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  • A Constituição Do Mix Privado PDF

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    ori pra Gopsigh © 2007 da amore ‘oder 01 dienes desta ediefocxerendor a inoNcto oma cre / rata SHIN: 978.35.7541-130-4 Copa, projets grifco e adtorasio cleinice Gorkte Ror Copideaqus« evissor Pe Manian Soperisuo eduors! onsen de Sea Se Getapptosice Conse elses Cine Terkigin ‘ied est Nadel de oS Pabe Seo A SIS Mesiswec Teen Miia Gonedes abl preco.npolie de ssn aide no Brash sats rocron esta) me stant aves Medieaces~ tuo de Jancira Eators HOGRUE, Zi Sth ns uh, ent SAssotncia & SeadesBrai, Secor Pca, 2 Setor Pair. Reforma do Servgor de Saude historia. "s Poituea de Seuae hardin f Sate Suplemeater TSiereme Uinlea de Saude EXlegalamentigte Goverainenal Tul. CD ~~ 362104250951 207 EDITORA FIOCRUZ 4s Beas 4095 — treo — ns 12 = Manges 23040361 — Ro de Janeiro ~ “Tes: QU 3682-9039 / 38m. 50 “lets: (21 3882-9006 mae edtorfiiccrasbr erp vom incran be 2 A Constituigéo do Mix Privado/Pablico na Assist€ncia A Sadde Z_/_SedecisGes governamentas em um determinado terspo modelam o peo- ‘eso potlcosubseqiente¢ tim efetosinsttucionas, na medida em que defi- [om ges do jogo’ em razio disso so potentes para explicaras polis oserions,opercuts analtco para explicar formato lastucioal conters- poreco da csisuincia side no Brasil eve partir dessas decisis, ou seg do ‘Romentoconstntivo dessa politica pblica, a partir daft reconstrsindo as sass policasplicss como processa politico-decitSxio posteioe, E Bmnsto disso est capitulo nals processo hisstica de consis jb modo de asistencia sade no Beas como wn componente especifico olcs de satide so qual ne limica este esado, Sect essa anise que dati ensgio uo engumento desexvolvido para explicat os paradoxos da ratari aqui de busca explicar, em termos de sus causlidace, agenese daca pablica na forma de um modelo que, desde eno, assume as tas de um auc privado ‘publico, © que se pretende ¢ desctever a institucional ¢ politica decorrente de uma seqigncia de decisées ener a chave para intespretago da msjetéra posteviore fundamen do mites que vio se estabelecer paraa eefoema sanititia 8 partic 80, Descorda com o argumento analtien que guiou este estudo, & cesiio paste da ideniicagio das eeolbas do pasedo, ume ver di 38 aceolhas posterior serio constrangidas pels prelzas Iso igniicn ave see itico arabe ara construgio anata combate os meus AF rcatot tedticos que jutificam ¢ corte temporal realizado, sa meds cm @ onto de patén és dead do 60 enbora i se ele emir 2052068 Mh ena éposivelideticarasoriges maisremsotss do modelo pesado es ‘Ein siorese, este capirulo visa dtcutr «variavel independents as potions de side prévias ~consideradas aqui como ds grade poder eplicativ do formato da asisténcaa sade asl, que tm como uss ae aoe carnereritcas&cxisténcia de um sisterna doa, comporto por UM SB reco pablico formnalnenteaniverst eum setorprsado sui Gnor 29 Tec tonementeiasiecionalizaco ¢reguados, Lica valavel se desinet ‘mm diferenaes peocessos que detncm a8 suas caxacteristcas« eFitos, 08 sis specifica alguns des propose anaes ago definidas no capitulo anterios: 1 Asop¢des governmental nntas a assneia aide no das jpethagBen previdencisias a partizcos anos 30, mes patcularments = fart Jor ano 60, favorceinm a consiagie de uma determing tr a igio entre aastvtnda pblice a prvads,e prinpalmente 4 ess spo do setor prado. 10 se deu tania no caso do setox prvaso pressor SJecerigoe de sie, que passon ater x0 seor pili garansin de wm ‘pore citi, quanto ao exer empresaral orgunizador de Forts Po vee de aetna, ambém ext endoincenivado por mcioda loessio vy reuros fnaneeios piblicos qc propiiaram o desenvolvimento de Tosmna eoletvaseernpresaiis de assstzncia, vincsladas insezeho 29 rad duno Esse incervos goreenament tion, 00 ‘Tecomubuir para © estbelesimento de certs patGes de compose ospitalas a expansio da asistencia médica piblia, por melo da compra de secvigas,recorreu,em parte, rede de atendimento de eatteza privada, que sedesenvolvia infependentemente do set pblico®™ nrretanto, até 1964 compra de sxvigos médizos en tnda minositiia preponderance apenas no caso do IAPI ~instinto eaacteszado por uma inciagio acentuncarments piv de sa teenoburoericia, que execen grande influénca ne deseavolvimento da previdéncia socal brasira, no ineroe do qual susgia « proposts de ‘prvatzacio” da asistencia méien (Lz, 1986) A tede de serigos proptios dos IAPs con 1964 era significasvaparao tend ‘mento de sua cente's, dada redwsda cobernum previdenctisa sues da cia fo do INS." # possvel inferr que atéa déeada de 60 0 desenvelvimento da rede ptivads hospitalaeseguia um movimento préprio, com o creseiment, ‘m part independente da poitcapblica asistencia. Alem disso, no pods 8¢ 1935/50 kum crescintento relativo dos letos hospitalares pblicos em comparigio acs ptivados. Apis essa época £ que vl se observa crescien- ‘progeessivo da proporsio de hospitasprivades em detsimeato dos pabli- or, ain da expansdio das elinicas privadas destinadas 20 atendimento sambulataril. A partir dos anos 70, hevexd ma verdadeirs estagnaci cidade relativa da rede hospitalar ptblica {medica pelo nsimero de leitos), {que se manters praticamente inalierads aréa déeada de 90, 0 que rerécomo ‘ontrapatids 0 crescimentodaimportincia da reds hospitalr privade, como pode cer visto na Tabela 1. ses dados sugerem que foi partir da eriasio do TNPS, env 1966, na \igncia do regime autocitiri, que a politica prevideneidiia de assistencis & ‘ale passou a der prioridade 4 contrutacio de servic ce terceiros cm dets- TBs 15 es nee, pa gan andor mat tern sin dpi w mere de oe Fee oes pe ea ape soda se ply tes sper wt scone ‘aus prenatal fades leita even To, SH desea oon lee de aril ym "OA, cacepamdin £62], dos uae a haa fads ‘Ste Bins teak, (ti eso Iti 2 pt em ede «cnc, seein #28 enralnn athcn coma exis de ctmency 1 St pon Meni ben Tecan 198) Ahr dvmprcio da erect do Pea sehen dor ‘Soon pest pr as Pu £ pose nese fr een ele pe Spat, tna veg uh a coher evade 220 de ppc, doe SP Inco hea aspoabee te ps mento da ampliagdo dos servige préprios Essa opgfo se fez em nome de ‘uma raion dae vihiliadota ds expansio da cobecturs sob oargumento {acise financeia dos IAPs eda necessidade de novas formas de eaguagio easinstinigées eda preatagzo de servigns (Cliveea&eTebsits, 1986). Apés 1968, vi prevalecer uma nova raconalidede na side zcampanhada da exchi- slo de dscursos alternatives, sendo um dos sous tacos a concentescio de poder desde em altos eeales da hieraguia buroceitiainsttvcional, que tia no dscerso do plansjarcento a ptiea instnconal drnisante (Law, 1985), Ali disso, com unifiapio de assstéaca médica na INDS,rornam-se domi- antes forgasinsiacionas bese privatsas da eomporagio médica, pos- tsdorss de um discurso medializance como solugio para os problemas de {ai cujematecalzago soa implantagio da pricaassstencial curativa de scesvada tendncia prvasannte, sob a forma de convénios entre ancien primda 2 Estado Tage Fa come occa paca de wrataoa mb concomsnsrete {ime ce Sranees Uo se previa, gm ales aces do bdo feta snares por poy de Cas ¢ i spre unpegedor ait consioyae sn dev nc est sfc cm eee see, spe thee [Eehe nan cede pane tUmnuinaea = ecrenue to # bata do ee ‘Sous puuzecal esnbiki, cro foraa qe 89 co do i o autem ato eo ce Uamelor rns on tapes de atenar trees prio db anne alae wb ensin. hen arene ces ances een INES ea “le ean untaonasie manned us snp sua eam he ope, et “Secaer Snecma tind mene a contbuglo e sate ecru psu ‘Has umes do gai de coe fda Tod, Spado oy store os al D Be ena “apat mem: te foe de romnn pectin pam» sie wisi © 9 mcrae Se “eda ds sermon esieon presen lnc, cwondace a tndEosis de typo a catacl de sede popu com ‘lees tess Com eds dai aa ou ae 4 ees dave Poh ‘Bice mes “Tabela t—[eitos hosptalares: Reuil, 1938-1999 noe ‘eis hosp Anor Taos hospi Prondes 4 [Tol cada evadon et Ta wa ast | eum | ar fat | SR Bs see | ast | soa seo | sos 2950 Sa | esis | tog. asi | S308 on wen | asisn | som ya | Ser 185 ops | mosses | toes na | suas wa sain | sersm | sae 76 | suse 155 ean | ime | ser no | sisi 6 can | sain | 950 ma | sis in wa | asst | 1889 my | sams 8 pm | nase | 990 me | se 9 vsn | aanszs | soe ma | seas 1 3550 | ses | om pa) soes oa: IDS = Pb (991 20 1935.75 ye Fa(98: 73, {Team eid ~ Aen lara Sn (AMS — 1G ‘Sous: utp da Ase nba da do es de Sve fey, tam pas ‘Rioust efedipene, devon Yor stlnds epee roma laden dt ldo Pon ios de 18-7. poses ume Era soap cept 3 bas arn Sexi asin, somente epm asmpliagho da demanda epdsa uniicagio dos institstosecoma expansio da cobertura prevents essocinda auma.op- cho pela compra de cervigas, gue 0 8210: privadoi’ se fortalecer 0 se tornar ‘omecaniamo pelo qus se parent ampliagio da cobertura asistencia pi bles, Aono se opta pela evpansio da rede pps, a pobica goveamenta ic favorecersexpansio és rede privads, escola que srs cordcionante dt evohugio da assisténca médica posterior: ‘Acoprio pele compa de servgos pivedos encoviea explicagto no con- texto pallco pés-64, azendo pare de um modelo mas getal de selacionn- mento ene Esto esorilad ede wn polen de centalzagio peilegincio éo produtoeprivado, As Carts Constinacionas do periodo do regime militar io puozidade Minilativa privada no processo produtivo,emdetrimento do setor plblico, A sefouma adminiguarim efetivae pelo decreto-ei 200/67 tuadz 1 flosofe do governo de eximiros gos da administeacto publica da prestagi dite de servigos sempre qoeainiciava peivade pudesse assegurar sun execu, definindo para eada ministéro 0 miximo possivel de abandon das agdes exccutivas em eneficio do setor prvado, com restricho das suas stividades, ct abedida do possive) ao nivel normative" No caso da prestagio duassistncia médica, deczeto-lei 200 dava prefertacia icclebragio de con vinios com entidades pablicas.¢ privadns ji existentes ma conmunidade. ‘O esufeido fon vinculardo crescante da atividade privada isinstticSes esta ‘is, quando © Estado assuuniu o papel de rogulador (Olveiea & Teixeite, 1986; Possas, 1981) Coino asinala Luz (1986), a atencio médica se ‘estatza'paulafinamente, so ote de que redux de forma radical a petica da medicina liberal exubx mete aatividade mélia & Previdéncia Social, O Estado, come orgasizador dos secvigos de snide, se ‘pevatize’ progressivameate por intermédia dos bospitas clinics credenciados™ O INPS tornowse 0 grande comprador de servigos médicos ¢ passou a sustentar uma procum ampliada por micio da Preidéacia Soci, ganatindo un mercado institucional pel va dos segura: dos da Prevdncia. I nesse sentido que aitcerfexncia extata comtibuia para ‘0 foralecimento do setox peivado, uma vez-que difcilmente @ expansioe a -ramuteaga ca ree privada seriam viiveis de Forma independente do Estae do, tendo em vista os brixos niveis salariais da populagio e o aumento dos «custos da asistencia médica, fatoxes que invisbilizariam i maior da popula \. Go basein compra diet de serigoswbtieos Pel manipulagdo de recursos, a interven¢io cstatal estimuloue expansio de wa sede pid de produgio de sreigo esancouoerescimeno da ede pai, ms conseqnci,fvoreces ura determine tnjetela de pobca © Gane msn Cis (178 51, 0 gen ge = mth em 1864 peso Kr os recor comma cco ut navannte feet Siniie de aa pola oe deo Intern beat unr emp, cane satan eons seal 9 a eer 18, Sm da saaes meee eres bt peniane,oo 967, ds 2800 on a pl 2300 ean coun la ISPS TT EN ern ck ‘worn da oe dremrern depedems do NMS (Dessay Claes © Tene 9). be 10% creo dor Honea sproumednem 200 doe hats tps Pe de sinus tdapontin dh Prviace Seal feel 197 oped Pg AD, Sle de Sshctuan main poten, sndoe © mumelpes peas igun se ene ‘ton bua ean en qutine v gobi vote 19 rtm or, fee hea {8 depo ce com ate ean dened cmon tenor da 34 do go ‘oe pir aan» son he Gi a {te ce mem spin ee bor dls og cm ani mmpaurss opr eas buena do pute Pe, Marri, Pe Alone Csnaste Soa 8 sata tera san a0 INDS arene Si Sa 199, cleussténca3 sade, o mesmo tempo que engendrostintersies em torno da ‘panutengio on amplingio dos incentivos piblicos ao setorprivade.” expan da medica apiia por mei, psncipalmene da masteréa- ade rene de Previdenca Social fi ris sgnicaiva em rlacio 208 serv 8 hospitalares, pois 20 caso doe servigos arsbulatorias 08 TAPS jé dinar pet vinmenteonganizadosersigos pros pncparmente par o conc ds Jrestacao de henuicios previdenciios bso, como © eegucodocnga ¢ 0 ‘FPeinapadlo Afr, embor oto Bet st tubnee opr dare Cmte . Erect acess comes go tony ae oR ro et Ses sgn sae om pe 6 ae woe fr erst 2 casual teense ode OH, Sea Epes cum, pepeens tee scons moet SF MIs pecs ro om en de wea aan ee Sa or csan (arcan pvbas Seon Take) «ia SOARED, ee ecg equpenentn «spon mide), Que foes HG es ee case, wapomir) for deve wars emg ds apo in wat eae ee soma (rem fe Tas, 298 Comets OB) Sh aaa eel ta pice acne eauce exces cosa hse 92 ‘cnt Seb cin na 2 tit oe at C4, Cree eee aces no se Eoncofemgcar ecetgen gone mat Fear a jenpeder#erpnrn de dese see essicdo socom ey miencn maka P peeves ca fsa oe « een ae ea ete aoe doancleeto Jo eatin na By 8 4 sei ees par pr rere cave vee. Sea exp dk emt ro enh Be un ova oi eo Ss aR een ny we rae J are sate, ce ans de Farne SUSAR RSSS Se dopend 20 IN" rg te Pak, Ind erecta © 5 Seep pe duce een ma ae LG, Fs siete src a ge ta opts ee pre fue polit gost ston deep pe toe eat es ‘noe ede A eros rn Nee hein Dt 1950) [Eth pecan est kgs vm oe "avon, coin eee a ee ec sna nt i modo cas 2 ie te oem soe ten don prams pansies ME Pe ni on une eu dea pecs ena sat (08) dco de iy Gomi ness sou coro er wou apn ee SSE. mau me eae do eo pbs 6 rao «conn el Tee ecm ce ples seca en, pupae demon een rat sens gowians ce alm acca de cree ee oe ah fics seo praca ened FU apa nt emi cs pba € een 3h deep de api © et Se re Eady nk ce er fold recap c eb Fe sek a cree Frail oS cn fn ronemeae eras pseu s ack woe eee ae pcan pa ss st de oe 7% i _sepuroinvlder, cujaconcessio € condicionada algun atendimesto rica ‘Aree hosptar privada encontsou nessa politica uma opornanidade de ex- puns, mesmo que a custa de certo eavariamento da sua autonomia. Nao Aigo de comprator, o Bstado essumis o papel de seguldor de preyos, de forma que o sow privade nfo ozerava livemente do. Consealen- saps 6B eveum paps ftadamenta nt ongninastode ataca snldea meds o coutroe dando previgendld ed elapa0 gue _Teleteaomaciaepevca (Dive de Tenis, 1985, Poss, 198°), Apesat ‘dessa plc contbuir para a ua expuasiosetor pivado mostra ess- tac dante de a subondinagocrescene 0 Estado, que he parecia uma ‘esatiacio! da medina, pateslermente no aspecto do controle de preyos sos sersigos mics plo governo. caro gue essa opgio govermamentl no se fz em nm cesio vaio, snus povoadode stores einteescet rors cot enpcidade difeenciada de Pressio. is modiieagdes no processo deciséro e no jogo de pressdes no interior da pevidencin iempicacam a substtigao do clentelismo populist ste: por une aparente estéo previdencicateenocrtia, supostamente inne «presses, mas de Fro arta a interesces empresas do setor sade (Olives & Tedteizn, 1986), Com a implosio do arsanjo institucional "cxtporcrista ps a nifcagdo dos LAP dminuisiniéncia dos seguraos, ‘TAS crescem a influgnicia ¢ a pressdio de interesses ligadas 4s instiruigdes méci- sass0b:e os gion de dnego das nasisicdes previdencfnas.sandlises do _ etodo most evdncias das de que a xpansio da sista dion 90 | Sebi ta Pevdénca Socal com oppo pea compa de servigosdeprestidares rados, teflete também a pressio de wma parcel mais organizada da Syston naansinenssconrs cosas -enpt : is yume ve que & expansio dh rede hospital predo- ceondicos anus a reforma previdenclii io atv pala pollca de atin’ sade ft converge At Estat press exetentes no sentido de amplin a eer de utuagio ssa presses refletiam os imecesses dos tts ates principais que cons situan a arena politica da assisténcia médica nos anos 6D: os propsietirios de hhovpitas¢clinicas exedensiados pelo INPS cu aspirantes a credencizmento; 08 empaesitios dis grandes compaahias, nteressados em amphar a asiseéncia & nde de seus empregados de forma direta ou subsidinds pelo Poder Pico; € 05 proptietitios des empresas de medicina de grupo, empresas voladas pars prestacio de eervigos médicos para outras empresas, quc indo se desen- volver tambéen era decorréncia de opgées governamentais, conforme se=# ‘visu adinate. A onanizagio desses interestes se expressa na criagio de seus éxgios de epresentagio, eoncomitantemente A expancio da assstencia médi- ca previdenciivia: er 1966, sko eriadas a Fecuragdo Brasileira dos Hos- pitsis Credenciados pela Previdénela Social, que se transforma poste- ~ rlotmente na Fedetagio Brasileca dos Hospiisis (PBID, «a Associagio Beasileica de Medicina de Grupo (Abramge), Embora existindo desde 1951, a presenga polltiea da Acsociagio Médiea Brasileiea (AM) exesee apens a partir de 1964, quando assume posiqda conttisia 4 intervengio ampliada do Estado na assisténcia mnédicn. Nesse ponto, seus intexesses vio se juntar aos da FBH ¢, conjuntament (0 pressionar 0 governo no sentido de favorecer seus interesses nas politicas de satide (La, 1986), ‘que se traduziam aa pressio pels amplingio da compza de servigos com o minima de interferéacia do Poder Pabiico, Seé verdade que a medicina privada preexiata a intervengio de Bstado, ‘es evidéncias resaltam o crescimento do setor médico empresarie) apis a cexpansto da assistEncia anédica previdencisis, coma privilegiag2o da compra de servigos, Isso significa que, além de ser responsive pelo czescimento do eto: privado, a poltie definida vai condicionae a formagio dos interesses dos atores privados ptestadores dle servicas de saiide, cujos objetives, emt grande porte, vio ser configarades apés sua insersio na politica de sade. Expresso disso &2 constituigio de novos atores coletivos, em decouréncit das forsas de intervengo goveraamental, que estimolacamo surginenro de insUruieSes, como a medicina de grupo, e de orgeaizacies para defesa dos interesses constitu{dos em vistude da poltica de snide, An sezem incorpors- dos 4 Previdéncia Social, os setores empresariais voltados paraaassisténcia safe softeram akerasSes era suas aividades ¢,conseqientemente, pasearamna redizecionar sua estratégas poltcas no sentido cs constrigto e/om preser ‘acide regra que lhe fossem Frvoriveis. A forma de expressio deseesinterescs © ax estatéginspolticas eram Gefinidas com base nas regs vigentes ne petiodo, de acordo com as quis 9 Poder Execurve assunis © papel preponderantec, cm eazio das caracterit «sch politica deasssténca a snide, tina na buroeraca pevidencita 0 bens ‘ecinie. Se possivel considerer que o papel protagonistico do Exeeutivo consti vm ago forte de atuaglo do Estado brasteiro, partieulastente no peviodo desenvolvmentista, tl Poder fo arena central para a qual cena a ‘onvesgico xo dis elagdes provenients da socieade Boschi e Lima, 2003), ‘A patticipario dos representantes dos interessesprivades na oxide se fain se de ora acca nn esa pla, Seno ie puesto dees grup ‘ereriadhrtamentepesinte os minisuos (via formal ands, ela lcalizaga a seusteprsentantes em postos-chave dhadminstago previdenctiae outros tare gos eeponsiveis pela politica de suide n0 pais, Basa stu, que exemplfica a Partipacio de errs setores da sociedad no proceso decisrio mestio emu contexto de Lxecutiva muito frtalecido,canfigarava uma das fous deartic- lego de interesoes enttea burocsacia psbliczeaptivada que peevadeceusducinteo seyime mire ficou cone pela expresstodantisuroeriticor (Caos, 1975), Mediane esse mconiscin inseam os intereseesprivados ne apareho estan ndindo~eosiatresespivadose pablcos A Institucionalizagio da Assisténcia Médica Publica por Meio da Articulacdo com o Setor Privado: a constituicio do ‘complexo previdencisrio’ ssn poltica de asistencia sake, bascada na privilegiago do setoepri- vado para a prestagio dos servicos para uma clientela ccescente, cen cuzio da fradativa amplingio de cobertura,levow A canstituigto, na déeada de 60, do __‘somplexo previdenciiti’, enieadicio como a “conjunto de atividades médi=

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