Stenoza mitral este o afeciune care se manifest printr-o leziune a valvei mitrale ce

produce un obstacol la trecerea fluxului sanguin din atriul stng n ventriculul stng,
aciune care duce la dilatarea atriului stng, hipertensiune pulmonar i insuficien
cardiac dreapt.

Stenoza mitral - Cauze

Peste 98% din cazuri apar ca urmare a producerii reumatismului articular acut, ce
constituie o cauz a mortalitii n rile dezvoltate. Stenoza mitral reumatismal poate
fi asociat i cu insuficiena mitral. Cel mai adesea, stenoza mitral se asociaz
cu insuficiena aortic i stenoza tricuspidian.

Stenoza mitral - Simptome

Stenoza mitral se manifest n special la femei iar boala este asimptomatic o
perioad lung de timp.

Boala este descoperit de obicei cnd se face un examen clinic sau cnd apar complicaii.
Principalele simptome ale stenozei mitrale sunt hemoptiziile, apneea i emboliile
arteriale.

Dispneea este unul din simptomele principale ale acestei afeciuni i este pus n
eviden mai ales n momentele n care pacientul realizeaz efort fizic. Dispneea poate
aprea i n lipsa unui efort fizic n situaiile n care pacientul sufer emoii puternice,
sau n situaia existenei unei sarcini.

Hemoptiziile apar la circa 10-20% din bolnavii care au stenoz mitral.

Pacienii care prezint embolii arteriale pot prezenta i alte tulburri de tipul durerilor
abdominal sau a celor din regiunea lombar, sindrom de ischemie periferic acut, dureri
retrosternale sau tulburri neurologice.

Tusea sau palpitaiile reprezint i ele simptome ale bolnavilor cu stenoz mitral.

Stenoza mitral - Diagnostic

Explorrile paraclinice includ electrocardiograma, examenul radiologic i examenul
Doppler.

Stenoza mitral este o boal care progreseaz lent pe parcursul a circa 10-20 de ani. n
aceast perioad, unii bolnavi pot rmne asimptomatici n timp ce alii pot cunoate o
evoluie a bolii.
Cele mai frecvente complicaii ale stenozei mitrale sunt fibrilaiile atriale (care pot precipita
insuficiena cardiac), emboliile arteriale i endocardita infecioas.

Stenoza mitral - Tratament

Bolnavii care sufer de stenoz mitral asimptomatic n ritm sinusal nu
necesit tratament. Indicaia de profilaxie a endocarditei infecioase se realizeaz n
momentele cu risc crescut. O recomandare pentru bolnavii asimptomatici este restricia
la sare i diuretice.

Pentru restabilirea ritmului sinusal medicii apeleaz la tratament farmacologic sau

la ocurile electrice (aplicate n situaii critice).

Bolnavii care au avut embolii sau cei care sufer de stenoz mitral n form sever pot
realiza o corectare a leziunii care presupune ridicarea barajului mitral printr-o
procedur nonchirurgical ce poart numele de valvuloplastie cu balon.

Procedura chirurgical de corectare a leziunii poart numele de comisurotomie pe

cord i se poate face pe cord nchis sau deschis.

O alt procedur chirurgical este nlocuirea valvular care se poate face cu proteze
mecanice sau bioproteze.
 INSUFICIENTA MITRALA

Valva mitrala este situata intre ventriculul stang (VS) si atriul stang (AS) si permite trecerea
sangelui in diastola(cand muschiul inimii se relaxeaza) intro singura directie, din AS in VS.

Valva mitrala are o structura tridimensionala complexa compusa din cinci structuri: foitele valvei
mitrale in numar de doua (una anterioara mai lunga si alta posterioara mai scurta) cu comisurile lor
(locul unde se unesc marginile foitelor cu inelul); inelul mitral (foloseste ca punct de sprijin pentru
foite); cordajele tendinoase (unesc foitele cu muschii papilarii si impiedica deplasarea lor deasupra
planului inelului); cei doi muschi papilari (anteromedial si posterolateral) si musculatura ventricului
stang care prin intermediul muschilor papilari sustine intregul aparat valvular.

Trecerea anormala a sangelui din VS in AS in sistola (cand muschiul inimii se contracta si valva este
in mod normal inchisa), se numeste insuficienta mitrala sau regurgitare mitrala.

O cantitate mica de sange regurgiteaza prin valva mitrala la o mare parte dintre persoanele
sanatoase si se numeste insuficienta mitrala fiziologica.

sus

Cauze

-Afectare reumatismala a valvei mitrale (infectia cu streptococ beta hemolitic in copilarie): este cea
mai frecventa cauza de IM in tarile subdezvoltate si apare din ce in ce mai rar in tarile dezvoltate.

- Afectarea degenerativa: este cea mai frecventa cauza de IM in tarile dezvoltate. Se manifesta prin
alungirea sau ruptura cordajelor tendinoase care duc la prolapsul unui singur sau mai multor
segmente ale foitelor care pot fi cu structura normala sau mixomatoasa. Tot afectare degenerativa
este si calcificarea inelului mitral sau a muschilor papilari.

- Boala cardiaca ischemica: aproximativ 10-20% din cazurile de IM sunt de origine ischemica

Alte cauze mai rare

- Cardiomiopatia dilatativa: produce insuficienta mitrala prin dilatarea inelului.
- Endocadita infectioasa (infectia valvei mitrale): perforeaza foitele.

- Cleft-ul de valva mitrala: este o afectiune congenitala (din nastere).

- Bolile autoimune: sindromul Ehler-Danlos, Lupus eritematos diseminat.
- Iradierea folosita in tratamentul tumorilor toracelui: produce ingrosarea si retractia cordajelor.

Insuficienta mitrala produce o crestere a volumului de sange din VS in diastola(la volumul normal se
adauga si sangele regurgitat in AS in sistola) ducand in timp la suprasolicitatea, marirea in volum si
disfunctia acestuia cu scaderea fractiei de ejectie (functiei de pompa) si cresterea presiunii sangelui
in circulatia pulmonara.
Regurgitare mitrala este clasificata (in functie de gravitate) ca fiind:
-Usoara (volum regurgitant<30 ml)
- Moderata (volum 30-60 ml)
- Severa (volum regurgitant.60 ml).

In functie de modul de aparitie poate fi:

- Acuta (regurgitarea este brusca si severa pe o valva fara regurgitare initiala- apare prin ruptura
cordajelor sau in endocardita) sau
-Cronica (exista o regurgitare usoara sau moderata care se agraveaza treptat in timp).

sus

Simptome

Regurgitarea mitrala usoara si cea moderata sunt de cele mai multe ori bine tolerate daca nu se
agraveaza in timp. Simptomele apar de regula in insuficienta mitrala severa. In IM acuta, simptomele
apar imediat sau la scurt timp de la aparitia ei iar in IM cronica, simptomele apar si se agraveaza in
timp.

Se manifesta cel mai frecvent prin:

- oboseala si dispnee (respiratie grea) la efort,

- dispnee paroxistica nocturna (pacientul se trezeste noapte din somn cu lipsa de aer care se
amelioreaza la cateva minute dupa ce se ridica din pat),

- dispnee cu ortopnee (pacientul respira greu in repaus in pozitie culcata si simte nevoia sa stea in
picioare sau la margine patului)- apare in formele severe sau prelungite de insuficienta mitrala.

- palpitatiile apar deseori la pacientii cu insuficienta mitrala, din cauza dilatarii AS sau VS,
reprezentand atat forme usoare (extrasistole ventriculare sau supraventriculare) cat si forme mai
complexe (fibrilatei atriala sau flutter atrial).

- in formele severe si prelungite de regurgitare mitrala mai apar edeme gambiere (acumulare de
lichid la nivelul gambelor) si ascita (acumulare de lichid in abdomen).

sus

Diagnostic

Diagnosticul insuficientei mitrale se face prin ecografie cardiaca efectuata ca un examen de rutina,
dar in mod special la pacientii care sunt depistati cu suflu sistolic la examenul clinic.

sus

Investigatii radioimagistice si de laborator

-electrocardiograma: este utila in depistarea tulburarilor de ritm, in rest este de cele mai multe ori,
normala.

- radiografia toracica: utila pentru evidentierea stazei pulmonar e(acumularii de lichid in plamani)

- ecografia cardiaca transtoracica sau transesofagiana: este foarte utila in depistarea IM, stabilirea
mecanismului cauzator, severitatii si a impactului pe care il are asupra ventricului stang si circulatiei
pulmonare.

- RMN(rezonanta magnetica nucleara) poate masura foarte precis volumul regurgitant dar nu poate
vizualiza anatomia valvei, este costisitoare si nu intotdeauna disponibila. Prin urmare nu este o
alternativa mai buna decat ecografia cardiaca.

sus

Tratament

Tratamentul medicamentos este util pentru ameliorarea simptomelor si controlul factorilor care
agraveaza IM (hipertensiune arteriala, cardiopatie ischemica). In lipsa unui factor agravant, el nu
impiedica progresia insuficientei mitrale. Este utila reducerea consumului de sare la pacientii
hipertensivi sau la cei care sunt deja simptomatici.

Tratamentul chirurgical presupune reparatia sau inlocuirea valvei mitrale cu o proteza. Reparatia
are avantajele unui risc mai mic perioperator, apar mai putine complicatii postoperator(legate de
tratamentul anticoagulant si infectia protezelor) si o functie de pompa a VS mai bine pastrata (la
protezare se pierde o parte a aparatului subvalvular cordaje, muschi papilari).

Din pacate insa, reparatia se poate efectua doar la o parte din pacientii cu IM (de regula la cei cu
insuficienta mitrala degenerativa). Protezarea se face inlocuind valva mitrala nativa cu o
proteza(biologica sau mecanica).

De regula insuficienta mitrala usoara si moderata nu necesita tratament chirurgical pentru ca

impactul asupra VS nu este mare. Prin urmare, se recurge la tratament chirurgical la pacientii cu
insuficienta mitrala severa. La unii pacienti simptomatici cu regurgitare mitrala moderata si care nu
au un alt factor care agraveaza simptomatologia, se recurge la tratamentul chirugical(se presupune
ca gravitatea insuficientei mitrale a fost subapreciata).

Momentul operator la pacientii cu insuficienta mitrala severa se stabileste in functie de doi parametri:
prezenta sau nu a simptomelor si functia de pompa (sistolica, masurata prin fractia de ejectie) a VS.
Aparitia simptomelor (oboseala si respiratie grea la efort) si a disfunctiei de pompa a VS (scaderea
fractiei de ejectie - FE) este o indicatie clara de interventie. Daca interventia e facuta cand
simptomele sau FE s-au agravat, creste riscul perioperator si supravietuirea pe termen lung.

Pacientii asimptomatici, cu functie sistolica VS normala sunt, in principiu, urmariti periodic (la sase
luni) si se intervine chirurgical imediat ce apar simptomele sau in lipsa lor, se intervine in momentul
in care VS se mareste si functia de pompa a inimii scade (traduse ecografic prin cresterea in
dimensiuni a VS - diametrul lui in sistola peste 40 mm si scaderea fractiei de ejectie sub 60%).

Interventia chirurgicala precoce (la pacientii cu insuficienta mitrala severa, asimptomatici si cu VS

normal) a inceput sa creasca in popularitate, ea avand beneficile unei supravietuiri mai bune
(postoperator) pe termen lung. Se recomanda in special pacientilor cu IM a caror valva se preteaza
la reparatie, protezarea la acesti pacienti neavand un raport beneficiu/risc favorabil (mortalitatea
perioperatorie si complicatiile postoperatorii la pacientii protezati sunt mai mari si nu se merita sa
expunem la un asemenea risc un pacient asimptomatic).

Pacientii simptomatici cu IM severa, care nu beneficiaza de tratament chirugical (nu doresc sa se

opereze, au boli terminale, risc perioperator mare) sunt tratati simptomatic cu medicamente
(diuretice -furosemid, hidroclorotiazida, spironolactona; beta blocante metoprolol, bisoprolol,
atenolol; digitala- digoxin; inhibitori ai enzimei de conversie enalapril, perindopril, ramipril; blocanti
de receptori ai angiotensinei telmisartan; valsartan; irbesartan; candesartan).

sus

Evolutie si complicatii

Netratata, insuficienta mitrala severa, duce la marirea VS si scaderea functiei de pompa, cu aparitia
insuficientei cardiace, boala care determina o calitate scazuta a vietii si mortaliltate mare pe termen
mediu si lung.

Pacientii cu insuficienta mitrala sunt urmariti periodic in serviciul de cardiologie iar cei eligibili pentru
protezare sau reparatie valvulara, in serviciul de chirurgie cardiaca.