Sunteți pe pagina 1din 32

mk

Seciunea Cinci
ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

MANAGEMENTUL DURERII ACUTE durerii) integreaz i moduleaz durerea i ali stimuli senzitivi.
36 LA PACIENTUL ADULT
Gary D. Zimmer
Centrii superiori mduvei spinrii (ex. centrii hipotalamici, nucleii
talamici, sistemul limbic i sistemul reticulat activator ascendent)
integreaz i proceseaz informaia despre durere, permind
Durerea acut este unul din motivele vizitelor la departamentul de detectarea i percepia durerii. Interpretarea cognitiv, localizarea,
urgen a 50-60% din pacieni n Statele Unite i n Marea Britanie. identificarea durerii i trigger-ii reaciilor emoionale i fiziologice se
Tradiiile ndelungate i practica obinuit limitau evaluarea i fac de asemenea n aceast locaie. Spre deosebire de durerea
tratamentul durerii la pacienii din departamentele de urgen. Din somatic, care poate fi uor localizat, cile durerii viscerale sunt
fericire, rezistena la tratarea durerii acute n departamentele de mult mai complexe, structura lor diferind de cea a cilor somatice,
urgen a diminuat, deoarece medicii sunt mai educai i mai relaxai ceea ce poate explica slaba localizare a durerii viscerale.
n ceea ce privete beneficiile tratamentului durerii la pacieni. Analgezicele opioide i exercit efectul prin legarea de
"Oligo-analgesia" a aprut prima dat ca termen n literatura medi- receptorii durerii din mduva spinrii i creier. Sunt trei tipuri
cal n 1973 i n literatura medicinei de urgen n 1989. Variaiile principale de receptori opioizi, i diferii ageni se leag i i
folosirii analgeziei la pacienii din departamentele de urgen sunt stimuleaz n diferite grade. Stimularea receptorilor 1 produce
corelate cu etnia, vrsta i sexul1-3 (Tabelul 36-1). Dei sursa durerii analgezie supraspinal, euforie, mioz, i retenie urinar. Stimularea
variaz mult n funcie de procesul patologic, ar trebui luate msuri receptorilor 2 este responsabil pentru depresie respiratorie,
specifice de abordare a durerii i suferinei n plus fa de cele ale ncetinirea tranzitului gastrointestinal i depresie cardiac, i este
cauzei subiacente. probabil sursa dependenei. Receptorii k disforie i analgezie la nivel
Calea administrrii analgezicelor este mai puin important dect spinal. Din nefericire nu exist agoniti pur 1. Dac ar fi descoperit
nevoia de doze adecvate i efect rapid. La anumii pacieni, admi- un astfel de agent, multe din ngrijorrile legate de abuzul de
nistrarea per oral sau intramuscular a analgezicelor este eficient, dar analgezice i reacii adverse ar fi diminuate.
majoritatea celor cu dureri mari sunt mai bine tratai cu doze de
analgezice i anxiolitice intravenoase, i msuri de susinere. EVALUAREA
Ghidurile de practic medical i standardele actuale de
management al durerii acute au fost publicate de Agency for Health Evaluarea durerii n seciile de medicin de urgen implic determi-
Care Policy and Research i de Joint Commission on Accreditation narea duratei sale, localizarea, calitatea, severitatea, exacerbarea, i
diminuarea. Deoarece durerea este dinamic i se modific n timp,
of Healthcare Organizations.4,5 Aceste documente sunt ghiduri foarte
severitatea sa necesit reevaluare frecvent, ideal implicnd utili-
utile, dar ar trebui suplimentate cu informaii mai detaliate i mai
zarea instrumentelor obiective i subiective validate de apreciere a
actuale, aa cum este adecvat.
durerii. Informarea asupra evalurii iniiale a durerii i a progresului
n timp este important pentru comunicarea clar a strategiilor de
FIZIOPATOLOGIA succes n managementul durerii. Exist cteva scale de evaluare utile
Durerea este rspunsul fiziologic la un stimul nociv, iar suferina pentru documentarea standard.
reflect percepia durerii. Managementul durerii este cel mai bine
fcut cu analgezie i anxiolitice. Durerea este determinat de muli Evaluarea durerii fr aprecierea din partea
factori, care includ multe situaii medicale, maturitate fizic i
emoional, statusul cognitiv, semnificaia durerii, atitudinea familiei,
pacientului
cultura i mediul. Frica i anxietatea accentueaz durerea fizic. Variaii ale semnelor respiratorii i cardiovasculare i modificri ale
Durerea implic eliberarea de mediatori ai inflamaiei puternici expresiei i micrilor pacientului pot apare datorit durerii. Dar i
i este modulat de factori neuropsihici rezultnd o experien ali factori n afara durerii pot produce sau inhiba aceleai modifi-
senzorial i emoional neplcut. Sistemul nervos periferic (de ex. cri, interpretarea fiind dificil. Parametrii fiziologici pot fi mai utili
nociceptori, fibre C, fibre A-d i terminaii nervoase libere) este pentru a confirma aspectul clinic dect un instrument de evaluare
responsabil pentru durerea somatic. El nregistreaz stimulul nociv primar. Acest tip de evaluare este mult mai folosit n pediatrie (vezi
i l conduce la sistemul nervos central. Nociceptorii periferici Cap. 134).
afereni primari au fibre nervoase terminale slab difereniate, cu o
vitez slab de conducere (variind de la 2,5 ms-1 n fibrele C pn la Evaluarea durerii de ctre pacient
2,5 - 20,0 ms -1 n fibrele A-d) i sunt activate de obicei de ctre Instrumentele de evaluare a durerii de ctre pacient sunt de prim
stimuli de intensitate puternic, chiar nociv. Stimularea acestor importan. Cteva instrumente au fost create i validate pentru
nociceptori periferici elibereaz civa neurotransmitori. Gluta- pacienii cu durere acut i de obicei necesit doar un rspuns verbal
matul, un aminoacid excitatoriu eliberat din aceti nociceptori, (Tabelul 36-2). Este important s le nelegem limitele, astfel nct
provoac rspunsuri sinaptice rapide la nivelul celui de-al doilea rspunsul s fie msurat adecvat. Instrumentul ideal de evaluare a
neuron, care sunt mediate de cel puin dou subtipuri de receptori durerii ar trebui s fie uor de folosit, de ncredere, valid, i aplicabil
pentru aminoacizii excitatori. Unele fibre nervoase aferente primare la toi pacienii, indiferent de educaie, cultur, sau de nivelul
sintetizeaz de asemenea neuropeptide (substana P, neurokinina A i psihologic sau cel de dezvoltare. Clar, nu exist nici un instrument
peptide calcitonin aferente genelor) care sunt eliberate mpreun cu perfect. Totui, exist cteva scale vizuale care pot fi folosite pentru
glutamatul la nivelul mduvei spinrii.6 a monitoriza durerea. Cel mai important element al acestor
Cornul dorsal al mduvei spinrii (ex. rdcina posterioar a instrumente este c trebuie aplicate la nceputul interveniei i apoi
ganglionului, interneuroni inhibitori i tracturi ascendente ale reevaluarea se face frecvent dup aceasta.

291
mk
292 SECIUNEA 5 ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

TABELUL 36-1. Bariere ale controlului adecvat al durerii este c necesit o anumit ndemnare vizual, manual i
n departamentul de urgene schematic.
Legate de pacient
Etnia: afro-american, hispanic SCALA NUMERIC Scala numeric (Numerical Rating Scale
Vrsta: vrstnicii NRS) poate fi prezentat ca o scal verbal sau grafic ce descrie
Sexul: brbaii intensitatea durerii. Pacientul este rugat s evalueze durerea pe o scal
Nivelul de inteligen: incapacitatea de a verbaliza inabilitatea de a de la 0 (nici o durere) pn la 10 (cea mai sever durere posibil) i s
exprima durerea marcheze grafic; sau s o evalueze verbal; sau, cnd limbajul sau
Boli terminale: acceptarea durerii continue, cronice
vorbirea sunt dificile, s indice valoarea numeric cu degetul (Figura
Legate de medic
Educaia: nelegerea neadecvat a durerii 36-3). Dei nu la fel de precis ca VAS, NRS nu necesit nici o
Teama de efecte adverse ndemnare vizual sau manual i este uor de utilizat.

SCALA DE CINCI PUNCTE Aceast scal este simplu de utilizat,


Scopul final al managementului durerii este diminuarea clinic i nu necesit nici o interpretare semnificativ din partea pacientului.
semnificativ a durerii. Interpretarea durerii variaz, i singurul scop Prin limitarea rezultatului la cinci grade de durere, totui, eueaz n
relevant este satisfacerea nevoilor pacientului. Nu este acceptabil s detectarea unor modificri mici ale durerii percepute.
cutm semne de dispariie a durerii fr a clarifica dac simptomele
pacientului au diminuat. Toate scalele vizuale permit gradarea
SCALA VERBAL CANTITATIV Este una din cele mai folosite
diminurii durerii semnificativ statistic, dar scopul final relevant este
scale ale durerii. Pacienii sunt rugai s-i evalueze durerea pe o
s fie clinic semnificativ.7 Ca urmare, fiecare din aceste instrumente scal de la 1 la 10 fr descrieri, n contrast cu NRS. Pacienii sunt
ar trebui folosite n combinaie cu un dialog continuu cu pacientul n familiari cu conceptul i de obicei se simt confortabil s desemneze
legtur cu ct de satisfcut este de ncercarea de diminuare a un numr. Este important s ne amintim c valoarea indicat de un
durerii. pacient nu este una absolut ci mai degrab un punct de referin pe
care s ne bazm controlul durerii. De exemplu, unii pacieni cu
SCALA DE EVALUARE ADJECTIVAL Aceasta este o scal dureri toracice acute n timpul infarctului miocardic acut evalueaz
simpl, care descrie intensitatea durerii, prezentat grafic sau verbal, durerea doar ntre 2 i 3, n timp ce unii cu dureri mult mai puin
ca o list liniar de descrieri ale durerii. Limitele variaz de la nici o amenintoare pentru via o pot aprecia la 10.
durere pn la cea mai sever durere posibil, i instrumentul
permite limitarea ntre niveluri discrete ale durerii (Figura 36-1). NTREBARE DESPRE SATISFACIA GLOBAL ntrebarea
despre satisfacia global este o parte important n managementul
SCALA ANALOG-VIZUAL Scala analog-vizual (Visual Analog tuturor formelor de durere. Nu urmrete n mod adecvat diminuarea
Scale - VAS) este o scal liniar de 10 cm la un capt cu termenul durerii pe parcursul terapiei. Mai degrab, permite celui care o folo-
nici o durere i la cellalt capt cu cea mai sever durere imagi- sete s afle cnd ameliorarea durerii este adecvat pentru fiecare
nabil (Figura 36-2). Pacientul pune un semn pe linie n punctul care pacient.
reprezint cel mai bine durerea. VAS este analizat prin msurarea
distanei dintre punctul pacientului i oricare din capete. VAS a fost
validat pentru pacienii cu traumatisme i pentru cei cu durere acut CATEGORII SPECIFICE DE PACIENI
din departamentele de urgen.8,9 O modificare de 13 mm pe scal a Pacientul contient, cooperant, competent poate descrie i localiza
fost demonstrat a fi semnificativ clinic i statistic pe grupe de durerea i poate fi evaluat sigur i uor. Pacienii care au dificulti n
pacieni, dei va varia sigur la fiecare pacient. Un dezavantaj al VAS comunicare au riscul ca managementul durerii lor s fie inadecvat.

TABELUL 36-2. Scale ale durerii


Scala Metoda Comentarii
Scala de evaluare adjectival Pacientul evalueaz durerea prin alegerea dintr-o list cu
descrieri ale durerii (Figura 36-1)
Scala analog-vizual Pacientul pune un semn care descrie cel mai bine intensitatea Intensitatea durerii se msoar n milimetri fa de
durerii pe o scal liniar de 10 cm, marcat la un capt cu un unul din capete. Este semnificativ o modificare
termen gen nici o durere i la cellalt cu durerea cea mai mai mare de 13 mm
sever imaginabil (Figura 36-2)
Scala numeric Pacientul este rugat s-i evalueze durerea pe o scal de la 0 la Poate fi utilizat la pacieni cu dificulti vizuale,
10 cu descrieri ale acesteia (Figura 36-3) de vorbire sau de dexteritate manual.
Scala de 5 puncte Pacientul evalueaz durerea ca: Diminuarea cu un punct reprezint o modificare
0 = fr important; alte scale permit monitorizarea unor
1 = intensitate sczut modificri mai subtile ale durerii i pot fi mai
2 = intensitate moderat sensibile
3 = intensitate mare
4 = cea mai sever posibil
Scala verbal cantitativ Pacientul este rugat s exprime intensitatea durerii pe o scal de Cea mai frecvent utilizat, uor de folosit
la 0 la 10 fr a o descrie
Ameliorarea general a durerii "Suntei multumit de ameliorarea durerii?" Poate fi afectat de aspecte nelegate de durere
mk
36 MANAGEMENTUL DURERII ACUTE LA PACIENTUL ADULT 293

Durere Durere Durere Durere Durere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


inexis- slab moderat sever foarte Durere Durere Cea mai
tent sever inexistent moderat puternic
Cea mai durere posibil
FIG. 36-1. Scala de evaluare adjectival. puternic FIG. 36-2. Scala numeric.
durere
posibil
Pacienii care au un deficit cognitiv, psihoticii, extrem de n vrst adecvat al durerii cu un analgezic are i un efect uor anxiolitic.
sau de tineri, sau cei care nu sunt capabili s comunice cu personalul Utilizarea unui anxiolitic n monoterapie pentru controlul durerii are
medical, sunt n mod special supui aceluiai risc. n plus, barierele un efect mai sczut dect cel ateptat, deoarece progresul durerii
de limb sau deosebirile dintre culturi extrem de diferite i dintre servete ca focar pentru anxietate suplimentar.
tipurile de educaie ale pacientului i personalului medical cresc Ar trebui folosit o abordare gradat. Ageni ca AINS ar trebui
riscul unui management inadecvat al durerii. Aceste situaii necesit utilizai pentru durerea uoar, i opioizii sistemici i/sau AINS ar
o abordare riguroas a durerii i folosirea de traductori, membri ai trebui folosii pentru durerea moderat spre sever. Blocajul nervilor
familiei, i evaluri obiective, validate, ale durerii. local sau regional este o tehnic util pentru a minimaliza utilizarea
narcoticelor (Table 36-4).
Vrstele extreme Dei analgezicele opioide sunt ocazional asociate cu efecte
adverse, cea mai mare problem este utilizarea lor improprie. Cteva
Pentru aprecierea complex a durerii la copii, corespunztoare
studii pe numr mic de cazuri au descoperit c incidena suprame-
vrstei, este esenial dezvoltarea unor tehnici speciale, i evaluarea
dicaiei este comparabil cu cea a submedicaiei. Aceste descoperiri
durerii este mbuntit de implicarea prinilor sau a celor care-i au
sugereaz c submedicaia este de fapt mai frecvent, deoarece
n grij (vezi Cap. 134).
Vrstnicii adesea descriu durerea diferit de pacienii mai tineri, supramedicaia este mai probabil s fie recunoscut i documentat.10
datorit schimbrilor fiziologice, psihologice, i culturale asociate cu
mbtrnirea. Prevalena crescut a deficienelor vizuale, auditive, Agonitii opioidelor
motorii i cognitive la btrni poate fi o barier n calea unei evaluri Analgezicele opioide sunt baza managementului farmacologic al
eficiente a durerii, aceasta afectnd eficiena instrumentelor tradiio- durerii acute moderate sau chiar severe (Tabelul 36-5). Folosirea
nale de evaluare a durerii. adecvat a opioidelor necesit planificare atent i precaut:
1. Calea de administrare
Sexul i gradul de cultur 2. Doz iniial adecvat
E mai probabil ca femeile s se plng de durere i s caute 3. Frecvena administrrii titrat mpotriva rspunsului analgezic
tratament. Totui, diferenele de comunicare a intensitii durerii 4. Folosirea optim a analgezicelor neopioide i a agenilor auxiliari
legate de sex sunt echivoce. i totui medicii au tendina de a 5. Incidena i severitatea efectelor adverse
subestima i trata incomplet durerea la femei. Etniile diferite au 6. Dac analgezicele vor fi continuate la un pacient internat sau n
concepte culturale diferite despre durere i idei diferite despre condiii de ambulator
comportamentul corect n caz de suferin. Exist de asemenea o Pacienii difer foarte mult n rspunsul la analgezicele opioide;
relaie ntre apartenena etnic a pacientului i cea a medicului. Cele aceste variaii sunt legate de vrst, mas corporal, i expunere
mai multe instrumente sunt, ntr-o anumit msur, dependente de anterioar sau cronic la opioide. Estimarea eficacitii relative
limbaj. Cnd se ine seama n practic de dificultile de limbaj i furnizeaz o baz raional pentru selectarea dozei corecte de iniiere
msurile interculturale, VAS este modalitatea preferat de evaluare a a terapiei analgezice, modificnd calea de administrare (ex. din
durerii. parenteral la oral) sau schimbnd cu un alt opioid (Tabelul 36-6).
Clasele de opioide includ derivaii fenantrenici, derivaii fenilpiperi-
MODALITI DE MANAGEMENT AL DURERII dinici i pe cei difenilheptanici (Tabelul 36-7). Hipersensibilitatea la
Managementul eficient al durerii acute include ageni farmacologici opioide este neobinuit i reaciile adevrat alergice sunt extrem de
n plus la cei nefarmacologici, tehnici cognitiv-comportamentale i rare. Sunt prea puine date pentru a determina dac exist sensibi-
fizice. Cheia unui management eficient n seciile de urgen este litate ncruciat ntre clasele de opioide. Posibil sensibilitate
debutul prompt al aciunii analgezicelor, uurina administrrii, ncruciat a fost sugerat ntre compuii din clasa fenilpiperidinelor
sigurana i eficiena (Table 36-3). (fentanil, alfentanil, sufentanil i meperidin). Pn cnd se vor ti
mai multe, este prudent s schimbm cu un medicament din alt
clas de opioide dac pacientul dezvolt reacii alergice la un opioid.
Modaliti farmacologice Cnd sunt folosii n doze echivalente, nu exist nici o dovad
Agenii primari pentru controlul durerii sunt opioidele, antiinflama- riguroas s recomandm folosirea unui opioid fa de altul. Trebuie
toarele nesteroidiene(AINS) i acetaminofenul. Agenii auxiliari, evitat utilizarea de multiplii ageni ct mai mult posibil. Trebuie s
anxioliti-cele i antiemeticele au sinergie semnificativ, dar nu ar fim siguri doar de civa ageni, i s titrm un singur medicament
trebui utilizate fr una din analgezicele principale. Controlul pentru a avea efect n funcie de fiecare pacient Este necesar o

TABELUL 36-3. Scopurile managementului durerii


Durere Cea mai puternic Eficacitate
inexistent durere imaginabil Interferarea nesemnificativ cu evaluarea procesului subiacent al bolii
Rapiditatea debutului
FIG. 36-2. Scala analog-vizual. Facilitatea administrrii
mk
294 SECIUNEA 5 ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

TABELUL 36-4. Compararea claselor farmacologice

Clas Cale Avantaje Dezavantaje


AINS Oral Durerea somatic uoar/moderat plus durere A se folosi cu precauie la vrstnici, i la cei cu
colicativ sever patologii renale, GI. i hematologice
Parenteral Nu necesit absorbie GI Nu mai eficient dect calea oral (efect bine
cunoscut de placebo); costisitor
Opioide Oral Poate fi eficient dac este o dozare corect Absorbie variabil
Intramuscular Nu este necesar abordul iv. Injecii dureroase; absorbie nesigur
Intravenoas Ideal pentru titrarea dozelor Poate necesita monitorizare; exist potenial de
supradozare
Anestezice locale Infiltraii Tehnic simpl Durata efectului limitat
Blocarea nervilor periferici Limitarea utilizrii de opioide Tehnic dificil
Anestezia regional Limitarea utilizrii opioidelor i a anesteziei Risc de instabilitate a sistemului nervos
generale autonom, colaps hemodinamic
Abrevieri: GI = gastrointestinal; AINS = antiinflamatoare nesteroidiene.

atenie deosebit n cazul meperidinei i al codeinei; dei ambele paie, prurit, retenie urinar, i depresia respiraiei. Pruritul, retenia
substane sunt capabile de a produce analgezie adecvat, cnd sunt urinar, confuzia i depresia respiraiei sunt mult mai frecvente n
folosite n doze mari efectele adverse sunt mult mai frecvente administrarea intravenoas, transmucoas sau epidural spre deose-
comparativ cu alte opioide. bire de calea oral. De fapt, opioidele nu ar trebui administrate n caz
Meperidina a fost cndva baza tratamentului n departamentele de depresie a respiraiei (mai puin de 10 respiraii/min la adult).
de urgen. Meperidina nu ar mai trebui folosit de rutin n prezent Opioidele sunt frecvent combinate cu un medicament auxiliar
n managementul durerii acute, datorit urmtoarelor motive: (1) este (hidroxizina sau benzodiazepine), care poate asigura diminuarea
opioidul cu eficiena cea mai redus, i ca urmare, este adesea durerii la o doz mai mic de opioid dect cea a opioidului n
subdozat; (2) normeperidina, metabolitul meperidinei, a fost monoterapie (Tabelul 36-8), i totui dovezi care s susin o astfel
dovedit a cauza toxicitate puternic n sistemul nervos central, la de aciune sunt puine, i medicaia cu mai multe substane poate
pacienii cu funcia renal afectat sau la cei ce consum inhibitori avea rezultate neateptate. Dozarea profilactic a agenilor auxiliari
de momoaminoxidaz; (3) normeperidina poate provoca stri naintea tratamentului cu analgezice nu este adecvat de vreme ce
prelungite de sedare (pn la 48 ore n cazuri rare); i (4) meperidina incidena efectelor adverse este redus.11 Totui, terapia simptomatic
este raportat c produce mai mult euforie i poate crete riscul de cu anxiolitice i antiemetice este uneori necesar.
dependen n comparaie cu alte opioide. Exist ngrijorri n legtur cu formele transdermice cu elibe-
Codeina produce mai multe greuri, vrsturi i disforie dect rare lent percutan, datorit debutului tardiv i duratei prelungite de
alte opioide. Doza oral standard de 30 - 60 mg produce efect aciune. Preparatele transdermice de fentanil sunt folosite pentru
analgezic doar puin mai puternic dect acetaminofenul sau AINS. durerea cronic din patologia oncologic. n general, fentanilul
Efectele adverse ale opioidelor includ greuri, vrsturi, consti- transdermic ar trebui evitat n managementul durerii acute.

TABELUL 36-5. Dozarea iniial a celor mai utilizate analgezice, n durerea acut, sever

Substana Doza la adult Farmacocinetica Toxicitatea


Morfina 0,1 mg/kg iv Debut: 5 min iv i Eliberarea de histamin poate produce reacie
10-15 min im/sc anafilactic
10 mg im Efect maxim: 15-30 min
0,3 mg/kg po Durata: 1-2 h iv i
3-4 h im/sc
Hidromorfina 0,015 mg/kg iv Aceleai ca morfina
1-2 mg im
Fentanil 0,5-3 g/kg iv Debut: aproape imediat
Efect maxim: 1-5 min Dozele nalte pot cauza rigiditatea peretelui toracic (>5 g/kg iv)
Durata: 30-40 min
Meperidina 1-1,5 mg/kg iv/im Durata: 2-3 h Nu este recomandat; vezi text
Oxicodona 5-10 mg po Durata: 3-6 h Inciden sczut a greurilor
30 mg PR Posibil supradoz accidental de acetaminofen cu ageni
combinai
Hidrocodona 5-10 mg po Durata: 3-6 h Inciden sczut a greurilor
Posibil supradoz accidental de acetaminofen cu ageni
combinai
Codeina 30-60 mg po Durata: 4 h Inciden crescut a greurilor
30-100 mg im O mic parte este metabolizat la morfin
Poten sczut n subdozri
Posibil supradoz accidental de acetaminofen cu ageni
combinai
mk
36 MANAGEMENTUL DURERII ACUTE LA PACIENTUL ADULT 295

TABELUL 36-6. Dozele echivalente ale opioizilor calea oral i pe cea parenteral. Exist numeroase efecte adverse ale
Substana Doza echivalent iv Doza echivalent po corticoizilor sistemici, aceasta limitnd eficiena lor. Pentru manage-
Morfin 1,0 3 mentul durerii de scurt durat, corticosteroizii sunt eficieni i
Fentanil 0,01 0,02 (transmucos) siguri. Dexametazona este un agent bun, datorit efectelor sale
Hidromorfona 0,2 0,6 mineralocorticoide minime.
Meperidina 5 15
Oxicodona 1,5 Ali ageni
Hidrocodona 2,0 Ketamina i oxidul nitric sunt dou substane care au fost larg
Codeina 13 20 folosii pentru analgezia de scurt durat; acetia avnd proprieti
sedative. Antidepresivele triciclice i anticonvulsivantele sunt
folosite n tratamentul durerii din neuropatii.

Agonitii - antagoniti ai opioidelor KETAMINA Un derivat fenciclidinic, ketamina produce analgezie


Agonitii - antagoniti ai opioidelor includ un grup de analgezice sin- i anestezie disociativ cu avantajul producerii doar a unei minime
tetice care a fost dezvoltat pentru a minimaliza unele efecte adverse ale depresii respiratorii. Proprietatea ketaminei de a produce amnezie o
agonitilor puri ai opioidelor. Beneficiul major a fost o limitare a depre- face un bun agent pentru procedurile de scurt durat, minore, ca
siei respiratorii: creterea dozelor peste o anumit valoare nu determin cele de tratare a rnilor superficiale. Efectele adverse includ
o agravare consecutiv a depresiei respiratorii. Au fost exprimate presiune intracranial crescut, presiune intraocular crescut,
ngrijorri despre un posibil efect de limitare a analgeziei, dar semni- hipersalivaie i fenomene psihice negative (vise dezagreabile i
ficaia acestei poteniale probleme nu este clar. Variabilitatea eficienei halucinaii la trezire). Trebuie evitat la pacienii cu traumatisme
se leag de afinitatea pentru receptorii durerii a fiecrui agent n parte. craniene nchise sau alte patologii asociate cu presiune intra
Aceste substane ar trebui folosite cu pruden extrem la pacienii cu cranian crescut. Este un agent util n departamentele de urgen de
dependen de opioide deoarece ele pot precipita simptomele sevrajului. pediatrie (vezi Cap. 134).

Agenii neopioizi OXIDUL NITRIC Oxidul nitric este un analgezic i sedativ care
se administreaz prin inhalare, cu debut rapid i durat scurt de
Acetaminofenul este un analgezic eficient care este adecvat pentru
aciune, util pentru pansarea rnilor i pentru proceduri minore,
durerea uoar i moderat. Acetaminofenul nu afecteaz agregarea
rapide. Efectele adverse principale sunt greurile i vrsturile.
plachetar, i nu este un antiinflamator (Tabelul 36-9). Dozarea este
Impedimentul folosiri oxidului nitric n departamentele de urgen
constant n timpul vieii, i nu este necesar nici o modificare n caz
este reprezentat de nevoia de cooperare din partea pacientului i un
de afectare renal sau hepatic uoar. Doza maxim recomandat la
sistem eficient de ventilare. n plus, nu poate fi folosit la pacienii cu
adult pe zi este de 4 gr pe zi, n caz de consum repetat.
status mental alterat, traumatisme craniene, suspeci de pneumotorax
AINS, care includ aspirina, naproxenul, indometacinul, ibupro-
sau cu organe interne abdominale perforate. Bolile pulmonare
fenul i ketorolacul, sunt analgezici exceleni i antiinflamatori. n
severe pot altera de asemenea eliminarea respiratorie a oxidului
doze terapeutice, aceti ageni scad mediatorii inflamaiei generai la
nitric.
locul producerii leziunii tisulare. Nu produc sedare, depresia respi-
raiei, i nici nu interfer cu funcia intestinelor sau a vezicii urinare.
Chiar i cnd sunt insuficiente n monoterapie, AINS au un efect ANTIDEPRESIVE TRICICLICE I ANTICONVULSIVANTELE
semnificativ de economisire a opioidelor. Exist preparate cu Pacienii cu durere cauzat de neuropatii sunt dificil de tratat cu
administrare oral, rectal, intravenoas i local. Ketorolacul este analgezicele standard i adesea sunt chiar rezisteni la opioide.
singurul agent cu administrare parenteral disponibil n Statele Amitriptilina i gabapentinul au fost eficieni n tratamentul acestui
Unite. AINS cu administrare local, eficiente n leziunile musculo- tip de durere.13,14
scheletice i n durerea cronic, sunt asociate cu cele mai puine
efecte adverse posibile, dar nu sunt disponibile pe scar larg n Calea de administrare
Statele Unite. 11 Efectele adverse ale AINS includ disfuncie Medicamentele sistemice pentru durere pot fi administrate oral,
plachetar, afectarea coagulrii i iritaie gastrointestinal i snge- rectal, intravenos, intramuscular, transmucos, transdermic, prin
rare. Ca urmare, trebuie folosite cu atenie la pacienii cu trombo- inhalare sau epidural (Table 36-10). Opioidele intravenoase sunt
citopenie i coagulopatie i la cei cu risc de sngerare sau ulcer potrivite pentru administrarea n bolus sau n perfuzie continu i
gastric. Poate apare insuficiena renal acut sau se poate precipita la sunt preferate injeciilor intramusculare intermitente. Injeciile
pacienii vrstnici, la cei cu depleie volumic sau la cei care au intramusculare repetate pot cauza prin ele nsele durere i traume i
pierdut mai mult de 10% din volumul sanguin, au boli cardiace sau pot determina pacientul s cear medicaie pentru durere. Sistemul
renale preexistente, sau consum diuretice de ans. de administrare a analgezicelor cu controlul pacientului are un rol n
Corticosteroizii sunt inhibitori poteni ai inflamaiei i sunt departamentele de urgen pentru pacientul stabilizat care urmeaz
analgezice excelente pentru durerea visceral, din patologia s fie internat. Administrarea oral este convenabil i necostisitoare
ortopedic i cea din neuropatii. Sunt forme care se absorb bine pe i este corect din momentul n care pacientului i se poate administra
medicamente pe cale oral; este baza managementului durerii la
populaia din ambulatoriu.
TABELUL 36-7. Clasificarea analgezicelor opioide Agenii nesistemici pot fi administrai transdermic, transmucos,
Fenantreni Morfina, hidromorfona, nalbufina, oxicodona, codeina, prin infiltraii locale i regionale sau iv pentru anumite blocri
butorfanol, levorfanol, nalbufina regionale. Tehnici de administrare alternative, ca ionoforez i injecii
Fenilpiperidine Fentanil, alfentanil, meperidina, sufentanil n doz unic au fost disponibile pentru civa ani dar nu s-au meni-
Difenilheptani Metadona, propoxifena nut n practica medical, nefiind cost eficiente pentru uzul de rutin.
mk
296 SECIUNEA 5 ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

TABELUL 36-8. Adjuvani ai analgeziei

Substana Doza iniial Farmacocinetica Comentarii


Anxiolitice
Lorazepam 0,5-2 mg iv/im Durata: 2-6 ore Depresie respiratorie
Sinergie cu opioizii
Agitaie idiosincrazic
Midazolam 0,5-2 mg iv/im Durata: 0,5-2 ore Aceleai
Diazepam 5-10 mg iv/im Durata: 4-6 ore Repetarea dozelor poate prelungi sedarea
Oxazepam 15-30 mg po Durata: 4-8 ore Nu este recomandat n aceast situaie
Antiemeticele
Proclorperazin 5-10 mg iv/im Durata: 4-6 ore Poate produce reacii extrapiramidale
Prometazin 25-50 mg iv/im Durata: 4-6 ore Aceleai
Metoclopramid 5-10 mg iv/im Durata: 4-6 ore Ceva mai puin eficient
Aciunea principal este de golire a stomacului
Hidroxizin 25-50 mg im Durata: 4-6 ore Este raportat a avea potenial narcotic
Administrare doar im.
Nu au fost dovedite beneficii

Dozri i precauii ar produce dependen dup o durat scurt de terapie a durerii


acute. 15 Trebuie avut grij la pacienii care ridic problema
GHIDURILE PRINCIPALE ALE DOZRII Principiul cheie pentru
dependenei, dar ar trebui folosit mai degrab ghidarea corect a
uzul n siguran i eficient al opioidelor este titrarea dozelor pn la
dozelor dect reinerea de la folosirea agenilor corespunztori.
efectul dorit n timp ce minimalizm efectele nedorite. n doze
excesive sau necorespunztoare, opioizii pot produce depresie
respiratorie i hipotensiune. Estimarea eficienei relative furnizeaz o Ajustri ale dozelor
baz pentru alegerea dozelor corecte. n condiii de comorbiditate, ca DISFUNCIE RENAL I HEPATIC Deoarece majoritatea
alterarea statusului mental, instabilitate hemodinamic, disfuncie analgezicelor sunt metabolizate de ficat sau rinichi, este necesar
respiratorie, sau traumatisme multiple, doza iniial trebuie sczut. atenie cnd se utilizeaz opioide la pacienii cu funcia hepatic sau
Totui, aceti pacieni pot necesita doze mari de analgezice, aa c renal alterat. Excreia renal este calea principal de eliminare
titrarea devine chiar mai important. pentru unii metabolii farmacologic activi ai opioidelor ca norpro-
poxifenul, normeperidina, morfine-6-glucuronid i dihidrocodeina.
VRSTELE EXTREME Pacienii din aceast categorie au risc de Insuficiena renal uoar poate mpiedica excreia metaboliilor
analgezie incorect i complicaii farmacologice. Pentru multor opioide, producnd narcoz semnificativ clinic i depresie
managementul complex al durerii la copii, sunt eseniale tehnici de respiratorie. Disfuncia hepatic uoar are un efect redus n
evaluare i doze ale medicamentelor corespunztoare cu vrsta i metabolismul analgezicelor. La pacienii cu disfuncie hepatic
dezvoltarea unor metode auxiliare specifice (vezi Cap. 134). sever, titrarea unor doze mici de analgezice va minimaliza riscul de
Pacienii vrstnici pot avea mai mult de o surs de durere i supradozare.
comorbiditate i au risc crescut al interaciunilor medicamentoase, i
ntre medicament i boal. Vrstnicii, n special cei care nu au mai INSUFICIEN RESPIRATORIE Pacienii cu insuficien
consumat opioide, sunt mult mai sensibili la efectul analgezic al respiratorie i cei cu boal pulmonar cronic obstructiv, fibroz
acestora, deoarece are loc un efect mai puternic i o durat mai mare chistic, i boli neuromusculare ce afecteaz efortul respirator (de
de aciune. Mai des, ei pot dezvolta mai uor sedare, depresie ex., distrofie muscular i miastenia gravis) sunt n mod particular
respiratorie i disfuncie neuropsihiatric. vulnerabili la efectul de depresie al respiraei al opioidelor i
oxidului nitric. Monitorizarea corect a funciei respiratorii i a
DEPENDENA Nu s-a dovedit c utilizarea corect a analgezicelor schimburilor gazoase adecvate este necesar.

TABELUL 36-9. Analgezice neopioide

Substana Doza la adult Toxicitatea


Acetaminofen 650-1000 mg po la 4ore Doza toxic: 140 mg/kg n 24 ore
1-2 g PR la 4 ore
Aspirin 650-1000 mg po la 4 ore Sindromul Reye la copii, tinitus
Ibuprofen 400-800 mg po la 4-6 ore Probleme GI, disfuncie plachetar, disfuncie renal, bronhospasm
Naproxen 250 mg po la 6-8 ore Aceleai ca ibuprofenul plus interacionez cu proteinele care leag
500-1000 mg PR la 6-8 ore substanele
Indometacin 25-50 mg po la 12 ore Aceleai ca ibuprofenul
100 mg PR la 24 ore
Ketorolac 30-60 mg iv la 6 ore Aceleai ca ibuprofenul
60 mg im
Abrevieri: GI = gastrointestinal
mk
36 MANAGEMENTUL DURERII ACUTE LA PACIENTUL ADULT 297

INTERACIUNI MEDICAMENTOASE Opioizii pot avea efecte absena unui plan de diagnostic, folosirea nediscriminatorie a
adverse sedative sinergice la pacienii cu boli psihiatrice care utili- opioidelor poate fi periculoas.
zeaz anxiolitice sau alte droguri psihoactive. Utilizarea inhibitorilor
de monoamimoxidaze cu meperidin a fost asociat cu efecte MIGRENA Nu exist nici un analgezic evident cel mai bun pentru
adverse severe, inclusiv decesul prin mecanisme asemntoare managementul n departamentele de urgen a pacientului cu cefalee
hipertermiei maligne. Antidepresivele triciclice, clomipramina i migrenoas. Rate de succes de pn la 95% au fost raportate la
amitriptilina, pot crete nivelul morfinei. utilizarea prometazinei, clorpromazinei i proclorperazinei.18 Ago-
nitii de 5-hidroxitriptamine sunt foarte eficieni pentru abordarea
Modaliti nefarmacologice migrenei incipiente dar au efect limitat dup simptomele iniiale ale
n mod tradiional, metodele nefarmacologice de management al prodromului. Recurena migrenei este de 20-50% pe parcursul a 48
durerii n departamentele de urgen se limiteaz la aplicarea de ore, cu toi aceti ageni. Frecvena cefaleei n 24 ore a fost semni-
cldur sau de rece, imobilizare, i ridicarea membrelor lezate. Alte ficativ mai mare la pacienii care au prsit departamentele de
tehnici se pot dovedi a avea un rol n departamentele de urgene sau urgene cu durere persistent, dect la cei care nu mai aveau nici o
n condiiile ulterioare. Exemplele includ tehnici cognitiv comporta- durere.19 Tratamente mai agresive pot avea rate mai mari de succes
mentale, care sunt eficiente n diminuarea durerii i anxietii, cnd dar pot fi de asemenea asociate mai multe efecte adverse.
sunt folosite pot controla durerea uoar i pot crete satisfacia Antagonitii de dopamin, antiemeticele, metoclopramida,
pacientului. Aceste tehnici includ reasigurarea, explicarea, relaxarea, fenotiazidele, haloperidolul, sumatripanul, dihidroergotaminele,
muzica, psihoprofilaxie, bio-feedback, imaginarea ghidat, hipnoza AINS, acetoaminofenul i opioidele au fost studiate n migrena
i distragerea ateniei. Ele sunt metode auxiliare utile managemen- acut. Beneficiul relativ al acestor ageni sau al combinaiilor lor
tului farmacologic al durerii moderate i chiar severe. Aplicarea cu rmne neclar. Consumul de opioide nu mai este preferat datorit
succes a acestor terapii necesit un pacient cu un anumit nivel cog- performanelor slabe n trialurile clinice i posibilei asocieri cu
nitiv dar i personal specializat, iar multe din aceste tehnici necesit comportamentul de cutare al drogului.
doar cteva minute pentru a nva pacientul.
Metodele fizice nefarmacologici devin tot mai relevante n TRAUMATISMELE Pacienii n oc i cei cu traumatisme, arsuri,
managementul durerii n departamentele de urgene. n plus la i instabilitate hemodinamic sau respiratorie necesit utilizarea cu
tehnicile tradiionale menionate mai sus, metode mai rar utilizate ca, grij a narcoticelor. Titrarea intravenoas a analgezicelor opioide cu
stimularea electric nervoas transcutanat i acupunctuara pot avea durat scurt de aciune, ca fentanilul, i utilizarea maximal a
un rol n departamentele de urgen n viitor. Dei sunt necesare analgeziei regionale este recomandat. Calea intramuscular are o
abiliti tehnice i echipamente speciale, nu este nevoie de abord absorbie i biodisponibilitate slab i variabil, n aceste condiii i
venos, i nu au efecte sistemice ca depresia respiratorie i alterarea ar trebui evitat. Dac pacientul necesit analgezie parenteral,
statusului mental. trebuie supravegheat atent pentru leziuni ascunse.
Utilizarea terapiei analgezice trebuie de asemenea s permit
Situaii speciale monitorizarea continu a statusului neurologic dup traumatisme
craniene i a statusului neurovascular dup leziuni ale membrelor. n
Exist un numr de situaii n care managementul analgezic ideal n
situaia de traumatisme craniene nchise sau leziuni multiple, este de
urgen este complex sau cotroversat. Durerea abdominal acut,
dorit folosirea la maxim a modalitilor nefarmacologice sau regio-
migrena i traumatismele sunt astfel de situaii.
nale. Dei valoroase la pacientul cu traumatisme minore, folosirea
AINS la cei cu traumatisme majore rmne controversat. Riscurile
DUREREA ABDOMINAL A 20-a ediie a Cope's Early
includ (1) sngerare excesiv datorit disfunciei plachetare i
Diagnosis of the Acute Abdomen marcheaz o schimbare istoric a
ulcerului gastric de stres, i (2) potenialului de insuficien renal
imaginii tradiionale a managementului durerii la pacienii cu durere
acut la pacientul cu depleia volumului sanguin, ceea ce minimi-
abdominal: "Ideea, probabil eronat, c narcoticele pot ascunde
zeaz utilizarea lor la acest grup.
aspectul clinic a dat natere la dictatul nefericit c aceste medi-
camente nu ar trebui niciodat administrate pn cnd un diagnostic
a fost stabilit cu certitudine. Cu numeroase rnduri de surori RECOMANDRI
medicale care fac triajul, de studeni la medicin, rezideni i medici Dei controlul durerii n sine uneori este un indicator corect pentru
specialiti n departamentele de urgene moderne i cu adugarea internare, asemenea durere sever adesea este asociat cu patologie
testelor care consum timp, adesea fcute nainte de o anamnez i o subiacent care este motivul principal al internrii. Cei mai muli
examinare fizic corecte, pacientul suferind este des forat s atepte pacieni pot fi externai n siguran cu un plan al managementului
multe ore nainte ca un medicament pentru durere s-i fie admi- durerii. Comunicarea cu medicul de medicin de familie este
nistrat. Aceast crud practic este de condamnat, dar eu bnui c va important pentru a permite monitorizarea continu a controlului
fi nevoie de multe generaii pentru a o elimina, deoarece regula este durerii. Pacienii cu risc pentru o patologie serioas nu ar trebui
adnc nrdcinat n minile medicilor."16 externai dac utilizeaz opioide i nu pot fi monitorizai. Acesta este
Cartea lui Cope, publicat pentru prima dat cu aproape un secol situaia n care analgezicele pot produce daune pacientului, deoarece
n urm, a continuat sfaturile mpotriva administrrii analgezicelor n se automedicheaz i nu se adreseaz celei mai apropiate uniti
timpul evalurii durerii abdominale acute pn n anii 90. Aceast medicale. Decizia de externare este influenat de cunoaterea
dogm a fost pus sub semnul ntrebrii i este fr baze tiinifice. diagnosticului patologiei subiacente i de contientizarea mediului
Administrarea precoce a opioidelor intravenos s-a dovedit a fi o familial i a sistemelor de suport social.
analgezie sigur i eficient n departamentele de urgen la pacienii Contientizarea duratei de aciune a medicaiei analgezice i a
cu durere abdominal acut i nu are efecte adverse asupra acurateei terminrii efectului este esenial pentru planificarea externrii i a
evalurii, diagnosticrii i managementului.17 Singura ngrijorare recomandrilor. n general sunt de preferat agenii cu durat scurt
valid privind analgezia i durerea abdominal o constituie pacienii de aciune, deoarece ei permit mai frecvent reevaluarea durerii.
care nu sunt scanai sau reinui pentru examinri abdominale. n Pacienii ar trebui sftuii s ia dozele urmtoare dup un program
mk
298 SECIUNEA 5 ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

fix sau cnd simt c durerea reapare, mai degrab dect atunci cnd ANESTEZIA LOCAL
devine maxim. n plus, recomandrile recente ale Food and Drug
Administration descurajeaz puternic utilizarea agenilor cu durat 37 I REGIONAL
lung de aciune (ca oxicodona cu eliberare continu; OxyContin) Eric Higginbotham
pentru durerea acut, datorit riscului serios de abuz. Robert J. Vissers
Instruciunile scrise la externare cu detalierea procedurilor
medicale specifice va ajuta pacientul s-i administreze medicaia Anestezia local, aa cum este cunoscut n zilele noastre, este
corect i crete contientizarea acestuia n legtur cu efectele rezultatul descoperirii drogurilor adecvate i a metodelor lor
adverse. Aceast informare ar trebui s includ denumirile medica- specifice de administrare. Cocaina a fost izolat n Europa n anii
mentelor, dozele i frecvena administrrii i efectele adverse. 1859 1860 i introdus n practica medical aproximativ 25 de ani
mai trziu. Concomitent, un tip anume de sering, ce permitea
BIBLIOGRAFIE administrarea unei cantiti exacte de agent farmaceutic a fost
1. Todd KH, Deaton C, D'Adamo AP, Goe L: Ethnicity and analgesic dezvoltat n Scoia i la Lyon, n Frana.1 mpreun, aceste desco-
practice. Ann Emerg Med 35:11, 2000. [PMID: 10613935] periri au condus la inventarea anesteziei locale.
2. Jones JS, Johnson K, McNinch M: Age as a risk factor for inadequate Efectele toxice i de dependen ale cocainei impure au fost
emergency department analgesia. Am J Emerg Med 14:157, 1996. observate rapid, odat cu rspndirea utilizrii ei n Europa, cauznd
[PMID: 8924137] moartea multor pacieni i dependen n rndurile personalului
3. Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AH: Gender-associated medical. Ageni noi, mai siguri, au fost introdui la sfritul secolului
differences in emergency department pain management. Ann Emerg XIX i n secolul XX: anestezicele locale esterice (de ex. tropocaina,
Med 26:414, 1995. [PMID: 7574121] eucaina, benzocaina i tetracaina) i cele amidice (de ex. procaina,
4. Acute Pain Management Guideline Panel: Acute Pain Management: lidocaina, mepivacaina, prilocaina i bupivacaina). Aceste substane
Operative or Medical Procedures and Trauma. Guideline Report. au, n ansamblu, efecte mai puin toxice dect cocaina, dar afecteaz
Agency for Health Care Policy and Research Publication No. 92-002. nc sistemul nervos central (SNC) i aparatul cardiovascular (CV).
Rockville, MD, Agency for Health Care Policy and Research, Public Anestezicele locale i regionale sunt unelte eseniale n departa-
Health Service, US Department of Health and Human Services, 1993. mentul de urgen pentru managementul durerii legate de diferitele
5. Joint Commission on Accreditation of Healthcare: Pain Management proceduri i de traume. Tehnicile anestezice locale (AL) permit
Standards. Available at: http://www.jcaho.org. calmarea durerii pentru timp scurt prin (1) infiltraia sau aplicarea
6. Grubb BD: Peripheral and central mechanisms of pain. Br J Anaesth
directa a AL direct pe regiunea care trebuie anesteziat, (2) infiltraia
81:8, 1998. [PMID: 9771267]
AL n apropierea nervilor periferici care deservesc regiunea de
7. Todd KH: Clinical versus statistical significance in the assessment of
anesteziat, sau (3) perfuzarea AL n sistemul venos al uneia dintre
pain relief. Ann Emerg Med 27:439, 1996. [PMID: 8604855]
8. McCormack HM, Home DJ, Sheather S: Clinical applications of
extremiti. Pentru eficacitatea procedurilor de AL sunt necesare
visual analog scales: A critical review. Psychol Med 19:1007, 1988. deprinderi specifice i cunoaterea temeinic a anatomiei regiunii de
9. Gallagher EJ, Liebman M, Bijur PE: Prospective validation of anesteziat, precum i a dozajului, aciunilor i toxicitii medicaiei
clinically important changes in pain severity measured on a visual AL, pentru ca aceti ageni s poat fi folosii n siguran.
analog scale. Ann Emerg Med 38:633, 2001. [PMID: 11719741]
10. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al: Incidence of adverse drug ANESTEZICE LOCALE
events and potential adverse drug events: Implications for prevention.
JAMA 274:29, 1995. [PMID: 7791255]
11. Paoloni P, Talbot-Stern J: Low incidence of nausea and vomiting
Agenii anestezici locali
with intravenous opiate analgesia in the ED. Am J Emerg Med 20:604, Aproape toi agenii AL sunt substane de sintez derivate din
2002. [PMID: 12442238] cocain (cu excepia difenhidraminei i alcoolului benzilic, care vor
12. Moore RA, Tramer MR, Carroll D, et al: Quantitative systematic fi discutate separat). Structura chimic a acestora cuprinde regiuni
review of topically applied nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Br hidrofile i hidrofobe i o regiune de legtur (amidic sau esteric).
MedJ 316:333, 1998. [PMID: 9487165] Anestezicele locale sunt baze slabe, disponibile de regul sub form
13. McQuay HJ, Tramer M, Nye BA, et al: A systematic review of de sruri (de regul ale HCl), ntr-o soluie cu pH acid pentru a le
antidepressants in neuropathic pain. Pain 68:217, 1996. [PMID: crete stabilitatea, solubilitatea i durata de valabilitate. Agenii
9121808] farmacologici cel mai frecvent folosii pentru anestezia local
14. Hansen HC: Treatment of chronic pain with antiepileptic drugs: A infiltrativ i pentru cea regional, sunt agenii amidici, cel mai
new era. South Med J 92:642,1999 [PMID: 10414471] frecvent folosite fiind lidocaina i bupivacaina. Lidocaina are un
15. Portenoy RK, Dole V, Joseph H, et al: Pain management and timp de aciune mai scurt dect bupivacaina, dar posed un profil
chemical dependency: evolving perspectives. JAMA 278:592, 1997. sczut de toxicitate. Mepivacaina, cu un timp de laten pentru
[PMID: 9268282] debutul aciunii apropiat de al lidocainei, cu o durat de aciune mai
16. Silen W: Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 20th ed. mare i lipsit de toxicitatea bupivacainei, devine o alternativ din ce
New York, Oxford University Press, 2000 p. 5.
n ce mai recunoscut.2 Tetracaina, un AL esteric, este frecvent folo-
17. McHale PM, LoVecchio F: Narcotic analgesia in the acute
sit ca anestezic local. AL esterici sunt hidrolizai de colinesteraz n
abdomenA review of prospective trials. Eur J Emerg Med 8:131,
plasm. AL amidice sunt metabolizate de enzimele microzomale
2001. [PMID: 11436909]
hepatice. Metabolizarea AL amidice (prilocaina > lidocaina >
18. Snow V, Weiss K, Weil EM, Mottor-Pilsor G: Pharmacologic
management of acute attacks of migraine and prevention of migraine
mepivacaina > bupivacaina) este mai lent dect a celor esterice,
headache. Ann Intern Med 137:840, 2002. [PMID: 12435222] crendu-se astfel posibilitatea constituirii nivelurilor plasmatice
19. Ducharme J, Beveridge RC, Lee J, Beaulieu S: Emergency susinute i apariiei efectelor cumulative ale AL amidice. Dozele
management of migraine: Is the headache really over? Acad Emerg maxime i durata de aciune a diferitelor anestezice sunt artate n
Med 5:899, 1998. [PMID: 9754503] Tabelul 37-1.
mk
37 ANESTEZIA LOCAL I REGIONAL 299

TABELUL 37-1. Doze de anestezice locale folosite la infiltraii


Doza maxim*
Fr adrenalin Cu adrenalin
Substana Concentraia pentru Debutul aciunii Durata (min) mg/kg Total mg/kg Total
infiltraie (%) (min) mg mg
Esteri
Procain 1 2-5 15-45 7 500 9 600
Amide
Lidocain 1 2-5 30-60 4,5 300 7 500
Bupivacain# 0,25 3-7 90-360 2 175 3 225
Mepivacain 1 3-7 90-180 5 400 7 500
Altele
Difenhidramin 0,5-1 <2 20-30 1,25-1,7 90
Alcool benzilic 0,9 2-5 Necunoscut ** ** **

*Doza maxim se refer la un pacient de 70 kg.


Procentajul soluiei definit ca numrul de grame pe decilitru: 0.25%= 2.5 mg/mL, 0.5%= 5 mg/mL, i 1.0%= 10 mg/mL.
Doza de lidocain poate fi repetat n 2 pn la 4 ore.
#Bupivacaina poate fi repetat la fiecare 4 pn la 6 h (doza zilnic maxim, 400 mg pe zi).
Nu se asociaz cu adrenalin.
**Vezi textul.

Efectul anestezic al AL se produce cnd moleculele drogurilor Tensiunea arterial trebuie verificat pentru a preveni apariia hipo-
ocup suficiente canale de sodiu axonale pentru a le putea ntrerupe tensiunii, dei acest fapt este puin probabil. Vasospasmul i
activitatea i opri temporar conducerea. Anestezicele locale se leag ischemia datorate injectrii arteriale sau n arteriolele terminale poate
de siturile receptoare ale canalelor de sodiu cu activitatea voltaj- fi contracarat de asemenea prin injectarea local sau intravascular
mediat (proteine transmembranare formate din patru subuniti) din de fentolamin 1,5 - 5 mg. Principalul efect asociat fentolaminei,
membrana neuronal i afecteaz sau chiar blocheaz complet hipotensiunea, este puin probabil s apar n acest context.
influxul de sodiu. Pe msur ce AL ocup canalele de sodiu, scade
rata depolarizrii i repolarizrii, scade viteza de conducere i se Toxicitatea
prelungete perioada refractar a potenialului de aciune neuronal.3 Toxicitatea AL este legat de potena lor (de ex. liposolubilitatea) i
Aciunea farmacologic a agenilor anestezici locali se bazeaz de durata lor de aciune (i.e, capacitatea de legare de proteine),
pe cteva din proprietile lor biochimice; liposolubilitatea, pKa i manifestate n organul int. Toxicitatea se coreleaz cu cantitatea de
legarea de proteine sunt caracteristicile lor cheie. Potena anestezic AL neionizat i nelegat care este prezent. Este de asemenea legat
se coreleaz cu liposolubilitatea; AL mai liposolubile penetreaz mai de doza total de AL i de rata de cretere a concentraiei plasmatice,
uor membrana celular lipidic, rezultnd concentraii intracelulare acumularea mai rapid fiind mai toxic. Absorbia, de la cea mai
mai mari i astfel un blocaj mai puternic. pKa, pH-ul la care 50% din rapid la cea mai lent, variaz astfel: intercostal/intratraheal >
cantitatea de substan se gsete n form bazic (neionizat), epidural/caudal > plexul brahial > mucos > nervi periferici distal >
determin viteza de instalare a blocului de conducere. Forma bazic subcutan. Blocarea nervilor intercostali trebuie fcut cu mare
este mai liposolubil dect forma ionizat. n consecin, cu ct pKa atenie: doza de AL recomandat pentru blocurile intercostale este a
este mai mic pentru un anumit AL, cu att forma nepolarizat a zecea parte din cea recomandat pentru blocurile periferice. Reaciile
drogului va fi mai prezent la pH-ul tisular, i va traversa mai repede adverse severe, inclusiv reacii toxice sistemice, sunt mai frecvent
bistratul lipidic ctre axoplasm. Legarea de proteine se refer la ntlnite n cazul utilizrii agenilor AL amidici dect n cazul celor
afinitatea pe care un AL o are pentru canalul de sodiu, iar durata esterici, datorit, n parte, i metabolismului mai lent al celor
aciunii drogului este corelat cu aceast afinitate; cu ct AL se leag amidici. Totui, i AL esterici pot cauza toxicitate sistemic la
mai ndelungat de canalul de sodiu i produce blocajul conducerii, pacienii care au colinesteraz plasmatic atipic. Toxicitatea
cu att durata de aciune va fi mai mare. sistemic a AL este crescut de hipercarbie, hipoxemie i acidoz.
Adugarea de adrenalin (de obicei n concentraie de 1:100.000 Toxicitatea sistemic este de regul rezultatul injectrii rapide
sau 10 mg/mL) asigur o durat mai mare a anesteziei, o mai bun intravenoase (din neglijen) sau administrarea unei doze totale prea
hemostaz, ncetinete absorbia sistemic, scznd astfel potenialul mari. Toxicitatea sistemic grav afecteaz SNC i aparatul
toxic i permind utilizarea unui volum mai mare de agent anestezic cardiovascular. (Tabelul 37-2).
pentru repararea laceraiilor extinse.4 Adrenalina poate crete durerea
la injectare, deoarece scade pH-ul soluiei. Aceste efecte se datoreaz TOXICITATEA ASUPRA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
aciunii vasoconstrictoare a adrenalinei (compresia vascular Toxicitatea asupra SNC se datoreaz blocrii conducerii n
chimic). Din aceast cauz, utilizarea adrenalinei a fost evitat n structurile SNC. Efectele toxice sunt direct legate de liposolubilitate;
regiunile cu artere terminale (ex. degete, pavilionul urechii, nas, n consecin, agenii care sunt cei mai eficieni sunt i cei mai toxici
penis), dei o trecere n revist recent nu a descoperit cazuri de pe SNC. Cu ct agentul se leag mai puternic de proteine, cu att
ischemie digital de la apariia preparatului comercial de lidocain este mai mic distana dintre simptomele neurologice iniiale uoare
cu adrenalin (introdus n 1948).5 Dac adrenalina este injectat din i reaciile cardiovasculare catastrofale la AL. Toxicitatea se dato-
greeal ntr-o asemenea regiune, o aplicaie topic de unguent cu reaz combinaiei de aciuni excitatorii i inhibitorii ale AL,
nitroglicerin peste zona afectat poate recupera vascularizaia. ncepnd cu parestezii periorale pn la confuzie, convulsii, com.
mk
300 SECIUNEA 5 ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

TABELUL 37-2. Toxicitatea anestezicelor locale metilparaben, care are o structur similar acidului para-amino
Efecte toxice benzoic, n cazul anestezicelor amidice. Esterii sunt mai frecvent
Sistemul nervos Uoare: tulburri ale vzului, amorirea limbii, asociai cu reacii alergice dect amidele. Dac, pe baza anteceden-
central vertij, anxietate, nelinite telor personale sau documentelor medicale anterioare, se suspicio-
Moderate: parestezii periorale, spasme musculare, neaz posibilitatea apariiei unei alergii, este optim utilizarea unui
vorbire ngreunat, excitabilitate, somnolen, agent fr conservani din clasa celor amidici. Difenilhidramina (0,5
vorbire afectat - 10%) i alcoolul benzilic sunt soluii alternative pentru anestezierea
Severe: convulsii, depresie cardio-respiratorie, pacienilor alergici att la anestezicele amidice ct i la cele esterice.
com
Aparatul Palpitaii, vasodilataie, hipertensiune, aritmii MANAGEMENT Managementul toxicitii sistemice a AL
cardiovascular ventriculare (n special bupivacaina), depresie urmeaz protocoalele standard de resuscitare avansat (asigurarea
miocardic, hipotensiune, bradicardie, colaps permeabilitii cilor aeriene, administrare de oxigen, susinere
cardiovascular ventilatorie i circulatorie), ntreruperea imediat a administrrii AL
Aparatul respirator Hipoventilaie, stop respirator i tratamentul prompt al complicaiilor cardiovasculare i SNC.
Amide (rar)
Corectarea hipoxiei, hipercarbiei i acidozei metabolice este de
Alergii
importan maxim, deoarece aceste situaii cresc toxicitatea AL.
Esteri (mai frecvent) legai de metaboliii acidului
Doze crescnde de benzodiazepine administrate intravenos sunt de
para-amino benzoic
regul eficiente pentru controlul convulsiilor, iar pentru manage-
Methemoglobinemia Cianoz, dispnee, ameeli, letargie; copii sunt mai
mentul aritmiilor ventriculare trebuie urmate protocoalele standard.
vizai
Aritmiile refractare la tratamentul conform protocoalelor standard de
resuscitare cardiac avansat au fost tratate cu oarecare succes prin
Este necesar mult vigilen pentru recunoaterea simptomelor utilizarea de bretiliu i de bypass cardio-pulmonar.
subtile ale toxicitii SNC, deoarece la aceti ageni raportul doz
eficace: doz toxic este mic. Convulsiile, dei impresionante, ar Ageni specifici
trebui totui s fie privite ca avertizare naintea apariiei aritmiilor
ventriculare i a colapsului cardiovascular. Deoarece toxicitatea AL ANESTEZICELE LOCALE CU STRUCTUR AMIDIC
este potenat de hipoxie, hipercarbie i acidoz, crizele de convulsii
avnd drept rezultat afectarea sau chiar pierderea cilor aeriene pot Lidocaina Lidocaina este un anestezic cu structur amidic
potena toxicitatea cardiovascular care pune n pericol viaa.3 disponibil n preparate injectabile cu concentraii de 0,5%, 1,0% i
2%. n departamentul de urgen, acesta este cel mai utilizat
TOXICITATEA CARDIOVASCULAR Toate anestezicele locale au anestezic, datorit eficacitii sale i a toxicitii reduse. Lidocaina
efecte toxice cardiovasculare dependente de doz, mediate pe calea acioneaz rapid i pe durat moderat. Are un pKa de 7,9, cu un pH
blocrii canalelor de sodiu n cord. Toxicitatea cardiovascular al preparatelor comerciale cuprins ntre 5,0 i 7,0. Lidocaina cu
rezultat n urma acestei blocri este de dou tipuri: deprimarea adrenalin are un pH cuprins ntre 3,3 i 5,5 (necesitnd tamponare
miocardic i aritmiile. Toate AL au toxicitate cardiovascular, dei cu bicarbonat pentru scderea durerii n timpul injectrii). Timpul de
agenii cu cea mai nalt liposolubilitate au cea mai crescut njumtire este de 45 - 60 min. Metabolizarea sa este predominant
inciden a toxicitii cardiovasculare clinic semnificative (ex.: hepatic, cu niveluri plasmatice crescute care apar n cazul insufi-
bupivacaina). n plus, bupivacaina are o curb farmacocinetic cienei plasmatice crescute sau scderii fluxului sangvin hepatic (de
marcat de absorbie brusc i eliminare lent, rezultnd acumularea ex. n insuficiena cardiac congestiv). n aceste situaii, lidocaina
drogului n sistemul excitoconductor, acumulare care este mai trebuie utilizat cu pruden
intens cu creterea frecvenei cardiace. Din cauza acestor proprieti
farmacologice, care o fac deosebit de cardiotoxic, bupivacaina este Bupivacaina Bupivacaina este un anestezic cu structur amidic cu
contraindicat pentru anestezia regional intravenoas. Cnd o mare capacitate de legare de proteine. Concentraia potrivit pentru
sistemul excitoconductor principal al inimii este blocat, are loc utilizarea ca anestezic local este 0,25%. Are un pKa de 8,1, iar prepa-
creterea activitii circuitelor de reintrare, care predispun cordul la ratele comerciale au un pH cuprins ntre 3,3 i 5,5. Alcalinizarea cu
aritmii ventriculare. Fibrilaia sau tahicardia ventricular cauzat de bicarbonat poate cauza formarea de precipitate la un pH egal cu 6,8
toxicitatea AL poate fi refractar la tratament datorit ponderii sau mai mare. Unele studii au sugerat c injectarea sa este mai
canalelor de sodiu blocate. S-a observat c sarcina crete toxicitatea dureroas, probabil datorit ph-ului mai sczut. Aciunea sa este
AL, n special a bupivacainei, mediat probabil pe calea progestero- lent, de lung durat, cu un potenial mai mare de toxicitate
nului i a efectelor adverse ale sarcinii asupra ntoarcerii venoase. cardiovascular. Durata de aciune este de 4 pn la 6 ore. Utilizarea
bupivacainei este preferat n cazul procedurilor de mai lung durat
METHEMOGLOBINEMIA Prilocaina i benzocaina pot cauza (de ex. ndeprtarea unghiilor ncarnate), cnd este dorit o analgezie
oxidarea formei ferice a hemoglobinei la forma feroas, lund postprocedural mai ndelungat, i pentru blocarea regional a
natere astfel methemoglobina. Cnd concentraia methemoglobinei nervilor periferici. Bupivacaina este contraindicat n blocurile
depete 1,5 g/dl apare cianoza. Aceasta este de regul benign, dar regionale intravenoase din cauza cardiotoxicitii sale, fiind raportate
n situaiile n care capacitatea de transport a oxigenului trebuie i cazuri cu sfrit letal. Bupivacaina trebuie de asemenea folosit cu
pstrat, sau apar semne de hipoxie, poate fi necesar tratamentul mare pruden n orice caz care asociaz afectare hepatic.
specific (vezi Cap. 189).
Mepivacaina Mepivacaina este un anestezic cu structur amidic
REACII ALERGICE Reaciile alergice la anestezicele locale sunt cu un pK a de 7,6 i un pH cuprins ntre 4,5 i 6,8 n preparatele
rare, i sunt de regul datorate acidului para-amino benzoic, un comerciale. Acioneaz rapid, pe durat moderat i cu toxicitate
metabolit al anestezicelor esterice sau agentului conservant intermediar. Cndva se credea c toxicitatea mepivacainei este
mk
37 ANESTEZIA LOCAL I REGIONAL 301

comparabil cu a bupivacainei, ipotez n cea mai mare parte aban- INFILTRAIA ANESTEZIC LOCAL
donat n prezent.2 Injectarea local cu mepivacain n concentraie Cea mai frecvent utilizare a AL n departamentul de urgen (DU)
de 1% a fost asociat cu anestezie timp de 1,5 pn la 3 ore. este infiltraia local pentru sutura plgilor i pentru proceduri
Administrri repetate, adresate procedurilor mai ndelungate nu invazive. Infiltraia local acioneaz rapid i prezint un risc sczut
cauzeaz tahifilaxie, iar toxicitatea cumulativ este sczut.3 de toxicitate sistemic. Infiltraia se poate face n marginile plgii
sau ca blocare de cmp sub form de nodul n form de diamant
Prilocaina Priocaina, un AL midic cu un pKa de 7,9, are o toxicitate care nconjoar plaga sau locul unde va fi efectuat procedura.
cardiac mai redus dect lidocaina sau bupivacaina, cu poten Lidocaina este agentul preferat pentru infiltraii destinate proce-
anestezic similar. Acioneaz rapid, pe perioad ntermediar. durilor de scurt durat. Bupivacaina sau mepivacaina sunt preferate
Dup injectarea intravcenoas, toxicitatea sa asupra SNC este mai pentru procedurile mai lungi datorit duratei mai mari de aciune, dar
mic dect a lidocainei, datorit unui nivel plasmatic mai sczut, trebuie utilizate cu pruden datorit toxicitii mai mari. Adrenalina
datorit diferenelor n ceea ce privete volumul de distribuie i poate fi adugat pentru a crete sigurana i eficacitatea, iar
absorbia tisular n periferie. Este de asemenea scindat de amida- bicarbonatul poate fi adugat pentru a scdea durerea la injectare.
zele hepatice mai rapid dect lidocaina, ceea ce duce la scurtarea Dozele maxime citate se refer la infiltraia local de AL, nu la
duratei efectelor toxice. Prilocaina poate duce la methemoglobi- dozele maxime mai sczute pentru proceduri regionale (Tabelele 37-
nemie dup injectarea intravenoas n bolus de doze mari (sau a unei 1 i 37-3).
doze totale depind 600 mg) datorit proprietilor oxidante ale
unuia dintre metaboliii si, orto-toluidina. n clinic se folosesc Aditivi i adjuvani pentru minimalizarea durerii
soluii cu concentraia maxim de 1% pentru infiltraii, asigurndu-
se astfel o durat a anesteziei de 60 pn la 120 de minute. Datorit la infiltraie
toxicitii sczute, n Australia se folosesc frecvent preparate cu Gradul de durere resimit n timpul infiltraiei depinde de muli
concentraia de 0,25% pn la 0,5% pentru blocrile intravenoase factori. Adncimea i viteza de injectare, temperatura i tamponarea
regionale ale braelor. Prilocaina i lidocaina sunt substanele active agentului trebuie avute n vedere pentru a face infiltraia AL ct mai
ale unui unguent n amestec eutectic destinat utilizrii topice pe puin dureroas. Injectarea lent a anestezicului, cu un ac de calibrul
pielea intact. 27 sau 30 va scdea durerea comparativ cu injectarea rapid cu un ac
mai mare, probabil datorit distensiei mai puin rapide a esutului
ANESTEZICI LOCALI CU STRUCTUR ESTERIC local.
Numeroase studii clinice au demonstrat atenuarea durerii la
Procaina Procaina este un AL cu structur esteric cu durat scurt infiltraia cu lidocain tamponat. 8 Lidocaina tamponat este
de aciune cu un pKa de 8,9. Preparatele comerciale conin soluii cu preparat prin amestecarea unei soluii de 9 ml lidocain 1% (cu sau
un pH cuprins ntre 5,5 i 6,0. Procaina are aciune lent i timp de fr adrenalin) cu 1 ml bicarbonat de sodiu 8,4% (1 mEq/ml).
njumtire foarte scurt (aproximativ 20 de secunde), datorit Amestecul rezultant poate fi preparat din timp i stocat pentru
hidrolizrii rapide de ctre colinesteraza plasmatic; de aceea, utilizri ulterioare. Bicarbonatul poate cauza precipitarea bupivaca-
nivelul toxicitii asociate acestui agent este sczut. Procaina poate fi inei i nu ar trebui adugat la acest anestezic dect dac urmeaz a fi
utilizat la pacienii alergici la anestezicele amidice (de ex. folosit imediat. Se prepar amestecnd 29 ml soluie de bupivacain
lidocaina). 0,25% cu 1 ml soluie de bicarbonat de sodiu 8,4% (1 mEq/ml).
Mecanismele exacte prin care tamponarea lidocainei conduce la
Tetracaina Tetracaina este un anestezic local cu structur esteric,
cu un pKa de 8,6. n form lichid, pH-ul variaz ntre 4,5 i 6,5.
Acioneaz lent, are timp de njumtire plasmatic scurt (2,5 pn la TABELUL 37-3. Volume recomandate pentru blocarea nervoas
regional la aduli (greutate > 40 kg)
4 minute) i durat lung de aciune. Tetracaina injectabil 0,2% este
utilizat cel mai frecvent pentru anestezia spinal. n plus, este Volum Total
utilizat pentru anestezia tipic ochiului (0,5%), mucoaselor (2%) i Lidocain 1%
pielii (4%, gel sau crem). La aplicarea pe laringe, anestezia cilor Regiunea sau Bupivacain 0,25%
aeriene superioare va persista pentru o perioad foarte ndelungat, Nervul median 3-5 ml
cu absena activitii reflexe a acestora. Exist pericolul prelurii Nervul ulnar 5-7 ml
transmucoase rapide, cu risc de toxicitate sistemic. Doza toxic este Nervul radial 5-10 ml
considerat a fi aproximativ 2 mg/kg. Digital 3-4 ml
Metacarpian 2-3 ml
AGENI ALTERNATIVI Defenhidramina 0,5 - 1,0% i alcoolul Tibial posterior 3-7 ml
benzilic 0,9% sunt soluii anestezice alternative la pacienii cu Nervul sural 3-5 ml
alergie real la anestezicele cu structur amidic i/sau esteric. 6,7 Nervul safen 3-5 ml
Dei difenhidramina este un anestezic local eficient, injectarea sa Nervul peronier superficial 3-5 ml
este mai dureroas dect a lidocainei i poate cauza iritarea esu- Nervul peronier profund 3-5 ml
turilor i chiar necroz cutanat.6 Astfel, rolul su n anestezia local Degetul mare al piciorului 4-6 ml
este extrem de specific i utilizarea sa este limitat la acei pacieni Celelalte degete ale piciorului 2-3 ml
care au alergii reale la anestezicele amidice sau esterice, lucru destul Frunte 3-6 ml
de rar. Alcoolul benzilic cu adrenalin (1:100.000) este la fel de Nervul alveolar 1-2 ml
eficient ca lidocaina i superiordifenhidraminei ca anestezic local.6,7 Nervul mentonier 1-2 ml (intraoral), 2-4 ml (extraoral)
Totui, durata sa de aciune este scurt, i aproximativ 30% dintre Infraorbital 2-3 ml
pacieni necesit injectri anestezice suplimentare pe durata Nervul femural 10-20 ml
procedurii.7 Nervul intercostal (pe segment) 3-5 ml
mk
302 SECIUNEA 5 ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

atenuarea durerii nu sunt clare. Tamponarea crete pH-ul soluiilor TAC: tetracain, adrenalin i cocain
anestezice acide, aducnd pH-ul amestecului mai aproape de pKa-ul Soluia TAC (formula iniial: tetracain 0,5%, adrenalin 0,05% i
agentului, deci la un procent mai crescut al moleculelor neionizate. cocain 11,8%) a fost n mare parte nlocuit de alte combinaii, mai
Acest fapt permite difuzia mai rapid a anestezicului n fibra puin toxice, mai ieftine i care nu au probleme legate de prezena n
nervoas i blocajul senzitiv mai rapid al nervului. Tamponarea pn compoziia loc a unei substane a crei circulaie i utilizare trebuie
la un pH mai crescut poate reduce de asemenea iritaia direct a controlat. Efectele adverse asociate cu soluia TAC sunt convulsiile,
esutului prin reducerea aciditii agentului. Deoarece lidocaina stopul respirator, i, rar, exitus la copii datorit absorbiei sistemice
tamponat sufer modificri biodegradante la temperatura camerei, accidentale a cocainei. Cel mai frecvent absorbia sistemic avea loc
durata de valabilitate a acestei soluii este limitat; studiile efectuate n cazul utilizrii pe suprafee mucoase sau n cantiti mari. Alte
au sugerat c eficacitatea sa se menine 7 pn la 30 de zile. combinaii, cum ar fi LET, s-au dovedit a fi la fel de eficiente n
Studiile care au evaluat eficacitatea lidocainei nclzite (cu condiiile unui profil de siguran mult mai bun.11
temperaturi cuprinse ntre 37C i 42C) de a scdea durerea
resimit la injectare au avut rezultate echivoce.8 S-a postulat c n-
LET: lidocain, adrenalin i tetracain
clzirea duce la difuziunea mai rapid n esuturi i reduce sau evit
stimularea crioreceptorilor, crescnd astfel viteza de instalare a blo- Soluia LET (lidocain 4%, epinefrin 0,1% i tetracain 0,5%)
cului neuronal. Lidocaina poate fi nclzit utiliznd cldura uscat trebuie preparat n flacoane de unic folosin de 5 ml.10 Poate fi
(de tip termoperne) sau n bi de termostatare la 37 0 C. Dintr-un picurat dintr-o sering direct pe plag, urmnd ca restul soluiei s
punct de vedere practic anestezicele ar trebui administrate cel puin fie aplicat printr-un tampon de vat sau tifon. Cel care aplic soluia
la temperatura camerei. Spre deosebire de lidocaina tamponat, trebuie s poarte mnui pentru a preveni absorbia topic n
lidocaina nclzit nu sufer o denaturare chimic, neexistnd deci propriile mini. Soluia LET trebuie aplicat timp de 20-30 de
limitri ale duratei de valabilitate. minute pentru a se obine o anestezie adecvat. 11 Trebuie evitat
Injectarea prin marginile plgii, mai degrab dect prin pielea contactul cu membranele mucoase, degetele de la mini i de la
intact care o nconjoar, reduce nivelul durerii asociat infiltraiei.9 picioare, pavilionul urechii, penisul i vrful nasului. Poate fi
Utilizarea acelor lungi reduce numrul de puncte de puncie. Pentru folosit i sub form de gel, adugnd 150 ml metilceluloz la 3 ml
a preveni ruperea, acestea nu trebuie introduse mai mult de dou de soluie LET. Gelul poate fi aplicat direct pe plag cu ajutorul unui
treimi din lungimea lor. Utilizarea celei mai mici seringi adecvate aplicator de bumbac i ndeprtat prin splare dup 20 min. Gelul are
permite un mai bun control al volumului i fluxului injectrii. o probabilitate mai mare de a rmne n plag i de a asigura astfel o
Mai important dect procesul de selecie a anestezicului, pentru rat mai mare de anestezie complet.
a obine un efect dorit, este explicarea detaliat a procesului de
infiltraie a plgii. Dac personalul medical ncearc s stabileasc o Mixtura eutectic de anestezice locale (EMLA)
legtur cu pacientul i s liniteasc temerile acestuia de la nceput, Crema EMLA conine lidocain 2,5 % i prilocain 2,5%.10,12 i-a
pacienii anxioi i necooperani pot fi calmai, putnd fi evaluai dovedit eficiena n ameliorarea durerii asociat cu puncia venoas,
mai bine naintea efecturii infiltraiei anestezice. Examenul neuro- accesul port, puncia arterial, puncia lombar i procedurile
logic trebuie efectuat mai nti pe o zon neutr, fr leziuni, pentru superficiale, la piele. A fost investigat i ca anestezic pentru plgile
a asigura pacientul c medicul nu i va provoca dureri. Tehnicile de deschise; totui, preparatul disponibil nefiind steril, utilizarea sa este
distragere a ateniei sunt benefice, inclusiv folosirea muzicii, presi- recomandat numai pentru aplicare pe pielea intact. Reaciile
unii cutanate sau ciupirea pielii. Acul trebuie, pe ct posibil, ascuns sistemice sunt rare; cu toate acestea prilocaina poate cauza
vederii pacientului. Analogia cu o neptur de albin sau o muc- methemoglobinemie, n special la sugarii sub 3 luni. Crema EMLA
tur de insect ar trebui evitat; majoritatea pacienilor sunt ngrozii trebuie utilizat restrictiv i cu pruden la copii sub 3 luni (doza
de nepturile de insecte i pentru muli copii aceasta reprezint cea maxim 1g timp de 1 or) i evitat la pacienii predispui la
mai dureroas experien pe care o au n memorie. Dei nestudiat, methemoglobinemie. Crema EMLA se aplic la aduli n doze de
aplicarea unui anestezic topic urmat de infiltraie poate fi mai puin cca. 2 g, direct pe piele, acoperind apoi zona cu un pansament
dureroas i mai bine tolerat de ctre pacieni. ocluziv; stratul de crem trebuie lsat gros, fr a fi masat pentru a
n concluzie, cea mai puin dureroas metod de infiltraie intra n piele. Adncimea anesteziei se coreleaz cu durata con-
este injectarea profund, lent, prin marginile rnii, utiliznd tactului, cu o analgezie satisfctoare atins dup 1 or, efect maxim
soluii calde, tamponate, cu ace de calibrul 27 sau 30, i un efort la 2 ore i durata de aciune 1 or dup ndeprtare.
concertat de a minimaliza anxietatea pacientului n legtur cu acest
proces. Lidocaina
Lidocaina este disponibil n preparate de tip soluie, past, crem i
ANESTEZICELE TOPICE gel n concentraii de 1% pn la 30%. n mod frecvent este utilizat
Anestezicele topice pot fi utilizate pentru a reduce disconfortul la pentru a facilita montarea sondelor urinare, nazo-gastrice i pentru
locul de efectuare a procedurilor i poate elimina sau scdea pasajul fibroscoapelor orale i nazale. Soluia oral vscoas
necesarul injectrii infiltrative. 10 Comparativ cu infiltraia local, coninnd 2% lidocain a fost utilizat pentru ameliorarea temporar
anestezicele topice pot fi aplicate fr durere, nu modific topografia a simptomatologiei n stomatit, dar pacientul trebuie sftuit s
marginilor plgii i pot asigura o bun hemostaz dac conin n foloseasc soluia restrictiv (s nu depeasc o linguri de soluie la
formula lor i un agent vasoconstrictor. n general, anestezicele 3 ore) i s expectoreze anestezicul n exces. Soluia de lidocain 4%
topice acioneaz mai bine pe regiunea capului i gtului dect pe aplicat intranazal ca spray s-a demonstrat c reduce disconfortul
extremiti, i fac efectul mai lent i sunt mai puin eficace dect AL montrii sondei nazo-gastrice chiar n adaos la gelul cu lidocain.13
injectabile. Exist un numr de combinaii disponibile de uz Nivelurile plasmatice dup aplicaiile mucoase topice sunt similare
frecvent: TAC (tetracain, adrenalin i cocain), LET (lidocain, celor asociate cu utilizarea intravenoas, iar dozele nu ar trebui s
adrenalin, tetracain) i EMLA (lidocain i prilocain). depeasc 4,5 mg/kg.
mk
37 ANESTEZIA LOCAL I REGIONAL 303

Anestezicul ELA-Max este o crem cu lipozomi cu lidocain de adrenalina este contraindicat n toate regiunile cu artere terminale,
concentraie 4%.12 Lidocaina este ncapsulat n lipozomi, ceea ce cu excepia probabil a blocajelor nervoase digitale.
mrete rata absorbiei i cantitatea absorbit prin pielea intact i
rezist la metatabolizarea rapid, prelungind astfel efectele. n Blocarea nervilor periferici
comparaie cu EMLA, efectul se face simit aproape de dou ori mai Blocarea nervilor periferici este avantajoas n Departamentul de
rapid i nu mai este necesar pansamentul ocluziv.12 Similar EMLA, urgen, n special n cazul procedurilor efectuate la degete, mn
ELA-Max trebuie aplicat ntr-un strat gros (asemenea glazurii de sau picior. Necesit doze mai mici de medicaie AL, iar locul de
prjitur) i nu trebuie masat pe piele. Nu este recomandat pentru administrare este adesea mult mai puin dureros dect n cazul
aplicarea pe mucoase. infiltraiei locale. 14 nainte de aplicarea blocului este imperativ
documentarea statusului neurovascular, pentru a preveni mascarea
Ali ageni anestezici topici leziunii traumatice neurovasculare primare. n timpul inseriei
Un numr de combinaii anestezice topice a fost studiat, n special n acului, dac pacientul acuz parestezii n teritoriul inervat, aceasta
comparaie cu TAC, demonstrnd diferite niveluri de eficien. constituie un semn de poziionare corect pentru injectarea AL.
Aceste preparate conin prilocain, tetracain sau bupivacain n Efectul anestezic este mai lent n cazul blocrii nervilor periferici
combinaie cu un agent vasoconstrictor, ca de exemplu fenilefrina. dect n infiltraia direct, i poate s survin pn la 15 minute dup
Nu este clar dac vreuna din aceste combinaii are vreun avantaj injectare. Lidocaina 1% sau bupivacaina 0,25% pot fi utilizate pentru
semnificativ fa de LET. a obine blocarea nervilor periferici (vezi Tabelul 37-3). Durata
Benzocaina este disponibil ca soluie 20%, gel sau spray pentru anesteziei depinde de agentul utilizat i de cantitatea de drog
anestezia mucoas. Este utilizat pentru ameliorarea durerii n injectat. Complicaiile blocrii nervilor cuprind lezarea nervoas i
ulcerele orale, plgi i pentru a facilita trecerea sondelor nazo- toxicitatea sistemic a AL. n timpul injectrii, durerea puternic
gastrice i a endoscoapelor. n cazuri rare, benzocaina poate precipita sugereaz c nervul a fost atins. n aceste circumstane, acul trebuie
methemoglobinemia. O combinaie topic de antipirin i benzo- retras i repoziionat naintea injectrii anestezicului. Injectarea
cain este utilizat pentru ameliorarea temporar a durerii din otita intravascular poate conduce la toxicitate ndreptat asupra mem-
medie sau extern. brului respectiv, sau sistemic. Depirea dozei maxim admise de
Iontoforeza este o metod de administrare a anesteziei topice cu anestezic local cauzeaz toxicitate sistemic, n principal cardiac i
ajutorul unui curent electric de intensitate mic. Dispozitivul este SNC. Pentru a minimiza posibilitatea injectrii intravasculare,
voluminos i poate cauza o senzaie electric neplcut. n prezent, trebuie aspirat cu seringa nainte de infiltrare n toate cazurile de
utilizarea sa n Departamentul de Urgen este limitat. blocare de nervi periferici; dac este extras snge, acul trebuie
repoziionat. Dozele totale de agent anestezic trebuie calculate n
Clorura de etil toate cazurile i trebuie verificate i concentraiile pentru a preveni
supradozarea accidental a unui AL disponibil n mai multe concen-
Clorura de etil nu este un AL ci mai degrab un refrigerent al pielii,
traii (vezi Tabelul 37-1).
sub form de spray. La contactul cu pielea, se vaporizeaz, scznd
temporar temperatura la -20C, nghend pielea pentru scurt
vreme, i cauznd anestezie prin desensibilizare nervoas. Este util Blocarea senzitiv a minii
pentru puncii venoase, injecii i incizii ale abceselor mici.
Clorura de etil se aplic de la o distan de 10 - 30 cm de piele, NERVUL MEDIAN Nervul median inerveaz senzitiv dou treimi
timp de 3 pn la 7 secunde. Zona afectat devine alb. Anestezia laterale ale feei palmare a minii, feele palmare ale celor trei degete
dureaz de la 30 pn la 60 de secunde. Aplicarea prelungit a spray- laterale, plus jumtate din al patrulea, i vrfurile acestor degete.
ului poate provoca degertur i ulceraie a pielii, iar agentul nu Ramurile palmare ale nervului median corespunztoare degetelor se
trebuie aplicat pe mucoase. Clorura de etil nu trebuie inhalat, rsfrng dorsal peste deget pentru a inerva dorsul policelui, indexul,
deoarece poate avea efecte de anestezic general sau opioide. De mediusul i jumtatea lateral a inelarului distal de articulaia interf-
asemenea, este inflamabil. alangian proximal i incluznd unghia i patul unghial (Figura 37-
1). Nervul median ptrunde n mn prin tunelul carpian, intr adnc
PROCEDURI DE ANESTEZIE REGIONAL
Procedurile de anestezie regional efectuate n Departamentul de
Urgen includ blocri ale nervilor periferici, ale hematoamelor i
blocri intravenoase (Bier). Pe lng utilitatea lor n timpul proce-
durilor invazive, aceste tehnici pot minimiza utilizarea opiaceelor i
pot scdea necesarul sedrilor i anesteziilor generale asociate
diferitelor proceduri. Sigurana i eficacitatea AL n cazul proce-
durilor anestezice regionale depinde de dozarea adecvat, corectitu-
dinea tehnicii, respectarea precauiilor necesare i capacitatea de a
rezolva urgenele, dac acestea apar. Procedurile regionale cu AL ar
trebui efectuate de clinicieni versai n diagnos-ticarea i
managementul toxicitii legate de AL i al altor urgene care pot
rezulta din absorbia sistemic accidental a AL sau din injectarea Nerv ulnar
intraarterial a soluiei de AL cu adrenalin. Trebuie s existe Nerv radial
posibiliti de resuscitare imediat, dac e cazul. AL trebuie
administrate n cea mai mic doz capabil s genereze o blocare Nerv median
eficient. Adrenalina poate fi adugat n cazul unor blocuri, pentru a
crete durata, calitatea, eficiena i sigurana unui blocaj. Totui, FIG. 37-1. Distribuia teritoriilor inervaiei senzitive la mn
mk
304 SECIUNEA 5 ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

lui nspre partea radial. Odat ce acul este poziionat i n special


dac pacientul acuz parestezii, se injecteaz lent 5 pn la 7 ml de
soluie de AL cu adrenalin (1:100.000).14

NERVUL RADIAL Nervul radial inerveaz senzitiv cele dou


treimi laterale ale dorsului minii; partea proximal a feei dorsale a
degetului mare, indexului i mediusului; i partea lateral a feei
dorsale a inelarului, cu excepia unghiilor i a paturilor unghiale ale
acestor degete (vezi Figura 37-1). Ramura superficial a nervului
radial este continuarea direct a acestuia de-a lungul marginii antero-
laterale a antebraului i este exclusiv senzitiv.
Ramurile superficiale ale nervului radial pot fi blocate insernd
Tendon flexor carpi radialis Tendon flexor carpi ulnaris subcutanat 5-10 ml de soluie AL cu adrenalin (1:100.000),
Tendon parmaris longus Nerv ulnar ncepnd de la nivelul tendonului muchiului extensor carpi radialis,
de-a lungul feei dorsale a articulaiei pumnului pn la apofiza
Nerv median
stiloid, pe o distan de 6 8 cm. (Figura 37-3).14

FIG. 37-2. Vedere palmar a minii stngi prezentnd locurile Blocuri digitale
preferate pentru blocarea nervilor median i ulnar la nivelul
articulaiei pumnului. BLOCAREA NERVOAS DIGITAL Blocarea nervoas digital
furnizeaz o anestezie excelent pentru degete, cu efect mai rapid
dect blocarea metacarpian. Se utilizeaz frecvent n cazul reparrii
n retinaculul flexorilor, ntre tendoanele muchilor flexor digitorum laceraiilor, incizia i drenajul panariiilor, ca i pentru avulsia sau
superficialis i flexor carpi radialis. repararea unghiilor de la degetele picioarelor. Pregtirea cu EMLA
Pentru lacerri ale minii, blocurile regionale la nivelul articu- sau clorur de etil poate minimiza durerea la injectare n cazul
laiei pumnului se efectueaz la nivelul anului cutanat volar acestor blocuri. Utilizarea adrenalinei a fost n mod tradiional evitat
proximal. (Figura 37-2). Nervul median este anesteziat prin inserarea n cazul acestor blocuri, dei nu exist dovezi care s susin aceast
unui ac de calibrul 27 perpendicular pe pielea dintre tendoanele mu- practic.5 Contraindicaiile pentru aceste tehnici sunt reprezentate de
chilor palmaris longus i flexor carpi radialis, la mijlocul anului situaiile n care afluxul de snge ctre degete este compromis.
volar distal. Se injecteaz 3 - 5 ml din soluia de AL cu adrenalin Complicaiile sunt puine, dar utilizarea unor volume mari de
(1:100.000).14 anestezic poate genera sindrom de compartiment. Fiecare deget este
inervat de un nerv digital palmar (volar), respectiv unul dorsal de
NERVUL ULNAR Nervul ulnar poate fi blocat la cot sau la fiecare parte a sa, superficial de arterele digitale (Figura 37-4A)
ncheietura minii pentru a anestezia partea medial a minii i Un ac de calibrul 27 sau 30 se inser prin piele ntr-una din
degetul mic, mpreun cu unghia sa i patul unghial al acesteia (vezi prile tendonului extensor al degetului afectat proximal de mem-
Figura 37-1). Proximal de ncheietura minii, din nervul ulnar se brana interdigital (vezi Figura 37-4B,1). Se aspir, iar apoi se
desprinde o ramur cutanat palmar care trece proximal de injecteaz aproximativ 1 ml de soluie AL superficial, n esutul
retinaculul flexorilor i aponevroza palmar pentru a inerva pielea de subcutant de deasupra tendonului extensor, pentru a bloca nervul
pe marginea ulnar a palmei. Din ea se desprinde de asemenea o digital dorsal. Se avanseaz apoi cu acul spre faa palmar, pn cnd
ramur dorsal care inerveaz jumtatea ulnar a feei dorsale a vrful acestuia poate fi palpat sub pielea de pe faa volar la baza
minii, degetul mic i jumtatea ulnar a inelarului. Nervul ulnar se degetului, imediat distal de membrana interdigital (vezi Figura 37-
termin ntr-o ramur superficial i una profund. Ramura super- 4B,2). Dup aspirare, se injecteaz nc 1 ml de soluie anestezic
ficial furnizeaz fibre cutanate pentru faa anterioar a degetului pentru blocarea nervului digital palmar. nainte ca acul s fie extras
mic i jumtatea ulnar a inelarului. n degetul mic, nervul digital complet, este redirecionat peste tendonul extensor pn pe partea
dorsal se extinde pn la vrful degetului. cealalt a degetului, unde se injecteaz aproximativ 1 ml de soluie
Blocarea regional a nervului ulnar la nivelul ncheieturii minii anestezic n esutul de deasupra celuilalt nerv digital dorsal (vezi
se realizeaz prin trecerea unui ac de calibrul 27 printre artera ulnar Figura 37-4B,3). Cinci minute mai trziu, acul este reintrodus prin
i muchiul flexor carpi ulnaris la nivelul pliului cutanat volar pielea anesteziat de partea opus a degetului i se avanseaz pentru
proximal (vezi Figura37-2). O alternativ este inserarea acului pe a bloca nervul digital palmar de partea respectiv (vezi Figura 37-4B,
sub flexor carpi ulnaris, pe faa ulnar a ncheieturii, i direcionarea 4). Volumul total de agent anestezic nu trebuie s depeasc 4 ml.

BLOCAREA METACARPIAN Blocurile metacarpiene pot fi


utilizate pentru anestezia indexului, mediusului, inelarului sau
degetului mic, dei blocurile digitale sunt de preferat. Blocarea se
realizeaz de fiecare parte a degetului afectat prin inserarea unui ac
de calibrul 27 sau 30 perpendicular pe faa dorsal a minii,
aproximativ 1 cm proximal de articulaia metacarpo-falangian, la
Nerv radial mijlocul distanei dintre oasele metacarpiene. Se avanseaz cu acul
perpendicular pe piele pn cnd vrful acestuia ajunge la nivelul
suprafeei palmare a capului metacarpianului sau pn cnd este
FIG. 37-3. Faa radial a minii stngi cu locul de blocare a nervului simit rezistena aponevrozei palmare. Dup aspirare, se injecteaz
radial la ncheietura pumnului. lent 3 ml soluie AL.14
mk
37 ANESTEZIA LOCAL I REGIONAL 305

Nervi digitali dorsali Pentru haluce (degetul mare) se folosete blocarea n guler
(sau n inel) modificat (vezi Figura 37-5A), datorit prezenei
nervilor accesorii pe partea dorsal a degetului mare. Acul de
calibrul 27 este inserat pe partea dorso-lateral a bazei degetului
pn cnd pielea din partea opus se albete. Pe msur ce acul este
retras, se injecteaz n esuturi 1,5 ml de soluie AL. nainte de
Artere digitale extragerea complet a acului, acesta este trecut pe sub pielea feei
Tendon flexor dorsale a degetului i se injecteaz 1,5 ml soluie AL. Apoi se
introduce acul prin pielea anesteziat de pe partea dorso-medial a
degetului, se avanseaz pn cnd produce albirea pielii de pe faa
plantar, i apoi, pe msur ce acul este retras, se injecteaz 1,5 ml
soluie AL. Pentru a completa blocarea n guler, acul se introduce
pe partea medio-plantar i se avanseaz lateral pn se produce
albirea pielii de partea opus, este apoi retras pe msur ce se mai
injecteaz 1,5 ml soluie AL. Pentru anestezierea halucelui este
necesar un volum de aproximativ 6 ml soluie AL.15

A Nervi digitali palmari


Blocarea picioarelor
Aceste blocri nervoase regionale sunt utilizate pentru obinerea
anesteziei n cazul procedurilor chirurgicale la picior. Inervaia
senzitiv a piciorului este asigurat prin cinci nervi. Majoritatea
procedurilor anestezice la nivelul piciorului implic blocarea a cel
puin doi nervi; n general n Departamentul de Urgen nu este
necesar anestezierea n ntregime a piciorului. Plantele sunt
2 regiunile cel mai frecvent lezate, iar infiltraia la nivelul plantei este
extrem de dureroas, dificil de efectuat cu eficien i nu este
recomandat. Tehnicile de anestezie local preferate sunt blocrile
nervoase regionale. Agenii preferai sunt lidocaina tamponat 1% i
1
bupivacaina 0,25%. Adrenalina este contraindicat, iar aceste tehnici

3 4

B
FIG. 37-4. A. Seciune transversal printr-un deget, demonstrnd
localizarea nervilor digitali. B. Poziionarea acului pentru blocarea
nervoas digital. 1. Injectarea iniial pentru blocarea nervului
digital dorsal. 2. Se avanseaz cu acul pentru blocarea nervului
digitar palmar de aceeai parte. 3. Acul este direcionat de-a lungul
feei dorsale a degetului pentru blocarea nervului digital dorsal de
partea opus. 4. Acul este introdus de partea opus injeciei iniiale
pentru a completa blocarea nervoas cu nervul digital palmar de
partea opus. B

Blocarea degetelor picioarelor


Blocrile nervoase digitale la picioare sunt utilizate la repararea
laceraiilor i proceduri de mic chirurgie locale. Se evit adugarea
adrenalinei la lidocain, datorit riscului teoretic mare de leziune
ischemic ireversibil. Pentru degetele 2 - 4, se folosete un ac de
calibrul 27 sau 30 care se introduce pe partea dorsal a degetului, pe
linia medial a acestuia (Figura 37-5B). Acul trebuie nclinat astfel
nct s avanseze n jurul osului, pn la albirea pielii pe faa platar.
Pe msur ce acul este retras se injecteaz aproximativ 1,5 ml soluie
AL. nainte de retragerea complet a acului, acesta trebuie
redirecionat de partea opus a degetului lezat pentru injectarea FIG. 37-5. A. Blocarea regional a degetului mare folosind tehnica
agentului AL ntr-o manier similar. Volumul total de agent AL de infiltraie n guler. B. Blocarea nervilor digitali la celelalte
injectat nu trebuie s depeasc 3 ml. degete.
mk
306 SECIUNEA 5 ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

nu trebuie utilizate la pacienii cu o afeciune vascular periferic sau Injectarea trebuie realizat ntre artera tibial posterioar i tendonul
leziuni vasculare traumatice cu compromiterea circulaiei locale. Toi lui Ahile, la nivelul marginii superioare a maleolei mediale (vezi
nervii periferici implicai n blocurile de la nivelul piciorului sunt Figura 37-7B).15 Este necesar aspirarea prudent pentru a detecta un
ramuri ale nervului sciatic, cu excepia nervului safen (ramur a eventual acces intravascular accidental. Apariia paresteziilor la
nervului femural; Figura 37-6). inseria acului este un semn al plasrii corecte, iar o blocare adecvat
Inervaia senzitiv a plantei se realizeaz n principal prin cele necesit un volum de soluie AL cuprins ntre 3 i 5 ml. Dac
dou ramuri principale ale nervului tibial (nervii tibial posterior i paresteziile nu apar, trebuie injectai 5 - 7 ml soluie pe msur ce
sural), mpreun cu o contribuie minor din partea celor dou ramuri acul este retras. Efectul anesteziei trebuie s apar n 5 - 10 minute
principale ale nervului peronier comun, iar medial din partea nervului dac au fost cauzate parestezii i n aproximativ 30 de minute dac
safen. Inervaia senzitiv a feei dorsale a piciorului se realizeaz acestea nu au aprut.
predominant prin cele dou ramuri principale ale nervului peronier
comun (nervii peronieri superficial i profund), cu contribuii din BLOCAREA NERVULUI SURAL Nervul sural poate fi blocat
partea nervului sural n partea lateral i a nervului safen n partea ntre maleola lateral i tendonul lui Ahile (vezi Figura 37-7). Nervul
medial. Nervul sural este singura ramur a nervului femural inferior este superficial, trecnd chiar anterior de vena safen mic, iar
de genunchi. La nivelul feei mediale a articulaiei genunchiului, acest blocarea sa se realizeaz injectnd superficial 3 - 5 ml soluie AL
nerv ajunge subcutanat, urmnd apoi traiectul venei safene pn distribuii sub forma unui evantai lateral de tendonul lui Ahile la 1
anterior de maleola medial. Asigur inervaia senzitiv a pielii cm superior de maleola lateral.15
superficial de maleola medial i a celei de pe faa medial a
piciorului pn la baza degetului mare. Nervul peronier superficial se BLOCAREA NERVULUI SAFEN Nervul safen are un traiect
mparte n ramuri care devin nervii digitali dorsali. Coboar spre superficial ntre maleola medial i tendonul tibial anterior (Figura
glezn n compartimentul lateral, trece apoi lateral de muchiul 37-8) i blocarea sa se realizeaz prin infiltraia a 3 - 5 ml de AL
extensor digitorum longus i inerveaz pielea de la nivelul feei ntre aceste repere, pe msur ce acul este retras.15
dorsale a piciorului si cele cinci degete, cu excepia feelor adiacente
ale degetelor 1 i 2 (nervul peronier profund) i a feei laterale a BLOCAREA NERVILOR PERONIERI Blocarea regional a
degetului 5 (nervul sural; vezi Figura 37-6). De asemenea, inerveaz regiuni dorsale a piciorului are mai puine aplicaii n Departamentul
muchii peronieri, lung i scurt. Inervaia senzitiv realizat prin de Urgen dect blocarea regiunii plantare, deoarece infiltraiile
nervul peronier profund este limitat la o arie de 1 cm la nivelul locale directe sunt mai uor de efectuat la acest nivel. Nervul pero-
membranei interdigitale dintre degetele 1 i 2. Astfel, blocarea nier superficial asigur inervaia senzitiv a feei dorsale a piciorului,
nervului peronier profund nu are justificare practic.15 mpreun cu contribuii din partea nervului peronier profund, n
Cei trei nervi care inerveaz planta sunt nervul tibial posterior primul spaiu interdigital, a nevului sural n partea lateral, pn la
(majoritatea plantei i regiunea calcanean), nervul sural (partea maleola lateral, i a nervului safen n partea medial, acesta din
posterolateral a plantei) i nervul safen (o arie mic, n partea urm inervnd arcada plantar i regiunea maleolei mediale (vezi
medial, n dreptul arcadei plantei; vezi Figura 37-6). Nervul tibial Figura 37-8).
posterior este localizat pe faa medial a articulaiei gleznei, ntre Blocarea nervilor peronieri se efectueaz n condiii optime cu
maleola medial i tendonul lui Ahile, posterior i uor profund de pacientul n decubit dorsal. Cu un ac de calibrul 30 se injecteaz
artera tibial posterioar (Figura 37-7A) i se mparte n trei ramuri subcutanat AL superior de articulaia talo-crural pe inia median
terminale: ramura medial calcanean i nervii plantari, medial i anterioar, ntre uchii extensor digitorum longus i extensor hallucis
lateral. Nervul sural nsoete vena safen mic, ajungnd posterior i
inferior de maleola lateral; se termin ca nervul cutanat dorso-lateral.
Nervul safen nsoete vena safen mare pn la maleola lateral.

BLOCAREA NERVULUI TIBIAL POSTERIOR Blocarea nervului Nerv posterior


tibial posterior se realizeaz optim cu pacientul n decubit anterior. tibial

Nerv sural B
Arter tibial
Maleol
Peronier posterioar
Nerv tibial median
posterior superficial Nerv tibial
posterior
Maleol
Sural lateral
Safen Tendonul
Sural lui Ahile Nerv
sural

Peronier
profund
A
C
FIG. 37-7. Imagine posterioar a piciorului stng. Sunt artate
FIG. 37-6. Inervaia senzitiv a piciorului i gleznei. punctele pentru blocarea nervilor tibial posterior i sural.
mk
37 ANESTEZIA LOCAL I REGIONAL 307

Nerv safen
Nerv peronier profund

Tendon tibial anterior


Tendon extensor
hallucis longus
Nerv peronier
superficial

Nerv peronier profund FIG. 37-9. Blocarea regional a nervului frontal deasupra
sprncenelor.

BUZA INFERIOAR I BRBIA Infiltraia direct a limbii este


FIG. 37-8. Vedere anterioar a piciorului stng. Sunt artate locurile extrem de dureroas i conduce la distorsionarea esuturilor, ceea ce
preferate folosite la blocarea nervilor peronier superfical, safen i poate interfera cu calitatea reparrii laceraiilor. Pielea brbiei i a
peronier profund. buzei inferioare este inervat de nervul mentonier (ramur a nervului
alveolar inferior). Blocarea nervului mandibular inferior la intrarea
sa n foramenul mandibular, medial i imediat posterior marginii
longus. Nervul peronier superficial este blocat apoi prin infiltraia a anterioare a ramului mandibulei, se realizeaz pe cale intraoral
3 - 5 ml de soluie AL tamponat intr-o zon mai extins, care se (Figura 37-10). Blocarea nervului mentonier se poate realiza pe cale
ntinde de la punctul anterior menionat, superior de articulaia talo- intraoral sau pe cale percutan extraoral (Figura 37-11). Fora-
crural, pe marginea anterioar a tibiei, pn la maleola lateral (vezi menul mentonier este localizat la rsfrngerea mucoasei pe buza
Figura 37-8).15 Nervul peronier profund poate fi blocat prin infil- inferioar i gingie, nainte de al doilea premolar (dinii numrul 20
trarea a 5 ml soluie AL tamponat ntre tendoanele muchilor tibial sau 29, vezi Capitolul 242).
anterior i extensor hallucis longus deasupra articulaiei talo- Reperul pentru blocarea nervului alveolar inferior este suprafaa
crurale.15 Dar aria inervat de nervul peronier comun este att de medial a ramului posterior al mandibulei, la 1 cm de suprafaa
mic, nct acelai efect poate fi obinut prin anestezie regional la ocluziv a celui de al treilea molar. Medicul identific mai nti
nivelul degetului sau infiltraie local. marginea anterioar a ramului i anul alveolar oblic prin palparea
mandibulei cu vrful degetului mare, cu degetul arttor plasat
Blocri faciale i orale extern n spatele ramului mandibulei pentru stabilizarea acesteia.
Blocrile faciale sunt tehnicile ideale de anestezie pentru regiuni Locul de injectare n mucoas, 1 cm deasupra suprafeei ocluzive a
frecvent lezate cum sunt fruntea, brbia, buzele, nasul, limba i celui de-al treilea molar, trebuie anesteziat cu un agent topic. Un ac
urechea, unde infiltraia local adesea nu este disponibil, este de calibrul 27 este direcionat n cealalt parte a caviti bucale, de
extrem de dureroas, sau are ca efect distorsionarea esuturilor regul ntre primul i cel de-al doilea premolar, i introdus ncet pn
sau exist pericolul de necroz tisular. Aceste blocri, similare cnd vrful acului atinge suprafaa osoas a feei mediale a ramului
celor de la nivelul picioarelor, necesit adesea blocarea a mai mult (vezi Figura 37-10). Acul este retras puin i se injecteaz 1 - 2 ml de
de un nerv pentru obinerea unei anestezii regionale adecvate. n soluie AL (cu sau fr adrenalin).16
toate situaiile n care se folosete infiltraia intraoral, se poate Pentru abordul intraoral al nervului mentonier, buza este
aplica pe mucoase puin lidocain sub forma unui preparat retractat cu ajutorul degetului mare i al indexului, i anestezicul
vscos, de concentraie 2%, naintea injectrii. Acul nu trebuie topic se aplic pe mucoas (vezi Figura 37-11). Un ac de calibrul 27
inserat pe ntreaga sa lungime n cazul unei proceduri intraorale i
nici nu se va schimba direcia acului ct vreme acesta este inserat
profund n esuturi; dac acesta se rupe accidental, recuperarea sa
va fi dificil. Injectarea trebuie s fie lent, pentru a minimiza
durerea, iar nainte de injectare trebuie aspirat cu pruden. 16,17
Pentru cile de administrare cutanate, crema EMLA, crema ELA-
Max sau spray-urile refrigerente ar trebui aplicate nainte de
injectare.

FRUNTEA Inervaia senzitiv a frunii (partea anterioar cuprins


ntre sprncene i sutura lambdoid) se realizeaz prin ramurile
mediale i laterale ale nervului frontal (supraorbitar), prin nervul
supratrohlear i prin fibre ale ramurii oftalmice ale nervului trigemen
(Figura 37-9). Blocarea nervoas regional a frunii poate fi realizat
prin infiltraia a 3 - 6 ml de soluie AL cu ajutorul unui ac de calibrul
30, n piele, imediat deasupra sprncenelor, pe ntreaga lungime a FIG. 37-10. Abordul intraoral pentru blocarea nervilor alveolar
acestora.16,17 inferior i lingual.
mk
308 SECIUNEA 5 ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

Pentru identificarea foramenului infraorbital, se palpeaz mijlocul


marginii inferioare a orbitei; la aproximativ 1 cm nainte de acest
Al doilea premolar punct, nervul infraorbital iese prin foramenul infraorbital. Pentru
abordul intraoral, degetul palpator se poziioneaz peste foramenul
infraorbital (Figura 37-12). Obrazul este tracionat cefalic cu degetul
mare i cu indexul, i o sering cu ac de calibrul 27, inut n cealalt
mn, se direcioneaz prin rsfrngerea mucoasei gingiei supe-
rioare, paralel i de sens contrar axei dintelui premolar superior. Se
avanseaz apoi cu acul pn cnd vrful acestuia este palpat n
apropiere de foramenul infraorbital, aproximativ 2,5 cm n profun-
zime. 16,17 Trebuie avut grij s nu se ptrund cu acul direct n
FIG. 37-11. Abordul intraoral pentru blocarea nervului mentonier. foramenul infraorbital, pentru a evita lezarea nervului. De asemenea,
trebuie s nu se direcioneze acul mult prea superior sau posterior,
pentru a evita intrarea accidental n orbit. Apoi sunt instilai 2 - 3
este inserat la jonciunea mucoasei buzei inferioare cu mucoasa ml soluie AL lng foramen. Abordul extraoral (percutan) utilizeaz
gingiei sub cel de-al doilea premolar, i se injecteaz 1 - 2 ml de aceleai repere pentru identificarea foramenului infraorbital.
soluie AL (cu sau fr adrenalin), avnd grij ca acul s nu fie Adrenalina ar trebui evitat din cauza traiectului din imediata
introdus n foramenul mental i s cauzeze astfel lezarea nervului. proximitate a arterei faciale.16
Pentru abordul percutan extern, se localizeaz foramenul mental i se
infiltreaz percutan 2 - 4 ml de soluie AL n apropierea acestuia.16,17 NASUL Ramurile oftalmic i maxilar ale nervului trigemen
Abordul intraoral este mai puin dureros dect cel percutan. furnizeaz de asemenea i inervaia senzitiv a nasului; blocarea
exclusiv a nervului infraorbital nu va conduce la o anestezie
LIMBA Infiltrarea direct n limba neanesteziat este dureroas i adecvat a nasului. Suprafaa mucoasei nazale poate fi anesteziat
puin eficient, preferndu-se un bloc regional. Nervul lingual prin aplicaii cu spray cu AL, respectiv gel. Ramura oftalmic a
inerveaz senzitiv cele dou treimi anterioare ale limbii i gingiile. nervului trigemen (nervii infratrohlear i nazal extern) asigur
Se gsete n imediata vecintate a nervului alveolar inferior, la inervaia senzitiv a celei mai mari pri a exteriorului nasului.
intrarea n foramenul mandibular. Blocarea nervului lingual se Aceti nervi pot fi blocai prin infiltraie percutan cu AL la locul lor
realizeaz intraoral, similar nervului alveolar inferior (vezi Figura de emergen din orificiile osoase. Restul nasului este inervat de
37-10). ramura maxilar a nervului trigemen, nervul infraorbital pentru
Se identific marginea anterioar a ramului mandibulei, prin partea lateral (vezi mai sus tehnicile de blocare intraoral i
palpare cu indexul. Dup ce mucoasa de la locul injectrii este extraoral), i nervii nazal posterior i nazo-palatin pentru sept i
anesteziat topic, se urmeaz tehnica blocrii nervului alveolar linia median inferioar. Nervii nazal posterior i nazo-palatin sunt
inferior (la fel ca mai sus). Infiltraia soluiei AL pe msur ce acul
este retras va anestezia nervul lingual. O alternativ este anestezierea
prin injectarea a 2 - 3 ml de soluie AL n partea lateral a planeului Nerv
cavitii bucale, adiacent dinilor premolari.16 auriculo-temporal

OBRAJII, PLEOAPA INFERIOAR, BUZA SUPERIOAR I Nerv occipital


mic
PRILE LATERALE ALE NASULUI Nervul infraorbital iner-
veaz senzitiv obrazul, pleoapa inferioar, buza superioar i prile Ramura
laterale ale nasului. Blocarea regional a nervului infraorbital poate mastoidian
fi realizat prin abord intraoral (Figura 37-12) sau extraoral percutan. a nervului
occipital mic

A
Nerv auricular mare

FIG. 37-13. A. Inervaia senzitiv a pavilionului auricular. B.


FIG. 37-12. Abordul intraoral pentru blocarea nervului infraorbital. Tehnica de anesteziere regional a pavilionului auricular.
mk
37 ANESTEZIA LOCAL I REGIONAL 309

cel mai bine de abordat intraoral, pe linia median, la rsfrngerea femural la nivelul ligamentului inghinal i inerveaz coapsa
mucoasei gingivale pe buza superioar. anterioar, periostul femurului i articulaia genunchiului (Figura 37-
14). Este indicat bupivacaina 0,25% - 0,5% drept agent AL preferat,
URECHEA Inervaia senzitiv a urechii este furnizat de nervul datorit duratei mai mari de aciune. Se pregtete un cmp steril
auriculo-temporal (din ramura mandibular a nervului trigemen) n peste i n jurul trigonului femural. Artera femural este localizat la
partea anterioar, iar posterior de ctre nervul auricular mare i mijlocul distanei dintre spina iliac antero-superioar i tuberculul
ramura mastoid a nervului occipital mic (ramuri din plexul cervical; pubic. Artera femural se comprim cu mna nedominant, la 1 - 2
Figura 37-13A). Infiltraia direct n pavilion trebuie evitat datorit cm inferior de ligamentul inghinal. Lateral de arter se injecteaz n
riscului de necroz tisular. Blocarea regional a urechii se reali- piele i esuturile subcutanate o cantitate mic de AL, care bombeaz
zeaz prin infiltraia soluiei AL, printr-un ac de calibrul 27 sau 30, pielea; acul este apoi introdus sub un unghi cuprins ntre 45 i 60 de
la baza pavilionului, dinspre inferior i superior, anterior i posterior grade fa de piele, lateral de i paralel cu artera femural i ndreptat
(vezi Figura 37-13B). spre superior. Se simte o dubl pierdere a rezistenei la naintare, o
rupere, pe msur ce acul traverseaz fascia care acoper nervul
Blocarea nervului femural femural. Se injecteaz lent 10 - 20 ml de AL fr adrenalin. Efectul
anestezic apare n 10 - 20 de minute i dureaz ntre 3 i 8 ore.
Blocarea nervului femural este o tehnic eficient de ameliorare a
durerii n cazul unei fracturi de diafiz femural i este util la
pacienii cu politraumatisme, la care minimizarea dozei de opiacee Blocarea nervilor intercostali
este important. Nervul femural se gsete lateral fa de artera Blocarea nervilor intercostali este important n ameliorarea durerii
toracice post-traumatice (tipic, fracturi costale) sau a disconfortului
cauzat de drenajul toracic. Blocarea este simpl; totui, prudena este
Tubercul Ligament Spina iliac necesar datorit absorbiei rapide i puternice de AL n aceast
pubic inghinal superioar administrare. Contraindicaiile sunt reprezentate de afeciunile
localizate ale esuturilor moi i de pneumotoraxul contralateral.
Complicaiile includ pneumotoraxul i toxicitatea sistemic. Nervii
intercostali au un traiect anterior n fasciculul neurovascular de-a
lungul prii inferioare a coastei. Adugarea de adrenalin crete
sigurana acestei proceduri. La adult, doza variaz ntre 3 i 5 ml pe
Comprimare a arterei segment (doza pediatric, 1 - 3 ml). Reperele pentru aceast proce-
femurale dur sunt spaiile intercostale palpabile pe linia axilar medie.
Spaiile intercostale se identific prin palpatore. Pe marginea supe-
1 - 2 cm
rioar a acestui spaiu se palpeaz marginea inferioar a coastei.
Acul se inser pe linia axilar medie sau posterioar i se avanseaz
perpendicular pn la atingerea coastei. Acul este apoi retras uor i
A ndreptat caudal ctre marginea inferioar a coastei (Figura 37-15).

ANESTEZIA PRIN HEMATOM


Anestezia prin hematom este o metod de anestezie regional
simpl, rapid i eficient adresat reducerii fracturilor nchise. Dei
Membran
fascicular blocarea prin hematoam este simpl, anestezia pe care o realizeaz
nu este la fel de eficace precum blocarea regional intravenoas
(Bier).18 Blocarea prin hematom este o alternativ util cnd blocarea
intravenoas este contraindicat.

B
Nerv
intercostal

Acul nainteaz Acul alunec


FIG. 37-14. A. Poziionarea pentru blocarea nervului femural. ctre coast sub coast
B. Aria de inervaie senzitiv deservit de nervul femural. FIG. 37-15. Blocarea nervilor intercostali.
mk
310 SECIUNEA 5 ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

Se obine o anestezie superficial prin infiltraie local sau alte eliberarea unui bolus de AL cu potenial toxicitate sistemic,
tehnici cum ar fi aplicarea de EMLA pe pielea de deasupra locului de cardiac i SNC. Dup ncheierea interveniei, dezumflarea se
fractur. Poate fi de asemenea administrat o doza analgezic de produce ntr-o secven ciclic, pentru a preveni eliberarea n bolus a
preparat opiaceu, dac se consider c circumstanele o impun. AL n circulaia sistemic. Camera pneumatic este dezumflat
Locul de fractur este identificat, iar hematomul este aspirat n pentru 5 secunde, iar apoi umflat 1 - 2 min. Acest ciclu trebuie
condiii sterile, utiliznd o sering de 10 ml i un ac de calibrul 20 repetat de trei-patru ori.
sau 22. n cavitatea astfel creat i n jurul periostului se introduc 3
pn la 10 ml lidocain 1%. Efectul anestezic apare n 5 - 10 min. i
dureaz cteva ore. BIBLIOGRAFIE
1. Ruetsch YA, Bni T, Borgeat A: From cocaine to ropivacaine: The
BLOCAREA INTRAVENOAS REGIONAL history of local anesthetic drugs. Curr Topics Med Chem 1:175, 2001.
[PMID: 11895133]
(BLOCUL BIER) 2. Tagariello V, Caporuscio A, De Tommaso O: Mepivacaine: Update on
Blocarea intravenoas regional este o procedur anestezic ce an evergreen local anaesthetic. Minerva Anesthesiol 67(suppl 1):5,
presupune administrarea intravenoas de AL distal de o manet 2001.
pneumatic umflat. 19 Este util pentru reducerea fracturilor, 3. Tetzlaff JE: The pharmacology of local anesthetics. Anesthesiol Clin
repararea lacertaiilor mari i ndeprtarea de corpuri strine. Efectul North Am 18:217, 2000. [PMID: 10935008]
anestezic regional dureaz ntre 30 i 60 min. Pe lng monitorizarea 4. Metaxotos NG, Asplund O, Hayes M: The efficacy of bupivacaine
de rutin i echipamentul de resuscitare, procedura mai necesit o with adrenaline in reducing pain and bleeding associated with breast
manet pneumatic compresiv cu surs de presiune constant de reduction: A prospective trial. Br J Plast Surg 52;290, 1999.
gaz. O manet obinuit de tensiometru nu este acceptabil, utili- 5. Denkler K: A comprehensive review of epinephrine in the finger: To
zarea acesteia putnd cauza scurgerea sistemic de AL, cu efecte do or not to do. Plast Reconstr Surg 18:114, 2001.
catastrofale. 6. Bartfield JM, Jandreau SW, Raccio-Robak N: A randomized trial of
Contraindicaiile includ boala vascular periferic, sindromul diphenhydramine vs. benzyl alcohol with epinephrine as an alternative
Raynaud, siclemia, tulburri de conducere cardiace, hipertensiunea, to lidocaine local anesthesia. Ann Emerg Med 32:650, 1998. [PMID:
celulita i vrsta mai mic de 5 ani. O alt limitare n utilizarea 9832659]
acestei tehnici este faptul c pacientul nu trebuie s fi ngurgitat 7. Bartfield JM, May-Wheeling HE, Raccio-Robak N, Lai SY: Benzyl
nimic n ultimele 4 ore. Blocurile intravenoase regionale sunt cel mai alcohol with epinephrine as an alternative to lidocaine with
frecvent utilizate la extremitatea superioar. Mai rar, aceast tehnic epinephrine.J Emerg Med 21:375, 2001. [PMID: 11728763]
a fost aplicat la membrele inferioare la copii. 8. Howell JM, Chisholm CD: Wound care. Emerg Med Clin North Am
Se utilizeaz lidocaina (3mg/kg sau 0,6 ml/kgsau soluie 0,5 %) 15:417, 1997. [PMID: 9183282]
fr adaos de adrenalin. n Australia i Regatul Unit se utilizeaz 9. Knapp JF: Updates in wound management for the pediatrician.
prilocaina (3mg/kg sau 0,6 ml/kgsau soluie 0,5 %). Creterea efici- Pediatr Clin North Am 46:1201, 1999. [PMID: 10629682]
enei s-a obinut prin adugarea de ketorolac intravenos (60 mg) sau 10. Singer AJ, Stark MJ: EMLA versus LET for pretreating lacerations.
A randomized trial. Acad Emerg Med 8:223, 2001. [PMID: 11229943]
fentanil (1g/kg) la lidocain.20 Bupivacaina este absolut contraindi-
11. Schilling CG, Bank DE, Borchert BA, et al: Tetracaine, epinephrine
cat datorit toxicitii cardiace. Un bloc utiliznd minidoze de
(adrenalin), and cocaine (TAC) versus lidocaine, epinephrine, and
lidocain (1 - 1,5 mg/kg) a fost utilizat cu rezultate bune la copii.
tetracaine (LET) for anesthesia of lacerations in children. Ann Emerg
Semnele vitale i statusul neurologic al membrului i perfuzia
Med 25:203, 1995. [PMID: 7832348]
trebuie monitorizate i nregistrate. Trebuie montate linii de acces
12. Eichenfield LF, Funk A, Fallon-Friedlander S, et al: A clinical study
venos la ambele membre superioare, distal de locul de fractur la
to evaluate the efficacy of ELA-Max (4% liposomal lidocaine) as
membrul afectat. Echipamentul i medicamentele standard pentru
compared with eutectic mixture of local anesthetics cream for pain
resuscitare trebuie s fie disponibile. O doz mic de derivat opiaceu
reduction of venipuncture in children. Pediatrics 109:1093, 2002.
intravenos poate influena capacitatea de percepie i ameliora
[PMID: 12042548]
durerea cauzat de manet, care altfel apare n 15 - 30 min. 13. Wolfe TR, Fosnocht DE, Linscott MS: Atomized lidocaine as a
Extremitatea rnit este ridicat i se poate aplica un bandaj Esmarch topical anesthesia for nasogastric tube placement: A randomized,
pentru a produce exsangvinarea membrului. Apoi se aplic un double-blind, placebo-controlled trial. Ann Emerg Med 35:421, 2000.
capitonaj protector care s minimizeze disconfortul cauzat de [PMID: 10783403]
manet. Camera pneumatic proximal este umflat la 50 - 100 14. Gerancher JC: Upper extremity nerve blocks. Anesthesiol Clin North
mmHg peste nivelul tensiunii arteriale. Un bandaj compresiv venos Am 18:297, 2000. [PMID: 10935012]
poate fi aplicat proximal de locul de fractur pentru a menine 15. Dilger JA: Lower extremity nerve blocks. Anesthesiol Clin North Am
agentul anestezic local n regiunea respectiv. Soluia de lidocain 18: 319, 2000. [PMID: 10935013]
(sau prilocain) 0,5% se injecteaz lent, pe durata a 2 min, printr-o 16. Simpson S: Regional nerve blocks. Part 2The face and scalp. Aust
canul intravenoas n membrul afectat. n 2 - 5 min trebuie s apar Fam Phys 30:565, 2001. [PMID: 11458584]
marmorarea membrului afectat, urmat de anestezia i pareza 17. Eaton JS, Grekin RC: Regional anesthesia of the face. Dermatol Surg
membrului, de obicei n 10 - 20 de min. Dup 10 min trebuie umflat 27:1006, 2001. [PMID: 11849261]
i camera pneumatic distal (aria de sub aceasta trebuie s fie deja 18. Furia JP, Alioto RJ, Marquardt JD: The efficacy and safety of the
anesteziat); cnd exist certitudinea c aceasta este bine umflat, hematoma block for fracture reduction in closed, isolated fractures.
camera pneumatic proximal poate fi dezumflat, pentru a mini- Orthopedics 20:423, 1997. [PMID: 9172249]
miza durerea pe care aceasta o cauzeaz. Camera distal nu poate fi 19. Simpson S: Regional nerve blocks. Part 5Bier's block (intravenous
dezumflat nainte s se fi scurs cel puin 30 de minute de la regional anesthesia). Aust Fam Phys 30:875, 2001. [PMID: 11676317]
injectarea AL, pentru a lsa timp anestezicului s se lege de esuturi, 20. Reuben SS, Steinberg RB, Kreitzer JM, Duprat KM: Intravenous
minimiznd astfel poteniala sa toxicitate. Pierderea presiunii de regional anesthesia using lidocaine and ketorolac. Anesth Analg
compresie nainte de scurgerea acestui interval de timp va conduce la 81:110, 1995. [PMID: 7598236]
mk
38 SEDAREA I ANALGEZIA PROCEDURAL 311

SEDAREA I ANALGEZIA 3. Sedarea profund i analgezia: O depresie a contienei indus


38 PROCEDURAL medicamentos, n care pacientul nu poate fi stimulat uor, ns
rspunde intenionat la stimularea repetat sau dureroas. Poate
David D. Nicolaou afecta capacitatea de meninere independent a funciei de
ventilaie. Este posibil ca pacientul s necesite asisten pentru
Aproximativ 50% dintre pacienii care se prezint la departamentul meninerea cilor respiratorii deschise, iar ventilaia spontan
de urgen acuz durerea ca simptom principal.1 Pe lng aceasta, poate fi inadecvat. n general, funcia cardiovascular se menine.
examenul clinic, testele de diagnostic i procedurile terapeutice 4. Anestezia: Include anestezia general i rahianestezia sau
aplicate n departamentul de urgen sunt adesea dureroase. Sedarea anestezia regional major. Nu include anestezia local. Anestezia
i analgezia n aceste situaii sunt utile att pentru reducerea durerii general este o pierdere a contienei indus medicamentos n care
i anxietii pacientului, ct i pentru mrirea anselor de reuit a pacientul nu rspunde nici chiar la stimularea dureroas. Capaci-
evalurii i tratamentului n departamentul de urgen. tatea de meninere independent a funciei de ventilaie este
adesea afectat. n general, pacienii necesit asisten pentru
DEFINIII meninerea cilor respiratorii deschise, iar ventilaia cu presiune
Durerea este senzaia dezagreabil transmis de structuri nervoase pozitiv poate fi necesar datorit deprimrii ventilaiei spontane
specializate ctre creier, unde percepia acesteia este modificat de sau a deprimrii induse medicamentos a funciei neuromusculare.
Poate fi afectat funcia cardiovascular.
cogniie i emoie.2 Tehnicile de analgezie i anestezie pot modula
durerea la nivelul nervilor periferici, al mduvei spinrii, talamusului
sau cortexului. PRINCIPIILE PSA (SEDRII I ANALGEZIEI
Analgezia este pierderea sensibilitii la durere fr a induce cu PROCEDURALE)
intenie starea de sedare. Alterarea statusului mental poate fi un efect Indicaiile pentru PSA includ tratamentul durerii severe, atenuarea
secundar al medicamentelor administrate n acest scop.3 Analge- durerii i anxietii asociate procedurilor, tranchilizarea rapid i
zicele ntrerup propagarea potenialului de aciune de-a lungul necesitatea de a efectua o procedur de diagnostic. Nu exist un
membranei axonale (ca anestezicele locale), moduleaz cascada regim universal pentru toate tipurile de pacieni i pentru toate
inflamatorie (ca ibuprofenul) sau moduleaz rspunsul sistemului tipurile de probleme clinice, fiind necesar individualizarea agenilor
nervos central (SNC) la durere (ca encefalinele i opioidele). i cantitilor care se utilizeaz. Pentru alctuirea unui plan de
Anxioliza este reducerea percepiei fr a provoca alterarea control al PSA, medicul trebuie s efectueze o evaluare care s ia n
contienei.3 Exist i atitudini care pot avea proprieti anxiolitice, considerare procedura planificat, dorinele i statusul fizic al
precum abordarea cu calm a pacientului, explicarea cu rbdare i pacientului, competena medical, gradul de sedare care se intenio-
fr ocoliuri a ceea ce urmeaz, conversaia pentru distragerea neaz, resursele disponibile, totul bazat pe o bun cunoatere a
ateniei i utilizarea unui fond muzical.4 farmacologiei medicamentelor disponibile.
Neuroleptanalgezia este starea de calm i indiferen fa de Agenii utilizai pentru PSA au n general un indice terapeutic
mediul nconjurtor i reducerea activitii motorii. Agenii utilizai relativ ngust. De aceea, se vor administra n doze cresctoare mici,
n acest scop includ haloperidolul i droperidolul. pe cale intravenoas, lsnd timpul necesar pentru dezvoltarea i
Disociaia este caracterizat prin amnezie, analgezie, sedare i evaluarea efectului maxim. Dac efectul dorit pare neobinuit de
meninerea tonusului muscular. Ketamina este singurul agent utilizat dificil sau neobinuit de uor de atins, se va opri administrarea
n mod frecvent n anestezia disociat. medicamentului i se va monitoriza pacientul pn la determinarea
Sedarea este reducerea controlat a percepiei mediului nconju- cauzei (Tabelul 38-1). Monitorizarea pacienilor i administrarea
rtor.3 Nu constituie doar un nivel specific al contienei, ci i o suc- medicamentelor vor fi efectuate de ctre un alt medic, care s
cesiune de procese ce includ anxioliza sau sedarea uoar la o neleag farmacologia agenilor utilizai, s aib o competen
extrem i anestezia general la cealalt. n funcie de agentul sau avansat n managementul cilor respiratorii i s nu fie implicat n
agenii alei, ritmul de administrare, farmacocinetica absorbiei i alte responsabiliti pe perioada n care capacitatea pacientului de
redistribuiei la nivelul SNC, cinetica la nivelul cilor de metaboli- meninere independent a cilor respiratorii este nesigur.
zare i eliminare i gradul de stimulare a pacientului poate determina n mod ideal, se va stabili o zon dedicat pentru PSA, cu mate-
diferite grade de sedare n timp. Nivelul sedrii este dinamic pentru riale etichetate corespunztor i echipamentul pstrat ntotdeauna n
fiecare pacient n parte i trebuie evaluat n continuu pentru depis- acelai loc (Tabelul 38-2). Se poate folosi un crucior sau dulap
tarea modificrilor de profunzime a sedrii. pentru materiale n care s se pstreze medicamentele, etichetele,
S-a renunat la termenul de sedare contient n favoarea celui echipamentul de resuscitare i monitorizare i echipamentul pentru
de sedare i analgezie procedural (PSA).5 Nivelele de sedare i procedurile frecvente. Instruciunile pentru dozarea medicamentelor
analgezie conform definiiei date de Comisia Unificat pentru i documentaia vor fi pstrate la un loc, n scopul asigurrii unui
Acreditarea Instituiilor Medicale (JCAHO) sunt:6 bun management al riscului i ameliorrii calitii serviciilor.
1. Sedarea minim (anxioliza): O stare indus medicamentos n care n PSA este important utilizarea puls-oximetriei. Pn n 1990,
pacientul rspunde normal la comenzile verbale. Dei poate afecta s-au raportat peste 80 de decese n urma utilizrii midazolamului n
funcia cognitiv i coordonarea, nu afecteaz funcia de ventilaie scopul sedrii, frecvent n asociere cu un opioid.7 Coadministrarea
i funcia cardiovascular. midazolamului (0,05 mg/kg) i fentanilului (2,0 mg/kg) la 12
2. Sedarea moderat i analgezia (pentru care nainte se folosea voluntari sntoi a cauzat hipoxemie (saturaia n oxigen <90%
termenul de sedare contient): O depresie a contienei indus timp de peste 10 s) la 11 subieci i apnee la 6.7 Un studiu al puls-
medicamentos, n care pacientul rspunde intenionat la comenzile oximetriei i valorilor ETCO2 nazale la 27 de pacieni din departa-
exclusiv verbale sau la comenzile verbale nsoite de stimularea mentele de urgen care au fost sedai cu benzodiazepine i/sau
tactil uoar. Nu sunt necesare intervenii pentru a menine cile opioide nainte de efectuarea unei proceduri dureroase a artat c un
respiratorii deschise, iar ventilaia spontan este adecvat. n pacient a dezvoltat apnee clinic semnificativ, iar opt au dezvoltat
general, funcia cardiovascular se menine. hipoxemie fr manifestri clinice.8 Ulterior, Consiliul pe Probleme
mk
312 SECIUNEA 5 ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

TABELUL 38-1. Diagnosticul diferenial al reaciilor adverse TABELUL 38-2. Sugestii pentru echipamentul
medicamentoase, pe etape farmacocinetice pentru sedare i analgezie procedural
Efectul clinic Surs de oxigen cu debit crescut*
Etapa Sub Peste Surs de aspiraie cu catetere cu diametrul mare*
Echipament pentru accesul vascular*
farmacocinetic ateptri ateptri Echipament pentru managementul cilor respiratorii*
Administrarea Presiune ridicat n Doza n sering mai mare Echipament de monitorizare
manet/garou dect doza intenionat Electrocardiografie
Deplasarea catete- Puls-oximetru*
rului intravenos Tensiune arterial*
Strngerea/rsucirea Capnografie
liniei intravenoase Medicamente de resuscitare*
Golirea pungii de Antidoturi (corespunztoare substanelor utilizate*)
perfuzie Personalul adecvat pentru monitorizare i documentare*
Doza n sering mai * Sugestii pentru echipamentul minimal. Nu toate echipamentele sunt necesare
mic dect doza pentru toi pacienii, procedurile i regimurile de tratament.
intenionat
Absorbia i Hipovelemie Alcaloz (opioide)
anestezist. Pacienii cu afeciuni neurologice subiacente ca paralizia
distribuia Acidoz (opioide) Hipoproteinemie (substanele
cerebral, miastenia gravis sau retardare mental pot fi mult mai
Nivel crescut al re- care se leag de proteine)
sensibili la sedative, caz n care se sugereaz efectuarea unui astfel
actanilor de faz Sarcin (fentanil)
de consult.
acut (fentanil)
Sedarea i analgezia procedural necesit evaluarea atent a
Redistribuia Obezitate (fentanil) Reperfuzie muscular (dup
raportului risc-beneficiu, pe baza scenariului clinic i n funcie de
doze mari de fentanil)
agenii utilizai. Pacienii vor fi informai complet asupra riscurilor
Metabolizarea Utilizarea alcoolului Inhibitori ai enzimei P-450
procedurii i a alternativelor disponibile. Se vor considera cu atenie
Subexpresia enzimei (ca cimetidina)
anticiprile pacientului i se vor corecta atunci cnd sunt prea departe
P-450 (codein) Substraturile enzimei P-450
de realitate. Va trebui s-i explicai pacientului c PSA nu este acelai
care concureaz pentru
lucru cu anestezia general i c nu i se poate garanta n ntregime
metabolizare (ca
efectul complet de amnezie i analgezie. Este important s obinei
eritromicina, lidocaina,
consimmntul informat n scris pentru PSA, separat sau n cadrul
midazolamul, opioidele) consimmntului informat pentru efectuarea procedurii, i la fel de
Eliminarea Boli hepatice (morfina) important este i documentarea discuiei dintre medic i pacient.
Boli renale
Hipovolemie (n special
fentanil)
FARMACOLOGIE
Vrst naintat (n special Analgezice
fentanil) Opioidele sunt analgezicele cel mai frecvent utilizate pentru PSA.
Altele Tolerana Utilizarea altor medicamente Clasele de analgezice opioide includ derivaii pentaciclici naturali
Delir (ca morfina) i semisintetici (codeina, hidromorfonul, oxicodona) ai
Encefalopatie metabolic opiului (de tipul fenantrenului) i compuii triciclici sintetici. Dintre
opioidele semisintetice, singurii compui utilizai frecvent pentru
PSA sunt fenilpiperidinele (ca meperidina, fentanilul, sufentanilul i
tiinifice al Asociaiei Medicale Americane a enunat necesitatea
alfentanilul - vezi Tabelul 38-4). n mod tradiional, activitatea
elaborrii de ctre societile specializate a unor standarde pentru
analgezic a unui medicament este raportat la morfin (Tabelul 38-
utilizarea puls-oximetriei n timpul PSA.9 Mai muli investigatori au
4). Dup administrarea sistemic, analgezia cu morfin este mediat
observat c n cazul suplimentrii oxigenului poate aprea o insufi-
cien extrem de ventilaie n lipsa hipoxemiei. Semnificaia clinic de ctre receptorii m1 supraspinali (n mod posibil, prin activarea
a hipoxemiei n timpul sedrii este nc neclar, ns cu siguran cilor descendente de inhibare ctre celulele din cornul medular
puls-oximetria anormal ajut n evaluarea atent a pacientului.
TABELUL 38-3. Clasificarea Societii Americane de Anestezie
pentru statusul fizic
EVALUAREA PACIENILOR
Statusul fizic general al unui pacient poate fi descris cu uurin Clasa Descriere Exemple
folosind clasificarea propus de Societatea American de Anestezie I Pacient normal, sntos -
(Tabelul 38-3). La selectarea medicamentelor, se vor considera II Afeciune sistemic uoar Astm, diabet controlat
efectele produse de medicamentele sau narcoticele solicitate. III Afeciune sistemic moderat Angin stabil, diabet cu
Personalul responsabil cu managementul cilor respiratorii ale hiperglicemie, BPOC
pacientului va efectua sistematic evaluarea acestora n timpul PSA moderat
(Capitolul 19). IV Afeciune sistemic sever Angin instabil, cetoacidoz
Nu orice pacient poate sau trebuie s fie supus PSA n diabetic
departamentul de urgen, i acest lucru trebuie contientizat. n V Muribund -
funcie de circumstanele clinice, un pacient la care se anticipeaz +E Element care se adaug la Toi pacienii din
dificultatea managementului cilor respiratorii sau care se ncadreaz orice clasificare, pentru a departamentul de urgen
n clasificarea III sau IV poate necesita consultul unui medic indica statusul de urgen
mk
38 SEDAREA I ANALGEZIA PROCEDURAL 313

TABELUL 38-4. Medicamente utilizate pentru sedarea i analgezia procedural


Medicamentul Doza* Efectul maxim Durata efectului Observaii
Morfin 0,05-0,1 mg/kg i.v. 10-30 min 2-4 ore Elibereaz histamina
Fentanil 1-2 g/kg i.v. 2,5-10 min 30-90 min Nu elibereaz histamina
Midazolam 0,01 mg/kg i.v. 1-2 min 60 min Depresie respiratorie
Propofol 0,2 mg/kg/min perfuzie 6-7 min 5-10 min Depresie respiratorie, sedare profund
Etomidat 0,1 mg/kg i.v. 20-30 s 2-3 min Depresie respiratorie, sedare profund
Ketamin 1-2 mg/kg i.v. 5 min 30-60 min A se evita n cazurile de presiune intracranian
crescut
Metohexital 1 mg/kg i.v. 30-60 s 10 min A se evita n cazurile de epilepsie
* Dozele cresctoare administrate n cantiti mici pe cale intravenoas asigur durata de timp adecvat pentru dezvoltarea i evaluarea efectului maxim.

posterior i prin activarea mai multor mecanisme rostrale din depresia respiratorie apare la doze de fentanil semnificativ sczute.
trunchiul cerebral). Analgezia mduvei spinrii este mediat de Rigiditatea peretelui toracic poate aprea dup administrarea
receptorii m 2 . Toate opioidele au efecte analgezice, sedative i fentanilului n mod dependent de doz; aceasta a aprut la
antitusive i nu cauzeaz n mod sigur amnezie atunci cnd sunt aproximativ jumtate dintre voluntarii sntoi ca rspuns la doza de
utilizate n dozele utilizate frecvent pentru PSA. Opioidele mai pot 15 mg/kg, o doz ce nu se utilizeaz de obicei pentru PSA n departa-
cauza rigiditate muscular, prurit, grea, vom, constipaie i mentul de urgen. Cu toate acestea, chiar i dup administrarea unor
afectarea ventilaiei. Depresia respiratorie este potenat n prezena doze sczute de fentanil pot aprea rigiditatea i apneea, determinnd
altor inhibitori ai SNC. Cele dou opioide utilizate frecvent pentru insuficiena respiratorie. Naloxona nu antagonizeaz n mod sigur
PSA n departamentul de urgen sunt morfina i fentanilul. efectul de rigiditate, situaie n care pot fi necesare inducerea blo-
Morfina este un opioid natural avnd o legare proteinic de cului neuromuscular i intubarea pentru asigurarea unei ventilaii
aproximativ 35%, ionizat n proporie de 77% la un pH de 7,4 i slab adecvate. Fentanilul nu elibereaz histamin, care mediaz majori-
solubil n lipide. De aceea, prezint o penetrare nceat a barierei tatea efectelor vasculare periferice ale opioidelor, de aceea cauzeaz
hemato-encefalice i, n urma injeciilor n bolus de mic volum, este rareori hipotensiune.12
necesar un timp de 10-30 min pn la observarea efectelor maxime. Meperidina constituie n general o alegere slab pentru analgezia
Dozele de 0,2 mg/kg au drept rezultat efecte maxime instalate n mai n departamentul de urgen. Aceasta determin eliberarea histaminei
puin de 1 or, cu durata de 4-6 ore. Morfina elibereaz histamina, n msur mai mare dect morfina sau fentanilul. 12 Metabolitul
ceea ce poate cauza hipotensiunea, n special la pacienii dependeni primar al acesteia, normeperidina, este bioactiv i toxic. Normeperi-
de presarcin. S-a dovedit c efectele analgezice i depresia dina determin excitarea SNC, inclusiv tremor, mioclonie, convulsii,
respiratorie sunt potenate de coadministrarea hidroxizinei la paci- efecte neanta-gonizate de naloxon. Normeperidina se excret prin
enii postoperatori10; semnificaia acestei observaii pentru PSA n rinichi, de aceea se acumuleaz n cazurile de insuficien renal i
departamentul de urgen nu este clar, n special datorit faptului c n urma dozelor multiple. De asemenea, meperidina poate determina
hidroxizina nu se recomand pentru utilizarea intravenoas. Morfina o reacie fatal dac se coadministreaz inhibitori de monoaminoxi-
este supus glucuronidrii extrahepatice n morfin-3-glucuronid i daz. Aceast reacie poate fi de natur excitatorie (agitaie, rigidi-
morfin-6-glucuronid; aceasta din urm este de 4 ori mai puternic tate, hiperpirexie, convulsii i com) sau depresiv (depresie respi-
dect morfina i are o durat de aciune aproximativ de 2 ori mai ratorie, hipotensiune i com). Din aceste motive, pentru tratamentul
mare dect substana din care provine. Compuii sunt excretai pe durerii cu analgezice opioide exist opiuni mai bune dect
cale renal i se acumuleaz n insuficiena renal. meperidina.
Fentanilul este un derivat sintetic al fenilpiperidinei, legat de
proteine n proporie de aproximativ 80-85% i ionizat n proporie Anxioliticele
de 92% la un pH de 7,4. Cu toate acestea, este nalt solubil n lipide, Anxioliticele standard utilizate frecvent pentru PSA n departamentul
avnd drept rezultat absorbia rapid la nivelul SNC, cu un timp de de urgen sunt benzodiazepinele, care poteneaz activitatea inhi-
njumtire la instalarea efectului egal cu 6,4 min. Fentanilul este bitorie a acidului g-aminobutiric (GABA) la nivelul SNC prin legarea
distribuit i n esutul adipos, crendu-se o rezerv de fentanil. la receptorii specifici complexului GABAA-benzodiazepine. Aceast
Dimensiunea acestei rezerve este dependent de doz, astfel dozele legtur induce o modificare de conformaie ce poteneaz influxul de
crescute sunt asociate unei creteri progresive a duratei efectului pe cloruri mediat de GABA, determinnd sedarea, amnezia, anxioliza,
msura eliberrii medicamentului din esuturi i a eliminrii acestuia. efecte anticonvulsivante i depresie respiratorie. Benzodiazepina
Mai mult, este posibil ca distribuia din plasm s nu determine utilizat cel mai frecvent pentru PSA n departamentul de urgen este
niveluri plasmatice sub cele asociate cu efectele clinice i depresia midazolamul, care determin sedarea precoce, cel mai frecvent
respiratorie. Astfel, utilizarea dozelor relativ crescute de fentanil (n amnezia, durere sczut la injecie, stare de alert la 90 de minute i
jurul a 10 mg/kg) are drept rezultat efecte clinice i timpi de elimi- stare favorabil pentru externare ameliorate fa de diazepam.13
nare cu o prelungire semnificativ. Fentanilul este metabolizat la Midazolamul are o serie de caracteristici favorabile ce susin
nivel hepatic n compui inactivi. utilizarea pentru PSA n departamentul de urgen. Ciclul diazepinic
S-a demonstrat c fentanilul prezint o rat sczut a complica- al acestuia se deschide la un pH mai mic de 4, form n care este
iilor la utilizarea pentru PSA n departamentul de urgen. complet solubil n ap. La pH-ul fiziologic, ciclul se nchide, mida-
Chudnofsky i colegii au notat ase cazuri de depresie respiratorie zolamul este puternic solubil n lipide, astfel absorbia rapid la
(majoritatea la pacienii cu intoxicaii sau care primiser alte nivelul SNC produce efecte maxime la cteva minute de la
medicamente) i trei cazuri de hipotensiune la 841 pacieni din administrarea intravenoas. Volumul de distribuie, relativ mare fa
departamentul de urgen care au primit fentanil.11 Atunci cnd este de alte benzodiazepine, deriv din lipofilia midazolamului. Aceast
prezent un alt depresor respirator, ca alcoolul sau midazolamul, caracteristic este mult amplificat la pacienii supraponderali,
mk
314 SECIUNEA 5 ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

determinnd o cretere a timpului de njumtire plasmatic de la adrenali dup perfuzia pe termen lung. 16 Doza utilizat pentru
2,7 la 8,4 ore. Midazolamul este eliminat prin hidroxilare hepatic n inducerea anesteziei este de 0,2-0,6 mg/kg n bolus; dozele utilizate
1-hidroximidazolam (farmacologic activ) i n 4-hidroximidazolam pentru PSA includ bolusuri cu titru de 0,1 mg/kg sau o perfuzie de 5-
i 1,4-dihidroximidazolam, care sunt conjugai i excretai n urin. 8 g/kg/min, cu sau fr suplimentarea cu opioide analgezice.
Asocierea midazolamului cu alcoolul sau opioidele crete Utilizarea opioidelor crete frecvena depresiei respiratorii.
semnificativ efectele sedative i depresoare respiratorii, crescnd Exist o experien limitat privind utilizarea etomidatului
riscul de depresie cardiovascular. Midazolamul se va utiliza cu pentru PSA n departamentul de urgen. Studiile de mic amploare
pruden n astfel de cazuri, cu monitorizarea atent a statusului pe aduli i copii i evalurile retrospective ale utilizrii etomidatului
respirator i hemodinamic. Doza de midazolam va fi individualizat. pentru PSA l prezint ca fiind promitor.16 Aceste studii au demon-
Midazolamul se administreaz n doze mici cresctoare pn la strat un risc sczut de apnee, intubare i compromis hemodinamic cu
obinerea efectului dorit. Ca doz iniial se pot administra alicote de o bun acceptare din partea pacientului; ns adesea a aprut sedarea
0,25-0,5 mg la interval de 3-5 min. la adulii sntoi sau 0,1-0,25 profund.16
mg la interval de 5-10 min la pacienii intoxicai sau vrstnici. Ketamina este un derivat al fenciclidinei cu proprieti analge-
Consumatorii cronici de alcool care nu au ciroz pot necesita doze zice i anestezice. Anestezia cu ketamin este adesea denumit
relativ mari de midazolam pentru obinerea efectelor clinice dorite. disociat, deoarece electroencefalograma reflect discontinuitatea
demonstrabil a sistemelor corticotalamic i limbic. Adesea ochii
Ageni anestezici pacientului rmn deschii, cu nistagmus orizontal i vertical
spontan. Tonusul muscular poate fi crescut, se pstreaz reflexele
Unii ageni utilizai n mod tradiional pentru inducerea anesteziei corneene i deglutiia spontan; ocazional, apar micri intenionate,
generale sunt utilizai i pentru PSA: propofolul, etomidatul, neraportate la mediul nconjurtor. Reaciile la trezire, caracterizate
ketamina i metohexitalul. prin vise agitate i halucinaii vii, uneori nspimnttoare, apar la
Propofolul (2,6-diizopropilfenol) este un agent anestezic solubil 5% pn la 30% dintre pacieni. Pacienii cu cel mai mare risc de
n lipide, furnizat sub forma unei emulsii de ulei din boabe de soia i reacii la trezire sunt cu vrsta peste 16 ani, de sex feminin, viseaz
fosfatid din ou purificat, pe care majoritatea pacienilor alergici la n mod normal, au tulburri de personalitate sau primesc droperidol
ou o tolereaz, deoarece nu conine protein. Emulsia provoac sau atropin. Aceste fenomene pot fi atenuate cu benzodiazepine
frecvent arsuri la injecie i nu conine conservani, ceea ce crete administrate naintea sau la ncheierea procedurii.
riscul de dezvoltare bacterian n soluiile manipulate incorect. La Ketamina este nalt solubil n lipide i are o valoare pKa de 7,5,
administrarea n perfuzie, sedarea se instaleaz rapid (6-7 min) i se responsabil de instalarea rapid (n interval de 1 min) a hipnozei
remite rapid (5-10 min) dup ntreruperea perfuziei.14 ns amnezia dup injecia intravenoas. Concentraiile cerebrale i plasmatice
nu este indus n mod sigur prin utilizarea dozelor pentru sedare. maxime sunt atinse n interval de 1 min; redistribuia rapid ctre
Medicamentul posed proprieti antiemetice. Propofolul produce o esuturile periferice are drept rezultat un timp mediu de hipnoz ntre
depresie cardiovascular semnificativ, cu scderi dependente de 6 min (1,0 mg/kg) i 10 min (2,0 mg/kg). Ketamina este metaboli-
doz ale tensiunii arteriale sistolice, de pn la 25-40% pentru dozele zat de ctre sistemul P-450 hepatic n civa metabolii activi, dintre
de inducie. Acest efect este mai pronunat la pacienii cu status care principalul este norketamina. Norketamina apare la 2 min dup
hemodinamic alterat i la vrstnici. o injecie n bolus i este cu o zecime pn la o treime mai puin
Utilizarea propofolului pentru PSA n departamentul de urgen potent dect substana-surs, ns nu pare s penetreze SNC n
este controversat, iar utilizarea n afara slii de operaie de ctre cantiti suficiente pentru producerea hipnozei. Metaboliii ulteriori
personalul nespecializat n anestezie poate fi restricionat prin sunt conjugai i excretai pe cale renal, dar, deoarece sunt mult mai
regulamentul intern al spitalului. Studii limitate ce au utilizat propo- puin activi, doza pare s nu necesite ajustarea la pacienii cu
folul pentru PSA n departamentul de urgen la copii i aduli au insuficien renal. Inductorii sistemului P-450 cresc metabolismul
demonstrat instalarea rapid a sedrii i refacerea rapid, cu scoruri ketaminei, iar inhibitorii prelungesc durata efectului acesteia.
14
nalte de satisfacie pentru pacient i pentru medic. Propofolul este Rspunsul hemodinamic la ketamin este complex. Ketamina
un agent atractiv pentru PSA n departamentul de urgen, este un depresor miocardic i vasodilatator direct, ns aceste efecte
deoarece efectul de sedare se instaleaz rapid dup administrare i se sunt n general umbrite de stimularea eferenei simpatice semnifi-
remite rapid dup ntreruperea perfuziei. Totui, n dozele utilizate de cative a SNC, determinnd tahicardie i vasoconstricie. (Experiena
obicei pentru PSA poate fi necesar utilizarea agenilor analgezici i noastr dovedete c fentanilul administrat n doz de 1-2 g/kg la 3-
amnezici, care pot provoca hipoventilaia i potena efectele hemo- 5 min naintea procedurii atenueaz acest efect, dar crete frecvena
dinamice deja semnificative ale propofolului. Agenda de cercetare i hipoxemiei, n special cnd ketamina este administrat rapid i/sau
ntrebrile referitoare la utilizarea propofolului de ctre medicul se utilizeaz i midazolamul.) Cu toate acestea, pacienii profund
specialist n medicina de urgen sunt deja conturate.15 hipovolemici sau cei cu rezerv simpatic czut (de ex. consuma-
Etomidatul este un derivat de imidazol cu proprieti sedative i torii de cocain) pot dezvolta hipotensiune, n special cnd ritmul de
hipnotice, dar fr activitate analgezic; efectele acestuia, dei nu pe perfuzie este rapid.
deplin nelese, pot fi mediate prin complexul GABA. Etomidatul Efectele ketaminei la nivel pulmonar fac din aceasta un agent
induce n mod sigur hipnoza cu o durat de aproximativ 100 s la demn de luat n considerare. Dei provoac bronhodilatare i
fiecare 0,1 mg/kg administrare prin injecie n bolus. Este metabo- bronhoree, rareori determin depresie respiratorie semnificativ, cu
lizat rapid la nivelul ficatului n compui n majoritate inactivi, cu un excepia cazurilor n care se administreaz n perfuzie rapid (timp
timp de njumtire la eliminare scurt, ns redistribuia (i ea rapid) de mai puin de 60 min) sau se coadministreaz ali ageni. Pacienii
este responsabil pentru ieirea din starea de hipnoz. Etomidatul n rein aproape ntotdeauna reflexele de protecie a cilor respiratorii,
sine are o puternic afinitate pentru proteine (75%), producnd efecte dar acest fapt nu constituie o certitudine.17 De aceea, la utilizarea
exagerate la pacienii hipoproteinemici. n ceea ce privete hemodi- ketaminei este necesar o monitorizare atent, n special cnd este
namica, fluxul sanguin cerebral, funcia respiratorie sau oxigenarea asociat cu ali ageni sau utilizat pentru sedarea profund.
coronarian, alterarea este sczut. Efectele adverse raportate au naintea administrrii ketaminei, este important s se considere
inclus greaa i voma, mioclonia i supresia sintezei steroizilor efectele monoterapeutice probabile ale medicamentului. Dac
mk
38 SEDAREA I ANALGEZIA PROCEDURAL 315

pacientul nu poate tolera bine o stare hiperdinamic sau bronhoree, TABELUL 38-5. Criterii de externare pentru pacienii
se va administra premedicaia corespunztoare (opioide sau glico- care primesc sedare i analgezie procedural
pirolat) sau se va opta pentru un alt agent. O discuie specific Semne vitale stabile timp de cel puin 30 min
despre fenomenul la trezire purtat cu pacientul, familia i prietenii Nici un semn de detres respiratorie
va reduce impactul acestui posibil eveniment dramatic. Grea, vom sau ameeal minime sau inexistente
Doza de ketamin utilizat frecvent pentru analgezie este 0,5-1,0 Pacient alert, orientat i capabil s rein informaii
mg/kg i.v. timp de 60 s. Anestezia este produs de doze de 1-2 Pacient capabil s primeasc pe cale oral lichide i medicamente
mg/kg. Cnd se administreaz doze relativ mai mari, se va admi- Ambulaie conform cu statusul pre-procedur
nistra midazolam n timpul fazei de trezire, pentru atenuarea Pacientul primete, nelege i reine instruciunile primite la externare
fenomenelor specifice. Exist o persoan responsabil care s nsoeasc pacientul
Metohexitalul este un barbituric nalt lipofil cu instalare rapid a
efectului de sedare, n mod tipic ntre 30 i 60 s. Dozele intravenoase
de 1 mg/kg determin sedarea timp de aproximativ 10 min. Dozele n siguran pot fi diferite n funcie de vrsta pacientului, circum-
cumulative de 4-5 mg/kg sunt utilizate frecvent pentru proceduri cu o stanele clinice, agenii utilizai i situaia social a pacientului.
inciden a complicaiilor relativ sczut. Spre deosebire de alte Pacienilor li se va indica s nu conduc vehicule i s nu manevreze
barbiturice, metohexitalul poate agrava sau precipita convulsiile i, din utilaje grele timp de cel puin 24 de ore dup PSA. Agenii utilizai
pruden, se va evita utilizarea la pacienii cu boli convulsive cunoscute. pentru PSA cauzeaz adesea amnezie anterograd, care poate fi
prezent chiar n cazul cnd starea de contien pare altfel normal.
Ageni complementari De aceea, este important ca nainte de externare s se evalueze
capacitatea de reinere a informaiilor de ctre pacient.
Agenii antiemetici sunt utili n tratamentul greei i vomei provocate
Planificarea externrii este o component important a PSA i
de terapia cu opioide. Valoarea acestora ca potenatori ai opioi-
trebuie s fac parte din procesul de evaluare pre-procedur. Pentru
delor nu se cunoate cu precizie, de aceea nu se vor utiliza de rutin
un pacient care poate necesita monitorizare sau tratament post-
n acest scop.
procedur prelungite se va considera internarea n spital. Dac pentru
externarea pacientului este necesar un nsoitor, acesta va fi identi-
Antidoturi ficat naintea nceperii PSA.
Agenii pentru antagonizarea efectelor opioidelor i benzodiaze-
pinelor trebui s fie disponibili, dar, dac medicamentele utilizate REGLEMENTRI
pentru PSA sunt titrate cu atenie, antidoturile nu vor fi necesare n
mod frecvent.
Naloxona, un antagonist competitiv al opioidelor la m-receptori, Standarde clinice i documentarea
este indicat pentru antagonizarea depresiei respiratorii nedorite Utilizarea PSA pe scar din ce n ce mai larg n afara slii de
dup administrarea opioidelor. Este posibil ca naloxona s nu operaie a atras atenia diferitelor organizaii. Deciziile medicului
combat rigiditatea peretelui toracic determinat de fentanil. clinician privind PSA sunt supuse unor reglementri i standarde, iar
Pacienii dependeni de opiu pot manifesta simptome de sevraj sau acestea evolueaz n paralel cu experiena local i naional n
durere dup administrarea naloxonei; cnd circumstanele o permit, privina PSA. Elaborarea reglementrilor privind PSA n departa-
la acetia se recomand administrarea dozelor titrate (0,1-0,2 mg i.v. mentul de urgen a fost mpiedicat de lipsa evidenei clinice de
la interval de 1-2 min), n locul dozelor mari n bolus, pn la nalt calitate, ca studii clinice pentru susinerea cazurilor parti-
obinerea efectului dorit. Deoarece pacienii care primesc opioide cu culare. n concluzie, exist puine standarde bazate pe dovezi.
aciune lent sau care le metabolizeaz ncet pot dezvolta din nou Standardul JCAHO specific faptul c n cadrul unei instituii
depresie respiratorie dup eliminarea complet sau parial a unei acreditate trebuie s existe un standard uniform pentru asistena
doze eficace de naloxon, se impune efectuarea unor reevaluri medical. Aceasta nseamn c situaiile n care reflexele de protecie
continue ale pacientului dup administrarea naloxonei. a cilor respiratorii n general se pierd trebuie meninute la nivelul
Flumazenil, un antagonist competitiv al benzodiazepinelor, se standardului de asisten medical asigurat n sala de operaie.
administreaz pe cale intravenoas n alicote de 0,1-0,2 mg la interval Colegiul American al Medicilor Specialiti n Medicina de Urgen19
de 1-2 min pn la obinerea efectului dorit. Timpul de njumtire i Societatea American de Anestezie20 au nceput s elaboreze reco-
este de 45-104 min, ceea ce face posibil recidiva sedrii, dac fluma- mandri n acest sens. Fiecare departament de urgen trebuie s-i
zenilul se folosete pentru antagonizarea efectelor unei benzodiaze- elaboreze propriile standarde pentru PSA, care s fie n concordan
pine cu aciune lent. Flumazenilul va fi utilizat cu precauie la cu JCAHO, cu regulile i practicile spitalului, ale celorlali specia-
pacienii dependeni de benzodiazepine. n cadrul unui studiu ce a liti i bazate pe dovezi, apoi trebuie s se strduiasc s asigure i s
inclus 133 de pacieni din departamentul de urgen,18 s-a demonstrat documenteze asistena medical conform acestor standarde.
c flumazenilul antagonizeaz n siguran i eficace sedarea indus
de midazolam. Cu toate acestea, intervalul de timp de la ncheierea BIBLIOGRAFIE
procedurii pn la externarea din departamentul de urgen nu a fost 1. Cordell WH, Keene KK, Giles BK, et al: The high prevalence of pain
mai scurt pentru grupul tratat cu flumazenil fa de grupul de in emergency medical care. Am J Emerg Med 2. 20:165, 2002. [PMID:
control. 18 Flumazenil este indicat pentru contracararea depresiei 11992334]
respiratorii determinate de benzodiazepin n timpul PSA, ns nu se Lewis LM, Lasater LC, Brooks CB: Are emergency physicians too
recomand utilizarea de rutin pentru trezirea pacienilor. stingy with analgesics? South Med J 87:7, 1994. [PMID: 8284721]
3. Sacchetti A, Schafermeyer R, Gerardi M, et al: Pediatric analgesia and
EXTERNAREA sedation. Ann Emerg Med 23:237, 1994. [PMID: 8304605]
Pacienii care primesc PSA necesit o perioad de observaie pentru 4. Menegazzi JJ, Paris PM, Kersteen CH, et al: A randomized, controlled
a permite remisiunea complet a efectelor sedative i analgezice trial of the use of music during laceration repair. Ann Emerg Med
nainte de externare (Tabelul 38-5). Recomandrile pentru externarea 20:348, 1991. [PMID: 2003660]
mk
316 SECIUNEA 5 ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

5. Green SM, Krauss B: Procedural sedation terminology: Moving legat de cancer, i durere ce apare sau persist fr o cauz identifi-
beyond "conscious sedation." Ann Emerg Med 39:433, 2002. [PMID: cabil. Durerea cronic difer de durerea acut ca funcie pe care o
11919531] are. Durerea acut este un semnal biologic esenial ce avertizeaz
6. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 2001 individul s opreasc o activitate cu potenial lezional sau impune
Sedation and Anesthesia Care Standards. Available at: individului s caute asisten medical. Durerea cronic nu are nici o
http://www.jointcommission.org/. Accessed June 28, 2002. funcie biologic evident. Pacienii cu durere cronic ce se prezint
7. Bailey PL, Pace NL, Ashburn MA, et al: Frequent hypoxemia and
n departamentul de urgen nu au fost bine studiai n ciuda
apnea after sedation with midazolam and fentanyl. Anesthesiology
numrului lor.
73:826, 1990. [PMID: 2122773]
8. Wright SW: Conscious sedation in the emergency department: The Eradicarea complet a durerii nu este un scop final rezonabil n
value of capnography and pulse oximetry. Ann Emerg Med 21:551, majoritatea cazurilor. Mai degrab obiectivul terapiei este reducerea
1992. [PMID: 1570912] durerii i revenirea la un status funcional. Sindroamele de durere
9. Council on Scientific Affairs, American Medical Association: The use cronic discutate n acest capitol includ cefaleea miofascial,
of pulse oximetry during conscious sedation. JAMA 270:1463, 1993. cefaleea migrenoas "transformat, fibromialgia, durerea toracic
10. Hupert CP, Yacoub M, Turgeon LR: Effect of hydroxyzine on miofascial, durerea de spate, durerea localizat complex tipurile I
morphine analgesia for the treatment of postoperative pain. Anesth i II, nevralgia postherpetic, i durerea de membru fantom.
Analg 59:690, 1980. [PMID: 7191230] Pacienii cu comportament adictiv fa de medicamente sunt inclui,
11. Chudnofsky CR, Wright SW, Dronen SC, et al: The safety of fentanyl de asemenea.
use in the emergency department. Ann Emerg Med 18:635, 1989.
[PMID: 2729688]
EPIDEMIOLOGIE
12. Flacke JW, Flacke WE, Bloor BC, et al: Histamine release by four
narcotics: A double-blind study in humans. Anesth Analg 66:723, Durerea cronic afecteaz cel puin o dat n via aproximativ o
1987. [PMID: 2440351] treime din populaia Statelor Unite, cu un cost anual estimat de 80
13. Wright SW, Chudnofsky CR, Dronen SC, et al: Comparison of pn la 90 miliarde de dolari din pli pentru ngrijirea medical i
midazolam and diazepam for conscious sedation in the emergency nelegeri postprocese civile. Durerea cronic poate fi asociat cu un
department. Ann Emerg Med 22:201, 1993. [PMID: 8427432] proces patologic cronic n sistemul musculoscheletal sau vascular, un
14. Havel CJ, Strait RT, Hennes H: A clinical trial of propofol vs proces patologic cronic n unul din sistemele de organe, o disfuncie
midazolam for procedural sedation in a pediatric emergency prelungit n sistemul nervos periferic sau central, sau cu o tulburare
department. Acad Emerg Med 6:989, 1999. [PMID: 10530656] psihic sau de interaciune cu mediul. Discuii despre numeroii
15. Green SM: Propofol for emergency department procedural sedation- factori epidemiologici ce au fost asociai cu variate sindroame
not yet ready for prime time [editorial]. Acad Emerg Med 6:975, 1999.
dureroase cronice depesc scopul acestui capitol. n general,
[PMID: 10530652]
pacienii ce atribuie durerea lor cronic unui eveniment traumatic
16. Vinson DR, Bradbury DR: Etomidate for procedural sedation in
emergency medicine. Ann Emerg Med 39:592, 2002. [PMID:
specific simt o mai mare tulburare emoional, o afectare mai mare a
12023700] calitii vieii, i durere mai sever fa de cei cu alte cauze.1
17. Green SM, Denmark TK, Cline J, et al: Ketamine sedation for
pediatric critical care procedures. Pediatr Emerg Care 17:244, 2001. FIZIOPATOLOGIE
[PMID: 11493822]
Fiziopatologic, durerea cronic poate fi mprit n trei tipuri de
18. Chudnofsky CR: Safety and efficacy of flumazenil in reversing
baz: durerea nociceptiv este asociat cu distrugeri tisulare
conscious sedation in the emergency department. Acad Emerg Med
4:944, 1997. [PMID: 9332625] progresive, durerea neuropatic este asociat cu o disfuncie a
19. American College of Emergency Physicians: Clinical policy for sistemului nervos n absena distrugerilor tisulare progresive, i
procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann durerea psihogen nu are nici o cauz identificabil. 2 Multe stri
Emerg Med 31:663, 1998. dureroase cronice ncep cu un episod de durere nociceptiv i apoi
20. American Society of Anesthesiology: Practice guidelines for sedation continu cu durerea neuropatic sau psihogen. De exemplu, o
and analgesia by non-anesthesiologists. A report by the American leziune acut cu fractur implic durere nociceptiv, dar o leziune
Society of Anesthesiologists task force on sedation and analgesia by nervoas asociat poate conduce la durere neuropatic, i invalidi-
non-anesthesiologists. Anesthesiology 84:459, 1996. tatea cronic poate conduce la durere psihogen. Durerea nocicep-
tiv ia nastere din stimularea nociceptorilor din esuturi sau organe
de ctre stimuli nocivi mecanici, termici sau chimici. Mediatorii
chimici ai inflamaiei, precum bradichinina i prostaglandinele, sunt
MANAGEMENTUL DURERII elemente eseniale n fiziopatologia durerii nociceptive. Exemple de

39 CRONICE
durere cronic nociceptiv sunt durerea din cancer i durerea din
pancreatita cronic. Pacienii cu durere nociceptiv rspund bine la
David M. Cline analgezice cu aciune central. Durerea neuropatic este cauzat de
afeciuni ale sistemului nervos periferic sau central. Exemple de
Durerea cronic este definit ca stare dureroas ce dureaz mai mult durere neuropatic includ durerea localizat complex de tipul II
de 3 luni, o durere ce persist peste timpul rezonabil necesar unei (cauzalgia), nevralgia postherpetic, i durerea de membru fantom.
leziuni s se vindece, sau o durere ce persist o lun fa de cursul Durerea neuropatic rspunde slab la analgezicele obinuite, inclusiv
obinuit al unei afeciuni acute. Exist patru tipuri de baz de durere opioide. Durerea psihogenic este un diagnostic de excludere i
cronic: durere ce persist peste timpul normal de vindecare a unei poate fi dificil de stabilit n departamentul de urgen. Pacienii cu
afeciuni sau leziuni, durere legat de o afeciune cronic, durere psihogen cred ca durerea lor este fizic i au tendina de a
degenerativ sau de o afeciune neurologic persistent, durere respinge cu trie ideea c durerea este psihogen.
mk
39 MANAGEMENTUL DURERII CRONICE 317

CARACTERISTICI CLINICE TABELUL 39-1. Caracteristici psihologice ale pacienilor


cu durere cronic
Pentru a defini mai bine psihologia durerii cronice, psihiatrii au
Caracteristica Trsturi
mprit caracteristicile pacienilor n dou grupuri. n primul grup
sunt pacieni cu funcie psihologic normal la baz. n orice caz, Medicamente Folosirea incorect a opioidelor i a altor medicamente
durerea continu i efectele sale, precum incapacitatea de a lucra sau Doctori Tendina de a consulta mai muli doctori ("doctor shop")
imagine alterat a corpului, au drept consecin o disfuncie psihic. i de a le compara opiniile
n al doilea grup sunt pacieni ce au o patologie psihic ce precede Disfuncie Defect fizic legat de factori fizici sau emoionali
instalarea durerii cronice. Personalitile ipohondrice, isterice, Invaliditate Incapacitatea de a lucra sau de a pstra o slujb
predispuse la durere, i cele depresive sunt incluse n acest grup. Cei Dependen Pierderea ncrederii n sine i neajutorare
7 D (Tabelul 39-1) rezum particularitile clinice ale celui de-al Dramatizare Exagerare, exprimat prin verbalizare sau limbaj corporal
doilea grup. Depresie Disperare i atitudini negativiste
Setul urmtor de ntrebri, parte a anamnezei, se poate dovedi
Sursa: Brena SF, Chapman SL: The "learned pain syndrome": Decoding a
folositor n departamentul de urgen. Pacienii ar trebui rugai s
patient's pain signals. Postgrad Med 69:53, 1981.
descrie natura durerii actuale i factorii ce iniiaz, exacerbeaz sau
amelioreaz durerea. Alte informaii folositoare includ determinarea
naturii cronice a durerii, cuantificarea episoadelor similare i surse i
distribuie a durerii din cauza nefolosirii segmentului respectiv,
metode de tratament, incluznd medicamentele i dozajul pentru cele
schimbarea temperaturii pielii din cauza efectelor sistemului nervos
cu prescripie medical, fr prescripie sau tratamente alternative.
simpatic dup nefolosirea segmentului respectiv sau secundar lezrii
Rezultatul eforturilor terapeutice anterioare i efectul afeciunii
nervoase, i puncte declanatoare, care sunt puncte focale de
asupra statusului funcional al pacientului sunt de asemenea impor-
sensibilitate i tensiune. Oricum, aceste dovezi nu trebuie s fie
tante. Dependena de medicamente, droguri sau alcool sau expe-
prezente pentru ca durerea s fie real (Tabelul 39-2).
riena cu programe de detoxificare ar trebui notate. O trecere n
revist a organelor i sistemelor ar trebui fcut pentru a exclude alte
afeciuni. Abuzul de substane este o problem frecvent la pacienii Cefaleea miofascial i migrena transformat
cu durere cronic. Dezintoxicarea este frecvent primul pas al pla- Cefaleea miofascial este o variant de cefalee de tensiune caracte-
nului terapeutic pentru pacienii noi trimii spre o clinic ce se ocup rizat de prezena unor puncte trigger pe scalp; durere apstoare
cu managementul durerii. constant; i, ocazional, durere cu senzaie de zvcnire. Greaa,
Dovezile obiective ale unei dureri acute includ tahicardie, vrsturile, durerea de gt i sensibilitate a gtului pot fi prezente.
hipertensiune, diaforez i spasme musculare la stimulare. Dovezile Este important s se diferenieze aceast afeciune de cefaleea de
obiective ale durerii cronice includ atrofie muscular n zona de tensiune obinuit, deoarece cefaleea miofascial poate beneficia de

TABELUL 39-2. Semne i simptome ale sindroamelor cronice dureroase


Tulburarea Simptome ale durerii Semne
Cefalee miofascial Durere surd constant, ocazional durere cu Puncte declanatoare pe scalp, sensibilitate muscular i
senzaie de zvcnire tensiune
Migren transformat Iniial migrenoas, devine constant, surd; grea, Sensibilitate i tensiune muscular, examen neurologic
vrsturi normal
Fibromialgie Durere muscular difuz, fatigabilitate, tulburri Sensibilitate muscular, >11 puncte trigger
ale somnului
Durere toracic miofascial Durere surd constant, ocazional durere cu Puncte trigger n zona dureroas
senzaie de zvcnire
Sindromul de durere dorsal miofascial Durere surd constant, ocazional durere cu Puncte trigger n zona dureroas, de obicei, fr atrofie
senzaie de zvcnire, nu urmeaz aria de muscular, mic ROM (amplitudine a micrii) la
distribuie a nervului muchiul implicat
Durere dorsal articular Durere constant sau acut exacerbat la Spasm muscular local
mobilizare
Durere neurogen de spate Durere cu senzaie de arsur sau durere intens, Posibil atrofie muscular n aria dureroas, posibile
durere cu senzaie de zvcnire sau ca un oc alterri ale reflexelor
electric; poate urma un dermatom; durere de
picior > durere dorsal
Durere localizat complex tipul I (RSD) Durere persistent sub form de arsur, alodinie, Precoce: edem, cldur, transpiraie local
asociate cu imobilizare sau nefolosire a Tardiv: cele de mai sus alterneaz cu rece; palid,
segmentului respectiv cianoz, n cele din urm modificri atrofice
Durere localizat complex tipul II Durere persistent sub form de arsur, alodinie, Precoce: edem, cldur, transpiraie local
(cauzalgie) asociate cu leziune a nervului periferic Tardiv: cele de mai sus alterneaz cu rece; palid,
cianoz, n cele din urm modificri atrofice
Nevralgie postherpetic Alodinie; durere cu senzaie de zvcnire, durere Modificri senzoriale n dermatomul interesat
lancinant
Durere de membru fantom Variabile dureri, crampe, senzaie de arsur, Fr
apsare, sfiere
Abrevieri: ROM = amplitudine a micrii (range of movement); RSD = distrofie simpatic reflex (reflex sympathetic dystrophy).
mk
318 SECIUNEA 5 ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

pe urma indicaiei de injectare a punctelor trigger. Migrena provocat de atingerea uoar a pielii) i durerea persistent cu
transformat este un sindrom n care cefaleea migrenoas clasic se senzaie de arsur sau cu senzaie de zvcnire. Semnele asociate
schimb cu timpul i se transform ntr-un sindrom dureros cronic. precoce n cursul afeciunii includ edem, cldur i transpiraie
O cauz a acestei schimbri este tratamentul frecvent cu opioide. localizate. Aadar, poate fi dificil diferenierea acestei afeciuni de o
De aceea, pacienii care iniial au "simptome vasculare" n final, infecie a unei rni subiacente sau de osteomielit. Semne tardive
au predominant simptome musculare: durerea nepulsatil, ap- includ perioade de edem i cldur alternativ cu piele rece, palid,
stoare, n band asociat cu sensibilitate i tensiune muscular. cianotic i modificri atrofice n cele din urm. Durerea localizat
Greaa i vrsturile sau eecul tratamentului medicamentos complex este un diagnostic important de stabilit, deoarece
antimigrenos oral frecvent impun prezentarea n departamentul de tratamentul steroid poate reduce simptomele evolutive. Mai mult,
urgen. cnd durerea localizat complex este asociat cu un corset, fixator
bro, sau fixator extern, poate fi necesar ndeprtarea dispozi-
Fibromialgia i durerea toracic miofascial cronic tivului.6
Fibromialgia este clasificat de ctre American College of
Rheumatology ca prezena a 11 din 18 puncte sensibile specifice, Nevralgie postherpetic
somn neodihnitor, rigiditate muscular i durere generalizat intens, Durerea clasic din nevralgia postherpetic poate urma unui episod
cu simptome ce persist mai mult de 3 luni (http:// acut de herpes zoster la 8 pn la 70 % din cazuri; o inciden
www.rheumatology.org). Durerea toracic miofascial cronic este crescut se observ cu avansarea n vrst. Durerea este caracterizat
considerat clasic o durere surd constant asociat cu puncte trigger prin alodinie i durere cu senzaie de zvcnire, lancinant (ascuit
pe peretele toracic. Simptomele pot imita durerea din ischemia sau cu senzaie de sfiere). Deseori pacienii au hiperestezie n
miocardic, dar, de obicei, nu este provocat de efort (n afar de dermatomul interesat. Ocazional apar modificri de pigmentare n
cazul n care micarea implic folosirea musculaturii toracice sau aria de distribuie a dermatomului interesat, dar aceasta nu este
brahiale) i nu este complet remis n repaus. caracteristic nevralgiei postherpetice.

Durerea dorsal Durerea de membru fantom


Factorii de risc pentru durerea dorsal cronic de dup un episod acut Durerea de membru fantom este variabil ca prezentare dar este mai
includ sexul masculin, vrsta naintat, dovezi ale lipsei unei frecvent la pacienii care au avut suferine n acea extremitate
afeciuni organice, durere la nivelul piciorului, episod iniial naintea amputaiei. Durerea poate fi intens cu caracter de cramp,
prelungit, i incapacitate semnificativ la debut. 3 Simptomele i arsur, sfiere, sau presiune. Lipsa rspunsului la orice tratament,
cauzele durerii cronice dorsale pot fi mprite n tipurile miofascial inclusiv opioide, este frecvent.
sau muscular i neurogenic. Durerea dorsal miofascial este
caracterizat de durere surd constant i ocazional durere cu senzaie DIAGNOSTIC
de zvcnire care nu urmeaz aria clasic de distribuie a unui nerv. Cea mai important sarcin a medicului de urgen este s diferen-
Durerea poate s fie exacerbat de mobilizare sau nu. De obicei, ieze o exacerbare a unei dureri cronice de o prezentare ce anun o
punctele trigger pot fi gsite n locul cel mai dureros, i atrofia afeciune care pune n pericol viaa sau membrul pacientului.
muscular lipsete. Amplitudinea de micare a musculaturii implicate Anamneza i examenul fizic ar trebui s confirme afeciunea cronic
este redus, dar nu este o slbire muscular efectiv. Recomandrile sau s indice necesitatea continurii evalurilor cnd semne sau
anterioare de repaos la pat din tratamentul durerii dorsale s-au simptome neateptate sunt obinute. Deoarece pacienii cu durere
dovedit contraproductive.4 Programele de gimnastic s-au dovedit ca cronic pot fi vizitatori frecveni ai departamentului de urgen,
fiind mai folositoare n durerile dorsale cronice joase.5 Durerea ntregul personal poate prejudeca acuzele ca fiind de cauz cronic
dorsal articular este caracterizat de durere constant sau ascuit sau false. Medicii ar trebui s insiste ca procedurile de rutin s fie
care este exacerbat de micare i este asociat cu spasm muscular urmate, inclusiv o evaluare complet i un set complet de investigaii
local. Durerea dorsal articular i miofascial pot fi greu de dife- ale funciilor vitale.
reniat una fa de alta, aceasta putnd fi realizat doar prin tehnici Rareori un diagnostic temporar al unei afeciuni cu durere
de imagistic avansate care depesc obiectivul practicii din departa- cronic este pus pentru prima oar n departamentul de urgen.
mentul de urgen. Durerea dorsal neurogen este clasic caracte- Excepie face o form de durere post-leziune nervoas, durere
rizat ca fiind o durere constant sau intermitent cu caracter de localizat complex. Durerea ascuit din leziunile acute, inclusiv
arsur, senzaie de zvcnire, sau durere intens. Durerea este, de fracturi, rareori continu mai mult de 2 sptmni. Durerea unei pri
obicei, mai sever la nivelul piciorului dect n spate i urmeaz un lezate a corpului ce depete aceast perioad ar trebui s alerteze
dermatom. Atrofia muscular i modificrile reflexelor pot fi clinicianul n legtur cu posibilitatea leziunii nervoase, i un
observate n timp. tratament (Tabelul 39-3) adecvat ar trebui instituit.
Testele pentru diagnosticul final al afeciunilor dureroase cronice
Durere localizat complex sunt dificile i necesit opinia specialistului i deseori proceduri
Pacienii cu durere localizat complex tipul I, cunoscut i ca costisitoare precum rezonan magnetic nuclear, tomografie
distrofie simpatic reflex, i durerea localizat complex tipul II, computerizat i termografie. Aadar, trimiterea napoi ctre medicul
cunoscut i sub numele de cauzalgie, pot fi vzui cel mai devreme de familie i eventual ctre specialist asigur confirmarea diagnos-
n departamentul de urgen n cea de-a doua sptmn dup un ticului.
tratament al unei leziuni acute.6 Aceste afeciuni nu pot fi difereniate
una de alta pe baza semnelor i simptomelor. Tipul I apare ca urmare TRATAMENT
a imobilizrii prelungite sau neutilizrii, i tipul II apare ca urmare a Managementul afeciunilor cu durere cronic utilizeaz o multitu-
unei leziuni nervoase periferice. Aceste afeciuni ar trebui suspectate dine de modaliti; cteva sunt trecute n tabelul 39-3. Medicii de
cnd un pacient se prezint cu simptomele clasice: alodinia (durere urgen trebuie sa evite att etichetarea pacienilor cu durere ca
mk
39 MANAGEMENTUL DURERII CRONICE 319

pacieni ce urmresc obinerea de medicamente ct i legitimarea activitatea la munc sau acas i practicianul ar trebui s fie singurul
pacienilor crora li se cuvin opioide pentru alinarea durerii. Cu ce prescrie opioide sau ar trebui s tie dac au mai fost administrate
aceste etichete, medicii de urgen pot exacerba problema i pot de ali medici. O dependen anterioar de opioide este o contraindi-
promova rspunsul la durere nvat, prin care pacienii cred c caie relativ la folosirea acestora pentru durerea cronic; cnd astfel
trebuie s vin la departamentul de urgen pentru calmarea durerii. de pacieni sunt tratai cu opioide, rata de recidiv a dependenei se
Pacienii cu durere cronic cer adesea opioide, dei ispita de a merge apropie de 50%.10
la departamentul de urgen poate fi la fel de puternic i dac nu Opioidele cu aciune prelungit, precum metadona sau fentanilul
primesc opioide. Orice medicament ce altereaz senzorialul poate transdermal, pot fi mai eficiente dect agenii cu aciune redus.
exacerba rspunsul nvat la durere. Recompensele adiacente vizitei Oxicodona cu eliberare controlat (OxyContin, Purdue Pharma,
la departamentul de urgen pentru medicaie sau evaluare sunt Stamford, CT) a primit o considerabil atenie ca medicament de
multe: atenia i ncurajarea primit din partea familiei i a persona- care s-a abuzat frecvent i care a fost deturnat pentru vnzare ilegal.
lului medical, statut de pacient special care trebuie s mearg n Medicamentul poate fi uor modificat pentru a compromite proprie-
departamentul de urgen pentru controlul durerii, evitarea responsa- tile lui de eliberare controlat. U.S. Drug Enforcement Adminis-
bilitilor de acas sau de la munc, obinerea de bani dac se ajunge tration a iniiat un larg efort pentru prevenirea deturnrii medica-
la un litigiu, i un potenial venit dac se ateapt decizia asupra mentului OxyContin n februarie 2001. Specialitii n managementul
cererii de invaliditate. durerii susin folosirea lui pentru durerea cronic avnd n vedere
faptul c potenialii pacieni sunt controlai i monitorizai
Opioide ndeaproape.11
nainte de 1990, folosirea opioidelor pentru durerea cronic era
descurajat de ctre specialitii n managementul durerii. De atunci, Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
aceti specialiti au recomandat opioidele ca o opiune important Dei medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt
ntr-un program de tratament bine integrat.7 n populaia general foarte utile n situaiile n care exist leziune tisular progresiv, aa
care necesit ngrijiri medicale, 44% din cei cu durere cronic erau cum este n artrita inflamatorie cronic sau n lezarea nervilor sau
controlai parial cu analgezice opioide. 8 Date de la Drug Abuse oselor legat de cancer, sunt de asemenea folositoare n multe cazuri
Warning Network au artat tendina naional de cretere a folosirii cu durere cronic n care nu exist dovada evident de leziune
n scop medical a analgezicelor opioide fr o cretere concomitent tisular sau inflamaie. Medicamentele antiinflamatoare nesteroi-
a dependenei de opioide.9 Oricum, tratamentul cu opioide contribuie diene s-au dovedit ca fiind mai folositoare n durerea acut dect n
frecvent la aspectele psihopatologice ale durerii cronice. Mai mult, cea cronic12; i totui, AINS au fost gsite ca fiind cele mai folosite
multe tipuri de durere cronic sunt slab controlate de opioide, i analgezice pentru tratamentul durerii cronice n populaia general.8
totui efectele secundare rmn. Sunt dou puncte eseniale care Procedurile standard de dozare pot fi folosite mai puin la pacienii
influeneaz folosirea opioidelor n departamentul de urgen: opioi- n vrst care au istoric de hemoragie gastro-intestinal, insuficien
dele ar trebui folosite pentru durerea cronic doar dac sporesc renal sau hipersensibilitate la salicilai.

TABELUL 39-3. Managementul sindroamelor dureroase cronice selectate


Tulburarea Tratamentul de urgen Tratamentul secundar* Posibilul rezultat al trimiterii
primar ctre specialist
Durerea din cancer AINS, opiacee Opiacee cu aciune prelungit Optimizarea terapiei medicale
Cefalee miofascial AINS, ciclobenzaprin Antidepresive, fenotiazin Injecii n punctele trigger, optimizarea
terapiei medicale
Migren transformat AINS, ciclobenzaprin Antidepresive Optimizarea terapiei medicale,
retragerea tratamentului cu opioide
Fibromialgie AINS Antidepresive, program de Optimizarea terapiei medicale, program
gimnastic de exerciii fizice dedicat
Durere toracic miofascial AINS Antidepresive Injecii n punctele trigger, optimizarea
terapiei medicale
Sindromul de durere dorsal miofascial AINS, rmnere n activitate Antidepresive Injecii n punctele trigger, optimizarea
terapiei medicale
Durere dorsal articular AINS Chirurgie, terapie fizic
Durere neurogen de spate Acut: prednisolon n doze ce AINS, relaxante musculare Steroizi epidural, chirurgie, program de
scad progresiv sau prednison exerciii fizice
Durere localizat complex tipul I i II Prednison 60 mg/dl x4dl i apoi Calcitonin, antidepresive, Stimularea mduvei spinrii, baclofen
(RSD i cauzalgia) scdere progresiv a dozelor anticonvulsivante intratecal, blocarea inervrii simpatice,
astfel nct terapia s includ analgezie rahidian
3 sptmni
Nevralgie postherpetic Analgezice simple Gabapentin, antidepresive Anestezie troncular regional
Durere de membru fantom Analgezice simple Antidepresive, anticonvulsivante TENS, simpatectomie

* Dac este iniiat n departamentul de urgen, este recomandat consultarea i/sau urmrirea de ctre un medic specialist n managementul durerii, sau de
ctre medicul de familie.
Abrevieri: AINS = medicamente antiinflamatoare non-steroidiene; RSD = distrofie simpatic reflex (reflex sympathetic dystrophy); TENS = stimulare
percutan nervoas (transcutaneous electrical nerve stimulation).
mk
320 SECIUNEA 5 ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

Antidepresive reduse la vrstnici pentru a evita efectele adverse, i este esenial ca


Antidepresivele i, mai obinuit, medicamentele antidepresive un plan de urmrire s fie pus la punct la externare. Exist percepia
triciclice sunt cele mai folosite medicamente pentru managementul c cei n vrst sunt submedicai pentru controlul durerii. Acest lucru
durerii cronice. Frecvent, controlul durerii poate fi obinut la doze poate fi adevrat, dar cei n vrst nu par s fie submedicai mai mult
dect orice alt grup de vrst.
mai mici dect cele necesare pentru ameliorarea depresiei. 2 O
recenzie bazat pe dovezi a gsit antidepresivele ca fiind eficiente
n durerea dorsolombar cronic, fibromialgie, osteoartrit, i du- RECOMANDRI
rerea neuropatic.13 O meta-analiz separat a gsit antidepresivele Trimiterea ctre un specialist adecvat este una din cele mai pro-
triciclice ca fiind mai eficiente n stri n care simptomele erau ductive metode de a contribui la ngrijirea medical a pacienilor cu
inexplicabile, precum fibromialgia. 14 O meta-analiz ce urmrea durere cronic ce se prezint n departamentul de urgen. Clinicile
eficiena inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei n durerea ce se ocup de managementul pacienilor cu durere cronic au reuit
cronic i-a gsit ca fiind eficieni pentru durerea cronic mixt dar s schimbe vieile pacienilor prin eliminarea folosirii opioidelor,
mai puini eficieni pentru cefaleea migrenoas, fibromialgia, scderea medicaiei cu dou treimi i a nivelelor durerii cu o treime,
cefaleea de tensiune, i neuropatia diabetic.15 Cnd antidepresivele i dublarea orelor de munc. Compliana pacienilor pentru aceste
sunt prescrise n departamentul de urgen ar trebui stabilit un plan clinici poate fi ameliorat dac le sunt explicate beneficiile. Inter-
de urmrire i consultarea unui specialist n managementul durerii narea n spital este rar indicat pentru pacienii cu durere cronic.
este frecvent benefic. Cel mai utilizat medicament este amitrip- Totui, pacienii pot fi internai ocazional pentru controlul durerii,
tilina i doza iniial de 10 pn la 25 mg cu 2 ore nainte de acesta fiind cel mai probabil cazul celor care folosesc analgezice cu
culcare. administrare auto-controlat.

Anticonvulsivante MANAGEMENTUL PACIENILOR CU


Anticonvulsivantele sunt folosite pentru mai multe afeciuni COMPORTAMENT ADICTIV FA DE
dureroase, n special pentru durerea neuropatic. Anticonvulsivantele MEDICAMENTE
previn activarea brusc a potenialelor de aciune, ceea ce ar putea Exist puine studii controlate pe "comportamentul adictiv fa de
preveni durerea lancinant sever din anumite sindroame neuro- medicamente". Spectrul pacienilor cu comportament adictiv fa de
patice. Carbamazepina (ncepnd de la 100 pn la 200 mg de dou medicamente include pe cei ce au o durere cronic i crora le-a fost
ori pe zi), acidul valproic (iniial 15 mg/kg zilnic divizat n dou prescris un numr limitat de opioide, toxicomanul care ncearc s
doze), i clonazepamul (ncepnd cu 0,5 mg de 3 ori pe zi) sunt suplimenteze un obicei, i "mecherul" care ncearc s obin
frecvent folosite. Gabapentinul, un analog structural al acidului g- medicamente ce se elibereaz doar pe prescripie pentru a le vinde pe
aminobutiric, s-a dovedit ca fiind eficient n nevralgia postherpetic16 strad. Pacienii se pot transforma din pacieni cu durere cronic n
i n neuropatia diabetic dureroas 17 i sindroamele de durere dependeni i apoi n "mecheri" odat cu deteriorarea suportului lor
localizat complex pot beneficia ntructva de acesta. Gabapentinul financiar i social.
se ncepe cu o doz de 300 mg pe zi i se crete pn la 1200 mg pe
zi n funcie de rspunsul pacientului. Epidemiologie
Este imposibil s separi abuzul de medicamente de alte forme de
Ali ageni abuz de substane. Opioidele, stimulantele, depresivele i unele
O meta-analiz a gsit calcitonina ca fiind eficient n tratamentul medicamente neobinuite ca substane de abuz, precum antibioticele
durerii localizate complexe, tipul I (distrofia simpatic reflex).18 (folosite pentru a trata infeciile pacienilor suspectai de utilizare a
Calcitonina poate fi administrat la o doz de 100 UI/zi ca spray drogurilor injectabile) i b-blocantele (folosite pentru a limita
intranazal. Prednisonul la 60 mg pe zi a fost de asemenea reco- anxietatea subiectiv debilitant), sunt exemple de ageni de care se
mandat pentru durerea localizat complex, tipul I i II, cnd este abuzeaz. Drug Abuse Warning Network a urmrit vizitele legate de
recunoscut pentru prima oar dup o leziune. Relaxantele droguri ntr-un numr de departamente de urgen din U.S. i a
musculare, precum ciclobenzaprina 10 mg la 8 ore, au fost folosi- descoperit c incidena prezentrilor ce implic abuzul de analgezice
toare pentru pacienii cu durere cronic, dar efectele sedative pot opioide sau combinaii se ridic la 85 % ntre 1994 i 2000.19 Medicii
limita succesul acestora. Tramadolul este un analgezic cu aciune au fost bine implicai n acest proces. Cei "patru D" au fost utilizai
central atipic. Provoac ntr-o mai mic msur depresie respira- de ctre American Medical Association pentru a descrie medicii ce
torie, toleran mai sczut i potenial abuz mai redus dect contribuie la abuzul de medicamente ce se elibereaz numai pe
opioidele. Tramadolul a fost folosit cu succes la pacienii cu prescripie: medicul inapt (disabled), medicul necinstit "scriitorul"
fibromialgie, cefalee migrenoas, durere dorsolombar i durere (dishonest) care vinde medicamente ilegal, medicul pclit (duped)
neuropat. Doza de tramadol este de 50 pn la 100 mg la 4 - 6 ore care fr tiin prescrie medicamente de abuz pacienilor cu
per os. comportament adictiv i medicul nvechit (dated) ale crui practici
prescriptive pot conduce chiar pe ei spre dependena sau abuzul de
Durerea cronic la vrstnici medicamente. Pacienii cu comportament adictiv fa de medica-
Pacienii vrstnici se plng adesea de durere cronic. Din pcate, mente sunt foarte insisteni i au succes. Un studiu realizat n
multe din medicamentele obinuite ce se folosesc pentru durere au Portland a gsit c pacienii cu comportament adictiv fa de medica-
rate mai mari de complicaii la vrstnici. n special, AINS sunt mente s-au prezentat n departamentul de urgen de 12,6 ori pe an,
asociate cu rate mai mari de hemoragie gastro-intestinal i afectare au mers la 4,1 spitale diferite, i au folosit 2,2 nume false diferite.20
renal la vrstnici. Opioidele pot da, de asemenea, sedare debilitant Pacienii crora li s-au refuzat opioidele la un spital au reuit s le
i/sau constipaie la vrstnici; oricum, opioidele pot produce mai obin la alt spital n 93% din cazuri i au reuit i mai trziu s le
puine efecte adverse dect AINS. Dozele multor ageni ar trebui obin de la acelai spital n 71% din cazuri.20
mk
39 MANAGEMENTUL DURERII CRONICE 321

Caracteristici clinice Diagnostic


Din cauza spectrului pacienilor cu comportament adictiv fa de Este posibil ca diagnosticul comportamentului adictiv fa de
medicamente, istoricul expus poate fi adevrat sau mincinos. medicamente s nu poat fi dat n departamentul de urgen. Docu-
Aceti pacieni pot fi pretenioi, intimidani sau mgulitori. ntr-un mentele medicale pot furniza o multitudine de informaii despre
studiu fcut n departamentul de urgen, cele mai obinuite acuze pacient, inclusiv dovada c pacientul furnizeaz informaii false.
ale pacienilor care cutau obinerea de medicamente au fost Deseori diag-nosticul este suspectat n departamentul de urgen, dar
(n ordine descresctoare): durere de spate, cefalee, durere a unei nu poate fi confirmat. n astfel de cazuri ar trebui notat ntr-un
extremiti, i durere dentar.20 Pacienii pot acuza un atac de panic registru ngrijo-rarea medicului, dar medicii ar trebui s fie ateni
sau simptome ale abstinenei i cer benzodiazepine (Tabelul 39-4). cnd folosesc un diagnostic precum "comportament adictiv fa de
La cteva cazuri, examinarea semnelor vitale i elementele gsite medicamente" fr dovezi solide. O list sau un fiier la biroul asis-
la examenul fizic vor ajuta medicul la identificarea bolilor false, tentelor cu "cei ce caut s obin medicamente" ncalc confiden-
dar chiar i clinicienii experimentai sunt frecvent nelai.20 ialitatea pacient-medic doar dac nu face parte din fia permanent a
Pacienii ar trebui examinai pentru semne ale folosirii pacientului, fiind astfel supus aceluiai control privind restricio-
drogurilor injectabile, inclusiv urme de nepturi de ace i abcese narea accesului. Comportamentele adictive pot fi mprite n dou
cutanate superficiale vindecate sau active, i inima ar trebui grupuri: predictive i mai puin predictive (Tabelul 39-5). Comporta-
examinat pentru apariia unui suflu nou i alte semne de endo- mentele predictive sunt ilegale n multe state i sunt o baz solid
cardit. Pacienii ce ncearc s simuleze nefrolitiaza pot falsifica pentru a refuza prescrierea de opioide ctre pacient. Chiar i aa,
hematuria prin mucarea mucoasei lor bucale i scuiparea n proba pacienii pot avea dureri i ar trebui evaluai pentru afeciuni chirur-
de urin sau prin neparea unui deget i introducerea lui n proba gicale i medicale i posibil tratai cu medicamente non-opioide.
de urin. Pacienii care sunt suspectai de falsificarea hematuriei nregistrri ale programrilor pentru eliberarea de medicamente i
pot repeta colectarea probei de urin sub observaie. Pacienii cu alte sisteme computerizate de urmrire ar putea fi de ajutor medicilor
leziuni acute false pot masa vechi diformiti pentru a da aparena din urgen pentru a identifica pacienii care abuzeaz sau folosesc
unui eritem sau a unei tumefieri, dar aceasta va disprea n timp exagerat medicamente eliberate pe baz de prescripie medical. De
dac medicul oprete pacientul s i mai in extremitatea n exemplu, Kentucky a iniiat Kentucky All Scheduled Prescription
mn. Pacienii s-ar putea auto-mutila, de obicei cu mna Electronic Registry ce urmrete eliberarea tuturor medicamentelor
dominant i caut opioide. Pacienii pot avea semne de durere planificate din stat. Timpul de ntoarcere nu este imediat, i informaia
cronic sau, cel mai frecvent, au examenul clinic normal. Expe- ntrzie 2-3 sptmni dup ce reetele sunt ridicate de la farmacie,
riena anecdotic a personalului din departa-mentul de urgen dar informaia este valoroas pentru a urmri pacienii care vin de mai
spune c astfel de pacieni relateaz o "alergie" la farmacoterapia multe ori. Lanurile farmaceutice in nregistrri computerizate, iar
alternativ i insist c doar unul sau dou opioide specifice sunt farmacitii pot ajuta ocazional medicii s fac evaluri ale
eficiente. consumului de substane controlate de ctre pacient.

TABELUL 39-4. Tehnici obinuite de neltorie folosite de cei ce caut obinerea de medicamente i managementul lor
Tehnica Caracteristici Management
Pierderea reetei Sun sau revine spunnd c reeta a fost pierdut Stabilete o regul, nici o reet cu opioide nu se
nainte s o ia de la farmacie recompleteaz
Atenioneaz toi pacienii la externare cnd primesc reeta
Iminena interveniei chirurgicale Vrea opioide care s temporizeze, doctorul este Sun doctorul
"indisponibil", chirurgie anterioar, pacientul este Verific documentele medicale
din afara oraului Ofer nlocuitor pentru opioid
i aduce propriile documente Documente suspecte sau falsificate, permisiunea n Sun
medicale i filme radiologice scris a doctorului c poate primi opioide, pacientul Verific documentele
este din afara oraului Ofer nlocuitor pentru opioid
Hematurie fals cu acuze de litiaz Se prezint n stare bun sau exagereaz acuzele, Examineaz degetele i gura
renal deget nepat introdus n urin, i muc Obine prob de urin cu martor
buza/obraz i scuip sngele n urin Folosete ketorolac intravenos
Obine test de confirmare nainte de a da opioid
Auto-mutilare Fcut cu mna dominant, cere opioide pentru Folosete bupivacain pentru blocaj local
durere Nu prescrie opioide fr indicaii
Ofer nlocuitor pentru opioid
Durere dentar Numai carii dentare F blocaj nervos local cu bupivacain
Trimite la dentist
Leziune fals Leziune veche, diformitate veche, auto-masaj pentru Radiografie nainte de tratament
a produce eritem, pacientul este din afara oraului Verific documentele
Verific dac eritemul dispare n timp
Partener ateptnd lng telefon "Sun-mi doctorul", ofer un numr scris de mn, Chestioneaz persoana care rspunde pentru a afla dac are
acas partenerul rspunde: "Doctorul cutare-i-cutare" cunotine medicale
Verific numrul la compania telefonic
Partener n departamentul de Confirm istoricul, ndeamn folosirea opioidelor Verific documentele
urgen Trimite-l n sala de ateptare dac este agresiv verbal
mk
322 SECIUNEA 5 ANALGEZIA, ANESTEZIA I DUREREA

Probleme specifice: Implicaii legale 3. Valat JP, Goupille P, Vedere V: Low back pain: Risk factors for
chronicity. Rev Rheum Engl Ed 64:189, 1997. [PMID: 9090769]
Drug Enforcement Agency (alturi de alte agenii de stat) liceniaz
4. Waddell G, Feder G, Lewis M: Systemic reviews of bed rest and
medicii pentru a administra sau prescrie substane aflate sub control.
advice to stay active for acute low back pain. Br J Gen Pract 47:647,
n orice caz, legislaia statului stabilete majoritatea reglementrilor
1997. [PMID: 9474831]
cu privire la prescriere. Medicii trebuie s cunoasc reglementrile
5. Faas A: Exercises: Which ones are worth trying, for which patients,
legale ale statului n privina subtanelor aflate sub control pe care ei
and when. Spine 21:2874, 1996. [PMID: 9112711]
le prescriu n clinic. Prescrierea de opioide unui toxicoman 6. Cooney WP: Somatic versus sympathetic mediated chronic limb pain:
cunoscut poate duce la restricionarea licenei medicului n unele Experiences and treatment options. Hand Clin 13:355, 1997. [PMID:
state. Oricum, dac un pacient refuz s recunoasc adicia, medicul 9279540]
nu poate fi considerat responsabil dect dac nregistrrile medicale 7. Khouzam RH: Chronic pain and its management n primary care.
ale clinicii unde s-a prezentat toxicomanul documenteaz adicia. South Med J 93:946, 2000. [PMID: 11147475]
Este ilegal n toate statele ca pacienii s falsifice sau s modifice 8. Clark JD: Chronic pain prevalence and analgesic prescribing n a
reetele. n unele state este ilegal ca pacienii s foloseasc nume general medical practice. J Pain Symptom Manage 23:131, 2002.
false sau afeciuni false pentru a obine opioide. Mai mult, n unele [PMID: 11844633]
state, ascunderea faptului c au mai luat reete pentru opioide atunci 9. Joranson DE, Ryan KM, Gilson AM, et al: Trends n medical use and
cnd cer opioide de la un nou medic este ilegal. abuse of opioid analgesics. JAMA 283:1710, 2000. [PMID: 10755497]
10. Dunbar SA, Katz NP: Chronic opioid therapy for nonmalignant pain
Tratament i recomandri n patients with a history of substance abuse. J Pain Symptom Manage
Tratamentul pacienilor cu comportament adicitiv const n refuzul 11:163, 1996. [PMID: 8851374]
de a li se da substane aflate sub control, se ia n considerare 11. Passik SD: Responding rationally to recent reports of abuse/diversion
medicaie sau tratamente alternative, i trimitere la consiliere n of OxyContin. J Pain Symptom Manage 21:359, 2001. [PMID:
privina drogurilor. Pacientul care se plnge de alergii la multiple 11398786]
medicamente poate fi dificil. Ocazional dosarul medical arat 12. Deyo RA: Drug therapy for back pain: Which drugs help which
administrri precedente ale medicamentului respectiv (de obicei un patients. Spine 21:2840, 1996. [PMID: 9112708]
substituent pentru opioide) fr alte reacii adverse n afar de faptul 13. Fishbain D: Evidence-based data on pain relief with antidepressants.
c nu a ameliorat durerea. Cnd sunt confruntai cu faptul c medicul Ann Med 32:305, 2000. [PMID: 10949061]
14. O'Malley PG, Jackson JL, Santoro J, et al: Antidepressant therapy for
a descoperit comportamentul lor fraudulos, muli pacieni cu adicie
unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 48:980,
devin agresivi verbal, i poate fi necesar ca serviciul de paz al spita-
1999. [PMID: 15726691]
lului s-i escorteze afar din departamentul de urgen. Alternative la
15. Jung AC, Staiger T, Sullivan M: The efficacy of selective serotonin
opioide pot fi oferite, i pacienilor ar trebui s li se spun c refuzul
reuptake inhibitors for the management of chronic pain. J Gen Intern
de a le prescrie opioide nu este un refuz de ngrijire medical.
Med 12:384, 1997. [PMID: 9192257]
Cnd comportamentul adicitiv este confirmat sau suspectat n
16. Rowbotham M, Harden N, Stacey B, et al: Gabapentin for the
departamentul de urgen, ar trebui documentat n fi, cu o atenie
treatment of postherpetic neuralgia. JAMA 280:1837, 1998. [PMID:
deosebit la fapte. Cnd un medic este atenionat de ctre un far-
9846778]
macist asupra unei reete falsificate sau modificate, ar trebui chemat
17. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al: Gabapentin for
poliia, iar medicii ar trebui s coopereze n cercetarea juridic.
symptomatic treatment of painful diabetic neuropathy n patients with
Urmrirea multor comportamente frauduloase, precum folosirea de
diabetes mellitus. JAMA 280:1831, 1998. [PMID: 9846777]
nume false pentru obinerea opioidelor, necesit implicarea FBI sau
18. Perez RSGM, Kwakkel G, Zuurmond WWA, et al: Treatment of
a unei agenii de stat similare. Medicii se pot interesa cu privire la
reflex sympathetic dystrophy (CRPS Type 1): A research synthesis of
procedurile juridice la avocatul spitalului sau la poliie.
21 randomized controlled trials. J Pain Symptom Manage 21:511,
2001. [PMID: 11397610]
BIBLIOGRAFIE 19. Emergency Department Trends From the Drug Abuse Warning
1. Turk DC, Okifuji A: Perception of traumatic onset, compensation Network, Preliminary Estimates January-June 2001 With Revised
status, and physical findings: Impact on pain severity, emotional Estimates 1994-2000. Rockville, MD, National Clearinghouse for
distress, and disability n chronic pain patients. J Behav Med 14:435, Alcohol and Drug Information, 2002.
1996. 20. Zechnich AD, Hedges JR: Community-wide emergency department
2. Garcia J, Altman RD: Chronic pain states: Pathophysiology and visits by patients suspected of drug seeking behavior. Acad Emerg
medical therapy. Semin Arthritis Rheum 27:1, 1997. [PMID: 9287385] Med 3:312, 1996. [PMID: 8881539]