Sunteți pe pagina 1din 39

mk

Seciunea Doi
PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

SERVICIILE MEDICALE N CAZ definit drept un fenomen ecologic brusc cu o magnitudine suficient
6 DE DEZASTRU pentru a necesita asisten din exterior. Din perspectiva departa-
mentelor de urgen ns, dezastrul este prezent atunci cnd numrul
Eric K. Noji, de pacieni, ntr-un interval dat de timp, este att de mare nct
Gabor D. Kelen camerele de gard nu pot asigura nici mcar ngrijiri minime fr
asisten din exterior. Dezastrele caracterizate prin producerea unui
Dezastrele naturale, de exemplu cutremure, tornade, inundaii i numr mare de decese i rniri mai sunt cunoscute sub denumirea de
uragane, au produs pierderea a aproximativ 3,5 milioane de viei n accidente de distrugere n mas.3 Este de remarcat c dezastrele nu
ntreaga lume n ultimii 25 de ani, au afectat negativ viaa a cel puin sunt definite doar de un numr dat de victime. Un singur caz de
un miliard de oameni i au dus la distrugeri materiale ce depesc 50 variol poate paraliza activitatea unui ntreg spital i nu doar a
de miliarde de dolari. n timp ce n trecut dezastrele au produs partea departamentului de urgen. Sosirea unui politician important sau a
lor de evenimente cu victime n mas viitorul pare a fi i mai unei celebriti cu leziuni severe (de exemplu: preedintele Statelor
sumbru. Creterea densitii populaiei n zonele cu risc crescut de Unite, Papa, un star rock) va ntrerupe complet activitatea normal
inundaii, cutremure sau uragane, dezvoltarea i transportul a mii de chiar i a celui mai eficient departament de urgen. Aadar, definiia
substane toxice i materiale periculoase pe drumurile naionale, dezastrului include i conceptul de impact masiv disruptiv.
riscurile poteniale care pot apare n urma incidentelor produse pe Spitalul i, n special, departamentul de urgen, trebuie s aib
platforme industriale fixe i potenialul de catastrof al terorismului un protocol prestabilit pentru a face fa cu succes unei asemenea
chimic, biologic, exploziv sau nuclear, toate acestea indic probabili- situaii extraordinare. Aceste protocoale (de exemplu: pentru
tatea producerii de urgene majore n viitor. Dezastrele semnificative pacienii infectai intenionat sau contaminai chimic sau pentru
recente includ: uraganul Mitch (1998); o serie de tornade devasta- mobilizarea asistenei corespunztoare din exterior) trebuie instituite
toare n Oklahoma; inundaii record n estul Texasului; mai multe rapid pentru a preveni decese sau complicaii severe.
cutremure majore n India, Turcia, El Salvador, Taiwan i sudul n multe spitale din Statele Unite, dezastrele sunt deseori
Italiei; atacurile teroriste cu avioane de pasageri asupra World Trade suplimentar clasificate n evenimente externe i evenimente interne.
Center; urmate de rspndirea intenionat de antrax de-a lungul Dezastrele externe sunt evenimente care se produc, fizic, n afara
Coastei de Est i, mai recent, atacul terorist cu bomb de pe o strad spitalului (de exemplu: accidente care implic mijloace de transport,
aglomerat, plin cu turiti, n Bali i incendierea unui club de explozii n mediu industrial, aciuni teroriste). Pacienii sunt adui la
noapte n Rhode Island. spital, din exterior, de obicei la departamentul de urgen. Spre
Medicul de medicin de urgen are responsabiliti extinse n deosebire de pacienii contaminai n urma unui accident chimic,
pregtirea comunitii i a altor servicii medicale n caz de dezastru. nuclear sau biologic, spitalul i personalul medical, pacienii i
ncepnd cu 1976, Colegiul American al Medicilor de Medicin de vizitatorii nu se afl n pericol fizic imediat produs de contactul
Urgen (American College of Emergency Physicians (ACEP)) direct cu victimele unor explozii sau a altor mecanisme traumatice
susine c medicina de urgen ar trebui s i asume un rol principal simple dar cu consecine devastatoare.
n dezvoltarea aspectelor medicale ale planului de aciune, Dezastrele interne sunt evenimente care se produc n spaiul fizic
managementului i ngrijirii pacienilor ntr-o situaie de dezastru. n al spitalului (de exemplu: incendii, accidente de laborator care
ciuda managementului eficient al victimelor la faa locului, fluxul implic materiale radioactive, pan de curent, contaminarea apei) i
rapid al victimelor de la scena unui dezastru poate depi rapid care afecteaz sever capacitatea de funcionare a spitalului.4 Un
resursele departamentului de urgen al unui spital. Punctul de la dezastru poate fi att intern ct i extern; de exemplu: un cutremur
care un departament de urgen devine supraaglomerat variaz sau o explozie care afecteaz grav structura cldirii spitalului.
adeseori, n funcie de momentul zilei, natura leziunilor i de durata
perioadei de timp de pregtire, anterioar sosirii victimelor.1Atunci CARACTERISTICILE EVENIMENTELOR
cnd se preconizeaz c procedurile normale vor fi depite, DE DISTRUGERE N MAS CARE IMPLIC
departamentele de urgen trebuie s aib un set specific de proto-
coale care s guverneze mobilizarea personalului i echipamentelor
DEPARTAMENTELE DE URGEN
din afara departamentului de urgen i s permit evaluarea rapid, Cercetarea extensiv, n plan social i organizaional, axat pe
stabilizarea i triajul ctre terapia definitiv a victimelor unui managementul evenimentelor de distrugere n mas anterioare datei
accident cu distrugere n mas.2 de 11 septembrie 2001 (9/11), a demonstrat c departamentele de
urgen ntmpin mari dificulti n a face fa chiar i unui numr
moderat de victime care rezult dintr-un dezastru. Motivele care
DEZASTRUL. DEFINIIE explic aceast dificultate includ confuzia, lipsa unui plan de
Un accident care implic mai multe autovehicule, soldat cu patru sau aciune, lipsa de instruire n principiile de management a dezastrelor
cinci persoane grav rnite sau o familie cu intoxicaie cu monoxid de i lipsa de exerciiu practic. De cele mai multe ori, spitalele nu sunt
carbon reprezint situaii care vor depi resursele unui mic spital bine integrate n efortul de planificare a aciunii n caz de dezastru al
comunitar rural dar care sunt, mai degrab, evenimente de rutin comunitii din care face parte. Deficienele planului de aciune al
pentru un mare centru medical universitar. Pe de alt parte, mai mult unui spital n dezastru includ:
de 25 de pacieni, sosii n acelai moment, vor supraaglomera chiar Notificare ntrziat sau incorect
i cea mai numeroas echip a unui centru de traumatologie. Slab conturare a structurilor de comand
Conform Organizaiei Mondiale a Sntii, un dezastru poate fi Supraaglomerarea sau deteriorarea reelelor de comunicaii

33
mk
34 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

Identificare incorect sau incomplet PLAN DE ACIUNE N CAZ DE DEZASTRU


Lips de provizii
Lipsa relaiilor cu publicul Generaliti
Atacurile de la World Trade Center i Pentagon au forat practic Rolurile, sarcinile i interaciunile ntre cei responsabili pentru
toate spitalele s se concentreze asupra acestor probleme. operaiunile n caz de dezastru trebuie stabilite n cadrul unui proces
n cazul evenimentelor de distrugere n mas, protocoalele de planificare al crui scop este reducerea confuziei care, inevitabil,
serviciilor medicale de urgen (SMU) care reglementeaz trans- apare n timpul unui dezastru.7 Ideal, protocoalele selectate ar trebui
portul pacienilor i distribuia lor echitabil ntre centrele cores- s impun personalului ndeplinirea unor sarcini similare celor din
punztoare de tratament sunt rapid nclcate datorit confuziei, activitatea de zi cu zi.
blocajelor rutiere i dificultilor de comunicare. Acest fapt a fost
Procesul de planificare a aciunii n caz de dezastru trebuie s
evident n New York, pe 11 septembrie. Prin urmare, victimele cu
nceap prin gsirea unui rspuns la urmtoarele ntrebri:
bilanul lezional cel mai sever sunt frecvent transportate la cel mai
Ce tipuri de dezastre au cea mai mare probabilitate de a se produce
apropiat departament de urgen, care de multe ori nu are nici
ntr-o comunitate? (de exemplu: analiza riscului)?
experiena i nici echipamentul necesar pentru a oferi cea mai bun
Care sunt cerinele planului de aciune n caz de dezastru ale
ngrijire pentru pacienii aflai n stare critic. Din pcate, aceast
Comisiei Reunite de Acreditare a Organizaiilor de Sntate
problem este agravat de rniii pe picioare i persoanele foarte
ngrijorate, adic cei care necesit cea mai puin atenie medical (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
i care ajung tot la cel (cele) mai apropiat spital (spitale); deseori n (JCAHO))2, i ale altor organisme de acreditare? (De exemplu:
numr foarte mare. n zonele urbane este de ateptat ca pacienii s ageniile de sntate locale i statale)?
soseasc la cel mai apropiat spital (spitale) n cteva minute, iar Care sunt posibilitile i responsabilitile spitalului?
fluxul maxim este atins n 2 pn la 3,5 ore. Mai mult de jumtate
din totalitatea pacienilor care vor necesita sau vor solicita asisten Analiza riscului
medical n interval de 48 de ore de la producerea evenimentului vor Organizatorii spitalului n caz de dezastru trebuie s stabileasc un
fi consultai n primele 7ore. n timpul dezastrului de la World Trade plan de aciune pentru evenimentele care au cea mai mare probabili-
Center 18% din cei 790 supravieuitori rnii au fost internai.5 Marea tate de a se produce n comunitatea respectiv. De exemplu, n
majoritate a pacienilor nu sunt transportai de SMU. Anunurile Hawaii i de-a lungul Coastelor i Golfului Atlanticului din Statele
emise de centrul local de comunicaii de urgen sau de coman- Unite, spitalele trebuie s aib n vedere uraganele, cei din California
damentul de la faa locului despre numrul de pacieni care vor fi cutremurele 8,9 , iar cele situate n apropierea zonelor industriale
transportai la departamentele de urgen vor subestima ntotdeauna chimice trebuie s aib faciliti pentru decontaminare. n ceea ce
numrul total al acestora. privete ultima categorie, spitalele localizate lng zone industriale
Victimele cu leziuni minore se deplaseaz cu mijloace alternative care folosesc cantiti mari de materiale periculoase sunt obligate,
de transport (automobile personale, maini de poliie, autobuze, prin Articolul III al Actului de Reautorizare i Amendamente
taxiuri sau pe jos)6 i este posibil s ajung n numr mare, chiar (Superfund Amendments and Reauthorization Act (SARA III)), s
nainte ca muli dintre cei grav rnii s fie adui de SMU. Cei cu fac parte din comisiile locale de planificare n caz de urgen
leziuni mai grave, care frecvent necesit descarcerare (de exemplu: (CLPU).10 n analiza riscului este necesar luarea n calcul i a unor
cldiri drmate prin cutremur sau dispozitive explozive), ajung la factori particulari, ca de exemplu, proximitatea unor faciliti de
spital ntr-o etap tardiv. Din acest motiv, n lipsa unei planificri transport (aeroporturi, porturi), stadioane, festivaluri i parcuri de
atente, exist deseori tendina de a trata pacienii cu rni uoare distracii. Deoarece diferite dezastre sunt caracterizate de diverse
naintea celor grav rnii. modele de mortalitate i morbiditate, anticiparea nevoilor de ngrijire
Ali factori care pot interfera cu managementul eficient al unui medical poate fi specific.11 De exemplu, cutremurele pot produce
dezastru n departamentul de urgen: leziuni severe i decese n numr mare.12,13 Uraganele produc mai
Comunicaii de proast calitate ntre locul dezastrului i spital (de mult pagube materiale, iar decesele sunt, n general, rare i leziunile
multe ori considerat a fi cea mai mare problem) minore. 14 Leziunile pulmonare pot fi consecina incendiilor sau
Sistem de comand nerespectat aciunii substanelor chimice, leziuni pulmonare a cror terapie
Aglomerarea echipelor de salvare, a tehnicienilor medicali de necesit mari rezerve de oxigen, aa cum a demonstrat accidentul
urgen i a mediei n departamentul de urgen industrial din Bhopal, n 1984,15 sau un antidot specific (atropin) ca
Aglomerarea n camera de gard a medicilor i asistentelor din alte n cazului atacului cu gaz sarin din Tokyo n 1995.16
secii ale spitalului, care nu sunt familiarizai cu rolurile lor i au
experien limitat n ngrijirea n traum sau n ngrijirea
pacienilor expui la ageni nucleari, chimici sau biologici. Cerinele JCAHO pentru planul de aciune
Aglomeraia creat de familia i prietenii care i caut pe cei dragi. al spitalului n caz de dezastru
De fapt, nu este necesar un eveniment de distrugere n mas Exist i alte motivaii pentru spitale s elaboreze planuri de aciune
pentru a paraliza activitatea unui departament de urgen. n faza pentru poteniale dezastre. JCAHO impune ca spitalele membre s
iniial a rspndirii de antrax, chiar i un singur caz de posibil aib un plan scris pentru ngrijirea victimelor rezultate att n urma
expunere putea paraliza un departament de urgen, deoarece spre unor dezastre interne ct i externe, iar spitalul trebuie s docu-
acel departament converg reprezentanii diferitelor servicii implicate menteze exersarea acestor planuri.2
n investigaie: poliia local, FBI, departamentul de control al
bolilor infecioase din spital, oficialii i serviciul de securitate al
Cooperarea spital-comunitate n elaborarea planului
spitalului, departamentele de sntate public locale i naionale.
(G.D. Kelen, comunicat personal, 21 noiembrie, 2002), ceea ce de aciune n caz de dezastru
ilustreaz clar faptul c dezastrul nu este definit doar prin numr ci Sistemul de Management al Accidentelor de Sntate i Medicale
i prin impact. (Medical and Health Incident Management (MaHIM)) a fost
mk
6 SERVICIILE MEDICALE N CAZ DE DEZASTRU 35

dezvoltat recent ca un model de planificare a rspunsului regional la spitalului n caz de dezastru trebuie s anticipeze c informaiile
dezastru care permite organizarea adecvat a rezervelor disponibile.17 despre pericolele specifice (de exemplu: ageni chimici, radiaii),
(pentru mai mult de 500 de victime). Sistemul de sntate i spitalele personal de specialitate (de exemplu: pentru controlul intoxicaiilor)
din cadrul acestuia joac un rol vital. Orice spital trebuie s integreze i provizii speciale (de exemplu: antidot), indisponibile n situaii
propriul plan de aciune n cel al ageniilor locale de management al normale, ar putea fi necesare ntr-o situaie particular de dezastru.
dezastrelor, acest aspect fiind extrem de important n procesul de Prin urmare, este necesar stabilirea modalitilor de asigurare a
notificare i comunicare n caz de dezastru, n procesul de transport accesului rapid la aceste resurse, dar i a modului de suplimentare a
al victimelor i al proviziilor pentru echipele medicale ale spitalului rezervelor de ap, hran i adposturi.
detaate la locul dezastrului. Colaborarea strns cu autoritile
locale (de exemplu: serviciul de pompieri, sistemul local de SMU, INTEGRAREA CU ALTE MIJLOACE DE RSPUNS Unele
autoritile locale pentru cazurile de urgen sau departamentul civil resurse federale de asisten, cu care medicul de medicin de urgen
de aprare) este important pentru asigurarea unui rspuns coor- ar trebui s fie familiarizat, sunt prezentate mai jos. Toate sunt
donat la dezastru. Numrul de departamente locale care au anumite agenii subsidiare ale Departamentului de Sntate i Servicii Umane
responsabiliti n planificarea i rspunsul n caz de dezastru poate (Department of Health and Human Services (DHHS)), cu excepia
fi derutant. Tabelul 6-1 prezint doar cteva dintre ele. Biroului Federal de Investigaii (FBI - Federal Bureau of
Alte organizaii cu care un spital poate interaciona n procesul Investigation). n timpul asistenei acordate ntr-o situaie de criz,
de elaborare a unui plan de aciune n caz de dezastru, includ: aceste agenii pot juca roluri eseniale i pot coordona i interaciona
armata, filialele locale ale Crucii Roii, CLPU, Ageniile Civile i cu spitalele i medicii de medicin de urgen.
alte organizaii de voluntari, alturi de agenii federale i de stat (de
exemplu: Sistemul Naional Medical n caz de Dezastru, Sistemul Serviciul/Oficiul de Sntate Public al Statelor Unite pentru
metropolitan de asisten medical, Centre de Control i Prevenie a Asistena de Urgen (S/OSPSURU - United States Public Health
Bolilor (Centers for Disease Control and Prevention-CDC)). CDC Service/Office of Emergency Response) (fost Oficiu pentru
nu are jurisdicie oficial fiind doar un organism de consultan. Pregtirea Urgenelor - Office of Emergency Preparedness
Planificarea medical pentru dezastru n comunitate este de (USPHS/OER))
obicei responsabilitatea consiliilor locale ale SMU, a departamen- Aceast agenie este un oficiu al DHHS axat pe managementul i
telor sau consiliilor de sntate. coordonarea activitilor federale de sntate i medicale legate de
Fiecare spital trebuie s aib acorduri mutuale sau memoran- pregtirea, asistena i recuperarea n cazurile de urgene majore i
dumuri de ajutor reciproc cu spitalele din imediata apropiere, pentru dezastre declarate de Preedinte. Unul dintre cele mai importante
cazurile n care capacitatea sa este depit. programe dezvoltate de Oficiul pentru Pregtirea Urgen (Office of
Personalul responsabil pentru stabilirea modului de aciune a Emergency Preparedness-OEP) este Sistemul Metropolitan de
Asisten Medical (Metropolitan Medical Response System
TABELUL 6-1. Departamente cheie care pot juca un rol (MMRS)) (http://mmrs.fema.gov). Iniiat n 1996, MMRS a fost la
n dezastrele care afecteaz sntatea nceput un program de rspuns la atacul cu arme de distrugere n
mas, inclusiv bioterorism. Echipele acestui program au fost
Departamente locale Responsabiliti gzduite de ageniile locale, iar OEP le-a furnizat fonduri, echipa-
FBI Comanda iniial a operaiunilor,
ment i provizii pentru a le face operaionale. Conceptul a fost
dac exist suspiciunea c incidentul
dezvoltat pe ideea c echipele locale de asisten sunt capabile s
este rezultatul unei crime federale.
acioneze mult mai rapid ntr-o jurisdicie individual. De atunci,
FEMA Comanda operaiunilor n caz de dezastru
programul MMRS a evoluat, obiectivul su principal fiind mai
cu afectare a sntii publice
degrab dezvoltarea sistemelor de rspuns la situaiile de urgen
Guvernatorul statului Autoritatea care declar starea de urgen
dect dezvoltarea de echipe izolate. Programul MMRS asist
de sntate; solicit asistena federal
coordonarea activitii diferitelor tipuri de echipe locale de asisten
(de exemplu: FEMA); responsabil
(poliie, pompieri, echipe de manipulare a materialelor periculoase,
pentru sigurana public.
SMU, spitale, fore de ordine i altele) pentru obinerea unui sistem
Departamentul de stat Autorizat de guvernator s coordoneze
local de rspuns adecvat. Obiectiv atins prin enunarea unor clauze
pentru sntate rspunsul la dezastru
Asociaia de stat Echivalentul FEMA, la nivel de stat
contractuale care stabilesc elementele specifice ale rspunsului la
pentru managementul
dezastru al fiecrei echipe. Pn la sfritul anului 2002, se
Departamentul de sntate Poate avea jurisdicie pentru dezastrele locale estimeaz c 120 de orae din Statele Unite vor dispune de fondurile
municipal sau regional necesare pentru crearea unui MMRS.
Serviciul SMU Asigur triajul pacienilor pe teren, stabilizarea OEP particip i administreaz i alte programe cu potenial de a
i transportul spre spitalul cu posibilitate juca un rol ntr-un atac bioterorist. OEP este principalul coordonator
de tratament definitiv al Sistemului Medical Naional pentru Dezastre (National Disaster
Serviciul de pompieri Comanda general la faa locului; salvarea Medical System (NDMS). NDMS este un program de colaborare
victimelor i controlul riscului ntre DHHS, Departamentul Federal pentru Managementul
Poliia Coordonarea traficului i securizarea Urgenelor (Federal Emergency Management Agency (FEMA),
locului accidentului Departamentul de Aprare (Department of Defense (DoD)),
Serviciile publice Asist efortul de salvare cu echipament Administraia pentru Sntatea Veteranilor (Veteran's Health
i personal; asigur expertiza de siguran Administration (VA)) i organizaii publice sau private. Dezvoltat
a structurilor iniial pentru a asigura evacuare facil pentru victimele unei
Abrevieri: SMU= Servicii Medicale de Urgen; FBI= Biroul Federal de catastrofe naturale i pentru soldaii rnii pe teatrele de operaiuni
Investigaii (Federal Bureau of Investigation); FEMA= Departamentul militare, sistemul este eficient i n cazul evenimentelor bioteroriste
Federal de Management al Urgenelor (Federal Emergency Management pe scar larg. Componentele cheie ale NDMS sunt Echipele de
Agency) Asisten Medical n caz de Dezastru (Disaster Medical Assistance
mk
36 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

Teams (DMATs)), sistemele de transport al pacienilor i acordurile PLANUL DE ACIUNE A SPITALULUI


cu unitile de ngrijire definitiv de pe toat suprafaa Statelor Unite N CAZ DE DEZASTRU
pentru managementul victimelor. DAMTs sunt echipe formate din
Sistemul de Comand a Urgenelor n Spital n caz de Accident
medici, asistente, farmaciti i experi n logistic activate ntr-o
(Hospital Emergency Incident Command System (HEICS)) a fost
situaie de dezastru sau urgen federal pentru a sprijini rspunsul
dezvoltat cu scopul de a reduce confuzia i haosul care pot paraliza
ageniilor locale. Pornind de la conceptul DAMT, au fost create mai
activitatea spitalului pe perioada unui dezastru. HEICS utilizeaz o
multe echipe speciale de rspuns la un accident chimic, biologic sau
structur de comand cu responsabiliti bine definite i mecanisme
nuclear (Echipe Naionale de Rspuns Medical - National Medical
de raportare cu nomenclatur uniform care permite comunicarea
Response Teams sau NMRTs). OEP mai are n subordine i alte
clar i nelegerea ntre spitale i alte echipe care rspund la urgen.
divizii ca de exempluFora de Aciune Rapid (Commissioned Corps
HEICS a devenit un standard i toate spitalele ar trebui s foloseasc
Readiness Force-CCRF) format din voluntari selectai dintre
membrii Serviciilor de Sntate Public ale SUA (U.S. Public Health acest sistem. El include urmtoarele componente:19
Service (USPHS)). Prezena ntr-un dezastru major a Disaster Limbaj comun
Mortuary Operations Response Teams (DMORTs) ar putea fi nece- Lan de management definit i previzibil
sar, ele fiind concepute pentru a procesa numrul mare de cadavre. Rspuns flexibil
Rspuns n funcie de prioriti
Centrele pentru Controlul i Prevenia Bolilor (CDC) CDC Documentarea funciei fiecrui post
este principala agenie implicat n elaborarea i aplicarea msurilor Principii de documentare pentru contabilitate i recuperarea
de control i prevenie a bolilor i este de asemenea o component a costurilor
DHHS. Dei responsabil pentru toate tipurile de boli, inta sa
tradiional au fost bolile infecioase, ceea ce face din CDC, prin Cerine de baz pentru planificarea spitalului
natura sa, o resurs de rspuns la bioterorism. Multe din programele Planificarea spitalului n caz de dezastru este responsabilitatea
conduse de CDC sunt legate de rspunsul la bioterorism; unele administraiei, asistentelor i a ntregului personal medical. El
dintre ele sunt descrise mai jos.18 trebuie s asigure un rspuns organizat pentru managementul
Echipe de Rspuns Rapid: includ epidemiologii CDC gata oricnd cazurilor transportate la spital de la locul dezastrului. n plus, este
s ajute la eforturile locale de investigare a unei poteniale necesar elaborarea unui plan de aciune pentru un dezastru produs
epidemii, de confirmare a cazurilor de mbolnvire i expunere n spital sau n apropierea acestuia i care impune evacuarea
i de curire a mediului nconjurtor. Acesta este programul cu spitalului.20
care medicii de medicin de urgen vor avea cel mai probabil Cercetarea dezastrelor a demonstrat c personalul cel mai
contact direct. eficient n aceste situaii este cel care efectueaz sarcini relativ
Reeaua de Laboratoare de Rspuns (Laboratory Response familiare. Planul n caz de dezastru trebuie s ia n calcul acest
Network (LRN)): CDC a dezvoltat un program conceput s aspect i s se bazeze pe protocoale de lucru ct mai mult posibil.
conecteze laboratoarele locale i statale cu laboratoare cu acces Planul spitalului trebuie s descrie cteva proceduri cheie:
la tehnologii avansate, inclusiv laboratoare militare, clinice, Modul de activare al planului
veterinare, de agricultur, de testare a apei i a alimentelor. Evaluarea capacitii spitalului
Laboratoare cu Rspuns Rapid i Tehnologie Avansat (Rapid Stabilirea unui comandament pentru dezastre
Response and Advanced Technologies lab(RRAT)): CDC are Comunicaiile
laboratoare capabile s ofere diagnosticare, confirmare i Rezervele
consultan pentru echipele de asisten n caz de terorism. Zonele de tratament i cele administrative ale spitalului pe
Sistemul Naional Electronic de Supraveghere a Bolilor (National perioada dezastrului
Electronic Disease Surveillance System (NEDSS)): CDC utili- Instruire i antrenament
zeaz ultimele descoperiri n domeniu pentru a promova un Securitatea i controlul mulimii
sistem naional de supraveghere, eficient i integrat, pentru
departamentele de sntate. Activarea planului n caz de dezastru
Reeaua de Alarm n Sntate(Health Alert Network (HAN)):
Planul trebuie s desemneze un individ sau un grup de persoane al
departamentele de sntate i celelalte agenii sunt conectate
crui rol este activarea acestuia n caz de dezastru. Acest rol nu este
prin internet, care permite alertarea precoce asupra riscului de
echivalent cu cel de comandant al zonei de aciune. Situaiile care
dezvoltare a unor infecii.
justific activarea planului trebuie, de asemenea, clar definite.
Rezerva Farmaceutic Naional (National Pharmaceutical
Protocoalele de dezastru trebuie s stabileasc modul de determinare
Stockpile (NPS)): NPS este un sistem format din dou divizii,
al gradului de mobilizare a personalului din departamentul de
destinat s aprovizioneze autoritile locale cu medicamente,
urgen i din alte departamente.
vaccinuri i echipament n timpul rspunsului la un eveniment
Dup activarea planului, trebuie mobilizate toate resursele cu
chimic sau biologic. Prima divizie a sistemului se bazeaz pe
cea mai mare probabilitate de a fi utilizate. Acestea includ personal,
proviziile preambalate care pot fi livrate, n 12 ore, oriunde n
provizii, echipament, sisteme de comunicaii i transport.
Statele Unite. Cea de a doua divizie se bazeaz pe inventarul
fcut de furnizor i necesit 36 de ore pn la destinaie.
Evaluarea capacitii spitalului
Biroul Federal de Investigaii (Federal Bureau of Investigation) nainte ca spitalul s poat primi victime, trebuie determinat dac
FBI reprezint agenia federal principal pentru managementul spitalul nsui a suferit vreo avarie a structurii sau pierderea unei
situaiilor de criz i, prin urmare, are autoritatea de a coordona utiliti, n urma dezastrului: culoare de trecere blocate sau ascen-
investigaiile legale n cazul actelor de terorism. Medicii pot fi soare nefuncionale; risc de incendiu, explozie sau prbuire a
abordai de aceste persoane pe perioada investigaiilor. cldirii; disfuncia unei utiliti; pierderea de echipamente i/sau
mk
6 SERVICIILE MEDICALE N CAZ DE DEZASTRU 37

materiale, inclusiv oxigen; contaminarea apei i probleme de acces ztoare din spital (de exemplu: trgi i scaune cu rotile ctre zona de
spre exterior. Aceast evaluare a pagubelor este, de obicei, responsa- primire). Fiecare spital va trebui s estimeze cantitatea de provizii
bilitatea ofierului de siguran a exploatrii cldirii sau a inginerului necesar n plus comparativ cu nevoile obinuite. Din nefericire, n
spitalului. Dac integritatea structural a spitalului a fost compro- timp ce n urm cu 10 ani multe centre medicale pstrau provizii de
mis, ar putea fi necesar evacuarea personalului i a pacienilor. mai multe tipuri pentru o perioad de o lun, majoritatea pstreaz
Odat ce s-a stabilit c spitalul n sine este sigur, trebuie deter- acum consumabile i medicamente de tipul antibioticelor care ajung
minat numrul de victime care pot fi tratate fr riscuri suplimentare. pentru doar 2-3 zile. CDC are o serie de colete cu medicamente,
Acest numr poate fi limitat de personalul disponibil, de numrul de preambalate care pot fi livrate oriunde pe teritoriul Statelor Unite n
paturi, de numrul de sli de operaie, de capacitatea unitii de 12 ore. Din pcate, modul de distribuire al coninutul acestora este
terapie intensiv (UTI) i de rezervele existente, precum i de tipul lsat la latitudinea fiecrui stat sau autoritate local.
de dezastru i de celelalte resurse locale. n momentul anunrii unui
dezastru, este necesar cunoaterea statusului multora dintre Zonele de tratament i de administrare aspitalului
capacitile spitalului: cte paturi sunt disponibile; ce cantitate de n caz de dezastru
medicamente i provizii critice (inclusiv snge) este disponibil; ct
personal este de gard; ce pagube s-au produs; cte sli de operaie n cadrul procesului de planificare este foarte important ca anumite
sunt deja ocupate; ce doctori sunt prezeni la spital i aa mai zone din spital s fie rezervate pentru activiti specifice ca de
departe. Ideal, modul de colectare rapid a acestor date este descris exemplu recepia victimelor, tratamentul i externarea pacienilor.
n plan. Planul de aciune trebuie s descrie foarte clar funciile acestor zone,
nevoile de personal i de echipamente. Zonele care trebuie ncor-
porate n fiecare plan sunt descrise mai jos.
Stabilirea comandamentului pentru dezastru
Trebuie stabilit o zon de comand, n interiorul spitalului, de CENTRUL DE CONTROL AL DEZASTRELOR Un centru de
preferat ntr-o zon desemnat anterior (de exemplu: centrul de control al dezastrului trebuie organizat la distan de departamentul
control al dezastrului). Acest centru trebuie s poat comunica direct de urgen. Centrul coreleaz activitatea spitalului cu cea de la
cu de zona de primire a pacienilor (zona de triaj), cu zonele de locul dezastrului i stabilete un comandament de criz n interiorul
ngrijire a pacienilor i cu SMU regionale, poliia, pompierii i acestuia. Buna comunicare este absolut esenial. Alte responsabi-
autoriti guvernamentale. Trebuie s existe modaliti multiple liti includ deschiderea de noi pavilioane sau clinici ale spitalului,
(sisteme redundante) de comunicare (telefoane celulare, staii de obinerea de asisten exterioar, evacuarea pacienilor aflai n
emisie-recepie, mesageri etc.). Personalul de comand trebuie s pericol, desemnarea personalului pentru zonele de tratament i
includ cel puin un medic, o asistent i un administrator. Structura revizuirea sarcinilor originale.
de comand n sine trebuie s fie foarte clar.
TRIEREA Pentru eficien maxim, intrarea tuturor pacienilor
Comunicaiile trebuie restricionat la o singur locaie: zona de triere. Funciile
principale ale unei zone de triere n caz de dezastru sunt evaluarea
Stabilirea unei bune comunicri este extrem de important n cazul
rapid a tuturor victimelor sau a persoanelor bolnave, transferul
oricrui dezastru sau situaie de distrugere n mas. n lipsa unei
cazurilor prioritare pentru management i clasificarea dispoziiilor
metode clare de comunicare, chiar i cel mai bun plan eueaz. Din
(de exemplu distribuia pacienilor ctre alte zone de ngrijire din
nefericire, experiena a demonstrat c aceast funcie esenial este
spital). n lipsa unei zone de triere care s administreze fluxul de
dificil de realizat dintr-o varietate de motive. Multe sisteme de
pacieni, zona major de tratament poate deveni supraaglomerat.
comunicare devin inoperative n timpul unui dezastru. Obiectivul
principal ar trebui s fie utilizarea la capacitate maxim a tuturor
resurselor de comunicare, inclusiv frecvene radio civile, telefoane UNITILE DE NGRIJIRE A PACIENILOR O metod sugerat
celulare, table, e-mail, intercom, televiziune cu circuit nchis, radio de organizare a unitilor de ngrijire a pacienilor: traum major i
cu unde de scurt frecven, persoane dotate cu orice fel de patologie nontraumatic major i traum minor i ngrijire
dispozitive radio i chiar servicii de mesagerie i curierat. primar.
Nevoile de comunicare inter i intraspital trebuie luate n consi-
derare. Ele pot fi necesare din cauza scderii rezervelor de materiale Traum major i patologie nontraumatic major Din zona de
critice, de exemplu snge, antibiotice i fluide de uz intravenos, a triere, majoritatea, dac nu toi pacienii cu leziuni majore vor fi
unor echipamente, de exemplu incubatoare i instrumentar chirur- trimii spre zona de traum major sau patologie medical major
gical, sau personal, de exemplu asistente, tehnicieni de radiologie, (de exemplu: resuscitare cardiac i n traum tratamentul ocului
specialiti n terapie respiratorie i medici. Din nefericire, majo- septic sau hipovolemic, al sindromului de detres respiratorie
ritatea spitalelor din Statele Unite au astzi capacitate de fluidizare sever). Aceasta zon este de obicei fizic situat n departamentul de
a victimelor limitat att din punct de vedere al personalului, ct i urgen.
al medicamentelor i rezervelor. Un spital supraaglomerat poate dori,
de asemenea, s transfere pacienii ntr-un spital anterior desemnat. Traum minor i ngrijire primar n marea majoritate a
(interesant este faptul c n timpul dezastrului de la World Trade situaiilor de dezastru, cei mai muli dintre pacieni nu sunt foarte
Center capacitatea UTI nu a fost depit21 ). Din pcate, comuni- grav rnii. Un procent mare dintre acetia vor fi clasificai drept
carea interspital poate reprezenta o verig slab a rspunsului bolnavi pe picioare sau anxioi cu stare bun. Aceste cazuri, cu
comunitii la dezastru. prioritate redus, pot fi trimise spre o zon de ngrijire urgent,
deseori desemnat ca fiind zona de traum minor i de ngrijire
primar, unde vor fi acordate ngrijiri definitive, ca imobilizarea
Rezervele fracturilor, nchiderea primar a laceraiilor i profilaxia antitetanic.
n timpul unui dezastru, echipamentul i rezervele necesare trebuie Aceast zon de traum minor i ngrijire primar poate fi orga-
s fie pregtite pentru distribuia rapid ctre locaiile corespun- nizat n ambulatoriul spitalului.
mk
38 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

STAIONARUL PREOPERATOR Majoritatea cazurilor de traum voluntari i pentru determinarea modului n care pot fi cel mai bine
care au fost stabilizate n zona de traum major (departamentul de utilizai.
urgen) vor fi trimii n staionarul preoperator.
Instruire i simulri
CHIRURGIA Principalul factor care limiteaz capacitatea de Instruirea i simularea periodic ajut la familiarizarea personalului
acordare a terapiei definitive pentru numrul mare de cazuri de cu rolurile i responsabilitile sale n caz de dezastru. De asemenea,
politraum este numrul de sli de operaie cu personal disponibil. vor evidenia lipsurile sau punctele slabe ale planului, care necesit
Cel mai experimentat (nu obligatoriu i cel mai n vrst) chirurg adugiri sau revizuiri. Simulrile pot varia de la scenarii care includ
disponibil trebuie s i asume responsabilitatea de a stabili cazurile ntreaga comunitate (cu mulaje care reprezint victimele) pn la
prioritare i de a desemna chirurgi pentru acestea, ct mai rapid mini-antrenamente care testeaz doar anumite componente ale
posibil. planului, cum ar fi mobilizarea personalului i comunicaiile.
JCAHO impune desfurarea a cel puin dou antrenamente pe an;
MORGA Frecvent, n dezastre exist un numr mare de decese. scenariile trebuie s reflecte tipul de accidente cu probabilitatea cea
Acest fapt poate necesita extinderea morgii spre alte zone, de mai mare de a se produce n comunitatea respectiv.2
exemplu biserica, sala de festiviti a colii sau stadionul.22 Datorit
faptului c majoritatea pacienilor care ajung la spital pot fi salvai, MANAGEMENTUL VICTIMELOR N CAZ
aceasta nu este o problem imediat.
DE CATASTROFE: SISTEM DE OPERAIUNI
DECONTAMINAREA JCAHO impune ca spitalele s dein
logistica necesar pentru tratamentul de urgen i decontaminarea Asistena medical pe teren
indivizilor contaminai cu substane radioactive sau chimice.2 Unele Pe teren, salvatorii folosesc de obicei o tehnic de triere simpl i
dintre cerinele de baz pentru spitale sunt: tratament rapid (simple triage and rapid treatment - START), care
O zon sigur pentru decontaminare const n evaluare rapid a respiraiei, perfuziei i statusului mental
Mijloace de splare a pacienilor pentru decontaminare extern (RPM).23 Dup aceea, determinarea tipului i gradului de ngrijire
O metod de colectare a materialelor contaminate acordat la locul dezastrului depinde de mai muli factori. Dac
Protecie adecvat pentru persoanele care manipuleaz pacienii i numrul pacienilor este mic i exist suficient personal i resurse
pentru restul personalului medical pentru transport, ngrijirea medical pe teren poate decurge ntr-o
Echipament medical de unic folosin / care poate fi curat manier normal, cu stabilizare rapid i transport la spitalele din
apropiere. Dac descarcerarea va fi de lung durat este important ca
Scopul este reducerea contaminrii externe, controlarea contami-
manevrele salvatoare de via s fie iniiate n teren, de exemplu
nrii restante i prevenirea diseminrii substanelor potenial
administrarea intravenoas de fluide pentru ocul hipovolemic. Pe de
periculoase. n zona de decontaminare trebuie s existe posibilitatea
alt parte, este indicat transport rapid i precoce, cu minim de
de resuscitare major, proces care niciodat nu este secundar
ngrijire n teren atunci cnd salvatorii sunt n pericol: incendiu,
decontaminrii.
explozii, cldiri instabile sau care se prbuesc, materiale periculoase
sau condiii meteorologice extreme.
PSIHIATRIA Frecvent, n cazul unui dezastru cu multiple victime Cnd exist un numr extrem de mare de victime care depete
i dar i n cazul celor cu pagube materiale i pierderea proprietilor, capacitile de transport, acordarea de tratament medical i chirur-
pacienii se prezint la spital cu episoade de anxietate i depresie, i gical avansat pe teren poate fi benefic deoarece pot trece ore pn
chiar cu episoade psihotice. Persoanele isterice, fie c sunt pacieni, cnd pacieni grav rnii vor putea fi evacuai. Aceast situaie poate
vizitatori sau membri ai personalului, pot perturba grav activitatea necesita instituirea de spitale de campanie cu capacitate de ngrijire
spitalului. O zon separat i izolat trebuie stabilit n prealabil similar celor din teatrele de operaiuni militare. Un astfel de spital
pentru primirea indivizilor care necesit asisten psihologic. de campanie poate fi instalat ntr-o cldire mare, de exemplu ntr-o
Stresul i nevoia de informare continu n rndul celor care asigur biseric sau n sala de sport a unei coli. Victimele de la locul
asistena n caz de dezastru (incluznd personalul spitalului) sunt dezastrului sunt aduse aici pentru evaluare suplimentar i tratament
probleme din ce n ce mai cunoscute. iniial al leziunilor. Dup o perioad de observare i stabilizare,
pacienii sunt fie trimii acas, fie transportai la spital.
ZONA DE EXTERNARE I ZONELE DE ATEPTARE PENTRU Atunci cnd exist probabilitatea sau certitudinea c spitalele
FAMILIE Experiena dezastrelor din trecut arat c familiile i locale sunt deja supraaglomerate ar putea fi mai bine ca victimele s
prietenii se deplaseaz n mas spre spital pentru a afla informaii fie ngrijite pe teren. Pentru a lua n calcul toate aceste aspecte a fost
despre victime. Acest fenomen poate afecta grav eforturile spitalului propus un sistem de triere numit evaluare secundar a cursului
de a rspunde eficient, motiv pentru care este necesar stabilirea, n victimelor (secondary assessment of victim endpoint - SAVE). 24
prealabil, a unei zone destinate membrilor familiei aflai n cutare Sistemul de triere SAVE a fost destinat identificrii pacienilor cu
de informaii. Aceast zon poate fi utilizat i pentru externarea probabilitatea cea mai mare de a beneficia de pe urma ngrijirii
pacienilor care erau deja spitalizai i a victimelor dezastrului. disponibile n condiiile de austeritate de pe teren. Combinat cu
protocolul START, sistemul de triaj SAVE este util pentru orice
PROGRAMUL DE VOLUNTARIAT n cazurile de dezastre scenariu cu multe victime care ateapt lungi perioade de timp pn
majore, trebuie anticipat participarea la efortul de salvare, a unui la ngrijirea final. Metodologia de triere SAVE mparte pacienii n
numr mare de voluntari, inclusiv a celor care doresc s doneze trei categorii: (1) cei care vor deceda indiferent de gradul de ngri-
snge. Dei unii dintre ei pot avea reale abiliti clinice, nu sunt jire acordat; (2) cei care vor supravieui indiferent dac vor primi
familiarizai cu modul de funcionare al spitalului existnd riscul de sau nu asisten medical; i (3) cei care a cror stare se va ameliora
a se transforma mai mult ntr-un impediment dect ntr-un ajutor.21 semnificativ n urma interveniilor efectuate pe teren chiar i n
Trebuie stabilit un spaiu separat pentru managementul acestor condiii de austeritate.
mk
6 SERVICIILE MEDICALE N CAZ DE DEZASTRU 39

Sistemul de comand al evenimentului acioneaz trebuie descris explicit n planul de dezastru al spitalului
i coordonat cu departamentele locale sau statale prin acorduri de
Sistemul de comand al evenimentului (SCE) este un sistem de
nelegere.
management de urgen standard, folosit n toat ara pentru a oferi o
Resursele pentru constituirea echipelor de asisten pe teren
structur flexibil de comand i control pe baza creia se poate
trebuie atent planificate la nivel regional. Capacitatea spitalului de a
organiza un rspuns.25 SCE este folosit n general atunci cnd se
trimite echipe la locul dezastrului poate fi dezvoltat n mai multe
identific o singur scen a unui dezastru, cum ar fi de exemplu
moduri. De exemplu, o echip de medici i asistente pentru trierea la
locul unui accident aviatic. Prin standardizarea structurii de orga-
locul dezastrului poate fi constituit din personalul spitalelor
nizare i utilizarea unei terminologii comune, SCE ofer un sistem
universitare sau personal medical voluntar din cabinete medicale.
de management adaptabil incidentelor care implic asisten
Ideal, cel puin o instituie din fiecare regiune trebuie s aib
multijurisdicional sau multidepartamental. La nivelul de baz al
capacitatea de detaare de personal la locul dezastrului. Spitalul
acestei structuri de organizare exist cinci componente principale:
desemnat trebuie s aib truse de triere n caz de dezastru care s
(1) comandamentul de incident; (2) sistemul de operaiuni;
conin echipamentul esenial pentru resuscitare i stabilizare i care
(3) planificare; (4) logistic; i (5)finanare. Cu acest tip de infra-
sunt depozitate n departamentele de urgen, special pentru astfel de
structur organizaional, cu flexibilitate de extindere i retragere
situaii.
atunci cnd este necesar, poate fi implementat, teoretic un rspuns
ordonat i eficient la orice tip de incident.
DEPARTAMENTUL DE URGEN
Comunicarea ntre locul dezastrului i spital Departamentul de urgen reprezint elementul critic al rspunsului
iniial al spitalului la orice tip de dezastru extern. Este departamentul
Sistemul de comunicaii locale de urgen sau centrul de operaiuni care primete, de obicei, prima ntiinare despre producerea unui
al dezastrului trebuie s avertizeze spitalele din aria afectat de dezastru i este punctul de intrare al victimelor.
posibilitatea unei situaii cu victime multiple sau n mas. Ideal,
acest raport ar trebui s includ numrul de rnii, n special numrul
de rnii grav (care necesit ngrijiri n UTI) i numrul de persoane Rspunsul iniial
pentru care tratamentul ambulatoriu este suficient. Spitalele trebuie Atunci cnd la spital se primete un telefon care informeaz despre
s raporteze centrului local de comunicaii de urgen urmtoarele producerea unui dezastru sau eveniment cu multiple victime, cel care
informaii: numrul disponibil de paturi, numrul de victime primite primete aceast informaie trebuie s urmeze o procedur de
pn n momentul respectiv, numrul de victime suplimentare pe verificare a informaiei. Protocoalele de notificare al unui dezastru
care spitalul este pregtit s le primeasc i ce tip de materiale i sunt folosite frecvent de unele spitale pentru a reaminti personalului
echipamente sunt deinute n rezerve reduse. ntrebrile care trebuie puse celui care telefoneaz.
Informaia este transmis apoi oficialului sau administratorului
Distribuia cazurilor ctre spitalele int de serviciu al spitalului. Cnd departamentul de urgen este anunat
de ctre administraia spitalului (acum centrul de coordonare a
Victimele unui accident n mas sunt de obicei distribuite inegal, aa dezastrului) c un plan de dezastru extern este activ, sunt puse n
cum a fost descris mai sus. Totui, pentru a scdea probabilitatea de funciune o serie de protocoale. Informaia obinut de la telefon este
apariie a acestui fenomen trebuie meninut o bun comunicaie transmis asistentei efe; medicii i personalul mediu din depar-
ntre spitale i comandamentul SMU de la faa locului. Coordona- tament sunt informai de sosirea iminent a unui numr mare de
torul aflat la locul evenimentului trebuie anunat imediat despre victime i este activat protocolul de mobilizare a personalului
riscul ca un spital s devin supraaglomerat. n aceast situaie, suplimentar. Multe spitale au i planuri de mobilizare de personal din
persoanele mai puin grav rnite i mai stabile pot fi trimise la spitale departamente specifice: chirurgi, personalul UTI, specialiti n
aflate la distan mai mare. Trierea secundar de la un spital la altul terapie respiratorie, personalul slilor de operaie.
poate fi necesar n cazul n care capacitatea spitalului de a face fa Evaluarea iniial a necesarului este efectuat de medicul i
numrului de victime este depit. asistenta de gard, pe baza informaiilor primite. Ei vor evalua starea
Victimele cu probleme speciale, ca de exemplu arsuri majore, i numrul de pacieni aflai deja n secie i vor lua deciziile nece-
intoxicaii cu monoxid de carbon, leziuni de coloan vertebral sau sare pentru ngrijirea i transferul lor. Medicul de medicin de
victimele unui atac terorist chimic sau biologic, pot necesita urgen devine coordonatorul evenimentului pn la sosirea medi-
transferul direct ctre uniti specializate, dei este posibil ca nici cului coordonator desemnat n caz de dezastru. Printre deciziile care
aceste uniti s nu poat primi un numr mare de bolnavi sau rnii. trebuie luate se afl cele legate de internarea, externarea sau trans-
ferul pacienilor, i stabilirea prioritilor n ngrijirea acestora. Toi
Echipele medicale trimise de spital pacienii care nu reprezint urgene vor fi externai din camera de
la locul dezastrului gard, nsoii de persoane responsabile (de exemplu prieteni i rude).
Pe baza evalurii iniiale, se determin numrul de pacieni pe
Echipele medicale trimise de spitalele locale la locul dezastrului pot
care i poate primi departamentul; aceast informaie este apoi trans-
fi de mare valoare n situaiile n care victimele necesit descarcerare
mis centrului de comunicaii n caz de dezastru din prespital. Medicul
prelungit; rutele de transport sunt blocate, mpiedicnd evacuarea
i asistenta de gard vor stabili dac este necesar suplimentarea de
rapid spre spital; sau numrul de victime este att de mare nct
doctori i personal mediu n departamentul de gard i vor desemna
depete capacitatea de transport. O astfel de echip trebuie trimis
personalul care va activa n zonele folosite pe perioada dezastrului.
cu mare precauie. Majoritatea doctorilor i asistentelor acioneaz
Aa cum a fost prestabilit n plan, zona de ateptare pentru
foarte bine n spital; dar puini dintre ei sunt pregtii s lucreze n
membrii familiilor trebuie amenajat la distan de camera de gard.
condiiile austere de teren, din cauza instruirii, nclinaiei sau
experienei. Astfel de echipe nu trebuie s plece din departamentul
de urgen al spitalului nainte s soseasc personal suplimentar care Notificarea personalului
s ngrijeasc pacienii deja adui de la locul dezastrului sau victi- Directorul departamentului de urgen sau coordonatorul desemnat
mele care urmeaz s ajung. Modul n care astfel de echipe trebuie s aib o list cu numerele de telefon ale personalului care va
mk
40 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

fi mobilizat n caz de dezastru. Lista adreselor i numerelor de de medicin de urgen sau un chirurg), o asistent din departa-
telefon ale acestora trebuie distribuit tuturor persoanelor cheie, mentul de urgen i un registrator medical sau un funcionar de la
pentru cazul n care este imposibil de gsit directorul sau secretara biroul de internri trebuie s primeasc fiecare pacient. n situaii
acestuia. Fiecare poziie, adres i numr de telefon de pe list extraordinare, pot fi necesare mai multe echipe de triere pentru a
trebuie s fie actualizate cel puin trimestrial. face fa numrului mare de cazuri. Medicul care efectueaz trierea
n cazul n care comunicaiile telefonice ale spitalului au fost n cadrul spitalului trebuie s fie recunoscut ca fiind coordonatorul
complet ntrerupte, personalul departamentului de urgen poate fi zonei de triere i trebuie identificat clar prin purtarea unei veste
notificat prin radio, telefoane mobile, e-mail sau anunuri televizate colorate sau a unei vestimentaii speciale i trebuie s cunoasc toate
(n caz c liniile de alimentare cu electricitate nu funcioneaz). sistemele de triere.
Alternativ, o staie telefonic aflat n afara spitalului, de exemplu la Dac nu este disponibil un doctor, o asistent de medicin de
reedina unui administrator, medic sau asistent, poate fi folosit urgen instruit n conceptul de triere i evaluare a pacienilor
pentru chemarea la spital a personalului, evitndu-se taxarea provenii dintr-un dezastru poate fi desemnat ofier de triere.
excesiv a sistemului telefonic al spitalului.
RESPONSABILITI Dei se efectueaz un prim proces de triere
Securitatea i controlul traficului la locul faptei, pacienii vor suporta un nou proces de triere la sosirea
Securitatea joac un rol cheie n activitatea departamentului de gard la spital, de preferat la intrarea ambulanelor n secia de urgen.
prin dirijarea vehiculelor neeseniale i asigurarea unui trafic, cu sens Responsabilitile membrilor echipelor de triaj includ:
unic, n zona de intrare a ambulanelor. Odat cu sosirea pacienilor, 1. trimiterea pacienilor provenii dintr-un dezastru ctre zonele
familiei i mediei agenii de paz sunt, de asemenea, responsabili corespunztoare de tratament (de exemplu: sala de resuscitare,
pentru protejarea zonelor de tratament. chirurgie major, chirurgie minor), conform evalurii nevoilor
imediate i resurselor disponibile.
2. instituirea msurilor elementare de suport vital, precum inserarea
Recepia pacienilor unui dispozitiv de cale aerian resuscitare cardiopulmonar i
Multe persoane care au nevoie de ajutor vor sosi la camera de gard, controlul extern al hemoragiei.
independent de SMU oficial sau formal. Ei sunt adui de vecini, Evaluarea gravitii leziunilor trebuie nsoit de efectuarea unei
prieteni sau chiar de necunoscui. Planificarea trebuie s prevad evaluri primare rapide, suplimentat de informaii obinute de la
trierea corespunztoare a acestor pacieni astfel nct ei s nu supra- pacient sau de la personalul din prespital. Echipa de triere comunic
aglomereze camera de gard nainte de sosirea victimelor aflate n informaii despre numrul victimelor, gravitatea leziunilor i nece-
stare grav, care ajung la spital ntr-o faz mai tardiv. sarul de resurse suplimentare, att departamentului de urgen, ct i
Toate trgile i scaunele cu rotile disponibile trebuie aduse la centrului de control din interiorul spitalului. Dac telefoanele sunt
rampa ambulanelor imediat dup anunarea producerii unui suprasolicitate, aceast notificare poate fi fcut folosind curieri,
dezastru. Pacienii sosii de la locul dezastrului sunt ntmpinai n telefoane mobile sau radiouri portabile. Pe lng acestea, personalul
zona de primire de personalul spitalului care ajut TMU s transfere din zona de triaj trebuie informat despre capacitatea diferitelor zone
pacienii n scaune cu rotile sau pe trgi. de tratament (de exemplu: chirurgie minor i major) de a trata
Echipamente eseniale, de exemplu sonde endotraheale, soluii cazuri suplimentare sau probleme speciale de exemplu leziuni
intravenoase, gulere cervicale, atele i bandaje trebuie plasate n oculare sau arsuri. Ei trebuie, de asemenea, s cunoasc locaia
apropierea accesului ambulanelor, pentru a permite reaprovizionarea zonelor supraaglomerate cu pacieni.
rapid a acestora i ntoarcerea lor la locul dezastrului. Medicii din echipele de triaj trebuie s cunoasc localizarea
zonei de ateptare pentru familii i de relaii cu publicul din
MANAGEMENTUL TERAPEUTIC N TIMPUL interiorul spitalului, pentru c, n caz contrar, familiile, prietenii i
mass-media pot ncerca s intre n zona de triere.
DEZASTRELOR Rolul funcionarului de la biroul de internri n cadrul echipei de
triere este acela de a completa etichete, de a le ataa victimelor i de
Trierea a prelua valorile i hainele pentru ambalare n colete. Apoi etiche-
SCOPURI n general, trierea poate fi definit ca stabilirea prioritii teaz coletul i completeaz registrele de caz din zona de triere.
de ngrijire a pacienilor n funcie de gravitatea leziunii/bolii,
prognostic i resursele disponibile. Pentru cei responsabili de trierea Principiile de triere
pacienilor care sosesc n departamentul de urgen, scopul este acela Abordarea pacientului pentru evaluare i tratament este diferit n
de a stabili n ce zon de ngrijire trebuie trimis fiecare victim. situaii de dezastru care duc la un numr mare de victime. 26 n situaii
Locaia n care pacienii sunt triai este cea n care se decid priori- de distrugere n mas, nimeni nu i mai permite luxul de a concentra
tile de ngrijire. De exemplu, unii pacieni pot necesita deconta- toate resursele pentru asistena unui singur pacient aflat n stare
minare imediat dup sosirea lor, indiferent de severitatea leziunii. Cei critic. Pentru a oferi cea mai bun ngrijire pentru un numr ct mai
care au nevoie de ngrijire imediat (de exemplu: insuficiena respi- mare de pacieni, echipa de triere trebuie s evalueze toi pacienii
ratorie, ocul) sunt transportai n zonele de resuscitare (crash care ajung la camera de gard i s i clasifice n funcie de gravitatea
rooms), n timp ce persoanele decedate sunt duse direct la morg. Cei leziunilor i de nevoia de tratament. Unele principii de ngrijire
rnii sever, dar nu n stare critic, sunt dui n zona de traum major medical trebuie modificate pentru a obine cele mai bune rezultate
i cazuri medicale majore descris anterior, unde sunt evaluai supli- generale. n mod cert, resuscitarea sau ngrijirea definitiv nu au nici
mentar i se iniiaz terapia necesar. Rniii care se pot deplasa sin- un rol n acest stadiu. ngrijirea trebuie limitat la deschiderea
guri sunt ndrumai spre zona de traum minor i ngrijire primar, manual a cilor respiratorii i la controlul hemoragiei externe.
de obicei situat n seciile externe (ambulatoriul) ale spitalului. Cel mai frecvent utilizat sistem de triaj n Statele Unite nc mai
presupune ncadrarea pacienilor n una din cele patru categorii
PERSONALUL O echip format din medic (de preferat un medic codate prin culoare (rou, galben, verde sau negru), n funcie de
mk
6 SERVICIILE MEDICALE N CAZ DE DEZASTRU 41

gravitatea bilanului lezional i de prognostic. (Tabelul 6-2). n plus imunoglobulinele anti tetanos (IgT) trebuie administrate conform
fa de natura leziunilor i de gravitatea strii generale a pacientului, indicaiilor.
criteriile de triere trebuie s ia n calcul i ali factori care afecteaz Pacienii cu traumatisme nchise, de exemplu victimele cu-
prognosticul, cum ar fi vrsta, starea de sntate general i starea tremurelor care au fost prinse sub drmturi pentru mai multe ore
fizic anterioar, calificarea personalului de ngrijire i rezervele i sau zile, trebuie supravegheate foarte atent pentru a decela semnele
echipamentele cheie disponibile. i simptomele sindromului de strivire: aritmii cardiace, hiperpota-
Pacienii cu leziuni deosebit de grave, care au ans minim de semie i insuficien renal. 27 Edemul pulmonar fulminant sau
supravieuire n ciuda ngrijirilor medicale optime trebuie clasificai pneumonia datorat inhalrii de praf pot fi o cauz tardiv de deces
drept n ateptare (de exemplu negru: arsuri pe 95% din supra- pentru victimele din cldiri prbuite sau rnite de suflul exploziilor.
faa corpului, pacieni n stop cardiac, pacieni infectai cu antrax i (semnul fluturelui alb).28
aflai n oc septic). Pierderea timpului cu aceti pacieni care nu au
anse de supravieuire, i las s atepte pe pacienii care au anse Studii radiologice i de laborator
reale de salvare. Dac se scurge prea mult timp, aceti din urm
Studiile radiologice i de laborator trebuie s fie rar sau deloc
pacieni devin de nesalvat. Scopul pentru pacienii n ateptare este
utilizate n astfel de situaii, i doar dac rezultatele unor astfel de
acela de a face un control adecvat al durerii i de a le oferi ansa de a
teste modific atitudinea terapeutic. De exemplu, radiografierea
fi mpreun cu prietenii i familia.
unei fracturi nchise fr angulaie poate fi temporizat n siguran
pentru 24-48 de ore, timp n care pot fi folosite cu succes imobili-
NGRIJIREA PACIENTULUI N zarea, ridicarea membrului i gheaa. O radiografie toracic poate fi
DEPARTAMENTUL DE URGEN util n cazul pacienilor care acuz durere toracic, dispnee sau
ngrijirea victimelor ntr-un asemenea eveniment nu poate fi fcut prezint micri anormale ale peretelui toracic, sau care au fost
corespunztor aici, ns exist unele concepte de ngrijire care nu fac expui undei de oc secundare unei explozii. Radiografia abdomi-
parte din rutina departamentului de urgen. De exemplu, plgi nal, n majoritatea cazurilor de traum, nu ofer informaii utile.
infectate pot teoretic aprea n toate tipurile de dezastre. Rnile Radiografiile de coloan cervical, de bazin i de femur ar putea fi
infectate i cangrena au fost problemele majore aprute n urma indicate, avnd n vedere gravitatea leziunilor asociate acestora (de
cutremurelor din Armenia (1988) i Turcia (1999) i a tornadelor din exemplu: leziuni neurologice permanente, poteniale surse de
Illinois (1991) i Oklahoma (2000). n timpul uraganelor i torna- hemoragie intern). Ecografia pentru examinarea FAST i decelarea
delor, oamenii pot fi tiai de fragmente de sticl i alte materiale pneumotoraxului economisete timp i este ieftin.
nalt contaminate. Din aceast cauz, toate rnile trebuie splate Exist puine indicaii pentru teste de laborator n medicina n
abundent cu soluie salin. nchiderea primar a rnilor nalt caz de dezastre (excepie: pacieni suspectai de expunere la arme
contaminate poate duce la complicaii majore, cum a fost cazul n biologice). De exemplu, n cazurile de oc hemoragic trebuie obi-
timpul erupiei vulcanului Armero din Columbia n 1985. Dac nut valoarea iniial a hematocritului i grupul sanguin. Stick-urile
laceraiile sunt vechi (mai mult de 6-12 ore) sau par a fi contaminate, pentru decelarea sngelui n urin pot fi utile n diagnosticul
trebuie tratate prin debridare i apoi sunt lsate deschise, iar leziunilor renale sau de tract urinar. La pacienii dispneici, sau care
suturarea temporizat pentru o perioad de 3 zile. Aceasta permite prezint disfuncie ventilatorie, poate fi util msurarea gazelor
observarea rnii i a dezvoltrii infeciei. Profilaxia tetanosului i arteriale. Toate celelalte studii de laborator trebuie considerate
opionale i cerute doar n circumstane specifice (de exemplu:
carboxihemoglobina n caz de inhalare de fum).
TABELUL 6-2. Categorii de triere
Rou Banca de snge
Prioritate zero ntr-o situaie de dezastru soldat cu victime n mas, este indicat ca
Foarte urgent banca de snge s aib disponibile cel puin 50 de uniti de snge.
ocul sau hipoxia care pun n pericol viaa pacientului sunt prezente sau Este, de asemenea, important ca banca de snge s aib acces uor la
iminente, dar pacientul poate fi stabilizat i, dac este imediat ngrijit, o surs de donatori voluntari care pot fi rapid mobilizai. O alt surs
probabil va supravieui
potenial de snge este reprezentat de prietenii i membrii
Galben
Prioritate secundar familiilor pacienilor, precum i de cei uor rnii.
Urgent
Leziunile au efecte sau implicaii sistemice, dar pacienii nu sunt nc n Identificarea pacienilor i pstrarea nregistrrilor
oc sau hipoxie cu risc vital ; dei declinul sistemic poate aprea, cu
n cazul dezastrelor din trecut, nregistrrile departamentelor de
ngrijire corespunztoare, poate atepta 45 pn la 60 de minute fr
riscuri imediate
urgen au fost srace sau chiar inexistente. Absena total a pstrrii
Verde nregistrrilor sistematice i detaliate din perioada dezastrului, cu
Prioritate teriar excepia cazurilor grave care au fost internate n spital pentru
Non-urgen intervenii chirurgicale ngrijire n unitile de terapie intensiv, are
Leziunile sunt localizate, nu au implicaii sistemice imediate; cu multe implicaii, de la probleme legate de costul ngrijirii, facturi,
minimum de ngrijire aceti pacieni au probabilitate redus de rambursare i ncasarea asigurrilor, pn la dificultatea de a face
deteriorare (sau nu se vor agrava deloc) n urmtoarele cteva ore orice evaluare a calitii actului medical i a eficienei procedurilor
Negru
de tratament.29
Decedat
Nu se poate face o distincie ntre moartea clinic i biologic n cazul
Documentarea despre traseul pacientului n spital ncepe n zona
dezastrelor n mas, i orice pacient areactiv care nu are respiraie sau de triere. Etichetarea corect (cu o etichet de spital pentru dezastru)
circulaie spontan este clasificat drept decedat. Uneori sunt plasai n este esenial pentru identificarea corect, documentarea ngrijirii
aceast categorie pacienii cu bilan lezional extrem de sever care au medicale acordate i pentru oferirea de informaii rudelor i
anse foarte reduse de supravieuire indiferent de ngrijirile primite. ziaritilor.
mk
42 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

Unui membru al echipei de triere (funcionar de la biroul de 34:160, 1999. [PMID: 10424916]
internri sau registrator medical) ar trebui s i fie desemnat sarcina 2. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
de a nregistra numele victimei pe o etichet de dezastru mpreun cu (JCAHO): Emergency Management Standard. Oak Brook Terrace, IL,
destinaia de transfer stabilit de echipa de triaj. Dac nu este posibil JCAHO, 2001.
identificarea pacientului, pe etichet se noteaz rasa, sexul i vrsta 3. Koenig KL, Dinerman N, Kuehl AE: Disaster nomenclature: A
aproximativ. Un diagnostic iniial prezumtiv trebuie notat, de functional impact approach. Acad Emerg Med 3:723, 1996. [PMID:
asemenea, pe aceast etichet. Aceast informaie este introdus ntr-o 8816190]
baz de date a departamentului i n registrul de caz al zonei de triaj. 4. Aghababian R, Lewis CP, Gans L, et al: Disasters within hospitals.
Ann Emerg Med 23:771, 1994. [PMID: 8161046]
5. Centers for Disease Control: Rapid assessment of injuries among
Relaiile cu presa
survivors of the terrorist attack on the World Trade CenterNew York
n cazul unui dezastru, spitalul poate deveni supraaglomerat de mai City, September 2001. MMWR 51:1, 2002.
muli membri din pres dect de victimele propriu-zise. Mrturie st 6. Orr M, Robinson A: The Hyatt Regency skywalk collapse: An EMS-
recenta acoperire mediatic a cazurilor de antrax din toamna anului based disaster response. Ann Emerg Med 12:601, 1983. [PMID:
2001 i a atacurilor cu trgtori de elit din Washington, din toamna 6625260]
anului 2002. Prezena neautorizat a presei n zona de ngrijire a 7. Waeckerle JF: Disaster planning and response. New Engl J Med
pacienilor poate perturba grav performanele personalului medical 324:815, 1991. [PMID: 1997854]
aflat deja n stare de stres. Membrii mass-media trebuie ndrumai 8. Schultz CH, Koenig KL, Noji EK: A medical disaster response to
spre o sal sau birou din spital, departe de departamentul de urgen reduce immediate mortality after an earthquake. New Engl J Med
i atent supravegheai de administratorul spitalului sau specialistul n 334:438, 1996. [PMID: 8552147]
relaii cu publicul. Aceast persoan trebuie s fie n contact direct 9. Palafox J, Pointer JE, Martchenke J, et al: The 1989 Loma Prieta
cu centrul de control al dezastrului. Personalul spitalului trebuie s earthquake: Issues in medical control. Prehosp Disaster Med 8:291,
ncredineze toate comunicatele de pres acestei persoane i trebuie 1993. [PMID: 10155470]
s direcioneze orice membru al presei spre zona de relaii cu 10. Leonard RB, Calabro JJ, Noji EK, Leviton RH: SARA (Superfund
publicul, pentru a obine informaii corecte. Amendments and Reauthorization Act): Implications for emergency
medicine. Ann Emerg Med 18:1212, 1989. [PMID: 2817565]
Abordarea membrilor familiilor 11. Noji EK, Sivertson KT: Injury prevention in natural disasters: A
theoretical framework. Disasters 11:290, 1987.
n mod similar, o zon separat trebuie amenajat pentru membrii
12. Noji EK, Kelen GD, Armenian HK, et al: The 1988 earthquake in
familiilor care vin s cear informaii. Membrii familiilor nu trebuie
Soviet Armenia: A case study. Ann Emerg Med 19:891, 1990. [PMID:
admii n zona de ngrijire a pacienilor, dect pentru ai vedea pe cei
2142590]
aflai n stare foarte grav sau care au decedat. Operatorul spitalului
13. Durkin ME, Thiel CC, Schneider JE, et al: Injuries and emergency
va fi de asemenea copleit de telefoanele membrilor familiilor
medical response in the Loma Prieta earthquake. Bull Seismological
ngrijorate cu privire la prezena sau starea diverilor pacieni. Aceste
Soc Am 81:2143, 1991.
apeluri trebuie direcionate spre un singur birou, stabilit anterior, 14. Sincell M: Natural disasters. Texas Medical Center staggered by
care se ocup de acest aspect. deadly tropical storm. Science 292(5525):2226, 2001.
15. Dhara RV: Health effects of the Bhopal gas leak: A review. Arch
URMRILE DEZASTRULUI Environ Health 47:385, 1992. [PMID: 1444602]
Ct mai curnd posibil, trebuie depuse eforturi pentru revenirea la 16. Okumura T, Takasu N, Ishimatsu S, et al: Report on 640 victims of
normal a activitii spitalului. Pe lng curenie i refacerea the Tokyo subway sarin attack. Ann Emerg Med 28:129, 1996. [PMID:
stocurilor, trebuie acordat atenie stresului emoional experimentat 8759575]
att de personalul SMU ct i de personalul spitalului. Probleme 17. Barbera JA, Macintyre AG: Medical and Health Incident
emoionale pe termen lung i scurt, n special n cazul salvatorilor, au Management (MaHIM) System. A comprehensive functional system
fost raportate n numeroase ocazii, inclusiv tulburri de stres post- description for Mass Casualty Medical and Health Incident
traumatic. Toi cei implicai sunt ncurajai s discute ntre ei i cu Management. Institute for Crisis, Disaster, and Risk Management, The
consilieri atunci cnd simt nevoia. n ncercarea de a reduce impactul George Washington University. Washington D.C., October 2002.
psihologic al acestor evenimente asupra personalului medical, a fost 18. Centers for Disease Control and Prevention: Public Health
introdus n 1993 o tehnic cunoscut drept discutarea despre Emergency Preparedness and Response: Bioterrorism. What has the
stresul critic al accidentului (DSCA).30 CDC Accomplished? Available from: URL
DSCA este o parte important a rspunsului general la dezastru. http://www.bt.cdc.gov/Documents/BTInitiative.asp, accessed Aug 1,
Implementarea acestei strategii de management al stresului ofer 2002.
sprijin emoional imediat pentru cei ce asigur asistena medical. 19. Hospital Emergency Incident Command System Update Project,
available at http://www.emsa.cahwnet.gov/dms2/heics3.htm, last
Datele din experienele anterioare sugereaz c o astfel de intervenie
accessed July 23, 2003.
poate ajuta salvatorii s menin performana profesional i satis-
20. Landesman LY: Emergency Preparedness in Health Care
facia n munc, ceea ce duce la mbuntirea ngrijirii pacientului.31
Organizations. Oak Brook Terrace, IL, JCAHO, 1996.
Deficienele planului de aciune al spitalului care ies la iveal n
21. Kratan V: The World Trade Center attack. Is critical care prepared for
timpul unui dezastru trebuie atent nregistrate, analizate i discutate.
terrorism? Crit Care 5:321, 2001.
Trebuie luate apoi msuri imediate pentru corectarea acestor defecte 22. Hooft PJ, Noji EK, Van de Voorde HP: Fatality management in mass-
ale planului. casualty incidents. Forensic Sci Int 40:3, 1989. [PMID: 2647597]
23. Super G, Groth S, Hook R, et al: START: Simple Triage and Rapid
BIBLIOGRAFIE Treatment Plan. Newport Beach, CA, Hoag Memorial Hospital
1. Hogan DE, Lillibridge SR, Waeckerle J, et al: Emergency department Presbyterian, 1994.
impact of the Oklahoma City terrorist bombing. Ann Emerg Med 24. Benson M, Koenig KL, Schultz CH: Disaster triage: START, then
mk
7 RSPUNSUL LA ATACUL BIOLOGIC-BIOTERORISM: IMPLICAIILE PENTRU MEDICUL DE MEDICIN DE URGEN 43

SAVEA new method of dynamic triage for victims of a catastrophic programelor de dezvoltare de arme biologice din unele ri, i pe de
earthquake. Prehosp Disaster Med 11:117, 1996. [PMID: 10158454] alt parte de resursele terorismului transnaional. De-a lungul
25. Koenig KL, Schultz CH: Disaster medicine: Advances in local istoriei, cercetarea agenilor biologici a avut ca scop crearea de noi
catastrophic disaster response. Acad Emerg Med 1:133, 1994. [PMID: arme pentru conflicte militare, ns realitatea curent este dominat
7621167] de spectrul atacurilor care au ca int primar populaia noncom-
26. Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH: Comparative analysis of batant. Un atac bioterorist ntr-o comunitate civil a fost adesea
multiple-casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med 38:541, descris ca fiind un eveniment de mic probabilitate dar cu un impact
2001. [PMID: 11679866] puternic.
27. Oda Y, Shindoh M, Yukioka H, et al: Crush syndrome sustained in Pn n toamna lui 2001, n istoria recent a Statelor Unite, au
the 1995 Kobe, Japan, earthquake: Treatment and outcome. Ann avut loc doar dou evenimente, de magnitudine redus, care
Emerg Med 30:507, 1997. [PMID: 9326866]
implicau folosirea unui agent biologic mpotriva populaiei civile .1,2
28. Feliciano DV, Anderson GV, Rozycki GS, et al: Management of
Aceste evenimente ar putea fi descrise mai degrab ca atacuri
casualties from the bombing at the centennial Olympics. Am J Surg
criminale dect de natur terorist, deoarece nu au fost asociate cu
176:538, 1998. [PMID: 9926786]
un mesaj terorist destinat audienei largi. Preocuparea fa de
29. American College of Emergency Physicians (ACEP): Disaster data
bioterorism a crescut foarte mult dup evenimentele din 11 septem-
collection, in: ACEP Policy Compendium, 2001 ed. Dallas, TX, ACEP,
2001, p. 12.
brie 2001. Agitaia populaiei a fost agravat de incidentul postatac
30. Mitchell J, Everly GS: Critical Incident Stress Debriefing: An n care serviciile potale au fost folosite pentru livrarea de scrisori
Operations Manual for the Prevention of Traumatic Stress among care conineau spori de Bacillus anthracis. Dei aria contaminare a
Emergency and Disaster Workers. Ellicott City, MD, Chevron mediului nconjurtor a fost foarte larg, au fost diagnosticate doar
Publishing, 1993. 22 cazuri de infecie: 11 cazuri de inhalare i 11 cazuri de boal
31. Gerrity ET: Critical incident stress debriefing (CISD): Value and cutanat. Cinci pacieni au murit ca urmare a expunerii directe la
limitations in disaster response. Nat Ctr PTSD Clin Quart 4:17, 1994. antrax.3 Numrul limitat de cazuri diagnosticate contrazice faptul c
multiplele comuniti de pe coasta de est a Statelor Unite au fost
sever afectate, ns mii de persoane au primit tratament profilactic
pentru antrax.4 Teroarea a cuprins apoi ntreaga naiune, pe msur
ce cretea ngrijorarea c antraxul ar putea fi livrat i n localitile
RSPUNSUL LA ATACUL din centru i vest. Multe din aceste stri de ngrijorare naional au

7 BIOLOGIC BIOTERORISM:
IMPLICAIILE PENTRU MEDICUL
fost probabil exacerbate de percepia unui rspuns ineficient al
serviciilor de sntate public, cu deficiene care demonstrau nevoia
imediat de a integra medicina de urgen i serviciile de sntatea
DE MEDICIN DE URGEN public.
Anthony G. MacIntyre Este dificil acoperirea complet a subiectului complex al
atacurilor bioteroriste n acest format limitat. Sunt prezentate
Joseph A. Barbera caracteristicile generale ale unui asemenea eveniment, cu atenie
concentrat asupra agenilor biologici cu cea mai mare probabilitate
Dintre toate problemele cu care se confrunt medicul de medi- de a fi utilizai. Este prezentat bibliografia cu informaii complete
cin de urgen, riscul potenial de atac bioterorist este una dinte cele despre agenii specifici. Rspunsul la bioterorism este o disciplin cu
mai provocatoare. Un rspuns adecvat la un eveniment bioterorist, evoluie rapid, nelegerea fiecrui agent patogen i sistemul de
indiferent de magnitudinea acestuia, necesit o coordonare foarte rspuns al Statelor Unite fiind procese aflate n continu tranziie.
bun a mai multor entiti medicale, diferite i disparate, n plus fa
de departamentele de medicin de urgen. Dei medicul de medi-
cin de urgen joac un rol critic n acest tip de evenimente, multe AGENII PATOGENI CU RISC CRESCUT DE
alte funcii importante pot fi atribuite unor indivizi sau organizaii, UTILIZARE NTR-UN ATAC BIOTERORIST
ca cele de sntate public, sntate mental, poliie, management al (AGENI DE INTERES)
situaiilor de urgen, i altele. Astfel, medicii de medicin de
Multe organisme biologice au potenialul de a fi utilizate ca ageni
urgen se pot afla n situaia de a lucra foarte strns cu organizaii
ntr-un atac bioterorist. ns, unele caracteristici fac ca anumite
care nu sunt implicate n mod normal n activitatea de zi cu zi a unui
organisme s fie n mod particular atractive n alegerea lor ca arme
departament de urgen.
pentru generarea de teroare n mas, pentru producerea de mboln-
Un atac bioterorist implic eliberarea unui agent biologic ntr-o
viri i decese n rndul populaiei civile. ntr-un efort de a stratifica
comunitate civil, cu scopul de a induce fric, de a produce mbol-
riscul de utilizare a acestor ageni Centrele pentru Controlul i
nviri i decese. n situaii extreme, pot rezulta dezechilibre ale
Prevenirea Bolilor (the Centers for Disease Control and Prevention -
infrastructurii sociale i economice. Agenii biologici sunt clasificai
CDC) au creat un grup de lucru multidisciplinar al crui scop este
n dou grupe: ageni infecioi i toxine biologice. n majoritatea
cazurilor din punct de vedere al impactului uman, toxinele biologice desemnarea organismelor, i a bolilor pe care acestea le produc, care
acioneaz similar agenilor chimici. Rspunsul necesar n aceast reprezint prioritate pentru elaborarea unui plan de rspuns.5 Selecia
situaie este similar celui din atacurile chimice i din acest motiv nu agenilor s-a bazat pe patru criterii generale:
este discutat n acest capitol. Agenii infecioi pot fi subdivizai n 1. Impactul potenial asupra sntii publice
dou categorii: contagioi (se transmit de la o persoan la alta) i 2. Potenialul de diseminare (o estimare a uurinei cu care se
necontagioi. poate dezvolta i rspndi boala, inclusiv posibilitatea de
Utilizarea agenilor infecioi a reprezentat un motiv de ngri- transmitere a infeciei de la persoan la persoan)
jorare, din ce n ce mai mare, pentru guvernul federal al Statelor 3. Percepia public (teama) asupra agentului
Unite nc de la mijlocul anilor `90 (dup ce diminuase la sfritul 4. Necesitatea unor pregtiri speciale din partea serviciilor de
rzboiului rece). Aceast ngrijorare s-a datorat n parte existenei sntate public (diagnosticare, logistic etc.)
mk
44 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

TABELUL 7-1. Agenii cu risc de utilizare n atac bioterorist (ageni de interes), aa cum au fost clasificai
de Centrele pentru Controlul i Prevenirea Bolilor
Agent biologic Boala indus Perioada de incubaie Semne i simptome
Agenii de clas A
Variola major Variola 12-14 zile Iniial febr, mialgii severe, stare de prostraie; urmat n 2 zile de rash
papular la nivelul feei , care se ntinde spre extremiti
(afecteaz palmele i tlpile) i apoi spre trunchi (mai puin
extinse dect n varicel); leziunile progreseaz cu aceeai vitez,
transformndu-se n vezicule i apoi n pustule, cu formare,
ulterior, de cruste
Antrax cutanat n mod normal <1 zi, au fost raportate Macule sau papule, care se mresc pn la escare nconjurate de
i perioade de pn la 2 sptmni vezicule i edem; sepsisul este o complicaie posibil dar rar.
de la contact
Bacillus anthracis Antrax gastro- n mod normal 17 zile Dureri abdominale, vrsturi, sngerare GI care evolueaz cu
intestinal (GI) septicemie; adenopatie mezenteric la CT
Antrax n mod normal 17 zile Dureri n gt, ulcere la baza limbii, tumefacie marcat cervical
orofaringeal unilateral
Antrax prin Uzual <1 sptmn, au fost raportate Primul stadiu este nespecific (febr, dispnee, tuse, cefalee, vrsturi,
inhalare i 43 zile (Sverdlovsk*) dureri abdominale i dureri toracice ); stadiul al doilea (dispnee,
diaforez, oc); mediastinit hemoragic, cu lrgirea
mediastinului pe radiografii
Yersinia pestis Ciuma 2-8 zile Iniial febr, frisoane, adenopatie/adenopatii dureroase care
bubonic progreseaz spre leziunile cutanate tipice de cium bubonic
(uneori supurative)
Ciuma 2-3 zile Febr cu frisoane, tuse, dispnee, grea, vrsturi, dureri abdominale,
pulmonar stare clinic ce sugereaz septicemia cu gram-negativi
Ciuma cu septi- 2-8 zile Dup formarea leziunilor cutanate specifice, stare clinic este de
cemie primar septicemie cu gram-negativi, CID
Clostridium botulinum Botulism trans- 1-5 zile Simptome GI urmate de neuropatie simetric a nervilor cranieni,
mis prin alimente vedere nceoat, cu progresie spre paralizie descendent
Botulism produs 12-72 ore Paralizie simetric a nervilor cranieni, urmat de paralizie
prin inhalare descendent
Francisella tularensis Tularemia 2-5 zile Boal febril nespecific cu instalare brusc, care progreseaz spre
leziuni pleuropulmonare; pot exista leziuni mucoase i cutanate
Filovirusuri i arena- Febr viral 2-3 sptmni n funcie de virus Iniial boal febril nespecific uneori cu rash; progreseaz spre
virusuri (ex., Ebola virus) hemoragic hematemez, diaree, oc.
Agenii de clas B
Coxiella burnetii Febra Q 2-3 sptmni Febr, mialgii, cefalee, n 30% din cazuri se dezvolt pneumonie, rar
letal (2%)
Brucella spp. Bruceloz 2-4 sptmni Febr, mialgii, dureri de spate; sunt posibile infeciile SNC i
endocardita
Burkholderia mallei Morva 10-14 zile Infecii locale: ulcere, supuraii; pneumonie, abcese pulmonare,
(rpciug) posibil septicemie
Burkholderia Melioidioza 2 zile - ani Infecii locale: noduli; pneumonie, abcese pulmonare, septicemie
pseudomallei
Alphavirusuri Encefalit Variabil Febr, cefalee, meningit aseptic, encefalit, paralizie focal,
(VEE, EEE, WEE) convulsii
Rickettsia prowazekii Febr tifoid 7-14 zile Febr, cefalee, rash
Toxine (ex, Ricin, Sindroame
Staphylococcus, toxice
Enterotoxin B)
Chlamydia psittaci Psitacoz 6-19 zile Febr, cefalee, tuse uscat, pneumonie, endocardit
Ageni transmisibili prin
alimente (ex., Salmonella
spp., Escherichia coli
O157:H7)
Ageni transmisibili prin
ap (ex., Vibrio cholera,
Cryptosporidium parvum)
Agenii de clas C
Ageni nou aprui (ex.
Nipah virus, hantavirus)
*Date preluate din Meselson M, Guillemin J, Hugh-Jones M, et al: The Sverdlovsk anthrax outbreak of 1979. Science 266:1202, 1994.
Botulismul prin inhalare poate s nu fie precedat de simptome GI. Botulismul transmis prin inhalare sau alimente este cauzat de toxina botulinic, i nu de
bacteria n sine.
Abrevieri: SNC = Sistemul Nervos Central; CT = computer tomografie; CID = coagulare intravascular diseminat; EEE = Eastern equine encephalitis
(encefalit cabalin estic); GI = gastrointestinal; VEE = Venezuelan equine encephalitis (encefalit cabalin venezuelean); WEE = Western equine
encephalitis (encefalit cabalin vestic).
mk
7 RSPUNSUL LA ATACUL BIOLOGIC-BIOTERORISM: IMPLICAIILE PENTRU MEDICUL DE MEDICIN DE URGEN 45

Agenii selectai au fost apoi mprii n trei categorii, n funcie n prezent, primele trei situaii par a fi cele cu cea mai mare
de potenialul lor general de a produce impact negativ asupra probabilitate de a detecta un atac biologic. Scenariul numrul trei
sntii publice (Tabelul 7-1). Agenii de clas A au cel mai sever este cel prin care au fost iniial diagnosticate cazurile de antrax prin
potenial i includ virusuri i bacterii, ca Variola major (variol), inhalare n Florida, n toamna lui 2001. 8 Infecia produs prin
Bacillus anthracis (antrax) i Yersinia pestis (cium). Agenii de inhalare de antrax a unui pota a fost recunoscut ntr-un context
clas B sunt considerai a avea un potenial mai redus de a produce similar celui de-al doilea scenariu. Din aceste motive, medicul de
boli cu diseminare larg i decese, iar agenii de clas C sunt cei medicin de urgen, probabil mai mult dect oricare alt specialist
care, pe msur ce tehnologia evolueaz, se pot transforma ntr-o din domeniul medical, ar trebui s aib informaii clinic semnifi-
ameninare. Este important precizarea c muli ali ageni patogeni, cative despre agenii biologici de interes. Aceste informaii trebuie s
mult mai comuni, pot fi folosii pentru a produce prejudicii la nivel includ noiuni de baz despre patologia fiecrui agent biologic, ci
internaional i c originea intenionat a unei infecii poate fi de transmitere i diseminare, semne i simptome ale bolilor induse,
determinat numai prin studii epidemiologice de cohort. testele necesare pentru diagnostic, terapia recomandat (medica-
mente, imunizare sau profilaxie) i modalitile de control ale
infeciei. De exemplu, fiecare medic de medicin de urgen ar trebui
RECUNOAEREA UNUI ATAC BIOTERORIST s fie capabil s enumere caracteristicile distinctive ale rash-ului
Spre deosebire de mult mai frecventele atacuri teroriste cu bombe, produs de variol, i s-l diferenieze de cel din varicel sau de cel
un atac biologic ar putea s nu fie imediat recunoscut. Semnele provocat de alte virusuri nrudite. Alt exemplu al importanei
iniiale ale unui astfel de incident pot fi foarte subtile cu excepia informaiilor necesare pentru diagnostic a fost notat n timpul ata-
situaiilor n care atacul este deschis anunat sau teroristul este prins cului cu antrax din 2001. Toi pacienii simptomatici care s-au
n procesul de transport al agentului biologic. Recunoaterea faptului prezentat cu antrax produs prin inhalare aveau radiografii toracice
c un atac biologic este cauza unei epidemii este complicat i mai i/sau CT toracic anormal la prezentare (cei mai muli aveau
mult de faptul c simptomele iniiale produse de cei mai muli ageni mediastinul lrgit), ceea ce oferea un indiciu important n cazurile
utilizai nu pot fi rapid difereniate de cele ale bolilor obinuite, mult suspecte.7
mai puin amenintoare. Febra, durerile i indispoziia pot fi Informarea continu a medicilor reprezint, deocamdat, cea
simptomele iniiale prezente la victima unui atac bioterorist (antrax, mai bun metod de a crete capacitatea de detectare a unui atac
altele) sau la pacienii cu grip (cu virusuri gripale sau paragripale) biologic. Cteva eforturi oficiale de educaie sunt n curs de a nde-
i alte boli comune. Acesta este un risc mai mult dect teoretic, aa plini aceast necesitate9 i au fost deja propuse schimbri n curricula
cum a fost demonstrat cnd unii ageni de interes au fost ntlnii n de pregtire a medicilor rezideni n medicin de urgen.10 n plus,
situaii nelegate de atacuri teroriste. De exemplu, cazurile de cium accesul la bibliografie, pentru informaii clinice specifice, ca de
din sud-vestul Statelor Unite (unde ciuma este endemic), care iniial exemplu semnele i simptomele distinctive ale bolilor produse de
au fost diagnosticate ca boal viral nespecific i catalogate ca fiind agenii de interes, poate fi foarte util n identificarea unui pacient
benigne. Doar mai trziu, cnd simptomele au devenit mult mai suspect. Posterele (care au fost larg accesibile n timpul atacului cu
severe, a fost stabilit diagnosticul pozitiv de cium bubonic.6 n antrax) au avut un rol important pentru clinicieni n diagnosticul
timpul atacului cu antrax din 2001, civa potai infectai au fost diferenial al antraxului cutanat de alte leziuni tegumentare.11
investigai la debutul bolii, dar simptomele lor, relativ nespecifice, Din pcate, tehnologiile curent disponibile, teoretic pentru toi
au fost atribuite altor cauze i au fost trimii acas fr tratament medicii de medicin de urgen, nu pot asigura diagnostic n timp
antibiotic.7 Doi potai din acest grup au decedat n urma inhalrii de real pentru a confirma sau exclude cu certitudine prezena celor mai
antrax. muli dintre agenii patogeni de interes (care, n prezent, nu difer de
n prezent, detectarea unui atac biologic, neanunat, ar putea fi cele mai multe procese infecioase obinuite). Mai mult dect att,
posibil prin analizarea urmtoarelor scenarii: este posibil ca testele de confirmare s nu fie disponibile ntr-un
anumit spital sau chiar ntr-o comunitate fiind necesare studii
1. Un pacient care se prezint cu semne, simptome, sau investigaii,
specializate n laboratoarele statale sau federale. Din acest motiv,
rapid disponibile, care n mod evident indic un proces patologic
clinicianul trebuie s dein suficiente informaii despre procesul de
suspect
diagnosticare, pentru a putea cere, n mod confidenial, testele adec-
2. Un pacient care se prezint cu simptome nespecifice, foarte
vate i a asigura terapia corect n faa unui tablou clinic suspect.
variabile, dar un medic atent stabilete suficiente criterii (istoric
De asemenea, medicul de medicin de urgen trebuie s fie
suspect, semne, simptome, teste de laborator cu rezultat rapid, pregtit pentru a rspunde corect la anunarea unei poteniale infecii
colaborare cu serviciile de sntate public etc.) pentru a clasifica de ctre un alt medic sau serviciu medical (tehnician de laborator,
pacientul ca posibil caz suspect pn la confirmarea diagnos- radiolog, anatomopatolog sau medic legist). Interogarea cu atenie a
ticului. sursei de informaii pentru obinerea de date specifice pertinente,
3. Pacientul se prezint, este evaluat i internat sau externat, dar incluznd metodologia de testare care a dus la ridicarea suspiciunii
nesuspectat ca fiind o victim a unui atac biologic. Rezultatele (tehnica de colectare a specimenelor, sensibilitatea i specificitatea
testelor de laborator (hemoculturi, teste imunologice etc.) stabi- procedurii de testare) i definirea intervalului de timp necesar pn la
lesc apoi diagnosticul, eventual chiar postmortem. obinerea rezultatelor testelor de confirmare, sunt factori importani
4. Se prezint mai muli pacieni, ntr-o perioad definit de timp, cu n stabilirea msurilor de aciune ulterioare, cum ar fi cele descrise
simptome similare i istoric caracteristic, care ridic suspiciunea mai jos.
unui atac biologic, suspiciune pe care medicul o raporteaz. O mare provocare pentru departamentele de urgen o reprezint
Investigaiile ulterioare, cu teste de diagnostic i/sau investigaii situaiile n care pacienii se prezint dup ce au fost expui la o
epidemiologice de cohort stabilesc cauza. substan neidentificat (ex. pudr alb) n circumstane care ridic
5. Sistemele de supraveghere ale serviciului de sntate public suspiciunea unui act terorist (scrisori de ameninare, locaie semnifi-
stabilesc modelul neobinuit al semnelor, simptomelor, sau bolilor cativ, persoan foarte important etc.). Este posibil ca sursa
din comunitate i le coreleaz cu investigaiile ulterioare, pentru a substanei s nu fi fost corect evaluat sau izolat i orice protocol de
stabili etiologia. tratament va implica obligatoriu colaborarea cu alte servicii din
mk
46 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

exteriorul spitalului (agenii de sntate public i poliie). Dac nu a 4. Participarea la sistem ofer beneficii directe pentru comunitatea
fost efectuat nc niciun test, medicul trebuie s ncerce obinerea de medical din serviciile de urgen (ex. toate informaiile epide-
studii de confirmare (prin intermediul autoritilor de sntate miologice importante ajung la clinicieni n timp real)
public locale), dac substana este nc disponibil. Altfel, este Tentativele din trecut pentru dezvoltarea i implementarea unui
necesar dificila sarcin de stratificare a riscului de expunere a sistem de supraveghere s-au produs fr respectarea adecvat a
pacienilor, folosind elemente nespecifice i discutabile cum ar fi acestor principii (ex. supraveghere temporar in timpul unei inau-
factorii demografici i caracteristicile particulare ale evenimentului gurri n prezena unui preedinte). 16 Participarea spitalelor i a
(ex. pudr alb descoperit ntr-o firm, vs. o cldire guverna- departamentelor de urgen a fost n consecin limitat.
mental). Serviciile de sntate public cu jurisdicie n comunitile
implicate ar trebui consultate precoce, ideal, utiliznd proceduri de
notificare preplanificate i instrumente de decizie. (vezi Cap. 6). RSPUNSUL INIIAL LA UN POSIBIL ATAC
Cnd testele au fost efectuate de alii, clinicianul trebuie s cear BIOLOGIC
informaii specifice despre metodologia de testare i s judece Fiecare facilitate de primire i departament de urgen ar trebui s
fiabiliatea acestei metode. De exemplu, testarea mediului nconju- aib planuri i politici de management n timpul unui atac biologic.
rtor pentru contaminarea cu antrax poate fi realizat printr-o gam Rspunsul iniial la un atac biologic suspectat sau confirmat ar trebui
larg de proceduri, incluznd teste imunologice, teste bazate pe s implice departamente diferite ale spitalului i agenii din afara
reacia de polimerizare n lan i confirmare prin culturi.12 Exist ns acestuia. Aciunile iniiale ale medicului de urgen pot fi cruciale
numeroase situaii n care teste fals pozitive raportate n pres au pentru succesul eforturilor spitalului i ale ntregii comuniti.
creat serioas ngrijorare n rndul publicului. Cteva teste larg Dac medicul de medicin de urgen a diagnosticat o victim
utilizate pentru detectarea contaminrii mediului cu antrax, cu mult probabil sau confirmat a unui atac biologic, notificarea iniial i
timp n urm recunoscute ca fiind nefiabile, sunt acum n mod oficial activarea planului de aciune este extrem de important. Procedurile
discreditate.13 de control a infeciei trebuie utilizate corect (vezi mai jos). n cadrul
n prezent, n Statele Unite un mare efort este focalizat pe spitalului, administraia trebuie anunat, ca i alte departamente de
dezvoltarea unui sistem de supraveghere a sntii publice, bazat pe altfel, cum ar fi departamentul de control al infeciilor, departa-
publicul larg, pentru detectarea unei boli. Sistemul de supraveghere mentul de boli infecioase i laboratoarele (dac nu sunt deja
aflat curent n uz sau n curs de dezvoltare este bazat pe colectarea i implicate n caz). Dac agentul biologic reprezint o problem, aa
analizarea informaiilor de sntate public i/sau pe informaiile cum este cazul antraxului, serviciile de securitate i cele de protecie
diagnostice din comuniti specifice. Informaia este adunat din a mediului ar trebui anunate. Planul de aciune trebuie s indice care
multe surse separate, inclusiv spitale, clinici, cmine, farmacii, sunt metodele optime de comunicare cu toate seciile spitalului,
servicii medicale de urgen, laboratoare independente, medici pentru asigurarea unui flux continuu de informaii legate de agentul
legiti ,dar i de la diverse firme (ex. rata absenteismului de la biologic suspectat, de caracteristicile sale, inclusiv potenialul de
serviciu). Informaiile colectate din departamentele de urgen transmitere de la o persoan la alta i de eforturile de protejare a
adesea sunt bazate pe complexitatea simptomatologiei (suprave- personalului. Atenia trebuie ndreptat spre activarea unui plan
gherea sindroamelor). Metodele propuse pentru detectarea unui complet de aciune al spitalului n caz de urgen (emergency
eveniment biologic includ recunoaterea unui fenomen epidemio- operations plan - EOP). Implementarea EOP ofer o configuraie,
logic neobinuit, cum ar fi inciden crescut a bolilor nespecifice, preplanificat, pentru preluarea unui mare numr de pacieni.
un grup sau un numr mare de cazuri rapid fatale, i curbe rapid Departamentele nonmedicale care necesit o atenie special sunt
ascendente de cretere a incidenei bolii.14 Departamentul de sntate departamentul de securitate (care ajut la protecia locaiei i a
al oraului New York opereaz acest tip de sistem de supraveghere personalului) i departamentul de relaii cu presa. Ideal, personalul
nc de la sfritul anilor '90.15 din departamentul media al spitalului ar trebui s asigure coordo-
Dei acest model sugereaz posibilitatea de detectare i recu- narea eliberrii de informaii ctre pres, prin comunicarea cu
noatere rapid, nu a fost nc dovedit c sistemele de supraveghere a serviciile de sntate public, pentru a evita prezentarea de date
sindroamelor, propuse n prezent, sunt suficient de senzitive i specifice contradictorii. Ideal, EOP integreaz complet spitalul n rspunsul
pentru a decela o anomalie ntr-un stadiu precoce, i de a recunoate comunitar, fapt de extrem importan n orice atac bioterorist.17
anomalia ca atac biologic, pentru a permite un rspuns ct mai rapid. n funcie de indicaiile planului de aciune sau de circumstanele
Majoritatea evenimentelor care implic utilizarea de ageni infecioi n care se produce incidentul, medicul de medicin de urgen ar
noi (ex. hantavirus i virusul West Nile) au fost iniial observate de putea s aib de asemenea responsabilitatea anunrii serviciilor
medicii care au evaluat cu atenie primele cazuri. Oricum, sistemele de teritoriale de sntate public. Acest fapt impune existena unei
supraveghere a sntii publice pot avea un rol important n timpul metode de comunicare fiabile, 24 din 24 de ore, care este testat
unui eveniment, prin evaluarea magnitudinii i scopului acestuia, a periodic. Informaia ar trebui s fie transmis ctre serviciile de
populaiei la risc, a rezultatele interveniilor i altor caracteristici sntate public imediat dup stabilirea unui diagnostic prezumtiv
epidemiologice. Cel mai probabil, informaiile cele mai importante vor pentru a permite iniierea rspunsului comunitar. Informaiile comu-
fi obinute de la pacienii din departamentele de urgen, din acest nicate trebuie s includ:
motiv, medicii de medicin de urgen trebuie s fie parte component 1. Denumirea agentului biologic identificat sau suspectat
sistemului de supraveghere. Medicina de urgen ar trebui oricum s fie 2. Dac este un diagnostic prezumtiv sau definitiv, i cum a fost
implicat n dezvoltarea i implemen-tarea sistemelor de supraveghere stabilit acesta
n comunitate pentru a se asigura c sistemul rezultat ndeplinete 3. Datele demografice ale pacientului (inclusiv ocupaia)
urmtoarele criterii, pe care autorul le propune: 4. Istoric recent de cltorii sau de participri la evenimente speciale
1. Serviciile clinice s fie minim afectate (nu consum timpul preios (aglomerri umane sau ntruniri cu risc crescut)
i atenia medicilor i personalului auxiliar) 5. Starea pacientului
2. Investiiile financiare nu sunt suportate de spitale sau de personal 6. Testele efectuate iniial i investigaiile ulterioare
(mai ales n mediul fiscal curent) 7. Dac tratamentul a fost asigurat
3. Se asigur confidenialitatea pentru pacient i spital 8. Dac este nevoie de asisten din partea serviciilor de sntate
mk
7 RSPUNSUL LA ATACUL BIOLOGIC-BIOTERORISM: IMPLICAIILE PENTRU MEDICUL DE MEDICIN DE URGEN 47

public (inclusiv analize) pentru ali furnizori de servicii medicale i pentru spitale n evaluarea
9. Metoda preferat de contact a spitalului i a medicilor n cursul i tratamentul pacienilor i n anticiparea resurselor necesare pentru
evenimentului momentele de vrf. Situaii, de obicei dificile, cum ar fi evaluarea
indivizilor cu simptomatologie minim sau evaluarea unor grupuri
Departamentul local de sntate public are apoi sarcina de a mari de pacieni, pot fi rezolvate uor prin furnizarea de informaii
notifica serviciile regionale sau naionale de sntate public i clare i concise de ctre departamentul de sntate public.
CDC. n cazul unor anumii ageni, CDC ar putea notifica OMS, Cel mai important ajutor pe care serviciul de sntate public l
deoarece impactul ar putea fi global (de ex. variola). Serviciul de poate furniza tuturor clinicienilor este dezvoltarea unui protocol de
sntate public (local sau naional) are de asemenea sarcina de a evaluare i tratament a pacienilor valabil la nivelul ntregii comu-
notifica forele de ordine locale i Biroul Federal de Investigaii. niti. Protocoalele de evaluare i tratament asigur o descriere clar
O alt sarcin iniial, critic, pentru medicul de medicin de a criteriilor epidemiologice de stabilire a riscului individual de
urgen o reprezint stabilirea protocolului de control al infeciei expunere al unui pacient i, prin urmare, ct de mult trebuie evaluat
adecvat pentru agentul biologic diagnosticat sau suspectat. Acest i tratat acest individ n continuare. Acest tip de instrument de lucru
fapt este esenial pentru protecia medicului, a personalului i a este esenial pentru medicul practician, odat ce evenimentul a fost
celorlali pacieni prezeni n spital. Este de asemenea de importan recunoscut, deoarece testele de confirmare vor fi arareori disponibile
critic n meninerea capacitii spitalului de a-i continua activitatea imediat. Prin urmare, acesta ajut medicul n stratificarea riscului
n serviciul comunitii. n 1999, Asociaia Profesionitilor din pacientului sau grupului de pacieni. Acest protocol ar trebui s
Domeniul Controlului Infeciilor i Epidemiologie a publicat proto- cuprind testele recomandate, principiile de tratament i educarea
coalele de aciune pentru controlul infeciilor n spitale ca rspuns la pacientului i a publicului general. n timpul rspunsului la atacul cu
un eveniment bioterorist.18 Din fericire, majoritatea agenilor utilizai antrax din toamna anului 2001, investigaiile epidemiologice iniiale,
necesit doar msuri de precauie standard (mnui, membran de care utilizau probe de secreie nazal, au fost greit nelese de unii
protecie a mucoaselor cnd exist risc de stropire i halat de medici i de public ca avnd valoare diagnostic individual. Era
protecie cnd exist risc de contact direct). Agenii mai greu de vorba doar de un instrument simplu de supraveghere epidemiologic.
controlat sunt cei cu transmitere aerogen. Pneumonia din cium va Anxietatea i confuzia au aprut ns cnd unor indivizi crora li
necesita protecie mpotriva picturilor i izolarea pacientului, n s-au recoltat probe de secreie nazal n unele centre, li s-a comu-
mod similar procedurilor utilizate n prezent n cazurile de tuber- nicat n alte locaii c acestea nu sunt utile pentru diagnostic.
culoz activ. Variola va necesita protecie mpotriva transmiterii n timpul stadiilor iniiale ale unui eveniment biologic, criteriile
aerogene i prin contact direct i n consecin impune izolarea de screening pentru poteniala expunere ar putea s fie, inevitabil,
complet a pacientului. Mti faciale de mrimi adecvate ar trebui s foarte largi. Pe msur ce ancheta epidemiologic progreseaz,
confere protecie mpotriva acestor ageni. Aplicarea corect a aceste criterii ar trebui s devin rapid mult mai concludente. Este
acestor tehnici de protecie poate reprezenta una dintre cele mai mari necesar coordonarea schimbului de informaii dintre furnizorii de
probleme pentru spital n cazul n care sunt implicai mai muli servicii de sntate i specialitii epidemiologi ai departamentului de
pacieni n acelai timp. sntate public pentru a realiza precoce un profil epidemiologic al
Pe lng tratamentul medical propriu-zis pentru fiecare pacient incidentului. Protocoalele de evaluare se pot modifica n timpul
n parte, o alt problem important n ngrijirea iniial este anchetei epidemiologice i vor necesita comunicarea fiabil a noilor
indicaia de decontaminare. Decontaminarea ar trebui luat n recomandri, cu reinformri periodice programate. Ideal, comuni-
considerare doar pentru pacientul care se prezint la scurt timp dup tatea medical trebuie s aib acces la ultimele informaii despre
expunerea acut la o substan suspect sau confirmat ca fiind arm incident i la modificarea recomandrilor naintea comunicrii lor
biologic, spre deosebire de pacientul care se prezint doar dup ce a publicului general. Aceasta asigur clinicienilor timp s rspund la
dezvoltat simptomele unei boli infecioase. Autoritile de sntate schimbri i s poat furniza la rndul lor explicaii suplimentare
public consider improbabil contaminarea secundar, ncruciat a indivizilor anxioi.
personalului medical prin resuspensia agentului biologic de la acest Un avantaj important al existenei unui protocol unic de evaluare
tip de pacieni.19 Dac exist un motiv real de ngrijorare, simpla i tratament este asigurarea unei metodologii uniforme, la nivelul
comunitii, de evaluare a pacienilor care se prezint pentru o posi-
dezbrcare a pacientului i splarea cu ap cald i spun ar trebui s
bil expunere. Acest fapt este important nu numai pentru medicii
constituie o metod de decontaminare adecvat. Hainele i obiectele
practicieni, ci i pentru publicul general. n timpul fazelor iniiale ale
personale sunt pstrate n siguran pentru a fi utilizate n investi-
rspunsului la incidentul cu antrax din coridorul Washington-
gaiile departamentului de sntate public i ale forelor de ordine.
Baltimore nu a fost dezvoltat un protocol standard; n schimb,
Substanele decontaminante, cum ar fi agenii de nlbire diluai, ar
spitalele au implementat propriile protocoale pentru a limita variaiile
trebui evitai, datorit riscului de producere de leziuni i lipsei
de plan de aciune dintre medici i spitale. Variabilitatea dintre
eficacitii clinice demonstrate (hipocloritul necesit un timp de
protocoalele de aciune ale diferitelor spitale a produs consternare n
contact prelungit pentru a avea aciune letal asupra diferiilor ageni
rndul pacienilor i a furnizorilor de servicii de sntate. Proto-
i poate la rndul su s produc leziuni cutanate).
coalele folosite la George Washington University Hospital erau
modificate zilnic, n funcie de noile informaii primite. Demararea
COLABORAREA CU DEPARTAMENTUL LOCAL planului de aciune prin intermediul departamentelor de sntate
DE SNTATE PUBLIC public poate fi o problem complex.
n orice caz de bioterorism, suspectat sau confirmat, medicul Informaia de importan critic pe care trebuie s o furnizeze
urgentist trebuie s interacioneze cu diverse servicii, cel cu cea mai sistemul de sntate public este o definiie clar i concis a
mare importan fiind departamentul local de sntate public. n agentului biologic implicat. O definiie de caz asigur criterii clinice
cele mai multe comuniti, epidemiologii serviciilor de sntate i diagnostice pentru ca un anumit pacient s fie cert considerat
public au sarcina de a stabili magnitudinea incidentului i scopul victim a agentului biologic implicat. n definiia de caz sunt incluse
acestuia, grupul de populaie la risc i ali parametri. Acest tip de i criterii care definesc un pacient ca fiind suspect pn la obinerea
informaie este critic pentru clinicienii din serviciile de urgen, rezultatelor testelor de confirmare. Acest tip de instrument este
mk
48 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

simplu i permite medicilor s desemneze oficial o victim ca fiind toate spitalele trebuie s aib un plan de aciune pentru asemenea
confirmat sau suspect de infecie. O definiie similar a expunerii situaii bine definit i exersat n practic, astfel nct s poat prelua
ar putea fi util pentru definirea criteriilor de confirmare sau de un numr mare de pacieni.
suspectare a expunerii. n multe cazuri, ancheta epidemiologic, care
poate defini iniial termenii, dar ulterior i poate redefini, necesit un Cerine speciale
schimb strns de informaii i colaborare ntre medicii clinicieni care
Cerinele speciale se adreseaz pacienilor cu condiii medicale
vd cazurile i autoritile sistemului de sntate public.
neobinuite i celor care prezint risc de infectare sau contaminare
O alt sarcin important pentru clinician este obligativitatea
pentru personal i ceilali pacieni. Ar putea fi necesar stabilirea
raportrii cazurilor suspecte sau diagnosticate (supravegherea). Ce
unor zone de tratament separate n cadrul spitalului pentru a permite
informaii trebuie raportate i modalitatea de transmitere a acestora
continuarea activitii normale n cadrul departamentului de urgen.
sunt aspecte eseniale (telefon, fax ori Internet). Este necesar
Acest lucru ar putea deveni necesar i n situaia n care agentul
asigurarea de modaliti de contact care s permit accesul pentru
biologic este capabil de transmitere de la persoan la persoan.
consiliere tehnic timp de 24 de ore. Sistemele de raportare ideale
afecteaz minim activitatea clinicianului (aa cum este descris mai
sus) i asigur confirmarea recepionrii informaiei transmise. Controlul infeciei
Formatul de raportare ar trebui s permit procesarea rapid a datelor Poate fi necesar izolarea unui numr mare de pacieni infectai (de
primite de la nivelul ntregii comuniti, cu redifuzarea informaiei ex., n caz de variol). Planuri adecvate pentru aceast procedur
procesate la sursele de raportare. Aceast demonstrare a valorii trebuie s fie elaborate nainte de producerea unui incident. Confi-
sistemului va ncuraja medicii s participe la aceste aciuni ntr-un guraia curent a spitalelor mpiedic adesea izolarea unui numr
sistem coordonat, general. mare de pacieni n camerele oficial destinate acestui scop, dar aripi
Integrarea cu ali factori de rspuns Solicitrile de asisten ntregi pot fi adaptate (utiliznd ui i ventilaie redirecionat)
sau de bunuri care nu sunt disponibile ntr-un anumit spital ar trebui pentru a fi utilizate ca secii de izolare. Este necesar conceperea
transmise, prin intermediul administraiei spitalului, departamentului unui plan pentru izolarea adecvat de ali pacieni, neinfectai, pentru
local de sntate public i/sau ageniei locale de management a desemnarea personalului specific care va ngriji aceti pacieni i
situaiilor de urgen. De acolo, solicitrile pot fi transmise la nivel pentru asigurarea de echipamente de protecie.
regional, statal sau federal. Aspecte suplimentare sunt discutate la
Capitolul 6.
Managementul personalului
Un numr mare de pacieni necesit i un personal mai numeros.
TRATAMENTUL, PROFILAXIA I
Recrutarea personalului este complicat de faptul c multe persoane
IMUNIZAREA nu sunt dispuse s lucreze cu pacieni potenial contagioi. Lipsa de
Practicianul trebuie s neleag principiile generale de tratament pregtire a personalului temporar furnizat de ageniile de recrutare
pentru victimele unui atac bioterorist. Terapiile specifice pentru este de asemenea o problem care poate fi rezolvat numai prin
fiecare agent de clas A sunt expuse n Tabelul 7-2. Limitarea dezvoltarea unui program de pregtire la nivel regional.
morbiditii i mortalitii se bazeaz pe prevenirea expunerii,
asigurarea profilaxiei i imunizrii (cnd acestea sunt disponibile Logistica
pentru agentul patogen respectiv) i asigurarea tratamentului pentru
cei infectai. Tratamentul poate implica utilizarea de produse Dac inventarul este asigurat doar pentru perioada imediat
farmaceutice specifice sau terapie de suport general. n funcie de urmtoare, materialele i resursele farmaceutice necesare tratrii unui
agentul implicat, poate fi indicat profilaxia i imunizarea persona- numr mare de pacieni vor fi limitate. Mai mult, furnizorii de
lului medical (de ex. variola). Este important de recunoscut c resurse pentru cazuri de urgen sunt de obicei aceiai pentru mai
terapia poate fi indicat chiar i n absena semnelor evidente de multe instituii, i fiecare dintre acestea consider c stocul de
boal sau a informaiei sigure despre expunere. Aceasta l face pe rezerve i aparine. Existena unui sistem comunitar de ajutor mutual
medicul practician s fie foarte dependent de sistemul de sntate ntre toate spitalele este o modalitate de a promova utilizarea n
public pentru a stratifica riscul pacienilor n funcie de gradul de comun a materialelor, a echipamentelor i a personalului n situaii de
expunere i pentru a putea asigura profilaxie i recomandri urgen. n cazul n care se emit reete pentru antibiotice, trebuie luat
terapeutice pe baze tiinifice. n calcul stocul disponibil n farmaciile locale (ceea ce s-a dovedit o
Unul dintre aspectele critice ale terapiei victimelor unui atac problem n timpul incidentului cu antrax din 2001). Integrarea
bioterorist este dezvoltarea capacitii adecvate de preluare a unui Rezervei Naionale de Medicamente (National Pharmaceutical
numr mare de cazuri ntr-un interval de timp redus. Aceast Stockpile-NPS) ntr-o comunitate medical impune cerine specifice,
problem este complicat de practica actual din sistemul industrial care pot fi revizuite prin intermediul CDC, i pentru care este
de sntate, de a menine un personal minim i un stoc de materiale necesar un plan de aciune specific al serviciilor de sntate public
i medicamente suficient doar pentru perioada imediat urmtoare. i al serviciilor de management a situaiilor de urgen.
Pentru practician, capacitatea ideal de preluare a unui numr mare
de victime este obinut prin existena unui stoc maxim de Managementul pacienilor
echipamente n spital i coordonarea cu resursele regionale. n planul Luarea n consideraie a necesitilor fiecrui pacient ntlnit,
de aciune este inclus i asistena federal dar nu n stadiile iniiale faciliteaz procesul general de ngrijire a victimelor. Pentru acei
ale evenimentului (cel puin pn n primele 48 de ore). pacieni care sunt potenial expui dar nu prezint semne de suferin
fizic, pot fi necesare informaii complexe pentru explica motivul
Planuri generale pentru operaiuni de urgen pentru care un individ primete sau nu un anumit tip de tratament.
Pacienii vor veni din proprie iniiativ la spitale i la departamentele Pentru pacienii care sunt tratai i apoi externai, poate fi util
de urgen, chiar dac au fost instruii s nu procedeze aa (cum s-a prezentarea unor informaii tiprite n prealabil, care s indice
ntmplat n cazul atacului cu antrax). Departamentele de urgen i categoriile de stratificare a riscului i motivele pentru care pacientul
mk
7 RSPUNSUL LA ATACUL BIOLOGIC-BIOTERORISM: IMPLICAIILE PENTRU MEDICUL DE MEDICIN DE URGEN 49

TABELUL 7-2. Ageni patogeni de categoria A: tratament, profilaxie i vaccinare


Agentul biologic Vaccinare Profilaxie Tratament
Ageni de clas A
Variola major Vaccinarea mpotriva variolei: n prezent nu Imunoglobuline: momentul cel mai bun n principal suportiv; Cidovir prezint
este recomandat publicului larg, din cauza pentru administrare este n interval 2-3 eficien limitat n testele efectuate pe
asocierii bolii cu un numr restrns de zile de la expunere; cantitile maimue.
decese i complicaii (doar la indivizii disponibile sunt limitate; cea mai bun
imunocompromii i la cei cu eczeme); este soluie este administrarea acestui
util n prevenirea bolii dac se anticorp celor care prezint
administreaz n interval de 4 zile de la contraindicaii pentru vaccinare.
expunere.

Bacillus anthracis Vaccinarea: presupune o serie de 6 inoculri Ciprofloxacin sau doxiciclin timp 60 Ciprofloxacin sau doxiciclin
la 0, 2 i 4 sptmni i apoi la 6, 12 i 18 de zile (amoxicilin dac tulpina nu este (amoxicilin dac tulpina nu este
luni; sunt necesare doze buster anuale; n rezistent); perioada de 60 de zile este rezistent) n combinaie cu alte dou,
prezent nu este disponibil publicului larg; stabilit utiliznd perioada de laten de incluznd clindamicin, rifampicin,
eficiena n prevenirea antraxului produs prin la ultima infectare produs n imipenem, aminoglicozide ,
inhalare a fost demonstrat n experimente Sverdlovsk*; se ia n considerare cloramfenicol, vancomicin,
pe animale vaccinarea simultan streptomicin i unele macrolide.

Yersinia pestis Vaccinul cu bacili ntregi omori nu mai Ciprofloxacin sau doxiciclin; De elecie sunt streptomicina sau
este produs; vaccinul era eficient n alternativ: cloramfenicol; profilaxie gentamicina; alternative: doxiciclin,
prevenirea ciumei bubonice, dar nu i a pentru 7 zile ciprofloxacin, cloramfenicol
formei pneumonice
Clostridium Vaccinul nu este disponibil publicului: Nu este aplicabil Antitoxin: trebuie obinut prin
botulinum toxoid pentavalent pentru tipuri de toxin intermediul ageniei de sntate public
botulinic A-E; serii de 3 inoculri cu doze (statal sau CDC); antitoxina poate
buster anuale prezerva funcia neurologic restant dar
nu are efect de reversie a paraliziei; poate
necesita ventilaie mecanic prelungit i
msuri suportive.

Francisella FDA investigheaz n prezent posibilitatea Ciprofloxacin sau doxiciclin timp de De elecie sunt streptomicina sau
tularensis utilizrii vaccinului cu microorganism viu, 14 zile gentamicina; alternative: doxiciclin,
atenuat ciprofloxacin, cloramfenicol

Filovirusuri i Nu este aplicabil Nu este aplicabil Terapie de suport, ribavirina poate fi


arenavirusuri utilizat n cazul infeciilor cu
(de ex., virusul Ebola) arenavirusuri

*Date preluate din Meselson M, Guillemin J, Hugh-Jones M, et al: The Sverdlovsk anthrax outbreak of 1979. Science 266:1202, 1994.
Abrevieri: CDC = Centrele pentru Controlul i Prevenirea Bolilor (Centers for Disease Control and Prevention); FDA = Administraia Alimentelor i
Medicamentelor (Food and Drug Administration)

a fost plasat n respectiva categorie. Aceste informaii trebuie s buster anuale. Vaccinul pentru variol nu a mai fost administrat
evidenieze clar modul de transmitere al bolii, ce msuri pot preveni publicului larg de aproximativ trei decenii. Chiar i pentru cei care au
transmiterea ei i primele semne i simptome de boal, ca i etapele fost vaccinai n trecut este de ateptat s existe o scdere a imunitii
ce trebuie urmate atunci cnd apar aceste semne. Trebuie stabilite pentru virus. n momentul scrierii acestui capitol, se analizeaz
metodele corespunztoare de urmrire a pacienilor (n evenimentele posibilitatea de reintroducere a acestui vaccin. Riscul unor poteniale
produse pe scar larg, acest lucru se poate realiza mai degrab prin efecte adverse cu risc vital cum ar fi variola generalizat, complic
instituiile de sntate public, dect prin intermediul medicului de recomandarea de vaccinare n absena semnelor de boal.
familie). Este important documentarea oricrei modificri n Terapiile recomandate pentru unii ageni biologici nu sunt n
epidemiologia evenimentului (de ex., noi locaii cu teste pozitive mod normal aprobate pentru copii i femeile nsrcinate sau care
pentru un agent) i a noilor informaii disponibile despre agentul alpteaz. n multe cazuri, stricteea acestor recomandri a fost
etiologic (modelele de rezisten la antibiotice etc.); poate fi necesar redus cnd riscul de infectare i consecinele acesteia depesc
contactarea pacienilor pentru modificarea terapiei. Acest proces riscurile medicaiei sau vaccinrii. Unul dintre exemple este
poate fi simplificat prin nregistrarea corect a informaiilor i utilizarea de ciprofloxacin pentru copii expui la antrax. Este esenial
crearea unor hri de categorii de risc. Introducerea tuturor ca specialitii s fie pregtii s explice pacienilor aceste concepte.
cazurilor ntr-o baz de date pentru supraveghere pe termen lung,
reprezint una din sarcinile departamentelor de sntate public ns
spitalele i departamentele de urgen pot facilita aceast sarcin. Managementul deceselor
Pentru agenii biologici pentru care exist un vaccin (de exemplu Existena unui numr mare de pacieni decedai poate reprezenta o
antrax, variol) n prezent nu este recomandat utilizarea lui pentru problem pentru un spital, mai ales cnd decesul a fost produs de o
publicul larg n circumstanele unui pre-eveniment. Vaccinarea boal contagioas. n cazul evenimentelor teroriste se adaug i
pentru antrax necesit o serie de ase inoculri, urmate de doze complicaiile asociate aspectului legal, deoarece cadavrele sunt
mk
50 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

considerate probe i trebuie preluate de medicul legist. Course in Clinical Tropical Medicine. Santiago, Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Available at: http://info.dom.uab.edu/gorgas/
SURSE DE INFORMAII DE SPECIALITATE anthrax.html. Accessed August 20, 2002.
12. Notice to readers: Use of onsite technologies for rapidly assessing
Pe internet exist multe surse de informaii specifice despre anumii
environmental Bacillus anthracis contamination on surfaces of
ageni biologici. Unele dintre acestea sunt prezentate mai jos:
buildings. MMWR 50:1087, 2001.
1. Jurnalul Asociaiei Medicale Americane (American Medical 13. Hauer J: Handheld Systems for Detection of Anthrax and Other
Association) a publicat o serie de articole despre diferii ageni. Biologic Agents. Personal Communication from the Acting Assistant
Acestea sunt disponibile online la http://jama.ama-assn.org Secretary for Public Health and Emergency Preparedness to State and
2. CDC prezint informaii la: http://www.bt.cdc.gov Local Health Officials. Washington, DC, Department of Health and
3. Departamentul Aprrii prezint online un manual militar care Human Services, July 26, 2002.
discut problema agenilor biologici i chimici. Acesta este 14. Pavlin J: Epidemiology of bioterrorism. Emerg Infect Dis 5:528,
disponibil la: http://chemdef.apgea.army.mil/textbook/contents.asp 2001. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol5no4/
4. Asociaia Profesional de Control a Infeciei i Epidemiologie pavlin.htm. Accessed August 1, 2002.
(Association for Professionals in Infection Control and 15. Connolly C: In New York, on alert for bioterrorism: City's tracking
Epidemiology) prezint un ghid pentru controlul infeciilor la: system is viewed as model. Washington Post, November 24, 2001, A1.
http://www.apic.org 16. Defense Advanced Research Projects Agency Epidemiology Software
Informaiile sunt de asemenea disponibile i prin telefon. Used During Presidential Inauguration[press release]. March 9, 2001.
Medicul trebuie s nceap prin a contacta departamentul local de Available at: http://www.darpa.mil/dso/success/epidemio.htm.
sntate public pentru a obine informaii rapid. Multe centre de Accessed October 17, 2002.
toxicologie i actualizeaz n prezent baza de date pentru a include 17. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations:
informaii despre agenii biologici i managementul pacienilor. CDC Using JCAHO standards as a starting point to prepare for an
poate fi de asemenea contactat direct ca o surs de informaii de emergency. Perspectives 21:4, 2001.
18. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
rezerv (dup contactarea administraiei locale pentru sntate
Bioterrorism Task Force and Centers for Disease Control and Preven-
public). Numrul de telefon al CDC pentru rspuns n situaii de
tion Bioterrorism Working Group: Bioterrorism Readiness Plan: A
urgen este 1-770-488-7100.
Template for Healthcare Facilities. April 13, 1999. Available at:
h t t p : / / w w w. c d c . g o v / n c i d o d / h i p / B i o / 1 3 a p r 9 9 A P I C -
BIBLIOGRAFIE CDCBioterrorism.PDF. Accessed October 17, 2002.
1. Torok T, Tauxe R, Wise R, et al: A large community outbreak of 19. Keim M, Kaufmann A: Principles for emergency response to
salmonellosis caused by intentional contamination of restaurant salad bioterrorism. Ann Emerg Med 34:177, 1999. [PMID: 10424919]
bars. JAMA 278:389, 1997. [PMID: 9244330]
2. Kolavic S, Kimura A, Simons S, et al: An outbreak of shigella
dysenteriae type 2 among laboratory workers due to intentional food
contamination. JAMA 278:396, 1997. [PMID: 9244331]
3. Inglesby T, O'Toole T, Henderson D, et al: Anthrax as a biological
weapon, 2002 updated recommendations for management. JAMA MANAGEMENTUL DEZASTRELOR
287:2236, 2002. [PMID: 11980524]
4. Update: Investigation of bioterrorism-related anthrax and adverse 8 PRODUSE PRIN AGENI CHIMICI
DE DISTRUGERE N MAS
events from antimicrobial prophylaxis. MMWR 50:973, 2001.
5. Rotz L, Khan A, Lillibridge S, et al: Public health assessment of Suzanne R. White,
potential biological terrorism agents. Emerg Infect Dis 8:225, 2002.
Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol8no2/01-0164.htm. Kelly R. Klein,
Accessed August 1, 2002. Col. Edward M. Eitzen, Jr.
6. Fatal human plagueArizona and Colorado, 1996. MMWR 46:617, 1997.
7. Jernigan J, Stephens D, Ashford D, et al: Bioterrorism-related ..Efectul armelor chimice i biologice asupra populaiei luate
inhalational anthrax: The first 10 cases reported in the United States. prin surprindere este att de grav, nct nu ne putem permite
Emerg Infect Dis 7:993, 2001. Available at: http://www.cdc.gov/ neglijarea acestei situaii. Gen. Pershing
ncidod/eid/vol7no6/jernigan.htm. Accessed August 1, 2002.
8. Bush L, Abrams B, Beall A, et al: Index case of anthrax due to INFORMAII GENERALE DESPRE ARMELE
bioterrorism in the United States. New Eng J Med 345:1607, 2001.
[PMID: 11704685]
DE LUPT
9. Domestic Preparedness Program, Defense Against Weapons of Mass Rzboiul chimic consta n utilizarea intenionat a armelor
Destruction: Technician-Hospital Provider Course Manual. Aberdeen, (agenilor) desemnate s ucid, s produc leziuni sau s scoat din
MD, US Army SBCCOM, Domestic Preparedness Office, 1997. lupt adversarul pe baza proprietilor toxice sau chimice otrvi-
10. Waeckerle J, Seamans S, Whiteside M, et al: Task Force of Health toare. Folosirea pe cmpul de lupt a agenilor chimici a fost pentru
Care and Emergency Services Professionals on preparedness for prima dat menionat n anul 1000 .C., sub forma fumului de
nuclear, biological, and chemical incidents, executive summary: arsenic chinezesc. Alte ntrebuinri militare notabile includ folosirea
Developing objectives, content, and competencies for the training of acidului picric n timpul rzboiului anglo-bur din 1899 i folosirea
emergency medical technicians, emergency physicians, and pe scar larg a numeroi ageni cum ar fi clorul, fosgenul, cloro-
emergency nurses to care for casualties resulting from nuclear, cianura, acidul cianhidric, i, cel mai semnificativ, iperita n timpul
biological, or chemical incidents. Ann Emerg Med 37:587, 2001. Primului Rzboi Mondial. n timp ce att SUA ct i Germania au
[PMID: 11385327] avut stocuri de ageni nervoi n timpul celui de al Doilea Rzboi
11. Clinical Clues to the Diagnosis of Cutaneous Anthrax. The Gorgas Mondial, singurul incident chimic documentat a fost eliberarea pe
mk
8 MANAGEMENTUL DEZASTRELOR PRODUSE PRIN AGENI CHIMICI DE DISTRUGERE N MAS 51

mare a gazului mutar dintr-un vas aliat bombardad n localitatea i de comunicarea eficient din momentul incidentului. Urmtoarele
Bari din Italia. n anii 1980, se pare c Irakul a folosit numeroi prioriti trebuie planificate:
ageni de lupt care au produs mii de mori n rndurile naiona- Recunoaterea evenimentului ca atac terorist chimic;
litilor kurzi i iranieni. Dup operaiunea Furtuna n Deert de la Identificarea rapid a agentului (agenilor) implicai;
nceputul anilor 1990, n cele din urm dizidenii au dezvluit Identificarea informaiilor tiinifice referitoare la toxicitatea i
amploarea arsenalului din Irak i mii de tone de ageni chimici sub potenialul de contaminare secundar al agentului;
form de bombe au fost localizate i distruse. Serviciile secrete Autoprotecia, protecia personalului din spital, a pacienilor care se
actuale sugereaz c, n ciuda tratatelor privind armele chimice, afl deja n spital i a unitii spitaliceti n sine contra contami-
programe ofensive se desfoar n cel puin 17 ri ostile SUA, nrii secundare sau a pierderii capacitii de a-i ajuta pe pacieni;
dintre care multe sunt semnatare ale acestor tratate. Decontaminarea i trierea victimelor;
Evenimentele teroriste recente relev potenialul de folosire Stabilizarea i tratamentul medical al victimelor; i
extins a agenilor chimici dincolo de teatrul de rzboi. n mod Protecia ntregii comunitii mpotriva contaminrii secundare.
specific, utilizarea de arme chimice ar putea fi sponsorizat de
Un pas extrem de important n planificare const n identificarea
grupurile parastatale, paramilitare, miliieneti sau extremiste, sau de
acelor ageni chimici care constituie cea mai mare ameninare.
ctre indivizi cu stare mental incert, pentru promovarea unor
Respectnd aceste orientri, Centrul pentru Controlul Bolilor din
obiective politice sau sociale. De exemplu, Aum Shinrikyo, o
Atlanta (CDC) a stabilit o list de ageni de mare interes pentru
micare religioas ai crei membri sunt educai, nstriii, cu
terorismul chimic (Tabel 8-1).3 Natura cuprinztoare a acestei liste
cetenii multiple a rspndit n aer de dou ori gazul sarin. Primul
ilustreaz dificultatea realizrii unei evaluri a ameninrii chimice.
atac a avut loc n Matsumoto, Japonia, n 1994, cu uciderea a 7 per-
n realitate agentul specific folosit depinde numai de hotrrea i
soane i rnirea a peste 600. Cel de-al doilea atac cu gaz sarin n
creativitatea teroristului, iar substanele chimice industriale obinuite
cantitate mare s-a produs un an mai trziu n metroul din Tokyo cnd
pot reprezenta un risc mai mare dect agenii de lupt. n acest sens,
5510 persoane au necesitat ngrijiri medicale. n timpul acestui
cooperarea strns dintre comitetele de planificare spitaliceti i
incident, 640 de pacieni contaminai chimic au ajuns prin mijloace
ageniile publice este esenial. n perioada de refacere de dup cel
proprii n primele cteva ore la un singur centru de acordare a
mai mare dezastru chimic petrecut vreodat, n care s-au produs
ngrijirilor medicale. 23% din personalul serviciului de urgen din
2500 de mori ca urmare a eliberrii de metilizocianat n Bhopal,
spitalul respectiv a suferit intoxicaii secundare, deoarece agentul
India, au devenit cunoscute Legea privind plannigul n urgen si
nervos a fost transportat de ctre victimele contaminate de la locul
dreptul la informare a populaiei din 1986, cunoscut, de asemenea,
evenimentului la spital.1,2 Alte atacuri chimice petrecute n aproxi-
i ca Legea program a reautorizrii i amendamentelor (SARA Titlul
mativ aceeai perioad au declanat versiunea pe scar larg prin
III). Aceast Lege cere instituirea de comisii de stat pentru rspuns n
rspndirea de clor gazos la Disneyland i descoperirea c n
situaii de urgen, care s supravegheze activitile comitetelor
bombardarea World Trade Center din New York n anul 1993
locale care stabilesc planurile de urgen (LEPCs). LEPC, la rndul
fuseser folosite cianuri. Ca exemplu recent de folosire n afara
lor, sunt responsabile pentru elaborarea unor planuri de rspuns n
cmpului de lupt a agenilor chimici, armata rus a pus capt unei
situaii de urgen n incidentele comunitare cu substane pericu-
crize a ostatecilor n Moscova n anul 2002, prin rspndirea unui
loase. Participarea activ a medicilor de urgen la activitile LEPC
"gaz" potent. Au rezultat mai mult de100 de decese i mai mult de
promoveaz educarea comunitii medicale n privina accidentelor
400 de internri n spital. Identificarea definitiv a substanei
chimice majore care pot exist n vecintatea antierelor i n
chimice este n ateptare la acest moment, dar pe baza datelor clinice
industrie. Odat ce planurile comunitare de rspuns sunt stabilite,
printre care s-a numrat i rspunsul la naloxon, este suspectat un
instruirea pentru diferitele tipuri de accidente care se pot produce la
derivat opioid.
nivel local, trebuie practicat an de an. n final, dup fiecare exer-
Dezastrele prin arme chimice folosite de teroriti sunt eveni-
ciiu i dup fiecare incident petrecut n realitate, trebuie ncheiat un
mente cu probabilitate mic, dar cu impact ridicat. Victimele nu sunt
raport oficial mpreun cu personalul medical implicat pentru a putea
numai intoxicate sunt i contaminate. Pot avea, de asemenea, leziuni
fi posibil revizuirea planului Vezi cap. 185 pentru trecerea n revist
importante concomitente, precum trauma, arsurile sau inhalarea de
a toxicitii agenilor chimici importani.
fum. Acele victime care pot prsi scena atacului, vor ncerca
Procedura operaional standard de decontaminare n mas
probabil s ajung prin propriile mijloace la spital, acesta putnd
trebuie dezvoltat ca parte a planului spitalicesc de dezastru. Aceasta
deveni o scen a crimei i o zon fierbinte secundar. Alte probleme
trebuie s includ un plan de decontaminare extraspitaliceasc a
se refer la perturbarea comunicrii i haosul din rndurile per-
pacienilor, tipurile i locaia echipamentului de protecie i deconta-
sonalului medical, care s-ar putea s nu fie familiarizat cu agenii
minare, desemnarea responsabilitilor personalului, a ghidurilor de
implicai, s nu cunoasc resursele disponibile, sau s se conta-
tratament medical pentru intoxicaiile cunoscute i listele de referin
mineze secundar ei nii. n plus, poate aprea impactul psihologic
care privesc resursele informaionale. (Tabelul 8-2). O resurs
de amploare sau prelungit. Aa cum s-a observat n cadrul simul-
excelent pentru conceperea unor astfel de proceduri sunt Ghidurile
rilor i n scenariile reale, dezastrele chimice consum repede
de Management Medical n Expunerile Chimice Acute ale Ageniei
resursele medicale prespitaliceti i spitaliceti. Necesitatea
pentru Substane Toxice i Registrul de Boal ATSDR . 4 La mo-
plannigului i a instruirii pentru a reduce consecinele unor astfel de
mentul n care redactm aceast carte, cele mai multe spitale din
evenimente, a devenit o prioritate pentru medicii urgentiti.
Statele Unite nu sunt pregtite corespunztor pentru a trata pacienii
contaminai, multe dintre ele presupunnd c alte structuri sau
PLANNINGUL I INSTRUIREA agenii locale se vor ocupa de astfel de evenimente, sau c pacienii
Serviciul de urgen din fiecare spital trebuie s fie pregtit s vor fi supui decontaminrii prespitaliceti. Este adevrat c echipele
primeasc i s trateze victime contaminate, care sosesc neanunate. care se ocup de materiale periculoase (HAZMAT) i anumite depar-
Supravieuirea victimelor va depinde preponderent de instruirea i tamente de pompieri sunt echipate i instruite pentru a asigura
experiena anterioar specific a personalului din serviciul de decontaminarea chimic la locul dezastrului; cu toate acestea, inter-
urgen, de exersarea planurilor care se aplic n situaii de accidente valele de rspuns i disponibilitatea unor astfel de resurse variaz
mk
52 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

mult. n realitate, n mod obinuit, mai puin de 20 % dintre victi- n egal msur ca i pe ei nii. Accidentele care se produc pe
mele contaminate sunt supuse decontaminrii i tratamentului la platforme industriale, la ferme, pe autostrad sau cile ferate sunt
locul expunerii. Mai mult, cele mai multe victime ale unui dezastru ntotdeauna suspectate de implicare chimic. Alte indicii sunt pre-
chimic, mai ales "rniii pe picioare", vor prsi locul dezastrului i zena victimelor multiple, a norilor de vapori, incendiile sau explo-
vor cuta cel mai apropiat spital care s le asigure ngrijiri medicale, ziile, sau pacienii cu arsuri, mirosurile neobinuite, culorile, sau
indiferent de dotrile instituiei respective. caracteristicile iritaiilor tegumentare. 5 Medicul de medicin de
ntr-un dezastru chimic, este posibil ca primele persoane care vin urgen care stabilete contacte cu numeroi membri ai comunitii
n ajutor s nu recunoasc de la nceput situaia ca fiind produs de are o perspectiv unic asupra incidentului i oportunitatea de a
substane periculoase i vor transporta victimele contaminate la depista ntr-un stadiu incipient bolile datorate accidentelor chimice.
serviciul de urgen din spital, pe care este posibil s l contamineze
PUNEREA N APLICARE A PLANULUI
TABELUL 8-1. Agenii chimici DE RSPUNS
Agenii chimici care pot fi folosii de ctre teroriti variaz de la ageni de Dac prentiinarea o permite, trebuie urmai civa pai pn la
lupt pn la substane chimice toxice folosite n mod obinuit n industrie. sosirea pacientului. Comunicarea cu persoanele din sectorul prespi-
Criteriile de stabilire a agenilor chimici prioritari sunt: talicesc este de dorit pentru evaluarea tipului de incident, a numru-
Ageni chimici care sunt deja cunoscui ca arme de lupt; lui de victime, a semnelor i simptomelor aprute, natura leziunilor,
Disponibilitatea agenilor chimici potenialilor teroriti; identificarea substanei(lor) chimice, prezena substanelor radioac-
Ageni chimici capabili s produc morbiditate sau mortalitate major; tive, decontaminarea anterioar i timpul aproximativ la care ajung
Potenialul agenilor chimici de a produce panic public i dezordine
pacienii. n acest moment, trebuie acordat atenie posibilitii
social; i
aplicrii unei metode specifice de decontaminare. Cutarea unui
Ageni care necesit aciuni speciale de pregtire a sntii publice
antidot sau a unei anumite metode de tratament pentru aceast
(Tabelul 4).
Categoriile de ageni chimici includ: expunere, i dac exist, care este disponibilitatea n unitile de
Ageni neurotoxici primire sau spitalele nvecinate? Intrrile n spital trebuie pzite?
tabun (ethyl N,N-dimetilfosforamidocianidat) Trebuie de stabilit dac ar trebui pus n aplicare planul spitalicesc de
sarin (izopropil metilfosfonofluoridat) dezastru i care sunt resursele comunitare disponibile n asistarea
soman (pinacolil metilfosfonofluoridat) primirii unui numr crescut de victime. Exemple de persoane care
GF (ciclohexilmetilfosfonofluoridat) trebuie anunate din timp sunt medicul toxicolog, centrul de control
VX (o-etil-[S]-[2-diizopropilaminoetil]-metilfosfotionat) toxicologic, igienistul industrial sau medicul de medicina muncii,
Ageni sanguini ofierul de securitate, ofierul de securitate pentru emisii radioactive,
acid cianhidric administratorul spitalului i purttorii de cuvnt cu massmedia.
clorocianur
Ageni vezicani
levisit (un compus arsenicoalifatic, 2-clorovinildicloroarsenic)
PLANUL DE RECUPERARE A INFORMAIILOR
Iperit i nitrogen mutar Informaiile detaliate referitoare la substana(ele) chimice implicate
fosgenoxim sunt extrem de utile dac sunt primite nainte de sosirea pacienilor.
Metale grele Adeseori, centrele toxicologice regionale de control (PCCs) sunt
arsenic deja integrate n Sistemul Metropolitan de Rspuns Medical
plumb (MMRS), n sistemul medical de urgen, al materialelor pericu-
mercur loase, fiind permanent disponibile.6 Alte resurse informaionale se
Toxine volatile
gsesc n Formularul de sigurana materialelor (MSDS), un
benzen
document care identific informaiile de sntate i siguran pentru
cloroform
trihalometani orice produs care conine substane chimice periculoase.7 MSDS pot
Ageni pulmonari fi obinute prin facsimil de la angajatorul punctului de lucru sau de la
fosgen ofierul de siguran, centrele regionale de control toxicologic,
clor Chemtrec, NRC, Internet i bazele de date computerizate, cum ar fi
clorur de vinil Dolphin. Sunt incluse informaii privind proprietile fizice i
Ageni incapacitani chimice, precum i informaii privind utilizarea n siguran,
BZ (3-qinuclidinil benzil) manipularea i depozitarea. Procedurile de baz de prim ajutor sunt
Pesticide, persistente i nonpersistente subliniate, dar de obicei nu sunt incluse informaii medicale elabo-
Dioxin, furani i bifenili policlorinai (BFP) rate. Dei meritul MSDSs a fost pus sub semnul ntrebrii,8 cel puin
Nitroexplozivi i substane oxidante ele vor fi de ajutor identificarea i ortografierea corect a
nitrat de amoniu combinat cu carburani
agentului(ilor) chimic implicat. Limitele de folosire a MSDS
Gaze i lichide industriale inflamabile
constau n faptul c acestea nu pot include toate substanele toxice,
gazolin
propan
nu conin ntotdeauna explicaii ample despre ingredientele enume-
Gaze, lichide i solide industriale toxice rate sau despre toxicitatea lor, e posibil s nu fie actualizat perma-
cianuri nent, ingredientele enumerate ca inerte pot fi toxice i ingredientele
Nitrii care reprezint secrete de fabricaie pot fi terse (dei informaiile
i despre substanele care reprezint secrete de fabricaie trebuie s fie
Acizi i baze industriale corozive listate i medicul curant este mputernicit s identifice imediat
acid nitric identitatea la cerere). Alte resurse care pot fi utile n identificarea
acid sulfuric substanelor periculoase i determinarea toxicitii sunt listate n
*http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4904a1.htm. Tabelul 8-2.
mk
8 MANAGEMENTUL DEZASTRELOR PRODUSE PRIN AGENI CHIMICI DE DISTRUGERE N MAS 53

Stabilii cu exactitate motivul incidentului (explozie, deversare, accident cu materiale periculoase, astfel nct accesoriile regulamen-
act de terorism), prezena i statusul altor victime, calea de expunere, tare (buteliile de aer de schimb) s fie interschimbabile. Din punct de
dac expunerea s-a petrecut ntr-un spaiu nchis i care a fost durata vedere practic, spitalele dispun pentru angajai numai de nivelul C de
expunerii. protecie. Respiratoarele cu aer purificat care funcioneaz cu baterii
(PAPRs) permit un grad crescut de mobilitate i pot fi folosite pentru
ZONELE DE DECONTAMINARE perioade mai lungi de timp, n medii cu suficient oxigen, cum ar fi
cea mai mare parte a serviciilor de urgen. n mod ideal, persoanele
n mod ideal, decontaminarea pacientului trebuie s se desfoare n
responsabile pentru alegerea echipamentelor de protecie personal
afara spitalului. Zonele fierbini, calde i reci trebuie s fie delimitate
i a celor folosite n procesul de decontaminare trebuie s fie
i marcate cu benzi viu colorate. Zona fierbinte este locul de dever-
instruite n acordarea primului ajutor potrivit Legii de Siguran i
sare sau eliberare a substanelor chimice (scena de aciune) sau
Sntate Ocupaional (OSHA 29 CFR 1910.120).
spaiul din spital n care sosesc i sunt oprii pacienii care nu au fost
supui unei decontaminri anterioare. Prin urmare, numai persoanele
instruite i echipate corespunztor pot intra aici. n zona fierbinte TRIAJUL
sunt rezolvate numai situaiile care pun viaa n pericol imediat Primul val de victime cu expunere minim, care sosete n 30 de
(deschiderea cilor respiratorii, imobilizarea coloanei cervicale, minute de la producerea incidentului, poate pune n dificultate
ndeprtarea excesului de substane contaminante i aplicarea serviciul de urgen i ncetinete ngrijirea pacienilor aflai n stare
pansamentelor compresive pentru oprirea hemoragiilor arteriale). mai grav care sosesc mai trziu.9 Triajul din serviciul de urgen
Zona cald este locul n care se desfoar decontaminarea complet trebuie s fie eficient i s se desfoare n afara spitalului. Mai mult
i stabilizarea medical ulterioar. Teoretic, aceast zon nu ridic dect orice altceva, pacienii contaminai nu trebuie lsai s
niciun risc de contaminare primar (expunerea direct la toxine), dar intre n serviciul de urgen. Apoi, personalului care nu poart
nc poate aprea contaminarea secundar (transferul de substane echipament de protecie adecvat nu i va fi permis accesul n zona de
toxice de la victim la personal sau pe echipament). Prin urmare, triaj/decontaminare. Ambulanele care sosesc sau pacienii ambula-
accesul este nc restrictiv i este nevoie de folosirea echipa- tori trebuie s treac de ofierul de triaj, o persoan echipat
mentului de protecie. Zona rece este locul n care sunt transferai corespunztor care stabilete dac decontaminarea a avut loc
pacienii decontaminai complet. Nu exist flux de personal ntre anterior, i care a fost calitatea acesteia. Cele mai dificile situaii
zonele fierbinte/cald sau cald/rece. implic victimele cu leziuni grave care au trecut peste procedura de
decontaminare. O problem de management apare n opiunea
PROTECIA PERSONAL imediat fie a tratamentului medical, fie a decontaminrii. n timp ce
Diferitele grade de protecie personal variaz de la nivelul A la rspunsul variaz n funcie de substana(ele) chimic implicat, n
nivelul D. Echipamentul de protecie de nivelul A [costume de multe situaii substanele chimice sunt necunoscute i, prin urmare,
protecie ncapsulate, rezistente chimic, care conin aparate proprii riscurile pentru personal sunt necunoscute. n cazurile de toxice
de respiraie (SCBA)] se recomand cnd este necesar protecia n necunoscute ntotdeauna este preferabil decontaminarea
cel mai nalt grad a ochilor, mucoaselor, pielii i cilor respiratorii. nainte aplicrii tratamentului. Exemplele de substane cu risc
Gradele mai mici de protecie includ nivelul B (costum de protecie mic sau lipsite de riscul contaminrii secundare sunt gazele, vaporii
mpotriva contaminrii cu toxice lichide, cu haine rezistente chimic i substanele fr absorbie cutanat sau toxicitate important.
i SCBA) i nivelul C (costum de protecie mpotriva contaminrii Pacienii expui numai la gaze sau vapori, fr alte simptome dect
cu toxice lichide, cu haine rezistente chimic i masc facial iritaie respiratorie, fr semne de condensare a vaporilor pe haine,
complet, prevzut cu purificator de aer i tub de respiraie). nu necesit alt decontaminare dect ndeprtarea hainelor. Acest
Protecia de nivel D este o uniform de lucru standard i include fapt poate s nu fie n ntregime adevrat, totui, pentru un mare
uniformele de protecie contra focului. Costumul de protecie pentru numr de victime expuse agenilor neurotoxici sub form de vapori,
misiunile militare (MOPP) de nivel IV, care cuprinde tub de sau pentru cei expui toxicului n spaii restrnse. Substanele cu risc
respiraie care purific aerul, masc de protecie, casc, costum crescut de contaminare secundar sunt cele foarte toxice, rapid
impregnat cu carbon i mnui i cizme de butilcauciuc, asigur absorbabile la nivel cutanat, agenii radioactivi i anumii ageni
protecia eficace mpotriva armelor biochimice de distrugere n biologici. Triajul pacienilor este descris n detaliu n Cap. 6. Tabelul
mas. 8-2 enumr ajutoarele n identificarea substanelor chimice i
n timp ce nivelul A de protecie este recomandat de Institutul determinarea pericolului.
Naional pentru Sigurana i Sntatea Ocupaional (NIOSH) i
Agenia de Protecie a Mediului (EPA) n situaii n care concentraia DECONTAMINAREA PACIENTULUI
sau identificarea toxicelor implicate nu este cunoscut (cum este Sistemele portabile de decontaminare exterioar includ duurile
cazul majoritii incidentelor cu materiale periculoase), nu exist portabile, corturi mari gonflabile nclzite, sau o serie de bazine
consens privitor la nivelul de protecie necesar pentru personalul pentru copii prevzute cu paravane de protecie. ncercrile de a
medical care efectueaz decontaminarea pacienilor la spital.8 n timp pstra apa care rezult din splare nu trebuie s amne deconta-
ce este purtat un costum de protecie de nivel A sau B, pot fi acordate minarea pacientului. Echipamentul de unic folosin trebuie folosit
numai ngrijiri limitate pacienilor, iar aerul disponibil restrici- ori de cte ori este posibil. Echipamentul indicat pentru deconta-
oneaz folosirea sa numai pentru scurte perioade de timp. Mai mult, minarea n afara spitalului este prezentat n Tabelul 8-3. Decontami-
costumul de protecie specializat se recomand numai celor cu narea din interiorul spitalului trebui efectuat numai ntr-o camer
instruire anterioar i crora le vine pe msur, datorit nivelului de destinat acestui scop, prevzut cu intrare separat, ventilaie
suprasolicitare fizic i termic i a falsei senzaii de securitate care separat i, n mod ideal, cu un sistem separat de scurgere a apei.
rezult din folosirea sa. n ciuda acestor limitri, dac trebuie folosit Decontaminarea are drept scop reducerea dozei absorbite de
nivelul de protecie A sau B de ctre personalul de urgen, se ctre victim i mpiedicarea contaminrii secundare a personalului
recomand ca spitalul s coordoneze achiziia echipamentului medical. Hainele trebuie ndeprtate repede, deoarece astfel se
mpreun cu departamentele locale de pompieri i cu echipele de realizeaz aproximativ 80% din decontaminare. Substanele sub
mk
54 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

form de particule i materialele radioactive trebuie ndeprtate cu rece. Expunerile oculare au prioritate i trebuie s fie tratate primele
atenie prin dezbrcare cu rularea de sus n jos a hainelor. Particulele prin splarea imediat a ochilor cu ap. n mod ideal, aceasta trebuie
restante trebuie ndeprtate prin periere, nainte de intrarea la du, s nceap n faza de ngrijire prespitaliceasc. Rnile sunt urm-
deoarece interaciunea unor substane chimice cu apa poate produce toarea prioritate de decontaminare i trebuie s fie splate, debridate
reacii chimice cu degajare de cldur. Toate hainele trebuie intro- de substanele de contaminare masiv i apoi acoperite cu pansament
duse n dou rnduri de saci i tratate ca deeuri toxice. Toate impermeabil pentru a mpiedica recontaminarea n timpul splrii
obiectele i deeurile provenind de la pacient trebuie s primeasc un ulterioare. Decontaminarea ntregului corp trebuie nceput de la cap
numr de nregistrare. Bijuteriile i valorile trebuie s fie mpa- i continuat n jos. Alturi de cap, minile i faa sunt, n general,
chetate separat de hainele care ar putea fi aruncate. zonele cel mai intens contaminate i trebuie splate cu ap sau
La pacienii aflai n stare grav, care nu se pot deplasa i care au ampon, innd capul pe spate, pentru a mpiedica scurgerea asupra
fost contaminai, trebuie s fie asigurat permeabilitatea cilor altor pri ale corpului i ncorporarea substanelor toxice. La
aeriene, imobilizarea coloanei cervical, administrarea de oxigen, nceput, aceast operaie se realizeaz cel mai bine n poziia eznd,
ventilaia asistat i meninerea tensiunii arteriale n cazul hemora- nainte de du. Cei mai muli ageni sunt uor de ndeprtat prin
giilor arteriale. ngrijirile medicale ulterioare, cum ar fi intubarea sau cantiti mari de ap. Un spun, ampon sau detergent neastringent
montarea unui cateter intravenos sunt amnate pn cnd deconta- pot fi necesare pentru substanele nonpolare, insolubile n ap.
minarea masiv este complet i pacientul a fost transferat n zona Tinctura de spun de potasiu este recomandat de unii specialiti,
datorit concentraiei reduse de etanol din compoziie, care acce-
lereaz dizolvarea anumitor ageni chimici, cum ar fi hidrocarburile.
TABELUL 8-2. Sprijin pentru identificarea substanelor chimice
i determinarea pericolului n mod obinuit, sunt recomandate 3 pn la 5 minute de du, dei ar
putea fi necesare pn la 15 minute n cazul substanelor concentrate,
Departmentul de Transport (DOT) dotat cu pancarte (folosite cu DOT ERG*) puternic alcaline sau al celor uleioase, aderente. Folosirea abrazi-
etichete n form de diamant pe cisternele cu combustibili sau vagoane velor, cum ar fi fina de mlai sau periile, nu este n general reco-
Sistemul Numeric de Clasificare al Naiunilor Unite pe vehicule: n partea de mandat, deoarece abraziunea pielii poate crete absorbia toxicelor.
jos a plcuei sau pe actele de cltorie maritim, definesc pericolele Noile soluii amfoterice de decontaminare, cum ar fi difoterina sau
Document de nsoire a mrfurilor eliberat de transportator (cu marfa
hexafluorina, pentru expunerile la acizi specifici, baze, solveni,
prezent n camion)
oxidani i ageni reductori, sunt n cercetare. Temperatura apei tre-
Actele de cltorie a mrfurilor (cu nsoitor de tren)
buie s fie uor cldu, deoarece cldura crete absorbia tegu-
Acte de navigaie
Asociaia Naional de Protecie contra Incendiilor (NFPA) 704 sisteme de mentar pentru unele toxine.
marcare cu etichete pe containere (pe facilitile fixe) Anumii ageni chimici pot fi ndeprtai n mod eficient prin
Formular de sigurana materialelor (MSDS) aplicarea de soluii specifice de decontaminare. nlbitorii de uz
Actele companiei sau ofierul care se ocup de sigurana companiei casnic diluai (9 pri ap la 1 parte nlbitor) vor neutraliza agenii
Numrul CAS : numr unic destinat unui chimic sau amestec specific neurotoxici i cea mai mare parte a agenilor biologici, dar folosirea
(http://chemfinder.cambridgesoft.com/) lor la pacieni este controversat. Aplicarea soluiilor neutralizante n
Analiza chimic la locul dezastrului (efectuat de serviciul de pompieri sau expunerile acide sau alcaline nu este, n general, recomandat. Ali
echipele HazMat) ageni care necesit soluii specifice de decontaminare sunt acidul
Centrul regional de control toxicologic: 1-800-222-1222 fenolic i hidrofluoric, i sunt analizate mai jos. Decontaminarea
Chemtrec: asisten de urgen non-stop pentru accidentele cu deversare de unei persoane nu trebuie amnat dac astfel de soluii nu sunt
chimice: 1-800-424-9300 or
http://www.chemtrec.org/Chemtrec/chemtrec.nsf/NavERFS
REAC/TS: asisten consultativ de urgen non-stop pentru accidentele de TABELUL 8-3. Echipamentul indicat pentru decontaminarea
iradiere: 423-576-3131; dup orele de lucru: 423-481-1000 din afara spitalului
Programul de risc matern: serviciul de informaii teratologice (malformaii)
Band de risc biologic/risc de radiaii
416-813-6780; dup orele de lucru : 416-813-5900
Targ de decontaminare acoperit (cu fund de fibre de sticl i cadru de
ATSDR Hotline non-stop pentru Rspuns de Urgen : 404-639-0615
susinere rigid)
EPA Hotline de Rspuns pentru Mediul nconjurtor: 201-321-6660
Conducte pe unde curge ap cald i duuri verticale cu presiune mic
Centrul Naional de Rspuns : 800-424-8802
Mnui de cauciuc de dimensiuni diferite de unic folosin din neopren,
Comitetul local de planificare de urgen (LEPC): _____________________
acrilonitrilbutadien, poliisobutilen
Biroul FBI local (incident terorist suspect): __________________________
Salopet de unic folosin rezistent la substane chimice (Tyvek or
Departmentele locale de sntate (incident terorist suspect ): ____________
Saranex) cu casc cu guler de protecie i cizme
Alte agenii guvernamentale locale
oruri de cauciuc
Institutul de Cercetare Medical a Bolilor Infecioase al Armatei SUA
Spun/ampon neastringent
(USAMRIID), Fort Detrick, Maryland: 888-872-7443
Ochelari speciali de protecie mpotriva stropilor de lichide
Centrul de Control i Prevenie a Bolilor (CDC): 404-639-3311
Pungi de plastic pentru haine i deeuri
Reeaua Naional Telecomunicaii pentru Pesticide : 800-858-7378
Bazine multiple superficiale pentru pacienii din ambulator (conine ap de
Baze de date computerizate: Poisindex, Dolphin, Tomes Plus, ToxNet, altele
suprafa)
Alte referine:
Materiale absorbante (pentru apa contaminat)
ATSDR Managementul Incidentelor cu Materiale Periculoase: sunai la 404-
Butelii de oxigen prevzute cu accesorii de alimentare
639-6360 sau online la adresa
Prosoape i comprese de unic folosin
http://www.atsdr.cdc.gov/mhmi.html
Pturi i cearceafuri pentru uzul pacientului
*DOT Emergency Response Guidebook 2000 (poate fi obinut apelnd Paravane portabile pentru asigurarea intimitii pacientului
numrul 1-800-327-6868 sau online la http://www.tc.gc.ca/canutec/
erg_gmu/erg2000_menu.htm). Source: Modificat dup ATSDR: Managing Hazardous Materials Incidents:
Sursa: Reprodus dup Sullivan JB, Krieger GR (eds): Hazardous Materials Medical Guidelines for Acute Chemical Exposures. Washington, US
Toxicologie: Clinical Principles of Environmental Health. Baltimore, Department of Health and Human Services, Agency for Toxic Substances and
Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. Disease Registry, 2001.
mk
9 LEZIUNI PRIN UNDE DE EXPLOZIE I STRIVIRE 55

disponibile i cel mai bine este s ncepei splarea cu ap n cantiti Centrul de Control Toxicologic regional (PCC).
mari, ncercnd s prevenii absorbia substanei toxice, prin diluare Dup producerea decontaminrii, nu mai este recomandat
masiv. acoperirea ermetic a pacienilor n saci de plastic sau costume
Anumite metale, cum ar fi sodiul, litiul i potasiul reacioneaz Tyvek etane nainte de transport. Aceast tehnic nu este eficient
violent cu apa, elibernd cldur, ioni hidroxil i hidrogen gazos i n reducerea transferului de toxic la membrii personalului spitalului
este posibil s produc arsuri termice. Tratamentul corespunztor al i poate crete absorbia la pacient. Acesta ar trebui pur i simplu
arsurilor cu metale alcaline const n ndeprtarea hainelor, acope- nfurat n pturi sau cearceafuri curate nainte de transferul n zona
rirea zonelor afectate cu ulei mineral sau alimentar, urmat de rece. Evaluarea medical complet i tratamentul medical specific se
extragerea cu o pens uscat a tuturor fragmentelor metalice. Numai pot desfura n zona de suport medical (zona rece). Personalul
dup aceea plgile pot fi splate cu ap din abunden. Fragmentele serviciului de urgen din aceast zon trebuie s poarte n
incandescente trebuie stinse prin acoperire sau cu un stingtor de permanen echipament de protecie (pelerine rezistente la
incendiu de clas D. Din nou, n absena unor soluii corespunz- substanele chimice, mnui de latex, protecia ochilor) pn la
toare, trebuie luat n considerare decontaminarea cu volume mari de identificarea definitiv a substanelor chimice i a riscului de
ap. Alte substane chimice care reacioneaz cu apa sunt enumerate contaminare secundar.
n Tabelul 8-4. n contrast cu substanele chimice care reacioneaz
cu apa, fosforul alb se aprinde spontan la contactul cu aerul. Arsurile BIBLIOGRAFIE
cu acest agent trebuie pstrate n permanen umede, cu ap sau ser 1. Okumura T, Takasu N, Ishimatsu S: Report on 640 victims of the
fiziologic turnate pe pansamente, pn la efectuarea debridrilor Tokyo subway sarin attack. Ann Emerg Med 28:129, 1996. [PMID:
corespunztoare. Trebuie ndeprtat fiecare particul de fosfor. 8759575]
Aplicarea soluiei de sulfat de cupru produce o reacie de culoare, cu 2. Okumura T, Suzuki K, Fukada A, et al: The Tokyo subway sarin
nnegrirea fragmentelor de fosfor, care pot fi observate mai bine, attack: Disaster management, part 2: Hospital response. Acad Emerg
realiznd totodat i neutralizarea acestora. Alternativ, poate fi Med 5:618, 1998. [PMID: 9660290]
folosit i lampa Wood. Unele substane toxice aderente se ndepr- 3. Kahn AS, Age MJ: Biological and chemical terrorism: Strategic plan
teaz extrem de greu de pe piele. Rinile epoxidice i cianoacrilaii for preparedness and response. MMWR 49(RR04): 1, 2000.
(lipiciul) pot fi ndeprtate prin frecarea cu un tampon de vat 4. ATSDR Managing Hazardous Materials Incidents, Medical Guidelines
nmuiat n aceton. Aplicarea uleiurilor vegetale sau minerale sau a for Acute Chemical Exposures. Washington, DC, US Department of
pansamentelor mbibate n ser fiziologic pe ochi i mucoase este Health and Human Services. Agency for Toxic Substances and
sigur. Smoala fierbinte, care produce arsuri foarte grave ale feei i Disease Registry, 2001. http://www.atsdr.cdc.gov/mhmi.html.
membrelor superioare, trebuie lsat s se rceasc nainte de a fi 5. Sidell FR, Urbanetti JS, Smith WJ et al, in Sidell FR, Takafuji ET,
ndeprtat. S-a consemnat c smoala topit este ndeprtat eficient Franz DR (eds): Medical Aspects of Chemical and Biological Warfare.
cu Neosporin crem, Tween 80, vaselin simpl, Shur Clens, Desolv- Washington, DC, Office of the Surgeon General, TMM Publications,
It, sau maionez. Nu ncercai s ndeprtai smoala prin mijloace 1997, p. 179.
mecanice, ntruct acestea agraveaz distrugerile tisulare i duc la 6. Burgess JL, Keifer MC, Barnhart S, et al: Hazardous materials
pierderea foliculilor piloi. exposure information service: Development, analysis, and medical
Greaa i vrstura sunt frecvente dup expunerile la substane implications. Ann Emerg Med 29:248, 1997. [PMID: 9018191]
chimice. Aceste simptome pot oferi indicii despre ingestia toxicului, 7. Greenberg MI, Cone DC, Roberts JR: Material Safety Data Sheet: A
care evolueaz cu iritaie gastrointestinal sau, mult mai frecvent, useful resource for the emergency physician. Ann Emerg Med 27:347,
despre efectul toxic sistemic sau isteric consecutiv. Indiferent de 1996. [PMID: 8599496]
cauz, contaminarea secundar se poate manifesta prin vomismen- 8. Burgess JL, Kirk M, Borron SW et al: Emergency Department
tele toxice i trebuie anticipat nevoia de colectare a acestor Hazardous Materials Protocol for Contaminated Patients. Ann Emerg
vomismente. Mai mult, unele substane pot reaciona cu acidul din Med 34:205, 1999. [PMID: 10424922]
stomac producnd gaze toxice (azida sodic acid hidrazoic, nitriii 9. Waeckerle JF: Disaster planning and response. New Engl J Med
acid cianhidric). Trebuie s fie disponibil ventilarea spre exterior 324:815, 1991. [PMID: 1997854]
a aerului din ncperi, pentru a mpiedica intoxicarea secundar a
personalului. Dac nu a aprut nc vrstura spontan n cazul
ingestiei unor cantiti considerabile din anumite substane chimice,
trebuie luat n considerare spltura gastric sau administrarea de
crbune activat. Provocarea vrsturii nu este recomandat. Dac LEZIUNI PRIN UNDE DE EXPLOZIE
sunt ingerate substane alcaline corozive, se pot administra ntre 50
i 100 ml de ap, dac pacientul este contient. Alte decizii privitoare
9 I STRIVIRE
John M. Wightman
la decontaminarea tractului gastrointestinal pot fi luate consultnd
Barry A. Wayne
TABELUL 8-4. Substane care reacioneaz cu apa Aplicarea brusc a unei fore i acceleraii rapide pe suprafaa
Anhidrida acetic, clorura acetic
corpului pentru a imprima acestuia o vitez maxim de deplasare,
Metale alcaline: litiul, sodiul, potasiul (produc, de asemenea, hidroxizi dar cu schimbarea minim a poziiei, caracterizeaz interaciunea
caustici de sodiu i potasiu), calciul dintre undele exploziei i victimele care se afl n vecintatea locului
Acidul clorosulfonic de producere a exploziei. Aplicarea unei fore de intensitate mai
Acidul sulfuric concentrat (oleum), acid muriatic concentrat mic, a unei acceleraii mai reduse i a unei viteze maxime de
Piatra de var uscat (oxid de calciu), carbid de calciu deplasare mai mici, dar cu schimbarea evident a poziiei, caracteri-
Hidride: borani, silani zeaz leziunile prin strivire.1 Ambele pot cauza lezarea esuturilor
Cloruri anorganice (unele): peroxizi ai tetraclorurii de titan interne i modificri fiziopatologice, care nu se manifest clinic i nu
Compui organometalici: alchilaluminiu, fosfid de zinc sunt observate de personalul care ngrijete pacienii imediat dup
mk
56 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

producerea leziunii. Undele de presiune sunt produse prin aplicarea sau pneumotorax. Rupturile extinse ale bronhiilor sau plmnilor pot
brusc a unei acceleraii pe o suprafa i sunt transmise n profun- crea fistule bronho-pleurale cu pneumotorax n tensiune, unilateral
zimea corpului prin intermediul fluidelor tisulare, n acelai fel n sau bilateral.4 Pneumotoraxul n tensiune poate determina apariia
care sunt transmise undele de presiune sonice produse de un glon cu pneumoperitoneului n tensiune. 5 Hemoragia parenchimatoas
vitez mare. Leziunile apar cnd undele de presiune ntlnesc determin contuzie pulmonar, ce poate fi localizat, circumscris sau
esuturi cu densiti diferite, astfel crendu-se fore de presiune difuz. Prezena sngelui n esuturi i n cile aeriene mici altereaz
diferite, deplasri, ntinderi i chiar rupturi. Undele de forfecare apar schimbul de gaze dintre alveole i capilarele pulmonare. Ptrunderea
n urma deformrii corporale, care ntinde esuturile tangenial cu aerului n esuturile pulmonare va determina formarea de pseudo-
suprafaa deplasat. Leziunile primare prin unde de explozie (LPUE) chisturi, denumite pneumatocele. Ptrunderea sngelui n bronhiile
de la nivelul urechilor, plmnilor i intestinelor apar cel mai adesea mari poate compromite calea aerian i mpiedica accesul oxigenului
prin efectul undelor de oc. Leziunea prin traumatism nonpenetrant la cele mai multe dintre alveole. Ptrunderea aerului n circuitul venos
i leziunile prin strivire se datoreaz cel mai adesea undelor de pulmonar poate duce la apariia embolismului gazos n arterele
forfecare. sistemice (EGA), cu impact asupra fiecrui organ i ischemie distal
consecutiv. 6 Dou dintre condiiile care, luate individual sau
LEZIUNI PRIN UNDE DE EXPLOZIE mpreun, au o probabilitate crescut de producere a EGA sunt
Detonarea intenionat a unui exploziv puternic sau incendierea presiunile mari n cile aeriene i presiunile venoase sczute.2
accidental a multor substane explozive conduce la eliberarea
aproape instantanee a unor mari cantiti de energie, sub form de INTESTINELE Sngele provenind din hemoragia peretelui
gaze care i mresc volumul.2 Aceste gaze comprim i suprancl- tractului gastrointestinal se poate acumula n lumen, n peretele
zesc aerul sau apa nconjurtoare att de rapid, nct se creeaz o intestinal, n cavitatea intraperitoneal, sau n alt spaiu extraperito-
und de oc. Aceast und (denumit de asemenea i und de neal. Pe lng pierderea de snge, rupturile peretelui stomacului,
explozie) elibereaz presiuni extrem de mari pe suprafeele cu care intestinului subire sau colonului pot duce la apariia peritonitei ca
vine n contact. Suprafeele solide, cum sunt betonul i sticla, au urmare a mprtierii coninutului intralumial. ntinderea peretelui
elasticitate sczut i au tendina s se sparg. Suprafaa corpului, intestinal sau hemoragia intraparenchimatoas pot determina apariia
supus acceleraiei de ctre aceast for aprut din cauza diferen- ischemiei cu perforaie ulterioar.7
elor de presiune ale aerului sau apei ntre unda de explozie, mediul
nconjurtor i suprafaa corpului, revine la forma iniial, ALTELE Cea mai mare parte a leziunilor observate la supravie-
deoarece este mult mai elastic. Spre deosebire de alte organe uitorii exploziilor apar din cauza proiectilelor, care, n general,
interne, oasele, ca i alte solide, au tendina de a se sfrma. Dei produc traum penetrant a zonelor expuse ale corpului, n mod
sunt aplicate timp de numai cteva milisecunde, datorit vitezei special a ochilor. Traumatismul nepenetrant poate fi, de asemenea,
supersonice a undei de oc care trece prin corpul uman, acceleraiile consecina fragmentelor din aer. Suflul undei de explozie generat de
extreme, de ordinul a sute de km/s 2 pot crea unde de presiune i diferenele de presiune dintre unda de oc i aerul din mediul
forfecare, care pot rupe esuturile prin depirea rezistenei de nconjurtor poate avea o vitez de sute de kmh, ceea ce este
ntindere a acestora.3 suficient pentru a arunca sau rostogoli oamenii pe pmnt sau a-i
lovi de obiecte, crend, de asemenea, traumatism nepenetrant i
Fiziopatologie penetrant. Printre diferitele leziuni se numr arsurile, inhalarea de
substane toxice i amputaiile traumatice, precum i leziuni prin
Undele de presiune propagate prin organele solide care au densiti strivire, dac victimele sunt prinse ntr-o prbuire.
lichide relativ omogene nu produc, n general, efecte semnificative
pn cnd suprapresiunea nu este suficient de mare pentru a crea
multiple leziuni externe observabile. Cu toate acestea, n organele Depistare i intervenie
cavitare undele de presiune ntlnesc densiti diferite la interfeele Cu excepia rupturii MT, tratamentul diferitelor LPUE ar putea fi
aer-esuturi, care au drept rezultat leziuni microscopice i macrosco- insuficient cunoscut, deoarece nu sunt ntlnite frecvent. n plus,
pice, conducnd la rupturi tisulare. Hemoragiile i pierderile de aer interveniile de urgen standardizate, utile pentru cea mai mare parte
sunt cele dou manifestri principale ale LPUE (cum ar fi leziuni a victimelor cu traumatisme, pot fi modificate n prezena LPUE
produse chiar de unda de explozie). pulmonare, pentru a evita producerea de leziuni iatrogene, aa cum
se va arta n continuare.
URECHEA Hemoragia membranei timpanice (MT) poate fi
observat sub form de peteii sau hemotimpan. Cu toate acestea, AFECTAREA CILOR RESPIRATORII Intubarea bronic
este mult mai probabil c MT se va rupe chiar i la diferene relativ selectiv poate fi folosit n cazul hemoptiziilor masive, cnd dintr-o
mici de presiune aprute ntre urechea medie i conductul auditiv parte provine o cantitate mai mare de snge dect din cealalt.2,8 Pe
extern. Ocazional, oscioarele se pot fractura sau disloca. Forele de alt parte, accesul n cile aeriene este supus riscului prin toate
transmise la urechea intern pot produce pierderea temporar sau mecanismele obinuite, precum scderea nivelului de cunotin,
permanent a auzului. traumei faciale sau cervicale i leziunilor inhalatorii.

SINUSURILE Hemoragia sinusal a fost descris, dar atta timp INSUFICIENA VENTILATORIE Oxigen cu presiune crescut ar
ct planeul osos rezist la diferenele de presiune, nu vor exista trebui administrat tuturor victimelor care au perioade de dispnee,
leziuni semnificative la nivelul acestor interfee aer-esuturi. semne de hemoragie sau leziuni evident grave. Ventilaia cu
presiunea pozitiv continu a cilor aeriene (CPAP) a fost folosit cu
PLMNII Ruptura esutului pulmonar poate determina pierderi de succes. Ventilaia cu presiune pozitiv (VPP) poate fi necesar n
aer sau snge din structurile de retenie n parenchim sau cavitatea hipoxemia persistent sau cnd nu se pot efectua schimburile
pleural, sau vor exista schimburi ntre arborele respirator i sistemul gazoase. Cu toate acestea, VPP poate crete riscul de EGA, prin
vascular pulmonar. Sfierea esutului pulmonar poate cauza hemo- urmare respiraia spontan (presiune negativ) a victimelor cu
mk
9 LEZIUNI PRIN UNDE DE EXPLOZIE I STRIVIRE 57

leziuni prin und de explozie este de dorit, ori de cte ori se mduvei spinrii sau deficitele neurologice de focar fr traumatism
poate. n cazurile severe cu rigiditate pulmonar marcat, pot fi cerebral. Presiunea venoas pulmonar trebuie meninut prin
necesare hipercapnia permisiv 9 sau alte strategii de ventilaie corectarea hipovolemiei i VPP trebuie evitat ori de cte ori este
folosite n sindromul de detres respiratorie acut (SDRA)2. posibil. 6 Tratamentul specific necesit administrarea de oxigen
hiperbar (OH). ntruct multe centre nu dispun de camere hiper-
HEMORAGIA EXTERN Aa cum reiese din experiena militar, barice, riscurile corelate cu transportul la centrul de primire cel mai
sngerarea din rnile externe este posibil s fie cauza cu potenial apropiat trebuie s fie luate n considerare.
letal cel mai frecvent ntlnit. Pierderile de snge, fie arterial, fie
venos, provenind din plgi multiple pot avea un efect cumulativ (sau Evaluare suplimentar
se pot combina cu hemoragia intern) suficient pentru a declana oc Descrierea clasic a leziunilor produse prin und de explozie le
hipovolemic. Toate hemoragiile externe trebuie s fie rapid contro- mparte pe acestea n primare, secundare, teriare i diverse. 2
late prin aplicarea de presiune direct. Ori de cte ori pierderile de Leziunile secundare produse prin und de explozie sunt rezultatul
snge n urma hemoragiilor membrelor nu pot fi controlate prin ciocnirii cu obiectele din aer, n timp ce traumatismele teriare sunt
aplicarea de presiune direct sau resursele necesare pentru a menine rezultatul punerii n micare a corpului victimei de ctre suflul
presiunea direct sunt insuficiente, fie n timpul tratamentului, fie n exploziei, asociat cu presiunea mare a undei de explozie. Aceste
timpul transportului, trebuie luat n considerare folosirea garourilor. entiti clinice nu se prezint clinic diferit fa de cele care sunt
consecina altor mecanisme, i majoritatea dintre ele sunt evidente
PNEUMOTORAXUL N TENSIUNE Zgomotele respiratorii asi- sau uor de depistat n timpul evalurii normale a victimelor
metrice i orice semn de oc impun efectuarea imediat a decom- accidentului. Cu toate acestea, manifestrile pulmonare sau gastroin-
presiei pe ac pe partea unde zgomotele respiratorii sunt diminuate testinale ale LPUE sunt adeseori ascunse.
sau absente, pentru a reduce posibilitatea apariiei unui eventual
pneumotorax n tensiune. Dac statusul hemodinamic al pacientului LEZIUNILE PULMONARE PRIMARE PRIN UND DE EXPLO-
nu se amelioreaz, trebuie introdus imediat un tub de toracostomie. ZIE Simptomele de LPUE pulmonare includ dispneea i durerea
Prezena unei fistule bronhopleurale trebuie luat n considerare dac toracic. Peteiile faringiene sau hemoptiziile pot fi indicatori clinici
un tub de drenaj toracic cu diametru mare, care are captul liber pentru posibilele LPUE pulmonare,2 dar probabil c ruptura MT nu
plasat sub ap, aspir 20cm H2O i totui nu evacueaz suficient aer constituie un indicator clinic. 10 Radiografia toracic simpl este
din spaiul pleural.2 n aceast faz, trebuie introduse mai multe principalul mijloc de diagnostic al leziunii pulmonare n serviciul de
tuburi de drenaj toracic, sau se va mpiedica ptrunderea aerului n urgen. Hemo- i pneumotoraxul, infiltratele interstiiale reprezen-
plmnul afectat, prin intubarea selectiv a bronhiei principale de la tnd contuzii pulmonare, pneumatocelele i manifestrile traumei
cellalt plmn.2,8 penetrante i nepenetrante pot fi toate identificate n ntregime.
Suplimentar, analizele gazelor din sngele arterial pot fi un factor
OCUL ocul care persist dup ce hemoragia extern, pneumoto- predictiv util, care evideniaz pacienii ce necesit ventilaie asistat
raxul n tensiune i hipoxia au fost corectate, se poate datora folosind raportul PaO2/FiO2 (RPF).4 Tabelul 9-1 arat cum se core-
pierderilor interne de snge; trombozei venoase profunde traumatice leaz acest raport cu necesarul precoce de VPP standard i nonstan-
(TVP) cu embolism pulmonar care urmeaz dupa traum nepene- dard.2 Tomografia computerizat (CT) toracic poate identifica grade
trant; sindromului de strivire; sepsisului, dac salvarea i ngrijirile mai mici de contuzii pulmonare i pneumotorax, dar este puin
au fost amnate; sau EGA, care produce accident vascular cerebral la probabil s fie util precoce n asistena n departamentul de urgen.
nivelul trunchiului cerebral, infarct miocardic, sau traumatism al
mduvei spinrii. Radiografia simpl toracic i pelvin i ecografia LEZIUNI PRIMARE GASTROINTESTINALE PRODUSE PRIN
abdominal focalizat pe colecii (FAST) sau paracenteza i lavajul
UNDE DE EXPLOZIE Simptomele leziunii abdominale includ
peritoneal n scop diagnostic (PLPD) sunt cele mai rapide instru-
durere abdominal sau testicular, grea sau vrstur, i nevoia
mente de excludere imediat a hemoragiei interne cu potenial letal.
imperioas de a defeca. Hematochezia este un semn clinic predictiv
n mod obinuit, n serviciul de urgen nu sunt disponibile instru-
mente suficient de sensibile care s permit excluderea rapid a
celorlalte posibiliti, astfel nct suspiciunea clinic i raionamentul TABELUL 9-1. Clase de gravitate pentru leziunea primar
trebuie folosite pentru determinarea probabilitii de apariie a prin unde de explozie a plmnului
acestor leziuni i pentru stabilirea prioritii altor teste adiionale.
Uor Moderat Sever
Perfuzia organelor vitale trebuie refcut cu cantiti mici, repetate,
de bolusuri de soluii cristaloide sau produse din snge, pentru a Infiltrate Unilateral Asimetric Difuz
evita leziunile secundare contuziei pulmonare sau edemului cerebral. radiologice
RPF (mm Hg) >200 60-200 <60
EMBOLISMUL ARTERIAL GAZOS Cu toate c traumatismul Fistul Nu Da
nepenetrant poate produce multe din aceste manifestri, EGA trebuie bronhopleural
s fie suspicionat n cazul oricrui semn de ischemie localizat a Nevoia de VPP Improbabil Foarte probabil, Metode universale i
pielii sau mucoaselor, sau n cazul semnelor de alterare a statusului probleme dar de obicei neconvenionale
mental, convulsiilor, deficitelor neurologice focale, durerilor respiratorii metodele frecvente
toracice, tulburrilor de ritm, edemului pulmonar, durerilor abdomi- uzuale
nale sau hematuriei.2 De asemenea, EGA trebuie s fie suspicionat Necesarul de <5 5-10 de obicei >10 frecvent
i n cazul unei deteriorri brute a strii generale dup o manevr PEEP (cmH2O) dac necesit necesar necesar
intervenional de tipul intubaiei, sau a schimbrii de altitudine. Alte VPP
indicii pot fi infarctul acut de miocard la o victim tnr, n absena Prescurtri: RPF = Pao 2/Fio 2
traumatismului toracic evident, paraplegia n absena leziunii Sursa: Dup Wightman.2
mk
58 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

de LPUE gastrointestinal. Evaluarea pentru leziunea intra- i durat redus, dar intens. O alt categorie este traumatismul micro-
extraperitoneal trebuie fcut la fel ca i cea pentru traumatismul vascular care poate fi consecina unei fore compresive mai puin
abdominopelvin nepenetrant. Cu toate acestea, fiecare serviciu de intense dar aplicat prelungit, sau numai a hipoperfuziei sau
urgen va trebui s decid cum folosete testele individuale sau hipoxiei. Hemoragia, asociat fie cu o leziune specific, fie cu alte
combinate, cum ar fi examenul fizic, FAST, PLPD i CT, datorit leziuni interne sau externe, poate conduce, de asemenea, la hipo-
faptului c probabilitatea leziunilor la nivelul organelor cavitare este perfuzie, datorit anemiei pe care o produce. Hemoragia produs
crescut. ntr-un compartiment intact poate determina apariia sindromului de
compartiment (vezi Cap. 278) i un ciclu permanent de cretere a
Cave presiunii i descretere a perfuziei. Hipoperfuzia poate fi, de
asemenea, rezultatul rupturii sau traumatismului vascular compresiv,
Dei abordarea pacienilor cu leziuni prin unde de explozie este
n ciuda prezenei unui volum vascular total adecvat. Traumatismul
aceeai ca i n cazul victimelor altor traumatisme, exist aspecte
microvascular poate determina apariia edemului extracelular i,
specifice care necesit atenie: (1) Hemoragia extern este mult mai
dac acesta apare ntr-un compartiment intact, poate duce i la
probabil dect compromiterea cilor respiratorii, i de aceea nece-
apariia unui sindrom de compartiment. Dac sunt implicate structuri
sit atenie primar. (2) Conform practicii standard, victimele
nervoase, aa cum exist n multe compartimente miofasciale,
traumei primesc de obicei ventilaie asistat. Cu toate acestea, riscul
de pneumotorax i de embolism gazos este foarte mare i trebuie luat consecina poate fi, de asemenea, contractura Volkmann.12
n considerare. De fapt, embolismul gazos aprut n urma ventilaiei Rezultatul complet al hemoragiei, edemului i hipoperfuziei este
cu presiune pozitiv este cea mai frecvent cauz de deces precoce hipoxia tisular i ischemia. Fluxul sanguin capilar din comparti-
printre supravieuitorii imediai. (3) Poziia ideal a pacientului poate mentele musculare este compromis la presiuni care depesc 20 mm
s nu fie decubitul dorsal. Riscul de EGA poate fi diminuat prin Hg i leziunile hipoxice apar la presiuni mai mici de 30 mm Hg ale
aezarea pacientului n decubit lateral stng, uor aplecat nainte. oxigenului n esuturi.12 La nivel celular, aceast lips de substrat i
(4) Perfuzarea rapid de soluii cristaloide, aa cum se petrece n de oxigen se traduce ntr-o reducere a ATP-ului disponibil i acidoz
mod obinuit la pacienii cu traumatisme, poate fi duntoare din celular. Un nivel insuficient de energie duce la scderea activitii
cauza riscului crescut de contuzie pulmonar. Bolusurile mici, pompei ATP-azei sodiu-potasiu membranare i, n final, la scurgeri
urmate de evaluri frecvente, sunt o abordare preferabil. (5) Victi- bidirectionale ale sarcolemei. Afectarea consecutiv a organitelor
mele pot ncerca s asiste eforturile de salvare de la locul acciden- intracelulare determin accelerarea ciclului celular cu evoluie spre
tului, dar acest lucru trebuie mpiedicat, dac este posibil. Efortul moartea celular i rabdomioliz.13,14 Odat cu liza celular, exist o
poate agrava leziunile pulmonare prin unde de explozie oculte. eliberare a mediatorilor inflamaiei, care favorizeaz vasoconstricia,
agregarea plachetar i permeabilitatea vascular, care determin
ulterior apariia edemului i reducerea perfuziei tisulare. Apoptoza
Recomandri
celular este urmat, de asemenea, de eliberarea potasiului, fosfa-
Pacienii fr suferine toracice sau abdominale, cu radiografie tului i mioglobinei - caracteristice rabdomiolizei traumatice acute,
simpl toracic normal, cu concentraii normale ale gazelor arteriale rspunztoare de apariia sindromului de strivire (vezi Cap. 279).
i fr alte indicaii de internare n spital la 4 ore dup producerea
leziunii, pot fi externai. Instruciuni detaliate ar trebui furnizate
Abordarea clinic
pentru ngrijirea ulterioar, deoarece manifestrile tardive ale
contuziei pulmonare sau perforaiei intestinale sunt cele mai Trebuie respectat abordarea standard a oricrei victime traumatizate
probabile complicaii tardive ale leziunilor prin und de explozie, la (vezi Cap. 251). Separat de acele cazuri care aparent evolueaz clinic
persoanele externate. Toate celelalte victimele trebuie internate n cu sindroame de compartiment sau de cele care evolueaz cu
spital pentru tratament sau supraveghere ntr-un serviciu dotat cu sindrom de strivire, rmne entitatea semnificativ clinic a ITA. n
secie de chirurgie, pneumologie i terapie intensiv. timp ce ITA poate s nu produc de la nceput sindromul de
compartiment sau rabdomioliza profund sistemic, ea necesit o
intervenie adecvat pentru a mpiedica dezvoltarea acestora. Din
Leziuni prin strivire
nefericire, n multe cazuri, un istoric al unui mecanism de strivire
Trauma compresiv sau nepenetrant poate fi consecina unei mari sau timpul scurs de la momentul leziunii nu se pot obine datorit
varieti de mecanisme: accidente industriale, prbuiri de cldiri unui pacient necooperant sau aflat n stare de incontien. O
dup explozie sau cutremure de pmnt, rni de lupt, supradozaj de dezordine n infrastructura medical sau un numr mare de victime
medicamente, accidente miniere, tortura fizic, 11 i accidente de poate, de asemenea, s ntrzie acordarea ngrijirilor. Indiciile referi-
transport i construcie. Pe lng zdrobirea izolat a membrelor, toare la prezena ITA includ: mecanismele leziunii, imobilizarea
aceste mecanisme conduc frecvent la traumatisme multiple i/sau prelungit dup leziune, un istoric concordant cu posibilitatea
victime multiple. Termenul de leziune prin strivire este imprecis mecanismului de strivire i, n cazurile cu pacient contient, durerea
folosit n literatur, cteodat referindu-se la mecanism i alteori la disproporionat fa de ntinderea aparent a leziunii.
sechele, precum sindromul de strivire sau sindromul de compar- Dei orice esut poate fi afectat, nervii i muchii din comparti-
timent. Termenul de ischemie acut traumatic (IAT) este preferat mentele miofasciale prezint un risc deosebit. Membrul afectat poate
n majoritatea acestor cazuri, n special pentru c se concentreaz s nu prezinte un aspect de edem difuz sau s fie deosebit de dureros
asupra problemei subiacente care apare frecvent n aceste leziuni. pn la instalarea unui sindrom de compartiment efectiv, dei un
membru edemaiat, rigid cu tegument lucios, este un indicator c
Fiziopatologie sindromul de compartiment este probabil deja instalat. Aceste
Cauza care st la baza IAT este ntreruperea perfuzrii corespun- compartimente relativ inextensibile, pot conine presiuni crescute
ztoare a esuturilor afectate cu snge oxigenat. Mecanismul fr o modificare semnificativ a aspectului exterior. Splarea
subiacent se mparte n dou mari categorii (Figura 9-1). O categorie tegumentelor de murdrie, funingine i resturi este esenial pentru a
este traumatismul macroscopic muscular i vascular direct, tipic observa dac exist diferene sau asimetrii n culoarea pielii. Zonele
rezultnd prin aplicarea energiei asupra esutului, printr-un impuls cu palide, precum i zonele eritematoase, ar trebui s ridice suspiciuni i
mk
9 LEZIUNI PRIN UNDE DE EXPLOZIE I STRIVIRE 59

FIG. 9-1. Cascada fiziopatologic din ischemia


Traumatism compresiv traumatic acut (ITA). *Leziunile intracelulare
sau prin lovitur direct includ umflarea mitocondriei, distrucia reticu-
lului endoplasmic i dezintegrarea treptat a
membranei celulare, toate conducnd la cre-
terea intracelular a calciului, distrucia lizo-
zomilor i la eliberarea a numeroase enzime.
Traumatism vascular/muscular Leziune Aceste enzime (lipaze, proteaze etc.) ulterior
macroscopic, observabil direct, microvascular accelereaz autocatabolismul i determin
moartea celular.

Hipoperfuzie Hemoragie Edem

Hipoxie Creterea
ischemie tisular presiunii n
compartiment
Sindrom de
compartiment
Acidoz,
scderea concentraiilor de ATP

Activitatea pompei
Na+-K+-ATP-azei Distrucii ale
organitelor intracelulare
Pierderi membranare bidirecionale

Moarte celular, Eliberarea mediatorilor


rabdomioliz, inflamaiei
leziuni nervoase,
Vasoconstricie,
agregare plachear,
Contractura
creterea permeabilitii
ischemic
vasculare
Pierderi de K, mioglobin, Volkmann
radicali liberi de oxigen
Accentuarea edemelor,
reducerea perfuziei
Sindrom
de strivire

impun o evaluare extins. Palparea ntregului corp ar trebui fcut nu din urina care ar mai putea exista n vezica urinar nainte de
pentru a determina dac exist regiuni cu crepitaii, edem sau producerea traumei. nainte de obinerea rezultatelor, prezena
sensibilitate. Cu toate c utilitatea timpului de reumplere capilar a mioglobinei poate fi constatat dac bandeleta pentru examenul
fost pus n discuie, ea se poate dovedi un instrument de screening rapid al urinei este pozitiv pentru snge, dar examinarea microsco-
util n depistarea asimetriei i pentru testele repetate. pic urinar nu pune n eviden hematiile. Testele de laborator
Dup un consult neurologic amnunit i ndeprtarea oricror seriate efectuate pentru potasiul seric i CK, precum i pentru
haine sau bijuterii, care pot fi potenial constrictive, orice membru mioglobina urinar,ar trebui, de asemenea, obinute, mai ales dac
afectat ar trebui imobilizat cu atele ntr-o poziie care va crete rezultatele iniiale sunt normale ntr-un context clinic care sugereaz
circulaia local. Examenele neurologice i vasculare frecvente sunt ferm posibilitatea unei ITA.
eseniale n depistarea dezvoltrii proceselor pe care examinatorul nu
le poate observa la examinarea primar. Planul de ngrijire a bolnavului
Pe lng orice teste de laborator necesare pentru leziuni Ar trebui urmate protocoalele standard n traum. Suplimentarea cu
concomitente, trebuie recoltat snge pentru numrtoarea elemen- oxigen ar trebui fcut pentru a menine saturaia de hemoglobin la
telor figurate, uree sanguin, creatinin, electrolii, fosfor, calciu i valori mai mari de 95%, i transfuziile de snge pentru a menine
activitatea creatin kinazei(CK). Urina ar trebui trimis la analize concentraia de hemoglobin la valori mai mari de 10g/dl. Ar trebui
pentru efectuarea sumarului de urin i determinarea concentraiei de realizate monitorizare cardiac continu i pulsoximetrie. Resusci-
mioglobin. Probele ar trebui colectate din urina proaspt emis i tarea volemic iniial ar trebui efectuat cu 250 ml de ser fiziologic
mk
60 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

administrat fracionat la fiecare 15 minute, pn se obine o rat de 15. Bouachour G, Cronier P, Couello JP, et al: Hyperbaric oxygen
producere a urinei de 2 ml/kgcorp la fiecare or. Ar trebui evitate bo- therapy in the management of crush injuries: A randomized double-
lusuri mari de fluide. Scopul este de a obine dup resuscitare o blind, placebo controlled, clinical trial. J Trauma 41:333, 1996.
tensiune arterial medie mai mare de 80 mmHg. Folosirea furosemi- [PMID: 8760546]
dului i a manitolului este controversat. Poate fi administrat furo-
semid 40 pn la 120 mg pe cale intravenoas. Furosemidul produce
vasodilataie renal, reduce consumul de oxigen al rinichilor i crete
fluxul renal intratubular.14
Mai ales n cazul unor accidente sau dezastre n mas, ar trebui LEZIUNI CAUZATE DE IRADIERE
s se neleag c amputarea unui membru neviabil poate fi o
procedur salvatoare de via, care mpiedic apariia sechelelor
10 Christina L. Catlett
identificate n sindromul de strivire. Pamela L. Piggott

Recomandri INTRODUCERE
Toi pacienii suspectai de ITA necesit internare n spital pentru n ultimii 40 de ani, preocuparea publicului pentru leziunile cauzate
hidratare intravenoas; determinri repetate ale potasiului, CK i de iradiere a fost n principal legat de accidentele de la centralele
mioglobinei; i supravegherea atent pentru identificarea debutului unui nucleare i de ameninarea utilizrii armelor nucleare ntr-un
eventual sindrom de compartiment prin efectuarea examenelor neuro- potenial conflict armat. Din nefericire, din cauza utilizrii pe scar
logice i vasculare frecvente. Tratamentul hiperpotasemiei, hipercal- larg a tehnologiei radiaiilor n medicin, cercetare, n diferite
cemiei, hipofosfatemiei i al mioglobinuriei asociate cu rabdomioliz sectoare industriale, industria energetic i aprare naionale, posibi-
este discutat n Cap. 279. Eficacitatea tratamentului cu oxigen litatea producerii de leziuni cauzate de iradieri este n constant
hiperbaric (TOH) n ITA sever a fost demonstrat recent ntr-un studiu cretere. Pe lng acestea, trebuie luat n calcul i posibilitatea de a
dublu-orb,15 i poate fi de asemenea luat n considerare. se nregistra un numr ridicat de victime n urma unui atac terorist cu
arme nucleare sau material radioactiv. Cum, n aceste cazuri, medicii
BIBLIOGRAFIE din departamentele de urgen se vor afla n prima linie de inter-
venie, ei trebuie s fie pregtii pentru a recunoate i trata leziunile
1. Viano DC, Lau IV: A viscous tolerance criterion for soft tissue injury
cauzate de iradiere.
assessment. J Biomech 21:387, 1988. [PMID: 3417691]
2. Wightman JM, Gladish SL: Explosions and blast injuries. Ann Emerg
Med 37:664, 2001. [PMID: 11385339] SCENARII DE EVENIMENTE DATORATE
3. Stuhmiller JH, Phillips YY, Richmond DR: The physics and IRADIERII
mechanisms of primary blast injury, in Bellamy RF, Zajtchuk R (eds):
Evenimentele datorate iradierii pot fi accidentale sau intenionate.
Conventional Warfare: Ballistic, Blast, and Burn Injuries.
Accidente se pot produce la orice unitate care utilizeaz o surs
Washington: Office of the Surgeon General of the United States Army,
radioactiv sau n timpul transportului de materiale radioactive. De
1991, pp. 241.
4. Pizov R, Oppenheim-Eden A, Matot I, et al: Blast lung injury from an
asemenea, pot aprea accidente legate de acte medicale implicnd
explosion on a civilian bus. Chest 115:165, 1999. [PMID: 9925079] erori n dozarea radioterapiei.
5. Oppenheim A, Pizov R, Pikarsky A, et al: Tension pneumoperitoneum Persoanele implicate n furtul i traficul de surse radioactive, i
after blast injury: Dramatic improvement in ventilatory and care urmresc doar ctigurile financiare i nu scopuri teroriste, se
hemodynamic parameters after surgical decompression. J Trauma expun totui la radiaii accidentale. Sursele medicale i industriale
44:915, 1998. [PMID: 9603099] sigilate, cum ar fi cobalt-60, cesiu-137 i iridiu-192 pot reprezenta
6. Ho AM-H, Ling E: Systemic air embolism after lung trauma. inte pentru hoi. Se poate ntmpla ca aceste surse s fie abandonate,
Anesthesiology 90:564, 1999. [PMID: 9952165] pierdute, rtcite sau sustrase, i s ajung n minile unor persoane
7. Paran H, Neufeld D, Shwartz I, et al: Perforation of the terminal ileum nepotrivite.
induced by blast injury: Delayed diagnosis or delayed perforation? J Recent, a crescut posibilitatea de producere a evenimentelor
Trauma 40:472, 1996. [PMID: 8601873] datorate iradierii ca urmare a unui atac terorist. Termenul de bomb
8. Ost D, Corbridge T: Independent lung ventilation. Clin Chest Med murdar este folosit n cazul unei bombe n care explozibilii
17:591, 1996. [PMID: 8875013] convenionali sunt legai la o surs radioactiv, cu intenia de a
9. Sorkine P, Szold O, Kluger Y, et al: Permissive hypercapnia dispersa particule radioactive pe o suprafa mare. Dei este puin
ventilation in patients with severe pulmonary blast injury. J Trauma probabil ca un astfel de atac s produc multe leziuni cauzate de
45:35, 1998. [PMID: 9680008] iradiere, panica ulterioar i consecinele psihologice vor avea efecte
10. Leibovici D, Gofrit ON, Shapira SC: Eardrum perforation in devastatoare. Teroritii pot, de asemenea, ncerca s atace o unitate
explosion survivors: Is it a marker of pulmonary blast injury? Ann nuclear (cum ar fi o central nuclear sau un depozit de deeuri
Emerg Med 34:168, 1999. [PMID: 10424917] radioactive), ncercnd s mprtie material radioactiv. n cel mai
11. Bloom AI, Gideon Z, Muggia M, et al: Torture rhabdomyorhexisa ru caz, teroritii ar putea chiar s obin o arm nuclear cu scopul
pseudo-crush syndrome. J Trauma 38:252, 1995. [PMID: 7869447] de a o detona.
12. von Schroeder HP, Botte MJ: Crush syndrome of the upper Leziunile cauzate de iradiere pot, de asemenea, s apar atunci
extremity. Hand Clin 14:451, 1998. cnd o persoan intr n contact cu o surs radioactiv fr a-i
13. Hofmeister EP, Shin AY: The role of prophylactic fasciotomy and
cunoate natura sa periculoas. Au existat patru astfel de cazuri
medical treatment in limb ischemia and revascularization. Hand Clin
importante n Thailanda (2000), Egipt (2000), Estonia (1994) i
14:457, 1998. [PMID: 9742424]
Brazilia (1987), cnd persoane ce nu erau suspecte au gsit surse
14. Better OS: Rescue and salvage of casualties suffering from the crush
radioactive care fuseser pierdute sau abandonate (n dou dintre
syndrome after mass disasters. Mil Med 164:366, 1999. [PMID:
aceste cazuri, persoanele respective colectau fier vechi) i au fost
10332179]
mk
10 LEZIUNI CAUZATE DE IRADIERE 61

astfel expuse la radiaii. n aceste patru cazuri, intervalul mediu ntre Tipuri de radiaii ionizate
prima expunere i diagnosticare a fost de 22 de zile.1 Cu ct medicul Radiaiile sunt emise fie sub form de particule fie sub form de
este mai n msur s recunoasc semnele i simptomele iradierii, cu unde. Radiaiile sub form de particule sunt alfa, beta i neutronii, n
att mai prompt i mai eficient va fi tratamentul pentru aceste timp ce undele gamma i razele x sunt unde electromagnetice
categorii de pacieni. (Tabelul 10-1).

INCIDENA EVENIMENTELOR DATORATE PARTICULELE ALFA Radiaia alfa este o particul grea, cu
IRADIERII ncrctur mare, alctuit din doi protoni i doi neutroni. Din cauza
Cea mai cunoscut i complet arhiv a accidentelor implicnd masei i ncrcturii mari, particulele alfa se deplaseaz cu vitez
iradieri este registrul realizat n cadrul Departamentului de Energie al redus i interacioneaz uor cu materia. Aceast form de radiaie
Statelor Unite, Centrul de Asisten de Urgen n caz de Iradiere depune o cantitate mare de energie ntr-un volum mic de esut;
(Radiation Emergency Assistance Center/Training Site - REACTS). energia se disip, ns, rapid. De aceea, radiaia alfa prezint un risc
Din 1944, de cnd a fost nfiinat acest registru, au fost nregistrate biologic ridicat numai atunci cnd acioneaz intern. Radiaia alfa
426 de accidente cu iradieri n ntreaga lume, cu un total de 133.811 poate fi uor de izolat i nu poate trece prin hrtie sau prin stratul de
victime; dintre acestea, 3.063 au suferit expuneri considerabile, iar cheratin al pielii. Radioizotopii grei cu un numr atomic peste 82,
134 au decedat. Accidentul de la Cernobl din 1986 a cauzat 116.500 cum ar fi uraniul i plutoniul, reprezint surse care emit particule
de victime i 28 de decese. Cele mai frecvente accidente legate de alfa. Pentru detectarea particulelor alfa este necesar utilizarea unor
radiaii apar la expunerea local, n special la nivelul minilor, la un dispozitive speciale.
dispozitiv ce emite radiaii n doz ridicat. Majoritatea acestor
accidente s-au produs n uniti industriale, din cauza expunerii PARTICULELE BETA Particulele beta au masa i ncrctura mai
accidentale la radiaii provenite de la dispozitivele de control mici i au, n general, viteza mai mare dect particulele alfa.
radiografic utilizate pentru a verifica integritatea componentelor Radiaiile beta se pot deplasa civa metri n aer i penetreaz
metalice, cum ar fi sudurile evilor.2 aproximativ 8 mm n pielea expus, putnd cauza arsuri grave.
Particulele beta prezint, de asemenea, un grad de risc atunci cnd
ASPECTE DE BAZ ALE FIZICII RADIAIILOR acioneaz intern, dar ntr-o msur mai mic dect cele alfa.
Majoritatea radioizotopilor se dezintegreaz ca radiaie beta urmat
nelegerea aspectelor de baz din fizica radiaiilor i a patogenezei
de emisie gamma.
leziunilor ajut medicul din cadrul departamentului de urgen s
organizeze mai bine triajul i administrarea de tratament iniial
NEUTRONII Neutronii sunt particule neutre din punct de vedere
pentru leziunile cauzate de iradiere.
electric, cu o gam larg de caracteristici legate de vitez, putere de
penetrare i energie. Expunerea la neutroni prezint aspecte unice.
Radiaii ionizate i neionizate Spre deosebire de alte forme de radiaie, expunerea la un nivel
Spectrul radiaiilor electromagnetice pornete de la forme de energie crescut de neutroni poate cauza radioactivitate. Acest lucru nseamn
sczut, cu frecven joas i lungime de und mare de radiaii c iradierea cu neutroni poate transforma atomii din materialul
neionizate i ajunge pn la forme de energie mare, cu frecven absorbant, care erau iniial stabili, n radioactivi. n esutul uman,
nalt i lungime de und mic de radiaii ionizate. Ionizarea se izotopul radioactiv aprut n acest fel este n general Na-24, care
refer la capacitatea radiaiei cu energie mare de a deplasa electroni poate fi detectat n probele de snge i urin. Pe timp de pace,
din atomi i de a produce ncrcarea electric a materiei prin care expunerea la neutroni este foarte puin probabil, iar sursele de
trece. Particulele alfa i beta, neutronii, razele X i gamma reprezint neutroni sunt limitate la centrale nucleare, acceleratoare de particule
forme de radiaii ionizate. Formele de radiaii neionizate includ i fabrici de armament.
razele ultraviolete, lumina vizibil, razele infraroii, microundele i
undele radio. Laserele, ultrasunetele i sistemele de rezonan RAZELE GAMMA I X Razele gamma i X sunt unde electromag-
magnetic nuclear sunt alte exemple de dispozitive din domeniul netice fr mas i fr ncrctur, care se deplaseaz cu viteza
medical care utilizeaz radiaii neionizate. luminii. Razele X au lungimi de und mai mari, frecven mai joas

TABELUL 10-1. Tipuri de radiaii

Tip (simbol) Mas* ncrcare Penetrare Strat protector Risc Surs


Alfa(a) 4 +2 Civa cm n aer Hrtie, stratul de Numai contaminare Elemente transuranice, cum ar fi
cheratin al pielii intern plutoniul din armele nucleare i
unitile de producere a
izotopilor
Beta(b) 1/200 -1 Aprox.8 mm n mbrcminte Contaminare intern i Cei mai muli radioizotopi se
piele cutanat dezintegreaz cu b urmat de g
emisii
Neutron (N) 1 0 Variabil Material cu coninut Iradiere a ntregului Centrale nucleare, acceleratoare de
ridicat de hidrogen organism particule, fabrici de armament
Gamma (g) i 0 0 Civa cm n esut Beton Iradiere a ntregului Cei mai muli radioizotopi emit g
raze x Plumb organism urmat de b dezintegrare
* Msurare aproximativ n uniti de mas atomic (UMA).
mk
62 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

i energie redus, fa de razele gamma. Razele gamma reprezint mativ echivalent cu un rem (sau sievert). Pentru aceste tipuri de
tipul de radiaii ionizate cu cea mai mare capacitate de penetrare i se radiaii cu transfer redus de energie, unitile de doz absorbit i de
pot deplasa civa metri n aer i mai muli centimetri n esut; de doz echivalent sunt adesea considerate interschimbabile.
aceea, pentru protecia mpotriva radiaiilor gamma sunt necesare ncrcarea organismului se utilizeaz n legtur cu materialul
materiale cu densitate mare. Expunerea la o surs extern de raze radioactiv depus n interiorul organismului. Diferii radionuclizi
gamma sau raze X de mare energie prezint un risc semnificativ de inernalizai vor furniza cantiti de radiaii diferite. Cantitatea de
iradiere a ntregului organism, iar dozele mari pot cauza sindromul radioactivitate care poate fi prezent n organism pe durata vieii
iradierii acute. active i care nu reprezint niciun risc pentru sntate, se numete
ncrcarea maxim admis n organism (MAO). Cantitatea de
Uniti de msur material radioactiv aflat n interiorul organismului este cuantificat
sub forma unui procent din MAO, care a fost stabilit pentru
Radiaia poate fi msurat ca activitate, expunere sau doz (Tabelul
respectivul radionuclid. MAO se bazeaz pe expunerea continu pe
10-2). Printre unitile de msur convenionale se numr curie,
durata vieii active i trebuie, deci, interpretat cu atenie n cazul
roentgen, rad i rem. n prezent se utilizeaz mai mult sistemul
unui accident care a cauzat expunerea acut. Limita anual de aport
internaional (SI), care include uniti precum becquerel, gray i
(LAA) este un termen mai nou, care se utilizeaz, de asemenea,
sievert.
pentru a cuantifica materialul radioactiv depus n interiorul
Curie (Ci) i becquerel (Bq) sunt uniti de activitate i descriu
organismului.
cantitatea de radioactivitate prezent, care este o funcie a ratei de
dezintegrare a radioizotopului sau a numrului de dezintegrri pe
secund. Roentgen (R) este o unitate de expunere i msoar doza de Efectul biologic al radiaiei ionizante
radiaii X sau gamma care produce un numr dat de ionizri n aer. Efectul biologic al radiaiei ionizante se produce la nivel celular.
Multe instrumente care msoar radiaiile nregistreaz cota de ADN-ul i alte macromolecule ale celulei pot fi ionizate direct prin
expunere pe ora la radiaii X sau gamma. Echivalentul SI pentru radiaie sau pot fi afectate indirect prin intermediul radicalilor liberi
roentgen este coulomb per kilogram (coul/kg). Rad (r) i gray (Gy) cu reactivitate mare creai prin ionizarea apei de la nivel celular.
sunt uniti pentru doza absorbit i reflect cantitatea de energie pe Nivelurile ridicate de expunere la radiaii pot cauza direct moartea
care radiaia o transmite materiei prin care trece. celulelor. Mai frecvent, nivelurile joase de radiaii ntrerup procesul
Din cauz c diferitele tipuri de radiaii au grade diferite de de reproducere al celulelor, afectnd capacitatea lor mitotic, astfel
efecte biologice asupra omului, unitile de doz echivalent sunt nct celulele nu mai sunt capabile de diviziune. Leziunea apare la
utilizate pentru a furniza o scal de msurare comun pentru diferi- momentul expunerii, dar declanarea manifestrilor clinice variaz n
tele tipuri de radiaii. Rem i sievert (Sv) sunt uniti de doz funcie de diferitele tipuri de celule afectate. Celulele cu durat de
echivalent obinute prin nmulirea dozei absorbite cu factori de via scurt, cum ar fi celulele din snge, sunt epuizate rapid i
modificare. Diferena dintre unitile de doz absorbit i doz leziunea poate deveni vizibil nainte de generarea unor celule noi.
echivalent este foarte important cnd e vorba de radiaiile cu Celulele cu durat de via lung, cum ar fi cele din cristalinul
transfer mare de energie, n special radiaiile cu particule alfa. ochiului, se regenereaz ncet i deci leziunea poate deveni vizibil
Potenialul particulelor alfa de a cauza leziuni biologice este mai abia la civa ani dup expunere.
mare, din cauza cantitii mari de energie pe care acestea o depun Radiosensibilitatea este reacia celulelor la manifestrile acute
ntr-o zon restrns. Doza echivalent de radiaii alfa este de ale leziunilor cauzate de radiaii. n general, celulele nedifereniate i
aproximativ de 20 de ori mai mare dect doza absorbit. Cu alte celulele cu ciclu de via scurt i turn-over rapid sunt cele mai
cuvinte, un rad (sau gray) de radiaie alfa este echivalent cu vulnerabile la efectele negative ale radiaiei. Celulele care se
aproximativ 20 rem (sau sievert). prolifereaz rapid, cum ar fi cele din sistemele hematopoietice,
Pentru radiaia beta i cea cu raze X sau gamma, doza gastrointestinale i reproductive, sunt mai radiosensibile dect
echivalent este, n mare,egal cu doza absorbit. Mai simplu, un rad celulele care se divid mai ncet, din sistemele nervoase i musculo-
(sau gray) de radiaie beta sau radiaie X sau gamma este aproxi- scheletale.

TABELUL 10-2. Uniti de msur pentru radiaii


Descriere Uniti convenionale Unitate SI Conversie
Activitate Curie (Ci) Becquerel (Bq) 1 Bq ~ 2,7 x 10-11 Ci
Unitile de activitate descriu cantitatea de radioactivitate prezent. 1 Ci ~ 3,7 x 1010Bq
Expunere Roentgen (R) Coulombi per kg 1 R = 2,58 x 10-4 coul/kg
Unitile de expunere msoar cantitatea de radiaii X sau gamma care (coul/kg)
produce un anumit numr de ionizri n aer.
Doz absorbit Rad (r) Gray (Gy) 1 rad = 0,01 Gy
Unitile de doz absorbit pot fi aplicate oricrui tip de radiaie i 1 Gy = 100 rad
reflect energia transmis materiei.
Doz echivalent Rem Sievert (Sv) 1 rem = 0,01 Sv
Uniti care furnizeaz o scal de msurare comun pentru diferitele 1 Sv = 100 rem
tipuri de radiaii.
Radiaie internalizat Cantitatea n organism N/A
Termen care reflect cantitatea de radiaii care va fi livrat corpului din
depozitele interne de radioizotopi.
mk
10 LEZIUNI CAUZATE DE IRADIERE 63

Echipament de monitorizare a radiaiilor izolare invers. Atunci cnd se asigur doar tratament minim, cum ar
Echipamentul obinuit de monitorizare a radiaiilor include dozi- fi primul ajutor de baz, DL50/60 scade la aproximativ 3,4Gy (340
metre i contoare de msurare (Tabelul 10-3). Dozimetrele sunt rad). Victimele accidentului nuclear de la Cernobl au demonstrat c
dispozitive mici, care sunt purtate de obicei pe partea superioar a oamenii pot supravieui unor doze de radiaii mai mari dect se
trunchiului, pentru a nregistra cantitatea de radiaii acumulat de un anticipase. Ajutorul medical intensiv acordat victimelor de la Cernobl
individ, pe perioada n care acesta poart dispozitivul. Instrumentele a asigurat o rat de supravieuire ridicat n rndul persoanelor care au
de msurare sunt contoare care nregistreaz cantitatea de radiaii primit mai puin de 6 Gy (600 rad). Lund n considerare ultimele
detectat ntr-o zon, raportat la o unitate de timp. Ambele tipuri de evoluii ale tratamentelor medicale, cum ar fi transplantul de celule
dispozitive de monitorizare trebuie s fie disponibile n cadrul stem i administrarea factorului de cretere hematopoietic, este posibil
serviciilor de urgen, pentru a putea fi utilizate n cazul unei urgene ca DL50/60 s creasc la 11 Gy (1100 rad).3
radiologice. Contoarele de msurare trebuie utilizate pentru a
monitoriza contaminarea victimelor i a personalului, iar dozimetrele MANAGEMENTUL EVENIMENTELOR
personale trebuie purtate de personalul care lucreaz ntr-o zon de DATORATE IRADIERII
urgen n caz de iradiere (vezi mai jos).
Planificarea n avans
DOZIMETRE PERSONALE Un dozimetru termoluminescent
Fiecare sistem SMU trebuie s aib un plan de ngrijire prespitali-
(DTL), sau cu film, este utilizat pentru a obine nregistrri
ceasc pentru evacuarea victimelor n urma unui dezastru radioactiv.
permanente ale dozelor cumulate primite. Majoritatea acestor
HazMat este adesea entitatea responsabil. n plus, Comisia Mixt
instrumente msoar radiaiile cu raze X, gamma i beta. Doza este
pentru Acreditarea Organizaiilor Medicale (Joint Commission on
nregistrat n rem sau sievert. Rezultatele msurtorilor nu sunt
Accreditation of Healthcare Organizations - JCAHO) solicit
disponibile imediat purttorului, deoarece aceste dispozitive necesit
fiecrui spital s aib un protocol scris care s detalieze instruciunile
un timp pentru prelucrarea datelor. Dozimetrele de buzunar cu citire
referitoare la primirea i tratarea victimelor evenimentelor provocate
automat pot fi utilizate pe lng DTL-uri. Aceste dispozitive
de radiaii. Evaluarea medical iniial i tratamentul victimelor
furnizeaz imediat o estimare a expunerii cumulate la radiaii cu raze
reprezint adesea responsabilitatea departamentului de urgene, deci
X i gamma. Majoritatea dozimetrelor de buzunar pot fi citite direct,
un medic al acestui departament trebuie s fie direct implicat n
cnd sunt inute n dreptul unei surse de lumin. De obicei,
elaborarea planului pregtit de spital pentru gestionarea
estimrile sunt nregistrate n miliroentgen (mR).
evenimentelor cauzate de radiaii.4,5 Mai mult de att, spitalul trebuie
s organizeze exerciii periodice pentru a testa reaciile n caz de
CONTOARE PENTRU MSURAREA RADIAIILOR Camerele
dezastru, utilizarea echipamentului pentru protecia personal i
de ionizare sunt tipuri des ntlnite de contoare pentru msurarea monitorizarea radiologic i s antreneze personalul cu privire la
radiaiilor, utilizate pentru a nregistra cotele de expunere la radiaiile procedurile de decontaminare.
cu raze X i gamma. Unele tipuri de camere de ionizare sunt, de
asemenea, echipate pentru detectarea radiaiilor beta, avnd o fereastr
Mylar sub un ecran protector detaabil. Aceste instrumente sunt de Managementul medical al urgenelor prespitaliceti
obicei dimensionate n mR/h. Instrumentele Geiger-Meller (GM) Persoanele care asigur interveniile n caz de urgene trebuie s preia
sunt de obicei utilizate pentru a evalua contaminarea extern. Aceste rapid controlul n situaiile care implic materiale radioactive. Acestea
instrumente detecteaz cote joase de expunere pentru radiaii cu raze trebuie s izoleze zona i s ncerce s identifice riscurile. Echipa-
X i gamma, precum i radiaii beta. Poate fi detectat i radiaia cu mentul personal de protecie, echipamentul pentru protecia cilor
particule alfa, dac se utilizeaz etaloane speciale pentru instrument. respiratorii i cel de protecie mpotriva incendiilor trebuie utilizate
Unitile nregistrate sunt, de obicei, contorizri pe minut (cpm). conform protocoalelor. Se vor utiliza dozimetrele i contoarele de
Pentru comparaie, 2500 cpm reprezint aproximativ 1 mR pe h. msurare, dac sunt disponibile. Victimele sunt descarcerate i li se
aplic primele intervenii medicale pentru salvarea vieii. ngrijirea i
transportul victimelor nu trebuie s ntrzie n cazul victimelor cu
Doza de radiaii letal leziuni grave, chiar dac pacientul este contaminat. n cazul pacienilor
DL50/60 rezultat din expunerea la radiaia ionizant este definit ca care sunt stabili din punct de vedere medical, msurile pentru controlul
doza de radiaie ionizant penetrant care va cauza moartea a 50% din radiaiilor vor fi luate direct la locul interveniei, cum ar fi monitori-
populaia expus ntr-un interval de 60 de zile. Trei valori sunt zarea radiaiilor, ndeprtarea hainelor pacientului, acoperirea rnilor i
menionate de obicei atunci cnd este vorba de supravieuirea transferul pacientului pe o targ curat i la ambulan, dac acest
victimelor. Valoarea cel mai des menionat este DL50/60 de lucru este posibil. Echipajele care ajung primele la locul interveniei
aproximativ 4,5 Gy (450 rad). Aceast valoare presupune ngrijire trebuie s comunice cu spitalele din timp, pentru a le permite acestora
medical intensiv, inclusiv antibiotice, produse derivate din snge i s efectueze pregtirile necesare adecvate.

TABELUL 10-3. Echipament de monitorizare a radiaiilor

Tip de echipament Dispozitiv Tipuri obinuite de msurri Uniti nregistrate


n mod uzual
Dozimetru Dozimetrul termoluminescent sau cu film Doz acumulat de particule beta, raze X i gamma Rem sau Sievert
Dozimetru Dozimetru de buzunar Expunere acumulat la raze X i gamma mR
Contor de msurare Tub Geiger-Meller Cote joase de expunere pentru raze X, gamma i particule beta cpm*
Contor de msurare Camer ionic Cote ridicate de expunere la raze X i gamma mR peh
*2500 contorizri pe minut (cpm) reprezint aproximativ 1 mR pe h.
Poate fi detectat i radiaia cu particule alfa, dac se utilizeaz etaloane speciale pentru instrument.
mk
64 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

Informarea i pregtirea departamentului TABELUL 10-4. Pregtirea departamentului de urgene


de urgene Stabilirea zonei de urgen n caz de iradiere (ZUI)
La primirea unui anun referitor la producerea unui eveniment Aceast zon trebuie plasat la distan de traficul obinuit sau de fluxul
datorat iradierii, departamentul de urgene trebuie s solicite toate pacienilor
Stabilirea unei "zone tampon"
informaii care vor facilita pregtirea necesar, inclusiv:
Dimensionarea adecvat pentru numrul de victime anticipat
1. Circumstanele accidentului sau evenimentului Controlul foarte strict al accesului n zon
2. Numrul victimelor Identificarea clar a marginilor zonei cu semne sau band
3. Condiia medical i traumele fizice ale victimelor Acoperirea podelelor cu plastic sau hrtie lipit cu band adeziv
4. Tipul i amploarea efectului radiologic: iradiat, contaminat extern Femeile nsrcinate i personalul care nu este esenial pentru desfurarea
sau contaminat intern. interveniilor nu vor avea acces n zon
5. Identificarea materialului radioactiv, dac acest lucru este posibil Obinerea truselor de urgen preasamblate
6. Dac victimele au putut fi supravegheate pe teren Materiale pentru organizarea i decontaminarea ZUI
7. Expunerea la alte materiale periculoase, care ar putea fi toxice sau Dozimetre personale
corozive Contoare pentru msurarea radiaiilor
n cazul n care nu se cunoate gradul de contaminare al victi- Containere pentru recoltarea probelor
mei, se presupune c pacientul este contaminat i se iau msurile de Echipament de resuscitare (echipament de intubare, materiale i soluii
decontaminare (vezi mai jos). pentru administrare intravenoas, medicamente, etc.) i echipament
pentru ngrijirea traumatismelor (tuburi pentru drenaj toracic,
Primul anun trebuie s determine activarea protocolul pentru
pansamente etc.)
evenimentele datorate iradierii. Elementele protocolului includ:
Ecograf portabil
identificarea clar a membrilor echipei de intervenie de urgen n
Costum de protecie
caz de radiaii, responsabilitile individuale, locul unde sunt pstrate Salopet impermeabil sau oruri i acoperitoare pentru nclminte
materialele pentru astfel de urgene i tipul acestora, detaliile Mnui chirurgicale, masc, protecie pentru ochi i pr
specifice pentru pregtirea fizic a membrilor departamentului de O pereche dubl de mnui de latex, cu mnua interioar lipit la locul ei,
urgen, i procedurile care s asigure sigurana personalului i iar mnua exterioar aruncat dup contactul cu o surs de contaminare
pacienilor din secia de urgen (Tabelul 10-4). Legarea dozimetrului pe trunchi, peste stratul exterior de mbrcminte
Activarea iniial a protocolului trebuie s instruiasc personalul Primul contact cu pacientul
departamentului de urgen despre cum pot contacta specialiti locali Primul contact cu pacientul va avea loc la ambulan, dac departamentul
(determinai n prealabil) n probleme legate de radiaii i, dac este de urgene are capacitatea de a decontamina pacienii nainte de intrarea
posibil, specialiti n radioprotecie. Specialitii n radiaii pot ajuta n spital
prin monitorizarea dozelor de radiaii primite de personal, suprave- Contactul poate avea loc i la intrarea n ZUI dac pacientul trebuie
gherea personalului i a zonelor pentru a preveni contaminarea, orga- decontaminat n interiorul departamentului de urgen
nizarea controlului asupra contaminrii i a eforturilor de decontami-
nare i eliminarea deeurilor contaminate.
tipuri de expunere ale victimelor. Contaminarea extern se produce
Consideraii despre triaj i tratament atunci cnd materialele radioactive se depun pe piele. Aceti pacieni
necesit decontaminare, pentru a preveni expunerea ulterioar a altor
Atunci cnd exist mai multe victime, triajul trebuie s se organizeze
pacieni i a personalului din spital.
n funcie de condiia medical acut a pacientului, i nu n funcie
Iradierea extern se produce atunci cnd corpul, parial sau n
de expunerea la radiaii. Contaminarea radioactiv (extern sau
ntregime, este expus la o surs de radiaii penetrant. Iradierea se
intern) nu pune niciodat viaa n pericol instantaneu. De aceea,
poate produce local (de exemplu, asupra minilor), sau difuz,
evaluarea impactului radiologic sau decontaminarea nu trebuie s
cauznd sindromul de iradiere acut. Leziunile localizate, care
aib prioritate n faa interveniilor medicale pentru salvarea de viei.
cauzeaz rar afectare sistemic, reprezint cel mai comun tip de
Dac toi pacienii sunt stabili din punct de vedere medical,
expunere la radiaii.
atunci se sugereaz urmtoarea ordine a aciunilor pentru asigurarea
Contaminarea intern se poate produce prin ingestia accidental
tratamentului:
sau intenionat a unei surse radioactive, sau prin absorbia de
1. Pacienii contaminai extern (pentru a preveni extinderea contami- materiale radioactive prin rni sau plmni. Contaminarea intern
nrii i contaminarea intern) poate cauza ncorporarea, sau preluarea materialului radioactiv n
2. Pacienii contaminai intern celule, esuturi i organe cum ar fi oasele, glanda tiroid, ficat sau
3. Pacienii iradiai extern rinichi.
La gestionarea evenimentelor datorate iradierii, sunt necesare
precauii suplimentare, deoarece, spre deosebire de incidentele cu PREZENTARE CLINIC I MANAGEMENT
materiale periculoase de alte tipuri, incidentele datorate radiaiilor i
Prezentarea, managementul urgenelor i ngrijirea pe termen lung a
materialelor radioactive pot fi detectate numai cu dispozitive de
victimelor radiaiilor variaz, n funcie de tipul de expunere la
monitorizare. Controlul contaminrii este necesar pentru a asigura
radiaii. Pentru simplificarea discuiei, vor fi prezentate urmtoarele
sigurana pacienilor, a personalului medical i a mediului. Scopul
patru scenarii de expunere: pacieni contaminai extern; leziuni
tratamentului este de a limita expunerea pacienilor i personalului la
localizate cauzate de iradiere; iradierea ntregului corp; i pacieni
substane periculoase i de a minimiza i n acest fel morbiditatea i
contaminai intern. Pentru fiecare scenariu, vor fi discutate prezen-
mortalitatea, i pentru a controla rspndirea materialelor periculoase.
tarea pacienilor, decontaminarea, tratamentul n departamentul de
urgene i tratamentul pacientului internat. Tabelul 10-5 prezint un
TIPURI DE EXPUNERI LA RADIAII rezumat al recomandrilor pentru tratamentul medical al victimelor
Un accident sau un eveniment de iradiere poate determina diferite radiaiilor.
mk
10 LEZIUNI CAUZATE DE IRADIERE 65

Pacienii contaminai extern unei pri a corpului care afecteaz un procent important a mduvei
Un pacient este contaminat extern atunci cnd materialele radioac- osoase. Cel mai des, o parte a extremitilor este afectat, iar
tive se depun pe pielea sau hainele pacientului. Toate victimele aspectul clinic const n modificri la nivel cutanat.
evenimentelor datorate iradierii trebuie considerate contaminate, Nivelul de extindere la nivelul pielii i evoluia ulterioar depind
pn cnd se stabilete cu certitudine situaia lor. de doz. n general, n prima sptmn dup expunerea localizat la
La sosirea la spital, toi pacienii trebuie supravegheai, fiind radiaii, pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta eritem
considerai contaminai. Dac nu sunt disponibile dispozitive de tranzitoriu, hiperestezie i prurit. n a doua sptmn se dezvolt
monitorizare a radiaiilor, pacienii trebuie decontaminai conform adevratul eritem alturi de epilarea progresiv. n a treia sptmn,
procedurii normale i examinai din nou cnd se obine accesul la la nivelul pielii apare cldur, durere, edem, prurit. Pn n a patra
echipamentul de monitorizare. sptmn se produce descuamarea uscat sau umed i/sau ulce-
Doza din contaminare extern nu este, de obicei, semnificativ raia, n funcie de doza de radiaii receptat (Tabelul 10-7).6
nici pentru pacient i nici pentru personalul medical. n cazul conta- Aceste manifestri cutanate pot prea similare cu arsurile
minrii externe, principalele riscuri sunt extinderea contaminrii n termice. Totui, spre deosebire de arsurile termice, leziunile cutanate
mediul nconjurtor i posibilitatea de internalizare a contaminrii. De produse de radiaii pot fi asociate cu episoade de eritem tranzitoriu
aceea, sunt necesare precauii speciale pentru primirea i tratarea (descris mai sus) precum i apariia durerii mai tardiv, urmat de
acestor pacieni. n astfel de cazuri, sunt necesare principii speciale de durere cu caracter mai prelungit i mai sever. O alt deosebire
control al contaminrii, tehnici de decontaminare fizic i utilizarea important a leziunilor cauzate de radiaii este faptul c modificrile
de echipament personal de protecie (vezi Tabelele 10-4 i 10-6). clinice evolueaz pe o perioad de timp mai lung. O excepie apare
Identificarea radionuclidului nu este esenial ntr-o prim faz; n cazurile n care iradierea s-a produs cu doze foarte mari, de 50 Gy
totui, este important s determinai dac nuclidul emite radiaii beta- (5000 rad), cauznd leziuni transdermale imediate, care se aseamn
gamma i/sau radiaii alfa. Contoarele obinuite pentru msurarea cu arsurile de gradul al treilea. Durerea este imediat i extrem de
radiaiilor detecteaz cu uurin radiaiile beta i gamma. Detec- puternic. n aceste cazuri, poate fi necesar utilizarea rezeciei
tarea radiaiilor alfa necesit etaloane speciale pentru instrumente, i chirurgicale i folosirea unor grefe.
tehnici de monitorizare ce necesit o atenie deosebit. Radiaiile alfa Tratamentul pe care departamentul de urgene l asigur n cazul
sunt mascate de orice form de umezeal, inclusiv transpiraie i leziunilor cutanate cauzate de radiaii se limiteaz la analgezice,
snge. De aceea, numai persoanele cu pregtire special pot efectua asisten necesar n mod obinuit cazurilor de arsur i, dac este
evalurile pentru determinarea contaminrii cu radiaii alfa. cazul, consult chirurgical. Internarea pacientului pentru tratament
poate s nu fie necesar. Totui este esenial ca pacientul s fie
Leziuni locale cauzate de iradiere supravegheat n continuare. Terapia de susinere fizic i utilizarea
Majoritatea accidentelor de iradiere din Statele Unite cauzeaz atelelor poate fi necesar pentru a preveni apariia contracturii
leziuni de iradiere locale n urma expunerii pariale a corpului. Spre musculare i a pstra mobilitatea articulaiilor. Aceti pacieni trebuie
deosebire de iradierea ntregului corp, iradierea parial cauzeaz monitorizai cu atenie, pentru c pot manifesta hemoragii, infecii i
rareori manifestri sistemice. Una dintre rarele excepii este dez- necroze. n plus, supravegherea atent pe termen lung este necesar
voltarea sindromului de iradiere acut (vezi mai jos) n urma iradierii pentru modificrile neoplazice ce pot aprea ulterior la nivel cutanat.

TABELUL 10-5. Managementul medical al victimelor evenimentelor datorate iradierii


Tipul de afectare
radiologic Aciuni cheie
Contaminare extern Iniierea msurilor pentru controlul contaminrii i lansarea tehnicilor de decontaminare descrise n Tabelele 10-4 i 10-6.
Leziuni cauzate de Asigurarea analgeziei adecvate.
iradiere localizate Terapia de rutin a arilor
Indicaie chirurgical, la nevoie
Contaminare intern Dup extragerea tampoanelor, irigai rnile cu ser fiziologic.
ncepei colectarea secreiilor (sput, urin, fecale, emez) pentru evaluarea biologic, pentru identificarea i
cuantificarea radioizotopilor.
Continuai colectarea de urin i fecale de-a lungul a 4 zile, pentru a monitoriza rata de excreie.
Dac se suspecteaz o ingestie, aplicai metodele de decontaminare intestinal.
Dac suspectai niveluri nalte de contaminare intern, n special iod radioactiv sau radiaii alfa, consultai un expert
pentru recomandri suplimentare referitoare la procedurile de eliminare a acestora din organism.
Iradiere a ntregului organism Prelevai probe sangvine pentru estimarea dozei i pentru identificarea tipului de celule i de antigen leucocitar uman.
(HLA)
Notai ora la care au debutat simptomele, de exemplu, anorexia, greaa, vrsturile
Se aplic tratament simptomatic, de exemplu antiemetic, analgezic, anxiolitic.
Se asigur tratament suportiv, de exemplu lichide n perfuzii intravenoase, produse sangvine, nutriie parenteral total.
Se analizeaz posibilitatea utilizrii msurilor profilactice, de exemplu izolare invers, antibiotice antifungice
administrate profilactic.
Dac se anticipeaz supresia grav a mduvei osoase, se va lua n considerare posibilitatea administrrii de factori de
cretere hematopoietici.
Dac se suspecteaz iradierea cu neutroni, se vor preleva probe de snge i urin i monitorizai-le, pentru a identifica
radioactivitatea indus de Na-24. Monitorizai toate metalele de pe corpul pacientului, pentru a detecta radioactivitatea
indus.
mk
66 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

TABELUL 10-6. Tehnici cheie de decontaminare


ndeprtai mbrcmintea pacientului. Aceast aciune poate ndeprta pn la 90% din contaminarea extern. n condiii ideale, acest lucru se realizeaz la
locul accidentului, nainte de transport, sau nainte de intrarea n departamentul de urgene. Obiectele potenial contaminate sunt puse n pungi de plastic i
etichetate, pentru a fi preluate de agentul responsabil cu sigurana n caz de iradiere.
Analizai datele echipamentelor de monitorizare pentru a determina gradul de iradiere a pacientului. Notai localizarea contaminrii i nivelul ei.
Decontaminarea pacientului:
1. Dac spitalul are duuri permanente sau corturi de decontaminare prefabricate (temporare), pacientul trebuie decontaminat nainte de intrarea n spital. n
zona de decontaminare trebuie s fie disponibile aparatur de resuscitare i stabilizare. Oficialii spitalului i cei ai Ageniei de Protecie a Mediului
(Environmental Protection Agency - EPA) trebuie s stabileasc n prealabil metodele de administrare a procedurilor de decontaminare. Dac un pacient este
detectat n continuare pozitiv la radiaii, n urma decontaminrii generale, acesta trebuie adus n ZUI pentru continuarea decontaminrii.
2. Dac spitalul are camere speciale pentru decontaminare cu capacitate de stocare a apei, atunci se vor utiliza acestea.
3. Dac nici acestea nu sunt disponibile, pacientul poate fi decontaminat n ZUI (vezi Tabelul 10-4). n cazul n care contaminarea este localizat, aria este
irigat i apa utilizat este colectat ntr-un container. n cazul n care contaminarea este generalizat, pacientul este curat cu burei, ap cald i un spun
neastringent. Bureii utilizai trebuie pui ntr-o pung de plastic.
Rnile i orificiile organismului reprezint prima prioritate la decontaminare, din cauza posibilitii de absorbie sistemic. Urmeaz, n ordinea prioritilor,
pielea intact cu cea mai mare suprafa de contaminare, continund, progresiv, pn la cele mai mici arii contaminate. Trebuie acordat o atenie special
pliurilor cutanate, unde contaminarea poate fi mai abundent.
Dup fiecare ncercare de decontaminare, pacientul trebuie supus din nou msurrii gradului de radiaii. Contaminarea rmas poate fi eliminat cu un spun
neastringent i prin frecare uoar. Decontaminarea prea viguroas poate s deterioreze pielea i deci s faciliteze absorbia. Poate fi necesar utilizarea
debridrii chirurgicale sau a exciziilor, n cazul n care contaminarea a ptruns n ran. Procedurile de urgen care trebuie efectuate imediat (de exemplu,
intubare, detensionarea pneumotoraxului sufocant) pot fi efectuate n ZUI.
Trebuie prelevate probe pe tampon (etichetate cu ora i zona respectiv) pentru zonele de piele contaminate, rni, nri, i acestea trebuie evaluate cu un contor
Geiger.
Dac radioactivitatea persist, contaminarea exist probabil n pliuri cutanate sau este intern (prin absorbie, inhalaie sau nghiire). Aspirarea nazogastric
poate fi utilizat n cazul nghiirii.
Dac suspectai contaminarea cu o doz mare, solicitai ajutorul consultanilor specializai n probleme de contaminare intern. Toate excreiile trebuie
colectate, ambalate, etichetate cu data i locul i expediate unui laborator corespunztor (conform deciziei luate de ofierul responsabil cu sigurana n caz de
iradiere sau de specialistul n radioprotecie) pentru analiza izotopilor.
Dup decontaminare (care este considerat ncheiat atunci cnd monitorul indic un nivel al radiaiilor egal sau mai mic cu de dou ori nivelul din
background), pacientul este transferat pe o targ curat i este transportat n afara ZUI.
Agentul responsabil cu sigurana n caz de iradiere sau specialistul radioprotecie trebuie s evalueze toi pacienii, personalul, materialele i echipamentul care
prsesc ZUI, pentru a preveni contaminarea departamentului de urgene.
Procedurile chirurgicale necesare pentru salvarea vieii pacientului nu trebuie amnate din cauza decontaminrii. Dac este necesar, pacientul poate fi acoperit
cu cearafuri curate i transferat la o sala de operaie. Sala de operaie va trebui decontaminat nainte de a fi folosit din nou.

Iradierea ntregului organism/sindromul Faza de boal manifest este adesea mprit n trei subsin-
de iradiere acut droame dependente de doz. n ordinea ascendent a gravitii,
aceste sindroame sunt aferente, din punct de vedere clinic, leziunilor
Semnele i simptomele caracteristice i relativ previzibile se dezvolt
sistemului hematopoietic, gastrointestinal, cardiovascular i siste-
atunci cnd o parte mare din corp este expus la o cantitate mare de
mului nervos central. Efectele toxice asupra acestor sisteme nu sunt
radiaii penetrante pe o perioad scurt de timp, de obicei mai puin
distincte. Ele se suprapun considerabil n cadrul acestor sindroame,
de 24 de ore. Aceste semne i simptome alctuiesc sindromul de
la fel ca i efectele lor negative aditive.
iradiere acut (SIA) (Tabelul 10-8). O doz de radiaii gama receptat
de ntregul organism i care depete 2 Gy (200 rad) este principala
cauz a sindromului de iradiere acut. Radiaiile alfa i cele beta de SINDROMUL HEMATOPOIETIC Sistemul hematopoietic este
energie joas nu au suficient energie pentru a penetra pielea i a primul sistem care prezint leziuni ale organelor i simptomele devin
furniza o doz de radiaie pentru ntregul organism. Expunerea la vizibile de la doze mai mari de 1,5 pn la 2 Gy (150 pn la 200
neutroni este rar, dar radiaia cu neutroni la un nivel nalt poate rad). Simptomele prodromale auto-limitante ncep n cteva ore sau
produce, de asemenea, SIA. n plus, au existat cteva cazuri de SIA zile i dispar de obicei n 48 de ore. Urmeaz o perioad latent
aprute n urma contaminrii radioactive interne n doze mari. asimptomatic, care dureaz de obicei ntre 1 i 3 sptmni. Radia-
n desfurarea SIA pot fi identificate patru faze distincte. Faza iile distrug limfocitele circulante i afecteaz celulele-stem din
prodromal este o perioad tranzitorie de simptome autolimitante, mduva osoas i din sistemul limfatic. Scderea rapid a numrului
care poate aprea ntr-un interval de cteva minute, ore sau zile dup de limfocite este o caracteristic a sindromului hematopoietic i este
expunere. Intensitatea la debut i durata acestei faze sunt legate
direct de doza recepionat. Faza prodromal este o reacie a TABELUL 10-7. Determinarea pragurilor de apariie
pentru leziunea local cauzat de iradiere
sistemului nervos autonom care iniiaz simptome gastrointestinale
cum ar fi anorexia, greaa, voma i, la doze mari, diareea. n plus, Interval de timp
simptome de tip neuromuscular acompaniaz frecvent rspunsul Dozare Manifestare cutanat de la expunere
sistemului nervos autonom i pot include hipotensiune, pirexie, 3 gy Epilare 2-3 sptmni
diaforez, cefalee i oboseal. Faza latent este un interval asimpto- 6 gy Eritem Prima zi
matic ce urmeaz fazei prodromale. Fazele latente mai scurte Reapariie n 2-3 sptmni
corespund primirii unor doze superioare. Perioada latent poate dura 1015 gy Descuamare uscat 2-3 sptmni
ntre 1 i 3 sptmn, cu o doz mai mic de 4 Gy (400 rad), dar 20-50 gy Descuamare umed 2-3 sptmni
poate dura i numai cteva ore, atunci cnd doza primit este mai >50 gy Radionecroz vizibil i ulceraie 1-2 sptmni
mare de 15 Gy (1500 rad). Sursa: Din Goans.1
mk
10 LEZIUNI CAUZATE DE IRADIERE 67

TABELUL 10-8. Sindromul de iradiere acut

Doza aproximativ Debutul prodromului Durata fazei latente Afeciunea manifest


>2 gy (200 rad) n 2 zile 1-3 sptmni Sindrom hematopoietic cu pancitopenie, infecie i
hemoragie; supravieuirea este posibil
>6 gy (600 rad) n cteva ore <1 sptmn Sindrom gastrointestinal cu deshidratare, dezechilibre
electrolitice, sngerri gastrointestinale i enterocolit
fulminant; ntotdeauna fatal
>30 gy (3000 rad) n cteva minute Fr Sindrom cardiovascular/SNC cu hipotensiune refractar i
colaps circulator; fatal n 24 - 72 de ore

unul dintre cei mai buni indici timpurii ai gravitii leziunilor cauzate SINDROMUL CARDIOVASCULAR I AL SISTEMULUI NER-
de iradiere. Granulocitele i, ntr-o msur mai mic, numrul VOS CENTRAL Sindromul cardiovascular i al sistemului nervos
trombocitelor sufer o cretere iniial urmat de o scdere accele- central este al treilea subsindrom al fazei de boal manifest SIA,
rat, atingnd un punct minim dup aproximativ 30 de zile. Popu- care se produce la primirea unor doze de peste 20 pn la 30 Gy
laia eritrocitelor descrete de asemenea, cauznd o anemie uoar, (2000 pn la 3000 rad). Acest sindrom se manifest prin prostraie
dar mai puin dect alte linii celulare ale sngelui (Figura 10-1). imediat, grea, vrsturi, diaree exploziv cu snge i hipotensiune.
Acest sindrom duce la pancitopenie i imunosupresie, urmate de Alterarea strii de cunotin include letargie, dezorientare, ataxie,
hemoragii i infecii, acestea reprezentnd principalele cauze de tremor, iar convulsiile apar la cteva ore de la expunere. Hipoten-
morbiditate i mortalitate. Supravieuirea este posibil numai n siunea este persistent i refractar la tratament. Numrul limfoci-
urma interveniei medicale intensive. telor scade rapid pn la niveluri apropiate de zero. Sindromul este
ntotdeauna fatal, iar decesul se produce n 24 pn la 72 de ore, de
SINDROMUL GASTROINTESTINAL Sindromul gastrointestinal obicei cauzat de colaps circulator.
este al doilea subsindrom al fazei de boal manifest SIA i poate Pe lng aceste leziuni sistemice de organe n cadrul bolii
aprea la primirea unor doze de peste 6 pn la 7 Gy (600 pn la manifeste, dozele de radiaii de peste 8 pn la 9 Gy (800 pn la
700 rad). Acest sindrom se deosebete de sindromul hematopoietic 900 rad) pot afecta sistemul pulmonar, cauznd pneumonie, fibroz
prin debutul strilor de grea, vrsturi i adesea diaree la numai
i edem interstiial.7
cteva ore dup expunere. Aceste simptome prodromale sunt urmate
de o perioad latent scurt, de 1 sptmn sau mai puin. Reapa-
riia simptomelor gastrointestinale se produce apoi cu stare de grea TRATAMENTUL IRADIERII NTREGULUI ORGANISM Pacien-
sever, vrsturi, diaree i dureri abdominale. Bariera mucoasei tul care a fost expus numai unei surse externe de radiaie penetrant
intestinale este afectat, cu pierderi masive de fluide, ceea ce cau- nu este radioactiv sau contaminat, i deci nu sunt necesare precauii
zeaz pierderi severe de volum i perturbri electrolitice. Mucoasa speciale la ngrijire i tratare. O excepie rar o constituie expunerea
gastrointestinal denudat permite florei enterice s se rspndeasc la iradiere cu neutroni la nivel crescut, care poate induce radioactivi-
n snge. Scderea populaiilor de celule sanguine este similar cu tate. n cazul, puin probabil, al unui accident la o central nuclear,
cea care se petrece n cazul sindromului hematopoietic, dar anoma- expunerea la neutroni devine o problem serioas. Trebuie recoltate
liile apar mai devreme i cu magnitudine crescut. n combinaie cu probe de snge i urin de la pacieni i acestea trebuie evaluate
statusul imunodeficient simultan, urmeaz o enterocolit acut. Au pentru a determina radioactivitatea indus n organism, n principal
fost nregistrate cteva cazuri de sindrom gastrointestinal la oameni Na-24. n plus, toate obiectele de metal de pe corpul pacientului i
i toate au dus la decese. mbrcmintea acestuia trebuie monitorizate pentru a identifica

14 FIG. 10-1. Cursul hematologic tipic i


LIMFOCITE I NEUTROFILIE(x 103)

stadiile clinice dup expunerea subletal


(~300 rad) la iradierea ntregului corp.
10 [Retiprit cu acordul Radiobiological
TROMBOCITE (x 105)

TROMBOCITE Factors in Manned Space Flight, 1965


3
HEMOGLOBIN g/dL

16 de Academia Naional de tiine (National


HEMOGLOBIN
Academy of Sciences). Washington:
12 6 2 National Academy Press, 1965.]

8
NEUTROFILE 1
4 2 LIMFOCITE

0 0
PRODROMAL

FAZA FAZA DE FAZA DE


FAZA

LATENT DEPRESIE A RECUPERARE


MDUVEI OSOASE

2 10 20 30 40 50 60
ZILE
mk
68 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

3000 menine peste1200/mL, nu este necesar ajutorul clinic. n cazul n


care numrul scade sub 500/mL, se poate anticipa o evoluie clinic
NUMR ABSOLUT DE LIMFOCITE
grav. Dac ntregul numr de limfocite este epuizat n mai puin de
6 ore, decesul este foarte probabil.
Interval
normal Analiza citogenetic a limfocitelor circulante reprezint o alt
metod de estimare a dozei. Radiaia induce anumite aberaii cromo-
2000 zomiale caracteristice, n special inelare i dicentrice, n funcie de
doz. Frecvena acestor anomalii poate fi msurat n laboratoarele
A citogenetice pentru a obine o estimare a dozei de radiaii primite.
Acest proces este dificil din punct de vedere tehnic, necesit mult
Leziune timp i cheltuieli considerabile, dar este cea mai precis msurtoare
moderat biologic pentru cuantificarea dozei de iradiere a ntregului
B
1000 organism.10
Leziune
Obinerea datelor i probelor pentru estimarea dozei este un
C sever aspect esenial pentru planificarea terapiei pacientului internat i
500 pentru prognoza evoluiei clinice a pacientului. Momentul debutului
Leziune
tuturor simptomelor clinice trebuie observat i notat cu atenie.
D foarte sever Scopul final al tratamentului pe termen lung este de a asigura
100 sprijin pe perioada n care aprarea organismului mpotriva infec-
Leziune letal iilor i hemoragiilor este redus, pn cnd mduva se recupereaz.
n aceast direcie, tratamentul suportiv poate include administrarea
ZILE intravenoas de fluide, produse sangvine i nutriie parenteral
FIG. 10-2. Doza estimat de radiaii i gradul leziunii conform cu total, ca i izolare invers, profilaxie cu antibiotice i medicamente
modificrile iniiale ale numrului de limfocite. Doza aproximativ antifungice.
pentru ntregul organism: Curba A-3.1 Gy (310 rad); Curba B-4.4 Gy Anemia, neutropenia i trombocitopenia se pot produc n interval
(440 rad); Curba C-5.6 Gy (560 rad); Curba D-7.1 Gy (710 rad). de o lun de la expunerea la o doz semnificativ de radiaii (vezi
[Reprodus dup Health Physics 72:514, 1997 cu acordul Societii Figura 10-1). De aceea, pentru pacient, ca i pentru membrii familiei
de Radioprotecie (Health Physics Society). Figura a fost modificat care pot deveni donatori de snge, trebuie efectuat identificarea
fa de versiunea original.] tipului de antigen leucocitar uman, ca pregtire pentru transfuzia de
leucocite i trombocite, dac supresia mduvei osoase devine sever.
Cea mai grav supresie a mduvei osoase apare la 2 pn la 3
radioactivitatea potenial, inclusiv bijuteriile, monezile, ceasurile, sptmni dup expunere. Recuperarea spontan a granulocitelor i
plombele dentare i nasturii. trombocitelor este destul de rapid dup a 5-a sptmn.
Tratamentul pacientului iradiat n departamentul de urgen se Pn acum au fost utilizate dou tipuri de abordri pentru
concentreaz pe ameliorarea simptomelor fazei prodromale. Dei combaterea supresiei mduvei osoase la victimele cu leziuni cauzate
metoclopramidul a fost utilizat pentru a preveni greaa i voma cu un de radiaii. Factorii de cretere hematopoietici sunt citokine, cum ar fi
oarecare succes, studiile au artat c antagonitii de receptor 5-HT3 eritropoietin, interleukin i factori stimulatori ai coloniilor, despre
(de exemplu: ondasetron 10 mg intravenos la 4 sau la 6 ore, sau 8 care s-a dovedit c stimuleaz proliferarea i diferenierea celulelor-
mg PO tid) reprezint un mod mai eficient de a controla greaa i stem supravieuitoare, accelernd astfel refacerea mduvei osoase.11
voma.8 De asemenea, poate fi necesar administrarea unui tratament Transplanturile de celule-stem hematopoietice sunt, de asemenea,
pentru controlul durerii i anxietii. Tratamentul medical a euat n studiate n prezent, pentru a mbunti rata de supravieuire.12
cele cteva cazuri nregistrate de radiaii n doze mari care au produs
n cazul primirii unei doze semnificative de radiaii, pacientul
afeciuni majore sistemelor GI sau CV i SNC, dar trebuie asigurat
trebuie supravegheat periodic pe termen lung, pentru a nregistra
cel puin un tratament paliativ. Este posibil supravieuirea persoa-
potenialele efecte ntrziate ale radiaiilor, cum ar fi cataracta,
nelor care au primit doze mai mici de radiaii care au declanat
infertilitatea, disfuncia tiroidian, leucemia sau alt neoplasm.
forma hematopoietic a SIA.
Absena sau debutul strii de grea i vrsturilor este util
pentru evaluarea gravitii afeciunii. Diareea este un simptom mai Pacienii contaminai intern
puin util, n afar de cazul n care este diaree imediat, exploziv i Materialul radioactiv ptrunde n organism pe trei ci principale:
cu sngerare, care indic probabilitatea unui deces iminent. inhalare, ingestie sau absorbie prin mucoase contaminate sau piele
Persoanele care au primit doze mai mici de 1 Gy (100 rad) manifest escoriat. Administrarea greit a unui produs radiofarmaceutic
rar grea sau vrsturi. La persoanele care nu prezint simptome n reprezint o potenial surs de contaminare intern care se poate
24 de ore de la expunere se poate afirma cu destul certitudine c produce ntr-un cadru spitalicesc. Contaminarea intern devine o
doza primit a fost mai mic de 1 Gy; n general, nu este necesar problem major dac sunt eliberate cantiti mari de material
spitalizarea acestor persoane.9 radioactiv n atmosfer, ca rezultat al detonrii unei arme nucleare,
Se vor preleva probe de snge seriate, pentru evaluarea hema- n urma unui accident grav la o central nuclear sau chiar n urma
tologic i citogenetic a dozei. Primul indiciu de degradare unei erupii vulcanice. Astfel de evenimente pot duce la inhalarea de
biologic ce poate fi observat n laborator, n urma radiaiilor, este material radioactiv aeropurtat sau la nghiirea de material radioactiv
scderea marcat a limfocitelor periferice, adesea n 8 ore dup care s-a depus pe terenul agricol i apoi a fost transferat n lanul
expunere. Cu ct mai rapid este aceast scdere, cu att mai mare trofic.
este doza primit (Figura 10-2). Determinarea numrului de lim- Materialul radioactiv depozitat intern va continua s iradieze
focite la 24 de ore de la expunere este util pentru prognoza evoluiei esuturile pn cnd se reduce la un izotop stabil sau este eliminat pe
clinice a pacientului. n cazul n care numrul limfocitelor se ci biologice. Natura biochimic a radionuclidului determin dac
mk
10 LEZIUNI CAUZATE DE IRADIERE 69

TABELUL 10-9. Forme de contaminare intern tratate mai frecvent


Radionuclid Principala cale de Principalul risc Mecanismul de Agentul Administrarea obinuit*
ptrundere n organism tratament
I-131 Inhalarea Tiroida Blocarea absorbiei KI 130 mg PO pentru aduli ntre 18-40
Ingestie tiroidiene de ani i pentru femei nsrcinate
Absorbia percutanat sau care alpteaz, dozat zilnic
pn cnd nu mai exist un risc
semnificativ de expunere la iod
radioactiv
65 mg pe zi pentru copii de vrst
colar
32 mg pe zi 1 lun pn la 3 ani
16 mg pe zi 0 pn la 1 lun
Adulii peste 40 de ani trebuie s ia
KI numai cnd este prognozat o
doz de radiaie intern de 5 gy
Pu-239 Inhalare Os Compus chelatic Ca-DTPA sau Zn- 1 g/z pentru 5 zile, intravenos sau
Ingestie Ficat Forare excreiei DTPA aerosol
Absorbie prin rni Plmn IV: 1 g n 250 mL SF sau D5W n 30
de minute
Aerosol: 1 g n nebulizator; inhalare
pentru 15 pn la 20 min
H-3 Inhalare Doz pentru ntregul Diluare izotopic Ap Oral: 3-4 litri pe zi pentru 2
Ingestie organism Forare excreiei sptmni
Absorbie percutanat
Cs-137 Inhalare Doz pentru ntregul Mobilizare Feric Oral: 1 g n 100200 mL de ap de 3
Ingestie organism Reducerea absorbiei Ferocianur (albastru ori pe zi timp de cteva zile
GI de Prusia)

*Durata terapiei este bazat pe estimrile dozei obinute n urm msurtorilor radiochimice pentru probele de urin i fecale.
Sruri de calciu i zinc ale acidului pentaacetic dietilentriamin.
Abreviere: KI = iodur de potasiu.

acesta este rspndit n ntregul organism sau este concentrat ntr-un celor mai des ntlnii radionuclizi, despre care se poate presupune
anumit organ. Termenul organ critic este utilizat pentru a descrie c exist n cazul respectivului eveniment datorat iradierii.
organul care primete cea mai mare doz de radiaii sau este locul Tratamentul urmrete reducerea absorbiei sau eliminarea forat.
unde se produce cea mai grav distrugere biologic. Dup ce au fost obinute probele, rnile trebuie irigate cu ser
Spre deosebire de contaminarea extern, identificarea radionucli- fiziologic.
zilor specifici care au fost internalizai este important pentru Clearace-ul pulmonar al particulelor radioactive inhalate nu e
determinarea metodei de tratament. Cnd substana nu este cunos- accentuat n mod eficient de medicaie. n cazul n care au fost
cut, aceasta poate fi identificat n laborator. Radionuclizii interna- inhalate cantiti mari de material radioactiv insolubil, poate fi luat
lizai sunt identificai cu ajutorul radioanalizei tampoanelor cu probe n considerare posibilitatea lavajului bronhopulmonar. Acest trata-
din nri, orofaringe i rni, ca i din probe din sput, urin i fecale. ment este ns asociat cu riscul anesteziei generale i este efectuat
Toate excreiile provenite de la pacienii contaminai intern trebuie mai degrab n Marea Britanie dect n Statele Unite.
colectate timp de cteva zile, deoarece se utilizeaz msurtori n cadrul departamentului de urgene, reducerea absorbiei
repetate pentru a monitoriza rata de eliminare a radionuclizilor. gastrointestinale poate fi realizat prin lavaj gastric, emetice i cu
Radioactivitatea din interiorul organismului poate fi, de ase- ajutorul purgativelor. n plus, antiacizii care conin aluminiu pot
menea, msurat in vivo prin intermediul unui dispozitiv numit determina precipitarea metalelor sub form de hidroxizi insolubili.
contor pentru ntregul organism. Aceste detectoare msoar n Apoi se pot administra laxative pentru a reduce timpul de tranzit al
general radiaiile gamma i unele radiaii beta de energie mare. precipitatului.
Radiaiile internalizate care emit particule alfa i beta de energie Tratamentul pentru eliminare: Dup ce materialul radioactiv
joas nu pot ajunge n exteriorul organismului i deci nu pot fi trece n fluidul extracelular, s-a produs ncorporarea i eliminarea
detectate de aceste dispozitive. Contoarele pentru ntregul organism este mai dificil. Metodele de eliminare includ utilizarea agenilor de
sunt foarte sensibile i indic msurtori false dac organismul este blocare, diluarea izotopic, dislocarea, utilizarea agenilor de
afectat i de contaminare extern. Din acest motiv i din cauz c mobilizare i a compuilor chelatori.
aceste detectoare nu sunt disponibile pe scar larg, ele nu sunt de Cazurile de contaminare intern care au fost tratate mai frecvent
obicei practice n momentul declanrii unui eveniment datorat au fost cele cu forme radioactive de iod, plutoniu, cesiu i hidrogen
iradierii. (Tabelul 10-9). O importan i o eficien deosebite prezint
tratamentele prezentate mai jos pentru contaminarea cu iod radio-
TRATAMENTUL CONTAMINRII INTERNE Atunci cnd radio- activ i radiaii care emit particule alfa, cum ar fi plutoniul.
nuclidul contaminant nu este cunoscut, identificarea radioizotopilor Iod radioactiv: Inhalarea sau nghiirea de iod radioactiv este n
n laborator, prin metode radiochimice, poate dura cteva zile. mod special periculoas pentru tiroid, cu riscul potenial de a cauza
nainte de identificare, pot fi luate diverse msuri pentru eliminarea hipotiroidism sau cancer tiroidian. I-131 este agentul de contaminare
mk
70 SECIUNEA 2 PREGTIREA PENTRU DEZASTRE

intern predominant n urma incidentelor care implic rspndirea fr tratament. Este preferabil consultarea unui expert nainte de
produselor de fisiune nuclear, cum ar fi un accident la un reactor nceperea terapiei de eliminare a agentului radioactiv.
nuclear sau un test pentru arme nucleare. Studiile referitoare la
efectele accidentului de la Cernobl asupra sntii au demonstrat Expuneri prenatale
c locuitorii din zonele contaminate masiv prezint un risc ridicat de
Atunci cnd o femeie nsrcinat este expus radiaiilor ionizante,
cancer tiroidian. Numrul cazurilor de cancer tiroidian raportate n
trebuie acordat o atenie special copilului nenscut radiosen-
aceste zone continu s creasc, cea mai mare frecven fiind
sibil.16,17 Celulele fetale sunt n numr mare nedifereniate i cu grad
nregistrat n rndul persoanelor care aveau mai puin de 10 ani la
mare de proliferare i prin aceasta au o radiosensibilitate crescut ce
momentul accidentului.13
depinde de perioada sarcinii. ntre 0 i 2 sptmni, apare fenomenul
Detectarea rapid a captrii de iod radioactiv este esenial,
de totul sau nimic. n aceast faz, iradierea duce de obicei la
deoarece cele mai bune rezultate sunt obinute atunci cnd trata-
deces cu resorbia fetusului sau nu produce niciun efect notabil.
mentul este administrat n mai puin de 12 ore. Iodul radioactiv este
Acest fenomen este rezultatul pluripotenei blastomerelor care
un nuclid solubil, care este detectat n urin imediat dup expunere,
permite ca celulele afectate s fie nlocuite de celulele rmase, dac
permind identificarea rapid n cazul ingerrii. O metod mai
distrugerea nu este de proporii. Dup 2 sptmni de sarcin, ncepe
rapid, dar mai puin sensibil, este msurarea direct cu un contor
organogeneza i embrionul prezint riscuri de malformaii congeni-
inut deasupra glandei tiroide.
tale. Riscul de leziune este crescut n special pentru sistemul de
Se recomand administrarea rapid de iodur de potasiu stabil
organe aflat n dezvoltare n momentul expunerii la radiaii. Dup 7
(KI) pentru nivelurile ridicate de expunere la iod radioactiv.
sptmni, organogeneza este n general terminat, cu excepia SNC.
Realiznd c evaluarea riscului sau nivelului de expunere la iod
SNC rmne sensibil la leziunile cauzate de iradiere pe ntreaga
radioactiv poate fi dificil pentru publicul general, FDA a reco-
durat de nceput de sarcin.17
mandat nceperea administrrii de KI imediat sau chiar nainte de
Datele obinute prin studierea supravieuitorilor bombelor
trecerea unui nor radioactiv. Administrarea de KI pe care oral (vezi
atomice din Japonia sugereaz c cele mai multe leziuni n vitro sunt
Tabelul 10-9 pentru dozare) n interval de o or de la expunere
cele aferente SNC, n special microcefalie i retardare mental. Alte
prezint o eficien de 90% la blocarea absorbiei de iod radioactiv la
malformaii, cum ar fi limitarea creterii i defecte de vedere, au fost
nivelul tiroidei. KI administrat la 6 ore dup expunere reduce
identificate mai rar.17
absorbia la nivelul tiroidei cu aproximativ 50%. Un efect prea puin
Dac o doz fetal depete 500 milirem (5 miliSV), n special
protectiv s-a observat cnd KI a fost administrat dup 12 ore de la
n perioada vulnerabil de 8 pn la 15 sptmni de sarcin, trebuie
expunere.14 Administrarea de KI trebuie s continue zilnic pn cnd
luate n considerare riscuri cum ar fi deteriorarea SNC sau defecte de
nu mai exist niciun risc semnificativ de expunere la iod radioactiv.
cretere. ntr-un astfel de caz, e preferabil consultarea cu un medic
Administrarea de medicaie antitiroidian, cum ar fi propiltiouracil
expert n leziuni cauzate de radiaii, pentru a asigura consilierea
sau metimazol, poate fi luat n calcul dac perioada de expunere a
viitorilor prini.
depit 12 ore.15 n cazul n care rspndirea iodului radioactiv este
masiv, FDA a aprobat utilizarea de KI distribuit fr reet. Oficiali-
tile de stat i cele locale sunt responsabile pentru obinerea i ADRESE UTILE
distribuia de KI publicului general. Personalul departamentului de urgene trebuie s fie familiarizat cu
Contaminare alfa: Pentru contaminarea cu radionuclizi care emit autoritile care pot furniza recomandri i ajutor atunci cnd se
particule alfa, cum ar fi Pu-239, se recomand nceperea tratamen- produc accidente de iradiere. Lista cu apeluri de urgen n caz de
tului ct mai devreme cu putin. Radiaiile alfa au potenial de iradiere poate fi pregtit din timp i poate include urmtoarele
distrugere semnificativ atunci cnd sunt depoyitate intern. Acest risc contacte:
de contaminare intern este rezultatul faptului c particulele alfa 1. Unitile locale cu personal medical i experi n radioprotecie, cu
emit cantiti mari de energie pe raz mic i astfel produc ionizare pregtire special pentru accidentele cu iradiere
intens pe o zon restrns. La aceasta se adaug i faptul c muli 2. Birourile autoritilor locale responsabile de protecia civil sau
dintre radioizotopii care emit radiaii alfa au timpi de njumtire intervenia n caz de dezastre
foarte mari. 3. Biroul radiologic de stat (denumirea variaz n funcie de stat)
Agenii chelatori, precum srurile de calciu i zinc ale acidului 4. Agenia federal pentru gestionarea urgenelor (Federal
pentaacetic dietilentriamin (Ca-DTPA i respectiv Zn-DTPA), Emergency Management Agency - FEMA)
reprezint tratamente eficiente pentru contaminarea cu metale grele Pe lng acestea, mai exist dou organizaii care furnizeaz, n
i lantanide care emit radiaii alfa. n cazul n care se detecteaz prezent, recomandri medicale referitoare la tratamentul victimelor
contaminarea cu radiaii alfa n rni, nri sau n orofaringe, trata- radiaiilor. Prima este Centrul de asisten de urgen n caz de
mentul cu DTPA trebuie nceput rapid, de preferin la 1-2 ore dup iradiere (Radiation Emergency Assistance Center/Training Site -
producerea contaminrii. Potenialele contraindicaii pentru utili- REACTS), sponsorizat de Departamentul de Energie i administrat
zarea DTPA sunt disfunciile renale grave, trombocitopenia i de Institutul Oak Ridge pentru tiin i Educaie. REACTS asigur
leucopenia. DTPA se administreaz lent intravenos sau prin aerosoli. programe de pregtire, consultaii i faciliti de tratament. De
Ca-DTPA s-a dovedit mai eficient n studiile pe animale i reprezint asemenea, are capacitatea de a trimite o echip medical de inter-
medicamentul recomandat pentru tratamentul primelor 1 sau 2 zile.
venii n caz de urgene pentru asisten la locul accidentului. Dup
Zn-DTPA este mai puin toxic i este recomandat pentru tratamentele
terminarea tratamentului iniial i a decontaminrii, REACTS poate
de lung durat i n cazul femeilor nsrcinate. Ca-DTPA este
s accepte pacieni iradiai sau contaminai grav pentru transfer la
preferat n cazul administrrii cu aerosoli, din cauza gustului metalic
unitile sale, pentru ngrijire de lung durat. Informaiile de contact
asociat cu Zn-DTPA. Ca observaie general, majoritatea soluiilor
pentru REACTS sunt:
DTPA din departamentele de medicin nuclear sunt prea diluate
pentru eliminarea efectiv a agenilor radioactivi. Succesul tehnicilor Radiation Emergency Assistance Center/Training Site
de eliminare depinde de administrarea la timp. Riscurile asociate cu Oak Ridge Institute for Science and Education
terapia trebuie s fie comparate cu riscul expunerii la radiaii interne P.O. Box 117, MS 39, Oak Ridge, TN 37831-0117
mk
10 LEZIUNI CAUZATE DE IRADIERE 71

(865) 576-3131 (numr de telefon n timpul zilei) Protection Practice. Baltimore, Health Physics Society, Williams &
(865) 576-1005 (numr non-stop pentru urgene) Wilkins, 1992, p. 188.
A doua organizaie disponibil pentru recomandri medicale este 8. Fasano A: Pathophysiology and management of radiation injury of the
Echipa de Consultan Medical n Radiobiologie (Medical gastrointestinal tract, in Ricks R, Berger M, O'Hara FM (eds): The
Radiobiology Advisory Team), sponsorizat de Departamentul Medical Basis for Radiation-Accident Preparedness. New York, The
Aprrii i administrat de Institutul Forelor Armate pentru Parthenon Publishing Group, 2002, p. 154.
Cercetare Radiobiologic. Informaiile de contact sunt: 9. Mettler FA, Guskova AK: Treatment of acute radiation sickness, in
Gusev IA, Guskova AK, Mettler FA (eds): Medical Management of
Medical Radiobiology Advisory Team (MRAT)
Radiation Accidents, 2d ed. Boca Raton, FL, CRC Press, 2001, p. 56.
Armed Forces Radiobiology Research Institute
10. Kastengerg WE: Principal issues and future projects of nuclear
National Naval Medical Center
energy, in Champlin RE (ed): Radiation Accidents and Nuclear
8901 Wisconsin Avenue, Building 42
Energy: Medical Consequences and Therapy. Ann Intern Med
Bethesda, MD 20889-5603
109:739, 1998.
(301) 295-0316 11. MacVittie TJ, Farese AM: Cytokine-based treatment for acute
radiation-induced myelosuppression: Preclinical and clinical
BIBLIOGRAFIE perspective, in Ricks R, Berger M, O'Hara FM (eds): The Medical
1. Goans RE: Clinical care of the radiation-accident patient: Patient Basis for Radiation-Accident Preparedness. New York, The Parthenon
presentation, assessment, and initial diagnosis, in Ricks R, Berger M, Publishing Group, 2002, p. 53.
O'Hara FM (eds): The Medical Basis for Radiation-Accident 12. Georges GE, Storb RF: Experimental and clinical experience with
Preparedness. New York, The Parthenon Publishing Group, 2002, hematopoietic stem cell transplants, in Ricks R, Berger M, O'Hara FM
p. 12. (eds): The Medical Basis for Radiation-Accident Preparedness. New
2. Barabanova AV: Local radiation injury, in Gusev IA, Guskova AK, York, The Parthenon Publishing Group, 2002, p. 73.
Mettler FA (eds): Medical Management of Radiation Accidents, 2d ed. 13. McCarthy PL Jr: A perspective on clinical disorders of radiation
Boca Raton, FL, CRC Press, 2001, p. 224. accident victims. Stem Cells 15(Suppl 2):122, 1997.
3. Gale RP: Immediate medical consequences of nuclear accidents. 14. Voelz GL, Bushberg JT: Medical management of internal
Lessons from Chernobyl. JAMA 285:627, 1987. contamination accidents, in Raabe O (ed): Internal Radiation
4. Armed Forces Radiobiology Research Laboratory: Medical Dosimetry. Madison, WI, Proceedings of the Health Physics Society,
Management of Radiological Casualties Handbook. Bethesda, MD, Medical Physics Publishers, 1994, p. 602.
Armed Forces Radiobiology Research Laboratory, 1999. 15. Voelz GL: Assessment and treatment of internal contamination:
5. National Council on Radiation Protection and Measurements: General principles, in Gusev IA, Guskova AK, Mettler FA (eds):
Management of Terrorist Events Involving Radioactive Material Medical Management of Radiation Accidents, 2d ed. Boca Raton, FL,
(NCRP Report No. 138). Bethesda, MD, National Council on CRC Press, 2001,p. 332.
Radiation Protection and Measurements, 2001. 16. Streffer C, Lake JV, Bock GR, Cardew G (eds): Biological effects of
6. Goans RE: Clinical care of the radiation-accident patient: Patient prenatal irradiation, in Lake JV, Bock GR, Cardew G (eds): Health
presentation, assessment, and initial diagnosis, in Ricks R, Berger M, Impacts of Large Releases of Radionuclides. Ciba Foundation
O'Hara FM (eds): The Medical Basis for Radiation-Accident Symposium 203. New York, John Wiley, 1997, p. 155.
Preparedness. New York, The Parthenon Publishing Group, 2002, p. 14. 17. Mettler FA Jr, Upton AC (eds): Radiation exposure in utero, in
7. Wald N: Acute radiation injury and their medical management, in Mettler FA Jr, Upton AC (eds): Medical Effects of Ionizing Radiation,
Mossman KL, Mills WA (eds): The Biological Basis of Radiation 2d ed. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p. 322.