DRAGO NA GARAGEM DO PSIQUIATRA!: CIENTIFICISMO E

Paulo Rogrio Moraisi

RESUMO. Atualmente, a cientificidade dos critrios diagnsticos em sade mental e

A capacidade de compreender o comportamento dos demais membros do

Durante a maior parte da histria da humanidade, as condies mentais ou

comportamentos desviantes so bastante variados nas diferentes sociedades

Classificao dos transtornos mentais

Na segunda metade do sculo XIX, o psiquiatra alemo Emil Kraepelin (1856-

106 diferentes categorias de transtornos mentais (Scotti e Morris, 2000). De acordo

realizada na cidade de So Francisco, ativistas interromperam a conferncia com

acerca da etiologia ou fisiopatologia dos transtornos mentais nem do crescente

deixaram de serem amplas entidades etiolgica e fenomenologicamente definidas

que investigaram os efeitos de drogas sobre funes mentais simples foram

dcada de 40, clnicos relataram suas observaes casuais acerca do

alteraes neuroqumicas associadas fisiopatologia dos transtornos de humor

O conflito de interesses, tambm chamado de compromisso duplo ou conflito

peridicos cientficos, congressos e simpsios (Mendlowicz, 2008). Alm disso,

Neste caso, os grupos e organizaes no governamentais que tm a proposta de

ensaios de interesse e consistentes com seus modelos de negcio e tendem a evitar

Uma pseudocincia conveniente

As pesquisas bsicas nos diferentes campos das disciplinas cientficas que

cognitivos presentes em artigos publicados no peridico American Journal of

Enquanto os resultados publicados sugerem que quase a totalidade dos ensaios

era fator suficiente e necessrio para a modificao do comportamento de uma

neuroqumicas endgenas a condio suficiente e necessria para a instalao de

Este artigo no questiona a validade de toda e qualquer conduta clnica

ingnua de resultados de pesquisas frgeis do ponto de vista tico ou metodolgico,

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental

American Psychiatry Association. APA history. Disponvel em:

Goldim, J.R. Conflitos de interesse e suas repercusses na Cincia. Rev Bras

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