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trastornos
hipertensivos
del embarazo
Gua de trastornos hipertensivos
del embarazo
Gustavo Francisco Petro Urrego
Alcalde Mayor de Bogot, D. C.
Mauricio Alberto Bustamante Garca
Secretario Distrital de Salud
Giovanni Rubiano Garca
Subsecretario Distrital de Salud
Elsa Graciela Martnez Echeverri
Directora de Desarrollo de Servicios
Consuelo Pea Aponte
Profesional especializada, rea de Anlisis y
Polticas
Tatiana Valentina Cabrera Sierra
Profesional especializada, Grupo Materno Perinatal
Colaboradores de la SDS
Hctor Augusto Gonzlez Galindo, Alvinzy II
Velzquez Becerra, Daro Sotelo Rueda, Jess
Alberto Echeverra Baquero
Colaboradores de las ESE pblicas y privadas
Alejandro Antonio Bautista Charry, Mauricio
Jimnez Romero, Rafael Fernando Duque Ramrez
Oriana Obagi Orozco
Jefe de la Oficina Asesora de Comunicaciones
Gustavo Patio Daz
Corrector de estilo
Juan Carlos Vera Garzn
Diseo y diagramacin
Secretara Distrital de Salud
2014
1. Justificacin
Las alteraciones hipertensivas que acompaan al embarazo determinan una compli-
cacin obsttrica frecuente y de notable morbimortalidad materna y perinatal (1). Es
una entidad de prevalencia sostenida, a pesar de los grandes esfuerzos para su control,
con la bsqueda de medidas preventivas. El pronstico es susceptible de modularse
mejorando el diagnstico temprano (2). La incidencia se ha calculado entre el 6 y el 8%
de todas las gestaciones y es la primera causa de morbimortalidad materna en nuestro
pas. En Bogot constituye la segunda causa de mortalidad materna, despus de la
hemorragia, donde para el ao 2012 de los 41 casos presentados, 5 casos es decir, el
12,2% correspondieron a preeclampsia-eclampsia y para el ao 2013 de las 24 muer-
tes maternas ocurridas, 6 casos es decir, el 25% de las muertes correspondieron a
trastornos hipertensivos (1).
2. Objetivo general
Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hipertensivas del emba-
razo, orientar el tratamiento adecuado, ofrecer educacin individual y referir al nivel de
mayor complejidad cuando se requiera.
3. Metodologa
La clasificacin de los niveles de evidencia y los grados de recomendacin se actualizaron
de acuerdo con la clasificacin de medicina basada en la evidencia de Oxford (tabla 1)
(4). Se tuvieron en cuenta las guas preexistentes, se realiz la bsqueda de experimentos
clnicos controlados o revisiones de metaanlisis para cada recomendacin en la base
de datos PubMed, o revisiones sistemticas de Cochrane y adicionalmente se estable-
cieron opiniones del comit de expertos desarrolladores de la presente gua (NE = nivel
de evidencia, el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendacin).
Niveles de evidencia
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy
1++ poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco
1+ riesgo de sesgos.
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgos.
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de
2++ casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabi-
2+ lidad de establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no
2- sea causal.
4 Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a
A la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+
y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la
B poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde
estudios clasificados como 1++ o 1+
Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la
C poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde
estudios clasificados como 2++
Evidencia cientfica de nivel 3 o 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+. Los
D estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto
potencial de sesgo.
4. Usuario de la Gua
Todo profesional de la salud que preste atencin a la gestante en Bogot, D. C.
5. Poblacin objeto
Todas las mujeres en edad frtil que consulten a cualquier institucin de salud pblica
o privada durante la consulta preconcepcional, el control prenatal, atencin de parto,
consulta de urgencias y seguimiento durante el parto y puerperio.
6. Definiciones
1. Prehipertensin: hallazgo de cifras tensionales entre 120 y 139 de sistlica y 80
y 89 de diastlica. Estas cifras no determinan una categora de enfermedad, sino
que identifican un grupo de pacientes con alto riesgo de progresar a verdadera
hipertensin arterial. Esta progresin puede ocurrir durante el curso de la gesta-
cin misma, y de esta manera el hallazgo de prehipertensin en los primeros dos
trimestres del embarazo determina un factor de riesgo para desarrollar preeclamp-
sia clnica al final del embarazo. En una cohorte retrospectiva de 3.380 pacientes
analizada en California se encontr que el hallazgo pregestacional de tensiones
diastlicas mayores de 71 mmHg aumentaba el riesgo de desarrollar un trastorno
hipertensivo durante el embarazo en 2,6 veces y si la tensin sistlica era mayor de
118 mmHg era 2,7 veces, siendo ms significativo el riesgo de preeclampsia cuando
se conjugaba prehipertensin y sobrepeso u obesidad (OR 3,5) (5).
2. Hipertensin arterial: se considera hipertensin en el embarazo cuando se tiene
una presin arterial sistlica mayor o igual a 140 mmHg o una presin arterial dias-
tlica mayor o igual a 90 mmHg. Estas cifras deben ser confirmadas de manera
repetida despus de encontrarse la paciente en reposo, mnimo cinco minutos o
durante un seguimiento horario durante 24 horas hospitalariamente. El hallazgo
de dos registros iguales o superiores a estos lmites con un lapso de diferencia
entre cuatro y seis horas confirma el diagnstico de hipertensin arterial (tabla 2)
(2,3,6,7).
3. Hipertensin arterial en adolescentes: no hay guas para la definicin de hiper-
tensin gestacional en las adolescentes. Esta consideracin no es contemplada por
ningn consenso internacional en las guas de manejo de los trastornos hiperten-
sivos del embarazo (norteamericano, canadiense, australiano, britnico, mexicano,
colombiano). Es importante tener en cuenta que en Bogot los nacimientos en
mujeres adolescentes son altos: en el ao 2012, segn datos de ASIS de la Secretara
Distrital de Salud, se presentaron 19.507 y en el 2013 fueron 18.396. Dentro de los
factores de riesgo para desarrollar preeclampsia est contemplado ser mujer ado-
lescente.
6 Gua de trastornos hipertensivos del embarazo
Tiazidas en la mayora.
HTA Estadio 1 140-159 90-99 S Considerar IECAs, ARA II, BBs,
Frmacos segn las indica-
BCC o combinaciones
ciones presentes ***. Otros
antihipertensivos (diurticos,
Combinacin de dos
IECA, ARA II, BB, BBC) segn
frmacos en la mayora**
HTA Estadio 2 > 160 > 100 S sea necesario.
(usualmente tiazdicos, IECA
o ARA II, BB o BBC)
90 119 76 90 123 79
12 15
95 123 80 95 127 83
99 130 88 99 134 91
50 107 63 50 111 66
90 121 77 90 124 80
13 16
95 124 81 95 128 84
99 132 89 99 135 91
50 109 64 50 111 66
90 122 78 90 125 80
14 17
95 126 82 95 129 84
99 133 90 99 136 91
La gestante debe estar sentada por lo menos cinco minutos antes de la medicin.
Debe usarse un brazalete adecuado para el dimetro del brazo.
Se debe palpar la arteria braquial e insuflar el baln 20 mmHg por encima del
nivel en que se deja de palpar el pulso.
El brazalete debe desinflarse lentamente, 2 mmHg por segundo.
El valor sistlico debe observarse directamente en el esfigmomanmetro y el
diastlico por auscultacin del quinto Ruido de Korotkoff.
Solo se utilizar el cuarto Ruido de Korotkoff cuando el quinto se encuentre muy
prximo al cero.
En la primera consulta se debe hacer medicin en ambos brazos, y en posteriores
controles en el brazo derecho. Si hay diferencia significativa entre ambos brazos,
se enviar a valoracin especializada.
Cuando se utilicen equipos electrnicos se debe realizar calibracin peridica de
acuerdo con las recomendaciones de electromedicina.
8. Preeclampsia
8.1 Factores de riesgo
Nuliparidad (RR 2,38, IC 95%: 2,28-2,49); embarazo mltiple (RR 2,10, IC 95%: 1,90-2,32);
antecedentes de hipertensin crnica (RR 1,99, IC 95%: 1,78-2,22); diabetes mellitus
gestacional (RR 1,93, IC 95%: 1,66-2,25); edad materna 35 aos (RR 1,67, IC 95%: 1,58-
1,77); malformacin fetal (RR 1,26, IC 95%: 1,16-1,37); y la madre que no vive con el
padre del infante (RR 1,21, IC 95%: 1,15-1,26). El riesgo de preeclampsia aumenta de
acuerdo al ndice de masa corporal previo al embarazo (IMC). En comparacin con las
mujeres con un IMC preembarazo normal (19,8 al 26,0), las estimaciones de RR fueron
1,57 (IC del 95%: 1,49-1,64) y 2,81 95% CI 2,69-2,94), respectivamente, para las mujeres
con sobrepeso (IMC antes del embarazo = 26,1 a 29,0) y las mujeres obesas (IMC antes
del embarazo > 29,0).
8.2 Diagnstico
Hospitalizar.
No administrar nada por va oral.
Lquidos endovenosos: infusin de lquidos de acuerdo con el gasto urinario y
estabilidad hemodinmica.
Iniciar esquema de sulfato de magnesio (21) profilctico en todas las pacientes,
4 g IV en 30 minutos (se sugiere diluir dos ampollas en 250 cm3 de cristaloides en
30 minutos) y luego continuar a 1 g IV hora hasta completar 24 horas (se sugiere
diluir seis ampollas en 500 cm3 de cristaloides, pasar la mezcla a 47 cm3 hora),
con motorizacin permanente de gasto urinario, frecuencia respiratoria y refle-
jos musculotendinosos (NE 1a, A) (22,23).
Maduracin pulmonar fetal entre las semanas 24 y 34. Betametasona 12 mg IM
cada 24 horas dos dosis (NE 1a, A) (24).
Sonda vesical a cistoflo.
Solicitar laboratorios mencionados y pruebas de bienestar fetal (disponibles).
Control estricto de lquidos administrados-lquidos eliminados (LA/LE) y de sig-
nos vitales horario durante la administracin de sulfato de magnesio.
Antihipertensivos indicados si las cifras tensionales son 150/100 (22,25-28) (NE
1a, A)
Nifedipino: 10 mg va oral; si no se controla la hipertensin arterial, repetir a los
30 minutos (NE 1a, A). Si luego de una hora de manejo inicial encuentra cifras
tensionales, 160/110 (22,29-32) (NE 1a, A), inicie el primer bolo de Labetalol de
20 mg IV (administrar en 2 minutos) (NE 1a, A). Si pasados 20 minutos ms no se
ha conseguido la remisin a un nivel de mayor complejidad y no se ha alcanzado
el objetivo teraputico, aplique un nuevo bolo de 20 mg de labetalol.
Gua de trastornos hipertensivos del embarazo 11
El manejo es (18,19,31,32):
Hospitalizar.
No administrar nada por va oral.
Lquidos endovenosos: infusin de lquidos de acuerdo con el gasto urinario y
estabilidad hemodinmica.
En preeclampsia severa y en otros casos, a criterio mdico, iniciar o continuar
esquema de sulfato de magnesio (16) profilctico, 4 g IV en 30 minutos (se
sugiere diluir dos ampollas en 250 cm3 de cristaloides en 30 minutos), y luego
continuar a 1 g IV/h hasta completar 24 horas (se sugiere diluir seis ampollas
en 500 cm3 de cristaloides, pasar la mezcla a 47 cm3 hora), con monitorizacin
permanente de gasto urinario, frecuencia respiratoria y reflejos musculotendi-
nosos (NE 1a, A) (22,23).
Maduracin pulmonar fetal entre las semanas 24 y 34. Betametasona 12 mg IM
cada 24 horas dos dosis (NE 1a, A) (24).
Sonda vesical a cistoflo.
Solicitar laboratorios mencionados y pruebas de bienestar fetal segn edad ges-
tacional.
Control estricto de lquidos administrados-lquidos eliminados (LA/LE) y de sig-
nos vitales horarios durante la administracin de sulfato de magnesio.
Antihipertensivos: indicados si las cifras tensionales son 150/100 (12,22,23,29-
32 ) (NE 1a, A).
8.3.4 Antihipertensivos
Indicados durante el embarazo si las cifras tensionales luego de una hora de manejo
inicial persisten 150/100 o una PAM 117 mmHg, as (12,22,23,29-32) (NE 1a, A):
Alfa-metil dopa 250 a 500 mg VO cada 6 horas (NE 1a, A) (en pacientes hipertensas
crnicas que lo vengan recibiendo).
Nifedipino 10-20 mg VO cada 6 horas o 30 mg VO cada 8-12 horas.
Clonidina 150 a 300 mcg VO cada 6 horas.
Metoprolol 50 a 100 mg VO cada 12 horas.
Gua de trastornos hipertensivos del embarazo 13
Tipo de HPBM
Peso
Enoxaparina Dalteparina Tinzaparina
Se debe iniciar manejo y remitir a una institucin de tercer nivel (para baja y
mediana complejidad).
Hospitalizacin.
Manejo de va area.
Oxgeno por cnula nasal o mscara facial.
Reposo absoluto.
Evitar estmulos externos.
Suspender la va oral.
Asegurar dos accesos venosos (catter 16).
Sonda vesical para control de diuresis.
Monitorizar paciente y feto.
Definir va del parto y desembarazar sin importar la edad gestacional. Va vagi-
nal: proximidad de parto vaginal.
Cesrea: segn indicacin obsttrica o no proximidad de parto vaginal.
8.4.1 Anticonvulsivantes
Hemlisis.
Anormalidades en el frotis de sangre perifrica: esquistocitos.
Bilirrubina total >1,2 mg/dL.
Deshidrogenasa lctica >600 U/L.
Elevacin de las enzimas hepticas. Las transaminasas SGOT (AST) >70 U/L y/o
SGPT (ALT) >70U/L.
16 Gua de trastornos hipertensivos del embarazo
8.5.1 Manejo
Este perodo es crtico por la aparicin frecuente de complicaciones tales como edema
pulmonar, eclampsia puerperal y sepsis. Debe vigilarse la redistribucin de lquidos,
que se manifiesta por una fase de poliuria acuosa, con disminucin progresiva de los
edemas patolgicos.
Las cifras de tensin arterial permanecen elevadas durante las primeras seis semanas,
deben controlarse estrechamente, ajustando peridicamente la dosis de los medica-
mentos. Las pacientes con proteinuria severa deben mejorar ostensiblemente durante
las primeras cuatro semanas; cuando esto no ocurre, probablemente exista una nefro-
pata asociada. Los paraclnicos generalmente se normalizan en 72 horas. Es impor-
tante recordar que las plaquetas disminuyen hasta en 50% durante las primeras 24
horas de puerperio, especialmente en los casos de sndrome HELLP.
Gua de trastornos hipertensivos del embarazo 17
No hay suficientes estudios bien diseados que evalen los efectos neonatales de las
drogas antihipertensivas que se eliminan en la leche materna, pero existen algunos
estudios no clnicos que reportan el nivel del medicamento en el plasma neonatal
(26). Con base en el boletn del MHRA (Medicines and Healthcare Products Regulatory
Agency) del 2009 y con algunos reajustes dados en la gua NICE 2010 se dan las siguien-
tes recomendaciones, teniendo en cuenta que los beneficios de la lactancia para la
madre y el beb son muy superiores a los posibles riesgos para el beb de la transferen-
cia de los frmacos vasodilatadores en la leche materna:
Labetalol
Nifedipino
Enalapril
Captopril
Atenolol
Metoprolol
Existe evidencia insuficiente sobre la seguridad en el recin nacido que recibe leche
materna de madres tratadas con los siguientes medicamentos, por lo cual se utilizarn
en casos selectos (Recomendacin D) (33,44):
ARA II
Amlodipino
IECAS diferentes a enalapril o captopril
Se recomienda evaluar por lo menos una vez al da el bienestar del recin nacido, por
los dos primeros das luego del nacimiento, por el riesgo de hipoglucemia e hipotensin
que pueda presentar (tabla 5) (33).
8.7 Prevencin
1. La suplementacin de calcio est indicada en todas las pacientes con baja ingesta
de este; se recomiendan 1.200 mg al da. Es muy til para las adolescentes menores
de 16 aos (NE 1a, A) (44-46).
2. Las dosis antiagregantes de cido acetilsaliclico (ASA) (1-2 mg/kg da) se recomien-
dan para aquellas con alto riesgo de preeclampsia en las siguientes circunstancias:
paciente hipertensa crnica, paciente con sndrome de anticuerpos antifosfolpi-
dos y paciente con antecedente de preeclampsia de aparicin temprana (embarazo
menor de 34 semanas). Se recomienda iniciar lo ms pronto posible en el primer
trimestre o preconcepcional y suspender en la semana 34 (NE 1a, A ) (47-51).
a. Si hay alto riesgo de preeclampsia por cualquiera de esos antecedentes, se debe
formular ASA, 100 mg va oral diarios, a partir de la semana 12 de gestacin y
hasta el da del parto.
Antecedente de trastorno hipertensivo del embarazo en embarazos previos.
Enfermedad renal crnica.
Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistmico o sndrome
antifosfolpido.
Diabetes tipo 1 o tipo 2.
Hipertensin crnica.
b. Formular ASA, 100 mg va oral diarios, a partir de la semana 12 de gestacin y
hasta el da del parto a las mujeres con dos o ms factores de riesgo moderado
para preeclampsia:
Primer embarazo
Edad de 40 aos o ms
Intervalo intergensico mayor de 10 aos
ndice de masa corporal mayor o igual a 35 kg/m en la primera visita
Antecedentes familiares de preeclampsia
Embarazo mltiple
Gua de trastornos hipertensivos del embarazo 19
<20 semanas
Hipertensin crnica
> 20 semanas
Hay proteinuria?
No
Hipertensin gestacional
S
TA >160/110
Prot.> 2,5 g Preeclampsia
GOT/GPT>70
PLT<100.000
LDH> 700 Existen criterios de gravedad?
Dolor epigstrico
No
Oliguria
Creat. >1,2 Preeclampsia no severa
S
St. NRL
No
Preeclampsia grave
S
No
HELLP
S
H: hemlisis
EL: elevater liver enzims
ECLAMPSIA
LP: low platelets
20 Gua de trastornos hipertensivos del embarazo
Manejo en cuidado intermedio Manejo en cuidado intermedio o intensivo Manejo en cuidado intermedio o
Maduracin pulmonar < 34 Iniciar esquema de sulfato de Mg intensivo
semanas. Antihipertensivo. (TA rango de severidad) Iniciar esquema de sulfato de Mg
Tromboprofilaxis. Tromboprofilaxis. Antihipertensivo. (TA rango de severidad)
Control horario de signos vitales. Tromboprofilaxis.
TAC a pacientes con dficit neurolgico o estatus
Criterios de severidad: convulsivo o episodio posterior a 48 h posparto. Monitoreo permanente de signos vitales.
Iniciar esquema de Sulfato de Mg y Hoja neurolgica.
antihipertensivo. Monitoreo permanente de signos vitales. Cuantificacin de gasto urinario.
Sonda vesical a cistoflo. Hoja neurolgica. Sonda vesical a cistoflo.
Cuantificacin de gasto urinario.
Desembarazar semana 36 o antes si Sonda vesical a cistoflo. Desembarazar inmediatamente.
existen criterios de severidad. Desembarazar inmediatamente. Evaluar necesidad de transfusin.
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