VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

DATOS PERSONALES

Nombre:___________________________ Sexo:____ Edad: _____ Peso:______

Talla: ________ Servicio: ________ No. De cama: ________ Edo. Civil: ______
Ocupacin: _______________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________
Telfono: _______________ Escolaridad: ______________________ Lugar de
procedencia: _____________________________________________________
Nombre de la persona responsable: ___________________________________
Parentesco: ______________________________ Fecha de ingreso: _________
Diagnostico medico: ________________________________________________
Forma de llegada al hospital: Deambulando: ______ Silla de ruedas: _______
Camilla: _________ Otro: ________________________.

I.- PERCEPCION DE LA SALUD CUIDADO DE LA SALUD:

(BIOFISICO).

1.- Cmo considera su salud en general? Excelente: _________ Bueno_______

Aceptable: ___________ Mala: ________.
2.- Cmo considera su salud en este momento? Delicado: ______ Regular: ____
Pasajero: ___________ Grave: __________.
3.-Habitualmente cuando realiza su bao personal?_______________________.
4.- Cada cuando se asea la boca? (No. De veces al da) 4__3___ 2___1___ 0__
Cada cuando consulta a su dentista?___________________________________
Algn problema actual? (Especifique): __________________________________
5.-Fuma?: No____ Si ______ Cuntos cigarros al da? ___________________
De que edad empez a fumar usted? __________________________________
6.-Ingiere bebidas alcohlicas?: No____ Si______ Considera un problema su
forma de beber? ______________________________.
7.-Otras drogas?: No_____ Si_______
8:- Medicamentos prescritos:

Nombre Dosis/Va Frecuencia Hora/Dosis Ultima? Desde

cuando?
9.- Medicamentos tomados por su cuenta:
Nombre Dosis/Va Frecuencia Hora/Dosis Ultima? Desde
cuando?

10.- Alergias?: No_____ Si_____ Qu la causa?: ________________________

Qu reacciones presenta?: __________________________________________
11.-A que riesgos se expone? Cadas: ____ Ahogamiento: _______ accidentes
automovilsticos: _______ Actos violentos: ________ accidentes de trabajo: _____
Atropellamiento: _________ Suicidio: ________ Drogadiccin: ________ Otros
especifique: ________________ Cmo los previene?: ____________________.
12.- Antecedentes hereditarios patolgicos:

Enfermedad: Parentesco Vive

Si No

Si No

Si No

Si No

13.- Antecedentes personales patolgicos:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

14.- Enfermedades de la infancia y en etapas de la vida:

Quirrgicos: ________________________________________________________
15.- Otros problemas mdicos actuales (independiente del diagnostico medico?
Diabetes: _____ Hipertensin arterial: _______ Cardiopata: ______ Cncer: ___
Enf. Respiratorias: _______ Otros (especifique): __________________________
Recibe tratamiento? Si ___ No _____ Por qu no? ______________________
16.- Motivo de la hospitalizacin (en palabras del paciente): _________________
Desde cuando inicio su problema? ________________ Experiencia hospitalaria
si_______ no ________
17.-Qu hace para prevenir enfermedades?: _____________________________

II.- NUTRICIONAL METABOLICO (BIOFISICO):

1.-Habitualmente cuantas comidas hace al da?: _______________ En que

horario aproximadamente?: ____________________________.
Toma algn suplemento alimenticio?(Vit., minerales) Si_______ No_____
Cul?_______________________ Qu alimentos consume habitualmente?

Desayuno Comida Cena

Alimento Racin Alimento Racin Alimento Racin

2.-Alguna dieta prescrita? Si_____ No _____ Cul? ______________________

3.-Cmo es su apetito en este momento?: Normal______ Aumentado_________
Disminuido_________ Nauseas____________
4.- Alimentos preferidos: _____________________ Alimentos que le desagradan:
_______________________________________ Alimentos que le producen dao:
_________________________________________________________________
Que molestias presenta: ____________________________________________
5.-Considera normal su peso?: Si_____ No_______ Por qu? _____________.
6.-Dentadura completa?: Si_____ No______ Prtesis: Total: ______
Parcial: Superior: __________ Inferior: ___________
7.-Problemas para ingerir lquidos? ___ Ingerir solidos? ___Masticar?_______
8:-Cuntos vasos de agua toma al da?_________________________________
9.-Caracteristicas de la piel: Color uniforme__________ Manchas_____________
Plida_________ Ciantica_________ Suave__________
Estado de hidratacin: Buena______ Regular_______ Mala____ Integra_______
Diaforesis________ Prurito___________ Dnde?_________________________
Edema:___________ (Grado y localizacin)_______________________________
Lesiones (Tipo, descripcin, localizacin): Cicatrizacin: Normal:______________
Anormal______ Especifique: __________________________________________
10.-Algn factor que contribuya al desarrollo de ulceras de decbito? Si___ No__
Inmovilidad_____ Deshidratacin_____ Desnutricin_______ Disminucin de la
circulacin_____ Deficiencia sensorial_____________
III.- ELIMINACION (BIOFISICO):

1.- Eliminacin vesical (Habitual): Frecuencia (al da): ______ Actual: __________
No:______ Oliguria: _______ Poliuria: _____ Disuria: _______ Nicturia: ________
Retencin: ________ Hematuria: ________ Otros: ________________
2.- Incontinencia vesical: Si_____ No____ durante el da________ noche_______
Ocasional_____ dificultad para retrasar la miccin______ Dificultad para llegar al
bao_______ sistemas de ayuda: Sonda______ tipo_______ temporal_________
permanente________ Desde cuando?______________ paal? Si____ no____
3.- Eliminacin intestinal (habitual): Frecuencia (especifique al da o a la semana):
Estreimiento_________ Actual: Normal Si____ No_____ Diarrea___ Desde
cuando?___________________ Incontinencia__________________.
4.- Sistema de ayuda: Paal_______ Osteotoma: Tipo______ Autocuidado: Si___
No_____ Laxantes (tipo y frecuencia) ______________ Enemas (tipo): Si_______
No _____. Supositorios (tipo frecuencia): ____________________. Catrticos
(purgantes): __________________________.

IV.- ACTIVIDAD EJERCICIO (BIOFISICO):

1.- Describa sus actividades de la vida diaria: _____________________________

__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
2.- Algn ejercicio habitual?: Si_____ No _____ Tipo ______ Frecuencia_______
3.- Por sus actividades diarias tiene que permanecer mucho tiempo en una sola
posicin?: Sentado __________ Parado ________.
4.- Alguna actividad recreativa?: Si ____ No_____ Tipo_____ Frecuencia______
5.- Al realizar actividad o ejercicio fsico presenta alguna alguna molestia?:
Disnea_______ Fatiga ______ Otros _________.
6.- Capacidad de autocuidado: (Independiente en que reas): ________________
Aparatos de ayuda: Muletas _____ Bastn ___________ Andadera ________ Silla
de ruedas __________ Otros ____________________.
7.- Realiza habitualmente algn ejercicio respiratorio?: Si _____ No______
Descrbalo: ________________________________________________________.
8.- Existe algn riesgo habitual en el aire que respira?: Si ________ No________
Cual__________________________________.
9.- Alguna alteracin en su termorregulacin?: Si____ No____ Especifique:_____
___________________________________________________.

V.- SUEO DESCANSO (BIOFISICO):

1.- Hbitos de sueo A que hora acostumbra a dormir?____________ Cuntas

horas duerme aproximadamente? _______________ Siesta: Si______ No______
En la maana _____ En la tarde_______ Cuntas horas? __________________
2.- Se siente cansado despus de dormir?: Si______ No________
3.- Problemas actuales: Ninguno _____ Insomnio _______ Pesadillas __________
Poco ________ Frecuentes __________:
4.- Se duerme inmediatamente?: Si ____ No ____ Despierta con facilidad?:
Si ____ No ____ Suea: Si _____ No _______
5.- Si tiene otros problemas y conoce la causa, descrbalos: __________________
6.- Algn habito auxiliar para dormir? Si ____ No____ Cul?: ______________

VI.- COGNITIVO PERCEPTIVO:

1.- Audicin: Normal _______ Disminuida: Derecha _____ Izquierda _____

Sordera: Derecha _______ Izquierda _______ Zumbidos _______ Aparato de
ayuda _________________
2.- Visin: Normal ______ Ceguera: Derecha ______ Izquierda ______ Cataratas:
Derecha _______ Izquierda ______ Lentes ____ De contacto ______ Otros
problemas __________________________________
3.- Tacto: Normal ______ Insensibilidad ______ Al dolor ______ Al fro _______ Al
calor ________
4.- Mareos: Si ______ No ______ Poco ______ Frecuentes ______
5.- Dolor: Si ______ No ______ Agudo ___ Crnico __ Descrbalo: ___________
6.- Sabe leer y escribir? Si____ No ___ Tiene algn mtodo para hacerlo por su
padecimiento?: ___________________________________________________

VII.- AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO (EMOCIONES):

1.- Qu es lo que mas le preocupa en manera general?: ___________________
2.- Qu es lo que mas le preocupa en este momento?______________________
3.- Cules son sus metas?: __________________________________________
4.- Cmo se describira a usted mismo?: ________________________________
5.- Su enfermedad Cmo le hace sentirse?: _____________________________
6.- Se siente satisfecho de si mismo?: Si ____ No ____ Por qu? ___________

VIII.- ROL RELACIONES INTERPERSONALES: (EMOCIONALES):

1.- Trabaja?: Si ___ No ___ En donde? _________________ Cul es su
horario? _________________ Qu actividades realiza? ____________________
Si no esta trabajando, Por qu?: Incapacidad temporal ___________
Incapacidad permanente ________ Pensionado ________ Desempleado_____ __
2.- Vive sola (o)?: Si ____ No ____ Describe las personas con quien vive: _____
Nombre ____________________ Parentesco _______________ Edad _________
Ocupacin ___________________________________
3.- Cmo son sus relaciones familiares? ________________________________
4.- Con quien se lleva mejor? __________________ Por qu? _____________
5.- Con quien se lleva peor? ______________ Por qu? __________________
6.- Cundo tiene problemas, a quien solicita ayuda? _______________________
7:- A que es lo que mas le teme? ____________________________ Qu hace
para enfrentar ese temor? ____________________________________________
8.- Qu espera de si mismo? _________________________________________
9.- Qu espera de la vida? ___________________________________________
10.- Qu le preocupa a su familia de su hospitalizacin? ___________________

IX.- SEXUALIDAD REPRODUCCION:

1.- A que edad tuvo su primera menstruacin? _____________________

2.- A que edad entro a la menopausia? ___________________________
3.- Ha habido embarazos? Si ____ No ____ Cuntos? ______________
Ha habido abortos? Si ____ No ___ Cuntos? ____________________
4.- Algn problema relacionado con la reproduccin? Si ____ No ____
Cul? _____________________________________________
5.- Utiliza mtodos anticonceptivos? Si ____ No ____ Cul? ___________
6.- Se ha practicado su DOC? Si _____ No ____ Cundo fue la ultima vez que
se lo hicieron? ______________ Conoce el resultado? _____________________
7.- Le han practicado y se ha practicado usted la exploracin de mamas? Si ___
No ____ Cundo fue la ultima vez? _________________________
8.- Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales? Si ___ No ______
Qu tipo de problema? __________________________________________
9.- Tiene usted problema con la prstata? Si ____ No ____ Le han practicado
algn estudio de prstata? Si ____ No ____ Cul? _____________________

X.- AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL ESTRS

(EMOCIONALES):
1.- Ha habido alguna perdida importante en su vida? : Si ___ No ___
Cul? _________________________________
2.- Ha habido algn cambio importante en su vida? Si ____ No ______
Cul? _______________________________________________________
3.- Cmo se siente en este momento? ______________________________
4.- Qu es lo que mas le enoja? ___________________________________
5.- Qu le gustara cambiar en su vida? _____________________________
6.- Qu le impide hacerlo? ________________________________________
7.- Para tomar una decisin necesita ayuda? Si ____ No ___
De quien?______________________
8.- Qu puede hacer el personal de esta institucin para proporcionarle mas
comodidad y seguridad? _____________________________________________
_________________________________________________________________

XI.- VALORES CREENCIAS (EMOCIONALES):

1.- Religin______________________ La practica? Si ____ No ____ Es para
usted importante Dios o la religin? Si _____ No ____
Cules son sus practicas religiosas? ___________________________________
Alguna restriccin por su religin? Si ____ No ____ Cul? _________________
Hay alguna persona (Religioso) o practica (dieta, libros, ritual) que deseara
realizar durante su hospitalizacin? _____________________________________