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MINISTRIO DA
SADE
PREENCHA E DEVOLVA ESTA FICHA PARA
A ESCOLA EM, NO MXIMO, DOIS DIAS.
FICHA DE AUTOIMAGEM
ESCOLA:
NOME:
IDENTIFICAO
NOME DA ME OU DO RESPONSVEL:
ENDEREO:
MUNICPIO: TELEFONE:
PONTO DE REFERNCIA:
SIM NO
2 - A MANCHA DE NASCENA?
SIM NO
3 - A MANCHA COA?
SIM NO
4 - A MANCHA DI?
SIM NO
5 - A MANCHA DORMENTE?
SIM NO
SIM NO
QUEM?
FRENTE C O S TA S
ACS:
USF:
Ateno! caso o(a) aluno(a) apresente sinais ou sintomas de Hansenase preencha este canhoto,
destaque-o e entregue ao aluno para apresentao na unidade de sade mais prxima.