Traducido de: Neurosurgery 0:110, 2016. DOI: 10.1227/NEU.0000000000001432. www.neurosurgery-online.

com

Recomendaciones actualizadas de tratamiento

Tema Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Craneotoma Nivel IIA: La craneotoma bifrontal no se recomienda para mejorar los desenlaces del
Descompresiva TEC severo a los 6 meses pos trauma, en el caso de dao difuso cerebral (sin lesiones
tipo masa), con PIC > 20 mmHg por ms de 15 minutos durante 1 hora y que sea
refractario a terapias de primera lnea. Sin embargo se ha demostrado que este
procedimiento disminuye la PIC y los das de estancia en UCI
Un craneotoma descompresiva grande (no menor a 12x 15 cm) se prefiere a la
craneotoma pequea para reducir la mortalidad y mejorar los desenlaces
neurolgicos en pacientes con TEC severo
*Se espera la actualizacin de esta recomendacin segn los resultados del estudio
RESCUEicp. La actualizacin estar disponible en https://braintrauma.org/coma/guidelines.
Hipotermia Profilctica Nivel IIIB: La hipotermia profilctica temprana (<2,5 h) y corta duracin (48 h pos
trauma) no se recomienda para mejorar los desenlaces en pacientes con dao axonal
difuso.
Terapia Hiperosmolar El manitol es efectivo para controlar niveles elevados de PIC a dosis de 0,25 1 mg/kg de
peso corporal. La hipotensin arterial (PAS <90 mmHg) debe ser evitada
Debe restringirse el uso de manitol previo al monitoreo de la PIC en pacientes con signos de
herniacin trastentorial o deterioro neurolgico progresivo no atribuible a causas
extracraneales
Drenaje de Lquido Nivel III: Debe considerarse el uso de un drenaje ventricular externo de LCR, calibrado
Cefalorraquideo a nivel del mesencfalo, con drenaje continuo para disminuir la PIC, y preferirse a su
uso al drenaje intermitente
Se debe considerar el drenaje de LCR para disminuir la PIC en pacientes con CGS <6
durante las primeras 12 horas despus del trauma
Terapias Ventilatorias Nivel IIB: No se recomienda la hiperventilacin prolongada profilctica para PCO2 <25
mmHg
La hiperventilacin profilctica se recomienda como una medida temporal para la reduccin
de la PIC elevada
La hiperventilacin debe ser evitada durante las primeras 24 horas pos trauma cuando el FSC
este crticamente disminuido
Cuando se realiza hiperventilacin se recomienda el monitoreo de la SO2 venosa yugular y/o
la presin parcial de O2 cerebral para monitorear la entrega de oxigeno cerebral
Anestsicos, Analgsicos Nivel IIB: No se recomienda la administracin de barbitricos para llevar niveles de
y Sedantes supresin el EEG, como medida profilctica contra la hipertensin intracraneal
Se recomienda administrar altas dosis de barbitricos para controlar la PIC refractaria a las
dosis mximas de los tratamientos de primera lnea mdicos y quirrgicos. La estabilidad
hemodinmica es esencial antes y durante la administracin de barbitricos.
Si bien el propofol se recomienda para disminuir la PIC, no se recomienda para mejorar la
mortalidad y los desenlaces a 6 meses. Se recomienda precaucin con altas dosis de propofol
que puede aumentar la morbilidad significativamente.
Esteroides Nivel I: No se recomienda el uso de esteroides para mejorar los desenlaces ni reducir la PIC
en pacientes con TEC severo. Altas dosis de Metilprednisolona se contraindican por asociarse
con mortalidad elevada
Nutricin Nivel IIA: Se recomienda desde al menos el 5to dia postrauma y mximo hasta el 7mo
remplazar los requerimientos calricos basales, para disminuir la mortalidad
Nivel IIB: Se recomienda la nutricin gstrica yeyunal para reducir la incidencia de la
neumona asociada al ventilador
Profilaxis de la Infeccin Nivel IIA: La traqueostomia temprana se recomienda para recudir los das de ventilacin
mecnica cuando el beneficio global sobrepasa las complicaciones del procedimiento. Sin
embargo no hay evidencia de que la traqueostomia temprana reduzca la mortalidad o la tasa
de neumona nosocomial
El uso de higiene oral con Yodo-Povidona no se recomienda para prevenir la neumona
asociada al ventilador y puede incrementar el riesgo de SDRA
Nivel III: Los catteres impregnados de antibiticos deben ser considerados para
prevenir las infecciones relacionadas con catteres durante el drenaje ventricular
externo
Profilaxis de la Trombosis Nivel III: Deben usarse las HBP o bajas dosis de heparinas no fraccionadas en combinacin
Venosa Profunda con la profilaxis mecnica. Sin embargo hay un riesgo incrementado de hemorragia
intracraneal expansiva
Adicional a las medias de compresin vascular, la profilaxis farmacolgica debe considerarse
si el TEC es estable y el beneficio se considera mayor que el riesgo de hemorragia
intracraneal
Hay evidencia insuficiente para recomendar un agente nico de eleccin, su dosis o el tiempo
de profilaxis farmacolgica
Profilaxis de Nivel IIA: El uso profilctico de Acido Valproico o Fenitoina no se recomienda para prevenir
Convulsiones las convulsiones postraumticas tardas
Se recomienda el uso profilctico con Fenitoina para reducir las convulsiones tempranas
(hasta 7 das pos trauma), cuando el beneficio sobrepasa las complicaciones asociadas con el
tratamiento. Sin embargo las convulsiones pos trauma no se han asociado con desenlaces
desfavorables
En la actualidad la evidencia es insuficiente para recomendar el Levetiracetam
comparado con la Fenitoina en lo que se refiere a eficacia para prevenir las
convulsiones pos trauma y su toxicidad

Recomendaciones actualizadas de Monitorizacin

Tema Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Monitoreo de la presin Nivel IIB: El manejo de los pacientes con TEC severo usando el monitoreo de la PIC se
Intracraneana (PIC) recomienda para reducir la estancia hospitalaria y la mortalidad a las 2 semanas pos
trauma
La PIC debe ser monitorizada en pacientes recuperables con TEC severo (GCS 3-8 despus
de la resucitacin) y una TC de crneo anormal, es decir con hematomas, contusiones,
edema, herniacin o compresin de las cisternas basales
El monitoreo de la PIC est recomendada en pacientes con TEC severo y TC normal si tiene
>2 de las siguientes caractersticas al ingreso: edad >40 aos, posturas motoras unilaterales
o bilaterales, o PAS <90 mmHg
Monitoreo de la presin de Nivel IIB: El manejo del TEC severo con monitoria de la PPC se recomienda para
perfusin cerebral (PPC) disminuir la mortalidad a 2 semanas
Monitoreo cerebral Nivel III: El monitoreo de la diferencia arteriovenosa del contenido de oxigeno yugular
avanzado (AVDO2) como una fuente de informacin y toma de decisiones debe ser considerada para
recudir la mortalidad y mejorar los desenlaces a 3-6 meses pos trauma

Recomendaciones actualizadas de Metas Teraputicas

Tema Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Metas de Presin Arterial Nivel III: Mantener una PAS >100 mmHg para pacientes entre 50-69 aos y >110 mmHg
para pacientes entre 15-49 aos y >70 debe considerarse para disminuir la mortalidad
y mejorar los desenlaces
Metas de Presin Nivel IIB: Tratar la PIC >22 mmHg se recomienda porque valores por encima de este
Intracraneana (PIC) nivel se asocian con incremento en la mortalidad
Nivel III: Debe usarse la combinacin de valores de PIC con hallazgos en la TC de crneo para
tomar decisiones de manejo
*Se espera la actualizacin de esta recomendacin segn los resultados del estudio
RESCUEicp. La actualizacin estar disponible en https://braintrauma.org/coma/guidelines.
Metas de Presin de Nivel IIB: La meta recomendada para mejorar la sobrevivencia y los desenlaces
Perfusin cerebral (PPC) favorables es entre 60-70 mmHg . El mnimo umbral de PPC ptimo entre 60 y 70
mmHg no est claro y puede depender del estado de autorregulacin del paciente
 Nivel III: Evitar los intentos agresivos de mantener PPC >70 mmHg con fluidos o
vasopresores, considerando el riesgo de falla respiratoria del adulto
Metas de Monitoreo Nivel III: Evitar una SO2 venosa yugular <50% para reducir la mortalidad y mejorar los
Cerebral Avanzado desenlaces