ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUBDURAL

HEMATOM (SDH) DI RUANG AROFAH II
RSI SITI AISYAH MADIUN

Disusun Oleh:
MITA DWI RAHMAWATI
470115022

AKADEMI KEPERAWATAN Dr. SOEDONO MADIUN

Jl. Imam Bonjol No. 1 Madiun /Telp: 0351-4633
Tahun 2016/2017
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Dx : Resiko Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral
Domain :4
Kelas :4
Definisi : Rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang
dapat menganggu kesehatan
Batasan Karakteristik : -
Faktor Resiko :
Agens farmaseutikal
Atrosklerosis aortic
Baru terjadi infark miokardium
Diseksi Ateri
Embolisme
Endardis Inefektif
Fibrilasin atrium
Hiperkolesterolemia
Hipertensi
Kadioniopati dilatasi
Katub prostetik mekanis
Koagulasi intramaskular
Tumor otak (missal gangguan seebrovaskular, penyakit neurologis, rauma, tumor)

2. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cidera fisik (trauma)

Domain : 12
Kelas :1
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial aau
yang digambarkan sebagai kerusakan (Internasional
Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau diprediksi.
Batasan Karakteristik :
 Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar peiksa nyeri untuk pasien
yang tidak dapat mengungkapkannya (mis, Neonatal Infant Pain, Pain
Assesment Checklist for Senior with Limited Ability to Communicate)
Diaforesis
Dilatasi Pupil
Ekspresi wajah nyeri (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata bepencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
Fokus menyempit (mis; persepsi waktu, proses berpikir, interaksi dengan orng
dan lingkungan)
Fokus pada diri sendiri
Keluhan tentang inensitas menggunakan skala nyeri (mis; skala Wong Baker
Faces, skala analog visual. Skala penilaian numeric)
Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen
nyeri (mis; McGill Pain Inventory)
Laporan tentang peilaku nyeri/perubahan aktivitas (mis;anggota keluarga,
pemberi asuhan)
Mengekspresikan perilaku (mis; gelisah, merengek, menangis, waspada)
Perilaku distraksi
Perubahan posisi untuk menghindari nyei
Perubahan selera makan
Sikap melindungi area nyeri
Sikap tubuh melindungi
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Resiko keidakefektifan Circulation status 1. Monitor vital sign dan

perfusi jaringan serebral Neurologic Status tingkat kesadaran .
berhubungan dengan Tissue Perfusion : R/:
sumbatan aliran darag Cerebral Kenaikan suhu merupakan
ke serebral Tujuan: Setelah
kemungkinan terjadi
dilakukan tindakan
gangguan / kerusakan
keperawatan selama
pada hipotamus
3x24 jam
Kenaikan TD siskemik dan
ketidakefektifan perfusi
penurunan TD merupakan
jaringan cerebral
tanda kenaikan TIK
teratasi
KH: Kenaikan RR merupakan

1. TD dalam rentang tanda kenaikan

normal metabolism yang

2. Tidak ada tanda menunjukan adanya
kenaikan TIK kenaikan TIK
3. Fungsi sensori 2. Monitor tanda tanda TIK
kranial utuh ( R/: Bermanfaat dalam
GCS=15) menentukan lokasi,
perluasan, dan
perkembangan kerusakan
SSP
3. Kaji tanda tanda
penurunan perfusi
serebral
R/: Untuk mengetaui
tanda adanya perluasan/
penyebatan luka serebral
4. Lakukan bedrest total dan
posisikan kepala head up
 (lebih inggi) 15-30
R/: Meningkatkan aliran
balik vena dari kepala
sehingga menurunkan
terjadinya peningkatan TIK
5. Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi
Ondansentron: Untuk
mengatasi mual dan
muntah
Neuciti: mengatasi pasca
truma kepala
Totilac infus: Mencegah
edema dan menuunkan
TIK

2 Nyeri Akut Tujuan: setelah 1. Kaji karakteristik nyeri

berhubungan dengan dilakukan tindakan R/: Untuk mengetahui
agens cidera fisik keperawatan selama tingkat nyeri yang
(trauma) 3x24 jam nyeri dapat dirasakan pasien dan
berkurang menentukan tindakan
Kriteria Hasil: selanjutnya
1. Klien melaporkan 2. Kontrol faktor lingkungan
nyeri berkurang yang mempengaruhi nyeri
(dengan skala 3-4) R/: Mengurangi stimulus
2. Ekspresi wahaj nyeri pada pasien
tenang 3. Ajarkan pasien teknik no-
3. Klien dapat istirahat farmakologik (relaksasi
dan tidur dan distraksi)
R/: Mengurangi nyeri yang
dirasakan pasien
4. Kolaborasi pemberian
analgesic
R/: mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan pasien
 C. Implementasi Keperawatan
Tgl Jam Implementasi Respon Paraf
5 15.00 1. Memonitor vital sign dan 1. TD : 160/100 mmHg
Juni N : 80x/menit
2017 tingkat kesadaran
S : 36,4 C
RR : 19x/menit
Kesadaran : Composmentis
2. Memonitor tanda
15.10 2. Mual (+)
kenaikan TIK Muntah (-)
Pusing (+)
3. Mengkaji karakteristik 3. P : Fraktur tibia fibula
15.15
nyeri Q : Seperti tertusuk bend tajam
R: Kaki bagian kanan
S: 7
T: Terus menerus

16.00 4. Mengkolaborasi 4. Totilac infus 1 flash/24 jam

pemberian obat sesuai Vomceran
indikasi untuk Neuciti 500 mg

mengekfekifkan perfusi
serebral
5. Mengkolaborasi 5. Pasien mendapat injeksi antrain
16.00
1000mg 3x1/IV dan
pemberian analgesic
mengatakan nyeri berkurang
Antrain 1000mg 3x1/IV sedikit
6. Mengganti cairan RL 20 6. Pasien kooperatif
18.30
tpm
7. Mengantar pasien ke 7. Pasien kooperatif dan tampak
20.10
sedikit gelisah
ruang OK
6 15.00 1. Memonitor vital sign dan 1. TD : 160/100 mmHg
Juni N : 88x/menit
2017 tingkat kesadaran
S : 37,1 C
RR : 18x/menit
Kesadaran : Composmentis
2. Memonitor tanda
15.10 2. Mual (+)
kenaikan TIK Muntah (-)
Pusing (+)
 3. Mengkaji karakteristik 3. P : Fraktur tibia fibula (post op)
15.15 Q : Seperti tertusuk bend tajam
nyeri
R: Kaki bagian kanan menjalar
ke atas sampai punggung
S: 7
T: Terus menerus

16.00 4. Mengkolaborasi 4. Totilac infus 1 flash/24 jam

pemberian obat sesuai Vomceran
Neuciti 500 mg
indikasi untuk
mengekfekifkan perfusi
serebral
5. Pasien mendapat injeksi antrain
16.00 5. Mengkolaborasi
1000mg 3x1/IV dan
pemberian analgesic mengatakan nyeri belum
Antrain 1000mg 3x1/IV berkurang

6. Mengganti cairan RL 20
19.30 6. Pasien kooperatif
tpm