Sunteți pe pagina 1din 1

Ctre,

ADMINISTRATIA NAIONAL APELE ROMANE


ADMINISTRAIA BAZINAL DE AP BUZU IALOMIA,

n conformitate cu prevederile Legii apelor nr. 107/1996 cu modificrile i completrile ulterioare,

a) Subsemnatul posesor al buletinului de identitate/crii de


identitate seria .........., nr. ..., CNP.................................domiciliat n localitatea ...............................,
str. ............................................, nr........., bl......., ap. ...., telefon .........................,
fax ................................;
b) ...........................................,, cod fiscal ......................, nr. de nmatriculare la Registrul
comerului .............................................., cod CAEN........................................................, profil de
activitate ................................................................................................................................................
.............., telefon ........................., fax ................................, cu sediul n
localitatea ..............................., str. ............................................, judeul .............................., prin
reprezentantul su ..............................................n calitate
de ......................................................................, solicit:

AUTORIZAIE DE GOSPODRIRE A APELOR

pentru investiia

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
din bazinul hidrografic ......................................................, pe rul .....................................................

Tipul solicitrii este: Autorizaia de gospodrire a apelor/rennoirea autorizaiei de gospodrire a


apelor pentru:
- investiie nou
- existent, care este n funciune de la data de .................................. i a fost reglementat
anterior prin Avizul/Autorizaia de gospodrire a apelor nr. ..... din data de .................... emis()
de ctre
Pretenie de confidenialitate ................................................................................................................
Obiectivul (folosina, lucrarea) urmeaz s nceap la data de ............................................................
Recepia preliminar a lucrrii se va face la data de ............................. (n cazul lucrrilor noi).
Subsemnatul, declar pe proprie rspundere c documentaia pentru care se solicit autorizaia de
gospodrire a apelor a fost ntocmit conform normativelor de coninut, iar
lucrrile/construciile/instalaiile ndeplinesc condiiile necesare de asigurare a gospodririi
raionale a apelor i proteciei resurselor de ap mpotriva polurii, potrivit reglementrilor n
vigoare.

Anexm n 2 exemplare documentaia tehnic nsoit de urmtoarele acte necesare pentru


avizare...................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Data ...........................

L.S.