European Heart Journal (2015) 36, 1223-1230 doi: 10.

1093 / REVISIN
eurheartj / ehv051

actualizacin clnica

Tratamiento del shock cardiognico

Holger Thiele 1 *, E.MagnusOhman 2, SteffenDesch 1, IngoEitel 1, y Suzanne deWaha 1
1 Clnica Mdica II (Medicina Cardiologa / Angiologa / Cuidados Intensivos), Universidad de Lbeck Centro del Corazn del Hospital Universitario de Schleswig-Holstein, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lbeck, Alemania; y 2 Duke University Medical Center, Durham,

Carolina del Norte, EE.UU.

Recibido el 30 de diciembre de 2014; 4 revisado de febrero de 2015; aceptado 11 de febrero de 2015; publicar en lnea de la ventaja-de impresin 2 de marzo de el ao 2015

El shock cardiognico (CS) sigue siendo la causa ms comn de muerte en pacientes con infarto agudo de miocardio aunque la mortalidad podra reducirse fromformerly 80% to40-50%. Adems

topercutaneous coronaria interventionor injerto de derivacin coronaria, catecolaminas, fluidos, baln de contrapulsacin de bombeo (IABP), y tambin activa los dispositivos de asistencia son

ampliamente utilizados para la administracin de CS. Sin embargo, slo hay evidencia limitada de anyof tratamientos theabove excepto revascularizationand forearly la relacin ineffectivenessof BIA.

Por tanto, este reviewwill actualizado delinear la gestin de CS que complica el infarto de miocardio agudo con mayor nfasis en las tcnicas de revascularizacin basadas en la evidencia, el

tratamiento unidad de cuidados intensivos incluyendo la ventilacin, los regmenes de transfusin, la medicacin coadyuvante, y los dispositivos de soporte mecnico.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Palabras clave Choque La insuficiencia cardaca Tratamiento Intervencin coronaria percutanea Infarto de miocardio dispositivo de asistencia

Introduccin reduccin, CS sigue siendo la principal causa de muerte withmortality tasas de Inami todava se
acercan a un 40-50% de acuerdo a los registros de los ltimos y los ensayos aleatorios. 3 - 5 , 7

El shock cardiognico (CS) es de fi Nedas un endorganhypoperfusion stateof crtica debido a

gasto cardiaco reducido. En particular, CS forma un espectro que va desde la hipoperfusin
leve a profunda conmocin. criterios establecidos para el diagnstico de CS son: (i) la presin
arterial sistlica, 90 mmHg para 0,30 min o vasopresores requeridas para alcanzar una presin
arterial 90 mmHg; (Ii) la congestin pulmonar o presiones de llenado elevadas del ventrculo
izquierdo; (Iii) seales de impairedorganperfusion con al menos oneof los siguientes criterios:
(a) el estado de alteredmental; (B), piel fra y hmeda; (c) oliguria; (D) el aumento de
Las causas subyacentes, la fisiopatologa y el tratamiento de CS que complica IAM han
sido revisados previamente. 1 , 6 Esta actualizacin se esbozarn manejo teraputico basado en
la evidencia de CS que complica IAM con mayor nfasis en las tcnicas de revascularizacin,
el tratamiento unidad de cuidados intensivos incluyendo la ventilacin, los regmenes de
transfusin, la medicacin coadyuvante, y los dispositivos de soporte mecnico.

suero-lactato. El diagnstico de CS por lo general puede bemade sobre la base de fcil de

evaluar criterios clnicos sin monitorizacin hemodinmica avanzada a pesar de que

previamente ha sido recomendado para evaluar el ndice cardaco y la presin de Fisiopatologa y pronstico evaluacin
enclavamiento capilar pulmonar. 1

La fisiopatologa de la CS es complejo y ha sido resumido anteriormente. 1 , 6 En breve, la

Acutemyocardial de miocardio (IAM) con la disfuncin ventricular posterior es la causa ms
frecuente de la contabilidad de CS para el 80% de los casos. Las complicaciones mecnicas
tales como septal ventricular (4%) o ruptura de la pared libre (2%), y la regurgitacin mitral
severa aguda (7%) son causas menos frecuentes de CS despus de AMI. 2 No relacionado
AMI-CS puede becausedbydecompensatedvalvularheartdisease, acutemyocarditis, arritmias,
etc., con las opciones de tratamiento heterogneos. Cardiognico que complica choque AMI se
produce en el intervalo from5 a 15%. 3 - 5 Esto se traduce en 40 000 a 50 000 pacientes por ao
en los EE.UU. y 60 000 a de 70 000 en Europa. 6 A pesar de los avances en el tratamiento de
revascularizacin precoz principalmente a la mortalidad posterior
isquemia induce profunda depresin de la contractilidad miocrdica, que inicia un
crculo vicioso de ndice cardaco reducido y baja presin arterial que, en combinacin
perjudica ndice de poder cardaco y promover an ms la isquemia coronaria. La
reduccin en el ndice cardaco provoca hipoperfusin tisular grave que se mide con
mayor sensibilidad por el lactato srico y pueden fi nalmente plomo a la muerte si el
crculo no se interrumpe con xito por las medidas de tratamiento adecuadas. Se ha
reconocido que el CS no slo puede atribuirse a la prdida de la funcin del ventrculo
izquierdo, pero es ms bien el resultado de alteraciones en el sistema circulatorio.
vasoconstriccin compensatoria inicial se contrarresta posteriormente por la
vasodilatacin patolgica. Entre otros, el desarrollo de los sistmico

* Autor correspondiente. Tel: +49 451 500 2501, Fax: +49 451 500 6437, correo electrnico: holger.thiele@uksh.de
Publicado en nombre de la Sociedad Europea de Cardiologa. Todos los derechos reservados. El autor y el ao 2015. Para los permisos por favor correo electrnico: journals.permissions@oup.com.
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inflamacin con fuga capilar, alteracin de la microcirculacin, vasodilatacin y contribuir
al crculo vicioso de la CS. El sangrado y transfusin de contribuir an ms a
alteraciones inflamatorias en la espiral en estado de shock.
Por modelado multivariable de los principales ensayos CS (CHOQUE, TRIUMPH,
IABP-SHOCK II), factores tpicos asociados con una mayor edad mortalitywereolder, dao
cerebral anxico, menor fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, ndice de poder
cardiaca inferior, la presin arterial sistlica, la necesidad de soporte vasopresor, peor
funcin renal, y ms alta de lactato en suero. 8 - 10 Mltiples otros biomarcadores adems de
lactato suero medir principalmente el grado de inflamacin han demostrado una asociacin
con la mortalidad. 11 El deterioro de la microcirculacin y la fuga vascular es influido por un
desequilibrio entre la angiopoyetina-1 y angiopoyetina-2 que se ha demostrado que el
impacto de la mortalidad. 12 En CS, el deterioro de la microcirculacin se puede medir
fcilmente por va sublingual mediante formacin de imgenes de campo sidestreamdark.
Una densidad capilar perfundido disminuido al inicio del estudio y la falta de mejora derivada
de las mediciones de serie se asoci con pronstico sombro. 13
Sin embargo, el valor clnico de estos nuevos biomarcadores y mtodos de imagen an no ha
sido finalmente de fi nido.
administracin
revascularizacin
revascularizacin precoz como se muestra en la SHouldwe forma urgente revascularizar Ocluido
Coronaries para el choque cardiognico (choque) de prueba es la estrategia de tratamiento ms
importante de CS complicando un IAM. 14
Aunque el ensayo no cumpli con el objetivo primario (superioridad de la revascularizacin precoz
sobre el tratamiento mdico en la mortalidad de 30 das) therewas una reduccin significativa de la
mortalidad en la fi seguimiento ms largo de media,
1, and6 aos. 14 , 15 El nmero necesario para saveone revascularizacin lifebyearly en
comparacin con sus iniciales en la estabilizacin mdica es, 8.
En las directrices actuales, la revascularizacin precoz ya sea por intervencin coronaria
percutnea (ICP) o ciruga de revascularizacin coronaria (CABG) es una recomendacin
1B clase. diecisis , 17 A pesar de que aplicacinde la revascularizacin precoz aumenta
hasmarkedly en la prctica clnica, las tasas son todava insatisfactorios que van desde 50
a 70% en registros. 3 - 5 Por lo tanto, se necesitan ms esfuerzos para convencer a los
mdicos a reconocer el beneficio de la revascularizacin, aunque se anticipa que el riesgo
asociado a ser alta, como en la reanimacin de edad avanzada o siguiente.
La revascularizacin en la enfermedad coronaria de mltiples vasos
Aproximadamente el 70-80% de los pacientes con CS presente con multivaso enfermedad
define como coronarias estenosis / oclusiones en ms de un barco. 7 , 14 , 18 Estos pacientes tienen
una mortalidad ms alta en comparacin con los pacientes con enfermedad de un solo vaso. 19 Las
guas actuales, recomiendan la revascularizacin precoz mediante ICP o CABG dependiendo de
anatomyandamenability coronaria toPCI. diecisis En teora, thetypeof revascularizacin podra in fl
uir en el resultado. Sin embargo, hay mucha incertidumbre porque todos los ensayos previos
que evaluaron el efecto de la revascularizacin en el resultado no especificaron el tipo de
reperfusin. Actualmente, slo hay cuatro informes observacionales que evalan PCI frente a
los datos limitados sugieren CABG y las tasas de mortalidad similares con CABG y PCI. 20
A pesar de estas consideraciones, el CABG se realiza con poca frecuencia en el CS con tasas, 5%
en los registros y los ensayos aleatorios. 5 , 7
Por lo tanto, PCI de la lesin causante se acepta la prctica estndar, mientras que la
gestin ptima de lesiones adicionales no responsables es
H. Thiele et al.
poco claro. Las directrices actuales fomentan ICP de mltiples vasos de todas las estenosis
crticas o lesiones muy inestables, adems de la lesin causante (recomendacin de clase IIa B)
CEIN. diecisis A pesar de estas recomendaciones de las guas, ICP de mltiples vasos se lleva a cabo
actualmente en slo un tercio a un cuarto de los pacientes con enfermedad multivaso CS. 7 , 21
Debido a la falta de datos prospectivos, estas recomendaciones se basan principalmente en
consideraciones fisiopatolgicas. Cabe destacar que como se muestra en Mesa 1 , todos los
registros, excepto uno, que comparan ICP de mltiples vasos vs. lesin responsable PCI
mostraron una o numricamente significantes aumento de la mortalidad para el enfoque de
mltiples vasos. 18 , 21 - 26
Dado que los estudios y los registros de observacin no aleatorios son propensos al sesgo
de seleccin de tratamiento, hay una necesidad urgente de datos aleatorios. Actualmente,
la, aleatorizado, multicntrico, prospectivo y CULPABLE-SHOCK (Clinicaltrials.gov:
NCT01927549) est reclutando pacientes en Europa para llenar la aparente brecha de
pruebas. Con el criterio de valoracin primario define como la mortalidad y / o insuficiencia
renal que requiere terapia de reemplazo renal dentro de los 30 das, 706 pacientes se
asignaron al azar a ICP de mltiples vasos inmediata en comparacin con PCI culpable
lesiononly withpotentially posterior PCI etapas.
antiplaquetario peri-intervencionista y la medicacin antitrombtica
La terapia antitrombtica, incluyendo antiplaquetarios y anticoagulantes es una piedra angular
durante la ICP y desde la publicacin del ensayo SHOCK terapias novela antiplaquetarios han
surgido. diecisis , 17 No hay ensayos fi cas en CS para antiplaquetarios orales, sin embargo, es bien
sabido que en CS, la resorcin enteral se deteriora. Adems de alteracin de la perfusin enteral,
la ventilacin mecnica con incapacidad para tragar prasugrel / ticagrelor o clopidogrel juega un
papel importante para la biodisponibilidad de estos frmacos. En general, la administracin de
P2Y12 inhibidores orales puede ser diferida, como CABG puede ser necesario inmediatamente
sobre la base de los hallazgos angiogrficos. Prasugrel / ticagrelor o clopidogrel en caso de
contraindicaciones para los antiplaquetarios orales ms nuevos se indica adems de la aspirina en
todos los pacientes sometidos a ICP. diecisis , 17 En pacientes intubados, comprimidos triturados
necesitan ser administrados a travs de una sonda nasogstrica. Recientemente, se pudo
demostrar en pacientes con infarto no-CS que aplast ticagrelor puede mejorar la inhibicin de
plaquetas en comparacin con los comprimidos no trituradas. 27
Es sabido que iswell restorationof fl epicrdico normal de owby PCI en el CS es menor en
comparacin con los pacientes no-CS y el fracaso para lograr un fl ujo normal de mortalidad
impactos. 28 Debido a la aparicin tarda y deficientes de antiplaquetarios orales de la
glucoprotena IIb / IIIa-inhibidores pueden ser beneficioso en CS. Los datos de observacin
apoyan una mortalidad potencial beneficio mediante el uso de inhibidores de plaquetas
intravenosas en CS. 29 Sin embargo, en el entorno CS, slo hay un pequeo ensayo
aleatorizado en 80 pacientes (con un 35% de cruce en el grupo de tratamiento estndar) que
no pudo Tocon fi rmthat routineupstreamabciximabuse es superior en comparacin con el
tratamiento estndar con el uso de abciximab opcional deja a discrecin del los
intervencionistas ( Figura 1 ). 30 Consideraciones actuales y la experiencia sugieren un uso liberal
de la glucoprotena IIb / IIIa inhibidores en pacientes con alta carga de trombos y fl ujo lento
despus de la ICP en particular para el paciente CS.
Durante PCI, la anticoagulacin adyuvante incluyendo heparina no fraccionada, heparina de
bajo peso molecular, o inhibidores directos de la trombina debe
antiplaquetarios-administeredwith co. diecisis , 17 Con la falta de especificidad c CSIN ensayos
aleatorios, las mismas recomendaciones se aplican como para otros tipos de sndrome
coronario agudo.
 1225

tabla 1 La mortalidad de mltiples vasos vs. lesin responsable PCI en estado de shock cardiognico en los registros

Juicio norte La mortalidad ICP de mltiples La mortalidad culpable odds ratio OR ajustada razn de
vasos,% lesin nica PCI,% riesgo (95% CI)
...............................................................................................................................................................................

Webb et al. 18 74 55 20 2.75 (01.05 a 07.25)

Van der Schaaf et al. 22 161 60 53 No reportado ( PAG 0.05)

Cavender et al. 23 3087 36.5 27.8 1,5 (1,22-1,95)

Bauer et al. 21 336 48.8 37.4 1,28 (0,72 a 2,28)

Zeymer et al. 25 735 46.8 35.8 1,5 (1,15-1,84)

Yang et al. 26 338 35.0 30.6 1,06 (0,61 a 1,86)

Mylotte et al. 24 266 20.4 43.9 0,57 (,38-0,84)

cardiognico. Tratamiento del shock cardiognico

PCI, intervencin coronaria percutnea; CI, intervalo de confianza.

estado de shock; IABP, bomba de baln intraartico; LVAD, izquierda-dispositivo de asistencia ventricular; PCI, intervencin coronaria percutnea; CABG, ciruga de revascularizacin coronaria; CS, shock

gravemente enfermos II; TRIUNFO, tilarginina Acetato de inyeccin en un estudio internacional aleatorizado en pacientes inestables MI con shock cardiognico; IABP-SHOCK, bomba de baln intraartico en

nos forma urgente revascularizar Ocluidas Coronaries para el choque cardiognico; SMASH, Suiza Estudio Multicntrico de la angioplastia para el choque; JABN II, sepsis de aparicin en pacientes

juicio de SOAP II era neutral con respecto a la mortalidad general para el juicio, por lo tanto los resultados de los subgrupos shock cardiognico prede fi nido deben ser interpretados con precaucin. Shock, se

Figura 1 La evidencia actual fromrandomized ensayos clnicos CSIN en la era de PCI. El riesgo relativo y los intervalos de confianza del 95% (IC) se representan por las diversas intervenciones aleatorios. El
1226
tratamiento unidad de cuidados intensivos
Fluidos, inotrpicos, vasopresores
Independientemente de la revascularizacin precoz, las medidas bsicas de tratamiento incluyen la
estabilizacin inicial con la expansin de volumen para obtener euvolemia, vasopresores, e
inotrpicos ms tratamiento adicional para la prevencin o el tratamiento de la disfuncin del
sistema multiorgnico (MODS). CSIN administracin de lquidos se basa principalmente en
consideraciones fisiopatolgicas.
A pesar del uso frecuente de catecolaminas que se administran en 90% de los
pacientes CS, 7 slo hay pruebas limitadas de los ensayos aleatorios que comparan las
catecolaminas en el CS. Por otra parte, a pesar de efectos beneficiosos sobre la
hemodinmica, no hay datos aleatorizados que muestran un pronstico beneficio. En
una comparacin aleatoria de 1679 pacientes con shock incluyendo 280 CS tratamiento
de pacientes con la dopamina en comparacin con la norepinefrina se asoci con
significativamente mayor de eventos arrtmicos para la cohorte total del estudio, pero
con una falta de reduccin significativa de la mortalidad. El prede fi nida CS-subgrupo El
porcentaje de OC por IAM no se haba informado, menor mortalidad con norepinefrina ( Figura
1 ). 31 Por lo tanto, cuando la presin arterial es baja, norepinefrina debe ser la primera
eleccin como vasopresor. En analoga con el choque sptico, el objetivo de la presin
arterial media debe ajustarse a 65-70 mmHg como una presin arterial ms alta no est
asociado con bene fi resultado cial. 32 Las actuales directrices Europea STEMI son en
parte confuso y recomiendan en contraste con la evidencia actual dopamina (IIa / C
recomendacin) sobre la norepinefrina (recomendacin IIb / B), mientras que por otra
parte se afirma que la norepinefrina se prefiere sobre la dopamina cuando la presin
arterial es bajo. 17
Debido a las catecolaminas aumentan el consumo de oxgeno del miocardio y
vasoconstrictores perjudiquen la microcirculacin, as como la perfusin tisular, su
uso debe limitarse a la duracin ms corta posible y la dosis ms baja posible.
Como agente inotrpico, dobutamina puede administrar simultneamente a la
norepinefrina en un intento de mejorar la contractilidad cardiaca, que se realiza a menudo
en la prctica clnica. 7 Otros frmacos inotrpicos tales como fosfodiesterasa-inhibidores
levosimendanor areof inters en CS basado en su mejora de la contractilidad miocrdica sin
aumentar los requerimientos de oxgeno y el potencial para la vasodilatacin. Sin embargo,
como se muestra en una reciente revisin Cochrane, la evidencia actual de los frmacos
inotrpicos y vasodilatadores en CS es muy limitado. 33
Slo cuatro muy pequeos estudios fueron elegibles para este meta-anlisis y tres ensayos con
un total de 63 participantes con alto riesgo de sesgo general en comparacin levosimendan al
tratamiento estndar (enoximona o dobutamina) o placebo. El levosimendan mostr un lmite de
supervivencia bene fi t en comparacin con enoximona (razn de riesgo 0,33; 95% con fi
intervalo de confianza 0,11 hasta 0,97; Figura 1 ). Slo pequeas diferencias en los parmetros
hemodinmicos, se observaron duracin de la estancia hospitalaria, y la frecuencia de eventos
cardacos adversos. 33
El tratamiento ptimo de MODS en la unidad de cuidados intensivos es esencial
para el tratamiento de pacientes CS, ya que tiene un gran impacto en el pronstico.
Aunque no especficamente investig CEIN, se recomiendan generalmente
multiplemeasures. 34 Si se requiere la ventilacin invasiva, ventilacin lungprotective
debe realizarse para evitar lesiones pulmonar. produccin urinaria debe ser medido y
la terapia de reemplazo renal continua iniciarse en caso de fallo renal agudo con
signos clnicos de uremia, descompensacin hidrpica, acidosis metablica, y / o
hiperpotasemia refractaria. Por otra parte, ptima
H. Thiele et al.
la nutricin, el control glucmico a, 11,0 mmol / L, evitando la hipoglucemia, as como
tromboembolismo y el estrs profilaxis de lcera debe ser proporcionada. 34 Becausemuch
de haemodynamicmanagement depende de las presiones de llenado ptima fi catteres
en la arteria pulmonar, Pulso Contour cardiaca de salida (PiCCO w) u otros sistemas deben
utilizarse en todos los cursos complicados. 34 Sin embargo, no espec fi co CSIN ensayos
aleatorios ha sido performedwith sistemas thesemonitoring.
hemorragia moderada / grave es comn en pacientes con CS que van de 20 a 90%
dependiendo de la definicin utilizada y tambin influida por los dispositivos de apoyo
useofmechanical concomitantes. 7 , 14 , 35 , 36 Anteriormente se crea generalmente que el aumento de los
niveles de hemoglobina a travs de transfusin aumentar el suministro de oxgeno y por lo tanto es
beneficioso. Sin embargo, las transfusiones de sangre en los sndromes coronarios agudos en s
aumentan la mortalidad. 37
Las alteraciones en los eritrocitos ntrico biologa xido en la sangre almacenada pueden
provideapartial explicacin, que conduce a la vasoconstriccin inicial, la agregacin plaquetaria, y
la entrega de oxgeno ineficaz. Adems, el sangrado en s, as como la transfusin contribuyen a
la inflamacin. 37 Los recientes ensayos en pacientes no-CS con sangrado pudieron demostrar
claramente que un rgimen de transfusin restrictiva puede mejorar el resultado y
intensivecarestrategies aceptados generales son toavoidthecorrectionof anomalas de laboratorio
a menos que haya un problema de sangrado clnico. 38 , 39
Hipotermia
La hipotermia teraputica se establece para los pacientes con paro cardiaco fuera del
hospital con ritmo susceptible de prevenir la lesin cerebral y mejorar la supervivencia. 40 Aunque
en Se excluyeron los ensayos los pacientes con hipotermia aleatorios pertinentes en CS, la
hipotermia se aplica tambin en general para los pacientes con CS despus de la
reanimacin. En el ensayo IABP-SHOCK II, ms del 40% de los pacientes fueron
resucitados antes de la aleatorizacin con hipotermia inducida posterior que muestra la
relevancia de esta condicin en la CS. 7 ensayos con animales y primeros ensayos en
humanos no aleatorios mostraron la mejora de la hemodinmica y una reduccin en el uso
de catecolaminas con CSIN hipotermia. 41 Aplicacinde la hipotermia en pacientes no
resuscitatedCS tambin puede ser beneficioso a partir de consideraciones fisiopatolgicas
con mltiples objetivos benfico. 41 Actualmente, un ensayo aleatorizado en pacientes CS
nonresuscitated est investigando el impacto de la hipotermia vs. tratamiento estndar en el
ndice de potencia cardiaca (clinicaltrials.gov: NCT01890317).
soporte mecnico
Para superar las limitaciones de los frmacos inotrpicos y vasopresores con efectos limitados
para mantener la presin de perfusin adecuada, prevenir o revertir MODS soporte circulatorio
mecnico para mejorar la hemodinmica y el resultado se convirti en atractivo. Activo
dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD percutnea) se utilizan en pacientes que
no responden al tratamiento estndar incluyendo catecolaminas, fluidos, baln de
contrapulsacin bombeo (IABP) y tambin pueden desempear un papel como tratamiento de
primera lnea. A pesar de un nmero creciente de diferentes dispositivos percutneos para
soporte mecnico en CS, los datos derivados de los ensayos clnicos aleatorios sobre la
eficacia y la seguridad, indicaciones diferenciales para diferentes dispositivos, y el momento
ptimo son limitadas. A pesar de esta falta de pruebas, se realiza cada vez soporte mecnico
percutnea con dispositivos activos. 42
La evidencia de soporte circulatorio mecnico en estado de shock CS ha sido revisado
previamente. 6 , 43 , 44 Por lo tanto, slo los grandes avances y nuevas consideraciones se
cubren aqu.
Tratamiento del shock cardiognico 1227

de baln de contrapulsacin degradado a IIb B en las guas de la ESC 2012 y IIa B en las guas americanas 2013. 17 , 46 Debido

de baln de contrapulsacin es el dispositivo ms utilizado para el soporte mecnico a la falta de ensayos aleatorios, slo los registros con resultados contradictorios con fl

a las tasas de implantacin estables 2007-2011 de fueron incluidos en este meta-anlisis y se observ una mayor mortalidad tras BBIA en la

50 000 por ao en base a una encuesta nacional en los EE.UU.. 42 era de PCI. 47 En el mayor estudio multicntrico, aleatorizado, en CS (BIA-SHOCK Trial II),

de baln de contrapulsacin mejora la diastlica y disminuye la presin sistlica final 600 pacientes con CS complicando IAM sometidos a revascularizacin temprana fueron

sin afectar la presin arterial media. En comparacin con el control, BBIA no mejora asignados aleatoriamente a BBIA o tratamiento convencional. En el punto final primario

los parmetros hemodinmicos pertinentes, tales como el ndice cardaco o el ndice 30-daymortality (39,7 vs. 41,3%; PAG 0.69), nosigni diferencia fi no puede

de potencia cardiaca. 45 Antes de 2012 y 2013, las guas americanas y europeas couldbeobserved entre los dos grupos de tratamiento. 7 Therewere tambin diferencias en

apoyadas BBIA utilizan en CS con una recomendacin de clase I. Sobre la base de un cualquiera de los criterios de valoracin secundarios, tales como el lactato de suero, renal

meta-anlisis sistemtico, estas recomendaciones han sido

Figura 2 Dibujos esquemticos de dispositivos de soporte mecnico percutneos actuales para CS: bomba de baln intraartico ( UN), Impella w ( SEGUNDO),
TandemHeart TM, ( DO) soporte vital extracorpreo ( RE) iVAC 2L w.

Tabla 2 Caractersticas tcnicas de los dispositivos de soporte percutneas disponibles actualmente

iVAC 2L w TandemHeart TM Impella w 5.0 Impella w 2.5 Impella w CP ECLS (mltiples sistemas)

...............................................................................................................................................................................

tamao del catter (F) 11 (expansible) - 9 9 9

tamao cnula (F) 17 21 venosa 21 12 17-21 venosa

12 - 19 arterial 16-19 arterial

Flow (L / min) Max 2.8 Max. 4.0 Max. 5.0 Max. 2.5 3,7-4,0 Max. 7.0

Velocidad de la bomba (rpm) pulstil, Max. 7500 Max. 33 000 Max. 51 000 Max. 51 000 Max. 5000
40 ml / latido

Insercin/ percutnea Percutneo (femoral Perifrico percutnea percutnea Percutneo (femoral

Colocacin (arteria arteria + vena para aurcula quirrgico (arteria (arteria arteria + vena)
femoral) izquierda) (arteria femoral) femoral)
femoral)

descarga LV + + + + + + + 2

La anticoagulacin + + + + + +

Recomendado 2 21 das 2 14 dias 10 das 10 das 10 das 2 7 das

la duracin del uso

CE-Certificacin + + + + + +

FDA 2 + + + + +

costos relativos + + + + + + + + + + + + + + + + + + + (+)

IABP, bombeo de globo intraartico; ECLS, sistema de soporte vital extracorpreo; LV, del ventrculo izquierdo; CE, europe'enne conformite'; FDA, Administracin de Alimentos y Drogas.
1228 H. Thiele et al.

funcin, las dosis de catecolaminas, o la duracin del tratamiento unidad de cuidados Por otro lado, las complicaciones hemorrgicas y la in fl ammationweremore frecuente con la terapia

intensivos. Adems, no hay subgrupos podran ser identi fi con una ventaja potencial de apoyo de asistencia ventricular izquierda sin diferencia en la mortalidad a los 30 das ( Figura 1 ). 35 Recientes
IABP. 7 El 12-meses anlisis de seguimiento confirmaron estos hallazgos negativos con una estudios observacionales con Impella w dispositivo han sugerido algunas beneficio con este
mortalidad del 52% en el vs. IABP 51% en el grupo control ( PAG 0,91). 10
dispositivo en el CS. En una evaluacin de cruce entre los pacientes con CS refractaria, los

pacientes que pasaron a Impella 5.0 de 2.5 tenan una tendencia a una mejor supervivencia al alta. 52

Dado que el apoyo BBIA ha estado en vigor durante casi cinco dcadas fi, los resultados En el registro USpella, los pacientes tratados directamente con Impella antes de la ICP en el CS

negativos del BIA-SHOCK II provocaron algunas discusiones. El clculo del tamao de la muestra tuvo una mejor supervivencia global al alta hospitalaria en comparacin con aquellos tratados

se bas en la suposicin de una mayor mortalidad en el grupo de control. Sin embargo, la despus de la ICP, incluso cuando se ajusta por posibles variables de confusin. 53 Para el sistema

mortalidad fue menor de lo previsto y ligeramente inferior en comparacin con otros ensayos iVAC, no hay ensayos estn disponibles.

anteriores de CS a pesar de las caractersticas iniciales similares. 14 , 48 Adems, como en todos los

ensayos negativos, un error de tipo II no puede ser excluido de fi nitivamente. Una cierta tasa de

cruce tambin podra tener influenciado los resultados. Sin embargo, la falta de beneficio para

cualquiera de los puntos finales del estudio secundarios investigados, los resultados neutrales en

todos los anlisis de subgrupos, la falta de beneficio a los 12 meses de seguimiento y en el sistemas de soporte vital extracorpreo

anlisis como tratado con argumentan en contra de cualquier efecto clnicamente significativo caractersticas integrales de soporte vital extracorpreo sistemas (ECLS) o previamente llamados

IABP. 10 Adems, se ha criticado que momento de la insercin IABP se deja a la discrecin del oxigenadores de membrana extracorprea son la bomba de sangre, el intercambiador de calor, y

operador que resulta en la insercin IABP pre-PCI en slo el 13,4%. 7 Sin embargo, los datos un oxigenador. 54 Principales inconvenientes de estos dispositivos son grandes tamaos de cnula

sobre el momento de la insercin IABP derivado de registros pequeos en CS son limitados y potencialmente causan isquemia de miembros inferiores y complicaciones hemorrgicas,

conflictivas con ms datos incluso mostrando dao que beneficio mediante la insercin IABP requisito frecuente de perfusionists, descarga del ventrculo izquierdo directa lackof, aumento de
antes de la ICP. 49 , 50 Por otra parte, un ensayo aleatorio de BCPA antes de la ICP en pacientes con la poscarga, y un tiempo de apoyo limitado. Adems, las complicaciones son sustancial con la
infarto anterior de alto riesgo sin CS dio lugar a ningn efecto sobre el tamao del infarto. 51 isquemia de la extremidad inferior (16,9%), el sndrome de compartimento (10,3%), amputacin

(4,7%), accidente cerebrovascular (5,9%), hemorragia mayor (40,8%), y la infeccin significativa

(30,4%) como se muestra en un reciente meta-anlisis de 1.866 pacientes CS. 36 Las tasas de

complicaciones pueden reducirse por una mayor experiencia en la implantacin percutnea y por

insercin obligatoria de una cnula de perfusin antergrada. Las ventajas son el bajo costo en

En consecuencia, los resultados del BIA-SHOCK II influido recientes directrices de comparacin con otros LVAD percutneas y el flujo alta (FL Mesa 2 ). Existe una experiencia

revascularizacin de la ESC con una degradacin adicional de la BIA con una nueva limitada en el CS para uso percutneo para ECLS venoarterial con un solo centro, anlisis

recomendacin de clase IIIA para el uso rutinario en CS. diecisis Hay currentlyonly la indicacin retrospectivo no aleatorizado que muestran tasas de supervivencia mejoradas con ECLS en
para IABPuse complicaciones inmechanical con una recomendacin IIaC. diecisis comparacin con el control histrico. 55 En amore reciente informe prospectivo, la mortalidad

hospitalaria de los pacientes ECLS fue tan alta como

Percutnea izquierda dispositivos de asistencia ventricular

Actualmente los dispositivos disponibles incluyen la TandemHeart TM ( Asistencia cardiaca,

Inc, Pittsburgh, EE.UU.) y el microaxial Impella w 2.5, 5.0, los sistemas andCP 63,2%. El grupo de pacientes de edad avanzada de .62 aos y aquellas aquejadas reanimacin

(AbiomedEurope, Aachen, Alemania). Adems, no es el recientemente disponible cardiopulmonar incluso se caracterizan por una mortalidad del 100% cuestionar la utilizacin no

dispositivo pulstil paracorprea iVAC 2L w selectiva de ECLS. 56

(PulseCath BV, Pases Bajos). Se introduce por va percutnea a travs de la arteria femoral

y puede proporcionar un soporte pulstil de 2 L / min usando una bomba de membrana

extracorprea a travs de una cnula 17 F. Cuando el corazn est en la fase sistlica, la

sangre se aspira desde el ventrculo izquierdo a travs de la luz del catter en la bomba de

membrana. Durante la fase diastlica, la bomba expulsa la sangre de nuevo a travs del

catter, posteriormente la apertura de la vlvula de catter y la entrega de la sangre a la

aorta ascendente a travs del lado flujo de salida del puerto, creando de este modo un 'latido

del corazn extra'. El dispositivo se descarga directamente del ventrculo por aspiracin

activo y al mismo tiempo crea un contador pulsante flujo en la aorta ascendente.

El modo de accin de los diferentes dispositivos se ha descrito previamente. 6 , 43 , 44 Figura 2

muestra dispositivos thedifferent y Mesa 2 proporciona una visin actualizada de las

caractersticas tcnicas y las propiedades de descarga del ventrculo izquierdo. Con

respecto a la prueba, ya que la publicacin de un meta-anlisis en 2009 informar sobre los

resultados de las nicas tres ensayos aleatorios que comparan LVAD percutneas (dos

ensayos TandemHeart TM; uno Impella w 2.5) vs. BBIA, no se han realizado ensayos

aleatorios adicionales. 35 Los pacientes tratados con LVAD activos demostraron mayor

ndice cardaco, presin arterial superior media, y una menor presin de enclavamiento
figura 3 Consideraciones sobre el uso del soporte mecnico para multiorgnica prevencin
capilar pulmonar. Sobre el
y tratamiento de la disfuncin del sistema.
 1229

ESC se proporciona si est disponible. diecisis , 17 IABP, bomba de baln intraartico. Tratamiento del shock cardiognico

Figura 4 Algoritmo de tratamiento para los pacientes con shock cardiognico que complican infarto agudo de miocardio. La clase de recomendacin y nivel de evidencia segn las directrices de la

Las preguntas abiertas de soporte mecnico etapa de CS, mientras que los dispositivos ms agresivos con caudales ms altos se
cuestiones abrir mltiples permanecen en terapia dispositivo mecnico tal como momento ptimo de puede reservar para ms severo CS. El soporte ptimo Tampoco se ha determinado. La
la insercin del dispositivo. Un beneficio potencial de un uso temprano de inicio de CS podra ser la relacin de estas consideraciones se representa en Figura 3 .
prevencin de MODS. Sin embargo, el uso temprano podra dar lugar a complicaciones asociadas

con los dispositivos de soporte mecnico invasivos, dando lugar a resultados clnicos adversos en Un ensayo en curso danesa aleatorizado multicntrico (DanShock; Clinicaltrials.gov:

pacientes que an tenan opciones teraputicas no invasivas. Adems, la seleccin adecuada del NCT01633502) compara el Impella w CP con el tratamiento estndar y puede responder

paciente es importante y actualmente a menudo basadas en criterios subjetivos. Aproximadamente ms si un dispositivo activo implantado sobre una base rutinaria puede reducir la

el 60% de los pacientes CS sobrevivir sin cualquier dispositivo activo como se muestra en mortalidad. Varios otros dispositivos estn actualmente bajo investigacin para obtener la

IABP-SHOCK II. 7 Tambin puede haber situaciones intiles donde incluso el mejor dispositivo homologacin CE en Europa como el PHP HeartMate TM ( Bomba del corazn percutnea;

disponible no ser capaz de cambiar el resultado clnico. El tiempo y la seleccin apropiada del Thoratec, Pleasanton, CA, EE.UU.).

paciente es tambin influenciada por el equilibrio entre e fi cacia de cualquier dispositivo y sus

complicaciones relacionadas con el dispositivo. Los dispositivos con bajas tasas de complicaciones A pesar de todas estas incertidumbres, las directrices europeas y americanas actuales

pueden ser elegidos de manera ms liberal de principios recomiendan considerar el uso de un dispositivo percutneo para el apoyo circulatorio en
refractario CS ayudar sin ninguna preferencia para la seleccin del dispositivo (IIa
recomendacin / C). diecisis , 17 , 46
1230
Figura 5 Nmero de pacientes incluidos en los principales ensayos aleatorizados con shock cardiognico.
Resumiendo la evidencia actual y recomendaciones de las guas de la ESC para el
manejo de CS, diecisis , 17 un algoritmo de tratamiento lo que refleja la prctica clnica se
muestra en la Figura 4 . Ms detalles sobre el tratamiento de las complicaciones mecnicas
estaran fuera del alcance de esta revisin y se han resumido anteriormente. 57
Perspectivas futuras
ensayos clnicos aleatorios en CS son dif fi cil de realizar y slo unos pocos ensayos clnicos
aleatorios potencia para detectar diferencias en la evolucin clnica de incremento rpido del
nmero de pacientes necesario ( Figura 5 ). 7 , 14 El ensayo de choque fue un hito y la aplicacin
generalizada de la posterior revascularizacin temprana condujo a una reduccin signi fi cativa
de la mortalidad en la prctica clnica. El fracaso de IABP en el juicio BIA-SHOCK II no debe
ser considerada como el final de la terapia en s dispositivo, itmay evenmore ser el ensayo
seminal para la generacin de evidencia adecuada en la terapia dispositivo. hoy en da la
investigacin cardiovascular est investigando casi cualquier pregunta abierta y esto tambin
se debe aplicar con mayor rigor para CS. Futuros estudios que evalan cualquier frmaco, la
intervencin, estrategia, o dispositivo de soporte necesitan por lo tanto ser juzgado de acuerdo
a su clnica e fi ef. Los investigadores cardiovasculares no deben excluyen por lo general la
realizacin de estos ensayos aleatorios importantes debido a que un tratamiento ha sido
adoptado por varias dcadas. Varios documentos de orientacin hacen recomendaciones con
respecto a la inclusin de pacientes en ensayos aleatorios que no ellos mismos son capaces
de dar su consentimiento informado. Hay aremultiple preguntas abiertas en el tratamiento de
CS como reflejado por el elevado nmero de recomendaciones con un nivel de evidencia C en
las directrices actuales. diecisis , 17 , 46 Esta debe ser la motivacin para futuras investigaciones en el
CS.
El conflicto de intereses: Ninguno declarado.
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