Sunteți pe pagina 1din 38

MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII

LICEUL TEOLOGIC BAPTIST EMANUEL


CLUJ-NAPOCA
COALA POSTICEAL TEOLOGICO-SANITAR BAPTIST

NGRIJIREA BOLNAVILOR CU ACCIDENTE


VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE

Coordonator tiinific
Dr.
Absolventa

Coordonatori nursing
Prof.
Prof.

Cluj-Napoca
2006

1
Cuprins

Jurmnt .................. pag. 3

Capitolul I
A. Memoriu justificativ ... pag. 4
B. Metode i mijloace de lucru ............................................................................. pag. 5

Capitolul II - Date tiinifice ......................................... pag. 6


1. Noiuni tiinifice privind AVC ischemice ................................................ pag. 6
2. Urgenele n AVC ...................................................................................... pag. 13

Capitolul III
Partea aplicat .......................................................................................................... pag. 20
1. Rolul nursei n ngrijirea pacientului cu AVC ischemic ............................ pag. 20
2. Caz clinic nr. 1 ........................................................................................... pag. 21
a) Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale ............................ pag. 21
b) Planul pe durata spitalizrii............................................................... pag. 23
c) Epicriza ............................................................................................. pag. 25
3. Caz clinic nr. 2 ............................................................................................ pag. 26
a) Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale ............................ pag. 26
b) Planul pe durata spitalizrii .............................................................. pag. 28
c) Epicriza ............................................................................................. pag. 30
4. Educaia pacientului cu AVC ischemic ...................................................... pag. 31
5. Statistica AVC-urilor ischemice ................................................................. pag. 32

Concluzii................................................................................................................... pag. 33

Bibliografie............................................................................................................... pag. 34

Anexe: (foile de temperatur, CT-uri neoriginale) .................................................. pag. 35

Rugciunea nursei cretine....................................................................................... pag. 36

2
Jurmnt

Doamne, umple-mi sufletul de dragoste pentru profesia de nurs i trirea ei prin fapte,
Amin!

Doamne, nu ngdui ca setea de ctig i alergarea dup slav deart, s m influeneze la


participarea asistenei medicale n scopul slujirii celor bolnavi sau sntoi, Amin!

Doamne, ferete-m de orice ar putea s m ndeprteze de adevr i dragostea de oameni


i amgindu-m, s m mpiedice de la nobila ndatorire de a face bine semenilor mei,
Amin!

Doamne, ntrete-mi inima ca s fie mereu gata s slujeasc pe bogat i srac, pe prieten
sau pe duman, pe cel bun ca i pe cel ru, indiferent de ras, naionalitate sau religie,
Amin!

Doamne, f ca s vd n cel ce sufer, numai omul fiina creat de Tine, Amin!

Doamne, fie ca mintea mea sa rmn limpede la patul bolnavului i s nu fie influenat de
nici un gnd strin sau greit, pentruca s in seama de tot ceea ce profesorii i
instructoarele m-au nvat n coal, Amin!

Doamne, d-mi buntate i rbdare fa de bolnavi, f-m s fiu cumptat n toate, dar
druitoare n dragostea mea pentru cunoatere mai deplin n arta medical i darul
vindecrii, Amin!

Doamne, f ca bolnavii mei s aib ncredere n mine i n profesia mea, s urmeze sfaturile
mele, Amin!

Doamne, ndeprteaz de la mine gndul c tiu totul, d-mi putere, voin, nelepciune, de
a-mi lrgi mai mult orizontul cunotinelor, al relaiilor cu semenii mei, spre bine, Amin!

Doamne, druiete-mi linite i calm n nelepciunea muncii mele, d-mi perseveren n


folosirea talantului druit de Tine, spre slujirea aproapelui meu, Amin!

Asa s-mi ajute, Dumnezeu, Amin!

i orice facei cu cuvntul sau cu fapta, s facei totul n Numele Domnului Isus, i
mulumii prin El, lui Dumnezeu Tatl. (Pavel, ctre Coloseni 3:17)

3
Capitolul I
Memoriu justificativ
INTRODUCERE

Nursingul este un complex de activiti, ndeplinit de o persoan calificat asistenta medical


acordat unei alte persoane, familii sau colectiviti pentru meninerea sntii sau pentru moarte linitit,
activiti pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut puterea, voina i cunotinele necesare.
Sntatea reprezint starea de bine, echilibrul tuturor funciilor.
Bolile sufletului atrag bolile trupului.
Activitatea nursei nu se mrginete doar la tratarea unei boli, administrarea unui medicament i
ngrijirea unei plgi comform indicaiilor medicului, ci ea va susine moralul bolnavului, l ajut s-i
recapete ncrederea n forele proprii, i d sperana zilei de mine.
Bolile vasculo-cerebrale reprezint a treia cauz de deces dup bolile cardiace i tumorile maligne.
Se estimeaz c aproximativ 17% din totalul deceselor este dat de boli vasculo-cerebrale.
Rata anual a incidenei bolilor cardiovasculare este de 2,7 pentru brbai i 2,1 pentru femei.
Peste vrsta de 55 de ani incidena se dubleaz la fiecare decad, iar 20% din noile cazuri sunt sub 60 de ani.
Rata de prevale a bolilor cerebrovasculare acute este de 20% ntre 45 54 ani, de 60 ntre 65
74 ani i 95 ntre 75 85 ani.
Printre supravieuitori celor ce au avut boli cerebrovasculare acute ntlnim: 10% cu vindecare total
i reluarea activitii profesionale; 40% cu sechele moderate cu reinserie profesional la din cazuri; 40%
au sechele severe cu invaliditate i ngrijire parial; 10% au infirmiti majore i sunt total dependeni.

SCOP I MOTIVAIE

Prin graviditatea, frecvena i urmrile lor, accidentele vasculare reprezint cel mai important capitol
din patologia creierului.
Oameni n plin activitate i sntate aparent cad victime acestor boli. Cnd bolnavul reuete s
supravieuiasc ictusul, el este considerabil diminuat somatic i psihic, uneori chiar incapabil de a-i relua
ocupaia anterioar.
Bolile vasculo-cerebrale au o morbiditate i o mortalitate crescut, ocupnd locul trei dup bolile
cardiace i neoplazice.
Numrul cazurilor de boli vasculo-cerebrale este n continu cretere i aceasta, pe de o parte,
datorit frecvenei ct mai mari a aterosclerozei i a hipertesiunii arteriale, pe de alt parte prelungirii
duratei medii de via a omului societii moderne, favorizndu-se posibilitatea apariiei accidentelor
vasculare cerebrale pe fondul de scleroz vascular accentuat de vrst.
n cadrul procesului de ngrijire a bolnavolor un rol important i revine asistentei medicale. Ea
trebuie s realizeze o legtur strns cu pacientul, legtur bazat pe nelegere, rbdare, afeciune.
Prin cunoaterea mai profund a datelor legate de aceast boal, prin activitatea desfaurat n
Spitalul de Recuperare, secia Neurologie i ngrijirile speciale i generale acordate bolnavilor am reuit s
observ ndeaproape civa pacieni cu accidente vasculo-cerebrale nsuindu-mi mai bine cunotinele de
specialitate n practicarea profesiunii pentru care m-am pregtit. Fiind n preajma lor am ajuns s neleg
durerea, dar n acelai timp i dorina acut de a se recupera. Ceea ce m-a determinat s-mi aprofundez
cunotinele n acest domeniu i ncerc s fiu ct mai util, aducndu-mi contribuia direct la realizarea
reintegrrii ct mai armonioase a pacienilor cu aceast afeciune n mediul social, profesional i familial.

4
B. Metode i mijloace de lucru
n timpul stagiilor efectuate, n secia de neurologie, am luat n studiu dou bolnave care prezentau
simptomatologia accidentului vascular cerebral ischemic. Pentru studiul cazurilor am folosit ca metode i
mijloace de lucru: culegerea datelor, interviul i observaia.

Interviul:
- am discutat cu bolnavele pentru a m informa asupra unor date privind familia, religia, starea civil,
anumite alergii, capacitatea de micare, anxietatea, starea de confort, etapa de adaptare la boal.
- am folosit ntrebri directe:
o Ce vrst avei?
o Cnd v-ai nscut?
o Unde locuii? etc.
- i ntrebri care s ncurajeze comentariile (Ce anume v nelinitete? etc.)
- am urmrit filonul verbal al pacientelor, le-am ncurajat s-i exprime sentimentele, nemulumirile
- discuii cu echipa de ngijire: cnd am primit date cu privire la interveniile delegate.

Observaia:
- am constatat aspectul general al pacientelor, facies, coloraia tegumentelor i mucoaselor, orientarea
temporo-spaial, tonusul muscular
- am urmrit modul de comportare fa de boal i n salon
- am evaluat starea pacientei dup aplicarea tehnicilor de ngrijire
- studierea foilor de obsevaie ale pacientelor i a documentelor examinrilor paraclinice

Culegerea datelor:
- am fcut-o innd cont de cele 14 nevoi fundamentale, dup modelul concepiei Virginiei Henderson,
scopul fiind stabilirea unui bilan de independen dependen, astfel nct s pot pune diagnostic
de nursing pe baza cruia s-mi axez ngrijirile.

5
Capitolul II Date tiinifice

1. NOIUNI TIINIFICE PRIVIND AVC ISCHEMICE

Termenul de AVC este generic. AVC este un sindrom clinic care cuprinde infarctul, hemoragia
cerebral i hemoragia subarahnoidian.

Accidentul vascular cerebral

Indiferent de ce tip de AVC este vorba (infarct sau hemoragie cerebral), dup profilul temporal i de
evoluie, AVC pot evalua ctre:
1. Ameliorare
2. nrutire
3. Stabilitate

6
Forma de AVC care evolueaza cu nrutirea manifestrilor clinice este desemnat sub numele AVC
progresiv sau AVC n evoluie . Evoluia defavorabil a unui AVC survine la aproximativ jumtate din
bolnavi la cteva minute sau ore dup debutul AVC. Evoluia defavorabil poate fi gradat, cu o ntrutire
progresiv, treptat, a deficitului neurologic, sau poate fi fluxionar, situaie n care, dup un episod de
evoluie defavorabil, urmeaz unul de ameliorare.
Forma stabila de AVC desemneaz acei bolnavi la care deficitul neurologic nu se modific sau se
modific nesemnificativ ntr-o perioad limitat de timp (de exemplu AVC stabil de 72 ore).
AVC au manifestri neurologice de focar persistente peste 24 ore, dar pot fi reversibile in 1-3 sptmni
de la debut. Uneori, acest tip de AVC este desemnat sub numele de deficit neurologic ischemic reversibil
(RIND) sau deficit neurologic ischemic prelungit, reversibil (PRIND). Indiferent de tipul de AVC (infarct
sau hemoragie) tabloul clinic (semnele i simptomele neurologice) este determinat de localizarea i
dimensiunea leziunii cerebrale. Circulaia cerebral este asigurat de dou sisteme vasculare majore:
sistemul carotidian i sistemul vertebro-bazilar. AVC poate fi localizat n teritoriul de distribuie al arterei
carotide interne, al arterei cerebrale mijlocii, al arterei cerebrale anterioare, al arterei vertebrale, al arterei
bazilare i al arterei cerebrale posterioare.
n concluzie, se disting:
infarctul cerebral

hemoragia cerebral

7
i hemoragia subarahnoidian.

Diagnosticul complet al unui AVC presupune un diagnostic etiopatogenetic,


topografic i de evolutivitate. Diagnosticul clinic se limiteaz, de obicei, la diagnosticul de sindrom; natura
ischemic sau hemoragic pot fi suspicionate clinic, dar pentru o strategie terapeutic adecvat este necesar
examinarea paraclinic computer-tomografic (CT) sau prin rezonan magnetic nuclear (RMN).

Tomografie computerizat (CT):

8
Rezonan magnetic nuclear (RMN):

Fibrilaia Atrial (FiA)


Fibrilaia atrial reprezint un risc pentru AVC. Mecanismul principal prin care FiA genereaz un AVC
este cardioembolic.
Pacientul cu FiA i ateroscleroz cerebral pot realiza un AVC i prin mecanism hemodinamic, de
reducere a debitului vascular cerebral, n condiiile unui debit cardiac mic.

9
Pacienii cu FiA i risc nalt pentru embolii cerebrale, mai ales pacienii cu FiA valvular, reumastismal
i cei cu valve protetice au indicaie de profilaxie primar a emboliei cerebrale cu anticoagulante.
La pacienii cu FiA nonvalvular, naintea instituirii unei profilaxii cu anticoagulante, este necesar
stabilirea gradului de risc pentru AVC cardio-embolic.
Administrarea neindividualizat i neselectiv de anticoagulante n scopul profilaxiei primare a AVC la
pacienii cu FiA nonvalvular, mai ales la vstnicii hipertensivi, este periculoas pentru riscul hemoragiilor
cerebrale secundare.
Profilaxia primar a AVC la pacienii cu FiA folosind doze mici de anticoagulante (timp de protrombin
de 1,5 ori mai mare) sau ageni antiagregani plachetari nu este codificat sub aportul eficacitii i
siguranei sale.
La pacienii tineri, cu FiA izolat sau paroxistic, riscul de embolie cerebral este relativ i administrarea
cronic de anticoagulante este justificat.
n mod convenional, sub o monitorizare de laborator corect, pornind de la observaia clinic conform
creia riscul pentru un AVC embolic este mai mare n primele 6 luni de la debutul FiA, se poate aplica un
tratament anticoagulant n scop profilactic, n acest interval de timp.
Relaia dintre FiA i AVC:

CARDIOPATIE ISCHEMIC
CARDIOMIOPATIE DILATATIV
VALVULOPATIE

FIBRILAIE ATRIAL

EMBOLI ISCHEMI
E E
75% 25%

ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Rolul medicaiei i al unor manopere de intervenie sau tratament adresate coronarianului cu


repercusiuni asupra circulaiei cerebrale:
HIPOTENSOARE AGRESIVE

TRANCHILIZANTE
HIPNOTICE DIURETICE
ANTIDEPRESIVE
HIPOTENSIUNE
DESHIDRATARE ARTERIAL
NITRAI
HIPOVOLEMIE BRUSC
ORTOSTATIC
TEHNICI ANTIARITMICE

DEBIT VASCULAR CEREBRAL SCZUT

ACCIDENT
VASCULAR
CEREBRAL
ISCHEMIC

DEBIT VASCULAR CEREBRAL SCZUT

LIPS NTRERUPERE BRUSC


PAROXISM
TRATAMENT A HIPOTENSOARELOR
HIPERTENSIV
HIPOTENSOR

10
Profilaxia Primar n AVC ischemic
1. Depistarea, controlului i tratamentul adecvat al HTA. Dup o evaluare exact i dup precizarea
tipului etiopatogenetic de HTA i a severitii sale, se va institui un tratament energic n vederea
meninerii unei valori ale TA sistolice sub 140 mmHg i ale TA diastolice sub 90 mmHg. Pentru
pacienii cu vrste peste 60 de ani i mai ales n cazul unor stenoze de arter carotid asociat se
vor prefera valori mai mari ale TA sistolice.
2. Tratamentul corect i la timp al afeciunilor cardiace, al cardiopatiei ischemice, al disritmiilor
cardiace, al insuficieei cardiace, al valvulopatiilor de toate tipurile i al altor afeciuni cardiace cu
risc pentru AVC.
3. Evaluarea i ncadrarea n programe de profilaxie medical sau chirurgical a pacientului cu
stenoze carotidiene asimptomatice sau plci aterosclerotice active ale aortei ascendente sau a
poriunii proximale a arcului aortic.
4. Tratamentul corespunztor al infeciilor sau proceselor infamatorii vasculare mediate imun, dup
o corect evaluare bacteriologic i imunologic
5. Abandonarea fumatului.
6. Eliminarea consumului excesiv de alcool.
7. Utilizarea de contraceptive orale cu coninut mic de estrogeni sau abandonarea lor la femeile peste
35 de ani, fumtoare, care prezint i ali factori de risc cerebro-vasculari.
8. Se recomand activitate fizic pn la limita de toleran. Plimbarea zilnic sau practicarea unor
exerciii fizice moderate sunt bine venite.
9. Tratamentul hiperglicemiei se va recomanda n vederea reducerii riscului pentru cardiopatia
ischemic.
10. Se recomand controlul strict al glicemiei la diabetici mai ales pentru profilaxia complicaiilor
posibile ale diabetului zaharat, relaia ntre controlul glicemiei i ameliorarea riscului pentru AVC
nefiind pn n prezent bine stabilit.
11. Evitarea supragreutii i mai cu seam a obezitii abdominale prin reducerea energiei de aport i
creterea energiei de consum. Alimentaia va fi raionat, cu un aport suficient de minerale i
vitamine.
12. Interzicerea consumului de droguri, pericol iminent i pentru ara noastr
13. Controlul unor parametrii hematologici al cror nivel crescut perturb proprietile hematologice
din microcirculaia cerebral i reduce n scop profilactic a valotilor crescute ale acestora.
14. Psihoigien cu pstrarea unui echilibru ntre activitate i odihn.
15. Profilaxia i tratamentul atacurilor de migren.
16. Aspirina administrat n scopul profilaxiei primare a AVC ischemic nu a adus benficii, spre
deosebire de infarctul miocardic acut (IMA), n care profilaxia primar cu aspirin i-a dovedit
utilitatea.

Msurile de profilaxie primar nu se aplic pe perioade scurte, limitate, de manier acut. Profilaxia primar
a AVC ischemic presupune tratamentul susinut i de durat al tuturor factorilor de risc.

Profilaxia Secundar a AVC ischemic

1. Aspirina este util n profilaxia secundar a AVC.


2. Dozele maxim eficiente de aspirin, cu cele mai mici riscuri de complicaii secundare, acceptate n
prezent, sunt de 75 325 mg/zi.
3. Exist bolnavi cu risc nalt pentru recidive de AVC, la care aspirina nu confer protecie
(rezisteni la aspirin).
4. Nu exist diferene ale aciunii profilactice a aspirinei legate de vrst, sex sau factori de risc
asociai.

11
5. Nu exist, pn n prezent, dovezi certe ale utilitii terapeutice a aspirinei n stadiul acut al
infarctului cerebral.
6. Aspirina s-a dovedit util n profilaxia primar la indivizii sntoi.
7. Asocierea la aspirin de anticoagulante (heparin sau anticoagulante orale) reprezint un avantaj n
profilaxia trombozei, dar mrete riscul complicaiilor hemiragice prin inhibiia a dou componete
ale hemostazei: agregarea plachetar i coagularea. Anticoagulantele, prin inhibiia trombinei,
particip la efectul antiagregant plachetar mediat de trombin.
8. Dipiridamolul i sulfinpyrazona nu i-au dovedit utilitatea n profilaxia secudar a AVC ischemic.
9. Ticlopidina este o alternativ la tratamentul cu aspirin. Este mai puin accesibil, mai scump i cu
efecte secundare mai periculoase. Se recomand pacienilor la care aspirina este contraindicat.
10. Pacienii cu FiA nonvalvular si antecedente recente de atac ischemic cerebral tranzitoriu sau AVC
minor beneficiaz de profilaxie secundar cu anticoagulante orale. Pentru situaiile n care warfina
este contraindicat, se recomand aspirina.

Principii de Tratament
n faa unui pacient cu AVC se ridic urmtoarele ntrebri:
1. Este vorba despre AVC?
Am artat c termenul de AVC are valoare de sindrom clinic i c n esen se caracterizeaz prin
existena unui deficit neurologic de focar. n serviciul de urgen, acest sindrom clinic pune
probleme de diagnostic diferenial cu alte afeciuni cerebrale sau extracerebrale cu tablou clinic
asemntor (hematom subdural, tumori, abces cerebral, scleroz multipl, hipoglicemie etc.).

2. Ce tip de AVC este? Este infarct cerebral sau AVC hemoragic?


Exist criterii clinice de difereniere a celor dou mari entiti diferite etiopatogenetic i
morfopatologic, dar n vederea unui diagnostic corect, de certitudine este util examenul prin
tomografie computerizat, care exclude existena unui AVC hemoragic.

3. Care este cauza AVC ischemic?


Infarctul cerebral are o serie de cauze, dar cel mai frecvent este cel produs prin mecanism trombotic.

4. Care sunt eventualele afeciuni asociate AVC?


Pacienii cu AVC pot prezenta o serie de boli asociate precum: angin pectoral, insuficie cardiac,
diabet zaharat decompensat, arteriopatii obliterante periferice, boli respiratorii etc.
De multe ori cauza decesului este una din bolile asociate i nu AVC propriu-zis. De aceea msurile
de tratament general trebuie s vizeze i bolile asociate.

5. Care este tratamentul specific indicat n stadiul acut al ischemiei cerebrale la bolnavul n cauz?
Acest tratament va fi bazat pe cunotinele de fizipatologia ischemiei cerebrale i individulizat n
funcie de forma clinic de ischemie cerebral, precum i de particularitaile legate de vrst i boli
asociate.

6. Care sunt msurile specifice de profilaxie secudar?


Acestea pot fi medicale (antiagregante plachetare i/sau anticoagulante) i chirurgicale.

Principiile de tratament n AVC ischemic sunt:


1. Se recomand internarea de urgen a pacienilor cu AVC n servicii profilate.
2. Se recomand o organizare mai bun a serviciilor pentru asistena bolnavilor n stadiul acut al AVC.

12
3. n vederea unui beneficiu real al internrii pacienilor cu AVC este necesar un diagnostic de urgen,
corect, pentru instituirea n timp util a tratamentului adecvat. Aceast reclam dotarea serviciilor
profilate cu aparatur necesar diagnosticului de urgen i aparatur pentru monitorizarea clinic,
neurologic i de laborator.
4. Fereastra terapeutic, n care tratamentul de urgen ar putea aduce beneficii pacietului cu AVC
ischemic, este n primele 6 ore de la debut. Orice tratament instituit dup 6-12 ore de la debutul
AVC-ului are doar valoare profilactic. Se impune o educaie sanitar n acest sens.
5. Direciile actuale de tratament al unui AVC n stadiul acut vizeaz dou procese patologice
caracteristice ischemice cerebrale acute: obstrucia vascular i conseciele biochimice ale hipoxiei.
6. Din cunoaterea patologiei AVC ischemic rezult ca raionale doua posibiliti de tratament:
revascularizarea (recanalizarea) i cerebro-protecia. Primul mijloc de tratament are drept scop
restabilirea circulaiei cerebrale la un debit vascular adecvat necesitilor metabolice i funcionale
ale creierului. Al doilea deziderat urmrete creterea rezistenei neuronului la hipoxie.

2. URGENELE N AVC

Suferinele grave ale sistemului nervos central, A.V.C. sunt determinate de modificri circulatorii
cerebrale i se caracterizeaz prin pierderea motilitii unei pri din corp, asociat sau nu cu tulburri de
echilibru, senzitiv-senzoriale i de limbaj.
A.V.C. care se instaleaz brusc n plin sntate aparent este denumit i ictus apoplectic (ictus = brusc,
subit; apoplexie = lovitur, suprimarea brusc a funciilor unui organ).
Aceste tulburri de motilitate (a funciei motorii musculare) pot fi de diferite grade, de la pareze
(diminuarea forei musculare) pn la paralizii (dispariia total a funciei motorii = plegie).
Alturi de tulburrile de motilitate apar i alte tulburri: de sensibilitate, senzoriale, sfincteriene, trofice
etc., care vor fi descrise la simptomatologie.
Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate din punct de vedere al sindroamelor anatomoclinice n:
I. Ischemia cerebral (suspendarea temporar sau definitiv a circulaiei cerebrale pe o anumit
zon a creierului) n care sunt
cuprinse:
A. Infarctul cerebral care poate fi
dat de
a) tromboza arterelor
cerebrale
b) embolia arterelor
cerebrale
B. Ischemia cerebral tranzitorie
(fr infarct).

II. Hemoragia cerebral. Concepia actual precizeaz c A.V.C. hemoragic la rndul su poate fi
dat de dou afeciuni complet diferite.
a) Hemoragia cerebral revrsat sanguin n esutul cerebral.
b) Hematomul intracerebral colecie sanguin bine delimitat localizat n substana
alb.
III. Hemoragia subarahnoidian revrsat sanguin situat n spaiul subarahnoidian produs de o
ruptur vascular. Revrsatul este n stare fluid i nu are efect compresiv asupra encefalului. Ea
constituie a treia cauz important de AVC, dup cele de tip ischemic i de tip hemoragic
IV. Encefalopatia hipertensiv
V. Tromboflebitele venelor cerebrale sunt procese inflamatorii ale venelor i sinusurilor cerebrale.

13
- CAUZE -
Ateroscleroza
HTA
Cardiopatii emboligene (cardiopatie valvular, fibrilaie atrial, infarct miocardic, cardiopatie
ischemic)
Traumatisme craniene
Malformaii vasculare
Alte cauze:
- etilism acut
- diabet
- intoxicaie acut
- tumori cerebrale
- sindrom hemoragipar

Orientativ pentru cadrele medii sunt necesare cteva precizri asupra modului de producere a AVC prin
ischemie cerebral i anume asupra infarctului cerebral (determinat de tromboza arterelor i embolia
arterelor).

Infarctul cerebral este o necroz a unei pri din esutul cerebral, provocat de suprimarea fluxului sanguin
ca urmare a obliterrii vasului:
a) prin tromboz (este o obliterare vascular printr-o alterare local a peretelui vascular cu depunere de
hematii i leucocite = formarea trombusului rou). Trombusul rou, puternic fixat de perete, duce la
stenoza persistent a lumenului vascular.
b) prin embolia arterelor (este o obliterare vascular printr-o particul solid, lichid sau gazoas
vehiculat de la distan de circulaia sanguin.
Se deosebesc:
- trombemboliile n care particulele solide sunt trombii roii (pornii de la inim n
cadrul cardiopatiilor emboligene);
- ateroemboliile (plac de aterom ulcerat provenit de la arterele mari, aort, artere
de la baza gtului);
- embolie uleioase
- embolii aerice
Infarctele cerebrale mai pot fi date i de tromboz venoas cerebral i de unele surse embolice foarte
variate: septicemii, neoplazii etc.

- SIMPTOMATOLOGIE -

Diagnosticul se bazeaz n general pe bruscheea debitului (debut brusc n majoritatea cazurilor).

Hemiplegie (paralizia unei jumti a corpului stnga sau dreapta) sau hemipareza,
hemiparestezii (parestezii = furnicturi) n partea hemiplegic extremitile ridicate cad rapid
inerte.
Tulburrile senzitive:
- subiective: tot ceea ce spune bolnavul c simte arsuri, furnicturi, senzaie de
cldur, rece etc.
- obiective: se pun n eviden de examinator
Tulburri senzoriale: (tot ceea ce ine de organele de sim)

14
- de vz: pierderea monocular sau binocular a vederii, scderea acuitii vizuale,
diplopie (vederea dubl)
- de auz, de gust, de tact, de miros.
Tulburri de vorbire n leziuni ale hemisferei stngi:
- disfagie
- afazie = pierderea total sau parial a facultii de a vorbi i de a nelege
limbajul articulat
Tulburri sfincteriene (bolnavii nu-i pot controla emisiunea de urin, de scaun)

Observaii:
Este bine ca i cadrele medii s cunoasc n mare cteva semne mai caracteristice ale ischemiei
cerebrale, ale hemoragiei cerebrale sau ale hemoragiei subarahnoidiene, pentru a putea informa ct mai
exact medicul, n vederea diagnosticului diferenial.
Asistenta medical trebuie s tie modalitatea de instalare a debitului, care are o mare valoare n
orientarea medicului solicitat s acorde asisten de urgen.

1. ISCHEMIA CEREBRAL
Apare la bolnavi n vrst de peste 60 de ani, cu ateroscleroz cerebral, cu cardiopatii emboligene, cu
antecedente de ischemie cerebral tranzitorie.
Semne prodromale:
- pareze sau parestezii
- defecte de vorbire
- tulburri de vedere
- vertij
(Aceste semne prodromale nu preced hemoragia cerebral).
Debutul poate fi acut sau intermitent progresiv.
Semnele pot s apar noaptea n somn. Bolnavii nu-i pierd starea de contien; se trezesc
dimineaa cu deficit motor de tip hemiplegic. Dac apare, coma este superficial.
LCR clar se pune n eviden dupa puncia rahidian, pe care o execut medicul.

Observaii:
Ischemia prin embolie apare mai frecvent la bolnavii mai tineri sau de vrst mijlocie cu
valvulopatii reumatice, n fibrilaie atriale, tromboflebite, dup traumatisme, dup operaii.

2. HEMORAGIA CEREBRAL
Apare la bolnavi n vrst de 50-60 ani cu HTA.
Debut brusc (ictal, apoplectic) cu instalarea rapid i total a hemiplegiei
Cefalee violent unilateral, ameeli care preced coma.
Com profund
Apare n plin activitate (efort, stres psihic)
Tulburri vegetative grave:
- vrsturi
- traspiraie profuz
- facies vultuos
- respiraie steatoroas sau Cheyne-Stokes
- tahicardie
Aceste tulburri nu apar la ischemia cerebral.

15
Semne neurologice:
- reflexe ostiotendinoase disprute
- semn Babinski prezent bilateral (la excitarea prin atingerea uoar a tlpii apare ca rspuns un
reflex: ridicarea degetelor i rsfirarea lor)
- pupile dilatate
Semne de iritaie meningeal
LCR hemoragic se poate pune n eviden dup internarea n spital

De reinut:
Majoritatea autorilor consider c trebuie luate n cosiderare n stabilirea diagnosticului de
hemoragie cerebral ase din elementele clinice:
- HTA
- Debutul ictal cu instalarea unei come profunde
- Cefalee violent ce produce apolpexia
- Instalarea rapid i total a hemiplegiei
- Declanarea simptomatologiei n condiii de activitate, efort, stres psihic
- LCR sanguinolent
Aceste semne nu sunt caracteristice pentru ischemia cerebral.

3. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN

Debutul supraacut este rar i se caracterizeaz prin com profund i crize de rigiditate prin
decerebrare (apariia unei contracii rigiditi n extensiune).
Debutul acut este forma cea mai frecvent i se caracterizeaz prin:
- cefalee violent urmat de instalarea comei
- com superficial (1-2 zile)
- sindrom meningian: vrsturi, cefalee, fotofobie, rigiditatea cefei, semnul Kerni
(flexia coapselor pe bazin i a gambelor pe coapse la ncercarea de ridicare a
trunchiului n poziie eznd), semnul Brudzinski (flectarea puternic, la un
membru inferior, a gambei pe coaps i a coapsei pe bazin determin, n mod
reflex, o micare similar la membrul opus)
Debutul subacut i insidios se caracterizeaz prin cefalee cu accentuare progresiv i discret sindrom
meningian.
n perioada de stare, hemoragia subarahnoidian se caraterizeaz prin:
- cefalee violent
- sindrom meningian
- LCR hemoragic
La acestea se pot aduga eventual alte semne de agravare (modificarea strii de contien, semne
neurologice).

Observaii:
Tomografia computerizat este metoda cea mai precis pentru diferenierea hemoragiei
cerebrale (revrsat sanguin difuz sau hematom), de infarct cerebral (ischemie cerebral). De
asemenea tomografia computerizat relev hemoragia subarahnoidian

- CONDUITA DE URGEN -

Atitudinea medical este legat de locul de manifestare a AVC.


Accidentele survenite la domiciliu impun discernmnt referitor la alternativa transportrii la spital.
Transportul unui bolnav de accident cerebral hemoragic, mai ales n primele ore, are consecine
agravante.

16
Pn la venirea medicului, cadrul mediu va efectua primele msuri:
- va elibera bolnavul de orice strnsoare la gt (desfacerea nasturilor, scoaterea
cravatei)
- scoaterea protezelor dentare
- se va urmri respiraia i sevor lua msuri de eliberare a cilor respiratorii (vezi
resuscitarea cardiorespiratorie)

- msurarea TA obligatoriu (n caz de bradicardie cu HTA se suspecteaz o HTIC)

- poziia bolnavului ridicat n poziie semieznd (cnd nu a avut loc o ischemie


cerebral)
- medicul va hotr momentul trasportrii la spital.

17
Este preferabil s se aplice asistena de urgen la domiciliu, cel puin 24h. Aceasta n cazul c bolnavul
nu manifest tulburri de respiraie grav, care necesit internare n spital pentru respiraie asistant.
Precizare: Accidentele vasculare survenite pe strad sau la locul de munc impun transportarea cu mijloace
corespunztoare de spital, unde se solicit obligatoriu examen neurologic.
Examinri de urgen:
- oftalmoscopia (examenul fundului de ochi) pune n eviden edemul papilar, care traduce T.I.C.

- oftalmodinametria msurarea tensiunii n artera central a retinei (TACR)


- puncia lombar pentru recoltare de LCR (este c.ind. cnd exist semne de HTIC, cnd se
suspecteaz o tumor cerebral)

- radiografia craniofacial este indicat n TCC, tromboflebitele cerebrale, tumori etc.


- recoltarea sngelui pentru: hemoleucogram, hematocrit, rezerv alcalin, ionogram, VSH,
glicemie, uree, teste de coagulare, colesterolemie etc.

-alte examinri: EEG, scintigrafia cerebral (SC).


Urmrirea funciilor vitale i vegetative:
- respiraia va fi ajutat prin aspirarea secreilor faringiene. Debutul lateral uureaz uneori
eliminarea acestor secreii. n acest caz de cianoz se administreaz oxigen. La nevoie se face
respiraie asistat (dup intubaie sau traheostomie)

18
- se urmrete pulsul, TA, se anun medicul la orice modificare

- se urmrete diureza; n caz de retenie se va cateteriza uretra

- se va preveni apariia escarelor (metodele cunoscute), se va asigura evacuarea intestinal


Meninerea i corectarea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic
- perfuzii i.v. de glucoz 10-20%, hidrolizate de proteine,administrarea de electrolii n funcie de
ionogram i reverva alcalin
Combaterea edemului cerebral (tratament depletiv)
Asistenta medical va efectua tratamentul indicat de medic. Se utilizeaz:
- ser glucozat 33% 50-100 ml i.v. de 2-4 ori/zi
- Manitol 0.5-2 g/kcorp/zi administrat sub form de soluie 20% n perfuzie i.v. lent (30-60
minute)
- diuretice: Furosemid 2 fiole i.v. sau n perfuzie
- cnd valorile TA sunt foarte ridicate se administreaz Raunevril 2,5 ml sau Clonidin 0.15 mg i.m.
Sedarea bolnavului la nevoie, la cei cu nelinite psihomotorie se recomand de 3 ori pe zi cte din
amestecul: 1 fiol Mialgin + 1 fiol Plegomazin + 1 fiol Hidergin i.m.
n cazul n care diagnosticul etipatogenetic se poate preciza, se ncepe tratamentul indicat
(anticoagulante, fibrinolitice etc.). n AVC ischemice, pentru a mpiedica aglomerarea i stagnarea
hematiilor n teritoriul ischemiat, se utilizeaz Dextran 40 soluie 10% administrat n perfuzie lent
10 ml/kg (500 ml la 12-24 ore).
n hemoragiile cerebrale, problema de diagnostic diferenial ntre hemoragia cerebral i hematom
cerebral este de mare importan pentru aprecierea conduitei terapeutice, deoarece hematomul
impune evacuarea neuro-chirurgical (obligatoriu), iar hemoragia cerebral tratament conservator.

19
Capitolul III Partea aplicat

1. Rolul nursei pentru pacienii cu AVC ischemic


1. Monitorizarea funciilor vitale prin:
- asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare prin dezobtrucie,
administrarea de bronhospasmolitice i fluidificant expectorante;
- oxigenarea pacienilor cu AVC prin administrarea de oxigen pe sond nazal, pe
masc i la nevoie intubaie i ventilaie mecanic asistat;
- aezarea pacientului n pat se va face cu extremitatea cefalic ridicat la 30-40
pentru favorizarea ntoarcerii venoase i reducerea presiunii intracraniene. n caz
de com, pacientul va fi aezat n decubit dorsal sau decubit lateral cu
hiperextensia capului i subluxaia anterioar a mandibulei. Se va aplica o pip
orotraheal Guedel pentru mpiedicarea alunecrii posterioare a limbii;
- controlul presiunii arteriale sistemice i a frecveei cardiace;
- asigurarea unui abord venos prin puncie venoas sau prin introducerea unui
cateter n vena subclavicular, msur necesar pentru asigurarea tratamentului n
situaii de instalare a unei complicaii de tipul insuficieei circulatorii periferice
acute;
- supravegherea deglutiiei, a tranzitului intestinal, a diurezei i temperaturii; la
nevoie aplicarea unei sonde de aspiraie gastric

2. Reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic n functie de starea clinic, bolile asociate i


parametrii de laborator.
3. Reechilibrare hematologic, dac este cazul.
4. Asigurarea echilibrului nutritiv printr-un aport caloric i vitaminic adecvat necesitilor
metabolice.
5. Diagnosticul i tratamentul bolilor asociate.
6. Profilaxia i tratamentul complicaiilor infecioase i trombembolice.
7. Tratamentu simptomatic, de combatere a hiperpirexiei, agitaiei psiho-motrice, vrsturilor,
constipaiei etc.
8. Instituirea precoce a msurilor de reabilitare neuro-motorie.
9. Asigurarea reinseriei sociale.

20
Caz clinic nr.1

Nume: M
Prenume: M
Sex: feminin
Vrst: 70 ani
Data naterii: 1935 septembrie 4
Naionalitatea: romn
Alergii: nu are
Protez: nu are
Grup sanguin: 0 I
Domiciliu: jud. Alba, localitatea Aiud
Ocupaia: pensionar
Starea civil: cstorit
Nr. de copii: opt
Studii: 10 clase
Religia: penticostal
Condiia de via: cas particular cu 4 camere unde locuiese cu soul.
Antecedente personale: Cardiopatie ischemic cu fibrilaie atrial cu alur ventricular nalt. HTA
secundar aterosclerozei. Boal poliartrozic
Antecedente heredo-colaterale: un frate cu AVC ischemic tranzitoriu
Istoricul bolii: Boala a actual a debutat cu o zi nainte de internare. Primele semne au fost: cefalee
puternic, pierderea forei musculare la nivelul braului drept. Pn a doua zi cefalea s-a meninut, au aprut
greuri i vrsturi, tulburri de echilibru, mers, dureri articulare, parez facial dreapt de tip central. Este
transportat la serviciul de urgen unde dup consult este internat de urgen.
Diagnosticul de internare: Accident vascular cerebral ischemic cu hemiparez dreapt. HTA secundar
aterosclerozei. Cardiopatie ischemic nedureroas. Fibrilaie atrial cu trasmitere ventricular nalt.
Coxartroz bilateral.

Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira, a avea o circulaie bun


Pacienta are un torace normal conformat, particip simetric la micarile respiratorii. Cile respiratorii
superioare sunt libere, respiraia este ritmic de tip costal superior. Zgomotele respiraiei sunt linitite,
mucoasa cilor respiratorii este umed, iar secreiile sunt reduse i transparente.
R 20 respiraii/minut
TA 180/110 mmHg
P 100 pulsaii/minut
2. Nevoia de a se alimenta i hidrata.
Pacienta prezint la nivelul cavitii bucale: edentaie parial ce d dificulti n masticaie. Mnnc 3
mese principale i foarte rar gustri ntre mesele principale. Acum nu se poate alimenta singur, este
alimentat parenteral cu soluii perfuzabile, iar apoi se va trece la alimentaia pasiv. Reflexul de deglutiie
este absent.
3. Nevoia de a elimina
Pacienta are miciuni spontane, cu o frecven de 6-8 ori pe zi, urina normal colorat dar n cantitate mai
crescut datorit tratamentului cu Furosemid 125 ml/zi. Scaunul lipsete datorit lipsei alimentaiei solide,
n primele zile, apoi treptat devine de consiste normal. Prima menstruaie a avut-o la 11 ani, ritmul fiind
normal de 30-32 zile, cu o durat de 5 zile, cu aspect, culoare i miros normal, ntr-o cantitate de 50-200 g.

21
Evoluia era fr dureri, cu o uoar jen fiziologic. Acum este la menopauz. Greutatea corporal nainte
cu o sptmn de a se interna era de 60 kg. Pacienta a mai slbit 2-3 kg n timpul internrii.
4. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur.
Pacienta este imobilizat la pat. Se schimb poziia din 2 n 2 ore. Pacienta afirm c nu-i poate mica i
nu-i simte mna i piciorul drept.
5. Nevoia de a dormi, a se odihni.
Doarme 6-7 ore pe noapte, somn regenerator, se trezete odihnit. N-a avut probleme la adormire, chiar dac
este pentru prima dat internat.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
Datorit imobilizrii la pat pacienta nu se poate mbrca sau dezbrca singur; necesit ajutor.
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale.
De cnd este internat n-a avut febr. n tot acest interval temperatura s-a meninut n intervalul 35.7-
36.8C.
8. Nevoia de a fi curat, ngrijit i a-i pstra tegumentele i mucoasele integre.
La internare pacienta nu a necesitat intervenii din punct de vedere igienic. Acum nu-i poate efectua toaleta
singur, datorit imobilizrii are nevoie de ajutor. Pentru a se menine tegumentele intergre se are n vedere
schimbarea poziiei n pat precum i masarea zonelor predispuse escarelor.
9. Nevoia de a evita pericolele.
n prima zi de spitalizare pacienta era nelinitit din cauza bolii, dar acum este convins c respectarea
tratamentului, regimului alimentar i al sfaturilor date de medic o va nsntoi ct mai repede.

10. Nevoia de a comunica cu semenii.


Comunic cu celelalte paciente din salon. Primete vizite din familie, fapt care-i d o mai mare ncredere i
o dorin mai accentuat de a fi din nou mpreun cu cei dragi.

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri.


Pacienta este penticostal i crede cu convingere c Dumnezeu a trecut-o prin aceast ncercare pentru a o
nva s se ncread n El mai mult. Credina n Dumnezeu o ajut s treac i peste aceast cumpn.
Citete Biblia zilnic i n fiecare diminea are un timp personal cu Dumnezeu; timp n care citete din
Biblie, mediteaz la ce a citit, se roag i zilnic de la ora 8 12 i de la ora 18 21 ascult radio Vocea
Evangheliei. Fcnd aceste lucruri zilnic, ea afirm c dup acest timp pe care l are cu Dumnezeu n
fiecare zi se simte mai bine, ca i cum ar urma de dou ori tratamentul medicamentos.

12. Nevoia de-a fi preocupat n vederea realizrii


Bolnava dorete sa se fac bine ct mai curnd pentru a-i putea ajuta soul n gospodrie, iar duminica s
mearg la biseric pentru c face parte din corul bisericii.

13. Nevoia de a se recrea.


De cele mai multe ori se odhinete stnd n grdin, iar prezena nepoilor i nepoatelor este un prilej de
srbtoare.
14. Nevoia de a nvta.
Pacienta este receptiv i dornic s nvee ct mai multe despre boala sa. Dorete s cunoasc ct mai multe
despre metodele de recuperare, evoluie, s tie regulile pe care trebuie s le respecte i normele de viat pe
care trebuie s le aib pe viitor.

Probleme:
1. Circulaie inadecvat din cauza aterosclerozei vaselor cerebrale manifestat prin HTA i anxietate.
2. Alimentaie i hidratare inadecvat prin deficit cauzat de tulburarea de deglutiie manifestat prin
greuri i vrsturi.
3. Imobilitate parial cauzat de hemipareza dreapt manifestat prin tulburare de mers.
4. Imposibilitatea de a se mbrca i dezbrca datorit parezei membrului superior i inferior drept.
5. Risc de alterare a integritii tegumentelor cauzat de imobilitate manifestat prin escare.

22
Planul de ngrijire pe durata spitalizrii

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME INTERVENII DELEGATE EVALUARE


1. Circulaie inadecvat Pacienta s - am monitorizat valorile tensionale: -Manitol 20% perf. iv, ritm Dup 24 h TA a
din cauza aterosclerozei prezinte circulaie TA 180/110 mmHg 40-60 pic/min, 500-1000 pacientei s-a
vaselor cerebrale mbuntit n 24 - am asigurat poziie corespunztoare pentru ml n 24 h. normalizat.
manifestat prin HTA i de ore. favorizarea circulaiei -Furosomid 2 ml iv. TA 140/70mmHg
anxietate - am efectuat bilaul hidro-electrolitic: -Plegomazin im.
INTRRI IEIRI -Hidergin im.
buturi ~ 1000 ml scaun ~ 500 ml -Fenobarbital 1tb./seara
alimente ~ 1000 ml urin ~ 1500 ml -Nifedipin 3x1tb./zi
metabolism ~ 300 ml pierderi insensibile (8 14 20)
perfuzii ~ 1500 ml (inclusiv soluiile -Dextran 40 n soluie de
perfuzabile) ~ 1800 ml glucoz 5% n perfuzii
Total 3800 ml 3800 ml lente, iv., 500 ml.
- am sftuit aparintorilor s manifeste nelegere,
rbdare i blndee n prezea pacientei
- am supravegheat bunul mers al perfuziei
2. Alimentaie i Pacienta s fie -n prima zi i-am explicat importana administrrii de -Glucoz 5%, 2000 ml, 70 Dup 2 zile este
hidratare inadecvat prin echilibrat soluii perfuzabile pe cale parenteral pic./min echilibrat nutriional
deficit cauzat de nutriional i -n a doua zi am instituit un regim hiposodat, -hidrolizante de protein i i hidroelectrolitic.
tulburarea de deglutiie hidroelectrolitic hipolipidic n care am introdus alimente lichide amestecuri de
manifestat prin greuri timp de 2 zile (lapte, sucuri naturale de fructe, ceaiuri), semilichide aminoacizi:Carnitene
i vrsturi. (pireuri, legume pasate), prin administrarea n soluie injectabil 1g/5 ml,
cantiti mici la intervale reduse de timp. 25-75 mg/kg/zi, iv. lent sau
-am manifestat mult rbdare n alimentaia pacientei. im.

23
3. Imobilitate parial Pacienta s fie -n prima zi am asigurat o poziie fiziologic a Dup dou zile
cauzat de hemipareza capabil s membrelor cu braele pe lng corp, dar nu lipite de pacienta efectueaz
dreapt manifestat prin efectueze micri corp. uoare micri active
tulburare de mers. active cu -am aezat membrele inferioare departe unul de ale membrelor
membrele cellalt cu colaci de vat sub clcie afectate, reuete s
superioare i -am mobilizat pasiv pacienta la 2 ore din decubit se mite ajutndu-se
inferioare drepte dorsal n decubit lateral stng i decubit lateral drept de hemicorpul stng.
n dou zile -am cerut cooperarea pacientei la schimbarea poziiei
-n a doua zi am mobilizat-o din nou i i-am efectuat
masaj cel puin 10 minute la nivelul spatelui i
membrelor, la fiecare schimbare de poziie.
-am efectuat cu pacienta micri pasive de flexie,
extensie, rotiri ale membrelor de trei ori pe zi cte 5
minute
-am nvat pacienta s-i mobilizeze mna ci ajutorul
celei stngi
Pacienta s se -n prima zi am nvat pacieta s efectueze unele Dup dou zile
deplaseze cu micri cu ajutorul unor fae legate la marginea pacienta se
ajutor, civa pai patului, s se ridice uor inndu-se cu mna stng deplaseaz cu ajutor
n termen de dou de acestea de 3-4 ori pe zi civa pai.
zile -n a doua zi am ajutat-o s se ridice la marginea
patului, progresiv de la cteva secunde la minute,
apoi o sprijin n efectuarea ctorva pai
-am felicitat pacienta pentru progresul efectuat.
4. Imposibilitatea de a se Pacienta s se -am sugerat aparintorilor s-i procure haine largi, Pacienta a nvat
mbrca i dezbrca poat mbrca i uor de mbrcat, cu un mod de ncheiere simplu ordinea de mbrcare
datorit parezei dezbrca singur -am fcut exerciii de motricitate cu pacienta, i dezbrcare reuind
membrului superior i n 24 h artndu-i gestica necesar mbrcrii prin susinerea s se mbrace singur
inferior drept. membrului afectat, ncepnd ntotdeauna cu i va mai exersa
mbrcarea membrului paralizat. acas.
5. Risc de alterare a Pacienta s nu - i-am asigurat poziia n pat din dou n dou ore, n Pacienta nu prezin-
integritii tegumentelor prezinte escare de sensul acelor de ceasornic t escare de decubit i
cauzat de imobilitate decubit n -am asigurat igiena corporal i a lenjeriei nici roea n
manifestat prin escare. perioada -am fost atent ca lenjeria de pat i corp s nu regiunile expuse
imobilizrii prezinte cute
-am verificat punctele predispuse la escare, le-am
24
masat la fiecare schimbare de poziie, am aplicat
pudr de talc, preventiv, le protejez cu colaci de vat
- i-am explicat importana consumului de lichide
pentru a preveni deshidratarea

25
Epicriza

Pacienta n vrst de 70 de ani cunoscut cu cardiopatie ischemic + fibrilaie atrial + alur


ventricular nalt, HTA secundar aterosclerozei, boal poliartrozic se interneaz pentru accident vascular
cerebral ischemic cu hemiparez dreapt, HTA secundar aterosclerozei, cardiopatie ischemic nedureroas,
fibrilaie atrial cu trasmitere ventricular nalt, coxartroz bilateral.
Examenul neurologic obiectiv semnaleaz un sindrom pyramidal pe hemicorpul drept, cu
hemipareza dreapt, ROT vii n stnga, abolite n dreapta, Babinski pozitiv n dreapta, tulburri trofice pe
membrul inferior drept (clci, zona gluteal)
Biologic: relaii normale
Consult cardiologic: HTA gr.II
Examenul CT cerebral evideniaz leziune ischemic cu transformare hemoragic n teritoriul arterei
cerebrale mijlocii stngi superficial i profund; componenta hemoragic la nivelul nucleului lenticular i
corpului nucleului caudat.
n cursul spitalizrii a urmat regim hipolipidic i hiposodat i tratament medicamentos cu:
-Manitol 20% perf. iv, ritm 40-60 pic/min, 500-1000 ml n 24 h.
-Furosomid 2 ml iv.
-Plegomazin im.
-Hidergin im.
-Fenobarbital 1tb./seara
-Nifedipin 3x1tb./zi (8 14 20)
-Dextran 40 n soluie de glucoz 5% n perfuzii lente, iv., 500 ml.
-Glucoz 5%, 2000 ml, 70 pic./min
-hidrolizante de protein i amestecuri de aminoacizi: Carnitene soluie injectabil 1g/5 ml, 25-75
mg/kg/zi, iv. lent sau im.
-echilibrare hidroelecrolitic
-tratament fizical: masaj, mobilizare pasiv pe segmentele membrelor drepte
-igiena i tratamentul escarelor
Se externeaz ameliorat cu recomandrile:
-respectarea regimului hiposodat i hipolipidic
-masaj i kinetoterapie pasiv la membrele drepte. Necesit ajutor din partea altei persoane.
-continuarea gimnasticii medicale la domiciliu
-control periodic de specialitate prin ambulatorul spitalului.

26
Caz clinic nr.2
Nume: S
Prenume: A
Sex: feminin
Vrst: 73 ani
Data naterii:1932 ianuarie 5
Naionalitatea: romn
Alergii: nu are
Protez: nu are
Grup sanguin: A II
Domiciliu: jud. Prahova, loc. Ploieti, nr.2
Ocupaia: pensionar
Starea civil: vduv
Nr. de copii: 3 fete i 1 biat
Studii: 12 clase + 4 ani Faculatatea de litere
Religia: baptist
Condiia de via: cas particular cu 4 camere unde lociuete mpreun cu familia fiicei sale cele mari
Antecedente personale: HTA, 2 AVC ischemice, obezitate, Diabet zaharat tip 2
Antecedente heredo-colaterale: mama decedat de cancer
Istoricul bolii: Dou AVC ischemice n antecedente, primul soldat cu hemiplegie dreapt cu regresie
complet a deficitului motor, al doilea n 1996 soldat cu hemiplegie stng predominant brahial
Motivele internrii: deficit motor hemicorporal stng predominant brahial, parestezii, dureri la nivelul
hemicorpului stng.
Diagnosticul de internare: Stare dup AVC ischemic n tritoriu sylvian superficial drept, hemiplegie stng
predominant brahial sechelar.
Examen laborator: 5 ml snge pentru determinarea glicemiei i electroliilor
Glicemia 334 mg/dl
Na 135 mg/dl
K 5.1 mg/dl
Mg 2.77 mg/dl

Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira, a avea o circulaie bun


Pacienta are un torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii. Cile respiratorii
superioare sunt libere, respiraia este ritmic de tip costal superior. Zgomotele respiratorii sunt
linitite, mucoasa cilor respiratorii este umed.
R 19 respiraii/minut
TA 180/90 mmHg
P 68 pulsaii/minut
2. Nevoia de a se alimenta i hidrata.
Pacienta urmeaz un regim desodat, fr grsimi, regim diabetic. Nu consum alcool, nu fumeaz.
Consum trei mese principale pe zi i mici gustri ntre acestea. Masticaia este lent, deglutiia
bun. Pacienta prezint polifagie.
3. Nevoia de a elimina
Miciunile sunt spontane, urineaz de 5 ori pe zi, urina normal colorat i o diurez normal. Scaunul
este regulat, unul pe zi de consisten normal.
4. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur

27
Pacienta prezint hemiplegie stng. Nu-i poate mica braul stng dect cu ajutorul celuilalt bra.
Deplasarea se face numai cu ajutor.
5. Nevoia de a dormi, a se odihni.
Pacienta doarme aproximativ 8 ore pe noapte. Somnul este ntrerupt de multe ori datorit durerii. De
cnd este n spital doarme i 1-2 ore peste zi.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
Bolnava prezint dificultate la mbrcare i dezbrcare datorit hemiplegiei stngi. Este ajutat de
fiica acesteia. Evit s mbrace haine cu nasturi, folosindu-le pe cele largi, cu elastic i de asemenea
evit nclmintea cu ireturi.
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale.
Bolnava este afebril. Temperatura pe perioada spitalizrii s-a meninut la valorile fiziologice
cuprinse ntre 36,4 C 36,6 C.
8. Nevoia de a fi curat, ngrijit i a-i pstra tegumentele i mucoasele integre.
Datorit plegiei membrului superior stng nu-i poate efectua singur toaleta, necesitnd ajutor. La
internare nu a necesitat nici o intervenie, avnd o igien impecabil: prul strlucitor, curat, urechile
curate, fosele nazale libere, unghiile curate, tiate scurt, pielea curat.
9. Nevoia de a evita pericolele.
Doamna S este foarte contient de boala sa, cu att mai mult c este dup cel de-al doilea AVC.
Acum ncearc s gseasc noi metode de relaxare, de control al emoiilor. tie c numai prin
reducerea stresului i al consumului nervos produs de evenimentele sociale actuale poate s reduc
riscul unui alt accident vascular ce ar putea fi fatal.
10. Nevoia de a comunica cu semenii.
Pacienta este orientat temporo-spaial. Comunic bine cu cei din jur. Coopereaz cu medicul i cu
echipa de ngrjire.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri.
Pacienta este baptist convins i crede c Dumnezeu a trecut-o prin aceast suferin pentru a o
nva s fie mai tolerant cu cei din jurul ei i pentru a spune altora despre Domnul Isus.
Ea crede din toat inima c Domnul a trecut-o prin suferin i tot El o va vindeca i-o va scoate ct
mai repede de aici. Mereu spune c aceast suferin a ei nu este mai mare n niciun fel i nici nu va
fi alt suferin mai mare ca cea a Domnului Isus.
n fiecare diminea are un timp personal cu Dumnezeu n care citete Biblia, mediteaz la ce a citit
i se roag.
Ne-a mrturisit, sincer, c dup fiecare prtie cu Domnul Isus, se simte aa de bine ca i cum ar fi
urmat de dou ori tratamentul medicamentos.
Are obiceiul s ncurajeze bolnavele din salon cu ea, s povesteasc cu ele i cu cadrele medicale, ce
i-a mai descoperit Domnul dup fiecare prtie cu El.
12. Nevoia de-a fi preocupat n vederea realizrii
Pacienta dorete foarte mult s-i reduc gradul de dependen, att pentru a nu mai fi o povar
pentru familie, ct i pentru a ajuta n gospodrie.
13. Nevoia de a se recrea.
i face deosebit plcere s stea n compania copiilor si i a prietenilor. Cnd acetia nu sunt
prezeni urmrete tirile TV.
14. Nevoia de a nvta.
Dorete s cunoasc ct mai multe lucruri despre boala sa i despre msurile ce trebuie luate pentru
prevenirea recderilor.

Probleme:
1. Circulaie inadecvat cauzat de ateroscreloza cerebral manifestat prin HTA.
2. Imobilitate parial cauzat de hemiplegia stng manifestat prin dificultate de deplasare,
durere i hipotonie muscular.
3. Alimentaie inadecvat prin surplus manifestat prin polifagie.

28
4. Carena de igien cauzat de hemiplegie manifestat prin imposibilitatea de a-i face singur
toaleta local i general.

29
Planul de ngrijire pe durata spitalizrii

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME INTERVENII DELEGATE EVALUARE


1. Circulaie Pacienta s prezinte o - am sftuit pacienta s evite stresul fizic i Nifedipin 2 x 1tb./zi Dup 4 ore pacienta
inadecvat cauzat scdere a valorilor psihic, s reduc cantitatea de lichide Furosemid 1f. Iv. prezint valori
de ateroscreloza tensionale pn la consumate, s urmeze un regim alimentar Pentoxifilin 1tb./zi tensionale normale:
cerebral manifestat valori hiposodat i fr grsimi alimentare Trombostop 1tb./zi TA 130/70 mmHg i
prin HTA. corespunztoare - am monitorizat TA din or n or: o diurez:
vrstei n urmtoarele 1h 180/90 mmHg D 1200 ml
4 ore 2h 150/80 mmHg
3h 140/75 mmHg
4h 130/70 mmHg
- am urmrit diureza:
D 2000 ml
2. Imobilitate Pacienta s aib - n prima zi i-am efectuat pacientei masaje la 1 fiol Algocalmin la nevoie Dup 3 zile de edine
parial cauzat de tonusul i fora nivelul membrelor afectate la masaj, exerciii
hemiplegia stng muscular pstrate, - n a doua zi pe lng masaj, am executat cu active i pasive
manifestat prin s-i recapete pacienta cteva micri active i pasive, apoi pacienta prezint o
dificultate de mobilitatea am nvat-o cum s efectueze singur aceste for muscular bun
deplasare, durere i articulaiilor n 3 zile micri i mobilitate a
hipotonie muscular. - am asigurat respectarea poziiei anatomice articulaiilor.
dintre segmente n timpul repaosului
- n a treia zi am supravegheat pacienta s
urmeze programul de gimnastic medical
3. Alimentaie Pacienta s respecte - am urmrit periodic greutatea corporal a 5 ml snge pentru Pacienta a mai slbit
inadecvat prin un regim alimentar pacientei G : 80 kg (prima dat) 75 kg determinarea glicemiei i 2-5 kg (G 70kg),
surplus manifestat adecvat cantitativ i - am sftuit pacienta s urmeze cu strictee electroliilor prezint o stare
prin polifagie. calitativ bolii sale indicaiile medicului privind regimul Rezultatul: general relativ bun
permanent alimentar: cantitatea i calitatea alimentaiei, Glicemia 334 mg/dl i este contient de
orarul meselor (13-15% proteine, 30-35% Na 135 mg/dl necesitatea respectrii
lipide, 50% glucide/24 h; 30 cal./kg/zi 3 mese K 5.1 mg/dl unui regim alimentar
principale plus 2-3 gustri pentru a menine Mg 2.77 mg/dl strict.
echilibrul glucidic n snge)
4. Carena de igien Pacienta s prezinte - n prima zi n timpul imobilizrii pasive a Dup 3 zile pacienta
cauzat de tegumente i mucoase pacientei am efectuat toaleta n pat pe regiuni; prezint tegumente i
hemiplegie curate n 3 zile dup trecerea la mobilizarea activ i cnd mucoase curate
30
manifestat prin starea general ne-a permis am efectuat
imposibilitatea de a-i toaleta la baie sub forma unui du de scurt
face singur toaleta durat
local i general. - i-am schimbat lenjeria de pat i corp ori de
cte ori a fost nevoie
- n a doua zi i-am explicat bolnavei c nu
trebuie s se simt jenat de situaia n care se
afl i c pn la restabilirea mcar parial ne
vom ngriji noi de efectuarea toaletei sale
- n a treia zi am contientizat-o n legtur cu
importana meninerii curate a tegumentelor
pentru a preveni mbolnvirea i a nu deveni
surs de infecii nosocomiale
- am indentificat mpreun cu pacienta
motivaia unei mai mari preocupri pentru
ngijirea igienic.

31
Epicriza

Pacienta n vrst de 73 de ani cunoscut cu un AVC ischemic n antecedente (aprilie 1999) se


interneaz pentru frust deficit motor hemicorporal stng sechelar.
Examenul neurologic obiectiv semnaleaz o hemiparez stng predominat crural
Biologic: relaii normale
Consult cardiologic: HTA gr.II
Examenul CT cerebral evideniaz leziune ischemic cu transformare hemoragic n teritoriul arterei
cerebrale mijlocii stngi superficial i profund; componenta hemoragic la nivelul nucleului lenticular i
corpului nucleului caudat.
n cursul spitalizrii a urmat tratament neurometabolic, antiagregant plachetar, fizioterapie, masaj cu
evoluie favorabil i tratament medicamentos cu:
Nifedipin 2 x 1tb./zi
Furosemid 1f. Iv.
Pentoxifilin 1tb./zi
Trombostop 1tb./zi
1 fiol Algocalmin la nevoie
Se externeaz ameliorat cu recomandrile:
-respectarea regimului alimentar
-masaj i kinetoterapie pasiv la membrele stngi. Necesit ajutor din partea altei persoane.
-continuarea gimnasticii medicale la domiciliu
-control periodic de specialitate prin ambulatorul spitalului.

32
Educaia pacientului cu AVC ischemic

Scopul programului de educaie sanitar

Ameliorarea educaiei medicale a populaiei, cu scopul de a menine i/sau de a crete calitatea vieii
populaiei, prin "traducerea" unor termeni medicali i oferirea unor explicaii medicale accesibile i pentru
persoanele care nu au cultur medical..

Motivele iniierii programului

Majoritatea pacienilor i aparintorii (rudele) acestora, aveau informaii medicale incomplete i/sau greit
nelese cu privire la bolile de care sufereau sau riscurile de boal.
Pacienii erau insuficient informai despre posibilitile evolutive ale respectivelor afeciuni i nu aveau
noiuni medicale elementare despre regimul igieno-dietetic indicat.
Acest fapt a avut ca rezultat bulversarea pacienilor, acetia fiind pui n situaia de a alege ntre sfaturi i
tratamente contradictorii, oferite de mai multe cadre medicale i/sau lideri de opinie locali (persoane fr
calificare medical).
Cele prezentate anterior sunt motivele principale pentru care unii pacientii au desconsiderat sau au acceptat
cu greu sfaturile i recomandrile medicale pentru investigaii i tratament.

Principii medicale generale

- Este mai bine s previi dect s tratezi


- Nu exist boal, exist bolnav
- Un pacient informat este mai bine tratat

Atentie:
O PERSOAN CARE ARE UN AVC POATE FI PREA LINISTIT (ESTE N COM), DAR POATE FI
I AGITAT.
Dac accidentul vascular este mic se poate s nu te nelegi foarte bine cu bolnavul i el s nu vrea s chemi
doctorul acas sau s nu vrea s se duc la doctor, pentru c nu simte dect ameeal. El crede c ameeala
se datoreaz oboselii.

IMPORTANT
ANUNI SALVAREA SAU MEDICUL DE FAMILIE
FOARTE IMPORTANT ! ! !
Dac cineva face AVC sau aa crezi i are tensiunea arterial mare, nu te apuca s scazi tensiunea prea
mult i prea repede pentru c poi s faci mai ru.
Cheam medicul, pentru c el tie ce s faca.
Daca ai avut un AVC mic, chiar dac nu a lsat urme prea mari, spune-i medicului de familie.
Fii atent c daca nu iei tratament riti s mai faci alt AVC mai mare i s paralizezi sau s mori.
Nu te trata aa cum ai auzit la vecini, la radio sau la televizor, ascult-l pe MEDIC.

33
Statistic

Morbiditatea i mortalitatea crescut prin AVC justific pe deplin atenia acordat acestei probleme,
cu att mai mult cu ct statisticile indic o cretere evident a bolilor cardiovasculare i implicit a
suferinelor cerebrale.
Observaiile fcute la o clinic de neurologie din Cluj-Napoca arat c afeciunile vasculare
cerebrale reprezint 11,26% din totalul bolnavilor internai. Referindu-ne la procesele vasculare cerebrale
ischemice, acestea le-am ntlnit n proporie de 59%, restul vascularilor cerebrali (41%) suferind de
hemoragie cerebral propriu-zis (31%), hematom intracerebral (3%) sau hemoragie subarahnoidian (7%).
Bolile vasculo-cerebrale reprezint a treia cauz de deces dup bolile cardiace i tumorile maligne.
Se estimeaz c aproximativ 17% din totalul deceselor este dat de boli vasculo-cerebrale.
Rata anual a incidenei bolilor cardiovasculare este de 2,7 pentru brbai i 2,1 pentru femei.
Peste vrsta de 55 de ani incidena se dubleaz la fiecare decad, iar 20% din noile cazuri sunt sub 60 de ani.
Rata de prevale a bolilor cerebrovasculare acute este de 20% ntre 45 54 ani, de 60 ntre 65
74 ani i 95 ntre 75 85 ani.
Printre supravieuitori celor ce au avut boli cerebrovasculare acute ntlnim: 10% cu vindecare total
i reluarea activitii profesionale; 40% cu sechele moderate cu reinserie profesional la din cazuri; 40%
au sechele severe cu invaliditate i ngrijire parial; 10% au infirmiti majore i sunt total dependeni

34
Concluzii

Chiar dac bolile cerebro-vasculare reprezint doar a treia cauz de mortalitate, ele pun probleme
socio-medicale cel puin tot att de complexe ca i bolile cardio-vasculare i cancerul, din urmtoarele
motive: varietatea deosebit de mare a tipurilor se sechelaritate, care pun cele mai diferite probleme socio-
medicale i frecvena mare a sechelelor complexe i grave, somatice i psihice, care implic eforturi
deosebite din partea familiei.
Hipertensiunea arterial, ateroscleroza, afeciunile cardiace, diabetul, fumatul sunt principalii factori
de risc n apariia acestor afeciuni. De aceea, tratarea corespunztoare a afeciunilor ce constituie factori de
risc, este considerat a fi cea mai important metod de profilaxie.
Asistenta medical, prin interveniile sale autonome sau delegate, contribuie nemijlocit la
recuperarea pacienilor cu afeciuni vasculo-cerebrale i la integrarea acestora n mediul lor familial, social.

35
Bibliografie

1. Lucreia Titirc, Urgenele medico-chirurgicale - Sinteze, Editura Medical, Bucureti,


2004
2. Lavinia Comes, Accidentul Vascular Cerebral Ischemic, Profilaxie i tratament
medical, Editura DACIA, 2000
3. Lucreia Titirc, Ghid de nursing cu tehnici de evaluare i ngrijiri corespunztoare
nevoilor fundamentale, Editura Viaa Medical, volumul I, Bucureti, 2003

36
Anexe

37
Rugciunea nursei cretine

Doamne Dumnezeule, Tat drag,


Tu eti Medicul cel Bun,
Fie ca marea Ta putere s curg prin mine spre alii,
S dea ndemnare minii mele
Viziune i raiune minii mele.
D-mi putere s-i slujesc pe semenii mei n timpul lor de
suferin;
F-m Doamne vrednic de aceast slujb sfnt;
Fie ca s-mi fac munca cu credincioie i cu adnc
umilin.
F-m Doamne vrednic de ncredere i ntrete-mi
credina! Amin.

38