EXPEDIENTE CLINICO

TALLER INTEGRADOR PARA EL CUIDADO II

Jos Carlos Zapata Santoyo

3A Lic. Enfermera
5 de septiembre del 2017

Profesor ALFREDO SAAVEDRA ACOSTA

Expediente clnico
Se define al expediente clnico como al conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta de
documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magneto-pticos y
de cualquier otra ndole, en donde, el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias
y certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del paciente, con apego a las disposiciones
jurdicas aplicables

NOM-004-SSA3-2012
Actualizada el 5 de octubre de 2010, publicada en el Diario Oficial de la Federacin el Proyecto de Modificacin con un
periodo de Consulta Pblica de 60 das, que concluy el 4 de diciembre del 2010. Esta norma, establece los criterios
cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo,
conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico para su uso por el personal del rea de salud
y los establecimientos con servicios de atencin mdica.

Objetivos Elementos generales del expediente clnico

La finalidad bsica del expediente es tener a mano una
documentacin escrita con la mayor cantidad de datos
acerca del paciente.
Sirve de base para las futuras prescripciones teraputicas
y la planeacin de la asistencia de enfermera.
Es una valiosa fuente de informacin para la enfermera
en la elaboracin del plan de cuidados.
Es un documento legal que tiene validez jurdica, los
datos que contiene son confidenciales que no pueden ser
exhibidos en un juicio sin autorizacin del enfermo.
Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos
generales:
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso,
nombre de la institucin a la que pertenece
En su caso, la razn y denominacin social del propietario
o concesionario
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente y los dems
que sealen las disposiciones sanitarias.

Caractersticas de los datos registrados en el expediente clnico

Precisin
Los datos se deben registrar con precisin y exactitud
Se deben anotar las horas despus de haber administrado un medicamento, nunca antes.
Ya que el expediente es documento legal no se permiten borrones.
Todas las hojas del expediente clnico deben estar rotuladas.
Brevedad: Todo dato debe ser conciso y completo, deben evitarse las vaguedades.
Legibilidad: La escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, despus de cada anotacin se debe firmar y en esta
debe figurar la inicial del nombre y todo el apellido, con tinta de color del turno asignado.

Documentos en el expediente clnico

Historia Clnica: Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la salud, de acuerdo con las
necesidades especficas de informacin

Interrogatorio: ficha de identificacin, en su caso, grupo tnico, antecedentes heredofamiliares, antecedentes

personales patolgicos e interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploracin fsica: Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensin arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, as como, datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y
genitales o especficamente la informacin que corresponda a la materia del odontlogo, psiclogo, nutrilogo y
otros profesionales de la salud
Laboratorios: Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros diagnsticos o problemas
clnicos
Jos Carlos Zapata Santoyo 3A Licenciatura en Enfermera
Hoja de enfermera: Elaborada por personal en turno:
Habitus exterior
Grafica signos vitales
Ministracin medicamentos, fecha, hora, cantidad y va prescrita
Procedimientos realizados
Observaciones
Nota de Interconsulta: La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar asentada en el
expediente clnico. La nota deber elaborarla el mdico consultado y deber contar con:
Criterios diagnsticos
Plan de estudios
Sugerencias diagnsticas y tratamiento

Nota de referencia/traslado: De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse
copia del resumen clnico con que se enva al paciente, constar de:
Establecimiento que enva
Establecimiento receptor
Resumen clnico, que incluir como mnimo el motivo de envo

Notas mdicas en urgencias: Deber elaborarla el mdico y deber contener lo siguiente:

Fecha y hora en que se otorga el servicio
Signos vitales
Motivo de la atencin
Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que hayan sido
solicitados previamente
Diagnsticos o problemas clnicos
Tratamiento y pronstico.

Notas mdicas en hospitalizacin: Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y deber contener como
mnimo los datos siguientes:

Signos vitales
Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental
Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
Tratamiento y pronstico.
Historia clnica
Nota de evolucin

Nota Preoperatoria: Deber elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos
dentistas (excepto el numeral para estos ltimos) y deber contener como mnimo:

Fecha de la ciruga
Diagnstico
Plan quirrgico
Tipo de intervencin quirrgica
Riesgo quirrgico
Cuidados y plan teraputico preoperatorios

Jos Carlos Zapata Santoyo 3A Licenciatura en Enfermera

 Nota preanestsica, vigilancia y registro anestsico.
Un integrante del equipo quirrgico podr elaborar un reporte de la lista de verificacin de la ciruga, en su caso,
podr utilizar la lista Organizacin Mundial de la Salud en esta materia para dicho propsito.

Nota postoperatoria: Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al trmino de la ciruga, constituye un
resumen de la operacin practicada y deber contener como mnimo:
Diagnstico preoperatorio
Operacin planeada
Operacin realizad
Diagnstico postoperatorio
Descripcin de la tcnica quirrgica
Hallazgos transoperatorios
Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirrgico
Incidentes y accidentes
Cuantificacin de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones
Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento transoperatorios
Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante
Estado post-quirrgico inmediato
Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato
Pronstico
Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico
Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer mdico
Nombre completo y firma del responsable de la ciruga

Nota de egreso: Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo:

Fecha de ingreso/egreso
Motivo del egreso
Diagnsticos finales
Resumen de la evolucin y el estado actual
Manejo durante la estancia hospitalaria
Problemas clnicos pendientes
Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria

Hoja de egreso voluntario: Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo los siguientes datos:

Nombre y domicilio del establecimiento

Fecha y hora del egreso
Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de
quien solicita el egreso
Resumen clnico
Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de factores de riesgo
En su caso, nombre completo y firma del mdico que otorgue la responsiva
Nombre completo y firma del mdico que emite la hoja
Nombre completo y firma de dos testigos

Hoja de notificacin al Ministerio Pblico

Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador
Fecha de elaboracin
Identificacin del paciente
Acto notificado
Jos Carlos Zapata Santoyo 3A Licenciatura en Enfermera
 Reporte de lesiones del paciente
Agencia del Ministerio Pblico a la que se notifica
Nombre completo y firma del mdico que realiza la notificacin.
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica

Notas de defuncin y de muerte fetal: Deber elaborarla el mdico facultado para ello. Todas las notas a que se
refiere el presente apartado debern contener:

Un encabezado con fecha y hora

El nombre completo y firma de quien la elabora

BIBLIOGRAFIA
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico. Diario oficial de la Federacin. 5 de
octubre de 2010

Jos Carlos Zapata Santoyo 3A Licenciatura en Enfermera