Sunteți pe pagina 1din 212

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN TRGU -MURE

FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR


DISCIPLINA DE PROTETIC DENTAR I REABILITARE ORAL

SORIN POPOR LIA MARIA COMAN CARMEN IOANA BIRI

DIAGNOSTIC I
TRATAMENT N
EDENTAIA TOTAL
Curs reeditat pentru studenii Facultii de Medicin dentar

UMF TG MURE
2010
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN TRGU -MURE
FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR
DISCIPLINA DE PROTETIC DENTAR I REABILITARE ORAL

Prof. Dr. SORIN POPOR

Sef lucr. .Dr. LIA MARIA COMAN

Sef lucr .Dr. CARMEN IOANA BIRI

DIAGNOSTIC I
TRATAMENT N
EDENTAIA TOTAL
Curs reeditat ediia 2006 pentru studenii Facultii de Medicin dentar

UMF TG MURE
2010
5
6
INTRODUCERE

Edentaia total este o stare fiziopatologic a sistemului orofacial care, prin


caracteristicile sale clinice i prin extinderea n masa populaiei, mbrac aspectul unei
maladii cronice.
ncercri de rezolvare terapeutic a consecinelor care deriv de pe urma instalrii strii
de edentaie total se cunosc din secolele trecute. Regina Elisabeta I-a a Angliei spre
exemplu, folosea rulouri din crpe pentru a-i cptui buzele colabate n urma pierderii
arcadelor dentare. Istoria consemneaz i un episod reprezentativ pentru impactul
social i psihologic pe care l exercit edentaia total: croaziera prezidenial a
preedintelui american Ulysses Simpson Grant (preedinte ntre 1869 i 1877) a fost
compromis i ntrerupt deoarece acesta i-a pierdut ultimii dini afectai de
parodontopatie la bordul navei cu care intreprindea cltoria. Posibilitile tehnice
precare au fcut ca n secolul trecut diferitele varieti de arcade artificiale s fie att de
nesigure, nct ele trebuiau ndeprtate n timpul meselor, ndeplinind astfel doar un rol
fizionomic.
Epoca dentar modern reflect interesul pentru pstrarea funciilor eseniale
ale sistemului orofacial, pentru conservarea i protejarea esuturilor restante n urma
pierderii dinilor. Obiectivul profesional major al medicilor stomatologi a devenit acela de
a evita, sau cel puin de a ntrzia, instalarea strii de edentaie total, precum i de a
aplica o terapie biofuncional a edentaiei totale, prin prisma cunotinelor actuale
promovate de geronto-gnatoprotetic.
Dei la ora actual se constat o reducere numeric a cazurilor de edentaie
total, att la nivel mondial ct i n ara noastr, aceast afeciune nu-i pierde din
importan, avnd n vedere faptul c, potrivit prognozelor sociologice, procentul
populaiei de vrsta a treia va fi n cretere, ori edentaia total este caracteristic n
primul rnd acestei categorii sociale. n jurul anului 2001 proporia populaiei n vrst
de peste 75 de ani se estima la peste 22%, dar c doar 10% a populaiei adulte va fi
edentat total, comparativ cu 23% n anul 1983, fapt datorat n bun msur
progreselor nregistrate n domeniul prevenirii instalrii strii de edentaie total
(Mitchell i Mitchell, 1995).
n realitate, la sfritul anului 2005, chiar n rile foarte dezvoltate procentul de
edentai total este mai ridicat chiar dect previziunile, fapt datorat creterii numerice a
segmentului de vrst de peste 70 de ani.
mbtrnirea populaiei la nivel global, dar i n ara noastr, este o realitate,
fenomenul datorndu-se att scderii dramatice a natalitii, ct i a creterii speranei
medii de via. Conform statisticilor existente, dintre cei nscui n jurul anului 1910,
dup cinci ani doar 85% dintre acetia mai erau n via, pentru ca din cei rmai doar
60% s mai supravieuiasc pn n 1950, scdere demografic brutal datorat bolilor
infecto-contagioase i a urmrilor celor dou conflagraii mondiale. n anii 70 foarte
puini din cei nscui la nceputul secolului mai erau n via. Din rndul populaiei
nscute n 1970 ns, la nceputul mileniului III mai bine de 75% erau nc n via,
ansele acestora de a ajunge la vrste de peste 70-75 de ani fiind foarte mari. Aceast
tendin, coroborat cu scderea natalitii, va duce n viitorii 20-30 de ani7
la o cretere nsemnat a ponderii grupei de vrst populaionale de peste
65 de ani pn la peste 70% i implicit meninerea unui procent ridicat de edentaii
totale ( fig. 1)
1910 250 mil 35 mil > 65 ani

` 70
60% 1950
85%
1915
1910

2000

1970

din populaia > 65 ani


1957 era edentat total

2000 30-40% din populaia > 75 ani erau edentai total

> 65 ani 27 milioane 33% edentai total


2004
SUA
2030 > 65 ani 64 milioane 15 % edentai total ?
Fig.1. Tendine demografice i implicaii asupra incidenei strii de edentaie total

Prevalena edentaiei totale a cunoscut o scdere rapid n multe state, dar nc


exist mari diferene din punct de vedere geografic i socio-economic ntre ri
(Oesterberg et al.,1995; Marcus et al.,1996; Carlsson et al.,1996).

8
ara Anul Bibliografia Vrsta %
edentai
total
Australia 1988 DHHLGCS* (1993) 65 50
75 62
Marea Britanie 1988 Todd&Lader (1991) 65 69
Canada 1990 Charette (1993) 65 50
Danemarca 1982 Ainamo&Osterberg (1992) 65 - 81 60
Finlanda 1990 Ainamo&Osterberg (1992) 65 46
Irlanda 1990 O`Mullane & Whelton 65 48
Japonia 1993 (1990) 65 30
Ministerul Sntii (1993)
Norvegia 1989 65 29
Ainamo&Osterberg (1992)
Suedia 1989 65 -74 29
Ainamo&Osterberg (1992)
75 - 84 50
SUA 1985 65 41
Miller et al.(1987)

DHHLGCS ( Department of Health, Hoursing, Local Govermment and Community Services)


Fig.2. Ponderea edentaiei totale la vrste de peste 65 de ani n unele ri dezvoltate
Dup M.I. MacEntee, n G. Zarb, Ch.Bolender,G.Carlsson: Boucher s Prosthodontic
Treatment for Edentulous Patients, 1997)

Pentru ara noastr, la ora actual din nefericire nu exist date statistice
pertinente privind prevalena edentaiei totale . Cele cteva studii existente s-au
intreprins pe loturi extrem de limitate numeric i geografic .

9
Ani Total populaie Procentul marilor grupe populaionale (%)
0-14 ani 15-59 ani > 60
1930 14280,8 33,5 59,1 7,4
1956 17489,4 26,7 62,5 9,9
1966 19103,1 26,0 61,7 12,3
1977 21559,0 25,4 60,2 14,4
1992 22810,0 22,7 60,9 16,4
1993 22755,5 21,7 61,4 16,9
Sursa datelor: Demografia vrstei a III-a (M.Balaci, 1998)

Fig. 3. Structura demografic a Romniei ntre 1930 i 1993


Dupa V.Miller, Maria Ursache, Gerontostomatologie clinica, 1998

Sex Nr.pacieni Edentaia total (%) Edentaia parial (%)


Maxilar Mandibula Maxilar Mandibula
B 287 26,1 17,7 24,3 31,7
F 273 31,5 19,4 21,6 27,4
Total 560 28,7 18,5 23,1 29,6

Fig.4. Incidena edentaiei totale pe un lot din Moldova


Dupa V.Miller, Maria Ursache
Gerontostomatologie clinica, 1998

n ciuda mbuntirii strii de sntate bucal i a reducerii ratei de apariie a


edentaiei totale, rmne totui un numr substanial de purttori de proteze totale, mai
ales n rndul vrstnicilor.
O estimare brut din perspectiv terapeutic indic faptul c, la nivel global,
numai un edentat total sau parial dintr-o mie beneficiaz de tratamentul edentaiilor prin
intermediul protezelor realizate pe implante (Carlsson et al.,1996). Din aceste
considerente, tratamentul pacienilor edentai total va continua s reprezinte o
provocare pentru practicieni. n Suedia de exemplu, unde prevalena edentaiei totale a
cunoscut o scdere mai important dect n alte ri, majoritatea stomatologilor
10practicani evit s mai trateze pacieni edentai total cu ajutorul protezelor
mobile clasice, datorit lipsei de experien n acest domeniu, nct
tratamentul acestor cazuri, cndva unul de rutin, este considerat astzi unul de strict
specialitate (Jonsson i Palmquist, 1992). Supraprotezele totale pe implante au devenit
n rile dezvoltate tratamente de rutin, al cror cost este suportat de sistemele de
asigurri sociale de sntate. Metode i tehnici noi de protezare total au continuat s
fie propuse pentru tratamentul edentaiei totale, paralel cu dezvoltarea materialelor i
aparaturii specifice, toate avnd ca scop rezolvarea problemelor complexe pe care le
ridic tratamentul acestei stri fiziopatologice a sistemului orofacial.
Terapia edentaiei totale, una dintre cele mai dificile probleme n protetica
dentar, este cea specific unei infirmiti, aspectele terapeutice care apeleaz la
rezolvarea prin intermediul protezelor mobile mbrcnd faete multiple, uneori dificil de
soluionat, cu urmtoarele caracteristici (Lejoyeux,1992) :
1. Tratamentul presupune integrarea organic n cavitatea bucal a dou arcade
mobile, voluminoase, de obicei fr nici un artificiu mecanic de retenie;
2.Actul terapeutic const n inserarea, ntr-o regiune deosebit de reflexogen a
organismului (cavitatea bucal), a dou corpuri strine voluminoase, aplicate simplu pe
suprafaa muco-osoas, n prealabil resorbit i de obicei neretentiv;
3. Prin tratamentul cu ajutorul protezelor mobile se impun edentatului total,
adesea persoan n vrst, noi reflexe de aa-zis masticaie protetic;
4. Succesul terapeutic se bazeaz deseori pe sperana c pacientul va ajunge n
timp s ignore dublul traumatism provocat iniial de dispariia arcadelor naturale i apoi
de inserarea,oarecum brutal, a 28 de dini artificiali;
5. Tratamentul reclam, aproape totdeauna, restaurarea simultan a fonaiei i a
imaginii fizionomice idealizate pe care pacientul i-a pstrat-o n memorie.
Fa de aceste probleme, practicianul trebuie s fie contient c n activitatea
clinic nu putem vorbi de o integrare organic a protezelor totale, fr o integrare
psihic.
Caracterul de mobilitate, inerent acestui tip de restaurare protetic, l-au fcut pe
M.M.Devin s afirme c protezele totale se aseamn cu crjele unui infirm, pacientul
putnd s nvee s triasc cu ele, dar rareori s le iubeasc. Cu toate acestea,
experiena clinic arat c edentatul total ajunge adeseori s se adapteze perfect la
protezele totale, ignornd de multe ori de prezena acestora, ele devenind parte
integrant a organismului su.
Cursul reprezint o reeditare al celor din 1998 i 2006. Completarea cursului cu
noi capitole, revizuirea i actualizarea datelor din celelalte capitole prezente n cursul
anterior i mbogirea semnificativ a iconografiei cursului ne face s sperm c noua
ediie a cursului de edentaie total va fi util att studenilor Facultii de Medicin
dentar, ct i medicilor practicieni i tehnicienilor dentari.

Autorii

11
1. EDENTAIA TOTAL - CONCEPT I ETIOLOGIE

Prin termenul generic de edentaie total se definete lipsa tuturor dinilor din
cavitatea bucal, dini care n prealabil au erupt i au fost ndeprtai ulterior. Deci,
genul proxim al edentaiei totale l constitue anodonia total, de care trebuie
diagnosticat diferenial nc prin definiie.
Din punctul de vedere al localizrii, edentaia total poate fi :
maxilar
unimaxilar
mandibular
bimaxilar

Edentaia total este mai frecvent n mediul urban, mai des ntlnit la femei i
constitue n cele mai multe cazuri apanajul persoanelor n vrst de peste 60 de ani.
Etiologia recunoate cauze congenitale, dobndite i favorizante.
a) Cauze congenitale: anodonia total prin lipsa congenital a tuturor mugurilor
dentari, care survine mai ales n suferine grave ale sistemului ectodermal i care se
asociaz cu o dezvoltare insuficient a maxilarelor. Frecvena acestor afeciuni este
mic, nsoindu-se de tulburri generale de dezvoltare deseori grave. n acest sens,
displazia ectodermic hipohidrotic (DEH) a fost descris n anul 1929 de ctre Christ i
Siemens sub denumirea sindromului care le poart numele. Este o afeciune ereditar
cu transmitere recesiv X-linkat, cu expresie major la sexul masculin, n unele familii
motenirea putnd fi i autosomal recesiv. Incidena sindromului este de 1-7 la suta de
mii de nou-nscui (BUYSE, 1990). Se manifest n principal printr-o triad de defecte,
incluznd hipohidroza, hipotricoza i hipodonia.
Pacienii suferind de DEH prezint de obicei o piele moale, subire i uscat, cu
absena total sau parial a glandelor sudoripare. La nivelul palmelor porii sudoripari
lipsesc, prin iontoforez sau cu pilocarpin putndu-se demonstra absena secreiei
sudorale. Ca urmare, ei nu transpir niciodat, indiferent de condiiile de mediu climatic
n care triesc, prezentnd intoleran la cldur i la hiperpirexie (FREIRE-MAIA i
PINHEIRO, 1984). Foliculii piloi i glandele sebacee adeseori lipsesc, iar prul de la
nivelul scalpului i al sprncenelor tinde s devin fin, uscat i blond (MILLS, 1968). Se
ntlnesc apoi manifestri oculare (cataract, miopie, keratite, anizocorie), anomalii ale
masivului facial (deformri osoase, hipoplazia sinusurilor feei, nas n a) i alte
asocieri inconstante: surditate nsoit de mutitate, ntrziere psihic, distrofii unghiale,
sin-sau oligodactilie, hipogonadism primar (POPESCU, 1980; ESTERLY, 1987).

12
Fig. 5 .Aspectul facial al Fig. 6 Idem
copilului din profil

Fig.7 Radiografia craniului


evideniaz absena dinilor i a
mugurilor dentari

Manifestrile orale sunt importante din perspectiva medicului stomatolog,


deoarece aceti pacieni prezint totdeauna anodonii de diferite graviti, interesnd
att dentaia temporar, ct i cea definitiv. Dinii prezeni, n general caninii, prezint
anomalii de form (conici). Rinita atrofic i diminuarea secreiei lacrimale se datoreaz
dezvoltrii anormale a glandelor secretoare. Glandele mucoase de la nivelul mucoasei
traheo-bronice, a esofagului i duodenului sunt de asemenea deficiente, instalarea
infecilor pulmonare recurente fiind relativ frecvent.
Tratamentul protetic al anodoniei totale din cadrul acestui sindrom const n
realizarea protezelor totale care, n pofida cmpurilor protetice deficitare, se bucur de
o foarte bun meninere pe cmpurile edentate prin aciunea de contenie a tonicitii
musculare. Dificultile terapeutice majore deriv din dimensiunea extrem de redus a
cmpurilor edentate total, dezvoltarea insuficient a substratului osos i greutatea de a
colabora cu micul pacient. Este deosebit de important ca protezarea s se realizeze ct
mai timpuriu, nainte de nceperea frecventrii colii, contribuind la integrarea copilului
n societate. Protezele astfel realizate se vor schimba din 6 n 6 luni, pe msura
dezvoltrii faciale a copilului. n figurile 5-11sunt ilustrate cteva aspecte ale unui caz
clinic din cazuistica Clinicii de Protetic dentar din Tg-Mure.

13
Fig.8 Amprentele preliminare Fig9 Amprentele funcionale

Fig.10 Macheta protezei maxilare Fig.11 Macheta protezei mandibulare

b)Cauze dobndite :

pierderea dinilor ca urmare a complicaiilor cariei dentare;


complicaiile parodontopatiilor marginale cronice;
procese infecioase ale oaselor maxilare i ale prilor moi perimaxilare;
tumori ale oaselor maxilare;
traumatisme dento alveolare sau ale oaselor maxilare;
protezrile incorecte ale edentaiei pariale;

c)Cauze favorizante: sunt de ordin general de obicei, avnd o aciune negativ i


dup pierderea dinilor, asupra osului i a fibromucoasei ce acoper cmpul protetic.
Printre acestease numr: diabetul, osteoporoza, osteomalacia, rahitismul, unele
sindroame (Hans-Schuller-Christian, Niemann-Pick, Erdheim-Chester).

2. SIMPTOMATOLOGIA, EVOLUIA I COMPLICATIILE

EDENTAIEI TOTALE

De obicei, rareori se ajunge la starea de edentaie total brusc, prin pierderea


aproape concomitent a tuturor dinilor; cel mai frecvent pacientul trece prin faze
intermediare de edentaii pariale netratate, sau tratate prin diferite piese protetice cu
14caracter adjunct sau conjunct.
Simptomatologia edentaiei totale se caracterizeaz prin interesarea
funcilor eseniale ale sistemului orofacial. Astfel:
a) masticaia este alterat, lipsa unitilor odonto-parodontale determinnd
pacientul s prefere alimente de consisten sczut, sau lichidele, ciclurile masticatorii
se prelungesc i devin atipice, individul executnd de fapt un simulacru de masticaie
prin intermediul crestelor edentate;
b) ca urmare a tulburrilor de masticaie, se scurteaz timpul bucal al digestiei,
alimentele sunt digerate n fragmente mai mari, insuficient prelucrate, suprasolicitnd
activitatea tractului digestiv. Datorit dificultilor n alimentare, pacientul scade n
greutate, devine emaciat;
c) tulburrile fonetice din edentaia total se manifest prin modificarea timbrului
vocii i prin alterarea pronunrii ndeosebi a consoanelor labiodentale, linguodentale i
sifilante;
d) modificrile fizionomiei se traduc prin aspectul mbtrnit al feei, datorit
accenturii anurilor peribucale, micorrii dimensiunii verticale a etajului inferior al
feei ( fig. 12) i a profilului facial concav, patognomonic pentru edentaia total
bimaxilar ( fig. 13); deseori sunt prezente ragade comisurale ;

Fig. 12 . Modificarea fizionomiei faciale n urma


instalrii edentaiei totale( dup Kasiske et al.,
1987)

15
Fig. 13. Profilul concav patognomonic
edentaiei totale
e) starea psihic a pacienilor este influenat n mod considerabil n urma
instalrii strii de edentaie total. Pe lng participarea tulburrilor amintite mai sus, un
rol deosebit n influenarea strii psihice a edentatului total l are terenul i vrsta, n
sensul c impactul edentaiei totale asupra psihicului pacienilor este cu att mai mare,
cu ct vrsta acestora este mai tnr;

Evoluia edentaiei totale se caracterizeaz prin faptul c, paralel cu atrofia


maxilarelor, se accentueaz i simptomatologia menionat
a) dac pacientul nu se protezeaz la timp, prin solicitrile la care este supus n
cursul simulacrului de masticaie, mucoasa acoperitoare a cmpului protetic devine
dur, rezistent, cu un grad avansat de cheratinizare;
b) dificulti deosebite n protezare se pot ntlni n situaiile n care cmpul
protetic este acoperit de o mucoas subire, aderent de substratul muco-periostal i
sensibil la presiune, sau cnd mucoasa de la nivelul crestelor edentate i pierde
legtura cu substratul osos i devine mobil, glisant, sau cutat;
c) la edentatul total neprotezat, extrem de rar se pot pune n eviden leziuni cu
caracter inflamator la nivelul mucoasei cavitii bucale, deoarece lipsesc elementele
dento-parodontale ca principale surse de infecie din cavitatea bucal. Leziunile
inflamatorii la nivelul cmpului protetic sunt ns relativ frecvente la edentatul total
protezat, mbrcnd aspectul variatelor forme de stomatopatii protetice;
d) cnd protezarea edentaiei totale ntrzie, sau este incorect realizat, survin
ntotdeauna complicaii locale sau generale;
Complicaiile edentaiei totale
1. Complicaii articulare
Acestea privesc toate componentele articulare temporomandibulare, fiind
reprezentate n esen de ctre modificrile regresive ale structurilor ATM, cauzate de
pierderea dinilor, constnd n:
a) rezorbia tuberculului articular i a rdcinii transverse a zigomei;
b) orizontalizarea versanilor anteriori condilieni i aplatizarea condililor
mandibulari;
c) leziuni meniscale: deplasri ale meniscului naintea sau napoia condilului, cu
apariia consecutiv a tulburrilor circulatorii i a degenerescenei fibrocartilaginoase.
Studii histomorfologice ale lui Taddei, Frank i Cahen (1991), efectuate prin
autopsia a 54 de articulaii temporomandibulare, au artat c la edentatul total
neprotezat modificrile articulare caracteristice sunt reprezentate de :
a) aplatizarea tuberculului articular;
b) condilii mandibulari prezint un strat cortical subire, cu trabecule subiri la
nivelul spongioasei;
c) fibrocartilajul temporal se subiaz, posednd lamine care se disting cu
greutate;

Fa de aceste observaii, autorii sus menionai subliniaz faptul c la dentai i


la edentaii total protezai se poate evidenia existena unui fibrocartilaj articular gros,
multistratificat, structurile articulare fiind cvasinormale ( fig. 14, 15 i 16).

16
Fig. 14 Seciune sagizal n ATM Fig. 15 Seciune sagital n ATM
a unui dentat n vrst de 60 de a unui edentat total n vrst de
ani. (dup Taddei et al., 1991) 61 de ani, purttor de proteze
totale (dup Taddei et al., 1991)

Fig.16 Seciune sagital prin


ATM a unui edentat total n
vrst de 83 de ani,
neprotezat
(dup Taddei et al., 1991)

2.Sindromul disfuncional craniomandibular n edentaia total

Datele din literatur sunt contradictorii n privina faptului dac disfuncia


craniomandibular la edentatul total este mai frecvent dect la populaia dentat sau
edentat parial. Exist de asemenea controverse n sensul atribuirii disfunciei
craniomandibulare la edentatul total edentaiei propriuzise, sau altor factori legai de
vrst, metabolism, etc... Toate studiile referitoare la legtura dintre naintarea n vrst
i modificrile de la nivelul articulaiilor temporomandibulare concord asupra opiniei c
debutul modificrilor degenerative articulare apare frecvent n perioada dentat, mai
ales la indivizii purttori de proteze totale. Mai mult, deranjamentele interne ale ATM s-
au observat mai frecvent la vrstnici, cu modificri articulare degenerative ca o
caracteristic a osteoartritei generalizate (Wilkinson). Dup Agerberg17
(1988), afectarea articulaiilor temporomandibulare apare datorit
solicitrilor nefiziologice, care conduc la remodelri articulare i la leziuni tisulare ale
componentelor articulare, frecvent observate la pacienii vrstnici edentai total.
Este demonstrat c, n absena dinilor posteriori, stabilitatea mandibulei fa de
baza craniului este asigurat de activitatea musculaturii masticatorii care accentueaz
solicitarea articulaiilor temporo-mandibulare, producnd modificri histomorfologice i
fiziopatologice. Carlsson (1976) a artat c instabilitatea ocluzal este cel mai important
factor de apariie a disfunciei craniomandibulare la purttorii de proteze totale. Studiile
din literatur arat de asemenea o frecven destul de ridicat a parafunciilor n rndul
purttorilor de proteze, deseori cauzate de instabilitatea pieselor protetice pe cmpurile
edentate. Hickey i Zarb susin c la purttorii de proteze totale bruxismul este foarte
frecvent, fiind probabil datorat unei disfuncii craniomandibulare preexistente.
Observaiile statistice sugereaz c la edentatul total protezat cele mai frecvente
parafuncii sunt n ordine: presarea cu limba a plcii protetice superioare, scrnirea
dinilor artificiali, dislocarea cu limba a protezelor de pe cmpurile protetice i mucarea
prilor moi. Majoritatea acestor parafuncii se datoreaz unor deficiene de concepere
i realizare a protezelor totale.

3. Complicaiile digestive
Scurtarea fazei bucale a digestiei, datorit modificrilor ce apar n masticaie ca
urmare a pierderii unitilor odonto-parodontale, determin tulburarea ritmului secretor
i a motilitii gastrointestinale, care au ca repercusiuni deseori apariia de gastrite,
enterite, colite.
Chiar i n condiiile tratamentului adecvat al edentaiei totale prin intermediul
protezelor mobile, capacitatea funcional masticatorie se reduce considerabil.
Numeroi specialiti, att n domeniul stomatologiei i gerontostomatologiei, ct i n
boli de nutriie, sunt de acord c aceast reducere a capacitii funcionale masticatorii
duce la alterarea important a dietei zilnice, pacientul edentat total consumnd mai
puine alimente tari, dar nutritive, cum sunt carnea, fructele, vegetalele crude, prefernd
n schimb consumarea alimentelor de consisten moale, de tipul diferitelor preparate
prelucrate, carbohidrai rafinai i lichidele. Datorit faptului c aceast ultim grup de
alimente are un coninut mai sczut al majoritii elementelor nutritive eseniale, dar un
coninut mai ridicat de sare, zahr, colesterol i grsimi, o asemenea modificare a
comportamentului alimentar determin afectarea necesitilor dietetice, care potenial
conduce la deteriorarea strii de sntate, nu numai din punctul de vedere oral, dar si
din acela al apariiei riscului de instalare a variate afeciuni cronice de ordin general.

18
Diabet

Abuz de alcool
Aport
caloric
redus Tesuturi orale alterate

Dieta moale

Fumatul

Medicatie Alimentatia saraca in


Xerostomia fibre

Fig.17 Leziunile mucoasei cavitii bucale, ale buzelor i comisurilor bucale, ca i glosodinia i
sensibilitatea dureroas a mucoasei bucale sunt simptome i semne de adaptare deficitar la
purtarea protezelor. Ele sunt legate de aportul nutritiv sczut, absorbia deficient a elementelor
nutritive, metabolismul alimentar alterat datorit medicaiei i abuzului de alcool

Malnutriia subclinic, manifestat prin cheilit angular, glosit, rezorbie i


atrofie osoas este caracteristic edentatului total neprotezat.
Studiile pertinente ale lui GREKSA L.P. et al.( 1995) au artat pe aceste
considerente necesitatea educaiei sanitare a pacienilor, n sensul evitrii pierderii
dinilor i a instalrii strii de edentaie total i sugereaz ideea oportunitii colaborrii
ntre protetician i dietetician n cursul tratamentului pacienilor edentai total i n
perioada de dispensarizare a acestora.

19
Semnele orale ale deficienelor nutritive

Proteine Scderea fluxului salivar


Hipertrofie parotidian
Factori de risc pentru malnutriia
Vit. B ( tiamina, edentailor
Riboflavina, niacina,
piridoxina, ac.folic, B12) Buze Scderea marcat n greutate n decurs
fier, proteine Cheiloz de 6 luni
Stomatita angular Chimioterapia i radioterapia
Escoriaii angulare Proteza incorect adaptat
Inflamaii Leziuni ale mucoasei orale
Limba Rezorbia i atrofia sever
Edem Alcoolul i abuzul alimentar
Limba roiatic Mai puin de 2 mese pe zi
Atrofia papilelor
filiforme
Senzaia de arsur
Durerea
Vitamina C Mucoasa oral edemaiat
Gingie roie, spongiform
Sngerare gingival spontan

Fig. 18. Semnele deficienelor nutritive i factorii de risc pentru malnutriie la edentatul total

La edentatul total este deosebit de important ca n faza de examinare clinic i


paraclinic i pe parcursul ntregului tratament s se abordeze urmtoarele aspecte:
- obinerea anamnezei nutriionale i nregistrarea aportului alimentar pe o
perioad de 3-5 zile;
- evaluarea dietei;
- educarea pacientului asupra componentelor dietei i sublinierea rolului
acestora n ntreinerea calitii mucoasei orale, a ocului i a sntii
organismului n general;
- orientarea i stabilirea mijloacelor de mbuntire a igienei;
- urmrirea rezultatelor

Pacientului edentat total ar trebui s I se ofere un ghid nutriional, care s


cuprind cel puin urmtoarele elemente :
- Alimentaia s fie ct mai variat;
- Componentele de baz ale dietei s fie reprezentate de carbohidratele
complexe: fructe, vegetale, cereale;
- Pacientul edentat total trebuie s consume cel puin 5 mese zilnic
constnd n fructe i vegetale;
- Petele, carnea de pui, mazrea i fasolea uscate nu trebuie s
lipseasc din meniul fiecrei zile;
- Alimentaia s asigure aport suficient de calciu;
20 - Consumul de produse de panificaie, bogate n grsimi i
carbohidrate simple s fie limitat;
- Limitareaconsumului de alimente cu grad nalt de prelucrare, bogate n
sodiu i grsime;
- Pacientul s consume cel puin 8 pahare de ap zilnic.

4. Complicaiile psihice
Vulnerabilitatea psihic a persoanelor n vrst, care sunt mai frecvent afectate
de edentaia total i cu att mai mult a persoanelor mai tinere, la care se adaug
particularitile legate de specificul tratamentului prin proteze mobile, explic n bun
msur deteriorarea strii psihoemoionale a pacienilor edentai total. Afectarea strii
psihice se datoreaz i modificrilor pregnante fizionomice i fonetice, precum i
asocierii altor simptome specifice vrstei. n ultim instan, la accentuarea acestor stri
contribuie slbirea general a organismului datorat tulburrilor digestive.
Alterarea strii psihice cunoate ns grade variate de la individ la individ. Dac
pentru unii dintre acetia, starea de edentaie nu reprezint o problem deosebit
(pacieni receptivi i cooperani, sau cei indifereni), alii se prezint la medicul
stomatolog sfioi, jenai de starea de edentaie (receptivi necooperani), sau alteori sunt
agitai, fr nici o ncredere n medic sau n actul terapeutic (sceptici), avnd deseori
chiar o atitudine ostil fa de tratament (ostilii).

Fig. 19. Colecia de proteze , caracteristic pacienilor edentai total sceptici i ostili

Comportamentul psihoemoional al pacientului trebuie decelat de ctre medicul


stomatolog nc de la primul contact cu pacientul, deoarece ignorarea acestui aspect
determin o mare parte a eecurilor terapeutice n edentaia total.

21
3. MODIFICRILE MORFOLOGICE I FUNCIONALE ALE ELEMENTELOR
SISTEMULUI OROFACIAL LA EDENTATUL TOTAL

Modificrile care au loc la nivelul sistemului orofacial consecutiv instalrii strii


de edentaie total intereseaz toate structurile acestuia : oase maxilare, mucoasa
cavitii bucale, limba, articulaiile temporomandibulare, musculatura mobilizatoare a
mandibulei i cea orofacial.
1. Maxilarele sunt sediul fenomenelor de rezorbie i atrofie, interesnd att
procesele alveolare ale maxilarului i mandibulei, ct i elementele osoase propriu-
zise. Acum mai bine de 25 de ani, Atwood arta c rezorbia i atrofia osoas n
urma instalrii edentaiei totale se constitue ntr-o entitate morbid major a cavitii
bucale. Aceast afirmaie este valabil i astzi, cu toate c protezele moderne
agregate pe implante i procedeele de augmentare a crestelor edentate pot oferi soluii
favorabile la unii pacieni care sufer de pe urma rezorbiei crestelor alveolare.
Gradul i evoluia rezorbiei i atrofiei sunt influenate de o serie de elemente :
a) momentul i cronologia pierderii dinilor : cu ct este mai lung timpul scurs de
la pierderea dinilor, cu att rezorbia i atrofia osoas este mai avansat. Creasta
edentat rezultat n urma pierderii dinilor este cu att mai neregulat, cu ct diferii
dini s-au pierdut la intervale variate de timp ;
b) corectitudinea protezrilor anterioare; protezele incorecte, care suprasolicit
substratul muco-osos accelereaz ritmul rezorbiei i atrofiei osoase i afecteaz
negativ calitatea substratului mucos;
c) cauza pierderii dinilor: dac dinii s-au pierdut ca urmare a evoluiei unei
parodontopatii marginal, rezorbia i atroifia este mai avansat, deoarece unii factori
care sunt responsabili de instalarea i evoluia bolii parodontale continu s acioneze
asupra substratului osos i dup pierderea unitilor odonto-parodontale; dac dinii s-
au pierdut ca urmare a complicaiilor cariei dentare, ritmul i gradul rezorbiei osoase
sunt mai reduse;
d)cauze predispozante, de tipul osteoporozei, osteomalaciei, bolii Reckling-
hausen, diabet, boala Paget, etc..., pot contribui decisiv la accelerarea ritmului rezorbiei
i atrofiei osoase. La aceste elemente se mai adaug o multitudine de ali factori, care
ar putea fi responsabili de rezorbia osoas, Woelfel identificnd 63 de asemenea
influene, fr a putea deosebi ns una predominant.
Atrofia oaselor maxilare, n funcie de factorii amintii mai sus, poate fi :
- simetric
- asimetric
Datorit condiiilor anatomice specifice privind modul n care sunt implantai
dinii la maxilar i la mandibul, n sensul c prin implantarea lor, la maxilar prezint o
convergen apical, iar la mandibul o divergen apical, atrofia mbrac aspecte
caracteristice:
- la maxilar atrofia este centripet sau concentric, arcul crestei edentate
micorndu-se pe msura atrofiei acesteia;
22- la mandibul atrofia este excentric sau centrifug, arcul crestei edentate
mandibulare lrgindu-se pe msura atrofiei ei;
Fig. 20. Direcia rezorbiei i atrofiei crestelor edentate dup pierderea dinilor , la maxilar i la
mandibul

Gradul de rezorbie i atrofie la nivelul maxilarului poate s fie att de pronunat,


nct la un moment dat cavitatea bucal este separat de cavitile nazal i sinuzal
doar printr-o foi osoas extrem de subire. Odat cu progresiunea atrofiei osoase,
adncimea palatului se micoreaz. Exist anumite zone ale cmpului protetic edentat
total maxilar, ca de exemplu cele de inserare pe creast a frenului buzei superioare i a
celor laterale, la nivelul crora rezorbia i atrofia este mai puin evident, nct aspectul
de ansamblu a cmpului protetic este caracteristic, n form de pentagon. La
mandibul, rezorbia i atrofia avansat poate ajunge pn la liniile oblice intern i
extern, nct orificiile mentoniere ajung s se plaseze la nivelul suprafeei de sprijin a
cmpului protetic,genernd dificulti deosebite pentru protezare, baza viitoarei proteze
sprijinindu-se chiar pe ramura orizontal a mandibulei.
Dup Schumacker, la nivelul maxilarului superior se descriu trei grade de
atrofie:
- gradul I :creasta alveolar este pronunat, ngust, depind cu mult nivelul
bolii palatine, iar la extremitile distale ale acestora tuberozitile maxilare sunt bine
exprimate;
-gradul II : creasta alveolar este lat, turtit din cauza atrofiei mai pronunate,
depind cu puin nivelul bolii palatine, tuberozitile maxilare fiind terse, puin
evidente;
- gradul III: creasta alveolar este disprut, bolta palatin este plat, iar
tuberozitile sunt terse;
La nivelul mandibulei, Schrder i Kller individualizeaz patru grade de atrofie:
- gradul I: crestele edentate sun interesate de o atrofie uniform, nlimea lor
fiind relativ uniform;
- gradul II: atrofie extrem de accentuat a crestei, interesnd i ramura
orizontal a mandibulei, fiind cea mai sever form de atrofie mandibular;
-gradul III: creasta alveolar este atrofiat lateral i pstrat frontal, dinii laterali
fiind pierdui mai timpuriu, probabil datorit etiologiei carioase;
- gradul IV: creasta alveolar este pstrat lateral i atrofiat n regiunea
frontal, cauza pierderii dinilor n acest caz putnd fi parodontopatia;
23
Fig. nr. 21 Gradele de
atrofie ale mandibulei
edentate total, dup Shroder
i Koller

Fig. nr. 22. Gradele de atrofie


ale maxilarului (dup
Schumacker)

Importana practic a variatelor grade de rezorbie i atrofie osoas const n


faptul c prin ritmul i tiparul diferit al acestor fenomene la maxilar i la mandibul, se
modific raportul dintre crestele alveolare edentate antagoniste, cu implicaii asupra
tehnicii de montare a dinilor artificiali ai protezelor totale. Dac linia interalveolar care
unete mijlocul crestei edentate inferioare cu cel al crestei edentate superioare
formeaz cu planul de ocluzie un unghi supero-intern mai mic de 85 de grade, la
montarea dinilor se impune apelarea la una din tehnicile de montare invers, sau
ncruciat, pentru satisfacerea dezideratului montrii arcadelor artificiale n perimetrul
de sprijin (fig. 15).

24

Fig.nr.23. Modificarea raportului dintre crestele edentate antagoniste


odat cu avansarea rezorbiei i atrofiei acestora
Aprecierea clinic a variatelor tipuri de atrofie, orienteaz practicianul asupra
premizelor de stabilitate a viitoarelor proteze, precum i asupra msurilor pe care
trebuie s le aplice pentru ameliorarea meninerii i stabilitii viitoarelor piese protetice.
Estimarea ofertei osoase cantitative i calitative este esenial n cazul opiunii de
recurgere la implantologie pentru tratamentul edentaiei totale; maxilarele edentate total
trebuie s aib dimensiuni bine precizate pentru a putea fi sediul plasrii unui implant
endoosos, cum este cel de tip Branemark ( fig. 24).

Fig.nr.24. Oferta osoas cantitativ minim necesar plasrii


implantelor endoosoase (dup Lekholm, 1998)

Aprecierea cantitativ i calitativ a ofertei osoase n aceste situaii clinice se


poate efectua cel mai bine prin intermediul clasificrii lui Lekholm i Zarb (1985).
Conform acestei clasificri, dup factorul form crestele edentate total se
sistematizeaz n ( fig. 25) :
A. creste alveolare neresorbite, integre;
B. creste foarte uor resorbite;
C. rezorbie accentuat, pn la arcul bazal al maxilarelor;
D. rezorbie incipient a bazei maxilarelor;
E. rezorbie accentuat a bazei maxilarelor.

25

Fig.nr.25. Clasificarea atrofiilor dup Lekholm i Zarb (1985)


Dup factorul calitativ, autorii menionai descriu 4 tipuri de ofert osoas (fig.26):
1. Os predominant compact i omogen;
2. Compact lat, care circumscrie o spongioas dens;
3. Cortical subire asociat cu o spongioas dens;
4. Cortical subire, cu o spongioas caracterizat prin ochiuri largi.

Fig.nr.26. Aprecierea ofertei osoase calitative a maxilarelor edentate total (dup Lekholm i Zarb,
1998)

Este de reinut faptul c maxilarul superior se atrofiaz ntr-un ritm mai lent
dect mandibula, datorit vascularizaiei sale mai bogate.
Pentru prevenirea atrofiei neuniforme i accelerate a cmpului protetic, nu
trebuie omis grija pentru tratamentul adecvat a plgii postextracionale
La nivelul oaselor maxilare, procesul de atrofie determin reducerea n volum a
maxilarelor, iar la nivelul mandibulei se constat deschiderea unghiului goniac, care de
la aproximativ 90, ajunge pn la 120. Ca urmare a pierderii dinilor se intensific
aciunea de ridicare a mandibulei exercitat de muchii temporali, n ncercarea de a
compensa prin for n timpul simulacrului de masticaie cu crestele alveolare lipsa
unitilor odonto-parodontale, apofiza coronoid a mandibulei lund forma caracteristic
de "crlig" ( hook-like).

2.Mucoasa crestelor alveolare i a fundurilor de sac

La nivelul crestelor edentate:


a) iniial procesele alveolare sunt acoperite de o mucoas cu grosime i
consisten uniform, fixat la substratul periostal i bine ntins;
b) destul de frecvent, mucoasa acoperitoare a cmpului protetic nu urmrete
atrofia osoas, i pierde legtura cu periostul i devine balant n sens orizontal, ca o
"creast de coco";
c) alteori, mucoasa zonei de sprijin a cmpului protetic devine foarte subire,
aderent de os, fiind incapabil s suporte presiuni mari;
d) grosimea normal a mucoasei se poate dubla, sau chiar tripla, cu
interpunerea ntre ea i periost a unui esut submucos lax, mucoasa devenind astfel
comprimabil n sens vertical, chiar glisabil orizontal, sau prezentnd cute
longitudinale, de-a lungul crestei. Gradul de comprimabilitate a mucoasei acoperitoare a
26zonei de sprijin a cmpului protetic poart denumirea de rezilien, avnd
limitele normale ntre 0,3-0,8 mm,iar aceast caracteristic este unul dintre
criteriile de alegere a materialului de amprentare n edentaia total.
La nivelul mucoasei fundurilor de sac:
a) adncimea normal a fundurilor de sac vestibulare se consider a fi situat
la 5 mm de la planul apexian al dinilor;
b) uneori, mucoasa de la acest nivel poate fi mobilizat, apropiind fundul de sac
de muchia crestei alveolare, ceea ce are drept consecin micorarea zonei de
mucoas fix, pn la dispariie chiar, fenomen constatat cu precderere la nivelul
mandibulei;
c) odat cu atrofia, inseriile frenurilor labiale i linguale se apropie de muchia
crestelor alveolare, sau ajung chiar pe muchie, limitnd suprafaa de sprijin i genernd
dificulti de realizare a nchiderii marginale;
d) reducerea zonei de mucoas fix, ca urmare a micorrii adncimii fundurilor
de sac, pericliteaz stabilitatea i eficiena pieselor protetice, necesitnd uneori chiar
intervenii chirurgicale preprotetice de mrire a suprafeei de sprijin a cmpului protetic;
La purttorii de proteze, frecvent se poate observa tergerea reliefului rugilor
palatine i existena inflamaiilor cronice ale mucoasei zonei de sprijin i de retenie,
cauzate de purtarea unor proteze neechilibrate ocluzal, fapt evident mai ales n zona
frontal a crestei;

3. Modificrile la nivelul muchilor sistemului orofacial

La nivelul muchilor mobilizatori ai mandibulei, consecutiv edentaiei totale se


poate constata:
a) o mai mare ntindere a muchilor cobortori ai mandibulei i scurtarea celor
ridictori;
b) inseriile musculare mandibulare ale muchiului milohioidian i ale
genioglosului, ca i cele ale muchiului mentonier, n urma rezorbiei i atrofiei osoase
se apropie tot mai mult de muchia crestei edentate mandibulare, cu consecine negative
asupra posibilitii de extindere a bazei protezei i de realizare a nchiderii marginale;
Ca urmare a pierderii arcadelor dentare, limba se relaxeaz i se lete,
asistnd la o adevrat hipertrofie a limbii, care poate uneori s ngreuneze mult
tratamentul protetic. Din punct de vedere practic, este important poziia pe care o are
limba n repaus (anterioar sau retractat) pentru o atitudine corespunztoare n faza
de amprentare a cmpului protetic mandibular.

4. Modificrile de la nivelul articulailor temporomandibulare, care se instaleaz


n urma pierderii arcadelor dentare i pe care le-am amintit anterior, fac ca micrile
mandibulei s devin mult mai libere; n cursul micrilor mandibulare condilii au
tendina de a nu mai urma direcia nclinat a pantei tuberculului articular, ci se
deplaseaz orizontal. Ca urmare a instabilitii articulare, pot apare o serie de
manifestri ca perforaii meniscale, dislocri ale meniscului, rezorbii osoase, cu
instalarea tabloului caracteristic disfunciei ATM, evideniabil clinic prin dureri n
regiunea articular, dischinezii i variate gnatosonii.

27
4. MORFOFIZIOLOGIA CMPULUI PROTETIC

EDENTAT TOTAL

Pentru nelegerea particularitilor clinice i terapeutice ale edentaiei totale


prin intermediul protezelor mobile, este necesar cunoaterea unor noiuni elementare
de anatomie i fiziologie a elementelor cu care vin n contact piesele protetice, sau care
au legtur cu tratamentul protetic.
Prin noiunea de cmp protetic, se definesc totalitatea elementelor anatomice
cu care vine n contact proteza.Din acest punct de vedere, se deosebesc urmtoarele
zone ale cmpului protetic edentat total, ale cror caracteristici trebuie decelate la
examenul clinic al edentatului total, fiind eseniale pentru reuita terapeutic:
a) zona de sprijin. Constitue regiunea pe care se sprijin baza protezei,
alctuit din substratul muco-osos, structur care este nevoit s preia presiunile
exercitate n decursul funciilor sistemului orofacial, dei nu este destinat filogenetic
acestui scop. Este reprezentat de crestele edentate, bolta palatin, tuberoziti
maxilare i tuberculi piriformi, structuri la nivelul crora substratul osos este acoperit de
o mucoas fix i n general aderent (fibromucoas);
b) zona de succiune sau de retenie. Este o regiune topografic situat la
periferia celei precedente, n care se plaseaz marginile piesei protetice mobile.
.Elementele anatomice ale acestei zone sunt reprezentate de mucoasa care tapeteaz
fundurile de sac vestibulare i linguale (pasiv mobil) i mucoasa mobil a obrajilor, a
buzelor i a limbii, care nvelete proteza pe faa ei extern;

c) musculatura periprotetic, reprezentat de o serie de grupe musculare


aparinnd musculaturii orofaciale i celei mobilizatoare a mandibulei, care pot aciona
direct sau indirect asupra protezelor, cu o for i direcie variabil, n sens stabilizator
sau, din contr, destabilizant pentru protezele totale.

4.1 Elementele anatomice ale cmpului protetic edentat total maxilar

4.1.1. Substratul osos

Este reprezentat de n fig.27, fiind alctuit din urmtoarele elemente anatomice :

28
Fig. 27. Elementele constituente ale substratului osos al cmpului protetic edentat total maxilar:
1) apofizele alveolare ale oaselor maxilare;
2) apofizele palatine ale oaselor maxilare; 3) lamele orizontale ale oaselor palatine.

a) procesele alveolare (apofizele alveolare) ale oaselor maxilare. Faa extern a


acestora determin cea mai mare parte a periferiei, precum i a suprafeei de sprijin a
cmpului maxilar. Dup pierderea dinilor, acestea poart denumirea generic de creste
edentate care, ca urmare a instalrii proceselor de rezorbie i atrofie, capt n timp
configuraii variate. Din punct de vedere practic, este important pentru faza de
amprentare s se depisteze gradul de retentivitate vestibular a crestei, n sensul c ea
poate fi :
- retentiv vestibular;
- neretentiv;
- neutr;
Zonele cele mai distale a crestelor edentate maxilare sunt sediul unor
proeminene denumite tuberoziti maxilare, considerate zone biostatice n protezarea
adjunct, avnd un rol important att n meninerea, ct i n stabilitatea protezei pe
cmpul protetic. Din punctul de vedere al amprentrii (a materialului de amprentare) i
implicit a posibilitii ulterioare de aplicare i de ndeprtare a protezei de pe cmpul
protetic, este esenial aprecierea retentivitii polului distal i vestibular al tuberozitii,
examenul clinic putnd releva :

-tuberozitate retentiv;
-tuberozitate neretentiv;
-tuberozitate neutr;
-procidena polului inferior al tuberozitii ( fig. 28), situaie clinic care
impune deseori corectarea chirurgical, ntruct nu exist suficient spaiu protetic pentru
aplicarea protezei (interfereaz cu creasta antagonist, dinii antagoniti, sau cu placa
antagonist), fr supradimensionarea dimensiunii verticale de ocluzie.

29
Fig.28. Procidena polului inferior al tuberozitii maxilare

b) procesele palatine (apofizele palatine) ale oaselor maxilare alctuiesc cele


dou treimi anterioare ale bolii palatine. Ele sunt unite ntre ele pe linia median prin
intermediul suturii sagitale, la nivelul creia uneori se poate regsi o proeminen
osoas de mrime i form variat, denumit torus maxilar.Dup Landa, aceast
formaiune osoas poate fi clasificat n cinci tipuri, i anume:
- torus rotunjit, de volum variabil, de obicei unic, sau alctuit din mai multe
proeminene osoase, situat n treimea posterioar a palatului, la nivelul jonciunii dintre
sutura sagital i cea transversal;
- torus de dimensiune mic, de form alungit, situat n treimea posterioar a
bolii palatine;
- torus voluminos,alungit, n cele dou treimi anterioare ale palatului;
- torus alungit i ngust, plasat n treimea anterioar a palatului;
- torus extins pe ntreaga lungime a bolii palatine, de la gaura incisiv pn la
jonciunea palatului dur cu cel moale;

Fig. 29. Torusul maxilar

Din punct de vedere practic, este mai puin important dimensiunea torusului
palatin, esenial fiind situarea sa n raport cu zona de nchidere distal. Cnd poziia
torusului cuprinde i aceast zon, totdeauna vor exista dificulti de realizare a
nchiderii marginale i implicit n obinerea etaneitii protezei la acest nivel. n celelalte
situaii, se practic oricum folierea acestei formaiuni osoase pentru a o feri de presiuni
ce ar putea cauza sensibilitate dureroas sau instabilitatea piesei protetice.
30n regiunea anterioar a bolii palatine, gaura incisiv este un element
anatomic ce trebuie luat n considerare, zona necesitnd protejarea de presiuni, iar n
condiiile unei atrofii pronunate a crestei frontale maxilare, acest orificiu se poate situa
chiar pe muchia crestei;
c) lamele orizontale ale oaselor palatine alctuiesc treimea posterioar a
palatului dur. Acestea sunt unite de apofizele palatinale ale oaselor maxilare prin
intermediul suturii transversale.Inapoia acesteia, deosebim ca elemente anatomice
gurile palatine posterioare. Limita posterioar a palatului dur este reprezentat de
ctre marginea distal a lamelor orizontale ale oaselor palatine, care prezint pe linia
median spina nazal posterioar, reper esenial pentru stabilirea limitei distale a
viitoarei proteze totale;
d) dei propriu-zis nu se ncadreaz n suprafaa de sprijin a cmpului protetic
edentat total maxilar, apofizele zigomatice ale oaselor maxilare (crestele zigomatico-
alveolare) sunt deosebit de importante, deoarece n situaiile de atrofie pronunat pot
ajunge la nivelul crestei edentate i, fiind acoperite cu o mucoas subire i sensibil,
creaz dificulti deosebite n realizarea nchiderii marginale n aceast zon (fig.30);

Fig. 30. Creasta zigomatico-alveolar

4.1.2. Substratul mucos

Este reprezentat de ctre stratul submucos i mucoasa care acoper cmpul


protetic i o parte a periferiei acestuia i care, din punct de vedere histologic, prezint
asemnri cu mucoasa care tapeteaz restul cavitii bucale. Deosebirea const n
faptul c, la nivelul suprafeei de sprijin, mucoasa cmpului protetic edentat total poate
prezenta un grad mai accentuat de cheratinizare, ca o modificare adapativ la
traumatismele mai intense la care este supus n timpul masticaiei prin lipsa arcadelor
dentare. Din punctul de vedere al tratamentului protetic, mucoasa cmpului protetic
maxilar se sistematizeaz n trei mari zone:
a) mucoasa fix, este cea care acoper majoritatea suprafeei de sprijin a
cmpului protetic i care are ca principal caracteristic lipsa mobilitii n plan orizontal,
datorit absenei inseriilor musculare subiacente. Aderena la periost a acestei mucose
este diferit n variatele zone ale cmpului protetic, n funcie de grosimea stratului
submucos. Pe baza criteriului topografic, la nivelul zonei de sprijin a cmpului protetic
edentat total maxilar se descriu urmtoarele regiuni ( fig.31):

31

Fig. 31. Zonele topografice ale mucoasei fixe la nivelul maxilarului


- regiunea fibroas periferic, este reprezentat de zona de mucoas fix ce
acoper crestele edentate:
- regiunea fibroas central, este cea corespunztoare suturii sagitale; n
partea anterioar a acesteia, n regiunea gurii incisive, se evideniaz papila incisiv i
2-4-perechi de rugi palatine, structuri care fiind incapabile de a suporta presiuni mari,
trebuie despovrate prin foliere. La unii pacieni edentai total, lipsa modelrii rugilor
palatine la nivelul feei lustruite a protezei poate determina apariia de tulburri fonetice.
Ali pacieni, din contr, nu apreciaz pozitiv reproducerea acestor reliefuri anatomice;
- poriunea de mucoas fix ce acoper zona anterioar a bolii palatine poart
denumirea de regiune de frecare, datorit prezenei elementelor de mai sus i a unei
fibromucoase aderente i cu grad sczut de rezilien, datorit cantitii srace de esut
submucos;
- regiunea de alunecare este cea corespunztoare treimii posterioare a
palatului, n cre reziliena mucoasei devine tot mai pronunat, pe msur ce ne
apropiem de limita distal a cmpului protetic, datorit abundenei de esut submucos i
a prezenei glandelor salivare mici din aceast zon ( zonele SCHRDER ).

Fig. 32. Zonele de mucoas fix, pasiv mobil i mobil de la nivelul cmpului protetic edentat
total maxilar

Fa de aceste zone distincte, la nivelul cmpului protetic maxilar pot exista o


multitudine de situaii clinice, de zone cu rezilien variabil, fapt care a stat la baza
concepiilor de amprentare compresiv selectiv a cmpului protetic dar care, dup cum
vom arta mai departe, nu sunt justificate. In funcie de gradul de rezilien a mucoasei
acoperitoare, cmpurile protetice se calsific n moi, dure i intermediare, pretinznd
metode, tehnici i materiale caracteristice de amprentare. Cmpurile dure pot fi
acoperite de o mucoas groas, bine vascularizat i aderent, situaie n care nu ridic
probleme deosebite pentru tratament. Alteori ns, aceste cmpuri dure pot fi tapetate
32cu o mucoas subire, incapabil s suporte presiuni excesive, necesitnd
metode i tehnici speciale de amprentare destinate obinerii unei bune
adeziuni i succiuni marginale.
Situaia opus este cea n care mucoasa acoperitoare a cmpului protetic se
prezint ntr-un strat de grosime exagerat, avnd o slab legtur cu substratul
periostal, caz n care, pe lng reziliena excesiv apare i posibilitatea glisrii
orizontale pe planul osos. De multe ori, asemenea aspecte clinice se ntlnesc la
purttorii de proteze totale defectuoase, care traumatizeaz suprafaa de sprijin datorit
asinergiei bazei la cmpul protetic, sau a unor rapoarte ocluzale incorecte.
b) mucoasa pasiv mobil este cea care corespunde zonei de succiune sau de
retenie a cmpului protetic, asigurnd trecerea de la mucoasa fix descris anterior, la
mucoasa activ mobil care tapeteaz restul cavitii bucale (fig. 32, 33). Legtura cu
periostul a acestei mucoase este destul de slab, fapt pentru care ea are o oarecare
capacitate de glisare fa de planul osos, n cel mult dou sensuri. Aceast mobilizare
poate fi realizat att de ctre operator, ct i prin intermediul formaiunilor musculo-
tendinoase cu care este n relaie. Zona de mucoas pasiv mobil este reprezentat la
maxilar de o band situat la nivelul fundului de sac vestibular, cu lime variabil de 1-
3 mm i care este cu att mai favorabil cu ct vestibului este mai adnc iar mucoasa
pasiv mobil mai evident. La nivelul acestei zone de mucoas se realizeaz
meninerea protezei prin fenomenul de nchidere marginal (succiune) intern.

Fig.33. Zonele de mucoas ale cmpurilor protetice edentate total maxilar i mandibular : a)
mucoasa fix; b) mucoasa pasiv mobil ; c) mucoasa activ mobil; l) limba; m) mandibula; M)
maxilarul. Succiunea marginal intern i extern

c) mucoasa mobil, sau activ mobil este, dup cum am amintit, cea care
cptuete restul cavitii bucale. Inseriile musculare i ligamentare subiacente
acesteia i imprim caracterul de mobilitate n toate sensurile. n funcie de modul n
care sunt situate fibrele musculare subiacente (paralele cu periferia cmpului protetic,
sau perpendiculare pe aceasta), aceast mucoas mobil poate fi sau nu folosit
pentru obinerea etaneizrii marginale a protezei i crearea condiiilor realizrii
nchiderii marginale externe.

4.2. Elementele anatomice ale cmpului protetic mandibular

4.2.1. Substratul osos

Este reprezentat n cea mai mare de creasta alveolar edentat, element


component a ramurii orizontale a mandibulei. Principala caracteristic a crestei
mandibulare este gradul de atrofie mai avansat dect la nivelul maxilarului superior,
explicat prin pierederea, de obicei, mai timpurie a dinilor inferiori, precum i33
prin vascularizaia mai slab a osului mandibular. Aceste considerente
explic existena suprafeei de sprijin mai deficitare la nivelul mandibulei dect la
maxilar, care creaz, aproape n toate situaiile clinice, dificulti de terapie prin
intermediul protezelor mobile. Elementele aparinnd osului mandibular au importan
deosebit n tratamentul protetic (fig. 34):
-linia oblic extern, reprezentnd prelungirea marginii anterioare a ramurii
ascendente pe suprafaa extern a corpului mandibulei i este sediul de inserie
mandibular a muchiului buccinator. Acest reper anatomic constituie limita de
extindere a protezei mandibulare la acest nivel. n situaiile de atrofie accentuat a
crestei edentate, linia oblic extern se apropie de muchia crestei, limitnd suprafaa de
sprijin;
-gaura mentonier, reprezentnd orificiile de trecere nervului mentonier i a
vaselor mentoniere, n situaiile de rezorbie i atrofie avansat a crestei, ajung s se
situeze chiar pe muchia crestei, cauznd dificulti legate de sensibilitatea deosebit a
cmpului protetic n aceste zone;

Fig.nr.34. Elementele feei externe ale osului mandibular

-linia oblic intern ( creasta milohioidian) este corespondenta liniei oblice


externe, pe faa intern a ramurii orizontale a mandibulei; are un traiect oblic
descendent spre anterior i constituie zona de inserie a muchiului constrictor superior
al faringelui (n partea posteriar) i a muchiului milohioidian ( fig.35). Ambele aceste
elemente musculare au particularitatea de a avea fibrele inserate perpendicular pe
acest reper osos. Linia oblic intern reprezint limita de extindere a bazei protetice n
regiunea lingual lateral, deoarece este o creast osoas relativ proeminent i
ascuit, dureroas la presiune i prevzut cu grupele musculare amintite, cu caracter
dislocator pentru proteza mandibular; deasupra liniei oblice interne, n zona
topografic corespunztoare premolarilor, uneori se poate evidenia o proeminen
osoas rotunjit, de mrime variabil i etiologie neprecizat care, fiind acoperit de o
mucoas subire i sensibil la presiune, genereaz greuti n protezare, impunndu-
se ndeprtarea lor chirurgical, dei au tendina de recidivare;

34
Fig.nr.35. Elementele osoase mandibulare pe faa intern a acesteia i inseriile musculare
corespunztoare: 1)m.buccinator; 2)m.temporal; 3)m.pterigoidian lateral; 4) lig.sfeno-
mandibular;5)rafeul pterigo-mandibular;6) m.pterigoidian medial; 7) m.constrictor superior al
faringelui;8) m.milohioidian;9) poriunea anterioar a m.digastric;10) m. geniohioidian;11)
m.genioglos. (dup Papilian, 1974)
- apofizele genii superioare, situate pe faa intern a mandibulei n regiunea lingual
central,constitue reperul de inserie a muchiului genioglos, care are fibre puternice,
dispuse n evantai i orientate perpendicular pe aceste repere osoase i deci pe
periferia cmpului protetic; n consecin, ele nu pot fi depite de ctre marginea bazei
protezei, nici chiar n situaia cnd, datorit atrofiei avansate, ajung s se plaseze chiar
pe muchia crestei edentate frontale mandibulare;
- tuberculul piriform i ligamentul pterigomandibular se situeaz n regiunea distal a
crestei edentate, n zona trigonului retromolar (fig.36). Prin pierderea ultimului molar,
peretele distal al alveolei se atrofiaz mai lent dect cel mezial, fiind protejat de ramura
ascendent a mandibulei, rezultnd o denivelare osoas ce determin apariia
tuberculului piriform. Dei la nceput tuberculul piriform are un substrat osos, pe msura
rezorbiei dobndete o consisten fibroas i se verticalizeaz. Dei nu este element
osos, amintim ligamentul pterigomandibular ca
formaiune care limiteaz distal zona de sprijin a cmpului protetic. El se inser variabil
pe tuberculul piriform, de cele mai multe ori n treimea posterioar.

Fig.36. Tuberculul
piriform i ligamentul
pterigo-mandibular

4.2.2. Substratul mucos.

Din punct de vedere practic, sistematizarea mucoasei cmpului protetic n fix,


pasiv mobil i activ mobil existent la maxilarul superior, este valabil i pentru
cmpul mandibular, cu unele particulariti:
a) limitele de trecere ntre aceste zone de mucoas sunt mai greu de evideniat,
n special lingual, delimitarea funcional a cmpului protetic fiind mai dificil n vederea
obinerii unei bune nchideri marginale;
b) mucoasa fix de multe ori i pierde caracterul de fixitate, devenind glisabil
pe substratul periostal;
c) de multe ori, mucoasa care acoper cmpul protetic i pierde legtura cu
periostul, datorit diferenei ntre ritmul de atrofie osoas i mucoas, formnd bride
longitudinale de-a lungul crestei. Aceste cute longitudinale se pot frecvent observa pe
versantul lingual al crestei, n regiunea molarilor, cnd se pot utiliza pentru realizarea
nchiderii marginale, printr-o tehnic corespunztoare de amprentare
d) n situaii extreme, singurul relief evideniabil la nivelul cmpului protetic din
creasta edentat este o creast de mucoas balant; aceasta de obicei trebuie
ndeprtat chirurgical, iar dac pacientul nu accept aceast soluie, printr-35
o tehnic adecvat de amprentare trebuie nregistrat ct mai fidel
mobilitatea acesteia.
4.3 Musculatura mobilizatoare a mandibulei i orofacial cu
implicaii n terapia protetic a edentaiei totale

n tratamentul edentaiei totale, intereseaz ndeosebi grupele musculare care


au relaii directe cu periferia cmpului protetic. Din punct de vedere practic este
important nu att fora muscular, ct modul de orientare a fibrelor musculare n raport
cu periferia cmpului protetic i anume formaiunile musculare cu fibrele orientate
paralel fa de periferia cmpului protetic au un rol stabilizator, n timp ce muchii care
prezint fibrele perpendiculare pe aceast periferie au rol dislocator pentru protezele
totale.

4.3.1. Musculatura mobilizatoare a mandibulei.

Dintre muchii mobilizatori ai mandibulei cu importan din punctul de vedere al


terapiei edentaiei totale vom aminti muchii maseteri i milohioidianul.

Muchiul maseter ( fig 37) este un muchi puternic, patrulater i gros, situat pe
faa lateral a ramului mandibulei. Datorit aezrii superficiale i a volumului, pe viu
apare ca fiind cel mai caracteristic muchi masticator. Este format din dou poriuni,
deosebite prin direcie i aezare. Poriunea superficial este mai oblic; se prinde pe
marginea inferioar aarcadei zigomatice printr-o aponevroz rezistent, fasacicolele
merg n jos i napoi i se inser pe unghiul mandibulei. Poriunea profund ia natere
pe marginea inferioar i faa medial a arcadei zigomatice, n cele dou treimi
posterioare i depete posterior poriunea superficial, inserndu-se pe faa lateral a
ramurii mandibulei, fibrele acestei poriuni fiind mai scurte. Maseterul este un muchi
foarte puternic, dar nu atinge fora temporalului. Componenta principal este de
ridicare, dar datorit oblicitii n plan sagital muchiul are i o component de
propulsie. Componenta de lateralitate se datoreaz poriunii superficiale orientate oblic
de sus n jos i medial, dar devine evident numai n contracia unilateral a muchiului.
Cnd cei doi maseteri se contract simultan, rezultanta aciunii lor aduce mandibula n
sus i puin anterior. Ca i muchiul temporal, maseterul produce suprasuficien,
datorit fibrelor sale mai scurte producnd n primul rnd presiune masticatorie. Din
perspectiva tratamentului protetic, muchiul maseter este important deoarece uneori,
fibre din poriunea anterioar a lui ajung pn n regiunea vestibulo-distal a cmpului
protetic edentat total mandibular, interfernd la acest nivel cu marginea protezei i
putnd cauza leziuni de decubit ale prilor moi la exercitarea presiunii masticatorii. Pe
de alt parte, simetria de contracie a muchilor maseteri este un criteriu de verificare a
rapoartelor craniomandibulare n plan orizontal (vezi controlul relaiei centrice)
Muchiul milohioidian este un muchi lat, care cu cel de partea opus formeaz
diafragma gurii. Plecate de pe linia milohioidian a mandibulei, fibrele se ndreapt oblic
n jos i nainte; cele mai posterioare se inser pe faa anterioar a osului hioid aproape
de marginea sa inferioar, cele anterioare inserndu-se pe rafeul fibros median ntins
de la simfiza mentonier la osul hioid( fig.38). Cnd punctul fix este pe mandibul, ridic
i trage n sus osul hioid i limba, avnd rol n deglutiie. Cnd punctul fix este pe hioid,
36coboar mandibula, ndeplinind rol n masticaie. Marginea lingual a plcii
protetice inferioare nu trebuie s depeasc niciodat inseria mandibular
a muchiului deoarece acesta, avnd fibrele orientate perpendicular pe suprafaa
osoas i fiind destul de puternic, mobilizeaz piesa protetic la deschiderea gurii sau
genereaz dureri i leziuni ale mucoasei la nivelul liniei oblice interne.
Fig. 37 Muchiul maseter

Fig. 38. Reprezentare


schematic a dispoziiei
muchiului milohioidian

Fig 39 . Inseria muchiului milohioidian pe linia oblic intern : traiectul oblic ascendent spre
distal al crestei milohioidiene
37
4.3.2. Musculatura orofacial.

Studii electroneurofiziologice ale lui R.E.PERKINS i colab.(1971) au


demonstrat c ansamblul muscular format din muchii orbiculari ai buzelor, buccinatori
i constrictorii superiori faringieni, formeaz o unitate funcional bine individualizat,
numit "mecanism buccinator"( fig.40), cu rol deosebit de important n actele reflexe de
deglutiie, supt, masticaie, ca i n cursul pronunrii vocalelor.

Fig.40. Mecanismul buccinator ( dup Perkins, 1971)

Fig. 41. Musculatura orofacial i reperele cutanate ale acesteia


38

4.3.2.1. Muchii orbiculari ai buzelor.

Muchii orbiculari ai buzelor(muchiul orbicular al gurii) alctuiesc suportul


muscular al buzelor, dispunndu-se ca o elips n jurul orificiului bucal. Muchiul are n
componen att fibre proprii ct i fibre provenind de la muchii din vecintate. Direcia
de ansamblu a fibrelor musculare este orizontal, fiind deci un muchi cu aciune
favorabil meninerii i stabilitii protezei, cu condiia ca tonusul muscular s nu fie
exagerat. Din punct de vedere anatomic, muchiul orbicular al gurii prezint dou
poriuni : marginal i labial. n componena primei pri ntr fibre ale muchilor din
vecintate (buccinator, ridictorul i cobortorul unghiului gurii). Aceste fibre, la nivelul
comisurii bucale, dau natere unei intricri cu fibre venite din diferite direcii, denumit
nodul muscular paracomisural sau modiolus. Formaiunea amintit reprezint centrul
motilitii musculaturii orofaciale i este un factor esenial asigurrii meninerii protezelor
totale. Nodulul muscular paracomisural trebuie valorificat n timpul manoperelor de
amprentare a cmpului protetic edentat total . A doua poriune a muchiului este cea
principal, fiind partea central a acestuia. Aciunea muchiului este complex, el
participnd la multe acte funcionale :digestie, fonaie, masticaie, mimic, sugere,
fluierat, etc.

4.3.2.2. Muchiul buccinator

Se situeaz n grosimea obrajilor, fiind cel mai lat i mai puternic dintre muchii
pieloi. Se inser la nivelul maxilarului pe procesele alveolare din dreptul molarilor i
premolarilor, iar la mandibul pe linia oblic extern. Fasciculele musculare sunt
paralele cu liniile de inserie i converg ctre comisura bucal terminndu-se n piele i
pe mucoas, sau se ntreptrund cu fibrele orbicularului, n timp ce posterior se inser
pe ligamentul pterigomandibular, formaiune care se ntinde de la crligul procesului
pterigoid la extremitatea posterioar a liniei milohioidiene. Acest ligament constitue locul
de intersecie ntre buccinator i constrictorul superior al faringelui. Dat fiind orientarea
fibrelor musculare, buccinatorul are un rol deosebit n meninerea i stabilitatea
protezei, tonusul acestui muchi trebuind s fie valorificat n acest sens prin
manoperele de amprentare, cunoscut fiind faptul c acest muchi are rol n fluierat,
suflat i rol ajuttor n masticaie. Are rol funcional i n rs i plns, n funcie de ali
muchi mpreun cu care acioneaz asupra comisurilor bucale.

Fig. 42. Dispoziia muchilor buccinatori i orbiculari ai buzelor 39


4.3.2.3. Muchi pieloi (ai mimicii) cu aciune negativ pentru
protezarea total

Sunt cei care prin inseria lor interfereaz cu periferia cmpului protetic, pe care
o modific esenial i deci marginile viitoarelor proteze nu trebuie n nici un caz s
ajung n zona de aciune a acestor muchi, ale cror fibre sunt orientate perpendicular
pe periferia cmpului protetic :
a. muchiul ridictor al buzei superioare i a aripii nasului;
b. muchiul ridictor al buzei superioare;
c. muchiul ridictor al unghiului gurii;
d. muchiul zigomatic mare;
e. muchiul rizorius;
f. triunghiularul buzelor;
g. muchiul cobortor al buzei inferioare
h.muchiul mental

Fig.43.Reprezentare
schematic a grupelor
musculare orofaciale

40
Fig.44. Modiolusul-
centrul motilitii
musculaturii
orofaciale
4.3.3.Musculatura limbii

Dup origine, muchii limbii se mpart n extrinseci, cu origine pe oasele sau pe


organele nvecinate i muchi intrinseci, care se fixeaz cu ambele capete n interiorul
limbi, pe septul lingual i pe aponevroza limbii, toi fiind constituii din fibre
striate.Muchii extrinseci acioneaz asupra limbii n ntregime, determinnd deplasri
ale acesteia, n timp ce muchii intrinseci realizeaz modificarea formei acestui organ.
Din categoria celor intrinseci fac parte :
a. muchiul longitudinal inferior;
b. muchiul longitudinal superior;
c. muchiul transvers;
d. muchiul vertical;

Muchii extrinseci ai limbii sunt urmtorii ( fig. 45):

a. muchiul genioglos;
b. muchiul hioglos;
c. muchiul stiloglos;
d. muchiul amigdaloglos ;
e. muchiul palatoglos;
f. muchiul faringoglos;

Fig.nr.45. Muchii extrinseci ai limbii

Din punctul de vedere al tratamentului edentaiei totale, cel mai important este
genioglosul. Este cel mai puternic muchi al limbii, avnd originea mpreun cu
omologul de pe partea opus, pe tuberculul superior al spinei mentale a mandibulei
(apofizele genii superioare), deasupra inseriei muchiului geniohioidian. De la punctul
de origine fibrele se mprtie n evantai n toat limba, de la vrf pn la osul hioid
(fig.46). Este separat de genioglosul opus prin septul lingual. Uneori fibre ale muchiului
se continu napoi cu fibre din constrictorul superior al faringelui (muchiul41
geniofaringian), iar alte fibre pot ajunge pn la epiglot ( muchiul
glosoepiglotic).
Fig.46. Aciunea muchiului genioglos

Lund punct fix pe mandibul i contractndu-se, muchiul acioneaz asupra


limbii i a osului hioid.Contracia simultan a tuturor fibrelor muchiului ghemuiete
limba napoia mandibulei i o aplic pe planeul bucal. Contractndu-se izolat, fibrele
anterioare duc vrful limbii n jos i napoi, cele mijlocii trag limba nainte i o
proiecteaz nafara cavitii bucale, iar cele posterioare duc hioidul nainte mpreun cu
limba. Tonusul muchilor geniogloi menine limba la locul ei, abolirea acestuia ( de
exemplu n narcoz ) determinnd astuparea aditusului laringian prin cderea limbii
napoi, cu posibilitatea asfixierii. Ca i n cazul milohioidianului, marginile protezei
mandibulare nu trebuie s interfereze cu zona de aciune a muchiului. Pe de alt parte
exist o interdependen funcional ntre activitatea contractil a genioglosului i a
milohioidianului, nct o jen n contracia unui muchi determin jen n contracia
celuilalt.

4.3.4. Muchii faringelui

Tunica muscular a faringelui este constituit din din muchi orientai


longitudinal (ridictori) i muchi orientai circular ( constrictori). Muchii ridictori sunt n
numr de doi :
- palatofaringianul;
- stilofaringianul;
Constrictorii faringelui sunt n numr de trei: constrictorul superior, constrictorul
mijlociu i cel inferior. n cele ce urmeaz se va trata mai pe larg numai constrictorul
superior al faringelui, datorit influenelor pe care acesta le poate exercita asupra
tratamentului edentaiei totale prin intermediul protezelor mobile. Se mai numete i
cefalofaringian, dup inseriile lui de origine.El are patru poriuni care poart
42fiecare denumirea dup formaiunile anatomice pe care se inser:
pterigofaringianul pe marginea posterioar a lamei mediale a procesului pterigoidian;
bucofaringianul pe rafeul pterigomandibular; milofaringianul pe linia milohioidian;
glosofaringianul aduce fibre de pe marginile rdcinii limbii. Din perspectiva
tratamentului protetic al edentaiei totale, sunt importani bucofaringianul i mai ales
milofaringianul, dup cum se va vedea la zonele funcionale ale cmpului protetic
edentat total mandibular.Constrictorul superior proiecteaz nainte mucoasa faringian
sub forma unui inel ( inelul lu Passavant) formnd astfel o pies de rezisten vlului
palatin care, ridicndu-se n deglutiie ca s nchid fosele nazale, gsete n el un
punct de sprijin.

Fig. 47 Constrictorii faringelui

4.3.5. Muchii vlului palatin

Vlul palatin este o formaiune musculomembranoas, alctuit dintr-un schelet


fibros, format dintr-o aponevroz i un numr de muchi, totul fiind nvelit de o
mucoas. Intre mucoas i muchi se gsete un strat glandular. Aponevroza vlului
palatin este o lam fibroas de form patrulater pe care se inser muchii. Unii autori
consider c este format prin expansiunea tendonului muchiului tensor al vlului.Ea
nu ocup toat ntinderea vlului, ci numai treimea antero-superioar.Aponevroza are o
margine anterioar, aderent de palatul osos; o margine postero-inferioar ce se pierde
printre muchi i care d la palpare impresia unei creste tioase, ce nu trebuie
confundat cu marginea posterioar a bolii; o parte bucal n raport cu mucoasa i alta
faringian,n raport cu muchii. Muchii vlului palatin sunt n numr de 10, cte cinci de
fiecare parte :
a. muchiul uvulei;
b. muchiul ridictor al vlului palatin;
c. muchiul tensor al vlului palatin;
d. muchiul palatoglos;
e. muchiul palatofaringian.
Formaiunea musculo-membranoas a vlului palatin, dup cum se va vedea n
capitolul urmtor, este deosebit de important din punctul de vedere al tratamentului
protetic al edentaiei totale maxilare, prin faptul c la zona de trecere ntre planul osos al
bolii i vlul palatin ( fibre musculare cu orientare perpendicular ) se
plaseaz nchiderea distal a protezei, localizarea acesteia fiind una dintre43
cele mai dificile etape terapeutice.
4.4. Zonele funcionale ale cmpului protetic edentat total

Din considerente de ordin practic, pentru a facilita examinarea clinic a


cmpului protetic edentat total n scopul decelrii anumitor factori clinici pozitivi i
negativi ai acestuia, att la nivelul cmpului maxilar,ct i la cel mandibular se descriu
zonele funcionale.

4.4.1. Zonele funcionale ale cmpului protetic edentat total maxilar

La nivelul maxilarului zonele funcionale ale cmpului protetic se situeaz pe toat


ntinderea vestibular a acestuia, dominat de prezena unor inseri musculare paralele
cu periferia cmpului protetic, precum i la nivelul zonei distale, caracterizat prin
prezena unei musculaturi cu fibre inserate perpendicular pe periferia cmpului
protetic.Din punct de vedere topografic, se pot descrie 4 zone funcionale ale cmpului
protetic edentat total maxilar( fig.48):
A: Spaiul retrozigomatic, paratuberozitar, sau punga lui Eisenring, care prezint
urmtoarele caracteristici :
a) fundul vestibulului la acest nivel este reprezentat de inseria superioar
a muchiului buccinator, cptuit de un esut conjunctiv i de mucoasa fundului de sac;
b) limea acestui spaiu se mrete cu progresiunea procesului de atrofie
a crestei;
c) zona prezint o mobilitate foarte redus;
d) se evideniaz funcional prin deschiderea gurii i balansarea
mandibulei la dreapta i la stnga;
e) adncimea fundului de sac este influenat de excursia apofizei
coronoide la acest nivel, n timpul deschiderii cavitii bucale; examinarea clinic a
configuraiei fundului de sac la acest nivel se face cernd pacientului s-i balanseze
mandibula spre partea examinat;
f) grosimea spaiului i implicit a marginilor viitoarei proteze la acest nivel,
se pune n eviden prin balansarea mandibulei de partea controlateral celei
examinate; realizarea unei grosimi a protezei n concordan cu limea i configuraia
pungii lui Eisenring contribuie la obinerea unei bune nchideri marginale i pe faa
extern a protezei;
g) uneori, n regiunea cea mai distal a spaiului, mai ales la nchiderea
cavitii bucale, n aceast zon poate interfera aciunea destabilizatoare a muchiului
pterigoidian intern;

44
Fig.48. Zonele funcionale ale cmpului protetic maxilar ( explicaia n text)

B: Spaiul vestibular lateral, delimitat spre distal de creasta zigomatico-alveolar


i anterior de ctre frenul lateral, sau bucal, se caracterizeaz prin:
a) adncime dictat de considerente morfologice i de gradul de atrofie
(centripet) a crestei la acest nivel;
b) grosimea protezei totale n acest spaiu trebuie s in seama de
considerente de ordin fizionomic;
c) prezena frenului bucal ( esut conjunctiv lax cuprins ntre dou
membrane de mucoas), evideniat prin uoara traciune orizontal a obrazului
nafar, pretinde ocolirea acestuia de ctre marginea protezei, deoarece dei nu
determin totdeauna mobilizarea piesei protetice, de cele mai multe ori este supus
leziunilor traumatice i ulceraiilor de decubit;
d) n unele condiii topografice, distana de la frenul lateral la apofiza
zigomatico-alveolar este foarte redus, de 3-4 mm, genernd dificulti de nchidere
marginal a protezei la acest nivel, prin realizarea unor margini scurte ale protezei ; mai
mult, realizarea nchiderii marginale a protezei este mult ngreunat de faptul c
mucoasa care acoper creasta zigomatico-alveolar este foarte subire i aderent de
os.
C: Spaiul vestibular anterior este reprezentat de zona cuprins ntre cele dou
frenuri bucale, de o parte i de alta a liniei mediane, avnd urmtoarele caracteristici:
a) frenul buzei superioare mparte aceast regiune n dou zone, de
obicei asimetrice;
b) zona este dominat de aciunea muchiului orbicular al buzei
superioare care, avnd fibrele orientate paralel cu creasta, nu modific esenial prin
contracie configuraia fundului de sac vestibular frontal;aciunea acestui muchi
contribuie n acelai timp i la buna stabilizare i meninere a protezelor prin fenomenul
de tonicitate muscular;
c) mucoasa ce acoper versantul vestibular al crestei frontale
45
de cele mai multe ori, chiar n lipsa unei reziliene accentuate, gliseaz cu
uurin;la nivelul zonei vestibulare exist de obicei o zon destul de larg de mucoas
pasiv mobil, capabil s asigure o bun etaneizare marginal;
d) prin tracionarea buzei superioare se evideniaz frenul, ns nu permite
precizarea limitei de reflexie a mucoasei; pentru aceasta, buza va fi uor deprtat,
permind vizualizarea fundului de sac real;
e) grosimea protezei n aceast zon topografic este dictat de
asemenea de considerente fizionomice, fiind dependent de gradul de atrofie a crestei;
f) frenul buzei superioare, element anatomic cu o mare mobilitate
ndeosebi n sens vertical, trebuie totdeauna ocolit de ctre marginea protezei,
deoarece poate determina mobilizarea protezei sau poate fi sediul leziunilor traumatice
determinate de marginea protezei; cnd acest element se situeaz inserat prea
aproape de creasta edentat, deci de zona de sprijin, este necesar secionarea
acestuia, operaiune care se execut ns numai dup confecionarea i aplicarea
protezei totale, piesa protetic acionnd astfel ca un conformator al cicatrizrii;
D: Zona distal ( zona "Ah") este reprezentat de poriunea cea mai posterioar
a cmpului protetic edentat total maxilar,dominat de prezena vlului palatin,
caracterizat prin urmtoarele elemente:
a) este o zon de lime variabil, de obicei de 2-5 mm, n funcie de
poziia n repaus a vlului palatin, care dup LANDA poate fi orizontal,n prelungirea
palatului dur, oblic ca o perdea la limita distal a palatului dur, sau intermediar ntre
primele dou( fig.nr.35);
b) situaia cea mai favorabil este aceea cnd vlul are o poziie
orizontal, existnd o zon mai lat de nchidere distal, de 2-5 mm, depind posterior
cu 1-2 mm foveolele palatine i cnd este posibil asigurarea unei bune nchideri
marginale interne la acest nivel, datorit existenei unei mucoase groase, cu rezilien
favorabil;aceast poziie permite marginii distale a plcii protetice s depeasc
inseriile aponevrotice ale muchilor vlului i s se plaseze n contact numai cu fibrele
musculare tapiate de mucoas;

Fig. 49. Posibiliti de poziionare a vlului palatin : a) vl orizontal;


b) vl oblic; c) vl intermediar.

c) poziia oblic a vlului palatin reduce zona de nchidere distal la o


simpl linie, deosebit de greu de depistat la examenul clinic; n aceste situaii, foveolele
palatine nu pot fi cuprinse sub placa protezei, rmn distal de limita posterioar a
acesteia; dac nu se apreciaz exact linia de nchidere distal, fie c marginea protezei
46se va opri pe mucoasa mai dur i inapt s asigure etaneizarea
corespunztoare, fie c va interfera cu aciunea musculaturii vlului palatin,
piesa protetic fiind mobilizat cu uurin i generndu-se dureri sau chiar tulburri
fonetice;
d) depistarea zonei de nchidere distal, avnd cel mai frecvent forma de
acolad, se realizeaz prin: - inspecia direct a poziiei vlului palatin n repaus
- manevra Valsalva : pacientul fiind cu gura larg deschis,
operatorul penseaz nrile acestuia cerndu-i s execute o expiraie nazal, moment n
care coloana de aer ntmpinnd rezisten este forat s se ntoarc, presnd vlul
palatin i evideniind astfel zona de reflexie a acestuia;
-decelarea liniilor de vibraie anterioar i posterioar ale vlului,
descrise de SILVERMAN: cea anterioar se evideniaz prin pronunarea scurt dar
fem a vocalei "a", cnd se produce deplasarea vlului ca la manopera Valsalva, n
timp ce cea posterioar se evideniaz prin pronunarea prelungit i lent a vocalei
"a".Prin acest procedeu, autorul menionat evalueaz zona de nchidere distal situat
ntre cele dou linii, ntre care exist o suprafa "vibrant pe loc";
e) trasarea zonei de nchidere distal trebuie nceput din spaiul
retrotuberozitar, n fundul anului pterigo-maxilar;
f) regiunea distal a cmpului protetic, chiar n cele mai favorabile situaii,
constitue zona n care se poate realiza cea mai slab nchidere marginal a protezei, pe
de o parte datorit existenei musculaturii vlului palatin, cu fibre orientate perpendicular
pe periferia cmpului protetic, iar pe de alt parte datorit existenei exclusive a
nchiderii marginale interne, ntre mucoasa cmpului protetic i faa mucozal a
protezei, nchiderea extern fiind absent.

Fig.50. Zona de nchidere distal (foveolele palatine ca reper) ; tuberozitatea maxilar i


ligamentul pterigo-mandibiular.

Puna Mihaela i colab. (1997) prezint tehnicile de realizare47


a nchiderii palatinale posterioare n 3 grupe (citndu-i pe Begin i Rohr):
o tehnici care folosesc gravarea modelului;
tehnica nchiderii palatinale posterioare geometrice;
tehnica Pedro Saizar;
tehnica Schreinemackers;
tehnica clasic;
tehnica Lejoyeux;
tehnica Silvermann;
tehnica Naylor i Stephens.
o tehnici de nregistrare funcional:
cu past ZOE;
cu materiale bucoplastice.
o tehnici mixte.
Autorii citai subliniaz faptul c pe lng rolul de meninere, stabilitate i
sprijin, nchiderea posterioar posed i alte virtui accesorii, dup cum urmeaz:
evit infiltrarea alimentelor sub protez;
compenseaz fenomenele de contracie a acrilatului la
polimerizare;
constituie o grind de consolidare transversal a plcii
palatinale;
elimin reflexul de vom;
permite ca tranziia de la protez la vl s fie mai puin
sesizabil pentru limb.

4.4.2. Zonele funcionale ale cmpului protetic edentat total


mandibular

Fa de situaia de la nivelul maxilarului, caracteristicile principale la nivelul


mandibulei, din punctul de vedere al zonelor funcionale sunt ( fig.51):
- numrul mai mare al acestora;
- ntinderea mai mic a zonelor;
-suprafaa de sprijin mult mai redus, situat la nivelul crestelor ce pot
prezenta grade variate de atrofie;
-periferia cmpului protetic este mai mare dect la maxilar, de-a lungul ei
(cu precdere lingual ) existnd grupe musculare i formaiuni mobile de tipul frenurilor
( fig 52) care pot provoca modificri eseniale ale fundului de sac n timpul diferitelor
momente funcionale, prin inserarea fibrelor acestora perpendicular pe aceast
periferie;

Fig. 51.Zonele funcionale


ale cmpului protetic
edentat total mandibular

48
Fig. 52. Formaiunile
mobile de la periferia
cmpului protetic edentat
total mandibular

Toate aceste elemente caracteristice explic particularitile pe care le mbrac


tratamentul edentaiei totale mandibulare n diferitele secvene terapeutice, ncepnd cu
amprentarea i terminnd cu faza clinic de inserare n cavitatea bucal a protezei
finite.
Pornind dinspre distal spre regiunea frontal a cmpului edentat total
mandibular, se descriu urmtoarele zone funcionale :

A. Zona tuberculului piriform : este o regiune pereche, de ambele pri ale


arcadei edentate, caracterizat prin:

a) limite :
-anterior o linie imaginar trecnd napoia limitei feei distale a
molarului de 12 ani,prelungit spre vestibular i lingual pn la intersectarea liniei oblice
externe i a celei milohioidiene;
- posterior pn la locul de inserare a ligamentului pterigo-
mandibular;
b) elementul anatomic principal al regiunii este tuberculul piriform
(eminena piriform), care se formeaz n regiunea trigonului retromolar, dup
pierderea ultimului molar. Iniial, acest element are o poziie aproape orizontal, inseria
pe el a ligamentului pterigo-mandibular fcndu-se n zona cea mai distal. Pe msur
ce atrofia crestei edentate progreseaz, tuberculul dobndete o poziie din ce n ce
mai vertical, inseria ligamentului avansnd spre mezial ;
n funcie de valoarea lor protetic, tuberculii piriformi se mpart (dup Lejoyeux)
n clasele:
I-a: tuberculi piriformi favorabili menineri i stabilitii protezei, fiind
adereni de planul profund, de consisten ferm, convexi i acoperii de o mucoas
sntoas;
a II-a: tuberculi piriformi mai puin favorabili, mai mobili i comprimabili,
dar api pentru a oferi protezelor o bun meninere i stabilitate;
a III-a: tuberculi piriformi cu valoare protetic foarte sczut, prin inseria
nefavorabil a ligamentului pterigo-mandibular, sau prin calitatea deficitar a esuturilor
care l compun;
a IV-a: tuberculi piriformi de valoare protetic negativ,
inutilizabili pentru a oferi sprijin i stabilitate protezelor; 49
De obicei, tuberculii piriformi constitue factori biologici pozitivi, ca i
tuberozitile maxilare fiind considerai " zone biostatice", capabile s suporte presiunile
transmise prin intermediul bazelor protezelor. Din acest considerent, oricare ar fi situaia
tuberculului piriform, acest element anatomic trebuie acoperit de ctre baza protezei i
utilizat pentru meninerea i stabilizarea protezei mandibulare, de obicei n cele dou
treimi anterioare, pn la locul de inserie a ligamentului pterigo-mandibular; ligamentul
pterigomandibular poate disloca proteza inferioar la deschiderea gurii;
b) n aceast zon pot ajunge uneori fibre din muchiul temporal i din
constrictorul superior al faringelui care, prin contracia lor, pot mobiliza piesa protetic;
c) fibre musculare ale maseterului pot ajunge n poriunea vestibular a
tuberculului piriform, motiv pentru care att lingura individual, ct i baza protezei
trebuie s prezinte o depresiune care s permit insinuarea fibrelor musculare, fr
dislocarea protezei. Practic, n faza de amprentare, se cere pacientului s -i nchid
cavitatea bucal n timp ce operatorul, avnd degetele plasate pe lingura individual,
se opune acestei micri; prin aceast manoper fibrele anterioare ale muchiului
maseter se imprim la nivelul marginilor amprentei delimitnd funcional extinderea
bazei protezei la acest nivel;

Fig. 53. Relaiile marginii protezei totale mandibulare cu elementele anatomice din zona
tuberculului piriform : rafeul pterigomandibular (PR), buccinatorul (B) i muchiul constrictor
superior al faringelui (FMC), maseter (M) i pterigoidian medial(MP)

d) pentru faza clinic de amprentare este important de reinut c n


regiunea tuberculului piriform, de partea lingual a acestuia, pot fi observate cute
longitudinale ale mucoasei, care la amprentare trebuie ntinse spre fundul de sac lingual
printr-o tehnic corespunztoare de amprentare, utiliznd materiale termoplastice; n
caz contrar, aceste pliuri vor fi presate ntre placa protezei i suprafaa mucoperiostal
a crestei edentate, provocnd dureri i leziuni traumatice ale mucoasei. n plus, printr-o
tehnic corect de amprentare, mucoasa ntins spre periferia lingual a cmpului
50protetic va contribui la realizarea unei eficiente nchideri marginale externe,
pe faa lustruit lingual a protezei;
e) n regiunea lingual din zona tuberculului piriform i distal de aceasta
se descrie un spaiu cunoscut sub numele de ni lingual retromolar, n care unii
autori recomand extinderea protezei sub form de aripioare pentru obinerea unei
retenii mbuntite a protezei( fig. 54);
-- limitele spaiului:
- extern tuberculul piriform, o parte a ligamentului pterigo-
mandibular i constrictorul superior al faringelui;
- posterior muchiul palatoglos;
- inferior tendonul muchiului stiloglos;
- anterior comunic cu zona lingual lateral;
-experiena clinic arat ns c rareori se obine aceast
eficacitate terapeutic, fr instalarea unor tulburri funcionale importante, dureri la
inseria i dezinseria protezei, deoarece aceast zon este una retentiv, bogat n
esuturi moi reprezentate de mucoas i foarte muli muchi a cror aciune poate fi
perturbat mai ales n momentul deglutiiei; n plus, grosimea exagerat a marginilor
protezei n aceast zon restrnge considerabil spaiul funcional necesar limbii;

Fig. 54 Extinderea protezei mandibulare n nia lingual retromolar

B. Zona vestibular lateral ( bilateral):


a) elementul esenial al regiunii este muchiul buccinator inserat pe
linia oblic extern, avnd fibrele orientate paralel cu periferia cmpului protetic i a
crui contracie nu modific semnificativ configuraia fundului de sac vestibular de la
acest nivel;
b) la acest nivel, spaiul format de creasta edentat spre medial,
mucoasa cavitii bucale ce acoper buccinatorul spre lateral i inseria mandibular a
buccinatorului n fundul de sac vestibular poart denumirea de" punga lui Fish".
c) n regiunea topografic corespunztoare premolarilor nferiori se
ntlnete frenul bucal, sau lateral, format de muchiul triunghiular, care trebuie ocolit
de marginea protezei, sau secionat i inserat mai jos;
d) datorit mobilitii foarte reduse a fundului de sac vestibular,
delimitarea acestuia se poate realiza relativ uor prin inspecie direct i poate fi
amprentat corespunztor;
C. Zona vestibular frontal (central, sau labial) prezint urmtoarele
caracteristici importante din punct de vedere practic:
a) fundul de sac vestibular este extrem de ngust i ca urmare
lingura individual trebuie s aib o grosime corespunztoare acestuia, n caz contrar
proteza fiind dislocat cu uurin, mai ales n condiiile unei toniciti
exagerate a buzei inferioare; 51
b) majoritatea muchilor din aceast regiune au fibrele orientate
perpendicular pe periferia cmpului protetic i deci au o aciune destabilizant pentru
proteza mandibular, prin contracia lor modificnd n mod esenial configuraia fundului
de sac;
c) muchiul orbicular al buzei inferioare, cu fibrele sale orientate
paralel cu faa lustruit a protezei, poate avea o aciune favorabil sau, din contr,
defavorabil n funcie de modul n care proteticianul tie s exploateze, la adaptarea
lingurii, la amprentare i n celelalte faze clinico-tehnice, tonicitatea acestuia;
d) aspectul prezentat anterior este cu att mai important n
condiiile n care creasta edentat frontal este sediul unei rezorbii accentuate, cnd nu
este posibil dect obinerea nchiderii marginale externe ntre faa lustruit vestibular
a protezei i mucoasa labial;
e) n aproximativ 50% a cazurilor, n aceast regiune recunoatem
frenul buzei inferioare, element cu mobilitate redus i care nu impieteaz protezarea,
dei unii autori recomand i aici aceeai conduit ca la nivelul buzei superioare, de
secionare n edina de aplicare a protezei;

D. Zona lingual lateral ( bilateral) :


a) are ca limit distal regiunea topografic corespunztoare feei
distale a celui de-al doilea molar inferior, n continuarea limitei anterioare a zonei
tuberculului piriform, ajungnd spre mezial pn la nivelul unei linii imaginare trasate
ntre canin i primul premolar inferior;
b) elementul anatomic esenial al zonei este creasta osoas
milohioidian (linia milohioidian) pe care se inser muchiul milohioidian n cele dou
treimi anterioare ale acesteia i constrictorul superior al faringelui n treimea
posterioar. Ea reprezint limita inferioar pn la care se poate extinde marginea
lingual a protezei, pentru a nu interfera cu aciunea destabilizatoare a muchiului
milohioidian. Din punct de vedere practic, este important traiectul oblic descendent al
acestei creste osoase spre anterior, ceea ce face ca versantul lingual al protezei
mandibulare s poat fi din ce n ce mai lung spre limita mezial a zonei, extinzndu-se
sub forma unor veritabile aripioare paralinguale.Pe aceste considerente anatomo-
topografice s-au lansat i unele concepii de amprentare care promoveaz chiar
extinderea versantului lingual al protezei sub forma unei prelungiri orizontale (aripioare
sublinguale) n spaiul dintre limb i planeul cavitii bucale, utiliznd aciunea de
meninere a limbii. Totodat, versantul lingual al protezei trebuie s fie
astfel modelat (uor concav) nct s permit marginilor limbii s se aplice intim,
contribuind la o bun nchidere marginal;

Fig. nr. 55 Aripioarele paralinguale i sublinguale

52
Fig. 56. Profilul ingual al bazei protezei mandibulare trebuie s fie concav, pentru a asigura
spaiul funcional limbii

c)spaiul dintre limb i versantul intern al crestei este foarte ngust, iar
adncimea anului paralingual prezint variaii individuale, fiind de obicei mai mare n
zona premolarilor; deseori, n acest sector se pot observa proeminene de mrime
variabil, de multe ori ct un bob de mazre chiar, cunoscute sub denumirea de torus
mandibular, formaiuni osoase care ngreuneaz mult protezarea, fiind necesar
rezecia chirurgical a acestora ( recidivele sunt frecvente ns);

Fig. 57 Torus mandibular bilateral

d) de multe ori, mai ales n situaiile de atrofie mai accentuat a crestei, aceasta
este acoperit de glanda sublingual herniat mpreun cu mucoasa i stratul
submucos care o nvelete. Aceste condiii clinice impun insinuarea versantului lingual
al protezei ntre creasta edentat i gland, aceast ultim formaiune anatomic fiind
astfel mpins la locul ei. Astfel, bogia de esuturi moi care se aplic pe faa lustruit a
protezei faciliteaz obinerea unei bune etaneizri a protezei;
E. Zona lingual central este o arie topografic care se extinde pe faa
lingual a crestei frontale pe o distan de 1,5 cm de o parte i de alta a liniei
mediane.Elementele care caracterizeaz aceast zon sunt urmtoarele:
a) este dominat de inseria mandibular a muchiului
genioglos, la nivelul apofizelor geni superioare; 53
b) prin contracia sa, muchiul genioglos dezvolt o
for foarte mare, caracteristic care, coroborat cu direcia perpendicular pe cmpul
protetic a fibrelor sale, determin modificri eseniale ale fundului de sac lingual n
timpul micrilor funcionale ale limbii i exercitarea de presiuni foarte mari pe o
suprafa relativ mic;
c) pe aceste considerente, pentru a evita apariia n aceast zon
a leziunilor de decubit dureroase pe de o parte, iar pe de alt parte pentru a obine o
mai bun nchidere marginal, se recomand ngroarea marginii linguale a protezei n
aceast zon;
d) aceast ngroare a marginilor nu trebuie fcut ns arbitrar, ci
prin tatonare prin teste funcionale, apreciind totodat n mod obligatoriu la examenul
clinic obiectiv poziia de repaus a limbii; aceast poziie este important pentru stabilirea
amplitudinii pe care o poate avea micarea de protracie a limbii, pentru a nu mobiliza
proteza i pentru a putea obine o bun nchidere marginal att n repaus, ct i n
diferitele momente funcionale;
e) cnd limba n poziie de repaus are o poziie retractat, se
recomand micarea de protracie a limbii la adaptarea lingurii individuale i la
amprentare numai pn la umezirea uoar a buzelor;
f) poziia anterioar a limbii n repaus permite efectuarea unei
micri mai ample de protracie, deoarece fundul de sac lingual sufer modificri mai
puin importante de la poziia de repaus a limbii la cea de protracie;
g) n situaiile clinice de atrofie pronunat a crestei din regiunea
frontal, de multe ori inseria muchiului genioglos ajunge s se situeze pe coama
crestei, sau chiar s se ntreptrund cu fibrele opuse venite din partea muchiului
mentonier. n aceste cazuri, indiferent de poziia limbii, nu se poate realiza nici o
extindere a protezei mandibulare, marginile acestuia trebuind s se opreasc strict la
nivelul inseriei genioglosului, genernd dificulti deosebite de obinere a meninerii i
stabilitate a protezei. Este obligatorie n astfel de situaii valorificarea aciunii tonicitii
musculaturii stabilizatoare linguo-oro- faciale;
Cunoaterea zonelor funcionale ale cmpurilor protetice edentate total
maxilar i mandibular este absolut obligatorie pentru examinarea sistematic obiectiv
endobucal a pacientului edentat total, informaiile culese avnd aplicabilitate practic
direct ncepnd din fazele e amprentare preliminar i final a cmpului protetic,
continund cu faza de determinare a relaiilor intermaxilare i n toate etapele ulterioare
ale tratamentului protetic. Pe baza examinrii acestor zone topografice, clinicianul
stabilete aa-numiii factori biologici pozitivi i negativi pentru protezare.

54
5. ELEMENTE DE BIOMECANIC A PROTEZELOR TOTALE

Asupra protezelor totale acioneaz o serie de fore care, att n perioadele de


repaus, ct mai ales pe parcursul exercitrii variatelor funcii ale sistemului orofacial, au
tendina fie de a le mobiliza de pe suprafaa cmpurilor protetice, fie de a le aplica mai
ferm pe acestea.Cunoaterea acestor fore, ct i a mijloacelor de contracarare, sau de
favorizare a lor, constitue o condiie indispensabil pentru ndeplinirea condiiilor
elementare de echilibru funcional a pieselor protetice.

5.1. Forele care acioneaz asupra protezelor totale

Dup direcia predominant n care acioneaz, ele pot fi sistematizate n dou


categorii:
a) fore verticale;
b) fore orizontale;
Aceste fore au tendina fie de a menine mai ferm protezele pe cmpurile edentate, fie
de a le disloca.

5.1.1. Forele verticale.

5.1.1.1. Fora gravitaional


Acioneaz permanent, cu tendina de a desprinde de pe cmpul protetic
proteza superioar i de a aplica proteza inferioar. Avnd n vedere c greutatea unei
proteze obinuite nu este prea mare i ntruct aciunea forei gravitaionale este
dependent de mas, gravitaia joac un rol minor.

5.1.1.2. Presiunile din timpul masticaiei


n funcie de modul n care are loc angrenajul interdentar, pot fi predominant
verticale, sau pot avea o component orizontal, prin descompunerea forei verticale pe
planurile nclinate ale pantelor cuspiodiene. Atunci cnd rapoartele dintre dinii artificiali
antagoniti sunt de tip cuspid-fos antagonist, forele verticale exercitate vor avea un
caracter stabilizator pentru protezele totale; din contr, dac rapoartele interdentare
sunt de tip cuspid-pant cuspidian, acestea vor genera instabilitatea protezelor n plan
orizontal, aprnd frecvent bascularea protezelor, aciune care de multe ori se
manifest chiar prin leziuni ale mucoasei la nivelul suprafeei de sprijin a cmpului
protetic, sau la nivelul zonei de retenie, situate chiar la distan de locul n care se
produce impactul dento-dentar destabilizant. Este binecunoscut faptul c, la pacientul
edentat total, prin dispariia receptorilor periodontali, o bun parte a
senzaiilor de la nivelul cmpului protetic sunt tributare mecanoreceptorilor55
mucosali, reprezentai de terminaiile nervoase libere de la acest nivel;
aceti receptori se afl la originea variatelor arcuri reflexe cu implicarea musculaturii
mobilizatoare a mandibulei., mecanoreceptorii mucosali jucnd un rol determinant n
limitarea presiunilor care se exercit sub aciunea musculaturii ridictoare a mandibulei.
Acest fapt explic de ce forele ocluzale i masticatorii realizate de edentatul total sunt
semnificativ mai mici dect cele ce pot fi observate la dentat. La aceasta mai contribuie
n plus i influenele psihologice, cum sunt teama de durere, grija de a nu se fractura,
sau de a nu se instabiliza protezele.

5.1.1.3. Formaiunile mobile


Plasate la periferia cmpului protetic, formaiunile a cror direcie de aciune
este perpendicular pe marginea protezei (musculatur, formaiuni ligamentare, bride,
frenuri) sunt capabile s determine dislocarea protezelor de pe cmpul protetic, n sens
vertical.

5.1.1.4. Alimentele lipicioase


Prin faptul c ader puternic de acrilatul protezei, n momentul deschiderii
cavitii bucale genereaz fore cu orientare vertical, care disloc piesa protetic de pe
cmpul edentat.

5.1.2. Forele cu direcie orizontal sau oblic


Pe lng faptul c deplaseaz protezele de pe cmpul protetic, genereaz i
traumatizri ale mucoasei i substratului osos al cmpului protetic, determinnd apariia
leziunilor traumatice ale mucoasei, accelerarea procesului de rezorbie i atrofie osoas
i alterarea calitii cmpului protetic.
Ele pot fi generate prin dou mecanisme principale:
- aciunea direct a musculaturii linguo-oro-faciale, cnd proteza nu se
situeaz n zona neutr, de echilibru a grupelor musculare amintite;
- descompunerea forelor verticale pe pantele cuspidiene, pot genera
vectori de for cu direcie oblic sau orizontal;

5.2. Mijloace de contracarare a tendinelor de deplasare a


protezelor mobile

Dispersarea armonioas a forelor amintite la nivelul elementelor cmpului


protetic constitue un obiectiv profilactic esenial al terapiei edentaiei totale prin
intermediul protezelor mobile. Acest deziderat se poate realiza pe de o parte prin
msuri de despovrare total sau selectiv a cmpului protetic edentat total, iar pe de
alt parte printr-o serie de msuri cu caracter preprotetic. Din acest punct de vedere,
strategia terapeutic n edentaia total trebuie s ia n considerare urmtoarele
elemente :

a) realizarea unei extinderi maxime funcionale a bazelor protezelor totale;

b) plasarea arcadelor dentare artificiale ct mai aproape de zona neutr de


aciune a musculaturii linguo-oro-faciale, apelnd n acest scop la tehnicile piezografice;

56 c) practicianul trebuie s fie contient c integrarea funcional a


protezelor se face n timp, iar protezarea n sine are un caracter limitat,
decurgnd din limitele de ordin biotehnologic i din modificrile continue i ntotdeauna
regresive ale elementelor anatomice ale cmpului protetic. n acest sens,
dispensarizarea pacienilor purttori de proteze totale este o condiie indispensabil
pentru decelarea la timp a factorilor care determin dispersarea nearmonioas a forelor
asupra cmpului protetic i pentru corectarea sau augmentarea mijloacelor de
contracarare a deplasrilor pieselor protetice.

n terminologia protetic, cnd vorbim despre meninere, sau retenie,


nelegem contracararea forelor care acioneaz asupra protezelor n sens vertical, n
direcia dislocrii acestora de pe cmpul protetic. Meninerea protezelor pe cmpul
protetic datorit aciunii tonicitii musculare poart denumirea generic de contenie.
Termenul de stabilitate este rezervat contracarrii deplasrilor pieselor protetice n plan
orizontal.

Mijloacele de meninere i de stabilitate a protezelor totale pe cmpurile


edentate pot fi clasificate n felul urmtor:

Mijloace obinuite de meninere Mijloace excepionale

1. Fizice: 1. Camerele cu vid


2. Liniile americane
a) adeziunea (coeziune, tensiune superficial, 3. Ventuzele
capilaritate) 4. Arcurile intermaxilare
b) succiune 5. Magneii
c) presiune atmosferic 6. Barele de plumb
2. Fiziologice: 7. Implantele aloplastice
8. Capsele intramucoase
a) deglutiia + aciunea antigravitaional a 9. Sisteme de articulaii
limbii (GERLACH)

b) tonicitatea muscular ( activ i pasiv) 10.Prafuri i geluri adezive


11.Autocontrolul pacientului
Mijloace de stabilitate
a) retentivitile anatomice ale cmpului protetic
b) plasarea arcadelor dentare artificiale n "zona neutr"
c) realizarea coincidenei ntre IM i RC la montarea dinilor
artificiali ( IM=RC )

A. MIJLOACELE OBINUITE DE MENINERE

Adeziunea este un fenomen fizic complex, desfurat la nivel molecular,


manifestat prin atracia care apare ntre dou suprafee de contact, ntre care se
interpune o pelicul foarte fin de lichid. De fapt, adeziunea propriu-zis se produce
ntre moleculele bazei protezei i moleculele de saliv ( molecule de tip diferit) i ntre
acestea din urm i suprafaa mucoperiostal. Atracia intermolecular ntre molecule
de acelai fel poart denumirea de coeziune, i are loc, n cazul nostru, ntre moleculele
care alctuiesc stratul salivar, interpus ntre mucoperiostul suprafeei de sprijin i faa
mucozal a protezei. Dup Stanitz, Skinner i Phillips, fora de adeziune
57
poate fi caracterizat prin urmtoarea formul matematic :

F=2 CA / a ,
unde A reprezint suprafaa cmpului protetic, a grosimea stratului de saliv, iar C este PS
Comment [1]: Page: 4
o constant a tensiunii superficiale a apei.
Formula lui O' BRIEN ine seama n plus i de vscozitatea salivei :
F= 2CA2dh / 2h3rdt,
PS
Comment [2]: Page: 4
n care A corespunde ntinderii ariei de contact dintre protez i esuturile zonei de
sprijin i peroprotetice, h grosimii filmului salivar i coeficientului de vscozitate
salivar. Se remarc n aceast formul rolul important al ntinderii suprafeei de
contact i a grosimii filmului salivar, ca i al vitezei de deplasare dt/dh, care indic faptul
c, cu ct este mai mare viteza de traciune, cu att retenia protezei este mai
important. Cu alte cuvinte, adeziunea este direct proporional cu ntinderea cmpului
protetic i invers proporional cu grosimea stratului de saliv interpus. Pentru o bun
adeziune a protezei la cmpul protetic este necesar ca baza acesteia s se adapteze
ct mai intim la suprafaa de sprijin ( s fie sinergic), aceast suprafa s fie ct mai
ntins, iar ntre aceste dou elemente s se interpun o saliv optim din punct de
vedere cantitativ i calitativ. Stratul de saliv trebuie s aib o consisten medie i s
fie suficient de subire pentru a realiza umectarea ntregii arii de contact. Astfel, forele
tangeniale care acioneaz la suprafaa stratului salivar n diferitele momente
funcionale (tensiunea superficial) determin ca stratul salivar s se comporte ca o
membran elastic, care are tendina de a limita spaiul existent ntre baza protezei i
suprafaa de sprijin.
Adeziunea se manifest cu att mai puternic, cu ct dircia forei de traciune
asupra protezei este mai vertical, ea fiind mai mic, sau nul la direcii oblice sau
orizontale ale eforturilor de dislocare. De asemenea, s-a demonstrat c adeziunea este
mult mai bun dac i alt factor de meninere, succiunea marginal, este valorificat
corespunztor.n situaiile clinice n care, dintr-un motiv sau altul, cantitatea de saliv
este foarte sczut, sau chiar absent ( xerostomie), adeziunea este mult diminuat,
sau chiar nul.
Tensiunea superficial (TS) a salivei are rolul deosebit de a pstra continuitatea
suprafeei de lichid, aceasta fiind favorizat de faptul c exist o diferen ntre TS a
plcii protetice i cea a salivei, n favoarea primei dintre acestea. O serie de produse
uleioase pot contamina suprafaa protezei, diminund tensiunea superficial a acesteia
i micornd gradul de umectare a suprafeei piesei protetice, cu scderea consecutiv
a forei de adeziune. Dup HUTU i colab. ( 1996), gradul de umectare a unei suprafee
solide poate fi apreciat prin determinarea unghiului de contact dintre lichid i suprafaa
solidului: cu ct acest unghi este mai mare, cu att gradul de umectare este mai
sczut.
O serie de autori (Monsenego et al.,1989; Kikuchi et al., 1999) subliniaz rolul
microasperitilor de pe faa mucozal a protezei n augmentarea meninerii protezei pe
cmpul protetic; prin sablare cu oxid de aluminiu, fora de adeziune se poate dubla,
datorit creterii suprafeei de contact i facilitrii incastrrii particulelor de saliv n
poroziti. n acest mod, rina devine mai hidrofil i mai umectabil. Inconvenientul
este ns de ordin igienic, prin posibilitatea de colonizare a microasperitilor cu colonii
de Candida albicans (Yamauchi et al, 1990).
Fenomenul de atracie capilar, sau de capilaritate, are rol n cadrul
fenomenelor de adeziune deoarece spaiul minim dintre suprafaa cmpului protetic i
faa mucozal a protezei poate fi considerat un tub capilar, prin intermediul cruia filmul
58salivar subiacent protezei comunic cu saliva care umecteaz ntreaga
cavitate bucal. La arcada superioar, ntinderea medie a cmpului protetic
este n jurul a 25 cm2 i poate fi extins cu nc 15-20 cm2 dac mucoasa jugal i cea
a buzelor intr n contact cu versantele vestibulare ale plcii protetice, permind filmului
salivar s se extind pn la nivelul marginilor libere ale dinilor artificiali ai protezei
totale maxilare. Din nefericire, la nivelul mandibulei situaia este diferit, fenomenele de
retenie legate de adeziune i coeziune fiind reduse datorit diminurii suprafeei de
sprijin ( de la 15 la aproximativ 2 cm 2 n situaiile de atrofie avansat), ca i volumului
nsemnat de saliv care scald vestibulul inferior i planeul cavitii bucale. Aceast
saliv abundent se opune realizrii unui film i unui menisc salivar eficient, exceptnd
faza post-deglutiie, cnd cavitatea bucal este " drenat" i stratul salivar capt un
aspect lamelar( fig.58).

Fig. 58. Saliva abundent de la nivelul fundurilor de sac se opune


realizrii unui film i menisc salivar eficient

Tensiunea vscoas se refer la fora de meninere a dou plci paralele datorit


vscozitii lichidului interpus. Conform legii lui Stefan, care descrie influena tensiunii
vscoase, pentru dou plci circulare paralele de raz r care sunt separate de un lichid
newtonian ( necomprimabil) de vscozitate k i grosime h, fora F necesar pentru a
separa plcile la o velocitate V n direcie perpendicular va fi cea din formula :

F= (3/2) kr4 V/h3

n afar de factorii menionai mai sus, fenomenul de adeziune depinde n mare


msur i de natura materialului din care se realizeaz bazele protezelor totale (
acrilate de diferite tipuri, metale) i de modul n care s-a realizat prelucrarea
tehnologic i tehnic a acestora. Cercetrile efectuate cu ani n urm de colectivul
Clinicii de Protetic dentar din Tg-Mure, au urmrit determinarea valorilor
comparative ale forei de adeziune la plcile protetice maxilare confecionate din acrilat
termopolimerizabil (Romacryl), acrilat autopolimerizabil (Orthocryl) i a celor din aliaj de
aluminiu cuaternar.
Cele mai ridicate valori ale adeziunii s-au remarcat la plcile din aluminiu,
urmnd apoi cele din acrilat autopolimerizabil i abia apoi cele termopolimerizabile,
utilizate de fapt la majoritatea protezelor realizate n activitatea curent. Adeziunea mai
slab a protezelor cu baze din acrilat termopolimerizabil este pus pe seama adaptrii
insuficiente a acestora pe cmpurile protetice (lipsa de sinergie), ca urmare a
modificrilor dimensionale i a tensiunilor interne inerente procesului de
termopolimerizare, cu apariia consecutiv a deformrii bazei protezei. 59
Succiunea, cel mai important factor de meninere a protezelor totale pe
cmpurile edentate, reprezint nchiderea de ventil pe care proteza trebuie s o
realizeze la nivelul zonei de retenie a cmpului protetic, prin plasarea marginilor piesei
protetice pn la o limit ce s permit jocul formaiunilor mobile de la periferia
cmpului protetic pe de o parte, iar pe de alt parte prin conformarea marginilor i
versanilor externi ai protezei astfel nct s asigure posibilitatea aplicrii ct mai intime
a esuturilor moi de la periferie, n scopul nchiderii ermetice a spaiului de sub placa
protezei. Astfel, ntre protez i cmpul protetic se creaz o presiune negativ care are
drept efect aspiraia salivei din vecintate ( menisc concav) i a mucoasei de la
periferie, aceasta din urm comportndu-se ca o supap de nchidere a periferiei
cmpului protetic (fig.59 , 60)). Meninerea protezei pe cmpul protetic va fi cu att mai
eficient, cu ct nchiderea marginal se va realiza att la nivelul fundurilor de sac
vestibulare i linguale ( nchidere marginal intern), ct i pe feele lustruite ale
protezelor ( nchidere marginal extern).

Fig. 59
Menisc salivar fr
contact jugal

Fig.60
Meniscul salivar se
extinde la nivelul
margini-lor libere, n
spaiul n care se
stabilete un contact
ntre mucoasa jugal i
suprafaa extern
lustruit a protezei

La nivelul maxilarului, pe suprafaa vestibular a cmpului protetic, datorit


particularitilor morfofiziologice ale acestuia, exist condiiile obinerii unei bune
nchideri marginale a protezei, att interne, ct i externe. Nu acelai lucru se
60poate afirma despre zona distal a cmpului maxilar, unde nu se poate
obine dect nchiderea marginal intern i aceasta numai n condiiile depistrii ct
mai exacte a zonei de nchidere distal.
La nivelul cmpului protetic edentat total mandibular sunt valabile din acest
punct de vedere aceleai aprecieri ca i la maxilar pentru zona vestibular, cu excepia
poate a zonei vestibulare frontale; lingual ns, datorit prezenei formaiunilor mobile cu
caracter dislocator pentru protezele totale i a greutii de a decela clinic zona de
mucoas pasiv mobil, obinerea etaneizri marginale a protezei este deosebit de
dificil. Din acest motiv, n cursul tratamentului protetic, mai exact n faza de
amprentare, este necesar realizarea obinerii prealabile a nchiderii marginale a lingurii
individuale n aa-numitele "zone cheie" descrise de Opotov.
Presiunea atmosferic acioneaz asupra ambelor proteze, avnd o importan
relativ redus n meninerea protezelor i fora acesteia fiind cu att mai mare, cu ct
suprafaa bazei protezei este mai ntins.
Deglutiia este un act fiziologic esenial n asigurarea meninerii protezelor
totale pe cmpul protetic. n momentul deglutiiei, contactul dintre arcadele dentare
artificiale, coroborat cu aciunea antigravitaional a limbii prin aplicarea acesteia pe
palat, determin exercitarea unor presiuni intermitente asupra structurilor de sprijin a
protezelor totale.
Studiile lui WATSON i ABDUL-WAHAB ( 1984), au artat c o persoan
sntoas, fr afeciuni orofaciale, ale sistemului nervos sau ale strii generale,
realizeaz numai o singur deglutiie reflex pe minut ntre mese i 9 deglutiii pe minut
n timpul meselor. Dac lum n considerare faptul c reflexul de deglutiie continu
chiar i n timpul somnului, dei la un nivel mai cobort, putem afirma c acest reflex se
repet de aproximativ 1100-1500 de ori n 24 de ore( PAMIR i KALIPCILAR, 1988).
Dup J.P OKESON (1993), n medie contactul interdentar n timpul unei
deglutiii dureaz 683 ms (milisecunde), durata fiind de trei ori mai lung dect cea a
contactului interdentar din timpul masticaiei. Acelai autor consider c deglutiia
survine cu o frecven de numai 590 de ori n 24 de ore, dup cum urmeaz: 146 n
cursul alimentaiei, 394 ntre mese n timpul zilei i 50 n timpul somnului ( fluxul salivar
diminuat n somn reduce necesitatea deglutiiilor). Fiind un act reflex intermitent, dar
care se repet constant n timp, fiecare deglutiie constitue tot attea prilejuri de aplicare
mai intim a protezelor pe cmpurile protetice, contracarnd eficient tendinele de
dislocare a acestora.
O serie de autori au investigat diferitele fore funcionale de deglutiie i
mrimea acestora n timpul masticaiei in vivo i in vitro, prin plasarea de dinamometre
n trei poriuni ale protezelor totale maxilare. S-a constatat c, dintre diferitele fore de
deglutiie, efortul maxim s-a exercitat la deglutiia voluntar a salivei, mai degrab dect
la deglutiia alimentelor solide, sau a celor lichide. CUTRIGHT et al.(1976) au intreprins
nregistrri ale forei n timpul masticaiei, ingerrii de lichide i a deglutiiei voluntare a
salivei, constatnd c cea mai mare for aplicat n timpul acestor acte funcionale s-a
nregistrat la deglutiia normal, cu cavitatea bucal liber, valoarea acestei fore fiind
cuprins ntre 1750-2500 g/cm2, mai mare dect alte fore funcionale exercitate
cotidian.
n terapia edentaiei totale bimaxilare prin intermediul protezelor mobile, actul
funcional al deglutiiei capt valene sporite ntruct, aa cum se va vedea ntr-unul
din capitolele urmtoare, el st la baza unor metode de determinare a relaiilor
intermaxilare att n plan vertical, ct i orizontal
Tonicitatea muscular are att un rol de meninere (contenie) a
protezelor pe cmpurile edentate, ct i de stabilitate, manifestat n condiiile n care
piesa protetic cu arcadele dentare artificiale se plaseaz n spaiul situat n zona de
echilibru a musculaturii linguo-oro-faciale, avnd modelate pe versantele externe ale
bazelor paturile musculaturii stabilizatoare ( fig.61 ). n acest sens, deosebit
61
de important este valorificarea la amprentare a rolului echilibrant i de
meninere a nodulului muscular paracomisural (modiolus). Totodat, marginile
protezelor nu trebuie s interfereze cu formaiunile ligamentare i cu muchii cu inserie
perpendicular pe aceste margini.
Fig. 61 Schem reprezentnd orientarea profilelor externe ale pieselor protetice mobile, care
permit aplicarea pe suprafaa acestora a paturilor musculare cu aciune favorabil n meninerea
i stabilitatea protezelor totale

Tonicitatea muscular poate aciona n sensul meninerii protezei pe cmpul


protetic att pasiv, ct i activ :
a) contenia pasiv: n repaus, corpurile musculare se aplic pe feele externe
ale protezelor i n funcie de modul n care sunt configurate aceste suprafee, obrajii,
buzele i limba aplic proteza mandibular n special pe esuturile subiacente protezei.
b) contenia activ depinde de contracia diferitelor grupe musculare i de
aciunea exteroceptorilor:
- contracia muchilor stabilizatori, cum sunt buccinatorii i orbicularii
buzelor, tind s menin protezele pe cmpurile protetice n mod asemntor cu situaia
din repaus;
- exteroceptorii care tapiseaz cavitatea bucal particip la contenia
protezelor totale prin activitate muscular reflex, fapt dovedit experimental prin faptul
c anestezia suprafeelor mucozale jugale i a periferiei cmpului protetic se nsoete
de diminuarea meninerii protezei cu aproximativ 50% (BRILL et al.,1959). Aceste
activiti musculare reflexe sunt de tip polisinaptic. ntr-adevr, existena fusurilor
neuromusculare ca receptori specifici a muchilor inervai de nervul facial este
contestat, anulnd n consecin calea reflex monosinaptic clasic. Senzaiile tactile
recepionate de exteroceptorii incapsulai, sau de terminaiile nervoase libere care
tapeteaz pereii interni ai cavitii bucale, iau calea trigeminal spre nucleul senzitiv
principal al trigemenului. De aici, interneuronii proiecteaz informaiile la nucleul motor
al facialului, asigurnd pe ci eferente un control muscular foarte precis (SCHIAPATTI
et al.,1989; OLSSON i WESTBERG, 1989).
Referitor la rolul factorului muscular n meninerea protezelor totale pe cmpul
protetic nu trebuie omis c musculatura oro-facial este implicat n mod deosebit ntr-
o serie de activiti ca: fonaia, deglutiia, masticaia i asigurarea senzaiilor gustative
(BERTERETCHE Marie-Violaine, 1992).

B. MIJLOACELE OBINUITE DE STABILITATE

Dup cum am amintit anterior n cadrul acestui capitol, sub termenul de


stabilitate nelegem asigurarea contracarrii deplasrilor pieselor protetice n plan
orizontal. n tratamentul edentaiei totale, acest dezidrat se realizeaz prin intervenia
urmtoarelor elemente anatomice i clinico-tehnice:
62
Utilizarea retentivitilor anatomice ale cmpului protetic (creste
edentate, tuberoziti, adncimea palatului, tuberculi piriformi), care cu ct sunt mai
exprimate, cu att se opun mai eficient dislocrii protezelor n sens orizontal. Odat cu
progresiunea proceselor de rezorbie i atrofie ale elementelor substratului osos al
cmpului protetic, stabilitatea protezelor pe cmpul protetic diminueaz considerabil.
Plasarea arcadelor dentare artificiale n "zona neutr" de aciune a musculaturii
linguo-oro- faciale elimin sau micoreaz riscul ca forele orizontale generate de
elementele anatomice ce acioneaz la periferia cmpului protetic s mobilizeze
protezele n sens orizontal. O asemenea manier de plasare echilibrat a protezelor n
spaiul neutru se obine prin intermediul variatelor metode clinico-tehnice piezografice.
Cel mai nsemnat factor, de natur tehnic, care contribuie la stabilitatea static
i dinamic a protezelor pe cmpurile edentate l reprezint ns realizarea la montarea
dinilor a coincidenei ntre relaia centric i intercuspidarea maxim ( point-centric). n
aceste condiii, contactul cuspid-fos antagonist, pe lng faptul c nu este capabil s
genereze vectori nocivi de fore, cu direcie orizontal, reuete s aplice n mod repetat
protezele n poziia lor corect pe cmpul protetic, permind i aciunea eficient a
tuturor celorlali factori de meninere i stabilitate amintii.
Pe parcursul perioadei de acomodare la protezele totale, adeziunea i succiunea
joac rolul hotrtor n meninerea protezelor pe cmpul protetic, pentru ca odat cu
trecerea timpului, prin progresiunea modificrilor regresive ale elementelor cmpului
protetic, factorul muscular s dobmdeasc rolul primordial n meninerea i stabilitatea
pieselor protetice

C. MIJLOACELE EXCEPIONALE DE MENINERE I STABILITATE

Sunt reprezentate de o serie de artificii tehnice i tehnologice, unele dintre ele


intrate deja n istoria stomatologiei, destinate augmentrii meninerii i stabilitii
protezelor totale, mai ales pe cmpurile deficitare.

Succiunea limitat este reprezentat de o serie de metode tehnice care au ca


scop augmentarea nchiderii protezei totale maxilare. Dintre aceste metode, s-au utilizat
:
- camerele cu vid, reprezentate de de casete pe faa mucozal a protezei
maxilare, obinute tehnic prin folierea suprafeei modelului la nivelul respectiv. Camera
de vid poate avea diferite forme, fiind localizat n mijlocul bolii palatine cnd este
unic, sau paramedian cnd se realizeaz dou astfel de casete. Eficacitatea acestora
este limitat deoarece, n timp, datorit aspiraiei mucoasei se produce hipertrofia
acxesteia i obturarea spaiului creat ( fig. 62).

63

Fig. 62. Radierea modelului de lucru pentru realizarea camerelor cu vid


- liniile americane sunt nervuri paramediene sub forma unor creste nalte de 0,5-
1 mm, localizate paramedian pe suprafaa mucozal a protezei superioare, la baza
crestelor edentate, unde reziliena mucoasei este ceva mai mare, permind uoara
nfundare a nervurilor .Se realizeaz tehnic prin gravarea modelului de lucru, iar
eficiena de succiune este relativ ( fig. 63).

Fig. 63 Gravarea modelului de lucru pentru realizarea liniilor americane, dup procedeul
Frankfurter

- ventuzele de cauciuc, cu un diametru de 15 mm, fixate n centrul plcii


palatinale pe faa mucozal a acesteia, erau frecvent utilizate acum cteva decenii
pentru generarea unei prresiuni negative capabil s contribuie la accentuarea succiunii
( fig.64).

Fig. 64. Reprezentare schematic a unei ventuze de realizare a succiunii limitate


64

Dei aveau o aciune eficient de meninere, treptat ventuzele au fost


abandonate, deoarece acionnd permanent asupra substratului mucoosos pe o zon
redus, determinau hipertrofii ale mucoasei subiacente, rezorbii accentuate ale osului
i chiar instalarea comunicrii buco-nazale.
Arcurile intermaxilare sunt reprezentate de dou resorturi helicoidale, cu
lungime de 8 mm i cu diametrul de 2 mm, realizate din srm din oel inoxidabil de 0,3
mm. Arcurile se plaseaz bilateral, n vestibulul cavitii bucale, fiind fixate la versantele
vestibulare a celor dou proteze n poziie curb, cu convexitatea orientat spre
posterior, nct tendina de a reveni la forma rectilinie determin arcurile s mping
ambele proteze spre cmpurile lor( fig.65). Motivele care au condus la abandonarea
acestor mijloace excepionale de meninere au fost greutatea de meninere a igienei
acestora, leziunile frecvente ale mucoasei jugale pe care le-au determinat, atrofia
osoas datorat presiunilor permanente i instalarea oboselii musculare prin
suprasolicitare.

Fig. 65. Arcurile intermaxilare

Magneii, fixai n grosimea eilor protezelor maxilar i mandibular, orientai


reciproc cu polaritate identic, n momentul apropierii arcadelor dentare artificiale se vor
respinge, avnd un rol de meninere a pieselor protetice pe cmpurile edentate.
Barele de plumb s-au preconizat ca metode de mbuntire a meninerii
protezei totale mandibulare prin specularea efectului forei gravitaionale. Presiunile
permanente exercitate de greutatea plumbului incorporat, genereaz discomfort i
accelerarea ritmului de atrofie a crestelor.
Implantele aloplastice sun reprezentate de corpuri strine introduse n esuturile
suprafeei de sprijin. Sunt confecionate din variate materiale metalice, sau ceramice,
avnd diferite forme i reprezentnd o soluie de actualitate, dar cu rezultate
contradictorii n terapia protetic a edentaiilor totale. Aspecte referitoare la utilizarea
implantologiei n tratamentul edentaiei totale sunt abordate n unul din capitolele
urmtoare ale cursului.
Capsele intramucoase, reprezint ca i implantele aloplastice, o metod
controversat de ameliorare a meninerii protezelor totale. Sunt reprezentate de
dispozitive sub form de matrice i patrice hemisferice fixate pe de o parte n
fibromucoas i pe de alta pe faa mucozal a protezei. Eficiena lor este
65
foarte relativ.
Pulberile, gelurile i pastele adezive destinate optimizrii meninerii protezelor
mobile au aproape toate la baz extracte de plante ( de exemplu Tragacant) la care se
adaug fondani, colorani, aromatizani i alte adaosuri. Conin gelatin, pectine i
gume care, n prezena mediului umed i mresc volumul i se nmoaie, materiale pe
baz de celuloz pentru creterea vscozitii i diferite substane bactericide.Uneori se
prezint sub form de geluri adezive, n tuburi. Dintre aceste produse, cele mai
cunoscute sunt Corega Super, Kukident, Medident, etc...
Articulaiile hemisferice GERLACH se bazeaz pe principiul c n edentaia
total bimaxilar protezarea total trebuie considerat o unitate de sine stttoare,
alctuit din dou subuniti( proteza superioar i cea inferioar), ntre care lipsete
ns o articulaie de gradul III, care s permit micrile n cele trei direcii spaiale. Un
asemenea gen de articulaie este calota sferic, reprezentnd de fapt o multitudine de
planuri nclinate integrate spaial perfect la nivelul protezei mandibulare, n regiunea
distal a eilor.n cadrul articulaiei amintite, proteza inferioar conine elementul de
ghidaj care este convex (pozitiv) reprezentat de calor sferic din aluminiu. Proteza
maxilar este prevzut n regiunile distale ale eilor cu suprafee articulare concave n
conformitate cu configuraia calotei sferice. Prin contactul celor dou suprafee
articulare n fiecare faz funcional pacientul va avea senzaia de unitate a celor dou
proteze, sporind ncrederea pacientului n reuita actului terapeutic ( fig. 67, 68).

Fig. 67 Componenta maxilar a sistemului Gerlach

Fig. 68 Componenta mandibular a sistemului Gerlach


H.G.GERLACH (1983) recomand ca astfel de "stabilizatoare" sferice s fie
realizate de preferin din metal, deoarece concomitent vor ngreuna proteza
mandibular ntr-o zon cheie a cmpului protetic. Valoarea protetic a acestui
procedeu este mai evident n cazul cmpurilor protetice i a condiiilor psiho-corticale
nefavorabile.
Autocontrolul pacientului joac un rol nsemnat n cadrul arsenalului de mijloace
ce asigur meninerea protezelor pe cmpurile edentate, dovedindu-i eficiena mai
ales cnd celelalte mijloace de meninere i stabilizare i-au pierdut eficacitatea i cnd,
prin intermediul aciunii conjugate a musculaturii orofaciale pacientul reuete nu numai
s-i mein piesele protetice pe cmpurile edentate n perioadele de
66repaus, dar i n timpul exercitrii variatelor funcii ale sistemului orofacial.
6. PRINCIPII DE EXAMINARE CLINIC A EDENTATULUI TOTAL

n activitatea practic de zi cu zi medicuI stomatolog se poate confrunta cu trei


situaii clinice principale :
- edentat total neprotezat, a crui stare de edentaie poate fi recent, sau mai
veche;
- edentat total protezat, dar ale crui piese protetice i-au pierdut funcionalitatea;
- pacient cu forme variate de edentaie parial, ndeosebi subtotal, n iminen
de transformare n edentaie total;
Cea din urm situaie se ncadreaz propriu-zis n problematica transformrii
edentaiei pariale n edentaie total, aspectele clinice ale acestei situaii fiind
complexe, drept pentru care de obicei sunt tratate ca o entitate clinic de sine
stttoare.
n primele dou situaii, examinarea clinic a pacientului edentat total presupune
parcurgerea mai multor etape, dup cum urmeaz:

I. ANAMNEZA. Datele anamnestice pot fi culese prin interogare direct, prin apelarea
la diverse chestionare anamnestice nmnate pacientului la prezentarea la cabinet, fie
prin combinarea celor dou procedee. Utilizarea unor chestionare anamnestice este
deosebit de util mai ales n situaia unor purttori de proteze care reclam necesitatea
executrii unor noi piese protetice ( Mercado i Faulkner, 1991)
Datele anamnestice culese prin unul din procedeele menionate trebuie s surprind
urmtoarele aspecte :
1. Datele personale : nume, prenume, vrst, ocupaie, adres, telefon.
2. Motivul prezentrii la tratament: reabilitarea funciei masticatorii, a celei
fizionomice, a fonaiei, etc...
3. Antecedente.
3.1. Heredo-colaterale medicale: anumite afeciuni cronice n familie, de tipul
tuberculozei, sifilisului, reumatismului.
3.2. Heredo-colaterale stomatologice: eventuale afeciuni genetice de genul
malformaiilor congenitale interesnd masivul osos facial, boal parodontal n familie,
etc...
3.3. Personale medicale.
3.3.1. Care modific metodologia de tratament: necesitatea
premedicaiei antibiotice sau de alt gen, tratamenmtul cu steroizi, tratament n curs cu
anticoagulante, rspunsuri alergice anterioare la medicamente sau la materiale dentare,
boala Parkinson sau alte stri patologice nsoite de incoordonare neuromotorie,
tulburri respiratorii, microstomia;
3.3.2. Care afecteaz planul de tratament: radioterapie n curs de
aplicare, boli hemoragice active, vrst naintat, afeciuni n faz terminal;
3.3.3. Afeciuni sistemice cu manifestri orale, sau stri fizilogice cu
rsunet la nivelul structurilor cavitii bucale: menopauza, diabetul, utilizarea unor
medicamente care pot reduce fluxul salivar sau sunt capabile s determine alte efecte
secundare n sfera orofacial ( de exemplu metoclopramida poate simula67
disfuncii ale ATM). Troficitatea mucoasei cavitii bucale poate fi modificat
n diabet i n sindromul Sjogren, iar substratul osos poate suferi modificri n bola
Paget sau n boala Recklinghausen;
3.3.4. Posibili factori de risc pentru medicul stomatolog i personalul
care lucreaz mpreun cu acesta : suspeci sau confirmai ca purttori de virus al
hepatitei, bolnavi sifilitici, pacieni infectai cu HIV, etc...
3.4. Personale stomatologice: afeciunile i tratamentele stomatologice ale
pacientului pe care le poate recunoate ncepnd de la natere i pn n momentul
actual.
4. Istoricul edentaiei totale. Trebuie s evidenieze :
- cronologia i cauza pierderii dinilor;
- vechimea edentaiei totale;
- timpul scurs de la instalarea edentaiei totale pn la prima protezare;
- dac a purtat proteze, cte de ct timp i motivul pentru care le-a schimbat;
- ce doleane are pacientul n prezent;
- care sunt tulburrile asociate strii de edentaie total ( de ex. zgomote
articulare, senzaii gustative anormale, etc)
5. Depistarea eventualelor obiceiuri vicioase este esenial mai ales la purttorii
de proteze care solicit reprotezare, avnd n vedere frecvena destul de ridicat a
acestor situaii, cele mai des ntlnite astfel de obiceiuri fiind mucarea prilor moi i
dislocarea cu limba a protezei inferioare, fiind frecvent cauzate de lipsa de stabilitate a
pieselor protetice pe cmpurile edentate;
6. Aprecierea comportamentului pacientului fa de tratamentul protetic este
deosebit de important pentru reuita tratamentului protetic, avnd n vedere
nsemntatea factorilor psihici pentru perioada de asimilare a piesei protetice, precum i
complicaiile de ordin psihic care nsoesc frecvent starea de edentaie total. Din acest
punct de vedere, pacienii care se prezint la tratament pot fi timizi, echilibrai, sau
revendicativi. Dup atitudinea lor fa de tratament i personalul medical, pacienii pot fi
ncadrai n unul din urmtoarele tipuri:
a) receptiv i cooperant la tratamentul protetic;
b) receptiv, dar necooperant;
c) indiferent;
d) sceptic;
e) ostil;
Ultimele trei grupe de pacieni pot ridica dificulti deosebite n cursul
tratamentului, motiv pentru care relaia cu acetia trebuie s fie plin de tact, abordarea
lor necesitnd mult precauie, mai ales n unele etape eseniale ale tratamentului
protetic, ca de exemplu proba machetelor protezelor, sau faza clinic de inserare a
protezelor n cavitatea bucal.

II. APRECIEREA STRII GENERALE ACTUALE a pacientului vizeaz cel puin


evaluarea tensiunii arteriale, a pulsului etc...
III. EXAMENUL EXOBUCAL. Se realizeaz prin inspecie, palpare i auscultaie.
Elementele principale care trebuie apreciate n cadrul acestei etape a examinrii clinice
sunt urmtoarele :
- aspectul general al pacientului: eutrofic, emaciat, sau obez;
- tipul constituional: endomorf, mezomorf, sau ectomorf;
- simetria facial;
- aspectul tegumentelor;
- aspectul fantei labiale ( virtual nchise, sau virtual deschise) i aspectul buzelor
din profil ( normale, nfundate, procheilie superioar, sau inferioar);
68 - caracterul mimicii i tipul de respiraie;
- anurile periorale i nazogeniene;
- aspectul obrajilor ( normali, turgesceni, nfundai);
- palparea reliefurilor osoase ale feei;
- palparea grupelor limfatice ganglionare;
- palparea punctelor sinusale i a emergenelor nervoase;
- aprecierea sensibilitii generale a feei;
- examinarea musculaturii mobilizatoare a mandibulei i a celei orofaciale;
- examenul palpatoric cinematic i auscultatoric al articulaiilor temporo-
mandibulare;
- examinarea aspectului fantelor palpebrale, a pupilelor i a pavilioanelor urechilor;

La purttorii de proteze totale, n poziia de repaus mandibular se apreciaz :


- dimensiunea vertical de repaus n mm;
- aspectul buzelor i a obrajilor;
- gradul de vizibilitate al dinilor;
- spaiul de inocluzie fiziologic;
n poziia de intercuspidare maxim a arcadelor artificiale se evalueaz:
- dimensiunea vertical de ocluzie, care poate fi diminuat prin
abraziunea dinilor artificiali acrilici, sau datorit atrofiei cmpului protetic, ori crescut,
cnd se percepe auscultatoric zgomotul caracteristic de " castagnete" prin ciocnirea
ntre ele a arcadelor dentare artificiale;
- roul buzelor;
- contracia asimetric, sau simetric a musculaturii ridictoare a mandibulei,
prrecum i eventuala oboseal muscular permanent, sau numai la masticaie;
- aspectul profilului;
- examinarea fonaiei i evaluarea spaiului minim fonetic;

IV. EXAMENUL ENDOBUCAL al edentatului total presupune parcurgerea urmtoarelor


etape :
- examinarea modului n care se produce deschiderea gurii: traiect i limite;
- examenul mucoasei cavitii bucale pe zone topografice:
- roul buzelor;
- comisurile bucale;
- mucoasa labial;
- mucoasa jugal i aspectul papilei lui Stenon;
- mucoasa limbii i tonicitatea limbii;
- poziia limbii n repaus: anterioar, sau retractat;
- mucoasa bazei limbii i cea sublingual;
- mucoasa vlului palatin i pilierii amigdalieni;
La examinarea acestor zone se urmrete evidenierea eventualelor leziuni
premaligne ale mucoasei, sau cu potenial de malignitate (controlul oncologic
preventiv).
- examinarea clinic a cmpului protetic edentat total maxilar i a celui mandibular,
pe zone funcionale, urmrete aprecierea limitelor cmpului protetic i a calitii
suportului muco-osos:
La nivelul maxilarului superior, aprecierea substratului osos al cmpului protetic
are n vedere forma, nlimea, limea i n general gradul de atrofie al crestelor
edentate, aspecte importante pentru alegerea lingurii standard, a materialului de
amprentare, precum i pentru aprecierea premiselor de stabilitate a piesei protetice. De
asemenea, se examineaz eventuala presiune la presiune digital asupra crestelor,
existena exostozelor.
Informaiile oferite de aprecierea clinic a tuberozitilor maxilare ne
69
orienteaz asupra posibilitilor de retenie pe care aceste zone le ofer (
retentivitate favorabil, nefavorabil, sau lipsa retentiviti), asupra alegeri materialului
de amprentare i asupra unor posibile intervenii chirurgicale cu caracter preprotetic n
situaia existenei procidenei polului inferior tuberozitar. Evaluarea rezilienei mucoasei
i a gradului de retentivitate la nivelul anului retrotuberozitar (pterigomaxilar) este
important, avnd n vedere c aceasta este zona de la care pornete aria de nchidere
marginal distal a cmpului protetic maxilar. n sfrit, la nivelul bolii palatine, se
observ forma i ntinderea acesteia, aspectul suturii sagitale i eventuala prezen a
torusului maxilar, mrimea i forma acestuia, precum i raportul acestei formaiuni cu
limita posterioar a cmpului protetic.
Examinarea clinic a fibromucoasei care acoper zona de sprijin ( creste, bolt) a
substratului osos al cmpului protetic edentat total maxilar, ne permite culegerea de
informaii referitoare la alegerea consistenei materialului de amprentare, pe principiul
consacrat conform cruia cmpurile protetice dure se amprenteaz cu materiale de
consisten mai ridicat, iar cele moi cu materiale mai fluide. Examinnd zona de
succiune( de retenie) a cmpului protetic maxilar, practicianul i poate da seama dac
delimitarea limitelor cmpului protetic se poate face prin simpla inspecie, ori pentru
aceast operaiune este necesar tatonarea nchiderii marginale cu material
termoplastic.
Aprecierea elementelor de la periferia cmpului protetic edentat total maxilar
trebuie s aib ca obiective frenul buzei superioare, bridele canine, configuraia pungii
lui Eisenring i poziia n repaus a formaiunii musculo-aponevrotice reprezentate de
ctre vlul palatin.
La nivelul mandibulei examinarea crestei edentate din punctul de vedere al
substratului osos ne orienteaz spre aceleai informaii importante practic privind
forma, nlimea, direcia i atrofia crestei, fiind necesar observarea prezenei unui
eventual torus mandibular ce poate ngreuna mult protezarea, precum i evaluarea
calitii tuberculului piriform i nivelul de inserare la acest nivel a ligamentului
pterigomandibular.Aprecierea variatelor aspecte pe care le poate oferi substratul mucos
al cmpului protetic edentat total mandibular este esenial alegerii corecte a metodei i
a tehnicii de amprentare utilizate. Evaluarea formaiunilor mobile de la periferia
cmpului protetic intereseaz cu precdere poziia limbii n repaus, configuraia pungii
lui Fish, eventuala herniere a glandelor salivare sublinguale.
- examenul cantitativ i calitativ al salivei constitue o etap ce nu poate fi omis
n examinarea clinic a edentatului total, dat fiind rolul esenial pe care l joac salive n
meninerea protezelor pe cmpurile edentate;
La pacientul purttor de proteze totale, n aceast etap a examinrii trebuie
evaluate arcadele dentare artificiale din perspectiva urmtoarelor aspecte:
- felul montrii dinilor;
- cuspidarea aleas;
- modul n care s-a realizat supraocluzia frontal;
- faetele de abraziune existente la nivelul dinilor artificiali;
- contactul interarcade n relaie centric ( coincidena, sau nu a relaiei
centrice cu intercuspidarea maxim).

V. EXAMINRI COMPLEMENTARE:
Radiografii simple, panoramice, teleradiografii de profil, examinarea cinematicii
mandibulare, nregistrri grafice, examinare electromiografic, examinri de laborator
viznd starea general, etc. Examenul modelelor de studiu ca procedeu paraclinic
neinvaziv este o etap diagnostic prea puin utilizat la edentatul total, cu toate c ea
furnizeaz date extrem de valoroase, n special n privina montrii dinilor artificiali.
70Modelele de studiu se examineaz att separat, ct i asamblate ntr- un
simulator al cinematicii mandibulare.

Analiza modelului maxilar:

Reperele de analiz sunt reprezentate de :


- papila incisiv i transversala papilei incisive;
- reperul vrfului caninului;
- prima pereche de rugi palatine;
- linia medio-sagital;
- tuberozitatea maxilar;
- mijlocul crestei alveolare maxilare

Fig. 69. Reperele de analiz ale modelului maxilar

a) papila incisiv : este un reper anatomic util pentru poziionarea dinilor frontali
superiori, ndeosebi n situaii de rezorbii i atrofii avansate; faa vestibular a
incisivilor superiori se situeaz de obicei la 6-8 mm naintea papilei incisive.
b) Sutura medio-palatin; de multe ori este sediul torusului palatin. Prelungirea
anterioar a cesteia trebuie s corespund spaiului interincisiv.
c) Prima pereche de rugi palatine;
d) Unghiul format de direcia primei rugi palatine cu planul mediosagital : reper de
poziionare a grupului frontal superior n funcie de forma arcadei.
e) Mijlocul crestei alveolare; linia care marcheaz mijlocul crestei trebuie s
corespund anului intercuspidian sagital al premolarilor i molarilor artificiali.
Prelungirea acestei linii pe soclu posterior, mpreun cu liniile corespondente
de la modelul mandibular determin calcularea unghiului format de liniile
interalveolare cu planul de ocluzie.
f) Tuberozitatea maxilar;

71
Analiza modelului mandibular:

Reperele de analiz sunt :


trigonul retromolar ( tuberculul piriform);
punctul simfizar;
punctele canine
linia mijlocului crestelor

Fig. 70. Reperele de analiz la modelul mandibular

Analiza modelelor n simulator , dup faza de determinare i nregistrare a


relaiilor intermaxilare modelele edentate total pot fi montate ntr-un simulator al
cinematicii mandibulare fie arbitrar, avnd ca reper triunghiul bicondilosimfizar al lui
Bonwill (fig. 71), fie cu ajutorul arcului facial de transfer. Analiza modelelor astfel
montate const n:
- evaluarea tridimensional a rapoartelor dintre crestele edentate;
- aprecierea spaiului existent ntre crestele edentate, ndeosebi n zonele
distale ( indicator al dimensiunii verticale de ocluzie corect determinate)
- paralelismul, sau lipsa de paralelism a crestei mandibulare fa de cea
maxilar( paralelismul ntre cele dou creste la dimensiunea vertical de
ocluzie este un element esenial de asigurare a stabilitii protezelor totale)(
fig. 73);
- Aprecierea din norm posterioar a posibilitii de plasare corect a dinilor
frontali maxilari i mandibulari( fig. 72)
72
Fig. 71. Montarea arbitrar a modelelor n articulatorul Dentatus. Triunghiul lui Bonwill este
reprezentat de linia punctat. Modelele se monteaz paralel la planul mesei astfel nct marcajul
liniei mediene a ablonului superior s coincid cu vrful triunghiului Bonwill

Fig. 72. Cnd dinii se afl n intercuspidare, marginea incizal a incisivului central mandibular se
situeaz n medie la 4 mm de papila incisiv.

73

Fig. 73. La dimensiunea vertical de ocluzie, pentru a favoriza obinerea unei bune stabiliti a
pieselor protetice trebuie s existe paralelism ntre cele dou creste edentate
VI. DEFINIREA ELEMENTELOR POZITIVE I NEGATIVE PENTRU
PROTEZAREA TOTAL, elemente satbilite pe baza aspectelor decelate la punctele
I-IV ale examinrii clinice.

Pe baza identificrii acestor elemente, cazul clinic se poate codifica diagnostic n una
din cele patru clase, conform clasificrii diagnostice a edentaiei totale propuse de
Academia American de Protetic dentar (1994) :

Ideal sau
CLASA I minim
compromis
Criterii de diagnostic:
CLASA II Moderat nlimea osului
compromis alveolar mandibular

CLASA
Relaiile mandibulo-
Substanial maxilare
III compromis
Morfologia crestei
edentate maxilare
CLASA Sever Inseriile musculare
IV compromis periprotetice

Fig. 74. Clasificarea clinic a edentaiei totale


1994 ACP (American Commitee for Prosthodontics)

Incadrarea pacientului n una din cele patru clase se face prin analizarea datelor
cuprinse n urma examenului clinic i a celor complementare n lista de evaluare
diagnostic, pe care o preztm mai jos :

74
Criteriu de evaluare Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV
nlimea crestei la mandibul
21 mm sau mai mare
16-20 mm
11-15 mm
10 mm sau mai mic
Morfologia crestei edentate maxilare
Tip A- versani vestibulari i orali bine reprezentai,
creast lat, tuberoziti, fr torus
Tip B- versant vestibular slab reprezntat, tuberoziti
puin exprimate, fr torus
Tip C- absena crestei vestibular, zon de sprijin
redus, creast mobil anterior
Tip D- creast cu grad avansat de atrofie, torus
palatin, fibromucoasa alterat
Inserii musculare la mandibul
TipA- mucoas ataat adecvat
Tip B- fr mucoas ataat vestibular + m.mentonier
Tip C- fr mucoas ataat anterior vestibular i
lingual + m.genioglos i m.mentonier
Tip D- mucoas ataat numai n zonele posterioare
Tip E- absena mucoasei ataate pe intreaga
suprafa a cmpului protetic, mobilitate a limbii,
obrajilor i a buzei inferioare
Relaii maxilo-mandibulare
Clasa I
Clasa II
Clasa III
Situaii care reclam chirurgie preprotetic
Procedee minore pentru pri moi
Procedee minore pentru pri dure
Implanturi simple
Implanturi complexe cu grefe osoase
Corectarea deformitilor dento-faciale
Augmentri osoase
Intervenii majore pentru pri moi
Spaiu interarcadic limitat
18-20 mm
Necesitatea coreciilor chirurgicale
Morfologia limbii
Lat ( nchide spaiul interdentar)
Hiperactiv ( poziie retractat)
Modificri
Manifestri orale ale unor afeciuni sistemice
Uoare
Moderate
Severe
Manifestri psihosociale
Moderate
Majore
Simptome de disfuncie craniomandibular
75
Semne de parestzezie sau disestezie
Defecte maxilo-faciale
Ataxia
Pacient refractar
VII. PLANUL DE TRATAMENT PROTETIC. Are n vedere stabilirea obiectivelor
i a mijloacelor terapeutice. Astfel, se vor nota n fia pacientului :
- indicaii preprotetice;
- indicaii pentru amprentarea preliminar;
- indicaii pentru amprentarea final;
- indicaii privind etapa de determinare i nregistrare a relaiilor intermaxilare;
- indicaii privind alegerea i montarea dinilor artificiali;
- indicaii de remediere a deficienelor remarcate la vechile proteze totale.

VIII. PROGNOSTICUL din punctul de vedere al reabilitrii funcionale a


edentatului total i a profilaxiei elementelor cmpurilor protetice, dispensarizarea
edentatului total protezat fiind o etap indispensabil prevenirii apariiei efectelor
nedorite ale modificrilor regresive ale cmpurilor protetice, inerente chiar i n condiiile
protezrii corecte.

IX TRATAMENTUL
n protezarea edentaiei totale prin intermediul protezelor mobile, tehnicile clinice
de lucru se pot diferenia n trei categorii, n funcie de particularitile clinice , materiale
i sociale ale cazului respectiv:

a) tehnica clasic n cinci edine clinice (examinare i amprentare


preliminar, amprentare final, determinarea relaiei intermaxilare, proba machetei,
inserarea protezei)

b) tehnica ramificat, preconizat de POUND i mai trziu de TURBYFILL i


ali specialiti, care permite extinderea tratamentului i abordarea terapeutic a unor
probleme mai complexe ale pacientului( de exemplu tratamentul concomitent al unei
disfuncii craniomandibulare);

c) tehnica accelerat, introdus de ctre FRUSH i SMUDDE, n care se


comaseaz mai multe edine ntr-una singur, permind obinerea eficienei clinice
chiar n situaia cazurilor protetice dificile ( de exemplu comasarea amprentei finale cu
determinarea relaiei intermaxilare)

76
7. AMPRENTAREA CMPULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL

Amprentarea reprezint modalitatea de nregistrare plastic a esuturilor cavitii


bucale pe care se sprijin i care limiteaz baza viitoarei proteze, reprezentnd un
negativ al acestora.
Dei este unanim recunoscut faptul c faza de amprentare n edentaia total
este un factor esenial pentru reuita tratamentului, n practic de multe ori nu se acord
atenie suficient acestei etape nici din partea medicului, nici din cea a tehnicianului
dentar. Aa cum remarca foarte bine unul din cei mai avizai specialiti n domeniu, Carl
O. BOUCHER (2004), nu toi medicii dentiti realizeaz amprente, unii dintre ei doar
iau amprente. Faza de amprentare trebuie precedat de o examinare deosebit de
atent i competent a pacientului, elementele culese la examinarea clinic i
paraclinic oferind informaii preioase pentru amprentare. Calitatea protezelor finite va
reflecta n bun msur diferenele ntre procedeele de amprentare tiinifice i cele
empirice.

7.1. Obiectivele generale ale amprentrii n tratamentul edentaiei


totale
Acestea se pot sistematiza n patru direcii :

7.1.1. Rezolvarea problemelor de meninere.

Pentru a rezolva problemele legate de meninerea viitoarei piese protetice pe


cmpul edentat, amprenta trebuie s reproduc n ntregimea zona de sprijin, s
reliefeze jocul formaiunilor mobile de la periferia cmpului protetic i s aib marginile
astfel conformate nct s reproduc ct mai fidel pe de o parte configuraia zonei de
retenie de la periferia cmpului protetic, iar pe de alt parte s aib imprimate pe feele
laterale paturile musculare cu rol de meninere a protezei totale. n acest fel,
amprentarea corect creaz premizele unei adeziuni i succiuni corespunztoare,
valorificnd i rolul de contenie a musculaturii orofaciale.

7.1.2. Rezolvarea problemelor de stabilitate.


Amprenta trebuie s reproduc integral retentivitile anatomice ale cmpului
protetic. ntruct stabilitatea protezelor totale depinde i de ali factori, ca felul de
montarea a dinilor artificiali i realizarea ocluziei, se poate afirma c amprenta poate
rezolva doar parial problemele legate de stabilitatea protezelor totale.

7.1.3. Transmiterea armonioas a presiunilor masticatorii


asupra suprafeei de sprijin a cmpului protetic
Este un obiectiv dificil de realizat, avnd n vedere reziliena
variabil a cmpului protetic i dificultatea de a evidenia cu precizie gradul77
de rezilien a diferitelor zone, ndeosebi la nivelul mandibulei. Datorit
coninutului mare n ap (peste 70%), mucoasa cmpului protetic se comport ca un
lichid care, conform legii lui Pascal, n cazul mucoasei bucale nu poate fi comprimat, ci
doar deformat. n aceste condiii, orice presiune asupra unei anumite zone a cmpului
protetic, determin deformarea acestuia n alte zone (fig.75). Pe considerentul
rezilienei variate a mucoasei zonei de sprijin, o serie de tehnici de amprentare au
cutat s exercite presiuni selective asupra cmpului protetic, cu rezultate
necorespunztoare. Se prefer din aceste motive despovrarea anumitor zone ce nu
suport presiuni mari, i mai ales alegerea corespunztoare a materialului de
amprentare, n funcie de particularitile cmpului protetic. Astfel, cmpurile moi, cu
rezilien mare a mucoasei, pretind materiale fluide de amprentare, care s nu
deformeze suprafaa de sprijin; cmpurile protetice dure, cu mucoas subire, aderent
de substratul osos, necesit materiale de amprentare de consisten mai ridicat;
cmpurile protetice intermediare pot fi amprentate cu orice tip de material.

Fig. 75. Reprezentare schematic a principiului lui Pascal; lichidele nu pot fi comprimate
(dup Schreinemackers)

7.1.4. Rezolvarea problemelor de fizionomie i fonaie

Deoarece rezolvarea problemelor de fizionomie i a celor de fonaie nu depinde


exclusiv de corectitudinea amprentrii, ci i de o serie de ali factori, cum ar fi montarea
dinilor, amprenta poate rezolva doar n mic msur aceste probleme. Se consider
ns c o amprent modelat marginal corespunztor configuraiei fundurilor de sac
vestibulare i linguale i care ndeplinete condiiile de meninere a viitoarei proteze,
creaz premizele refacerii funciei fizionomice i a celei fonetice.

7.2. Materiale de amprentare utilizate la amprentarea cmpului


protetic edentat total

Clasificarea materialelor de amprentare. In general,criteriile care stau la baza


majoritii clasificrilor materialelor de amprentare sunt starea fizic final la
ndeprtarea de pe cmpul protetic i natura chimic a produsului respectiv. In 1948
FALK clasifica materialele de amprentare n rigide, plastice i elastice. De numele lui
S.POGGIOLI se leag clasificarea care s-a consacrat n literatur i care este nc
utilizat de multe coli de stomatologie, n ciuda deficienelor pe care le conine, dintre
care cea mai nsemnat este aceea c plaseaz majoritatea materialelor de amprentare
(80%) n grupa materialelor semirigide, dei multe din aceste produse au caracteristici
mult diferite. Aceast clasificare se prezint n felul urmtor :
I. Materiale rigide : gips, polimetilmetacrilat, mucoseal.
78 II. Materiale semirigide : stents, kerr, rezinoplast, adheseal, ceara,
paste ZOE.
III.Materiale elastice hidrocoloizii reversibili i ireversibili, cauciucuri
siliconice i polisulfurice.
n Clinica de Protetic dentar din Tg-Mure utilizm clasificarea profesorului
L.IEREMIA, care are n vedere criteriul timpului de plasticitate i a consistenei la
ndeprtarea din cavitatea bucal.:
1. Materiale cu timp de plasticitate redus i consisten rigid la
ndepartare (gips,polimetilmetacrilat,mucoseal).
2. Materiale cu timp de plasticitate redus i consisten semirigid
la ndepartare (termoplastice i pasta ZOE)
3. Materiale cu timp de plasticitate redus i consisten elastic la
ndepartare (hidrocoloizii, cauciucurile).
4.Material cu timp de plasticitate prelungit: bucoplastice,
plastoelastice MUNTEANU i BRATU (1993) propun sistematizarea materialelor de
amprentare astfel :
1. Rigide i semirigide ireversibile(gips,polimeri acrilici,paste ZOE
2. Rigide ireversibile(termoplastice)
3. Elastice reversibile
4. Elastice ireversibile

n cele ce urmeaz, vom trece n revist principalele caracteristici ale


materialelor de amprentare utilizate la amprentarea cmpului protetic edentat total,
prezentnd ns i alte direcii de utilizare a materialelor respective n stomatologie.

7.2.1. IPSOSUL ( gipsul dentar )

Este folosit de peste un secol ca material de amprentare, datorit proprietilor sale


fiind mult apreciat i astzi. Din punct de vedere chimic este un sulfat de calciu, care n
natur se gsete sub dou forme: dihidrat i anhidrit. Forma de dihidrat poart
denumirea de gips. Prin calcinare la 110-130C rezult semihidratul sau ipsosul dentar,
acesta fiind cel care se utilizeaz ca material de amprentare.
calcinare
CaSO4.2H2O--------------CaSO4 1/2H2O
110-130C
Deosebirea dintre aceste forme este aceea c gipsul cristalizeaz n sistem
monoclinic, iar ipsosul i anhidritul n sistem ortorombic. Procesul de ntrire a ipsosului
poart denumirea de priz i se produce prin hidratarea semihidratului (100 gr.pulbere
la 45 cmc de apa) Priza este pe de o parte un fenomen chimic (hidratarea
semihidratului) i pe de alt parte unul fizic, constnd n schimbarea sistemului de
cristalizare. n timpul prizei se produce o reacie exoterm i o dilatare de aproximativ
0,2%. n timp, se descrie o priz iniial, la cteva minute dup amestecare i una
final, cam la 48 de ore.
Mecanismul de priz al ipsosului este explicat n literatur prin dou teorii:
1. Teoria lui Le Chatelier,conform creia semihidratul se dizolv n ap i se
produce o soluie suprasaturat de gips, dup care urmeaz cristalizarea n soluie.
2. Teoria lui Michaelis, care susine dizolvarea semihidratului n ap, cu
formarea soluiei suprasaturate, dup care are loc gelatinizarea sulfatului de calciu
solubil n timpul prizei iniiale. Apoi se produce cristalizarea gelului, la care se adaug
formarea de cristale de gips de la granulele de semihidrat care nu s-au dizolvat n
soluia original. 79
Efectul temperaturii asupra hidratrii ipsosului a fost subliniat printre alii de
ctre RIDGE, care a demonstrat c temperatura ridicat descrete numrul nucleilor de
cristalizare, conducnd la apariia porozitii. Modelele turnate la 0 grade Celsius sunt
cu 12% mai dure dect cele turnate la 29 de grade.
Consistena amestecului este n funcie de raportul ap/pulbere. Mai mult
pulbere determin accelerarea prizei, creterea duritii, a dilatrii i a rezistenei la
suprafa. Din contr, adugarea unei cantiti sporite de ap ncetinete priza, diminu
duritatea, dilatarea i rezistena la suprafa. Din punct de vedere practic este de reinut
c particolele mai mici absorb mai puin ap. Influenarea timpului de priz se poate
realiza prin substane :
- acceleratoare ale prizei: Na2S04, K2S04, NaCl 2-3%
- inhibitoare ale prizei :coloizi, guma arabic, clei, acetai, citrai, borax2%.
Proprietile ipsosului utilizat ca material de amprentare
-este un tip de gips moale, care se fractureaz n fragmente bine exprimate
-fidelitate mare de redare a detaliilor cmpului protetic
-expansiunea de priz de 0,1-0,3%
-timp de priz convenabil
-fluiditate bun
- capacitate de absorbie a filmului salivar
-lipsit de toxicitate, neiritant
-pre de cost redus
Dezavantaje: manipulare greoaie, volum mare de material n cavitatea bucal,
ndepartarea dificil de pe cmpurile retentive, corectarea cu acelai material este
dificil, iar la nivelul mandibulei amprenta este compromis de aciunea salivei.
Indicaii :- material de amprentare pentru coroane de nveli
-material de supraamprentare
-amprentarea preliminar i final a cmpului protetic edentat total maxilar, fr
rezilien mare a mucoasei i fr retentiviti anatomice exprimate.
Preparate:gips de Paris, Impression Plaster, Snow-White Kerr, Buccofix, G77 Odoncia,
etc...
Toate aceste preparate comerciale trebuie deosebite de varietile de ipsos
destinate confecionrii modelelor.

7.2.2. RSINILE ACRILICE CA MATERIALE DE AMPRENTARE

Cele autopolimerizabile sunt rareori utilizate ca materiale de amprentare


datorit efectului iritant asupra esuturilor moi ale cavitii bucale i asupra pulpei
dentare, a preului de cost relativ ridicat i a manevrrii anevoioase.
Pentru amprentarea funcional mucostatic n edentaia total mandibular s-
a utilizat MUCOSEAL-ul, prezentat n sistem bicomponent de pulbere constituit din
granule de metacrilat de etil i lichid format dintr-un amestec de alcool i ulei de ricin n
proporie de 4/1.Practic, acrilatele autopolimerizabile se folosesc mai frecvent n
activitatea practic de zi cu zi doar n tehnicile de amprentare pentru realizarea
protezelor unidentare i a punilor dentare (dispozitive corono-radiculare, incrustaii,
macheta capacului coroanei din dou buci, tehnica F.G.P.), situaii n care de fapt se
obin nu negative, ci macheta la dimensiunea natural a viitoarei piese protetice, ceea
ce denumim n mod curent AMPRENT-MACHET. Acrilatele autopolimerizabile se
utilizeaz n edentaia parial i pentru nregistrarea ocluziei n situaiile clinice cu
ocluzie stabil (metodele Lepers i Jude). Rinilor acrilice autopolimerizabile li se mai
imput i coeficientul ridicat de contracie la polimerizare, reacia de priz puternic
80exoterm i prezena monomerului toxic.
Compoziie general : -pulberea = polimetacrilat de metil sub form
de sfere,iniiatori,plastifiani,colorani.
-lichidul = metacrilatul de metil,incolor,volatil i
inflamabil.
Reprezentani : Duracryl,Duracryl Special,Duraloy,etc...
Copolimerii acrilici rezilieni (materiale plasto-elastice, materiale cu priz lent
progresiv) ca materiale de amprentare sunt apreciai pentru tripla lor valoare
:preprotetic, protetic i postprotetic.
Valoarea preprotetic se refer la utilitatea acestor materiale pentru recondiionarea
mucoperiostului i a mucoasei i esuturilor periprotetice n edentaia total, esuturi pe
care sunt capabile s le aduc la starea lor fiziologic.
Valoarea protetic se materializeaz n faptul c sunt excelente materiale de
amprentare final dinamic a cmpului protetic edentat total, mai ales mandibular.
Postprotetic sunt utilizate ca material pentru rebazarea protezelor totale i pariale, n
special a celor imediate, pentru rebazri n situaiile de stomatopatii, sau la bolnavi
operai de tumori ale oaselor maxilare sau supui curei radiopterapeutice. Pot fi folosite
de asemenea pentru realizarea compreselor hemostatice i pentru perfectarea inchiderii
marginale a protezelor.
Compoziia : copolimeri ai metacrilatului de metil cu acrilatul de etil.
Reprezentani: Hydrocast, Coe-Comfort, Ivoseal, Visco-Gel, FITT, Ardee,etc...
Cel mai consacrat, Hydrocastul, are ca i component de baz o pulbere alb i
o soluie uleioas. Ca accesorii are un plastifiant, un diminuator a tensiunii superficiale a
apei, ce suprim aciunea colant a rinii i un ocluzor simplificat destinat rebazrilor
indirecte. n cursul prizei acestui material se recunosc 5 faze de stare:1) fizic, de
tapisare (dizolvare), care dureaz 10-15 sec. de la spatulare; 2) faza chimic de unire a
particolelor, n care amestecul devine lipicios i care dureaz 2-3 minute; 3) faza
plastic activ, care dureaz 72 de ore; 4) faza de rezilien sau de elasticitate, care
ine 3 sptmni; 5) faza granuloas, constnd n uscarea materialului.

7.2.3 PASTELE DE OZID DE ZINC-EUGENOL (ZOE) CA


MATERIALE DE AMPRENTARE

Au fost descrise prima dat de WARD n 1923 ca ciment chirurgical. Ca


material de amprentare, au fost utilizate pentru prima oar de CHARLES 1940) i
WEISSBEIN (1941).
Ele se prezint de obicei sub forma a dou paste, una alb coninnd oxidul de
zinc i una colorat cu eugenolul. Compoziia variaz de la un fabricant la altul dar,
indiferent de productor, toate au caracteristica de a face priz ca urmare a unei reacii
chimice de combinare a ZnO cu eugenolul, rezultnd un chelat de eugenolat de zinc.
Dup SKINNER i PHILLIPS n compoziia mai au :
- o rin acceleratoare a prizei,care amelioreaz i calitile adezive ale
produsului
- balsam de Peru sau Canada,care neutralizeaz aciunea iritant a eugenolului
- acceleratori i substane cu gust agreabil.
La ora actual exist i preparate fr eugenol, bazate pe faptul c acidul carboxilic ca
praf, dispersat n alcool etilic, este capabil s reacioneze cu oxidul de zinc prin
saponificare.
Proprieti : - duritatea variaz de la un produs la altul
- rezistena la compresiune este de 70 kg/cm2 la 2 ore de la malaxare
- nu sunt toxice sau caustice 81
- timpul de priz este astfel conceput nct s permit o manipulare
lejer extrabucal i ulterior o amprentare corect
- fluajul lor permite amprentarea fr deplasarea esuturilor
- consistena cremoas faciliteaz aplicarea uniform n portamprent
- stabilitatea dimensional este foarte bun (0,1%)
- separarea de pe modele se face relativ uor
- gustul i aroma sunt plcute
- dup ntrire, amprentele pot fi pstrate fr riscul alterrii acestora
- realizarea modelului nu necesit izolarea prealabil

Timpul de priz este n funcie de proporia de oxid de zinc i eugenol. Creterea


cantitii de oxid de zinc accelereaz priza. Normele americane (ADA nr.16),
australiene (AS nr.18) i engleze (BS nr.4284) deosebesc dou tipuri de paste ZOE
pentru amprentare : tipul I (tare) i tipul II (moale).

Indicaii : - amprentarea final a cmpului protetic edentat total;

- amprentarea funcional n edentaia parial terminal prin tehnicile


Hindels i Sabbah;

-stabilizarea bazalor abloanelor de ocluzie;

- Inregistrarea rapoartelor ocluzale n edentaia parial sau la dentat (pe


suport special);

- amprente pentru rebazri indirecte;

- pansament parodontal;

Produse comerciale : Impression Paste (SS WHITE), Luralite (KERR), Kelly's


Impression Paste, Repin SPOFA DENTAL), Cero-Plus (ESPE). Ultimul produs
enumerat nu conine eugenol.

7.2.4. MATERIALE DE AMPRENTARE TERMOPLASTICE

Sunt materiale rigide, dar devin plastice sub influena cldurii uscate sau
umede. n funcie de temperatura de plastifiere, le putem sistematiza n :
a) termoplastice propriu-zise (50-70 de grade Celsius )
b) bucoplastice (30-40 de grade Celsius)
a) Masele termoplastice de tip Stents i Kerr sunt cunoscute de mai bine de un
secol, fiind promovate de englezul Charles Stent i americanul Robert Kerr. Compoziia
acestor materiale, dup cum arat Costa, Lejoyeux i ali autori, const din :
- 40% rini naturale (copal, schellack, kauri) i sintetice (derivate din acidul
cumaric). Ele asigur materialului plasticitatea.
- 40% talc, pentru mrirea masei materialului, la care se adaug diferii colorani
i aromatizani
- 20% acizi grai (stearic=plasticitate; palmitic=duritate; oleic=scderea
temperaturii de topire i a duritii)
Unele firme productoare mai adaug produselor pulberi metalice pentru
82mrirea conductibilitii termice a materialului i implicit pentru scderea
temperaturii de ramolire.
Indicaii : - n protezarea conjunct la amprentri cu inel de cupru
-ca portamprente pentru materiale siliconate n cadrul amprentrii rigid-
elastice
- amprentarea preliminar n edentaia total maxilar, cnd mucoasa este
aderent de periost
- confecionarea portamprentei individuale n tratamentul edentaiei totale
(tehnica Kerr)
- confecionarea de borduri de ocluzie
- adaptarea marginal a lingurii individuale n edentaia parial i n cea
total.
Reprezentaniicomerciali:Kerr, Stents, Xantigen, Exact Compound, Ceroform,
Reprodent.
Aceste materiale se prezint de obicei sub form de plci sau batoane.
Un alt material termoplastic, gutaperca, a fost introdus ca material de
amprentare n 1848 de ctre C.F.Delabarre, cu compoziia :gutaperc 60%, rini 25%,
materiale de umplutur i colorani 15%. Din punct de vedere chimic, gutaperca este
izomerul trans al poliizoprenului, obinndu-se n natur sub form de latex din arborele
asiatic Isonandra gutta. Avnd ca destinaie utilizarea pentru amprentare, materialul se
prezint fie ca plci de culoare neagr, cnd se folosete pentru realizarea obturatorilor
faciali (rar), fie ca plci de culoare maro, utilizate pentru amprentarea funcional n
edentaia total n cadrul anumitor tehnici (plcile lui SPRENG). Principala deficien a
gutapercii ca material de amprentare este contracia mare la rcire (1%). Cel mai
cunoscut reprezentant este Gutaperca Spreng (firma ODUS)
b) Materialele bucoplastice au caracteristica de a rmne plastice la
temperatura cavitii bucale, ntrindu-se sub aciunea unui jet de ap rece. n
compoziie conin ceruri naturale i sintetice. In cadrul acestora, cerasina mrete
fluiditatea, iar sperma de balen scade punctul de topire. La o temperatur de peste 34
de grade prezint o plasticitate uniform, materialul rednd cu fidelitate detaliile
cmpului protetic i fiind posibil corectarea amprentei prin adugire cu acelai tip de
material. Produsele de acest tip sunt capabile s realizeze amprente funcionale de
calitate, mai ales n edentaia total, dar la manipulare trebuie evitate presiunile
exagerate i meninerea pe cmpul protetic mai mult de 5-10 minute.
Indicaii : - amprentarea funcional a cmpului protetic mandibular n edentaia
parial i total
- amprente pentru rebazarea eilor protezelor scheletate i a protezelor totale
mandibulare realizate pe cmpuri deficitare
- material de corecie marginal a lingurilor individuale acrilice
- ca materiale secundare n tehnici de amprentare final compresive n
edentaiile terminale tratate prin proteze scheletate ( tehnica Mc Lean i Singer)

- amprentarea funcional fonetic n edentaia total;


- unele tehnici de amprentare piezografic n edentaia total;
83
Reprezentani : Adheseal rou i verde (ROBERT LOCHNER),
EX3N Gold (HEIST), Kerr Korecta Wax CARMENYL), Dentiplast (SPOFA DENTAL).

Dup cum am menionat la nceputul capitolului, cerurile au fost primele


materiale de amprentare n stomatologie i de fapt, de la nceputul secolului al XVIII-lea
i pn la mijlocul secolului al XIX-lea, au fost singurele materiale de amprentare.
n scopul amprentrii, ceara se utilizeaz :

- ca material unic (loje radiculare,incrustaii )

- ca material complementar de amprentare a unor zone n terapia edentaiei


pariale i totale.

- pentru nregistrarea rapoartelor intermaxilare

Avnd o compoziie variat, cerurile pentru amprentare se prezint sub form


de batoane, conuri, plci de diferite forme.

n 1961 A.D.A. a formulat specificaia nr.4 pentru cerurile de amprentare, care


prevede urmtoarele :

- culoarea s contrasteze cu dinii i cu esuturile nvecinate;

- n cursul plastifierii s-i pstreze omogenitatea;

- n cursul tehnicilor directe s aib o plasticitate suficient;

- odat ntrit s poat fi prelucrat fr deformri;

- s posede o contracie minim;

- s ard fr reziduuri, practic <0,1% reziduuri carbonate n raport cu greutatea


iniial.

Plastifierea cerii n vederea amprentrii se poate realiza n baie de ap la


temperatur constant, la flacr, sau prin folosirea cuptoarelor-termostat de gabarit
mic de tip CERADIP sau CERATHERM (firma Bego). Pentru a uura manoperele de
aplicare a cerii, la ora actual exist i posibilitatea de folosire a cerii lichide sau a celei
pulverizate.Reprezentani : Blue Inlay Casting Wax (SYLBRON KERR) Ruscher's Inlay
Wax(BELADI), n dou varialnte : verde i albastr. Ceara pentru nchidere marginal
se livreaz n batoane, fiind plastic la temperatura cavitii bucale i se adreseaz
nchiderii marginale n zonele cheie ale lingurilor individuale n tratamentul edentaiei
totale. Astfel de ceruri sunt urmtoarele:CERA ZETA, EUPLASTC ZETA, WAX STICKS
ZETA, BOXING WAX STRIPS ZETA,SURGIDENT PERIPHERY WAX ( KERR).

7.2.5. MATERIALELE ELASTICE DE AMPRENTARE

Dei materialele rigide i semirigide nregistreaz cu destul precizie detaliile


cmpului protetic, ndeprtarea acestor materiale din cavitatea bucal fr fracturare
sau deformare este deseori imposibil, alteori neplcut pentru pacieni, iar n condiiile
prezenei unor uniti odontale cu mobilitate patologic ea poate fi chiar periculoas.
Eforturile cercettorilor de a pune la punct materiale elastice de amprentare s-
au concretizat prin realizarea, n 1925, a Negocollului, un hidrocoloid pe
84baz de agar-agar. La nceputul anilor '40 Wilding a introdus alginatele, iar
dup cel de-al doilea rzboi mondial au aprut pe pia primii elastomeri de sintez
polisulfurici, respectiv Tiocolul.
Materialele elastice de amprentare cunoscute la ora actual se remarc prin
marea lor diversitate structural, prezentnd ns toate unele caractericstici generale i
anume :
- n faza final de priz, care este ireversibil de obicei, au o consisten
elastic;
- faza intermediar de priz este foarte scurt;
- fidelitatea acestor materiale variaz n limite largi,diminund odat cu
creterea consistenei.

7.2.5.1. Hidrocoloizii reversibili


Sunt primele materiale elastice de amprentare aprute, avnd ca substan
principal un gel pe baz de agar-agar, care devine plastic sub aciunea cldurii.
Componenta de baz este un extract din algele roii marine (Rodophycee) cunoscute
sub denumirea de agar-agar, la care se adaug ceruri, rini, colorani i aromatizani.
Agar-agarul(geloza) este un coloid organic hidrofil, iar din punct de vedere
chimic un polizaharid care, la temperaturi cuprinse ntre 71-100 grade Celsius, se
lichefiaz trecnd in faza de sol, pentru ca la 30-50 de grade prin gelificare s revin n
starea de gel. Dimensiunea particolelor de geloz aflate n suspensie n ap variaz
ntre 0,001 i 0,2 microni. n compoziia materialului, boraxul crete vscozitatea i
rezistena gelului, iar sulfatul de potasiu accelereaz priza. Coninutul n potasiu a
acestor materiale le face foarte sensibile la fenomenul de sinerez (pierderea apei), sau
imbibiie (cresterea coninutului de ap) Din acest motiv, turnarea amprentelor luate cu
hidrocoloizi reversibili trebuie s se realizeze n maximum 15 minute, sau amprentele s
fie pstrate n condiii de umiditate 100%. Pe lng elementele menionate mai sus, n
compoziie mai intr o serie de elemente inerte i accesori, ca timolul (bactericid de
conservare), mentolul (antiseptic), glicerina (plastifiant), talc, pmnt diatomeric, argil,
silice i cear (regleaz rezistena, vscozitatea i rigiditatea gelului)
Indicaiile se refer la amprentri pentru:
- protezarea fix i mobilizabil n edentaia parial i total;
- preparaii cavitare (incrustaii);
- preparaii corono-radiculare;
- realizarea modelelor duplicat;
Contraindicaii:
-cnd nu se poate efectua o condiionare de calitate a anului gingival;
- cnd sunt prezente preparaii n muchie,cu margini subiri ale amprentei;
- cnd exist preparaii bilaterale simultane n regiunea distal;
Dezavantaje :-necesitatea condiionrii anurilor gingivale;
- materialul este relativ friabil;
- stabilitate dimensional redus;
- sinereza ; poate fi controlat prin adausuri de sruri solubile, ntroducerea
gelului ntr-o soluie cu presiune osmotic coresounztoare solventului, depunere n
atmosfer umed, sau turnarea imediat a modelului;
-modelele se pot realiza doar din gips;
- imposibilitatea realizrii unei dezinfecii riguroase a amprentei cu substane
antiseptice obinuite; aceasta se poate face doar cu produse de ultim generaie, cum
sunt IMPRESEPT(ESPE), MUCALGIN (MERZ) i MD S20 (DURR).
Produse comerciale,materiale i accesorii : cele mai cunoscute produse,
prezentate n tuburi sau batoane i n consisten chitoas, medie sau
fluid sunt Hydrocolloid (KENT DENTAL), Hydrocolloid (KENT), Surgident85
(LACTONA), Acculoid i Agarloid (VAN R),Rubberloid 3/8 i 5/6 (VAN R).
Dotarea suplimentar necesar realizrii amprentelor cu hidrocoloizi reversibili
este reprezentat de:
- instalaii de condiionare de tipul bilor multimodulare Commande i Satellite;
- seringi, termometru i comprese
-tablete autoadezive;
-portamprente speciale metalice prevzute cu sistem de rcire;

7.2.5.2. Hidrocoloizii ireversibili (ALGINATELE).

Introduse de ctre Wilding i Dolder n 1940, ca substitut al hidrocoloizilor


reversibili, aceste materiale au o mare aplicabilitate n protetica dentar i n celelalte
ramuri stomatologice.
Dup Skinner,n compoziia general a acestor materiale regsim :
- alginatul de potasiu 12%
-sulfatul de calciu 12%
- fosfatul de sodiu 2%
- pmnt de infuzorii 70%
- corectori ( sulfuri, fluoruri, silicai, colorani, aromatizani)
n cadrul acestei compoziii, sulfatul de calciu este responsabil de transformarea
din starea de sol n gel, iar fosfatul de sodiu este cel care ntrzie apariia timpurie a
gelificrii. Practic, n cursul reaciei de priz, dup epuizarea fosfatului de sodiu,
alginatul de potasiu se combin cu sulfatul de calciu rezultnd alginatul de calciu
insolubil n ap, n stare de gel ireversibil.
Posednd, ca i cei reversibili, proprietatea de sinerez, hidrocoloizii ireversibili
necesit turnarea umed imediat a amprentei. Fidelitatea de reproducere a detaliilor
cmpului protetic se situeaz n jurul valorii de 200-300 microni.
La prepararea acestor produse trebuie respectat raportul optim de
pulbere/lichid, conform indicaiilor firmelor productoare. Excesul de ap n amestec
duce la deformarea gelului, iar cel de pulbere la scurtarea timpului de priz. De
asemenea, trebuie reinut c spatularea prelulngit, peste 40-50 de secunde, poate
distruge gelul n formare. Dup instalarea prizei, meninerea amprentei timp de 30 de
secunde n soluie de ZnSO4 mbuntete fidelitatea acesteia.
Alginatele se clasific dup timpul n care are loc gelificarea n :
-tipul I., cu gelificare rapid;
-tipul II, cu gelificare normal;
Dup destinaie, ele se sistematizeaz n felul urmtor :
- clasa A . Pentru amprente destinate confecionrii protezelor unidentare
-clasa B. Pentru amprentare de hemiarcade sau arcade n totalitate
- clasa C. pentru realizarea modelelor de studiu i/sau a portamprentelor
individuale
Indicaii :
- amprentare pentru realizarea modelelor de studiu i documentare;
- amprentare pentru realizarea modelelor de lucru n ortodonie;
-amprente preliminare n edentaia total sau parial,uneori chiar
amprente funcionale;
-amprente ale arcadelor antagoniste;
-amprente pentru realizarea modelelor duplicat prin tehnicile
Morin,Valentin,Dauriac;
-amprente pentru realizarea modelelor de lucru pentru confecionarea
protezelor unidentare (doar alginatele clasa A Injection type);
86 Alginatele sunt contraindicate pentru cmpurile protetice care impun
amprentri foarte fidele i atunci cnd condiiile nu permit turnarea
amprentei n decurs de 15 minute de la amprentare.
Produsele comerciale puse la dispoziia practicienilor se caracterizeaz prin
gama diverificat care exist la ora actual, unele chiar n diferite consistene ( Algi-X
light A bodied i Bheavy bodied al firmei Svedia dental) sau cu virarea culorii n diferite
momente ale prizei ( de exemplu Kromopan al firmei Lascod). Cele mai cunoscute
preparate alginice sunt:Palgat (ESPE), Zelex (DETRAY), Xantalgin (BAYER), Algetral i
Alginoplast (BAYER), Septalgin (SEPTODONT), YPEEN (SPOFADENTAL), Algodent
(ASTAR), Orthoprint i Hidrogum (ZHERMACK) i altele.
naintea turnrii modelului, amprenta din alginat trebuie s fie foarte bine
dezinfectat. O serie de virusuri (herpes simplex,HIV sau al hepatitei) pot fi transmise
prin intermediul amprentei tehnicianului dentar, dac nu se iau msuri de protecie
adecvate. Dezinfecia amprentelor din alginat se face cu soluie de hipoclorit de sodiu
1% sau cu soluie 2% de glutaraldehid, timp de 10-30 de minute.
Mai amintim n final c, la ora actual,n scopul realizrii unor amprente de mare
precizie i pentru eliminarea sau simplificarea instalaiilor pe care le reclam
hidrocoloizii reversibili, se preconizeaz folosirea combinat a hidrocoloizilor reversibili
i a alginatelor (amprentarea sering-lingur)

7.2 5.3. Materialele elastice pe baz de cauciuc

Apariia elastomerilor de sintez se datoreaz progreselor chimiei polimerilor.


Fiind denumite i materiale polimer-elastice, aceste produse de sintez s-au impus
datorit fidelitii excepionale de reproducere a detaliilor cmpului protetic (34 microni),
uurinei de preparare i manipulare, stabilitii volumetrice foarte bune i desigur,
datorit elasticitii.
Conform normelor internaionale (ISO), ele se clasific n :
- tipul I chituri (Putty);
- tipul II cu vscozitate crescut (Heavy bodied);
- tipul III cu vscozitate medie (Regular);
- tipul IV cu vscozitate redus (Light bodied);

Dup compoziie,se pot sistematiza n :


- cauciucuri siliconice:
-prin reacie de condensare
-prin reacie de adiie
- cauciucuri polieterice
- cauciucuri polisulfurice

7.2.5.3.1. Cauciucurile siliconice.

Sunt compui care conin grupri organice,dintre care una sau mai multe sunt
legate covalent de un atom de siliciu. Aceste materiale de amprentare se obin fie prin
reacii de policondensare, fie prin reacii de poliadiie. Se comercializeaz n trei
variante,n funcie de vscozitate (crescut, medie i redus). De obicei, substana de
baz este coninut n tuburi, iar catalizatorul (activatorul) n sticlue.
Siliconii cu reacie de condensare (convenionali) au ca substan de baz
polidimetilxiloxanul n amestec cu o ncrctur anorganic (35-75%) din particole de
silice, bioxid de titan, etc... n funcie de vscozitatea dorit. Catalizatorul,87
care totdeauna este colorat, este reprezentat de o suspensie de octoat de
staniu i ortosilicat de etil. n timpul prizei sufer o contracie mai mare dect a
polisulfurilor i a polieterilor.
Siliconii cu reacie de adiie au la baz polivinilsiloxanul cu greutate molecular
redus, iar acceleratorul este un polisiloxan cu o grupare vinil terminal. Reacia de
adiie rezult n urma fixrii hidrogenului iniial legat de atomul de siliciu, la unul din
atomii de carbon ai gruprii vinil, n urma desfacerii dublei legturi, n prezena unui
catalizator organometilic (acidul cloroplatinic).
Proprietile principale ale cauciucurilor siliconice sunt urmtoarele :
- sunt geluri coloidale hidrofobe. Exist recent i siliconi hidrofili, de tipul
ORANWASH (firma Zhermack);
- sunt insolubile n ap i n solveni clasici;
- prezint la priz variaii dimensionale mai mari dect polisulfurile,aceste
modificri crescnd cu ct materialul este dispus ntr-un strat mai gros. Siliconii prin
reacie de condensare sufer n prima or dup priz o contracie important,de 0,4%.
Siliconii cu reacie de adiie au o stabilitate dimensional mai bun;
- modulul de elasticitate maxim este atins dup 15 minute de la priz;
- rezistena la traciune este mai mare dect a polisulfurilor, dar siliconii cu
reacie de adiie au o flexibilitate mai redus, nct ndeprtarea din zonele retentive
poate fi dificil;
- octoatul de staniu ( la cei cu reacie de condensare) se deterioreaz n timp,
fcnd produsul inutilizabil.
Indicaiile cauciucurilor siliconice :
- toate tipurile de amprentri pentru proteze fixe;
- amprentarea final a cmpului protetic edentat parial i total;
- amprente de precizie pentru incrustaii sau puni adezive;
- siliconul cu reacie de adiie ELITE-DOUBLE este creat exclusiv pentru
duplicarea modelelor;
Contraindicaii :
- intoleran sau reacii alergice la unele componente;
- confecionarea mai multor modele pe baza aceleiai amprente;
- pentru modele deosebit de fine se contraindic cei cu reacie de condensare;
Reprezentani comerciali:
a) silicononi cu reacie de condensare
- de consisten chitoas: Optosil (BAYER), Coltoflex (COLTENE), Silaplast
(DENTAX),
Zafo (KETTENBACH), Xirux (WOELM), ZetalaborExtraHard (Zhermack), acesta
din urm folosindu-se i ca material pentru modele la reparaii de proteze, sau pentru
duplicare, fr izolare, Stomaflex Solid (SPOFA DENTAL).
-cu vscozitate crescut: Xantopren galben (BAYER) i Coltex Hard
(COLTENE)
-cu vscozitate medie: Xantopren verde (BAYER), Lastic 55
(KETTENBACH), Stomaflex pasta (SPOFA DENTAL);
- cu vscozitate mic: Xantopren albastru (BAYER), Coltex Fine (COLTENE), Silasoft
(DETAX), Zetaplus Soft (ZHERMACK)

b) siliconi cu reacie de adiie :


Deguflex (DEGUSSA), Imprint (3M), Prosil (BAYER), President (COLTENE),
Permagum (ESPE), Extrude (KERR), ReprosilHF (DETRAY), Elite-Double
(ZHERMACK).

88
7.2.5.3.2.Cauciucurile polieterice

Ca materiale de amprentare reprezint cei mai noi produi din grupa


elastomerilor de sintez, fiind pui la punct de ctre W .SCHMIDT n 1969. Elementul
de baz a acestor produse este tetrametilenglicolul, iar acceleratorul este un ester al
acidului sulfuric.
Proprietile mecanice ale acestor materiale de amprentare sunt mai bune
dect ale polisulfurilor, iar modificrile dimensionale sunt mai reduse dect n cazul
siliconilor cu reacie de condensare.Timpul de lucru este ns ceva mai redus i au o
rigiditate destul de mare.
Se comercializeaz n tuburi, coninnd fiecare baza i acceleratorul,dar exist
i produse coninute n seringi. Din punct de vedere al prezentrii, se livreaz intr-o
consisten (Impregnum), n 2 consistene (Permadyne), iar mai recent i n 3
consistene. Aceste materiale de amprentare se remarc prin urmtoarele proprieti :
- sunt materiale hidrofile;
-au o vitez de polimerizare extrem de accelerat;
- stabilitate dimensional mai bun,dar inferioar siliconilor cu reacie de
adiie,n mediu uscat;
-reacia de priz este uor exoterm;
-flexibilitate redus(aprox.2%);
- au o rigiditate destul de mare,fiind necesar un strat gros de material,de 4-5
mm,fa de celelalte materiale elastice unde este suficient grosimea de 2-3 mm.;
-catalizatorul este iritant al mucoaselor i tegumentelor,de aceea pasta trebuie
s fie bine omogenizat.
Indicaiile sunt aceleai cu a celorlalte materiale de amprentare pe baz de
cauciuc, cu meniunea c exist produsul RAMITEC, care este destinat exclusiv
nregistrrii relaiilor intermaxilare. Principalele produse comerciale aparin firmei ESPE,
care a realizat preparatele Impregnum, Impregnum F, Permadyne Garant i Garant light

7.2.5.3.3.Cauciucurile polisulfurice (tiocauciucurile de sintez)

Din punct de vedere chimic, aceste materiale de amprentare sunt constituite


dintr-o component de baz, respectiv polimerul polisulfuric (lichid) i reactori chimici,
de tipul peroxidului de plumb i a sulfului. Acest din urm element are i rolul de a
nbunti proprietile fizice ale amprentei.
Dup J.N.Nally,compoziia general a cauciucurilor polisulfurice este urmtoarea :
Material de baz - polisulfura de cauciuc 79,72%

Vehicoli: -ZnO 4,89%


-CaSO4 15,39%

Reactori -PbO2 77,65%


-S 3,52%
-ulei de ricin 16,84%
-alte substane 1,99%

Ca i la pastele ZOE, materialele se prezint n dou tuburi, unul alb i altul


colorat. Primul tub conine polimerul polisulfuric lichid i materialele vehiculante, iar al
doilea peroxidul de Pb i sulful sub form de pudr plastifiat cu ulei de ricin. La ambele
paste se poate aduga acid oleic sau stearic, cu aciune aparte :la pasta reactoare
determin accelerarea polimerizrii i mrirea masei materialului, pe cnd
89
la polimerul sulfuric determin ntrzierea polimerizrii.
Comercializarea acestor produse se face n trei consistene (crescut, medie i
fluid), fiind utilizate att n edentaia parial, ct i n edentaia total. Materialele
chitoase se folosesc n cursul tehnicilor de dublu amestec ca suport pentru cele fluide
(amprente elastic-elastice n doi timpi, cu variantele de completare i de corectare).
Cele cu consisten normal sunt folosite mai ales pentru amprentarea cmpului
protetic edentat total n cursul unor tehnici de amprentare (Schreinemackers).
Materialele de consisten fluid sunt solicitate s nregistreze detaliile fine necesare
realizrii protezelor unidentare i a punilor dentare. Materialele de amprentare pe baz
de cauciucuri polisulfurice sunt recunoscute pentru posibilitatea turnrii mai multor
modele pe baza aceleiai amprente. Datorit elasticitii, fidelitii i fluiditii n stare
plastic, precum i a contraciei volumetrice minime, practic nu au contraindicaii n
ceea ce privete amprentarea cmpului protetic. Se amintete ca inconvenient n
utilizarea lor mirosul neplcut al polisulfurilor. Dintre produsele comerciale amintim :
Permlastic (KERR), Neo-Pex (SURGIDENT), Coe-Flex (COE) Unilastic (KERR), Super
Rubber (BOSWORTH). Pstrarea acestor materiale trebuie s se fac n tuburi bine
nchise, pentru ca mercaptanul lichid s nu se separe de oxidul de zinc i de sulfatul de
calciu.

7.2.6. MATERIALE DE AMPRENTARE FOTOPOLIMERIZABILE

Au aprut pe pia relativ recent, n compoziia lor intrnd o rin (polimetan-


dimetacrilat) i umplutur pe baz de bioxid de siliciu. Iniiatorul fotosensibil este
camforchinona, fiind activat de o lumin stabil cu lungimea de und de 480nm. Mai
conin plastifiani, colorani i stabilizatori (inhibitori ai polimerizrii spontane).
Polimerizarea este declanat cu ajutorul lmpilor de fotopolimerizare de cabinet, dar
condiia esenial pentru folosirea acestor materiale este existena portamprentelor
transparente. Avantajul acestor produse este acela de a putea declana polimerizarea
dup dorin, dup efectuarea tuturor manoperelor impuse de diferitele tehnici de
amprentare.

7.2.7. MATERIALE PENTRU DEZINFECIA AMPRENTELOR

Prin intermediul amprentelor, orice agent patogen se poate transmite din


cabinet la laborator. Din acest motiv, pentru prevenirea infeciilor ncruciate, se impune
dezinfecia amprentei imediat dup realizarea etapei clinice de amprentare.Aceasta se
poate realiza prin metode chimice sau fizice externe, sau prin inglobarea n materialul
de amprentare a unor substane antiseptice.

Majoritatea metodelor chimice i fizice de dezinfecie prezint numeroase dezavantaje :


-sterilizarea termic se poate aplica numai gipsului;

-sterilizarea prin radiaii este contraindicat alginatelor;


-sterilizarea cu gaz (oxid de eten este contraindicat alginatelor i
prezint riscuri ecologice i de igien a muncii;
-formaldehida n soluie poate produce alergii,dermatoze de iritaie i
eczeme de contact, iar ca gaz modific calitile alginatelor;
-imersiunea n unele soluii dezinfectante poate provoca la
nceput modificri ireversibile ale materialelor,sau pate avea un spectru insufucient.
Practic, este necesar splarea amprentelor cu jet abundent de ap, utilizarea
mnuilor de protecie att n cabinet, ct i n laborator i folosirea de soluii
dezinfectante uzuale, cum sunt cloramina i hipocloritul de sodiu, sau soluia
90de glutaraldehid 2%, dezinfectant de elecie a amprentelor din alginat.

7.2.8. PORTAMPRENTE
Portamprentele reprezint un suport rigid pe care se aplic materialul de
amprentare i cu ajutorul cruia se inser i se dezinser amprenta de pe cmpul
protetic.Ele se confecioneaz din diferite materiale,dar indiferent de material trebuie s
ndeplineasc anumite condiii :
-s fie rigide;
-s asigure o grosime ct mai uniform a materialului de amprentare;
- s acopere cmpul protetic n ntregime;
- s retenioneze materialul de amprentare;
-s prezinte mner,stopuri i puncte de reper pentru o centrare corect;
-s nu limiteze micrile funcionale ale prilor moi.
Pentru calitatea amprentrii preliminare i cu att mai mult pentru amprentarea
final, calitatea lingurii este deosebit de important, unii autori ( D.D.Campbell)
subliniind aceast importan prin afirmaia c portamprenta n edentaia total
este cea mai important component a amprentei.
Clasificare :
a) dup fidelitatea fa de cmpul protetic
-portamprente universale(standard)
-portamprente individuale
b)dup material :
-metalice(oel inox,alam cromat,aluminiu placat cu rini epoxi)
-plastice (rsini,polistiren,policarbonate,compozite)
-mixte (metalo-plastice)
c)dup morfologie i destinaie: -totale i pariale
d)dup regiunea topografic:
-pentru maxilar
-pentru mandibul
-simultan la ambele arcade
Retenia n portamprent a materialelor de amprentare se realizeaz prin
nervuri marginale,orificii, macroorificii, retenii n sit, adezivi.
Lingurile standard metalice se comercializeaz n seturi (SS WHITE,
ALGILOCK) de diferite forme, mrimi i pentru variate destinaii. Altele sunt
confecionate din mase plastice, de exemplu lingurile MIRATRAY, MIRATOM,
TELEDYNE, GETZ sau, mai cunoscut, setul lui Schreinemackers numit CLAN TRAYS,
cuprinznd 7 linguri maxilare i 13 mandibulare destinate amprentrii cmpului protetic
edentat total.
Portamprentele individuale sunt mult mai exacte, ele confecionndu-se n
laborator din mase termoplastice (polistiren, plci de baz), din polimetilmetacrilai auto
i termopolimerizabili, din poliesteri i copoliesteri (ERKODENT),sau din materiale
compozite fotopolimerizabile (SPECTRA TRAYS). Mai recent introdus n activitatea
practic este procedeul de confecionare a portanprentelor individuale prin procedeul de
termoformare, care este rapid i eficient, dar necesit o aparatur special de tipul
ERKOFORM sau ERKOPRESS i o serie de plci termoformabile prefabricate cu o
morfologie adecvat.

91
Fig.76. Linguri universale(standard) metalice neperforate destinate amprent[rii ampremtrii
preliminare a cmpului protetic edentat total

Fig.77. Linguri standard metalice perforate


utilizate pentru amprentarea preliminar n
edentaia total

Uneori,n anumite situaii clinice,este necesar s se apeleze la configuraii


aparte de portamprente. Amintim n cele ce urmeaz trei dintre acestea:
a) linguri pentru amprente segmentare n ocluzie. Se confecioneaz din srm
elastic sau din lame elastice metalice, unele fiind prevzute cu anexe
(aripioare)plastice sau metalice (BITE-TRAYS, BIMAX, NICRIMIMAX, DUOTRAYS).
b) portamprente bimaxilare, adic dou portamprente, cte una pentru fiecare maxilar,
solidarizate ntre ele reglabil, folosite de obicei n edentaia total bimaxilar n cadrul
tehnicilor de amprentare cu "gura nchis". Au fost lansate de firma IVOCLAR i
actualizate de firma german DENTAX-DENTAL prin promovarea lingurilor SI-PLAST.
c)portamprente cu sistem de rcire, pentru amprentarea cu hidrocoloizi reversibili.

Fig.78. Lingurile Si-Plast

92
Fig.79. Linguri cu sistem de rcire, destinate amprentrii
cu hidrocoloizi reversibili

7.3. Faza de amprentare preliminar a cmpului protetic

Amprenta preliminar, denumit i de orientare, sau anatomic, are ca obiectiv


imediat confecionarea, pe baza informaiilor pe care le furnizeaz, a lingurii individuale.
Dintre obiectivele generale ale amprentrii n edentaia total, amprenta
preliminar trebuie s ofere urmtoarele date:
- informaii complete asupra zonei de sprijin;
- parial date referitoare la stabilitatea viitoarei proteze;
- rezolvarea unor probleme de meninere;
- nu poate rezolva problemele legate de fizionomie i fonaie.
Pentru realizarea etapei clinice de amprentare preliminar sunt necesare :
- o lingur standard ( universal) corespunztoare;
- un material adecvat de amprentare;
- o tehnic de amprentare corespunztoare.
Lingura standard aleas ca portamprent pentru materialul de amprentare preliminar
trebuie s rspund unor cerine indispensabile obinerii unei corecte reproduceri a
cmpului protetic :
- s fie suficient de rigid;
- s nu mpiedece jocul formaiunilor mobile de la periferia cmpului protetic, n
special contracia genioglosului i a milohioidianului;
- s cuprind n totalitate zona de sprijin a cmpului protetic;
- s asigure o grosime corespunztoare (3-4 mm) materialului de amprentare;
- marginile lingurii s se plaseze la 1 mm de zona de reflexie a mucoasei;
- la mandibul marginea lingurei s se plaseze la 1-2 mm deasupra liniei oblice
interne;
- la maxilar marginea distal a lingurii s depeasc cu 1-2 mm linia de
reflexie a vlului palatin;
- s cuprind zonele biostatice ( tuberculi piriformi, tuberoziti maxilare).

Lingurile universale, de forme i mrimi variabile, din diferite


materiale, se aleg conform caracteristicilor cmpului protetic edentat,93
msurnd cu ajutorul unui compas dimensiunea cmpului protetic. Dac pacientul este
un edentat total protezat, fie c se alege lingura standard dup dimensiunea vechii
proteze, fie c se utilizeaz ca portamprent standard vechea protez.
Dac lingura standard are margini prea scurte, acestea pot fi prelungite cu
ajutorul cerii de nchidere marginal, sau mai bine cu material termoplastic. Din contr,
dac marginile lingurii standard sunt prea lungi, mpingnd nefuncional periferia
cmpului protetic, se poate recurge la mpiedecarea nfundrii lingurii prin plasarea din
loc n loc, n interiorul jgheabului portamprentei, a unor dopuri (stopuri) de cear.
Acestea au i rolul de a asigura o grosime corespunztoare materialului de amprentare
( fig. 80).

Fig. 80 Plasarea unor dopuri de cear n jgheabul lingurii universale


previne deformarea periferiei cmpului protetic cnd portamprenta
are margini prea lungi

Multe dintre lingurile standard sunt greit concepute prin faptul c ele nu
respect datele elementare de morfologie a cmpului protetic (de exemplu traiectul
oblic ascendent spre distal al liniei oblice interne). De aceea, s-au conceput o serie de
configuraii speciale ale lingurilor standard, cum este de exemplu cazul setului lui
Schreinemackers, amintit n subcapitolul anterior.
Uneori, datorit inexistenei unei linguri standard corespunztoare, n urma
amprentrii preliminare se realizeaz o nou lingur cu care se va relua amprentarea
preliminar, pentru realizarea obiectivelor amprentrii preliminare. Faza de amprentare
preliminar trebuie tratat cu toat responsabilitatea, fiind binecunoscut faptul c
deficienele din cadrul acestei etape se transmit n fazele urmtoare ale tratamentului
protetic.
Alegerea materialului de amprentare i a tehnicii de amprentare preliminar se
face n funcie de o serie de factori, printre care cei eseniali sunt gradul de retentivitate
al cmpului protetic i calitatea fibromucoasei acoperitoare a cmpului protetic. n acest
sens, existena unor cmpuri retentive necesit utilizarea materialelor elastice (alginate,
materiale pe baz de cauciuc), care permit ndeprtarea amprentei de pe cmpul
edentat.
Existena unei mucoase acoperitoare reziliente, deformabile, pretinde folosirea
materialelor de amprentate mai puin vscoase, fluide ( ipsosul dentar, alginatele). Din
contr, cmpurile protetice dure, acoperite de o mucoas subire i aderent de periost
trebuie amprentate cu materiale cu o vscozitate crescut, de exemplu cu materiale
termoplastice, capabile s exercite o oarecare presiune asupra cmpului protetic.
Cmpurile protetice intermediare pot fi amprentate cu orice tip de material, preferndu-
94se ns alginatele.

Tehnicile cele mai utilizate de amprentare preliminar sunt urmtoarele:


a) amprentarea preliminar cu alginat;
b) amprentarea preliminar cu ipsos;
c) amprentarea preliminar cu materiale termoplastice de tip Stent's
d) amprentarea preliminar " prefuncional" cu materiale pe baz de
cauciucuri siliconice;
e) amprentarea preliminar utiliznd copolimeri acrilici rezilieni (materiale
cu priz lent progresiv), folosind ca portamprent vechile proteze totale;

Indiferent de tehnica de amprentare utilizat, este necesar ca nainte de


amprentarea propriu-zis s se explice pacientului manoperele care urmeaz s se
efectueze i la care el trebuie s coopereze.
Amprentarea preliminar cu alginat este practic cea mai utilizat, alginatele fiind
recomandate pentru amprentarea oricrui cmp protetic datorit manipulrii uoare i a
exactitii de redare a detaliilor cmpului protetic, cu condiia turnrii imediate umede a
amprentei, practic n cel mult 15 minute de la amprentare.
Pentru amprentarea preliminar cu alginat se pot utiliza ca portamprente oricare
dintre lingurile standard amintite, cu meniunea c atunci cnd acestea nu au retenii
pentru materialul de amprentare, trebuie aplicate pe marginile lingurii benzi de
leucoplast sau se pot folosi diferitele sisteme de adezivi special destinate acestui scop.
Alginetelor li se imput faptul c n situaia cnd suprafaa cmpului protetic este
acoperit de o saliv abundent nu reproduc suprafaa zonei de sprijin, ci pe cea a
stratului de saliv.
Din aceste considerente, este necesar ca, nainte de amprentare, pacientul s-
i clteasc abundent gura cu ap rece, pentru a diminua secreia salivar i a elimina
excesul de saliv ce ar putea compromite exactitatea amprentei. Dup aplicarea n
cavitatea bucal a portamprentei cu materialul alginic, operatorul nu trebuie s exercite
presiuni asupra lingurii, lingura fiind doar susinut, pn la priza materialului. Se va
acorda deosebit importan centrrii adecvate a lingurii, care poate determina n caz
contrar obinerea unor margini neuniforme ca grosime ale amprentei. Funcionalizarea
riguroas a amprentei, dei preliminar, trebuie realizat deoarece pot apare cu
uurin supraextinderi ale marginilor, tributare fluiditii materialului de amprentare.
Dup priza materialului i ndeprtarea lingurii de pe cmpul protetic, se va
analiza cu atenie amprenta, nct s nu existe zone ale lingurii neacoperite de
materialul de amprentare, datorit utilizrii unei cantiti insuficiente de material,
exercitrii de presiuni exagerate sau nedistanrii corespunztoare a portamprentei.
Dac la nivelul amprentei se constat lipsuri,sau bule de aer, la nivelul zonei de sprijin
i a celei de succiune, nu este recomandat completarea amprentei ci, de obicei,
repetarea amprentrii.
nainte de a fi trimis laboratorului pentru turnare, amprenta preliminar se
spal bine cu jet de ap rece pentru ndeprtarea salivei i eventual a secreiilor
sanguinolente. Dac saliva este vscoas, aceast operaiune este destul de
anevoioas, recomandndu-se n aceast situaie presrarea prealabil pe amprent a
pulberii de ipsos i apoi splarea cu jet de ap, saliva bogat n mucin fiind antrenat
de ctre pulberea de ipsos i eliminat de pe suprafaa amprentei. Reamintim
obligativitatea dezinfectrii amprentei cu alginat naintea trimiterii acesteia laboratorului
de tehnic dentar.
Amprenta preliminar cu ipsos dentar, datorit particularitilor materialului de
amprentare, este relativ rar utilizat pentru amprentarea preliminar n edentaia total.
Dei este descris n literatur att pentru maxilar, ct i pentru mandibul,
95
o recomandm aproape exclusiv pentru amprentarea maxilarului edentat
total, datorit neajunsurilor pe care le are cnd se aplic la nivelul mandibulei . Pentru
amprentarea preliminar cu ipsos a maxilarului edentat sunt de reinut urmtoarele
recomandri practice:
- lingura standard s fie de preferin metalic i neperforat;
-marginile lingurii s fie mbrcate ntr-un rulou de cear de nchidere
marginal, iar n zona distal s se efectueze cofrarea lingurii, pentru a evita scurgerea
ipsosului spre orofaringe;
- n centrul lingurii se indic plasarea unui dop de cear moale, pentru
distanarea lingurii i obinerea unei grosimi suficiente a materialului de amprentare;
-consistena ipsosului s nu fie nici prea fluid, dar nici prea ridicat, cea optim
fiind aceea cremoas, ca untul;
-deoarece unele zone ale cmpului protetic, cum sunt cele ale pungilor
Eisenring, sunt mai dificil de amprentat prin intermediul acestui material se recomand,
ca nainte de aplicarea lingurii ncrcate cu material de amprentare pe cmpul protetic,
s se plaseze past de gips n aceste zone cu ajutorul spatulei sau prin intermediul unei
siringi mai mari;
-nainte de amprentarea propriu-zis se traseaz cu un creion chimic zona de
nchidere distal n cavitatea bucal, reper care va fi evident apoi la nivelul amprentei;
amprnta cu ghips permite dup instalarea prizei desenarea facil a limitelor viitoarei
linguri individuale;
-deoarece amprentarea cu ghips este destul de neplcut pentru pacient, se va acorda
atenie evitrii utilizrii unei cantiti prea mari de past, iar capul pacientului va fi
nclinat uor nainte, pentru a preveni scurgerea materialului de amprentare spre
faringe;
Amprenta preliminar cu materiale de amprentare termoplastice de tip stents
compound este relativ mai dificil din punct de vedere tehnic i necesit alocarea unui
timp de lucru ceva mai ndelungat din partea practicianului.
Materialul de amprentare n stare plastic se introduce n interiorul lingurilor
metalice universale alese conform caracteristicilor cmpului protetic, nct acestea s
nu ajung pn la nivelul zonei de reflexie a mucoasei fundurilor de sac vestibulare i
linguale. La introducerea lingurilor n cavitatea bucal, n timpul amprentrii se exercit
o presiune destul de mare asupra cmpului protetic, pentru ca materialul termoplastic
s ajung pnla periferia acestuia, recurgndu-se de asemenea la micri de
modelare marginal efectuate de ctre operator, dar se cere i pacientului s contribuie
la modelarea marginal a amprentei.
Dup rcirea amprentei i verificarea acesteia, se reintroduce amprenta n
cavitatea bucal i prin nclziri marginale succesive dirijate, se reia modelarea
marginal, obinndu-se astfel o amprent precis, capabil s creeze chiar condiiile
unei bune succiuni.
Amprentarea preliminar prin intermediul materialelor de amprentare elastice
pe baz de cauciucuri siliconice se bucur la ora actual de o oarecare popularitate,
fiind considerate de unii autori ca amprente prefuncionale, avnd n vedere
exactitatea lor. Se utilizeaz ca portamprent o lingur standard, iar ca material de
amprentare ntr-un prim timp se apeleaz la un cauciuc siliconic de consisten
chitoas.
Dup priza acestui material i ndeprtarea lingurii din cavitatea bucal se
traseaz limitele viitoarei linguri individuale i se reduce din grosimea marginal a
amprentei pn la o grosime medie de 2-3 mm, n funcie de zona funcional
respectiv, cu ajutorul unui bisturiu sau a unei lame fine, sau chiar folosind o frez de
96acrilat. Totodat se vor elibera formaiunile ligamentare i inseriile frenurilor
i a bridelor.
Aplicarea compusului Amprentarea preliminar ndeprtarea
siliconic de consisten cu funcionalizare portampremtei cu
chitoas pe marginile marginal amprenta zonei de
lingurii standard retenie cu silicon
chitos

Aplicarea n interiorul Amprenta preliminar


lingurii a cauciucului prefuncionalizat
siliconic de consisten
medie
Fig. 81. Amprentarea preliminar cu materiale elastice siliconate

ntr-o a doua faz a amprentei preliminare, la nivelul marginilor se plaseaz un


material de amprentare elastic pe baz de cauciuc siliconic de consisten medie i
priz lent, care s permit modelarea ct mai fidel a periferiei cmpului protetic prin
intermediul micrilor funcionale comandate de medic i executate de ctre pacient,
ct i prin modelri efectuate de ctre medic, n special prin mobilizarea nodulului
muscular paracomisural. Dup priza acestui material, urmeaz faza final a amprentrii
preliminare cnd, dup ndeprtarea unui strat foarte subire de material de pe
suprafaa mucozal a amprentei cu ajutorul frezei de acrilat, fr s ne atingem de
marginile amprentei, se aplic pe aceast suprafa un strat foarte subire de material
de amprentare elastic pe baz de cauciuc siliconic fluid, executnd din nou manevrele
de modelare funcional marginal, pn la instalarea prizei materialului.
Dei tehnica descris are multe asemnri cu amprentarea final,
confecionarea unei linguri individuale este totui necesar, dar ea va cere returi
minore n vederea adaptrii n cavitatea bucal.
Utilizarea ca material de amprentare preliminar a copolimerilor acrilici rezilieni
(materiale cu priz lent progresiv) s-a impus datorit calitilor dovedite ale acestora,
subliniate n subcapitolul consacrat materialelor de amprentare. Fiind relativ
costisitoare, aceste produse se folosesc totui destul de rar n vederea amprentrii
preliminare, aplicndu-se n portamprente reprezentate fie de proteze pariale
mobilizabile dup extracia ultimilor dini, fie de proteze totale mai vechi, asinergice fa
de cmpul protetic. Pe modelul obinut prin turnarea acestei amprente se va putea
confeciona o protez cu caracter provizoriu, prin recondiionarea celei
utilizate ca portamprent, sau o lingur individual foarte exact, care nu97
va avea nevoie de adaptri deosebite nainte de amprentarea final.
7.4. Faza de amprentare final ( funcional) a cmpului protetic

Amprena final are menirea de a completa realizrile amprentei preliminare


pn la atingerea tuturor obiectivelor amprentrii. nc la nceputul secolului, fraii
Green au enunat principalele obiective pe care trebuie s le urmreasc o amprent
final, sintetizndu-le n urmtoarele trei cerine :
obinerea unei nlimi corecte a marginilor amprentei i extinderea maxim a
plcii protezei;
repartizarea uniform a presiunilor asupra esuturilor cmpului protetic;
respectarea libertii de micare a formaiunilor musculare i realizarea nchiderii
marginale

Pentru atingerea acestor obiective, toate tehnicile de amprentare final, sau


funcional a cmpului protetic edentat total presupun:
folosirea ca portamprent a unei linguri individuale corect adaptate;
apelarea la anumite micri de modelare marginal i la modaliti de
transmitere a presiunilor masticatorii asupra cmpului protetic;
utilizarea unuia, sau a mai multor materiale de amprentare, n funcie de
obiectivele urmrite;
combinarea n cadrul aceleiai amprentri a mai multor procedee tehnice;
n funcie de factorul principal de meninere care este preconizat a fi fructificat,
unii autori mpart amprentele finale n dou mari categorii: amprente de adeziune i
amprente de succiune.

7.4.1. Lingura individual

Lingura individual este portamprenta cu caracteristici specifice individuale


cmpului protetic care urmeaz a fi amprentat. Ea se confecioneaz dintr-o gam mare
de materiale, avnd ns proprieti de rigiditate, nedeformabilitate i rezisten
mecanic. Pot fi utilizate ca materiale de realizare a lingurii individuale masele plastice
(polistiren, plci de baz), polimetacrilaii autopolimerizabili, termopolimerizabili,
poliesterii i copoliesterii (ERKODENT), rinile diacrilice compozite fotopolimerizabile(
SPECTRA TRAYS).
n funcie de particularitile cmpului protetic, de materialul de amprentare
utilizat i de tehnica de amprentare lingura individual poate fi adaptat intim la
suprafaa modelului, sau poate fi distanat total ( uniform sau neuniform) sau
parial.Lingura individual trebuie s prezinte un mner cu o dimensiune i o poziie
care s permit manipularea uoar a ei, dar n acelai timp s nu mpiedice micrile
funcionale ale limbii sau ale buzelor necesare n decursul modelrii marginale a
amprentei.
Din aceste considerente, recomandm ca la nivelul mandibulei mnerul lingurii
s aib forma i mrimea unui incisiv central, plasat mai puin vestibularizat, nct s nu
tensioneze buza inferioar, dar nici prea lingualizat. n regiunea topografic a
premolarilor, de o parte i de alta, se pot realiza butoni de presiune, pentru a uura
meninerea lingurii de ctre operator n cursul amprentrii. La nivelul maxilarului
98considerm adecvat poziionarea mnerului lingurii n centrul bolii palatine,
cu o dimensiune care s nu jeneze limba i s permit o priz suficient
degetelor operatorului pentru ndeprtarea amprentei de pe cmpul protetic.
Dei sugerat de ctre unii autori, apreciem ca inadecvat plasarea mnerului
lingurii individuale maxilare n regiunea topografic corespunztoare incisivilor centrali
superiori, deoarece poate mpiedeca funcionalizarea corespunztoare a amprentei n
zona vestibular frontal a cmpului protetic edentat total maxilar.
Adaptarea lingurii individuale n cavitatea bucal se realizeaz prin:
inspecie clinic;marginile lingurii trebuie s aib un contact lejer cu zona de
mucoas pasiv mobil de la nivelul fundului de sac, n timpul mobilizrii acesteia,
s ocoleasc inseriile frenurilor, cele musculare i ligamentare i s aib o
grosime corespunztoare fundului de sac din zona funcional respectiv.
teste funcionale; se apeleaz n general la aceleai manevre funcionale ca i la
amprentarea propriu-zis, ca de exemplu testele lui Herbst, care vor fi descrise
n cele ce urmez.
nchiderea marginal (sau perfectarea acesteia) la nivelul zonelor cheie
descrise de Opotow se realizeaz cu diferite materiale, n special termoplastice,
urmrind obinerea unei menineri ct mai bune a lingurii, dac se poate chiar
identic cu a viitoarei proteze. Zonele cheie la nivelul crora este necesar
perfectarea nchiderii marginale sunt :zonele tuberculilor piriformi, zona lingual
central mandibular, zona vestibular anterioar mandibular ( fig 82) i zona
de nchidere distal maxilar ( fig 83). n afar de aceste zone, uneori poate fi
util perfectarea nchiderii marginale pe toat periferia lingurii, att la mandibul,
ct i la maxilar.
Succiunea lingurii mandibulare se poate verifica clinic prin 4 teste, exercitnd
presiuni i traciuni la nivelul mnerului lingurii.

Fig.82 Zonele cheie Opotov la mandibul

99

Fig. 83. Zona de nchidere distal la maxilar

Testul 1 verific modul de realizare a nchiderii marginale la nivelul tuberculului


piriform, efectund o presiune pe mner n sens oro-vestibular.Dac nchiderea
marginal la acest nivel este corespunztoare, lingura se va desprinde cu greutate,
putndu-se percepe zgomotul caracteristic de succiune.
Testul 2 se refer la verificarea nchiderii marginale n zona lingual central,
efectund o presiune pe mner de aceast dat cu direcie vestibulo-oral. Este
important de reinut c acest test se realizeaz att n poziia de repaus a limbii, ct i
n cursul micrii de protracie uoar.
Testul 3 este unul de verificare a nchiderii de ansamblu a lingurii, n cursul
cruia presiunea vestibulo-oral din cursul testului precedent se combin cu traciunea
n sens vertical cu ajutorul sondei ( vrful sondei introdus ntr-un orificiu realizat n
mner).O bun nchidere marginal a lingurii va determina desprinderea cu greutate a
portamprentei individuale de pe cmpul protetic.
Testul 4 este destinat verificrii nchiderii marginale n zona vestibular frontal.
n acest scop, n timpul testului 3 se ndeprteaz uor buza inferioar, manoper n
cursul creia dac succiunea nu dispare nseamn c s-a realizat o bun nchidere
marginal intern; dac succiunea dispare, acest fapt denot c s-a realizat nchiderea
marginal doar ntre mucoasa labial i faa lustruit a protezei ( nchiderea marginal
extern).
Bineneles c, dac materialul folosit pentru perfectarea nchiderii marginale
este termoplastic, lingura individual trebuie s fie confecionat dintr-un material
rezistent la modificrile termice ( de exemplu din duracrol).
Dup realizarea adaptrii perfecte a lingurii n cavitatea bucal, se poate trece
la amprentarea final propriu-zis.

7.4.2.Manevre de modelare marginal a amprentei finale

n cadrul diferitelor tehnici de amprentare final a cmpului protetic, att cele cu


gura deschis, ct i cele cu gura nchis se caracterizeaz prin apelarea la diferite
manevre de modelare a periferiei amprentei, care pot fi sistematizate dup cum
urmeaz :
a). modelri funcionale executate de ctre medic: sunt des folosite n practica
stomatologic curent n cadrul unor tehnici de amprentare numite cu gura deschis,
constnd din funcionalizri ale periferiei cmpului protetic prin mobilizarea nodulului
muscular paracomisural, traciuni ale buzelor, masaj al obrajilor, etc. Aceste modelri
sunt indicate la :
pacienii care colaboreaz mai greu la executarea variatelor micri cerute de
ctre medic pentru funcionalizarea marginilor amprentei;
cnd amprentarea trebuie s decurg mai repede, datorit utilizrii unor
materiale cu priz rapid sau datorit condiiei pacientului;
cnd se recurge la utilizarea materialelor de amprentare mai vscoase, de genul
celor termoplastice de tip stents sau kerr, care nu pot fi modelate eficient exclusiv
prin micrile efectuate de pacient, fiind necesar mobilizarea mai energic a
prilor moi prin intervenia medicului.
Acestor manevre de modelare a amprentelor li se imput faptul c, dac
micrile efectuate sunt exagerate i materialul este fluid, pot rezulta prin amprentare
100margini subdimensionate. Din contr, dac materialul de amprentare este
mai vscos, sau manevrele insuficient de ample, pot rezulta margini
supraextinse. n sfrit, aceast modalitate de modelare nu permite conformarea
adecvat a amprentei la nivelul pungilor Eisenring i Fish, precum i a zonei de
nchidere distal i lingual central.
b).micri comandate de ctre medic i realizate de pacient: sunt indicate n
situaia pacienilor cooperani, fiind caracteristice aproape tuturor tehnicilor de
amprentare. Efectuarea acestor micri n cursul amprentrii necesit instruirea
prealabil a pacientului i constau n deschiderea moderat i larg a gurii, balansarea
mandibulei, micri de protracie a limbii, balansarea limbii sau direcionarea ei spre
palat, mimarea suptului sau a fluieratului, executarea unui surs forat, etcAceste
micri prezint avantajul c permit destul de exact redarea jocului formaiunilor mobile
de la periferia cmpului protetic. i aceste micri ns, dac sunt exagerate sau
efectuate la ntmplare, pot conduce la modelri necorespunztoare.
c).micri efectuate de pacient n combinare cu modelarea realizat de ctre
medic; sunt preferate de ctre majoritatea practicienilor, pentru nlturarea deficienelor
pe care le prezint manevrele de modelare prezentate anterior.
d). micrile de funcionalizare automatizate apeleaz la mobilizarea funcional
a prilor moi periprotetice, de exemplu n timpul fonaiei, fiind frecvent utilizate mai ales
n cadrul tehnicilor piezografice de amprentare, apelndu-se la materiale de amprentare
corespunztoare, de tipul celor bucoplastice, sau a celor plasto-elastice.

7.4.3. Metode de amprentare final a cmpului protetic edentat total

La ora actual sunt descrise n literatur o multitudine de procedee tehnice de


amprentare final a cmpului protetic edentat total, att pentru maxilar, ct i pentru
mandibul, majoritatea purtnd numele autorilor care le-au imaginat i care au ca
obiectiv atingerea ct mai complet a obiectivelor generale ale amprentrii n edentaia
total. Privite n ansamblu i analizate dup caracteristicile principale care le apropie,
aceste procedee tehnice pot fi difereniate n mai multe metode de amprentare final a
cmpului protetic.

a) metodele mucostatice de amprentare se caracterizeaz prin precauia


deosebit a autorilor care le promoveaz de a nu deforma cmpul protetic n momentul
amprentrii. Aceste metode au fost iniiate de ctre Page, Granger, Slack i ali autori
care, pe baza concepiei generale de amprentare amintite, recurg la despovrarea
atent pe model a zonelor ce nu suport presiuni sau realizeaz perforarea
corespunztoare a lingurii individuale, amprentarea fcndu-se cu un material fluid ntr-
o lingur cu margini scurtate, fr s ajung la nivelul zonei de retenie. Astfel,
nregistrarea limitei de reflexie a mucoasei n zona de succiune este lsat pe seama
materialului de amprentare.n timpul amprentrii nici operatorul, nici pacientul nu
efectueaz nici un fel de micri de modelare marginal a amprentei, lingura individual
cu materialul de amprentare fiind meninut n cavitatea bucal fr nici un fel de
presiune. Metodele de amprentare mucostatice sunt rareori utilizate, ntruct protezele
realizate prin aceaste procedee necesit foarte multe returi marginale.

Deficiena principal a cestor metode este aceea c neglijeaz rolul factorului


muscular n meninerea i stabilitatea protezelor totale. n urma returilor succesive la
care sunt supuse pentru reducerea marginilor supraextinse, n final aceste piese
protetice vor avea din contr margini prea scurte i subiri, care nu pot oferi premize de
realizare a succiunii interne i externe, iar pe de alt parte reducerea consecutiv a
bazei protezei determin traumatizarea suprafeei de sprijin, cu
compromiterea rapid a cmpului protetic. A. LAND (1991) descrie o101
tehnic aparte de amprentare mucostatic a cmpului protetic mandibular, n care iniial
se amprenteaz cele dou hemiarcade separat cu alginat n dou linguri standard
pentru hemiarcade. Ulterior, pe modelele de hemiarcade astfel obinute se realizeaz
cte o hemilingur individual din acrilat care, dup adaptare, sunt solidarizate ntre ele
direct n cavitatea bucal, obinnd o lingur perfect adaptat, care va suferi returi
nesemnificative, utilizat pentru amprentarea final mucostatic cu un material
termoplastic.

b) amprentele mucodinamice au ca principal caracteristic apelarea la o


lingur individual foarte exigent adaptat n cavitatea bucal, dup criterii bine
precizate anatomo-funcionale, sau dup anumite micri test care vor fi aplicate
ulterior i n faza de amprentare propriu-zis. Principalul factor de meninere al
protezelor pe care acest grup de metode de amprentare l valorific este succiunea . n
acest scop, aceste procedee recurg de obicei la dou materiale de amprentare
succesive, sau la acelai material dar n dou consistene diferite, astfel nct cu unul
dintre ele se realizeaz nchiderea marginal la nivelul zonelor cheie, iar al doilea, mai
fluid, este destinat completrii amprentei. Majoritatea metodelor de amprentare utilizate
n practic aparin acestui grup .

c) amprentele cu gura deschis, se caracterizeaz prin faptul c lingura


individual garnisit cu materialul de amprentare este meninut pe cmpul protetic prin
intermediul degetelor operatorului, n timp ce se realizeaz modelarea marginal. Dei
acestor metode li se imput faptul c presiunea exercitat nu poate fi uniform i
continu, ele sunt larg utilizate n activitatea practic, deoarece permit o bun modelare
marginal a amprentelor.

d) amprentele cu gura nchis se ncadreaz ntr-un grup de tehnici care au ca


element principal lingura individual prevzut cu bordur de ocluzie i determinarea
prealabil a dimensiunii verticale de ocluzie, amprentarea final efectundu-se sub
presiune ocluzal. Metoda este total contraindicat la pacienii vechi purttori de
proteze totale cu deficiene grave la nivel ocluzal, fiind necesar renunarea pentru un
timp a purtrii protezelor traumatogene, pentru decondiionarea reflexelor vicioase
dobndite. Amprentarea prin aceste metode nu permite pacientului dect efectuare de
micri reduse ca amplitudine cu limba, precum i o oarecare deschidere a cavitii
bucale, manopere care nu sunt capabile de a determina obinerea unei modelri
funcionale a periferiei amprentei, nct protezele rezultate vor avea totdeauna margini
ceva mai lungi. Pentru a evita aceste fenomene nedorite unii practicieni, printre care
Schreinemackers, combin amprentarea cu gura nchis cu manevre de deschidere
larg a cavitii bucale i protracia limbii.

Metodele de amprentare cu gura nchis comaseaz practic dou faze de tratament :


determinarea relaiei intermaxilare i amprentarea final. Ca material de amprentare se
indic pasta de oxid de zinc-eugenol sau cauciucurile siliconice (de tipul Xantopren
function i Xantopren M mucosa)

102
Proba i adaptarea ablonului Proba i adaptarea ablonului Determinarea relaiei
mandibular maxilar intermaxilare

Aplicarea siliconului chitos Aplicarea siliconului chitos Pentru o mai bun stabilitate
la nivelul marginilor la nivelul marginilor lingurii a piesei protetice
lingurii-ablon -ablon mandibulare intermediare siliconul chitos
se poate aplica pe toat
suprafaa mucozal

Amprentarea sub presiune Aplicarea n lingura-ablon Amprentarea cmpului


ocluzal i modelri superioar a materialului de protetic maxilar
marginale prin micri amprentare de consisten
efectuate de ctre operator medie

103
Amprenta superioar Amprenta inferioar Ansamblul celor dou
amprente cu gura nchis;
trasarea pe borduri a liniilor
de referin ( vezi capitolul
urmtor).

Fig. 84. Fazele de amprentare final cu gura nchis prin intermediul materialelor elastice de
amprentare siliconate

e) amprentele compresive i au originea n concepiile mai vechi conform


crora unele materiale, ndeosebi cele termoplastice, ar fi capabile s comprime
selectiv anumite zone ale cmpului protetic, lucru dovedit pe parcurs a fi imposibil de
realizat i chiar duntor. Se recomand aceste metode de amprentare numai n cazul
cmpurilor protetice dure, la care nu exist pericolul de deformare a suprafeei i la care
realizarea etaneizrii protezei pretinde exercitarea unei presiuni.

f) amprentele de despovrare sunt mult mai frecvent utilizate, protejarea


anumitor zone ale cmpului protetic de presiuni fiind nu numai foarte util, dar i
posibil, recurgndu-se la perforri selective ale lingurii individuale (Costa i colab,
1975), perforare unic a centrului linguri maxilare, cu un diametru de 2 mm ( Pandelton
i Stansbery), folierea anumitor zone ( Lejoyeux), sau chiar distanarea total a lingurii,
cu excepia unor puncte de sprijin ( Pedro Saizar).

g) amprentele simple i amprentele compuse . n cadrul diferitelor tehnici de


104amprentare, ca material de amprentare poate fi utilizat fie unul singur ( de
exemplu ipsos) n cazul amprentelor simple, dar cel mai frecvent se recurge
la mai multe materiale sau la acelai material n consistene diferite i chiar mai multe
procedee de amprentare, n funcie de concepia care st la baza amprentrii. Exemplul
clasic al unei amprente compuse este tehnica de splare, sau wash technic.
h) metodele piezografice de amprentare. Noiunea de piezografie deriv din
limba grec de la cuvintele pizein ( a comprima) i graphein ( a sculpta). Cu alte
cuvinte, prin piezografie nelegem sculptarea prin fore care comprim. Metodele
piezografice, pe baza fonaiei i a deglutiiei, tind s prefigureze volumul viitoarelor
proteze, volum diminuat prin modificrile care nsoesc edentaia, deci este
recomandat ndeosebi n cazul cmpurilor protetice deficitare. Metodele piezografice
caut s plaseze protezele n zona de echilibru funcional ntre musculatura limbii i cea
orofacial ( culoarul muscular).Tehnicile piezografice se aplic n tratamentul edentaiei
totale nu numai pentru amprentarea cmpului protetic, dar i pentru determinarea
dimensiunii verticale, a planului de ocluzie i a relaiei centrice, cunoscnd o larg
rspndire odat cu promovarea acestora de ctre P.KLEIN, R.SAMOIAN, i A. NABIB,
preocupri n aceast direcie existnd i n ara noastr ( Felicia PRELIPCEANU,
Iuliana SBDU). n cadrul Clinicii de Protetic dentar din Trgu-Mure, L.IEREMIA
i colab.(1981) au conceput o metod original de automodelare funcional fonetic n
combinaie cu micri test active (Herbst) cu materialul bucoplastic Dentiplast, pentru
nregistrarea zonei neutre de echilibru a tonicitii musculare, prin care se obin
proteze mandibulare cu o excelent eficien funcional i o integrarea biologic
rapid.

7.4.4. Tehnici de amprentare n tratamentul edentaiei totale

Exist la ora actual un numr foarte mare de tehnici de amprentare, descrise


de diferii autori, multe dintre ele deosebindu-se ns doar prin mici modificri ale unor
tehnici descrise anterior. n cadrul acestui subcapitol vom aminti cteva dintre tehnicile
mai reprezentative pentru concepiile existente privind amprentarea cmpului protetic
edentat total.

7.4.4.1. Tehnica de amprentare a lui Franz HERBST (1956)

Este tehnica de amprentare care a cunoscut aprecierea unanim a


practicienilor i care se bucur de cea mai larg aplicare n activitatea clinic de zi cu zi.
Autorul folosete ca materiale de amprentare final unul termoplastic pentru nchiderea
marginal la nivelul zonelor cheie (Subrofix) i unul bucoplastic (Adheseal 15 verde)
pentru amprentarea propriu zis. Promotorul tehnicii a conceput un numr de micri
test, 5 pentru maxilar i 6 pentru mandibul, care trebuie executate repetat, lent i n
ordinea descris. La noi n ar L. ENE a preluat aceste micri test i pentru adaptarea
lingurii, integrndu-le n conceptul morfofuncional promovat de ctre Schreinemackers.
Micrile propuse pentru amprentarea cmpului protetic edentat total maxilar sunt
urmtoarele (fig. 85):

1. Deschiderea moderat a cavitii bucale, cnd se modeleaz marginile din


zona premolarilor i a primului molar;

2. Deschiderea larg a gurii, cnd se modeleaz lungimea marginilor la nivelul


pungii lui Eisenring i la nivelul inseriei retrotuberozitare a ligamentului pterigomaxilar;
n aceast faz, asocierea balansrii mandibulei permite modelarea lrgimii
spaiului paratuberozitar; 105

3. Mimarea sursului forat modeleaz marginile amprentei la nivelul primului


molar i al celui de-al doilea premolar, de o parte i de alta;

4. Mimarea suptului sau a fluieratului modeleaz marginea vestibular a


amprentei corespunztoare zonei incisivo-canine;
5. Se solicit pacientului s tueasc, act care determin modelarea zonei de
nchidere distal.

Fig. 85. Micrile test propuse de Herbst pentru modelarea marginal a amprentei maxilare
(explicaia n text) i zonele corespondente modelate.

Pentru amprentarea cmpului mandibular, autorul tehnicii propune executarea


lent, repetat i strict n ordinea de mai jos a urmtoarelor micri test :

1. Deschiderea medie i apoi larg a gurii, cnd se modeleaz zona vestibulo-


distal a amprentei i zona de inserie la nivelul tuberculului piriform a ligamentului
pterigo-mandibular; se recomand ca n acest faz, dup deschiderea larg, s se
cear pacientului s nchid gura, practicianul opunndu-se cu degetele acestei
tentative. n acest mod, n zona amintit se modeleaz impresiunea eventualelor fibre
din poriunea anterioar a muchiului maseter;

2. Umezirea buzelor, determin modelarea zonelor paralinguale laterale;

3. Balansarea limbii n obraji, modeleaz versanii linguali ai amprentei n


regiunea glandelor sublinguale;

4. Protracia limbii modeleaz amprenta n regiunea frenului lingual . Dup cum


am mai amintit n acpitolele anterioare, gradul de avansare a limbii n cursul acestei
micri trebuie s fie determinat de poziia limbii n repaus;

5. Mimarea suptului sau a fluieratului modeleaz eficient regiunea vestibular


anterioar a amprentei;

6. Deglutiia este recomandat ndeosebi pentru modelarea amprentei n zona


disto-lingual a cmpului protetic, n regiunea niei linguale retromolare, dar acest act
funcional este util practic pentru modelarea amprentei pe toat ntinderea lingual a
cmpului protetic.

106
Fig. 86. Zonele cmpului protetic edentat total mandibular modelate prin micrile test ale lui
Herbst.

7.4.4.2. Tehnica de amprentare a lui J. SCHREINEMACKERS

Tehnica de amprentare este cunoscut n literatur ca amprentare anatomo-


funcional, deoarece concepia de amprentare se bazeaz pe cunoaterea
aprofundat a elementelor anatomice i funcionale ale cmpului protetic. n acest
context, autorul utilizeaz pentru amprentarea preliminar linguri universale de o
configuraie particular, denumite Clan Trays, alese cu un compas special i care au
proprietatea de a respecta morfologia specific a cmpului protetic, mai ales
mandibular, unde marginea lingual a lingurii urmeaz fidel traiectoria liniei
milohioidiene. Utiliznd aceste linguri ca portamprente, Schreinemackers recurge la
alginat ca material de amprentare preliminar, atribuind acestuia dubla calitate de a nu
deforma cmpul protetic i de a mpinge funcional periferia acestuia. Se accentueaz
asupra necesitii ca lingura universal aleas s nu jeneze contracia genioglosului
sau a milohioidianului. Dup efectuarea amprentrii preliminare delimitarea marginilor
viitoarei linguri individuale este o etap important conform concepiei lui
Schreinemackers.

Astfel, la nivelul mandibulei se noteaz linia median, de la care se traseaz de


ambele pri cte o linie de 1,5 cm pe marginea lingual corspunztoare a amprentei.
Se traseaz o linie pe muchia crestelor laterale pn la nivelul impresiunii tuberculilor
piriformi, dup care de la nivelul reperelor bilaterale reprezentate de capetele liniilor de
1,5 cm se traseaz spre distal cte o linie paralel cu muchia crestei (corespunnd liniei
oblice interne).Conturul vestibular trebuie s se situeze cu 1 mm mai spre muchia
crestei, ocolind inseriile frenurilor laterale i al buzei inferioare. Traseul107
astfel delimitat trebuie neaprat s includ tuberculii piriformi.

La nivelul amprentei maxilare, delimitarea conturului lingurii individuale se face


cu ajutorul unui creion chimic, ocolindu-se cu cte o linie tuberozitile. Se nsemneaz
poziia foveolelor palatine i se unesc cele trei repere printr-un traseu caracteristic n
form de acolad. Vestibular se depisteaz din aproape n aproape zona de trecere
dintre mucoasa fix i cea mobil, ocolind cu desenul frenul buzei superioare i bridele
laterale.

Traseele de delimitare vor fi transpuse apoi i pe modelele preliminare.


Lingurile individuale vor fi confecionate cu borduri de ocluzie cu ajutorul crora, nainte
de amprentarea final, se determin dimensiunea vertical de ocluzie. n plus, la nivelul
lingurii mandibulare, lingura se ngroa pn la 3 mm n zona lingual central.

La nivelul mandibulei amprentarea final se realizeaz cu ajutorul unui material


de amprentare elastic pe baz de cauciuc polisulfuric, n dou consistene. Cu
Permlastic regular se amprenteaz periferia cmpului protetic, solicitnd pacientului s
in gura nchis i apoi s realizeze protracia limbii. Apoi, cu Permlastic Light Bodied
amprenteaz ntregul cmp protetic, utiliznd aceleai manevre de funcionalizare. La
nivelul maxilarului superior autorul recomand pentru amprentare doar materialul fluid (
Permlastic Light Bodied).

Aceast tehnic de amprentare are meritul de a valorifica datele eseniale de


morfofiziologie a cmpului protetic edentat total, delimitarea lingurii innd cont de
morfologia i funcionalitatea musculaturii orofaciale i mobilizatoare a mandibulei.
Meninerea pe cmpul protetic a protezelor confcionate prin aceast tehnic de
amprentare se bazeaz pe valorificarea succiunii. n sfrit, un alt aspect pozitiv al
tehnicii Schreinemackers este acela c autorul evideniaz o dat n plus imposibilitatea
exercitrii de presiuni selective asupra cmpului protetic edentat total, fr deformarea
substratului mucos al acestuia.

Deficienele acestei tehnici sunt n primul rnd cele inerente metodelor de


amprentare cu gura nchis.

De asemenea, aa cum sublinia Sahnahan, protracia maxim a limbii, fr a lua


n considerare poziia de repaus a organului amintit, conduce la obinerea unui versant
scurt al protezei la acest nivel, fr posibilitatea obinerii succiunii n repaus.

ngroarea lingurii n zona lingual central arbitrar, cu 3 mm, nu este nici ea


cea mai fericit soluie, fiind mai indicat tatonarea acestei augmentri cu material
termoplastic. Delimitarea lingurii individuale exclusiv pe baza datelor furnizate de
amprenta preliminar este corespunztoare doar n situaia cmpurilor favorabile, n
alte circumstane fiind oportun tatonarea i delimitarea prin examen clinic riguros, pe
zone funcionale, fr se se omit nici un moment faptul c esenial este adaptarea
exigent a lingurii individuale i nu materialul de amprentare utilizat.

7.4.4.3. Tehnica de amprentare cu materiale elastice pe baz de cauciuc siliconic


(Y. GIBERT, M. BLANDIN)
Este o tehnic de amprentare de actualitate, utiliznd ca material de
amprentare un produs elastic, pe baz de cauciuc siliconic.
108
Tehnica se caracterizeaz prin realizarea unei linguri individuale
foarte atent adaptate cmpului protetic, cu ajutorul creia se va proceda la amprentarea
final n felul urmtor: la nivelul maxilarului, se trateaz lingura cu un adeziv special
destinat acestui scop i se aplic pe marginile lingurii un rulou de cauciuc siliconic de
consisten medie, n spe STA-SEAL F, cu o grosime de 3 mm n zona anterioar, 4-
5-mm n regiunea corespunztoare premolarilor i 7-10 n zona pungii Eisenring. Se
trece apoi la executarea testelor lui Herbst pn la instalarea prizei materialului. n faza
urmtoare se realizeaz perforaii n lingur i se tapiseaz interiorul portamprentei cu
un material de amprentare elastic pe baz de cauciuc siliconic de consisten fluid, de
tipul Xantoprenului albastru. Pentru amprentarea cmpului protetic edentat total
mandibular se procedeaz identic, cu meniunea c grosimea ruloului de material
siliconat de consisten medie este de 3 mm frontal, 4-5 mm n zona premolar i de 6-
7mm n zona pungii lui Fish. Dup Em.HUTU i colab.( 1996), metoda se
caracterizeaz prin urmtoarele elemente :
o posibilitile de modelare marginal ale siliconului de consisten medie sunt
mai avantajoase tehnic comparativ cu masele termoplastice, permind un timp
de funcionalizare mai ndelungat;
o materialele de amprentare siliconice posed o foarte bun fidelitate;
o amprenta astfel relizat nu se deformeaz;
o este posibil corectarea facil a amprentei cu acelai material;
o plasnd lingura cu amprenta pe un suport de material siliconat de consisten
chitoas nepolimerizat, cofrarea amprentei n vedrea turnrii acesteia se poate
obine foarte uor.
Utilizarea materialelor de amprentare siliconate st i la baza tehnicii moderne de
amprentare n ocluzie a cmpurilor protetice edentate total prin intermediul
lingurilor speciale SI-PLAST, concepute de firma Detax pentru amprentarea
funcional simplificat ntr-o singur edin, utiliznd ca materiale de amprentare
Silaplastul i STA-SEAL F -ul amintit mai sus. Procedeul tehnic permite, pe lng
amprentarea simultan a celor dou cmpuri protetice, i nregistrarea ocluziei
cnd exist o arcad dentat antagonist cmpului edentat total. n sfrit, lingurile
SI-PLAST, utiliza te n asociere cu un arc facial de transfer ALL-ORAL, permit
orientarea n articulator a amprentei maxilare conform reperelor cefalice i
condiliene, ca i posibilitatea nregistrilor extraorale a traiectoriilor condiliene.
Procedeul este de fapt o variant mult perfecionat a tehnicii Ivotray.

Fig.87. Lingurile SI-Plast

Fig.88. Amprentarea cu STA-Seal i montarea n simulator cu ajutorul arcului facial All-Oral

7.4.4.4. Tehnica de amprentare PEDRO SAIZAR 109

n funciile de caracteristicile cmpului protetic din punctul de vedere al


rezilienei zonei de sprijin a acestuia, Pedro Saizar recomand trei tipuri de amprente
distincte:
a) amprenta final cu material termoplastic (Godiva) de tip stents, este
recomandat n cazul cmpurilor protetice dure, lingura individual acrilic fiind
confecionat distanat total de cmpul protetic.
b)amprenta cu past pe baz de oxid de zinc-eugenol (ZOE) este indicat dup
opinia lui Pedro Saizar atunci cnd mucoasa acoperitoare a cmpului protetic nu trebuie
deformat. Amprenta preliminar se ia cu alginat, lingura individual acrilic ce va fi
confecionat pe modelul preliminar fiind realizat n contact cu modelul. nchiderea
marginal a lingurii individuale se va realiza cu material termoplastic, iar amprentarea
propriu-zis se va face cu past ZOE. c)amprenta
combinat material termoplastic- past ZOE, cunoscut ca amprent de splare, este
indicat atunci cnd amprentarea numai cu material termoplastic nu este satisfctoare
calitativ. n ansamblu, tehnica lui Pedro Saizar este una cu gura
deschis, bazat pe funcionalizarea amprentei prin micri realizate de ctre medic
deoarece consistena relativ ridicat a materialului termoplastic nu permite modelarea
adecvat de ctre pacient. Amprentarea cu material termoplastic este destul de
laborioas, dar util atunci cnd este necesar o tehnic compresiv.

7.4.4.5 Tehnica de amprentare fonetic DEVIN


Metodele de amprentare funcional fonetic a cmpului protetic edentat total
se nscriu n cadrul procedeelor piezografice, fiind fundamentate pe principiul c la om
funcia fonetic este primordial i n consecin reabilitarea fonetic trebuie s aib ca
obiectiv esenial acest aspect.
Utilizarea fonaiei a fost propus de unii autori pentru controlul clinic al
machetelor protezelor totale, dar este meritul lui DEVIN de a sublinia valoarea fonaiei
pentru modelarea marginal a amprentelor, artnd faptul c simpla conversaie cu
pacientul n timpul amprentrii determin festonri marginale de finee, nct la
finalizarea protezei pacientul resimte nc din primele momente de la inserarea n
cavitatea bucal senzaia de comfort, care se mbuntete apoi zi de zi.
Metodele fonetice de amprentare necesit utilizarea unor materiale
corespunztoare de reproducere a detalilor, preferina fiind orientat spre cele
bucoplastice. Fr a intra n detalii de natur tehnic, amintim c metoda fonetic a fost
conceput de Devin n dou variante: amprenta integral i cea semiintegral. Prima
dintre acestea a fost imaginat pentru a permite practicianului corectarea unor proteze
cu meninere i stabilitate deficient, sau amprentarea final fonetic parcurgnd
etapele clasice de realizare a protezelor pn la faza de machet, cnd aceasta va fi
realizat cu baz acrilic.
Ca metarial de amprentare autorul recomand adhesealul 15 verde pentru
zonele cheie i cel rou pentru restul cmpului protetic, utiliznd pentru funcionalizarea
amprentei deglutiia i teste fonetice special concepute. Menionm aici c este foarte
importan ca la elaborarea testelor fonetice s se ia n considerare limba vorbit de ctre
pacient.
Varianta semiintegral a amprentrii fonetice Devin presupune iniial o
amprentare preliminar cu ghips, pentru a nu deforma esuturile cmpului protetic,
lingurile individuale fiind apoi confecionate din acrilat i prevzute cu borduri de ocluzie.
110Dup determinarea relaiei intermaxilare, se scurteaz cu 2 mm marginile
lingurilor i amprentarea fonetic se face la fel ca n cazul precedent.

7.4.4.6. Amprenta de deglutiie HROMATKA


Este o tehnic de amprentare mai rar utilizat astzi, dar care a cunoscut la
vremea respectiv o popularitate destul de mare, urmrind obinerea protezelor
mandibulare extinse n zona lingual, pentru a oferi un sprijin, o meninere i stabilitate
mai bun. Aplicabilitatea clinic a acestei tehnici de amprentare se limiteaz ns numai
n cazurile n care la examinarea pacientului se constat existena sulcusului alveolo-
lingual la ridicarea limbii ctre faa palatinal a dinilor frontali.
Amprentarea preliminar necesit o lingur universal care trebuie s cuprind
n mod obligatoriu tuberculii piriformi, s nu jeneze sau s nu se deplaseze la ridicarea
limbii n deglutiie. Aceast lingur se poate adapta prin aplicarea periferic a unui
rulou de cear, autorul afirmnd c uneori se poate chiar renuna la confecionarea
ulterioar a lingurii individuale. n timpul amprentri pacientul va ine capul vertical, sau
uor nclinat nainte, avnd n vedere faptul c amprentarea se face cu gips. Se
satisface lingura cu past de gips n exces, se aplic pe cmpul protetic solicitnd
pacientului efectuarea a 2-3 deglutiii, umezirea buzelor, balansarea mandibulei.
Determinarea exact a extinderii bazei se face n faza de ablon, marginile adaptate
fiind nsemnate pe modelul definitiv.
La modelarea machetei versantul lingual va fi astfel modelat nct s realizeze
aripioare para- i sublinguale, n timp ce n regiunea vestibular versantul protezei se va
modela concav, pentru muchiul orbicular al buzei inferioare.
Analiznd critic amprenta de deglutiie Hromatka putem afirma c protezele de
extensiune realizate prin aceast tehnic sunt indicate numai n cazurile de cmpur
favorabile mandibulare, aspecte deosebit de rar ntlnite n activitatea clinic. Utilizarea
ghipsului ca material de amprentare la mandibul poate genera problemele amintite n
subcapitolul referitor la materialele de amprentare.
Problema extinderii marginilor protezei n zonele anatomice permisibile este
ns important n tratamentul edentaiei totale, chiar i n cazurile de cmpuri
nefavorabile trebuind s existe tendina de valorificare a spaiului lingual din dreptul
premolarilor, unde condiiile morfologice permit extinderea bazei.
Indiferent de metoda i tehnica de amprentare final
utilizat, dup splarea i dezinfectarea riguroas a amprentei aceasta este trimis
laboratorului de tehnic dentar pentru turnarea modelului de lucru.
Trebuie reinut ns c toate eforturile de modelare marginal a amprentelor
fcute de ctre medic i pacient sunt inutile dac la turnarea amprentei tehnicianul nu
realizeaz ndiguirea i cofrarea amprentei ( la materialele care permit acest lucru) sau
dac la soclarea modelului se secioneaz poriunea fundului de sac vestibular sau
lingual corespunztoare feei externe lustruite a protezei.

111
8. DETERMINAREA I NREGISTRAREA RELAIILOR INTERMAXILARE
N TRATAMENTUL EDENTAIEI TOTALE

n urma amprentrii finale a cmpului protetic edentat total maxilar i


mandibular, prin turnarea amprentelor, se obin cele dou modele de lucru (modelele
funcionale) separate care trebuie poziionate i fixate n anumite rapoarte depistate
clinic i transferate n simulatorul cinematicii mandibulare, astfel nct s asigure o
funcionalitate optim protezelor totale ce urmeaz a fi confecionate.
Aceast etap a tratamentului protetic este deseori dificil, n principal din dou
considerente :
a) modificrile aprute ca urmare a instalrii strii de edentaie total, mai
ales la pacienii vechi edentai total neprotezai, impun recurgerea la date
preextracionale ( nregistrri ale dimensiunii verticale de ocluzie, pstrarea dinilor
extrai, modele ale arcadelor din perioada dentat, fotografii, mti,etc...) pentru
identificarea rapoartelor craniomandibulare i ale caracteristicilor ocluzale i de
morfologie a arcadelor dentare iniiale;
b) greelile care apar n aceast faz se regsesc deseori abia la
protezele finite, impunnd reluarea tratamentului de la etapa amprentrii.
n tratamentul edentaiei totale, chiar dac dispunem de date preextracionale,
pentru depistarea relaiilor n plan orizontal ntre mandibul i baza craniului avem
nevoie de piese protetice intermediare care s materializeze bazele viitoarelor proteze
i arcadele artificiale. Aceste mijloace protetice poart denumirea de abloane de
ocluzie. Ele se compun din baz i borduri, sau valuri de ocluzie, prin adaptarea lor
clinic n cabinet urmrindu-se atingerea obiectivelor acestei etape clinice : stabilirea
relaiilor corecte n cele trei planuri spaiale ntre mandibul i maxilarul superior,
concomitent cu furnizarea informaiilor privind realizarea arcadelor dentare artificiale.
Operaiunile care se desfoar n cadrul acestei etape terapeutice sunt, n
succesiunea lor cronologic, urmtoarele :
1. Controlul tehnic i clinic al abloanelor de ocluzie;
2. Determinarea curburii vestibulare a bordurii ablonului superior;
3. Stabilirea nivelului i a orientrii planului de ocluzie ( P.O) n regiunea
frontal i n cele laterale;
4. Determinarea dimensiunii verticale de repaus (D.V.R.) i a celei de
ocluzie ( D.V.O.) ;
5. Determinarea i nregistrarea relaiei centrice ( R.C.)
6. Precizarea indicaiilor privind alegerea i montarea dinilor artificiali prin
repere pe abloane i meniuni n fia de tratament protetic;

8.1. Controlul tehnic i clinic al abloanelor de ocluzie


112
abloanele de ocluzie utilizate pentru determinarea clinic a relaiilor
intermaxilare trebuie s corespund din punct de vedere al realizrii tehnice unor
cerine elementare, att n privina modului de confecionare a bazelor, ct i a
bordurilor de ocluzie( fig.89).
Fig. 89. abloanele de ocluzie

Baza ablonului de ocluzie se verific sub urmtoarele aspecte :


- s fie rigid i nedeformabil;
- s fie stabil pe modele;
- s fie perfect adaptat la suprafaa modelului, pentru asigurarea
meninerii prin adeziune;
- marginile bazei s corespund adncimii i configuraiei fundurilor de
sac;
- baza s nu prezinte asperiti mucozale sau la nivelul marginilor;
Bordurile de ocluzie ale abloanelor trebuie s rspund urmtoarelor cerine:
- s prefigureze arcadele artificiale ca form i dimensiune;
- raportul dintre nlimea/limea bordurilor s fie de 10/5 mm n zona
anterioar i de 6/8 n zonele laterale;
- s fie realizate din cear, stent's,sau acrilat;
- s fie montate strict pe mijlocul crestelor edentate, exceptnd zonele
frontale unde, din considerente fizionomice, uneori bordurile trebuie plasate nafara
perimetrului de susinere;
- curbura vestibular a bordurilor s fie neted i simetric de o parte i de
alta a arcadelor;
- distal, att la maxilar, ct i la mandibul, s rmn o poriune de 1-1,5
mm din baz neacoperit de borduri, pentru a conferi o mai bun stabilitate
abloanelor;
- la nivelul mandibulei, suprafaa ocluzal a bordurii s se situeze la limita
inferioar a treimii superioare a tuberculului piriform;
Controlul clinic al corectitudinii realizrii abloanelor de ocluzie se realizeaz
prin plasarea pieselor protetice intermediare n cavitatea bucal a pacientului, pe
cmpurile edentate, verificndu-se urmtoarele elemente:
- meninerea i stabilitatea abloanelor pe cmpurile edentate: lipsa de
meninere i stabilitate a abloanelor determin dificulti deosebite, sau face chiar
imposibil abordarea obiectivelor etapei de determinare a relaiilor intermaxilare. Din
acest motiv, n astfel de situaii se impune ca o necesitate aplicarea uneia dintre
metodele de stabilizare direct, sau indirect a abloanelor de ocluzie:
Metode directe:
a) plasarea gelurilor sau pulberilor adezive pe faa mucozal a
bazelor abloanelor ; 113
b) aplicarea pe marginile bazelor, n zona de retenie, a
unui material de amprentare pe baz de cauciuc siliconic de consisten medie, dup
realizarea prealabil de retenii marginale sub form de coad de rndunic, urmat de
funcionalizarea marginal identic cu cea din faza de amprentare;
Metode indirecte:
a) cptuirea pe model a bazelor abloanelor de ocluzie cu past
de oxid de zinc-eugenol;
b) cptuirea cu acrilat rezilient ( procedeul J.Burnett)
- lipsa basculrii abloanelor de ocluzie, verificat prin exercitarea de presiuni
alternative pe bordurile de ocluzie, de o parte i de alta a artcadelor. Bascularea se
poate datora montrii bordurilor nafara crestei, prezenei unui model deformat,
existenei unui torus sau a unei exostoze i deseori rezilienei exagerate a
mucoasei de la nivelul crestei edentate;
- paralelismul modelelor la planul mesei;
Toate modificrile care se aduc n cabinet abloanelor de ocluzie, att n faza
de control a corctitudinii de execuie, ct i n fazele urmtoare ale etapei de
determinare a relaiilor intermaxilare, se vor face numai cu abloanele pe modele, mai
ales la bazele din materiale termoplastice, pentru a preveni deformarea acestora.
De asemenea, dup fiecare ncercare n cavitatea bucal, nainte de a le
ndeprta, abloanele vor fi rcite bine cu aer i ap rece.
n sfrit, trebuie subliniat din nou importana faptului ca abloanele s nu
jeneze pacientul prin volum exagerat sau prin suprafee cu asperiti, neprelucrate
corespunztor, ntruct acestea, prin intermediul reflexelor neuromusculare cu punct de
plecare n mecanoreceptorii mucozali ai cmpului protetic, pot determina poziii
nefizilogice, excentrice ale mandibulei, care vor fi nregistrate, preluate i transferate ca
atare n simulatorul cinematicii mandibulare, cu compromiterea rezultatelor
tratamentului i necesitatea relurii acestuia de la faza deexecutare a abloanelor.

8.2. Determinarea curburii vestibulare a bordurii ablonului superior

Are ca obiectiv prefigurarea arcadei dentare ca form i plasament, realizndu-


se prin adugare sau radiere de cear la nivelul suprafeei vestibulare a bordurii pn la
obinerea unui aspect fizionomic corespunztor i a aspectului de plenitudine a buzei
superioare.
Pentru aceasta, L. ENE propune testul de propulsie fonetic prin care, privind
pacientul din profil, urmrim ca incisivii inferiori (faa vestibular a bordurii inferioare) s
nu depeasc pe cei superiori ( faa vestibular a bordurii superioare) n plan sagital
n timpul pronuniei diferitelor foneme din cursul fonaiei.
Ali autori recomand plasarea feelor vestibulare a frontalilor superiori la
maximum 6-8 mm de papila retroincisiv ( bunoid).

114
Fig. 90. Plasarea feelor vestibulare ale frontalilor maxilari la 6-8 mm naintea papilei
retroincisive
Indiferent de tehnica sau reperele utilizate, este important ca dimensiunea
bordurilor s fie identic din punctul de vedere al nlimii i grosimii cu cea a dinilor din
zona respectiv a arcadei.
Pentru a se putea materializa curbura stabilit n cabinet, dup montarea n
ocludator, tehnicianul fie c nscrie aceast curb cu creionul chimic pe plcua lui
Pedro Saizar, fie c folosete o cheie vestibular din ipsos, sau mai bine dintr-un
material chitos pe baz de cauciuc (ZAFO, OPTOSIL, COLTENE HARD, STOMAFLEX
SOLID), realizat astfel nct s cuprind bordura frontal i o parte a soclului.

8.3. Stabilirea nivelului i a orientrii planului de ocluzie

La un subiect dentat, n poziia de intercuspidare maxim, arcadele dentare se


ntlnesc ntr-un plan ondulat n sens sagital i transversal, determinat de supraocluzia
frontal, de implantarea dinilor i de cuspidare, denumit plan real. Acesta este variabil
de la individ la individ, modificndu-se n timp ca urmare a abraziunii, a edentaiilor i a
aplicrii diferitelor lucrri protetice. El se caracterizeaz prin prezena a 3 curburi:
sagital, transversal i incizal.
Dac reducem planul ocluzal real la unul neted se obine aa-numitul plan de
orientare ocluzal descris de Hanau, numit i plan de orientare protetic. Acesta, la un
dentat, este imaginar, obinndu-se prin unirea marginilor incisivilor inferiori cu cuspizii
disto-linguali ai molarilor de 12 ani inferiori. Planul de orientare protetic este important,
deoarece el se situeaz ntr-o poziie bine precizat fa de anumite repere cranio-
faciale ce determin planurile de referin ( fig. 91, 92 i 93):
a) Planul de la Frankfurt;
b) Planul lui Camper;
c) Planul bazal mandibular;
d) Planul lui RICH;
De-a lungul timpului s-au sugerat numeroase puncte de referin pentru
orientarea planului de ocluzie (PO) la edentatul total, astfel:
a) paralel cu crestele alveolare i la mijlocul distanei dintre ele ( Nagle i
Sears,1962);
b) paralel cu buza superioar n repaus i cu planul lui Camper
(Lejoyeux,1967);
c) paralel cu marginile laterale ale limbii ( Landa, 1956; Yasaki, 1961);
d) pornind de la mijlocul i 1/3 superioar a zonei retromolare i paralel cu
marginea lateral a limbii (Ismail i Bowman,1968; Zarb i Bolenda, 1985);
e) paralel cu linia interpupilar i linia ce unete tragusul cu aripa nazal
(Hikey,1985);
f) n relaie cu orificiul canalului Stenon ( Folley);
g)paralel cu axa interpupilar i cu planul lui Camper ( Geering i Kundert,
1968;Gerber,1970; Palla, 1987);
h) paralel cu planul lui Rich, situat pe linia care unete crligul apofizei
pterigoide cu papila incisiv ( apreciat prin cefalometrie).
115
Fig. 91. Principalele planuri faciale Fig. 92. Criteriile
de referin : 1) Planul de la antropometrice de orientare a
Frankfurt; 2) Planul lui Camper;3) planului de ocluzie (dup
Planul ocluzal;4) Planul bazal Lambadakis i Karkazis, 1992)
mandibular.

Fig. 93. Planurile


antropometrice de referin
( dup Richard et al.,1990)

Dup Lejoyeux, la stabilirea planului de orientare protetic trebuie s se in


seama de urmtoarele elemente:
- respectarea factorilor generali: vrst, sex, constituie;
- respectarea fizionomiei;
- respectarea fonaiei;
- cerinele de stabilitate static i dinamic a protezelor;
- amplasarea la locul geometric al exercitrii presiunilor maxime ocluzale;
- amplasarea la un nivel fiziologic ntre limb i obraji;
- respectarea caracterelor ereditare sau somatice.
Practic, n cabinet determinarea nivelului i orientarea planului de ocluzie se
realizeaz n felul urmtor:
1. n regiunea frontal:
a) Criteriul determinant este cel fizionomic;
b) orientarea se face paralel cu linia bipupilar i marginea buzei
superioare ( fig. 64) ;
116 c) nivelul se stabilete la 1-2 mm sub nivelul buzei
superioare; la edentai mai n vrst, planul de ocluzie se poate amplasa la nivelul
marginii buzei superioare, sau chiar s fie acoperit de ctre buza superioar;
d) se ia n considerare i gradul de vizibilitate al bordurii superioare
n fonaie, precum i anumite elemente patologice, cum ar fi parezele faciale cnd,
pentru a evita vizibilitatea excesiv a dinilor de pe o parte a arcadei, planul de ocluzie
va urmri direcia oblic a buzei superioare;
e) planul astfel determinat, se completeaz la proba machetei cu
configuraia curburii incizale.

Fig 94. Nivelul i orientarea planului de ocluzie n regiunea frontal

2. n regiunea lateral:
a) criteriul determinant este stabilitatea;
b) orientarea se face dup planul lui Camper.
Petrus Camper (1722-1789), anatomist, medic i chirurg olandez, este binecunoscut
stomatologilor pentru descrierea planului antropologic care-i poart numele, materializat
prin linia auriculo-nazal. Avnd ca reper acest plan, tehnicile mai vechi de determinare
a planului de ocluzie utilizau lame metalice, rigle sau alte instrumente liniare pentru
evidenierea paralelismului dintre planul de ocluzie i planul lui Camper. n anul 1924
F.A.FOX a descris instrumentul care-i poart numele, destinat facilitrii orientrii
planului de ocluzie conform celui al lui Camper n regiunea lateral i conform liniei
bipupilare n cea frontal. A.KAZANOGLU i J.W UNGER ( 1992) au perfecionat planul
lui Fox prin punerea la punct a unui instrument denumit indicatorul planului ocluzal.
Acesta este realizat din din dou componente metalice din aliaj de aluminiu,
concretiznd pe de o parte planul de ocluzie prin fixarea la bordura de ocluzie a
ablonului superior, iar pe de alt parte planul lui Camper printr-un cadran n "U" care
culiseaz vertical pe o tij fixat perpendicular pe cea anterioar ( fig. 95, 96 i 97).
Folosirea indicatorului planului ocluzal este indicat numai n cazurile n care planul de
ocluzie al edentatului total va fi realizat paralel cu planul lui Camper.

117

Fig. 95 Indicatorul planului ocluzal conceput de Kazanoglu i Unger


(1992) : A. cadranul inferior; B tija vertical; C. cadranul superior; D.
orificiul de culisare al cadranului superior.
Fig. 96. Orientarea planului de Fig.97 Orientarea planului de
ocluzie n regiunea frontal cu ocluzie n regiunile laterale cu
indicatorul planului ocluzal indicatorul planului ocluzal
(cazuistica proprie) (cazuistica proprie)

n general, conform studiilor efectuate de KOLLER, MERLINI, SPANDRE i


PALLA ( 1992), planul de ocluzie este nclinat caudal cu aproximativ 7 grade fa de
planul lui Camper ( fig. 98).

Fig. 98. Planul de ocluzie este nclinat caudal cu aproximativ 7 grade fa de planul lui Camper
(dup Koller et al., 1992). PC= planul lui Camper; PO= planul de ocluzie.

Dup E.COSTA, n funcie de profilul pacientului, planul de ocluzie poate fi,


raportat la cel al lui Camper, paralel cu acesta, convergent spre distal, sau divergent
spre distal. Dup LANDA, planul lui Camper este paralel cu cel de ocluzie i situat
deasupra acestuia din urm cu 26 de mm. BONWILL plaseaz planul de ocluzie la
egal distan ntre crestele edentate, iar GYSI paralel cu curbura crestei mandibulare
Tehnicile gnatologice de prefigurare a planului de ocluzie propun ca, dup
determinarea uzual a planului de ocluzie i terminarea ntregii etape a determinrii
relaiilor intermaxilare i montarea modelelor n articulator, s se utilizeze metoda lui
WADSWORTH. Aceasta, utilizeaz drapelul lui Broadrik fixat la braul superior al
articulatorului. Cu un compas se msoar distana de la centrul condilian al
articulatorului la punctul interincisiv n prealabil determinat n cavitatea bucal i
nsemnat pe bordura ablonului inferior.
118
Apoi, de la nivelul bilei condiliene se traseaz pe drepel linia ghid
anterioar, urmnd apoi trasarea liniei ghid posterioare de la nivelul punctului
interincisiv. Punctul de intersectare a celor dou linii constitue reperul de la care se
traseaz apoi, pe bordura lateral a ablonului inferior, direcia planului de ocluzie
(curba sagital).
coala gnatologic a lui PANKEY, MANN i SCHUYLER modific puin tehnica
descris, n sensul c fixeaz deschiderea compasului la 10,4 cm, iar reperul anterior
se consider marginea distal a caninilor inferiori ( dinii frontali se monteaz n
prealabil) (fig. 99, 100 i 101).

Fig. 99 Ansamblul de determinare a planului de ocluzie cu metoda


Wadsworth, modificat de Pankey-Mann i Schuyler

Fig. 100. Trasarea liniei ghid anterioare

119
Fig. 101. Marcarea pe bordura inferioar a nivelului i a direciei
planului de ocluzie, avnd ca punct de reper intersecia liniei ghid
anterioare cu cea posterioar de pe drapelul lui Broadrick.
(dup BOWLEY et al.,1992)

n sfrit, amintim existena unor procedee de realizare a unui plan de ocluzie


funcionalizat, dup determinarea uzual a acestuia, prin automodelare :
- metoda Patterson: realizarea unui an longitudinal n bordura
ablonului inferior, n care se aplic un amestec de ghips i carborund, n pri egale,
dup care se cere pacientului s execute micri de propulsie i de lateralitate cu
bordurile n contact. Se consider c prin efectul abraziv al amestecului de pulbere se
modeleaz funcional planul de ocluzie, conform stereotipului individual;
- metoda Sanguiolo, seamn cu precedenta dar, pe bordura
inferioar, nclzit n prealabil, se aeaz o folie de staniol;
-individualizarea planului de ocluzie prin intermediul fonaiei,
propus de Silverman i Bocaletti ( citai de Prelipceanu Felicia, 1986), a cunoscut o
rspndire important odat cu avntul tehnicilor piezografice ( GAMOIAN, 1992). La
un subiect dentat, neprezentnd anomalii osoase, dentare sau ale prilor moi,
suprafeele ocluzale ale premolarilor i ale molarilor inferiori, mai exact ale premolarilor
secunzi i ale primilor molari, se gsesc n general la nivelul extinderii maxime a
poriunii mijlocii ale marginilor limbii, cnd aceasta ocup o poziie nici prea avansat,
dar nici retractat n cavitatea bucal ( cea obinut imediat dup emiterea vocalei "E").
Cu alte cuvinte, adepii metodelor piezografice susin c piezografia zonelor posterioare
(laterale) i a regiunii frontale n fonaie, este cea care este determinant n alegerea
planului de ocluzie.
n cazul vechilor purttori de proteze, avnd n vedere dificultatea de a realiza
un relief ocluzal individualizat, L. IEREMIA i colab.(1981) recomand confecionarea
protezei totale imediate prin folosirea cmpului ocluzal " familiarizat" al unei vechi
proteze.
120 La ora actual, progresele tehnice realizate de introducerea
informaticii n medicin, permit prefigurarea planului de orientare ocluzal prin analize
computerizate (MERSEL, 1990).
Faza clinic de stabilire i orientare a planului de ocluzie ncheie o etap a
procesului de determinare clinic a relaiilor intermaxilare.Odat ce s-a determinat
planul de ocluzie la nivelul ablonului superior, de acesta nu ne mai atingem, obiectivele
urmtoare (determinarea dimensiunii verticale i a relaiei centrice) realizndu-se prin
ajustarea la nivelul ablonului inferior.

8.4. Determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior al feei

Prin dimensiune vertical se nelege relaia n plan vertical ntre maxilar i


mandibul, msurat ntre dou puncte alese convenional pe linia median a feei, de
obicei Subnasale (Sn) i Gnation (Gn). Dintre variatele dimensiuni verticale posibile,
intereseaz din punct de vedere protetic ndeosebi dimensiunea vertical de ocluzie
(DVO) i dimensiunea vertical de repaus (DVR), ambele corespunznd poziiei de
relaie centric a condililor mandibulari.
Dimensiunea vertical de repaus corespunde poziiei de postur a mandibulei,
caracterizat printr-un echilibru tonic al complexului neuromuscular mobilizator al
mandibulei, efect al unei sume de reflexe neuromusculare cu punct de plecare n
receptorii fuzoriali, tegumente, labirint i ATM, care prin aciunea conjugat duc la
poziionarea mandibulei n fazele de repaus mandibular. Efectul acestor reflexe se
manifest activator n musculatura ridictoare a mandibulei i inhibitor n cea
cobortoare. In cavitatea bucal, ntre faa dorsal a limbii i palat, n poziia de postur
se descrie spaiul Donders care, dup unii autori, ar avea rol n pronunarea anumitor
foneme.
Importana dimensiunii vericale de repaus rezid n faptul c de la ea, scznd
1,2-4 mm, reprezentnd spaiul liber interdentar (freeway space), se obine
dimensiunea vertical de ocluzie ( fig. 102).

Fig. 102. Spaiul liber interdentar

Dimensiunea vertical de repaus este ns supus influenei unor variai


factori:
a) morfologici: abraziunea patologic, lucrri protetice adjuncte i
conjuncte, etc...
b) funcionali: de ex. respiraia oral, diferitele momente ale
zilei ( dimineaa, seara); 121
c) patologici: dureri, hipocalcemie, tetanie, toxemie, boala Parkinson,
intoxicaia cu stricnin, afeciuni ale A.T.M.
Dat fiind caracterul instabil al dimensiunii verticale de repaus, s-a propus
de ctre SILVERMAN (1953 folosirea spaiului minim fonetic, generat de pronunarea
consoanei "s".
Studii relativ recente ale lui RIVERA-MORALES i MOHL (1991) au evideniat
variabilitatea mai mic a spaiului minim fonetic, comparativ cu poziia de postur a
mandibulei.
Metodele de determinare i verificare a dimensiunii verticale de ocluzie i a celei
de repaus, pot fi grupate n trei categorii:
A. Preextracionale:
a) fotografii ale feei din perioada dentat;
b) teleradiografii de profil (aprecierea raportului dintre planul de la
Frankfurt i planul bazal mandibular);
c) metoda tuului de China (Silverman) - tatuarea pe mucoasa gingival n
dreptul unuia dintre frontalii superiori i corespondentul inferior a dou puncte i notarea
n fi n milimetri a distanei dintre cele dou puncte antagoniste;
d) notarea n fia pacientului a spaiului de inocluzie fonetic nainte de
efectuarea extraciilor;
e) realizarea de mti faciale n perioada dentat din acrilat transparent
(Swenson);
f) utilizarea profilometrului Sears, sau Jackson, desenndu-se profilul
pacientului pe carton, urmat de decuparea acestuia i pstrarea ca document
preextracional;
g) modelarea profilului pacientului n intercuspidare maxim din srm
moale;
h) metoda Cameo, de realizare a unor modele din ghips a grupului frontal
n ocluzie;
i) pstrarea unor proteze pariale anterioare, sau a abloanelor de ocluzie
folosite la protezri anterioare;
j) msurarea distanei de la frenul limbii la marginea incizal a incisivilor
inferior (Bissasu, 1999).
B. Protetice propriu-zise:
B1: Antropologice:
a) metoda lui Wyllis, de apreciere a proporionalitii etajelor feei
(fig. 103);

Fig. 103. Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie cu instrumentul lui Wyllis

b) tehnica lui Appenrodt, a numrului de aur, utiliznd compasul cu


brae inegle, n raportul de 5/3;
c) Tehnica Landa, de stabilire a egalitii F-Vertex = F-
122Gnation (fig 106);
d) metoda lui Hurst, utiliznd labiometrul, pentru a raporta limea
buzei la cea a crestei i la spaiul de inocluzie vertical;
e) metoda lui Wright care, folosind o fotografie din fa a
pacientului, stabilete egalitatea: dip foto/ d OGn = dip pacient/ x, unde x reprezint
nlimea etajului inferior al feei (dimensiunea vertical), dip= distana interpupilar;
Fig. 104. Instrumentul lui Fig. 105. Determinarea dimensiunii
Appenrodt verticale de ocluzie cu ajutorul
compasului cu brae inegale
(metoda numrului de aur)

f) metoda Mc Kevitt i Sears, care utilizeaz ca repere rapoartelor


dintre crestele edentate i papila incisiv;
g) metoda Boianov, care compar distana intercomisural cu
distana Stomion-Gnation;
h) metoda Chiru Maria, care identific egalitatea ntre distana
interpupilar i cea Stomion-Gnation;

Fig. 106 Tehnica Landa: egalitatea distanelor Frankfurt-Vertex cu Frankfurt-Gnation

B2.Funcionale:
a) fonaia ( Pedro Saizar), respectiv capacitatea pacientului de a
pronuna corect linguodentalele T i D, la o dimensiune vertical corect;
b) deglutiia (Ismail): n momentul deglutiiei, mandibula ia rapoarte
optime n sens vertical fa de baza craniului. Este cel mai util test funcional de
determinare a rapoartelor cranio-maxilare n plan orizontal i vertical la
edentatul total; 123
Fig. 107 Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie prin metoda deglutiiei, dup Shanahan

c) oboseala muscular: provocarea prin exerciii a instalrii oboselii


musculaturii mobilizatoare a mandibulei, faciliteaz plasarea mandibulai n poziia de
postur;
d) o serie de acte, cum sunt cscatul i rsul, la finalul crora
mandibula revine la poziia de postur fiziologic;
e) respiraia - momentul final al expiraiei corespunde poziiei de
postur mandibular;
f) determinarea dinamometric (bimeterul lui Boss), sau utilizarea
variailor senzori ai forei ocluzale, pe principiul conform cruia la o dimensiune vertical
optim se obine valoarea maxim a forei de contracie a musculaturii ridictoare a
mandibulei;
C. Speciale:
a) Piezografia n fonaie ( fig. 108)

124

Fig. 108 a Metoda fonetic de determinare piezografic


a dimensiunii verticale; rapoartele intermaxilare n
timpul enunrii consoanei S (dup Silverman)
Fig. 108 b. Fonaia determin Fig.108c. Rapoartele
rapoarte interincisive care variaz intermolare n timpul
n sens vertical i orizontal n exprimrii clasice a
funcie de fonemele emise: O.I.M.= consoanei S ( dup
ocluzia n intercuspidare maxim; POUND)
SLIF min ANT=spaiul minim liber
inter-ocluzal anterior; DVF
min=dimen-siunea vertical
fonetic minim; SLIF
ANT.X=spaiul liber interoclu-zal
fonetic pentru emiterea variatelor
foneme.

b) electromiografia: n poziia de postur mandibular nu se obine niciodat


sileniu electric, mandibula fiind suspendat de craniu exist o activitate muscular
minim, sau tonus fiziologic. Dup R.O.GERVAIS i colab.(1989), nivele
electromiografice de repaus de 2 microvoli, cu o deviaie standard de 1 microvolt,
indic activitatea normal a temporalului i maseterului n repaus ( fig 109). Orice
activitate bioelectric superioar celei menionate indic sediul interesrii musculare.
Valori asemntoare au fost acreditate i de ctre E.CORNELLI i M LASAGNA(1986):

- fascicolul anterior al temporalului 1,5-2 microvoli

- maseter 1,0-2 microvoli

- fascicolul posterior al temporalului 1,5-2 microvoli

- digastric 1,5-2 microvoli

125
postur IM postur
TD

MD

MS

TS

Fig. 109 Activitatea electromiografic a poziiei de postur i intercuspidare maxim la nivelul


unor muchi ridictori ai mandibulei . TD = temporal drepr; TS= temporal stng; MD = maseter
drept; MS= maseter stng. (imagine de pe osciloscopul catodic)

Cu toate acestea, determinarea electromiografic a dimensiunii verticale de


repaus este dificil, ntruct studii EMG mai vechi ale lui GARNICK i
RAMFJORD(1962) au evideniat faptul c distana interocluzal clinic n repausul
mandibular, nu coincide cu cea mai redus activitate electromiografic, aceasta din
urm extinzndu-se pe o arie mult mai mare, denumit distan interocluzal
electromiografic, care n unele cazuri o depete pe cea clinic chiar cu 10-15 mm.
Acest fapt se datoreaz n special extraordinarelor proprieti elastice ale muchilor
masticatori, puse excelent n eviden de studii mai vechi ale lui M.GASPARD i colab
(1973).
Pentru aprecierea electromiogarfic a dimensiunii verticale de ocluzie ns,
evaluarea amplitudinilor semnalelor mioelectrice poate furniza informaii asupra
dimensiunii verticale corecte, amplitudinea semnalelor codificnd de fapt fora de
contracie muscular. Pe principiul menionat, c la o dimensiune vertical de ocluzie
optim se obine cea mai eficient contracie muscular (amplitudine maxim a
semnalelor mioelectrice), s-a promovat aprecierea electromiografic a DVO n
momentul funcional al deglutiiei ( fig. 110).

126

Fig. 110. nregistrarea electromiografic la nivelul musculaturii maseterine a reflexului de


deglutiie,
la trei dimensiuni verticale de ocluzie diferite
c) O serie de dispozitive speciale, cum este cel propus de PRETTI,
KOLLER i BASSI, sunt destinate evalurii instrumentale nu numai a dimensiunii
verticale, dar i a celorlali parametri care definesc relaia intermaxilar (curbura
vestibular, planul de ocluzie, relaia centric). Asupra dispozitivului amintit vom reveni
la capitolul determinrii i nregistrrii relaiei centrice.
Din cele prezentate n legtur cu stabilirea dimensiunii verticale la edentatul
total se poate observa c, dat fiind greutatea de a obine corect acest parametru, se
impune utilizarea mai multor metode combinate pentru a se ajunge la rezultatele dorite.
n literatura de specialitate exist preri contradictorii n legtur cu influena pe
care dimensiunea verical o are asupra strii de sntate a structurilor sistemului
orofacial, dar toate opiniile sunt convergente asupra faptului c supraevaluarea
dimensiunii vericale de ocluzie este mai nociv dect subevaluarea.
Supraevaluarea:
- traumatizeaz substratul muco-osos, accelernd ritmul atrofiei;
- genereaz oboseal muscular permanent;
- aspect facial crispat, prin efortul pacientului de a masca arcadele cu buzele;
- zgomot caracteristic de " castagnete" prin contactarea arcadelor artificiale, mai
ales n timpul fonaiei;
Subevaluarea
: - confer un aspect mbtrnit;
- vizibilitatea redus a roului buzelor;
- oboseal muscular n masticaie;
- accentuarea anurilor periorale (zblua).

a) b)

Fig.111. Dimensiune vertical subevaluat (a) i corect (b)

n final reamintim faptul c, pentru o corect determinare a dimensiunii verticale


a etajului inferior al feei, celelalte dou faze premergtoare ale etapei clinice trebuie
corect determinate. De exemplu, proeminarea buzei superioare, sau a celei
inferioare,datorit vestibularizrii exagerate a bordurii de ocluzie, fr127
menajarea spaiului inserrii muchiului orbicular al buzei ( fig. 112), pe
lng faptul c determin o instabilitate a ablonului de ocluzie, conduce i la obinerea
unei dimensiuni verticale eronate.
Fig. 112. Necesitatea realizrii unei concaviti n bordura ablonului inferior pentru orbicularul
buzei inferioare (dup Ekfeldt i Karlsson, 1992)

8.5. Determinarea i nregistrarea relaiei centrice

Termenul de relaie centric a fost utilizat n stomatologie sub diferite definiii,


desemnnd n general poziia mandibulei n care condilii mandibulari se gsesc ntr-o
poziie stabil ortopedic. Primele definiii descriu relaia centric ca fiind poziia cea mai
retrudat a condililor mandibulari. ntruct aceast poziie este determinat n principal
de ligamentele articulaiei temporomandibulare, ea a fost denumit poziie ligamentar.
Ea a devenit util proteticienilor, fiind o poziie reproductibil, utilizabil n tratamentul
edentaiei totale(Boucher, 1970).
Ulterior, importana acestei constante craniomandibulare a cptat importan
i n domeniul proteticii conjuncte. n acest sens, concluziile primelor studii
electromiografice au sugerat c funcia muchilor masticatori este mai echilibrat cnd
condilii se situeaz n relaie centric, iar intercuspidarea maxim se realizeaz n
aceast relaie. Muli ani, practicienii au acceptat aceste principii generale i au
considerat relaia centric ca fiind cea mai fiziologic poziie a condililor mandibulari.
Achiziiile recente n domeniul biomecanicii i funciei articulaiilor
temporomandibulare pun ns sub semnul ntrebrii poziia retrudat ca cea mai stabil
poziie ortopedic a condililor n cavitile glenoide.
Progresele fcute n ultimii 20 de ani n domeniul gnatologiei au determinat
chiar ndoieli privind caracterul unic i nemodificabil pe parcursul vieii a relaiei centrice,
avnd n vedere remodelrile continue la care sunt supuse structurile articulaiilor
temporomandibulare. Astzi, termenul de relaie centric este oarecum confuz, definiia
fiind modificat.
n timp ce primele definiii (Ramfjord, 1961;Boucher, 1970) descriau condilii ca
fiind situai n poziia cea mai retrudat, sau posterioar,ulterior s-a sugerat c acetia
se situeaz n poziia lor cea mai superioar n cavitile glenoide. Pe de alt parte,
exist ali autori care propun ca nici una dintre aceste definiii s nu fie acceptate ca
fiind cele mai fiziologice poziii condiliene, i sugereaz poziia condililor ca fiind ideal
ntr-o situaie anterioar i uor cobort pe pantele eminenelor articulare.
Cu toate aceste preri contradictorii, practicianul este totui cel care este pus n
situaia s asigure tratamentul adecvat pacienilor si, fiind de aceea necesar
128examinarea i evaluarea tuturor informaiilor, pentru a trage concluzii
pertinente, pe baza crora s se bazeze atitudinea terapeutic.
n stabilirea criteriilor poziiei condiliene articulare stabile, optime din punct de
vedere ortopedic, este necesar examinarea amnunit a structurilor articulare
temporomandibulare. Meniscul articular este alctuit din fibre dense de esut conjunctiv,
lipsind elementele nervoase i vasculare. Aceast caracteristic i permite s suporte
fore puternice fr a fi afectat morfologic, sau de inducerea stimulilor algici.
Rolul meniscului este acela de a separa, a proteja i a stabiliza condilii n
cavitile glenoide n cursul micrilor funcionale. Stabilitatea poziional, static a
articulaiei, nu este determinat de meniscul articular. La fel ca n oricare articulaie a
organismului, stabilitatea poziional este determinat de ctre musculatura asociat
acesteia, care previne dislocarea suprafeelor articulare. Forele direcionale ale acestei
musculaturi determin poziia articular stabil ortopedic.
Principalii muchi care stabilizeaz ATM- urile sunt cei ridictori ai mandibulei.
Direcia forei plasate pe condili de ctre maseteri i pterigoidienii mediali (interni) este
supero-anterioar. Dei muchii temporali au i fibre orientate posterior, totui direcia
principal de ridicare a condililor este vertical ( Du Brul, 1980). Aceste trei grupe
musculare sunt n primul rnd responsabile de poziionarea static i de stabilitatea
condililor, o contribuie n acest sens aducndu-i i fascicolul inferior al
pterigoidianului extern ( fig. 113).

Fig. 113. Rezultanta funcional a forei generate de muchii propulsori-ridictori (fascicolul


anterior al temporalului, maseterul i pterigoidianul intern) poziioneaz condilii n poziia supero-
anterioar.

n poziia de postur, fr nici o influen din partea factorilor ocluzali, condilii


sunt stabilizai prin aciunea tonusului muscular al ridictorilor i a fascicolului inferior al
pterigoidianului lateral. Muchii temporali poziioneaz condilii n direcie superioar n
cavitatea glenoid, n timp ce maseterii i pterigoidienii interni poziioneaz condilii
superoanterior.
Tonusul fascicolelor inferioare ale pterigoidienilor externi poziioneaz condilii n
direcie anterioar, pe pantele posterioare ale eminenelor articulare. n consecin,
poziia articular cea mai stabil ortopedic dictat de aciunea muscular este aceea n
care condilii se localizeaz n poziia lor cea mai superioar i anterioar n cavitile
glenoide, rmnnd pe pantele posterioare ale eminenelor articulare.Aceast descriere
nu este ns complet, dac nu se ia n considerare i poziia meniscului articular.
Relaia articular optim se obine numai cnd meniscurile se interpun adecvat
ntre condili i cavitile articulare. Poziia meniscurilor n articulaii n repaus este
influenat de presiunea intraarticular, de morfologia meniscal i de tonicitatea
fascicolului superior al pterigoidianului extern. Acest din urm determinant poate cauza
rotaii ale meniscului pe condil n limita permis de spaiile articulare (determinate de
presiunea articular) i de grosimea marginii posterioare a meniscului (fig.81).
Definiia complet a celei mai stabile poziii articulare din punct de vedere
ortopedic este deci aceea n care condilii se situeaz n poziia lor antero-
superioar n fosele articulare, fiind plasai pe pantele posterioare ale129
eminenelor articulare, cu meniscurile corespondente interpuse adecvat. n momentul n
care se produce o contracie mai puternic a ridictorilor, fr nici o influen ocluzal,
stabilitatea articular ortopedic este meninut. n consecin, aceast poziie poate fi
considerat ca fiind cea mai stabil poziie musculoscheletal a mandibulei, n care
suprafeele i esuturile articulare se dispun astfel nct s nu sufere nici o vtmare.
Aceast poziie este oarecum similar poziiei superioare definite de ctre Peter
Dawson (1974) ca fiind relaia centric.

Fig.114. Poziia cea mai supero-anterioar a condililor ( linia continu) este cea mai stabil din
punct de vedere musculo-scheletic. Totui, dac fibrele orizontale interne ale ligamentului
temporomandibular permit micri posterioare ale condililor, fore orientate posterior vor deplasa
mandibula de la aceast poziie spre una mai posterioar, mai puin stabil ( linia punctat), dei
cele dou poziii se situeaz la acelai nivel superior
(dup OKESON JP, 1993)

Dei primele definiii ale relaiei centrice accentuau c poziia cea mai
superoposterioar sau retrudat a condililor ar fi cea optim, faptul c condilii
mandibulari ar trebui s se situeze superior este unanim acceptat. Controversat este
faptul dac exist o limitare anteroposterioar n cadrul acestei poziii superioare a
condililor. Dawson a sugerat c nu exist n poziia superioar nici o posibilitate de
poziionare n sens anteroposterior, deoarece aceasta ar implica coborrea condililor
din poziia superioar. Aceste afirmaii ar putea fi valabile n cadrul articulaiilor
sntoase, dar nu toate articulaiile sunt la fel.
Forele posterioare aplicate mandibulei sunt contracarate n articulaii de ctre
fibrele orizontale interne ale ligamentelor ATM. Poziia cea mai superioar i
posterioar este de aceea prin definiie una ligamentar. Dac ligamentele sunt
rezistente i strnse, poate exista o foarte mic diferen ntre poziia retrudat, poziia
superioar (poziia lui Dawson) i poziia supero-anterioar ( musculo-scheletal).
Dac ligamentele articulare prezint un oarecare grad de laxitate, sau sunt chiar
distruse, la plasarea condililor n poziia superioar n cavitile glenoide poate s apar
un oarecare grad de deplasare antero-posterioar.
Cu ct este mai posterioar fora plasat pe mandibul, cu att ntinderea
ligamentelor va fi mai accentuat iar poziia condililor va fi mai posterioar. Gradul de
libertate antero-posterioar variaz n funcie de starea de sntate a esuturilor
articulare.
O articulaie sntoas permite un grad foarte mic de deplasare
130posterioar a condilului din poziia stabil musculo-scheletal ( fig. 115).
Fig. 115. Fore cu direcie antero-posterioar exercitate asupra mandibulei
( de exemplu la conducerea manual n relaie centric) pot disloca condilii din poziia lor stabil
musculo-scheletic

Studii ale ciclurilor masticatorii au demonstrat c, pe partea activ condilul


pivotant se deplaseaz posterior fa de poziia de intercuspidare pe poriunea de
nchidere a ciclului. Datorit acestui fapt, un anumit grad de libertate a micrii
condilului posterior de poziia de intercuspidare este normal pe parcursul funciilor. n
majoritatea articulaiilor aceast deplasare este foarte redus (1mm sau mai puin).
Dac apar modificri n structurile articulare, cum sunt alungirea ligamentelor sau
fenomene patologice n articulaie, posibilitatea de deplasare antero-posterioar a
condililor poate fi mai mare.
Trebuie reinut ns faptul c poziia superioar i posterioar ( retrudat) a
condililor nu este una fizologic. n aceast poziie, forele se direcioneaz pe poriunea
posterioar a meniscului i pe esutul retromeniscal.
Aceast din urm structur prezint un grad de rezilien, este bogat
vascularizat i mpnzit de fibre nervoase, fapt pentru care este inapt s
recepioneze n mod adecvat forele, putnd aprea dureri i alterri ale cinematicii
mandibulare.
De fapt, examinnd craniul la nivelul peretelui posterior al cavitii glenoide, se
poate observa c acesta este foarte subire i puin rezistent.
Acest aspect accentueaz odat n plus faptul c poziia condilian superioar
i posterioar nu este una optim funcional pentru articulaie.Este totodat interesant
faptul c ligamentele articulare nu particip de fapt activ la funcia articular,
reprezentnd elemente de limitare a micrilor articulare extreme. Cu toate acestea,
pentru o lung perioad de timp n stomatologie s-a discutat oportunitatea utilizrii
acestei poziii limit ligamentare ca una optim pentru poziionarea condililor.O
asemenea situare extrem nu poate fi considerat ca optim pentru nici o articulaie a
organismului.
ntruct uneori este dificil clinic s se aprecieze condiiile131
intracapsulare i cele extracapsulare ale articulaiilor, este recomandabil s
nu se exercite fore direcionate posterior pe mandibul n ncercarea de a determina
poziia musculoscheletal stabil a articulaiilor. Accentul trebuie pus pe ghidarea, sau
direcionarea condililor n poziia lor cea mai superioar i anterioar n cavitile
glenoide.
Aceasta se poate realiza fie prin tehnicile de conducere manual, cu condiia de
a nu se exercita fore prea poternice, fie prin aciunea musculaturii nsi. Ideea
esenial a celor amintite mai sus este deci aceea c relaia centric se definete ca
fiind poziia cea mai superioar, cea mai anterioar i median n cavitile glenoide, cu
meniscurile articulare interpuse adecvat.

Deci, relaia centric i poziia musculoscheletal pot fi considerate identice.


Aceast definiie, larg acceptat la ora actual pe plan mondial (definit ca atare i n
glosarul termenilor protetici) a fost introdus pentru prima dat de ctre Phillips (1985)
ca poziia A.U.M ( anterior-most, upper-most, middle -most), identificat oarecum cu
conceptul de miocentricitate al lui Jankelson, ca o alternativ la vechiul concept i la
metodele de conducere manual care determin n general o poziie forat, mult prea
posterioar a mandibulei.
Conceptul ocluzologic al lui GELB sugereaz o poziie diferit a condililor n
ATM ca fiind cea optim. n opinia autorului amintit, condilii i meniscurile
corespondente se situeaz n poziie optim cnd se afl n translaie cam la mijlocul
pantei posterioare a eminenei articulare. Examinarea craniilor din punct de vedere
anatomic arat c ntr-adevr, aceast zon a eminenelor articulare are o grosime
considerabil, fiind apt fiziologic s suporte presiuni mari.
De aceea, aceast poziie, ca i cea supero-anterioar amintit, pare a fi
anatomic adecvat s accepte fore, dar diferena esenial ntre ele este din punct de
vedere al funcionalitii musculare. Pentru a poziiona condilii n jos i nainte, pe
pantele posterioare ale eminenelor articulare, este necesar contracia fascicolului
inferior al pterigoidianului extern. Forele exercitate asupra condililor de ctre ridictori,
am vzut c sunt orientate superior i uor anterior.
n aceste condiii, aciunea ridictorilor nu este compatibil cu a pterigoidianului
lateral. Pentru a poziiona condilii n poziia propus de Gelb, fascicolul inferior al
pterigoidianului extern trebuie s depeasc ca for ridictorii. Acest tip de activitate
muscular antagonist poate genera oboseal muscular i disfuncie neuromuscular,
nu este compatibil cu repausul muscular n poziia de postur i nu poate fi
considerat n consecin ca fiind cea mai fiziologic poziie funcional ( fig. 116).
Pe considerentele prezentate mai sus, din punct de vedere anatomic, putem
trage concluzia c poziia cea mai superioar i anterioar a complexelor menisco-
condiliene, pe pantele posterioare ale eminenelor articulare este cea mai fiziologic din
perspectiv ortopedic. Din punctul de vedere al activitii neuromusculare, se pare c
aceast poziie stabil musculo-scheletal a condililor mandibulari este optim. n
sfrit, aceast poziie are avantajul protetic de a fi reproductibil, ntruct n aceast
poziie condilii se situeaz ntr-o poziie superioar limit din care se pot executa
micrile balama terminale (n jurul axei balama terminale bicondiliene)

132
Fig. 116. Deplasarea anterioar a mandibulei aduce condilii n jos pe eminenele articulare,
genernd accentuarea activitii musculare a ridictorilor.

8.5.1. Metode de determinare a relaiei centrice n tratamentul edentaiei


totale

Determinarea relaiei centrice intermaxilare n edentaia total presupune iniial


pregtirea pacientului, prin:
- suprimarea purtrii vechilor proteze, pentru nlturarea eventualelor
reflexe de poziionare excentric a mandibulei, cauzate de deficienele de la nivelul
vechilor piese protetice;
- nlturarea tendinei de propulsie a mandibulei, prin exerciii de obosire a
musculaturii, ndeosebi a pterigoidienilor externi;
- asigurarea n cabinet a unui climat de linite, care s permit pacientului
relaxarea i colaborarea n timpul manoperelor clinice de determinare i nregistrare a
rapoartelor craniomandibulare;
Se va proceda apoi la un control amnunit al abloanelor de ocluzie, ndeosebi
din dou puncte de vedere:
- s nu se produc derapajul bordurilor la nchiderea cavitii
bucale,bordurile s stabileasc ntre ele un contact uniform ( fig. 117);
- efectuarea "probei spatulei" chiar n aceast faz a tratamentului,
pentru a constata dac angrenajul corect al bordurilor este real sau fals, cu alte
cuvinte dac n angrenajul corect al bordurilor bazele au sau nu contact cu suprafaa de
sprijin a cmpului protetic;

133
Fig. 117. Derapajul asimetric lateral al ablonului inferior
Metodele propriu-zise de determinare a relaiei centrice pot fi grupate dup cum
urmeaz:
1) Procedee de conducere manual:
a) unimanual ( V.O LUCIA) ( fig. 118)

Fig. 118. Conducerea unimanual a mandibulei n relaie centric

b) bimanual ( P DAWSON) ( fig. 119, 110,111)

Fig. 119. Manipularea bimanual a Fig.110. Cu policii pe


mandibulei dup Dawson: fora menton, mandibula este
direcionat n sus prin ghidat n poziia retrudat
intermediul degetelor plasate pe
marginea inferioar a mandibulei.

Fig.111. Fora cu direcie inferioar exercitat de ctre policii


celor dou mini i cea cu direcie superioar realizat de ctre
celelalte degete, plaseaz condilii n cavitile glenoide

Dac nu sunt aplicate cu precauie, pe baza analizei caracteristicilor


134individuale ale articulaiilor temporomandibulare, tehnicile manuale pot duce
cu uurin la poziionri mult prea retrudate, forate ale condililor n cavitile glenoide
(de exemplu n cazul existenei unei hiperlaxiti ligamentare).

2) Teste funcionale, bazate pe auto-poziionarea mandibulei n relaie centric


de ctre pacient:
a) metoda deglutiiei (Ismail);dup rcirea perfect a bordurii
superioare, se ramolete cea inferioar solicitnd pacientului s efectueze 2-3 deglutiii.
Se ndeprteaz excesul marginal de cear i se repet operaiunea pn cnd
bordurile antagoniste se ating uor n momentul deglutiiei, fr tasarea cerii.
b) metoda Walkoff, a homeotropiei linguo-mandibulare ( fig. 112); n
zona median cea mai posterioar a bazei ablonului superior se aplic un mic con de
cear, solicitnd pacientului plasarea vrfului limbii pe acest reper, concomitent cu
aducerea n contact a bordurilor antagoniste. Majid Bissasu (1999), propune aplicarea
pe zona palatinal a ablonului, a unei plcue cu repere orificiale, deplasarea vrfului
limbii, pentru a facilita poziionarea reproductibil a mandibulei n relaie centric.

Fig. 112. Retrudarea mandibulei prin metoda lui Walkoff, a homeotropiei linguo-mandibulare

c) metoda reflexului molar (memoria ocluzal) a lui Sears; n timpul


nchiderii cavitii bucale, operatorul plaseaz policii de o parte i de alta a suprafeei
ocluzale a bordurii inferioare, n zona premolaro-molar, retrgnd treptat degetele n
vestibul, pe msura apropierii ntre ele a arcadelor.
d) obosirea pterigoidienilor externi; propulsia mandibulei pentru 45-
60 de secunde este suficient pentru obosirea muchilor pterigoidieni externi, astfel
nct contracia acestora s nu opun rezisten poziionrii mandibulei n poziia
retrudat.
e) hiperextensia forat a capului, determin reculul mandibulei;
f) metoda lui Hickey, de"conducere nainte" a maxilarului superior;
cernd pacientului n mod paradoxal s-i conduc nainte maxilarul superior, se
produce n mod reflex de fapt retrudarea mandibulei;
Toate aceste teste, cu excepia testului deglutiiei, pot determina i ele o
poziionare exagerat posterioar, n anumite situaii morfologice ale ATM.
Verificarea poziiei astfel obinute se poate efectua prin:
- trasarea de repere pe borduri i deschiderea i nchiderea repetat a gurii;
- palparea condililor ( n RC condilii nu pot fi palpai);
- palparea simetriei de contracie a musculaturii ridictoare:135
maseteri i fascicolele anterioare ale temporalilor;
- aprecierea aspectului armonios al feei;
- senzaia de confort semnalat de pacient;
3) Metode de nregistrare grafic a relaiei centrice:

a) metode extraorale GYSI

b) metode intraorale - cu sprijin central


PEDRO SAIZAR
PRETTI,BASI i KOLLER
- cu sprijin retroincisiv LANDE
- cu sprijin molar
OPOTOV(centrocord)

Dintre aceste procedee, cele mai utilizate sunt cele prin nregistrri extraorale
(GYSY) i prin nregistrri intraorale (PEDRO SAIZAR). nregistrrile grafice ale poziiei
de relaie centric sunt mult utilizate la ora actual de anumite curente gnatoprotetice
(GERBER ), att n edentaia total, ct i la dentat, sau n tratamentul variatelor forme
de edentaii pariale.
Metoda de nregistrare grafic a lui Gysi (fig.90) utilizeaz abloane de ocluzie
realizate cu borduri din stents.n prealabil, se determin prin metode uzuale celelalte
faze premergtoare determinrii relaiei centrice.Apoi, la nivelul muchiei vestibulare a
bordurilor de ocluzie, cam n freptul premolarilor, se relizeaz o tietur n unghi, ce va
fi folosit ulterior la poziionarea abloanelor n relaia centric determinat.Se fixeaz
pe bordura ablonului inferior, n planul de orientare protetic, sau paralel cu acesta, o
plcu metalic cu dimensiunea de 4x2 cm, acoperit cu negru de fum sau cu cear,
pe care se va face nregistrarea grafic.

Fig. 113 Inregistrarea grafic extraoral a relaiei centrice prin metoda Gysi

Pe faa vestibular a bordurii superioare, n zona central a acesteia, se fixeaz


136acul inscriptor. Cu bordurile n contact, se solicit pacientului s efectueze
n mod repetat micri de propulsie i revenire, lateralitate dreapt i
revenire, lateralitate stng i revenire, micri n cursul crora se traseaz pe plcu
trasee, iniial neregulate. Pe msura instalrii oboselii musculare, traseele devin tot mai
regulate, putndu-se remarca desenarea unui unghi obtuz,deschis spre cavitatea
bucal, cunoscut sub denumirea de unghi simfizar, sau unghi gotic. Vrful acestui unghi
corespunde poziiei de relaie centric. Cnd acul inscriptor se situeaz n vrful
unghiului, se solidarizeaz cele dou abloane, putndu-se trece la montarea n
ocludator, sau n articulator, n acest din urm caz plcua anterioar folosit pentru
nregistrare putnd fi cuplat cu arcul facial al lui Gysi.
Cu ajutorul acestuia, la montarea n articulatorul semiadaptabil se realizeaz:

- determinarea distanei bicondiliene i a triunghiului Bonwill, precum i


transferul abloanelor n aceeai poziie fa de axa balama a articulatorului;
- determinarea valorii traiectoriei condiliene i reglarea corespunztoare a
balamalei articulatorului;
- transferul relaiei centrice i a planului de ocluzie la elementele
corespunztoare ale articulatorului;

Fig.114. Metoda de nregistrare grafic intraoral a relaiei centrice a lui Pedro Saizar

Metoda de nregistrare grafic intraoral a lui PEDRO SAIZAR folosete un


dispozitiv compus dintr-o plac semioval de 3x3,5 cm din tabl, care se fixeaz n
interiorul potcoavei valului de ocluzie superior la 3 mm de planul de ocluzie i paralel cu
acesta. n potcoava valului inferior se fixeaz n acelai fel o plac semioval, de
aceleai dimensiuni, dar care are n centrul ei un urub ascuit la vrf, cruia i se poate
regla nlimea cu ajutorul unei piulie.
Tehnica de lucru este ceva mai complicat dect cea precedent, deoarece
presupune montarea de dou ori a modelelor n simulatorul cinematicii mandibulare,
prima montare servind doar pentru corecta poziionare a dispozitivului de
nregistrare. 137
Pacientului i se cere s execute aceleai micri ca i la tehnica extraoral, iar
cnd unghiul simfizar este bine delimitat se perforeaz cu o frez plcua la nivelul
vrfului unghiului, dirijndu-se mandibula pacientului pn cnd vrful urubului
ptrunde n perforaie, poziie n care se solidarizeaz abloanele.
Tehnicile moderne de nregistrare grafic intraoral utilizeaz rini
fotopolimerizabile de fixare a elementelor de nregistrare grafic (plcu i tift) i
rondele de mas plastic transparente perforate central cu ajutorul crora se
imortalizeaz poziia determinat.
4) Metode speciale :
a) cefalometria craniomandibular: aprecierea raporturilor existente ntre
diferitele puncte i planuri antropometrice pe o teleradiografie de profil a craniului;
b) radiografia i tomografia ATM : permit obiectivizarea diferitelor poziii
condiliene n cavitile glenoide, ntre care i cea A.U.M. Tehnica de tomografie
selectiv a lui MARTIN (1975) s-a dovedit a fi cea mai util, fiind asociat cu
examinarea teleradiografic n inciden Hirtz pentru obiectivizarea simetriei, sau a
asimetriei poziiilor condililor. Metoda permite obinerea de imagini nedeformate ale
contururilor tuturor componentelor A.T.M.( fig. 115 a,b i c)

Fig. 115 a. Tomografie lateral a ATM normale. Condilul mandibular


plasat n poziia musculo-scheletal stabil

Fig.115b. Tomografie Fig.115 c. Idem, reprezentare


anteropos-terioar a ATM. schematic a structurilor vizualizate
(dup COIN C.G., 1974)

c) electromiografia: a suscitat interes odat cu definirea conceptului de


miocentricitate de ctre Jankelson, care a propus determinarea relaiei miocentrice cu
ajutorul miomonitorului, pentru dezaferentarea reflexelor proprioceptive anormale i
pentru inducerea relaiei miocentrice prin impulsuri gradate ca durat, intensitate i
form. La noi, V.Burlui a utilizat procedeul de determinare a relaiei centrice prin
stimulare electric bilateral a muchilor maseteri. Shpuntoff i Sphuntoff
138(1956) au introdus tehnica biofeedbackului vizual pentru identificarea unor
poziii mandibulare, printre care i a relaiei centrice, dar datorit absenei unor
parametri electromiografici caracteristici pentru a diferenia relaia centric de poziii
excentrice, tehnica a fost abandonat. O serie de studii clinice i experimentale au
demonstrat c n general distana n sens sagital ntre relaia centric i intercuspidarea
maxim este n medie 1 mm.
Dei IM este recunoscut la ora actual ca fiind cea mai funcional
poziie din punctul de vedere al restaurrilor protetice, dup ndeprtarea dinilor nu
exist metode tiinifice de a o localiza. Un studiu electromiografic foarte interesant al lui
Shi-Sheng et al (1993) a deschis noi perpective n posibilitatea de identificare a
intercuspidrii maxime. Ei au constatat c de la presupusa relaie centric, n micarea
de propulsie cu contact ntre bordurile de ocluzie, activitatea electromiografic
exprimat n microvoli a muchilor maseteri crete constant, n timp ce cea a
fascicolelor anterioare a temporalilor descrete constant.
Pe reprezentare grafic, curbele celor dou activiti electromiografice se
ncrucueaz undeva n jurul distanei de 0,8 mm anterior relaiei centrice.Pe aceste
considerente, autorii menionai propun utilizarea raportului dintre activitatea emg a
temporalilor ant. i a maseterilor pentru detectarea poziiei de intercuspidare maxim.
Cnd raportul dintre Ta/Mm este egal, sau apropiat de 1, el poate fi utilizat ca index de
stabilire a intercuspidrii maxime originale a pacientului edentat total ( fig. 116).

Fig. 116. Modificrile amplitudinilor medii ale semnalelor mioelectrice ale muchilor maseteri i
ale fascicolelor anterioare ale temporalilor pe parcursul creterii distanei protruzive a mandibulei
(de la RC la IM).

d) axiografia (Lee i Slavicek) i axiografia computerizat (Slavicek, 1990):au ca


obiect realizarea nregistrrii micrilor mandibulei care au ca punct de plecare axa
balama terminal. Pentru localizarea axai balama terminale pacientul execut repetat
micarea de deschidere de cel puin 10 mm, n timpul crora stileii nscriptori descriu
cte un arc de cerc al crui centru reprezint punctul de emergen al axei balama
terminale( fig.117).

139

Fig. 117. Axiografia temporomandibular ( dup FEHER, 1995)


e) Metoda Pretti, Koller i Bassi utilizeaz dispozitive mecanice
capabile s asigure determinarea n etape succesive, cu ajutorul unor baze acrilice fr
borduri de ocluzie, curbura vestibular a arcadei superioare, planul de ocluzie,
dimensiunea vertical de ocluzie i relaia centric prin nregistrare grafic intraoral (
fig. 118- 126).

Fig. 118 Setul de nregistrare Fig.119 Baza maxilar cu placa


crestat i curba Perspex ce
materializeaz curbura
vestibular.

Fig120.Placa de transfer montat Fig.121 Placa de transfer cu


pe baza maxilar planul Fox modificat n cavitatea
bucal

Fig.122 Placa magnetic n cruce Fig.123 Determinarea


cu tiftul de nregistrare dimensiunii verticale de ocluzie
i imortalizarea ei cu material
silicona chitos

140
Fig.124 Modelele poziionate la Fig.125 Poziia celor dou baze
DVO nregistrat acrilice dup ndeprtarea
materialului siliconat chitos;
dup fixarea n interiorul plcii
mandibulare a plcuei de
nregistrare grafic, ansamblul
este gata pentru nregistrarea
RC

Fig. 126 nregistrarea grafic


intraoral a RC

Dup determinarea relaiei centrice prin procedeele uzuale clinice, sau n


coroborare cu metode speciale, la nivelul bordurilor abloanelor se traseaz liniile de
referin ce vor fi utilizate la alegerea i montarea dinilor artificiali: linia sursului, liniile
caninilor i linia median (fig. 127).
Dac montarea modelelor se face n ocludator, abloanele se solidarizeaz n
poziia de relaie centric determinat, prin intermediul clamelor n "U", cu ajutorul
pastei ZOE sau a celei de ghips, sau prin interpunerea unor chei de stents. Dac se va
utiliza un articulator parial programabil pentru realizarea arcadelor artificiale, dup
stabilirea unor repere precise de poziionare n relaia centric stabilit a ablonului
inferior n raport cu cel superior, cu ajutorul nregistrrii cu arcul facial ( fig. 128) se
transfer ablonul cu modelul superior la braul superior al articulatorului, pentru ca
ulterior modelul cu ablonul inferior s fie ghipsat la braul inferior al articulatorului, cu
ajutorul reperelor de coresponden cu ablonul superior.

141

Fig. 127. abloanele cu Fig. 128 nregistrarea cu arcul facial a


reperele trasate pentru poziiei ablonului superior (a
orientarea montrii dinilor maxilarului) fa de baza craniului
frontali superiori
Este important de reinut faptul c, dei datorit caracteristicilor cinematicii
mandibulare la edentatul total montarea n ocludator este satisfctoare clinic, uneori n
urma acestei montri la nchiderea cavitii bucale pot apare contacte premature n
arcul de nchidere n zonele distale ale arcadelor, deoarece arcul de nchidere al
ocludatorului nu este acelai cu cel al mandibulei subiectului respectiv. Aa se explic
necesitatea ajustrii ntotdeauna a acestor contacte cnd protezele s-au realizat n
ocludator( fig. 129).
Prin recurgerea la un articulator chiar semiadaptabil, cum este cel Hanau ( fig.
130), n care transferul modelului maxilar s-a fcut prin intermediul arcului facial de
transfer, se reduce n bun parte acest risc.

Fig. 129 Compararea arcului de nchidere ntre un ocludator i un


articulator semiadaptabil. PO=planul de ocluzie; A= arcul de nchidere
al ocludatorului; B= arcul de nchidere al articulatorului semiadaptabil

Fig. 130 Articulatorul semiadaptabil de tip nonarcon Teledyne Hanau

8.6. Stabilirea indicaiilor n vederea alegerii i a montrii dinilor


artificiali ai protezelor totale
Aceste indicaii sunt furnizate tehnicianului dentar prin intermediul reperelor
trasate pe abloane (linia median, linia sursului i liniile caninilor), precum
142i prin anumite informaii i cerine transmise prin intermediul fiei de
tratament protetic. Pe acest document, medicul stomatolog trebuie s furnizeze
tehnicianului opiunile privind urmtoarele elemente :
1. Forma dinilor.
a) marginea incizal: modul n care vin sau nu n contact cu planul de
ocluzie;
b) triada lui Nelson: armonia dintre forma feei, a dinilor anteriori i a
arcadelor( fig.131-134);

Fig. 131. Armonia dintre forma Fig.1132. Aceeai armonie la


feei, a dinilor anteriori i a tipul atletic
arcadelor la tipul leptosom

Fig. 133 Armonia dintre o fa Fig. 134 Fa triunghiular n


oval, dini i arcade armonie cu forma dinilor frontali
corespunz-toare i a arcadei

c) criteriile lui Muzzi: armonia dento-somatico-facial;


d) Williams: armonia dento-facial;
e) Sigaud: conform tipului constituional (respirator, digestiv, cerebral,
muscular)

143
Fig. 135 Armonia dento-somatico-facial

f) forma suprafeelor vestibulare ale dinilor frontali conform profilului facial;


g) concepiile dentogenice ale lui Frusch i Fischer n alegerea dinilor n raport
cu vrsta, sexul, personalitatea,etc...
Fig. 136. Armonia dento-facial

2. Culoarea: se alege de acord cu pacientul sau cu aparintorii, astfel nct s


nu trdeze starea de edentaie;

3. Vizibilitatea: n funcie de linia sursului, stereotipul de masticaie,


configuraia figurii exprimat prin indexul facial (euriprosopi, leptoprosopi, sau
mezoprosopi); numrul de dini vizibili ( coridorul bucal).

4. Natura dinilor artificiali:


a) acrilici, indicai cnd exist :
-antagoniti abrazai, parodontotici;
- lucrri protetice antagoniste;
- microproteze antagoniste;
- creste flotante;

b) de porelan, cnd exist:


- atrofii pronunate ale crestei;
- o musculatur masticatorie puternic;
- antagoniti puternici, neabrazai;

Dei la ora actual se consider c edentatul total nu trebuie s efectueze n


decursul masticaiei dect micri verticale, de oc, care s asigure stabilitatea pieselor
protetice ( RC=IM), pentru regiunile laterale unii autori recomand alegerea dinilor n
funcie de stereotipul masticator: - toctor dini centrimatici FRUSH;
- frector dini SEARS;
- mixt predominant vertical ACKERMANN;
- mixt predominant orizontal GYSI;
- mixt toctor-propulsor (Sanguiolo) FRUSH;

5. Dimensiunea dinilor:
a) n zona frontal:
144 - dup linia sursului;
-limea conform indicelui Lee (limea nasului) (fig. 137);
Fig. 137. Limea dinilor frontali superiori n funcie de limea
nasului ( indicele Lee)

- limea incisivului central este 1/22 din limea feei, iar a caninului 1/19;
- liniile caninilor;
b) n zona lateral:
- nlimea s corespund cu cei frontali, iar n sens mezio-distal s aib o
dimensiune corelat cuprincipiul c pe ultimul centimetru al bazei nu se monteaz dini;
- calculele lui Justi: suma celor 4 laterali reprezint 1/7 din distana
intertuberozitar, respectiv intertuberculian, avnd valori ntre 23-29, specificate pe
ambalaj.

6. Gradul de supraocluzie frontal, gradul de inocluzie sagital, aspectul


ocluziei n zonele laterale, montri atipice (rotaii, nclinri, imitarea obturaiilor,
acoperirea cu coroane de nveli, etc...), aspecte asupra crora se va reveni n capitolul
urmtor.

145
9. PRINCIPII DE REALIZARE A ARCADELOR DENTARE ARTIFICIALE ALE
PROTEZELOR TOTALE

9.1. Caracteristicile cinematicii mandibulare la edentatul total

Din varietatea de micri n cele trei planuri spaiale, cu sau fr contact


interdentar, posibile la un subiect dentat, este dovedit faptul c numai o mic parte, cam
10% din acestea, sunt destinate ciclului masticator, iar dintre acestea foarte puine sunt
cu contactare interdentar ( dup Ene i colab., 1988 aproximativ 18 minute n 24 de
ore). Din aceste contacte interdentare care se realizeaz totui, majoritatea au loc n
timpul actului fiziologic al deglutiiei.
Sintetiznd micrile efectuate de mandibul n cadrul ciclului masticator
automatizat, se pot deosebi trei tipuri :
a) automatizate fr contact interdentar: sunt n majoritate verticale;
b) automatizate cu contact interdentar, pot fi :
- funcionale, n deglutiie i accidental n masticaie, avnd o
direcie preponderent vertical;
- parafuncionale (ca n bruxism), predominant laterale.
c) extreme, conform diagramei lui Posselt, care ns nu survin niciodat la
edentatul total n ciclul masticator normal, nefiind n consecin justificat reproducerea
acestora n simulatorul cinematicii mandibulare. Propulsia cu contact interdentar ca
micare voluntar este relativ rar folosit de omul actual, n special la secionarea
alimentelor. n cazul edentatului total ea este contraindicat deoarece pericliteaz
stabilitatea pieselor protetice;propulsia fr contact interdentar este ns realizat i de
edentatul total n timpul pronunrii anumitor foneme, fapt ce ne determin la precauie
la montarea dinilor din regiunea frontal ( obligatoriu un oarecare grad de inocluzie,
pentru a nu destabiliza protezele). Micarea de lateralitate, din aceleai considerente
biomecanice de stabilitate, este i ea de foarte mic amplitudine la edentatul total.
Analiznd deplasarea punctului interincisiv inferior n plan frontal n timpul
masticaiei, la un dentat se pot constata trei tipare caracteristice de ciclu masticator, cu
micri care au o component mai mare sau mai mic de lateralitate ( fig.138):
a) ciclul masticator dup Zsigmondy, n 2 timpi ( masticaie temporal);
b) ciclul masticator dup Gysi, n 4 timpi ( masticaie maseterin);
c) ciclul masticator dup Wild, n 3 timpi;

146
Fig. .138. Tipurile caracteristice de cicluri masticatorii la dentat : 1) Zsigmondy; 2) Gysi; 3) Wild

Datorit condiiilor impuse de cerinele de stabilitate a protezelor pe cmpurile


edentate, la edentatul total asistm la o modificare a ciclurilor de masticaie, n sensul
c aria masticatorie este mult restrns, pe linia median ( fig.139).

Fig. 139 Ciclul masticator la edentatul total

Acest tipar este justificat de faptul c la edentatul total dispare determinantul


anterior, reprezentat de dinii frontali, rmnnd doar cel posterior, reprezentat de axa
balama terminal i determinantul neuromuscular, la nivelul acestuia din urm
instalndu-se modificri reflexe la condiia de edentaie total.
Din punct de vedere practic, trebuie deci reinute urmtoarele consideraii:
a) pacientul edentat total i modific tiparele micrilor mandibulare datorit
cerinelor de asigurare a stabilitii pieselor protetice n timpul masticaiei i a fonaiei:
micrile orizontale de propulsie i lateralitate sunt extrem de limitate. Cercetrile
recente ale mai multor autori au artat c edentatul total execut masticaia
predominant cu micri verticale, cele orizontale cu contactare dento-dentar fiind
caracteristice existenei unei parafuncii, unei stabiliti deficitare a
protezelor, sau ambelor fenomene enumerate. 147
b) pentru edentatul total nu att micrile limit sunt importante, ct cele
automatizate; n consecin, nregistrarea micrilor limit la edentatul total, pentru a fi
reproduse, nu este justificat;
c) deoarece cercetrile recente au artat c dinii artificiali ai protezelor totale
vin n contact antagonist pentru perioade extrem de mici de timp ( 17-18 minute n 24
de ore), n timpul masticaiei i mai ales n deglutiie, teoria articulrii general balansate
a lui Gysi pentru asigurarea stabilitii protezelor nu mai este pe deplin valabil.
Conform concepiilor moderne actuale gnatoprotetice, la edentatul total micrile
mandibulare cu contact interdentar se fac de necesitate (pentru asigurarea stabilitii
protezelor), numai n sens vertical i de aceea elementul esenial n montarea dinilor
trebuie s fie realizarea unor piese protetice stabile n timpul micrilor verticale. Acesta
este motivul pentru care utilizarea unui simulator al cinematicii mandibulare posednd o
simpl ax balama, cum este ocludatorul clasic, este suficient pentru realizarea unor
proteze corecte sub raport ocluzo-articular.
Apelarea la un articulator parial, sau total programabil nu este necesar dect n
anumite situaii, cnd la examenul clinic al edentatului total se depisteaz un stereotip
de masticaie cu componente exagerate orizontale.
n general, principiile de montare ale dinilor artificiali trebuie s in seama de
faptul c zonele frontale i cele laterale ale arcadelor au roluri principale diferite. n timp
ce arcadele frontale au rol preponderent fizionomic i fonetic, zonele laterale ale
arcadelor artificiale au rol determinant n masticaie i n asigurarea stabilitii protezelor
pe cmpurile edentate.

9.2. Criterii pentru montarea dinilor frontali superiori

Pentru montarea dinilor artificiali din regiunea frontal maxilar, nct s


realizeze curbura vestibular adecvat, criteriile de orientare principale sunt
reprezentate de curbura crestei edentate i de necesitatea refacerii armoniei faciale .
Plasarea corect a curburii vestibulare a arcadelor este facilitat tehnicianului dentar de
utilizarea cheii vestibulare de gips sau cauciuc siliconat chitos, realizat n etapa
determinrii relaiilor intermaxilare, sau de apelarea la plcua lui Pedro Saizar. De
obicei, din raiuni fizionomice, marginea incizal a dinilor frontali superiori trebuie
plasat totdeauna n afara perimetrului crestei edentate i uneori, din cauza acelorai
exigene fizionomice, sau datorit atrofiei pronunate a crestei, apare necesitatea
plasrii i a coletului n afara crestei. Aceste condiii pot cauza instabilitatea protezei
maxilare i desprinderea cu uurin a ei din zona distal, fapt pentru care montarea
dinilor frontali nafara crestei impun:
a) msuri suplimentare de realizare a nchiderii distale (gravare, sau chiar dubl
gravare ( fig. 140 ).
b) micorarea la maxim a gradului de supraocluzie, ndeosebi la nivelul
caninilor;
c) nerealizarea contactelor interdentare la nivelul dinilor frontali n ocluzia n
relaie centric.

148

Fig. 140. Montarea dinilor artificiali frontali maxilari


9.3. Criterii pentru montarea dinilor frontali inferiori

Montarea dinilor artificiali din aceast regiune trebuie s rspund exigenelor


de menajare a spaiului necesar limbii i de plasare a arcadei n zona de echilibru a
aciunii musculaturii linguo-oro-faciale. n acest sens, dinii frontali inferiori trebuie s fie
montai cu coletul plasat la nivelul mijlocului crestei i cu marginea incizal uor
vestibularizat. Aceast manier de dispunere a frontalilor inferiori, pe lng faptul
c menajeaz spaiul funcional necesar limbii, permite ca n unghiul diedru format de
suprafaa lustruit vestibular a protezei din zona frontal i feele vestibulare ale
dinilor frontali artificiali, s se nsinueze muchiul orbicular al buzei inferioare care, cu
fibrele sale orizontale, paralele cu periferia cmpului protetic, contribuie n mod esenial
la stabilitatea i meninera protezei mandibulare, cu condiia ca tonusul lui s nu fie
exagerat i vestibularizarea frontalilor s nu fie nici ea prea mare (fig. 141).
n situaiile clinice cnd raportul dintre creste n zona frontal este inversat prin
progenie, sau datorit atrofiei, dinii frontali mandibulari vor fi montai lingualizat, nct
s permit realizarea n regiunea frontal a unei ocluzii cap la cap.
Din contr, n retrognaii mandibulare, se va proceda la montarea normal a
frontalilor inferiori, cu realizarea unei inocluzii sagitale mai mari.

9.4. Criterii de realizare a ocluziei n regiunea frontal

Ca regul general, se recomand obinerea unei supraocluzii minime, de 1-2


mm.
Dac se constat existena unor tulburri fonetice, n special la emiterea
consoanelor V, F i S, se impune realizarea supraocluziei impuse, asociat cu o uoar
inocluzie sagital care s compenseze posibilitatea de instabilitate a protezelor.
Aceast inocluzie sagital minim, de 1-3mm, se recomand i n situaiile cnd relaia
centric s-a determinat cu greutate, sau cnd la montarea modelelor n simulatorul
cinematicii mandibulare s-a folosit un articulator, precum i n cazurile cnd creasta
edentat din zona frontal prezint o rezilien accentuat. Gradul de inocluzie sagital
trebuie ns individualizat i n raport cu gradul de avansare a mandibulei n timpul
fonaiei (fig. 142).
Principalul dezavantaj al inocluziei sagitale, mai ales cnd se folosesc dini
artificiali acrilici, este posibilitatea descentrrii ocluziei n timp, datorit abraziunii
dentare.
Dei la o persoan dentat ocluzia cap la cap este considerat ca fiind una
dintre cele mai echilibrate, la edentatul total reproducerea acesteia are dou mari
dezavantaje:
- genereaz presiuni mari i permanente n aceast zon a arcadelor, cu
accelerarea consecutiv a procesului de atrofie ( conform legilor lui JORES);
- presiunile permanente exercitate cauzeaz cu uurin instabilizarea
protezelor n zona frontal.
Ocluzia invers frontal, chiar dac este constituional, este extrem de rar
indicat de a fi restabilit n tratamentul edentaiei totale, din considerente fizionomice i
biomecanice. 149
Ocluzia deschis frontal, existent din perioada dentat, trebuie
reprodus de obicei la protezele totale, n caz contrar putnd determina instalarea unor
tulburri funcionale grave, ndeosebi fonetice.
Fig. 141 Montarea frontalilor Fig. 142. Ocluzia n regiunea
mandibulari frontal

9.5. Criterii pentru montarea dinilor artificiali laterali

Dup cum am artat, dinii artificial din acest sector al arcadei au dou funcii
eseniale, care determin de altfel regulile de montare a lor: mrirea eficienei
masticatorii i asigurarea echilibrului protezelor totale n timpul funcionalitii.
A. Mrirea eficienei masticatorii se realizeaz prin:
a) utilizarea unor dini cu relief ocluzal corespunztor;
b) plasarea planului de ocluzie la un nivel optim funcionalitii musculare;
c) obinerea prin tehnicile de montare a unui contact interdentar maxim n
relaie centric i n poziionrile excentrice ale mandibulei;
d) determinarea unei dimensiuni verticale de ocluzie corecte i a relaiei
craniomandibulare adecvate n sens orizontal;
B Asigurarea echilibrului funcional al protezelor prin:
1). montarea dinilor artificiali n perimetrul de sprijin:
a) limea V-O a dinilor artificiali concordant cu limea crestei;
b) anul intercuspidian al dinilor laterali s coincid cu mijlocul crestei;
c) s nu se plaseze niciodat dini pe poriunile distale net ascendente ale
crestei mandibulare;
d) axul lung al dinilor artificiali s fie orientat n linia
150interalveolar, sau paralel cu aceasta ( fig. 143);
e) suprafeele ocluzale ale dinilor artificiali laterali s fie aezate paralel
cu direcia crestei edentate;
Fig. 143. Axul lung al dinilor artificiali orientat n linia interalveolar

2). atenuarea efectelor nocive ale forelor orizontale, se realizeaz prin:


a) reducerea reliefului suprafeelor ocluzale;
b) plasarea planului de ocluzie mai aproape de suprafaa mai
deficitar, de obicei cea mandibular ( fig. 144);
c) realizarea de contacte multiple n micri excentrice, conform
normelor ocluziei general balansate a lui Gysi - principiu contestat la ora actual, din
raiuni legate de caracteristicile cinematicii mandibulare la edentatul total i pe
considerentul c masticaia presupune de fap plasarea alimentelor de consistene
diferite ntre arcade, care anuleaz posibilitatea practic de obinerea a echilibrrii
balansate;totui, respectarea principiului lui Gysi garanteaz distribuirea forelor pe o
suprafa mai ntins a cmpului proteti( fig. 145)

151
Fig. 144. Plasarea planului de Fig. 145. A. Relaiile corecte de
ocluzie mai aproape de creasta ocluzie ale protezelor totale, cu
deficitar (de obicei cea respectarea unitilor
mandibular) este preferabil (a); masticatorii i realizarea unei
plasarea planului de ocluzie la supraocluzii minime frontale,
jumtatea distanei dintre creste cu uoar inocluzie sagital; B.
este i ea acceptabil (b). Contactele simultane ale
dinilor posteriori n poziia
propulsat a mandibulei
asigur distribuirea forelor pe
o arie ct mai larg posibil; C.
Contactele interdentare pe
partea de balans n poziia de
lateralitate, simultan cu cele de
pe partea activ, evit
concentrarea solicitrilor
ocluzale numai pe o singur
parte a cmpului edentat (dup
MALONE i KOTH, 1993)

d) plasarea arcadelor artificiale n zona neutr de aciune a musculaturii linguo-


oro-faciale:
- feele linguale ale dinilor laterali inferiori s nu depeasc linia
imaginar trasat vertical de la linia oblic intern;
- respectarea principiului lui POUND ( fig.146);
- realizarea de versante orale concave i vestibulare convexe ale bazei
protezei;
- realizarea frontal a unghiului diedru amintit, pentru insinuarea
orbicularului buzei inferioare;
152 - grosimea i lungimea marginilor protezelor s corespund
configuraiei fundurilor de sac.
Fig. 146. Regula lui Pound. Cuspizii linguali ai dinilor artificiali laterali trebuie s se situeze n
interiorul ariei unui triunghi care se ntinde de la aria de contact mezial a caninului inferior la
marginile lingual i bucal a tuberculului piriform( dup MALONE i KOTH, 1993).

9.6. Ocluzia n regiunea lateral

Principalul obiectiv n aceast direcie este asigurarea stabilitii protezelor, prin


urmtoarele mjloace:
a) factorul esenial al stabilitii pieselor protetice l reprezint realizarea
coincidenei ntre relaia centric i intercuspidarea maxim, prin contacte cuspid-fos
antagonist ce s asigure stopuri ocluzale multiple, stabile, simultane i simetrice:
b) n plan sagital respectarea unitilor masticatorii;
c) n plan transversal, realizarea ocluziei este subordonat principiului de
montare a dinilor n perimetrul de sprijin, strict pe creste. Pentru stabilirea angrenajului
interarcadic n plan transversal, criteriul determinant este direcia liniei interalveolare,
respectiv valoarea unghiului supero-intern, evaluat cu rigla lui Gysi, pe care aceasta l
realizeaz cu planul de ocluzie; cnd acest unghi este mai mic dect 80, se impune
recurgerea la una dintre tehnicile de montare invers, sau ncruciat a dinilor artificiali
laterali .
Indiferent de tehnica de montare aleas, iniial se efectueaz pregtirea
modelelor pentru fixarea n simulatorul cinematicii mandibulare. Se verific153
nlimea soclului modelelor, care nu trebuie s depeasc 1,5 cm, apoi se
execut reteniile necesare fixrii lor la braele simulatorului. Apoi se foliaz zonele ce
trebuie despovrate, nsemnate iniial de medic i se procedeaz la trasarea liniilor de
referin necesare montrii corecte a dinilor. Folierea se poate face i dup proba
clinic a machetei n cavitatea bucal, nainte ns de modelarea definitiv a machetei
n vederea ambalrii. Tot nainte de modelarea final trebuie efectuat de ctre medic i
gravarea zonei de nchidere distal, n funcie de rapoartele topografice depistate la
examinarea clinic i de reziliena mucoasei de la acest nivel.
Fr a intra n detalii de tehnic dentar, amintim c cele mai utilizate tehnici de
realizare a machetelor protezelor totale sunt urmtoarele:
1. Tehnica de montare a dinilor dup Gysi;
2. Tehnica de montare a lui Pedro Saizar;
3. Tehnica montrii helicoidale a lui Ackermann;
4. Tehnica montrii dup Sears;
5. Tehnica de montare a lui Frush.
6. Tehnica lui Gerber
Cea mai utilizat este tehnica lui Gysi, utiliznd dini anatoformi, dar montarea
standard realizat conform normelor de montare generale i individuale trebuie
individualizat corespunztor fiecrui caz n parte, pentru a nu trda existena protezei
totale. Se indic n cazul edentailor totali cu stereotip de masticaie mixt. Utilizeaz un
articulator adaptabil sau semiadaptabil, rigla lui Gysi pentru msurarea rapid a liniei
interaveolare, platoul de orientare ocluzal i prismele lui Gysi pentru poziionarea
corect a premolarilor i molarilor superiori.
Tehnica lui Pedro Saizar deriv din tehnica lui Gysi. Simplific montarea
dinilor maxilari prin utilizarea plcuei metalice care-i poart numele i care
materializeaz planul de orientare protetic
Tehnica lui Ackermann este indicat n cazul stereotipului masticator mixt,
predominant vertical. Utilizeaz dini anatoformi i un articulator semiadaptabil n mod
caracteristic, prin aceast montare premolarii i molarii superiori contacteaz cu
antagonitii doar prin intermediul cuspizilor palatinali, deoarece Ackermann consider
contactarea dinte cuspizii vestibulari superiori cu cei inferiori inferiori generatoare de
basculare.
Tehnica lui Sears se indic la persoanele cu stereotip de masticaie frector.
ntruct articularea dentar la un stereotip frector este traumatizant pentru crestele
edentate, Sears utilizeaz dini artificiali de porelan la maxilar i din acrilat la
mandibul. Utilizaz dini speciali la care relieful ocluzal este reprezentat de o uoar
creast sagital la nivelul premolarilor i molarilor inferiori, crora le corespund la nivelul
dinilor antagoniti anuri longitudinale.
Tehnica lui Frush se adreseaz pacienilor cu stereotip masticator toctor i
mixt (toctor-propulsor). Utilizeaz dini centrimatici. Este caracteristic suprimarea n
totalitate a overbite-ului, supraocluzia frontal fiind nul.
Tehnica lui Gerber utilizeaz dini posteriori condiliformi, care au un aspect
anatomic i funcioneaz pe principiului mojarului cu pistil, pentru a favoriza articularea
anatomic descris de Fenn, Liddelow i Gimson (1961), sau ceea ce Gerber numete
ocluzie polivalent. Pentru a asigura stabilitatea optim a protezei inferioare, molarul I
se monteaz n poriunea cea mai decliv a crestei, asemntorii eii de cal.

154
Fig.147. Dinii inferiori
trebuie astfel plasai nct
forele ocluzale transmise
prin intermediul cuspizilor Fig.148. Principiul mojarului cu pistil. Contactarea dento-dentar se face doar
palatinali s se transmit ntre cuspizii palatinali i fosele antagoniste. Punctele de contact sunt
perpendicular pe creast. realizate de cte un singur cuspid maxilar, puntele fiind situate strict pe
Pentru a mbunti mijlocul crestei.
stabilitatea protezei
inderioare, ultimul molar este
nlocuit de un premolar.

Elementul principal al sistemului Gerber este ns Condilatorul, un articulator capabil s


copieze forma anatomic a condilului mandibuler i a fosei glenoide, astfel nct
articulatorul este capabil s reproduc mult mai fidel micarea Bennett

Fig. 149 Condilatorul este capabil s reproduc Fig.150 Condilatorul Gerber


att micarea, ct i unghiul Benmnett

Dup relizarea tehnic a machetelor protezelor totale, conform indicaiilor


furnizate de medicul stomatolog, tehnicianul dentar trimite machetele montate n
simulatorul cinematicii mandibulare n cabinet, mpreun cu fia de laborator, cu
abloanele de ocluzie cu ajutorul crora s-a determinat relaia intermaxilar i eventual
cu cheile vestibulare de poziionare a frontalilor superiori. Toate acestea
155
sunt necesare efecturii probei clinice a machetelor protezelor totale.
10. PROBA CLINIC A MACHETELOR PROTEZELOR TOTALE

Etapa clinic de verificare a corectitudinii de execuie a machetelor protezelor


totale, ca o premiz a satisfacerii obiectivelor tratamentului edentaiei totale bimaxilare
prin intermediul protezelor mobile, urmrete controlul acestora n dou faze :
extrabucal i intrabucal
Controlul extrabucal
Se recomand ca acesta s se efectueze de ctre medicul stomatolog, de
preferin mpreun cu tehnicianul care a realizat machetele, nainte de prezentarea
pacientului la tratament, pentru ca eventualele deficiene constatate s poat fi
nlturate n timp util, fr a trezi suspiciuni acestuia fa de reuita tratamentului
protetic. Etapele controlului exobucal, prezentate sintetic sunt urmtoarele:
I. Examinarea machetelor aezate pe modele, cu simulatorul cinematicii
mandibulare nchis.
a) examinarea feelor vestibulare ale machetelor:
- dac linia median de pe abloane a fost trecut i pe modele, iar
acestea coincid cu planul mediosagital al simulatorului cinematicii mandibulare;
- dac liniile caninilor au fost trecute pe modele;
- dac tehnicianul a trecut pe model liniile ce exprim mijlocul crestelor i
direcia acestora, n vederea montrii dinilor artificiali pe creast, n perimetrul de
sprijin;
- dac forma i dimensiunea dinilor corespunde cu cele de pe fi;
- dac frontalii posed convexiti vestibulare aa cum s-au solicitat pe
fi;
- dac linia median a machetei coincide cu linia median trasat pe
modele;
- dac frontalii sunt astfel poziionai nct s realizeze o curbur egal de
o parte i de alta a liniei mediane;
- dac dimensiunea frontalilor corespunde liniilor de referin trasate pe
borduri ( a sursului i a caninilor);
- dac s-au respectat indicaiile date de medic referitoare la curbura
incizal;
- dac la montare s-au respectat unitile masticatorii, care contribuie i
ele la un aspect fizionomic adecvat;
- se va controla cu ajutorul cheii de culori dac nuana dinilor artificiali
indicat n fi corespunde cu cea utilizat la realizarea machetelor;
b) controlul marginilor vestibulare din cear a machetelor:
- dac marginile ptrund pn n fundurile de sac ale modelelor
funcionale;
- dac modelarea vestibular s-a realizat cu imitarea aspectului ct mai
natural al mucoasei gingivale;
156 II. Controlul extrabucal al machetelor cu ocluzorul deschis,
controlndu-se:
a) prin nchiderea i deschiderea ocluzorului, gradul de supraocluzie frontal;
b) dac distal s-a pstrat o poriune din baz neacoperit de dini, pentru o mai
bun stabilitate;
c) dac frontali au feele orale astfel conformate, nct s permit articulri
fonetice corecte;
d) dac dinii laterali prezint cuspidarea indicat n fi;
e) dac baza machetei protezei inferioare are raporturi corecte cu zona
tuberculului piriform;
III. Se ridic machetele de pe modele i se controleaz urmtoarele elemente:
a) dac dinii sunt sau nu montai pe creast;
b) dac limea vestibulo-oral a dinilor artificiali corespunde limii crestei;
c) dac s-a respectat regula lui Pound;
d) dac s-au realizat curburile sagital i transversal conform indicaiilor, n
raport cu gradul de supraocluzie frontal;
e) prin plasarea pe modele a abloanelor, se verific dac s-a respectat
dimensiunea vertical de ocluzie determinat clinic;
f) se msoar valoarea unghiului interalveolar, pentru a controla dac montarea
dinilor trebuie realizat normal, sau invers.

Controlul intrabucal

nainte de efectuarea controlului endobucal, machetele trebuie rcite foarte bine


pe modele sub jet de ap, cernd totodat i pacientului s-i clteasc gura timp de 1
minut cu ap ct mai rece.
Controlul endobucal nu trebuie prelungit prea mult, pentru ca ceara machetelor
s nu se deformeze. La intervale scurte de timp este necesar rcirea machetelor.
Dup introducerea machetelor n cavitatea bucal, controlul acestora se
realizeaz n urmtoarele faze:
a) Controlul angrenajului corect al celor dou arcade: se cere pacientului s
nchid gura n intercuspidare maxim, urmrindu-se modul cum se face nchiderea
gurii. Dac nu se produc contacte premature, iar relaia centric coincide cu
intercuspidarea maxim, se consider c montarea dinilor este corect. Dac linia de
ridicare a mandibulei deviaz n propulsie sau lateralitate, din cauza unor contacte
premature sau a determinrii incorecte a relaiei intermaxilare, relaia centric trebuie
redeterminat cu ajutorul abloanelor de ocluzie, iar dinii artificiali montai din nou.
b) Controlul din norm lateral a angrenajului corect n intercuspidare: pacientul
rmne cu gura nchis i arcadele n contact, medicul trebuind s examineze ca toi
dinii s intre n relaii ocluzale armonioase, fr existena spaiilor ntre cuspizi sau ntre
hemiarcade. Prin proba spatulei se verific dac angrenajul corect al arcadelor este
real, sau fals (fenomen Christensen), adic dac n angrenaj corect interarcadic bazele
machetelor au sau nu contact cu suprafaa de sprijin.Se ncearc introducerea unei
spatule n poriunea cea mai distal ntre cele dou arcade, de o parte i de alta. Dac
nu se reuete introducerea spatulei, nseamn c angrenajul este corect; dac se
poate introduce pe o parte, nseamn c la determinarea relaiei intermaxilare s-a
nregistrat o poziie a mandibulei n lateralitate, de partea opus fenomenului
Christensen . Posibilitatea de introducere bilateral a spatulei ntre arcade denot o
nregistrare a relaiei intermaxilare n poziie propulsat a mandibulei. Dac fenomenul
Christensen constatat este extrem de redus, se amprenteaz spaiul de inocluzie cu
cear plastic i se retrimit machetele n laborator pentru remontare; de obicei este
nevoie ns de reluarea tratamentului de la etapa de abloane de ocluzie.
c) Controlul angrenajului dentar n poziii excentrice: Se controleaz
157
cele dou arcade artificiale n pozie propulsat cap la cap. Dac curba de
ocluzie sagital corespunde gradului de supraacoperire a dinilor frontali i cu oblicitatea
pantei tuberculilor articulari, proba spatulei va fi negativ, spatula neputnd fi introdus
ntre arcade de nici o parte la nivelul ultimilor dini ai protezelor. Dac spatula poate fi
insinuat ntre ultimii dini antagoniti, este necesar ca ultimul molar inferior de partea
respectiv sau de ambele pri s fie ridicat, pn cnd vin n contact cei doi
antagoniti. Pentru aceasta, se ndeprteaz machetele din cavitatea bucal, se
reaeaz pe modele i se va nfunda cu spatula cald molarul al doilea superior,
ridicndu-se cel inferior pn ce n intercuspidare n relaie centric se obine
angrenajul corect.
Se controleaz apoi angrenajul n poziia de ocluzie n lateralitate dreapt i
apoi stng, pentru a verifica realizarea corect a curbei transversale. n acest scop, se
cere pacientului s-i deplaseze mandibula ntr-o poziie de lateralitate, astfel nct pe
partea respectiv s intre n contact cuspizii vestibulari inferiori cu omologii superiori,
medicul ncercnd s introduc spatula de partea opus, la nivelul molarilor inferiori;
dac acest lucru nu este posibil, angrenajul este bun, n schimb dac spatula poate fi
introdus atunci prin manoperele amintite la poziia de propulsie se modific n mod
corespunztor nclinarea molarilor, pentru accentuarea curbei transversale.
d) Controlul fizionomiei faciale, se face att n poziia de postur a mandibulei,
ct i n cea de ocluzie n relaie centric, verificndu-se cu acest prilej corectitudinea
evalurii dimensiunii verticale de repaus i a celei de ocluzie, relieful buzelor din profil,
anurile labiomentoniere, i n general aspectul armonios al feei.De multe ori
fizionomia poate fi afectat de realizarea unei margini prea groase a machetei la nivelul
anului vestibular superior, producnd o ngroare sub form de treapt imediat sub
aripile nasului, fiind necesar remedierea n cabinet, prin rzuirea cerii pentru a subia
marginea machetei.
e) Controlul aspectului fizionomic al arcadelor dentare artificiale cu gura
semideschis, buzele fiind uor ntredeschise pentru a se putea observa dinii artificiali.
Se va aprecia:
-dac linia median a arcadelor este n acelai plan sagital i corespunde cu
planul mediosagital al feei;
- dac limea celor 6 frontali superiori se ncadreaz n spaiul dintre comisuri;
-dac curbura frontal a arcadelor este sau nu simetric;
- dac n timpul sursului nu se evideniaz culoarea roz a cerii bazei protezei;
-dac curbura incizal este corect realizat ( fig. 151);
-dac forma i convexitatea feelor vestibulare ale frontalilor superiori se
armonizeaz cu fizionomia facial de ansamblu;
-dac nuana dinilor corespunde cu particularitile pacientului.

Fig. 151 . Marginile incizale ale frontalilor maxilari formeaz o curb cu convexitatea inferioar
158
Trebuie reinut faptul c montarea pe care tehnicianul o realizeaz n
laborator este una standardizat, dup anumite reguli. Cu ocazia probei intrabucale a
machetelor protezelor, medicul stomatolog poate recurge la realizarea unor
individualizri prin diferite artificii de montare a unor dini, pentru a reface ct mai
corespunztor fizionomia i pentru a masca starea de edentaie. Aceste individualizri
se pot efectua i la dorina expres a pacientului, dac preteniile acestuia nu vin n
contradicie cu principiile elementare de tratament a edentaiei prin proteze mobile, sau
apelndu-se la aa numitele indicaii dentogenice, cum sunt cele ale lui Frush i Fisher,
care ofer orientri cu privire la reproducerea unor anomalii de poziie a dinilor, asupra
orientrii curburii incizale, a refacerii coridorului bucal, a plasrii coletelor dentare i a
modelrii corespunztoare a papilelor interdentare ( fig.152).

Fig. 152. n mod normal, dispoziia dinilor maxilari anteriori formeaz o ni masticatorie n V,
care devine din ce n ce mai larg de la incisivii centrali spre premolari. Forma geometric a niei
masticatorii este foarte important din punct de vedere estetic ( dup MALONE i KOTH, 1993)

f) Se controleaz din nou dac prin modificrile aduse nu s-au produs alterri
ale ocluziei. n aceast faz este oportun aplicarea ctorva probe fonetice. Du
Lejoyeux, dac pacientul este capabil s pronune corect fonemele "" i "J", fr ca
frontalii s se ciocneasc ntre ei, montarea dinilor este corect.
n cadrul probei machetelor protezelor totale, de obicei deficienele constatate
trebuie remediate n cabinet. Unele situaii ns reclam retrimiterea machetelor pentru
remediere n laboratorul de tehnic dentar :
- dimensiunea vertical greit : se reia tratamentul de la etapa de
determinare a relaiilor intermaxilare;
- relaia centric nregistrat cu o excentricitate mai mare de 0.5 mm: se
face din nou nregistrarea cu abloane de ocluzie;
- remontarea dinilor artificiali montai n afara crestei;
- fenomenul Christensen pozitiv n relaie centric;
Dac deficienele au fost remediate, sau nu s-au constatat deficiene, este bine
ca nainte de trimiterea machetelor n laborator pentru transformarea lor n piese finite
s se solicite acceptul pacientului i eventual al aparintorilor acestuia n privina
aspectului fizionomic al lucrrii.
Apoi. machetele controlate i corectate se trimit laboratorului cu indicaii viznd
materialul din care se va realiza baza (acrilat termopolimerizabil roz sau transparent,
acrilat termopolimerizabil rezilient, acrilat baropolimerizabil, acrilat termopolimerizabil
armat cu fibre de sticl, fibre de carbon, plase metalice, baze turnate metalice), anumite
cerine speciale, folieri, gravri, care se vor consemna n fi. Mai corect este ca nsui
medicul stomatolog s efectueze pe modelele de lucru gravrile, el fiind n msur s
aprecieze profunzimea i localizarea acestora. Folierile pentru despovrare
i specificarea zonelor retentive ale cmpului protetic ce pot mpiedeca159
inseria i dezinseria protezelor vor fi marcate pe model de ctre medicul stomatolog,
specificndu-se dup caz n mm grosimea folierii.
11. APLICAREA PROTEZELOR FINITE N CAVITATEA BUCAL

Protezele totale acrilice realizate n laborator, bine prelucrate i lustruite, sunt


ambalate n pungi de plastic, n atmosfer umed i trimise cabinetului pentru etapa
clinic de aplicare a acestora n cavitatea bucal.
De obicei, aceast faz clinic decurge fr probleme deosebite dac etapele
terapeutice precedente clinice i de laborator au fost abordate cu atenie i ndeosebi
dac n etapa de prob a machetelor s-au remediat toate eventualele deficiene
constatate.
Proba clinic a protezelor totale, la fel ca i n cazul machetelor, se face n dou
etape : controlul extrabucal i controlul intrabucal.
Controlul extrabucal
Ca i n cazul machetelor, este de dorit ca acest control s fie efectuat nainte
de prezentarea pacientului la cabinet, verificndu-se urmtoarele aspecte:
a) dac nu s-a modificat poziia dinilor n timpul polimerizrii;
b) dac polimerizarea i prelucrarea protezelor totale s-a fcut corespunztor,
fr s existe bule de aer, resturi de gips nendeprtate, sau zone insufucient
prelucrate i lustruite;
c) dac pe faa mucozal exist asperiti sau muchii ascuite, care ar putea
provoca dureri;
Protezele totale vor fi apoi splate foarte bine cu spun sau detergeni,
eventual pot fi supuse sterilizrii prin ultrasunete, dup care se pstreaz ntr-un
recipient cu ap, pentru ca piesele protetice s nu-i piard umiditatea de imbibiie i s
sufere astfel modificri volumetrice cu repercusiuni asupra meninerii lor pe cmpurile
edentate.
nainte de aplicarea protezelor n cavitatea bucal, nu este recomandat s se
spun pacientului c protezele sunt terminate, pentru c este foarte posibil ca la proba
clinic s se constate necesitatea unor remedieri, chiar n mai multe edine, care ar
putea determina bolnavul s aib o oarecare nencredere n reuita tratamentului
protetic.
Din contr, trebuie s atragem atenia pacientului c faza de aplicare a
protezelor n cavitatea bucal constitue nu sfritul, ci nceputul procesului de
acomodare la piesele protetice, proces care poate dura o perioad mai lung de timp i
n care el trebuie s se prezinte la control.
La controlul protezelor n cavitatea bucal se urmresc n general aceleai
obiective ca la cel al machetei, dar necesitile de remediere al unor probleme sunt mult
mai reduse.
Se aplic nti pe cmpul protetic proteza mandibular, mai ales atunci cnd
pacientul prezint un reflex exagerat de vom, constatat n fazele anterioare ale
tratamentului protetic. Iniial pacientul poate acuza senzaia de incomfort datorit
faptului c este restrns libertatea de micare a limbii, dar aceast senzaie dispare n
decurs de cteva ore. La prima aplicare a protezei inferioare, trebuie s se verifice :
a) dac proteza nu provoac dureri, la presiuni moderate, datorit existenei
160unor exostoze nefoliate corespunztor pe modelul de lucru, sau datorit
raportului exagerat al marginilor protezei cu creasta oblic intern sau cu
cea extern;
b) dac n repaus proteza mandibular nu prezint tendina de a se ridica de pe
cmpul protetic. Aceast tendin se produce mai ales datorit unor margini vestibulare
prea lungi, sau din cauza montrii prea vestibulare a dinilor frontali. Retuarea
marginilor protezei este uor de realizat, dar montarea prea vestibularizat a dinilor
frontali, care nu se integreaz n culoarul muscular stabilizator, necesit remontarea lor.
De obicei ns, aceast deficien trebuie remediat n faza de machet.
c) meninerea protezei mandibulare prin aplicarea testelor de succiune, la fel ca
la nivelul lingurii individuale.
Dup aceste manopere, se ndeprteaz proteza inferioar din cavitatea
bucal, i se controleaz separat cea superioar.
La controlul protezei maxilare se urmresc aceleai obiective n general, ca i la
proteza inferioar, dar este necesar i controlul fizionomiei faciale . Dac se constat
ns unele deficiene, n aceast faz a tratamentului nu se mai pot intreprinde
modificri eseniale ale protezelor, dect reduceri ale lungimii i grosimii marginilor n
regiunea frontal i eventuale mici lefuiri ale marginilor incizale ale dinilor artificiali
frontali acrilici.
Odat verificate separat cele dou proteze, se reaplic ambele n cavitatea
bucal pentru efectuarea controlului simultan al celor dou proteze, n urmtoarele trei
etape:
A. Controlul relaiilor ocluzale;
B. Controlul estetic;
C. Controlul fonetic.
A). Controlul relaiilor ocluzale are rolul ca, ncepnd cu aceast edin chiar, relaia
centric s fie corect i cu contacte dentare multiple. Se cere pacientului s nchid
gura ncet i s se opreasc imediat ce simte primul contact ocluzal ntre cele dou
proteze, urmrindu-se
a).dac traiectoria de nchidere a cavitii bucale este rectilinie, fr tendina de
glisare a mandibulei, iar obiectiv se constat contact interdentar pe ambele hemiarcade,
cu coincidena liniilor interincisive, se consider c relaia centric este corect i pot fi
necesare eventual numai uoare finisri ale relaiilor ocluzale.
b). dac se produce glisarea mandibulei, sau pacientul semnaleaz existena
unui contact prematur unilateral, cu ajutorul hrtiei de articulare se va depista contactul
interdentar prematur, retundu-se pn cnd pacientul apreciaz c ambele arcade
intr n contact simultan, iar medicul constat c mandibula nu mai gliseaz la
nchidere;
In tehnica clasic, retuarea contactelor se face dup principiul ca la montarea
normal s se conserve cuspizii activi; pentru rezolvarea contactului prematur se va
lefui foseta antagonist cuspidului activ. Cuspidul activ poate fi lefuit numai dac i la
micri de lateralitate el intr n contact prematur. Acest principiu de lefuire selectiv
este deosebit de important, ntruct lefuirea la ntmplare determin micorarea
dimensiunii verticale de ocluzie, fr posibilitatea de a mai realiza contacte multiple i n
lateralitate. Prin urmare, n prima faz a controlului simultan al celor dou arcade
pacientul va face doar micri de deschidere i nchidere a gurii, retundu-se numai
cuspizii pasivi i fosetele antagoniste cuspizilor activi, echilibrare ocluzal care se
realizeaz pn la obinerea a patru condiii eseniale:
1. contact simultan pe ambele arcade;
2. relaie centric fr glisarea mandibulei ( RC=IM);
3. contacte dento-dentare multiple la nivelul premolarilor i a molarilor;
4. lipsa de contace interdentare n regiunea frontal (incisivo-
canin).
161
Dup realizarea acestor condiii, faza a II-a a controlului relaiilor ocluzale const
n verificarea i echilibrarea ocluziei la micri de lateralitate. Pentru aceasta, pacientul
este dirijat s-i duc mandibula lateral, pn la realizarea de contacte cap la cap de
partea activ ntre cuspizii vestibulari superiori i inferiori i cei orali (contacte
bicuspidiene), iar de partea inactiv, sau de balans,contacte monocuspidiene, ntre
cuspizii palatinali superiori i cei vestibulari inferiori. n aceast poziie, pot exista,dup
Lejoyeux, 5 situaii care reclam efectuarea echilibrrii relaiilor ocluzale:
a) n RC exist contact prematur ntre cuspidul vestibular inferior i anul
intercuspidian antagonist. Dac la micarea de lateralitate stng exist contact
bicuspidian de partea dreapt nu se va retua cuspidul activ vestibular, ci foseta
antagonist( fig.153);
b) n RC exist acelai contact prematur, dar la micarea de lateralitate stng
acelai cuspid vestibular inferior va intra n contact prematur, el va fi lefuit (fig.154);
Regula general este deci: cuspidul activ care n relaie centric
determin contact prematur, va fi lefuit numai dac i n lateralitate mpiedec
contactul de parte de balans.
c) dac n poziia de lateralitate exist de partea activ un contact prematur
ntre cuspizii vestibulari, va fi lefuit cuspidul vestibular superior (pasiv) ( fig.155);
d) dac n poziia de lateralitate exist de partea activ contact ntre cuspizii
orali, va fi lefuit cuspidul lingual (pasiv) ( fig.156);
e) dac n poziia de lateralitate exist un contact prematur de partea de balans,
deci ntre doi cuspizi activi, se lefuiete de obicei cuspidul vestibular ( inferior),
deoarece cel palatinal asigur o mai mare stabilitate protezelor, find mai aproape de
axa interalveolar ( fig.157).

Fig. 153. Contact prematur al cuspidului vestibular inferior cu foseta antagonist. Se adncete
fosa.

Fig. 154 Cuspidul activ care n RC determin contact prematur se lefuiete numai dac i n
lateralitate mpiedec contactul de partea de balans

162

Fig. 155. Contact prematur ntre cuspizii vestibulari de partea activ;


se lefuiete cuspidul vestibular superior.
Fig. 156. Contact prematur n lateralitate de partea activ ntre cuspizii orali;
se lefuiete cuspidul lingual (pasiv)

Fig. 157. Contact prematur de partea de balans n micarea de lateralitate, ntre


doi cuspizi antagoniti de sprijin; se lefuiete de obicei cuspidul vestibular inferior

Thomas E.J. Shanahan (2004) propune abandonarea acestor concepii clasice


de lefuire selectiv a reliefului ocluzal al protezelor totale i abordarea unei metodologii
bazate pe cunotinele actuale n domeniul gnatologiei. El sugereaz ca ndeprtarea
contactelor premature ocluzale la nivelul dinilor artificiali ai protezelor totale s se fac
pe baza datelor furnizate de evidenierea acestora cu folie de cear calibrat special n
momentul funcional al deglutiiei .
Raionamentul pe care se bazeaz aceast concepie este acela c funcia de
deglutiie a salivei este factorul determinant n obinerea dimensiunii verticale naturale i
a relaiei centrice, pentru c aceast funcie este una de 24 de ore. Constana cu care
mandibula este ridicat de muchii ridictori ai mandibulei i apoi retractat de ctre
muchii extrinseci ai limbii n relaie centric face ca funcia de deglutiie s fie un
element real de raportare la funcionalitatea musculaturii masticatorii.
Unul dintre avantajele mecanice de realizare a protezelor totale n relaii cranio-
mandibulare determinate n momentul funcional al deglutiiei este acela c sub
presiune uoar ocluzal se poate obine o intercuspidare echilibrat n situaiile n care
musculatura i structurile osoase craniene nu sunt simetrice de cele dou pri ale
capului.
Tehnica propus rstoarn practic vechile concepte, printre care i tehnica de
lefuire selectiv a lui Lejozeux amintit mai sus. Prin aceast tehnic de lefuire
selectiv ca modalitate fiziologic de ndeprtare a contactelor premature n arcul de
nchidere a gurii n relaie centric se reduc prin lefuire cuspizii vestibulari
mandibulari i cei palatinali maxilari (cuspizi de sprijin) !
163
Fig. 158. lefuirea selectiv a contactelor premature la nivelul arcadelor artificiale ale
protezelor totale, dup SHANAHAN ( 2004)

Aceast modalitate de lefuire determin obinerea curburii de ocluzie


inversate care constitue al doilea element esenial al teoriei lui Shanahan. Aceast
configuraie de curb de ocluzie este de preferat unui plan ocluzal drept sau curbei de
compensaie clasice ( curba sagital von Spee a pacientului tnr) deoarece s-a observat
c suprafeele ocluzale ale dinilor naturali la persoane de vrst medie i la cei naintai n
vrst se modific n direcia inversrii curburii sagitale. Se poate frecvent observa de
asemenea c la protezele totale cu dini artificiali acrilici montai astfel nct s reproduc
curbele de ocluzie clasice, n civa ani survine o abraziune a reliefului ocluzal ce
determin inversarea curbelor de compensaie.
Dei exist tendina multor practicieni de a amna lefuirea selectiv pentru
edine urmtoare, explicnd pacienilor necesitatea ca n prealabil protezele "s se
aeze" pe cmpurile edentate, este necesar ca aceste echilibrri s fie efectuate chiar din
edina aplicrii protezelor, altfel traumatizndu-se inutil suprafaa de sprijin, cu
accelerarea ritmului atrofiei osoase, posibilitatea apariiei durerilor i a senzaiei de
discomfort, care pericliteaz nsui procesul de acomodare la proteze.

B). Controlul estetic se face cu ambele proteze n cavitatea bucal i dac proba
machetei a fost corect efectuat, cu practicarea retuurilor n faza de machet i
obinerea acordului pacientului pentru efectul fizionomic al protezelor, nu vor exista
probleme la aceast verificare. Pacientul este cel chemat s-i exprime opinia n
privina modului cum s-a reuit refacerea funciei fizionomice, medicul trebuind s fie
pregtit s-i explice c expresia oarecum rigid a feei va dispare imediat ce factorul
muscular va ncepe s acioneze n sensul meninerii protezelor pe cmpurile edentate.

C). Controlul fonetic este mult mai relevant n acest stadiu al tratamentului, comparativ
cu cel de machet, iar el va fi repetat dup cteva zile de purtare a
164
protezelor.
Medicul stomatolog trebuie s explice pacientului c procesul de adaptare la
protezele totale este unul complex, viznd pe de o parte adaptarea protezelor la
esuturile cavitii bucale, iar pe de alt parte adaptarea pacientului edentat total la
piesele protetice. Dac prima latur a acestui proces nu ridic probleme deosebite, prin
efectuarea corect a retuurilor necesare la nivel ocluzal i marginal, cea de-a doua
latur este mult mai complex, implicnd adaptarea funcional, mecanic, biologic i
psihic.
Din punct de vedere funcional, proteza trebuie s aib o morfologie care s
asigure o masticaie eficient, o fonaie nemodificat i o fizionomie normal; din punct
de vedere mecanic s aib o bun meninere i stabilitate; ca i adaptare biologic, s
nu produc iritaii sau leziuni ale esuturilor cu care vine n contact; din punct de vedere
psihic s fie asimilate ct mai repede de ctre pacient.
Pacientul trebuie prevenit c aplicarea protezelor i va da n primele zile o
senzaie neobinuit, de rigiditate a esuturilor feei, datorat tensionrii acestora de
proteze, dar care dispare cam ntr-o sptmn. De asemenea, pacientul trebuie s tie
c n primele zile pot apare dureri ce-i vor ngreuna masticaia, dar c dup cteva
returi, pentru care trebuie s se prezinte periodic la cabinet, aceste probleme se vor
rezolva.
Din acest motiv, pacientul trebuie s tie c iniial trebuie s foloseasc
alimente de consisten mai sczut, care s nu necesite exercitarea unor fore prea
mari transmise suprafeei de sprijin. Alimentele vor fi introduse n cavitatea bucal n
fragmente mici, evitndu-se secionarea acestora cu dinii frontali, pentru a evita
desprinderea protezelor din zonele distale.

Fig.159. Incizia alimentelor cu protezele totale este total contraindicat

Trebuie totodat se se informeze pacientul c n primele zile protezele pot


provoca hipersalivaie, chiar reflexe de vom, dar care sunt trectoare.
Se va recomanda de asemenea pacientului s vorbeasc ct mai mult la
nceput, deoarece fonaia poate fi modificat dup aplicarea protezelor, sftuindu-l s
poarte protezele chiar i noaptea, fiind suficient scoaterea protezelor pentru 10-15
minute ziua, perioad necesar igienizrii pieselor protetice. Senzaia gustativ
diminuat revine treptat n cteva zile, favorizarea acesteia fiind realizat prin
consumarea cald a alimentelor.
Dup ce i se dau aceste sfaturi, pacientul trebuie instruit asupra modului de
ngrijire a protezelor: s nu le scape pe jos, sau n chiuvet, pentru a nu se165
fractura, dup fiecare mas s le spele cu o perie,cu ap i spun sau
detergeni, folosirea pastei de dini nefiind indicat.
La igienizare se va acorda atenie n special curirii zonelor retentive ale
protezelor, unde se depune plac i concrement tartric. Acestea pot fi curate cu mai
mult uurin prin utilizarea diferitelor produse comerciale de enzime, acizi diluai,
hipoclorii alcalini i mai ales peroxizi alcalini. Dintre enzime cea mai cunoscut este
soluia Mc Collum, care are i o aciune bactericid i fungicid, n care se introduc
protezele zilnic pentru 15 minute. Dintre acizi, se folosesc ndeosebi HCl 5%, sau acidul
acetic sub forma oetului obinuit de buctrie, pentru introducerea protezelor 5 minute,
permind apoi curirea uoar a tartrului. Exist i preparate tipizate de astfel de acizi,
ca de exemplu STERADENT (cu acid clorhidric 5%), BRAUN INSTANT (acid fosforic
7,6%). Hipocloriii alcalini se caracterizeaz prin capacitatea lor bactericid i de
dizolvare a matricii organice a plcii dentare. Cei mai utilizai sunt ns peroxizii alcalini,
ca praf sau comprimate. n combinaie cu apa, prin efervescen se elibereaz oxigenul,
care are rolul de a cura i dezinfecta protezele, prin introducerea acestora pentru 15
minute n soluia efervescent cldu.Cele mai cunoscute astfel de preparate sunt
COREGA TABS ( perborat de sodiu, persulfat de potasiu, bicarbonai, acid citric,
enzime i aromatizani) i POLIDENT.
n finalul recomandrilor date pacientului, vom accentua necesitatea cptuirii
protezelor dup 3-4 luni n cazul protezrilor efectuate precoce postextracional, precum
i necesitatea controlului periodic n cadrul dispensarizrii, pentru observarea la timp a
deficienelor care pot s apar, ndeosebi n privina sinergiei protezelor la cmpurile
protetice, sau la nivelul dinilor (abraziune) i care pot determina atrofii accelerate ale
cmpurilor edentate, apariia de leziuni la nivelul cmpului protetic i descentrri ale
ocluziei.

166
12. RECONDIIONAREA PROTEZELOR TOTALE PRIN CPTUIRI , REBAZRI I
REPARAII

Dup o anumit perioad de folosire a protezelor totale, chiar i n cazul


celor corect concepute i realizate, meninerea i stabilitatea acestora pe cmpul
protetic diminu sau se anuleaz datorit modificrilor regresive ale cmpului protetic n
urma proceselor de rezorbie i atrofie, situaii care impun recondiionarea pieselor
protetice.
Necesitatea apelrii la metodele de recondiionare este semnalat de o
serie de semne clinice ( Zarb et.al, 1997) :
a) Pierderea retentivitii i stabilitii protezelor;
b) Diminuarea dimensiunii verticale de ocluzie;
c) Modificri estetice faciale datorate pierderii suportului pentru prile
moi ale feei;
d) Deplasri orizontale ale protezelor totale, relaii craniomandibulare
incorecte n plan orizontal;
e) Reorientarea planului de ocluzie
Procedeele clinico-tehnice de recondiionare a protezelor totale n scopul
mbuntirii calitii acestora sunt descrise n literatura de specialitate sub dou
denumiri distincte; rebazare, nelegnd prin aceasta nlocuirea n totalitate a bazei unei
proteze totale devenite asinergice cu una nou i folosind vechile arcade artificiale;
cptuire, respectiv completarea parial sau total a bazei unei proteze totale, cu
materiale diferite, n funcie de indicaia clinic respectiv. Practic, n activitatea clinic
de multe ori cele dou operaii distincte se bucur de aceeai denumire, aceea de
rebazare.
Opiunea pentru una sau alta dintre aceste modaliti de reoptimizare
depinde de gradul modificrilor clinice obiective i subiective:

CPTUIRE REBAZARE
Minime sau moderate MODIFICRI Moderate sau mari

Ca regul general, nu se recomand cptuirea sau rebazarea protezelor


totale cu ocluzie i articulare necorespunztoare !

167

Fig. 160 Influena diminurii dimensiunii verticale de ocluzie asupra crestei edentate; vectorii
orizontali sau oblici ai forei ocluzale determin rezorbii ale crestei pe versanii vestibulari sau
orali ( dup Zarb et al., 1997)
Fig. 161. Rezorbia i atrofia continuu a crestelor edentate permi mandibulei s se deplaseze
uor n sus. ntruct aceast rotaie mandibular care s permit intercuspidarea se face fr
translaia condilian, de multe ori mandibula se deplaseaz nainte, deseori ocluzia fiind incorect
( dup Zarb et al., 1997)

Realizarea propriu-zis a acestor recondiionri poate fi obinut att prin


procedee directe, ct i prin mijloace indirecte. Indiferent de metoda clinico-tehnic
utilizat, materialele destinate acestui scop trebuie s ndeplineasc o serie de condiii,
practic ns nentrunite n totalitate de nici un produs existent la ora actual :

adeziune corespunztoare la baza protezei;


rezilien permanent;
durabilitate;
rezisten la abraziune;
capacitate redus de absorbie a lichidelor pasagere din cavitatea bucal;
stabilitate dimensional i coloristic;
pasivitate chimic;
comportament igienic;
posibiliti de prelucrare corespunztoare.
Cptuirea de durat prin metoda direct
Utilizeaz rini acrilice autopolimerizabile special destinate acestui scop.
Produsele moderne, de tipul Rebaron, se deosebesc de rinile autopolimerizabile
clasice prin sistemul diferit de iniiere al polimerizrii i prin stabilitatea cromatic
asemntoare rinilor termopolimerizabile. De asemenea conin mult mai puin
monomer rezidual iritant, iar reacia exoterm de priz este mult diminuat. Este o
metod expeditiv, ntr-o singur edin, pacientul nu rmne fr protez
168. Dezavantajul procedeului este porozitatea materialului care nu poate fi
evitat, ci doar diminuat.
Practic:
- se scurteaz cu 1-2 mm marginile protezei;
- se rotunjesc uor marginile scurtate, iar faa lustruit a protezei se lefuiete
n continuare escavat, ca un prag chamfer, pentru a realiza o mai bun
mbinare a materialului de cptuire cu proteza;
- se ndeprteaz de pe suprafaa mucozal a protezei un strat uniform de 1-
1,5 mm grosime cu o frez de acrilat;
- feele laterale ale dinilor acrilici se protejeaz cu benzi de leucoplast sau cu
cear;
- se instruiete pacientul n legtur cu manoperele clinice care urmeaz,
asupra uoarei clduri, mirosului sau gustului neplcut al rinii acrilice
autopolimerizabile n timpul amprentrii;
- pregtirea rinii acrilice conform prospectului;
- umectarea suprafeei mucozale a protezei cu monomer i aplicarea pastei
acrilice de consisten corespunztoare( cnd se trage n fire) pe aceast
suprafa;
- plasarea protezei pe cmpul protetic i meninerea acesteia sub presiune
ocluzal !;
- nainte de priza materialului, se trece la funcionalizarea marginal aplicnd
testele lui Herbst, combinate cu micri de modelare efectuate de medic;
- se trece din nou al presiune ocluzal pn la priza materialului de cptuire.;
- ndeprtarea protezei de pe cmpul protetic, finisarea cu freze de acrilat i
lustruirea versanilor externi ai protezei
Cptuirea de durat prin metoda indirect

Este procedeul clasic de cptuire a protezelor totale. Pregtirea protezei


pentru rebazare este aproape identic cu cea din cadrul metodei directe, proteza
devenind dup aceste pregtiri o lungur de amprentare. Amprentarea se face de
obicei cu materiale elastice de amprentare i dup turnarea modelului cptuirea
protezei se va realiza prin procedeul de termopolimerizare, de baropolimerizare, sau de
termobaropolimerizare.
Cptuirea indirect realizeaz o densificare mai mare a materialului, reduce
porozitatea i rugozitatea acrilatului i necesit un effort mai redus din partea medicului.
Principalul risc al cptuirii indirecte rmne ns creterea dimensiunii vertoicale de
ocluzie sau descentrarea ocluziei
Cptuiri pariale
Se indic n situaiile cnd succiunea intern i cea extern a protezei este
deficitar n diferite zone ale cmpului protetic
Pentru aceste cptuiri se poate recurge att la metoda direct, ct i la metoda
indirect, pentru ameliorarea succiunii marginale aplicndu-se procedeele utilizate la
perfectarea nchiderii marginale a lingurilor individuale.
O direcie modern i de actualitate de cptuire a protezelor totale este cea care a
intrat n limbajul protetic sub denumirea de opiune soft, adic recurgerea la variate
materiale reziliente de cptuire, cu caracter temporar i de durat.
Materialele de cptuire cu caracter temporar pot fi sistematizate n dou
categorii distincte:
materiale de recondiionare tisular;
materiale de cptuire provizorie, dei firmele productoare furnizeaz acelai
material pentru ambele scopuri.
Pentru a corespunde acestor utilizri, aceste produse trebuie s posede
proprieti vscoelastice care s le permit s curg n condiiile unei
169
presiuni uoare, dar s fie totodat suficient de reziliente la exercitarea
forelor dinamice, ca de exemplu la cele din cursul masticaiei. n general, aceste
produse se prezint sub form de pulbere i lichid. Pulberea este de obicei un poli(etil)
metacrilat, iar lichidul conine un ester aromatic al alcoolului etilic. Cteva dintre cele
mai cunoscute astfel de produse sunt prezentate n tabelul de mai jos.
Materialul de cptuire Constitueni Productor
temporar
VISCOGEL Poli(etil)metacrilat De Trey div. Dentsply
Alcool etilic Ltd., Anglia
Dibutilftalat
COE COMFORT Poli(metil)metacrila Coe Laboratories
t SUA
Alcool etilic
Dibutilftalat
ZnO
DINABASE Un singur Qutrolli Dentech
component, fr Italia
monomer liber,
secret de fabricaie

Dup cum am amintit, aceste produse sunt indicate att ca materoale de


recondiionare tisular, ct i ca materiale de cptuire temporar. Pulberea i lichidul
se amestec mpreun pentru a forma o coc, reacia de priz fiind una fizic i nu
chimic, tradus prin formarea unui gel n urma penetrrii particulelor de pudr de ctre
lichid.Materialul rmne rezilient pentru o perioad limitat de timp, pn cnd se
evapor unele componente ce determin apoi ntrirea gelului, fiind necesar relativ
frecvent nlocuirea materialului de cptuire. Elementul plastifiant al materialelor de
cptuire provizorie poate avea influen nefavorabil asupra rinii acrilice a bazei
protezei, n special asupra celei autopolimerizate i mai puin asupra celei
termopolimerizate.

Indicaiile propriu.zise ale materialelor de cptuire cu caracter temporar se


refer la:

1. Recondiionarea esuturilor cmpului protetic edentat total, compromis


prin traumatizarea n urma purtrii unei proteze necorespunztoare. Orice
neconcordan la nivel ocluzal, zone care preseaz excesiv cmpul protetic i extinderi
incorecte ale marginilor protezelor, trebuie corectate nainte de utilizarea materialului
de recondiionare. Folosirea unui material de recondiionare tisular se indic nainte de
realizarea unei noi proteze n situaia existenei unor leziuni inflamatorii ale zonei de
sprijin. Dup prepararea materialului, acesta se plaseaz pe ntreaga suprafa
mucozal uscat a protezei. Se aplic proteza pe cmpul protetic cu grij, cernd
pacientului s nchid gura n intercuspidare maxim pentru aproximativ 2 minute.Dup
modelarea marginal, protezele se ndeprteaz i materialul n exces se excizeaz cu
un bisturiu. Dup 5 zile ntreg materialul de recondiionare tisular se ndeprteaz i se
reaplic material proaspt dac este necesar. Acest tratament, la care se adaug
msuri riguroase de igien bucal, se continu pn la amendarea fenomenelor
inflamatorii.
2. Cptuirea protezelor imediate. Produsele amintite se folosesc ca
material de cptuire ca msur intermediar terapeutic pn cnd se produce o
vindecare suficient a plgilor postextracionale i se poate aplica un
170material de cptuire cu caracter de durat. Nu exist un termen bine
precizat la care se impune cptuirea permanent a unei proteze totale imediate, totui
s-a sugerat c 40% a modificrilor postextracionale ale maxilarelor apar la sfritul
primei luni dup extracie, 65% la sfritul a 3 luni i 80% dup 6 luni ( WATT, 1960).
Din aceste considerente, nu este de dorit s se procedeze la cptuirea prea timpurie a
protezelor imediate. Modul de lucru n acest caz este identic cu cel din situaia
recondiionrii tisulare, cu meniunea c materialul poate fi lsat in situ pentru o
perioad mai lung de timp.
3. Stomatitele de protez. Stomatitele protetice reprezint afeciuni
relativ frecvente, fiind raportate n 11-67% a pacienilor purttori de proteze totale (
ARENDORF i WALKER, 1987). Se prezint adesea ca o zon de inflamaie difuz a
mucoasei acoperite de baza protezei, n asociere cu o igien oral deficitar, depunere
de plac dentar microbian, prezena Candidei albicans i leziuni traumatice provocate
de protez. Materialul de recondiionare tisular se aplic pe faa mucozal a protezei
n modul descris anterior, dar tratamentul trebuie nsoit de msuri corespunztoare de
terapie antimicotic, sau de asocierea la materialul de cptuire ( incorporat n acesta)
a unui produs antimicotic de tipul nistatinului (TRUHLAR et al.,1994). De preferin,
nainte de utilizarea unui agent antimicotic, prezena fungilor trebuie stabilit n culturi.
Cu toate acestea, n practica zilnic de multe ori nu este posibil acest lucru, astfel nct
terapia antimicotic n asemenea cazuri este considerat o msur terapeutic corect,
bineneles n combinaie cu cu recurgerea la procedee de igienizare riguroas a
pieselor protetice i a cavitii bucale.

Fig. 162. Proteze totale cptuite temporar cu acrilat rezilient, ntreinute deficient din punct de
vedere igienic.
4. Amprentare funcional (vezi materialele de amprentare cu priz lent
progresiv ( materiale plasto-elastice).

ntreinerea protezelor cptuite cu materialul rezilient temporar este deosebit de


important, fiind esenial utilizarea unui agent de curire. Efectul diferitelor procedee
de ntreinere a acestor produse reziliente este mult discutat n literatura de specialitate
protetic din ultimii ani. Periajul acestor materiale are un efect abraziv duntor,
trebuind n consecin s fie evitat, lucru valabil i n cazul produselor efervescente de
tipul peroxizilor, care cauzeaz deteriorarri ale suprafeelor. Este recomandat ca
protezele cptuite cu materiale reziliente s fie cltite cu ap dup fiecare mas i s
fie curate zilnic prin imersia timp de 20 de minute ntr-o soluie de hipoclorit alcalin, cu
toate c acest agent poate i el determina deteriorri moderate superficiale ale
materialului Coe Comfort i posibil i a altor materiale, dup 14-21 de zile
de utilizare ( HARRISON et al.,1989). 171

Materialele reziliente de cptuire cu caracter permanent, sau de durat prezint


o rezilien durabil, formnd o cptueal ntre suprafaa mucozal a plcii i suprafaa
cmpului protetic. Din pcate, de multe ori n activitatea clinic aceste produse sunt
utilizate ca opiuni soft pentru rezolvarea unor probleme de genul durerii cronice la
nivelul cmpului protetic sub placa protezei inferioare, cnd soluia este de fapt
diagnosticarea i eliminarea factorilor cauzali, de cele mai multe ori reprezentai de
contacte ocluzale premature, asinergii ale protezei la nivelul suprafeei de sprijin, sau
supraextensii ale marginilor.
Exist la ora actual multe materiale reziliente de cptuire cu caracter
permanent, care pot fi sistematizate n lini mari n dou grupe :
a) rini acrilice plastificate;
b) cauciucuri siliconice,
ambele aceste categorii de materiale avnd reprezentani att autopolimerizabili, ct i
termopolimerizabili. Cteva produse comerciale care se bucur de o mai larg utilizare
sunt prezentate n tabelul de mai jos.

Material Constitueni Productor


MOLLOPLAST Polidimetilsiloxan Austenal Harrow
B Acrilosilacril-silan Middx
Peroxid de benzoil Anglia
Y-metacril-
oxipropil-
trimetoxisilan
FLEXIBASE Polidimetilxiloxan Flexico
Trietoxisilanol Developments
Dibutilftalat Anglia
Polimersiliconic n
solvent

EVERSOFT Polietilmetacrilat Austenal Harrow


Dibutilftalat Middx
Acetat de etil Anglia
Alcool etilic
Metil-etil cetona
COE-SOFT Polietil metacrilat Coe Laboratories
Dibutilftalat Illinois
Benzilsilicat SUA
Alcool etilic
TOTAL Monomeri iStratford Cookson
polimeri acrilici cu Co
lan lung SUA
TOKUYAMATA Pe baz de siliconi Tokuzama Corp.
172 Primer adeziv Japonia
VERTEX Nu conine cadmiu Dentimex
Polietil metacrilat Olanda
Acetil tributil citrat
Metilmetacrilat
Cele acrilice se prezint sub form de pulbere i lichid. Pudrele conin de obicei
polietil sau polibutil metacrilat, iar lichidul este fie monomer butil-metacrilat,fie metil-
metacrilat, coninnd un plastifiant de tipul dibutilftalatului.
Cauciucurile siliconice sunt n general polimeri ai dimetil-siloxanului mpreun
cu ageni de legtur de tipul acriloxialkisilanului i cu un catalizator de genul
peroxidului de benzoil. Indiferent de varietatea de rin acrilic, nu exist o fuziune
direct ntre baza protezei i materialul rezilient de cptuire, fiind necesar un adeziv,
reprezentat cel mai adesea de un polimer siliconic.
Indicaiile de utilizare ale materialelor reziliente de cptuire cu caracter
permanent (dup JAGGER i HARRISON, 1997) sunt urmtoarele:
1. Prezena unei creste alveolare atrofiate, n lam de cuit. Rezorbia
treptat a crestei alveolare odat cu vrsta duce la reducerea suprafeei de sprijin a
protezei totale la o creast atrofic, n lam de cuit. Mucoasa acoperitoare este subire
i uor traumatizat de ctre proteza rigid, n special la indivizii cu fenomene
parafuncionale de tipul strngerii sau scrnirii dinilor. n aceste situaii, unstrat de
material moale de cptuire poate fi util amortizrii i dispersrii solicitrilor ocluzale.
2. Localizarea superficial a nervului mentonier. La unii subieci edentai
total mandibular rezorbia osului duce la situarea orificiului mentonier pe suprafaa
crestei alveolare, nervul omonim putnd fi strivit ntre suprafaa dur a osului pe de o
parte i cea a plcii protetice pe de alt parte, cauznd dureri. Despovrarea adecvat
a regiunii pe modelul de lucru i asocierea unui material rezilient de cptuire poate fi
util n asemenea cazuri.
3. Exostoze osoase. Materialul moale de cptuire poate fi folosit n
prezena unui torus palatinal sau mandibular proeminent, a crestei milohioidiene
sensibile la presiune, sau n zona altor exostoze osoase n care mucoasa poate fi uor
traumatizat. Dei aceast indicaie este frecvent amintit n manualele de specialitate,
opiunea terapeutic de cptuire nu este una larg mprtit, ntruct ea duce la o
ngroare a plcii, n special n regiunea medie a palatului, deasupra torusului,
preferndu-se simpla despovrare a zonelor proeminente prin foliere.
4. Defecte maxilo-faciale dobndite sau congenitale. Materialele
reziliente de cptuire pot fi utilizate n cazul acestor defecte congenitale sau dobndite,
recurgndu-se la obturatoare care pot fi inserate n aceste defecte, care uneori prezint
zone retentive, n care protezele reparatorii obinuite acrilice nu ar putea fi altfel
angajate.
5. Xerostomia. Se recomand materialele reziliente de cptuire la acei
pacieni care prezint o diminuare a secreiei salivare, frecvent ntlnit n cazuri de
afeciuni degenerative ale glandelor salivare, tratament radioterapeutic sau
medicamentos. O saliv adecvat este benefic pentru purttorul de proteze att pentru
lubrefiere,ct i pentru meninerea pieselor protetice. Trebuie totui s remarcm faptul
c aceast indicaie este oarecum controversat n literatur, deoarece utilizarea
materialelor reziliente de tipul cauciucului siliconic (care posed o capacitate redus de
umectare) poate determina o traumatizare mai intens a mucoasei, datorit friciunii,
mai ales n condiiile unei menineri i stabiliti precare a protezelor. De asemenea,
colonizarea cu fungi de genul Candida a materialelor reziliente cu caracter permanent
constitue o caracteristic frecvent la pacienii edentai, cu xerostomie.
173
Limitele de aplicabilitate a cptuirilor reziliente cu caracter permanent :
a) Fracturarea bazei protezei. Pentru ca materialul s acioneze ca o
cptueal eficient, trebuie s aib o grosime adecvat, de 2-3 mm, Acest lucru
presupune ca grosimea bazei protezei s fie redus compensator, caz n care
posibilitatea fracturrii acesteia este foarte probabil. Utilizarea rinilor moderne,
rezistente la impact, sau a celor armate, poate evita aceast posibilitate.Grosimea
corespunztoare a materialului rezilient este esenial, deoarece acuzele dureroase pot
fi prezente chiar la pacienii cu proteze cptuite cu material rezilient, dar foarte subire.
b) Adeziunea. O problem curent ntlnit este adeziunea insuficient
ntre materialul siliconic al produsului rezilient i placa protezei, ce duce la detaarea
acestuia, frecvent ntlnit la nivelul trecerii de la faa mucozal a protezei la cea
lustruit.
c) Ajustrile. Materialele reziliente cu caracter permanent sunt dificil de
ajustat, finisat i lustruit, putnd rezulta prin aceste manopere suprafee aspre, care
traumatizeaz mucoasa bucal, sau permit acumularea de plac microbian. Exist o
serie de metode de finisare i lustruire a materialelor reziliente cu caracter permanent.
De exemplu pentru Mollosil B se recomand reducerea iniial cu o piatr verde
Brasseler 747-140, piatr roz Brasseler 474-340, sau cu pietre roat Prolastic.
Lustruirea ulterioar se face cu o perie i oxid de zinc. Nu se recomand viteze mari i
presiuni la prelucrare i lustruire.
d) Durabilitatea. Longevitatea materialelor permanente de cptuire
rezilient este un subiect mult discutat n literatur. Deteriorarea n timp a acestor
materiale le face s fie considerate de fapt ca produse semi-permanente. WRIGHT P.S
( 1994) a constatat ns, pentru cel mai popular astfel de produs - Mollosil B - o
longevitate de peste 9 ani.

ntreinerea protezelor cptuite cu materiale permanente reziliente este o


cerin deosebit de important din punct de vedere practic. Meninerea curat a
protezelor este esenial pentru prevenirea mirosului neplcut, a degradrii aspectului
estetic i a acumulrii de plac i tartru, cu efectele lor asupra mucoasei cavitii
bucale. Materialele moi de cptuire pot fi colonizate cu Candida albicans i dac nu
sunt ntreinute corespunztor, pot dobndi o coloraie inestetic i un miros suprtor.
Trebuie acordat atenie alegerii unei metode optime de igienizare, deoarece un regim
de curire inadecvat poate avea efecte nocive, cauznd printre altele ntrirea
prematur a materialului rezilient.
Att n cazul rinilor reziliente acrilice, ct i a materialelor siliconice, se
folosesc procedee de curire similare cu cele recomandate n cazul produselor cu
caracter temporar. Astfel, proteza trebuie splat dup fiecare mas cu ap rece i
spun, utiliznd o perie moale. Piesa protetic va fi imersat ntr-o soluie de hipoclorit
alcalin timp de 20 de minute n fiecare sear. Pe timpul nopii protezele vor fi meninute
n ap rece. Alte tipuri de ageni de curire a protezelor pot avea unele efecte nocive,
ca de exemplu pierderea culorii, care se produce n special la imersiunea protezei n
produi acizi de curire.

Reparaii de proteze totale

Dup aplicarea protezelor n cavitatea bucal, pe parcursul folosirii lor, pot


surveni accidente i deteriorri care necesit reparaii, att la nivelul bazei protezei, ct
i la nivelul dinilor artificiali.
La nivelul bazei pot surveni :
- fisuri;
174 - fracturi liniare;
- fracturi multiple cu pstrarea fragmentelor;
- fracturi cu lipsa fragmentelor.
Aceste deteriorri se datoreaz de obicei cderii protezei pe o suprafa
dur din neatenie sau n timpul igienizrii ( n chiuvet sau pe pardoseal), prezenei
unor torusuri sau exostoze osoase nefoliate, existenei unor parafuncii, interpunerii
unor alimente sau corpuri dure ntre arcade, lipsei de meninere i stabilitate a
protezelor, montrii incorecte a dinilor, etc

n cazul fisurilor i fracturilor liniare, fr lipsuri din protez, cnd fragmentele


pot fi repoziionate corect , reparaia n laborator nu ridic probleme. Este important de
reinut faptul c fisurile sau fracturile mediane ale protezelor totale se datoreaz n
principal relaiilor de ocluzie necorespunztoare, cu contactri dentare ce dilat
arcadele. Deci, naintea oricrei reparaii de acest gen este obligatorie verificarea
relaiilor de ocluzie.
Cnd lipsete o parte din protez, se repune pe cmpul protetic partea
existent i se supraamprenteaz cu o lingur standard i material elastic sau semirigid
de amprentare. De toarn modelul i se completeaz fragmentul absent .
Cnd exist fracturi multiple, se amprentez cmpul protetic i dup turnarea
modelului se repun fragmentele existente pe model, efectundu-se ulterior completarea
fragmentelor absente.
Dup orice reparaie a bazei protezei, obligatoriu se va efectua cptuirea
prin una dintre metodele de mai sus.
La nivelul dinilor artificiali ai protezelor totale se pot ntlni deteriorri ca:
- dezlipirea unui dinte din protez, cnd nu s-au efectuat elemente de retenie
eficiente; se rezolv n cabinet sau n laborator;
- pierderea unui dinte din protez;se rezolv ca n situaia anterioar;
- fractura transversal a unui dinte artificial se rezolv prin ndeprtarea cu freza
din baza protezei a fragmentului restant i nlocuirea cu alt dinte;
- abrazarea excesiv ocluzal ; se remediaz dup depistarea cauzelor ce au
determinat-o prin adiie de rin acrilic autopolimerizabil sau prin ajustare ocluzal.

175
13. STOMATOPATIILE PROTETICE

Termenul generic de stomatopatii protetice desemneaz variate reacii ale


substratului muco-osos al cmpului protetic, care pot fi imediate sau tardive n relaie cu
aplicarea unei piese protetice, ambele aceste categorii de reacii, n funcie de
localizarea lor, putnd fi marginale, bazale, sau totale ( ENE i colab., 1974).
Etiologia acestor manifestri este polimorf, literatura de specialitate
recunoscnd mai multe categorii de cauze, grupate n teorii etiopatogene ( IEREMIA i
colab., 1981):
a) mecano-traumatic;
b) bacterio-toxic;
c) chimico-toxic;
d) alergic;
e) a fragilitii capilare;
f) a involuiei glandelor salivare;
g) electro-galvanic;
h) a corelaiei dintre factorii locali i cei generali;
i) a interdependenei dintre factorii amintii anterior.
Fr a intra n amnunte asupra acestor teorii etiopatogene, care pot fi de altfel
consultate n sursele bibliografice amintite, subliniem aici cteva din cele mai frcvente
manifestri clinice ale stomatopatiilor protetice, reacii ale mucoasei cavitii bucale
importante pentru activitatea practic de zi cu zi din cabinetul stomatologic.

1. Stomatita de protez

Muli purttori de proteze totale prezint reacii inflamatorii ale mucoasei


acoperite de ctre placa protezei, cel mai frecvent localizate la nivelul palatului (fig.
131). De obicei este o manifestare uoar i de multe ori pacienii nu sunt contieni de
afeciunea de care sufer. Leziunea poate fi mai mult sau mai puin extins n
suprafa, sub forma unor arii eritematoase netede sau granulare. Prevalena raportat
n literatur pentru asemenea manifestri variaz n limite foarte largi, de pn la 2/3 a
purttorilor de proteze totale maxilare i de 1/5 a purttorilor de proteze mandibulare,
ceea ce denot existena unor criterii de diagnostic insuficient puse la punct
Factorul etiologic predispozant evident este prezena protezei. Acum 40-50 de
ani, cel mai important factor etiologic era considerat traumatismul generat de piesa
protetic. Ulterior, infeciile cu Candida albicans au fost privite ca cel mai nsemnat
factor etiologic. Astzi este acreditat etiologia multifactorial a stomatitei de
protez. De mare importan etiologic este igiena bucal deficitar care determin
acumulare plcii dentare microbiene pe suprafaa i sub placa protezei i colonizarea
cu Candida albicans. Factorii traumatici mecanici, termici, iritaiile chimice i reaciile
alergice la componentele materialelor constituente ale protezelor, pot fi de asemenea
responsabili pentru apariia i ntreinerea unei stomatite de protez. Recent, aspectele
imunologice s-au adugat i ele condiiilor patogenice multifactoriale.
Tratamentul este de obicei simplu dac variaii factori etiologici sunt
176
cunoscui. Sunt eseniale n acest sens ntreinerea corespunztoare a
igienei cavitii bucale i a pieselor protetice, ca i instituirea unor perioade mai lungi de
repaus a esuturilor cmpului protetic. Atunci cnd este indicat, asocierea terapiei
antimicotice i eliminarea factorilor traumatici este binevenit.
Utilizarea medicaiei antimicotice ca singur metod terapeutic nu este
oportun, deoarece infeciile cu Candida albicans reapar adeseori dac condiiile de
igien bucal i a pieselor protetice nu se amelioreaz. n forma granulomatoas, poate
fi necesar eliminarea chirurgical a hiperplaziei papilare, pentru a obine posibilitatea
igienizrii optime a mucoasei, dar n cazurile uoare tratamentul medicamentos poate
constitui o alternativ acceptabil interveniei chirurgicale.
O modalitate terapeutic simpl de reducere a iritaiilor de la nivelul mucoasei
este utilizarea adezivilor de protez, ntruct studiile recente au demonstrat efectul
pozitiv al acestor produse n aceast direcie, alturi de mbuntirea stabilitii, a
meninerii i a comfortului.n sfrit, nu este de neglijat faptul c starea nutriional a
purttorului de proteze totale influeneaz sntatea esuturilor cmpului protetic,
studiile n aceast direcie fiind de actualitate, legate de interesul crescnd de care se
bucur gerontostomatologia.
Cheilita angular este o inflamaie localizat la nivelul comisurilor bucale,
observat uneori n situaiile de stomatit de protez i adeseori n asociere cu infecia
micotic cu Candida albicans. n trecut s-a considerat c factorul principal etiologic al
cheilitei angulare este reducerea dimensiunii verticale de ocluzie, dar studiile au artat
c factorii generali ( avitaminoza B2, anemia, etc), deficienele nutritive i cele
imunitare par a juca un rol deosebit (fig. 163, 164)

2. Hiperplazia esuturilor moi


Crestele flotante. Cnd esutul hiperplazic nlocuiete osul, apare creasta
flotant, observat mai ales la vechii purttori de proteze totale, n relaie evident cu
gradul de rezorbie a crestei alveolare. Conform unor studii din literatura de specialitate,
crestele flotante se observ la peste 24% a cmpurilor edentate total maxilare i la 5%
a celor mandibulare, la ambele fiind mai frecvente n regiunea anterioar a crestelor i
atribuite unor relaii ocluzale traumatogene n aceast zon. Chiar dac eliminarea
chirurgical a crstei flotante este o opiune terapeutic logic n multe situaii, trebuie
manifestat mult precauie atunci cnd creasta este foarte redus. Dei creasta
flotant ofer o slab retentivitate i stabilitate protezei, ea poate fi mai util dect o
creast absent.
Hiperplazia iritativ la purttorii de proteze se ntlnete ca rspuns al
mucoasei la iritaia cronic generat de marginile supraextinse ale plcii protezei, sau
de ctre o protez instabil pe cmpul edentat. S-a raportat apariia acestui gen de
leziune la 5-10% a maxilarelor purttoare de proteze totale, cu o inciden mai mare la
maxilarul superior. Un caz particular este hiperplazia iritativ ca urmare a purtrii unei
proteze maxilare, prevzute cu ventuz de obinere a succiunii limitate (fig. 165)
Ulceraiile traumatice. Eroziunile dureroase i ulceraiile sunt frecvent
observate n primele zile dup aplicarea unor proteze noi. Ele sunt de obicei cauzate de
supraextinderi ale marginilor protezei i de distribuia inegal a eforturilor ocluzale,
vindecndu-se relativ rapid dup ndeprtarea factorului cauzal. Ulceraiile traumatice la
nivelul mandibulei edentate total tratate prin protez mobil sunt prezente la peste 7% a
pacienilor, iar la maxilarul superior la aproximativ 1%. O serie de afeciuni care scad
rezistena mucoasei la iritaiile mecanice predispun la asemenea leziuni, care trerbuie
tratate cu toat responsabilitatea, ntruct opiniile actuale converg asupra faptului c
dac o asemenea ulceraie sau fisur la nivelul mucoasei bucale nu se vindec dup
corectarea protezei ( la nivelul relaiilor ocluzale sau marginal), se poate suspecta
malignitatea i pacientul trebuie ndrumat imediat la un serviciu de177
specialitate. Dei sugerat n literatura de specialitate, exist foarte puine
dovezi c iritaiile cronice cauzate de proteze pot determina apariia de carcinoame
orale ( CARLSSON, 1997).
Fig, 163
Candidoza palatului
cu colonii de
Candida albicans pe
plajele erozive

Fig. 164
Cheilita angular bilateral candidozic

178Fig. 165
Cheilita angular candidozic
Fig. 166
Leziune palatinal de natur hiperplazic indus de o protez
prevzut cu ventuz

3. Sindromul de arsur bucal


Fa de stomatitele de protez, care de obicei nu sunt dureroase, sindromul de
arsur bucal (SAB) este o stare caracterizat prin senzaii de arsur i durere la nivelul
mucoasei de aspect normal ( BERGDAHL i ANNEROTH, 1993). Aceast afeciune
poate fi ntlnit la subieci cu orice status dentar i nu se limiteaz doar la pacienii
edentai total. Cea mai frecvent localizare este cea lingual, apoi zona de mucoas
acoperit de placa protezei. Se ntlnete mai frecvent la pacieni de vrst medie i
mult mai frecvent la femei (4%), dect la brbai(1%). Sindromul are o etiologie
multifactorial, cuprinznd factori locali, sistemici i psihologici. Exist opinii
contradictorii asupra importanei factorilor legai de piesa protetic n generarea
afeciunii. Unii cercettori consider c att pentru acest sindrom, ct i pentru
stomatita de protez, factorii etiologici sunt reprezentai de ctre presiunea exercitat
de ctre piesele protetice asupra mucoasei, de infeciile bacteriene i cu Candida
albicans.
Un studiu al lui SWENSSON i KAABER (1995) a relevat c pacienii cu SAB
dispuneau de un spaiu funcional pentru limb redus, plasarea incorect a arcadelor
dentare artificiale, o dimensiune vertical de ocluzie mrit n comparaie cu subiecii
dintr-un lot martor. Alte studii nu au putut stabili aceste corelaii. n xerostomie senzaia
de arsur poate apare de asemenea, dar nu exist practic dovezi certe de legtur
cauzal a acesteia cu SAB. Printre factorii etiologici sistemici amintim deficienele
hormonale, cele vitaminice i de fier, fr a exista nici n aceast direcie dovezi
evidente de asociere a lor cu sindromul menionat.
La ora actual se accentueaz rolul etiologic al factorilor psihologici. S-a
constatat c anxietatea i strile depresive sunt frecvente n rndul pacienilor cu SAB,
iar caracteristicile personalitii acestora arat c ei sunt mult mai preocupai de
sntatea lor i mai puin sociabili, mai deprimai, anxioi i prezentnd o stare de
oboseal cronic. Asemenea constatri i-au determinat pe unii autori s sugereze
faptul c senzaiile de arsur bucal sunt de fapt simptome psiho-
somatice(BERGDAHL et al.,1995). Ali autori, din contr, susin ideea c179
SAB nu este o afeciune predominant psihogen, ci modificrile n profilul
psihologic sunt simple reacii la diferite stri dureroase cronice.
CAUZE POSIBILE ALE
SINDROMULUI DE ARSURA
BUCALA
FACTORI LOCALI
Iritaii mecanice
Alergii
Infecii
Obiceiuri orale i parafuncii
Durerea miofascial
FACTORI SISTEMICI
Deficiene vitaminice
Anemia feripriv
Xerostomia
Menopauza
Diabetul
Medicamente
FACTORI PSIHOGENI
Depresia
Anxietatea
Factori stressani psihosociali

La edentatul total purttor de proteze mobile tratamentul SAB const n remedierea


eventualelor deficiene ale pieselor protetice, consultarea unui psiholog sau psihiatru
cnd este necesar, iar n cazurile deosebite apelarea la un tratament protetic complex
al edentaiei totale, cu recurgerea la implantologie chiar, neomind colaborarea strns
pe tot parcursul tratamentului cu psihologul.

180
14. IMPLANTOLOGIA PROTETIC N TRATAMENTUL EDENTAIEI TOTALE

Tipuri de implante. Indicaii i contraindicaii

Procesul de adaptare a pacientului edentat total la piesele protetice mobile este


extrem de complex, att din punct de vedere somatic, ct i psihologic. Integrarea
unuia, sau a dou corpuri strine voluminoase n cavitatea bucal, nu este deloc
uoar. Dificultile de asimilare ale protezelor au fost atribuite deficienelor esuturilor
de sprijin, reducerii fluxului salivar, sau rezorbiei osoase accentuate ( fig.167)

Fig. 167
Imaginea radiografic a atrofiei progresive caracteristice n edentaia total. A)
Ortopantomogram prezentmd rezorbia avansat; B) Radiografia de profil prezentnd rezorbia
osoas extrem; C, D i E ) Rezorbiile progresive osoase tipice ale maxilarelor edentate total la
intervale de 5 ani; F) Reprezentare schematic a morfologiei mandibulare corespunztoare
topografiei osoase prezentate n poziiile C i E
(dup Per-Ingvar BRANEMARK, 1983)

Importana aprecierii atrofiilor osoase, respectiv evaluarea ofertei osoase


calitative i cantitative, a determinat recurgerea la clasificri ale atrofiilor osoase n
edentaia total caracteristice opiunii implantologice, cea mai utilizat dintre acestea
fiind cea a lui Lekholm i Zarb . 181
Fa de aceste condiii calitative i cantitative osoase, C.E.MISCH
recomand posibilitile terapeutice implantologice posibile ( protez fix sau mobil).
Acelai autor a introdus pentru edentaia total o clasificare de evaluare a condiiilor
clinice de aplicare a implantelor, cu trimiteri terapeutice i prognostice, astefel (fig. 168)
A) Osul restant, att la maxilar, ct i la mandibul, permite plasarea
oricrui tip de implant;
B) La ambele arcade edentate total, pot fi inserate implante cilindrice i
sub form de urub cu dimensiuni mai reduse, prognosticul fiind mai rezervat dect n
clasa precedent; se recomand n aceast situaie creterea suprafeei de contact
dintre implant i os, prin inserarea mai multor implante;
C) Oferta osoas existent face posibil inserarea la mandibul, n zona
frontal, a unor implante cilindrice sau urub de dimensiuni reduse. La maxilar nu este
posibil inserarea implantelor endoosoase;
D) Situaia existent, dac nu se asociaz i intervenii de adiie osoas,
este contraindicat aplicrii terapiei prin implante

Fig. 168 Cele patru clase ale clasificrii implantologice ale ofertei osoase n edentaia total
bimaxilar
dup MISCH ( 1987)

Unii pacienii pot manifesta o aversiune fa de orice corp strin n cavitatea


bucal, pentru muli dintre ei a fi edentat total nsemnnd de fapt acelai lucru cu a fi
btrn, sau handicapat. Problemele de adaptare la protezele totale sunt mai evidente
cu referire la proteza mandibular. Pn nu demult, chirurgii s-au concentrat pe
mbuntirea structurii crestei mandibulare, mai puin a celei maxilare, prin variate
tehnici chirurgicale protetice. Astzi aceste tehnici chirurgicale sunt considerate mult
prea invazive, comparativ cu cele necesare plasrii de implante osteointegrate.
ncercrile de a gsi o modalitate de fixare ct mai rigid a protezei la substratul
osos al cmpului edentat total nu sunt recente. Dintre primele genuri de implante
utilizate (fig. 169, 170 i 171), cele subperiostale au fost cele mai agreate. n 1977
BODINE raporta deja un procent de 52 % de reuit dup 15-22 de ani de purtare a
implantului, pentru ca n 1988 BAILEY et. al. s raporteze o rat de 86% de
182succes dup 10 ani sau mai mult de la implantare. Aceast ameliorare se
datoreaz perfecionrii tehnicilor chirurgicale, legate de tehnica de realizare (inclusiv
CAD/CAM) i de configuraia scheletului metalic al implantului subperiostal, pentru
obinerea unei distribuiri pe o suprafa ct mai extins a solicitrilor, utilizarea de noi
materiale biocompatibile pentru scheletul subperiostal, sau submucos.
Utilizarea implantelor subperiostale este totui nsoit de frecvena destul de
ridicat a complicaiilor de tip inflamator la nivelul mucoasei cmpului protetic, n relaie
cu piesa metalic, ca i a rezorbiilor accelerate ale crestei edentate, prin
suprasolicitare.

Fig. 169. Implant subperiostal mandibular ( dup FABIAN, 1983)

Pasul revoluionar n domeniul implantologiei protetice l-a realizat Branemark i


colectivul su, protocolul protetic al acestora referindu-se la realizarea n edentaia
total a unei lucrri fixe mandibulare angrenate pe 5 sau 6 implante endoosoase de tip
urub. Dup 1980, pe baza conceptului de osteointegrare promovat de Branemark au
aprut numeroase sisteme de implante, ca cel transmandibular al lui Bosker sau cel de
tip IMZ. SCHROEDER i colaboratorii si au dezvoltat implantele ITI-Bonefit pentru
rezolvarea problemelor ivite n situaiile de extensii distale unilaterale. El a sugerat
faptul c supraprotezele susinute pe 4 implante ar trebui s fie folosite pe scar larg
n situaiile de edentaii totale.
n ultimii ani, interesul pentru supraprotezrile pe implante a crescut enorm, fapt
oglindit i prin multitudinea de studii publicate n aceast direcie. Evoluia stomatologiei
i a tehnicilor protetice n special, au fcut ca pacienii edentai total s aib solicitri
mai exigente n privina esteticii, funcionalitii i a comfortului. Supraproteza total pe
component conjunct const din dou structuri distincte :
componenta conjunct ( fixat pe implante prin nurubare sau cimentare),
reprezentat de bare unice sau multiple, bonturi metalice sferice sau conice,
bonturi metalice magnetice ;
componenta adjunct (supraproteza) care conine pe faa mucozal elementele
de angrenare cu structura conjunct a ansamblului protetic (capse, clrei,
coroane secundare pentru telescopare, micromagnei).
Practic, terapia implantologic a edentaiei totale prin supraproteze este indicat la 3
grupe principale de pacieni :
a) un segment mai tnr al pacienilor de vrsta a treia, reprezentat de edentatul
total care acuz lipsa de comfort cu protezele mobile i solicit o lucrare fix;
b) pacieni edentai total n vrst, care solicit o protez mandibular mai
stabil;
c) pacieni cu defecte orale congenitale sau dobndite, ce necesit reabilitare
oral.

Contraindicaiile sunt relativ puine, referindu-se la urmtoarele aspecte (dup


Regina MERICSKE-STERN,1998):

1. Pacientul este mulumit cu proteza total mobil, neavnd acuze;


2. Creasta edentat nu corespunde cerinelor de plasare a183
implantelor;
3. Abuzul de medicamente;
4. Starea general alterat;
5. Terapia imunosupresiv, sau corticosteroidic;
6. Afeciuni metabolice necontrolate terapeutic.
Fig. 170 Principalele tipuri de implante destinate terapiei edentaiei
totale: A) subperiostale; B) transosoase
(dup Rosenstiel, Lund i Fujomoto, 1995)

Fig. 171. Tipuri de implante endoosoase (dup Varnai G., 1994)

Tratamentul prin implante a edentaiei totale maxilare

Dei edentaia total maxilar n majoritatea situaiilor clinice se poate trata


corespunztor prin intermediul protezelor totale mobile, opiunea apelrii la
implantologie pentru ameliorarea condiiilor de meninere i stabilitate trebuie avut n
vedere. n cadrul tratamentului maxilarului superior edentat total cu implante, trebuie s
se considere ca posibiliti terapeutice att protezele fixe, ct i cele mobilizabile:
2 implante = protez mobil
4 implante = protez fix mobilizabil ( hibrid)
6 implante = protez fix
Principiile terapeutice nu sunt n general bine definite, ns sunt general acceptate
urmtoarele criterii de diagnostic i tratament:
a. Dac se recurge la o soluie protetic conjunct, numrul minim de
implante preferabil este de 4, cu o lungime de 10 mm fiecare ( fig. 171). Dac lucrarea
este de mare ntindere, sau cu extensii distale, este de dorit s se foloseasc chiar
implante mai lungi; n cazuri mai rare, cnd iniial s-a recurs la o combinaie de 2-3
implante de 10 mm lungime cu unul sau mai multe implante de 7 mm lungime, pacientul
poate purta nti o protez mobilizabil pe implante, care dup 2 ani poate fi schimbat
cu una fix, n funcie de modul cum se comport implantele endoosoase. Cnd
volumul osos este insuficient pentru plasarea de implante, augmentarea
184ofertei osoase se poate face prin tehnici de regenerare dirijat, sau
recurgnd la grefe osoase. Dup tehnicile de regenerare osoas trebuie de obicei s
treac 9-10 luni fr solicitare, nainte de inserarea implantelor, perioad care este
considerat de ctre muli specialiti prea lung pentru un ctig osos de civa mm.
b. Implantele trebuie distribuite uniform pe arcad. Pentru reducerea
forelor nocive pentru implant, se recomand ca implantele maxilare s fie distribuite
sub form de potcoav ori de cte ori este posibil, realiznd astfel cteva axe de rotaie
pentru distribuirea solicitrilor aplicate fiecrei uniti implantate n timpul masticaiei.
Totui, implantele nu trebuie niciodat aplicate direct pe linia median a arcadei
superioare, deoarece poate compromite rezultatele estetice i poate duce la
expansiunea suturii intermaxilare ( fig. 172).
c. Pacienii provenind din segmentul mai puin vrsnic al populaiei
solicit frecvent rezolvri protetice fixe;
d. Nu poate fi urmat un protocol standard chirurgical i protetic de
plasare a implantelor, datorit dispoziiei variabile a sinusurilor maxilare i a crestelor
alveolare deseori nguste. Pentru situaile anatomice nefavorabile, direciile terapeutice
de perspectiv vizeaz utilizarea unor zone anatomice alternative de plasare a
implantelor pentru a evita necesitatea grefelor osoase sau a nlrilor de planeu
sinusal. Un astfel de exemplu este reprezentat de instilarea pterigomaxilar a
implantului (WORTHINGTON i BRANEMARK, 1992; BAHAT, 1992). Tot n aceast
direcie sunt n curs cercetrile privitoare la eficiena nou creatului implant zigomatic al
lui Branemark. Acest implant lung ofer un ancoraj excepional de puternic att pentru
suprastructuri protetice fixe, ct i pentru cele mobilizabile.
e. Terapia cu supraproteze mobilizabile plasate pe implante este mai
eficient, n condiiile n care implantele sunt optim plasate, n raport cu cantitatea i
calitatea ofertei osoase. Acest gen de rezolvare protetic poate reface n mai bune
condiii problemele estetice i fonetice, mai ales cnd piesa protetic are i rolul de a
oferi sprijin buzei superioare. Una dintre soluiile protetice posibile de protezare n dou
etaje este cea a utilizrii a 4 implante maxilare de tip Branemarck, legate de o bar
metalic tip Hader, turnat n laborator (fig. 173-180).
Criteriile mai sus enunate implic faptul c este necesar un protocol
specific de selectare a pacienilor care s beneficieze de tratamentul implantologic al
edentaiei totale maxilare.Deoarece datele din literatur referitoare la implantele
maxilare converg spre recunoaterea precaritii condiiilor de succes al terapiei cu
implante, comparativ cu acceai opiune terapeutic la mandibul, este frecvent
sugerat necesitatea plasrii a 4 sau mai multe implante, cu o lungime minim de 6 mm
i unite prin bare conjunctoare. Examinarea i planificarea atent a tratamentului pe
modele de studiu i diagnostic montate n articulator, este un prim pas esenial
teraspeutic, pentru determinarea dimensiunii verticale de ocluzie, a cerinelor estetice i
a altor aspecte morfologice. Decizia final privind opiunea fix sau mobilizabil este
luat pe baza criteriilor prechirurgicale. Combinarea analizelor radiografice, cu cele ale
modelelor de studiu i diagnostic, este util apoi realizrii ghidurilor chirurgicale.

Fig.172 Protocolul protetic


standard, cu 4 implante
endo-osoase (dup
Branemark,1983)

185
Fig.173. Este contraindicat
plasarea implantului pe linia
median a arcadei maxilare
(dup Lekholm, 1998)

Fig.174. Dac exist spaiu


suficient fa de sinusul
maxilar, se pot plasa chiar 6
implante. Aceeai observaie
este valabil i pentru
mandibul, n condiiile unor
rapoarte topografice
favorabile ale gurii
mentoniere
(dup Lundquist i Carlsson,
1983)

Fig. 175. Model funcional cu 4 Fig. 176. Bara metalic de tip


implante analog de tip Haber care leag implantele pe
Branemarck cu hexagon extern modelul funcional (dup Brsan
(dup Brsan i Cocreu, 1994) i Cocreu, 1994)

186

Fig. 177. Bara metalic i cele 4 Fig. 178. Proteza superioar,


uruburi de prindere din titan mpreun cu bara Hader (dup
(dup Brsan i Cocreu, 1994) Brsan i Cocreu, 1994)
Fig. 179. Proteza pe
modelul funcional,
aplicat pe baza Hader
cu ajutorul inseriilor
elastice din plastic.
(dup Brsan i
Cocreu, 1994)

Fig. 180 Sistemul de 4 implante unite prin bare conjunctoare; este total contraindicat extinderea
ca extensii distale a barei pe implante

Tratamentul prin implante a edentaiei totale mandibulare

La ora actual se consider c formulele terapeutice implanto-purtate pentru


rezolvarea edentaiei totale mandibulare sunt:

2 implante = protez mobil


4 implante = protez fix protez mobilizabil
6(8) implante )= protez fix

Pentru mandibul, dac se recurge la soluia terapeutic conjunct, se


recomand utilizarea a 4 implante de 7 mm lungime, dei n majoritatea situaiilor se
prefer 5 sau 6 implante (fig 181 i 182). Avantajul lucrrilor conjuncte, angrenate pe
infrastructura reprezentat de implantele endoosoase, este acela c fiind fixate prin
uruburi se pot oricnd demonta pentru control, sau refacere.
Dac se preconizeaz apelarea la o protez mobilizabil, conform opiniilor
actuale se consider c dou implante de 7 mm lungime sunt suficiente pentru a
suporta o bar conjunctoare (fig. 183 i 184), fa de recomandrile mai vechi ale lui
Schroeder care preconiza folosirea a cel puin 4 implante. Fa de tratamentul
maxilarului superior edentat total cu supraproteze, premizele terapeutice sunt mai
favorabile la nivelul mandibulei. Pacienii n vrst edentai total pot beneficia de
supraproteze susinute pe implante atunci cnd i pierd dinii la o vrst naintat i nu
se pot adapta la purtarea unei proteze clasice, sau cnd dup ce au purtat
proteze totale mobile muli ani, nu mai pot utiliza aceste piese protetice187
datorit unei inabiliti neuromotorii.
Pierderea dinilor la o vrst naintat reprezint un prognostic rezervat pentru
dobndirea unor noi reflexe musculare i poate genera dificulti att pentru pacient, ct
i pentru medicul stomatolog.
Principiile de tratament prin supraproteze mandibulare susinute pe implante au
la baz urmtoarele consideraii (dup Regina MERICSKE-STERN, 1998):
a. Majoritatea pacienilor de vrsta a treia sunt api pentru tratamentul prin
supraprotezare;
b. Pentru a susine eficient o supraprotez, folosirea a 2 implante este
suficient;
c. Recurgerea la 3 implante se impune cnd lungimea fiecruia este sub 8 mm;
d. n majoritatea cazuilor, la nivelul mandibulei poate fi aplicat un protocol
terapeutic standard.

Tendinele actuale i de perspectiv la nivelul mandibulei constau n


realizarea de lucrri fixe pe implante, sau apelarea la construcii protetice de tip hibrid,
compuse dintr-o substructur ancorat pe implante i o suprastructur mobilizabil
(HENRY, 1998).

Fig. 181 Reprezentarea


schematic i aspectul
tratamentului conjunct
pe implante standard al
edentaiei totale
mandibu-lare (dup
Branemark, 1983)

188
Fig.182 Reprezentare schematic a protocolului protetic de terapie
conjunct susinut pe implante a edentaiei totale: a)
amprentarea;b) modelul de ghips;c) suprastructura n cear;d)
adaptarea faetelor;e) i f) finisarea lucrrii. uruburile de fixare
sunt plasate ntr-un canal ce trece prin suprafaa ocluzal.
Fig. 183 Bar conjunctoare de tip Fig. 184 Clreul sistemului
Dolder pe 2 implante endoosoase Dolder n aua supraprotezei
mandibulare acrilice mandibulare

Fig,185 Conceptul italian

189
Fig. 186. Conceptul neozeelandez

Fig. 187. Sistemul de implante sferice destinate plasrii interforaminare la mandibul pentru
supraprotezare Sfero Flex Sfero Block, cu inele direcionale pentru corectarea paralelismului

190
188. Etapele clinice de supraprotezare cu sistemul Sfero-Flex: inserarea implantelor, proba
capselor i apliocarea eventualelor inele direcionale, capsele plasate pe folii de stanioli
introducerea rinii acrilice pe faa mucozal a protezei, ndeprtarea protezei dup polimerizare
cu capsele fixate n interior, ndeprtarea foliilor de srtaniol protective i inserarea protezei pe
bonturi

191
15. PROTEZAREA TOTAL IMEDIAT

Proteza total imediat este piesa protetic realizat naintea extraciei dinilor
restani i care se inser n cavitatea bucal imediat dup extracia dinilor. Piesa
protetic imediat poate fi una total propriu-zis sau o supraprotez.
ntruct acest procedeu nu permite proba machetei n cavitatea bucal, att
pacientul ct i practicianul trebuie s neleag limitele acestei protezri.
Protezarea total imediat poate fi unimaxilar sau bimaxilar. n ultima situaie,
protezele trebuie realizate simultan, pentru a se putea asigura rezultate estetice optime
i relaii ocluzale corecte.
Dup vindecarea plgii postextracionale, proteza imediat poate fi cptuit
pentru a servi apoi ca o protez de durat. n alte situaii, ea servete ca pies
protetic intermediar, provizorie, fiind purtat numai pe perioada vindecrii plgii
postextracionale, dup care se realizeaz o nou protez total convenional de
durat.

Avantajele, dezavantajele, indicaiile i contraindicaiile protezrii totale imediate

Avantaje :

1. Principalul avantaj este reprezentat de meninerea aspectului estetic al


pacientului;pacientul nu trebuie s prseasc cabinetul fr dini dup pierderea
ultimelor uniti odonto-parodontale, nu este nevoit s-i modifice stilul de via (
contactul cu societatea).
2. Prile moi periorale, tonicitatea musculaturii faciale, dimensiunea vertical de
ocluzie rmn nemodificate; limba nu-i pierde tonicitatea datorit pierderii dinilor;
3. Absena sau diminuarea durerii postextracionale deoarece zona extraciilor este
protejat. Unii autori afirm chiar reducerea resorbiei crestei edentate, dar aceast
afirmeie nu este verificat;
4. Este mai uoar reproducerea aspectului dinilor naturali, a poziiei dinilor i a
formei arcadei(dac se dorete acest lucru);
5. Pacientul se adapteaz mai uor la proteza total, n timp ce plaga postextracional
se vindec. Problemele de masticaie, cele de nutriie precum i cele fonetice sunt
mult reduse.
6. n asociere cu materialele reziliente de recondiionare tisular, procedeul permite
corectarea i conformarea zonei de sprijin a cmpului protetic.

Dezavantaje :
Protezarea total imediat este un procedeu clinico-tehnic mult mai dificil dect
protezarea total convenional, deoarece prezena dinilor face ca fazele de
amprentare i determinare i nregistrare a relaiilor craniomandibulare s fie mai
192dificile. Principalele probleme sunt:
1. Retentivitatea crestei n regiunea frontal (de multe ori sever cauzat
de prezena dinilor i n consecin de absena resorbiei i atrofiei, poate
determina imposibilitatea realizrii unui aspect estetic corespunztor i dificulti n
utilizarea retentivitilor anatomice din zonele posterioare ale arcadelor (
tuberoziti), eseniale pentru meninerea i stabililtatea protezei.
2. Prezena unui numr oarecare de dini, n variate poziii topografice pe arcad,
determin frecvent poziionri ocluzale incorecte, excentrice; n aceste situaii se
impune lefuirea selectiv preextracional, chiar extracii dentare selective, care
sunt indispensabile determinrii i nregistrrii corectee a relaiei intermaxilare.
3. Imposibilitatea practicianului de a efectua proba machetei protezei nu permite
anticiparea modului n care proteza va corespunde din punct de vedere funcional
n faza de inserare n cavitatea bucal;
4. Datorit dificultilor i preteniilor procedeului sunt necesare edine de tratament
mai lungi, costuri mai ridicate pentru pacient i reveeniri mai numeroase ale
pacientului la control n faza de acomodare cu proteza.
5. De obicei dup inserarea protezei totale immediate survin inconveniente de
masticaie i fonaie, ns acestea sunt foarte tranzitorii.

Indicaii:
1. Indicaii clinice:
- boala parodontal, cu mobilitate patologic aavansat a dinilor restani;
- proalveolodenie care nu poate fi corectat ortodontic, dinii frontali vestibularizai
conferind pacientului un aspect inestetic;
- prezena unui numr oarecare de dini care nu au valoare protetic pentru
protezarea fix sau mobilizabil ( probleme legate de transformarea edentaiei
pariale n edentaie total)
2. Indicaii sociale: pacieni care prin specificul profesiei nu-i pot ntrerupe activitatea
social din cauza edentaiei totale la care i oblig procedeul clasic de protezare tardiv.

Contraindicaii:
Exist pacieni care trebuie exclui din alternativa protezrii totale imediate:
1. Pacieni cu starea general de sntate alteralt sau cu risc chirurugical;
2. Pacieni necooperani, care nu pot nelege i nu apreciaz scopul, cerinele i
limitele tratamentului i pentru care tratamentul convenional este mult mai simplu i
mai puin costisitor.

Procedeele de protezare total imediat pe baza unor amprente


preextracionale utilizeaz ultimii dini restani ca repere de montare a dinilor artificiali.
Pstrarea ultimilor dini pn n ziua inserrii protezei asigur un important beneficiu
psihic pacientului. Practic, se amprenteaz cmpul protetic cu dinii prezeni n cavitatea
bucal, dup care pe model medicul, n colaborare cu tehnicianul rzuiesc dinii ce vor fi
extrai n edina de aplicare a protezei totale ( simularea interveniei chirurgicale pe
model).
Tehnicile de protezare total imediat pe baza unei amprente
postextracionale constau n amprentarea cmpului protetic n aceeai edin n care
s-au realizat extraciile i realizarea tuturor fazelor clinico-tehnice n aceeai zi. Metoda
este mult mai traumatizant pentru pacient, amprentarea nu este att de precis ca n
cazul metodelor preextracionale datorit edemului postanestezic, pacientul trebuie s
rmn un timp lung n cabinet (chiar 10-12 ore) iar echipa medic-pacient este
suprasolicitat.
193
ALGORITMUL TERAPEUTIC N PROTEZAREA TOTAL IMEDIAT

Diagnostic i plan
terapeutic. Explicarea
Protez imediat specificului
convenional sau provizorie tratamentului
? pacientului.
Consimmntul
pacientului
Examinarea
clinic

Modificri
Profilaxia
dentare
Amprentare

Modele de studiu i diagnostic


preextracionale
aluarea estetic

Procedee clinico-tehnice

Pe baza unei amprente preextracionale


- Ackermann
- Swenson
- Schon
- Gasser
- Wallace Loo
- Pedro Saizar
- Ieremia i colab.
- Louis
- Joffe
- Klenz &Harbach
194
Pe baza unei amprente postextracionale
16. PROCEDEE NECONVENIONALE DE PROTEZARE TOTAL
16.1 COMBINAREA TERMOFORMARII CU TURNAREA ACRILATULUI LA
REALIZAREA PROTEZEI TOTALE

Pentru realizarea bazelor protezelor totale, n practic se utilizeaz o serie de


polimeri , dar i aliaje metalice ( de exemplu aliaje de aluminiu cuaternar, aliaje de titan,
chiar aliaje de Co-Cr). Polimerii utilizai ca baze pentru piesele protetice mobile pot fi,
dup William O`Brien, citat de Cristina Borun i D.Bratu , de mai multe feluri:
Termopolimerizabile
- convenionale;
- nearjate ( fr umplutur);
- armate ;
- high impact .

Autopolimerizabile
- injectabile;
- poliacrilice;
- policarbonate;
- polivinilice;
- poliuretani.

O serie dintre aceti polimeri sunt disponibili sub form de plci prepolimerizate (
din rin acrilic i vinilic n general), transparente sau colorate, prelucrate apoi n
laborator prin procedeul termoformrii i utilizate mai ales pentru confecionarea
lingurilor individuale, sau a bazelor aparatelor ortodontice
De asemenea, acrilatul de turnare ca material pentru proteze simplific i face
mai rapid realizarea pieselor protetice. Granulele de polimer sunt foarte mici i dense,
amestecul de polimer-monomer fiind att de fluid nct poate satisface la turnare cele
mai mici amnunte ale cmpului protetic.Unele astfel de produse sunt
termopolimerizabile, altele autopolimerizabile .
n cele ce urmeaz prezentm o modalitate practic de confecionare a bazei
protezei totale maxilare prin procedeul tehnic de combinare a termoformrii cu turnarea
acrilatului i de a sublinia avantajele acestei metode.
n cazul clinic al unui edentat total maxilar am aplicat procedeul propus mai sus,
utiliznd plci acrilice prepolimerizate industrial, cu grosimea de 2 mm, prelucrabile prin
procedeul de termoformare i acrilatul de turnare autopolimerizabil TRIPLEX (Ivoclar) (
fig. 189) .

195

Fig.189. Acrilatul autopolimerizabil la


rece TRIPLEX, al firmei Ivoclar
Tehnica de lucru presupune parcurgerea urmtorilor timpi:
- amprentarea preliminar i obinerea modelului preliminar;
- realizarea lingurii individuale, amprentarea funcional i
realizarea modelului de lucru;
- confecionarea ablonului de ocluzie, determinarea i
nregistrarea relaiei intermaxilare ( fig190)

Fig.190. nregistrarea relaiei


intermaxilare cu ablonul de ocluzie i
cauciuc polieteric (Ramitec)

- pe modelul de lucru se traseaz limitele componentei


termoformate ale bazei protezei, respectiv aproape de mijlocul
crestelor edentate i zona de nchidere distal;
- modelul de lucru se aplic n aparatul de termoformare
( Erkoform-d) i se trece la operaiunea de termoformare
( fig.191-193);

Fig.191. Aezarea modelului Fig. 192. nclzirea plcii Fig.193. nchiderea aparatului
de lucru n granulele polimerice prefabricate n Erkoform-d i efectuarea
aparatului de termoformare. aparatul de termoformare termoformrii
Se observ trasarea limitelor
componentei termoformate a
bazei

- ndeprtarea modelului din aparatul de termoformare,


decuparea plcii termoformate pn la limitele trasate ( fig.
194,195);

196
Fig.194 ndeprtarea modelului din aparat, cu Fig195. Decuparea plcii termoformate n
placa termoformat perfect adaptat pe model limitele trasate pe model

- se reaplic pe model componenta termoformat a bazei i se


monteaz dinii artificiali n ceara plasat pe poriunea
vestibular a crestei ( fig.196);proba machetei n cavitatea
bucal;
- n lipsa unui conformator special destinat acestui scop, s-a
trecut la amprentarea cu ghips a machetei aplicat ntr-o lingur
standard, obinnd astfel un conformator din ghips( fig.197);

Fig.196. Montarea Fig. 197. Conformatorul din Fig. 198. ndeprtarea Fig. 199.
dinilor artificiali pe ghips efectuat prin cerii din conformator Conformatorul cu
ceara care completeaz amprentarea machetei ntr- dinii artificiali ai
poriunea vestibular a o lingur standard protezei
bazei

- demularea i eliminarea cerii de la nivelul crestelor


edentate(vestibular) ( fig. 198 i 199);

- realizarea canalelor de turnare a acrilatului( fig. 200);


- izolarea modelului i aplicarea imediat a plcii termoformate
pentru ca aceasta s adere ct mai bine la suprafaa modelului,
prevenind scurgerea subiacent ulterioar a acrilatului turnat
( fig.201);

197
Fig. 200. Efectuarea canalelor de turnare a Fig. 201. Izolarea modelului de lucru i
acrilatului autopolimerizabil n poriunea presarea ferm imediat a plcii termoformate
distal a conformatorului pe model, pentru ca aceasta s adere intim la
model, prevenind insinuarea subiacent a
acrilatului fluid n faza de turnare.
- aplicarea conformatorului din ghips peste modelul de lucru;
- turnarea acrilatului prin canalele de turnare, operaiune
executat pe masa vibratoare( fig.202);
- dei acrilatul de turnare utilizat este autopolimerizabil, pentru
mbuntirea parametrilor tehnmologici (evitarea apariiei de
poroziti)se introduce ntregul ansamblu n aparatul de
termobaropolimerizare pentru 20 de minute ( 40C, la 2-6 atm.)
( fig. 203 i 204);
- ndeprtarea conformatorului din ghips, tierea tijelor acrilice de
turnare, prelucrarea i lustruirea poriunii vestibulare numai a
bazei;
- Controlul final al protezei ( fig. 205)
- Aplicarea protezei n cavitatea bucal (fig. 206- 209)
-

Fig. 202 Dup Fig.203 Introducerea Fig.204 Fig.205 Proteza finit


asamblarea ansamblului conformator Termobaropolimerizarea, necesit prelucrare i
conformatorului pe n aparatul de 20 de minute la 40 de lustruire sumar
model, se toarn acrilatul termobaropolimerizare grade Celsius, la 6-8
fluid prin canalele atmosfere, cu scopul de a
realizate, sub vibrare evita formarea de
continu poroziti n masa acrilic
autopolimerizabil.

198
Fig. 206. Aspectul Fig. 207. Proteza aplicat Fig.208. Idem Fig.209. Aspectul
cmpului protetic n cavitatea bucal relaiei de ocluzie

Din prezentarea fazelor clinico-tehnice se poate observa faptul c, n raport cu


procedeul convenional de executare a protezei totale, aceast metod prezint
evidente avantaje:
a) scurtarea fazelor de laborator i simplificarea acestora;
b) adaptarea pe model a componentei termoformare a bazei este excelent,
graie procedeului de termoformare n vid;
c) reproducerea perfect a reliefului rugilor palatine;
d) grosime uniform a bazei;
e) baza prezint un mic grad de elasticitate, rezistena acesteia la fractur este
mult mai mare dect a bazei clasice acrilice;
f) prin termoformare baza prezint un lustru perfect, fapt deosebit de important
n cazul bolilor palatine adnci, cnd exist dificulti de lustruire a anumitor
zone; poriunea termoformat a bazei nu mai necesit prelucrare i lustruire;
g) greutatea acestei piese protetice (aproximativ 10 grame) reprezint jumtate
din cea a unei proteze convenionale, cu efect evident asupra mbuntirii
meninerii i comfortului piesei protetice mobile;
h) plcile preformate practic nu conin monomer rezidual; contactul limitat al
rinii acrilice autopolimerizabile cu mucoasa cmpului protetic (doar n
poriunea vestibular a crestelor i la nivelul zonei de retenie) mbuntete
calitile de biocompatibilitate ale protezei;
i) fa de procedeul convenional, ca i n cazul procedeelor de injectare a
rinii acrilice, se diminueaz considerabil riscul nlrii ocluziei;
j) utilizarea plcii termoformate nltur posibilitatea deformrii sferice a
protezei totale, frecvent ntlnit la procedeul clasic, unde apare contracia la
termopolimerizare;
k) modelul de lucru rmne intact la terminarea protezei.

Termoformarea este un procedeu utilizat predilect pentru


realizarea lingurilor individuale, confecionarea gutierelor, sau a bazelor
aparatelor ortodontice.
Datorit avantajelor deosebite pe care le prezint, procedeul de
termoformare, combinat cu turnarea acrilatului poate reprezenta o
alternativ la modalitatea convenional de realizare a protezelor totale.
Costurile suplimentare impuse de necesitatea aparaturii specifice
sunt neglijabile n raport cu beneficiile pe care procedeul le poate aduce
att medicului i tehnicianului dentar, ct i pacienilor.

16.2. PROTEZA TOTAL CU BAZ METALIC

Utilizarea aliajelor metalice ca materiale pentru baze de proteze are ca scop


realizarea unei plci mult mai subiri comparativ cu cea acrilic convenional,
asigurarea unei rezistene mecanice mult mbuntite i ameliorarea meninerii
protezei prin greutate.
199
Din punct de vedere istoric, realizarea primelor plci metalice pentru
proteze se leag de numele lui Gardette, care n 1787 executa primele plci din aur,
prin presare. Dup apariia cam n aceeai perioad a dinilor din porelan, se
perfecioneaz i confecionarea bazelor din aur. La sfritul seecolului al XIX-lea
Charles H. Land confecioneaz proteze totale cu baza din platin, pe care fixeaz dini
de porelan cu crampoane. Mai trziu, o serie de ali specialiti ( Hauptmayer, Schroder,
Schnur, etc) realizeaz plci presate manual sau hidraulic din tabl de wipla de 0.35-
0.40 mm. De numele lui Alfred Gysi i L.Kohler se leag tehnologia de obinere a
plcilor protetice totale din nichel pur, prin galvanoplastie.
La ora actual, datorit progreselor realizate n domeneiul turnrii aliajelor
metalice ( ndeosebi punerea la punct aa tehnicilor de expansiune) cele mai utilizate
aliaje n acest scop sunt cele din aluminiu cuaternar ( Ieremia i colab., 1981), aliajele
din aur galvanoformat, Co-Cr, titanul i aliajele de titan ( Bratau i colab., 2003).
Asemenea baze se pot realiza n contact intim cu suprafaa cmpului protetic, sau ca
elemente de armare a protezei ( n special a celei mandibulare). La maxilar, cel mai
frecvent armarea mbrac aspectul grilei ( plasei) metalice.
Dei promovat i susinut de unii specialiti, baza total metalic , orict de
eficient ar fi ea iniial, cu timpul i pierde sinergia fa de cmpul protetic datorit
fenomenului ireversibil regresiv de rezorbie i atrofie. In aceste condiii, dup o anumit
perioad de timp aparee necesitatea rebazrii, astfel nct proteza devine de fapt una
armat.
Pentru proteza mandibular propunem un procedeu tehnic asemntor celui de
obinere a protezei scheletate. Fazele clinice nu difer esenial de cele clasice destinate
obinerii protezei totale mobile. Ca element particular apare amprentarea modelului de
lucru pentru duplicare, obinerea modelului duplicat pe care se realizeaz componenta
metalic a protezei. Aceasta cuprinde doar versaantul oral (lingual) al crestelor, pn n
apropierea fundului de sac lingual i la distan de suprafaa crestei edentate ( 0.2-0.5
mm) Baza acrilic a protezei completeaz versantul vestibular al crestei, zona de
succiune pe toat ntinderea cmpului protetic i ptrunde sub placa metalic. De
preferin, acrilatul utilizat este bine s fie unul cu rezilien permanent ( Mollosyl) .

Fig. 210 Pregtire machetei Fig. 211 Montarea machetei Fig. 212 Masa de ambalat
pentru duplicare. Se observ protezei pregtite pentru
decolarea cerii de pe duplicare n conformator
cersantul linguala al
machetei

200
Fig. 213 Amprenta Fig. 214 Macheta i modelul Fig. 215 Macheta
duplicatoare duplicat componentei metalice pe
modelul duplicat

Fig. 216 Componenta Fig. 217 Macheta final a


metalic a protezei dup protezei combinate metalo-
eliberarea din tipar acrilice

17. REABILITAREA PROTETIC A DEFECTELOR MAXILO-FACIALE LA


EDENTATUL TOTAL

201
Protetica maxilo-facial este o subspecialitate a protetici dentare
care are ca obiect reabilitarea pacienilor cu anomalii la nivelul capului i al gtului.
Glosarul termenilor protetici definete protetica maxilo-facial ca o ramur a proteticii
dentare care se ocup cu restaurarea sau nlocuirea structurilor sistemului orofacial sau
craniofaciale deficiente ca urmare a unor cauze congenitale sau dobndite, cu proteze
care pot fi sau nu ndeprtate printr-o modalitate obinuit ( J Prosthet Dent, 2005;
94(1): 10-81)
Pacienii tratai prin intermediul acestor dispozitive protetice pot fi sistematizai dup
cum urmeaz:
1. Chirurgicali: paceni cu structuri anatomice absente la nivelul capului sau al
gtului, ndeprtate chirurgical. Exemplul tipic este pacientul operat pentru o
tumor malign sau benign a maxilarului sau a sinusului maxilar.
2. Congenitali: pacieni cu structuri deformate sau absente ale capului i ale
gtului, prezente la natere. Exemlu caracteristic este pacientul cu despicturi
ale buzelor i palatului, absena congenital sau dezvoltarea insuficient a
pavilionului urechii.
3. Traumatici: defecte anatomice la pacieni care au suferit un traumatism de
circulaie, accident industrial, casnic, prin agresiune, etc.

n funcie de scopul pentru care se realizeaz i de modul de fixare, aceste tipuri de


proteze pot fi:

1. Extraorale: se numesc i epiteze ; pri ale structurilor faciale sau craniene (


ochi, urechi, nas) lipsesc i sunt nlocuite cu materiale heterogene.
2. Intraorale : defecte din interiorul cavitii bucale, restaurate prin intermediul
unor dispozitive protetice ce nlocuiesc acest defect.
3. Terapeutice : proteze utilizate n decursul tratamentului unui pacient pentru
susinerea, imobilizarea sau protejarea esuturilor, ca i diferite dispozitive
folosite pentru tratarea unor tulburri funcionale ( de exemplu apneea
nocturn, sforitul)

Dei este de preferat ca aceste defecte congenitale sau dobndite s de rezolve


chirurgical, iar tehnicile actuale de microchirurgie permit acest lucru, n majoritatea
cazurilor apelarea la un substitut sau la o protez este indispensabil.

Protetica maxilo-facial intraoral

Ablaia tumorilor maligne ale caviti bucale necesit deseori rezecia


structurilor eseniale pentru desfurarea funciilor sistemului orofacial. Cnd intervenia
chirurgical afecteaz funcia complexului palatofaringian, pierderea consecutiv a
separrii oro-nazale duce la modificri ale tiparului fonetic, ale caracteristicilor de
rezonan i capacitatea de a dezvolta presiuni orofaringiene pentru realizarea fonaiei
i deglutiiei ( BAREDES et al.,1985).

202
Fig. 218 Structurile anatomice importante sacrificate n cursul maxilectomiei: inserii musculare, structuri
osoase ( dup TAYLOR T.D., 2000)

n prezent, obturarea convenional sau rigid a defectului implic


extinderea protezei la nivelul celei mai mari activiti musculare tolerate de complexul
rezidual palatofaringian i nazofaringian. Retenia obturatorului la pacientul edentat nu
este ntotdeauna posibil. Greutatea obturatorului protezai nazofaringiene este adesea
un factor de retenie deoarece proteza poate aciona ca o prgie care cauzeaz
dislocarea protezei (DE BREO, 1990)
Rezecia tumorilor de limb, ale planeului gurii i a mandibulei determin
disabiliti funcionale i desfigurri faciale. Gradul disabilitii depinde de localizarea,
extinderea i diferenierea leziunii. Disabilitile includ afectarea articulrii fonetice,
dificulti n deglutiie, desfigurri cosmetice severe, control diminuat al secreiilor
salivare i devieri ale mandibulei n timpul micrilor funcionale (CANTOR i CURTIS,
1971) Defectele de discontinuitate mandibular constituie o provocare major pentru
proteticianul maxilo-facial i pentru ntreaga echip reabilitativ.

Principii de concepere a protezelor intraorale

Protezele maxilare

Pierderile de substan la nivelul maxilarului pot fi tributare rezeciilor practicate


pentru ndeprtarea tumorilor gingivale, ale proceselor alveolare, ale palatului i
cavitilor sinusale sau nasale asociate oaselor maxilare. Aceste defecte chirurgicale,
ca i defectele cauzate de despicturile labio-maxilo-palatine, pot necesita tratament
prin intermediul protezelor pariale mobilizabile sau al protezelor totale.
Aspecte tehnice chirurgicale proprotetice
n cazul rezeciilor de maxilar (ARMANY et al., 1988) rezecia203
osoas trebuie realizat prin alveola dintelui anterior extras, mai aproape de
segmentul care va fi ndeprtat dect de dintele restant. Aceast abordare pstreaz
osul alveolar adiacent dintelui din vecintatea defectului, oferind astfel o mai mare
stabilitate acestuia,care va putea fi utilizat apoi pentru meninerea obturatorului.
n cazul maxilarului edentat total pstrarea osului anterior sau posterior de
rezecie mbuntete stabilitatea i retenia obturatorului. Din zona maxilarului care va
fi ndeprtat chirurgical se ridic un lambou pedicular de mucoas palatinal. Acest
lucru bineneles este posibil numai dac procesul tumoral nu intereseaz i mucoasa
palatinal. Dup rezecia osoas, lamboul palatinal este reflectat n sus, pe poriunea
medial a defectului i suturat la septul nazal dup ce se ridic o mic suprafa din
poriunea inferioar a septului nazal. La pacienii edentai se realizeaz o zon de
retenie n peretele medial al defectului ,la baza septului nazal. Aceast retentivitate
este acoperit apoi cu un lambou palatinal. Analiza la paralelograf a modelului de ghips
este esenial pentru evitarea prezenei unor retentiviti opuse, pe suprafaa
vestibular a procesului alveolar de partea nerezecat ( ARMANY et al., 1988;
BEUMER et al., 1978) . n maxilectomiile extinse de multe ori este necesar i reecia
apofizei coronoide a mandibulei, care tinde s disloce obturatorul la deschiderea gurii.
Mucoasa care acoper aceast regiune este uor iritabil de ctre extensia postero-
superioar a protezei obturator ( ARMANY et al., 1988; BEUMER et al., 1978).
Dup rezecia palatului moale, dac esutul rezidual posterior se anticipeaz a fi
o band tisular nefuncional, trebuie luat decizia de a o pstra sau de a o ndeprta.
O astfel de band tisular este util n susinere antigravitaional a protezei n cazul
defectelor largi ale palatului, n cazul cnd pacientul este edentat. Pe de alt parte,
dac pacientul mai are dini restani naturali, bandeleta aceasta nefuncional poate
interfera cu plasarea corespunztoare a extensiei faringiene a obturatorului destinat
ameliorrii funciei fonetice. n aceast ultim instan, este de preferat s se realizeze
o rezecie total a palatului ( ARMANY i MATALON, 1970)
Dac tumora este localizat posterior pe palat, rezecia trebuie realizat ct mai
anterior de esutul fix din regiunea aponevrotic fibroas. Cnd rmne o seciune
mobil a palatului moale, proteza trebuie s acopere aceast seciune pentru a ajunge
la orofaringe. Proteza mobil tinde s deplaseze proteza i cauzeaz discomfort
pacientului.
Rezecia procesului coronoid al mandibulei se recomand de asemenea n
rezeciile extinse laterale ale palatului moale. Aceast recomandare nu se alic n cazul
defectelor laterale mici ale palatului, ntruct aceti pacieni au tendina de a-i
redobndi funcionalitatea oral fr ajutorul protezei. Pacienii care i pierd 25% sau
mai puin din suprafaa palatului moale prezint iniial incompeten oral. Totui, ei pot
apoi s dobndeasc separarea oronazal efectiv prin utilizarea unei proteze pentru o
perioad de timp i apoi eventual pot fi capabili s-i exercite funcile normale fr
proteze ( ARMANY i MYERS, 1978).

Clasificarea defectelor maxilare


Aponevroza palatinal poate fi considerat structura care difereniaz dou tipuri
de defecte palatinale reziduale ( ARMANY, 1978; ARMANY, 1988). Defectele situate
anterior de aceast structur sunt defectele palatului dur, iar pentru reabilitarea lor
protezele sunt susinute de structuri restante fr mobilitate. Protezele realizate pentru
defectele regiunilor posterioare structurii aponevrotice ale vlului palatin sunt mai dificil
de conceput privind asigurarea confortului pacientului deoarece sunt n relaie cu zone
funcionale dinamice.

204Protezele palatale
n general, mrimea piesei protetice este determinat de limitele
chirurgicale ale rezeciei ( ARMANY et al., 1988). Restauraiile protetice n defectele
mari sunt bineneles voluminoase i n unele cazuri trebuie concepute din mai multe
elemente pentru a diminua dimensiunea global a dispozitivului protetic. Realiznd
protezele din mai multe piese, de exemplu n cazul tehnicii obturatorului gol, greutatea
piesei se reduce mult. Reducerea masei protezei obturator i realizarea unui obturator
autoretentiv vor mbunti mult calitile de meninere ale protezei ( CHALIAN i
BARNETT, 1972)

Obturatoarele

Sunt dispozitive protetice utilizate pentru nchiderea defectelor maxilare i pentru


stabilirea unei bariere ntre cavitile bucal i nazal/sinuzal. n lipsa acestei bariere,
alimentele i lichidele pot scpa n cavitile sinusale i nazale, iar aerul trecnd prin
aceste defecte va determina fonaia nazonat. Obturatorul poate fi aplicat imediat n
timpul etapei chirurgicale ( obturator chirurgical), n perioada iniial a procesului de
vindecare (obturator temporar), sau poate servi ca dispozitiv protetic de durat, dup
instalarea vindecrii (obturator definitiv).
Cele trei tipuri de proteze obturator se pot realiza att pentru pacienii dentai sau
edentai parial, ct i pentru cei edentai total. Obturatoarele chirurgicale nu sunt utile n
situaia rezeciilor palatului moale, n schimb sunt vitale la pacienii cu rezecie de
maxilar. Obturatoarele interimare i cele definitive, cu cteva modificri, sunt utilizate
att n cazul pacienilor cu rezecii ale palatului dur, ct n cele ale palatului moale.
Cnd protezele obturator se realizeaz pentru defecte ale palatului moale, ele poart
denumirea de proteze de favorizare a fonaiei.
Obturatorul chirurgical are scopul imediat de a restabili continuitatea cavitii
bucale. Rezecia palatului afecteaz capacitatea individului de a-i dsfura n mod
adecvat funcia fonetic i cea de deglutiie. Dup rezecia de maxilar, suportul
scheletic al obrajilor este pierdut, determinnd asimetria etajului mijlociu al feei.
Rezecia planeului orbitei cauzeaz exoftalmie, iar excizia tegumentului infiltrat tumoral
accentueaz i mai mult afectarea estetic facial. Rezecia palatului moale determin
comunicare buco-nazal (ARMANY, 1978).
Perioada imediat postchirurgical este dificil pentru pacientul supus rezeciei
de maxilar, el acuz acut alterarea dramatic a fonaiei i a posibilitilor de alimentare.
Contractarea zonei operative survine dramatic, cu colapsul esuturilor din jurul ariei
rezecate.
Avantajul protezei obturatoare maxilare confecionate prechirurgical ( DE BREO,
1990) este refacerea funciei fonetice i a posibilitilor de alimentare. Colapsul
esuturilor moi de partea afectat poate fi de asemenea prevenit, obturatorul avnd i
rolul de a menine eventualele grefe de esut n poziie. Simetria facial va fi pstrat,
iar retenia protezei interimare i a celei definitive va fi facilitat. Cel mai important ns,
psihicul pacientului este considerabil mbuntit. n primele 10 zile dup operaie se
poate folosi un burete aplicat n zona defectului, care este ndeprtat i splat de ctre
pacient dup fiecare mas. Confecionarea imediat postoperator a unei proteze
obturatoare elimin necesitatea recurgerii al acest burete.
n etapa de planificare a rezeciei de maxilar, pe baza unei amprente prechirurgicale se
confecioneaz o protez obturatoare imediat chirurgical, ce va fi inserat n timpul
interveniei. Uneori meninerea pe cmpul protetic a protezei obturator, ndeosebi la
pacientul edentat total, necesit recurgerea la ligaturi circumzigomatice, alteori fixarea
protezei cu un urub la nivelul vomerului.

205
Fig. 219. Meninerea obturatorului chirurgical imediat cu ligaturi circumzigomatice sau cu ajutorul
urubului osos fixat n osul vomer.

Utilizarea rinilor acrilice ca material de baz uureaz realizarea modificrilor


prin ajustare sau adugare de material de recondiionare tisular n timpul interveniei
chirurgicale. Acest tip de protez uureaz exercitarea funciilor orale imediat dup
intervenia chirurgical, reducnd semnificativ timpul de spitalizare i perioada de
reabilitare. Dac tiparele neuromusculare necesare fonaiei normale nu sunt afectate,
de ndat ce structurile palatinale sunt restaurate prin protezare pacientul i poate
rectiga funcia fonetic normal.
Dup 7-10 zile de la intervenia chirurgical, obturatorul i pansamentul
chirurgical sunt ndeprtate, iar dispozitivul protetic este recptuit cu o nou rin
acrilic ( n locul celei reziliente de recondiionare tisular), devenind astfel obturator
temporar, purtat pentru nc 4-6 luni necesare vindecrii. Pe msur ce vindecarea
progreseaz, se trece la realizarea protezei obturator de tranziie ( DA BREO, 1990) i
se extinde mai mult n defect, prin adiia materialului rezilient de cptuire, mbuntind
nchiderea marginal i retenia. Atunci cnd cerinele estetice primeaz, protezei
obturator i se pot ataa dini artificiali. Totui, este mai bine s nu se plaseze dini
artificiali, pentru a se preveni solicitarea ocluzal a regiunii rezecate n primele etape ale
vindecrii.Aceast amnare reduce posibilitatea apariiei modificrilor iritative care ar
putea influena negativ vindecarea plgii chirurgicale. Proteticianul nu trebuie s se
grbeasc s ataeze arcade artificiale obturatorului interimar. Dac se aplic i
radioterapie, sensibilitatea esuturilor dup tratament de obicei permite numai utilizarea
unor tipuri simple de proteze. n aceast etap, ndeosebi mucoasa bucal este fragil
i uor de lezat de ctre protez.
Proteza interimar poate fi inserat la 1-3 sptmni dup rezecia de maxilar.
Cu toate c reepitelizarea zonei lezate este minim, inervaia senzorial ntrerupt
limiteaz discomfortul pacientului. Totui, salivaia diminuat, secreiile diminuate ale
mucoasei, deteriorarea strii psihice i limitarea posibilitilor de nutriie contribuie mult
la discomfortul i preocuparea pacientului.Tratamentul protetic de tranziie prin
nlocuirea artificial a dinilor i palatului contribuie la ameliorarea fonaiei, masticaiei,
esteticii i strii psihice a pacientului ( BEUMER et al., 1982)
Obturatorul definitiv. Are urmtoarele scopuri:
(a) realizeaz o sigilare oral ce face posibil deglutiia i fonaia
eficient;
(b) asigur sprijinul, retenia i stabilitatea protezei intraorale;
206 (c) restabilete conturul feei dup pierderea parial a
scheletului facial.
(d) Contribuie considerabil la echilibrarea psihic a pacientului.
Fig. 220. Obturatatorul definitiv

Dispozitive de ameliorare ale fonaiei

Sunt proteze conformate funcional musculaturii velo- faringiene, pentru a


restaura sau compensa arii ale palatului moale deficitare congenital sau n urma unor
intervenii chirurgicale. O asemenea protez are trei pri componente:
a) palatinal, care asigur stabilitatea i meninerea;
b) extensia palatal, care traverseaz palatul moale rezidual;
c) faringian, care completeaz structurile vlului palatin.
Un asemenea dispozitiv protetic este cel pediatric utilizat pentru mbuntirea calitii
vocii n perioada de cretere a copilului cu despictur velo-palatin. Este realizat din
materiale ce pot fi uor prelucrate pentru ajustare periodic. ntruct asemenea proteze
au prelungiri posterioare importante ca dimensiune, braul de prghie este foarte lung,
motiv pentru care un principiu de baz n realizarea lor este asigurarea reteniei
posterioare i a meninerii indirecte anterioare. Retenia este asigurat prin apelarea la
croete elastice din srm pe cei mai distali dini maxilari, n timp ce extinderea plcii
protezei n regiunea anterioar a bolii palatine joac rolul de meninere indirect
(element antibasculant). Dac dinii de ancorare nu au o nlime suficient i nici
retentiviti corespunztoare, pentru retenie se pot utiliza benzi ortodontice cu aripioare
vestibulare.
La adult, al crei insuficien velo-palatin este rezultatul unei despicturi sau a
unei intervenii chirurgicale, proteza de asigurare a fonaiei poate fi realizat din
materiale mai durabile, deoarece dezvoltarea maxilarelor este ncheiat.

207
Fig. 221. Proteza total maxilar ca dispozitiv de ameliorare a fonaiei
Dispozitive de nlare palatal ( palatal lifts)

Sunt proteze care ridic palatul n stare flasc n direcie postero-superioar,


pentru a ngusta orificiul faringian. Asemenea proteze pot fi indicate i n cazul
pacienilor cu integritate anatomic a palatului moale, dar cu hipernasalitate i emisie
nazal a aerului, stare denumit incompetena velo-faringian. Aceast condiie
patologic este consecina parezei musculaturii vlului. O asemenea protez este
necesar pentru a se opune greutii esuturilor moi ale palatului i va fi conceput cu
mijloace de retenie posterioare i meninere indirect anterior. Asemenea proteze sunt
utile n tratamentul pacienilor cu paralizii ale palatului moale n urma traumatismelor
craniene, a hemoragiilor cerebrale, distrofiilor musculare sau a miasteniei gavis.
Succesul terapiei depinde n mare msur de prezena tuberozitilor retentive
necesare ancorrii i de existena vlului palatin n stare flasc, fr contractur.

Dispozitive de augmentare palatal

Unii pacieni pot prezenta absena unei pri a limbii ca rezultat al interveniei
chirurgicale pentru cancer lingual. Ca urmare a acestui defect, capacitatea limbii de a
atinge palatul n timpul deglutiiei i la emiterea anumitor consoane este compromis. n
aceste situaii conturul palatinal trebuie augmentat printr-o protez care s completeze
spaiul Donders printr-o proeminen nct bolul alimentar s poat fi mpins mai uor n
orofaringe.

Fig. 222. Protez de augmentare palatal

Protezele mandibulare

Sunt destinate pacienilor care au suferit pierderi ale unei poriuni ale mandibulei,
208uneori n asociere cu glosectomia i faringectomia parial. Dei pierderea
unei poriuni a mandibulei este observat ocazional secundar
traumatismelor, defectelor congenitale sau osteoradionecrozei, cauza cea mai comun
este ndeprtarea chirurgical a unei formaiuni tumorale mandibulare.
Tumorile n i din jurul mandibulei necesit de obicei ndeprtarea chirurgical a
leziunii i rezecia extns a osului ( ARMANY et al., 1988). Leziunile mai mici care sunt
ndeprtate fr discontinuiti osoase sunt relativ simplu de tratat protetic. Leziunile
mai mari, care se extind n planeul gurii pot fi mai dificil de tratat protetic, chiar dac
continuitatea mandibulei este meninut. Unii pacieni pot s-i utilizeze mandibula
rezecat ani de zile fr tratament protetic, utiliznd feedback-ul proprioceptiv de partea
neafectat pentru compensarea devierii mandibulei spre partea rezecat. Pacienii
edentai parial sunt capabili s compenseze lipsa continuitii mandibulei. Pacienii
edentai total nu se pot descurca fr proteze, datorit lipsei stabilizrii pe partea opus
a arcadei ( ADISMAN, 1990)

CHALIAN ( 1985) a sistematizat defectele mandibulare dup cum urmeaz:

Clasa I a: Rezecia unilateral a condilului;


Clasa a II-a: Rezecia condilului i a ramurii ascendente;
Clasa a III-a: Rezecia condilului ia corpului mandibulei ipsilateral pn la simfiza
mentonier;
Clasa a IV-a: Rezecia condilului, a ramurii ascendente i a corpului mandibulei exitins
la corpul mandibulei controlateral;
Clasa a V-a : Mandibulectomie total
Clasa a VI-a: Rezecia simfizei mentoniere;
Clasa a VII-a: Rezecie segmental a corpului mandibulei;
Clasa a VIII-a : Rezecie marginal sau coronal a corpului mandibulei
De obicei aceste defecte necesit recurgerea de transplante osoase de coast
sau os iliac i apelarea la terapia protetic pe implante. n figurile de mai jos se poate
observa reabilitarea protetic a unei paciente care a necesitat rezecia ramurii
ascendente stngi i a unei pri din ramura orizontal stng a mandibulei, odat cu
extirparea chirurgical a unei tumori maligne a vlului palatin (fig. 223- 229)

Fig. 223. Imaginea radiografic a defectului postoperator

209

Fig. 224. Imaginea radiografic dup inserarea transplantului osos de coast


Fig. 225. Radiografia dup inserarea implantelor

Fig.226. Radiografia de profil a craniului cu vizualizarea implantelor i a scheletului metalic al


pelotei velo-faringiene a protezei maxilare.
Fig. 227. Implantele n cavitatea bucal, unite prin bar conjunctoare pentru supraprotezare

Fig. 228. Aspectul radiologic al infrastructurii protetice implantate i supraproteza total cu


clrei

210
BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Adell R.:Clinical results of osseointegrated implants supporting fixed prostheses in


edentulous jaws, J Prosthet Dent, 1983;50:251-254.
2. Arendorf T, Walker D.: Denture stomatitis: a review, J Oral Rehabil, 1987;14:217-
227.
3. Bakk J.:Fogtechnika, Muszaki Konyvkiado, Budapest, 1984.
4. Bissasu M: Pre-extraction records for complete denture fabrication: A literature
review, J Prosthet Dent 2004; 91: 55-58
5. Bissasu Majid: Use of lingual frenum in determining the original vertical position of
mandibular anterior teeth, J Prosthet Dent, 1999;82(2):150-156.
6. Bissasu Majid: Use of tongue for recording centric relation for edentulous patients,
J Prosthet Dent, 1999,82(3):369-370.
7. Borun Cristina, D.Bratu: Protezarea edentaiei totale, Ed.Marineasa,
Timioara,1999.
8. Boucher C.O.: Complete denture prosthodontics the state of art, J Prosthet Dent
2004;92:309-315
9. Boucher C.O.: The relining of complete dentures, J Prosthet Dent;91:303-30
10. Bowley JF, Stockstill JW, Attanasio R: A preliminary diagnostic and treatment
protocol, Dental Clinics Of North America, 1992;36: 551-568.
11. Branemark PI: Osseointegration and its experimental background, J Prosthet Dent,
1983;50:399-410.
12. Bratu D., Fetzer W.,Bratu E., Romnu M.:Puntea pe implante, Ed.Helicon,
Timioara, 1996.
13. Burlui V., Mihalache C., Chiru Maria: Studiul tomografic i electromiografic al
relaiei centrice, Stomatologia(Bucureti), 1977:24(4):283-288.
14. Carlsson GE: Clinical morbidity and sequelae of treatment with complete dentures,
J Prosthet Dent, 1997; 79:17-23.
15. Cocreu P.,Plesh Octavia: Rolul dimensiunii verticale n corectarea anomaliilor
dentare, Congresul al XXIII-lea al Academiei Romno-Americane de tiine i
Arte, New York, 6-9 august 1998
16. Combe E.C.: Notes on dental materials, Ed.Churchill Livingstone, 1992, pp. 156-
157
17. Costa E., Ene L., Dumitrescu S.: Protetic dentar, Ed.Medical,211
Bucureti, 1975.
18. Cristina Borun, D.Bratu: Protezarea edentaiei totale, Ed.Marineasa, Timioara,
1998, pp. 122-123; 294.
19. DSouza Neena L., Bhargava K.: A cephalometric study comparing the occlusal
plane in dentulous and edentulous subjects in relation to the maxillomandibular
space, J Prosthet Dent, 1996; 75:177-182.
20. Ekfeldt A, Karlsson S.:Influence of lower lip support on recording of vertical
dimension in edentulous patients, J Oral Rehabil, 1992;19:313-317.
21. Ene L., Popovici C.: Edentaia total. Clinic i tratament, IMF, Facultatea de
Stomatologie, Bucureti, 1988.
22. Fabian T., Huszar Gy., Gotz Gy.: Bevezetes a fogpotlastanba, Medicina, Budapest,
1983, pp. 98-101
23. Fabian T., Huszar Gy., Gotz Gy.:Bevezetes a fogpotlastanba, Medicina, Budapest,
1983.
24. Glantz PO :Biomaterial considerations for the optimized therapy for the edentulous
predicament, J Prosthet Dent, 1998;79:90-92.
25. Greska JP, Parraga Isabel, Clark C.:The dietary adequancy of edentulous older
adults, J Prosthet Dent, 1995;73:142-145.
26. Grushka Miriam, Epstein J., Gorsky M: Burning Mouth Syndrome, Am Fam
Physician 2002;65:615-620
27. Henry P-J.: Future therapeutic directions for management of the edentulous
predicament, J Prosthet Dent, 1998; 79: 100-106.
28. Hutu Em., Puna Mihaela, Bodnar V., Constantinescu MV.:Edentaia
total.Aspecte clinice-tratament, Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1996.
29. Hyde T.P., McCord J.F.: Survey of prosthodontic impression procedures for
complete dentures in general dental practice in the UK, J Prosthet Dent,
1999;81(3): 295-299.
30. I. Rndau, Elena Rndau: Biomateriale stomatologice, Editura Medical,
Bucureti, 1996, pp. 85-86
31. Ieremia L., Mocanu-Bardac Venera, Cseh Z.:Tehnici dentare speciale de protezare
total, Ed. Medical, Bucureti, 1981.
32. Ieremia L.: Curs de Propedeutic stomatologic.Proteza total, vol I, Litografia IMF
Tg-Mure, 1976.
33. Jacob RF: The traditional therapeutic paradigm: complete denture therapy, J
Prosthet Dent, 1998;79:6-13
34. Jagger DC, Harrison A.: Complete dentures-the soft option. An update for general
dental practice, British Dental Journal, 1997;8:313-317.
35. Karkazis HC, Polyzois GL: Cephalometrically predicted occlusal plane: implications
in removable prosthodontics, J Prosthet Dent, 1991;65:258-264.
36. Kasiske K., Lange PK, Ulrich E.: Die totale Prothese, VEB Johann Ambroise Barth,
Leipzig, 1988.
37. Kazanoglu A., Unger JW.:Determining the occlusal plane with the Campers plane
indicator, J Prosthet Dent, 1992; 67: 499-501.
38. Kikuchi M., Ghani F., Watanabe M.: Method for enhancing retention in complete
denture bases, J Prosthet Dent, 1999, 81(4): 399-403.
39. Koller MM, Merlini L, Spandere G, Palla S.:A comparative study of two methods for
the orientation of the occlusal plane and the determination of the vertical dimension
212 of occlusion in edentulous patients, J Oral Rehabil, 1992;19: 413-425.
40. Lambadakis J, Karkazis HC.:Changes in the mandibular rest position
after removal of remaining teeth and insertion of complete dentures, J Prosthet
Dent, 1992;68:74-77.
41. Lande A.: Prise dempreinte primaire mucostatique precise chez ledente total
mandibulaire methode par hemi-arcade, AOS, 1991; 173:93-99.
42. Latta GH, Weaver JR, Conkin JE: The relationship between the width of the mouth,
interalar width, bizygomatic width, and interpupillary distance in edentulous
patients, J Prosthet Dent, 1991;65: 250-254.
43. Lejoyeux J.: Evlution du traitement de ledentation totale. Conceptions actuelles-
Prospectives, AOS, 1992;177:37-40.
44. Lekholm U.: Clinical procedures for treatment with osseointegrated dental implants,
J Prosthet Dent, 1983;50:116-120.
45. Lekholm U.: Surgical considerations and possible shortcoming of host sites, J
Prosthet Dent, 1998; 79: 43-48.
46. Lia Coman, S.Popor, Carmen Biri: Conceptul Gerber- pionierat i actualitate n
disfunciile craniomandibulare, Sesiunea tiinific anual a Cadrelor didactice din
UMF Tg-Mure, 19-20 noiembrie 2004
47. Lombardi T., Jorgensen E.B.: Lexamination clinique oral de la personne gee, Rev
Mens Suisse Odontostomatol, 1992; 102(11): 1353-1358.
48. Lundqvist S.:Maxillary fixed prostheses on osseointegrated dental implants, J
Prosthet Dent, 1983;50:262-270.
49. Malone WF, Koth DL.: Tylmans theory and practice of fixed prosthodontics,
Ishiyaku EuroAmerica Inc., Tokyo, 1993.
50. Melton B.: Current trends in Removalle Prosthodontics, JADA, vol 131, June 2000 :
52S-56S.
51. Mercado MDF, Faulkner KDB.: The prevalence of craniomandibular disorders in
competely edentulous denture-wearing subjects, J Oral Rehabil, 1991;18: 231-242.
52. Mericske-Stern Regina :Treatment outcomes with implant-supported overdentures:
Clinical considerations, J Prosthet Dent, 1998; 79: 66-73.
53. Mersel A.:Le plan mandibulaire comme plan dorientation en prothese complete.
Analyse assistee par ordinateur, Odontologia, 1990;11:219-224.
54. Monsenego et al.: Complete denture retention.Part.II. Wettabilitz studies on various
acrilic resin, J Prosthet Dent, 1999;81(6): 388-312.
55. Monteith BD: Evaluation of a cephalometric method of occlusal plane orientation
for complete dentures, J Prosthet Dent, 1986;55:64-69.
56. Neguciuiu Maria: Edentaia total. Clinic i tratament., Ed. Medical Universitar
Iuliu Haieganu Cluj Napoca, 2004
57. Okeson PJ.:Management of temporomandibular disorders and occlusion, edIII,
Mosby, 1993.
58. Puna Mihaela, L.Ene, Al Huneiti A.: Tehnica realizrii nchiderii palatinale
posterioare la proteza total superioar, Ed.Cerma,1997.
59. Popor S, Horvth Adrienne, Sos L.: Tratamentul protetic ntr-un caz de sindrom
Christ-Siemens, Medicina stoatologic, 1998 vol 2 (6): 61-64.
60. Prelipceanu Felicia, Negucioiu Maria, Dajbukat F.:Concepii i metode
biofuncionale n protezarea edentaiei totale, Ed.Dacia, Cluj-Napoca, 1986.
61. Pretti G, Koller MM, Bassi F.: A new method for positioning the maxillary anterior
arch, orienting the occlusal plane and determining the vertical dimension of
occlusion, Quintessence Int, 1992;23:411-414.
62. Rich H.:Evaluation and registration of the HIP plane of occlusion, Aust Dent J,
1982;27:162-168. 213
63. Richard KK, Djeng SK, Ho CK: Orientation of the plane of occlusion, J
Prosthet Dent, 1990;64:31-36.
64. Rivera- Morales WC, Mohl ND.:Variability of closest speaking space compared with
interocclusal distance in dentulous subjects, J Prosthet Dent, 1991;65:228-232.
65. Rivera-Morales WC, Mohl ND.: Relationship of occlusal vertical dimension to the
health of the masticatory system, J Prosthet Dent, 1991;65:547-553.
66. Rosenstiel SF., Land M., Fujimoto J.: Contemporary fixed prosthodontics, second
ed., Mosby, 1995.
67. S. Popor : Elemente clinice de protezare total bimaxilar, Editura Tipomur, 2000.
68. S. Popor, L.Soos, Lia Coman, Manuela Chibelean: Realizarea protezei totale
maxilare prin procedeul de combinare a termoformrii cu turnarea acrilatului,
Medicina Stomatologic, 2002, vol 6 (6): 16-20
69. S. Popor: Materiale dentare. Note de curs pentru studenii Facultii de
Stomatologie i ai Colegiului de Tehnic dentar, Litografia UMF Tg-Mure, 1997,
pp. 70-76.
70. S.Popsor, Lia Maria Coman :Frame designed partial prosthesis for the
rehabilitation of a maxillectomy patient, The 24 th AIOP International Congress,
Bologna ( Italia), 18-19 noiembrie 2005.
71. S.Popor, Lia Maria Coman, Carmen Biri : Aspecte particulare ale reabilitrii
orale, Curs de Perfecionare ( 4 ore) la Cursurile de var pentru medici stomatologi
Mamaia 2005, cu participare internaional, 30 mai-3 iunie 2005
72. Samoian R.: Apport des techniques piezographiques en prothese adjointe totale,
AOS, 1992;177:157-177.
73. Sandhaus S. : Implantul SIGMA Zirconium - actualiti i tehnic chirurgical
simplificat, Seminarul Internaional de Stomatologie, Iai, 18-20 mai 1998.
74. Sandhaus S.: Holoproteza ( supra- i infrastructura) n contextul unei reabilitri
orale fiziologice, Seminarul Internaional de Stomatologie, Iai, 18-20 mai 1998
75. Schmitt Adrianne, Zarb GA.: The notion of implant-supported overdentures, J
Prosthet Dent, 1998; 79:60-65.
76. Shanahan T.E.J. : Physiologic jaw relations and occlusion of complete dentures,
Part.1, Journal of Prosthetic Dentistry, 2004;91(3): 203205
77. Shanahan T.J.: Physiologic vertical dimension and centric relation, Journal of
Prosthet Den, 2004;91:206-209
78. Sheng-gen S., Yong-Guan O., Cheng-fan Z.: Preliminary study of
electromyographic characteristics for distinguishing centric relation and protrusion
in edentulous patients, J Prosthet Dent, 1993;69:171-175.
79. Taddei C., Frank RM, Cahen PM.: Effects of complete denture wearing on
temporomandibular joints: A histomorphometric study, J Prosthet Dent, 1991; 65:
692-698.
80. Tayor T.D.: Clinical Maxillofacial Prosthetics, Quintessence, 2000.
81. Wright PS: Observations on long term use of a soft lining material for mandibular
dentures, J Prosthet Dent, 1994;72:385-392.
82. Yamauchi M et al.: In vitro adherence of microorganisms to denture base with
different surface texture, Dent Mater J 1990;9: 19-24.
83. Zarb.G., Bolender C., Carlsson G.: Boucher`s Prosthodontic Treatment for
Edentulous Patients, Eleventh ed., CV Mosby, 1997

214
CUPRINS

215