HISTORIA CLNICA

FECHA: 25/07/16 HORA: 12:30 hrs.

Tipo de anamnesis: Directa y confiable
I. ANAMNESIS:
1. DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos : Abelardo Alarcn Castillo
Edad : 54 aos
Sexo : Masculino
Raza : Mestiza
Ocupacin : Operario de Carga
Grado de instruccin : Secundaria completa
Estado civil : Conviviente
Procedencia : Casa Grande
Fecha y hora de ingreso : 23/07/16 20:31 hrs.

2. MOLESTIA PRINCIPAL:
Dolor en hombro izquierdo
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 2 Das FI: Brusco C: Estacionario
Paciente quien se encontraba manejando bicicleta pierde el equilibrio, impactando
sobre el hombro izquierdo, presentando inmediatamente dolor, deformidad e
incapacidad funcional de dicho miembro. Por lo que acude a Hospital de Casa Grande
de donde es referido a este nosocomio. En su estada se le realiza radiografa de
miembro superior izquierdo en donde se evidencia fractura de epfisis superior de
hmero izquierdo.
Funciones Biolgicas:

Apetito : Conservado
Sed : Conservada
Diuresis : Conservada (5 veces al da)
Deposiciones : No cambios en el ritmo evacuatorio
Sueo : Conservado
Variaciones en el peso : No

4. ANTECEDENTES PERSONALES:
Enfermedades previas: HTA. Niega otras enfermedades como DM, asma, entre
otras.
Medicacin de uso habitual: Tratamiento irregular con losartn 50 mg. cada 24
horas.
 Intervenciones quirrgicas: Niega
Alergia a medicamentos: Niega
Hbitos nocivos y uso de sustancias txicas: Niega
Transfusiones sanguneas: Niega

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Niega antecedentes familiares de importancia.

II. EXAMEN FSICO:

1. EXAMEN GENERAL:
Apreciacin general: Paciente activo, LOTEP, en AREG, MEN, AREH, ventilando
espontneamente, sin distress respiratorio, con va perifrica permeable en
mano derecha.
Signos vitales: PA: 140/100 mmHg, FC: 68 por minuto, FR: 17 por minuto, T:
36.7C.
Somatometra: Peso: 109 Kg, Talla: 1.68 m, IMC: 38.65 kg/m 2.
Piel y anexos: Normotrmica, normocrmica, turgencia conservada. Prdida de
continuidad en regin ciliar derecha, de 3 cm. de longitud.
TCSC: De regular cantidad a predominio abdominal.
Ganglios linfticos: No linfadenopatas.

2. EXAMEN REGIONAL:
Cabeza: Normocfalo, simtrico, no lesiones.
Boca: Mallampati: III - DTM: 5 cm. - DEM: 10 cm.
Cuello: Corto, ancho, no se palpan masas, movilidad conservada.
Trax y pulmones: Trax simtrico, dimetros conservados, amplexacin
conservada, buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares,
no ruidos adventicios.
Aparato cardiovascular: Choque de punta no visible ni palpable, ruidos
cardiacos rtmicos y regulares. No soplos.
Abdomen: Globuloso, ruidos hidroareos presentes, blando, depresible, no
doloroso.
Aparato osteomuscular: Deformidad en un tercio superior de miembro superior
izquierdo, dolor a la movilizacin activa y pasiva, crepitos no presentes.
Neurolgico: LOTEP, escala de coma de Glasgow: 15 puntos, pupilas isocricas y
fotorreactivas, no signos menngeos.

3. EXAMENES AUXILIARES:
Hb: 13.6 mg/dl.
Hto: 41.3 %.
Plaquetas: 245 000 mm3.
 GS y Factor RH: O (+).
Glucosa: 110 mg/dl.
Urea: 16 mg/dl.
Creatinina: 1.22 mg/dl.
TC: 6 minutos.
TS: 1 minuto.
Examen completo de orina: Leucocitos: 0-1 por campo - Hemates: 0-1 por
campo - Gram s/c: no grmenes.
EKG: Ritmo sinusal. No ondas patolgicas.
Riesgo quirrgico: II/IV.

III. BASE DE DATOS:

Varn.
54 aos.
Fractura de epfisis superior de hmero izquierdo.
Hipertensin arterial en tratamiento irregular con losartn 50 mg cada 24
horas.
Obesidad tipo II: IMC: 38.65 Kg/m2.
Cuello corto y ancho
DTM: 5 cm.
DEM: 10 cm.
ASA: II/VI
RQ: II/IV
Mallampati: III

IV. PROBLEMAS DE SALUD:

Fractura de epfisis superior de hmero izquierdo.
Hipertensin arterial no controlada.

V. HIPTESIS DIAGNSTICA:
Fractura de epfisis superior de hmero izquierdo.
Hipertensin arterial no controlada.
Va area difcil.

VI. PLAN DE TRABAJO:

Manejo adecuado de presin arterial.

Tratamiento cruento de fractura de epfisis superior de hmero izquierdo.
Anestesia general inhalatoria con intubacin orotraqueal.
 COMENTARIO DEL CASO
El da anterior al procedimiento se evidenci factores clnicos que podran complicar la
ventilacin, intubacin o ambas, estas fueron: ndice de masa corporal (38.65 Kg/m 2),
cuello corto y ancho, distancia tiromentoniana (5 cm.), distancia esternomentoniana
(10 cm.), Mallampati III, por lo que se clasific como va area difcil prevista.
El paciente luego de ser recibido en sala de recuperacin, se procedi a monitorizarlo y
premedicarlo con atropina 0.5 mg EV y midazolam 1 mg EV; luego fue llevado a sala de
operaciones en donde se constat que la va perifrica este permeable y se le brind
hidratacin con NaCl 90/00 (10ml/kg. EV a chorro) y se continu con la monitorizacin
(las funciones vitales se encontraron dentro del rango normal); luego de ello se
procedi a la anestesia general (previa oxigenacin) para lo cual se emple el siguiente
esquema: Fentanilo 200 mcg. + Propofol 200 mg. + Bromuro de Rocuronio 50 mg. +
Intubacin orotraqueal con tubo endotraqueal # 8.
Durante la intubacin orotraqueal se coloc al paciente en posicin de olfateo y se
elev el laringoscopio en direccin de 45 en relacin a la horizontal, sin presionar
sobre los dientes o tejidos orales. Se visualiz la epiglotis y luego las cuerdas vocales.
Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la trquea.
Se administr va endovenosa: dexametasona 8 mg diluido y lento; cefazolina 2 g. +
metamizol 2 g. + ondansetrn 8 mg. en 200 cc. de NaCl 9 0/00 (II frasco); adems,
tramadol 200 mg. en 1000 cc. de NaCl 90/00 (III frasco).
En la ciruga encontraron fractura en 3 fragmentos de hmero proximal izquierdo,
desplazado e inestable, procedieron a a la fijacin temporal con 2 clavos kirschner +
reduccin directa + colocacin de placa philos de 4 foros + 5 tornillos bloqueados + 3
tornilllos de cortical de 3.5 mm.
Se realiz el monitoreo estricto de las funciones vitales hasta el final de la intervencin
quirrgica, las cuales no sufrieron modificaciones significativas.
El paciente es llevado a URPA para vigilancia postanestsica de funciones vitales y
estado general, donde permaneci 2 horas.

OPININ DOCUMENTADA
VA AREA DIFCIL: La Asociacin Americana de Anestesiologa (ASA), define los
siguientes trminos: VA AREA DIFCIL1: existencia de factores clnicos que complican
la ventilacin administrada por mascarilla facial o la intubacin realizada por una
persona experimentada. VENTILACIN DIFCIL2: incapacidad de un anestesilogo
entrenado para mantener la saturacin de oxgeno por encima de 90% usando una
mascarilla fcil con una fraccin inspirada de oxgeno de 100%. INTUBACIN DIFCIL2:
necesidad de tres o ms intentos para la intubacin de la trquea o ms de 10 minutos
para conseguirla. LARINGOSCOPA DIFCIL3: cuando no es posible visualizar cualquier
parte de las cuerdas vocales a pesare de mltiples intentos con laringoscopia
convencional.
La va area difcil se valora de la siguiente manera: HISTORIA CLNICA4,5: Enfermedades
que se relacionan como diabetes de larga duracin, acromegalia, sndrome de Down,
artritis reumatoide, enfermedades infecciosas o neoplsicas de la va area superior.
SIGNOS CLNICOS PREDICTIVOS DE DIFCIL VENTILACIN 5: ndice de masa corporal
mayor o igual a 25 Kg/m2, barba (nico factor modificable antes de la ciruga), edad
mayor a 55 aos, sndrome obstructivo del sueo. SIGNOS CLNICOS PREDICTIVOS DE
DIFCIL INTUBACIN5: Cuello corto, grueso o musculoso, retraccin mandibular, paladar
arqueado u ojival, cicatrices faciales o cervicales, estado dental, tamao de la lengua.
Todos los signos nos orientan a una intubacin difcil tras lo cual se realizar los
siguientes TEST DE PREDICCIN DE INTUBACIN DIFCIL: TEST RADIOLGICO 5: En una
radiografa lateral del cuello se puede evidenciar un estrechamiento del espacio
articular atlanto-occipital: epiglotis o laringe anterior, no se pueden hacer de forma
rutinaria. TEST CLNICOS: Test de Mallampati: Samsoony Young 6; test de la mordida del
labio superior5; test de la subluxacin mandibular 4,7; distancia tiromentoniana8;
distancia esternomentoniana9; apertura oral o distancia de interincisivos 10; clasificacin
de Cormack-Lehane4; Clasificacin de Belhouse-dore11; circunferencia del cuello12.
A continuacin se explican los test:

Signo de predicador: Al unir ambas manos y hacer coincidir las falanges. Su

graduacin corresponde con el grado de poder o no unirlas. Se asocia con
intubacin difcil, relacionado con la articulacin temporomandibular.
Mallampati: I: Visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinos; II:
Visibilidad de paladras blando y vula; III: Visibilidad del paladar blado y base
de la vula; IV: Visibilidad solo del paladar duro.
Test de la mordida del labio superior: I: Los incisivos superiores muerden el
labio superior, dejando la mucosa del labio supeior totalmente invisible; II:
Visin parcial de la mucosa; III: Los incisivos inferiores no pueden morder el
labio superior.
Test de la subluxacin mandibular: >0: Los incisivos inferiores se pueden colocar
por delante de los superiores; =0: Los incisivos inferiores como mximo se
quedan a la altura de los superiores; <0= Los incesivos inferiores quedan por
detrs de los superiores.
Distancia tiromentoniana: I: >6.5 cm; II: 6-6.5 cm; <6 cm.
Distancia esternomentoniana: I: >13.5 cm; 12-13 cm; 11-12 cm; <11 cm.
Apertura oral o distanacia de interincisivos: I: 3cm; II: 2.5-3cm; III: 2-2.5cm; IV:
<2cm.
 Clasificacin de Cormack-Lehane: I: Se observa el anillo gltico en su totalidad;
II: Se observa la comisura o mitad superior del anillo gltico; III: Solo se observa
la epiglotis sin orificio gltico; IV: Imposibilidad de visualizar la epiglotis.
Clasificacin de Bellhouse-dore (grados de movilidad de la articulacin atlato-
occipital): I: ninguna limitante; II 1/3 limitacin; III: 2/3 limitacin; IV: completa
limitacin.
Circunferencia del cuello: Se mide a nivel del cartlago tiroides. >43 cm. S=92% -
E=84% - VPN=99% para intubacin difici.
Se presenta el siguiente algoritmo de va area dificil de la ASA del ao 2013 13:

BIBLIOGRAFA
1. The American Society of Anesthesiologists Task Force On Management of the
difficult airway. Anesthesiology 2013; 98: 1269-1277.
2. Definiciones: ASA. Practice advisory for preanesthesia evaluation.
Anesthesiology 2010; 96: 485-496.
3. Definiciones: Benumof's Airway Management.
4. Best Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2011, 559579.
5. M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, va area difcil ao 2007, pag. 13-21.
6. Tests de Mallampati, Samsoon y Young. Valoracin de la Clasificacin de
Mallampati, Patil-Aldreti y Cormack y Lehane, para Prediccin de
Intubacin Difcil. Revista Mexicana de Anestesiologa 2004; 3: 123-129.
7. Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174178.
8. British Journal of Anaesthesia 106 (5): 7438 (2011).
9. British Journal of Anaesthesia 2010; 78: 626.
10. Revista Mexicana de Anestesiologa 2004; 3: 123-129.
11. Grados de reduccin de la extensin de la articulacin atlanto-occipital en
relacin a los 35 de normalidad (Anaes Intensive Care 16: 329-337).
12. Anesth Analg 2008; 106: 11326.
13. ASA (Sociedad de Anestesiologa Americana): guas prcticas para el manejo de
la VAD: http://anestesiar.org/rear/volumen-3/numero-9?
catid=288&id=288:infusion-de-hemoderivados-guiada-por-tromboelastometria-
intraoperatoria-en-cirugia-cardiaca-pediatrica
 HOJA N2

Pauta de evaluacin de caso clnico real

Fecha
1 2 3 4
Nombre y Firma tutor

1.Registro de la informacin (Identificacin,

Motivo de consulta, Anamnesis y revisin
por sistemas, examen fsico, base de datos)

2.Hiptesis diagnsticas (problemas de salud,

diagnstico principal y diferencial)

3.Plan Diagnstico (aproximacin al

diagnstico principal)

4.Plan teraputico (manejo y terapia

especfica)

5.Formato (aspecto de forma)

Puntaje total

Nota: Puntaje obtenido 20

=
20