Sunteți pe pagina 1din 36

IMPORTANTA SEPSIS

Responsabil de 18 mil cazuri anual de sepsis sever


Se preconizeaz cu 1% anual
50% det de G+
Cauza cea mai frecv de deces n ATI chirurgical
500 decese zilnic
A 11-a cauz de deces
TERMINOLOGIE
SIRS = sdr marcat de f,hTA, perf tis inadec, tulb coag, discrazie Lc, cauzate de
citok pro- i antiinflam, dup bac, endot/ ali stimuli inflam severi
Prezena a 2/mai multe condiii:
T > 38C/ <36C
AV> 90/min
FR> 20/min
PCO2 < 32 mmHg
Lc > 12 000/mm3
Lc < 4 000/mm3
Lc = N + 10% cel imature
CARS (compensatory anti-inflammatory response syndrome)
Def: sdr fiziopat n care se manif predom:
pattern-ul Mf dezactivate,
prezentrii antigenului
Anergie
Shift n pattern-ul Ly Th cu predom rspuns Th2 imunosupresia
MARS = pattern heterogen SIRS + CARS
SEPSIS
Def: disfuncie/hipoperf org indus de inf documentat/suspect, cu 2 criterii de
SIRS sau 1/x criterii din:
Edeme/ balan lichidian + > 20ml/kg la 24 h
Hiperglicemie > 120 mg/dl n abs DZ
CRP 2 x N sau Procalcitonina 2 x N
Saturaia ven O2 > 70%
Index cardiac > 3,5 l/min/M23
Sepsis sever
Def: sepsis + disfuncia/hipoperf unui organ/hipotensiune. Include variabile:
Hipoxemie arterial:PaO2/FiO2 < 300 torr
Oligurie: < 5 ml/ kg/h sau 45 mmol/l in 2 h
Creatinina > 2 mg/dl
Tulb de coag: TTPA > 60 sec
Tr < 100 000/mm3
B.T. > 2 mg/dl sau 35 mmol/l
Hlactacidemie > 2 mmol/l
hTA- SBP < 90 mmHg sau cu 40 mmHg
SOC SEPTIC
Def oc septic: insuficien circulatorie acut hTA persistent dup resuscitare
volemic adecvat
Criteriile de definire ale socului septic sunt:
hipotensiunea < 90 mmHg.;
nivele ale lactatului seric > 2 mEq/l;
oligurie;
alterarea starii de constienta;
raport anormal VO2/DO2 ( consum de O2/ eliberare de O2);
pH la nivelul mucoasei gastrice scazut;
debitul cardiac poate fi crescut/ normal/ scazut.
MODS
Def: alterare funcional a 2/ mai multe organe, n contextul unei afeciuni acut
instalate, homeostazia nefiind meninut n absena interveniei terapeutice
ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome):
-PO2 < 50 mmHg in ciuda suplimentarii cu o concentratie fractionala a O2 (FiO2)
> 50%;
-PCWP ( pulmonary capillary wedge pressure ) normala sau scazuta;
-infiltrate pulmonare bilateral in absenta semnelor de insuficienta cardiaca;
-scaderea compliantei pulmonare , de obicei < 50 mm/cm H20.
Modificari metabolice: acidoz lactic
Afectarea hepatica , disfuncia SNC, CID
ETIOLOGIE SEPSIS

Bacterii aerobeGram negative:


Enterobacteriaceae : Escherichia coli,Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus,
Salmonella, Providencia, Yersina;
Pseudomonas aeruginosa;
Stenotrophomonas ( Xanthomonas maltophilia );
Acinetobacter baumanii;
Aeromonas hydrophla;
Vibrio vulnificus;
Neisseria meningitidis,N.gonorrhoeae;
Haemophilus influenzae, H.aprophilus, H.paraprophilus;
Cardiobacterium hominis;
Actinobacillus actinomycetemcomitans.
Bacterii aerobe Gram pozitive:
Staphilococcus aureus, epidermidis;
Enterococcus faecalis;
Streptococcus beta-hemoliticus, pneumoniae, viridans;
Corynebacterium jeikeium;
Lysteria monocytogenes;
Bacterii anaerobe:
Bacili Gram negativi nesporulati: Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp.;
Coci Gram negativi nesporulati: Veionella;
Bacili Gram pozitivi nesporulati: Propionibacterium, Eubacterium;
Bacili Gram pozitivi sporulati: Clostridium spp.;
Coci Gram pozitivi nesporulati: Peptococcus , Peptostreptococcus .
Fungi:
Candida albicans;
Aspergillus;

PATOGENIE
Declanat de : LPS al BGN sau
Peptidoglicani/ ac lipoteichoic G+
Faza solubil, prin care proteine serice specializate, recunosc, leag, opsonizeaz
i elibereaz produii bacterieni/ bacteriile: LBP (lipopolysacharide binding
protein ) MBP
(mannose binding protein ) CRP ( C-reactive proteine ) i proteinele complementului.
Faza celular, de recunoatere a produilor bacterieni prin receptori specializai
cu funcie de activare a celulelor imune i/ de clearance bacterian ca de exemplu:
CD14, MBP.
Se leag de LPS-BP, CD18, CD14, 2-integrine n medierea rspunsului
inflamator celular transmiterea semnal intracel prin Toll-like R 2 (G+,n Mo,N)
4, PGRP (PepG recognition proteins)prot accesorii solubile MD1,2
Iniiaz cascada citok proinflamatorii: TNF-, IL 1-, IL6
Leziunile celulare sunt consecina
activrii sistemelor umoral i celular, cu desfurare rapid, n cascad,
activarea sistemului complement,
a sist de coagulare/fibrinoliz,
kalikreina/kinina
trombocitelor, PMN, monocit/ macrofag, celule endoteliale.
SISTEME UMORALE
Complementul activat pe cale clasic i altern
favorizeaz dez raspunsului inflamator prin: liza particulelor non-self, prin
complexul final C5a-9; stimularea fagocitozei prin opsonizare(C3b), aciunea
chemotactic a C5b.6.7., C3a i C5a.
C3a,5a i complexul terminal C5b-9 + biosinteza leucotrienelor, tromboxanilor i
prostaglandinelor
COAGULOPATIA IN SEPSIS
CID reprezint o dezordine trombo-hemoragic acut, caracterizat prin
activarea coagulrii (extrinsec i intrisec) cu formarea de microtrombi in
microcirculatie;
secundar diatezei trombotice se produce consumul de trombin, fibrin, factori de
coagulare cu activarea mecanismelor fibrinolitice.
Endotoxinele induc producia receptorului tisular de FVII iniiind cascada
coagulrii extrinseci; au aciune procoagulant prin eliberarea unui inhibitor al
activrii plasminogenului i eliberarea de factori procoagulani, explicnd
hipercoagulabilitatea din ocul septic.
SISTEMUL KININIC
In cursul sepsis, se produce activarea prin factorul XII a
kalicreinogenului, la kalicreina, cu actiune
activatoare a bradikininogenului la bradikinina,
cu actiunea directa asupra vaselor, determinand vasodilatatie,
hiperpermeabilizare capilara si
activarea plasminogenului in plasmina.
SISTEMELE CELULARE
Radicalii liberi, derivai ai oxigenului, intervin n producerea leziunilor tisulare n
episoadele de ischemie/reperfuzie i in ocul septic, cnd sinteza lor este
amplificat prin activarea PMN sub aciunea TNF-.
Radicalii n exces, lezeaz celulele endoteliale, accentund hipoperfuzia tisular.
Instalarea necrozei celulare va stimula eliberarea de citokine si metabolii lipidici.
OXIDUL NITRIC
Oxidul nitric este un neurotransmitor, cu importan biologic vital.
Se produce din arginina, la nivelul macrofagului activat de LPS sau limfocitul T
sub actiunea NO-sintetazei;
Efecte: vasodilatatia si efectul inotrop negativ
mediaz relaxarea cilor respiratorii mari, prin aciune direct sau indirect,
crete ventilaia zonelor slab perfuzate,
regleaz presiunea i fluxul sanguin n organe;
inhib aderarea PMN i trombocitelor
MEDIATORII LIPIDICI
PAF si eicosanoizi, derivati ai acidului arahidonic pe calea ciclooxigenazei
(prostanoizii)
pe calea lipooxigenazei,leucotrienele.
Tromboxanii ca si prostaglandinele G2- sunt vasoconstrictoare i agregante
plachetare, prostaciclina PGI2, inhib agregarea plachetar.
Leucotrienele (LTA4, LTB4, LTC4, LTD4, LTE4) sintetizate pe calea
lipooxigenazei, au rol de cretere a permeabilitii vasculare i aciune
chemotactic fa de granulocite, bronhoconstrictoare i inotrop negative
Prostaciclinele, sintetizate de celulele endoteliale, sunt vasodilatatoare: cresc
permeabilitatea vascular, producnd edem (PGE2 si I2)
PGE in concentraie mare poate suprima creterea permeabilitii induse de
histamin, bradikinin, serotonin i C3a
CITOKINELE
Rol decisiv in patogenia sepsisului
Legarea LPS/CD14 la complexul TLR4/MD-2 induce o cascad de semnale
intracelulare
Activarea TLR4 recruteaz proteina adaptativ MyD88
antreneaz fosforilarea IRAK (IL-1receptor associated kinase) i TRAF6 (TNF
receptor associated factor 6).
Fosforilarea succesiv a kinazelor permite activarea i translocarea nuclear de
factori de transcripie precum NF-kB (nuclear factor-kB) i AP-1(activator of
protein-1) transcripia genelor ce vor sintetiza citokine: proinflamatorii i
antiinflamatorii (IL-4, IL-10, IL-13, TGF-, interferon- ca si receptorii
solubili de TNF si inhibitorii specifici de IL1)
DIAGNOSTICUL IN SEPSIS
Sugerat de anamnez, tablou clinic
Confirmat prin ex de laborator
Hemoculturi: sistemele automate, cu izolarea in 24 ore-5 zile: Bactec 460
(radiometric CO2 din metab bact), Bactec 660-730-860 (CO2 in infrarosu);
BacT/Alert (detectare colorimetrica); Bactec 9240 si VitaL( identificare prin
fluorescenta); ESP(manometrica).
Detectarea ADN bact/ oligonucleotidelor,prin PCR metoda Taq-man cu decelare
fluorimetrica
TNF la 11/2h cu peak la 3 h si declin rapid la 9 h, IL-6
Procalcitonina, marker al etiologiei ct, prognosticului
Identificarea endotoxinei prin testul Limulus
Probele inflamatorii alterate, in special proteina C reactiva (valorile ei cresc la
12 ore de la injectarea LPS fiind maxime la 30ore), 2globulina,
Ex uzuale, imagistice
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
Controlul sursei de infecie
Antibioterapia
Resuscitare, suport hemodinamic
Suport organic (inclusiv ventilaie mecanic, terapia IRA)
Sedare-analgezie la nevoie
Nutriie adecvat
RESUSCITAREA VOLEMICA
Prioritar n terapia ocului septic = ameliorarea microcirc i perfuziei tisulare
Eficient n primele 6 ore
Optimizat prin utiliz cateterism a. pulm
Monitoriz PVC 8-12 mmHg
Vasopresina exogen R vasc i TA, necesarul agenilor adrenergici
Medicaia vasoactiv-Dopamina, Dobutamina
Tratamentul Insufic adrenergice: prezent la 30% dintre pacieni
Dg prin test de stimulare cu cosynotropin
Adm de hidrocortizon 50 mg iv la 6 h sau fludrocortizon 50 g nazogastric/zi, 7
zile mortalitatea la 28 zile
Adm Proteinei C activate (APC) IL-1, TNF n sepsis sever, oc septic, mortalit
cu 13% la 28 zile
Terapia cu insulin de men. a glicemiei 80-110 mg/dl mortalit de la 20,2-10,6%
n viitor: marker genomic care avertizeaz evol spre sepsis naintea manif clinice
TERAPIA ETIOLOGICA
Precoce, adecvat etiologiei
30-70% din AB iniial NU este adecvat, mortalitatea cu 10-40%
Se recomand antibioterapie cu spectru larg, apoi de-escaladarea AB dup ob.
etiologiei
Se prefer carbapenemi-vanco-antifungic

Infecia cu virusul imunodeficienei umane


HIV prod o inf cr irev, cu distr progresiv a mec de
aprare a gazdei n ani SIDA, caract prin inf
oportuniste i/neo, afectare n grde var a SNC,
ap/sisteme
Istoric:1981- cazuri severe de Pn sever cu
Pneumocystis carinii la homosex tineri+ anom severe
ale imunit agent infecios cu trans sexual? (CDC)=
GRID (Gay-Related Immune Deficiency)/Sdr
homosexualului compromis
1983- 15 ri confirm cazuri de SIDA contag
Mai 1983 Luc Montagnier-izoleaz un retrov = LAV
Aprilie 1984 Gallo- confirm asoc cu SIDA a v,
denumit HIV
1986: ONU ridic problema HIV ca epidemie
1987: I program mondial ani-SIDA
1991-OMS: 334 215 cazuri SIDA din 179 ri
1997: 30 mil inf HIV (1% din pop actic sexual 15-49
ani)
ISTORIC
1998 (Geneva)- extinderea HIV la niv planetar, 16 000
cazuri noi/zi, problemele defav ec, benefic TARV n
morbidit, mortalit dar i incapacit de steriliz a
sanctuarelor org (SNC, org genit)
RO: I caz raportat la adult 1985, copil 1989
Dec 1990- OMS: 2120 copii SIDA n EU, din care
1094 n RO
31 dec 1999- 801 aduli i 5288 copii
Fenomenul are tend de extindere n pofida ms de a
rspndirii inf MS identific priorit ac probleme de
sn comisia Na anti-SIDA elab Program Na de
Lupt Anti-SIDA 1998-2000
30.09.2005: 15 998 cazuri, n via 11 035- 6364 HIV,
9 634 SIDA, 7 229 copii, 2 405 aduli
Etiologie
Fam Retroviridae, caract prin prez n ciclul replicativ a
unei etape de reverstranscriere a genomului ARN v n
ADN dat enzimei reverstranscriptaza RT
Retrov se : funcie de patogenie, asp genetice n 3
subfamilii:
1. oncovirinae: retrov asoc tm, leuc, b cr
neurodegenerative (HTLV-1,-2)
2. lentivirinae: retrov exogene, neoncogene, det inf
progresive, cr active care inf sist imun (LyT, Mf) cu
propr de a inf cel lipsite de capacit de diviziune: v ale
sp anim-ovine, caprine, feline, ecvine, HIV 1 i 2=
retrolentiviroze
HIV 2 limitat la ri din vestul Africii, izolat pe alte
continente
3. spumavirinae retrov larg rsp n nat, neasoc cu pat
uman

STRUCTURA HIV
ME:partic sferice, talie medie, 90-120 nm, proiecii
exterioare
nv extern: dublu strat lipidic, deriv din cel-gazd la
care se ataeaz glicoprot codific de gena env: prot
extern (SU gp120) i prot transmembranar TMgp41
Matricea tapet interiorul virionului, con prot MA
(p17) i proteaza viral (PROT)
Capsida v: form trapezoidal, con: prot capsidal
CAp24; marker de x v, proteina nucleocapsidal
NCp9, echip enz propriu (reverstranscriptaza,
integraza) i genomul viral
Genomul: 2 molec ARN, prez la extremit regiuni
repetitive lungi LTR rol n integrarea n genom cel
gazde
Genomul conine 9 gene:majore, reglatoare, accesorii,
care codific cte o prot
Gene majore- gag, pol, env codific prot capsidei
(gag),enz v nec replicrii pol, glicoprot externe env
resp de infeciozit prin ataarea de R spec
Proteine reglatoare Tat se acumuleaz n nucleol,resp
de activarea transcripiei (f de elongaie)prin legarea
de element TAR din reg terminal 5a mARN HIV-1
Rev acum n nucleol, penduleaz spre citopl, regl
postranscripional exprimarea unui subset de mARN
resp de prod prot struct
ETAPELE CICLULUI REPLICATIV
I. Ataarea, penetrarea n int cel-gazd:
Fuzion mb v-cel prin leg de R spec
Princ R= molec CD4, cu 4 domenii tip Ig extracel,
prez la supraf unui subset LyT, Mo, cel dendrit,
microgliei cerebr
coR din fam R de chemokine: CCR5 utiliz de HIV1
(tulpini cu tropism pt Mf, neinductoare de sinciii)
CXCR4 cu tropism pt cel-T inductoare de sinciii
II REVERSTRANSCRIEREA
Reverstranscriptaza v = ADN-polimeraz ARN i
ADN-dependent cu 2 subunit p66 i p51 copiaz
genomul ARN m.c n ADN
La capetele genom v se form reg repetitiv identic
LTR care serv la integrarea n genomul cel-gazd
III. INTEGRAREA
Intracel- 3 forme de ADN v:
liniar flancat de 2LTR, n citopl i nc, substrat al
integrrii
2 circulare flancate de 1/ambele LTR, n nc, probabil
fr implic n proc de replic
ADN v sub f de complexe nucleoproteice migreaz n
nc cel gazd, este integrat sub ac integrazei v care
recun extremit ADN liniar LTR, ntmpltor n ADN
cromozomial ca provirus

IV.TRANCRIPTIA, TRANSLATIA
Genele HIV Tat, Rev, Nef codific prot produse
imediat
mARN care codific genele gag, pol, env, vpr, vpu, vif,
nec prez i exprimarea n citopl a Rev
Transcripia ADN prov e realiz de ARN polimeraza II
celular
Sinteza ARN v ncepe de la o extremit LTR5 cu rol de
promotor, se ncheie la cealalt LTR3
Xv n cel e infl de NFkB,
ARN v prod n nc e transp n citopl unde se afl sub
controlul prot rev
V. Asamblarea i nmugurirea
Proteaza v i proteazele celulare cliveaz
poliproteinele gag-pol, env, n comp funionale
Locul asamblrii pare specificat de prot gag MA
Asamblarea prot v, ARN v n vecintatea mb cel
Partic v nmuguresc la supraf cel-gazd elib n ext
ataeaz de noi cel-int
Variabilit genetic det de nr mare de partic v/zi-10/10
mutaii, provirusuri hipermutante R la TARV
Modific genetice cvasii-specii se sustrag ac
imunit gazdei, i cresc virulena

CLASIFICAREA GENETICA
HIV-1: 2 grupe: grupul majoritar M (cele mai frecv v)
i grupul O
M: 8 subtipuri A, B, CH
n n care HIV a fost introdus recent, predom
subtipul B- Europa, SUA
Subtipuri multiple n Africa, cu epidemie veche
pacieni inf concomitent cu subtipuri diferite risc de
recombinare genetic
RO: tipul F la copil 93%, la adult 68%, mai rar
A,B,C,D,E
HIV-2: 5 subtipuri genetice distincte-A E
S: alcool etilic 50-70%, deriv de fenol, hipoclorit de
sodiu 0,1%, cloramin, H2O2, sruri de amoniu
cuaternar, iodoforii, glutaraldehid,
rezist cteva z la to camerei
R: formol 0,1%, radiaii , UV
Medic actual = virostatic nu virulicid
Forme de manif ale proc epidemic: aspect pandemic, 3
modele
Model I: Am N, Europa V, Australia, Noua Zeeland-
homosex, drog, hemofilici, sg, rap M/F = 8-10:1
Model II: Africa, predom heterosex, M = F
Model III- caz izolate
Receptivit = gen
PATOGENIE, IMUNOPATOLOGIE
Cea mai imp int= Ly CD4+ h (helper),
Alte inte hematopoetice: Mo/Mf, promielocite, LyB,
Teg:cel Langerhans, fibroblaste,
SN: astrocite, oligodendrocite, endot capil, Mf
Alte cel: epit intest; cel din retin, cervix, colon, ficat;
epit renal
Dup ptr HIV infect cel dendrit din epit muc (cel
Langerhans) transportori ai v la limfoide- S, gg
Ly+ rol n diseminarea sec n org solide
Cel Langerhans- R CCR5, coR al tulpinilor M-tropice
(tropism pt Mf)
PATOGENIE
n fazele precoce ale inf: gg Ly conin cantit de HIV
comp cu Mo circ transmise la cel limfoide gg
vecine activare generaliz cr a cel imune
Urmt spt se detect n plasm ARN-HIV, apoi Ag
v, premergtor rsp imun cel i umoral = fereastra
imunologic
Per timpurie, medie v din gg >seric
Turnover-ul Ly CD4+ menine un ech ntre distrug-
prod dar cu timpul la 200-300cel/ mm3
Std tardiv- captarea v HIV n circ
Conflictul imunologic det prbuirea imuno debut
inf oportuniste, b maligne
RASPUNSUL IMUN UMORAL
Prod de Ac fa de prot v
3-12 spt de mom inf apar concomitent toate tip de
Ac i se menin pn n std finale
Ac neutraliz anti-gp120: ?rol protector
RASPUNS IMUN CELULAR
Complex, implic Ly CD4+ Th, LTC citotoxice i
LyCD8+ supresoare
Rr citotoxice i n Ac HIV-specifici sunt dep de prez
Ly CD4+auxiliare: Th1 amplific rspunsul LTC, Th2
(+) prod de Ac
Rsp la inf primar:se + Ly pre-Th devin LyTh,
secretoare de limfokine nec +, mobilizrii i
reglrii LTC care pot controla viremia prin mec litice
i nelitice
Inf, distrug selectiv a cel CD4+ det deficit de cel Th
rspunsul n LTC e ineficient
La pacienii non-progresori pe termen lung se pune n
evid rspunsul CD4+ la HIV
Consecine imunopatologice ale inf HIV
I. LyT: Ly,CD4+CD4/CD8, alterarea rspuns la
mitogene/antigene, alloAg, prod citokine-IL-2, -IFN,
Tcitotoxice consecine: teste de Hsensibilit neg, inf
oportuniste, inf v cr active
II. LyB: Ly B secr de Ig A, G i la copil IgM, CIC
HGglob, alterarea r n Ac
III. Mo, Mf alter rr hipersensibilit de tip ntrziat
inf oportuniste
IV. NK alter citotoxicit inf cr cu herpesv,
maligniti
Procesul epidemiologic
Sursa de inf: pers infectate HIV
Per de inf: toat viaa, n spec n primoinf i std final
Ci de transmitere: sunt implicate sg, sperma, secr
vaginale
I Contact sexual -penetrant homo/bisex 10-15%,
hetero 70%- risc de 0,1% trans la un contact
neprotejat, risc >pt F comp cu M- 0,06%, sex oral, fav
i de: ITS, lez genit, abs circumciziei, rap traumatiz,
deflorare, ectopie cervical
II Parenteral - transfuzii sg, derivate, instr neptor,
tietor, transplant organe,nsm artific de sperm de la
infect
Grupe de risc:
Consumatori de droguri iv
Transfuzii sg integral, Ly, E, Tr, plasm- 70-90%
risc/unit transf
Risc actual-1: 450 000- 660 000 u n fereastra
imunologic
Nu se transmite prin alb, Gglob, vaccin HBV
Hemofilici- ant identific HIV- 70% hemofilicii A, 35%
hemofilicii B
III. Vertical - in utero, la natere, alptare- 12-30%
Infl de fact materni- inf HIV dobndit n timpul
sarcinii, std avansat
Fact perinatali: prematurit, tip de natere, travaliu
prelungit
Fact v: inocul, caract tulpinii
60% se inf perinatal, 10% in utero
Postnatal:colostru cu v f mare
Receptivit = general, la grupele de risc
Nu se transmite prin: convieuire cu pers inf, relaii c,
joc n comun, mbriare, srut de curtoazie, vesel,
tacmuri, bazine de nnot, grupuri sanitare, bi
publice, expunere la urin, fecale, vrsturi (excep
celor cu con sg), nept de insecte
Risc profesional: 0,32-0,9% transcutan; <0,1% teg
intacte
Stadializarea inf HIV
I. inf primar/inf ac, sdr retroviral: 50-60%
- sdr mononucleozic acut - 2-4 spt de la mom inf10
luni-fo, disfagie, cefalee, mioartralgii, G,angin,
limfadenopatii, erupie maculopap, ulcer buc, genit,
esof, rar HSmeg
- <15%: manif neuro - neurop perif, meningoencef,
paraliz facial perif, sdr Guillain-Barre
- tulb psihice: modif funciei cognitive, psihoze
Durata: 1-4 spt
Lab: CD4 tranzit Tr rev, rartransaminaze
Viremie intens 6 l cu atingerea set-point
Apar Ac anti-HIV la 3-12 spt de la mom inf
II. Std asimptomatic
Replicare v ctdistrugere progresiv a sist imun
celular
III. Std simpto timpuriu: afec necaract, minore:
limfadenopatia persist generaliz (5-70%,diam >1 cm,
n min 2 arii extrainghin, 3-6l, sim, mobili, elastici: C,
subman, O, axil, rar mez, retroperit)
dermato - dermatita seboreic, foliculit, prurigo,
leucoplakia proas a limbii, ulcer aftoase recidivante
Biol: Lc,Tr, rar A, HGglob, trans
IV Std simptomatic intermediar: asimpto/ simpto
minor manif gen nespec: SGA, sdr fo prel, transpir
noct, G
Diaree trenant/recidiv
Inf recidiv HVS
Candidoz persist
Inf bact cu germeni comuni n sfera ORL, pl, cut
Ly CD4 = 200-500/mm3
V Std simpto tardiv, sever = SIDA: inf oportuniste +
tm
CD4 <50/mm3
Durata = 12-18 luni

Clasificarea inf HIV CDC 1993

CD4 A:asim, B: simpto C: boli indic


APG, inf ac de SIDA
< 500/ mm3A1 B1 C1

200-499/ A2 B2 C2
mm3
< 200 A3 B3 C3
SIDA
Stadiul B
Ex de afec asociate:
- angiomatoza bacilar
- b inflamatorie pelvin
- candidoza orofaringian
- candidoza vulvovaginal
- displazia cervical, carcino cervical in situ
- herpes zoster minim 2 episoade/un episod pe mai
multe dermatoame
- leukoplazia proas oral
- neuropatia periferic
- purpura trombocitopenic idiopatic
- f 38,5 oC, diaree > o lun
STADIUL C
NB! Odat ncadrat, rmne n acest stadiu Ex:
- candidoza trh, br, pl, esofagian
- cancer cervical invaziv
- coccidioidomicoza disemin/ extrapl
- criptococcoza extrpl
- criptosporidioza int cr >1l
CMV, encefalopatia HIV
Esofagita, brita, pneumonia cu HSV
Limfom Burkitt, cerebral primar, micobact neTBC
Pn bact recidiv, Pn cu Pneumocystis carinii
Sarcom Kaposi
Sepsis recidiv cu Salmonella
Toxo cerebral, TBC cu orice localiz
Sdr caectizant wasting-syndrom
TABLOU CLINIC
I. Tract resp sup:
-n toate std: sinuzite, angine, bronite
1. laringite
2. otite medii: frecv la copii n std avansate, ext,
maligne cu piocianic/ ali BGN, cu osteomielit de
baz de craniu
3. sinuzite -micobact
4. Hplazii nasofaringiene ale limfoid- n toate std
II. Tract resp inf
500-200/mm3- pn bact ac recidiv, micobact atipice
< 200/mm3- pn + bacteriemie, TB, P carinii,
criptococoz pl
<100/mm3- pn SAH, piocianic, toxo, sarcom Kaposi
< 50/mm3- fungi endemici; CMV
Inf brpl bact: pneumococ, H infl, TBC
Loc extrapl: gg, perit, menin, miliar frecv la CD4
<100
Alte etio: My pneumoniae, Moraxella catharralis,
Rhodococcus equi, Nocardia, Pasteurella multocida
Inf v: VZV, adenov, VSR, VHS, EBV, gripa malign
+/- suprainf bact
Inf cu protozoare: toxo, criptosporidii
Inf fungice: P carinii- CD4 <200/mm3- fo, dispnee,
tahipnee, tuse irit, crepit bilat
Rx: pn interst +alveolar difuz- asp de pl alb/ asp
atipice- infiltrat la vrf, noduli disem, escav, revrs
pleurale/asp N- evid prin tomodensitometrie + hipoxie
progresiv
Suferine pl neinf/etio incert
I. Pn interstiial limfoid/ hiperplazia limfoid Clinic-
insid, tuse,hipoxie moder, stetac N
Rx: infiltrat interst bilat difuz, rar noduli, adenop
hilar, paratraheal
Dg +: biopsie pl- infiltrat ly, Pl
II. Alveolita limfocitar- inflitr cu Ly citotox apoi Lys
III. Neo: sarcom Kaposi, limfoame hodgk/neh, rar tm
br primitive
IV. Pleurezii: parazit, fungice, bact CD4 < 200/mm3
Suferine cardiovasculare
Modif ECG 55-90%
Modif echocord: 25-75%
Necroptic- miocardit 10-15%;sarcom K, limfom
nonhodg,
Afect: arteriopatie, anevrisme coronare, cerebrale,
IMA, cardiomiopatie dil, endocardite, pericardite,
moarte subit
Suferine digestive
A. Cavit bucal - I Inf cavit buc:
- v: VZV, EBV leucoplazia proas a lb, papilomav,
HSV,
- inf fungice: candidoza oral, histopl
-inf bact: M avium, tbc, bartonella henselae, klebs,
mycoplasma
II. Neoplazii
III. Alte manif: ulcer aftoase recidiv, gingivita eritem
liniar, ulceronecr extensiv, peteii, echimoze PTI,
periodontite distruct progresive, xerostomie
B. Esofagite
Hepatit cr activ -HBV, HDV, HCV, CMV, medic; inf
MAC, v, fungi, parazii, limfom nonhdk, sarcom K
CB: inf, obstr litiaz, tm
Pancreatite
Neo - leiomiosarcoame, sarcom K dig
Suferine renale
Nefropatia asoc HIV- hialinoza segm i focal malign
GN proliferative difuze
Microangiopat trombotic, amiloidoza, GN
extramembran
Suf hematologice:
Anemia
Trpenia
Neutropenia
Sdr de activare macrofagic- hemofagocitoza
Modif medulare: h/Hplazia, mielodisplazie, rap
mieloide/ eritroblati , fibroz medular moderat
Suferine ale SN
SNC: inf oportuniste-
Toxo - abcedat/ encefalit difuz, sdr conv; CT=
abcese multiple cu centru hipodens, nconj de edem
cerebral-asp n cocard)
Leucoencefalopatia multifocal progresiv- papovav
JC- demieliniz
Encefalopatia HIV prin ac dir la 15% pac: tulb
cognitive tip subcortical frontal (atenie, conc,
memorie, lentoare psihomot)- ev rapid demen
front, mutism, rar lent progresiv. RMN:
leucoencefalopatie difuz
Limfom cerebral primitiv de tip imunoblastic B-
Mielopatie vacuolar- semne piram, ating cordon post:
toxo, CMV, HHS, VVZ, limfom med
Sdr meningiene: Cryptococ, HIV, M tuberculosis
SN PERIFERIC
Poliradiculonevrite ac/subac- tulb mers, sensib
proprioceptiv, areflexie gen, ating musc, meningit
Ly
Polineuropatii distale senzit-motorii
Meningoradiculopatii n std terminale
Atingeri coarne ant de tip scleroz amiotrofic lat
Deficite neuro: hemipareze, afazie, disartrii, tulb
senzitive hemicorporale
Suferine cutaneomucoase
Infec: virale (HHS; VZV;moluscum contagiosum,
papilomav, EBV; CMV, HIV); bact, fungi-, proto-
Toxo, helmini, ectoparazii- scabie, prurigo, blefarite
Neinf: rr medic, inflam- dermatit atopic, seboreic,
psoriazis, vasculite
Etio incert- foliculita pustuloas eozinof, xerosis,
mbtrnire prematur
Neo: SK, carcinom spinocel, epiteliom basocel,
melanom, limfom
Fanere: alopecie, tricomegalie
Suferine endocrine
Sdr caectizant = wasting sdr: G cu 10% n 12l, prez
diareei cr, asteniei cr i fo >1 lun, n abs inf/tm prin
aport alim, pierderi dig, alter metab intermed,
hgonadism, prod ckine, a consum energetic
Neo oportuniste: sarcom Kaposi- mai frecv n Africa,
homosex, VHH8; limfoame,- CD4<200/mm3, 2/3 det
EBV- imunoblastic, polimorf sau policlonal; B
Hodgkin
Diagnostic pozitiv
Epidemiologic- grup de risc
Clinic:semne gen constitu, adenop, HSmeg, diaree
trenant etc. Testare + consiliere!
Det imuno: CD4- imp n ncadrare, iniierea trat ARV
i profilaxia inf oportuniste
Confirmarea inf: Ac HIV (ELISA + Western-blot,IFI)
n fereastra imunologic: Ag p24, ADN proviral, ARN
HIV- amplificare genetic
Diagnostic diferenial
Inf ac: MNI, sdr mononucleozic-like, b cu exantem
maculopapulos, angine, v resp, HAV, meningite cu
LCR clar
SIDA: imunodeficiena cong (aplazie/ hplazie, sdr
DiGeorge, Wiskott-Aldrich, b granulomatoas cr)
Limfoame, sarcoidoz, candidoze mucocut, meta,
TBC avans, CMV, gripa limfangiectazia intest,
malnutriie, radioterapie, corticoterapie, chimioterapie,
limfocitopenie CD4 idiopatic
Evoluie, prognostic
Evol: durata medie fr trat: 7-11 ani, 15 ani pt inf
ntre 16-24 ani, 6 ani > 35 ani
Suprav n SIDA = 10-26 luni
Fact de prognostic:
candid oral 50% dezv SIDA n 12 l
Leucoplachia proas 80% dezv SIDA n 3ani
Manif gen = progresia inf spre SIDA
Primoinf simpto cu afect neuro =progr spre SIDA mai
rapid
Markeri lab: CD4+<400/mm3, 2-microglobulina
seric odat cu progresia inf, reapar ag p24, v
Terapia: medicatie HAART, activa pe
reverstranscriptaza, inhibitori de proteaza, inh fusiune
Profilaxia la personalul medical
Protecie proprie, profilax postexpunere profes
Preven contact cu sg: mnui, mti, ochelari, ecran de
prot, manevr atent a ob ascuite, nu se recapioneaz
acele
Limit rsp sg prin protej supraf, aparaturii, echip
radiologic
Instrumentar utilizabil n cdiii de siguran: steriliz
dup fiec utiliz a instr penetrant n moi/atinge
osul/contact cu bucale; splare cu ap, deterg a ob cu
care intr n contact doar cu pielea intact. OMS
984/1994
PPE: bi/triterapie precoce, n primele ore 28 z, f: de
tipul expunerii, produs infect, sursa asimpto/std
SIDA : AZT+3TC+/-Indinavir. Se repet ex serologic
la 6 spt, 3,6 luni
ALTE MASURI
Mijl educa la pop de risc, consilierea utiliz de drog,
alcoolici, libertinaj sexual, promov monogamiei, sex
protejat
Mijl tehnologice: prezervative, ageni virulicizi cu
aplic vag
Trans vertic: CI sarcina, evit cont neprotej n timp
sarcinii, chimioprofilaxie, cezarian
Trans parent: control donator, limit transf, ncuraj
autotransf, ace seringi de unic folosin, steriliz
corect a instr, combat consum drog
Boala Lyme
Ag etio: Borellia burgdorferi, B garinii, B afzelii, spirochete
Rsp: emisf N, asoc activit la risc de muctur de cpu, mai-sept
Rezervor germeni -cprioare,rumegtoare, cini, psri, cpue- Ixodes ricinus,
damini, pacificustransmit b n toate std dez, rar tuni, mute
Patogenie: 3 faze- primar - lez se extinde de la inocul +/- manif gen, prin x loc cu
disemin hemato, ly eritem migrans- evid perilez a spiroch
II disemin hematogen cu nsmnare SNC, cord, artic, rar H,gg, Spl manif
sec dup spt 3-20 spt
Patog, tb clinic
Manif cr dup ani=inf persistent cu afect artic, cord, SNC
Det lez vasc, perivasc cord, sinovie, teg, cerebr
Prod TNF, IL1 poten I inflam
Mec imune- explic apar CIC, crioglob
IgM- precoce, T max la 3-6 spt, persist //cu inf; IgG apar la 4-6spt
Std I: ECM la 3-20 z de la muctur= macul/papul roie, centrat de muc cu
evol centrifug 20-30cm, ovalar/rot cu perif erit i centru palid, neprurig, asoc
adenop, uneori fo, cefalee, artralgii dis precoce, dispare n 3-4 s rar asp inflam
Std II: lez multiple ECM,
manif artic- artralgii, mono/oligoartrite artic mari genu, n pusee;
cardiace miocardite frecv cu BAV, ICC, pericardite;
neuro meningoradiculite hestezie, Fmusc, abolire reflexe OT, afect nn cran
facial uni/bilat, afect cerebral, med, encef, meningit ly- sute elem, prot G =
N, oligoclonal a glob intrarah;
hepatite granulom, afec ocul, ORL, musc, astenie fizic
Std III: acrodermatita cr atrofiant, limfocitom cutanat benign la niv lob urechii,
perialeolar, scrot; manif artic, neuro pseudoscleroza n plgi, demen, neuropat
perif senzitiv, encefalomielita
Diagnostic
Clinic, biol probe inflam N
Serologic: IF, HA, ELISA, Western blot
Rr x cu treponeme, leptospire
PCR din LCR, lich sinov
DD: nep acarieni/ insecte, dg manif artic, neuro, card
Trat: ECM amoxi 3-4 g/zi, sau doxi 200 mg/zi 14 z
Faza sec: amoxi 6-8 g/zi - ceftriaxon 2g/zi 21 z
Faza teriar: ceftriaxon 2g/zi, o lun
Profilaxie - vaccinare

Bartonelloza- b zgrieturii de pisic


B henselae rezervor pisicile tinere- contamin prin lez
Incubaie 7-60 z
Clinic: adenopatii n terit de drenaj, volumin, fermi, nedur/puin dureroi, adereni
la piele, cu tend la fistuliz, vindecare n luni
Rar eritem nodos, except f sistemice - EI
Imunodeprimai angiomatoza bacilar/ pelioza H neovasc, prolif anarhic,
pseudotum vasc;
Dg + col Warthin- Starry/ imunohistochimie
Trat: macrolide, cicline, FQ, Rfp o lun; aminogli sec
Leptospiroza
Zoonoz, det de Leptospira, spirochete mobile cu 2 specii: biflexa i interrogans
sg patogen
23 serogr, 200 serovar
Frecv: L ictero-hemoragiae, L grippothyphosa, L canicola, L australis, L pomona,
L ballum
Epidemio: prez n ap, pH alcalin, sezon cald
Rez: anim, rozt, cini, porci, bovine infect prin urin sol, apa
Trans: teg, mucoase, inhalare/ingestie
Risc profesional- piscic, agric, abatoare, veterinari, Recreativ- pescuit, mbiere
Patogenie
F clinic f: serotip, doza inf
Dup inoc det bacteriemie disemin n toate org n spec meninge
La 7 z se fixeaz la niv visc-H, R elimin urinar z 12-a
Afect endot cu rspuns imuno la inf
Diatez hemor sec vasculitelor extinse, lez endot, hemolizei, trpeniei prin ac
dir toxic
Tablou clinic
Polimorf, tb pseudogripal insufic org multipl
Incub = 6-14 21 z
Debut brutal: frison, fo, tahic, hTA, splenomeg
Sdr algic: mialgii I, artralgii, cefalee
Semne cutmuc: sufuziune conj bilat, vasodil cut, epistaxis, herpes labial, rash cut
Sdr mening inct
= faza bacteriemic, 3-7 z
Amelior recrudesc f inct n formele netrat n z 15-a
Atingeri viscerale precoce, z a-3-a
Hepatic 70%: icter, Hmeg durer, sc acolice; biol BD, trans moder, IP modif
Renal 50-70%: proteinurie, leucociturie, Hurie micro IRA- oligoan HD
Neuro: sdr meningean clinic 50%- mening limfocit, alb moder; rar encefalite,
atingeri neuro perif
Manif hemoragice: minore- epistaxis, gingiv; viscerale- hemoptizie, hematem,
Tr hprotrombinemie, CID
Pl 30%: tuse, hemoptiz, Rx- opacit flocon/infiltatr nesistem; detresa resp
Cord 5%: hTA, miocardite- tulb cond, repolariz, ritm
Ocular 5%: uveite, corioretinite, iridociclite
Diagnostic +
HLcoz, N, Tr, creat cu leucociturie
Bil , transmoderat
CPK, TG, PCR, VSH, firbrin
Evid leptospire n primele 5z din sg, LCR; n urin din z 12-a
serologic: ac din z 10-12 50 z crete progresiv
Teste rapide de macroaglutinare, Patoc
ELISA- din z 8-a IgM
PCR
DD: HAV, medicam, angiocolite, fo bilioas hemoglobinuric, fo galben, fo
hemoragice, v Hantaan, alte meningite
Evol: mortalit 4-10% infl de fact nefav- afect visceral, dispnee, oligurie, tulb de
cont, TP sub 50%, mioc, pneum, Lc peste 13 000/mm3, Trpenie sever
Tratament
Spitaliz obligat, declarare grup A
Izolare, evit contact urina pac
Etio: Penicilin 100 000 u/kgc zi 7-10 z
Aminopeniciline 4g/zi
Cicline tetra, doxi, minociclina
Simpto: reech HE, transf, vit K, hemodializ, asist ventil
Profilaxie: vestim protect, deratizare
Igiena bazine nnot, sport nautic
Doxi 200 mg/ spt pt risc de scurt durat
Vaccinare: grup icterohemor, 3 adm protecie 98%

Bruceloza fo Malta
Zoonoz det de 3 specii gen Brucella melitensis, abortus bovis, abortus suis
Cocob GN aerob, asporulat, multiplic intracel steriliz dificil cu reute n 3-
10%, parazitism care det o Hsensibilizare resp de tulb func cr
Epidemio: leg de prezena la bovine, caprine, ovine, rar la porcine, cine, pisic,
psri
La anim- frecv avort
Contamin profes: veterinari, agricultori, abatoare prin contact dir cu prod avortiv,
placent,cut escoriaii, digest- mini cont, conj, resp inhalare; pers laborator
Cont neprof: consum de lapte, brnz, crudit contam, ecep carne neprep termic
Trans interuman sexual, transplac- excep
PATOGENIE
Dup ptr teg x gg superf/ mezenteric pt cont dig = silenioas, 7-21 z
Primoinvazie: bacteriemie - cu plec de la niv gg, H, spl, MO, organe genit
X intracel- brucela det noduli granulomat limfohistiomonocitari care evol pn
det expresie clinic- artrite, orhite
Per sec: sec bact, se dezv focare sec osteoartic, Hspl, meninge, excep atingere
plurivisc la imunodeprim
Faza teriar cronic- focare cu evol torpid- osteoartic, neuromening, abces cu
centru cazeificat H, Sp, R, modific gen sec parazitism bact
Br acut
F comun: fo ondulant,39 oC, transpir abundente, mioartralgii, curbatur
Spmeg, Hmeg, adenop perif, sacroileit, artrite, orhit
Fo dureaz zile diminu progresiv crete, la 15 zile interv
F uoare- nedg
F tifoidic- fo n platou, semne dig
F malign: loc endocardic
Tablou clinic
Bruceloza sec: domin manif localiz:
Osteoartic- spondilodiscite, sacroileite, artrite coxofem
Neuromening: meningite cu LCR clar, pseudoTBC, meningoencef,
-mieloradiculite prin contact cu focar osos vertebral
B ter: manif gen astenie fizic, psihic, sexual, transpir, polialgii, erupie cut,
urtic, eczem, migrene
Manif focale osoase, neuromening, bruceloame H, spl, R
Diagnostic
Leucopenie, N- faza bact
Sdr inflamator
Hemoculturi- primele 2 faze
Evid bact din puroi, LCR, biopsie, piese oper
Seroaglutinare Wright: ac aglutin IgM T min 1/80, persistent n formele cr
1/320, 1/512
RFC, CIEF, IFI, ELISA- IgM, IgA, IgG
Tratament
B de internare, declarare grup A
Etio: cicline- doxi 200 mg/zi la adult
Rfp 15 mg/kgc/zi- copil femeie gravid
Strepto: 1g/zi im n per ac, max 3 spt/ alte aminog
Cotrimox, fenicoli
Fenicoli, cefalosporine, aminop inct
Asoc: cicline+rfp, 6 spt
Cicline 6 spt + strepto 3 spt
Tetrac + aminoside
Loc osoase cicline + rfp 6 spt 3luni
Profilaxie vaccinarea anim, igiena alim, pasteurizarea laptelui, vaccinare
Trichineloza
Helmintiaz, Trichinella spiralis, nematod vivipar viabil mai muli ani sub f
larvar n kisturile din musc scheletic a gazdei
Ingerate, larvele elib n stomac devin mature n 2-6 z, femela ptr n muc duod
larve sg mm imobiliz n chisturi
zoonoz carne contamin insufic prep termic
Patog: simpto det de migrarea larvar n musc striat, ischemie i Hsensibilit,
manif nerv, mioc
Tablou clinic
Inct- diaree, du abd, vrs 1-6 spt
F0 40 oC, ct/remit
Edeme faciale, palp, Hemie conj
Mialgii impot musc
Rash, astenie
rar: mioc, encef
Dg: Eo = 2500/mm3 10 000/mm3
Sdr inflam moderat
CPK,
Serologie IFI, ELISA la 4-6 spt de la consum, biopsie musc
Trat: albendazol 400-800 mg/zi, 10 z
Mintezol 25 mg/kgc/zi 7 z
Corticoterapie 5 z n f grave
Profilaxie: control veterinar

Rickettsioze
BGN intracel cls n:
- gr alfa proteobacterii: f butonoas, tifos
- gr gama proteobact: Coxiella, Bartonella
Tifos exantematic BIC specific uman
Det de Rickettsia prowazekii, transmis de pduche, caract prin fo, exantem,
manif gen severe, imunit durabil
Persist n endot capil tifos de recdere Brill Zinsser
EPIDEMIOLOGIE
B univ, cu evol sporadic/epidemic
Asoc fact socioec defav, prez Pediculus humanus corporis
Prez n Africa, Am Central, S, Asia
1993 > 100 000 cazuri Burundi
Import n Europa
Sursa inf: omul cu 2 z ant fo conv
Trans: vectorul dezv enterocolit ac sever, letal la 15 z de la infelim prin
dejecte la o gazd sn care i inoc R prin grataj; muc conj/resp inhalare crote
R n crote uscate luni (pe lenjerie)
nu se trans ereditar
Receptiv = gen \ fotilor boln
PATOGENIE
X la niv endot vasc rickettsiemie n tot org noi lez de endotelit
panangeit trombotic cu lez inflam adventiciale, noduli perivasc =granuloame
Lez n spec n cord, SNC, R, teg
Hpermeabiliz extravazare edem inflam, hvol, hemoconc oc
Hprot, IRA, lez distr card, nerv
endotoxina rol nepreciz
TABLOU CLINIC
Incub = 7-14 z
Per invazie 3-4 z: frison, fo n platou, curbatur, mialgii, cefalee, grea, vrs
meningism astenie, SGA
Per stare: exantem n z 5-a, pe trunchi generaliz, macule mici, stelate,nu pe
fa, palmoplantar, disp la digitopres peteiale asp de cer nstelat
+ afect SN- afect senzoriu, apatie, somn, delir, confuzie, tremor intenional,
dizartrie, afect tr cerebral- resp, tulb deglutiie
LCR: clar/xantocrom, celularit zeci Mo, PMN, H
EEG disritmic, iritativ difuz
hTA colaps, tulb cond
Oligurie, sdr urinar pat, Hazotemie
F declin, la 14 z fo in lizis
Conv: fatig, anergie, cderea tranzit pr(o lun)
FORME CL, DG
Inaparente- copii
Fruste, uoare- copii, vaccinai
Medii
Severe: Htoxice, letalit imp
Dg +: epidemio (n abs pduche tifos de recdere),clinic: fo, exantem, manif
neuro+
Ex lab: anemie, L,N ini N, VSH, uree, hematurie, proteinurie
Bact: inoc sg intraperit la cobai, ou embrionat,
IFI, biologie molec
Serologic r Weil-Felix cu ag proteus vulgaris tulpina OX 19, dup spt I, neg n
tifos de recdere, RFC, ELISA
DD
B febrile: grip, rujeol n invazie
TBC, meningite
Lepto, sepsis
Pneumonii,
Colagenoze
Purpure trombocitopenice
Leucoze cu sdr hemoragipar
Alte rickettsioze
Tifos de recdere
TRATAMENT
Izol de grup A
Repaus la pat, diet de cruare hprot, hsodat
Etio: tetraciclina 30 mg/kgc/zi sau doxiciclina 200 mg/zi priz unic?, 7-10 zile
Macrolide- gravide
Cloramfenicol, chinolone
Patog: monitoriz cardioresp, urin, reech HE, AB, depletive cerebr, corticoterapie
Profilaxie: vector, suprav contaci, chimioprofilaxie 5 zile
Vaccinare 2 doze la 14 z, rapel la 6 luni
TIFOS DE RECADERE
Diferene epidemio: fr seon, n abs pduche, la 10-50 ani de la primoinf,
Abs la copii, tineri
Clinic: f uoare/atipice, fruste; per de stare mai
Exantem maculos, rar peteial, 1-3 z
Manif cerebr prez ca stenie, somn, rar cu dezorientare, ataxie moder, LCR ct
modif
Afect circ, renal rar, n f severe
Serologic Weil-Felix neg, RFC, IF +
Febra butonoas
B ac inf det de R conorii, trans prin cpua de cine Ripicephalus sanguineus,
caract cl prin fo, exantem caract, imunit durabil
Epidemio: n bazin medit
Rez: cine/rozt slb Africa
Trans: vectori n cursul prnz hematogen se x inoc prin nep, la niv teg
ptr prin lez de grataj/muc conj
La poarta de intrare: ancru de inoculare
Sezonalit: vara
Recep: gen
Patog: ca tifos
Tablou clinic
Incub: 5-7 z
Debut: brusc, frison, fo, astenie, curb- pseudogrip, pat nesagr indurat cu
adenop reg, Hemie conj, prurit pt ptr conj
Per stare, la 2-3 z, exantem gener, maculopap rozat papulos indurat- perle n
piele, la dist unele de altele de aprox 10 cm, n pusee + fo, grea, vrs, conf,
obnub, fatig, hTA, 10-14 z
Declin, conv
F cl frecv uoare/medii
Complic: pn, lez vasc, hepatite granulom,
DG, TRAT
Dg epidemio, clinic, lab:
Biopsie cut n IF- evid R
Inoc pe ou embr, intraperit la cobai mascul
R Weil Felis cu ag proteus OX 2 + n conv
RFC, ELISA
DD: idem tifos
Trat: spitaliz grup A
Tatra 2 g/zi, 7 z/ doxi 200 mg I zi, apoi 100 mg
FQ, cloramfenicol
AINS, antitermice, sedative
Profilaxie- dezins, zgard
Chimioprofilaxie 5 z
Febra Q
Ag etio: Coxiella burnetti
Zoonoz ubiquitar, trans prin cont de la ovine, bovine, caprine prin inhalare
aerosoli, ingestie lapte
Patog: sue care det f ac/cr ?
Lez valv asoc lez endot pe fondul inf latente reactiv ?
Imp = imunit cel, care nu steriliz f dormant n fagolizozomi la pH acid trat
AB dificil
F ac = pn, hepatite, fo prel
Cr: EI
F Q acut
Incub 3 spt
Debut fo pseudogripal
Per stare: afect hepatic febril granulom, fr colestaz, Smeg, asoc cu grea,
vrs, diaree inct
Pneumopat febril +/- H, tuse irit, crepitante, rar hipoxie major, ARDS, nec
ventil asistat
Rgaf pl: imag interst uni/bilat, sistematiz asp pn franc lobar
Alte manif: pericardite, mioc, meningite, encefalite
Biol: VSH = N/, Trpenie moder, NFS = N, Ac antiFMN, mitoc
F Q cronic
Evol > 6 l
EI cu hemoculturi neg, 90% pe valvulop preexist
La imunodeprim: insufic cardiac febril
Clinic: EI + Hmeg 40%, purpur 20%, hipocratism dig 20%
Echo transesofagian poz n 15% cazuri (veget f mici)
Biol: HLc, VSH
CIC n 90%, latex, FR + n 60%
Hgamaglob, crioglob n 50%
Alte manif cr: osteomielite, inf proteze vasc, anevrisme, hepatite, pseudotm pl,
fibroz pl
DG
Serologie n toate sdr fo, pn, hep moderate, sd pseudogrip
EI cu hemoc neg pe valvulop/imunodepr
Met ref: IFI
F ac: Ac anti faza II C burnetti- Ig G II de 4x la 10 z/ IgM- apar la 10z, dispar
dup 4 luni/seroconv
Cr: Ac fa de faza I a C burnetti- IgG, IgA, PCR
Evol fav n 2 spt astenie, 5% sever
TRAT
Doxi 200 mg/ zi, 2 spt n f ac
Alternative: FQ, rifa
F cr: agent alcalinizan, clorochin 600 mg/zi, pt modif pH lizozom cel, restituirea
puterii bact a doxiciclinei 200 mg/zi, 18 luni
Profilaxie: vaccinare pt faza I- Australia

Patogenia bolilor infecioase


I. Ataarea: prin adezine la prot matricei extracel/constituenii mb bazale. Ex:
hemaglutinina(gripal, rujeolic) pili pte meningococ, gonococ
II. X i diseminarea: corespunde per de incubaie nec atingerii dozei infectante.
Se poate realiz la niv porii de intrare (v.resp, dig, difterie, angina strepto) sau
dup penetrarea mb bazale, trecerii n . subepiteliale cu diseminare n org, Ly
(resp, dig) sau sanguin (bacteriemie,inclusiv de la niv cavit bucale; viremie)
III. Mec ag pat: virulena- apreciat prin infectivitate (coloniz, invazia prin
depirea barierelor de aprare) i severitatea bolii produse. Ex: adezine,
siderofori, mec de a fagocitozei(capsula, leucocidine), exoenzime, exotoxine
(difterie, tetanos, botulism), endotoxine- elib subs vasoactive, + CID, C, IL1,
mitoza LyB
Mijloace de aprare ale gazdei
I. Bariere anatomice, flora normal, secreiile organismului
II. Mecanisme nespecifice:
- umorale, declanate de componente proteice (lizozim, lactoferina, C), glicoprot
(fibronectina, IFN) sau polipeptide (citokine)
- celulare: macrofage, NK
III. Mecanisme specifice: umorale (Ac/Ig)
celulare (Ly T citotoxice)
Flora normal
Protejeaz fa de invazie, direct/indirect
I. Directe
-interferena: competiia ptr aceleai subst nutritive
- tropismul: competiia ptr R celulari
- prod de bacteriocine AB naturale,toxice ptr microorganisme din aceeai specie
- degradarea unor toxine ale bact patogene.
II. Indirecte
- + nespec a Mf teg i muc
- + clearence-ului mecanic
+ sist imun ptr sinteza Ac naturali (indui de flora nepatogen, reac ca
determinani agci ai bact pat)
Bariere anatomice; secreii
Teg: mecanic, pH acid, flora N, efect bactericid al secr glandelor sebacee. Lez
favoriz: chir, nepturi insecte, arsuri, catetere
Mucoase: mecanic, lizozim(liza peptidoglican bact G+), prot (capteaz Fe), IgG,
IgA secret
Mijl specifice:
- resp: sistem nazal de filtrare, reflex tuse, Mf alveolare
- dig: Ph acid, enz suc pancr, intest, mic intest (fav descuam epit intest),
eubiotism intest
- urinar: mecanic-splarea urinii, pH acid, ef bactericid, prin glicoprot Tamm-
Horsfall
Fagocitoza
Rez = ingestia, distrugerea intracel a ag pat
Rol: PMN- maturate n MO, trec n sg 1-2 z, Mo
NS + Eo; se activ sub ac prod de catab bact, fragm de C- C3a, C5bC6C7
Fixarea bact n NS, +/- opsonizare(IgG) internalizare n fagozom fuziune cu
lizozom granule citoplelib enzime, ac bactericid
Mo: se form n monoblatii medulari Mo sgMf tis
Supravie luni/ani, Interac cu LyT citokine
Sistem complement
Include 30 prot plasmatice care (+) form complexe cu activit enzimatic, n
cascad
Calea clasic, inct: + C1 prin CAg-Ac +C4, 2C3a cu activit chemotactic,
elib de H;C3b se leag de CAgAc opsonizare fagocitoza prin Mf
Calea altern, ct:C3b se sintetiz ct n cantiti mici
complex de atac la mb cel (MAC) C5b, C6, 7,8,9 cu liz osmotic
Deficit C3= inf frecv cu bact ncaps; C5- inf piogeni, C5-8inf cr cu Neisseria
+ n sepsis: hTA, IRespA, CID
Citokinele
Polipeptide prod de Mf Mo i limfokine, ca rspuns la inf, endotoxine, complexe
imune, inflam, agresiune fizic
Imp: IL1, TNF, , IL2-6
+ aprarea nespecific-rr inflam i specific (+ LyT, Mf)
Resp de rr febril la niv hipotal, elib NS din MO, elib prot de faz acut H,
activarea Ly T,B
Reacia inflamatorie
Rr nespecific, de delimit a inf, distrug ag pat prin aflux de Lc, refacere tisular.3
etape
De declanare: lez dir + indir prin enz lizozomale; proteazeleprot denaturate,
resturi peptidice +C, efect chemotactic, permebilit capilextravazarea n
focar a precursorilor plasmaticimediatori chimici
Etapa efectorie cu subetapa molecular, n care ac reactanii de faz ac cu
formarea exudat inflam i subetapa celular-exudativ exudat alcalin, bogat n
NS apoi acid, cu Mf i Pl
Etapa de vindecare- complet (rezoluie) sau prin x cel din perif
Biologic: IL1, TNF, INF, IL6, PCR, amiloid A, ceruloplasmina, fibrinogen
Reacia febril
F = temp corp peste val N, sub control hipotalamic, cu pstr ech ntre
termogenez-termoliz
Ag pirogeni exogeni:v, peptidoglican, endotoxine bact, Ag-Ac
Ag pirogeni endogeni: IL1, TNF,, IFN,, ac prin sinteza PG la niv
hipotalamic
Tipuri:ac, subac, cr, brusc/progresiv
Efecte +: (-) dezv bact, + activ LyB, T, Mf, fagocite
Efecte-:metab bazal cu 10-12%/grd, ritm, Qc, FR, manif neuro-delir,
dezorientare, halucinaii, convulsii
MECANISME SPECIFICE
R.imun umoral: primar/sec prin Ig G, M, D,E
Ly B+agPlIg= glicoprot n plasm, lich intresti, secr unde se combin cu Ag
declanator. Lanuri 2H, 2L, cu o parte ct i una variabilsitus combinativ ptr
Ag.
Ac: antitoxic, bactericid,opsonizare, inactiv vir, inhib aderarea la supraf prin
IgA
Deficit IgMinf meningococice
Deficit IgAinf resp, giardioz trenant
hglobinf cu bact caps, enterale, protoz, v
Rspuns imun celular
Distrug cel cu germeni cu dezv intracel-v, bact, fungi, protozoare, celule
neoplazice, cel dup grefe sau transplant
LyT citotoxice, NK, K
LyT-n spl, gg, sg, limf; Th, Ts, Tc
Th1: secret IL1, INF, TNF, det Hsensibiliz de tip ntrziat, rr imun cel
Th2:IL4, 5, 10, favoriz rspuns n IgG, IgE
Tc-det liza osmotic: perforin/induce fragm ADN cel n inf v
Ts-control limitativ
imunittm maligne, inf oportuniste
NK: nu nec expunere prealabil, nu au memorie

Rifamycine
Bactericide, bloch iniierea trancrip ADN bact prin fixare de subunit B ARN-
polimerazei
Risc rapid de selectare de mutante asociere
Reprez: rifampicina, rifabutina
Spectru: bactGP: staf aureu, epidermidis; Str pyogenes, agalactiae, pneumoniae
BactGN:meningococ, Hinfl, bact cu x intracel- MAC, M leprae, Legionella,
Brucella
Farmacocinetica
abs dig bun
T = 3h
Lipofil bun difuzie tis n: os, LCR,pl, H, R, moi, intracel
Metab Hderiv dezacetilat, activ biologic
Excreie bil 80%, urinar 6-20% din doza ingerat
Indicaii terapeutice
Inf cu mycobacterii: TBC, lepr
Inf stafilococice: EI cu MRSA, pe protez valv + glicopeptid/AG
Inf cu S aureu, pre/supurative, dat penetrabilit
Inf osteoartic: + FQ/Pristinamycin
Bruceloz: asoc cu doxi
Legionelloz: + macrolid/ FQ
Profilaxia meningitei meningococice: singura indicaie n monoterapie!- adult
2x600mg, 2z; copil: 10 mg/kgc X 2/zi, 2 zile. Nn: 5 mg/kgcx2/zi, 2 zile
Efecte secundare
Singur are ef hepatotoxic ; trans, icter, infl de: hepatopatie preexist, etilism,
asoc altor medic Htoxice
Hsensibilitate: fo, mialgii, IRA (nefropatie intersti), A hemolitic, Eo, Tr - mec
autoimun
Tulb dig: epigastr, grea
Rr cut: prurit, erupie
Contraindicatii
Hsensibilit la rifa
Gravid, nou-nscut
Porfirie
IH- doz unitar < 600 mg/zi
Obstr total CB
Alcoolism
Precauii: colorare def a lentilelor de contact
Coloreaz portocaliu urina, saliva
Cicline
Bstatice: se leag de subunit 30S riboz sinteza prot
Reprez: Tetra, doxi, limeciclina, minociclina, tigeciclina
Activit animicrobian:
Germeni intracel: Brucella, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, Ricketsii,
Coxiella;
Borellia, Francisella
Farmacocinetica
Abs intest bun, infl de antiacide, Ca
T = 18 h
Difuzie tis bun: pl, teg, lich pleural, os
Difuzia LCR mediocr
Conc intracel
Elimin R
Excreia bil activ = cea mai imp ptr Doxi, Minociclin
Indicaii terapeutice
Prim intenie n:
- bruceloz, + rifa/strepto
Inf genit cu Ch trachomatis, Mycoplasma- salpingite, endometrite, cervicite,
uretrite
Fo butonoas mediteranean
Fo Q, inclusiv EI cu Coxiella burneti,
Pn atipice: Ch pn, C psittaci, Mycoplasma
leptospiroze, tularemie
- boala Lyme
- holera
- acnee
Efecte secundare
Tulb dig: greuri, vrs, epigastralgii, ulcer esofagiene, dismicrobism
Rr de fotosensibilizare
Anom osoase/dentare- col galben/brun, hipoplazia smal dentar < 8 ani
Tulb vestib ac: vertij, ataxie (minocicl)
Hemato: N,Tr,A hemolitic
HIC
CI:
- femeia gravid
- alptarea
- vrsta< 8 ani
- expunere la soare
Posologie
Doze: Tetra = 1,5-2g
Limecycline (Tetralysal): 600 mg/zi :2
Doxi: 200mg/zi, apoi 100 mg/zi ptr G<60 kg; iv 200 mg/zi, priz unic
Colistin (polipeptide)
Toxicit
Difuziei
Spectru ngust de ac
Mec de ac: bactericid prin distr mb ext BGN, mb citopl bact
Spectru de ac: Ps aeruginosa, Acinetobact, enerobact\ Proteus, Providencia,
Serratia
R = excep
Colistin po : decontamin tub dig n aplazia med terapeutic, portaj intest de
enerobacterii ESLB, preven Pn prin microinhalare la pac ventilat
Parenteral: inf severe cu BGN R la alte AB
Piocianic multiR
Acinetobacter R
Serratia R
Sulfamide i asocieri
Efecte farmacologice variate:
antidiabetice (deriv sulfonyluree),
antiinflamatorii (salazopyrine)
Antibiotice, antiparazitare:
- ef bacteriostatic: (-) sinteza ac folic bact
spectrului + bactericidia asociere cu trimetoprim, pirimetamin/ eritro
Sulfamide + trimetoprim
TMP + sulfamethoxazol = bactericid
Biodisp f bun, po/ iv
T = 9-12 h
Dif bun n: secr br, LCR, peritoneu, bil, lich sinovial, prostat
cp cu 80/400 mg i cp forte 160/800 mg
Iv: f 80/400 mg
I. De prim intenie:
Trat de atac n Pneumocystis carinii
Profilaxia primar, sec a inf P carinii la imunodeprimai-HIV, transplantai
Nocardioz
Profilaxia cistitei recidiv la F: 1cp seara, 3x/spt 1 an
Infectii urinare, prostatite cu germeni S, Meningita cu Listeria
Gastroenterite cu germeni invazivi: salmonella, shigella
Inf staf
Nitrofurani
Activit AB: Nifurzid i Nifuroxazid = antiseptice intest
Nitrofurantoin: E coli, S faecalis, S saprophyticus, S epidermidis. Frecv inactiv pe
Proteus, Ps aeruginosa, Serratia, Providencia, se abs dig, se conc urinar
Uz intest: diaree posibil bact/parazitar, neinvaziv
Uz urinar: inf urinare joase, nonparench, necomplic. Se poate adm n cistita
gravidei trim II, max 2 spt
Imidazoli
Prep cu dif tis bun, active po pe maj anaerobilor, unele protozoare
Mec de ac: (-) sinteza ac nucleici
Active po
Iv: metronidazol, ornidazol inf grave
Metronidazol: biodisp 100%
T = 8h
Difuzie tis bun, n spec n abcese
Metab H
elimin R
Tinidazol, secnidazol, ornidazol: T adm la 24 ore
Indicatii
Inf cu anaerobi : metro/ ornidazol po/iv
Colita pseudomembranoas: metro po, 10 z
Amoebiaza intest, Amoebiaza H
Giardioz: metro 7 z/ tinidazol doz unic po
Vaginoze bact: metro po, 7 zile
TrichomoniazaProfilaxia inf cu anaerobi n interv chir dig joase, proctologie,
biopsii prostatice transrectale
CI: F gravid n I trim, alptare, hipersensibilit la nitroimidazoli
Metron: po = 1,5-2 g, la 8h; copii: 30 mg/kgc/zi. IV: 1,5-2g: la 8h