Sunteți pe pagina 1din 57

mk

Seciunea Opt
URGENE PULMONARE

DETRESA RESPIRATORIE senzaia de dispnee:

62 Stephan Stapczynski 1. contientizarea contraciei musculaturii scheletice periferice i a


musculaturii respiratorii accesorii, care apare n caz de cretere a
efortului respirator.
Simptomele respiratorii care aduc n mod obinuit pacienii n 2. Stimularea receptorilor mecanici i termici din cile respiratorii
departamentul de urgen cuprind dispneea (cu semnele asociate de superioare.
hipoxie i hipercapnie), wheezingul i tusea. Sughiul este un 3. Stimularea redus a fibrelor nervoase aferente de la nivelul
simptom de prezentare rar, dar atunci cnt persist, este foarte peretelui toracic.
suprtor pentru pacient. Cianoza poate fi asociat unor afeciuni 4. Stimularea chemoreceptorilor centrali din bulbul rahiadian,
pulmonare, vasculare sau hematologice. Revrsatul pleural poate fi sensibili la hipercapnie.
cauzat de o serie de boli cardiace i pulmonare. Acest capitol discut 5. Stimularea chemoreceptorilor periferici sensibili la hipoxie, situai
aceste simptome, semne i afeciuni n relaie cu evaluarea pacien- n primul rnd la nivel carotidian, dar i a celor de la nivelul
ilor din departamentul de urgen. Merit menionat faptul c n arcului aortic.
ciuda creterii disponibilitii i a ncrederii n testele auxiliare, 6. Stimularea diferiilor receptori pulmonari, inclusiv receptorii de
evaluarea pacienilor ncepe n continuare cu o anamnez exact i ntindere din parenchimul pulmonar, receptorii stimulilor iritani
cu un examen fizic minuios, care permit o utilizare judicioas a din cile respiratorii i fibrele nervoase nemielinizate care rspund
metodelor auxiliare de diagnostic.1 la edemul interstial i la modificarea complianei.
7. Stimularea receptorilor vasculari periferici, inclusiv mecanore-
DISPNEEA ceptorii din atriul drept i stng i, baroreceptorii de la nivelul
Dispneea este o senzaie subiectiv de respiraie dificil, greoaie sau arterei pulmonare.
inconfortabil. Aceast acuz obinuit n departamentul de urgen Un impuls de la unul sau de la toi aceti receptori este integrat
este adesea descris ca "scurtarea respiraiei", "lips de aer", "a nu ntr-o manier complex la nivelul sistemului nervos central (SNC),
avea aer de ajuns" i printr-o serie de alte fraze. Dispneea nu este att la nivel subcortical, ct i la nivel cortical. Muli autori consider
rezultatul unui singur mecanism fiziopatologic ci poate fi consecina c dispneea rezult dintr-o neconcordan a aferenelor, atunci cnd
mai multor afeciuni. Aproximativ dou treimi din pacienii care se feedback-ul de la aceti receptori periferici indic un efort respirator
prezint n departamentul de urgen cu dispnee au o afeciune mai mare dect ar fi de ateptat de la nivelul de activitate al
cardiac sau pulmonar. Un medic de urgen poate de obicei s le pacientului.3
deosebeasc pe baza anamnezei, a examenului fizic i, ocazional, a
testelor paraclinice. Aspecte clinice
Dispneea se deosebete de alte simptome respiratorii. Tahipneea Dispneea are multe cauze care pot fi mprite n cteva categorii
este respiraia accelerat; poate fi sau nu asociat dispneei, iar generale (Tabelul 62-1). Din cauza componentelor sale n principal
dispneea nu este ntotdeauna nsoit de tahipnee. Ortopneea este subiective, prezena sau gradul de dispnee sunt dificil de cuantificat,
dispneea aprut n poziie n decubit. Cel mai adesea este rezultatul dei scalele de stadializare (de ex., scalele Borg sau Fletcher) i
insuficienei ventriculare stngi i poate fi asociat cu paralizia scalele vizuale analoage pot fi folosite la fiecare pacient pentru a
diafragmatic sau boala pulmonar obstructiv cronic (BPOC). cuantifica modificarea gradului de disconfort ca rspuns la terapie.4
Dispneea paroxistic nocturn este ortopneea care trezete pacientul Evaluarea iniial a oricrui pacient cu dispnee trebuie s se axeze pe
din somn. Trepopneea este dispnee care apare n doar una din pozi- identificarea insuficienei respiratorii iminente. Medicul trebuie s
iile de decubit. Trepopneea poate apare n paralizia diafragmatic evalueze pacientul n mod special pentru tahipnee, tahicardie, stridor,
unilateral, n obstrucia de ci aeriene de tip valv cu bil (aerul i folosirea muchilor respiratori accesori, inclusiv muchii sterno-
poate iei, dar nu poate intra) sau dup pneumectomie chirurgical. cleidomastoidieni, sternoclaviculari i intercostali. Alte semne i
Platipneea este opusul ortopneei: dispnee n poziie ortostatic. simptome de insuficien respiratorie iminent sunt incapacitatea de
Platipneea rezult din pierderea tonusului muscular al peretelui a vorbi ca o consecin a lipsei de aer, agitaia sau letargia ca o
abdominal i, n cazuri rare, din cauza untului intracardiac drept- consecin a hipoxiei i micrile paradoxale ale peretelui abdominal
stng, cum se ntmpl n caz de foramen ovale patent. Hiperpneea n timpul inspirului (peretele abdominal se retract nspre interior),
nseamn n esen hiperventilaie i este definit ca fiind creterea indicnd oboseal diafragmatic. Pacienilor cu oricare din aceste
minut-ventilaiei n exces fa de cererea metabolic. Hiperpneea semne sau simptome, trebuie s li se administreze oxigen i s se
poate s nu fie asociat cu dispnee i dispneea nu este ntotdeauna anticipeze nevoia de control a cilor respiratorii i de ventilaie
asociat cu o cretere a minut-ventilaiei. mecanic. Dispneea mai puin marcat permite o anamnez mai
detaliat, examen clinic i testele auxiliare care sunt indicate.
Fiziopatologie
Dispneea este o senzaie complex care implic att elemente obiec- Diagnostic
tive, ct i subiective. Spre deosebire de alte senzaii suprtoare, O anamnez detaliat identific adeseori cauza primar a dispneii.
dispneea nu are o cale de conducere nervoas definit, iar dificul- Pacienii au adesea afeciuni cronice subiacente i pot deseori
tatea perceput apare probabil din interaciunea mai multor autodiagnostica exacerbrile acestora cu exactitate i specificitate.
mecanisme fiziopatologice.2 Urmtoarele procese sunt implicate n Anamneza trebuie s includ expunerile recente la infecii sau la

493
mk
494 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

TABELUL 62-1. Cauzele dispneei CaO2 = 0,031 x PaO2 + 1,38 x Hb x SaO2


Cauzele cele mai frecvente Situaiile potenial fatale Hipoxia tisular apare n situaii de debit cardiac sczut,
Boli obstructive ale cilor respiratorii: Obstrucia cilor respiratorii concentraie sczut a hemoglobinei (Hb) sau o valoare mic a SaO2.
astm, BPOC superioare: corp strin, angioedem, Saturaia n oxigen a hemoglobinei arteriale este la rndul su
hemoragie dependent de PaO2, fapt evideniat de curba de disociere a oxihemo-
Insuficien cardiac congestiv/edem Pneumotoraxul sufocant globinei. Hipoxemia reprezint scderea presiunii oxigenului n
pulmonar cardiogen sngele arterial. Cel mai adesea, debitul cardiac are valori normale i
Boal cardiac ischemic: angin Embolia pulmonar hipoxemia este cauza cea mai frecvent a hipoxiei. Dei termenii
instabil i infarct miocardic hipoxie i hipoxemie sunt n general utili, una din ele poate aprea n
Pneumonia Afeciunile neuromusculare: absena celeilalte. De exemplu, n situaii de PaO2 sczut (hipo-
miastenia gravis, sindrom Guillain- xemia) cu policitemie concomitent, pacientul poate s nu aib
Barr, botulism hipoxie tisular. Alternativ, pacienii cu anemie sever pot avea
Psihogen hipoxie tisular n ciuda unei PaO2 normale. Hipoxemia este definit
arbitrar ca o PaO 2 <60 mm Hg. Dup cum s-a observat mai sus,
pacienii cu hipoxemie pot s nu prezinte neaprat dispnee, i
factori de mediu care ar putea afecta funcia respiratorie. Pacienii
pacienii cu dispnee pot s nu fie hipoxemici.
care necesit medicaie zilnic pentru controlul simptomelor trebuie
Hipoxemia relativ este termenul folosit cnd presiunea
chestionai cu atenie n legtur cu compliana i posibilele
oxigenului arterial este mai sczut dect cea preconizat pentru un
interaciuni medicamentoase.
anumit nivel de oxigen inhalat. Gradul de hipoxemie relativ poate fi
Anumite teste auxiliare ajut la identificarea gravitii i a
evaluat calculnd gradientul alveolo-arterial (A-a) al presiunii
cauzelor specifice ale dispneei. Pulsoximetria este un test de
pariale a oxigenului. Acest gradient (A-a) O2, msoar ct de eficient
screening rapid dar lipsit de sensibilitate pentru tulburrile
este transferul oxigenului alveolar din plmni n sistemul circulator.
schimburilor de gaze, i rezultatele pot fi normale n cazul dispneei
Presiunea parial a oxigenului alveolar este dat de concentraia
acute. Analiza gazelor sangvine arteriale (GSA) este mai sensibil
oxigenului inhalat (21% pentru aerul atmosferic), presiunea atmos-
pentru identificarea alterrii schimburilor de gaze, dar rezultatele pot
feric (760 mmHg la nivelul mrii) i nlocuirea prin vapori de ap
fi de asemenea normale n cazul dispneei acute, iar analiza GSA nu
(47 mm Hg pentru saturaie complet) i dioxid de carbon. Gazul
poate evalua efortul respirator. Mai rar, pacienii care par dispneici
alveolar este complet saturat cu vapori de ap i cantitatea de oxigen
sau tahipneeici dar care nu prezint nici un indiciu de hipoxie sau
alveolar este redus i mai mult de dioxidul de carbon care difuzeaz
afeciune pulmonar pot hiperventila ca rezultat al acidozei
liber din capilarele pulmonare ntr-o cantitate determinat de raportul
metabolice. O radiografie toracic poate indica categoria general a
ntre consumul de oxigen i producia de dioxid de carbon, raport
afeciunii primare: infiltrat, revrsat sau pneumotorax. Spirometria la denumit coeficient respirator (R). n mod normal, coeficientul
patul bolnavului (flux expirator maxim sau PEF) nainte i dup respirator este 0,8. Astfel, oxigenul alveolar din timpul respiraiei
terapia bronhodilatatoare poate fi folosit pentru a diagnostica i aerului atmosferic la nivelul mrii are o PAO2 = 0,21 x (760 - 47) -
trata dispneea produs de astm sau BPOC, dei necesit efort
PaCO2/0,8. Gradientul A-a la nivelul mrii pentru aerul ambiental
voluntar care ar putea fi dificil pentru pacienii dispneici. Nivelurile
este P(A-a)O 2 = 149 - PaCO 2 /0,8 PaO 2 . O formul simplificat
serice de peptid natriuretic tip B (PNB) mai mari de 100 pg/mL pot
fi folosite pentru a diagnostica insuficiena cardiac congestiv la utilizat frecvent este P(A-a)O2 = 145 - PaCO2 - PaO2. P(A-a)O2
pacienii cu dispnee acut, n departamentul de urgen.5 Alte teste normal este sub 10 mmHg la pacienii tineri i sntoi, i crete
potenial utile sunt electrocardiograma i determinarea nivelului cu vrsta, dup cum indic formula P(A-a)O2 = 2,5 + 0,21 (vrsta
hemoglobinei. Mai rar, cauza dispneei nu poate fi identificat prin n ani) ( 11). Aceasta este valoarea gradientului A-a normal pentru
anamnez, examen clinic sau prin aceste teste auxiliare, n acest caz indivizi sntoi, asimptomatici, msurat n poziie vertical sau
indicndu-se teste specializate, inclusiv teste de stres cardiac, aezat. Decubitul dorsal, ca i multe afeciuni cronice pulmonare
ecocardiografie, teste funcionale pulmonare, examen computer sau cardiace, pot crete gradientul A-a. Astfel, muli pacieni con-
tomografic toracic sau teste de efort cardiopulmonare combinate. sultai n departamentul de urgen au deja un gradient A-a crescut,
datorit poziiei sau a unor boli cronice subiacente, fcnd dificil de
evaluat creterea gradientului care s-au putea datora unei condiii
Tratament patologice acute.
Aa cum nu exist o cauz unic de dispnee, nu exist nici un
tratament unic. Pentru dispneea sever, principalul obiectiv Fiziopatologie
terapeutic este meninerea cilor respiratorii libere i oxigenarea,
astfel nct PaO2 (presiunea parial a oxigenului arterial) > 60 mm Hipoxemia decurge din orice combinaie a cinci mecanisme
distincte.
Hg i/sau saturaie arterial n oxigen (SaO2) = 90%. Dup realizarea
1. Hipoventilaia. Hipoventilaia produs de o varietate de afeciuni
acestor obiective sau la pacienii cu dispnee uoar, se poate iniia un
poate avea drept rezultat hipoxemia. Indiferent de etiologia
tratament specific afeciunii cauzale. Pentru pacienii cu dispnee
specific, hipoxemia produs de hipoventilaie, ca unic mecanism
sever de repaus, mai ales pentru cei cu neoplazii n faz terminal,
fiziopatologic, este ntotdeauna nsoit de o cretere a PaCO2, i
pot fi benefici opioizii sau benzodiazepinele.6
de un gradient A-a O2 normal. n cazul hipoventilaiei pure, CO2
suplimentar disloc oxigenul inhalat i scade cantitatea de oxigen
HIPOXEMIA la nivel alveolar. Totui, aceast cantitate sczut de oxigen
Hipoxia este insuficiena aportului tisular de oxigen. Cantitatea de difuzeaz i se combin normal n snge arterial.
oxigen disponibil pentru esuturi este dependent de coninutul de 2. untul dreapta-stnga. untul dreapta-stnga apare atunci cnd
oxigen a sngelui arterial (CaO2) i de fluxul sangvin. sngele intr n circulaia sistemic fr a traversa plmnul
mk
62 DETRESA RESPIRATORIE 495

ventilat. Exist ntotdeauna un grad mic de unt dreapta-stnga indicator sensibil sau specific al hipoxemiei. Pacienii cu mecanisme
datorit rentoarcerii directe a sngelui neoxigenat din venele compensatorii cronice pot s prezinte policitemie sau schimbri ale
coronare i din arterele bronice n ventriculul stng. Creterea constituiei corpului (de ex. caexie pulmonar). Folosind o
untului dreapta-stnga apare ntr-o serie afeciuni, inclusiv combinaie de semne clinice este posibil s fie anticipat, cu o
sindromul de condensare pulmonar, atelectazia pulmonar i precizie satisfctoare, hipoxemia la copii cu infecii acute ale
malformaiile vasculare. Indiferent de cauzele specifice ale tractului respirator.7
untului dreapta-stnga, exist ntotdeauna o cretere a gradien-
tului (A-a) O2. untul dreapta-stnga nu crete PaCO2, iar pacienii Diagnostic
cu unt dreapta-stnga pot avea o PaCO 2 anormal de joas din Diagnosticul hipoxemiei arteriale necesit determinarea unor
cauza hiperventilaiei. O caracteristic a unui unt dreapta-stnga parametrii. Deoarece hipoxemia este definit ca o PaO2 <60 mm Hg,
semnificativ este lipsa ameliorrii PaO2 n ciuda administrrii de diagnosticul necesit analiza gazelor sanguine arteriale. Dei puls-
oxigen. Dei o uoar ameliorare poate fi observat dup oximetria este util n screening i depistare valorii sczute a SaO2
administrarea oxigenului, hipoxemia nu este niciodat complet prezice corect hipoxemia semnificativ, valorile normale ale
corectat, datorit amestecului continuu al sngelui neoxigenat n saturaiei oxigenului nu exclud hipoxemia.
circulaia sistemic.
3. Dezechilibrul ventilaie - perfuzie. Schimburile gazoase pulmo-
nare ideale se realizeaz n condiiile unui echilibrul ntre
Tratament
ventilaie i perfuzie. Orice modificare care duce la alterarea lo- Indiferent de cauzele specifice ale hipoxemiei. abordarea iniial
cal a ventilaiei sau a perfuziei poate afecta schimburile gazoase rmne aceeai: meninerea cilor aeriene libere i administrarea
pulmonare, avnd drept rezultat hipoxemia. O mare varietate de suplimentar de oxigen, cu scopul meninerii unei PaO2 >60 mm Hg.
etiologii pot duce la asemenea alterri locale, inclusiv: embolia Cu excepia pacienilor cu unt dreapta-stnga, coninutul n oxigen
pulmonar, pneumonia, astmul, BPOC i chiar compresia vascu- al sngelui arterial este crescut prin administrarea de oxigen
lar extrinsec. Indiferent de etiologia specific, hipoxemia suplimentar.
determinat de dezechilibrul ventilaie - perfuzie este nsoit de
un gradient (A-a) O2 crescut i se amelioreaz prin administrare HIPERCAPNIA
suplimentar de oxigen. Hipercapnia este cauzat exclusiv de hipoventilaia alveolar i este
4. Afectarea difuziunii. Schimbul gazos pulmonar depinde i de definit n mod arbitrar ca fiind o PaCO2 >45 mm Hg. Hipoventilaia
difuziunea la nivelul membranei alveolo-capilare. Orice afeciune alveolar poate fi rezultatul unei serii de tulburri, cuprinznd
care influeneaz aceast difuziune poate duce la hipoxemie. respiraie superficial rapid, volume curente reduse, hipoventilaia
Indiferent de cauzele specifice ale afectrii difuziunii, gradientul plmnului sau stimul respirator redus; nu este niciodat rezultatul
(A-a) O 2 este crescut i hipoxemia se amelioreaz cu oxigen creterii produciei de CO2 (Tabelul 62-2).
suplimentar. Din punct de vedere practic, afectarea difuziunii nu
produce singur hipoxemie clinic semnificativ la oameni.
Fiziopatologie
5. Oxigen inspirat redus. Scderea presiunii oxigenului ambiant duce
la hipoxemie. Aceasta se observ cel mai adesea la altitudine mare O parte din fiecare volum curent rmne n poriunea sistemului
sau n cazul asfixiei neobstructive. Gradientul (A-a)O2 este normal respirator n care nu are loc schimbul de gaze - numit "spaiul mort"
i hipoxemia se amelioreaz prin administrarea de oxigen supli- - i este determinat de obicei de dimensiunea anatomic a cilor
respiratorii de conducere (traheea i bronhiile). Partea din volumul
mentar. De exemplu Denver, la 1650 m deasupra nivelului mrii,
curent care ajunge la alveole este aceea care rmne dup ce se
are o presiune atmosferic de 620 mm Hg i o presiune parial a
extrage volumul de aer corespunztor spaiului mort: Ta (volumul
oxigenului inhalat de doar 0,21 x 620 = 130mmHg, spre deosebire
alveolar) = TV (volumul curent) - Td (spaiul mort). Ventilaia
de 160 mmHg la nivelul mrii.
alveolar pe minut este volumul alveolar nmulit cu frecven
Exist trei mecanisme compensatorii diferite, care intervin imediat respiratorie: A = Ta x R (frecvena respiratorie) = (TV- Td) x R.
n condiii de hipoxemie. Iniial crete minut-ventilaia. Apoi vaso- Hipoventilaia alveolar poate s fie rezultatul reducerii frecvenei
constricia arterial pulomonar reduce perfuzia alveolelor hipoxice. respiratorii sau a volumului curent, sau creterii spaiului mort. n
Dei vasoconstricia echilibreaz ventilaia i perfuzia pentru a unele circumstane, volumul spaiului mort poate crete peste cel
restabili oxigenarea arterial, poate de asemenea provoca insuficien cauzat de dimensiunea anatomic a conductelor respiratorii. Aceast
cardiac acut dreapt, fiind eficient n cazul afeciunilor pulmonare
difuze. n final, tonusul simpatic crete i amelioreaz eliberarea de
oxigen prin creterea debitului cardiac, de obicei prin creterea TABELUL 62-2. Cauzele hipercapniei
frecvenei cardiace. Mecanismele compensatorii cronice cuprind: Depresia centrului respirator
creterea numrului de eritrocite i reducerea cererii de oxigen tisular. Leziuni structurale ale SNC: Leziuni ale trunchiului cerebral
Aceste mecanisme compensatorii par s fie activate la diferite grade Depresie indus medicamentos: opioide, sedative, anestezice
de hipoxemie pentru indivizi diferii. Totui, mecanismele compensa- Toxine endogene: tetanos
torii acute sunt activate ntotdeauna atunci cnd PaO2 atinge 60 mmHg Afeciuni ale cutiei toracice
i sunt depite cnd PaO2 scade sub 20 mmHg. Cifoscolioz
Obezitate morbid
Disfuncii neuromusculare
Aspecte clinice Afeciuni neuromusculare: miastenia gravis, sindrom Guillain-Barr
Semnele i simptomele hipoxemiei sunt nespecifice. Manifestrile Toxin neuromuscular: intoxicaie cu organofosforice, botulism
SNC cuprind agitaie, cefalee, somnolen, com i convulsii. n Boal pulmonar intrinsec nsoit de o cretere a spaiului mort
timp ce tahipneea i hiperventilaia sunt adesea prezente, la o PaO2 BPOC
<20 mmHg apare depresia centrului respirator. Cianoza nu este un Obstrucia cilor respiratorii superioare
mk
496 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

cretere este rezultatul ventilaiei unor regiuni ale plmnilor cu ms. Wheezingul difer de celelalte dou principale zgomote pulmo-
perfuzie deficitar sau absent; aceste regiuni ventilate nu particip nare supraadugate: ronhusuri i raluri. Ronhusurile sunt o serie de
n ntregime la schimbul de gaze datorit fluxului sanguin neadecvat. sunete sinusoidale asurzite, de frecven joas (<300 Hz) i durat
Datorit faptului c, chemoreceptorii medulari stimuleaz att prelungit (>100 ms). Ralurile sunt o serie de sunete individuale
frecvena respiratorie, ct i volumul curent ca rspuns la creterea intermitente, cu o durat obinuit sub 20 ms.
nivelului de CO2, ventilaia alveolar este precis controlat pentru a
pstra PaCO2 n limite nu foarte largi, n cele mai multe condiii. n Fiziopatologie
esen, ventilaia alveolar este n echilibru cu producia de CO 2 Teoria actual este c wheezingul este produs de curgerea nelami-
pentru a pstra PaCO2 ntr-un interval ngust de valori. Scderea nar i pulsatil a aerului n cile aeriene centrale i distale, dei de-
stimulului respirator este asociat cu leziuni ale SNC i depresie de plasarea secreiilor din cile aeriene ar putea juca un nesemnificativ
natur toxic (vezi tabelul 62-2). Disfunciile neuromusculare i rol. Dei curgerea nelaminar i pulsatil a aerului sunt posibile i n
afeciunile cutiei toracice produc hipoventilaie prin scderea cile respiratorii normale, aceste procese sunt mai pronunate n cile
frecvenei respiratorii i/sau scderea volumului curent, ambele fiind aeriene obstrucionate. Obstrucia cilor aeriene este nsoit de
n legtur cu producia de CO2. Bolile pulmonare intrinseci, cum ar contracia musculaturii netede bronice (bronhospasm), hipertrofia
fi BPOC, produc hipoventilaie alveolar datorit creterii spaiului musculaturii netede, creterea secreiei de mucus i inflamaia
mort. peribronic.

Aspecte clinice Aspecte clinice


Semnele i simptomele hipercapniei depind de valoarea absolut a Wheezing-ul nu este sinonim cu obstrucia fluxului de aer, dup cum
PaCO2 i de ritmul modificrilor acesteia. Creterile acute duc la este evideniat de observaia c wheezing-ul poate apare n timpul
creterea presiunii intracraniene, pacienii putnd prezenta cefalee, inspiraiei linitite la unii aduli i copii normali i n timpul
confuzie sau letargie. n cazul hipercapniei severe se poate ajunge la expiraiei forate la muli alii. n schimb, pacienii cu obstrucia
crize convulsive sau com. Hipercapnia extrem poate avea drept fluxului de aer pot s nu prezinte wheezing; sensibilitatea wheezing-
rezultat colapsul cardiovascular, dar aceasta se observ de obicei ului pentru a detecta hiperreactivitatea bronic cu limitarea fluxului
doar n cazul creterilor acute ale PaCO2 >100 mm Hg. Spre deose- de aer mai mare de 20% este de cel mult 75%, iar pacienii cu
bire de hipercapnia acut, hipercapnia cronic, chiar >80 mm Hg, obstrucie profund (<20% din valorile normale), pot prezenta o
poate fi bine tolerat. deplasare insuficient a aerului pentru a genera vreun sunet. Lsnd
la o parte acestea, wheezing-ul este de obicei asociat cu astm i alte
Diagnostic boli pulmonare obstructive caracterizate de obstrucie bronic
cauzat de spasm muscular i inflamaie (Tabelul 62-3).
Diagnosticul hipercapniei necesit analiza gazelor sanguine arteriale.
Durata wheezing-ului sau mai exact acea parte a fazei expiratorii
n funcie de ali factori, puls-oximetria poate fi normal. n cazul
ocupat de wheezing, a fost utilizat pentru a cuantifica severitatea
hipercapniei acute, nivelul seric al bicarbonatului crete uor ca
obstruciei aeriene n cazul astmului acut moderat spre sever. Cum
rezultat al aciunii puternice exercitate prin echilibrul CO2- bicar-
s-a menionat mai sus, pacienii cu obstrucie profund pot s nu
bonat: bicarbonatul crete n jur de 1 mEq/L pentru fiecare cretere prezinte wheezing, iar afeciunea lor poate fi descoperit prin
de 10 mm Hg a PaCO2. Pacienii cu hipercapnie cronic au o concen- observarea reducerii marcate a zgomotelor respiratorii.
traie seric a bicarbonat ridicat datorit rspunsului renal la Majoritatea pacienilor cu o boal bronhospastic (astm sau
creterea PaCO2: concentraia seric a bicarbonatului crete n jur de BPOC) relateaz n antecedente crize anterioare i rspuns la
3,5 mEq/L pentru fiecare cretere de 10 mm Hg a PaCO2. bronhodilatatoare. Constatarea wheezing-ului la un pacient simpto-
matic fr asemenea antecedente este un indiciu c ar putea fi
Tratament prezent un alt proces.
Tratamentul hipercapniei necesit manevre care cresc minut-
ventilaia, acionnd n mod corespunztor, att asupra frecvenei TABELUL 62-3. Cauzele wheezing-ului
respiratorii ct i a volumului curent. Aceasta implic meninerea Ci respiratorii superioare (mai probabil s fie stridor, poate avea elemente de
cilor aeriene deschise i poate s necesite ventilaie mecanic sau un wheezing)
stimulant respirator cum ar fi doxapramul.8 Recomandrile pentru Angioedem: alergic, IEC, idiopatic
pacienii hipercapnici depind n primul rnd de severitate i de cauza Corp strin
subiacent. n general, pacienii cu hipercapnie care prezint Infecie: crup, epiglot, traheit
simptome SNC trebuie spitalizai. De asemenea ar trebui spitalizai Ci aeriene inferioare
pacienii cu boli neuromusculare - fie congenitale sau dobndite - Astm
care se prezint cu hipercapnie acut. Unii pacieni cu BPOC au Hiperreactivitate tranzitorie a cilor respiratorii (cauzat de obicei de
hipercapnie cronic i nu necesit internare atta timp ct sunt stabili. infecie sau iritaie)
Pe de alt parte, pacienii cu BPOC care prezint hipercapnie cu Broniolit
tendin la agravare, n ciuda terapiei maximale, necesit internare. BPOC
Corp strin
Cardiovascular
WHEEZING-UL Edem pulmonar cardiogen ("astm cardiac")
Wheezingul se caracterizeaz prin sunete respiratorii forate, care pot Edem pulmonar necardiogen (SDRA)
fi cel mai bine descrise ca "muzicale", produse prin trecerea fluxului Embolie pulmonar (rar)
de aer prin cile aeriene centrale i distale. 9 Wheezingul are o Psihogen
acustic sinusoidal, ntr-o gam larg de frecvene, de obicei de la Abrevieri: IEC = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei;
100 la 1000 Hz. Durata lor este prelungit, de obicei mai mult de 80 SDRA = sindrom de detres respiratorie acut.
mk
62 DETRESA RESPIRATORIE 497

Diagnostic florilor de cmp), substane toxice (de ex. suc gastric), sau lichide
Obstrucia fluxului de aer poate fi evaluat prin spirometrie la patul hipo- sau hiperosmotice, inflamaie (de ex. astm), aer rece, de ma-
bolnavului, utiliznd aparate portabile; se msoar fie debitul nevre instrumentale la nivelul cilor aeriene i de secreiile pulmo-
expirator maxim (peak expiratory flow, PEF), fie volumul expirator nare n exces. Receptorii minori ai tusei localizai n tractul respirator
maxim n prima secund (VEMS). Determinrile precise necesit un superior (sinusuri i faringe) i torace (pleur, pericard i diafragm),
pacient cooperant i mai multe (de obicei trei) expiraii forate. pot stimula de asemenea tusea. Semnalele de la aceti receptori sunt
Pacienii cu dispnee sever nu pot de obicei s execute manevra. conduse de-a lungul nervilor vag, frenic, i a altor nervi pn la
De asemenea, copiii s-ar putea s nu neleag instruciunile destul centrul tusei situat n bulb.
de bine pentru a realiza un efort respirator maxim. Deoarece acest Odat stimulai, centrii tusei iniiaz modelul stereotip al tusei: o
test este dependent de efort, trebuie raportat doar valoarea inspiraie adnc urmat de o ncercare de a expira cu glota nchis,
maxim. Valoarea obinut trebuie comparat cu valorile normale care se deschide brusc, duce la o exhalare forat a gazului,
anticipate, dependente n primul rnd de vrst, sex i nlime i, secreiilor i a particulelor strine din arbore traheobronic. n timpul
nesemnificativ clinic, de greutate i ras. Din considerente practice, tusei s-au msurat viteze maxime extrem de mari la nivelul cilor
valorile PEF i VEMS >80% din valoarea anticipat sunt n limite aeriene. Sunetul tusei este generat n laringe i rezoneaz n cavitatea
normale. Valorile ntre 50 i 80% din valoarea anticipat constituie nazal i n plmni.10
obstrucie uoar a fluxului de aer, valorile ntre 25 i 50% constituie Modelele de tuse difer mult n funcie de condiia patologic
obstrucie moderat, iar valorile <25% constituie obstrucie subiacent a plmnului, prezena sau absena secreiilor, i dac
sever. Totui, severitatea simptomelor clinice depinde tot att de tusea este voluntar sau involuntar. Astfel nu este de mirare c
mult de rapiditatea de dezvoltare a obstruciei, ct i de valoarea ei frecvena, durata i caracteristicile tusei pot s difere de la pacient la
absolut. Pe de alt parte, ameliorarea simptomelor se coreleaz pacient.
mai bine cu gradul relativ de mbuntire dect cu valoarea
absolut. Aspecte clinice
Spirometria poate fi de asemenea utilizat pentru a monitoriza n scopul realizrii diagnosticului diferenial, tusea a fost mprit n
rspunsul la tratament. Datorit variaiilor de efort i de msurare, o acut i cronic, mai ales pentru a separa sindroamele autolimitate de
schimbare a valorii spirometrice de pn la 6% se poate situa n bronit acut i infecii de ci aeriene superioare (IACRS) de alte
marja de eroare a testului. Astfel, o modificare semnificativ a PEF cauze (Tabelul 62-4). Tusea cronic este definit ca tuse care e
sau VEMS nseamn o variaie mai mare de 8-10% de la o msu- prezent pentru mai mult de 3 sptmni, fr o perioad de remi-
rtoare la alta. siune. Tusea a mai fost mprit n neproductiv i productiv, n
Radiografia toracic poate fi util n evaluarea wheezing-ului, condiiile producerii sputei n exces. Aceast deosebire ar putea fi
mai ales la pacienii fr astm n antecedente. Dup cum s-a teoretic, fiindc cel puin pentru tusea cronic aceleai afeciuni pot
menionat anterior, pacienii cu astm acut necomplicat nu necesit produce att tuse productiv, ct i neproductiv; aceast deosebire
radiografii toracice de rutin n timpul evalurii i a tratamentului n neavnd utilitate diagnostic.
departamentul de urgen. n schimb, pacienii cu BPOC i insufi- Excluznd expunerea la factori de mediu, tusea acut este
cien cardiac congestiv care se prezint cu dispnee i wheezing provocat cel mai des de IACRS, infecia tractului respirator inferior,
trebuie s fac radiografii toracice pentru evaluarea severitii i i reacii alergice. IACRS comune sunt asociate cu o combinaie de
complicaiilor. rinoree, sinuzit, faringit i laringit, tusea fiind rezultatul drenrii
Analiza gazelor sangvine arteriale este util dac examinarea secreiilor din nazofaringe n faringe i laringe, i stimulrii recepto-
clinic indic hipoxemie, hipercapnie sau acidoz metabolic. rilor tusei de la acest nivel. O tuse productiv este caracteristica
Aceast analiz mai poate furniza valorile bazale pentru testarea i
terapia ulterioar. Totui, majoritatea pacienilor cu wheezing i astm
uor spre moderat pot fi evaluai prin spirometrie i nu necesit TABELUL 62-4. Cauzele tusei
analiza gazelor sangvine arteriale de rutin. Acut: Cronic: Cronic: mai puin
frecvente frecvente
Tratament Infecie de ci aeriene Fumat i/sau bronit Insuficiena cardiac
Tratamentul wheezing-ului se face n funcie de boala subiacent i superioare: rinit, cronic congestiv
implic deseori aerosoli cu b 2 -agoniti (de ex. albuterol) i/sau sinuzit
anticolinergice (de ex. bromur de ipatropium). Pacienii cu Infecie a tractului Secreie nazal Broniectazii
inflamaie peribronic sunt adeseori tratai cu steroizi inhalatori sau respirator inferior: posterioar
sistemici (oral sau intravenos). bronit, pneumonie
Reacie alergic Astm: boal reactiv a Cancer pulmonar sau
cilor respiratorii alt mas intratoracic
TUSEA Astm Reflux Emfizem
Tusea este un simptom comun i nespecific care poate aduce
gastroesofagian
pacienii n departamentul de urgen, ndeosebi dac interfer cu
Iritani din mediu Inhibitorii enzimei de Iritani ocupaionali i de
activitatea sau somnul.
conversie a mediu
angiotensinei
Fiziopatologie Hipersensibilitate Blocanii receptorilor Aspiraie recurent sau
Tusea este un reflex protector care are rolul de a cura arborele tranzitorie a cilor angiotensinei II corp strin cronic
traheobronic de secreii i fragmente strine.10 Tusea este iniiat respiratorii
prin stimularea receptorilor iritani localizai mai ales n laringe, Corp strin Diverse: fibroz chistic,
trahee i n bronhiile mari. Aceti receptori sunt stimulai de boal pulmonar
inhalarea agenilor iritani (de ex. praf), alergeni, (de ex. polenul interstiial
mk
498 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

bronitei acute. n timp ce pneumonia produce adesea tuse, secreiile beneficia de antitusive, care blocheaz reflexul de tuse la diverse
pulmonare pot fi limitate i tusea neproductiv. Infeciile pulmonare nivele. 16 Eficiena antitusivelor medicinale sau din plante este
micobacteriene i fungice pot produce tuse, dar prezentarea clinic controversat, i n mare parte beneficul se datoreaz efectului
este de obicei sub form subacut sau cronic. Criza de astm este placebo sau fluidificrii secreiilor. Cei mai eficieni antitusivi sunt
nsoit adesea de tuse, dar de obicei domin wheezingul i dispneea. opioizii, cum ar fi dextrometorfanul, codeina, i oxicodonul. n timp
Ocazional, un pacient cu astm poate prezenta tuse, n loc de ce antitusivele sunt de obicei utilizate doar la pacienii cu tuse uscat
wheezing, ca principala manifestare a obstruciei fluxului de aer. i evitate la pacienii cu tuse puternic productiv, aceast practic
Tusea cronic este provocat de o mare varietate de afeciuni, este justificat doar de tradiie. Fluidifiantele, care se gsesc n
dar studiile au artat c majoritatea pacienilor au tuse cronic din majoritatea preparatelor antitusive, calmeaz faringele i suprim
cauza (1) fumatului, asociat de obicei cu bronita cronic, (2) se- ntr-o anumit msur reflexul tusei. Dintre plante, mentolul i
creiei nazale posterioare, (3) astmului, (4) a refluxului gastroeso- mirodeniile ptrunztoare (de ex. piperul, mutarul, usturoiul,
fagian (GE) i a terapiei cu inhibitori ai enzimei de conversie a ridichea i ceapa) au un efect antitusiv.16 Abordarea tratamentului pe
angiotensinei II (IEC) sau blocani ai receptorilor angiotensinei II baza unui algoritm, utiliznd pai secveniali, pare eficient, deoa-
(vezi tabelul 62-4).11-13 Asocierea dintre fumat, bronita cronic i rece tusea cronic este cel mai adesea rezultatul unui numr mic de
tusea persistent este att de evident, nct nu necesit multe afeciuni cronice:13,17
explicaii, trebuie doar s fie semnalat ferm pacienilor. Tusea 1. Reducei expunerea la iritani ai cilor respiratorii (de ex. fumatul)
provocat de fumat este de obicei mai accentuat dimineaa i, n renunarea la IEC, blocanii receptorului angiotensinei II i b-
cazul bronitei cronice, de obicei productiv. Rinita cu secreie blocani.
nazal posterioar este nsoit de drenarea mucusului de la nivelul 2. Tratai secreia nazal posterioar cu un decongestionant-
cavitii nazale, antecedente de "alergii sau probleme cu sinusurile", antihistaminic oral i/sau un steroid inhalator intranazal. Dac
i o curare frecvent a gtului sau nghiirea mucusului. Tusea tusea se amelioreaz, continuai tratamentul i evaluai pacientul
cronic asociat cu astmul este de obicei mai accentuat noaptea, pentru boli sinusale, prin studii imagistice.
exacerbat de iritani i asociat cu wheezing episodic i dispnee. 3. Evaluai i tratai astmul.
Astmul poate fi exacerbat de terapie cu b-blocant i se prezint cu 4. Efectuai radiografii ale toracelui i ale sinusurilor dac nu s-au
tuse nocturn. Tusea asociat cu reflux gastroesofagian are fcut deja.
antecedente de pirozis, este mai accentuat n decubit dorsal i se 5. Evaluai i tratai refluxul gastroesofagian.
amelioreaz cu terapie antiacidic (antiacide, blocani H 2 sau 6. Trimitei pacientul la bronhoscopie.
blocani ai pompei de protoni). Incidena tusei induse de IEC este de Folosind o abordare secvenial, adaptnd tratamentul dup
aproximativ 10-12%, dei sunt relatate i procente mai mari.14 Toi simptomele clinice i rspunsul pacientului la tratament, peste
IEC i blocanii receptorilor angiotensinei II au fost menionai ca 95% din pacieni obin remisiunea tusei.17
provocnd tuse i nu e clar dac anumii ageni au o probabilitate
mai mare de a provoca tusea dect alii. Se crede c tusea determi-
SUGHIUL
nat de IEC apare cnd blocarea enzimei de conversie a angioten-
sinei duce la acumularea bradikininei i a substanei P, care stimu- Sughiul este un reflex respirator involuntar cu contracie spastic a
leaz receptorii pulmonari ai tusei i intensific formarea de muchilor inspiratori cu glota nchis, producnd un sunet caracte-
metabolii iritani de prostaglandin. Tusea cauzat de IEC este ristic. Spre deosebire de tuse, unde reflexul servete scopului de a
caracterizat de o variabilitate extrem: debut timpuriu (1 sp- elimina secreiile i corpii strini din arborele respirator, nu s-a
tmn) sau tardiv (1 an) dup nceperea tratamentului, simptomele determinat nc vreun scop protector specific pentru sughi.18
variind de la uor deranjante pn la epuizante i variaie pe timpul
zilei. Asocierea pertussis-ului la aduli cu tuse persistent (>2 Fiziopatologie
sptmni) a fost documentat pe un grup de pacieni arbitrar alei Calea aferent a reflexului de sughi se compune din nervii frenic i
dintr-un departament de urgen i n epidemii izolate.15 vag i din lanul simpatic toracic. Nu exist un centru bine definit al
sughiului; n schimb exist o interconexiune puternic ntre
Diagnostic hipotalamus, formaiunea reticular medular, centrii respiratori, i
Majoritatea cauzelor de tuse acut nu justific teste paraclinice nucleii nervilor cranieni. Calea eferent a reflexului utilizeaz nervul
auxiliare. O radiografie toracic poate fi necesar la pacienii cu frenic, ramura laringian recurent a nervului vag, i nervi motorii ce
sput purulent i/sau febr, iar spirometria poate fi folosit pentru a inerveaz muchii scalen anterior i muchii intercostali.
nregistra prezena obstruciei fluxului de aer la pacienii cu astm. Dup cum s-a menionat mai sus, sughiul este produs de
Pacienii cu tuse cronic sunt tratai de obicei mai nti pe baza contracia spasmodic a muchilor inspiratori (diafragmul i muchii
evalurii clinice, iar testele auxiliare se fac doar dac simptomele intercostali) cu glota nchis, o ntrerupere a relaiei normale ntre
persist. Nazolaringoscopia poate fi folosit pentru a nregistra inspir i nchiderea glotei. Inspirul inhib n mod normal nchiderea
prezena inflamaiei mucoasei i drenarea excesiv a mucusului. glotei i pstreaz calea aerian deschis. n timpul deglutiiei,
Radiografia de sinusuri sau scanarea TC pot documenta prezena stimularea nchiderii glotei inhib inspirul, mpiedicnd aspiraia.
sinuzitei. Radiografia toracic poate detecta bolile pulmonare focale Reflexul sughiului ntrerupe cumva legtura dintre aceste dou
sau difuze. Analiza spirometric poate identifica obstrucia cilor procese astfel nct la 30-40 ms de la debutul inspirului este
aeriene, dei, n cazurile de tuse asociat astmului, valorile spiro- stimulat nchiderea glotei. n majoritatea cazurilor n care se poate
metriei sunt normale ntre crize. Refluxul gastroesofagian poate fi stabili o cauz specific, sughiul este produs de stimularea,
documentat prin mai multe metode; monitorizarea pH-ului esofagian inflamarea sau lezarea unuia din nervii arcului reflex.
este probabil cea mai folositoare.
Aspecte clinice
Tratament n scop diagnostic, sughiul se clasific n autolimitat benign i
Pe lng terapia specific bolii, pacienii cu tuse acut pot uneori persistent sau dificil de tratat (tabelul 62-5).18
mk
62 DETRESA RESPIRATORIE 499

Sughiul benign este generat, de obicei, de distensia gastric tratament, n cazul sughiului greu de tratat. Doza recomandat este de
provocat de mncare, butur (n special buturi gazoase) sau aer. la 25 - 50 mg IV, cu repetarea dozei la 2-4 h dac e necesar. Dac se
Ingestia de alcool pare s precipite sughiul prin slbirea relaiei observ mbuntiri, trebuie administrat oral 25-50 mg de trei sau
dintre inspir i nchiderea glotei, astfel nct ali stimuli vor putea patru ori pe zi. Metoclopramidul 10 mg IV sau IM, continuat cu 10-20
declana reflexul cu mai mult uurin. Fumatul n exces, o mg de patru ori pe zi timp de 10 zile, pare s fie eficient. Spre
schimbare brusc n temperatura mediului i evenimentele psihogene deosebire de ali ageni, eficiena acestor dou medicamente este
(excitaia sau stresul) sunt uneori asociate cu sughiul. evident n interval de 30 min. Dezavantajele majore sunt simptomele
Sughiul persistent este de obicei rezultatul deteriorrii sau extrapiramidale ce pot aprea n cazul ambelor medicamente i
iritrii unei ramuri a nervului vag sau frenic. Un mare numr de hipotensiunea n cazul clorpromazinei.
cauze au fost implicate n producerea sughiului persistent. Un stimul Pentru un control mai gradual i poate cu un risc mai redus de
rar, dar uor tratabil este un corp strin (deseori un fir de pr) n reacii adverse, se poate ncepe tratamentul cu nifedipin 10-20 mg de
canalul auditiv extern care apas pe membrana timpanic i stimu- trei sau patru ori pe zi, acid valproic 15 mg/kg pe zi n 3 doze sau
leaz ramura auricular a nervului vag. Unele medicamente - de baclofen 10 mg de trei ori pe zi. Iniierea i meninerea acestor
obicei steroizi i benzodiazepinele - sunt implicate n declanarea ageni se face cel mai bine n colaborare cu medicul de familie care
sughiului, dar dovezile n acest sens sunt puine.19 va urmri pacientul.

Diagnostic CIANOZA
Majoritatea pacienilor cu sughi benign prezint remisia spontan Cianoza reprezint coloraia albstruie a pielii i a mucoaselor care
sau prin manevre simple, nu necesit ngrijiri medicale, i nici un rezult n urma creterii nivelului de hemoglobin redus (dezoxi-
diagnostic specific. Pacienii cu sughi persistent necesit adesea hemoglobin) sau a derivailor de hemoglobin. Detectarea cianozei
asisten medical, ocazional n departamentul de urgen. poate fi foarte subiectiv i nu este considerat un indicator sensibil
Evaluarea sughiului persistent trebuie s nceap cu o anamnez al oxigenrii arteriale. De fapt, cianoza este determinat de cantitatea
pentru a stabili dac debutul este asociat cu vreun eveniment absolut de hemoglobin redus din snge, cantitatea de hemo-
specific. Persist sughiul n timpul somnului? Persistena n timpul globin oxigenat avnd o influen redus.
somnului indic o cauz organic i remisia n timpul somnului
indic o cauz psihogen, dei aceast difereniere nu este absolut. Fiziopatologie
Trebuie puse ntrebri n legtur cu anestezia general, procedurile
chirurgicale, i diverse afeciuni metabolice care sunt asociate cu Clasic se consider c cianoza este prezent de obicei atunci cnd
sughi persistent. Dup cum s-a menionat mai sus, canalul auditiv hemoglobina redus depete 5 g/dL. Totui, aceast valoare este
extern trebuie examinat cu grij. Trebuie efectuat o radiografie discutabil fiindc cianoza de cauz central poate fi depistat chiar
toracic pentru a evalua o posibil patologie intratoracic. Fluoro- i la concentraii ale hemoglobinei reduse de 1,5 g/dL. n unele
scopia poate fi util pentru evaluarea micrii diafragmatice cazuri, cianoza poate fi depistat cnd SaO2 scade pn la 85%; n
unilaterale sau bilaterale n timpul sughiului. altele poate s nu fie detectat dect atunci cnd SaO2 este de 75%.
Diveri factori fiziologici, anatomici i fizici, alii dect
cantitatea de hemoglobin redus pot influena apariia cianozei,
Tratament
fcnd dificil determinarea clinic exact a gradului sau chiar a
Pentru oprirea unui episod acut de sughi s-au folosit o gam larg de prezenei acesteia. Factorii fiziologici includ coninutul de oxigen al
manevre. Multe din aceste msuri se bazeaz pe conceptul c sngelui, nivelul de oxigenare al esuturilor, gradul extraciei tisulare
stimularea faringelui va bloca poriunea vagal a arcului reflex a oxigenului i curba de disociere a oxihemoglobinei. Factorii
eliminnd astfel sughiul. 20 Nici o metod nu pare s fie mai anatomici cuprind: starea microcirculaiei cutanate, pigmentaia i
eficient dect celelalte. nghiirea unei lingurie de zahr granulat grosimea tegumentului. Factorii fizici se refer la lumina n care este
uscat este la fel de eficient ca alte metode i nu implic stimuli examinat pacientul i competena medicului. Limba este considerat
nocivi sau dureroi. unul din locurile cele mai sensibile pentru observarea cianozei de tip
Tratamentul medicamentos funcioneaz de asemenea prin central, iar lobii urechii, conjunctivele i paturile unghiale sunt
inhibarea arcului reflex.20 Un mare numr de ageni au fost descrii ca considerate mai puin sigure.
fiind eficieni, dar majoritatea doar ca studii de caz. Dintre medica-
mentele recomandate, doar clorpromazina a fost testat destul pentru a
fi aprobat de ctre U.S. Food and Drug Administration pentru Aspecte clinice
Clinic, prezena cianozei indic posibilitatea hipoxiei tisulare i
trebuie avute n vedere posibilele cauze ale hipoxiei. Cianoza
TABELUL 62-5. Cauzele sughiului inexplicabil, mai ales n asociere cu presiunea arterial normal
(PaO2), indic posibilitatea existenei unei hemoglobine anormale,
Acut: benign, autolimitat Cronic: persistent, cum ar fi methemoglobina.
dificil de tratat Cianoza este mprit tradiional n dou categorii: central i
Distensie gastric Leziuni structurale ale sistemului periferic. Tipul central apare n condiii de snge arterial nesaturat
nervos central sau hemoglobin anormal. Sunt afectate att tegumentele, ct i
Intoxicaie cu alcool Iritarea nervului vag sau frenic mucoasele. n contrast, cianoza periferic este cauzat de ncetinirea
Fumatul n exces Metabolice: uremie, hiperglicemie fluxului sanguin ntr-o regiune i extracia anormal de ridicat de
Modificare neateptat a temperaturii Anestezie general oxigen din sngele arterial normal saturat. Insuficiena cardiac
mediului congestiv, bolile vasculare periferice, starea de oc i expunere la
Psihogen Proceduri chirurgicale: toracice, frig creeaz fiecare vasoconstricie i flux sangvin periferic sczut.
abdominale, prostatice sau de Diferenierea dintre cianoza central i periferic poate fi imposibil
tract urinar, craniotomie n situaiile n care sunt prezente ambele mecanisme (Tabelul 62-6).
mk
500 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

ghea va opri semnificativ schimbrile de PCO2 i pH pe o perioad


Diagnostic de cteva ore. Ca o regul general, probele de snge arterial trebuie
Prezena cianozei indic posibilitatea hipoxemiei, puls-oximetria analizate ntr-un interval de 10 minute sau rcite imediat. Incapa-
fiind uor accesibil pentru a ajuta medicul n diagnosticarea citatea rcirii adecvate a probei este o surs obinuit de erori
timpurie a hipoxemiei i permite determinarea continu a saturaiei preanalitice.
n oxigen. Apare totui o excepie, atunci cnd hemoglobina se afl Hipoxemia, anemia, i policitemia pot fi diagnosticate prin
ntr-o stare n care este incapabil s lege oxigen (adic methemo- determinarea hemoglobinei i a gazelor sangvine arteriale. Cianoza
roie care apare n policitemia vera este cauzat de creterea
globin sau carboxihemoglobin). n astfel de situaii, puls-oximetria
numrului de globule roii i a concentraiei de hemoglobin, care
nu numai c supraestimeaz saturaia n oxigen, dar i reflect un
duce la ncetinirea fluxului sangvin n capilarele cutanate i n
rspuns diminuat la administrarea de oxigen suplimentar. Analiza
venule. Similar, cianoza este accentuat n hipoxemia cronic
gazelor sangvine arteriale cu co-oximetrie este n continuare
nsoit de policitemie.
standardul de aur n evaluarea oricrui pacient suspect de cianoz. n
Dac PaO 2 msurat i concentraia de hemoglobin sunt
cazul cianozei de tip central, saturaia n oxigen msurat prin
normale, cianoza poate fi rezultatul pigmentrii anormale a
analiza gazelor sangvine arteriale este sczut datorit hipoxemiei
tegumentului sau prezenei unei hemoglobine anormale. Termenul de
subiacente. n cazul cianozei periferice, presupunnd un status
pseudocianoz este folosit pentru a descrie o modificare a culorii
normal din punct de vedere cardiopulmonar i al hemoglobinei,
tegumentelor albastru, gri sau violet care poate imita cianoza.
saturaia n oxigen ar trebui s fie normal. Dac se bnuiete
Pseudocianoza poate fi provocat de metale grele [de ex. fier
methemoglobinemia sau carboxihemoglobinemia, analiza gazelor
(hemocromatoz), aur, argint, plumb, i arsenic] sau de medicamente
sangvine arteriale va indica o PaO2 normal (reflectnd o cantitate
(de ex. fenotiazin, miocilin, amiodaron i cloroquin). Criso-
normal de oxigen dizolvat n plasm), o saturaie n oxigen cal- dermia este o variant special de pseudocianoz caracterizat de o
culat normal (de la PaO 2 normal) i o scdere a saturaiei n pigmentaie gri, albastr sau violet a regiunilor expuse luminii. Este
oxigen msurate (din cauza scderii situsurilor de legare a oxige- o complicaie rar dependent de doz a tratamentului cu aur care
nului). tinde s provoace modificri permanente de depigmentare ale pielii.
Puine teste sunt att de vulnerabile la erori induse de colectarea, Un alt exemplu de pseudocianoz este argiria, care este o coloraie
manipularea sau depozitarea improprie a probelor, cum sunt albastr-gri sau de ardezie a pielii rezultat n urma ingestiei cronice
analizele gazelor sangvine arteriale. Dificultile tehnice legate de de argint sau a aplicrii locale cronice a srurilor de argint sau a
obinerea unei probe arteriale pe cale percutan sunt rspunztoare n argintului coloid. n cazul pseudocianozei tegumentul nu se decolo-
mare parte de rata crescut a erorilor preanalitice pentru probele reaz sub presiune, n contrast cu cianoza adevrat. Carboxihemo-
izolate ale analizei gazelor sangvine arteriale obinute n departa- globinemia nu provoac cianoz. Ocazional totui, carboxihemo-
mentul de urgen, n comparaie cu rata de eroare sczut n cazul globinemia produce o coloraie rou-cirea a tegumentului, retinei
recoltrii printr-un cateter arterial permanent. sau a mucoaselor.
Trebuie acordat o atenie deosebit urmtoarelor surse de eroare Cianoza poate fi provocat de methemoglobinemie i sulfhemo-
preanalitic, n cazul probelor de analiz a gazelor sangvine arteriale. globinemie. Majoritatea cazurilor sunt provocate de medicamente
Heparina este anticoagulantul preferat i trebuie avut grij ca seringa sau ageni chimici. Dei methemoglobinemia poate fi produs de o
s fie splat cu heparin i apoi golit complet. Aceasta va permite varietate larg de medicamente, benzocaina, nitraii i nitriii sunt
anticoagularea adecvat a unei mostre sangvine de 2 pn la 4 mL cu agenii cel mai frecvent implicai n methemoglobinemia indus
certitudinea c rezultatele nu vor fi afectate de anticoagulant. medicamentos. Sulfhemoglobinemia este provocat cel mai des de
Heparina excesiv afecteaz att pH-ul, PCO 2 , i PO 2 , ct i fenacetin sau acetanilid. Compuii industriali de anilin pot s
determinarea hemoglobinei. Bulele de aer care se amestec cu prob provoace att sulfhemoglobinemie, ct i methemoglobinemie.
de snge vor duce la echilibrarea gazelor, cobornd semnificativ Incidena methemoglobinemiei dobndite secundar expunerii
valorile PCO2, cu o cretere a pH-ului i a PO2. Trebuie s se renune industriale la colorani cu anilin i compui aromatici amino i nitro
la orice prob care prezint o cantitate important de bule de aer. a sczut odat cu mbuntirea standardelor de sntate a muncii.
Reducerea temperaturii sngelui prin plasarea imediat a probei n Methemoglobinemia ereditar este o boal genetic rar afectnd
enzima NADH[nicotinamid adenin dinucleotid (forma redus)]-
methemoglobin reductaz, ducnd la alterri structurale ale mole-
TABELUL 62-6. Cauzele cianozei culei de hemoglobin. Aceast enzim reprezint cea mai important
cale responsabil de convertirea methemoglobinei la starea redus.
Cianoza central Cianoza periferic Aceast cale joac un rol semnificativ clinic n tratamentul methe-
Hipoxemia Debit cardiac redus moglobinemiei deoarece este calea prin care antidotul, albastru de
FiO2 sczut: altitudine mare Extremiti reci metilen, poate s intensifice reducerea methemoglobinei. Pacienii
Hipoventilaie Maldistribuia fluxului sangvin: cu deficit de NADH-methemoglobin reductaz par cianotici, dar
Dezechilibru ventilaie-perfuzie forme de oc distributiv sunt de obicei compensai i asimptomatici.
unt dreapta-stnga: boal cardiac Obstrucie arterial sau venoas Methemoglobinemia provoac cianoz vizibil chiar i n can-
congenital, fistule arteriovenoase titi de 1,5 g/dL. Fiindc methemoglobina este incapabil s lege
pulmonare, unturi intrapulmonare oxigenul, simptomele methemoglobinemiei sunt secundare hipoxiei
multiple
i gravitatea lor este legat de cantitatea de methemoglobin
Anomalii ale hemoglobinei prezent, de rapiditatea instalrii i de statusul cardiopulmonar al
Methemoglobinemie: ereditar, pacientului. Pacienii cianotici fr boli pulmonare sau cardiovas-
dobndit culare trebuie suspectai de methemoglobinemie, mai ales dac
Sulfhemoglobinemie: dobndit
cianoza nu este ameliorat prin administrarea de oxigen. Un indiciu
Carboxihemoglobinemie (nu e cu
suplimentar este c sngele venos va avea o culoare brun-ciocolatie.
adevrat cianoz)
Pentru identificarea pigmentului i a cantitii acestuia este necesar
mk
62 DETRESA RESPIRATORIE 501

analiza spectrofotometric. n hemitorace pentru a fi vizibil pe o radiografie toracic n poziie


Sulfhemoglobina este inert ca purttor de oxigen i poate ortostatic. Atunci cnd este efectuat n poziie de decubit,
produce cianoz profund la un nivel de mai puin de 0,5 g/dL. Spre radiografia toracic poate prezenta doar o imagine neclar a lichi-
deosebire de methemoglobinemie, sulfhemoglobinemia este ire- dului pleural n spaiul pleural posterior. Revrsatele pleurale mici
versibil. Tratamentul este ndreptat att spre ngrijirea simpto- libere pot fi vizualizate pe imaginile radiografice n decubit. Ultraso-
matic i suportiv, ct i spre identificarea i ndeprtarea cauzelor nografia poate fi folosit pentru diagnosticul imagistic al revrsatelor
posibile. pleurale, dei precizia depinde de tehnica operatorului i de calitatea
interpretrii. Un revrsat pleural semnificativ este destul de mare ca
Tratament s produc o fie de lichid pleural cu o lime mai mare de 10 mm
Pentru pacienii cu cianoz central, terapia trebuie nceput cu vizualizat pe imaginile radiografice n decubit lateral sau prin
administrarea suplimentar de oxigen. Lipsa unei ameliorri indic ultrasonografie.21
afectarea circulaiei (oc), existena hemoglobinei anormale Toracocenteza diagnostic se efectueaz pentru a obine lichid
sau pseudocianoz. n cazul methemoglobinemiei dobndite nu pleural pentru analiz n cazurile fr o cauz evident, pentru a
este necesar nici un tratament, dect dac apar semne ale hipoxiei confirma un diagnostic suspectat sau pentru a detecta infecia spa-
(angin, aritmii, hipotensiune, stupor sau com). Albastrul de iului pleural. De exemplu, pentru c insuficiena cardiac conges-
metilen 1-2 mg/kg corp administrat intravenos n 5 min este tiv este cauza unic cea mai frecvent de revrsat pleural, dac un
antidotul pentru methemoglobinemia dobndit. (vezi cap. 189). pacient se prezint cu aspectul tipic (cardiomegalie, revrsate
Trebuie luate precauii de fiecare dat cnd se folosete albastrul pleurale bilaterale de dimensiuni aproximativ egale), este indicat o
de metilen, deoarece n doze mari poate provoca hemoliz sau perioad de tratament cu monitorizarea remisiei lichidului pleural,
chiar precipitarea methemoglobinemiei putnd agrava starea iar toracocenteza de rutin este rezervat pentru acei pacieni la care
pacientului. nu obine remisia n 3-4 zile. n alte situaii, toracocenteza diag-
nostic i analiza lichidului pleural sunt indicate.
Light i colegii acestuia au elaborat criteriile cel mai larg folosite
REVRSATUL PLEURAL
pentru a diferenia transudatele de exudate, folosind nivelul de
Revrsatele pleurale rezult din acumularea fluidelor n spaiul proteine i lactat dehidrogenaz (LDH) din ser i lichidul pleural
virtual dintre foiele pleurale visceral i parietal. Dei revrsatele (tabelul 62-8).21 Au fost propuse mai multe modificri ale criteriilor
pleurale pot avea multe cauze, n rile dezvoltate cele mai frecvente
originale.22 n orice caz, sensibilitatea acestor criterii pentru detec-
cauze sunt insuficiena cardiac congestiv, pneumonia i cancerul
tarea unui exudat pleural este de 98-99%, cu specificitate de la 65 la
(Tabelul 62-7).
86%. Dac circumstanele clinice sugereaz c revrsatul poate fi
transudat, singurele teste indicate sunt cele care msoar cantitatea
Fiziopatologie de proteine i LDH din lichidul pleural i ser. Dac revrsatul pleural
n mod normal, pleura parietal secret o cantitate mic de fluid n este de natur exudativ, sunt indicate teste suplimentare (vezi
spaiul pleural de unde este absorbit prin microcirculaia pleurei Tabelul 62-8).
viscerale. Aceast cantitate mic de fluid pleural reduce frecarea Diferenierea ntre exudate i transudate poate fi ngreunat de
dintre foiele pleurale i permite expansiunea i contracia uoar a efectul terapiei diuretice la pacienii cu revrsate pleurale de tip
plmnilor n timpul respiraiei. Orice proces care crete producia transudat; n timpul diurezei, resorbia apei este mai rapid dect cea
de fluid sau mpiedic absorbia fluidului va duce la acumulri n a proteinelor, astfel nct concentraia proteinelor crete pn la
spaiul pleural. Revrsatele pleurale sunt mprite tradiional n nivelul caracteristic etiologiei exudative. n aceast situaie s-a
exudate i transudate, n funcie de mecanismul de apariie. 21 propus ca i criteriu de diagnostic diferena dintre albumin seric i
Exudatele sunt produse de afeciunile pleurale, de obicei inflamatorii cea pleural mai mare de 1,2 g/dL, dar aceast abordare va reduce
sau neoplazice care duc la secreie activ de fluid cu coninut crescut sensibilitatea detectrii exudatului cu mai mult de 10%.21,22
de proteine. Transudatele sunt produse de un dezechilibru al
presiunii hidrostatice (de ex. insuficien cardiac congestiv) sau
Tratament
oncotice (de ex. sindrom nefrotic) i produc un ultrafiltrat pe
Dac pacientul are dispnee de repaus se indic toracocenteza
suprafaa membranei pleurale cu coninut redus de proteine.
terapeutic cu evacuarea de 1-1,5 L de fluid. Pacienii cu empiem
pleural (lichid purulent, vscos sau organisme pe coloraia Gram)
Aspecte clinice necesit drenaj cu tuburi de toracostomie cu diametrul mare. Trata-
Revrsatul pleural poate s nu se exprime clinic, sau poate fi detectat mentul revrsatelor parapneumonice este controversat (vezi Cap.
fie prin simptomele unei boli subiacente, printr-o cretere n volum a 63). Ghidurile comune de tratament recomand drenare prin tub de
revrsatului cu producerea dispneei sau prin apariia inflamaiei i a toracostomie a revrsatelor cu culturi pozitive, coloraie Gram
durerii asociate cu respiraia. Rezultatele examenului clinic n cazul pozitiv sau pH-ul lichidului pleural sub 7,10. Terapia diuretic
revrsatului pleural includ matitate la percuie i zgomote respiratorii soluioneaz n mod normal peste 75% din revrsatele datorate
diminuate. Datorit faptului c lichidul pleural se acumuleaz de insuficienei cardiace congestive, n interval de 2-3 zile.
obicei n poriunile declive ale hemitoracelui, revrsatele de
dimensiuni mici sau medii determin matitate la percuie i zgomote BIBLIOGRAFIE
respiratorii diminuate la baza plmnului, cu examen fizic relativ
normal deasupra nivelului fluidului. La revrsatele mari sau masive 1. Sharma OP: Symptoms and signs in pulmonary medicine: Old observa-
tions and new interpretations. Dis Mon 41:577, 1995. [PMID: 7671765]
poate fi imposibil s se disting un nivel al fluidului la examenul
2. Scano G, Ambrosion N: Pathophysiology of dyspnea. Lung 180:131,
clinic.
2002. [PMID: 12177728]
3. American Thoracic Society: Dyspnea. Mechanism, assessment, and
Diagnostic management: A consensus statement. Am J Respir Care Med 159:321,
La adult este nevoie de acumularea a 150-200 mL de lichid pleural 1999.
mk
502 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

4. Cullen DL, Rodak B: Clinical utility of measures of breathlessness. Unite au un episod de BAN pe an, de obicei ntre lunile octombrie i
Respir Care 47:986, 2002. [PMID: 12188932] martie.
5. McCullough PA, Nowak RM, McCord J, et al: B-type natriuretic
peptide and clinical judgment in emergency diagnosis of heart failure: Fiziopatologie
Analysis from Breathing Not Properly (BNP) Multinational Study.
Studiile microbiologice ale BAN au identificat cu succes ageni
Circulation 106:416, 2002. [PMID: 12135939]
6. Thomas JR, von Gunten CF: Clinical management of dyspnoea. patogeni n 16 pn la 55% dintre cazuri; mai mult de un agent
Lancet Oncol 3:223, 2002. [PMID: 12188905] patogen poate fi identificat n 10% din cazuri.2 Virusurile respiratorii
7. Usen S, Webert M: Clinical signs of hypoxaemia in children with cauzeaz marea majoritate a cazurilor de BAN: virusurile gripal B,
acute lower respiratory infection: Indicators of oxygen therapy. Int J gripal A, paragripal i virusul sinciial respirator sunt cele mai
Tuberc Lung Dis 5:505, 2001. [PMID: 11409575] frecvent implicate, dar au fost identificate de asemenea virusuri care
8. Greenstone M: Doxapram for ventilatory failure due to exacerbations produc de obicei infecia tractului respirator superior (coronavirus,
of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst adenovirus, rhinovirus i virus coxsackie).
Rev (2):CD000223, 2000. Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
9. Pasterknap H, Kraman SS, Wodicka GR: Respiratory sounds: Advances pneumoniae i speciile de Legionella sunt raportate n 5 - 25 % din
beyond the stethoscope. Am J Respir Crit Care Med 156:974, 1997. cazurile de BAN.1,3 Bronita acut cauzat de Bordetella pertussis i
10. Piirila P, Sovijarvi ARA: Objective assessment of cough. Eur Respir parapertussis la aduli nu produce tusea convulsiv caracteristic n
J 8:1949, 1995. [PMID: 8620968] cazul acelorai infecii la copii.3 Bordetella pertussis, Mycoplasma
11. Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ, French CL: From a prospective pneumoniae i Chlamydia pneumoniae sunt recoltate de la 10 pn la
study of chronic cough: Diagnostic and therapeutic aspects in older 20% din adulii cu tuse cronic sau persistent, care dureaz mai
adults. Arch Intern Med 158:1222, 1998. [PMID: 9625401] mult de 2 - 3 sptmni.1 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
12. Morice AH: Epidemiology of cough. Pulm Pharmacol Ther 15:253, influenzae i Moraxella Catarrhalis au fost identificate n sputa a 7
2002. [PMID: 12099774] pn la 44% din pacienii cu BAN, dar deoarece ele aparin florei
13. D'Urzo A, Jugovic P: Chronic cough. Three most common causes. orofaringiane normale, semnificaia lor n etiologia BAN este
Can Fam Physician 48:1311, 2002. [PMID: 15726674] necunoscut.3
14. Pylypchuk GB: ACE inhibitor versus angiotensin II blocker-induced
cough and angioedema. Ann Pharmacother 32:1060, 1998. [PMID:
9793599] Caracteristici clinice
15. Skaggs P, Jennings C, Hunt K, et al: Pertussis outbreak among adults Tusea din BAN este de obicei productiv i n cazul a 20% dintre
at an oil refineryIllinois, AugustOctober 2002. MMWR 52:1, 2003. pacieni poate persista chiar i 2 luni.1 Prezena sputei purulente nu
16. Ziment I: Herbal antitussives. Pulm Pharmacol Ther 15:327, 2002. este important pentru diagnosticul sau tratamentul BAN, dect n
[PMID: 12099787] cazul n care alte simptome i semne clinice sugereaz pneumonie.
17. Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J: An algorithmic approach to Febra > 38 grade Celsius (100,4 grade F), frecvena cardiac > 100
chronic cough. Ann Intern Med 119:977, 1993. [PMID: 8214994] bti/minut, frecvena respiratorie > 24 respiraii/minut, durerea
18. Launois S, Bizec JL, Whitelaw WA, et al: Hiccup in adults: An toracic focalizat sau simptome pulmonare, i absena rinoreei sau
overview. Eur Respir J 6:563, 1993. [PMID: 8491309] disfagiei, sugereaz pneumonie. Mai puin de 10% din pacienii cu
19. Thompson DF, Landry JP: Drug-induced hiccups. Ann Pharmacother BAN sunt febrili. BAN se suprapune peste simptomele altor infecii
31:367, 1997. [PMID: 9066948] obinuite de tract respirator superior. Cei mai importani indici
20. Friedman NL: Hiccups: A treatment review. Pharmacotherapy prognostici independeni pozitivi pentru BAN sunt tusea i
16:986, 1996. [PMID: 8947969] wheezingul, iar greaa este cel mai important indice prognostic
21. Light RW: Pleural effusion. New Engl J Med 346:1971, 2002. independent negativ, care indic faptul c diagnosticul nu este BAN.4
[PMID: 12075059] Hipersensibilitatea bronic tranzitorie pare s fie mecanismul
22. Tarn AC, Lapworth R: Biochemical analysis of pleural fluid: What
predominant pentru tusea din BAN, i diferenierea ei de astm poate
should we measure? Ann Clin Biochem 38:311, 2001. [PMID:
fi o provocare, deoarece spirometria anormal este prezent n
11471871]
ambele.1 De fapt, aproximativ o treime din pacienii care se prezint
cu simptome de BAN pot avea astm.5

Diagnostic
BRONITA, PNEUMONIA I Diagnosticul clinic de BAN este stabilit corect n funcie de
63 EMPIEMUL PLEURAL urmtoarele: (1) tuse acut (mai puin de 1-2 sptmni), (2) lipsa
bolii pulmonare anterioare i (3) fr modificri auscultatorii care s
Donald A. Moffa, Jr. sugereze pneumonia. Puls-oximetria este indicat dac pacientul
Charles L. Emerman acuz dispnee sau pare s aib dificulti n respiraie. Spirometria la
patul bolnavului (flux expirator de vrf sau volum expirator maxim
BRONITA ACUT n 1 secund) este indicat dac pacientul descrie wheezing sau
acesta este auzit la examinare.
ntruct majoritatea cazurilor de BAN sunt virale din punctul de
Epidemiologie vedere al etiologiei i deoarece frotiurile i culturile Gram din sput
Bronita acut necomplicat (BAN) reprezint o infecie acut a nu detecteaz fidel cei mai comuni ageni patogeni non-virali
tractului respirator n care tusea, ocazional productiv, este (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae i Bordetella
caracteristica predominant i nu este cauzat de pneumonie sau de pertussis), frotiurile i culturile Gram din sput nu sunt recomandate
bronit cronic.1 BAN dureaz de obicei 1 pn la 3 sptmni, dar pentru evaluarea pacienilor cu BAN.1 La adulii de vrst medie,
poate dura i mai mult. Aproximativ 5% dintre adulii din Statele anterior sntoi, nu este indicat radiografia toracic dect dac
mk
63 BRONITA, PNEUMONIA I EMPIEMUL PLEURAL 503

tusea este prezent de 3 sau mai multe sptmni sau dac exist deces, n special la adulii vrstnici, la care boala este mai frecvent.
dovada unei pneumonii. n timp ce studiile mai vechi despre pneumonie indic pneumococii
ca fiind cea mai obinuit cauz de pneumonie, n prezent exist o
Tratament frecven crescut a infeciilor atipice sau oportuniste. Prezentarea
Muli pacieni primesc antibiotice pentru BAN, dei studiile nu au clasic a pneumoniei pneumococice este n general aparent, dar
demonstrat mbuntirea semnificativ dect dac se ia n consi- infeciile atipice, infeciile la gazde imunocompromise i infeciile la
pacienii cu vrste extreme se pot prezenta cu semne mai subtile.
derare tratarea bolii provocate de pertusis.1 Unele studii au identificat
Pacienii vrstnici pot prezenta alterarea statusului mental sau un
pertussis la aproximativ 20% din pacienii cu tuse care dureaz mai
declin funcional fr simptomele respiratorii tipice.
mult de 2 - 3 sptmni, dar niciuna din caracteristicile clinice nu
permite medicilor s disting adulii cu tuse datorat infeciei cu
pertussis de cea datorat altor ageni patogeni.1 n cel mai bun caz, Fiziopatologie
terapia cu antibiotice poate scdea durata tusei, poate scdea Pneumonia poate aprea prin diverse ci de infecie. Organismele
producia de sput purulent i poate duce la revenirea la munc a patogene pot fi inhalate sau aspirate direct n plmni. n schimb,
pacientului n mai puin de o zi.1,3 Chiar atunci cnd sunt identificai unele bacterii, precum Staphylococcus aureus sau Pneumococcus,
ageni patogeni atipici drept cauz a BAN, tratamentul cu antibiotice pot produce pneumonie ca rezultat al nsmnrii hematogene.
de tipul amoxicilinei, eritromicinei sau fluoroquinolonelor nu innd cont de aceste aspecte, pacienii cei mai expui riscului de
influeneaz recuperarea, dar are o probabilitate semnificativ mai pneumonie sunt cei cu predispoziie spre aspiraie, clearance
mare de a produce efecte adverse inclusiv: grea, vrsturi, cefalee, mucociliar alterat sau cu risc de bacteriemie (Tabelul 63-1).
erupie cutanat sau vaginit.2 Pneumonia este o infecie localizat la nivelul alveolelor sau a
Pacienii cu obstrucia fluxului aerian, sugerat de wheezing-ul suprafeelor n care au loc schimburile gazoase. Unele forme de
din timpul BAN, au probabilitate mai mare de a beneficia de bronho- pneumonie produc un rspuns inflamator intens la nivel alveolar care
dilatatoarele inhalatorii dect pacienii care au doar tuse fr duce la umplerea spaiului aeric cu organisme, exudat i leucocite.
wheezing. 6 Nu exist nicio dovad pentru a susine folosirea b 2 - Pneumonia se poate rspndi n plmn prin intermediul arborelui
agonitilor la copiii cu tuse acut i fr dovada obstruciei fluxului bronic sau prin porii Kohn. Pneumonia bacterian, cu rspuns
inflamator intens, tinde s cauzeze tuse productiv, n timp ce
aerian.6 Tratamentul cu bronhodilatatoare inhalatorii nu este lipsit de
organismele atipice nu duc la un rspuns inflamator intens i pot fi
efecte adverse; pn la dou treimi din adulii crora le-a fost
asociate doar cu tuse uoar non-productiv.
administrat au raportat tremor sau nervozitate.6
Studiile prospective care cuprind att pacieni internai, ct i din
ambulatoriu cu PC nu au reuit s identifice ageni patogeni specifici
Exacerbarea acut a bronitei cronice (EABC) n 40 - 60% din pacieni. Cnd etiologia este descoperit, pneumo-
Aproximativ dou treimi din cazurile de EABC sunt bacteriene la cocul este n continuare cel mai frecvent agent unic, urmat de viru-
origine, cele mai frecvent identificate organisme fiind H. influenzae suri i ageni atipici precum Mycoplasma, Chlamydia i Legionella.
atipic, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis.7 Pacienii n mai puin de 5% din cazuri sunt identificai ageni multipli.
cu risc crescut sunt vrstnicii i cei cu funcie pulmonar redus sau Categoriile speciale de populaie, incluznd persoanele din centre de
boal pulmonar structural, status de performan redus, alte ngrijire, alcoolicii cronici i pacienii infectai HIV au un spectru
comorbiditi i cei cu exacerbri frecvente care necesit tratament etiologic oarecum diferit.
cu corticosteroizi. EABC este caracterizat de agravarea dispneei,
nrutirea tusei, creterea produciei de sput i a caracterului Caracteristici clinice
purulent al sputei, la un pacient cu bronhopneumopatie cronic Pacienii cu pneumonie prezint de obicei tuse, dispnee, producie de
obstructiv (BPOC) subiacent. n timpul EABC, un numr crescut sput, febr i durere toracic de tip pleuritic.8 Totui, exist variabi-
de bacterii, neutrofile i mediatori ai inflamaiei pot fi observai n litate n ceea ce privete simptomele i semnele fizice individuale
sputa pacientului, n timp ce n ser pot fi prezeni anticorpi de faz care fac diagnosticul clinic dificil.9 Tabloul tipic n cazul pneumoniei
acut. pneumococice const ntr-un debut brusc al bolii cu febr, frisoane,
La pacienii cu EABC cu cel puin dou din urmtoarele dispnee, producie de sput sangvinolent, durere toracic, tahicar-
(1) agravarea dispneei, (2) creterea volumului sputei sau (3) accen- die, tahipnee i semne anormale la examinarea plmnilor. Majori-
tuarea caracterului purulent al sputei, tratamentul cu un antibiotic cu tatea celorlalte tipuri de pneumonii nu au un astfel de tablou clinic
spectru larg, precum doxiciclina, cefalosporine orale cu spectru larg, caracteristic i brusc. Pneumonia poate fi precedat de simptomele
un macrolid de generaie avansat, amoxicilin-clavulanat sau o unei infecii virale a tractului respirator superior cu coriz, subfebri-
fluoroquinolon, duce la o mbuntire modest a rezultatului clinic, litate, rinoree sau tuse seac. Scderea n greutate, indispoziia,
mai puine eecuri terapeutice i o recuperare mai rapid a funciei ameeala i slbiciunea se pot asocia cu pneumonia. Unii ageni ati-
pulmonare comparativ cu tratamentul placebo. 7 Cele mai mari pici sunt asociai cu aspecte grave, ca cefalee sau afectare gastroin-
beneficii sunt observate la pacienii cu boli mai severe, inclusiv la testinal (GI). n mod ocazional, pneumonia este asociat cu
cei mai n vrst, cei care au o funcie pulmonar mai redus, mai simptome extrapulmonare, incluznd: durere articular, hematurie
multe comorbiditi i exacerbri frecvente. sau erupii cutanate.
Examinarea fizic poate evidenia prezena lichidului alveolar
PNEUMONIA (raluri inspiratorii), consolidare (sunete respiratorii bronice),
pleurezie (matitate i murmur vezicular diminuat) sau congestie
bronic (ronhusuri i wheezing).9 Tahipneea, tahicardia, febra i
Epidemiologie hipotensiunea sunt asociate cu boala sever.
Pneumonia comunitar (PC) este o problem medical obinuit,
responsabil de aproximativ 4 milioane de cazuri i 1 milion de PNEUMONIA PNEUMOCOCIC Streptococcus pneumoniae are
spitalizri anual n Statele Unite.8 Aceasta reprezint a asea cauz de prevalen n special la vrstele extreme i la bolnavii cronici;
mk
504 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

TABELUL 63-1. Factori de risc pentru pneumonie ALTE PNEUMONII BACTERIENE Staphylococcus aureus trebuie
Risc de aspiraie
luat n considerare la pacienii cu boli pulmonare cronice, pacienii
Tulburri de nghiire sau de motilitate esofagian cu cancer laringian, pacienii imunocompromii, pacienii din centre
Accident vascular cerebral de ngrijire sau cu risc de pneumonie de aspiraie. Pneumonia cu S.
Sonda nazogastric aureus poate aprea la pacienii anterior sntoi dup infecii virale,
Intubaia de exemplu n timpul unei epidemii de grip, dei pneumo-cocul este
Sincopa sau convulsiile n continuare mai frecvent. Pacienii cu pneumonie stafilococic au
Risc de bacteriemie n mod tipic un debut insidios al bolii cu febr sczut, producie de
Dispozitive intravasculare interne sput i dispnee. Radiografia toracic indic de obicei boal extins
Dispozitive intratoracice (de exemplu dren toracic) cu empiem, efuziuni pleurale i zone multiple de infiltrate.
Boli debilitante Klebsiella pneumoniae apare de obicei la pacienii imunocom-
Alcoolismul promii: pacienii cu risc de aspiraie, alcoolici, vrstnici i ali
Vrste extreme pacieni cu boli pulmonare cronice. Spre deosebire de S. aureus,
Neoplazia pacienii cu Klebsiella au un debut acut de boal sever cu febr,
Imunosupresia
frisoane i durere toracic. Herpesul labial este asociat ocazional cu
Bolile cronice
Klebsiella pneumoniae. Pacienii cu Klebsiella pot dezvolta abcese,
Diabet
Insuficien renal
dei mai frecvent ei prezint un infiltrat lobar.
Insuficien hepatic Pseudomonas cauzeaz pneumonie sever cu cianoz, confuzie
Boal cardiac valvular i alte semne de boal sistemic. Radiografia toracic prezint de
Insuficien cardiac congestiv obicei infiltrate lobare inferioare bilaterale, ocazional asociate cu
Afeciuni pulmonare empiem. Pseudomonas nu este o cauz obinuit de PC, dar poate fi
Bronhopneumopatia cronic obstructiv observat la pacienii spitalizai timp ndelungat, care au fost tratai
Afeciuni de perete toracic cu antibiotice cu spectru larg, care au primit steroizi n doze mari, cu
Afeciuni ale musculaturii scheletice boal pulmonar structural, sau la persoanele care sunt internate n
Obstrucie bronic centre de ngrijire.
Bronhoscopie Pneumonia cu Haemophilus influenzae poate fi ntlnit la
Infecii pulmonare virale vrstnici i trebuie luat n considerare la pacienii cu boli pulmonare
cronice, siclemie sau imunocompromii, la alcoolici i diabetici.
Vaccinarea de rutin a copiilor a redus semnificativ incidena
persoanele cu riscul cel mai mare de infecie sunt vrstnicii, copiii cu pneumoniei cu H. influenzae la populaia pediatric. Pacienii pot
vrste mai mici de 2 ani, minoritile, copiii din cree i grdinie i avea fie o progresie gradual a bolii cu febr redus i producie de
persoanele cu boli subiacente, incluznd infecia HIV i siclemia. n sput sau uneori pot avea debut brusc cu durere toracic, dispnee i
mod tipic, pacienii cu pneumonie pneumococic se prezint cu producie de sput. La adulii n vrst poate fi observat bacte-
debut brusc cu frisoane, sput sangvinolent, febr nalt i durere riemia. Pleureziile i infiltratele multilobare sunt semne obinuite n
toracic. n cadrul acestui tablou, pacienii au de obicei pneumonie pneumonia cu H. influenzae.
lobar cu pleurezie parapneumonic care apare la aproximativ 25% Pneumonia cu Moraxella catarrhalis are caracteristici clinice
dintre pacieni. Pacienii cu asplenie funcional sau anatomic sau similare ca spectru cu cele ale H. influenzae. n general, pacienii cu
pacienii care sunt tratai cu medicamente imunosupresoare, precum M. catarrhalis se prezint cu o evoluie trenant a tusei i a pro-
pacienii cu transplant, pot prezenta o progresie rapid a bolii, cu duciei de sput. Febra i durerea toracic pleuritic sunt simptome
stare acut de prostraie i oc septic care progreseaz spre insufi- clinice obinuite. Radiografia toracic arat de obicei infiltrate
cien multipl de organ. Pacienii cu boli pulmonare cronice, difuze.
pacienii din centre de ngrijire sau pacienii vrstnici sntoi au
tendina de a avea o progresie lent a bolii. Ei se pot prezenta cu PNEUMONIA ATIPIC Agenii atipici sunt recunoscui mai
stare de ru asociat cu tuse sau producie de sput minim. Alturi frecvent ca fiind o cauz de pneumonie la copiii mai mari, adulii
de leucocitoza frecvent, pot fi prezente creteri ale bilirubinei serice tineri i la vrstnici. Deoarece aceti ageni nu au perete celular, ei nu
sau ale altor enzime hepatice. n plus, hiponatremia poate fi rspund la antibiotice beta-lactamice, i recomandrile actuale pentru
constatat n multe cazuri de pneumonie, inclusiv n pneumonia tratamentul antibiotic empiric al PC iau n considerare acest fapt,
pneumococic. folosind fie un macrolid, fie o fluoroquinolon de generaie mai nou.
Pneumonia pneumococic va rspunde la o varietate de antibio- Legionella poate cauza un spectru variat de boli, de la boala
tice, dei exist o inciden crescut a pneumococilor rezisteni la auto-limitant la insuficiena multipl de organ cu sindrom de
penicilin. Factorii de risc pentru rezistena la penicilin includ: detres respiratorie acut. Pacienii cu risc individual includ:
pacienii de vrste extreme, prezena n centre de ngrijire, imuno- fumtorii de igarete, pacienii cu boal pulmonar cronic, pacienii
supresia dat de alcoolism sau cancer i folosirea recent a antibio- cu transplant i pacienii cu imunodepresie. Nu exist o asociere
ticelor cu spectru larg sau cltoria n zone unde rezistena la sezonier n ceea ce privete pneumonia cu Legionella, care s fac
penicilin este obinuit, n special n regiunea mediteranean. Pe din aceasta o cauz mai frecvent de pneumonie pe perioada verii.
lng rezistena la penicilin, exist o rezisten crescut la alte Pneumonia cu Legionella este n mod obinuit complicat de
antibiotice obinuite, incluznd tetraciclina i trimetoprim- simptome GI, incluznd: durere abdominal, vrsturi i diaree. n
sulfametoxazol (TMP-SMX). Pacienii cu pneumococi cu rezisten plus, Legionella poate afecta alte organe i sisteme, cauznd
intermediar la penicilin pot fi tratai n continuare eficient cu sinuzit, pancreatit, miocardit i pielonefrit. Radiografia toracic
antibiotice de rutin, atta timp ct se administreaz doza adecvat.10 arat n mod frecvent un infiltrat difuz, cu prezena ocazional a
Pacienii cu pneumococi cu rezisten nalt la penicilin pot nece- adenopatiei hilare i pleureziei.
sita tratament fie cu vancomicin, imipenem, fie cu o fluoroquino- Pneumonia cu Chlamydia este o cauz obinuit a infeciei
lon de generaie nou. respiratorii, cu aproximativ o jumtate din populaie prezentnd
mk
63 BRONITA, PNEUMONIA I EMPIEMUL PLEURAL 505

anticorpi pn la vrsta de 15 ani. Infecia cu Chlamydia produce de culturile sangvine sunt indicate doar pacienilor care necesit
obicei o boal uoar subacut cu disfagie, febr uoar i tuse spitalizare.
neproductiv, dei ocazional pacienii pot avea o evoluie mai sever Valoarea examinrii sputei n PC a fost intens dezbtut. Muli
a bolii. Pacienii cu pneumonie cu Chlamydia prezint frecvent pacieni nu sunt capabili s produc sput adecvat, frotiurile Gram
semne anormale la examenul fizic, cu raluri sau ronhusuri. Radio- sunt frecvent negative i rezultatele rareori modific tratamentul.12
grafia toracic prezint de obicei un infiltrat difuz subsegmental. Diagnosticul diferenial al pacienilor cu tuse i modificri
Infecia cu Chlamydia a fost asociat cu dezvoltarea astmului la radiografice include afeciuni precum: cancerul pulmonar, tubercu-
adult. loza, embolismul pulmonar, pneumonitele chimice sau de hipersensi-
Pneumonia cu Mycoplasma apare de asemenea pe tot parcursul bilizare, tulburrile de esut conjunctiv, boala granulomatoas i
anului, dei are tendina de a aprea n epidemii la fiecare 4 pn la 8 infeciile fungice. n timp ce aspectul radiografic poate sugera
ani. La fel ca n cazul Chlamydiei, ea poate cauza o boal respirato- etiologia subiacent microbian, suprapunerea semnelor radiografice
rie subacut cu tuse, disfagie i cefalee. Pneumonia cu Mycoplasma pentru diferite organisme poate duce la o clasificare incorect.
este frecvent asociat cu durere toracic retrosternal. Spre deosebire Pneumonia pneumococic se prezint n mod tipic ca pneumonie
de Legionella, Mycoplasma nu este asociat de obicei cu simptome lobar segmental. n mod ocazional, pacienii pot prezenta aa
GI. Radiografia toracic arat infiltrate difuze, cu apariia obinuit a numitele infiltrate circulare de pneumonie pneumococic. n general,
adenopatiei hilare i pleureziei. n mod ocazional, Mycoplasma pacienii cu pneumonie bacterian au probabilitate mai mare de a
produce simptome extrapulmonare, inclusiv: miringit buloas, rash, avea infiltrate focale sau unilobare dect pacienii cu pneumonie
simptome neurologice, artrit i artralgie, anomalii hematologice i viral sau atipic. Adenopatia hilar este mai frecvent la pacienii
rareori insuficien renal. cu pneumonie atipic. Efuziunile pleurale apar mai des la pacienii
cu pneumonie bacterian, dei ocazional pacienii cu pneumonie
Diagnostic viral sau ageni atipici pot avea revrsate mici. Leziunile cavitare
Pneumonia este suspectat pe baza asocierii de semne i simptome, apar la pacienii cu leziuni bacteriene sau tuberculoase. Abcesele
dar simptomelor individuale i constatrilor clinice le lipsesc pulmonare sunt complicaii rare ale pneumoniei n era antibioticelor,
acurateea pentru un diagnostic precis.9 Au fost fcute ncercri de a dar ele apar uneori datorit S. aureus sau Klebsiella. Pneumonia
combina simptomele i semnele n cadrul unui sistem de notare care poate mima aspectul maselor pulmonare, n special atunci cnd
prezice probabilitatea pneumoniei n scopul determinrii nevoii cauza este pneumococic sau stafilococic. Alte pneumonii atipice
efecturii radiografiei toracice la pacienii aduli neinternai (Tabelul de tipul febrei Q i tularemiei pot prezenta mase discrete.
63-2). Rezultatele acestor ncercri au dus la criterii de apreciere cu
coeficient redus de probabilitate. Aceste criterii clinice sunt cele mai Pneumonia n cadrul grupelor speciale de populaie
utile n excluderea pneumoniei atunci cnd prevalena este foarte
redus, < 5 pn la 7%; dac pacientul nu are un indice prognostic PNEUMONIA LA ALCOOLICI Alcoolicii au o inciden semnifi-
pozitiv, probabilitatea de a avea pneumonie este foarte mic, ntre 1 cativ mai mare a multor boli pulmonare, inclusiv: pneumonie,
i 4%. Totui, criteriile clinice sunt inadecvate pentru includerea tuberculoz, pleurezie, bronit, empiem i BPOC, comparativ cu
pneumoniei; chiar dac un pacient are toi indicii prognostici persoanele nealcoolice. Fa de populaia general, alcoolicii au
pozitivi, aceste sisteme de notare prognozeaz pneumonia cu o
probabilitate mai mare de a avea o nutriie neadecvat, de a dezvolta
acuratee maxim de 40 pn la 50%.9 Astfel, pentru un diagnostic pneumonite de aspiraie, de a fuma foarte mult i de a avea sechele
precis, este necesar radiografia toracic, dei n practic pacienii cu de ciroz alcoolic i hipertensiune portal. Comparativ cu persoa-
risc crescut sunt uneori tratai empiric.
nele nealcoolice, alcoolicii au colonizare orofaringian mai accen-
Pacienilor cu acuze de dispnee sau semne fizice de detres
tuat cu bacterii gram-negative i au probabilitate mai mare de a
respiratorie trebuie s li se msoare saturaia n oxigen prin puls-
avea anomalii ale funciei pulmonare, incluznd volume respiratorii
oximetrie. La pacienii din ambulatoriu, anterior sntoi, cu boal
reduse, rezisten crescut la fluxul aerian i capacitate de difuziune
medie, nu sunt necesare teste auxiliare. Dac pacientul trebuie
sczut. n plus, alcoolismul scade numrul de granulocite i
internat, pot fi necesare teste suplimentare, inclusiv hemograma i
limfocite i afecteaz eliberarea de neutrofile la locul infeciei.
determinarea nivelurilor de electrolii serici, uremiei, creatininei i
Streptococcus pneumoniae este n continuare cel mai frecvent
glicemiei. Evaluarea gazelor sanguine arteriale indic dac pacientul
agent patogen cauzator de pneumonie la alcoolici, dar specii de
prezint desaturare marcat sau detres respiratorie sever. Niciun
Klebsiella i specii de Haemophilus sunt de asemenea ageni
set individual de recomandri pentru testarea diagnostic nu poate
importani ai infeciei. n general, frecvena pneumoniei i a dece-
cuprinde toi pacienii i trebuie efectuate studii auxiliare adiionale
n conformitate cu indicaiile corespunztoare. sului datorat pneumoniei este mai mare la alcoolici comparativ cu
La pacienii cu febr, tuse i anomalii radiografice, etiologia pacienii nealcoolici.
infeciei poate fi confirmat, din cnd n cnd, prin identificarea
organismului patogen n snge, sput sau lichid pleural. Agenii PNEUMONIA LA DIABETICI Diabetul zaharat reprezint un
atipici pot fi identificai printr-o varietate de tehnici sofisticate de factor independent de risc pentru pneumonie. Pacienii diabetici cu
laborator, incluznd evaluarea titrurilor serice de anticorpi n vrste cuprinse ntre 25 i 64 de ani au o probabilitate de patru ori
perioada acut i convalescent sau prin testarea direct a mai mare de a face pneumonie i grip i diabeticii au o probabilitate
anticorpilor prin fluorescen. Majoritatea pacienilor nu necesit de dou pn la trei ori mai mare dect persoanele non-diabetice de a
identificarea organismului specific. deceda datorit pneumoniei i gripei. Agenii patogeni care apar cu
La pacienii spitalizai cu PC, incidena culturilor sangvine pozi- frecven crescut la pacienii diabetici includ Staphylococcus
tive crete odat cu creterea severitii bolii.11 Incidena culturilor aureus, bacteriile gram-negative, Mucor i Mycobacterium tubercu-
sangvine pozitive la pacienii nespitalizai cu PC este redus, losis. Infeciile datorate Streptococcus pneumoniae, Legionellee
identificarea patogenilor nu altereaz tratamentul i majoritatea pneumophilla i gripei sunt asociate cu morbiditate i mortalitate
pacienilor rspund la tratamentul antibiotic empiric. Aadar, crescut la pacienii diabetici.
mk
506 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

TABELUL 63-2. Reguli de predicie a pneumoniei la pacienii aduli cu tuse

Raport de Raport de
Scor % % probabilitate probabilitate
Autor i regul limit sensibilitate specificitate pozitiv RP (+) negativ RP (-)
Diehr i colaboratorii 0 67 67 2,0 0,50
Puncte:
-2 pentru rinoree
-1 pentru disfagie
1 pentru transpiraie nocturn
1 pentru mialgie
1 pentru sput pe tot parcursul zilei
2 pentru frecven respiratorie > 25/min
2 pentru temperatur > 38 grade C (100 grade F)
Scor total, -3 pn la 7
Signal i colaboratorii Toate trei, tuse i 76 55 1,7 0,44
febr, sau tuse
i raluri
Probabilitatea = (1+ e-y), unde y = 3,095 + 1,214
(tuse ) + 1,007 (febr) + 0,823 (raluri)
Fiecare variabil se noteaz cu 1 dac este
prezent i cu 0 dac este absent.
Gennis i colaboratorii Orice anomalie 62 76 2,6 0,50
Pozitiv n oricare din situaiile:
T > 37,8 grade C (100, 4 grade F)
Frecven cardiac > 100
Frecven respiratorie > 20
Heckerling i colaboratorii +2 71 67 2,2 0,43
Puncte (cte unul pentru fiecare):
Absena astmului
T > 37,8 grade C (100, 4 grade F)
Frecven cardiac > 100
Murmur vezicular diminuat
Raluri
Scor total, 0 pn la 5

Surs: Diehr P, Wood RW, Bushyhead J, et al: Prediction of pneumonia in outpatients with acute coughA statistical approach. J Chronic Dis 37:215, 1984;
Singal BM, Hedges JR, Radack KL: Decision rules and clinical prediction of pneumonia: Evaluation of low-yield criteria. Ann Emerg Med 18:13,
1989;Gennis P, Gallagher J, Falvo C, et al: Clinical criteria for the detection of pneumonia in adults: Guidelines for ordering chest roentgenograms in the
emergency department. J Emerg Med 7:263, 1989; and Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS, et al: Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates. Ann
Intern Med 113:664, 1990.

PNEUMONIA N SARCIN Pneumonia comunitar n sarcin afecteaz rezultatul.


este una dintre cele mai importante infecii non-obstetricale care Pneumonia cu Pneumocystis carinii (PCP) este cea mai frec-
complic sarcina. Anemia matern i astmul sunt factori de risc vent cauz a decesului legat de SIDA la femeile gravide din Statele
pentru pneumonie, i femeile gravide cu pneumonie au probabilitate Unite, cu o rat de mortalitate de aproximativ 50%. Insuficiena
mai mare de a avea travaliu prematur, de a avea natere prematur i respiratorie care necesit ventilaie mecanic poate aprea la peste
de a nate un copil cu greutate mic la natere comparativ cu jumtate din aceste paciente. Tratamentul combinat cu pentamidin,
gravidele fr pneumonie.13 Mortalitatea matern n cazul pneumo- steroizi i eflornitin mbuntete supravieuirea comparativ cu
niei antepartum este de aproximativ 3%. Sarcina nu pare s afecteze acei pacieni tratai doar cu TMP-SMX.
evoluia pneumoniei bacteriene, dar pneumonia viral n cursul
sarcinii are un pronostic mai nefavorabil dect n cazul pacientelor PNEUMONIA LA VRSTNICI Pneumonia este cea mai frecvent
negravide. infecie i reprezint a cincea cauz de deces la vrstnici.14 Incidena
Pneumonia variceloas poate reprezenta o problem particular infeciei de tract respirator inferior la vrstnici este de 25 pn la 44
n sarcin. Femeile gravide care dezvolt pneumonie variceloas au de cazuri la 1000 n populaia general, cu o rat a mortalitii
o probabilitate de cinci ori mai mare de a fi fumtoare i de aproxi- apropiindu-se de 40%. BPOC, insuficiena cardiac congestiv
mativ 16 ori mai mare de a avea leziuni tegumentare sugestive (ICC), boala cardiovascular i cerebrovascular, cancerul pulmonar,
pentru aceast boal. Radiografia toracic este recomandat demena, reflexul faringian diminuat i alte tulburri care predispun
pacientelor cu simptome ale infeciei de tract respirator i expunere la aspiraie i fac pe acetia mai susceptibili la infecie.
la varicel. Dozarea gazelor sangvine arteriale poate fi util n identi- Vrstnicii au o probabilitate de trei ori mai mare de a avea
ficarea pacientelor cu disfuncie respiratorie incipient. Adminis- bacteriemie pneumococic comparativ cu pacienii tineri. Mortali-
trarea acyclovirului intravenos poate fi nceput n departamentul de tatea datorat pneumoniei pneumococice este de trei pn la cinci ori
urgen, dei exist puine dovezi c sincronizarea administrrii mai mare la vrstnici (pn la 40%) comparativ cu cei sub 65 de ani.
mk
63 BRONITA, PNEUMONIA I EMPIEMUL PLEURAL 507

Dei apar din ce n ce mai frecvent i la vrstnici, agenii patogeni spitalizai, incidena pneumoniei bacteriene este de 12,5 la 100 de
atipici precum Mycoplasma sunt mai obinuii la populaia tnr. persoane pe an.18 PC reprezint trei sferturi din cazurile de pneu-
Legionella este cel mai obinuit agent atipic la vrstnici i este monie bacterian diagnosticat la pacienii spitalizai, infectai cu
responsabil de pn la 10% din cazurile de PC. Gripa este cea mai HIV. Comparativ cu pacienii HIV seropozitivi spitalizai fr
serioas infecie viral comun la vrstnici. Pneumonia bacterian pneumonie, cei spitalizai cu pneumonie au n general un numr mai
postgripal este cel mai frecvent cauzat de S. pneumoniae, S. aureus mic de celule T CD4+, un indice APACHE II mai mare, o perioad
i H. influenzae. mai lung de spitalizare, ans mai mare de internare n secia ATI i
Pacienii vrstnici cu pneumonie pot acuza stri de lein, o rat de mortalitate crescut raportat la numrul de cazuri.18
slbiciune, tremurturi, declin funcional sau simptome GI, i pot Streptococcus pneumoniae reprezint cea mai obinuit cauz de
prezenta delir sau confuzie. Pacienii vrstnici au probabilitate mai pneumonie bacterian la pacienii cu HIV i poate fi identificat n
mare de a fi afebrili la examinare, dar au probabilitate mai mare culturile sangvine la 60% dintre pacienii infectai cu HIV,
dect tinerii de a avea infecie bacterian sever cnd temperatura comparativ cu 15 pn la 30% din pacienii fr infecie HIV care au
este mai mare de 38,3 grade C (100,9 grade F). pneumonie pneumococic.18 Infecia cu Pseudomonas aeruginosa a
Pn la o treime dintre pacienii vrstnici cu PC nu vor prezenta fost asociat n mod tradiional cu neutropenie, spitalizare, catetere
leucocitoz. Indicatorii de pronostic nefavorabil pentru pneumonie la venoase centrale, arsuri, broniectazii i fibroza chistic, dar
vrstnici includ hipotermia sau temperatura mai mare de 38,3 grade Pseudomonas aeruginosa reprezint o cauz frecvent de pneumonie
C (100,9 grade F), un numr redus de leucocite, imunosupresie, bacterian la pacienii HIV pozitivi. 18 Pacienii HIV-pozitivi cu
infecie stafilococic sau cu gram-negativi, boal cardiac, infiltrate pneumonie cu Pseudomonas aeruginosa au probabilitate mai mare
bilaterale i boal extrapulmonar. Pacienii vrstnici cu pneumonie de a avea un numr mai mic de leucocite i celule T CD4+, perioad
necesit frecvent spitalizare i aproximativ 10% pot necesita ngrijire mai lung de spitalizare, dar un coeficient similar de mortalitate
n secia de terapie intensiv. raportat la numrul de cazuri.18
Infeciile oportuniste au probabilitate mai mare de a aprea cnd
PNEUMONIA LA PACIENII DIN CENTRELE DE NGRIJIRE numrul de celule CD4+ este mai redus. Infeciile bacteriene au
Pneumonia este o cauz major de morbiditate, mortalitate i anse mai mari de a cauza pneumonie cnd numrul de CD4+ este
spitalizare printre persoanele care sunt internate n centre de peste 800 celule/ml. ntre 250 i 500 celule/ml, riscul este mai mare
ngrijire.14,15 Pneumonia dobndit de persoanele care sunt internate pentru infecia cu Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus
n centre de ngrijire afecteaz pacieni care sunt mult mai n vrst, neoformans, sau Histoplasma capsulatum. Riscul de pneumonie cu
au mai frecvent boli cerebrovasculare i au un risc de mortalitate Pneumocystis carinii este mai mare cnd numrul de celule CD4+
crescut la prezentarea la spital. este sub 200 celule/ml.
Aceti pacieni au probabilitate mai mic de a prezenta tuse Pneumonia bacterian produce efuziune pleural n cazul a pn
productiv sau durere toracic de tip pleural, dar este mai probabil s la 60% dintre pacienii cu SIDA, cel mai frecvent datorit
fie confuzi, cu alterarea strii generale i o form de boal mai Streptococcus pneumoniae i Staphylococcus aureus. Limfomul non-
sever.15 Pentru pacienii din centrele de ngrijire exist opt variabile Hodgkin, sarcomul Kaposi i adenocarcinomul pulmonar sunt cele
care reprezint factori independeni semnificativi de predicie: trei cauze non-infecioase cauzatoare de efuziune pleural la
frecvena pulsului crescut, frecvena respiratorie mai mare sau egal pacienii cu HIV. Pacienii cu sarcom Kaposi, pneumonie cu
cu 30/ minut, temperatur mai mare sau egal cu 38 grade C (100,4 citomegalovirus (CMV) i edem pulmonar hidrostatic se pot
grade F), somnolen sau stare de vigilen redus, prezena con- prezenta cu hemoragie alveolar manifestat ca lichid sangvinolent
fuziei acute, raluri pulmonare la auscultaie, absena wheezing-ului, la lavajul bronhoalveolar sau hemoptizie franc. Nodulii pulmonari
i numr crescut de leucocite. Un pacient cu una din aceste variabile la pacientul cu HIV sunt cel mai frecvent cauzai de infecia
are 33 % anse de a avea pneumonie, n timp ce trei sau mai multe oportunist, de pneumonia bacterian i de tuberculoz. Febra, tusea
variabile sugereaz o probabilitate de 50% de pneumonie.16 Mai i un nodul cu dimensiuni mai mici de 1 cm sunt indici prognostici
puin de 10% dintre pacienii din centrele de ngrijire cu pneumonie independeni ai unei infecii oportuniste. Pneumonia miliar obser-
nu prezint nici un simptom respirator.16 Dei simptom nespecific, vat la scanarea TC sau pe radiografia toracic poate reprezenta o
febra este prezent la aproximativ 40% dintre cazurile de pacieni pneumonie variceloas.
din centrele de ngrijire.16
Cei mai frecveni ageni patogeni ntlnii la pacienii din PNEUMONIA LA PACIENII CU TRANSPLANT Pneumonia
centrele de ngrijire sunt Streptococcus pneumoniae, bacilii gram- bacterian este mai puin obinuit dup transplantul renal, dar mai
negativi i Haemophilus influenzae. Deoarece pacienii rezideni n frecvent la pacienii cu transplant de ficat, inim sau plmn n
astfel de centre de ingrijire locuiesc n apropiere unii de ceilali, ei timpul primelor 3 luni dup intervenia chirurgical, comparativ cu
sunt afectai de epidemiile de grip. Din nefericire, vaccinarea ali pacieni chirurgicali. Bacilii gram-negativi (n special Pseudo-
mpotriva gripei este eficient n proporie de doar 33 pn la 55% monas aeruginosa asociat cu ventilaie mecanic), Staphylococcus
pentru prevenirea pneumoniei postgripale la pacienii din centrele de aureus i Legionella predomin n primele 3 luni post-transplant.
ngrijire. Mycoplasma pneumoniae i Legionella reprezint cauze Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli i fungii pot de asemenea
neobinuite de pneumonie la pacienii din centrele de ngrijire. cauza pneumonie n aceast perioad de timp. Aceste pneumonii
Pacienii din centrele de ngrijire sunt deseori tratai n spital, dei bacteriene nozocomiale cu debut precoce au un coeficient crescut de
unele studii sugereaz c ei pot fi tratai n centrele de ngrijire cu mortalitate de aproximativ 33%. Infeciile cu CMV, Pneumocystis
antibiotice orale sau intramusculare.17 carinii i infeciile fungice, n special speciile de Aspergillus, sunt
infecii oportuniste care pot fi ntlnite n primele 6 luni postchi-
PNEUMONIA LA PACIENII CU HIV Printre persoanele HIV rurgical. Dup 6 luni de la transplant, bacteriile mai obinuite pentru
seropozitive, incidena pneumoniei bacteriene este de 5,5 la 100 de PC (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) sunt
persoane pe an, o inciden mai mare dect cea a pneumoniei cu agenii patogeni cei mai probabili i care au un coeficient de
Pneumocystis carinii la aceast populaie.18 Printre pacienii cu HIV mortalitate considerabil mai redus.
mk
508 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

Tratamentul pneumoniei comunitare TABELUL 63-3. Antibiotice frecvent folosite la adulii


cu pneumonie comunitar
Medicii de urgen vor iniia cel mai frecvent tratament empiric
pentru pacienii din ambulatoriu care au PC. Mai multe societi Medicament Clas Oral Intravenos
diferite au dezvoltat ghiduri de practic pentru tratamentul adulilor Doxiciclina Tetracicline 100 mg de dou ori 100 mg la 12 ore
cu PC, inclusiv Societatea Toracic American, Societatea Toracic pe zi
Britanic, Grupul de Lucru CDC, Societatea Canadian de Boli Claritromicina Macrolide 500 mg pe zi
Infecioase i Societatea de Boli Infecioase din America.8,19 Exist XL
Azitromicina Macrolide 500 mg n ziua 1 i 500 mg pe zi
unele diferene ntre ghidurile de practic, n special referitoare la
250 mg n zilele 2-5
diagnosticul etiologic i terapia antimicrobian. Toate ghidurile de
Ampicilin- Penicilin + 875/125 mg de
practic admit faptul c, dei pneumonia pneumococic este n
clavulanat inhibitor de dou ori pe zi
continuare cea mai frecvent cauz de PC, agenii atipici sunt tot mai
b-lactamaz
frecvent identificai la aduli i adolesceni, aa nct terapia empiric
Amplicilin- Penicilin + 1,5-3,0 g la 6 ore
trebuie s includ antibiotice active mpotriva organismelor crora le
sulbactam inhibitor de
lipsete peretele celular. (Tabelul 63-3).
blactamaz
Agenii recomandai pentru tratarea pacienilor din ambulatoriu
Piperacilin/ Penicilin + 3,375 la 6 ore
includ doxiciclina, un macrolid mai nou sau una dintre fluoroquino- tazobactam inhibitor de
lonele orale mai noi cu o durat variabil n funcie de tipul agen-
b-lactamaz
tului. Ali ageni sau regimuri pot fi eficiente n cazuri individuale, Moxifloxacin 400 mg pe zi 400 mg pe zi
Fluoroquinolon
dar aceste recomandri ofer spectrul cel mai larg n cazul terapiei Levofloxacin 500 mg pe zi 500 mg pe zi
Fluoroquinolon
empirice a pacienilor ambulatorii. Doxiciclina este util datorit Gatifloxacin 400 mg pe zi 400 mg pe zi
Fluoroquinolon
toleranei, biodisponibilitii i costului su redus. Cefuroxim Cefalosporin de 750 mg la 8 ore
Eritromicina este un medicament foarte ieftin pentru tratarea PC, generaia a doua
dar este asociat cu efecte secundare GI la aproximativ 25% dintre Cefpodoxim Cefalosporin de 200 mg de doua ori
pacienii aduli. Claritromicina are puine efecte secundare GI, dei generaia a treia pe zi
unii pacieni se pot plnge de gust. Azitromicina are avantajul Cefoperazon Cefalosporin de 1-2 g la 12 ore
administrrii n doz unic. Fluroquinolonele mai noi, incluznd generaia a treia
moxifloxacin, levofloxacin i gatifloxacin, au spectru de acoperire Cefotaxim Cefalosporin de 1-2 g la 8 ore
mai larg, care include att agenii bacterieni obinuii ct i agenii generaia a treia
atipici, mpreun cu avantajul administrrii n doz unic. Grupul de Ceftazidim Cefalosporin de 500-1000 mg la
Lucru de la Centrul pentru Controlul Bolilor i-a exprimat ngrijo- generaia a treia 8 ore
rarea n legtur cu dezvoltarea rezistenei la fluoroquinolone i a Ceftriaxon Cefalosporin de 1-2 g pe zi
recomandat ca aceti ageni s fie rezervai pacienilor care nu pot generaia a treia
tolera alte medicamente, care au rezisten pneumococic dovedit Cefepim Cefalosporin de 1-2 g la 12 ore
sau la care au euat alte tratamente. Pacienii din ambulatoriu cu PC generaia a patra
sunt tratai n mod normal pn devin afebrili timp de 3 pn la 5 Imipenem/ Carbapenem 500 mg la 6 ore
zile; n general un tratament total de 7 pn la 14 zile. cilastatin
Medicii de urgen joac un rol important n iniierea tratamen- Meropenem Carbapenem 1,0 g la 8 ore
tului n cazul pacienilor cu PC spitalizai. Dovezile recente indic Vancomicin Diferite 1,0 g la 12 ore
faptul c administrarea rapid a antibioticelor, n primele 8 ore de la Clindamicin Diferite 600-900 mg la
prezentare, duce la o rat sczut de mortalitate i la scurtarea 8 ore
perioadei de spitalizare. Dei beneficiile sunt reduse, medicii care
realizeaz internarea pot beneficia de rezultatele frotiurilor Gram din
sput, a culturilor din sput, sau a culturilor sangvine prelevate n
Dispoziie
depatamentul de urgen. Pentru pacienii cu PC spitalizai, trata- Se estimeaz c un procent de 75% din pacienii cu PC nu necesit
mentul trebuie iniiat cu o cefalosporin de generaia a doua sau a spitalizare.8,19 Prognosticul i rezultatul PC sunt influenate de mai
treia sau cu o penicilin plus un inhibitor de beta-lactamaz, cu un muli factori. n general, medicii tind s supraestimeze riscul
macrolid care s ofere acoperire mpotriva Legionella sau altor mortalitii datorate pneumoniei. Fine i colaboratorii au dezvoltat o
ageni atipici. Ceftriaxona i cefotaximul ofer acoperire adecvat regul de decizie care poate fi folosit pentru estimarea riscului de
mpotriva majoritii tipurilor de S. pneumoniae. Acoperirea poate fi deces i plasare n secia ATI datorate pneumoniei (Tabelele 63-4,
de asemenea asigurat de o fluoroquinolon precum levofloxacin, 63-5, 63-6). Alii au folosit aceast regul pentru estimarea
moxifloxacin sau gatifloxacin. Eficiena monoterapiei cu fluoro- necesitii de spitalizare. Cu ajutorul acestei reguli de decizie
quinolone nu a fost clar stabilit n cazul pacienilor cu pneumonie pacienii sunt ncadrai ntr-una din categoriile de risc de la unu la
sever care necesit internare n secia ATI i aceti pacieni trebuie cinci, n care cea mai joas categorie are o rat de mortalitate de
s primeasc tratament dual. Pacienii cu risc pentru Pseudomonas i aproximativ 0,1%. Dei nu reprezint o parte important a acestei
includ pe cei cu boal pulmonar structural i cei recent tratai cu reguli de decizie, pacienii imunocompromii ca rezultat al SIDA sau
steroizi n doze mari sau antibiotice cu spectru larg. Suplimentar abuzului cronic de alcool pot necesita spitalizare. Ali factori precum
tratamentului descris mai sus, aceti pacieni trebuie s primeasc situaia social sau probleme medicale neobinuite pot de asemenea
tratament antibiotic cu spectru antipseudomonas, cu cefalosporine juca un rol important n decizia de internare. Suplimentar, o
antipseudomonas de tipul cefepim, un carbapenem precum mero- radiografie toracic care indic revrsate pleurale bilaterale, infiltrate
penemul, o fluoroquinolon cu spectru adecvat de genul ciprofloxa- bilaterale, efuziuni pleurale moderat de mari sau implicare pul-
cin, un aminoglicozid precum gentamicin sau alte antibiotice cu monar extins este asociat cu un risc crescut de mortalitate.
activitate antipseudomonas. Pacienii trebuie considerai candidai pentru internarea n unitatea
mk
63 BRONITA, PNEUMONIA I EMPIEMUL PLEURAL 509

de terapie intensiv dac au tahipnee marcat sau au cerine mari de TABELUL 63-5. ncadrarea n clasele de risc II-V
oxigen, dovad de oc, sau implicare pulmonar foarte extins (mai Criterii Puncte
mult de 50% din plmn). Pentru pacienii din categoria III de risc,
Demografice
decizia de internare trebuie luat n funcie de prezena hipoxemiei Sexul feminin -10
relative, de factorii sociali i de incapacitatea de a termina o cur de Persoane din centre de ngrijire 10
antibiotice orale. O perioad de observare sau spitalizare scurt poate
Boli coexistente
fi luat n considerare pentru aceti pacieni. Boala neoplazic 30
Medicii de urgen joac un rol n educarea pacienilor n ceea ce Insuficiena cardiac congestiv 20
privete boala lor. Majoritatea pacienilor ajung la un anume grad de Accident cerebrovascular 10
remisiune n 3 pn la 5 zile de la iniierea tratamentului antibiotic. Boal renal 10
Muli pacieni spitalizai pot fi trecui pe antibiotice orale dup Boal hepatic 10
aproximativ 3 zile i externai apoi pentru a-i termina tratamentul. Examinare fizic
Studii populaionale mari au demonstrat, totui, c muli pacieni Status mental anormal 20
sunt nc simptomatici dup 30 de zile, cu o minoritate semnificativ Puls 125 20
de pacieni care prezint durere toracic, stare de ru sau dispnee FR 30 20
uoar chiar la 2 pn la 3 luni dup tratament. Pacienii trebuie Presiune sangvin 90 mm Hg 15
instruii n ceea ce privete importana renunrii la fumat i Temperatura <35 grade C (95 grade F) sau >40 grade C (104 grade F) 10
moderrii consumului de alcool. Pacienii pot beneficia de pe urma Studii auxiliare
instruirii privind odihna, nutriia, hidratarea i supravegherea. pH <7,35 30
Pacienii cu risc crescut trebuie educai n legtur cu importana Uremia 30 mg/dl 20
vaccinrii mpotriva pneumococului i gripei. Na 130 mEq/l 20
Glicemia 250 mg/dl 10
Hematocrit <30% 10
EMPIEMUL PLEURAL 10
PaO2 <60 mm Hg
Efuziune pleural 10
Epidemiologie
Surs: Adaptat cu permisiune din Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al: A
Empiemul pleural a fost definit ca prezena puroiului n spaiul prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired
pleural.20 Muli autori au extins definiia pentru a include infeciile pneumonia. New Engl J Med 336:243, 1997.
spaiului pleural dovedite prin rezultatele pozitive ale frotiului Gram
sau ale culturilor sau revrsatele pleurale asociate cu pneumonia
(parapneumonice) fr probe de lichid pleural. Efuziunile pleurale Fiziopatologie
sunt prezente pe radiografia pulmonar la 20 pn la 60 % din Empiemul pleural trece prin trei stadii de dezvoltare. 20 Stadiul
pacienii cu pneumonie bacterian i deseori se rezolv cu terapie exudativ este caracterizat prin lichid pleural care se deplaseaz liber.
antibiotic. 21 Alte cauze de empiem pleural includ complicaiile Acest stadiu poate fi foarte uor influenat de tratamentul prin drenaj
traumatismelor toracice penetrante, traumatismele toracice i cu tub nchis, deoarece lichidul este liber. Stadiul exsudativ poate
abdominale nepenetrante, perforaiile esofagiene, complicaia dura o perioad scurt de timp, de obicei mai puin de 48 de ore.
abcesului pulmonar, extinderea direct a infeciei subdiafragmatice, Stadiul fibrinopurulent este caracterizat de formarea de benzi de
osteomielita vertebral, alte infecii adiacente pleurei i hemotoraxul, fibrin n lichidul pleural. Aceasta duce la loculare de-a lungul
hidrotoraxul i chilotoraxul infectate.20 ntregului spaiu pleural, fcnd puin probabil drenarea cu un
Factorii de risc pentru empiem includ pneumonia de aspiraie i singur tub toracic. Acest depozit de fibrin de-a lungul pleurei
factorii si de risc, pacienii imunodeprimai cu infecii cu bacili parietale va inhiba resorbia lichidului pleural i va restriciona
gram-negativi, infeciile fungice, tuberculoza sau procesele maligne. accesul la vasele limfatice, ceea ce va mpiedica de asemenea
Alcoolicii cronici, datorit predispoziiei lor pentru aspiraie i resorbia fluidului i poate n cele din urm interfera cu mecanica
pentru infecii cu Klebsiella, au riscul de a dezvolta empiem pleural. peretelui toracic. n stadiul de organizare, care se dezvolt n cteva
S. aureus sau bacteriile anaerobe mixte sunt de asemenea deseori sptmni, fibroza este mult extins, formnd un nveli pleural care
identificate n culturile din empiemul pleural.20 restricioneaz expansiunea pulmonar chiar dac lichidul poate fi
evacuat.
TABELUL 63-4. ncadrarea n clasa de risc I

Vrsta 50 de ani
Fr comorbiditi TABELUL 63-6. Predicia de mortalitate datorat pneumoniei
Boala neoplazic Recomandare
Insuficien cardiac congestiv Clas Puncte % mortalitate de tratament
Boal renal
I Fr predicie 0,1 Ambulatoriu
Boal hepatic
Fr anomalii la examinarea fizic II <70 0,6 Ambulatoriu
Status mental alterat III 71-90 2,8 Internare (scurt)
Puls > 125
IV 91-130 8,2 Internare
Presiune sangvin sistolic < 90 mm Hg
Temperatura < 35 grade C (95 grade F) sau = 40 grade C (104 grade F) V >130 29,2 Internare

Surs: Adaptat cu permisiune din Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al: A Surs: Adaptat cu permisiune din Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al: A
prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired
pneumonia. New Engl J Med 336:243, 1997. pneumonia. New Engl J Med 336:243, 1997.
mk
510 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

Empiemul poate fi un proces lent i muli pacieni pot avea stadiului organizat necesit intervenie chirurgical cu ndeprtarea
simptome timp de cteva sptmni nainte de a se adresa medicului nveliului pleural. Alte opiuni chirurgicale includ decorticarea i
pentru consult. Pn n acel moment, au ajuns deja n stadiul rezecia coastei pentru a facilita drenajul cronic n scopul prevenirii
fibrinopurulent sau organizat i vor necesita un tratament mai amplu. sepsisului recurent.
Pacienii care sunt tratai mai precoce n cursul bolii vor necesita n Tratamentul antibiotic iniial trebuie s acopere agenii patogeni
general intervenii terapeutice mai puin invazive, mai puin suspectai. Un regim tipic pentru empiemul acut, de obicei parapneu-
dureroase i mai puin costisitoare. monic, include o cefalosporin de generaia a treia (cefotaxim sau
ceftriaxon) i vancomicin. Terapia antibiotic poate fi ajustat n
Caracteristici clinice conformitate cu rezultatele culturilor. Tratamentul antibiotic iniial
pentru empiemul subacut sau cronic include acoperirea anaerobilor
Pacienii cu empiem au de obicei o infecie pulmonar ce precede
i un regim tipic trebuie s includ clindamicin i o cefalosporin
empiemul. Muli dintre ei au simptome de pneumonie care nu au fost
de generaia a treia (cefotaxim sau ceftriaxon).
rezolvate. Febra, dificultile de respiraie, durerea toracic de tip
pleural, tusea i alterarea strii generale sunt simptome uzuale. Poate
aprea pierderea n greutate i se poate dezvolta anemie datorit Dispoziie
infeciei cronice. Deseori aceti pacieni par bolnavi cronic cu Pacienii diagnosticai cu empiem pleural trebuie internai n spital
factorii de risc anterior discutai: alcoolism, cancer i alte stri de pentru drenarea empiemului, pentru tratament cu antibiotice intra-
imunodepresie. venoase i evaluarea suplimentar a gravitii bolii. Modificarea
Examinarea fizic va indica murmur vezicular diminuat i factorilor de risc (de exemplu alcoolismul, abuzul de droguri, strile
matitate la percuie n zona afectat. Pacienii pot avea probleme de imunodepresie) i evaluarea pentru prezena cancerului pot fi
respiratorii secundare durerii datorit naturii inflamatorii a empie- efectuate pe parcursul internrii.
mului. Ralurile i ronhusurile sunt deseori auzite datorit infeciei
pulmonare subiacente, dar aceste constatri accidentale nu reprezint BIBLIOGRAFIE
un diagnostic pentru empiemul pleural. 1. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, et al: Principles of appropriate
antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis:
Diagnostic Background. Ann Intern Med 134:521, 2001. [PMID: 11255532]
O radiografie toracic standard va indica prezena lichidului pleural, 2. Macfarlane J, Holmes W, Gard P, et al: Prospect study of the
dar nu va pune diagnosticul de empiem pleural. Filmele executate n incidence, etiology and outcome of adult lower respiratory tract illness
decubit sunt folositoare pentru determinarea strii lichidului: liber in the community. Thorax 56:109, 2001. [PMID: 11209098]
3. Bent S, Saint S, Vittinghoff E, Grady D: Antibiotics in acute
sau nchistat. Aspirarea i evaluarea lichidului pleural va confirma
bronchitis: A meta-analysis. Am J Med 107:62, 1999. [PMID:
diagnosticul. Efuziunile nchistate cele mai dificile pot necesita
10403354]
toracocentez efectuat sub ghidaj ecografic sau TC. Un avantaj
4. Hueston W, Mainous A, Dacus E, et al: Does acute bronchitis really
major al ecografiei n comparaie cu radiografia simpl este capaci-
exist? A reconceptualization of acute viral respiratory infections. J
tatea sa de a diferenia rapid componentele solide (tumoare, nveli
Fam Pract 49:401, 2000. [PMID: 10836769]
fibros) de componentele lichidiene n procesul pleural. Evaluarea
5. Thaidens H, Postma D, deBock G, et al: Asthma in adult patients
microbiologic i de laborator a lichidului permite confirmarea
presenting with symptoms of acute bronchitis in general practice.
diagnosticului de empiem pleural. Lichidul pleural care este puroi de
Scand J Primary Health Care 18:188, 2000.
consisten crescut sau lichid cu culturi sau frotiu Gram pozitive 6. Smucny J, Flynn C, Becker L, Glazier R: Are beta 2-agonists effective
este considerat empiem pleural. Ali indicatori pleurali de infecie treatment for acute bronchitis or acute cough in patients without
includ pH-ul lichidului pleural <7,1, glucoz <40 mg/dl i lactat underlying pulmonary disease? A systematic review. J Fam Pract
dehidrogenaza <1000 UI/l.21 15:945, 2001.
7. Dever LL, Shashikumar K, Johanson WG: Antibiotics in the treatment
Tratament of acute exacerbations of chronic bronchitis. Expert Opin Investig
Principiile de baz pentru tratamentul empiemului pleural constau n Drugs 11:911, 2002. [PMID: 12084002]
drenarea puroiului, reexpansiunea plmnului i eradicarea infec- 8. Halm EA, Teirstein AS: Management of community acquired
iei.22 Totui, revrsatele parapneumonice nu necesit ntotdeauna pneumonia. New Engl J Med 347:2039, 2002. [PMID: 12490686]
drenaj, n special dac nu este identificat nicio bacterie n lichidul 9. Metlay J, Kapoor W, Fine M: Does this patient have community-
acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical
pleural.22 Decizia privind drenajul pleural este luat avnd n vedere
examination. JAMA 278:1440, 1997. [PMID: 9356004]
starea general a pacientului, prezena comorbiditilor, virulena
10. Metlay JP: Update on community-acquired pneumonia: Impact of
germenului patogen infectant, gradul de extensie al pneumoniei i
antibiotic resistance on clinical outcomes. Curr Opin Infect Dis
caracteristicile lichidului pleural.22
15:163, 2002. [PMID: 11964918]
Empiemul pleural n stadiul exudativ poate fi tratat cu drenaj 11. Waterer GW, Wunderink RG: The influence of the severity of
toracic cu tub de toracostomie i antibiotice.20 Tratamentul stadiului community-acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures.
fibrinopurulent poate necesita ageni fibrinolitici intrapleurali i ar Respir Med 95:78, 2001. [PMID: 11207022]
trebui efectuat dup consultarea cu un medic specialist n chirurgie 12. Theerthakarai R, El-Halees W, Ismail M, et al: Nonvalue of the
toracic sau cu un specialist pneumolog. Urokinaza este cu puin mai initial microbiological studies in the management of nonsevere
eficient i are mai puine efecte secundare dect streptokinaza n community-acquired pneumonia. Chest 119:181, 2001. [PMID:
tratamentul empiemului pleural. 23 Pentru a trata n mod adecvat 11157602]
revrsatele nchistate, este deseori necesar terapia chirurgical. 13. Ramsey PS, Ramin KD: Pneumonia in pregnancy. Obstet Gynecol
Intervenia chirurgical toracoscopic video-asistat (VATS) pare s Clin North Am 28:553, 2001. [PMID: 11512500]
fie superioar drenajului cu tub toracic i streptokinazei pentru 14. Meehan TP, Chua-Reyes JM, Tate J, et al: Process of care
drenarea cavitii pleurale i ruperea aderenelor. 24 Tratamentul performance, patient characteristics, and outcomes in elderly patients
mk
64 PNEUMONIA DE ASPIRAIE I ABCESUL PULMONAR 511

hospitalized with community-acquired or nursing home-acquired pulmonar sunt foarte frecvente la acest grup, datorit ederii
pneumonia. Chest 117:1378, 2000. [PMID: 10807825] prelungite n poziie de culcat, gastroparezei datorate unei afeciuni
15. Lim WS, Macfarlane JT: A prospective comparison of nursing home subiacente, intubaiei endotraheale pentru suport ventilator i tuburilor
acquired pneumonia with community-acquired pneumonia. Eur Respir nazogastrice sau orogastrice pentru decompresia gastric i nutriie.
J 18:362, 2001. [PMID: 11529297] Pneumonita de aspiraie este de obicei asociat cu un nivel redus
16. Mehr DR, Binder EF, Kruse RL, et al: Clinical findings associated al strii de contien, ce permite regurgitarea coninutului gastric i
with radiographic pneumonia in nursing home residents. J Fam Pract mpiedic reflexele protectoare ale cilor respiratorii superioare de la
50:931, 2001. [PMID: 11711008] a preveni aspiraia. Pacientul clasic este tnr, are un status mental
17. Naughton B, Mylotte J: Treatment guideline for nursing home- deprimat datorit substanelor recreative sau terapeutice i regurgi-
acquired pneumonia based on community practice. J Am Geriatrics teaz un volum semnificativ din coninutul gastric.
Soc 48:82, 2000. [PMID: 10642027] Factorii de risc n cazul pneumoniei de aspiraie includ afeciu-
18. Afessa B, Green B: Bacterial pneumonia in hospitalized patients with nile care promoveaz colonizarea orofaringian cu bacterii patogene,
HIV infection: The Pulmonary Complications, ICU Support, and sau afeciunile care altereaz mecanismele de nghiire sau vrstur
Prognostic Factors of Hospitalized Patients with HIV (PIP) Study. (Tabelul 64-1). Incidena aspiraiei este mai ridicat la pacienii cu
Chest 117:1017, 2000. [PMID: 10767233] demen sau accident vascular cerebral, riscul de infecie fiind
19. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al: Guidelines for the
crescut la cei cu igien oral defectuoas, ce conduce la colonizare
management of adults with community-acquired pneumonia.
orofaringian. De asemenea, amplasarea de tuburi nazogastrice sau
Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and
gastrice de alimentaie i utilizarea de medicamente sedative sau
prevention. Am J Respir Crit Care Med 163:1730, 2001. [PMID:
neuroleptice cresc incidena. 5-9 Dei muli dintre aceti pacieni
11401897]
prezint simptome de aspiraie cu disfagie, emez sau tuse n timpul
20. de Hoyos A, Sundaresan S: Thoracic empyema. Surg Clin North Am
mesei, pn la o treime dintre cei care aspir au o aspiraie silen-
82:643, 2002.
21. Hamm H, Light RW: Parapneumonic effusion and empyema. Eur ioas, fr tuse sau vrstur evidente. Aspiraia are un impact
Respir J 10:1150, 1997. [PMID: 9163661] semnificativ asupra morbiditii i mortalitii la pacienii internai n
22. Heffner JE: Indications for draining a parapneumonic effusion: An instituii de ngrijire pe termen lung.
evidence-based approach. Semin Respir Infect 14:48, 1999. [PMID:
10197397] FIZIOPATOLOGIE
23. Cameron R: Intra-pleural fibrinolytic therapy vs. conservative Apariia pneumonitei de aspiraie depinde de volumul i pH-ul
management in the treatment of parapneumonic effusions and substanei aspirate. Exist un consens general asupra faptului c este
empyema. Cochrane Database Syst Rev 3:CD002312, 2000. necesar aspiraia de coninut gastric cu pH mai mic de 2,5 i un
24. Coote N: Surgical versus non-surgical management of pleural volum aspirat de 0,3 - 0,4 mL/kg (20 - 30 mL la aduli) pentru a
empyema. Cochrane Database Syst Rev 2:CD001956, 2002. dezvolta pneumonita de aspiraie.1 Leziunea produs de aspiraia
acid este datorat iniial unui efect direct, caustic, urmat de un
rspuns inflamator care este maxim la 4 - 6 h. Multe dintre simpto-
mele aspiraiei sunt produse de rspunsul inflamator la materiile

PNEUMONIA DE ASPIRAIE I
64 ABCESUL PULMONAR TABELUL 64-1. Factori de risc pentru pneumonia de aspiraie
i abcesul pulmonar
Eric Anderson
Intoxicaii Alcool i droguri ilicite
Supradoz de substane terapeutice
PNEUMONITA I PNEUMONIA DE ASPIRAIE Utilizarea de sedative
Sedare procedural
Anestezie general
Epidemiologie Neurologici Accident vascular cerebral, n special cu interesarea
Pneumonia de aspiraie este o infecie a spaiului alveolar datorat trunchiului cerebral, cu disfagie
inhalrii de material patogen din orofaringe. n schimb, pneumonita Convulsii
de aspiraie este o leziune chimic inflamatorie a arborelui traheo- Traumatism cranian
bronic i a parenchimului pulmonar produs prin inhalarea de Afeciune neurologic cronic debilitant, n special
coninut gastric steril regurgitat.1 Pneumonita de aspiraie poate duce demen
la pneumonia de aspiraie datorit eficienei reduse a mecanismelor Orofaringieni Funcie glotic deteriorat
de aprare pulmonare, cauzat de iritarea chimic. Este dificil de Intubaie de urgen
Afeciune periodontal i igien oral inadecvat
cuantificat incidena exact a pneumoniei de aspiraie. Se estimeaz
Gastrointestinali Presiune gastric crescut: alimentaie recent,
c ntre 5 i 15 procente dintre cazurile de pneumonie dobndit n
ventilaie pe masc
comunitate (PC), pn la 20 de procente dintre cazurile de PC la
Reflux gastroesofagian
vrstnici, i majoritatea cazurilor de pneumonie dobndit n centrele Dismotilitate sau obstrucie esofagian
de ngrijire se datoreaz aspiraiei.1-3 Incidena real a pneumoniei de Tub nazogastric, orogastric sau percutan gastric
aspiraie ar putea s fie chiar mai ridicat, datorit observaiei c Fistul traheobronic
aproximativ 50 la sut dintre adulii normali i 70 la sut dintre Alii Poziie de culcat pe spate
vrstnicii cu PC aspir n timpul somnului.2,4 Intubaie cu secven rapid
Alt grup de populaie expus unui risc crescut de aspiraie i de Vrst naintat
pneumonie de aspiraie este acela al pacienilor n stare critic din Boal debilitant cronic
secia de terapie intensiv.1 Refluxul gastroesofagian i aspiraia Contractura gtului n extensie
mk
512 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

infecioase sau iritante. Citokinele proinflamatoare cresc permeabili- statusului mental sau a funciei mentale, letargie, grea sau
tatea capilar i cauzeaz intrarea fluidelor i a celulelor inflamatorii vrsturi. 2,3 Examenul fizic poate releva simptomele clasice de
n zona de iritaie. Aceste reacii se pot manifesta clinic prin tuse, pneumonie: tahicardie, tahipnee, febr, raluri sau diminuarea
durere toracic pleural, febr i semne radiografice. Aspiraia de murmurului vezicular la un pacient aparent bolnav. Pacienii cu o
materiale solide sau foarte vscoase ce blocheaz calea respiratorie boal pulmonar subiacent se pot decompensa rapid i pot prezenta
poate duce la asfixie. mai multe simptome i semne de detres respiratorie.
Potenialul de aspirare de bacterii patogene este crescut la Radiografiile toracice n cazul pneumoniei de aspiraie prezint
pacienii cu afeciune periodontal, cu colonizare cronic a cilor de obicei opaciti unilaterale focale sau difuze n segmentele
respiratorii superioare i n situaii precum obstrucia intestinului pulmonare declive, dup cum a fost observat mai sus.12 Ocazional,
subire, alimentaia pe sond, blocanii receptorilor H2 sau inhibitorii pot fi observate trasee bilaterale sau interstiiale. Lobul drept inferior
pompei de protoni, care fac posibil colonizarea gastric cu bacterii este regiunea cu cea mai frecvent apariie a consolidrii cnd se
patogene.1 Arborele traheobronic este capabil, n mod normal, s fac produce aspiraia la pacientul n poziie vertical (Figura 64-1).
fa unor cantiti reduse de coninut orofaringian aspirat, deoarece Valorile de laborator au o utilitate diagnostic redus. La nceput,
aparatul mucociliar transport materialul aspirat napoi n orofaringe, numrul de leucocite poate s fie ridicat sau nu. Gazele sanguine
de unde este expectorat sau nghiit. Macrofagele alveolare, leuco- arteriale pot s indice hipoxie sau hipoventilaie, dar aceasta se poate
citele polimorfonucleare, sau limfocitele distrug particulele infecioase datora bolii pulmonare subiacente a pacientului, de aceea comparaia
care sunt suficient de mici pentru a ajunge la alveole. Aspiraia cu rezultatele anterioare ale gazelor sanguine poate fi util. Culturile
alimentelor, a diverselor lichide sau substane chimice, a prafului sau de sput expectorat dau rezultate slabe, din cauza contaminrii
a altor obiecte conduce la leziuni mecanice sau chimice a acestor datorate colonizrii orofaringelui la majoritatea pacienilor cu
mecanisme de aprare i predispune plmnii la infecie. pneumonie de aspiraie.
Speciile bacteriene tipice asociate pneumoniei de aspiraie includ
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus Tratament
influenzae i Enterobacteriaceae n cazul pneumoniei de aspiraie Pacienilor care au aspirat n urma regurgitrii un volum mare de
dobndite n comunitate i Pseudomonas aeruginosa i organismele coninut gastric trebuie s li se aspire prompt cile respiratorii
Gram-negative n cazul pneumoniei dobndite n spital. 1 Se superioare. Trebuie luat n considerare poziionarea unui tub
presupunea c bacteriile anaerobe joac un rol semnificativ n cazul endotraheal, precum i a unui tub orogastric sau nazogastric pentru
pneumoniei de aspiraie, dar studii efectuate n anii 1990 folosind decompresia gastric. Pacienii care au aspirat un volum mare de
tehnici specifice de colectare au demonstrat c organismele anaerobe material solid sau aderent pot s necesite aspiraia arborelui traheo-
nu se gsesc n culturile tractului respirator inferior la pacienii cu bronic sau lavaj bronhoalveolar pentru curarea cii respiratorii. n
pneumonie de aspiraie.10,11 cazul bronhospasmului indus de aspiraie, poate fi necesar admi-
Au fost descrise anumite locaii radiografice caracteristice pentru nistrarea de bronhodilatatoare. Antibioticele administrate profilactic
pneumonita i pneumonia de aspiraie. 12 La pacienii n decubit nu sunt recomandate i nu exist dovezi n sensul prevenirii leziunii
dorsal, segmentele pulmonare interesate de obicei sunt cele mai pulmonare de ctre corticosteroizi.1
declive : segmentele posterioare ale lobilor superiori i segmentele Persoanele sntoase care aspir un volum redus de material
superioare ale lobilor inferiori. La pacienii n poziie vertical, netoxic pot fi inute sub observaie pe termen scurt, aproximativ 1 h,
poriunile cele mai declive ale plmnilor sunt segmentele bazale ale i, dac sunt stabile i cooperante, externate cu instruciuni de
lobilor inferiori. Leziunea inflamatorie poate include infiltrate revenire n cazul nrutirii simptomelor. Tratamentul cu antibiotic
interstiiale sau alveolare, bilaterale, difuze, n special n cazul nu este necesar. Totui, pacienii anterior sntoi ale cror simptome
aspirrii unor volume mari, ca n cazul necului.12 de pneumonit de aspiraie nu dispar n 24 - 48 ore trebuie tratai cu
antibiotice cu spectru larg1 (Tabelul 64-2).
PREZENTARE CLINIC Pacienii bolnavi cronic sau din aziluri, care au suferit un episod
Aspiraia asistat sau suspectat este important n diagnosticarea
pneumonitei i pneumoniei de aspiraie. Aspiraia asistat a unui
material solid sau lichid n timpul mesei, a unei proceduri terapeutice
sau dup imersie n timpul notului sau muncii n ap reprezint un
indiciu evident.13,14 Pacienii cu tulburri cunoscute de deglutiie sau
de motilitate esofagian, cu obstrucie esofagian, sau alimentai pe
sond enteral trebuie considerai ca avnd risc de aspiraie. 6
Aspiraia asimptomatic este mai dificil de detectat. Detalii
anamnestice ce sugereaz aspiraie asimptomatic includ debilitate
general, tuse recurent, voce rguit sau disfagie. Anamneza poate
fi dificil de obinut la pacienii cu boli debilitante cronice sau
incapabili de a comunica.
Pacientul cu pneumonit de aspiraie poate prezenta doar
simptome minore, precum tusea neproductiv i tahipneea. Aspirarea
de coninut gastric mai acid sau n cantitate mai mare, poate produce
traheobronit cu bronhospasm, sput sangvinolent sau spumoas,
detres respiratorie. Aspirarea unui volum mare sau foarte caustic de
material poate duce la insuficien respiratorie.
Simptomele clinice ale pneumoniei de aspiraie includ febr,
dispnee i tuse productiv. Pot aprea si alte simptome de infecie
sistemic la pacienii n vrst i debilitai, inclusiv modificarea FIG. 64-1. Pneumonie de aspiraie a lobului drept inferior.
mk
64 PNEUMONIA DE ASPIRAIE I ABCESUL PULMONAR 513

TABELUL 64-2. Antibioterapia empiric recomandat aprut). Un pacient stabil poate fi externat i trimis napoi pentru
pentru sindroamele de aspiraie comune monitorizare la instituia de ngrijire cronic sau azil. Pacienii care
Sindrom i situaie clinic Antibiotic (Doz uzual)* rmn simptomatici sau prezint un nou infiltrat decelat prin radio-
Pneumonit de aspiraie grafie ar trebui luai n considerare pentru internare sau continuarea
Semne sau simptome ce Levofloxacin 500 mg pe zi observrii. Nu exist dovezi clare privitoare la beneficiile tratamen-
dureaz >48h sau tului cu antibiotice la acest segment de populaie, iar unii medici nu
Ceftriaxon 1-2 g pe zi l ncurajeaz din cauza potenialului de selectare a unor organisme
Obstrucie a intestinului Levofloxacin 500 mg pe zi rezistente la pacieni cu pneumonit chimic altfel necomplicat. 1
subire sau utilizare de sau Pacienii internai ntr-un centru de ngrijire i care prezint
antiacizi sau de ageni Ceftriaxon 1-2 g pe zi simptome de agravare, febr, tuse sau producie de sput, hipoxemie
antisecretori sau sau infiltrat decelat pe radiografie, ar trebui considerai ca fiind n
Ciprofloxacin 400 mg la fiecare 12 h curs de dezvoltare a unei pneumonii de aspiraie i tratai cu
sau antibiotice n spitalul sau centrul de ngrijire respectiv.15
Piperacilin-tazobactam 3,375 g la La pacienii cu pneumonie de aspiraie este indicat terapia
fiecare 6 h empiric cu antibiotice cu spectru larg. Agenii specifici sunt alei
sau conform patogenilor poteniali, ce depind de starea de sntate
Ceftazidim 2 g la fiecare 8 h general a pacientului i de locaie1 (vezi Tabelul 64-2). Agenii care
Pneumonie de aspiraie trateaz predominant bacterii anaerobe (penicilin sau clindamicin)
Dobndit n comunitate Levofloxacin 500 mg pe zi nu sunt suficieni pentru a acoperi tot spectrul bacteriilor implicate n
sau majoritatea cazurilor de pneumonie de aspiraie, i nu ar trebui
Ceftriaxon 1-2 g pe zi folosii singuri.1,10,11
edere ntr-o instituie de Levofloxacin 500 mg pe zi
ngrijire pe termen lung sau
Piperacilin-tazobactam 3,375 g la
Recomandri
fiecare 6 h Pacienii compliani care s-au confruntat cu aspiraia i care sunt n
sau rest sntoi i nu prezint semne de infecie sau de compromitere
Ceftazidim 2 g la fiecare 8 h respiratorie pot fi externai, cu instruciuni de a consulta medicul de
Boal periodontal sever, Piperacilin-tazobactam 3,375 g la familie n urmtoarele zile. Acetia trebuie instruii s fie ateni la
sput fetid sau alcoolism fiecare 6 h dificultile de respiraie, febr, dureri toracice, oboseal neobinuit
sau sau apariia unei tuse persistente i s revin prompt n departa-
Imipenem 0,5 - 1 g la fiecare 6 - 8 h mentul de urgen sau la medicul lor de familie dac apare oricare
sau dintre aceste simptome.
Levofloxacin 500 mg pe zi i Pacienii care par stabili dar prezint factori de risc pentru
clindamicin 600 mg la fiecare 8 h agravarea sau dezvoltarea unei forme agresive de boal (de ex.
sau diabet, vrst naintat, dializ renal, accident vascular cerebral
metronidazol 500 mg la fiecare 8 h recent, boal pulmonar cronic, cancer activ i virusul imunodefi-
sau cienei umane) trebuie internai la spital sau ntr-o unitate de
Ciprofloxacin 400 mg la fiecare 12 h i supraveghere. Trebuie nceput administrarea de oxigen i posibil de
clindamicin 600 mg la fiecare 8 h antibiotice, iar pacientul trebuie supravegheat atent pentru 12 - 24
sau ore. Dac este stabil dup 12 - 24 ore de tratament i supraveghere,
metronidazol 500 mg la fiecare 8 h aceti pacieni pot fi trimii acas i instruii s continue tratamentul,
sau
dup cum a fost descris mai sus, i s revin la medic dac apar
Ceftriaxon 1 - 2 g pe zi i clindamicin
semne de agravare. Pacienilor cu simptome clare de infecie ar
600 mg la fiecare 8 h
trebui s li se instituie un tratament cu antibiotice i apoi s fie
sau
internai, sau anumii pacieni pot fi tratai n centrul lor de ngrijire,
metronidazol 500 mg la fiecare 8 h
dac acesta are capacitatea de a-i monitoriza i trata.1,15 Pacienii care
*Dozele listate sunt acelea pentru pacieni cu funcie renal normal. prezint instabilitate hemodinamic sau respiratorie necesit
Levofloxacina se administreaz n perfuzie lent de-a lungul a 60 de
internarea ntr-o unitate de terapie intensiv.
minute. Levofloxacin 500 mg pe zi, se poate nlocui cu gatifloxacin 400
mg pe zi.
Sursa: Marik PE: Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. New ABCESUL PULMONAR
Engl J Med 344:669, 2001.

de aspiraie urmat de simptome respiratorii (tuse, dispnee, tahipnee Epidemiologie


sau wheezing) sunt mai problematici. Acetia sunt adesea trimii Abcesul pulmonar se definete ca un proces supurativ necrotizant,
ndepartamentul de urgen pentru evaluare, moment n care simpto- localizat, care apare n parenchimul pulmonar.16 Abcesul pulmonar
mele lor s-au mbuntit sau au disprut. Aceti pacieni sunt expui este n mod obinuit cauzat de o infecie bacterian supurativ
unui risc crescut de pneumonie de aspiraie datorit colonizrii lor pulmonar ce apare n urma pneumoniei de aspiraie. Abcesul
orofaringiene cu bacterii patogene. Nu este posibil de difereniat pulmonar poate de asemenea s fie cauzat de o infecie bacterian
pacienii la care simptomele se vor remite spontan fa de aceia care ntr-o zon de infarct pulmonar sau de un chist pulmonar infectat.
vor evolua ctre pneumonit de aspiraie sau pneumonie de aspiraie. Alte cauze ale leziunilor pulmonare cavitare includ infeciile
O abordare rezonabil, dei nu validat, este aceea de a observa un fungice, cele parazitare, bolile inflamatorii i neoplazia primar i
pacient stabil (fr detres respiratorie, fr febr, cu saturaie n cea metastatic (Tabelul 64-3). Incidena abcesului pulmonar a
oxigen normal sau bazal, fr infiltrat decelat prin radiografie nou sczut nzecit n ultimele patru decenii, ceea ce se presupune a se
mk
514 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

TABELUL 64-3. Leziuni pulmonare cavitare febr, durere toracic pleural, pierdere n greutate i transpiraii
Infecioase nocturne. Pacienii se prezint tipic dup 14 zile de la apariia
Bacteriene Abces anaerob (imunocompetent) simptomelor. Poate aprea tuse productiv cu sput fetid care se
Abces aerob (imunocompromis) elimin cnd pacientul st n picioare. Pn la 25% din pacieni pot
Vezicule infectate prezenta hemoptizie. ntruct infecia este mai degrab indolent,
Infarct pulmonar infectat modificrile semnelor vitale tipice pentru o infecie acut (tahicardie
Tuberculoz sau tahipnee) sunt deseori absente. Rezultatele de laborator sunt de
Actinomicoz obicei nespecifice, dar includ frecvent un numr mare de leucocite i
Empiem pleural un VSH crescut.

Fungice Coccidioidomicoz
Diagnostic
Histoplasmoz
Blastomicoz Diagnosticarea se face de obicei printr-o radiografie toracic ce
Aspergiloz prezint o zon de opacitate mare cu nivel hidro-aeric n interiorul
Criptococoz unei leziuni cavitare (Figura 64-2), indicnd comunicarea ntre
cavitatea abcesului cu o broniol, care apare la circa trei sferturi
Parazitice Echinococoz dintre pacienii cu abces pulmonar. n restul cazurilor, abcesul apare
Amibiaz ca o zon de opacitate mare pe radiografia toracic i necesit o
Neoplazice Carcinom bronic (celule scuamoase sau tomografie computerizat toracic pentru a releva prezena unei
adenocarcinom) leziuni cavitare. Abcesele multiple nu sunt frecvente.
Cancer metastatic (colorectal sau renal) Diagnosticul diferenial al leziunilor cavitare cu niveluri hidro-
Limfom sau boal Hodgkin aerice observate pe radiografia toracic include (1) vezicule infectate
Inflamatorii
Granulomatoz Wegner
la un pacient cu emfizem bulos (veziculele infectate au perei
Sarcoidoz
subiri), (2) colecie fluid pleural cu fistul bronhopleural, care
Surs: Cassiere HA, Niederman MS: Aspiration pneumonia, lipoid conduce la apariia unui nivel hidro-aeric pleural (nivelul hidro-aeric
pneumonia, and lung abscess, in Baum GL, Celli BR, Crapo JD, Karlinksy pleural se ntinde pn la peretele toracic i se subiaz la apex), i
JB (eds): Textbook of Pulmonary Diseases, 6th ed. Philadelphia, Lippincott-
Raven, 1998, p. 651. (3) o poriune de intestin ce iese printr-o hernie diafragmatic (poate
s apar greaa sau vrsturile datorate ncarcerrii sau sunete
intestinale audibile pe peretele toracic la locul herniei).
datora mbuntirii regimurilor terapeutice pentru pneumonie. Rata
de mortalitate n abcesele pulmonare a sczut de asemenea, dar ea Tratament
rmne ntre 2 i 10 procente n cazul abcesului pulmonar dobndit Managementul medical trateaz cu succes ntre 85 - 90% din
n comunitate i pn la 60 de procente n cazul abcesului pulmonar numrul de cazuri cu abcese pulmonare. 16,18,19 n mod tradiional,
dobndit n spital.

Fiziopatologie
Abcesul pulmonar este cauzat n mod obinuit de o disfuncionalitate a
mecanismelor de aprare pulmonare uzuale, care permite unei infecii
parenchimatoase s se transforme ntr-un abces. Un abces pulmonar ce
apare n urma unei pneumonii de aspiraie necesit ntre 8 i 14 zile s
se constituie dup evenimentul de aspiraie. Bacteriile anaerobe sunt cel
mai frecvent izolate din abcesele pulmonare ale pacienilor imunocom-
peteni.17 Bacteriile aerobe se ntlnesc mai des n cazul abceselor
pulmonare la pacienii imunocompromii i includ specii de S. aureus,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa, Streptococcus
pyogenes, P. pseudomallei, H. influenzae, Legionella pneumophillia,
Nocardia asteroides, Actinomyces i, rar, pneumococi.16,17
Afeciunile medicale care predispun la dezvoltarea abcesului
pulmonar le includ pe acelea care predispun la pneumonie de
aspiraie, inclusiv o dentiie deficitar, afeciuni gingivale, alcoolism
cronic, debilitate cronic cu contractura n extensie a gtului, i
status mental deprimat cronic (vezi Tabelul 64-1).
Abcesul pulmonar infecios apare de obicei n segmentele bazale
ale lobilor inferiori, sau n segmentele posterioare ale lobilor
superiori. Cnd apar abcese n poriunile anterioare ale plmnilor,
trebuie considerat ca fiind mai probabil o etiologie neoplazic.
Cancerul cauzeaz ntre 8 i 18% din cazurile de abcese pulmonare
la toate vrstele, dar procentajul se apropie de 30% la pacienii cu
vrste de peste 45 de ani.

Aspecte clinice FIG. 64-1. Abces pulmonar al lobului inferior stng prezentnd un
Pacienii cu abces pulmonar prezint n mod clasic o tuse indolent, nivel hidro-aeric.
mk
65 TUBERCULOZA 515

TABELUL 64-4. Factori asociai cu eecul terapiei medicale 5. Daniels SK, Brailey K Preistly DH et al: Aspiration in patients with
pentru abcesul pulmonar acute stroke. Arch Phys Med Rehabil 79:14, 1998. [PMID: 9440410]
6. Langmore SE, Skarupski KA, Park PS, Fries BE: Predictors of
Aspiraie recurent aspiration pneumonia in nursing home residents. Dysphagia 17:298,
Cavitate mare (>6 cm) 2002. [PMID: 12355145]
Complex de simptome prelungit naintea prezentrii la medic
7. Wada H, Nakojoh K, Satoh-Nakagawa T, et al: Risk factors of
Abces asociat cu o leziune obstructiv
aspiration pneumonia in Alzheimer's disease. Gerontology 47:271,
Prezena unor caviti cu perei groi
2001. [PMID: 11490146]
Comorbiditate subiacent grav
8. Taylor HM: Pneumonia frequencies with different enteral tube feeding
Apariia empiemului
access sites. Am J Ment Retard 107:175, 2002. [PMID: 11966330]
Surs: Cassiere HA, Niederman MS: Aspiration pneumonia, lipoid 9. Vergis EN, Brennen C, Wagener M, Muder RR: Pneumonia in long-
pneumonia, and lung abscess, in Baum GL, Celli BR, Crapo JD, Karlinksy term care: A prospective case-control study of risk factors and impact
JB (eds): Textbook of Pulmonary Diseases, 6th ed. Philadelphia, Lippincott-
on survival. Arch Intern Med 161:2378, 2001. [PMID: 11606155]
Raven, 1998, p. 653.
10. Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, et al: Is penicillin G an adequate
initial treatment for aspiration pneumonia? A prospective evaluation
using a protected specimen brush and quantitative cultures. Intensive
penicilina era tratamentul preferat, dar studiile au demonstrat
Care Med 19:279, 1993. [PMID: 8408937]
superioritatea clindamicinei ca eficien, pn la remisia simpto-
11. Marik PE, Careau P: The role of anaerobes in patients with ventilator
melor i n funcie de reaciile adverse. Tratamentul adecvat const
associated pneumonia and aspiration pneumonia: A prospective study.
n (1) clindamicin 600 mg IV la fiecare 6 - 8 h la aduli sau (2) o
Chest 115:178, 1999. [PMID: 9925081]
aminopenicilin/inhibitor de b-lactamaz precum ampicilin/ 12. Franquet T, Gimenez A, Roson N, et al: Aspiration diseases:
sulbactam 1,5 - 3,0 g IV la fiecare 6 h pentru pacienii care nu pot s Findings, pitfalls, and differential diagnosis. Radiographics 20:673,
ia clindamicin.16,18 Preocuparea legat de faptul c clindamicina este 2000. [PMID: 10835120]
activ doar pe germenii Gram-pozitivi au condus la luarea n consi- 13. Thibodeau LG, Verdile VP, Bartfield JM: Incidence of aspiration
derare a unui tratament combinat, cu adugarea unei cefalosporine after urgent intubation. Am J Emerg Med 15:562, 1997. [PMID:
de generaia a doua. 18 n mod normal, tratamentul parenteral este 9337361]
meninut pn ce pacientul este afebril i ntr-o stare clinic amelio- 14. Green SM, Krauss B: Pulmonary aspiration risk during emergency
rat, de obicei ntre 4 - 8 zile. Terapia se poate continua per os cu department procedural sedation-An examination of the role of fasting
clindamicin sau amoxicilin/clavulanat. and sedation depth. Acad Emerg Med 9:35, 2002. [PMID: 11772667]
Drenajul se produce de obicei spontan prin comunicarea cavitii 15. Hutt E, Kramer AM: Evidence-based guidelines for management of
abcesului cu arborele traheobronic. Aceasta este semnalizat prin nursing home-acquired pneumonia. J Fam Pract 51:709, 2002.
apariia unui nivel hidro-aeric pe radiografia toracic. ncercrile de [PMID: 12184969]
drenaj postural sau bronhoscopic al cavitii abcesului ar trebui 16. Wiedemann HP, Rice TW: Lung abscess and empyema. Semin
descurajate, deoarece aceste aciuni pot duce la contaminarea altor Thorac Cardiovasc Surg 7:119, 1995. [PMID: 7612756]
pri ale plmnilor cu material infecios. La unii pacieni trata- 17. Mansharamani N, Balachandran D, Delaney D, et al: Lung abscess in
mentul medical eueaz (Tabelul 64-4). O alt cauz a eecului adults: Clinical comparison of immunocompromised to non-
tratamentului medical este originea nebacterian a abcesului, de ex. immunocom-promised patients. Respir Med 96:178, 2002. [PMID:
neoplazic, fungic, inflamatorie sau parazitar. Tratamentele 11905552]
chirurgicale ale abcesului pulmonar nedrenat includ drenajul 18. Ewig S, Schafer H: Treatment of community-acquired lung abscess
percutan ghidat imagistic sau toracotomia i rezecia pulmonar.20,21 associated with aspiration. Pneumologie 55:431, 2001. [PMID:
11536067]
19. Mwandumba HC, Beeching NJ: Pyogenic lung infections: Factors
Recomandri
for predicting clinical outcome of lung abscess and thoracic empyema.
Pacienii cu abces pulmonar rspund de obicei la tratamentul cu
Curr Opin Pulm Med 6:234, 2000. [PMID: 10782709]
antibiotice parenterale i la corectarea celorlalte afeciuni medicale
20. Wali SO, Shugaeri A, Samman YS, Abdelaziz M: Percutaneous
care au predispus la apariia abcesului. Dup remisiunea simpto-
drainage of pyogenic lung abscess. Scand J Infect Dis 34:673, 2002.
melor, aceti pacieni pot fi externai cu recomandarea continurii [PMID: 12374359]
tratamentului cu antibiotice orale timp de 4 - 8 sptmni. Modifi- 21. Tseng YL, Wu MH, Lin MY, et al: Surgery for lung abscess in
crile constatate pe radiografia toracic se remit de obicei dup immunocompetent and immunocompromised children. J Pediatr Surg
modificrile clinice, durnd n medie mai mult de 2 luni.16
Complicaiile abcesului pulmonar includ empiemul, hemoptizia
masiv, contaminarea zonelor neimplicate ale plmnului i eecul
vindecrii cavitii abcesului. Aproximativ 10% din numrul de
cazuri de abces pulmonar necesit intervenie chirurgical.19-21 TUBERCULOZA

BIBLIOGRAFIE
65 Janet M. Poponick

1. Marik PE: Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. New


Engl J Med 344:665, 2001. [PMID: 11228282] EPIDEMIOLOGIE
2. Marrie TJ: Community-acquired pneumonia in the elderly. Clin Infect Tuberculoza continu s fie o boal infecioas important la nivel
Dis 31:1066, 2000. [PMID: 11049791] mondial; mai bine de o treime din populaia globului suferind de
3. Mylotte JM: Nursing home-acquired pneumonia. Clin Infect Dis tuberculoz. Se nregistreaz 8 milioane de cazuri noi i 2 milioane
35:1205, 2002. [PMID: 12410480] de decese anual.1 n Statele Unite, numrul de cazuri de tuberculoz
4. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL: Quantitative aspiration during a sczut progresiv de la sfritul anilor 1800 pn n 1984; a urmat o
sleep in normal subjects. Chest 111:1266, 1997. [PMID: 9149581] cretere alarmant a numrului de mbolnviri pn n 1992. Printre
mk
516 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

factorii care se consider c au determinat aceast recidiv la scar sanguin abundent, localizrile predilecte fiind n segmentele apicale
larg a tuberculozei, se numr creterea numrului de persoane fr i posterioare ale lobilor superiori i n segmentele superioare ale
adpost, epidemia cu virusul imunodeficienei umane (HIV), con- lobilor inferiori, cortexul renal, meningele, epifizele oaselor lungi i
sumul de droguri, creterea numrului de imigrani, imposibilitate vertebrele.5 La persoanele imunocompromise, diseminarea pe cale
autoritilor locale i centrale de a implementa programe de hematogen se produce precoce, deoarece mecanismele de aprare
combatere a tuberculozei i creterea numrului de cazuri de normale ale gazdei nu pot limita localizarea microorganismelor,
tuberculoz cu rezisten multipl la droguri (multidrog-rezistent).2 astfel c boala se rspndete n organismul gazd.5
ntre anii 1993 i 2000, numrul cazurilor de tuberculoz n Infecia latent se poate reactiva atunci cnd sistemul imunitar al
Statele Unite a sczut din nou, n primul rnd datorit existenei unor gazdei nu mai poate ine sub control microorganismele din diversele
programe mai eficiente de control a tuberculozei, care se adresau focare rezultate din rspndirea anterioar a infeciei pe cale
indivizilor cu grad sporit de risc de mbolnvire. n anul 2000, s-au hematogen.1 Persoanele aflate n categoria cu risc de reactivare a
nregistrat 16.377 de cazuri raportate de tuberculoz (5,8 cazuri la bolii sunt copiii, btrnii i pacienii cu alte afeciuni cronice. La 5%
100.000 de locuitori), ceea ce, fa de media din 1992 (cnd se din pacieni, infecia latent poate evolua spre tuberculoz activ n
nregistrau 10,5 cazuri la 100.000 de mii de locuitori), reprezint o termen de 2 ani de la expunerea iniial, la acetia se mai adaug 5%
scdere cu 45%. 3 Tuberculoza rmne mai frecvent n zonele care vor dezvolta forma activ de boal pe parcursul vieii. 1
urbane. Numrul de cazuri la persoanele nscute n afara Statelor Populaia care este expus riscului de a contracta infecia cu HIV
Unite a crescut, n timp ce numrul de cazuri la persoanele nscute este expus de asemenea i riscului tuberculozei. Pe msur ce
n SUA a sczut. n anul 2000, 46% din cazurile de tuberculoz s-au sistemul imunitar al organismului gazd slbete, infecia latent
nregistrat la persoane nscute n afara granielor SUA.3,4 poate evolua spre tuberculoz activ. Progresia infeciei latente la
mbuntirea continu a controlului i prevenirii tuberculozei stadiul de infecie activ la pacienii cu HIV este de 7 pn la 10 la
necesit identificarea i tratamentul populaiei cu grad sporit de risc sut pe an.1 Alte grupe de risc ce pot evolua spre tuberculoz activ
(vezi Tabelul 65-1), finanarea continu a programelor de suprave- sunt pacienii imunocompromii prin carcinoame, leucemie, trans-
ghere i tratamentul pacienilor necompliani, condiii stricte de plant, pacienii cu diabet, insuficien renal cronic ce necesit
screening a persoanelor nscute n afara rii, continuarea cercet- hemodializ i cei cu silicoz.6
rilor de baz asupra patogenezei i rspunsului imunologic, precum Cercetrile actuale insist asupra elementelor care explic reacia
i dezvoltarea continu de noi ageni farmacologici.3 organismului gazd la micobacterii. Celulele cheie sunt macrofagele
alveolare i limfocitele T, n special celulele T helper, precum i
FIZIOPATOLOGIE diferitele tipuri de citokine i interleukine secretate de acestea.
Atunci cnd tratamentul d rezultate, secreia local a factorului de
Mycobacterium tuberculosis este un microorganism aerob cu
necroz tumoral a descrete i crete secreia de interferon-g.7
cretere lent, cu un perete celular multi-stratificat care conine o
varietate mare de lipide, ceea ce determin una dintre proprietile
sale - acido-rezistena. Transmiterea se realizeaz prin inhalarea ASPECTE CLINICE
particulelor infecioase aeropurtate. Persoanele cu tuberculoz activ
care elimin micobacterii prin saliv sau sput sunt persoanele cele
Tuberculoza pulmonar primar
mai contagioase.5
Odat ce organismele ajung n plmni, se activeaz sistemul de Infecia iniial este de obicei asimptomatic i se poate identifica
aprare al gazdei.1,5 La persoanele imunocompetente, aceste meca- doar prin reacia pozitiv la tuberculin.1 Foarte rar poate rezulta o
nisme de protecie pot distruge bacteriile inhalate i astfel infecia pneumonie similar unei infecii bacteriene sau virale. Adenopatia
poate fi prevenit. Unele organisme pot supravieui ns i acestea hilar este prezent, dar este rar important. n unele cazuri, mai ales
sunt transportate n ganglionii limfatici regionali, unde este activat la pacieni imunocompromii, infecia primar poate progresa foarte
i imunitatea mediat celular, pentru a ine infecia sub control. n rapid i se poate dovedi fatal.
urma acestui proces care implic activarea macrofagelor, se pot
forma granuloame, cunoscute ca tuberculoame. Tuberculoamele Tuberculoza de reactivare
reprezint un semn de infecie primar i pot evolua spre necroz Atunci cnd infecia latent progreseaz spre tuberculoz activ,
cazeoas i apoi calcificare, ducnd la apariia complexului Ghon. n simptomele pot fi divizate n dou categorii: sistemice i pulmonare.
majoritatea cazurilor, bacteriile rmn n interiorul tuberculomului, Simptomul cel mai frecvent este febra, urmat de transpiraie nocturn,
dar unele microorganisme ptrund n ductul toracic i se rspndesc stare general de ru, oboseal cronic i pierdere n greutate. Pe
n ntregul corp, unde pot rmne n stare latent timp de mai muli msur ce infecia se extinde la plmni, apar tusea productiv,
ani. Acest fenomen poart denumirea de infecie latent i este hemoptizia i durerea toracic de tip pleural. Atunci cnd infecia este
indicat printr-un test cutanat pozitiv la tuberculin. n majoritatea extensiv poate aprea dispneea. Examenul fizic este de obicei
cazurilor de diseminare la persoane imunocompetente, microorga- nesemnificativ, dar pot fi identificate raluri pulmonare n regiunea
nismele nu gsesc un mediu propice n care s prolifereze. Supra- pulmonar infectat. Dei majoritatea cazurilor de tuberculoz sunt
vieuirea lor se face n special n zone bogate n oxigen sau cu flux pulmonare, 15% din cazuri vor avea simptome i manifestri extra-
pulmonare.1 Localizrile cele mai frecvente sunt glandele suprarenale,
oasele i articulaiile, tractul gastro-intestinal i cel uro-genital,
TABELUL 65-1. Pacieni cu prevalen ridicat a tuberculozei ganglionii limfatici, meningele, pericardul, peritoneul i pleura.
Pacieni n vrst i internai n aziluri de btrni Tuberculoza miliar este rezultatul diseminrii hematogene
Imigrani din ri cu prevalen ridicat a bolii masive din timpul infeciei primare sau contaminarea secundar a
Pacieni infectai cu HIV celorlalte organe n cazul unei gazde imunocompromise. Simptomele
Alcoolici i persoane care folosesc droguri ilicite tuberculozei miliare includ febr, tuse, pierdere n greutate, hepato-
Deinuii i personalul din nchisori, precum i persoanele gzduite i megalie, splenomegalie, limfadenopatie, precum i semne ale unei
personalul din adposturile pentru persoane nevoiae afeciuni multisistemice. Modificrile parametrilor sangvini includ
mk
65 TUBERCULOZA 517

hiponatremia, anemia, trombocitopenia, leucopenia. Radiografia Tratamentul tuberculozei la pacienii HIV pozitivi este n general
toracic indic numeroase leziuni mici nodulare. eficient, dar exist unele rapoarte care indic o rat mai ridicat a
Localizarea extrapulmonar cea mai frecvent a tuberculozei mortalitii la pacienii care prezint coinfecie, mai ales la cei care
este sistemul limfatic i poate implica un numr variabil de gang- sunt sever imunocompromii. Incidena efectelor adverse la
lioni. Febra lipsete de obicei, iar limfadenopatia este nedureroas. chemoterapia anti-tuberculoas este mai ridicat la pacienii HIV
Ganglionii pot dezvolta fistule de drenaj. pozitivi fa de cei HIV negativi. Din cauza numrului mare de
Dup infecia primar apare de obicei un revrsat pleural, atunci medicamente folosite de pacienii HIV pozitivi, trebuie luate n
cnd un nodul subpleural se rupe n interiorul pleurei. 5 n unele calcul i potenialele interaciuni medicamentoase.
cazuri, revrsatul pleural apare n timpul diseminrii hematogene.
Simptomele includ febr, dispnee i durere pleural. Lichidul este Tuberculoza multidrog-rezistent
exudat, iar microorganismele pot s nu fie vizibile pe frotiuri din Incidena acestei forme de tuberculoz (denumit MDR-TB) a atins
lichidul pleural n coloraie acidorezistent. Pentru confirmarea nivelul ei maxim n perioadele de cretere a numrului de cazuri de
diagnosticului este necesar de obicei o biopsie pleural. tuberculoz. Majoritatea cazurilor n acea perioad erau nregistrate
Pericardita i peritonita rezultate n urma tuberculozei sunt greu la pacieni care erau de asemenea infectai i cu HIV i erau asociate
de diagnosticat i necesit de multe ori efectuarea unei biopsii. unei rate extrem de ridicate a mortalitii. n contextul monitorizrii
Complicaiile pericarditei tuberculoase includ tamponada cardiac i atente a grupelor de risc, incidena general a rezistenei la medi-
pericardita constrictiv. camente a sczut.3 Cu toate acestea, tuberculoza multidrog-rezistent
Diseminarea infeciei la nivelul sistemului nervos central se rmne o problem la persoanele nscute n afara SUA i care
poate realiza n timpul infeciei primare, ducnd la apariia de focare reprezint 72% din numrul pacienilor cu tuberculoz multidrog-
tuberculoase (Rich) la nivelul meningelui, al coloanei vertebrale sau rezistent raportate n anul 2000. 3 Mycobacterium tuberculosis
a substanei cerebrale. Ruptura unui corp Rich n spaiul subarah- devine rezistent la medicamente prin mutaii genetice spontane, de
noidian poate duce la meningit. La copii, boala are un caracter acut, multe ori ca rezultat al terapiei medicamentoase necorespunztoare
n timp ce la aduli cursul bolii nu este att de sever. Apar febra, sau a necomplianei la tratamentul prescris iniial. Factorii care
semne de iritare a meningelui i deficite ale nervilor cranieni. permit anticiparea rezistenei la medicamente sunt: antecedente de
Examenul lichidului cefalorahidian indic n mod tipic prezena de tuberculoz, afeciuni pulmonare cavitare i frotiuri de sput
celule mononucleare i un nivel sczut de glucoz, dar probele pozitive.10-12
colectate devreme pot indica predominana neutrofilelor.5 La populaia infectat cu HIV, cea mai important caracteristic
este rezistena la Rifampicin i la Izoniazid. 5 Datele de care
Tuberculoza la copii dispunem sugereaz c nu se nregistreaz nici o diferen n cazul
Tuberculoza la copii are aceeai inciden i apare la aceleai grupe monorezistenei la izoniazid ntre pacienii infectai i cei
de risc ca i n cazul populaiei adulte (a se vedea tabelul 65-1). neinfectai cu HIV. Tuberculoza rezistent la rifampicin a devenit o
Tuberculoza primar este o afeciune n general asimptomatic, problem, mai ales n cazul pacienilor cu SIDA.13 Astfel de cazuri
identificat de obicei n cadrul testrilor realizate n coli sau la de rezisten la rifampicin erau mai frecvente la pacienii care
domiciliu. Simptomele clasice care includ febr, transpiraii nocturne suferiser de tuberculoz, diaree cronic, luaser Rifabutin sau
i pierdere n greutate pot aprea la copiii mai mari, dar la cei sub 5 urmaser terapie antimicotic.13
ani simptomele pot fi cele ale tuberculozei miliare, meningitei sau La pacienii HIV negativi tratai pentru tuberculoz multidrog-
ale unei pneumonii care nu reacioneaz la tratament. Cele mai rezistent, rata de rspuns la terapia pe termen lung se situeaz ntre
frecvente manifestri radiologice includ adenopatie hilar, limfade- 56 i 96%. Atunci cnd tuberculoza multidrog-rezistent este
nopatie mediastinal sau pneumonie. Limfadenita cervical este cea diagnosticat din timp i tratat corespunztor, rata de vindecare este
mai frecvent manifestare extrapulmonar, dar pot aprea i menin- mai mare. Cercetri ntreprinse recent insist pe necesitatea
git sau afectri osoase i articulare.8 efecturii controlului riguros al contacilor i a tratamentului n
centre specializate pentru a limita rspndirea acestei forme de
Tuberculoza i virusul HIV tuberculoz. Un studiu ntreprins n Turcia raporteaz o rat de
vindecare de 77% n condiiile unei supravegheri riguroase i a
Tuberculoza (att pulmonar ct i extrapulmonar) poate fi
manifestarea clinic iniial a imunodeficienei, i este considerat a aplicrii tratamentului conform protocoalelor.14 n cadrul studiului
fi boala care definete sindromul imunodeficienei dobndite respectiv s-a folosit o medie de 5,5 medicamente, dintre care unele
(SIDA). Infecia cu HIV crete riscul de afeciune latent i sunt considerate ca fcnd parte din tratamentul de linia a doua.
posibilitatea ca infecia iniial s progreseze la gradul de afeciune Tratamentul tuberculozei multidrog-rezistent este dificil i
activ. Incidena tuberculozei la pacienii cu HIV variaz n funcie depinde de caracteristicile de sensibilitate la agenii terapeutici ai
de prevalena bolii n comunitatea n care triesc acetia, dar este mai tulpinelor identificate n culturi. Majoritatea regimurilor terapeutice
crescut dect la restul populaiei. Medicii care iau n considerare includ administrarea de 4 pn la 6 medicamente, pe o durat ce
poate varia ntre 18 i 24 de luni dup negativarea culturilor din
stabilirea unui diagnostic de tuberculoz ar trebuie s testeze
sput. Medicamentele din clasa fluorochinolelor au fost folosite cu
pacienii respectivi i pentru infecia cu HIV, fcnd astfel posibil
succes n tratarea tuberculozei multidrog- rezistente. O alt problem
diagnosticul i tratamentul precoce.
o constituie efectele secundare ale medicamentelor administrate.
Tuberculoza pulmonar pot fi greu de deosebit de alte afeciuni
Atunci cnd terapia medicamentoas nu d rezultate, rezecia
pulmonare asociate infeciei HIV. Tuberculoza trebuie s fac parte
chirurgical poate fi necesar pentru eradicarea bolii.
din diagnosticul diferenial al oricrei afeciuni respiratorii asociate
cu infecia HIV i poate determina aspecte atipice pe radiografia
toracic. Incidena tuberculozei extrapulmonare este mai ridicat la DIAGNOSTIC
pacienii diagnosticai cu HIV i poate afecta orice organ. Locali- Diagnosticarea tuberculozei poate fi o provocare pentru medicii de
zrile extrapulmonare cele mai frecvente sunt ganglionii limfatici, urgen. n trecut, medicii luau n calcul un diagnostic de tuberculoz
pleura, oasele i articulaiile. mai ales atunci cnd pacientul prezenta o infecie de reactivare.
mk
518 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

Datorit incidenei crescute a tuberculozei i a apariiei formelor diagnostic. Persoanele imunizate prin vaccin Calmette-Gurin
multidrog-rezistente, trebuie luat n calcul diagnosticul de tuber- pentru prevenirea tuberculozei vor avea reacii pozitive. Expunerea
culoz la o categorie mai larg de pacieni. Manifestrile clinice la micobacterii nontuberculoase poate de asemenea determina o
variate i timpul de care este nevoie pentru realizarea culturilor fac reacie fals pozitiv.
dificil diagnosticul n urgen. Contientizarea incidenei crescute a Pentru apariia unei reacii pozitive la PPD n cazul unei infecii
acestei boli i a potenialului noilor teste de diagnostic rapid, pot cu M. tuberculosis este necesar un sistem imunitar competent.
mpiedica revenirea pacienilor n comunitile din care fac parte n Astfel, indivizii cu anomalii ale sistemului imunitar, cum ar fi cazul
absena unui tratament corespunztor. bolnavilor cu SIDA, i pierd capacitatea de a dezvolta o reacie de
Personalul medical prespitalicesc i din departamentul de hipersensibilitate ntrziat necesar pentru producerea reaciei
urgen trebuie pregtit pentru a suspecta un potenial diagnostic de pozitive la testul PPD. Dei Centrul pentru Controlul i Prevenirea
tuberculoz, pentru a lua msurile de protecie necesare i pentru a Bolilor (CDC) nu mai recomand testarea de rutin a anergiei n
anuna ceilali membrii ai personalului medical asupra suspiciunii de rndul pacienilor HIV pozitivi, unii medici folosesc ageni de
diagnostic. Personalul serviciului de triaj trebuie s pun ntrebri control cum ar fi oreionul sau Candida pentru a evalua riscul de
specifice pentru detectarea potenialelor cazuri. Pacienii suspeci de anergie la aceti pacieni. Cu toate acestea, reacia pozitiv la agenii
tuberculoz trebuie izolai n sli de ateptare separate, trebuie s de control nu exclude un diagnostic de tuberculoz, iar un test
poarte mti chirurgicale i s fie ndrumai s i acopere nasul i negativ la un pacient suspect de tuberculoz necesit o evaluare mai
gura atunci cnd tuesc. Orice pacient imunocompromis cu simp- atent.16 S-a demonstrat c atunci cnd testul PPD nu s-a efectuat
tome respiratorii trebuie s fie izolat pn cnd se exclude diagnos- corect au aprut reacii fals-negative. Lipsa reactivitii la PPD a fost
ticul de tuberculoz. Evaluarea rapid a fiecrui caz, limiteaz raportat ocazional n rndul pacienilor cu tuberculoz activ
timpul petrecut n ambulator precum i riscul de infecie al persona- identificat prin culturi pozitive, de aceea intradermoreacia la
lului medical i al altor pacieni.15 tuberculin poate fi neconcludent n faza acut a bolii.

Testul cutanat Radiografia toracic


Metoda cea mai frecvent de detectarea a expunerii la M. Radiografia toracic este util pentru evaluarea pulmonar a
tuberculosis este testul cutanat. Testul Mantoux presupune injectarea persoanelor cu reacii pozitive la testul tuberculinic, precum i a
intradermic a 1mL de PPD n antebra i are la baz o reacie de persoanelor care prezint semne i simptome de infecie activ. n
hipersensibilitate de tip ntrziat care se declaneaz dac au mai trecut, modificrile radiologice clasice erau cele asociate tuber-
existat infecii anterioare cu M. tuberculosis. Testul se citete dup culozei de reactivare, i anume leziuni cavitare sau necavitare ale
48-72 de ore de la administrare, prin determinarea gradului de lobului superior sau ale segmentului superior al lobului inferior
indurare a tegumentelor la locul unde s-a efectuat testul. Nu se pulmonar. 17 Leziunile cavitare se asociaz unui grad crescut de
evalueaz eritemul sau alte schimbri de acest gen la nivelul pielii infeciozitate. Calcifierea leziunilor reprezint de obicei o desco-
(vezi Tabelul 65-2). Toate persoanele cu reacie pozitiv la PPD sau perire tardiv.
cu conversie recent trebuie investigate pentru un posibil tratament Odat cu recrudescena tuberculozei, descoperirea radiologic a
al tuberculozei latente. modificrilor caracteristice tuberculozei primare este din ce n ce
n situaii mai rare, testul PPD poate s nu aib valoare mai frecvent. n cazul infeciei primare pot fi descoperite infiltrate
parenchimatoase n orice zon a plmnilor. Cteodat, singurul
semn este adenopatia izolat ipsilateral hilar sau mediastinal.
TABELUL 65-2. Interpretarea testului PPD (derivat proteic
Tuberculoza miliar ca infecie primar sau secundar se manifest
purificat - Purified Protein Derivative)*
frecvent prin prezena de mici noduli (ntre 1 i 3 mm) rspndii pe
1. 5 mm induraie, reacia este pozitiv la: ariile pulmonare. Revrsatele pleurale de obicei unilaterale pot
a. Pacienii cu HIV aprea izolat sau asociate cu leziuni ale parenchimului. Alte leziuni
b. Pacienii care au avut contact apropiat cu o persoan bolnav de TBC pot fi zone de atelectazie, cicatrici fibroase, deviaia traheei i
c. Pacienii cu radiografii toracice anormale care sugereaz tuberculoz
vindecat
semne ale unor intervenii chirurgicale toracice anterioare etc.
d. Pacieni care au suferit transplanturi de organe i ali pacieni Deoarece modificrile radiologice n tuberculoz sunt extrem de
imunodeprimai ce primesc echivalentul unei doze de prednison>15 mg variate, este util compararea cu radiografii toracice anterioare
pe zi, timp de mai mult de o lun pentru a stabili semnificaia aspectelor radiologice anormale sau
2. 10 mm induraie reacia pozitiv la pacienii care nu se ncadreaz n deosebite observate .
criteriile de mai sus dar care prezint alte riscuri
a. consumatori de droguri injectabile
La pacienii imunocompromii, cum ar fi cei cu infecie HIV n
b. grupuri cu inciden ridicat a tuberculozei (imigrani, persoane aflate n stadiu avansat, este de ateptat s intlnim mai frecvent modificri
instituii de ngrijire pe termen lung, persoane care locuiesc n zone de radiologice tipice infeciei primare sau aspecte atipice, i mai rar
risc) clasicele leziuni cavitare. Radiografiile normale n prezena bolii
c. pacieni care sufer de afeciuni care pot crete riscul de evoluie spre
forma activ a bolii (silicoz, diabet, carcinoame ale craniului, gtului
active sunt ntlnite mai frecvent la pacienii HIV pozitivi.9,17
sau plmnilor)
d. Copii <4 ani Microbiologie
3. 15 mm induraie reacia pozitiv n toate cazurile
4. Detectarea persoanelor recent infectate printr-un program de screening Standardul de aur pentru diagnosticul tuberculozei l constituie
a. 10 mm creterea induraiei n interval de 2 ani este pozitiv dac izolarea n culturi a agentului etiologic. Este prelevat sput pentru a
pacientul are sub 35 de ani detecta prezena M. Tuberculosis n culturi i frotiuri. Dac nu se
b. 15 mm creterea induraiei n interval de 2 ani este pozitiv dac poate preleva o prob de sput satisfctoare, se pot efectua culturi i
pacientul are 35 de ani sau mai mult alte teste diagnostice folosindu-se probe de suc gastric, lichid pleural
5. Dac pacientul este anergic trebuie luai n calcul i ali factori
epidemiologici sau alte fluide sau esuturi. Examenul microscopic al frotiurilor
colorate acido-alcoolo rezistent (de ex. coloraie Ziehl-Neelsen) sau
*O reacie pozitiv nu nseamn neaprat existena infeciei.
utiliznd un colorant fluorescent constituie metoda cea mai rapid i
mk
65 TUBERCULOZA 519

mai ieftin de stabilire a unui diagnostic prezumtiv de tuberculoz. Terapia mai ndelungat este recomandat pentru pacienii
Aproximativ 60 la suta din cazurile de tuberculoz cu culturi imunocompromii, cum sunt cei HIV pozitivi sau cu tuberculoz
pozitive vor avea frotiuri pozitive pentru bacili acido-alcoolo- extrapulmonar. Terapia iniial poate fi modificat odat ce s-a
rezisteni, dei la persoanele cu HIV acest procentaj este mai mic. efectuat antibiograma. Importana terapiei strict supravegheate (TSS)
Metode mai noi sunt n curs de dezvoltare pentru a crete n cadrul creia pacienii i administreaz medicaia sub suprave-
rapiditatea si sensibilitatea diagnosticului de tuberculoz. Dei nu ghere direct, pentru a asigura compliana crescut la tratament este
sunt disponibile pe scar larg, n viitor, testele ce folosesc extrem de ridicat. CDC-ul recomand ca toate regimurile tera-
tehnologie radiometric, probe de ADN, reacia de polimerizare n peutice care implic administrarea de medicamente de dou sau trei
lan, transcriere invers sau alte tehnologii noi, vor putea stabili un ori pe sptmn s se fac sub supraveghere strict.1,6,11,12,19
diagnostic definitiv de tuberculoz n doar cteva ore. 5 n acest Cu toate c medicaia standard folosit pentru tratarea
moment, n studiile epidemiologice, este utilizat o tehnologie nou tuberculozei este n general eficient i cu grad sporit de siguran,
de amprentarea a ADN-ului care s explice mai bine transmiterea pot aprea efecte secundare sau interaciuni medicamentoase
bolii.18 (Tabelul 65-3). Izoniazida, cel mai des folosit medicament n tratarea
TBC, este hepatotoxic, riscul de afectare hepatic fiind crescut mai
TRATAMENT ales la persoanele n vrst. 5 Afeciunile hepatice preexistente,
sarcina, etilismul cronic, infeciile cu HIV i hepatita C sunt asociate
Din cauza riscului de dezvoltare a rezistenei, tratamentul tubercu- cu risc sporit de toxicitate hepatic n urma administrrii de INH.
lozei active implic folosirea unei combinaii de medicamente Persoanele cu diverse afeciuni preexistente care necesit diverse
antimycobacteriene. Terapia iniial const n administrarea a trei sau medicaii pot fi mai expuse la riscul interaciunilor medicamentoase
patru medicamente (Izoniazid - INH, Rifampicin - RIF, cu agenii antimycobacterieni.19
Pirazinamid - PZA, Etambutol - EMB) timp de 8 sptmni, urmat Odat cu apariia tuberculozei multidrog-rezistente s-au folosit
de administrarea a 2 medicamente timp de 18 pn la 31 de spt- alte modaliti de tratament pentru tratarea infeciilor care nu
mni. CDC recomand urmtoarele regimuri terapeutice:19 reacioneaz la chimioterapie antimycobacterian. Dintre acestea,
1. Terapie zilnic cu 4 medicamente (INH, RIF, PZA, EMB) timp de rezecia chirurgical pentru tuberculoza multidrog-rezistent este o
8 sptmni, urmat fie de INH/RIF sau INH/Rifapentin timp de modalitate de tratament care a dat rezultate bune, cu o rat de vinde-
18 sptmni. care de pn la 90%.
2. Terapie zilnic cu 4 medicamente timp de 2 sptmni, apoi de Tratamentul infeciilor latente cu INH poate fi luat n calcul
dou ori pe sptmn timp de 6 sptmni, apoi INH/RIF sau pentru acei pacieni care au prezentat viraj tuberculinic cu poziti-
INH/RPT timp de 18 sptmni varea testului PPD, pentru contacii unei persoane cu tuberculoz
3. Terapie cu 4 medicamente de trei ori pe sptmn, timp de 8 activ i pentru indivizii anergici aflai n aceeai situaie.6 Decizia
sptmni apoi INH/RIF de trei ori pe sptmn timp de 18 de a iniia terapia trebuie luat pe baza evalurii posibilitii ca testul
sptmni. PPD cu rezultat pozitiv s indice expunerea autentic la M.
4. Trei medicamente pe zi (INH, RIF, EMB) timp de 8 sptmni Tuberculosis, riscului de evoluie spre forma activ a bolii i riscului
apoi INH/RIF 31 de sptmni. de a dezvolta toxicitate hepatic n urma administrrii de IHN.

TABELUL 65-3. Dozare i efecte adverse comune ale medicamentelor folosite la tratamentul tuberculozei (la aduli)
Doza zilnic de 3 ori/spt. de 2 ori / spt. Efecte secundare posibile,
Medicament (maxim) TSS (maxim) TSS(maxim) comentarii
Izoniazid (INH) 5 mg/kg PO (300 mg) 15 mg/kg PO (900 mg) 15 mg/kg PO (900 mg) Hepatit, neuropatie periferic, interaciuni
medicamentoase
Rifampicin (RIF) 10 mg/kg PO (600 mg) 10 mg/kg PO (600 mg) 10 mg/kg PO (600 mg) Hepatit, trombocitopenie, tulburrigi
interaciuni medicamentoase
Rifabutin 5 mg/kg PO (300 mg) 5 mg/kg PO (300 mg) 5 mg/kg PO (300 mg) La fel ca rif, folosit la pacienii care nu
tolereaz rif
Rifapentin (RPT) ND ND 10 mg/kg PO (600 mg) La fel ca rif, folosit n asociere cu inh
once per week pentru administrare o dat pe sptmn
Etambutol (EMB) 15-20 mg/kg PO (1.6 g) 25-30 mg/kg PO (2.4 g) 50 mg/kg PO (4 g) Nevrit retrobulbar, neuropatie periferic
Pirazinamid (PZA) 15-30 mg/kg PO (2 g) 50-70 mg/kg PO (3 g) 50-70 mg/kg PO (4 g) Hepatit, artralgie, hiperuricemie
Cicloserina 10-15 mg/kg pe zi PO ND ND Tulburri ale snc, neuropatie periferic,
divizat n dou prize convulsii
Etionamid 10-15 mg/kg pe zi PO ND ND Grea, vom, diaree, crampe abdominale,
divizat n dou prize anorexie
Streptomicin 15 mg/kg IM (1 g) 15 mg/kg IM (1 g) 15 mg/kg IM (1 g) Oto- i nefrotoxicitate
Capreomycin 15 mg/kg IM (1 g) 15 mg/kg IM (1 g) 15 mg/kg IM (1 g) Oto- i nefrotoxicitate
Acid para-aminosalicilic 8-12g pe zi, mprit n ND ND Afectarea tractului gi, hepatit,
dou sau trei prize hipotiroidism
Levofloxacin 500-1000 mg pe zi PO ND ND Afectarea tractului gi, ameeli, erupii
cutanate

Prescurtri: SNC = sistemul nervos central; TSS = terapie strict supravegheat; GI = gastrointestinal; ND = nu exist date care s susin administrarea acestui
tip de dozare.
Sursa: MMWR 52 (RR-11):4, 20 Iulie, 2003.
mk
520 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

Pentru aduli, copii i persoane infectate cu HIV terapia trebuie lucreaz n regim de ambulator, unde se prezint de multe ori
continuat minimum 9 luni. 6 Cei expui la riscul de a dezvolta pacieni cu tuberculoz, trebuie s aib camere de izolare. Personalul
toxicitate hepatic n urma administrrii de IHN trebuie monitorizai medical care lucreaz n serviciile de urgen sau n ambulator n
pentru determinarea oricrei deteriorri a funciei hepatice. Pentru care sunt tratai frecvent pacieni cu tuberculoz, trebuie s
persoanele care au o form de tuberculoz rezistent la IHN sau care beneficieze de teste PPD de rutin pentru a detecta eventuala
prezint intoleran la administrarea acestui medicament, se expunere ocupaional i pentru a primi tratament adecvat.6,15
administreaz Rifampicin i Pirazinamid timp de 2 luni.6 Cu toate
acestea, monitorizarea tuturor simptomelor de insuficien hepatic
este absolut obligatorie. Un alt tratament alternativ este adminis-
BIBLIOGRAFIE
trarea de Rifampicin timp de 4 luni. 1. Small PM, Fujiwara PI: Management of tuberculosis in the United
States. New Engl J Med 345:189, 2001. [PMID: 11463015]
RECOMANDRI 2. Brudney K, Dobkin J: Resurgent tuberculosis in New York City. Am
Rev Respir Dis 144:745, 1991. [PMID: 1928942]
3. Centers for Disease Control: Tuberculosis morbidity among U.S.-born
Internarea n spital and foreign-born populations-United States, 2000. MMWR 51:101, 2002.
Toi pacienii internai, suspectai de tuberculoz trebuie izolai 4. Geng E, Kreiswirth B, Driver C, et al: Changes in the transmission of
respirator pn la confirmarea diagnosticului. Internarea pacientului tuberculosis in New York City from 1990 to 1999. New Engl J Med
este important n cazurile n care situaia social a pacientului 346:1453, 2002. [PMID: 12000815]
ngreuneaz diagnosticul i instituirea tratamentului corespunztor. 5. Rossman MD, MacGregor RR: Tuberculosis. New York, McGraw-
Un pacient cu tuberculoz multidrog-rezistent activ trebuie de Hill, 1995.
asemenea internat pentru instituirea tratamentului i monitorizarea 6. American Thoracic Society: Targeted tuberculin testing and treatment of
efectelor adverse ale terapiei. Mai sunt internate cazurile cu latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 161:S221, 2000.
diagnostic incert i pacienii care nu sunt compliani la tratament. 7. Condos R, Rom WN, Liu YK, Schluger NW: Local immune responses
Medicii trebuie s fie la curent cu legislaia privind internarea i correlate with presentation and outcome in tuberculosis. Am J Respir
tratarea unui pacient contrar voinei acestuia. Totui, msuri mai Crit Care Med 157:729, 1998. [PMID: 9517583]
puin restrictive, cum ar fi hotrre judectoreasc pentru nceperea 8. Maltezou HC, Spyridis P, Kafetzis DA: Extra-pulmonary tuberculosis
TSS, sunt foarte eficiente i ar trebui tentate nainte de reinerea in children. Arch Dis Child 83:342, 2000. [PMID: 10999874]
forat.20 9. Havlir DV, Barnes, PF: Tuberculosis in patients with human
immunodeficiency virus infection. New Engl J Med 340:367, 1999.
Tratamentul n ambulator [PMID: 9929528]
Marea majoritate a pacienilor cu TBC pot fi tratai iniial n 10. Iseman MD: Treatment of multidrug-resistant tuberculosis. New Engl
ambulator. 1 9 Medicii din departamentul de urgen trebuie s J Med 329:784, 1993. [PMID: 8350889]
contacteze medicii de familie sau serviciile de sntate public 11. Narita M, Alonso P, Lauzardo M, et al: Treatment experience of
nainte de trimiterea pacientului la domiciliu, asigurndu-se c multidrug-resistant tuberculosis in Florida, 1994-1997. Chest 120:343,
pacientul va primi ngrijire pe termen lung. Instruciunile de 2001. [PMID: 11502627]
externare prevd recomandrile privind izolarea pacientului la 12. Nitta AT, Knowles KS, Kim J, et al: Limited transmission of
domiciliu i locurile unde se administreaz medicamentele (dac se multidrug-resistant tuberculosis despite a high proportion of infectious
prescrie TSS). Medicaia antituberculoas trebuie instituit de cadre cases in Los Angeles County, California. Am J Respir Crit Care Med
medicale care vor supraveghea cursul tratamentului i vor monitoriza 165:812, 2002. [PMID: 11897649]
efectele adverse. Instituirea terapiei antituberculoase nu trebuie 13. Ridzon R, Whitney CG, McKenna MT, et al: Risk factors for
realizat de rutin n departamentul de urgen fr a se lua aceste rifampin monoresistant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med
msuri. 157:1881, 1998. [PMID: 9620922]
14. Tahaoglu K, Torun T, Sevim T, et al: The treatment of multidrug-
PREVENIREA resistant tuberculosis in Turkey. New Engl J Med 345:170, 2001.
Prevenirea transmiterii tuberculozei n cadrul unitilor medicale este [PMID: 11463011]
extrem de important. Ghidurile de prevenire a transmiterii 15. Behrman AJ, Shofer FS: Tuberculosis exposure and control in an
tuberculozei au fost publicate i pot fi obinute cu ajutorul CDC urban emergency department. Ann Emerg Med 31:370, 1998. [PMID:
(http://www.cdc.gov). Aceste recomandri includ depistarea precoce 9506496]
i tratamentul cazurilor de tuberculoz activ, educarea i 16. Slovis BS, Plitman JD, Haas DW: The case against anergy testing as
screeningul lucrtorilor din serviciul sanitar, precum i instituirea de a routine adjunct to tuberculin skin testing. JAMA 283:2003, 2000.
msuri de control (vezi Tabelul 65-4). Unitile medicale care [PMID: 10789669]
17. Gharib AM, Stern EJ: Radiology of pneumonia. Med Clin North Am
85:1461, 2001. [PMID: 11680112]
TABELUL 65-4. Modaliti tehnice de prevenire a transmiterii 18. Van Soolingen D: Molecular epidemiology of tuberculosis and other
tuberculozei mycobacterial infections: main methodologies and achievements. J
Intern Med 249:1, 2001.
Flux crescut de aer (ventilaie, schimbarea aerului din camera de cel puin
6 ori pe or) cu evacuare n exterior 19. American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of
Filtre pentru particule cu eficien crescut, n sistemul de ventilaie America: Treatment of tuberculosis. MMWR 52 (RR-11):1, July 20,
Radiaii ultraviolete germicide 2003.
Camere de izolare cu presiune negativ 20. Gasner MR, Maw KL, Feldman GE, et al: The use of legal action in
Protecie personal respiratorie: mti de protecie cu eficien crescut sau New York City to ensure treatment of tuberculosis. New Engl J Med
aparate de respirat 340:359, 1999. [PMID: 9929527]
mk
66 PNEUMOTORAXUL SPONTAN I IATROGEN 521

PNEUMOTORAXUL SPONTAN Boala pulmonar obstructiv cronic (BPOC) este cauza majo-

66 I IATROGEN ritii cazurilor de pneumotorax spontan secundar. Alte cauze includ


fibroza chistic, infeciile pulmonare, boala pulmonar interstiial,
William Franklin Young, Jr. SIDA, neoplasmele i utilizarea de droguri. Pneumotoraxul apare la
Roger L. Humphries 5% dintre pacienii cu SIDA, este asociat necrozei subpleurale
datorate infeciei cu Pneumocystis i prezint o mortalitate ridicat.6
Pneumotoraxul apare cnd n spaiul virtual dintre pleura parietal i Datorit necrozei esutului pulmonar i pierderii continue de aer,
cea visceral intr aer, ca o consecin a unui traumatism nchis, aspiraia simpl i tehnicile fr drenaj eueaz n cadrul acestui grup
penetrant, sau spontan. Pneumotoraxul iatrogen apare n urma unei de pacieni.
manevre diagnostice sau terapeutice i este de fapt o form de Indiferent de evenimentul cauzator, odat ce exist o ruptur a
pneumotorax prin traumatism penetrant. Pneumotoracele spontan pleurei, aerul trece datorit gradientului de presiune n spaiul
primar apare la indivizi care nu au o patologie pulmonar cunoscut intrapleural pn cnd se ajunge la echilibrul presiunilor, cu colaps
i reprezint dou treimi dintre pneumotoraxurile spontane. pulmonar parial sau total. Raportul ventilaie - perfuzie schimbat i
Pneumotoraxul spontan secundar apare la pacienii cu o boal capacitatea vital sczut contribuie apoi la dispnee i hipoxemie.
pulmonar subiacent, n special boal pulmonar obstructiv
cronic. Evaluarea i managementul n urgen al pneumotoraxului Aspecte clinice
se axeaz pe tratamentul imediat al complicaiilor precum pneumo- Simptomele depind de mrimea pneumotoraxului, de rapiditatea
toraxul sufocant sau insuficiena ventilatorie i apoi pe eliminarea dezvoltrii acestuia i de statusul clinic subiacent al pacientului. E
aerului intrapleural i optimizarea vindecrii pleurale. posibil ca pacienii cu simptome uoare s nu se prezinte la consult,
n timp ce aceia cu o boal pulmonar subiacent pot s fie adui n
PNEUMOTORAXUL SPONTAN extremis. Pacienii cu pneumotorax spontan secundar prezint
simptome mai dramatice dect aceia cu pneumotorax primar.
Epidemiologie Pneumotoraxul sufocant este rar ntlnit, fie ca pneumotorax spontan
primar, fie secundar. Pneumotoraxul reprezint un diagnostic
Se estimeaz c anual, n Statele Unite apar 20.000 de pneumoto- diferenial important la pacienii cu durere toracic, deoarece poate
raxuri spontane noi, i exist dovezi c aceast rat e n cretere.1,2 s imite ischemia producnd modificri ale segmentului ST i
Totui, incidena real a pneumotoraxului spontan nu este cunoscut,
inversarea a undei T pe electrocardiogram (ECG).3
ntruct conform estimrilor, pn la 20% dintre aceti pacieni nu
Durerea toracic pleural acut apare la 95% dintre pacieni i n
solicit ngrijiri medicale.3 Pneumotoraxul spontan este n primul mai mult de 90% dintre cazuri este localizat pe partea pneumo-
rnd o boal a fumtorilor de sex masculin care au un raport nlime toraxului. La 80% dintre pacieni apare dispneea i prevestete un
- greutate mai mare. Persoanele de sex masculin prezint un risc
pneumotorax mai mare. Pacienii cu BPOC care dezvolt pneumo-
relativ de 6:1 comparativ cu femeile, dei studii mai recente indic o
torax spontan pot s se decompenseze acut, cu un procent de
tendin de cretere a numrului cazurilor printre femei, posibil
mortalitate situat ntre 1 - 17%. Pe plmnul afectat apare murmur
datorat obiceiurilor legate de fumat. 2 Fumatul este un factor vezicular diminuat la 85% din cazuri, dar doar 5% prezint o
important de risc, cu un risc mai mare de 20:1 comparativ cu tahipnee cu peste 24 respiraii/minut sau o tahicardie cu mai mult de
nefumtorii.4 Pneumotoraxul spontan are trei maxime de inciden, 120 bti/min. La mai puin de o treime dintre cazuri apare creterea
legate de vrst: la nou-nscui (datorit boli membranelor hialine sonoritii pulmonare. Deviaia traheal i compromiterea hemodina-
sau aspiraiei), la persoanele cu vrste cuprinse ntre 20 i 40 de ani mic sunt caracteristicile pneumotoraxului sufocant care necesit
(astfel de cazuri tind s fie prevalente) i la persoanele mai n vrst tratament imediat.
de 40 de ani (de obicei cazuri secundare). 4 Este evideniat o
component genetic printre cei 11% dintre pacienii care au membri
de familie cu pneumotorax spontan. Contrar prerii generale, doar 10 Diagnostic
- 20% dintre cazuri apar la efort. Pneumotoraxul spontan poate fi rar Pneumotoraxul sufocant diagnosticat pe semne clinice necesit
asociat cu menstruaia (catamenial). tratament imediat prin decompresie cu ac i toracostomie rapid cu
tub, naintea evalurii radiografice. "Standardul de aur" tradiional
Fiziopatologie pentru diagnosticul pneumotoraxului continu s fie radiografia
Pleura este o membran seroas care nconjoar fiecare plmn: toracic postero-anterioar n ortostatism de la distana de 1.8288 m
pleura parietal cptuete peretele toracic i este nvecinat pleurei (6 picioare), dei sensibilitatea acestui studiu este de 83%.7 Caracte-
viscerale care este n contact strns cu suprafaa pulmonar. La ristica radiografic a unui pneumotorax este vizualizarea liniei
nivelul hilului fiecrui plmn, pleura parietal i cea visceral se pleurale viscerale cu o zon radiotransparent suprapus fr imagini
ntlnesc ntr-o reflexie continu n jurul vaselor hilare i a bron- vasculare sau pulmonare ntre linia visceral pleural i peretele
hiilor. Spaiul intrapleural are o presiune subatmosferic cauzat de toracic. Pseudo-pneumotoraxul cauzat de un pliu cutanat, marginea
tendina inerent a peretelui toracic de a se extinde i a plmnului scapulei, sau intubare, este difereniat de pneumotoraxul real prin
de a se colaba datorit reculului elastic. prezena de imagini vasculare n interiorul zonei radiotransparente i
Pneumotoraxul spontan primar pare s fie rezultatul rupturii unei combinarea acestor linii cu peretele toracic, mai degrab dect prin
bule subpleurale, aprute de obicei la nivelul lobului superior.5 Aceste urmrirea marginilor plmnului colabat. Bulele mari au fost uneori
bule sunt de obicei multiple i au o tensiune transmural crescut, ceea confundate cu pneumotorax, dar bulele i chisturile au margini inte-
ce permite apariia distensiei i n cele din urm a rupturii. Mecanismul rioare concave i periferie rotunjit. Pneumotoraxul este mult mai
de formare al bulelor rmne necunoscut, dar au fost postulate ca dificil de depistat pe radiografia antero-posterioar n poziie de
posibile cauze presiunea transpulmonar crescut a lobului superior, decubit. n inciden antero-posterioar, o imagine de reces profund,
ischemia local datorat fluxului sanguin sczut la nivelul lobului ce reprezint un unghi costodiafragmatic lateral adnc, este uneori
superior, i modificri subclinice similare emfizemului.3,5 un indiciu al pneumotoraxului.7
mk
522 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

Radiografiile n expir, singure, nu sunt mai sensibile dect cele oxigenul, aspiraia pe cateter (fie singular sau secvenial),
n inspir, i ofer o evaluare inferioar a parenchimului pulmonar.7 toracostomia cu tub (fie cu minicateter, fie cu tub toracic standard),
La aproximativ 5% dintre pacieni, un pneumotorax se vizualizeaz pleurodeza, toracoscopia video-asistat, i toracotomia sunt toate
mai bine pe radiografia n expir dect pe cea n inspir.7 Compararea opiuni valide, dar doar ultimele trei proceduri reduc riscul de
filmelor n inspir i n expir poate s fie mai sensibil dect oricare recuren a pneumotoraxului.
din incidene singure.8 Deoarece 1,25% din aerul intrapleural este reabsorbit n fiecare
Tomografia computerizat toracic (TC) poate s fie mai zi, pacienii stabili cu un pneumotorax spontan primar mic pot fi
sensibil dect radiografia simpl pentru detecia pneumotoraxului i inui sub observaie pentru 3 - 6 ore. Administrarea concomitent de
poate fi de ajutor n cazurile echivoce, dar majoritatea studiilor care oxigen la 3 - 4 L/min crete resorbia pleural a aerului de 3 - 4 ori,
au comparat radiografia toracic n decubit cu TC-ul toracic au fost i trebuie utilizat.1 Dac radiografia toracic repetat nu prezint o
fcute n cazuri de traumatisme. cretere a dimensiunii pneumotoraxului, pacientul poate fi externat
Ultrasonografia, dei portabil i uor de efectuat, a fost consi- cu instruciuni de revenire n cazul n care simptomele reapar sau se
derat tradiional o modalitate de examinare imagistic incapabil s nrutesc. Este recomandat o repetare a radiografiei toracice n
vizualizeze corespunztor plmnul i fiind astfel puin util pentru urmtoarele 12 - 48 h. Uneori este necesar supravegherea ambula-
detectarea pneumotoraxului. Ultrasunetele nu se transmit bine prin torie prelungit a pacienilor deoarece un pneumotorax de 25%
aer i aceasta este cauza frecvent a artefactelor sonografice i a necesit aproximativ 20 de zile pentru a se vindeca. Criticii acestui
slabei caliti a imagisticii ecografice n orice utilizare a sa. Totui, plan de tratament indic cei 23 - 40% dintre pacienii tratai prin
experiena european cu ultrasonografia a relevat c aceast tehnic supraveghere care necesit n cele din urm toracostomie prin tub.1
este capabil s detecteze pneumotoraxul secundar biopsiei pleurale inerea sub observaie poate fi de asemenea o abordare satisfc-
sau pulmonare eco-ghidate sau pneumotoraxul asociat cu barotraum toare pentru pacienii cu contraindicaii la terapia invaziv, precum
indus prin ventilaie, cu o sensibilitate ce se apropie de 100%.9 coagulopatia.
Ultrasonografia a fost folosit pentru a detecta pneumotoraxul trau- Aspiraia pe cateter este insuficient folosit pentru tratamentul
matic, tot cu o sensibilitate apropiat de 100%.10 Semnele ultrasono- pneumotoraxului spontan, i poate fi la fel de eficient ca toraco-
grafice ale pneumotoraxului includ (1) absena alunecrii stomia prin tub pentru pneumotoraxul spontan primar.16 Sunt descrise
plmnului aparent pe incidena timp-micare (aspectul normal multiple tehnici, echipamente i protocoale, ceea ce face formularea
granular este nlocuit de linii orizontale multiple de artefact, unui consens dificil. Sunt raportate rate de reuit ntre 37 - 75%,
denumite linii A); (2) proba punctului pulmonar pe incidena cele mai ridicate fiind observate n cazurile de pneumotorax spontan
timp-micare, n care, la inspiraie, ntr-o anumit poziie a transduc- primar.1 Tehnicile includ aspiraia simpl unic cu cateter intravenos
torului, traseul granular normal al plmnului la contactul cu peretele mic de plastic, de dimensiune 16 - 18, aspiraiile repetate prin acelai
toracic este nlocuit de liniile de artefact orizontale multiple atunci cateter i tubul toracic de calibru mic cu aspiraie. Pentru plasarea
cnd plmnul se colabeaz ndeprtndu-se de peretele toracic; i minicateterului se folosete un cateter conceput special cu orificii
(3) absena artefactelor verticale n coad de comet ce pornesc de laterale multiple, eliminnd astfel problema obstruciei lumenului
la linia pleural, ntr-o inciden bidimensional de mod B.9 Ca n unic observat la cateterele intravenoase. Aceast tehnic implic
cazul oricrei aplicaii ultrasonografice, abilitatea tehnic a opera- plasarea unui cateter de mici dimensiuni fie n al doilea spaiu
torului i calitatea interpretrii determin utilitatea clinic a acestei intercostal anterior pe linia medio-clavicular sau lateral n al
modaliti de examinare imagistic. patrulea sau al cincilea spaiu intercostal, pe linia axilar anterioar
dup efectuarea anesteziei locale i a pregtirii cmpului steril. Se
Pneumotoraxul spontan trebuie inclus n diagnosticul diferenial
aplic un robinet cu trei ci i se folosete o sering de 60 mL pentru
al durerii toracice acute sau al deteriorrii acute a unui pacient cu
a se aspira spaiul pleural pn cnd se ntlnete rezisten i
BPOC. Modificrile segmentului ST i ale undei T pot fi percepute
pacientul tuete. Robinetul este apoi nchis i tubul blocat, i se face
greit ca indicnd ischemie. Ocazional, o BPOC buloas sever
o radiografie toracic pentru a ne asigura de reexpansiunea
poate imita pneumotoraxul, fcnd necesar o evaluare atent a
plmnului. Aspirarea a mai mult de 4 L sugereaz o pierdere
radiografiei toracice, cu TC de confirmare, dac pacientul este stabil.
continu a aerului i eecul aspiraiei simple. Eecul expansiunii
O toracostomie la care tubul toracic este inserat ntr-o bul greit
complete necesit o nou ncercare de aspiraie, adugarea unei
perceput ca pneumotorax conduce la un pneumotorax mare, fistul
valve Heimlich, sau toracostomia cu tub propriu-zis. Dac procedura
bronhopulmonar asociat, i complicaiile acesteia.3
reuete, pacienii trebuie supravegheai 6 h i dac nu este observat
Dimensiunea pneumotoraxului se poate calcula, iar unii medici
recurena, cateterul este ndeprtat i pacientul externat, cu efectu-
utilizeaz mrimea ca ghid pentru terapie. Estimrile radiologilor
area unui consult n 24 h.
prezint variaii mari ntre evaluatori i nu prezint reproductibi-
Toracostomia toracic standard cu tub cu drenaj sub ap este
litate. Majoritatea formulelor publicate prezint doar o corelaie
tratamentul cel mai frecvent folosit i rmne standardul n multe
modest cu mrimea real a pneumotoraxului (R = 0,7). 11,12 spitale. Adepii si indic o frecven sczut a complicaiilor i o
Determinrile volumetrice prin TC toracic reprezint standardul de rat crescut de succes, de 95%.17 Dac riscul de pierdere de aer este
aur curent, dar opiunile terapeutice ar trebui s fie determinate de sczut, este suficient un tub mic <14 Fr, altfel trebuie folosit un tub
statusul clinic al pacientului mai mult dect de mrimea pneumo-
24 - 28 Fr cu drenaj sub ap (fr aspiraie).18 Pacienilor cu pneumo-
toraxului. O abordare mai pragmatic este s se clasifice dimen-
torax spontan secundar, acelora cu pneumotorax recurent i celor cu
siunea pneumotoraxului ca mic (<3 cm msurai pe direcia apex- semne vitale alterate ar trebui s li se efectueze toracostomie cu tub.
cupol) sau mare (3 cm msurai pe direcia apex-cupol).13 Complicaiile pe termen scurt ale pneumotoraxului spontan
includ pneumotoraxul sufocant, eecul reexpansiunii, pierderea
Tratament aeric persistent i complicaiile asociate ndeprtrii aerului
Scopurile tratamentului sunt eliminarea aerului intrapleural, intrapleural, precum infecia, erorile tehnice sau edemul pulmonar de
optimizarea vindecrii pleurale i prevenirea recurenelor. Practicile reexpansiune. Edemul pulmonar de reexpansiune este multifacto-
sunt foarte variate, dar s-au fcut ncercri de stabilire a unor rial, insuficient studiat i mai frecvent la persoanele mai tinere, cu
protocoale, cu grad variabil de aplicabilitate. 13-15 Supravegherea, vrste ntre 20 i 39 de ani, cu pneumotorace mai mare, prezent de
mk
66 PNEUMOTORAXUL SPONTAN I IATROGEN 523

mai mult de 72 h i la care reexpansiunea se face rapid prin aspi- o tentativ dificil de cateterizare a venei subclaviculare, la acetia
raie. 18 Edemul pulmonar apare n general pe partea plmnului se recomand spitalizarea. Recurena pe termen lung nu este o
reexpandat. Tratamentul este suportiv i similar cu cel al edemului problem n cazul pneumotoraxului iatrogen.
pulmonar necardiogenic.
BIBLIOGRAFIE
Recomandri
1. Baumann MH, Strange C: Treatment of spontaneous pneumothorax: A
Dup tratarea cu succes a pneumotoraxului spontan, pacientul more aggressive approach? Chest 112:789, 1997. [PMID: 9315817]
trebuie ndrumat i consultat n vederea managementului definitiv, 2. Sadikot RT, Greene T, Meadows K, Arnold AG: Recurrence of
dac acesta este posibil, prin pleurodez cu sau fr toracoscopie spontaneous pneumothorax. Thorax 52:805, 1997. [PMID: 9371212]
video-asistat, sau toracotomie. Unii autori recomand chirurgia 3. Kirby TJ, Ginsberg RJ: Management of the pneumothorax and
toracoscopic pentru primul pneumotorax spontan datorit ratei barotrauma. Clin Chest Med 13:97, 1992. [PMID: 1582152]
relativ ridicate de recuren a pneumotoraxului, a costului total mai 4. Schramel FM, Postmus PE, Vanerschueren RG: Current aspects of
sczut, ratei ridicate de reuit a procedurii i a calitii vieii mai
spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 10:1372, 1997. [PMID:
bun pe termen lung.19 Totui, procedura nu este lipsit de riscuri, 9192946]
este invaziv, iar recurena dup toracoscopia video-asistat necesit 5. Baumann MH, Strange C: The clinician's perspective on
toracotomia deschis cu pleurectomie sau cicatrizare pleural. pneumothorax management. Chest 112:822, 1997. [PMID: 9315819]
Majoritatea protocoalelor recomand tratamentul definitiv doar dup
6. Light RW, Hamm H: Pleural disease and acquired immune deficiency
a doua recuren.
syndrome. Eur Respir J 10:2638, 1997. [PMID: 9426107]
Recurena pneumotoraxului este complicaia major pe termen
7. Seow A, Kazerooni EA, Pernicano PG, Neary M: Comparison of
lung i motivul pentru care toi pacienii cu pneumotorax spontan
upright inspiratory and expiratory chest radiographs for detecting
necesit ndrumarea spre o posibil terapie definitiv. Pneumoto-
pneumothoraces. AJR Am J Roentgenol 166:313, 1996. [PMID:
raxul spontan primar recidiveaz la aproximativ 20 - 30% dintre
8553937]
pacieni i este independent de metoda aleas pentru ndeprtarea
8. Aitchison F, Bleetman A, Munro P, et al: Detection of pneumothorax
aerului intrapleural.20 Aproape toate recidivele apar pn n 2 ani.20
by accident and emergency officers and radiologists on single chest
Renunarea la fumat reduce riscul la jumtate. 2 Pneumotoraxul film. Arch Emerg Med 10:343, 1993. [PMID: 8110330]
spontan secundar recidiveaz la 40 - 50% dintre pacieni. 9. Lichtenstein DA: Lung ultrasound in the intensive care unit. Recent
Res Devel Resp Crit Care Med 1:83, 2001.
PNEUMOTORAXUL IATROGEN 10. Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D, et al: Traumatic pneumothorax
Pneumotoraxul iatrogen apare mai des dect pneumotoraxul spontan detection with thoracic US: Correlation with chest radiography and
i este un subgrup al pneumotoraxului traumatic penetrant. CTInitial experience. Radiology 225:210, 2002. [PMID: 12355007]
Procedurile cu ace transtoracice (biopsia prin ac transtoracic i 11. Collins CD, Lopez A, Mathie A, et al: Quantification of
toracocenteza) rspund de aproximativ jumtate din cazuri, iar pneumothorax size on chest radiographs using interpleural distances:
cateterizarea venei subclaviculare de o ptrime dintre pneumoto- Regression analysis based on volume measurements from helical CT.
raxurile iatrogene. Avnd n vedere c n Statele Unite este plasat o AJR 165:1127, 1995. [PMID: 7572489]
linie venoas central la fiecare minut i c pneumotoraxul apare la 2 12. Choi BG, Park SH, Yun EH, et al: Pneumothorax size: Correlation of
- 6% din ncercrile de cateterizare a venei subclaviculare, supine anteroposterior with erect posteroanterior chest radiographs.
pneumotoraxul iatrogen e destul de frecvent.21 Factorii care cresc Radiology 209:567, 1998. [PMID: 9807591]
frecvena pneumotoraxului iatrogen includ: populaia de pacieni, 13. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, et al: Management of
boala subiacent, tipul de constituie corporal i experiena opera- spontaneous pneumothorax: An American College of Chest Physicians
torului. Ghidarea ecografic n cazul toracocentezei reduce semnifi- Delphi consensus statement. Chest 119:590, 2001. [PMID: 11171742]
cativ rata de complicaii ale pneumotoraxului i pare promitoare 14. Miller AC, Harvey JE: Guidelines for the management of
pentru reducerea incidenei pneumotoraxului n timpul plasrii unei spontaneous pneumothorax. Standards of Care Committee, British
linii venoase centrale. Thoracic Society. BMJ 307:114, 1993. [PMID: 8343708]
Radiografia toracic se face standard dup plasarea unei linii 15. Mendis D, El-Shanawany A, Mathur, et al: Management of
centrale sau dup o procedur cu ac transtoracic, dar aceasta poate s spontaneous pneumothorax: Are British Thoracic Society guidelines
nu releve un pneumotorax iatrogen datorit utilizrii incidenei n being followed? Postgrad Med J 78:80, 2002. [PMID: 11807188]
decubit sau a timpului insuficient pentru ca pneumotoraxul s apar. 16. Noppen M, Alexander P, Driesen P: Manual aspiration versus chest
Pneumotoraxurile ntrziate sunt frecvente dup plasarea unei linii tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax.
subclaviculare; pn la o treime nu sunt decelate pe radiografia Am J Respir Crit Care Med 165:1240, 2002. [PMID: 11991872]
toracic iniial post-procedur.21 17. Light RW: Management of spontaneous pneumothorax. Am Rev
Tratamentul pneumotoraxului iatrogen e similar aceluia pentru Respir Dis 148:245, 1993. [PMID: 8317808]
pneumotorax spontan, cu anumite avertismente importante. Pacienii 18. Karnik AM. Management of pneumothorax and barotrauma: Current
cu detres respiratorie sau cuplai la ventilaia mecanic necesit concepts. Compr Ther 27:311, 2001. [PMID: 11765689]
toracostomie prin tub de calibru mare. Dimpotriv, pacienii care au 19. Morimoto T, Fukui T, Kayama H, et al: Optimal strategy for the first
un pneumotorax de mic dimensiune dup puncia cu ac i care nu episode of primary spontaneous pneumothorax in young men. J Gen
primesc ventilaie cu presiune pozitiv pot fi tratai iniial prin Intern Med 17:193, 2002. [PMID: 11929505]
aspiraie pe cateter, simpl, cu sau fr valv Heimlich, care este 20. Vernejoux J-M, Raherison C, Combe P, et al: Spontaneous
adecvat pentru 60 - 80% dintre pacieni. 21 Pacienii stabili, cu pneumothorax: Pragmatic management and long-term outcome.
pneumotorax de mic dimensiune pot fi inui sub observaie iar Respir Med 95:857, 2001. [PMID: 11716198]
anumii pacieni selectai pot fi urmrii n ambulatoriu.21 ntruct la 21. Laronga C, Meric F, Truong MT, et al: A treatment algorithm for
unii pacieni poate aprea pierderea prelungit de aer, de obicei dup pneumothoraces complicating central venous catheter insertion. Am J
un pneumotorax indus prin biopsie pleural sau pulmonar, sau dup Surg 180:523, 2000. [PMID: 11182411]
mk
524 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

HEMOPTIZIA TABELUL 67-1. Cauze frecvente ale hemoptiziei

67 William Franklin Young, Jr. Infecioase: bronit, pneumonie, abces pulmonar, tuberculoz
Neoplazice: cancer pulmonar, adenom bronic
Michael Stava Cardiovasculare: embolie pulmonar, stenoz mitral, insuficien cardiac
congestiv, hipertensiune pulmonar, angiodisplazie pulmonar
Hemoptizia este expectorarea sngelui din cile respiratorii situate Sindroame hemoragice alveolare: sindromul Behet, sindromul Goodpasture,
sub nivelul laringelui. Cauzele hemoptiziei variaz de la bronita granulomatoza Wegener
simpl la embolia pulmonar potenial fatal.1 Majoritatea cauzelor Hematologice: uremie, disfuncie plachetar, terapie anticoagulant
nu sunt potenial fatale, ns simptomele sunt destul de nfricotoare Traumatice: corp strin aspirat, ruptur de bronhie, fistul arterial-
pentru pacieni, care solicit evaluarea de urgen. Chiar i la o traheobronic (anevrism aortic)
evaluare atent, n pn la 25% dintre cazuri nu se poate identifica o Iatrogene: bronhoscopie, biopsie pulmonar
cauz. Prioritile n cazurile de hemoptizie sunt urmtoarele: (1) Inflamatorii: broniectazii, fibroz chistic
asigurarea unei oxigenri i ventilaii adecvate, (2) confirmarea unei
surse pulmonare de hemoragie, (3) ncercarea de identificare a
cauzei hemoptiziei prin evaluarea diagnostic adecvat i (4) Cauzele de natur infecioas includ bronita, pneumonia,
managementul corespunztor. abcesele pulmonare i infeciile fungice. Cauzele de natur infla-
matorie includ broniectaziile i fibroza chistic. Leziunile maligne
EPIDEMIOLOGIE care determin hemoptizia pot fi neoplasme pulmonare primare sau
tumori metastazice. Dei este corelat n mod clasic cu embolia
Deoarece multe cazuri rmn neraportate, nu se cunoate adevrata
pulmonar, hemoptizia apare doar n 3 pn la 20% dintre cazuri.
inciden a hemoptiziei. naintea anilor 1960, majoritatea cazurilor
Hemoptizia datorat vasculitei se localizeaz n general la nivelul
de hemoptizie erau determinate de tuberculoz, urmat de
alveolelor i face parte dintr-o vasculopatie sistemic mai extins, ca
broniectazii i neoplazii pulmonare. Odat cu nceperea utilizrii
lupusul eritematos sistemic, granulomatoza Wegener, poliartrita sau
antibioticelor i rspndirea fumatului, bronitele i neoplaziile
sindromul Goodpasture.
pulmonare au devenit mai frecvente. O metaanaliz retrospectiv
Hemofilia, trombocitopenia, coagulopatia genetic i utilizarea
asupra a ase studii anterioare privind hemoptizia a confirmat o
iatrogenic a anticoagulantelor i tromboliticelor pot constitui cauze
cauz infecioas de natur netuberculoas la aproximativ 25%
ale hemoptiziei. Hemoptizia indus de trombolitice apare la mai
dintre cazurile de hemoptizie, n timp ce tuberculoza a cauzat
puin de 1% dintre pacienii care primesc tromboliz i este n
aproximativ 5%, neoplaziile 28%, iar 13% dintre cazuri au avut
general autolimitat.8
cauze diverse i multiple.2 28% dintre cazurile de hemoptizie au avut
Eroziunea vaselor bronice, aflate sub presiunea circulaiei siste-
o cauz nedeterminat, la acestea referindu-ne cu termenul de
mice, datorate tuberculozei sau broniectaziilor poate cauza hemo-
hemoptizie criptogenic. Aceste procente variaz din punct de
ptizie sever 8 (Tabelul 67-2). Hemoragia sever din circulaia
vedere demografic i geografic.3,4,5,6 Cauzele de natur cardiovascu-
pulmonar poate aprea datorit micetoamelor, abceselor pulmonare
lar sunt responsabile de 3% din totalul cazurilor de hemoptizie, iar
i cancerului pulmonar cavitar.
din acestea, 3 din 4 sunt cazuri de insuficien cardiac congestiv.
Traumatismele sunt responsabile de mai puin de 3% dintre cazurile
de hemoptizie. n rezumat, la fiecare patru cazuri de hemoptizie din CARACTERISTICI CLINICE
rile industrializate se anticipeaz ca unul s aib drept cauz un Hemoptizia poate fi definit ca uoar, moderat sau sever.
neoplasm, unul o cauz infecioas de natur netuberculoas, unul s Hemoptizia uoar este definit n general ca mai puin de 20 mL de
fie determinat de cauze diverse, i unul s fie un caz idiopatic. snge n 24 h, hemoptizia moderat, ntre 20 i 600 mL de snge n
Hemoptizia predomin la persoanele de sex masculin, ntr-un 24 h, iar hemoptizia sever sau masiv, mai mult de 600 mL n 24 h.1
raport de 60:40 i apare la toate grupele de vrst. Factori ce in de Adesea pacienii nu pot estima cu precizie gradul hemoragiei.
stilul de via, ca fumatul, predispun la boli pulmonare i la creterea Cantitatea exact de snge expectorat este arbitrar pentru ncadrarea
riscului de hemoptizie. Factorii de risc pentru hemoptizia de natur ntr-una dintre categorii, nu este bazat pe dovezi, nu constituie un
neoplazic sunt: sexul masculin, vrsta peste 40 de ani i fumatul.2 factor predictiv a mortalitii (cu excepia cazurilor de hemoptizie
Hemoptizia este rar la copii i se datoreaz n majoritatea cazurilor sever). O mprire pe categorii n UPU poate include producerea
fibrozei chistice, bolilor cardiace congenitale, infeciilor (pneu- limitat de sput sau expectoraiile sangvinolente, sput franc
monie, traheobronit) i complicaiilor traheostomiei.7 hemoptoic i hemoptizia masiv care afecteaz respiraia.
Anamneza efectuat cu atenie i examenul fizic au doar un rol
FIZIOPATOLOGIE moderat n identificarea unei etiologii specifice.9 Un debut brusc al
tusei cu sput purulent sangvinolent, cu sau fr febr, poate
Cauzele hemoptiziei sunt numeroase (Tabelul 67-1). Plmnii au o
indica pneumonie sau bronit acut. Hemoptizia este un marker
vascularizaie dubl, constnd din vase bronice i vase pulmonare,
insensibil al emboliei pulmonare, iar infarctul pulmonar secundar
iar hemoragia poate avea originea n oricare dintre ele sau din
emboliei pulmonare cauzatoare de hemoptizie este adesea mascat de
ambele. Presiunea din vasele bronice este similar celei din circu-
laia sistemic i ele irig structurile de susinere ale plmnilor, iar
vasele pulmonare au o presiune sczut i irig alveolele. Hemoragia
TABELUL 67-2. Cauze frecvente ale hemoptiziei masive
la oricare dintre aceste niveluri se poate produce prin trei meca-
nisme: hipertensiune pulmonar, eroziunea unui vas sanguin pul- Broniectazii
monar sau bronic sau drept complicaie a unei diateze hemoragice. Tuberculoz
Hemoptizia determinat de creterea presiunii vasculare pulmonare Cancer pulmonar (n mod tipic, cavitar)
este cauzat cel mai adesea de anomalii cardiace primare, ca Abces pulmonar
insuficien cardiac congestiv stng (reprezentnd 75% dintre Fistul arterial traheobronic (de ex., anevrism aortic)
cazurile cardiace) sau stenoza mitral. Angiodisplazie pulmonar
mk
67 HEMOPTIZIA 525

anxietate, dispnee i durere toracic. O tuse cronic productiv poate mai uoar se efectueaz n general bronhoscopia cu fibr optic.13
reflecta o bronit sau broniectazie cronic. Febra, transpiraiile Dei nu s-a dovedit c bronhoscopia cu fibr optic ar influena
nocturne i scderea n greutate sugereaz infecie de natur tuber- rezultatul clinic, muli cercettori recomand aceast metod pentru
culoas. Scderea cronic n greutate i modificarea caracterului pacienii cu hemoptizie i cu radiografie toracic normal sau fr
tusei poate reflecta un carcinom bronhogen. Aproximativ 80% dintre localizare. Dat fiind c bronhoscopia este o procedur invaziv,
cazurile de hemoptizie cauzate de neoplasme dureaz mai mult de o prezint o rat mai mare a complicaiilor dect CT.
sptmn. Sindroamele hemoragice alveolare determinate de CT toracic este o metod neinvaziv, disponibil mai uor n re-
vasculit se prezint cu dispnee i hemoptizie uoar asociat cu boli gim de urgen, care delimiteaz mai eficace anomaliile la nivelul
renale i hematurie. cilor respiratorii periferice, avnd o sensibilitate mai mare pentru
Examenul fizic este util pentru determinarea severitii hemopti- detectarea broniectaziilor i a leziunilor nodulare, precum
ziei, ns nu este util n ceea ce privete localizarea hemoragiei.9 n carcinoamele.2,14
general, febra indic prezena infeciei. Tahipneea poate reflecta Date limitate sugereaz c CT este mai eficace dect bronho-
compromiterea respiratorie cu hipoxemie prin sngerarea intrapul- scopia pentru identificarea cauzei hemoragiei la pacienii internai cu
monar care interfer cu schimbul de gaze sau prin boala pulmonar hemoptizie sever sau masiv.15 Adesea se efectueaz CT i bronho-
subiacent cu alterarea ventilaiei i perfuziei. Tensiunea arterial n scopia pentru evaluarea hemoptiziei, n special la pacienii cu risc
general nu sufer modificri, cu excepia cazurilor de hemoptizie nalt care se prezint cu hemoptizie i anume pacienii de sex
masiv. Cavitatea nazal i orofaringele vor fi examinate atent masculin cu vrsta peste 40 de ani, fumtori.2 Consultarea apropiat
pentru determinarea cauzelor extrapulmonare ce determin expecto- cu medicul curant al pacientului este important pentru determinarea
raiile sangvinolente (pseudohemoptizie) i a semnelor de vasculit preferinei personale a medicului i pentru coordonarea evalurilor. n
extrapulmonar. 10 Examenul cardiac poate indica boala cardiac general, pacienii cu hemoptizie i cu radiografie toracic cu aspect
valvular (de ex. murmur diastolic al stenozei mitrale). Examenul anormal necesit efectuarea CT n UPU (Figura 67-1).
pulmonar poate indica raluri inspiratorii fine asociate cu snge n Evaluarea de laborator va fi ghidat de suspiciunea clinic i poa-
alveole sau raluri inspiratorii i expiratorii asociate cu secreii i te include hemograma complet, teste de coagulare, analiza gazelor
snge n cile aeriene. ngustarea lumenului bronhiilor poate provoca sanguine, coloraia i cultura din sput i evaluarea funciei renale.
wheezing. Degetele hipocratice vor fi considerate drept semn al bolii
pulmonare cronice. Pierderea masei musculare sau adenopatia pot TRATAMENT
indica neoplazia. Tratamentul n departamentul de urgen depinde de severitatea
hemoptiziei. Toi pacienii cu hemoptizie moderat sau sever vor
EVALUARE DIAGNOSTIC necesita internarea n spital i stabilirea accesului intravenos, admi-
Evaluarea diagnostic se va concentra iniial pe stabilizarea respira-
torie a pacientului, cu asigurarea oxigenrii i ventilaiei adecvate. HEMOPTIZIE
Hemoptizia masiv necesit administrarea imediat de oxigen
suplimentar, acces intravenos, determinarea grupei sanguine i
Semne i simptome de Pacient stabil Hemoptizie masiv*
efectuarea testelor de compatibilitate, consultul de urgen al unei
embolie pulmonar hemoptizie Ci respiratorii compromise
medic specialist n pneumologie sau chirurgie toracic.8 Controlul nemasiv Semne vitale instabile
cilor respiratorii poate necesita intubarea. Pacienilor care sunt
stabili trebuie s li se fac analiza sputei pentru determinarea Debit crescut de oxigen
Evaluare i terapie Monitorizare atent
gradului de hemoptizie i pentru diferenierea hemoptiziei reale de corespunztoare Surs de acces Puls-oximetrie
pseudohemoptizie datorat cauzelor de natur nazofaringian sau direcionate Evaluarea sputei Acces i.v.
gastrointestinal. n hemoptizia adevrat, sputa are adesea o culoare Controlul cilor respiratorii
rou aprins, aspect de spum, pH alcalin i conine macrofage. Determinarea grupei sanguine
Sngele digestiv este n mod tipic acid i de culoare rou nchis, ns i efectuarea testelor de
epistaxisul nghiit poate avea caracteristici similare. La aproximativ Sursa non-pulmonar Sursa pulmonar compatibilitate
a hemoptiziei a hemoptiziei Radiografie toracic cu
10% dintre pacienii cu hemoptizie aparent, cauza identificat a aparat portabil
hemoragiei o constituie leziunile la nivelul tractului aerodigestiv Teste hematologice
superior.10 Teste de coagulare
n general, pacienii cu hemoptizie real necesit efectuarea Radiografie toracic
Internarea n terapie intensiv
examenului radiologic, ncepnd cu radiografia toracic.1,2,9 Aproxi- Consultul medicului specialist
mativ 80-90% dintre pacienii avnd neoplasmul drept cauz a n pneumologie/chirurgie
hemoptiziei prezint anomalii la radiografia toracic. n total, 15- Anormal Normal toracic
(cu localizare Intubare selectiv
30% dintre pacienii cu hemoptizie prezint o radiografie toracic cu
sau fr localizare) Bronhoscopie
aspect normal, majoritatea acestora avnd hemoptizie datorit unei
bronite nespecifice. 11 Dup radiografia toracic, alte opiuni de
diagnostic includ tomografia computerizat (CT) i bronhoscopia. Risc crescut Risc sczut
de neoplasm de neoplasm
Bronhoscopia permite vizualizarea direct a cilor respiratorii
centrale, fiind mai avantajoas pentru identificarea leziunilor
luminale, ca tumori sau zone de inflamaie, permite obinerea Consultaie pentru Evaluarea rapid i Externare
CT toracic trimiterea la specialist a Tratamentul bronitei
probelor de biopsie i faciliteaz plasarea dispozitivelor de ventilaie
i/sau FOB pacientului ambulatoriu Urmrirea
pulmonar selectiv.1,12 Pacienii instabili din cauza obstruciei cilor ? Internare n spital pacientului ambulatoriu
respiratorii datorate hemoptiziei masive au fost supui, n mod
tradiional, bronhoscopiei rigide, pentru evacuarea cheagurilor i
FIG. 67-1. Evaluarea hemoptiziei.
determinarea sursei hemoragiei. La pacienii stabili cu hemoragie Risc crescut de neoplasm: sex masculin, vrsta >40 ani, fumtor.
mk
526 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

nistrarea de oxigen suplimentar, iniierea testelor de laborator, deter- Pacienii cu hemoptizie minor datorat bronitei vor fi tratai
minarea grupei sanguine i Rh-ului n vederea unei posibile pentru boala subiacent, dup caz. La aceti pacieni cu hemoptizie
transfuzii.1,8 uoar, o radiografie toracic anormal i un rezultat benign al TC,
Pacienii cu hemoptizie masiv continu vor fi poziionai cu se va decide asupra managementului corespunztor n strns
plmnul afectat n poziie decliv, pentru reducerea la minimum a colaborare cu un specialist pneumolog. Este important i evaluarea
inundrii plmnului normal contralateral. Aceasta este doar o ulterioar a pacienilor cu radiografie toracic normal, datorit
presupunere teoretic, nesusinut de studiile clinice, n schimb s-a riscului de neoplasme oculte ale plmnului, traheei sau faringelui
propus poziia de decubit ventral cu capul n jos pentru o mai bun (ntre 5 i 20%), iar pentru aceti pacieni se va recomanda urmrirea
ventilaie i ajustarea perfuziei la aceti pacieni.8,16 Intubarea traheal atent de ctre medicul de familie sau de ctre pneumolog.11,21
cu o sond endotraheal cu diametru mare (8 mm sau mai mare,
pentru a permite bronhoscopia) este indicat n prezena insuficienei BIBLIOGRAFIE
respiratorii sau dac pacientul nu poate elimina sngele din cile 1. Lenner RA, Schilero GJ, Lesser M: Hemoptysis: Diagnosis and
respiratorii. Dac hemoragia persist n ciuda msurilor iniiale, management. Compr Ther 28:7, 2002. [PMID: 11894445
tubul endotraheal poate fi avansat pn n bronhia principal a 2. Marshall TJ, Flower CDR, Jackson JE: Review. The role of radiology
plmnului fr hemoragie, pentru reducerea la minimum a aspiraiei in the investigation and management of patients with haemoptysis.
sngelui i asigurarea ventilaiei.8 n bronhia principal dreapt se Clin Radiol 51:391, 1996. [PMID: 8654002]
poate ptrunde uor folosind o sond orotraheal standard. Introdu- 3. Haro Estarriol M, Vizcaya Sanches M, Jimenez Lopez J, Tornero
cerea tubului va nchide numai bronhia teriar din lobul superior Molina A: Etiology of hemoptysis: Prospective analysis of 752 cases.
drept i va asigura ventilaia doar la nivelul lobului mijlociu drept i Rev Clin Esp 201:696, 2001.
inferior drept. Bronhia principal stng face un unghi ascuit mai 4. Abal AT, Nair PC, Cherian J: Haemoptysis: Aetiology, evaluation and
mic cu traheea, iar intubarea selectiv necesit n general un echi- outcome. A prospective study in a third-world country. Respir Med
pament i tehnic speciale. De obicei, plasarea tuburilor endotraheale 95:548, 2001. [PMID: 11453310]
cu dublu lumen se face prin bronhoscopie fibro-optic, dar diametrul 5. Boulay F, Berthier F, Sisteron O, et al: Season variation in cryptogenic
mic al lumenului limiteaz aspirarea i curarea cilor respiratorii. and noncryptogenic hemoptysis hospitalizations in France. Chest
Recent, pentru pacienii supui interveniei chirurgicale toracice de 118:440, 2000. [PMID: 10936138]
elecie s-a descris o tehnic pentru introducerea oarb a unui tub 6. Fidan A, Ozdogan S, Oruc O, et al: Hemoptysis: A retrospective
endotraheal cu dublu lumen de 37 French, aceast tehnic fiind util analysis of 108 cases. Respir Med 96:677, 2002. [PMID: 12243312]
n situaii de urgen. 17 Cu toate acestea, n literatur nu exist 7. Coss-Bu JA, Sachdeva RC, Bricker JT, et al: Hemoptysis: A 10-year
consemnri ale experienei n utilizarea acestei tehnici la pacienii cu retrospective study. Pediatrics 100:E7, 1997
hemoptizie sever. Dup intubare, se va institui ventilaia mecanic, 8. Jean-Baptiste E: Clinical assessment and management of massive
dup caz, pentru susinerea ventilaiei. hemop-tysis. Crit Care Med 28:1642, 2000. [PMID: 10834728]
Pentru corectarea coagulopatiilor identificate se vor administra 9. Haro Estarriol M, Vizcaya Sanchez M, Rubio Goday M, et al: Utility
concentrat trombocitar i/sau plasm proaspt congelat. Pe baza of the clinical history, physical examination and radiography in the
unor rapoarte, se recomanda acidul tranexamic, ns un studiu recent localization of bleeding in patients with hemoptysis. An Med Interna
dublu-orb randomizat, placebo-controlat, nu a demonstrat nici un 19:289, 2002.
beneficiu al acestuia n ceea ce privete reducerea zilelor de hemo- 10. DiLeo MD, Amedee RG, Butcher RB: Hemoptysis and
ragie.18 Supresia tusei prin utilizarea codeinei sau opioidelor poate fi pseudohemoptysis: The patient expectorating blood. Ear Nose Throat
de ajutor pentru prevenirea deplasrii cheagurilor hemostatice. J 74:822, 1995. [PMID: 8556982]
n cazul pacienilor cu hemoptizie sever, se impune consultul de 11. Kaminski J: Frequency and causes of hemoptysis and role of
urgen al unui medic pneumolog i a unui specialist n chirurgia to- bronchoscopy in patients with normal chest roentgenogram
racic, pentru facilitarea bronhoscopiei sau angiografiei arterei hospitalized in the Department of Physiopneumonology Silesian
bronice pentru localizarea locului specific al hemoragiei.8,13 Aproxi- Medical University in the years 19611996. Pneumonol Alergol Pol
mativ 90% dintre cazurile de hemoptizie masiv i au originea n 69:663, 2001. [PMID: 12134443]
circulaia bronic, iar embolizarea direcionat prin cateter a arterei 12. Karmy-Jones R, Cuschieri J, Vallieres E: Role of bronchoscopy in
bronice s-a dovedit foarte eficace pentru controlul hemoragiei.19 La massive hemoptysis. Chest Surg Clin North Am 11:873, 2001. [PMID:
pacienii cu hemoptizie masiv din leziuni localizate n care hemo- 11780301]
ragia continu n ciuda tratamentului medical, se va considera 13. Karmy-Jones R, Cuschieri J, Vallieres E: Role of bronchoscopy in
massive hemoptysis. Chest Surg Clin North Am 11:873, 2001. [PMID:
rezecia chirurgical.20 Hemoptizia masiv este mai puin frecvent la
11780301]
copii, ns evaluarea i controlul acesteia sunt similare.
14. Tak S, Ahluealia G, Sharma SK, et al: Haemoptysis in patients with a
normal chest radiograph: BronchoscopyCT correlation. Australas
RECOMANDRI Radiol 43:451, 1999. [PMID: 10901958]
Pacienii cu hemoptizie moderat sau sever continu, necesit 15. Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, et al: Can CT replace
internarea n spital, adesea n unitatea de terapie intensiv.13 Pacienii bronchoscopy in the detection of the site and cause of bleeding in
cu hemoptizie masiv care a ncetat prezint un risc nalt de patients with large or massive hemoptysis? AJR 179:1217, 2002.
recuren i necesit un management intensiv similar i internarea n [PMID: 12388502]
spital, de obicei n unitatea de terapie intensiv. Per total, mortali- 16. Savage R: Prone, head down for pulmonary hemorrhage. Br J
tatea intraspitaliceasc a pacienilor cu hemoptozie masiv este de Anaesth 89:185, 2002. [PMID: 12173232]
aproximativ 20-25%. 20 Pacienii cu anumite boli (insuficien 17. Bahk JH, Lim YJ, Kim CS: Positioning of a double-lumen
cardiac congestiv, embolie pulmonar) necesit de asemenea endobronchial tube without the aid of any instruments: An implication
internarea n spital, chiar dac hemoptizia este uoar. Dac nu sunt for emergency management. J Trauma 49:899, 2000. [PMID:
disponibili medicii specialiti, stabilizarea medical este esenial 11086783]
naintea transferului la un spital care s ofere servicii specializate. 18. Tscheikuna J, Chvaychoo B, Naruman C, Maranetra N: Tranexamic
mk
68 ASTMUL ACUT LA ADULI 527

acid in patients with hemoptysis. J Med Assoc Thai 85:399, 2002. celule dendritice i miofibroblati. Caracteristica fiziopatologic a
[PMID: 12118485] astmului este reducerea n diametru a cilor respiratorii determinat
19. Yoon W, Kim JK, Kim YH, et al: Bronchial and nonbronchial de contracia muchilor netezi, congestie vascular, edemul peretelui
systemic artery embolization for life-threatening hemoptysis: A bronic i secreii vscoase. Aceste modificri se reflect n alterarea
comprehensive review. Radiographics 22:1395, 2002. [PMID: funciei pulmonare, creterea efortului respirator i distribuie
12432111] anormal a fluxului sanguin pulmonar (Tabelul 68-1). Cile respira-
20. Jougon J, Ballester M, Delcambre F, et al: Massive hemoptysis: torii mari i mici conin adesea dopuri de mucus, proteine serice,
What place for medical and surgical treatment. Eur J Cardiothorac celule inflamatorii i detritusuri celulare. La nivel microscopic cile
Surg 22:345, 2002. [PMID: 12204721] respiratorii sunt infiltrate cu eozinofile i celule mononucleare. Se
21. Herth F, Ernst A, Becker HD: Long-term outcome and lung cancer observ frecvent defecte microvasculare, leziuni epiteliale i
incidence in patients with hemoptysis of unknown origin. Chest vasodilataie. Muchii netezi ai cilor aeriene sunt hipertrofiai i
120:1592, 2001. [PMID: 11713139] caracterizai prin formare de vase sanguine noi, prin creterea
numrului celulelor epiteliale cilindrice i prin depozitare de colagen
interstiial subepitelial. Fibroza subepitelial i ngroarea stratului
reticular al membranei bazale sunt accentuate caracteristic n cile
aeriene mari i mici. Datele obinute prin biopsie transbronic,
ASTMUL ACUT LA ADULI lavajul alveolar i tehnicile imagistice specializate pentru cile
68 Rita K. Cydulka
respiratorii sugereaz c inflamaia afecteaz toate structurile
bronice pulmonare.
Ipotezele curente au stabilit c inflamaia cilor respiratorii poate
Astmul este o boal cronic inflamatorie caracterizat prin reactivi- fi acut, subacut sau cronic. Rspunsul acut este determinat de
tate crescut a cilor respiratorii la stimuli multipli. Multe celule i recrutarea precoce a celulelor n cile aeriene. Antigenele vin n
elemente celulare, ca mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, contact cu mastocitele n submucoas i determin eliberarea de
macrofagele, neutrofilele i celulele epiteliale joac un rol n dez- mediatori ca histamin, leucotriene (inclusiv leucotriene B4),
voltarea rspunsului inflamator. La indivizii susceptibili, inflamaia chemochine, triptaza, interleukina 5, interleukina 8, citokine
produce episoade recurente de wheezing, lips de aer, constricie proinflamatoare i interleukina 4, care produc o reacie inflamatorie
toracic i tuse, n special nocturn sau la primele ore ale dimineii. intens, cu bronhoconstricie, congestie vascular, formare de edem,
Aceste episoade sunt asociate cu obstrucia generalizat, dar producie crescut de mucus i afectarea transportului mucociliar.
variabil, a cilor respiratorii, care este adesea reversibil spontan Eozinofilele, trombocitele i leucocitele polimorfonucleare sunt
sau cu tratament. atrase i activate, contribuind la ntreinerea cercului vicios al
Majoritatea atacurilor acute sunt reversibile i se amelioreaz inflamaiei, care a fost deja iniiat. Rspunsul IgE este controlat de
spontan sau de la cteva minute pn la ore sub tratament. Dei paci- limfocitele T i B i este activat de interaciunea antigenului cu
enii par s-i revin complet din punct de vedere clinic, dovezile mastocitele care au legat molecule de IgE. n faza subacut sau
sugereaz c persoanele astmatice dezvolt o limitare cronic a tardiv, celulele recrutate i cele in situ sunt activate, determinnd un
fluxului respirator. Recunoaterea faptului c astmul este o boal patern mai persistent al inflamaiei.
inflamatorie cronic a cilor aeriene are implicaii semnificative Inflamaia cronic este caracterizat de afectarea celular
pentru diagnostic, management i poteniala prevenire a exacer- persistent i de un proces continuu de vindecare, care contribuie la
brilor acute. modificrile microscopice observate n cile respiratorii. Mediatorii
inflamaiei acioneaz asupra epiteliului ciliat al cilor respiratorii
producnd leziuni i distrugeri. n consecin, celulele epiteliale i
EPIDEMIOLOGIE
miofibroblatii, care sunt prezeni sub stratul epitelial, prolifereaz i
Astmul afecteaz aproximativ 4-5% din populaia Statelor Unite ale ncep s depoziteze colagen interstiial n lamina reticular a
Americii.1 Este cea mai frecvent boal cronic a copilriei, cu o membranei bazale. Fibroblatii contribuie la proces prin eliberare de
prevalena de 5-10%. La cellalt capt al spectrului, astmul afecteaz citokine i chemochine, care pot fi importante n iniierea i
7-10% dintre vrstnici, fiind la baza a 68.000 internri n spitale n meninerea nivelului inflamaiei cilor respiratorii i pot explica
1991. 2 Aproximativ jumtate din cazurile de astm apar naintea aparenta ngroare a membranei bazale i modificrile ireversibile
vrstei de 10 ani i nc o treime apar naintea vrstei de 40 ani. ale cilor respiratorii descoperite la unii astmatici. n mod evident,
Preponderena astmului n copilrie este de 2:1 pentru sexul procesul inflamator este multicelular, excesiv i autoamplificat.
masculin, dar acest raport se egalizeaz n jurul vrstei de 30 ani.
Ratele raportate ale prevalenei astmului n Statele Unite au crescut TABELUL 68-1. Consecinele fiziologice ale obstruciei
cu 74% din 1980 pn n 1996.1 Rate similare ale prevalenei au fost fluxului aerian
raportate i n celelalte ri dezvoltate de pe glob. Din 1980 pn n
1999, numrul anual estimat al vizitelor la cabinetele medicale Rezisten crescut n cile aeriene
pentru astm n Statele Unite a crescut cu 83%, de la 5,9 milioane la Diminuarea fluxului expirator maxim
ncarcerarea aerului
10,4 milioane. n timp ce numrul vizitelor la serviciile de urgene a
Creterea presiunii n cile respiratorii
crescut cu 36% (de la 1,5 la 2 milioane) ntre anii 1992-1999,
Barotrauma
numrul spitalizrilor i deceselor pare s fi sczut fa de anul 1995.
Efecte hemodinamice adverse
Doar n Statele Unite, costurile directe i indirecte estimate pentru Dezechilibrul ventilaie-perfuzie
toate grupurile de vrst a fost de 6,2 miliarde de dolari n 1990.3 Hipoxemia
Hipercapnia
FIZIOPATOLOGIE Creterea efortului respirator
Pulsul paradoxal
Astmul este caracterizat de inflamaia cilor respiratorii, cu
Oboseala muchilor respiratori cu insuficien ventilatorie
acumulare anormal de eozinofile, limfocite, mastocite, macrofage,
mk
528 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

Astmul alergic este frecvent asociat cu antecedente personale sau TABELUL 68-2. Elemente cheie ale anamnezei care trebuie
heredocolaterale de boli alergice, ca rinit, urticarie sau eczem. obinute de la un pacient cu exacerbare acut a astmului
Astmul idiosincrazic sau nealergic nu este asociat cu antecedente
Simptome
personale sau heredocolaterale de alergii i nivelurile serice ale IgE
Tuse
sunt normale. S-a observat c muli stimuli determin reactivitate Wheezing
crescut a cilor respiratorii. Infeciile virale respiratorii se numr Lips de aer
printre cei mai frecveni stimuli care declaneaz exacerbarea acut a Constricie toracic
astmului. 4 Reactivitatea crescut a cilor respiratorii secundar Producie de sput
infeciei poate dura ntre 2 i 8 sptmni.4 Efortul fizic constituie un Febr
alt stimul care determin frecvent acutizarea astmului. Spre Paternul simptomelor
deosebire de ali factori declanatori ai exacerbrii acute, efortul fizic Permanent i/sau sezonier
nu determin sechele pe termen lung. Condiiile din mediu, ca Continuu sau episodic
poluarea atmosferic i antigenii care apar n zonele puternic Debut
industrializate i n cele urbane cu populaie dens, sunt asociate cu Durata
inciden i gravitate crescute ale astmului. n plus, antigenii din Frecvena
Factorii care produc agravarea
spaiile interioare ca mucegaiuri, acarieni, gndaci i resturi celulare
Istoricul bolii
de pe tegumentele animalelor sunt asociate cu astmul acut.
Vrsta la care a debutat i metoda prin care a fost diagnosticat
Expunerea ocupaional, ca de exemplu la sruri ale metalelor, lemn,
Evoluia bolii
pudre vegetale, produse farmaceutice, substane chimice industriale Managementul i medicaia actual
i plastice, enzime biologice, vapori, gaze i aerosoli pot de aseme- Istoricul utilizrii de corticosteroizi pe cale oral
nea declana atacul de astm. Multipli ageni farmacologici ca Internri n uniti de terapie intensiv
aspirina, b-blocante (inclusiv b-blocante topice), agenii antiinflama- Istoric de intubaie pentru exacerbri ale astmului
tori nesteroidieni, agenii de sulfitare, coloranii precum tertrazina, Alte patologii medicale
aditivii i conservaii alimentari au fost asociai acutizrii astmului. Antecedente heredocolaterale
Ca i n cazul astmului indus de efortul fizic, expunerea la aerul rece Anamneza social
poate provoca bronhospasmul acut. Dovezi recente arat c factori Condiiile socio-materiale de la domiciliu
endocrini ca modificarea nivelelor de estrogeni i progesteron n Expunerea la alergeni
timpul ciclului menstrual normal i al sarcinii pot contribui la gradul Fumatul
Identificarea cauzelor care particip
de reactivitate a cilor respiratorii.5 Stresul emoional poate produce,
Modul exacerbrii
de asemenea, un atac de astm.
Paternul obinuit al exacerbrii i urmrile acesteia
Cele mai bune determinri spirometrice
ASPECTE CLINICE Factori de risc pentru deces datorat astmului
Simptomele astmului constau n triada dispnee, wheezing i tuse. Antecedente de exacerbri brute severe
Muli pacieni vor meniona istoricul de astm la prezentare, dar e Intubaii anterioare pentru astm
posibil ca unii s nu fac acest lucru. La debutul atacului, pacienii se Internri anterioare pentru astm ntr-o unitate de terapie intensiv
vor plnge de senzaie de constricie toracic i tuse. Pe msur ce Dou sau mai multe internri pentru astm n ultimul an
Trei sau mai multe prezentri la camera de gard pentru astm n ultimul an
exacerbarea progreseaz, wheezing-ul devine tot mai accentuat,
Spitalizare sau vizite la camera de gard pentru astm n cursul ultimei luni
expirul tot mai prelungit i devine evident utilizarea muchilor
Utilizarea a mai mult de dou flacoane pe lun de b2-agoniti
accesorii. Trebuie obinute informaii cheie din anamneza pacienilor
inhalatori cu durat scurt de aciune
astmatici care se prezint cu exacerbri la camera de gard (Tabelul
Utilizare curent de corticosteroizi sistemici sau sevraj recent la
68-2). Exacerbarea acut a astmului poate fi clasificat pe baza
corticosteroizii sistemici
aspectelor clinice (Tabelul 68-3). Percepere dificil a obstruciei cilor respiratorii sau a severitii sale
Semnele ntlnite la examenul clinic sunt variabile. Pacienii care Comorbiditi ca boli cardiovasculare sau boal pulmonar obstructiv
se prezint cu atac sever de astm pot avea detres respiratorie cronic
evident, cu respiraie accelerat i wheezing intens, n timp ce Patologie psihiatric sever sau probleme psihosociale
pacienii cu exacerbare uoar se pot prezenta doar cu tuse i Statut socioeconomic sczut la cei cu reedina n mediul urban
wheezing la finalul expirului. Uneori, wheezing-ul poate fi auzit fr Folosirea drogurilor ilicite
stetoscop. i alte patologii se pot prezenta cu wheezing i mimeaz
Sursa: Adaptat din National Asthma Education and Prevention Program,
astmul (Tabelul 68-4). Utilizarea muchilor inspiratori accesorii Raportul Comisiei de experi nr. II: Guidelines for the Diagnosis and
indic oboseala diafragmului, n timp ce apariia respiraiilor para- Management of Asthma. Publication 97-4051. Bethesda, MD, National
doxale reflect insuficiena ventilatorie iminent. Alterarea statusului Institutes of Health, 1997.
mental (ex. letargie, epuizare, agitaie sau confuzie) indic de
asemenea iminena stopului respirator.
ntlnite n astmul acut, semnele vitale se normalizeaz foarte rapid
Examinarea fizic relev hipersonoritate la percuie, diminuarea
odat cu ameliorarea obstruciei cilor respiratorii. Prin urmare,
intensitii zgomotelor respiratorii i prelungirea expirului, de obicei
frecvena cardiac i respiratorie normal i absena pulsului
cu wheezing. Dei wheezing-ul provine din micarea aerului prin
paradoxal nu indic o ameliorare complet a obstruciei.
cile respiratorii ngustate, este posibil ca intensitatea wheezing-ului
s nu fie corelat cu severitatea obstruciei cilor aeriene. Dispariia
zgomotelor respiratorii indic o obstrucie foarte sever, cu o DIAGNOSTICUL
micare a aerului insuficient pentru a determina wheezing. Un puls Spirometria efectuat la patul bolnavului furnizeaz o evaluare
paradoxal cu o presiune peste 20 mm Hg este de asemenea un rapid, obiectiv a pacienilor i servete drept ghid al eficienei
indicator al astmului sever. Dei tahicardia i tahipneea sunt frecvent terapiei. Volumul expirator forat n prima secund (FEV1) i debitul
mk
68 ASTMUL ACUT LA ADULI 529

TABELUL 68-3. Clasificarea severitii exacerbrilor astmului*


Uoar Moderat Sever Stop respirator
iminent
Simptome
Lips de aer n timpul mersului n timpul vorbirii n repaus
Poziia Poate sta n clinostatism Prefer s stea aezat St n picioare
Vorbete n Propoziii Fraze Cuvinte
Vigilen Poate fi agitat De obicei agitat De obicei agitat Letargic sau confuz
Semne
Frecvena respiratorie Crescut Crescut Adesea >30/min
Utilizarea muchilor accesorii; De obicei nu Frecvent De obicei Micri paradoxale
retracii suprasternale toraco-abdominale
Wheezing Moderat, adesea doar la Intens; pe parcursul De obicei intens; pe parcursul Absent
sfritul expirului ntregului expir inspirului i expirului
Pusul pe minut <100 100-120 >120 Bradicardia
Pulsul paradoxal Absent <10 mm Hg Poate fi prezent Adesea prezent Absena - care
10-25 mm Hg >25 mm Hg (aduli) sugereaz oboseala
20-40 mm Hg (copii) muchilor respiratori
Evaluare funcional
Fluxul expirator maxim 80% ~ 50-80% <50% sau rspunsul dureaz
% prognozat sau <2 h
% personal cel mai bun
PaO2 (n aer) Normal (de obicei nu sunt >60 mm Hg (de obicei nu <60 mm Hg: posibil cianoz
necesare investigaii) sunt necesare investigaii)
PaCO2 <42 mm Hg <42 mm Hg (de obicei nu 42 mm Hg: posibil insufi-
(de obicei nu sunt sunt necesare investigaii) ciena respiratorie (vezi textul)
necesare investigaii)
SaO2% (n aer) la nivelul mrii >95% 91-95% <91%
*Prezena unor parametri, dar nu neaprat toi, indic clasificarea general a exacerbrii. Muli din aceti parametri nu au fost studiai sistematic, aa c ei
servesc doar ca indicaii generale. Hipercapnia (hipoventilaia) se dezvolt mai rapid la copii dect la aduli i adolesceni.
Abrevieri: PaCO2 = Presiunea parial a dioxidului de carbon, n sngele arterial; PaO2 = presiunea parial a oxigenului, n sngele arterial; SaO2 = saturaia
oxigenului n sngele arterial.
Sursa: Adaptat din National Asthma Education and Prevention Program, Raportul Comisiei de experi nr. II: Guidelines for the Diagnosis and Management of
Asthma. Publication 97-4051. Bethesda, MD, National Institutes of Health, 1997.

expirator de vrf (PEFR) msoar direct gradul obstruciei cilor arteriale sanguine n timpul unui atac de astm este pentru a evalua
respiratorii mari. Cooperarea pacientului este esenial ca aceste hipoventilaia cu retenia dioxidului de carbon i cu acidoz
investigaii s fie sigure. Msurrile succesive ajut medicul s respiratorie. Astfel de pacieni au aproape ntotdeauna dovezi clinice
evalueze severitatea i s determine rspunsul la terapie. Semnele ale atacurilor severe sau spirometria indic valori ale PEFR sau ale
observate la examenul clinic i relatarea simptomelor astmului de FEV1 mai mici de 25% din cele anticipate.6 n atacul acut, ventilaia
ctre pacient nu se coreleaz neaprat cu severitatea obstruciei este stimulat, determinnd o scdere a presiunii pariale a dioxidului
cilor respiratorii. Cnd este posibil, deciziile privind managementul de carbon (PaCO2). Prin urmare, o PaCO2 normal sau uor crescut
bolii trebuie s se bazeze n plus fa de ali factori fiziologici sau (de ex. 42 mm Hg) indic obstrucie a cilor respiratorii sever i
anamnestici i pe cele mai bune valori ale PEFR sau FEV1 ale paci- oboseal i poate anuna apariia insuficienei ventilatorii acute.
entului sau, dac nu sunt cunoscute, pe procentele anticipate ale Radiografia de rutin nu este necesar, dar este indicat la
valorilor spirometrice. pacienii cu exacerbare a astmului, dac exist semne clinice de
Pulsoximetria este o metod util i convenabil pentru eva- complicaii ca pneumotorax, pneumomediastin, pneumonie sau alte
luarea oxigenrii i pentru monitorizarea saturaiei oxigenului n probleme medicale. Pn la o treime din pacienii cu exacerbarea
timpul tratamentului. Determinarea gazelor arteriale sanguine nu este astmului, care necesit internare, vor prezenta modificri pe
indicat la majoritatea pacienilor cu exacerbare uoar spre radiografia toracic.
moderat a astmului. Principalul motiv al determinrii gazelor Efectuarea de rutin a unei hemograme complete nu este indicat
i probabil va arta leucocitoz moderat, secundar terapiei cu
TABELUL 68-4. Patologii care imit astmul b-agoniti sau tratamentului cu corticosteroizi. La pacienii care au
utilizat teofilin anterior prezentrii n serviciul de urgen trebuie
Insuficien cardiac congestiv ("astm cardiac")
Obstrucia cilor respiratorii superioare determinat nivelul seric al teofilinei. Electrocardiograma de rutin nu
Aspiraie de corpi strini sau acid gastric este, de asemenea, necesar, dar poate evidenia forarea ventricular
Carcinom bronic cu obstrucie endobronic dreapt, unde P anormale sau modificri nespecifice ale segmentului
Carcinom metastatic cu diseminare limfangitic ST i ale undei T, care se rezolv prin tratament. Pacienii n vrst, n
Sarcoidoz cu obstrucie endobronic special cei cu afeciune cardiac coexistent, ar trebui s beneficieze
Disfuncia corzilor vocale de monitorizare cardiac pe durata tratamentului. Scorurile astmului
Embolii pulmonare multiple (rar) nu au reuit s prognozeze evoluia mai bine dect aprecierea clinic.
mk
530 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

Evaluarea iniial
Anamneza, examinarea fizic (ascultaia, utilizarea muchilor accesorii, frecvena cardiac, frecvena respiratorie), PEFR sau FEV1, saturaia oxigentului i ale teste n
funcie de situaie

FEV1 sau PERF >50% FEV1 sau PERF <50% (Exacerbare sever) Afectarea respiraiei sau Stop respirator
Administrare de oxigen pentru a atinge o saturaie a Oxigen pentru a atinge un nivel al saturaiei Intubaie sau ventilaie mecanic cu O2 100%
oxigenului 90% O290% b2-agoniti inhalatori prin nebulizare i
b2-agoniti inhalatori prin MDI sau nebulizare, pn la trei Doze mari de b2-agoniti inhalatori i anticolinergice
administrri n prima or anticolinergice prin nebulizator la fiecare 20 min sau Steroizi intravenos
Steroizi per oral dac exist rspuns imediat sau dac n mod continuu 1 or
pacientul a consumat recent steroizi per oral Steroizi per oral

Repet evaluarea Internare n spital


Simptome, examinare fizic, PERF, saturaia O2 i alte teste n (vezi mai jos)
funcie de situaie

Exacerbare moderat Exacerbare sever


FEV1 sau PEFR 50-80% din valoarea anticipat sau din cea FEV1 sau PEFR <50% din valoarea anticipat sau din cea mai bun valoare proprie
mai bun valoare proprie pacientului Examenul fizic: simptome severe n repaus, utilizarea muchilor accesori, retracii intercostale
Examenul fizic: simptome moderate Antecedente: pacient cu risc nalt
b2-agoniti inhalatori cu durat scurt de aciune, la fiecare Nici o ameliorare dup tratamentul iniial
60 min Oxigen
Steroizi sistemici b2-agoniti inhalatori cu durat scurt de aciune la fiecare or sau continuu + anticolinergici
Continu tratamentul 1-3 ore, dac exist ameliorare Steroizi sistemici

Rspuns bun Rspuns incomplet Rspuns slab


FEV1 sau PEFR >70% FEV1 sau PEFR >50% sau <70% FEV1 sau PEFR <50%
Rspuns susinut la 60 min de la Simptome uoare spre moderate PCO2 >42 mm Hg
ultimul tratament Examenul fizic: simptome severe,
Nu prezint simptome somnolen, confuzie
Examenul fizic: normal
Recomandri personalizate pentru fiecare
pacient / spitalizare

Externare Internare n spital Internare n secie de terapie intensiv


Continu tratamentul inhalator cu b2-agoniti b2-agoniti inhalatori + anticolinergice b2-agoniti inhalatori la fiecare or sau
Continu terapia cu steroizi per oral inhalatorii continuu i anticolinergice inhalatorii
Educarea pacientului Steroizi sistemic Steroizi intravenos
- Trebuie revzut medicaia iniial Oxigen Oxigen
- Trebuie revzut / iniiat planul de aciune Monitorizarea FEV1 sau PERF, saturaia O2 Poate fi necesar intubaie i ventilaie
- Trebuie recomandat urmrirea pacientului cu atenie mecanic

Ameliorare

Externare
Continu tratamentul inhalator cu b2-agoniti
Continu terapia cu steroizi per oral
Educarea pacientului
- Trebuie revzut medicaia iniial
- Trebuie revzut / iniiat planul de aciune
- Trebuie recomandat urmrirea pacientului cu atenie

FIG. 68-1. Managementul episoadelor de exacerbare a astmului serviciile de urgen i n spitale. (Adapted with permission from the
National Asthma Education and Prevention Program, Expert Panel Report II: Practical Guide for the Diagnosis and Management of Asthma.
Publication 97-4053. Bethesda, MD, National Institutes of Health, 1997.)

TRATAMENT Education and Prevention Program (NAEPP) a dezvoltat o serie de


Scopul tratamentului astmului acut n serviciile de urgen este de a ghiduri practice pentru tratamentul de urgen al astmului (Figura
reduce obstrucia cilor respiratorii rapid, prin administrri repetate 68-1),7 aa cum au fcut i alte organizaii din alte pri ale lumii.
de b2-agoniti inhalatori, prin asigurarea unei oxigenri adecvate i Urmtoarele categorii de medicamente se folosesc n tratamentul
prin ameliorarea inflamaiei. Comisia de experi a National Asthma astmului acut: agoniti b-adrenergici, anticolinergice i glucocorti-
mk
68 ASTMUL ACUT LA ADULI 531

coizi. Magneziu, heliox (amestec de heliu i oxigen) i ketamina pot bronhodilataie medicamentele b-adrenergice inhib eliberarea
fi luate n considerare cnd medicamentele mai sus menionate nu mediatorilor i promoveaz clearance-ul mucociliar.
dau rezultate n ameliorarea bronhospasmului. Agenii stabilizatori ai Cel mai frecvent efect advers al agenilor b-adrenergici este
mastocitelor, metilxantinele i inhibitorii leucotrienelor sunt n tremor al muchilor sceletici. Pacienii pot simi nervozitate, anxie-
prezent rezervai doar pentru tratamentul de meninere. tate, insomnie, cefalee, hiperglicemie, palpitaii, tahicardie i
hipertensiune. n ciuda ngrijorrilor iniiale asupra unui potenial
Agenii adrenergic efect cardiotoxic, n special cnd aceste medicamente erau folosite n
b-agonitii adrenergici sunt medicaia preferat iniial pentru bronho- combinaie cu teofilina, experiena clinic nu a evideniat probleme
spasmul acut. Receptorii b-adrenergici sunt de dou tipuri b1 i b2. semnificative. Aritmiile i dovezi ale ischemiei miocardice sunt rare,
n special la pacienii fr antecedente de boli ale arterelor coronare.
Stimularea receptorilor b 1 crete frecvena i fora contraciilor
Agonitii b-adrenergici utilizai n prezent sunt analogi ai
cardiace i reduce motilitatea i tonusul intestinului subire, n timp
simpatomimeticelor naturale (Tabelul 68-5). Bronhodilatatorul ideal
ce stimularea receptorilor b2-adrenergici favorizeaz bronhodilataia,
n aceast clas de medicamente ar trebui s posede activitate de
vasodilataia i tremor al muchilor scheletici.
stimulare doar a receptorilor b2, fr efectele cardiace. Catecola-
Mecanismul aciunii bronhodilatatoare al medicamentelor b-
minele bronhodilatatoare mai vechi, isoproterenolul i epinefrina, nu
adrenergice implic stimularea enzimei adenilat ciclaza care va
sunt b2 selective i au o durat scurt de aciune. Izoetarina este mai
transforma intracelular adenzintrifosfatul n adenozinmonofosfat
ciclic. Aceast aciune crete legarea calciului intracelular la b2 selectiv, dar are tot durat scurt de aciune. Agenii mai noi
membrana celular, reduce concentraia intraplasmatic a calciului i produi prin modificarea chimic a substanelor iniiale aproape c
determin relaxarea muchilor netezi ai bronhiilor. n plus la au nlocuit aceste medicamente. Rezorcinolonii (metaproterenol,

TABELUL 68-5. Dozarea medicamentelor n episoadele de exagerbare a astmului n cadrul serviciilor se urgene sau n spitale
Medicamente Dozarea la aduli Comentarii
Agoniti b2 inhalatori cu durat scurt
de aciune
Albuterol
Soluie de administrat cu ajutorul 2,5-5,0 mg la fiecare 20 min n 3 doze, apoi 2,5-10 Doar agonitii b2 selectivi sunt recomandai; pentru o
nebulizatorului (5 mg/mL) mg la fiecare 14 ore dup cum este necesar absorbie optim se dilueaz aerosolii la o concentraie
sau minim de 4 mL ntr-un flux al aerului de 68 L pe min
10-15 mg pe or continuu
MDI (90 mg/puff) 4-8 pufuri la fiecare 20 min max 4 ore, apoi la Este la fel de eficient ca terapia prin nebulizare dac
fiecare 1-4 ore dup cum este necesar pacientul este capabil s coordoneze manevra de
inhalare; se utilizeaz dispozitive cu spacer
Bitolterol
Soluie de administrat cu ajutorul A se vedea doza albuterolului Nu a fost studiat n exacerbrile severe ale astmului; a nu
nebulizatorului (2 mg/mL) se amesteca cu alte medicamente
MDI (370 mg/puff) A se vedea doza albuterolului Nu a fost studiat n exacerbrile severe ale astmului
Pirbuterol
MDI (200 mg/puff) A se vedea doza albuterolului Nu a fost studiat n exacerbrile severe ale astmului
Agonist b2 sistemice
(administrare prin injectare)
0,3-0,5 mg sc la fiecare 20 min n 3 doze Nu a fost demonstrat un avantaj al terapiei sistemice fa
Epinefrina
de administrarea prin aerosoli
(1:1000 sau 1 mg/mL)
0,25 mg sc la fiecare 20 min n 3 doze Nu a fost demonstrat un avantaj al terapiei sistemice fa
Terbutalina
de administrarea prin aerosoli
(1 mg/mL)
Anticolinergicele
Bromur de ipatropium
Soluie de administrat cu ajutorul 0,5 mg la fiecare 30 min n3 doze, apoi la fiecare Nu trebuie utilizat ca terapie de prim linie; trebuie
nebulizatorului (0,2 mg/mL) 24 ore dup cum este necesar adugat terapiei cu b2 agoniti; poate fi amestecat n
acelai nebulizator cu albuterolul
MDI (18 mg/puff) 4-8 pufuri la fiecare 68 ore Doza furnizat prin metoda MDI este mic i nu a fost
studiat n episoadele de exacerbare a astmului
Corticosteroizii
Prednison 120-180 mg pe zi divizat n 3 sau 4 doze timp de 48 Pentru pacienii care nu sunt internai se administreaz
Metilprednisolon ore, apoi 60-80 mg pe zi pn cnd FEV1 sau 40-60 mg n bolus pe zi, timp de 3-10 zile, la aduli
Prednisolon PEFR ating 70% din valoarea prognozat sau din
valoarea cea mai bun*
*Dozele pentru pacienii internai.
Abrevieri: FEV1 = volumul expirator forat n prima sec; MDI = metered dose inhaler (aerosol presurizat dozat); PEFR = debit expirator de vrf; sc =
subcutanat.
Sursa: Adapted from the National Asthma Education and Prevention Program, Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of
Asthma. Publication 97-4051. Bethesda, MD, National Institutes of Health, 1997.
mk
532 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

terbutalin i fenoterol) i saligenele (albuterol i carbuterolul) Anticolinergicele


bronhodilatatoare au o mare specificitate b2, durat mai lung de Fumatul plantelor care conin alcaloizi anticolinergici a fost utilizat
aciune i sunt eficiente prin administrare oral datorit rezistenei la timp de sute, poate chiar mii, de ani n tratamentul bolilor respira-
sulfatazele intestinale. torii. n ultimii ani, anticolinergicele au fost redescoperite ca
Terapia cu aerosoli cu medicamente b2-adrenergice produce o bronhodilatatoare potente la pacienii cu astm i alte forme de boli
excelent bronhodilataie i este preferat cilor de administrare obstructive pulmonare. Dei comparrile rspunsului bronhodilatator
orale i parenterale. Calea de administrarea a aerosolilor are aceeai al anticolinergicelor i al agonitilor b-adrenergici au avut rezultate
eficacitate ca i cea prin adiministrare local, dar la o doz relativ contradictorii, efectele acestor medicamente sunt aditive dac sunt
sczut, producnd prin urmare efectele locale cu minim absorbie utilizate combinat. Acest efect este plauzibil deoarece anticoliner-
sistemic i mai puine efecte adverse. Administrarea aerosolilor gicele afecteaz cile respiratorii largi, centrale, n timp ce medica-
poate fi fcut cu MDI (metered dose inhaler) cu spacer sau cu mentele b-adrenergice dilat cile aeriene mici.
nebulizator. Un spacer ataat inhalatorului poate mbunti distri- Medicamentele anticolinergice sunt antagoniti competitivi ai
buia medicamentului cnd tehnica pacientului nu este adecvat. acetilcolinei la nivelul jonciunilor postganglionare dintre nervii
Chiar i cu o tehnic optim totui, un maxim de 15% din medi- terminali parasimpatici i celulele efectoare. Acest proces blocheaz
cament este reinut n plmni, indiferent de metoda de administrare bronhoconstricia indus prin inervaia vagal mediat colinergic n
a aerosolilor. Dispozitivele care livreaz pudr uscat i cele MDI cile respiratorii mari. n plus, este redus concentraia guanozinmo-
care folosesc hidrofluoroalcani pentru propulsare au nlocuit nofosfatului ciclic n muchii netezi ai cilor respiratorii, promovnd
dispozitivele care utilizau fluorocarbon clorinat. n continuare bronhodilataia.
Aerosolii pot fi administrai la fiecare 15-20 min sau n mod Datorit efectelor adverse sistemice semnificative, sulfatul de
continuu. Epinefrina sau terbutalina pot fi administrate sc la pacienii atropin, cndva anticolinergicul major administrat prin nebulizare
care nu sunt capabili de a coordona aerosolizarea sau tratamentul cu n Statele Unite, a fost aproape n totalitate nlocuit cu un derivat
MDI. Perfuziile inravenoase cu b-agoniti nu ofer nici un avantaj cuaternar sintetic: bromura de ipatropium. Acest medicament
fa de administrarea agenilor prin aerosoli sau MDI i au un produce mult mai puine efecte adverse i este foarte bine tolerat.
potenial risc. Bromura de ipratropium este n prezent disponibil ca soluie pentru
Salmeterolul xinafoate este un agonist al receptorilor b2-adre- nebulizare sau pentru administrare cu MDI (vazi Tabelul 68-5).
Aerosolii de bromur de ipatropium 0,5 mg ar trebui administrat
nergici care se leag cu afinitate mai mare de receptorii b 2 dect
pacienilor cu exacerbare sever.7 Potenialele efecte adverse ale
albuterolul. Este indicat pentru administrare de dou ori pe zi n anticolinergicelor nebulizate includ senzaie de gur uscat, sete i
terapia de ntreinere, nu trebuie niciodat utilizat mai frecvent i se dificulti la nghiire. Mai puin frecvent se observ tahicardia,
evit folosirea sa n tratamentul episoadelor de exacerbare acut. agitaia, iritabilitatea, confuzia, miciuni dificile, ileus, nceoarea
Efectul su bronhodilatator dureaz cel puin 12 ore i nu a fost vederii sau o cretere a presiunii intraoculare.
raportat tahifilaxie la utilizarea sa pe termen lung. Este un tratament
eficient pentru controlul pe termen lung al astmului, n special al
Teofilina
astmului nocturn. Agonitii cu durat scurt de aciune ai receptorilor
Teofilina nu mai este considerat ca tratamentul de prim intenie al
b2-adrenergici sunt n general utilizai pentru simptome care apar n
astmului acut.7 Studiile au demonstrat c teofilina n combinaie cu
ciuda utilizrii salmeterolului.
medicamentele b2-adrenergice inhalatorii pare a crete toxicitatea dar
nu i eficiena tratamentului. Teoretic, poate fi un adjuvant util prin
Corticosteroizii faptul c asigur un efect bronhodilatator susinut, contribuie la
Corticosteroizii sunt medicamente cu eficien nalt n exacerbrile dilatarea cilor respiratorii mici, amelioreaz rezistena muchilor
astmului i sunt baza tratamentului. Dei mecanismul de aciune nu respiratorii i tolerana la efort. Datele recente au demonstrat un
este cunoscut, se crede c steroizii produc efecte benefice prin refa- mecanism de aciune antiinflamator.
cerea reactivitii b-adrenergice i prin reducerea inflamaiei. Mecanismul de aciune al teofilinei rmne necunoscut; 90% din
Debutul efectului antiinflamator este ntrziat cu cel puin 4-8 ore metabolizarea teofilinei este la nivel hepatic i restul este eliminat
dup administrare intravenoas sau oral. de rinichi fr a fi modificat. La pacienii care utilizeaz regulat
Dovezile sugereaz c administrarea corticosteroizilor n interval teofilin trebuie determinat nivelul seric al acestei. Cele mai
de o or de la sosirea la camera de gard reduce nevoia de spitali- frecvente efecte adverse ale teofilinei sunt nervozitatea, greurile,
zare.9 Dei exist un dezacord considerabil asupra dozei optime n vrsturile, anorexia i cefalee. La un nivel plasmatic mai mare de
astmul acut, o doz iniial de prednison de 40-60 mg po sau de 30 mg/mL apare riscul de convulsii i aritmii cardiace.
metilprednisolon 60-125 mg iv n bolus la pacienii care nu sunt
capabili s tolereze medicaia oral, ar fi suficient. Terapia cu doze Magneziul
mari de corticosteroizi nu ofer nici un avantaj.10 Trebuie adugate Sulfatul de magneziu intravenos este indicat n managementul
doze suplimentare la fiecare 4-6 ore pn cnd sunt atinse ameliorri crizelor acute, foarte severe de astm (ex. FEV1 <25% din valoarea
subiective i obiective. Pacienilor care sunt externai cu un FEV1 sau
anticipat), dar utilitatea sa n exacerbrile de intensitate mic sau
un PERF mai mic de 70% din valoarea prognozat dup terapie moderat nu a fost stabilit.14 Dei proprietile bronhodilatatoare ale
agresiv n camera de gard ar trebui s li se prescrie steroizi po timp sulfatului de magneziu pot fi utile, nu trebuie s nlocuiasc
de 3-10 zile, prednison 40-60 mg pe zi sau echivalenii acestuia. regimurile standard de tratament. Doza este de 1-2 g iv n 30 min.
Recomandrile actuale sunt pentru meninerea tuturor pacienilor
cu astm persistent uor sau mai sever pe corticosteroizi inhalatori.12
Heliu-oxigen, ketamina i halotanul
Prin urmare, trebuie avut n vedere la externarea pacienilor cu astm
persistent uor sau mai sever administrarea corticoizilor inhalatori n Dei unele studii au demonstrat c un amestec de 80% heliu i 20%
plus la corticoizii orali. oxigen poate diminua rezistena cilor respiratorii i acioneaz ca un
mk
68 ASTMUL ACUT LA ADULI 533

adjuvant n tratamentul crizelor foarte severe de astm, alte studii nu fr a fi preocupat de normalizarea acidozei hipercapnice. Aceast
au putut demonstra acest efect.15,16 Ca urmare, n prezent amestecul abordare se numete hipoventilaie mecanic controlat sau
heliu-oxigen nu este indicat n tratamentul bronhospasmului uor sau hipoventilaie permisiv. Toi pacienii care necesit ventilaie
moderat. mecanic trebuie internai ntr-o secie de terapie intensiv.
Unii cercettori au anunat ca au avut succes folosind ketamina
i halotanul n cazuri n care alte modaliti de tratament au euat. PROBLEME SPECIFICE CARE AFECTEAZ
Lipsesc trialurile controlate care s susin aceste afirmaii. DIAGNOSTICUL, EVALUAREA I
TRATAMENTUL
Agenii stabilizatori ai mastocitelor
Cromolinul i nedocromilul i exercit aciunea antiinflamatorie
prin blocarea canalelor da clor, prin aceasta modulnd eliberarea Vrsta
mediatorilor din mastocite i atragerea eozinofilelor. Aceti ageni Dei astmul nou diagnosticat la populaia n vrst nu este ceva
inhib de asemenea rspunsurile precoce i tardive la stimularea neobinuit, diferenierea etiologiei wheezing-ului la astmaticii n
alergenilor i la efortul fizic. Nici unul nu este indicat n tratamentul vrst poate prezenta o provocare. Datele anamnestice pot fi utile
crizei acute de bronhospasm. pentru a deosebi insuficiena cardiac congestiv, cancerul pulmonar
i bolile obstructive pulmonare, dar diferenierea dintre boala
Agenii inhibitori ai leucotrienelor pulmonar obstructiv cronic i astmul acut este adesea dificil.2
Tratamentul astmaticilor n vrst trebuie fcut n acelai mod cu cel
Leucotrienele sunt mediatori proinflamatori poteni care determin
al pacienilor mai tineri. Modificrile funciei pulmonare legate de
contracia muchilor netezi ai cilor aeriene, cresc permeabilitatea
vrst trebuie luate n considerare cnd se determin rspunsul la
microvascular, stimuleaz secreia de mucus, diminu clearance-ul
tratament al vrstnicilor i trebuie evitate interaciunile medica-
mucociliar i atrag eozinofile n cile respiratorii. Unii inhibitori ai
mentoase.
leucotrienelor, numii montelukast, zafirlukast i zileuton, sunt n
prezent disponibili sub form de tablete cu administrare per oral n
tratamentul astmului. Inhibitorii leucotrienelor amelioreaz funcia Sexul
pulmonar i diminueaz simptomele i nevoia de b2-agoniti cu Brbaii i femeile interpreteaz diferit modificrile funciei
durat scurt de aciune. Ei pot fi utilizai ca o alternativ la dozele pulmonare. Femeile resimt senzaie de dispnee la un procent mai
mici de corticosteroizi inhalatori n astmul persistent uor i ca mare al PEFR prognosticat dect brbaii. 18 n plus, modificrile
ageni ce economisesc steroizii n tratamentul cu corticosteroizi hormonale ciclice pot influena funcia pulmonar la femei.5
inhalatori ai astmului persistent moderat.12 Dei un trial a dovedit c
montelukastul intravenos poate produce bronhodilataie rapid cnd Sarcina
este utilizat ca terapie adjuvant,17 este prematur s recomandm Astmul complic aproximativ 4% din numrul de sarcini. Studiile au
utilizarea sa n tratamentul crizei acute de bronhospasm. n prezent indicat c aproape 42% din pacientele astmatice nsrcinate necesit
nu exist nici o indicaie pentru utilizarea nici unuia din aceti spitalizare i c nc 11-18% au una sau mai multe vizite la camera
inhibitori ai leucotrienelor n serviciile de urgen. de gard pentru exacerbri.5
n 1993, Comisia de experi a NAEPP a dezvoltat ghiduri de
Ventilaia mecanic practic medical pentru tratamentul crizelor de astm n timpul
sarcinii. Principiile managementului exacerbrilor acute de astm sunt
Cnd, n ciuda eforturilor medicilor din serviciile de urgen de a
similare celor din cazul pacientelor nensrcinate. Acestea constau n
trata criza acut de astm, pacientul manifest semne de insuficien
determinri repetate ale funciei pulmonare, meninerea saturaiei n
ventilatorie poate fi necesar ventilaia cu presiune pozitiv
neinvaziv. Totui, dac pacientul prezint hipercapnie progresiv i oxigen la peste 95%, administrare repetat de b2 agoniti inhalatori,
acidoz sau devine letargic sau confuz, sunt necesare intubaia i introducerea precoce a corticosteroizilor sistemici i monitorizarea
ventilaia mecanic pentru a preveni stopul respirator. Ventilaia fetal. Intervenia precoce n timpul episodului de exacerbare acut
mecanic nu amelioreaz obstrucia fluxului de aer; ea doar elimin este cheia prevenirii afectrii oxigenrii materne i fetale. Astmul
efortul respirator i permite pacientului s se odihneasc pn cnd necontrolat este asociat cu o varietate de complicaii materne i
se rezolv obstrucia. Din fericire, mai puin de 1% din astmatici fetale, inclusiv hiperemez, hipertensiune, toxemie, hemoragie
necesit ventilaie mecanic. Este preferat intubaia oral direct vaginal, travaliu complicat, limitarea creterii intrauterine, natere
fa de calea nazotraheal. prematur, mortalitate perinatal crescut i hipoxemie neonatal.
Sunt numeroase complicaii poteniale ale ventilaiei mecanice la Dei nici o medicaie pentru astm folosit pn prezent n sarcin nu
pacienii astmatici. Rezisten crescut a cilor aeriene poate duce la se ncadreaz n Clasa A de risc a Food and Drug Administration
o presiune n cile respiratorii extrem de crescut, barotraum i (pentru care studii adecvate, bine controlate, la femeile nsrcinate,
afectare hemodinamic. Blocarea cilor cu mucus este frecvent, nu au demonstrat nici un risc pentru ft), nu au fost raportate
adesea ducnd la rezisten crescut a cilor aeriene, atelectazie i probleme n legtur cu tratamentul de rutin al astmului n serviciile
infecie pulmonar. Datorit severitii obstruciei aeriene n timpul de urgene.
fazelor iniiale ale tratamentului, volumul curent poate fi mai mare Hiperventilaia n sarcin duce la o PaO2 mai mare i o PaCO2
dect volumul expirat, ducnd la rmnerea aerului n plmni i sczut. Astfel, o PaO2 mai mic de 70 mmHg la femeile nsrcinate
creterea volumului rezidual (presiune intrinsec telexpiratorie cu astm acut reprezint o hipoxemie sever i o PaCO2 mai mare de
pozitiv). Acest efect poate fi evitat n parte prin utilizarea unei rate 35 mm Hg reprezint insuficien respiratorie. n timpul unei crize
rapide a fluxului inspirator cu o frecven respiratorie sczut (12-14 de astm, alcaloza normal a unei gravide este agravat, ducnd la
respiraii pe min) i cu permiterea unui timp corespunztor pentru diminuarea fluxului sanguin placentar. Hipoxemia este de obicei mai
faza expiratorie. Se poate atinge scopul suportului ventilator, care sever la ft dect la mam.
este meninerea unei saturaii arterial n oxigen adecvate (90%), b2-agonitii i corticosteroizii inhalatori sunt considerai siguri n
mk
534 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

timpul sarcinii i sunt recomandai ca parte de rutin a manage- 50% din cele anticipate. Acetia sunt predispui la wheezing
mentului astmului. La fel ca la pacientele care nu sunt nsrcinate, o persistent i dispnee de repaus n ciuda tratamentului intensiv n
doz mare de steroizi administrat per oral pe durat scurt departamentul de urgen i ar trebui internai. Un rspuns incomplet
(prednison 40-60 mg/zi), sau echivalenii lor, i corticosteroizi la tratament este definit ca o anumit persisten a simptomelor i
inhalatorii n caz de astm uor sau mai sever trebuie luat n valori ale PEFR sau ale FEV 1 ntre 50-70% din cele anticipate.
considerare la pacientele nsrcinate cu astm, dup tratamentul unei Majoritatea astmaticilor tratai n departamentul de urgen intr n
crize n serviciile de urgene. aceast categorie. Ei pot fi externai n siguran acas, dac se
dovedete c nu au factori de risc pentru deces datorat astmului (vezi
RECOMANDRI Tabelul 68-2).7 Pacienii a cror stare nu se amelioreaz adecvat dup
Deciziile pentru recomandri trebuie s in cont de combinarea unor o perioad de cteva ore, pentru c sunt n faza tardiv a exacerbrii
parametri subiectivi (precum dispariia wheezing-ului i ameliorarea i cei cu factori de risc semnificativi pentru deces datorat astmului
schimburilor gazoase, aa cum sunt evaluate prin auscultaie i dup trebuie internai ntr-o unitate de monitorizare sau n spital.
cum se simte pacientul) cu parametrii obiectivi (ca normalizarea Rolul unitilor de monitorizare n crizele de astm este n curs de
FEV1 sau a PEFR) i factori anamnestici (de ex. compliana, prezen- evaluare. Dei studii anterioare nu au indicat nici o reducere a ratei
de spitalizare dup tratamentul n aceste uniti, alte studii mai
tri anterioare la camera de gard i spitalizri). Combinaia ideal
recente au indicat c 59% din astmaticii internai n uniti de
de elemente necesare pentru o externare fr risc de recdere precoce
monitorizare, unde protocoalele de ngrijire au fost strict urmate, au
nu a fost nc determinat.19 Un anumit grad de obstrucie rezidual a
fost tratai cu succes i externai.20
cilor respiratorii, de instabilitate i inflamaie persist dup
Urmrirea n continuare a pacientului dup o exacerbare acut
tratamentul i externarea din serviciul de urgen.
trebuie organizat pentru a ne asigura de remisiunea simptomelor i
Nu exist un singur program de tratament care s poat fi
pentru a revizui tratamentul pe termen lung. Rata nalt de recidiv,
recomandat tuturor pacienilor externai din serviciile de urgene
n ciuda utilizrii de rutin a steroizilor, sugereaz puternic nevoia de
dup tratamentul unei exacerbri a astmului. Dei unele studii au
urmrire a pacientului cteva zile de la vizita la departamentul de
demonstrat c tratamentele pe termen scurt cu steroizi orali i b2- urgen. Pacienii cu astm ar trebui s aib un plan de aciune
agoniti bronhodilatatori reduc rata de recidiv la pacienii externai, corespunztor, scris, care s se adreseze ngrijirii de rutin i celei
alte studii au raportat rate nalte de recidiv indiferent de manage- necesare n cazul agravrii simptomelor.
mentul n departamentul de urgen sau de utilizarea steroizilor.19 Educaia pacienilor ar trebui s devin o parte integral a
Pacienii cu vizite anterioare la camera de gard i spitalizri au risc asistenei n serviciile de urgene. Personalul departamentului de
crescut de recidiv, indiferent de management.19 urgen trebuie s ofere educaia de baz n astm i s ajute pacienii
Ghidurile de practic medical actuale ne ajut s determinm s ia legtura cu medicii de familie sau cu medicii specialiti n
criteriile de spitalizare i de externare pe baza rspunsului la pneumologie, furniznd n acelai timp i recomandrile la externare.
tratamentul agresiv. Un rspuns bun la tratament este demonstrat de O trecere n revist a medicaiei la externare, utilizarea dispozitivelor
dispariia complet a simptomelor i valori ale PEFR sau ale FEV1 pentru inhalare i utilizarea monitorizrii fluxului maxim sunt doar
mai mari de 70% din cele anticipate. Astfel de persoane pot fi unele dintre problemele pe care medicii din departamentele de
externate n siguran. Pacienii cu un rspuns slab la tratament sunt urgen ar trebui s pun accentul i s le explice pacienilor (Tabelul
acei pacieni cu simptome persistente i FEV1 sau PEFR mai mici de 68-6).

TABELUL 68-6. Lista ce trebuie verificat la externarea din spital a pacienilor cu exacerbare astmatic
MD/RN
Intervenia Doza/Timpul Educaie/Sfaturi Iniiale
Medicamentele care se inhaleaz Agentul ales, doza i frecvena (ex. Explicai scopul
(spray inhalator cu dozator + albuterol) Tehnica explicrii
spacer/rezervor)
Agonist b2 2-6 pufuri la 4 ore Se accentueaz necesitatea utilizrii dispozitivelor cu dis
Corticosteroizii 2 pufuri pe zi Verificai tehnica pacientului
Medicaia oral Agentul ales, doza i frecvena (ex. Explicai scopul
prednison 20 mg de dou ori pe zi 3-10 Explicai efectele adverse
zile)
Determinarea fluxului expirator Se msoar A.M. i P.M. PEFR i se Explicai scopul
maxim noteaz cea mai bun valoare din trei Tehnica explicrii
ncercri de fiecare dat Jurnal al variaiei fluxului maxim
Vizit de urmrire Se face programare pentru urmrirea Se anun pacientului (sau persoanei care-l ngrijete)
pacientului la medicul specialist sau la data, ora i locul programrii n decurs de 7 zile de la
cel supraspecializat n patologia externarea din spital
astmului
Planul de aciune nainte sau la externare I se prezint pacientului (sau persoanei care-l ngrijete)
un plan simplu despre cum s acioneze cnd simpto-
mele, semnele i valorile fluxului expirator maxim
sugereaz obstrucia recurent a cilor respiratorii.
Abreviere: PEFR = debitul expirator maxim.
Sursa: Adaptat din National Asthma Education and Prevention Program, Raportul Comisiei de experi nr. II: Guidelines for the Diagnosis and Management of
Asthma. Publication 97-4051. Bethesda, MD, National Institutes of Health, 1997.
mk
69 BOALA PULMONAR OBSTRUCTIV CRONIC 535

BIBLIOGRAFIE BOALA PULMONAR


1. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, et al: Surveillance for
asthma-United States, 1980-1999. MMWR Surveill Summ 51:1, 2002.
69 OBSTRUCTIV CRONIC
[PMID: 12420904]
Rita K. Cydulka
2. Cydulka RK, McFadden ER Jr, Emerman CL, et al: Patterns of Mohak Dave
hospitalization in elderly patients with asthma and chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 156:1807, 1997. Abordarea terapeutic a pacienilor cu boal pulmonar obstructiv
[PMID: 9412559] cronic (BPOC) poate fi provocatoare i frustrant n acelai timp.
3. Weiss KB, Gergen PJ, Hodgson TA: An economic evaluation of Dei n tratamentul altor entiti patologice s-au fcut multe progrese
asthma in the United States. New Engl J Med 326:862, 1992. [PMID: n ultimele decenii, acestea rmn limitate n cazul BPOC.
1542323] ncercrile recente, la scar mondial, de captare a interesului
4. Busse WW, Gern JE: Viruses in asthma. J Allergy Clin Immunol publicului i de intensificare a cercetrilor n domeniul BPOC au
100:147, 1997. [PMID: 9275132] avut drept rezultat elaborarea a cel puin cinci seturi de ghiduri de
5. Schatz M: Interrelationships between asthma and pregnancy: A
practic avnd ca int evaluarea i tratamentul BPOC.1-6
literature review. J Allergy Clin Immunol 103:S330, 1999.
Potrivit U.S. National Heart, Lung, and Blood Institute i
6. Martin TG, Elenbaas RM, Pingleton SH: Use of peak expiratory flow
rates to eliminate unnecessary arterial blood gases in acute asthma.
Iniiativei Globale a Organizaiei Mondiale a Sntii n Domeniu
Ann Emerg Med 11:70, 1982. [PMID: 6814315] Bolii Pulmonare Obstructive Cronice, BPOC este caracterizat de
7. National Asthma Education and Prevention Program, Expert Panel limitarea fluxului respirator care nu este pe deplin reversibil.
Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Obstrucia fluxului respirator este n general progresiv i este
Publication 97-4051. Bethesda, MD, National Institutes of Health, 1997. asociat cu un rspuns inflamator anormal la particule sau gaze
8. Salmeron S, Brochard L, Mal H, et al: Nebulized versus intravenous nocive.5 Diagnosticul de BPOC trebuie luat n considerare la orice
albuterol in hypercapnic acute asthma. A multicenter, double-blind, pacient care acuz tuse cronic, productiv sau dispnee i/sau care
randomized study. Am J Respir Crit Care Med 149:1466, 1994. este sau a fost expus la factori de risc pentru aceast boal. Diag-
[PMID: 8004299] nosticul poate fi confirmat prin explorri spirometrice: un volum
9. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, et al: Early emergency expirator maxim pe secund mai mic de 80% din valoarea prezis,
department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. dup administrarea de bronhodilatatoare, combinat cu un raport
Cochrane Database Syst Rev 1:CD002178, 2001. FEV1: capacitatea vital forat mai mic de 70%.5 Aproximativ 85%
10. Emerman CL, Cydulka RK: A randomized comparison of 100-mg vs din pacienii cu BPOC sufer de bronit cronic, iar 15% prezint
500-mg dose of methylprednisolone in the treatment of acute asthma. emfizem pulmonar ca i manifestare primar.6 Bronita cronic este
Chest 107:1559, 1995. [PMID: 7781346]
definit ca prezena tusei cronice productive timp de cel puin 3 luni,
11. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, et al: Corticosteroids for
n doi ani consecutivi, la un pacient la care au fost excluse alte cauze
preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane
de tuse cronic. Emfizemul este definit ca dilatarea anormal,
Database Syst Rev 1:CD000195, 2001.
permanent a spaiilor aeriene distal de bronhiolele terminale,
12. National Asthma Education and Prevention Program, Expert Panel
Report: Guidelines for the diagnosis and management of asthma-
nsoit de distrucia pereilor acestora i fr fibroz evident.
Update on selected topics 2002. J Allergy Clin Immunology 110(5 pt Definiia bronitei cronice se face n termeni clinici, iar a emfize-
2):7A, 2002. mului n termeni de anatomie patologic. n schimb, definiia GOLD
13. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH: Addition of intravenous a BPOC nu mai face distincie ntre bronita cronic i emfizem.5
aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma.
Cochrane Database Syst Rev 4:CD002742, 2000. EPIDEMIOLOGIE
14. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, et al: Magnesium sulfate for Boala pulmonar obstructiv cronic este o problem de sntate
treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. major la nivel mondial. Ca frecven, este a asea cauz de deces n
Cochrane Database Syst Rev 2:CD001490, 2000. lume, a patra n Statele Unite, a treia cauz de spitalizare i este
15. Carter ER: Heliox for acute severe asthma. Chest 117:1212, 2000. singura cauz de deces a crei prevalen este n cretere.
[PMID: 10767268] n America de Nord, BPOC este rar la persoanele sub vrsta de
16. Dorfman TA, Shipley ER, Burton JH, et al: Inhaled heliox does not
40 de ani, dar este foarte frecvent la indivizii vrstnici, cu o
benefit ED patients with moderate to severe asthma. Am J Emerg Med
prevalen de aproximativ 10% n intervalul de vrst 55-85 de ani.
18:495, 2000. [PMID: 10919545]
Boala este mai frecvent la brbai dect la femei, dar prevalena
17. Camargo CA, Smithline HA, Malice MP, et al: Rapid bronchodilator
response to intravenous montelukast in acute asthma. Am J Respir Crit
BPOC la femei s-a dublat n ultimele decenii, ca urmare a rspndirii
Care Med 167:528, 2003. [PMID: 12456380] obiceiului fumatului printre acestea i a recunoaterii crescute de
18. Cydulka RK, Emerman CL, Rowe BH, et al: Differences between ctre medici a BPOC ca posibilitate de diagnostic la femei.
men and women in reporting of symptoms during an asthma Prevalena BPOC este cea mai crescut n rile n care fumatul
exacerbation. Ann Emerg Med 38:123, 2001. [PMID: 11468605] atinge cote maxime.
19. Emerman CL, Woodruff PG, Cydulka RK, et al: Prospective Mortalitatea n timpul spitalizrilor pentru exacerbri ale BPOC
multicenter study of relapse following treatment for acute asthma este cuprins cu aproximaie ntre 5 i 14%.7 Mortalitatea la pacienii
among adults presenting to the emergency department. Chest 115:919, internai n uniti de terapie intensiv pentru exacerbri ale BPOC
1999. [PMID: 10208187] este de 24%. La pacienii peste 65 de ani externai dintr-o unitate de
20. Rydman RJ, Isola ML, Roberts RR, et al: Emergency department terapie intensiv unde au fost tratai pentru exacerbarea BPOC,
observation unit versus hospital inpatient care for a chronic asthmatic mortalitatea la 1 an este de 59%, aproape dubl fa de valoarea
population: A randomized trial of health status outcome and cost. Med prognozat, de 30%.
Care 36:599, 1998. [PMID: 9544599] Lund n considerare costurile economice directe (spitalizrile,
mk
536 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

tratamentul n ambulatoriu), cele indirecte (reducerea speranei de consecinele respiratorii ale fumatului sunt un proces continuu i
via, handicapul, pierderea capacitii de munc) i reducerea latent, unic la fiecare individ n parte, cu o relaie complex ntre
calitii vieii, boala pulmonar obstructiv cronic este o problem doz i efect. Dac renunarea la fumat survine de timpuriu n
costisitoare de sntate public. Estimrile costurilor anuale legate evoluia bolii, acest lucru poate conduce la eliminarea simptomato-
de BPOC n Statele Unite au depit 30 de miliarde de dolari n logiei i mbuntirea fiziologiei respiratorii. Odat constituite ns,
1995. Resursele sistemului de sntate utilizate la pacienii vrstnici anomaliile persist i pot progresa n ciuda renunrii la fumat.
cu BPOC n timpul spitalizrii i dup externare sunt imense.8 Preparatele de anatomie patologic provenind de la pacieni
aflai n stadii foarte precoce ale bolii prezint metaplazia minor a
FIZIOPATOLOGIE epiteliului bronic i creterea numrului i dimensiunilor glandelor
bronice. Pe msur ce boala evolueaz, aceste modificri se
Fumatul este responsabil pentru 80 - 90% din riscul de a dezvolta
accentueaz, modificrile inflamatorii ale epiteliului, acute i
BPOC. Vrsta de nceput, numrul total de pachete-ani i faptul c
cronice, sunt mai evidente i apare expansiunea acinar, distrucia i
subiectul mai fumeaz sau nu n prezent sunt factori predictivi pentru
coalescena. Elementele bolii emfizematoase sunt prezente invariabil
mortalitatea n BPOC.2 De notat c doar 15% din fumtori dezvolt
mpreun cu cele bronitice, chiar dac adesea una din ele predo-
BPOC clinic semnificativ. O serie de factori innd de mediul
min.
nconjurtor, cum ar fi infeciile respiratorii, expunerile profesionale,
n ciuda cunoaterii factorilor cauzali, ceea ce determin debutul
poluarea aerului, expunerea pasiv la fumat i dieta au fost sugerai
clinic i rata de progres a obstruciei cronice a cilor aeriene, precum
ca factori de risc adiionali. Singurul factor de risc genetic dovedit
i evoluia spre forma emfizematoas sau spre cea bronitic, nu este
este deficitul de a1-antitripsin, dei acesta este responsabil de mai bine elucidat. n mod cert, exist un grad important de variabilitate
puin de 1% din pacienii cu BPOC. n ceea ce privete modelul evolutiv i severitatea bolii, ntre
Schimbrile obiective cele mai precoce n evoluia BPOC sunt indivizii cu o predispoziie aparent similar de a dezvolta boala.
imperceptibile clinic i se concretizeaz n mici creteri ale Elementul central n fiziopatologia obstruciei cronice a cilor
rezistenei cilor aeriene periferice sau complianei pulmonare. aeriene este impedana la fluxul de aer, n special expirator, datorit
Apariia lent, insidioas a dispneei i creterea volumului de secreii rezistenei crescute sau calibrului sczut n bronhiile mici i
necesit adesea cteva decenii de evoluie a bolii. Recentul ghid de bronhiole. Majoritatea fenomenelor inflamatorii i obstructive se
practic GOLD stadializeaz BPOC n funcie de severitate. produc la nivelul bronhiolelor i n parenchimul pulmonar. Respon-
Utilizarea acestui sistem de stadializare poate fi util pentru sabile de obstrucie sunt secreiile cilor aeriene, edemul mucoasei,
diagnosticarea i tratamentul mai precoce al BPOC (Tabelul 69-1). bronhospasmul i bronhoconstricia datorat afectrii elasticitii
Stilul de via sedentar al multor fumtori mpiedic demascarea bronice. Impedana la fluxul de aer n sine este responsabil n mod
dispneei de efort, iar negarea bolii duce la atribuirea simptomelor substanial de anomaliile fiziologice ale bolii. Rezistena exagerat la
vrstei, condiiei fizice deficitare, obezitii sau alergiilor. n plus, fluxul de aer reduce minut-ventilaia i crete lucrul mecanic al
respiraiei. n funcie de severitatea hipoventilaia alveolar, apare
TABELUL 69-1. Clasificarea bolii pulmonare obstructive hipoxemia i hipercarbia. Hipoxemia poate aprea chiar n absena
cronice in funcie de severitate hipoventilaiei, datorit alterrii raportului ventilaie-perfuzie.
Pe lng obstrucia cilor aeriene periferice, toate formele de
Stadiul Caracteristici
obstrucie cronic avansat ale cilor aeriene implic i alte elemente
0. Susceptibili Spirometrie normal fiziopatologice care completeaz imaginea de ansamblu. De
Simptomatologie cronic (tuse, sput)
exemplu, n boala cu predominana emfizemului, distrucia i
I. BPOC uoar FEV1/CVF <70% coalescena arhitecturii alveolare reduc ariile cu bun corelaie ntre
FEV180% din valoarea prezis suprafeele alveolare i capilare destinate schimbului de gaze, iar
Asociaz sau nu simptomatologie cronic (tuse, distrucia vascular duce la apariia regiunilor cu corelaie proast
sput) ventilaie/perfuzie, n care ventilaia se pierde. n plus, rspunsul
II. BPOC moderat FEV1/CVF <70% ventilator neurochimic i proprioceptiv poat fi aberant n obstrucia
30% FEV1 <80% din valoarea prezis cronic a cilor aeriene. De exemplu, rspunsul ventilator la
IIA 50% FEV1 <80% din valoarea prezis hipercapnie poate fi atenuat n timpul somnului, iar excursiile
IIB ventilatorii i dispneea pot fi exagerate n ciuda inflaiei pulmonare
30% FEV1 <50% din valoarea prezis
Asociaz sau nu simptomatologie cronic (tuse, normale. Compoziia diferitelor tipuri de fibre musculare, tipul
sput) respiraiei i capacitatea muchilor respiratori de a face fa efortului
III. BPOC sever FEV1/CVF <70%
sunt de asemenea modificate n boala avansat. Mai mult, la
FEV1<30% din valoarea prezis sau <50% din
obstrucia cronic a cilor aeriene se adaug hipertensiunea arterial
valoarea prezis plus insuficien respiratorie sau
pulmonar. Ventriculul drept se hipertrofiaz iniial, iar ulterior se
semne clinice de insuficien cardiac dreapt dilat, cu evoluie spre cord pulmonar manifest. Debitul sczut n
circulaia pulmonar se traduce printr-un debit ventricular stng
Abrevieri: BPOC = boala pulmonar obstructiv cronic; FEV1 = volumul sczut. Hipoxemia arterial se agraveaz pe msur ce efectele
expirator forat n prima secund a expirului; CVF = capacitatea vital
untului dreapta-stnga asupra sngelui venos slab oxigenat devin
forat; insuficien respiratorie = presiunea arterial a oxigenului <60 mmHg
(8,0 kPa) nsoit sau nu de presiunea arterial a dioxidului de carbon >50 exagerate. Suprancrcarea de tip presional a ventriculului drept este
mm Hg (6,7 kPa) n condiiile respirrii aerului atmosferic la nivelul mrii. asociat cu aritmii ventriculare i supraventriculare.
Sursa: Adaptat dup Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al: Global Dei BPOC este recunoscut ca fiind o boal inflamatorie
strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic cronic de ctre tot mai muli autori, n ghidurile de practic actuale
obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit nu exist nici o meniune despre inflamaia cilor aeriene inferioare
Care Med 163:1256, 2001. n definirea BPOC.1-6
mk
69 BOALA PULMONAR OBSTRUCTIV CRONIC 537

TABLOUL CLINIC cuprind toate celelalte suferine care se pot prezenta cu simptomato-
logie ce include dispneea, cum ar fi astmul, insuficiena cardiac
congestiv, pneumonia, tromboembolismul pulmonar, tuberculoza i
BPOC cronic, decompensat dezechilibrele metabolice.
n ciuda clasificrii fiziopatologice a obstruciei cronice a cilor
aeriene n emfizem pulmonar, bronit cronic i broniectazii, nici DIAGNOSTIC
una dintre acestea nu exist ca entitate pur n medicina clinic. La
majoritatea pacienilor se observ o combinaie a semnelor i
simptomelor. Simptomatologia caracteristic este reprezentat de BPOC cronic, compensat
dispnea expiratorie i tuse. Tusea cronic productiv este comun, Cea mai de bun metod de apreciere a severitii suferinei este
iar hemoptiziilei minore sunt frecvente, n special n cazul bronitei evaluarea funciei pulmonare. n plus, se pot efectua examinarea
cronice i al broniectaziilor. mecanicii pulmonare, analiza gazelor arteriale, descrierea modelelor
La examenul fizic se deceleaz tahipnee, utilizarea musculaturii de rspuns ventilator, testarea performanelor musculaturii respira-
respiratorii accesorii, expir pe gur cu buzele strnse ca pentru a torii, evaluarea metabolic i supravegherea neinvaziv a rezervei
fluiera. Obstrucia fluxului de aer cauzeaz wheezing n timpul hemodinamice. Raportul FEV 1 : capacitatea vital forat trebuie
expirului, n special n timpul expirului forat maximal, precum i utilizat pentru diagnosticul BPOC uoare. Totui, odat cu agravarea
prelungirea timpului expirator. n boala cu predominana bronitei, bolii, procentul din FEV 1 prezis este un parametru mai bun de
se pot ausculta raluri bronice cauzate de micrile secreiilor apreciere a severitii suferinei. 1-6 Diferitele ghiduri de practic
nedrenate din cile aeriene centrale. Cnd predomin emfizemul, descriu gravitatea BPOC n termenii uoar, moderat i sever, dei
toracele este expansionat, excursiunea diafragmului este limitat, iar standardele n funcie de valoarea FEV1 rmn arbitrare.1-6
murmurul vezicular este diminuat global. Pierderea n greutate este n stadiile precoce ale BPOC, msurarea gazelor arteriale
frecvent ntlnit datorit aportului sczut i consumului caloric deceleaz hipoxemie uoar moderat, fr hipercapnie. Pe msur
excesiv, datorat efortului respirator. n boala avansat pot fi obser- ce boala se agraveaz (n special cnd FEV 1 scade sub 1 litru),
vate de asemenea faciesul pletoric, datorat policitemiei secundare, hipoxemia devine mai sever, iar dezvoltarea hipercapniei devine
cianoz, tremorul extremitilor, somnolen i confuzie, datorit mai evident. Analiza gazelor arteriale se nrutete n timpul
hipercapniei. Pot fi prezente semnele hipertensiunii pulmonare exacerbrilor acute, putndu-se agrava i n timpul efortului fizic i
secundare, cu sau fr cord pulmonar. Semnele disfunciei ventri- n somn.
culare sunt adesea mascate sau subestimate, datorit simptomato- Examinrile radiologice sunt adesea neltoare; obstrucia
logiei respiratorii, mult mai evidente, sau datorit hiperinflaiei cronic uoar nu este de regul vizibil radiologic. Boala cu
pulmonare, care mpiedic o auscultaie cardiac adecvat. predominan bronitei poate fi asociat cu modificri radiologice
subtile sau chiar cu absena acestora. n schimb, boala cu predomi-
Exacerbrile acute ale BPOC nana emfizemului poate fi asociat cu semne remarcabile de
Decompensrile se datoreaz frecvent agravrii obstruciei cilor hiperinflaie, cum sunt creterea diametrului antero-posterior,
aeriene prin infecii bacteriene supraadugate, agravrii bronhospas- aplatizarea diafragmului, creterea transparenei parenchimului
mului sau altei patologii respiratorii, cum ar fi embolia pulmonar, pulmonar i atenuarea umbrelor vasculare arteriale, pe fondul unor
interferenelor cu stimulul respirator, deteriorarea funcionarii modificri uoare sau moderate ale fiziologiei respiratorii. Dilataia
aparatului cardio-vascular, fumatul, lipsa complianei la terapia ventricular dreapt sau stng poate s nu produc mrirea relativ
a umbrei cardiace. Desigur, radiografia este de valoare indiscutabil
medicamentoas, expunerea la noxele din mediu, utilizarea medica-
n cazul diagnosticrii complicaiilor de tipul pneumotoraxului,
mentelor care previn bronhoreea i reaciilor adverse la medica-
pneumoniei, revrsatului pleural i neoplasmelor pulmonare.
mente. Disfuncia centrului ventilator apare datorit utilizrii greite
Diagnosticarea insuficienei cardiace i evaluarea funciei ventri-
a oxigenoterapiei, hipnoticelor sau tranchilizantelor. Tulburrile
culare la pacienii cu BPOC este dificil, dei utilizarea peptidului
metabolice i aportul tisular inadecvat de oxigen, independent de
funcia respiratorie pot cauza decompensarea BPOC. natriuretic de tip B poate nlesni diferenierea.9 Ecocardiografia sau
evaluare scintigrafic a funciei ventriculare sincronizat EKG,
Exacerbrile BPOC conduc adesea la hipoxemie progresiv.
pentru determinarea fraciei de ejecie i a cineticii pereilor ventri-
Semnele hipoxemiei cuprind tahipneea, tahicardia, hipertensiunea
culari, pot fi de asemenea utile. Electrocardiograma este util pentru
sistemic, cianoza i alterarea statusului mental. Caracteristica cea
identificarea aritmiilor sau ischemiei, dar nu evalueaz n mod precis
mai periculoas, care amenin viaa n timpul unei decompensri
severitatea hipertensiunii pulmonare sau insuficienei ventriculare
este hipoxemia, cnd saturaia arterial scade sub 90%. Odat cu
stngi.
creterea efortului respirator crete i producia muscular de dioxid
de carbon, ventilaia alveolar fiind adesea incapabil s previn
retenia de CO2 i acidoza respiratorie. Semnele clinice de hipercap- Exacerbrile acute ale BPOC
nie includ alterarea statusului mental i hipopneea. Evaluarea pacientului cu BPOC exacerbat implic o anamnez
La prezentarea n departamentul de urgen, pacienii acuz de detaliat, cu accent pe istoricul recent al BPOC, evaluarea oxige-
regul dispnee cu ortopnee. Efortul ventilator crescut este n conti- nrii, examenul clinic, probe ventilatorii la pat (dac este posibil),
nuare agravat de poziia eznd cu toracele nclinat anterior, de analiza sputei i radiografia toracic.
expirul pe gur, de utilizarea musculaturii accesorii i de diaforez. Evaluarea oxigenrii este esenial. Dei pulsoximetria poate
n timpul msurrii presiunii arteriale poate fi observat pulsul identifica hipoxemia, ea nu poate identifica hipercapnia sau tulbu-
paradoxal. Complicaii de tipul pneumoniei, pneumotoraxului, rrile acido-bazice. Mai mult, spre deosebire de astm, n acest caz nu
emboliei pulmonare sau un abdomen acut pot fi neglijate sau exist o corelaie ntre FEV1 i oxigenare. De aceea, criteriile spiro-
minimalizate n faa detresei respiratorii, generalizate, a pacientului, metrice care au fost utilizate pentru a elimina necesitatea analizei
tahipneei, sau diminurii globale a murmurului vezicular. Medicul gazelor arteriale la pacienii astmatici nu pot fi aplicate cu certitudine
trebuie s aib n vedere un diagnostic diferenial amplu, care s la pacienii cu BPOC.10 Presiunea parial a oxigenului arterial sub
mk
538 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

60 mmHg sau saturaia arterial n oxigen mai mic de 90% cnd OXIGENOTERAPIA Scopul principal al oxigenoterapiei pe
pacientul respir aer atmosferic indic insuficien respiratorie. Mai termen lung este creterea PaO2 de baz la cel puin 60 mmHg sau
mult, un pacient care este hipercapnic sau are un pH sub 7,3 se afl Sao2 la cel puin 90% n repaus. Utilizarea oxigenoterapiei pe termen
probabil n insuficien respiratorie potenial fatal i necesit lung la pacienii cu insuficien respiratorie cronic s-a demonstrat
tratament intensiv n departamentul de urgen i n unitatea de c reduce mortalitatea prin BPOC. Oxigenoterapia pe termen lung
terapie intensiv. trebuie iniiat la acei pacieni a cror Pao2 este mai mic sau egal
Probele ventilatorii la patul bolnavului permit evaluarea rapid i cu 55 mmHg, cu SaO2 sub 88% sau Pao2 este cuprins ntre 56 i 59
obiectiv a pacienilor i servesc ca metod de verificare a mmHg n prezena semnelor de hipertensiune pulmonar, a cordului
eficacitii terapiei; totui, pentru ca aceste teste s fie fiabile, pulmonar sau a policitemiei. 5 Oxigenoterapia la domiciliu este
cooperarea pacientului este esenial. n mod frecvent, dispneea este responsabil de aproximativ 30% din costurile legate de BPOC n
prea puternic la pacienii cu exacerbarea BPOC pentru a coopera la Statele Unite.
efectuarea acestor teste. Ca urmare, unele protocoale nu recomand
utilizarea acestor msurtori n timpul exacerbrilor acute. 3-6 Dac FARMACOTERAPIA Dei nu exist dovezi c farmacoterapia
pacientul este capabil s coopereze, un flux expirator maxim (PEFR) modific evoluia BPOC, aceasta este utilizat pentru ameliorarea
mai mic de 100 l/minut sau FEV1 sub 1l la un pacient fr obstrucie simptomatologiei, controlul exacerbrilor, mbuntirea calitii
cronic sever indic o exacerbare sever. Msurtorile secveniale vieii i a capacitii de efort. Bronhodilatatoarele inhalatorii sunt
pot fi foarte utile n evaluarea rspunsului la terapie. Semnele clinice utilizate la nevoie la pacienii cu obstrucie uoar pn la moderat
i estimrile funciei pulmonare fcute de medic pe criterii clinice cu simptome intermitente sau n mod regulat pentru prevenirea sau
sunt extrem de inexacte.11 Msurarea FEV1 este preferat fluxului ameliorarea simptomatologiei, dei probabil c ele mbuntesc
expirator maxim, deoarece FEV1 permite comparaia cu msurtorile FEV1 pe termen lung, doar cu 10% n BPOC.
de baz i protocoalele publicate. b 2 -agonitii relaxeaz musculatura neted prin stimularea
Evaluarea sputei include ntrebri privind modificarea volumului receptorilor b2-adrenergici. Prin utilizarea b2-agonitilor cu durat
i culorii, n special intensificarea aspectului purulent. Creterea
lung de aciune, cum sunt Salmeterolul i Formoterolul, se poate
volumului de sput i schimbrile de culoare sugereaz etiologia
mbunti global simptomatologia i starea de sntate.15 Utilizarea
bacterian a exacerbrii i indic necesitatea instituirii unei terapii
b2-agonitilor cu durat scurt de aciune poate crete capacitatea de
antibiotice.12 Diversele protocoale exprim opinii variate n ceea ce
efort, dar acetia sunt mai puin convenabil de folosit.
privete recomandrile privind obinerea culturilor de sput.1-6
Agenii anticolinergici faciliteaz bronhodilataia prin blocarea
Anomaliile radiologice sunt frecvente n exacerbrile BPOC i
efectului acetilcolinei asupra receptorilor muscarinici de tip 3. La
pot elucida etiologia exacerbrii, ca n cazul pneumoniei, sau pot
stabili un diagnostic alternativ, de exemplu insuficiena cardiac pacienii cu simptome persistente, care sunt refractari la b2-agoniti,
congestiv. De aceea, radiografiile trebuie n mod clar avute n sau care sunt deranjai de efectele adverse ale acestora, medica-
vedere n evaluarea pacientului cu BPOC exacerbat.13 mentul de elecie este bromura de ipratropiu. Utilizarea regulat a
Electrocardiograma poate decela procese patologice simultane, bromurii de ipratropiu inhalator a demonstrat c amelioreaz starea
precum ischemia sau infarctul miocardic acut, semne de cord de sntate a pacientului.
pulmonar i aritmii, ca de exemplu tahicardia supraventricular Trebuie luat n considerare combinarea b 2 -agonitilor cu
multifocal. La pacienii n tratament cu teofilin, nivelurile ipratropiu, deoarece combinaia poate mbunti bronhodilataia mai
plasmatice ale acesteia trebuie msurate. Alte teste de laborator, mult dect fiecare medicament n parte.14 Dac simptomatologia se
precum hemoleucograma complet, ionograma, peptidul natriuretic agraveaz, chiar dup optimizarea celor dou clase de medicamente
de tip B, TC spiral i D-dimerii trebuie efectuate, n funcie de bronhodilatatoare de mai sus, se poate lua n considerarea utilizarea
tabloul clinic. teofilinei.
n prezent, lipsesc dovezile care s recomande utilizarea pe
termen lung a corticoterapiei sistemice la toi pacienii cu BPOC.14
TRATAMENT Doar la 20 - 30% din pacieni administrarea cronic de corticoste-
roizi oral, determin ameliorarea simptomatologiei. Iniierea terapiei
BPOC cronic, compensat cu corticosteroizi necesit o analiz riguroas, pentru a nu supune un
Tratamentul adecvat i optim al decompensrilor obstruciei cronice pacient, care nu va rspunde la acest tratament, efectelor sale
a cilor aeriene n departamentul de urgen necesit aprecierea adverse.
terapiei zilnice. Managementul specific limiteaz leziunile ulterioare Date provenind din studii ample avnd ca obiect efectele
ale aparatului respirator, trateaz bronhospasmul reversibil i previne corticosteroizilor inhalatori n BPOC au artat c tratamentul regulat
sau trateaz complicaiile. cu corticosteroizi inhalatori este indicat doar pacienilor cu un
rspuns spirometric documentat la administrarea acestor ageni, cei
STILUL DE VIA SNTOS Include exerciii fizice regulate, cu FEV 1 mai mic de 50% sau cei cu exacerbri previzibile sau
controlul greutii i renunarea la fumat. Renunarea la fumat este recurente, care necesit tratament antibiotic sau corticosteroizi pe
singura intervenie terapeutic prin care poate fi redus declinul cale sistemic.5
accelerat al funciei pulmonare.14 S-a demonstrat c renunarea la Dei unele studii susin utilizarea teofilinei la pacienii stabili cu
fumat (i oxigenoterapia pe termen lung) reduce mortalitatea n BPOC, majoritatea protocoalelor actuale o consider o terapie
BPOC.1-6 Aciunile de recuperare a funciei pulmonare pot mbunti adjuvant.1-6
capacitatea de efort i calitatea vieii, fiind recomandate pacienilor
cu BPOC moderat i sever. Dei exist unele controverse, MOBILIZAREA SECREIILOR Asigurarea unui aport de fluide
American Thoracic Society recomand n prezent vaccinul anti- generos i umidificarea atmosferei, evitarea agenilor antihistaminici
pneumococic la pacienii cu BPOC.2 i decongestionani i limitarea utilizrii agenilor antitusivi ajut la
mk
69 BOALA PULMONAR OBSTRUCTIV CRONIC 539

mobilizarea secreiilor respiratorii. Eficacitatea produselor expecto- stabilizarea strii pacientului dup administrarea suplimentar de
rante specifice este discutabil. oxigen poate dura 20-30 minute. Dac nu se reuete atingerea unei
oxigenri adecvate sau apare acidoza metabolic poate fi necesar
Exacerbrile acute ale BPOC ventilaia asistat.
Scopurile terapiei de urgen n exacerbrile BPOC sunt corectarea
oxigenrii tisulare, ameliorarea bronhospasmului reversibil i AGONITII b 2 -ADRENERGICI Agenii b 2 -adrenergici i cei
tratamentul etiologic al cauzei exacerbrii (Tabelul 69-2). Factorii anticolinergici sunt indicai de majoritatea ghidurilor de practic
care influeneaz terapia n departamentul de urgen cuprind (1) drept prima linie n abordarea terapeutic a BPOC severe acute.1-6
statusul mental al pacientului; (2) gradul de reversibilitate a Sub form de aerosoli, prin intermediul nebulizatorilor sau aerosol
bronhospasmului; (3) medicamentele utilizate recent i eventuale dozat, ei sunt preferai datorit toxicitii sistemice minime, dei
dovezi ale toxicitii acestora; (4) prezena n antecedente a altor exist doar date limitate privind doza optim i frecvena de
exacerbri, spitalizrilor i intubaiiilor; (5) prezena contraindica- administrare. Potrivit protocoalelor elaborate de American Thoracic
iilor utilizrii vreunui medicament sau a vreunei clase de medica- Society, b2-agonitii trebuie administrai la fiecare 30-60 minute, cu
mente; i (6) cauzele specifice sau complicaiile legate de condiia s fie tolerai.2 Aerosolii nebulizai administrai la fiecare 20
exacerbare. de minute pot mbuntii mai rapid valoarea FEV1, dar incidena
efectelor adverse este mai mare.16 Efectele asociate b2-agonitilor
OXIGENOTERAPIA Primul scop al tratamentului BPOC este cuprind tremor, anxietate i palpitaii. Administrarea b2-agonitilor
corectarea hipoxemiei potenial fatale, viznd o PaO 2 peste 60 trebuie nsoit de monitorizare cardiac la pacieni cunoscui sau
mmHg sau o SaO 2 peste 90%. Acest deziderat se poate atinge n suspicionai cu boal cardiac coexistent.
departamentul de urgen utiliznd urmtoarele dispozitive: canula
nazal standard cu dou tuburi de acces, masca facial simpl, masca ANTICOLINERGICELE Agenii anticolinergici, cum sunt
Venturi i masca fr reinhalare, cu rezervor i valv. Necesitatea de ipratropiul i glicoprolatul, produc mbuntirea obstruciei aeriene,
a crete PaO 2 trebuie pus n balan cu posibilitatea producerii msurat cu ajutorul FEV1 i al fluxului expirator maximal, similar
hipercapniei, de aceea monitorizarea oxigenrii i a nivelului de CO2
pe termen scurt celei produse de b 2 -agoniti. 3-6 Unele ghiduri de
prin analiza gazelor arteriale este imperativ. mbuntirea i
practic prefer b2-agonitii ca terapie de prim linie, pe cnd altele
prefer agenii anticolinergici. Bromura de ipratoropiu administrat
TABELUL 69-2. Schema conduitei terapeutice n cazul ca aerosol dozat cu spacer sau ca soluie inhalat prin nebulizare (0,5
exacerbrilor bolii pulmonare obstructive cronice mg sau 2,5 ml din soluia inhalatorie 0,02%), este n mod obinuit
agentul de elecie, dei la rndul su glicoprolatul aerosoli 2 mg n
Evaluarea severitii simptomatologiei 10 ml ser fiziologic s-a dovedit eficient. Frecvena de administrare a
Administrarea oxigenoterapiei controlate dozelor nu a fost foarte bine studiat n cazul agenilor anticoli-
Msurarea gazelor arteriale dup 20-30 de minute, dac SaO2 rmne
nergici. Efectele adverse sunt minime i par s fie limitate la apariia
<90% sau dac exist suspiciunea unei hipercapnii simptomatice senzaiei de uscciune a gurii i uneori la apariia unui gust metalic.
Administrarea de bronhodilatatoare
Exist date divergente privind eficacitatea combinaiei unui
b2-agoniti i/sau ageni anticolinergici prin nebulizare sau sub form de
agent b2-adrenergic cu unul anticolinergic, comparativ cu utilizarea
aerosol dozat cu spacer
Dac este necesar se poate aduga metilxantin intravenos unuia singur, dei muli medici prefer s utilizeze iniial combinaia
Adugarea de corticosteroizi celor dou clase, iar alii prefer s o utilizeze dac rspunsul la doza
Oral sau intravenos maxim a unui singur agent bronhodilatator este sczut.
Administrarea de antibiotice
Dac crete volumul i/sau se modific culoarea sputei, apare febr sau CORTICOSTEROIZII Utilizarea unei cure scurte (7 - 14 zile) de
exist suspiciunea unei etiologii infecioase a exacerbrii corticosteroizi sistemici pare s fie mai eficient dect placebo
Ventilaia mecanic neinvaziv pentru a mbunti FEV1 n exacerbrile acute ale BPOC, dei rolul
Teste de laborator lor n exacerbrile uoare i moderate trebuie precizat mai bine n
Radiografie toracic
viitor.17,18 Dac sunt utilizai, dozele cu eficien optim sunt cuprinse
Hemoleucogram complet cu formul leucocitar
ntre o dat i de trei ori echivalentul ratei de secreie fiziologic a
Ionogram
Analiza gazelor arteriale suprarenalei. (de ex. echivalentul n prednison, 60 - 180 mg/zi).
EKG Efectul advers cel mai frecvent ntlnit este hiperglicemia.
n toate cazurile
Monitorizarea echilibrului hidric ANTIBIOTICELE Toate ghidurile de practic recomand n prezent
Luarea n consideraie a administrrii de heparin subcutanat (profilaxia antibiotice n tratamentul exacerbrilor BPOC dac exist semnele
trombozei venoase profunde) unei infecii, cum ar fi modificarea volumului sau culorii sputei i
Identificarea i tratarea comorbiditilor (de ex.: insuficien cardiac, creterea purulenei acesteia. Metaanaliza efectuat de Saint a
aritmii) demonstrat un beneficiu mic, dar semnificativ din punct de vedere
Monitorizarea atent a strii pacientului statistic, al antibioticelor n ceea ce privete ameliorarea gradului de
Abrevieri: HC = hemoleucogram complet; EkG = electrocardiogram; IG = obstrucie i al tabloului clinic.12 Beneficiile sunt mai evidente n
inhalator gradat; SaO2 = saturaia arterial n oxigen. exacerbrile severe.6 Trebuie alese antibioticele al cror spectru
Sursa: Adaptat dup Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al: Global cuprinde agenii patogeni cunoscui ca asociai cu exacerbrile
strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic BPOC, adic Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i
obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit
Moraxella catarrhalis. Exist puine dovezi legate de durata
Care Med 163:1256, 2001. tratamentului; n studiile de profil, durata normal este 3-14 zile.
mk
540 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

METILXANTINELE Rolul metilxantinelor, printre care se numr TABELUL 69-3. Indicaiile ventilaiei mecanice invazive
teofilina i aminofilina, n tratamentul exacerbrilor BPOC rmne Dispnee sever cu utilizarea musculaturii respiratorii accesorii i micri
controversat. Dovezile disponibile n prezent nu susin utilizarea de paradoxale ale abdomenului
rutin a metilxantinelor n exacerbrile BPOC, dei majoritatea Frecven respiratorie >35 respiraii pe minut
ghidurilor de practic sugereaz utilitatea lor n anumite situaii, cum Hipoxemie potenial letal: PaO2 <50 mmHg (<5,3 kPa) sau PaO2/FIO2
sunt exacerbrile severe, cnd alte metode terapeutice au euat, sau <200 mmHg
la pacienii n tratament subdozat cu metilxantine.3-5 Efectul broho- Acidoz sever (pH <7,25) i hipercapnie (PaCO2 >60 mmHg sau
dilatator al aminofilinei este limitat, iar indexul terapeutic este >8,0 kPa)
ngust. Stop respirator
Doza de ncrcare necesar n administrarea intravenoas pentru Somnolen, status mental alterat
obinerea unei concentraii plasmatice iniiale de 8-12 g/ml este de Complicaii cardiovasculare (hipotensiune, oc, insuficien cardiac)
5-6 mg/kg de greutate ideal la pacienii care nu sunt deja n Eecul VNIPP
tratament cu acest medicament. La pacienii aflai deja n tratament
Abrevieri: FIO2 = fracia oxigenului inspirat; VNIPP = ventilaie neinvaziv
cu teofilin, trebuie administrat o mini-doz de ncrcare: (concen- cu presiune pozitiv; PaCO 2 =presiunea parial a dioxidului de carbon
traia dorit - concentraia existent n acel moment n plasm) x arterial; PaO2 = presiunea parial a oxigenului.
volumul de distribuie (de 0,5 ori greutatea ideal, exprimat n litri). Sursa: Adaptat dup Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al: Global
Utiliznd mini-doza de ncrcare, concentraia int trebuie s fie strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
cuprins ntre 10-15 g/ml. Rata de administrare prin perfuzie obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit
trebuie s fie cuprins ntre 0,2 - 0,8 mg/kg greutate ideal pe or. Care Med 163:1256, 2001.
Este important ca rata administrrii s fie redus n cazul pacienilor
care au clearence redus al medicamentului, datorit insuficienei
cardiace congestive sau insuficienei hepatice i crescut la cei cu
Ventilaia invaziv trebuie luat n considerare la pacienii cu
clearence rapid, cum sunt fumtorii.
insuficien respiratorie sau ventilatorie care nu ntrunesc criteriile
Tratamentul de ntreinere perfuzabil la pacienii aflai deja n
pentru VNIPP. Metodele cele mai utilizate sunt ventilaia asistat/
terapie oral, constituie o problem complicat, deoarece este dificil
controlat, ventilaia cu suport de presiune sau ventilaia cu suport de
de estimat absorbia enteral a medicamentului. Este posibil ca
presiune combinat cu ventilaie obligatorie intermitent. Efectele
dozele de ncrcare i de ntreinere s trebuiasc reduse pentru a
adverse asociate cu ventilaia invaziv includ pneumonia i
scdea riscul de toxicitate de sumaie datorit absorbiei enterale.
barotrauma.
Preparatele cu eliberare standard se pot absorbi pn la 6 ore, iar
preparatele cu eliberare prelungit au nevoie de 12 ore pentru a fi
deplin absorbite. De aceea, rata administrrii dozei de intreinere ALTE OPIUNI n prezent exist puine dovezi care s susin
trebuie s fie mai redus timp de 6 ore dup ingestia unui preparat utilizarea unui amestec de heliu i oxigen sau a magneziului n
standard i timp de 12 ore dup ingestia unui preparat cu eliberare tratamentul exacerbrilor acute ale BPOC. Factorii etiologici ai
exacerbrii, comorbiditile i alte etiologii posibile ale dispneei
prelungit (inclusiv formele cu eliberare pe timp de 24 de ore).
trebuie identificate i tratate.
Teofilina i aminofilina nu trebuie administrate oral n contextul unei
urgene dect dac decompensarea nu este sever, dac motilitatea
digestiv este asigurat i ngrijirea ambulatorie este garantat. Opiuni pentru viitor i terapii noi
Bronhodilatatoarele joac un rol important n tratamentul cronic al
VENTILAIA ASISTAT Respiraia asistat este indicat la BPOC, dar nu modific evoluia bolii. Avantaje majore rezult din
pacienii cu exacerbri ale BPOC dac exist semne de oboseal a apariia agenilor anticolinergici cu durat lung de aciune, cum este
musculaturii respiratorii, de agravare a acidozei respiratorii, de bromura de tiotropiu. Aceasta are avantajul unei administrri n doz
deteriorare a statusului mental, precum i la cei cu hipoxie clinic unic zilnic. Inflamaia este cercetat mai atent n patogeneza
semnificativ, refractar la administrarea de oxigen suplimentar prin BPOC, n special rolul jucat de neutrofile. Corticosteroizii,
metodele obinuite (Tabelul 69-3). Scopurile principale ale venti- inhibitorii chemokinelor (interleukinei 8), inhibitorii leucotrienei B4,
laiei asistate sunt repausul musculaturii respiratorii i restabilirea inhibitorii moleculelor de adeziune i cei ai fosfodiesterazelor sunt
schimbului de gaze la valoarea de baz stabil. studiai n scopul inhibrii activitii neutrofilelor. nlocuirea de
Ventilaia neinvaziv cu presiune pozitiv (VNIPP) poate fi surfactant i terapiile de reducere pulmonar sunt cercetate, de
administrat cu ajutorul unei mti nazale, al unei mti faciale sau asemenea. Exist dovezi care sugereaz c echilibrul dintre proteaze,
al unei piese bucale. Nici unul din aceste dispozitive nu s-a alterat la pacienii cu BPOC, poate fi restabilit prin inhibarea
demonstrat s fie net superior celorlalte. Studiile au demonstrat enzimelor proteolitice (cum sunt inhibitorii elastazei neutrofilelor,
rezultate mai bune n ceea ce privete rata intubaiilor, rata inhibitorii catepsinei, inhibitorii metaloproteinazelor matricei
mortalitii pe termen scurt, ameliorarea simptomatologiei i a extracelulare i inhibitorii leucoproteazei secretorii) sau prin
duratei spitalizrii la pacienii cu insuficien respiratorie, la care s-a stimularea antiproteazelor (cum este a 1 -antitripsina). Exist, de
administrat VNIPP.19 Dezavantajele VNIPP includ: corectarea mai asemenea, dovezi ale creterii stresului oxidativ la pacienii cu
lent a anomaliilor schimburilor de gaze, riscul de aspiraie, BPOC i a implicrii speciilor reactive de oxigen n patogeneza
incapacitatea aspiraiei secreiilor din cile aeriene i posibilitatea bolii. De aceea, antioxidanii de tipul N-acetil cisteinei i a-fenil N-
apariiei distesiei gastrice i a necrozei cutanate. Contraindicaiile tertbutil nitronei, pot fi utili. Vasodilatatoarele pulmonare, de tipul
utilizrii VNIPP includ pacientul necooperant sau obnubilat, analogilor de prostaciclin, donorilor de oxid nitric, antagonitilor
incapacitatea pacientului de a elimina secreiile, instabilitatea endoteliali i antagonitilor de angiotensin sunt studiate n sperana
hemodinamic, stopul respirator, interveniile chirurgicale recente n utilizrii lor pentru prevenirea agravrii hipertensiunii pulmonare i a
sfera facial sau gastroesofagian, arsurile, etaneitate redus a cordului pulmonar. Substanele care regleaz secreia de mucus, de
mtii pe fa sau obezitatea extrem. tipul antagonitilor de tahikinine, inhibitorilor eliberrii de neuro-
mk
69 BOALA PULMONAR OBSTRUCTIV CRONIC 541

TABELUL 69-4. Indicaiile internrii n spital n cazul Externarea


exacerbrilor bolii pulmonare obstructive cronice
Dac starea pacientului este considerat suficient de stabil pentru a
Creterea marcat a intensitii simptomelor, cum ar fi apariia brusc a putea permite externarea, urmtoarele aspecte trebuie avute n
dispneei de repaus vedere: (1) asigurarea posibilitii administrrii de oxigen supli-
Boal pulmonar obstructiv cronic sever, de fond mentar acas, dac este necesar; (2) tratament bronhodilatator
Apariia de semne clinice suplimentare (de ex.: cianoz, edeme periferice) adecvat; (3) eventualitatea instituirii unui tratament de scurt durat
Exacerbarea nu rspunde la tratamentul iniial cu corticosteroizi orali;18 i (4) stabilirea datei urmtorului control
Comorbiditi semnificative
medical de specialitate.
Aritmii nou aprute
Incertitudinea diagnosticului
Vrsta naintat BIBLIOGRAFIE
Capacitate de ngrijire insuficient acas 1. COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the
BTS: BTS guidelines for the management of chronic obstructive
Sursa: Adaptat dup Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al: Global
strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic pulmonary disease. Thorax 52(suppl 5):S1, 1997.
obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic 2. American Thoracic Society: Standards for the diagnosis and care of
Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
Care Med 163:1256, 2001. Care Med 152:S77, 1995.
3. Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C: Evidence base for management
of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann
peptide senzoriale, inhibitorilor de mediatori enzimatici, supresorii
Intern Med 134:595, 2001. [PMID: 11281744]
genelor MUC i agenii mucolitici, pot ameliora hipersecreia de 4. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al: Optimal assessment and
mucus fr s afecteze secreia normal de mucus i clearence-ul management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The
mucociliar normal. European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J 8:1398, 1995.
[PMID: 7489808]
RECOMANDRI 5. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al: Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic
Criterii de internare
Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir
Pacienii a cror stare nu se mbuntete suficient sau se deterio- Crit Care Med 163:1256, 2001. [PMID: 11316667]
reaz n ciuda tratamentului, care au comorbiditi semnificative sau 6. Bach PB, Brown C, Gelfand SE, McCrory DC: Management of acute
nu dispun de un suport social satisfctor acas, trebuie spitalizai. exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: A summary
Din nefericire, lipsesc criteriile obiective privind internarea n spital, and appraisal of published evidence. Ann Intern Med 134:600, 2001.
observarea n unitatea de monitorizare i externarea din departa- [PMID: 11281745]
mentul de urgen. Ghidul de practic GOLD ofer criterii care sa l 7. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, et al: Outcomes following
ajute pe medical urgentist n luarea unei decizii privind spitalizarea acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The
pacientului (Tabelele 69-4 i 69-5). Dei Emerman i colaboratorii SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and
au artat c pacienii cu FEV1 40% din cel prezis i fr semne Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am J Respir Crit
clinice de detres respiratorie n urma tratamentului, au o rat Care Med. 154:959, 1996. Published erratum: Am J Respir Crit Care
sczut a recurenelor i pot fi externai n siguran,20 date recente Med 155:386, 1997.
indic faptul c 43% din pacienii cu BPOC exacerbat externai din 8. Cydulka RK, McFadden ER Jr, Emerman CL, et al: Patterns of
departamentul de urgen prezint n continuare simptome ale bolii hospitalization in elderly patients with asthma and chronic obstructive
la 2 sptmni i c 43% prezint recurena simptomelor.21 Obiecti- pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 156:1807, 1997.
vele principale ale spitalizrii sunt ameliorarea exacerbrii acute, [PMID: 9412559]
prevenirea deteriorrii ulterioare a funciei respiratorii i educarea 9. Morrison LK, Harrison A, Krishnaswamy P, et al: Utility of a rapid B-
pacienilor n ceea ce privete managementul bolii. natriuretic peptide assay in differentiating congestive heart failure from
lung disease in patients presenting with dyspnea. J Am Coll Cardiol
39:202, 2002. [PMID: 11788208]
10. Emerman CL, Connors AF, Lukens TW, et al: Relationship between arte-
TABELUL 69-5. Indicaiile de internare in unitatea de terapie rial blood gases and spirometry in acute exacerbations of chronic obstructive
intensiv pentru pacieni cu exacerbri ale bolii pulmonare pulmonary disease. Ann Emerg Med 18:523, 1989. [PMID: 2497664]
obstructive cronice 11. Emerman CL, Lukens TW, Effron D: Physician estimation of FEV1 in
Dispnee sever care nu rspunde adecvat la terapia iniial de urgen acute exacerbation of COPD. Chest 105:1709, 1994. [PMID: 7911418]
Confuzie, letargie, com 12. Saint S, Bent S, Vittinghoff E, Grady D: Antibiotics in chronic
Hipoxemie persistent sau agravat: PaO2 <50 mmHg (<6,7 kPa) obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analysis. JAMA
Hipercapnie sever sau agravat: PaCO2 >70 mm Hg (>9,3 kPa) 273:957, 1995. [PMID: 7884956]
Acidoz respiratorie sever sau agravat (pH <7,30) n ciuda administrrii de 13. Emerman CL, Cydulka RK: Evaluation of high-yield criteria for
oxigen suplimentar i VNIPP chest radiography in acute exacerbation of chronic obstructive
pulmonary disease. Ann Emerg Med 22:680, 1993. [PMID: 8457095]
Abrevieri: VNIPP = ventilaie neinvaziv cu presiune pozitiv; PaCO 2 = 14. COMBIVENT Inhalation Solution Study Group: Routine nebulized
presiunea parial a CO2 arterial; PaO2 = presiunea parial a O2 arterial. ipratropium and albuterol together are better than either alone in
Sursa: Adaptat dup Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al: Global COPD. Chest 112:1514, 1997.
strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
15. Boyd G, Morice AH, Pounsford JC, et al: An evaluation of
obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit salmeterol in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease
Care Med 163:1256, 2001. (COPD). Eur Respir J 10:815, 1997. [PMID: 9150318]
mk
542 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

16. Emerman CL, Cydulka RK: Effect of different albuterol dosing cardiace congenitale i complexul Eisenmenger pot constitui de
regimens in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive asemenea indicaii pentru transplantul cord-plmn. Transplantul de
pulmonary disease. Ann Emerg Med 29:474, 1997. [PMID: 9095007] lob pulmonar de la donator viu, efectuat pentru 290 de pacieni din
17. Singh JM, Palda VA, Stanbrook MB, Chapman KR: Corticosteroid 1991 pn n 2001, n principal pentru fibroza chistic, reprezint
therapy for patients with acute exacerbations of chronic obstructive acum o opiune pentru anumii pacieni.
pulmonary disease. A systematic review. Arch Intern Med 162:2527,
2002. [PMID: 12456224] MANAGEMENTUL PACIENILOR NAINTE
18. Aaron SD, Vandemheen KL, Hebert P, et al: Outpatient oral predni-
sone after emergency treatment of chronic obstructive pulmonary DE TRANSPLANT
disease. New Engl J Med 348:2618, 2003. [PMID: 12826636] Este foarte probabil ca pacienii nainte de transplant s prezinte
19. Mehta S, Hill NS: Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care exacerbri ale bolii subiacente; evaluarea i managementul trebuie s
Med 163:540, 2001. [PMID: 11179136] se concentreze pe aceste procese. Coordonatorul transplantului
20. Emerman CL, Effron D, Lukens TW: Spirometric criteria for hospital trebuie contactat ntotdeauna precoce, n cursul evalurii i
admission of patients with acute exacerbation of COPD. Chest 99:595, tratamentului pentru a ajuta n luarea unei decizii n timp util.
1991. [PMID: 1995214] (Tabelul 70-1).
21. Kim S, Emerman CE, Cydulka RK, et al: Prospective multicenter Cteva caracteristici importante de notat sunt frecvena respi-
study of relapse following treatment for asthma/COPD among adults ratorie, puls-oximetria i semnele clinice, ca i cianoza, diaforeza,
presenting to the emergency department. Acad Emerg Med 8:533, folosirea musculaturii accesorii, semnele de insuficien cardiac
2001. [PMID: 11295075] congestiv i de perfuzie periferic adecvat. Trebuie administrat
oxigen suplimentar, trebuie realizat accesul intravenos, iar pacientul
trebuie monitorizat cardiac. Trebuie fcute o radiografie pulmonar
pentru a identifica prezena infiltratelor sau a pneumotoraxului i o
PACIENII CU TRANSPLANT analiz a gazelor sangvine arteriale, atunci cnd se pune problema

70 PULMONAR ventilaiei mecanice. b2-agonitii, anticolinergicele i antibioticele


trebuie administrate conform indicaiilor.
Thomas P. Noeller Dei folosirea perioperatorie a corticosteroizilor era considerat
altdat o contraindicaie pentru transplant, aceast noiune a suferit
De la primul transplant al unui plmn reuit n 1983 i de la primul oarecum modificri. Doza de ntreinere de Prednison de 0,2 pn la
transplant bipulmonar n 1986, transplantul pulmonar a devenit o 0,3 mg/kg pe zi, este acceptat n majoritatea centrelor. Dac
modalitate terapeutic viabil pentru afeciunile pulmonare n stadiu pacientul necesit corticosteroizi n bolus sau o mrire a dozei de
final. n prezent, aproximativ 75 de centre din Statele Unite ntreinere pentru a trata o exacerbare acut, trebuie contactat
efectueaz transplant pulmonar i n 2002, un total de 1042 de coordonatorul de transplant. O doz de prednison mai mare de 20 mg
pacieni au fost supui unui transplant pulmonar, la nivel naional.1 pe zi, poate avea drept consecin suspendarea pacientului de pe lista
Pe 29 aprilie 2003, Reeaua Unit pentru distribuirea organelor a de transplant, pn cnd doza poate fi micorat la 20 mg pe zi sau
menionat 3843 de pacieni pe o list de ateptare pentru transplantul chiar mai puin. n hipertensiunea pulmonar primar i n com-
pulmonar i a declarat c 481 de pacieni au fost scoi de pe lista de plexul Eisenmenger, trebuie luate n considerare terapiile ce ar putea
ateptare datorit decesului acestora n cursul anului 2002.1 n 2001, ajuta la scderea rezistenei vasculare pulmonare, cum ar fi sulfatul
21% din beneficiarii de transplant pulmonar au primit transplantul n de morfin, nitraii i furosemidul. Pentru pacienii cu insuficien
6 luni de la introducerea lor pe lista de ateptare i 38% au rmas pe respiratorie pot fi necesare ventilaia non-invaziv sau intubaia
list mai mult de 2 ani, nainte a de a beneficia de un transplant.2 endotraheal cu ventilaie mecanic, crescnd astfel risul de baro-
Rata total de supravieuire este de 77% i 42% la 1 an i respectiv la traum. Dependena de ventilator a fost n general privit ca o
5 ani.2 Ratele de supravieuire pe termen lung au fost puin mai mari contraindicaie relativ la transplantul pulmonar. Dei au fost rapor-
n centrele care efectueaz mai mult de 30 de transplanturi tate i succese, pacienii dependeni de ventilaie au o rat a morta-
pulmonare pe an. Transplantul unipulmonar, bipulmonar sau cord- litii mult mai mare dup transplant.4
plmn sunt cel mai adesea efectuate n caz de fibroz chistic, Fibroza pulmonar idiopatic este o indicaie obinuit pentru
fibroza pulmonar idiopatic i emfizem, inclusiv n cazul deficitului transplantul pulmonar dar cu o rat de supravieuire la 1-5 ani post-
de a 1 -antitripsin. 3 Hipertensiunea pulmonar primar, bolile transplant mai redus, n comparaie cu alte afeciuni pulmonare.
Tratamentul cu doze mari de corticosteroizi reuete rareori s
determine remisiunea, iar terapia de susinere reprezint principalul
TABELUL 70-1. Indicaii pentru internarea n spital suport n managementul acut. Echipa care efectueaz transplantul
Pacienii naintea transplantului poate recomanda medicamente citotoxice, cum ar fi ciclofosfamida
Insuficiena respiratorie i azatioprina, pentru efectul lor de economisire a steroizilor.
Infiltrat Infeciile cronice, foarte des ntlnite la pacienii cu fibroza
Infecie sistemic chistic, reprezint o problem major legat de eligibilitatea pentru
Insuficien cardiac congestiv decompensat transplant. Pacienii cu fibroz chistic au tendina s se infecteze cu
Pneumotorax organisme multiple pn n momentul n care este luat n considerare
Pacient post-transplant transplantul. Cele mai frecvente organisme includ Pseudomonas
Insuficiena respiratorie spp., Burkholderia cepacia, Aspergillus i micobacterii netubercu-
Reject acut loase. Aspergillus i infeciile micobacteriene nu au fost asociate cu
Limitarea fluxului aeric rapid progresiv (FEV11 scade >10% n 48 h) rezultatele mai slabe la pacienii post-transplant. Totui, infeciile cu
Infiltrat B. cepacia i Pseudomonas spp. multirezistente au fost asociate cu
Infecie sistemic
rezultate slabe i sunt considerate n anumite centre o contraindicaie
Neutropenia febril
la transplant, Prin urmare, medicii de urgen trebuie s acorde o
mk
70 PACIENII CU TRANSPLANT PULMONAR 543

atenie deosebit msurilor de control al infeciei i alegerii antibio- coordonatoare poate furniza i informaii suplimentare privind
ticelor la pacieni cu fibroz chistic, nainte de transplant. n istoricul infeciilor recente, dozele de medicamente, istoricul de
general, acei pacieni care necesit antibiotice pentru infeciile acute rejet i potenialele complicaii pentru un pacient anume.
au nevoie de internare pentru a beneficia de regimuri medicamen- Coordonatorii trebuie solicitai ntotdeauna devreme n cursul
toase multiple, cu spectru larg, pentru a preveni dezvoltarea evaluri i managementului pacientului.
tulpinilor multirezistente. Pacienii post-transplant au risc de a dezvolta mai multe
La pacienii cu hipertensiune pulmonar primar, rata de complicaii aferente afeciunii lor subiacente, efectelor secundare
supravieuire este corelat cu clasa NYHA de insuficien cardiac. ale medicamentelor sau strii de imunodeficien. Majoritatea
Prostaciclina a fost aprobat ca tratament pentru pacienii ncadrai centrelor folosesc ciclosporina sau tacrolimusul, azatioprina
n clasa NYHA III sau IV, demonstrndu-se capacitatea acesteia de sau mofetil micofenolatul i prednisonul pentru meninerea
mbunti hemodinamica, tolerana la efort i rata de supravieuire. imunosupresiei. n plus, profilaxia pentru pneumonia cu
Blocantele canalelor de calciu reprezint tratamentul principal pentru Pneumocystis carinii este realizat cu trimetoprim-sulfametoxazol
pacienii din clasa NYHA I i II. n decompensarea acut, morfina, (TMP-SMX).6 Profilaxia pentru virusul herpes simplex (HSV) i
nitraii i furosemidul pot diminua rezistena vascular pulmonar i CMV se indic n funcie de starea imunologic specific a
pot reduce dispneea. donatorului i a receptorului. Ciclosporina i corticosteroizii
inhalatori sunt folosii pentru a ajuta la prevenirea dezvoltrii
MANAGEMENTUL POTENIALILOR broniolitei obliterante.
DONATORI Pacienii nva s-i msoare zilnic funcia pulmonar (FEV1,
volumul expirator forat n 1 s; i capacitatea vital forat),
Identificarea i managementul potenialilor donatori au devenit parte
presiunea sangvin sistemic i temperatura. Ei in un jurnal al
a practicii medicinii de urgen. n general, stabilirea morii cerebrale
semnelor vitale, al medicaiei curente i al dozelor, numele
nu se face n departamentul de urgen; totui trebuie urmate anumite
persoanelor de contact din spital i ndrumrile privind posibilitatea
etape pentru a maximaliza prelevarea de organe la pacienii cores-
de contactare a asistentei coordonatoare. Deoarece majoritatea
punztori. Majoritatea organizaiilor de procurare a organelor
pacienilor se ntorc n localitile lor de provenien la 2-3 luni dup
lucreaz ndeaproape cu departamentele de urgen locale prin asigu-
operaie, acetia pot fi tratai iniial i stabilizai n departamentele de
rarea educaiei n ceea ce privete diferitele aspecte ale procurrii de
urgen din localitile lor, nainte de a fi transferai napoi la centrul
organe. Comunicarea din vreme cu organizaia de procurare a orga-
pentru transplant. Semnele de alarm obinuite precum febra, tusea,
nelor este ncurajat deoarece acest lucru poate ajuta la identificarea
sputa sau scderea FEV1 cu mai mult de 10 la sut pentru mai mult
factorilor ce pot califica sau descalifica un potenial donator, poate
de 48 h impun semnalarea telefonic sau vizita la centrul de
oferi asisten discutnd cu familiile despre donarea de organe i
transplant.
poate ghida clinicienii.
Cele mai frecvente complicaii semnalate la prezentarea n
Managementul iniial se concentreaz pe pstrarea integritii
departamentul de urgen sunt infecia i rejetul, care pot fi greu de
plmnilor potenialului donator prin optimizarea hemodinamicii i
difereniat din punct de vedere clinic. Cnd sunt suspectate aceste
prin prevenirea aspiraiei. Centrele care accept organele cer n
diagnostice, pacientul trebuie plasat n izolare respiratorie. Evaluarea
general o radiografie toracic normal, o presiune parial a oxige-
iniial este similar celei a pacienilor aflai naintea transplantului,
nului arterial mai mare de 450 mmHg cu FiO2 de 100 % i absena
accentul fiind pus pe stabilizare i tratament suportiv. Pe lng
infeciei evidente la evaluarea bronhoscopic. Ventilaia mecanic
evaluarea standard a cilor aeriene, a statusului respirator i
trebuie s menin presiunea arterial la PaO 2 mai mare de 80
circulator, evaluarea iniial trebuie s includ radiografia toracic,
mmHg, PaCO 2 ntre 35 i 45 mmHg i un pH ntre 7,30 i 7,45. analiza gazelor sangvine arteriale, msurarea FEV1, hemoleucograma
Hemodinamica trebuie monitorizat, presiunea venoas central este cu formula leucocitar, ionograma, magneziemia, creatininemia i
de dorit s fie mai mare de 10 mmHg. Dac presiunea sangvin concentraiile sangvine ale medicamentelor. Bronhoscopia este
sistemic nu poate fi meninut doar prin resuscitarea cu fluide fr a necesar pentru diagnosticarea rejetului i infeciilor subclinice.
provoca un edem pulmonar, atunci se poate folosi dopamina. Se pot Fiecare centru de transplant are un protocol cu privire la indicaiile
folosi transfuziile pentru a menine hematocritul peste 30% i pentru bronhoscopiei.
a optimiza oxigenarea esutului. Totui, este crucial s se foloseasc
snge citomegalovirus (CMV) negativ pentru a nu infecta un
Complicaiile imediate
receptor cu CMV-negativ. Dei aceste criterii sunt folosite pentru a
determina eligibilitatea pentru donare, s-a observat c managementul REJETUL Rejetul acut este frecvent i se poate produce de trei
agresiv al donatorilor de plmni, considerai n general neaccepta- pn la ase ori n primul an post-operator. Dup primul an,
bili, e corelat cu o rat a mortalitii identic la 30 de zile sau la 1 an frecvena rejetului acut scade, dar poate surveni timp de mai muli
printre receptori, n comparaie cu receptorii care au beneficiat de ani dup transplant. Semnele rejetului includ tusea, durerea toracic
transplant de la donatori acceptai prin metoda tradiional.5 constrictiv, febra (0,5C peste coeficientul de referin),
hipoxemia, scderea FEV1 (10 procente) i inflitrate pulmonare pe
radiografia toracic. Anormalitile radiografice sunt mai puin
MANAGEMENTUL PACIENILOR
obinuite la peste 6 sptmni post-transplant i un episod de rejet
POST-TRANSPLANT acut poate fi de fapt "silenios din punct de vedere radiografic" dup
Pacienii cu transplant sunt gestionai de o echip multidisciplinar aceast perioad. Din punct de vedere clinic, rejetul acut poate fi
alctuit din chirurgi specializai n transplant, pneumologi, asistente greu de deosebit de infecie. Prin urmare, bronhoscopia cu biopsie
coordonatoare, farmaciti, fizioterapeui, dieteticieni, psihologi i transbronic este n mod frecvent necesar pentru a stabili un
asisteni sociali. La fiecare centru de transplant, o asistent coordo- diagnostic definitiv. Pe durata episoadelor de rejet acut la pacienii
natoare este disponibil pentru a orienta ngrijirea pacienilor post- cu transplant unipulmonar, exist o scdere propor-ional a fluxului
transplant, n departamentul de urgen. Pacienii trebuie bine sangvin al plmnului transplantat, ce poate fi monitorizat prin
educai i informai corespunztor asupra afeciunii lor, dar asistenta scintigrafii de perfuzie.
mk
544 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

Rejetul acut este tratat cu doze mari de metilprednisolon mononucleozei si este asociat cu dezvoltarea limfoamelor post-
intravenos de 500 pn la 1000 de mg n prima zi, urmate de 500 mg transplant.
IV pe zi, n a doua i a treia zi. Rspunsul clinic este evaluat prin Infeciile fungice sunt mai puin obinuite dar prezint un risc
ameliorarea oxigenrii, spirometriei i a imaginii radiografice i crescut de morbiditate i mortalitate. Candida albicans colonizeaz
survine n mod obinuit n 24 pn la 48 de ore de la nceperea n mod obinuit cile aeriene, dar mult mai rar este patogen.
tratamentului. Lipsa rspunsului la tratament sugereaz infecia ca Candidoza sistemic este de obicei asociat antibioterapiei
diagnostic alternativ. Dup ameliorarea clinic, doza de meninere de prelungite, cu antibiotice cu spectru larg. Tratamentul pentru C.
prednison este crescut, cu o reducere treptat lent a dozei pn la albicans const n Fluconazol, dar pentru alte specii de Candida este
cea de referin. nevoie de un tratament cu Amfotericin B. Aspergillus spp. poate
aprea de asemenea n cile aeriene; acesta nu necesit tratament
INFECIA Complicaiile de natur infecioas sunt cele mai dect dac este asociat leziunilor invazive, ulceraiilor sau leziunilor
frecvente cauze ale morbiditii i mortalitii la pacienii cu dovedite histologic. Itraconazolul asociat cu Amfotericin B trateaz
transplant pulmonar.7-9 Infeciile pot fi datorate bacteriilor, fungilor frecvent i cu succes infeciile ntr-un stadiu precoce, dar boala
sau viruilor i cel mai adesea afecteaz alogrefa. Pneumonia diseminat este de obicei fatal.
bacterian este cea mai frecvent complicaie n primele 3 luni dup Aadar pacienii cu transplant pulmonar sunt susceptibili de
transplant datorit clearance-ului muco-ciliar redus, reflexului de endocardit bacterian deoarece, n timpul transplantului, venele
tuse diminuat, circulaiei limfatice ntrerupte, leziunii de reperfuzie pulmonare ale donatorului sunt ataate la atriu prin intermediul unei
i imunosupresiei. Infeciile recurente sau tardive sunt asociate cu un manete. Prin urmare, profilaxia antimicrobian este necesar nainte
risc crescut de broniolit obliterant. Agenii infecioi pot fi de orice procedur stomatologic sau alte proceduri invazive cu risc
prezeni n plmnul donat, genernd o infecie la gazda imumo- crescut de bacteriemie.
deprimat post-transplant n marea majoritate a lavajelor efectuate la
donori nainte de prelevare se va dezvolta cel puin un microorga- ALTE COMPLICAII PULMONARE Dehiscena cilor aeriene i
nism. Antibioterapia perioperatorie bazat pe antibiogram i pe stenoza sunt acum complicaii postopertorii neobinuite.10 Dehis-
sensibilitate la antibiotice a dus la scderea semnificativ a ratei cena cilor aeriene are loc n primele 3 sptmni de la transplant,
infeciilor invazive. Infeciile cu Pseudomonas spp. multirezistent cnd pacientul se afl nc n spital. Stenoza bronic limiteaz
sau B. cepacia sunt asociate cu o morbiditate i o mortalitate clearaence-ul secreiilor i duce la pneumonie. Tratamentul const n
crescute i n general cu un risc mai mare de broniolit obliterant. aplicare de stent sau terapie cu laser. Pneumotoraxul spontan nece-
Pneumonia cu Pneumocystis carinii este acum rar datorit unei sit plasarea unui tub de toracostomie i evaluarea cilor aeriene prin
profilaxii generale cu TMP-SMX. 6 Ali ageni infecioi ntlnii bronhoscopie.
frecvent, includ bacterii Gram-negative i Gram-pozitive,
Mycobacterium spp., Aspergillus, CMV, virus herpes simplex i EFECTELE MEDICAIEI Diveri ageni de inducie sunt folosii n
virusul Epstein-Barr (EBV). perioadele perioperatorii i cea imediat postoperatorie. Aceti ageni
Citomegalovirusul este agentul viral cel mai frecvent ntlnit n includ doze crescute de corticosteroizi i terapie litic a celulelor T, cu
infeciile pulmonare post-transplant. Spectrul su clinic este vast, de globulin antitimocitar extras din ser de cal, pregtirea timocitelor
la o viremie asimptomatic la pneumonit CMV. Riscul de infecie policlonale sau a unui anticorp monoclonal murin OKT-3. Cei mai
este direct asociat cu statusul imun al donatorului i al receptorului. frecveni ageni imumodeprimai post-transplant includ cicliosporina,
Statusu CMV pozitiv al donatorului i cel CMV negativ al recepto- azatioprina i prednisonul. Recent, dou noi medicamente au intrat n
rului sunt n generale asociate cu dezvoltarea unei infecii CMV la uz: tacrolimus i mofetil micofenolat (MMF). Aceste medicaii
receptor, doar dac nu se instituie o profilaxie agresiv cu comport o toxicitate semnificativ (vezi Tabelul 99-2).
Ganciclovir, Aciclovir i Imunoglobulin intravenoas. Dac
Tacrolimus i cicliosporina acioneaz n acelai mod, prin
receptorul este CMV pozitiv, se administreaz un regim cu
inhibarea transcripiei genelor care duc la activarea celulelor T. Fiecare
Ganciclovir, urmat de Aciclovir. Dac donatorul i receptorul sunt
medicament are o fereastr terapeutic ngust, fiind necesar
negativi la CMV i fie donatorul sau receptorul sunt pozitivi la HSV,
monitorizarea frecvent a nivelurilor serice ale medicamentului. Studii
se folosete doar Aciclovirul. Prezena citomegalovirusului nu a
recente au sugerat c tacrolimusul poate fi mai eficient dect ciclo-
afectat supravieuirea pe termen lung la pacienii cu transplant
sporina n prevenirea rejetului acut, ducnd la o folosire pe scar mai
pulmonar, deci majoritatea centrelor vor efectua transplantul fr a
larg a acestui agent n tratamentul imunosupresiv.11
ine cont de statusul CMV.
Mofetil micofenolatul inhib proliferarea limfocitelor prin
Infeciile cu citomegalovirus au loc cel mai adesea ntre ziua 14 i
interferarea cu sinteza purinei. Acesta a fost comparat cu azatioprina,
100 post-transplant i se pot manifesta fie ca un sindrom gripal sau ca
o afeciune multisistemic sever, pneumonita, hepatita, supresia al crui mecanism imunosupresiv nu este elucidat n totalitate. Studii
medular, gastrita i colita. Caracteristicile cheie de laborator includ clinice recente au sugerat superioritatea MMF-ului asupra azatio-
neutropenia cu sau fr trombocitopenie, pozitivarea IgM anti-CMV prinei n prevenirea episoadelor de rejet acut i posibilitatea de a
i a uroculturilor CMV, a concentratului leucocitar sau a lavajului scdea incidena i severitatea broniolitei obliterante.11
bronhoalveolar. Diagnosticul definitiv de pneumonit CMV necesit Glucocorticoizii i Ciclosporina pot exacerba intoleran la
o confirmare histopatologic a esutului obinut la biopsia trans- glucoz, pot nruti osteoporoza i pot provoca miopatie i
bronic. Dup confirmarea diagnosticului, este indicat tratamentul cu hipertensiune sistemic. Ciclosporina i Tacrolimusul au profiluri
Ganciclovir sau Foscarnet. Pneumonita cu citomegalovirus poate fi similare n ceea ce privete efectele adverse. n general, folosirea
complicat de rejetul acut sau de pneumonia bacterian sau fungic. Ciclosporinei cronic sau a Tacrolimusului la nivelele utilizate n
i ali ageni virali, n special HSV i EBV, au fost implicai n imunosupresia din transplantul pulmonar provoac insuficien
infeciile post-transplant. Virusul herpes simplex are o prezentare renal prin scderea fluxului sangvin renal i printr-un efect direct
similar cu cea a CMV-ului, cu un diagnostic bazat pe cultura viral asupra tubulilor renali, provocnd astfel hiperpotasemie i hipomag-
i pe modificarile vizibile la biopsie. Tratamentul se realizeaz cu neziemie. Medicamentele antiinflamatoare nonsteroidiene ar trebui
Aciclovir. Virusul Epstein-Barr se poate prezenta sub forma evitate, deoarece acestea acioneaz sinergic cu Ciclosporina n
mk
71 IMAGISTICA PULMONAR 545

reducerea filtrrii glomerulare. Neutropenia poate aprea adesea ca principal Accesat pe 30 aprilie 2003. Disponibil la:
efect advers al Azatioprinei sau n infecia cu CMV. Principalele http://www.unos.org.
efecte adverse ale MMF sunt cele gastrointestinale. 2. Reeaua de distribuie a organelor umane din SUA: Data: Raportul
Medicamentele care sunt metabolizate de sistemul P-450 vor anual 2002. Disponibil la:
interaciona cu metabolismul Ciclosporinei i Tacrolimusului (vezi http://www.optn.org/data/annualReport.asp. Accessed on April 30,
Tabelul 99-3). Medicamentele care sunt inductori enzimatici (de ex.
2003.
fenitoina, rifampina i fenobarbitalul) pot scdea nivelurile serice ale
3. DeMeo DL, Ginns LC: Clinical status of lung transplantation.
Ciclosporinei i Tacrolimusului n mod acut, cu posibilitatea de a
precipita rejetul. Medicamentele care inhib metabolismul Ciclo- Transplantation 72:1713, 2001. [PMID: 11740377]
sporinei i Tacrolimusului (de ex. eritromicina, ketoconazolul, 4. Meyers BF, Lynch JP, Battafarano RJ, et al: Lung transplantation
cimetidina i blocanii canalelor de calciu) pot crete concentraia is warranted for stable, ventilator-dependent recipients. Ann
medicamentelor pn la un nivel toxic i de aceea trebuie evitate Thorac Surg 70:1675, 2000. [PMID: 11093509]
dac nu sunt efectuate modificri corespunztoare ale dozei, n 5. Straznicka M, Follette DM, Eisner MD, et al: Aggressive
scopul compensrii acestui efect. Supresia medular azatioprin- management of lung donors classified as unacceptable: Excellent
indus poate fi accentuat de folosirea concomitent a Allopurino- recipient survival one year after transplantation. J Thorac
lului. Absorbia mofetil micofenolatului poate fi afectat de antiacizi Cardiovasc Surg 124:250, 2002. [PMID: 12167784]
i de Colestiramin, iar excreia renal de substane competitive cum 6. Fishman JA: Prevention of infection caused by Pneumocystis
ar fi Aciclovirul i Ganciclovirul, n cazul unei insuficiene renale. carinii in transplant recipients. Clin Infect Dis 33:1397, 2001.
[PMID: 11565082]
Complicaiile tardive 7. Alexander BD, Tapson VF: Infectious complications of lung
transplantation. Transpl Infect Dis 3:128, 2001. [PMID:
BRONIOLITA OBLITERANT Cea mai frecvent cauz a 11493395]
decesului dup al doilea an post-transplant este broniolita oblite- 8. Speich R, Van der Bij W: Epidemiology and management of
rant care se caracterizeaz printr-o disfuncie cronic a allogrefei i infections after lung transplantation. Clin Infect Dis 33(suppl
o limitare a fluxului de aer.12 Evidenele actuale sugereaz c acest 1):S58, 2001.
rejet cronic joac rolul cel mai important n dezvoltarea broniolitei 9. Catalla R, Leaf HL: Aspects of pulmonary infections after solid
obliterante, dar ali factori cum ar fi infecia cu CMV, inhalarea de organ transplantation. Curr Infect Dis Rep 2:201, 2000. [PMID:
fum toxic i expunerea cronic la un corp strin provocat de 11095857]
clearence-ul anormal mucociliar, pot fi favorizani. Din punct de 10. Alvarez A, Algar J, Santos F, et al: Airway complications after
vedere al diagnosticului, bronhoscopia i biopsia a un rol redus. Prin lung transplantation: A review of 151 anastomoses. Eur J
urmare, diagnosticul se bazeaz pe criteriile clinice (de ex. scderea Cardiothorac Surg 19:381, 2001. [PMID: 11306300]
20 procente FEV 1 fr alte cauze identificate). Deoarece cile 11. Speich R, Boehler A, Zalunardo MP, et al: Improved results after
aeriene mari devin broniectazice consecutiv obliterrii cilor lung transplantationAnalysis of factors. Swiss Med Wkly 131:238,
aeriene mici, sunt frecvente episoadele de bronit bacterian. n
2001. [PMID: 11420820]
mod tipic, radiografia toracic nu prezint infiltrate. Tratamentul
12. Estenne M, Hertz MI: Bronchiolitis obliterans after human lung
curent al broniolitei obliterante const n mrirea dozelor imuno-
supresive, inclusiv utilizarea dozelor crescute de steroizi. Preva- transplantation. Am J Respir Crit Care Med 166:440, 2002.
lena broniolitei obliterante la supravieuitorii pe termen lung este [PMID: 12186817]
de 20 pn la 50%. Evoluia bolii este foarte variabil, anumii 13. Dharnidharka VR, Tejani AH, Ho PL, Harmon WE: Post-
pacieni sunt stabilizai la un nivel mai sczut al funciei pulmonare, transplant lymphoproliferative disorders in the United States:
alii progreseaz ctre insuficiena respiratorie i deces. Young Caucasian males are at highest risk. Am J Transpl 2:993,
2002. [PMID: 12482154]
BOALA LIMFOPROLIFERATIV POST-TRANSPLANT Boala
limfoproliferativ post-transplant (PTLD) poate fi o consecin a
supresiei celulelor T ca urmare a tratamentului pe termen lung cu
ciclosporin. Incidena global la pacienii cu transplant pulmonar
este de aproximativ 8%. Afeciunea tinde s fie corelat infeciei
primare cu EBV dup transplant pulmonar. Deoarece pacienii mai
IMAGISTICA PULMONAR
tineri au anse mai mari s fie negativi la EBV n momentul trans-
plantului, acetia tind s dezvolte infecia cu EBV i PTLD n pro-
71 Janet M. Poponick

porie mai mare, mai ales populaia caucazian de sex masculin.13 Imagistica toracic este o practic frecvent n evaluarea pacienilor
Tabloul clinic include limfadenopatia izolat, otita medie dureroas cu dispnee, durere toracic sau traum. Acest capitol revizuiete
(secundar implicrii amigdalelor) sau sindromul pseudo-viral. utilizarea radiografiei toracic standard, a scintigrafiei de ventilaie-
Apariia PLTD n cursul primului an de la transplant este de obicei perfuzie, a tomografiei computerizate i a ecografiei toracice n
localizat i poate fi tratat cu succes prin reducerea imunosupresie cadrul departamentului de urgen. Valoarea studiului imagistic
i doze mari de Aciclovir, avnd un prognostic relativ bun. Din depinde de calitatea tehnic a procedurii i de capacitatea medicului
contr, dup 1 an, PTLD tinde s disemineze, s nu rspund la de a interpreta imaginea. Multe dintre aceste examinri i rezultatele
tratament i este de obicei fatal. lor au o concordan excelent n ceea ce privete interpretarea dat
de diveri examinatori unele ns nu. Astfel nct, deciziile clinice ar
BIBLIOGRAFIE trebui s se bazeze pe cunoaterea valorii i a limitelor interpretrii
1. Reeaua de distribuie a organelor umane din SUA Pagina imagistice.
mk
546 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

diametrul cordului (care ar trebui s fie mai puin de 55 de procente


RADIOGRAFIA STANDARD din diametrul toracic n incidena vertical i mai puin de 58 de
procente n incidena de decubit). Se evalueaz poziia diafragmului,
Radiografia toracic, care este cel mai frecvent examen radiologic
observnd poziia, conturul i aerul liber subdiafragmatic: hemidia-
solicitat, evalueaz parenchimul pulmonar, mrimea cordului i
fragmul dreapt trebuie s fie puin elevat comparativ cu cel stng
mediastinului, i structura osoas a peretelui toracic. Examinarea se
(normal ntre 0,5 - 2,5 cm). Se verific cmpurile pulmonare i
face preferabil n secia de radiologie, cu pacientul n ortostatism, cu
pleura, pentru a constata dac exist mase, infiltrate, aer liber sau
fasciculul de raze X trecnd dinspre posterior spre anterior [inciden
revrsat. n final, se verific esuturile moi i oasele, pentru a con-
postero-anterioar (PA)]. Pacientul trebuie s fie capabil s inspire
stata posibila existen a emfizemului subcutanat sau a fracturilor.
adnc i s i rein respiraia ct este realizat radiografia. O
Deseori, la pacienii cu traumatism printr-un mecanism de
"inspiraie bun" este considerat cnd a noua coast este vizibil
decelerare sunt suspectate leziuni ale aortei. Depistarea radiografic
deasupra diafragmului. Adugarea incidenei laterale ofer posibili-
a hematomului mediastinal a fost folosit n mod tradiional ca
tatea de vizualizare a bazelor posterioare ale plmnilor i a ariei
studiu de screening pentru leziunile aortei: lrgirea mediastinului,
retrosternale i, de asemenea, ajut la localizarea anatomic a
devierea tubului nazogastric sau a celui endotraheal spre dreapta,
infiltratelor i a maselor tumorale.
pierderea conturului crosei aortei i ngroarea pleurei apexiene.
La pacienii instabili, se poate efectua radiografia toracic cu
Dei lrgirea mediastinului este deseori estimat subiectiv, o lrgire
aparat portabil la patul bolnavului, cu pacientul n decubit dorsal.
mediastinal la nivelul carinei mai mare de 8 cm sau una mai mare
Calitatea radiografiei toracice realizat cu aparat portabil este
de 25% din diametrul toracic, sunt utilizate adesea pentru a identifica
limitat de caracteristicile echipamentului i de variaiile tehnicilor
un mediastin lrgit. Datorit poziiei pacientului i tehnicii, radio-
radiografice folosite. Examenul radiologic la pat se obine cu inci-
grafia antero-posterioar n decubit dorsal, realizat cu aparat
den antero-posterioar (AP), cu fasciculul de raze X trecnd
portabil prezint deseori un mediastin larg, care apare normal cnd
dinspre anterior spre posterior, ceea ce amplific structurile mediasti-
radiografia toracic este fcut n inciden PA. O radiografie n
nale. La pacientul traumatizat, aezat pe targ, filmul obinut poate fi
poziie anti-Trendelenburg este util n aceast situaie, pentru c
mai dificil de interpretat. Cutele de piele i mbrcmintea de sub un
nclinarea patului la 45 de grade aproximeaz anatomia unei radio-
pacient pot imita un pneumotorax. Cnd pacientul este n decubit
grafii verticale. 3 Aceast tehnic poate fi folosit n camera de
dorsal, aerul se ridic anterior, fcnd diagnosticarea unui pneumo-
reanimare n caz de traumatism, cu pacientul complet imobilizat,
torax de mici dimensiuni foarte dificil. 1 Coleciile lichidiene se
prin ridicarea captului trgii la 45 de grade. Aceast tehnic reduce
dispun posterior la pacienii n decubit dorsal, producnd o nceo-
nevoia de investigaii aortice ulterioare cu circa 25%.
are difuz n cmpurile pulmonare, care poate fi confundat cu un
Pneumotoraxul poate fi dificil de vizualizat n poziia de decubit
infiltrat sau contuzie. Amplificarea structurilor mediastinale n
dorsal datorit dispunerii anterioare a aerului. Un pneumotorax este
incidena AP poate imita un hematom mediastinal care sugereaz
de obicei vizualizat, iar dimensiunea sa estimat rezonabil n
leziunea aortei. De aceea, radiografiile toracice sunt limitate de
radiografia toracic n inciden PA.4 Dac este vizibil n incidena n
starea general a pacientului, de capacitatea acestuia de cooperare i
decubit dorsal, mrimea unui pneumotorax poate fi estimat i pe
de tehnica aleas. Radiografia toracic PA i lateral rmn cele mai
aceast radiografie utiliznd distana intrapleural medie i o
bune tipuri de inciden.
nomogram.5
Ocazional, pot fi utile i alte tehnici i tipuri de inciden. Dei
radiografiile toracice n inspir i expir sunt sensibile n mod egal
pentru detectarea unui pneumotorax, radiografia n expir poate SCINTIGRAFIA DE VENTILAIE-PERFUZIE
accentua interfaa liber aer-plmn, permind diagnosticarea unui Scintigrama ventilaie-perfuzie este adesea testul iniial de screening
pneumotorax de mici dimensiuni, neobservat pe radiografia efectuat la pacienii suspectai de embolism pulmonar (EP). 6 - 8 Aceast
n inspir.2 n suspiciunea de aspiraie de corp strin, radiografia n explorare prezint o inciden sczut a reaciilor adverse, este
expir poate releva hiperinflaia prii afectate, ntruct aerul este noninvaziv i necesit o pregtire minim a pacientului.6
ncarcerat dincolo de corpul strin. Incidenele n decubit lateral pot Scintigrama de ventilaie-perfuzie este un proces n dou etape.
fi folosite pentru a evidenia revrsatul pleural liber dac partea Mai nti, examinarea perfuziei se efectueaz prin injectarea
afectat este situat jos, i pot vizualiza un pneumotorax de mici intravenoas de albumin macroagregat cu tehneiu-99m ( 99mTc)
dimensiuni dac partea afectat este situat sus. Incidena lordotic care este captat n circulaia pulmonar. Imaginile se obin cu
apexian poate fi folosit pentru o mai bun vizualizare a apexurilor pacientul n multiple poziii. Dac perfuzia este normal, etapa de
plmnilor n caz de posibil infiltrat sau tumor n acea regiune. ventilaie a testului poate fi evitat. 6,9 Aceasta se efectueaz cu
Radiografia toracic trebuie analizat sistematic pentru a nu se pacientul respirnd o soluie cu aerosoli de acid dietilenetriamine-
pierde informaii cheie. Anomaliile specifice de observat pe radio- pentaacetic 99mTc (DTPA). Aerosolii se distribuie adnc n plmni
grafia toracic sunt edemul pulmonar, infiltratele, nodulii i masele proporional cu ventilaia alveolar. Imaginile sunt obinute prin
pulmonare, mrimea i conturul hilar, mrimea i configuraia proiecii diferite. Problemele de procedur apar cnd un pacient este
cordului, revrsatul pleural i pneumotoraxul. Numele pacientului se incapabil s stea linitit. Examinarea ventilaiei poate fi limitat dac
va nota pe radiografie pentru a fi siguri c radiografia este a pacien- pacientul nu poate s inspire adnc, s urmeze instruciunile sau este
tului respectiv. Se evalueaz tehnica i calitatea studiului. Pe o conectat la un ventilator. La pacienii cu o boal pulmonar obstruc-
radiografie de bun calitate, traheea este vizibil pe linia median, tiv cronic poate aprea o problem de distribuire central a aero-
marginile mediale ale claviculei sunt localizate central deasupra solilor. Au fost produi ageni mai noi, precum Tc99m Technegas,
mediastinului superior, iar coloana vertebral toracic este vizibil care se distribuie mai omogen ctre toate zonele de ventilaie
prin structurile mediastinale. Se identific i se noteaz poziionarea pulmonar.6
tuturor liniilor, a tubului endotraheal i a celui nazo-gastric. Traheea Diagnosticul de EP pe scintigrama ventilaie-perfuzie se bazeaz
ar trebui s se continue cu bronhiile principale stng i dreapt i cu pe documentarea defectelor de perfuzie ntr-o zon de ventilaie
structurile mediastinale. Se verific mediastinul n ceea ce privete normal, o lips de corelare perfuzie-ventilaie. Defectele de perfuzie
prezena aerului liber i a unei densiti retrocardiace, precum i n zonele de anomalii de ventilaie sau proasta corelare perfuzie-
mk
71 IMAGISTICA PULMONAR 547

ventilaie pot fi ntlnite i n cazul bolilor de parenchim pulmonar, minore precum angin, urticarie sau bronhospasm la 5%. Pacienii
ceea ce face interpretarea lor dificil. Scintigrafia de ventilaie- cunoscui cu bloc de ram stng necesit un pacemaker temporar pe
perfuzie este corelat cu radiografia toracic i i se d una dintre parcursul procedurii pentru a evita blocul AV total. Cei cunoscui cu
urmtoarele trei interpretri: normal sau aproape normal, cu insuficien renal trebuie hidratai n mod adecvat nainte i dup
probabilitate ridicat i neconcludent pentru diagnostic.6 Scinti- procedur. Dezavantajele procedurii includ discomfortul pacientului,
grama cu probabilitate ridicat are defecte de corelare ventilaie- costurile ridicate i necesitatea unui medic cu experien n radio-
perfuzie segmentale mari (ventilaie intact dar perfuzie absent). logia invaziv. Tehnicile noninvazive mai noi nlocuiesc angiografia
Categoria neconcludent pentru diagnostic conine att anomalii de pulmonar n multe centre medicale.
perfuzie ct i de ventilaie, dar care nu sunt nici normale i nici cu
probabilitate ridicat. Acest nou sistem de raportare al scintigramei TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
de ventilaie-perfuzie este mai puin greoi dect cele anterioare, care TC ofer posibilitatea obinerii de imagini anatomice n inciden
foloseau categorii de probabilitate ridicat, intermediar i sczut, transversal cu contrast bun, care permit identificarea coleciilor
conform studiului "Investigaia prospectiv a diagnosticului de lichidiene n esuturile moi. TC toracic elimin suprapunerea
embolie pulmonar (PIOPED = Prospective Investigation of esuturilor i delimiteaz foarte bine structurile mediastinale. TC
Pulmonary Embolus Diagnosis)".10 toracic se face de obicei cu ageni de radiocontrast intravenoi.
Caracteristicile de test (sensibilitate i specificitate) ale Tehnologia computerizat mbuntit a crescut capacitatea de a
scintigramei de ventilaie-perfuzie variaz n funcie de interpretare, obine imagini de calitate bun ntr-un timp scurt. Programele
iar utilitatea acestui test depinde de suspiciunea clinic pre-test de actuale au fcut posibil evaluarea mai precis a nodulilor pulmonari
EP.8,9 Un rezultat al scintigramei de ventilaie-perfuzie altfel dect i a bolilor pulmonare interstiiale. 12,13 Softurile ce utilizeaz TC
normal sau aproape normal are o sensibilitate de 98% [95% CI, 95 - spiral permit vizualizarea precis a cilor respiratorii, similar cu cea
99%] pentru EP. Astfel, o scintigram ventilaie-perfuzie normal prin bronhoscopie.7 n cadrul departamentului de urgen, imaginile
sau aproape normal exclude EP i este suficient pentru a preveni obinute prin TC spiral sunt utile pentru cercetarea mediastinului
explorrile diagnostice sau tratamentul ulterior. Studiul PIOPED a unui pacient cu traumatism nchis pentru identificarea eventualelor
relevat c o scintigram de ventilaie-perfuzie normal are o leziuni ale aortei, pentru evaluarea unui pacient cu posibil disecie
prevalen general de 4% pentru embolia pulmonar descoperit la de aort sau pentru evaluarea pacienilor cu embolie pulmonar.
angiografie.10 ns, ceea ce e probabil mai important, pacienii din Dezavantajele TC includ costul, expunerea la radiaii i reaciile
aceast categorie au fost urmrii i nu au prezentat morbiditate sau adverse la agenii intravenoi de radiocontrast. Transportul pacien-
mortalitate demonstrabil. Din contr, o scintigram de ventilaie- tului instabil trebuie efectuat cu monitorizare cardiac i personal
perfuzie cu probabilitate ridicat are o specificitate de 98% (95% CI; corespunztor.
96 - 99%); acest rezultat este suficient pentru a diagnostica i trata Trauma nepenetrant a toracelui i abdomenului necesit deseori
EP. Studiul PIOPED a relevat c o scintigram de ventilaie-perfuzie evaluri suplimentare prin TC.14 n multe cazuri, pneumotoraxul este
cu probabilitate ridicat are o prevalen general de 87% pentru EP diagnosticat prin vizualizarea seciunilor superioare ale examenului
descoperit la angiografie.10 Din pcate, ntre 50 - 70% din numrul TC abdominal, care deseori identific un pneumotorax de mici
de scintigrame de ventilaie-perfuzie intr n categoria neconcludent dimensiuni, neobservat pe radiografia toracic n decubit dorsal.1,15
pentru diagnostic. n cazul acestui grup, urmtorul test diagnostic ar Riscul de progresie este redus, iar majoritatea pneumotoracelor mici
fi angiografia pulmonar, care identific EP n aproximativ 25% din (minuscule) i moderate (anterioare), oculte pe radiografie pot fi
cazuri.10 tratate fr plasarea iniial a unui tub de toracostomie, dac paci-
entul nu trebuie ventilat cu presiune pozitiv.16
ANGIOGRAFIA PULMONAR TC spiral cu ageni de radiocontrast intravenoi poate fi util
Angiografia pulmonar rmne standardul pentru diagnosticarea pentru a evalua pacienii cu traum, pentru poteniale leziuni ale
precis a EP. 6,8 O angiografie pulmonar este efectuat printr-un aortei. Unii specialiti recomand TC spiral pentru toi pacienii cu
cateter flexibil introdus printr-o ven periferic mare, n general vena leziuni de decelerare la vitez mare, chiar dac radiografia toracic
femural, n atriul i ventriculul drept i apoi n artera pulmonar. Se iniial este normal deoarece la aproximativ 50% dintre aceti
injecteaz selectiv substane de contrast n arterele pulmonare lobare pacieni cu radiografie toracic normal au fost depistate leziuni
innd cont de rezultatele scintigramei de ventilaie-perfuzie pentru a multiple la scanarea TC.17
se orienta spre arterele lobare, care trebuie inspectate primele. O EP TC spiral a toracelui este util la pacienii cu semne i simptome
este identificat precis printr-un defect de umplere intraluminal n de disecie de aort: la mai mult de 96% dintre aceti pacieni se
dou incidene sau printr-o ntrerupere brusc a circulaiei substanei obine un diagnostic precis de disecie de aort.14 TC spiral poate
de contrast. ngustare sau neregularitile luminale pot fi cauzate de identifica cu acuratee disecia prin vizualizarea unui fald de disecie
alte procese i nu sunt considerate diagnostice pentru EP. intimal cu opacifierea lumenului fals i a celui veritabil. La pacienii
n studiul PIOPED, angiografia pulmonar prezint o bun cu disecie de tip B (aort descendent), nu este necesar nicio alt
concordan n ceea ce privete interpretarea rezultatelor de ctre investigaie. Un dezavantaj al scanrii TC spiral la disecia de tip A
diveri examinatori: revederea angiogramelor de ctre alt radiolog a (aort ascendent) este acela c aortografia rmne necesar pentru a
condus la acelai diagnostic n 92% dintre cazuri. Concordana ntre se evalua valva aortic i vasele arteriale mari naintea operaiei.
specialiti a fost cea mai crescut n cazul EP lobar (98%) i n multe centre, scanarea TC spiral a devenit testul noninvaziv
segmental (90%). Totui, la nivelul subsegmental, prerile au coincis iniial pentru evaluarea unei posibile embolii pulmonare. 7,8,18 TC
doar n 66% din cazuri. 11 n ciuda acestei variaii, angiografia spiral poate fi efectuat n cteva minute, poate evidenia imagini ale
pulmonar rmne standardul de aur cu care tehnologiile mai noi de altor afeciuni pulmonare care pot provoca dispnee i are per total
TC i rezonan magnetic (RMN) sunt comparate. caracteristici de test bune (86% sensibilitate i 93% specificitate),
Complicaiile angiografiei pulmonare includ (1) deces la 0,5%; prezentnd o frecven sczut de rezultate neconcludente pentru
(2) complicaii majore nefatale precum insuficien renal, hematom diagnostic sau neinterpretabile (mai puin de 8%).8,18 Dezavantajele
semnificativ sau detres respiratorie la 17%; i (3) complicaii scanrii TC spiral includ utilizarea de ageni de radiocontrast,
mk
548 SECIUNEA 8 URGENE PULMONARE

expunerea la radiaii i necesitatea expertizei specializate pentru a de linia hiperecogen ce reprezint diafragmul. Ultrasonografia la
interpreta testul. La pacienii cu radiografie toracic anormal i patul bolnavului are o sensibilitate de aproape 100% n detectarea
boal pulmonar subiacent, scintigrama de ventilaie-perfuzie este pneumotoraxului traumatic i o sensibilitate de aproximativ 96% n
de obicei neconcludent pentru diagnostic, iar scanarea TC spiral detectarea hemotoraxului traumatic.20,21
este o modalitate de evaluare a acestor pacieni, eficient din punctul
de vedere al costului. ANGIOGRAFIA PRIN REZONAN
Dup injectarea intravenoas de aproximativ 120 mL de MAGNETIC
substan de radiocontrast, se efectueaz TC de la arcul aortic pn
la diafragm. Pacienii trebuie s fie capabili s i in respiraia, de mbuntirile recente ale tehnologiei fac ca angiografia prin
obicei ntre 20 i 24 s, dei aparatele TC mai rapide pot s necesite rezonan magnetic (ARM) s fie o posibilitate de evaluare a
doar 10 s de apnee voluntar pentru a produce imaginea. Reinerea pacienilor cu EP.7 Accentul s-a pus pe obinerea unei scanri rapide,
respiraiei poate fi dificil la pacienii dispneici, iar artefactele de n trei dimensiuni, cu substan de contrast, gadolinium, care s-a
micare conduc la un rezultat neconcludent pentru diagnostic la 2 - dovedit de ncredere n studiul la scar redus al vaselor segmentale
4% dintre studii. Dei agentul de radiocontrast intravenos este (valoare predictiv negativ de 100%). Tromboza venoas profund
considerat un dezavantaj, acesta poate fi folosit pentru a scana poate fi evaluat simultan, ca i n angiografia TC. Pentru indivizii
tromboza venoas profund prin obinerea de seciuni TC de la cu alergie la agenii de radiocontrast ai TC sau cu insuficien renal,
genunchi pn la abdomenul mediu. Scanarea TC spiral toracic ARM este o alternativ promitoare n evaluarea EP.
combinat cu venografia de contrast a extremitilor inferioare este
convenabil i uor de efectuat atta timp ct pacientul este n BIBLIOGRAFIE
serviciul radiologic.18 1. Holmes JF, Brant WE, Bogren HG, et al: Prevalence and importance
Diagnosticul de embol acut este pus cnd se observ tromb of pneumothoraces visualized on abdominal computed tomographic
central n interiorul vasului, cu distensiea vasului implicat. Embolii scan in children with blunt trauma. J Trauma 50:516, 2001. [PMID:
cronici sunt excentrici i contigui peretelui vascular.18 Interpretarea 11265032]
scanrilor este extrem de precis n cazul emboliei centrale (sensibi- 2. Seow A, Kazerooni EA, Pernicano PG, Neary M: Comparison of
litatea se apropie de 100%), dar semnificativ mai puin precis la upright inspiratory and expiratory chest radiographs for detecting
nivel subsegmental (sensibilitate ntre 53 - 91%). 8 Prevalena i pneumothoraces. AJR 166:313, 1996. [PMID: 8553937]
consecinele clinice ale acestor EP mici subsegmentale printre 3. Barker DE, Crabtree JD, White JE, et al: Mediastinal evaluation
pacienii ambulatorii este necunoscut. utilizing the reverse Trendelenburg radiograph. Am Surg 65:484, 1999.
Este nc disputat utilizarea TC spiral sau a scintigramei de [PMID: 10231224]
ventilaie - perfuzie ca test iniial noninvaziv pentru evaluarea EP. 4. Collins CD, Lopez A, Mathie A, et al: Quantification of pneumothorax
Att scintigrama de ventilaie-perfuzie normal sau aproape normal, size on chest radiographs using interpleural distances: Regression
ct i scanarea TC spiral normal au sensibilitate excelent i exclud analysis based on volume measurements from helical CT. AJR
clinic EP. Datorit numrului mare de scintigrame de ventilaie- 165:1127, 1995. [PMID: 7572489]
perfuzie neconcludente pentru diagnostic obinute la pacienii cu o 5. Choi, BG, Park SH, Yun EH, et al: Pneumothorax size: Correlation of
supine anteroposterior with erect posteroanterior chest radiographs.
boal pulmonar subiacent sau infiltrat decelat pe radiografie,
Radiology 209:567, 1998.
scanarea TC poate s fie corespunztore ca examen de prim intenie
6. Worsley DF, Alavi A: Radionuclide imaging of acute pulmonary
la aceti pacieni.
embolism. Radiol Clin North Am 39:1035, 2001. [PMID: 11587057]
7. Maki DD, Gefter WB, Alavi A: Recent advances in pulmonary
ECOGRAFIA TORACIC imaging. Chest 116:1388, 1999. [PMID: 10559104]
Ecografia toracic poate fi utilizat pentru a obine imagini ale 8. Kline JA, Johns KL, Colucciello SA, Israel EG: New diagnostic tests
afeciunilor pleurale (revrsat, pneumotorax), ale bolilor parenchi- for pulmonary embolism. Ann Emerg Med 35:168, 2000. [PMID:
mului pulmonar (pneumonie, tumori), ale afeciunilor peretelui 10650235]
toracic (tumor, fractur costal), precum i pentru a evalua micarea 9. Miniati M, Pistolesi M, Marini C, et al: Value of perfusion lung scan
diafragmului.19 Ultrasonografia este mai puin scump i mai uor de in the diagnosis of pulmonary embolism: Results of the Prospective
oferit pacientului dect TC. Ecografia furnizeaz imagini instantanee Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-
n timp real, spre deosebire de alte modaliti de examinare PED). Am J Respir Crit Care Med 154:1387, 1996. [PMID: 8912753]
10. PIOPED Investigators: Value of ventilation/perfusion scan in acute
imagistic. Ecografia poate fi folosit pentru a ghida plasarea
pulmonary embolism: Results of the Prospective Investigation of
tuburilor de drenaj, pentru aspiraii i biopsii. Ca i n cazul altor
Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 263:2753, 1990.
aplicaii ale ecografiei, tehnica operatorului i calitatea interpretrii
11. Stein PD, Henry JW, Gottschalk A: Reassessment of pulmonary
este cheia acurateei globale.
angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: Relation of
n cadrul departamentului de urgen, o aplicaie a ecografiei
interpreter agreement to the order of the involved pulmonary arterial
toracice la patul bolnavului este detectarea pneumotoraxului trau-
branch. Radiology 210:689, 1999. [PMID: 10207468]
matic i a hemotoraxului la pacientul n decubit dorsal. Ariile de 12. Griffin CB, Primack SL: High-resolution CT: Normal anatomy,
vizualizare ecografic pentru pneumotorax sunt de la al doilea pn techniques, and pitfalls. Radiol Clin North Am 39:1073, 2001. [PMID:
la al patrulea spaiu intercostal anterior i de la al aselea pn la al 11699662]
optulea spaiu intercostal de pe linia axilar medie, pe partea dreapt 13. Collins J: CT signs and patterns of lung disease. Radiol Clin North
ct i pe cea stng, formnd n total patru arii de vizualizare. Am 39:1115, 2001. [PMID: 11699664]
Pneumotoraxul este identificat prin dispariia alunecrii plmnului 14. Novelline RA, Rhea JT, Rao PM, Stuk JL: Helical CT in emergency
cu respiraia i pierderea conului de umbr posterior la interfaa radiology. Radiology 213:321, 1999. [PMID: 10551209]
pleural. Ariile de vizualizare ecografic pentru un hemotorax (lichid 15. Exadaktylos AK, Sclabas G, Schmid SW, et al: Do we really need
pleural) sunt incidena oblic intercostal dreapt i stng. Lichidul routine computed tomographic scanning in the primary evaluation of
din spaiul pleural a fost identificat ca un spaiu anecogen distal fa bluntchest trauma in patients with "normal" chest radiograph? J
mk
71 IMAGISTICA PULMONAR 549

Trauma 51:1173, 2001. [PMID: 11740271] North Am 40:111, 2002. [PMID: 11813814]
16. Wolfman NT, Myers WS, Glauser SJ, et al: Validity of CT 19. Koh DM, Burke S, Davies N, Padley SP: Transthoracic US of the
classification on management of occult pneumothorax: A prospective chest: Clinical uses and applications. Radiographics 22:e1, 2002.
study. AJR 171:1317, 1998. [PMID: 9798871] 20. Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D, et al: Traumatic pneumothorax
17. Demetriades D, Gomez H, Velmahos GC, et al: Routine helical detection with thoracic US: Correlation with chest radiography and
computed tomographic evaluation of the mediastinum in high-risk CT-Initial experience. Radiology 225:210, 2002. [PMID: 12355007]
blunt trauma patients. Arch Surg 133:1084, 1998. [PMID: 9790205] 21. Ma OJ, Mateer JR: Trauma ultrasound examination versus chest
18. Garg K: CT of pulmonary thromboembolic disease. Radiol Clin radiography in the detection of hemothorax. Ann Emerg Med 29:312,

S-ar putea să vă placă și