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Dental Tribune dition Franaise | Dcembre 2011
SPCIAL PDODONTIE
Quels traitements pour les dents
immatures ncroses ?
Cette jeune fille, ge de 14 ans, se prsente
au cabinet 3 mois aprs avoir subi un trau-
matisme sur la 11, avec une fistule en regard
de lapex de cette dent (Fig. 1A), dont le trajet
est visualis par un clich radiographique
cne de gutta en place (Fig. 1C). Lanamnse
rvle quelle na jamais consult de dentiste
la suite de son trauma, et quaprs avoir
reu les soins durgence prodigus par les
mdecins urgentistes lors de son accident,
rien na t fait. Une antibiothrapie a t
prescrite ce moment, et rien dautre. Ce qui
1A
Fig. 1: A Fistule sur la 21. B Clich rtro-alvolaire montrant une image apicale englobant les apex de 22 et 21. La 22 rpond aux tests de sensibilit pulpaire.
C Clich cne de gutta en place, objectivant le trajet stulaire.
inquitait sa maman, ctait le petit bouton
apparu il y a 15 jours et le changement de
teinte de la dent.
Quelle thrapeutique offrir
cette patiente ?
1. Une technique classique dapexification
des dents ncroses immatures : ces tech-
niques sont trs bien codifies depuis fort
longtemps, avec des taux de succs impor-
tants du point de vue de la formation dune
barrire apicale obtenue en 5 20 mois,
dans 74 100 % des cas (1), mais avec des
checs infectieux rcurrents et des fractu-
res cervicales dues la fragilit des parois
dentinaires rsiduelles.
2A
Fig. 2: Patiente ge de 8 ans, traumatisme avec fractures coronaires des 11 et 21. Les dents nont pas t reconstitues, une ncrose est survenue. A Les apex sont
immatures. B 4 mois la 21 est obture par un bouchon apical de MTA et la 11 est traite par Ca(OH)2. C 18 mois, on note la formation dun apex sur la 21 alors
que sur la 11 (traite par renouvellement de Ca(OH)2 et obturation la gutta) une simple barrire apicale a t obtenue.
CAS CLINIQUE
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2. La technique du bouchon apical en une
ou plusieurs sances (2-4). Le protocole cli-
nique le plus souvent dcrit se fait en
3 sances : dsinfection lhydroxyde de
calcium pendant une semaine, ralisation
du bouchon apical de 3 5 mm au MTA, et
remplissage du canal la gutta chaude in-
jecte suivi dune obturation coronaire
tanche.
3. Les techniques de revascularisation (lors-
quil reste encore du tissu vivant au niveau
apical) / rgnration (tissu ncros) : les
procdures ddification radiculaire tridi-
mensionnelle semblent tre possibles au-
jourdhui grce au recrutement de cellules
souches de la papille apicale (5, 6). La repro-
ductibilit et la fiabilit de ces techniques
2B
1C
ainsi que la nature des tissus qui se forment
lors de la fermeture des racines sont tou-
jours en cours dtude. Pour linstant, les
diffrentes publications sont essentielle-
ment des sries de cas qui montrent, avec
un recul de 1 5 ans, des taux de succs le-
vs avec dification apicale de la racine, fer-
meture de lapex et formation pseudo-den-
tinaire-cmentaire intracanalaire (rtr-
cissement du diamtre canalaire).
Depuis le premier cas de revascularisation,
publi par Banchs et Trope (7), le protocole
opratoire sest affin et ncessite plusieurs
tapes :
dsinfection canalaire lhypochlorite de
sodium ;
2C
mise en place dune mdication poly-anti-
biotique dans le canal (Ciprofloxacine, Me-
tronidazole et Minocycline) laisse pen-
dant 3 4 semaines ;
puis provoquer un saignement au niveau
apical ( laide dune lime endodontique
manuelle de petit diamtre), permettant la
formation dun caillot sanguin lintrieur
du canal sur lequel reposera le MTA et la res-
tauration coronaire tanche.
Tous les cas publis ce jour ont montr
des suites postopratoires excellentes avec
disparition de la parodontite apicale, ferme-
ture apicale et dification radiculaire (7).
Petrino et al (8) proposent des recomman-
dations techniques pour cette procdure :
employer un anesthsique sans vasocons-
tricteur pour obtenir un saignement plus
ais ;
utiliser une matrice de collagne (Pangen,
par exemple) pour dposer le MTA au bon
niveau ;
informer patient et parents que lusage de la
Minocycline peut colorer les dents ant-
rieures, mais en France, lutilisation des
antibiotiques in situ nest pas recomman-
de par lAFSSAPS (9) ;
demander que la coopration du jeune pa-
tient soit totale pour les diffrentes visites
de contrle.
Boose et al (10) montrent que lhydroxyde
de calcium plac dans la chambre pulpaire
donne de meilleurs rsultats que sil est plac
dans le canal, et que les rsultats les plus per-
formants sont obtenus avec le mlange dan-
tibiotiques. Une autre approche a t propo-
se par Nasseem Shah et al (11) avec un proto-
cole beaucoup plus simple. Le protocole re-
pose sur une dsinfection lhypochlorite de
sodium et la mise en place pendant trois se-
maines dun antiseptique fort (formo-cr-
sol), puis saignement et mise en place de Ci-
ment Verre Ionomre au contact direct du
caillot. Ils obtiennent 93 % de succs, avec
78 % de gurison complte, 57 % de rduction
du volume de lendodonte et 71 % dallonge-
ment radiculaire. Cependant, ces auteurs
sont aujourdhui dcris par les endodontis-
tes amricains, du fait de lutilisation de
formo-crsol comme agent dsinfectant au
lieu des antibiotiques, et du manque de ri-
gueur sur la prise des clichs radiogra-
phiques pour le suivi de lapexification.
Aprs analyse des diffrents protocoles et
des contraintes lies aux directives franai-
ses, nous avons mis au point un protocole uti-
lisant une dsinfection lhypochlorite de
sodium, suivi de la mise en place dun anti-
septique sur une boulette de coton (Crso-
phne, Septodont) pendant 3 4 semaines.
Le caillot form, une compresse de collagne
est place dessus afin de servir de matrice au
matriau de coiffage qui sera soit du MTA
(Fig. 3) soit de la Biodentine (Fig. 4). Les rsul-
tats obtenus ce jour, avec 3 annes de recul,
sont trs prometteurs.
Conclusion :
Alors que les potentiels de gurison et les
mcanismes de dfense de la pulpe sont
connus depuis longtemps, lintensit et la na-


Dental Tribune dition Franaise | Dcembre 2011
CAS CLINIQUE


ture de linfection restent les facteurs dter-
minants de succs de la revascularisation. Les
dents immatures, de par la prsence dun
tissu pulpaire jeune et en grande quantit,
avec un apex ouvert permettant une bonne
vascularisation, ont un potentiel de gurison
remarquable, qui na jamais pu tre observ
pour des dents matures. La dcouverte et la
comprhension des mcanismes de fonc-
tionnement des cellules souches pulpaires
nous clairent aujourdhui sur le potentiel de
gurison des dents immatures ncroses. A
laide de meilleurs moyens de dsinfection
Dr MEDIONI Etienne
MCU-PH,
3A 3B Vice Doyen la
Fig. 3 : Enfant de 8 ans, trauma avec luxation partielle de 22. A Abcs et lsion apicale. Revascularisation facult de Nice- Sophia
(PCPC + MTA+ Composite). B 18 mois post opratoires : pont dentinaire sous le MTA, fermeture de la lu- Antipolis.
mire canalaire et apicale. Lgre croissance en longueur. (Cas du Dr Ricci) Ancien prsident de la SFE.
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4C 4D
Fig. 4 : Technique de revascularisation/ rgnration. A Ncrose de la 21 de ce jeune patient g de 9 ans,
suite la fracture du bord incisif. B Le caillot sanguin est coiff avec une compresse de Pangen + Bioden-
tine. Noter la faible radio-opacit du matriau Biodentine . C 4 mois post opratoires, la fermeture
apicale est nette. D 8 mois post opratoires, remarquer lpaississement des murs dentinaires. (Dr. C. Ricci)
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SPCIAL PDODONTIE
canalaire, il semble que ce soit le bon mo-
ment pour tablir de nouveaux protocoles
pour des thrapeutiques efficaces et adap-
tes ces dents. Il est ncessaire de codifier les
modalits du traitement et den connatre les
taux de succs long terme.
Toutefois, les bnfices obtenus sont tels
quil est inutile dattendre pour mettre en
uvre ces techniques de revascularisation. Si
un chec survient, ou sil ny a pas formation
de tissu au bout de 3 mois, il sera toujours
temps de mettre en uvre une procdure
classique dapexification (7).
Dr RICCI Catherine
Ancien assistant
Paris 7,
attache Hospitalo-Uni-
versitaire Nice, Exercice
limit
l'endodontie.
Ancien prsident de la SFE.