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258 G. Sez Roca
Quimior Quimior
perifricos centrales
EFERENCIAS
AFERENCIAS
(mdula, n. Frnico
(n. vago) Faciales ns intercostales)
Va area
central
Pulmones
rganos efectores
(75% diafragma)
Pared torcica
(Mecanoreceptores)
Figura 1. GRD: Grupo Respiratorio Dorsal, considerado origen del impulso. GRV: Grupo Respiratorio Ventral. *En la corteza sen-
sitiva tiene lugar la descarga corolaria procedente de centros involuntarios y voluntarios, originndose la sensacin de esfuer-
zo ventilatorio. Descarga corolaria.
que la inducen. Por ltimo, al ser un sntoma, hay piada, fue la ms aceptada para explicar la disnea
que aadir la vivencia personal segn aspectos per- generada por alteracin entre la fuerza o tensin
sonales y psicolgicos4. generada por los msculos y el cambio resultante
en la longitud de la fibra y por tanto en el volumen
Sensacin de esfuerzo ventilatorio y pulmonar. Esta teora slo inclua informacin ori-
disociacin neuromecnica ginada en los msculos respiratorios. Posteriormente
La sensacin de esfuerzo es la percepcin cons- se demostr que exista una interrelacin central-
ciente de la activacin de los msculos respirato- perifrica con feedback constante, mediante vas
rios1,3. Es atribuida a una descarga corolaria (idn- eferentes (orden motora) y vas aferentes proce-
tica a la enviada a los msculos respiratorios), desde dentes de sensores perifricos: mecanoreceptores
los centros respiratorios involuntarios y la corteza (por ejemplo en el reclutamiento de msculos ins-
motora, a la corteza sensitiva. Hasta finales de los piratorios y espiratorios accesorios durante la fatiga
90 la teora de Campbell de longitud-tensin inapro- diafragmtica) y quimioreceptores, que vienen a
Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin 259
modular la sensacin disneica. As surge la teora va vagal y modifican la disnea1,6,7. Es posible que
neuromecnica1,3, segn la cual se genera disnea la respiracin rpida y superficial frecuentemente
ante la desproporcin entre el impulso motor cen- encontrada en procesos parenquimatosos, sea debi-
tral y la respuesta mecnica obtenida del sistema da a estimulacin de estos receptores. Tambin son
respiratorio, en trminos de ventilacin. Esto expli- los protagonistas de la disnea relacionada con ejer-
ca la disnea del paciente ventilado mecnicamen- cicio, congestin pulmonar y tromboembolismo
te cuando disminuye el volumen minuto o el flujo, pulmonar. Se ha observado sensacin disneica en
aunque permanezca fijo el nivel de carbnico, o la pacientes con seccin espinal cervical, ante cam-
disnea experimentada por todos nosotros cuando bios de volumen tidal inducidos por el respirador.
contenemos la respiracin voluntariamente. Durante el ejercicio disminuye la sensacin disnei-
La sensacin de esfuerzo resultante se inten- ca con el bloqueo vagal. La disnea por bronco-
sifica con el incremento de: 1) el impulso central constriccin inducida por histamina disminuye cuan-
o demanda ventilatoria; 2) la carga muscular (impe- do bloqueamos los receptores con lidocana inha-
dimentos mecnicos a la contraccin, como la resis- lada.
tencia y la elastancia); y 3) la relacin entre la pre- La distribucin de mecanoreceptores es la
sin ejercida por los msculos y su capacidad mxi- siguiente:
ma de generar presin (P/Pmax.).
Durante el ejercicio se incrementan las deman- 1. Va area superior
das ventilatorias en personas sanas y enfermas, y Dispone de receptores de flujo cuyos impul-
con ella la intensidad de la disnea, siendo despro- sos aumentan o disminuyen la sensacin disneica.
porcionada a la ventilacin en casos de desacon- Por ejemplo, cuando son estimulados por aire fro
dicionamiento muscular. Los msculos desentre- (asomarse a la ventana) o cuando se aplica venti-
nados producen niveles de cido lctico mayores lacin por presin, la disminuyen, y cuando se esti-
y ms precoces, y este es un estmulo adicional que mulan al respirar a travs de una boquilla de fun-
incrementa la ventilacin para un mismo grado de cin pulmonar, la aumentan.
ejercicio. Tambin se requiere mayor ventilacin
para compensar el mayor espacio muerto de deter- 2. Pulmonares
minados procesos parenquimatosos y vasculares. - Del msculo liso de la va area: son los recep-
Las enfermedades que cursan con incremen- tores de estiramiento o de adaptacin lenta,
to de la resistencia de la va area (EPOC y asma) situados sobre todo en bronquios proximales.
o de la elastancia (enfermedades intersticiales y Responden a las variaciones de volumen y
otras), suelen causar disnea, pues el nivel de impul- median el reflejo de Hering-Breuer.
so central necesario para conseguir un mismo resul- - De las clulas epiteliales de las vas respira-
tado ventilatorio es mucho mayor. torias: son receptores de irritacin o de adap-
Cuando los msculos estn fatigados, debili- tacin rpida, situados principalmente en bron-
tados o paralizados, tambin existe desequilibrio quios grandes, que responden median bron-
neuromecnico, pues la relacin P/Pmax. aumen- coconstriccin ante variedad de estmulos
ta. Ocurre por ejemplo en enfermedades neuro- mecnicos (estimulacin tctil, cambios de
musculares, o en la desventajosa relacin longi- flujo areo e incrementos del tono muscular
tud/tensin del diafragma de los pacientes con bronquial) y qumicos (como las generadas en
EPOC, secundaria a la hiperinsuflacin esttica y asma).
dinmica5. - De las paredes alveolares y vasos sanguneos:
son receptores C y J correspondientes a ter-
Mecanoreceptores minaciones lentas amielnicas que se estimu-
Son receptores perifricos situados en va area, lan con la congestin pulmonar y edema
pulmn y pared torcica. Envan su informacin por (aumento de presin intersticial y capilar).
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A.C.P.: auscultacin cardiopulmonar; G.A.B.: gasometra arterial basal; M.V.: murmullo vesicular, P.E.F.: Pico de flujo; HTP:
hipertensin pulmonar; T.V.P.: trombosis venosa profunda; B.R.D.: bloqueo rama derecha.
Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin 263
Disnea aguda
Estridor/Tiraje Laringoscopia
urgente
Sntomas/Signos de alarma*
Signos de fracaso ventilatorio
Si Otros Cuerpo extrao,
inminente
edema,
glotis, etc
No
Anamnesis Valorar:
Exploracin fsica IOT y RCP Tratamiento
GAB
Rx trax
ECG Oxgeno FiO2 necesaria
Analtica Broncodilatadores
Diurticos
Antiarrtmicos
Antianginosos
Antibiticos
Mientras se realiza la Historia, Heparina
considerar inicio simultneo de Ansiolticos
tratamiento sdindrmico Drenaje torcico
Figura 2. IOT: Intubacin orotraqueal; RCP: Reanimacin cardiopulmonar; GAB: Gasometra arterial basal, ECG: Electrocardio-
grama; TAC: tomografa axial computadorizada; FiO2: Fraccin inspirada de oxgeno. *Sncope, Dolor torcico, Taquicardia o arrit-
mias concomitantes, sintomatologa vegetativa, Cianosis, estridor, tiraje y utilizacin de la musculatura accesoria, taquipnea >
30 rpm, desaturacin de oxgeno, silencio auscultatorio, alteracin del nivel de conciencia, hipotensin o hipertensin arterial,
mala perfusin perifrica, bajo gasto cardiaco. Fracaso muscular respiratorio, taquipnea progresiva, disminucin de la ampli-
tud de la respiracin, incoordinacin toracoabdominal, depresin abdominal durante la inspiracin.
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embarazo y simulacin. Profesin (exposicin a as, etc. Forma del trax (aspecto hiperinsuflado del
asbesto, slice, animales, etc), hbitos txicos (taba- enfisema, deformidades en la columna, etc) y
co, drogas), exposicin a animales, plenes y fr- taquipnea.
macos (por ejemplo amiodarona y enfermedad La exploracin general del paciente es til, aun-
intersticial; beta bloqueantes o aspirina y asma). que es motivo de otro captulo. Una boca sptica
Sobre el sntoma disnea:6,8 comienzo, momen- y fiebre puede ser indicativo de neumona o de
to del da (de madrugada en insuficiencia cardiaca, mediastinitis que produzcan disnea. Un cuello grue-
asma e infarto agudo de miocardio), frecuencia, so con adenopatas, edema, bocio, nos informa de
intensidad y duracin. Factores que lo precipitan un probable origen cervical o torcico alto de su
(esfuerzo, humo, polen, ejercicio...) y alivian (repo- disnea (traquea comprimida, vasos mediastnicos,
so, inhaladores,...). Son interesantes las modifica- tumores torcicos con adenopatas). Ingurgitacin
ciones con la posicin corporal: a) Ortopnea: insu- yugular por insuficiencia cardiaca. Atencin al enfi-
ficiencia cardiaca, enfermedades diafragmticas, sema subcutneo por crisis grave de asma, neu-
obesidad mrbida. La disnea paroxstica nocturna motrax o lesiones externas.
aparece por aumento del volumen intravascular Auscultacin cardiorrespiratoria: soplos (val-
(precarga) que ocurre tras la reabsorcin de lqui- vulopatas), tonos arrtmicos, taqui o bradicrdicos
do intersticial durante el decbito. b) Trepopnea: por trastornos del ritmo (fibrilacin, flter, bloqueos),
por enfermedad en el hemitrax que adopta la posi- tercer ruido (fallo cardiaco), murmullo vesicular dis-
cin inferior, como parlisis unilateral diafragmti- minuido globalmente (enfisema, obesos) o unila-
ca, derrame pleural, tumores obstructivos del rbol teralmente (derrame, neumotrax), crepitantes
bronquial, etc. c) Platipnea: disnea en posicin ver- hmedos basales (edema), unilaterales (neumo-
tical, que se alivia al tumbarse: por cortocircuito na), secos (fibrosis), roncus o sibilancias (EPOC,
intracardiaco o en las bases pulmonares. asma, insuficiencia cardiaca).
Sntomas asociados: tos, sibilancias, expecto- Abdomen y extremidades: hepatomegalia y
racin, dolor y sus caractersticas (mecnicas, pleu- edema de pared abdominal y en sacro por fallo car-
rticas, coronario), edemas (facial, extremidades diaco derecho o congestivo, obesidad mrbida y
superiores e inferiores, unilateral), oliguria, nicturia, su relacin con hipoventilacin. Edemas en extre-
fiebre, sndrome constitucional, etc). midades, signos de trombosis venosa profunda y
su relacin con tromboembolismo pulmonar.
Exploracin fsica Examen psiquitrico: los sndromes ansioso-
La exploracin fsica comienza desde la sim- depresivos pueden cursar con disnea adems de
ple observacin del paciente con disnea: la pos- diversas somatizaciones: algias diversas, pareste-
tura adoptada en la silla con uso de musculatura sias. Suelen ser jvenes con causas emocionales.
accesoria (tiraje en asma y EPOC descompensa-
do), o en la camilla (ortopnea, etc). Forma de hablar Pruebas complementarias
(normal, entrecortada por asma descompensada, Las pruebas bsicas son analtica sangunea
incongruente por encefalopata carbnica, etc), ten- (hemograma, bioqumina, dmero D), gasometra
dencia al sueo, agitacin o temblor, por encefa- arterial o pulsioximetra, electrocardiograma, radio-
lopata. Escucharle respirar, hablar y toser es senci- grafa de trax y espirometra. Son exploraciones
llo y nos aporta gran informacin: estridor inspira- ms complejas: TAC, broncoscopia, volmenes pul-
torio (por cuerpos extraos, edema de glotis o dis- monares estticos, difusin, ergometra, gamma-
funcin de cuerdas vocales) o espiratorio (asma, grafa, ecocardiografa.
etc), cianosis, conjuntivas enrojecidas por hiper- Estas exploraciones pueden darnos el diag-
capnia, edema en esclavina por sndrome de cava nstico etiolgico de la disnea: EPOC, asma, enfer-
superior, estigmas de soplador rosado o azul. Acro- medad intersticial pulmonar, TEP, neumona, neu-
paquias por bronquiectasias, tumores, cardiopat- motrax, cardiopata, etc, pero el problema surge
Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin 265
cuando las pruebas complementarias son norma- tinuacin un enfoque fisiopatolgico1 del tratamiento
les o inespecficas, por ejemplo una gasometra nor- de la disnea, ya que la aproximacin etiolgica se
mal no excluye tromboembolismo pulmonar ni una analiza en los captulos correspondientes.
espirometra normal excluye asma. Una curva flujo
volumen normal no excluye la disfuncin de cuer- 1. Reduccin de las demandas
das vocales, ya que la exploracin funcional slo ventilatorias
est alterada en la crisis con aplanamiento del asa El incremento de la ventilacin (VE) se corre-
inspiratoria, siendo precisa la laringoscopia para su laciona con la magnitud de la disnea. Toda inter-
diagnstico. vencin que disminuya la ventilacin (como por
Clsicamente, uno de los grandes problemas ejemplo el descenso de la produccin de carb-
clnicos es la diferenciacin rpida entre disnea nico, del espacio muerto VD/VT, de la hipoxemia,
de origen pulmonar o cardiolgico, pues a veces la y de la acidosis metablica) o incremente la capa-
clnica no es concluyente o no tenemos accesibi- cidad ventilatoria, da lugar a una reduccin de la
lidad a exploraciones complejas. Para ello existen disnea.
armas como el ndice de diferenciacin de la dis- El entrenamiento muscular en EPOC ha demos-
nea (DDI= PEF x PaO2/1000; donde PEF es el pico trado mejorar la capacidad aerbica, reducir la ven-
de flujo espiratorio en ml/seg.)9. Valores por deba- tilacin y mejorar la eliminacin de carbnico.
jo de 13 aseguran, con una sensibilidad de 82% y Los suplementos de oxgeno durante el ejerci-
especificidad de 74%, que la causa de disnea es cio mejoran la disnea proporcionalmente a la reduc-
pulmonar. El pptido natriurtico tipo B (BNP) pro- cin de la ventilacin y del lactato sanguneo, tanto
cede de un precursor intracelular, producido por los en pacientes con EPOC como en enfermedad pul-
miocitos ventrculares cuando se dilatan. Este pre- monar intersticial.
cursor de escinde en dos fragmentos, el BNP y la La oxigenoterapia continua reduce el impulso
fraccin aminoterminal NT proBNP. La determina- ventilatorio central a travs de los quimiorrecepto-
cin del BNP se ha empleado con xito10,11 ya que res carotdeos, independientemente de la reduc-
se eleva en insuficiencia cardiaca y no en EPOC cin de la acidosis metablica. Adems mejora la
ni asma descompensados. Adems su cifra se corre- funcin ventilatoria muscular, siendo necesario
laciona con el grado de disnea de la New York Heart menor estmulo eferente para un mismo nivel de
Association (NYHA), con la recurrencia de infarto al ventilacin.
ao de otro previo, mortalidad a 6 meses y puede Otras formas de disminuir las demandas ven-
orientar hacia la necesidad de tratamiento hospi- tilatorias son alterando la percepcin central y dis-
talario del paciente. La determinacin de NT pro torsionando las aferencias al sistema nervioso cen-
BNP es probablemente ms sensible12 y ha podi- tral. Determinados frmacos consiguen el primer
do demostrarse que en pacientes <50 y >50 aos, efecto: los opiceos se han utilizado en disnea aguda
una cifra >450 pgr/ml y >900 pgr/ml respectiva- especialmente el pacientes terminales, pero no hay
mente, tienen muy alta sensibilidad y especificidad evidencia suficiente para su uso a largo plazo. Los
para insuficiencia cardiaca congestiva (P<0,001). ansiolticos deprimen la respuesta ventilatoria hip-
xica e hipercpnica y alteran la respuesta emocio-
TRATAMIENTO nal a la disnea. Actualmente, dada la alta preva-
Siempre que sea posible debe intentarse un lencia de ansiedad en los pacientes respiratorios,
tratamiento etiolgico, pero en numerosas ocasio- es razonable realizar un ensayo teraputico con
nes no disponemos de diagnstico, y es preciso un ansiolticos de forma individualizada, especialmen-
tratamiento sindrmico (Fig. 2). Las variadas cau- te en aqullos con ataques de pnico. La aplicacin
sas de disnea pueden actuar desde diferentes meca- de aire fro en la cara y mucosa nasal estimulan
nismos fisiopatolgicos, que a la vez pueden ser mecanoreceptores que envan sus aferencias a tra-
comunes a causas diferentes. Realizaremos a con- vs del nervio trigmino y reducen la disnea. La
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aplicacin de vibracin sobre los msculos inter- mejoran la funcin muscular son: el entrenamien-
costales durante la espiracin, distorsiona las afe- to muscular inspiratorio, el aprendizaje de posi-
rencias disminuyendo la disnea en EPOC grave. ciones corporales funcionalmente ventajosas (hacia
El uso de ventilacin mecnica con presin podra delante) para favorecer la presin abdominal, la
mejorar ms la disnea que con volumen, a travs ventilacin mecnica no invasiva como medida de
del estmulo de receptores de flujo situados en la descanso muscular y minimizar el uso de corticoi-
trquea. Los anestsicos inhalados (canas en des para evitar los efectos adversos musculares.
general) han conseguido reducir la disnea en asm-
ticos bloqueando receptores pulmonares 4. Alteracin de la percepcin central
Todas las medidas encaminadas a mejorar el La disnea como sntoma es subjetiva y depen-
patrn ventilatorio reducen la disnea. En EPOC los diente de factores psicolgicos, emocionales, edu-
broncodilatadores, ciruga de reduccin de volumen cacionales, etc. Basados en este aspecto se han
y bullectoma, reducen la hiperinsuflacin dinmi- desarrollado estrategias que tratan de modificar la
ca, mejoran la capacidad inspiratoria y disminuyen percepcin individual de la disnea: educacin acer-
la demanda ventilatoria. Similar resultado tienen los ca de la naturaleza de la enfermedad y su trata-
corticoides en enfermedad intersticial. El entrena- miento, especialmente en pacientes con asma;
miento muscular consigue reducir la frecuencia res- aproximacin cognitiva-conductual para modular la
piratoria, incrementar el volumen corriente y mejo- respuesta afectiva al sntoma; desensibilizacin a la
rar la relacin ventilacin/perfusin. disnea mediante entrenamiento con ejercicio; fr-
macos de accin central como opiceos y ansiol-
2. Reduccin de impedancias ticos.
Ya sea reduciendo la hiperinsuflacin o la resis-
tencia de la va area. La presin positiva conti- ESCALAS DE MEDICIN DE DISNEA
nua en la va area (CPAP), a un nivel justo por La subjetividad del sntoma hace difcil su medi-
debajo de la presin espiratoria final en la va area cin y su comparacin entre sujetos, por lo que es
del paciente (auto PEEP), consigue reducir la dis- necesario cuantificarla mediante herramientas dise-
nea en EPOC ya que contrabalancea los efectos de adas para tal fin. Existen 3 tipos de instrumentos
la hiperinsuflacin dinmica en los msculos ins- de medida: 1) ndices de cuantificacin de disnea
piratorios y adems reduce la disociacin neuro- durante las actividades de la vida diaria; 2) Escalas
mecnica (o central-perifrica). Las intervenciones clnicas que valoran la disnea durante el ejercicio;
dirigidas a disminuir la broncoconstriccin, edema y 3) Cuestionarios de calidad de vida. Todas las esca-
e inflamacin, reducirn la resistencia al flujo areo. las expresadas a continuacin son de relevancia
Para ello se emplean los broncodilatadores y antiin- internacional y estn convenientemente validadas.
flamatorios.
1. Cuantificacin de disnea durante las
3. Mejora de la funcin muscular actividades de la vida diaria
La disnea se relaciona con la fatiga muscular, La escala de disnea del Medical Research Coun-
ya que un msculo fatigado precisa mayor impul- cil13 (Tabla IV) es la escala de Fletcher de 1952 revi-
so ventilatorio central para conseguir una ventila- sada por Schilling en 1955 es la recomendada por
cin similar. El hallazgo de que un alto porcentaje la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Tor-
de pacientes con EPOC sufren bajo peso y tienen cica (SEPAR) para las enfermedades obstructivas.
poca masa muscular, ha impulsado las medidas de El Diagrama de Coste de Oxgeno (DCO)14 es
repleccin nutricional con suplementos dietticos, una escala analgica visual, que consta de una lnea
e incluso se considera el ndice de masa corporal vertical de 100 mm, con 13 actividades represen-
uno de los factores implicados en la superviven- tadas a los lados, ordenadas segn su coste de ox-
cia de pacientes con EPOC. Otras medidas que geno respecto a caloras gastadas. El sujeto debe
Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin 267
sealar un punto justo por encima de la actividad capacidad funcional (clase funcional de la NYHA)
que le produce disnea, que se cuantifica midiendo del paciente con insuficiencia cardiaca19.
la distancia en milmetros desde el cero hasta ese
punto. Tanto la escala del MRC como el DCO son 2. Escalas clnicas que valoran la
sencillas y muy prcticas, pero tienen como limita- disnea durante el ejercicio:
cin que slo se centran en una dimensin de la La escala analgica visual20 consiste en una
disnea que es la magnitud de la tarea. lnea horizontal o vertical de 100 mm donde el
El ndice de disnea basal de Mahler15 es sin paciente marca su disnea, siendo los extremos no
embargo una escala multidimensional que mide 3 disnea (valor 0) y mxima disnea (valor 100).
magnitudes de la disnea en un momento deter- La escala de Borg modificada21 consta de 12
minado: la dificultad de la tarea, la intensidad del niveles numricos de disnea (entre 0 y 10 puntos)
esfuerzo y el deterioro funcional. Cada una de ellas con descriptores verbales para cada uno de ellos.
se valora de 0 (nula) a 4 (muy intensa) y la suma Es ms utilizada que la anterior en la prctica habi-
total da una puntuacin que oscila entre 0 y 12. tual y es la recomendada por SEPAR durante la prue-
Los cambios experimentados en el indice de ba de esfuerzo cardiopulmonar.
disnea basal se miden con el ndice de disnea tran-
sicional de Mahler16, siendo el rango entre -3 y +3 3. Cuestionarios de calidad de vida
y 0 = sin cambios. Ambos han sido validados recien- (son objeto de otro captulo de este manual)
temente17 en un ensayo clnico internacional. Miden de forma mucho ms amplia diversas
El Cuestionario Respiratorio Corto (UCSDQ) de dimensiones de la enfermedad y las limitaciones
San Diego mide la disnea durante 21 actividades que sta produce en el paciente, no obstante estn
diferentes en una escala de 6 puntos18. diseadas para evaluar poblaciones, no individuos,
La New York Heart Association (NYHA) reco- y su uso en la prctica clnica est limitado a tra-
mienda su escala para medir disnea y definir la bajos de investigacin. Los ms importantes para
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nosotros son los cuestionarios especficos de enfer- latoria. El ciclo: disnea - reduccin en la actividad
medad respiratoria: - desacondicionamiento - mayor disnea, es bien
- El Cuestionario Respiratorio de St. George conocido y contribuye al declive funcional normal
(SGRQ)22, es autoadministrado y consta de 76 del envejecimiento. No obstante se debe ser cauto
item relativos a tres reas: sntomas, actividad al interpretar la disnea, ya que en numerosas oca-
e impacto de la enfermedad en la vida diaria. siones coexiste con pluripatologa responsable.
No evala la disnea directamente pero s a tra-
vs de determinados items del rea de snto- Disnea psicgena
mas. Es una causa muy frecuente de disnea y en
- El Cuestionario de percepcin de salud en muchas ocasiones su diagnstico es por exclusin.
Enfermedad Respiratoria Crnica (CRQ) des- Etiquetar de este modo la disnea de un paciente,
arrollado por Guyatt23, consta de 20 items que es muy delicado por las implicaciones que se deri-
evalan disnea, fatiga y funcin emocional. varn de ello. Hay caractersticas que nos orienta-
- Con frecuencia la disnea afecta la conducta y rn en este sentido, como determinados rasgos de
la funcionalidad del paciente. Hay dos esca- personalidad, otros sntomas asociados (pareste-
las desarrolladas para analizar el impacto de la sias, tetanizacin por hipocapnia secundaria a hiper-
enfermedad respiratoria en el estado funcional ventilacin), pobre relacin con esfuerzos, mejora
del da a da: Cuestionario de Disnea y Estatus con ansiolticos o alcohol, etc.
Funcional Pulmonar (PFSDQ) que mide ambos
aspectos independientemente24; y la Escala de Disnea en la EPOC
Estatus Funcional Pulmonar (PFSS)25 que mide La disnea es el principal sntoma de estos
funciones mentales, fsicas y sociales del pacien- pacientes y el que ms altera su calidad de vida. La
te con EPOC. cuantificacin de la disnea en la escala MRC se rela-
ciona mejor con la calidad de vida que las variables
DISNEA EN SITUACIONES CONCRETAS funcionales basales, de hecho su percepcin puede
ser muy desigual entre pacientes con similar grado
Disnea en el individuo sano de obstruccin. Los mecanismos responsables de
Todas las personas normales pueden experi- la disnea de esfuerzo en EPOC son mltiples: entre
mentar disnea en alguna ocasin. De forma expe- los ms significativos figuran la funcin muscular
rimental se ha demostrado que cuando la ventila- respiratoria ineficaz, el aumento del impulso venti-
cin alcanza el 40% de la ventilacin voluntaria latorio y la hiperinsuflacin pulmonar dinmica26,
mxima, se produce disnea. Probablemente es un pero la capacidad de ejercicio es determinada slo
mecanismo protector ante esfuerzos demasiado parcialmente por el estado de funcin pulmonar
altos. De este modo, el significado patolgico de la basal. La escala MRC es la recomendada por SEPAR
disnea es inversamente proporcional a la intensi- por su sencillez y relacin con las tareas diarias, ade-
dad de la actividad que la provoca. ms predice mejor que las variables funcionales, la
Durante el embarazo la mayora de las ges- distancia recorrida en la prueba de marcha de 6
tantes experimentan disnea. Es normal cuando no minutos, pero no la disnea referida durante el test
es progresiva ni aguda. Es patolgica la disnea de ejercicio cardiopulmonar mediante cicloergo-
aguda, progresiva, disnea paroxstica nocturna, y la metra. En general las escalas clnicas (MRC y cues-
asociada a sncope, dolor torcico, sibilancias, cia- tionario de percepcin de salud en enfermeda-
nosis, soplos intensos, etc. des respiratorias crnicas) son las nicas que guar-
El anciano tambin puede presentar disnea de dan relacin con el grado de discapacidad27y este
forma fisiolgica por desentrenamiento muscular, aspecto es importante, porque uno de los objeti-
por envejecimiento del aparato respiratorio con vos de la medicin de la disnea en EPOC es eva-
cada de flujos areos y por limitacin cardiocircu- luar el grado de discapacidad, y para ello es preci-
Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin 269
so saber qu miden las escalas y en qu situacio- 6. De Miguel Dez J, Nieto Barbero M A, Rodrguez Her-
nes es ms adecuado su uso. mosa JL, Calle Rubio M, lvarez-Sala Walter JL. Disnea.
En: Carlos Villasante (ed): Enfermedades respiratorias.
El test de marcha de 6 minutos es muy sen-
Madrid: Aula Mdica Ediciones: 2002;1:143-152.
cillo de realizar, y accesible en cualquier medio.
7. Brendan Caruana-Montaldo, Kevin Gleeson, Clifford W.
Es un buen instrumento para evaluar la capacidad Zwillich. The control of breathing in clinical practice. Chest
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