Sunteți pe pagina 1din 40

mk

Seciunea aptesprezece
URGENE ENDOCRINE

HIPOGLICEMIA important n anumite condiii, n special n deficitul de glucagon i


210 William J. Brady
n generarea simptomelor de avertizare din hipoglicemie. Epinefrina
stimuleaz de asemenea producia hepatic de glucoz i limiteaz
Richard A. Harrigan folosirea ei. n opoziie cu glucagonul i epinefrina, glucocorticoizii
i hormonii de cretere sunt foarte implicai n protecia mpotriva
Dei nu exist o definiie universal acceptat a hipoglicemiei, aceasta hipoglicemiei prelungite timp de zile i chiar sptmni.
este n general definit ca: 1) simptome concordante cu diagnosticul Rspunsurile hormonale sunt n principal determinate de aportul
care 2) de obicei apar la un nivel seric al glicemiei mai mic de 50-60 de glucoz i variaz n timpul meselor i n afara lor. Perioada
mg/dl i 3) dispar dup administrarea glucozei. Pe parcursul prandial se extinde pn la 3 ore dup ingestia mncrii n aceast
evoluiei bolii pn la 20 la sut din pacienii cu diabet zaharat care perioad, absorbia de glucoz din intestin stimuleaz eliberarea de
folosesc insulin sau antidiabetice orale (ADO) prezint simptome insulin din pancreas provocnd o deplasare a carbohidrailor din
de hipoglicemie ce necesit evaluare n departamentul de urgen i circulaie n diversele esuturi, fie pentru consum, fie pentru depozi-
1-3
terapie. Dac se iau n considerare toi pacienii cu status mental tare. n anumite cazuri, dup intrarea n celule, glucoza este imediat
alterat care ajung n serviciul de urgen, hipoglicemia este un proces folosit pentru producerea energiei prin glicoliz, produii rezultai
subiacent n aproximativ 7% din cazuri. Din perspectiva pacientului n urma glicolizei intr n ciclul acidului tricarboxilic i ctre lanul
diabetic, hipoglicemia apare frecvent n cadrul acestei categorii de de transport al electronilor, genernd ATP suplimentar. Dac glucoza
populaie; aproximativ 25 la sut din pacienii cu diabet vor prezenta urmeaz a fi depozitat, aceasta poate lua diverse forme, n funcie
hipoglicemie n mod regulat. 4 n afara diabetului, alte afeciuni de locaia esutului gazd: glicogen n ficat, trigliceride n esutul
clinice asociate cu hipoglicemie includ sepsisul, bolile hepatice, adipos i proteine n muchi. Insulina acioneaz de asemenea asupra
intoxicaia cu alcool, nfometarea i anumite ingestii toxice. ficatului pentru a diminua eliberarea hepatic de glucoz prin
Hipoglicemia trebuie luat n considerare n diagnosticul diferenial inhibarea proceselor de glicogenoliz i gluconeogenez. Aceasta
al oricrui pacient cu status mental alterat sau cu semne neurologice inhib lipoliza i favorizeaz lipogeneza n celulele adipoase i
focale. ncurajeaz absorbia aminoacizilor i inhib proteoliza.
Perioada postprandial reprezint intervalul dintre mese, care
ncepe cu aproximativ 4 ore dup alimentare i se extinde pn la
FIZIOPATOLOGIE urmtoarea mas. La persoanele care nu au mncat, meninerea
Homeostazia glucozei implic interaciuni nervoase, metabolice i nivelelor normale ale glicemie depinde de aportul corespunztor de
hormonale. Sistemul nervos central (SNC) necesit o alimentare substraturi gluconeogenice endogene (aminoacizi, glicerol i lactat),
continu cu energie din carbohidrai pentru o funcionare normal i de integritatea funcional a sistemele enzimatice hepatice implicate
folosete aproximativ 150 g/zi de glucoz. SNC are rezerve sczute n glicogenoliz i gluconeogenez, dar i de funcia endocrin
de glucoz, care sunt suficiente doar pentru cteva minute de normal care integreaz i moduleaz aceste procese. Hipoglicemia
funcionare normal a creierului. n ciuda acestor cereri stricte, n poate aprea n cazul n care este afectat orice parte a acestui
mod normal corpul funcioneaz destul de bine pentru meninerea sistem. Postprandial, nivelele relativ sczute ale insulinei iniiaz
nivelelor glicemiei ntr-un interval ngust, n ciuda modificrilor mobilizarea glucozei din diversele depozite. Cea mai simpl i mai
constante din aportul de glucoz i/sau utilizarea ei. rapid disponibil surs de glucoz, este glicogenul hepatic. Glucoza
Organele principale implicate n reglarea glucozei sunt ficatul, se formeaz prin glicogenoliz, care este potenat n ficat de
pancreasul, glandele suprarenale i hipofiza. Aceste organe menin glucagon i epinefrin. Rezerva de glicogen este limitat i va fi
controlul glicemiei prin eliberarea i interaciunea diverilor epuizat dup 24-48 de ore de nealimentare la pacienii sntoi i
hormoni, inclusiv insulina, glucagonul, catecolaminele, epinferina i chiar mai devreme la indivizii cu malnutriie. Prin prelungirea
norepinefrina, cortizolul i ali glucocorticoizi i hormonul de nealimentrii (aproximativ 4-6 ore), gluconeogeneza devine
cretere. Insulina este factorul major de reglare metabolic, principala surs de glucoz necesar pentru metabolismul SNC i
acionnd predominant asupra ficatului, muchilor scheletici i pentru alte procese ale organismului. Gluconeogeneza, care se
esutului adipos. Insulina suprim producia de glucoz endogen, produce n principal n ficat, folosete diverse substraturi metabolice
stimuleaz folosirea glucozei i crete rezerva de glucoz sub form pentru a genera un aport suplimentar de glucoz. Aminoacizii sunt
de glicogen, reducnd astfel concentraia glucozei n plasm. mobilizai din esutul muscular prin proteoliz, care este facilitat de
Primul mod de aprare mpotriva dezvoltrii hipoglicemiei este o nivelele reduse ale insulinei i mediat prin cortizol i glucagon.
scdere a secreiei de insulin. Glucagonul i epinefrina sunt de Lactatul, din glucoza reciclat i glicerolul rezultat din lipoliz
asemenea importante pentru protecia acut mpotriva hipoglicemiei. reprezint substraturi minore, dar importante, ale gluconeogenezei.
Ambii hormoni de contrareglare sunt singurii ageni capabili s n perioada postprandial din timpul nopii, 90% din gluconeogenez
stimuleze producia hepatic de glucoz n cteva minute de la are loc prin proteoliz, cu conversia aminoacizilor la glucoz.
eliberarea lor n corp, n principal prin glicogenoliz - eliberarea de Dac perioada de nealimentare este prelungit dincolo de posibi-
glucoz din rezerva sa intracelular, glicogenul. Efectul acestor doi litile funcionale att ale gluconeogenezei ct i ale glicogenolizei,
hormoni, n afara perioadei imediate de dup eliberarea acestora este iniiat mobilizarea altor depozite de energie prin scderea nive-
(variind de la cteva ore la cteva zile), este reprezentat n mod lului plasmatic al insulinei, ndeprtnd astfel aciunea inhibitorie a
predominant de efectul lor asupra gluconeogenezei - producia de insulinei asupra lipolizei i proteolizei; depozite alternative de
glucoz din alte substraturi metabolice. Glucagonul este considerat a energie sunt astfel mobilizate. Depozitele de grsime sub forma
fi un hormon de contrareglare major n timp de epinefrina este trigliceridelor, reprezint o surs important de energie. Lipoliza

313
mk
314 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

produce acizi grai liberi i glicerol fiind potenat de scderea printr-un numr de mecanisme la pacienii cu diabet, incluznd o
relativ a nivelului seric al insulinei i de prezena att a epinefrinei reducere a produciei de glucoz hepatic i o absorbie mrit de
ct i a hormonului de cretere. Majoritatea esuturilor, cu excepia glucoz n sngele periferic. Metforminul este considerat mai
SNC i elementelor celulare din snge, folosesc acizi grai liberi ca degrab un medicament anti-hiperglicemic dect un agent hipogli-
surs de energie, permind n acelai timp organismului s conserve cemic cum ar fi sulfonilureele (ADO) i insulina. Hipoglicemia este
glucoza pentru metabolismul cerebral i s protejeze proteinele de rar, dac se ntlnete vreodat la pacienii care folosesc metformin.
catabolism pentru gluconeogenez. Glicerolul eliberat poate fi de Alte trei clase noi de medicamente, care nu sunt n mod obinuit
asemenea convertit n glucoz n ficat. asociate cu hipoglicemia, includ secretagogii nesulfonilureici
Nerecunoaterea hipoglicemiei - dezvoltarea valorilor serice (repaglinid, nateglinid), inhibitorii de a-glucozidaz (acarboza,
sczute ale glicemiei fr capacitatea fiziologic de a reaciona - miglitolul) i tiazolidindionele (troglitazona, rosiglitazona, pioglita-
supune indivizii unui risc foarte mare de com sau alte sechele zona). Secretagogii nesulfonilureici, repaglinidul i nateglinidul
neurologice. Extremele de vrst, comorbiditile, medicamentele, mresc secreia de insulin din pancreas i intesc hiperglicemia
neuropatia autonom i gradul de control al glicemiei reprezint postprandial; acestea sunt frecvent folosite ca monoterapie sau n
civa factori ce afecteaz recunoaterea hipoglicemiei. S-a sugerat combinaie cu metformin. Aceti ageni sunt asociai cu hipoglicemia
c este mult mai probabil ca pacienii n vrst s prezinte hipogli- - dei mai puin frecvent dect ADO. Inhibitorii de a-glucozidaz,
cemie fr recunoaterea fenomenului. De exemplu, prezena unui acarboza i miglitolul scad absorbia intestinal a carbohidrailor; nu
atac cerebral anterior la pacienii mai n vrst, poate mri ansele de
s-au raportat cazuri de hipoglicemie, n asociaie cu aceti ageni.
hipoglicemie necunoscut. Antagonitii receptorilor b-adrenergici Tiazolidindionele, rosiglitazon i pioglitazon cresc consumul de
blocheaz efectele epinefrinei, contribuind prin urmare la necunoa- glucoz n sngele periferic; acestea nu sunt asociate cu dezvoltarea
terea hipoglicemiei de ctre pacient. Mai mult, pacienii cu diabet hipoglicemiei.
zaharat i cu neuropatie autonom prezint afectarea rspunsurilor de
Agenii b-blocani nespecifici afecteaz glicogenoliza i
contrareglare la hipoglicemie.5,6 Dei ntr-un anume mod contrain-
rspunsul hiperepinefrinic la nivele mici ale glicemiei, aceasta
tuitiv, controlul rigid al glicemiei la pacienii cu diabet zaharat fr
predispoznd pacienii la hipoglicemie. Hipoglicemia ce rezult doar
neuropatie pare s fi redus rspunsul hormonilor de contrareglare,
din ingerarea unor astfel de blocani adrenergici, este rar.
potennd nerecunoaterea hipoglicemiei.7 O astfel de nerecunoatere
Cel puin un studiu din trecut a artat ca aproximativ 50 la sut
clinic poate rezulta fie din lipsa de recunoatere din partea SNC a
din pacienii tratai pentru hipoglicemie ntr-un departament de
hipoglicemiei, fie din alterarea rspunsului autonom la hipoglicemie.
urgen urban erau intoxicai cu etanol sau erau alcoolici cronici.
Alcoolul inhib gluconeogeneza hepatic care devine problematic
ASPECTE CLINICE atunci cnd un pacient nu a mncat pentru o perioad lung, iar
Etiologiile frecvent ntlnite printre pacienii din serviciul de rezervele de glicogen au fost epuizate prin glicogenoliz. O perioad
urgen, sunt terapia diabetic, consumul de etanol i sepsisul. de nealimentare de 12 ore este de obicei suficient pentru alcoolicii
Scenariile frecvente la pacienii diabetici includ ingestia necores- prost hrnii s devin hipoglicemici. Hipoglicemia apare de ase-
punztoare de alimente, efortul fizic crescut, dozarea medicamen- menea i la adulii sntoi prin consumul a 75 de g de alcool dup o
toas incorect sau interaciunile medicamentoase. Caracteristicile perioad de nealimentare de 36 de ore. Determinarea rapid a glu-
pacienilor diabetici care au risc mai mare de hipoglicemie, includ cozei serice la patul pacientului trebuie efectuat pentru toi cei care
sexul masculin, adolescenii i categorii de vrst foarte naintate, prezint anomalii ale statusului mental sau care au ingerat alcool.
motenire afro-american, antecedentele de hipoglicemie, terapia Sepsisul poate provoca hipoglicemie prin inhibarea gluconeo-
diabetic "intensiv", folosirea insulinei [n comparaie cu terapia cu genezei i printr-o reactivitate crescut la insulin. Hipoperfuzia
antidiabetice orale (ADO)], utilizarea excesiv de medicamente (mai sistemic, adesea asociat cu sepsis, crete consumul de glucoz n
mult de cinci ageni) i spitalizarea recent.1-3 Un studiu recent arat sngele periferic n timp ce acidoza metabolic scade gluconeo-
c terapia cu insulin, nivelele sczute ale hemoglobinei A1c, paci- geneza. Insuficiena multipl de organ asociat cu sindromul septic
enii mai tineri i antecedentele de hipoglicemie sunt de asemenea includ adesea insuficiena hepatic i un potenial crescut pentru
asociate cu prevalena crescut a hipoglicemiei.4 hipoglicemie.
Tabelul 210-1 compar terapiile medicamentoase pentru diabet i Pacienii cu hipoglicemie pot prezenta o gam larg de simptome
predispoziia lor pentru hipoglicemie. Metforminul, o biguanid, i semne. Manifestrile clinice ale hipoglicemiei sunt mprite n
mbuntete sensibilitatea organului int la insulin i acioneaz dou mari categorii: neuroglicopenic i hiperpinefrinic (cunoscute

TABELUL 210-1. Terapia medicamentoas pentru diabet, mecanismul de aciune i rspunsul glicemic ateptat
Agentul (Exemple) Mecanismul de aciune Rspunsul glicemic estimat
Insulina (regular, NPH, lent, ultralent) Efect direct tisular Hipoglicemie
Sulfonilureea (ADO) Secreie crescut de insulin n pancreas Hipoglicemie
De prim generaie clorpropamid, tolbutamin,
tolazamid
De generaia a doua gliburid, glipizid, glimepirid
Secretagogii nesulfonilureei (repaglinid, nateglinid) Secreie crescut de insulin n pancreas Hipoglicemia (mai rar dect ADO)
Biguanidele (metformin) Producie hepatic sczut de glucoz Fr hipoglicemie
a-Inhibitori de glucozidaz (acarboza, miglitolul) Absorbie sczut a glucozei n tractul gastrointestinal Fr hipoglicemie
Tiazolidone (troglitazona,* rosiglitazona, pioglitazona) Consumul crescut de glucoz n esutul periferic Fr hipoglicemie

*Scos de pe pia datorit leziunilor hepatocelulare idiosinctzice.


Abrevieri: ADO = antidiabetice orale.
mk
210 HIPOGLICEMIA 315

de asemenea ca semne autonome sau simpatomimetice). ntruct corp, cum ar fi D50W n cazul adulilor. Aceasta poate fi urmat de o
glucoza reprezint principala surs de energie pentru funcionarea perfuzie cu D10W cu o frecven care s menin glicemia peste 100
SNC, nu este surprinztor c majoritatea episoadelor de hipogli- mg/dL. Determinarea repetat a glicemiei la patul pacientului trebuie
cemie simptomatic includ afectarea neurologic. Cnd scade fcut la fiecare 30 de minute n primele 2 ore, pentru a detecta
glicemia, creierul epuizeaz rapid rezerva de energie carbohidrat, hipoglicemia de rebound. nlocuirea pe cal oral este totui cea mai
determinnd disfuncia SNC. Aceasta se manifest cel mai frecvent potrivit. Un total de 300 de g (1200 cal) de carbohidrai ar trebui
prin alterarea strii de contien, confuzie, agresivitate, agitaie i administrai per os sub form de sucuri, sandviuri sau snacks-uri.
lipsa de reactivitate. Alte manifestri neuroglicopenice includ Un total de 50 ml de D50W conine doar 100 cal. n timp ce anumii
convulsiile i deficitul neurologic focal. medici sugereaz c fiecare fiol de glucoz (50 de g de soluie
O scdere rapid a glicemiei sau detectarea hipotalamic a D50W) va crete valoarea glicemiei cu 60 mg/dL,9 alii consider c
neuroglicopeniei provoac eliberarea de hormoni de contrareglare, n prognosticarea glicemiei dinaintea i de dup tratament este
principal a catecolaminelor epinefrin i norepinefrin. Eliberarea imposibil.10
acestora este responsabil pentru semnele hiperepinefrinice, inclusiv Glucagonul, 1mg i.m. sau i.v. poate fi folosit pentru pacienii
pentru anxietate, nervozitate, iritabilitate, greuri, vrsturi, palpitaii diabetici sau pentru cei la care nu se poate obine imediat accesul
i tremor. intravenos. Rspunsul la terapia cu glucagon este n general mai lent
Termenul de "hiperepinefrinic" reprezint o interpretare greit n comparaie cu dextroza intravenoas, necesitnd 7 pn la 10
prin aceea c factori colinergici ce rezult din stimularea sistemului minute nainte de normalizarea statusului mental; n plus, rspunsul
nervos autonom sunt de asemenea observai la anumii pacieni. Are la administrarea de glucagon pot fi de scurt de durat. Starea
loc de asemenea stimularea sistemului nervos colinergic i poate etilicilor, a persoanelor n vrst sau a altor persoane cu depozite
provoca manifestri cum ar fi transpiraia, modificri ale pupilei, de glicogen epuizate nu se va mbunti la administrarea de
bradicardia i salivaia. glucagon. Fructoza i lactoza nu trebuie folosite pentru a corecta
Rapiditatea debutului evenimentului hipoglicemic determin n hipoglicemia deoarece aceste tipuri de zaharuri nu strbat bariera
parte modul de prezentare. Un debut treptat al hipoglicemiei rezult hemato-encefalic n mod efectiv i necesit o conversie metabolic
din o scdere relativ lent a glicemiei i din dezvoltarea semnelor i extensiv.
simptomelor neuroglicopenice. n mod contrar, o scdere brusc a Dac hiperglicemia este meninut prin administrarea lent de
nivelului glicemiei va duce la anxietate, diaforez, tremor i la cele- dextroz, perfuzia poate fi redus sau eventual scoas. Lipsa de
lalte semne hiperepinefrinice. Totui, n majoritatea cazurilor de rspuns la administrarea de glucoz parenteral trebuie s impun
hipoglicemie, disfuncia SNC predomin, cu anumite grade de luarea n considerare a altor cauze ale hipoglicemiei cum ar fi
alterare a contienei, nsoit de diaforez i de tahicardie. sepsisul, toxinele, insulinomul, insuficiena hepatic sau insuficiena
suprarenal.
DIAGNOSTIC Octreotidul, un analog sintetic al somatostatinei, inhib elibe-
Hipoglicemia trebuie luat n considerare ct mai precoce (inclusiv rarea de insulin i a fost folosit n tratamentul hipoglicemiei induse
n condiii de prespital) ca o cauz potenial a alterrii strii psihice de sulfoniluree. Un studiu recent descrie folosirea octreotidului la
Eecul determinrii glicemiei la nceputul evalurii poate avea drept pacienii care au ingerat cantiti excesive de sulfoniluree ADO.11
urmare un diagnostic tardiv sau omis i o morbiditate asociat, Aceti pacieni, nainte de administrarea de octreoctid, au avut
datorit leziunilor SNC sau procedurilor invazive i terapiilor inutile. episoade de hipoglicemie recurent. Imediat dup nceperea terapiei
Investigaii recente ale copiilor ce au necesitat o resuscitare avansat cu octreotid, nivelul glicemiei se stabilizeaz, cu o reducere semnifi-
la sosirea n departamentul de urgen au artat c 18% din pacieni cativ a hipoglicemiei recurente. Acesta este administrat subcutanat
au avut hipoglicemie.8 Hipoglicemia a fost diagnosticat greit drept ntr-o doz iniial de 50-125g. Perfuziile continue (125 g/or) i
atac vascular, atac ischemic tranzitoriu, afeciuni convulsive, leziuni dozele repetate (50-100 g la intervale de 6-12 ore) au fost folosite cu
traumatice craniene, tumor cerebral, narcolepsie, scleroz succes. Doza optim, frecvena de administrare i durata terapiei nu
multipl, psihoz, ingestie de medicamente simpatomimetice, isterie, au fost definite. Glucoza intravenoas rmne totui cea mai potrivit
pattern modificat al somnului i comaruri, depresie.5,7 Dei puin terapie pentru hipoglicemie. Octreotidul este recomandat n cazul
frecvent, a fost observat i bradicardia. ingestiei de sulfoniluree, doar dup ce a fost nceput terapia cu
Testarea la patul bolnavului este preferat deoarece rezultatul glucoz. Acesta trebuie luat n considerare atunci cnd hipoglicemia
este disponibil imediat pentru clinician i astfel acesta poate indus de ADO nu rspunde la terapia cu dextroz. Acesta este n
modifica planul terapeutic sau diagnosticul. Testarea reflexelor este principal creat pentru a reduce riscul de hipoglicemie recurent.
acceptabil, dei nu este de ncredere n cazul unor nivele ale Un total de 100 mg de tiamin trebuie administrat parenteral n
glicemiei foarte mici sau foarte mari. Dac este posibil, imediat asociere cu glucoza deoarece, din punct de vedere istoric, admi-
nainte de terapia cu dextroz intravenoas, trebuie recoltat o prob nistrarea de glucoz fr tiamin n strile de deficit nutriional sever
de snge i trimis apoi la laborator pentru confirmare. Valorile poate precipita encefalopatia Wernicke. n ziua de astzi aceast
glicemiei din sngele integral sunt cu aproximativ 15% mai mici patologie este rar. Tiamina acioneaz ca o coenzim n mai multe
dect cele ale serului sau plasmei. Aceast discrepan este rezultatul reacii ale metabolismului intermediar, n mod specific n conversia
unei concentraii de glucoz relativ sczute din eritrocite - n piruvatului n acetil-coenzima A (legarea glicolizei de ciclul acidului
momentul refacerii rezervei, aprnd ulterior un echilibrul. Sngele tricarboxilic) i a a-ketoglutaratului n succinat (o reacie n ciclul
venos are o concentraie de glucoz cu 10% mai mic n comparaie acidului tricarboxilic). Pe msur ce rezervele de tiamin dispar,
cu sngele capilar sau cel arterial. n final, tubul colector trebuie s reaciile se opresc, ndeprtnd sursa principal de ATP pentru SNC
conin fluorid pentru a inhiba glicoliza in vitro nainte ca proba s i provocnd o dezvoltare acut a sindromului Wernicke. Adminis-
fie analizat. trarea steroizilor trebuie luat n considerare pentru hipoglicemia
care este fie rezistent la terapia de substituie agresiv cu glucoz
TRATAMENTUL fie asociat cu semnele de insuficiena suprarenal (vezi Cap. 217).
Managementul iniial presupune administrarea a 1g de dextroz /kg Doza este de 100-200 mg hidrocortizon intravenos la aduli.
mk
316 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

Studiile de la nceputul anilor 80 au artat c hiperglicemia n tendina ctre o hipoglicemie profund. Mai mult, pacienii fr o
momentul internrii n spital este asociat cu o recuperare neurolo- supraveghere corespunztoare n ambulator trebuie spitalizai pentru
gic slab la pacienii cu accident vascular12 i la supravieuitorii a fi inui sub observaie.
stopului cardiopulmonar n afara spitalului.13 Au existat preocupri Situaia adecvat pentru supravegherea pacientului n ambulator,
similare cu privire la asocierea dintre evoluia neurologic se caracterizeaz prin prezena unui adult responsabil care va
nefavorabil i hiperglicemia la pacienii cu leziuni craniene monitoriza statusul mental al pacientului frecvent i regulat, alturi
grave.14,15 Se teoretizeaz c hiperglicemia accentueaz deteriorarea de un pacient motivat care va efectua determinri frecvente ale
tisular local prin metabolism anaerob continuu sau crescut, prin glicemiei i care poate continua alimentarea pe cale oral. Pacienii
producere de lactat i prin acidoz intracelular. Acidoza poate internai ntr-o unitate de ngrijire cronic cu supraveghere adecvat
atrage o cascad de efecte ce includ intrarea calciului n celule, din partea asistentelor pot fi de asemenea gestionai n afara spita-
lipoliza i eliberare de acizi grai citotoxici, culminnd cu moarte lului, presupunnd faptul c au rmas stabili pe durata consultaiei
neuronal. Semnificaia clinic a acestei probleme nu a fost din serviciul de urgen. Folosirea acestei opiuni se afl la dispoziia
deocamdat demonstrat; totui se tie c hipoglicemia netratat medicului curant care a revizuit toate aspectele prezentrii clinice.
este duntoare pentru leziunile medicale i traumatice la nivelul Cazul de ingerare intenionat suspectat sau cunoscut, fie de
creierului. Informaiile din aceste studii retrospective nu trebuie s insulin fie de ADO, trebuie internat pentru ngrijire medical i
modifice managementul hipoglicemiei n acest moment. psihiatric permanent.
Cnd se decide internarea sau externarea pacientului, trebuie luat
RECOMANDRI de asemenea n considerare agentul medicamentos ce a fost ingerat .
Preparatele pe baz de insulin cu aciune de scurt durat nu
Factorii ce influeneaz recomandrile (Tabelul 210-2) includ:
necesit ntotdeauna spitalizare, n timp ce preparatele cu aciune pe
1. Statusul mental actual al pacientului ct i nivelul de contien n termen mediu i lung necesit spitalizarea pentru inerea permanent
timpul evalurii n departamentul de urgen; sub observaie i uneori, pentru tratament suportiv. Injectarea de
2. Determinrile seriate ale glicemiei; cantiti mari de insulin cu aciune de scurt durat necesit o
3. Att durata ct i nivelul de rspuns la terapia de resuscitare; atenie deosebit, deoarece aciunea farmacodinamic a acestor
4. Nevoia de terapie de substituie adiional; preparate de insulin se modific la doze foarte mari. Efectele
5. Boli asociate; cunoscute ale aciunii pe termen scurt pot s nu fie evidente.. ADO
6. Situaia social a pacientului; reprezint o posibil indicaie pentru spitalizare datorit timpului de
7. Alte probleme psihiatrice; njumtire relativ lung, cu prelungirea riscului de hipoglicemie.
8. Agentul ingerat; i Pacienii cu consum excesiv de ADO i cu afeciune renal n stadiu
9. Cauza hipoglicemiei. final, pot manifesta perioade prelungite de hipoglicemie i prin
Alterarea continu sau recurent a statusului mental, hipogli- urmare se justific managementul pacientului n spital.16 Un nivel
cemia recurent sau tendina de scdere a glicemiei la determinrile redus al glicemiei poate apare la maxim 16 ore de la ingestie, dei
seriate din departamentul de urgen, necesit internarea n spital n majoritatea pacienilor devin simptomatici la 8 ore dup. Ingerarea
ciuda terapiei de substituie adecvate. De asemenea orice pacient unei singure tablete de ctre un copil poate produce o hipoglicemie
care necesit doze mari de dextroz att n bolus ct i n perfuzie, semnificativ. n final, dac exist vreun dubiu n ceea ce privete
trebuie spitalizat. Recomandarea de internare a unui pacient n admiterea n spital a pacientului, se justific internarea pentru
terapia intensiv este probabil justificat n cazurile n care sunt supravegherea acestuia pe termen scurt. n cazul n care pacientul
implicate urmtoarele etiologii: administrare masiv de insulin sau este externat, medicul primar curant trebuie s l ia sub supraveghere
ingerare de ADO n cantitate foarte mare, malnutriie marcat, n cel mai scurt timp posibil.
sepsis, insuficien hepatic acut sau orice alt eveniment asociat cu Recomandrile de mai sus sunt n mare bazate pe date retrospec-

TABELUL 210-2. Ghid practic de internare a pacientului hipoglicemic din serviciul de urgen
Indicaii Secia n care sunt internai (secie
Problem n discuie (relative/absolute) obinuit vs. terapie intensiv)
Etiologia medicaiei: insulina fr aciune de scurt durat i toate ADO Absolute Variabil
Modificarea statusului mental continu/recurent Absolute Terapie intensiv
Hipoglicemie continu/recurent Absolute Probabil terapie intensiv
Necesitatea administrrii frecvente/continue de glucoz Absolute Terapie intensiv
Etiologia evenimentului: sepis, malnutriie sever, rspuns toxicologic la Absolute Terapie intensiv
ingestie asociat cu alte insuficiene ale sistemelor
Etiologie psihiatric (ex. ingestia voluntar) Absolute Variabil
Lipsa 1) unei supravegherii din partea unui adult responsabil, 2) unui
pacient motivat sau a unui ngrijitor i 3) a unei ngrijiri medicale
pentru pacientul nespitalizat Absolute Probabil secie obinuit
Vrsta pacientului: nou-nscut/sugar i foarte n vrst Relative Variabil
Absena unei hiperglicemii "reactive" n ciuda terapiei adecvate de Relative Variabil
substituie a glucozei
Comorbiditi semnificative (insuficien renal, hepatic) Relative Variabil
Antecedente de hipoglicemie Relative Variabil
mk
211 CETOACIDOZA DIABETIC 317

tive, algoritmi de practic, anecdote i "bun sim" medical; acestea outcome in patients with head injury. J Neurosurg 75:545, 1991.
sunt lipsite de suport semnificativ n literatura medical. Un studiu [PMID: 1885972]
recent, care a comparat rezultatul la pacienii hipoglicemici diabetici 15. Young B, Ott L, Dempsey R, et al: Relationship between admission
care au refuzat transportul n servicii medicale de urgen (EMS) cu hyperglycemia and neurologic outcome of severely brain-injured
cel al persoanelor transportate n departamentul de urgen, sprijin patients. Ann Surg 210:466, 1989. [PMID: 2679455]
controversa potrivit creia numeroi pacieni cu hipoglicemie 16. Krepinsky J, Ingram AJ, Clase CM: Prolonged sulfonylurea-induced
manifest o revenire prompt i rapid la starea de normoglicemie. hypoglycemia in diabetic patients with end-stage renal disease. Am J
Din 517 cazuri, 374 de pacieni, adic marea majoritate (72%) au Kidney Dis 35:500, 2000. [PMID: 10692277]
refuzat transportul la spital. Frecvena recidivelor nu difer ntre 17. Socransky SJ, Pirrallo RG, Rubin JM: Out-of-hospital treatment of
pacienii care au refuzat i cei care au acceptat transportul oferit de hypoglycemia: Refusal of transport and patient outcome. Acad Emerg
serviciile medicale de urgen ctre departamentul de urgen, iar Med 5:1080, 1998. [PMID: 9835470]
pacienii care nu au fost transportai nu au prezentat o morbiditate
sau o mortalitate semnificativ dup terminarea ngrijirii medicale
prespitaliceti. n timp ce tratarea n afara spitalului a pacienilor
hipoglicemici poate fi sigur i eficient,17 trebuie observat c pacie-
nii care refuz transportul i asum singuri riscul unui final tragic.
CETOACIDOZA DIABETIC
Medicul curant trebuie s cntreasc numeroi factori i s-i
exerseze judecata medical pentru a ajunge la recomandrile
adecvate i sigure pentru pacient.
211 Michael E. Chansky
Cary L. Lubkin

BIBLIOGRAFIE Cetoacidoza diabetic (CAD) este o complicaie acut, amenin-


1. Hayward RA, Manning WG, Kaplan SH, et al: Starting insulin therapy toare de via a diabetului zaharat. CAD apare predominant la
in patients with type 2 diabetes: Effectiveness, complications, and pacienii cu diabet zaharat tip I (insulinodependeni), dar este
resource utilization. JAMA 278:1663, 1997. [PMID: 9388085] descris i n cazul pacienilor cu diabet zaharat tip II (non-insulino-
2. Anonymous: Hypoglycemia in the Diabetes Control and dependeni).1 CAD este responsabil pentru 24% dintre spitalizrile
Complications Trial: The Diabetes Control and Complications Trial pacienilor diabetici i are o inciden n cadrul acestora, n Statele
Research Group. Diabetes 46:271, 1997. Unite, de 15 episoade la 1.000 de pacieni.2 n Europa, incidena este
3. Shorr RI, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR: Incidence and risk comparabil. ntre 20 i 30% din cazuri apare la pacienii cu diabet
factors for serious hypoglycemia in older persons using insulin or nou depistat. O mai bun nelegere a fenomenului fiziopatologic i o
sulfonylureas. Arch Intern Med 157:1681, 1997. [PMID: 9250229] abordare agresiv i omogen a metodelor diagnostice i terapeutice
4. Miller CD, Phillips LS, Ziemer DC, et al: Hypoglycemia in patients au redus mortalitatea la mai puin de 5 % dintre cazurile raportate.3
with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 161:1653, 2001.
Totui, mortalitatea este mai mare la vrstnici, din cauza bolii renale
[PMID: 11434798]
subiacente sau a infeciilor coexistente.
5. Fanelli C, Pampanelli S, Lalli C, et al: Long-term intensive therapy of
IDDM patients with clinically overt autonomic neuropathy: Effects on
hypoglycemia awareness and counterregulation. Diabetes 46:1172, FIZIOPATOLOGIE
1997. [PMID: 9200653] n termenii cei mai simpli, CAD reprezint rspunsul organismului
6. Segel SA, Paramore DS, Cryer PE: Hypoglycemia-associated la fenomenul de inaniie celular determinat de deficitul relativ de
autonomic failure in advanced type 2 diabetes. Diabetes 51:724, 2002. insulin i de excesul de hormoni de contrareglare sau catabolizani
[PMID: 11872673] (Figura 211-1). Insulina este singurul hormon anabolizant produs de
7. Boyle PJ, Kempers SF, O'Connor AM, Nagy RJ: Brain glucose uptake pancreasul endocrin i este responsabil pentru metabolizarea i
and unawareness of hypoglycemia in patients with insulin-dependent depozitarea carbohidrailor, a lipidelor i proteinelor. Hormonii de
diabetes mellitus. New Engl J Med 333:1726, 1995. [PMID: 7491135] contrareglare sunt glucagonul, catecolaminele, cortizolul i hor-
8. Losek JD: Hypoglycemia and the ABC'S (sugar) of pediatric monul de cretere. Deficitul de insulin i excesul de hormoni de
resuscitation. Ann Emerg Med 35:43, 2000. [PMID: 10613939] contrareglare au drept rezultat apariia hiperglicemiei (datorit
9. Hoffman RS, Goldfrank LR: The poisoned patient with altered excesului de producie i a glucozei neutilizate), diurezei osmotice,
consciousness: Controversies in the use of a "coma cocktail." JAMA azotemiei pre-renale, formrii de cetone, precum i a acidozei
274:562, 1995. [PMID: 7629986] metabolice cu gap anionic mare.3,4
10. Balentine JR, Gaeta TJ, Kessler D, et al: Effect of 50 milliliters of 50
percent dextrose in water administration on the blood sugar of
Insulina
euglycemic volunteers. Acad Emerg Med 5:691, 1998. [PMID:
9678393] Ingestia de glucoz este principalul stimulent al eliberrii insulinei
11. MacLaughlin SA, Crandell CS, McKinney PE: Octreotide: An din celulele beta pancreatice. Insulina i exercit principala aciune
antidote for sulfonylurea-induced hypoglycemia. Ann Emerg Med la nivelul celor mai importante trei esuturi n care are loc metabo-
36:133, 2000. lismul i se depoziteaz energie (acestea sunt, ficatul, esutul adipos
12. Pulsinelli WA, Levy DE, Sigsbee B, et al: Increased damage after i musculatura scheletic). Insulina acioneaz la nivelul ficatului,
ischemic stroke in patients with hyperglycemia with or without facilitnd preluarea glucozei i transformarea sa n glicogen, n timp
established diabetes mellitus. Am J Med 74:540, 1983. [PMID: ce inhib liza glicogenului (glicogenoliz) i suprim gluconeo-
6837584] geneza. Efectul acestor aciuni este acela de a promova depozitarea
13. Longstreth WT, Inui TS: High blood glucose level on hospital glucozei sub form de glicogen. Efectul insulinei asupra metabo-
admission and poor neurological recovery after cardiac arrest. Ann lismului lipidic este acela de a crete lipogeneza la nivel hepatic i a
Neurol 15:59, 1984. [PMID: 6712194] celulelor adipoase prin formarea de trigliceride din acizii grai liberi
14. Lam AM, Winn HR, Cullen BF, et al: Hyperglycemia and neurologic i glicerol, n timp ce inhib liza trigliceridelor. Insulina stimuleaz
mk
318 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

FIG. 211-1. Patogeneza CAD secundar Deficitul de insulin


deficitului relativ de insulin i excesului i
hormonii de contrareglare n exces (n principal, glucagonul)
de hormoni de contrareglare. Liza proteinelor
Utilizarea celular deficitar Gluconeogenez hepatic Lipoliz
a glucozei crescut
Transportul acizilor grai Piederea de deeuri
HIPERGLICEMIE spre hepatocite nitrogenate de la nivel
muscular?
Depirea capacitii de filtrare Carnitin transferaza I
glomerural a glucozei

Glicozurie Mitocondriile hepatice


beta oxidare

Diurez osmotic Pierderi de Na, Cl, PO4, CETOACIDOZ


K, Ca, Mg i N

Vrsturi Gap anionic Cetonurie


Acidoz metabolic
Scderea RFG

Hiperglicemie sever

Tahipnee
Deshidratare DESHIDRATARE i compensatorie
intracelular HEMOCONCENTRAIE

Stare de oc
contien alterat

preluarea aminoacizilor de ctre celula muscular cu incorporarea cetonici. Principalii corpi cetonici, acidul beta-hidroxibutiric (HB) i
consecutiv n structura proteinelor din muchi, n timp ce mpiedic acidul acetoacetic (AcAc) sunt principalii rspunztori pentru
eliberarea aminoacizilor din structura proteinelor hepatice i producerea acidozei metabolice din CAD. Cei doi sunt n relaie de
musculare. echilibru: AcAc + NADH = HB + NAD. AcAc este metabolizat la
Deficitul secreiei de insulin, atribuit pierderii masive de celule aceton, alt corp cetonic major. Depleia depozitelor bazale de
insulare, este mecanismul fiziopatologic predominant n diabetul glicogen hepatic are tendina de a favoriza cetogeneza. Concentra-
zaharat i poate fi parial sau total. n stadiile incipiente ale iile mici de insulin scad capacitatea celulei nervoase, a fibrei
diabetului zaharat, insuficiena secretorie a celulelor beta afecteaz miocardice i a celulei musculare striate de a folosi corpii cetonici ca
procesul de depozitare i poate fi evident doar n condiiile efectu- surs de energie, ceea ce duce la creterea concentraiei acestora.
rii testului de toleran la glucoz. Pe msur ce boala progreseaz Glicemia persistent crescut duce n final la diurez osmotic.
i nivelul insulinei scade, n timpul perioadei postprandiale, sunt Depleia volemic ce rezult n urma acestui fenomen duce la
mobilizate depozitele de glucoz i astfel apare hiperglicemia. agravarea hiperglicemiei i a cetonemiei.
Atunci cnd exist o rezerv de celule beta, hiperglicemia poate Sistemul renin-angiotensin-aldosteron, activat de depleia
stimula creterea insulinemiei i revenirea glicemiei la valori volemic, accentueaz pierderea potasiului pe cale renal, pierdere
normale. Odat cu progresia bolii, hiperglicemia nu mai poate care se produce deja datorit diurezei osmotice. La nivel renal, clorul
stimula creterea insulinemiei. n ciuda concentraiilor crescute de este reabsorbit, la schimb, cu anionii reprezentai de corpii cetonici
glucoz intravascular, n absena insulinei, celulele nu pot utiliza care sunt excretai. Aceast pierdere a cetoanionilor reprezint i o
glucoza ca surs de energie. Organismul reacioneaz prin degra- pierdere de surse de bicarbonat. Peste cetonuria important,se
darea proteinelor i a lipidelor de depozit n ncercarea de a produce suprapune i acidoza hipercloremic. Prezena acidozei metabolice
energie intracelular. Pierderea efectelor fiziologice normale ale hipercloremice simultane poate fi pus n eviden prin msurarea
insulinei duce la secreia de hormoni catabolizani, ceea ce are drept concentraiei [HCO3-], care este mai mic dect valoarea explicat de
rezultat hiperglicemia i cetonemia. gapul anionic (vezi Cap. 25). Pe msur ce lipidele sunt transfor-
mate, sunt produse i prostaglandinele PGI2 i PGE2. Ambele sunt
Hormonii de contrareglare responsabile de vasodilataia paradoxal care apare, n ciuda
Rspunsul la fenomenul de inaniie celular observat n cazul gradului crescut de depleie volemic. Ele pot fi responsabile de
deficitului de insulin este reprezentat de creterea concentraiei de faptul c insuficiena renal acut i gangrena extremitilor apar
glucagon, catecolamine, cortizon i hormon de cretere. Glucagonul rareori n CAD, n ciuda depleiei volemice.
este principalul hormon de contrareglare. Efectele catabolice ale
acestor hormoni includ creterea gluconeogenezei i glicogenolizei, CAD n sarcin
transformarea lipidelor n acizi grai liberi i glicerol i proteoliz cu Modificrile fiziologice care apar n sarcin, predispun pacientele la
creterea concentraiilor de aminoacizi. Nivelurile crescute de CAD. Glicemia jeun a mamei este, n mod normal, mai sczut,
precursori ai gluconeogenezei, cum ar fi glicerolul, aminoacizii ceea ce duce la un deficit relativ de insulin i o cretere a concen-
faciliteaz acest proces, agravnd hiperglicemia. traiei bazale de acizi grai liberi la nivel sanguin. Femeile gravide,
Acizii grai liberi eliberai n sngele periferic sunt legai de prezint, n mod normal, concentraii crescute ale hormonilor de
albumin i transportai la ficat, unde sunt supui conversiei la corpi contrareglare. Suplimentar, alcaloza respiratorie cronic observat n
mk
211 CETOACIDOZA DIABETIC 319

sarcin are drept rezultat scderea concentraiilor de bicarbonat, din Durerea i sensibilitatea abdominal pot fi consecina dilataiei
cauza rspunsului renal compensator cu o scdere a capacitii de gastrice, a ileusului sau a pancreatitei. Datorit frecvenei durerii
tamponare. Pacientele nsrcinate prezint o inciden mai crescut a abdominale i prezenei concentraiei crescute de amilaze serice att
vrsturilor i infeciilor (de exemplu, infecii ale cilor urinare, n CAD ct i n pancreatit, diagnosticul diferenial poate fi dificil.
sinuzite i otite medii) care sunt, frecvent, factori precipitani ai Un nivel seric crescut al lipazei este mult mai specific pancreatitei i
CAD. Pe lng acetia, CAD este declanat i de valori mai sczute trebuie folosit pentru diferenierea acestor dou situaii patologice.
ale glicemiei, n cazul pacientelor gravide.5 Acidoza matern deter-
min acidoz fetal, scade fluxul sanguin uterin i oxigenarea fetal TESTE AUXILIARE
i modific curba de disociaie a hemoglobinei spre dreapta. Atunci cnd se suspecteaz CAD, primii pai trebuie s cuprind
Hipopotasemia matern poate avea drept rezultat aritmii fetale i determinarea glicemiei pe glucotest, examen sumar de urin, electro-
exitus. cardiogram (ECG), determinarea gazelor sanguine din sngele
venos i o perfuzie IV cu ser fiziologic. Aproape toi pacienii cu
Cauze ale cetoacidozei diabetice CAD se prezint cu valori ale glicemiei mai mari de 300 mg/dl.
Factorii cunoscui care precipit CAD sunt: omisiunea injeciei Pacienii care se prezint imediat dup administrarea de insulin sau
zilnice de insulin i o varietate de evenimente cauzatoare de stres, care au procesul de gluconeogenez afectat (de exemplu, abuzul de
cum ar fi infecii, accident cerebral vascular, infarct miocardic, alcool sau insuficien hepatic) pot prezenta valori ale glicemiei
traumatisme, sarcin, hipertiroidism, pancreatit, embolism pul- iniial sczute. 4 Valori crescute ale concentraiilor de HB(acid
monar, intervenii chirurgicale i utilizarea corticosteroizilor. Studiile hidroxibutiric) i AcAc (acid acetoacetic) determin acidoz i
au relevat c erorile n administrarea insulinei reprezint un factor cetonurie. Nitroprusiatul, agentul de detectare a cetonelor urinare i
precipitant mult mai frecvent dect se credea anterior, mai ales n serice, detecteaz numai AcAc. Acetona este slab reactiv, iar HB
cazul populaiei tinere.6 La aproximativ 25 % dintre pacieni, nu este nu reacioneaz deloc. Acumularea de NADH n mitocondrii, aa
cum se ntmpl n cazul acidozei lactice sau a metabolizrii
descoperit un factor precipitant clar.7
alcoolului, favorizeaz reacia HB aa cum a fost prezentat n
ecuaia anterioar. Testul enzimatic pentru HB este unul fiabil, dar
ASPECTE CLINICE nu are o disponibilitate foarte mare. n mod paradoxal, pe msur ce
Manifestrile clinice ale CAD sunt corelate direct cu cele mai impor- pacientul este tratat i starea lui general se mbuntete din punct
tante trei tulburri metabolice - hiperglicemia, depleia volemic i de vedere clinic, valorile msurate ale concentraiilor corpilor
acidoza. Hiperglicemia determin o ncrcare osmotic crescut, cu cetonici vor crete, pe msur ce organismul transform HB, care are
deplasarea volumului intracelular spre compartimentul vascular. o aciditate mai mare, n AcAc. De aceea, corpii cetonici trebuie
Diureza osmotic care se instaleaz progresiv duce la pierderea msurai iniial n urin. Valorile electroliilor serici trebuie evaluate
volemic, pe lng pierderile renale de sodiu, clor, potasiu, fosfor, cu atenie pentru descoperirea mai multor anomalii metabolice.
calciu i magneziu. Iniial, pacienii pot compensa prin creterea Concentraiile serice crescute de corpi cetonici au drept consecin
aportului lichidian. n aceast perioad iniial, poliuria i polidipsia acidoza metabolic cu gap anionic mare. Acidoza hipercloremic
sunt, de obicei, singurele simptome care apar pn la apariia apare i n condiiile schimbului de ioni de la nivel renal ntre
cetonemiei i acidozei. Pe msur ce acidoza progreseaz, pacientul cetoanioni i ionii de clor; acest lucru este valabil n cazul pacienilor
dezvolt un rspuns ventilator compensator crescut. Hiperventilaia care i pstreaz o hidratare bun a organismului i o rat de filtrare
este stimulat, n mod fiziologic de acidoz, pentru a scdea PCO2 i, glomerural normal, n ciuda cetoacidozei. Alcaloza metabolic
astfel, s contracareze acidoza metabolic. Acidoza n combinaie cu poate s apar secundar vrsturilor, diurezei osmotice i a utilizrii
efectele PGI 2 i PGE 2 duc la vasodilataie periferic, n ciuda simultane de diuretice. Unii pacieni cu CAD se pot prezenta cu
depleiei volemice marcate. Se apreciaz c eliberarea de prostaglan- valori aparent normale ale [HCO3-] sau chiar cu alcalemie, dac alte
dine joac un rol i n mecanismul inexplicabil al senzaiei de grea, procese alcalotice sunt destul de severe pentru a masca acidoza. n
al vrsturilor i al durerilor abdominale care sunt frecvent observate astfel de situaii, o valoare mare a gap-ului anionic poate fi sin-
la prezentarea pacientului, mai ales la copii. Vrsturile, care gurul indiciu al prezenei acidozei metabolice subiacente, care
reprezint un rspuns fiziologic maladaptativ pentru a scdea altfel este mascat de contracia volemic concomitent datorat
ncrctura ionic acid a organismului, exacerbeaz, din nefericire, alcalozei metabolice.
pierderea de potasiu i contribuie la depleia volemic rapid, starea Msurarea gazelor sanguine arteriale (ABGs) a fost folosit n
de slbiciune i pierderea ponderal. Pe msur ce depleia volemic mod tradiional pentru a ajuta la determinarea corect a echilibrului
se agraveaz, absorbia sczut a insulinei face ca administrarea sc acido-bazic, pentru a direciona tratamentul, dar msurarea pH-ului
s fie ineficient. Confuzia mental sau coma pot fi evidente n venos este la fel de folositor. O valoare sczut a PCO2 reflect, de
momentul prezentrii; aceste simptome pot aprea mult mai probabil obicei, rspunsul respirator compensator n faa acidozei metabolice.
la valori ale osmolaritii serice mai mari de 340 mOsm/l. Dac Dac aceasta este mai mic dect valoarea care este justificat de
osmolaritatea seric este mai mic de 340 mOsm/l, n cazul unui gradul acidozei (indicat de concentraia [HCO3-]), exist o alcaloz
pacient comatos, trebuie cutat alt cauz de com. respiratorie primar, care poate fi un indiciu precoce de boal
n momentul prezentrii examenului fizic poate evidenia doar pulmonar (de exemplu, pneumonia, embolia pulmonar) ca stimul
anomalii ale semnelor vitale. Tahicardia i hipotensiunea ortostatic posibil al declanrii CAD sau a sepsisului asociat. (Cap. 25
sau doar hipotensiunea sunt frecvent prezente. Turgorul cutanat detaliaz modalitatea n care modificrile compensatorii ale PCO2
redus indic o depleie volemic semnificativ. n cazul acidozei pot fi difereniate de o alcaloz respiratorie primar). Studiile recente
severe, poate fi observat respiraia de tip Kussmaul. Acetona este au artat o puternic corelaie ntre pH venos i arterial la pacienii
responsabil de respiraia cu miros caracteristic de fructe, care apare cu CAD.8 Msurarea pH-ului venos din sngele obinut prin flebo-
la unii pacieni. Absena febrei nu exclude o infecie ca surs a ceto- tomia de rutin poate fi folosit pentru evitarea msurrii gazelor
acidozei. Hipotermia este prezent ocazional, din cauza vasodila- arteriale sanguine din snge arterial, care este o manevr dureroas i
taiei periferice menionat anterior. poate cauza complicaii vasculare arteriale. De asemenea, recoltrile
mk
320 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

seriate de snge venos, necesare pentru evaluarea statusului acido- pH-ul i [HCO3 - ], ambele pot fi afectate de dezechilibrele acido-
bazic, sunt mai uor de tolerat. bazice concomitente, cum ar fi alcaloza metabolic sau alcaloza
Cantitatea de potasiu din organism este pierdut pe cale renal. respiratorie. Pacienii cu com hiperosmolar noncetonic sunt, de
Totui, concentraia seric a potasiului este normal sau crescut la obicei, mai vrstnici, au o evoluie mai lung a bolii i prezint
majoritatea pacienilor 3 datorit a doi factori importani: virajul alterri importante ale statusului mental. Nivelul seric al glicemiei
extracelular al potasiului secundar acidemiei i osmolaritatea este, n general, mult mai mare (>600 mg/dl) i prezint acidoz
intravascular determinat de hiperglicemie.9 Azotemia prerenal metabolic cu gap anionic mic sau aproape zero.
contribuie i ea, influennd kaliureza. Diureza osmotic determin Diagnosticul diferenial la CAD (vezi Tabelul 211-1) cuprinde
pierderi renale excesive a clorurii de sodiu la nivel urinar. Totui, orice entitate care determin acidoz metabolic cu gap anionic
prezena hiperglicemiei tinde s scad n mod artificial nivelul seric mare. Acestea sunt cetoacidoza alcoolic sau cetoacidoza de inaniie,
al sodiului. Recomandarea standard este aceea c 1,6 mEq trebuie uremia, acidoza lactic i diferite intoxicaii (de exemplu, metanol,
adugai la valoarea msurat a concentraiei sodiului pentru fiecare etilenglicol i aspirin). Nivelul corpilor cetonici din cetoacidoza
100 mg de glucoz peste 100 mg/dl. Totui, factorul de corecie este alcoolic i de inaniie tinde s fie mai mic i nivelul glicemiei este,
probabil 2,4, mai ales pentru valori ale glicemiei peste 400 mg/dl.10 de obicei, sczut sau normal. HB este predominant n cetoacidoza
De asemenea, diureza osmotic poate determina pierderi urinare i alcoolic, deci testele urinare de detectare a corpilor cetonici pot fi
depleii la nivelul ntregului organism ale fosforului, calciului i negative. Dac poate fi eliminat intoxicaia prin ingestie, este
magneziului. Este necesar s se contientizeze faptul c, deseori, necesar testarea osmolaritii serice i a screening-ului toxicologic
hemoconcentraia are drept consecin valori serice crescute ale pentru droguri. n funcie de statusul hemodinamic, acidoza lactic
acestor electrolii. Pe msur ce se iniiaz terapia, vor fi evidente (perfuzia sczut) se poate produce n acelai timp cu CAD; n astfel
valori mai sczute ale acestor electrolii. de cazuri, este indicat determinarea concentraiei de lactat. Pacienii
Creatinina seric poate fi deseori fals-crescut, dac kit-urile de care primesc tratament cu Metformin i cu insuficien renal la
laborator pentru creatinin i AcAc interfer. O anumit cretere a debut prezint risc de a dezvolta acidoz lactic tip B (aerob). n
creatininei este de ateptat datorit azotemiei prerenale. Valorile absena cetonemiei sau prezena doar a unei cetonemii moderate ar
testelor de laborator care evalueaz funcia ficatului pot fi crescute trebui s cutm dovezi ale acidozei lactice, deoarece prezena ei ne
datorit infiltrrii grase a ficatului, acestea se corecteaz progresiv, indic faptul c cetona predominant este HB.
dac acidoza este tratat. Valorile creatin-fosfokinazei (CPK) i
amilazei serice sunt i ele frecvent crescute n momentul prezentrii. TRATAMENTUL
Leucocitoza este deseori prezent datorit hemoconcentraiei i
Diagnosticul CAD trebuie suspectat din triaj i terapia agresiv de
stresului. Totui, s-a demonstrat c o numrtoare absolut n band
substituie volemic trebuie iniiat nainte de obinerea rezultatelor
mai mare sau egal cu 10.000 microL are o valoare predictiv destul
de laborator 3 (Figura 211-2). Pacienii trebuie s fie spitalizai
de sigur pentru apariia infeciilor la acest grup populaional.11
imediat ntr-o unitate de terapie intensiv, avnd funciile vitale
Se pot observa modificri ECG de hiperpotasemie sau hipopota- monitorizate i s aib cel puin o linie intravenoas, cu lumen larg
semie. Aceste modificri sunt deseori tranzitorii datorit schimbrii (cu diametrul interior de 16-18) pe care s fie administrat ser fizio-
rapide a statusului metabolic. ECG trebuie evaluat i din punct de logic, o a doua linie intravenoas pe care s fie administrat jumtate
vedere al modificrilor caracteristice ischemiei deoarece infarctul din cantitatea de ser fiziologic, cu un ritm al perfuziei minime cu
miocardic poate precipita CAD. Ritmul principal este, de obicei, scopul de a menine abordul venos disponibil. Trebuie efectuate o
tahicardia sinusal. determinare rapid a glicemiei la patul bolnavului, un examen sumar
de urin pe bandelet i o ECG. O hemoleucogram complet
DIAGNOSTIC DIFERENIAL (HLG), determinarea electroliilor, a concentraiilor de fosfor,
Dei definiia exact a CAD este variat, majoritatea experilor n magneziu i calciu, hemoculturi, i alte teste de laborator, trebuie
domeniu sunt de acord c un nivel al glicemiei mai mare de 250 efectuate conform indicaiilor. Determinarea gazelor sanguine
mg/dl, o concentraie a bicarbonatului mai mic de 15 mEq/l i un arteriale este opional i este necesar pentru diagnosticarea i
pH arterial mai mic de 7,3, cu cetonemie moderat, sunt elemente monitorizarea pacienilor n stare critic. Se poate lua n considerare
care pot indica acest diagnostic.3,4 utilizarea valorilor pH-ului venos (cu aproximativ 0,03 mai mic
Diagnosticul diferenial al comei metabolice la un pacient dect pH-ul arterial)8 pentru monitorizarea pacienilor n stare critic.
diabetic cuprinde urmtoarele situaii patologice: hipoglicemia, Obiectivele terapeutice cuprind substituia volemic, reversia
coma noncetonic hiperosmolar, cetoacidoza alcoolic, acidoza efectelor metabolice ale deficitului de insulin, corectarea dezechili-
lactic i alte cauze de acidoz cu gap anionic mare. O difereniere brelor acido-bazice i electrolitice, recunoaterea i tratarea factorilor
rapid poate fi fcut n serviciul de urgen, folosind glucotestul precipitani i evitarea complicaiilor. Tulburrile metabolice trebuie
pentru determinarea glicemiei, un test band rapid pentru determi- corectate n momentul apariiei sau peste 24-36 de ore.
narea corpilor cetonici din urin i analiza gazelor sanguine. ndeplinirea obiectivelor terapeutice de substituie i suplimen-
Valorile ridicate ale glicemiei concomitent cu detectarea corpilor
cetonici urinari (prin oricare din testele diagnostice) i prezena
acidozei metabolice evaluat prin analiza gazelor din snge venos TABELUL 211-1. Diagnosticul diferenial al CAD
sau arterial, sugereaz puine variante de diagnostic n afar de CAD.
Cetoacidoz alcoolic
Determinarea gap-ului anionic este, de obicei, superioar determi-
Cetoacidoz de inaniie
nrii doar a pH-ului sau a valorii [HCO3-], deoarece creterea gap- Uremie
ului anionic este un factor independent care nu poate fi mascat de Acidoza lactic
efectele concomitente ale tulburrilor acidobazice. Clinicianul care Ingestii ale diverselor substane
nu este familiarizat cu interpretarea rezultatelor gazelor sanguine Salicilai
(vezi Cap. 25) va fi derutat atunci cnd pH i [HCO3-] vor fi aproape Etilenglicol
normale. Dei, pe lng gap-ul anionic, sunt evaluate, de obicei, i Metanol
mk
211 CETOACIDOZA DIABETIC 321

Tratament Time Comentarii FIG. 211-2. Algoritmul de diag-


0 nostic i tratament n cazul pacien-
Scurt anamnez/examinare Glicemia >400 i corpii cetonici urinari (+), sugereaz
Monitorizare, determinarea glicemiei, CAD(cetoacidoz diabetic) tului adult cu suspiciune de CAD
ECG, determinarea corpilor cetonici urinari Identificai factorii precipitani, infeciile
IV #1 SF adminsitrat rapid Analizai ECG-ul pentru semne de hiperpotasemie i infarct
#2 1/2 SF TKO Montarea cateterului Foley, dac e necesar
Teste de laborator: electrolii, HLG, fosfat, calciu,
magneziu Hemoculturi/uroculturi ncepei completarea foii de monitorizare a semnelor vitale, statusului
Gaze arteriale la pacienii cu stare critic sau pH-ul
mental, glicemiei, electroliilor, gap-ul anionic, pH-ul venos, aportul
venos
lichidian, diureza

30 min Valoarea iniial a electroliilor: verific osmolaritatea, gap-ul anionic,


Iniiaz al doilea litru de SF la 500 ml/or glicemia, [Na+] i [K+] corectate
Dac [K+] >5,0, perfuzia de insulin se ncepe cu 0,1
unit/kg pe or. Repet [K+] STAT. [K+] iniial determin terapia ulterioar
Diureza adecvat este esenial naintea instituirii terapiei cu K+.
Dac [K+] este >3,3<5,0 i exist diurez
IV #2 SF + 40 mEq KCl/L la 250 mL/h i
perfuzie cu insulin, cum este menionat mai sus. Opional: Bolus de insulin 0,1 unit/kg IV nainte de insulina perfuzat
la pacienii aduli.

1h Efecturea unei anamneze/examen fizic detaliat

Repet glicemia, electroliii, gap-ul anionic,.


Dac [K+] iniial <3,3, menine perfuzia de insulin Dac gap-ul anionic > 25 sau glicemia > 800 i exist comorbiditi
timp de 30 de minute i iniiaz # 2 SF IV + 40 mEq semnificative, luai n considerare internarea n secie de terapie
KCl/L la 250 mL/h intensiv.
Cnd glicemia ajunge la 250-300 mg/dL, schimb # 2
IV cu D5 SF + 20 - 40 mEq KCl/L Dac gap-ul anionic < 25 sau glicemia < 800 i nu exist comorbiditi
semnificative, luai n considerare internarea n secie normal sau de
diabet.
2h
Pulsoximetrie, n funcie de necesiti
Reverificai glicemia, electroliii, gap-ul anionic, pH-ul venos, statusul
Obiective: 2 L de SF perfuzai mental, aportul de lichide, diureza, verificai valorile iniiale ale
Perfuzie cu insulin
fosfatului, magneziului i calciului.
KCl 10-15 mEq/h perfuzai n SF

IV #1 SF 200-250 mL/h Dac starea pacientului sau gap-ul anionic nu se amelioreaz, cutai
# 2 SF ( sau D5 SF) + 20 - 40 mEq KCl/L cauze nerecunsocute de infecie (prostatit, abces perirectal)
la 200-250 mL/h
Atunci cnd [K+] >4,0, schimb KCl cu # 2 IV la
20 mEq/L La copii (vezi Cap 128) i la cei cu diabet nou descoperit, evit excesul
3h
de ap liber, monitorizai atent pentru dezvoltarea de edem cerebral
i asigurai manitol la patul bolnavului.

Reverificai electroliii, glicemia, gap-ul anionic


Repetai n 4 ore
Considerai substituia pe cale oral a potasiului, fosfatului i
Consider substituia cu magneziu magneziului, n funcie de necesiti.
(2 mg MgSO4 n #1 IV)
Complicaii tardive:
Obiectiv: 3-4 litri de lichide n primele 4 ore Acidoz refractar (sepsis, anticorpi anti-insulinici)
Edem cerebral
Continu perfuzia cu insulin pentru cel puin Tromboz vascular (rar)
12 ore sau pn cnd gap-ul anionic se remite Mucormicoz (rar)
4h

tare n condiii sigure a deficitelor de insulin necesit n mod scderea valorilor glicemiei i corpilor cetonici. Pacientul adult
frecvent, monitorizare la fiecare 1-2 ore a nivelului de electrolii normal are un deficit de ap de 100 ml/kg (5-10 l) i un deficit de
(glucoz, potasiu i gap anionic), a semnelor vitale, a nivelului de sodiu de 7-10 mEq/kg. 3 Serul fiziologic este cea mai frecvent
contien, a aportului lichidian i a eliminrii de lichide, pn n recomandat soluie pentru substituia volemic iniial, chiar dac
momentul n care pacientul este stabil. Rezolvarea hiperglicemiei nu lichidul extracelular al pacientului este iniial hipertonic. Serul
reprezint singurul obiectiv terapeutic. Remiterea concomitent a fiziologic nu asigur apa liber pentru a corecta pierderile de
acidozei metabolice (sau inhibiia produciei de corpi cetonici) indic lichide intracelulare, dar previne prbuirea excesiv de rapid a
soluionarea CAD. Normalizarea gap-ului anionic necesit, de obicei, osmolaritii extracelulare i consecina devastatoare a transferului
8-16 ore i reflect eliminarea cetoacizilor. Ordinea prioritilor apei n exces ctre sistemul nervos central (CNS). Dup resuscitarea
terapeutice este repleia volemic i apoi reglarea concentraiilor de iniial cu ser fiziologic, majoritatea autorilor prefer administrarea
insulin i/sau potasiu, fosfat, magneziu i bicarbonat. alternativ a serului fiziologic cu NS3 sau utilizarea a dou linii
intravenoase - una cu ser fiziologic, alta cu NS.
Administrarea de fluide Doar pe baza suspiciunii clinice i nainte de a afla valorile
Administrarea rapid de fluide este pasul iniial cel mai important al electroliilor, primul litru de ser fiziologic trebuie administrat n
tratamentului CAD. 3 Fluidele ajut la restabilirea volumului primele 30 de minute, dac nu exist circumstane care s indice o
intravascular i a tonusului vascular normal, la perfuzarea organelor perfuzare mai lent. n general, primii 2 l sunt administrai rapid n
vitale i ameliorarea ratei de filtrare glomerural (RFG) i la decurs de 0-2 ore, urmtorii 2 l n decurs de 2-6 ore, iar apoi nc 2 l
mk
322 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

n urmtoarele 6-12 ore. Aceast cantitate de lichide substituie Administrarea insulinei normale pe cale intramuscular sau
aproximativ 50% din deficitul total de ap n primele 12 ore, iar defi- subcutanat trebuie evitat n CAD.15 Absorbia insulinei poate fi
citul de ap de 50% rmas trebuie substituit n urmtoarele 12 ore. neomogen n condiiile unei depleii volemice, a unui pacient cu
Glicemia i concentraia de corpi cetonici ncep sa scad dup vasoconstricie i astfel este ntrziat obinerea unor niveluri
administrarea de fluide i naintea instituirii oricrei msuri adecvate de insulin. Mai departe, absorbia ntrziat poate produce
terapeutice. Hidratarea singur va reduce glicemia n aproximativ depozite de insulin, care pot fi absorbite ulterior, determinnd
12-14 ore. 4 Perfuzia tisular este restabilit odat cu substituia hipoglicemie.
volemic, ceea ce mbuntete eficiena insulinei. Creterea Incidena lipsei de rspuns la perfuzarea intravenoas continu a
consecutiv a RFG permite eliminarea glucozei i a corpilor cetonici, insulinei n doze mici este de 1-2 %. Infecia este principalul motiv
scznd glicemia i osmolaritatea. Nivelul glicemiei pacientului pentru absena rspunsului. Dac pacientul nu rspunde la terapia cu
trebuie monitorizat cu atenie i se adaug D5 (dextroz 5%) la doze mici de insulin, rspuns cuantificat prin scderi ale glicemiei
soluia de rehidratare atunci cnd glicemia este de 250-300 mg/dl. serice cu 50-70 mg/dl n prima or (n condiiile unei bune hidratri),
Soluia perfuzabil trebuie schimbat cu o soluie hipoton (NS ritmul perfuziei trebuie dublat sau trebuie administrat un bolus
sau D5NS, dac glicemia este mai mic de 300 mg/dl), dup intravenos de (0,2-0,4 uniti/kg).3
substituia iniial a volumului intravascular cu ser fiziologic. Paci- Perfuzia cu insulin trebuie continuat pn cnd cetonemia se
enii care se prezint fr depleie volemic sever pot fi tratai, n remite i gap-ul anionic se normalizeaz. Aa cum s-a menionat
condiii de siguran, prin substituie volemic moderat (500 ml/h anterior, apare conversia HB la AcAc, cu creterea cetonelor,
timp de 4 ore).12 Trebuie considerat monitorizarea presiunii venoase msurabile n ser i urin. De aceea, gap-ul anionic este cel mai
centrale sau a presiunii arterei pulmonare blocate n timpul substitu- precis parametru de evaluare a recuperrii. Remiterea hiperglicemiei
iei volemice n cazul pacienilor vrstnici sau a pacienilor cu boli se produce, de obicei, mai rapid dect revenirea la normal a gap-ului
cardiace. Dei administrarea insuficient a lichidelor perfuzabile este anionic i poate fi necesar administrarea glucozei chiar de la
o eroare frecvent care apare n managementul acestor pacieni, iniierea terapiei cu insulin sau la scurt timp dup iniiere. La
excesul hidric poate contribui la apariia sindromului de detres majoritatea pacienilor, perfuzia intravenoas continu de insulin
respiratorie a adultului i a edemului cerebral.13 trebuie meninut pentru cel puin 12 ore (sau pn la remiterea gap-
ului anionic) i trebuie s existe o perioad de suprapunere a
perfuziei intravenoase cu iniierea insulinei subcutanate nainte de
Insulin
ntreruperea insulinei.
Substituia volemic iniial reduce concentraiile hormonilor de n cazuri rare de pacieni cu hipopotasemie iniial (<3,3 mEq),
contrareglare, nlocuiete lichidele vitale i electroliii i, mult mai insulina poate fi factor precipitant pentru apariia efectelor hipoka-
important, sensibilizeaz celulele la aciunea insulinei. n general, se liemiei cu risc vital.3 Cu toate c nu exist studii care s susin ad-
accept c modul ideal de administrare a insulinei este prin ministrarea de potasiu naintea insulinoterapei, Societatea American
injectarea de doze mici de insulin normal, n perfuzie intravenoas de Diabet (American Diabetes Association (ADA) sugereaz c
continu printr-o pomp de insulin.3,14 Aceast abordare pare s fie potasiul ar trebui administrat pe cale parenteral, n doze de (10-15
modalitatea cea mai fiziologic, ajut la scderea n mod linear a mEq/h), cu 30 de minute naintea insulinei.3
glicemiei i a corpilor cetonici i se asociaz cu complicaii
metabolice mai puin severe (hipoglicemia, hipopotasemia i
hipofosfatemia). Potasiu
Perfuzarea insulinei normale n doze mici este simpl i sigur, Pacienii cu CAD se prezint, de obicei, cu deficite profunde de
asigur o osmolaritate sanguin stabil i permite flexibilitate n potasiu la nivelul ntregului organism, cu variaii ale concentraiilor
ajustarea dozei. Insulina inhib gluconeogeneza, lipoliza, secreia ntre 3 i 5 mEq/kg.3 Deficitul apare n urma deficitului de insulin, a
hormonilor catabolizani i producerea de cetoacizi, suplimentar acidozei metabolice, diurezei osmotice i a vrsturilor frecvente.
efectelor de stimulare a prelurii de ctre esuturi a potasiului, Doar 2 % din cantitatea de potasiu din ntreg organismul este
glucozei i fosfatului. Dup ce se administreaz bolusul iniial de intravascular. Concentraia seric iniial este, de obicei, normal
insulin, aceasta este perfuzat cu un ritm de 0,1 unit/kg per h. sau crescut din cauza schimbului de ioni potasiu-hidrogen la nivel
Efectele insulinei se instaleaz aproape imediat dup iniierea intracelular ca urmare a acidozei, a deficitului total hidric de la ni-
perfuziei. Nu se consider necesar o doz de ncrcare. Scderea velul ntregului organism i a diminurii funciei renale. Hipo-
progresiv a glicemiei serice este consecina ameliorrii perfuziei potasemia iniial indic depleie sever a cantitii totale de potasiu
renale pe msur ce fluidele sunt administrate i receptorii insulinei din organism i astfel sunt necesare cantiti mari de potasiu pentru
sunt saturai. Recenzii recente prezint recomandri diferite n ceea substituie n primele 24-36 de ore.
ce privete utilizarea unei doze de ncrcare cu insulin sau a unei Obiectivele substituiei potasiului sunt acelea de a menine o
doze principale. 3,4,7 Nu este recomandat o doz de ncrcare cu concentraie extracelular normal a potasiului n timpul fazei acute
insulin pe cale intravenoas la copii i este opional la aduli. a terapiei i de a nlocui deficitul intracelular pe o perioad de mai
Timpul de njumtire al insulinei administrat IV este 4-5 minute, multe zile. n timpul terapiei iniiale a CAD, nivelul potasiului seric
cu un timp de njumtire biologic eficient la nivel tisular de poate s scad rapid, n principal datorit aciunii insulinei care
aproximativ 20-30 de minute. Datorit faptului c insulina este favorizeaz reintrarea potasiului n celule i, ntr-o mai mic msur,
aderent la tubulatura de plastic, primii 25 ml de soluie de insulin fenomenului de diluie a lichidului extracelular, corectrii acidozei i
preparat (100 uniti de insulin normal adugai n 100 ml de ser pierderii de potasiu pe cale urinar. Dac aceste modificri se produc
fiziologic) trebuie perfuzai rapid, iar perfuzorul trebuie ataat unei prea repede, hipopotasemia poate avea drept rezultat aritmii cardiace
linii intravenoase stabile, la o pomp de perfuzare, localizat ct mai fatale; paralizia muchilor respiratori, ileus paralitic i rabdomioliz.
aproape de tegumente. Complicaiile grave sunt minime n condiiile Apariia hipopotasemiei severe are potenialul cel mai mare, dintre
perfuzrii intravenoase continue, n doze mici de insulin. Este dezechilibrele electrolitice, de a determina complicaii amenintoare
necesar monitorizarea frecvent pentru a ne asigura c insulina este de via n timpul terapiei CAD.
administrat n doze mici. Substituia precoce a potasiului este, n prezent, o msur
mk
211 CETOACIDOZA DIABETIC 323

terapeutic standard. Potasiul nu este adugat n orb n primul litru cu o varietate de tulburri clinice, ce includ hipoxia, rabdomioliza,
de ser fiziologic administrat pentru a restabili circulaia, deoarece hemoliza, insuficiena respiratorie i disfuncia cardiac. Din fericire,
administrarea acestuia prea rapid la un pacient cu hiperpotasemie toate sunt extrem de rare n timpul tratamentului CAD.15
(cum ar fi acidoz, deficit de insulin, insuficien renal) poate Rolul substituiei fosfatului n timpul tratamentului CAD rmne
crete, n mod periculos, nivelul de potasiu extracelular i poate controversat. Nu exist un trial clinic care s demonstreze beneficii
favoriza apariia de tahicardii sau fibrilaii ventriculare fatale. ECG- semnificative ale administrrii de rutin a fosfatului intravenos.3,7 n
ul efectuat iniial arat, deseori, dovezi precoce de hiperpotasemie: general, terapia intravenoas trebuie temporizat pn n momentul
care se manifest, n mod progresiv, prin unde T ascuite, interval PR n care concentraia fosfatului este mai mic de 1 mg/dl. Hipofosfa-
prelungit, absena undelor P i alungirea intervalelor QRS i, n final, temia poate fi corectat n mod eficient i sigur prin administrare
prin aspectul sinuos al undelor. Prima determinare a electroliilor oral, fapt ce poate cauza diaree.
serici i a debitului urinar reprezint parametrii pentru iniierea Nu exist o indicaie bine stabilit pentru iniierea terapiei
terapiei cu potasiu. Ca o regul general, o concentraie iniial a intravenoase cu fosfat de potasiu n departamentul de urgen.
potasiului mai mare de 3,3 mEq/l i mai mic de 5,0 mEq/l (naintea Hipofosfatemia semnificativ tinde s se dezvolte la multe ore dup
resuscitrii volemice i a administrrii de insulin) n condiiile instituirea terapiei, dup ce pacientul a fost deja spitalizat. Au fost
pstrrii diurezei, reprezint o indicaie de administrare a 10 raportate cteva efecte secundare neplcute n urma administrrii
mEq/or de KCl n soluia perfuzabil intravenoas, pe o perioad de intravenoase a fosfatului. Acestea cuprind hiperfosfatemie, hipocal-
cel puin 4 ore. Deoarece cele mai rapide modificri se produc n cemie, hipomagneziemie, calcificri metastatice tisulare, hiperna-
primele ore de tratament, nivelurile plasmatice ale potasiului trebuie tremie i depleie volemic atribuite diurezei osmotice. Dac se
msurate la fiecare 1-2 ore. Dac este prezent oliguria (din fericire, consider necesar (atunci cnd concentraia de fosfat este mai mic
aceasta apare rareori datorit efectului de protecie a diurezei de 1,0 mg/dl, n momentul iniierii terapiei i/sau pacientul prezint
osmotice), trebuie evaluat funcia renal, iar substituia cu potasiu vrsturi), trebuie administrat terapia intravenoas de substituie a
trebuie sczut. O concentraie iniial a potasiului mai mare de 5,0 fosfatului de ctre sau sub supravegherea unui medic cu experien,
mEq/l reflect, de obicei, o acidemie profund. Substituia potasiului n unitatea de terapie intensiv. n timpul managementului terapeutic
pe cale intravenoas este temporizat pn cnd concentraia al CAD, trebuie monitorizate cu atenie concentraiile serice ale
potasiului ajunge sub 5,0 mEq/l i debitul urinar este restabilit. fosfatului, calciului i magneziului, dar, indicaiile pentru substituia
Terapia volemic i insulinoterapia vor scdea nivelul potasiului parenteral precoce de rutin a fosfatului n departamentul de
foarte rapid. Corectarea acidozei este un factor de predicie a urgen, nu au fost nc stabilite.
modificrii concentraiei de potasiu. Pentru fiecare modificare cu o
zecimal a pH-ului, concentraia de potasiu se modific n sens
invers cu aproximativ 0,5 mEq/l. Acest lucru poate fi folosit ca
Magneziul
indiciu pentru evaluarea nivelului seric al potasiului, atunci cnd Diureza osmotic poate determina depleii semnificative ale
echilibrul acido-bazic este restabilit. depozitelor de magneziu (de la nivel osos) i hipomagneziemie.
Iniial, hipopotasemia (<3,3 mEq/l) necesit substituie mai Hipomagneziemia poate inhiba secreia de hormon paratiroidian,
agresiv, naintea insulinoterapiei. 3 n aceast situaie, potasiul cauznd hipocalcemie i hiperfosfatemie. Hipomagneziemia simpto-
trebuie administrat intravenos, cu un ritm de 15-20 mEq/h, trata- matic din CAD (cu hiperreflexie, semne Chvostek sau Trousseau
mentul cu insulin fiind iniiat ulterior, la 30 de minute. Nu se pozitive) este rar, ca i necesitatea terapiei intravenoase. n cazul n
cunoate un avantaj documentat al utilizrii de fosfat de potasiu n care concentraia seric a magneziului este mai mic de 1,2 mg/dl
comparaie cu clorura de potasiu; folosirea n exces a fosfatului de sau apar simptome sugestive pentru hipomagneziemie, magneziul
potasiu poate duce la precipitarea fosfatului de calciu la nivel tisular. poate fi administrat pe cale oral, sub form de oxid de magneziu
Scopul este meninerea concentraiei de potasiu n limite nor- sau parenteral sub form de sulfat de magneziu. Dac nu apar
male, ntre 4 i 5 mEq/l i evitarea hiper sau hipopotasemiei ce ar simptome sugestive de hipomagneziemie sau hipocalcemie,
putea crea complicaii amenintoare de via. Substituia potasiului concentraiile serice ale magneziului i calciului trebuie monitorizate
pe cale oral este sigur i eficient i trebuie utilizat ct mai rapid la prezentare i timp de 24 de ore, pe parcursul tratamentului.
din momentul n care pacientul poate tolera fluide pe cale oral. n
primele 24 de ore, este necesar administrarea a 100-200 mEq Bicarbonatul
clorur de potasiu. Ocazional, pot fi necesare i cantiti pn la 500 Rolul bicarbonatului n tratamentul CAD este dezbtut de multe
mEq. decenii. Folosirea arbitrar a bicarbonatului, n funcie de valoarea
pH-ului iniial, este nc recomandat de muli autori. Pn n
Fosfat prezent, nu exist nici un studiu care s demonstreze n mod clar
Fosfatul joac un rol important n conversia energiei rezultate din mbuntirea rezultatelor clinice n condiiile utilizrii bicarbona-
adenozin trifosfat (ATP) i n distribuia oxigenului la nivel tisular, tului n tratamentul CAD. Pacienii cu acidoz se recupereaz din
prin intermediul acidului 2,3-difosfogliceric (2,3-DPG). Pe lng CAD fr terapie alcalin de rutin. Utilizarea de rutin a
acest lucru, multe enzime importante, cofactori i intermediari bicarbonatului n tratamentul CAD nu este recomandat.7,16-18
biochimici depind de cantitatea de fosfat. Fosfatul se gsete Acidoza metabolic sever este asociat cu numeroase compli-
predominant intracelular i trece n compartimentul extracelular n caii cardiovasculare (afectarea contractilitii, vasodilataie,
timpul CAD. Nivelurile serice sunt deseori normale la prezentare i hipotensiune) i neurologice (vasodilataie cerebral i com). 12
nu reflect deficitul de fosfat de la nivelul ntregului organism, Avantajele teoretice ale utilizrii bicarbonatului sunt ameliorarea
secundar pierderilor urinare crescute.7 Fosfatul (similar glucozei i contractilitii miocardice, creterea pragului de apariie a fibrilaiei
potasiului) reintr n spaiul intracelular n timpul insulinoterapiei, ventriculare, rspunsul tisular mbuntit la aciunea catecolami-
ceea ce duce la concentraii sczute ale fosfatului. De obicei, nelor i scderea efortului respirator.16 Aceste avantaje teoretice sunt
hipofosfatemia este foarte marcat dup 24-48 de ore de la iniierea depite de dezavantajele care pot s apar n cazul administrrii de
insulinoterapiei. Deficitul acut de fosfat (<1,0 mg/dl) a fost asociat bicarbonat n condiiile CAD: hipopotasemie sever care se poate
mk
324 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

agrava, acidoz paradoxal la nivelul SNC, agravarea acidozei mortalitate de 70%. O ipotez este aceea c diureza osmotic
intracelulare, afectarea disociaiei oxihemoglobinei (virare spre favorizeaz pierderea apei i sodiului att din compartimentul
stnga), hiperosmolaritate i suprancrcare cu sodiu, remiterea intracelular ct i extracelular. Hiperglicemia are drept rezultat
tardiv a cetozei,17 creteri ale nivelului de lactat16 i posibila agra- hiperosmolaritatea spaiului extracelular. Celulele nervoase produc
vare a edemului cerebral.13 n timpul administrrii terapiei de rutin a pe cale enzimatic particule osmotic active sau osmoli idiogenici
CAD, producia de ioni de hidrogen este ntrerupt atunci cnd este care protejeaz celulele de pierderile de ap ulterioare i de feno-
oprit cetogeneza; excesul de ioni de hidrogen este eliminat pe cale menul de micorare. n timpul terapiei cu soluii perfuzabile intra-
urinar i pe calea tractului respirator. Metabolismul corpilor venoase i insulin, apa se deplaseaz n celulele nervoase mai rapid
cetonici are drept rezultat producia endogen de compui alcalini. dect capacitatea de a disipa a osmolilor idiogenici, fapt ce favori-
S-a demonstrat c, copiii cu valori ale pH-ului iniial de 6,73 i zeaz edemul celular.7,13,19 n timpul tratamentului CAD, n cazul
amelioreaz starea rapid, n condiii de CAD, fr administrare de copiilor asimptomatici, a fost raportat edem cerebral subclinic.13
bicarbonat.16 Studii i recenzii multiple nu au descoperit o prezentare specific
Acidoza sever (pH<7,0) i scderea pH-ului n ciuda terapiei sau o variant de terapie care s prezic sau s contribuie la dez-
agresive a CAD trebuie s determine clinicianul s identifice alte voltarea edemului cerebral.13,19 Vrsta mic i diabetul nou descoperit
cauze de acidoz metabolic (cum ar fi acidoza lactic din sepsis, sunt singurii factori de potenial risc identificai. Administrarea
infarctul intestinal, ingestia de metformin i metanol, etc.). iniial n exces a fluidelor, n cantiti mai mari de 4 l/m2 de supra-
Potenialele beneficii ale utilizrii bicarbonatului la vrstnicii cu fa corporal pe zi, a fost asociat cu edemul cerebral.13,19 Hiperna-
instabilitate cardiovascular i CAD trebuie puse n balan cu tremia corectat iniial poate reprezenta un factor de risc i pentru
potenialele dezavantaje.3,7 copii. Date recente sugereaz c acei copii care dezvolt iniial edem
cerebral pot avea o osmolaritate seric relativ normal i, ulterior,
PROGNOSTIC, COMPLICAII I vor dezvolta hiponatremie progresiv i/sau vor prezenta o tendin
MORTALITATE de scdere a sodiului seric naintea apariiei edemului cerebral. 20
Aproximativ jumtate din pacienii care dezvolt edem cerebral au
Complicaii asociate bolii acute simptome premonitorii, cum ar fi cefalee sever, incontinen,
Un pacient cu stare general critic, letargic, prezint risc de modificri ale strii de veghe sau comportamentale, modificri ale
aspiraie i trebuie asigurat protecia cilor respiratorii. n general, pupilelor, ale tensiunii arteriale, convulsii, bradicardie sau tulburri
cu ct este mai mare osmolalitatea seric iniial, ureea seric i ale termoreglrii. Orice modificare a funciei neurolo-gice la
glicemia, cu att mai mare este mortalitatea. De asemenea, iniierea tratamentului trebuie s alerteze medicul pentru a
mortalitatea este crescut pentru pacienii care se prezint cu niveluri administra manitol (1-2 g/kg), care trebuie s fie la patul pacienilor
ale bicarbonatului seric mai mic de 10 mEq/l. cu risc crescut. Manitolul trebuie administrat naintea confirmrii
Dintre factorii precipitani implicai n declanarea CAD, prin tomografie computerizat (TC)7,19 deoarece astfel pot fi sczute
infeciile i infarctul miocardic sunt principalii rspunztori de rata morbiditatea sever i mortalitatea. Pot fi necesare alte msuri
de mortalitate crescut. Mortalitatea n cazul CAD este crescut, terapeutice agresive, cum ar fi intubaia, hiperventilaia i restricia
atunci cnd infarctul miocardic este evenimentul precipitant. Vrsta de fluide. Substituia progresiv a deficitului de ap i sodiu i
naintat, hipotensiunea sever, coma sever i prelungit i boala corecia lent a hiperglicemiei pot s scad riscul.
subiacent renal i cardiovascular sunt factori adiionali care reduc
ansele de supravieuire. Depleia volemic sever reprezint un risc Complicaiile tardive
pentru vrstnici de apariie a stazei vasculare i a trombozei venoase
Acidoza metabolic refractar la terapia de rutin poate fi secundar
profunde. La pacienii cu risc crescut, trebuie instituit heparina n
unei infecii nediagnosticate (acidoz lactic), anticorpilor anti-
scop profilactic.
insulinici sau a preparrii sau administrrii necorespunztoare a
perfuziei cu insulin. ocul care nu rspunde la terapia agresiv cu
Complicaii asociate terapiei soluii perfuzabile, sugereaz bacteriemie cu germeni gram-negativi
Complicaiile majore asociate terapiei CAD includ hipoglicemia, sau infarct miocardic silenios. Acidoza metabolic hipercloremic,
hipopotasemia, hipofosfatemia, sindromul de detres respiratorie a cu gap anionic, apare, n mod virtual, la fiecare pacient, n timpul
adultului (SDRA) i edemul cerebral. Obiectivul tratamentului, tratamentului, datorit expansiunii volemice rapide i a bicarbona-
acela de revenire progresiv la un echilibru metabolic normal, tului sczut. Pe lng acest mecanism, echivalenii de bicarbonat
justific, ntr-o oarecare msur, aceste rezultate posibile. sunt eliminai n urin sub form de cetone i nlocuii cu cloruri din
SDRA este o complicaie rar a tratamentului. Terapia agresiv serul fiziologic. Acest fapt subliniaz importana monitorizrii gap-
de substituie volemic scade presiunea oncotic a plasmei i crete ului anionic n timpul terapiei, i nu a concentraiei de bicarbonat.
presiunea telediastolic n atriul stng, favoriznd schimbarea Acidoza metabolic fr gap anionic (dac este prezent) se remite
deplasrii fluidelor de o parte i de alta a membranei capilarelor n timpul ameliorrii strii pacientului, pe msur ce bicarbonatul
pulmonare (membrana alveolo-capilar). Pacienii vrstnici care este regenerat i excesul de cloruri este eliminat prin urin.
prezint raluri la examenul fizic al toracelui au un risc crescut de Tromboza vascular tardiv poate s apar la nivelul oricrei
apariie a acestei complicaii i, de aceea, trebuie monitorizai cu artere cu perete muscular, dei vasele cerebrale par s fie cele mai
atenie prin pulsoximetrie continu i examinri repetate; de susceptibile.15 Depleia volemic, debitul cardiac sczut, vscozitatea
asemenea, ei trebuie s primeasc cantiti mai mici de fluide. sanguin crescut i arteroscleroza subiacent sunt factori
Edemul cerebral tinde s apar la 4-12 ore dup iniierea terapiei, predispozani pentru vrstnici de dezvoltare a acestei complicaii
dar chiar i la 48 de ore.19 Deseori, este observat atunci cnd starea rare. Tromboza poate s apar la cteva ore sau zile dup instituirea
pacientului pare s se amelioreze din punct de vedere clinic i terapiei i dup remiterea cetoacidozei.
biochimic.7,19 Incidena real a edemului cerebral manifest clinic este Mortalitatea n cazul CAD apare, n principal, din cauza
necunoscut, dar se estimeaz la 0,7-1,0 cazuri la 100 de episoade, n sepsisului i a complicaiilor cardiovasculare la pacienii vrstnici i
cazul copiilor cu CAD.7 Edemul cerebral care complic CAD are o a edemului cerebral fatal la copii i adulii tineri (<28 ani).7 Ratele
mk
212 DIABETUL ZAHARAT 325

de mortalitate ajustate pe grupe de vrst, atribuite CAD sau a com- replacement in the treatment of adults with diabetic ketoacidosis.
plicaiilor asociate CAD, la 100 000 de pacieni diabetici, au JAMA 262(15):2108, 1989.
cunoscut un declin ntre 1980 i 1996. Per total, att rata de morta- 13. Krane EJ, Rockoff MA, Wallman JK, et al: Subclinical brain
litate atribuit CAD, ajustat pe grupe de vrste, ct i rata deceselor swelling in children during treatment of diabetic ketoacidosis. New
asociate CAD a fost cu 34% mai mic n 1996 n comparaie cu Engl J Med 312: 1147, 1985. [PMID: 3920521]
1980. Aceast tendin a fost observat la toate grupele de vrst, cu 14. Butkiewicz EK, Leibson CL, O'Brien PC, et al: Insulin therapy for
excepia celor mai tineri de 45 ani. Ratele cele mai mari de morta- diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 18(8):1187, 1995.
litate au fost raportate n cazul persoanelor de 75 de ani sau mai mult 15. Foster DW, McGarry JD: The metabolic derangements and treatment
i n cazul persoanelor cu vrst sub 45 de ani. Din punct de vedere of diabetic ketoacidosis. New Engl J Med 309:159, 1989.
al rasei i sexului, ratele cele mai ridicate de mortalitate atribuit 16. Green SM, Rothrock SG, Ho JD, et al: Failure of adjunctive
CAD s-au nregistrat n rndurile brbailor de culoare, femeilor de bicarbonate to improve outcome in severe pediatric diabetic
culoare i apoi n rndul populaiei albe. n 1996, rata de mortalitate ketoacidosis. Emerg Med 31:41, 1998. [PMID: 9437340]
a CAD, n funcie de vrst, n cazul brbailor de culoare aproape c 17. Okuda Y, Adrogue HJ, Field JB, et al: Counterproductive effects of
sodium bicarbonate in diabetic ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab
s-a dublat n comparaie cu cea raportat n cazul brbailor albi.2
81:314, 1996. [PMID: 8550770]
18. Viallon A, Zeni F, Lafond P, et al: Does bicarbonate therapy improve
RECOMANDRI the management of severe diabetic ketoacidosis? Crit Care Med
Marea majoritate a pacienilor necesit spitalizare ntr-o unitate 27(12):2690, 1999.
monitorizat, n care s existe asistente cu experien n folosirea 19. Edge J: Cerebral oedema during treatment of diabetic ketoacidosis:
perfuziei cu insulin. n multe instituii, pacienii sunt ngrijii iniial Are we any nearer finding a cause? Diabetes Metab Res Rev 16:316,
ntr-o unitate de terapie intensiv sau o unitate de terapie interme- 2000. [PMID: 11025556]
diar. Un grup selecionat de pacieni cu un gap anionic mai mic de 20. Hale PM, Rezvani I, Braunstein AW, et al: Factors predicting
25, cu glicemie mai mic de 600 mg/dl i fr alt comorbiditate la cerebral edema in young children with diabetic ketoacidosis and new
momentul prezentrii, poate fi tratat n condiii sigure ntr-un onset type I diabetes. Acta Paediatr 86:626, 1997. [PMID: 9202799]
departament normal, n care s existe asistente cu experien n
managementul pacienilor diabetici i n folosirea perfuziilor cu
insulin. Pacienii care se prezint la medic, la timp, la debutul
deteriorrii strii lor generale, care pot tolera lichide pe cale oral,
pot fi tratai n siguran n departamentul de urgen sau ntr-o
unitate de observaie i externai dup 4-6 ore de tratament. La DIABETUL ZAHARAT
externare, gap-ul anionic trebuie s fie mai mic de 20.
212 Micheal D. Rush
Sonia Winslett
BIBLIOGRAFIE
Kimberley Dawn Wisdom
1. Westphal SA: The occurrence of diabetic ketoacidosis in non-insulin-
dependent diabetes and newly diagnosed diabetes and newly
diagnosed diabetic adults. Am J Med 101:19, 1996. [PMID: 8686710] Diabetul zaharat reprezint un grup de boli metabolice caracterizat
2. Centers for Disease Control and Prevention: Diabetes Surveillance, de deficitul de producere al insulinei, deficitul n aciunea insulinei
1999: Diabetic Ketoacidosis. Atlanta, GA, US Department of Health sau combinaia acestor dou mecanisme, conducnd la hipergli-
and Human Services, 1999, pp 1-2. cemie. Hiperglicemia cronic ca rezultat al tuturor formelor de
3. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations diabet este factorul precipitant comun al complicaiilor pe termen
2002. Diabetes Care 25(suppl 1):S1, 2002. lung implicnd ochii, sistemul nervos, rinichii i sistemul imun, care
4. Umpierrez GE, Khajavi M, Kitabchi AE: Review: Diabetic pot fi grupate ca sechele microvasculare. Aceste sechele micro-
ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. vasculare sunt cauze principale ale cecitii, insuficienei renale
Am J Med Sci 311(5):225, 1996. cronice i ale amputrii membrelor inferioare. Hiperglicemia i
5. Chauhan SP, Perry KG Jr: Management of diabetic ketoacidosis in the diabetul, mpreun cu obezitatea, hipertensiunea i dislipidemia,
obstetric patient. Obstet Gynecol Clin North Am 22(1):143, 1995. grupate sub denumirea de sindrom dismetabolic sau sindrom X
6. Thompson CJ, Cummings F, Chalmers J, et al: Abnormal insulin metabolic, predispun de asemenea aceti indivizi la aterogenez
treatment behavior: A major cause of ketoacidosis in the young adult. accelerat i leziuni endoteliale. Aceste efecte se coroboreaz cu
Diabet Med 12:429, 1995. [PMID: 7648807] complicaiile macrovasculare ale diabetului: bolile cardiovasculare,
7. Lebovitz HE: Diabetic ketoacidosis. Lancet 345:767, 1995. [PMID: cerebrovasculare i ale vaselor periferice. Medicii urgentiti sunt
7891491] adesea confruntai cu necesitatea de a evalua i trata complicaiile
8. Brandenburg MA, Dire DJ: Comparison of arterial and venous blood diabetului, iar n unele cazuri pot pune diagnosticul iniial. Diag-
gas values in the initial emergency department evaluation of patients nosticarea i tratamentul precoce sunt eseniale pentru prevenirea
with diabetic ketoacidosis. Ann Emerg Med 31(4):459, 1998. apariiei complicaiilor pe termen lung ale bolii.
9. Adrogue HJ, Lederer ED, Suki WN, et al: Determinants of plasma
potassium levels in diabetic ketoacidosis. Medicine 65(3):163, 1986.
10. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ: Hyponatremia: Evaluating the
CLASIFICARE/DEFINIII
correction factor for hyperglycemia. Am J Med 106:399, 1999. Diabetul poate fi clasificat n 4 categorii majore.1 Diabetul de tip 1
[PMID: 10225241] [n terminologia mai veche: diabetul zaharat insulino-dependent
11. Slovis CM, Mork BGC, Slovis RJ, et al: Diabetic ketoacidosis and (DZID) sau diabetul zaharat cu debut juvenil (DZDJ)] este definit
infection: Leukocyte count and differential as early predictors of prin deficitul secreiei de insulin. Se crede c boala este cauzat de
serious infection. Am J Emerg Med 5(1):1, 1987. distrucia mediat autoimun a celulelor b-pancreatice din insulele
12. Adrogue HJ, Barrero J, Eknoyan G: Salutary effects of modest fluid Langerhans, sau poate fi idiopatic. Exist o predispoziie genetic
mk
326 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

pentru diabetul autoimun de tip 1, precum i posibile legturi cu TABELUL 212-1. Cauze/maladii boli asociate cu hiperglicemia
infeciile virale sau cu ali factori de mediu (cum ar fi absena alp- sau diabetul secundar (lista entitilor cel mai frecvent ntlnite)
tatului la sn, dieta i factorii legai de statusul socioeconomic pre- Defecte genetice afectnd funcia celulelor b sau aciunea insulinei
car). Rata distruciei celulelor b variaz, unii pacieni pstrnd ntr-o Boli ale pancreasului exocrin
oarecare msur o funcie rezidual a celulelor b pe parcursul vieii. Pancreatit
Indivizii cu diabet de tip 1 necesit adesea insulinoterapie pentru Fibroz chistic
supravieuire i sunt predispui la cetoacidoz diabetic (CAD). Hemochromatoz
Diabetul de tip 2 [n terminologia veche: diabet zaharat non- Endocrinopatii
insulino-dependent (DZNID) sau diabet zaharat cu debut la adult Acromegalie
Sindrom Cushing
(DZDA)] este definit ca o combinaie ntre rezistena la aciunea
Tumori secretante de hormoni ale tiroidei, pancreasului, glandelor
insulinei n organele i esuturile int, i insuficiena secreiei
suprarenale
compensatorii de insulin, n multe cazuri sfrind prin insuficiena
Medicamente/chimicaletoxice
celulelor b. Se crede de asemenea c i pentru diabetul de tip 2 exist Glucocorticoizi
o puternic predispoziie genetic. Totui, considerentele legate de Diuretice tiazidice
stilul de via, cum ar fi dieta srac n fibre i bogat n grsimi i Agoniti ai receptorilor -adrenergici
carbohidrai simpli (zaharuri, mncruri abundente n amidon Hormoni tiroidieni
procesat) combinate cu lipsa activitii fizice i cu obezitatea, pot Dilantin
avea de asemenea un impact asupra evoluiei i gravitii bolii i sunt Interferon-a
probabil responsabile pentru creterea alarmant a prevalenei, att Acid nicotinic
n rile dezvoltate ct i n cele n curs de dezvoltare. Pacienii cu Infecii
diabet de tip 2 pot avea o simptomatologie foarte variat de debut, ca CMV
de exemplu un sindrom hiperglicemic, hiperosmolar non-cetonic Rubeol congenital
Sindroame genetice
(SHHN), care poate pune n pericol viaa, sau complicaii microvas-
Sindrom Down
culare (retinopatie, nefropatie, neuropatie) sau macrovasculare
Sindrom Kleinfelter
(boal cardiac sau cerebrovascular). Pacienii pot avea diabet de
Sindrom Turner
tip 2 cu ani de zile nainte de apariia simptomatologiei clinice. Porfirie
Pacienii cu diabet de tip 2 necesit adesea insulin la un moment dat
pentru controlul adecvat al glicemiei. Terapia diabetului zaharat de
tip 2 este iniiat de obicei pas cu pas, de la diet/activitate fizic la Conform datelor colectate ntre 1997 i 1999 de National Health
ageni antidiabetici orali, la insulin sau combinaii ale terapiei cu Information Survey (NHIS), aproximativ 17 milioane de americani,
insulin i cu antidiabetice orale (ADO). Date provenind de la sau 6,2 % din populaia S.U.A n anul 2000, sufereau de diabet
Studiul Prospectiv al Diabetului din Regatul Unit [United Kingdom zaharat, 90 - 95 % din cazuri fiind de tip 2 (DZNID). Dintre acetia,
Prospective Diabetes Study (UKPDS)] sugereaz c pn la 75% din 11,1 milioane au fost diagnosticai de un medic, iar 5,9 milioane sunt
pacieni necesit etape multiple ale terapiei pe o durat de evoluie a nediagnosticai i nu tiu c au aceast boal. ntre 1997 i 1999 au
bolii de 9 ani pentru a menine controlul glicemiei (concentraia fost diagnosticate n fiecare an aproximativ 1 milion de cazuri noi de
hemoglobinei glicozilate A1C sub 7%).2 diabet de toate tipurile, 90 - 95 % fiind clasificate ca diabet de tip 2.4
Spre deosebire de diabetul de tip 1, cel de tip 2 poate fi prevenit, Prevalena diabetului a crescut cu aproximativ 33 % ntre 1980 i
sau ntrziat. O modificare a stilului de via, constnd ntr-o diet 1998 n S.U.A. n parte, acest fapt se datoreaz creterii segmentului
srac n grsimi i n calorii, bogat n fibre i srac n carbohidrai de populaie peste vrsta de 65 de ani, grupul cu cea mai nalt
simpli, cu activitate fizic regulat, pn la 2,5 ore sptmnal i prevalen a diabetului, dar cel mai mult a fost corelat cu nivelurile
simpla reducere a greutii corporale cu cel puin 7% a redus epidemice ale obezitii.5 Alte 6,9 % din populaia S.U.A, sau 13,4
incidena cazurilor noi de diabet tip 2 la pacienii prediabetici cu risc milioane, au toleran sczut la glucoz (n terminologia nou:
crescut [cu afectarea nivelului glicemiei jeun sau cu toleran prediabet) i au risc crescut de a dezvolta boala.6
modificat la glucoz] cu 58% pe o perioad medie de urmrire de Ratele incidenei diabetului de tip 1 se ntind de la mai puin de
aproximativ 3 ani.3 0,1 la 100.000 de locuitori pe an n China pn la 36,5 la 100.000 de
A treia categorie este reprezentat de cauzele secundare ale locuitori n Finlanda. rile europene/scandinave tind s aib rate
diabetului, care sunt prezentate n Tabelul 212-1. Pacienii cu diabet mult mai mari ale incidenei diabetului de tip 1 comparativ cu statele
secundar reprezint doar aproximativ 1 % din totalul cazurilor de asiatice sau din America de Sud, restul statelor lumii situndu-se la
diabet. niveluri intermediare. Locuitorii din America de Nord urmeaz
Al patrulea grup, diabetul zaharat gestaional (DZG), este tendine similare grupurilor etnice din care descind.7
prezent doar pe perioada sarcinii i complic aproximativ 4 % n S.U.A, prevalena diabetului de tip 1 este uor mai crescut la
(aproximativ 135.000) din sarcinile din Statele Unite n fiecare an. brbai dect la femei. Pentru diabetul de tip 2, prevalenele sunt n
Pentru prevenirea anomaliilor fetale, cardiace i ale sistemului mare egale ntre sexe. Pentru diabetul de tip 1, albii non-hispanici
nervos central (SNC), ca i a macrosomiei fetale, este esenial sunt cel mai frecvent afectai, urmai de afro-americani i de
controlul riguros al glicemiei.1 hispano-americani. Pentru diabetul de tip 2, americanii de etnie
african, mexican, japonez i amerindian prezint un risc mai
mare dect albii non-hispanici.
EPIDEMIOLOGIE n 1999, s-a estimat c diabetul este responsabil pentru 19 %
Se estimeaz c la nivel mondial 100 de milioane de persoane sufer dintre toate decesele din Statele Unite la persoane peste 25 de ani.
de diabet, 85 - 90 % din cazuri fiind de tip 2. S-a estimat c n anul Riscul general de deces la persoanele cu diabet este de dou ori mai
2010, acest numr va crete la 215 milioane. n majoritatea statelor crescut dect la persoanele fr diabet, cu o rat mult mai mare, de
dezvoltate, diabetul este una din primele 5 cauze de deces.4 3,6, la persoanele cu vrste cuprinse ntre 25 i 44 de ani, fa 1,5 la
mk
212 DIABETUL ZAHARAT 327

persoanele cu vrste ntre 65 i 74 de ani. Boala cardiovascular TABELUL 212-2. Factorii de risc pentru diabetul de tip 2
ischemic este cea mai frecvent cauz de deces n cazul diabetului Pre-diabet: hiperglicemie jeun (glicemie jeun 110 mg/dl <126 mg/dl)
de tip 2, iar o persoan cu diabet are un risc de 2 pn la 4 ori mai ori toleran alterat la glucoz (glicemia la 2 ore dup ingestia a 75g
mare de deces datorit problemelor cardiovasculare n comparaie cu glucoz 140 mg/dl dar <200 mg/dl)
adulii fr diabet.4,8 n general, o persoan de vrst mijlocie cu Diabet gestaional n antecedente sau naterea unui copil cu greutatea >4 kg
diabet de tip 2 se poate atepta la o scdere cu 5 pn la 10 ani a Hipertensiune 140/90 mm Hg
speranei de via datorit acestei boli. Persoanele de origine Dislipidemie: HDL 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl
african, hispanic sau amerindian au un risc crescut de deces Stil de via sedentar, lipsa activitii fizice regulate
datorat diabetului, n comparaie cu albii non-hispanici. n primii ani Diet: bogat n grsimi, n calorii, n carbohidrai simpli (zaharuri, amidon
de evoluie ai diabetului de tip 1, cele mai frecvente cauze de deces neprocesat), srac n fibre
sunt CAD i coma, boala renal devenind mai frecvent pn la Supraponderalitate/obezitate: IMC 25 kg/m2
vrsta de 30 de ani, iar bolile cardiovasculare dup aceast vrst. Obezitate centripet
Diabetul este a asea cauz subiacent de deces, ca frecven, Greutate sczut la natere
nscris pe certificatele de deces din S.U.A.4,8 Status socioeconomic precar
Abrevieri: IMC = indice de mas corporal; ???
FACTORI DE RISC
cu anumite proteine celulare.
Diabetul de tip 1
Sorbitolul format din glucoz pe calea aldozo-reductazei inhib
Exist o predispoziie genetic pentru diabetul de tip 1, n special competitiv formarea mio-inozitolului, ceea ce conduce la scderea
dac tatl (de trei ori mai probabil dect dac mama) are diabet de prelurii fosfatidil-inozitolilor n membranele celulare, ducnd la
tip 1. Anumite antigene HLA (HLA-DR3 i HLA-DR4), localizate scderea activitii Na+K+ ATP-azei. Efectul clinic final este scderea
pe cromozomul 6 sunt prezente la 95 % dintre diabeticii de tip 1. vitezei de conducere nervoas. Aceast scdere a sintezei de mio-
Pacienii cu diabet de tip 1 au de asemenea o prevalen mai crescut inozitol poate fi calea metabolic comun a lezrii membranelor n
a anticorpilor mpotriva citoplasmei celulelor Langerhans (ACL), a neuropatie, retinopatie i nefropatie.
anticorpilor anti-insulin i a celor mpotriva decarboxilazei acidului Glicozilarea i formarea consecutiv de PFGA este o alt expli-
glutamic. Deoarece concordana n ceea ce privete diabetul de tip 1 caie major pentru patologia microvascular diabetic. Glucoza
este de doar 36 % n cazul gemenilor monozigoi, factorii de mediu reacioneaz chimic cu diverse proteine celulare, care modific
joac un rol important n dezvoltarea diabetului de tip 1. structura i funcia acestora din urm; cea mai important dintre
Factorii ce in de diet - ca de exemplu alptatul la sn pe o acestea este hemoglobina glicozilat (HbA 1c ), care se formeaz
perioad de mai puin de 3 luni, sau absena total a alptatului la sn;
proporional cu concentraiile glucozei n snge i este utilizat n
expunerea la proteine din laptele de vac, casein i albumin seric
prezent ca msur de control pentru terapia antidiabetic. Se
bovin la vrste mai mici de 3 luni, i la aditivi alimentari, de tipul
bnuiete c PFGA au rol n complicaiile microvasculare ale diabe-
nitrailor i nitrozaminelor - au fost asociai de asemenea cu un risc
tului prin aciunea lor asupra structrurii i funciei matricei extrace-
crescut de dezvoltare a diabetului de tip 1.
lulare i asupra interaciunilor acesteia cu celula. Un exemplu este
Infeciile virale, n special cu virusuri din grupul Coxsackie B,
formarea de PFGA pe colagen, care, reinnd lipoproteine cu
sunt strns asociate cu diabetul de tip 1. Virusul Coxsackie B este
densitate mic, pot contribui la accelerarea aterogenezei, observat
izolat de rutin din serul pacienilor nou-diagnosticai cu diabet de tip
clinic n diabet.9 Un al doilea mecanism potenial pentru patogeneza
1. Alte infecii virale posibil asociate epidemiologic cu diabetul de tip
formrii de PFGA n condiii de hiperglicemie este aciunea asupra
1 sunt rubeola congenital, citomegalovirusul (CMV) i virusul urlian.
receptorilor specifici pentru PFGA, care modific nivelurile
Vrsta naintat a mamei, tipul naterii i statutul socioeconomic
diverilor hormoni i citokine, ca de exemplu oxidul nitric, condu-
precar pot contribui la dezvoltarea diabetului de tip 1, dei
cnd n final la proliferare vascular i la scderea elasticitii n
rezultatele studiilor sunt contradictorii.
vasele deja existente. La nivel intracelular, formarea de PFGA pe
moleculele de ADN conduce la mutaii consecutive i la alte efecte
Diabetul de tip 2 duntoare asupra expresiei genice la celulele de mamifere cultivate
Studiile efectuate pe gemeni asupra diabetului de tip 2 au stabilit o in vitro. Studiile clinice aflate n desfurare care utilizeaz
puternic legtur genetic, cu rate ale concordanei cuprinse ntre aminoguanidina, un inhibitor al formrii de PFGA, se dovedesc a fi
34 % i 100 % pentru gemenii monozigoi. Factorii de risc pentru promitoare pentru prevenirea i tratamentul complicaiilor
diabetul de tip 2 sunt prezentai n Tabelul 212-2. microvasculare ale diabetului.
Aterogeneza accelerat din diabet este determinat multifactorial
FIZIOPATOLOGIE i este legat de hiperglicemie, hiperlipidemie, de rezistena la
insulin, de formarea/activarea PFGA, de modificarea/oxidarea
Diabetul de tip 1 rezult din distrucia celulelor b pancreatice
lipoproteinelor, de activarea factorilor plachetari i plasmatici ai
productoare de insulin i din deficitul absolut de insulin. Diabetul
coagulrii i de lezarea endotelial (Figura 212-1).
de tip 2 ncepe prin dezvoltarea rezistenei la insulin i producia
crescut de insulin.
Organele i esuturile cele mai afectate de diabet - retina, rinichii ASPECTE CLINICE
i nervii - preiau prompt glucoza, acumulnd-o intracelular i Frecvent, diabetul de tip 1 se prezint iniial cu cetoacidoz (CAD),
transformnd-o n produi metabolici finali. Cele dou mecanisme adesea asociat cu infecii acute sau alt tip de stres fiziologic
majore care conduc la complicaiile microvasculare ale hipergli- semnificativ la copii, adolesceni, aduli tineri. Diabetul de tip 2
cemiei sunt formarea i acumularea excesiv a sorbitolului i a altor poate fi prezent timp de ani de zile nainte de debutul simptoma-
polioli pe calea aldozo-reductazei i formarea produilor finali de tologiei clinice. De asemenea, poate duce la prime prezentri datorit
glicozilare avansat (PFGA) datorit reacionrii glucozei n exces SHHN sau CAD. n mod frecvent, diabetul de tip 2 este diagnosticat
mk
328 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

Diabetul zaharat conformitate cu un anumit program i trebuie s i primeasc


Hiperglicemie Rezisten la insulin
medicaia n timp ce sunt evaluai n departamentul de urgen, dac
Acizi grai liberi n exces
nu sunt decompensai din punct de vedere metabolic.
Stres oxidativ Elementele cheie ale examenului clinic al pacienilor diabetici
Activare protein-kinaz C sunt prezentate n Tabelul 212-3. Examenul fizic trebuie direcionat
Receptor pentru glicoliz avansat n funcie de acuzele principale ale pacientului. Totui, acesta ar
Activarea produsului final (RAGE) trebui s includ n general msurarea tensiunii arteriale, examenul
fundului de ochi (pentru a se observa hemoragia sau retinopatia
ENDOTELIU proliferativ), examenul cardiovascular (inclusiv auscultaia
Oxid nitric Oxid nitric
Oxid nitric Activare a NF-kB Factor tisular eventualelor zgomote anormale ale arterelor carotide i ale abdo-
Endotelina-1 Angiotensina II Plasminogen activator menului i evaluarea pulsului periferic), examinarea extremitilor
Angiotensina II Activare a proteinei inhibitor-1 (n special examinarea picioarelor pentru semne ale discontinuitii
activatoare-1 Prostaciclin barierei cutanate, ale bolii vasculare acute sau ale infeciilor),
examinarea pielii (inclusiv a pliurilor cutanate pentru a evalua
Vasoconstricie Inflamaie Tromboz
Hipertensiune
prezena iritaiei i a infeciilor, n special n jurul locurilor de
Eliberare de chemokine Hipercoagulare
Creterea celulelor
Eliberare de citokine Activare plachetar
injectare a insulinei i pe mini, pentru evaluarea locurilor de puncie
musculaturii netede pentru msurarea glicemiei) i un examen neurologic (pentru
vasculare Expresie a moleculelor Diminuarea fibrinolizei
de adeziune celular screening-ul neuropatiei). La copii, msurarea nlimii, greutii i
evaluarea maturitii sexuale trebuie documentate i comparate cu
Aterogenez datele copiilor normali de vrsta respectiv. 10 Testarea acuitii
vizuale poate releva incapacitatea pacientului de a msura doza
FIG. 212-1. Disfuncia endotelial la din diabetul zaharat.
de insulin autoadministrat.

la o prezentare iniial determinat de o complicaie macrovascular, DIAGNOSTIC


microvascular sau infecioas a bolii. Criteriile diagnostice ale diabetului au fost revizuite recent,
Semnele i simptomele clasice ale diabetului cuprind poliuria, sczndu-se valorile glicemiei la care poate fi stabilit diagnosticul.
polidipsia, fatigabilitatea, polifagia, pierderea inexplicabil n Aceste criterii creeaz o catergorie intermediar de pacieni, ale
greutate, vindecarea ntrziat a rnilor, nceoarea vederii i o cror niveluri ale glicemiei nu ntrunesc criteriile de diagnostic ale
prevalen mai crescut a anumitor infecii, n special vaginita i diabetului dar care au valori semnificativ anormale. Aceste
balanita candidozic, infeciile de tract urinar recurente/severe, schimbri reflect progresele referitoare la cunotinele despre
infeciile recurente cutanate sau ale straturilor subiacente ale pielii i nivelurile glicemiei care sunt considerate semnificativ de anormale
otita extern malign. Prezena oricreia din aceste simptome ori
infecii trebuie s l determine pe medicul urgentist s msoare
TABELUL 212-3. Elementele-cheie ale examenului clinic la
glicemia pacientului. pacienii cu diabet
Anamneza i antecedentele personale patologice ale pacienilor
cu diabet trebuie investigate in departamentul de urgen cu accent Semnele vitale
pe simptomatologia prezent, dar n general trebuie s se pun i Temperatura - febr, hipotermie (sepsis, hipoglicemie)
ntrebri legate de accesul la un glucometru i frecvena monito- Pulsul - tahicardie or bradicardie
rizrii de acas a nivelului glicemiei, frecvena i cauzele, dac sunt Respiraia - respiraie Kssmaul, tahipnee
Tensiunea arterial - hipertensiune sau hipotensiune
cunoscute, ale hiperglicemiei sau hipoglicemiei, i valorile recente
Examenul capului, ochilor, urechilor, nasului i faringelui
ale hemoglobinei glicozilate A1C, de prezena i terapia complicaiilor
Acuitatea vizual - acuitatea sczut se poate datora retinopatiei la debut
microvasculare i macrovasculare ale diabetului, de ajustrile recente sau dezlipirii de retin, poate afecta capacitatea de a doza insulina i alte
fcute de pacient sau de medicul de familie asupra regimului de medicamente; datorit incidenei/prevalenei crescute a glaucomului la
control glicemic i de problemele care in de compliana la tratament diabetici, msurarea tensiunii intraoculare trebuie s fie fcut fr
i de simptomatologia care ar sugera apariia complicaiiilor. reineri
Simptomele care sugereaz poteniale complicaii sau un control Examenul fundului de ochi - proliferare vascular/hemoragie, exudate n
necorespunztor al glicemiei cuprind alterarea acuitii vizuale, pete vtuite
simptomele neurologice (n special senzaia de amorire, vertijul i Cardiovasculare
slbiciunea), durerea toracic, simptomele gastrointestinale i cele Auscultaia de zgomote patologice pe arterele carotide i n abdomen
genitourinare (n special incontinena prin prea plin, modificrile Evaluarea pulsului periferic i a eficienei circulatoriifluxului sanguin
cantitative ale produciei de urin i disfuncia sexual). Trebuie Extremitile
documentate antecedentele de boli, leziuni, sau infecii recente sau Examenul fizic riguros al extremitilor - n special al picioarelor, centrat
aprute simultan dac este cazul. Tratamentele medicamentoase pe semnele de uzur anormal sau discontinuitate a barierei cutanate, de
capacitate senzitiv anormal (proprioceptiv i sensibilitate tactil
urmate n prezent, dieta i activitatea fizic i statutul social prezent
superficial), de boli vasculare acute i infecii (tinea, celulit, ulcere)
i din antecedente sunt de asemenea componente importante ale
Examenul minilor la locurile de puncie pentru determinarea glicemiei
evalurii pacienilor diabetici. Medicamentele precum diureticele sau Pielea
agonitii b-adrenergici pot periclita controlul glicemiei, iar blo- Locurile de injectare a insulinei - lipodistrofie, cicatrici, infecii
cantele b-adrenergice pot mpiedica resimirea hipoglicemiei de ctre Straturile i structurile pielii - foliculit, cellulit, intertrigo, tinea, rni care
pacient. Condiiile precare de trai sau imposibilitatea de a-i permite nu se vindec
monitorizarea la domiciliu a glicemiei, afecteaz compliana la Consideraii pediatrice:
tratament. Tulburrile psihiatrice i abuzul de droguri trebuie luate n nlimea, greutatea i evaluarea maturitii sexuale trebuie documentate i
considerare. Nu n ultimul rnd, pacienii diabetici trebuie hrnii n comparate cu indivizii normali de aceeai vrst
mk
212 DIABETUL ZAHARAT 329

pentru a produce complicaiile diabetului. Termenul vechi de diabet Aspecte clinice


borderline (la limit) a fost nlocuit cu hiperglicemie jeun Anamneza i examenul clinic trebuie s se concentreze pe desco-
(terminologia nou: prediabet; glicemia jeun 110 dar <126 mg/dl) perirea unei cauze de fond a hiperglicemiei i implic anamneza
i toleran alterat la glucoz, care cuprinde acel grup de pacieni judicioas privitoare la tratamentele administrate pentru a stabili
care sunt n general euglicemici n viaa de zi cu zi, dar la care se poteniala contribuie a medicamentelor care modific nivelul
deceleaz hiperglicemie la testele orale de toleran la glucoz glicemiei, cel mai frecvent corticosteroizi, simpatomimetice, diure-
(nivelul glicemiei jeun 140 dar <200 mg/dl) la dou ore dup tice, anticonvulsivante, salicilai i agoniti ai receptorilor b-adre-
ingestia a 75 g de glucoz. La toi pacienii cu excepia femeilor nergici. Este indicat o verificare atent pentru eventuale infecii,
gravide, aceste categorii nu sunt entiti diagnostice n sine, dar cele mai frecvente fiind pneumonia, infeciile tractului urinar,
reprezint un grup de pacieni cu risc de a dezvolta diabet. infeciile cutanate i ale piciorului. Sindromul coronarian acut sau
Diagnosticul de diabet poate fi stabilit dup trei metode. Dou ischemia cerebral sunt de asemenea cauze frecvente de hipergli-
din acestea pot fi fezabile n departamentul de urgen, iar metodele cemie acut. La femeile active sexual, trebuie efectuat un examen
sunt prezentate pe scurt n Tabelul 212-4. Nu este lipsit de raiune s ginecologic pentru a putea exclude cervicita sau boala inflamatorie
fie testat glicemia n departamentul de urgen la pacienii care se pelvin ca factor precipitant ocult. Modificrile n tratament sau
prezint pentru acuze cum sunt celulita de cauz inexplicabil, necompliana la terapia cu insulin sau ADO pot fi considerai
ulcerele gambei, infecii frecvente cu Candida i neuropatia de cauz factori etiologici ai hiperglicemiei, doar dup excluderea factorilor
neclar. precipitani de mai sus.
Adulii mai tineri pot acuza doar poliurie i/sau polidipsie ca
TRATAMENT simptome, pe cnd la diabeticii mai vrstnici poate aprea depleia
Este optim mprirea terapiei pentru diabet n terapia acut a volemic sever, cu modificri acute ale statusului mental, oc
hiperglicemiei severe i a decompensrii metabolice ce pericliteaz hipovolemic i insuficien renal acut.
viaa, pe de o parte, i tratamentul zilnic de prevenire a hiperglice- Determinarea ionogramei, nivelului ureei serice i a nivelului
miei, cu insulin, ageni antidiabetici orali (ADO) sau terapie creatininei serice este indicat n evaluarea clinic a hiperglicemiei
combinat. acute. Medicii cu experien n interpretarea dezechilibrelor acido-
CAD i sindromul hiperosmolar hiperglicemic noncetozic bazice pot diagnostica anomaliile pe baza nivelului electroliilor i
(SHHN) sunt entitile acute ce pericliteaz viaa, care implic bicarbonatului din sngele venos i a gurii anionice, folosind doar
decompensarea metabolic, diabetul de tip 1 fiind incriminat n frecvena respiratorie i puls-oximetria pentru a dicta necesitatea
special n cazul CAD i diabetul de tip 2 n cazul SHHN. Totui, determinrii gazelor arteriale. Msurarea glicemiei din sngele
CAD i SHHN pot fi ntlnite la oricare tip de diabet. Hiperglicemia capilar este indicat la fiecare 1 - 2 ore pe perioada terapiei, cu
acut i cea cronic reprezint intermediarii ntre un control glicemic avertizarea c aceste msurtori (cu glucometrul) pot fi inexacte la
adecvat i dezvoltarea decompensrii metabolice ce pericliteaz valori sczute (<30 mg/dl) sau crescute (>400 mg/dl). S-a calculat c
viaa, precum i a complicaiilor microvasculare i macrovasculare exist coeficieni de variaie analitic ntre diferite sisteme de
ale diabetului. CAD i SHHN sunt discutate n alte seciuni ale glucometre cuprini ntre 4 i 33%. n cazul ideal, erorile analitice i
acestei cri (Cap. 211, respectiv 214). cele determinate de utilizator nu ar trebui s depeasc 10%.11

HIPERGLICEMIA ACUT Tratament


Hiperglicemia acut, definit prin valori ale glicemiei mai mari de Tratamentul hiperglicemiei acute simple este similar celui pentru
300 mg/dl, poate indica o decompensare metabolic iminent. Valorile CAD i SHHN i cuprinde substituia volemic, insulinoterapia
crescute ale glicemiei, dac sunt prezente cronic, reprezint un risc obinuit intravenoas, corectarea dezechilibrului electrolitic i
crescut de apariie a complicaiilor macrovasculare i micro-vasculare msurile terapeutice specifice oricrei cauze determinante de
ale diabetului. Trebuie tratate hiperglicemia acut i tulburrile hiperglicemie identificate.
electrolitice asociate, i trebuiesc identificate cauzele precipitante. Scopul principal al terapiei hiperglicemiei acute este refacerea
volumului intravascular i reperfuzia organelor vitale, n special a
rinichilor. Perfuzarea de ser fiziologic cu un flux de 500 - 1000 ml/h
TABELUL 212-4. Criterii pentru diagnosticul diabetului zaharat trebuie iniiat ct de curnd posibil, cu excepia situaiilor de tipul
infarctului miocardic nsoit de oc cardiogen, insuficienei renale
Simptome sugestive ale diabetului sau concentraii valori ale glicemiei la
determinri ocazionale 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Ocazional este definit acute sau accidentului vascular ischemic nsoit de edem cerebral,
ca orice moment al zilei, fr s se in cont de momentul ultimei mese. care contraindic refacerea volemic agresiv. S-a demonstrat c
Simptomele clasice ale diabetulului cuprind poliuria, polidipsia i fluxurile mai moderate ale perfuziilor intravenoase mbuntesc mai
pierderea n greutate fr o cauz aparent rapid i cu mai puine complicaii hiperglicemia i acidoza metabo-
sau
lic din contextul CAD.12 Dac pacientul este hipotensiv, 1 - 2 litri de
Glicemia jeun 126 mg/dl (7,0 mmol/l). jeun este definit ca absena
oricrui aport caloric de minim 8 ore. ser fiziologic pot fi perfuzai fr restricii, pentru refacerea tensiunii
sau arteriale. Utilizarea a dou linii venoase, de calibrul 18 sau mai mari,
Glicemia la 2 ore 200 mg/dl (11,1 mmol/l) n timpul unui TTGO. Testul este recomandat pentru a facilita refacerea volemic i corectarea
trebuie efectuat utiliznd o soluie de glucoz care este echivalent cu o dezechilibrului electrolitic. Refacerea volemic trebuie efectuat n
doz de 75 g de glucoz anhidr dizolvat n ap.
scopul scderii nivelului glicemiei, restabilirii perfuziei de organ i
Not: n absena hiperglicemiei france clare cu decompensare metabolic nlocuirii volumului extracelular depletizat. La pacienii cu antece-
acut, aceste criterii trebuie confirmate prin repetarea testelor ntr-o alt zi. dente de insuficien cardiac congestiv sau insuficien renal
TTGO nu este recomandat pentru testarea clinic de rutin.
Abrevieri: TTGO: test de toleran la glucoz oral. cronic, reevaluarea i necesitatea continurii terapiei trebuie
Sursa: Copyright 2002 al American Diabetes Association. Din Diabetes efectuate mai des (aproximativ din or n or sau la fiecare adminis-
Care 25(1): S5-S20, 2002. Retiprit cu permisiunea American Diabetes trare de 500 ml de fluid intravenos). Odat ce se constat mbun-
Association. tirea semnelor vitale i a hiperglicemiei (~250 mg/dl sau mai puin)
mk
330 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

i este asigurat un debit urinar adecvat de cel puin 30 - 50 ml/or, ml ser fiziologic, la fiecare 15 min. La fiecare deficit de 1 mEq/l
administrarea intravenoas de fluide poate fi redus la un nivel de trebuie administrate aproximativ 100 mEq KCl. n primele 8 ore de
ntreinere, cu o soluie 1:1 de dextroz 5% i ser fiziologic, sau terapie, potasiul seric trebuie msurat la fiecare 2 ore. Electrocardio-
ntrerupt dac pacientul poate ingera fluide pe cale oral. grama poate fi util pentru evaluarea hipo- i hiperkaliemiei severe,
Se administreaz insulin uman obinuit IV deoarece absorbia dac nivelul potasiului seric nu este disponibil imediat.
insulinei subcutanate la un pacient cu depleie volemic poate fi Terapia cu fosfat nu este lipsit de complicaii, i nu exist o
inconstant i imprevizibil. Administrarea subcutanat a insulinei la indicaie de rutin pentru suplimentarea cu fosfat n tratamentul
pacienii nedepletizai volemic este acceptabil. Farmacologia hiperglicemiei acute, al CAD sau SHHN. Pacienii cu hiperglicemie
insulinei umane obinuite i a insulinei lispro este aproape identic, refractar la tratament, cu perturbri severe ale ionogramei, cu
cu excepia faptului c insulina lispro are un debut i o durat a azotemie prerenal nsemnat sau cu creteri ale ureei serice i
aciunii semnificativ mai rapide, putnd scdea mai rapid glicemia. creatininei, sau cu o boal de fond sever trebuie internai n spital
13 Insulina lispro pare a fi o alternativ excelent la insulina uman pentru investigaii suplimentare i tratament.
obinuit; totui, insulina lispro nu se bucur n prezent de aprobarea
Food and Drug Admnistration pentru administrare intravenoas, dei PRINCIPIILE TERAPIEI PE TERMEN LUNG
exist muli clinicieni care o folosesc n acest fel. A HIPERGLICEMIEI
Trebuie notat c n prezent nu exist studii clinice randomizate
care s compare calea de administrare, tipul de insulin sau tipul de Principiul general care trebuie s ghideze terapia diabetului este
fluide intravenoase i viteza de administrare a acestora n tratamentul scderea stabil a nivelurilor glucozei la un nivel normal sau aproape
hiperglicemiei acute n contextul departamentului de urgen. Aceste normal. Prin meninerea glicemiei la valori ct mai apropiate de
recomandri se bazeaz pe studiile de laborator disponibile, pe normal la pacienii cu diabet de tip 1 (HbA1C 7,0 %; normal: 4,0 -
studiile clinice ale entitilor nrudite (CAD, SHHN) i pe experiena 6,0%) se reduce dramatic riscul de dezvoltare a complicaiilor micro-
clinic. n mod tipic este administrat un bolus iniial de 0,1 - 0,15 vasculare i macrovsculare ale diabetului. 14 Controlul riguros al
UI/kg iv sau sc de insulin uman obinuit sau de insulin lispro, hipertensiunii, al glicemiei i al colesterolului seric la pacienii cu
acesta putnd fi repetat dup 1 - 2 ore dac valoarea glicemiei nu a diabet de tip 2 sunt cost-eficiente pentru reducerea morbiditii i
sczut cu cel puin 50 - 75 mg/dl n prima or. n timp ce o doz de mortalitii prin boli cardiovasculare. Controlul riguros al tensiunii
atac, administrat intravenos n bolus poate grbi nceputul metabo- arteriale reduce costurile asistenei medicale la pacienii cu diabet de
lizrii corpilor cetonici i poate fi avantajoas pentru depirea tip 2.15
ntrzierilor cauzate de volumele mici ale perfuziilor cu insulin care Insulinoterapia intensiv este indicat n cazul pacienilor bine
se administreaz pacientului, aceasta nu a demonstrat avantaje n motivai care i administreaz injecii multiple zilnic, de regul o
prognosticul pacienilor cu CAD sau SHHN. Astfel, unui pacient pot singur injecie cu insulin cu durat lung de aciune, de tipul
s i se administreze iniial 0,1 - 0,15 UI/kg de greutate ideal/or, cu insulinei ultralente sau insulinei glargine, la culcare, mpreun cu
monitorizarea din or n or a glicemiei n sngele capilar pentru injecii cu insulin cu durat scurt de aciune lispro, aspart sau
evaluarea terapiei. Nivelul glicemiei scade n general mult mai rapid insulin obinuit naintea meselor. Insulina poate fi administrat de
la pacienii cu diabet de tip 2 dect la cei cu diabet de tip 1. O dat ce asemenea ca perfuzie subcutanat continu cu insulin (PSCI) cu
glicemia atinge 250 mg/ml sau mai puin n sngele capilar i apare o ajutorul unei mici pompe care administreaz insulina subcutanat n
ameliorare semnificativ a simptomelor, pacienii prezint un risc peretele abdominal cu ajutorul unui cateter. Insulina este perfuzat
sczut de decompensare metabolic, presupunnd c tratamentul de regul continuu la un nivel bazal, cu administrarea de bolusuri
cauzei de fond a hiperglicemiei a fost deja iniiat. preprogramate sau iniiate de pacient nainte de mese. Att hipogli-
Cea mai semnificativ tulburare electrolitic n contextul cemia ct i cetoacidoza sunt mai frecvente la pacienii purttori de
hiperglicemiei acute este hipopotasemia. n mod frecvent exist un PSCI. La pacienii departamentului de urgen purttori de PSCI care
deficit de potasiu la nivelul ntregului organism, datorit pierderii dezvolt hipoglicemie, hiperglicemie marcat sau CAD, este optim
severe de volum extracelular. Substituia volemic adecvat crete ca pompa s fie nchis n departamentul de urgen i s se
suplimentar pierderile urinare. Prezena acidozei metabolice, care administreze soluii de glucoz standard sau insulinoterapie.
crete nivelul potasiului seric, poate masca adevratul deficit de Terapia intensiv nu este indicat n general la pacienii cu
potasiu, conducnd iniial la un nivel normal al potasiului seric. Dei insuficiena sistemelor nervoase autonome, cu insuficien suprare-
administrarea de fluide trebuie s fie agresiv, corectarea rapid a nalian sau hipofizar i cu boal coronarian aterosclerotic sau
acidozei metabolice prin volume mari de fluide administrate intra- cerebrovascular; la pacienii aflai n tratament cu b-blocante; la pa-
venos i bicarbonat de sodiu poate scdea brusc nivelul de potasiu, i cienii cu deficit de hormoni de contrareglare; la vrstnici i la copiii
n special bicarbonatul este cel care trebuie evitat. Totui, nlocuirea mici; la pacienii cu tulburri psihice; i la pacienii care nu prezint
potasiului trebuie s rmn o prioritate ct vreme nivelul pota- ncredere, cronic necompliani.14
siului este sub 5,5 mEq/l, dac funcia renal este pstrat. Valori ale Controlul glicemiei la pacienii cu diabet de tip 2 cuprinde mai
potasiului sub 3,3 mEq/l denot un deficit sever i necesit multe stadii. Primul stadiu este modificarea dietei i scderea n
suplimentare de urgen, chiar n contextul funciei renale compro- greutate. Stadiul 2 include diferite medicaii antidiabetice orale.
mise, pentru a preveni aritmiile letale. Deficitele de potasiu la nivelul Figura 212-2 ilustreaz diferitele abordri farmacologice pentru
ntregului organism cuprinse ntre 3 i 5 mEq/kg sunt tipice pentru terapia diabetului de tip 2.16 Stadiul 3 reprezint necesitatea de insu-
CAD. Substituia potasiului trebuie ghidat de nivelul seric al lin, datorit epuizrii celulelor b, singur sau mpreun cu ageni
potasiului i poate fi realizat de regul prin adugarea a 20 - 30 antidiabetici orali. Indicaiile pentru terapia cu insulin la diabetul de
mEq de clorur de potasiu (KCl) la un litru de fluid perfuzat dac tip 2 sunt prezentate n Tabelul 212-5.17 Iniierea acestei terapii la
nivelul [K+] este cuprins ntre 3,3 - 5 mEq/l. Potasiul poate fi de pacienii a cror glicemie nu mai rspunde la terapia cu ageni orali
asemenea substituit oral prin administrarea de doze multiple de 20 - implic continuarea tratamentului cu agentul oral la doza obinuit i
40 mEq KCl dac pacientul nu are vrsturi. n contextul hipoka- adugarea unei injecii subcutanate seara, coninnd 5 - 10 UI de
liemiei severe, se pot administra intravenos 10 mEq de KCl n 50 de insulin NPH n cazul pacienilor normoponderali [indicele de mas
mk
212 DIABETUL ZAHARAT 331

FIG. 212-2. Abordarea esuturi vizate de insulin Biguanide


farmacologic a defectelor Reducere TZD
Secretagoge
a produciei de Reducere
tulburrilor metabolice sulfonilureice
Thiazolidindione TZD glucoz hepatic a lipolizei
i non-sulfonilureice
majore ale diabetului de (TZD) ? Cretere a secreiei
Cretere a aportului Lipoliz crescut
tip 2. la nivelul esutului
de insulin
de glucoz Producie crescut
de glucoz la adipos
nivelul ficatului
Aport redus de Nivel crescut Celule b-pancreatice
glucoz la nivelul de acizi Cretere a secreiei
muchilor scheletici grai liberi de insulin
Lipotoxicitate
Lipotoxicitate
REZISTEN LA INSULIN SECREIE
INSUFICIENT
DE INSULIN

Glucotoxicitate
Inhibitori de
a
a-glucozidaz
ntrziere a
absorbiei intestinale
de carbohidrai
HIPERGLICEMIE
Absorbie de
carbohidrai la nivelul
intestinului subire

corporal (IMC) 25 kg/m 2 ] i 10 - 15 UI la pacienii obezi. 17 prezentare un jurnal al valorilor glicemiei msurate acas. Tabelul
Prescrierea agenilor orali la pacienii vrstnici sau la cei cu funcie 212-6 prezint diversele tipuri de insulin prescrise n mod obinuit,
renal sau hepatic afectat trebuie efectuat cu pruden. O dat ce durata de instalare a aciunii, durata pn la atingerea efectului
simpto-matologia hiperglicemiei acute este controlat i cauzele de maxim i duratele de aciune n cazul administrrii SC. Ca regul
fond sau factorii exacerbani sunt identificai i tratai, iniierea general, numrul total de uniti de insulin administrat zilnic
terapiei orale i/sau cu insulin la pacienii cu diabet de tip 2 nou- nu trebuie modificat cu mai mult de 10% ntr-o singur zi.
aprut poate fi lsat n grija asistentului medical primar dup 24 - Ajustarea dozelor de agent antidiabetic oral poate fi lsat n seama
48 de ore, dac nu s-a dispus internarea. Dac pacientul este medicului de familie deoarece necesit o monitorizare atent i
supraponderal/obez (IMC peste 25 kg/m 2 ) i funcia renal este prompt. Dac aceast opiune nu este imediat disponibil, doza de
adecvat (nivelul creatininei serice 1,4 mg/dl), metforminul, care agent hipoglicemiant oral nu trebuie modificat n general cu mai
inhib gluconeo-geneza hepatic i care prezint un risc sczut de mult de 20 %. Dac pacientul nu i monitorizeaz de rutin glicemia
dezvoltare a hipoglicemiei, poate fi iniiat n condiii de siguran la acas, asigurai-v c acesta are echipamentul i cunotinele
o doz de 500 mg PO zilnic, crescnd doza cu 500 mg sptmnal necesare pentru a se testa cu regularitate n perioada de ajustare a
pn la atingerea unei doze maxime de 500 mg de patru ori pe zi. tratamentului, pentru a evita hipo- sau hiperglicemia sever. Dac
Aceasta se realizeaz pn cnd pacientul poate trece printr-o disponibilitatea medicului de familie este problematic, unele
sesiune educativ n care s nvee s i testeze singur glicemia i s departamente de urgen pot delega asistente medicale la domiciliul
recunoasc simptomele hipoglicemiei, nainte de iniierea terapiei cu pacientului pentru instruirea i evaluarea acestuia.
un agent antidiabetic oral, cu insulin sau cu un regim combinat. Auto-monitorizarea glicemiei este recomandat tuturor pacien-
Cunoaterea temeinic a farmacologiei, inclusiv a timpului ilor tratai cu insulin i poate fi indicat i pacienilor cu diabet de
necesar pentru efectul maxim i durata de aciune a diferitelor tipuri tip 2 care i ncep sau schimb regimurile terapeutice. Este indicat
de insulin i preparate hipoglicemiante orale, trebuie s i permit s se msoare glicemia cel puin nainte de mese i la culcare pentru
medicului urgentist s opereze ajustri ale regimului terapeutic a controla regimurile terapeutice intensive.
obinuit al pacientului, n special dac pacientul aduce cu sine la Dac pacientul nu dorete sau nu este n stare s i testeze
singur nivelul glicemiei cu regularitate pe perioada ajustrii
tratamentului i nu are un risc crescut de decompensare metabolic,
TABELUL 212-5. Indicaiile insulinoterapiei n diabetul de tip 2 orice ajustare de regim terapeutic i instruire ulterioar trebuie
efectuat de medicul de familie sau de medicul endocrinolog.
Glicemia jeun constant 300 mg/dl cu cetonurie i cetonemie
Terapie temporar timp de 6-8 sptmni pentru glicemia jeun de 300
mg/dl i simptome cum sunt poliuria, polidipsia, pierderea n greutate la TABELUL 212-6. Preparatele insulinice uzuale: debut,
debutul diabetului de tip 2. Muli pacieni pot fi convertii la terapie oral efect maxim, durat de aciune
sau pot s continue insulinoterapia dac acest fapt nu la le perturb
Debutul Durata
confortul vieii cotidiene i dac sunt compliani.
Pacientul se decide pentru insulin ca terapie iniial dup ce i-au fost Preparatul aciunii Efectul maxim aciunii
prezentate opiunile terapeutice de ctre medicul care asigur asistena Lispro/Aspart 5-15 min 1-2 h 4-6 h
medical primar. Uman obinuit 30-60 min 2-4 h 6-10 h
La femeile care au diabet gestaional care nu este controlat cu diet sau cele
NPH/Lent 1-2 h 4-8 h 10-20 h
cu diabet de tip 2 care rmn gravide. Toate medicamentele antidiabetice
orale sunt contraindicate n sarcin. Ultralent 2-4 h Variabil 16-20 h
Sursa: Dup Medaliar S, Edelman SV: Insulin therapy in type 2 diabetes. Glargine 1-2 h Nu are efect maxim/ Aprox. 24 h
Endocrinol Metab Clin North Am 30:935, 2001, cu permisiune. efect constant
mk
332 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

COMPLICAIILE DIABETULUI ZAHARAT de noi cazuri de cecitate. S-a estimat c 97 % din diabeticii aflai n
tratament cu insulin (tipul 1 i 2) i 80 % din diabeticii care nu pri-
mesc insulin (doar tip 2), care au diabet de peste 15 ani prezint o
Complicaiile cardiovasculare form de retinopatie diabetic. ntre cei care prezint aceast
Bolile cardiace sunt principala cauz de deces asociat diabetului, complicaie, 40 % dintre utilizatorii de insulin i 5 % dintre cei care
fiind rspunztoare pentru aproximativ 40 % dintre decese la brbaii nu utilizeaz insulin au cea mai grav form - retinopatia
cu diabet i aproape 32 % la femei.18 Un diabetic are un risc de 2 - 4 proliferativ - care conduce adesea la cecitate. La pacienii diabetici
ori mai mare de a avea boal cardiac ischemic sau de a suferi un fr probleme oculare, controlul intensiv al glicemiei scade riscul de
accident cerebral ischemic dect un non-diabetic, iar riscul unui prim dezvoltare a retinopatiei proliferative cu peste 75 % fa de pacienii
infarct miocardic a fost de ase ori mai mare, conform unui studiu care nu practic acest control intensiv. La pacienii cu retinopatie
care a comparat ratele de inciden ale infarctului miocardic la uoar, riscul de retinopatie degenerativ, de progresie ctre
pacieni din loturi de control i la pacieni diabetici timp de 7 ani.19 retinopatia proliferativ sau necesitatea fotocoagulrii laser pot fi
Probabilitatea de a suferi un accident vascular la pacienii cu diabet reduse cu mai mult de 50 %.
este de 3,3 pn la 23,1 ori mai mare, cel mai mare risc fiind nre- n departamentul de urgen, istoricul de modificri ale funciei
gistrat la pacienii tineri.20 Factorii care contribuie la disfuncia car- vizuale, acuitatea vizual sczut i prezena defectelor de cmp
diac a diabeticului sunt incidena crescut a aterosclerozei arterelor vizual ridic suspiciunea de retinopatie. O examinare a retinei fr
coronare, neuropatia autonom i bolile microvasculare (asociate cu dilatarea pupilei relev exsudate n pete vtuite, microanevrisme i
hipertensiune i cu afeciuni renale). Diabeticii sunt predispui la proliferare vascular, sugestive pentru retinopatia diabetic (Tabelul
infarcte miocardice silenioase (nedureroase), sau asociate cu o 212-7). Un ochi rou i/sau dureros asociat cu cefalee sau doar
simptomatologie atipic, de tipul slbiciunii fizice. Chiar n absena cefaleea neexplicat la pacienii cu diabet trebuie s determine msu-
bolii vasculare i a hipertensiunii, unii pacieni diabetici dezvolt rarea prompt a presiunii intraoculare pentru a exclude glaucomul.
cardiomegalie, cu disfuncie ventricular sistolic i diastolic care Prezena acestor modificri indic necesitatea unui consult oftal-
poate evolua ctre insuficien cardiac congestiv. Cardiomiopatia mologic imediat pentru investigaii amnunite i tratament. Un
diabetic poate fi un efect direct al deficitului de insulin sau al examen al fundului de ochi n prezena dilatrii pupilei este indicat la
rezistenei la aceasta a celulelor miocardice. Efectele duntoare ale 5 ani dup debutul diabetului dac acesta a debutat nainte de vrsta
diabetului zaharat asupra cordului sunt mai evidente la diabeticii de 30 ani, i anual dup aceea. Pacienii peste vrsta de 30 de ani la
tineri i la femei. Femeile prezint n mod obinuit un risc mai sczut momentul stabilirii diagnosticului trebuie examinai la acea dat i
de dezvoltare de boli coronariene, dar diabetul le face mai vulne- anual dup aceea.
rabile la reinfarctare i moarte prin infarct miocardic i insuficien Fotocoagularea laser a retinopatiei proliferative s-a dovedit
cardiac congestiv. Boala vascular la pacienii cu diabet poate fi eficient pentru prevenirea cecitii datorate retinopatiei prolifera-
nespecific (ateroscleroza vaselor mari) sau specific (boala tive, n special la pacienii cu edem macular. Vitrectomia poate fi
microangiopatic n vasele mici) diabetului. 14 Tratamentul de necesar pentru a pstra vederea pacienilor cu retinopatie prolife-
reducere a riscului cardiovascular la pacienii cu diabet de tip 1 i n rativ sever cu pierderea vederii secundar hemoragiei retiniene i
special la cei cu diabet de tip 2 trebuie s includ controlul agresiv al dezlipirii de retin sau hemoragiei n corpul vitros.
tensiunii arteriale cu meninerea acesteia sub 130/80 mmHg,
reducerea colesterolului seric la mai puin de 200 mg/dl i terapie Nefropatia
antiagregant plachetar cu aspirin sau clopidogrel (dac pacientul Nefropatia diabetic este una din cauzele principale de boal renal
este alergic sau sensibil la aspirin), pe lng un control excelent al sever. Aproximativ 43% din cazurile noi de insuficien renal
glicemiei (HbA1C < 7 %, dac este posibil). S-a demonstrat c inhi-
aprute n fiecare an se datoreaz nefropatiei diabetice.4 Incidena se
bitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) ncetinesc evoluia apropie de 40 % pe ntreaga durat a speranei de via n cazul
nefropatiei diabetice i scad evenimentele cardiovasculare i diabetului de tip 1 i 4 - 20 % n cazul diabetului de tip 2. Deoarece
mortalitatea la pacienii cu diabet i risc crescut de patologie cardi- majoritatea covritoare a diabeticilor sunt cei de tip 2, majoritatea
ac. 21 Terapia cu aspirin este indicat la pacienii cu diabet de tip 1 pacienilor cu nefropatie vor avea aceast form de boal. Hipergli-
sau 2 peste vrsta de 30 de ani, ca msur terapeutic de prevenie cemia conduce la hipertensiune glomerular i hiperfiltrare, care n
primar i ca msur de prevenie secundar pentru pacienii cu schimb conduc la depunerea de proteine n mezangiu. Aceste
antecedente de complicaii macrovasculare. Nu trebuie utilizai la depozite de proteine determin n cele din urm scleroz glomerular
pacienii mai tineri de 21 de ani datorit riscului de sindrom Reye.22 i insuficien renal. Cel mai util marker clinic al nefropatiei este
Exist un risc de hemoragie intraocular n urma administrrii de prezena i gradul microalbuminuriei. Pacienii cu rate de excreie
trombolitice (pentru evenimentele cardiace) la un diabetic cu
retinopatie proliferativ. Chiar dac riscul de hemoragie intraocular
este sczut, retinopatia proliferativ este o contraindicaie abso- TABELUL 212-7. Modificrile retiniene la diabet
lut pentru terapia trombolitic. Provocarea adresat medicului
De fond (Simple) Proliferative
urgentist const n evaluarea corespunztoare pe care acesta trebuie
s o fac pacientului pentru retinopatie proliferativ simultan cu Permeabilitate capilar crescut Vase de neoformaie
evaluarea necesitii de administrare a tromboliticelor. Obliterare i dilatare a capilarelor Cicatrici (retinit proliferant)
Microanevrisme Hemoragie vitreean n corpul vitros
Retinopatia unturi arteriovenoase Dezlipire de retin
Retinopatia diabetic este cauza principal a cazurilor noi de cecitate Vene dilatate
la pacienii cu vrste cuprinse ntre 25 i 74 de ani n S.U.A. Paci-
Hemoragii
enii care prezint aceast complicaie au un risc de 29 de ori mai
mare de a orbi dect cei fr retinopatie. Glaucomul i cataracta, de Pete vtuite
asemenea mai frecvente n cazul diabetului, pot contribui la apariia Exsudate dure
mk
212 DIABETUL ZAHARAT 333

ale albuminei de cel puin 30 mg/zi au un mare risc de a dezvolta carbamazepina. Analgezicele narcotice au un potenial crescut de
nefropatie diabetic i insuficien renal. (Din nefericire, bande- abuz n acest context, aa c utilizarea lor ar trebui evitat. AINS ar
letele pentru testele urinare standard nu se pozitiveaz pn cnd trebui evitate de asemenea datorit potenialului nefrotoxic. Testarea
excreia de albumin urinar nu a atins niveluri extrem de nalte). senzitivitii cu nylon monofilament (Semmes-Weinstein) este o
Pentru testarea microalbuminuriei trebuie utilizat un strip special, modalitate de screening util pentru neuropatia n stadii incipiente.25
mai costisitor sau un test radioimunologic. Toi pacienii diabetici Pacienii diabetici cu reflex al tendonului ahilean diminuat sau
trebuie testai pentru microalbuminurie n momentul stabilirii absent sau cu pierderea sensibilitii vibratorii la nivelul piciorului
diagnosticului i cel puin anual ulterior. Pe lng faptul c repre- au un risc crescut de a dezvolta ulcere gambiere. Durerea se
zint un marker al nefropatiei, microalbuminuria a fost de asemenea diminueaz cu timpul, pe msur ce neuronii sunt distrui.24
asociat cu un risc nalt de dezvoltare a evenimentelor coronariene Mononeuropatia diabetic afecteaz de regul un nerv periferic
ischemice. Terapia intensiv cu insulin reduce cu 60%. probabili- mare (femural, obturator, sciatic, median sau ulnar) sau un nerv cra-
tatea dezvoltrii microalbumnuriei, precursorul nefropatiei diabetice. nian izolat (de regul nervul III, IV sau VI). Pacienii se prezint
Acest beneficiu este meninut cel puin 4 ani.23 Orice reducere cu un pentru debutul brusc al simptomelor legate de nervul implicat. Poate
procent a HbA1C cnd aceasta se situeaz deasupra limitelor normale fi dificil de difereniat semnele i simptomele mononeuropatiei
reprezint o scdere a riscului de complicaii microvasculare cu 35 diabetice de un accident ischemic tranzitoriu sau de un accident
%. 13 S-a demonstrat c IEC ntrzie att debutul ct i progresul vascular cerebral, n departamentul de urgen.
nefropatiei diabetice independent de efectul lor asupra controlului Neuropatia autonom reprezint entitile clinice ale bolii de
tensiunii arteriale. n ansamblu, prevenirea nefropatiei diabetice reflux gastroesofagian (BRGE), gastroparezei, vezicii neurogene,
implic combinarea controlului glicemiei cu un tratament eficient al impotenei i disfunciei sexuale, diareei autonome (nocturn, adesea
hipertensiunii care s menin valorile TA sub 130/80 mmHg, cu o nsoit de incontinen) i hipotensiunii ortostatice. Simptomato-
diet restrictiv n proteine i cu evitarea medicamentelor sau logia BRGE cuprinde disfagia, durerea toracic i pirozis. BRGE
coloranilor nefrotoxici. poate fi dificil de difereniat de sindroamele coronariene acute n
Controlul tensiunii arteriale, n mod ideal sub 130/80 mmHg, departamentul de urgen i rspunde de regul la antiacide,
este crucial pentru ncetinirea evoluiei nefropatiei. Blocantele blocantele receptorilor H2 sau la inhibitorii de pomp de protoni. S-a
canalelor de calciu non-dihidropiridinice (ex.: diltiazem, verapamil) demonstrat c gastropareza, care este asociat clinic cu greuri,
i IEC sunt cei mai buni ageni pentru iniierea terapiei la pacienii vrsturi, meteorism abdominal i saietate precoce, rspunde la
cu diabet. b-blocantele pot fi de asemenea o alegere bun dac eritromicin sau metoclopramid, care scad timpul de golire al
tendina la hiperglicemie este echilibrat de efectele protectoare stomacului. Cazurile severe pot s nu rspund la tratament. Diareea
cardiace i renale sau dac este prezent insuficiena cardiac autonom, definit prin scaune cu frecven crescut i/sau lichide pe
congestiv cu o fracie de ejecie mai mare de 25%. Diureticele o perioad de cel puin trei sptmni, rspunde de obicei la antidia-
tiazidice au efecte secundare de tipul hiperglicemiei, hipokaliemiei i reicele obinuite.
hiperlipidemiei, care le fac neatractive. Blocantele dihidropiridinice Constipaia este probabil cea mai frecvent acuz din sfera
ale canalelor de calciu, de tipul nifedipinei i amlodipinei pot crete gastrointestinal la pacienii cu diabet. Tratamentul cuprinde
proteinuria i este mai bine s fie evitate la pacienii cu diabet. suplimentarea dietei cu fibre i ageni de nmuiere a scaunului.
Pacienii cu nefropatie trebuie ncurajai s adopte o diet srac n Vezica neurogen i golirea inadecvat sau spastic a vezicii pot
proteine (0,6 - 0,8 g/kg de greutate ideal/zi). Medicamentele cu rspunde la terapia cu betanecol. Disfuncia erectil poate fi tratat
potenial nefrotoxic, de tipul antiinflamatoarelor nesteroidiene cu succes cu noul agent oral, sildenafil, dar acest medicament este
(AINS), trebuie evitate. AINS trebuie utilizate arareori i n cure contraindicat pacienilor care sunt n tratament cu oricare nitrat
scurte la pacienii diabetici fr semne de nefropatie. organic i trebuie utilizat cu pruden la pacienii cunoscui cu boal
coronarian. Hipotensiunea ortostatic simptomatic poate fi tratat
Neuropatia prin creterea aportului de sare (n absena hipertensiunii) sau prin
Neuropatia poate fi mprit n neuropatie periferic i neuropatie utilizarea ciorapilor elastici (care trebuie ajustai de un specialist) sau
autonom. Gradul lezrii neurale funcionale i structurale este legat simptomele pot rspunde la fludrocortizon, care crete tonusul
direct de gradul i durata hiperglicemiei. Aproximativ 42% din arterial i volumul intravascular.
pacienii cu diabet de tip 2 vor dezvolta polineuropatie simptomatic
n 10 ani de la diagnosticare.24 Neuropatia periferic simptomatic Infeciile
rezult din pierderea att a fibrelor mielinizate, ct i a celor nemie- Pacienii diabetici care ating i menin un control excelent al glice-
linizate, i din reproducerea deficitar a fibrelor nervoase, care miei (HbA 1C < 7%) au aceeai susceptibilitate la infecii ca i
conduce la adoptarea de trasee anormale de ctre cile senzitive. De populaia general. Un numr de factori legai att de alterarea
regul bilateral, aceasta const adesea n pierderea sensibilitii n imunitii ct i de efectele specifice ale bolii favorizeaz creterea
mnu la extremiti. Simptomele includ senzaia de amoreal, prevalenei anumitor infecii precum i vindecarea deficitar a
disestezii/parestezii, pn la senzaia constant de durere cu caracter rnilor la pacienii cu diabet.
de arsur. Examenul clinic poate decela de asemenea pierderea Exist asocieri epidemiologice posibile ntre diabet i infeciile
sensibilitii vibratorii i a reflexelor tendinoase profunde. tractului urinar (ITU), vulvovaginita candidozic, cistita i balanita,
Controlul intensiv al glicemiei a redus incidena neuropatiei pneumonia, gripa, bronita cronic, bacteriemia pneumococic,
semnificative clinic cu 60% conform Studiului asupra Controlului tuberculoza primar i reactivat, mucormicoza rinocerebral, otita
Diabetului i al Complicaiilor acestuia [Diabetes Control and extern malign, infeciile cutanate i ale esutului subcutanat ale
Complications Trial (DCCT)] i cu aproximativ 35% cu fiecare membrelor inferioare, infeciile plgilor chirurgicale i gangrena
reducere de 1 % din valoarea HbA1C n UKPDS.14 Medicamentele Fournier.26 Totui, doar cteva dintre acestea (ITU i alte infecii
care s-au dovedit eficiente pentru tratarea durerii asociate cu neuro- urogenitale; infeciile cutanate stafilococice, streptococice i cu
patia diabetic cuprind antidepresivele triciclice, n special amitripti- Candida) au fost decelate mai frecvent la pacienii diabetici dect la
lina, capsaicina administrat local, fenitoina, neurontinul i grupurile de control n studii retrospective sau prospective.
mk
334 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

Exist o serie de alterri ale funciei leucocitelor polimorfo- pacienilor diabetici este considerat un factor predispozant.
nucleare la pacienii diabetici, cum sunt afectarea migrrii, a Pacienii se prezint pentru otalgie unilateral, scderea auzului,
fagocitozei, a capacitii toxice intracelulare i a chemotaxiei, care scurgeri purulente i, uneori, febr (vezi Cap. 239). La examenul
conduc la o scdere intrinsec a imunitii i a capacitii de vinde- clinic se observ canalul auditiv extern sensibil, inflamat, i aproape
care adecvat a rnilor. Factorii specifici pentru boal, cum sunt toi pacienii prezint o mas de esut n aparen de granulaie.
neuropatia, afectarea evacurii vezicii i circulaia local precar pot Infecia poate evolua ctre osteomielita mastoidei, a osului temporal
mpiedica i mai mult rspunsul imun. Dei exist cteva studii sau a bazei craniului i meningit, tromboza sinusurilor venoase sau
privitoare la prognostic, iniierea antibioticelor pe cale intravenoas emfizemul subdural. RMN-ul sau TC-ul pot preciza gradul afectrii
este probabil prudent s fie fcut fr prea multe ezitri. De anatomice.26
asemenea, pacienii cu infecii ale tractului urinar superior, ale cilor Infecia este frecvent cauzat de Pseudomonas aeruginosa, dar
aeriene inferioare, sau infecii cutanate (celulit/ erizipel) i ale au fost izolai i stafilococi, fungi i alte bacterii gram-negative.
esuturilor subcutanate (abcese, furuncule, ulcere i arsuri) trebuie Antibioticele administrate parenteral, imipenem, meropenem,
spitalizai. Totui, terapia intravenoas, dac este disponibil la ciprofloxacin sau combinaia dintre o cefalosporin de generaia a
domiciliu, i dezvoltarea antibioticelor cu administrare oral cu treia (ceftazidim) i o penicilin activ pe Pseudomonas (ticarcilin)
spectru larg reprezint alternative de tratament n ambulatoriu al sunt indicate pe o perioad de 4 - 6 sptmni. Debridarea chirur-
infeciilor necomplicate. gical precoce i splturile frecvente au o importan critic.26
Comitetul de Consiliere privind Imunizrile ale Centrului pentru
Controlul i Prevenirea Bolilor [Centers for Disease Control and COLECISTITA Pacienii cu diabet sunt predispui la colelitiaz.
Prevention (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices Cnd colecistita acut se dezvolt la pacienii cu diabet, este asociat
(ACIP; http://www.cdc.gov/nip/recs/adult-schedule.pdf)] recomand cu rate mai mari ale morbiditii i mortalitii. n plus, probabili-
vaccinarea pacienilor cu diabet (n special a acelora cunoscui cu tatea mai mare de a dezvolta colecistit emfizematoas (pn la
complicaii), mpotriva gripei anual toamna, iar o dat trebuie admi- 25%) este asociat cu o inciden mai mare a gangrenei veziculei
nistrat simultan i vaccinul polivalent antipneumococic. Repetarea biliare, cu un risc crescut de perforaie. Radiografiile abdominale pot
acestuia din urm este indicat doar la pacienii peste vrsta de 64 de releva gaz n vezica biliar i n arborele biliar. Febra de origine
ani, dac vaccinarea iniial a fost efectuat cu mai mult de 5 ani necunoscut, nsoit sau nu de durere abdominal, trebuie evaluat
nainte. ecografic pentru colecistit. Agenii cauzali sunt cel mai frecvent
Exist puine referine n literatur care s l ghideze pe medicul speciile de Clostridium asociate cu streptococi, Escherichia coli i
urgentist confruntat cu un pacient febril fr o surs evident a Pseudomonas. n ciuda tratamentului prompt i a interveniei
infeciei. Datorit potenialului de a ntlni probleme legate de chirurgicale, rata mortalitii (15%) este de 3 pn la 10 ori mai mare
imunitatea deficitar la pacienii cu un control precar al glicemiei, i dect n cazul colecistitei obinuite.26
deoarece multe infecii asociate diabetului pot avea o evoluie
catastrofal, febra de cauz neclar este o indicaie de internare a PIELONEFRITA, ABCESUL PERIRENAL I NECROZA PAPI-
pacientului. Unele complicaii severe ale infeciilor diabeticilor sunt
LAR Diabeticii au un risc crescut de a dezvolta dou infecii
discutate mai jos.
renale severe: pielonefrita emfizematoas i abcesul perirenal.
Pielonefrita emfizematoas este o infecie rar, ce pericliteaz viaa,
MUCORMICOZA RINOCEREBRAL Mucormicoza rinocere- asociat cu producerea de gaz n interiorul i n jurul rinichiului.
bral reprezint o infecie fungic invaziv a sinusurilor nazale i Peste 70% dintre aceti pacieni sunt diabetici. Pacienii cu pielo-
paranazale; uneori afecteaz palatul i esuturile adiacente. S-a nefrit emfizematoas au febr, dureri pe flancuri i uneori prezint
estimat c 70% din aceste infecii se produc la pacienii cu CAD; o mas palpabil. Este adesea prezent bacteriemia. Este necesar
celelalte 30% apar la pacienii imunocompromii nediabetici. Debutul tratamentul agresiv, cu antibiotice parenteral i nefrectomie. Chiar i
este brusc i evoluia este rapid progresiv; pacienii se prezint cu n aceste condiii, rata mortalitii se menine nc n jurul a 40%.
durere periorbital sau perinazal; secreiile nazale sngerii; cefalee Pacienii bnuii cu pielonefrit dar care nu rspund la antibiotice
unilateral; lcrimare intens; pleoape i conjunctiv tumefiate; parenteral trebuie evaluai pentru necroz papilar renal i abces
acuitate vizual sczut. Semnele fizice includ escare negre pe perirenal. Durerea pe flancuri, sugestiv pentru colica renal, trebuie
mucoasa nazal sau pe palatul dur datorit ischemiei, exoftalmie i, ntotdeauna evaluat exhaustiv pentru a exclude infeciile sau
dac infecia progreseaz, afectarea nervilor cranieni sau convulsii. necroza papilar. 35% din pacienii cu abces perirenal au diabet.
Microorganismul predispune la ocluzie vascular; de aceea pot aprea Pacienii nu rspund de regul complet la antibioticele administrate
tromboza sinusului cavernos sau abcesele cerebrale.26 parenteral, i este adesea necesar drenajul chirurgical. Chiar cu
Mortalitatea este mare (pn la 50%); de aceea diagnosticul drenaj chirurgical, mortalitatea este de aproximativ 20%.
trebuie s fie prompt, urmat de iniierea imediat a unei terapii Aproximativ 50% din pacienii care dezvolt necroz papilar
agresive. Trebuie corectat acidoza i organizat un consult ORL renal au diabet. Pacienii pot fi asimptomatici i pot s nu observe
pentru debridarea extensiv a esutului necrotic i drenajul esutul papilar necrotic pe care l elimin cu urina, sau se pot
sinusurilor sau abceselor. Tomografia computerizat (TC) sau prezenta pentru simptome similare pielonefritei acute. Infecia renal
rezonana magnetic (RMN) trebuie efectuate att pentru a cu obstrucie ureteral poate evolua ctre sepsis i oc septic la aceti
determina extinderea infeciei, ct i pentru a exclude un proces pacieni diabetici. Fragmentele de esut necrotic, atunci cnd sunt
intracranian. Amfotericina B este medicamentul de elecie. Chiar i observate n urin alturi de leucocite, hematii i bacterii, sugereaz
n urma terapiei agresive, doar 50 - 85 % din pacieni se vindec. diagnosticul. Obstrucia ureteral poate fi detectat cu ajutorul
ecografiei sau al TC spiral. Pielografia intravenoas trebuie evitat,
OTITA EXTERN MALIGN Spre deosebire de alte infecii n special n cazurile n care se cunoate boala renal preexistent.
severe ale pacienilor cu diabet zaharat, pn la jumtate din pacieni Tratamentul const n terapie antibiotic agresiv, pe cale intrave-
au valori ale glicemiei bine controlate, iar toxicitatea sistemic este noas, drenaj urinar i, dac starea pacientului este sever,
adesea absent. Microangiopatia la nivelul canalului auditiv extern al intervenie chirurgical pentru ndeprtarea esutului necrotic.26
mk
212 DIABETUL ZAHARAT 335

Ulcerele gambei i ale piciorului la diabetici Sunt indicate radiografiile piciorului/gambei n cazul tuturor
Ulcerele piciorului i ale membrelor inferioare i infeciile asociate ulcerelor pentru a exclude formarea de gaz subcutanat, prezena
sunt o surs major de morbiditate n populaia diabetic, afectnd corpilor strini, osteomielita i articulaiile Charcot. Culturile
circa 15% din pacienii diabetici pe durata vieii acestora. Compli- nsmnate din raclate de la nivelul ulcerelor pot induce n eroare.
caiile sunt rspunztoare pentru 20% din internrile legate de diabet Culturile din esutul excizat de la baza ulcerului identific cu mai
i pentru aproape 60% dintre toate amputrile membrelor inferioare mare acuratee bacteriile implicate. Microorganismele izolate
n S.U.A. Triada patologic a neuropatiei, bolii vasculare ateroscle- frecvent sunt speciile de Bacteroides, Staphylococcus aureus,
rotice premature i imunitii slbite se combin pentru a face din Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, E. coli, Proteus mirabilis
ulcerele piciorului diabetic o provocare a tratamentului multidisci- i Pseudomonas aeruginosa. Terapia antibiotic empiric trebuie
plinar. direcionat mpotriva acestor microorganisme.
Neuropatia periferic predispune piciorul la ulceraie, infecie i Atunci cnd este aleas terapia antibiotic empiric pentru aceste
degenerare articular (articulaiile Charcot) datorit unor mecanisme infecii, trebuie luat n considerare gravitatea acestora (Tabelul 212-
precum lipsa sensibilitii nervoase tactile, sensibilitatea proprio- 8). Utilizarea aminoglicozidelor trebuie evitat pe ct posibil,
ceptiv diminuat sau absent, anhidroza i reglarea insuficient a datorit nefrotoxicitii asociate. Pentru infeciile ce pun n pericol
circulaiei i temperaturii locale. Factorii de risc pentru ulcerele membrul sau care pericliteaz viaa este indicat un consult chirur-
picioarelor i ale etremitilor inferioare cuprind valorile crescute ale gical imediat pentru incizare i debridare, posibil revascularizare
HbA1C, vrsta naintat, istoricul ndelungat de diabet, diformitile sau amputaie. 27
picioarelor, fumatul, retinopatia, neuropatia periferic, albuminuria
i tensiunea arterial diastolic sczut. Profilaxia ulcerelor Complicaiile cutanate i ale esutului subcutanat
piciorului implic n primul rnd educarea pacientului n privina Infeciile cutanate cum sunt celulita, furunculii i carbunculii i
ngrijirii picioarelor i a purtrii de nclminte potrivit, combinate candidiaza sunt mai frecvente la pacienii cu diabet. Infeciile severe
cu controlul glicemiei pentru a limita dezvoltarea neuropatiei i se dezvolt de regul datorit combinrii controlului inadecvat al
boala vascular precoce. glicemiei cu insuficiena vascular i cu hipoxia tisular. Aceste
Trebuie efectuat un examen clinic riguros al picioarelor pacien- infecii se pot ntinde rapid, cu modificri cutanate dramatice. Cea
tului diabetic la toate consultaiile din departamentul de urgen, mai grav dintre aceste infecii este fasceita necrozant.
chiar i cele pentru acuze fr legtur direct cu acestea. Trebuie
evaluate creterea prului i a unghiilor, btturile, coarnele cutanate, FASCEITA NECROZANT Fasceita necrozant este o infecie
diformitile, eritemul, tumefacia, sensibilitatea tactil i funcia rapid-progresiv a pielii i esutului subcutanat care este ntlnit
vascular. Orice ulceraie descoperit trebuie curat chirurgical i,
cu ajutorul unei sonde rigide cu captul bont determinat profun-
zimea ei i posibila afectare osoas, articular sau tendinoas i TABELUL 212-8. Terapia antibiotic n cazul ulcerelor infectate
trebuie exclus prezena unui abces n profunzime. Posibilitatea ale membrului pelvin asociate diabetului
ptrunderii pn la nivelul osului prin sondarea ulcerului sugereaz Ulcere ce nu pericliteaz membrul*
intens posibilitatea coexistenei osteomielitei sau a infeciei profunde (Doza iniial se poate administra ca echivalent IV)
de pri moi. Cefalexin 500 mg PO qid, 10 zile (cefazolin 1 g IV) sau
Ulcerele gambei pot fi clasificate n ulcere ce nu pun n pericol Clindamicin 300 mg PO qid, 10 zile (clindamicin 900 mg IV) sau
membrul inferior, ulcere care pun n pericol membrul inferior i Dicloxacillin 500 mg PO qid, 10 zile sau
infecii ce pericliteaz viaa. Infecia ce nu pune n pericol membrul Amoxicilin-clavulanat 875 mg PO bid, 10 zile
este definit ca una de mic ntindere (sub 2 cm de celulit sau Ulcere ce pericliteaz membrul*
inflamaie), nu implic structurile profunde sau osul i este rezultatul Mai mult de 2 cm de celulit/inflamaie
unei lezri recente ntr-un membru bine vascularizat. Infecia ce Limfangit ascendent
pune n pericol membrul (mai mult de 2 cm de celulit sau infla- Implicarea structurilor profunde
maie) cu limfangit ascendent asociat, ulceraie profund sau Zone mari de necroz
abces, cu o zon ntins de necroz tisular, cu implicarea Gangren
Ischemia membrului inferior cu puls sczutdiminuat sau absent
structurilor profunde sau a osului, gangren sau ischemie critic a
Terapie oral: Fluorochinolon i clindamicin Monitorizare riguroas!
membrului inferior definit prin absena pulsului palpabil. Infecia ce
Terapie IV:
pericliteaz viaa prezint semne clinice de sepsis, cum ar fi febra, Ampicilin-sulbactam 3 g IV la fiecare 6 h sau
leucocitoza, hipotensiunea, tahicardia, tahipneea, alterarea statusului Ticarcillin-clavulanat 3.1 g IV la 8 h sau
mental i dezechilibrele metabolice de la hipoglicemie la CAD i Cefalosporin de generaia a II-a (cefoxitin, cefotetan) 1-2 g IV la 12 h
SHHN. sau
Abordarea terapeutic a ulcerelor gambei care nu par infectate i Ciprofloxacin 400 mg IV la 12 h i clindamicin 900 mg IV la 6 h
care nu se extind n profunzime sau la nivel osos la explorarea Ulcere ce pericliteaz viaa*
diagnostic cuprinde evitarea apsrii cu toat greutatea i folosirea Terapie IV:
de mbrcminte neaderent, cptuit. Pacientul trebuie direcionat Imipenem-cilastatin 1 g la 6 h sau
s se adreseze n zilele urmtoare unui specialist pe piciorul diabetic, Ampicillin-sulbactam 3 g la 8 h 1 aminoglicozid activ pe Pseudomonas :
pentru a stabili dac pacientul necesit debridare sau ghips de tobramicin 5-7 mg/kg/zi sau
contact, pentru evaluri suplimentare a oricrei diformiti osoase Vancomicin 1 g la 12 h 1 metronidazole 500 mg la 6h 1 aztreonam 2 g la
sau neuropatii i evaluarea pentru boli vasculare periferice. Pansa- 8h
mentele constrictive, precum cizma din past Unna (albastru de *Vezi definiiile n text.
metilen alcalin) i pantofii strmi trebuie evitai. Evitarea apsrii cu Note: Ajustai toate dozele n cazul afectrii funciei renale/hepatice i moni-
toat greutatea pe membrul afectat este critic, pentru a evita torizai nivelurile sangvine ale medicamentelor atunci cnd este indicat.
Abrevieri: CAD = cetoacidoza diabetic; SHHN = sindomul hyperglicemic,
progresia infeciei i pentru a asigura o vindecare adecvat. hiperosmolar noncetozic.
mk
336 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

mai frecvent la pacienii diabetici (vezi Cap. 152). Poate aprea n TABELUL 212-10. Recomandri privind externarea
orice regiune a corpului, dar mai frecvent pe membre i pe peretele i dispensarizarea
abdominal. Gangrena Fournier este o form de fasceit necrozant Adoptarea unei diete sntoase.
care afecteaz organele genitale i perineul la brbat. La examenul Auto-monitorizarea cu regularitate a glicemiei.
clinic, durerea este de regul sever i disproporionat fa de Administrarea insulinei i a hipoglicemiantelor orale conform indicaiilor.
eritemul, tumefacia i zona sensibil la palpare observate. Scderea ponderal, cnd este cazul.
Modificrile cutanate ulterioare cuprind formarea de bule i de Renunarea la fumat, cnd este cazul.
escare. Pn la jumtate din pacieni prezint crepitaii. Radiografiile Activitate fizic regulat n absena contraindicaiilor, cum sunt ulcerele
pot decela gaz n esuturi la aproape 75% din pacieni. Fasceita gambei.
necrozant a fost clasificat n tipul 1, cauzat de o combinaie de Practicarea unei riguroase ngrijiri generale a picioarelor (verificarea cu
germeni anaerobi (de regul Bacteroides fragilis sau Clostridium sp.) regularitate a prezenei traumatismelor minore i a punctelor de infecie,
i facultativ aerobi (de regul E. coli) i tipul 2, cauzat de obicei de tierea adecvat a unghiilor i purtarea de nclminte comod). Purtarea
streptococi de grup A cu sau fr infecie simultan cu S. aureus. unei brri sau a unui colier de tip Medic-alert.
Pacientul este capabil s recunoasc simptomele hiperglicemiei, cum sunt
Tratamentul presupune un consult chirurgical imediat pentru
miciunile frecvente, setea, vertijul, cefaleea, greurile i vrsturile,
debridarea agresiv a esutului necrotic i antibiotice IV: penicilin
durerea abdominal, letargia sau vederea nceoat.
Pacientul poate recunoate simptomele hipoglicemiei: oboseala, cefaleea,
somnolena, agitaia, paloarea sau sudoraia, modificrile de vedere,
TABELUL 212-9. Dispoziii/ghid pentru internarea n spital pierderea cunotinei.
Spitalizarea pacientului diabetic este n general recomandat n urmtoarele Pacientul trebuie s tie s se ajute pe sine sau pe alii n contextul
situaii clinice: hipoglicemiei prin administrarea (la persoanele care pot nghii fr
Decompensare metabolic ce pune n pericol viaa, precum cetoacidoza probleme) de dulciuri, suc de fructe sau zahr sau s sunnd la un numr
diabetic sau sindromul hiperglicemic hiperosmolar noncetozic. de telefon de urgen (Ex.: 112) dac persoana afectat nu este capabil s
Diabet nou-diagnosticat la copii sau adolesceni. rspund la stimuli.
Control metabolic cronic inadecvat, care necesit monitorizare atent pentru
determinarea etiologiei, cu modificarea consecutiv a strategiei
terapeutice. G 6 milioane UI la fiecare 6 ore plus clindamicin 900 mg IV la
Complicaii cronice severe ale diabetului, cum sunt insuficiena renal cronic, fiecare 8 ore plus gentamicin 5m/kg IV zilnic. Penicilinele sintetice
boala cardiovacular aterosclerotic, ulcerele infectate ale membrelor cu inhibitori de b-lactamaz (ampicilin-sulbactam, ticarcilin-acid
inferioare, retinopatia cu pierderea acut a vederii, neuropatia nsoit de
clavulanic) i cefalosporinele de generaia a III-a pot fi de asemenea
durere rebel, care afecteaz capacitatea pacientului de a se mobiliza i
eficiente, n combinaie cu clindaminina. Vancomicina i/sau fluoro-
neuropatia autonom, manifestat ca gastroparez, cu greuri i vrsturi
chinolonele pot fi alternative rezonabile la pacienii alergici la
rebele la tratament ce necesit internare pentru terapie intensiv sau pentru
profilaxia decompensrii metabolice.
penicilin.
Situaiile care au un impact negativ asupra controlului diabetului sau care sunt Susinerea hemodinamic i corectarea cetoacidozei i/sau hiper-
complicate de prezena diabetului, cum sunt crizele de astm sau exacerbrile glicemiei sunt necesare pentru a crea condiii optime de vindecare
bolii pulmonare obstructive cronice, care necesit administrarea de doze mari postoperator.26
de corticosteroizi ca terapie.
Diabetul necontrolat sau nou-descoperit n perioada de sarcinsarcinii. INDICAIILE DE INTERNARE N SPITAL
Montarea unei pompe de insulin sau iniierea altui regim intensiv de control
Un ghid al indicaiilor de internare este prezentat n Tabelul 212-9.
al glicemiei.
Ghidurile pot indica internarea pacienilor diabetici n situaii care la
Hiperglicemia (>400 mg/dl) asociat cu depleie volemic sever.
Hiperglicemia care nu rspunde la interveniile adecvatetratament sau nsoit populaia non-diabetic pot fi tratate n ambulatoriu.28
de deteriorare metabolic. Pacienii care se prezint pentru diabet de tip 2 la debut sau
Hipoglicemia cu neuroglicopenie (alterarea nivelului de contien, diabet de tip 1 fr semne de decompensare metabolic, hipogli-
modificri ale comportamentului, com, convulsii) care nu se remite rapid cemie sau hiperglicemie acut i care nu ntrunesc criteriile menio-
la corectarea hipoglicemiei. nate mai nainte pentru internare trebuie s fie consultai de medicul
Hipoglicemia rezultat n urma agenilor hipoglicemiani orali cu durat de familie n urmtoarele 24 - 48 de ore pentru educare general i
lung de aciune. evaluare dietetic i pentru iniierea terapiei de control al glicemiei.
Hipoglicemia ale crei simptome se remit n mod adecvat, dar pacientul nu Recomandrile generale de externare, valabile pentru toi pacienii
poate fi ncredinat unui adult responsabil n urmtoarele 12 ore. diabetici sunt detaliate n Tabelul 212-10.
Recurena of hipoglicemiei n ciuda interveniilorterapiei adecvate.
Internarea pentru complicaii ale diabetului trebuie motivat de ngrijirea
adecvat a entitii diagnostice respective, cum este cazul ulcerelor
BIBLIOGRAFIE
infectate ale gambei, insuficiena renal sau angina instabil. 1. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes
Trebuie luat n considerare internarea pentru alte probleme medicale dac Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and
iniierea rapid a msurilor de control al glicemiei poate mbunti Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 25(suppl 1):S5,
prognosticul, cum se ntmpl n sarcin, infecii, sau n cazul 2002.
interveniilor chirurgicale. De asemenea, internarea trebuie luat n 2. Turner RC, Cull CA, Frighi V, et al: Glycemic control with diet,
considerare dac problemele medicale pot declana complicaiile retiniene, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes
renale, neurologice sau cardiovasculare ale diabetului, cum se ntmpl de mellitus: Progressive requirement for multiple therapies. JAMA
exemplu n urgenele hipertensive. Aceste recomandri pot avea drept 28:2005, 1999.
rezultat internarea pacienilor diabetici pentru probleme medicale care pot 3. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the
fi tratate n ambulatoriu la populaia non-diabetic. incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin.
Febra de cauz neclar la pacienii cu diabet insuficient controlat. New Engl J Med 346:393, 2002.
Sursa: Dup American Diabetes Association,28 cu permisiune. 4. National Diabetes Statistics: General Information and National
mk
213 CETOACIDOZA ALCOOLIC 337

Statistics on Diabetes in the United States, 2000. NIH Publication No. mellitus. New Engl J Med 333:89, 1995. [PMID: 7777034]
02-3892. March 2002; accessed online April 3, 2002 at 25. Armstrong DG, Lavery LA, Vela SA, et al: Choosing a practical
http://diabetes.niddk.nih.gov/. screening instrument to identify patients at risk for diabetic foot
5. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, et al: Diabetes trends in the ulceration. Arch Intern Med 158:289, 1998. [PMID: 9472210]
United States: 1990-1998. Diabetes Care 23:1278, 2000. [PMID: 26. Joshi N, Caputo GM, Weitekamp MR, et al: Infections in patients
10977060] with diabetes mellitus. New Engl J Med 341:1906, 1999. [PMID:
6. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, et al: Prevalence of diabetes, 10601511]
impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. 27. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, et al: Assessment and
adults. Diabetes Care 21:518, 1998. [PMID: 9571335] management of foot disease in patients with diabetes. New Engl J Med
7. Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E, et al: Incidence of 33:854, 1994.
childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Care 23:1516, 2000. 28. American Diabetes Association: Hospital admission guidelines for
[PMID: 11023146] diabetes mellitus (position statement). Diabetes Care 25(suppl
8. Gu K, Cowie CC, Harris MI: Mortality in adults with and without 1):S109, 2002.
diabetes in a national cohort of the U.S. population, 1971-1993
Diabetes Care 21:1138, 1998. [PMID: 9653609]
9. Brownlee M, Vlassara H, Cerami A: Non-enzymatic glycolysation
products on collagen covalently trap low-density lipoproteins.
Diabetes 34:938, 1985. [PMID: 4029512] CETOACIDOZA ALCOOLIC
10. American Diabetes Association: Standards of medical care for
patients with diabetes mellitus (position statement). Diabetes Care
213 William A. Woods
25(suppl 1):S33, 2002. Debra G. Perina
11. Johnson RN, Baker JR: Analytical error of home glucose monitors: A
comparison of 18 systems. Ann Clin Biochem 36:72, 1999. [PMID: Cetoacidoza alcoolic (Alcoholic ketoacidosis - AKA) este o acidoz
10370764] cu gap anionic crescut cel mai frecvent asociat cu ncetarea
12. Adrogue HJ, Barrero J, Eknoyan G: Salutary effects of modest fluid consumului de alcool dup un abuz cronic. Metabolismul alcoolului
replacement in the treatment of adults with DKA. JAMA 262:2108, n prezena unui volum de glucoz redus sau chiar absent va duce la
1989. [PMID: 2507798] niveluri crescute de cetoacizi care produc n mod tipic acidoza
13. Holleman F, van den Brand JJ, Hoven RA, et al: Comparison of metabolic din aceast patologie. Dei de obicei se ntlnete n
LysB28, ProB29-human insulin analogue and regular human insulin in etilismul cronic, cetoacidoza a fost descris i la cei care consum
the correction of incidental hyperglycemia. Diabetes Care 19:1426, alcool n cantiti crescute pentru prima dat, n special n asociere
1996. [PMID: 8941477] cu depleia volemic produs de aport redus per os i vrsturi.
14. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose
control with sulphonylureas or insulin compared with conventional EPIDEMIOLOGIE
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes.
Lancet 352:837, 1998. Nu exist diferene n funcie de sex. Vrsta prezentrii este
15. Cost-effectiveness of intensive glycemic control, intensified variabil, dar de obicei este ntre 20 i 60 de ani. Pacienii adesea au
hypertension control, and serum cholesterol level reduction for type 2 episoade repetate de cetoacidoz, cu 23% din pacieni avnd mai
diabetes. JAMA 287:2542, 2002. mult de un episod de AKA ntr-o serie. 1 Adevrata inciden a
16. Inzucchi SE: Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes. acestei boli nu este cunoscut, dar cel mai probabil reflect incidena
JAMA 287:360, 2002. [PMID: 11790216] etilismului la nivelul populaiei.1 Aceast patologie are probabil o
17. Medaliar S, Edelman SV: Insulin therapy in type 2 diabetes. prevalen mai mare dect se bnuia anterior. Un studiu a indicat c
Endocrinol Metab Clin North Am 30:935, 2001. la analiza biochimiei serului n cazul etilicilor care s-au prezentat n
18. Gu K, Cowie CC, Harris MI: Mortality in adults with and without departamentul de urgen cu acuze legate de consumul excesiv de
diabetes in a national cohort of the U.S. population, 1971-1993. alcool, s-a descoperit accidental cetoacidoz la 25% dintre pacieni.2
Diabetes Care 21:1138, 1998. [PMID: 9653609] Dei cu un tratament corespunztor aceast boal este autolimitat,
19. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al: Mortality from coronary pot surveni evoluii cu prognostic rezervat. Literatura medical de
heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic specialitate noteaz c 7-25% din decesele n cazul pacienilor
subjects with and without prior myocardial infarction. New Engl J cunoscui ca etilici sunt datorate AKA.2-4
Med 339:229, 1998. [PMID: 9673301]
20. Rohr J, Kittner S, Feeser B, et al: Traditional risk factors and FIZIOPATOLOGIE
ischemic stroke in young adults. Arch Neurol 53:603, 1996. [PMID:
8929167] Fiziopatologia AKA este complex i nu este complet neleas.
21. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects Elementele cheie n AKA sunt ingestia unei mari cantiti de alcool,
of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on nfometarea relativ i depleia volumic. Pentru a nelege aceast
cardiovascular events in high-risk patients. New Engl J Med 342:145, patologie este necesar s nelegem metabolismul alcoolului (Figura
2000. 213-1). Metabolismul etanolului necesit nicotin-amid-adenin-
22. American Diabetes Association: Aspirin therapy in diabetes (position dinucleotid (NAD) i enzimele alcool dehidrogenaz i aldehid
statement). Diabetes Care 25:S78, 2002. dehidrogenaz pentru a transforma alcoolul cu ajutorul acetil
23. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of coenzimei A. Acetil coenzima A poate fi metabolizat direct (ducnd
Diabetes Interventions and Complications Research Group: la producerea de cetone), utilizat ca substrat n ciclul Krebs sau
Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four pentru sinteza de acizi grai liberi.
years after a trial of intensive therapy. New Engl J Med 342:381, 2000. Starea patologic de AKA poate aprea cnd nivelul NAD este
24. Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J, et al: Natural history of diminuat, metabolismul aerob n ciclul Krebs este inhibat, depozitele
peripheral neuropathy in patients with non-insulin dependent diabetes de glicogen sunt golite i este stimulat lipoliza. Raportul lactat-
mk
338 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

sintez de acid gras liber


az z
ol gen ehid na
Alco ehidro Ald idroge
d deh
ETOH acetaldehid acetat acetil coenzima A formare corp ceton: aceton
beta-hidroxibutirat
acetoacetat

NAD NADH NAD NADH ATP ADP Ciclul lui Krebs

CO2, H2O, ATP


FIG. 213-1. Metabolismul etanolului.

piruvat este de 20:1.5 Toate aceste condiii sunt ntlnite la pacienii anorexiei, diaforezei i vrsturilor poate explica tahicardia i hipo-
cu intoxicaie recent i contractare volemic, cu nutriie deficitar i tensiunea frecvent ntlnite. Majoritatea pacienilor sunt contieni la
boli hepatice subiacente. Metabolismul etanolului va duce la un prezentare. Modificrile statusului mental la pacienii cu cetoacidoz
raport crescut al NAD fa de NADH. Cnd sunt epuizate depozitele trebuie s alerteze medicul asupra altor cauze posibile ca ingestia de
de glicogen la un pacient cu comorbiditi sau cu depleie volemic, substane toxice, hipoglicemie, convulsii provocate de sindromul de
secreia de insulin este inhibat. Pe de alt parte, n condiii asem- abstinen la alcool, stare postcritic sau traumatisme craniene
ntoare, sunt stimulate glucagonul, catecolaminele i hormonul de nedepistate.
cretere. Aceast ambian hormonal inhib metabolismul aerob n
favoarea celui anaerob i promoveaz lipoliza. Astfel acetil INVESTIGAII DE LABORATOR
coenzima A este metabolizat la cetone. Alcoolemia este de obicei sczut sau nedetectabil la momentul
Relativa deficien a NAD are i un alt efect. Coenzima NAD prezentrii, dar unii pacieni pot avea alcoolemie crescut, ceea ce
este utilizat n conversia b-hidroxibutiratului (bHB) la acetoacetat. face mai dificil determinarea diagnosticului. Un gap anionic crescut
Acetoacetatul este transformat rapid n aceton, care este excretat produs de cetone este esenial pentru diagnosticul AKA. Deoarece
prin urin. Datorit dezechilibrului NAD i NADH, bHB este pro- bHB predomin, este posibil s nu poat fi apreciat severitatea
dusul cetonic format predominant. n mod normal raportul cetonemiei; depinde de metoda de detecie a cetonelor (vezi Cap.
acetoacetat la bHB este 1:1, totui, n AKA este de 1:7, dei poate fi 211 pentru o discuie complet). Valoarea iniial a gap-ului anionic
chiar mai mare.5 este de obicei ntre 16-33, cu o medie de 21.2 Pacienii prezint frec-
Producia de cetone poate fi stimulat i mai mult n caz de vent o uoar hipofosfatemie, hiponatremie i/sau hipopotasemie.
malnutriie, la pacienii care prezint vrsturi sau la cei care au Tulburrile severe sunt rare, dar au fost menionate cteva cazuri.
hipofosfatemie. Aceste dou situaii sunt ntlnite frecvent la Majoritatea pacienilor au valori crescute ale bilirubinei i enzimelor
pacienii alcoolici cu AKA. hepatice datorit unei boli hepatice provocate de consumul cronic de
etanol. Nivelurile serice ale ureei i creatin-kinazei sunt frecvent
ASPECTELE CLINICE crescute datorit depleiei de volum. Lactatul seric poate fi doar uor
n mod tipic AKA apare dup un episod de consum masiv de alcool crescut. La fel este i n cazul glicemiei, dar o parte din pacieni se
urmat de o diminuare brusc a consumului de alcool i alimente, dar prezint cu hipoglicemie. Foarte rar, valoarea glicemiei poate fi peste
i de vrsturi. Greurile, vrsturile i durerea abdominal, care pot 200 mg/dl.
fi asociate cu gastrit sau pancreatit, pot exacerba progresia acestei
boli. Dac anorexia se menine, simptomele se agraveaz i deter- Dezechilibrul acido-bazic
min pacientul s caute ngrijire medical. Simptomele sunt nespeci- Nivelul pH-ul seric este tipic sczut, dar poate fi i normal sau chiar
fice, ceea ce face dificil diagnosticul dac nu exist posibilitatea de crescut n perioada iniial a bolii.6 ntr-un studiu, 15% din pacieni
confirmare prin investigaii de laborator (Tabelul 213-1). aveau alcalemie, la 30% pH-ul era normal i 55% aveau acidemie.1
Nu exist semne fizice specifice asociate doar cu AKA. Cele mai Gradul de acidoz este n mod tipic mai mic dect cel ntlnit la
frecvente sunt tahicardia, tahipneea i sensibilitatea abdominal pacienii cu cetoacidoz diabetic. Dac acidoza este uoar i
difuz, uoar spre moderat. Depleia volemic care se datoreaz pacientul are i alcaloz respiratorie primar (de ex. datorit febrei,
sepsisului sau sevrajului alcoolic), atunci pH-ul poate fi normal sau
TABELUL 213-1. Semne i simptome frecvente n cetoacidoza chiar crescut. Similar, diminuarea alcalozei metabolice poate
alcoolic ascunde prezena unei acidoze cu gap anionic crescut concomitente
Simptome % Semne/Gap anionic % i are ca rezultat un nivel al bicarbonatului seric "normal" sau chiar
crescut, care readuce valoarea pH-ului la normal sau la valori de
Greuri 76 Tahicardia 56
alcalemie. Deoarece pierderea volemic, fie datorit unui aport
Vrsturi 73 Tahipneea 49 redus, fie vrsturilor, este prezent efectiv n toate cazurile de AKA,
Durere abdominal 62 Sensibilitate abdominal 43 exist un anumit grad de alcaloz metabolic.
Dispnee 20 Scaune Hem-pozitive 18 Fr o evaluare de rutin a gap-ului anionic la fiecare
Tremurturi 20 Hepatomegalie 18 pacient cu risc de AKA, diagnosticul poate fi trecut uor cu
vederea. Un gap anionic mai mare dect valoarea de baz a paci-
Hematemez 19 Alterarea statusului mental 15
entului (sau mai mare de 15 la oricare pacient) indic prezena unei
Vertij 19 Hipotensiune 12 acidoze cu gap anionic crescut indiferent de valoarea actual a
1 2
Surs:Din Wrenn i colab. i Soffer and Hamburger, cu permisiune. [HCO 3 - ] sau a pH-ului, chiar dac pacientul are alcalemie. De
mk
213 CETOACIDOZA ALCOOLIC 339

exemplu, rezultatele frecvente ale unei analize biochimice a serului TABELUL 213-2. Criterii de diagnostic pentru cetoacidoza
la un pacient cu AKA pot fi urmtoarele: [Na+]-145; [Cl-]-95; [K+]- alcoolic*
4,1 i [HCO3-]-25, toate msurate n mEq/l. n acest exemplu gap-ul Valori ale glicemiei sub 300 mg/dl
anionic (25, excluznd K+) este crescut cu cel puin 10 uniti i to- Vrsturi
tui [HCO3-] i nivelul electroliilor sunt normale. Singura explicaie Consum recent de etanol, cu reducerea acestuia n decurs de 1-3 zile
este c exist o tulburare mixt acido-bazic de valoare aproximativ Acidoz metabolic cu gap anionic crescut fr o alt explicaie
egal, dar invers. Determinarea valorilor gazelor sanguine nu este *Absena cetonelor la testul cu nitroprusiat din urin nu exclude diagnosticul
necesar pentru stabilirea unui diagnostic corect al acestui (vezi text).
dezechilibru acido-bazic destul de complicat. (Pentru mai multe Surs: Din Soffer and Hamburger,2 cu permisiune.
detalii, vezi Cap. 25.)

Cetonele alcaloz metabolic concomitent. Att intoxicaia cu acid salicilic


ct i sepsisul se prezint adesea cu un triplu dezechilibru acido-
Testul standard pentru cetone este testul cu nitroprusiat din ser sau
bazic (acidoz metabolic, alcaloz metabolic i alcaloz respira-
urin. n timp ce bHB este cetona care predomin n AKA, torie). Alte etiologii poteniale, ca insuficiena renal sau cetoacidoza
acetoacetatul este singura ceton detectat n mod normal de testul diabetic, trebuie dovedite prin rezultate ale biochimiei serice, cu
cu nitroprusiat. Deoarece pacienii cu AKA pot avea niveluri ale niveluri crescute ale creatininei, ureei, respectiv glicemie peste 300
acetoacetatului doar uor crescute, este important s nu excludem mg/dl. Diferenierea AKA de cetoza prin nfometare este de interes
acest diagnostic dac se obine un test negativ sau doar uor pozitiv. tiinific i nu este important deoarece fiziopatologia subiacent,
Odat cu iniierea tratamentului se reface NAD, nivelurile de tratamentul i implicaiile sunt similare.
acetoacetat pot chiar s creasc i testul la nitroprusiat va prezenta o Diferenierea AKA de cea din ingestiile de alte tipuri de alcool
reacie tot mai puternic pozitiv. Trebuie s ne ateptm la aceast nu ar trebui s fie dificil. Ingestia de metanol i etilenglicol nu
progresie natural, care nu indic o agravare a strii pacientului. produce cetoz, dar acidoza tinde s fie sever. Deoarece pacienii cu
Aplicaia clinic a acestui test este astfel destul de variabil. AKA au un rezultat negativ la testul cu nitroprusiat din urin n
Majoritatea autorilor sugereaz determinarea nivelurilor de bHB i aproximativ 15% din cazuri,1 absena cetonelor n urin nu poate
acetoacetat doar n cazul n care diagnosticul nu este clar, dar nu sunt fi utilizat pentru a exclude diagnosticul de AKA dac se
corecte pentru a urmri rspunsul pacientului la terapie.6 suspecteaz ingestie concomitent de metanol sau etilenglicol.
Ingestia de izopropilalcool duce la producerea de cetone i n unele
DIAGNOSTICUL ocazii este asociat cu acidoz lactic uoar. Totui, prezena gap-
Diagnosticul este uor de stabilit n prezentrile clasice ale etilicului ului osmolar (care este o caracteristic a intoxicaiei cu izopropil,
cronic cu anorexie, vrsturi i durere abdominal recent, cu metanol i etilenglicol) poate ajuta la diferenierea unei AKA pure de
acidoz metabolic fr alt cauz i cu test pozitiv la nitriprusiat, alte ingestii mixte concomitente. Trebuie s v amintii c etanolul
gap anionic crescut i nivel sczut sau uor crescut al glicemiei. este activ osmolar i, dac este prezent, va contribui de asemenea la
Totui, prezentrile clasice sunt rare. Acest diagnostic poate fi dificil producerea unui gap osmolar. Dac se cunoate gradul de alcoolemie
de stabilit din mai multe motive. n primul rnd, alcoolemia poate fi poate fi calculat contribuia sa la gap-ul osmolar. Dac acesta nu
zero i pacientul poate ascunde istoricul de consum de alcool. Apoi, poate fi atribuit n ntregime etanolului, atunci o explicaie poate fi
testul la nitroprusiat din urin poate fi negativ sau doar uor pozitiv, consumul de izopropilalcool (acidoz uoar sau chiar pH normal),
n ciuda unei cetoacidoze semnificative. n ultimul rnd, pH-ul poate de metanol sau de etilenglicol (acidoz sever). Fiecare 100 mg/dl de
varia de la acidemie semnificativ la alcalemie uoar. Totui, metanol crete gap-ul osmolar cu 22. (Detaliile despre gap-ul
ntotdeauna exist un gap anionic crescut. osmolar sunt discutate n Cap. 27).
Investigaiile iniiale de laborator includ determinarea volumului Pacienii cu AKA au frecvent o patologie concomitent care a
de electrolii, ureei i creatininei serice, nivelurile enzimelor hepatice condus la ncetarea consumului de alcool i anorexie. Astfel, trebuie
i pancreatice, hemoleucograma, hematocritul i sumarul de urin. efectuat o investigaie amnunit pentru depistarea patologiilor
Trebuie calculat gap-ul anionic. Determinarea lactatului i a osmola- subiacente. Boli concomitente frecvente pot fi pancreatita, gastrita
ritii serice poate fi de asemenea de ajutor dac diagnosticul nu este sau hemoragia digestiv superioar, convulsiile, sevrajul la alcool,
sigur. Pot fi necesare i alte investigaii de laborator pentru a deter- pneumonia, sepsisul i hepatita.
mina cauza acestei acidoze cu gap anionic crescut n cazul n care se
suspecteaz ingestia altor substane n afar de etanol (vezi TRATAMENTUL
"Diagnosticul diferenial" de mai jos). Determinarea gazelor arteriale Terapia vizeaz att administrarea de glucoz ct i repleia
sanguine nu este necesar, cu excepia cazurilor n care se suspec- volumic. Lichidul predilect este glucoz 5%. Glucoza stimuleaz
teaz un dezechilibru acido-bazic respirator primar (Tabelul 213-2). producia de insulin, care va opri lipoliza i producerea n conti-
nuare de cetone. Glucoza crete de asemenea oxidarea NADH la
Diagnosticul diferenial NAD, inhibnd i pe aceast cale producia de cetone. Pacienii cu
Diagnosticul diferenial pentru AKA este foarte variat. Este de fapt AKA nu prezint hiperosmolaritate i, spre deosebire de tratamentul
diagnosticul diferenial al acidozei metabolice cu gap anionic cetoacidozei diabetice, edemul cerebral este o preocupare minor n
crescut. Trebuie luate n considerare acidoza lactic, uremia i cazul administrrii de volume mari de fluide. Nici chiar n caz de
ingestia altor substane (n special metanol i etilenglicol). O uoar rehidratare intensiv nu au fost descrise cazuri de edem cerebral la
acidoz lactic este prezent ocazional n AKA datorit metabolis- cei care sunt tratai pentru AKA.
mului etanolului, dar este inconsecvent. Acidoza lactic produs n Insulina nu are beneficii dovedite i poate fi nociv deoarece
metabolismul anaerob (de ex. hipotensiune, sepsis sau ischemia pacienii au adesea depozite reduse de glicogen i niveluri normale
esuturilor sau cea asociat cu consumul de metanol, etilenglicol i sau chiar sczute ale glicemiei. Bicarbonatul sodic nu este indicat cu
acid salicilic) este de obicei mult mai sever i mai greu ascuns de o excepia cazurilor n care pacienii au acidemie sever, cu pH de 7,1
mk
340 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

sau chiar mai redus. Aa cum s-a menionat, acest nivel al acidemiei pH arterial mai mare de 7,3 i cetone serice care sunt de obicei nega-
este puin probabil datorat numai cetoacidozei alcoolice. Trebuie tive sau doar uor pozitive n diluie de 1:2.2 Aceste valori, totui,
cutat cu atenie o cauz alternativ. Hipofosfatemia este frecvent sunt doar arbitrare. O acidoz metabolic sever i un grad chiar
la pacienii cu etilism cronic i poate ntrzia remisiunea acidozei, moderat de cetonemie pot fi ntlnite n SHHN. Importana recu-
deoarece fosforul este necesar la utilizarea mitocondrial a glucozei noaterii potenialului pentru o varietate de tulburri acido-bazice la
pentru a realiza oxidarea NADH. Totui, administrarea de fosfat nu pacienii cu SHHN nu poate fi supraestimat.
se justific n tratamentul n serviciul de urgen, cu excepia Muli autori propun ca SHHN i cetoacidoza diabetic (CAD) s
cazurilor n care exist niveluri foarte reduse (< 1,0 mg/dl). Adminis- fie considerate procese patologice asemntoare, diferena
trarea per os este sigur i eficient. Testul la nitroprusiat corelat cu fundamental fiind metabolismul lipidelor n timpul unei perioade de
statusul clinic poate fi de ajutor n stabilirea tratamentului, deoarece deficit relativ de insulin. Aspectele comune includ hiperglicemie,
o reacie pozitiv, n cretere, nseamn ameliorare. Pentru a preveni hiperosmolaritate, depleie sever de volum, tulburri electrolitice i
exacerbarea bolii Wernicke, toi pacienii trebuie s primeasc 50- uneori acidoz. Aceast acidoz asociat cu SHHN este mai probabil
100 mg de tiamin anterior administrrii de glucoz. Administrarea datorat hipoperfuziei tisulare (acidoza lactic), cetozei de inaniie i
concomitent de sulfat de magneziu i multivitamine trebuie luat n azotemiei, n diferite combinaii. Pe de alt parte, pacienii cu CDA
calcul i efectuat n funcie de rezultatele de laborator. Acidoza cu un nivel similar al perfuziei tisulare au un grad mult mai mare de
poate disprea n 12-24 ore. Pacienii cu o evoluie fr complicaii lipoliz, cu eliberare i oxidare ulterioar a acizilor grai liberi la
n serviciul de urgen pot fie externai n siguran dac acidoza corpi cetonici, b-hidroxibutirat i acetoacetat, care contribuie cu
dispare i pacientul este capabil s tolereze administrarea per os a anioni suplimentari, provocnd o acidoz mai sever. Nu este foarte
fluidelor. Pacienii cu o evoluie complicat, cu comorbiditi sau cu clar neleas inhibarea lipolizei i a metabolismului acizilor grai
acidoz persistent trebuie internai pentru evaluare i tratament. liberi caracteristic SHHN. n Tabelul 214-1 este realizat o compa-
raie ntre rezultatele analizelor de laborator din CDA i SHHN.
BIBLIOGRAFIE Cunoaterea criteriilor de diagnostic pentru diabetul zaharat poate fi
1. Wrenn KD, Slovis CM, Minion GE, Rutkowski R: The syndrome of de ajutor n identificarea unui diabet nedepistat (Tabelul 212-4).3
alcoholic ketoacidosis. Am J Med 91:119, 1991. [PMID: 1867237] Identificarea precoce a celor cu risc de SHHN este metoda cea mai
2. Soffer A, Hamburger S: Alcoholic ketoacidosis: A review of 30 cases. eficace pentru prevenirea complicaiilor severe. Pacienii cu orice
J Am Med Women's Assoc 37:106, 1982. [PMID: 7086035] dovad de hiperglicemie inexplicabil trebuie avertizai asupra
3. Thomsen JL, Simonsen KW, Felby S, Frohlich B: A prospective acestei patologii potenial semnificative i trimii pentru evaluare.
toxicology analysis in alcoholics. Forensic Sci Int 90:33, 1997. Personalul ce ngrijete pacienii care nu au acces uor la o surs de
[PMID: 9438363] ap, ca pacienii internai n sanatorii, trebuie s fie n mod special
4. Iten PX, Meier M: -Hydroxybutyric acid: An indicator for an alcoholic ateni la statusul de hidratare al acestora. Accesul limitat la ap este
ketoacidosis as cause of death in deceased alcohol abusers. J Forens factorul de risc fundamental pentru dezvoltarea SHHN.
Sci 45(3):624, 2000.
5. Umpierrez GE, DiGirolamo M,Tuvlin JA, et al: Differences in EPIDEMIOLOGIE
metabolic and hormonal milieu in diabetic- and alcohol-induced
Epidemiologia diabetului este discutat n Cap. 212. Dei SHHN
ketoacidosis. J Crit Care 15(2):52, 2000.
6. Elisaf M, Merkouropoulos M, Tsianos EV, Siamopoulos KC: Acid-
apare mult mai rar dect CDA, rata de mortalitate este mult mai
base and electrolyte abnormalities in alcoholic patients. Miner mare. Rata raportat a mortalitii n SHHN este de aproximativ 15-
Electrolyte Metab 20:274, 1994. [PMID: 7700215] 30% versus de aproximativ 5% n DCA. 4 Totui, mortalitatea n
SHHN crete substanial cu vrsta i cu prezena unor comorbiditi.

FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologia diabetului este discutat n Cap. 212. Dezvoltarea
STATUSUL HIPERGLICEMIC SHHN este determinat de trei factori principali: 1) diminuarea
214 HIPEROSMOLAR
Charles S. Graffeo
utilizrii de insulin, 2) gluconeogenez i glicogenoliz hepatic
crescut i 3) afectarea excreiei renale a glucozei.
n timpul unei perioade de control slab al diabetului zaharat de
tip 2, utilizarea inadecvat a glucozei produce rezisten la insulin
Patologia discutat n acest capitol este frecvent denumit coma avnd drept rezultat hiperglicemia. n absena unui rspuns periferic
hiperosmolar noncetozic pentru a caracteriza sindromul de hiper- adecvat la insulin, apar glicogenoliza i gluconeogeneza hepatic,
glicemie sever, hiperosmolaritate i lips relativ de cetonemie la care cresc n continuare nivelul seric al glucozei. Pe msur ce con-
pacienii cu diabet tip 2 slab controlat sau nediagnosticat. Literatura centraia seric a glucozei crete, aceasta produce un gradient
de specialitate menioneaz multe alte acronime pentru acest osmotic, care atrage apa din spaiul intracelular n compartimentul
sindrom. Nomenclatura utilizat de Asociaia american de diabet, intravascular. Acest cretere iniial a volumului intravascular este
status hiperglicemic hiperosmolar (SHH) i sindrom hiperglicemic nsoit de o cretere temporar a ratei de filtrare glomerular (RFG).
hiperosmolar noncetozic (SHHN) este utilizat frecvent i este mai Odat ce concentraia seric a glucozei crete peste aproximativ 180
adecvat. Acest capitol utilizeaz termenul de SHHN. Dac punem mg/dl, rinichii i pierd capacitatea de a reabsorbi glucoza i apar
accent pe prezena sau lipsa comei este posibil s subestimm severi- glucozuria i o diurez osmotic semnificativ.
tatea bolii, i astfel termenul "com" trebuie exclus din nomen- Pacienii cu acces liber la ap sunt adesea capabili s previn
clatur. De fapt, mai puin de 10% dintre cazuri se prezint cu com.1 depleia volemic semnificativ prin nlocuirea apei pierdute cu un
n general, SHHN este "definit" prin hiperglicemie sever cu aport mare de ap. Dac nu este satisfcut necesarul de ap (aa cum
valori de obicei mai mari de 600 mg/dl, o osmolaritate plasmatic se poate ntlni n sanatorii), apare depleia volemic. n timpul
calculat mai mare de 315 mOsm/kg, bicarbonat seric peste 15, un diurezei osmotice, urina produs este puternic hiperton. Totui, apar
mk
214 STATUSUL HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR 341

TABELUL 214-1. Criterii de diagnostic pentru CDA i SHHN


CDA

Uoar Moderat Sever SHHN


Glicemie (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600
pH arterial 7,25-7,30 77,24 <7 > 7,30
Bicarbonat seric (mEq/l) 1518 10 pn la < 15 < 10 > 15
Cetone urinare* Pozitiv Pozitiv Pozitiv Redus
Cetone serice* Pozitiv Pozitiv Pozitiv Redus
Osmolaritatea seric efectiv (mOsm/l) Variabil Variabil Variabil > 320
Gap anionic > 10 > 12 > 12 < 12
Alterarea strii de contien sau obnubilare Alert Alert/somnolent Stupor/com Stupor/com

*Prin metoda reaciei la nitroprusiat


Calcularea: 2([Na+] (mEq/l)msurat) + glucoza (mg/dl)/18.
Calcularea: [Na+](mEq/l) -[C1-]+[HCO3-]) (mEq/l).
*Vezi textul pentru clarificri.
Sursa: ADA,2 cu permisiunea.

i pierderi urinare semnificative de sodiu i potasiu, dar i pierderi este frecvent la aceast populaie i medicamentele folosite de
mai modeste de calciu, fosfat, magneziu i uree. Pe msur ce obicei pentru a trata aceste boli, ca diureticele i b-blocanii,
depleia volemic progreseaz, scade perfuzia renal i RFG este predispun la dezvoltarea SHHN.
redus. Este afectat n consecin excreia renal la nivel tubular a Tipic, se dezvolt un status insidios de hiperglicemie sau
glucozei, care va agrava i mai mult hiperglicemia. O diurez hiperosmolaritate progresiv i diurez osmotic, care de obicei trece
osmotic susinut poate duce la o pierdere total de ap din corp nedepistat. Urmeaz alterarea semnelor vitale i contienei, ce
care adesea depete 20-25% din greutatea corporal total sau semnalizeaz severitatea bolii, care este adesea foarte avansat. Au
aproximativ 8-12 l la un pacient de 70 kg. fost identificate mai multe cauze metabolice i iatrogene (Tabelul
Motivul absenei cetoacidozei n SHHN nu este bine neles. 214-2), inclusiv multe medicamente prescrise frecvent care pot
Dei exist un anumit grad de cetoz de inaniie, cetoacidoza clinic predispune la hiperglicemie, depleie volemic sau alte efecte care
semnificativ nu apare. Aceast absen a cetoacidozei n SHHN duc la SHHN (Tabelul 214-3).
poate fi determinat de trei mecanisme: 1) niveluri reduse ale hormo-
nilor de contrareglare, 2) niveluri crescute ale insulinei endogene, Examenul clinic
care inhib puternic lipoliza i 3) inhibiia lipolizei de ctre statusul Manifestrile fizice asociate cu SHHN nu sunt specifice. n general,
hiperosmolar. semnele clinice ale depleiei volemice ca turgorul cutanat diminuat,
Exist controverse n legtur cu rolul hormonilor de contrare- membrane mucoase uscate, globi oculari nfundai i hipotensiune se
glare glucagon, cortizol, hormon de cretere i epinefrin n SHHN. coreleaz cu gradul hiperglicemiei i hiperosmolaritii i cu durata
n comparaie cu CDA, nivelurile de glucagon i hormon de cretere dezechilibrului fiziologic.
sunt mai mici, ceea ce poate preveni lipoliza. Tot n comparaie cu Poate aprea o mare diversitate de semne, de la modificri sub-
CDA, apare un nivel semnificativ mai mare de insulin n circulaia tile ale semnelor vitale i contienei la dovezi clare de oc profund
periferic i cea portal n SHHN. Dei aceste niveluri de insulin nu i com. Normotermia sau hipotermia sunt frecvente datorit
sunt suficiente pentru a preveni hipergli-cemia, par a fi suficiente vasodilataiei. SHHN poate fi descoperit pe neateptate la pacieni
pantru a inhiba lipoliza. 5 n final, au existat puine studii experi- fr diabet care se prezint cu o patologie grav ca accident vascular
mentale pe animale care au demonstrat c att statusul hiperosmolar, cerebral (AVC), arsuri severe, infarct miocardic, infecie, pancreatit
ct i hiperglicemia sever inhib lipoliza n esutul adipos. sau alte boli acute. Pn la 15% se pot prezenta cu convulsii. Acestea
sunt tipic focale, dei pot aprea convulsiile generalizate, care sunt
ASPECTE CLINICE adesea rezistente la anticonvulsivante.7
Pacientul tipic cu SHHN este vrsnic i adesea este adus de apari- Alte simptome ale sistemului nervos central (SNC) pot include
ntori ca urmare a unor modificri ale semnelor vitale sau statusului tremor, mioclonii, hiperreflexie sau hiporeflexie, un rspuns pozitiv
mental. Acuzele pacienilor includ slbiciune, anorexie, oboseal, plantar, hemiplegie reversibil sau defecte hemisenzoriale (fr AVC
tuse, dispnee sau durere abdominal. Muli dintre ei au diabet tip 2 sau leziuni structurale intracerebrale). Gradul de letargie i com este
fie nediagnosticat, fie slab controlat care a fost exacerbat de o boal
acut. Pneumonia i infeciile de ci urinare sunt implicate n 30- TABELUL 214-2. Situaii care pot favoriza apariia statusului
50% din cazuri. Necompliana sau utilizarea unor doze prea mici de hiperglicemic hiperosmolar
insulin au fost identificate ca un factor precipitant frecvent, cel
Diabet Infecie
puin la unele populaii. 6 Cei predispui la SHHN au frecvent o
Alimentaie parenteral sau enteral Infarct miocardic
afectare cognitiv de baz, ca demen senil i solicitarea de
Hemoragie gastrointestinal Arsuri severe
bunvoie a unui tratament medical n stadiile iniiale este rar. n Embolie pulmonar Insuficien renal
general, orice pacient cu hiperglicemie, mijloace de comunicare Pancreatit Dializ peritoneal sau hemodializ
deficitare i acces limitat la ap are un risc crescut de SHHN. Afeciuni provocate de cldur Accidente cerebrovasculare
Prezena hipertensiunii, insuficienei renale sau bolii cardiovasculare Ischemie mezenteric Rabdomioliz
mk
342 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

TABELUL 214-3. Medicamente care pot predispune pacienii S-a dovedit de asemenea c osmolaritatea seric se coreleaz cu
la dezvoltrarea statusului hiperglicemic hiperosmolar severitatea bolii, de asemenea cu afectarea neurologic i coma.2 O
Diuretice Glucocorticoizi osmolaritate seric efectiv calculat exclude ureea inactiv osmotic,
Litiu Neuroleptice care este de obicei inclus n determinrile de laborator ale
b-blocani Fenitoin osmolaritii. Formula pentru calculul osmolaritii efective
Manitol Didanozin (mOsm/l) este:
Clorpromazin Blocani ai canalelor de calciu
Cimetidin Pentamidin glucoz
2Na
18
Osmolaritatea seric normal variaz aproximativ ntre 275 i
proporional cu nivelul osmolaritii. Cei care sunt n com au
295 mOsm/kg. Valori peste 300 mOsm/kg indic de obicei hiperos-
tendina de a avea o osmolaritate i o hiperglicemie mai mare i
molaritate semnificativ i cele peste 320 mOsm sunt frecvent
reducerea volemic mai puternic. Din punctul de vedere al vrstei
asociate cu alterarea funciei cognitive. Osmolaritatea (mOsm/l) i
populaiei de pacieni, nu este surprinztor faptul c frecvent se pune
osmolalitatea (mOsm/kg) sunt discutate n detaliu n Cap. 27.
un diagnostic greit de AVC sau boal organic cerebral.
Trebuie anticipat hipopotasemia care are probabil cel mai mare
risc. Deficite totale de 500-700 mEq/l nu sunt rare. Valorile iniiale
Teste de laborator pot fi normale n timpul perioadei de depleie volemic sever i n
Testele eseniale de laborator includ determinarea glicemiei, a acidoza metabolic cnd ionii intravasculari de [H+] sunt schimbai
electroliilor, a osmolaritii serice calculate i msurate, a ureei cu ionii intracelulari de [K + ]. Prezena acidemiei poate ascunde
serice (BUN), cetonelor i creatininei, dar i o hemoleucogram deficitul de [K+] potenial letal. Odat cu repleia volumului intra-
complet. Avnd n vedere frecvena cauzelor precipitatoare i vascular i ameliorarea acidemiei, pierderile de [K + ] devin mai
afeciunilor subiacente asociate cu SHHN, trebuie luat n consi- evidente. Pacienii care au nivel seric redus de [K+] n timpul peri-
derare o gam foarte larg de investigaii auxiliare. Acestea trebuie oadei de depleie volemic sever au cel mai mare risc pentru
s includ hemoculturi, recoltarea sputei, sumar de urin i urocul-
aritmii. Importana administrrii de [K+] n timpul perioadei de reple-
tur, determinarea enzimelor hepatice i pancreatice, a enzimelor
ie volemic i administrare de insulin nu poate fi supraestimat.
cardiace, investigarea funciei tiroidiene, profilul de coagulare,
Att azotemia pre-renal ct i azotemia renal sunt frecvente, cu
radiografie toracic i electrocardiogram. Alte investigaii auxiliare
un raport de uree:creatinin plasmatic adesea depind 30:1.
ca tomografia computerizat a capului, puncia lombar i analizele
Leucocitoza este variabil i este un slab indicator clinic. Cnd este
toxicologice trebuie de asemenea luate n calcul. Determinarea
prezent, se datoreaz de obicei unei infecii sau hemoconcentraiei.
gazelor arteriale sangvine este de ajutor doar dac se suspecteaz o
Hipofosfatemia poate aprea n timpul perioadelor prelungite de
component respiratorie a dezechilibrului acido-bazic, deoarece att
hiperglicemie. Complicaiile acute ca anomalii ale SNC, disfuncie
PCO2 ct i pH-ul pot fi prognosticate din concentraia de [HCO3-] cardiac i rabdomioliz sunt rare i de obicei asociate cu nivelurile
obinut din electoliii din sngele venos. (vezi Cap. 25, serice ale fosfatului sub 1 mg/dl. Administrarea de rutin de fosfat
"Dezechilibre acido-bazice"). sau magneziu, cu excepia deficitelor importante, nu este de obicei
n general, anomaliile electrolitice reflect iniial o alcaloz necesar. Ambii electrolii tind s se normalizeze odat cu trata-
redus datorat deficitului profund de ap. Pn la 50% din pacienii mentul tulburrilor metabolice. Cnd este necesar, substituia gradat
cu SHHN vor avea o acidoz metabolic cu gap anionic crescut minimalizeaz riscul de complicaii ca insuficiena renal sau
(acidoz lactic, azotemie, cetoz de inaniie, depleie volemic hipocalcemia. Acidoza metabolic este cu gap anionic crescut,
sever). Totui, boli acute sau concomitente, ca ischemia intestinal, adesea datorit acidozei lactice produse de perfuzia slab a esutu-
contribuie cu anioni, de exemplu acidul lactic, producnd diverse rilor, ceea ce duce la uremie, cetoz de inaniie uoar sau toate trei.
grade de acidoz metabolic cu gap anionic. Determinarea iniial a
electroliilor serici poate fi aproape normal datorit prezenei
concomitente att a alcalozei ct i a acidozei metabolice, care poate TRATAMENTUL
duce la anularea reciproc a efectelor fiecreia. Dac nu se Ameliorarea perfuziei tisulare este elementul cheie al unei recuperri
analizeaz cu atenie biochimia seric, se poate ajunge la o apreciere eficiente a SHHN. Tratamentul include corecia hipovole-miei,
tardiv a severitii anomaliilor subiacente, inclusiv a pierderii de identificarea i tratamentul cauzelor declanatoare, corecia
volum. Sodiul seric este un idicator care sugereaz, dar nu este de dezechilibrelor electolitice i corecia gradat a hiperglicemiei i
ncredere, gradul de reducere a volumului plasmatic. Dei pacientul osmolaritii. Nu poate fi exagerat importana unui plan terapeutic
are cu certitudine o depleie a sodiului total din corp, sodiul seric raional care este ajustat n funcie de patologiile concomitente
(chiar corectat n funcie de creterea glucozei) poate fi diminuat, precum disfuncia ventricular stng sau insuficiena renal,
normal sau sczut. Sodiul seric msurat, totui, este adesea raportat frecvent ntlnite la aceast populaie de pacieni. Datorit riscului de
ca fals redus datorit efectului de diluie al hiperglicemiei. Este complicaii (notate mai jos), terapia rapid trebuie rezervat doar
important corecia acestui efect. Sodiul seric scade cu aproximativ tulburrilor electrolitice potenial fatale. Figura 214-1.descrie
1,6 mEq la fiecare cretere a glucozei serice cu 100 mg/dl peste 100 protocolul pentru tratarea pacienilor critici, care necesit internare
mg/dl sau: ntr-o unitate de terapie intensiv.

Na corectat Na msurat 1,6xglucoz 100



Resuscitarea lichidian
100
Resuscitarea volemic iniial trebuie realizat cu scopul restabilirii
Nivelurile crescute ale sodiului seric corectat n timpul perfuziei tisulare i scderii glicemiei. nlocuirea pierderilor
hiperglicemiei severe pot fi de obicei explicate doar printr-o depleie intravasculare de lichide duce la scderea glicemiei n medie cu 35-
volemic sever. Nivelul normal al sodiului sau hiponatremia uoar 75 mg/h sau cu pn la 80% din reducerea necesar.
sugereaz de obicei (dar nu ntotdeauna) deshidratare uoar. Deficitul mediu de lichide n SHHN este ntre 20-25% din apa
mk
214 STATUSUL HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR 343

Determinarea statusului de hidratare


Normal, 0,1 unit/kg n bolus iv Dac K+ seric <3,3 mEq/L,
administrai 40 mEq K+
oc Hipotensiune oc pn ce K+ >3,3 mEq/L
hipovolemic uoar cardiogenic
0,1 unit/kg/h perfuzie cu insulin

Dac K >5 mEq/L nu


administrai K+ i verificai
Verificai glicemia la fiecare or; valoarea sa la fiecare 2 ore
dac nu scade cu cel puin 50 ml/kg
Evaluarea Na seric corectat n prima or, dublai doza de
insulin la fiecare or pn ce
glicemia scade cu o rat stabil de
Na seric Na seric Na seric 50-70 mg/kg Dac K seric 3,3
crescut normal sczut dar <5 mEq/L, administrai
20-30 mEq de K+ pentru
Cnd glicemia ajunge la 300 mg/dL fiecare litru de fluid iv
SF cu o rat de administrare SF cu o rat de administrare de
pentru a menine K+
de 4-14 mL/kg pe or, n funcie 4-14 mL/kg pe or, n funcie
seric la 4-5 mEq/L
de gradul de hidratare de gradul de hidratare

Folosii D5SF i cretei insulina la 0,05 unit/kg/h


pentru a menine glicemia ntre 250-300 mg/dL, pn
cnd osmolaritatea plasmei este 315 mOsm/kg i
pacientul este contient

Verificai electroliii, ureea, creatinina i glicemia la interval de 2-4 ore pn se


stabilizeaz. Dup ameliorarea SHHN, dac pacientul nu tolereaz nimic per os,
continuai administrarea iv de de insulin i adugai insulin normal sc dac este
necesar. Cnd pacientul se poate alimenta, ncepei insulina sc sau regimul anterior
de tratament i se evalueaz controlul metabolismului. Continuai s cutai factorii
precipitatori.

FIG. 214-1. Protocolul pentru managementul pacienilor critici cu SHHN. Criterii de diagnostic pentru SHHN: glicemia> 600 mg/dl, pH-ul
arterial > 7,3, bicarbonatul > 15 mEq/l, cetonurie sau cetonemie uoar i osmolalitate seric efectiv > 320 mOsm/kg H2O.
*Anamnez i examinare fizic, investigaii suplimentare adecvate.
[Adaptat cu permisiunea Asociaiei americane de diabet. Diabetes Care 24:131, 2001.]

total din corp, sau 8-12 l. La vrsnici, aproape 50% din greutarea pacienilor att cu CAD ct i cu SHHN.9 Majoritatea cazurilor au
corporal se datoreaz apei totale din corp. Prin utilizarea greutii aprut la copii cu CAD i mecanismul nu este clar. ntr-unul din
actuale n kilograme a pacientului, se poate calcula valoarea normal studii, edemul cerebral a fost ntlnit cu aceeai frecven i naintea
a apei totale din corp i deficitul. Jumtate din deficitul de lichide tratamentului de resuscitare cu lichide. 10 ntr-un studiu mai recent
trebuie nlocuit n primele 12 ore i restul n urmtoarele 24 de ore, asupra edemului crebral la copiii cu CAD, rehidratarea n timpul
cnd este posibil. Rata administrrii lichidelor trebuie individualizat primelor 4 ore, cu o rat mai mare de 50 ml/kg, a fost asociat cu un
pentru fiecare pacient n funcie de prezena afectrii renale sau risc crescut de herniere a creierului.11 Exist puine date credibile
cardiace. Rate iniiale de 500-1500 ml pe or n primele 2 ore, asupra incidenei sau indicatorilor clinici ce predispun pacienii cu
urmate de rate de 250-500 ml pe or sunt de obicei bine tolerate. SHHN la edem cerebral. Totui, recomandrile actuale bazate pe
Pacienii cu boli cardiace pot necesita o rat de repleie volumic datele disponibile includ limitarea ratei de repleie volumic n
mai conservatoare. Trebuie monitorizate cu atenie funciile primele 4 ore la mai puin de 50 ml/kg de ser fiziologic. Statusul
cardiovascular i renal. La pacienii cu boli renale sau cardiace mental trebuie monitorizat cu atenie n timpul tratamentului i
preexistente trebuie s se ia n considerare montarea unui cateter trebuie cerut investigarea prin tomografie computerizat cranian,
venos central i a unei sonde urinare. dac exist orice fel de dovezi ale afectrii cognitive.
Totui, rata administrrii lichidelor poate fi limitat la copii. De- Majoritatea autorilor sunt de acord c utilizarea unei soluii sa-
a lungul vremii a fost descris un numr limitat de edeme cerebrale line izotone (ser fiziologic - SF) este cea mai adecvat soluie crista-
care au aprut n timpul sau imediat dup faza de resuscitare a loid pentru repleia volemic.2 Este hipotonic fa de osmolalitatea
mk
344 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

seric a pacientului i va reface mai rapid volumul plasmatic. Odat RECOMANDRI


ce au fost ameliorate hipotensiunea, tahicardia i diureza, poate fi n ceea ce privete pacienii cu risc de SHHN, majoritatea vor
utilizat SF pentru a reface deficitul rmas de ap liber. necesita monitorizare n secia de terapie intensiv n primele 24 de
ore. Pacienii fr comorbiditi semnificative care au un rspuns
Electroliii bun la terapia iniial aa cum este dovedit de ameliorarea semnelor
Deficitul de potasiu prezint cel mai mare risc pentru o evoluie vitale, diurez, echilibrul electrolitic i starea de spirit, pot fi luai n
nefavorabil. n medie, pierderile de potasiu variaz ntre 4-6 considerare pentru externare. Utilizarea de grafice pentru a urmri
mEq/kg, dei au fost descrise deficite chiar de 10 mEq/kg. n ciuda pH-ul, semnele vitale i rezultatele de laborator este foarte util n
acestor deficite corporale totale, rezultatele iniiale ale analizelor de managementul bolii n serviciile de urgene i pentru a determina
laborator pot fi normale sau chiar crescute n prezena acidemiei. care sunt recomandrile adecvate.
Pacienii ale cror determinri iniiale ale potasiului seric sunt
sczute (< 3,3 mEq/l) au cel mai crescut risc pentru aritmii cardiace BIBLIOGRAFIE
i stop respirator i trebuie tratai de urgen. Terapia cu insulin 1. Lorber DL: Nonketotic hypertonicity in diabetes. Endocrinologist
poate precipita scderea potasiului intravascular mai mult i [K +] 3:29, 1993.
trebuie administrat prompt. 2. American Diabetes Association: Hyperglycemic crises in patients with
Cnd este stabilit o diurez adecvat, poate ncepe adminis- diabetes mellitus. Diabetes Care 25(Suppl. 1):S100, 2002.
trarea de potasiu. n general, potasiul trebuie administrat cu o rat de 3. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification
10-20 mEq pe or, dei hipopotasemia potenial letal poate justifica of Diabetes Mellitus: Diabetes Care 25:5, 2002.
utilizarea unor rate de infuzie de pn la 40 mEq pe or. (Rate de 4. Centers for Disease Control and Prevention: National Diabetes Fact
peste 20 mEq pe or necesit administrare prin cateter venos Sheet: National Estimates and General Information on Diabetes in the
central). Unii autori sunt de prere c perfuzarea potasiului prin cate- United States. Atlanta, U.S. Department of Health and Human
terul venos central presupune un risc pentru tulburri de conducere i Services, Centers for Disease Control and Prevention, 1997.
trebuie evitat, dei exist dovezi ale administrrii sigure pe aceast 5. Chaupin M, Charbonnel B, Chaupin F: C-peptide blood levels in
cale.12 Dac este diluat corespunztor, perfuzarea potasiului prin ketoacidosis and in hyperosmolar non-ketotic diabetic coma. Acta
linie venoas periferic este bine tolerat. Monitorizarea potasiului Diabet Lat 18:123, 1981.
seric trebuie fcut la fiecare or, pn se ajunge la o stare de 6. Umpierrez GE, Kelly JP, Navarrete JE, et al: Hyperglycemic crises in
echilibru. urban blacks. Arch Intern Med 157:669, 1997. [PMID: 9080921]
Deficitele de sodiu sunt refcute destul de rapid, lund n con- 7. Wachtel TJ, Tetu-Mouradjian LM, Goldman DL, et al: Hyperosmo-
siderare cantitatea de SF i SF administrate n timpul substituiei lality and acidosis in diabetes mellitus: A three year experience in
lichidiene. Trebuie determinat valoarea fosfatului i a magneziului. Rhode Island. J Gen Intern Med 6:495, 1991. [PMID: 1765864]
Ghidurile actuale de practic medical sugereaz administrarea a o 8. Guisado R, Arieff AI: Neurologic manifestations of diabetic comas:
treime din necesarul de [K + ] ca fosfat de potasiu pentru a evita Correlation with biochemical alterations in the brain. Metabolism
administrarea excesiv de cloruri i pentru a preveni hipofosfatemia. 24:665, 1975. [PMID: 805337]
Totui, cu excepia cazurilor severe, corectarea hipofosfatemiei i 9. Silver SM, Clark EL, Schroeder BM, et al: Pathogenesis of cerebral
hipomagneziemiei ar trebui realizat dup ce pacientul este internat, edema after treatment of diabetic ketoacidosis. Kidney Int 51:1237,
de obicei ntr-o unitate de terapie intensiv. 1997. [PMID: 9083292]
10. Hoffman WH, Steinhart CM, Gammal TE, et al: Cranial CT in
children and adolescents with diabetic ketoacidosis. AJNR 9:733,
Insulina 1988. [PMID: 3135717]
Repleia volemic trebuie s precead terapia cu insulin. Dac 11. Mahoney CP, Vlcek BW, DelAguila M: Risk factors for developing
insulina este administrat anterior lichidelor, volumul intravascular brain herniation during diabetic ketoacidosis. Pediatr Neurol 21:721,
poate scdea i mai mult. Insulina produce o intrare a glucozei 1999. [PMID: 10580884]
osmotic active n spaiul intracelular, atrgnd i apa liber. Aceast 12. Hamill RJ, Robinson LM, Wexler HR, Moote C: Efficacy and safety
deplasare a lichidelor poate provoca o depleie i mai important a of potassium infusion therapy in hypokalemic critically ill patients.
compartimentului intravascular i poate precipita colapsul vascular. Crit Care Med 19:694, 1991. [PMID: 2026032]
Absorbia insulinei pe cale intramuscular sau subcutanat nu
este sigur n cazul pacienilor cu SHHN i trebuie administrat
insulin normal n perfuzie continu. Dei n general terapia cu
insulin se iniiaz cu un bolus (0,1 uniti/kg), nu au fost evideniate
beneficii fa de administrarea n perfuzie continu (0,1 uniti/kg).
HIPERTIROIDISMUL I CRIZA
Insulina care se administreaz n perfuzie trebuie administrat ideal
n raport de 1:1 (de ex. 250 uniti de insulin normal n 250 ml de
215 TIREOTOXIC
Horace K. Liang
SF). Rata perfuzomatului/injectomatului se va corela astfel, exact cu
rata de uniti de insulin necesar pe or. Prin utilizarea
Statusul hipertiroidian poate fi provocat de diverse boli. Manifes-
perfuzomatelor starea de echilibru se atinge n 30 min. Aceasta duce
trile bolii pot varia de la pacieni cu acuze nespecifice, subtile, la
de obicei la o scdere a glicemiei cu 50-75 mg/dl pe or, dac este
persoane care se prezint cu urgene potenial letale. Recunoaterea
asigurat o hidratare adecvat. Cu o hidratare adecvat, perfuzia de
i tratamentul empiric ulterior al crizei tireotoxice sunt decizii
insulin poate fi dublat la fiecare or pn cnd se obine o scdere
clinice.
continu a glicemiei cu 50-75 mg per or. Unii pacieni pot avea
rezisten la insulin i necesit doze mai mari. Odat ce glicemia
scade sub 300 mg/dl, soluia de administrare soluia de administrare STATUSUL TIROIDIAN NORMAL
intravenoas trebuie schimbat cu D5SF i perfuzia de insulin Reglarea sintezei i eliberrii hormonilor tiroidieni se afl sub
trebuie redus la jumtate sau la 0,05 uniti/kg pe or. controlul hipofizei anterioare, prin intermediul hormonului
mk
215 HIPERTIROIDISMUL I CRIZA TIREOTOXIC 345

stimulator tiroidian (thyroid-stimulating hormone - TSH, tirotro- frecvente ale hipertiroidismului sunt reprezentate de tiroidite, tumori
pina). Controlul TSH-ului este realizat de ctre hormonul hipofizare, cancer tiroidian metastatic i tumori dermoide sau
hipotalamic eliberator de tirotropin (thyrotropin-releasing hormone teratoame ovariene. Hipertiroidismul indus medicamentos poate fi
- TRH) i, de asemenea, prin axa de feedback negativ ctre hipofiz consecina ingestiei de iod, terapiei cu litiu sau medicaiei din terapia
prin intermediul hormonilor circulani T4 (tiroxin) i T3 (triiodotiro- tiroidei (tireotoxicoza factitia).
nin). Producia de hormoni tiroidieni este condiionat de un aport Amiodarona, un medicament antiaritmic cu coninut efectiv
adecvat de iod i sinteza de tireoglobulin. Dup eliberarea din crescut de iod, poate produce att hipertiroidism, ct i hipotiroi-
tiroid, hormonii tiroidieni se leag reversibil de diverse proteine dism. 2 Pn de curnd, tireotoxicoza indus de amiodaron
plasmatice, dintre care componenta principal este globulina care (Amiodarone-induced thyrotoxicosis - AIT) s-a dovedit a fi dificil de
leag tiroxina (thyronine-binding globulin - TBG). Forma liber, tratat din cauza mecanismului incomplet neles al fiziopatologiei
nelegat, a hormonilor este cea activ din punct de vedere biologic. AIT.3 Exist dou forme principale de AIT. Tipul I apare n caz de
n mod normal, T 4 este hormonul circulator predominant. T 4 este tiroid anormal, n timp ce tipul II se dezvolt la pacieni la care
deiodinat n esuturile periferice la T3, fiind responsabil de produ- glanda tiroid este, aparent, normal. Abordarea tratamentului este
cerea a 80 % din T3 circulant. T3 liber este mai activ, din punct de diferit, n funcie de tipul bolii (vezi mai jos).
vedere biologic dect T4, dar are un timp de njumtire mai scurt (1 n mod tradiional, pacienii cu hipertiroidism pot acuza intole-
zi fa de 1 sptmn). ran la cldur, palpitaii, pierdere ponderal, transpiraii, tremor,
Hormonii tiroidieni sunt implicai n foarte multe procese meta- nervozitate, slbiciune i fatigabilitate (Tabelul 215-2).4 Tahicardia
bolice. Se pare c cele mai multe aciuni ale hormonilor tiroidieni au sinusal (cea mai frecvent tulburare de ritm), presiunea ampl a
loc la nivel celular i sunt catalizate de receptorii nucleari pentru T3. pulsului i creterea debitului cardiac se aseamn cu o stare de
Legarea de aceti receptori regleaz aciunea genelor int specifice activitate adrenergic crescut, n ciuda unor concentraii serice
i a sintezei proteice consecutive. De asemenea, hormonii tiroidieni normale sau sczute ale catecolaminelor.5 O persoan cu hipertiroi-
pot influena metabolismul celular. dism care se prezint doar cu simptome uoare poate fi trimis n
siguran spre evaluare ulterioar n condiii de ambulatoriu. Suspi-
ciunea clinic de hipertiroidism este confirmat prin investigarea
HIPERTIROIDISMUL
funciei tiroidiene. Un nivel crescut al T4 liber i un nivel sczut sau
Hipertiroidismul apare la orice vrst, dar este mai rar la persoanele nedetectabil de TSH sunt compatibile cu diagnosticul de hipertiroi-
sub 15 ani. Este de 10 ori mai frecvent la femei dect la brbai, dism. n unele cazuri de boal Graves, T4 poate fi normal i TSH-ul
avnd o inciden anual de aproximativ 1 caz la 1000 de femei.1 sczut, dar pacientul poate s prezinte semne de tireotoxicoz.
Cauzele hiperiroidismului sunt enumerate n Tabelul 215-1. Boala Trebuie determinat nivelul de T 3, pentru a exclude posibilitatea
Graves este de departe cea mai frecvent etiologie, fiind rspunz-
prezenei tireotoxicozei cu T3. Pacienii cu hipertiroidism secundar
toare pentru mai mult de 80% din cazurile de hipertiroidism n
adenoamelor hipofizare vor avea nivel crescut de TSH.
Statele Unite. Gua toxic multinodular i gua toxic nodular
Tratamentul paliativ pentru hipertiroidismul uor se poate face
(adenom) sunt urmtoarele ca frecven. Boala Graves este mai
frecvent n a treia i a patra decad de vrst. Se caracterizeaz prin cu diferite medicamente b-blocante, dintre care cel mai frecvent
hipertiroidism produs de anticorpi autoimuni care stimuleaz tiroida utilizat este propranolol. Scopul terapiei include diminuarea frec-
prin activarea receptorilor tireotropinei din celulele tiroidiene. Boala venei cardiace, a tremorului, creterea forei musculare i amelio-
Graves este asociat, de asemenea, cu gu difuz, oftalmopatie i rarea per total a strii de bine a pacientului. Tratamentul bolii Graves
dermatopatie. Spre deosebire de aceasta, gua toxic multinodular poate include medicaie antitiroidian pe termen lung (ex. propil-
apare, de obicei, la o populaia de vrst mai avansat, care prezint tiouracil, metimazol sau carbimazol), iod radioactiv ( 1 3 1 I) sau
frecvent antecedente de gu simpl. Adesea, aceti pacieni au tiroidectomie subtotal.6 Un regim de tratament care este eficient n
simptome mai uoare de tireotoxicoz. Etiologiile mai puin AIT de tip I este cel cu metimazol (30 mg pe zi) i perclorat de po-
tasiu (1 g pe zi). Tipul II se trateaz cu glucocorticoizoi.7 Exacer-
brile tireotoxicozei sunt tratate cu (creterea dozelor de)
TABELUL 215-1. Cauze ale tireotoxicozei
Hipertiroidismul primar
Boala Graves (gua toxic difuz) TABELUL 215-2. Semne i simptome de hipertiroidism
Gua toxic multinodular Simptome Semne
Gua toxic nodular (adenom)
Aport de iod (boala iod-Basedow) Slbiciune Suflu la nivelul guii / tiroidei
Hipertiroidismul central Fatigabilitate Hiperkinezie
Adenom hipofizar Intoleran la cldur Oftalmopatie
Tiroidita
Nervozitate Retracie palpebral
Subacut dureroas (de Quervain)
Subacut silenioas Transpiraie abundent Micare lent a pleoapei
Postpartum Tremor Tremor
Tiroidita de iradiere
Palpitaii Tegumente calde, umede
Boli netiroidiene
esut tiroidian ectopic (struma ovarii) Apetit crescut Slbiciune muscular
Cancer tiroidian metastatic Pierdere ponderal Hiperreflexie
Indus medicamentos Hiperdefecaie Tahicardie / aritmie
Litiu
Iod (inclusiv substanele de contrast utilizate n radiografie) Dispnee Hipertensiune sistolic
Amiodarona Tulburri ale ciclului menstrual Presiune ampl a pulsului
Ingestie excesiv de hormoni tiroidieni (tireotoxicoza factitia) Surs: extras din Tietgens and Leinung.4
mk
346 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

glucocorticoizi pentru fiecare tip. 2 Gua toxic multinodular i TABELUL 215-4. Factori favorizani ai crizei tireotoxice
adenoamele solitare pot fi tratare i cu iod radioactiv. De obicei, Infecii
hipertiroidismul produs de tiroidit este autolimitat i terapia este Traumatism
necesar n cazuri rare. Etiologiile frecvente ale tiroiditei sunt Cetoacidoza diabetic
tiroidita subacut (dureroas) de etiologie viral, tiroidita silenioas Infarct miocardic
(produs de infiltrate limfocitare) i tiroidita postpartum (provocat Accidente cerebrovasculare
de distrucii imune tranzitorii). Tireotoxicoza factitia poate fi Boal pulmonar tromboembolic
suspectat n absena creterii n dimensiuni a glandei, n prezena Intervenie de chirurgie general
unui nivel seric sczut de tiroglobulin i a captrii diminuate sau ntreruperea medicaiei tiroidiene
absente a iodului radioactiv la scintigrafie. Hipertiroidismul din Administrare de iod
timpul sarcinii este aproape ntotdeauna cauzat de boala Graves.
Adesea, boala Graves se va ameliora pe msur ce sarcina evo-
lueaz. Trebuie utilizat cea mai mic doz de medicamente pentru a cilor respiratorii, oxigenarea, administrarea de fluide pe cale
menine statusul eutiroidian. Opiunile de tratament includ propil- intravenoas i monitorizarea. Terapia specific este descris n
tiouracil (produce mai puine malformaii la ft dect metimazolul), Tabelul 215-6. b-blocantele sunt utilizate pentru tratamentul simpto-
dei au fost descrise cazuri de gu la nou nscut, asociate cu melor adrenergice severe. Administrarea de propranolol prezint
utilizarea acestuia. Administrarea de iod radioactiv este contraindi- avantajul suplimentar de a inhiba conversia periferica a T 4 la T 3.
cat la femeile nsrcinate sau la cele care alpteaz.8 Dac exist contraindicaii pentru administrarea de propranolol (ex.:
astm, insuficien cardiac congestiv, boal pulmonar cronic
CRIZA TIREOTOXIC obstructiv), poate fi utilizat ca substituent un agent 1 selectiv
Starea hipermetabolic cu potenial letal produs de hipertiroidism se (esmolol). Guanetidina (care inhib eliberarea de norepinefrin la
numete criz tireotoxic. Aceasta este o patologie rar, dar con- nivelul jonciunilor simpatice) sau rezerpina (care produce depleia
stituie o urgen medical. Diagnosticul se bazeaz pe suspiciunea depozitelor de catecolamine, att la nivel central ct i periferic,
clinic, tratamentul este iniial empiric i pacientul trebuie internat inclusiv medulosuprareanala) poate fi avut n vedere ca terapie
ntr-o secie unde poate fi monitorizat corespunztor. Diagnosticul alternativ. Alte scopuri ale tratamentului sunt destinate diminurii
diferenial este descris n Tabelul 215-3. n mod tradiional, criza sintezei de hormoni suplimentari prin administrare de propiltiouracil
tireotoxic apare drept consecin a unui hipertiroidism anterior, care (PTU) sau metimazol (MMI). n acelai timp, PTU scade conversia
fie nu a fost depistat, fie a fost tratat necorespunztor. Factorii care T4 la T3.
declaneaz criza tireotoxic sunt n general recunoscui (Tabelul Dup ce a fost nceput administrarea de PTU, tratamentul
215-4), dar fiziopatologia nu este clar neleas. Majoritatea studiilor vizeaz diminuarea eliberrii de hormoni tiroidieni preformai, prin
nu au demonstrat existena unor diferene ntre nivelurile hormonilor administrare de iod. Este important s nu se administreze iod
tiroidieni la pacienii cu hipertiroidism simptomatic necomplicat i la nainte de blocarea cilor de sintez. n caz contrar, suplimentarea
cei aflai n criz tireotoxic. Anumite studii au relevat niveluri mai cu iod va favoriza continuarea produciei hormonale. n acest scop,
ridicate de T4 liber la persoanele care s-au prezentat cu criz tireo- au fost utilizate diferite preparate cu coninut de iod, inclusiv
toxic. Activitatea crescut a sistemului nervos simpatic explic multe substane de contrast pentru investigaiile radiografice [acid iopanoic
dintre aspectele clinice ale crizei tireotoxice. n ciuda tratamentului, (Telepaque) i iopodate (Oragrafin)]. Administrarea de litiu trebuie
rata mortalitii este crescut (10-75%). Semnele i simptomele crizei luat n considerare la pacienii cu antecedente de alergii la iod.
tireotoxice sunt enumerate n Tabelul 215-5. Semnul distinctiv al Trebuie menionat c multe dintre medicamentele utilizate pentru a
aceste boli este febra, tahicardia sinusal sau supraventricular trata criza tireotoxic sunt preparate orale i, prin urmare, poate fi
disproporionat fa de starea febril, modificri ale statusului mental necesar administrarea prin sond nazogastric sau orogastric. n
(ex. confuzie, delir sau com) i simptome gastrointestinale.
9 cazurile n care se produce deteriorarea clinic, n ciuda terapiei
De obicei, analizele de laborator nu sunt concludente. Investiga- adecvate, se poate realiza ndeprtarea direct a hormonilor
iile pentru funcia tiroidian nu sunt disponibile, n general, pentru circulani prin exsanvino-transfuzie, transfuzie de plasm, plasma-
medicul urgentist. Rezultatele analizelor de laborator sunt nespeci- ferez i dializa plasmei pe crbune activ. S-a dovedit c colestira-
fice i pot include leucocitoz, hiperglicemie i creteri ale transami- mina poate diminua uor nivelurile hormonilor tiroidieni circulani.
nazelor i bilirubinemie. Alte investigaii au ca obiect depistarea Alte obiective ale terapiei includ tratamentul hipertermiei cu pturi
factorilor poteniali favorizani. de rcire, pachete cu ghea i antipiretice (acetaminofen). A fost
recomandat evitarea salicilailor, deoarece deplaseaz T 4 de pe
Tratamentul
Tratamentul iniial al crizei tireotoxice este stabilizarea, protecia TABELUL 215-5. Semnele i simptomele de prezentare
ale unei crize tireotoxice
TABELUL 215-3. Diagnosticul diferenial al crizei tireotoxice Febr
Sepsis Tahicardie
Ingestie de substane simpatomimetice (cocain, amfetamine) Aritmie
oc termic Insuficien cardiac congestiv
Delirium tremens Disfuncia sistemului nervos central
Hipertermie malign Agitaie
Sindrom neuroleptic malign Confuzie
Infarct hipotalamic Delir
Feocromocitom Stupor
Sevraj medicamentos* Com
*Inclusiv substane ilicite (ex. cocain, opiacee). Convulsii
mk
216 HIPOTIROIDISMUL I COMA MIXEDEMATOAS 347

TABELUL 215-6. Tratamentul medicamentos al crizei tireotoxice hypothyroidism in the pregnant woman. J Clin Endocrinol Metab
Scade sinteza de novo: 81:1679, 1996. [PMID: 8626813]
Propiltiouracil 600-1000 mg PO iniial, urmat de 200-250 mg la 9. Ringel M: Management of hypothyroidism and hyperthyroidism in the
fiecare 4 ore intensive care unit. Crit Care Clin 17:115, 2001.
Metimazol 40 mg PO doz iniial, apoi 25 mg PO la fiecare 6 ore
Previne eliberarea de hormoni (dup ce a fost iniiat blocarea sintezei):
Iod Acid iopanoic (Telepaque) 1 g IV la 8 ore n primele
24 de ore, apoi 500 mg iv de 2 ori pe zi sau
Soluie saturat de iodur de potasiu (SSKI) 5 picturi
HIPOTIROIDISMUL I COMA
PO la 6 ore sau
Soluie Lugol 8-10 picturi PO la 6 ore
216 MIXEDEMATOAS
Horace K. Liang
Previne efectele periferice:
b-blocad Titrat de propranolol (IV) 1 pn la 2 mg la fiecare Hipotiroidismul are numeroase etiologii. Manifestarea sever a
5min, dup caz (pot fi necesare 240-480 mg PO pe hipotiroidismului extrem, coma mixedematoas, este o patologie rar
zi) sau i potenial letal. Diagnosticul corect necesit un grad crescut de
Esmolol (IV) 500 mg/kg IV n bolus, urmat de terapie suspiciune clinic, iar iniierea tratamentului este o decizie empiric.
de meninere 50-200 mg/kg pe min
Guanetidin 30-40 mg PO q6h
HIPOTIROIDISMUL
Alte posibiliti: Fiziopatologia normal a tiroidei a fost discutat n Cap. 215.
Corticosteroizi Hidrocortizon 100 mg IV la 8 ore sau Hipotiroidismul apare cnd producia sau secreia de hormoni este
Dexametazon 2 mg iv la 6 ore insuficient. Un status general hipometabolic este principala caracte-
Antipiretice Pturi care scad temperatura prin rcire ristic a acestei boli. Hipotiroidismul apare mai frecvent la femei
Acetaminofen 650 mg PO la 4 ore
dect la brbai. Prevalena hipotiroidismului la femei variaz ntre
0,6-5,9%.1 Cele mai frecvente etiologii ale hipotiroidismului sunt
insuficiena tiroidian primar atribuit unor boli autoimune (dintre
TBG, prin aceasta crescnd nivelul de T4 liber. Utilizarea empiric a care tiroidita Hashimoto este cea mai frecvent), cauzele idiopatice,
corticosteroizilor a fost indicat pentru a trata o potenial insufi- dup terapie de ablaie, i deficiena de iod.2 Hipotiroidismul poate fi
cien adrenal care poate aprea ntr-o astfel de stare hipermeta- tranzitor n unele cazuri de tiroidit, ca cele de tiroidit silenioas
bolic. sau subacut. Nu se cunoate fiziopatologia acestei entiti, dar poate
fi de origine viral. Tiroidita postpartum apare la 3-6 luni dup
Trebuie gestionai i factorii favorizani ai crizei tireotoxice.
natere la 2-16 % dintre femei.1 Hipotiroidismul secundar (atribuit
Efectuarea de electrocardiograme, radiografii toracice, sumar de
tumorilor pituitare, bolilor infiltrative sau hemoragiilor) sau teriar
urin, hemoculturi i administrarea empiric de antibiotice trebuie
(boli hipotalamice) este mai rar (Tabelul 216-1). Au fost descrise
ntotdeauna luate n considerare la pacienii care se prezint cu criz
cteva medicamente care induc hipotiroidismul. Hipotiroidismul
tireotoxic. Poate fi utilizat terapia standard pentru insuficiena
asociat cu amiodarona a fost raportat a avea o inciden care variaz
cardiac provocat de boala cardiac ischemic sau hipertensiv.
de la 1 pn la 32% dintre pacieni.3 Mecanismul este datorat proba-
Toi pacienii trebuie internai ntr-o unitate care s dispun de
bil cantitii crescute de iod care este eliberat prin metabolizarea
monitorizare adecvat, pentru evaluri ulterioare i ngrijire. De
medicamentului, care va inhiba apoi sinteza i eliberarea hormonilor
obicei, terapia definitiv const n administrare de iod radioactiv, de
tiroidieni, dar i inhibarea conversiei triiodotiroxinei (T 4 ) la
ndat ce pacientul este stabil i eutiroidian.

BIBLIOGRAFIE
TABELUL 216-1. Etiologii ale hipotiroidismului
1. Lazarus JH: Hyperthyroidism. Lancet 349:339, 1997. [PMID:
Primar
9024389]
Etiologii autoimune (Hashimoto)
2. Martino E, Safran M, Aghini-Lombardi F, et al: Environmental iodine
Idiopatic
intake and thyroid dysfunction during chronic amiodarone therapy.
Dup ablaie (chirurgical, cu iod radioactiv)
Ann Intern Med 101:28, 1984. [PMID: 6428291] Dup iradieri externe
3. Bartalena L, Brogioni S, Grasso L, et al: Treatment of amiodarone- Deficien de iod
induced thyrotoxicosis, a difficult challenge: Results from a Tiroidit (subacut, silenioas, postpartum)*
prospective study. J Clin Endocrinol Metab 81:2930, 1996. [PMID: Boal infiltrativ (limfom, sarcoidoz, amiloidoz, tuberculoz)
8768854] Congenital
4. Tietgens ST, Leinung MC: Thyroid storm. Med Clin North Am 79:169, Secundar (hipofizar)
1995. [PMID: 7808090] Panhipopituitarism
5. Klein I, Ojamaa K: Thyroid hormone and the cardiovascular system. Teriar (hipotalamic)
New Engl J Med 344:501, 2001. [PMID: 11172193] Neoplasme
6. Weetman A: Graves disease. New Engl J Med 343:1236, 2000. Infiltrative
[PMID: 11071676] Medicamente
7. Bogazzi F, Bartalena L, Cosci C, et al: Treatment of type II Amiodarona
amiodaroneinduced thyrotoxicosis by either iopanoic acid or Litiu
glucocorticoids: A prospective, randomized study. J Clin Endocrinol Iod (la pacienii cu boal autoimun preexistent)
Metab 88:1999, 2003. [PMID: 12727944] Medicaie antitiroidian
8. Roti E, Minelli R, Salvi M: The management of hyperthyroid and *Etiologii autolimitate, adesea sunt precedate de faz hipertiroidian.
mk
348 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

triiodotironin (T3). Litiul acioneaz printr-un mecanism similar io- TABELUL 216-3. Diferenierea hipotiroidismului primar
dului i scade eliberarea de hormoni din tiroid. Cnd se ncepe de cel secundar
terapia cu litiu, n special la pacienii cu hipotiroidism n antece- Primar Secundar
dente, este necesar monitorizarea cu atenie a funciei tiroidiene. Operaie de tiroid n antecedente Fr operaii de tiroid n antecedente
Hipotiroidismul primar are de obicei un debut insidios (rezul-
Obezitate Obezitate de grad mai mic
tatele examenului clinic sunt descrise n Tabelul 216-2). Modificrile
hemodinamice sunt n opoziie cu cele ale hipertiroidismului, dar Mai frecvent hipotermie Mai rar hipotermie
sunt acompaniate de mai puine semne i simptome. 4 Pacienii Voce aspr Voce mai puin aspr
suspectai de hipotiroidism necomplicat pot fi evaluai n ambula- Pr pubian prezent Pr pubian absent
toriu. Rezultatele tipice ale investigaiilor de laborator includ nivel Tegumente uscate i aspre Tegumente fine i moi
redus al T4 i nivel crescut de TSH. T3 nu este un indicator de ncre-
Cord cu dimensiuni crescute Cord de obicei normal
dere al hipotiroidismului i nu este determinat de rutin. Evaluarea
funciei tiroidiene nu constituie o urgen, de obicei aceste teste Menstruaii i lactaie normale Nateri dificile, fr lactaie, amenoree
nefiind disponibile n departamentul de urgen. Totui, recoltarea de aua turceasc normal aua turceasc poate avea dimensiuni
snge n serviciul de urgen, n vederea efecturii acestor teste, crescute
poate fi util medicului pentru supravegherea ulterioar. n multe TSH seric crescut TSH seric sczut
cazuri, pacienii vrstnici cu hipotiroidism pot prezenta doar foarte Cortizolul plasmatic normal Cortizolul plasmatic sczut
puine simptome. Datorit prevalenei crescute a hipotiroidismului,
Fr rspuns la TSH Rspuns bun la TSH
la femeile peste 60 de ani, se recomand un screening de rutin cu
determinarea valorii TSH-ului seric. Rspuns bun la levotiroxin fr Rspuns slab la levotiroxin fr
steroizi steroizi

Tratament Surs: Dup Senior et al.5


Tratamentul hipotiroidismului primar necomplicat const n
administrarea de tiroxin. Terapia oral se ncepe cu o doz de 50- alterarea statusului mental, hipotermie, bradicardie, hipoventilaie i
100 mg/d care se crete treptat. Doza medie pe zi la adult este de 75- chiar colaps cardiovascular (Tabelul 216-4). Aceste aspecte nu se
150 mg. Pacienii vrstnici cu boli cardiace subiacente sunt tratai cu datoreaz doar unui declin al funciilor metabolice, dar i adaptrilor
doze iniiale minime. Monitorizarea terapiei se face prin determi- neurovasculare i cardiovasculare. Unele dintre aceste adaptri sunt
narea nivelului tireotropinei serice dup 6-8 sptmni de terapie. similare cu cele care apar la pacienii eutiroidieni expui unui mediu
Dac hipotiroidismul este secundar i se datoreaz unor etiologii mai rece (diminuarea consumului de oxigen, producerea de cldur i
rare, iniierea terapiei cu hormoni tiroidieni poate exacerba o redistribuia central a fluxului sanguin). n plus, exist i o modi-
insuficien adrenalian preexistent. Prin urmare, trebuie deter- ficare a rspunsului organelor la catecolamine i o diminuare a
minat etiologia hipotiroidismului (primar versus secundar) naintea funciei cardiace. Aceasta se datoreaz unei scderi absolute a
iniierii terapiei hormonale cu tiroxin. Rar se justific nceperea receptorilor b-adrenergici (scade activitatea ionotrop i cronotrop).
terapiei n serviciul de urgen. n tabelul 216-3 sunt enumerate Exist de asemenea o cretere relativ a rspunsului alfa-adrenergic
indiciile clinice care pot diferenia hipotiroidismul primar de cel care determin o hipertensiune diastolic uoar. Retenia crescut
secundar.5 de CO 2 apare datorit diminurii forei muchilor respiratori i
hipoventilaiei ca rspuns la hipercapnie. Exist i un clearance
sczut al apei libere care duce la hiponatremie de diluie, afectarea
COMA MIXEDEMATOAS
gluconeogenezei i diminuarea clearance-ului medicamentelor care
Coma mixedematoas este o patologie rar, n care un pacient cu predispun pacienii la intoxicaie medicamentoas.
hipotiroidism vechi se prezint cu o decompensare potenial letal. Diagnosticarea comei mixedematoase necesit un grad crescut
n realitate, puini pacieni prezint com i mixedem sever. Pacienii de suspiciune clinic. Un pacient la care se suspecteaz coma
afectai fac parte n general din populaia geriatric. Dintre diferitele mixedematoas are de obicei un istoric de hipotiroidism primar sau
etiologii care pot precipita acest sindrom fac parte infeciile, de intervenie chirurgical la nivelul tiroidei. Lipsa de complian la
expunerea la frig, medicamente (sedative, litiu, amiodaron), medicaie sau factori de stres care coexist, ca de exemplu expunere
traumatisme, accidente vasculare cerebrale, insuficien cardiac la frig, infecie sever sau adugarea unei noi medicaii, pot favoriza
congestiv (ICC), substituie inadecvat cu hormoni tiroidieni i debutul comei mixedematoase. Declinul funciei tiroidei este de
hipotiroidism nediagnosticat anterior. Prezentarea clinic este cea a obicei gradat i insidios. Examinarea fizic poate confirma istoricul
unei stri metabolice sever decompensate, care poate include de hipotiroidism vechi. n plus, pot exista semne clinice de hipo-
termie, hipoventilaie, hipotensiune, bradicardie i alterarea sau
deteriorarea statusului mental al pacientului.
TABELUL 216-2. Semne i simptome ale hipotiroidismului
Simptome Semne TABELUL 216-4. Prezentarea clinic a comei mixedematoase
Oboseal Rgueal Alterarea statusului mental
Cretere ponderal Hipotermie Hipotermie
Intoleran la frig Edeme periorbitale Bradicardie
Depresie Relaxare ntrziat a gleznei dup exerciii Hipoventilaie
Tulburri de ciclu menstrual Pierderea treimii externe a sprncenei Edeme periorbitale
Constipaie Tegumente reci, aspre, uscate Edem care nu las godeu
Dureri articulare Edem care nu las godeu Reflexe profunde ntrziate
Crampe musculare Bradicardie Hipoglicemie
Infertilitate Neuropatie periferic Hiponatremie
mk
217 INSUFICIENA SUPRARENALIAN I CRIZA SUPRARENALIAN 349

Investigaiile paraclinice la pacientul cu suspiciune de com Toi pacienii care se prezint cu suspiciune de com mixedema-
mixedematoas pot depista anemie, hiponatremie, hipoglicemie, toas trebuie internai i monitorizai corespunztor, pentru evaluare
creterea transaminazelor, a creatin-fosfatkinazei (CPK) i lactat ulterioar i tratament.
dehidrogenazei (LDH), precum i hipercolesterolemie i anomalii ale
gazelor arteriale sanguine (PO2 sczut i PCO2 crescut). Electrocar- BIBLIOGRAFIE
diograma poate prezenta bradicardie sinusal, interval QT alungit i 1. Mulder JE: Thyroid disease in women. Med Clin North Am 82(1):103,
voltaj redus cu aplatizarea sau inversarea undelor T. O radiografie 1998.
toracic poate releva o cretere a conturului cordului datorit 2. Lindsay RS, Toft AD: Hypothyroidism. Lancet 349:413, 1997.
prezenei unei efuziuni pericardice. [PMID: 9033482]
3. Harja KJ, Licata AA: Effects of amiodarone on thyroid function. Ann
Tratamentul comei mixedematoase Intern Med 126:63, 1997.
Nu existe studii prospective pentru terapia optim a pacienilor cu 4. Klein I, Ojamaa K: Thyroid hormone and the cardiovascular system.
com mixedematoas. Prin urmare, nu exist recomandri uniforme New Engl J Med 344:50, 2001.
5. Senior RM, Birge SJ, Wessler S, et al: The recognition and
pentru tratament.6 Totui, terapia iniial se adreseaz stabilizrii
management of myxedema coma. JAMA 217:61, 1971. [PMID:
pacientului. Acesta poate necesita intubare endotraheal i ventilaie
5108698]
mecanic pentru protecia cilor respiratorii i corecia hipoventi-
6. Ringel M: Management of hypothyroidism and hyperthyroidism in the
laiei, hipercapniei i hipoxiei. Corectarea hipotermiei ncearc
intensive care unit. Crit Care Clin 17(1):115, 2001.
diminuarea pierderilor ulterioare. Trebuie iniiat cu atenie rencl-
zirea extern pasiv. Trebuie evitat hipotensiunea care poate aprea
datorit ameliorrii vasoconstriciei hipotermice.
Terapia specific include levotiroxin iv, care este recomandat
de majoritatea autorilor. Este administrat un bolus iniial de INSUFICIENA SUPRARENALIAN
levotiroxin (Tabelul 216-5), urmat de o doz zilnic redus, pn
cnd pacientul este capabil s ia medicaie per os. Aceasta are avan-
tajul repleiei rezervelor de tiroxin i permite hormonului s
217 I CRIZA SUPRARENALIAN
Charles N. Schoenfeld
ptrund ncet n esuturi. Ali autori sugereaz c pacienii pot avea
o conversie redus a T4 n T3 i, astfel, ei recomand T3 ca hormon Glandele suprarenale sunt mprite n medular i cortical. Partea
iniial de substituie. medular este controlat de sistemul nervos i, cnd este stimulat,
Se recomand administrarea de rutin a glucocorticoizilor pentru secret epinefrin i norepinefrin n venele suprarenale.
a evita o potenial precipitare a crizei adrenaliene la pacienii cu Corticala secret steroizi care contribuie la controlul metabolis-
insuficien adrenalian nedepistat sau cu hipotiroidism secundar mului glucozei, proteinelor i grsimilor; acioneaz pentru a pstra
hipopituitarismului. Dac este posibil, trebuie trimis la laborator o tonusul vascular i contractilitatea cardiac; ajut la meninerea apei
prob de snge pentru determinarea cortizolului bazal, anterior din corp i a echilibrului sodiu-potasiu; i are i efecte androgenice.
iniierii terapiei. Corecia hiponatremiei se face n principal prin n situaii de echilibru, aceast secreie este ciclic i este controlat
restricie de fluide. Hiponatremia sever a fost tratat cu succes prin de o serie complex de interaciuni care implic momentul din zi,
administrare de soluie salin hiperton. axa hipotalamo-hipofizo (pituitaro)-suprarenal (HPA), sistemul
Trebuie cutate etiologiile precipitante i aceste patologii trebuie renin-angiotensin i nivelul potasiului seric. n condiii de stres
tratate agresiv. Infeciile constituie un factor frecvent, care declan- (ex. sepsis, traum, intervenie chirurgical major, hipoxie,
eaz coma mixedematoas. Dac este posibil, trebui recoltate probe hipoglicemie i arsuri), secreia bazal de glucocorticoizi i, ntr-o
pentru culturi anterior iniierii terapiei antibiotice empirice. mai mic msur, cea de mineralocorticoizi, crete chiar de 5-10 ori.
n timp ce mecanismul exact prin care evenimentele stresante
stimuleaz axa HPA nu este cunoscut, efectul este aproape imediat,
TABELUL 216-5. Tratamentul comei mixedematoase aprnd n decurs de cteva minute.
Recunoaterea patologiei Incapacitatea glandei suprarenale de a produce secreia bazal
Msuri suportive, inclusiv suport ventilator esenial a acestor steroizi duce la insuficien suprarenalian (IS), o
Substituie tiroidian boal insidioas, care epuizeaz organismul. Incapacitatea de a
Levotiroxin: 300-500 mg doza iniial, iv ncet; apoi 50-100 mg iv pe zi sau rspunde la cererile crescute din stres sau incapacitatea brusc de a
T3: 25 mg iv sau per oral la 8 ore sau secreta aceti steroizi eseniali duce la o patologie potenial letal -
Combinaie de tiroxin i T3 criza suprarenalian (CS). Dintre cele trei tipuri de steroizi secretai
Glucocorticoizi n mod normal, absena glucocorticoizilor este critic n criza
Hidrocortizon: 100 mg iv la 8 ore suprarenalian - de aceea scopul principal al terapiei este corectarea
Hipotermie nivelului de glucocorticoizi.
Prevenirea pierderilor adiionale
Renclzire extern pasiv CORTICOSTEROIZII
Corecia electroliilor
Glanda suprarenal produce peste 50 de steroizi diferii, grupai n
Restricie blnd a lichidelor datorit hiponatremiei de diluie
trei clase n funcie de efectele pe care le exercit. Acetia sunt
Soluie salin hiperton pentru hiponatremia sever
Hipoglicemie
glucocorticoizii, mineralocorticoizii i steroizii androgeni.
Soluie iv care conine dextroz
Monitorizare Glucocorticoizii
Tratament agresiv al cauzei care precipit coma Cortizolul, steroidul produs n cantitatea cea mai mare de supra-
Internarea pacientului ntr-o secie de monitorizare renale, este hormonul reprezentativ al acestei clase. Glucocorticoizii
mk
350 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

sunt implicai n reglarea metabolismului glucozei, proteinelor i TABELUL 217-1. Cauze ale insuficienei suprarenaliene primare
lipidelor. Sunt activi n sinteza catecolaminelor medulare, dar i pe Autoimune
receptori b-adrenergici i astfel joac un rol important n meninerea Infecioase
tonusului vascular i a contractilitii cardiace. Alte efecte hemodi- HIV
namice includ meninerea integritii endoteliale i controlul Tuberculoz
permeabilitii vasculare. Infecii sistemice fungice
Secreia de cortizol n cortexul suprarenal este controlat de axa Boli infiltrative
HPA. n absena factorilor de stres, hipotalamusul secret hormonul Amiloidoza
eliberator de corticotropin (corticotropin-releasing hormone-CRH) i Sarcoidoza
Hemosideroza
arginin-vasopresin (ADH) cu un ritm circadian, secreia maxim fiind
Hemoragie/tromboz
ntre ora 2 i 4 A.M. Aceasta stimuleaz eliberarea de hormon
Terapie cu anticoagulante
adrenocorticotrop (adrenocorticotropic hormone - ACTH) de ctre Sepsis extrem de sever (inclusiv sindromul Waterhouse-Friderichsen)
hipofiza anterioar, ceea ce stimuleaz cortexul suprarenal s produc CID
i s elibereze cortizol, cu un nivel maxim al cortizolului n jur de 8 Metastaze
A.M. i care scade pe parcursul zilei. Producia zilnic total de cor- Adrenoleucodistrofie
tizol este de aproximativ 25 mg ntr-o situaie normal, din care 5-10%
se afl n form liber i este fiziologic activ. Restul este legat de pro-
teinele plasmatice, n principal (80%) de globulina care leag cortizo-
lul. Exist dovezi c acest cortizol legat, este separat de aceste proteine Spectrul de etiologii al IS este n schimbare. Boala Addison,
n timpul unor boli severe, crescnd disponibilitatea formei active.1 cndva considerat idiopatic, este n prezent recunoscut ca fiind,
Cortizolul, la fel ca i corticoizii exogeni, este implicat ntr-un cel mai frecvent, un rezultat al tulburrilor autoimune.2 Aceasta poate
feedback negativ cu hipotalamusul. Creterea nivelului de cortizol aprea ca un proces izolat sau ca o component a unui sindrom
inhib eliberarea de CRH i ADH, astfel inhibnd eliberarea de autoimun multiglandular tip I i II.
ACTH din hipofiz. Acest mecanism joac un rol crucial n Pe glob, tuberculoza este cea mai frecvent cauz infecioas a
dezvoltarea insuficienei suprarenale secundare (vezi mai jos). IS primare. n Statele Unite, totui, cea mai frecvent cauz este
infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV).1 n timp ce 50%
Mineralocorticoizii din pacienii infectai HIV prezint un anumit grad de distrucie a
suprarenalelor, mai puin de 5% vor avea IS clinic manifest.3 HIV
Aldosteronul este principalul mineralocorticoid produs de supra-
poate determina IS prin infeciile oportuniste (n principal
renale. n timp ce ACTH are o mic influen asupra secreiei sale,
citomegalovirus), prin utilizarea de medicamente ca ketoconazol sau
principalii modulatori sunt sistemul renin-angiotensin i nivelurile
prin inhibarea axei HPA de ctre citokinele secretate de macrofage.
serice ale potasiului. Aparatul juxtaglomerular, stimulat de reducerea
Tromboza i/sau hemoragia suprarenalelor poate aprea ca o
filtrrii glomerulare din depleia volemic, secret prorenin. n
complicaie a terapiei cu anticoagulante, sepsisului sau coagulrii
final, aceasta determin eliberarea de aldosteron din suprarenale, fapt
intravasculare diseminate sau datorit unui sindrom antifosfolipidic.
care va duce la resorbia sodiului i apei n tubii distali la schimb cu
Bolile infiltrative ca amiloidoza i hemosideroza sunt cauze rare a IS
potasiu. Grade minore de hiperpotasemie stimuleaz direct glandele
primare, aa cum sunt i metastazele bilaterale ale diferitelor tipuri
suprarenale s secrete aldosteron. Rezultatul final const n creterea
de cancer. Adrenoleucodistrofia este o boal cu transmitere genetic
volumului seric n timpul depleiei de potasiu.
care afecteaz metabolismul acizilor grai cu lanuri foarte lungi de
carbon. Este o patologie X-linkat i se caracterizeaz prin IS i
Androgenii suprarenali simptome neurologice progresive determinate de demielinizare.
Androgenii suprarenali sunt controlai de ACTH i prezint acelai
ritm diurn ca i cortizolul. n timp ce la brbai, acetia constituie o Insuficiena suprarenalian secundar
component minor a nivelului total de androgeni, la femei ei sunt o
IS secundar apare cnd axa HPA este incapabil de a secreta corti-
surs semnificativ - producnd unele dintre semnele de insuficien
cotropin i/sau ACTH. Aceasta produce un deficit de glucocor-
suprarenalian la aceste paciente (vezi mai jos).
ticoizi i androgeni. Totui, secreia de mineralocorticoizi nu este
afectat. n Tabelul 217-2 sunt enumerate principalele cauze ale IS
INSUFICIENA SUPRARENAL secundare.
Semnele i simptomele de insuficien suprarenalian pot aprea din
cauza incapacitii glandei suprarenale (IS primar) sau nefuncio-
nrii axei HPA (IS secundar), aceast ultim situaie fiind mai TABELUL 217-2. Cauze ale insuficienei suprarenaliene secundare
frecvent provocat de administrare cronic de glucocorticoizi
exogeni. Unii autori mpart IS secundar n cea determinat de insu- Terapie cu glucocorticoizi exogeni
ficien hipofizar (IS secundar) i cea determinat de disfuncie Boli infiltrative
hipotalamic (IS teriar). n acest capitol, orice insuficien a axei Sarcoidoza
Histiocitoza X
HPA va fi considerat ca IS secundar.
Hemosideroza
Tumori
Insuficiena suprarenalian primar Hipofizare sau hipotalamice primare
Din cauza rezervelor funcionale ale suprarenalelor, pentru ca IS s Invazie local (craniofaringiom)
devin manifest clinic ar trebui s fie distrus 90% din gland. IS Metastaza
primar este caracterizat de pierderea tuturor celor trei tipuri de Necroza hipofizar postpartum (sindromul Sheehan)
hormoni suprarenali. n Tabelul 217-1 sunt enumerate principalele Traumatisme craniene
cauze de IS primar. Intervenie chirurgical sau iradiere a hipofizei
mk
217 INSUFICIENA SUPRARENALIAN I CRIZA SUPRARENALIAN 351

De departe, cea mai frecvent cauz de IS secundar este admi- Criza suprarenalian
nistrarea cronic de glucocorticoizi exogeni. 2,4 Aceasta inhib n contrast cu evoluia lent i progresiv a IS cronice, CS se pre-
secreia hipotalamic de CRH i ADH, ceea ce duce la incapacitatea zint ca o urgen potenial letal n care principala manifestare este
hipofizei anterioare de a secreta ACTH, care la rndul su va hipotensiunea. Poate aprea n ambele forme de IS. Hipotensiunea din
determina atrofia suprarenalelor. Ca rezultat, suprarenalele nu pot CS este tipic rezistent la administrarea de catecolamine i lichide iv
rspunde unor evenimente acute stresante. Aceast supresie a axei i poate duce la deces dac nu se nlocuiete deficitul de cortizol.
HPA pare a fi dependent att de doz, ct i de durata administrrii
Criza suprarenalian apare cnd organismul sufer un stres
i, de obicei, este reversibil, dei recuperarea poate dura i un an. n
semnificativ i suprarenalele sunt incapabile s rspund prin
general, se consider c este puin probabil ca administrarea de
creterea secreiei de cortizol. Poate fi ntlnit la pacienii cunoscui
scurt durat (<2-3 sptmni) de glucocorticoizi n doze mai mari
cu IS cronic, la cei la care aceast patologie nu a fost depistat sau
dect cele fiziologice s produc supresia axei HPA. Doze mai mici
la care glandele suprarenale sau axa HPA cedeaz brusc.
de 5 mg de prednison (sau echivalente) zilnic au, de asemenea, o
Insuficiena acut a suprarenalelor apare de obicei ca o conse-
probabilitate mic de a produce IS secundar.4
cin a hemoragiei sau trombozei glandelor. Poate fi o complicaie a
Mai rar, IS secundar este determinat de boli infiltrative sau
terapiei anticoagulante, a coagulrii intravasculare diseminate, a
tumori care afecteaz hipotalamusul sau hipofiza. Necroza post-
sepsisului (sindrom Waterhouse-Friderichsen) sau a altui stres
partum a hipofizei(sindrom Sheehan), hemoragia ntr-un adenom sau
extrem. n plus fa de hipotensiunea rezistent, pacienii prezint de
traumatismele craniene pot distruge brusc hipofiza. Aceste forme de
obicei durere abdominal sau n flancuri, imitnd tabloul clinic al
IS secundar sunt n general asociate cu semne neurologice focale,
unui anevrism de aort abdominal rupt.
ngustri ale cmpului vizual, diabet insipid sau semne de panhi-
Insuficiena sever a axei HPA poate aprea din cauza unor
popituitarism.
traumatisme craniene, hemoragii ale unui adenom hipofizar sau n
perioada postpartum (sindrom Sheehan). n general, pacienii au i
PREZENTAREA CLINIC alte deficite neurologice, cefalee, ngustri ale cmpului vizual i
Insuficiena suprarenalian se poate prezenta ca o patologie care diabet insipid.
epuizeaz lent organismul (IS cronic) sau ca o patologie potenial
letal (criza suprarenalian). Manifestrile clinice ale fiecreia sunt DIAGNOSTICUL
foarte diferite.
Criza suprarenalian este relativ rar i puini medici de urgen au

Insuficiena suprarenalian cronic


Semnele i simptomele de IS cronic sunt nespecifice i pot conduce TABELUL 217-3. Ghidurile de practic medical pentru terapia
medicul la un diagnostic incorect. Fatigabilitatea, anorexia, pierderea suplimentar adrenal
ponderal i pierderea libidoului sunt frecvente i pot conduce spre Stres medical sau chirurgical Dozarea corticosteroizilor
diagnosticul de depresie. Durerile abdominale, greurile, vrsturile
Minor
i diareea sunt de asemenea des ntlnite i pot sugera n primul rnd
Pentru hernie inghinal 25 mg hidrocortizon sau 5 mg
o patologie gastrointestinal. Din fericire, sunt i alte semne care pot Colonoscopie metilprednisolon IV, doar n ziua
ridica suspiciune de IS cronic. ntr-adevr, exist indicii care pot Boli cu febr uoar interveniei
sugera medicului examinator dac este vorba de o IS primar sau Greuri/vrsturi uoare-moderate
secundar. Gastroenterit
Hiperpigmentarea se ntlnete n IS primar datorit nivelurilor
Moderat
crescute de ACTH i efectului su asupra melanocitelor. Poate fi Colecistectomie clasic 50-75 mg hidrocortizon sau 10-15
evident n special la nivelul punctelor de presiune, n axile, pe Hemicolectomie mg metilprednisolon IV, n ziua
pliurile palmare, n zona perineal i pe mucoasa oral. Apare pre- Boli cu febr semnificativ procedurii
coce n evoluia IS. n mod contrar, pacienii cu IS secundar Pneumonie Se scade rapid n 1-2 zile la doza
prezint o paloare care este disproporionat fa de gradul lor de Gastroenterit sever obinuit
anemie.
Sever
Presiunea sanguin sczut, mai ales n ortostatism, este frecvent. Chirurgie cardiotoracic major 100-150 mg hidrocortizon sau 20-
n general pacientul cu IS cronic este caectic. La femei, pierderea Procedura Whipple 30 mg de metilprednisolon iv, n
androgenilor suprarenali duce la subierea prului axilar i pubian. Rezecie hepatic ziua interveniei
Hiponatremia, de obicei uoar, dar uneori sever (Na + seric Pancreatit Se scade rapid la doza obinuit n
<120 mEq/L), poate fi ntlnit att n IS primar ct i n cea urmtoarele 1-2 zile
secundar. n IS primar se datoreaz lipsei de aldosteron i epuizrii Critic
rezervelor de sodiu. n IS secundar este cauzat de creterea Hipotensiune sau oc induse 50-100 mg hidrocortizon IV la 6-8
secreiei de ADH i reteniei de ap. de sepsis ore sau 0,18 mg/kg pe or n
Hiperpotasemia, atribuit lipsei de aldosteron, este ntlnit n IS perfuzie continu
primar i este uoar. Aceasta poate fi asociat cu o uoar i
azotemie i acidoz metabolic. Deoarece n IS secundar secreia de 50 mg/d fludrocortizon pn se
aldosteron se menine, nu apare hiperpotasemia. remite ocul
Anemia normocitar, limfocitoza i eozinofilia sunt ntlnite att Poate dura cteva zile, o sptmn
n IS primar ct i n cea secundar. Similar, hipoglicemia este un sau mai mult
aspect al ambelor forme de IS. Se scade apoi treptat, urmrind
IS secundar este asociat frecvent cu alte semne i simptome semnele vitale i sodiul seric
neurologice. Pot aprea cefalee, ngustri ale cmpului vizual, diabet Surs: Coursin DB, Wood KE: Corticosteriod supplementation for adrenal
insipid sau alte semne de hipopituitarism. insufficiency. JAMA 287(2):236, 2002, cu permisiunea.
mk
352 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

experien cu astfel de pacieni. Se folosesc multe investigaii pentru utilizate n tratamentul CS. Totui, exist dovezi c aceast metod
a confirma prezena IS, dar rezultatele sunt rar disponibile pentru este att inutil, ct i nociv. 4 O abordare mult mai fiziologic
medicul de urgen i au o utilitate redus n managementul acestor (Tabelul 217-3) este ca doza suplimentar s fie n funcie de
pacieni. severitatea evenimentului stresant. Pacienii care primesc 5 mg/zi de
Determinarea valorilor cortizolului plasmatic ntre 8 i 9 A.M. prednison (sau echivalent) nu necesit corticosteroizi suplimentari,
poate confirma (nivel <83 nmol/L) sau exclude (nivel >525 nmol/L) indiferent de gradul de stres, deoarece axa HPA nu este inhibat la
IS.2 Testul scurt de stimulare cu corticotropin este cel mai frecvent aceast doz.
utilizat pentru a evalua IS. Dup determinarea cortizolului plasmatic, Tratamentul CS, indiferent de forma primar sau secundar,
250 g de cosyntropin este administrat (im sau iv) i se msoar necesit doar utilizarea de glucocorticoizi. Mineralocorticoizii nu
nivelul cortizolului plasmatic la fiecare 60 min. IS este exclus dac sunt necesari. Hidrocortizonul intravenos este administrat sub form
valoare bazal sau cea poststimulare depete 550 nmol/L. Alte de bolus de 100 mg i apoi o perfuzie de 200 mg este administrat n
investigaii includ testul de hipoglicemie indus cu insulin, testul de urmtoarele 24 de ore. Pot fi necesari civa litri de D5NS pentru a
stimulare cu metyrapon i testul la CRH. corecta hipovolemia i hipoglicemia.
Orice pacient la care se suspecteaz CS trebuie s primeasc 100
TRATAMENTUL mg hidrocortizon intravenos. Prezena inexplicabil de hiponatremie
i hiperpotasemie n condiiile unei hipotensiuni, care nu rspunde la
administrare de catecolamine i lichide, este o dovad puternic
Pacieni stabili pentru CS. n urm cu 20 de ani, a fost propus utilizarea dexameta-
Managementul pacienilor care sunt suspectai sau cunoscui cu IS, zonei la toi pacienii cu stop cardiac, dar nu s-a dovedit a avea
n cadrul serviciilor de urgene, difer n funcie de starea clinic. beneficii clare.
Pacienii stabili hemodinamic, la care diagnosticul de IS se poate
exclude, pot fi tratai de un internist. Trebuie fcut un test de stimu-
lare cu corticotropin, dar rezultatele sale sunt semnificative dect
MULUMIRI
dac este realizat nainte de ora 10 A.M. dar nu vor fi disponibile Pri din acest capitol sunt bazate pe contribuia anterioar a lui
pentru medicul de urgen. Alte investigaii ale funciei supra- Gene Ragland, M.D.
renalelor dureaz prea mult i sunt dificil de realizat pentru a se
justifica utilizarea lor n serviciul de urgen. BIBLIOGRAFIE
Managementul situaiilor produse de un stres i intervenia de 1. Zaloga GP, Marik P: Hypothalamic-pituitary-adrenal insufficiency.
salvare a pacientului Crit Care Clin 17:25, 2001. [PMID: 11219233]
n situaii care presupun un stres pentru organism sau cnd tre- 2. Oelkers W: Adrenal insufficiency. New Engl J Med 335:1206, 1996.
buie s li se fac diverse proceduri este obligatorie luarea n consi- [PMID: 8815944]
derare a corticosteroizilor n doze de stres sau de salvare la pacienii 3. Carey RM: The changing clinical spectrum of adrenal insufficiency.
cunoscui cu IS sau la care suspiciunea pentru aceast patologie este Ann Intern Med 127:1103, 1997. [PMID: 9412314]
mare (ex. utilizare cronic de doze crescute de steroizi),. De obicei, 4. Coursin DB, Wood KE: Corticosteroid supplementation for adrenal
aceti pacieni primesc corticosteroizi n doze similare cu cele insufficiency. JAMA 287:236, 2002. [PMID: 11779267]