3º HC Cama 226 E

HISTORIA CLNICA N3 MEDICINA II
HISTORIA CLNICA
CAMA: 226 E
Fecha de admisin: 09 de mayo del 2016
Fecha de ingreso a hospitalizacin: 10 de mayo del 2016
Fecha de entrevista: 11 de mayo del 2016 Hora entrevista: 12:45 p.m.
Tipo de Historia clnica: Mixta.
I. INFORMANTE
Luisa Lpez Domnguez e hija
Confiabilidad: Media
II. FILIACIN
NOMBRES Y APELLIDOS: Luisa Lpez Domnguez
EDAD: 76 aos
SEXO: Femenino
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Chilia - Tayabamba, 22/08/1939.
OCUPACIN: Ama de casa.
DOMICILIO: 2 de mayo #145 Chilia Tayabamba La Libertad.
PROCEDENCIA: Chilia - Tayabamba La Libertad
GRADO DE INSTRUCCIN: Analfabeta
RELIGIN: Catlica
III. PERFIL DEL EXAMINADO
1. Modo de vida actual
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Hogar y familia: Paciente refiere que vive con su hija mayor de 56

aos, con la cual tiene buenas relaciones interpersonales.
Vivienda: Paciente vive en casa propia, no refiere dimensiones, de
material noble, de 2 pisos: en el 1 piso hay 2 dormitorios (En uno
duermen juntas, pero en camas separadas y el otro es de visita), 1 bao,
1 comedor; en el 2 piso hay 4 dormitorios para cuando sus hijos y
nietos la visitan. Cuenta con los servicios bsicos de luz elctrica, agua
y desage todo el da, pero igual almacena agua en baldes (tapados), los
que lavan todos los das. No cra animales ni tiene mascotas. Cocina a
gas. Almacena las sustancias txicas (detergentes, leja, etc.) en sus
respectivos envases y los guardan en su corral, a 2 metros del piso
aproximadamente.
Situacin econmica: El sustento del hogar est dado por sus hijos (900
soles mensuales 150 soles por cada hijo) que es depositada en una
cuenta, para sus medicinas y cualquier emergencia. No refiere carencias
econmicas.
Ocupacin: Es ama de casa.
Actividades de recreacin y sociales: Ve televisin 3 4 horas por da,
Sus nietos e hijos van a visitarla diariamente aproximadamente 2 o 3
horas.
Actividades religiosas: Catlica, sin embargo refiere no ir a la iglesia
con regularidad.
Hbitos:
* Alimentarios
Desayuno: 1 taza de ensure + 1 pan + 1 cucharada de
mermelada + 1 taza avena.
Almuerzo: 1 plato de caldo de verduras + 1 pieza de pollo o
pescado frito.
Cena: 1 pan + 1 cucharada de mermelada + 1 taza avena.
Kcal en total:
1 taza de ensure 300 kcal

2 panes 202 kcal
2 cucharadas de mermelada 24 kcal
2 tazas de avena 292 kcal
1 plato de caldo de verduras 157 kcal
1 pieza de pollo 207 kcal
Total: 1182 kcal
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Come pescado 2 o 3 vez a la semana.

Entre comidas: 2 o 3 pltanos.
Consumo de sal: Aproximadamente 3 a 4g diarios.
Consumo de azcares refinados: 2 pastillas de sacarina o 1
cucharadita de miel de abeja. No usa azcar.
* Sueo: Duerme 8 horas diarias durante la noche de forma
continua. No tiene problemas para conciliar el sueo. Durante la
tarde duerme 1h aproximadamente.
* Medicamentos: Refiere tomar medicamentos:
- Captopril 25mg VO cada 8h.
- Cardioaspirina 100 mg en el almuerzo.
- Condroitn (no refiere dosis).
* Caf: Niega consumo.
* Tabaco: Niega consumo.
* Alcohol: Niega consumo de alcohol.
* Drogas ilegales: Niega consumo de drogas.
* Actividad Sexual: Se le pregunt, pero evit responder.
* Higiene: refiere cepillarse, asearse diariamente, su hija la ayuda a
baarse dejando 2 das, y la cambia todos los das.
* Actividad fsica diaria: La paciente no realiza actividad fsica.
* Exposicin a Biomasa: paciente refiere que cocin a lea en la
cocina de su casa durante aproximadamente 60 aos, hasta hace 7
aos.
Descripcin de un da rutinario
Paciente refiere despertarse a las 6:00 a.m. Se va al bao a asearse.
Luego su hija la ayuda a cambiarse. A las 7:00 a.m. toma desayuno.
Luego se pone en la puerta de su casa (sentada) a conversar con sus
amigas. A las 12:00 p.m almuerza. A la 1:00 p.m. duerme hasta las 2: 00
p.m. A las 2:00 p.m. aproximadamente llegan sus nietos e hijos a
visitarla. Se pone a jugar con sus nietos, y a conversar con sus hijos. A
las 6: 00 p.m. cena junto a su hija. A las 7: 00 p.m. ve televisin. A las
10: 00 p.m. aproximadamente duerme.
2. Datos biogrficos
Naci el 22 de agosto de 1939 en Chilia perteneciente a Tayabamba La
Libertad, por parto eutcico en casa, es la 3 hija de 5 hermanos. No estudi
ni primaria ni secundaria debido a los problemas econmicos de su familia.
Por eso desde muy pequea (6 aos) ayudaba a cosechar, sembrar a sus
padres. A la edad de 18 aos conoce al que sera su esposo. Tuvieron 6 hijos:
la primera tiene 56 aos y el ltimo tiene 42 aos, todos por parto eutcico en
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casa. Hace 10 aos fue diagnosticada y operada por Artrosis de cadera

(camina con bastn), por lo que fue trada a la ciudad de Trujillo junto a su
esposo, pero no se acostumbraron, y regres a Chilia. Hace 3 aos debido a su
enfermedad, es nuevamente trada a Trujillo, y regresndose a los 2 meses
puesto que la paciente refiri que lloraba mucho (fue diagnosticada por un
neurlogo como depresin e indic que lo mejor para la seora era que
regrese a Chilia), pero luego de unos das que lleg a Chilia es llevada a la
ciudad de Chimbote a vivir con su hijo, luego es trado nuevamente a Trujillo,
hasta hace 3 meses aprox que se regres a Chilia, porque extraaba a sus
nietos, segua llorando mucho. Refiere no querer vivir en esta ciudad, porque
no se acostumbra y porque sus hijos y nietos se encuentran en Chilia y los
extraa.
IV. MOTIVO DE CONSULTA
Disnea
V. ENFERMEDAD ACTUAL
1. Tiempo de enfermedad: 3 aos

2. Forma de inicio: Insidioso
3. Curso de la enfermedad: Progresivo
Paciente mujer de 79 aos con diagnstico de HTA y artrosis.

Hace 8 aos present tos no productiva, no asociado a otra sintomatologa,
pero no recibi medicamento alguno, ni fue llevada a la posta de su
localidad, pero la tos contina con esas caractersticas. Hace 4 aos, la
paciente present tos que movilizaba secreciones espesas y de color
blanquecinas, que quera expulsar, pero no poda, por lo que es llevado a
la posta de su localidad y se le administra un jarabe que no menciona el
nombre ni la dosis y va a casa con la indicacin que se puede aplicar
Salbutamol 3 puff si el cuadro se exacerba. La paciente contina con la tos,
con las mismas caractersticas.
Hace 3 aos la paciente refiere que tuvo malestar general, eritema en
pmulos, cianosis peribucal, aumento del volumen labial y de lengua,
alucinaciones (empez a nombrar a personas que fallecieron y a hablar con
ellas), eritema en 1/3 externo de antebrazo y pies con cianosis en uas,
hormigueo en manos y pies, edema en ambos MMII desde la rodilla hasta
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los pies y disnea al reposo (IV/IV) Por lo que es trada al HRDT y en

emergencia le encontraron una Hb de 22 23 mg/dL aproximadamente, por
lo que le realiz una sangra (no refiere cantidad), por lo que la paciente
mejora la sintomatologa. En ese tiempo de hospitalizacin refiere que se le
diagnostic HTA. Al alta (asintomtica), es trada a vivir a la ciudad de
Trujillo, pero la paciente lloraba mucho todos los das, tena insomnio,
fatiga, por lo que es llevada a un neurlogo y este le diagnostica depresin
(Le indic relajante muscular y gotas que no recuerda nombre, y que los
tom solo 2 semanas) y le sugiere que regrese a Chilia, por lo que la
paciente regresa. La paciente despus de 9 das presenta disnea a leves
esfuerzos en dicha ciudad, por lo que es llevada, luego de unos das a
Chimbote y luego a Trujillo, donde despus de unos das cede la disnea (no
toma medicamentos), hasta hace 3 meses que regres a Chilia. Luego de 8
das de su llegada tuvo disnea a moderados esfuerzos, lo que contina.
2 d.a.i. La paciente tiene malestar general, disnea a leves esfuerzos que
progresa con el pasar del da a disnea al reposo. Su hija le administra
Salbutamol 3 puff en la noche, no mejora su sintomatologa y no duerme
toda la noche.
1 d.a.i. La sintomatologa persiste agregndose a las 7:00 a.m. aprox eritema
en pmulos, manos, pies, hormigueo en manos y pies, edema en ambos
MMII desde la rodilla hasta los pies, aumento del volumen de manos y pies
con cianosis en uas, pero est orientada en TE, tiene una sat de O2 de 65%.
Llaman al mdico, y este le administra Bromuro Hioscina 20mg/1ml c/8h,
Oxgeno con cnula binasal. La sintomatologa persiste y a las 11:00 pm
sale de Chilia hacia Trujillo.
d.i. (10:30 a.m. aprox) La paciente llega confusa (No reconoce a sus
familiares), disnea al reposo, la sintomatologa antes mencionada persiste,
somnolienta.
1 d.d.i. El edema en MMII disminuye, le colocaron sonda Foley, el eritema
en cara, manos y pies disminuye y la cianosis en uas desaparece, disnea a
leves esfuerzos. Le colocan cnula binasal a FiO2 28%. La paciente se
encuentra confusa, desorientada.
2 d.d.i. Ya no hay edema en MMII, ni eritema en pies. El eritema de cara
persiste pero sigue disminuyendo con el pasar del da. Presenta disnea a
moderados esfuerzos.
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3 d.d.i. La paciente presenta leve eritema en pmulos y manos, portadora de

sonda foley, disnea a moderados esfuerzos, confusin, desorientada en T-E.
EXMENES AUXILIARES:
- 11/05/16
Glucosa 73
rea 30
Creatinina 0.4
Bilirrubina Total 1.5
Bilirrubina Directa 1.2
Bilirrubina Indirecta 0.3
Colesterol 108
Triglicridos 103
- 11/05/16: Examen de Orina
Densidad 1.015
pH 6.5
Carbohidratos, protenas, sales biliares Negativo
C. epiteliales Escasas
Leucocitos 1 3 x campo
Hemates 7 10 x campo
Hb libre Positivo +
- Emergencia
Hto 64%
Leucocitos 4290 (1, 68, 1, 0, 2, 28)
Plaquetas 100 000
Glicemia 68
Creatinina 0.4
BT 3.7
BD 2.5
BI 1.2
- AGA
08/05/16 09/05/16
pH 7.26 7.33
pCO2 56.9 58.6
pO2 81.6 70.6
Hto 57% 56%
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pCO2/FiO2 272.1 336.3
4. Funciones biolgicas:
Apetito: Hiporexia desde hace 5 das.
Sed: Disminuida: 3 o 4 vasos /da.
Orina: Miccionando 3 a 4 veces durante el da, color amarillento. No
disuria.
Deposiciones: 1 vez al da, color marrn, de consistencia pastosa.
Sueo: Disminuido. Se despierta 2 veces en las noches porque
presenta disnea.
Peso: Sin alteraciones.
VI. ANTECEDENTES PATOLGICOS
1. Inmunizaciones: no refiere
2. Enfermedades previas:
Hernia Umbilical hace 10 aos, que fue operada en el HRDT.
Diagnstico de HTA en el HRDT desde hace 3 aos con tratamiento
regular con 25mg 1 tableta c/8h, cardioaspirina 100mg en el almuerzo.
Artrosis de cadera, columna lumbar y manos desde hace 10 aos con
tratamiento irregular con Condroitin.
3. Hospitalizaciones:
Hospitalizada por colocacin de prtesis de cadera hace 10 aos, en
una clnica particular. Desde ah la paciente camina con un bastn, no
refiere dolor de cadera, pero s acortamiento del miembro inferior
izquierdo.
4. Alergia y reacciones a frmacos: Niega
5. Intervenciones quirrgicas:
Operada por colocacin de prtesis de cadera hace 10 aos, en una
clnica particular.
Operada por hernia umbilical hace 10 aos en el HRDT.
6. Transfusiones sanguneas: Niega.
7. Traumatismos y fracturas: Niega.
V. REVISION POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS
1. Generales: Niega hipersomnia, adipsia, bulimia, anorexia, astenia,

sudoracin nocturna.
2. Piel y anexos: Niega pruritos, lesiones primarias, ictericia.
3. Linfticos: Niega adenomegalias, linfangitis.
4. Cabeza: Niega traumatismos, mareos.
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5. Ojos: Refiere que presenta visin borrosa en ambos ojos desde hace 15
aos, que con el tiempo ha ido empeorando. Niega uso de lentes
correctores, no refiere defectos de refraccin, fotofobia, lagrimeo, prurito.
6. Nariz: no refiere alteraciones del olfato, traumatismos, dolor nasal y
paranasal ni obstruccin nasal, estornudos, epistaxis.
7. Odos: Niega otalgia, acufenos, hipoacusia, otorrea.
8. Boca, faringe y laringe: Niega disfona, odinofagia, queilitis, glositis,
aftas, curaciones, endodoncias.
9. Cuello: Niega dolor, tumoraciones, tortcolis, rigidez.
10. Mamas: Niega mastodinia, aumento de volumen, tumoraciones o
secreciones.
11. Aparato respiratorio y cardiovascular: Niega dolor torcico, vrices,
hemoptisis, sibilancias, soplos cardiacos, calambres.
12. Sistema digestivo: La paciente refiere que presenta dolor de tipo opresivo,
en hipocondrio derecho y epigastrio de moderada intensidad, no irradiado,
desde hace aproximadamente 1 ao, que se presenta despus que consume
comida grasosa (chicharrn o jamn). Niega diarrea, distensin abdominal,
meteorismo, flatulencias, ictericia, dispepsia, hematemesis, hematoquezia,
rectorragia, melena, prurito anal, eliminacin de parsitos.
13. Aparato urinario: Niega miccin imperiosa, retardo en la miccin,
retencin urinaria, poliuria, incontinencia urinaria, enuresis, dolor lumbar,
disuria, oliguria, poliuria, nicturia, cambio de color urinario, hematuria,
litiasis urinaria.
14. Aparato genital: Niega metrorragia, leucorrea, abortos.
15. Sistema musculo-esqueltico: Niega dolor articular, hinchazn articular,
deformidad articular, mialgia.
16. Sistema nervioso: Niega convulsiones, alteraciones de sensibilidad,
movimientos involuntarios, cefalea, alteraciones de la memoria,
alteraciones de sensibilidad.
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES
Hermano falleci con cirrosis hace 6 aos
2 hijas con HTA
VII. EXAMEN FSICO
1. SIGNOS VITALES:
Temperatura: 36.6 C en la axila izquierda.
Pulso: En arteria radial izquierda: 80 pulsaciones / min.
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Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones/min.

Presin arterial: 120/70 mm Hg Tomado en el brazo izquierdo, en
posicin decbito dorsal.
2. SOMATOMETRA: No evaluado.
3. EXAMEN GENERAL:
Apreciacin General:
Paciente despierta, desorientada en tiempo y espacio. Se encuentra

vestido y aseado adecuadamente. Postura decbito dorsal preferencial
con elevacin del trax de 30. Se encuentra ventilando
espontneamente con cnula binasal a FiO2 28%, venoclisis en el dorso
de la mano derecha, con sonda Foley y bolsa colectora. Adems
presenta un lenguaje claro y se muestra colaboradora a la entrevista.
Piel y Anexos:
- Piel: Rubicundo +/+++ en pmulos, 1/3 distal de MMSS.
Normotrmica, color trigueo, delgado y liso; elstico y turgente,
humedad conservada. Cicatriz horizontal de 3cm de largo, en la
lnea alba en la regin infraumbilical; cicatriz oblicua de 9cm de
largo de color marrn en la regin gltea. Equimosis en: 1/3 inferior
de brazo derecho de 4 x 5 cm, flexura de codo derecho de 3x3 cm y
1/3 inferior de brazo izquierdo de 3x4cm aprox.
- Pelo: escaso vello, de color entrecano, en la superficie corporal con
patrn de distribucin ginecoide.
- Uas: Placa: Consistencia dura, con bordes regulares.
- Lecho ungueal: No palidez en uas de las manos, y pies. Llenado
capilar < 2 segundos.
Tejido Celular Subcutneo:
Aumentada y de distribucin a predominio abdominal. No presencia de

edemas.
Ganglios Linfticos: No palpables, ni visibles: ganglios submaxilares,

Submentonianos, Preauriculares, retroauriculares, supraclaviculares,
cadena cervical superficial, axilares.
4. EXAMEN REGIONAL:
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Cabeza:
Crneo:
Normocfalo, superficie lisa, normotrmico sin dolor a la
presin.
Cuero cabelludo: liso, sin lesiones.
Cabello: conservado, entrecano, corto, ondulado, de poco
grosor, buena implantacin, no es quebradizo.
Cara:
La examinada presenta movimientos faciales simtricos y

normales, expresividad conservada, rubicundo. No presenta
dolor ni tumoraciones a la palpacin.
Ojos:
Cejas: Entrecano, de forma ligeramente arqueada, escasa
cantidad, simtricas. Distribucin uniforme del vello, de
extensin normal con entrecejo.
Prpados: Movilidad conservada, elasticidad y turgencia
conservadas. Sin dolor a la palpacin.
Pestaas: Escasa cantidad, negras, cortas, con orientacin
horizontal hacia abajo y afuera.
Glndula lagrimal: No visible. No dolor a la palpacin en
zona del saco lagrimal.
Conjuntiva: Hmeda, Rubicundo +/+++ y sin lesiones.
Globos oculares: Posicin central, movilidad y tensin
ocular conservadas.
Esclertica: blancas, escasa vascularidad, no presenta
lesiones.
Crnea: Convexa, transparente, reflejo corneal presente.
Iris: Arco senil. Marrones oscuros, circular, de dimetro
aproximadamente de 1-1,3 cm
Pupilas: Negras, circulares, isocricas.
Fondo de ojo: No evaluado
Odos:
Pabelln auricular: Situacin normal, implantacin media y

orientacin oblicua hacia arriba y atrs. Forma ovalada,
simtricos, de consistencia suave, de superficie uniforme. Color
similar al del rostro, escasa vascularidad. Presenta regular
cantidad de vellos. Lbulos separados de la parte lateral de la
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cara. Consistencia elstica y firme. No presenta lesiones,

cicatrices ni tumoraciones. No dolor a la palpacin Los
conductos auditivos externos: Amplitud menor a 1 cm.
Orientados de afuera a adentro, de arriba a abajo y de atrs hacia
adelante. No presenta lesiones, escasa cantidad de vellos y
escaso cerumen.
Nariz:
Pirmide nasal: Forma triangular, sin desviaciones.
Orificios nasales permeables.
Vestbulo: Presencia de vibrisas cortas y gruesas de color
negro, en cantidad regular. Presenta mucosa nasal rosada
sin lesiones.
Senos paranasales: Ausencia de dolor a la palpacin.
Boca:
Labios: Resequedad. Mviles, simtricos. No presenta
lesiones.
Dientes: Edentulismo parcial: Tiene 5 dientes en la arcada
superior y 4 dientes en la inferior.
Mucosa yugal: Humedad conservada. Rubicundo +/+++.
Comisura bucal: No presenta lesiones.
Encas: Rubicundo +/+++. Rosadas, con regular
vascularidad. No presenta lesiones.
Lengua: Normoglosia, color rosado, humedad disminuida,
con buena movilidad.
Paladar duro: Rosado-blanquecino, surcado por arrugas
transversales. g) Paladar blando: Rubicundo. No presenta
lesiones.
vula: De posicin central y con buena movilidad. Color
rosado, no bfida.
Faringe: Amgdalas palatinas visibles, no presenta
lesiones.
Cuello:
Simtrico, cilndrico y de movilidad normal. Glndula tiroides no

palpable. Trquea sin desviaciones. No presenta dolor a la palpacin de
la musculatura.
Trax:
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PARED TORCICA: Dimensiones normales, con dimetro AP

menor que dimetro transversal. Movilidad y simetra
conservadas. No dolor a la palpacin, no masas, ni depresiones.
APARATO RESPIRATORIO:
INSPECCIN: Presenta respiracin torcica. No tirajes.
Amplitud de los movimientos respiratorios conservado.
Frecuencia de 20 respiraciones/minuto.
PALPACIN: Expansin torcica simtrica. Frmito vocal
conservado.
PERCUSIN: Resonancia conservada.
AUSCULTACIN: Disminucin del MV en los 2/3
inferiores del HTD, crepitantes bibasales.
Aparato Cardiovascular:
Arterias: El pulso arterial tiene una frecuencia de 40 latidos por

minuto, es regular, simtrico y sincrnico. Las arterias perifricas
palpables son arteria temporal, arteria cartida, arteria braquial,
arteria radial, arteria pedia y arteria tibial posterior.
Venas: No presenta distensin de venas yugulares, reflujo Hepato-
yugular negativo, no presenta circulacin colateral en la pared
abdominal.
Corazn: Se palpa choque de punta a nivel del 5to EIC Izquierdo
a 1cm a la izquierda de la LMCI. A la auscultacin frecuencia
cardiaca en el foco mitral es de 80 latidos por minuto.
Desdoblamiento pulmonar presente. Ruidos cardiacos regulares
en el foco artico, pulmonar, tricuspdeo y mitral, no soplos,
aumentados en intensidad.
Abdomen:
Abdomen simtrico. No hay presencia de circulacin colateral ni se

observan movimientos peristlticos. Cicatriz umbilical invertida. No
tumoraciones ni hernias.
Ruidos hidroareos normales (10 por minuto en cuadrante inferior

derecho).
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No dolor a la palpacin. No palpa el borde inferior del hgado en

inspiracin profunda. Signo de Murphy negativo. No se palpa el pulso
artico, ni bazo.
A la percusin timpanismo conservado. Matidez heptica conservada y

altura heptica de 10 cm aprox.
Sistema Genito urinario: La paciente se rehus a dicho examen.
Sistema Msculo esqueltico:
Columna vertebral central, no se evidencia escoliosis, indolora a la

palpacin ni a la presin. PPL (-).
Extremidades superiores de tamao y forma normales. Acortamiento

del miembro inferior izquierdo (1 a 2 cm aprox).
Temperatura similar al del resto del cuerpo. Movilidades pasivas

conservadas y movilidades activas:
Cuello: Movimiento de flexin y extensin conservados.

Miembro superior: flexin y extensin de manos y antebrazo
conservado. Puede oprimir el dedo del examinador.
Movimientos de Abduccin, aduccin, adelante, atrs, arriba y
abajo del hombro, conservados; lleva los hombros hacia arriba y
muestra resistencia cuando se aplica una fuerza externa. Flexin
de los falanges proximales y distales solo hasta los 45.
Miembros inferiores: Extensin y flexin de rodillas
conservados. Extensin y flexin de pies presente, adems
pueden oponerse a una fuerza externa.
Nervioso:
Conciencia: Paciente desorientado en TE, respuestas
incoherentes (Recuerda cosas de su pasado y no contesta a
algunas preguntas).
Facies: facies no caracterstica. Expresiva, simtrica.
Gesticulaciones automticas y voluntarias conservadas.
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Actitud: Colaboradora, se encuentra en posicin decbito dorsal

preferencial.
Funcin motora:
Voluntaria: Prueba de Juramento, maniobra de
Mingazzini negativas, no se realiz la maniobra de
Barr.
Involuntaria: Pasividad, resistencia y contraccin,
conservados en miembros superiores.
Ausencia de movimientos involuntarios.
Movimiento Reflejo: Reflejos bicipital, tricipital, rotuliano y

aquiliano conservados. Signo de Babinski negativo.
Sensibilidad Superficial: Barestesia, topognosia, hylognosia,
morfognosia, dermolexia conservadas.
Coordinacin: Conservada en la diadococinesia (dedo-nariz).
Signos menngeos: Rigidez de nuca ausente. No se realiz el
signo de Kernig ni el signo de Brudzinski.
Pares craneales:
1. N. Olfatorio (I): Fosas nasales permeables, puede
percibir y diferenciar olores agradables y
desagradables.
2. N. ptico (II): Disminucin de la agudeza visual en
ambos ojos.
3. N. motor ocular comn (III), N. pattico (IV) y N.
motor ocular externo (VI): Movimientos oculares
conservados. Pupilas isocricas y reflejo pupilar
conservado. No presencia de ptosis palpebral.
4. N. Trigmino (V): Sensibilidad tctil, dolorosa y
trmica conservada, movimientos de masticacin
conservados.
5. N. Facial (VII): Simetra facial. Componente motor
(arruga la frente, cierra fuertemente los prpados, sopla
y silba) conservado.
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6. N. vestibulococlear (VIII): Percepcin del sonido

conservado en ambos odos con la prueba de la voz
hablada y susurrada. No se realiz Romberg.
7. N. Glosofarngeo (IX) y N. Vago (X): Movimientos de
deglucin y reflejo nauseoso conservados. Lengua y
vula ubicados centralmente.
8. N. Espinal (XI): Movimientos y fuerza de los
msculos: trapecio y esternocleidomastoideo,
conservados.
9. N. Hipogloso (XII): Movimientos de la lengua dentro y
fuera de la cavidad oral, hacia arriba, abajo, y a los
lados, conservados. Fuerza conservada. No desviacin
de la lengua.
Funciones cerebrales superiores
Praxia: Movimientos transitivos e intransitivos
conservados.
Gnosia: Estereognosia e identificacin de colores,
conservados.
VIII. BASE DE DATOS
1. Mujer
2. 76 aos.
3. Procedente de Chilia.
4. Analfabeta.
5. Cocin a lea en la cocina de su casa durante aproximadamente 60 aos, hasta
hace 7 aos.
6. Uso de Bastn.
7. No se acostumbra a vivir en Trujillo.
8. Depresin.
9. TE: 3 aos.
10. FI: Insidioso.
11. Curso: Progresivo.
12. Diagnstico de HTA hace 3 aos, tratamiento regular
13. Diagnstico de Artrosis de cadera, manos, columna lumbar hace 10 aos.
14. Portadora de prtesis de cadera.
15. Tos crnica con movilizacin de secreciones espesas y blanquecinas.
16. Disnea
17. Eritema en pmulos.
18. Cianosis peribucal.
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19. Aumento de volumen de labios y lengua.

20. Alucinaciones.
21. Eritema de manos.
22. Eritema de pies.
23. Cianosis en uas.
24. Hormigueo en manos y pies.
25. Edema en MMII.
26. Hb de 22 23 mg/Dl.
27. Plaquetas: 100 000
28. Leucocitos: 4290
29. pH: 7.33
30. pCO2: 58.6
31. pO2: 70.6
32. pCO2/FiO2: 336.3
33. Se le realiz sangra.
34. Malestar general.
35. Sat 02: 65%
36. Confusa.
37. Somnoliente.
38. Portadora de Sonda Foley.
39. Portadora de cnula binasal a FiO2 28%
40. Desorientada en T-E.
41. rea: 30.
42. Bilirrubina total: 1.5
43. Bilirrubina directa: 1.2
44. Bilirrubina indirecta 0.3
45. Respuestas incoherentes.
46. Hemates en orina: 7 10 por campo.
47. Hb libre en orina: Positivo.
48. Hto: 64%
49. Hiporexia.
50. Visin borrosa en ambos ojos desde hace 15 aos
51. Sed disminuida
52. Sueo disminuido.
53. Diagnstico de hernia umbilical hace 10 aos.
54. Hermano falleci de cirrosis hace 6 aos.
55. 2 hijas con HTA.
56. Piel rubicunda en pmulos y manos.
57. TCSC aumentada a predominio abdominal.
58. Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio despus de consumo de comida
grasosa.
59. Choque de punta a nivel del 5to EIC Izquierdo a 1cm a la izquierda de la LMCI
60. Conjuntiva rubicunda +/+++.
61. Resequedad en labios
62. Edentulismo parcial
63. Equimosis en: 1/3 inferior de brazo derecho de 4 x 5 cm, flexura de codo
derecho de 3x3 cm y 1/3 inferior de brazo izquierdo de 3x4cm aprox.
64. Cicatriz horizontal de 3cm de largo, en la lnea alba en la regin infraumbilical.
65. Cicatriz oblicua de 9cm de largo de color marrn en la regin gltea.
64
66. Mucosa yugal rubicunda +/+++.

67. Encas rubicunda +/+++.
68. Paladar rubicundo +/+++.
69. Ruidos cardiacos aumentados de intensidad.
70. Disminucin del MV en los 2/3 inferiores del HTD.
71. Crepitantes bibasales.
72. Flexin de los falanges proximales y distales solo hasta los 45.
73. Acortamiento del miembro inferior izquierdo (1 a 2 cm aprox).
74. Disminucin de la agudeza visual en ambos ojos.
75. Respuestas incoherentes.
IX. PROBLEMAS DE SALUD
Activos:
PS01. Insuficiencia Respiratoria Tipo II (16, 18, 23, 30, 31, 35, 39, 70, 71)
PS02. Policitemia (3, 7, 9, 10, 11,16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 33,
34, 35, 42, 43, 44, 46, 47, 48, 56, 57, 59, 60, 66, 67, 68, 69, 71)
PS03. HTA (12)
PS04. TCSC aumentado. (57)
PS05. Edentulismo parcial (62)
PS06. Artrosis (1, 2, 6, 13, 14, 65, 72, 73)
PS07. Sndrome confusional (20, 36, 37, 40, 45)
PS08. Portador de sonda Foley (38)
PS09. Disminucin de Murmullo vesicular. (70)
PS010. Tos crnica con movilizacin de secreciones. (15, 70)
PS011. Portadora de prtesis de cadera. (6, 13, 14)
PS012. Disminucin de agudeza visual. (50 ,74)
PS013. Analfabeta (4)
Inactivos:
PS014. Depresin (8)
PS015. Exposicin a biomasa. (3, 4, 5)
PS016. Postoperada de Hernia umbilical.(53, 64)
64
PS017. Dolor en HCD y epigastrio (58)
X. HIPTESIS DX:
PS01. Insuficiencia Respiratoria Tipo II
1. Definicin: la insuficiencia respiratoria se define como la presencia de una

hipoxemia arterial (PaO2 menor de 60 mmHg), en reposo, a nivel del mar y
respirando aire ambiental, acompaado o no de hipercapnia (PaCO2 mayor de 45
mmHg). Denominaremos solo como hipoxemia cuando la PaO2 se encuentre entre
60 y 80 mmHg.
Insuficiencia Crnica: No alteraciones

Aguda: ph < 7.35
Respiratoria de pH.
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia respiratoria
hipercrbica TIPO II:
hipoxmica TIPO I:
Denominada asimismo
Llamada tambin
Insuficiencia ventilatoria o
oxigenatoria o
Respiratoria aguda: hipercpnica, que se
hipoxmica, se define por:
caracteriza por:
Hipoxemia con PaCO2
Hipoxemia con PaCO2
normal o bajo.
elevado.
2. Sntomas:
- Disnea, confusin-estupor o coma, cianosis, taquicardia, arritmias cardiacas,
sibilancias, tos.
3. Causas:
- EPOC: La EPOC se caracteriza con frecuencia por un perodo asintomtico por
lo que pueden pasar varios aos entre la aparicin de la limitacin al flujo areo
y el desarrollo de las manifestaciones clnicas. La disnea, tos y expectoracin
son los sntomas cardinales de la EPOC. Cuando la enfermedad progresa,
aumenta la intensidad de la disnea, la tos, la expectoracin y se hace ms
frecuente la presencia de sibilancias. (Probablemente por los antecedentes de tos
64
crnica productiva, exposicin de 60 aos a biomasa, es probable que presente

esta enfermedad).
- Sepsis: aparecen dos o ms de los siguientes hallazgos clnicos: Temperatura
mayor de 38C o menor de 36C Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por
minuto. Hiperventilacin con frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por
minuto o PaCO2 < 32 mmHg. Alteracin del recuento de leucocitos con ms
de 12.000 o menos de 4.000/mm3, o ms del 10% de cayados. (La paciente no
cumple con criterios de sepsis, por lo que se descartara dicha posibilidad).
- Asma: Los principales sntomas del asma son tos, disnea, sibilantes y opresin
torcica. Estos se pueden presentar aislados o asociados entre ellos, pueden
empeorar por la noche o ante la presencia de factores desencadenantes (como
por ejemplo el ejercicio, la exposicin a neumoalrgenos o al humo del tabaco,
la toma de ciertos medicamentos como el AAS, etc.), son variables, inespecficos
y evolucionan con periodos de mejora y empeoramiento. Posibles
circunstancias acompaantes son la existencia de antecedentes familiares de
asma y una historia familiar o personal de atopia (rinitis, conjuntivitis,
dermatitis). (Por los sntomas y las causas de exacerbacin, se descarta esta
posibilidad).
- Fibrosis pulmonar: Algunos pacientes pueden permanecer asintomticos durante
2-3 aos. No obstante, la mayora presentan una lenta progresin con deterioro
clnico y funcional que finalmente ocasiona insuficiencia respiratoria crnica. En
otros casos existen periodos de relativa estabilidad con episodios de agudizacin
(exacerbaciones agudas u otras complicaciones) que son causa de una alta
morbimortalidad. En una minora de pacientes la enfermedad es de corta
duracin, con una progresin ms rpida (forma acelerada). (Por la exposicin a
biomasa, los sntomas de la paciente, se podra pensar en dicha posibilidad).
- Policitemia: Es frecuente encontrar signos de enfermedad cardiopulmonar, como
cianosis en los labios y los pabellones auriculares, acropaquia, disnea y
taquipnea. La facies pletrica, la dilatacin de las venas retinianas y las reas de
eritema son signos caractersticos. La presencia de hepatomegalia y
esplenomegalia en un paciente con policitemia orienta el diagnstico de
policitemia vera o un hepatoma secretor de eritropoyetina. (Segn la clnica y los
exmenes de laboratorio, es una posibilidad).
- Guillain Barr: La inflamacin de la mielina en el sistema nervioso perifrico
lleva rpidamente a la parlisis flcida, con o sin compromiso del sensorio o del
64
sistema autonmico. La distribucin es comnmente ascendente, afectando

primero a los miembros inferiores. Los pacientes sienten debilidad en las piernas
(piernas de hule) con o sin disestesias (adormecimiento/hormigueo). La
enfermedad progresa a brazos o a los msculos de la cara en horas o das.
Frecuentemente los pares craneales inferiores sern afectados, esto origina la
debilidad bulbar (dificultad en el movimiento de los ojos, visin doble), disfagia
orofarngea (dificultad al tragar). (Por clnica, est totalmente descartado).
- Miastenia Gravis: Cansancio agudo, falta de fuerza muscular, ptosis, diplopa,
marcha inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las
piernas y el cuello, dificultad para subir escaleras, cambio en la expresin facial,
dificultad para sonrer y gesticular, dificultad para deglutir alimentos, dificultad
para respirar, disartria. (Por clnica, est totalmente descartado).
- Mixedema: cabello quebradizo o las uas, estreimiento, disminucin de la
sudoracin, depresin, piel seca, astenia, disnea, malestar, mialgia, sensibilidad
al fro, engrosamiento de la piel, prdida de fuerza, aumento de peso. (Por
clnica, est totalmente descartado).
- Esclerosis lateral: contracciones, calambres o rigidez de los msculos, debilidad
muscular que afecta un brazo o una pierna, el habla deteriorada o nasal, disfagia,
disartria. Un reflejo anormal comnmente llamado seal o reflejo de Babinski
(el dedo gordo del pie se extiende hacia arriba cuando se estimula de cierta
manera la planta del pie) tambin indica dao de las neuronas motoras
superiores. Los sntomas de degeneracin de las neuronas motoras inferiores
incluyen debilidad y atrofia muscular, calambres musculares, y contracciones
fugaces de los msculos que pueden ser vistas bajo la piel (fasciculaciones). (Por
- Polimiositis: La polimiositis comnmente aparece en el adulto, presentando
debilidad muscular proximal bilateral, frecuentemente advertido por el paciente
por la fatiga y cansancio exagerado al caminar. A veces la debilidad se presenta
como la incapacidad de cambiar de posturas o de elevar los brazos sobre la
cabeza. Debilidad muscular proximal simtrica e insidiosa, en forma sub-aguda
(en meses o semanas), presentando dificultad para iniciar actividades cotidianas
(levantarse de una silla sin ayuda, tomarse las manos por arriba de la cabeza).
Estos pacientes pueden tener disfagia. Las mialgias no son un sntoma habitual.
(Por clnica, est totalmente descartado).
64
- Botulismo: boca seca, debilidad muscular, visin doble, prpados cados,

nuseas, vmitos, dolor abdominal tipo clico, dificultad para tragar. (Por
4. Hiptesis diagnsticas del Problema N01.
- HS01. EPOC
- HS02. Fibrosis pulmonar
- HS03. Policitemia
5. Plan diagnstico:
- Hemograma completo.
- Radiografa de trax.
- Espirometra.
6. Plan teraputico:
a) No Farmacolgico:
- Colocar al paciente en posicin semisentada (45)
- Administrar oxgeno por una cnula binasal a FiO2 28%.
- Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico 20G o 18G.
- Considerar el inicio de profilaxis con omeprazol: como un mtodo preventivo.
b) Farmacolgico:
- Salbutamol 4mg 3 veces al da: en este caso s se usara puesto que la paciente
presenta tos con expectoracin blanquecina difcil de eliminar, para ayudar a
ventilar mejor.
- Acetilcistena: 200 mg de acetilcistena por va oral cada 8 horas.
7. Plan de seguimiento:
- AGA.
- Hemograma control.
- CFV c/3h + Pulsioximetra.
- Reajustar el FiO2 en caso sea necesario.
PS01. IRA tipo 2
Hiptesis diagnstica Plan diagnstico Plan teraputico

HD01. EPOC Hemograma completo - Colocar al paciente en posicin
semisentada (45)
- Administrar oxgeno por una cnula
binasal a FiO2 28%.
- Asegurar una va intravenosa
permeable con un catter perifrico
20G o 18G.
- Considerar el inicio de profilaxis con
omeprazol: como un mtodo
64
preventivo.
HD02. Fibrosis pulmonar Radiografa de trax Salbutamol 4mg 3 veces al da
Acetilcistena: 200 mg de acetilcistena

HD03. Policitemia Espirometra
por va oral cada 8 horas.
PS02. Policitemia
1. Definicin: es un aumento del volumen total de hemates en sangre. El estudio de

una poliglobulia se debe realizar cuando encontramos un hematocrito superior al
48% en mujeres o del 51% en varones, en un mnimo de 2 determinaciones
separadas.
2. Causas: (Tabla N1)
64
a) La
poliglobulia relativa, esprea o sndrome de Geisbock (seudopoliglobulia o de

estrs), sucede cuando el aumento de hemoglobina es secundario a una
reduccin del volumen plasmtico. A veces pueden existir factores subyacentes
causantes de este proceso, como la hipoxemia, la hipertensin o las
enfermedades renales. (Descartado en mi paciente, puesto que no tiene algn
antecedente de reduccin de volumen plasmtico: diarreas, hemorragias, etc.).
b) Poliglobulias Absolutas:
- Primarias (Incremento de la eritropoyesis):
Polictemia Vera: Es un problema hematolgico caracterizado por
proliferacin clonal de los progenitores hematopoyticos y que se expresa
por un incremento absoluto de la masa eritrocitaria independiente de la
eritropoyetina (Epo), leucocitosis, trombocitosis y esplenomegalia en ms
del 70 % de los casos. (Tabla N2) Segn los datos de laboratorio y los
64
criterios diagnsticos presentados, la posibilidad de una Policitemia vera

se aleja, descarta.
Mutaciones del receptor de Epo: El trastorno hematolgico est presente

desde el nacimiento pero los sntomas clnicos, en caso de desarrollarse,
pueden descubrirse en cualquier momento durante la infancia o la edad
adulta. Los sntomas clnicos incluyen dolor de cabeza, mareos, epistaxis y
disnea de esfuerzo. Las manifestaciones hematolgicas incluyen la
presencia de una eritrocitosis aislada sin evolucin hacia una leucemia u
otros trastornos mieloproliferativos, ausencia de esplenomegalia, recuento
normal de glbulos blancos y de plaquetas, y bajos niveles de EPO en
suero. El diagnstico se basa en la evidencia de encontrar familiares con
eritrocitosis aislada sin esplenomegalia, bajos niveles de EPO en suero,
afinidad normal de la hemoglobina por el oxgeno y progenitores eritroides
en la mdula sea que exhiben una hipersensibilidad a la
EPO. (Descartado)
- Primarias (Incremento de la eritropoyesis):
Alta afinidad al O2: Se heredan con carcter autosmico dominante,
siendo la forma homocigota, al igual que otras hemoglobinopatas
estructurales, incompatibles con la vida. Clnica: Las hemoglobinopatas
con aumento de la afinidad por el oxgeno cursan clnicamente con
poliglobulia de intensidad variable. Generalmente asintomticos, excepto
cutis rubicundo. Vidas normales y no requieren tratamiento. (Descartado)
Metahemoglobinemia congnita: La metahemoglobinemia congnita (HM)
es un trastorno raro de los eritrocitos clasificado principalmente en dos
64
fenotipos clnicos: Tipo 1: El nico sntoma es la cianosis desde el

nacimiento. Generalmente se tolera bien y est asociada a dolores ligeros
de cabeza, fatiga y falta de aliento durante el ejercicio; Tipo 2: La cianosis
est acompaada de alteraciones neurolgicas (con dficit intelectual,
microcefalia, retraso en el crecimiento. (Descartado)
EPOC: Es un estado patolgico que se caracteriza por una limitacin del
flujo de aire que NO ES REVERSIBLE. Se asocia a una respuesta
inflamatoria crnica de las vas respiratorias y los pulmones ante la
exposicin ante partculas o gases nocivos. (Tabla N03)
El EPOC es una
posibilidad
en mi paciente,
porque tiene una exposicin a biomasa prolongada, tos productiva crnica.
Shunt derecha izquierda: - Existen defectos en el corazn que permiten el
paso de sangre desde las cavidades auricular o ventricular derechas hacia
las cavidades auricular o ventricular izquierdas. El paso de sangre desde la
arteria que emerge de las cavidades derechas (pulmonar) hacia la arteria
que emerge de las cavidades izquierdas. Sangre venosa sistmica no pase
por la circulacin pulmonar, y que esta sangre con bajo nivel de saturacin
de oxgeno se mezcle con la sangre oxigenada que llega a las cavidades
cardacas izquierdas, y as esta sangre hipoxmica, llegue a la circulacin
arterial sistmica produciendo la manifestacin clnica cardinal de las
cardiopatas con cortocircuito de derecha a izquierda, la coloracin azulosa
de piel y mucosas o cianosis. (Descartado, porque no solo hay cianosis
como clnica)
64
Fibrosis Pulmonar: El cuadro clnico de la FPI es de comienzo insidioso y

se suele caracterizar por disnea de esfuerzo progresiva, en muchas
ocasiones acompaada de tos improductiva. El inicio de los sntomas es
lento, pero van empeorando con el tiempo. La demora entre el inicio de la
sintomatologa y el diagnstico final es variable y puede estar entre los 6
meses y los 2 aos. Algunos pacientes pueden permanecer asintomticos
durante 2-3aos. No obstante, la mayora presentan una lenta progresin
con deterioro clnico y funcional que finalmente ocasiona insuficiencia
respiratoria crnica. Episodios de agudizacin (exacerbaciones agudas u
otras complicaciones). (Es una posibilidad por la presencia de factores de
riesgo y la tos crnica)
Sndrome de la apnea del sueo: El ronquido es interrumpido por un largo
perodo de silencio mientras su respiracin se detiene. Generalmente, la
pareja con la que duermen u otros miembros de la familia oyen los
ronquidos fuertes, el jadeo y el resoplido. Despertarse cansadas en la
maana, sentirse soolientas o adormecidas durante todo el da, tener
dolores de cabeza difciles de tratar Actuar malhumoradas, impacientes o
irritables y ser olvidadizas. (Descartado por clnica).
64
Grandes altitudes: La Eritrocitosis de la altura se desarrolla de forma

gradual a lo largo de varios meses o aos en individuos que habitan a gran
altura, debido a que pierden su capacidad de adaptacin. El mecanismo
fisiopatolgico ms aceptado es que existe una hipoventilacin alveolar

crnica, asociado a perdida de la sensibilidad del centro respiratorio y de
los quimiorreceptores a la hipoxia e hipercapnia. Dentro de los factores de
riesgo estn: Edad, historia de menor sensibilidad respiratoria a la hipoxia
e hipoventilacin, apneas de sueo, sobrepeso, post menopausia. (Figura
N01).
Presenta los siguientes sntomas: Disnea, Restriccin de la actividad fsica,

fatiga, cianosis intermitente o permanente y dilatacin de las venas de las
manos y de los pies, depresin del sensorio, cefalea, vmitos disminucin
de la agudeza visual, vrtigo, dolores vagos en los miembros, parestesias y
tos, meteorismo, distensin abdominal, que causan dolor abdominal.
(Segn el relato, los sntomas se instauran luego de la exposicin a la
altura, y muchos de los sntomas antes mencionados concuerdan con los de
la paciente, entonces es una posibilidad).
Carcinoma de clulas renales: Los primeros signos y sntomas son

hematuria, dolor abdominal, y una tumoracin en el flanco. Sin embargo
tambin se le puede denominar el tumor del internista debido a que puede
tomar la sintomatologa de varias enfermedades: a) Metstasis cerebrales,
64
seas, hepticas y pulmonares, pero tambin a ganglios linfticos de

retroperitoneo, pelvis y regin supraclavicular. b) Manifestaciones locales
nefrourolgicas: clico nefrtico habitualmente refractario, abscesos
renales, hematuria micro o macroscpica indoloras generalmente; c)
Astenia, anorexia y prdida de peso; d) Anemia de proceso crnico; e)
Masa en flanco; f) Eritrocitosis; g) Hipercalcemia; h) Sndrome de
Stauffer: es un trastorno infrecuente en el cual los pacientes que no tienen
metstasis hepticas desarrollan alteraciones de las enzimas hepticas, que
se resuelven cuando se reseca el tumor primario quirrgicamente.
(Descartado).
Hepatocarcinoma: Habitualmente el hepatocarcinoma no presenta
sntomas. Puesto que la mayora de ellos se desarrollan sobre un hgado
cirrtico, el paciente puede padecer los sntomas propios de la cirrosis.
Sntomas: Hipoglucemia, eritrocitosis (por secrecin de eritropoyetina),
hipercalcemia (por secrecin de protenas relacionadas con
la parathormona), diarrea acuosa (por secrecin de pptidos intestinales
vasoactivos del tipo de las prostaglandinas), sntomas cutneos diversos
(dermatomiositis, pnfigo, queratosis seborreica, pitiriasis, porfiria cutnea
tarda, etc.), sensibilidad o dolor abdominal, particularmente en el
cuadrante superior derecho, agrandamiento del abdomen, tendencia al
sangrado o a la formacin de hematomas, ictericia (coloracin amarillenta
de la piel y los ojos). (Descartado por clnica y porque La asociacin de
eritrocitosis y HCC es una entidad poco frecuente, segn reportes previos
ocurre entre el 1% al 3% de los casos con HCC).
Hemangioma: Debido hemangioblastomas menudo afectan el cerebelo,
que es responsable del movimiento, el equilibrio, el equilibrio y el tono
muscular. Muchos pacientes tienen dificultades para caminar, estar de pie o
moverse de forma coordinada. (Descartado).
Miomatosis Uterina: Dolor o presin en la pelvis, dolor en la parte
posterior de las piernas, presin en la vejiga, presin en los intestinos,
dolor en espalda baja, sensacin de presin o llenado en la regin inferior
del abdomen, sangrado prolongado y abundante. (Descartado).
Feocromocitoma: Cefalea, sudoracin, palpitacions, taquicardia,
nerviosismo, irritabilidad, prdida de peso, dolor abdominal y torcico,
64
HTA, hipotensin ortosttica, tumor palpable en el abdomen, sudoracin.

(Descartado).
Quistes renales: Los pacientes refieren dolor lumbar o abdominal y
hematuria (sangre en la orina) bien sea micro o macroscpica, tambin es
frecuente la presencia de HTA. Pueden sangrar o infectarse y causar
cuadros que simulen otros eventos abdominales como peritonitis, litiasis
vesicular, apendicitis o problemas intestinales agudos. A la exploracin
fsica pueden encontrarse masas renales que corresponden a los riones
muy aumentados de volumen. (Descartado)
Hidronefrosis: Dolor en el abdomen o el flanco, nuseas y vmitos, dolor
al miccionar, polaquiuria, micciones urgentes, ITU, fiebre. (Descartado)
Cirrosis: Fatiga y desaliento, inapetencia y prdida de peso, nuseas o
dolor abdominal, vasos sanguneos pequeos, rojos y aracniformes en la
piel. A medida que el funcionamiento del hgado empeora, los sntomas
pueden incluir: Acumulacin de lquido en las piernas (edema) y en el
abdomen (ascitis), coloracin amarillenta en la piel, las membranas
mucosas o los ojos (ictericia), enrojecimiento de las palmas de las manos,
en los hombres, impotencia, encogimiento de los testculos e hinchazn de
las mamas, tendencia a la formacin de hematomas y sangrado anormal.
(Descartado).
Hepatitis: Dolor o distensin en la zona abdominal, orina turbia y
deposiciones de color arcilla o plidas, fatiga, febrcula, picazn, ictericia,
inapetencia, nuseas y vmitos, prdida de peso. (Descartado).
3. Hiptesis diagnsticas del Problema N02.

- HS01. EPOC
- HS02. Fibrosis pulmonar
- HS03. A Grandes altitudes
4. Plan diagnstico:
- Espirometra.
5. Plan teraputico:
- El volumen sanguneo inicial debe ser rpidamente reducido, mediante sangras
de 250-500 cm3 cada 48 h; en pacientes mayores pueden ser reducidas a 2 a la
64
semana. El hematocrito debe ser reducido al 42-45% y mantenerse en estos

valores.
- El nico tratamiento efectivo es el de descender a bajas alturas (En caso de la
poliglobulia a grandes altitudes), dado que la causa de la enfermedad est
relacionada a la perdida de tolerancia a vivir en un ambiente hipxico.
- Colocar al paciente en posicin semisentada (45).
- Salbutamol 4mg 3 veces al da
- Clopidogrel 75 mg VO 1 vez al da.
- AGA.
- Electrocardiograma
- Radiografa de Trax.
PS02. Policitemia

- Colocar al paciente en posicin
semisentada (45)
- Administrar oxgeno por una cnula
binasal a FiO2 28%.
- El volumen sanguneo inicial debe
ser rpidamente reducido, mediante
HD01. EPOC Hemograma completo sangras de 250-500 cm3 cada 48 h;
en pacientes mayores pueden ser
reducidas a 2 a la semana. El
hematocrito debe ser reducido al 42-
45% y mantenerse en estos valores.
- El nico tratamiento efectivo es el de
descender a bajas alturas
HD02. Fibrosis pulmonar Radiografa de trax Salbutamol 4mg 3 veces al da
64
Acetilcistena: 200 mg de acetilcistena

HD03. Grandes altitudes Espirometra
por va oral cada 8 horas.
Clopidogrel 75 mg VO 1 vez al da.
PS03. HTA
1. Definicin: es un sndrome caracterizado por elevacin de la presin arterial (PA) y

sus consecuencias.
2. Causas:
- Primarias (Es probable en la paciente): En la mayora de los pacientes con
presin arterial alta, no se puede identificar ninguna causa, esta situacin se
denomina hipertensin primaria. Se calcula que el 95% aproximadamente de los
pacientes con hipertensin tienen hipertensin primaria.
- Secundarias: (Tabla N04)
a) Feocromocitoma (Descartado): Dolor abdominal, Dolor torcico,
Irritabilidad, Nerviosismo, Palidez, Palpitaciones, Frecuencia cardaca
rpida, Dolor de cabeza intenso, Sudoracin, Prdida de peso.
b) Glomerulonefritis aguda (Descartado): Dolor abdominal, diarrea, miccin
excesiva, fiebre, prdida del apetito, dolor articular, hemorragia nasal, orina
espumosa, sangre en orina, edema en cara, ojos, pies, piernas o abdomen.
c) Estenosis de la arteria renal (Descartado por el tiempo de enfermedad): En
raras ocasiones, una persona puede presentar sntomas relacionados con la
presin arterial alta, como fatiga, dolor de cabeza o mareos.
d) Insuficiencia artica (Descartado, porque en el EKG de la paciente no revela
algn tipo de alteracin): En la forma crnica los pacientes pueden
permanecer asntomticos entre 10 y 20 aos despus de que se establezca la
IA. Inicialmente puede manifestarse como una sensacin de latido en el
cuello, dolor de cabeza, palpitaciones y dolor torcico por el hiperactivo
golpe cardaco sobre la pared torcica, con buena tolerancia al ejercicio.
Posteriormente se desarrolla la sintomatologa propia de insuficiencia
cardaca izquierda y con menos frecuencia, isquemia miocrdica. El primer
sntoma de disminucin de la reserva cardaca suele ser la disnea de
esfuerzo. Despus se produce ortopnea, disnea paroxstica nocturna y
diaforesis excesiva. En fases avanzadas aparecen sntomas de insuficiencia
64
cardaca congestiva. El sncope es muy raro y la muerte sbita mucho menos

frecuente que en la EA y casi siempre aparecen en enfermos sintomticos.
e) Hipotiroidismo: aumento de peso, estreimiento, fatiga, dolor muscular,
palidez, depresin, cabello y uas quebradizas, debilidad (la clnica de la
paciente no concuerda, por lo que se descarta).
f) Hipertiroidismo: dificultad para concentrarse, deposiciones frecuentes,
bocio, prdida de cabello, temblor en las manos, intolerancia al calor,
aumento de apetito, aumento de la sudoracin, irregularidades en la
menstruacin, nerviosismo, palpitaciones, inquietud, prdida de peso. (la
clnica de la paciente no concuerda, por lo que se descarta).
g) Nefropata diabtica (Descartado porque la paciente no tiene DM, ni cursa
con la cnica ni datos de laboratorio que comprueben dicha causa): edema en
MMII, ascitis, prdida del apetito, cansancio, orina espumosa, hipo
frecuente, malestar general, prurito generalizado, dolor de cabeza, nuseas y
vmitos. Sin embargo tambin se pueden considerar los estados:
Estadio I.: No provoca sntomas. Existe hiperfiltracin glomerular y los

anlisis de orina y creatinina son normales. Tampoco hay alteraciones
histolgicas.
Estadio II.: Aparece aproximadamente despus de 5 aos de evolucin. Es

silente. Mantiene funcin renal normal y no hay prdida de albmina
.Alteraciones mnimas en el glomrulo como inicio de engrosamiento de
membranas basales o ligero aumento de la matriz mesangial.
Estadio III: Presencia de microalbuminuria (ms de 30 mg de albmina en

24 horas o 20 mg/litro de orina). La creatinina en sangre es normal. La
hipertensin arterial asociada puede empeorar la lesin renal. Expansin
mesangial y de las membranas basales.
Estadio IV: Proteinuria persistente, disminucin la funcin renal.

Creatinina srica en lmites altos de lo normal o elevados (mayor o igual
de 1.3 mg/dl en la mujer o varones de menos de 65 kg de peso o mayor o
igual 1.5 mg/dl en varones). Puede presentarse como sndrome nefrtico.
Histologa: glomeruloesclerosis parcheada. Engrosamiento de membranas
basales. Expansin mesangial. Aparicin despus de 15 aos del
64
diagnstico. Se asocia a retinopata en ms del 75%, coronariopata en ms

del 45% y enfermedad cerebro vascular en ms de 25% de los casos.
Estadio V.: Proteinuria. Creatinina mayor de 200 mol/litro o 2.2 mg/dl,

Hipertensin arterial. Glomeruloesclerosis, lesiones nodulares, fibrosis
intersticial, atrofia tubular. Aparicin en general despus de 20 aos de
evolucin, Sndrome urmico.
h) Trastornos neurolgicos, estrs agudo, consumo de alcohol son descartados.

i) Conducto arterioso persistente: taquipnea, malos hbitos alimenticios, pulso
rpido, disnea, sudoracin al alimentarse, cansancio, retraso en el
crecimiento. (Descartado porque esta patologa es ms frecuente en nios,
adems que la clnica no es compatible con la paciente).
Tabla N04
64
3. Hiptesis diagnsticas para el PS03:

- HS01 HTA primaria.
4. Plan teraputico:
- No farmacolgico:
Reduccin y control del peso.
Reduccin del consumo de sal a 5g.
La adopcin de la denominada dieta DASH. Es un plan de comidas que
consiste en una dieta rica en frutas y vegetales (9 a 12 porciones por da),
64
productos lcteos bajos en grasas (2 a 3 porciones por da), reducida en grasa

saturada ( 7 % del total de las caloras) y en grasa total ( 25% del total de las
caloras). Adems es rica en potasio y calcio.
- Farmacolgico: Segn la tabla N5, estaran contraindicados en el caso de la
paciente (Tiene IC, posible EPOC): Bloqueadores Beta, antagonistas de calcio.
Despus de todo lo anterior mencionado se lleg a 3 clases de medicamentos que

se podran utilizar, sin embargo hay que analizar cul (es) sera el adecuado en
esta paciente:
a) IECAS: disminuyen las resistencias vasculares perifricas y la PA sin
estimulacin refleja de la actividad cardiaca ni de la contractibilidad. Reducen la
mortalidad en pacientes con ICC y fraccin de eyeccin deprimida postinfarto.
b) ARA: son similares, pero son mejor tolerados, protejen al rin y reducen
mortalidad e ICC.
c) Diurticos tiazdicos: se usan para el tto en el contexto de ICC, sin embargo
aumentan las glicemias y pueden favorecer a las alteraciones HE.
d) Por lo tanto de acuerdo a lo anterior descrito, la mejor opcin sera: ARA:
Losartn.
64
- Control de la PA.
- rea y creatinina.
- Glucemia y lpidos.
- Riesgo CV.
- AGA.
- Protenas en orina.
- BHE.
6. Plan educativo:
- Promover estilos de vida saludable para la prevencin de las complicaciones de la
hipertensin arterial.
- Promover el consumo regular del tratamiento.
PS04. TCSC aumentado.
1. El tejido subcutneo (hipodermis) se compone de tejido conjuntivo blando y graso

y une la piel con las estructuras subyacentes. El tejido adiposo subcutneo se
compone de un nmero fijo de clulas de grasa, que contienen diversas gotas de
grasa.
2. Hiptesis diagnsticas para el problema de salud N 07:
- HD01. Sobrepeso: La definicin de la OMS es la siguiente:
A) Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso. (Cuadro N1)
B) Diagnstico: IMC, ndice Cintura/cadera, Pliegues cutneos.
64
- HD02. Obesidad: La definicin de la OMS es la siguiente:
A) Un IMC igual o superior a 30 determina sobrepeso. (Cuadro N1)

B) Diagnstico: IMC, ndice Cintura/cadera, Pliegues cutneos.
3. Plan diagnstico:
- IMC.
- ndice Cintura/cadera.
- Pliegues cutneos.
- Perfil lipdico.
4. Plan teraputico:
a) No farmacolgico:
- Alimentacin saludable: Con el propsito de mantener una alimentacin
saludable, se aconseja lo siguiente: a) Consumir alimentos integrales (avena,
frijol, lentejas, frutas y verduras,
arroz integral). b) Consumir frutas
y verduras. c) Evitar los alimentos
fritos, las bebidas azucaradas, los
dulces confitados con azcares
aadidos y las comidas rpidas
para llevar. d) Prestar atencin al
tamao de la porcin de las
comidas y los refrigerios, as como
a la frecuencia con que se estn
consumiendo. e) Disminuir el
consumo de las bebidas alcohlicas (cuadro II).
64
- Bajar de peso.
Plan educativo:
- Taller prctico sobre preparacin de dietas bajas en caloras. Concurso de
recetas bajas en caloras.
- Fomentar habilidades y trucos de realizacin de dieta saludable.
- Concientizar a la persona sobre los riesgos que trae consigo el sobrepeso y la
obesidad.
HD01. Sobrepeso IMC Alimentacin saludable
HD02. Obesidad ndice cintura/cadera Bajar de peso
Pliegues cutneos
PS06. Artrosis de rodilla.
1. Definicin: Enfermedad degenerativa de progresin lenta, en la que se deteriora

gradualmente el cartlago articular por desgaste, provocando dolor y limitacin de
la funcin de la rodilla. En ocasiones tiene relacin con deformidades
constitucionales de la rodilla. Afecta a pacientes de mediana edad o de edad
avanzada.
2. Sintomatologa: Dolor, hinchazn y limitacin o dificultad en la extensin y flexin
de la rodilla que limita poder andar con normalidad. El dolor suele ser de aparicin
progresiva, ms frecuente despus de un periodo de inactividad, por ejemplo por las
maanas al levantarse, aumenta despus de actividades como caminar
prolongadamente, subir y bajar escaleras, agacharse, etc. Los cambios ambientales
(fro y humedad), pueden aumentar el dolor.
3. Diagnstico:
a) Examen fsico: La presencia de derrame articular o hinchazn de la rodilla,
limitacin de la flexin y extensin, rigidez, deformidad y dificultad al andar.
b) Radiografa de rodilla: radiografa anteroposterior y lateral de ambas rodillas en
bipedestacin. Los signos radiolgicos caractersticos de la artrosis de rodilla
64
son: disminucin del espacio articular, osteofitos marginales, esclerosis

subcondral y anormalidades del contorno seo.
c) Pruebas de laboratorio: Las pruebas de laboratorio no son especficas para la
artrosis.
- Los parmetros analticos de inflamacin VSG (velocidad de sedimentacin
globular) y PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) son normales as como
el FR (factor reumatoide) y los anticuerpos nucleares.
- El lquido articular en la artrosis es ambarino, estril, viscoso y transparente y
el recuento celular no sobrepasa los 2.000 leucocitos por mm3.
4. Tratamiento:
a) No farmacolgico: medidas que permitan disminuir la carga que soportan las
rodillas.
1. Los ejercicios de flexibilizacin y fortalecimiento han demostrado que
producen reduccin del dolor y mejoran la funcin de los pacientes con
artrosis de rodilla. Se recomienda la realizacin de ejercicios dirigidos a
preservar la movilidad de la articulacin afecta y de entrenamiento a fuerza
mediante isomtricos e isotnicos, que deben ser seleccionados segn las
caractersticas del paciente, aconsejndose los realizados en cadena cintica
cerrada que son mejor tolerados. Clsicamente se aconseja: Isomtricos de
cudriceps con una frecuencia de 3 veces por semana, con una intensidad
submxima y de duracin de 5 a 6 segundos cada ejercicio, mientras que los
isotnicos se aconsejan con intensidad submxima, comenzando con 10 a 15
repeticiones.
2. Disminucin del peso corporal.
3. Calor local: mejora la rigidez y la contractura de la musculatura
periarticular.
b) Farmacolgico: Celecoxib 200 mg/24h (porque es uno de los AINES que no
tienen efecto adverso en el estmago). En caso no se controle el dolor, se puede
usar Tramadol 50-100 mg cada 4-horas, sin exceder los 300 mg/da.
PS06. Artrosis de rodilla.
Plan teraputico
Ejercicios
Bajar de peso
64
Calor local
Celecoxib 200 mg/24h o Tramadol 50-100 mg cada 4-horas,
PS07. Sndrome Confusional agudo
1. Definicin: El sndrome confusional o delirium es un cuadro frecuente y en general

grave en pacientes ancianos hospitalizados. Tal como se define en el Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV), se caracteriza por
una alteracin del nivel de conciencia y trastornos cognitivos que se instauran en un
perodo breve (en general horas o das) y que tienden a fluctuar a lo largo del da.
Es un sndrome cerebral orgnico de etiologa multifactorial, caracterizado por
alteraciones de la conciencia, atencin, percepcin, pensamiento, memoria,
conducta psicomotriz, emocin y ciclo sueo-vigilia.
2. Sntomas:
a) Alteraciones en la conciencia (capacidad de responder a estmulos externos):
Nivel de alerta: Generalmente disminuida (somnolencia), Menos
frecuentemente aumentada.
Nivel de atencin, lo ms sensible: Incapacidad para entender preguntas ms
o menos complejas, dificultad para cambiar la atencin hacia otra idea,
distraibilidad ante estmulos irrelevantes, incoherencia en la expresin.
b) Alteraciones en las funciones cognitivas: Orientacin: la desorientacin
temporal suele ser el primer sntoma clnico apreciado, memoria: sobre todo de
fijacin (amnesia del episodio) o Percepcin: falsas interpretaciones, ilusiones y
alucinaciones, abstraccin, razonamiento, emocin, planificacin, funciones
ejecutivas, Lenguaje, praxias, gnosias.
c) Alteraciones conductuales: agitacin, inhibicin.
d) Instauracin aguda (de horas a das).
e) Fluctuacin a lo largo del da, empeorando sobre todo por la noche, estando
hiporreactivo o incluso asintomtico durante el da.
f) Cambios emocionales y emociones inapropiadas: ansiedad, agresividad,
hipomana
g) Cambios autonmicos
3. Causas: (Tabla N06)
64
Traumatismo craneal: La paciente niega antecedentes de TCE.

Convulsiones: La paciente y familiares niegan antecedentes de convulsiones.
EVC: Entumecimiento, debilidad o parlisis de la cara, el brazo o la pierna, en
uno o ambos lados del cuerpo y que aparece en forma repentina, ocurrencia
sbita de visin borrosa o reduccin de la visin en uno o ambos ojos, aparicin
brusca de mareos, prdida del equilibrio o cadas sin explicaciones, incapacidad
repentina para comunicarse ya sea por dificultad para hablar o entender,
aparicin sbita de dolor de cabeza, de gran intensidad y sin causa conocida.
(Descartado).
Enfermedades Alzheimer: El Alzheimer comienza lentamente. Primero afecta las
partes del cerebro que controlan el pensamiento, la memoria y el lenguaje. Las
personas con el mal pueden tener dificultades para recordar cosas que ocurrieron
en forma reciente o los nombres de personas que conocen. Un problema
relacionado, el deterioro cognitivo leve, causa ms problemas de memoria que
64
los normales en personas de la misma edad. Muchos, pero no toda la gente con
deterioro cognitivo leve, desarrollarn Alzheimer. Con el tiempo, los sntomas
del Alzheimer empeoran. Las personas pueden no reconocer a sus familiares.
Pueden tener dificultades para hablar, leer o escribir. Pueden olvidar cmo
cepillarse los dientes o peinarse el cabello. Ms adelante, pueden volverse
ansiosos o agresivos o deambular lejos de su casa. (Descartado).
Falla renal: Edema, nicturia, heces con sangre, tendencia a la formacin de
hematomas, inapetencia, fatiga, HTA, nuseas, vmitos, temblores, aumento de
niveles de creatinina, rea, BUN. (Descartado por sintomatologa de la paciente
y porque tiene rea dentro de los valores normales).
Insuficiencia heptica: Lo ms corriente es que, en un paciente que cursa un
cuadro ictrico, aparezcan sntomas inespecficos pero persistentes tales como
nuseas y vmitos progresando luego hacia el compromiso de conciencia
(encefalopata heptica) y una falla multiorgnica progresiva. El compromiso de
consciencia puede ser de magnitud variable y evolutiva y generalmente puede
clasificarse dentro de las etapas de encefalopata heptica. En etapas avanzadas
(estadios III o IV) pueden estar presentes signos clnicos de la hipertensin
endocraneana. Es importante destacar que en ocasiones el cuadro evoluciona
muy rpidamente por lo que el clnico debe tener un alto grado de sospecha y
monitorizar frecuentemente la evolucin del estado de conciencia en pacientes
que potencialmente puedan desarrollar una FHA. (Descartado, porque la
paciente si bien es cierto tiene bilirrubina un poco elevada, no tiene clnica).
Anemia: Descartado porque al contrario, la paciente tiene poliglobulia.
Hipoxia: Esta es una posibilidad debido a los valores del AGA de la paciente y la
presencia de Insuficiencia respiratoria aguda tipo 2, que cursa con hipercapnia e
hipoxia.
Deficiencia de Tiamina: prdida de sensibilidad en las manos y pies, parlisis de
MMII, confusin, dolor, dificultad para caminar, nistagmo, hormigueo, vmitos.
(Descartado).
Arritmias: Las arritmias pueden causar sntomas como palpitaciones, mareo,
sncope, dolor torcico o prdida de conocimiento, pero tambin pueden pasar
inadvertidas y detectarse casualmente cuando se realizan pruebas diagnsticas.
(Descartado no solamente por la clnica, sino por los hallazgos en el examen
fsico).
Hipernatremia: Las manifestaciones clnicas de la hipernatremia pueden
ser sutiles: letargo, debilidad, irritabilidad y edema. Con elevaciones
64
ms graves del nivel de sodio pueden ocurrir convulsiones y el coma.

(Descartado por clnica y exmenes de laboratorio).
IAM: En la historia clnica deben aparecer las caractersticas del dolor torcico:
1. Posee localizacin retroesternal, epigstrica, mandibular, cervical, con
irradiacin a miembro superior izquierdo o ambos brazos, de carcter opresivo.
2. No se modifica con la respiracin, ni con los cambios posturales. 3. Tiene
mayor intensidad y duracin (>30-40 minutos) que en la angina. 4. No
desaparece totalmente con la administracin de nitroglicerina sublingual, ni con
el reposo. 5. Se acompaa de manifestaciones vegetativas: sudacin, frialdad,
nuseas, vmitos o mareos. (Descartado).
Postoperatorio: descartado, porque la paciente no ha sido intervenida
quirrgicamente desde hace aos.
Frmacos: la paciente niega uso de AINEs, corticoides, antiasmticos,
antihistamnicos, antiparkinsonianos, digoxina, Aciclovir, interfern,
ciclosporina, penicilinas, antidepresivos triclclicos, benzodiacepinas, litio,
inhibidores de recaptacin de serotonina, betabloqueantes, quinolonas,
eritromicina, cloroquina, aminoglucsidos.
Txicos: paciente no ha estado expuesta a metales pesados, insecticidas
organofosforados, anticolinrgicos.
4. Hiptesis diagnsticas del problema de salud N07
- HS01 Hipoxia (Policitemia).

- HS02 Insuficiencia respiratoria aguda.
5. Plan diagnstico:
- AGA.
6. Plan seguimiento:
- AGA control.
- Hematocrito.
7. Plan teraputico: se basa en tratar las enfermedades de base:

a) El volumen sanguneo inicial debe ser rpidamente reducido, mediante
sangras de 250-500 cm3 cada 48 h; en pacientes mayores pueden ser
reducidas a 2 a la semana. El hematocrito debe ser reducido al 42-45% y
mantenerse en estos valores.
b) Colocar al paciente en posicin semisentada (45).
64
c) Administrar oxgeno por una cnula binasal a FiO2 28%.

d) Salbutamol 4mg 3 veces al da
e) Acetilcistena: 200 mg de acetilcistena por va oral cada 8 horas.
PS07. Sndrome Confusional agudo

El volumen sanguneo
inicial debe ser
rpidamente reducido,
mediante sangras de 250-
500 cm3 cada 48 h; en
HD01. Policitemia AGA pacientes mayores pueden
ser reducidas a 2 a la
semana. El hematocrito
debe ser reducido al 42-
45% y mantenerse en estos
valores.
Colocar al paciente en
posicin semisentada (45).
HD02. IRA Radiografa de trax Administrar oxgeno por
una cnula binasal a FiO2
28%.
Salbutamol 4mg 3 veces al
da
Acetilcistena: 200 mg de
Hemograma completo.
acetilcistena por va oral
cada 8 horas.
64
PS08. Portadora de Sonda Foley
1. Causas: En el caso de la paciente, tuvo el catter de manera temporal, por lo que

podran considerarse:
- Plan de cuidados:
a) Lavar la sonda cuando sea preciso y mantenerla permeable, segn tcnica
asptica.
b) Indicar al enfermo que mantenga la bolsa de drenaje por debajo del nivel de
la vejiga: evitar reflujos.
c) Evitar desconexiones de la sonda innecesarias.
d) La higiene de los genitales y sonda debe realizarse al menos cada 24h.
e) Cambiar de esparadrapo y la zona de fijacin.
f) Cada da mover la sonda en sentido rotatorio, para evitar adherencias.
g) La bolsa colectora debe vaciarse cada vez que est llena en 2/3 de su
capacidad y cambiarse cada semana.
h) Evitar tirones que puedan provocar traumatismos o desconexiones
accidentales del sistema.
i) Valorar los indicadores de infeccin urinaria (fiebre, orina turbia, hematuria,
etc.)
j) Los cambios en la sonda vesical estn indicados cuando:
- Obstruccin de la sonda que no se pueda permeabilizar.
- Roturas de la sonda
- La sonda de ltex es recomendable cambiar cada 21 das.
64
PS09. Disminucin de Murmullo vesicular.
1. Causas:
a) Consolidaciones:
- Neumona (Descartado): La sintomatologa de la NAC es inespecfica y su
diagnstico se basa en un conjunto de signos y sntomas relacionadas con una
infeccin de vas respiratorias bajas y afectacin del estado general: Fiebre
(38C), tos, expectoracin, dolor torcico, Disnea o taquipnea. En los
ancianos, no es infrecuente la ausencia de fiebre y la aparicin de confusin y
empeoramiento de enfermedades subyacentes.
- Bronconeumona (Descartado): Gran ataque al estado general, afecta
principalmente a nios o ancianos, tos acompaada de expectoracin
amarillenta, de aspecto purulento, disnea y taquicardia desproporcionada a la
elevacin de la temperatura, tinte de la piel generalmente terroso.
Radiolgicamente: Opacidades en moteado, en algodn desgarrado y
bilateralidad.
- Infarto pulmonar (Descartado): Principio brusco. Dolor de costado intenso
con estado lipotmico y gran disnea, presencia de expectoracin hemoptoica,
febrcula de 37.5, acompaada de sudoracin profusa, existencia de estertores
crepitantes que delatan la localizacin alveolar del proceso.
Radiolgicamente: Representada por un pequeo triangulo de ubicacin
marginal, una sombra redondeada y de ubicacin basal.
- Absceso pulmonar (Descartado): Las manifestaciones dependen de las
condiciones del paciente y del agente causal, Inicialmente los signos y los
sntomas son los de una neumona, como fiebre, tos productiva, disnea,
debilidad y anorexia. Posteriormente sigue un estado de postracin con fiebre
muy alta y dolor pleurtico que es ms intenso sobre el lado de la lesin
pulmonar. La prdida de peso y la anemia pueden desarrollarse cuando el
tratamiento adecuado no ha sido iniciado despus de dos semanas de iniciada
la enfermedad. La neumona puede estar presente por la historia de 1 a 3
semanas antes del reconocimiento del absceso.
- Hemorragia alveolar difusa (Descartado): La presentacin radiolgica aguda
de la HAD se caracteriza por la presencia de infiltrados de ocupacin alveolar
en la RX de trax de predominio perihiliar y bilateral que van confluyendo
para configurar una imagen de completa consolidacin del espacio areo,
64
generalmente los pices y la periferia de los pulmones son respetados.

Sntomas: Hemoptisis, anemia.
- Edema agudo de pulmn: La disnea es progresiva, de aparicin generalmente
en la madrugada. El enfermo se encuentra ansioso, sentado o de pie, agitado,
con sensacin de muerte inminente, palidez cutneomucosa, cianosis distal y
peribucal, sudoracin profusa,
piel fra, hmeda y pegajosa.
Debilidad, fatiga, agotamiento
y cansancio. Se observa aleteo
nasal, polipnea, retraccin
intercostal y supraesternal, tos,
sibilancia espiratoria,
expectoracin profusa,
espumosa, acuosa y teida de
sangre o francamente
hemoptoica. Al examen fsico se encontrarn estertores crepitantes en ascenso
marea montante, pulso dbil y rpido, ruidos cardiacos taquicrdicos; puede
haber tercer y cuarto ruido o ritmo de galope. Puede presentarse relajacin de
esfnter vesical y rectal, trastornos mentales como: confusin, desorientacin,
somnolencia y mareos. Trastornos digestivos: nuseas, vmitos, distensin
abdominal.
- Atelectasia (descartado): Atelectasia pequea: Comnmente asintomtica, no
produce cambio en la presentacin clnica global. Atelectasia grande:
Taquipnea, tos, hipoxia que se resuelve en algunos casos en 24-48 horas
(causada por incompatibilidad de la ventilacin-perfusin), matidez a la
percusin, ausencia de ruidos respiratorios si la va area est reducida,
respiracin bronquial, si la va area est permeable, disminucin de la
expansin torcica, desplazamiento del impulso traqueal o precordial, se
pueden escuchar sibilancias en caso de obstruccin focal.
- Hemorragia difusa (descartado): La presentacin radiolgica aguda de la
HAD se caracteriza por la presencia de infiltrados de ocupacin alveolar en la
RX de trax de predominio perihiliar y bilateral que van confluyendo para
configurar una imagen de completa consolidacin del espacio areo,
generalmente los pices y la periferia de los pulmones son respetados.
Hemoptisis, anemia.
64
- Tuberculosis pulmonar (Descartado): Tosedor crnico de ms de 2 semanas

de evolucin, febril con expectoracin hemoptica, dificultad respiratoria,
dolor en el pecho, tos (algunas veces con expectoracin de moco),
expectoracin con sangre, sudoracin excesiva, especialmente en la noche,
fatiga, fiebre, prdida de peso. Si el sndrome es apical y bilateral as como
acompaado de excavacin (presencia de Mycobacterium tuberculosis no hay
duda diagnostica).
- Micosis pulmonar (Descartado): Las personas ms propensas a adquirir este
tipo de infecciones son las que padecen algn tipo de falla de la capacidad
defensiva del organismo (inmunodepresin): receptores de trasplantes,
pacientes con cncer de las clulas sanguneas o que con otro de tipo de
cncer que reciben quimioterapia intensa, tratamientos con corticoides por
tiempo prolongado, portadores de VIH y enfermos de SIDA. Sntomas: tos,
expectoracin purulenta, prdida de peso, disnea, hemoptisis, fiebre
- Cncer de pulmn (Descartado): No acompaado de estertores (cuando se
ulcera puede ocurrir lo contrario). Cuando la enfermedad progresa uno de los
sntomas ms frecuentes es la aparicin o exacerbacin de la tos previamente
existente. sta suele ser imitativa, rebelde, repetitiva y que generalmente no
produce moco. En ocasiones puede asociarse con la presencia de esputos
sanguinolentos, dolor constante en el pecho, que aumenta con la respiracin
profunda o la tos, disfona o ronquera y modificacin de la tonalidad del
timbre de voz hacindose generalmente ms grave, fatiga, prdida de apetito,
prdida inexplicable de peso, fiebre sin causa conocida. Slo de un 5 a un
10% de los enfermos no van a presentar ninguna manifestacin clnica en el
momento del diagnstico.
- Fibrosis pulmonar (Posibilidad por el antecedente de exposicin a biomasa, y
clnica): El cuadro clnico de la FPI es de comienzo insidioso y se suele
caracterizar por disnea de esfuerzo progresiva, en muchas ocasiones
acompaada de tos improductiva. El inicio de los sntomas es lento, pero van
empeorando con el tiempo. La demora entre el inicio de la sintomatologa y el
diagnstico final es variable y puede estar entre los 6 meses y los 2 aos.
Algunos pacientes pueden permanecer asintomticos durante 2-3aos. No
obstante, la mayora presentan una lenta progresin con deterioro clnico y
funcional que finalmente ocasiona insuficiencia respiratoria crnica.
64
- Bronquiectasias (Descartado): Los pacientes con bronquiectasias tienen tos y

produccin crnica de esputo. El esputo se describe de formas diversas como
mucoide, mucopurulento, grueso, tenaz, o viscoso. La disnea y la agitacin
ocurren en el 75 por ciento de los pacientes. El dolor de pecho (Pleural)
ocurre en el 50 por ciento de los pacientes. Roncus (44 por ciento de los
pacientes), estridores, incluyendo crujidos (en el 70 por ciento de los
pacientes), sibilancias (en el 34 por ciento).
b) La EPOC se caracteriza con frecuencia por un perodo asintomtico por lo
que pueden pasar varios aos entre la aparicin de la limitacin al flujo areo
y el desarrollo de las manifestaciones clnicas. La disnea, tos y expectoracin
son los sntomas cardinales de la EPOC. Cuando la enfermedad progresa,
frecuente la presencia de sibilancias. (Probablemente por los antecedentes de
tos crnica productiva, exposicin de 60 aos a biomasa, es probable que
presente esta enfermedad).
c) Enfisema Pulmonar: La mayor parte de los pacientes de enfisema son
mayores de 40 aos, con una prolongada historia de disnea (dificultad para
respirar) al esfuerzo y tos no productiva. Estos pacientes presentan
frecuentemente prdida de peso, debido a la utilizacin de los msculos
accesorios para respirar, mientras que los individuos sanos nicamente
utilizan el diafragma para producir los movimientos ventilatorios. En los
pacientes con enfisema los hallazgos caractersticos son taquipnea (aumento
de la frecuencia respiratoria), una fase respiratoria disminuida debido a la
retencin de volmenes de aire, trax en posicin inspiratoria (trax en
tonel), uso de los msculos accesorios de la respiracin (sobre todo
el esternocleidomastoideo) y respiracin con labios fruncidos (soplando). En
el examen radiolgico, presentan los pulmones inflados, un diafragma
deprimido y un aumento del dimetro posteroanterior (trax en tonel).
(Descartado).
d) Neumotrax: Traumtico: La causa del neumotrax se debe a un
traumatismo (ya sea abierto o cerrado) que provoca la entrada de aire entre
las dos capas de pleura. Estos a su vez pueden clasificarse en iatrognicos
(por procedimientos mdicos) y en no iatrognicos, y espontneo: El
neumotrax aparece sin ningn traumatismo previo. Podemos distinguir
entre neumotrax espontneo primario (si no hay enfermedad pulmonar
64
subyacente) o neumotrax espontneo secundario (si el paciente sufra algn

tipo de neumopata previa). Hay que descartarlo siempre ante cualquier dolor
torcico o disnea de aparicin brusca. Sntomas: disnea de inicio sbito,
taquipnea, dolor pleurtico, tos seca crnica, cianosis, taquicardia. Examen
fsico: inspeccin: inmovilidad del hemitrax afectado; palpacin:
disminucin de murmullo vesicular; percusin: hipersonoridad o
timpanismo; auscultacin: murmullo vesicular abolido o disminuido.
(Descartado porque la paciente no cursa con esa sintomatologa).
e) Derrame pleural: dolor torcico, generalmente un dolor agudo que empeora
con la tos o la respiracin profunda, tos, fiebre, hipo, respiracin rpida,
dificultad para respirar, algunas veces no hay sntomas. (Descartado, no
solamente por la clnica, sino tambin por loa hallazgos en el examen fsico
de la paciente).
- HS01 EPOC.
- HS02 Fibrosis pulmonar.
3. Plan diagnstico:
- Espirometra.
64

a) No Farmacolgico:
b) Farmacolgico:
ventilar mejor.
- AGA.
PS010. Tos crnica con movilizacin de secreciones
1. Definicin: Se define como tos crnica aquella que persiste por al menos tres
semanas sin tener una causa evidente.
2. Causas:
- Bronquiectasias (Descartado): Los pacientes con bronquiectasias tienen tos y
produccin crnica de esputo. El esputo se describe de formas diversas como
mucoide, mucopurulento, grueso, tenaz, o viscoso. La disnea y la agitacin
ocurren en el 75 por ciento de los pacientes. El dolor de pecho (Pleural)
ocurre en el 50 por ciento de los pacientes. Roncus (44 por ciento de los
pacientes), estridores, incluyendo crujidos (en el 70 por ciento de los
pacientes), sibilancias (en el 34 por ciento).
- EPOC se caracteriza con frecuencia por un perodo asintomtico por lo que
pueden pasar varios aos entre la aparicin de la limitacin al flujo areo y el
desarrollo de las manifestaciones clnicas. La disnea, tos y expectoracin son
los sntomas cardinales de la EPOC. Cuando la enfermedad progresa,
frecuente la presencia de sibilancias. (Probablemente por los antecedentes de
tos crnica productiva, exposicin de 60 aos a biomasa, es probable que
presente esta enfermedad).
64
- Bronquitis crnica: Clnicamente, se define como una enfermedad

caracterizada por la presencia de tos y/o expectoracin durante al menos tres
meses al ao, durante al menos dos aos consecutivos, y que no sean
atribuibles a ninguna otra causa o enfermedad. Puede presentarse con o
sin sangre y solo los casos muy evolucionados se acompaan de insuficiencia
respiratoria, edemas de las extremidades, en particular los pies y cor
pulmonale. La bronquitis prologada o a repeticin, aquella que cursa sin
obstruccin, no entrara en el concepto de EPOC, sino en bronquitis aguda
recurrente, hacindose imperante su diagnstico diferencial con Asma. (Es
una posibilidad por la clnica).
- Asma: Tos: Por lo general, la tos del asma es peor por la noche o en las
primeras horas de la maana, por lo cual impide un sueo tranquilo;
sibilancias: Las sibilancias son silbidos o chillidos que se producen al
respirar; presin en el pecho: Usted siente como si algo le estuviera apretando
el pecho o como si tuviera a alguien sentado en el pecho; dificultad para
respirar: Algunas personas con asma dicen que les cuesta trabajo respirar o
sienten como si les faltara el aliento. (Descartado).
- Sinusitis crnica: dolor facial alrededor de los ojos frente o mejillas, cefaleas
(que se agravan con la presin en las zonas de los senos), dolor en el paladar
o en los dientes, fiebre, secrecin mucopurulenta, tos crnica a predominio
nocturno, obstruccin nasal, voz nasal, halitosis, ronquidos. (Descartado).
- HS01 EPOC.
- HS02 Bronquitis crnica.
4. Plan diagnstico:
- Espirometra.

a) No Farmacolgico:
b) Farmacolgico:
ventilar mejor.
64
- AGA.
PS012. Disminucin de agudeza visual.
1. La deficiencia visual, definida como agudeza visual menor que 20/40, aumenta
exponencialmente con la edad, de tal manera que 20% a 30% de la poblacin
mayor puede ser afectada. La ceguera se define como agudeza visual de 20/200
o peor.
2. Causas:
- Cataratas: Causa ms frecuente, siendo la edad, factor de riesgo ms
importante. Casi la mitad de los mayores de 75 aos la padecen con afeccin
importante de la visin. Otros factores: diabetes, luz ultravioleta B,
desnutricin. Sntomas: visin borrosa, mayor dificultad para ver de noche o
con poca luz, sensibilidad a la luz y al resplandor, colores desvanecidos,
diplopa. (Es una posibilidad).
- Glaucoma: es la segunda causa de ceguera, siendo la edad el principal factor
de riesgo, pero tambin existen otros: miopa, HTA, diabetes. Se caracteriza
por la degeneracin del nervio ptico, secundaria a un aumento en la PIO.
Sntomas: dolor severo en los ojos o en la frente, disminucin de la visin o
visin borrosa, visin de arco iris, dolor de cabeza, nuseas, vmitos. (Es una
posibilidad).
- Retinopata diabtica: manchas similares a hilos de telaraas oscuras flotando
en la visin, visin borrosa, mala visin nocturna, colores que aparecen
descoloridos o diferentes, prdida de la visin, visin que cambia
peridicamente de borrosa a clara. (Descartado, porque la paciente no tiene
DM).
- Degeneracin macular asociada a la edad (seca): El sntoma ms comn en la
DME seca es la visin borrosa. Con frecuencia, los objetos en la visin
central lucen distorsionados y opacos y los colores lucen desvanecidos. Puede
tener dificultad para leer impresos o ver otros detalles, pero puede ver lo
suficientemente bien para caminar o realizar la mayora de las actividades
64
cotidianas. A medida que la enfermedad empeora, puede necesitar ms luz

para leer o llevar a cabo las tareas diarias. Una mancha borrosa en el centro
de la visin se vuelve gradualmente ms grande y ms oscura. En las fases
tardas, es posible que usted no sea capaz de reconocer las caras hasta que las
personas estn cerca. (Es una posibilidad).
- Degeneracin macular asociada a la edad (hmeda): El sntoma inicial ms
comn de la DME hmeda es que las lneas rectas aparecen torcidas y
onduladas. Puede haber una pequea mancha oscura en el centro de la visin
que se vuelve ms grande con el tiempo. Con ambos tipos de DME, la
prdida de la visin central puede presentarse muy rpidamente. Si esto
ocurre, se necesita urgentemente la evaluacin de un oftalmlogo. Verifique
que este profesional tenga experiencia en el tratamiento de problemas de
retina. (Descartado)
- HS01 Catarata
- HS02 Glaucoma
- HS03. Degeneracin macular asociada a la edad.
4. Plan diagnstico:
- Fondo de ojo.
- Angiografa con fluorescena.
- Campimetra.
- Tonometra.
5. Plan teraputico:
a) No Farmacolgico:
- El especialista en rehabilitacin visual le ensear cmo seguir con sus
actividades de todos los das en su casa o en el trabajo. Por ejemplo, cmo usar
aparatos especiales, ir de un lado a otro, tomar el autobs, hacer las compras,
cocinar, coser, leer, pagar las cuentas, etc.
64
Reposo Reposo cama 45
Nutricin Dieta blanda hiposdica.
Control de funciones vitales c/6h.

Qu voy a controlar?
Pulsioximetra c/6h
Omeprazol 40 mg 1 ampolla EV c/24h

Tratamiento coadyuvante Losartan 50 mg VO.
Clopidogrel 75 mg VO 1 vez al da.
Tratamiento especfico Sangra 500 cc y reponer 500 cc de NaCl 9%.
Oxigenoterapia cnula binasal SatO2 92%.

Tratamiento sintomtico Acetilcistena 200 mg de acetilcistena por va oral
cada 8 horas.
Salbutamol 4 mg 3 veces al da.
Radiografa de Trax
IC neumologa
Qu voy a solicitar? IC neurologa
IC Oftalmologa.
Hematocrito.
INDICACIONES
64
EVOLUCIONES
Da: 19/05/16
Cama: 226 E
Hora: 07:30 a.m.
PS01. Policitemia
(S) Paciente refiere presentar disnea a moderados esfuerzos.
(O) Paciente desorientada en T-E. Se encuentra vestido y aseado adecuadamente.

Postura decbito dorsal preferencial con elevacin de 30. Se encuentra
ventilando espontneamente sin oxigenoterapia, venoclisis en el dorso de la
mano derecha, sin sonda Foley. Adems presenta un lenguaje claro y se
muestra colaboradora a la entrevista.
PA: 120/70 mmHg, FC: 82, FR: 21 x, T: 37,0 C
ltimo Hto: 52%.
Rubicundidez de 1/3 inferior de antebrazo.
(A) Es un trastorno en el cual aumenta el hematocrito, es decir, la proporcin

de glbulos rojos por volumen sanguneo. Este trastorno se puede clasificar
en Vera y secundaria. Lo ms probable en esta paciente, por la clnica es que
sea secundaria a exposicin a la altura.
(P) Control de Hematocrito. Para evitar las complicaciones trombticas se puede
utilizar clopidogrel 75 mg VO 1 vez al da.
PS03. HTA
(S) Asintomtica.
64

PA: 120/70 mmHg, FC: 82, FR: 21 x, T: 37,0 C
Ap CV: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, aumentados de intensidad.
(A) La paciente presenta cifras de presin arterial normales durante su estada.

(P) Control de funciones vitales y continuar con el tratamiento.
PS04. Disminucin de agudeza visual + Sndrome del ojo seco
(S) Paciente refiere disminucin de la agudeza visual desde hace 15 aos, que
con el tiempo ha ido empeorando.

PA: 120/70 mmHg, FC: 82, FR: 21 x, T: 37,0 C
Neurolgico: Disminucin de la agudeza visual en ambos ojos.
Oftalmologa: Sndrome del ojo seco.
(A) Segn la edad de la paciente, podramos estar frente a: glaucoma o

cataratas, por su alta prevalencia.
(P) Uso de lgrimas artificiales 2 o 3 gotas por cada ojo.
PS05. TCSC aumentado. (Estacionario)
PS06. Artrosis
(S) Asintomtica.

64

PA: 120/70 mmHg, FC: 82, FR: 21 x, T: 37,0 C
Portador de prtesis de cadera.
Flexin de falanges distal y proximal hasta 45
(A) De evolucin estacionario. Tiene como factores de riesgo: sexo femenino,

edad, peso aumentado. Lo ms probable es que sea una artrosis sin causa
aparente o primaria.
(P) Iniciar tratamiento con Celecoxib 200 mg/24h, en caso de dolor.
PS08. Tos crnica productiva
(S) Paciente refiere que contina con tos productiva con expectoracin
blanquecina muy espesa, que le es difcil expulsar, pero que ha disminuido en
cantidad.

PA: 120/70 mmHg, FC: 82, FR: 21 x, T: 37,0 C
Ap Resp: Disminucin del MV en los 2/3 inferiores del HTD, crepitantes

bibasales, sibilantes escasos apicales.
(A) De evolucin estacionario. Tiene como factores de riesgo: exposicin a

biomasa, edad avanzada.
(P) 200 mg de acetilcistena por va oral cada 8 horas y Salbutamol 4g 3 veces
al da. Pedir BK esputo.
PS10. Inversin Albmina Globulina. (Estacionaria)
PS10. Diarreas
64
(S) Paciente refiere que diarreas continan. El da de ayer por la noche tuvo 1
episodio, en la madrugada 2, y hoy en la maana 1 episodio, no asociado a dolor
abdominal.

PA: 120/70 mmHg, FC: 82, FR: 21 x, T: 37,0 C
Abdomen: No dolor a la palpacin superficial ni profunda en todos los

cuadrantes.
(A) Estos episodios diarricos se pueden deber a que, como mencion la

paciente, consumi algo que sus familiares le trajeron de la calle.
(P) Pedir un coprocultivo, evaluar el balance hidroelectroltico. Reponer
lquidos.
Da: 18/05/16
Cama: 226 E
Hora: 07:30 a.m.
PS01. Policitemia

Postura sedente. Se encuentra ventilando espontneamente sin
oxigenoterapia, venoclisis en el dorso de la mano derecha, sin sonda Foley.
Adems presenta un lenguaje claro y se muestra colaboradora a la entrevista.
PA: 130/60 mmHg, FC: 89, FR: 21 x, T: 37,1 C
ltimo Hto: 52%.
64
Sonnolencia.

(P) Control de Hematocrito en 24 o 48h despus de la sangra, ya que ah es real.
Para evitar las complicaciones trombticas se puede utilizar clopidogrel 75
mg VO 1 vez al da.
PS03. HTA
(S) Asintomtica.
O(O) Paciente desorientada en T-E. Se encuentra vestido y aseado

adecuadamente. Postura sedente. Se encuentra ventilando espontneamente
sin oxigenoterapia, venoclisis en el dorso de la mano derecha, sin sonda
Foley. Adems presenta un lenguaje claro y se muestra colaboradora a la
entrevista.
PA: 130/60 mmHg, FC: 89, FR: 21 x, T: 37,1 C


PA: 130/60 mmHg, FC: 89, FR: 21 x, T: 37,1 C

64

(P) IC a oftalmologa.

PA: 130/60 mmHg, FC: 89, FR: 21 x, T: 37,1 C
(A) Estacionario. El TCSC aumentado es indicio de sobrepeso u obesidad. La

cual puede ser secundario a malnutricin o a un trastorno endocrino-
metablico.
(P) Educar a la paciente en las consecuencias que puede traer consigo que
contine con un peso elevado. Dieta.
PS06. Artrosis
(S) Paciente refiere dolor de tipo urente en ambas rodillas, de leve intensidad, no
irradiado, que cede a acostarse en su cama.

PA: 130/60 mmHg, FC: 89, FR: 21 x, T: 37,1 C

(P) Iniciar tratamiento con Celecoxib 200 mg/24h, en caso de dolor.
64
PS07. Trastorno de conciencia.
(S) Somnolencia.

PA: 130/60 mmHg, FC: 89, FR: 21 x, T: 37,1 C
(A) De evolucin estacionario. Tiene como factores de riesgo: edad avanzada,

disminucin de la visin, enfermedad mental preexistente (depresin).
Probablemente esta alteracin sea secundaria a la Policitemia que presenta la
paciente.
(P) Control de Hto.
blanquecina muy espesa, que le es difcil expulsar, pero que ha disminuido en
cantidad.

PA: 130/60 mmHg, FC: 89, FR: 21 x, T: 37,1 C


(P) 200 mg de acetilcistena por va oral cada 8 horas y Salbutamol 4g 3 veces
al da. Pedir BK esputo.
PS10. Inversin Albmina - Globulina
(S) Asintomtica
64

PA: 130/60 mmHg, FC: 89, FR: 21 x, T: 37,1 C
Alb= 2,8; Glob = 3,5
(A) La inversin de la albmina globulina puede ser secundario a la

Policitemia, pues en esta enfermedad hay un incremento de la masa total de
eritrocitos circulantes, sin incremento de las protenas plasmticas ni del
volumen total de sangre.
(P) Pedir nuevo Dosaje de protenas totales, albmina y globulina.
PS10. Diarreas
(S) Paciente refiere que ayer a las 12 p.m. tuvo un episodio diarrico de color
amarillento, moderada cantidad, no asociado a dolor abdominal. Esto se repiti
en 3 oportunidades durante la noche. Y el da de hoy a las 6 a.m.
aproximadamente tuvo un ltimo episodio con las mismas caractersticas.

PA: 130/60 mmHg, FC: 89, FR: 21 x, T: 37,1 C
Abdomen: No dolor a la palpacin superficial ni profunda en todos los

cuadrantes.
(A) Estos episodios diarricos se pueden deber a que, como mencion la

paciente, consumi algo que sus familiares le trajeron de la calle.
(P) Pedir un coprocultivo, evaluar el balance hidroelectroltico. Reponer
lquidos.
Da: 17/05/16
64
Cama: 226 E
Hora: 07:40 a.m.
PS01. Policitemia
O) Paciente desorientada en T-E. Se encuentra vestido y aseado adecuadamente.

Postura decbito dorsal preferencial con una elevacin de 30. Se encuentra
PA: 132/54 mmHg, FC: 80, FR: 20 x, T: 37,0 C
12/05/16 Hto: 61%.

(P) El da de ayer se le realiz la sangra. Control de Hematocrito en 24 o 48h
despus de la sangra, ya que ah es real.
PS03. HTA
(S) Asintomtica.

PA: 132/54 mmHg, FC: 80, FR: 20 x, T: 37,0 C

64

PA: 132/54 mmHg, FC: 80, FR: 20 x, T: 37,0 C


PA: 132/54 mmHg, FC: 80, FR: 20 x, T: 37,0 C

metablico.
PS06. Artrosis
64
(S) Asintomtica.

PA: 132/54 mmHg, FC: 80, FR: 20 x, T: 37,0 C

(P) Iniciar tratamiento con Celecoxib 200 mg/24h, en caso de dolor. En caso no
se controle el dolor, se puede usar Tramadol 50-100 mg cada 4-horas, sin
exceder los 300 mg/da. La paciente tambin puede realizar ejercicios de
flexibilizacin y fortalecimiento.
PS07. Trastorno de conciencia.
(S) Paciente refiere estar asintomtica.

PA: 132/54 mmHg, FC: 80, FR: 20 x, T: 37,0 C

(P) Interconsulta a neurologa.
64
blanquecina muy espesa, que le es difcil expulsar.

PA: 132/54 mmHg, FC: 80, FR: 20 x, T: 37,0 C


(P) 200 mg de acetilcistena por va oral cada 8 horas y Salbutamol. Pedir BK
esputo.
(S) Asintomtica

PA: 132/54 mmHg, FC: 80, FR: 20 x, T: 37,0 C
Alb= 2,8; Glob = 3,5

64
Da: 16/05/16
Cama: 226 E
Hora: 07:40 a.m.
(S) Paciente refiere presentar disnea a moderados esfuerzos, tos con

expectoracin blanquecina y muy espesa, que le cuesta eliminar.

ventilando espontneamente con cnula binasal a FiO2 24%, venoclisis en el
dorso de la mano derecha, con sonda Foley y bolsa colectora. Adems
PA: 136/60 mmHg, FC: 76, FR: 20 x, T: 36,8 C

bibasales, sibilantes escasos en los pices.
pCO2: 58,6 mmHg; pO2: 70,6 mmHg, a-ADO2: 8.4
(A) Patologa considerada como la incapacidad del sistema respiratorio de

cumplir su funcin bsica, que es el intercambio gaseoso de oxgeno y
dixido de carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante. Se
denomina tipo II: Hipoxemia con PaCO2 elevado; gradiente alvolo-arterial
de O2 normal (AaPO2 < 20 mmHg).
(P) Continuar con la oxigenoterapia FiO2: 24%.
PS02. Policitemia

64

PA: 136/60 mmHg, FC: 76, FR: 20 x, T: 36,8 C
12/05/16 Hto: 61%.

(P) Realizar un control de Hto para ver si realmente se debe retirar 500cc de
sangre de la paciente. Control de Hematocrito hoy o maana (24 o 48h
despus de la sangra), ya que ah es real.
PS03. HTA
(S) Asintomtica.

PA: 136/60 mmHg, FC: 76, FR: 20 x, T: 36,8 C


64

PA: 136/60 mmHg, FC: 76, FR: 20 x, T: 36,8 C


PA: 136/60 mmHg, FC: 76, FR: 20 x, T: 36,8 C

metablico.
PS06. Artrosis

PA: 136/60 mmHg, FC: 76, FR: 20 x, T: 36,8 C
64

PS07. Sndrome confusional

PA: 136/60 mmHg, FC: 76, FR: 20 x, T: 36,8 C


PA: 136/60 mmHg, FC: 76, FR: 20 x, T: 36,8 C
64


(P) 200 mg de acetilcistena por va oral cada 8 horas y Salbutamol.
(S) Asintomtica

PA: 136/60 mmHg, FC: 76, FR: 20 x, T: 36,8 C
Alb= 2,8; Glob = 3,5

Da: 15/05/16
Cama: 226 E
Hora: 07:30 a.m.


64

PA: 134/76 mmHg, FC: 64, FR: 21 x, T: 37,0 C

bibasales.

(P) Continuar con la oxigenoterapia FiO2: 24%. Realizar nueva radiografa de
trax.
PS02. Policitemia

PA: 134/76 mmHg, FC: 64, FR: 21 x, T: 37,0 C
12/05/16 Hto: 61%.
Rubicundidez de pmulos, 1/3 inferior de antebrazo.

64
(P) Control de Hematocrito hoy o maana (24 o 48h despus de la sangra), ya

que ah es real.
PS03. HTA
(S) Asintomtica.

PA: 134/76 mmHg, FC: 64, FR: 21 x, T: 37,0 C


PA: 134/76 mmHg, FC: 64, FR: 21 x, T: 37,0 C

64

PA: 134/76 mmHg, FC: 64, FR: 21 x, T: 37,0 C

metablico.
PS06. Artrosis

PA: 134/76 mmHg, FC: 64, FR: 21 x, T: 37,0 C

64

PA: 134/76 mmHg, FC: 64, FR: 21 x, T: 37,0 C
Paciente no responde a rdenes: abrir los ojos, hacer un puo con su mano.


PA: 134/76 mmHg, FC: 64, FR: 21 x, T: 37,0 C

bibasales.

(P) Pedir nueva radiografa de trax.
(S) Asintomtica

64

PA: 134/76 mmHg, FC: 64, FR: 21 x, T: 37,0 C
Alb= 2,8; Glob = 3,5

Da: 14/05/16
Cama: 226 E
Hora: 07:30 a.m.


PA: 130/80 mmHg, FC: 66, FR: 22 x, T: 36,6 C

bibasales.
64

(P) Continuar con la oxigenoterapia FiO2: 28%. Realizar nueva radiografa de
trax.
PS02. Policitemia

PA: 130/80 mmHg, FC: 66, FR: 22 x, T: 36,6 C
09/05/16 Hto: 52%.

sea secundaria.
(P) Control de Hematocrito. Se realiz sangra de 1 unidad.
PS03. HTA
(S) Asintomtica.

64
PA: 130/80 mmHg, FC: 66, FR: 22 x, T: 36,6 C


PA: 128/62 mmHg, FC: 67, FR: 20 x, T: 36,9 C.


PA: 128/62 mmHg, FC: 67, FR: 20 x, T: 36,9 C
(A) El TCSC aumentado es indicio de sobrepeso u obesidad. La cual puede ser

secundario a malnutricin o a un trastorno endocrino-metablico.
64
contine con un peso elevado. Dieta, pedir perfil tiroideo.
PS06. Artrosis

PA: 128/62 mmHg, FC: 67, FR: 20 x, T: 36,9 C


PA: 128/62 mmHg, FC: 67, FR: 20 x, T: 36,9 C.
64


PA: 128/62 mmHg, FC: 67, FR: 20 x, T: 36,9 C.

bibasales.

(P) Pedir nueva radiografa de trax.
(S) Asintomtica

PA: 128/62 mmHg, FC: 67, FR: 20 x, T: 36,9 C.
Alb= 2,8; Glob = 3,5

64

Da: 13/05/16
Cama: 226 E
Hora: 07:30 a.m.


PA: 128/62 mmHg, FC: 67, FR: 20 x, T: 36,9 C

bibasales.

(P) Continuar con la oxigenoterapia FiO2: 28%, Realizar una radiografa de
trax.
PS02. Policitemia
64

PA: 128/62 mmHg, FC: 67, FR: 20 x, T: 36,9 C
09/05/16 Hto: 52%.

sea secundaria.
(P) Control de Hematocrito. Se realiz sangra de 500cc.
PS03. HTA
(S) Asintomtica.

PA: 128/62 mmHg, FC: 67, FR: 20 x, T: 36,9 C


64

PA: 128/62 mmHg, FC: 67, FR: 20 x, T: 36,9 C


PA: 128/62 mmHg, FC: 67, FR: 20 x, T: 36,9 C
(A) El TCSC aumentado es indicio de sobrepeso u obesidad. La cual puede

ser secundario a malnutricin o a un trastorno endocrino-metablico.
contine con un peso elevado. Dieta, pedir perfil tiroideo.
PS06. Artrosis

PA: 128/62 mmHg, FC: 67, FR: 20 x, T: 36,9 C
64


PA: 128/62 mmHg, FC: 67, FR: 20 x, T: 36,9 C.
Paciente tiene alucinaciones (habla con su nieto que se encuentra en Chilia).


64

PA: 128/62 mmHg, FC: 67, FR: 20 x, T: 36,9 C.

bibasales.

(P) Pedir radiografa de trax e interconsulta a neumologa.
(S) Asintomtica

PA: 128/62 mmHg, FC: 67, FR: 20 x, T: 36,9 C
Alb= 2,8; Glob = 3,5

64
64

3º HC Cama 226 E

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HISTORIA CLNICA N3 MEDICINA II

Fecha de admisin: 09 de mayo del 2016

Fecha de ingreso a hospitalizacin: 10 de mayo del 2016

Fecha de entrevista: 11 de mayo del 2016 Hora entrevista: 12:45 p.m.

Tipo de Historia clnica: Mixta.

Luisa Lpez Domnguez e hija

NOMBRES Y APELLIDOS: Luisa Lpez Domnguez

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Chilia - Tayabamba, 22/08/1939.

OCUPACIN: Ama de casa.

DOMICILIO: 2 de mayo #145 Chilia Tayabamba La Libertad.

PROCEDENCIA: Chilia - Tayabamba La Libertad

GRADO DE INSTRUCCIN: Analfabeta

III. PERFIL DEL EXAMINADO

1. Modo de vida actual

Hogar y familia: Paciente refiere que vive con su hija mayor de 56

1 taza de ensure 300 kcal

Come pescado 2 o 3 vez a la semana.

casa. Hace 10 aos fue diagnosticada y operada por Artrosis de cadera

IV. MOTIVO DE CONSULTA

1. Tiempo de enfermedad: 3 aos

Paciente mujer de 79 aos con diagnstico de HTA y artrosis.

los pies y disnea al reposo (IV/IV) Por lo que es trada al HRDT y en

3 d.d.i. La paciente presenta leve eritema en pmulos y manos, portadora de

- 11/05/16: Examen de Orina

pCO2/FiO2 272.1 336.3

VI. ANTECEDENTES PATOLGICOS

V. REVISION POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

1. Generales: Niega hipersomnia, adipsia, bulimia, anorexia, astenia,

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

Hermano falleci con cirrosis hace 6 aos

2 hijas con HTA

VII. EXAMEN FSICO

Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones/min.

Paciente despierta, desorientada en tiempo y espacio. Se encuentra

Tejido Celular Subcutneo:

Aumentada y de distribucin a predominio abdominal. No presencia de

Ganglios Linfticos: No palpables, ni visibles: ganglios submaxilares,

La examinada presenta movimientos faciales simtricos y

Pabelln auricular: Situacin normal, implantacin media y

cara. Consistencia elstica y firme. No presenta lesiones,

Simtrico, cilndrico y de movilidad normal. Glndula tiroides no

PARED TORCICA: Dimensiones normales, con dimetro AP

Arterias: El pulso arterial tiene una frecuencia de 40 latidos por

Abdomen simtrico. No hay presencia de circulacin colateral ni se

Ruidos hidroareos normales (10 por minuto en cuadrante inferior

No dolor a la palpacin. No palpa el borde inferior del hgado en

A la percusin timpanismo conservado. Matidez heptica conservada y

Sistema Genito urinario: La paciente se rehus a dicho examen.

Sistema Msculo esqueltico:

Columna vertebral central, no se evidencia escoliosis, indolora a la

Extremidades superiores de tamao y forma normales. Acortamiento

Temperatura similar al del resto del cuerpo. Movilidades pasivas

Cuello: Movimiento de flexin y extensin conservados.

Actitud: Colaboradora, se encuentra en posicin decbito dorsal

Movimiento Reflejo: Reflejos bicipital, tricipital, rotuliano y

6. N. vestibulococlear (VIII): Percepcin del sonido

VIII. BASE DE DATOS

19. Aumento de volumen de labios y lengua.

66. Mucosa yugal rubicunda +/+++.

IX. PROBLEMAS DE SALUD

PS03. HTA (12)

PS04. TCSC aumentado. (57)

PS05. Edentulismo parcial (62)