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Equipo de Zoonosis
Protocolo de Vigilancia
en Salud Pblica
ACCIDENTE
OFDICO
Contenido
1. INTRODUCCIN ......................................................................................................... 2
1.1. Comportamiento del accidente ofdico .............................................................. 2
1.2. Estado del arte....................................................................................................... 3
1.3. Justificacin para la vigilancia ............................................................................. 4
1.4. Usos de la vigilancia para el evento (Propsito) .............................................. 4
2. OBJETIVOS .................................................................................................................. 5
3. DEFINICIONES OPERATIVAS DE CASOS ........................................................... 6
4. FUENTES DE LOS DATOS ..................................................................................... 13
4.1. Definicin de las fuentes .................................................................................... 13
4.2. Periodicidad de los reportes .............................................................................. 13
4.3. Flujo de informacin ........................................................................................... 14
4.4. Responsabilidades por niveles ......................................................................... 14
5. RECOLECCIN Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS .................................. 15
6. ANLISIS DE LA INFORMACIN .......................................................................... 16
7. ORIENTACIN DE LA ACCIN ............................................................................. 17
7.1. Accin individual .................................................................................................. 17
7.2. Accin colectiva ................................................................................................... 18
8. ACCIONES DE INFORMACIN, EDUCACIN Y COMUNICACIN. ............. 19
9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ....................................................................... 22
10. CONTROL DE REVISIONES ............................................................................... 24
11. ANEXOS .................................................................................................................. 24
VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN SALUD PBLICA
PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
ACCIDENTE OFIDICO
1. INTRODUCCIN
El accidente ofdico es la lesin resultante de la mordedura de una serpiente, en el caso
de ofidios venosos se puede producir inoculacin de veneno constituyndose adems en
ofidiotoxicosis. Su valor en salud pblica est dado por tener un pas tropical con
ambientes apropiados de hbitat de diversidad de ofidios venenosos, localizados en las
diferentes regiones, con condiciones no solo geogrficas y climticas sino tambin
socioculturales y demogrficas que aumentan la susceptibilidad de sufrir un agresin,
estas caractersticas favorecen el incremento de la morbilidad, las complicaciones, y la
muerte de personas y animales (1).
Las serpientes pertenecen al suborden Serpentes, clase Reptilia (16), con la capacidad de
habitar en diversos ecosistemas. En Colombia se encuentran ampliamente distribuidas en
el territorio nacional, desde los cero hasta aproximadamente los 2600 metros sobre el
nivel del mar (msnm). Algunas serpientes pueden ser muy peligrosas, y la mayora de los
accidentes de importancia clnica epidemiolgica se dan por debajo de los 1300 msnm.,
(17, 18).
Dado que Colombia es un pas tropical, rico por la diversidad de pisos trminos y
condiciones apropiadas para la supervivencia de las serpientes venenosas, unido a la
forma de vida de las poblaciones urbanas y principalmente las rurales, en donde se
desarrollan actividades agropecuarias que aumentan el riesgo a sufrir agresiones y
envenenamientos por estos ofidios que incrementan la morbilidad y sin una atencin
oportuna y adecuada, facilitan la complicacin de los cuadros clnicos, discapacidad y
muerte; se hace necesario la vigilancia del evento y el seguimiento de su frecuencia,
mortalidad y todos los posibles factores de riesgo que se puedan contener y permitan
desarrollar acciones para generar polticas de mejoramiento dirigidas a las entidades
territoriales sobre la prevencin y control del evento.
2. OBJETIVOS
Caracterizar la morbilidad de las agresiones causadas por serpientes venenosas
segn las variables sociodemogrficas, cuadro clnico y manejo hospitalario.
La clasificacin del accidente ofdico debe ser realizada por el mdico o por el personal de
salud capacitado, sin embargo, por la diversidad de las serpientes venenosas y la
diferencia en sus venenos, los casos se pueden clasificar como sigue.
Bothrops (longitud total inferior a 40 cm) pueden presentar como nico elemento
de diagnstico la alteracin en el tiempo de coagulacin, sin cambios locales.
c. Grave: caracterizado por edema local duro, intenso y extensivo, pudiendo alcanzar
todo el miembro en forma ascendente hasta comprometer incluso el tronco,
generalmente acompaado de dolor intenso y eventualmente con presencia de
ampollas. Con la evolucin del edema, pueden aparecer signos de isquemia local,
debido a la compresin del sistema vasculo-venoso, y de forma tarda, necrosis.
Manifestaciones sistmicas como hipotensin arterial, choque, oligo-anuria o
hemorragia intensa definen el caso como grave, independientemente del cuadro
local (tabla 3).
Tabla 3. PROTOCOLO DE CLASIFICACIN Y MANEJO DE LAS MORDEDURAS POR SERPIENTES DEL GNERO
BOTHROPS (Jergones, Jararacas, Tayas X-Mapan-Pudridoras)
CLNICA Y DIAGNSTICO
ESTADIO ASPECTOS CLNICOS PARACLNICOS
Exmenes paraclnicos normales.
Estado I (LEVE) Dolor, edema y eritema leves. Buen estado general Pruebas de coagulacin normales.
Recuento de plaquetas normales.
Dolor, edema y eritema moderados. No hay
Pruebas de coagulacin prolongada o
Estado II manifestaciones sistmicas de sangrado.
indefinida. Fibringeno disminuido 100-
(MODERADO) Gingivorragias moderadas
130 mg%
Buen estado general.
Dolor, edema y eritema graves. Flictenas o
ampollas serohemticas, equimosis, necrosis.
Pruebas de coagulacin indefinidas en
Estado III Manifestaciones hemorrgicas sistmicas graves:
tiempo. Fibringeno menor de 100 mg o
(GRAVE) hematemesis, hematuria, melenas. Estado de
consumo total
choque hipovolmico. Mordeduras en cabeza y
cuello (30, 31). Mal estado general.
El accidente lachsico generalmente es considerado como grave, por ser causado por
serpientes de gran porte, lo que implica que la cantidad de veneno inoculada es
potencialmente grande.
Para el manejo y la dosificacin del suero antiofdico se considera que todos los
accidentes causados por Lachesis son graves (31).
b. Manifestaciones sistmicas
Tabla 4. PROTOCOLO DE CLASIFICACIN Y MANEJO DE LAS MORDEDURAS POR SERPIENTES DEL GNERO
CROTALUS (Cascabel)
CLNICA Y DIAGNSTICO
ESTADIO ASPECTOS CLNICOS PARACLNICOS
Dolores leves o moderados en sitio de la mordedura, Pruebas de coagulacin normales. Fibringeno
lipotimias, mareos, visin borrosa, fotofobia. Edema normal. BUN y creatinina normales. Plaquetas
Estado I (LEVE)
leve en el miembro herido. Orina ligeramente normales. Valores sricos de CK, LDH normales.
coloreada.
Dolor y edema moderados en el miembro herido; Pruebas de coagulacin prolongada o indefinida.
parestesias, mialgias generalizadas leves, nusea, Fibringeno disminuido entre 100 a 140 mg% BUN
vmitos, ptosis palpebral. Alteracin de la visin, y creatinina normales. Plaquetas normales.
Estado II visin doble (diplopia), visin borrosa, ceguera Plasma coloreado por mioglobina libre. Valores
(MODERADO) temporal, parlisis de los globos oculares sricos de CK, LDH elevados
(oftalmopleja). Fascies miastnica (neurotxica de
Rosenfeld) moderada o evidente. Orina oscura
(mioglobinuria).
Parlisis flcida generalizada, oftalmopleja grave, Pruebas de coagulacin: tiempos indefinidos.
ptosis palpebral grave, ptosis mandibular, fascies Fibringeno disminuido entre 40 a 60 mgs%, o
inexpresiva (fascies neurotxica de Rosenfeld) por consumido totalmente. Plaquetas disminuidas,
Estado III
parlisis de los msculos faciales, mialgias graves anisopoiquilocitosis. Plasma coloreado por
(GRAVE)
generalizadas. Dificultad para la deglucin, sialorrea, mioglobina libre. Valores sricos de CK, LDH
afona , orina oscura (mioglobinuria) elevados. En insuficiencia renal aguda, elevacin
del BUN y la creatinina.
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
ACCIDENTE OFIDICO
Las mordeduras por serpientes corales son poco frecuentes. Estos ofidios estn
distribuidos a lo largo de todo el territorio colombiano, y son en general animales de
pequeo porte y baja agresividad, presentando colmillos inoculadores anteriores y
pequeos, que dificultan la inyeccin del veneno; de este modo, el individuo es mordido
por manipular la serpiente en forma inadecuada e imprudente.
Los sntomas pueden aparecer en menos de una hora de la mordida. Se recomienda una
observacin clnica del accidentado por 24 horas, por si hay retardo en la aparicin de los
signos y sntomas. Pueden evolucionar a insuficiencia respiratoria, que es la causa de
muerte por este tipo de envenenamiento
Por los riesgos de insuficiencia respiratoria aguda, estos casos deben ser considerados
como potencialmente graves. A continuacin se presenta una clasificacin por estadios
que puede ser til a nivel clnico (tabla 5).
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
ACCIDENTE OFIDICO
Tabla 5. PROTOCOLO DE CLASIFICACIN Y MANEJO DE LAS MORDEDURAS POR SERPIENTES DEL GNERO
MICRURICO (corales venenosas)
CLNICA Y DIAGNSTICO
ESTADIO ASPECTOS CLNICOS PARACLNICOS
Manifestaciones clnicas leves: mareos, adormecimiento en el sitio de la Exmenes paraclnicos
Estado I
mordedura, dolor leve, nusea, vmito y cefalea. Buen estado general. normales.
Adormecimiento en el sitio de la mordedura, dolor, en algunos casos intenso
segn la especie que caus el accidente y reflejado en todo el miembro Exmenes paraclnicos
Estado II
herido; nusea y vmito, sensacin de cansancio muscular, astenia. Ptosis normales
palpebral leve.
Ptosis palpebral, disfona o afona, sialorrea, boca entreabierta, fascies
neurotxica de Rosenfeld, parlisis motora flcida generalizada, hiporreflexia Exmenes paraclnicos
Estado III
osteotendinosa, disnea, sensacin de opresin en el cuello y cianosis, en normales.
algunos casos muy graves. Relajacin de esfnteres, miccin involuntaria
Las contenidas en el artculo 3 del Decreto 3518 de octubre 9 de 2006 del Ministerio de la
Proteccin Social, por el cual se crea y reglamenta el sistema de vigilancia en salud
pblica y se dictan otras disposiciones, de las cuales se puede mencionar segn el
enfoque sanitario:
Organizacin Mundial
de la Salud - OMS
Organizacin Panamericana
de la Salud - OPS
Aseguradoras
mbito Nacional
Ministerio de la
Proteccin Social MPS
Instituto Nacional
de Salud - INS
RETROALIMENTACIN
Secretarias Secretarias
NOTIFICACIN
Distritales Departamentales
mbito Municipal
Secretarias
Municipal de Salud
mbito Local
UPGD - UI - Unidades
Unidades Primarias Informadoras
Generadoras de Datos
Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la
estructura y caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos, que hacen
parte del subsistema de informacin para la notificacin de eventos de inters en salud
pblica del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Proteccin Social.
6. ANLISIS DE LA INFORMACIN
En todo caso, es til comparar la situacin actual encontrada con la historia de los
accidentes ofdicos en el departamento, y analizar crticamente las estrategias de
intervencin utilizadas en el control de los accidentes, con el fin de enriquecer el proceso
de toma de decisiones de acuerdo con el escenario epidemiolgico caracterizado.
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7. ORIENTACIN DE LA ACCIN
7.1. Accin individual
7.1.1. Manejo del caso. El tratamiento en todos los casos de accidente ofdico debe
ser realizado por un mdico, e idealmente en condiciones hospitalarias. Se
fundamenta de forma especfica en la administracin de suero antiofdico para
neutralizar el veneno circulante y el que se est liberando en el sitio de la
inoculacin, adems del tratamiento de soporte para las manifestaciones
locales y sistmicas.
La cantidad de suero antiofdico inicial que debe aplicarse depende de la clasificacin del
accidente ofdico y de la valoracin mdica realizada al paciente, para la dosificacin se
hace referencia a los anexos2 y 3.
7.1.2. Manejo de los factores que pueden influir en el accidente. Se debe indagar
sobre el tipo de actividad desarrollada por el paciente en el momento del
accidente ofdico, los elementos de proteccin en caso de estar laborando, el
lugar de los hechos, los sntomas posteriores a la mordedura, el tiempo
transcurrido entre el accidente y la consulta, las circunstancias del accidente,
las caractersticas de la serpiente, la parte del cuerpo afectado, los
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Medidas de prevencin:
Usar ropa y proteccin adecuada, como calzado apropiado (botas de caa alta),
camisa de manga larga y pantalones largos, gruesos y holgados cuando se est
en el campo o desarrollando labores de riesgo, los cuales deben ser revisados
antes de ser utilizados.
Siempre revisar maletas, morrales o elementos de trabajo que hayan quedado
abiertos o en contacto con sitios de riesgo.
Tener cuidado al manipular lea almacenada, escombros o rastrojos, en caso de
hacerlo como medida prioritaria usar guantes de caucho o cuero.
Nunca introducir las manos en huecos, nidos, orificios o sitios que impliquen
riesgo, se recomienda como primera medida el uso un palo o una rama.
Tener especial cuidado cuando se encuentre en los mrgenes de ros, lagunas,
con el propsito de desarrollar actividades acorde a su actividad laboral.
De ser posible utilizar bastn (ramas, palos largos) en los cuales se sospeche la
presencia de ofidios.
Tener especial cuidado cuando se camina, principalmente en horas de la noche.
Si transita con perros verifique las seales de alerta que estos pueden generar, ya
que son muy buenos sensores para la deteccin de la presencia de las serpientes.
Recomendaciones:
Se debe garantizar la notificacin de todo accidente ofdico, dicho reporte debe ser
orientado al seguimiento de los casos en cuanto a la instauracin del tratamiento
especfico con anti veneno.
Es pertinente recordar que dentro de los lineamientos nacionales de accidente
ofdico vigentes para el ao 2014, se establece que ante todo caso de muerte, se
debe notificar mediante comunicacin telefnica o correo electrnica
inmediatamente, y enviar al Instituto Nacional de Salud copia de historia clnica del
paciente, investigacin de campo, ficha de notificacin, unidad de anlisis donde
se determinen las posibles causas que desencadenaron la muerte, y se establezca
el plan de mejoramiento, cuyo plazo de envo ser de una semana posterior a la
notificacin del caso. Esta informacin ser enviada siguiendo el flujo de
informacin, establecido desde el nivel nacional, teniendo en cuenta las
secretarias municipales y departamentales.
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9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
16. Pineda D, Rengifo J., Accidentes por animales venenosos: accidente ofdico;
Bogot: Instituto Nacional de Salud.
17. Campbell JA, Lamar WW. The Venomous Reptiles of the Western Hemisphere.
Cornell University Press ed: Cornell University Press; 2004.
18. Gmez Cardona J. Accidente por animales ponzoosos y venenosos: su impacto
en la salud ocupacional en Colombia. Rev Fac Nac Salud Pblica. 2011;29(4):419-
31.
19. Franco FL. Origem e Diversidade das Serpentes. In: Cardoso J, Frana F, Wen F,
Malaque C, Haddad JV, editors. Animais peonhentos no Brasil: biologia, clnica e
teraputica dos acidentes. Sau Paulo: Sarvier; 2003. p. 13-32.
20. Zavala J, Daz J, Snchez J, Ruz D. Serpientes y reptiles de importancia mdica
en Mxico. Rev Fac Med 2002; Vol.45 No.5. Departamento de Microbiologa y
Parasitologa. Laboratorio de Parasitologa; Facultad de Medicina Veterinaria,
Mxico: UNAM.
21. Mackessy SP. Recent Advances in Venomous Snake Systematics. CRC Press ed.
Boca Raton. EEUU. 2010.
22. Cuesta T. JD, Restrepo H. AM. Accidente ofdico bothrpico. In: Pea LM,
Arroyave CL, editores. Fundamentos de medicina: Toxicologa clnica. Medelln,
Colombia: CIB; 2010.
23. Otero R, Nez V, Barona J, Daz A, Saldarriaga M. Caractersticas bioqumicas y
capacidad neutralizante de cuatro antivenenos polivalentes frente a los efectos
farmacolgicos y enzimticos del veneno de Bothrops asper y Porthidium nasutum
de Antioquia y Choc. IATREIA. 2002 Marzo; 15(1).
24. Otero R. Snakebites in Colombia. Toxinology. 2014; 1-44.
25. Otero R, Osorio R, G, Valderrama R, Giraldo CA. Efectos farmacolgicos y
enzimticos de los venenos de serpientes de Antioquia y Choc (Colombia).
Toxicon; 1992. p. 611-20.
26. Otero R, Nez V, Barona J, Daz A, Saldarriaga M. Caractersticas bioqumicas y
capacidad neutralizante de cuatro antivenenos polivalentes frente a los efectos
farmacolgicos y enzimticos del veneno de Bothrops Asper y Porthidium
Nasutum de Antioquia y Choc. IATREIA. 2002;15(1):5-15. es.
27. Gmez Cardona J. Accidente por animales ponzoosos y venenosos: su impacto
en la salud ocupacional en Colombia. Rev Fac Nac Salud Pblica. 2011;29(4):419-
31.
28. Len L. Informe final accidente ofdico, Colombia, ao 2014. Epidemiolgico.
Bogot: Instituto Nacional de Salud, Grupo de Enfermedades Transmisibles; 2014.
Report No.: 100.
REVIS APROB
11. ANEXOS
Anexo 1: Fichas de notificacin
http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-
Vigilancia/sivigila/Fichas%20de%20Notificacin%20SIVIGILA/DATOS%20BASICOS.p
df
http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-
Vigilancia/sivigila/Fichas%20de%20Notificacin%20SIVIGILA/ACCIDENTE%20OFIDIC
O%20F100.pdf
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Tan pronto se establezca la dosis necesaria para cada paciente, el total de ampollas se diluye en
250 ml de solucin salina (100 ml para nios) se debe iniciar infusin lenta observando la aparicin
de reacciones adversas, las cuales deben ser manejadas siguiendo los protocolos vigentes con
suspensin temporal de la infusin del suero y reinicio al controlarse la reaccin, se debe
administrar la totalidad del suero necesario (Instituto Clodomiro Picado, 2009), (Pea & Martnez,
Toxicologa clnica, 2010). Se debe disponer de epinefrina, esteroides y antihistamnicos para el
manejo de estas reacciones.
Elabor: Sara Margarita Lastra, Ariadna Rodrguez y Jaime Fernando La Rota-Mdico Toxiclogo
Ministerio de Salud y Proteccin Social
Reviso: Oscar Eduardo Pacheco. Subdirector de Prevencin, Vigilancia y Control en Salud Pblica. INS
ngela Liliana Albarracn. Asesora Jurdica. INS
Andrea Paredes Medina. Gestin del Riesgo y Respuesta Inmediata. INS
Diana Walteros Acero. Equipos de Zoonosis INS
Bibliografa
Instituto Clodomiro Picado. (2009). El envenenamiento por mordedura de serpiente en Centroamrica. Montes de
Oca, San Jos, Costa rica: Universidad de Costa Rica.
Instituto Clodomiro Picado. (2009). Tratamiento del envenenamiento por mordedura de serpiente. San Jos:
Instituto Clodomiro Picado.
Pea, L., & Martnez. (2010). En L. Pea, C. Arroyave, J. Aristizabal, & U. Gmez, Toxicologa clnica (pgs. 465-
477). Medelln: Corporacion para Investigaciones Biologicas.
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ACCIDENTE OFIDICO
Elabor: Sara Margarita Lastra, Ariadna Rodrguez y Jaime Fernando La Rota-Mdico Toxiclogo
Ministerio de Salud y Proteccin Social
Bibliografa
Gutirrez, J., Lomonte, B., Rojas, G., Gen, J., Chaves, F., Estrada, R., y otros. (1988). El suero antiofdico polivalente
producido en Costa Rica: Estabilidad y capacidad neutralizante. Revista Costarricense de Ciencias Mdicas , 9 (2), 155-169.
Otero, R. (2009). Epidemiological, Clinical and Therapeutic aspects of Bothrops asper bites. Toxicon , 54, 998 -1011.
Otero, R., Nuez, V., Osorio, R., Gutirrez, J. M., Giraldo, C., & Posada, L. E. (1995). Ability of six latin american
antivenoms to neutralize the venom of mapana equis (Bothrops atrox) from Antioquia and Choco (Colombia). Toxicon ,
33 (6), 809-815.
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ACCIDENTE OFIDICO
Otero, R. (2009). Epidemiological, Clinical and Therapeutic aspects of Bothrops asper bites. Toxicon ,