Patricia Huanca Porco N de Cama: 41 N DE HISTORIA CLINICA: 508317

HISTORIA CLINICA

Fecha de ingreso: 21 de noviembre de 2016

Hora de ingreso: 13:00 horas

1.- FILIACION.

Nombre y apellido: Patricia Huanca Porco

Edad: 31 aos
Sexo: Femenino
Ocupacin: Labores de casa
Fecha de Nacimiento: 13 de marzo del 1985
Lugar de Nacimiento: Buena Vista.
Estado Civil: Unin Estable
Carnet de Identidad: 6332748 S.C
Nacionalidad: Boliviano
Residencia Actual: Urbanizacin Satlite Norte
Grado de Instruccin: bachiller en humanidades
Religin: Evagangelica.
Telfono: 72042798 (esposo)
Datos Obtenidos: paciente
Confiabilidad: confiable
2.- MOTIVO DE CONSULTA.

Dolor abdominal
Nauseas
Vmitos
Fiebre
3.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Cuadro clnico de aproximadamente de 2 semanas de evolucin caracterizado por

presentar: Dolor en epigastrio de forma progresiva tipo clico de leve a moderada
intensidad que se irradia a hipocondrio derecho acompaado de nauseas que llegan al
vmitos en varias oportunidades de tipo bilioso y, alzas trmicas, no cuantificadas, por lo
que inicialmente acude a la clnica Urkupia donde es medicada con anestsicos y luego
referida a Nuestro hospital.
4. - ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Dieta: Hipercalorica, hiperproteica

Alcohol: No refiere
Tabaco: No refiere
Drogas: No refiere
Medicamentos: No refiere
Alergias: No refiere.
Transfusiones: No refiere
Inmunizaciones: Esquema completo
Hbitos Fisiolgicos:
Diuresis: de 4 - 5 veces al da
Catarsis: de 2 - 3 veces al da

5.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Enfermedad de la infancia: No refiere

Enfermedad de la adolescencia: No refiere
Enfermedad del adulto:
Hipertensin arterial: No refiere
Diabetes Mellitus: No refiere
Chagas: No refiere
Tuberculosis: No refiere.

6.- ANTECEDENTES HOSPITALARIOS.

Clnicos: Internada hace 2 meses en la clnica Urkupia por una Cesara Programada.
Quirrgicos: Cesara Programada.
Traumatolgicos: No refiere.

7.- ANTECEDENTES FAMILIARES.

Padre: vivo aparentemente sano
Madre: viva aparentemente sana
Hermanos: 3 mujeres y 3 varones aparentemente sanos
Hijos: 2 mujeres; 1 varn aparentemente sanos
8.- ANTECEDENTES GINECO OBSTERTRA.
Gestacin: 03
Menarqua: 13 aos Partos: 01
Telarqua: 15 aos Cesreas: 02
Pubarquia: 14 ao Abortos: No refiere

9.- ANTECEDENTES PSICOSOCIALES.

Paciente de 31 aos de edad natural de Buena Vista con residencia actual en Santa Cruz
de la Sierra con domicilio en la Urbanizacin Satlite Norte. Paciente vive en casa propia
junto a su esposo y sus hijos la cual consta de 2 cuartos, una cocina, un bao construido
con material de construccin, tambin cuenta con todos los servicios bsicos de: agua
potable, energa elctrica y cmara sptica.

Paciente de pende econmicamente de su esposo de oficio albail con ingresos

econmicos bajos.

10.- ANAMNESIS POR SISTEMAS.

Sistema nervioso central: Asintomtico

Sistema nervioso perifrico: Asintomtico
Sistema cardiovascular: Asintomtico
Sistema respiratorio: Asintomtico
Sistema gastrointestinal: Dolor en epigastrio, nauseas y vomitos.
Sistema musculo esqueltico: Asintomtico.
Sistema genitourinario: asintomtico

11.- EXAMEN FISICO GENERAL.

Estado general: regular

Estado de conciencia: Conciente.
Estado de nutricin: regular
Posicin: decbito dorsal
Biotipo: Mesoformo.
Facies: Compuesta
Piel y mucosas: deshidratadas y palidas.
12.- SIGNOS VITALES.
Presin arterial: 120/70 Milmetros de mercurio
Frecuencia cardiaca: 68 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
Temperatura: 36,4 Grados centgrados
Saturacin de oxigeno: 98 por ciento.

13.- MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:

Peso: 67 kilogramos
Talla: 1,64 metros.
ndice de masa corporal: 25 kilogramos por metro cuadrado.

14.- EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.

Cabeza:
Crneo: mesocfalo con buena implantacin pilosa
Cara: simtrica con movimiento de la mmica y masticacin conservadas
Cejas: simtrica con buena implantacin pilosa con cabeza, cuerpo, cola, conservados de
color negro
Pestaas: simtrica con buena de implantacin pilosa de color negro.
Ojos: pupilas isocoricas foto reactivas de forma circular, reflejo foto motor y consensual
conservado en ambas pupilas, con visin y agudeza visual conservada.
Nariz: simtrico con tabique nasal centralizado, con fosas nasales permeables.
Boca: mediana, con labios de color rosado mucosa integra, normo crmica y hmeda
Arcada dentaria superior completa
Arcada dentaria inferior completa
Lengua: Plidas, con mucosa integra, hmeda, con papilas gustativas conservada,
percepcin gustativa conservada
Odos: pabelln auricular centralizado normo implantado con conducto auditivo externo
permeable.

Cuello:
Inspeccin: simtrico cilndrico mvil
Palpacin: sin adenopatas palpable
Percusin: sonoridad supraclavicular conservada
Auscultacin: ruidos laringo traqueal conservados
Trax anterior:
Inspeccin: simtrico, cilndrico, con respiracin toracoabdominal sincronizado
Palpacin: elasticidad y expansibilidad conservada
Percusin: matidez cardaca conservada
Auscultacin: tonos cardacos rtmicos regulares en 2 tiempos sin soplo.

Trax posterior:
Inspeccin: simtrico, cilndrico, columna vertebral centralizado.
Palpacin: elasticidad y expansibilidad conservada con vibraciones vocales conservadas
Percusin: sonoridad pulmonar conservada
Auscultacin: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares

Abdomen:
Inspeccin: Semigloboso, a expensa de tejido celular subcutneo, ombligo centralizado.
Se evidencia cicatriz quirrgica Pfannenstiel.
Auscultacin: Ruidos Hidroaereos positivo normo activ
Percusin: Matidez heptica y timpanismo gstrico conservados
Palpacin:
Superficial: Sensibilidad normoalgesia, normotermia, normoestesialgesia
Profunda: Blando depresible, doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho e
epigastrio con puntos pancreaticos positivos y maniobra Murphy positiva.

Genitourinario:
Puo percusin bilateral de Giordano: negativo

Extremidades:
SUPERIORES
Tono y trofismo: conservado
Fuerza muscular: 5/5 puntos
Pulsos: axilares, braquiales, cubitales, perceptibles con frecuencia, ritmo y intensidad
conservados
Llenado capilar: menor a 2 segundos
Hombros: con movimientos de abduccin y aduccin conservados
Codos: movimiento de flexin, extensin, rotacin, pronacin conservados
Manos y dedos: medianos con movimientos conservados
 INFERIORES
Tono y trofismo: conservado
Fuerza muscular: 5/5 puntos
Pulsos: femorales, tibiales, con tonos perceptibles filiformes conservados.
Llenado capilar: menor a 2 segundos
Articulaciones
Coxo femoral: movimiento de aduccin y abduccin conservadas.
Rodilla: movimiento de flexin y extensin conservados bilateralmente
Tobillo: movimiento de flexin y extensin conservados bilateralmente
Edemas: Sin edemas.

15.- Examen neurolgico.

Paciente Conciente orientado en tiempo espacio y persona con escala de coma de
Glasgow 15/15 puntos.
Pupilas: Isocricas reflejo acomodativo, consensual y foco motor conservado
bilateralmente.
Respuesta ocular: 4 puntos
Respuesta verbal: 5 puntos
Respuesta motora: 6 puntos
Signos meningeos
Rigidez de nuca: negativo
Signo de Brudzinsky: negativo
Reflejo de Babinsky: negativo

16.- HIPOTESIS DIAGNOSTICA.

- Pancreatitis aguda