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Introduccin
Consideraciones Especificas
Leucocituria
Presencia de ms de 5/campo, es piuria si estn alterados y tiene significado
patolgico
Cilindruria
Los cilindros son moldes de los tbulos formados por la precipitacin de
protenas debidas a acidez y a la concentracin de la orina. Puede ser de
distintos tipos dependiendo del material proteico:
Hialinos (slo protenas).
Eritrocitarios (patognomnico en hemorragias de origen renal).
Leucocitarios (tb garantiza que vienen del rin).
Epiteliales (IRA por necrosis del epitelio tubular y otras neuropatas)
Granulosos (con granulaciones gruesas que contienen detritus celulares),
Grasos (procede de las clulas tubulares que han sufrido degeneracin grasa)
Anchos (indican neuropatas avanzadas)
Pigmentarios (contienen bilirrubina o hemoglobina)
Bacteriuria
Se de cuando se ven ms de 100.000 bacterias/ml. Con tcnicas especiales se
puede demostrar la existencia de determinados bacilos patolgicos. Es ndice
de infeccin renal.
Las infecciones del tracto urinario constituyen uno de los problemas ms
importantes con los que el clnico ha de enfrentarse y es un sndrome que se
caracteriza por su unidad clnica y pluralidad etiolgica. Su relevancia radica en
la grave repercusin que puede llegar a ejercer sobre la funcin renal, tanto o
ms que las molestias y el riesgo dependiente directamente de la infeccin,
considerndose como una causa relevante de procesos incapacitantes y en
ocasiones de serias complicaciones que pueden conducir a la muerte.
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Se define como Bacteriuria, la presencia de grmenes en el tracto urinario
mas all de la uretra anterior. Es preciso basarse en criterios cuantitativos:
recuento urinario es el nmero de UFC que resultan de sembrar 1 ml de orina
recin emitida o una hora mas tarde a temperatura ambiente o 48 h. en
frigorfico. Piuria: Presencia, en el sedimento de orina de > de 8-10
leucocitos
PMN o > de 2000 PMN en Addis, tras una esmerada recogida; existe piuria
estril: siempre hay que estudiarla pues indica inflamacin y no solo infeccin
(LES, nefropata intersticial alrgica, vasculitis... la tuberculosis puede
diagnosticarse slo tras un Lowestein).
Por tanto, la bacteriuria puede ser:
no significativa clnica contaminacin, cuando el recuento urinario es
< 105 /ml
significativa clnica o infeccin urinaria, s:
1. cualquier cantidad de colonias si se acompaa de sintomatologa u otras
manifestaciones clnicas.
2. recuento 105 UFC/ml.
3. cualquier nmero de UFC en orinas con recogida suprapbica (Bacteriuria
del tracto urinario superior).
4. hallazgo del mismo microbio de forma peridica y sucesiva, an en contajes
< 105 UFC /ml
5. tras un tto antibitico correcto.
6. an en recuentos > 105/ml, pueden considerarse contaminantes los
microorganismos que colonizan comnmente la uretra distal y piel periuretral
de ambos sexos o la vagina en las mujeres, como son el estreptococo
alfahemoltico,
Staphylococcus epidermidis, diphteroides, lactobacillus,
Gardnerella vaginalis o anaerobios estrictos.
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Las bacteriurias significativas o infeccin urinaria pueden ser:
Segn la clnica:
- sintomticas (acompaadas de sndrome miccional -polaquiuria y disuriau
otros sntomas de infeccin fiebre,dolor lumbar o suprapbico, sepsis,
sndrome confusional agudo en ancianos, descompensacin metablica en
diabticos, enf de Addison-)
El sndrome miccional, no siempre se debe a infeccin urinaria, por lo que
hay que realizar un recuento y cultivo.
- asintomticas.
Segn la evolucin, agudas o crnicas.
Segn la Anatoma patolgica:
- Parenquimatosas: pielonefritis aguda, nefropata tubulo-intersticial crnica,
prostatitis,orquitis,epididimitis.
Sntomas: dolor, fiebre alta, escalofros y afectacin del estado general
- Vas: uretritis, cistitis.
Sntomas: polaquiuria, disuria, urgencia y tenesmo terminal
Segn las implicaciones teraputicas y pronsticas:
- Complicadas, si existen anomalas subyacentes en el tracto urinario,
anatmicas o funcionales, que facilitan, condicionan o perpetan la infeccin.
Su correccin es primordial para conseguir la erradicacin de la ITU.
- No complicadas o simples.
Epidemiologa y etiopatogenia.
En los neonatos, es 3 veces ms frecuente en los nios que en las nias.
Desde el primer ao de vida hasta los 60 aos es una enfermedad
predominantemente femenina; a partir de la 6 dcada, la relacin entre los
gneros se iguala y se multiplica por 10 la incidencia en la poblacin general,
debido al declive inmunolgico y los cambios anatmicos producidos en el
suelo plvico de las mujeres y al crecimiento prosttico en los varones.
Los varones no circuncidados tienen una incidencia superior de ITU
probablemente por la adhesin de enterobacterias a la mucosa del prepucio
mediada por fimbrias P y tipo 1.
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La ruta ms frecuente de infeccin (95%) es la ascendente tras la colonizacin
de la uretra, desde la zona perineal de la mujer, zona sptica donde confluyen
los orificios uretral, anal y vaginal, los microbios intestinales llegan al tracto
urinario por va ascendente, lo que explica la mayor incidencia; tambin
puede producirse por va hematgena a partir de una bacteriemia y
ocasionando
abscesos o ntrax renales por estafilococos o grmenes Gram- o la
tuberculosis
renal; la va linftica en el humano est actualmente cuestionada.
Para ocasionar una infeccin, los microorganismos responsables no slo
necesitan colonizar la uretra sino adherirse al urotelio, multiplicarse en la
orina y finalmente ascender por los urteres y alcanzar el rin.
ITU recurrente
La ITU recurrente puede ocurrir por el mismo (recidiva) o distinto
microorganismo (reinfeccin). La persistencia de ITU se define como la
presencia continuada del mismo serotipo de E. Coli o el mismo microorganismo
a pesar de su tratamiento adecuado. La recidiva ocurre cuando reaparece
pronto la misma cepa de E. Coli o la misma especie microbiana tras su
aparente erradicacin de la orina. La reinfeccin es la colonizacin de la
orina por un nuevo serotipo de E. Coli o una nueva especie microbiana. El
microorganismo responsable puede ser erradicado de la orina pero persistir
en la zona peiuretral, prstata o heces y producir una recurrencia meses ms
tarde.
Las ITU recurrentes en la mujer son con ms frecuencia reinfecciones por
una nueva cepa. En el varn la recurrencia suele corresponder a una recidiva
desde un foco comnmente prosttico.
Factores de riesgo: mayor frecuencia, mayor gravedad de la evolucin
clnica, mayor nmero de complicaciones crnicas.
-Mujeres sexualmente activas: coito, embarazo, uso de diafragma y
espermicidas
-Manipulacin y cateterismos urinarios; portadores de sonda vesical (por
cada da, un 5% acumulativo ms)
-Obstruccin del tracto urinario: tumores, cogulos, litiasis urinaria ( a veces,
de origen sptico)
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-Miccin poco frecuente.
-Patologa neurolgica, tipo vejiga neurgena (menos infecciones con sondaje
intermitente que con permanente)
-Diabetes mellitus
-El sondaje vesical y el Tto antibitico previo, disbacteriosis intestinal,
conlleva ms infecciones por hongos
Etiologa
-Gram -: Enterobacteriaceae:
E. coli, Proteus sp (P. vulgaris, P. Morganii, P. Mirabilis)
Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia
Pseudomona aeruginosa
Acinetobacter sp
Alcaligenes faecalis
Neisseria gonorrhoeae
-Gram +: Staphylococcus aureus, epidermidis, saprophyticus
Streptococcus faecalis, Streptococcus agalactiae
Mycoplasmas hominis, ureoplasma ureolyticum
Chlamydia trachomatis
Listeria monocytogenes
Corinebacterium sp.
-Hongos y levaduras:
candida albicans
turolopsis glabrata
-Virus: adenovirus
Etiologa ms frecuente en nuestra AREA de Salud (N 20 de la Comunidad
Valenciana)
Entre un 68 y un 80% de las infecciones urinarias vistas en nuestra rea han
sido producidas por estos 4 germenes:
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Grmenes PRIMARIA HOSPITAL
CAP, Urgencias, Med.Interna,
Consultas Externas Cirugia,UCI
Escherichia coli 55-60% 38-40%
Estreptococcus faecalis 7-10% 15-20%
Pseudomonas aeruginosa 6% 10-15%
Proteus sp 6% 5%
Diagnstico
-Datos clnicos:los sntomas locales y/o generales sirven para localizar la
infeccin
-Analtica: Hemograma, Bioqumica hemtica general: estudio de funcin
renal, LDH alta en afectacin parenquimatosa, F. cida, titulacin de Ac.
sricos, Ac. antiproteina de Tamm-Horstall
-Tiras reactivas para estudio rpido de la orina: nitritos, leucocituria, pH,
microhematuria, proteinuria.
-Sedimento de orina (poso tras la centrifugacin): leucocitos, hemates,
cilindros, grmenes,
-Cultivo de orina, evitando en lo posible los cateterismos para su recogida:
aislamiento e identificacin del microbio; estudio de sensibilidad y resistencia
antibiticas.
-Hemocultivo: sospecha clnica de afectacin parenquimatosa o afectacin
del estado general.
-Estudio de factores de riesgo y/o patologa asociada y/o causa subyacente
de la infeccin (Infecciones urinarias complicadas): Rx simple de abdomen,
ecografa abdominal, TAC abdomino-plvico, cistouretrograma miccional,
urografa iv con rx postmiccional, cistouretrografa retrograda
Principios generales del tratamiento
Objetivo: eliminar o aliviar los sntomas, esterilizar la orina, evitar la
cronificacin o recidiva del cuadro. Evitar producir yatrogenia.
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Generales
* Ingesta hdrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas.
* Correccin de hbitos miccionales: micciones c/3 horas y despus de la
relacin sexual.
* Correccin de hbitos intestinales (estreimiento).
* En la mujer: Higiene anal hacia atrs, tratar infecciones ginecolgicas
* En casos de sondaje vesical, cambiar la sonda tras las primeras dosis de
antibitico.
* Tratamiento sintomtico: analgsicos, antipirticos, laxantes( en las
prostatitis), fenazopiridina-200mg/8h vo (Micturol sedante ) para la disuria;
con clnica de prostatitis, se pueden incluir los alfa-bloqueantes (doxazosina,
4-8 mg, o terazosina 10-15 mg -una dosis diaria al acostarse).
Datos a tener en cuenta:
-Fisiopatologa de base del paciente (embarazo, diabetes, inmunodepresin,
valvulopatas o prtesis cardiacas, edad, prequirrgicos) en estos casos
deben tratarse hasta las ITU asintomticas (cursos cortos de antibioticos,de
3 a 7 das).
-Resultado del urocultivo y antibiograma. Mejor: los bactericidas, con buenos
niveles en el foco, de espectro antimicrobiano ms reducido para evitar
sobreinfecciones; a iguales, el ms barato.
-Adquirida en el hospital o en domicilio (grmenes resistentes)
-Localizacin anatmica (parenquimatosa o de vas)
-Farmacodinamia del frmaco a elegir.
-Primera o recidiva: precisin de Tto. quirrgico o no de la causa complicante
de la infeccin: En caso de no poder realizar Tto quirrgico debemos mantener
conducta expectante cuando est asintomtico y usar Tto antibitico correcto
y completo cuando haya sntomas para evitar seleccionar grmenes cada vez
ms resistentes.
-La afectacin o no del estado general del paciente nos indicar el uso
parenteral u oral del antibitico.
-Valorar el mejor lugar teraputico para ese paciente (domicilio, UHD,
hospital, UCI...).
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Afectacin parnquimatosa Tto antibitico electivo Tto alternativo
Pielonefritis o prostatitis 14 das Ceftriaxona 1 g. IM/24h
no complicada Cefuroxima250 mg/12hvo(2)
No precisa urocultivo
Las primeras 24-48 h en Ceftibuteno cefixima
Observacin de Urgencias 400mg/24 h vo (3)
Tratable en domicilio,
valorad UHD Ciprofloxacino 750mg/12h vo
Pielonefritis en embarazada Cefalosporina de 3
Precisa urocultivo (cefotaximao ceftriaxona)
Puede precisar ingreso Amox-clavulnico,
Cefuroxima vo
Pielonefritis complicada Imipenen 1g/6-8 h iv Aztreonam 1-2 g/8h.iv
o prostatitis complicada Ceftazidima +
Precisa urocultivo 1-2g 8-12h im iv Vancomicina 1g/12h
Las primeras 24-48 h en Teicoplanina
Observacin de Urgencias Cefepima1-2g /12h im iv 400mg/24h iv im
Puede precisar ingreso, +
valorar UHD Ampicilina 1 g/6h iv
-Si persiste la fiebre >de 72 h. buscar absceso (renal, pionefrosis, prosttico,
).
Esquemas teraputicos empricos en nuestra rea de salud
Mientras esperamos el resultado del urocultivo y antibiograma, que pudieran
aconsejar un cambio, actuaremos segn la prediccin de resistencias
bacterianas
en nuestro ambiente.
Medidas generales + Tto antibitico con menos del 10-15% de resistencias
bacterianas esperables.
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Afectacin de vas Tto.Antibiotico electivo Tto.alternativo
Cistitis no complicada 3 das de: Fosfomicina-.
No precisa urocultivo Amox-clavulnico500/125/8h trometamol-3g
No precisa ingreso Unidosis,v.o.
Factores de riesgo de ETS Cefuroxima250 mg/12h vo
3 das de
Ceftibuteno o cefixima Amox-clavulnico
400mg/24h vo 500/125/8h
+
Ciprofloxacina Tobramicina
250-500mg/12h vo
Azitromicina 1 g monodosis
Cistitis en embarazada Amox-clavulnico,
Precisa urocultivo Cefuroxima, ceftibuteno
No precisa ingreso o cefixima
Cistitis complicada o varones 7-10 das de: Ciprofloxacina
o portadores de sonda vesical Cefuroxima250 mg/12hvo(2) 250-500mg/12h
vo
(cambiarla tras 1 dosis)
Precisa urocultivo Ceftibuteno o cefixima
Puede precisar ingreso, 400mg/24 h vo(3)
valorar UHD
Cistitis recurrente Segn antibiograma. Regmenes
Precisa urocultivo profilcticos tras
infeccin aguda
postcoito:TMP/SMX
(40/200mg),
Cefalexina (250mg)
continua: Cefalexina
250mg/da,
Norfloxacina
200mg/da
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Bibliografa:
1. A. Salgado En: Infecciones urinarias, fisiopatologa, etiologa y tratamiento.
Bayer 1991
2. Leiva O en: Urologia. Pregrado1998.
3. Mensa J; Gatell JM; Jimnez MT et al Gua de teraputica antimicrobiana.
11 ed. Barcelona. Ed Masson 2001.
4. Mensa J Gatell JM; Martnez JA et al. Infecciones en Urgencias. 3 ed.
Barcelona. Ed Antares 2001.
5. Sanford JP; Gilbert DN; Sande MA. Guide to antimicrobial therapy. 2001.