GUAS ACTUALES EN EL MANEJO DE CHOQUE

SPTICO PEDITRICO
DRA. NAYSIN ARRIBEO FONSECA
PEDIATRA INTENSIVISTA
CMN LA RAZA
 Shock, Falla Organica
DEFINICIONES

Disfuncin
Mitocondrial
DEFINICIONES PREVIAS Disfuncin
(OBSOLETAS??)
Coagulacin
Microvascular
Falla Orgnica Mltiple Trombosis

Muerte
NUEVA DEFINICION DE SEPSIS

Es la disfuncin orgnica causada por

una respuesta anmala del husped a la
infeccin que supone una amenaza para
la supervivencia.
 SEPSIS

Es una respuesta multifactica del husped a un agente infectante que puede ser ampliada
significativamente por factores endgenos.

Implica la activacin precoz de respuestas, pro y antiinflamatoria.

Asi como modificaciones importantes en las vas no inmunolgicas, como la cardiovascular,

neuronal, neurovegetativa, hormonal, bioenergtica, metablica y de la coagulacin.

Los criterios inespecficos SRIS como: fiebre o neutrofilia seguirn contribuyendo al

diagnstico general de infeccin.
 CRITERIOS CLINICOS PARA SEPSIS
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-
3) reconoci que ninguna medicin clnica actual refleja el concepto de una
respuesta desregulada del husped, pero muchos datos del examen fsico y de los
anlisis habituales indican inflamacin o disfuncin orgnica.
La disfuncin orgnica se puede representar por el aumento de dos puntos o ms
en la puntuacin (SOFA), que se asocia con una mortalidad intrahospitalaria mayor
del 10%.
Nueva determinacin, llamada qSOFA, proporciona criterios sencillos de
medir para identificar a los pacientes adultos con presunta infeccin que
probablemente tendrn mal evolucin
SOFA no utilizada en nios, qSOFA podria ser aplicada
 Criterios qSOFA
Frecuencia respiratoria 22/min
Alteracin del estado mental
Presin sistlica 100 mm Hg
 CHOQUE SEPTICO

Se define como una subcategora de la sepsis en la que las

alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son lo
suficientemente profundas como para aumentar
considerablemente la mortalidad.
SHOCK
 SHOCK

Hipovolmico Cardiognico

Shock
Distributivo Obstructivo
Shock, Falla Orgnica
 La ACCCM contina haciendo enfasis :

Resucitacin hdrica y terapia inotrpica, para

alcanzar adecuada FC, TA, llenado capilar.
Inicio de antibioticoterapia

ScVO2 por arriba de 70%

IC 3.3-6 L/min/m2
Apropiada cobertura antibiotica
La nueva y principal recomendacin de
la actualizacin 2014:
Cada institucin debe implementar sus propias (o
adoptar) paquetes de abordaje y tratamiento.
Resucitacin y
Rendimiento
Reconocimiento Estabilizacin
Herramientas Para conducir Monitorea
necesarias de manera Implementa y
para rapida adherida al mantiene
identificacion consenso y adherencia a
de pacientes con las las mejores
con riesgo de mejores practicas
choque practicas
septico clinicas.
Reconocimiento temprano de Choque sptico

ACCM/PALS

Examen clnico
sin pruebas bioqumicas
 Diagnstico clnico de Choque Sptico

Los limites de FC por edad se asocian a un incremento en la mortalidad en

el paciente peditrico crticamente enfermo, no necesariamente sptico.
 Mortalidad Asociada a la FC en choque sptico

R.N1ao >1ao

FC<90 FC<70

FC>160 FC>150
 Variables hemodinmicas

Presion de perfusion (MAP- Choque

GC/IC
PVC) ??? Hipodinamico/Hiperdinamico
 DIFERENCIAS HEMODINAMICAS

Parker MM et al.Crit Care Med 1987; 15:923929

Parker MM et al Ann Intern Med 1984; 100:483490

Pollack MM et al.Crit Care Med 1985; 13:454459

Simma B et al.Intensive Care Med 1997; 23:982986
Feltes TF et al.Crit Care Med 1994; 22:16471659
Ceneviva G et al.Pediatrics 1998; 102:e19
 Choque sptico
1 c/5 nios con
Choque sptico son
hiperdinamicos

La disfuncin
miocrdica
progresiva es la
Choque 4 c/5 nios con
choque sptico son
causa ms comn de

Sptico
hipodinmicos
Choque sptico
persistente

Como los adultos los

nios con choque
sptico responden a
vasoconstrictores
pero todos requeriran
inotrpico
Ceneviva G et al.Pediatrics 1998;102:1-6.
 Variables de utilizacin de O2

Medicin de Gasto
cardiaco/ndice cardiaco Consumo de O2 (VO2)
(IC)

IC entre 3.3 y 6
Saturacin venosa
L/min/m2 y un VO2
central (ScVo2) es usada
arriba de 200ml/min/m2
como un indicador
estn asociados a un
indirecto del GC
mejor pronostico.
 Informacin
temprana

SvO2
Intervencin Diagnstico
temprana temprano

Knirsch W Intensive Care Med 2008 34:10601064

 GC

SaO2 SvO2 Hb

VO2
Knirsch W Intensive Care Med 2008 34:10601064
70% 80%

Rango
normal
de SvO2

Knirsch W Intensive Care Med 2008 34:10601064

 SvO2<60%

Factores Causantes Condiciones clnicas

Disminucin en la liberacin de O2
Concentracin de Hb Anemia
Hemorragia

Disminucin de la Saturacin de O2 Hipoxemia

Enfermedad pulmonar
Disminucin del GC Disfuncin del VI
Choque
Hipovolemia

Incremento del Consumo de O2 Fiebre/Temblores

Convulsiones
Trabajo respiratorio

Knirsch W Intensive Care Med 2008 34:10601064

Tratamiento del choque sptico

Drogas vasoactivas
dependiendo de
las caracteristicas
fisiolgicas

Carcillo JA et al.Crit Care Med. 2002;30(6):13651378

 Choque Sptico
Teraputica con lquidos
Precarga
Estimulacin
adrenrgica

Frecuencia cardaca

Substancias Depresoras.
Edema Miocrdico.
Alt. del Manejo del Calcio.
Disminucin del aporte de O2
Contractilidad

Tono vascular
disminuido
Poscarga
TIP HGCMR
1a. Hora de reanimacin ABCs(Sala de Urgencias)
Metas nivel IC

= Perfusin y TA normales o
Restaurar el umbral normal de la FC
Llenado capilar menor o igual a 2 seg.
Pulsos centrales y perifericos de buena intensidad
sin diferencia entre ellos.
Extremidades tibias.
Gasto urinario mayor a 1 cc/k/h.
Estado mental normal.
Presion arterial normal para la edad.
Glucosa/calcio normales.
 Oximetra de
pulso

Glucosa y ECG
Calcio Inico continuo

Monitoreo
Nivel III
TA y Presin
GU
de pulso

Temperatura
 0min
Urgencias Peditricas Reconocer disminucin del estado neurolgico y perfusin
Iniciar altos flujos de O2 Establecer va I.V o I.O de acuerdo a PALS
5min

15min

60min
Terapia Intensiva Peditrica

Brierley J et al. Crit Care Med 2009; 37:666688

 0min Reconocer disminucin del estado neurolgico y
perfusin
Urgencias Peditricas Iniciar altos flujos de O2 Establecer va I.V o I.O
5min
Si no hay datos de sobrecarga hidrica, Bolos de 20cc/kg SS o coloide
hasta 60cc/kg hasta que la perfusin mejore o
estertores alveolares o hepatomegalia
15min Corregir hipoglucemia e hipocalcemia. Iniciar antibiticos

60min
Terapia Intensiva Peditrica

Brierley J et al. Crit Care Med 2009; 37:666688

 Reconocer la disminucin del estado de alerta y de la perfusin
Mantener la VA y establecer acceso vascular de acuerdo al PALS

0-5min Bolos de 20ml/kg de Cristaloides isotnico o coloide

Hasta o mas de 60ml/kg
Corregir hipoglucemia e hipocalcemia
Iniciar antibioticos
15min

Respuesta a lquidos Choque refractario a lquidos

Vigilancia Iniciar infusion con inotropico preferentemente con

EPINEFRINA (0.05-0.3 mcg/k/min)
Use atropina/ketamina IV, IO, IM (CVC, via aerea)

Epinefrina 0.05-0.3 mcg/k/min CHOQUE FRIO

Dopamina 5-9 mcg/k/min Si no esta disponible Epinefrina
Norepinefrina 0.05 mcg/k/min CHOQUE CALIENTE
Dopamina 10 mcg/k/min Si no esta disponible Norepinefrina
 Lquidos en choque sptico
20-60cc/kg/hr

Pacientes que no responden rpidamente a vol. o

aquellos con una reserva fisiolgica insuficiente
Deben ser considerados para monitoreo
hemodinmico invasivo

Optimizar precarga/
GC

Si la PVC (PAM-PVC)
Sugiere sobrecarga de lquidos

Diurtico / DP / TRRC
Stoner MJ et al. Crit Care Med 2005;33:A68
Ranjit S et al. Ped Crit Care Med 2005;6:412-419
 Antibiticos

Se recomienda que los antibiticos sean administrados por va IV dentro del periodo de
una hora de la identificacin de la sepsis severa y choque sptico, despus de que los cultivos
apropiados hayan sido obtenidos (Grado 1D).

La teraputica temprana con antibiticos es igual de crtica en nios con sepsis severa que
en los adultos y pude requerir un acceso vascular adicional.

En presencia de choque sptico, c/hora de retraso en la administracin efectiva de

antibiticos, se asocia a un incremento medible de la mortalidad

Kumar A et al.Crit Care Med 2006; 34:15891596

Morrell M, et al.Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:36403645
 Control de la Glucemia

El grado de Hiperglucemia correlaciona con:

1.-Riesgo de Falla Orgnica.

2-Estancia en la UCIP
3.-Riesgo de muerte.

La variabilidad de las concentraciones de glucosa y la hipoglucemia se asocian con un

pronstico adverso.

Faustino EV et al.J Pediatr 2005; 146: 3034.

Srinivasan V et al. Pediatr Crit Care Med 2004; 5: 32936.
Branco RG et al.Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 47072
Yung M et al.Pediatr Crit Care Med 2008; 9: 14752.
 Hemotransfusin

No hay ninguna recomendacin, miembros de Task force son conservadores y

sugieren que el paciente sin compromiso cardiovascular se mantenga con Hb arriba de 7
g/dl.

Transfundir PG Pacientes en choque septico con una ScVo2 menor a 70% y hb menor
de 10 g/dl

Plasma fresco congelado: Solo para corregio TP, TTP anormales.

Lacroix J et al.N Engl J Med 2007; 256:16091619

 Sedacin y Analgesia en Choque Sptico

Pacientes con choque septico: vulnerables a los efectos hemodinamicos de

los sedantes y analgesicos.
Priorizar una apropiada resucitacion hidrica e infusion inotropica.

Atropina + Ketamina (Sedacin y Premedicacin) en SIR/ Procedimientos

Considerar Relajantes Neuromusculares

Benzodiacepinas para sedacin posterior en UCIP

Brierley J et al. Crit Care Med 2009; 37:666688

 0min

Urgencias Peditricas 5min

15 min

60min Choque refractario a catecolaminas

Si hay riesgo de insuficiencia suprarrenal considerar HIDROCORTISONA
Terapia Intensiva Peditrica

Brierley J et al. Crit Care Med 2009; 37:666688

 Definiciones de Insuficiencia adrenal Incidencia de Insuficiencia adrenal
Literatura Pizarro
Autor (ao) Niveles de Cortisol(g/dl) (%) (%)
Rothwell et al ( 1991) Incremento<9 despues ACTH 40 44
Hatherill et al ( 1999) Incremento<7.5 despues ACTH 52 37
Soni et al ( 1995) Cortisol <18 despues ACTH 24 9
Marik et al ( 2001) Cortisol basal<25 y pico <25 61 28
Loisa et al ( 2002) Cortisol basal<25 y pico 9 15 21
Menon et al ( 2002) Cortisol basal <7 o < 18 despus 31 9
ACTH

Pizarro CF et al. Crit Care Med 2005; 33:855859

ERGG
 Esteroides

Se sugiere que la Hidrocortisona sea reservada para nios con choque sptico resistente a
catecolaminas e insuficiencia adrenal probada o sospechada (Grado 2C).

Los pacientes de riesgo para insuficiencia adrenal:

Pacientes con choque sptico y purpura.

Pacientes que hayan recibido previamente esteroides para enfermedad crnica.
Pacientes con anomalas pituitarias o adrenales.
La dosis de Hidrocortisona: 50-100 mg/m2/24 hrs.
0.18 mg/k/h (4 mg/k/dia) acorta el tiempo de soporte con vasopresor (entre 2 y 7 dias)

Pizarro CF et al.Crit Care Med 2005; 33:855859

Riordan FA et al.Crit Care Med 1999; 27:22572261

Urgencias Peditricas
0min

5min

15min

60min Choque refractario a Catecolaminas:Iniciar Hidrocortisona

Si hay riesgo de Insuficiencia adrenal absoluta
Choque no revertido?
Monitorizar PVC en UCIP, PP normal(PAM-PVC) y ScVO2 >70%
US doppler, PICCO, FATD

Choque frio con TA Nl. Choque frio con TA baja Choque Caliente con TA baja
ScvO2 <70 % Hb > 10 g/dl con ScVO2 , <70% Hb >10g/dl con epinefrina Norepinefrina
Epinefrina Agregar Norepinefrina ScVO2 >70% con norepinefrina
Terapia Intensiva Peditrica

Agregar milrinona, iniciar vasodilatador si IC Si el IC <3.3 considerar Si permanece euvolemico

< 3.3 con resistencias perifericcas Dobutamina, milrinona,enoximona o Considerar Vasopresina, Terlipresin o
Altas y pobre perfusion. Levosimendan Angiotensina
Considerar Levosimendan Pero si IC es < 3.3 l/min/m2 agregar epinefrina
Dobutamina, levosimendan
 0min

Urgencias Peditricas 5min

15min

60min
Terapia Intensiva Peditrica

Choque no revertido? Choque no revertido? Choque no revertido?

Choque persistente y resistente a Catecolaminas: Excluir derrame pericrdico,Neumotorax y elevacin de la PIA>12mmHg

Choque no revertido?
Choque refractario
ECMO
 ECMO

Se sugiere que uso de ECMO se limite a pacientes con choque sptico refractario y/o
falla respiratoria que no pueda ser manejada con Txs. convencionales. (grado 2C).

El ECMO ha sido usado en choque sptico en nios, su impacto no es claro.

Los neonatos tienen mejor pronostico que los nios y adultos (en falla respiratoria y
choque septico refractarios) quienes muestran una menor supervivencia (menos del 50%)

Meyer DM et al.Ann Thorac Surg 1997;63:756761

Goldman AP et al.Lancet 1997; 349:466469
 Terapias de Reemplazo Renal Continuo (TRRC)

Los resultados con TRRC, sola o en tandem con ECMO aun son inciertos en el paciente
pediatrico septico.
Teoricamente los beneficios obtenidos incluye en manejo de la sobrecarga hidrica, de la
falla renal aguda, aclaramiento de lactato, acidos organicos, mediadores inflamatorios ,
coagulopatia
La mortalidad en nios en choque septico que reciben TRRC va desde un 39- 59%

Foland JA et al.Crit Care Med 2004; 32:17711776

 0min Reconocer disminucin del estado neurolgico y perfusin
Iniciar altos flujos de O2 Establecer via I.V o I.O

Urgencias Peditricas 5min Reanimacin inicial: Bolos de 20cc/kg SS o coloide

hasta 60cc/kg hasta que la perfusin mejore o Si hay una 2. Va IV
estertores alveolares o hepatomegalia Iniciar Inotrpico
Corregir hipoglucemia e hipocalcemia. Iniciar antibiticos
Choque no revertido?
Choque refractario a lquidos: Iniciar inotrpicos IV/IO Epinefrina 0.05-0.3 mcg/k/min
15min Atropina /Ketamina IV/IO para obtener acceso central e intubacin Dopamina 5-9 mcg/k/min
Iniciar infusion con inotropico preferentemente con Norepinefrina 0.05 mcg/k/min
EPINEFRINA (0.05-0.3 mcg/k/min) Dopamina 10 mcg/k/min
Choque no revertido?
60min Choque refractario a Catecolaminas:Iniciar Hidrocortisona
Si hay riesgo de Insuficiencia adrenal absoluta
Choque no revertido?
Monitorizar PVC en UCIP, PP normal(PAM-PVC) y ScVO2 >70%
US doppler, PICCO, FATD

Choque Caliente con TA baja

Choque frio con TA Nl. Norepinefrina
ScvO2 <70 % Hb > 10 g/dl con Choque frio con TA baja ScVO2 >70% con norepinefrina
Terapia Intensiva Peditrica

Epinefrina ScVO2 , <70% Hb >10g/dl con epinefrina Si permanece euvolemico

Agregar milrinona, iniciar vasodilatador si IC Agregar Norepinefrina al manejo Considerar Vasopresina, Terlipresin o
< 3.3 con resistencias perifericcas Si el IC <3.3 considerar Angiotensina
Altas y pobre perfusion. Dobutamina, milrinona,enoximona o Pero si IC es < 3.3 l/min/m2 agregar epinefrina
Considerar Levosimendan Levosimendan Dobutamina, levosimendan

Choque no revertido? Choque no revertido? Choque no revertido?

Choque persistente y resistente a Catecolaminas: Excluir derrame pericrdico,Neumotorax y elevacin de la PIA>12mmHg

Choque no revertido?
Choque refractario
ECMO
Los 10 Mandamientos del choque sptico en pediatra

1.-Reanimacin Hdrica en la primera hora e inotrpicos dirigidos por metas:FC, TAM LLc <2seg.
2.-Apoyo hemodinmico en la UCIP por metas: ScVO2>70%/ IC 3.3-6.0L/min/m2
3.-Inotrpiocos por va venosa perifrica ( No vasoconstrictores ).
4.-No utilizar ETOMIDATO como Sedante (Atropina y Ketamina).
5.-IC de 3.3-6.0 L/min/m2 en pacientes con choque sptico resistente a catecolaminas.
6.-Enoximona y Levosimendan como agentes de rescate en choque sptico recalcitrante.
7.-Remosin de lquidos posterior a la reanimacin cuando:
Hepatomegalia / Estertores / >10% de aumento del peso corporal / A pesar de gasto urinario normal.
8.-Descartar otras causas.
9.-Revaloracion sistematica del paciente.
10.-Involucrar otros especialistas.

ERGG