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T raTamIenTo por Va endoscpIca de


la lITIasIs resIdual
oscar cHau oscar coggIola
Cirujano y miembro del Servicio de Endoscopa de Jefe del Servicio de Endoscopa de Clnica Gemes -
Clnica Gemes - Lujn, Pcia. Bs. As. Lujn, Pcia. Bs. As.

I n Tro duc cIn - Clculo en la va biliar asociado con colangitis o pan-


creatitis aguda severa no resuelta.
El desarrollo de la colangiopancreatografa retrgrada - Clculo en la va biliar en pacientes de alto riesgo qui-
endoscpica durante la dcada del 6032 y el de la esfintero- rrgico con vescula in situ.
toma endoscpica en la dcada del 7026, llevaron a un - Litiasis canalicular relacionada con la colecistectoma la-
avance muy importante en el diagnstico y tratamiento de paroscpica.
numerosas enfer medades de la va biliar y el pncreas. En la actualidad la esfinterotoma endoscpica es el pro-
La litiasis coledociana es la causa ms frecuente de icte- cedimiento de eleccin en los pacientes con coledocolitia-
ricia obstructiva y de colangitis. La misma puede en algu- sis y colecistectoma previa y en los no colecistectomiza-
nos casos, estar asociada con pancreatitis. dos ancianos o con alto riesgo quirrgico. El procedimien-
El conocimiento de la fisiopatologa de la coledocolitia- to adems ha resultado til para el tratamiento de clculos
sis y de los mtodos actuales de diagnstico, per mitirn de la va biliar como paso previo o posterior a la colecis-
elegir las estrategias teraputicas ms beneficiosas para el tectoma laparoscpica18-42. Es preciso sealar que el cami-
manejo de los pacientes con este tipo de patologa. no a seguir para el tratamiento de estos enfer mos depen-
El enfoque endoscpico marc un cambio en la toma der de la disponibilidad de personal capacitado y de la tec-
de decisiones durante el tratamiento de estos trastornos, nologa que se disponga en el lugar de trabajo.
que se manifest al principio en los pacientes aosos y los Si falla el tratamiento endoscpico en pacientes con clcu-
colecistectomizados con clculos en el conducto biliar los residuales en la va biliar se pueden utilizar otros procedi-
principal. Posterior mente las indicaciones del mtodo en- mientos no quirrgicos, como disolucin de clculos, la lito-
doscpico se hicieron ms amplias, alcanzando a las lesio- tripsia intra o extracorprea y la colocacin de endoprte-
nes obstructivas de orgenes ms diversos. El desarrollo sis1-2. No existen trabajos comparativos entre estos mtodos
tecnolgico y el refinamiento en las tcnicas per miti esta- y su eficacia depender de la seleccin de los pacientes y de
blecer pautas de tratamiento que en estos momentos no la experiencia de los operadores35. En ciertas oportunidades
estn en discusin. puede ser la solucin la combinacin de procedimientos en-
doscpico y percutneo en pacientes en que haya fracasado
IndIcacIones el primero o en enfermos de alto riesgo quirrgico.

La coledocolitiasis se presenta en un 15 a 20 % de los pa- conTraIndIcacIones


cientes con litiasis biliar. La mayora de los clculos se for -
man en la vescula donde luego pasan a travs del conduc- Las contraindicaciones absolutas son pocas y discutidas,
to cstico a la va biliar principal. Tambin pueden for mar- aunque hay situaciones que desaconsejan la realizacin de
se dentro del conducto biliar comn en pacientes con ve- una esfinterotoma endoscpica. Las alteraciones severas
scula alitisica, y ello representa el 10% de las litiasis del de la coagulacin sangunea, con concentraciones de pro-
coldoco. Aproximadamente el 5% de los pacientes que trombina menores al 50%, y un recuento de plaquetas me-
han sido colecistectomizados presentan clculos retenidos nor de 80000/mm, podran contraindicar este procedi-
o recurrentes10. miento, aunque estos pacientes pueden ser tratados con
Las indicaciones ms frecuentes de esfinterotoma en- transfusiones de plasma fresco o plaquetas. Las estenosis
doscpica en la patologa litiasica de la va biliar principal largas del coldoco distal y la imposibilidad de conseguir
son: una posicin correcta del esfintertomo producen un au-
- Clculo recurrente o residual en la va biliar en un pa- mento excesivo del riesgo de complicaciones.
ciente colecistectomizado. Las contraindicaciones relativas dependen ms de la ex-
periencia y habilidad del operador y de la tecnologa dispo-
CHAU O; Tratamiento endoscpico de la litiasis residual. nible que de la situacin en s. Entre ellas podemos men-
Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-456, pg. 1-9. cionar la presencia de clculos mayores a 25 mm, los diver-
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tculos periampulares, y los
pacientes con gastrectomas
con reconstruccin Billroth
II o en Y de Roux23.

equIpamIenTo
Fig. 1. Distintos tipos de papilotomos y accesorIos
Fig. 4. Canulacin de la papila con catter y con papilotomo
Se debe contar con un videoendos-
copio de visin lateral. El dimetro del
canal operativo interno oscila desde no inico16. Todos los pacientes deben poseer una va en-
2,8 mm a 5,5 mm, permitiendo la utili- dovenosa para realizar la premedicacin y la medicacin
zacin de diferentes accesorios como durante el procedimiento.
las canastillas, balones, litotriptores, etc. Los antibiticos profilcticos se indican 15 minutos pre-
Son imprescindibles un electrobistur vios al comienzo del procedimiento y preferimos una dosis
moderno y un equipo de radioscopia endovenosa de 400 mg de ciprofloxacina. Esta medicacin
con pantalla intensificadora y video. de efecta slo en aquellos enfermos que presentan una alta
Entre los accesorios mencionare- sospecha de obstruccin del flujo biliar o pancretica, esfin-
Fig. 2. Canastilla de Dormia mos los esfintertomos o papilto- terotoma por clculos en la va biliar principal con vescula
mos (Fig. 1), que consiste en una c- in situ, presencia de pseudoquiste pancretico y posible o
nula plstica con un alambre interno planeado tratamiento endoscpico, como el implante de en-
y expuesto el cual puede ser tensado doprtesis29.
desde un mando externo for mando Todo el procedimiento se realiza bajo sedacin anestsi-
un arco. Conectado ste al electrobis- ca controlada por el anestesista, para confort del paciente y
tur se puede seccionar la papila. Las mayor seguridad del operador.
canastillas tipo Dor mia (Fig. 2) son Una vez que se ingresa al duodeno con el endoscopio de vi-
cnulas con un mecanismo propulsi- sin la-teral y se localiza la papila, se canula la misma median-
vo-retrctil que expone alambres dis- te la utilizacin de un catter o con un papiltomo (Fig. 4).
puestos en for ma de canasta para Posteriormente se efecta entonces la colangiografa diagns-
Fig. 3. Catter baln tipo conseguir atrapar clculos. Los balo- tica inyectando material de contraste yodado. La colangiogra-
Fogarty nes de Fogarty (Fig. 3) son catteres fa debe ser analizada de forma metdica, observando los de-
que presentan en su extremo distal talles anatmicos, la medida del conducto biliar comn, el ta-
un baln el cual puede ser inflado dentro de la va biliar y mao, el nmero y la localizacin de los clculos que se en-
arrastrar los clculos que se encuentren dentro de sta. Los cuentren en la va biliar principal (Fig. 5). En los casos que los
catteres de drenaje nasobiliar y endoprtesis biliar se em- clculos se ubican en la va biliar proximal, se debe evitar el
plean para mantener un drenaje biliar adecuado, especial- relleno completo del rbol biliar para prevenir su migracin a
mente si en la va biliar quedaron restos de clculos una vez pequeos conductos intrahepticos, lo que ocasiona una ma-
finalizado el procedimiento. Otro accesorio es el litotriptor yor dificultad para su extraccin.
mecnico que con la canastilla litotriptora fragmentan los La colangiografa puede hacerse con el catter o con el es-
clculos de gran tamao. En muchas oportunidades son fintertomo de doble va que tiene ventajas en la canula-
tambin necesarios los alambres guas. cin profunda11.
Cuando se decide efectuar la esfinterotoma endoscpica, se
TcnIca de la esfInTeroToma endoscpIca confirma la posicin del esfinterotomo dentro de la va biliar
mediante un control radioscpico, para evitar dao al conduc-
Antes de toda colangiopancreatografa retrgrada, con o to pancretico y se procede a la esfinterotoma entre las horas
sin esfinterotoma se efectan estudios de rutina de labora- 11 y 1 de la papila14-15-42, mediante pequeos pulsos de 1-2 se-
torio y electrocardiograma con riesgo operatorio. gundos de diatermia. Al cabo de pocos segundos de aplicar la
La preparacin del paciente es similar a la que se utiliza corriente se comienza a observar un rea blancogriscea en la
para la realizacin de una endoscopia gastrointestinal alta, mucosa que recubre el hilo de corte (Fig. 6); rea que poco a
manteniendo un ayuno mnimo de 6 a 8 horas. Si bien la poco se secciona. A continuacin se debe completar la seccin
alergia al yodo parece crear un riesgo mnimo, la mayora de papilar lentamente hasta el pliegue transverso, para efectuar
los operadores medican a los pacientes alrgicos a los me- papiloinfundibulotoma seccionando no solo el esfnter am-
dios de contraste con esteroides intravenosos y ocasional- pular sino tambin el esfnter del coldoco42 (Fig. 7).
mente con antihistamnicos. Adems, en estas circunstan- Una vez finalizada la esfinterotoma es posible obser var la
cias puede ser adecuado el uso de un agente de contraste luz del coldoco a travs del orificio y comprobar como en
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la mayora de los casos se pro- diver tculo peripapilar
duce un flujo importante de
bilis14-42 (Fig. 8). Se los encuentra ms fre-
La medida de la papilotoma cuentemente en pacientes an-
debe estar relacionada con la cianos que concurren por cl-
medida del conducto biliar y culos ductales22 (Fig 9). La ca-
del clculo presente en el mis- nulacin puede ser muy difi-
mo. Adems est influenciada cultosa cuando la papila se en-
por la forma y direccin del cuentra en el interior del diver- Fig. 7. Esfinterotoma hasta el pliegue
conducto biliar terminal en re- tculo. transverso

lacin al duodeno. Son ms No hay evidencias de que la


sencillas y seguras las esfintero- papilotoma es ms peligrosa
tomas que se realizan en pa- con la presencia de un divertcu-
cientes que tienen o han tenido lo. La direccin del conducto bi-
un clculo impactado sobre el liar es un tanto impredecible,
orificio papilar, ya que en estos pero el papiltomo una vez in-
casos la papila es grande, ede- sertado, necesariamente seguir
matosa y de fcil seccin. En la direccin del conducto biliar.
estas condiciones los riesgos Fig. 5.: Colangiografa que muestra La utilizacin de un alambre
varios clculos coledocianos en un
de sangrado son menores. La paciente colecistectomizado gua dentro de la va biliar pue-
Fig. 8. En esta esfinterotoma se puede
esfinterotoma es ms peligro- de facilitar la maniobra15. observar en el fondo de la misma un
sa en pacientes con una papila clculo que impide la salida de bilis
relativamente pequea y un desde el coldoco.

conducto que no se encuentra gastrectoma con reconstruccin Billroth II o en y de


dilatado o es estrecho en su roux
porcin distal33. Es probable
que por esta razn, el riesgo de Estas operaciones, con los cambios anatmicos inheren-
perforacin es significativa- tes que conllevan, ocasionan dificultades, a veces insalva-
mente mayor cuando la esfin- bles, para llegar a la papila. En los casos en que se logr al-
terotoma se realiza para tratar canzarla se lo hizo a veces con el duodenoscopio de visin
una estenosis papilar14. Fig. 6. Comienzo de la esfinterotoma, frontal y en otras oportunidades con el de visin lateral. En
se observa el rea blanquecina del corte.
un porcentaje alto de pacientes el procedimiento no resul-
ta posible42-44.
dificultades para realizar la esfinterotoma endosc-
pica clculo impactado

Existen ciertas circunstancias en que el acceso al conducto En este caso la papila abulta
biliar y la esfinterotoma puede ser dificultoso y es aqu cuan- dentro del duodeno y el orificio
do se requiere destreza y criterio. Ejemplos de ello son diver- papilar se desplaza hacia abajo
tculos peripapilares, la gastrectoma con reconstruccin Bill- (Fig 10).
roth II o en Y de Roux y los clculos impactados en la papi- La canulacin puede conse-
la23-39-42. guirse con un papiltomo en- Fig. 10. Clculo impactado sobre la
papila.
cor vado por tensin, engan-

Fig. 9a. Divertculo peripapilar. Fig. 9b. Divertculo intrapapilar. Exposicin y canulacin con doble catter

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chando la punta dentro del orificio, alternativamente, con tes, y otras y tambin de la disponibilidad tcnica y de mate-
la utilizacin de un esfinterotomo puntifor me la papila riales35.
puede ser incidida sobre la superficie del clculo15-42 (Fig Cuando la esfinterotoma es adecuada, es posible la sali-
11). da espontnea de los clculos al ter minar el corte pero
siempre deben realizarse maniobras para la limpieza del co-
ldoco.
Para la extraccin activa de los clculos se disponen de
dos tipos diferentes de instrumentos. Por una parte, las
sondas baln de tipo Fogarty y por otro lado las canastillas
de alambre de Dor mia. El buen operador debe saber ma-
nejar correctamente ambos recursos.
Los catteres baln son tiles para la extraccin de clculos
relativamente pequeos menores de 1 cm de dimetro y para
la limpieza de moldes de barro biliar, realizando una manio-
Fig. 11. Se observa la realizacin de precorte con papilotomo puntiforme y la salida de bra de barrido con el baln insuflado. Desafortunadamente,
liquido purulento por colangitis asociada. En la siguiente se aprecia el clculo haciendo
el parto a travs de la papila seccionada. los catteres baln son poco efectivos para la extraccin de
clculos de mayor tamao y son costosos y frgiles. Las ca-
pre-cor te nastillas de Dormia se consideran, en general, ms eficaces
que los catteres baln, pero, sobre todo son ms econmi-
Cuando no es posible la canulacin selectiva de la va bi- cas por su prolongada duracin. Sin embargo puede ser dif-
liar, se puede realizar la maniobra de pre-corte, seccin de cil la remocin de los moldes de barro biliar con una canasti-
la porcin superior de la papila abriendo el conducto, se lla de Dormia. Por otra parte, existe el riesgo potencial del
realiza iniciando el corte desde el poro papilar hacia arriba impacto de una canastilla en la papila con un clculo atrapa-
o desde la parte superior de la papila al poro con la utiliza- do. Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, si el en-
cin de un papilotomo de aguja (puntifor me). Se trata de doscopista maneja bien los catteres baln y los utiliza en las
una tcnica difcil y con riesgos aumentados15 por lo que se situaciones adecuadas (clculos pequeos, microlitiasis, barro
reser va para casos muy concretos y de indicacin perento- biliar), valorar la relacin eficacia/rentabilidad entre baln y
ria15-42. canastilla es muy difcil42 (Figs 12,13,14).

Tcnica para la extraccin de los clculos resultados

El 76% de las indicaciones de la esfinterotoma endosc- El tratamiento endoscpico exitoso de los clculos cole-
pica son por coldocolitiasis y el procedimiento resulta exi- docianos es cercano al 90% de los intentos, con notables
toso, en manos experimentadas, en el 95% de los casos6, y mejoras a medida que aumenta la experiencia de los endos-
en ms del 90% de los casos puede extraerse los clculos copistas5-6-41-43.
con la utilizacin de catteres baln o canastillas de Dor - El fracaso en el logro de una esfinterotoma por lo co-
mia, lo que da como resultado una tasa global de limpieza mn se debe a la inaccesibilidad de la papila y ocasional-
de los conductos que se aproxima al 85% . El tamao de mente a operaciones previas sobre el duodeno y la papila.
los clculos con frecuencia es un factor limitante; los clcu- Tambin puede fracasarse como resultado de dificultades
los de ms de 2,5 cm de dimetro a menudo deben ser frag- para la intubacin o la poca colaboracin del paciente. En
mentados antes de su extraccin. Dado que estos resulta- pacientes con gastrectoma con reconstruccin Billroth II o
dos provienen de centros experimentados, es posible que en Y de Roux la esfinterotoma puede ser muy difcil. El pro-
una tasa de limpieza de conducto del 65-75% sea ms real blema es tanto ms serio cuanto mas larga es el asa aferente,
para operadores inexpertos6. lo que dificulta el ingreso del endoscopio dentro del duodeno.
Se recomienda que se intente la limpieza de los conductos Una vez que se consigue llegar a la segunda porcin duo-
biliares en el momento de la esfinterotoma, dado que si no denal, la canulacin papilar y el control del corte durante la
se logra, aumenta el riesgo de colangitis, pancreatitis y del esfinterotoma puede resultar tambin dificultoso.
impacto de un clculo o fragmento, as como tambin, la ne- Los ndices de xito son por lo general bajos y oscilan en-
cesidad de inter venciones endoscpicas repetidas35. S no se tre el 65 y el 89%36-44. Otros trabajos publicaron ndices ma-
pueden eliminar todos los clculos, debe asegurarse un ade- yores, cercanos al 95% 23.
cuado drenaje del conducto. Esto ltimo puede llevarse a ca-
bo por medio de la colocacin de un drenaje nasobiliar o el
implante de una endoprtesis15; la eleccin depende de las
circunstancias clnicas como por ejemplo necesidad de repe-
tir el colangiograma, las infusiones programadas de solven-
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complIcacIones endoscpica est relacionada con el riesgo de la hemorra-
gia y de la perforacin.
complicaciones inmediatas En la mayora de las ocasiones el cese del sangrado es es-
pontneo, El control del sangrado mediante ciruga, es nece-
La pancreatitis, la hemorragia, la sario solo en un 11% de los casos. Se han referido tratamien-
colangitis y la perforacin, son las tos exitosos con el taponamiento mediante baln endoscpi-
principales complicaciones inmedia- co, la inyeccin de epinefrina o de polidocanol, la coagulacin
tas de la esfinterotoma. Ellas osci- mediante el papilotomo y la angiografa selectiva con poste-
lan entre el 4 y el 10% de los casos, rior embolizacin19. Los sangrados ms lentos y tardos ocu-
y la mortalidad vara entre el 0 y el rren en los desrdenes de la coagulacin.
2% 3-13-20-28-30-33-40. La complicacin La perforacin retroperitoneal es una complicacin peli-
ms frecuente es la pancreatitis grosa aunque muy poco frecuente. Sus sntomas son poco
(5,4%), siendo la misma severa en manifiestos e inespecficos. La frecuencia de la perforacin
Fig 12: Extraccin de un cl-
culo de la va biliar mediante la aproximadamente el 0,4%19. La he- est aumentada por el largo del corte, por la extraccin de
utilizacin de catter baln, se morragia es cercana al 2%15. La co- grandes clculos y por el dimetro del conducto biliar co-
puede apreciar el baln inflado
por encima del clculo.
langitis se presenta en menos del mn. La perforacin del conducto biliar no necesariamen-
1%, dependiendo del drenaje de bi- te necesita inter vencin quirrgica ya que pueden sellar es-
pontneamente cuando hay un drenaje biliar efectivo, co-
mo el que provee un catter nasobiliar, una endoprtesis
endoscpica o un catter transparietoheptico percutneo.
Los conductos biliares de pacientes con coledocolitiasis a
menudo se encuentran colonizados por bacterias. Si el con-
ducto no es lo suficientemente drenado, puede sobrevenir
una colangitis, por esta razn si existen dudas del evacuado
de la bilis luego de los procedimientos endoscpicos, se
aconseja dejar un catter nasobiliar o una endoprtesis pa-
ra favorecer el drenaje. No estn recomendados los anti-
biticos profilcticos, excepto en situaciones especiales. No
se reducen los ndices de colangitis por la administracin de
antibiticos de rutina29.
Se sospecha la presencia de una pancreatitis cuando fue-
ron realizadas repetidas inyecciones de contraste dentro del
Fig 13: Secuencia de extraccin de clculos coledocianos mediante la utilizacin de conducto pancretico, aumentando as la presin intraca-
canastilla de Dormia y su resultado final.
nular y cuando la esfinterotoma se efectu en mujeres j-
venes con conducto biliar fino(< de 6 mm)33.
La impactacin de una canastilla de Dor mia en el coldo-
co con un clculo en su interior, es una complicacin poco
frecuente, sobre todo en la actualidad que se dispone de c-
modos litotriptores mecnicos. La colecistitis en pacientes
con clculos en la vescula a quienes se le realiz una colan-
Fig 14: Imgenes endoscopicas de distintos clculos en la luz duodenal extrados desde la va giografa retrgrada se presenta entre el 0,2 al 0,4%, proba-
biliar mediante la utilizacin de baln o canastilla
blemente por ingreso del material de contraste a la vescu-
la19. Las medidas para prevenirla no estn claras7.
lis posterior al procedimiento. La perforacin retroperito-
neal ocurre entre el 0,4 y el 1% de los pacientes19-33. Existen complicaciones mediatas
adems otras complicaciones ms raramente obser vables
como la impactacin de la canastilla , el leo biliar y la per- Las complicaciones a largo plazo en el seguimiento de la
foracin esofgica. Se requiere la emergencia quirrgica en esfinterotoma endoscpica incluyen la recurrencia de cl-
el 1 al 2.5% de los casos por hemorragia, colangitis, perfo- culos en la va biliar principal, la estenosis papilar y la co-
racin y pancreatitis aguda en orden descendente de fre- langitis, que ocurren en el 6 al 24% de los pacientes12.
cuencia8.
La perforacin y el sangrado se hacen habitualmente evi-
dentes dentro de las 12 a 24 h. posteriores al procedimien-
to17, mientras que la pancreatitis y colangitis puede aparecer
ms tarde. La longitud de la incisin de la esfinterotoma
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oTras modalIdades TerapuTIcas clculos biliares. La eleccin entre estos distintos mtodos
sIn esfInTeroToma: y la ciruga dependen de la experiencia del grupo tratante,
y de la disponibilidad. Puede requerirse mltiples sesiones
esfinteroplasta lo que aumenta los costos y la incomodidad del paciente.

Debido a las complicaciones a largo plazo de la esfintero- litotripsia mecnica


toma biliar, especialmente en pacientes jvenes, se ha inten-
tado la extraccin de clculos del conducto biliar preservan- La remocin de grandes clculos de los conductos biliares, la
do el esfnter biliar. La tcnica implica la dilatacin con baln remocin de clculos por encima de zonas estrechas y su re-
de la ampolla seguida por la remocin del clculo. Aunque el mocin a travs de papilotomas relativamente cortas siguen
procedimiento no ha sido estandarizado, en general se utili- siendo hoy en da un verdadero desafo. La litotripsia mecni-
zan balones entre 6 y 8 mm de dimetro aproximadamente. ca, que fragmenta los clculos por medio de una fuerza mec-
La duracin de la insuflacin del baln tampoco ha sido bien nica (Fig 15), es la mejor opcin en estas condiciones, siempre
establecida. Nosotros dilatamos con balones de 8 mm de di- que pueda ser aplicada en
metro sobre alambre gua durante 1 minuto en tres oportuni- forma segura y efectiva.
dades consecutivas. Las indicaciones para
La dilatacin endoscpica mediante baln ha sido evalua- efectuar un procedi-
da en varias publicaciones4-21 y los resultados han sido varia- miento de litotripsia me-
dos. Algunos refieren resultados similares a los de la esfin- cnica son: a) clculo
terotoma4, pero para otros el procedimiento tuvo ms mayor de 25 mm; b) es-
complicaciones, como pancreatitis y mayores dificultades tenosis del conducto bi-
para lograr la limpieza del conducto21. liar de origen benigno
Hasta disponer de mayor cantidad de datos, la esfintero- que no compromete el
toma es el mtodo de eleccin para el tratamiento de la co- flujo biliar. c) imposibili-
ledocolitiasis. La dilatacin mediante baln se reser va para Fig 15: Sistema y canastilla para litotripsia
dad de realizar una papi-
pacientes, principalmente jvenes, con clculo nico y pe- mecnica lotoma de longitud
queo flotando libremente dentro del conducto y en pa- acorde al tamao del lito
cientes con posibilidades de sangrado. coledociano.
Un prerequisito para la realizacin de la litotripsia mec-
dificultades en la extraccin de los clculos nica es que el clculo pueda ser atrapado con la canastilla li-
totriptora for mada por alambres de acero los que son muy
Muchos factores deter minan el xito de la extraccin de resistentes (soportan fuerzas hasta de 100 Kg), usando las
los clculos del conducto biliar. Entre stos el tamao del mismas maniobras que para la extraccin convencional.
clculo es uno de los ms importantes. Una gua prctica lo Una vez que se logra la desintegracin del lito en pequeos
da el dimetro del endoscopio, su medida es de 13 a 15 mm fragmentos, los mismos son removidos con una canastilla
sobre la placa radiogrfica y las dificultades pueden espe- convencional o un catter balnFigs 16-17. Esta tcnica per mi-
rarse con clculos de mayor dimetro que el del endosco- te remover del 80-94% de los clculos biliares que son re-
pio. Se pueden extraer o pueden an pasar espontneamen- fractarios a la extraccin por mtodos de extraccin estn-
te clculos que superan los 25 mm en dimetro, pero el dar, aunque del 20 al 30% de los pacientes requieren ms
riesgo de sangrado y perforacin se incrementan notable- de una sesin9.
mente con la medida de la papilotoma19. Clculos mayores Una seria complicacin es la fractura de una de las alam-
de 25 mm de dimetro han causado ileo biliar cuando fue- bres de la canastilla, la cual puede ocurrir del 1,4 al 5,9 %
ron liberados dentro del duodeno. de los pacientes tratados con litotripsia mecnica y que a
Los clculos que se encuentran por encima de estricturas veces puede ser resuelta por medios endoscpicos38.
pueden ser removidos o fragmentados luego de dilataciones.
litotripsia con ondas de choque extracor prea
litotripsia
La litotripsia con ondas de choque se ha utilizado para el
Se puede utilizar tcnicas de litotripsia cuando los mto- tratamiento de clculos en el conducto heptico de la misma
dos estndar fallan, y ello ocurre por el tamao y por la for - manera que se emplea para la fragmentacin de clculos las
ma de algunos clculos, que dificultan su extraccin. vas urinarias. Este procedimiento es ms complejo y requie-
Entre los mtodos de ruptura de los clculos se puede re la canulacin de la va biliar, la esfinterotoma y la coloca-
mencionar a la litotripsia mecnica, la litotripsia extracor- cin de una sonda de drenaje nasobiliar, la cual sirve para
prea con ondas de choque, la litotripsia intracorprea opacificar la va biliar y de esta forma identificar el clculo que
electrohidrulica o con rayo lser y la disolucin qumica de ser fragmentado.
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la direccin de las ondas de choque, las alteraciones en la coa-
gulacin, las arritmias cardacas y el uso de marcapasos37. Se
considera fracaso del procedimiento cuando no se consi-
gue la fragmentacin despus de 3-4 secciones35. La frag-
mentacin de clculos por litotripsia con ondas de choque
tiene xito entre el 53 y el 91% de los casos y la limpieza
del conducto entre el 58 y el 89% de los intentos.
Las desventajas de este mtodo son las mltiples sesio-
nes de tratamiento frecuentemente requeridas y la remo-
cin de los fragmentos por va endoscpica.
Son comunes algunas complicaciones menores como la
Figura 16.1 Figura 16.2 hematuria, el dolor, la hemobilia, la elevacin transitoria de
enzimas hepticas y el petequiado hemorrgico cutneo.

litotripsia intracor prea electrohidrulica y con rayos


lser

El principio bsico del sistema electrohidrulico consiste en


la conversin instantnea de una mezcla lquida isotnica a
una forma gaseosa, de manera que la fuerza de choque es di-
rigida contra el clculo para fragmentarlo. Las ondas que se
generan son enrgicas y capaces de fragmentar, sin causar da-
o a las estructuras elsticas. La experiencia con litotripsia
Figura 16.4
electrohidrulica es limitada, pero en manos de especializados
Figura 16.3
los xitos fueron cercanos al 90%1. Se sabe que la fragmenta-
Fig 16: Distintas maniobras endoscpicas para fragmentar clculos dentro de la va biliar por cin con rayo lser es eficiente en clculos ureterales y de ma-
litotripsia mecnica. nera similar se ha propuesto para la fragmentacin de clcu-
los biliares.
El empleo de este mtodo se encuentra limitado a los pa- La realizacin de la esfinterotoma, la ruptura mediante
cientes en los que no es posible efectuar la esfinterotoma el lser y la extraccin de los fragmentos de clculos son a
y los que la instilacin de agentes qumicos disolventes ha menudo realizados en una sola sesin. Se ha referido por-
sido infructuosa. Sus contraindicaciones son: gran cantidad centajes de xito cercanos al 85% en pacientes refractarios
de aire en la zona donde se aplica la onda de choque, vasos cal- a tcnicas de extraccin estndar25. No han sido informadas
cificados, la presencia de quiste renal o de aneurisma arterial en complicaciones mayores atribuibles a este mtodo.

Fig 17: Secuencia radiogrfica durante la fragmentacin mecnica de un macrolito por va endoscpica
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mover los clculos24 en espera de una extraccin quirrgica.
En pacientes con elevado riesgo quirrgico una alternativa no
quirrgica aceptable es la esfinterotoma y la colocacin de
una endoprtesis biliar por largo plazo (endoprtesis perma-
nente). Esta indicacin se recomienda slo en pacientes muy
bien seleccionados y con corta expectativa de vida31.
Un inconveniente del procedimiento es la migracin de
la prtesis, que puede dirigirse hacia el duodeno o hacia las
Fig 18: Visin endoscpica desde la luz duodenal de dos endoprtesis plstica. En una de las vas biliares superiores y que muchas veces es difcil de re-
mismas se puede apreciar la salida de abundante liquido purulento por colangitis supurada. solver por va endoscpica.

disolucin qumica conclusIones

La disolucin qumica es otra opcin para el tratamiento El desarrollo tcnico y tecnolgico de los ltimos 30 aos
de clculos en el conducto biliar no suceptibles de extrac- hizo posible el tratamiento de la patologa litiasica de la va
cin endoscpica. La perfusin de estas sustancias puede biliar principal mediante endoscopia. La esfinterotoma en-
realizarse mediante la colocacin de un catter nasobiliar. doscpica es un procedimiento con una alta tasa de xito,
Los resultados hasta ahora han sido decepcionantes debi- mayor al 95%, y con bajos ndices de complicaciones. Ac-
do a la disolucin incompleta de los clculos y a las poten- tualmente se consigue la extraccin de clculos de la va bi-
ciales complicaciones. liar principal mediante los balones tipo Fogarty o las canas-
tillas de Dormia en un porcentaje cercano al 90%.
sonda nasobiliar y endoprtesis biliar El tamao del clculo (mayor a 25 mm), la imposibilidad
de realizar una papilotoma de una longitud adecuada para
Cuando los clculos no pueden ser removidos por las tc- asegurar una correcta y segura extraccin y las estenosis de
nicas endoscpicas habituales, incluyendo la litotripsia me- la va biliar distales a la ubicacin del lito, hacen que no se
cnica, se debe planear opciones diferentes lo que implica mejoren porcentajes de extraccin.
una demora y el riesgo de impactaciones y colangitis duran- Para los casos donde existen dificultades en lograr la re-
te el inter valo. Estas complicaciones pueden ser evitadas co- mocin completa de estos clculos se utiliza fundamental-
locando un catter nasobiliar o una edoprtesis. Esta manio- mente la litotripsia mecnica y tambin otras for mas de li-
bra permite mejorar las condiciones locales y generales del totripsia extra e intracorprea.
paciente lo que permite emprender nuevamente el tratamien- Estas tcnicas han logrado han llegando a remover del
to mediante otros procedimientos. En los enfermos con co- 80 al 95% de los clculos que no fueron posibles de extraer
langitis la maniobra transforma una situacin de emergencia mediante tcnicas de extraccin estndar, sin aumentar
en una indicacin semielectiva27. considerablemente los porcentajes de complicaciones.
El catter nasobiliar es bien tolerado por el enfermo duran- El aporte de las endoprtesis plsticas temporarias y la uti-
te varios das. El principal problema con la colocacin del ca- lizacin del catter nasobiliar hizo adems posible disminuir
tter ha sido el desplazamiento del mismo de forma acciden- las complicaciones como la colangitis y la impactacin de
tal o intencional. Esto ha llevado a la bsqueda de soluciones clculos que no pudieron ser extrados durante el primer
alternativas como lo son las endoprtesis biliares tempora- procedimiento. Esto tambin permite repetir la tcnica en-
rias34, hechas con material plstico radio opaco. doscpica para lograr en una segunda etapa la remocin de
La endoprtesis (Fig 18) se indica especialmente en los pa- dichos clculos, consiguiendo de esta manera mejorar los re-
cientes en los que luego de la esfinterotoma no se puede re- sultados o planear una extraccin por otra va.
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