Sunteți pe pagina 1din 242

Ghid practic de

dializ

I
Coperta: Ana Maria Orban
Desene: Camelia Iliescu
Tehnoredactare: Camelia Iliescu, Eugen Podgoreanu

ISBN
Copyright 2003 - Editura

Consilier editorial: Conf Dr Gabriel Mircescu

Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate Editurii

Nici o parte a acestei lucrri nu poate fi reprodus, n orice form, fr permisiunea


scris a editurii.

II
Autori
Nicolae Ursea Gabriel Mircescu
Medic Primar Medicin Intern i Nefrologie Medic primar Medicin Intern i Nefrologie
Doctor Docent n tiine Medicale Doctor n tiine Medicale
Membru al Academiei de tiine Medicale Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila,
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila, Bucureti
Bucureti Confereniar Universitar, Departamentul de
Profesor Consultant, UMF Bucureti Nefrologie, UMF Bucureti

Colaboratori
Silvia Alecu Emilia Geavlete
Medic Primar Medicin Intern i Nefrologie Medic Primar Medicin Intern i Nefrologie
Doctor n tiine Medicale Doctor n tiine Medicale
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila, Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila,
Bucureti Bucureti
Carmen Brbulescu ef de lucrri, Departamentul de Nefrologie,
Medic Primar Medicin Intern, Medic UMF Bucureti
Specialist Nefrologie Doina Grabowski
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila, Medic Primar Medicin Intern i Nefrologie
Bucureti Doctor n tiine Medicale
Cristina Cpu Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila,
Medic Primar Medicin Intern i Nefrologie Bucureti
Doctor n tiine Medicale Asistent universitar, Departamentul de
Nefrologie, UMF Bucureti
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila,
Bucureti Christian Klein
Asistent universitar, Departamentul de Medic Primar Medicin Intern i Nefrologie
Nefrologie, UMF Bucureti Doctor n tiine Medicale
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila,
Adrian Ciocan
Bucureti
Medic Primar Medicin Intern
Doctor n tiine Medicale Doina Patrichi
Medic Primar Medicin Intern i Nefrologie
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila,
Bucureti Doctor n tiine Medicale
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila,
Mircea Vasile Coman Bucureti
Medic Primar Medicin Intern i Nefrologie ef de lucrri, Departamentul de Nefrologie,
Doctor n tiine Medicale UMF Bucureti
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila,
Mircea Penescu
Bucureti
Medic Primar Medicin Intern i Nefrologie
Sergiu Dumitrache Doctor n tiine Medicale
Medic Primar Medicin Intern i Nefrologie Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila,
Doctorand Bucureti
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila, ef de lucrri, Departamentul de Nefrologie,
Bucureti UMF Bucureti
Liliana Grnea Ligia Petrescu
Medic Specialist Nefrologie Medic Primar Medicin Intern i Nefrologie
Doctor n tiine Medicale Doctor n tiine Medicale
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila, Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila,
Bucureti Bucureti
Asistent universitar, Departamentul de Asistent universitar, Departamentul de
Nefrologie, UMF Bucureti Nefrologie, UMF Bucureti

I
Mihai Ru Constantin Verzan
Medic Primar Medicin Intern i Nefrologie Medic Specialist Medicin Intern, Medic
Doctor n tiine Medicale Primar Nefrologie
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila, Doctor n tiine Medicale
Bucureti Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila,
Elvira Rus Bucureti
Medic Primar Medicin Intern i Nefrologie Asistent Universitar, Departamentul de
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila, Nefrologie, UMF Bucureti
Bucureti Niculina Vduva
Caterina Sntimbrean Psiholog
Medic Primar Medicin Intern, Medic Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila,
Specialist Nefrologie Bucureti
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila, Cristina Vlad
Bucureti Medic Specialist Nefrologie
Simona Hildegard Stancu Doctorand
Medic Specialist Medicin Intern Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila,
Doctor n tiine Medicale Bucureti
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila, Asistent Universitar, Departamentul de
Bucureti Nefrologie, UMF Bucureti
Asistent universitar, Departamentul de Silvia Zitti
Nefrologie, UMF Bucureti Medic Primar Explorri Funcionale
Doctor n tiine Medicale
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C Davila,
Bucureti

Consultani
Dimitrie Capa Mirela Gherman-Cprioar
Medic primar Medicin Intern i Nefrologie Medic primar Medicin Intern i Nefrologie
Doctor n tiine Medicale Doctor n tiine Medicale
ef Centru Dializ, Institutul Clinic Fundeni Clinica de Nefrologie M Manasia, Cluj-
Adrian Covic Napoca
Medic primar Medicin Intern i Nefrologie Profesor universitar, UMF I Haieganu,
Doctor n tiine Medicale Cluj-Napoca
Clinica de Nefrologie Spitalul CI Parhon, Ovidiu Golea
Iai Medic primar Medicin Intern i Nefrologie
Confereniar Universitar, UMF Gr T Popa, Doctor n tiine Medicale
Iai ef Centru Dializ i Transplant, Timioara
Eugen Moa
Medic primar Medicin Intern i Nefrologie
Doctor n tiine Medicale
Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Craiova
Confereniar Universitar, UMF Craiova

I
INTRODUCERE
Insuficiena renal cronic este un sindrom cronic progresiv, cu etiologie multi-
pl, caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a-i asigura normal
funciile, avnd drept substrat leziuni organice ireversibile, bilaterale sau unilaterale
n caz de rinichi unic congenital sau dobndit, cu evoluie lent spre exitus.
Indiferent de etiologia sa, IRC evolueaz n cinci stadii: stadiul de deplin com-
pensare, stadiul compensat (cu dou faze, cea poluric i cea de retenie azotat fi-
x), stadiul decompensat, stadiul uremic i stadiul de uremie depit (Figura 1). In-
troducerea n terapia IRC a mijloacelor de epuraie extrarenal i a transplantului re-
nal a fcut ca muli bolnavi cu IRC s supravieuiasc, ceea ce a impus un nou stadiu
al IRC, acela de uremie depit, n care manifestrilor sindromului uremic pari-
al amendate de tratamentul substitutiv li se adaug manifestri patologice specifice
fiecrei metode de substituie a funciilor renale.
Prezumia fundamental a tratamentului prin mijloace de epurare extrarenal es-
te aceea c unele anomalii ale insuficienei renale sunt datorate acumulrii produi-
lor metabolici toxici excretai, n condiii fiziologice, de rinichiul normal. La bolna-
vul a crui funcie renal global scade, concentraia sanguin a toxinelor retenio-
nate crete i, de la un anumit punct, funcia renal rezidual trebuie suplimentat
sau nlocuit cu mijloace exogene (terapie de substituie).
Hemodializa (i mijloacele nrudite), ca i dializa peritoneal, nlocuiesc numai o
parte a funciilor rinichiului normal - excreia i meninerea homeostaziilor hidro-
electrolitice i acido-bazice - nu n totalitate i discontinuu. Funciile endocrine (se-
creia de eritropoietin, secreia de renin i de alte substane vasoactive cu rol n ho-
meostazia presiunii arteriale, hidroxilarea vitaminei D) i cele metabolice ale rini-
chiului uman normal nu sunt nlocuite. n plus, adaug tabloului patologic, elemente
specifice: bioincompatibilitatea, patologia cii de abord etc. Singura metod de trata-
ment substitutiv care permite apropierea de performanele rinichiului normal este
transplantul renal, dar i n acest caz, cu preul agresiunii, deloc neglijabile, a terapi-
ei imunosupresoare.
Metodele de tratament substitutiv renal sunt complementare, att ca indicaii ct
i ca performane. Ele nu se exclud reciproc, ci trebuie aplicate integrat, pentru a asi-
gura maximum de recuperare n condiiile fiecrui caz, cu un consum ct mai mic de
resurse, aspectul lor economic nefiind de neglijat (Figura 2).

1
Figura 1. Stadiile insuficienei renale cronice

2
Mijloacele de substituie a funciilor renale sunt:
A) Metode extracorporale de epuraie extrarenal
a) Intermitente
1. Hemodializa (HD)
2. Hemofiltrarea (HF) i hemodiafiltrarea (HDF)
3. Ultrafiltrarea izolat (UF)
4. Hemoperfuzia (HP) i hemodiaperfuzia (HDP)
5. Plasmafereza (PF)
b) Continue
1. Hemofiltrarea arterio-venoas continu (CAVH)
2. Hemofiltrarea veno-venoas continu (CVVH)
3. Hemodiafiltrarea continu veno-venoas (CVVHD)
4. Hemodiafiltrarea continu arterio-venoas (CAVHD)
B) Metode intracorporale de epuraie extrarenal
a) Manuale
1. Dializa peritoneal continu ambulatorie (DPCA)
2. Dializa peritoneal intermitent (DPI)
b) Automate
1. Dializa peritoneal intermitent automat (DPA)
2. Dializa peritoneal ciclic continu (DPCC)
3. Dializa peritoneal intermitent nocturn (DPIN)
4. Dializa peritoneal tidal (DPT)
c) Mixte
DPA + DCPA
C) Transplantul renal

Figura 2. Fazele tratamentului insuficienei renale cronice

3
Transplantul renal a fost efectuat prima dat cu succes n anii 50 (Frana, SUA),
hemodializa a fost introdus n tratamentul insuficienei renale cronice la nceputul
anilor 60, iar dializa peritoneal continu ambulatorie, n anii 70. La noi n ar,
hemodializa a fost introdus n tratamentul IRA de Th Burghele (1956) i n trata-
mentul IRC de N Ursea (1974). Tot N Ursea a introdus i dializa peritoneal conti-
nu ambulatorie (1995), iar primul transplant renal a fost efectuat de E Proca (1979).
n lume, cea mai mare acoperire cu mijloace de substituie a funciilor renale es-
te realizat n SUA i Japonia, cu peste 700 de bolnavi tratai per milion populaie
(pmp). n Europa de Vest, media depete 500 bolnavi pmp, n timp ce n ara noas-
tr sunt tratai numai aproximativ 200 bolnavi pmp. Cu mici excepii, n lume cea
mai mare parte a bolnavilor (55-60%) beneficiaz de hemodializ, o proporie im-
portant (30-35%) este tratat prin transplant i 10-15% prin dializ peritoneal. i
n Romnia hemodializa reprezint metoda de elecie (75%), dar ea este urmat de
dializa peritoneal (17%) i abia apoi de transplantul renal (6%).

4
PROCESELE FIZICO-CHIMICE DIN CURSUL
HEMODIALIZEI
Dializorul este format din dou compartimente n care circul n contracurent
sngele (compartimentul sanguin) i soluia de dializ (compartimentul dializantu-
lui), separate printr-o membran semipermeabil. Presiunile hidrostatice din cele do-
u compartimente sunt inegale, ceea ce genereaz un gradient de presiune hidrostati-
c ntre cele dou fee ale membranei. Hemodializa se bazeaz pe transferul de ap i
solvii prin membrana semipermeabil ntre cele dou compartimente.

Transportul difuziv (conducia)


Difuziunea este procesul prin care moleculele de solvit se repartizeaz uniform n-
tr-o soluie, din cauza micrii browniene. Dac soluii avnd concentraii diferite de
solvit, dar acelai solvent, sunt separate printr-o membran semipermeabil, n timp
concentraiile se egalizeaz. Dializa este procesul de transfer al solviilor printr-o mem-
bran semipermeabil. Altfel spus, dializa este difuziunea printr-o membran semiper-
meabil. Ea este rezultatul micrii browniene i este pasiv, n sensul c nu necesit o
surs suplimentar de energie: dac moleculele din compartimentul A lovesc membra-
na i ntlnesc un por suficient de mare, ele vor trece n compartimentul B (acelai lu-
cru este valabil i pentru moleculele de solvit din compartimentul B) (Figura 3).
Cantitatea de solvit transportat prin dializ depinde de:
a) Gradientul de concentraie. Rata relativ a trecerii unui solvit dat [x] din soluia
A n soluia B i napoi depinde de frecvena coliziunilor solvitului [x], aflat n
micare brownian, cu fiecare fa a membranei. Frecvena coliziunilor va fi, la
rndul ei, dependent direct proporional de concentraia relativ a solvitului
[x] de fiecare parte a membranei. Rata net a transferului solvitului [x] din so-
luia A n soluia B sau invers va fi cu att mai mare cu ct gradientul de
concentraie al solvitului [x] dintre cele dou soluii va fi mai mare.
b) Masa molecular a solvitului. Cu ct masa molecular a solvitului este mai
mare, cu att transportul su prin membran va fi mai mic deoarece:
(i) viteza de micare i, implicit, ansa de lovi membrana ale unei molecule
sunt invers proporionale cu masa molecular; solviii cu mas molecula-
r mare difuzeaz mai lent dect cei cu mas molecular mai mic, chiar
dac porii membranei le permit trecerea nestnjenit;

5
Figura 3. Difuziunea i ultrafiltrarea

(ii) diametrul unei molecule este n relaie direct cu masa sa: solviii cu ma-
se moleculare mari vor trece mai greu sau deloc prin porii membranei, n
raport cu dimensiunile. Membrana de dializ joac rol de sit, permind
trecerea tuturor moleculelor sau ionilor cu dimensiuni mai mici dect ce-
le ale porilor. Mrimea porilor membranelor de dializ permite trecerea
moleculelor cu GM sub 40.000Da, cel mai uor trecnd moleculele cu
mase moleculare mai mici de 5.000Da.
De aceea:
- moleculele de ap care sunt mici difuzeaz n ambele sensuri, dac nu exist un
gradient osmotic sau de presiune hidrostatic ntre cele dou compartimente;
- marea majoritate a srurilor i deeurilor metabolice care au mase moleculare
de ordinul sutelor de Da sau mai puin difuzeaz cu uurin;
- majoritatea moleculelor proteice, care au GM>50.000Da sunt restricionate.
n consecin, membrana de dializ este permeabil pentru uree, creatinin, elec-
trolii i alte substane cu GM mic i este impermeabil pentru proteine, elementele
figurate ale sngelui, germenii microbieni i virusuri.
Pentru ca schimburile dintre cele dou compartimente ale dializorului s se poat
realiza n condiii optime i fr pericol, este necesar ca dializantul s aib o compo-
ziie electrolitic apropiat de aceea a plasmei sanguine normale (Figura 4).

6
Figura 4. Difuziunea prin membrana de dializ
c) Rezistena opus de membran:
- Grosimea membranei, dimensiunile porilor i suprafaa lor total sunt n
relaie direct cu cantitatea de solut care poate fi transportat. Transportul
va fi cu att mai redus cu ct grosimea membranei este mai mare, iar di-
mensiunile i suprafaa ocupat de pori mai mici.
- Grosimea straturilor de soluie neomogenizate adiacente membranei. Pro-
cesele de difuziune din timpul dializei se desfoar ntre soluii aflate n
curgere laminar, viteza de scurgere i, implicit, cea a omogenizrii con-
centraiei scad din zona central a compartimentelor dializorului spre cea
lateral. n consecin, la suprafaa membranei va exista un strat de soluie
cu o concentraie n solvit mai mic dect n restul compartimentului, ceea
ce va reduce gradientul efectiv de concentraie. Grosimea acestor straturi
depinde de debit (sanguin, al dializantului) i de construcia dializorului.
d) Gradul de legare a solvitului de proteinele plasmatice. Dimensiunile mari ale
complexelor protein-solvit le mpiedic trecerea prin membran. Spre deo-
sebire de rinichiul normal, numai fracia liber poate fi eliminat prin difuzie,
ceea ce limiteaz eficiena n cazul toxinelor uremice legate de proteine i al
unor xenobiotice.
e) Suprafaa membranei direct proporional.
f) Timpul direct proporional, pn la atingerea concentraiei de echilibru.

7
Transportul convectiv ultrafiltrarea
Ultrafiltrarea este transferul simultan de solvent (apa, n cazul hemodializei) i a
unei fraciuni de solvit printr-o membran semipermeabil, sub aciunea unui gradient
de presiune ntre cele dou fee ale membranei. Gradientul de presiune poate fi hidro-
static (n cazul hemodializei) sau osmotic (n cazul dializei peritoneale).
Ultrafiltrarea permite extragerea excesului de ap i, implicit, corectarea i men-
inerea echilibrului hidric, deziderat care nu poate fi obinut prin procesul de difuziu-
ne-dializ.
Ultrafiltrarea este influenat de:
a) Gradientul transmembranar de presiune hidrostatic eficient definit ca dife-
rena de presiune hidrostatic dintre compartimentul sanguin i cel al diali-
zantului, din care se scade presiunea oncotic produs de proteinele plasmati-
ce, de ordinul 25-30mmHg;
b) Caracteristicile de permeabilitate ale membranei dializorului:
- pentru solvent coeficientul de permeabilitate hidraulic (KUf) (vezi mai
jos);
- pentru solvit coeficientul de reflectare (membrana permite trecerea mole-
culelor n raport cu dimensiunile lor: cu ct dimensiunile sunt mai mari fa
de cele ale porilor, cu att trecerea va fi mai limitat sau, altfel spus, mem-
brana le va reflecta);
c) Concentraia iniial a solvitului n snge direct proporional;
d) Suprafaa membranei direct proporional;
e) Timpul direct proporional.

Efectul combinat al difuziei i ultrafiltrrii


n timpul edinei de hemodializ, cele dou procese difuziunea i ultrafiltrarea
au loc concomitent. Eliminarea moleculelor cu dimensiuni mici (uree, creatinin,
unii ioni) se realizeaz n principal prin difuziune i, numai ntr-o mai mic msur,
prin convecie. Apa, moleculele cu mas molecular mai mare i unii ioni sunt elimi-
nai prin ultrafiltrare.
Mai intervine, n cazul anumitor substane i tipuri de membrane, adsorbia la su-
prafaa membranei.

8
ACCESUL LA VASE
Efectuarea hemodializei necesit abordarea vaselor bolnavului: cale de abord
vascular, acces vascular, angioacces. Condiiile pe care ar trebui s le ndeplineas-
c accesul vascular ideal sunt: (1) debit sanguin suficient de mare (>200mL/min n
circuitul extracorporal) i stabil, la edine repetate; (2) abordare rapid i uoar n
timpul exploatrii (pe un spaiu suficient pentru puncionarea optim - lungime sufi-
cient de mare, n cazul fistulei interne); (3) realizare facil cu complicaii minime;
(4) risc minim de complicaii n exploatare; (5) control uor al strii funcionale; (6)
comoditate pentru bolnav. ns, nu exist nc o modalitate de abord vascular care s
rspund simltan tuturor acestor deziderate. Cu toate acestea, fistula arterio-venoas
intern cu vase native poate rspunde celor mai multe i este calea de abord vascular
indicat de elecie bolnavilor cu insuficien renal cronic.
Abordul vascular poate fi:
- temporar (<3 luni), indicat bolnavilor cu insuficien renal acut sau celor cu
insuficien renal cronic i complicaii acute;
- de durat (definitiv), indicat bolnavilor cu insuficien renal cronic.

Accesul vascular temporar


Cateterele venoase centrale
Descriere. Cateterele folosite pentru hemodializ n prezent sunt cu lumen du-
blu 1 , cu lumenele dispuse coxial sau paralel, deoarece: (1) pot fi introduse rapid i u-
or prin tehnica Seldinger; (2) pot fi utilizate imediat; (3) ofer un debit sanguin sa-
tisfctor; (4) reduc recircularea sngelui prin separarea cii arteriale de cea venoas;
(5) permit hemodializa cu o singur pomp de snge (Figura 5). Cateterele cu unul
sau dou manoane care presupun tunelizare subcutanat par a reduce riscul de infec-
ie, ofer un confort superior bolnavului i pot fi exploatate timp mai ndelungat (6-
12 luni).

1 O variant n curs de evaluare este utilizarea a dou catetere uniluminale de lungimi diferite
tip Tesio inserate n aceeai ven, n acelai loc.

9
Figura 5. Cateter venos pentru hemodializ cu dublu lumen paralel

Materialul din care este confecionat cateterul este important din mai multe puncte de
vedere: al rigiditii, al trombogenicitii, al ineriei chimice i al rezistenei mecanice. Din
aceste puncte de vedere, cele mai bune sunt cele din cauciuc siliconic, urmate de cele din
poliuretan. Alte tipuri de materiale (politetracloretilen, polietilen i policlorur de vinil)
ridic probleme din punctele de vedere menionate i nu ar trebui utilizate.
Indicaii. Cateterele venoase sunt indicate pentru angioaccesul acut n:
1. insuficiena renal acut;
2. intoxicaii acute necesitnd hemoperfuzie sau hemodializ;
3. temporar, n insuficiena renal cronic:
- bolnavi care necesit hemodializ, dar nu au fistul arterio-venoas matur;
- bolnavi hemodializai cu fistule nefuncionale din cauza complicaiilor;
- bolnavi dializai peritoneal sau transplantai care necesit hemodializ;
4. plasmafereza.
Cateterele cu tunelizare sunt indicate atunci cnd se anticipeaz necesitatea utili-
zrii >6 sptmni.
Inserarea cateterelor venoase trebuie fcut de medici calificai (nefrologi, spe-
cialiti n terapie intensiv, chirurgi cardio-vasculari sau cu competen n chirurgie
cardio-vascular), n condiii stricte de asepsie, dup obinerea acordului bolnavului.
Ghidarea sonografic a inseriei este de preferat deoarece crete ansele de succes i
scade incidena complicaiilor. Fiecare dintre locurile de plasare a cateterelor are
avantaje i dezavantaje (Tabelul I), dar cel mai indicat este nivelul jugularei interne
drepte (complicaii mai reduse la inserare i pe termen lung). Din cauza dificultilor
n meninerea asepsiei, vena femural la nivelul trigonului Scarpa trebuie evitat (va
fi folosit numai de necesitate, pentru perioade scurte de timp, n insuficiena renal
acut).
n alegerea locului de inserie al cateterului trebuie s se ia n consideraie i po-
sibila stenoz a venelor mari, care poate compromite utilizarea n viitor a vaselor
membrului respectiv pentru ci de abord permanente.

10
Tabelul I. Avantaje i dezavantaje ale locurilor de implantare a cateterelor
Locul de implantare Avantaje Dezavantaje
Vena jugular Durat lung de exploatare Necesit operator antrenat
intern (1-3 luni) i tehnic precis
Risc redus al complicaiilor severe Inserare dificil la bolnavi
la inserare (pneumotorax, n decubit
lezarea vaselor) Neconfortabil pentru bolnav
Risc mai redus al stenozei (limiteaz micarea)
venelor mari Risc de infecie/tromboz
Vena subclavie Durat lung de exploatare (1-3 luni) Necesit operator antrenat i
Confortabil pentru bolnav tehnic precis
Permite tratament n ambulator Contraindicat la bolnavi cu
Inciden redus a infeciilor dispnee, edem pulmonar acut,
bacteriemii
Risc nalt de tromboz i stenoz
a venei subclavii sau a venei
cave superioare (poate com-
promite folosirea membrului
superior respectiv pentru o cale
de abord de durat)
Complicaii mai frecvente la
inserare
Vena femural Uor de inserat la pacienii instabili Durat scurt de exploatare
Implantare posibil n poziie (48-72 ore)
semidecliv Risc de recirculare cnd cateterul
Complicaii minore la inserare nu este suficient de lung (>18
Protejeaz capitalul vascular cm)
necesar cii permanente de Neconfortabil pentru pacient
acces Limiteaz mobilitatea bolnavului
(este obligat s stea n
clinostatism)
Necesit spitalizare pe durata
exploatrii

Regulile de ngijire a cateterului venos central sunt:


1. manipulare totdeauna pe cmp steril, utiliznd mnui sterile i masc oro-
nazal;
2. orificiile cateterului nu vor fi lsate niciodat deschise n timpul manipulrii
(trebuie fie nchise cu capace, fie conectate la seringi sau la liniile de snge);
3. dezinfecie cu iodur de polividon a conexiunii cateter-adaptor linie la sri-
tul dializei (soluia dezinfectant va fi lsat s se usuce);
4. pansament steril, totdeauna uscat, schimbat dup fiecare dializ (utilizare),
cu band adeziv permeabil;
5. inspectarea strii orificiului de ieire (eritem, cruste, secreie eventual puru-
lent) i ndeprtarea crustelor la schimbarea pansamentului;
6. aplicarea de gel bactericid (mupirocin, iodur de polividon, clorhexidin) pe
orificiul cutanat i pe poriunea liber adiacent a cateterului;

11
7. umplerea complet a ambelor lumene ale cateterului cu soluie fiziologic
heparinat 1:1.000-5.000 UI, la sfritul edinei (este necesar determinarea
prealabil a volumului cateterului utilizat); la iniierea dializei soluia hepari-
nat este aspirat, iar lumenele cateterului sunt splate cu soluie fiziologic
heparinat 1:100 UI;
8. folosirea pentru recoltare/perfuzare de soluii medicamentoase n afara edin-
elor de dializ este interzis;
9. imersarea n ap a orificiului cateterului este interzis, de aceea, mbierea
bolnavilor nu este permis; este de preferat ca duul s fie fcut nainte de di-
aliz, cnd pansamentul este schimbat cu unul uscat.
Complicaiile imediate legate de inserie trebuie s aib o inciden nsumat
mai mic de 5%. Depind de tehnica operatorului. Ele sunt: disfuncia cateterului
(malpoziie sau tromboz); puncia/lacerarea arterelor/venelor mari nvecinate cu
sngerare; pneumotorax; hemotorax; tamponad cardiac; embolie gazoas; aritmii;
leziuni ale plexului brahial, nervului recurent sau ale traheei.
Complicaiile tardive sunt:
1. Infeciile au o inciden dependent de corectitudinea ngrijirii i exploatrii,
de sediu i de durata de utilizare (100% la 7 zile n cele femurale, 25% la 1
lun pentru cele jugulare). Sunt frecvent determinate de germeni Gram (+).
Infeciile pot fi locale (orificiu de ieire, tunel subcutanat) sau sistemice (bac-
teriemie; septicemie) (Tabelul II, Anexa 24, seciunile VI.3.-VI.4.). Meni-
nerea cateterului complicat cu bacteriemie poate fi tentat numai dup inves-
tigare (ecografie cardiac, venografie), antibioterapie 2-4 sptmni, dac
rspunsul clinic este rapid favorabil (dac semnele de infecie persist peste
36 de ore, cateterul va fi suprimat).
Tabelul II. Abordarea infeciilor cateterelor
Infecia orificiului de ieire
Antibioterapie adecvat timp de 1-2 sptmni (4 sptmni pentru cateterul tunelizat cu
bacteriemie)
Suprimarea cateterului n caz de persisten a infeciei
Infecia tunelului subcutanat
Suprimarea cateterului
Cultura cateterului
Antibioterapie adecvat timp de 1-2 sptmni
Drenaj chirurgical (la nevoie)
Bacteriemie/septicemie asociat infeciei cateterului
Suprimarea cateterului, cultura lui
Antibioterapie adecvat timp de 2-3 sptmni (eventual cu antibiotic lock therapy dup fiecare
edin de hemodializ)
Evaluare (venografie, ecografie cardiac, scintigrafie osoas) n caz de lips de rspuns la terapie
Flebit a venelor centrale
Suprimarea cateterului
Antibioterapie adecvat timp de 4-6 sptmni
Anticoagulante
Tromboliz/venectomie (la nevoie)

12
Implantarea unui nou cateter se va face numai dac hemoculturile sunt sterile
24-48 ore i n alt poziie. La toi pacienii cu infecie a abordului vascular
se vor lua dou hemoculturi dintr-o ven periferic la dou momente diferite
naintea iniierii tratamentului antibiotic. Betalactaminele cu aciune antista-
filococic sunt de ales iniial pentru a evita apariia rezistenei la glicopepti-
de; vancomicina este de ales iniial n spitalele cu inciden crescut a stafilo-
cocilor rezisteni la meticilin. La pacienii imunocompromii sau cu infecie
sever se va asocia i o cefalosporin de generaia a treia sau a patra pentru
acoperirea spectrului Gram-negativ, inclusiv Pseudomonas aeruginosa.
Tratamentul antibiotic poate consta i n introducerea unei soluii coninnd
antibioticul adecvat n lumenul cateterului dup edina de dializ cu meni-
nere pn la edina urmtoare (antibiotic lock therapy).
2. Trombozele pot fi:
- tromboza lumenului sau vrfului cateterului este cea mai frecvent i
creaz adesea malfuncie a cateterului (cateterul primete, dar nu ofer, rar
ambele, prin unul sau prin ambele lumene);
- teaca de fibrin (frecvent, dar adesea puin simptomatic, poate produce
malfuncie a cateterului prin obstruarea orificiilor i poate favoriza infecia);
- tromboze murale (rare, dar intens simptomatice: edem al membrului tributar,
malfuncie a cateterului).
Necesit ecografie cardiac i venografie pentru diagnostic. Pot rspunde la
tromboliz local sau sistemic (Tabelele III, IV). Schimbarea cateterului pe
ghid n aceeai poziie poate fi util. Anticoagulantele sistemice nu au un rol
precizat n profilaxie/tratament.
Tabelul III. Abordarea trombozelor cateterelor
Tromboza lumenului/vrfului cateterului Irigaia forat este interzis
Tromboliz intralumenal (Tabelul IV)
Teac de fibrin Diagnostic prin venografie
Tromboliz sistemic administrat pe cateter:
- urokinaz 5.000UI/or lumen, 12-24 ore sau
- streptokinaz 3.000UI/or lumen 12-24 ore
sau
- tPA/alteplase 2mg/lumen, repetat o dat la 6-12 ore
Stripping al cateterului
Tromboza mural Diagnostic prin venografie/ecografie
Suprimarea cateterului trombectomie chirurgical
Anticoagulante
Trombolitice administrate direct

3. Stenozele/trombozele venelor mari apar consecutiv injuriei endoteliale. Sunt


mai frecvente la folosirea cateterelor puin elastice, inserate pe subclavie, la
bolnavii cu infecii anterioare ale angioaccesului. Au simptomatologie mini-
m, dar care devine evident la realizarea fistulei arterio-venoase n teritoriul
tributar (edem, malfuncie a fistulei etc). Tratamentul este chirurgical (stent,
by-pass axilo-interno jugular).
4. Emboliile sistemice au o inciden mic i sunt de obicei cauzate de trombii
masivi.

13
Tabelul IV. Tehnica trombolizei intralumenale cu urokinaz

a) Se adapteaz o sering cu soluie de urokinaz 5.000UI/mL cateterului clampat.


b) Se declampeaz cateterul.
c) Se injecteaz 1mL soluie de urokinaz, urmat de o cantitate de soluie fiziologic
heparinat 1:1.000 egal cu diferena dintre volumul cateterului i 1mL, pentru a asigura
progresia urokinazei pn la vrful cateterului.
d) Se clampeaz cateterul, lsndu-l adaptat seringii cu soluie de heparin
e) Se ateapt 5-10 min.
f) Se declampeaz cateterul, se injecteaz 0,3mL soluie fiziologic heparinat i se
reclampeaz.
g) Se repet pasul 6 de 4 ori.
h) Se aspir 4-5mL snge; dac sngele este aspirat cu uurin, se spal cateterul cu soluie
fiziologic heparinat i se poate trece la efectuarea dializei.
i) Dac nu se aspir snge sau dac aspirarea este dificil, se repet paii 1-9.
j) Dac nu se obine dezobstrucia cateterului, se iau n discuie alte posibile cauze de
malfuncie i, dup excludere, este indicat schimbarea cateterului.

Alte modaliti de acces temporar


untul Scribner a fost mult folosit n trecut. Are ca avantaje debitul sanguin mare
i stabil, posibilitatea de a fi imediat folosit, durata mare de exploatare (3-6 luni) n
condiii de corect implantare i utilizare. Este rar utilizat astzi, ndeosebi din cauza
modalitii laborioase de montare, a faptului c presupune distrugerea unor sedii
pentru abordul vascular permanent viitor, a complicaiilor infecioase, hemoragice
sau trombotice.
Tot de excepie pot fi folosite i alte tipuri de unturi (Allen Brown, Thomas,
Buselmeier, Ramirez).

Accesul vascular de durat


Fistula arterio-venoas intern cu vase native
A fost introdus sub forma anastomozei radio-cefalice cu vase native ca abord
vascular permanent pentru hemodializ de Cimino i Brescia n 1966. Dup anasto-
moza, de obicei termino-lateral sau latero-lateral a venei cefalice cu artera radial,
se produce arterializarea peretelui venos ca urmare a transferului sngelui din siste-
mul arterial cu presiune nalt i debit mare n sistemul venos cu presiune joas. Ar-
terializarea dureaz ns cel puin 6-8 sptmni (uneori, chiar mai multe luni), inter-
val n care fistula nu poate fi utilizat pentru tratament (Figura 6).
Indicaii. Fistula arterio-venoas intern este calea de abord vascular indicat
de elecie pentru tratamentul de substituie al funciilor renale prin metode extra-
corporale de durat.
Realizarea fistulelor este de competena chirurgului vascular i este efectuat
sub anestezie local sau loco-regional.

14
Figura 6. Fistula arterio-venoas intern

La membrul superior, sediul de elecie al fistulei arterio-venoase este tabachera


anatomic a membrului superior non-dominant, folosind artera radial i vena radial
superficial. n condiiile epuizrii capitalului vascular sau al unor particulariti
anatomice se pot aborda i alte sedii la membrul superior, progresia recomandat fi-
ind dinspre periferie spre axil, pentru a optimiza exploatarea capitalului vascular
(Figura 7).

Figura 7. Ierarhizarea sediilor cilor de


abord n hemodializ:
Nivel 0 a radial n tabachera anatomic;
Nivelul I a radial treimea distal a
antebraului;
Nivelul lI a radial treimea medie a
antebraului;
Nivelul III a radial/a ulnar/ a ulnar la
bifurcaie; treimea proximal a antebraului
i fosa cubital;
Nivelul IIIbis artera (radial sau ulnar)
distal + ven de la plica cotului + proteze
sau grefe;
Nivelul IV la bra sau treimea distal a
gambei;
Nivelul V alte zone: membrul inferior
(treimea medie i proximal; grefon
Sparks; proteze sus situate; superficializri
de arter femural) i zona cervical

15
La membrul inferior, se poate ncerca la nivelul gambei n anumite condiii (gam-
b indemn; pacient slab, fr edeme, fr esut celular subcutanat dezvoltat; precauii
i igien mai riguroase) realizarea unei fistule ntre artera tibial posterioar i vena
safen mare i, rareori, ntre artera tibial anterioar i vena safen mare.
ngrijirea fistulei arterio-venoase presupune:
a) postoperator:
- punerea n repus a minii pe atel, timp de 3-4 zile;
- protejarea plgii cu pansament steril pn la scoaterea firelor;
- monitorizarea presiunii arteriale (scderea presiunii arteriale poate determina
trombozarea fistulei, iar hipertesiunea, sngerare i dezvoltare anevrismal);
- administrarea de anticoagulante este discutabil ca eficien;
- palparea i auscultaia fistulei de mai multe ori pe zi primele zile dup anas-
tomoz, iar apoi zilnic pn la maturare;
- urmrirea dezvoltrii fistulei i eventuala apariie a colateralelor.
b) n perioada de exploatare
- bolnavii vor fi instructai s nu doarm pe braul cu fistul, s nu poarte greu-
ti comprimnd fistula, s evite traumatismele directe ale acesteia. Ei trebuie
s cunoasc modalitatea de evaluare a funcionrii fistulei (puls, tril, suflu),
s recunoasc infecia sau tromboza i s anune unitatea de hemodializ
imediat ce remarc anomalii. Tegumentul va fi splat zilnic i naintea edin-
ei de hemodializ cu spun bactericid. Exist indicii c tratamentul medica-
mentos cu dipiridamol are un efect superior celui cu acid acetilsalicilic n a
preveni tromboza, prin limitarea hiperplaziei intimale (Anexa 1);
- personalul medical va evita folosirea fistulei nainte de 6 sptmni de la
efectuare (cel mai bine peste 2 luni); puncionarea la fiecare edin de dia-
liz va fi efectuat astfel nct s utilizeze ntreaga lungime a fistulei, cu ace
16G (cele 14G sunt indicate numai pentru dializa cu debit nalt) la 5-6cm de
anastomoz i cu distan ntre ace de 7-8cm; tehnica aseptic de puncionare
este obligatorie; compresia hemostatic de la sfritul dializei va fi blnd;
folosirea fistulei pentru alte destinaii dect hemodializa (recoltri, trata-
mente pe cale IV) este strict interzis.
Evaluarea funcionalitii fistulei arterio-venoase este important att pentru a-
precierea eficienei tratamentului prin hemodializ, ct i pentru surprinderea preco-
ce a complicaiilor obstructive (stenoze, tromboze etc) sau non-obstructive (sindrom
hiperkinetic). Debitul optim al fistulei este de 700-800mL/min (debite sub 600mL/
min cresc riscul de tromboz, iar cele mai mari cresc debitul cardiac). Evaluarea
funcionalitii fistulei se realizeaz prin:
a) Examen clinic: urmrirea pulsului, trilului i a suflului; prezena pulsului in-
dic debite mai mici de 450mL/min, iar prezena trilului debite>450
mL/min; componenta diastolic a suflului este cu att mai important cu ct
orificiul de anastomoz este mai patent, iar accentuarea componentei sistoli-
ce este un indicator al stenozei. Episoade repetate de tromboz, apariia ede-
mului distal de fistul i sngerarea prelungit dup puncie sunt sugestive
pentru instalarea stenozei;
b) Msurarea sptmnal a presiunii venoase n cursul edinei de hemodializ:
la un debit al pompei de snge de 200mL/min se determin presiunea ve-

16
c) Msurarea recirculrii fistulei; creterea recirculrii (vezi mai jos Compli-
caiile ale cii de abord vascular) este considerat un semn tardiv al steno-
zei;
d) Evaluarea ecografic a debitului, prin diluie sonic (bolus de soluie salin
izoton n primele 30min ale edinei de hemodializ) sau ecografie duplex
Doppler, sunt metode de urmrire eficiente, dar grevate de variabilitatea de-
pendent de operator sau de aparatura folosit a msurtorilor;
e) Rezonana magnetic este o modalitate precis de evaluare a debitului fis-
tulei, dar scump i greu accesibil;
f) Venografia i fistulografia sunt indicate atunci cnd disfuncia fistulei este
sugerat de anomalii ale precedentelor, pentru a confirma substratul lezional
i a ghida tratamentul.
Avantaje: durat de exploatare ndelungat (> 5 ani); complicaii infrecvente,
comparativ cu celelalte modaliti de angioacces; comoditate n exploatare pentru
bolnav i pentru personalul mediu.
Dezavataje: tehnic pretenioas de efectuare; nu poate fi utilizat imediat (nece-
sit maturare prealabil).
Complicaiile fistulelor sunt mai rare dect n cazul celorlalte tipuri de acces, iar
durata lor de exploatare este mai lung (peste 70% din fistule sunt funcionale dup 3
ani de la realizare).
1) Stenozele fistulei sunt principala cauz a compromiterii cii de abord. Sunt lo-
calizate de obicei pe segmentul venos: n 50% din cazuri la locul anastomozei arte-
rio-venoase, n 20% n sistemul venos central, iar restul are localizri intermediare.
Diagnosticul precoce permite, n multe cazuri, corectarea stenozei i poate salva ca-
lea de abord. Stenoza poate fi recunoscut n mai multe moduri:
- Clinic: suflu sistolic cu tonalitate nalt nsoit de tril (fa de suflul continuu,
jos al fistulei normale);
- Creterea presiunii venoase n cursul edinei de dializ (dac presiunea venoa-
s depete 100mmHg dup 5 minute de tratament cu un debit sanguin de
200mL/min la trei edine consecutiv, n 60-90% din situaii este vorba despre
o stenoz venoas);
- Presiune negativ excesiv nainte de pompa de snge;
- Recirculare crescut la nivelul fistulei (>10%), recircularea fiind determinat
dup protocolul din Anexa 2;
- Ecografie Doppler color;
- Fistulografie.
Tratamentul const n angioplastie transluminal sau corecie chirurgical a
zonei stenozate.
2) Trombozele sunt cauza imediat cea mai frecvent a pierderii cii de abord
(0,5-0,8 episoade/bolnav-an). Cele care apar precoce (<1 lun) sunt legate de tehnica
chirurgical sau de puncionarea prematur i impun corecie chirurgical. Cele tar-
dive sunt n 85% din cazuri consecina stenozelor, evenimentul precipitant fiind un

17
episod de hipotensiune sau de deshidratare. Compresia accidental a fistulei n cursul
somnului sau cea excesiv, n scop de hemostaz, pot produce tromboze n absena
unei stenoze semnificative. Hipercoagulabilitatea (anticorpi anticardiolipin, mo-
dificri ale proteinelor C i S, ale antitrombinei III induse de hemodializ, tratament
cu eritropoietin al anemiei renale) pot juca un rol important. Ocazional, tromboza
fistulei rezult din folosirea abuziv pentru alte scopuri dect hemodializa (admi-
nistrare de medicamente). Diagnosticul este evident: pulsaiile fistulei dispar ca i su-
flul, se poate palpa zona trombozat. Tratamentul const din dezobstrucie precoce
prin tromboliz medical (uro-/streptokinaz sau tPA), trombectomie percutan
transluminal sau trombectomie chirurgical. Evaluarea stenozei reziduale dup dez-
obstrucie este obligatorie. Retrombozarea apare frecvent (70% dup 3 luni n teh-
nicile percutane i 50% la 6 luni n tehnicile chirurgicale).
3) Infeciile au drept ageni etiologici n 80% din cazuri Staphylococcus sp i
bacterii Gram () n 15%. Factori favorizani sunt: igiena personal deficitar, starea
de purttor nazal de stafilococ, manevrele septice de conectare, localizarea fistulei la
membrele inferioare, leziunile tegumentului care acoper fistula, pseudoanevrismele
i hematoamele locale. Semnele locale i cele sistemice sunt evocatoare pentru dia-
gnostic. Tratamentul antibiotic precoce, orientat empiric, nainte de obinerea rezul-
tatelor culturilor, mpotriva stafilococilor, poate salva calea de abord (vezi i Anexa
24, seciunile VI.3.-VI.4.).
4) Alte complicaii ale fistulelor. Edemul minii rezult din creterea presiunii
hidrostatice venoase ca urmare a anastomozei arterio-venoase latero-larerale. Trans-
formarea chirurgical a ananstomozei ntr-una terminal de partea venei amelioreaz
edemul. Ischemia mnii poate apare prin furt arterial: dac anastomoza este de tip
latero-lateral, a treia parte din fluxul arterial va fi preluat prin arcada palmar din ar-
tera ulnar. La bolnavii care au debit arterial deficitar (arterioscleroz, diabet zaha-
rat), furtul nu poate fi compensat i apar manifestri clinice: durere a mnii la
efort, senzaie de rceal, scderea temperaturii cutanate, tulburri trofice (chiar ulcer
ischemic). Tratamentul const n transformarea anastomozei arteriale ntr-una ter-
minal.
Hematoamele se datoresc unei tehnici deficitare de puncie a fistulei, constituie
factori favorizani ai infeciei i pot compromite definitiv angioaccesul. Anevrismele
i pseudoanevrismele sunt produse ca urmare a traumatismelor i sngerrilor repeta-
te prin puncie. Atunci cnd pielea care le acoper se subiaz prea mult, trebuie co-
rectate chirurgical (risc de hemoragie masiv).
Insuficiena cardiac. Creterea ntoarcerii venoase poate induce decompensare
cardiac atunci cnd debitul prin fistul este mai mare de 20% din debitul cardiac.
Fistulele proximale (brahiale) au cel mai mare potenial n acest sens. Scderea
frecvenei pulsului n timpul compresiei fistulei cu mai mult de 10 bti pe minut
indic suprancrcare volemic cardiac (semnul Branham). Bandarea fistulei cu
debit excesiv sau corecia chirurgical nu dau rezultate ntotdeauna, suprimarea fiind
frecvent necesar.

Superficializrile vasculare
Presupun transpunerea subcutanat a unui segment vascular (venos, mai rar arte-
rial), n scopul facilitrii puncionrii. Pentru superficializri venoase, sunt folosite

18
vena cefalic i vena bazilic la membrul superior, respectiv, vena safen la membrul
inferior, anastomoza poate fi termino-terminal sau termino-lateral, iar montajul es-
te realizat printr-un segment rectiliniu sau dispus n U. Superficializrile arteriale
se adreseaz arterei femurale superficiale sau arterei radiale. Sunt extrem de rar folo-
site, deoarece artera se trombozeaz rapid, ca urmare a punciilor repetate.
Din punct de vedere chirurgical, sunt laborioase, iar din punct de vedere al ex-
ploatrii, sunt grevate de numeroase probleme complicaii frecvente: tromboz pre-
coce, hemostaz dificil de realizat dup puncie, vindecare lent la locul punciei etc
ceea ce le reduce durata de exploatare. n consecin, au indicaii limitate, la bol-
navi care necesit tratament substitutiv de durat i au deficit de capital vascular.

Transpoziiile vasculare
Urmresc realizarea unei ci de angioacces cu ajutorul grefelor vasculare sau al
protezelor sintetice, implanate rectiliniu sau n form de U, ntre o arter i o ven,
de obicei la nivelul antebraului, al braului i, mai rar, al coapsei. Dei pot fi folosite
autogrefe (vena safen intern, mai rar cea extern), allogrefe (venoase sau arteriale,
prelevate de la donatori vii sau de la cadavre) sau heterogrefe (carotid bovin), cele
mai utilizate sunt protezele sintetice din politetrafluoroetilen texturat (Gore Tex)
sau din dacron (proteza Sparks). Exist dovezi c protezele din politetrafluoroetilen
dau cele mai bune rezultate.

Figura 8. Modaliti de montare a protezelor


(grefelor) la membrul superior: rectiliniu i
n bucl (U)

19
Montarea se face rectiliniu, curbiliniu sau n bucl (n U) ntre o arter artera
radial (la nivelul pumnului), artera brahial (fosa antecubital, treimile inferioar
sau superioar ale braului), artera axilar, aretra femural i o ven vena medi-
an antecubital, vena cefalic (proximal sau distal), vena bazilic (la nivelul cotului
sau al braului superior), vena axilar, vena jugular sau cea femural (Figura 8).
Opiunea pentru una sau alta dintre localizri i pentru tipul de montaj este dat de:
capitalul vascular disponibil; lungimea segmentului rezultat accesibil puncionrii;
experiena chirurgului vascular.
Att grefele ct i protezele necesit un timp ndelungat pentru maturare, cel
puin egal cu cel al fistulelor arterio-venoase native. Durata lor de exploatare este
mai redus comparativ cu cea a fistulelor native, iar complicaiile mai numeroase. De
aceea, nu exist nici o justificare pentru utilizarea lor ca angioacces de durat de pri-
m intenie n hemodializa cronic, ele gsindu-i indicaia n caz de capital vascular
deficitar, atunci cnd calea de abord iniial nu poate fi realizat sau dup eecul
acesteia.

Strategia realizrii accesului vascular


n insuficiena renal acut, calea de abord va fi, n ordinea preferinei:
1. cateter venos central, fr sau cu manoane (dac durata anticipat a trata-
mentului prin dializ este mai mare de 6 sptmni), plasat n vena jugular
intern dreapt sau n vena femural (n cazul ultimei localizri, cateterul tre-
buie schimbat la 5-7 zile din cauza riscului de infecie);
2. unt extern de tip Scribner-Quinton, montat n treimea distal a gambei.
n insuficiena renal cronic obiectivul strategic al accesului vascular este de a
realiza fistule arterio-venoase native pentru abord permanent n >50% din cazuri
(ideal: 100%), rezervnd ct mai mult, n acest scop, vasele bolnavului apte pentru
fistule. De aceea, de o deosebit importan sunt msurile de conservare a capita-
lului vascular, n vederea utilizrii pentru ci de abord de durat cu vase native:
A) Conservarea venelor potrivite pentru fistule:
- Nu vor fi puncionate venele antebraului (mai ales vena cefalic i vena
bazilic) pentru: recoltri, tratamente pe cale venoas);
- Se recomand folosirea venelor de pe faa dorsal a minii pentru recoltri
i tratamente IV;
- Dac puncia venelor antebraului este impus de circumstane, venele vor
fi puncionate prin rotaie.
B) Conservarea venelor centrale:
- Evitarea cateterizrii venei subclavii (venei jugulare interne stngi) ca an-
gioacces temporar pentru hemodializ (risc de stenoz i compromitere a
cilor de abord ulterioare).
Strategia realizrii angioaccesului n insuficiena renal cronic este urmtoarea
(Figura 7):
A) Starea bolnavului permite amnarea iniierii hemodializei (situaie care ar
trebui s reprezinte regula):
1. crearea abordului vascular se va face din timp (clearance al creatininei
<25mL/min; creatinin seric >4mg/dL sau n anul care precede debutul
anticipat al tratamentului prin hemodializ);

20
2. angioaccesul de prim intenie este fistula arterio-venoas realizat cu vasele
native ale bolnavului, localizat la tabachera anatomic a membrului superior
non-dominant (nivel 0);
3. dac fistula arterio-venoas iniial nu poate fi realizat la nivelul tabacherei
anatomice sau dac fistula(ele) anterioar(e) a (au) epuizat aceast localizare,
trebuie alese, n ordinea preferinei, sediile alternative;
4. fistula arterio-venoas trebuie lsat s se matureze timp de cel puin 6
sptmni (ideal 3-4 luni) nainte de a fi puncionat;
B) Starea bolnavului impune iniierea de urgen a tratamentului prin hemo-
dializ:
1. va fi creat o cale de abord de termen mediu:
- cateter venos central cu dou manoane i tunelizare subcutanat, plasat n
vena jugular intern dreapt;
- unt Scribner-Quinton localizat la gamb;
2. ulterior, va fi creat calea de abord permanent, dup principiile enunate an-
terior.
C) n caz de compromitere a fistulei:
1. cateter venos central cu dou manoane n vena jugular intern dreapt
(pentru a crea intervalul de timp de cteva luni necesar maturrii unei noi ci
de abord permanente);
2. calea de abord permanent va fi amplasat n sediile alternative i va fi n or-
dinea preferinei:
- fistul arterio-venoas cu vase native;
- fistul arterio-venoas cu protez de politetrafluoroetilen sau cu grefon
venos.

21
Anexa 1. Instruirea elementar a bolnavilor pentru ngrijirea fistulei arterio-venoase

Toi bolnavii trebuie instructai pentru a ti:


1. S efectueze hemostaza prin compresie.
2. S obstrueze orificiul cutanat la unui cateter central cu unguent pentru a preveni
embolia gazoas.
3. S spele zilnic i nainte de edina de dializ cu spun antibacterian FAV.
4. S recunoasc simptomele i semnele precoce ale infeciei cii de abord
vascular.
5. S palpeze pulsul/thrill-ul FAV dup episoadele de hipotensiune, ameeal.
6. S asculte suflul cu urechea contralateral angioaccesului, dac nu pot efectua
palparea.
Toi bolnavii trebuie s tie:
1. S evite transportul obiectelor grele peste FAV i mbrcmintea strmt.
2. S nu doarm pe membrul cu FAV.
3. S insiste ca personalul medical s respecte puncionarea succesiv a FAV.
4. S urmreasc efectuarea aseptic a puncionrii de ctre personalul medical.
5. S raporteze imediat personalului medical orice simptom sau semn de
funcionare anormal/infecie a cii de abord.

22
Anexa 2. Calculul recirculrii la nivelul cii de abord vascular

Se va studia trimestrial la toi pacienii sau ori de cte ori este nevoie, necesitatea
fiind apreciat n urmtoarele situaii:
- la pacienii cu dializ de proast calitate, din motive necunoscute (Kt/V1);
- la pacienii cu suspiciune de stenoz/malfuncie a fistulei.
Protocol pentru determinarea recirculrii la nivelul fistulei arterio-venoase

1. Evaluarea se face dup 30min de la nceputul edinei de hemodializ, fr


ultrafiltrare;
2. Se recolteaz probe din linia arterial (A) i din cea venoas (V);
3. Se reduce debitul pompei de snge la 120mL/min;
4. Se oprete pompa de snge la exact 10sec de la reducerea debitului;
5. Se clampeaz linia arterial deasupra orificiului de recoltare;
6. Se recolteaz proba de snge arterial sistemic (S);
7. Se declampeaz linia i se continu edina de hemodializ;
8. Se determin ureea n probele recoltate i se calculeaz recircularea (R),
dup formula:
SA
R 100
SV
NB. Valori ale recirculrii mai mari de 10% necesit investigarea cauzei.
Interpretare: Valoare normal: R<15%.

23
DIALIZOARELE
Dializorul (rinichiul artificial) este un dispozitiv prin care se realizeaz schimbul de
substane toxice dintre snge i lichidul de dializ. Dializorul reprezint suportul artificial
al tratamentului insuficienei renale.
Dializorul este alctuit din dou componente desprite de o membran semiper-
meabil:
- compartimentul sanguin prin care circul sngele bolnavului;
- membrana semipermeabil care separ cele dou compartimente;
- compartimentul dializantului, prin care circul, n contracurent, soluia de dia-
liz (Figura 9).

Figura 9. Diverse tipuri de dializoare

Tipuri de dializoare
Dup modul de dispunere, forma compartimentelor i a membranei semipermea-
bile exist:
1. dializoare n plci constituite dintr-un numr variabil de compartimente pa-

24
2. dializoare n spiral (n bobin coil) cu cilindru fix, la care membrana de
dializ are forma unui tub prin care circul sngele bolnavului nfurat
n jurul unui suport cilindric. Membrana semipermeabil este susinut de o
plas. Dializantul circul prin ochiurile acestei plase. Primele modele de
dializoare n spiral au fost construite de firma Travenol dup studiile lui
Kolff.
3. dializoare capilare al cror compartiment sanguin este format din 10.000-
20.000 de tuburi capilare cu peretele din membran semipermeabil, printre
care circul dializantul. Sunt de trei tipuri:
- dializor capilar cu capilarele distribuite n bloc rectangular;
- dializor capilar n saltea: capilarele iau natere dintr-o saltea de fibre esute
i rsucite mpreun. Astfel, fiecare dintre capilare este mai bine fixat, iar
spaiul dintre ele este mai larg i uniform;
- dializor cu capilare n mnunchi rotund (capilarele alctuiesc un mnunchi
rotund dispus n cerc n jurul unui spaiu central gol). Astfel, se evit iriga-
rea deficitar i tromboza capilarelor centrale ntlnite la dializoarele stan-
dard.
Cele mai utilizate n prezent sunt dializoarele capilare.
Avantajele dializoarelor capilare sunt:
- raportul volum/suprafa cel mai mare dintre dializoarele folosite n pre-
zent;
- volumul de umplere deosebit de mic ( 90mL);
- rezisten redus la trecerea sngelui i dializantului;
- eficien de epurare mare;
- ultrafiltrarea uor de controlat.
Dezavantajele dializoarelor capilare sunt:
- risc mare de coagulare n dializor;
- necesit adezivi pentru fixarea capilarelor de carcas;
- ndeprtarea greoaie a etilendioxidului folosit pentru sterilizare.

Membrana de dializ
Este o membran semipermeabil alctuit dintr-un film poros. Ea prezint pori
sau canalicule care permit trecerea substanelor solvite i a moleculelor mici, dar nu
i a macromoleculelor, elementelor figurate sau a bacteriilor.
Exist trei tipuri de membrane de dializ n funcie de structura chimic:
1. Membrane celulozice (membrane filtru) obinute prin reprocesarea bum-
bacului. Sunt membrane inerte, nu intervin n schimburile dintre cele dou
compartimente ale dializorului. Sunt cunoscute trei tipuri de membrane
celulozice:

25
- celuloz tratat cu cupramoniu (Cuprophan);
- celuloz substituit cu acetat (acetat de celuloz acetofan);
- celulo-sintetice (celuloz + compus aminoteriar Hemopham, Cello-
syn) - au bicompatibilitatea cea mai mare dintre membranele celulozice.
2. Membrane sintetice (membrane solui) sunt membrane active, intervin
direct n schimburile dintre cele dou compartimente ale dializorului prin
adsorbia i dizolvarea anumitor substane. Aceste membrane sunt formate
din diveri polimeri non-celulozici: poliacrilonitril (PAN), polisulfone (PS),
policarbonat, poliamide, polimetilmetacrilat (PMMA), polivinilalcool etc;
3. Membrane biologice sunt obinute prin prelucrarea colagenului i au
performane superioare fa de membranele celulozice, dar sunt foarte
scumpe.

Proprietile membranei de dializ


Permeabilitatea membranelor de dializ variaz n funcie de natura lor chi-
mic i de modul de prelucrare.
- Permeabilitatea pentru ap este descris prin coeficientul de ultrafiltrare-KUf.
Acesta este reprezentat de volumul de lichid ultrafiltrat estimat n mL n unitatea
de timp (or) pentru un gradient de presiune transmembranar de 1mmHg. Astfel
un KUf de 2,0mL/or/mmHg indic un volum de ultrafiltrat de 1000mL n curs
de o or, dac presiunea transmembranar este de 500mmHg.
- Permeabilitatea pentru solvii este descris de clearance-urile substanelor cu
greuti moleculare diferite. Cele mai folosite clearance-uri sunt:
- Clearance-ul ureei (GM 60) este folosit pentru descrierea permeabilitii
membranei pentru moleculele mici. El variaz n funcie de tipul membranei,
de suprafaa dializorului, de debitul sanguin, etc. Clearance-ul ureei declarat
de productor are valoare clinic redus, dar poate fi utilizat pentru comparaii
ntre dializoare diferite.
- Coeficientul de transfer al masei suprafa pentru uree KoA uree desem-
neaz clearance-ul maxim teoretic al unui dializor n condiii de debite maxi-
me ale dializantului i sngelui. S-a dovedit mai util clinic pentru caracteriza-
rea eficienei epurrii. Poate fi utilizat pentru prescrierea dializei. n funcie de
eficiena depurrii ureei, dializoarele pot fi cu eficien mare sau mic
(high/low-efficiency, vezi mai jos).
- Clearance-ul creatininei (GM 113) are o semnificaie analog clearance-ului
ureei (valori reprezentnd aproximativ 80% din cele ale clearance-ului ureei).
- Clearance-ul vitaminei B12 (GM 1.355) i cel al beta2-microglobulinei (GM
11.800) indic permeabilitatea membranei de dializ pentru substanele solvite
cu mas molecular medie. Valoarea sa depinde de natura membranei i de
modul de prelucrare a acesteia: att membranele celulozice ct i cele sintetice
pot fi prelucrate pentru a realiza clearance-uri nalte sau joase ale moleculelor
medii. Exist o corelaie strns ntre clearance-ul moleculelor medii prin
membran i permeabilitatea ei pentru ap. De aceea, dializoarele cu membra-
ne avnd permeabilitate mare pentru beta2-microglobulin sunt caracterizate i
printr-un KUf mare, fiind desemnate ca dializoare high-flux.

26
Membranele nalt permeabile (high-flux) permit ns i trecerea unor fragmen-
te de endotoxine. Deoarece endotoxinele pot contamina accidental soluia de
dializ i de aici trec n sngele bolnavului, n cazul utilizrii acestor mem-
brane se impune includerea de filtre bacteriologice pe circuitul dializantului.
Biocompatibilitatea membranelor de dializ 1 . Contactul sngelui cu membrane-
le de dializ activeaz plachetele, leucocitele i sistemele biologice plasmatice, rezul-
tnd creterea produciei de citokine i de ali mediatori, de radicali oxidani, cu nume-
roase consecine, incomplet evaluate nc (tulburri ale mecanismelor de aprare, ac-
centuarea anemiei, perturbarea rspunsului imun,+ amiloidoz beta2-microglobulinic,
arterioscleroz etc). Toate aceste fenomene au fost atribuite bioincompatibilitii.
Membranele de celuloz regenerat au cea mai mare capacitate de activare a com-
plementului i trombocitelor comparativ cu membranele celulo-sintetice sau din ce-
luloz substituit, care activeaz complementul i trombocitele n msur mai mic.
Membranele sintetice nu activeaz semnificativ complementul i pot adsorbi
fraciunile eliberate ale complementului, inactivndu-le. O situaie special o are
membrana de poliacrilonitril tip AN69, care activeaz sistemul bradikininei i poate
determina reacii severe la bolnavii tratai cu inhibitori ai enzimei de conversie.
Este recomandat folosirea membranelor care produc o activare minim a com-
plementului, a leucocitelor, trombocitelor i evitarea celor puternic activatoare. De
asemenea, este recomandat folosirea membranelor cu permeabilitate nalt, bio-
compatibile pentru reducerea morbiditii i mortalitii pacienilor dializai.
O alt problem legat de biocompatibilitate o reprezint eliberarea de mici frag-
mente din materialele din care sunt fabricate dialzoarele (sau liniile de snge - fta-
lai), care se pot acumula apoi n diferite organe. Pentru a preveni aceasta, dializoa-
rele trebuie splate iniial conform recomandrilor productorului (sau cu minim 2
litri de ser fiziologic, dac nu se specific altfel); de asemenea, liniile de snge nu
trebuie s fie comprimate excesiv la nivelul pompelor cu role.
Este important i modul de sterilizare al dializoarelor, tiut fiind c etilenoxidul poate
provoca reacii anafilactice. De asemenea, dializoarele refolosite trebuie bine splate
nainte de utilizare, pentru a ndeparta complet soluia folosit pentru reprocesare.
Rezistena mecanic i gradul de elasticitate sunt caracteristici importante ale
membranei, mai ales n cazul dializoarelor capilare. Acetatul de celuloz i Cupro-
phan-ul formeaz capilare rezistente la presiuni sanguine mai mari i asigur o epu-
rare eficient. Capilarele construite din membrane sintetice sunt mai moi, mai greu
de aranjat i cu o grosime mai mare a peretelui capilar, ceea ce reduce filtrarea mo-
leculelor mici.

Caracteristicile dializoarelor
Volumul de umplere este determinat de cantitatea de snge din compartimentul
sanguin al dializorului. La dializoarele moderne, variaz ntre 60-120mL. La acest
volum, se adaug volumul de snge din liniile arteriale i venoase (100-150mL),
astfel c volumul sanguin aflat n circuitul extracorporal este de 160-270mL. Valoa-
rea acestui volum este critic pentru pacienii pediatrici.
Suprafaa membranei variaz ntre 0,8-2,1m2 i influeneaz n mare msur

1 Vezi i Anexa 24, seciunea III

27
eficiena de epurare a dializorului. La eficiena epurrii contribuie i caracteristicile
de permeabilitate ale membranei i regimul de curgere a fluidelor. Astfel, dializoare-
le cu suprafee mici, dar cu membrane nalt permeabile au performane superioare
dializoarelor cu suprafee mai mari cu membrane mai puin permeabile. n plus,
activarea complementului i severitatea reaciilor declanate de aceasta este direct
proporional cu suprafaa pentru membranele de celuloz regenerat i, n acest caz,
suprafaa mare a dializorului poate fi duntoare.
Tipul de membran determin biocompatibilitatea. n funcie de gradul de bio-
compatibilitate, ordinea este: celuloz regenerat celuloz substituit celulo-sin-
tetice sintetice.
Coeficientul de ultrafiltrare KUf. n funcie de KUf sunt descrise trei tipuri de
dializoare:
- cu permeabilitate sczut pentru ap (low-flux): KUf 10mL/mmHg/or;
- cu permeabilitate moderat pentru ap: 11-19mL/mmHg/or ;
- cu permeabilitate nalt pentru ap (high-flux): KUf 20mL/mmHg/or .
n cazul folosirii dializoarelor cu permeabilitate nalt este necesar utilizarea
monitoaror de dializ care au posibilitatea de a controla direct ultrafiltrarea (cantita-
tea ultrafiltrat variaz periculos de mult la modificarea presiunii transmembranare).
n raport cu KoA, dializoarele au eficien:
- redus (low-effciency): (KoA 300) se folosesc doar n IRA;
- moderat: (KoA = 300-600) se folosesc de rutin;
- nalt (high-efficiency): (KoA 600-700) se folosesc n situaii speciale (diali-
z tip high-efficiency).
Clearance-ul vitaminei B12 nalt (100mL/min) arat ca moleculele cu masa mo-
lecular medie sunt eliminate foarte bine. n acelai scop poate fi utilizat clearance-ul
beta2-microglobulinei, care nu este nc de uz curent. Deoarece exist o corelaie
strns ntre permeabilitatea pentru ap i clearance-ul moleculelor medii, termenul de
membran high-flux a fost utilizat curent i pentru a desemna o membran care permite
clearance-uri nalte pentru moleculele medii. n funcie de permeabilitatea pentru mo-
leculele medii, descris de clearance-ului beta2-microglobulinei, dializoarele se mpart
n:
- dializoare cu permeabilitate joas pentru beta2-microglobulin (low-flux):
clearance beta2-microglobulin <10mL/min;
- dializoare cu permeabilitate nalt pentru beta2-microglobulin (high-flux):
clearance beta2-microglobulin >20mL/min.
Sterilizarea dializoarelor se face cel mai frecvent cu etilen dioxid. Acesta poate
determina reacii anafilactice severe. La bolnavii care au avut astfel de reacii se fo-
losesc dializoare sterilizate cu abur sau cu raze gamma.
Alegerea n funcie de caracteristicile amintite mai sus a dializorului adecvat
particularitilor bolnavului dializat este atributul medicului curant. n Anexa 3 sunt
prezentate caracteristicile raportate de fabricant ale unor dializoare de uz curent.

Evaluarea clinic a dializoarelor


Este necesar deoarece: caracteristicile raportate de productori sunt obinute de
obicei in vitro i dac se practic reutilizarea, pot apare modificri ale performane-

28
lor dializoarelor care influeneaz decisiv eficiena epurrii. Fiecare unitate de diali-
z are obligaia de a evalua pentru fiecare tip de dializor utilizat, n condiiile locale,
parametrii enunai n Tabelul V, necesari pentru prescrierea corect, n siguran
pentru bolnav, a hemodializei.
Volumul de umplere este determinat manual (deplasarea volumului de ap din
compartimentul sanguin ntr-un cilindru gradat cu aer comprimat filtrat) sau auto-
mat, de aparatele de splare a dializoarelor. Valoarea sa este important mai ales a-
tunci cnd dializoarele sunt reutilizate. Nu sunt admise pentru reutilizare dializoarele
cu volume de umplere mai mici de 80% din volumul iniial.
Coeficientul de ultrafiltrare declarat de productori este de obicei determinat
in vitro. Are tendina de a crete dup reutilizare. Poate fi determinat automat de
unele tipuri de maini de splare a dializoarelor sau poate fi determinat manual. Uti-
litatea clinic a informaiei este mic, dac se folosesc monitoare cu module de
control al ultrafiltrrii.
Clearance-urile ureei, creatininei, fosfailor, vitaminei B12 i beta2-microglo-
bulinei sunt determinate dup aceeai metodologie. Similar, poate fi determinat i
KoA (Anexa 4).

Reutilizarea dializoarelor
Reutilizarea dializoarelor este practicat frecvent n SUA (80% din unitile de
dializ reutilizeaz n medie de 10 ori dializoarele) i rareori n Europa.
Argumente pentru reutilizarea dializoarelor sunt:
1. Crete biocompatibilitatea dializoarelor cu membrane din celuloz nesubsti-
tuit (cnd nu este utilizat hipocloritul ca agent de curire);
2. Posibil reducere a incidenei simptomelor intradialitice;
3. Reducerea expunerii bolnavilor la reziduurile substanelor chimice folosite
de fabricani;
4. Permite extinderea utilizrii dializoarelor costisitoare (membrane sintetice,
high-flux, KoA mare);
5. Reduce costul tratamentului (cnd sunt reutilizate de mai mult de 5 ori).
Contraargumente sunt:
1. Creterea expunerii bolnavilor i personalului la substanele chimice folosite pen-
tru splare/dezinfecie;
2. Contaminare posibil a dializoarelor cu bacterii/toxine bacteriene;
3. Transmitere potenial a agenilor infecioi de la un dializor la altul n cur-
sul procesrii;
4. Reducerea performanelor dializoarelor (clearance-uri, inclusiv al beta2-mi-
croglobulinei, capacitate de ultrafiltrare).
Tehnica reutilizrii este precis definit (Anexa 5).

29
Tabelul V. Parametrii pentru evaluarea clinic a dializoarelor

Parametru Definie Caracteristic investigat Valori uzuale


Volum de umplere V Volumul compartimentului sanguin Volumul compartimentului sanguin 60-135
(rezidual) util schimburilor
Coeficient KUf Cantitatea de lichid transferat n unitatea de Permeabilitatea pentru ap flux mic <10mL/mmHg h
de ultrafiltrare timp prin membran pentru o diferen de a membranei dializorului flux moderat 11-20mL/mmHg h
presiune transmembranar de 1mmHg flux mare >20mL/mmHg h
Clearance Cl Cantitatea de snge epurat de o anumit Eliminarea prin dializ a unei
substan n unitatea de timp anumite substane
- uree Cl U Eliminarea prin dializ a moleculelor eficien mic <210mL/min
cu mas molecular mic eficien mare >210mL/min
- creatinin Cl Cr Idem clearance uree mic 128-144mL/min
mare >144mL/min
- fosfat Cl Po Eliminarea prin dializ a fosfailor medie 120-140mL/min
mare>160mL/min
- vitamin B12 Cl B12 Eliminarea prin dializ a moleculelor flux mic 30-60mL/min
- 2microglobulin Cl beta2MG cu mas molecular medie flux nalt >100mL/min
Coeficient transfer KoA Clearance-ul teoretic maxim al ureii Eliminarea unei substane prin dializ, eficien mic <500
mas suprafa uree independent de debitul de snge eficien moderat 500-700
eficien mare>700
Dializan D Cantitatea de subsan transportat prin Eficiena transportului conductiv variabil
membran n unitatea de timp, raportat al unei substane
la gradientul de concentraie snge-dializant

Debit sanguin 200mL/min

30
Anexa 3. Caracteristicile tehnice i performanele diverselor tipuri de dializoare utilizate curent
Productor Dializor Membran Tip Sterilizare Gros. Suprafa Uf KoA KoA KoA KoA
tratament mL/ uree creat. fosfat B12
mcm mp mmHg/or mL/min mL/min mL/min mL/min
Asahi AM BIO 50 Cupr Rayon HD Gamma 10 1 5 522 339 222 56
Asahi AM BIO 65 Cupr Rayon HD Gamma 10 1 7 643 423 276 70
Asahi AM BIO 75 Cupr Rayon HD Gamma 10 1 8 721 477 314 81
Asahi AM BIO 100 Cupr Rayon HD Gamma 10 2 12 961 558 382 103
Asahi AM 50H SD Cupr Rayon HD Gamma 10 1 4 576 372 252 67
Asahi AM 65H SD Cupr Rayon HD Gamma 10 1 6 736 466 315 86
Asahi AM 75U SD Cupr Rayon HD Gamma 10 1 9 1009 591 416 122
Asahi AMR 50U Cupr Rayon HD Gamma 10 1 6 653 421 273 81
Asahi AMR 65U Cupr Rayon HD Gamma 10 1 8 811 472 333 89
Asahi AMR 75U Cupr Rayon HD Gamma 10 1 9 874 563 372 111
Asahi AMR 90U Cupr Rayon HD Gamma 10 1 11 1009 637 430 138
Asahi PAN 65 DX PAN hfD-HDF ETO 35 1 29 637 466 380 205
Asahi PAN HFD 30 PAN HD ETO 55 1 10 467 295 234 122
Asahi PAN 650 SF PAN hfD-HDF ETO 35 1 29 1009 811 536 322
Asahi APS 650 PS hfD-HDF Gamma 45 1 63 716 591 416 285
Asahi APS 900 PS hfD-HDF Gamma 45 1 75 930 726 511 385
B. Braun Medtech LO PS 12 PS HD Gamma 40 1 7 653 440 288 105
B. Braun Medtech LO PS 15 PS HD Gamma 40 1 9 777 511 322 120
B. Braun Medtech LO PS 18 PS HD Gamma 40 1 11 835 549 380 160
B. Braun Melsungen Diacap C 90 Cuprophan HD ETO 8 0 3 483 311 201 49
B. Braun Melsungen Diacap C 120 Cuprophan HD ETO 8 1 4 603 407 245 55
B. Braun Melsungen Diacap H 90 Hemophan HD ETO 8 0 4 493 326 257 71
B. Braun Melsungen Diacap H 90 Hemophan HD Gamma 8 0 3 483 321 257 50
B. Braun Melsungen Diacap H 120 Hemophan HD ETO 8 1 6 634 415 291 86
B. Braun Melsungen Diacap H 120 Hemophan HD Gamma 8 1 5 603 407 291 65
B. Braun Melsungen Diacap SMC 1.2 SMC HD ETO 8 1 7 518 315 246 68
B. Braun Melsungen Diacap SMC 1.5 SMC HD ETO 8 1 8 576 372 288 78
B. Braun Melsungen Diacap SMC 1.2 SD SMC HD Heat 8 1 7 645 329 249 64
B. Braun Melsungen Diacap SMC 1.5 SD SMC HD Heat 8 1 9 756 407 295 70
Baxter CA 50 G Cellulose acetate HD Gamma 15 0 2 243 150 78 29
Baxter CA 70 G Cellulose acetate HD Gamma 15 0 3 333 202 101 40
Baxter CA 90 G Cellulose acetate HD Gamma 15 0 4 435 264 129 51

31
Productor Dializor Membran Tip Sterilizare Gros. Suprafa Uf KoA KoA KoA KoA
tratament mL/ uree creat. fosfat B12
mcm mp mmHg/or mL/min mL/min mL/min mL/min
Baxter CA 110 G Cellulose acetate HD Gamma 15 1 4 524 322 160 64
Baxter CA 130 G Cellulose acetate HD Gamma 15 1 5 621 372 188 74
Baxter CA 150 G Cellulose acetate HD Gamma 15 1 7 697 426 217 83
Baxter CA 170 G Cellulose acetate HD Gamma 15 1 8 788 483 246 94
Baxter CA 210 G Cellulose acetate HD Gamma 15 2 9 992 569 282 115
Baxter Dicea 90 G Cellulose acetate HD Gamma 15 0 6 518 340 197 73
Baxter Dicea 110 G Cellulose acetate HD Gamma 15 1 8 621 376 241 90
Baxter Dicea 150 G Cellulose acetate HD Gamma 15 1 11 800 536 333 131
Baxter Dicea 210 G Cellulose acetate HD Gamma 15 2 15 1102 716 450 179
Baxter CT 110 G Cellulose acetate hfD-HDF Gamma 15 1 22 681 453 436 168
Baxter CT 190 G Cellulose acetate hfD-HDF Gamma 15 1 36 876 625 625 263
Baxter Tricea 110 G Cellulose acetate hfD-HDF Gamma 15 1 25 944 697 477 243
Baxter Tricea 150 G Cellulose acetate hfD-HDF Gamma 15 1 29 1350 944 670 337
Baxter Tricea 190 G Cellulose acetate hfD-HDF Gamma 15 1 37 1568 1166 767 398
Baxter Tricea 210 G Cellulose acetate hfD-HDF Gamma 15 2 39 1713 1320 848 450
Baxter PSN 120 SMC HD ETO 9 1 6 613 402 291 77
Baxter PSN 150 SMC HD ETO 9 1 7 739 473 334 82
Baxter PSN 170 SMC HD ETO 9 1 9 887 576 407 108
Baxter PSN 210 SMC HD ETO 9 2 10 1044 679 488 131
Bellco NT 1375 Cuprophan HD ETO 7 1 5 653 358 251 58
Bellco NT 1675 Cuprophan HD ETO 7 1 7 794 484 305 72
Bellco NT 1208 H Hemophan HD ETO 8 1 5 589 354 240 58
Bellco NT 1208 HG Hemophan HD Gamma 8 1 3 473 309 229 38
Bellco NT 1265 H Hemophan HD ETO 6 1 7 604 379 316 67
Bellco NT 1265 HG Hemophan HD Gamma 6 1 3 604 379 316 47
Bellco BLS 512 G PS HD Gamma 35 1 10 567 451 320 159
Bellco BLS 514 G PS HD Gamma 35 1 12 589 467 342 175
Bellco BLS 512 SD PS HD Heat 35 1 10 567 451 320 159
Bellco BLS 514 SD PS HD Heat 35 1 12 589 467 342 175
Bellco NC 1285 SMC HD ETO 8 1 6 598 333 241 55
Bellco NC 1485 SMC HD ETO 8 1 7 688 360 273 70
Fidia Diadema 130 MF Cellulose acetate HD Irradiation 30 1 13 591 385 319 129
Fidia Diadema 170 MF Cellulose acetate HD Irradiation 30 1 19 767 506 411 150
Fresenius E3 Cuprophan HD ETO 8 1 5 651 422 321 69

32
Productor Dializor Membran Tip Sterilizare Gros. Suprafa Uf KoA KoA KoA KoA
tratament mL/ uree creat. fosfat B12
mcm mp mmHg/or mL/min mL/min mL/min mL/min
Fresenius E4 Cuprophan HD ETO 8 1 7 838 537 407 93
Fresenius E3S Cuprophan HD Heat 8 1 5 651 422 321 69
Fresenius E4S Cuprophan HD Heat 8 1 7 838 537 407 93
Fresenius F 50 PS hfD-HDF ETO 40 1 30 591 416 393 160
Fresenius F 60 PS hfD-HDF ETO 40 1 40 736 524 494 209
Fresenius F 50 S PS hfD-HDF Heat 40 1 30 591 416 393 160
Fresenius F 60 S PS hfD-HDF Heat 40 1 40 736 524 494 209
Fresenius F5 PS HD ETO 40 1 4 472 333 166 53
Fresenius F6 PS HD ETO 40 1 5 569 411 238 74
Fresenius F7 PS HD ETO 40 1 6 679 494 267 89
Fresenius F8 PS HD ETO 40 1 7 716 530 298 105
Fresenius F 5 HPS PS HD Heat 40 1 6 536 360 238 92
Fresenius F 6 HPS PS HD Heat 40 1 8 688 472 315 122
Fresenius F 7 HPS PS HD Heat 40 1 9 716 518 360 146
Fresenius F 60 Light PS hfD-HDF ETO 40 1 33 709 514 474 183
Fresenius FX 40 PS hfD-HDF Heat 35 0 20 488 308 282 120
Fresenius FX 60 PS hfD-HDF Heat 35 1 46 976 629 556 267
Gambro Alwall GFE 09 Cuprophan HD ETO 8 0 4 390 229 189 37
Gambro Alwall GFE 11 Cuprophan HD ETO 8 1 5 477 291 221 47
Gambro Alwall GFE 12 Cuprophan HD ETO 8 1 6 541 325 270 50
Gambro Alwall GFE 15 Cuprophan HD ETO 8 1 6 612 394 292 56
Gambro Alwall GFE 18 Cuprophan HD ETO 8 1 8 776 452 339 74
Gambro Alwall GFS 12 Cuprophan HD Heat 8 1 6 538 323 268 49
Gambro Lundia Alpha 400 * Cuprophan HD ETO 8 0 4 373 230 178 38
Gambro Lundia Alpha 500 * Cuprophan HD ETO 8 1 6 493 298 233 51
Gambro Lundia Alpha 600 * Cuprophan HD ETO 8 1 8 555 339 285 58
Gambro Lundia Alpha 700 * Cuprophan HD ETO 6 1 11 655 411 310 75
Gambro Alwall GFS Plus 11 Hemophan HD Heat 8 1 5 466 298 337 55
Gambro Alwall GFS Plus 16 Hemophan HD Heat 8 1 9 716 483 506 89
Gambro Aria 550 * Hemophan HD ETO 6 1 6 565 323 264 54
Gambro Aria 700 * Hemophan HD ETO 6 1 8 653 451 350 76
Gambro Polyflux 6 S PA hfD-HDF Heat 50 0 34 326 231 217 95
Gambro Polyflux 11 S PA hfD-HDF Heat 50 1 53 584 416 385 186
Gambro Polyflux 14 S PA hfD-HDF Heat 50 1 62 736 524 483 235

33
Productor Dializor Membran Tip Sterilizare Gros. Suprafa Uf KoA KoA KoA KoA
tratament mL/ uree creat. fosfat B12
mcm mp mmHg/or mL/min mL/min mL/min mL/min
Gambro Polyflux 17 S PA hfD-HDF Heat 50 1 71 874 621 576 279
Gambro Polyflux 21 S PA hfD-HDF Heat 50 2 83 1082 767 716 344
Gambro Lundia Pro 500 PPC HD ETO 15 1 7 389 256 197 80
Gambro Lundia Pro 600 PPC HD ETO 15 1 9 485 327 232 92
Gambro Lundia Pro 800 PPC HD ETO 15 1 12 611 416 276 120
Gambro Lundia Pro 500 G PPC HD Gamma 15 1 7 449 285 226 81
Gambro Lundia Pro 600 G PPC HD Gamma 15 1 9 524 348 273 102
Gambro Lundia Pro 800 G PPC HD Gamma 15 1 11 583 381 289 112
Helbio Tria 1300 Cellulose acetate HD Beta/Gamma 15 1 17 629 445 348 214
Helbio Tria 1500 Cellulose acetate hfD-HDF Beta/Gamma 15 1 22 726 543 430 267
Helbio Bio 100 PS HD Beta 40 1 6 549 386 269 84
Helbio Bio 140 PS HD Beta 40 1 8 780 493 326 137
Hospal Disscap 120 SE Cuprophan HD ETO 8 1 4 490 312 205 44
Hospal Disscap 150 SE Cuprophan HD ETO 8 1 5 540 379 251 58
Hospal HG 100 Hemophan HD Gamma 6 0 1 160 109 96 18
Hospal HG 400 Hemophan HD Gamma 6 0 4 488 333 291 64
Hospal Diacepal DA 12 Cellulose acetate HD Gamma 15 1 9 598 398 255 92
Hospal Diacepal DA 14 Cellulose acetate HD Gamma 15 1 12 688 461 319 117
Hospal Filtral 10 PAN hfD-HDF ETO 50 0 26 450 285 193 84
Hospal Filtral 12 PAN hfD-HDF ETO 50 1 35 530 393 273 117
Kawasumi RE 12 M Cuprophan HD ETO 11 1 4 561 308 222 45
Kawasumi RE 15 M Cuprophan HD ETO 11 1 6 582 342 270 57
Kawasumi RA 12 H Cuprophan HD Heat 8 1 5 533 317 221 44
Kawasumi RA 15 H Cuprophan HD Heat 8 1 7 624 343 266 56
Kawasumi MA 12 H Hemophan HD Heat 8 1 5 545 317 228 46
Kawasumi MA 15 H Hemophan HD Heat 8 1 7 661 356 275 56
Kawasumi ME 12 H Hemophan HD ETO 8 1 6 566 335 260 56
Kawasumi ME 15 H Hemophan HD ETO 8 1 7 848 388 297 72
Kawasumi SPAN 1.3 PAN hfD-HDF ETO 30 1 26 509 366 273 110
Kawasumi Diapes R 12 PS hfD-HDF Gamma 30 1 35 575 415 456 192
Kawasumi SMC A 10 SMC HD Heat 9 1 5 504 316 249 59
Kawasumi SMC A 13 SMC HD Heat 9 1 6 669 415 301 77
Kawasumi SMC R 10 SMC HD Gamma 9 1 5 483 311 265 60
Kawasumi SMC R 13 SMC HD Gamma 9 1 6 634 400 343 79

34
Productor Dializor Membran Tip Sterilizare Gros. Suprafa Uf KoA KoA KoA KoA
tratament mL/ uree creat. fosfat B12
mcm mp mmHg/or mL/min mL/min mL/min mL/min
Kuraray KF 201 N 1.0 EVAL HD Gamma 32 1 6 316 186 0 31
Kuraray KF 201 N 1.3 EVAL HD Gamma 32 1 8 383 228 0 43
Meditech MO 12 Hemophan HD ETO 8 1 6 618 360 282 65
Meditech MO 15 Hemophan HD ETO 8 1 7 808 504 379 82
Nephro System NP 12 U Cuprophan HD ETO 6 1 7 808 415 0 76
Nephro System NP 15 U Cuprophan HD ETO 6 1 8 911 483 0 86
Nephro System MO 12 E Hemophan HD ETO 8 1 6 603 360 0 69
Nephro System MO 15 E Hemophan HD ETO 8 1 7 911 422 0 89
Nephro System MO 12 A Hemophan HD Heat 8 1 5 575 337 0 56
Nephro System MO 15 A Hemophan HD Heat 8 1 7 709 386 0 71
Nipro FB 130 T Cellulose acetate HD Gamma 15 1 5 614 388 202 69
Nipro FB 150 T Cellulose acetate HD Gamma 15 1 6 690 427 212 79
Terumo Clirans NT 120 L Cellulose HD ETO 9 1 6 671 375 251 66
Terumo Clirans NT 150 L Cellulose HD ETO 9 1 7 718 490 323 90
Terumo Clirans NT 175 L Cellulose HD ETO 9 1 8 783 540 358 101
Terumo Clirans T 150 L Cupr Rayon HD ETO 9 1 7 708 473 320 89
Terumo Clirans T 175 L Cupr Rayon HD ETO 9 1 8 783 540 358 101
Terumo Clirans T 220 L Cupr Rayon HD ETO 9 2 11 993 653 416 133
Terumo Clirans C 121 Cupr Rayon HD ETO 12 1 6 645 385 282 81
Terumo Clirans C 151 Cupr Rayon HD ETO 12 1 7 706 445 312 98
Terumo Clirans S 12 NL Cupr Rayon HD Heat 23 1 9 574 384 275 73
Terumo Clirans S 15 NL Cupr Rayon HD Heat 23 1 11 671 430 312 93
Toray Filtryzer B3 0.8 A PMMA HD Gamma 20 0 5 404 245 122 65
Toray Filtryzer B3 1.0 A PMMA HD Gamma 20 1 7 511 294 150 77
Toray Filtryzer B3 1.3 A PMMA HD Gamma 20 1 8 632 369 190 93
Toray Filtryzer B3 1.6 A PMMA HD Gamma 20 1 8 718 423 214 107
Toray Filtryzer B3 2.0 A PMMA HD Gamma 20 2 11 861 513 261 130
Toray Filtryzer BK 1.6 U PMMA hfD-HDF Gamma 30 1 31 546 334 237 92

ETO etilen oxid; Gamma raze gamma; Heat abur; KUf coeficient de ultrafiltrare; KoA coeficient de transfer mas suprafa;
Gros. - grosime; PMMA polimetilmetacrilat; PAN poliacrilontril; PS polisulfon; EVAL etilenvinilalcool; SMC membran celulo-sintetic; PA poliamid;
PPC policarbonat; HD hemodializ; hfD dializ high-flux; HDF hemodiafiltrare.

35
Anexa 4. Metodologia determinrii clearance-urilor dializoarelor

1. Recoltare n:
- timpul edinei de hemodializ de la mijlocul sptmnii (miercuri, joi);
- la 1 or de la nceputul edinei de hemodializ;
- dup modificarea parametrilor dializei timp de 5 minute:
- debitul pompei de snge la 200mL/min;
- debitul ultrafiltratului la 0mL/min (presiune transmembranar = 0mmHg);
- debitul dializantului = 500mL/min.
2. Se recolteaz snge pentru determinarea ureei, creatininei, fosfailor i
hematocritului din:
- linia arterial (intrare dializor) (CxA);
- linia venoas (ieire dializor) (CxV).
3. Se calculeaz clearance-ul, dup formula:
CxA CxV
Clearance dializor (mL / min) 200
CxA
(concentraiile sunt exprimate nmg/dL, iar 200 reprezint debitul sanguin,
nmL/min).
Pentru uree se calculeaz i clearance-ului ureei din apa sanguin1, deoarece
coninutul n ap al plasmei i eritrocitelor este de 93% i, respectiv, 80%,
clearance-ul sngelui total supraestimnd, deci, cantitile de uree eliminate. n locul
debitului de snge (200mL/min) se folosete n formula de mai sus debitul apei
sanguine, calculat astfel:
(100 - Ht)
Debit plasmatic Debit sanguin
100
Debit ap plasmatic Debit plasmatic 0,93
Ht
Debit eritrocitar Debit sanguin
100
Debit ap eritrocitar Debit eritrocitar 0,80
Debit ap sanguin Debit ap plasmatic Debit ap eritrocitar
(100 - Ht) Ht
Debit ap sanguin 200 0.93 0.80
100 100

36
Anexa 5. Norme pentru reutilizarea dializoarelor

I. Msuri de precauie n timpul dializei


1. Anticoagulare corect (de preferin continu)
2. Debit sanguin suficient de mare (cel puin 250mL/min, ideal 300mL/min)
3. Evitarea opririi pompei de snge
4. Evitarea ptrunderii aerului n dializor
II. Procedura de restituire
1. Restituire cu soluie fiziologic (restituirea cu aer este interzis)
2. Etichetare (numele i prenumele bolnavului, data edinei de dializ, numrul
utilizrii)
3. Aezarea dializorului n poziie orizontal
4. Deconectarea liniilor de snge i obturarea orificiilor dializorului cu capace etan-
e (compartimentul sanguin este meninut umplut cu soluie fiziologic);
5. Deconectarea cii de intrare a dializantului
6. Golirea complet a compartimentului dializantului prin pornirea pompei de pre-
siune negativ
7. Oprirea pompei de presiune negativ
8. Deconectarea cii de ieire a dializantului
9. Obturarea orificiilor de intrare i de ieire a dializantului cu capace etane;
10. Desfacerea dializorului din stativ;
11. Transportul imediat al dializorului n camera de splare.
III. Procedura de splare - dezinfecie
1. Necesit aparat de splare a dializoarelor (Renatron, Seratronics, Diaclean, Dia-
lurix) care realizeaz:
- splarea sub presiune a compartimentelor (sanguin i al dializantului)
- curarea compartimentului sanguin
- controlul sub presiune al etaneitii dializorului
- controlul volumului compartimentului sanguin (eventual i al capacitii de ul-
trafiltrare)
- umplerea cu soluiei dezinfectant a compartimentelor
2. Soluie de splare (hipoclorit 1%, peroxid de hidrogen 3% sau amestecuri de a-
cid peracetic, peroxid de hidrogen i acid acetic Renalin care au i efecte dez-
infectante)
3. Dezinfecia se poate realiza:
- cu substane chimice (Renalin, formaldehid 1-2-4%, glutaraldehid) la tempe-
ratura camerei timp de 24h
- prin nclzire n cuptor: la 105oC a dializoarelor umplute cu ap osmozat timp
de 24 ore sau la 95oC a dializoarelor umplute cu soluie de acid citric 1,56%.
4. ndeprtarea dezinfectantului din ambele compartimente se poate face:
- automat
- manual (vezi mai jos)
IV. Verificarea dializorului procesat nainte de reutilizare
1. Este obligatorie determinarea volumului compartimentului sanguin al dializorului:
- nainte de prima utilizare (pentru determinarea volumului bazal)
- dup fiecare splare
Nu vor fi utilizate dializoarele cu volum <80% din cel iniial
2. Este obligatorie determinarea etaneitii compartimentului sanguin (azot, aer

37
Nu vor fi reutilizate dializoarele neetane
3. Este obligatorie inspectarea dializoarelor procesate nainte de utilizare.
Nu vor fi reutilizate dializoarele:
- cu modificri de culoare (brun, alb-opac)
- cu cheaguri n benzi de capilare sau n extremiti
4. Este obligatorie verificarea ndeprtrii complete a dezinfectantului (vezi mai jos).
V. Depozitarea dializorului
Se face n camera special destinat, diferit n funcie de tipul dezinfectantului
utilizat:
- acid peracetic 0,1% la loc ntunecos, cu temperatur <30C, aciunea dezin-
fectant se instaleaz dup 11 ore i dureaz cel mult de 6 zile;
- aldehid formic 4% temperatur >20C, aciunea dezinfectant se instalea-
z dup 24 ore;
VI. Dializa cu dializoare reutilizate
1. Verificarea etichetei dializorului (corespondena cu numele bolnavului)
2. Montarea dializorului n poziie vertical (captul arterial n sus)
3. Scoaterea capacului orificiului arterial (risc de stropire a ochilor operatorului cu
acid peracetic)
4. Montarea liniei arteriale (umplut n prealabil cu soluie fiziologic, astfel nct
s nu conin aer)
5. Rotarea dializorului (capul venos n sus)
6. Scoaterea capacului orificiului venos i montarea liniei venoase
7. ndeprtarea aerului i splarea dializorului cu 500-1000mL soluie fiziologic:
- extremitatea liniei arteriale se conecteaz la punga cu soluie fiziologic
- pornirea pompei de snge, cu debitul de 150mL/min
- stabilirea nivelului n camera de aer venoas
- eliminarea aerului din dializor i din linii
- oprirea pompei de snge la terminarea soluiei fiziologice
8. Splarea dializorului cu 1000mL soluie fiziologic heparinat (1mL heparin
sodic):
- extremitile dinspre bolnav ale liniilor sanguine sunt conectate la punga cu
soluie fiziologic (sau sunt conectate n scurt-circuit i alimentate printr-un
perfuzor montat pe linia arterial, n amonte de pompa de snge)
- conectarea dializorului la circuitul dializantului
- fixarea presiunii negative n compartimentul dializantului 20mmHg
- pornirea pompei dializantului (500mL/min)
- pornirea pompei de snge (300mL/min)
- creterea presiunii negative la 100 - 300mmHg
- recirculare timp de 30min (aldehid formic) sau 15 min (acid peracetic)
- reducerea presiunii negative la 10mmHg
- oprirea pompei de snge
- clamparea liniilor de snge
9. Verificarea prezenei dezinfectantului (test negativ pentru aldehid formic, <3
ppm acid peracetic sau teste corespunztoare dezinfectantului folosit negative)
- absent se ncepe tratamentul
- prezent se continu splarea nc 15min, cu repetarea testrii.

38
MONITOARELE DE HEMODIALIZ
Aparatele moderne de dializ constau schematic dintr-o pomp de snge situat
la nivelul circuitului sanguin, un sistem de furnizare a dializantului i un sistem de
monitorizare a celor dou circuite cel al sngelui i cel al dializantului a dializei
ca proces, precum i a ntreinerii aparatului (splare, dezinfecie). Deoarece reali-
zeaz continuu msurarea, afiarea i controlul parametrilor tratamentului, ele mai
sunt denumite monitoare.
Monitorizarea circuitului sanguin
Componentele circuitului sanguin
Circuitul sanguin extracorporal presupune: o cale de abord vascular, tubulatura
i compartimentul sanguin al dializorului (Figura 10).
Calea de abord vascular are dou segmente (1)"arterial", prin care sngele in-
tr n circuitul extracorporal i (2) "venos", prin care sngele se rentoarce n siste-
mul circulator al bolnavului. Atunci cnd se folosesc catetere venoase centrale cu un
singur lumen acesta joac alternativ rolul de segment arterial i venos.
Tubulatura asigur circulaia sngelui de la calea de acces vascular la dializor
i de la dializor la bolnav. Convenional, partea prin care sngele circul de la bol-
nav la dializor este numit linie arterial, iar cea prin care sngele circul de la di-
alizor la bolnav, linie venoas.
Linia arterial este prevzut cu tuburi n "T" care permit monitorizarea
presiunii hidrostatice, dispuse fie nainte de pompa de snge, fie dup aceasta.
Pe linia venoas se afl capcana de aer, care mpiedic ptrunderea aerului i a
cheagurilor de snge n circulaia venoas a bolnavului. Distal de capcana de aer,
sunt plasate detectorul de aer i dispozitivul de clampare a liniei venoase acionat de
acesta. i linia venoas are un tub n "T" de care se leag un manometru pentru m-
surarea continu a presiunii hidrostatice din compartimentul sanguin al dializorului,
respectiv, a gradientului de presiune la returnarea sngelui n segmentul venos al cii
de abord. Mai multe orificii laterale permit recoltarea de snge pentru investigaii i
administrarea parenteral de medicamente/soluii perfuzabile n timpul edinei de
dializ.
Compartimentul sanguin al dializorului conduce sngele n contracurent cu
dializantul, separat de acesta prin membrana de dializ.

39
Figura 10. Schema circuitului sanguin n hemodializ

Pompa de snge realizeaz circulaia sngelui prin linia sanguin. Cele mai
frecvent utilizate pompe sunt cele de tip peristaltic cu role. n funcie de tehnica dia-
lizei, pot fi necesare una (dializ cu dou ace) sau dou pompe (cu funcionare alter-
nativ dializ cu un ac). Debitul sanguin furnizat de pomp este reglabil i variaz
ntre 30-600mL/min.
Pompele de perfuzie a heparinei, cu rat fix sau reglabil, sunt dotri opiona-
le ale monitoarelor de hemodializ. Ele sunt situate de regul dup pompa de snge,
pentru a evita riscul aspirrii de aer n circuitul extracorporal. Pompa de heparin es-
te prevzut cu un selector de debit ntre 0,5 i 10mL/or i cu o alarm, care sem-
naleaz oprirea pompei sau disfuncionaliti ale acesteia.

40
Monitorizarea circuitului sanguin
Debitul de snge este reglat din selectorul de debit i afiat digital. n cazul alar-
mei de snge, afiajul se terge. Dispozitive de siguran permit oprirea pompei de
snge atunci cnd continuarea dializei pericliteaz bolnavul. Calibrarea pompei de
snge, esenial pentru reglarea corect a debitului de snge, se face prin metode di-
verse: metoda bulei de aer, metode electromagnetice, metode cu ultrasunete.
Monitorizarea presiunii sanguine se face cu manometre mecanice sau electri-
ce. Este necesar pentru:
- determinarea presiunii transmembranare (implicit a debitului de ultrafiltrare);
- protecie mpotriva valorilor excesive ale presiunilor pozitive (risc de ruperea
membranelor) sau negative (dializ ineficient).
Manometrele sunt plasate pe:
1. segmentul arterial al liniei sanguine:
- nainte de pompa de snge, ceea ce permite monitorizarea cderii presio-
nale determinate de activitatea pompei (o cdere accentuat de presiune in-
dic absorbia peretelui vascular n lumenul acului, lumen insuficient al ca-
nulei sau cudarea liniei);
- ntre pomp i dializor, ceea ce permite o mai bun evaluare a presiunii din
compartimentul sanguin al dializorului i o estimare mai precis a ultrafil-
trrii;
2. segmentul venos al liniei sanguine (de regul, la nivelul capcanei de aer),
pentru msurarea cu o aproximaie rezonabil a presiunii din compartimentul
sanguin i evaluarea modificrilor de presiune rezultate din funcionarea de-
ficitar a cii de retur a sngelui spre circulaia bolnavului (obstrucie a ca-
nulei venoase, cudare/deconectarea liniei etc).
Manometrele indic valoarea curent a presiunii i dou valori prag, superioar
i inferioar, corespunztoare domeniului permis de variaie a presiunii. Acest lucru
este posibil datorit unor sesizoare de prag de presiune, care pot fi optice sau electro-
nice. Manometrele electrice, de regul realizate din elemente piezoceramice, afiea-
z electronic valoarea presiunii direct n unitile de msur (mmHg), iar limitele de
alarm pot fi reglate din butoanele panoului monitorului. Manometrele trebuie izola-
te strict de contactul cu sngele, cerin realizat cu ajutorul unor filtre. La apariia
alarmelor de presiune, pompa de snge este oprit pe cale electronic i se declan-
eaz alarme optice i sonore. Pompa de snge repornete automat cnd parametrii
reintr n limite.
Capcana venoas de aer i detectorul prezenei aerului n circuitul extracor-
poral. Intrarea aerului n circuitul sanguin are, n general, urmtoarele cauze: etane-
itatea imperfect a acului de puncie; ptrunderea aerului prin jonciunea de cuplare
a acului de puncie arterial n segmentul arterial al liniei de snge; aspirarea aerului
din racordurile liniei de snge cu sistemele de perfuzare a soluiilor, n cazul racor-
durilor aflate naintea pompei de snge. Capcana venoas are rolul de a reine aerul
aflat n circuit. Detectoarele de aer se plaseaz n jurul capcanei venoase de aer i
pot fi: cu fotocelul, ultrasonice sau capacitive. Detectarea de aer (spum sau bule)
oprete automat pompa de snge i clampeaz linia venoas, declannd i alarme
optice i sonore.

41
Modulele de control al recirculrii sau al debitului sanguin din calea de
abord funcioneaz pe baza principiului diluiei: caracteristicile sngelui care pr-
sete dializorul sunt rapid modificate - prin injectare de soluie salin, modificare
brutal a debitului de ultrafiltrare, cu variaia consecutiv a hematocritului sau varia-
ie acut a temperaturii dializantului un senzor plasat pe linia arterial recunoscnd
i cuantificnd modificarea. Recircularea este direct proporional cu amplitudinea
modificrii sesizate de senzor. Msurarea debitului sanguin n calea de acces se face
prin inversarea deliberat a cii arteriale cu cea venoas, msurnd recircularea re-
alizat. Sunt opionale.
Modulele de monitorizare a volumului sanguin nregistreaz variaiile hema-
tocritului n sngele din linia arterial (CritLine) n cursul edinei de hemodializ,
variaii care sunt proporionale cu reducerea volumului plasmatic. Aceste monitoare
sunt utile pentru a reduce frecvena episoadelor de hipotensiune arterial i pentru a
diagnostica suprancrcarea lichidian. Sunt opionale.
Modulele de control on-line al clearance-ului sunt construite pe baza similitu-
dinii dintre clearance-ul sodiului i cel al ureei: monitorul genereaz o variaie in-
stantanee a concentraiei sodiului n dializantul care intr n dializor i msoar vari-
aia consecutiv a conductivitii dializantului care iese din dializor. Sunt, de aseme-
nea, opionale.

Monitorizarea circuitului dializantului


Aparatul de hemodializ trebuie s realizeze: o proporionare adecvat a apei
purificate cu soluie concentrat pentru obinerea unui dializant cu parametri precii
(conductivitate), circulaia acestuia cu un debit prestabilit i la o temperatur dat.
Elementele componente ale circuitului dializantului sunt (Figura 11):
Dispozitivul de proporionare a concentratului, realizeaz amestecul dintre
soluia concentrat i apa tratat, n proporii standard. Standardul romnesc folose-
te proporia de 1/34 (o parte concentrat la 34 pri de ap). Dispozitivele de propor-
ionare a concentratului pot fi cu pomp mecanic, cu pomp hidraulic, precum i
dispozitive de proporionare cu reglaj automat al concentraiei.
Monitorul de conductivitate. Dac exist disfuncionaliti ale dispozitivului
de proporionare a concentratului, soluia de dializ poate fi excesiv de diluat sau
de concentrat. Expunerea sngelui la soluie hipoosmolar poate duce la hemoliz
sau hiponatremie. Expunerea sngelui la soluia hiperosmolar poate produce hiper-
natriemie. Concentraia dializantului este reflectat de conductivitatea electric, ex-
primat n Siemens/metru (S/m). Monitorizarea conductivitii dializantului presu-
pune o temperatur de referin i se bazeaz pe dou metode de determinare: me-
toda rezistenei electrice a mediului dializant ntre doi electrozi i metoda inductiv.
Valoarea curent este ncadrat ntr-o fereastr de toleran, care reprezint
domeniul de variaie permis. Ieirea valorii curente n afara limitelor declaneaz
alarma specific, semnaliznd acustic i optic. Simultan cu declanarea alarmei este
oprit circulaia dializantului prin dializor.
Dispozitivul de proporionare a bicarbonatului este practic identic cu cel de
proporionare a acetatului, doar cu un raport de mixare diferit 1/27,6 (o porie bi-
carbonat la 27,6 pri ap).

42
Camera de echilibrare se ntlnete doar la sistemele de furnizare a dializan-
tului de tip nchis (Closed System-Balancing Chamber). Acest sistem se bazeaz pe
funcionarea complementar a dou camere care asigur un echilibru ntre volumul
de dializant proaspt ce urmeaz a fi introdus n dializor i volumul de dializant uzat
dup trecerea prin dializor. Camera de echilibrare este de fapt o pomp cu diafragm
elastic ce mparte volumul camerei n dou compartimente, al cror volum total
este astfel acelai indiferent de poziia diafragmei. Echilibrarea volumului de intrare
cu cel de ieire se bazeaz pe flexarea diafragmei ntr-o direcie sau cealalt.
Monitorul de temperatur. Temperatura dializantului trebuie meninut ntre
36-420 la intrarea n dializor. Senzorul de temperatur este plasat dup mixarea apei
cu soluia concentrat, msurnd astfel temperatura dializantului gata preparat. n-
clzirea se poate face cu nclzitor electric cu rezisten mare, de 2.000w sau cu un
schimbtor de cldur, care recupereaz o parte din cldura dializantului uzat, reali-
znd astfel o economie de pn la 30%. Monitorul de temperatur este dotat cu alar-
m semnalizat optic sau acustic, n cazul ieirii din limite.
Monitorul de presiune. Sistemul hidraulic al aparatului de dializ trebuie s
poat determina presiuni negative sau pozitive ale dializantului la nivelul dializoru-
lui, cuprinse ntre -400 i +350mmHg. Msurarea presiunii dializantului se face fie
cu manometre mecanice, fie cu traductoare de presiune. Sistemele actuale de furni-
zare a dializantului au posibilitatea monitorizrii presiunii transmembranare, a cror
valoare este afiat pe panoul frontal al monitorului. Monitorul de presiune este do-
tat cu alarme optice i sonore.
Monitorul prezenei sngelui n dializant. Detectorul de snge este plasat n
circuitul dializantului imediat dup ieirea din dializor. Prezena sngelui n dializant
este semnalizat optic i acustic.
Dispozitivul de eliminare a aerului. Aerul prezent n dializant perturb funcio-
narea detectorului de snge n dializant, a senzorilor de conductivitate i scade
clearance-ul substanelor dizolvate. Dezaerarea dializantului se realizeaz prin expu-
nerea apei tratate dup nclzire la presiuni negative de pn la 600mmHg i la
pompe aspiratoare care absorb aerul.
Dispozitivul de control al ultrafiltrrii. Sistemele moderne de control al ratei
ultrafiltrrii permit o monitorizare corect a acesteia i respectarea valorii programa-
te pentru scderea n greutate cu o precizie de 100g. Se folosesc n general trei sis-
teme: sistemul de senzori de debit, sistemul de echilibrare i sistemul buclei nchise.
Sistemul de control cu senzori de debit folosete senzori tip turbin sau senzori elec-
tromagnetici i se bazeaz pe informaia asupra debitului lichidului de dializ la in-
trarea i la ieirea din dializor, diferena ntre valori reprezentnd rata ultrafiltrrii
efective realizate de aparat. Sistemul de echilibrare se bazeaz pe echilibrarea volu-
metric ntre debitul de ieire i cel de intrare, echilibrul realizat n camera de echili-
brare, iar controlul ultrafiltrrii se face cu ajutorul unei pompe de ultrafiltrare. Sis-
temul buclei nchise este n prezent abandonat datorit riscului de contaminare bac-
terian.
Splarea i dezinfecia circuitului dializantului se poate face prin metode ter-
mice, chimice sau combinate. Dezinfecia termic presupune temperaturi ridicate de
85-90C. Dezinfecia chimic folosete soluii concentrate de formaldehid, hipoclo-
rit de sodiu sau acid peracetic. Aparatele de hemodializ au programe speciale de

43
dezinfecie care lucreaz n regim de recirculare, asigurnd cuprinderea n circuitul
dezinfectant a unui numr ct mai mare de elemente ale circuitului cu avantajul folo-
sirii unei cantiti mici de dezinfectant. Datorit toxicitii substanelor folosite pen-
tru dezinfecie, aparatele sunt protejate mpotriva declanrii accidentale a progra-
melor de dezinfecie n timpul procesului de dializ.
Opional, aparatele de dializ pot fi dotate cu:
a) dispozitive de ajustare a concentraiei bicarbonatului prin modificarea por-
ionrii componentei bazice a dializantului cu apa purificat;
b) dispozitive de variaie a concentraiei sodiului n dializant, prin modificarea
porionrii componentei acide a dializantului cu apa purificat;
c) dispozitive de programare a variaiei ultrafiltrrii;
d) dispozitive de dozare a ureei n dializantul efluent, ceea ce permite determi-
narea Kt/V pentru fiecare edin de hemodializ.

44
TEHNICA HEMODIALIZEI
Desfurarea unei edine de hemodializ necesit respectarea urmtorilor timpi
specifici.

Pregtirea tehnic pentru hemodializ


1. Pregtirea aparatului pentru hemodializ:
- se verific dac aparatul este alimentat electric;
- se face programul de splare i dezinfectare;
2. Pregtirea echipamentului de dializ: dializor (tip de membran, tip de steri-
lizare, dat de expirare), liniile de snge, acele de puncie a fistulei, seringi
(de 2, 5, 10mL), mnui sterile, comprese de tifon sterile, pense, soluie dez-
infectant, heparin, ser fiziologic, eprubete (sterile i nesterile), garou, bi-
doanele cu concentrat etichetate i nchise cu capac;
3. Verificarea compoziiei dializantului:
- concentraia n K+, Na+, Ca2+, Mg2+, HCO3;
- dac are sau nu glucoz.
4. Destinderea (splarea) circuitului de dializ iniial cu 2 litri de ser fiziologic,
apoi cu 2 litri de ser fiziologic la care se adaug 5.000UI heparin.

Pregtirea bolnavului pentru hemodializ


1. Intrarea pacientului n salonul de dializ se face n echipament de spital curat
i adecvat (pijama, trening), fr bagaje sau nsoitori;
2. Cntrirea, termometrizarea, msurarea PA (clino- i ortostatism);
3. Controlul strii de igien a bolnavului, examinarea sumar a tegumentelor,
sclerelor, cavitii bucale, examinarea fistulei arterio-venoase cu alegerea
locurilor de puncie;
4. nscrierea datelor obinute n protocolul de dializ;
5. Se stabilesc investigaiile de laborator, dac este necesar;
6. Se stabilesc parametrii edinei actuale de dializ: conductivitate, ultrafiltra-
re, corecia electroliilor i a bicarbonatului.

45
Figura 11. Circuitul dializantului
nceperea hemodializei
1. Se verific nc o dat sistemele de monitorizare: aparatul i face testul
(tijele sunt n bidoanele de concentrat acid i bicarbonat), se monteaz liniile
de snge pe aparat, destinderea dializorului cu soluie fiziologic;
2. Se monteaz seringa de heparin la pompa de injectare automat, avnd grij
s fie umplut i capilarul de legtur cu linia de snge (arterial), se progra-
meaz debitul i timpul de funcionare ale pompei de heparin;
3. Branarea pacientului:
- Bolnav cu fistul A-V Cimino-Brescia:
- se pregtete o sering de 10mL cu 0,3mL heparin + 10cm3 soluie fi-
ziologic;
- se aplic un cmp steril sub antebraul bolnavului;
- se aplic sau nu garou la nivelul braului;

46
- se dezinfecteaz tegumentul cu alcool i, dup uscare, se puncioneaz
fistula cu acul de puncie arterial n poriunea din amonte a fistulei, dar
nu mai aproape de 5cm de anastomoza A-V;
- se injecteaz pe fistulina arterial heparina pregtit n seringa de 10mL.
Este doza de ncrcare cu heparin;
- se dezinfecteaz tegumentul cu alcool i se puncioneaz fistula cu acul
de puncie venoas n poriunea din aval a fistulei, dar nu mai aproape de
5-7cm fa de puncia arterial.
- Bolnavul cu cateter venos central (cu lumen dublu) nu difer la conectare
fa de momentele precedente:
- sunt necesare dou persoane, dintre care una poart mnui sterile i va
manipula ansele cateterului care sunt clampate;
- se scoate capacul ansei arteriale i se monteaz la linia arterial, dup ce
s-a ndeprtat soluia fiziologic heparinat din ans;
- se pornete pompa de snge cu un debit de 50-70mL/min, cu nlocuirea
cu snge a soluiei fiziologice rmase n linie dup destindere. Concomi-
tent, se pornete i pompa de injectare automat a heparinei;
- conectarea liniei venoase umplut cu snge la fistulina de puncie venoa-
s sau la ansa venoas a cateterului, dup caz;
4. Se crete treptat debitul pompei de snge cu 20-30mL/min pn la un debit
sanguin de 250mL/min;
5. Se controleaz TA i pulsul; manevra se repet apoi din 30 n 30min;
6. Se pornete ultrafiltrarea, se fixeaz timpul de dializ.

Terminarea hemodializei
1. La bolnavii cu fistul A-V se oprete pompa de injectare a heparinei cu 30min
nainte de terminarea HD;
2. Se controleaz PA i frecvena pulsului;
3. Se administreaz pe linia venoas medicamentele care au fost, eventual, in-
dicate;
4. Se oprete pompa de snge;
5. Se scoate acul de puncie arterial, fcndu-se hemostaz la locul de puncie
cu o compres steril. Acul scos se introduce ntr-o pung de soluie fiziolo-
gic steril;
6. Se pornete pompa de snge cu un debit de 50-60mL/min, pn ce tot sn-
gele este restituit;
7. Se extrage i acul de puncie venoas i se face hemostaz local cu o com-
pres steril;
8. Pansamentul se menine 10-12 ore;
9. Se controleaz TA, puls n clino- i ortostatism i se cntrete pacientul;
10. Se demonteaz n bloc liniile i dializorul de pe monitor i se pun n recipi-
entul pentru deeuri;
11. Se cur aparatul;
12. Se pun tijele din bidoane n aparat i se nchid liniile de ap;
13. Se face un ciclu de dezinfectare dup care monitorul poate fi folosit pentru o
nou edin de dializ.

47
SOLUIA PENTRU HEMODIALIZ
Unul dintre factorii care determin eficiena hemodializei este soluia de dializ
sau dializantul. Aceasta este o soluie hidro-electrolitic, cu o compoziie asemn-
toare cu cea a serului uman normal, care circulnd prin dializor, ofer mediul de
schimb pentru sngele uremic, contribuind la restabilirea echilibrului hidro-electroli-
tic i acido-bazic perturbat de IRC. Soluia de dializ se obine prin amestecul solu-
iei concentrate cu apa tratat, proces realizat de ctre aparatul de hemodializ.
Exist dou tipuri de furnizare a dializantului:
- sistemul centralizat, n care dializantul se pregtete ntr-o staie central i
este distribuit fiecrui aparat de dializ din unitatea respectiv.
- sistemul individual, n care fiecare aparat de dializ i proporioneaz propria
soluie de dializ cu ap purificat.
Sistemul central are avantajul unor costuri mai mici. Sistemul individual are ns
avantajul preparrii unor soluii de dializ cu compoziii diferite, n funcie de nece-
sitile individuale ale pacienilor.
n funcie de substana tampon folosit pentru tratament, exist:
- dializant cu acetat, cu o biocompatibilitate mai redus;
- dializant cu bicarbonat, cu o biocompatibilitate superioar.
Calitatea dializantului are o importan deosebit n obinerea unor rezultate bu-
ne n tratamentul de lung durat, mai ales atunci cnd sunt folosite membrane high-
flux.

Apa pentru hemodializ


Pentru efectuarea unei edinte de hemodializ se consum 120-180L ap, n
funcie de tipul de aparat utilizat.
Apa ideal pentru hemodializ ar trebui s nu conin particule, microorganisme,
substane organice i substane anorganice. Obinerea unei ape care s respecte aces-
te criterii este costisitoare i greu de realizat practic. Indicaia actual este de a ob-
ine i de a folosi ap ultrapur (n care bacteriile i endotoxinele nu sunt detecta-
bile), nu numai ca lichid de substituie pentru hemo(dia)filtrarea on-line, ci pentru
toate modalitile de tratament dialitic, n scopul reducerii la minimum a reaciilor

48
inflamatorii i al prevenirii i/sau al ntrzierii apariiei complicaiilor tardive ale he-
modializei. Impurificarea apei cu unele substane poate determina manifestri clinice
acute sau cronice la pacienii hemodializai (sindromul apei dure, hemoliza acut,
encefalopatii severe, boli osoase etc). Pentru evitarea acestor complicaii, apa folo-
sit n hemodializ este supus unor metode de tratare, astfel nct apa rezultat s
corespund unor norme de calitate, care trebuie riguros respectate (Anexa 6). Obi-
nerea apei de dializ pure necesit implementarea unui proces de asigurare a calit-
ii, n care trebuie s se implice tot personalul centrului de dializ, necesit protocoa-
le scrise, o documentare permanent a rezultatelor i, la nevoie, msuri de corijare
prompte.

Metode i sisteme de tratare a apei pentru hemodializ


Tratarea apei pentru hemodializ se face prin: filtrare, dedurizare, deionizare, os-
moz invers, ultrafiltrare, sau distilare. Nici unul dintre aceste procese, folosit izo-
lat, nu asigur o ap de calitate corespunztoare. De aceea, este recomandabil s se
utilizeze combinaii ale proceselor enunate.
Filtrarea apei se folosete pentru ndeprtarea particulelor de dimensiuni mari
i se realizeaz cu diferite tipuri de filtre: filtre cu membran i filtre de adncime,
microfiltre, filtre cu crbune activ. Filtrele de crbune activ, care asigur distrugerea
catalitic a clorului i a cloraminei i rein substanele organice, sunt indispensabile.
Dedurizarea apei const n ndeprtarea cationilor bivaleni (Ca2+, Mg2+), care
determin duritatea apei, cu ajutorul unei rini bazice, schimbtoare de ioni (polisti-
ren sulfonat). Rina reine Ca2+, Mg2+ i, ntr-o mai mic msur, Zn, Al i alte ele-
mente, n schimbul Na+, pe care l cedeaz apei. Nu reine anionii i substanele or-
ganice. Rina epuizat se regenereaz prin splare cu o soluie de clorur de sodiu.
Pe rin se depun reziduuri organice, care favorizeaz dezvoltarea microorganisme-
lor; necesit splare periodic cu formol. Se poate folosi ca pretratare pentru staia
de osmoz invers, cu scopul de a preveni depunerea srurilor de calciu i magneziu
pe filtrul de osmoz.
Deionizarea apei permite reinerea anionilor i cationilor din ap, folosind rini
schimbtoare de ioni: o rin cationic ncrcat cu H+, care reine cationii i o ri-
n anionic, ncrcat cu grupri -OH-, care reine anionii; nu reine substanele or-
ganice. Pe msur ce schimb ionii, rina se epuizeaz, reducndu-i capacitatea de
schimb, fiind necesar regenerarea periodic (pentru rina cationic regenerarea cu
HCl 3%-5%, iar pentru cea anionic, regenerare cu NaOH 5%). n prezena clorami-
nei, rinile produc nitrozamine, intens cancerigene, fiind obligatorie plasarea unui
filtru de crbune activ naintea staiei de deionizare. Gradul de deionizare este direct
proporional cu rezistivitatea electric a apei; pentru a putea fi utilizat n hemodiali-
z, apa trebuie s aib o rezistivitate mai mare de un megom/centimetru, echivalnd
cu o concentraie mineral total de 0,5mg/L.
Osmoza invers este metoda cea mai bun de purificare a apei pentru hemodia-
liz, fiind cea mai utilizat n prezent. Apa sub presiune este trecut printr-o mem-
bran semipermeabil, care este traversat numai de moleculele de ap; particulele i
substanele minerale i organice, precum i germenii, nu strbat membrana. Se nu-
mete osmoz invers, ntruct apa, datorit presiunii hidrostatice, se deplaseaz m-
potriva gradientului osmotic. Instalaiile de osmoz invers sunt alctuite din filtre

49
aflate n recipieni sub presiune; membrana filtrelor este confecionat din acetat de
celuloz, poliamid sau polisulfon; cloramina i pH-ul alcalin distrug filtrele; fil-
trele pot fi colonizate de bacterii, rezultnd poluarea apei tratate cu pirogeni.
Ultrafiltrarea apei se utilizeaz pentru ndeprtarea pirogenilor, n primul rnd
a endotoxinelor, care ajunse n soluia de dializ determin eliberarea de citokine. Se
folosesc membrane din acetat de celuloz, poliamid, sau polisulfon, care permit
ndeprtarea moleculelor mai mici de 0,1 microni, dar nu i a ionilor. Sunt indicate
cnd se folosesc dializoare de mare eficien (flux nalt), unde este posibil retro-
filtrarea.
Distilarea permite obinerea de ap fr pirogeni, metoda este ns foarte costisi-
toare. Puritatea chimic este mai mic dect cea a apei obinute prin osmoz invers
sau deionizare.

Condiii tehnice de calitate a apei purificate pentru dializ


Sunt prezentate n Anexa 6; (vezi i Anexa 24, sectiunea IV) i vor fi verificate
periodic.

Soluia concentrat pentru hemodializ


Soluia concentrat este de dou feluri: cu acetat i cu bicarbonat.

Metode de preparare
Soluia concentrat pentru dializ poate fi preparat industrial sau la nivelul
centrului de dializ, supunndu-se normelor actuale privind prepararea i utilizarea
medicamentelor, n spaii corespunztor amenajate.
Prepararea soluiei concentrate cu bicarbonat la nivel industrial necesit aduga-
rea unor stabilizani care s permit pstrarea soluiei pn la 2 ani. Prepararea con-
centratului la nivelul centrului de hemodializ se face fie din pudr concentrat, care
conine amestecul tuturor substanelor chimice din formula concentratului respectiv
n proporii corespunztoare (fabricat n industria farmaceutic), prin dizolvare n
ap, folosind fie aparate automate, fie prin ataarea la aparatul de hemodializ a unui
cartu de bicarbonat, care se dizolv n timpul hemodializei. Concentratul bicarbonat
fabricat n centrul de dializ se poate produce n cantitatea dorit, eliminndu-se pro-
blema depozitrii. El poate fi pstrat 24 de ore, fr adaos de stabilizani. Prepararea
concentratului cu acetat se face industrial, acesta fiind uor de conservat i avnd un
pre mai sczut.

Reguli pentru prepararea i manipularea soluiei concentrate


1. La prepararea soluiei concentrate pentru hemodializ este obligatorie folosi-
rea apei purificate i a substanelor chimice din categoria dializ aprobate
de Ministerul Sntii i Familiei.
2. Compoziia chimic a fiecrei arje de soluie concentrat va fi determinat,
iar rezultatul determinrii va fi nregistrat ntr-un registru special.
3. Din fiecare arj de soluie concentrat se vor pstra mostre timp de 24-48 ore.
4. Indiferent de modul de preparare a soluiei concentrate pentru dializ, recipi-
enii vor fi etichetai corespunztor (data, arja, compoziie, operator, control

50
5. Recipientele utilizate pentru soluia concentrat de hemodializ vor fi numai
de culoare alb, vor fi transparente i vor avea capace de culori diferite, n
raport cu coninutul (component acid, component bazic, dializant cu
acetat).
6. Recipientele utilizate la colectarea lichidelor folosite la destindere, la restitu-
ire i la splarea liniilor i a dializorului vor fi marcate distinct, pentru a pre-
veni folosirea lor pentru soluia concentrat.
7. Controlul compoziiei dializantului, prin determinarea concentraiei fiecrui
constituent al soluiei sau printr-un test global de tipul conductivitii elec-
trice este obligatoriu nainte de nceperea edinei de hemodializ.
8. La prepararea, stocarea i transportul concentratului pentru hemodializ sau
a dializantului, este interzis utilizarea de instalaii, dispozitive sau ustensile
din metal, sticl, mase plastice sau alte substane care pot elibera constitueni
nocivi sau pot modifica compoziia soluiilor respective.
9. Este interzis utilizarea soluiei concentrate de dializ cu bicarbonat la mai
mult de 24 ore de la preparare.
10. Este interzis utilizarea dializantului cu ncrcare microbian mai mare dect
100 colonii/mL.

Soluia pentru hemodializ (dializantul)


Prepararea dializantului se realizeaz de ctre aparatul de dializ prin diluarea cu
ap purificat ntr-o proporie corespunztoare tipului de monitor de dializ, de regu-
l 1/34, a unei soluii concentrate, preparat industrial sau n centrul de dializ.
Soluiile de dializ sunt:
a) Soluia de dializ cu acetat;
b) Soluia de dializ cu bicarbonat.
Soluia de dializ cu acetat
Avantajele folosirii acetatului sunt: este mai stabil n soluie, se poate pstra o
lung perioad de timp, este bacteriostatic i bactericid, necesit echipamente de
dializ mai simple i mai ieftine.
Dezavantajele folosirii acetatului sunt: efectele nefiziologice la pacienii tratai
(vasodilataie cu hipotensiune arterial, scderea contractilitii miocardului, depri-
marea activitii centrilor respiratori, perturbarea metabolismului lipidic, hiperfosfa-
temie de rebound, eliberarea de citokine, intoleran la hemodializ la acetilatorii
leni i la hemodializa high-flux high-efficiency).
Tabelul VI. Compoziia soluiei de dializ cu acetat
Constituent Concentraie minim Concentraie maxim
(mEq/L) (mEq/L)
Sodiu 135 145
Potasiu 0 4
Calciu 2,5 3,5
Magneziu 0,5 2
Clor 92 110
Acetat 35 40

51
Soluia de dializ cu bicarbonat
Avantajul folosirii bicarbonatului const n faptul c nu are efecte nefiziologice.
Dezavantajele folosirii bicarbonatului sunt: este mult mai costisitor, sunt nece-
sare aparate de hemodializ speciale, dotate cu o pomp suplimentar de porionare
pentru bicarbonat, concentratul bazic este instabil i poate fi pstrat la rece maxi-
mum 24 de ore, fiind un mediu propice dezvoltrii germenilor.
Dei este mai costisitoare, dializa cu bicarbonat este de recomandat, avnd n ve-
dere rezultatele superioare obinute pe termen lung.
Tabelul VII. Compoziia soluiei de dializ cu bicarbonat

Constituent Concentraie minim Concentraie maxim


(mEq/L) (mEq/L)
Sodiu 135 145
Potasiu 0 4
Calciu 2,5 3,5
Magneziu 0,5 0.75
Clor 98 124
Acetat 2 4
(acid acetic n componentul acid)
Bicarbonat 30 40
Dextroza (opional) 11 11

Compoziia, concentraia dializantului i debitul dializantului se stabilesc de


ctre medicul care efectueaz hemodializa, n raport cu starea bolnavului

52
Anexa 6. Condiii tehnice de calitate a apei pentru hemodializ

Se refer la puritatea chimic i puritatea microbiologic. Acestea trebuie moni-


torizate cu regularitate, iar rezultatele trebuie nregistrate. Vor exista proceduri care
s se aplice n cazul depirii limitelor admise, mergnd pn la nchiderea tempo-
rar a centrului de dializ ntr-o asemenea situaie.
Sistemul de tratare a apei este de preferat s nu includ rezervoare de stocare, iar
conductele s fie astfel proiectate nct s se previn contaminarea bacterian i s
fie uor de dezinfectat (s se obin un flux liniar al apei, evitndu-se derivaiile i
zonele unde apa ar putea stagna; conductele din oel inoxidabil, polietilen, polipro-
pilen, poliviniliden fluorur, policlorur de vinil s aib un diametru intern mic n
raport cu fluxul de ap pentru a rezulta o circulaie rapid a apei).
Monitorizarea sistemului de tratare a apei se va face sub form de validare (a
unui sistem nou instalat sau de cte ori sistemul a fost deschis pentru intervenie-
timp de 3 luni, cu evaluri sptmnale) i sub form de urmrire, monitorizare apoi
(vezi tabelele).
Nivelurile maxim admise pentru puritatea microbiologic a apei
Nivel maxim admis AAMI Farmacopeea european
Apa obinuit Apa ultrapur Apa steril
Contaminarea microbian 200 <100 <0,1 <0,000001
(CFU/ml)
Endotoxine bacteriene (IU/ml*) <2 <0,25 <0,03 <0,03
*1 IU endotoxin este standardizat din 1982 de ctre OMS ca reprezentnd reactivitatea a 0,1
ng de endotoxin standard EC-5 a tulpinii 0113:H10:K de E. Coli reacionnd cu reactivul
LAL (Limulus Amoebocyte Lysate - un lizat de celule imunocompetente ale crabului Limulus
polyphemus, care are habitatul natural n ape cu o mare concentraie de endotoxine, dezvoltnd
astfel o imunitate natural mpotriva acestora)
Frecvena de urmrire a calitii microbiologice a apei n perioadele de validare
i de monitorizare
Frecvena Validare (3 luni) Monitorizare (12 luni)
Apa de la robinet sptmnal lunar
Apa dedurizat sptmnal
Apa filtrat/ deionizat/ prin osmoz invers sptmnal
Intrarea n reeaua de distribuie sptmnal
Apa care alimenteaz aparatul de dializ sptmnal lunar
Drenajul dializantului sptmnal lunar

53
Niveluri maxim admise de contaminani (Farmacopeea european, 2003)
Contaminant Metoda de analiz Concentraia maxim (mg/L)
AAMI Farmacopeea European
Aluminiu Spectrometrie de 0,0100 0,0100
absorbie atomic (SAA)
Antimoniu SAA 0.0060 0.0060
Arsenic SAA 0,0050 0,0050
Bariu SAA 0,1000 0,1000
Beriliu SAA 0,0004 0,0004
Cadmiu SAA 0,0010 0,0010
Calciu SAA 2 (0,05 mmol/l) 2 (0,05 mmol/l)
Cloramine Colorimetrie 0,1000 0,1000
Crom SAA 0,0140 0,0140
Cupru SAA 0,1000 0,1000
Cianura Spectrofotometrie 0,0200 0,0200
Fluor Fotoluminiscen molecular 0,2000 0,2000
Clor liber Colorimetrie 0,5000 0,5000
Plumb SAA 0,0050 0,0050
Magneziu SAA 4 (0,16 mmol/l) 2 (0,08 mmol/l)
Mercur SAA 0,0002 0,0010
Nitrat Colorimetrie 2,0000 2,0000
Potasiu Flamfotometrie 8 (0,2 mmol/l) 2 (0,008 mmol/l)
Seleniu SAA 0,0900 0,0900
Argint SAA 0,0050 0,0050
Sodiu Flamfotometrie 70 (3,0 mmol/l) 50 (2,2 mmol/l)
Sulfat Turbidimetric 100 100
Taliu SAA 0,0020 0,0020
Zinc SAA 0.1000 0.1000
Frecvena de urmrire a calitii chimice a apei n perioadele de validare i de
monitorizare
Frecvena Validare (3 luni) Monitorizare (12 luni)
Aluminiu lunar lunar
Antimoniu lunar bianual
Arsenic lunar bianual
Bariu lunar bianual
Beriliu lunar bianual
Cadmiu lunar bianual
Calciu zilnic zilnic
Cloruri i cloramine zilnic zilnic
Crom lunar trimestrial
Cupru lunar lunar
Fluor lunar bianual
Plumb lunar lunar
Magneziu zilnic zilnic
Mercur lunar bianual
Nitrat lunar bianual
Potasiu zilnic zilnic
Seleniu lunar bianual
Argint lunar bianual
Sodiu zilnic zilnic
Sulfat lunar bianual
Taliu lunar bianual
Zinc lunar bianual

54
ANTICOAGULAREA CIRCUITULUI EXTRACORPORAL 1
Pentru evitarea coagulrii n circuitul extracorporal, tratamentul anticoagu-
lant/antitrombotic este obligatoriu.

Factorii care favorizeaz coagularea


Factorii care in de pacient
a) Debitul redus al sngelui (sub 200mL/min);
b) Vscozitate crescut a sngelui (hematocrit crescut, ultrafiltrare excesiv);
c) Transfuzia de mas eritrocitar n timpul dializei;
d) Perfuzie de soluii lipidice n timpul dializei;
e) Funcionarea defectuoas a pompei de snge.
Factorii care in de tehnic
- Pregtirea dializei
- destinderea defectuoas a circuitului cu soluie salin nainte de nceperea
dializei, cu ptrundere de aer n dializor;
- pregtire inadecvat a liniei de perfuzie a heparinei.
- Administrarea heparinei
- Reglarea incorect a pompei de heparin n cadrul heparinizrii continue;
- Doz de ncrcare inadecvat;
- Pornirea ntrziat a pompei de heparin;
- Timp insuficient dup administrarea dozei de ncrcare pentru instalarea he-
parinizrii sistemice.
- Accesul vascular
- Debit redus prin poziionare incorect a acului sau cateterului;
- Recirculare excesiv;
- ntrerupere frecvent a fluxului de snge.
- Biocompatibilitatea materialelor
- Aparent, Cuprophan-ul activeaz trombocitele i coagularea mai mult dect
celelalte membrane.

1 Vezi i Anexa 24, seciunea V

55
Coagularea sngelui n circuitul extracorporal - evaluare
- Inspecia circuitului extracorporal (CEC):
- snge cu o culoare extrem de nchis;
- dializorul capilar cu aspect "tigrat", cu benzi longitudinale nchise la culoare;
- "smucituri" ale liniilor, ritmate de rotaia pompei de snge (sngele din linia
venoas nu mai poate trece n capcana venoas);
- prezena de cheaguri la nivelul capcanelor arterial i venoas.
- Presiunile n CEC
- PA + PV = coagulare la nivelul capcanei arteriale sau al dializorului;
- PA + PV = coagulare distal de capcana venoas;
- precipitat a tuturor presiunilor = coagulare extensiv a CEC.
- Inspecia dializorului dup dializ:
- estimarea procentual a fibrelor capilare coagulate pentru standardizarea do-
cumentelor medicale i monitorizarea calitii anticoagulrii.
- Volumul rezidual al dializorului aparatele de procesare a dializoarelor.
- Testele de coagulare:
- Timpul de coagulare al sngelui integral Lee-White (TCSI-LW)
- Timpul de coagulare activat al sngelui integral (TCA-SI)
- Timpul de tromboplastin parial a sngelui integral (TTP-SI).
Monitorizarea anticoagulrii
Tabelul VIII. Timpii de coagulare int
Heparinizare standard Heparinizare minim
Timpii int Timpii int
Test Reactiv Niveluri n timpul La sfritul n timpul La sfritul
de baz HD HD HD HD
TCSI-LW - 4-8' 20-30' 9-16' 9-16' 9-16'
TCASI caolin 120-150'' +80% +40% +40% +40%
(200-250'') (17-190'') (17-190'') (17-190'')
TTPSI Actin FS 60-85'' +80% +40% +40% +40%
(120-140'') (85-105'') (85-105'') (85-105'')
Tabelul IX. Stabilirea metodei de anticoagulare
a) pacient cu risc minim heparinizare standard
heparinizare cu HGMJ (?)
b) pacient cu risc moderat pericardit heparinizare cu HGMJ
intervenii chirurgicale recente
c) pacient cu risc mare pericardit HD fr anticoagulant
intervenii chirurgicale recente HD cu citratare regional
- cu complicaii hemoragice
- dup care complicaiile hemoragice
ar fi foarte grave (intervenii
cardio-vasculare, oftalmologice,
neurochirurgie, transplant renal)
coagulopatie
trombocitopenie
hemoragie intracerebral
orice sngerare activ

56
Heparinizarea
Heparina este un complex mucopolizaharidic anionic. Se gsete sub dou forme:
nefracionat i fracionat (cu greutate molecular mic). Heparina nefracionat
(HNF) este un polimer format din 8-15 secvene a 2 dizaharide (D-glucozamin-acid-
L-iduronic i D-glucozamin-acid-L-glucuronic). Se prezint sub dou forme: sare so-
dic (fiole de 1mL sau flacoane de 5mL, cu 5.000UI/mL, administrabil intravenos) i
sare calcic (seringi preumplute de 0,2mL sau fiole de 0,5 sau 1mL cu 25.000UI/mL,
administrabil subcutanat). Prin fracionare, clivajul ei enzimatic sau modificri chimi-
ce se obin heparinele fracionate; se gsesc de obicei sub form de seringi preumplute
cu diverse concentraii. Cuplarea lor cu antitrombina III accelereaz aciunea acesteia
de inactivare a factorilor coagulrii.
Cele mai importante efecte adverse ale heparinei nefracionate sunt: hemoragiile
(favorizate de insuficiena renal, vrsta naintat, asocierea cu acidul acetilsalicilic;
uor de controlat; la nevoie, exist antidot specific - sulfatul de protamin), hiperlipe-
mia (prin eliberarea lipoproteinlipazei tisulare), trombocitopenia (tip I - cedeaz spon-
tan; tip II - prin anticorpi anti-compexul heparin-factor plachetar 4; cedeaz la ntreru-
perea heparinei, reapare la reintroducerea ei; poate fi nsoit de tromboze arteriale sau
venoase; necesit alte metode de anticoagulare - vezi mai jos - sau transferul pacientu-
lui n dializ peritoneal), alergie (febr, frison, erupii urticariene, chiar oc anafilac-
tic), osteoporoz, alopecie, hipoaldosteronism cu hiperkaliemie. Aceste efecte adverse
apar mult mai rar la heparinele fracionate. Principalele diferene ntre ele sunt sinteti-
zate n Tabelul X.
Tabelul X. Diferenele dintre heparina standard i cele fracionate
Caracteristica Heparina nefracionat Heparine fracionate
Greutate molecular 15.000-20.000 daltoni 3.000-6.000 daltoni
Biodisponibilitate 30% 90%
Timp de semivia 1,5h 4h
Durata efectului 4-5h 18h
Inactivare, eliminare Predominant metabolizare n Predominant eliminare renal
sistemul reticulo-endotelial,
mai puin eliminare renal;
legare de factorul plachetar 4
Activitate anti-factor IIa +++ +
Activitate anti-factor Xa +++ +++
Aciune pe funcia plachetar Induc agregarea; inhib nesemnificativ
aderarea
a) Heparinizarea sistemic standard continu (pompa automat)
Presupune folosirea pompei de heparin ncrcat cu 2mL (10.000UI) heparin
i 18mL soluie fiziologic (soluia rezultat conine 500UI heparin/mL):
1. Destinderea" dializorului cu 5.000 UI introduse n soluie fiziologic (pen-
tru umectarea membranei);
2. Bolus iniial de 1.500-3.000mL (de obicei 2.000 UI), imediat dup nceperea
edinei;
3. Dup 3-5', care permit dispersia heparinei, se ncepe perfuzia n linia arteria-
l, cu ajutorul pompei automate a aparatului i se menine un debit de 2-
5mL/or (adic 1.000-2.500UI heparin/or, de obicei 1.200UI/1h), din se-
ringa cu heparin diluat cu soluie fiziologic (500UI/mL);

57
4. Se monitorizeaz TC (TCA-SI / TTP-SI / TCSI-LW) la intervale de 1h; se
ajusteaz debitul pompei pentru a menine:
- TCA-SI / TTP-SI la nivel bazal + 80%, dar nu la >180% din valoarea
bazal medie a pacienilor din centru sau
- TCSI-LW la 20-30'
5. Se oprete perfuzia cu 30min nainte de terminarea edinei.
b) Heparinizarea sistemic standard intermitent
1. Destinderea" dializorului cu 5.000UI introduse n soluie fiziologic (pentru
umectarea membranei);
2. Bolus iniial de 1.500-5.000UI (de obicei 4.000UI), imediat dup nceperea
edinei;
3. Se monitorizeaz TC (TCA-SI / TTP-SI / TCSI-LW) la intervale de 1h; se
ajusteaz debitul pompei pentru a menine:
- TCA-SI / TTP-SI la nivel bazal + 50%, sau
- TCSI-LW la <20%
4. Apoi se administreaz 1.000-2.000 UI/1h [doze mari (0,50,50,50,25mL);
doze medii (0,30,20,30,2mL) sau mici (0,10,10,10,1mL)]
i
5. Se repet punctul 4 la fiecare or.
c) Metoda oarb" de heparinizare
Se realizeaz n condiiile n care monitorizarea timpilor de coagulare nu
este posibil (se exclud punctele 4 i, respectiv, 3 din protocoalele de mai sus).
d) Detalii ale prescripiei
Modificarea dozei iniiale de heparin
a) Creterea dozei
- doza de 2.000UI poate s nu duc la o cretere de 80% a TC la toi pacien-
ii (sensibilitate variabil a pacienilor; eficien variabil a diverselor pre-
parate de H); doza optim poate varia ntre 500-4.000UI
- poate fi util determinarea TC la 3' de la primul bolus
- prelungirea TC este direct proporional cu cantitatea de H administrat
(dac primul bolus a crescut TC cu 40'', atunci un al doilea bolus de 1/2 va
crete TC cu 20'')
b) Reducerea dozei
- creterea TS i a TC iniiale
- niveluri foarte mari ale ureei plasmatice
- edine scurte.
e) Heparinizarea sistemic minim
1. Metoda continu
a) Se obine TCA-SI / TTP-SI
b) Bolus iniial 750UI
c) Se controleaz TCA-SI / TTP-SI la 3 min
d) Dac este necesar, se administreaz un bolus suplimentar pentru a se obine
TCA-SI / TTP-SI de nivel bazal + 40%
e) Se ncepe edina cu o perfuzie de 600UI/h
f) Se monitorizeaz TCA-SI / TTP-SI la 30-60 min
g) Se ajusteaz perfuzia de HNF pentru a se menine TCA-SI / TTP-SI la nivel

58
h) Se continu perfuzia pn la sfritul edinei.
2. Metoda intermitent
a) determinarea TC iniiali;
b) bolus iniial de 1.000 (300-2.000) UI;
c) determinarea TCA-SI / TTP-SI la 3';
d) dac este nevoie bolus adiional pentru a prelungi TCA-SI / TTP-SI la
nivelul bazal + 25%;
e) se monitorizeaz TCA-SI / TTP-SI la 30';
f) se administreaz bolus-uri adiionale de 500UI pn la sfritul edinei.
3) Tehnica fr heparin
a) Pregtirea dializorului:
- recirculare n CEC timp de 30 min a 1 litru soluie fiziologic + 20.000UI
heparin;
- se evacueaz tot aerul din dializor n timpul acestei pregtiri;
- se ndeprteaz soluia heparinat, prin umplerea CEC cu sngele pacien-
tului sau cu soluie salin.
b) Flux sanguin nalt:
- ct mai nalt posibil (>250-300mL/min)
- dac acest debit nu este recomandabil - pacient cu greutate corporal mic,
RA pre-dializ prea mare, probleme cardio-vasculare) - se ncetinete flu-
xul dializantului;
c) Splare periodic cu soluie salin:
- cu 150-200mL la 15-30min;
- presiunea transmembranar se ajusteaz pentru a se ndeprta excesul li-
chidian.
- coeficientul de ultrafiltrare al dializorului trebuie s fie suficient de nalt
pentru a permite eliminarea volumului preexistent + volumul lichidului fo-
losit pentru splare;
d) Durata edinei 4 ore.
f) Heparinizarea regional
Tehnic: injectare simultan, cu acelai debit, n doze echivalente, a heparinei i
protaminei, n segmentul arterial i, respectiv, cel venos ale liniei sanguine. Sunt ne-
cesare dou pompe (seringi automate) care sunt ncrcate: una cu 2mL heparin so-
dic i 18mL soluie fiziologic, cealalt cu 10mL protamin i 10mL soluie fiziolo-
gic. Pompele sunt reglate la acelai debit, variind, n funcie de parametrii individu-
ali ai coagulrii bolnavului, ntre 3-5mL/or. Tehnica nu are avantaje fa de hepari-
nizarea sistemic minim, dar poate determina rebound al anticoagulrii, datorit
timpului de njumtire mai scurt al protaminei fa de heparin, ceea ce crete ris-
cul de sngerare post-dializ. De aceea, nu mai are, actualmente, indicaii.

Tehnica anticoagulrii cu heparine cu greutate molecular mic


Heparinele cu greutate molecular mic (Enoxaparin, Nadroparin, Dalteparin,
Reviparin, Tinzaparin) au anumite avantaje fa de heparina convenional:
1. risc mai mic de sngerare, implicit siguran superioar n utilizare;

59
2. profil farmacocinetic mai bun (permite administrarea n doz unic);
3. nu interfer plachetele;
4. efecte mai reduse asupra metabolismului lipidic (reduc riscul de hipercoles-
terolemie, hipertrigliceridemie i, n consecin, o posibil reducere a facto-
rilor de risc ai aterosclerozei);
5. produc mai puin hiperkaliemie.
Este de preferat folosirea lor fa de heparina nefracionat, innd cont de aceste
avantaje, precum i de eficacitatea lor egal. ns, trebuie considerat i preul lor,
mai mare fa de cel al heparinei nefracionate.
Doza recomandat de productor:
a) Pacieni fr risc de sngerare: 100UI/edin IV n bolus unic la nceputul
edinei.
b) Pacieni cu risc mare de sngerare: 50UI/edin IV n bolus unic la ncepu-
tul edinei.

Alte tehnici de anticoagulare


Au aplicabilitate n special la pacienii cu trombocitopenie indus de heparin
(tip II) care nu pot fi trecui n dializ peritoneal.
Anticoagularea regional cu citrat
- const n anticoagularea sngelui din CEC prin scderea concentraiei de cal-
ciu prin perfuzarea de citrat trisodic la nivelul liniei arteriale i folosirea unui
dializant fr calciu;
- la returnarea sngelui ctre pacient, se perfuzeaz CaCl2;
- 1/3 din citratul perfuzat se dializeaz; 2/3 se metabolizeaz ctre bicarbonat
(pericol de alcalemie).
Prostanoizii se folosesc PG sintetice sau naturale (PGI2, PGE2, Epoprostenol,
Iloprost) - inhibitoare ale agregrii plachetare. Dezavantaje:
- eficien inferioar heparinizrii;
- efecte adverse: erupii, hTA, grea, vrsturi, cefalee (care ns nu duc la n-
treruperea tratamentului, de obicei);
- preul prohibitiv.
Inhibitori ai proteazelor (nafomostat mesilat, gabexat mesilat) inhib cascadele
coagulrii i ale fibrinolizei i agregarea plachetar. Eficiena este, aparent, adecva-
t, dar exist numai studii incomplete.
Hirudina este un polipeptid inhibitor al trombinei produs de glandele perifarin-
giene ale Hirudo medicinalis; se folosete hirudin recombinant, administrat intra-
venos. Are o serie de avantaje:
- nu necesit cofactori endogeni (AT III);
- nu determin agregarea sau activarea PS (nu apar tromboz/trombopenie);
- eficien bun la studii experimentale la cini;
- recomandat la cei cu trombocitopenie indus de heparin.
Argatroban inhibitor direct al trombinei, derivat de acid carboxilic; administrat
intravenos.
Heparinoizii danaparoid este un amestec de heparan-sulfat i dermatan-sulfat
cu activitate anti-factor Xa, i cu efect minim asupra trombinei i a trombocitelor. A

60
fost folosit cu succes n hemodializ. Dezavantajele sale majore sunt: necesitatea
monitorizrii anticoagulrii prin determinarea concentraiei anti-Xa, timpul de nju-
mtire lung i variabil la pacienii dializai (valabil i pentru hirudin)
Modificarea CEC. Pot fi utile anticoagulrii:
- cartue tapisate" cu heparinaz;
- tapisarea" elementelor CEC cu heparin;
- dezvoltarea de membrane non-trombogene: PAN/PEO (poliacrilonitril/polieti-
lenoxid).

61
INDICAIILE I CONTRAINDICAIILE HEMODIALIZEI
Principalele indicaii ale hemodializei sunt IRA i IRC, la care se adaug ns,
cu o pondere redus, i alte afeciuni dup cum reiese din Tabelul XI.
Tabelul XI. Indicaii ale hemodializei

1. Insuficiena renal acut


2. Insuficiena renal cronic
3. Intoxicaii cu substane organice dializabile (exogene, endogene)
4. Dezechilibre grave hidro-electrolitice sau acido-bazice
5. Insuficiena cardiac congestiv, ireductibil
6. Schizofrenie
7. Psoriazis

Insuficiena renal acut (IRA)


Dializa acut intr n discuie n urmtoarele situaii:
a) insuficien renal acut;
b) insuficien renal cronic acutizat;
c) intoxicaii acute endo-/exogene cu substane dializabile;
d) tulburri hidro-electrolitice i/sau acido-bazice severe, necorectabile prin
msuri conservatoare.
Este efectuat numai bolnavilor internai.
Indiferent de cauza care a generat IRA, hemodializa constituie o indicaie terape-
utic major. Totui, prescrierea acestei terapii substitutive necesit o apreciere co-
rect a strii clinico-biologice, a complicaiilor aprute, a riscurilor i perspectivelor,
de aici reieind indicaia terapeutic cert i, mai ales, momentul optim de iniiere a
tratamentului. Indicaiile absolute din Tabelul XII constituie criterii de iniiere de
urgen a tratamentului prin hemodializ.
Un rol esenial n nceperea tratamentului prin hemodializ l are aprecierea st-
rii clinice i a toleranei individuale corelate parametrilor biochimici i funcionali.
Exist ns i contraindicaii ale hemodializei n IRA (Tabelul XIII).

62
Tabelul XII. Indicaii de dializ n insuficiena renal acut

a) Absolute
- Hiperpotasemia sever (6,5mEq/L) i/sau progresiv;
- Acidoz (pH sanguin <7,3; rezerv alcalin <15mEq/L) sau
Alcaloz metabolic sever (rezerva alcalin >40mEq/L);
- Hiperhidratare marcat cu perturbarea funcionalitii diverselor organe; (de exemplu, edem
pulmonar acut) i/sau HTA;
- Complicaii gastro-intestinale (intoleran digestiv major, hemoragii digestive) ale IRA;
- Complicaii neurologice ale IRA (edem cerebral, hiperexcitabilitate neuro-muscular, con-
vulsii, ataxie, somnolen, com uremic);
- Pericardit uremic.
b) Relative
- Tulburri cardio-vasculare (aritmii, HTA);
- Anomalii metabolice necorectabile prin tratament conservator:
- hiponatremie <120mEq/L;
- hipernatremie >160mEq/L;
- hipercalcemie;
- hiperuricemie;
- hipercatabolism proteic;
- Tulburri de coagulare necorectabile/progresive sub tratament conservator;
- IRA n intoxicaii cu toxice endo- sau exogene dializabile (bilirubin, paracetamol)
- Hipotermia.
c) Orientative
- Oligo-anurie cu durat > 3 zile;
- Uree sanguin >150mg/dL;
- Creatinin sanguin >6-8mg/dL;
- Vrst > 60 ani.

Tabelul XIII. Contraindicaii ale hemodializei n insuficiena renal acut

1. Stare de oc
2. Alergie la heparin
3. Bolnav cu peritonit septic difuz i tulburarea funciilor cerebrale, cardiace sau
pulmonare
4. Bolnav cu perturbarea a patru funcii vitale
5. Bolnav cu vrst de peste 60 ani cu perturbarea a trei funcii vitale
6. Bolnav ventilat pentru insuficien respiratorie
7. Sindroame hemoragipare (hemofilia, angiohemofilia von Willebrand etc.)

Existnd i alte posibiliti de terapie substitutiv a IRA hemofiltrarea i di-


aliza peritoneal la alegerea metodei se vor lua n discuie i indicaiile difereniale
ale acestora, prezentate n Tabelul XIV (vezi mai jos i Dializa peritoneal, Alte
mijloace de epuraie extrarenal).
Decizia de iniiere a tratamentului prin hemodializ este luat de o comisie me-
dical, care are obligatoriu n compenen i un medic specialist n nefrologie. Iniie-
rea propriu-zis a tratamentului se face dup abinerea consimmntului scris al bol-
navului. Atunci cnd bolnavul nu poate semna din motive medicale (perturbarea
contienei), semntura va fi obinut de la aparintor(i) i va fi reconfirmat n mo-
mentul ameliorrii strii de contien.

63
Tabelul XIV. Indicaiile difereniale ale metodelor de tratament substitutiv n IRA
a) Hemodializa
- IRA cu hipercatabolism;
- IRA care necesit clearance rapid al solviilor (hiperkaliemie simptomatic, hipernatremie);
- Intoxicaii cu toxice dializabile;
- Eec al dializei peritoneale i al hemofiltrrii.
b) Hemofiltrarea
- IRA cu instabilitate hemodinamic;
- IRA care impune ultrafiltrare zilnic (necesar terapeutic mare de lichide, n contextul oligo-
anuriei;
- IRA care necesit dializ urgent, n condiiile n care nu sunt disponibile nici hemodializa,
nici dializa peritoneal;
- IRA la purttorii de stimulator cardiac.
c) Dializa peritoneal
- Imposibilitatea accesului vascular;
- Contraindicaii ale terapiei anticoagulante;
- IRA cu instabilitate hemodinamic;
- La pacienii care necesit un clearance redus (risc de sindrom de dezechilibru de dializ);
- IRA care necesit dializ urgent, n condiiile n care nu exist echipament pentru
hemodializ i hemofiltrare.

Insuficiena renal cronic (IRC)


Dializa cronic se adreseaz exclusiv bolnavilor a cror funcie renal este defi-
nitiv compromis (insuficien renal cronic n stadiul de uremie). n insuficiena
renal cronic hemodializa se aplic iterativ, ntr-un program de protezare a rinichi-
lor pe toat viaa, complementar cu dializa peritoneal i transplantul renal (trata-
ment integrat al insuficienei renale cronice).
Deoarece rezultatele tratamentului substitutiv renal depind de starea clinic a
bolnavului la iniierea terapiei, bolnavii cu insuficien renal cronic vor fi dispen-
sarizai de medicii nefrologi. Atunci cnd clearance-ul creatininei scade sub
25mL/min, creatinina seric crete >4mg/dL sau ntr-un interval de 1 an de la debu-
tul anticipat al tratamentului substitutiv, bolnavii vor fi nregistrai pe Lista de atep-
tare a unitilor de dializ.
Tabelul XV. Factorii determinani n stabilirea indicaiei de hemodializ cronic
A) Factori care in de bolnav
- Natura afeciunii renale
- Complicaiile IRC
- Existena unor boli asociate, independent de afeciunea renal
- Vrsta
- Starea vaselor periferice
- Starea psihic
- Situaia familial
- Situaia profesional
B) Factori care in de centrul de hemodializ
- Dotarea tehnic
- ncadrarea cu personal
- Asigurarea cu materiale de dializ/finanare
- Existena de locuri libere pentru tratament n programul de hemodializ

64
n cazul bolnavilor la care s-a optat pentru hemodializ, este indicat crearea cii
de abord vascular permanent (fistul arterio-venoas) n acest moment. Lista de a-
teptare a unitii va include distinct i bolnavii (hemodializai sau dializai peritone-
al) cu indicaii de transplant renal.
Indicaia de tratament prin hemodializ este un act de mare responsabilitate, care
se hotrte de o comisie medical, n echip, i care trebuie s in seama, n primul
rnd de criteriile medicale, dar i de factorii individuali, economici i sociali (Ta-
belul XV). Trebuie obinut consimmntul bolnavului/aparintorilor.
Momentul iniierii tratamentului prin dializ cronic
Iniierea tratamentului se face cnd: Kt/VUree pe sptmn 2 (Anexa 7),
clearance-ul ureei 7mL/min, clearance-ul creatininei = 914mL/min/1,73m2 sau
rata filtrrii glomerulare (RFG) 10mL/min/1,73m2. Cea mai corect aproximare a
RFG la bolnavii cu insuficien renal avansat este media clearance-urilor ureei i
creatininei determinate direct. De aceea, se vor lua ntotdeauna n analiz valorile
determinate direct ale celor dou clearance-uri i nu valorile deduse din concentra-
iile sanguine ale ureei sau ale creatininei.
Parametri biochimici nu trebuie ns absolutizai, decizia de iniiere a trata-
mentului se ia i n funcie de:
1. Natura bolii renale primare; unele nefropatii permit amnarea includerii
(exemplu polichistoza renal), n timp ce altele impun iniierea mai rapid
(boala lupic, HTA malign);
2. Starea de nutriie; starea de nutriie deficitar este o indicaie major de
ncepere a tratamentului substitutiv renal;
3. Tolerana individual; adaptarea bun la tulburrile complexe din insuficien-
a renal cronic permite unor bolnavi s aib o simptomatologie minim, n
condiiile unei retenii azotate majore, ceea ce ngduie amnarea nceperii
tratamentului substitutiv. Prezena oricruia dintre simptomele sau semnele
uremiei impune ns corectare imediat prin dializ;
4. Vrsta bolnavului; la copii i btrni nu se ntrzie iniierea tratamentului
substitutiv renal;
5. Iniierea tratamentului prin dializ poate fi ntrziat dac:
- starea de nutriie este bun (masa corporal este stabil sau n cretere, ma-
sa corporal non-grsoas >63%, serinemie superioar limitei inferioare a
normalului, stabil sau n cretere);
- nPNA mai mare sau egal cu 0,8g/kg zi;
- lipsesc semnele clinice ale uremiei.
Indicaii de iniiere de urgen a dializei cronice sunt:
1. Insuficien renal cronic cu tulburri severe ale echilibrelor hidro-electro-
litic i acido-bazic, necorectabile prin mijloacele terapeutice conservatoare;
2. Insuficien renal cronic cu simptomatologie intens sau cu risc vital: peri-
cardit, insuficien cardic rezistent la terapia clasic, malnutriie, tulburri
neurologice.
Alegerea modalitii de tratament substitutiv
Se face n funcie de indicaiile i contraindicaiile hemodializei (Tabelul XV),

65
indicaiile i contraindicaiile dializei peritoneale (Tabelul XXX) i de indicaiile
difereniale ale dializei peritoneale n raport cu hemodializa (Tabelul XVII). Este
posibil, ntr-un numr mic de cazuri efectuarea transplantului renal preemptiv.
Tabelul XVI. Contraindicaii ale hemodializei iterative (cronice) n Romnia

a) Relative:
- boli cu deficiene funcionale severe ale altor organe (insuficien cardic cu disfuncie
sistolic sever, insuficien hepatic, insuficien respiratorie);
- capital vascular deficitar.
b) Absolute:
- IRC asociat cu cancer cu metastaze sau cu prognostic de supravieuire mai mic de 6 luni;
- bolile psihice majore;
- alergia la heparin.

Tabelul XVII. Indicaii difereniale ale dializei peritoneale n raport cu hemodializa

1. Capitalul vascular deficitar;


2. Bolnavi de diabet zaharat;
3. Bolnavi cu vrste extreme;
4. Instabilitatea hemodinamic datorat/accentuat de hemodializ;
5. Sindroame hemoragipare;
6. Alergia la heparin.

66
PRESCRIEREA HEMODIALIZEI

Insuficiena renal acut (IRA)


Alegerea momentului iniierii hemodializei
Iniierea hemodializei (HD) n IRA este indicat n:
1. prezena semnelor i simptomelor uremiei la bolnavi cu clearance al creati-
ninei <20-25mL/min/1,73m2 (determinat din colectarea urinii):
- grea, vrsturi, gastrit hemoragic, ileus, malnutriie prin apetit redus;
- status mental alterat sau encefalopatie uremic (convulsii, mioclonii, stu-
por, com, delir);
- pericardit (indicaie de urgen);
- diatez hemoragic prin disfuncie trombocitar (indicaie de urgen);
- hiperhidratare progresiv i refractar;
- hiperpotasemie necontrolat;
- acidoz metabolic sever, mai ales la bolnav oliguric.
2. caz de declin progresiv al funciei renale, dac urea seric este 150-215
mg/dL sau clearance-ul msurat al creatininei <15-20mL/min/1,73m2 (inii-
ere profilactic).
n absena oricrei manifestri clinice, cnd potasemia i bicarbonatul seric au
valori acceptabile, iniierea HD nu este obligatorie, chiar dac ureea seric i clear-
ance-ul creatininei au depit valorile enunate.
Doza int de dializ
Doza standard - o edin HD a 3-4 ore la dou zile interval.
Aceasta furnizeaz un Kt/V de numai 0,9 unele centre indic, pentru a obine
Kt/V 1,2-1,3:
- dializ zilnic (6 HD pe sptmn, a 3-4 ore fiecare);
- dializ la dou zile interval, cu prelungirea duratei edinei la 4-6 ore.
Doza de dializ poate fi crescut la bolnavii hipercatabolici.
Durata i frecvena edinelor de hemodializ
Prima edin de hemodializ
Obiectivul - reducerea nivelului sanguin al ureei cu numai 40%, mai ales dac

67
nivelul predialitic al ureei serice este 280mg/dL. Prima edin de HD are o durat
de 2 ore i este efectuat cu un debit sanguin egal cu de trei ori greutatea corporal a
bolnavului (n kilograme). Dac este necesar o edin mai lung pentru a elimina
excesul lichidian, se face ultrafiltrare secvenial, nainte sau dup dializa propriu-
zis.
Durata urmtoarelor edine de hemodializ
Primele 3-4 edine se fac zilnic. Dac:
- ureea seric 215mg/dL, durata celei de a doua edine de HD - 3 ore, iar
urmtoarele - 4 ore;
- ureea seric >215mg/dL, se menin durate de 2 ore.
HD mai lungi de 4 ore sunt indicate n IRA din intoxicaii, IRA hipercatabolice
sau atunci cnd este necesar un volum mare de ultrafiltrare.
Alegerea dializorului
Membrana
Membranele din celuloz nesubstituit au biocompatibilitate mai redus i pot
induce prelungirea perioadei oligurice a IRA i creterea mortalitii prin riscul spo-
rit de infecii sunt preferate membrane ct mai biocompatibile (sintetice sau de
celuloz substituit). La bolnavii tratai cu inhibitori ai enzimei de conversie a angio-
tensinei nu trebuie folosite membrane AN69 (risc de reacii acute de tip anafilactic).
Alte caracteristici ale dializorului
Volumul de umplere s fie ct mai mic pentru a evita dezechilibrarea hemo-
dinamic.
Coeficientul de ultrafiltrare (KUf) debitul ultrafiltratului depinde de permea-
bilitatea pentru ap a dializorului (descris de KUf) i de posibilitile de control ale
monitorului:
- dializoarele cu KUf >6,0 sunt utilizate pe monitoare cu control volumetric al
ultrafiltrrii;
- la monitoarele fr aceast facilitate, trebuie folosite dializoare cu KUf redus
(3-5mL/mmHg/or).
Clearance-ul ureei la primele edine de HD sunt de preferat dializoare cu
KoA sub 500mL/min. Dac se folosesc dializoare high-efficiency (KoA>600), debi-
tul sanguin i durata edinei trebuie reduse.
Suprafaa dializorului are o relevan mai mic sub raportul prescrierii; poate
fi cuprins ntre 0,8-1,6m2.
Modul de sterilizare. Uzual, sunt folosite dializoare sterilizate cu etilen oxid
(trebuie foarte bine splate nainte de utilizare). La bolnavii atopici sau cu eozinofi-
lie sunt indicate dializoarele sterilizate cu raze gamma sau cu abur.

Prescrierea parametrilor edinei de hemodializ


Debitul sanguin recomandat este de trei ori greutatea corporal a bolnavului (n
kilograme).
Debitul dializantului este cel standard: 500mL/min.
Compoziia dializantului
Bicarbonatul. Sunt de preferat soluiile de dializ cu bicarbonat de sodiu drept
alcalinizant:

68
- la bolnavii cu acidoz metabolic soluiile standard (35mEq/L 32mEq/L
n soluia final).
- deseori bolnavii cu IRA au alcaloz concentraia bicarbonatului n dializant
s fie 20-25mEq/L (fie monitoare cu posibilitate de variaie a diluiei concen-
trat/ap, fie soluii de dializ cu baz joas).
Sodiul. Concentraia sodiului trebuie s fie apropiat (12mEq/L) de natremia
predializ a bolnavului (dac este cu peste 3-5mEq/L concentraia plasmatic
hiponatremie hipovolemie hipotensiune i sindrom de dezechilibru acut). Re-
gula se aplic la bolnavi cu natremie normal/uor redus i n hipernatremie sever
(aceasta va fi corectat lent prin administrare de lichide hiposodate). n caz de hipo-
natremie marcat:
- 130mEq/L Na+ n dializant se calculeaz dup formula: 140 + (140
natremia predializ);
- 130mEq/L Na+ n dializant trebuie s fie cu maxim 15-20mEq/L
natremia predializ.
Potasiul. Este indicat o concentraie ntre 2,0-4,5mEq/L. Pentru un nivel
plasmatic al potasiului predializ:
- 3mEq/L 4,5mEq K+/L n dializant;
- 3,5-4,5mEq/L 4,0mEq K+/L n dializant;
- >5,5mEq/L 2,0mEq K+/L (sau 2,5-3,0mEq K+/L la bolnavii digitalizai) n
dializant;
- >7,0mEq/L 2,0mEq K+/L n dializant (kaliemia trebuie monitorizat orar).
Extracia K+ n HD este cu 30% mai mare pentru dializantul fr glucoz, fa de
cel cu 200mg/dL glucoz.
Calciul. Concentraia calciului este ntre 3,0-3,5mEq/L (valori mai mari sunt
asociate cu un risc crescut de aritmii, iar valori mai mici induc frecvent hipoten-
siune).
Magneziul. Concentraia magneziului este ntre 0,75-1,5mEq/L (ntruct magne-
ziul are efect vasodilatator, nivelul de 0,75mEq/L permite un control mai bun al pre-
siunii arteriale).
Glucoza. Este recomandat dializantul cu glucoz (200mg/dL) pentru a evita hi-
poglicemiile severe care apar n cursul HD la unele categorii de bolnavi cu IRA i
pentru a reduce frecvena incidentelor HD.
Fosfaii. Fosfatul este absent n dializant. Bolnavii dializai intensiv, cei tratai
cu alimentaie parenteral sau malnutrii au risc de hipofosfatemie (cu consecinele
sale, inclusiv stopul respirator n timpul HD) suplimentarea aportului de fosfai
(PO, IV) sau adugarea n dializant (n concentratul cu bicarbonat, altfel precipit cu
calciul sau magneziul din concentratul acid) pentru a realiza 4mg/dL n soluia final
de dializ.
Temperatura dializantului
Indicat ntre 35-37C; limita inferioar trebuie utilizat la bolnavii predispui la
hipotensiune arterial.
Ultrafiltrarea
Necesarul de ultrafiltrare variaz ntre 0-5L/edina HD. Este preferabil un debit
constant al ultrafiltrrii.

69
n lipsa semnelor de hiperhidratare (edeme, turgescen jugular, revrsate se-
roase, raluri), volumul de ultrafiltrat va fi 2L/edin, inclusiv cantitatea de soluie fi-
ziologic administrat la sfritul HD (folosirea dializoarelor cu eficien nalt im-
pune monitoare cu dispozitive de control al ultrafiltrrii).
n prezena semnelor de hiperhidratare, este necesar ultrafiltrare 4L (risc de
hipotensiune i agravare a leziunilor renale) se indic ultrafiltrare secvenial sau
prelungirea duratei HD cu debit sanguin redus.
La bolnavii cu IRA, deseori tratai parenteral, este dificil limitarea creterii
ponderale la 2kg/zi este preferat programul de dializ zilnic care reduce volumul
ultrafiltrrii/edin, limitnd riscul hipotensiunii intradialitice.
Anticoagularea circuitului extracorporal
n IRA sngerrile sunt mai frecvente tehnici de heparinizare regional sau cu
doze mici de heparin monitoriznd atent parametrii coagulrii. n multe centre, este
recomandat de rutin dializa fr heparin.

Insuficiena renal cronic (IRC)


Alegerea momentului iniierii hemodializei
Pentru a reduce morbiditatea i mortalitatea bolnavilor este indicat iniierea
precoce a tratamentului prin HD:
- la clearance al creatininei (sau, mai corect filtrat glomerular 1 ) 9-14mL/min
/1,73m2, independent de asocierea diabetului zaharat sau mai devreme dac
exist simptome ale uremiei sau malnutriie;
- la clearance al ureei de 7mL/min sau Kt/V uree sptmnal al rinichiului nativ
<2,0 (Anexa 7).
Decizia terapeutic trebuie s in cont i de natura bolii primare (polichistoza
renal permite amnarea includerii), tolerana individual i vrsta bolnavului (la
copii i btrni nu se ntrzie iniierea hemodializei).

Doza int de dializ


Prescrirea dozei de dializ trebuie s urmreasc obinerea:
- unui Kt/V 1,2-1,3 la bolnavii non-diabetici i 1,4 la diabetici (pentru trei
edine HD/sptmn);
- unei rate de reducere a ureei (URR) 65%.

Durata i frecvena edinelor de hemodializ


Uzual sunt indicate trei edine HD/sptmn cu durat de 4-4,5 ore/edin
(debit sanguin 250-300mL/min). Iniial, ca strategie tranzitorie, dac funcia renal
rezidual este bun 2 edine/sptmn. n unele centre sunt utilizate:

1 Filtratul glomerular (FG) va fi calculat ca medie a clearance-urilor creatininei i ureei determinate


dup metodologia uzual, pentru o aproximaie mai precis, n condiiile insuficienei renale cronice:
ClCr (mL / min) ClU(mL / min)
FG (mL/min) =
2

70
- dializ scurt/foarte scurt: 3-3,5h/edin cu dializor high-flux high-effici-
ency i debit de snge >350mL/min;
- dializ ndelungat i lent: >5h/edin cu debit sanguin 250mL/min i
dializoare cu KoA redus.
Modalitatea de a determina precis durata edinei de hemodializ presupune
urmtorii pai:
1. Stabilirea Kt/V(t) int (sau a indicelui de reducerea a ureei - R):
Kt/V R
- durate 3.5 ore 1,3 0,32
- durate 3.5 ore 1,4 0,30
2. Estimarea volumului de distribuie al apei (V) (Watson):
- V= 2.447 (0,09156 x vrsta) + (0,1074 x nlimea) + (0,3362 x greutatea)
brbai
- V= 2.097 + (0,1069 x nalimea) + (0,2466 x greutatea)
femei
3. Estimarea clearance-ului ureei prin dializor (K), plecnd de la KoA in vitro i
debitul sanguin (Figura 12);
4. Determinarea duratei edinei de hemodializ (t), folosind ecuaia:
K t
Kt / V (t )
V

Figura 12. Nomogram pentru determinarea clearance-ului dializorului n funcie de


KoA declarat de productor

71
Alegerea dializorului
Membrana
Sunt preferate membranele sintetice pentru c au, comparativ cu cele celulozice
nesubstituite:
- biocompatibilitate sporit (reaciile acute la dializor mai rare, morbiditate i
mortalitate mai reduse);
- permeabilitate mai mare pentru molecule cu GM1.000Da (eliminare mai
bun a 2-microglobulinei).
Alte caracteristici al dializorului
Volumul i tipul dializorului. Sunt indicate dializoare capilare cu volum de
umplere mic: 70-100mL.
Permeabiltatea pentru ap (KUf). Dializoarele de nalt performan (KUf >6,0)
sunt utilizate numai dac exist monitoare cu dispozitiv de control al ultrafiltrrii. n
absena acestor dispozitive dializoare cu KUf =3-5, regula fiind c valoarea in vivo
a KUf trebuie s fie egal cu rata de ultrafiltrare dorit (n L/h) nmulit cu 4.
Modul de sterilizare. Dializoarele sterilizate cu etilen oxid trebuie ngrijit
splate nainte de utilizare i nu vor fi folosite la bolnavi cu antecendente de reacii
alergice tip I (la acetia - dializoare sterilizate cu abur/raze gamma).

Prescrierea parametrilor edinei de hemodializ


Debitul sanguin
Uzual este ntre 250-300mL/min (minim 200mL/min; optim: valori masa cor-
poral a bolnavului 4).
Creterea debitului sanguin (350mL/min sau chiar >450mL/min) este o cale de a
mri eficiena HD, dar necesit monitoare cu control al ultrafiltrrii, ace G14, seturi
de linii sanguine scurte i dializant cu bicarbonat.
Debitul dializantului
Uzual este de 500mL/min. Creterea debitului dializantului (800mL/min) este
justificat n HD de nalt eficien (debit sanguin >350mL/min i dializoare tip
high-flux: KoA >700) crete clearance-ul cu 10%.
Compoziia dializantului
Acetat vs bicarbonat. De elecie este utilizat dializantul cu bicarbonat (concen-
traia standard 35mEq/L, ajustarea realizndu-se astfel nct s se obin un bicar-
bonat plasmatic predializ de 20-23mEq/L).
Dializantul cu acetat este o alternativ dac debitul sanguin 250-300mL/min
(obiectivul urmrit este, de asemenea, un bicarbonat plasmatic predializ de 20-
23mEq/L). Dac se face HD de eficien nalt [clearance dializor (K)/volum de
distribuie al apei (V)>4,0-5,0], este obligatorie utilizarea dializantului cu bicarbonat.
Sodiul. Concentraia uzual 135-145mEq/L. Concentraii mai mici expun la hi-
povolemie, hipotensiune i crampe musculare, iar concentraiile 140mEq/L induc
sete intens post-HD i cretere ponderal excesiv. Aparatele moderne permit vari-
aia programat im concomitent a concentraiilor sodiului i a debitului de ultra-
filtrare.
Potasiul. Concentraia uzual este de 2mEq/L. Se monitorizeaz kaliemia predi-

72
aliz, iar dac valorile sunt 4,5mEq/L sau dac bolnavul este digitalizat, concentra-
ia potasiului n dializant va fi crescut la 3,0mEq/L. Pentru aceasta, se utilizeaz so-
luia de clorur de potasiu n concentraie de 26,1g/dL, preparat n farmacie. Dac
din aceast soluie se adaug 10mL la 1 litru concentrat (cu acetat sau componenta
acid a celui cu bicarbonar), concentraia potasiului n dializant crete cu 1mEq/L.
Calciul. Concentraia uzual este de 3,5mEq/L. La bolnavii tratai cu carbonat/a-
cetat de calciu (chelatori intestinali ai fosfailor) i derivai activi ai vitaminei D, este
necesar un dializant cu 2,5-3,0mEq/L calciu.
Magneziu. Concentraia uzual este de 0,5-1,0mEq/L.
Glucoza nu este necesar, de rutin, n soluia de dializ.
Temperatura dializantului
Temperatura dializantului trebuie fixat ntre 34,5-36,5C.
Ultrafiltrarea
Volumul ultrafiltratului depinde de masa corporal uscat, definit drept gre-
utatea postdializ a bolnavului la care a fost mobilizat cea mai mare parte a excesu-
lui de lichide (determinat prin ncercri repetate). Volumul ultrafiltratului se afl
scznd din greutatea bolnavului msurat nainte de HD masa corporal uscat; la
valoarea obinut, se adaug lichidele perfuzate n timpul HD i la restituire.
Debitul ultrafiltrrii. Exist mai multe posibiliti:
- debit constant - situaia obinuit, variaia greutii corporale este sub 2-3L
(<3% din masa corporal);
- debit variabil cuplat cu modificri concomitente ale concentraiei sodiului
(profile de sodiu i ultrafiltrare) - permite debite mari de ultrafiltrare fr a
crete riscul de hipotensiune;
- realizarea pentru perioade limitate de timp a unei ultrafiltrri izolate (ultrafil-
trare secvenial) - util cnd trebuie eliminate volume mari de lichid (>4-
6L/edin).

Anticoagularea circuitului extracorporal


Principiile i dozele de anticoagulante au fost enunate (vezi Anticoagularea
circuitului extracorporal). n mod curent, la bolnavii fr risc semnificativ de sn-
gerare, este recomandat heparinizarea sistemic standard. Metodele alternative de
anticoagulare sunt indicate n prezena riscului hemoragic:
- risc mediu (pericardit, intervenii chirurgicale fr complicaii hemoragice)
heparine cu greutate molecular mic;
- risc mare (hemoragie activ, hemoragii cerebrale recente, sindroame hemoragi-
pare, intervenii chirurgicale n sfera oftalmologic, neurochirurgical, cardio-
vascular, transplant renal) tehnica fr heparin, anticoagulare cu citrat.
La pacienii care dezvolt efecte adverse ale heparinei trebuie evitat folosirea
heparinei nefracionate. La cei la care apare trombocitopenie indus de heparin vor
fi folosite metodele descrise anterior (citrat, heparinoizi, hirudin sau argatroban).
Heparinele cu greutate molecular mic sunt contraindicate (dau reacie ncruciat
cu heparina).

73
MONITORIZAREA BOLNAVULUI HEMODIALIZAT
Bolnavul hemodializat cronic necesit o supraveghere atent pentru evaluarea adec-
vrii tratamentului i pentru depistarea precoce a eventualelor complicaii. Adecvarea dia-
lizei depinde de factori care in de pacient (starea clinic, starea de nutriie, funcia renal
restant, vrsta, bolile intercurente, calitatea abordului vascular) i de factori proprii he-
modializei (tipul dializorului, durata i frecvena dializelor, tipul de dializant).

Evaluarea eficienei tratamentului prin hemodializ


Insuficiena renal cronic
Parametri clinici
Tratamentul corect prin hemodializ trebuie s asigure o echilibrare bun a bol-
navului, reflectat clinic n: stare general bun, apetit bun, oscilaii ale excesului
ponderal de maxim 1-3kg/zi (2% din masa corporal), presiune arterial normal,
parametri nutriionali n limite normale i absena tulburrilor neurologice. Aceste
elemente trebuie evaluate la fiecare consultaie acordat bolnavului. Abaterile de la
norme necesit evaluare atent, pentru decelarea cauzelor.
Parametri paraclinici
O serie de date simple de laborator orienteaz rapid asupra eficienei trata-
mentului. Ureea dinainte de dializ cuprins ntre 200120mg/dL, hematocritul sta-
bil (n jur de 30%), valori de 20-22,5mEq/L ale bicarbonatului plasmatic i >4g/dL
ale serinemiei, calciul cuprins ntre 4,3-4,7mEq/L, fosfaii ntre 5-6mg/dL i pro-
dusul fosfo-calcic sub 55, n prezena unei stri clinice bune, sunt suficiente pentru a
afirma c tratamentul prin hemodializ este eficient.
Ali parametri pot fi ns utilizai pentru o evaluare mai nuanat.
Kt/V este clearance-ul ureei prin dializor (K) realizat n intervalul de timp (t),
de regul durata unei edine de hemodializ, raportat la volumul de distribuie al
ureei (V). Kt/V este, deci, un clearance al ureei ponderat n funcie de parametrii in-
dividuali ai bolnavului, realizat n timpul unei edine de hemodializ. Altfel spus,
Kt/V este fracia din apa total a organismului care este depurat de uree n cursul
unei edine de hemodializ. Nu are uniti de msur.
Determinarea Kt/V poate fi fcut:
- folosind formula Daugirdas II cu ajutorul creia se apreciaz fidel eficiena

74
- folosind programe de calcul rulate pe calculator (modelarea cineticii ureei), care
determin:
1. KD estimat, plecnd de la valorile declarate de productor n specificaia
tehnic a tipului de dializor folosit n cursul edinei de hemodializ i de
la datele reale ale edinei (durat, debit sanguin, debit al dializantului,
ultrafiltrare);
2. Kt/V realizat efectiv n cursul edinei, pe baza raportului Uree1/Uree0
nregistrat, a duratei efective a edinei, ultrafiltrrii i masei corporale a
bolnavului;
3. KD modelat, folosind media determinrilor anterioare ale volumului de
distribuie i timpul real al edinei de hemodializ.
Numai KD modelat i compararea sa cu KD estimat permit controlul eficienei
dializei
Nivelul optim al Kt/V realizat este obiect de disput. n prezent, se consider c
valori de 1,2-1,4 (model monocompartimental) ar corespunde unei eficiene bune a
hemodializei, pentru bolnavi non-diabetici. La diabetici sunt recomandate valori
1,4. Atingerea acestui nivel trebuie monitorizat lunar; includerea funciei renale
reziduale (Kr) n aceast evaluare se poate face doar dac este msurat simultan cu
doza de dializ primit de pacient (datorit variabilitii n timp a funciei renale
reziduale nu se pot folosi rezultatele determinrilor anterioare). Necesarul de dializ
la pacienii cu funcie renal rezidual poate fi estimat cu ajutorul clearance-ului
renal al ureei echivalent (EKR). Dac acest nivel nu este atins, trebuie identificat
cauza (Anexa 7).
Volumul de distribuie al ureei (V). Ureea are o difuzibilitate important prin
membranele biologice, astfel nct, cu o oarecare aproximaie, volumul de distribuie
al ureei este egal cu cel al apei totale. Volumul de distribuie al ureei (V) poate fi
calculat folosind nomograme construite pe baza datelor antropometrice (Anexa 7)
obinnd un volum de distribuie estimat. n cursul modelrii, volumul de distribuie
poate fi determinat plecnd de la Kt/V efectiv, durata edinei de dializ i
clearance-ul estimat al dializorului. Acesta este volumul de distribuie al ureei
modelat.
Compararea volumului de distribuie estimat cu cel modelat are aceeai
valoare cu comparaia KD estimat/KD modelat n evaluarea eficienei hemo-
dializei.
n cazul existenei mai multor modelri succesive la acelai bolnav, programele
de calcul realizeaz automat i o medie a volumelor de distribuie modelate ante-
rioare, ceea ce crete gradul de precizie a evalurilor. Volumul de distribuie al ureei
are o relevan redus din punct de vedere clinic (cu excepia comparaiei, amintite
mai sus, ntre valorile estimate i cele obinute prin modelare), dar este indispensabil
determinrii altor parametri ai modelrii: a catabolismul proteinelor endogene i ge-
nerarea ureei.
Catabolismul proteinelor endogene (PCR) i generarea ureei (G). Este defi-
nit drept catabolismul net al proteinelor (protein catabolism rate - PCR), adic dife-
rena dintre catabolismul proteic total (370g proteine/zi la un adult normal) i anabo-

75
lismul total (300 g proteine/zi la un adult normal). Valoarea normal este, deci, 370-
300=70g proteine/zi. Se exprim n grame proteine catabolizate/zi. Mai util clinic
este exprimarea n raport cu masa corporal (g/kg zi) a bolnavului, modalitate care a
intrat n uzul curent. ns, pentru a mri gradul de precizie al ponderrii, deoarece
volumul de distribuie al ureei se coreleaz cel mai bine cu masa corporal non-gr-
soas determinantul principal al catabolismului proteinelor PCR poate fi expri-
mat n funcie de volumul de uree, normalizat pentru un coninut mediu n ap al
organismului de 58%, situaie n care se noteaz cu nPCR:
PCR (g/zi)
nPCR (g/kg zi) =
V(L)
0,58 (L/kg)
La persoanele cu funcie renal normal aflate n echilibru al metabolismului pro-
teic exist o relaie strns ntre cantitatea de uree format i aportul dietetic de protei-
ne: practic, eliminarea urinar de azot ureic este egal cu azotul din proteinele alimen-
tare. Aceast relaie se menine i n insuficiena renal, chiar la bolnavii hemodializai.
Borah a demonstrat c exist o corelaie liniar pozitiv ntre generarea de uree (G) i
catabolismul proteic endogen net (PCR) la bolnavii hemodializai. Pe aceast baz,
ureea generat ntr-un interval de timp poate fi utilizat pentru evaluarea aportului
alimentar de proteine la bolnavii care au metabolismul proteic n stare de echilibru:
PCR 9.35 G 11
din care, dup normalizare n funcie de volumul de distribuie al ureei (V):
G
nPCR 5,52 0.17
V
i determinarea nPCR se poate face n dou moduri:
1. prin modelare, asistat de calculator, situaie n care rezult (G) modelat;
2. folosind formula derivat empiric de Borah din investigarea unui lot de
bolnavi dializai:
Uree 0 Uree1
nPCR 5420 0,17
tD
Valorile nPCR recomandate n prezent bolnavilor dializai sunt de 1,1g/kg zi, cu
limite ntre 0,8 i 1,4.
Raportul dintre concentraiile ureei dup i nainte de edina de dializ (R)
cu valori optime 0,42-0,30 i indicele de reducere a ureei n cursul edinei de dia-
liz (URR - Urea Reduction Ratio), cu valori optime de 58-70% sunt utili pentru a
evalua rapid eficiena unei edine de hemodializ, atunci cnd Kt/V nu este disponibil.
Evaluarea eficienei hemodializei folosind parametri cineticii ureei va fi fcut
de rutin cel puin o dat la trei luni. Este indicat i atunci cnd se instaleaz semne
de subdializ.
N.B. Ureea este marker-ul cel mai adecvat pentru toxinele uremice cu greutate
molecular mic i importana ei este ilustrat prin folosirea cineticii ei pentru apre-
cierea eficienei dializei. ns, prognosticul pe termen lung al pacienilor dializai de-
pinde i de eliminarea moleculelor cu greutate molecular medie, al cror marker
este 2-microglobulina; pentru creterea eliminrii lor vor fi folosite membrane
sintetice cu permeabilitate mare i/sau metode convective, ca i mrirea duratei sau
frecvenei edinelor de hemodializ.

76
Insuficiena renal acut
Evaluarea eficienei hemodializei la bolnavi cu insuficien renal acut are
unele particulariti:
Kt/V ar fi mai puin util pentru aprecierea eficienei, deoarece:
1. n prezena hipercatabolismului, concentraia ureei dinainte de edina de
hemodializ este excesiv crescut, ceea ce influeneaz semnificativ valoarea
Kt/V obinut prin calcul;
2. volumul de distribuie al ureei (alt determinant important al Kt/V) poate avea
variaii foarte mari la bolnavii cu insuficien renal acut, iar aplicarea
formulelor de calcul uzuale pentru volumul de distribuie poate da rezultate
eronate (din cauza reteniei de ap i a pierderii n greutate uscat, prin
hipercatabolism);
3. hipercatabolismul ar modifica i relaia dintre producia de uree i catabolis-
mul proteic endogen, astfel nct formula Borah nu ar mai fi valid.
Pe de alt parte, exist mai frecvent dect n insuficiena renal cronic discre-
pane ntre Kt/V prescris i Kt/V realizat determinate de: hipotensiunea arterial (des
ntlnit n contextul IRA), care reduce eficiena hemodializei; funcionarea defectu-
oas a cii de abord vascular (ndeosebi a cateterelor femurale); reducerea suprafeei
efective de schimb a dializorului, ca urmare a coagulrii favorizat att de contextul
etiologic al IRA, ct i de recurgerea mai frecvent la tehnici de heparinizare mi-
nim.
Raportul dintre concentraiile pre-/postdializ ale ureei (R) este un indicator
util de eficien i n insuficiena renal acut. Trebuie determinat cu ocazia fiecrei
edine. Dac la primele edine sunt indicate valori de 0,60-0,70 pentru a preveni
sindromul de dezechilibru, la urmtoarele valori de 0,40 par rezonabile.

Monitorizarea clinic i paraclinic a bolnavului hemodializat


Aplicarea unei anumite tehnici i strategii de hemodializ, individualizat n
funcie de particularitile bolnavului, trebuie strict ghidat de parametri clinici i
paraclinici. Aceasta presupune o caden regulat a investigaiilor, difereniat n
funcie de starea clinic i vechimea n dializ a bolnavului. Aceste investigaii vi-
zeaz n principal: complicaiile cardio-vasculare (HTA, aterosleroza), complicaiile
hematologice (sindrom anemic, sindrom hemoragipar), complicaiile endocrino-me-
tabolice (osteodistrofia renal), complicaiile neurologice (polinevrita uremic).
Examenul clinic al bolnavului va fi fcut cu ocazia fiecrei edine de hemodia-
liz. Datele patologice, investigaiile prescrise i rezultatele lor vor fi nscrise n pro-
tocolul edinei de hemodializ. Odat pe lun este necesar un examen clinic am-
nunit, ocazie cu care se efectueaz i investigaiile paraclinice de bilan (Anexa 8).
Explorarea paraclinic trebuie s fie sistematic, n raport cu vechimea n tra-
tament (Anexa 8). Investigaiile menionate sunt de rutin i nu includ investigaiile
impuse de situaii patologice intercurente. Rezultatele sunt nscrise n fia de eviden-
a bolnavului.

77
Anexa 7. Evaluarea Kt/VUree, a URR i R

1. Evaluarea Kt/VUree
a) la bolnavi nedializai (determinare trimestrial)
1. Se determin direct (colectare de urin i prob de snge la jumtatea intervalului de
colectare) clearance-ul ureei (mL/min) i se corecteaz la 1,73m2 (ClUree);
2. Se determin clearance-ul ureei pe sptmn (KR; L/sptmn):
KR = 10,08 * ClUree
3. Se determin volumul de distribuie al ureei (VUree; L) prin formula Watson:
- brbai VUree = 2,447+0,3362*G + 0,1074 * 0,09516 * Vrsta (ani)
- femei VUree = -2,097 + 0,2466*G + 0,1069 *
G = masa corporal (kg);
= nlime (cm);
4. Se determin Krt/VUree pe sptmn.
Interpretare: valori ale Krt/VUree pe sptmn mai mici de 2 (corespunznd
unui clearance al ureei 7mL/min) indic necesitatea iniierii dializei.
Alternativ, se poate aplica formula MDRD pentru estimarea ratei de filtrare
glomerular (RFG):
Uniti SI (Creat n mol/L, Ureea n mmol/L):
RFG= 170 x (Creat x 0,0113) -0.999 x vrsta -0,176 x (Ureea x 2,8) -0,17 x Alb 0,318
Uniti US (Creat, Ureea n mg/dL):
RFG= 170 x Creat -0.999 x vrsta -0,176 x BUN -0,17 x Alb 0,318
b) la bolnavi hemodializai. Calcularea Kt/V permite aprecierea calitii dializei i
stabilirea dozei optime de dializ. Doza de hemodializ va fi exprimat n ter-
meni de Kt/V echilibrat (eKt/V). Pe baza dovezilor disponibile, doza minim de
HD pe edin pentru un program de trei edine pe sptmn ar trebui s fie
eKt/V uree 1,20 (spKt/V~1,4). Nu este recomandat programul de dou dialize
pe sptmn. Conform recomandrilor europene, va fi determinat lunar sau ori
de cte ori apar indicii de subdializ - vezi Anexa 24, II.4.; din experiena noas-
tr ns, la pacienii stabili care clinic par bine dializai, cu 3 edine de hemodia-
liz a 4,5 ore pe sptmna folosind dializor cu membran de polisulfon,
spKt/V~2; drept urmare, suntem de prere c la aceti pacieni este suficient o
determinare semestrial.
Ecuaia pentru determinarea eKt/V se bazeaz pe modelul bicompartimen-
tal al cineticii ureei i al fluxului sanguin regional:
eKt/V= spKt/V-(0,6 x spKt/V/T)+0,03 (n cazul unui acces vascular arterio-
venos)
eKt/V= spKt/V-(0,47 x spKt/V/T)+0,02 (n cazul unui acces vascular veno-
venos, adic n lipsa recirculrii cardiopulmonare)
Valoarea pentru Kt/V unicompartimental trebuie derivat din modelul uni-
compartimental cu volum variabil al cineticii ureei (spUKM). Ca o alternativ,
ecuaia logaritmului natural (formula Daugirdas II) asigur cea mai bun estima-
re a spKt/V:
Ct Ct dBW
spKt / V ln 0,008 T 4 3,5 , unde:
Co Co BW
K= clearance-ul dializorului (mL/min); V= volumul de distribuie al ureei

78
(mL); t,T = durata edinei de dializ (n minute, respectiv ore); Co, Ct = con-
centraia ureei/BUN la nceputul i sfritul edinei de hemodializ; dBW = sc-
derea n greutate intradialitic (kg); BW= greutatea la sfritul edinei de hemo-
dializ (kg).
Prelevarea probei pentru Ct la 30 de minute dup sfritul edinei de hemo-
dializ i aplicarea ecuaiei spKt/V duce la obinerea valorii eKt/V.
Doza de hemodializa i funcia renal rezidual (Kr)
n cazul unei funcii renale reziduale semnificative (Kr), doza de hemodiali-
z poate fi estimat cu ajutorul clearance-ului echivalent renal al ureei. Funcia
renal poate fi inclus n evaluare numai dac este msurat lunar n acelai mo-
ment cu doza de HD primit de pacient. Deteminrile ei anterioare nu pot fi lua-
te in calcul, deoarece ea este variabil n timp.
Formulele matematice iniiale au fost propuse de ctre Gotch i Keen n
1985. Mai recent a fost introdus noiunea de clearance echivalent renal al ureei
(EKR) - definit ca suma clearance-ului dialitic i a celui renal rezidual al ureei;
nu depinde de tipul de tratament i de programul de dializ.
Kr (Gotch)=Uvol x Uurea / [t x (0,25 x B1urea +0,75 x B2urea)] (pentru 3
edine HD/sptmn)
Kr (Gotch)=Uvol x Uurea / [t x (0,16 x B1urea +0,84 x B2urea)] (pentru 2
edine HD/sptmn),
unde:
Uvol = volumul de urin colectat ntre primele dou edine HD ale spt-
mnii;
Uurea = concentraia ureei urinare;
t = timpul de colectare a urinii;
B1urea = concentraia ureei sanguine la nceputul perioadei de colecie (la
sfritul primei dialize a sptmnii);
B2urea = concentraia ureei sanguine la sfritul perioadei de colecie (nain-
te de cea de-a doua dialize a sptmnii).
Krc (corectat pentru volumul ureei) = Kr x 40/ Vuree (Watson)
EKRc = 1+10 Kt/V + Krc (pentru trei edine HD/sptmn)
EKRc = 1+6,2 Kt/V + Krc (pentru dou edine HD/sptmn)
Doza minim de dializ de administrat unui pacient poate fi astfel calculat
din formulele:
eKt/V HD = (12-Krc)/10 (pentru trei edine HD/sptmn)
eKt/V HD = (12-Krc)/6,2 (pentru dou edine HD/sptmn)
Interpretare: Kt/V calculat prin formula Daugirdas II msoar eficiena de epu-
rare a ureei n cursul unei edine de hemodializ. Este valabil numai pentru bolnavi
stabili care fac trei edine HD/sptmn. Valorile recomandate sunt 1,2 pentru
aduli fr diabet zaharat i, probabil, i pentru copii. La diabetici, sunt necesare, pro-
babil, valori 1,4 (eKt/V1,4 respectiv 1,6).
c) la bolnavi tratai prin dializ peritoneal continu ambulatorie (determinare
trimestrial)
1. Se determin eliminarea de uree pe cale renal pe sptmn Krt/VUree (colectare
de urin i prob de snge la jumtatea intervalului de colectare) vezi pct a), bol-
navi nedializai;

79
2. Se determin eliminarea de uree pe cale peritoneal pe sptmn KPt/VUree:
- se determin concentraia ureei (UP, g/L) n volumul de dializant efluent co-
lectat integral din 24 ore (VD, Litri) i din prob de snge (US, g/L) recoltat
la jumtatea intervalului de colectare;
- se calculeaz clearance-ul peritoneal al ureei pe sptmn (KP, Litri/spt-
mn):
- KP = 7*(UP/ US) * VD*Suprafaa corpului (m2)/1,73
- se calculeaz volumul de distribuie al ureei (Vuree, Litri) prin formula
Watson (vezi pct a.3);
- se calculeaz KPt/VUree:
- KPt/VUree = KP/VUree
3. Se calculeaz eliminarea total (renal i peritoneal - KRPt/VUree) de uree pe sp-
tmn:
KRPt/VUree = KRt/VUree + KPt/VUree
Interpretare: KRPt/VUree astfel determinat msoar valid eficiena dializei peritoneale
continue ambulatorii la bolnavi stabili (la mai mult de 4 sptmni de la iniierea pro-
cedurii i de la episoadele de peritonit). Sunt recomandate valori 2.
2. Reducerea concentraiei ureei n cursul edinei de dializ (R) este determi-
nat cu ajutorul formulei:
U POST U1
R
U PRE U0
Interpretare: valori mai mari de 0,42-0,30 indic ineficiena tratamentului.
3. Indicele de reducere a ureei n cursul edinei de dializ (URR - Urea Reduc-
tion Ratio) se afl prin formula:
U U1
URR 1 POST 100 1 100 100 (1 R )
U PRE U0

Interpretare: valori mai mici de 58-70% indic ineficiena tratamentului prin he-
modializ.

80
Anexa 8. Planul de monitorizare a bolnavului dializat

Investigaia/Examenul Etapa (luni)


0-6 7-18 19-36 >36 luni
Interval (zile)
Hb 7 7 14 14
Ht 7 7 14 14
Nr hematii (mil) 7 7 14 14
Reticulocite (%) 7 7 14 14
Leucocite (mii) 7 7 30 30
Trombocite (mii) 14 14 30 30
Timp sngerare (min) 90 90 90 90
Timp Howell (sec) 30 30 30 30
Timp Quick (sec) 30 30 30 30
Proteine serice (g/dL) 90 90 90 90
Electroforeza proteinelor serice 90 90 90 90
Alb/glob (%) 90 90 90 90
Albumin (%) 90 90 90 90
Alpha 1 (%) 90 90 90 90
Alpha 2 (%) 90 90 90 90
Beta (%) 90 90 90 90
Gamma (%) 90 90 90 90
Fibrinogen (mg/dL) 90 90 90 90
TGP (UI) 30 30 30 30
TGO (UI) 30 30 30 30
Fosfataza alcalin (UI) 90 90 90 90
Sodiu (mEq/L) 7 14 30 30
Potasiu (mEq/L) 7 14 30 30
Calciu (mEq/L) 7 14 30 30
Fosfor (mg/dL) 7 14 30 30
Clor (mEq/L) 7 14 30 30
Magneziu (mEq/L) 7 14 14 14
RA/Bicarbonat (mEq/L) 7 14 14 14
Fier seric (mcg/dL) 30 30 30 30
Feritin (ng/mL) 90 90 90 90
Glicemie (mg/dL) 90 90 90 90
Colesterol (mg/dL) 180 180 180 180
Lipide (mg/dL) 180 180 180 180
Trigliceride (mg/dL) 180 180 180 180
Uree (mg/dL) 7 14 14 14
Creatinin (mg/dL) 7 14 14 14
Acid uric (mg/dL) 7 30 30 30
Examen de urin 90 90 90 90
Volum/24 h 90 90 90 90
Proteinurie (g/L) 90 90 90 90
Uree (g/L) 90 90 90 90
Creatinin (g/L) 90 90 90 90
URR (HD) 90 90 90 90
Kt/V rinichi nativ 90 90 90 -
Kt/V HD/DP 90 90 90 90
Kt/V total 90 90 90 90
Ag HBS 180 180 180 180

81
Ac anti-HB 180 180 180 180
Ac anti-HC 180 180 180 180
Ac anti HIV 180 180 180 180
Proteina C reactiv 90 90 90 90
PTH (pg/mL sau pmol/L) 180 180 180 180
nlime (cm) 360 360 360 360
Greutate (kg) 30 30 30 30
SGA 90 90 90 90
Exsudat nazal 90 90 90 90
Exsudat faringian 90 90 90 90
EKG 90 90 90 90
Rx cord-pulmon 180 180 180 180
Radiografii schelet osos 365 365 365 365
Rx gastro-intestinal (endoscopie) 365 365 365 365
Ecografie (cord, carotide, rinichi) 180 180 180 180
EMG, EEG 365 365 365 365
VCN 180 180 180 180
FO 180 180 180 180
Examen neuro-psihic 180 180 180 180
Ex ORL 365 365 365 365

82
INCIDENTELE, ACCIDENTELE I COMPLICAIILE
HEMODIALIZEI
Complexitatea tratamentului prin hemodializ poate fi sursa a numeroase inci-
dente i accidente. Frecvena lor, n condiiile noastre, este de 1/164 edine de he-
modializ, dar riscul unor accidentele grave este extrem de mic (1/166 666 edine
de hemodializ).

Complicaii generate de soluia de dializ


Sunt produse ca urmare a contaminrii apei tratate sau a pregtirii incorecte a so-
luiei de dializ. Frecvena lor a sczut mult odat cu folosirea pe scal larg a solu-
iei concentrate fabricate industrial i a utilizrii staiilor moderne de tratare a apei.
1. Hiponatremia (Sindromul dializantului hipoton) apare atunci cnd soluia
concentrat este incorect preparat, dispozitivul de porionare concentrat:ap tratat
sau conductometrul aparatului de dializ au defeciuni. La folosirea unui dializant cu
osmolaritate sczut, apa din dializant trece n circuitul sanguin, producnd hiperhi-
dratare global, hipotonie plasmatic i hemoliz acut.
Simptomatologia const n: stare de ru general, grea, vrsturi, diaree, cram-
pe musculare, dispnee Kssmaul, cefalee, tulburri vizuale, convulsii, com, HTA,
cretere ponderal, instalate n timpul dializei. Concentraiile plasmatice ale sodiului
i bicarbonatului scad (prin diluie), kaliemia crete (consecin a hemolizei).
Tratament
1. ntreruperea dializei;
2. Cercetarea cauzei anomaliei compoziiei dializantului i corectarea ei;
3. Continuarea edinei de hemodializ cu dializant avnd compoziie corect;
4. Corectarea hiponatremiei (pn la valori de 125mEq/L, pentru a preveni le-
ziunile pontine) prin: dializant cu o concentraie a sodiului de 135mmol/L;
soluie NaCl 0,9%, 500mL sau soluie NaHCO3 8,4% 200mL;
5. Corectarea anemiei (dac hemoliza a fost sever).
2. Hipernatremia are cauze analoge cu precedenta. Concentraia mare a sodiu-
lui n dializant determin creterea natremiei, rezultnd hiperosmolaritate plasmatic
i deshidratare celular.
Simptomatologie. Cefalee, confuzie, grea, vrsturi, sete intens, com.

83
Tratament
1. ntreruperea dializei;
2. Cercetarea cauzei anomaliei compoziiei dializantului i corectarea ei;
3. Continuarea edinei de hemodializ cu dializant avnd compoziie corect;
4. Corectarea hipernatremiei (pn la valori de 145mEq/L, pentru a preveni
edemul cerebral) cu: dializant cu o concentraie a sodiului de 120-125
mmol/L, ap pe cale oral sau soluie de glucoz 5%, 500mL.
3. Hipokaliemia se poate instala prin: eliminare crescut prin dializ (dializant
fr potasiu la bolnavi care au diurez rezidual mare; dialize zilnice cu dializant
fr potasiu sau cu potasiu n concentraie mic) sau transmineralizare (transfer
crescut al potasiului spre celule): (i) dializant cu glucoz; (ii) corectarea rapid a
acidozei metabolice; (iii) alcaloz metabolic, indus de un regim intensiv de dializ
sau de o concentraie incorect a tamponului n dializant.
Simptomatologia este cea a hipokaliemiei n general. Riscul aritmiilor crete,
mai ales la bolnavii digitalizai.
Tratament: Monitorizarea strns a kaliemiei i echilibrului acido-bazic la bol-
navi supui unui regim intensiv de dializ i administrarea de potasiu (PO, IV sau n
dializant).
4. Hiperkaliemia apare acut n cursul edinei de hemodializ n caz de: (i)
compoziie incorect a dializantului; (ii) hemoliz acut (indiferent de mecanism).
Este un eveniment rar.
Tratamentul const n hemodializ cu dializant fr potasiu.
5. Hipercalcemia (Sindromul de ap dur) este un fenomen de excepie astzi,
datorit folosirii extensive a apei tratate. n trecut, cnd apa pentru hemodializ nu
era purificat, calciul aflat n concentraie mare n ap (>8 grade duritate) deter-
mina hipercalcemii (>6mEq/L) simptomatice n cursul edinei de dializ. n pre-
zent, pot fi nregistrate hipercalcemii:
- la bolnavii care folosesc sruri de calciu (acetat sau carbonat) drept chelatori ai
fosfailor i derivai activi ai vitaminei D pentru tratamentul hiperparatiroidis-
mului secundar, fiind dializai cu soluii de dializ care au concentraii mari de
calciu (>3.5mEq/L);
- n caz de compoziie incorect a dializantului.
Simptomatologia include: cefalee, astenie fizic marcat, greuri, vrsturi, du-
reri abdominale, dispnee, palpitaii (frecvent bradicardie), hipertensiune arterial,
senzaie de nclzire, hiperemie cutanat. Caracteristic este hiperemia conjunctival
(ochi roii). Ionograma deceleaz creteri ale calciului total seric. ns, inainte de a
se diagnostica hipercalcemia trebuie luate n consideraie modificrile proteinelor se-
rice, modificri importante la bolnavi hemodializai dup edina de hemodializ. n
condiii de ultrafiltrare semnificativ, apare o cretere a concentraiei serice a protei-
nelor.
Tratamentul const din corectarea compoziiei dializantului sau dializant cu o
concentraie redus n calciu (3,25mEq/L) i monitorizarea calcemiei la bolnavi tra-
tai cu sruri de calciu i derivai activi ai vitaminei D.

84
6. Acidoza metabolic se instaleaz prin:
a) aport mare de valene acide prin soluia de dializ ca urmare a funcionrii
deficitare a staiilor de tratare a apei;
b) aport insuficient de valene alcaline: porionare incorect soluie concentrat:
ap tratat; soluie concentrat incorect preparat;
c) producie endogen crescut de valene acide (intoxicaii acute cu fluor, cu-
pru).
Simptomatologia este cea a acidozelor, fr particulariti.
Tratament: corectarea compoziiei soluiei dializante i continuarea edinei de
hemodializ; administrarea de bicarbonat de sodiu IV.
7. Alcaloza metabolic are drept cauze:
a) tratamentul intensiv prin hemodializ (edine zilnice);
b) anticoagularea circuitului extracorporal cu citrat de sodiu (ionul citrat este
convertit metabolic la bicarbonat);
c) deficiene ale dispozitivului de porionare sau concentraia improprie a
soluiei concentrate.
Simptomatologia este cea a alcalozelor, fr particulariti.
Tratament
1. Utilizarea unei soluii dializante cu o concentraie mai redus n substane
tampon, atunci cnd se aplic tratament intensiv prin hemodializ i monito-
rizarea pH i a bicarbonatului plasmatic;
2. Reducerea cantitii de citrat folosit pentru anticoagulare i/sau utilizarea
unui dializant cu substane tampon n concentraie mai mic;
3. Remedierea deficienelor aparaturii/soluiei concentrate i continuarea edin-
ei de hemodializ.
8. Hemoliza acut, dei are numeroase cauze, n majoritatea cazurilor este
vorba despre anomalii ale soluiei de dializ (Tabelul XVIII).
Tabelul XVIII. Cauzele hemolizei acute n cursul edinei de hemodializ

Injurie chimic a eritrocitelor Dializant coninnd: cloramin, nitrai, cupru, fluor, zinc
Distrugere oxidativ Inhibiie a glicolizei
Formaldehid Dializant hipoton/hiperton
Injurie osmotic a eritrocitelor Dializant supranclzit/extrem de rece
Injurie termic a eritrocitelor Funcionare defectuoas a pompei de snge, linii sanguine
cudate
Injurie mecanic a eritrocitelor Ace cu diametru redus, presiuni arteriale negative excesive (>150
mmHg), neadaptarea fluxului sanguin prin dializor la
dimensiunile accesului vascular, poziionarea incorect a acelor
n vas, compresia excesiv a liniilor de snge la nivelul pompei,
poziia incorect a accesului vascular

Simptomatologia se instaleaz brusc: stare de ru general, dureri lombare, ab-


dominale i osoase, constricie toracic, dispnee. Presiunea arterial poate fi crescut
sau poate s scad pn la colaps (n formele severe - oc). Sngele din linia venoas
este de culoare roie nchis (vin de Porto), iar plasma are, dup separare, o cu-
loare purpurie. Hematocritul scade proporional cu gravitatea hemolizei (pn la

85
50% din valoarea iniial), iar hemoglobina plasmatic liber crete. Din cauza eli-
berrii masive de potasiu din eritrocitele lizate, kaliemia crete periculos, chiar dac
edina de hemodializ continu. n zilele urmtoare, blirubina indirect nregistrea-
z valori nalte. Trebuie recoltate i probe de dializant, n care va fi investigat cauza
hemolizei.
Tratament
1. Oprirea pompei de snge i clamparea liniilor arterial i venoas (sngele
aflat n circuitul extracorporal nu se restituie);
2. Oxigenoterapie;
3. Corectarea anemiei;
4. Reluarea dializei cu dializant corespunztor;
5. Urmrirea kaliemiei i tratarea eventualei hiperkaliemii;
6. Pot fi utile:
- soluia de albastru de metilen 1%, 1-2mg/kg IV n 10 minute, repetat la 1
or, atunci cnd hemoliza a fost produs de nitrai, cloramin;
- vitamina C amestecat n soluia de dializ contaminat cu cloramin (17-
34mg/L).
9. Contaminarea soluiei de hemodializ. Diveri contaminani, organici sau
anorganici, pot ajunge n soluia de hemodializ, producnd complicaii variate,
unele deosebit de severe (Tabelul XIX).
Tabelul XIX. Incidente/accidente ale hemodializei rezultnd din contaminarea soluiei
de hemodializ
Contaminant Consecine
Aluminiu Encefalopatie
Boal osoas la Al
Anemie microcitar
Cloramin, formaldehid, nitrai Methemoglobinemie
Anemie hemolitic acut
Azide sodice Hipotensiune arterial
Floruri Boal osoas
Hemoliz acut
Cupru Hemoliz acut (uneori letal)
Mioglobinemie
Hepatotoxicitate
Calciu, magneziu i ali ioni bivaleni Sindromul apei dure
Plumb Neurotoxicitate, anemie
Sulfai (>250/L) Hemoliz prin deficit de hexozomonofosfat
Zinc Efect cateretic
Bacterii Reacii pirogene; septicemie (fisuri ale membranei de
dializ;
Endotoxine microbiene Reacii pirogene, dureri abdominale, vrsturi,
hipotensiune

Reaciile de bioincompatibilitate
1. Reaciile la dializor de tip A (anafilactice) au o frecven mic (5/100.000 diali-
zoare) i o gravitate medie-mare. Apar mai des la persoanele cu teren atopic. n declan-

86
area lor au fost incriminate: etilendioxidul folosit la sterilizare; membranele de dializ
(celuloz, PAN AN69, ultimele n conjuncie cu inhibitori ai enzimei de conversie a an-
giotensinei), plastifiani folosii pentru fabricarea liniilor de snge (ftalai); acetatul din di-
alizant; contaminani ai soluiei de dializ (fragmente de endotoxine, azide din ultrafiltrele
pentru tratarea apei); heparina; formaldehida sau glutaraldehida (utilizate ca dezinfectant
pentru reutilizarea dializoarelor).
Mecanismul acestui tip de reacie este anafilactic (mediat de IgE).
Simptomatologia. Debutul este brutal, n primele minute ale edinei de hemo-
dializ (cel mai trziu n prima jumtate de or). Manifestrile sunt de tip atopic: l-
crimare, rinoree apoas, strnut, tuse, dispnee expiratorie zgomotoas (wheezing),
urticarie, edem Quinke, dureri abdominale colicative, diaree apoas, hipotensiune ar-
terial mergnd pn la oc anafilactic.
Tratamentul const n oprirea edinei de hemodializ (sngele aflat n circuitul
extracorporal nu este restituit) i n administrarea de antihistaminice, corticoizi,
adrenalin IV. Prevenirea se realizeaz prin:
1. Splarea corect a dializoarelor nainte de edina de dializ;
2. Folosirea dializoarelor sterilizate cu abur sau cu raze gamma la bolnavii care
au avut reacii la cele sterilizate cu etilendioxid;
3. Reutilizarea dializoarelor i procesarea acestora dup metodologia de reutilizare
nainte de a fi utilizate pentru prima dat.
2. Reaciile la dializor de tip B (nespecifice) au frecven mare (3-5/100 edin-
e de dializ) i gravitate redus. n producerea lor a fost incriminat activarea com-
plementului de ctre membrana de dializ, cu eliberarea de anafilatoxine (C3a, C5a).
Debutul este n prima or a edinei de hemodializ (mai rar din primele minute).
Manifestarea caracteristic este durerea toracic, nsoit sau nu de durere abdomina-
l. Pot fi asociate: dispnee, hipotensiune arterial, febr, frison.
Tratament. Nu este necesar oprirea edinei de hemodializ (simptomatologia
se remite dup prima or). Terapia este simptomatic. Ar fi utile nlocuirea membra-
nelor de celuloz nesubstituit cu unele mai biocompatibile i trecerea bolnavilor ca-
re fac reacii de tip B ntr-un program de reutilizare a dializoarelor.
3. Leucopenia din cursul edinei de hemodializ i activarea complementului
Activarea complementului la contactul cu membranele de dializ elibereaz
fragmente C3a, C5a i Mo1 care stimuleaz aderarea i agregarea leucocitelor n
anumite teritorii vasculare (circulaia pulmonar) i la membrana nsi. Alte citoki-
ne (factor de activare a plachetelor) pot fi implicate. Populaiile celulare afectate
sunt, de asemenea, activate, producnd la rndul lor, diveri mediatori (citokine) sau
efectori (radicali oxidani, enzime proteolitice) ai inflamaiei. Consecinele clinice
posibile sunt:
1. Reacii la dializor tip B (nespecifice);
2. Leucopenie tranzitorie (se instaleaz dup 15min i se remite dup 60min,
numrul leucocitelor scade cu 20-80%);
3. Hipoxemie (vezi mai jos);
4. ntrzierea recuperrii funciei renale la bolnavi cu insuficien renal acut
tratai prin hemodializ cu dializoare care activeaz complementul (leucose-
chestrare n rinichi i eliberarea local de efectori ai inflamaiei, ceea ce n-
trzie vindecarea leziunilor renale);

87
5. Amiloidoza beta2-microglobulinic, depresie imunitar cu creterea suscep-
tibilitii la infecii i neoplazii (pe termen lung).
Prevenirea presupune utilizarea de dializoare cu membrane ct mai biocompa-
tibile.

Complicaii generate de anticoagulante


1. Coagularea circuitului extracorporal este determinat de: doze prea mici de
anticoagulant, debit sanguin redus, debit nalt de ultrafiltrare, prezena de aer n dia-
lizorul capilar, hematocrit nalt, perfuzii de mas eritrocitar, snge sau derivate n
timpul edinei de dializ. Ordinea n care se instaleaz este: extremitatea venoas a
dializorului, capcana de aer a liniei venoase, canula de puncie venoas, linia venoa-
s, capcana de aer a liniei arteriale, canula arterial.
Tratament: se continu edina de hemodializ, dup nlocuirea segmentelor
coagulate; se investigheaz coagularea i se ajusteaz doza de heparin.
2. Sngerrile. Sindromul hemoragipar din uremie nu este dect parial ame-
liorat de hemodializ, iar administrarea de anticoagulante crete riscul de sngerare.
Hemoragia la nivelul zonei de puncionare a cii de acces se datoreaz traumelor
aprute n urma manevrrii acului de puncie. Msurile de stopare constau n: Ge-
laspon la locul punciei i compresie controlat cu un tampon steril.

Alte complicaii
1. Hipoxemia. n cursul edinei de hemodializ se nregistreaz scderea pre-
siunii pariale a oxigenului din sngele arterial cu 5-10mmHg, prin dou mecanisme:
1. Hipoventilaie alveolar indus de:
- reducerea presiunii pariale a bioxidului de carbon ca urmare a difuziei
acestuia n dializant, atunci cnd se folosete soluie de dializ cu acetat
ceea ce deprim centrul respirator;
- alcaloza metabolic indus de folosirea dializantului cu bicarbonat (mai
ales n dializa high-flux i atunci cnd sunt folosite concentraii nalte de
bicarbonat);
2. Bloc alveolo-capilar prin leucosechestrarea n circulaia pulmonar, determi-
nat de activarea complementului (vezi mai sus).
Simptomatologie. La bolnavii cu funcii cardio-pulmonare normale, reducerea
modest a PO2 nu determin manifestri clinice. ns, n condiii de disfuncii car-
dio-pulmonare, hipoxemia devine simptomatic, prin accentuarea dispneei sau insta-
larea de crize anginoase.
Tratament. Oxigenoterapie (pe masc Venturi la bolnavii cu hipercapnie).
Profilaxia presupune ultilizarea la bolnavii la risc de a dezvolta hipoxemie a
dializoarelor cu membrane mai biocompatibile i a dializantului cu bicarbonat.
2. Embolia gazoas este un accident rar n cursul edinelor de hemodializ
(risc <1/5.000). Aerul poate ptrunde n circuitul sanguin:
- n segmentul aflat n amonte de pompa de snge, unde presiunea este negativ
(canul arterial neetan, conexiune imperfect ntre tubul canulei i linia
arterial, linie arterial neetan, perfuzii cu diferite soluii n cursul edinei
de dializ);

88
- n dializor, provenind din soluia de dializ (degazare ineficient).
Simptomatologia include:
- Manifestrile cardio-circulatorii constau n: dureri retrosternale de tip anginos,
aritmii, hipo-/hipertensiune arterial, stop cardiac; auscultaia cordului poate
releva suflul produs de amestecul sngelui cu aerului ajuns n ventriculul
drept.
- Manifestri respiratorii: tuse seac, dispnee, dureri toracice.
- Manifestri neurologice: semne de focar, convulsii, com.
- Caracteristic este prezena spumei n linia venoas a circuitului extracorporal.
Tratament:
1. Clamparea liniei venoase i oprirea pompei de snge;
2. Plasarea bolnavului n poziie Trendelenburg lateral stng (se transform ini-
ma dreapt a bolnavului n capcan de aer: trecerea aerului spre circulaia
venoas cerebral este mpiedicat, este favorizat acumularea de aer n
cavitile drepte, de unde poate fi ulterior extras prin puncie sau cateterism);
3. Oxigenoterapie, oxigen 100%, 4-6L/min;
4. Deconectarea liniei venoase i aspirarea aerului, urmat de restituirea
sngelui din dializor.
Profilaxie:
1. Interzicerea administrrii de substane injectabile inclusiv montarea pom-
pei de heparin n amonte de pompa de snge;
2. Verificarea periodic a funcionalitii detectorului de aer;
3. Verificarea periodic a funcionalitii pompei de degazare.
4. Crampele musculare sunt un incident frecvent n cursul edinelor de hemo-
dializ. Patogenia lor nu este cunoscut. Factori favorizani ai apariiei lor sunt:
1. contracia volemic reflectat prin hipotensiunea arterial (de cele mai multe
ori crampele musculare apar n cursul unor episoade de hipotensiune n tim-
pul edinei de hemodializ, dar persist i dup revenirea la normal a valori-
lor presionale) i scdere ponderal sub masa corporal uscat;
2. hiponatremia (experimental, scderea natremiei produce contracie muscula-
r, iar utilizarea unui dializant cu o concentraie sczut n sodiu este asocia-
t frecvent cu crampe musculare).
Crampele musculare apar, de obicei, n a doua parte a edinei de hemodializ,
precedate de hipotensiune arterial.
Tratament: reducerea debitului ultrafiltrrii; refacerea volemiei cu:
- soluie normotone: NaCL 0,9%, 100-200mL;
sau cu:
- soluii hipertone: NaCl 20%, 10-20mL n 3-5min; glucoz 50%, 50mL;
sau cu:
- creterea temporar a concentraiei n sodiu a dializantului.
Profilaxie
1. Utilizarea unui dializant cu o concentraie mare n sodiu (145mEq/L) sau,
pentru a preveni ctigul ponderal interdialitic mare, folosirea profilelor de
sodiuultrafiltrare;
2. Administrarea de sulfat de chinin (260mg, PO) sau de oxazepam (5-10mg,
PO), cu 2 ore nainte de dializ;

89
3. Suplimetare cu L-carnitin;
4. Exerciii fizice controlate (streching).
5. Durerile toracice i de spate sunt relativ frecvente (1-5% din edinele de he-
modializ). Apariia lor reflect fie, cel mai des, reacii la dializor nespecifice (tip
B), fie crize anginoase, pericardit, pleurit sau, rareori, hemoliza acut i complica-
ii rezultnd din contaminarea soluiei de dializ. Tratamentul este simptomatic (oxi-
genoterapie, antalgice noraminofenazon, acetaminofen, 500-1000mg PO/IV), n
absena identificrii unei cauze specifice.
6. Cefaleea se ntlnete frecvent la sfritul edinelor de hemodializ. De cele
mai multe ori are o cauz obscur. Trebuie ns excluse: sindromul de dezechilibru
osmotic, patologia neurologic subiacent, hipertensiunea arterial, alcaloza i hiper-
calcemia. La bolnavii mari consumatori de cafea, cefaleea poate reflecta reducerea
concentraiei plasmatice a cofeinei consecutiv dializei. Tratamentul este simptoma-
tic. Administrarea de aminofilin sau de derivai dihidrogenai de Secalae cornutum
poate fi util.
7. Sindromul de dezechilibru indus de dializ este ntlnit, de obicei, la iniie-
rea programului de tratament prin hemodializ. Factori favorizani ai instalrii sin-
dromului de dezechilibru indus de dializ sunt: valorile foarte mari ale reteniei azo-
tate, dezechilibrele majore hidro-electrolitice i acido-bazice la iniierea tratamentu-
lui prin dializ, hipertensiunea arterial preexistent, suferinele anterioare sau trau-
matismele encefalice. Mecanismele patogenice ar fi:
a) edemul cerebral produs ca urmare crerii unui gradient osmotic ntre plasm
(eliminare rapid prin hemodializ a moleculelor cu mase moleculare mici)
i esutul cerebral (eliminare mai lent a moleculelor mici din cauza permea-
bilitii mai reduse a membranei hemato-encefalice);
b) hipoxia cerebral rezultnd din corectarea rapid a modificrilor de pH prin
hemodializ, ceea ce determin alcaloz i scade disocierea hemoglobinei.
Simptomatologia nsumeaz manifestri sistemice (grea, vrsturi) i neurolo-
gice (cefalee, agitaie, convulsii i alterarea strii de contien, pn la com), insta-
late n a doua parte a edinei de hemodializ sau imediat dup aceasta. Modificrile
EEG sunt caracteristice: apar unde delta nalte, ritmice. Tabloul clinic poate fi com-
plet (tulburri de contien, convulsii) sindrom de dezechilibru major sau poate
fi numai schiat (grea, vrsturi, cefalee) sindrom de dezechilibru minor.
Atunci cnd se formuleaz diagnosticul, trebuie excluse: hemoragia intracrania-
n, hipo- sau hipertensiunea arterial, tulburri metabolice (hipercalcemia, hipona-
tremia, hipoglicemia etc) accidente ale hemodializei (embolie gazoas) i intoxicaia
cu aluminiu.
Tratament. n formele uoare/medii sunt suficiente reducerea debitului pompei
de snge i reducerea duratei edinei de hemodializ. n formele majore (convulsii)
se oprete edina de hemodializ i se administreaz diazepam, 5-10mg IV lent, re-
petat la 10min, pn la o doz de 30mg. n lipsa rspunsului: fenitoin, 10-15mg/kg
IV lent (nu mai mult de 50mg/min, sub control EKG) doz de ncrcare i trata-
ment suportiv al comei.
Profilaxia presupune:

90
- Prelungirea progresiv a duratei edinelor de hemodializ la iniierea trata-
mentului (reducerea concentraiei ureei sanguine trebuie s fie de 30% la pri-
ma edin);
- Folosirea unui dializant cu o concentraie n sodiu apropiat de cea bolnavului
la primele edine de hemodializ.
8. Greaa i vrsturile apar n 10% dintre edinele de hemodializ. Au un
grad redus de specificitate. Cel mai des, este vorba despre hipotensiune arterial, dar
ele pot anuna i complicaii mai serioase (erori n compoziia dializantului, contami-
nare cu substane anorganice, organice sau cu pirogeni, sindrom de dezechilibru os-
motic etc). Este necesar o evaluare rapid pentru evidenierea cauzei. n cazul n
care aceasta lipsete: tratament simptomatic (tietilperazin sau metoclopramid, 5-
10mg, PO/IV, cu atenie la dinamica presiunii arteriale).
9. Pruritul este frecvent (80% din bolnavii hemodializai au avut, la un moment
dat, prurit). Mecanismele patogenice discutate sunt: modificarea compoziiei secre-
iei sudorale, reducerea secreiei glandelor sebacee, depunerea de calciu n plexurile
dermice, alterri ale terminaiilor nervoase, creterea numrului de mastocite der-
mice. La unii bolnavi se accentueaz n timpul edinei sau la sfritul acesteia, n
timp ce la alii este mai suprtor ntre edinele de dializ. Poate fi nsoit de leziuni
de grataj, eventual suprainfectate. Nu a fost gsit nc formula optim de tratament.
Cu rezultate variabile, pot fi ncercate: unguente cu lanolin, camfor i lidocain, an-
tihistaminice (difenhidramin, hidroxizin), inhibitori ai degranulrii mastocitare (ke-
totifen), fototerapie, control al tulburrilor metabolismului fosfo-calcic (paratiroidec-
tomie), adsorbani orali (crbune activat), administrare topic de capsaicin. Perfuzi-
ile cu lidocain (1mg/kg) pot calma temporar, n cursul edinei de hemodializ, pru-
ritul. Paratiroidectomia poate ameliora pruritul.
10. Febra i frisoanele aprute izolat n cursul edinei de hemodializ trebuie
s atrag atenia asupra: prezenei endotoxinelor n dializant, a unei contaminri cu
unele substane anorganice (zinc, cupru) sau a hemolizei. Aprute att n timpul e-
dinei de hemodializ ct i n afara ei, ele trdeaz existena unei infecii. Creteri
ale temperaturii cu 1C n cursul edinei de dializ nu au semnificaie patologic.

91
ASPECTE ALE PATOLOGIEI BOLNAVULUI
HEMODIALIZAT
Afeciuni cardio-vasculare
Factori de risc cardio-vascular i tratamentul lor
Bolile cardio-vasculare sunt principalul factor de morbiditate i mortalitate la pa-
cientul dializat. Incidena lor crescut este rezultatul asocierii cronice a mai multor
factori de risc: malnutriie, anemie, hipertrigliceridemie, hiperparatiridoism (HTP),
modificri fosfo-calcice, niveluri crescute ale homocisteinei i mediatorilor inflama-
iei, arterioscleroz, diabet etc.
Riscul cardio-vascular al pacienilor dializai trebuie evaluat i documentat la
iniierea HD i apoi la interval de 6 luni (vezi i Anexa 24, seciunea VII).
Dislipidemia
La toi pacienii trebuie determinate colesterolul total, trigliceridele i HDL-co-
lesterolul iniial, la 3 luni de la nceperea hemodializei i apoi la 6 luni; LDL-co-
lesterolul va fi calculat conform formulei Friedwald 1 cnd trigliceridele <400mg/dL
(4,56 mmol/L) i determinat direct cnd trigliceridele sunt cuprinse ntre 400 i 800
mg/dL (4,56 i 9,12 mmol/L). Probele de snge vor fi recoltate jeun, nainte de sau
la minimum 12 ore de la ultima dializ. Evaluarea parametrilor lipidici se va face la
fiecare 6 sptmni la iniierea tratamentului hipolipemiant; dup atingerea parame-
trilor-int, la 4-6 luni. Orice pacient dislipidemic trebuie investigat pentru a exclude
cauzele secundare ale dislipidemiei: intoleran la glucoz, hipotiroidism, colestaza,
abuzul de alcool, administrarea de medicamente care scad HDL-colesterolul. Scree-
ning-ul nu se va face postchirurgical sau cu ocazia internrilor determinate de afeci-
uni care pot modifica acut profilul lipidic.
Pacienii fr alte comorbiditi la care colesterolul total este redus (<150
mg/dL; 3,9mmol/L) trebuie investigai pentru un posibil deficit nutriional.
Cei cu LDL-colesterol mare (100-129mg/dL; 2,6-3,4mmol/L) trebuie tratai pen-
tru a obine LDL-colesterol <100mg/dL. La fel, cei cu trigliceride crescute >180

1 LDLcolesterol colesterol total (HDLcolesterol trigliceride )


5

92
mg/dL (2,0mmol/L). Tratamentul ncepe cu modificarea stilului de via; pacienii
vor nregistra alimentele consumate (n scris), vor fi supui unei anchete dietetice
(repetat apoi anual, dac valorile-int ale parametrilor lipidici nu sunt atinse sub
tratament medicamentos concomitent). Dac nu se obin rezultatele dorite, dup 3
luni se ncepe tratamentul cu o statin i rezultatele se evalueaz[ la 6 sptmni, cu
creterea dozei dac nu sunt atinse obiectivele lipidice; dac dup nc 6 sptmni
nu se obin rezultatele dorite, trebuie luate msuri suplimentare.
Cei cu trigliceride ntre 180 i 499mg/dL (2,0-5,7mmol/L) dup 3 luni de
modificare a stilului de via vor fi tratai cu o statin astfel nct s obin un
colesterol non-HDL <130mg/dL. Cei cu trigliceride >500mg/dl vor fi tratai cu un
derivat de acid fibric n doz adecvat funciei renale. La pacienii cu trigliceride
>800mg/dL (9mmol/L) rezistente la orice intervenie terapeutic, se vor ncerca
administrarea de ulei de pete sau vor fi folosite pentru anticoagulare heparine cu
greutate molecular mic.
Se va evita asocierea de statine cu fibrai, datorit riscului mare de rabdomioliz.
Lipoproteina (a), foarte aterogen, trebuie msurat la pacienii cu o speran
de via mare la interval de 6 luni pentru a cuantifica riscul cardiovascular. La tinerii
cu Lp(a) >30mg/dL trebuie determinat izoforma de apo(a).

Ali factori de risc cardio-vascular


Homocisteina crescut beneficiaz de tratamentul cu acid folic 5mg/zi, asociat
cu vitamina B6, B12.
Fibrinogenul plasmatic factor de risc cardio-vascular i indicator de inflama-
ie acut trebuie dozat la interval de 6 luni pentru aprecierea riscului cardio-vascu-
lar. Fumtorii cu >3g/dL trebuie ncurajai s renune la fumat, pentru a reduce nive-
lul fibrinogenului.
Inflamaia. Determinarea proteinei C reactiv (PCR) ar trebui s fac parte din
evaluarea de rutin la interval de 3 luni, pentru estimarea riscului cardio-vascular.
Cei cu PCR >8mg/dL ar trebui investigai pentru infecia clinic inaparent a accesu-
lui vascular (actual/vechi, trombozat), paradontit sau orice alt infecie ocult. De
asemenea, trebuie verificat biocompatibilitatea membranei de dializ, precum i ca-
litatea apei pentru hemodializ.

Hipertensiunea arterial
HTA este frecvent la pacienii dializai. 50-60% din pacienii HD i peste 30%
din pacienii DP au HTA.
Patogenia este multifactorial (Tabelul XX).
Metode de msurare a PA. Msurarea pre- sau post-dialitic a PA supraesti-
meaz i, respectiv, subestimeaz valorile reale ale PA. Msurarea ambulatorie con-
tinu automat a PA pare metoda cea mai bun la aceti pacieni, lund n conside-
raie i pierderea variaiei diurne a PA, cu HTA nocturn.
PA optim trebuie stabilit individual, n funcie de status-ul cardiac, neurologic
i vrsta pacientului. Pentru majoritatea pacienilor n dializ, inta este o valoare sub
150/90mmHg predialitic, fr medicaie. Atunci cnd este posibil, se indic o va-
loare a PA <135/85mmHg n timpul zilei i sub 120/80mmHg n timpul nopii.

93
Tabelul XX. Patogenia HTA la pacienii dializai

Factorul patogenic Comentarii


ncrcarea de volum Cel mai important factor patogenic al HTA la pacienii dializai.
Atingerea greutii uscate conduce la normalizarea HTA la peste 60%
din bolnavi. Gradul expansiunii volemice poate fi insuficient pentru
a produce edeme (absena edemelor nu exclude hipervolemia)
Activarea sistemului Indus de boli primare vasculare sau de ischemia regional produs de
R-A-At fibroza renal
Activare simpatic Semnalul poate fi la nivel renal, prin activarea chemoreceptorilor de
crescut ctre metabolii uremici
Disfuncia endotelial Creterea sintezei substanelor vasoconstrictoare (ET1) i scderea
celor vasodilatatoare (NO)
Administrarea Conduce la creterea PA la 20-30% din populaia tratat, mai ales la
eritropoietinei cei cu anemii severe i cu HTA preexistent
Hiperparatiroidism Creterea calciului intracelular
Calcificarea arborelui Anomalii ale produsului fosfo-calcic; cauz frecvent de pseudo-
arterial hipertensiune
HTA esenial -
preexistent

Tratament
1. Controlul volemic, atingerea greutii uscate definit ca PA normal la sfr-
itul dializei pn la dializa urmtoare. Stabilirea greutii uscate se poate
face prin metode clinice (normalizarea PA fr tratament antihipertensiv)
sau paraclinice (msurarea diametrului venei cave inferioare, nivelul seric al
factorului natriuretic). Atingerea greutii uscate se face lent (n 3-6 spt-
mni la tineri i 12-14 sptmni la vrstnici). Tratamentul antihipertensiv,
ultrafiltarea mare n timp scurt i aportul alimentar de sare crescut sunt fac-
torii care mpiedic atingerea greutii uscate.
2. HD lung i/sau HD frecvente. Rezultatele bune n controlul HTA obinute
prin aceste metode le impun ca msuri terapeutice, n lipsa controlului PA
prin alte mijloace.
3. Reducerea concentraiei sodiului n dializant a dat rezultate bune n unele
studii.
4. Medicaia antihipertensiv se alege n funcie de co-morbiditi:
- Blocanii canalelor de calciu sunt medicamente eficiente i bine tolerate,
mai ales la pacienii cu HVS i disfuncie diastolic;
- ACEI sunt de ales la pacienii cu disfuncie sistolic, suferin vascular
aterosclerotic i la pacienii cu HVS. Ca reacii adverse la pacienii diali-
zai, amintim interferena cu aciunea eritropoietinei i reaciile anafilactoi-
de mediate de kinine, n caz de dializ cu membrane de poliacrilonitril.
- Beta-blocanii sunt utili mai ales la pacienii cu suferin ischemic coronari-
an. Labetololul poate fi beta-blocantul de ales la pacienii dializai, cu o in-
ciden sczut a bronhospasmului i fr afectarea nivelului lipidelor. Date
preliminare sugereaz ca atenololul administrat dup fiecare dializ poate fi
eficient n corectarea HTA.
- Agonitii simpatici centrali sunt tolerai bine de pacienii dializai.

94
5. Indicaii ale terapiei medicamentoase n HTA la pacienii dializai
- Obligativitatea terapiei medicamentoase
- PAM (presiunea arterial medie) uscat predialitic 106mmHg;
- PAM uscat predialitic 98-106mmHg, n condiiile n care pacientul
este anemic i va primi eritropoietin, sau are hipertrofie ventricular
stng.
- Recomandarea terapiei medicamentoase
- PAM uscat predialitic 98-106mmHg, n condiiile n care pacientul
primete deja eritropoietin, nu este anemic, i nu are hipertrofie ventri-
cular stng.
- PAM uscat predialitic 98mmHg i coexist hipertrofia ventricular
stng.
HTA refractar la controlul volemiei i la medicaie impune excluderea unei
HTA secundare (reno-vasculare, feocromocitom). Dup excluderea acestor cauze, se
poate administra minoxidil, se poate apela la HD lungi/frecvente. Nefrectomia bila-
teral nu mai reprezint o opiune terapeutic la acest moment.

Hipotensiunea arterial
Incidena: 20-30% din pacienii dializai;
Cauze:
- scderea rapid a volumului circulant n cursul edinei de hemodializ;
- vasodilataie periferic excesiv;
- scderea debitului cardiac;
- alte cauze: tamponad, septicemie, hemoliz, reacie alergic la dializor, em-
bolie gazoas.
Tratament:
- preventiv:
- controlul ultrafiltrrii;
- controlul strict al greutii uscate;
- soluii de dializ cu sodiu, bicarbonat i temperatur adecvat;
- reducerea ingestiei de alimente n timpul HD;
- medicaia hipotensoare administrat dup edina de HD.
- curativ, de urgen:
- pacientul n poziie Trendelenburg;
- rata ultrafiltrrii redus la 0;
- perfuzie n bolus pe linia venoas de soluie fiziologic 0,9% 100-150mL;
glucoz 33% 20-30mL; albumin uman 25g;
- dac hipotensiunea persist se vor monta perfuzii cu Effortil 1f sau
Norartrinal 1 fiol sau dopamin 1-2 fiole sau hemisuccinat de hidrocortizon
100-200mg.

Boala coronarian ischemic


Factori de risc: HTA, fumatul, hiperparatiroidism (HPT), dislipidemia, niveluri
crescute de homocistein i proteina C, anemie.
Forme de manifestare a bolii ischemice coronariene (BIC):

95
- acute: angin pectoral, infarct miocardic, tulburri de ritm;
- cronice: ischemia miocardic silenioas (modificri ischemice electrocardio-
grafice).
Tratament:
- preventiv:
- tratamentul tuturor factorilor de risc;
- administrarea cu o or nainte de dializ de unguente cu nitroglicerin de
2%, blocani de calciu (diltiazem) sau blocante (propanolol).
- curativ:
- al crizei anginoase: oxigenoterapie, creterea PA prin infuzii saline, nitrode-
rivai (sublingual, patch, intravenos n perfuzie), mialgin n caz de infarct
miocardic;
- cronic, ntre crize: blocante, blocante de calciu, nitroderivai. La pacienii
rezisteni la terapia medicamentoas se pot ncerca tehnici de revascularizare
tip angioplastie sau by-pass.

Tulburrile de ritm
Cauze: boala coronarian ischemic, hipertrofia ventricular stng, tulburri hi-
dro-electrolitice (mai ales potasiul, calciul, magneziul, fosfatul), pericardit, amiloi-
doz cardiac, intoxicaia digitalic.
Tipuri de tulburri de ritm: extrasistole atriale i ventriculare, fibrilaie atrial,
tahicardie paroxistic supraventricular, tahicardia ventricular.
Tratament:
- preventiv: corectarea factorilor de risc, pruden n administrarea digitalei;
- curativ:
- acut: se oprete edina de hemodializ; se administreaz de regul parente-
ral, antiaritmice;.
- cronic: pot fi folosite lidocaina, mexiletine, tocainide, amiodarona, propafe-
nona, propranolol, diltiazem, verapamil (Tabelul XXI).
Tabelul XXI. Dozele antiaritmicelor la pacienii dializai
Medicamente Cale de administrare Doz uzual
Adenozin IV bolus rapid 6-12mg
Tosilat de Bretiliu IV lent 25mg 0,5-2mg/or
Lidocaina IV rapid 1-3mg/kgC 50mg/minut
Propanolol IV lent 1-3mg 1mg/minut
Verapamil IV lent 5-10mg 2mg/minut
Fenitoin IV 1000mg/zi
Amiodarona PO 200-600mg/zi
Mexiletine PO 200-600mg/zi

Hipertrofia ventricular stng i disfuncia ventricular stng


Incidena: la 2/3 din pacienii dializai. HVS reprezint factor de risc pentru
aritmii, hipopresiune arterial intradialitic, ischemie acut i moarte subit. Este
factor de prognostic vital.
Cauze: HTA, hipervolemie, anemia, boala coronarian ischemic, fistul arte-
rio-venoas excesiv dezvoltat, HPT, amiloidoz.

96
Diagnostic:
- EKG, ecocardiografie; eco Doppler;
- indice de mas ventricular peste 108mg/m2 (F) i 132mg/m2 (B);
- asociaz disfuncie diastolic.
Tratament:
- preventiv: scderea PA, ctig ponderal minim ntre dialize, corectarea anemi-
ei, suprimarea fistulei excesiv dezvoltate.
- curativ: inhibitori de enzim de conversie, blocante i inhibitori ai canalelor
de calciu.
Insuficiena cardiac
Incidena: sczut: 5-10% din pacienii dializai
Cauze: HTA; anemie, hiperhidratare, hiperparatiroidismul, BIC, amiloidoz.
Diagnostic: dificil n condiiile variaiilor volemice mari. Practic: meninerea
simptomelor i semnelor clinice de insuficien cardiac congestiv la un pacient cu
o greutate uscat apropiat de cea ideal. Ecocardiografie: aspect de cardiomiopatie
dilatativ cu fracie de ejecie sub 45%.
Tratament:
- preventiv: corectarea anemiei (Hb = 11-12mg/dl), corectarea malnutriiei, sc-
derea PA, tratarea BIC i HPT.
- curativ:
- inhibitori de enzim de conversie: captopril 25-50mg/zi sau enalapril 2,5-10
mg/zi sau ramipril 2,5-10mg; sau lisinopril 2,5-10mg/zi;
- nitroderivai: 10-60mg/zi;
- digitalice cu maxim pruden, doze minime: 0,025mg digoxin la 2 zile in-
terval;
- n caz de rezisten a insuficienei cardiace la tratamentul medicamentos, se
poate trece pacientul pe DPCA sau se poate ncerca transplantul cardiac n
ICC refractare.
Pericardita
Inciden: 5-10% din pacienii dializai.
Clasificare:
- pericardita uremic: specific stadiului final al IRC
- pericardita pacientului dializat:
- acut: uscat sau lichidian;
- cronic: constrictiv.
Etiologie: dializ inadecvat, hiperhidratare, hiperparatiroidism, hiperuricemie,
malnutriie, infecii virale sau bacteriene.
Manifestri clinice:
- Pericardita uscat: precordialgii, dispnee, palpitaii, prezena frecturii pericar-
dice;
- Pericardita lichidian: adaug simptomelor anterioare mrirea matitii car-
diace, zgomote cardiace asurzite, turgescen jugular, hepatomegalie de staz;
- Tamponada cardiac: creterea presiunii venoase, scderea presiunii arteriale,
cord linitit cu pulsaii slabe, puls paradoxal Kssmaul.

97
Diagnostic:
- clinic: frectura pericardic sau semne de tamponad cardiac;
- ecocardiografic: prezena lichidului pericardic.
Tratament:
- intensificarea edinelor de HD: zilnic, durat de 4-5 ore, timp de 2-4
sptmni, fr heparin;
- medicamentos: indometacin n doze de 100mg/zi sau corticoterapia n doze de
30-40mg/zi, n cure de 4-6 sptmni, nu par a ameliora semnificativ evoluia
pericarditei;
- drenajulul chirurgical pentru tamponada cardiac prin: pericardostomie subxi-
foidian, pericardiocentez, pericardectomie anterioar;
Complicaia pericarditei asociate HD poate fi o pericardit cronic constrictiv
manifestat clinic ca insuficien ventricular dreapt, iar ecografic prin ngroarea
pericardului i disfuncie diastolic sever. Tratamentul const n pericardectomie.
Endocardita
Inciden: redus <1% din cazuri
Etiologie:
- infecii cu punct de plecare abordul vascular (cateter, fistul);
- septicemii cu alte puncte de plecare.
Clinic: subfebrilitate sau febrilitate prelungit, ameeli n ortostatism, sufluri
cardiace recent depistate.
Diagnostic: hemoculturi pozitive; prezena vegetaiilor valvulare la ecografie.
Tratament:
- medicamentos: terapia antiinfecioas cu 2-3 antibiotice parenteral conform
antibiogramei, 3-4 sptmni.
- chirurgical: nlocuirea valvelor n caz de distrucie valvular sau ICC refrac-
tar.

Infeciile 1
Infeciile reprezint a doua grup de cauze de morbiditate dup bolile cardio-
vasculare, determinnd 15-20% din decesele dializailor cronici.
Infeciile bacteriene
Cele mai frecvente sunt infeciile cii de abord, fiind produse ndeosebi de sta-
filococ i streptococ. Pneumoniile sunt determinate, de obicei, de bacterii nosoco-
miale (Gram ), iar pleureziile, mai frecvente ca penumoniile, n 1/3 din cazuri au
etiologie bacilar. Septicemiile au ca poart de intrare calea de abord, urmat de ci-
le urinare, tractul respirator i cel digestiv, fiind produse de Staphylococcus spp,
Gram () i asocieri de germeni. Infeciile urinare, diverticulitele, artritele septice
au o inciden mai sczut.
Pentru a reduce susceptibilitatea la infecii a pacienilor trebuie asigurat o cali-
tate bun a hemodializei, prevenit sau tratat malnutriia, meninut o valoare opti-
m a hemoglobinei, evitat administrarea excesiv a fierului i folosit o membran

1 Vezi Anexele 9, 24 seciunea VI.

98
de hemodializ ct mai biocompatibil.
La cei cu risc crescut de infecie cu stafilococ auriu (infecii anterioare, dializ
pe cateter venos central) trebuie fcut screening pentru portajul nazal al germenului
i trebuie eradicat acest portaj.
Tuberculoza
Este de 10 ori mai frecvent dect n populaia general, are determinri multiple
(pleurale -55%, pulmonare -28%, ganglionare -18%) i o letalitate de 20-40%.
Pacienii hemodializai care prezint febr, scdere ponderal, anorexie, hepato-
megalie, infiltrate pulmonare, revrsate pleurale, ascit sau adenopatii care nu pot fi
explicate ntr-un alt mod trebuie investigai cu insisten pentru a diagnostica o in-
fecie bacilar activ.
Se recomand efectuarea unei intradermoreacii la PPD la pacienii cu risc cres-
cut (malnutrii, imunocompromii); dac este negativ, tuberculoza nu poate fi ex-
clus, iar terapia profilactic trebuie administrat la cei care au fost n contact cu un
pacient cu tuberculoz clinic activ; de asemenea, cnd reacia a fost pozitiv.
Tratamentul pacienilor hemodializai cu tuberculoz se face dup aceleai prin-
cipii ca n populaia general; este necesar modificarea dozelor de antituberculoase.
Nu este cunoscut un regim de tratament ,,optim pentru pacientul dializat.
Infeciile virale
Sunt produse de virusul hepatitei A, VHB (15-20% dintre bolnavi sunt AgHBs
pozitivi), VHC (15-60% dintre bolnavi au Ac anti HVC prezeni), VHD, citomega-
lovirus, virusul mononucleozei infecioase i HIV. Pentru prevenirea infeciilor, n-
deosebi a celor virale, este deosebit de important respectarea Msurilor generale
de profilaxie a infeciilor cu virusuri hepatitice i HIV la bolnavii hemodializai
(Anexa 9). Msuri specifice de profilaxie constau n:
- imunizare pasiv specific cu imunoglobuline cu anticorpi anti-HVB, indicat
n cazul contaminrii accidentale;
- vaccinarea HBV obligatorie pentru toi bolnavii dializai iterativ i personalul
medical, cu excepia acelora cu AgHBs pozitiv sau cu AcHBs prezeni. La bol-
navii hemodializai se recomand doze duble de vaccin (40g AgHBs), admi-
nistrate intradeltoidian la 0, 1, 2 i 6 luni, dar din cauza imunodepresiei, succe-
sul vaccinrii este mai mic dect la populaia general (30-50%).
La pacienii aflai pe lista de ateptare pentru transplantul renal i care au afecta-
re hepatic cronic dovedit bioptic datorat infeciei cu HBV sau HCV se va admi-
nistra interferon- i/sau lamivudin, respectiv doar interferon-.
De asemenea, pacienilor hemodializai li se vor administra vaccinurile antite-
tanic i antidifteric conform recomandrilor pentru populaia general; vaccinul an-
tigripal anual naintea debutului anotimpului rece; la pacienii vrstnici se poate ad-
ministra vaccinul antipneumococic cu revaccinare la 5 ani.

Tulburri hematologice
Anemia renal
Este moderat (scderea hemoglobinei sub 7g/dL i a hematocritului sub 20%

99
trebuie s atrag atenia asupra unor factori de agravare care trebuie investigai i
tratai), hiporegenerativ (indice reticulocitar <1) 1 , normocrom(>7% hematii hipo-
crome indic deficit de fier, intoxicaie cu aluminiu sau talasemie), normocitar (he-
matii de tip burr sunt relativ frecvent ntlnite, dar schizocitele indic hemoliz
microangiopatic; sferocitele apar ca expresia duratei reduse de via a hematiilor
sau dup iniierea/creterea dozelor de Epo). Nu este corectat de hemodializ:
a) producia medular de eritrocite este sczut: deficitul de eritropoietin per-
sist i apar carene de fier (pierderi de snge n dializor i liniile de snge,
recoltri de probe pentru analize de laborator, n total aproximativ 1500-
3000mL snge, respectiv 1.5-3g fier), de vitamine - B12, acid folic - i de
aminoacizi. Se pot aduga: hiperparatiroidismul, intoxicaia cu aluminiu i
inflamaia (de cauz infecioas sau nu);
b) durata de via a hematiilor continu s fie redus: defectul intraeritocitar
este numai parial amendat de hemodializa cronic. Sunt create condiii pen-
tru apariia hemolizei microangiopatice prin contactul hematiilor cu mem-
branele i tubulatura de dializ. Hemoliza acut poate fi produs de diveri
contaminani ai dializantului, erori n compoziia i temperatura soluiei de
dializ, iar cea cronic, de hipersplenism i unele medicamente.
Indicaii pentru tratamentul anemiei bolnavilor hemodializai sunt prezentate n
Anexa 10.

Tulburrile hemostazei
Hemodializa corecteaz numai parial tulburrile hemostazei bolnavilor uremici.
n plus, tendina la sngerare poate fi advers afectat de administrarea periodic de
anticoagulante n cursul edinei de hemodializ.
De aceea, riscul de sngerare rmne crescut la bolnavii hemodializai i hemo-
ragiile (cutanate, mucoase, seroase i ale prilor moi) sunt cauze relativ frecvente de
morbiditate. Tabloul clinic include semne ale anemiei acute i semne specifice teri-
toriului afectat. Timpul de sngerare (normal 29 min) alungit i adezivitatea/agre-
gabilitatea plachetar perturbat sunt investigaiile cele mai relevante.

Boala osoas renal


Boala osoas renal este o complicaie frecvent a IRC i mbrac patru forme
anatomo-clinice:
1. Osteodistrofia renal prin hiperparatiroidism secundar;
2. Boala osoas indus de aluminiu;
3. Osteo-artropatia indus de amiloidoza 2 microglobulinic;
4. Alte forme anatomo-clinice determinate de Fe, F, Si, dextran.
Anomaliile metabolismului fosfo-calcic i osos apar precoce n cursul bolilor
cronice de rinichi. Debutul i severitatea bolii osoase renale i ale anomaliilor meta-
bolismului mineral osos pot fi corelate cu nivelul ratei de filtrare glomerular
(GFR):

1 Indice reticulocitar % reticulocite Ht bolnav


2 Ht normal

100
- prevalena anomaliilor metabolismului mineral osos este ridicat la GFR
60mL/min/1,73m2;
- creterea nivelului seric al parathormonului (PTH) este cel mai precoce semn
al anomaliilor metabolismului mineral osos deoarece apare naintea hiperfosfa-
temiei;
- hiperfosfatemia apare la bolnavi cu reducerea funciei renale, ncepnd de la
GFR 60mL/min/1,73m2;
- scderea calcemiei poate s nu fie evident dect la bolnavi cu GFR
30mL/min/1,73m2.
Boala osoas renal prin anomalii ale metabolismului mineral este clasificat n
afeciuni cu:
- turnover osos crescut i PTH crescut osteita fibro-chistic este leziunea ca-
racteristic hiperparatiroidismului secundar;
- turnover osos redus i PTH normal/sczut cuprinde:
- osteomalacia determinat de deficitul vitaminei D, intoxicaia cu aluminiu,
acidoza metabolic;
- boala osoas adinamic determinat de intoxicaia cu aluminiu sau, proba-
bil, de supresia excesiv a PTH prin tratament cu vitamina D i calciu.
Biopsia osoas dup dubl marcare cu tetraciclin este investigaia care permite
diagnosticul precis al bolii osoase renale. Pe baza caracteristicilor histologice identi-
ficate la biopsia osoas au fost descrise 5 leziuni osoase asociate insuficienei renale
cronice (Tabelul XXII).
Tabelul XXII. Clasificarea histologic a leziunilor osoase asociate bolii renale cronice
Leziune Rata de formare Osteoid (%) Fibroz (%)
osoas (m2/mm2/zi)
aplastic (adinamic) 108 15 0.5
osteomalacie 108 15 0.5
uoar 108 15 0.5
osteit fibroas 108 15 0.5
mixt 108 15 0.5

Biopsia osoas nu este uor de practicat i nu este necesar n evaluarea de rutin


a bolii osoase renale la bolnavii uremici.
n plus fa de leziunile osoase, anomaliile metabolismului fosfo-calcic pot de-
termina calcifilaxie i calcificri extraosoase (vasculare i ale esuturilor moi). A-
ceast complicaie este mai pregnant la bolnavii dializai (a fost raportat la cca.
1% dintre acetia) i este corelat cu hiperfosfatemia, hipercalcemia, creterea pro-
dusului fosfo-calcic i hiperparatiroidismul.
Osteodistrofia renal (ODR) prin hiperparatiroidism secundar
Principalii factori patogenici ai ODR sunt: hiperfosfatemia, hipocalcemia i defi-
citul de calcitriol, datorit reducerii 1-hidroxilrii n rinichi a 25(OH)D3. n plus, n
uremie, este sczut numrul de receptori pentru calcitriol i calciu n glandele parati-
roide, ceea ce le face mai puin sensibile la mecanismele de feed-back inhibitor.
Aceti factori, mpreun cu efectul direct al hiperfosfatemiei asupra paratiroidelor,
determin hipertrofie i hiperplazie paratiroidian i o secreie exagerat de PTH.

101
Nivelul ridicat al PTH stimuleaz osteoblastele i induce turnover osos crescut, cu
producie de esut osteoid anormal, fibroz i formare de chisturi.
Examenul histologic evideniaz resorbie osteoclastic, fibroz endosteal, acti-
vitate osteoblastic crescut i defect de mineralizare cu creterea osteoidului, spre
deosebire de boala osoas adinamic, n care numrul osteoblastelor i al osteoclas-
telor este sczut, osteoidul este normal/sczut i rata formrii osoase (msurat prin
marcare cu tetraciclin) este sczut.
Manifestrile clinice constau n dureri osteo-articulare, rupturi tendinoase, defor-
mri i fracturi osoase, calcificri metastatice, calcifilaxie, miopatie proximal.
Investigaiile paraclinice evideniaz hipo- sau normocalcemie, hiperfosfatemie,
fosfataz alcalin osoas crescut, iPTH crescut, propeptidele procolagenului I car-
boxi-terminal crescute, telopeptidul colagenului de tip I cross-linkat crescut, pyrido-
lina cross-linkat a colagenului crescut. Examenul radiologic evideniaz aspecte
nespecifice: resorbie subperiostal, acro-osteoliz, lrgirea simfizelor, osteosclero-
z, calcificri ectopice.
Recomandri pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar sunt prezentate
n Anexa 11.
Boala osoas indus de aluminiu
Osteomalacia indus de intoxicaia cu aluminiu (Al) se manifest clinic prin du-
reri i deformri osoase, slbiciune muscular, la care se adaug anemie microcitar
i encefalopatie. Examenul histologic evideniaz scderea numrului de osteoblaste
i osteoclaste, mineralizare deficitar i Al > 30% din suprafaa frontului de minera-
lizare. Explorrile biochimice arat Ca, Pi, fosfataz alcalin n limite normale, PTH
sczut, Al >60g/L, testul cu desferioxamin pozitiv (Al crete >50g/L). Examenul
radiologic evideniaz reducerea densitii osoase, zone Looser-Milckman, defor-
mri osoase, calcificri pseudotumorale. Tratamentul vizeaz reducerea aportului de
Al prin nlocuirea chelatorilor de fosfai care conin aluminiu cu sruri de calciu i
tratament cu desferioxamin timp de 3-6 luni.
Osteoartropatia indus prin amiloidoza 2 microglobulinic
Amiloidoza asociat hemodializei este o complicaie pe termen lung a HD i
const n acumulri de amiloid format din 2 microglobulin, ca urmare a reaciilor
de bioincompatibilitate. Depunerea de amiloid (evideniat prin coloraie cu Rou de
Congo, cu birefringen verde n lumin polarizat i Ac-anti 2-M) se manifest cli-
nic prin sindrom de tunel carpian, artropatie distructiv i spondilartropatie. Trata-
mentul const n utilizarea unor materiale de dializ ct mai biocompatibile i trans-
plant precoce.

Malnutriia bolnavilor dializai


Malnutriia este o complicaie frecvent ntlnit la pacienii dializai (23-76% la
HD i 18-50% la DP) i se asociaz cu creterea riscului de morbiditate i mortalitate.

Cauze
Sunt scderea aportului i creterea catabolismului proteic (Tabelul XXIII, Ta-
belul XXIV).

102
Tabelul XXIII. Cauze de aport proteic sczut la pacienii dializai
- Restricie dietetic
- Spitalizri frecvente i proceduri chirurgicale
- Factori economici i psiho-sociali
- Dializa indecvat
- Surse de inflamaie (infecii)
- Medicaie
- Efectul procedurii de hemodializ (instabilitate cardio-vascular, grea)
- Efectul procedurii de dializ peritoneal (disconfort abdominal, absorbia glucozei din
dializant)
Tabelul XXIV. Cauze de catabolism proteic la pacienii dializai
- Factori generali (inactivitate fizic, aport energetic sczut, anomalii endocrine, inflamaie,
acidoz)
- Factori legai de procedura de HD (pierderea de aminoacizi, pierdere de glucoz, stimuli
inflamatori declanai de bioincompatibilitatea sistemului)
- Factori legai de procedura de DP (pierderea de aminoacizi, pierderea de proteine, stimuli
inflamatori declanai de bioincompatibilitatea sistemului, peritonite)

Evaluarea status-ului nutriional


Indicatorii de evaluare ai status-ului nutriional la pacienii dializai sunt prezen-
tai n Tabelul XXV i Anexa 12.
Tabelul XXV. Indicatorii de evaluare ai status-ului nutriional la pacienii dializai
- Clinici (anamneza, examen fizic, SGA)
- Aport nutriional (interviu dietetic, jurnal dietetic, rata catabolismului proteic)
- Biochimici (serinemia, prealbumina, transferina, creatinina, colesterol)
- Greutatea corporal (indicele de mas corporal, greutatea relativ)
- Compoziia organismului (metode antropometrice - grosime pliuri, circumferina muscular
a braului, impedana bioelectric, RMN, TC)
- Metode imunologice (numr limfocite, teste de hipersensibilitate ntrziat)
Tabelul XXVI. Evaluarea status-ului nutriional la pacienii dializai
Categoria Indicator Frecvena determinrii
Indicatori care trebuie Albumina seric predalitic lunar
evaluai permanent la toi Greutatea fr edeme raportat la lunar
pacienii greutatea standard
Greutatea relativ la 4 luni
SGA la 6 luni
Interviu/jurnal dietetic la 6 luni
Rata catabolismului proteic lunar la pacienii HD i la
3-4 luni la pacienii DP
Indicatori care confirm sau Prealbumina serica la nevoie
extind datele obinute prin Grosimea pliurilor la nevoie
evaluarea precedenilor Circumferina masei musculare a la nevoie
braului
Absorbiometria la nevoie
Indicatori biochimici utili (n Creatinina seric la nevoie
caz de scdere impun o Ureea sanguin la nevoie
reevaluare a status-ului Colesterolul seric la nevoie
nutriional)

103
Evaluarea status-ului nutriional la pacienii dializai se face prin determinarea
predialitic a mai multor indicatori i nu a unuia singur, cu frecvena prezentat n
Tabelul XXVI i Anexa 12. Indicatorii care trebuie evaluai permanent sunt albumi-
na seric, indicele de mas corporal, greutatea relativ, scorul de apreciere subiecti-
v a strii de nutriie, anamneza dietetic i/sau jurnalul dietetic i rata catabolismu-
lui proteic. Indicatorii care pot confirma sau extinde datele obinute prin evaluarea
indicatorilor permaneni sunt prealbumina seric, grosimea pliurilor, circumferina
masei musculare a braului, absorbiometria. O alt categorie de indicatori nutriio-
nali sunt cei care, n caz de scdere, impun o evaluare riguroas a status-ului nutri-
ional protein-caloric: creatinin, uree i colesterol serice (Anexa 13).

Tratament
1. Aport proteic i energetic adecvat. La pacienii HD se recomand un aport
proteic de 1,2g/kgcorp proteine dintre care 50% cu valoare biologic mare; la paci-
enii DP un aport de 1,2-1,3g/kgcorp/zi, dintre care 50% cu valoare biologic mare;
aportul energetic este egal cu cel normal (35kcal/kgcorp/zi la pacienii sub 60 ani i
30-35kcal/kgcorp/zi la cei peste 60 ani). n condiiile unei boli acute, aportul proteic
i energetic trebuie s fie cel puin egal cu cel indicat n condiii normale. Se impune
suport nutriional (suplimentare oral), n condiiile n care pacientul nu se poate ali-
menta corespunzator timp de cteva zile pn la 2 sptmni. n caz de eec, se in-
troduce hiperalimentaia intradialitic la pacienii HD i intraperitoneal la cei DP.
Dac nici n acest caz nu se obine o ameliorare nutriional, se introduce alimentaia
parenteral.
2. Corectarea acidozei. Acidoza este implicat n apariia malnutriiei la pacien-
tul dializat, prin creterea catabolismului proteic, a oxidrii aminoacizilor i scderea
sintezei proteice. Se impune msurarea cel puin lunar a bicarbonatului i asigura-
rea unui nivel predialitic de cel puin 22mEq/L. Suplimentarea se poate face n baia
de dializ sau pe cale oral.
3. Aprecierea eficienei dializei. A fost observat o relaie direct ntre
clearance-ul moleculelor mici la pacienii HD (Kt/V) i aportul proteic, ca i ntre
diureza rezidual i status-ul nutriional la pacienii DP. Se impune, deci,
monitorizarea lunar a Kt/V la pacienii HD i la cei DP i ajustarea dozei de dializ,
pn la ncadrarea n limitele acceptate.
4. Depistarea, prevenirea i tratarea inflamaiei
- Depistarea i tratarea focarelor de inflamaie evidente (infecii);
- Folosirea cilor de abord din vase native;
- Folosirea unui sistem de dializ ct mai biocompatibil (membrane, calitatea
apei);
- Evaluarea i tratarea suferinei cardio-vasculare (arterioscleroz, insuficien
cardiac);
- Administrarea terapiei anti-citokinice (talidomid, anti-IL1).

Psihopatologia pacientului hemodializat cronic


Iniierea tratamentului prin hemodializ iterativ constituie un eveniment-cheie
n viaa bolnavului cu insuficien renal, o experien crucial cu valoare de re-

104
natere, care schimb radical modul su de via, implicnd o restructurare a valori-
lor de via, o reducere a gradelor de libertate, o schimbare esenial a status-ului so-
cial, o reorganizare a rolului i relaiilor sale sociale.
Tulburrile psihopatologice cele mai frecvent ntlnite sunt strile de anxietate i
reaciile depresive, uneori decompensri psihotice (deteriorri schizofrenice, com-
portamente maniacale), nevroze n literatura de specialitate se mai ntlnete i de-
structurarea structurilor de personalitate, care poate ajunge pn la demen.
Este de reinut c depresia reprezint complicaia psihologic cea mai comun,
fiind un rspuns la o pierdere real, ameninat sau nchipuit; manifestrile includ
un mod persistent depresiv, o imagine de sine srac, senzaia de lips de speran,
de inutilitate, gol interior, apar astfel tulburri ale somnului, modificri ale apetitului
i greutii, diminuarea apetitului sexual, ajungnd pn la comportamentul suicidar
care, este mai frecvent n cadrul populaiei dializate (de 400 de ori mai frecvent de-
ct la populaia general).
Evalurile psihologice utilizate pentru a releva aceste aspecte se refer la Ches-
tionarele de depresie i anxietate Back, H.A.D. i Catel. Rezultatele sugereaz
c pacienii cu insuficien renal cronic cu hemodializ, triesc n decursul evolu-
iei bolii o cot crescut de depresie, anxietate, nesiguran relaional i sunt ncr-
cai uneori de tensiune agresiv, ostilitate, nesiguran interioar, preocupri fa de
propriul corp; toate acestea pot duce la apariia unor tendine de compensare i su-
pracompensare.
Psihoterapia bolnavului dializat are ca obiective echilibrarea psihic, crearea
unor relaii stabile ntre echipa medical i bolnav, influenarea dinamicii relaiilor
interfamiliale. Dintre formele i metodele psihoterapeutice, amintim convorbirile
psihoterapeutice, psihoterapia individual, tehnica antrenamentului autogen Schultz,
psihoterapia, de grup i cu familia, psihoterapia cognitiv-comportamental.

105
Anexa 9. Msuri generale de profilaxie a infeciilor cu virusuri hepatitice i HIV 1 la
bolnavii hemodializai (vezi i Anexa 24, seciunea VI.6)

1. Depistarea subiecilor contaminai


a) Determinarea Ag virale/Ac anti-virus hepatitic
- AgHBs
- la bolnavii dializai: la includerea n tratamentul prin HD sau cnd se trans-
fer dintr-un alt centru de dializ, fie c au fost vaccinai, fie c nu i, apoi,
semestrial
- la personalul medical - semestrial
- Ac anti-HVC (utilitate n curs de evaluare) - test ELISA pentru screening ur-
mat de test de confirmare cu specificitate crescut (RIBA)
- la bolnavii dializai: la includerea n tratamentul prin HD sau cnd se trans-
fer dintr-un alt centru de dializ i, apoi, semestrial
- la personalul medical - semestrial
b) Efectuarea periodic a testelor de citoliz (lunar) i a celor hepato-specifice
(trimestrial)
c) Screening-ul pentru infecia cu HIV trebuie fcut la includerea n tratament prin
HD sau cnd se transfer dintr-un alt centru de dializ, dup obinerea consim-
mntului informat; ulterior, nu este necesar screening-ul de rutin.
2. Izolarea subiecilor contaminai
- Sli separate de dializ, cu circuite separate sau dializ la domiciliu pentru
bolnavii AgHBs pozitivi
- Personalul medical AgHBs pozitiv va ngriji numai bolnavii cu AgHBs
prezent
- n centrele cu prevalen mare a infeciei cu HCV se recomand tratamentul
pacienilor infectai n sli separate deservite de personal medical dedicat
3. Prevenirea contagiunii
a) uniti de dializ mici i extinderea hemodializei la domiciliu
b) suprafa corespunztoare fiecrui post de hemodializ
c) distan ntre paturi de 3,7m sau separarea paturilor prin panouri (ideal)
d) testarea tuturor produselor de snge i a soluiilor perfuzabile pentru depistarea
AgHBs
e) utilizarea raional a perfuziilor de snge i utilizarea eritropoietinei n tratamen-
tul anemiei renale
f) renunarea la administrare profilactic de -globuline
g) manevrarea cu atenia a sngelui provenit de la bolnavii dializai
h) materiale de dializ de unic folosin (reutilizarea dializoarelor este interzis)
i) dezinfectarea i sterilizarea aparaturii, instrumentarului, hainelor, vaselor cu care
vin n contact bolnavii dializai dup fiecare tratament
j) personalul medical este obligat s-i dezinfecteze minile ori de cte ori trece de
la un pacient la altul sau de la un aparat de hemodializ la alt aparat, pentru efec-
tuarea diverselor manevre.

1 Msurile indicate pentru profilaxia infeciei HIV sunt similare cu cele indicate n infeciile cu virus
al hepatitei B

106
k) curarea de dou ori pe zi a slilor de dializ cu soluie de glutaraldehid 2%
l) splarea suprafeelor contaminate cu snge cu soluie 0,5-1% hipoclorit de sodiu
m) evacuarea urgent i atent la toalet a urinii, fecalelor, lichidului de vrstur
n) colectarea materialelor folosite, inclusiv a dializoarelor n saci din material plas-
tic i incinerarea acestora
o) pacienii cu insuficien renal cronic progresiv trebuie vaccinai mpotriva
HBV naintea iniierii hemodializei sau ct de curnd este posibil; cu testare ul-
terioar iniial la 1-2 luni dup, apoi la 6-12 luni i administrarea de doze supli-
mentare dac nu este atins nivelul protector de anticorpi (10mIU/mL) sau a unei
doze booster de vaccin cnd nivelul scade sub aceast valoare
4. Prevenirea contaminrii personalului de ngrijire
Vor fi respectate precauiile universale pentru prevenirea rspndirii patogenilor
cu transmisie sanguin.
a) utilizarea mnuilor de unic ntrebuinare la orice manevr medical
b) folosirea mtilor i a ochelarilor de sticl neutr n momentul conectrii/deco-
nectrii
c) utilizarea de seringi i ace de unic folosin, precum i a truselor dispozabile
(instrumente, comprese etc)
d) purtarea echipamentului de protecie (halate, bluze, pantaloni) n tipul activitii
e) interdicia de a fuma i de a consuma alimente n timpul activitii
f) utilizarea unor sufragerii separate i a veselei lavabile sau de unic folosin pen-
tru bolnavi
g) cunoaterea de ctre personalul de ngrijire a bolnavilor cu AgHBs pozitiv
h) n caz de inoculare accidental cu risc de infecie cu HBV se va face imunizarea
pasiv sau pasiv-activ
i) n caz de inoculare accidental cu risc de infecie cu HIV se va aplica un trata-
ment combinat cu AZT, lamivudin i un inhibitor de proteaz
j) se va face imunizarea activ mpotriva HBV la tot personalul centrului de dializ
cu administrarea a trei doze succesive de vaccin la 0-, 1-, 6-luni sau la 0-, 1-, 2-,
12-luni; ulterior se monitorizeaz nivelul de anticorpi realizat, administrndu-se
doze suplimentare la cei ce nu au atins un nivel protector (10mIU/ml)
5. Prevenirea transmiterii hepatitei n afara unitii de dializ
a) echipament de protecie la intrarea n centrul de dializ
b) dezinfectarea minilor
c) informarea expres a chirurgului, radiologului, personalului de laborator despre
seropozivitatea bolnavilor
d) msuri de protecie a familiei.

107
Anexa 10. Recomandri pentru tratamentul anemiei din insuficiena renal cronic
1. Bolnavii cu insuficien renal cronic trebuie evaluai atunci cnd
Hb<11g/dL; Ht<33% (la femei) sau Hb<12g/dL; Ht<37% (la brbai).
2. Evaluarea include:
a) Examen clinic pentru a determina existena:
(i) unor cauze posibile ale anemiei (pierderi pe cale digestiv sau genital, hipo-
tiroidism, hemoglobinopatii, carene nutriionale, calitatea tratamentului prin
dializ, starea de nutriie);
(ii) rsunetului clinic al anemiei.
b) Determinri de laborator obligatorii, nainte de a lua n consideraie iniierea tra-
tamentului cu epoietinum:
- Concentraia hemoglobinei
- Indici eritrocitari (volum mediu al eritrocitelor, hemoglobina eritrocitar medie)
- Frotiu de snge periferic
- Numrarea reticulocitelor (autoanalizor standardizat)
- Concentraia seric a feritinei, pentru evaluarea depozitelor de fier
- Procentul hematiilor hipocrome (determinare automat) sau indicele de satura-
re a transferinei 1 (determinri repetate, atunci cnd nu poate fi determinat pro-
centul hematiilor hipocrome), pentru evaluarea aprovizionrii cu fier a eritro-
poiezei
- Proteina C reactiv (determinare cantitativ).
c) La nevoie, pentru diagnosticul anemiei, mai pot fi necesare:
- Formul leucocitar
- Puncie medular
- Dozri ale vitaminei B12 (ser) i acidului folic (eritrocite)
- Teste pentru hemoliz (haptoglobin, LDH, bilirubin, test Coombs etc)
- Electroforeza hemoglobinei
- Electroforeza proteinelor serice i/sau urinare
- Dozarea aluminiului seric
- Evaluarea pierderilor de snge pe cale gastro-intestinal
3. Cauza cea mai probabil a anemiei este deficitul de eritropoietin atunci cnd
prin investigare nu au fost detectate alte cauze ale anemiei (vezi Pct. 2).
Determinarea nivelului seric al eritropoietinei endogene nu este necesar.
4. inta tratamentului anemiei:
a) 85% din bolnavi trebuie s aib Hb>10g/dL (Ht>30%); de aceea, concentraiile
int individuale ale hemoglobinei trebuie s fie >10g/dL.
b) La unele categorii de bolnavi, n funcie de factorii de co-morbiditate, pot fi
necesare alte valori int ale hemoglobinei:
- bolnavilor cu boli cardio-vasculare nu le sunt recomandate valori normale ale
hemoglobinei, valorile int acceptate sunt de 11-12g/dL, dac simptomatolo-
gia sever (angina pectoral) nu dicteaz altfel.

1 indicele de saturare a transferinei = (fier seric total*100)/capacitatea total a sngelui de a lega fierul
sau
indicele de saturare a transferinei = [fier seric (g/dL)*70,9]/concentraia transferinei (mg/dL)

108
- bolnavilor homozigoi cu siclemie le sunt indicate valori int de 7-9g/dL ale
hemoglobinei totale (HbF + HbS)
- n cazul bolnavilor cu diabet zaharat sau al celor cu boli pulmonare cu hipoxe-
mie, nu exist date care s susin c valorile int definite mai sus sunt
optime. Pn la realizarea de studii controlate, este prundent de a recomanda
valori int individuale de 11-12g/dL.
c) Valorile int ale hemoglobinei enunate pentru tratamentul cu epoietinum nu
trebuie folosite pentru indicarea perfuziilor cu mas eritrocitar.
5. Evaluarea i optimizarea depozitelor de fier
a) Bolnavii cu insuficien renal cronic trebuie s aib echilibrat balana fierului
i s aib suficient fier pentru a obine i menine o concentraie a hemoglobinei
de cel puin 10g/dL (Ht de cel puin 30%).
b) Pentru a menine aceast int a concentraiei hemoglobinei, trebuie administrat
suficient fier pentru a atinge, la toi bolnavii din unitate, urmtoarele obiective:
- feritina seric 100g/L;
- hematii hipocrome <2.5% (sau indicele de saturare a transferinei >20%).
n practic, pentru a atinge aceste niveluri medii la toi bolnavii din unitate,
concentraiile optime individuale sunt:
- feritin seric 200-500 g/L;
- procent hematii hipocrome <2,5% (sau indice de saturare a transferinei 30-
40%).
c) La bolnavii dializai peritoneal, fierul poate fi administrat pe cale oral deoarece
pierderea de snge i gradul anemiei sunt mai puin severe dect la bolnavii
hemodializai. De altfel, la aceti bolnavi administrarea intravenoas a fierului
este dificil de realizat practic.
d) Echilibrarea depozitelor de fier poate fi realizat pe cale oral la foarte puini
dintre bolnavii hemodializai.
e) La bolnavii la care:
- Hb<10g/dL dei procentul hematiilor hipocrome <10% (indicele de saturare a
transferinei >20%) i feritina seric >100g/L,
- sunt necesare doze comparativ mai mari de epoietinum pentru a menine
Hb>10-11g/dL (Ht 30-33%),
trebuie cercetate:
- hemoragiile oculte;
- concentraia proteinei C reactive.
- Dac ambele sunt negative sau n limite normale, doza de epoietinum trebuie
crescut cu 50%.
- Dac procentul hematiilor hipocrome este >10% (indicele de saturare a trans-
ferinei <20%), trebuie administrat fier intravenos, 1000mg ntr-o perioad de
6-10 sptmni. Atunci cnd procentul de hematii hipocrome nu poate fi deter-
minat, trebuie determinat dinamica hemoglobinei ca rspuns la administrarea
intravenoas a 1000mg fier.
f) Dac procentul hematiilor hipocrome scade <2,5% (indicele de saturare a trans-
ferinei crete 50%) i/sau feritina seric crete la >600g/L sub tratament cu
fier, este puin probabil ca bolnavii cu insuficien renal cronic s rspund la

109
6. Frecvena monitorizrii depozitelor de fier, a disponibilitii fierului n
cursul tratamentului i urmrirea:
a) Depozitele de fier trebuie investigate periodic n cursul tratamentului cu epoieti-
num prin determinarea feritinei serice, ca i cantitatea de fier disponibil eritro-
poiezei prin procentul hematiilor hipocrome sau a indicelui de saturare a trans-
ferinei (pct 2b; pct 5).
b) La bolnavii care au Hb stabil fr tratament cu epoietinum, procentul eritrocite-
lor hipocrome <10% (indice de saturare a transferinei >20%) i feritina seric
100/L, depozitele de fier trebuie determinate la fiecare 6 luni. Indicaii pentru
evaluare sunt reducerea concentraiei Hb i scderea volumului corpuscular me-
diu.
c) La iniierea tratamentului cu epoietinum i atunci cnd doza de epoietinum este
crescut pentru a obine mrirea concentraiei Hb, procentul hematiilor hipo-
crome (indicele de saturare a transferinei) i nivelurile serice ale feritinei trebuie
cercetate la 6 sptmni la bolnavii care nu sunt tratai cu fier intravenos i la 3
luni la bolnavii tratai cu fier intravenos, pn ce nivelul int al Hb a fost atins.
d) Dup atingerea nivelului int pentru Hb, procentul hematiiilor hipocrome (indi-
cele de saturare a transferinei) i feritina seric trebuie determinat la fiecare 6
luni.
e) Administrarea intravenoas de fier (dac doza individual de fier este >100mg)
trebuie ntrerupt cu cel puin o sptmn nainte de determinri.
f) Pentru a evita toxicitatea terapiei mariale, trebuie evitate creterile persistente
ale indicelui de saturare a transferinei peste 50% i ale concentraiei feritinei
peste 600 g/L.
7. Administrarea suplimentelor de fier (Tabelul A10-1)
a) Suplimentele de fier trebuie administrate pentru a preveni carena de fier i pen-
tru a menine depozite adecvate de fier, astfel nct bolnavii dializai s poat a-
tinge i menine concentraii ale Hb >10g/dL, cu sau fr tratament cu epoieti-
num.
b) Cei mai muli dintre bolnavii hemodializai necesit cel puin o doz de fier la
dou sptmni pentru a atinge sau menine niveluri ale Hb >10g/dL (Ht>30%).
Fierul trebuie administrat intravenos lent n ultimele 2 ore ale edinei de he-
modializ.
c) Cei mai muli dintre bolnavii cu concentraii ale feritinei >600 g/L i procent al
hematiilor hipocrome <10% (indice de saturare a transferinei >20%) vor atinge
Hb>10g/dL (Ht>30%). Un numr mic de bolnavi care au niveluri serice ale fe-
ritinei crescute din cauza inflamaiei sau bolilor hepatice pot necesita doze
mici de fier i monitorizare frecvent.
d) n cazul bolnavilor cu valori ale feritinei serice >600 g/L (indice de saturare a
transferinei >50%), tratamentul intravenos cu fier trebuie ntrerupt pentru un in-
terval de pn la 3 luni att timp ct nu exist semne ale deficitului funcional
de fier (procent al hematiilor hipocrome <10%); la sfritul acestui interval, tre-
buie reanalizai parametrii metabolismului fierului nainte de a relua terapie mar-
ial parenteral.

110
e) Tratamentul intravenos cu fier, dar cu doze reduse la -, se poate relua atunci
cnd feritinemia a sczut <600/L (indice de saturare a transferinei <50%) i
procentul hematiilor hipocrome a crescut >10%.
f) Este anticipat c odat ce au fost obinute valorile optime ale Hb i depozitelor
de fier, doza de ntreinere necesar bolnavilor hemodializai variaz ntre 25-
100mg/sptmn. Obiectivul este de a asigura o doz sptmnal de fier care
s permit bolnavilor s menin concentraia tin a Hb i un nivel stabil i si-
gur, monitoriznd regulat echilibrul fierului.
g) Administrarea oral a fierului nu este recomandat la bolnavii dializai cronic
tratai parenteral cu fier, deoarece absorbia fierului devine neglijabil atunci
cnd feritina seric devine egal sau mai mare cu normalul.
h) Bolnavii tratai prin DPCA pot fi tratai cu fier pe cale oral (sruri feroase) n
doze de 200mg fier elemental/zi la adult (3 prize sau 1 singur priz nocturn, pe
stomacul gol) sau de 2-3mg/kg/zi la copil (2-3 prize, la distan de alimente sau
alte medicamente).
i) La unii bolnavi tratai prin DPCA, mai ales dac primesc epoietinum, nu va fi
posibil s se menin fierul din depozite prin tratament pe cale oral cu fier.
Acestora, le este necesar fier administrat pe cale intravenoas, lent (30min-2 ore)
folosind vene care nu vor fi utilizate pentru abordul vascular pentru hemodializ.
j) La bolnavii cu IRC nc nedializai se recomand administrarea de fier pe cale
oral (sruri feroase), n doz de 200mg fier elemental/zi la adult (3 prize sau 1
singur priz nocturn, pe stomacul gol) sau de 2-3mg/kg/zi la copil (2-3 prize,
la distan de alimente sau alte medicamente).
k) Bolnavii cu IRC care nu tolereaz digestiv fierul vor primi fier pe cale
intravenoas.
l) La unii bolnavi cu IRC nc nedializai, mai ales dac primesc epoietinum, nu va
fi posibil se meninerea echilibrului fierului prin tratament pe cale oral cu fier.
Acestora, le este necesar fier administrat pe cale intravenoas, lent (30min-2 ore)
folosind vene care nu vor fi utilizate pentru abordul vascular pentru hemodializ,
1000mg ntr-o perioad de 6-10 sptmni (Tabelul A10-1).
8. Indicaii pentru iniierea tratamentului cu epoietinum
a) Nu toi bolnavii dializai necesit tratament cu epoietinum, dac sunt bine diali-
zai, au depozite cu fier i stare de nutriie corespunztoare (20% dintre bolnavii
hemodializai i 40% dintre cei dializai peritoneal menin hemoglobin>10g/dL
i Ht>30% fr tratament cu epoietinum)
b) Iniierea terapiei cu epoietinum este luat n discuie la bolnavi cu Hb<10g/dL la
determinri repetate i fr alte cauze ale anemiei. Decizia de iniiere trebuie
individualizat n funcie de impactul clinic al anemiei.
c) Decizia de iniiere a tratamentului cu epoietinum la bolnavii tratai prin dializ
peritoneal se ia numai dup primele trei luni de dializ (din cauza posibilitii
creterii hemoglobinei n acest interval).
9. Calea de administrare a epoietinum
a) La bolnavii tratai prin dializ peritoneal, administrarea epoietinum se face pe
cale subcutanat, deoarece este mai comod, mai ales dac este autoadministrat.
Preparatele de epoietinum se recomand a fi administrate exclusiv intravenos.

111
b) Epoietinum poate fi administrat pe cale subscutanat sau intravenoas n cazul
preparatelor de epoietinum i exclusiv pe cale intravenoas pentru epoietinum
.
c) Atunci cnd administrarea este subcutanat, locul injeciei trebuie schimbat dup
fiecare injectare.
d) Bolnavii care folosesc calea subcutanat trebuie ncurajai s-i autoadministreze
epoietinum.
e) n unele situaii, epoietinum poate fi administrat intraperitoneal (copii dializai
peritoneal, la care nu poate fi administrat intravenos sau subcutanat).
f) La bolnavii cu IRC nc nedializai, se recomand administrarea epoietinum pe
cale subcutanat, deoarece este mai comod, mai ales dac este autoadministrat.
La aceti bolnavi, administrarea intravenoas este recomandat n prezena leziu-
nilor dermatologice, a obezitii etc, la indicaia medicului.
10. Doza iniial de epoietinum
a) Doza iniial trebuie s fie de 50-150UI/kg/sptmn (4.000-10.000UI/spt-
mn), n funcie de masa corporal, doza total necesar i de necesitatea de a
folosi ntreaga fiol n cazul unor preparate.
b) La bolnavii dializai este recomandat administrarea epoietinum n 3 prize pe
sptmn.
c) Pentru bolnavii nc nedializai, este recomandat administrarea epoietinum ntr-
o singur priz pe sptmn.
d) Doze mai mari sunt necesare la bolnavi cu anemie sever (Hb<8g/dL) i la cei
care au condiii clinice care duc la anemie.
e) Titrarea dozei n perioada de stabilire a dozei individuale a fiecrui bolnav se re-
alizeaz prin mrirea sau reducerea progresiv a fiecreia dintre cele trei prize
sptmnale.
f) Copiii <5ani pot necesita doze mai mari (300UI/kg corp) dect copiii mai mari
sau dect adulii.
11. Monitorizarea concentraiei hemoglobinei n timpul tratamentului cu
epoietinum
a) Concentraia Hb trebuie msurat la fiecare 2-3 sptmni, att la iniierea
tratamenului ct i la reducerea/scderea dozei, pn se stabilizeaz valorile Hb
i doza;
b) Dup stabilizarea Hb i a dozei, monitorizarea Hb se face la 4-6 sptmni, dac
nu apar afeciuni intercurente care pot influena nivelul Hb.
12. Titrarea dozei de epoietinum
a) Dac dup 2-4 sptmni de la iniierea tratamentului sau dup modificarea
dozei creterea Hb <0,7g/dL (Ht<2%), doza de epoietinum trebuie crescut cu
50%.
b) Dac dup iniierea terapiei sau dup creterea dozei, rata de cretere a
Hb>2,5g/dL pe lun (Ht>8%) sau dac concentraia Hb depete nivelul int,
doza sptmnal de epoietinum trebuie redus cu 25-50%.
c) Doza obinuit de ntreinere este <125UI/kg/sptmn, la bolnavi neselectai.
Cele mai mici doze eficiente sunt, probabil, de aproximativ 50UI/kg-sptmn;
90% din bolnavi primesc <300UI/kg/sptmn.

112
13. Dozarea perioperator, n cursul bolilor intercurente i dup transplantare
a) Epoietinum nu trebuie ntrerupt la bolnavii care necesit intervenii chirurgica-
le, n cursul afeciunilor acute intercurente sau la cei care necesit perfuzii de
mas eritrocitar pentru hemoragii acute. La unii dintre aceti bolnavi, poate fi
necesar creterea dozei de epoietinum.
b) Nu exist dovezi privind conduita care trebuie adoptat fa de bolnavii trans-
plantai (oprire imediat a tratamentului cu epoietinum sau oprire dup reluarea
funciei excretorii a grefei). Dac apare rejet acut, urmat de insuficiena grefei,
tratamentul cu epoietinum trebuie iniiat dup regulile menionate n cazul bol-
navilor cu insuficien renal.
c) La bolnavii cu rejet cronic, regulile de tratament sunt aceleai ca n cazul bolna-
vilor cu insuficien renal, cu meniunea c dozele necesare sunt mai mari
pentru aceleai niveluri ale anemiei i ale insuficienei renale.
14. Cauze de rspuns inadecvat la epoietinum
a) Rezistena la tratamentul cu epoietinum este arbitrar definit prin imposibilita-
tea de a atinge valoarea int a Hb cu doze >300UI/kg/sptmn sau prin nece-
sitatea unei doze de ntreinere >300UI/kg/sptmn. Rezistena la epoietinum
este de obicei relativ, iar rspunsul adecvat depinde de variabile ale bolnavului
i de doza iniial.
b) Cea mai frecvent cauz a rspunsului incomplet la epoietinum este carena de
fier (absolut sau funcional). n absena carenei de fier, trebuie luate n discu-
ie: adecvarea dozei, dac adminstrarea a fost fcut i dac modul de adminis-
trare a fost corect.
c) Apoi, urmtoarele condiii trebuie evaluate i, dac sunt reversibile, corectate:
- Sngerare cronic (tract digestiv, cale genital)
- Infecie/inflamaie (infecii ale cii de acces, boli chirurgicale, tuberculoz,
LES, SIDA, rejet cronic al allogrefei)
- Dializ inadecvat
- Hiperparatiroidism/osteitis fibrosa
- Intoxicaie cu aluminiu
- Hemoglobinopatii (talasemii, siclemie)
- Deficit de acid folic sau de vitamin B12
- Mielom multiplu, mielofibroz
- Alte cancere
- Malnutriie
- Hemoliz
- Medicamente (doze mari de IECA/antagoniti ai receptorilor AT1)
n absena celor de mai sus, trebuie s se practice puncie medular.
15. Abordarea bolnavilor cu rezisten la epoietinum
Bolnavii cu rezisten la epoietinum arbitrar definit ca lipsa de rspuns la
doze de 20.000UI/sptmn trebuie investigai complet (vezi pct. 2, pct. 14)
i examinai de un medic specialist hematolog. Dac nu rspund la doze de
40.000/sptmn, vor fi tratai conform principiilor folosite la bolnavii dializai,
anterior introducerii tratamentului cu epoietinum, inclusiv dializ i nutriie opti-
me, cu excepia androgenilor care nu sunt recomandai pentru terapia curent,
din cauza efectului ndoielnic i a toxicitii.

113
16. Transfuziile cu snge sunt indicate bolnavilor dializai cu:
a) anemie sever i simptomatologie determinat de uremie (sngerri acute cu in-
stabilitate hemodinamic, angin pectoral sever)
b) rezisten la epoietinum i valori ale Hb care scad la niveluri critice.
17. Efecte adverse posibile ale tratamentului cu epoietinum hipertensiunea
arterial
a) Presiunea arterial trebuie monitorizat atent la toi bolnavii dializai, mai ales la
iniierea tratamentului cu epoietinum, pn ce Hb int a fost atins. La bolnavii
nedializai, presiunea arterial int trebuie s fie n domeniul inferior al norma-
lului.
b) Pentru controlul presiunii arteriale pot fi necesare: creterea ultrafiltrrii n diali-
z, iniierea medicaiei antihipertensive sau creterea dozelor i reducerea doze-
lor de epoietinum (dac creterea Hb a fost prea rapid). Ultrafiltrarea trebuie fo-
losit cu precauii la bolnavii avnd deja Hb aproape de limita normalului.
18. Efecte adverse posibile ale tratamentului cu epoietinum tromboza cii de
abord vascular
a) Strategia optim de supraveghere a fistulei/grefei pentru posibila tromboz nu
este nc determinat.
b) Orice metod ar fi folosit, nu este necesar o supraveghere special pentru
prevenirea trombozei la bolnavii cu fistule cu vene native sau cu grefe aflai sub
tratament cu epoietinum.
c) Bolnavii cu grefe de PTFE nu par a avea un risc mai mare de tromboz dect cei
cu fistule cu vene native, pentru concentraii ale Hb de 10-12g/dL. Totui, la
valori ale Hb aproape de normal, riscul de tromboz al acestor bolnavi este mai
mare. Profilul riscului de tromboz este asemntor la bolnavii cu fistule cu vase
native, dar este mai mic dect la cei cu grefe, pentru orice concentraie a Hb.
d) La bolnavii cu fistule sintetice, trebuie luat n discuie tratamentul anti-plachetar
cu alte medicamente dect aspirina.
19 Anemia aplazic asociat epoietinum.
a) Este determinat de reacia autoimun la eritropoietin.
b) Marea majoritate a cazurilor au fost nregistrate la pacieni la care se folosea ca-
lea subcutanat de administrare i preparate de epoietinum alfa.
c) Suspiciunea de anemie aplazic indus de epoietinum se bazeaz pe:
- tratament cu epoietinum de cel puin 3 luni;
- reducere brusc (instalat n 1-6 sptmni) i sever (necesitnd administra-
rea de mas eritrocitar) a concentraiei hemoglobinei, neexplicat, n pofida
continurii tratamentului cu epoietinum;
- scderea numrului de reticulocite sub10 x 109/L - puternic sugestiv de ane-
mie aplazic indus de epoietinum; scderea numrului de reticulocite sub
30x109/L indic suspiciunea;
- examenul mduvei osoase (obligatoriu pentru stabilirea diagnosticului de cer-
titudine) - hipoplazie sau aplazie exclusiv a seriei roii, fr infiltrare.
- probabilitate mic de alte cauze (valori anterior stabile ale hemoglobinei, cu
depozite adecvate de fier, valori normale sau numai uor reduse ale numrului
de leucocite i de trombocite, rezultate negative la determinrile de IgM pentru
parvovirus B19 i protein C reactiv, absena criteriilor de diagnostic pentru

114
Tabel A10-I. Recomandri pentru administrarea intravenoas a fierului la
bolnavii cu IRC
- Exist dovezi c suplimente intravenoase de fier pot crete rspunsul eritropoietic la
epoietinum i, deci, pot reduce dozele de epoietinum necesare.
- Regimul optim de administrare a fierului nu este nc definit.
- Preparatele existente: fier dextran, fier sucroz [hidroxizaharat, complex hidroxid fier
(III)-sucroz], fier sodiu gluconat.
- Dozele maxime recomandate de productor:
- fier dextran: 1000mg;
- fier sucroz: 500mg;
- fier sodiu gluconat: 62,5mg.
- Reacii adverse la administrarea fierului:
- Reacii vasoactive care apar pentru toate preparatele - sunt declanate de administra-
rea ionului liber de fier i sunt favorizate de administrarea rapid a dozelor mari
- Dureri abdominale i lombare nalte (fier sodiu gluconat)
- Reacii anafilactice (potenial fatale) declanate de anticorpii anti-dextran preformai,
apar numai la fier dextran, singurul dintre preparate care necesit doz test.
- Toxicitatea fierului
- Depunerea tisular a fierului cu lezuni consecutive este posibil. Nu exist studii care
s coreleze concentraiile serice ale feritinei cu leziunile tisulare. Valorile de siguran
par a fi ntre 600-800g/L, iar nivelul recomandat n acest moment este de 600g/L.
- Excesul de ioni de fier poate duce la creterea radicalilor hidroxil liberi i la accentua-
rea injuriei oxidative la bolnavi cu ateroscleroz, boli inflamatorii, diabet zaharat i
hepatite cronice.
- Terapia cu fier ar crete incidena i severitatea infeciilor (neconfirmat nc). Pn
la clarificare, este recomandat oprirea tratamentului intravenos cu fier la bolnavii cu
bacteriemie.
- Schema de tratament parenteral cu fier i metoda de tratament substitutiv
- Hemodializa permite administrarea comod intravenoas a fierului, fie n doze mari
la intervale mai lungi, fie ca doze mici la fiecare edin de hemodializ. Dei admi-
nistrarea dozelor mici pare a determina un rspuns superior i este mai ieftin, ea pare
asociat cu un risc mai mare de infecii.
- La bolnavii dializai peritoneal i la cei nc nedializai, fierul poate fi administrat
intravenos numai n doze mari la intervale mai lungi.
- Scheme sugerate
- Bolnavi hemodializai
a) 20-40mg fier sucroz sau fier sodiu gluconat la fiecare edin de dializ
b) 100-200mg fier sucroz sau fier dextran o dat pe sptmn. Dozele de
pn la 100mg fier sucroz pot fi administrate i n bolus intravenos, n 5-6
minute
c) 1000mg fier dextran, perfuzie lent n cursul unei edine de dializ
- Bolnavi nc nedializai i bolnavi dializai peritoneal:

115
a) 200-500mg fier sucroz n 100-500mL soluie fiziologic, n decurs de 1-4 ore
b) 200-1000mg fier dextran n 250mL soluie fiziologic, n decurs de 1-2 ore
- Monitorizarea rspunsului la tratamentul parenteral cu fier
- n faza iniial a tratamentului:
a) creterea numrului de reticulocite indic imediat modificrile activitii eritro-
poietice;
b) creterea procentului hematiilor hipocrome (i mai ales a procentului reticulo-
citelor hipocrome) indic creterea cantiii de fier disponibil pentru eritropo-
iez.
- Dup iniierea tratamentului:
a) creterea constant a concentraiilor serice ale feritinei indic fixarea n depozi-
tele sistemului reticulo-endotelial a unei cantiti semnificative din fierul admi-
nistrat intravenos. Niveluri ale feritinei serice de 100-200g/L permit, cu mare
probabilitate, o eritropoiez normal.
b) nu trebuie administrat fier parenteral bolnavilor cu feritin seric >600g/L.
c) repetarea perfuziilor cu doze mari de fier poate fi necesar la un numr mare
de bolnavi.

Figura A10-1 prezint algoritmul de abordare a anemiei renale la bolnavii cu


IRC, sintetiznd recomandrile 1-19 de mai sus. Rata filtrrii glomerulare (RFG) se cal-
culeaz dup una din formulele:
U vol U U 1.73
RFG uree creat

2 t uree Screat
S 0. 0235 G 0.51456
H 0.42246
n care:
RFG - rata filtrrii glomerulare (mL/min/m2);
Uvol - volumul de urin (mL); t - durata de colectare (n minute, de obicei 1440);
Uuree, Ucreat - concentraiile urinare ale ureei i, respectiv, creatininei;
Suree, Screat - concentraiile serice ale ureei i, respectiv, creatininei (n aceeai unitate
de msur ca i concentraiile urinare);
G - masa corporal (kg);
H - nlimea (cm)
RFG 170 Creat 0.01130.999 Vrsta 0.176 Uree 2,80.17 Alb 0.318
n care:
RFG - rata filtrrii glomerulare (mL/min/m2);
Creat - creatininemie (mol/L);
Uree - concentraie seric a ureei (mol/L);
Vrsta - vrsta (ani);
Alb albuminemie (g/dL).

116
Figura A10-1. Abordarea anemiei renale la bolnavii cu IRC

117
Anexa 11. Recomandri pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar
EVALUAREA METABOLISMULUI MINERAL OSOS
Evaluarea biochimic
Parametrii biochimici ai metabolismului fosfo-calcic/osos trebuie msurai pe-
riodic, n dinamic, la toi bolnavii cu disfuncie renal dovedit i GFR 60mL/min
/1,73m2.
Parametri biochimici ai metabolismului mineral osos
Pentru evaluarea metabolismului mineral osos este necesar determinarea urm-
torilor parametri biochimici:
1. calcemie:
- calciu seric total 1 pentru a interpreta calcemia total ca msur indirect
a calciului ionizat, trebuie analizate concomitent albuminemia i bicarbo-
natul seric (evaluare surogat pentru fraciunea ionizat a calciului grad
ridicat de imprecizie);
- calciu ionizat 2 msurat cu electrod pentru calciu ionic;
2. fosfatemie1;
3. fosfataz alcalin seric:
- total1 dac exist valori crescute ale fosfatazei alcaline totale trebuie
msurate -glutamil-transpeptidaza (pentru excluderea bolilor hepatice) i
izoenzima osoas a fosfatazei alcaline;
- izoenzima osoas2 (bAP) determinare RIA;
4. PTH intact 3 - determinare prin metod imunoradiometric;
5. 25(OH)D3 n plasm3;
6. aluminiul plasmatic3:
- bazal;
- dup 5mg/kg desferioxamin (test pozitiv: cretere cu >50g/L fa de
aluminemia bazal);
7. feritinemie3.
Ali marker-i biochimici ai remodelrii osoase (osteocalcina, propeptidele carbo-
xi-terminale ale colagenului tip I, telopeptidele cross-linkate ale colagenului tip I i
piridolinele rezultate din degradarea colagenului tip I i II) au valoare diagnostic li-
mitat pentru osteodistrofia renal deoarece nivelul lor este influenat de vrst, di-
et, funcia hepatic i funcia renal. Cei mai utilizai bio-markeri sunt: PTH intact,
fosfatemia i nivelul calciului ionizat seric.
Ritmul de monitorizare a parametrilor biochimici ai metabolismului mineral osos
n cursul insuficienei renale cronice (IRC) depinde de situaia clinic (Tabelul A11-I):
a) bolnavi cu IRC n stadii predialitice, n absena tratamentului cu derivai activi
ai vitaminei D:
- parametri uzuali (calcemie, fosfatemie, fosfataz alcalin seric) la 3-4
luni interval;
- parametri specifici (PTH intact, 25(OH)D3, feritinemie) semestrial;

1 determinarea va fi efectuat local


2 determinarea va fi efectuat local (unde exist posibilitatea) sau n Centrele metodologice
3 determinarea va fi efectuat n Centrele metodologice

118
Tabelul A11-I. Ritmul de monitorizare a parametrilor biochimici ai metabolismu-
lui mineral osos n cursul IRC
Situaia clinic de rutin la de rutin la bolnavi dializai
bolnavi tratai cu vitamina
bolnavi bolnavi tratai cu
D3 activ
Parametru predializai dializai desferioxamin
Calcemie la 3-4 lunia) lunar a) sptmnal c) lunar a)
Fosfatemie la 3-4 luni lunar sptmnal lunar
Fosfataz alcalin
la 3-4 luni lunar lunar la 2 luni
seric
d)
iPTH semestrial trimestrial sptmnal/lunar la 2 luni
25(OH)D3 semestrial - - -
Aluminemie semestrial b) semestrial trimestrial lunar e)
Feritinemie semestrial trimestrial trimestrial la 2 luni
a)
preferabil, nivelul calciului ionizat seric, cnd este posibil;
b)
aluminemia bazal la bolnavii cu risc crescut (terapie cu chelatori de fosfai cu aluminiu);
c)
nivelul calciului ionizat seric;
d)
sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor pn la obinerea nivelului
optim al iPTH cu fosfatemie i calcemie normale; lunar pe parcursul terapiei de ntreinere
(dac doza de vitamin D3 i concentraia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea
iPTH poate fi efectuat trimestrial);
e)
testul la desferioxamin trebuie practicat naintea iniierii terapiei i trebuie repetat la o lun
dup terminarea curei terapeutice de 3 luni, pentru evaluarea eficienei.
b) bolnavi cu IRC dializai, fr tratament cu derivai activi ai vitaminei D:
- parametri uzuali (calcemie, fosfatemie, fosfataz alcalin seric) lunar;
- parametri specifici:
- PTH intact, feritinemie trimestrial;
- aluminemie semestrial;
c) bolnavi cu IRC (stadii predialitice sau dializai) sub tratament cu derivai activi
ai vitaminei D:
- n prima lun dup iniierea terapiei/modificarea dozei vor fi determinate
calcemia (calciul ionizat), fosfatemia i PTH intact (iPTH) sptmnal;
- n faza de ntreinere a tratamentului vor fi determinate:
- calcemia (calciul ionizat) i fosfatemia sptmnal;
- iPTH i fosfataza alcalin lunar;
- feritinemia i aluminemia trimestrial;
d) bolnavi cu IRC dializai sub tratament cu desferioxamin:
- calcemie, fosfatemie, aluminemie lunar;
- iPTH, fosfataz alcalin, feritinemie la 2 luni.
Interpretarea modificrilor parametrilor biochimici ai metabolismului mineral
osos
Determinarea calcemiei totale este influenat de o serie de factori precum: albu-
minemie, ritmul circadian (trebuie recoltat dimineaa, jeun), staza venoas prelun-
git (s fie sub 60 secunde) i poziia pacientului (valori sczute dac se recolteaz
dup decubit dorsal prelungit). Pentru bolnavii cu nivel anormal al albuminemiei tre-
buie aplicat o formul de corecie:
Calcemie corectat (mg/dL) = Calcemie msurat (mg/dL) + [0.8 (4 albumi-
nemie n g/dL)]

119
Determinarea calciului ionizat este influenat de modificrile pH-ului sanguin.
Pentru a minimaliza posibilele erori date de modificrile de pH, sngele trebuie:
- recoltat n condiii de repaus;
- recoltat n seringi umplute complet sau n tuburi cu barier de gel;
- transportat i procesat imediat; n caz de ntrziere trebuie inut la ghea pn
la efectuarea determinrii.
O importan deosebit n interpretarea concentraiei PTH-ului intact revine teh-
nicii de laborator utilizate: metoda RIA este nespecific, deoarece identific i frag-
mentele carboxi- i amino-terminale ale PTH. Sunt necesare tehnici mai specifice
pentru PTH-ul intact (1-84), precum cele imunoradiometric (IRMA) sau imunoche-
miluminometric (ICMA), cu doi anticorpi. Totui, majoritatea tehnicilor cu doi an-
ticorpi identific i alte fragmente ale PTH, mai ales fragmentele mari C-terminale
(n majoritate 7-84 PTH). De aceea, a fost introdus utilizarea unui anticorp marcat
care recunoate numai primii 6 aminoacizi ai poriunii N-terminale (tehnica Nichols
Scantibodies), astfel nct detecteaz numai molecula intact 1-84 a PTH.
Valorile PTH-ului intact seric ntre 100-300pg/mL nu sunt predictive pentru gra-
dul turnover -ului osos la bolnavii dializai.
Valorile iPTH >300pg/mL sunt sugestive pentru turnoverosos crescut. Sensibili-
tatea diagnosticului de turnover osos crescut este sporit dac valorile izoenzimei
osoase a fosfatazei alcaline sunt crescute (bAP>20ng/mL). Valorile iPTH 100
pg/mL sunt asociate mai frecvent cu turnover osos sczut, totui au o valoare predic-
tiv pozitiv redus (45%). Valoarea predictiv crete dac se asociaz nivel redus al
bAP (27U/L). De asemenea, asocierea iPTH 150pg/mL cu calcemie >10mg/dL
crete sensibilitatea diagnosticului de turnover osos sczut.
Deoarece fragmentele C-PTH tind s se acumuleze la bolnavii cu boal cronic
de rinichi i au capacitatea de a antagoniza efectele calcemic i stimulator asupra
turnover -ului osos ale iPTH, raportul 1-84 PTH/C-PTH are valoare diagnostic:
- un raport >1 indic turnover osos normal/crescut cu o sensibilitate de 100%;
- un raport 1 indic turnover osos sczut cu o sensibilitate de 87,5%.
Valorile acceptate ale aluminiului (Al) plasmatic la bolnavii dializai sunt 20g/L
(0,7mol/L). Bolnavii cu aluminemie repetat ntre 20-60g/L (0,7-2,2mol/L) trebuie
evaluai prin test la desferioxamin pentru excluderea intoxicaiei cu Al. Bolnavii cu
valori repetat peste 60g/L (2,2mol/L) au, deseori, intoxicaie cu Al, iar testul la desfe-
rioxamin este util pentru a estima severitatea acesteia. n cazul valorilor crescute ale
aluminemiei, determinarea bazal trebuie repetat la 2 sptmni dup ntreruperea sur-
selor poteniale (dializant contaminat, chelatori de fosfai). Interpretarea rspunsului la
desferioxamin depinde de statusul fierului:
- n caz de deficit de fier, apar creteri importante ale aluminemiei n absena
intoxicaiei cu Al;
- n caz de feritinemie >1000g/L, testul la desferioxamin poate fi fals-negativ.
Testul la desferioxamin trebuie, de asemenea, corelat cu valorile iPTH:
- un test pozitiv asociat cu iPTH >650pg/mL semnific ncrcare cu Al, dar
susceptibilitate redus la boala osoas indus de aluminiu;
- un test pozitiv asociat cu iPTH 650pg/mL crete probabilitatea bolii osoase
induse de aluminiu, riscul fiind maxim dac iPTH este 150pg/mL.

120
Evaluarea imagistic
Evaluarea imagistic a scheletului
Investigaii radiologice. Resorbia osoas poate fi evideniat pe radiografiile u-
nor segmente osoase (mai ales mini, craniu, clavicule) n faza avansat a osteitei fi-
broase. Principalele semne radiologice de boal osoas renal datorat hiperparatiro-
idismului includ: resorbia subperiostal, subierea corticalei, striaii corticale longi-
tudinale, acro-osteoliza, neoostoza periostal, creterea masei osului spongios asoci-
at cu osteoscleroz care realizeaz aspectul dungat de tricou de rugby al corpuri-
lor vertebrale, osteoscleroza diploei cu aspect de sticl mat al craniului. Anomali-
ile radiologice de osteit fibroas sunt identificate cel mai precoce i cel mai uor pe
radiografia de mini.
Alte manifestri ale osteodistrofiei renale sunt asociate cu anomalii radiologice
osoase sugestive:
- zonele Looser pe ramurile ischio-pubiene ale bazinului i colul femural, sau
pseudofracturile coastelor sugereaz osteomalacie i boal osoas indus de
aluminiu;
- chisturile osoase (zone radiotransparente mari) n oasele carpului, humerus,
oasele oldului i clavicule sugereaz amiloidoza 2-microglobulinic.
Cu toate acestea, investigaiile radiologice osoase i densitometria osoas nu pot
diferenia cert ntre variatele forme de boal osoas asociat IRC.
Sunt indicate pentru monitorizarea evoluiei complicaiilor osoase ale IRC nde-
osebi la bolnavii sub tratament substitutiv al funciilor renale. n plus, investigaiile
radiologice pot evidenia calcificrile esuturilor moi (calcificri vasculare sau peri-
articulare). Un set complet de radiografii scheletice este indicat tuturor bolnavilor cu
IRC n momentul iniierii terapiei prin dializ: radiografie de mini, radiografie de
umr, radiografie de craniu, radiografie de coloan vertebral, radiografie de bazin.
Evaluarea radiologic osoas de control include repetarea anual a radiografiei de
mini i investigaii radiologice intite asupra unui segment osos n funcie de simp-
tomatologia clinic.
Tehnici imagistice complementare. Scintigrama osoas cu Tc99m-difosfonat
evideniaz aspecte caracteristice pentru osteita fibroas (captare difuz crescut a ra-
diotrasorului, predominant la nivelul craniului) i pentru boala osoas indus de alu-
miniu (captare redus a radiotrasorului n schelet asociat cu creterea captrii n e-
suturile moi i, posibil, hipercaptare focal corespunztor zonelor Looser). Identific
precoce osteonecroza de cap femural la bolnavii cu transplant renal.
Osteodensitometria osoas la nivelul coloanei vertebrale i al antebraului per-
mite evaluarea densitii minerale osoase.
Tomografia computerizat poate fi util la bolnavii cu probleme vertebrale com-
plexe n scopul diferenierii spondilartropatiei amiloidice de spondilitele bacteriene
i de condrocalcinoza discurilor intervertebrale. Rezonana magnetic nuclear ofe-
r informaii colaterale utile prin evidenierea tumefaciei esuturilor moi n spondili-
te i a leziunilor active din spondilartropatia amiloidic. De asemenea, poate identifi-
ca precoce osteonecroza de cap femural la bolnavii cu transplant renal.
Investigaiile imagistice complementare nu sunt indicate de rutin. Pot fi utile n
unele cazuri particulare, ghidat de situaia clinic, pentru diagnosticul diferenial i
evaluarea complicaiilor osoase ale bolnavilor cu IRC. De asemenea, pot fi recoman-

121
date pentru evaluarea indicaiei de paratiroidectomie.
Evaluarea imagistic a glandelor paratiroide
Ecografia este cea mai simpl i mai util metod de apreciere a dimensiunilor i
formei glandelor paratiroide, elemente care sunt corelate cu prezena hiperplaziei no-
dulare. Ecografia Doppler color furnizeaz, n plus, informaii despre vascularizaia
glandelor paratiroide ceea ce poate indica prezena hiperplaziei nodulare. Investigaia
ecografic a glandelor paratiroide este indicat la bolnavii cu IRC i hiperparatiroidism
secundar sever care nu rspund la tratamentul medical cu derivai activi ai vitaminei D3
timp de 3 luni. n aceast situaie trebuie suspicionat hiperplazia nodular a glandelor
paratiroide care are indicaie de tratament chirurgical (paratiroidectomie).
Alte tehnici imagistice pentru evaluarea glandelor paratiroide nu sunt recoman-
date de rutin naintea paratiroidectomiei. Dac postoperator persist semne de hi-
perparatiroidism, sau acestea reapar la distan n timp dup intervenie, trebuie sus-
picionat existena unor glande paratiroide ectopice, supranumerare, a cror vizuali-
zare necesit tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear, scintigrafie
sau arteriografie selectiv.
Evaluarea morfologic (biopsia osoas)
Practicarea biopsiei osoase nu este indicat de rutin la bolnavii cu IRC. Poate fi
indicat n unele cazuri de boal osoas renal simptomatic sau naintea intervenii-
lor terapeutice agresive (paratiroidectomie, desferioxamin):
- naintea paratiroidectomiei la bolnavii cu expunere semnificativ la aluminiu;
- naintea paratiroidectomiei la bolnavii diabetici cu expunere redus/moderat
la aluminiu;
- naintea terapiei ndelungate cu desferioxamin (mai ales dac sunt indicate
doze mari);
- la bolnavii simptomatici cu valori intermediare ale iPTH (100-300pg/mL);
- la bolnavii simptomatici cu hiperfosfatemie sau hipercalcemie persistente pen-
tru a stabili diagnosticul de boal osoas cu turnover redus (intoxicaie cu alu-
miniu sau forme independente de aluminiu).
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI HIPERPARATIROIDISMULUI
SECUNDAR
Tratamentul hiperparatiroidismului secundar are ca scop meninerea principali-
lor parametri ai metabolismului mineral osos ntre urmtoarele valori:
- fosfatemie: 2,5-5,5mg/dL (0,8-1,8mmol/L);
- calcemie: 9,2-9,6mg/dL (2,3-2,4mmol/L);
- calciul ionizat: 4,6-5,4mg/dL (1,15-1,35mmol/L);
- produs fosfo-calcic (CaP): 55mg2/dL2;
- iPTH: 150-300pg/mL.
MIJLOACELE TERAPEUTICE N HIPERPARATIROIDISMUL
SECUNDAR
Restricia dietetic de fosfai
Controlul dietetic al hiperfosfatemiei este prima msur terapeutic indicat i
trebuie aplicat din stadiile precoce ale IRC, cnd clearance-ul creatininei scade sub
30-40mL/min.

122
Are eficacitate moderat datorit complianei inegale a bolnavilor i datorit ab-
senei frecvente a unui dietetician din seciile de dializ.
Aportul de fosfai trebuie redus la 800mg/zi (n orice caz s nu depeasc
1.000 mg/zi), altfel celelalte metode de control al fosfatemiei sunt ineficiente. Ali-
mentele cu coninut crescut de fosfai cuprind: carnea (mai ales viel, vnat, viscere,
pat), pete (hering, sardin, macrou, scrumbie, scoici, crevei, past de pete), pro-
duse lactate (lapte praf, lapte condensat, brnz cedar, iaurt, ngheat), cereale
(musli), pine integral, tre, produse de soia, nuci, alune, semine, ciocolat, bu-
turi rcoritoare de tip Cola/Pepsi, bere.
Dieta srac n fosfor implic o diet hipoproteic, iar restriciile foarte severe
trebuie evitate pentru a nu favoriza malnutriia. Este indicat o diet cu 1-1,2g prote-
ine/kg/zi la bolnavii hemodializai. Trebuie menionat c alimente proteice cu valoa-
re nutriional echivalent au un coninut diferit de fosfor. De aici rezult necesitatea
individualizrii dietei hipoproteice pentru a asigura aportul proteic i energetic adec-
vat, ns cu nivelul cel mai redus de fosfor. n acest sens, sunt de preferat alimentele
cu un raport ntre coninutul n fosfor (mg)/coninut n proteine (g) sub 12, sunt ac-
ceptabile cele cu raport fosfor/proteine 13-17 i trebuie evitate alimentele cu acest
raport peste 17. Cteva exemple de alimente cu raport fosfor/proteine 17 sunt: piept
de pui, curcan, ton, unc, ou, cremvurti, brnz de vaci, orez, fulgi de porumb, ci-
trice, afine, cpuni, pepene verde.

Chelatorii de fosfai
Chelatori de fosfai cu aluminiu
Au eficacitate ridicat. Datorit riscului de intoxicaie cu aluminiu, administra-
rea lor a fost drastic limitat. Nu sunt indicai n tratamentul ndelungat al hiperfos-
fatemiei. n caz de hiperfosfatemie necontrolabil prin alte metode, pot fi indicai n
cur scurt, urmat de ali chelatori intestinali de fosfai, n doz de 2-3g/zi.
Sruri de calciu
Au eficacitate mai redus comparativ cu srurile de aluminiu.
Reprezint medicamentul de elecie dintre chelatorii de fosfai.
Sunt utilizate carbonatul i acetatul de calciu. Acetatul de calciu are o capacitate
de legare a fosforului de 1,040,11mg fosfor/mg de calciu absorbit, aproape dubl
fa de cea a carbonatului de calciu care leag 0,570,15mg fosfor/mg de calciu
absorbit. Totui, deoarece CaCO3 conine 40% calciu elemental, iar acetatul de
calciu 25% calciu elemental, doza total necesar controlului hiperfosfatemiei este
similar pentru cele dou sruri de calciu. Doza indicat este de 3-6g/zi pentru
ambele preparate. Dei au fost prescrise doze de pn la 10-15g/zi, depirea dozei
de 6g/zi este grevat de riscul reaciilor adverse (episoade de hipercalcemie, apariia
calcificrilor vasculare), cel puin cnd se asociaz cu vitamina D3 activ. La bolna-
vii dializai nu trebuie depit doza de 1,2-1,5g calciu elemental/zi.
ntruct acetatul de calciu are o afinitate mai mare pentru fosforul din diet i
furnizeaz cu 50% mai puin calciu absorbabil dect carbonatul de calciu, pare rela-
tiv mai eficient dect acesta. Totui, nu au fost evideniate diferene semnificative
din punct de vedere al prevalenei hipercalcemiei ntre cele dou preparate.
Eficacitatea CaCO3 drept chelator intestinal de fosfai este dependent de pH-ul
gastric (scade pe msura creterii pH-ului), astfel nct asocierea cu antisecretoriile

123
gastrice i reduce eficiena. Din acelai motiv, administrarea imediat naintea mesei i
crete capacitatea de legare a fosforului la un nivel asemntor acetatului de calciu.
Principalul dezavantaj al srurilor de calciu const n necesitatea folosirii unor
doze mari pentru reducerea semnificativ a absorbiei intestinale a fosforului, care
depesc 1,5g calciu elemental/zi, ct este recomandat persoanelor cu funcie renal
normal pentru prevenirea osteoporozei indus de vrst.
Utilizarea citratului de calciu este contraindicat deoarece favorizeaz absorbia intesti-
nal de aluminiu.
Chelatori de fosfai fr aluminiu sau calciu
Au fost introdui n terapie pentru a evita riscurile intoxicaiei cu aluminiu i ale
calcificrilor tisulare.
Sevelamer hidroclorid (Renagel). Este o rin non-absorbabil cu greutate mo-
lecular mare, care are o capacitate de legare a fosforului intestinal aproximativ
echivalent cu cea a carbonatului de calciu. Doza necesar pentru a menine fosfate-
mia 1,5mmol/L variaz ntre 880-1760mg/zi. Are avantajul suplimentar de a redu-
ce colesterolul i LDL plasmatice.
Datorit costului ridicat i n absena unor dovezi concludente privind creterea
morbiditii i mortalitii cardiovasculare consecutiv administrrii orale de calciu, nu
este indicat n terapia de prim intenie a hiperfosfatemiei. Este recomandat, selectiv,
la bolnavii cu calcificri metastatice sau cu episoade frecvente de hipercalcemie.
Ali chelatori sunt n faz de studiu experimental: lantanum carbonat, hidroxid
de fier polinuclear.
Prescrierea chelatorilor intestinali de fosfai trebuie individualizat.
Trebuie administrai n timpul meselor (preferabil imediat dup mas dect na-
inte, pentru a nu afecta apetitul). Doza trebuie adaptat coninutului n fosfor al ali-
mentelor ingerate (nu este recomandabil prescrierea a trei doze egale n cursul zilei,
deoarece numai una sau dou dintre mese conin suficient fosfor pentru a justifica
administrarea chelatorilor de fosfai).
Deoarece pot influena i absorbia altor medicamente, este indicat un interval de
cel puin 1,5 ore ntre administrarea chelatorilor de fosfai i alte medicamente.
Suplimentarea cu calciu
Este indicat n fazele precoce ale IRC, cnd apare creterea uoar a PTH-ului sau
dac exist hipocalcemie. Doza nu trebuie s depeasc 1-2g calciu elemental/zi. Pot
fi utilizate carbonatul sau acetatul de calciu, dar trebuie administrate ntre mese.
Absorbia gastro-intestinal presupus a calciului este de 30-40% din doza de
calciu administrat.
Procedura de dializ
Fosfatemia este influenat de modalitatea de epuraie extrarenal: dializa peritone-
al continu ambulatorie (DPCA) asigur un control mai bun dect hemodializa (HD).
Dializa convenional nu poate controla singur hiperfosfatemia, deoarece eli-
minarea de fosfat prin dializ este inferioar ingestiei: eliminarea prin hemodializ este
de cca. 800mg/edin (2400mg/sptmn), iar prin dializ peritoneal continu am-
bulatorie este de 300-400mg/zi (2100-2800mg/sptmn) n timp ce ingestia uzual,
la o diet cu 1-1,2g proteine/kg/zi, este de 800-1200mg/zi (5600-9600mg/sptmn).

124
Eliminarea intradialitic a fosfailor depinde direct proporional cu durata i frec-
vena edinelor de hemodializ. ndeprtarea fosforului este insuficient n caz de
12 ore HD/sptmn. Rezult c nu trebuie redus durata HD sub 4 ore, de trei ori
pe sptmn. Pentru tratamentul hiperfosfatemiei pot fi indicate prelungirea duratei
unei edine de HD sau creterea frecvenei edinelor de HD. Deoarece eliminarea
de fosfat este preponderent conductiv i depinde de gradientul de concentraie sn-
ge-dializant, cea mai mare parte a fosfatului se elimin n primele dou ore ale e-
dinei HD. Ca urmare, prelungirea edinei de hemodializ nu este o modalitate
eficient de a mri excreia de fosfai, fiind de preferat creterea numrului e-
dinelor.
Concentraia calciului n dializant influeneaz bilanul calciului:
- 1,25mmol/L bilan negativ;
- 1,5mmol/L bilan nul (echilibru);
- 1,75mmol/L bilan pozitiv.
Utilizarea ndelungat a dializantului cu calciu foarte sczut (1,25mmol/L) nu este
indicat pentru c stimuleaz secreia de PTH. Poate fi recomandat, pe timp limitat,
pentru tratamentul hipercalcemiei.
La bolnavii tratai cu derivai activi ai vitaminei D i chelatori de fosfai pe baz de
calciu, este indicat dializant cu 1,5mmol/L calciu, iar n absena acestor terapii este indi-
cat dializant cu 1,75mmol/L calciu.
Vitamina D i derivaii si activi
Administrarea vitaminei D active (calcitriol) sau a analogilor si este o metod
esenial pentru corectarea hipocalcemiei i reducerea nivelului plasmatic al PTH.
Indicaii
1. substituie hormonal (nlocuirea deficitului de vitamin D activ) trata-
ment profilactic al hiperparatiroidismului secundar. Indicat cnd apare ten-
dina de cretere a iPTH sau cnd exist concentraii sczute ale 25(OH)D3.
Necesit doze relativ mici de vitamin D activ;
2. supresia farmacologic a hiperfunciei glandelor paratiroide tratamentul hi-
perparatiroidismului secundar. Necesit doze mai mari de vitamin D activ.
Mod de administrare
Derivaii vitaminei D pot fi administrai:
- continuu (zilnic) mimeaz modalitatea continu de sintez a calcitriolului
n rinichi;
- intermitent (1-3 prize pe sptmn, doze mai mari) asigur concentraii
plasmatice ridicate, cu saturarea mai pronunat a receptorilor vitaminei D din
organele int.
Studiile clinice care au comparat eficacitatea celor dou modaliti de adminis-
trare nu au avut rezultate concludente.
Calea de administrare:
- oral este preferat administrarea seara la culcare pentru a limita absorbia
calciului indus de derivaii vitaminei D;
- intravenoas ar induce scderea acut a iPTH, naintea modificrii calciului
ionizat.

125
Studiile comparative nu au demonstrat superioritatea cii de administrare intra-
venoas. Aceasta este, n mod cert, indicat n caz de malabsorbie intestinal i la
bolnavii non-compliani.
Preparate
Dihidrotahisterol (DHT). Este un analog oral al vitaminei D2, care necesit
activare in vivo prin hidroxilare hepatic. Nu necesit hidroxilare la nivel renal. Are
o eficacitate similar calcitriolului pentru tratamentul osteodistrofiei renale. Datorit
duratei de aciune prelungite (Tabelul A11-II), are risc crescut de episoade hipercal-
cemice mai frecvente i de lung durat.
O doz de 400g DHT este echivalent cu doza de calcitriol de 1g.
Calcifediol. Derivat de sintez al vitaminei D3 (25-OH-colecalciferol) care nece-
sit hidroxilare renal pentru transformarea n calcitriol. Are timp de njumtire de
18-21 zile, iar depozitarea n esutul gras este mai redus dect pentru vitamina D3
datorit liposolubilitii mai slabe.
Utilizarea sa la bolnavii cu IRC, pentru prevenirea hiperparatiroidismului secun-
dar are la baz urmtoarele considerente:
- dei cu afinitate mai redus dect calcitriolul, poate activa direct receptorii
tisulari ai vitaminei D;
- 1-hidroxilaza este prezent i n alte celule dect cele renale (osteoclaste,
celule musculare netede);
- n insuficiena renal activitatea 1-hidroxilazei renale este dependent de
substrat, astfel nct creterea concentraiei serice a 25(OH)D3 poate induce
creterea produciei renale a 1,25(OH)2D3.
Form de prezentare: Ddrogyl soluie buvabil 0.150mg/mL.
Poate fi indicat n stadiile predialitice ale IRC, n caz de caren a vitaminei D
(scderea 25(OH)D3 din ser), n doz de 10-25g (2-5 picturi)/zi. Prezint risc de
hipercalcemie mai frecvent i prelungit fa de calcitriol.
Tabelul A11-II. Proprieti farmacologice ale unor preparate de vitamina D
Preparat Form de Activare T1/2 produs/ Durat efect
prezentare in vivo metabolit activ calcemic
Colecalciferol Adrigyl sol. hepatic/ 7 zile 10-30 zile
0.25mg/mL renal
Vigantol Oil sol.
0.5mg/mL
Vingatoletten tb.
12.5g, 25g
Dihidrotahisterol DHT tb. 0.125mg, hepatic 8 zile 10-30 zile
0.2mg, 0.4mg
Intensol sol. 0.2mg/mL
AT10 sol. 1mg/mL
Hytakerol cps. 0.125mg
Calcitriol Rocaltrol cps. 0.25g, nu 16-22 ore 3-5 zile
0.5g; sol. 1g/mL
Calcijex inj. 1g/mL
Doxercalciferol Hectorol cps. 2.5g hepatic 32-37 ore necunoscut
Hectorol inj. 2g/mL
Paricalcitol Zemplar inj. 5g/mL nu 16 ore necunoscut

126
Colecalciferol. Vitamina D3 non-hidroxilat este stocat n esutul adipos i
muscular. Pentru activare sufer o dubl hidroxilare la nivel hepatic i, respectiv, re-
nal. Timpul plasmatic de njumtire este de ordinul ctorva zile.
Forme de prezentare: Adrigyl soluie buvabil 0.25mg (10000UI)/mL; Vigantol
Oil soluie buvabil 0.5mg (20000UI)/mL; Vingatoletten -500 -1000 tablete
12.5g (500UI) sau 25g (1000UI).
Pentru meninerea unui nivel plasmatic normal al 25(OH)D3 pot fi necesare doze
de 25-100g (1000-4000UI)/zi care, la subiecii sntoi, nu au modificat semnifica-
tiv calcemia i calciuria.
Riscul de hipercalcemie este similar preparatelor prezentate anterior.
Calcitriol (Rocaltrol, Calcijex). Este metabolitul natural cel mai activ al vita-
minei D3, cu o concentraie plasmatic normal la adult de 30-40pg/mL.
Dozele de calcitriol i alfa-calcidol sunt echivalente. O doz de 0.5g calcitriol
este aproximativ echivalent cu doza de 2.5g doxercalciferol.
Doza de iniiere:
- la bolnavi n stadii predialitice: 0,125-0,25g/zi per os;
- la bolnavi dializai: 1-2g3/sptmn (la edina de HD) iv sau per os.
Ajustarea dozei: creteri cu 0,5-1g/edina de HD la 2-4 sptmni, pn la
atingerea obiectivului terapeutic (iPTH = 300pg/mL), fr a produce hipercalcemie
sau hiperfosfatemie. De obicei, nu se depete doza de 4g la o administrare. Ajus-
tarea dozelor trebuie s se bazeze pe nivelul iPTH.
1--hidroxicalcidol (alfa-calcidol). Este un pro-medicament transformat n
1,25(OH)2D3 dup 25-hidroxilare n ficat. Biotransformarea poate fi afectat n pre-
zena bolilor hepatice sau dup administrarea unor medicamente care interfer cu ci-
tocromul P450. La 10 ore dup injectarea iv a unei doze de 4g, este atins o con-
centraie maxim de calcitriol de 100pg/mL. Timpul de njumtire plasmatic este
de 15-30 ore.
Forme de prezentare: Alpha D3 capsule gelatinoase 0.25g; One-Alpha capsule
0.25g, 0.5g i 1g; soluie buvabil 2g/mL; fiole 2g/mL a 0.5 i 1mL.
Doza de iniiere:
- la bolnavi n stadii predialitice: 0,1-0,2g/zi per os;
- la bolnavi dializai:
- oral: 0,25g/zi;
- intravenos: 1g/edina de HD3/sptmn.
Ajustarea dozei la bolnavii dializai n funcie de calciul ionizat:
- nivel normal se menine doza;
- nivel crescut (peste 1,35mmol/L) se reduce doza cu 1g/sptmn;
- nivel sczut (sub 1,15mmol/L) se crete doza cu 1g/sptmn.
- doza poate fi treptat crescut cu cte 1g/sptmn (sub controlul sptmnal
al calciului ionizat) pentru a atinge iPTH = 300pg/mL. Nu va fi depit doza
de 4g/edina de HD.
Analogi non-hipercalcemici ai vitaminei D
Au fost introdui n terapeutic n scopul de a disocia aciunea asupra calcemiei de
aciunea asupra PTH. Difer de calcitriol prin legarea de proteine, rata catabolismului
sau modificri conformaionale ligand-dependente ale receptorului vitaminei D.

127
Oxacalcitriol (Oxarol). Doza de iniiere:
- 10g/edina de HD iv dac iPTH >500pg/mL;
- 5g/edina de HD iv dac iPTH 500pg/mL.
Ajustarea dozei: creteri treptate cu 2,5g/edina de HD pn la atingerea o-
biectivului terapeutic, fr hipercalcemie sau hiperfosfatemie. n caz de hipercalce-
mie, doza va fi redus cu 2,5g/edina de HD. Doza maxim utilizat a fost 15-
20g/edina de HD.
Doxercalciferol (Hectorol). Formele de prezentare i caracteristicile farmacolo-
gice sunt redate n Tabelul A11-II.
Doza de iniiere:
- 10g/edina de HD per os, sau 4g/edina HD iv 3/sptmn pentru iPTH
>600pg/mL;
- 2.5g/edina HD iv 3/sptmn pentru iPTH 600pg/mL.
Doza de ntreinere:
- 5-8g/edina de HD pentru iPTH >600pg/mL;
- 3-4g/edina de HD pentru iPTH 600pg/mL.
Doza trebuie ajustat pentru a menine iPTH ntre valorile int terapeutice, fr
hipercalcemie sau hiperfosfatemie. Ajustarea dozei trebuie realizat la intervale de
cel puin 4 sptmni, astfel:
- iPTH >300pg/mL se crete doza cu 0.5-2g;
- iPTH = 150-300pg/mL se menine doza;
- iPTH 150pg/mL se ntrerupe administrarea o sptmn, apoi se reia cu o
doz redus cu 0.5-2g.
Paricalcitol (Zemplar). Forma de prezentare i caracteristicile farmacologice
sunt redate n Tabelul A11-II.
Doza de iniiere:
- 4g/edina de HD iv 3/sptmn pentru iPTH>600pg/mL;
- 2g/edina de HD iv 3/sptmn pentru iPTH600pg/mL.
Ajustarea dozei: cretere cu 0,04g/kg la fiecare 2 sptmni pn cnd se obi-
ne reducerea iPTH cu 30%, fr a induce hipercalcemie sau hiperfosfatemie. Doza
maxim recomandat este 16g de 3 ori pe sptmn.
Nu exist dovezi concludente care s susin superioritatea analogilor non-hi-
percalcemici ai vitaminei D comparativ cu calcitriolul sau alfa-calcidolul.
Reacii adverse i monitorizarea tratamentului
Principalele reacii adverse ale derivailor vitaminei D constau n:
- hipercalcemie;
- hiperfosfatemie;
- boal osoas adinamic prin supresia excesiv a PTH.
Pentru a diminua riscul de inducere a bolii osoase adinamice, dozele de vitamina
D3 trebuie reduse cnd nivelul iPTH se apropie de valorile int terapeutice (150-
300pg/mL), nainte de a le atinge.
Terapia cu derivai activi ai vitaminei D nu este indicat la bolnavi cu iPTH
normal sau numai uor crescut.
Dac sub tratament cu derivai de vitamin D se dezvolt boal osoas adinami-
c, administrarea trebuie ntrerupt. Dozarea iPTH trebuie repetat la 2-4 sptmni

128
dup sistarea terapiei pentru c, deseori, nivelul acestuia crete brusc. n aceast si-
tuaie terapia se reia cu doz mai mic dect ultima utilizat.
Derivaii activi ai vitaminei D nu trebuie administrai dac exist hipercal-
cemie sau hiperfosfatemie.
Monitorizarea tratamentului include dozarea calcemiei (de preferin, calciul io-
nizat), fosfatemiei i iPTH sptmnal n prima lun dup iniierea unei noi doze. Pe
parcursul terapiei de ntreinere calcemia i fosfatemia trebuie determinate sptm-
nal, iar iPTH lunar.
Dac monitorizarea sptmnal nu este posibil (stadii predialitice ale IRC,
bolnavi tratai prin DPCA) trebuie preferate schemele de tratament conservatoare, cu
doze mici pe cale oral.
Calcimimeticele
Activeaz n mod specific receptorul pentru calciu de la nivelul glandei paratiro-
ide i al altor organe (rinichi, os). Induc scderea nivelului iPTH i pot preveni
dezvoltarea hiperplaziei glandei paratiroide. Prezint risc de hipocalcemie.
Utilizarea acestei noi clase de medicamente este n faza studiilor clinice. Efecte-
le calcimimeticelor se instaleaz n cteva ore i sunt intermitente (supresia activi-
tii dureaz cca. 12 ore). Variaiile concentraiei PTH pe parcursul a 24 ore pot fi
benefice asupra fiziologiei osoase, spre deosebire de supresia susinut indus de de-
rivaii vitaminei D.
Paratiroidectomia
Este ultima resurs terapeutic pentru hiperparatiroidismul teriar.
Indicaii
- hipercalcemie i/sau hiperfosfatemie rezistente la tratament, n prezena iPTH
mult crescut (de 8 ori peste nivelul normal);
- complicaii biomecanice: fracturi, avulsia tendonului muchiului cvadriceps;
- calcifilaxie (indicaie absolut);
- hiperplazie nodular a glandelor paratiroide.
Evaluarea pre-operatorie necesit investigaii imagistice (ecografie de paratiro-
ide, ecografie Doppler color, scintigrafie, tomografie computerizat, RMN).
Indicaia de paratiroidectomie trebuie luat n consideraie dac cel puin una
dintre glandele paratiroide depete 0,5cm3 (sau 1cm n diametru), mai ales dac ni-
velul iPTH nu scade dup o cur scurt (6-8 sptmni) de terapie cu derivai activi
ai vitaminei D.
La bolnavii la care 3 dintre glandele paratiroide sunt mrite sau prezint hiper-
plazie nodular (ecografic), indicaia de paratiroidectomie este unanim acceptat.
naintea interveniei trebuie exclus intoxicaia cu aluminiu (determinarea alumine-
miei, biopsie osoas).
Dac numai una sau dou glande paratiroide sunt mrite poate fi indicat:
- distrucia selectiv a glandei prin injectare percutan selectiv de etanol;
- injectare direct de calcitriol n gland.
Aceste tehnici pot restabili responsivitatea la terapia medical a hiperparatiroi-
dismului.
Metode
- paratiroidectomie subtotal;

129
- paratiroidectomie total cu autotransplant de esut recoltat dintr-o zon non-
nodular a glandei (din glanda cea mai mic);
- paratiroidectomie total fr autotransplant.
Nu exist un consens n privina recomandrii prefereniale a uneia sau alteia
dintre metode. Paratiroidectomia total este indicat la bolnavii cu calcinoz meta-
static fulminant. Nu trebuie practicat la bolnavii care sunt candidai pentru trans-
plant renal. Dup aceast procedur exist riscul dezvoltrii bolii osoase adinamice.

STRATEGII TERAPEUTICE
Mijloacele de prevenire i tratare ale hiperparatiroidismului secundar trebuie
aplicate din stadiile predialitice ale IRC, principalele metode fiind: suplimentarea cu
calciu, controlul hiperfosfatemiei i suplimentare cu vitamin D.
La bolnavi cu IRC n stadii predialitice (profilaxia hiperparatiroidismului se-
cundar)
Obiective
- valori ale iPTH de 2-3 ori mai mari dect limita superioar a normalului cnd
bolnavul ajunge n stadiul uremic (iPTH 18pmol/L);
- calcemie, fosfatemie i produs fosfo-calcic n limite normale.
- meninerea concentraiei serice a 25(OH)D3 peste 30ng/mL (75nmol/L).
Intervenii
1. monitorizare regulat a calcemiei, fosfatemiei, produsului CaP, iPTH,
25(OH)D3 i aluminiului plasmatic, dup ritmul menionat la Evaluarea
metabolismului mineral osos;
2. dac 25(OH)D3 este sub 50nmol/L (20ng/mL) se administreaz vitamina D3
nativ sau calcifediol - colecalciferol 1000U/zi sau 10000U/sptmn (pri-
z unic sub supraveghere medical). Doze mai mari au risc de intoxicaie
cu vitamina D: hipercalcemie, nefrocalcinoz i progresia IRC. Este necesa-
r monitorizarea atent a calcemiei;
3. dac exist hipocalcemie se administreaz 1g/zi calciu elemental per os
(carbonat de calciu ntre mese);
4. dac exist hiperfosfatemie (1,5mmol/L sau 4,6mg/dL) este indicat res-
tricie dietetic de fosfai + administrare de carbonat de calciu 3-6g/zi, n
timpul meselor, cu scopul de a normaliza fosfatemia. Nu sunt recomandai
chelatorii de fosfat cu aluminiu;
5. cnd iPTH ncepe s creasc este recomandat administrare de carbonat de
calciu. Trebuie msurat concentraia 25(OH)D3 i trebuie corectat eventua-
lul deficit de vitamin D (cu dozele menionate de colecalciferol);
6. dac iPTH se menine constant 18pmol/L (180pg/mL) i dac fosfatemia
i calcemia sunt normale (spontan sau dup intervenie terapeutic specific)
este indicat terapie cu calcitriol 0,125-0,25g/zi sau doze echivalente de
alfa-calcidol per os. Administrarea derivailor activi ai vitaminei D este
absolut contraindicat n prezena hipercalcemiei i/sau hiperfosfatemi-
ei. n timpul tratamentului cu derivai ai vitaminei D, calcemia i fosfatemia
trebuie monitorizate la 1-2 sptmni interval.

130
La bolnavi cu IRC dializai (tratamentul hiperparatiroidismului secundar)
Obiective
Sunt cele menionate anterior (vezi Obiectivele tratamentului).
Intervenii
1. monitorizare regulat a calcemiei, fosfatemiei, fosfatazei alcaline, iPTH, fe-
ritinemiei, aluminiului plasmatic i echilibrului acido-bazic. Recoltarea sn-
gelui va fi efectuat imediat naintea nceperii edinei de HD.
2. la bolnavii normocalcemici (9,2-9,6mg/dL) este recomandat dializant cu:
- 1,5mmol/L calciu pentru hemodializ;
- 1,25mmol/L calciu pentru dializa peritoneal.
3. dac exist acidoz metabolic (bicarbonat seric 20mEq/L) este recoman-
dat creterea bicarbonatului n dializant. Dac nu este suficient se adaug
bicarbonat de sodiu per os.
4. dac exist hiperfosfatemie (5-5,5mg/dL sau 1,6-1,8mmol/L) sunt reco-
mandate:
- controlul dietei i reducerea ingestiei de fosfai;
- evaluarea eficienei dializei (trebuie excluse reducerea duratei HD, recircu-
larea, debitul sanguin inadecvat). Pot fi recomandate creterea frecvenei
edinelor de HD, prelungirea duratei edinei de HD, hemodiafiltrarea;
- administrarea sau creterea dozelor de chelatori de fosfai: carbonat de
calciu n timpul meselor. Va fi monitorizat calcemia i, dac exist ten-
din la hipercalcemie, este indicat reducerea calciului n dializant (1,5
mmol/L sau, pentru perioade scurte 1,25mmol/L);
- cur scurt cu doze mici de hidroxid de aluminiu n caz de hiperfosfate-
mie sever;
- ntreruperea administrrii derivailor activi ai vitaminei D.
5. dac exist hipercalcemie (9,6-10mg/dL sau 2,4-2,5mmol/L) sunt indica-
te:
- reducerea calciului n dializant (1,5mmol/L sau, pentru perioade scurte
1,25mmol/L);
- ntreruperea administrrii derivailor activi ai vitaminei D;
- reducerea dozei sau ntreruperea administrrii chelatorilor de fosfai cu
calciu;
- evaluarea indicaiei de administrare a chelatorilor de fosfai fr aluminiu
sau calciu (sevelamer);
- evaluarea unor cauze extrarenale (metastaze osoase, mielom multiplu, boli
granulomatoase, imobilizare) i tratarea acestora (bifosfonai, steroizi etc);
- evaluarea diagnosticului de boal osoas adinamic (dozarea aluminemiei,
biopsie osoas) n caz de intoxicaie cu aluminiu sunt indicate:
- sistarea surselor de aluminiu chelatori de fosfai, dializant (va fi folosit
dializant cu Al 2g/L);
- membrane high-flux (pentru intoxicaie moderat, la bolnavi asimptoma-
tici);
- tratament cu desferioxamin (rezervat pentru bolnavi simptomatici
slbiciune i dureri musculare, dureri osoase severe, fracturi):

131
- 2,5-5mg/kg o dat pe sptmn n perfuzie iv lent, n 150mL soluie
fiziologic sau glucoz 5%, n ultima or a edinei de HD timp de 3
luni;
- dup o lun de pauz se repet testul la desferioxamin;
- dac persist suprancrcarea cu Al se repet cura de tratament de 3 luni;
- n caz de criz hipercalcemic (urgen medical) poate fi indicat diali-
z cu dializant fr calciu, sub monitorizare continu EKG;
- n caz de hipercalcemie persistent i calcifilaxie datorate hiperparatiroi-
dismului neresponsiv la tratament este indicat paratiroidectomie.
6. dac iPTH este constant peste 300pg/mL i fosfataza alcalin crescut:
- vor fi aplicate msurile adecvate pentru normalizarea calcemiei i fosfate-
miei;
- dup normalizarea calcemiei i fosfatemiei este indicat administrarea de-
rivailor activi ai vitaminei D n doz iniial dependent de nivelul iPTH:
- 600pg/mL calcitriol 0,25g/zi sau 0,5-1g/edina de HD;
- 600pg/mL calcitriol 0,5g/zi sau 1,5-2g/edina de HD;
- doza va fi dublat progresiv la 2-4 sptmni interval pn la scderea
iPTH spre valorile int terapeutice sau pn la apariia hipercalcemiei
i/sau creterii CaP 55mg2/dL2;
- parametrii biochimici ai metabolismului mineral osos vor fi monitorizai
dup ritmul menionat la Evaluarea metabolismului mineral osos;
- ghidarea terapiei asociate cu derivai activi ai vitaminei D i carbonat de
calciu este realizat n funcie de valorile calcemiei i fosfatemiei:
- fosfatemie ntre 2,5-5,5mg/dL cu calcemie:
- 9,2-9,6mg/dL se pstreaz aceleai doze;
- 9,2mg/dL se crete doza de vitamin D sau carbonat de calciu;
- 9,6mg/dL se ntrerupe vitamina D, se reduce calciul n dializant;
- fosfatemie 2,5mg/dL cu calcemie:
- 9,2-9,6mg/dL se crete doza de vitamin D;
- 9,6mg/dL se reduce doza de carbonat de calciu i/sau se reduce
calciul n dializant;
- fosfatemie 5,5mg/dL cu calcemie:
- 9,2-9,6mg/dL se scade doza de vitamina D i se crete doza de
carbonat de calciu;
- 9,6mg/dL se ntrerupe vitamina D;
- dac iPTH scade 300pg/mL:
- se ntrerupe administrarea derivailor activi ai vitaminei D;
- se repet dozarea iPTH dup 2-4 sptmni;
- n cazul creterii iPTH este indicat tratament continuu cu derivai activi
ai vitaminei D n doz redus (calcitriol 0,25 g/sptmn);
- dac nu se obine scderea iPTH trebuie verificat compliana bolnavului.
Eventual, va fi indicat tratament sub supravegherea personalului medical;
- dac persist iPTH crescut i/sau apar hipercalcemie sau hiperfosfatemie
rezistente la tratament sunt indicate:
- investigarea imagistic a glandelor paratiroide;

132
- evaluarea indicaiei de paratiroidectomie;
- excluderea intoxicaiei cu aluminiu naintea practicrii paratiroidectomiei.
7. dac iPTH este ntre valorile int terapeutice (150-300pg/mL) cu fosfataza
alcalin normal/crescut i:
- calcemie normal cu fosfatemie crescut se aplic msurile recomandate
pentru hiperfosfatemie;
- calcemie, fosfatemie normale este recomandat tratament cu carbonat de
calciu i doze mici de derivai activi ai vitaminei D. La nevoie va fi ajus-
tat concentraia calciului n dializant (1,5mmol/L). Monitorizarea i ghi-
darea terapiei vor respecta recomandrile enunate anterior.
8. dac iPTH este 150pg/mL (9pmol/L) cu fosfataza alcalin sczut/norma-
l i:
- calcemie, fosfatemie normale este recomandat asigurarea aportului nu-
triional proteic adecvat i continuarea terapiei cu chelatori de fosfai;
- calcemie crescut cu fosfatemie normal sunt indicate msurile menio-
nate pentru hipercalcemie (n special reducerea tranzitorie a calciului n di-
alizant, cu monitorizarea iPTH i revenirea la dializant cu 1,5mmol/L cnd
iPTH ncepe s creasc);
- calcemie normal/crescut cu fosfatemie crescut sunt indicate msurile
menionate pentru hiperfosfatemie i hipercalcemie;
- evaluare pentru diagnosticul de boal osoas adinamic (aluminemie, bi-
opsie renal):
Trebuie evitate:
- dializant cu calciu crescut; este recomandat dializant cu 1,25mmol/L
calciu pentru o scurt perioad de timp;
- administrarea derivailor activi ai vitaminei D;
- dozele mari de chelatori de fosfai pe baz de calciu;
- terapia intoxicaiei cu aluminiu (dac exist).
9. dup paratiroidectomie bolnavii dezvolt hipocalcemie i, uneori, hipofosfa-
temie care necesit:
- monitorizare de 2-3 ori/zi a calcemiei i monitorizare EKG n faza imediat
post-operatorie (primele 24 de ore);
- corectarea hipocalcemiei acute post-operatorii cu 10mg calciu elemental n
bolus iv urmat de perfuzie iv cu 20mg/or (sub monitorizare EKG);
- suplimentare pe cale oral cu sruri de calciu n doz individualizat pn
la 12g/zi. Administrarea trebuie fcut ntre mese;
- administrarea derivailor activi ai vitaminei D n doz dependent de gra-
dul hipercalcemiei (pn la 6g/zi, calcitriol);
- suplimentare de fosfai pe cale oral, cnd exist hipofosfatemie semnifi-
cativ;
- dozele de calciu i vitamina D sunt ajustate treptat n funcie de parametrii
biochimici ai metabolismului mineral osos. Suplimentarea cu aceste prepa-
rate trebuie meninut indefinit;
- monitorizare frecvent pe parcursul tratamentului (la 3-7 zile) a calcemiei,
fosfatemiei i fosfatazei alcaline.

133
Anexa 12. Evaluarea strii de nutriie a bolnavilor dializai

A) Bolnavi dializai iterativ


Evaluarea strii de nutriie protein-calorice
Evaluarea corect a strii de nutriie a bolnavilor dializai iterativ se face respec-
tnd cu strictee 21 de recomandri sau criterii.
1. Utilizarea de metode multiple i nu printr-o singur metod, deoarece:
a) nu exist o metod unic care s dea indicaii exhaustive despre starea de nutriie
protein-caloric;
b) evaluarea aportului de proteine-energie, a depozitelor de proteine viscerale i a
masei musculare, a compoziiei organismului sau a strii funcionale identific
numai diferite aspecte ale strii de nutriie;
c) malnutriia poate fi diagnosticat cu o sensibilitatea mai mare i cu o specificita-
te superioar folosind o combinaie de metode.
2. Utilizarea mai multor metode de monitorizare a bolnavilor dializai iterativ
conform Tabelului A12-I.
Tabelul A12-I. Metode de monitorizare a strii de nutriie a bolnavilor dializai iterativ

Categoria Metoda Frecvena


minim a evalurii minim a
evalurii
I. Metode de rutin aplicate Serinemie predializ Lunar
tuturor bolnavilor Procent din masa corporal post-dializ Lunar
Evaluare global subiectiv
a strii de nutriie (SGA) La 6 luni
Interviu dietetic/Agend dietetic La 6 luni
nPNA Lunar HD,
3-4 luni DP
II. Metode utile confirmrii Serinemie predializ/stabilizat 1 Lunar
sau aprofundrii rezultatelor Grosimea pliurilor cutanate La nevoie
obinute prin metodele Suprafaa (circumferina, diametrul) La nevoie
precedente musculaturii braului
Absorbiometrie dual cu raze X La nevoie
III. Investigaii mai aprofundate Uree predializ La nevoie
ale strii de nutriie n cazul Creatininemie predializ/stabilizat La nevoie
unor valori mai mici Index al creatininei La nevoie
Colesterolul total La nevoie
3. Serinemia este un factor clinic foarte util n aprecierea strii de nutriie a
bolnavilor dializai iterativ.
a) Serinemia este un indicator al depozitelor viscerale de proteine.
b) Serinemia la nceputul sau n cursul tratamentului prin hemodializ reprezint
un indicator prognostic privind riscul mortalitii.

1 stabilizat se refer la bolnavii tratai prin DP: oricnd la bolnavii DPCA, la mijlocul perioadei
diurne (ntre orele 13-17) la cei tratai prin DPCC.

134
c) Serinemia 4,0g/dL (determinat prin metoda cu verde de bromcresol) este
obiectivul int pentru starea de nutriie a bolnavilor dializai iterativ.
d) Bolnavii cu serinemie sub 4-3,5g/dL trebuie evaluai suplimentar pentru malnu-
triie protein-caloric.
e) Valoarea serinemiei ca parametru nutriional este limitat n prezena inflamaiei
acute sau cronice.
Proteinele serice (inclusiv serina) sunt indicatori utili ai strii de nutriie, dar ele
pot suferi modificri n caz de: aport proteic sczut, hepatopatii cronice (sediul sin-
tezei serinelor), inflamaii, infecii, starea de hidratare, acidoz sau pierderi de prote-
ine pe alte ci (urinar, digestiv).
Serinemia se coreleaz negativ cu reactanii de faz acut iar creterea proteinei
C reactive anuleaz corelaia pozitiv dintre serinemie i nPNA.
Proteinele de faz acut, cum sunt proteina C reactiv, alfa 1 glicoprotiena acid,
feritina i ceruloplasmina nu sunt parametri nutriionali. ns, ele pot fi utile n de-
celarea inflamaiei i, implicit, n interpretarea corect a serinemiei. Alfa 1 glicopro-
teina acid este un indicator mai specific dect proteina C reactiv la bolnavii dia-
lizai cronic.
Refacerea nivelului serinelor plasmatice prin msuri nutriionale amelioreaz
evoluia i prognosticul bolnavilor dializai iterativ.
Metode de determinare a serinemiei
- Metodele electroforetice i cele nefelometrice sunt foarte specifice pentru serine,
dar sunt costisitoare i durata determinrii este mare.
- Metoda colorimetric cu verde de bromcrezol este rapid, puin costisitoare,
reproductibil i a fost automatizat. Folosete cantiti mici de plasm, are o
variabilitate redus (5,9%) i nu este influenat de lipemie, salicilai sau de biliru-
binemie. Pentru valori n limite normale prin metoda electroforetic (3,5-5,0g/dL),
valorile obinute prin colorimetrie sunt asemntoare (3,8-5,1g/dL).
- Metoda colorimetric cu purpuriu de bromcresol este mai specific pentru serine,
dar clinic s-a dovedit mai puin reliabil dect precedenta. Pentru toate metodele
enunate, interpretarea trebuie fcut n funcie de valorile de referin ale fiecrui
laborator.

4. Prealbumina (transtiretina) seric este un alt indicator clinic al strii de


nutriie a bolnavilor dializai iterativ.
a) Prealbumina predializ este un indicator al depozitelor viscerale de proteine.
b) Nivelul prealbuminei este un indicator prognostic bun al riscului ulterior de
mortalitate.
c) Bolnavii cu valori ale prealbuminei predializ sub 30mg/dL trebuie investigai
pentru malnutriie protein-caloric.
d) Valoarea prealbuminei ca indicator nutriional este limitat de prezena inflama-
iei cronice.
e) Nu sunt suficiente date pentru a considera prealbumina drept un indicator al st-
rii de nutriie a bolnavilor dializai mai sensibil dect serina. Motivul acestei dis-
cuii l-a constituit faptul c prealbumina are un timp de semivia mai mic (2-3
zile fa de 20 zile).

135
Transtiretina sufer aceleai influene ca albumina, nivelul su crescnd n insu-
ficiena renal cronic. Nivelul transtiretinei se coreleaz cu ali parametri nutri-
ionali.
Valorile >30mg/dL sunt considerate ca obiectiv int de atins pentru starea de
nutriie a bolnavilor dializai.
5. Creatinina seric i index-ul creatininei sunt ali indicatori clinici pentru
aprecierea strii de nutriie a bolnavilor dializai.
a) Creatininemia predializ i index-ul creatininei reflect diferena dintre [aportul
exogen (alimente bogate n creatin/creatinin n general carne) + producia
endogen (dependent de masa muscular)] i eliminare (excreie urinar + eli-
minare prin dializ + degradare endogen).
b) Bolnavii cu valori ale creatininemiei sub 10mg/dL trebuie investigai pentru
malnutriie protein-caloric i/sau pierdere a maselor musculare.
c) Creatininemia redus i un index al creatininei mic, n absena unui excreii re-
nale reziduale semnificative, sugereaz fie aport alimentar redus, fie o reducere
important a maselor musculare i sunt asociate cu creterea mortalitii.
La bolnavii dializai aflai n echilibru (aceeai doz de dializ, metabolism
proteic stabil), nivelul predializ (stabilizat) al creatininei depinde de aportul exogen
de creatin/creatinin (de obicei carne) i de masa muscular somatic (i cardiac).
Ca urmare, niveluri sczute ale creatininei predializ, n absena unei extracii renale
semnificative, sugereaz aport dietetic sczut de proteine animale i/sau reduceri im-
portante ale masei musculare. Evaluarea excreiei urinare este deosebit de importan-
t, mai ales la bolnavii dializai peritoneal, care menin o perioad mai mare de timp
funcie renal rezidual semnificativ.
Index-ul creatininei evalueaz producia de creatinin. Este un indicator bun al
masei musculare la bolnavii cu insuficien renal cronic. Este util pentru a con-
firma malnutriia protein-caloric la bolnavii dializai iterativ, la care se constat va-
lori sczute ale creatininei i/sau reduceri n dinamic ale creatininemiei.

Metode de determinare a index-ului creatininei i a masei musculare (lean body


mass)
Index-ul creatininei este definit ca rata de sintez a creatininei. Deoarece index-
ul creatininei depinde de aportul exogen de creatinin, interpretarea valorilor
nregistrate la bolnavii cu insuficien renal cronic care au dieta modificat din
acest punct de vedere, trebuie fcut cu pruden. Este calculat astfel:
Index creatinin (mg/24h) =
Creatinina dializat (sau ultrafiltrat) (mg/24h) + Creatinina urinar (mg/24h) +
Modificarea pool-lui creatininei (mg/24h) + Degradarea creatininei (mg/24h)
Modificarea pool-ului creatininei (mg/24h) se determin din ecuaia:
[Creatinina seric (mg/L)F Creatinina seric (mg/L)I] x [24h/(intervalul n ore dintre
determinrile F i I) x x [masa corporal medie n intervalul de observaie (kg)] x (0,50L/kg)]
Alternativ, atunci cnd exist variaii importante ale masei corporale ntre cele dou
determinri, modificare a pool-ului creatininei poate fi determinat astfel:
Modificarea pool-ului creatininei=
{[Creatinina seric (mg/L)F x Masa corporal (kg)F x 0,5L/kg] [Creatinina seric (mg/L)I
x Masa corporal (kg)I x 0,5L/kg]} x [24h/(intervalul n ore dintre determinrile F i I)]

136
Rata de degradare a creatininei este estimat astfel:
0,38dL/kg x creatinina seric (mg/dL) x masa corporal (kg)
Din index-ul creatininei poat fi derivat i masa muscular (lean body mass):
(0,029kg/mg/24h) x [index creatinin (mg/24h)] + 7,38 kg
Constanta 0,029kg/mg/24h este definit pentru persoane cu funcie renal normal, dar
exist cel puin un studiu care susine aplicabilitatea sa i n insuficiena renal cronic.

6. Colesterolul seric total (predializ sau stabilizat) este un indicator valid i


util clinic pentru starea de nutriie protein-caloric la bolnavii dializai
iterativ.
1. Colesterolemia total redus (sau n scdere) este predictiv pentru un risc
crescut de mortalitate.
2. Hipocolesterolemia total este asociat cu deficite cronice protein-calorice i/sau
cu prezena unor factori de co-morbiditate (inclusiv inflamaie/infecie).
3. Bolnavii cu valori joase/normal joase ale colesterolului seric total (150-
180mg/dL) trebuie investigai pentru posibile deficite nutriionale.
Colesterolul seric total este un predictor independent al mortalitii la bolnavii
dializai. Relaia dintre colesterolemie i mortalitate este descris de o curb n J:
riscul mortalitii crete att la valori crescute (200-300mg/dL) ct i la valori din
domeniul normal sau normal-sczut (sub 200mg/dL). ns, relaia este modificat la
bolnavii tratai prin DPCA (numai valori mai mari de 250mg/dL au fost asociate cu
risc mare de deces), probabil din cauza aportului superior de energie (din dializant)
sau a hipertrigliceridemiei coincidentale.
Colesterolemia predializ (stabilizat) poate fi corelat cu ali parametri ai strii
de nutriie, dar, ca i serinemia, poate fi influenat de parametri non-nutriionali
(inflamaie/infecie).
7. Interviuri/agende nutriionale sunt instrumente valide i utile clinic pentru
a determina aportul dietetic de proteine i de energie la bolnavii dializai
iterativ.
Aportul dietetic de proteine i de energie al bolnavilor dializai iterativ este re-
dus. Exist dovezi c la bolnavii cu aport redus, parametrii nutriionali pot fi amelio-
rai prin corectarea dietei. De aceea, interviurile nutriionale i agenda nutriional
(cu analiza ulterioar a aportului dietetic) sunt instrumente deosebit de utile. Este re-
comandat ca interviurile dietetice s fie periodice cu toi bolnavii, ca i nregistrrile
aportului de alimente pe perioade de trei zile (cu analiz computerizat ulterioar a
ingestiei diferiilor nutrieni). Numai atunci cnd exist deficit de personal calificat,
pot fi utilizate nregistrri pe 24 ore.

Metode de evaluare a aportului dietetic. Rolul dieteticianului.


a) Anamneza dietetetic se refer la aportul dietetic din ultimele 24h. Are avantajul
c previne modificrile facticioase ale dietei, poate fi efectuat rapid (30 minute),
chiar i bolnavilor analfabei. Dezavantajele sunt: imprecizia bolnavului n eva-
luarea cantitilor de alimente, dependena de memorie, lipsa de acuratee datori-
t alegerii aleatorii a perioadei de interviu, necesitatea unui dietetician calificat
pentru obinerea de date cuantificabile.
Aceast etap const n obinerea unor date privind aportul alimentar, obiceiuri
alimentare, boli asociate ce pot modifica starea nutriional, accesul la alimente

137
(capacitate economic, independena fa de ajutorul familiei, etc). Aceste aspecte
sunt sintetizate de formula mnemotehnic DETERMINE:
D disease (lb englez: boal) semnific prezena sau absena unor boli ce pot
modifica status-ul nutriional, precum diabetul, HTA, boli cronice cardiace, pulmo-
nare, hepatice, digestive, etc.
E eating (lb englez: alimentaie) se refer la calitatea i cantitatea alimentelor
consumate; dieta, din acest punct de vedere, poate fi deficitar, dezechilibrat sau
excesiv.
T teeth (lb englez: dentiie) specific problemele stomatologice care pot afecta
ingestia de alimente.
E economic hardship (lb englez: posibiliti economice) se refer la posibilit-
ile economice ale pacientului, care pot influena consumul de alimente i obiceiurile
alimentare.
R reduced social contact (lb englez: relaii sociale) cuprinde specificarea pre-
zenei unor probleme emoionale sau psihice (depresie, demen) care pot modifica
atitudinea fa de alimentaie.
M medication (lb englez: medicaie) este un aspect important de cunoscut; can-
titatea, tipul de medicament ca i asocierea dintre diverse medicamente pot influena
apetitul, tolerana digestiv i tolerana metabolic pentru unele alimente.
I involuntary weight loss (lb englez: scdere ponderal involuntar) se refer la
modificrile involuntare, n plus sau n minus, ale greutii corporale; este important
efortul de a preciza cauza acestor modificri ale greutii.
N need assistance for care (lb englez: nevoia de ajutor pentru autongrijire) cu-
prinde precizarea posibilitii de a-i procura i de a-i prepara alimentele indepen-
dent.
E elder over 80 (lb englez: vrst naintat, peste 80 de ani).
b) Agenda dietetic const n nregistrarea zilnic a alimentelor ingerate, imediat
dup fiecare mas, timp de mai multe zile. Durata de 3 zile dintre care una
nainte, una dup edina de dializ i una n zilele de week-end pare a fi cea
optim (durate mai mari scad compliana bolnavilor, iar durate mai mici induc
erori de eantionaj). Calculele sunt apoi efectuate cu ajutorul computerului i al
unor programe speciale de calcul. Acurateea colectrii datelor poate fi crescut
prin folosirea de chestionare i prin instruciuni precise pentru evaluarea tipurilor
i a cantitilor de aliment. Este necesar s fie precizate: ora mesei, tipul mesei,
alimentul ingerat, cantitatea aproximativ ingerat, modul de preparare (reete
speciale, ingrediente etc).
c) Aportul de proteine poate fi exprimat: n grame/zi, dar exprimarea raportat la
masa corporal actual sau la cea ajustat (g/kg/zi) este de preferat.
d) Aportul de energie este exprimat n kilocalorii/zi, dar preferabil este exprimarea
raportat la masa corporal actual sau ajustat, eventual fr edeme (kcal/kg/zi)
la cei care au masa corporal mai mic de 95% sau mai mare de 115% din cea
standard (SBW).
e) La bolnavii tratai prin DP, trebuie luat n calcul i glucoza absorbit transpe-
ritoneal (aproximativ 60% din glucoza aflat n soluia de dializ folosit),
calculat cu ajutorul formulei:
Glucoza absorbit (g/zi) = 0,89 x Cantitatea total de glucoz n dializantul

138
instilat zilnic (g/zi) 43.
Evaluarea aportului dietetic trebuie fcut de personal calificat medic, sau asis-
tent medical cruia este bine s i fie atribuite i alte sarcini legate de evaluarea
strii de nutriie. Randamentul optim este obinut pentru un cadru la 100-150 bolnavi
dializai.
8. Echivalentul proteic al azotului total aprut (PNA) este un parametru valid
i clinic folositor pentru evaluarea degradrii nete de proteine i a aportului
de proteine la bolnavii dializai.
a) La bolnavii care au balana azotat echilibrat, diferena dintre aportul i elimi-
nrile de azot este egal cu zero sau puin pozitiv (0,5g azot/zi din cauza pier-
derilor de azot neluate n calcul). Deci, PNA (echivalentul proteic al azotului
total aprut) estimeaz valid aportul de proteine.
b) Echivalentul proteic al PNA poate fi estimat din variaiile ntre dialize consecuti-
ve ale concentraiei ureei serice i din eliminrile de uree, n dializant i n urin.
c) Deoarece att catabolismul net al proteinelor n condiii de post ct i necesarul
de proteine sunt puternic influenate de masa corporal, PNA trebuie normaliza-
t n funcie de masa corporal.
n condiii de echilibru, aportul dietetic de azot este egal (sau puin mai mare) cu
azotul total aprut (TNA), msurat prin suma eliminrilor de azot (urinare, n diali-
zant i n fecale) i, creterea coninutului n azot al organismului (msurat prin
creterea valorilor sanguine ale ureei ntre edinele de dializ). Deoarece coninutul
n azot al proteinelor este constant 16%, poate fi aflat cantitatea echivalent de
proteine, prin produsul 6,25 x TNA. Echivalentul proteic al azotului estimeaz, deci,
la bolnavii cu metabolism proteic echilibrat, aportul de proteine. El este matematic
egal cu rata catabolismului proteic (PCR). Dozarea azotului total este ns laborioa-
s, dar ntre azotul ureic uor de determinat i azotul total exist o corelaie
strns. De aceea, au fost dezvoltate ecuaii care permit evaluarea azotului total din
azotul ureic.
Din cauz c aportul i catabolismul proteinelor depind de masa corporal, este
necesar ca PNA s fie normalizat nPNA la masa corporal actual, masa cor-
poral ajustat, standardizat (NHANSE II SBW) sau la masa corporal derivat
din volumul de distribuie al ureei (VUree/0,58).
Folosirea echivalentului proteic al azotului total aprut determinat conform
acestor principii pentru aprecierea aportului dietetic de proteine are cteva limitri
notabile:
a) Estimarea este valid numai la bolnavii aflai n stare de echilibru al metabolis-
mului proteic: la bolnavii hipercatabolici nPNA va supraestima aportul real de
proteine, iar la bolnavii anabolici l va subestima;
b) TNA i nPNA au variaii ample i rapide n funcie de aportul de proteine. De
aceea, o singur determinare poate fi lipsit de acuratee;
c) TNA subestimeaz aportul dietetic de proteine mare, din cauza nelurii n calcul
a pierderilor de azot pe alte ci dect cele menionate (respiraie, piele etc);
d) TNA supraestimeaz aportul de proteine atunci cnd se inger mai puin de 1g
proteine/kg zi, probabil din cauza hipercatabolismului endogen;
e) Normalizarea la masa corporal poate fi surs de eroare, atunci cnd bolnavii au
dimensiuni corporale extreme (mai mult de 110% sau mai puin de 90% SBW).

139
Metode de determinare a echivalentului proteic al azotului aprut (PNA), Kt/V,
V
Vechea nomenclatur de rat a catabolismului proteic (PCR) a fost nlocuit, din
diferite considerente ndeosebi pentru acuratee, msurarea catabolismului implicnd
msurtori precise ale cantitilor de proteine catabolizate folosind aminoacizi marcai
cu aceea de echivalent proteic al azotului total aprut (PNA).
nPNA poate fi influenat de: aportul de proteine, raportul anabolism/catabolism
proteic, unele medicamente (corticoizi, steroizi anabolizani). De aceea, poate fi
considerat corelat cu aportul de proteine numai la bolnavii aflai n echilibru
metabolic:
- aport de proteine i energie constant (variaie mai mic de 10%);
- absena factorilor de stres metabolic (externi sau interni);
- absena tratamentelor care modific metabolismul proteic (iniiere/oprire recent
a tratamentului cu steroizi anabolizani, corticozi);
- doz constant de hemodializ (Kt/V msurat prin dou determinri ale ureei
constant).
Determinarea nPNA se face:
La bolnavi hemodializai, plecnd de la Kt/V:
a) Kt/V determinat prin modelare (asistat de calculator), dou determinri ale ureei,
model single-pool, volum variabil:
- PNA la nceputul sptmnii:
C0/[36,3 + (5,48/(spKt/V)) + 53,5/(spKt/V)] + 0,168
- PNA la mijlocul sptmnii:
C0/[25,8 + (1,15/(spKt/V)) + 56,4/(spKt/V)] + 0,168
- PNA la sfritul sptmnii:
C0/[16,3 + (4,3/(spKt/V)) + 56,6/(spKt/V)] + 0,168
unde C0 este concentraia azotului ureic (BUN) la nceputul edinei de dializ.
Dac exist funcie renal rezidual semnificativ, C0 trebuie corectat:
C0= C0[1 + (0,79 +(3,08/(Kt/V))Kr/V]
unde Kr este clearance-ul rezidual al ureei (mL/min), C0i C0 sunt concentrai-
ile azotului ureic (BUN) n mg/dL, iar V este volumul de distribuie al ureei, expri-
mat n litri.
b) Kt/V cu ajutorul formulei logaritmice:
spKT/V =-Ln [R-(0,08 x t)] + [4-(3,5 x R)] x UF/W
unde: R este raportul concentraiilor ureei post-/predializ, t este durata edinei
de hemodializ n ore, U este volumul ultrafiltrat n litri, iar W este greutatea corpo-
ral la sfritul edinei de dializ n kilograme.
Metoda este dependent de corectitudinea recoltrii probelor pentru determina-
rea concentraiilor ureei (vezi mai jos).
c) Kt/V derivat din modelarea pe calculator a cineticii ureei (single-pool, trei
determinri ale ureei)
La bolnavii dializai peritoneal (formule validate numai pentru bolnavii DPCA,
dar folosite pentru toi bolnavii DP):
PNA (g/zi) = 15,7 + (7,47 x UNA)
PNA (g/zi) = 34,6 + (5,68 x UNA)
PNA (g/zi) = 10,76 + (0,69 x UNA + 1,64)

140
PNA (g/zi) = 20,1 + (7,50 x UNA)
UNA (azotul ureic aprut) este msurat prin nsumarea eliminrilor din 24 ore
(urinare i prin lichidul de dializ) cu variaia capitalului total de uree al organismu-
lui n perioada de observaie. Deoarece variaia zilnic a capitalului total de uree al
organismului este neglijabil la bolnavii DP:
UNA = [(Vd x DUN) +(Vu x UUN)]/t
unde: Vd i Vu sunt volumele de urin i de dializant n 24 ore (litri), DUN i
UUN sunt concentraiile azotului ureic (BUN g/L) i t este intervalul de observaie
(ore).
Relaia de transformare a ureei n azot ureic (BUN) este:
Azot ureeic (mg/dL = 0,466 x Uree (mg/dL)
Normalizarea PNA la dimensiunile specifice ale bolnavului (mas corporal):
DOQI recomand normalizarea la V/0,58 (masa corporal derivat din volumul
de distribuie a ureei V, mas corporal care difer de cea msurat prin cntrirea
bolnavului):
nPNA (g/kg/zi) = PNA/(V/0,58)
Volumul de distribuie a ureei (V - determinare antropometric vezi mai jos)
9. Evaluarea subiectiv global (SGA) este o modalitate de evaluare a strii de
nutriie protein-calorice a bolnavilor dializai iterativ, valid i clinic util.
Este o metod simpl, bazat pe anamnez i examen obiectiv, reproductibil,
puin costisitoare de evaluare a strii de nutriie a bolnavilor dializai. Nu evalueaz
ns starea depozitelor tisulare de proteine.
Este recomandat utilizarea SGA modificat folosit n studiul CANUSA (patru
categorii, evaluate pe o scal de la 1 la 7).
10. Determinrile antropometrice (procentul din masa corporal uzual, pro-
cent din masa corporal standard, indicele de mas corporal, grosimea pli-
urilor cutanate, procentul estimat de mas grsoas, suprafaa, circumfe-
rina sau diametrul masei musculare a antebraului mediu) sunt indicatori
valizi, clinic utili ai strii de nutriie a bolnavilor dializai iterativ.
Sunt utile atunci cnd sunt practicate:
a) toate msurtorile menionate (fiecare investigheaz un aspect specific al
strii de nutriie, toate pot permite evaluarea global);
b) standardizat, de operatori antrenai (scade riscul erorilor de msurare);
c) sistematic, n dinamic, astfel nct datele fiecrui bolnav s poat fi
comparate.
Valorile obinute la bolnavii dializai nu difer de cele ale populaiei generale.
Normele SUA (NHANES I/II) pot diferi de cele ale populaiei din Romnia.

Metode de evaluare antropometeric


1. Evaluarea dimensiunii corporale
Este realizat prin msurarea limii cotului (distana interepicondilian):
- Bolnavul n ortostatism, cu faa spre examinator;
- Membrele superioare ntinse spre examniator, perpendicular pe corp;
- Antebraul flectat pe bra la 90, cu vrful degetelor n sus;

141
- Faa dorsal a pumnului spre examinator;
- Se aplic caliper-ul pe poriunea cea mai ndeprtat a epicondililor humerusu-
lui, la 450 fa de axul lung a membrului superior;
- Se fac dou msurtori, cu o precizie de 0,1cm;
- Se nregistreaz media celor dou valori.
Valorile obinute sunt interpretate conform datelor din Tabelul A12-II.
2. Procentul din greutatea corporal uzual (%GCU)
Adulii sntoi i menin greutatea corporal de-a lungul vieii. Scderea rapid
n greutate atrage atenia asupra riscului de malnutriie, chiar la persoanele obeze.
Meninerea constant a greutii corporale este un indicator al unei stri de nutriie
bune la bolnavii dializai. Dac masa corporal a fost stabil timp ndelungat, poate
fi aplicat formula:
%GCU = 100*Greutatea corporal actual (postdializ)/Greutatea corporal
uzual
3. Procentul din greutatea corporal standard (%GCS)
Se obine prin raportarea greutii corporale actuale la standardele NHANES II.
Valorile acceptate sunt ntre 90-110%. Bolnavii cu %GCS sub 90% sunt considerai a
avea malnutriie moderat, iar cei sub 70%, malnutriie sever. Obezitatea este moderat
pentru valori de 130-150% i extrem peste 150% (Tabelele A12-III-A12-VIII).
4. Msurarea pliurilor cutanate. Estimarea masei corporale grsoase i a masei non-grsoase
Material necesar: caliper
Pliul tricipital
Tehnic
1. Bolnavul n ortostatism cu spatele la examinator, cu braele i umerii relaxai;
2. Examinatorul se aeaz lateral de bolnav;
3. Localizarea i marcarea jumtii braului bolnavului, pe faa sa posterioar;
4. Examinatorul prinde i pliaz, paralel cu axul lung al braului, ntre index i
police, pielea i esutul subcutanat la 1 cm deasupra semnului care marcheaz
jumtatea braului;
5. Plaseaz caliperul perpendicular pe lungimea pliului, la nivelul semnului, i
msoar pliul cu o precizie de 1mm, innd n continuare pliul ntre degete;
6. Dac ntre cele dou msurtori este o diferen mai mic de 4mm, se face
media celor dou determinri. Dac diferena este mai mare de 4mm, se fac nc
dou msurtori i se nregistreaz media celor patru determinri.
Pliul bicipital
1. Bolnavul n ortostatism cu spatele la examinator, cu braele i umerii relaxai;
2. Examinatorul se aeaz n faa bolnavului, roteaz braul bolnavului astfel nct
palma s fie orienat spre nainte;
3. Localizarea i marcarea jumtii braului bolnavului, pe faa sa anterioar;
4. Examinatorul prinde i pliaz, paralel cu axul lung al braului, ntre index i poli-
ce, pielea i esutul subcutanat la 1 cm deasupra semnului care marcheaz jum-
tatea braului;
5. Plaseaz caliperul perpendicular pe lungimea pliului, la nivelul semnului, i m-

142
soar pliul cu o precizie de 1mm, innd n continuare pliul ntre degete;
6. Dac ntre cele dou msurtori este o diferen mai mic de 4mm, se face me-
dia celor dou determinri. Dac diferena este mai mare de 4mm, se fac nc
dou msurtori i se nregistreaz media celor patru determinri.
Pliul subscapular
1. Bolnavul n ortostatism cu spatele la examinator, cu braele i umerii relaxai;
2. Examinatorul se aeaz n spatele bolnavului;
3. Localizarea unghiului inferior al scapulei drepte;
4. Examinatorul prinde i pliaz, ntre index i police, pielea i esutul subcutanat la
1 cm sub unghiul inferior al scapulei i medial de acesta, astfel nct s se obin
un pliu oblic (la 45) spre cotul drept;
5. Plaseaz caliperul perpendicular pe lungimea pliului la 1 cm de degete i l
msoar, cu o precizie de 1mm, innd n continuare pliul ntre degete;
6. Dac ntre cele dou msurtori este o diferen mai mic de 4mm, se face
media celor dou determinri. Dac diferena este mai mare de 4mm, se fac nc
dou msurtori i se nregistreaz media celor patru determinri.
Pliul suprailiac
1. Bolnavul n ortostatism cu faa la examinator, cu braele i umerii relaxai (acest
pliu poate fi msurat i cu bolnavul n decubitus dorsal);
2. Examinatorul se aeaz n faa bolnavului;
3. Localizarea marginii superioare a crestei iliace i a locului de intersecie cu linia
medio-axilar;
4. Examinatorul prinde i pliaz, ntre index i police, pielea i esutul subcutanat,
asftfel nct s se obin un pliu oblic (la 45) n jos i medial;
5. Plaseaz caliperul perpendicular pe lungimea pliului la 1 cm de degete i l
msoar, cu o precizie de 1mm, innd n continuare pliul ntre degete;
6. Dac ntre cele dou msurtori este o diferen mai mic de 4mm, se face
media celor dou determinri. Dac diferena este mai mare de 4mm, se fac nc
dou msurtori i se nregistreaz media celor patru determinri.
Estimarea masei grsoase i a masei non-grsoase (Durnin i Womersley)
1. Se afl vrsta i greutatea bolnavului (kg);
2. Se msoar (mm) pliurile: bicipital, tricipital, subscapular i suprailiac;
3. Se face suma celor patru pliuri i se logaritmeaz;
4. Se aplic formulele din Tabelul A12-X pentru a afla densitatea organismului
(D; g/mL);
5. Se calculeaz masa grsoas confrom formulei:
Masa grsoas (kg) = Greutatea corporal (kg) x [(4,95/D) 4,5]
6. Se calculeaz masa corporal non-grsoas:
Masa corporal non-grsoas (kg) = Greutatea corporal (kg) Masa corporal
grsoas (kg)
5. Aria, diametrul i circumferina poriunii musculare a braului
Deoarece 60% din proteinele organismului sunt cantonate n muchii scheletici,
msurtorile antropometrice reflect indirect evaluarea cantitii de proteine din
muchii scheletici. n caz de malnutriie, principala surs de aminoacizi o formeaz
proteinele endogene, cele din muchi reprezentnd 60% din total.

143
Valorile care permit compararea cu datele de referina (NHANES) sunt msur-
torile efectuate n poriunea medie a braului (la jumtatea distanei dintre olecran i
acromion).
Materiale necesare: centimetru gradat flexibil, dar inextensbil.
1. Bolnavul n ortostatism cu faa la examinator, cu braele i umerii relaxai;
2. Examinatorul se aeaz n spatele bolnavului;
3. Bolnavul flecteaz la 90 antebraul drept pe bra, cu palma n sus;
4. Examinatorul localizeaz extremitatea superioar a acromionului i marginea de
jos a olecranului;
5. Msoar distana dintre cele dou repere osoase, determin mijlocul intervalului
i l marcheaz pe tegumentul bolnavului, att pe faa posterioar, ct i pe cea
anterioar;
6. Aplic apoi centimetrul peste semne, ncojurnd circumferina braului, suficient
de strns pentru a realiza un contact strns, dar nu att de strns ca tegumentul s
rzbuzeze peste marginea centimetrului;
7. Msoar cu o precizie de 1mm;
8. Dac ntre cele dou msurtori este o diferen mai mic de 4mm, se face me-
dia celor dou determinri. Dac diferena este mai mare de 0,4cm, se fac nc
dou msurtori i se nregistreaz media celor patru determinri.
9. Este obinut astfel circumferina proiunii medii a braului (mid-arm circumfe-
rence MAC, n cm);
10. Circumferina poiunii musculare medii a braului (inclusiv osul mid-arm mus-
cle circumference MAMC) este obinut cu ajutorul formulei:
MAMC (cm) = MAC (cm) ( x TSF), unde TSF este pliul cutanat tricipital
(cm). Rezultatul obinut este comparat cu datele din Tabelul A12-XI (datele stan-
dard sunt cele pentru a 50-a percentil, corespunznd grupului de greutate, vrst i
sex al bolnavului).
11. Prin corectare pentru eliminarea suprafeei osoase, poate fi calculat suprafaa
muscular fr os a braului (AMA arm muscle area):
AMA = [MAC(cm) x TSF (cm)2/4] 10 (brbai)
AMA = [MAC(cm) x TSF (cm)2/4] 6,5 (femei)
Datele sunt comparate cu cele din Tabelele A12-III-A12-VIII.
11. Absorbiometria dual a razelor X este o tehnic valid i util clinic pentru
evaluarea strii de nutriie protein-energetice.
Absorbiometria dual cu raze X este metoda non-invaziv cea mai precis de
evaluare a compoziiei organismului. Ea este puin influenat de modificrile strii
de hidratare, dar este costisitoare i puin accesibil. Nu este indicat pentru evalua-
rea de rutin.
12. Greutatea corporal fr edeme (adjusted edema-free body weight - aBWef)
este parametrul care trebuie utilizat pentru evaluarea i prescrierea aportu-
lui de proteine i energie la bolnavii dializai iterativ. Este determinat la
sfritul edinei de hemodializ pentru bolnavii hemodializai i la sfritul
drenajului pentru cei dializai peritoneal.
a) Greutatea corporal fr edeme ajustat trebuie utilizat la bolnavii dializai
iterativ:

144
- care au greuti corporale fr edeme mai mici de 95% sau mai mari de 115%
fa de greutatea standard median (NHANES II);
- pentru interpretarea rezultatelor DEX.
b) La bolnavii cu greuti corporale fr edeme mai mari de 95% sau mai mici de
115% fa de greutatea standard median (NHANES II), poate fi utilizat
greutatea corporal actual.
c) Pentru determinrile antropometrice, trebuie utilizat greutatea corporal fr
edeme la sfritul edinei de hemodializ sau de la sfritul drenajului.
Determinarea greutii corporale fr edeme, ajustat (aBWef) se face cu
formula:
aBWef = BWef + [(SBW - BWef) x 0,25],
n care: BWef greutatea corporal fr edeme actual; SBW greutatea corporal
standard (NHANES II).
B) CORECTAREA TULBURRILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
13. Msurarea bicarbonatului seric trebuie efectuat cel puin o dat pe lun la
bolnavii dializai iterativ.
Msurarea nivelului seric al bicarbonatului trebuie realizat dup recoltare co-
rect (fr contact al sngelui cu aer), iar probele trebuie prelucrate rapid de labora-
tor. Deoarece exist variabilitate a rezultatelor n funcie de metoda de determinare,
investigaiile seriate vor fi fcute cu aceeai metod.
14. Concentraia bicarbonatului seric predializ (sau stabilizat) trebuie meni-
nut 22mmol/L.
Acidoza metabolic frecvent ntlnit la bolnavii dializai are o serie de
consecine negative:
- crete oxidarea aminoacizilor ramificai (al cror nivel seric este redus la bol-
navii dializai);
- crete catabolismul proteinelor i, consecutiv, PNA;
- reduce sinteza serinelor;
- are efecte negative asupra sintezei vitaminei D i scheletului osos;
- crete turnover-ul beta2microglobulinei.
A fost demonstrat c acestea pot fi contracarate prin corectarea acidozei i, mai
mult, au fost obinute ameliorri ale unor indicatori antropometrici ai strii de nutri-
ie (creteri n greutate, ale grosimii pliurilor cutanate i ale circumferinei braului).
Corectarea acidozei poate fi realizat:
1. prin creterea concentraiei bicarbonatului n dializant (>38mmol/L) sau a
lactatului n soluia de dializ peritoneal;
2. administrare de bicarbonat pe cale oral (2-4g/zi sau 25-50mEq/zi).
C) CORECTAREA APORTULUI DE PROTEINE I CALORII
15. Aportul dietetic de proteine la bolnavii hemodializai iterativ stabili clinic
trebuie s fie de 1,2g/kg/zi, dintre care, cel puin 50% cu valoare biologic
nalt.
16. Aportul zilnic de proteine la bolnavii dializai peritoneal stabili clinic este
de 1,2-1,3g/kg/zi (un aport de 1,3g proteine/kg/zi devine indicat dac bolna-
vul nu prezint un echilibru nutriional bun la un aport de 1,2g protei-
145
ne/kg/zi), dintre care 50% cu valoare biologic mare.
Pentru a asigura efectiv acest aport, trebuie luate msurile corespunztoare: con-
sultaii dietetice, corectarea dietei, tulburrilor de digestie, suplimente nutriionale
etc. n caz de eec, este necesar susinere nutriional (Indicaia 19).
17. Aportul zilnic de energie recomandat bolnavilor dializai iterativ este de
35kcal/kg/zi celor cu vrste <60 ani sau de 30-35kcal/kg/zi n cazul celor cu
vrste >60ani.
Valorile recomandate permit meninerea n echilibru a balanei azotate. Bolnavii
vrstnici, din cauza activitii sedentare, pot avea un necesar energetic mai redus.
18. Toi bolnavii dializai iterativ trebuie s fie asistai nutriional intensiv, pe
baza unui plan de ngrijire care va fi dezvoltat nainte de iniierea trata-
mentului substitutiv renal.
a) Planul de asisten nutriional trebuie realizat nainte ca bolnavul s fie inclus n
tratamentul substitutiv renal, urmrit i modificat n funcie de condiiile medica-
le i socio-economice particulare ale fiecrui caz.
b) Planul (evaluare a strii de nutriie, istoric nutriional, preferine ale bolnavului,
prescripie nutriional) trebuie revizuit la fiecare 3-4 luni i implementat n
context multidisciplinar.
c) Instruirea nutriional a bolnavului trebuie s fie iniial intensiv i, ulterior, re-
actualizat la fiecare 1-2 luni (mai frecvent sptmnal sau lunar n condiii
de boli acute, medicaie, diabet zaharat, malnutriie sau de aport dietetic insufi-
cient).
19. Bolnavii dializai cronic care nu reuesc s ating aportul dietetic de protei-
ne i energie pentru o perioad lung de timp trebuie s primeasc susine-
re nutriional.
a) Perioada dup care trebuie instituit susinere nutriional, n caz de incapacitate
de a asigura aportul prescris, variaz ntre cteva zile i dou sptmni, n func-
ie de severitatea condiiei clinice a bolnavului, de gradul de malnutriie i de
aportul nutriional.
b) nainte de iniierea susinerii nutriionale, este obligatorie evaluarea complet a
strii de nutriie.
c) Orice cauz potenial reversibil/tratabil sau medicament care poate interfera cu
apetitul sau produce malnutriie trebuie eliminat/tratat.
d) Prima msur de susinere nutriional este suplimentarea dietei pe cale oral cu
energie i proteine.
e) Dac suplimentarea dietei pe cale oral nu este suficient, trebuie luat n discu-
ie alimentaia pe cale enteral.
f) Atunci cnd alimentaia enteral nu este utilizat, pot fi folosite alimentaia par-
enteral intradialitic (hemodializ) sau administrarea intraperitoneal de amino-
acizi (dializ peritoneal) dac aceste suplimente pot corecta deficitul de aport
pe cale oral. Beneficiaz de aceste tipuri de susinere nutriional bolnavii care:
- Au semne de malnutriie protein-caloric i aport inadecvat de energie i/sau
proteine;
- Nu tolereaz sau nu pot primi suplimente orale sau pe sond enteric;
- Combinaia dietei pe cale oral cu suplimente i/sau alimentaie enteral nu

146
- Indicaii particulare de administrare a soluiilor de dializ cu aminoacizi bolna-
vilor DPCA sunt: hiperglicemie, hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie se-
vere, atribuite absorbiei transperitoneale a glucozei din dializant.
g) Dac alimentaia parenteral intradialitic sau administrarea intraperitoneal de
aminoacizi nu corecteaz deficitul de aport, trebuie s se recurg la nutriia
parenteral total sau parial.
h) Eficiena tratamentului prin dializ va fi strns monitorizat i adaptat pentru a
fi n concordan cu modificrile dietei i cu necesitile de moment ale bolna-
vului.
20. Aportul de energie n cazul bolilor acute ale bolnavilor dializai cu vrste
sub 60 ani trebuie s fie de cel puin 35kcal/kg/zi i de cel puin 30-
35kcal/kg/zi la cei peste 60 ani, iar cel de proteine de cel puin 1,2g/kg/zi
(HD) i de 1,3g/kg/zi (DP).
21. Sunt insuficiente date pentru a recomanda prescrierea de rutin a L-
carnitinei bolnavilor dializai iterativ.
L-carnitina poate fi indicat pentru tratamentul unor anomalii metabolice din
IRC (hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia) i al anemiei. A fost, de asemenea
administrat pentru: aritmii i hipotensiune intradialitice, insuficient cardiac cu
debit sczut, crampe musculare, astenie. Studiile comparative au avut rezultate vari-
abile. De aceea, este recomandat ca administrarea L-carnitinei s fie rezervat situa-
iilor n care manifestrile de mai sus nu rspund la tratamentele convenionale.
n sintez, aprecierea status-lui nutriional se poate face pe baza recomandrilor
sau criteriilor prezentate mai sus sau parcurgnd cele dou etape clasice:
A. DATE ANAMNESTICE Formula mnemotehnic: DETERMINE
B. ESTIMAREA CLINIC A STRII NUTRIIONALE
I. Indicii antropometrici:
- Greutatea corporal;
- Greutatea corporal normat;
- Grosimea pliurilor cutanate: bicipital, tricipital, subscapular;
- Circumferina braului n treimea medie;
- Suprafaa muscular a braului.
II. Indicii biochimici:
- Serinemia;
- Nivelul azotului ureic;
- Transferina seric;
- Feritina seric;
- Prealbuminretinolul;
- Lipoproteina A;
- Indicele de creatinin;
- Colesterolul total.
III. Estimarea cantitii de grsime din organism:
- Densitatea corpului;
- Msurarea impedanei electrice;
- Msurarea potasiului total;

147
- Difracia n infrarou;

148
- Tomografia computerizat axial;
- Rezonan magnetic nuclear;
- Ecografia.

N.B. Cele 10 tabele prezentate n continuare au fost ntocmite pe baza msurto-


rilor ample efectuate pe subieci din SUA, a cror stare de nutriie este fundamental
deosebit de aceea a populaiei din ara noastr. Cu toate acestea, tabelele pot fi utili-
zate n aprecierea orientativ a strii de nutriie a pacienilor dializai iterativ n Ro-
mnia.
Tabelul A12-II. Dimensiunea corpului n funcie de limea cotului (cm) la brbai i
femei adulte (NHANES I i II)

Vrsta Dimensiunea
Mic Medie Mare
Brbai
18-24 6.6 >6.6 i <7.7 7.7

25-34 6.7 >6.7 i <7.9 7.9

35-44 6.7 >6.7 i <8.0 8.0

45-54 6.7 >6.7 i <8.1 8.1

55-64 6.7 >6.7 i <8.1 8.1

65-74 6.7 >6.7 i <8.1 8.1

Femei
18-24 5.6 >5.6 i <6.5 6.5

25-34 5.7 >5.7 i <6.8 6.8

35-44 5.7 >5.7 i <7.1 7.1

45-54 5.7 >5.7 i <7.2 7.2

55-64 5.8 >5.8 i <7.2 7.2

65-74 5.8 >5.8 i <7.2 7.2

149
Tabelul A12-III. Percentile selectate ale greutii corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular i ale ariei musculare a braului
(AMA) la brbai i femei cu dimensiuni corporale mici i vrste de 25-54 ani (NHANES I, II)
nlimea Greutatea (kg) Triceps (mm) Subscapular (mm) Bone-Free AMA (cm2)
cm n 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95
Brbai
157 23 46* 50* 52* 64 71* 74* 77* 11 16 52
160 43 48* 51* 53 61 70 75* 79* 6 10 17 8 12 20 32 48 54
163 73 49* 53 55 66 76 76 80* 5 5 10 16 18 7 7 15 25 29 37 38 49 58 63
165 112 52 53 58 66 77 81 84 4 5 6 11 17 19 21 7 8 9 14 25 28 35 31 35 37 47 60 63 71
168 129 56 57 59 67 78 83 84 5 6 6 11 18 18 20 7 8 8 14 26 26 32 31 36 38 49 60 62 71
170 132 56 60 62 71 82 83 88 5 6 6 11 18 20 22 6 7 9 15 23 25 30 35 39 41 49 58 60 62
173 107 56 59 62 71 79 82 85 5 6 6 10 15 16 20 7 8 9 13 24 30 40 33 37 40 49 59 62 69
175 97 57* 62 65 74 84 87 88* 6 6 11 17 20 7 7 13 24 26 36 40 58 61 63
178 46 59* 62* 67 75 87 86* 90* 7 10 17 9 14 23 35 48 57
180 49 60* 64* 70 76 79 88* 91* 7 10 16 8 13 22 39 47 52
183 21 62* 65* 67* 74 87* 89* 93* 10 14 45
185 9 63* 67* 69* 79* 89* 91* 94*
188 6 65* 68* 71* 80* 90* 92* 96*
Femei
147 53 37* 43 43 52 58 62 66* 12 13 24 30 33 10 12 23 34 38 22 24 29 36 44
150 108 42 43 44 53 63 69 72 8 11 14 21 29 36 37 6 9 10 17 29 32 34 17 20 22 28 38 39 43
152 142 42 44 45 53 63 65 70 8 11 12 21 28 29 33 6 7 8 18 27 32 39 19 21 22 28 36 40 44
155 218 44 46 47 54 64 66 72 11 12 14 21 28 31 34 7 8 9 16 28 32 36 20 21 23 28 38 39 42
157 255 44 47 48 55 63 64 70 10 12 14 20 28 31 34 6 7 8 14 22 27 32 20 21 21 27 33 35 37
160 239 46 48 49 55 65 68 79 10 11 13 20 27 30 36 6 7 7 14 27 29 31 20 21 22 27 33 35 38
163 146 49 50 51 57 67 68 74 10 13 13 20 28 30 34 6 7 8 13 24 27 34 22 23 23 28 34 38 42
165 113 50 52 53 60 70 72 80 12 13 14 22 29 31 34 7 8 8 15 26 30 33 21 22 23 28 37 39 47
168 47 46* 49* 54 58 65 71* 74* 12 19 30 9 12 25 23 27 35
170 18 47* 50* 52* 59 70* 72* 76* 18 13 26
173 18 48* 51* 53* 62 71* 73* 77* 20 15 25
175 5 49* 52* 54* 63* 72* 74* 78*
178 1 50* 53* 55* 64* 73* 75* 79*

150
Tabelul A12-IV. Percentile selectate ale greutii corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular i ale ariei musculare a braului
(AMA) la brbai i femei cu dimensiuni corporale medii i vrste de 25-54 ani (NHANES I, II)
nlimea Greutatea (kg) Triceps (mm) Subscapular (mm) Bone-Free AMA (cm2)
cm n 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95
Brbai
157 10 51* 55* 58* 68 81* 83* 87* 15 13 58
160 30 52* 56* 59* 71 82* 85* 89* 11 18 55
163 71 54* 60 61 71 83 84 90* 6 6 12 18 20 7 9 17 30 32 43 47 56 67 71
165 154 59 62 65 74 87 90 94 5 7 8 12 20 22 25 8 9 10 16 26 29 32 40 43 45 56 67 69 70
168 212 58 61 65 75 85 87 93 5 6 7 11 16 18 22 7 7 9 16 25 27 33 38 42 44 55 69 72 78
170 409 62 66 68 77 89 93 100 5 7 7 13 21 23 28 8 9 10 18 26 30 33 39 42 44 53 66 69 73
173 478 60 64 66 78 89 92 97 4 5 7 11 18 20 24 7 8 9 16 25 28 31 41 44 45 55 67 71 76
175 464 63 66 68 78 90 93 97 5 6 7 12 18 20 24 7 8 9 16 25 27 31 38 41 44 54 66 69 73
178 419 64 66 70 81 90 93 97 5 6 7 12 18 20 23 7 8 9 15 24 27 30 39 42 43 55 65 68 72
180 282 62 68 70 81 92 96 100 4 5 7 12 19 21 25 7 8 9 14 24 27 30 37 41 44 54 67 68 73
183 231 68 71 74 84 97 100 104 5 7 7 12 20 22 26 7 8 9 15 26 30 32 40 42 44 56 65 67 74
185 106 70 72 75 85 100 101 104 6 7 8 12 20 24 27 8 9 9 15 25 29 32 39 42 43 55 67 69 73
188 50 68* 76 77 88 100 100104* 6 9 13 21 23 7 9 14 25 30 43 43 55 62 63
Femei
147 40 41* 46* 50 63 77 75* 79* 20 25 40 15 23 38 24 35 42
150 104 47 50 52 66 76 79 85 15 19 21 30 37 40 40 10 12 13 29 38 39 43 23 24 26 33 43 45 49
152 208 47 50 52 60 77 79 85 14 15 17 26 35 37 41 8 10 11 22 35 37 41 22 25 25 32 42 45 49
155 465 47 49 51 61 73 78 86 11 14 15 25 34 36 42 7 9 10 19 32 36 42 21 24 25 31 42 45 51
157 644 49 50 52 61 73 77 83 12 14 16 24 34 36 40 7 9 10 18 33 37 40 21 23 25 31 40 43 48
160 685 49 51 53 62 77 80 88 12 13 15 24 33 35 38 7 8 10 18 31 34 38 22 23 25 32 41 43 50
163 722 50 52 54 62 76 82 87 11 14 15 23 33 36 40 7 7 8 16 31 35 38 21 23 24 31 40 43 48
165 628 52 54 55 63 75 80 89 12 14 15 22 31 34 38 7 8 8 15 29 33 38 21 23 24 31 40 43 49
168 428 52 54 55 63 75 78 83 11 13 14 22 31 33 37 7 8 9 14 28 30 35 21 23 24 30 39 41 44
170 257 54 56 57 65 79 82 88 12 13 15 21 29 30 35 7 8 8 15 28 32 37 22 24 25 30 40 43 48
173 119 58 59 60 67 77 85 87 10 14 15 22 31 32 36 8 8 9 15 29 33 35 22 24 25 30 37 38 39
175 59 49* 58 60 68 79 82 87* 11 12 19 29 31 8 8 12 25 29 23 24 30 36 39
178 15 50* 54* 57* 70 80* 83* 87* 19 20 32

151
Tabelul A12-V. Percentile selectate ale greutii corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular i ale ariei musculare a braului
(AMA) la brbai i femei cu dimensiuni corporale mari i vrste de 25-54 ani (NHANES I, II)
nlimea Greutatea (kg) Triceps (mm) Subscapular (mm) Bone-Free AMA (cm2)
cm n 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95
Brbai
157 1 57* 62* 66* 82* 99* 103*108*
160 1 58* 63* 67* 83*100* 104*109*
163 5 59* 64* 68* 84*101* 105*110*
165 15 60* 65* 69* 79102*106*111* 14 21 62
168 37 60* 65* 75 84 103106*112* 9 14 30 13 22 36 48 58 76
170 54 62* 70 71 84 102 111113* 7 7 11 23 27 8 11 20 36 40 50 52 61 73 78
173 84 63* 74 76 86 101 104114* 9 10 14 22 23 12 14 20 31 35 51 53 65 78 86
175 126 68 71 74 89 103 105 114 6 7 8 15 25 29 31 9 10 11 18 31 32 38 46 48 49 61 73 78 83
178 150 68 72 74 87 106 112 114 7 7 7 14 23 25 30 7 10 11 17 31 35 38 43 47 50 61 75 77 86
180 123 73 78 82 91 113 116 123 6 8 10 15 25 27 31 9 11 11 20 35 40 46 47 48 50 62 75 81 83
183 114 73 76 78 91 109 112 121 5 6 7 12 20 22 25 8 9 9 19 28 30 36 45 48 50 61 77 80 86
185 109 72 77 79 93 106 107 116 5 6 7 13 19 22 31 7 9 9 18 27 28 30 47 49 51 66 79 83 86
188 37 69* 74* 82 92 105115*120* 8 12 19 9 18 32 53 66 78
Femei
147 6 56* 63* 67* 86*105* 110*117*
150 19 56* 62* 67* 78105*109*116* 36 35 45
152 32 55* 62* 66* 87104*109*116* 38 42 44
155 92 54* 64 66 81 105 117115* 25 26 36 48 50 17 17 35 48 53 29 33 41 62 74
157 135 59 61 65 81 103 107 113 16 19 22 34 48 48 50 13 16 18 32 48 51 55 26 28 31 44 56 63 72
160 162 58 63 67 83 105 109 119 18 20 22 34 46 48 51 11 14 16 32 44 48 50 27 30 32 43 60 65 77
163 196 59 62 63 79 102 104 112 16 20 21 32 43 45 49 10 12 15 28 42 46 50 26 28 29 39 50 55 63
165 242 59 61 63 81 103 109 114 17 20 21 31 43 46 48 10 12 14 29 42 48 52 27 28 29 39 56 59 67
168 166 55 58 62 75 95 100 107 13 17 18 27 40 43 45 8 9 11 25 36 40 45 23 24 27 35 49 53 69
170 144 58 60 65 80 100 108 114 13 16 17 30 41 43 49 7 10 11 25 41 46 55 25 28 30 37 50 53 55
173 81 51* 66 66 76 104 105111* 16 20 29 37 40 10 12 21 45 48 28 30 38 51 54
175 39 50* 57* 68 79 105104*111* 21 30 42 11 20 43 27 35 49
178 17 50* 56* 61* 76 99*104*110* 20 16 37

Tabelul A12-VI. Percentile selectate ale greutii corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular i ale ariei musculare a braului
(AMA) la brbai i femei cu dimensiuni corporale mici i vrste de 55-74 ani (NHANES I, II)

152
nlimea Greutatea (kg) Triceps (mm) Subscapular (mm) Bone-Free AMA (cm2)
cm n 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95
Brbai
157 47 45* 49* 56 61 68 73* 77* 6 9 12 11 16 23 38 46 52
160 78 47* 49 51 62 71 71 79* 5 5 10 16 17 6 6 12 21 22 34 35 43 54 55
163 107 47 50 54 63 72 74 80 4 4 4 9 20 21 22 6 7 7 14 24 25 29 26 30 31 44 53 54 56
165 132 48 54 59 70 80 90 90 5 6 7 11 18 19 24 6 8 8 16 28 28 29 26 30 34 48 57 60 62
168 112 51 55 59 68 77 80 84 5 6 7 11 16 20 20 7 7 8 15 25 26 30 25 31 35 45 54 58 64
170 128 55 60 61 69 79 81 88 5 6 6 10 15 17 25 7 8 9 13 22 25 31 30 36 37 45 53 55 59
173 95 54* 54 58 70 79 81 86* 5 5 10 15 17 7 7 13 21 22 35 35 43 55 60
175 47 56* 59* 63 75 81 84* 88* 8 10 15 10 16 27 38 47 62
178 29 57* 61* 63* 76 83* 86* 89* 11 13 48
180 14 59* 62* 65* 69 85* 87* 91* 9 10 43
183 6 60* 64* 66* 76* 86* 89* 92*
185 1 62* 65* 68* 78* 88* 90* 94*
188 1 63* 67* 69* 77* 89* 92* 95*
Femei
147 85 39* 46 48 54 63 65 71* 14 16 21 31 34 8 9 18 32 33 22 23 29 40 42
150 122 41 45 48 55 66 68 74 11 13 15 21 30 31 33 6 7 9 19 29 30 33 22 23 24 30 39 40 44
152 157 43 45 47 54 67 70 73 10 11 13 20 29 31 35 5 7 8 15 27 32 36 20 22 23 30 37 41 44
155 145 43 43 45 56 65 70 71 10 12 14 22 29 29 32 6 7 8 17 29 31 34 18 21 23 28 36 40 42
157 158 47 49 52 58 67 69 73 11 11 12 21 29 30 32 7 8 9 17 25 26 30 20 23 24 30 37 40 43
160 89 42* 45 49 58 67 68 74* 12 13 20 29 30 6 7 14 25 27 19 20 27 35 36
163 50 43* 47 49 60 68 70 75* 12 13 21 27 29 6 7 18 24 25 21 21 28 37 42
165 26 43* 47* 49* 60 69* 72* 75* 18 13 28
168 12 44* 48* 50* 68 70* 72* 76* 23 13 33
170 1 45* 48* 51* 61* 71* 73* 77*
173 1 45* 49* 51* 61* 71* 74* 77*
175 0 46* 49* 52* 62* 72* 74* 78*
178 0 47* 50* 52* 63* 73* 75* 79*

153
Tabelul A12-VII. Percentile selectate ale greutii corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular i ale ariei musculare a braului
(AMA) la brbai i femei cu dimensiuni corporale medii i vrste de 55-74 ani (NHANES I, II)
nlimea Greutatea (kg) Triceps (mm) Subscapular (mm) Bone-Free AMA (cm2)
cm n 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95
Brbai
157 49 50* 54* 59 68 77 81* 85* 5 12 25 11 19 27 39 48 61
160 89 51* 57 60 70 80 82 87* 7 7 11 20 23 8 10 15 26 28 36 38 50 60 63
163 210 55 59 62 71 82 83 91 5 6 6 10 17 20 26 6 7 9 15 25 27 35 35 39 40 51 64 66 71
165 335 56 60 64 72 83 86 89 5 6 7 11 17 19 24 7 8 9 17 25 29 31 35 38 41 52 63 65 72
168 405 57 62 66 74 83 84 89 6 6 7 12 18 19 22 7 9 10 16 25 28 31 34 39 42 51 60 62 67
170 509 59 64 66 78 87 89 94 5 6 7 12 18 20 23 7 9 10 17 26 29 34 35 39 42 52 65 67 70
173 413 62 66 68 78 89 95 101 6 7 8 12 18 21 23 7 9 10 17 26 29 32 37 40 42 52 65 67 70
175 366 62 66 68 77 90 93 99 5 6 7 12 19 22 25 6 8 9 16 25 28 30 31 36 40 51 62 65 72
178 248 62 68 71 80 90 95 101 6 7 7 11 18 19 21 7 9 10 16 25 27 30 36 41 44 53 63 65 68
180 146 68 70 72 84 94 97 101 5 6 6 11 16 17 20 7 9 10 15 25 26 31 36 42 44 56 65 67 71
183 81 66* 65 69 81 96 97101* 6 8 11 19 20 8 10 16 28 30 27 39 50 58 59
185 35 68* 72* 79 88 93 99*103* 8 13 16 10 15 26 43 56 67
188 11 69* 73* 76* 95 98*101*104* 11 18 56
Femei
147 105 40 44 49 57 72 82 85 5 13 17 28 40 40 41 3 7 10 25 37 43 48 21 23 25 32 46 47 51
150 198 47 49 52 62 74 78 86 12 15 18 26 34 38 41 8 9 11 23 32 36 43 24 26 27 35 44 48 48
152 358 47 50 52 65 76 79 86 13 17 18 25 33 34 38 8 10 12 22 34 36 40 21 24 26 35 45 49 57
155 543 49 51 54 64 78 81 86 13 16 18 25 35 37 42 8 10 10 20 33 36 42 22 24 26 34 44 49 52
157 576 49 53 54 64 78 82 88 13 15 17 24 33 36 39 7 8 10 20 33 36 38 24 25 26 35 45 47 54
160 551 52 54 55 65 79 83 89 12 14 16 24 32 35 38 8 8 10 18 32 37 41 24 26 27 35 44 45 51
163 406 51 54 57 66 78 81 87 12 14 16 25 33 34 37 7 9 10 17 30 33 38 21 24 26 33 44 46 49
165 307 54 56 59 67 78 84 88 14 16 17 24 33 35 39 7 8 9 17 30 35 37 24 25 27 34 44 45 50
168 119 54 57 57 66 79 85 88 12 13 16 24 33 33 36 6 7 8 16 30 31 34 24 26 27 33 41 43 49
170 63 51* 59 61 72 82 85 89* 17 17 27 35 35 9 10 19 35 35 27 28 32 41 43
173 28 52* 56* 59* 70 83* 86* 90* 25 16 36
175 5 53* 57* 60* 72* 84* 87* 91*
178 1 54* 58* 61* 73* 85* 88* 92*

154
Tabelul A12-VIII. Percentile selectate ale greutii corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular i ale ariei musculare a braului
(AMA) la brbai i femei cu dimensiuni corporale mari i vrste de 55-74 ani (NHANES I, II)
nlimea Greutatea (kg) Triceps (mm) Subscapular (mm) Bone-Free AMA (cm2)
cm n 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95 5 10 15 50 85 90 95
Brbai
157 7 54* 59* 63* 77* 91* 95*100*
160 12 55* 60* 64* 80 92* 96*101* 15 20 57
163 20 57* 62* 65* 77 94* 97*102* 21 31 44
165 36 58* 63* 73 79 89 98*103* 11 14 22 14 19 27 44 59 66
168 58 59* 67 73 80 101 102105* 7 8 13 21 25 9 11 20 31 35 43 47 56 67 72
170 114 65 71 73 85 103 108 112 6 8 9 16 21 25 27 8 11 12 20 35 35 38 41 43 44 56 71 73 79
173 128 67 71 73 83 95 98 111 6 7 8 13 20 21 23 8 10 11 18 27 30 32 41 43 46 57 69 70 74
175 131 65 70 74 84 96 98 105 6 7 8 12 18 20 23 7 11 11 19 27 30 33 40 45 45 58 70 72 79
178 144 68 73 77 87 102 104 117 5 6 8 14 22 25 31 9 11 13 20 30 33 37 43 48 50 59 70 71 87
180 95 65* 70 70 84 102 109111* 6 6 13 18 22 8 9 15 30 30 46 47 54 70 75
183 72 67* 76 81 90 108 112112* 8 8 13 23 26 8 9 20 28 31 47 48 59 73 78
185 23 68* 73* 76* 88105*108*113* 11 19 59
188 15 69* 74* 78* 89106*109*114* 12 15 54
Femei
147 14 53* 59* 63* 92 95* 99*104* 45 44 50
150 26 54* 59* 63* 78 95* 99*105* 36 31 49
152 72 54* 65 69 78 87 88105* 25 26 35 44 45 19 21 31 42 45 28 33 41 58 60
155 117 64 68 69 79 94 95 106 18 22 24 33 40 44 46 13 16 19 29 40 43 48 31 32 34 44 59 61 71
157 126 59 61 63 82 93 101 111 19 24 24 32 40 43 50 13 19 22 30 39 48 53 28 29 34 43 59 63 76
160 154 61 65 67 80 100 102 118 20 24 25 33 41 43 45 13 15 16 29 40 45 51 27 32 33 41 56 62 67
163 147 60 65 67 77 97 102 119 18 22 23 29 42 46 50 10 12 16 24 41 46 55 28 29 32 41 54 60 78
165 117 60 66 69 80 98 102 111 15 17 20 30 43 44 46 8 9 12 26 42 46 48 29 32 32 42 53 57 65
168 64 57* 60 63 82 98 105109* 18 18 27 35 40 9 12 26 34 36 31 31 40 57 58
170 40 58* 64* 68 80 105104*109* 22 32 44 14 25 46 30 40 58
173 17 58* 64* 68* 79100*104*110* 26 21 48
175 7 59* 65* 69* 85* 101*105*110*
178 2 60* 65* 69* 85* 101*105*111*

155
Tabelul A12-IX. Echivalentul masei grsoase, exprimat ca procent din greutatea
corporal, pentru o serie de valori ale sumei celor patru pliuri cutanate (Durnin,
Womersley)
Pliu Brbai (ani) Femei (ani)
cutanat 17-29 30-39 40-49 50+ 16-29 30-39 40-49 50+
(mm)
15 4.8 10.5
20 8.1 12.2 12.2 12.6 14.1 17.0 19.8 21.4
25 10.5 14.2 15.0 15.6 16.8 19.4 22.2 24.0
30 12.9 16.2 17.7 18.6 19.5 21.8 24.5 26.6
35 14.7 17.7 19.6 20.8 21.5 23.7 26.4 28.5
40 16.4 19.2 21.4 22.9 23.4 25.5 28.2 30.3
45 17.7 20.2 23.0 24.7 25.0 26.9 29.6 31.9
50 19.0 21.5 24.6 26.5 26.5 28.2 31.0 33.4
55 20.1 22.5 25.9 27.9 27.8 29.4 32.1 34.6
60 21.2 23.5 27.1 29.2 29.1 30.6 33.2 35.7
65 22.2 24.3 28.2 30.4 30.2 31.6 34.1 36.7
70 23.1 25.1 29.3 31.6 31.2 32.5 35.0 37.7
75 24.0 25.9 30.3 32.7 32.2 33.4 35.9 38.7
80 24.8 26.6 31.2 33.8 33.1 34.3 36.7 39.6
85 25.5 27.2 32.1 34.8 34.0 35.1 37.5 40.4
90 26.2 27.8 33.0 35.8 34.8 35.8 38.3 41.2
95 26.9 28.4 33.7 36.6 35.6 36.5 39.0 41.9
100 27.6 29.0 34.4 37.4 36.4 37.2 39.7 42.6
105 28.2 29.6 35.1 38.2 37.1 37.9 40.4 43.3
110 28.8 30.1 35.8 39.0 37.8 38.6 41.0 43.9
115 29.4 30.6 36.4 39.7 38.4 39.1 41.5 44.5
120 30.0 31.1 37.0 40.4 39.0 39.6 42.0 45.1
125 31.0 31.5 37.6 41.1 39.6 40.1 42.5 45.7
130 31.5 31.9 38.2 41.8 40.2 40.6 43.0 46.2
135 32.0 32.3 38.7 42.4 40.8 41.1 43.5 46.7
140 32.5 32.7 39.2 43.0 41.3 41.6 44.0 47.2
145 32.9 33.1 39.7 43.6 41.8 42.1 44.5 47.7
150 33.3 33.5 40.2 44.1 42.3 42.6 45.0 48.2
155 33.7 33.9 40.7 44.6 42.8 43.1 45.4 48.7
160 34.1 34.3 41.2 45.1 43.3 43.6 45.8 49.2
165 34.5 34.6 41.6 45.6 43.7 44.0 46.2 49.6
170 34.9 34.8 42.0 46.1 44.1 44.4 46.6 50.0
175 35.3 44.8 47.0 50.4
180 35.6 45.2 47.4 50.8
185 35.9 45.6 47.8 51.2
190 45.8 48.2 51.6
195 46.2 48.5 52.0
200 46.5 48.9 52.4
205 49.1 52.7
210 49.4 53.0

156
Tabelul A12-X. Ecuaii pentru estimarea densitii corpului din suma pliurilor
cutanate
Grupe vrst (ani)Ecuaii pentru brbai Grupe vrst (ani)Ecuaii pentru femei
17-19 D=1.16200.0630(log)* 17-19 D=1.1549
0.0678(log)*
20-29 D=1.16310.0632(log) 20-29 D=1.15990.0717(log)

30-39 D=1.14220.0544(log) 30-39 D=1.14230.0632(log)

40-49 D=1.16200.0700(log) 40-49 D=1.13330.0612(log)

50+ D=1.17150.0779(log) 50+ D=1.13390.0645(log)

* - suma msurtorilor celor patru pliuri cutanate (biceps, triceps, subscapular, suprailiac)
Tabelul A12-XI. Circumferina muscular a braului adulilor (brbai i femei), n
funcie de vrst (NHANES I, II)
Grupa Eantion Populaie Medie Percentil
de vrst estimat (mil) (cm) 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th
(ani)
Brbai
18-74 5,261 61.18 28.0 23.8* 24.8 26.3 27.9 29.6 31.4 32.5
18-24 773 11.78 27.4 23.5 24.4 25.8 27.2 28.9 30.8 32.3
25-34 804 13.00 28.3 24.2 25.3 26.5 28.0 30.0 31.7 32.9
35-44 664 10.68 28.8 25.0 25.6 27.1 28.7 30.3 32.1 33.0
45-54 765 11.15 28.2 24.0 24.9 26.5 28.1 29.8 31.5 32.6
55-64 598 9.07 27.8 22.8 24.4 26.2 27.9 29.6 31.0 31.8
65-74 1,657 5.50 26.8 22.5 23.7 25.3 26.9 28.5 29.9 30.7
Femei
18-74 8,410 67.84 22.2 18.4* 19.0 20.2 21.8 23.6 25.8 27.4
18-24 1,523 12.89 20.9 17.7 18.5 19.4 20.6 22.1 23.6 24.9
25-34 1,896 13.93 21.7 18.3 18.9 20.0 21.4 22.9 24.9 26.6
35-44 1,664 11.59 22.5 18.5 19.2 20.6 22.0 24.0 26.1 27.4
45-54 836 12.16 22.7 18.8 19.5 20.7 22.2 24.3 26.6 27.8
55-64 589 9.96 22.8 18.6 19.5 20.8 22.6 24.4 26.3 28.1
65-74 1,822 7.28 22.8 18.6 19.5 20.8 22.5 24.4 26.5 28.1
* Valorile sunt exprimate n cm

157
Anexa 13. Evaluarea subiectiv global a strii de nutriie - SGA (Subjective Global
Assessment Scoring Sheet)

Anamneza
a) greutatea
b) dieta
c) simptomele gastro-intestinale
d) deteriorarea funcional
Examenul fizic
a) grsimea subcutanat
b) deteriorarea muscular
c) edemele
d) ascita (doar la hemodializai)
Scor
A = nutriie bun
B = malnutriie moderat
C = malnutriie sever

BOLNAV
Numele .......................................................... Prenumele .............................................
Data...............................................................
1. Anamneza (se noteaz cu scor A/B/C fiecare element)
I. Variaii ale masei corporale:
a) Variaie n ultimile 6 luni +/ .................. kg
b) Variaie n ultimele 6 luni ....................... %:
- ctig sau pierderi < 5%
- pierderi 5-10%
- pierderi > 10%
c) Variaii n ultimele 2 sptmni:
- cretere
- nici o schimbare
- scdere
II. Dieta:
a) Modificri ale dietei:
- nici o modificare
- modificare
b) Durata ..................................................... sptmni
c) Tipul modificrii:
- diet suboptimal solid
- diet lichid
- diet hipocaloric lichid
- subalimentaie
III. Simptomele gastro-intestinale (persistente peste dou sptmni):
- absente

158
- grea
- vrsturi
- diaree
- anorexie
IV. Deficit funcional (legat de starea nutriie):
a) Deficit funcional general:
- absent
- moderat
- sever
b) Schimbri n ultimile dou sptmni:
- cretere
- nici o schimbare
- scdere
2. Examenul fizic (se noteaz cu scor A/B/C)
I. Reducere a esutului adipos subcutanat (ochi, triceps, biceps):
- n unele teritorii
- generalizat
II. Hipotrofie muscular (tmpl, clavicul, omoplat, cvadriceps, gamb):
- n unele teritorii
- generalizat
III. Edeme (determinate de subnutriie)
IV. Ascit (determinat de hemodializ/subnutriie) numai la bolnavii
hemodializai
3. Scor
A = nutriie bun (evaluare A la marea majoritate a ntrebrilor din chestionar)
B = Malnutriie moderat (la evaluare nici A nici C)
C = Malnutriie sever (evaluare C la marea majoritate a ntrebrilor din chestionar)

159
STRATEGIA I TACTICA HEMODIALIZEI
Scheme de tratament prin hemodializ
ntre dezavantajelele hemodializei sunt natura intermitent a tratamentului i efi-
ciena redus comparativ cu cea a rinichiului nativ. Pentru a le contracara, au fost
imaginate alte scheme dect cea standard.
a) Hemodializa standard (convenional) presupune trei edine pe sptm-
n, fiecare cu o durat de 4-5ore i realizeaz un Kt/V de 3,6. Chiar dac
standardul de calitate al dializei exprimat ca eKt/V este atins, un minim de
3x4 ore/sptmn este de dorit. Durata tratamentului i/sau frecvena lui
trebuie crescute la pacienii cu instabilitate hemodinamic sau probleme car-
diovasculare (mai ales la vrstnici). O variant a programului standard este
hemodializa cu eficien nalt, de scurt durat (short hemodialysis/high
flux hemodialysis 3 edine a cte 3 ore/sptmn, practicate cu debite
sanguine >300mL/min), utilizat mai ales n SUA.
b) Hemodializa scurt i frecvent (short frecquent hemodialysis, daily he-
modialysis) presupune un numr mai mare de edine de hemodializ (5-
7/sptmn), cu o durat redus (2-3 ore). Are mai multe variante:
- Hemodializa zilnic nocturn (night daily hemodialysis - NDHD): se
practic edine de hemodializ cu o durat de 7-10 ore n fiecare noapte;
Tabelul XXVII. Comparaie ntre rezultatele hemodializei zilnice (SDHD), hemodializei
prelungite (LSDP) i hemodializei nocturne (NDHD)

SDHD LSHD NDHD


Controlul presiunii arteriale excelent excelent excelent
HVS diminuat ? diminuat
Clearance molecule mici adecvat-bun adecvat-bun excelent
Clearance beta-2-microglobulin sczut probabil bun bun
Controlul fosfatemiei slab slab excelent
Utilizarea de eritropoietin redus redus redus
Starea de nutriie bun bun excelent
Calitatea vieii excelent bun excelent
Supravieuirea probabil bun bun probabil bun

160
- Hemodializa zilnic scurt (short daily hemodialysis SDHD): edine
scurte de dializ (1,5-3 ore), 5-6 zile pe sptmn;
c) Hemodializa lung (long slow hemodialysis - LSHD): 3 edine de hemo-
dializ pe sptmn, fiecare cu o durat de 8 ore.
Experiena clinic acumulat cu programele alternative permite unele comparaii
(Tabelul XXVII).

Hemodializa la domiciliu
Este alternativa tratamentului n centre, care poate fi ns aplicat numai n
anumite condiii:
a) din punct de vedere medical: bolnavul nu trebuie s aib stri co-morbide
care s ridice probleme n auto-conducere a tratamentului (hipertensiune ar-
terial necontrolat cu valori mari, crize anginoase frecvente, tulburri de
ritm, etc). Instabilitatea hemodinamic n cursul edinei, contraindic, de
asemenea, efectuarea dializei la domiciliu. Deficienele neuro-motorii i vr-
stele extreme reprezint contraindicaii pentru hemodializa la domiciliu nu-
mai n absena unui membru al familiei care s poat ajuta bolnavul. Tipul i
starea cii de abord vascular sunt importante: nu se pot autodializa fr
ajutor dect bolnavii cu fistule arterio-venoase uor abordabile (pentru cei cu
catetere este nevoie de un ajutor calificat).
b) din punct de vedere psihologic, rezultatele bune ale dializei la domiciliu im-
plic o motivaie corespunztoare a bolnavului i echilibrul su psiho-emo-
ional. De asemenea, capacitatea de a nelege i nva procedura.
c) din punct de vedere familial, trebuie s existe un membru al familiei disponibil i
dispus s ajute bolnavul, care s poat fi instruit pentru a stpni noiunile ne-
cesare conducerii corecte a unei edine de HD.
d) din punct de vedere economic i social, bolnavul trebuie s aib condiiile de
locuit corespunztoare amenajrii unui post de hemodializ (spaiu, inclusiv
pentru depozitarea materialelor, acces la reea de ap i canalizare, energie
electric etc) i o situaie material suficient de bun pentru a suporta inves-
tiiile de amenajare i aparatur.
Hemodializa la domiciliu are o serie de avantaje. Din punct de vedere medical,
ofer elasticitate mare bolnavului n selectarea orelor de tratament, ceea ce crete
compliana la programul stabilit. Riscul infeciilor nosocomiale, inclusiv cele virale
este inferior celui nregistrat n centrele de dializ. Gradul de recuperare socio-profe-
sional este superior celui al bolnavilor dializai n centre, iar ansele de supravieui-
re, asemntoare celor ale bolnavilor transplantai. Din punct de vedere economic,
hemodializa la domiciliu este mai ieftin dect cea n centru.
Dezavantajele majore sunt reprezentate de riscurile absenei unei asistene medi-
cale specializate n caz de accidente ale tratamentului i de dificultile logistice. De-
i avantajele aparente depesc dezavantajele, hemodializa la domiciliu nu a nregis-
trat dezvoltarea iniial scontat, n parte i din cauza introducerii dializei peritoneale
continue ambulatorii.

161
ALTE MIJLOACE DE EPURARE EXTRARENAL

Hemofiltrarea
Hemofiltrarea este o metod de epurare extrarenal care presupune circulaie ex-
tracorporal, care presupune trecerea sngelui pacientului printr-un hemofiltru a c-
rui membran are o mare capacitate de ultrafiltrare. Cantitatea de ultrafiltrat elimina-
t este nlocuit cu o cantitate de soluie electrolitic necesar meninerii echilibrului
hidro-electrolitic i acido-bazic.
Tehnic
Ultrafiltrarea nltur din organism, prin convecie, apa i substanele dizolvate
care pot traversa membranele semipermeabile. Cele mai mari molecule eliminate
sunt de 40.000Da (prin membrana de acrilonitril) i de 20.000Da (prin membran de
triacetat de celuloz). Cantitatea de molecule cu greutate molecular mai mic
6.000-5.000Da eliminat este exclusiv dependent de volumul ultrafiltrat.
Hemofiltre. Membranele de hemofiltrare sunt fabricate din poliacrilonitril, poli-
sulfon i triacetat de celuloz. Microsolviii (electroliii, ureea, creatinina, acidul
uric, glucoza, fosfaii, sulfaii) sunt prezeni n ultrafiltrat n aceeai cantitate ca n
plasm. Moleculele solvite cu greutate molecular intermediar (500-10.000Da) vor
fi transportate convectiv, odat cu microsolviii.
Soluia steril de substituie este preparat n pungi i introdus n circuitul de
hemofiltrare printr-o pomp de substituie, dup o prealabil nclzire. Maximum de
pierdere ponderal ce poate fi programat este de 4.000mL, iar cantitatea care poate
fi nlocuit este de 9.000mL. Durata unei edine de hemofiltrare este de 3-6 ore, cu
un volum de ultrafiltrare de 20-40L pe edin.
Soluia de diluie are compoziii diferite, dup diveri autori:
Autor Compoziie
Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- lactat Glucoz
mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mosm/L
Quellhorst 135 2 3,75 1,5, 108,5 33,75 -
Vantelon 141 2 3,5 1,5 101 15 83
Matthaei 144 3 3,75 1,5 118 34 -

162
Soluia de substituie cu lactat poate dezvolta anxietate i imunosupresie i, une-
ori, agravarea acidozei. De aceea, se recomand soluia de substituie cu bicarbonat.
Soluia de substituie cu bicarbonat trebuie ns pregtit imediat nainte de utilizare,
fiind stabil numai 1-2 zile.

Tehnici particulare de hemofiltrare


Ultrafiltrarea secvenial reprezint o ultrafiltrare efectuat la nceputul, pe
parcursul sau la sfritul hemodializei. Aceasta presupune oprirea circulaiei
dializantului prin dializor, n timp ce pompa de snge a monitorului asigur n
continuare circulaia extracorporal a sngelui. Pentru asigurarea ultrafiltrrii este
necesar o presiune transmembranar de 250-300mmHg. n funcie de proprietile
membranei de dializ, n timp de 15-30min, se poate obine un ultrafiltrat de 500-
1.000mL. edina de hemodializ se prelungete cu timpul aplicrii ultrafiltrrii
secveniale, timp n care sngele nu vine n contact cu soluia de dializ.
Hemofiltrarea intermitent reprezint procedeul princeps i presupune fie
numai hemofiltrare, fie procedur alternativ cu hemodializa. Se extrag 25-30L pe
edin, se fac 1-3 edine/sptmn cu un hemofiltru cu flux crescut.
Hemofiltrarea continu este metoda de epurare extrarenal care poate fi
aplicat tuturor formelor de insuficien renal acut i intoxicaiilor exogene.
Circulaia extracorporal este meninut de presiunea sanguin a pacientului n
hemofiltrarea arterio-venoas continu (HF-AVC) sau printr-o pomp de snge n
cea veno-venoas (Figura 13).

Figura 13. Schema hemofiltrrii continue: a) veno-venoase; b) arterio-venoase

163
a) Hemofiltrarea arterio-venoas continu este o metod excelent pentru
controlul volumului lichidian, dar are valoare limitat pentru eliminarea soluilor i
pentru purificare sanguin. Maximum de eficacitate atins este de 12-18L UF/zi, iar
la un coeficient de cernere al ureei de aproximativ 1, clearance-ul zilnic de uree nu
poate depi 18L/24 ore. Din aceast cauz, pacienii intens catabolici au un control
insuficient al ureei i o purificare inadecvat a sngelui. Din acest motiv, s-a intro-
dus hemodializa arterio-venoas continu (Figura 14).
Acest tratament este similar cu hemofiltrarea arterio-venoas continu, dar sunt folo-
site membrane cu permeabilitate sczut, o pomp de snge i una pentru dializant. Flu-
xul de dializat n contracurent crete ndeprtarea ureei prin adiia difuziunii, atingndu-se
un clearance zilnic de uree n jur de 24-26L/24 ore. Cnd se aplic membrane capilare cu
permeabilitate mare se obine hemodiafiltrarea continu arterio-venoas (CAVHDF) i
crete att eficacitatea ndeprtrii moleculelor mici, ct i eficacitatea de extracie a mo-
leculelor mari.
La pacienii cu instabilitate hemodinamic, cu hipotensiune, se produc dese ntre-
ruperi ale terapiei datorit coagulrii circuitului cu scderea clearance-ului zilnic, ceea
ce a condus la declinul erei hemofiltrrii continue arterio-venoase i la introducerea
hemofiltrrii veno-venoase continue sau a hemodiafiltrrii veno-venoase continue.
Hemofiltrarea continu veno-venoas cu postdiluie crete clearance-ul ureei pn la
36L/24ore. n prediluie, necesarul de heparin este redus, ultrafiltrarea poate fi
crescut pn la 48-56L/24ore, iar clearance-ul ureei poate atinge 100mL/min.
Hemofiltrarea veno-venoas continu (HF-VVC) permite controlul presiunii n
circuitul extracorporal mai ales atunci cnd presiunea sistolic este inferioar cifrei
de 90mmHg (Figura 14).

Figura 14. Schema hemodializei arterio-venoase continue

164
Hemofiltrarea continu se poate aplica timp de cteva zile, depindu-se uneori
chiar o sptmn. HF-VVC este acum bine acceptat ca tratament al insuficienei
renale acute la pacieni cu instabilitate hemodinamic la care trebuie ndeprtat o
cantitate mare de lichid. n hemofiltrarea arterio-venoas continu ct i n hemofil-
trarea veno-venoas continu este necesar heparinizarea circuitului extracorporal.
Se apeleaz la heparinizare continu cu Fragmin 2.500UI la 6 ore sau cu heparin
sodic 10UI/kg/or.
b) Hemofiltrarea arterio-venoas spontan este un tratament de urgen al in-
suficienei renale acute. Se adreseaz pacienilor cu hipotensiune arterial importan-
t. Nu necesit pompe de snge, sngele curgnd spontan n hemofiltru. Ultrafiltra-
rea nu depete 6-20mL/min. Extragerea este lent. Lichidul de substituie este o
soluie Ringer fr potasiu (Na+ 140mEq/L, Ca2+ 3,75mEq/L, Mg2+ 1,5mEq/L, Cl-
104,25mEq/L, lactat 41mEq/L) i este introdus prin perfuzie controlat manual sau
automat, pn la 12-18L/24ore.
c) Ultrafiltrarea lent continu (Slow Continous Ultrafiltration SCUF) se
aplic cnd hiperhidratarea este mai mare dect toxicitatea uremic. Se elimin 3-
4mL/min de ap din plasm (4300-5700mL/24ore). Tehnica este cea HF-AVC sau
HF-VVC, dar rata de filtrare este mai mic i nu necesit fluid de substituie. Hemo-
filtrul i liniile sunt preheparinate cu o soluie de 5.000UI heparin sodic la
1.000mL soluie NaCl 9g/L.
c) Dializa continu cu flux crescut (CHFD) a fost recent propus. Presupune
un circuit pentru hemodializ continu cu control continuu al volumului de dializant.
Este folosit un dializor cu flux mare. Ultrafiltrarea net este operat prin control con-
tinuu gravimetric. Sistemul poate opera n single-pass sau n modul de recirculare.
Dac CHFD este continu, Kt/V sptmnal poate fi n jur de 7-10.

Indicaii
Introdus n terapia insuficienei renale cronice n 1974, hemofiltrarea poate fi
folosit ca metod terapeutic de substituie renal unic sau asociat alternativ cu
hemodializa la pacienii cu hipertensiune arterial rezistent la hemodializ. n acest
context, hemofiltrarea poate determina normalizarea valorilor presionale arteriale,
att n caz de hipertensiune arterial volum-dependent ct i n hipertensiunea ar-
terial renin-dependent. Hemofiltrarea este indicat i pacienilor cu ncrcare mare
interdialitic i cu hipotensiune arterial n timpul edinei de hemodializ conven-
ional. Hemofiltrarea fcndu-se fr soluie de dializ nu se nsoete de hipotensi-
une arterial i hipertrigliceridemie.
Hemofiltrarea permite eliminarea eficient a moleculelor cu greutate molecular
medie de 500-2.000Da, dar este mai puin eficient pentru ndeprtarea solviilor cu
greutate molecular mic (uree, creatinin, etc). Aceasta poate duce la ameliorarea
polineuropatiei uremice.
Hemofiltrarea se poate aplica i n alte boli dect insuficiena renal cum ar fi:
insuficiena cardiac cronic congestiv greu reductibil, insuficiena hepatic cu co-
m hepatic, intoxicaii exogene.

Complicaii
Cele mai multe in de complicaiile induse de insuficiena renal acut asupra

165
hemostazei, hiperhidratrii i hipercatabolismului. Urmeaz complicaiile determi-
nate de erori de echilibrare, din care cea mai important este filtrarea excesiv cu
substituie insuficient, determinnd hipovolemie, pn la oc hipovolemic. Scde-
rea filtrrii, dac nu este dat de hipotensiune necorectat sau de coagularea hemo-
filtrului, poate fi dat i de depozitarea proteinelor din snge pe membrana de filtra-
re. Cnd debitul de ultrafiltrare este mai mic de 300-500mL/or (5-8mL/min) se
schimb hemofiltrul.
Alte complicaii in de heparinizarea inadecvat determinnd coagularea hemo-
filtrului cu scderea debitului ultrafiltrrii. Alte complicaii sunt secundare deconec-
trii circuitului sanguin sau smulgerii cateterelor.

Metode de tratament combinate


Hemodiafiltrarea
Hemodiafiltrarea este o procedur de substituie a funciei renale care combin
procesul de difuziune al hemodializei cu transportul convectiv de ap i solvii al he-
mofiltrrii intermitente. Astfel, se asigur un clearance nalt al moleculelor mici, ca-
racteristic hemodializei, cu epurarea lichidelor fr modificri hemodinamice, speci-
fic hemofiltrrii. Volumul filtrat este nlocuit prin lichid steril i fr pirogeni. He-
modiafiltrarea reprezint cel mai eficient tratament extracorporal pentru uremici. n
momentul de fa se aplic patru tipuri de hemodiafiltrare:
- convenional care necesit soluii sterile pentru substituirea filtratului;
- hemodiafiltrarea on-line (producere continu a soluiei de substituie, diafiltra-
rea soluiei de dializ cu bicarbonat);
- hemodiafiltrarea push-pull;
- biofiltrarea fr acetat.

Plasmafereza
Plasmafereza reprezint separarea sngelui n plasm i elemente figurate cu aju-
torul unei centrifuge plasate pe linia arterial. Plasma odat separat, poate fi nde-
prtat i nlocuit cu o soluie electrolitic (plasmaferez propriu-zis), sau poate fi
purificat prin utilizarea unui al doilea filtru i reintrodus n organism dup ce este
pus din nou n contact cu elementele figurate.
Plasmafereza ndeprteaz din plasm substane toxice cu greutate molecular
mare (60.000-4.000.000Da) prin ultrafiltrarea prin membran. Aceste substane toxi-
ce sunt: toxine uremice, substane din intoxicaii exogene, autoanticorpi, complexe
imune circulante, lipoproteine cu densitate foarte joas, paraproteine, imunoglobuli-
ne intacte sau lanuri uoare sau grele.
Plasma poate fi separat de hematii prin:
- centrifugare;
- filtrare pe membran utiliznd plci paralele sau filtre capilare.
Tehnica plasmaferezei
Accesul vascular n plasmaferez. Dac vena antecubital median poate oferi
un debit de 40-60mL/min, ea poate fi folosit pentru plasmaferez. Dac vena ante-
brahial nu este destul de mare, se introduce o canul ntr-o ven mare (femural,

166
Tabelul XXVIII. Afeciuni n care este indicat plasmafereza
Aciuni asupra sindromului Factorul care trebuie nlturat
Plasmafereza ca prim linie de tratament
Crioglobulinemia Crioglobuline
Boala antimembran bazal glomerular Anticorpi anti-MBG
Polineuropatia acut demielinizant Guillain-Barr Anticorpi anti-mielin
Sindromul de hipervscozitate IgM
Trombocitopenia microangiopatic (PTT) Antigen anticelul endotelial?
Sindromul hemolitic uremic (SHU) Multimerii factorului Von Willebrand
Hipercolesterolemia familial homozigot LDL colesterol
Miastenia gravis n criz Anticorpi anti-receptori Ach
Supradozarea diferitelor droguri Digital
Intoxicaii cu toxine legate de proteine Amanita phalloides
Inhibitorii factorilor coagulrii Inhibitorii factorului VIII
Boala hemolitic a nou-nscutului IgM
Plasmafereza ca tratament adjuvant
Glomerulonefrit rapid progresiv ?
Vasculit sistemic asociat cu ANCA Anticorpi anti-neutrofile
Mielomul multiplu cu interesare renal IgG
Boala lanurilor uoare cu interesare renal Lanuri uoare
Lupus eritematos sistemic (mai ales afectare cerebral) Anticorpi anti-ADN

subclavie, jugulara intern). Dac se folosete citratul ca anticoagulant, folosirea ve-


nei femurale scade riscul de hemoragie i cel al tulburrilor de ritm, datorit efectu-
lui local de sdere a calciului ionizat asupra nodului sino-atrial i sistemului de con-
ducere miocardic. Dac plasmafereza se adreseaz terapiei crioglobulinemiei i hi-
percolesterolemiei se prefer fistula arterio-venoas.
Anticoagularea se face cu heparin, n cantitate dubl celei folosit n hemodia-
liz, deoarece o cantitate apreciabil din heparina perfuzat este extras. Doza iniia-
l de heparin este apreciat la 40-60UI/kg, urmat de 1.000UI/or, cu monitorizare
prin timp de coagulare. Poate fi utilizat i citratul.
Soluia de nlocuire. Plasma separat trebuie nlocuit izovolumetric i izoonco-
tic. n acest scop, se recurge la albumin, plasm proaspt ngheat i soluii coloi-
de izoosmotice, de tipul dextranului.
Conduita practic pentru efectuarea plasmaferezei:
1. Se calculeaz volumul plasmatic;
2. Se determin timpul de protrombin (TP), timpul parial de tromboplastin
(TTP), numrul de trombocite;
3. Se spaiaz tratamentul medicamentos cu aproximativ 24 de ore naintea plas-
maferezei (opional);
4. Se administreaz tratamentul anticoagulant cu heparin 50UI/Kg apoi 1.000
UI/or. Se msoar timpul de coagulare activat (TCA) care, de la valoarea
bazal de aproximativ 145 secunde trebuie s ajung la 180-220 secunde.
Dac TCA este sub 180 secunde cantitatea de heparin se crete cu 500
UI/or. Dac TCA este peste 240 secunde se suprim temporar perfuzia cu
heparin i se reia cu un debit mai redus. Perfuzia cu heparin se oprete cu
30 minute nainte de sfritul procedurii. Cnd se face anticoagularea cu ci-
trat, se utilizeaz DCA-A la 1/15-1/25 diluie n snge;

167
5. La fiecare 30 minute pacientul primete 1 comprimat de 500mg CaCO3;
6. Monitorizarea pacientului la un monitor cardiac;
7. Dac apar tulburri de ritm cardiac sau semne de hipocalcemie (confuzie,
tremurturi ale buzelor i extremitilor), dup msurarea concentraiei cal-
ciului ionizat n linia aferent, se adaug 10mL gluconat de calciu 10% n li-
nia eferent i 2mL gluconat de calciu 10% la fiecare 250mL albumin 5%
care trebuie infuzat.
Indicaiile plasmaferezei sunt prezentate n Tabelul XXVIII.
Efectele secundare ale plasmaferezei sunt, n principal, reacii alergice, hipoten-
siune arterial, hipocalcemie, aritmii prin tulburri electrolitice, riscul transmiterii
hepatitei B sau HIV, depleie de colinesteraz seric cu apnee.

Hemoperfuzia
Hemoperfuzia este termenul aplicat pentru trecerea sngelui anticoagulat prin
circuitul extracorporal peste un sistem adsorbant coninut ntr-o carcas de plastic
(cartuul de hemoperfuzie) (Figura 15). Hemoperfuzia este cea mai bun procedur
terapeutic la pacienii cu insuficien hepatic com, intoxicaii medicamentoase,
intoxicaii cu insecticide, cu alcool metilic sau cu ciuperci. n uremie, prin hemoper-
fuzie crete rata ndeprtrii metaboliilor uremici, n special a moleculelor medii i
a acidului uric.
Adsorbanii folosii sunt: crbunele activat, rini schimbtoare de ioni, rini
macroporoase neionice.
Particulele adsorbante sunt acoperite de o membran polimeric biocompatibil,
care, de obicei, este o pelicul de celuloz nitrat, cu o grosime de 0,02-0,05m. R-
inile neionice au o afinitate particular pentru medicamentele solubile n grsimi, n
timp ce paraquat-ul i salicilaii nu sunt adsorbii. Crbunele activat leag puternic
mai toate medicamentele.

Figura 15. Schema hemoperfuziei cu un singur ac (A) i a hemoperfuziei asociat cu


hemodializ (B)

168
Circuitul sngelui este similar cu cel din hemodializ, iar anticoagularea se face
cu heparin sau prostaciclin. Fluxul sanguin variaz ntre 100-300mL/min.
Hemoperfuzia se poate combina cu hemodializa, cnd este folosit n conjuncie
cu un dializor. Se obine o reducere a complicaiilor datorate metaboliilor uremici
cum ar fi: pericardita, pruritul, neuropatia periferic i porfiria cutaneea tarda. n a-
celai timp, ofer o alternativ simpl i eficient pentru hemofiltrare, cu ameliora-
rea simptomelor uremiei, eliminnd hemofiltrele scumpe, lichidele de substituie i
echipamentul asociat cu hemofiltrarea (Figura 15).
Efectele secundare sunt, n general, identice cu cele din hemodializ: hipotensi-
une arterial, sngerri, reacii pirogene, tulburri electrolitice, activarea comple-
mentului.
Specifice hemoperfuziei sunt:
- Depleia de trombocite (inciden 30%) prin agregare la hemofiltru i hipoten-
siunea prin eliberare de amine vasoactive din trombocitele agregate. Tulburri
de hemostaz apar dac pacientul are i afectare hepatic;
- Pierderile de calciu i glucoz, adsorbite i ele, autolimitate ns, prin saturarea
sistemului de adsorbie. De aceea, este necesar monitorizarea numrului de
trombocite, a calcemiei i glicemiei;
- Microtromboembolii pulmonare prin desprinderea de particule de crbune din
hemofiltru, n asociere cu trombocitele alterate.
Indicaiile principale ale hemoperfuziei rmn intoxicaiile exogene cu afec-
tare funcional multiorganic.
Criteriile pentru indicaia hemodializei sau hemoperfuziei n intoxicaii acute sunt:
1. Deteriorare progresiv, care necesit terapie intensiv pentru supravieuire;
2. Intoxicaii severe cu afectarea funciilor cerebrale incluznd: hipoventilaia,
hipotermia i hipotensiunea;
3. Dezvoltarea de complicaii: com, pneumonie, septicemie i condiiile care
predispun la astfel de complicaii (exemplu obstrucia de ci aeriene);
4. Prezena insuficienei cardiace, hepatice sau renale, care mpiedic excreia
medicamentului;
5. Intoxicaia cu ageni care dezvolt efecte metabolice: metanol, etilenglicol i
paraquat;
6. Intoxicaii cu medicamente extractibile prin ficat sau rinichi.
Hemoperfuzia poate fi rezervat pentru medicamentele solubile n grsimi ca:
barbiturice, sedative non-hipnotice, tranchilizante, digoxin, teofilin.

169
DIALIZA PERITONEAL
Dializa peritoneal (DP) este o metod de tratament al insuficienei renale, com-
plementar cu hemodializa n care: cavitatea abdominal a bolnavului este folosit
ca dializor, rolul de membran dializant revine peritoneului; lichidul dializant este
introdus n peritoneu, realizndu-se astfel o ascit artificial pe durata tratamentului.
Deci, nu exist circuit sanguin extracorporal, nu este necesar cale de abord vascular
i nici administrare de anticoagulante. Astfel, DP este singura metod intracorporal
de dializ i este singurul procedeu continuu de dializ (n varianta DPCA) care per-
mite protezarea funciei renale continuu, 24 ore din 24, mai apropiat de situaia fizio-
logic.
Principiile fizico-chimice care guverneaz DP sunt ca i n cazul HD, cele ale
transferului de substane printr-o membran semipermeabil. Substanele solvite
sunt transportate n principal prin difuzie i n subsidiar prin convecie, n timp ce
solventul (apa) este transferat prin ultrafiltrare indus osmotic.

Elemente de tehnic a dializei peritoneale


Calea de abord peritoneal
Este prima condiie tehnic pentru nceperea tratamentului prin dializ peritoneal.
Cateterul peritoneal. Cel mai utilizat pentru abordul peritoneal este cateterul de
tip Tenckhoff, confecionat din silastic sau din poliuretan. Are trei segmente:
segmentul intraperitoneal, lung de 15cm, prevzut la captul distal cu numeroase
perforaii cu diametru mic; segmentul subcutanat, de circa 7cm lungime, delimitat de
dou inele de dacron texturat; segmentul extern, lung de 10cm avnd la captul
extern dispozitivul de conectare la sistemul de perfuzie. Deficienele de drenaj i
riscul crescut de infecie au impus construirea unor variante, dar nu exist studii care
s le susin superioritatea (Figura 16).
Implantarea cateterului peritoneal este efectuat de chirurgi cu competen n
domeniu, dup obinerea consimmntului bolnavului, i poate fi:
- chirurgical, realizat cu anestezie local sau anestezie general uoar, cu
abord al peritoneului pe cale lateral sau paramedian. Este, n prezent, cea
mai folosit metod de inserie a cateterelor (75% din catetere se implanteaz
n SUA prin aceast tehnic);

170
Figura 16. Variante ale cateterului Tenckhoff: A. Cateterul Tenckhoff drept;
B. Cateterul Tenckhoff ncurbat; C. Cateterul Oreopoulos-Zellerman (cu discuri); D.
Cateterul Lifecath

- peritoneoscopic, presupune operator antrenat i este, n prezent, o tehnic


acceptat de inserie a cateterelor peritoneale;
- prin inserie oarb cu trocarul Tenckhoff; nu trebuie practicat la pacienii
obezi sau la cei care au aderene intraabdominale, din cauza riscului de perfo-
raie. Nu este util nici la pacienii care trebuie s nceap imediat DP din cau-
za riscului mare de pierderi de lichid (2-43%), insuficiena eliminrii (5-50%)
i a complicaiilor infecioase.
ngrijirea iniial a orificiului de ieire
A) Pansarea orificiului de ieire:
1. Dup implantare, orificiul de ieire trebuie acoperit cu cteva straturi de pan-
sament steril. Nu trebuie folosite pansamente ocluzive. Pansamentul nu tre-
buie schimbat timp de cteva zile (n medie 7 zile), dect dac exist semne
de sngerare sau infecie, pentru a reduce posibilitatea contaminrii i riscul
traumatismelor locale determinate de manipularea cateterului.
2. Pansamentul trebuie schimbat de personal calificat, n condiii sterile.
3. Bolnavii nu trebuie s fac baie de cad n perioada vindecrii orificiului de
ieire pentru a evita colonizarea cu bacterii.
4. n zonele tropicale, este indicat schimbarea mai frecvent a pansamentului,
din cauza transpiraiei.
5. Nu se tie precis momentul n care se trece de la perioada acut a ngrijirii
orificiului de ieire, la perioada cronic. Se pare c iniierea ngrijirii cronice
este indicat atunci cnd orificiul de ieire capt caracter bun sau echi-
voc (vezi clasificarea Twardowski).
6. Odat ce orificiul a fost contaminat cu bacterii (din sptmna a 2-a sau a 3-a),
este necesar pansament mai frecvent.
B) Agenii dezinfectani indicai sunt iodura de povidon sau apa oxigenat, dei
au un grad demonstrat de citotoxicitate. Alternativ pot fi folosii soluia fiziologic
steril i spunul, dar eficiena lor nu a fost demonstrat.

171
C) Imobilizarea cateterului - cateterul trebuie imobilizat pn la vindecarea
orificiului, pentru a evita traumatismele i a reduce riscul de infecie.
Indicaii pentru scoaterea cateterului peritoneal
1. Malfuncia cateterului;
2. Infecia cronic a orificiului de ieire i a tunelului;
3. Peritonita:
- recurent;
- cu fungi sau cu Pseudomonas aeruginosa, care nu rspunde la tratament;
- multibacterian;
4. Perforaie visceral;
5. Reluarea funciei renale.
Implantarea unui nou cateter, dac suprimarea a fost determinat de infecie,
se face dup cel puin 21 zile de la vindecarea dup infecie.

Soluia pentru dializ peritoneal


Deriv din soluia Ringer lactat. Ele au un pH slab acid (5,5-6), sunt hipertone
(346-681mOsmol/l), se folosesc nclzite la temperatura corpului. Din punct de ve-
dere chimic, compoziia lor n electrolii este asemntoare cu cea a serului, cu ex-
cepia potasiului care, de regul, lipsete. Conin lactat sau acetat pentru corectarea
acidozei. Agentul osmotic activ curent utilizat este glucoza, aflat n concentraii cu-
prinse ntre 1,5-7g/dL (Tabelul XXIX).

Tabelul XXIX. Caracteristici ale unor soluii uzuale pentru DP


Compoziie Observaii A B C
Sodiu (mmol/L) Valori mai mici dect cele plasmatice 134 134 134
Potasiu (mmol/L) Cele mai multe soluii nu conin potasiu. Dei 0 0 0
prin DPCA se elimin numai 35-46mEq
K+/24h, eliminarea prin diureza rezidual i
colon permit meninerea kaliemiei.
Calciu (mmol/L) La bolnavi tratai cu sruri de calciu i derivai 1,75 1,75 1,75
ai vitaminei D pot fi necesare concentraii
mai mici (1,25mmol Ca/L)
Magneziu (mmol/L) Valori asemntoare celor plasmatice 0,5 0,5 0,5
Clor (mmol/L) - 103,5 103,5 103,5
Glucoza (g/dL) Agentul osmotic cel mai folosit (icodextrina 1,5 2,5 4,25
este un nlocuitor potenial). Concentraiile
sunt exprimate n d glucoz monohidrat.
Lactat/acetat (mmol/L) Lactatul poate fi periculos la bolnavii cu 35 35 35
insuficien hepatic, insuficien cardiac i
diabet zaharat
Osmolaritate (mosm/L) Soluiile cu osmolaritate mai mare sunt 358 405 511
indicate pentru bolnavii hiperhidratai.
Folosirea soluiilor intens hiperosmolare
implic un risc crescut de degradare a
calitilor de filtrare ale membranei
peritoneale
pH - 5-6 5-6 5-6

172
Sistemele de perfuzie a cavitii peritoneale
Sisteme manuale
n funcie de tipul sistemului de perfuzie peritoneal, se disting dou modaliti
de DPCA: cu sistem de perfuzie liniar i cu sistem de perfuzie n Y, iar n funcie de
numrul de pungi care se conecteaz n timpul schimbului, exist DPCA cu o
singur pung i DPCA cu dou pungi.
Cel mai folosit sistem n Romnia este cel n Y cu dou pungi. n acest sistem,
una din pungi (cea goal) este folosit pentru colectarea dializantului efluent, iar
cealalt pentru soluia care se introduce n cavitatea peritoneal. Legarea de cateterul
peritoneal se realizeaz printr-un conector n Y dispozabil.
Sistemul de perfuzie n Y are avantajul c permite splarea conexiunii cu soluie
dializant proaspt, steril, nainte ca dializantul s fie instilat n peritoneu.
Existena a dou pungi permite splarea (flush) setului de transfer i a conexiunilor
cu dializant efluent, nainte ca dializantul proaspt s fie introdus n cavitatea perito-
neal i n plus, deoarece ambele pungi se deconecteaz dup folosire, asigur o mai
bun protecie mecanic a orificiului de ieire al cateterului. n acelai timp, numrul
de cicluri conectare/deconectare este redus la jumtate fa de sistemul cu o singur
pung, ceea ce scade i mai mult riscul de contaminare bacterian. Dezavantajul ma-
jor este creterea costului tratamentului.
Sisteme automate i semiautomate de perfuzie a cavitii peritoneale
Realizeaz schimburi automate cu parametri prestabilii, controlnd debitul i
sensul de circulaie al dializantului prin pompe i ventile electrice comandate de cea-
suri programabile (cycler). La aparatele din generaiile noi, circulaia este asigurat
gravimetric i exist posibilitatea de a msura volumul ultrafiltrat (minicycler). Se
utilizeaz pungi cu volume de 2, 5 i 10L, sisteme de transfer i linii speciale de cir-
culaie a dializantului. Introducerea lor a permis lrgirea posibilitilor de prescriere
a DP, crescnd ns costul tratamentului.

Metodele de dializ peritoneal


Toate metodele de DP presupun irigarea cavitii peritoneale, parcurgnd obliga-
toriu urmtorul ciclu:
- umplerea cavitii peritoneale cu soluie de dializ; mai este denumit timpul de
umplere;
- echilibrarea concentraiilor soluilor prin DP, ntre plasm i dializant; este
denumit timpul de echilibrare;
- drenarea cavitii peritoneale - timpul de drenaj.
Ansamblul operaiilor de nlocuire a lichidului dializant din cavitatea peritonea-
l, poart numele de schimb.
n funcie de durata procesului de dializ propriu-zis se disting trei categorii de
metode de dializ peritoneal.
Regimuri intermitente
- DPA (dializ peritoneal automat), n timpul zilei (DAPD): tratamentul se ad-
ministreaz n timpul zilei timp de 12-16 ore i nu n timpul nopii. Durata fie-
crui schimb este de 3-4 ore;
- DPI (dializa peritoneal intermitent): tratamentul se administreaz pe o pe-

173
- DPIN (dializa peritoneal intermitent nocturn): tratamentul se administreaz
n fiecare noapte cu ajutorul unui cycler, cu durata de 8-12 ore. Doza este de
15-20 litri/edin.
Regimuri continue
- DPCA (dializa peritoneal continu ambulatorie): tratamentul se administreaz
continuu. n timpul zilei se fac 3 schimburi i unul se face nainte de culcare.
- DPCC (dializa peritoneal continu ciclic): tratamentul se face continu. Se
fac schimburi timp de 8-12 ore, cu durata perioadei de echilibrare de 90-120
minute, n cursul nopii cu ajutorul unui cycler. La terminarea edinei noc-
turne, aparatul las 1-2 litri soluie DP n peritoneu, soluie care rmne n tot
cursul zilei, pn ce este drenat la nceperea dializei automate, n noaptea
urmtoare.
Regimuri alternative
- doza standard, volum mare de DPCA: se poate crete volumul de lichid intro-
dus la fiecare schimb;
- doza mare, volum standard de DPCA: se crete numrul schimburilor cu men-
inerea aceleai cantiti de lichid n cavitatea peritoneal;
- doza mare, volum mare de DPCA: se crete i numrul de schimburi ca i vo-
lumul pe schimb;
- doza mare DPCC I: se crete durata fazei nocturne;
- doza mare DPCC II: se fac mai multe schimburi n timpul zilei;
- DPIN cu doz mare: se crete durata dializei nocturne la 10-12 ore;
- metoda schimbului rapid cu volum peritoneal restant (tidal): se menine un vo-
lum restant n cavitatea peritoneal (1200-1500mL). Se fac schimburi rapide
cu ajutorul unui cycler, timp de 8-10 ore, folosindu-se 30-36L/edin.

Tehnica schimbului n DPCA


Condiii necesare schimbului
Pentru realizarea schimbului n cursul DPCA sunt necesare condiii igienice la
domiciliu, eventual i la locul de munc care s permit efectuarea aseptic a ope-
raiilor schimbului: camera n care se face conectarea trebuie s fie curat, fr praf
sau ali contaminani, bine luminat, cu acces la ap curent i la canalizare, cu posi-
bilitai de izolare. n camera n care se face schimbul trebuie s existe: o mas cu su-
prafa uor lavabil (sticl, faian), un scaun, un stativ pentru suspendarea pungilor
prevzut cu dou agtori reglabile la nlimi diferite, chiuvet, un co pentru co-
lectarea materialelor folosite.
Materialele necesare unui schimb
Sunt: pense sterile, cleme, conectoare compatibile cu sistemul comprese ste-
rile, band adeziv, soluii dezinfectante pentru tegument i pentru suprafee, mnui
sterile, masc de protecie.
Timpii unui schimb n DPCA (dou pungi, conector n Y)
Variaz n detalii de la un sistem la altul, n funcie de tipul de conectoare i de
seturi de transfer al fiecrui fabricant. Rutina unui schimb n sistemul ales trebuie

174
foarte bine nsuit de bolnav, reuita tratamentului depinznd critic de aplicarea ei
riguroas. Principalii timpi sunt:
- Conectarea bolnavul conecteaz setul de transfer nou la tubulatura existent;
- Drenarea dializantului din cavitatea peritoneal bolnavul declampeaz tubul
principal al setului de transfer i ramul conectorului n Y corespunztor pungii
goale, permind drenarea dializantului din cavitatea peritoneal a bolnavului;
- Splarea conexiunii (flush) se clampeaz tubul pincipal al setului de transfer
i se deschide ramul conectorului n Y corespunztor pungii dializant proaspt,
permind trecerea a 100mL de lichid dializant proaspt prin conexiune, spre
punga cu dializant efluent. Prin aceast manevr, se ndeprteaz eventualele
microorganisme contaminante;
- Umplerea cavitii peritoneale ramul eferent al conectorului n Y este clam-
pat, tubul principal declampat, ceea ce permite trecerea dializantului proaspt
pentru a umple cavitatea peritoneal;
- Deconectarea se clampeaz toate tuburile i se deconecteaz setul de transfer
(mpreun cu cele dou pungi) de extensia cateterului peritoneal.

Prescrierea dializei peritoneale


Prescrierea dializei peritoneale trebuie s includ: (a) metoda de dializ (DPCA,
DPI, DPIN, DPCC); (b) volumul soluiei de dializ (pentru fiecare schimb i pe zi)
i numrul schimburilor; (c) orarul schimburilor; (d) concentraia glucozei n soluia
de dializ pentru fiecare schimb; (e) compoziia soluiei de dializ (electrolii, lactat)
pentru fiecare schimb; (f) tipul i doza eventualelor medicamente adugate soluiei
de dializ; (g) indicaii suplimentare pentru asistenta medical/bolnav i (h) estima-
rea rezultatelor.
Determinarea fiecreia dintre acestea se face innd seama de: particularitile de
epurare ale metodei alese de dializ peritoneal; obiectivele de eficien stabilite
pentru dializa peritoneal; particularitile de permeabilitate ale membranei peritone-
ale a fiecrui bolnav.

Tratamentul insuficienei renale acute (model pentru DPI)


a) Durata dializei: 24 ore
b) Volumul soluiei de dializ: 2.000mL/schimb; 48L/24 ore
c) Durata ciclului: 60 minute:
- Timp instilare: 10 minute
- Timp echilibrare: 30 minute
- Timp drenaj: 20 minute
d) Concentraia glucozei n soluia de dializ: 1,50% glucoz pentru toate
schimburile
e) Compoziia soluiei de dializ: sodiu 134mmol/L; clor 103,5mmol/L;
calciu 1,75moml/L; magneziu 0,50mmol/L, lactat 35mmol/L
f) Modificri ale soluiei de dializ. Se adaug: 3,5mmol potasiu i 200UI
heparin / 1L dializant
g) Indicaii suplimentare pentru asistenta medical/bolnav
h) Rezultate estimate
175
- Clearance anticipat al ureei: 24-29L/zi
- Ultrafiltrare: 1.200-3.600mL/24 ore

Tratamentul insuficienei renale cronice (model)


Dializa peritoneal continu ambulatorie
a) Numrul schimburilor: 4/24 ore
b) Orarul schimburilor: 800, 1200, 1700, la culcare
c) Volumul soluiei de dializ: 2.000mL/schimb; 8L/24 ore
d) Concentraia glucozei n soluia de dializ:
1,50% glucoz pentru schimburile diurne,
2,5% pentru schimbul nocturn
e) Compoziia soluiei de dializ: sodiu 132-134mmol/L; clor 103,5mmol/L;
calciu 1,5-1,75moml/L; magneziu 0,50mmol/L, lactat 35-40mmol/L.
f) Modificri ale soluiei de dializ. Fr adugare de soluii electrolitice sau
medicamente.
g) Rezultate estimate
- Clearance anticipat al ureei: 57L/sptmn
- Ultrafiltrare: 1.000mL/24 ore
Dializa peritoneal continu ciclic
a) Numrul schimburilor: 5/24 ore
b) Orarul schimburilor:
2200-800 conectare la monitor; se programeaz 4 schimburi a 2,5 ore;
800-2200 1 schimb
c) Volumul soluiei de dializ: 2.000mL/schimb; 10L/24 ore
d) Concentraia glucozei n soluia de dializ:
1,50% glucoz pentru schimburile nocturne
4.25% (2,50%) pentru schimbul diurn (ultimul schimb)
e) Compoziia soluiei de dializ: 132-134mmol/L; clor 103,5mmol/L; calciu
1,5-1,75moml/L; magneziu 0,50mmol/L, lactat 35-40mmol/L.
f) Modificri ale soluiei de dializ. Fr adugare de electrolii sau de
medicamente
g) Rezultate estimate
- Clearance anticipat al ureei: 57L/sptmn
- Ultrafiltrare: 1.000mL/24 ore

Evaluarea caracteristicilor de transport ale membranei


peritoneale
Este util pentru prescrierea dializei peritoneale i, atunci cnd este repetat pe-
riodic, pentru aprecierea variaiei n timp a calitilor de filtrare ale membranei peri-
toneale sau pentru evaluarea unor probleme clinice ale bolnavilor dializai peritoneal
(hiperhidratare, subdializ). Se practic semestrial sau ori de cte ori apar semne de
subdializ.
Cel mai folosit test pentru aprecierea caracteristicilor de transport peritoneal este
testul de echilibrare peritoneal (TEP) Anexa 14.
176
Evaluarea eficienei tratamentului prin dializ peritoneal
Relaia dintre prescrierea dializei peritoneale i eficiena tratamentului este, ca i
n cazul hemodializei, obiect de discuii. Aprecierea eficienei se face utiliznd mai
muli parametri:

Criterii clinico-biologice
- Indicatori clinici ai unei dialize peritoneale adecvate sunt considerai a fi:
starea general bun, lipsa anorexiei i a asteniei, greutatea "uscat" stabil i
presiunea arterial controlat.
- Indicatorii biochimici de eficien ai dializei peritoneale ar fi: hematocrit
>25%; serinemie>3,5g/dL; electrolii serici normali; creatinin seric<10
mg/dL; uree seric<170mg/dL; vitez de conducere nervoas normal.
Pentru monitorizarea bolnavului este util cuantificarea folosind scoruri calcu-
late cu ocazia examenelor clinice de bilan lunare (Anexa 15).

Clearance-urile peritoneale
Trebuie determinate trimestrial.
- Clearance-ul integrat total al ureei corectat pentru volumul de distribuie
al ureei (Kt/V) se determin folosind clearance-ului total al ureei (suma
dintre clearance-ul renal rezidual i cel peritoneal). Introducnd la numitor un
nou parametru, V volumul de distribuie al ureei, care poate fi aproximat cu
apa total se obine clearance-ul integrat al ureei (Anexa 16). Valorile int
actual recomandate sunt Kt/V2,1.
- Clearance-ul total al creatininei se obine prin suma dintre clearance-ul
peritoneal i cel renal al creatininei (Anexa 16).

Studiul CANUSA (efectuat pe 680 pacieni dializai peritoneal pe o perioada de 3


ani) a demonstrat valoarea dializei adecvate n mortalitatea i morbiditatea
bolnavilor tratai prin DPCA i anume c pentru fiecare cretere cu 0,1 a Kt/V i
5L/sptmn a clearance-ului creatininei, riscul relativ de deces scade cu 5%. n
DPCA este nevoie de un clearance sptmnal al creatininei de 60-70
L/sptmn i un KT/V uree >2,0/sptmn.

Muli nefrologi nu sunt de acord cu nsumarea clearance-ului renal al creatininei


cu cel peritoneal, din cauza componentei secretorii tubulare mari a creatininei. Rini-
chiul contribuie mai mult la clearance-ul creatininei dect la cel al ureei, iar DP con-
tribuie mai mult la clearance-ul ureei. Deci, relaia ntre clearance-ul ureei i cel al
creatininei n DP depinde de funcia renal rezidual a pacientului. Deoarece
clearance-ul ureei se coreleaz mai bine cu aportul estimat de proteine, se pare c
Kt/V uree este un parametru mai bun pentru aprecierea eficienei DP dect
clearance-ul creatininei.

Catabolismul proteic (nPCR) i starea de nutriie


Se poate aplica modelul cinetic al ureei n DPCA pentru definierea necesarului

177
de dializ, folosind nomograme din care se poate stabili doza de dializ pentru va-
loarea determinat a nPCR care se calculeaz n felul urmtor:
a) se determin clearance-urile ureei i creatininei;
b) se determin rata de formare a ureei (G); excreia net de uree pe cale re-
nal se adun cu excreia net de uree prin dializ, se exprim n miligra-
me/min, dup transformare n azot ureic (1g azot ureic = 0,467g uree; 1g
uree = 2,14g azot ureic);
c) se determin rata catabolismului proteic (RCP), folosind ecuaia Ran-
derson:
RCP (g/zi) = 10,76 x (G uree + 1,46)
(se normalizeaz pentru greutatea ideal a pacientului, estimat din volumul
de distribuie al ureei);
d) se determin aportul de proteine;
e) folosind nomograme, se poate stabili doza de dializ pentru valoarea deter-
minat a PCR i pentru concentraia de uree propus ca obiectiv.
Starea de nutriie a bolnavului, poate fi considerat i drept un indicator de eficien
a tratamentului prin DP.

Selecia bolnavilor i iniierea tratamentului prin dializ


peritoneal
Se face considernd indicaiile difereniale ale dializei peritoneale n raport cu
hemodializa, contraindicaiile dializei peritoneale i pe cele ale hemodializei (vezi
Tabelele XXX, XXXI)
Tabelul XXX. Contraindicaiile dializei peritoneale
a) Absolute:
- Rezecii mezenterice ntinse;
- Tumori abdominale mari;
- Ileus;
- Obezitate extrem;
- Comunicri pleuro-peritoneale largi nnscute/dobndite;
- Intervenii chirurgicale cu deschiderea peritoneului posterior;
- Enterostomii;
- Cisto-/ureterostomii;
- Insuficien respiratorie;
- Cecitate;
- Bolnavi sub 18 ani, dac nu exist aparintori care i asum responsabilitatea terapiei;
- Tulburri psiho-neuro-motorii importante psihoze, demen, retardare mintal, paralizii,
osteo-artropatii cu deficit funcional al minilor mpiedicnd efectuarea schimburilor.
b) Relative:
- Cicatrici ntinse ale peretelui abdominal;
- Hernii;
- Iradiere anterioar a abdomenului;
- Discopatii lombare;
- Drenaj post-operator al cavitii abdominale;
- Sarcin avansat;
- Polichistoz renal cu dimensiuni foarte mari ale rinichilor;
- Diverticuloz colonic.

178
Tabelul XXXI. Indicaii difereniale ale DP n raport cu hemodializa

a) Bolnavi cu capitalul vascular deficitar;


b) Bolnavi de diabet zaharat;
c) Bolnavi cu vrste extreme;
d) Instabilitatea hemodinamic datorat/accentuat de hemodializ;
e) Sindrom hemoragipar;
f) Alergie la heparin.

Complicaii ale dializei peritoneale


Complicaiile mecanice
Tulburrile de drenaj se pot manifesta prin modificarea debitului dializantului
(la influx i/sau la eflux) i/sau prin reducerea volumului efluent de soluie dializant
(Tabelul XXXII). Duc la aprecierea incorect a bilanului hidric i hiperhidratare,
favoriznd accidente cardio-vasculare grave: pusee de hipertensiune arterial, edem
pulmonar acut, edem cerebral.
Tabelul XXXII. Complicaii specifice dializei peritoneale

A. Complicaii mecanice
Imposibilitatea introducerii cateterului
Leziuni ale organelor abdominale
Hemoragii ale peretelui abdominal/intraperitoneale
Tulburri de drenaj al dializantului
Leziuni ale tegumentului abdominal
Scurgeri de dializant
Hernii/pseudo-hernii
Ileus dinamic/mecanic
Dureri lombare
B. Complicaii inflamatorii
Inflamaii ale orificiului cutanat/tunelului subcutanat
Inflamaii ale peritoneului
- Peritonite acute
- Insuficiena membranei peritoneale tip I
- Insuficiena membranei peritoneale tip II (peritonita sclerozant)
C Alte complicaii
Tulburrile metabolismului lipidic
Tulburrile metabolismului glucidic
Malnutriia protein-caloric

Scurgerile de dializant sunt, de obicei, consecutive tehnicii deficitare de im-


plantare a cateterului. Au drept consecine infeciile i reducerea efcienei DP.
Creterea presiunii intraabdominale determinat de soluia de dializ favorizeaz
apariia de hernii i migrarea dializantului spre cavitatea pleural (prin comuni-
cri pre-existente), mai ales la bolnavii neatent selecionai, care compromit proce-
deul. Durerile lombare pot fi o problem la personale cu patologie a scheletului
axial.

179
Tabelul XXXIII. Tulburri de drenaj. Cauze, caracteristici, atitudine terapeutic

Cauza Caracteristici Atitudine


Cavitate peritoneal cu volum mare Drenaj ineficient (volum i debit) Mrirea volumului de dializant
Cateter poziionat incorect/cudat Instilare i drenaj ineficiente (volum i debit) Repoziionare bolnav/cateter1)
Cavitate peritoneal neetan Tulburri de drenaj: Tratament chirurgical
- debit normal la instilare dar redus la evacuare;
- volum efluent < volum instilat;
Scurgeri de dializant epicutanate, subcutanate
sau interne (hidrotorax, hidrocel)
Astupare orificii cateter cu franjuri Jeturi intermitente de dializant efluent; Normalizare tranzit intestinal
epiploice sau intestin mezenteric ameliorare la clampare incomplet a tubului Activitate fizic
de eflux Catetere tip Vali, Ash, Zellermann
Astupare orificii cateter cu depozite Tulburri de drenaj:
de fibrin - debit influx normal/sczut; eflux mult sczut Splare cateter cu soluie salin
- volum efluent < volum instilat, heparinat;
cu progresie rapid spre ocluzia cateterului; Eventual, strepto/urokinaz 10 .000UI
cedeaz lsat 2 ore n cateter
Astupare lumen cateter cu fibrin Tulburri de drenaj: oprire complet Splarea cateterului cu soluie salin
a scurgerii dializantului heparinat i strepto-/urokinaz
Astupare orificii cateter i deplasare Tulburri de drenaj: oprire complet Peritoneoscopie/laparascopie
prin aderene a scurgerii dializantului care nu cedeaz (certific diagnosticul i permit
la splare cu soluie salin i fibrinolitice; tratarea cauzei
1)
Repoziionarea cateterului se poate face sub control fluroscopic sau sub control vizual (celioscopic/chirurgical)

180
Complicaii inflamatorii
Infecia orificiului de ieire al cateterului
Infecia orificiului de ieire a cateterului reprezint dup peritonite, o cauz
important de supravieuire sczut att a cateterului ct i a metodei. Incidena
raportat este de 0,2-0,6 episoade/an bolnav, fr ca n ultimul timp s se remarce o
scdere.
Pentru diagnostic este foarte util examinarea atent a orificiului cutanat dup
parametrii stabilii de Twardowski i definirea n consecin a modificrilor locale
(Anexa 17).
Tratamentul infeciei orificiului de ieire
1. Dac exist doar eritem, se aplic local clorhexidin sau mupirocin sau ap
oxigenat.
2. Infecie acut a orificiului de ieire:
- Germeni Gram (+)
- Clasic, se ncepe cu vancomicin. n caz de neresponsivitate dup o sp-
tmn, se administreaz rifampicin. Dac dup 2 sptmni nu se vin-
dec, se consider scoaterea cateterului.
- Recent, datorit dezvoltrii unor sue de stafilococi rezistente la trata-
ment cu vancomicin, se recomand administrarea de prim intenie a u-
nei cefalosporine de generaia I. Dac nu se obine mbuntire la o sp-
tmn, se adaug rifampicina 600mg/zi. La dou sptmni se reevalu-
eaz. Dac se obine vindecarea, se oprete antibioticul. Dac se mbun-
tete se mai continu nc dou sptmni. Dac nu se obine vin-
decare, se scoate cateterul.
- Germeni Gram ()
- Se administreaz ciprofloxacin 500mg sau ceftazidim. n caz de Pseu-
domonas spp, se consider scoaterea cateterului.
3. Infecia cronic a orificiului de ieire
- Se recomand administrarea unei combinaii de antibiotice pentru a preve-
ni apariia de germeni rezisteni, din cauza unei durate lungi a tratamen-
tului (uneori 6 luni-1 an).
4. Infecia echivoc a orificiului de ieire
- Se administreaz antibiotice oral sau local. Cele mai folosite antibiotice lo-
cale sunt mupirocina, gentamicina i neosporina. n caz de esut de gra-
nulaie exuberant n sinus, se face cauterizarea acestuia
- Este necesar pansament de 1-2 ori/zi a orificiului de ieire n caz de in-
fecie.
Infecia tunelului subcutanat
Se poate asocia cu precedenta dar poate apare i independent. Tegumentul care
acoper cateterul este edemaiat, eritematos, indurat i dureros la compresie. De multe
ori ns, manifestrile sunt minime i nu pot fi evideniate chiar de un examen clinic
atent, infecia fiind sugerat de peritonite persistente sau recurente i atestat prin
examen ecografic. n caz de infecie de tunel este necesar scoaterea cateterului.
Peritonitele
Peritonitele sunt considerate complicaiile cele mai severe ale dializei peritone-
ale, sunt cea mai important cauz a abandonului metodei i cea mai frecvent cauz

181
de spitalizare.
Epidemiologie. Incidena peritonitelor a sczut constant de la introducerea DP,
att ca urmare a dezvoltrii posibilitilor tehnice, dar i ca urmare a inelegerii me-
canismelor patogenice. De exemplu n DPCA incidena iniial raportat a peritonite-
lor a fost de 1 episod /2,5 bolnavi-luni tratament pentru a scdea la 1 episod /12-18
bolnavi - luni tratament. Este obligatorie elucidarea circumstanelor etiolgice ale fie-
crui episod de peritonit a bolnavilor DP, pentru a preveni repetarea.
Ci de contaminare a peritoneului
- Calea intraluminal, este calea cea mai frecvent de contaminare (30-40%);
- Calea periluminal, n 20-30% din cazuri, fiind determinat de infecii ale ori-
ficiului de ieire al cateterului sau ale tunelului subcutanat;
- Calea transmural, n 25-30% din cazuri, fie prin traversarea peretelui intesti-
nal (n caz de boli inflamatorii intestinale, diverticuloza colonic), fie printr-o
soluie de continuitate la nivelul peretelui;
- Calea hematogen, n 5-10% din cazuri din focare infecioase aflate la distan
(focare dentare, ORL);
- Tractul genital al femeii este rareori (2-5%) surs de infecie peritoneal pe ca-
le ascendent. Bacteriile infectante aparin, n acest caz, florei vaginale (Lacto-
bacillus).
Germeni implicai n producerea peritonitelor (Mion; Walshe i Morse; Saklayen)
Clasa/microorganismul Frecvena
A) Bacterii 80-90%
Bacterii Gram (+) 55-80%
- Staphylococcus epidermis 45%
- Staphylococcus aureus 10-25%
- Streptococcus spp 10-15%
- Streptococcus faecalis 3-5%
- Corynebacterium 1-2%
Bacterii Gram () 17-30%
- Escherichia coli 8-10%
- Pseudomonas spp 5-8%
- Klebsiella spp 2-3%
- Enterobacter 2-3%
- Acinetobacter 2-3%
- Proteus 2-3%
Bacterii anaerobe 0-4%
B) Mycobacterium spp 0-1%
C) Fungi 0-5%
D) Altele 0-6%
E) Culturi negative 5-20%

Diagnosticul peritonitelor se formuleaz folosind criterii clinice i de laborator.


Pentru asigurarea acurateei investigaiilor trebuie respectate normele prezentate n
Anexa 18.

182
Criterii diagnostice de peritonit
Diagnosticul de peritonit presupune 2 din urmtoarele 3 criterii (criteriile Vas):
1. Simptome i semne clinice de peritonit
- disconfort/dureri abdominale;
- grea i/sau vrsturi;
- tulburri ale tranzitului intestinal (diaree);
- durere difuz la palpare;
- semnul Blumberg;
- tulburri de drenaj a dializantului;
- febra i degradarea strii generale.
2. Dializantul efluent turbid i/sau prezena a mai mult de 100 leucocite/mm3,
dintre care mai mult de 50% PMN.
3. Prezena unuia sau mai multor germeni la examenul direct sau n cultura
dializantului efluent.
Evoluia peritonitei bolnavilor tratai prin DP
- Vindecare (aproximativ 85% din cazuri), cu ameliorarea simptomatologiei n
48-96 ore de tratament (excepie fac unele forme etiologice de peritonite S.
aureus sau de Pseudomonas);
- Peritonita persistent (aproximativ 5-15% din totalul peritonitelor): persistena
manifestrilor clinice i cito-bacteriologice dup 5 zile de tratament antibiotic
corect;
- Peritonita recidivant: reapariia infeciei cu acelai germen n interval de 28
zile de la ntreruperea tratamentului.
Cauze de recidiv/persisten:
- anumite etiologii (S. aureus, Corynebacterium, Pseudomonas/ Xantomonas);
- factori de co-morbiditate (vrst, diabet zaharat);
- tratamentul antibiotic incorect (instituit trziu, inadecvat agentului patogen sau
subdozat);
- infecie concomitent a orificiului i/sau a tunelului subcutanat;
- colecie intraabdominal sau perforaie a unui viscer;
Complicaiile peritonitei bolnavilor tratai prin DP:
- Metabolice: scderea capacitii de ultrafiltrare, hiperglicemie, hipoproteine-
mie, hipopotasemie, creterea reteniei azotate;
- Toxico-septice: diaree, ileus paralitic, pneumonii secundare, septicemii, bacte-
riemii i oc septic (rar), abcese intraabdominale;
- Mecanice: obstrucia cateterului, aderene peritoneale;
- Alte complicaii: reducerea suprafeei de schimb (aderene); pierderea capaci-
tii de ultrafiltrare (alterarea membranei peritoneale prin cicatrice i fibroz).
Conduita n peritonitele asociate DP
Urgen medical. Se recolteaz dializant efluent i se efectueaz examenul cito-
bacteriologic al acestuia. n cteva ore se obin informaiile necesare:
- numrul elementelor celulare i formula citologic (permit confirmarea perito-
nitei);
- frotiul colorat Gram orienteaz n 30-50% din cazuri ctre una din posibiliti-
le etiologice, n funcie de care se ghideaz iniial tratamentul antibiotic empi-
ric: germeni Gram (+); germeni Gram (-); asocieri Gram (+) i Gram (-); fungi;
absena germenilor.

183
Principiile tratamentului antibiotic
1. Se ncepe ct mai precoce (bolnavii tratai prin DPCA care au acces dificil la
centrele medicale vor fi instructai s-i conduc singuri tratamentul n prima
etap i vor avea disponibile la domiciliu medicamentele necesare).
2. Se efectueaz n etape: n prima etap empiric, se reevalueaz ulterior, la 48-
72 ore, n funcie de rezultatele bacteriologice (identificarea germenului i
testarea sensibilitii sale la antibiotice).
3. Se prefer, ori de cte ori este posibil, administrarea intraperitoneal a anti-
bioticelor, n doze adecvate gradului insuficienei renale (Anexa 19).
4. Eficiena tratamentului se urmrete zilnic prin: aspectul lichidului dializant
efluent, numrul de celule i formula citologic;
5. Tratamentul se continu 5-14 zile sau mai mult, dup obinerea ameliorrii
clinice, n funcie de germenul izolat.
Schemele de tratament al peritonitelor n DP sunt predicate n Anexa 20.
Insuficiena ultrafiltrrii (insuficiena membranei peritoneale de tip I)
Definiie: prezena edemelor i imposibilitatea de a atinge greutatea uscat i de
a menine valori normale ale PA cu trei sau mai multe schimburi hipertone pe zi, n
absena unor circumstane anatomice sau mecanice care s determine malfuncia
cateterului i a unei compliane bune la diet i la doza de dializ prescris.
Cauze:
- Complicaie tardiv a DP (31% dup 6 ani de tratament).
- Peritonitele acute reprezint o cauz de deficit de ultrafiltrare tranzitorie. Dac
tulburarea de ultrafiltrare depete 6 sptmni, se poate vorbi despre o insu-
ficien a membranei de tip I.
- Alterare n transportul transcelular al apei mediat de aquaporine.
Diagnostic: testul TEP, care evideniaz pe lng un volum al ultrafiltrrii sc-
zut (<100mL), un transport crescut al soluilor (D/D0 < 0,3; raport D/P creatinin
0,81-1).
Tratament
- tratamentul corect al peritonitelor;
- trecerea ntr-o modalitate de dializ peritoneal cu timp de echilibrare scurt;
- HD timp de 1-2 luni pstrnd cateterul pe loc, dac nu se obine un control bun
al volemiei. Dac dup acest interval capacitatea de ultrafiltrare revine, se
recurge din nou la DPCA. n caz contrar, trecerea la HD este definitiv.
Insuficiena membranei peritoneale de tip II
Definiie: asocierea dintre reducerea capacitii de ultrafiltrare cu un transport
sczut al soluilor (D/D0 >0.5; raport D/P creatinin 0,35-0,5). Peritonita ncapsulan-
t cu sclerozare este stadiul final de evoluie: esutul fibros formeaz teci care ncap-
suleaz viscerele. Este ireversibil.
Cauze:
- peritonita sclerozant, n etiologia creia au fost implicai: acetatul i clorhexi-
dina; peritonite cu S. aureus, Pseudomonas, fungi; tratament cu beta blocani;
sngerrile n cavitatea abdominal; chirurgia abdominal; expunerea prelun-
git la soluia de dializa peritoneal;
- aderene peritoneale ntinse.

184
Diagnostic
- imposibilitatea obinerii greutii uscate + dializa ineficient + simptomatolo-
gie digestiv (n cazul peritonitei sclerozante: inapeten, greuri, vrsturi, du-
reri abdominale, scdere ponderal, subfebr, semne de ocluzie intestinal, ca-
exie).
- testul TEP: deficit de ultrafiltrare + transport sczut al soluiilor;
- explorare radiologic intestinal, substana de contrast introdus intraperitone-
al, TC.
Tratament
- chirurgical + simptomatic (mortalitatea n peritonita sclerozant este de 78%).

Complicaii metabolice
Tulburrile metabolismului lipidic. Hiperglicemia (glucoza absorbit din dia-
lizant) i hiperinsulinismul concur, alturi de perturbrile metabolismului lipidic in-
dus de IR, la hiperlipoproteinemii. Majoritatea pacienilor tratai prin DPCA dezvol-
t hipertrigliceridemie, n special n primele luni de tratament. n timp, creterea TG
tinde s se plafoneze i chiar s se remit. Aceti pacieni au deci niveluri mai mari
de colesterol i LDL, niveluri mai mari de apoB, un nivel mai mare al TG n VLDL,
IDL, LDL.
Tulburrile metabolismului glucidic. Stresul hiperglicemic produs de absorb-
ia continu a glucozei (100-200 grame/zi) accentueaz hiperglicemia i conduce la
scderea apetitului i creterea excesiv n greutate la pacieni DP. Hiperinsulinemia
este reflectat de creterea peptidului C, pe cnd creterea n greutate este n legtur
cu creterea masei grsoase. Absorbia continu a glucozei nu conduce de regul la
depletizarea rezervelor celulelor beta pancreatice.
Malnutriia protein-caloric este endemic la pacienii tratai prin dializ. Fac-
torii care concur la aceasta sunt reprezentai de:
- Aport inadecvat indus de dializa ineficient, depresie, srcie, restricie dietetic,
disconfort abdominal, efectul absorbiei glucozei, susceptibilitatea la infecii;
- Efectul bolii renale per se;
- Efectul procedurii de dializ: n DP se pierd proteine i aminoacizi n cantitate
de 5-15 grame/24h, pierdere de proteine care se poate dubla n caz de perito-
nite. Aceste proteine sunt reprezentate n proporie de 48-65% de albumin.
n primele 6-12 luni de DP asistm la o balan proteic pozitiv, care se core-
leaz pozitiv cu aportul proteic bun din aceast perioad. Ulterior, balana azotat se
negativeaz. Reducerea aportului este datorat scderii apetitului, distensia abdomi-
nal, ntrzierea golirii stomacului i absorbia glucozei. Malnutriia moderat se n-
tlnete la 30-35% din pacienii DP, iar cea sever la 8-10% din acetia.
Tratamentul malnutriiei presupune:
- Suplimentarea dietetic: 1,2g proteine/kg corp/24h, cu o cantitate mare de pro-
teine animale. n caz de malnutriie este indicat alimentaia parenteral.
- Administrarea intraperitoneal de aminoacizi. Se poate administra un schimb
sau dou din soluia de aminoacizi 1,1% care furnizeaz 3-4 grame de aminoa-
cizi (8-10 grame de proteine). Efectele adverse sunt reprezentate de acidoza
metabolic, creterea ureei serice i vrsturi la anumii pacieni.
- Creterea eficienei dializei.

185
Rezultatele dializei peritoneale
Supravieuirea bolnavilor tratai prin DP
Datele din literatur sugereaz c morbiditatea i mortalitatea pacienilor DP nu
difer de cea a bolnavilor hemodializai: procentul mediu al supravieuitorilor este
de 80-90% la 1 an, 70-85% la 2 ani i 60-70% la 3 ani.

Supravieuirea tehnicii
Nu exist nici un dubiu referitor la transferul mai mare al pacienilor din DP n
HD: DPCA este o modalitate pe termen mediu n tratamentul insuficienei renale
cronice (n medie 5 ani). Iniial, responsabile de insuccesul pe termen lung al DPCA
au fost considerate peritonitele, dar, ulterior, a nceput s fie luat n calcul eficiena
limitat de epurare. Odat cu trecerea timpului, dac prescrierea dializei peritoneale
nu este modificat pentru a compensa reducerea funciei renale reziduale, apar diali-
za inadecvat, malnutriia i creterea morbiditii. Deci, n msura n care incidena
peritonitelor scade, dializa inadecvat reprezint calea alternativ de ieire din pro-
gramul de DP.

186
Anexa 14. Testul de echilibrare peritoneal - TEP (Twardowski)

Protocol
Punctele (1), (2), (3) i (4) se efectueaz de ctre bolnav, la domiciliu. Trebu-
ie insistat asupra corectitudinii nregistrrii corecte a timpului, cntririi precise a
pungii i golirii complete a cavitii peritoneale.
1. Cavitatea peritoneal este drenat complet dup schimbul de noapte n care s-a
folosit obligatoriu soluie dializant 4,25% , timp de 20 minute, cu bolnavul
n ortostatism;
2. Se cntrete o pung prenclzit de soluie dializant cu o concentraie a
glucozei de 2,5% (pentru precizia evalurii ultrafiltratului, se cntresc att
sistemul de perfuzie ataat pungii, ct i clemele aferente);
3. Coninutul pungii (volumul efectiv poate varia de la pung la pung, cu 50-
100mL) este instilat intraperitoneal, n timp de 10 minute, bolnavul, aflat n cli-
nostatism, fiind invitat s se mite de pe o parte pe alta dup fiecare 400mL de
dializant instilat, pentru a omogeniza distribuia intraperitoneal a soluiei.
Momentul terminrii instilrii este considerat momentul 0;
4. Durata timpului de echilibrare este de 240 minute de la momentul 0; n acest
interval bolnavul se poate deplasa;
Punctele (5) - (8) se efectueaz la cabinetul medical.
5. Bolnavul se prezint la cabinet la 240 minute;
6. Se recolteaz o prob de snge la 240 minute, pentru determinarea concentraiilor
glucozei i creatininei;
7. La 240 minute se dreneaz complet cavitatea peritoneal n 20 minute, bolnavul
fiind n ortostatism;
8. Se cntrete din nou punga cu dializant efluent (inclusiv sistemul de perfuzie
ataat pungii i clemele aferente) se calculeaz volumul ultrafiltratului (diferena
dintre cele dou greuti) considernd c densitatea soluiei este 1,0;
9. Se omogenizeaz coninutul pungii i se recolteaz 10mL soluie dializant eflu-
ent pentru determinarea concentraiilor glucozei i creatininei;
Interpretarea rezultatelor
1. Ultrafiltrarea. Ultrafiltratul mediu dup soluia dializant 2,5% este de a-
proximativ 320mL. La bolnavii cu deficit de ultrafiltrare, volumul dializan-
tului efluent la sfritul testului este n medie 2.080mL sau chiar mai puin,
iar ultrafiltratul tinde ctre zero sau nregistreaz valori negative.
2. Concentraia glucozei n dializantul efluent este n medie 720mg/dL (va-
lori cuprinse ntre 500-900mg/dL). Valorile de >950mg/dL sunt caracteristi-
ce bolnavilor cu transport peritoneal lent, n timp ce valorile <500mg/dL ca-
racterizeaz bolnavii cu transport rapid i intens.
3. Raportul dintre concentraiile glucozei n dializant la instilare i dup 4 ore de
echilibrare (D/D0). Transportul transperitoneal nalt este caracterizat prin valori de
<0,3, cel mediu prin valori de 0,3-0,5, iar cel sczut prin valori de >0,5.
4. Raportul concentraiilor creatininei n dializant i plasm (D/P) este n
medie 0,65 dup 4 ore de echilibrare. Bolnavii la care se nregistreaz valori
mai mici de 0,5 ale acestui raport sunt la risc pentru subdializ n DPCA i
DPCC (Tabelul A14-I).

187
Tabelul A14-I. Tipul de transport peritoneal n funcie de rezultatele testului de echili-
brare peritoneal (Twardowski)
Tip transport D/P Glucoz D/D01 Ultrafiltrare Ultrafiltrare
creatinin (mg/dl) (ml) net (ml)
Crescut 0,82-1,03 230-501 < 0,3 1580-2084 (-) 470-35
Crescut-mediu 0,66-0,81 502-722 2085-2367 35-320
Mediu 0,65 723 0,3-0,5 2368 320
Sczut-mediu 0,50-0,64 724-944 2369-2650 320-360
Sczut 0,34-0,49 945-1214 > 0,5 2651-3326 600-1276
1)
D/D0 = raportul dintre concentraiile glucozei n dializant la nceputul i la sfritul testului

n funcie de valorile obinute, pot fi stabilite urmtoarele clase:


1. Parametrii investigai normali; sunt posibile dou situaii:
1. Tablou clinic normal.
Circumstane etio-patogenice: membran peritoneal normal;
2. Exist semne ale dificultii n a menine echilibrul hidric (cretere pondera-
l, edeme, revrsate seroase etc)
Circumstane etio-patogenice: ingestie excesiv de ap i sare (necompliana la
diet); necomplian la schema de dializ prescris; reabsorbie crescut de ap
n timpul schimburilor cu timp lung de echilibrare; scurgeri de dializant din
cavitatea peritoneal; reabsorbie limfatic crescut a dializantului din cavitatea
peritoneal.
2. Deficit de ultrafiltrare tip I, n care exist un transport rapid i intens i ultra-
filtrare redus: concentraia glucozei n dializant este redus, raportul D/P al
creatininei este mare, iar volumulul ultrafiltratului este redus.
Circumstane etiopatogenice: creterea permeabilitii membranei peritoneale n
peritonite acute (de obicei, deficitul este reversibil) sau idiopatic.
3. Deficit de ultrafiltrare de tip II, n care exist un transport redus al soluilor i
ultrafiltrare redus/normal, traduse n valori nalte ale glucozei n dializantul
efluent i reducerea D/P creatinin, cu ultrafiltrare <2.080mL.
Circumstane etio-patogenice: reducerea suprafeei de schimb i/sau alterarea carac-
teristicilor de permeabilitate ale membranei peritoneale n: leziuni peritoneale conse-
cutive peritonitelor severe, recurente, inadecvat tratate sau aderenele peritoneale n-
tinse; scurgere de dializant din cavitatea peritoneal.

188
Anexa 15. Scor de evaluare a adecvrii tratamentului prin dializ peritoneal*

Criteriu Puncte
1 2 3
(frecvent) (rar) (absent)
Criterii clinice
Astenie 1 2 3
Insomnie 1 2 3
Greuri 1 2 3
Vrsturi 1 2 3
Perturbarea gustului 1 2 3
Meninerea greutii
Greutate "uscat" redus stabil ideal
Hiperhidratare 1 2 3
Hipertensiune arterial 1 2 3
Criterii biochimice
Hematocrit <20 20-24 >24
Serinemie (g/dL) <30 30-34 >34
2
Creatinin [(mg/dL)/suprafa corporal (cm )] <0.10 0.08-0.10 >0.08
Dializ inadecvat <23 puncte
Dializ acceptabil 23-29 puncte
Dializ adecvat 29-36 puncte
* Este evaluat cu ocazia fiecrui bilan lunar de medicul curant i nregistrat n Fia de monito-
rizare a bolnavului

189
Anexa 16. Metodologia determinrii clearance-urilor peritoneale

Clearance-ul ureei
a) Clearance-ul rezidual renal al ureei (KR) n Litri/sptmn
- Se determin eliminarea de uree n urina colectat integral din 24 ore
- (prima urin din dimineaa n care ncepe recoltarea se arunc i se colectea-
z integral urina din urmtoarele 24 ore);
- Se determin concentraia ureei n sngele recoltat:
- n orice moment al intervalului n DPCA (nu exist variaii ale nivelului se-
ric al ureei);
- ntre orele 1400-1700, n DPCC i DPN (n acest interval, valorile ureei sunt
considerate ca medii);
- la mijlocul zilei, n ziua din mijlocul intervalului mare dintre edinele de di-
aliz, n DPI.
- Se calculeaz clearance-ul dup formula cunoscut, exprimat n mL/min.
Pentru a transforma n L/sptmn:
KR (litri/sptmn) = Cl (mL/min)10-360247 Cl (ml/min) 10
Deci, pentru 1mL/min de clearance rezidual al ureei, corespund 10L/sptmn.
b) Clearance-ul peritoneal al ureei (KD) n Litri/sptmn (determinare
direct)
- Se determin concentraia de uree n dializantul efluent colectat din 24 ore,
dup omogenizare
- Se determin concentraia ureei n sngele recoltat conform indicaiilor de mai sus;
- Se calculeaz clearance-ul dup formula cunoscut, exprimat n mL/min, i se
transform n Litri/sptmn (vezi mai sus).
c) Clearance-ul total al ureei (KT)
Rezult din suma:
KT = KP + KR
d) Clearance-ul integrat al ureei (Kt/V) (vezi i Anexa 7)
Clearance integrat al ureei= Kt/V, n care:
V = Greutatea ideal 0,55 (pentru femei) i V = Greutatea ideal 0,60
(pentru brbai). Pentru o aproximare mai bun a V, vezi formula Watson
(Anexa 7)
Interpretare: sunt indicate valori int ale Kt/V2,1.
Clearance-ul creatininei 1
a) Clearance-ul rezidual renal al creatininei n Litri/sptmn (determinare
direct) - vezi mai sus
b) Clearance-ul peritoneal al creatininei n Litri/sptmn (determinare
direct) - vezi mai sus
c) Clearance-ul total al creatininei vezi mai sus
Interpretare: sunt indicate valori int ale clearance-ului total al creatininei de
50-60L/sptmn/1,73m2.

1 Deoarece producia endogen de creatinin se coreleaz mai bine cu masa corporal dect cu
aportul exogen de proteine, este obligatorie corecia pentru suprafa corporal (clearance-ul
determinat al creatininei se nmulete cu raportul dintre 1,73 i suprafaa corporal a bolnavului)

190
Anexa 17. Clasificarea aspectului orificiului de ieire a cateterului (Twardowski)

Se urmrete 1 tegumentul din jurul orificiului pentru eritem, edem, modificri de


sensibilitate i sinusul din jurul cateterului, notnd prezena i tipul esutului de gra-
nulaie, gradul i tipul epitelizrii, prezena crustelor, a sngerrii sau a secreiilor. n
funcie de modificrile acestor parametri, se descriu urmtoarele cinci tipuri de as-
pecte ale orificiului cutanat:
1) Orificiu cutanat bun. (caracteristic primelor sptmni dup inserie). Tegu-
mentul din jurul orificiului este de culoare roz pal, ntr-o zon cu diametrul sub
13mm (incluznd diametrul cateterului), nedureros/uor sensibil la compresie. n
sinus, esutul de granulaie apare dup 7 zile de la intervenie (el trebuie s fie
plat - nu depete semnificativ planul plgii - de culoare alb). Epitelizarea si-
nusului ncepe dup 2-4 sptmni, la 6 sptmni epidermul acoperind mai
mult de jumtate din suprafa; epiteliul are un aspect parial mucos (subire, ne-
cheratinizat). Se pot forma cruste la maximum 2 zile; secreiile pot fi prezente
numai n primele sptmni (seroase sau sero-hemoragice n primele 7 zile, vs-
coase sau numai umectare dup acest interval), dup 6 sptmni devin pato-
logice. Dac modificrile descrise au o dinamic mai lent, se vorbete despre
orificiu cu vindecare lent, iar riscul de infectare este apreciabil n acest caz.
2) Orificiu cutanat perfect este caracteristic cii de abord mature (mai mult de 6
luni de la implantare). Tegumentul din jurul orificiului are culoarea natural a
pielii, dar poate fi i brun sau roz pal. Nu este edemaiat sau indurat i nici sensi-
bil la compresie. Suprafaa sinusului este acoperit cu epiteliul matur, rezistent.
Secreia, dac exist, este vscoas sau poate fi vorba numai despre umectarea
discret (prezena secreiilor lichide este patologic). Crustele se pot forma la 7
zile.
3) Orificiu cutanat cu inflamaie acut. Tegumentul este roz-purpuriu sau rou
aprins, ntr-o zon cu diametru mai mare de 13mm, edemaiat, indurat, sensibil
spontan sau la compresie. esutul de granulaie este exuberant, att la nivelul si-
nusului ct i n jurul acestuia. Exist secreie lichid, mai abundent, seroas,
sero-purulent sau purulent. Modificrile descrise au o durat mai mic de 4
sptmni.
4) Orificiu cutanat cu inflamaie cronic. Modificrile tegumentului sunt minime
(tipic, edemul, induraia i durerea lipsesc), caracteristice fiind: esutul de granu-
laie abundent, secreia relativ important i durata mai mare de 4 sptmni a
modificrilor.
5) Orificiu cutanat cu aspect incert: modificrile tegumentului lipsesc sau sunt
minime; esutul de granulaie este relativ abundent, iar secreiile prezente dar re-
duse (secreii uscate care nu mbib pansamentul).

1 Att bolnavul ct i personalul medical trebuie instructai pentru a sesiza i semnala modificrile
orificiului de ieire a cateterului. Analiza i interpretarea acestora sunt atributul medicului curant, care
le va meniona n Fia de monitorizare a bolnavului dializat peritoneal.

191
Anexa 18. Reguli pentru examenul cito-bacteriologic al lichidului peritoneal

a) Recoltarea lichidului peritoneal


Se recomand recoltarea n condiii sterile a 20-60mL lichid:
- la bolnavii tratai prin DPCA recoltarea se face din punga cu dializant efluent
prin portul de administrare a medicamentelor, dup omogenizarea coninutului
i dezinfectare, cu ac i sering sterile;
- la bolnavii tratai prin DPCC se dreneaz lichidul dializant aflat intraperitoneal
n cursul schimbului lung diurn i se recolteaz ca mai sus;
- la bolnavii tratai prin DPN (DPI) se poate ncerca recoltarea direct din cateter,
cu respectarea strict a normelor de asepsie. Dac nu se obine suficient diali-
zant, se poate face splarea cavitii peritoneale cu 1L dializant, metod care
are dezavantajul c reduce numrul de elemente celulare, dar nu modific for-
mula citologic.
b) Prelucrarea lichidului recolatat
(1) 7-10mL din lichidul prelevat sunt trecui ntr-o eprubet coninnd EDTA i
vor fi folosii pentru examenul citologic (numrtoarea elementelor, formu-
l citologic) dup colorare cu un colorant supravital. Deoarece identificarea
morfologic a celulelor nu este posibil dup mai mult de 3-4 ore de la
recoltare, prelucrarea probei trebuie s se fac n acest interval de timp.
(2) 10-50mL din lichid sunt destinai examenului bacteriologic i trebuie prelu-
crai ct mai repede (ansele pozitivrii culturilor sunt cu att mai mari cu
ct volumul prelucrat este mai mare). Prelucrarea include centifugare 15 mi-
nute, cu 3.500g, pentru concentrarea microorganismelor. Supernatantul se
arunc, iar sedimentul se spal de cteva ori cu 15-20mL soluie fiziologic
steril, dup care se resuspend n 1mL de soluie fiziologic i se nsmn-
eaz pe agar McConkey i agar-snge. Culturile vor fi repicate la tulburare
sau la trei zile i urmrite pn la 14 zile. Pentru creterea senibilitii, se-
dimentul poate fi tratat nainte de nsmnare cu 100mL ap steril, prelu-
crare prin care se urmrete liza hipoton a elementelor celulare. Tot din
acest sediment se fac frotiuri colorate Gram i Ziehl-Nielssen.
Alternativ, 5mL din lichidul peritoneal recoltat pot fi nsmnai direct, fr
prelucrare prealabil, n flacoane de hemocultur. Aceast metod este la fel
de sensibil cu precedenta, are avantajul c este mai puin laborios, dar cos-
t mai mult i d mai frecvent rezultate fals pozitive.
c) Interpretarea rezultatelor
- Numrul de celule i formula citologic:
- >100 celule nucleate/mm3 i >50% neutrofile n formula citologic =
peritonit;
- >35% neutrofile suspiciune de peritonit;
- predominan limfocitar sau monocitoz suspiciune de tuberculoz
peritoneal.
- Examenul microscopic al frotiului colorat Gram poate orienta rapid diagno-
sticul etiologic al peritonitelor n 9-40% din cazuri:
- diferenierea germen Gram (+)/germen Gram ();

192
- evidenierea asocierilor Gram (+)/germen Gram ();
- evidenierea fungilor.
- Cultura agenilor patogeni:
- certific etiologic peritonita (pozitivare n 75% din cazuri, n 72 ore de la
nsmnare;
- 10-20% din culturi negative n peritonitele confirmate i 7% rezultate fals
pozitive.
- culturile sterile + simptomatologie persistent posibilitatea infecei cu
mycobacterii sau cu fungi medii speciale.

193
Anexa 19. Dozele de antibiotice recomandate la bolnavii tratai prin DPCA, cu sau fr funcie renal rezidual (Keane i colab, 2000)
Clasa/Medicament Preparate Form prezentare Intermitent Continuu
(pe litru schimb)
Anuric Non-anuric Anuric Non-Anuric
Aminoglicozide
Amikacin Amikin, Amikozit, Sol inj 2mg/kg Crete 25mg idem anuric
Miacin, Orblobin, 50/125/250 mg/mL cu 25% M 12mg M crete cu 25%
Pierami Flac 2mL/4mL
Gentamicin Diakarmon, Sol inj 0,6mg/kg Crete 8mg idem anuric
Gentamycin, 10/20/40mg/mL cu 25% M 4mg M crete cu 25%
Gentamicin, Gentamed Fiole 1mL/2mL
Netilmicin Netromicyn Sol inj 100/25mg/mL 0,6mg/kg Crete 8mg idem anuric
Fiole 1,5mL/2mL cu 25% M 4m M crete cu 25%
Tobramicin Brulamicin, Sol inj 10/40 mg/mL 0,6mg/kg Crete 8mg idem anuric
Nebecin Fiole 1mL/2mL cu 25% M 4mg M crete cu 25%
Cefalosporine
Cefazolin (1-a) Cefazolin, Kefzol Flac inj 0,5/1/2g 15mg/kg 20mg/kg 500mg idem anuric
M 125mg M crete cu 25%
Cefalotin (1-a) Cefalotin sodic Flac pulb inj 1g 15mg/kg FD 500mg idem anuric
Keflin M 125mg M crete cu 25%
Cefradin (1-a) Kelsef, Sefril Gel/tab/caps 0,5g 15mg/kg FD 500mg idem anuric
Flac inj 2g M 125mg M crete cu 25%
Cefalexin (1-a) Cephalexin, Keflex Caps/compr 500mg PO x 4/zi FD Idem idem anuric
Cefalexin, Ospexin 0,25/0,5/1g intermitent M, FD
Cefuroxim (2-a) Axetin, Cefuroxim, Compr 0,125/0,25/0,5 400mg FD 200mg
Lifurox, Zinacef, Flac inj 0,25/0,75/1,5 PO/IV pe zi M 100-200mg M, FD
Zinnat
Ceftazidim (3-a) Kefadim, Fortum Flac inj 0,5/1g 1000-1500mg FD 250mg idem anuric
M 125mg M, FD
Ceftizoxim (3-a) Cefizox Flac inj 0,5g 1000mg FD 250mg idem anuric
M 125mg M, FD
Peniciline
Ampicilin Ampicilin, Ampen, Caps 0,25/0,50g 250-500mg x 2/zi FD 125 sau idem anuric
Ampidar, Epicocillin, Flac inj 0,25/05/1g PO 250-500mg M, FD
Rottacillin, Standacillin

194
Clasa/Medicament Preparate Form prezentare Intermitent Continuu
(pe litru schimb)
Anuric Non-anuric Anuric Non-Anuric
Amoxicilin Amoxicilin, E-Mox, Compr/Caps FD FD 0,25-0,5g idem anuric
Amoxil, Ephamox, 0,50/0,75/1,0g M 50mg M, FD
Amoxy-Diolan, Ospamox
Dicloxacilin Dichlor-Stapenor Caps 0,25g 250-500mg x 4/zi PO FD 0,25-0,5g idem anuric
x 4/zi PO M, FD
Oxacilin Oxacilina, Oxalin, Flac inj 0,25/0,50/1g FD FD M 125m idem anuric
Prostaphlyn, Caps 0,25/0,50 M, FD
Stapenor
Nafcilin Unipen, Nafcil Flac inj 0,5/1/2g FD Nemodif M 125mg M 125mg
Penicilin G Penicilin G Flac inj 400.000UI FD FD 50.000 idem anuric
M 25.000 M, FD
Piperacilin Pipracil 4g x 2/zi IV FD 4g IV idem anuric
M 250mg M, FD
Chinolone
Ciprofloxacin Aristin, Ciprinol, Compr 0,25/0,50g 500mg x2/zi PO FD 50mg FD
Ciprobay Sol inj 0,20g/100mL M 25mg FD
Ofloxacin Tarivid, Novecin, Compr 0,2/0,4g 400mg PO, apoi FD Idem intermitent FD
Ofloxacin, Ofloxyn Sol inj 0,2g/100mL 200mg/zi
Altele
Vancomicin Edicin, Vancocin, Flac inj 0,5/1g 15-30mg/kg Crete doza 1g idem anuric
Vanco, Vanmixan, Vancoled la 5-7 zile cu 25% M 25mg M crete cu 25%
Teicoplanin Targocid Flac inj 0,2/0,4g 400mg x 2/zi IP FD 400mg idem anuric
M 40mg 1 FD
Aztreonam Azactam Flac inj 05/1/2g FD FD 1000mg FD
M 250mg
Clindamicin Clindacin, Klimicin, Flac inj0,15g/2mL; FD FD 200mg FD
Klindan 0,15g/mL, 2/4mL M 250mg
Metronidazol Deflamon, Flagyl Compr 250mg 250mg PO x 2/zi FD Idem intermitent FD
Klion, Metronidazol Flac inj 0,5% 150/250mL

1 n fiecare pung, timp de 7 zile, apoi n dou pungi timp de 7 zile i ntr-o pung/zi alte 7 zile

195
Clasa/Medicament Preparate Form prezentare Intermitent Continuu
(pe litru schimb)
Anuric Non-anuric Anuric Non-Anuric
Rifampicin Rifampicin, Rifadin, Compr 300mg PO FD Idem intermitent FD
Sinerdol 150/300/450/600mg x 2/zi
Anti-tuberculoase
Izoniazid 300mg PO/zi +
Rifampicin 600mg PO/zi +
Pirazinamid 1,5g PO/zi +
piridoxin 100mg/zi
Antifungice
Amfotericin Amfotericin B Flac inj 50mg NA NA 1,5mg idem anuric
M FD
Flucitozin Ancobon Caps 250/500mg D 2g; FD Idem intermitent FD
DM 1g/zi
Fluconazol Diflucan Caps 50; 100; 150mg 200mg/zi FD Idem intermitent FD
Flac inj 2mg/mL, 50mL
Itraconazol Orungal, Sporanox Caps 100mg 100mg 100mg 100mg 100mg
la 12 ore la 12 ore la 12 ore la 12 ore
Combinaii
Ampicilin/ Unasyn Flac inj 1g + 0,5g; 2g la 12 ore FD 1000mg idem anuric
sulbactam 3g + 1g M 100mg M FD
Trimetoprin/ Biseptol, Septrin Compr 160/800; 320/1600mg FD 320/1600 FD
Sulfometoxazol Septran 80/400 M 80/400

Bolnavii tratai prin DPCA, cu funcie renal rezidual pot necesita doze mai mari i administrare mai frecvent, mai ales atunci cnd sunt utilizate regimuri
intermitente. n cazul penicilinelor, Nemodificat se refer mai ales la penicilinele cu metabolizare predominant hepatic sau cu metabolizare hepatic i
excreie pe cale renal; FD (fr date) nseamn c nu exist suficiente date, dar acestea sunt eliminate predominant pe cale renal i, de aceea, se impun,
probabil, creteri cu 25% ale dozelor; NA (non-aplicabil) se refer la medicamentele care sunt extensiv metabolizate, n al cror caz modificarea dozei nu este
influenat de existena funciei renale reziduale. Anuric = diurez rezidual < 100mL/24 ore; Non-anuric = diurez rezidual 100mL/24 ore. Datele se refer
exclusiv la bolnavi tratai prin DPCA.

196
Anexa 20. Atitudinea n peritonitele bolnavilor dializai peritoneal (WF Keane, 2000)

197
198
199
200
Anexa 21. Atitudinea n infeciile orificiului de ieire a cateterului peritoneal

201
DIETA I MEDICAIA BOLNAVULUI DIALIZAT
Dieta
Necesarul caloric
Este de 35kcal/kg/zi, pentru a minimaliza catabolismul. La bolnavii obezi, apor-
tul caloric se reduce cu 500kcal/zi.
Principiile alimentare
Proteinele sunt permise n cantitate de 1,1-1,2g/kg zi (12% din raia caloric)
pentru a suplini hipercatabolismul i pierderea de aminoacizi n dializant. Se prefer
proteinele cu valoare biologic nalt (>60% din raia zilnic).
Glucidele. Pentru a reduce hipertrigliceridemia, sunt indicate diete n care 35%
din aportul caloric s fie reprezentat de glucide. Reducerea aportului de glucide este
dificil de realizat, asfel nct sunt tolerate cantiti de glucide care s reprezinte 45%
din raia caloric (3,5g glucide/kg/zi) i se recomand evitarea dulciurilor concen-
trate i a consumului de alcool (care pot accentua hipertrigliceridemia).
Lipidele. Raia de lipide asigur 45-48% din necesarul caloric. Aportul de coles-
terol optim trebuie s fie sub 300mg/zi, iar raportul dintre grsimi polinesaturate/sa-
turate de 1,5/1.
Apa i srurile minerale
Apa. Cantitatea de lichide permis este n raport cu diureza rezidual i cu vari-
aia ponderal ntre dialize. Ca regul general, aportul de lichide este egal cu volu-
mul diurezei din ziua precedent plus 500mL, astfel nct ctigul ponderal s fie de
aproximativ 1kg/zi.
Sodiul. La bolnavi cu diurez rezidual, restricia de sodiu este moderat (3-4g
sare/zi), n timp ce la cei anurici, va fi sever (1-2g/zi).
Potasiul. Analog, restricia este moderat la bolnavii cu diurez rezidual i
sever (2-3g/zi) la cei anurici.
Calciul. Dieta bolnavilor hemodializai tinde s fie srac n calciu, din cauza
restriciilor ce se fac aportului de lactate. Cantitatea permis de calciu este de 1-1.2g/zi.
ns, nainte de a se indica suplimentarea oral, trebuie luate n calcul i srurile de cal-

202
ciu administrate pentru chelarea intestinal a fosfailor, existnd riscul hipercalcemi-
ilor, mai ales cnd sunt folosii concomitent i derivai activi ai vitaminei D.
Fosfaii. Aportul de fosfai trebuie s fie sub 1.000-1.200mg/zi, ceea ce este difi-
cil de realizat la bolnavii hemodializai care primesc o raie mare de proteine. De
aceea, pentru controlul fosfatemiei trebuie folosii chelatori intestinali ai fosfailor.
Vitamine i oligoelemente
Teoretic, vitaminele hidrosolubile se pierd n cursul edinei de hemodializ. Su-
plimentri permise sunt pentru acid folic 1-2mg/zi; tiamin 30mg/zi; piridoxin
20mg/zi. Acidul ascorbic poate fi administrat numai n doze mai mici de 150mg/zi
(din cauza riscului de oxaloz secundar), iar vitamina A este interzis.
Seleniul i zincul, oligoelemente cu niveluri plasmatice reduse la bolnavii hemo-
dializai, pot fi, de asemenea, suplimentate.
Suplimente nutriionale
Administrarea de aminoacizi, n diverse formule (Berodit, Essentiale Amino-
sure), are drept scop suplinirea pierderilor n dializant.

Dieta bolnavului dializat diabetic


Bolnavii dializai diabetici au un grad mai mare de malnutriie, indiferent de me-
toda de dializ. Necesarul caloric i raia de principii alimentare sunt aceleai cu cele
detaliate mai sus, ns se impune o restricie mai sever de glucide rafinate i de gr-
simi saturate. n prezena malnutriiei, sunt necesare suplimentri nutriionale: paren-
teral intradialitic, la cei hemodializai i un schimb zilnic cu dializant cu aminoacizi,
la cei dializai peritoneal.

Medicaia bolnavului dializat


Include:
a) Medicamente necesare controlului hiperparatiroidismului:
- Chelatori intestinali ai fosfailor (acetat/carbonat de calciu, n doze adec-
vate controlului eficient al fosfatemiei);
- Derivai activi ai vitaminei D (1-25 dihidroxi-colecalciferol sau 1-hidroxi-
colecalciferol);
b) Medicamente pentru protecia capitalului vascular (la bolnavii hemodiali-
zai):
- Dipiridamol (permanent);
- Venoruton, Troxevazin (cure lunare);
- Eritropoietin, 75-100UI/kg/sptmn n raport cu valorile hemoglobinei;
c) Sruri de fier (sulfat, glutamat, fier dextran) pentru corectarea pierderilor
prin sngerare;
d) Anabolizante (Decadurabolin 50mg x2/lun);
e) Preparate vitaminice (fr coninut de vitamin A), care se iau n zilele din-
tre edinele de hemodializ i acid folic 10mg/zi (Anexa 23);
f) Medicamentele eliminate preponderent pe cale renal, ca atare sau ca meta-
bolii activi, trebuie administrate n doze adaptate stadiului insuficienei re-
nale (Anexa 23).

203
Anexa 22. Carnetul bolnavului dializat

Spitalul______________________________________________________________
Unitatea de dializ _____________________________________________________
Telefon _____________________________________________________________
Carnetul dializatului
Numele i prenumele ___________________________________________________
Data naterii _________________________________________________________
Domiciliul ___________________________________________________________
Telefon _____________________________________________________________
Foaia de observaie clinic nr. ____________
Data primei dialize.
Grup sanguin..
Antigen HB Anticorpi: anti-HB ...... anti-HC......anti-HIV.....
Diagnosticul
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Accesul la vase:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Aparat cu care se efectueaz dializa _______________________________________
Nr. de dialize i ore de dializ pe sptmn_________________________________
Dializor (tip) _________________________________________________________
Dializant:
Tip (acetat/bicarbonat)__________________________________________________
Debit _______________________________________________________________
Bicarbonat ___________________________________________________________
Suplimentare potasiu ___________________________________________________
Heparin (posologia/dializ) ____________________________________________
Greutatea ideal _____________________________________________________
PA _________________________________________________________________
Diureza restant _____________________________________________________
Alte observaii _______________________________________________________
Obligaiile bolnavului dializat
a. S respecte cu strictee zilele i orele de hemodializ, conform programrii.
Orice schimbare de program va fi solicitat n scris medicului coordonator, care va
rezolva cererea n funcie de motiv, de programul de tratament al centrului etc.
b. S supravegheze cu atenie buna funcionare a abordului vascular i s-l ngri-
jeasc, conform indicaiilor primite;
c. S se prezinte de urgen la laboratorul, unitatea de dializ ori de cte ori consta-
t anomalii n funcionarea abordului vascular sau modificri ale strii generale;
d. S respecte cu strictee toate recomandrile de regim igieno-dietetic, precum i
programul de munc indicat de medic;
e. S efectueze cu regularitate tratamentul prescris la domiciliu;

204
f. S poarte n permanen asupra sa dou pense Pan i un garou;
g. S consemneze zilnic temperatura, diureza, greutatea, precum i alte modificri
patologice, ntr-un caiet personal, pe care l va prezenta asistentei medicale la
nceputul fiecrei edine de dializ;
h. S se prezinte la dializ cu o stare de igien corporal i vestimentar corespun-
ztoare;
i. S respecte cu strictee normele de igien, epidemiologie i conduit ale unitii
de dializ;
j. S intre singur sau nsoit de o infirmier a unitii n unitatea de dializ. Este
strict interzis ptrunderea aparintorilor n unitatea de dializ;
k. S respecte personalul medical, evitnd orice insult sau jignire. Orice nemulu-
mire privind asistena medical ce i se acord s fie adus la cunotin asistentei
efe, psihologului sau medicului;
l. S participe efectiv la buna desfurare a dializei, dac starea clinic i permite,
semnalnd orice neregul;
m. S participe la toate edinele de convorbiri cu bolnavii dializai, organizate de
unitatea de dializ respectiv.
Drepturile bolnavului dializat
a. S fac sugestii sau s contribuie la buna organizare i funcionare a unitii de
dializ;
b. S solicite asisten medical oricrui medic sau asistent medical din unitatea
de dializ;
c. S solicite schimbarea orelor de dializ n raport cu programul su de activitate
sau posibilitile de transport;
d. S aib lenjerie personal proprie adus de acas.

205
Coninutul n principii alimentare al unor alimente
Alimentul Coninutul n principii alimentare Calorii
Grame Proteine Lipide Glucide
Carne vit 100 20 - 4 116
Carne pasre 100 20 - 5 125
Ou 1 buc. 7 - 6 82
Brnz de vaci 100 20 1 105
Brnz telemea 100 17 1 20 252
Lapte de vac 100 3,5 4,8 3,6 67
Smntn 100 3,5 3 20 206
Unt 100 8 2 80 760
Ulei 100 - - 100 900
Pine alb 100 10 54 2 274
Paste finoase 100 10 75 1 349
Pine neagr 100 8 48 1 233
Gri 100 11 73 1 345
Orez 100 8 75 1 341
Biscuii 100 8 74 9 409
Mere 100 1 16 - 68
Pere 100 1 16 - 68
Portocale 100 1 10 - 44
Viine 100 1 13 - 56
Prune 100 1 17 - 72
Ciree 100 1 18 - 76
Caise 100 1 12 - 52
Ardei gras 100 1 5 - 24
Cartofi 100 2 20 - 88
Dovlecei 100 1 3 - 16
Fasole verde 100 2 5 - 28
Mazre verde boabe 100 8 14 - 88
Morcov 100 1 9 - 40
Pstrnac 100 1 15 - 64
Roii 100 1 4 - 20
Salat verde 100 2 3 - 20
Sfecl roie 100 1 9 - 40
Spanac 100 3 2 - 20
elin 100 1 6 - 28
Varz alb 100 2 6 - 32

206
Regimul dietetic
Varianta I: Regim cu 60 g proteine cu sare
Alimente autorizate Cantiti permise Alimente interzise
Lapte integral n pudr de ntrebu-
20 g
inat sub form de butur sau sub Lapte condensat
150mL
form de lactate sau lapte obinuit Lapte smntnit
sau iaurt sau brnz gras
Brnz = Schweitzer sau Olanda 30 g Toate celelalte
40 g
Carne: pasre, iepure (de cas), Carne i pete srate, afumate, n
ficat, pete (se poate nlocui 50 g 150 g conserve, mezeluri, viscere,
carne cu 1 ou) crustacee, scoici, molute
Pine fr sare sau pine prjit, Pine srat
125 g
patiserii de cas fcute cu ou, Pine prjit cu sare, biscuii i
baghet
fin, lapte patiseriile din comer, turta dulce
Cartofi sau 500 g
Finoase sau 100 g
Gri sau 100 g
Orez sau 150 g
Fin 100 g
Cantitile acestor alimente sunt
indicate crude
Cartofii curai i lsai n ap, apoi
fieri n ap mult
Legume fierte n dou ape: autori-
Legume conservate
zate toate cruditile; toate salatele ,
100 g Legume uscate
castravei, ridichi, roii, andive,
Varz acr
varz roie, sfecl (fierte, acas)
Fructe proaspete sau fierte: Toate celelalte fructe.
portocale, mandarine, grape-fruit, Fructele uscate (smochine, curmale,
ananas, mere, pere, piersici, zmeur, 100 g prune uscate, stafide)
cpuni. Fructe oleaginoase (nuci, alune,
migdale, fistic)
Grsimi: unt, smntn proaspt, Unt srat, brnz srat, margarin,
dup dorin
ulei (de msline, arahide, nuci) grsimi industriale
Zahr: - dulciuri: dulceuri, miele Fructe zaharisite, piure de castane,
jel, bomboane, zeamil, fin de dup dorin ciocolat, cacao, ngheat, pastile
cartofi digestive.
Condimente: piper, mutar fr sare, Sare, mutar cu sare, condimente
nucuoar, cuioare, chimen, vanilie, srate, sare de telin, sosurile toate
scorioar. preparate, msline, castravei murai,
toate sosurile de regim, bicarbonat,
drojdie chimic
Ape naturale, vin, ceai, cafea, ceaiuri Supele groase, bulion de legume,
de ierburi sifon, sucuri de fructe, bere, sodate.
N.B. Dac raia Dvs. zilnic de sare este mai mare de 2 g putei varia meniul nlocuind:
1 g sare + 50g carne cu brnz = 40g sau unc= 50g
1 g sare + 125g pine fr sare cu
125 g pine obinuit sau
2 cornuri sau 2 prjituri obinuite

207
Varianta II: Regim cu 60 g proteine fr sare
Alimente autorizate Cantiti permise Alimente interzise
Lapte pudr desodat integral (se Lapte obinuit, condensat sau
folosete sub form de butur sau smntnit. Toate brnzeturile
20 g
de iaurt sau lactate) inclusiv iaurtul din laptele
obinuit
Carne: pasre, iepure, pete sau Carne i pete srat, afumat, us-
ficat (50 g carne pot fi nlocuite cu cat, n conserve, mezeluri, m-
200 g
1 ou). runtaie, crustacee, scoici, molu-
te.
Pine fr sare, pesmet fr sare,
Pine cu sare, pesmet cu sare,
patiserii de cas fcute din
125 g biscuit i patiserii din comert,
cantitile permise de fin, ou,
turt dulce
lapte (desodat)
Cartofi sau orez sau gri sau fin
500 g
(greutatea alimentelor luate crude)
100 g
Paste finoase (fr proteine)
100 g
Cartofi curati i lsati n ap o
100 g
noapte, apoi fieri n ap mult
Legume fierte n dou ape, sparan-
ghel, vinete, toate speciile de varz Conserve de legume, toate
proaspt, dovlecei, morcovi, 100 g celelalte legume uscate, varz
andive, fasole verde, praz, ardei acr
gras, roii, ciuperci
Cruditi: toate felurile de salate,
castravei, ridichi, roii, andive,
30 g
morcovi, varz roie, sfecl (fiart
n cas)
Fructe proaspete sau fierte: Toate celelalte fructe, fructe
portocale, grape-fruit, pere, mere, uscate, curmale, (smochine,
zmeur, cpuni, piersici, ananas prune uscate, curmale, stafide).
100 g
Fructe oleaginoase (nuci, alune,
migdale, fistic, arahide, castane,
msline).
Grsimi: unt, smntn proaspt, Untul srat, brnz de vaci
uleiuri (msline, arahide, nuci) dup dorin srat, margarin, grsimi
industriale.
Zahr - dulciuri: dulceuri, jeleuri, Fructe zaharisite, bomboane,
miere, fin de cartofi crem de castane, ciocolat,
dup dorin
cacao, ngheat din comer,
pastile digestive
Condimente: piper, mutar fr Sare, mutar cu sare, condimen-
sare, condimente (castraveciori in te srate, sare de elin. Sosuri
oet) fr sare, ceap, usturoi, gata pregtite, msline, castra-
arpagic, ierburi aromatice, boia, vei murai, drojdie chimic, bi-
cuioare, chimen, vanilie, carbonat, toate sosurile de re-
scorioar gim.
Ap natural, vin, ceai, cafea, Ape gazoase, sodate, sucuri de
dup dorin
ceaiuri de ierburi. fructe, bere, supe din pachet

208
Regim igieno-dietetic
Lichide ______________________________________________________________
Sare de buctrie ______________________________________________________
Potasiu ______________________________________________________________
Calorii ______________________________________________________________
Glucide______________________________________________________________
Proteine _____________________________________________________________
Lipide_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Medicaia de ntreinere
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Control
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

209
Anexa 23. Indicaii de posologie a medicamentelor la bolnavi hemodializai
Clasa/Medicament Nume LP VD Metabolizare Eliminare Doza adaptat
DCI generic (%) hepatic renal (%) Metoda FG20-30 FG<5 HD
ANTIBIOTICE
Peniciline
Amoxicilin Clamoxyl 20 - (+) 90 (M, I) T 50% 25% +
Ampicilin Binotal 15 - (+) 70 (M, I) T 50% 25% +
Azlocilin Securopen 30 - (+) 80 (M) D 50% 25% +
Flucloxacilin Staphylex 95 - + 60-90 (M, I) D 75% 50% -
Mezlocilin Baypen 30 - + 60 (M) T 50% 33% +
Oxacilin Stapenor 92 - + 50 (M, I) D N 50% -
Penicilin G Penicilin G 40 (+) + 85 (M, I) D 75% 25% (+)
Piperacilin Pipril 20 - - 80 (M) T 50% 25% +
Sulbactam + Amp Unacid 38 - (+) 80 (M) T 50% 25% +
Cefalosporine parenterale
Produc rareori nefrit interstiial alergic. Se absorb bine dup administrare intraperitoneal.
Pot produce sngerri prin perturbarea sintezei protrombinei.
Cefamandol Mandokef 75 - + 80 (M, A, I) T 75% 25% +
Cefazolin Gramaxin 80 - - 90 (M) T 50% 15% +
Cefoperazon Cefobid 90 - + 20 (M, I) D N N ++
Cefotaxim Claforan 35 - + 70 (M, A, I) T 75% 50% ++
Cefotiam Spicef 40 - (+) 80 (M, I) T 50% 25% ++
Cefoxitin Mefoxitin 60 - - 100 (M) T 50% 20% (+)
Ceftazidim Fortum 25 - (+) 90 (S) T 50% 15% ++
Ceftriaxon Rocephin 90 - (+) 50 (M) D N 75% (+)
Cefuroxim Zinacef 60 - - 95 (S) T 50% 15% ++
Cefalosporine orale
Cefalexin Oracef 15 - (+) 90 (M) T 50% 15% +
Cefixim Cephoral 65 - (+) 90 (M, I) D N 50% (+)
Cefpodoxim Orelox 40 - + 90 (M, I) D 50% 25% ++
Cefuroxim-axetil Zinnat 30 - (+) 90 (M) T 50% 25% ++
Aminoglicozide
Nefrotoxice. Ototoxice. Toxicitate accentuat n caz de hiperbilirubinemie. Este necesar determinarea nivelurilor serice pentru evaluarea eficienei i toxicitii. Absorbie
peritoneal crescut n prezena inflamaiei. Volumul lor de distribuie crete n caz de edeme, ascit i obezitate.
Amikacin Biklin 5 - - 90 (M) T/D 40% 15% ++

210
Clasa/Medicament Nume LP VD Metabolizare Eliminare Doza adaptat
DCI generic (%) hepatic renal (%) Metoda FG20-30 FG<5 HD
Gentamicin Refobacin 10 - - 90 (M) T/D 40% 10% ++
Netilmicin Certomycin 15 - - 90 (M) T/D 40% 15% ++
Tobramicin Gernebcin 5 - - 90 (M) T/D 40% 10% ++
Inhibitori ai girazei
Cei mai muli membri ai acestui grup sunt malabsorbii n prezena compuilor care conin metale (Mg, Ca, Al, Fe).
Pot perturba metabolismul teofilinei. Pentru tratamentul peritonitei DPCA sunt necesare doze orale mai mari.
Ciprofloxacin Ciprobay 30 + + 75 (M, A, I) D 75% 33% (+)
Enoxacin Gyramid 40 + (+) 95 (M, I) D 50% 50% (+)
Norfloxacin Barazan 15 (+) + 80 (M, A, I) T 50% 25% +
Ofloxacin Tarivid 6 + (+) 95 (M, I) D 50% 25% +
Rosoxacin Winuron 70 ? ++ 60 (I) D N 75% -
Alte antibiotice
Claritromicina Klacid ? ? ? ? T 50-100 50% +
Clindamicin Sobelin 60 + + 60 (M) D 75% 50% -
Doxicilin Vibramycin 85 (+) (+) 20-60 (M) D N N -
Eritromicin Erycinum 75 (+) + 10 (M, I) D N 75% -
Fosfomicin Fosfocin 5 - - 90 (M, I) T 50% 15% ++
Imipenem Zienam 20 - + 90 (M, I) D 50% 20% ++
Lincomicin Albiotic 65 (+) ++ 40 (A, I) T 75% 50% -
Metronidazol Clont 20 (+) ++ 50 (M, A, I) D 75% 50% ++
Sulbactam Combactam 38 - - 85 (M) D 50% 25% +
Teicoplanin Targocid 90 - - >50 (M) T 30% 15% -
TMP/SMZ Bactrim 60 - ++ 80 (A, I) D/T 50% E (+)
Vancomicin Vancomycin 5 (+) - 90 (M) T 30% 10% -
Tuberculostatice
Etambutol Myambutol 30 + 80 (M, I) D 50% 25% (+)
Izoniazid Isocid 5 ++ 80 (A, I) D N 60% ++
Pirazinamid Pyrafal 50 ++ 98 (M, I) T 75% 50% +
Rifampicin Rifa 85 + 30 (M, I) D N N -
Streptomicin Streptomicin 35 - 70-90 (M) T/D 50% 20% +
Antimalarice
Chinin Chinin 88 + + 10 (M, A) T 50% E +
Clorochin Resochin 50 ++ + 70 (M, A) D 50% 15% -
Mefloquin Lariam 98 ++ + 7 (M, I) D N E -
Primaquin Primaquin ? + ++ 100 (M, I) D E E -

211
Clasa/Medicament Nume LP VD Metabolizare Eliminare Doza adaptat
DCI generic (%) hepatic renal (%) Metoda FG20-30 FG<5 HD
Pirimetamin Daraprim 90 + ++ 100 (M, I) D N 50 -
Sulfadoxin Fansidar 95 - + 60 (M, A, I) D E E -
Antimicotice
Amfotericina B Amhpotericin B 95 + + 10 (M, I) D N 75% -
Fluconazol Diflucan 12 (+) - 100 (M) D 50% 10% +
Flucitozin Ancotil 5 (+) - 90 (M) D/T 50% 15% ++
Griseofulvin Likuden 80 + ++ 30 (?) D E E -
Itraconazol Siros 95 ++ ++ 35 (I) D N N -
Ketoconazol Nizoral 95 - ++ 80 (I) D N 75% -
Miconazol Daktar 92 ++ + 20 (A, I) D N 75% -
Antivirale
Aciclovir Zovirax 15 (+) (+) 90 (M) D/T 30% 10% +
Ganciclovir Cymeven 2 (+) (+) 90 (M) T 30% 10% ++
Zidovudin Retrovir 35 + + 90 (M, A) 50% 10% +
MEDICAIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR
Antiaritmice, tonicardiace, antianginoase
Nivelurile serice ale medicamentului sunt cel mai bun indicator al adaptrii dozei.
Insuficiena cardiac i debitul sanguin hepatic redus pot prelungi timpul de semicrez.
Amiodaron Cordarone 95 ++ ++ 90 (I) D N N -
Chinidin Chinidin 80 + ++ 100(I) D 50% 50% -
Digitoxin Digimerck 95 (+) ++ 60 (A, I) D/T N 75% -
Digoxin Lanicor 25 ++ + 70 (M, A, I) D/T 50% 25% -
Disopyramid Rythmodul 60 (+) ++ 100 (M, A, I) T 50% 25% -
Enoximon Perfan 85 + ++ 80 (M, A, I) T/D 50% 25% -
Flecainid Tambocor 40 ++ ++ 100 (M, A, I) D 50% 15% -
Ipatropium brom Itrop 20 ? + 90 (IV) D 50% 50% ?
Lidocain Xylocain 60 + ++ 100 (A, I) D 75% 75% -
Lorcainid Remivox 85 ++ 62 (A, I) D 75% 75% -
Mexiletin Mexitil 55 ++ ++ 100 (I) D N N -
Molsidomin Corvaton 5 (+) ++ 90 (A, I) D/T 75% 50% +
Fenitoin Phenihydan 90 (+) ++ 80 (I) D/T N N -
Prajmalin Neoglurytmal 60 (+) + 50 (A, I) D/T N 75% -
Propafenon Rytmonorm 95 ++ ++ 40 (I) D N N -
Tocainid Xylotocan 50 + + 100 (M, A, I) D 50% 25% +

212
Clasa/Medicament Nume LP VD Metabolizare Eliminare Doza adaptat
DCI generic (%) hepatic renal (%) Metoda FG20-30 FG<5 HD
Beta blocante
Presiunea arterial este cel mai bun indicator al adaptrii dozei. Pot produce hiperkaliemie n IRC.
Atenolol Tenormin 3 (+) - 100 (M) D/T 50% 10% +
Bisoprolol Concor 30 + + 95 (M, I) D/T 75% 50% -
Celiprolol Selectal 25 + - 50 (M) D/T 75% 50% -
Metoprolol Beloc 12 ++ ++ 100 (I) D N 50% (+)
Nadolol Solgol 25 + - 70 (M) D 50% 25% (+)
Pindolol Visken 60 + ++ 90 (M, A, I) D N E -
Propranolol Dociton 93 + ++ 100 (M, A, I) D 75% 50% -
Sotalol Sotalex 0 (+) - 95 (M) D 50% 25% +
Antagoniti ai calciului
Cefalee, edeme, flushing, ameeal.
Diltiazem Dilzem 80 (+) ++ 95 (I) D N N -
Felodipin Modip 99 ++ ++ 70 (I) D E E -
Nicardipin Antagonil 98 (+) ++ 60 (I) D N 75% -
Nifedipin Adalat 99 (+) ++ 70 (I) D N N -
Nitrendipin Bayotensin 98 ++ ++ 80 (I) D N N -
Verapamil Isoptin 90 ++ ++ 90 (I) D 75% 50% -
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
Presiunea arterial este cel mai bun indicator al adaptrii dozei. Efectul antihipertensiv este accentuat de depleia de sodiu i de natriurez. Pot produce hiperkaliemie,
acidoz metabolic. Poate apare disfuncie renal acut, n caz de stenoz arterial renal bilateral sau de rinichi transplantat i perfuzie renal sczut. Tuse uscat la 5-
10% din cei tratai.
Benazepril Cibazen 95 - ++ 60 (M, A, I) D 50% 25% -
Captopril Lopirin 25 (+) + 100 (M, A, I) D/T 50% 25% +
Cilazapril Dynorm 25 (+) ++ 80 (M, A, I) D/T 50% 25% (+)
Enalapril Xanef 45 (+) ++ 61 (M, A, I) D 50% 25% +
Fosinopril Dynacil 95 - + 50 (M, A, I) D N 80% -
Lisinopril Acebron 0 + - 100 (M) D 50% 20% ++
Perindopril Coversum 20 - ++ 100 (M, A, I) D/T 50% E +
Quinalapril Accupro 97 - ++ 60 (A, I) D/T 50% 25% -
Ramipril Vesdil 65 + ++ 100 (M, A, I) D 50% 25% -
Alte antihipertensive
Metildopa Presinol 20 - ++ 80 (M, I) T 50% 25% ++
Clonidin Catapresan 30 + + 90 (M, I) D 50% 50% -
Diazoxid Hypertonalum 90 - + 100 (M, I) D N E +

213
Clasa/Medicament Nume LP VD Metabolizare Eliminare Doza adaptat
DCI generic (%) hepatic renal (%) Metoda FG20-30 FG<5 HD
Dihidralazin Nepresol 90 + ++ 80 (I) T N 75% -
Doxazosin Diblocin 98 + ++ 35 (A, I) D N 50% -
Minoxidil Lonolox 2 ++ ++ 80 (A, I) D N 50% (+)
Nitroprusiat Nipruss 0 - + 50 (I) D E E +
Prazosin Minipress 95 (+) ++ 15 (I) D N 75% _
Rezerpin Serpasil 90 ++ ++ 20 (I) D E E -
Urapidil Ebrantil 80 (+) + 60 (M, I) D 75% 50% -
Diuretice
Acetazolamid Diamox 90 - - 100 (M) T CI CI -
Acid etacrinic Hydromedin 95 - + 66 (M, I) T N E -
Amilorid + HCT Moduretik 10 ++ (+) 100 (M, I) D CI CI -
Bumetanid Fordiuran 90 - + 80 (M, I) D N N -
Clortalidon Hygroton 75 - + 90 (M, A, I) D E E -
Furosemid Lasix 98 - + 80 (M, I) D N N -
Hidroclorotiazid Esidrix 65 + (+) 100 (M, I) D E E -
Metolazon Zaroxolyn 95 + + 70 (M, I) D N E -
Spironolacton Aldactone 95 ++ ++ 50 (A, I) T E E (+)
Triamteren + HCT Dylide H 70 + + 70 (A, I) D CI CI -
Xipamid Aquaphor 98 - + 100 (M, I) D N E -
Vasoactive, ameliorare reologie, metabolism cerebral
Cinnarizin Stugeron 80 ? ++ 50 (I) D N 75% -
Dextran 40 Dextran ? ? (+) 90 (M) D 50% 15% -
Etilefrin Efortil 23 + ++ 80 (M, I) D E E ?
Gingko Tebonin ? ? ++ 25 (I) D N N ?
Meclofenoxat Helefegrin ? ? ++ ? D E E ?
Naftidofuryl Dusodril 60 ? ++ 60 (I) D 75% 75% +
Nicergolin Sermion 80 ++ + 70 (M, A, I) D E E -
Pentoxiphyllin Trental 0 + ++ 90 (I) D 50% 25% (+)
Piracetam Nootrop 15 (+) - 90 (M) D E E (+)
Pyritinol Encephabol 80 ? ++ 75 (I, A) D 75% E ?
CITOSTATICE, CITOTOXICE
Produc mielosupresie i pot agrava predispoziia uremicilor la hemoragii i infecii.
Citostatice Alchilani
Busulfan Myleran 0 (+) + 60 (I) D N N (+)
Carmustin BCNU 0 + ++ 90 (A, I) D 75% E (+)

214
Clasa/Medicament Nume LP VD Metabolizare Eliminare Doza adaptat
DCI generic (%) hepatic renal (%) Metoda FG20-30 FG<5 HD
Clorambucil Leukeran 99 (+) ++ 15-60 (I) D N N -
Ciclofosfamid Endoxan 60 (+) ++ 99 (A, I) D 75% 50% +
Lomustin CCNU 60 + ++ 80 (A, I) D 75% E +
Mephalan Alkeran 85 (+) ++ 40 (M, I) D 75% 50% -
Citostatice Antimetabolii, antibiotice
Adriamicin Adriblastin 90 + ++ 5 D N N -
Amethopterin Metotrexat 85 - + 85 (M, I) D E E -
Asparaginaz Crasnitin 0 - (+) 5 D N N +
Azatioprin Iumurek 30 (+) ++ 60 (M, A, I) D 75% 50% +
Bleomicin Bleomycin 0 - (+) 70 (M) D 75% 50% -
Ciclosporin A Sandimmun 90 + ++ 6 (I) D N E -
Citarabin Alexan 15 + ++ 90 (M, I) D 75% 75% -
Fluorouracil Fluorouracil 0 - ++ 15 (P, I) D N N +
Mercaptopurin Purinethol 30 (+) ++ 95 (M, I, A) D 75% E -
Mithramicin Mitracin 0 (+) - 90 (M) D CI CI -
Citostatice Alcaloizi, antihotmoni, altele
Vinblastin Velbe 90 ++ ++ 20 (I) D 80% 75% -
Vincristin Vincristin 75 ++ ++ 15 (I) D N N -
Tamoxifen Tamofen 99 - + 15 (A, I) D N N -
Carboplatin Carboplatin <85 - - 90 (M) D 33% 20% (+)
Cisplatin Cisplatin 90 (+) - 90 (M) D E E (+)
MEDICAIA SISTEMULUI NERVOS
Accentuarea sedrii. Potenarea efectelor adverse.
Antiepileptice
Carbamazepin Tegretol 65 (+) ++ 75 (M, A, I) 75% 75% (+)
Clonazepam Rivotril 60 + ++ 80 (I) N 75% -
Fenitoin Zentropil 95 (+) ++ 80 (A, I) N N (+)
Primidon Mylepsin <20 + ++ 100 (A, I) 50% 50% +
Acid valproic Ergenyl 90 - ++ 90 (A, I) 75% E (+)
Miorelaxante
Baclofen Lioresal 30 (+) (+) 90 (M, A) E E (+)
Clormezanon Clorzoxazon 48 ? ++ 100 (I) 50% E ?
Tizanidin Sirdalud 30 ++ ++ 70 (A, I) 75% 50% -
Antidepresive
Amitriptilin Saroten 95 ++ ++ 80 (I) 75% 75% -

215
Clasa/Medicament Nume LP VD Metabolizare Eliminare Doza adaptat
DCI generic (%) hepatic renal (%) Metoda FG20-30 FG<5 HD
Clomipramin Anafranil 97 ++ ++ 60 (I) N N -
Doxepin Aponal 75 ++ ++ 60 (I) 75% 75% -
Imipramin Trofanil 80 ++ ++ 80 (I) 75% 75% -
Litiu Quilonum 0 (+) - 100 (M) 50% 10% -
Mianserin Tolvin 90 ++ ++ 80 (A, I) 75% 50% -
Neuroleptice
Haloperidol Hadol 90 ++ ++ 50 (I) N 75% -
Levomepromazin Neurocil ? ++ ++ 100 (I) 50% E -
Prometazin Atosil 90 ++ ++ 70 (M, I) 75% 50% -
Sulpirid Dogmatil 40 + + 93 (M, A, I) 50% 50% -
Tioridazin Melleril 99 + ++ 30 (M, A, I) N E -
Tranchilizante, hipnotice
Bromazepam Lexotanil 70 (+) ++ 100 (I) 75% 75% -
Cloralhidrat Clorahidrat 35-90 + ++ 80 (A, I) E E -
Clordiazepoxid Librium 95 - ++ 90 (I) 75% 75% -
Diazepam Valium 98 (+) ++ 90 (A, I) 75% 50% -
Flunitrazepam Rohypnol 80 + ++ 90 (I) 75% 75% -
Nitrazepam Mogandon 87 + ++ 100 (I) 75% 75% -
Oxazepam Oxazepam 97 (+) ++ 100 (M, A, I) 75% 50% -
ANALGETICE
Analgetice centrale (opiacee, opiozi)
Codein Codein 15 + + 95 (M, I) 50% 50% (+)
Metadon L-Polamidon 80 ++ ++ 50 (M, A, I) 75% 75% -
Morfin Morfin 35 + ++ 90 (M, I) 75% 75% +
Petidin Mialgin 40 + ++ 90 (M, I) 75% 75% -
Buprenorfin Temegesic 95 + + 20 (M, I) 50% 50% (+)
D-Propoxifen Develin 76 ++ + 30 (M, I) 75% 75% -
Fentanyl Fentanyl 80 + + 90 (M, I) 75% 75% -
Pentazocin Fortral 70 ++ ++ 100 (M, I) 50% 50% -
Tramadol Tramal 4 ++ + 85 (M, A, I) 75% 50% +
Analgetice antiinflamatorii
Pot deprima funcia renal. Antiadezivo-agregante plachetare. Sindrom nefrotic. Nefrit interstiial. Hiperkaliemie i retenie de sodiu.
Acid acetilsalicilic Aspirin 85 - ++ 100 (A, I) 50% 50% (+)
Diclofenac Voltaren 99 - ++ 65 (I) N 50% -
Ibuprofen Brufen 95 - ++ 90 (M, I) N 75% (+)

216
Clasa/Medicament Nume LP VD Metabolizare Eliminare Doza adaptat
DCI generic (%) hepatic renal (%) Metoda FG20-30 FG<5 HD
Indometacin Indocid 95 (+) ++ 60 (M, I) N E -
Ketorolac Ketorol 99 - ++ 90 (M, I) 50% 33% -
Metamizol Algocalmin 20 - ++ 90 (A, I) 75% 75% -
Paracetamol Paracetamol 10 (+) ++ 100 (I) N 50% +
Piroxicam Felden 99 - ++ 20 (I) 50% E -
Tenoxicam Liman 99 - ++ 90 (I) N N -
MEDICAIA APARATULUI RESPIRATOR
Acetilcistein ACC 30 (+) ++ 95 (I) D N 75% -
Ambroxol Mucosolvan <5 ++ ++ 80 (I) D N 75% (+)
Cromoglicin Intal 60 - - 40 (M) D N N -
Fenoterol Berotec 40 + ++ 100 (M, A) D 50% 50% (+)
Ketotifen Zaditen 75 (+) ++ 100 (A, I) D E E -
Salbutamol Sultanol 5 + ++ 80 (M, A, I) D N 75% +
Teofilin Euphyllin 40 (+) ++ 90 (A, I) D 75% 50% +
Terbutalin Bricanyl 20 (+) + 90 (M, A) D 75% 50% +
ENDOCRINO-METABOLICE
Hipouricemiante
Allopurinol Foligan 2 (+) + 90 (A, I) D 50% 15% +
Colchicin Colchicum 40 + ++ 30 (A, I) D 75% 50% -
Probenecid Benemid 90 - ++ 85 (A, I) D E E ?
Hipolipemiante
Benzafibrat Cedur 95 - + 95 (M, A) D 50% 10% -
Gemfibrozil Gevilon 95 ? ++ 100 (I) D 75% 75% -
Lovastatin Mevinacor 95 (+) ++ 10 (I) D N N -
Pravastatin Pravasin 50 (+) + 50 (I) D N 75% (+)
Simvastatin Zocor 95 (+) ++ 13 (I) D N N -
Antidiabetice
Antidiabeticele orale trebuie evitate la bolnavii dializai. Insulina este administrat n doze reduse, cu titrare atent.
Glibenclamid Euglucon 98 - ++ 50 (A, I) D 75% E -
Glipizid Glibeneze 97 - ++ 70 (M, I) D 50% E -
Tolbutamid Rastinon 95 - ++ 60 (A, I) D 75% E -
Metformin Glucophage 5 - - 100 (M) D CI CI ++
Insulin Insulin 1-10 - + 18 D 75% 75% +
Antitiroidiene
Carbimazol Carbimazol 5 (+) ++ 90 (M, A, I) D 75% 50% (+)

217
Clasa/Medicament Nume LP VD Metabolizare Eliminare Doza adaptat
DCI generic (%) hepatic renal (%) Metoda FG20-30 FG<5 HD
Propiltiouracil Propycil 56 - ++ 80 (M, A, I) D 75% 50% +
MEDICAIA APARATULUI DIGESTIV
Antisecretorii gastrice
Cimetidin Tagamet 20 (+) + 90 (M, A) D 50% 25% -
Famotidin Pepdul 20 (+) ++ 70 (M, I) D 50% 50% -
Omeprazol Antra 95 - ++ 85 (I) D N N -
Pirenzepin Gastrozepin 12 (+) + 50 (M) D 75% 75% (+)
Ranitidin Sostril 15 + ++ 70 (M, A) D 50% 50% (+)
Sruri de bismut - ? ? ? ? - CI CI ?
Sucralfat - ? ? ? ? - CI CI ?
Antiemetice
Domperidon Motilium 80 ++ ++ 30 (I) D N N -
Metoclopramid Reglan 40 + + 100 (M, I) D 75% 50% (+)
Ondasteron Zofran 75 + ++ 50 (M, I) D 75% 75% -
Antispastice
Butilscopolamin Scobutil 10 + ++ 90 (I) D 50% 50% (+)
Mebeverin Duspatal 70 ? ++ 95 (A, I) D E E -
Papaverin Papaverin 91 (+) ++ 60 (I) D 75% 75% -
Altele
Loperamid Imodium 90 ? + 10 (I) D N N -
Sulfasalazin Azulfidin 90 (+) (+) 10 (A) D E E -
LP legare de proteinele serice (%)
VD volum de distribuie (L/65 kg): -= <30L; (+) = <30-100L; + = >100-300L; ++ = >300L
Metabolizare hepatic cantitatea de medicament metabolizat de ficat: - = <10%; (+) = 10-25%; + = 25-50%; ++ = >50%
Eliminare renal: n procente, a medicamentului (M), metaboliilor activi (A) i/sau a metaboliilor inactivi (I)
Doza adaptat: N doza normal; E de evitat; CI contraindicat;
procent 50 2
D Doza normal (exemplu, doza normal 2g; procent 50%; Doza adaptat 2g 1g)
100 100 2
100
T Interval normal (exemplu, interval normal 8 ore; procent 50%;
procent
100
Interval adaptat 8 ore 2 8 16 ore)
50
FG filtrat glomerular (mL/min): ? necunoscut/nu exist date
HD cantitatea de substan eliminat prin hemodializ, n procente din doza normal: - = <10%; (+) = 10-25%; + = 25-50%; ++ = >50%

218
Anexa 24. Ghid european de bun practic a hemodializei 1

(Partea 1)
Seciunea I. Msurarea funciei renale, momentul trimiterii pacientului la ne-
frolog i al iniierii dializei
I.1 Msurarea funciei renale
Recomandarea I.1.1
A. Funcia renal nu trebuie estimat folosind doar ureea sau creatinina sanguin.
Formula Cockroft-Gault sau graficul inversului creatininei nu trebuie folosite
cnd rata filtrrii glomerulare (RFG) <30mL/min sau pentru determinarea nece-
sitii iniierii dializei.
(Nivel de eviden: A)
Recomandarea I.1.2
A. Pentru reducerea confuziei in comunicarea cu medicii de familie i pentru a n-
curaja trimiterea la timp a pacienilor cu insuficien renal la specialistul nefro-
log:
- Funcia renal trebuie exprimat ca echivalent al RFG (mL/min/1,73m2)
(Nivel de eviden: C)
- Trebuie evitai termenii legai de dializ precum Kt/V i clearance sptmnal
al creatininei.
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea I.1.3
A. RFG trebuie estimat numai folosind o metod validat la pacienii cu insufici-
en renal avansat. Metoda preferat de calcul a RFG n insuficiena renal
avansat este media aritmetic ntre clearance-ul ureei i al creatininei. Ultimul
este calculat cel mai bine din urina de 24 de ore i normalizat la 1,73m2.
(Nivel de eviden: C)
B. Alte exemple de estimri validate ale RFG sunt:
- ecuaia MDRD
- metode folosind marker-i precum iohexol, iothalamat, EDTA, inulin
- clearance al creatininei dupa administrarea oral de cimetidin.
Recomandarea I.1.4
A. Pentru a standardiza raportarea funciei renale n insuficiena renal avansat,
metodele preferate de estimare a RFG sunt:
- ecuaia MDRD (Nivel de eviden: B) (Anexa I)
sau
- media aritmetic a clearance-urilor ureei i creatininei, calculate din urina de 24
de ore i normalizate la 1,73m2; de preferat folosind formula Gehan i George de
calcul al ariei suprafeei (corporale).
(Nivel de eviden: B) (Anexa I)
Recomandarea I.1.5
A. Pentru a ajuta la detectarea i trimiterea la timp la specialistul nefrolog a pacien-
ilor cu insuficien renal, laboratoarele trebuie ncurajate s raporteze RFG fo-

1 Textul recomandrilor propriu-zise. Comentariile pot fi gsite n Nephrol Dial Transplant (2002)
17 [Suppl 7].

219
losind ecuaia MDRD cnd este msurat o creatinin seric mai mare dect
valorile normale i nu sunt date suficiente pentru a calcula RFG direct.
(Nivel de eviden: C)
B. Dac este cerut clearance-ul creatininei din urina de 24 de ore, laboratorul trebu-
ie s raporteze i RFG calculat ca medie aritmetic a clearance-urilor ureei i
creatininei. Trebuie precizat c rezultatul nu este normalizat la suprafaa corpo-
ral i rtebuie oferite valorile normale pentru pacienii de diferite dimensiuni.
I.2. Momentul adresrii pacientului unei clinici de nefrologie
Recomandarea I.2.1
A. Adresarea pacientului (trimiterea sa de ctre medicul su curant, n. tr.) unui ser-
viciu de nefrologie trebuie luat n considerare cnd RFG<60mL/min i este
obligatorie cnd RFG<30mL/min.
B. Dac nu se poate msura/estima RFG, pacienii cu insuficien renal cronic
trebuie trimii la nefrolog cnd la dou msurtori consecutive creatinina plas-
matic depete 150moli/L la brbai i 120moli/L la femei, corespunznd
unei RFG de ~50mL/ min. Aceti pacieni trebuie trimii, fie c au, fie c nu au
alte manifestri de boal renal cronic, precum proteinuria.
Recomandarea I.2.2
A. Pacienii cu RFG<60mL/min trebuie s aib ca scop al tratamentului lor:
- Reducerea mortalitii i morbiditii insuficienei renale. n general, aceasta este
similar strategiei tratamentului pacienilor dializai n ceea ce privete abordarea
anemiei, malnutriiei, tulburrilor acido-bazice, a homeostaziei fosfo-calcice i a
controlului presiunii arteriale.
(Nivel de eviden: B)
- ntrzierea sau prevenirea progresiei insuficienei renale: tratamentul specific al
bolii renale de baz, msurarea precis, periodic a RFG i a proteinuriei pentru
a adapta tratamentul, controlul strict al presiunii arteriale, inhibiia enzimei de
conversie a angiotensinei (ACE) la pacienii diabetici i la cei cu proteinurie >3
g/zi, controlul strict al glicemiei la diabetici i modificarea factorilor de risc
(incluznd fumatul, dislipidemia, aportul proteic excesiv).
(Nivel de eviden: B)
- Pentru iniierea acestei terapii trebuie luat n considerare trimiterea pacientului
la nefrolog.
Cnd RFG=60mL/min, creatinina seric este ~140mol/L la brbai i 105mol/L
la femei
Recomandarea I.2.3
A. Pacienii a cror RFG este <30mL/min i scade n condiiile unui tratament co-
rect trebuie s fie ngrijii de un nefrolog i s fie pregatii pentru instalarea insu-
ficienei renale terminale. Aceast pregatire include:
- Alegerea celui mai potrivit loc (de ex. acas sau la spital) i metode de tratament
(de ex. HD, CAPD, transplant renal per primam sau tratament conservativ). A-
ceast alegere va implica discuia intre pacieni i familiile lor i personalul ne-
frologic. Poate fi necesar ajutorul unui psiholog specializat i al asistenilor so-
ciali.
(Nivel de eviden: C)
- Pregtirea accesului vascular pentru dializ din timp.
(Nivel de eviden: B)

220
- Trebuie luat n considerare vaccinarea anti-hepatitic. Efectul ei trebuie evaluat
periodic.
- Cnd RFG a sczut la 15mL/min/1,73m2, evaluarea trebuie intensificat - va de-
veni lunar, cu o atenie special acordat controlului hipertensiunii, hiperhidra-
trii, anomaliilor biochimice i malnutriiei.
La RFG=30mL/min, creatinina seric este ~180mol/L la brbai i 150 mol/
L la femei.
I.3 Momentul iniierii dializei
Recomandarea I.3
A. Dializa trebuie nceput n momentul n care RFG<15mL/min i exist una din
urmtoarele: semne i simptome de uremie, incapacitatea de a controla statusul
de hidratare sau presiunea arterial, sau deteriorarea progresiv a status-ului nu-
triional. n orice caz, dializa trebuie nceput nainte ca RFG s scad pn la
6mL/min/1,73m2, chiar dac pacientul a fost ngrijit optim n perioada prediali-
tic i este asimptomatic.
B. Pacienii cu risc nalt, de ex. diabeticii, pot beneficia de iniierea mai rapid a di-
alizei.
(Nivel de eviden: C)
C. Pentru a se asigura c dializa este iniiat nainte ca RFG s ating 6mL/min, cli-
nicile ar trebui s-o nceap la 8-10mL/min.
(Nivel de eviden: C)
I.4 Msurarea funciei renale reziduale n HD
Recomandarea I.4
A. Pentru a standardiza raportarea funciei renale reziduale n HD:
- Funcia renal rezidual trebuie raportat ca RFG i exprimat n
mL/min/1,73m2 ca i n perioada anterioar instalrii insuficienei renale
terminale.
(Nivel de eviden: C)
- RFG va fi exprimat ca media aritmetic a clearance-urilor la uree i creatinin
folosind metoda colectrii urinei ca n CAPD sau anterior instalrii insuficienei
renale terminale.
(Nivel de eviden: C)
- ntruct funcia renal rezidual poate varia n perioada interdialitic, urina va fi
colectat pe parcursul ntregii perioade interdialitice (de obicei 2 zile).
(Nivel de eviden: C)
- Concentraiile medii ale ureei i creatininei sanguine n timpul perioadei de
colectare trebuie estimate ca media concentraiilor post-HD imediat dup dializ
(dup corecia pentru rebound, vezi Anexa II) i valoarea pre-HD imediat nain-
te de urmtoarea dializ.
(Nivel de eviden: C)
- Pentru a converti RFG n Kt/V va fi folosit metoda Casino-Lopez/
(Nivel de eviden: C)
Anexa I
Calculul RFG folosind colectarea urinii
Uvol Uurea Ucreat 1,73
RFG , unde:
2 t Surea Screat SA

221
RFG= rata filtrrii glomerulare, n mL/min/m2 ; SA= suprafaa corporal n m2 ; t=
durata colectrii urinii n minute (de obicei 1440); Uvol= volumul urinii colectate n
mililitri; Uurea, Ucreat= concentraia ureei, creatininei urinare; Surea, Screat= concen-
traia ureei, creatininei serice (n aceleai uniti de msur pentru ser i urin).
Calculul suprafeei corporale: metoda de preferat (Gehan i George)
SA=0,0235 x G 0,51456 x I 0,42246 , unde:
G= greutatea n kg; I= nlimea n cm.
Calculul suprafeei corporale: metoda alternativ (Dubois i Dubois)
SA= 0,007184 x G 0,425 x I 0,725
Calculul RFG folosind vrsta, sexul, rasa, azotul ureic sanguin (BUN), creatinina i
albumina (ecuaia MDRD)
Albumina n g/dl; vrsta n ani; RFG n mL/min/1,73m2. Validat pentru pacien-
ii albi i negri din SUA. Se nmulete cu 1,18 dac pacientul este negru, sau cu
0,762 dac este femeie.
Uniti SI (Creat n mol/L, Ureea n mmol/L):
RFG = 170 x (Creat x 0,0113) -0.999 x vrsta -0,176 x (Ureea x 2,8) -0,17 x Alb 0,318
Uniti US (Creat, Ureea n mg/dL):
RFG = 170 x Creat -0.999 x vrsta -0,176 x BUN -0,17 x Alb 0,318
Anexa II
Calculul RFG folosind colectarea urinii n perioada interdialitic
Uvol Uurea Ucreat 1,73
RFG
t Pr eUrea PostUrea Pr eCreat PostCreat SA
Pentru creterea preciziei se poate folosi concentraia post-rebound n loc de cea
postdialitic, astfel:
Rebound= pre x (post/pre) td/(td+35) (pentru creatinin, 70 n loc de 35)
T= timpul ntre dialize (minute); PreUrea, PreCreat/ PostUrea, PostCreat= con-
centraia ureei, creatininei predializ (la sfritul perioadei de colectare a urinii)/
postdializ (la nceputul perioadei); Uvol= volumul urinii colectate (mililitri); td=
durata dializei (minute).

Seciunea II. Calitatea hemodializei


II.1 Cuantificarea dozei de hemodializ: solviii cu greutate molecular mic
Recomandarea II.1.1
A. Ureea este cel mai bun marker pentru toxinele uremice cu greutate molecular
mic.
(Nivel de eviden: B)
Recomandarea II.1.2.
A. Doza de hemodializ va fi exprimat n termeni de Kt/V echilibrat (eKt/V); ecu-
aia se bazeaz pe modelul fluxului sanguin regional, bicompartimental al cine-
ticii ureei:
eKt/V= spKt/V-(0,6 x spKt/V/T)+0,03 (n cazul unui acces vascular arterio-ve-
nos)
eKt/V= spKt/V-(0,47 x spKt/V/T)+0,02 (n cazul unui acces vascular venove-
nos, adic n lipsa recirculrii cardiopulmonare).
(Nivel de eviden: B)

222
B. Valoarea pentru Kt/V unicompartimental trebuie derivat din modelul unicom-
partimental cu volum variabil al cineticii ureei (spUKM). Ca o alternativ, ecu-
aia logaritmului natural asigur cea mai bun estimare a spKt/V:
Ct Ct dBW
spKt / V ln 0,008 T 4 3,5 , unde:
Co Co BW
K= clearance-ul dializorului (mL/min); V= volumul de distribuie al ureei (mL);
t,T= durata edinei de dializ (n minute, respectiv ore); Co, Ct= concentraia
ureei/BUN la nceputul i sfritul edinei de hemodializ; dBW= scderea n
greutate intradialitic (kg); BW= greutatea la sfritul edinei de hemodializ (kg).
C. Prelevarea probei pentru Ct la 30 de minute dup sfritul edinei de hemodia-
liz i aplicarea ecuaiei spKt/V duce la obinerea valorii eKt/V (vezi i Reco-
mandarea II.4.1)
Recomandarea II.1.3
A. Pe baza dovezilor disponibile, doza minim de HD pe edin pentru un program
de trei edine pe sptmn ar trebui s fie eKt/V uree 1,20 (spKt/V~1,4). Nu
este recomandat programul de dou dialize pe sptmn.
(Nivel de eviden: B)
II.2 Cuantificarea dozei de hemodializ: moleculele medii (MM)
Recomandarea II.2.1
A. 2-microglobulina este reprezentativ pentru comportamentul cinetic al altor MM
i peptide cu dimensiuni similare, putnd fi folosit ca marker pentru acestea.
(Nivel de eviden: B)
Recomandarea II.2.2
A. Pentru a crete eliminarea MM trebuie folosite membrane de dializ sintetice, cu
flux mare. Vor fi folosite strategii adiionale pentru maximizarea eliminrii MM,
precum adugarea unei componente convective, creterea duratei sau frecvenei
HD.
(Nivel de eviden: B)
II.3 Doza de hemodializ i funcia renal reziduala (Kr)
Recomandarea II.3
A. n cazul unei funcii renale reziduale semnificative (Kr), doza de hemodializ
poate fi estimat cu ajutorul clearance-ului echivalent renal al ureei.
II.4 Monitorizarea tratamentului
Recomandarea II.4.1
A. Indicii folosii la cuantificarea eficienei HD depind de concentraia ureei san-
guine n probele recoltate pre- i post-HD. De aceea, este fundamental ca aceste
probe s fie prelevate cu grij, dup o metodologie standardizat.
(Nivel de eviden: A)
Recomandarea II.4.2
A. Doza de HD primit de pacient trebuie verificat cel puin lunar.
(Nivel de eviden: B)
B. Funcia renal poate fi inclus n evaluare numai dac este msurat lunar n
acelai moment cu doza de HD primit de pacient. Deteminrile ei anterioare nu
pot fi luate n calcul, deoarece ea este variabil n timp.
Recomandarea II.4.3
A. Dac un pacient nu primete o doz corespunztoare de HD, sau dac se observ

223
(Nivel de eviden: B)
II.5 Strategia tratamentului prin HD
Recomandarea II.5.1
A. Doza standard de HD trebuie administrat sub forma a 3 edine de cte 4 ore pe
sptmn (3 x 4h). Chiar dac standardul de calitate a dializei exprimat ca
eKt/V este atins, un timp minim de 3 x 4h/sptmn este de dorit.
(Nivel de eviden: B)
Recomandarea II.5.2
A. Timpul de tratament i/sau frecvena trebuie crescute la pacienii cu instabilitate
hemodinamic sau afectare cardio-vascular. La fel la pacienii vrstnici, la care
apar mai frecvent problemele menionate.
Seciunea III. Biocompatibilitatea
III.1 Reacii biochimice consecutive activrii complementului i leucocitelor
Recomandarea III.1
A. Vor fi folosite membranele de dializ care activeaz cel mai puin complementul
i leucocitele. Vor fi evitate membranele de dialz care activeaz puternic com-
plementul, leucocitele sau provoac reacii inflamatorii intense sau diminuarea
rspunsului leucocitelor la stimuli.
(Nivel de eviden: B)
III.2 Rspunsul la activarea complementului i leucocitelor i morbiditatea i
mortalitatea clinic
Recomandarea III.2
A. Vor fi folosite de preferin dializoarele biocompatibile, cu pori mari, cu flux
nalt, pentru a obine rezultate clinice bune n ceea ce privete morbiditatea i
mortalitatea.
(Nivel de eviden: B)
III.3. Dislocarea i eliberarea de fragmente de material din circuitul de dializ
Recomandarea III.3
A. Pentru a preveni eliberarea de fragmente (solide sau solubile) din circuitul de
dializ i acumularea lor n organele din organism, trebuie fcut o presplare
adecvat a dializorului n conformitate cu recomandrile productorului sau cu
minimum 2 litri de soluie de splare dac nu exist alte precizri. De asemenea,
trebuie evitat dezvoltarea unei presiuni excesive de ctre pompa cu role.
(Nivel de eviden: B)
III.4 Reaciile provocate de membrane i alte materiale din compoziia dializo-
rului
Recomandarea III.4.1
A. Folosirea dializoarelor i tubulaturii sterilizate cu etilenoxid trebuie evitat, mai
ales la pacienii la care apar reacii anafilactoide (Nivel de eviden: B), eozino-
filie sau creterea IgE (Nivel de eviden: C) care nu pot fi explicate altfel.

224
Recomandarea III.4.2
A. Trebuie evitat folosirea ftalailor i a altor componente ale dializoarelor i linii-
lor de snge potenial alergenice dac persist timp ndelungat reacii alergice,
dei se evit deja etilenoxidul.
(Nivel de eviden: B)
Recomandarea III.4.3
A. Trebuie evitat combinarea dializei cu membran tip AN69 cu tratamentul medi-
cal cu inhibitori ACE datorit posibilitii apariiei unor reacii hemodinamice
severe.
(Nivel de eviden: B)
III.5 Stresul de forfecare/ hemoliza
Recomandarea III.5
A. Problemele legate de stresul de forfecare/hemoliz pot fi prevenite prin:
- folosirea unor ace/ canule mari (14/15 gauge);
- aplicarea unei relaii optime ntre fluxul sanguin prin dializor i diametrul ac-
cesului vascular;
- evitarea folosirii unor limite negative extreme de alarm pentru presiunea arte-
rial (depind 150mmHg);
- poziionarea corect a acelor/canulelor n accesul vascular;
- poziionarea corect a tubulaturii la nivelul pompelor cu role;
- minimizarea recirculrii;
- meninerea sistemului de acces vascular ntr-o poziie corect din punct de ve-
dere anatomic.
(Nivel de eviden: C)
Seciunea IV. Puritatea fluidului de dializ
IV.1 Sistemul de tratament al apei
Recomandarea IV.1
A. Dializa modern necesit folosirea unei ape pure, n acord cel puin cu recomand-
rile Farmacopeei Europene. Folosirea apei ultra pure este totui recomandat cu
insisten pentru dializa convenional i cea cu flux nalt.
(Nivel de eviden: C)
IV.2 Recomandri tehnice pentru sistemul de tratament al apei
Recomandarea IV.2
A. Sistemul de tratament al apei va fi compus din sistemul de pretratare i module
de osmoz invers (RO) care alimenteaz direct aparatele de hemodializ. Vor fi
evitate rezervoarele de stocare. Conductele i materialul din care sunt fcute vor
fi proiectate astfel nct s se evite contaminarea bacterian i pentru a putea fi
uor dezinfectate.
IV.3 Monitorizarea i ntreinerea sistemului de tratament al apei
Recomandarea IV.3.1
A. Puritatea chimic i bacteriologic a apei pentru hemodializ trebuie monitoriza-
te de rutin, periodic i rezultatele trebuie nregistrate. Vor exista proceduri scri-
se care s fie aplicate n cazul depirii limitelor admise. Aceste proceduri vor
include nchiderea temporar a unitii de dializ n cazul depirii limitelor de
siguran pentru contaminani.
(Nivel de eviden: C)

225
Recomandarea IV.3.2
A. Monitorizarea microbiologic a apei care alimenteaz aparatele de dializ va fi
fcut sptmnal n cursul fazei de validare/acreditare i cel puin o dat pe
lun n timpul perioadei de supraveghere.
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea IV.3.3
A. Procedurile de dezinfecie periodic sunt parte integrant din ntreinerea igienei
sistemului de tratare al apei. Periodicitatea, tipul de dezinfecie (chimic, termi-
c, mixt), nlocuirea periodic a componentelor (filtre, rini) trebuie fcute
conform recomandrilor productorului i adaptate rezultatelor monitorizrii mi-
crobiologice. Dezinfecia complet a lanului de tratament al apei ar trebui fcut
cel puin o dat pe lun.
(Nivel de eviden: B)
IV.4 Instalaia de proporionare a concentratului
Recomandarea IV.4.1
A. Compoziia corect a fluidului de dializ i ndeprtarea complet a oricrui
dezinfectant naintea nceperii edinei de dializ este necesar pentru ducerea
acesteia la bun sfrit n siguran.
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea IV.4.2
A. Pentru reducerea riscului de reacii pirogene i de bacteriemii cu surs n ap,
fluidul de dializ trebuie s ndeplineasc cel puin standardele microbiologice
ale Farmacopeei Europene.
(Nivel de eviden: B)
Recomandarea IV.4.3
A. Dializa ntul ultrapur, n care endotoxinele i bacteriile sunt nedetectabile, este
absolut necesar cnd este folosit ca lichid de substituie pentru hemo(dia)filtrare
on-line. Pentru minimizarea inflamaiei, unitile de dializ ar trebui s ncerce
s asigure dializatul ultrapur pentru toate modalitile de dializ. Producia de ru-
tin a dializantului ultrapur depinde de montarea de ultrafiltre n sistemul de tra-
tare al apei
(Nivel de eviden: B)
Recomandarea IV.4.4
A. Dezinfecia periodic i ntreinerea igienic a sistemului de proporionare a con-
centratului sunt obligatorii pentru prevenirea proliferrii microbiene i a formrii
biofilmului n circuitul hidraulic. Dezinfecia aparatului de dializ dup fiecare
edin este recomandat pentru prevenirea contaminrii microbiene i a trans-
miterii virusurilor.
(Nivel de eviden: C)
IV.5 Concentratul electrolitic
Recomandarea IV.5
A. Concentratul cu bicarbonat trebuie manevrat cu grij pentru a preveni contami-
narea bacterian dup deschiderea containerului. Nu este recomandat folosirea
containerelor deschise anterior.
(Nivel de eviden: C)

226
IV.6 Puritatea fluidului de dializ: implicaii n ceea ce privete hemocompati-
bilitatea
Recomandarea IV.6.1
A. Folosirea cu regularitate a dializantului ultrapur pare de dorit la pacienii hemo-
dializai pe termen lung pentru prevenirea i/sau ntrzierea apariiei complicaii-
lor legate de dializ.
(Nivel de eviden: B)
Recomandarea IV.6.2
A. Succesul obinerii pe termen lung a puritii dializantului se bazeaz pe un pro-
ces de asigurare a calitii care implic tot personalul unitii de dializ, necesit
protocoale stricte, nregistrarea permanent a rezultatelor i msuri rapide de co-
rijare cnd rezultatele se abat de la normal.
(Nivel de eviden: C)
Seciunea V. Hemodializa cronic intermitent i prevenirea coagulrii sn-
gelui circuitului extracorporal
V.1 Hemodializa i prevenirea coagularii sistemului
Recomandarea V.1.1
A. Tratamentul anticoagulant/antitrombotic este obligatoriu pentru prevenirea coa-
gulrii n circuitul extracorporal n cursul hemodializei.
Recomandarea V.1.2
A. n alegerea dializorului trebuie luate n considerare diferenele de trombogenici-
tate.
(Nivel de eviden: B)
V.2 Prevenirea coagulrii la pacientul HD cu risc de sngerare normal
Recomandarea V.2.1
A. La aceti pacieni se pot folosi heparina nefracionat n doze mici sau heparine-
le cu greutate molecular mic (LMWH) pentru a preveni coagularea sistemului
extracorporal n timpul hemodializei.
(Nivel de eviden: A)
Recomandarea V.2.2
A. Este de preferat folosirea LMWH n loc de heparina nefracionat datorit sigu-
ranei n utilizarea ei (Nivel de eviden: A), eficacitii egale (nivel de eviden:
A) i manevrrii uoare (Nivel de eviden: C). Alte beneficii ale LMWH sunt:
un profil lipidic ameliorat (Nivel de eviden: B), provocarea n mai mic
msur de hiperkaliemie (Nivel de eviden B) i o pierdere de snge mai redus
(Nivel de eviden: C).
V.3 Prevenirea coagulrii la pacientul HD cu risc crescut de sngerare
Recomandarea V.3.1
A. La aceti pacieni trebuie evitate metodele care produc anticoagulare sistemic.
Se vor folosi: hemodializa fr heparin cu splri repetate ale circuitului cu
soluie salin, sau anticoagularea regional cu citrat.
(Nivel de eviden: A)
Recomandarea V.3.2
A. Heparinizarea regional nu trebuie aplicat, datorit riscului crescut de sngerare
dup dializ.
(Nivel de eviden: A)

227
V.4 Trombocitopenia indus de heparin (HIT)
Recomandarea V.4
A. La cei cu HIT, prevenirea coagulrii va fi fcut cu heparinoizi, hirudin sau
anticoagulare cu citrat.
(Nivel de eviden: A)
V.5 Efecte secundare ale heparinei
Recomandarea V.5
A. Cnd apar efectele adverse ale terapiei cu heparin n cursul hemodializei croni-
ce, trebuie evitat folosirea heparinei nefracionate.
(Nivel de eviden: B)
Seciunea VI. Infeciile legate de dializ
VI.1 Prevenirea infeciilor: abordarea gazdei cu aprare deficitar
Recomandarea VI.1
A. Pentru a reduce susceptibilitatea la infecii sunt necesare atingerea unei caliti
optime a dializei, prevenirea/tratarea malnutriiei, meninerea unei concentraii
optime a hemoglobinei, evitarea excesului de fier i folosirea unei membrane de
dializ cu cel mai sczut grad de activare a complementului i leucocitelor.
(Nivel de eviden: B)
VI.2 Prevenirea infeciilor: abordarea colonizrii gazdei de ctre Staphylococ-
cus aureus
Recomandarea VI.2
A. Pentru a reduce infeciile cu S. aureus la pacienii HD:
- se va face screening-ul pentru status-ul de purttor nazal de S. aureus la toi
pacienii cu risc crescut de infecie (cei cu istoric de infecie cu S. aureus sau
dializai pe cateter venos central).
(Nivel de eviden: B)
- la aceti pacieni cu risc nalt trebuie luate n considerare intervenii de eradi-
care a portajului nazal de S. aureus.
(Nivel de eviden: B)
VI.3 Prevenirea infeciilor: ngrijirea accesului vascular
Recomandarea VI.3.1
A. Accesul vascular trebuie s fie fistula arterio-venoas nativ oricnd este posibil,
pentru a preveni infeciile.
(Nivel de eviden: B)
Recomandarea VI.3.2
A. n cazul fistulelor arterio-venoase sau al grefelor permanente:
- pacienii trebuie s aib o igien corespunztoare.
(Nivel de eviden: B)
- trebuie folosit o tehnic aseptic de pregtire a tegumentelor nainte de canu-
larea fistulelor native.
(Nivel de eviden: C)
- tehnica aseptic trebuie folosit n mod optim i este insistent recomandat
pentru canularea grefelor.
(Nivel de eviden: C)
- personalul unitii de dializ trebuie s aib obligatoriu o pregtire profesio-
nal bun pentru a evita inserarea defectuoas a acelor.

228
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea VI.3.3
A. Inserarea cateterelor venoase centrale (permanente) trebuie considerat o proce-
dur chirurgical i efectuat doar de ctre personal medical instruit i experi-
mentat ntr-o zon dedicat i n condiii aseptice.
(Nivel de eviden: C)
B. Numai personalul medical instruit corespunztor va schimba pansamentele i va
manipula cateterele.
(Nivel de eviden: B)
C. Conectarea, deconectarea i interveniile asupra cateterului trebuie executate n
condiii aseptice de ctre personalul instruit al unitii de dializ, pacientul pur-
tnd o masc chirurgical.
(Nivel de eviden: A)
D. Cateterul de HD trebuie folosit numai pentru HD i procedurile asemntoare.
(Nivel de eviden: C)
VI.4 Tratamentul infeciei accesului vascular
Recomandarea VI.4.1
A. Infecia local a unei fistule arterio-venoase native fr febr i bacteriemie tre-
buie tratat cu antibioticele adecvate minimum dou sptmni.
(Nivel de eviden: C)
B. Infecia local a unei fistule arterio-venoase native cu febr i/sau bacteriemie
trebuie tratat cu antibioticele adecvate administrate intravenos i continuate mi-
nimum 4 sptmni (un timp mai ndelungat dac exist determinri septice la
distan); trebuie schimbate locurile de puncie a fistulei.
(Nivel de eviden: C)
C. n cazul existenei trombilor infectai sau a embolilor septici, fistula trebuie ex-
cizat.
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea VI.4.2.
A. Grefele infectate trebuie tratate cu antibioticele adecvate administrate intravenos
timp de 2-4 sptmni n funcie de prezena bacteriemiei; de obicei necesit in-
tervenie chirurgical.
(Nivel de eviden: B)
Recomandarea VI.4.3
A. Dac un pacient HD are un cateter venos central netunelizat pentru folosire pe
termen scurt care se infecteaz, acesta trebuie ndeprtat i trebuie practicate
culturi de pe cateter.
(Nivel de eviden: C)
B. Infeciile orificiului de ieire al cateterelor tunelizate permanente trebuie tratate
timp de 2 sptmni (4 n caz de bacteriemie) cu antibioticele adecvate.
(Nivel de eviden: C)
C. Cateterul trebuie extras dac apare o infecie a tunelului subcutan sau dac
pacientul are semne de infecie pentru o durat > 36h.
(Nivel de eviden: C)
D. Dac nu se extrage cateterul, dei exist bacteriemie, se va lua n considerare
,,antibiotic lock therapy dup fiecare edin de dializ timp de 2 sptmni,

229
(Nivel de eviden: B)
Recomandarea VI.4.4
A. La toi pacienii cu infecia accesului vascular se vor obine dou hemoculturi sepa-
rate recoltate dintr-o ven periferic nainte de iniierea tratamentului antibiotic
(Nivel de eviden: A)
B. Meticilina sau derivatele ei vor fi prima alegere terapeutic pentru a evita dezvol-
tarea rezistenei la glicopeptide. Vancomicina este recomandat de obicei n spitale
sau ri cu incidena crescut a stafilococilor rezisteni la meticilin (MRSA) i la
purttori cunoscui de MRSA. La pacienii grav bolnavi sau imunocompromii
trebuie fcut acoperirea empiric a spectrului Gram-negativ, inclusiv Pseudomo-
nas aeruginosa, cu o cefalosporin de generaia a treia sau a patra.
(Nivel de eviden: B)
VI.5 Prevenirea i tratamentul tuberculozei la pacienii HD
Recomandarea VI.5.1
A. Intradermoreacia la PPD trebuie fcut la toi pacienii cu risc nalt, cum ar fi
cei imunocompromii sau malnutrii.
(Nivel de eviden: C)
B. Un test la PPD negativ nu exclude tuberculoza.
(Nivel de eviden: B)
C. Toi pacienii HD cu febr, scdere ponderal, anorexie, hepatomegalie, infiltra-
te pulmonare, revrsate pleurale, ascit sau limfadenopatie aparent neexplicate
trebuie evaluai insistent, n cutarea unui focar activ de tuberculoz.
(Nivel de eviden: B)
D. Se recomand profilaxia tuberculozei la toi pacienii HD cu intradermoreacia la
PPD pozitiv.
(Nivel de eviden: B)
E. Terapia profilactic a tuberculozei trebuie luat n considerare la pacienii cu in-
tradermoreacie la PPD negativ dac au fost n contact cu un pacient cu tu-
berculoz activ clinic.
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea VI.5.2
A. La pacienii HD se aplic aceleai principii de tratament al tuberculozei ca n po-
pulaia general, ns nu exist studii privind regimul optim de tratament la paci-
enii HD. La majoritatea antituberculoaselor este necesar modificarea dozelor.
(Nivel de eviden: B)
VI.6 Prevenirea i tratamentul infeciilor cu HBV, HCV, HIV la pacienii HD
Recomandarea VI.6.1
A. Screening-ul pentru marker-ii infeciei cu HBV trebuie fcut la toi pacienii
care ncep HD sau sunt transferai din alt centru, indiferent dac au fost vaccinai
anti-HBV sau nu.
(Nivel de eviden: A)
B. Screening-ul trebuie repetat la intervale de 3-6 luni n cursul HD, n funcie de
prevalena infeciei cu HBV n unitatea de dializ.
(Nivel de eviden: C)

230
Recomandarea VI.6.2
A. Screening-ul pentru anticorpii anti-HCV trebuie fcut la toi pacienii care ncep
HD sau sunt transferai din alt centru.
(Nivel de eviden: A)
B. Screening-ul trebuie repetat la intervale de maximum 6 luni n cursul HD.
(Nivel de eviden: C)
C. Screening-ul pentru HCV va include un test ELISA i, la nevoie, un test de con-
firmare mai specific (RIBA).
(Nivel de eviden: B)
Recomandarea VI.6.3
A. Screening-ul pentru infecia cu HIV trebuie fcut la toi pacienii care ncep HD
sau sunt transferai din alt centru, dup obinerea consimmntului informat. Ul-
terior, screening-ul de rutin nu se recomand.
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea VI.6.4
A. Se recomand respectarea riguroas n toate unitile de HD a precauiilor uni-
versale pentru prevenirea transmiterii patogenilor vehiculai de ctre snge n
unitile sanitare. Acestea includ:
- curarea i dezinfecia instrumentelor, aparatelor i a mediului dup fiecare
edin de HD;
- evitarea folosirii n comun a anumitor obiecte de ctre pacieni;
- splarea frecvent pe mini i utilizarea mnuilor de cauciuc de unic folosin;
- folosirea de ochelari protectori i de mti faciale.
(Nivel de eviden: C)
B. Pacienii HD AgHBs pozitivi trebuie tratai n sli speciale cu aparate folosite
numai pentru ei.
(Nivel de eviden: C)
C. n plus fa de precauiile universale, care sunt msurile preventive cele mai efi-
cace, n unitile cu o prevalen nalt a infeciei cu HCV este recomandat trata-
mentul pacienilor cu anti-HCV(+) n sli speciale, cu personal afectat doar lor.
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea VI.6.5
A. Imunizarea pasiv sau pasiv-activ mpotriva HBV trebuie aplicat pentru pro-
tecia post-expunere dup neparea accidental a personalului i ca tratament
preventiv att la personalul medical ct i la pacienii HD dac nu rspund la
vaccinare.
(Nivel de eviden: B)
Recomandarea VI.6.6
A. La personalul medical expus accidental la HIV se recomand un tratament com-
binat cu AZT, lamivudin i inhibitor de proteaz.
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea VI.6.7
A. Imunizarea activ mpotriva HBV trebuie fcut la tot personalul unitaii de dia-
liz
(Nivel de eviden: A)
B. Se va folosi o schem de vaccinare de tip 0-, 1-, 6-luni sau 0-, 1-, 2-, 12-luni.
(Nivel de eviden: B)

231
C. Se recomand monitorizarea titrului de anticorpi obinui prin vaccinare. Se vor
administra doze adiionale la cei ce nu dezvolt un titru protector de anticorpi
(valoare-prag de 10mIU/mL).
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea VI.6.8
A. Pacienii cu insuficien renal progresiv ar trebui vaccinai mpotriva HBV, de
preferat nainte s nceap HD. (Nivel de eviden: B)
B. Pacienii HD care nu au fost imunizai anterior mpotriva HBV trebuie vaccinai.
(Nivel de eviden: A)
C. Testarea anti-HBs este recomandat la 1-2 luni dup sfritul primei vaccinri i
apoi la 6-12 luni, n funcie de incidena local a infeciei cu HBV. La cei ce nu
dezvolt un titru protector de anticorpi (nivel-prag de 10mIU/mL) trebuie admi-
nistrate doze suplimentare. Ulterior se recomand testarea de rutin la intervale
de 6 luni. Se va administra o doz booster dac titrul de anti-HBs este <10
mIU/mL.
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea VI.6.9
A. La pacienii candidai la transplant care au boal hepatic cronic dat de HBV
dovedit prin biopsie ar trebui administrat interferon i/sau lamivudin pentru
inhibarea replicrii virale.
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea VI.6.10
A. La pacienii HD aflai pe lista de ateptare pentru transplantul renal cu hepatit cro-
nic dat de HCV dovedit prin biopsie ar trebui administrat interferon .
(Nivel de eviden: C)
VI.7 Recomandri pentru vaccinarea pacienilor HD (cu excepia vaccinului
anti-HBV)
Recomandarea VI.7.1
A. Vaccinarea antipneumococic poate fi recomandat mai ales la pacienii HD
vrstnici. Revaccinarea este recomandat la 5 ani de la prima doza.
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea VI.7.2
A. Vaccinul antigripal este recomandat anual nainte de debutul sezonului gripei la
pacienii HD.
(Nivel de eviden: B)
Recomandarea VI.7.3
A. Pacienii HD vor fi vaccinai anti-difteric i anti-tetanic ca i oamenii sntoi.
(Nivel de eviden: B)

Seciunea VII. Boala vascular i factorii de risc


VII.1 Evaluarea factorilor de risc cardio-vascular
Recomandarea VII.1
A. Riscul cardio-vascular al pacienilor trebuie evaluat i documentat la iniierea di-
alizei i apoi la interval de 6 luni. Evaluarea factorilor de risc include factorii de
risc modificabili precum fumatul, hiperglicemia, dislipidemia i hipertensiunea.
(Nivel de eviden: B)

232
VII.2 Dislipidemia
Recomandarea VII.2.1.
A. La toi pacienii se vor determina colesterolul total, trigliceridele i HDL coleste-
rolul la prezentare, la 3 luni dup nceperea dializei, apoi la interval de 6 luni.
B. LDL colesterolul va fi calculat prin formula Friedewald cnd trigliceridele <400
mg/dL (4,56mmol/L).
(Nivel de eviden: B)
trigliceride
LDLcolesterol colesterol total (HDLcolesterol )
5
C. LDL colesterolul se va determina n mod direct cnd trigliceridele sunt cuprinse
ntre 400 i 800mg/dL.
(Nivel de eviden: B)
Recomandarea VII.2.2.
A. Recoltarea sngelui pentru determinarea lipidelor se va face, de cte ori este posi-
bil, jeun, imediat nainte sau la cel puin 12 ore dup ultima edin de dializ.
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea VII.2.3.
A. Se va face lipidograma la intervale de 6 sptmni n cursul iniierii terapiei hi-
polipemiante. Cnd au fost atinse nivelurile-int, intervalul va fi de 4-6 luni.
Recomandarea VII.2.4.
A. Orice pacient cu LDL colesterol crescut sau orice alt form de dislipidemie (co-
lesterol total i trigliceride crescute i/su HDL colesterol sczut) va fi investigat
clinic i paraclinic pentru a exclude alte cauze secundare, precum intolerana la
glucoz, hipotiroidismul, colestaza, abuzul de alcool sau medicamente care scad
HDL colesterolul.
(Nivel de eviden: B)
Recomandarea VII.2.5.
A. Screening-ul pentru dislipidemie nu va fi fcut dup o intervenie chirurgical
sau n cursul unor afectri care pot modifica acut profilul lipidic (infecie acut,
inflamaie, diaree, accident vascular - de exemplu infarct miocardic acut, afeci-
uni care impun oprirea aportului alimentar).
(Nivel de eviden: B)
B. Pacienii fr co-morbiditi care au colesterolul total sczut (<150mg/dL; 3,9
mmol/L) trebuie investigai pentru descoperirea unor eventuale deficite nutriio-
nale.
(Nivel de eviden: B)
Recomandarea VII.2.6.
A. Pacienii cu LDL colesterol crescut (100-129mg/dL; 2,6-3,4mmol/L) vor fi tra-
tai astfel inct LDL colesterolul <100mg/dL.
(Nivel de eviden: C)
B. Tratamentul va fi iniiat la pacienii care au trigliceridele 180mg/dL (2mmol/
L), indiferent de nivelul colesterolului.
(Nivel de eviden: C)

233
Recomandarea VII.2.7.
A. La pacienii cu LDL colesterol cuprins ntre 100 i 129mg/dL (2,6/3,4mmol/L)
sau trigliceridele 180mg/dL (2mmol/L) trebuie iniiat modificarea stilului de
via n scop terapeutic, de cte ori este posibil.
(Nivel de eviden: C)
B. Pacienilor cu dislipidemie li se vor administra anchete dietetice i vor avea o a-
gend dietetic cu accent pe tipul i cantitatea de grsimi consumate. Anchetele
dietetice vor fi repetate anual la pacienii care nu ating nivelurile-int sub trata-
ment medicamentos simultan.
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea VII.2.8
A. Dac dup 3 luni de modificare a stilului de via n scop terapeutic LDL coles-
terolul 100mg/dL (2,6mmol/L), se va ncepe tratamentul cu un inhibitor al
HMG-CoA reductazei.
(Nivel de eviden: C)
B. Dac LDL colesterolul 100mg/dL dup 6 sptmni de tratament, doza de inhi-
bitor de HMG-CoA reductaz va fi crescut i profilul lipidic va fi repetat dup
alte 6 sptmni.
(Nivel de eviden: C)
C. Dac LDL colesterolul 100mg/dL n ciuda modificrilor stilului de via n
scop terapeutic i a tratamentului optim cu inhibitor de HMG-CoA reductaz,
vor trebui luate msuri suplimentare.
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea VII.2.9.
A. Pacienii cu trigliceride ntre 180 i 499mg/dL (2,0-5,7mmol/L) dup trei luni de
modificarea stilului de via n scop terapeutic vor fi tratai cu un inhibitor de
HMG-CoA reductaz pentru a obine un colesterol non-HDL<130mg/dL.
(Nivel de eviden: C)
B. Pacienii cu trigliceride foarte mari (500mg/dL) vor fi tratai cu un derivat de
acid fibric n doze adecvate nivelului funciei renale.
(Nivel de eviden: C)
C. La pacienii cu trigliceride >800mg/dL (9mmol/L) rezistente la orice intervenie
va fi luat n considerare administrarea de ulei de pete sau folosirea de LMWH
ca anticoagulant n timpul HD.
(Nivel de eviden: C)
Recomandarea VII.2.10.
A. Va fi evitat asocierea unui inhibitor de HMG-CoA reductaz cu un derivat al
acidului fibric datorit riscului mare de rabdomioliz.
(Nivel de eviden: B)
VII.3. Hiperfosfatemia i produsul fosfo-calcic
Recomandarea VII.3.
A. Calciul i fosforul seric vor fi msurate periodic; prelevarea sngelui va fi fcut
imediat naintea nceperii edinei de hemodializ.
(Nivel de eviden: C)
B. Cnd fosforul seric este crescut vor fi investigate posibilitatea recirculrii i du-
rata efectiv a tratamentului dialitic.
(Nivel de eviden: C)

234
C. Intervalul-int pentru valorile fosforului la pacienii dializai este 0,8-1,8
mmol/L (2,5-5,5mg/dL); se urmrete obinerea unei valori normale a produsu-
lui fosfo-calcic (<55mg2/dl2).
(Nivel de eviden: B)

VII.4. Noi factori de risc


VII.4.1. Lipoproteina (a)
Recomandarea VII.4.1.
A. Lipoproteina (a) [Lp(a)] trebuie msurat la pacienii cu speran de via nde-
lungat dializai la interval de 6 luni pentru a cuantifica riscul ulterior de boal
cardio-vascular.
(Nivel de eviden: C)
B. La pacienii tineri cu speran de via ndelungat dializai i Lp(a)>30mg/dL
va fi determinat izoforma de apo(a).
(Nivel de eviden: C)
VII.4.2. Factorii pro-trombotici i pro-inflamatori
Recomandarea VII.4.2.
A. Determinarea fibrinogenului plasmatic, marker al riscului cardio-vascular i al
inflamaiei acute, va fi fcut la interval de 6 luni pentru evaluarea adecvat a
riscului de boal cardio-vascular. (Nivel de eviden: C)
B. Fumtorii cu fibrinogenul plasmatic>3g/dL vor fi ncurajai insistent s renune
la fumat pentru a descrete fibrinogenul plasmatic.
(Nivel de eviden: C)
VII.4.3. Homocisteina
Recomandarea VII.4.3.
A. Pentru a reduce nivelul plasmatic al homocisteinei se va administra tratament cu
folat (acid folic 5mg/zi), asociat ntotdeauna cu vitaminele B6 i B12.
(Nivel de eviden: C)
VII.5. Status-ul microinflamator
Recomandarea VII.5.1.
A. Determinarea Proteinei C reactive (PCR) va fi inclus n evaluarea de rutin n
vederea evalurii i stratificrii riscului cardio-vascular la pacienii stabili. De-
terminrile se vor face cel puin o dat la 3 luni. (Nivel de eviden: B)
Recomandarea VII.5.2.
A. Pacienii cu PCR>8mg/dL vor fi investigai pentru infecia ocult a grefei pentru
acces vascular, parodontit sau orice alt infecie de mic amplitudine.
(Nivel de eviden: B)
B. La pacienii cu PCR>8mg/dL vor fi investigate biocompatibilitatea membranei
de dializ i calitatea apei de dializ (vezi seciunile III i IV).
(Nivel de eviden: B).

235
BIBLIOGRAFIE SELECTIV

Cri de nefrologie i dializ


1. Daugirdas JT, Ing TD, Blake PG, Eds. Handbook of dialysis, ed. a III-a,
Lippincott-Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000
2. Levy J, Morgan J, Brown E, Eds. Oxford Handbook of Dialysis, Oxford
University Press, Oxford, 2001
3. Heinrich WL, Ed. Principles and practice of dialysis, Williams & Wilkins,
Baltimore, 1994
4. Ronco C, Ghezzi PM, Hoenich NA, Delfino PG. Membranes and Filters for
Hemodialysis: Database 2001, S. Karger Publishers, Basel, 2001
5. *** Dicionar de dializ. editat de Baxter - SofMedica, 2002
6. Cannata-Andia J, Passlick-Deetjen J, Ritz E, Eds. Management of the Renal
Patient: Experts Recommendations and Clinical Algorithms on Renal Osteo-
dystrophy, Pabst Science Publishers, Lengerich, 2001
7. Ursea N, Ed. Rinichiul artificial i alte mijloace de epuraie extrarenal, Edit.
Fundaiei Romne a Rinichiului, Bucureti, 1997
8. Ursea N, Mircescu G. Terapia de substituie a funciilor renale. n Esenialul n
nefrologie sub red Ursea N, Edit. Fundaiei Romne a Rinichiului, Bucureti,
2000:402-428
9. Ursea N, Mircescu G. Hemodializa. n Manual de nefrologie, sub red Ursea N,
Edit. Fundaiei Romne a Rinichiului, Bucureti, 2001:1305-1369
10. Ursea N, Mircescu G. Hemodializa. n Urgene n medicin, vol I, sub red
Ursea N, Edit. Fundaiei Romne a Rinichiului, Bucureti, 2001:773-807
11. Mircescu G. Dializa peritoneal. n Urgene n medicin, vol I, sub red Ursea
N, Edit. Fundaiei Romne a Rinichiului, Bucureti, 2001:808-839
12. Reichel H, Dreke TB, Ritz E. Skeletal disorders. n Oxford Textbook of
Clinical Nephrology, ed. a II-a, vol 3, eds. Davison AM, Cameron JS, Grnfeld
J-P, Kerr DNS, Ritz E, Winearls CG, Oxford University Press, Oxford,
1998:1954-1981.

236
Ghiduri de bun practic
1. *** National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for
Nutrition in Chronic Renal Failure, Am J Kidney Dis, 35(suppl 2), 2000
2. *** National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification, Am J
Kidney Dis, 39(suppl 1), 2002
3. *** European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol
Dial Transplant, 17(suppl 7):95-96, 2002
4. *** European Best Practice Guidelines for the management of anemia in
patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant, 14(suppl 5), 1999
5. *** Chronic Kidney Disease (CKD). Practice Management Tool.
http://www.beactive.com/pdfs/beactive_ckd_tool.pdf, martie 2002
6. *** CARI Guidelines (Part 1 and 2). http://www.kidney.org.au/cari/drafts, 2002
7. *** Protocol for the prevention and management of renal osteodystrophy in
adult dialysis patients. Bone disease protocols http://www.esrdnet11.org, iunie
2000
8. Keane WF, Bailie GR, Boeschoten E, Gokal R, Golper TA, Holmes CJ,
Kawaguchi Y, Piraino B, Riella M, Vas S: Adult peritoneal dialysis-related
peritonitis treatment recommendations: 2000 update. Perit Dial Int 20:396-411,
2000

Articole
1. Rossert JA, Wauters JP. Recommendations of the screening and management of
patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant, 17(suppl 1):19-
29, 2002
2. Macdougall I, Thompson A, Turner N. Epo-associated PRCA.
http://renux.dmed.ed.ac.uk/EdREN/epo, nov 2002
3. Valderrbano F. Anaemia management in chronic kidney disease patients: an
overview of current clinical practice. Nephrol Dial Transplant, 17(suppl 1):13-
18, 2002
4. Hrl WH. Non-erythropoietin-based anaemia management in chronic kidney
disease. Nephrol Dial Transplant, 17:35-38, 2002
5. Hrl WH. Adjunctive therapy in anaemia management. Nephrol Dial Trans-
plant, 17(suppl 5):56-59, 2002
6. Macdougall I. Optimizing the use of erythropoietic agents - pharmacokinetic
and pharmacodynamic considerations. Nephrol Dial Transplant, 17(suppl
5):66-70, 2002
7. Valderrbano F, Hrl WH, Macdougall IC, Rossert J, Rutkowski B, Wauters J-
P. PRE-dialysis survey on anaemia management. Nephrol Dial Transplant,
18:89-100, 2003
8. Fukagawa M, Kazama JJ, Shigematsu T. Management of patients with ad-
vanced secondary hyperparathyroidism: the Japanese approach. Nephrol Dial
Transplant, 17(9):1553-1557, 2002
9. Rocco MV, Easter L, Makoff R. Management of hyperphosphatemia with
calcium-based binders. Seminars in Dialysis, 12(3):195-201, 1999

237
10. Brown AJ, Dusso AS, Slatopolsky E. Vitamin D analogues for secondary
hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplant, 17(suppl 10):10-19, 2002
11. Locatelli F, Cannata-Andia JB, Dreke TB, Hrl WH, Fouque D, Heimburger O,
Ritz E. Management of disturbances of calcium and phosphate metabolism in
chronic renal insufficiency, with emphasis on the control of hyperphosphataemia.
Nephrol Dial Transplant, 17(5):723-731, 2002
12. Rocco MV, Easter L, Makoff R. Management of hyperphosphatemia with
calcium-based binders. Seminars in Dialysis, 12(3):195-201, 1999
13. Dreke TB. Treatment of secondary hyperparathyroidism with vitamin D
derivates and calcimimetics before and after start of dialysis. Nephrol Dial
Transplant, 17(suppl 11):20-22, 2002
14. Cannata-Andia JB, Alonso CG. Vitamin D deficiency: a neglected aspect of
disturbed calcium metabolism in renal failure. Nephrol Dial Transplant,
17(11):1875-1878, 2002
15. Vieth R, Chan P-C, MacFarlane GD. Efficacy and safety of vitamin D3 intake
exceeding the lowest observed adverse effect level. Am J Clin Nutr, 73:288-
294, 2001
16. Cannata-Andia JB. Pathogenesis, prevention and management of low-bone
turnover . Nephrol Dial Transplant, 15(suppl 5):15-17, 2000
17. Fournier A, Opriiu R, Yverneau-Hardy P, Ghazali A, El Esper N, Morinire
Ph. Vitamin D and phosphocalcic disorders in renal insufficiency: from basic
science to clinical practice. Nefrologia, 2(5):7-28, 1997

238