Monto Contrato (Obra) : Fecha Emisin EEPP :

Constructora : Fecha Aprobacin ITO :

N Orden de Compra : Fecha Aprobacin :
Monto Orden de Compra :

DESCRIPCIN CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL AVANCE (%) AVANCE (CLP)

CLP CLP ANTERIOR ACTUAL ACUMULADO ANTERIOR ACTUAL ACUMULADO

MONTO DEL CONTRATO - TOTALES - - -

Monto total contratado -

Monto certificado anteriormente -
Monto presente certificado -
FIRMA PROVEEDOR Total certificado a la fecha -
% Ejecutado a la fecha
Subtotal

Devolucin de Anticipo
Retenciones 0%
FIRMA JEFE PROYECTO FIRMA ITO Total a Pagar Sin IVA
Total a Pagar en $
Monto Contrato (Obra) : Fecha Emisin EEPP :
Constructora : Fecha Aprobacin ITO :
N Orden de Compra : Fecha Aprobacin :
Monto Orden de Compra :

DESCRIPCIN CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL AVANCE (%) AVANCE (CLP)

CLP CLP ANTERIOR ACTUAL ACUMULADO ANTERIOR ACTUAL ACUMULADO

MONTO DEL CONTRATO - TOTALES - - -

Monto total contratado -

Monto certificado anteriormente -
Monto presente certificado -
FIRMA PROVEEDOR Total certificado a la fecha -
% Ejecutado a la fecha
Subtotal

Devolucin de Anticipo
Retenciones 0%
FIRMA JEFE PROYECTO FIRMA ITO Total a Pagar Sin IVA
Total a Pagar en $
 AVANCE FINANCIERO

N Orden de Compra : Fecha :

Monto Orden de Compra :

N Factura Importe Estado de Pago % Avance de % Fondo Ret Devolucin Anticipo por ABONADO % Avance
(Monto) EEPP anticipo devolver Finaniero

TOTALES 0 0 0 0 0

Firma Proveedor Firma Jefe Proyecto Firma ITO