mk
Seciunea aptesprezece
HIPOGLICEMIA
210 William J. Brady
Richard A. Harrigan
Dei nu exist o definiie universal acceptat a hipoglicemiei, aceasta
este n general definit ca: 1) simptome concordante cu diagnosticul
care 2) de obicei apar la un nivel seric al glicemiei mai mic de 50-60
mg/dl i 3) dispar dup administrarea glucozei. Pe parcursul
evoluiei bolii pn la 20 la sut din pacienii cu diabet zaharat care
folosesc insulin sau antidiabetice orale (ADO) prezint simptome
de hipoglicemie ce necesit evaluare n departamentul de urgen i
1-3
terapie. Dac se iau n considerare toi pacienii cu status mental
alterat care ajung n serviciul de urgen, hipoglicemia este un proces
subiacent n aproximativ 7% din cazuri. Din perspectiva pacientului
diabetic, hipoglicemia apare frecvent n cadrul acestei categorii de
populaie; aproximativ 25 la sut din pacienii cu diabet vor prezenta
hipoglicemie n mod regulat. 4 n afara diabetului, alte afeciuni
clinice asociate cu hipoglicemie includ sepsisul, bolile hepatice,
intoxicaia cu alcool, nfometarea i anumite ingestii toxice.
Hipoglicemia trebuie luat n considerare n diagnosticul diferenial
al oricrui pacient cu status mental alterat sau cu semne neurologice
focale.
FIZIOPATOLOGIE
Homeostazia glucozei implic interaciuni nervoase, metabolice i
hormonale. Sistemul nervos central (SNC) necesit o alimentare
continu cu energie din carbohidrai pentru o funcionare normal i
folosete aproximativ 150 g/zi de glucoz. SNC are rezerve sczute
de glucoz, care sunt suficiente doar pentru cteva minute de
funcionare normal a creierului. n ciuda acestor cereri stricte, n
mod normal corpul funcioneaz destul de bine pentru meninerea
nivelelor glicemiei ntr-un interval ngust, n ciuda modificrilor
constante din aportul de glucoz i/sau utilizarea ei.
Organele principale implicate n reglarea glucozei sunt ficatul,
pancreasul, glandele suprarenale i hipofiza. Aceste organe menin
controlul glicemiei prin eliberarea i interaciunea diverilor
hormoni, inclusiv insulina, glucagonul, catecolaminele, epinferina i
norepinefrina, cortizolul i ali glucocorticoizi i hormonul de
cretere. Insulina este factorul major de reglare metabolic,
acionnd predominant asupra ficatului, muchilor scheletici i
esutului adipos. Insulina suprim producia de glucoz endogen,
stimuleaz folosirea glucozei i crete rezerva de glucoz sub form
de glicogen, reducnd astfel concentraia glucozei n plasm.
Primul mod de aprare mpotriva dezvoltrii hipoglicemiei este o
scdere a secreiei de insulin. Glucagonul i epinefrina sunt de
asemenea importante pentru protecia acut mpotriva hipoglicemiei.
Ambii hormoni de contrareglare sunt singurii ageni capabili s
stimuleze producia hepatic de glucoz n cteva minute de la
eliberarea lor n corp, n principal prin glicogenoliz - eliberarea de
glucoz din rezerva sa intracelular, glicogenul. Efectul acestor doi
hormoni, n afara perioadei imediate de dup eliberarea acestora
(variind de la cteva ore la cteva zile), este reprezentat n mod
predominant de efectul lor asupra gluconeogenezei - producia de
glucoz din alte substraturi metabolice. Glucagonul este considerat a
fi un hormon de contrareglare major n timp de epinefrina este
URGENE ENDOCRINE
important n anumite condiii, n special n deficitul de glucagon i
n generarea simptomelor de avertizare din hipoglicemie. Epinefrina
stimuleaz de asemenea producia hepatic de glucoz i limiteaz
folosirea ei. n opoziie cu glucagonul i epinefrina, glucocorticoizii
i hormonii de cretere sunt foarte implicai n protecia mpotriva
hipoglicemiei prelungite timp de zile i chiar sptmni.
Rspunsurile hormonale sunt n principal determinate de aportul
de glucoz i variaz n timpul meselor i n afara lor. Perioada
prandial se extinde pn la 3 ore dup ingestia mncrii n aceast
perioad, absorbia de glucoz din intestin stimuleaz eliberarea de
insulin din pancreas provocnd o deplasare a carbohidrailor din
circulaie n diversele esuturi, fie pentru consum, fie pentru depozi-
tare. n anumite cazuri, dup intrarea n celule, glucoza este imediat
folosit pentru producerea energiei prin glicoliz, produii rezultai
n urma glicolizei intr n ciclul acidului tricarboxilic i ctre lanul
de transport al electronilor, genernd ATP suplimentar. Dac glucoza
urmeaz a fi depozitat, aceasta poate lua diverse forme, n funcie
de locaia esutului gazd: glicogen n ficat, trigliceride n esutul
adipos i proteine n muchi. Insulina acioneaz de asemenea asupra
ficatului pentru a diminua eliberarea hepatic de glucoz prin
inhibarea proceselor de glicogenoliz i gluconeogenez. Aceasta
inhib lipoliza i favorizeaz lipogeneza n celulele adipoase i
ncurajeaz absorbia aminoacizilor i inhib proteoliza.
Perioada postprandial reprezint intervalul dintre mese, care
ncepe cu aproximativ 4 ore dup alimentare i se extinde pn la
urmtoarea mas. La persoanele care nu au mncat, meninerea
nivelelor normale ale glicemie depinde de aportul corespunztor de
substraturi gluconeogenice endogene (aminoacizi, glicerol i lactat),
de integritatea funcional a sistemele enzimatice hepatice implicate
n glicogenoliz i gluconeogenez, dar i de funcia endocrin
normal care integreaz i moduleaz aceste procese. Hipoglicemia
poate aprea n cazul n care este afectat orice parte a acestui
sistem. Postprandial, nivelele relativ sczute ale insulinei iniiaz
mobilizarea glucozei din diversele depozite. Cea mai simpl i mai
rapid disponibil surs de glucoz, este glicogenul hepatic. Glucoza
se formeaz prin glicogenoliz, care este potenat n ficat de
glucagon i epinefrin. Rezerva de glicogen este limitat i va fi
epuizat dup 24-48 de ore de nealimentare la pacienii sntoi i
chiar mai devreme la indivizii cu malnutriie. Prin prelungirea
nealimentrii (aproximativ 4-6 ore), gluconeogeneza devine
principala surs de glucoz necesar pentru metabolismul SNC i
pentru alte procese ale organismului. Gluconeogeneza, care se
produce n principal n ficat, folosete diverse substraturi metabolice
pentru a genera un aport suplimentar de glucoz. Aminoacizii sunt
mobilizai din esutul muscular prin proteoliz, care este facilitat de
nivelele reduse ale insulinei i mediat prin cortizol i glucagon.
Lactatul, din glucoza reciclat i glicerolul rezultat din lipoliz
reprezint substraturi minore, dar importante, ale gluconeogenezei.
n perioada postprandial din timpul nopii, 90% din gluconeogenez
are loc prin proteoliz, cu conversia aminoacizilor la glucoz.
Dac perioada de nealimentare este prelungit dincolo de posibi-
litile funcionale att ale gluconeogenezei ct i ale glicogenolizei,
este iniiat mobilizarea altor depozite de energie prin scderea nive-
lului plasmatic al insulinei, ndeprtnd astfel aciunea inhibitorie a
insulinei asupra lipolizei i proteolizei; depozite alternative de
energie sunt astfel mobilizate. Depozitele de grsime sub forma
trigliceridelor, reprezint o surs important de energie. Lipoliza
313
 mk
314 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

produce acizi grai liberi i glicerol fiind potenat de scderea
relativ a nivelului seric al insulinei i de prezena att a epinefrinei
ct i a hormonului de cretere. Majoritatea esuturilor, cu excepia
SNC i elementelor celulare din snge, folosesc acizi grai liberi ca
surs de energie, permind n acelai timp organismului s conserve
glucoza pentru metabolismul cerebral i s protejeze proteinele de
catabolism pentru gluconeogenez. Glicerolul eliberat poate fi de
asemenea convertit n glucoz n ficat.
Nerecunoaterea hipoglicemiei - dezvoltarea valorilor serice
sczute ale glicemiei fr capacitatea fiziologic de a reaciona -
supune indivizii unui risc foarte mare de com sau alte sechele
neurologice. Extremele de vrst, comorbiditile, medicamentele,
neuropatia autonom i gradul de control al glicemiei reprezint
civa factori ce afecteaz recunoaterea hipoglicemiei. S-a sugerat
c este mult mai probabil ca pacienii n vrst s prezinte hipogli-
cemie fr recunoaterea fenomenului. De exemplu, prezena unui
atac cerebral anterior la pacienii mai n vrst, poate mri ansele de
hipoglicemie necunoscut. Antagonitii receptorilor b-adrenergici
blocheaz efectele epinefrinei, contribuind prin urmare la necunoa-
terea hipoglicemiei de ctre pacient. Mai mult, pacienii cu diabet
zaharat i cu neuropatie autonom prezint afectarea rspunsurilor de
contrareglare la hipoglicemie.5,6 Dei ntr-un anume mod contrain-
tuitiv, controlul rigid al glicemiei la pacienii cu diabet zaharat fr
neuropatie pare s fi redus rspunsul hormonilor de contrareglare,
potennd nerecunoaterea hipoglicemiei.7 O astfel de nerecunoatere
clinic poate rezulta fie din lipsa de recunoatere din partea SNC a
hipoglicemiei, fie din alterarea rspunsului autonom la hipoglicemie.
ASPECTE CLINICE
Etiologiile frecvent ntlnite printre pacienii din serviciul de
urgen, sunt terapia diabetic, consumul de etanol i sepsisul.
Scenariile frecvente la pacienii diabetici includ ingestia necores-
punztoare de alimente, efortul fizic crescut, dozarea medicamen-
toas incorect sau interaciunile medicamentoase. Caracteristicile
pacienilor diabetici care au risc mai mare de hipoglicemie, includ
sexul masculin, adolescenii i categorii de vrst foarte naintate,
motenire afro-american, antecedentele de hipoglicemie, terapia
diabetic "intensiv", folosirea insulinei [n comparaie cu terapia cu
antidiabetice orale (ADO)], utilizarea excesiv de medicamente (mai
mult de cinci ageni) i spitalizarea recent.1-3 Un studiu recent arat
c terapia cu insulin, nivelele sczute ale hemoglobinei A1c, paci-
enii mai tineri i antecedentele de hipoglicemie sunt de asemenea
asociate cu prevalena crescut a hipoglicemiei.4
Tabelul 210-1 compar terapiile medicamentoase pentru diabet i
predispoziia lor pentru hipoglicemie. Metforminul, o biguanid,
mbuntete sensibilitatea organului int la insulin i acioneaz
printr-un numr de mecanisme la pacienii cu diabet, incluznd o
reducere a produciei de glucoz hepatic i o absorbie mrit de
glucoz n sngele periferic. Metforminul este considerat mai
degrab un medicament anti-hiperglicemic dect un agent hipogli-
cemic cum ar fi sulfonilureele (ADO) i insulina. Hipoglicemia este
rar, dac se ntlnete vreodat la pacienii care folosesc metformin.
Alte trei clase noi de medicamente, care nu sunt n mod obinuit
asociate cu hipoglicemia, includ secretagogii nesulfonilureici
(repaglinid, nateglinid), inhibitorii de a-glucozidaz (acarboza,
miglitolul) i tiazolidindionele (troglitazona, rosiglitazona, pioglita-
zona). Secretagogii nesulfonilureici, repaglinidul i nateglinidul
mresc secreia de insulin din pancreas i intesc hiperglicemia
postprandial; acestea sunt frecvent folosite ca monoterapie sau n
combinaie cu metformin. Aceti ageni sunt asociai cu hipoglicemia
- dei mai puin frecvent dect ADO. Inhibitorii de a-glucozidaz,
acarboza i miglitolul scad absorbia intestinal a carbohidrailor; nu
s-au raportat cazuri de hipoglicemie, n asociaie cu aceti ageni.
Tiazolidindionele, rosiglitazon i pioglitazon cresc consumul de
glucoz n sngele periferic; acestea nu sunt asociate cu dezvoltarea
hipoglicemiei.
Agenii b-blocani nespecifici afecteaz glicogenoliza i
rspunsul hiperepinefrinic la nivele mici ale glicemiei, aceasta
predispoznd pacienii la hipoglicemie. Hipoglicemia ce rezult doar
din ingerarea unor astfel de blocani adrenergici, este rar.
Cel puin un studiu din trecut a artat ca aproximativ 50 la sut
din pacienii tratai pentru hipoglicemie ntr-un departament de
urgen urban erau intoxicai cu etanol sau erau alcoolici cronici.
Alcoolul inhib gluconeogeneza hepatic care devine problematic
atunci cnd un pacient nu a mncat pentru o perioad lung, iar
rezervele de glicogen au fost epuizate prin glicogenoliz. O perioad
de nealimentare de 12 ore este de obicei suficient pentru alcoolicii
prost hrnii s devin hipoglicemici. Hipoglicemia apare de ase-
menea i la adulii sntoi prin consumul a 75 de g de alcool dup o
perioad de nealimentare de 36 de ore. Determinarea rapid a glu-
cozei serice la patul pacientului trebuie efectuat pentru toi cei care
prezint anomalii ale statusului mental sau care au ingerat alcool.
Sepsisul poate provoca hipoglicemie prin inhibarea gluconeo-
genezei i printr-o reactivitate crescut la insulin. Hipoperfuzia
sistemic, adesea asociat cu sepsis, crete consumul de glucoz n
sngele periferic n timp ce acidoza metabolic scade gluconeo-
geneza. Insuficiena multipl de organ asociat cu sindromul septic
includ adesea insuficiena hepatic i un potenial crescut pentru
hipoglicemie.
Pacienii cu hipoglicemie pot prezenta o gam larg de simptome
i semne. Manifestrile clinice ale hipoglicemiei sunt mprite n
dou mari categorii: neuroglicopenic i hiperpinefrinic (cunoscute

TABELUL 210-1. Terapia medicamentoas pentru diabet, mecanismul de aciune i rspunsul glicemic ateptat
Agentul (Exemple) Mecanismul de aciune Rspunsul glicemic estimat
Insulina (regular, NPH, lent, ultralent) Efect direct tisular Hipoglicemie
Sulfonilureea (ADO) Secreie crescut de insulin n pancreas Hipoglicemie
De prim generaie clorpropamid, tolbutamin,
tolazamid
De generaia a doua gliburid, glipizid, glimepirid
Secretagogii nesulfonilureei (repaglinid, nateglinid) Secreie crescut de insulin n pancreas Hipoglicemia (mai rar dect ADO)
Biguanidele (metformin) Producie hepatic sczut de glucoz Fr hipoglicemie
a-Inhibitori de glucozidaz (acarboza, miglitolul) Absorbie sczut a glucozei n tractul gastrointestinal Fr hipoglicemie
Tiazolidone (troglitazona,* rosiglitazona, pioglitazona) Consumul crescut de glucoz n esutul periferic Fr hipoglicemie

*Scos de pe pia datorit leziunilor hepatocelulare idiosinctzice.

Abrevieri: ADO = antidiabetice orale.

de asemenea ca semne autonome sau simpatomimetice). ntruct
glucoza reprezint principala surs de energie pentru funcionarea
SNC, nu este surprinztor c majoritatea episoadelor de hipogli-
cemie simptomatic includ afectarea neurologic. Cnd scade
glicemia, creierul epuizeaz rapid rezerva de energie carbohidrat,
determinnd disfuncia SNC. Aceasta se manifest cel mai frecvent
prin alterarea strii de contien, confuzie, agresivitate, agitaie i
lipsa de reactivitate. Alte manifestri neuroglicopenice includ
convulsiile i deficitul neurologic focal.
O scdere rapid a glicemiei sau detectarea hipotalamic a
neuroglicopeniei provoac eliberarea de hormoni de contrareglare, n
principal a catecolaminelor epinefrin i norepinefrin. Eliberarea
acestora este responsabil pentru semnele hiperepinefrinice, inclusiv
pentru anxietate, nervozitate, iritabilitate, greuri, vrsturi, palpitaii
i tremor.
Termenul de "hiperepinefrinic" reprezint o interpretare greit
prin aceea c factori colinergici ce rezult din stimularea sistemului
nervos autonom sunt de asemenea observai la anumii pacieni. Are
loc de asemenea stimularea sistemului nervos colinergic i poate
provoca manifestri cum ar fi transpiraia, modificri ale pupilei,
bradicardia i salivaia.
Rapiditatea debutului evenimentului hipoglicemic determin n
parte modul de prezentare. Un debut treptat al hipoglicemiei rezult
din o scdere relativ lent a glicemiei i din dezvoltarea semnelor i
simptomelor neuroglicopenice. n mod contrar, o scdere brusc a
nivelului glicemiei va duce la anxietate, diaforez, tremor i la cele-
lalte semne hiperepinefrinice. Totui, n majoritatea cazurilor de
hipoglicemie, disfuncia SNC predomin, cu anumite grade de
alterare a contienei, nsoit de diaforez i de tahicardie.
DIAGNOSTIC
Hipoglicemia trebuie luat n considerare ct mai precoce (inclusiv
n condiii de prespital) ca o cauz potenial a alterrii strii psihice
Eecul determinrii glicemiei la nceputul evalurii poate avea drept
urmare un diagnostic tardiv sau omis i o morbiditate asociat,
datorit leziunilor SNC sau procedurilor invazive i terapiilor inutile.
Investigaii recente ale copiilor ce au necesitat o resuscitare avansat
la sosirea n departamentul de urgen au artat c 18% din pacieni
au avut hipoglicemie.8 Hipoglicemia a fost diagnosticat greit drept
atac vascular, atac ischemic tranzitoriu, afeciuni convulsive, leziuni
traumatice craniene, tumor cerebral, narcolepsie, scleroz
multipl, psihoz, ingestie de medicamente simpatomimetice, isterie,
pattern modificat al somnului i comaruri, depresie.5,7 Dei puin
frecvent, a fost observat i bradicardia.
Testarea la patul bolnavului este preferat deoarece rezultatul
este disponibil imediat pentru clinician i astfel acesta poate
modifica planul terapeutic sau diagnosticul. Testarea reflexelor este
acceptabil, dei nu este de ncredere n cazul unor nivele ale
glicemiei foarte mici sau foarte mari. Dac este posibil, imediat
nainte de terapia cu dextroz intravenoas, trebuie recoltat o prob
de snge i trimis apoi la laborator pentru confirmare. Valorile
glicemiei din sngele integral sunt cu aproximativ 15% mai mici
dect cele ale serului sau plasmei. Aceast discrepan este rezultatul
unei concentraii de glucoz relativ sczute din eritrocite - n
momentul refacerii rezervei, aprnd ulterior un echilibrul. Sngele
venos are o concentraie de glucoz cu 10% mai mic n comparaie
cu sngele capilar sau cel arterial. n final, tubul colector trebuie s
conin fluorid pentru a inhiba glicoliza in vitro nainte ca proba s
fie analizat.
TRATAMENTUL
Managementul iniial presupune administrarea a 1g de dextroz /kg
mk
210 HIPOGLICEMIA 315
corp, cum ar fi D50W n cazul adulilor. Aceasta poate fi urmat de o
perfuzie cu D10W cu o frecven care s menin glicemia peste 100
mg/dL. Determinarea repetat a glicemiei la patul pacientului trebuie
fcut la fiecare 30 de minute n primele 2 ore, pentru a detecta
hipoglicemia de rebound. nlocuirea pe cal oral este totui cea mai
potrivit. Un total de 300 de g (1200 cal) de carbohidrai ar trebui
administrai per os sub form de sucuri, sandviuri sau snacks-uri.
Un total de 50 ml de D50W conine doar 100 cal. n timp ce anumii
medici sugereaz c fiecare fiol de glucoz (50 de g de soluie
D50W) va crete valoarea glicemiei cu 60 mg/dL,9 alii consider c
prognosticarea glicemiei dinaintea i de dup tratament este
imposibil.10
Glucagonul, 1mg i.m. sau i.v. poate fi folosit pentru pacienii
diabetici sau pentru cei la care nu se poate obine imediat accesul
intravenos. Rspunsul la terapia cu glucagon este n general mai lent
n comparaie cu dextroza intravenoas, necesitnd 7 pn la 10
minute nainte de normalizarea statusului mental; n plus, rspunsul
la administrarea de glucagon pot fi de scurt de durat. Starea
etilicilor, a persoanelor n vrst sau a altor persoane cu depozite
de glicogen epuizate nu se va mbunti la administrarea de
glucagon. Fructoza i lactoza nu trebuie folosite pentru a corecta
hipoglicemia deoarece aceste tipuri de zaharuri nu strbat bariera
hemato-encefalic n mod efectiv i necesit o conversie metabolic
extensiv.
Dac hiperglicemia este meninut prin administrarea lent de
dextroz, perfuzia poate fi redus sau eventual scoas. Lipsa de
rspuns la administrarea de glucoz parenteral trebuie s impun
luarea n considerare a altor cauze ale hipoglicemiei cum ar fi
sepsisul, toxinele, insulinomul, insuficiena hepatic sau insuficiena
suprarenal.
Octreotidul, un analog sintetic al somatostatinei, inhib elibe-
rarea de insulin i a fost folosit n tratamentul hipoglicemiei induse
de sulfoniluree. Un studiu recent descrie folosirea octreotidului la
pacienii care au ingerat cantiti excesive de sulfoniluree ADO.11
Aceti pacieni, nainte de administrarea de octreoctid, au avut
episoade de hipoglicemie recurent. Imediat dup nceperea terapiei
cu octreotid, nivelul glicemiei se stabilizeaz, cu o reducere semnifi-
cativ a hipoglicemiei recurente. Acesta este administrat subcutanat
ntr-o doz iniial de 50-125g. Perfuziile continue (125 g/or) i
dozele repetate (50-100 g la intervale de 6-12 ore) au fost folosite cu
succes. Doza optim, frecvena de administrare i durata terapiei nu
au fost definite. Glucoza intravenoas rmne totui cea mai potrivit
terapie pentru hipoglicemie. Octreotidul este recomandat n cazul
ingestiei de sulfoniluree, doar dup ce a fost nceput terapia cu
glucoz. Acesta trebuie luat n considerare atunci cnd hipoglicemia
indus de ADO nu rspunde la terapia cu dextroz. Acesta este n
principal creat pentru a reduce riscul de hipoglicemie recurent.
Un total de 100 mg de tiamin trebuie administrat parenteral n
asociere cu glucoza deoarece, din punct de vedere istoric, admi-
nistrarea de glucoz fr tiamin n strile de deficit nutriional sever
poate precipita encefalopatia Wernicke. n ziua de astzi aceast
patologie este rar. Tiamina acioneaz ca o coenzim n mai multe
reacii ale metabolismului intermediar, n mod specific n conversia
piruvatului n acetil-coenzima A (legarea glicolizei de ciclul acidului
tricarboxilic) i a a-ketoglutaratului n succinat (o reacie n ciclul
acidului tricarboxilic). Pe msur ce rezervele de tiamin dispar,
reaciile se opresc, ndeprtnd sursa principal de ATP pentru SNC
i provocnd o dezvoltare acut a sindromului Wernicke. Adminis-
trarea steroizilor trebuie luat n considerare pentru hipoglicemia
care este fie rezistent la terapia de substituie agresiv cu glucoz
fie asociat cu semnele de insuficiena suprarenal (vezi Cap. 217).
Doza este de 100-200 mg hidrocortizon intravenos la aduli.

316 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE
Studiile de la nceputul anilor 80 au artat c hiperglicemia n
momentul internrii n spital este asociat cu o recuperare neurolo-
gic slab la pacienii cu accident vascular12 i la supravieuitorii
stopului cardiopulmonar n afara spitalului.13 Au existat preocupri
similare cu privire la asocierea dintre evoluia neurologic
nefavorabil i hiperglicemia la pacienii cu leziuni craniene
grave.14,15 Se teoretizeaz c hiperglicemia accentueaz deteriorarea
tisular local prin metabolism anaerob continuu sau crescut, prin
producere de lactat i prin acidoz intracelular. Acidoza poate
atrage o cascad de efecte ce includ intrarea calciului n celule,
lipoliza i eliberare de acizi grai citotoxici, culminnd cu moarte
neuronal. Semnificaia clinic a acestei probleme nu a fost
deocamdat demonstrat; totui se tie c hipoglicemia netratat
este duntoare pentru leziunile medicale i traumatice la nivelul
creierului. Informaiile din aceste studii retrospective nu trebuie s
modifice managementul hipoglicemiei n acest moment.
RECOMANDRI
Factorii ce influeneaz recomandrile (Tabelul 210-2) includ:
1. Statusul mental actual al pacientului ct i nivelul de contien n
timpul evalurii n departamentul de urgen;
2. Determinrile seriate ale glicemiei;
3. Att durata ct i nivelul de rspuns la terapia de resuscitare;
4. Nevoia de terapie de substituie adiional;
5. Boli asociate;
6. Situaia social a pacientului;
7. Alte probleme psihiatrice;
8. Agentul ingerat; i
9. Cauza hipoglicemiei.
Alterarea continu sau recurent a statusului mental, hipogli-
cemia recurent sau tendina de scdere a glicemiei la determinrile
seriate din departamentul de urgen, necesit internarea n spital n
ciuda terapiei de substituie adecvate. De asemenea orice pacient
care necesit doze mari de dextroz att n bolus ct i n perfuzie,
trebuie spitalizat. Recomandarea de internare a unui pacient n
terapia intensiv este probabil justificat n cazurile n care sunt
implicate urmtoarele etiologii: administrare masiv de insulin sau
ingerare de ADO n cantitate foarte mare, malnutriie marcat,
sepsis, insuficien hepatic acut sau orice alt eveniment asociat cu
TABELUL 210-2. Ghid practic de internare a pacientului hipoglicemic din serviciul de urgen
Problem n discuie
Etiologia medicaiei: insulina fr aciune de scurt durat i toate ADO
Modificarea statusului mental continu/recurent
Hipoglicemie continu/recurent
Necesitatea administrrii frecvente/continue de glucoz
Etiologia evenimentului: sepis, malnutriie sever, rspuns toxicologic la
ingestie asociat cu alte insuficiene ale sistemelor
Etiologie psihiatric (ex. ingestia voluntar)
Lipsa 1) unei supravegherii din partea unui adult responsabil, 2) unui
pacient motivat sau a unui ngrijitor i 3) a unei ngrijiri medicale
pentru pacientul nespitalizat
Vrsta pacientului: nou-nscut/sugar i foarte n vrst
Absena unei hiperglicemii "reactive" n ciuda terapiei adecvate de
substituie a glucozei
Comorbiditi semnificative (insuficien renal, hepatic)
Antecedente de hipoglicemie
mk
tendina ctre o hipoglicemie profund. Mai mult, pacienii fr o
supraveghere corespunztoare n ambulator trebuie spitalizai pentru
a fi inui sub observaie.
Situaia adecvat pentru supravegherea pacientului n ambulator,
se caracterizeaz prin prezena unui adult responsabil care va
monitoriza statusul mental al pacientului frecvent i regulat, alturi
de un pacient motivat care va efectua determinri frecvente ale
glicemiei i care poate continua alimentarea pe cale oral. Pacienii
internai ntr-o unitate de ngrijire cronic cu supraveghere adecvat
din partea asistentelor pot fi de asemenea gestionai n afara spita-
lului, presupunnd faptul c au rmas stabili pe durata consultaiei
din serviciul de urgen. Folosirea acestei opiuni se afl la dispoziia
medicului curant care a revizuit toate aspectele prezentrii clinice.
Cazul de ingerare intenionat suspectat sau cunoscut, fie de
insulin fie de ADO, trebuie internat pentru ngrijire medical i
psihiatric permanent.
Cnd se decide internarea sau externarea pacientului, trebuie luat
de asemenea n considerare agentul medicamentos ce a fost ingerat .
Preparatele pe baz de insulin cu aciune de scurt durat nu
necesit ntotdeauna spitalizare, n timp ce preparatele cu aciune pe
termen mediu i lung necesit spitalizarea pentru inerea permanent
sub observaie i uneori, pentru tratament suportiv. Injectarea de
cantiti mari de insulin cu aciune de scurt durat necesit o
atenie deosebit, deoarece aciunea farmacodinamic a acestor
preparate de insulin se modific la doze foarte mari. Efectele
cunoscute ale aciunii pe termen scurt pot s nu fie evidente.. ADO
reprezint o posibil indicaie pentru spitalizare datorit timpului de
njumtire relativ lung, cu prelungirea riscului de hipoglicemie.
Pacienii cu consum excesiv de ADO i cu afeciune renal n stadiu
final, pot manifesta perioade prelungite de hipoglicemie i prin
urmare se justific managementul pacientului n spital.16 Un nivel
redus al glicemiei poate apare la maxim 16 ore de la ingestie, dei
majoritatea pacienilor devin simptomatici la 8 ore dup. Ingerarea
unei singure tablete de ctre un copil poate produce o hipoglicemie
semnificativ. n final, dac exist vreun dubiu n ceea ce privete
admiterea n spital a pacientului, se justific internarea pentru
supravegherea acestuia pe termen scurt. n cazul n care pacientul
este externat, medicul primar curant trebuie s l ia sub supraveghere
n cel mai scurt timp posibil.
Recomandrile de mai sus sunt n mare bazate pe date retrospec-
Indicaii Secia n care sunt internai (secie
(relative/absolute) obinuit vs. terapie intensiv)
Absolute Variabil
Absolute Terapie intensiv
Absolute Probabil terapie intensiv
Absolute Terapie intensiv
Absolute Terapie intensiv
Absolute Variabil
Absolute Probabil secie obinuit
Relative Variabil
Relative Variabil
Relative Variabil
Relative Variabil

tive, algoritmi de practic, anecdote i "bun sim" medical; acestea
sunt lipsite de suport semnificativ n literatura medical. Un studiu
recent, care a comparat rezultatul la pacienii hipoglicemici diabetici
care au refuzat transportul n servicii medicale de urgen (EMS) cu
cel al persoanelor transportate n departamentul de urgen, sprijin
controversa potrivit creia numeroi pacieni cu hipoglicemie
manifest o revenire prompt i rapid la starea de normoglicemie.
Din 517 cazuri, 374 de pacieni, adic marea majoritate (72%) au
refuzat transportul la spital. Frecvena recidivelor nu difer ntre
pacienii care au refuzat i cei care au acceptat transportul oferit de
serviciile medicale de urgen ctre departamentul de urgen, iar
pacienii care nu au fost transportai nu au prezentat o morbiditate
sau o mortalitate semnificativ dup terminarea ngrijirii medicale
prespitaliceti. n timp ce tratarea n afara spitalului a pacienilor
hipoglicemici poate fi sigur i eficient,17 trebuie observat c pacie-
nii care refuz transportul i asum singuri riscul unui final tragic.
Medicul curant trebuie s cntreasc numeroi factori i s-i
exerseze judecata medical pentru a ajunge la recomandrile
adecvate i sigure pentru pacient.
BIBLIOGRAFIE
1. Hayward RA, Manning WG, Kaplan SH, et al: Starting insulin therapy
in patients with type 2 diabetes: Effectiveness, complications, and
resource utilization. JAMA 278:1663, 1997. [PMID: 9388085]
2. Anonymous: Hypoglycemia in the Diabetes Control and
Complications Trial: The Diabetes Control and Complications Trial
Research Group. Diabetes 46:271, 1997.
3. Shorr RI, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR: Incidence and risk
factors for serious hypoglycemia in older persons using insulin or
sulfonylureas. Arch Intern Med 157:1681, 1997. [PMID: 9250229]
4. Miller CD, Phillips LS, Ziemer DC, et al: Hypoglycemia in patients
with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 161:1653, 2001.
[PMID: 11434798]
5. Fanelli C, Pampanelli S, Lalli C, et al: Long-term intensive therapy of
IDDM patients with clinically overt autonomic neuropathy: Effects on
hypoglycemia awareness and counterregulation. Diabetes 46:1172,
1997. [PMID: 9200653]
6. Segel SA, Paramore DS, Cryer PE: Hypoglycemia-associated
autonomic failure in advanced type 2 diabetes. Diabetes 51:724, 2002.
[PMID: 11872673]
7. Boyle PJ, Kempers SF, O'Connor AM, Nagy RJ: Brain glucose uptake
and unawareness of hypoglycemia in patients with insulin-dependent
diabetes mellitus. New Engl J Med 333:1726, 1995. [PMID: 7491135]
8. Losek JD: Hypoglycemia and the ABC'S (sugar) of pediatric
resuscitation. Ann Emerg Med 35:43, 2000. [PMID: 10613939]
9. Hoffman RS, Goldfrank LR: The poisoned patient with altered
consciousness: Controversies in the use of a "coma cocktail." JAMA
274:562, 1995. [PMID: 7629986]
10. Balentine JR, Gaeta TJ, Kessler D, et al: Effect of 50 milliliters of 50
percent dextrose in water administration on the blood sugar of
euglycemic volunteers. Acad Emerg Med 5:691, 1998. [PMID:
9678393]
11. MacLaughlin SA, Crandell CS, McKinney PE: Octreotide: An
antidote for sulfonylurea-induced hypoglycemia. Ann Emerg Med
36:133, 2000.
12. Pulsinelli WA, Levy DE, Sigsbee B, et al: Increased damage after
ischemic stroke in patients with hyperglycemia with or without
established diabetes mellitus. Am J Med 74:540, 1983. [PMID:
6837584]
13. Longstreth WT, Inui TS: High blood glucose level on hospital
admission and poor neurological recovery after cardiac arrest. Ann
Neurol 15:59, 1984. [PMID: 6712194]
14. Lam AM, Winn HR, Cullen BF, et al: Hyperglycemia and neurologic
mk
211 CETOACIDOZA DIABETIC 317
outcome in patients with head injury. J Neurosurg 75:545, 1991.
[PMID: 1885972]
15. Young B, Ott L, Dempsey R, et al: Relationship between admission
hyperglycemia and neurologic outcome of severely brain-injured
patients. Ann Surg 210:466, 1989. [PMID: 2679455]
16. Krepinsky J, Ingram AJ, Clase CM: Prolonged sulfonylurea-induced
hypoglycemia in diabetic patients with end-stage renal disease. Am J
Kidney Dis 35:500, 2000. [PMID: 10692277]
17. Socransky SJ, Pirrallo RG, Rubin JM: Out-of-hospital treatment of
hypoglycemia: Refusal of transport and patient outcome. Acad Emerg
Med 5:1080, 1998. [PMID: 9835470]
CETOACIDOZA DIABETIC
211 Michael E. Chansky
Cary L. Lubkin
Cetoacidoza diabetic (CAD) este o complicaie acut, amenin-
toare de via a diabetului zaharat. CAD apare predominant la
pacienii cu diabet zaharat tip I (insulinodependeni), dar este
descris i n cazul pacienilor cu diabet zaharat tip II (non-insulino-
dependeni).1 CAD este responsabil pentru 24% dintre spitalizrile
pacienilor diabetici i are o inciden n cadrul acestora, n Statele
Unite, de 15 episoade la 1.000 de pacieni.2 n Europa, incidena este
comparabil. ntre 20 i 30% din cazuri apare la pacienii cu diabet
nou depistat. O mai bun nelegere a fenomenului fiziopatologic i o
abordare agresiv i omogen a metodelor diagnostice i terapeutice
au redus mortalitatea la mai puin de 5 % dintre cazurile raportate.3
Totui, mortalitatea este mai mare la vrstnici, din cauza bolii renale
subiacente sau a infeciilor coexistente.
FIZIOPATOLOGIE
n termenii cei mai simpli, CAD reprezint rspunsul organismului
la fenomenul de inaniie celular determinat de deficitul relativ de
insulin i de excesul de hormoni de contrareglare sau catabolizani
(Figura 211-1). Insulina este singurul hormon anabolizant produs de
pancreasul endocrin i este responsabil pentru metabolizarea i
depozitarea carbohidrailor, a lipidelor i proteinelor. Hormonii de
contrareglare sunt glucagonul, catecolaminele, cortizolul i hor-
monul de cretere. Deficitul de insulin i excesul de hormoni de
contrareglare au drept rezultat apariia hiperglicemiei (datorit
excesului de producie i a glucozei neutilizate), diurezei osmotice,
azotemiei pre-renale, formrii de cetone, precum i a acidozei
metabolice cu gap anionic mare.3,4
Insulina
Ingestia de glucoz este principalul stimulent al eliberrii insulinei
din celulele beta pancreatice. Insulina i exercit principala aciune
la nivelul celor mai importante trei esuturi n care are loc metabo-
lismul i se depoziteaz energie (acestea sunt, ficatul, esutul adipos
i musculatura scheletic). Insulina acioneaz la nivelul ficatului,
facilitnd preluarea glucozei i transformarea sa n glicogen, n timp
ce inhib liza glicogenului (glicogenoliz) i suprim gluconeo-
geneza. Efectul acestor aciuni este acela de a promova depozitarea
glucozei sub form de glicogen. Efectul insulinei asupra metabo-
lismului lipidic este acela de a crete lipogeneza la nivel hepatic i a
celulelor adipoase prin formarea de trigliceride din acizii grai liberi
i glicerol, n timp ce inhib liza trigliceridelor. Insulina stimuleaz
 mk
318 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

FIG. 211-1. Patogeneza CAD secundar Deficitul de insulin

deficitului relativ de insulin i excesului i
hormonii de contrareglare n exces (n principal, glucagonul)
de hormoni de contrareglare. Liza proteinelor
Utilizarea celular deficitar Gluconeogenez hepatic Lipoliz
a glucozei crescut
Transportul acizilor grai Piederea de deeuri
HIPERGLICEMIE spre hepatocite nitrogenate de la nivel
muscular?
Depirea capacitii de filtrare Carnitin transferaza I
glomerural a glucozei

Glicozurie Mitocondriile hepatice

beta oxidare

Diurez osmotic Pierderi de Na, Cl, PO4, CETOACIDOZ

K, Ca, Mg i N

Vrsturi Gap anionic Cetonurie

Acidoz metabolic
Scderea RFG

Hiperglicemie sever

Tahipnee
Deshidratare DESHIDRATARE i compensatorie
intracelular HEMOCONCENTRAIE

Stare de oc
contien alterat

preluarea aminoacizilor de ctre celula muscular cu incorporarea
consecutiv n structura proteinelor din muchi, n timp ce mpiedic
eliberarea aminoacizilor din structura proteinelor hepatice i
musculare.
Deficitul secreiei de insulin, atribuit pierderii masive de celule
insulare, este mecanismul fiziopatologic predominant n diabetul
zaharat i poate fi parial sau total. n stadiile incipiente ale
diabetului zaharat, insuficiena secretorie a celulelor beta afecteaz
procesul de depozitare i poate fi evident doar n condiiile efectu-
rii testului de toleran la glucoz. Pe msur ce boala progreseaz
i nivelul insulinei scade, n timpul perioadei postprandiale, sunt
mobilizate depozitele de glucoz i astfel apare hiperglicemia.
Atunci cnd exist o rezerv de celule beta, hiperglicemia poate
stimula creterea insulinemiei i revenirea glicemiei la valori
normale. Odat cu progresia bolii, hiperglicemia nu mai poate
stimula creterea insulinemiei. n ciuda concentraiilor crescute de
glucoz intravascular, n absena insulinei, celulele nu pot utiliza
glucoza ca surs de energie. Organismul reacioneaz prin degra-
darea proteinelor i a lipidelor de depozit n ncercarea de a produce
energie intracelular. Pierderea efectelor fiziologice normale ale
insulinei duce la secreia de hormoni catabolizani, ceea ce are drept
rezultat hiperglicemia i cetonemia.
Hormonii de contrareglare
Rspunsul la fenomenul de inaniie celular observat n cazul
deficitului de insulin este reprezentat de creterea concentraiei de
glucagon, catecolamine, cortizon i hormon de cretere. Glucagonul
este principalul hormon de contrareglare. Efectele catabolice ale
acestor hormoni includ creterea gluconeogenezei i glicogenolizei,
transformarea lipidelor n acizi grai liberi i glicerol i proteoliz cu
creterea concentraiilor de aminoacizi. Nivelurile crescute de
precursori ai gluconeogenezei, cum ar fi glicerolul, aminoacizii
faciliteaz acest proces, agravnd hiperglicemia.
Acizii grai liberi eliberai n sngele periferic sunt legai de
albumin i transportai la ficat, unde sunt supui conversiei la corpi
cetonici. Principalii corpi cetonici, acidul beta-hidroxibutiric (HB) i
acidul acetoacetic (AcAc) sunt principalii rspunztori pentru
producerea acidozei metabolice din CAD. Cei doi sunt n relaie de
echilibru: AcAc + NADH = HB + NAD. AcAc este metabolizat la
aceton, alt corp cetonic major. Depleia depozitelor bazale de
glicogen hepatic are tendina de a favoriza cetogeneza. Concentra-
iile mici de insulin scad capacitatea celulei nervoase, a fibrei
miocardice i a celulei musculare striate de a folosi corpii cetonici ca
surs de energie, ceea ce duce la creterea concentraiei acestora.
Glicemia persistent crescut duce n final la diurez osmotic.
Depleia volemic ce rezult n urma acestui fenomen duce la
agravarea hiperglicemiei i a cetonemiei.
Sistemul renin-angiotensin-aldosteron, activat de depleia
volemic, accentueaz pierderea potasiului pe cale renal, pierdere
care se produce deja datorit diurezei osmotice. La nivel renal, clorul
este reabsorbit, la schimb, cu anionii reprezentai de corpii cetonici
care sunt excretai. Aceast pierdere a cetoanionilor reprezint i o
pierdere de surse de bicarbonat. Peste cetonuria important,se
suprapune i acidoza hipercloremic. Prezena acidozei metabolice
hipercloremice simultane poate fi pus n eviden prin msurarea
concentraiei [HCO3-], care este mai mic dect valoarea explicat de
gapul anionic (vezi Cap. 25). Pe msur ce lipidele sunt transfor-
mate, sunt produse i prostaglandinele PGI2 i PGE2. Ambele sunt
responsabile de vasodilataia paradoxal care apare, n ciuda
gradului crescut de depleie volemic. Ele pot fi responsabile de
faptul c insuficiena renal acut i gangrena extremitilor apar
rareori n CAD, n ciuda depleiei volemice.
CAD n sarcin
Modificrile fiziologice care apar n sarcin, predispun pacientele la
CAD. Glicemia jeun a mamei este, n mod normal, mai sczut,
ceea ce duce la un deficit relativ de insulin i o cretere a concen-
traiei bazale de acizi grai liberi la nivel sanguin. Femeile gravide,
prezint, n mod normal, concentraii crescute ale hormonilor de
contrareglare. Suplimentar, alcaloza respiratorie cronic observat n

sarcin are drept rezultat scderea concentraiilor de bicarbonat, din
cauza rspunsului renal compensator cu o scdere a capacitii de
tamponare. Pacientele nsrcinate prezint o inciden mai crescut a
vrsturilor i infeciilor (de exemplu, infecii ale cilor urinare,
sinuzite i otite medii) care sunt, frecvent, factori precipitani ai
CAD. Pe lng acetia, CAD este declanat i de valori mai sczute
ale glicemiei, n cazul pacientelor gravide.5 Acidoza matern deter-
min acidoz fetal, scade fluxul sanguin uterin i oxigenarea fetal
i modific curba de disociaie a hemoglobinei spre dreapta.
Hipopotasemia matern poate avea drept rezultat aritmii fetale i
exitus.
Cauze ale cetoacidozei diabetice
Factorii cunoscui care precipit CAD sunt: omisiunea injeciei
zilnice de insulin i o varietate de evenimente cauzatoare de stres,
cum ar fi infecii, accident cerebral vascular, infarct miocardic,
traumatisme, sarcin, hipertiroidism, pancreatit, embolism pul-
monar, intervenii chirurgicale i utilizarea corticosteroizilor. Studiile
au relevat c erorile n administrarea insulinei reprezint un factor
precipitant mult mai frecvent dect se credea anterior, mai ales n
cazul populaiei tinere.6 La aproximativ 25 % dintre pacieni, nu este
descoperit un factor precipitant clar.7
ASPECTE CLINICE
Manifestrile clinice ale CAD sunt corelate direct cu cele mai impor-
tante trei tulburri metabolice - hiperglicemia, depleia volemic i
acidoza. Hiperglicemia determin o ncrcare osmotic crescut, cu
deplasarea volumului intracelular spre compartimentul vascular.
Diureza osmotic care se instaleaz progresiv duce la pierderea
volemic, pe lng pierderile renale de sodiu, clor, potasiu, fosfor,
calciu i magneziu. Iniial, pacienii pot compensa prin creterea
aportului lichidian. n aceast perioad iniial, poliuria i polidipsia
sunt, de obicei, singurele simptome care apar pn la apariia
cetonemiei i acidozei. Pe msur ce acidoza progreseaz, pacientul
dezvolt un rspuns ventilator compensator crescut. Hiperventilaia
este stimulat, n mod fiziologic de acidoz, pentru a scdea PCO2 i,
astfel, s contracareze acidoza metabolic. Acidoza n combinaie cu
efectele PGI 2 i PGE 2 duc la vasodilataie periferic, n ciuda
depleiei volemice marcate. Se apreciaz c eliberarea de prostaglan-
dine joac un rol i n mecanismul inexplicabil al senzaiei de grea,
al vrsturilor i al durerilor abdominale care sunt frecvent observate
la prezentarea pacientului, mai ales la copii. Vrsturile, care
reprezint un rspuns fiziologic maladaptativ pentru a scdea
ncrctura ionic acid a organismului, exacerbeaz, din nefericire,
pierderea de potasiu i contribuie la depleia volemic rapid, starea
de slbiciune i pierderea ponderal. Pe msur ce depleia volemic
se agraveaz, absorbia sczut a insulinei face ca administrarea sc
s fie ineficient. Confuzia mental sau coma pot fi evidente n
momentul prezentrii; aceste simptome pot aprea mult mai probabil
la valori ale osmolaritii serice mai mari de 340 mOsm/l. Dac
osmolaritatea seric este mai mic de 340 mOsm/l, n cazul unui
pacient comatos, trebuie cutat alt cauz de com.
n momentul prezentrii examenului fizic poate evidenia doar
anomalii ale semnelor vitale. Tahicardia i hipotensiunea ortostatic
sau doar hipotensiunea sunt frecvent prezente. Turgorul cutanat
redus indic o depleie volemic semnificativ. n cazul acidozei
severe, poate fi observat respiraia de tip Kussmaul. Acetona este
responsabil de respiraia cu miros caracteristic de fructe, care apare
la unii pacieni. Absena febrei nu exclude o infecie ca surs a ceto-
acidozei. Hipotermia este prezent ocazional, din cauza vasodila-
taiei periferice menionat anterior.
mk
211 CETOACIDOZA DIABETIC 319
Durerea i sensibilitatea abdominal pot fi consecina dilataiei
gastrice, a ileusului sau a pancreatitei. Datorit frecvenei durerii
abdominale i prezenei concentraiei crescute de amilaze serice att
n CAD ct i n pancreatit, diagnosticul diferenial poate fi dificil.
Un nivel seric crescut al lipazei este mult mai specific pancreatitei i
trebuie folosit pentru diferenierea acestor dou situaii patologice.
TESTE AUXILIARE
Atunci cnd se suspecteaz CAD, primii pai trebuie s cuprind
determinarea glicemiei pe glucotest, examen sumar de urin, electro-
cardiogram (ECG), determinarea gazelor sanguine din sngele
venos i o perfuzie IV cu ser fiziologic. Aproape toi pacienii cu
CAD se prezint cu valori ale glicemiei mai mari de 300 mg/dl.
Pacienii care se prezint imediat dup administrarea de insulin sau
care au procesul de gluconeogenez afectat (de exemplu, abuzul de
alcool sau insuficien hepatic) pot prezenta valori ale glicemiei
iniial sczute. 4 Valori crescute ale concentraiilor de HB(acid
hidroxibutiric) i AcAc (acid acetoacetic) determin acidoz i
cetonurie. Nitroprusiatul, agentul de detectare a cetonelor urinare i
serice, detecteaz numai AcAc. Acetona este slab reactiv, iar HB
nu reacioneaz deloc. Acumularea de NADH n mitocondrii, aa
cum se ntmpl n cazul acidozei lactice sau a metabolizrii
alcoolului, favorizeaz reacia HB aa cum a fost prezentat n
ecuaia anterioar. Testul enzimatic pentru HB este unul fiabil, dar
nu are o disponibilitate foarte mare. n mod paradoxal, pe msur ce
pacientul este tratat i starea lui general se mbuntete din punct
de vedere clinic, valorile msurate ale concentraiilor corpilor
cetonici vor crete, pe msur ce organismul transform HB, care are
o aciditate mai mare, n AcAc. De aceea, corpii cetonici trebuie
msurai iniial n urin. Valorile electroliilor serici trebuie evaluate
cu atenie pentru descoperirea mai multor anomalii metabolice.
Concentraiile serice crescute de corpi cetonici au drept consecin
acidoza metabolic cu gap anionic mare. Acidoza hipercloremic
apare i n condiiile schimbului de ioni de la nivel renal ntre
cetoanioni i ionii de clor; acest lucru este valabil n cazul pacienilor
care i pstreaz o hidratare bun a organismului i o rat de filtrare
glomerural normal, n ciuda cetoacidozei. Alcaloza metabolic
poate s apar secundar vrsturilor, diurezei osmotice i a utilizrii
simultane de diuretice. Unii pacieni cu CAD se pot prezenta cu
valori aparent normale ale [HCO3-] sau chiar cu alcalemie, dac alte
procese alcalotice sunt destul de severe pentru a masca acidoza. n
astfel de situaii, o valoare mare a gap-ului anionic poate fi sin-
gurul indiciu al prezenei acidozei metabolice subiacente, care
altfel este mascat de contracia volemic concomitent datorat
alcalozei metabolice.
Msurarea gazelor sanguine arteriale (ABGs) a fost folosit n
mod tradiional pentru a ajuta la determinarea corect a echilibrului
acido-bazic, pentru a direciona tratamentul, dar msurarea pH-ului
venos este la fel de folositor. O valoare sczut a PCO2 reflect, de
obicei, rspunsul respirator compensator n faa acidozei metabolice.
Dac aceasta este mai mic dect valoarea care este justificat de
gradul acidozei (indicat de concentraia [HCO3-]), exist o alcaloz
respiratorie primar, care poate fi un indiciu precoce de boal
pulmonar (de exemplu, pneumonia, embolia pulmonar) ca stimul
posibil al declanrii CAD sau a sepsisului asociat. (Cap. 25
detaliaz modalitatea n care modificrile compensatorii ale PCO2
pot fi difereniate de o alcaloz respiratorie primar). Studiile recente
au artat o puternic corelaie ntre pH venos i arterial la pacienii
cu CAD.8 Msurarea pH-ului venos din sngele obinut prin flebo-
tomia de rutin poate fi folosit pentru evitarea msurrii gazelor
arteriale sanguine din snge arterial, care este o manevr dureroas i
poate cauza complicaii vasculare arteriale. De asemenea, recoltrile

320 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE
seriate de snge venos, necesare pentru evaluarea statusului acido-
bazic, sunt mai uor de tolerat.
Cantitatea de potasiu din organism este pierdut pe cale renal.
Totui, concentraia seric a potasiului este normal sau crescut la
majoritatea pacienilor 3 datorit a doi factori importani: virajul
extracelular al potasiului secundar acidemiei i osmolaritatea
intravascular determinat de hiperglicemie.9 Azotemia prerenal
contribuie i ea, influennd kaliureza. Diureza osmotic determin
pierderi renale excesive a clorurii de sodiu la nivel urinar. Totui,
prezena hiperglicemiei tinde s scad n mod artificial nivelul seric
al sodiului. Recomandarea standard este aceea c 1,6 mEq trebuie
adugai la valoarea msurat a concentraiei sodiului pentru fiecare
100 mg de glucoz peste 100 mg/dl. Totui, factorul de corecie este
probabil 2,4, mai ales pentru valori ale glicemiei peste 400 mg/dl.10
De asemenea, diureza osmotic poate determina pierderi urinare i
depleii la nivelul ntregului organism ale fosforului, calciului i
magneziului. Este necesar s se contientizeze faptul c, deseori,
hemoconcentraia are drept consecin valori serice crescute ale
acestor electrolii. Pe msur ce se iniiaz terapia, vor fi evidente
valori mai sczute ale acestor electrolii.
Creatinina seric poate fi deseori fals-crescut, dac kit-urile de
laborator pentru creatinin i AcAc interfer. O anumit cretere a
creatininei este de ateptat datorit azotemiei prerenale. Valorile
testelor de laborator care evalueaz funcia ficatului pot fi crescute
datorit infiltrrii grase a ficatului, acestea se corecteaz progresiv,
dac acidoza este tratat. Valorile creatin-fosfokinazei (CPK) i
amilazei serice sunt i ele frecvent crescute n momentul prezentrii.
Leucocitoza este deseori prezent datorit hemoconcentraiei i
stresului. Totui, s-a demonstrat c o numrtoare absolut n band
mai mare sau egal cu 10.000 microL are o valoare predictiv destul
de sigur pentru apariia infeciilor la acest grup populaional.11
Se pot observa modificri ECG de hiperpotasemie sau hipopota-
semie. Aceste modificri sunt deseori tranzitorii datorit schimbrii
rapide a statusului metabolic. ECG trebuie evaluat i din punct de
vedere al modificrilor caracteristice ischemiei deoarece infarctul
miocardic poate precipita CAD. Ritmul principal este, de obicei,
tahicardia sinusal.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Dei definiia exact a CAD este variat, majoritatea experilor n
domeniu sunt de acord c un nivel al glicemiei mai mare de 250
mg/dl, o concentraie a bicarbonatului mai mic de 15 mEq/l i un
pH arterial mai mic de 7,3, cu cetonemie moderat, sunt elemente
care pot indica acest diagnostic.3,4
Diagnosticul diferenial al comei metabolice la un pacient
diabetic cuprinde urmtoarele situaii patologice: hipoglicemia,
coma noncetonic hiperosmolar, cetoacidoza alcoolic, acidoza
lactic i alte cauze de acidoz cu gap anionic mare. O difereniere
rapid poate fi fcut n serviciul de urgen, folosind glucotestul
pentru determinarea glicemiei, un test band rapid pentru determi-
narea corpilor cetonici din urin i analiza gazelor sanguine.
Valorile ridicate ale glicemiei concomitent cu detectarea corpilor
cetonici urinari (prin oricare din testele diagnostice) i prezena
acidozei metabolice evaluat prin analiza gazelor din snge venos
sau arterial, sugereaz puine variante de diagnostic n afar de CAD.
Determinarea gap-ului anionic este, de obicei, superioar determi-
nrii doar a pH-ului sau a valorii [HCO3-], deoarece creterea gap-
ului anionic este un factor independent care nu poate fi mascat de
efectele concomitente ale tulburrilor acidobazice. Clinicianul care
nu este familiarizat cu interpretarea rezultatelor gazelor sanguine
(vezi Cap. 25) va fi derutat atunci cnd pH i [HCO3-] vor fi aproape
normale. Dei, pe lng gap-ul anionic, sunt evaluate, de obicei, i
mk
pH-ul i [HCO3 - ], ambele pot fi afectate de dezechilibrele acido-
bazice concomitente, cum ar fi alcaloza metabolic sau alcaloza
respiratorie. Pacienii cu com hiperosmolar noncetonic sunt, de
obicei, mai vrstnici, au o evoluie mai lung a bolii i prezint
alterri importante ale statusului mental. Nivelul seric al glicemiei
este, n general, mult mai mare (>600 mg/dl) i prezint acidoz
metabolic cu gap anionic mic sau aproape zero.
Diagnosticul diferenial la CAD (vezi Tabelul 211-1) cuprinde
orice entitate care determin acidoz metabolic cu gap anionic
mare. Acestea sunt cetoacidoza alcoolic sau cetoacidoza de inaniie,
uremia, acidoza lactic i diferite intoxicaii (de exemplu, metanol,
etilenglicol i aspirin). Nivelul corpilor cetonici din cetoacidoza
alcoolic i de inaniie tinde s fie mai mic i nivelul glicemiei este,
de obicei, sczut sau normal. HB este predominant n cetoacidoza
alcoolic, deci testele urinare de detectare a corpilor cetonici pot fi
negative. Dac poate fi eliminat intoxicaia prin ingestie, este
necesar testarea osmolaritii serice i a screening-ului toxicologic
pentru droguri. n funcie de statusul hemodinamic, acidoza lactic
(perfuzia sczut) se poate produce n acelai timp cu CAD; n astfel
de cazuri, este indicat determinarea concentraiei de lactat. Pacienii
care primesc tratament cu Metformin i cu insuficien renal la
debut prezint risc de a dezvolta acidoz lactic tip B (aerob). n
absena cetonemiei sau prezena doar a unei cetonemii moderate ar
trebui s cutm dovezi ale acidozei lactice, deoarece prezena ei ne
indic faptul c cetona predominant este HB.
TRATAMENTUL
Diagnosticul CAD trebuie suspectat din triaj i terapia agresiv de
substituie volemic trebuie iniiat nainte de obinerea rezultatelor
de laborator 3 (Figura 211-2). Pacienii trebuie s fie spitalizai
imediat ntr-o unitate de terapie intensiv, avnd funciile vitale
monitorizate i s aib cel puin o linie intravenoas, cu lumen larg
(cu diametrul interior de 16-18) pe care s fie administrat ser fizio-
logic, o a doua linie intravenoas pe care s fie administrat jumtate
din cantitatea de ser fiziologic, cu un ritm al perfuziei minime cu
scopul de a menine abordul venos disponibil. Trebuie efectuate o
determinare rapid a glicemiei la patul bolnavului, un examen sumar
de urin pe bandelet i o ECG. O hemoleucogram complet
(HLG), determinarea electroliilor, a concentraiilor de fosfor,
magneziu i calciu, hemoculturi, i alte teste de laborator, trebuie
efectuate conform indicaiilor. Determinarea gazelor sanguine
arteriale este opional i este necesar pentru diagnosticarea i
monitorizarea pacienilor n stare critic. Se poate lua n considerare
utilizarea valorilor pH-ului venos (cu aproximativ 0,03 mai mic
dect pH-ul arterial)8 pentru monitorizarea pacienilor n stare critic.
Obiectivele terapeutice cuprind substituia volemic, reversia
efectelor metabolice ale deficitului de insulin, corectarea dezechili-
brelor acido-bazice i electrolitice, recunoaterea i tratarea factorilor
precipitani i evitarea complicaiilor. Tulburrile metabolice trebuie
corectate n momentul apariiei sau peste 24-36 de ore.
ndeplinirea obiectivelor terapeutice de substituie i suplimen-
TABELUL 211-1. Diagnosticul diferenial al CAD
Cetoacidoz alcoolic
Cetoacidoz de inaniie
Uremie
Acidoza lactic
Ingestii ale diverselor substane
Salicilai
Etilenglicol
Metanol

Tratament Time
0 nostic i tratament n cazul pacien-
Scurt anamnez/examinare
Monitorizare, determinarea glicemiei,
ECG, determinarea corpilor cetonici urinari
IV #1 SF adminsitrat rapid
#2 1/2 SF TKO
Teste de laborator: electrolii, HLG, fosfat, calciu,
magneziu Hemoculturi/uroculturi
Gaze arteriale la pacienii cu stare critic sau pH-ul
venos
30 min
Iniiaz al doilea litru de SF la 500 ml/or
Dac [K+] >5,0, perfuzia de insulin se ncepe cu 0,1
unit/kg pe or. Repet [K+] STAT.
Dac [K+] este >3,3<5,0 i exist diurez
IV #2 SF + 40 mEq KCl/L la 250 mL/h i
perfuzie cu insulin, cum este menionat mai sus.
1h
Dac [K+] iniial <3,3, menine perfuzia de insulin
timp de 30 de minute i iniiaz # 2 SF IV + 40 mEq
KCl/L la 250 mL/h
Cnd glicemia ajunge la 250-300 mg/dL, schimb # 2
IV cu D5 SF + 20 - 40 mEq KCl/L
2h
Obiective: 2 L de SF perfuzai
Perfuzie cu insulin
KCl 10-15 mEq/h perfuzai n SF
IV #1 SF 200-250 mL/h
# 2 SF ( sau D5 SF) + 20 - 40 mEq KCl/L
la 200-250 mL/h
Atunci cnd [K+] >4,0, schimb KCl cu # 2 IV la
20 mEq/L
3h
Consider substituia cu magneziu
(2 mg MgSO4 n #1 IV)
Obiectiv: 3-4 litri de lichide n primele 4 ore
Continu perfuzia cu insulin pentru cel puin
12 ore sau pn cnd gap-ul anionic se remite
4h
tare n condiii sigure a deficitelor de insulin necesit n mod
frecvent, monitorizare la fiecare 1-2 ore a nivelului de electrolii
(glucoz, potasiu i gap anionic), a semnelor vitale, a nivelului de
contien, a aportului lichidian i a eliminrii de lichide, pn n
momentul n care pacientul este stabil. Rezolvarea hiperglicemiei nu
reprezint singurul obiectiv terapeutic. Remiterea concomitent a
acidozei metabolice (sau inhibiia produciei de corpi cetonici) indic
soluionarea CAD. Normalizarea gap-ului anionic necesit, de obicei,
8-16 ore i reflect eliminarea cetoacizilor. Ordinea prioritilor
terapeutice este repleia volemic i apoi reglarea concentraiilor de
insulin i/sau potasiu, fosfat, magneziu i bicarbonat.
Administrarea de fluide
Administrarea rapid de fluide este pasul iniial cel mai important al
tratamentului CAD. 3 Fluidele ajut la restabilirea volumului
intravascular i a tonusului vascular normal, la perfuzarea organelor
vitale i ameliorarea ratei de filtrare glomerural (RFG) i la
mk
211 CETOACIDOZA DIABETIC 321
Comentarii FIG. 211-2. Algoritmul de diag-
Glicemia >400 i corpii cetonici urinari (+), sugereaz
CAD(cetoacidoz diabetic) tului adult cu suspiciune de CAD
Identificai factorii precipitani, infeciile
Analizai ECG-ul pentru semne de hiperpotasemie i infarct
Montarea cateterului Foley, dac e necesar
ncepei completarea foii de monitorizare a semnelor vitale, statusului
mental, glicemiei, electroliilor, gap-ul anionic, pH-ul venos, aportul
lichidian, diureza
Valoarea iniial a electroliilor: verific osmolaritatea, gap-ul anionic,
glicemia, [Na+] i [K+] corectate
[K+] iniial determin terapia ulterioar
Diureza adecvat este esenial naintea instituirii terapiei cu K+.
Opional: Bolus de insulin 0,1 unit/kg IV nainte de insulina perfuzat
la pacienii aduli.
Efecturea unei anamneze/examen fizic detaliat
Repet glicemia, electroliii, gap-ul anionic,.
Dac gap-ul anionic > 25 sau glicemia > 800 i exist comorbiditi
semnificative, luai n considerare internarea n secie de terapie
intensiv.
Dac gap-ul anionic < 25 sau glicemia < 800 i nu exist comorbiditi
semnificative, luai n considerare internarea n secie normal sau de
diabet.
Pulsoximetrie, n funcie de necesiti
Reverificai glicemia, electroliii, gap-ul anionic, pH-ul venos, statusul
mental, aportul de lichide, diureza, verificai valorile iniiale ale
fosfatului, magneziului i calciului.
Dac starea pacientului sau gap-ul anionic nu se amelioreaz, cutai
cauze nerecunsocute de infecie (prostatit, abces perirectal)
La copii (vezi Cap 128) i la cei cu diabet nou descoperit, evit excesul
de ap liber, monitorizai atent pentru dezvoltarea de edem cerebral
i asigurai manitol la patul bolnavului.
Reverificai electroliii, glicemia, gap-ul anionic
Repetai n 4 ore
Considerai substituia pe cale oral a potasiului, fosfatului i
magneziului, n funcie de necesiti.
Complicaii tardive:
Acidoz refractar (sepsis, anticorpi anti-insulinici)
Edem cerebral
Tromboz vascular (rar)
Mucormicoz (rar)
scderea valorilor glicemiei i corpilor cetonici. Pacientul adult
normal are un deficit de ap de 100 ml/kg (5-10 l) i un deficit de
sodiu de 7-10 mEq/kg. 3 Serul fiziologic este cea mai frecvent
recomandat soluie pentru substituia volemic iniial, chiar dac
lichidul extracelular al pacientului este iniial hipertonic. Serul
fiziologic nu asigur apa liber pentru a corecta pierderile de
lichide intracelulare, dar previne prbuirea excesiv de rapid a
osmolaritii extracelulare i consecina devastatoare a transferului
apei n exces ctre sistemul nervos central (CNS). Dup resuscitarea
iniial cu ser fiziologic, majoritatea autorilor prefer administrarea
alternativ a serului fiziologic cu NS3 sau utilizarea a dou linii
intravenoase - una cu ser fiziologic, alta cu NS.
Doar pe baza suspiciunii clinice i nainte de a afla valorile
electroliilor, primul litru de ser fiziologic trebuie administrat n
primele 30 de minute, dac nu exist circumstane care s indice o
perfuzare mai lent. n general, primii 2 l sunt administrai rapid n
decurs de 0-2 ore, urmtorii 2 l n decurs de 2-6 ore, iar apoi nc 2 l

322 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE
n urmtoarele 6-12 ore. Aceast cantitate de lichide substituie
aproximativ 50% din deficitul total de ap n primele 12 ore, iar defi-
citul de ap de 50% rmas trebuie substituit n urmtoarele 12 ore.
Glicemia i concentraia de corpi cetonici ncep sa scad dup
administrarea de fluide i naintea instituirii oricrei msuri
terapeutice. Hidratarea singur va reduce glicemia n aproximativ
12-14 ore. 4 Perfuzia tisular este restabilit odat cu substituia
volemic, ceea ce mbuntete eficiena insulinei. Creterea
consecutiv a RFG permite eliminarea glucozei i a corpilor cetonici,
scznd glicemia i osmolaritatea. Nivelul glicemiei pacientului
trebuie monitorizat cu atenie i se adaug D5 (dextroz 5%) la
soluia de rehidratare atunci cnd glicemia este de 250-300 mg/dl.
Soluia perfuzabil trebuie schimbat cu o soluie hipoton (NS ritmul perfuziei trebuie dublat sau trebuie administrat un bolus
sau D5NS, dac glicemia este mai mic de 300 mg/dl), dup
substituia iniial a volumului intravascular cu ser fiziologic. Paci-
enii care se prezint fr depleie volemic sever pot fi tratai, n remite i gap-ul anionic se normalizeaz. Aa cum s-a menionat
condiii de siguran, prin substituie volemic moderat (500 ml/h anterior, apare conversia HB la AcAc, cu creterea cetonelor,
timp de 4 ore).12 Trebuie considerat monitorizarea presiunii venoase
centrale sau a presiunii arterei pulmonare blocate n timpul substitu-
iei volemice n cazul pacienilor vrstnici sau a pacienilor cu boli
cardiace. Dei administrarea insuficient a lichidelor perfuzabile este
o eroare frecvent care apare n managementul acestor pacieni,
excesul hidric poate contribui la apariia sindromului de detres
respiratorie a adultului i a edemului cerebral.13
Insulin
Substituia volemic iniial reduce concentraiile hormonilor de
contrareglare, nlocuiete lichidele vitale i electroliii i, mult mai
important, sensibilizeaz celulele la aciunea insulinei. n general, se
accept c modul ideal de administrare a insulinei este prin
injectarea de doze mici de insulin normal, n perfuzie intravenoas
continu printr-o pomp de insulin.3,14 Aceast abordare pare s fie
modalitatea cea mai fiziologic, ajut la scderea n mod linear a
glicemiei i a corpilor cetonici i se asociaz cu complicaii
metabolice mai puin severe (hipoglicemia, hipopotasemia i
hipofosfatemia).
Perfuzarea insulinei normale n doze mici este simpl i sigur,
asigur o osmolaritate sanguin stabil i permite flexibilitate n
ajustarea dozei. Insulina inhib gluconeogeneza, lipoliza, secreia
hormonilor catabolizani i producerea de cetoacizi, suplimentar
efectelor de stimulare a prelurii de ctre esuturi a potasiului,
glucozei i fosfatului. Dup ce se administreaz bolusul iniial de
insulin, aceasta este perfuzat cu un ritm de 0,1 unit/kg per h.
Efectele insulinei se instaleaz aproape imediat dup iniierea
perfuziei. Nu se consider necesar o doz de ncrcare. Scderea velul ntregului organism i a diminurii funciei renale. Hipo-
progresiv a glicemiei serice este consecina ameliorrii perfuziei
renale pe msur ce fluidele sunt administrate i receptorii insulinei
sunt saturai. Recenzii recente prezint recomandri diferite n ceea
ce privete utilizarea unei doze de ncrcare cu insulin sau a unei
doze principale. 3,4,7 Nu este recomandat o doz de ncrcare cu
insulin pe cale intravenoas la copii i este opional la aduli. a terapiei i de a nlocui deficitul intracelular pe o perioad de mai
Timpul de njumtire al insulinei administrat IV este 4-5 minute,
cu un timp de njumtire biologic eficient la nivel tisular de
aproximativ 20-30 de minute. Datorit faptului c insulina este
aderent la tubulatura de plastic, primii 25 ml de soluie de insulin
preparat (100 uniti de insulin normal adugai n 100 ml de ser pierderii de potasiu pe cale urinar. Dac aceste modificri se produc
fiziologic) trebuie perfuzai rapid, iar perfuzorul trebuie ataat unei
linii intravenoase stabile, la o pomp de perfuzare, localizat ct mai
aproape de tegumente. Complicaiile grave sunt minime n condiiile
perfuzrii intravenoase continue, n doze mici de insulin. Este
necesar monitorizarea frecvent pentru a ne asigura c insulina este
administrat n doze mici.
mk
Administrarea insulinei normale pe cale intramuscular sau
subcutanat trebuie evitat n CAD.15 Absorbia insulinei poate fi
neomogen n condiiile unei depleii volemice, a unui pacient cu
vasoconstricie i astfel este ntrziat obinerea unor niveluri
adecvate de insulin. Mai departe, absorbia ntrziat poate produce
depozite de insulin, care pot fi absorbite ulterior, determinnd
hipoglicemie.
Incidena lipsei de rspuns la perfuzarea intravenoas continu a
insulinei n doze mici este de 1-2 %. Infecia este principalul motiv
pentru absena rspunsului. Dac pacientul nu rspunde la terapia cu
doze mici de insulin, rspuns cuantificat prin scderi ale glicemiei
serice cu 50-70 mg/dl n prima or (n condiiile unei bune hidratri),
intravenos de (0,2-0,4 uniti/kg).3
Perfuzia cu insulin trebuie continuat pn cnd cetonemia se
msurabile n ser i urin. De aceea, gap-ul anionic este cel mai
precis parametru de evaluare a recuperrii. Remiterea hiperglicemiei
se produce, de obicei, mai rapid dect revenirea la normal a gap-ului
anionic i poate fi necesar administrarea glucozei chiar de la
iniierea terapiei cu insulin sau la scurt timp dup iniiere. La
majoritatea pacienilor, perfuzia intravenoas continu de insulin
trebuie meninut pentru cel puin 12 ore (sau pn la remiterea gap-
ului anionic) i trebuie s existe o perioad de suprapunere a
perfuziei intravenoase cu iniierea insulinei subcutanate nainte de
ntreruperea insulinei.
n cazuri rare de pacieni cu hipopotasemie iniial (<3,3 mEq),
insulina poate fi factor precipitant pentru apariia efectelor hipoka-
liemiei cu risc vital.3 Cu toate c nu exist studii care s susin ad-
ministrarea de potasiu naintea insulinoterapei, Societatea American
de Diabet (American Diabetes Association (ADA) sugereaz c
potasiul ar trebui administrat pe cale parenteral, n doze de (10-15
mEq/h), cu 30 de minute naintea insulinei.3
Potasiu
Pacienii cu CAD se prezint, de obicei, cu deficite profunde de
potasiu la nivelul ntregului organism, cu variaii ale concentraiilor
ntre 3 i 5 mEq/kg.3 Deficitul apare n urma deficitului de insulin, a
acidozei metabolice, diurezei osmotice i a vrsturilor frecvente.
Doar 2 % din cantitatea de potasiu din ntreg organismul este
intravascular. Concentraia seric iniial este, de obicei, normal
sau crescut din cauza schimbului de ioni potasiu-hidrogen la nivel
intracelular ca urmare a acidozei, a deficitului total hidric de la ni-
potasemia iniial indic depleie sever a cantitii totale de potasiu
din organism i astfel sunt necesare cantiti mari de potasiu pentru
substituie n primele 24-36 de ore.
Obiectivele substituiei potasiului sunt acelea de a menine o
concentraie extracelular normal a potasiului n timpul fazei acute
multe zile. n timpul terapiei iniiale a CAD, nivelul potasiului seric
poate s scad rapid, n principal datorit aciunii insulinei care
favorizeaz reintrarea potasiului n celule i, ntr-o mai mic msur,
fenomenului de diluie a lichidului extracelular, corectrii acidozei i
prea repede, hipopotasemia poate avea drept rezultat aritmii cardiace
fatale; paralizia muchilor respiratori, ileus paralitic i rabdomioliz.
Apariia hipopotasemiei severe are potenialul cel mai mare, dintre
dezechilibrele electrolitice, de a determina complicaii amenintoare
de via n timpul terapiei CAD.
Substituia precoce a potasiului este, n prezent, o msur

terapeutic standard. Potasiul nu este adugat n orb n primul litru
de ser fiziologic administrat pentru a restabili circulaia, deoarece
administrarea acestuia prea rapid la un pacient cu hiperpotasemie
(cum ar fi acidoz, deficit de insulin, insuficien renal) poate
crete, n mod periculos, nivelul de potasiu extracelular i poate
favoriza apariia de tahicardii sau fibrilaii ventriculare fatale. ECG-
ul efectuat iniial arat, deseori, dovezi precoce de hiperpotasemie:
care se manifest, n mod progresiv, prin unde T ascuite, interval PR
prelungit, absena undelor P i alungirea intervalelor QRS i, n final,
prin aspectul sinuos al undelor. Prima determinare a electroliilor
serici i a debitului urinar reprezint parametrii pentru iniierea
terapiei cu potasiu. Ca o regul general, o concentraie iniial a
potasiului mai mare de 3,3 mEq/l i mai mic de 5,0 mEq/l (naintea
resuscitrii volemice i a administrrii de insulin) n condiiile
pstrrii diurezei, reprezint o indicaie de administrare a 10
mEq/or de KCl n soluia perfuzabil intravenoas, pe o perioad de
cel puin 4 ore. Deoarece cele mai rapide modificri se produc n
primele ore de tratament, nivelurile plasmatice ale potasiului trebuie
msurate la fiecare 1-2 ore. Dac este prezent oliguria (din fericire,
aceasta apare rareori datorit efectului de protecie a diurezei
osmotice), trebuie evaluat funcia renal, iar substituia cu potasiu
trebuie sczut. O concentraie iniial a potasiului mai mare de 5,0
mEq/l reflect, de obicei, o acidemie profund. Substituia potasiului
pe cale intravenoas este temporizat pn cnd concentraia
potasiului ajunge sub 5,0 mEq/l i debitul urinar este restabilit.
Terapia volemic i insulinoterapia vor scdea nivelul potasiului
foarte rapid. Corectarea acidozei este un factor de predicie a
modificrii concentraiei de potasiu. Pentru fiecare modificare cu o
zecimal a pH-ului, concentraia de potasiu se modific n sens
invers cu aproximativ 0,5 mEq/l. Acest lucru poate fi folosit ca
indiciu pentru evaluarea nivelului seric al potasiului, atunci cnd
echilibrul acido-bazic este restabilit.
Iniial, hipopotasemia (<3,3 mEq/l) necesit substituie mai
agresiv, naintea insulinoterapiei. 3 n aceast situaie, potasiul
trebuie administrat intravenos, cu un ritm de 15-20 mEq/h, trata-
mentul cu insulin fiind iniiat ulterior, la 30 de minute. Nu se
cunoate un avantaj documentat al utilizrii de fosfat de potasiu n
comparaie cu clorura de potasiu; folosirea n exces a fosfatului de
potasiu poate duce la precipitarea fosfatului de calciu la nivel tisular.
Scopul este meninerea concentraiei de potasiu n limite nor-
male, ntre 4 i 5 mEq/l i evitarea hiper sau hipopotasemiei ce ar
putea crea complicaii amenintoare de via. Substituia potasiului
pe cale oral este sigur i eficient i trebuie utilizat ct mai rapid
din momentul n care pacientul poate tolera fluide pe cale oral. n
primele 24 de ore, este necesar administrarea a 100-200 mEq
clorur de potasiu. Ocazional, pot fi necesare i cantiti pn la 500
mEq.
Fosfat
Fosfatul joac un rol important n conversia energiei rezultate din
adenozin trifosfat (ATP) i n distribuia oxigenului la nivel tisular,
prin intermediul acidului 2,3-difosfogliceric (2,3-DPG). Pe lng
acest lucru, multe enzime importante, cofactori i intermediari
biochimici depind de cantitatea de fosfat. Fosfatul se gsete
predominant intracelular i trece n compartimentul extracelular n
timpul CAD. Nivelurile serice sunt deseori normale la prezentare i
nu reflect deficitul de fosfat de la nivelul ntregului organism,
secundar pierderilor urinare crescute.7 Fosfatul (similar glucozei i
potasiului) reintr n spaiul intracelular n timpul insulinoterapiei,
ceea ce duce la concentraii sczute ale fosfatului. De obicei,
hipofosfatemia este foarte marcat dup 24-48 de ore de la iniierea
insulinoterapiei. Deficitul acut de fosfat (<1,0 mg/dl) a fost asociat
mk
211 CETOACIDOZA DIABETIC 323
cu o varietate de tulburri clinice, ce includ hipoxia, rabdomioliza,
hemoliza, insuficiena respiratorie i disfuncia cardiac. Din fericire,
toate sunt extrem de rare n timpul tratamentului CAD.15
Rolul substituiei fosfatului n timpul tratamentului CAD rmne
controversat. Nu exist un trial clinic care s demonstreze beneficii
semnificative ale administrrii de rutin a fosfatului intravenos.3,7 n
general, terapia intravenoas trebuie temporizat pn n momentul
n care concentraia fosfatului este mai mic de 1 mg/dl. Hipofosfa-
temia poate fi corectat n mod eficient i sigur prin administrare
oral, fapt ce poate cauza diaree.
Nu exist o indicaie bine stabilit pentru iniierea terapiei
intravenoase cu fosfat de potasiu n departamentul de urgen.
Hipofosfatemia semnificativ tinde s se dezvolte la multe ore dup
instituirea terapiei, dup ce pacientul a fost deja spitalizat. Au fost
raportate cteva efecte secundare neplcute n urma administrrii
intravenoase a fosfatului. Acestea cuprind hiperfosfatemie, hipocal-
cemie, hipomagneziemie, calcificri metastatice tisulare, hiperna-
tremie i depleie volemic atribuite diurezei osmotice. Dac se
consider necesar (atunci cnd concentraia de fosfat este mai mic
de 1,0 mg/dl, n momentul iniierii terapiei i/sau pacientul prezint
vrsturi), trebuie administrat terapia intravenoas de substituie a
fosfatului de ctre sau sub supravegherea unui medic cu experien,
n unitatea de terapie intensiv. n timpul managementului terapeutic
al CAD, trebuie monitorizate cu atenie concentraiile serice ale
fosfatului, calciului i magneziului, dar, indicaiile pentru substituia
parenteral precoce de rutin a fosfatului n departamentul de
urgen, nu au fost nc stabilite.
Magneziul
Diureza osmotic poate determina depleii semnificative ale
depozitelor de magneziu (de la nivel osos) i hipomagneziemie.
Hipomagneziemia poate inhiba secreia de hormon paratiroidian,
cauznd hipocalcemie i hiperfosfatemie. Hipomagneziemia simpto-
matic din CAD (cu hiperreflexie, semne Chvostek sau Trousseau
pozitive) este rar, ca i necesitatea terapiei intravenoase. n cazul n
care concentraia seric a magneziului este mai mic de 1,2 mg/dl
sau apar simptome sugestive pentru hipomagneziemie, magneziul
poate fi administrat pe cale oral, sub form de oxid de magneziu
sau parenteral sub form de sulfat de magneziu. Dac nu apar
simptome sugestive de hipomagneziemie sau hipocalcemie,
concentraiile serice ale magneziului i calciului trebuie monitorizate
la prezentare i timp de 24 de ore, pe parcursul tratamentului.
Bicarbonatul
Rolul bicarbonatului n tratamentul CAD este dezbtut de multe
decenii. Folosirea arbitrar a bicarbonatului, n funcie de valoarea
pH-ului iniial, este nc recomandat de muli autori. Pn n
prezent, nu exist nici un studiu care s demonstreze n mod clar
mbuntirea rezultatelor clinice n condiiile utilizrii bicarbona-
tului n tratamentul CAD. Pacienii cu acidoz se recupereaz din
CAD fr terapie alcalin de rutin. Utilizarea de rutin a
bicarbonatului n tratamentul CAD nu este recomandat.7,16-18
Acidoza metabolic sever este asociat cu numeroase compli-
caii cardiovasculare (afectarea contractilitii, vasodilataie,
hipotensiune) i neurologice (vasodilataie cerebral i com). 12
Avantajele teoretice ale utilizrii bicarbonatului sunt ameliorarea
contractilitii miocardice, creterea pragului de apariie a fibrilaiei
ventriculare, rspunsul tisular mbuntit la aciunea catecolami-
nelor i scderea efortului respirator.16 Aceste avantaje teoretice sunt
depite de dezavantajele care pot s apar n cazul administrrii de
bicarbonat n condiiile CAD: hipopotasemie sever care se poate

324 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE
agrava, acidoz paradoxal la nivelul SNC, agravarea acidozei
intracelulare, afectarea disociaiei oxihemoglobinei (virare spre
stnga), hiperosmolaritate i suprancrcare cu sodiu, remiterea
tardiv a cetozei,17 creteri ale nivelului de lactat16 i posibila agra-
vare a edemului cerebral.13 n timpul administrrii terapiei de rutin a
CAD, producia de ioni de hidrogen este ntrerupt atunci cnd este
oprit cetogeneza; excesul de ioni de hidrogen este eliminat pe cale
urinar i pe calea tractului respirator. Metabolismul corpilor
cetonici are drept rezultat producia endogen de compui alcalini.
S-a demonstrat c, copiii cu valori ale pH-ului iniial de 6,73 i
amelioreaz starea rapid, n condiii de CAD, fr administrare de
bicarbonat.16
Acidoza sever (pH<7,0) i scderea pH-ului n ciuda terapiei
agresive a CAD trebuie s determine clinicianul s identifice alte
cauze de acidoz metabolic (cum ar fi acidoza lactic din sepsis,
infarctul intestinal, ingestia de metformin i metanol, etc.).
Potenialele beneficii ale utilizrii bicarbonatului la vrstnicii cu
instabilitate cardiovascular i CAD trebuie puse n balan cu
potenialele dezavantaje.3,7
PROGNOSTIC, COMPLICAII I
MORTALITATE
Complicaii asociate bolii acute
Un pacient cu stare general critic, letargic, prezint risc de
aspiraie i trebuie asigurat protecia cilor respiratorii. n general,
cu ct este mai mare osmolalitatea seric iniial, ureea seric i
glicemia, cu att mai mare este mortalitatea. De asemenea,
mortalitatea este crescut pentru pacienii care se prezint cu niveluri
ale bicarbonatului seric mai mic de 10 mEq/l.
Dintre factorii precipitani implicai n declanarea CAD,
infeciile i infarctul miocardic sunt principalii rspunztori de rata
de mortalitate crescut. Mortalitatea n cazul CAD este crescut,
atunci cnd infarctul miocardic este evenimentul precipitant. Vrsta
naintat, hipotensiunea sever, coma sever i prelungit i boala corecia lent a hiperglicemiei pot s scad riscul.
subiacent renal i cardiovascular sunt factori adiionali care reduc
ansele de supravieuire. Depleia volemic sever reprezint un risc
pentru vrstnici de apariie a stazei vasculare i a trombozei venoase
profunde. La pacienii cu risc crescut, trebuie instituit heparina n
scop profilactic.
Complicaii asociate terapiei
Complicaiile majore asociate terapiei CAD includ hipoglicemia,
hipopotasemia, hipofosfatemia, sindromul de detres respiratorie a
adultului (SDRA) i edemul cerebral. Obiectivul tratamentului,
acela de revenire progresiv la un echilibru metabolic normal,
justific, ntr-o oarecare msur, aceste rezultate posibile.
SDRA este o complicaie rar a tratamentului. Terapia agresiv
de substituie volemic scade presiunea oncotic a plasmei i crete
presiunea telediastolic n atriul stng, favoriznd schimbarea
deplasrii fluidelor de o parte i de alta a membranei capilarelor
pulmonare (membrana alveolo-capilar). Pacienii vrstnici care
prezint raluri la examenul fizic al toracelui au un risc crescut de
apariie a acestei complicaii i, de aceea, trebuie monitorizai cu
atenie prin pulsoximetrie continu i examinri repetate; de
asemenea, ei trebuie s primeasc cantiti mai mici de fluide.
Edemul cerebral tinde s apar la 4-12 ore dup iniierea terapiei,
dar chiar i la 48 de ore.19 Deseori, este observat atunci cnd starea
pacientului pare s se amelioreze din punct de vedere clinic i
biochimic.7,19 Incidena real a edemului cerebral manifest clinic este
necunoscut, dar se estimeaz la 0,7-1,0 cazuri la 100 de episoade, n
cazul copiilor cu CAD.7 Edemul cerebral care complic CAD are o
mk
mortalitate de 70%. O ipotez este aceea c diureza osmotic
favorizeaz pierderea apei i sodiului att din compartimentul
intracelular ct i extracelular. Hiperglicemia are drept rezultat
hiperosmolaritatea spaiului extracelular. Celulele nervoase produc
pe cale enzimatic particule osmotic active sau osmoli idiogenici
care protejeaz celulele de pierderile de ap ulterioare i de feno-
menul de micorare. n timpul terapiei cu soluii perfuzabile intra-
venoase i insulin, apa se deplaseaz n celulele nervoase mai rapid
dect capacitatea de a disipa a osmolilor idiogenici, fapt ce favori-
zeaz edemul celular.7,13,19 n timpul tratamentului CAD, n cazul
copiilor asimptomatici, a fost raportat edem cerebral subclinic.13
Studii i recenzii multiple nu au descoperit o prezentare specific
sau o variant de terapie care s prezic sau s contribuie la dez-
voltarea edemului cerebral.13,19 Vrsta mic i diabetul nou descoperit
sunt singurii factori de potenial risc identificai. Administrarea
iniial n exces a fluidelor, n cantiti mai mari de 4 l/m2 de supra-
fa corporal pe zi, a fost asociat cu edemul cerebral.13,19 Hiperna-
tremia corectat iniial poate reprezenta un factor de risc i pentru
copii. Date recente sugereaz c acei copii care dezvolt iniial edem
cerebral pot avea o osmolaritate seric relativ normal i, ulterior,
vor dezvolta hiponatremie progresiv i/sau vor prezenta o tendin
de scdere a sodiului seric naintea apariiei edemului cerebral. 20
Aproximativ jumtate din pacienii care dezvolt edem cerebral au
simptome premonitorii, cum ar fi cefalee sever, incontinen,
modificri ale strii de veghe sau comportamentale, modificri ale
pupilelor, ale tensiunii arteriale, convulsii, bradicardie sau tulburri
ale termoreglrii. Orice modificare a funciei neurolo-gice la
iniierea tratamentului trebuie s alerteze medicul pentru a
administra manitol (1-2 g/kg), care trebuie s fie la patul pacienilor
cu risc crescut. Manitolul trebuie administrat naintea confirmrii
prin tomografie computerizat (TC)7,19 deoarece astfel pot fi sczute
morbiditatea sever i mortalitatea. Pot fi necesare alte msuri
terapeutice agresive, cum ar fi intubaia, hiperventilaia i restricia
de fluide. Substituia progresiv a deficitului de ap i sodiu i
Complicaiile tardive
Acidoza metabolic refractar la terapia de rutin poate fi secundar
unei infecii nediagnosticate (acidoz lactic), anticorpilor anti-
insulinici sau a preparrii sau administrrii necorespunztoare a
perfuziei cu insulin. ocul care nu rspunde la terapia agresiv cu
soluii perfuzabile, sugereaz bacteriemie cu germeni gram-negativi
sau infarct miocardic silenios. Acidoza metabolic hipercloremic,
cu gap anionic, apare, n mod virtual, la fiecare pacient, n timpul
tratamentului, datorit expansiunii volemice rapide i a bicarbona-
tului sczut. Pe lng acest mecanism, echivalenii de bicarbonat
sunt eliminai n urin sub form de cetone i nlocuii cu cloruri din
serul fiziologic. Acest fapt subliniaz importana monitorizrii gap-
ului anionic n timpul terapiei, i nu a concentraiei de bicarbonat.
Acidoza metabolic fr gap anionic (dac este prezent) se remite
n timpul ameliorrii strii pacientului, pe msur ce bicarbonatul
este regenerat i excesul de cloruri este eliminat prin urin.
Tromboza vascular tardiv poate s apar la nivelul oricrei
artere cu perete muscular, dei vasele cerebrale par s fie cele mai
susceptibile.15 Depleia volemic, debitul cardiac sczut, vscozitatea
sanguin crescut i arteroscleroza subiacent sunt factori
predispozani pentru vrstnici de dezvoltare a acestei complicaii
rare. Tromboza poate s apar la cteva ore sau zile dup instituirea
terapiei i dup remiterea cetoacidozei.
Mortalitatea n cazul CAD apare, n principal, din cauza
sepsisului i a complicaiilor cardiovasculare la pacienii vrstnici i
a edemului cerebral fatal la copii i adulii tineri (<28 ani).7 Ratele

de mortalitate ajustate pe grupe de vrst, atribuite CAD sau a com-
plicaiilor asociate CAD, la 100 000 de pacieni diabetici, au
cunoscut un declin ntre 1980 i 1996. Per total, att rata de morta-
litate atribuit CAD, ajustat pe grupe de vrste, ct i rata deceselor
asociate CAD a fost cu 34% mai mic n 1996 n comparaie cu
1980. Aceast tendin a fost observat la toate grupele de vrst, cu
excepia celor mai tineri de 45 ani. Ratele cele mai mari de morta-
litate au fost raportate n cazul persoanelor de 75 de ani sau mai mult
i n cazul persoanelor cu vrst sub 45 de ani. Din punct de vedere
al rasei i sexului, ratele cele mai ridicate de mortalitate atribuit
CAD s-au nregistrat n rndurile brbailor de culoare, femeilor de
culoare i apoi n rndul populaiei albe. n 1996, rata de mortalitate
a CAD, n funcie de vrst, n cazul brbailor de culoare aproape c 17. Okuda Y, Adrogue HJ, Field JB, et al: Counterproductive effects of
s-a dublat n comparaie cu cea raportat n cazul brbailor albi.2
RECOMANDRI
Marea majoritate a pacienilor necesit spitalizare ntr-o unitate
monitorizat, n care s existe asistente cu experien n folosirea
perfuziei cu insulin. n multe instituii, pacienii sunt ngrijii iniial
ntr-o unitate de terapie intensiv sau o unitate de terapie interme-
diar. Un grup selecionat de pacieni cu un gap anionic mai mic de
25, cu glicemie mai mic de 600 mg/dl i fr alt comorbiditate la
momentul prezentrii, poate fi tratat n condiii sigure ntr-un
departament normal, n care s existe asistente cu experien n
managementul pacienilor diabetici i n folosirea perfuziilor cu
insulin. Pacienii care se prezint la medic, la timp, la debutul
deteriorrii strii lor generale, care pot tolera lichide pe cale oral,
pot fi tratai n siguran n departamentul de urgen sau ntr-o
unitate de observaie i externai dup 4-6 ore de tratament. La
externare, gap-ul anionic trebuie s fie mai mic de 20.
BIBLIOGRAFIE
1. Westphal SA: The occurrence of diabetic ketoacidosis in non-insulin-
dependent diabetes and newly diagnosed diabetes and newly
diagnosed diabetic adults. Am J Med 101:19, 1996. [PMID: 8686710]
2. Centers for Disease Control and Prevention: Diabetes Surveillance,
1999: Diabetic Ketoacidosis. Atlanta, GA, US Department of Health
and Human Services, 1999, pp 1-2.
3. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations
2002. Diabetes Care 25(suppl 1):S1, 2002.
4. Umpierrez GE, Khajavi M, Kitabchi AE: Review: Diabetic
ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome.
Am J Med Sci 311(5):225, 1996.
5. Chauhan SP, Perry KG Jr: Management of diabetic ketoacidosis in the
obstetric patient. Obstet Gynecol Clin North Am 22(1):143, 1995.
6. Thompson CJ, Cummings F, Chalmers J, et al: Abnormal insulin
treatment behavior: A major cause of ketoacidosis in the young adult.
Diabet Med 12:429, 1995. [PMID: 7648807]
7. Lebovitz HE: Diabetic ketoacidosis. Lancet 345:767, 1995. [PMID:
7891491]
8. Brandenburg MA, Dire DJ: Comparison of arterial and venous blood
gas values in the initial emergency department evaluation of patients
with diabetic ketoacidosis. Ann Emerg Med 31(4):459, 1998.
9. Adrogue HJ, Lederer ED, Suki WN, et al: Determinants of plasma
potassium levels in diabetic ketoacidosis. Medicine 65(3):163, 1986.
10. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ: Hyponatremia: Evaluating the
correction factor for hyperglycemia. Am J Med 106:399, 1999.
[PMID: 10225241]
11. Slovis CM, Mork BGC, Slovis RJ, et al: Diabetic ketoacidosis and
infection: Leukocyte count and differential as early predictors of
serious infection. Am J Emerg Med 5(1):1, 1987.
12. Adrogue HJ, Barrero J, Eknoyan G: Salutary effects of modest fluid
mk
212 DIABETUL ZAHARAT 325
replacement in the treatment of adults with diabetic ketoacidosis.
JAMA 262(15):2108, 1989.
13. Krane EJ, Rockoff MA, Wallman JK, et al: Subclinical brain
swelling in children during treatment of diabetic ketoacidosis. New
Engl J Med 312: 1147, 1985. [PMID: 3920521]
14. Butkiewicz EK, Leibson CL, O'Brien PC, et al: Insulin therapy for
diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 18(8):1187, 1995.
15. Foster DW, McGarry JD: The metabolic derangements and treatment
of diabetic ketoacidosis. New Engl J Med 309:159, 1989.
16. Green SM, Rothrock SG, Ho JD, et al: Failure of adjunctive
bicarbonate to improve outcome in severe pediatric diabetic
ketoacidosis. Emerg Med 31:41, 1998. [PMID: 9437340]
sodium bicarbonate in diabetic ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab
81:314, 1996. [PMID: 8550770]
18. Viallon A, Zeni F, Lafond P, et al: Does bicarbonate therapy improve
the management of severe diabetic ketoacidosis? Crit Care Med
27(12):2690, 1999.
19. Edge J: Cerebral oedema during treatment of diabetic ketoacidosis:
Are we any nearer finding a cause? Diabetes Metab Res Rev 16:316,
2000. [PMID: 11025556]
20. Hale PM, Rezvani I, Braunstein AW, et al: Factors predicting
cerebral edema in young children with diabetic ketoacidosis and new
onset type I diabetes. Acta Paediatr 86:626, 1997. [PMID: 9202799]
DIABETUL ZAHARAT
212 Micheal D. Rush
Sonia Winslett
Kimberley Dawn Wisdom
Diabetul zaharat reprezint un grup de boli metabolice caracterizat
de deficitul de producere al insulinei, deficitul n aciunea insulinei
sau combinaia acestor dou mecanisme, conducnd la hipergli-
cemie. Hiperglicemia cronic ca rezultat al tuturor formelor de
diabet este factorul precipitant comun al complicaiilor pe termen
lung implicnd ochii, sistemul nervos, rinichii i sistemul imun, care
pot fi grupate ca sechele microvasculare. Aceste sechele micro-
vasculare sunt cauze principale ale cecitii, insuficienei renale
cronice i ale amputrii membrelor inferioare. Hiperglicemia i
diabetul, mpreun cu obezitatea, hipertensiunea i dislipidemia,
grupate sub denumirea de sindrom dismetabolic sau sindrom X
metabolic, predispun de asemenea aceti indivizi la aterogenez
accelerat i leziuni endoteliale. Aceste efecte se coroboreaz cu
complicaiile macrovasculare ale diabetului: bolile cardiovasculare,
cerebrovasculare i ale vaselor periferice. Medicii urgentiti sunt
adesea confruntai cu necesitatea de a evalua i trata complicaiile
diabetului, iar n unele cazuri pot pune diagnosticul iniial. Diag-
nosticarea i tratamentul precoce sunt eseniale pentru prevenirea
apariiei complicaiilor pe termen lung ale bolii.
CLASIFICARE/DEFINIII
Diabetul poate fi clasificat n 4 categorii majore.1 Diabetul de tip 1
[n terminologia mai veche: diabetul zaharat insulino-dependent
(DZID) sau diabetul zaharat cu debut juvenil (DZDJ)] este definit
prin deficitul secreiei de insulin. Se crede c boala este cauzat de
distrucia mediat autoimun a celulelor b-pancreatice din insulele
Langerhans, sau poate fi idiopatic. Exist o predispoziie genetic

326 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE
pentru diabetul autoimun de tip 1, precum i posibile legturi cu
infeciile virale sau cu ali factori de mediu (cum ar fi absena alp-
tatului la sn, dieta i factorii legai de statusul socioeconomic pre-
car). Rata distruciei celulelor b variaz, unii pacieni pstrnd ntr-o
oarecare msur o funcie rezidual a celulelor b pe parcursul vieii.
Indivizii cu diabet de tip 1 necesit adesea insulinoterapie pentru
supravieuire i sunt predispui la cetoacidoz diabetic (CAD).
Diabetul de tip 2 [n terminologia veche: diabet zaharat non-
insulino-dependent (DZNID) sau diabet zaharat cu debut la adult
(DZDA)] este definit ca o combinaie ntre rezistena la aciunea
insulinei n organele i esuturile int, i insuficiena secreiei
compensatorii de insulin, n multe cazuri sfrind prin insuficiena
celulelor b. Se crede de asemenea c i pentru diabetul de tip 2 exist
o puternic predispoziie genetic. Totui, considerentele legate de
stilul de via, cum ar fi dieta srac n fibre i bogat n grsimi i
carbohidrai simpli (zaharuri, mncruri abundente n amidon
procesat) combinate cu lipsa activitii fizice i cu obezitatea, pot
avea de asemenea un impact asupra evoluiei i gravitii bolii i sunt
probabil responsabile pentru creterea alarmant a prevalenei, att
n rile dezvoltate ct i n cele n curs de dezvoltare. Pacienii cu
diabet de tip 2 pot avea o simptomatologie foarte variat de debut, ca
de exemplu un sindrom hiperglicemic, hiperosmolar non-cetonic
(SHHN), care poate pune n pericol viaa, sau complicaii microvas-
culare (retinopatie, nefropatie, neuropatie) sau macrovasculare
(boal cardiac sau cerebrovascular). Pacienii pot avea diabet de
tip 2 cu ani de zile nainte de apariia simptomatologiei clinice.
Pacienii cu diabet de tip 2 necesit adesea insulin la un moment dat
pentru controlul adecvat al glicemiei. Terapia diabetului zaharat de
tip 2 este iniiat de obicei pas cu pas, de la diet/activitate fizic la
ageni antidiabetici orali, la insulin sau combinaii ale terapiei cu
insulin i cu antidiabetice orale (ADO). Date provenind de la
Studiul Prospectiv al Diabetului din Regatul Unit [United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS)] sugereaz c pn la 75% din
pacieni necesit etape multiple ale terapiei pe o durat de evoluie a
bolii de 9 ani pentru a menine controlul glicemiei (concentraia
hemoglobinei glicozilate A1C sub 7%).2
Spre deosebire de diabetul de tip 1, cel de tip 2 poate fi prevenit,
sau ntrziat. O modificare a stilului de via, constnd ntr-o diet
srac n grsimi i n calorii, bogat n fibre i srac n carbohidrai de populaie peste vrsta de 65 de ani, grupul cu cea mai nalt
simpli, cu activitate fizic regulat, pn la 2,5 ore sptmnal i
simpla reducere a greutii corporale cu cel puin 7% a redus
incidena cazurilor noi de diabet tip 2 la pacienii prediabetici cu risc
crescut [cu afectarea nivelului glicemiei jeun sau cu toleran
modificat la glucoz] cu 58% pe o perioad medie de urmrire de
aproximativ 3 ani.3
A treia categorie este reprezentat de cauzele secundare ale
diabetului, care sunt prezentate n Tabelul 212-1. Pacienii cu diabet
secundar reprezint doar aproximativ 1 % din totalul cazurilor de
diabet.
Al patrulea grup, diabetul zaharat gestaional (DZG), este
prezent doar pe perioada sarcinii i complic aproximativ 4 %
(aproximativ 135.000) din sarcinile din Statele Unite n fiecare an.
Pentru prevenirea anomaliilor fetale, cardiace i ale sistemului
nervos central (SNC), ca i a macrosomiei fetale, este esenial
controlul riguros al glicemiei.1
EPIDEMIOLOGIE
Se estimeaz c la nivel mondial 100 de milioane de persoane sufer
de diabet, 85 - 90 % din cazuri fiind de tip 2. S-a estimat c n anul
2010, acest numr va crete la 215 milioane. n majoritatea statelor
dezvoltate, diabetul este una din primele 5 cauze de deces.4
mk
TABELUL 212-1. Cauze/maladii boli asociate cu hiperglicemia
sau diabetul secundar (lista entitilor cel mai frecvent ntlnite)
Defecte genetice afectnd funcia celulelor b sau aciunea insulinei
Boli ale pancreasului exocrin
Pancreatit
Fibroz chistic
Hemochromatoz
Endocrinopatii
Acromegalie
Sindrom Cushing
Tumori secretante de hormoni ale tiroidei, pancreasului, glandelor
suprarenale
Medicamente/chimicaletoxice
Glucocorticoizi
Diuretice tiazidice
Agoniti ai receptorilor -adrenergici
Hormoni tiroidieni
Dilantin
Interferon-a
Acid nicotinic
Infecii
CMV
Rubeol congenital
Sindroame genetice
Sindrom Down
Sindrom Kleinfelter
Sindrom Turner
Porfirie
Conform datelor colectate ntre 1997 i 1999 de National Health
Information Survey (NHIS), aproximativ 17 milioane de americani,
sau 6,2 % din populaia S.U.A n anul 2000, sufereau de diabet
zaharat, 90 - 95 % din cazuri fiind de tip 2 (DZNID). Dintre acetia,
11,1 milioane au fost diagnosticai de un medic, iar 5,9 milioane sunt
nediagnosticai i nu tiu c au aceast boal. ntre 1997 i 1999 au
fost diagnosticate n fiecare an aproximativ 1 milion de cazuri noi de
diabet de toate tipurile, 90 - 95 % fiind clasificate ca diabet de tip 2.4
Prevalena diabetului a crescut cu aproximativ 33 % ntre 1980 i
1998 n S.U.A. n parte, acest fapt se datoreaz creterii segmentului
prevalen a diabetului, dar cel mai mult a fost corelat cu nivelurile
epidemice ale obezitii.5 Alte 6,9 % din populaia S.U.A, sau 13,4
milioane, au toleran sczut la glucoz (n terminologia nou:
prediabet) i au risc crescut de a dezvolta boala.6
Ratele incidenei diabetului de tip 1 se ntind de la mai puin de
0,1 la 100.000 de locuitori pe an n China pn la 36,5 la 100.000 de
locuitori n Finlanda. rile europene/scandinave tind s aib rate
mult mai mari ale incidenei diabetului de tip 1 comparativ cu statele
asiatice sau din America de Sud, restul statelor lumii situndu-se la
niveluri intermediare. Locuitorii din America de Nord urmeaz
tendine similare grupurilor etnice din care descind.7
n S.U.A, prevalena diabetului de tip 1 este uor mai crescut la
brbai dect la femei. Pentru diabetul de tip 2, prevalenele sunt n
mare egale ntre sexe. Pentru diabetul de tip 1, albii non-hispanici
sunt cel mai frecvent afectai, urmai de afro-americani i de
hispano-americani. Pentru diabetul de tip 2, americanii de etnie
african, mexican, japonez i amerindian prezint un risc mai
mare dect albii non-hispanici.
n 1999, s-a estimat c diabetul este responsabil pentru 19 %
dintre toate decesele din Statele Unite la persoane peste 25 de ani.
Riscul general de deces la persoanele cu diabet este de dou ori mai
crescut dect la persoanele fr diabet, cu o rat mult mai mare, de
3,6, la persoanele cu vrste cuprinse ntre 25 i 44 de ani, fa 1,5 la

persoanele cu vrste ntre 65 i 74 de ani. Boala cardiovascular
ischemic este cea mai frecvent cauz de deces n cazul diabetului
de tip 2, iar o persoan cu diabet are un risc de 2 pn la 4 ori mai
mare de deces datorit problemelor cardiovasculare n comparaie cu
adulii fr diabet.4,8 n general, o persoan de vrst mijlocie cu
diabet de tip 2 se poate atepta la o scdere cu 5 pn la 10 ani a
speranei de via datorit acestei boli. Persoanele de origine
african, hispanic sau amerindian au un risc crescut de deces
datorat diabetului, n comparaie cu albii non-hispanici. n primii ani
de evoluie ai diabetului de tip 1, cele mai frecvente cauze de deces
sunt CAD i coma, boala renal devenind mai frecvent pn la
vrsta de 30 de ani, iar bolile cardiovasculare dup aceast vrst.
Diabetul este a asea cauz subiacent de deces, ca frecven,
nscris pe certificatele de deces din S.U.A.4,8
FACTORI DE RISC
Diabetul de tip 1
Exist o predispoziie genetic pentru diabetul de tip 1, n special
dac tatl (de trei ori mai probabil dect dac mama) are diabet de
tip 1. Anumite antigene HLA (HLA-DR3 i HLA-DR4), localizate
pe cromozomul 6 sunt prezente la 95 % dintre diabeticii de tip 1.
Pacienii cu diabet de tip 1 au de asemenea o prevalen mai crescut
a anticorpilor mpotriva citoplasmei celulelor Langerhans (ACL), a
anticorpilor anti-insulin i a celor mpotriva decarboxilazei acidului
glutamic. Deoarece concordana n ceea ce privete diabetul de tip 1
este de doar 36 % n cazul gemenilor monozigoi, factorii de mediu
joac un rol important n dezvoltarea diabetului de tip 1.
Factorii ce in de diet - ca de exemplu alptatul la sn pe o
perioad de mai puin de 3 luni, sau absena total a alptatului la sn;
expunerea la proteine din laptele de vac, casein i albumin seric
bovin la vrste mai mici de 3 luni, i la aditivi alimentari, de tipul
nitrailor i nitrozaminelor - au fost asociai de asemenea cu un risc
crescut de dezvoltare a diabetului de tip 1.
Infeciile virale, n special cu virusuri din grupul Coxsackie B,
sunt strns asociate cu diabetul de tip 1. Virusul Coxsackie B este
izolat de rutin din serul pacienilor nou-diagnosticai cu diabet de tip
1. Alte infecii virale posibil asociate epidemiologic cu diabetul de tip
1 sunt rubeola congenital, citomegalovirusul (CMV) i virusul urlian.
Vrsta naintat a mamei, tipul naterii i statutul socioeconomic
precar pot contribui la dezvoltarea diabetului de tip 1, dei
rezultatele studiilor sunt contradictorii.
Diabetul de tip 2
Studiile efectuate pe gemeni asupra diabetului de tip 2 au stabilit o
puternic legtur genetic, cu rate ale concordanei cuprinse ntre
34 % i 100 % pentru gemenii monozigoi. Factorii de risc pentru
diabetul de tip 2 sunt prezentai n Tabelul 212-2.
FIZIOPATOLOGIE
Diabetul de tip 1 rezult din distrucia celulelor b pancreatice
productoare de insulin i din deficitul absolut de insulin. Diabetul
de tip 2 ncepe prin dezvoltarea rezistenei la insulin i producia
crescut de insulin.
Organele i esuturile cele mai afectate de diabet - retina, rinichii
i nervii - preiau prompt glucoza, acumulnd-o intracelular i
transformnd-o n produi metabolici finali. Cele dou mecanisme
majore care conduc la complicaiile microvasculare ale hipergli-
cemiei sunt formarea i acumularea excesiv a sorbitolului i a altor
polioli pe calea aldozo-reductazei i formarea produilor finali de
glicozilare avansat (PFGA) datorit reacionrii glucozei n exces
mk
212 DIABETUL ZAHARAT 327
TABELUL 212-2. Factorii de risc pentru diabetul de tip 2
Pre-diabet: hiperglicemie jeun (glicemie jeun 110 mg/dl <126 mg/dl)
ori toleran alterat la glucoz (glicemia la 2 ore dup ingestia a 75g
glucoz 140 mg/dl dar <200 mg/dl)
Diabet gestaional n antecedente sau naterea unui copil cu greutatea >4 kg
Hipertensiune 140/90 mm Hg
Dislipidemie: HDL 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl
Stil de via sedentar, lipsa activitii fizice regulate
Diet: bogat n grsimi, n calorii, n carbohidrai simpli (zaharuri, amidon
neprocesat), srac n fibre
Supraponderalitate/obezitate: IMC 25 kg/m2
Obezitate centripet
Greutate sczut la natere
Status socioeconomic precar
Abrevieri: IMC = indice de mas corporal; ???
cu anumite proteine celulare.
Sorbitolul format din glucoz pe calea aldozo-reductazei inhib
competitiv formarea mio-inozitolului, ceea ce conduce la scderea
prelurii fosfatidil-inozitolilor n membranele celulare, ducnd la
scderea activitii Na+K+ ATP-azei. Efectul clinic final este scderea
vitezei de conducere nervoas. Aceast scdere a sintezei de mio-
inozitol poate fi calea metabolic comun a lezrii membranelor n
neuropatie, retinopatie i nefropatie.
Glicozilarea i formarea consecutiv de PFGA este o alt expli-
caie major pentru patologia microvascular diabetic. Glucoza
reacioneaz chimic cu diverse proteine celulare, care modific
structura i funcia acestora din urm; cea mai important dintre
acestea este hemoglobina glicozilat (HbA 1c ), care se formeaz
proporional cu concentraiile glucozei n snge i este utilizat n
prezent ca msur de control pentru terapia antidiabetic. Se
bnuiete c PFGA au rol n complicaiile microvasculare ale diabe-
tului prin aciunea lor asupra structrurii i funciei matricei extrace-
lulare i asupra interaciunilor acesteia cu celula. Un exemplu este
formarea de PFGA pe colagen, care, reinnd lipoproteine cu
densitate mic, pot contribui la accelerarea aterogenezei, observat
clinic n diabet.9 Un al doilea mecanism potenial pentru patogeneza
formrii de PFGA n condiii de hiperglicemie este aciunea asupra
receptorilor specifici pentru PFGA, care modific nivelurile
diverilor hormoni i citokine, ca de exemplu oxidul nitric, condu-
cnd n final la proliferare vascular i la scderea elasticitii n
vasele deja existente. La nivel intracelular, formarea de PFGA pe
moleculele de ADN conduce la mutaii consecutive i la alte efecte
duntoare asupra expresiei genice la celulele de mamifere cultivate
in vitro. Studiile clinice aflate n desfurare care utilizeaz
aminoguanidina, un inhibitor al formrii de PFGA, se dovedesc a fi
promitoare pentru prevenirea i tratamentul complicaiilor
microvasculare ale diabetului.
Aterogeneza accelerat din diabet este determinat multifactorial
i este legat de hiperglicemie, hiperlipidemie, de rezistena la
insulin, de formarea/activarea PFGA, de modificarea/oxidarea
lipoproteinelor, de activarea factorilor plachetari i plasmatici ai
coagulrii i de lezarea endotelial (Figura 212-1).
ASPECTE CLINICE
Frecvent, diabetul de tip 1 se prezint iniial cu cetoacidoz (CAD),
adesea asociat cu infecii acute sau alt tip de stres fiziologic
semnificativ la copii, adolesceni, aduli tineri. Diabetul de tip 2
poate fi prezent timp de ani de zile nainte de debutul simptoma-
tologiei clinice. De asemenea, poate duce la prime prezentri datorit
SHHN sau CAD. n mod frecvent, diabetul de tip 2 este diagnosticat
 mk
328 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

Diabetul zaharat conformitate cu un anumit program i trebuie s i primeasc

Hiperglicemie Rezisten la insulin
medicaia n timp ce sunt evaluai n departamentul de urgen, dac
Acizi grai liberi n exces
nu sunt decompensai din punct de vedere metabolic.
Stres oxidativ Elementele cheie ale examenului clinic al pacienilor diabetici
Activare protein-kinaz C sunt prezentate n Tabelul 212-3. Examenul fizic trebuie direcionat
Receptor pentru glicoliz avansat n funcie de acuzele principale ale pacientului. Totui, acesta ar
Activarea produsului final (RAGE) trebui s includ n general msurarea tensiunii arteriale, examenul
fundului de ochi (pentru a se observa hemoragia sau retinopatia
ENDOTELIU proliferativ), examenul cardiovascular (inclusiv auscultaia
Oxid nitric Oxid nitric
Oxid nitric Activare a NF-kB Factor tisular eventualelor zgomote anormale ale arterelor carotide i ale abdo-
Endotelina-1 Angiotensina II Plasminogen activator menului i evaluarea pulsului periferic), examinarea extremitilor
Angiotensina II Activare a proteinei inhibitor-1 (n special examinarea picioarelor pentru semne ale discontinuitii
activatoare-1 Prostaciclin barierei cutanate, ale bolii vasculare acute sau ale infeciilor),
examinarea pielii (inclusiv a pliurilor cutanate pentru a evalua
Vasoconstricie Inflamaie Tromboz
Hipertensiune
prezena iritaiei i a infeciilor, n special n jurul locurilor de
Eliberare de chemokine Hipercoagulare
Creterea celulelor
Eliberare de citokine Activare plachetar
injectare a insulinei i pe mini, pentru evaluarea locurilor de puncie
musculaturii netede pentru msurarea glicemiei) i un examen neurologic (pentru
vasculare Expresie a moleculelor Diminuarea fibrinolizei
de adeziune celular screening-ul neuropatiei). La copii, msurarea nlimii, greutii i
evaluarea maturitii sexuale trebuie documentate i comparate cu
Aterogenez datele copiilor normali de vrsta respectiv. 10 Testarea acuitii
vizuale poate releva incapacitatea pacientului de a msura doza
FIG. 212-1. Disfuncia endotelial la din diabetul zaharat.
de insulin autoadministrat.

la o prezentare iniial determinat de o complicaie macrovascular, DIAGNOSTIC

microvascular sau infecioas a bolii.
Semnele i simptomele clasice ale diabetului cuprind poliuria,
polidipsia, fatigabilitatea, polifagia, pierderea inexplicabil n
greutate, vindecarea ntrziat a rnilor, nceoarea vederii i o
prevalen mai crescut a anumitor infecii, n special vaginita i
balanita candidozic, infeciile de tract urinar recurente/severe,
infeciile recurente cutanate sau ale straturilor subiacente ale pielii i
otita extern malign. Prezena oricreia din aceste simptome ori
infecii trebuie s l determine pe medicul urgentist s msoare
glicemia pacientului.
Anamneza i antecedentele personale patologice ale pacienilor
cu diabet trebuie investigate in departamentul de urgen cu accent
pe simptomatologia prezent, dar n general trebuie s se pun i
ntrebri legate de accesul la un glucometru i frecvena monito-
rizrii de acas a nivelului glicemiei, frecvena i cauzele, dac sunt
cunoscute, ale hiperglicemiei sau hipoglicemiei, i valorile recente
ale hemoglobinei glicozilate A1C, de prezena i terapia complicaiilor
microvasculare i macrovasculare ale diabetului, de ajustrile recente
fcute de pacient sau de medicul de familie asupra regimului de
control glicemic i de problemele care in de compliana la tratament
i de simptomatologia care ar sugera apariia complicaiiilor.
Simptomele care sugereaz poteniale complicaii sau un control
necorespunztor al glicemiei cuprind alterarea acuitii vizuale,
simptomele neurologice (n special senzaia de amorire, vertijul i
slbiciunea), durerea toracic, simptomele gastrointestinale i cele
genitourinare (n special incontinena prin prea plin, modificrile
cantitative ale produciei de urin i disfuncia sexual). Trebuie
documentate antecedentele de boli, leziuni, sau infecii recente sau
aprute simultan dac este cazul. Tratamentele medicamentoase
urmate n prezent, dieta i activitatea fizic i statutul social prezent
i din antecedente sunt de asemenea componente importante ale
evalurii pacienilor diabetici. Medicamentele precum diureticele sau
agonitii b-adrenergici pot periclita controlul glicemiei, iar blo-
cantele b-adrenergice pot mpiedica resimirea hipoglicemiei de ctre
pacient. Condiiile precare de trai sau imposibilitatea de a-i permite
monitorizarea la domiciliu a glicemiei, afecteaz compliana la
tratament. Tulburrile psihiatrice i abuzul de droguri trebuie luate n
considerare. Nu n ultimul rnd, pacienii diabetici trebuie hrnii n
Criteriile diagnostice ale diabetului au fost revizuite recent,
sczndu-se valorile glicemiei la care poate fi stabilit diagnosticul.
Aceste criterii creeaz o catergorie intermediar de pacieni, ale
cror niveluri ale glicemiei nu ntrunesc criteriile de diagnostic ale
diabetului dar care au valori semnificativ anormale. Aceste
schimbri reflect progresele referitoare la cunotinele despre
nivelurile glicemiei care sunt considerate semnificativ de anormale
TABELUL 212-3. Elementele-cheie ale examenului clinic la
pacienii cu diabet
Semnele vitale
Temperatura - febr, hipotermie (sepsis, hipoglicemie)
Pulsul - tahicardie or bradicardie
Respiraia - respiraie Kssmaul, tahipnee
Tensiunea arterial - hipertensiune sau hipotensiune
Examenul capului, ochilor, urechilor, nasului i faringelui
Acuitatea vizual - acuitatea sczut se poate datora retinopatiei la debut
sau dezlipirii de retin, poate afecta capacitatea de a doza insulina i alte
medicamente; datorit incidenei/prevalenei crescute a glaucomului la
diabetici, msurarea tensiunii intraoculare trebuie s fie fcut fr
reineri
Examenul fundului de ochi - proliferare vascular/hemoragie, exudate n
pete vtuite
Cardiovasculare
Auscultaia de zgomote patologice pe arterele carotide i n abdomen
Evaluarea pulsului periferic i a eficienei circulatoriifluxului sanguin
Extremitile
Examenul fizic riguros al extremitilor - n special al picioarelor, centrat
pe semnele de uzur anormal sau discontinuitate a barierei cutanate, de
capacitate senzitiv anormal (proprioceptiv i sensibilitate tactil
superficial), de boli vasculare acute i infecii (tinea, celulit, ulcere)
Examenul minilor la locurile de puncie pentru determinarea glicemiei
Pielea
Locurile de injectare a insulinei - lipodistrofie, cicatrici, infecii
Straturile i structurile pielii - foliculit, cellulit, intertrigo, tinea, rni care
nu se vindec
Consideraii pediatrice:
nlimea, greutatea i evaluarea maturitii sexuale trebuie documentate i
comparate cu indivizii normali de aceeai vrst

pentru a produce complicaiile diabetului. Termenul vechi de diabet
borderline (la limit) a fost nlocuit cu hiperglicemie jeun
(terminologia nou: prediabet; glicemia jeun 110 dar <126 mg/dl)
i toleran alterat la glucoz, care cuprinde acel grup de pacieni
care sunt n general euglicemici n viaa de zi cu zi, dar la care se
deceleaz hiperglicemie la testele orale de toleran la glucoz
(nivelul glicemiei jeun 140 dar <200 mg/dl) la dou ore dup
ingestia a 75 g de glucoz. La toi pacienii cu excepia femeilor
gravide, aceste categorii nu sunt entiti diagnostice n sine, dar
reprezint un grup de pacieni cu risc de a dezvolta diabet.
Diagnosticul de diabet poate fi stabilit dup trei metode. Dou
din acestea pot fi fezabile n departamentul de urgen, iar metodele
sunt prezentate pe scurt n Tabelul 212-4. Nu este lipsit de raiune s
fie testat glicemia n departamentul de urgen la pacienii care se
prezint pentru acuze cum sunt celulita de cauz inexplicabil,
ulcerele gambei, infecii frecvente cu Candida i neuropatia de cauz
neclar.
TRATAMENT
Este optim mprirea terapiei pentru diabet n terapia acut a
hiperglicemiei severe i a decompensrii metabolice ce pericliteaz
viaa, pe de o parte, i tratamentul zilnic de prevenire a hiperglice-
miei, cu insulin, ageni antidiabetici orali (ADO) sau terapie
combinat.
CAD i sindromul hiperosmolar hiperglicemic noncetozic
(SHHN) sunt entitile acute ce pericliteaz viaa, care implic
decompensarea metabolic, diabetul de tip 1 fiind incriminat n
special n cazul CAD i diabetul de tip 2 n cazul SHHN. Totui,
CAD i SHHN pot fi ntlnite la oricare tip de diabet. Hiperglicemia
acut i cea cronic reprezint intermediarii ntre un control glicemic
adecvat i dezvoltarea decompensrii metabolice ce pericliteaz
viaa, precum i a complicaiilor microvasculare i macrovasculare
ale diabetului. CAD i SHHN sunt discutate n alte seciuni ale
acestei cri (Cap. 211, respectiv 214).
HIPERGLICEMIA ACUT
Hiperglicemia acut, definit prin valori ale glicemiei mai mari de
300 mg/dl, poate indica o decompensare metabolic iminent. Valorile
crescute ale glicemiei, dac sunt prezente cronic, reprezint un risc
crescut de apariie a complicaiilor macrovasculare i micro-vasculare
ale diabetului. Trebuie tratate hiperglicemia acut i tulburrile
electrolitice asociate, i trebuiesc identificate cauzele precipitante.
TABELUL 212-4. Criterii pentru diagnosticul diabetului zaharat
Simptome sugestive ale diabetului sau concentraii valori ale glicemiei la
determinri ocazionale 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Ocazional este definit
ca orice moment al zilei, fr s se in cont de momentul ultimei mese.
Simptomele clasice ale diabetulului cuprind poliuria, polidipsia i
pierderea n greutate fr o cauz aparent
sau
Glicemia jeun 126 mg/dl (7,0 mmol/l). jeun este definit ca absena
oricrui aport caloric de minim 8 ore.
sau
Glicemia la 2 ore 200 mg/dl (11,1 mmol/l) n timpul unui TTGO. Testul
trebuie efectuat utiliznd o soluie de glucoz care este echivalent cu o
doz de 75 g de glucoz anhidr dizolvat n ap.
Not: n absena hiperglicemiei france clare cu decompensare metabolic
acut, aceste criterii trebuie confirmate prin repetarea testelor ntr-o alt zi.
TTGO nu este recomandat pentru testarea clinic de rutin.
Abrevieri: TTGO: test de toleran la glucoz oral.
Sursa: Copyright 2002 al American Diabetes Association. Din Diabetes
Care 25(1): S5-S20, 2002. Retiprit cu permisiunea American Diabetes
Association.
mk
212 DIABETUL ZAHARAT 329
Aspecte clinice
Anamneza i examenul clinic trebuie s se concentreze pe desco-
perirea unei cauze de fond a hiperglicemiei i implic anamneza
judicioas privitoare la tratamentele administrate pentru a stabili
poteniala contribuie a medicamentelor care modific nivelul
glicemiei, cel mai frecvent corticosteroizi, simpatomimetice, diure-
tice, anticonvulsivante, salicilai i agoniti ai receptorilor b-adre-
nergici. Este indicat o verificare atent pentru eventuale infecii,
cele mai frecvente fiind pneumonia, infeciile tractului urinar,
infeciile cutanate i ale piciorului. Sindromul coronarian acut sau
ischemia cerebral sunt de asemenea cauze frecvente de hipergli-
cemie acut. La femeile active sexual, trebuie efectuat un examen
ginecologic pentru a putea exclude cervicita sau boala inflamatorie
pelvin ca factor precipitant ocult. Modificrile n tratament sau
necompliana la terapia cu insulin sau ADO pot fi considerai
factori etiologici ai hiperglicemiei, doar dup excluderea factorilor
precipitani de mai sus.
Adulii mai tineri pot acuza doar poliurie i/sau polidipsie ca
simptome, pe cnd la diabeticii mai vrstnici poate aprea depleia
volemic sever, cu modificri acute ale statusului mental, oc
hipovolemic i insuficien renal acut.
Determinarea ionogramei, nivelului ureei serice i a nivelului
creatininei serice este indicat n evaluarea clinic a hiperglicemiei
acute. Medicii cu experien n interpretarea dezechilibrelor acido-
bazice pot diagnostica anomaliile pe baza nivelului electroliilor i
bicarbonatului din sngele venos i a gurii anionice, folosind doar
frecvena respiratorie i puls-oximetria pentru a dicta necesitatea
determinrii gazelor arteriale. Msurarea glicemiei din sngele
capilar este indicat la fiecare 1 - 2 ore pe perioada terapiei, cu
avertizarea c aceste msurtori (cu glucometrul) pot fi inexacte la
valori sczute (<30 mg/dl) sau crescute (>400 mg/dl). S-a calculat c
exist coeficieni de variaie analitic ntre diferite sisteme de
glucometre cuprini ntre 4 i 33%. n cazul ideal, erorile analitice i
cele determinate de utilizator nu ar trebui s depeasc 10%.11
Tratament
Tratamentul hiperglicemiei acute simple este similar celui pentru
CAD i SHHN i cuprinde substituia volemic, insulinoterapia
obinuit intravenoas, corectarea dezechilibrului electrolitic i
msurile terapeutice specifice oricrei cauze determinante de
hiperglicemie identificate.
Scopul principal al terapiei hiperglicemiei acute este refacerea
volumului intravascular i reperfuzia organelor vitale, n special a
rinichilor. Perfuzarea de ser fiziologic cu un flux de 500 - 1000 ml/h
trebuie iniiat ct de curnd posibil, cu excepia situaiilor de tipul
infarctului miocardic nsoit de oc cardiogen, insuficienei renale
acute sau accidentului vascular ischemic nsoit de edem cerebral,
care contraindic refacerea volemic agresiv. S-a demonstrat c
fluxurile mai moderate ale perfuziilor intravenoase mbuntesc mai
rapid i cu mai puine complicaii hiperglicemia i acidoza metabo-
lic din contextul CAD.12 Dac pacientul este hipotensiv, 1 - 2 litri de
ser fiziologic pot fi perfuzai fr restricii, pentru refacerea tensiunii
arteriale. Utilizarea a dou linii venoase, de calibrul 18 sau mai mari,
este recomandat pentru a facilita refacerea volemic i corectarea
dezechilibrului electrolitic. Refacerea volemic trebuie efectuat n
scopul scderii nivelului glicemiei, restabilirii perfuziei de organ i
nlocuirii volumului extracelular depletizat. La pacienii cu antece-
dente de insuficien cardiac congestiv sau insuficien renal
cronic, reevaluarea i necesitatea continurii terapiei trebuie
efectuate mai des (aproximativ din or n or sau la fiecare adminis-
trare de 500 ml de fluid intravenos). Odat ce se constat mbun-
tirea semnelor vitale i a hiperglicemiei (~250 mg/dl sau mai puin)

330 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE
i este asigurat un debit urinar adecvat de cel puin 30 - 50 ml/or,
administrarea intravenoas de fluide poate fi redus la un nivel de
ntreinere, cu o soluie 1:1 de dextroz 5% i ser fiziologic, sau
ntrerupt dac pacientul poate ingera fluide pe cale oral.
Se administreaz insulin uman obinuit IV deoarece absorbia
insulinei subcutanate la un pacient cu depleie volemic poate fi
inconstant i imprevizibil. Administrarea subcutanat a insulinei la
pacienii nedepletizai volemic este acceptabil. Farmacologia
insulinei umane obinuite i a insulinei lispro este aproape identic,
cu excepia faptului c insulina lispro are un debut i o durat a
aciunii semnificativ mai rapide, putnd scdea mai rapid glicemia.
13 Insulina lispro pare a fi o alternativ excelent la insulina uman
obinuit; totui, insulina lispro nu se bucur n prezent de aprobarea
Food and Drug Admnistration pentru administrare intravenoas, dei
exist muli clinicieni care o folosesc n acest fel.
Trebuie notat c n prezent nu exist studii clinice randomizate
care s compare calea de administrare, tipul de insulin sau tipul de
fluide intravenoase i viteza de administrare a acestora n tratamentul
hiperglicemiei acute n contextul departamentului de urgen. Aceste
recomandri se bazeaz pe studiile de laborator disponibile, pe
studiile clinice ale entitilor nrudite (CAD, SHHN) i pe experiena
clinic. n mod tipic este administrat un bolus iniial de 0,1 - 0,15
UI/kg iv sau sc de insulin uman obinuit sau de insulin lispro,
acesta putnd fi repetat dup 1 - 2 ore dac valoarea glicemiei nu a
sczut cu cel puin 50 - 75 mg/dl n prima or. n timp ce o doz de
atac, administrat intravenos n bolus poate grbi nceputul metabo-
lizrii corpilor cetonici i poate fi avantajoas pentru depirea
ntrzierilor cauzate de volumele mici ale perfuziilor cu insulin care
se administreaz pacientului, aceasta nu a demonstrat avantaje n
prognosticul pacienilor cu CAD sau SHHN. Astfel, unui pacient pot
s i se administreze iniial 0,1 - 0,15 UI/kg de greutate ideal/or, cu
monitorizarea din or n or a glicemiei n sngele capilar pentru
evaluarea terapiei. Nivelul glicemiei scade n general mult mai rapid
la pacienii cu diabet de tip 2 dect la cei cu diabet de tip 1. O dat ce
glicemia atinge 250 mg/ml sau mai puin n sngele capilar i apare o
ameliorare semnificativ a simptomelor, pacienii prezint un risc
sczut de decompensare metabolic, presupunnd c tratamentul
cauzei de fond a hiperglicemiei a fost deja iniiat.
Cea mai semnificativ tulburare electrolitic n contextul
hiperglicemiei acute este hipopotasemia. n mod frecvent exist un
deficit de potasiu la nivelul ntregului organism, datorit pierderii
severe de volum extracelular. Substituia volemic adecvat crete
suplimentar pierderile urinare. Prezena acidozei metabolice, care
crete nivelul potasiului seric, poate masca adevratul deficit de
potasiu, conducnd iniial la un nivel normal al potasiului seric. Dei
administrarea de fluide trebuie s fie agresiv, corectarea rapid a
acidozei metabolice prin volume mari de fluide administrate intra-
venos i bicarbonat de sodiu poate scdea brusc nivelul de potasiu, i
n special bicarbonatul este cel care trebuie evitat. Totui, nlocuirea
potasiului trebuie s rmn o prioritate ct vreme nivelul pota-
siului este sub 5,5 mEq/l, dac funcia renal este pstrat. Valori ale
potasiului sub 3,3 mEq/l denot un deficit sever i necesit
suplimentare de urgen, chiar n contextul funciei renale compro-
mise, pentru a preveni aritmiile letale. Deficitele de potasiu la nivelul
ntregului organism cuprinse ntre 3 i 5 mEq/kg sunt tipice pentru
CAD. Substituia potasiului trebuie ghidat de nivelul seric al
potasiului i poate fi realizat de regul prin adugarea a 20 - 30
mEq de clorur de potasiu (KCl) la un litru de fluid perfuzat dac
nivelul [K+] este cuprins ntre 3,3 - 5 mEq/l. Potasiul poate fi de
asemenea substituit oral prin administrarea de doze multiple de 20 -
40 mEq KCl dac pacientul nu are vrsturi. n contextul hipoka-
liemiei severe, se pot administra intravenos 10 mEq de KCl n 50 de
mk
ml ser fiziologic, la fiecare 15 min. La fiecare deficit de 1 mEq/l
trebuie administrate aproximativ 100 mEq KCl. n primele 8 ore de
terapie, potasiul seric trebuie msurat la fiecare 2 ore. Electrocardio-
grama poate fi util pentru evaluarea hipo- i hiperkaliemiei severe,
dac nivelul potasiului seric nu este disponibil imediat.
Terapia cu fosfat nu este lipsit de complicaii, i nu exist o
indicaie de rutin pentru suplimentarea cu fosfat n tratamentul
hiperglicemiei acute, al CAD sau SHHN. Pacienii cu hiperglicemie
refractar la tratament, cu perturbri severe ale ionogramei, cu
azotemie prerenal nsemnat sau cu creteri ale ureei serice i
creatininei, sau cu o boal de fond sever trebuie internai n spital
pentru investigaii suplimentare i tratament.
PRINCIPIILE TERAPIEI PE TERMEN LUNG
A HIPERGLICEMIEI
Principiul general care trebuie s ghideze terapia diabetului este
scderea stabil a nivelurilor glucozei la un nivel normal sau aproape
normal. Prin meninerea glicemiei la valori ct mai apropiate de
normal la pacienii cu diabet de tip 1 (HbA1C 7,0 %; normal: 4,0 -
6,0%) se reduce dramatic riscul de dezvoltare a complicaiilor micro-
vasculare i macrovsculare ale diabetului. 14 Controlul riguros al
hipertensiunii, al glicemiei i al colesterolului seric la pacienii cu
diabet de tip 2 sunt cost-eficiente pentru reducerea morbiditii i
mortalitii prin boli cardiovasculare. Controlul riguros al tensiunii
arteriale reduce costurile asistenei medicale la pacienii cu diabet de
tip 2.15
Insulinoterapia intensiv este indicat n cazul pacienilor bine
motivai care i administreaz injecii multiple zilnic, de regul o
singur injecie cu insulin cu durat lung de aciune, de tipul
insulinei ultralente sau insulinei glargine, la culcare, mpreun cu
injecii cu insulin cu durat scurt de aciune lispro, aspart sau
insulin obinuit naintea meselor. Insulina poate fi administrat de
asemenea ca perfuzie subcutanat continu cu insulin (PSCI) cu
ajutorul unei mici pompe care administreaz insulina subcutanat n
peretele abdominal cu ajutorul unui cateter. Insulina este perfuzat
de regul continuu la un nivel bazal, cu administrarea de bolusuri
preprogramate sau iniiate de pacient nainte de mese. Att hipogli-
cemia ct i cetoacidoza sunt mai frecvente la pacienii purttori de
PSCI. La pacienii departamentului de urgen purttori de PSCI care
dezvolt hipoglicemie, hiperglicemie marcat sau CAD, este optim
ca pompa s fie nchis n departamentul de urgen i s se
administreze soluii de glucoz standard sau insulinoterapie.
Terapia intensiv nu este indicat n general la pacienii cu
insuficiena sistemelor nervoase autonome, cu insuficien suprare-
nalian sau hipofizar i cu boal coronarian aterosclerotic sau
cerebrovascular; la pacienii aflai n tratament cu b-blocante; la pa-
cienii cu deficit de hormoni de contrareglare; la vrstnici i la copiii
mici; la pacienii cu tulburri psihice; i la pacienii care nu prezint
ncredere, cronic necompliani.14
Controlul glicemiei la pacienii cu diabet de tip 2 cuprinde mai
multe stadii. Primul stadiu este modificarea dietei i scderea n
greutate. Stadiul 2 include diferite medicaii antidiabetice orale.
Figura 212-2 ilustreaz diferitele abordri farmacologice pentru
terapia diabetului de tip 2.16 Stadiul 3 reprezint necesitatea de insu-
lin, datorit epuizrii celulelor b, singur sau mpreun cu ageni
antidiabetici orali. Indicaiile pentru terapia cu insulin la diabetul de
tip 2 sunt prezentate n Tabelul 212-5.17 Iniierea acestei terapii la
pacienii a cror glicemie nu mai rspunde la terapia cu ageni orali
implic continuarea tratamentului cu agentul oral la doza obinuit i
adugarea unei injecii subcutanate seara, coninnd 5 - 10 UI de
insulin NPH n cazul pacienilor normoponderali [indicele de mas
 mk
212 DIABETUL ZAHARAT 331

FIG. 212-2. Abordarea esuturi vizate de insulin Biguanide

farmacologic a defectelor Reducere TZD
Secretagoge
a produciei de Reducere
tulburrilor metabolice sulfonilureice
Thiazolidindione TZD glucoz hepatic a lipolizei
i non-sulfonilureice
majore ale diabetului de (TZD) ? Cretere a secreiei
Cretere a aportului Lipoliz crescut
tip 2. la nivelul esutului
de insulin
de glucoz Producie crescut
de glucoz la adipos
nivelul ficatului
Aport redus de Nivel crescut Celule b-pancreatice
glucoz la nivelul de acizi Cretere a secreiei
muchilor scheletici grai liberi de insulin
Lipotoxicitate
Lipotoxicitate
REZISTEN LA INSULIN SECREIE
INSUFICIENT
DE INSULIN

Glucotoxicitate
Inhibitori de
a
a-glucozidaz
ntrziere a
absorbiei intestinale
de carbohidrai
HIPERGLICEMIE
Absorbie de
carbohidrai la nivelul
intestinului subire

corporal (IMC) 25 kg/m 2 ] i 10 - 15 UI la pacienii obezi. 17 prezentare un jurnal al valorilor glicemiei msurate acas. Tabelul
Prescrierea agenilor orali la pacienii vrstnici sau la cei cu funcie 212-6 prezint diversele tipuri de insulin prescrise n mod obinuit,
renal sau hepatic afectat trebuie efectuat cu pruden. O dat ce durata de instalare a aciunii, durata pn la atingerea efectului
simpto-matologia hiperglicemiei acute este controlat i cauzele de maxim i duratele de aciune n cazul administrrii SC. Ca regul
fond sau factorii exacerbani sunt identificai i tratai, iniierea general, numrul total de uniti de insulin administrat zilnic
terapiei orale i/sau cu insulin la pacienii cu diabet de tip 2 nou- nu trebuie modificat cu mai mult de 10% ntr-o singur zi.
aprut poate fi lsat n grija asistentului medical primar dup 24 - Ajustarea dozelor de agent antidiabetic oral poate fi lsat n seama
48 de ore, dac nu s-a dispus internarea. Dac pacientul este medicului de familie deoarece necesit o monitorizare atent i
supraponderal/obez (IMC peste 25 kg/m 2 ) i funcia renal este prompt. Dac aceast opiune nu este imediat disponibil, doza de
adecvat (nivelul creatininei serice 1,4 mg/dl), metforminul, care agent hipoglicemiant oral nu trebuie modificat n general cu mai
inhib gluconeo-geneza hepatic i care prezint un risc sczut de mult de 20 %. Dac pacientul nu i monitorizeaz de rutin glicemia
dezvoltare a hipoglicemiei, poate fi iniiat n condiii de siguran la acas, asigurai-v c acesta are echipamentul i cunotinele
o doz de 500 mg PO zilnic, crescnd doza cu 500 mg sptmnal necesare pentru a se testa cu regularitate n perioada de ajustare a
pn la atingerea unei doze maxime de 500 mg de patru ori pe zi. tratamentului, pentru a evita hipo- sau hiperglicemia sever. Dac
Aceasta se realizeaz pn cnd pacientul poate trece printr-o disponibilitatea medicului de familie este problematic, unele
sesiune educativ n care s nvee s i testeze singur glicemia i s departamente de urgen pot delega asistente medicale la domiciliul
recunoasc simptomele hipoglicemiei, nainte de iniierea terapiei cu pacientului pentru instruirea i evaluarea acestuia.
un agent antidiabetic oral, cu insulin sau cu un regim combinat. Auto-monitorizarea glicemiei este recomandat tuturor pacien-
Cunoaterea temeinic a farmacologiei, inclusiv a timpului ilor tratai cu insulin i poate fi indicat i pacienilor cu diabet de
necesar pentru efectul maxim i durata de aciune a diferitelor tipuri tip 2 care i ncep sau schimb regimurile terapeutice. Este indicat
de insulin i preparate hipoglicemiante orale, trebuie s i permit s se msoare glicemia cel puin nainte de mese i la culcare pentru
medicului urgentist s opereze ajustri ale regimului terapeutic a controla regimurile terapeutice intensive.
obinuit al pacientului, n special dac pacientul aduce cu sine la Dac pacientul nu dorete sau nu este n stare s i testeze
singur nivelul glicemiei cu regularitate pe perioada ajustrii
tratamentului i nu are un risc crescut de decompensare metabolic,
TABELUL 212-5. Indicaiile insulinoterapiei n diabetul de tip 2 orice ajustare de regim terapeutic i instruire ulterioar trebuie
efectuat de medicul de familie sau de medicul endocrinolog.
Glicemia jeun constant 300 mg/dl cu cetonurie i cetonemie
Terapie temporar timp de 6-8 sptmni pentru glicemia jeun de 300
mg/dl i simptome cum sunt poliuria, polidipsia, pierderea n greutate la TABELUL 212-6. Preparatele insulinice uzuale: debut,
debutul diabetului de tip 2. Muli pacieni pot fi convertii la terapie oral efect maxim, durat de aciune
sau pot s continue insulinoterapia dac acest fapt nu la le perturb
Debutul Durata
confortul vieii cotidiene i dac sunt compliani.
Pacientul se decide pentru insulin ca terapie iniial dup ce i-au fost Preparatul aciunii Efectul maxim aciunii
prezentate opiunile terapeutice de ctre medicul care asigur asistena Lispro/Aspart 5-15 min 1-2 h 4-6 h
medical primar. Uman obinuit 30-60 min 2-4 h 6-10 h
La femeile care au diabet gestaional care nu este controlat cu diet sau cele
NPH/Lent 1-2 h 4-8 h 10-20 h
cu diabet de tip 2 care rmn gravide. Toate medicamentele antidiabetice
orale sunt contraindicate n sarcin. Ultralent 2-4 h Variabil 16-20 h
Sursa: Dup Medaliar S, Edelman SV: Insulin therapy in type 2 diabetes. Glargine 1-2 h Nu are efect maxim/ Aprox. 24 h
Endocrinol Metab Clin North Am 30:935, 2001, cu permisiune. efect constant

332 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE
COMPLICAIILE DIABETULUI ZAHARAT
Complicaiile cardiovasculare
Bolile cardiace sunt principala cauz de deces asociat diabetului,
fiind rspunztoare pentru aproximativ 40 % dintre decese la brbaii
cu diabet i aproape 32 % la femei.18 Un diabetic are un risc de 2 - 4
ori mai mare de a avea boal cardiac ischemic sau de a suferi un
accident cerebral ischemic dect un non-diabetic, iar riscul unui prim
infarct miocardic a fost de ase ori mai mare, conform unui studiu
care a comparat ratele de inciden ale infarctului miocardic la
pacieni din loturi de control i la pacieni diabetici timp de 7 ani.19
Probabilitatea de a suferi un accident vascular la pacienii cu diabet
este de 3,3 pn la 23,1 ori mai mare, cel mai mare risc fiind nre-
gistrat la pacienii tineri.20 Factorii care contribuie la disfuncia car-
diac a diabeticului sunt incidena crescut a aterosclerozei arterelor
coronare, neuropatia autonom i bolile microvasculare (asociate cu
hipertensiune i cu afeciuni renale). Diabeticii sunt predispui la
infarcte miocardice silenioase (nedureroase), sau asociate cu o
simptomatologie atipic, de tipul slbiciunii fizice. Chiar n absena
bolii vasculare i a hipertensiunii, unii pacieni diabetici dezvolt
cardiomegalie, cu disfuncie ventricular sistolic i diastolic care
poate evolua ctre insuficien cardiac congestiv. Cardiomiopatia
diabetic poate fi un efect direct al deficitului de insulin sau al
rezistenei la aceasta a celulelor miocardice. Efectele duntoare ale
diabetului zaharat asupra cordului sunt mai evidente la diabeticii
tineri i la femei. Femeile prezint n mod obinuit un risc mai sczut
de dezvoltare de boli coronariene, dar diabetul le face mai vulne-
rabile la reinfarctare i moarte prin infarct miocardic i insuficien
cardiac congestiv. Boala vascular la pacienii cu diabet poate fi
nespecific (ateroscleroza vaselor mari) sau specific (boala
microangiopatic n vasele mici) diabetului. 14 Tratamentul de
reducere a riscului cardiovascular la pacienii cu diabet de tip 1 i n
special la cei cu diabet de tip 2 trebuie s includ controlul agresiv al
tensiunii arteriale cu meninerea acesteia sub 130/80 mmHg,
reducerea colesterolului seric la mai puin de 200 mg/dl i terapie
antiagregant plachetar cu aspirin sau clopidogrel (dac pacientul
este alergic sau sensibil la aspirin), pe lng un control excelent al
glicemiei (HbA1C < 7 %, dac este posibil). S-a demonstrat c inhi-
bitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) ncetinesc evoluia
nefropatiei diabetice i scad evenimentele cardiovasculare i
mortalitatea la pacienii cu diabet i risc crescut de patologie cardi-
ac. 21 Terapia cu aspirin este indicat la pacienii cu diabet de tip 1
sau 2 peste vrsta de 30 de ani, ca msur terapeutic de prevenie
primar i ca msur de prevenie secundar pentru pacienii cu
antecedente de complicaii macrovasculare. Nu trebuie utilizai la
pacienii mai tineri de 21 de ani datorit riscului de sindrom Reye.22
Exist un risc de hemoragie intraocular n urma administrrii de
trombolitice (pentru evenimentele cardiace) la un diabetic cu
retinopatie proliferativ. Chiar dac riscul de hemoragie intraocular
este sczut, retinopatia proliferativ este o contraindicaie abso-
lut pentru terapia trombolitic. Provocarea adresat medicului
urgentist const n evaluarea corespunztoare pe care acesta trebuie
s o fac pacientului pentru retinopatie proliferativ simultan cu
evaluarea necesitii de administrare a tromboliticelor.
Retinopatia
Retinopatia diabetic este cauza principal a cazurilor noi de cecitate
la pacienii cu vrste cuprinse ntre 25 i 74 de ani n S.U.A. Paci-
enii care prezint aceast complicaie au un risc de 29 de ori mai
mare de a orbi dect cei fr retinopatie. Glaucomul i cataracta, de
asemenea mai frecvente n cazul diabetului, pot contribui la apariia
mk
de noi cazuri de cecitate. S-a estimat c 97 % din diabeticii aflai n
tratament cu insulin (tipul 1 i 2) i 80 % din diabeticii care nu pri-
mesc insulin (doar tip 2), care au diabet de peste 15 ani prezint o
form de retinopatie diabetic. ntre cei care prezint aceast
complicaie, 40 % dintre utilizatorii de insulin i 5 % dintre cei care
nu utilizeaz insulin au cea mai grav form - retinopatia
proliferativ - care conduce adesea la cecitate. La pacienii diabetici
fr probleme oculare, controlul intensiv al glicemiei scade riscul de
dezvoltare a retinopatiei proliferative cu peste 75 % fa de pacienii
care nu practic acest control intensiv. La pacienii cu retinopatie
uoar, riscul de retinopatie degenerativ, de progresie ctre
retinopatia proliferativ sau necesitatea fotocoagulrii laser pot fi
reduse cu mai mult de 50 %.
n departamentul de urgen, istoricul de modificri ale funciei
vizuale, acuitatea vizual sczut i prezena defectelor de cmp
vizual ridic suspiciunea de retinopatie. O examinare a retinei fr
dilatarea pupilei relev exsudate n pete vtuite, microanevrisme i
proliferare vascular, sugestive pentru retinopatia diabetic (Tabelul
212-7). Un ochi rou i/sau dureros asociat cu cefalee sau doar
cefaleea neexplicat la pacienii cu diabet trebuie s determine msu-
rarea prompt a presiunii intraoculare pentru a exclude glaucomul.
Prezena acestor modificri indic necesitatea unui consult oftal-
mologic imediat pentru investigaii amnunite i tratament. Un
examen al fundului de ochi n prezena dilatrii pupilei este indicat la
5 ani dup debutul diabetului dac acesta a debutat nainte de vrsta
de 30 ani, i anual dup aceea. Pacienii peste vrsta de 30 de ani la
momentul stabilirii diagnosticului trebuie examinai la acea dat i
anual dup aceea.
Fotocoagularea laser a retinopatiei proliferative s-a dovedit
eficient pentru prevenirea cecitii datorate retinopatiei prolifera-
tive, n special la pacienii cu edem macular. Vitrectomia poate fi
necesar pentru a pstra vederea pacienilor cu retinopatie prolife-
rativ sever cu pierderea vederii secundar hemoragiei retiniene i
dezlipirii de retin sau hemoragiei n corpul vitros.
Nefropatia
Nefropatia diabetic este una din cauzele principale de boal renal
sever. Aproximativ 43% din cazurile noi de insuficien renal
aprute n fiecare an se datoreaz nefropatiei diabetice.4 Incidena se
apropie de 40 % pe ntreaga durat a speranei de via n cazul
diabetului de tip 1 i 4 - 20 % n cazul diabetului de tip 2. Deoarece
majoritatea covritoare a diabeticilor sunt cei de tip 2, majoritatea
pacienilor cu nefropatie vor avea aceast form de boal. Hipergli-
cemia conduce la hipertensiune glomerular i hiperfiltrare, care n
schimb conduc la depunerea de proteine n mezangiu. Aceste
depozite de proteine determin n cele din urm scleroz glomerular
i insuficien renal. Cel mai util marker clinic al nefropatiei este
prezena i gradul microalbuminuriei. Pacienii cu rate de excreie
TABELUL 212-7. Modificrile retiniene la diabet
De fond (Simple) Proliferative
Permeabilitate capilar crescut Vase de neoformaie
Obliterare i dilatare a capilarelor Cicatrici (retinit proliferant)
Microanevrisme Hemoragie vitreean n corpul vitros
unturi arteriovenoase Dezlipire de retin
Vene dilatate
Hemoragii
Pete vtuite
Exsudate dure

ale albuminei de cel puin 30 mg/zi au un mare risc de a dezvolta
nefropatie diabetic i insuficien renal. (Din nefericire, bande-
letele pentru testele urinare standard nu se pozitiveaz pn cnd
excreia de albumin urinar nu a atins niveluri extrem de nalte).
Pentru testarea microalbuminuriei trebuie utilizat un strip special,
mai costisitor sau un test radioimunologic. Toi pacienii diabetici
trebuie testai pentru microalbuminurie n momentul stabilirii
diagnosticului i cel puin anual ulterior. Pe lng faptul c repre-
zint un marker al nefropatiei, microalbuminuria a fost de asemenea
asociat cu un risc nalt de dezvoltare a evenimentelor coronariene
ischemice. Terapia intensiv cu insulin reduce cu 60%. probabili-
tatea dezvoltrii microalbumnuriei, precursorul nefropatiei diabetice.
Acest beneficiu este meninut cel puin 4 ani.23 Orice reducere cu un
procent a HbA1C cnd aceasta se situeaz deasupra limitelor normale
reprezint o scdere a riscului de complicaii microvasculare cu 35
%. 13 S-a demonstrat c IEC ntrzie att debutul ct i progresul vascular cerebral, n departamentul de urgen.
nefropatiei diabetice independent de efectul lor asupra controlului
tensiunii arteriale. n ansamblu, prevenirea nefropatiei diabetice
implic combinarea controlului glicemiei cu un tratament eficient al
hipertensiunii care s menin valorile TA sub 130/80 mmHg, cu o
diet restrictiv n proteine i cu evitarea medicamentelor sau
coloranilor nefrotoxici.
Controlul tensiunii arteriale, n mod ideal sub 130/80 mmHg,
este crucial pentru ncetinirea evoluiei nefropatiei. Blocantele
canalelor de calciu non-dihidropiridinice (ex.: diltiazem, verapamil)
i IEC sunt cei mai buni ageni pentru iniierea terapiei la pacienii
cu diabet. b-blocantele pot fi de asemenea o alegere bun dac
tendina la hiperglicemie este echilibrat de efectele protectoare
cardiace i renale sau dac este prezent insuficiena cardiac
congestiv cu o fracie de ejecie mai mare de 25%. Diureticele
tiazidice au efecte secundare de tipul hiperglicemiei, hipokaliemiei i
hiperlipidemiei, care le fac neatractive. Blocantele dihidropiridinice
ale canalelor de calciu, de tipul nifedipinei i amlodipinei pot crete
proteinuria i este mai bine s fie evitate la pacienii cu diabet.
Pacienii cu nefropatie trebuie ncurajai s adopte o diet srac n Vezica neurogen i golirea inadecvat sau spastic a vezicii pot
proteine (0,6 - 0,8 g/kg de greutate ideal/zi). Medicamentele cu
potenial nefrotoxic, de tipul antiinflamatoarelor nesteroidiene
(AINS), trebuie evitate. AINS trebuie utilizate arareori i n cure
scurte la pacienii diabetici fr semne de nefropatie.
Neuropatia
Neuropatia poate fi mprit n neuropatie periferic i neuropatie utilizarea ciorapilor elastici (care trebuie ajustai de un specialist) sau
autonom. Gradul lezrii neurale funcionale i structurale este legat
direct de gradul i durata hiperglicemiei. Aproximativ 42% din
pacienii cu diabet de tip 2 vor dezvolta polineuropatie simptomatic
n 10 ani de la diagnosticare.24 Neuropatia periferic simptomatic
rezult din pierderea att a fibrelor mielinizate, ct i a celor nemie-
linizate, i din reproducerea deficitar a fibrelor nervoase, care
conduce la adoptarea de trasee anormale de ctre cile senzitive. De
regul bilateral, aceasta const adesea n pierderea sensibilitii n imunitii ct i de efectele specifice ale bolii favorizeaz creterea
mnu la extremiti. Simptomele includ senzaia de amoreal, prevalenei anumitor infecii precum i vindecarea deficitar a
disestezii/parestezii, pn la senzaia constant de durere cu caracter
de arsur. Examenul clinic poate decela de asemenea pierderea
sensibilitii vibratorii i a reflexelor tendinoase profunde.
Controlul intensiv al glicemiei a redus incidena neuropatiei
semnificative clinic cu 60% conform Studiului asupra Controlului
Diabetului i al Complicaiilor acestuia [Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT)] i cu aproximativ 35% cu fiecare
reducere de 1 % din valoarea HbA1C n UKPDS.14 Medicamentele
care s-au dovedit eficiente pentru tratarea durerii asociate cu neuro-
patia diabetic cuprind antidepresivele triciclice, n special amitripti-
lina, capsaicina administrat local, fenitoina, neurontinul i
mk
212 DIABETUL ZAHARAT 333
carbamazepina. Analgezicele narcotice au un potenial crescut de
abuz n acest context, aa c utilizarea lor ar trebui evitat. AINS ar
trebui evitate de asemenea datorit potenialului nefrotoxic. Testarea
senzitivitii cu nylon monofilament (Semmes-Weinstein) este o
modalitate de screening util pentru neuropatia n stadii incipiente.25
Pacienii diabetici cu reflex al tendonului ahilean diminuat sau
absent sau cu pierderea sensibilitii vibratorii la nivelul piciorului
au un risc crescut de a dezvolta ulcere gambiere. Durerea se
diminueaz cu timpul, pe msur ce neuronii sunt distrui.24
Mononeuropatia diabetic afecteaz de regul un nerv periferic
mare (femural, obturator, sciatic, median sau ulnar) sau un nerv cra-
nian izolat (de regul nervul III, IV sau VI). Pacienii se prezint
pentru debutul brusc al simptomelor legate de nervul implicat. Poate
fi dificil de difereniat semnele i simptomele mononeuropatiei
diabetice de un accident ischemic tranzitoriu sau de un accident
Neuropatia autonom reprezint entitile clinice ale bolii de
reflux gastroesofagian (BRGE), gastroparezei, vezicii neurogene,
impotenei i disfunciei sexuale, diareei autonome (nocturn, adesea
nsoit de incontinen) i hipotensiunii ortostatice. Simptomato-
logia BRGE cuprinde disfagia, durerea toracic i pirozis. BRGE
poate fi dificil de difereniat de sindroamele coronariene acute n
departamentul de urgen i rspunde de regul la antiacide,
blocantele receptorilor H2 sau la inhibitorii de pomp de protoni. S-a
demonstrat c gastropareza, care este asociat clinic cu greuri,
vrsturi, meteorism abdominal i saietate precoce, rspunde la
eritromicin sau metoclopramid, care scad timpul de golire al
stomacului. Cazurile severe pot s nu rspund la tratament. Diareea
autonom, definit prin scaune cu frecven crescut i/sau lichide pe
o perioad de cel puin trei sptmni, rspunde de obicei la antidia-
reicele obinuite.
Constipaia este probabil cea mai frecvent acuz din sfera
gastrointestinal la pacienii cu diabet. Tratamentul cuprinde
suplimentarea dietei cu fibre i ageni de nmuiere a scaunului.
rspunde la terapia cu betanecol. Disfuncia erectil poate fi tratat
cu succes cu noul agent oral, sildenafil, dar acest medicament este
contraindicat pacienilor care sunt n tratament cu oricare nitrat
organic i trebuie utilizat cu pruden la pacienii cunoscui cu boal
coronarian. Hipotensiunea ortostatic simptomatic poate fi tratat
prin creterea aportului de sare (n absena hipertensiunii) sau prin
simptomele pot rspunde la fludrocortizon, care crete tonusul
arterial i volumul intravascular.
Infeciile
Pacienii diabetici care ating i menin un control excelent al glice-
miei (HbA 1C < 7%) au aceeai susceptibilitate la infecii ca i
populaia general. Un numr de factori legai att de alterarea
rnilor la pacienii cu diabet.
Exist asocieri epidemiologice posibile ntre diabet i infeciile
tractului urinar (ITU), vulvovaginita candidozic, cistita i balanita,
pneumonia, gripa, bronita cronic, bacteriemia pneumococic,
tuberculoza primar i reactivat, mucormicoza rinocerebral, otita
extern malign, infeciile cutanate i ale esutului subcutanat ale
membrelor inferioare, infeciile plgilor chirurgicale i gangrena
Fournier.26 Totui, doar cteva dintre acestea (ITU i alte infecii
urogenitale; infeciile cutanate stafilococice, streptococice i cu
Candida) au fost decelate mai frecvent la pacienii diabetici dect la
grupurile de control n studii retrospective sau prospective.

334 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE
Exist o serie de alterri ale funciei leucocitelor polimorfo-
nucleare la pacienii diabetici, cum sunt afectarea migrrii, a
fagocitozei, a capacitii toxice intracelulare i a chemotaxiei, care
conduc la o scdere intrinsec a imunitii i a capacitii de vinde- clinic se observ canalul auditiv extern sensibil, inflamat, i aproape
care adecvat a rnilor. Factorii specifici pentru boal, cum sunt
neuropatia, afectarea evacurii vezicii i circulaia local precar pot
mpiedica i mai mult rspunsul imun. Dei exist cteva studii
privitoare la prognostic, iniierea antibioticelor pe cale intravenoas
este probabil prudent s fie fcut fr prea multe ezitri. De
asemenea, pacienii cu infecii ale tractului urinar superior, ale cilor
aeriene inferioare, sau infecii cutanate (celulit/ erizipel) i ale
esuturilor subcutanate (abcese, furuncule, ulcere i arsuri) trebuie
spitalizai. Totui, terapia intravenoas, dac este disponibil la
domiciliu, i dezvoltarea antibioticelor cu administrare oral cu
spectru larg reprezint alternative de tratament n ambulatoriu al
infeciilor necomplicate.
Comitetul de Consiliere privind Imunizrile ale Centrului pentru
Controlul i Prevenirea Bolilor [Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP; http://www.cdc.gov/nip/recs/adult-schedule.pdf)] recomand
vaccinarea pacienilor cu diabet (n special a acelora cunoscui cu
complicaii), mpotriva gripei anual toamna, iar o dat trebuie admi-
nistrat simultan i vaccinul polivalent antipneumococic. Repetarea
acestuia din urm este indicat doar la pacienii peste vrsta de 64 de
ani, dac vaccinarea iniial a fost efectuat cu mai mult de 5 ani
nainte.
Exist puine referine n literatur care s l ghideze pe medicul speciile de Clostridium asociate cu streptococi, Escherichia coli i
urgentist confruntat cu un pacient febril fr o surs evident a
infeciei. Datorit potenialului de a ntlni probleme legate de
imunitatea deficitar la pacienii cu un control precar al glicemiei, i
deoarece multe infecii asociate diabetului pot avea o evoluie
catastrofal, febra de cauz neclar este o indicaie de internare a
pacientului. Unele complicaii severe ale infeciilor diabeticilor sunt
discutate mai jos.
MUCORMICOZA RINOCEREBRAL Mucormicoza rinocere-
bral reprezint o infecie fungic invaziv a sinusurilor nazale i
paranazale; uneori afecteaz palatul i esuturile adiacente. S-a
estimat c 70% din aceste infecii se produc la pacienii cu CAD;
celelalte 30% apar la pacienii imunocompromii nediabetici. Debutul
este brusc i evoluia este rapid progresiv; pacienii se prezint cu
durere periorbital sau perinazal; secreiile nazale sngerii; cefalee
unilateral; lcrimare intens; pleoape i conjunctiv tumefiate;
acuitate vizual sczut. Semnele fizice includ escare negre pe
mucoasa nazal sau pe palatul dur datorit ischemiei, exoftalmie i,
dac infecia progreseaz, afectarea nervilor cranieni sau convulsii.
Microorganismul predispune la ocluzie vascular; de aceea pot aprea
tromboza sinusului cavernos sau abcesele cerebrale.26
Mortalitatea este mare (pn la 50%); de aceea diagnosticul
trebuie s fie prompt, urmat de iniierea imediat a unei terapii
agresive. Trebuie corectat acidoza i organizat un consult ORL
pentru debridarea extensiv a esutului necrotic i drenajul
sinusurilor sau abceselor. Tomografia computerizat (TC) sau
rezonana magnetic (RMN) trebuie efectuate att pentru a
determina extinderea infeciei, ct i pentru a exclude un proces
intracranian. Amfotericina B este medicamentul de elecie. Chiar i
n urma terapiei agresive, doar 50 - 85 % din pacieni se vindec.
OTITA EXTERN MALIGN Spre deosebire de alte infecii
severe ale pacienilor cu diabet zaharat, pn la jumtate din pacieni
au valori ale glicemiei bine controlate, iar toxicitatea sistemic este
adesea absent. Microangiopatia la nivelul canalului auditiv extern al
mk
pacienilor diabetici este considerat un factor predispozant.
Pacienii se prezint pentru otalgie unilateral, scderea auzului,
scurgeri purulente i, uneori, febr (vezi Cap. 239). La examenul
toi pacienii prezint o mas de esut n aparen de granulaie.
Infecia poate evolua ctre osteomielita mastoidei, a osului temporal
sau a bazei craniului i meningit, tromboza sinusurilor venoase sau
emfizemul subdural. RMN-ul sau TC-ul pot preciza gradul afectrii
anatomice.26
Infecia este frecvent cauzat de Pseudomonas aeruginosa, dar
au fost izolai i stafilococi, fungi i alte bacterii gram-negative.
Antibioticele administrate parenteral, imipenem, meropenem,
ciprofloxacin sau combinaia dintre o cefalosporin de generaia a
treia (ceftazidim) i o penicilin activ pe Pseudomonas (ticarcilin)
sunt indicate pe o perioad de 4 - 6 sptmni. Debridarea chirur-
gical precoce i splturile frecvente au o importan critic.26
COLECISTITA Pacienii cu diabet sunt predispui la colelitiaz.
Cnd colecistita acut se dezvolt la pacienii cu diabet, este asociat
cu rate mai mari ale morbiditii i mortalitii. n plus, probabili-
tatea mai mare de a dezvolta colecistit emfizematoas (pn la
25%) este asociat cu o inciden mai mare a gangrenei veziculei
biliare, cu un risc crescut de perforaie. Radiografiile abdominale pot
releva gaz n vezica biliar i n arborele biliar. Febra de origine
necunoscut, nsoit sau nu de durere abdominal, trebuie evaluat
ecografic pentru colecistit. Agenii cauzali sunt cel mai frecvent
Pseudomonas. n ciuda tratamentului prompt i a interveniei
chirurgicale, rata mortalitii (15%) este de 3 pn la 10 ori mai mare
dect n cazul colecistitei obinuite.26
PIELONEFRITA, ABCESUL PERIRENAL I NECROZA PAPI-
LAR Diabeticii au un risc crescut de a dezvolta dou infecii
renale severe: pielonefrita emfizematoas i abcesul perirenal.
Pielonefrita emfizematoas este o infecie rar, ce pericliteaz viaa,
asociat cu producerea de gaz n interiorul i n jurul rinichiului.
Peste 70% dintre aceti pacieni sunt diabetici. Pacienii cu pielo-
nefrit emfizematoas au febr, dureri pe flancuri i uneori prezint
o mas palpabil. Este adesea prezent bacteriemia. Este necesar
tratamentul agresiv, cu antibiotice parenteral i nefrectomie. Chiar i
n aceste condiii, rata mortalitii se menine nc n jurul a 40%.
Pacienii bnuii cu pielonefrit dar care nu rspund la antibiotice
parenteral trebuie evaluai pentru necroz papilar renal i abces
perirenal. Durerea pe flancuri, sugestiv pentru colica renal, trebuie
ntotdeauna evaluat exhaustiv pentru a exclude infeciile sau
necroza papilar. 35% din pacienii cu abces perirenal au diabet.
Pacienii nu rspund de regul complet la antibioticele administrate
parenteral, i este adesea necesar drenajul chirurgical. Chiar cu
drenaj chirurgical, mortalitatea este de aproximativ 20%.
Aproximativ 50% din pacienii care dezvolt necroz papilar
renal au diabet. Pacienii pot fi asimptomatici i pot s nu observe
esutul papilar necrotic pe care l elimin cu urina, sau se pot
prezenta pentru simptome similare pielonefritei acute. Infecia renal
cu obstrucie ureteral poate evolua ctre sepsis i oc septic la aceti
pacieni diabetici. Fragmentele de esut necrotic, atunci cnd sunt
observate n urin alturi de leucocite, hematii i bacterii, sugereaz
diagnosticul. Obstrucia ureteral poate fi detectat cu ajutorul
ecografiei sau al TC spiral. Pielografia intravenoas trebuie evitat,
n special n cazurile n care se cunoate boala renal preexistent.
Tratamentul const n terapie antibiotic agresiv, pe cale intrave-
noas, drenaj urinar i, dac starea pacientului este sever,
intervenie chirurgical pentru ndeprtarea esutului necrotic.26

Ulcerele gambei i ale piciorului la diabetici
Ulcerele piciorului i ale membrelor inferioare i infeciile asociate
sunt o surs major de morbiditate n populaia diabetic, afectnd
circa 15% din pacienii diabetici pe durata vieii acestora. Compli-
caiile sunt rspunztoare pentru 20% din internrile legate de diabet
i pentru aproape 60% dintre toate amputrile membrelor inferioare
n S.U.A. Triada patologic a neuropatiei, bolii vasculare ateroscle-
rotice premature i imunitii slbite se combin pentru a face din
ulcerele piciorului diabetic o provocare a tratamentului multidisci-
plinar.
Neuropatia periferic predispune piciorul la ulceraie, infecie i
degenerare articular (articulaiile Charcot) datorit unor mecanisme
precum lipsa sensibilitii nervoase tactile, sensibilitatea proprio-
ceptiv diminuat sau absent, anhidroza i reglarea insuficient a
circulaiei i temperaturii locale. Factorii de risc pentru ulcerele
picioarelor i ale etremitilor inferioare cuprind valorile crescute ale
HbA1C, vrsta naintat, istoricul ndelungat de diabet, diformitile
picioarelor, fumatul, retinopatia, neuropatia periferic, albuminuria
i tensiunea arterial diastolic sczut. Profilaxia ulcerelor
piciorului implic n primul rnd educarea pacientului n privina
ngrijirii picioarelor i a purtrii de nclminte potrivit, combinate candidiaza sunt mai frecvente la pacienii cu diabet. Infeciile severe
cu controlul glicemiei pentru a limita dezvoltarea neuropatiei i
boala vascular precoce.
Trebuie efectuat un examen clinic riguros al picioarelor pacien-
tului diabetic la toate consultaiile din departamentul de urgen,
chiar i cele pentru acuze fr legtur direct cu acestea. Trebuie
evaluate creterea prului i a unghiilor, btturile, coarnele cutanate,
diformitile, eritemul, tumefacia, sensibilitatea tactil i funcia
vascular. Orice ulceraie descoperit trebuie curat chirurgical i,
cu ajutorul unei sonde rigide cu captul bont determinat profun-
zimea ei i posibila afectare osoas, articular sau tendinoas i
trebuie exclus prezena unui abces n profunzime. Posibilitatea
ptrunderii pn la nivelul osului prin sondarea ulcerului sugereaz
intens posibilitatea coexistenei osteomielitei sau a infeciei profunde
de pri moi.
Ulcerele gambei pot fi clasificate n ulcere ce nu pun n pericol
membrul inferior, ulcere care pun n pericol membrul inferior i
infecii ce pericliteaz viaa. Infecia ce nu pune n pericol membrul
este definit ca una de mic ntindere (sub 2 cm de celulit sau
inflamaie), nu implic structurile profunde sau osul i este rezultatul
unei lezri recente ntr-un membru bine vascularizat. Infecia ce
pune n pericol membrul (mai mult de 2 cm de celulit sau infla-
maie) cu limfangit ascendent asociat, ulceraie profund sau
abces, cu o zon ntins de necroz tisular, cu implicarea
structurilor profunde sau a osului, gangren sau ischemie critic a
membrului inferior definit prin absena pulsului palpabil. Infecia ce
pericliteaz viaa prezint semne clinice de sepsis, cum ar fi febra,
leucocitoza, hipotensiunea, tahicardia, tahipneea, alterarea statusului
mental i dezechilibrele metabolice de la hipoglicemie la CAD i
SHHN.
Abordarea terapeutic a ulcerelor gambei care nu par infectate i
care nu se extind n profunzime sau la nivel osos la explorarea
diagnostic cuprinde evitarea apsrii cu toat greutatea i folosirea
de mbrcminte neaderent, cptuit. Pacientul trebuie direcionat
s se adreseze n zilele urmtoare unui specialist pe piciorul diabetic,
pentru a stabili dac pacientul necesit debridare sau ghips de
contact, pentru evaluri suplimentare a oricrei diformiti osoase
sau neuropatii i evaluarea pentru boli vasculare periferice. Pansa-
mentele constrictive, precum cizma din past Unna (albastru de
metilen alcalin) i pantofii strmi trebuie evitai. Evitarea apsrii cu
toat greutatea pe membrul afectat este critic, pentru a evita
progresia infeciei i pentru a asigura o vindecare adecvat.
mk
212 DIABETUL ZAHARAT 335
Sunt indicate radiografiile piciorului/gambei n cazul tuturor
ulcerelor pentru a exclude formarea de gaz subcutanat, prezena
corpilor strini, osteomielita i articulaiile Charcot. Culturile
nsmnate din raclate de la nivelul ulcerelor pot induce n eroare.
Culturile din esutul excizat de la baza ulcerului identific cu mai
mare acuratee bacteriile implicate. Microorganismele izolate
frecvent sunt speciile de Bacteroides, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, E. coli, Proteus mirabilis
i Pseudomonas aeruginosa. Terapia antibiotic empiric trebuie
direcionat mpotriva acestor microorganisme.
Atunci cnd este aleas terapia antibiotic empiric pentru aceste
infecii, trebuie luat n considerare gravitatea acestora (Tabelul 212-
8). Utilizarea aminoglicozidelor trebuie evitat pe ct posibil,
datorit nefrotoxicitii asociate. Pentru infeciile ce pun n pericol
membrul sau care pericliteaz viaa este indicat un consult chirur-
gical imediat pentru incizare i debridare, posibil revascularizare
sau amputaie. 27
Complicaiile cutanate i ale esutului subcutanat
Infeciile cutanate cum sunt celulita, furunculii i carbunculii i
se dezvolt de regul datorit combinrii controlului inadecvat al
glicemiei cu insuficiena vascular i cu hipoxia tisular. Aceste
infecii se pot ntinde rapid, cu modificri cutanate dramatice. Cea
mai grav dintre aceste infecii este fasceita necrozant.
FASCEITA NECROZANT Fasceita necrozant este o infecie
rapid-progresiv a pielii i esutului subcutanat care este ntlnit
TABELUL 212-8. Terapia antibiotic n cazul ulcerelor infectate
ale membrului pelvin asociate diabetului
Ulcere ce nu pericliteaz membrul*
(Doza iniial se poate administra ca echivalent IV)
Cefalexin 500 mg PO qid, 10 zile (cefazolin 1 g IV) sau
Clindamicin 300 mg PO qid, 10 zile (clindamicin 900 mg IV) sau
Dicloxacillin 500 mg PO qid, 10 zile sau
Amoxicilin-clavulanat 875 mg PO bid, 10 zile
Ulcere ce pericliteaz membrul*
Mai mult de 2 cm de celulit/inflamaie
Limfangit ascendent
Implicarea structurilor profunde
Zone mari de necroz
Gangren
Ischemia membrului inferior cu puls sczutdiminuat sau absent
Terapie oral: Fluorochinolon i clindamicin Monitorizare riguroas!
Terapie IV:
Ampicilin-sulbactam 3 g IV la fiecare 6 h sau
Ticarcillin-clavulanat 3.1 g IV la 8 h sau
Cefalosporin de generaia a II-a (cefoxitin, cefotetan) 1-2 g IV la 12 h
sau
Ciprofloxacin 400 mg IV la 12 h i clindamicin 900 mg IV la 6 h
Ulcere ce pericliteaz viaa*
Terapie IV:
Imipenem-cilastatin 1 g la 6 h sau
Ampicillin-sulbactam 3 g la 8 h 1 aminoglicozid activ pe Pseudomonas :
tobramicin 5-7 mg/kg/zi sau
Vancomicin 1 g la 12 h 1 metronidazole 500 mg la 6h 1 aztreonam 2 g la
8h
*Vezi definiiile n text.
Note: Ajustai toate dozele n cazul afectrii funciei renale/hepatice i moni-
torizai nivelurile sangvine ale medicamentelor atunci cnd este indicat.
Abrevieri: CAD = cetoacidoza diabetic; SHHN = sindomul hyperglicemic,
hiperosmolar noncetozic.

336 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE
mai frecvent la pacienii diabetici (vezi Cap. 152). Poate aprea n
orice regiune a corpului, dar mai frecvent pe membre i pe peretele
abdominal. Gangrena Fournier este o form de fasceit necrozant
care afecteaz organele genitale i perineul la brbat. La examenul
clinic, durerea este de regul sever i disproporionat fa de Administrarea insulinei i a hipoglicemiantelor orale conform indicaiilor.
eritemul, tumefacia i zona sensibil la palpare observate.
Modificrile cutanate ulterioare cuprind formarea de bule i de
escare. Pn la jumtate din pacieni prezint crepitaii. Radiografiile Activitate fizic regulat n absena contraindicaiilor, cum sunt ulcerele
pot decela gaz n esuturi la aproape 75% din pacieni. Fasceita
necrozant a fost clasificat n tipul 1, cauzat de o combinaie de
germeni anaerobi (de regul Bacteroides fragilis sau Clostridium sp.)
i facultativ aerobi (de regul E. coli) i tipul 2, cauzat de obicei de
streptococi de grup A cu sau fr infecie simultan cu S. aureus.
Tratamentul presupune un consult chirurgical imediat pentru
debridarea agresiv a esutului necrotic i antibiotice IV: penicilin
TABELUL 212-9. Dispoziii/ghid pentru internarea n spital
Spitalizarea pacientului diabetic este n general recomandat n urmtoarele
situaii clinice:
Decompensare metabolic ce pune n pericol viaa, precum cetoacidoza
diabetic sau sindromul hiperglicemic hiperosmolar noncetozic.
Diabet nou-diagnosticat la copii sau adolesceni.
Control metabolic cronic inadecvat, care necesit monitorizare atent pentru
determinarea etiologiei, cu modificarea consecutiv a strategiei
terapeutice.
Complicaii cronice severe ale diabetului, cum sunt insuficiena renal cronic,
boala cardiovacular aterosclerotic, ulcerele infectate ale membrelor
inferioare, retinopatia cu pierderea acut a vederii, neuropatia nsoit de
durere rebel, care afecteaz capacitatea pacientului de a se mobiliza i
neuropatia autonom, manifestat ca gastroparez, cu greuri i vrsturi
rebele la tratament ce necesit internare pentru terapie intensiv sau pentru
profilaxia decompensrii metabolice.
Situaiile care au un impact negativ asupra controlului diabetului sau care sunt
complicate de prezena diabetului, cum sunt crizele de astm sau exacerbrile
bolii pulmonare obstructive cronice, care necesit administrarea de doze mari
de corticosteroizi ca terapie.
Diabetul necontrolat sau nou-descoperit n perioada de sarcinsarcinii.
Montarea unei pompe de insulin sau iniierea altui regim intensiv de control
al glicemiei.
Hiperglicemia (>400 mg/dl) asociat cu depleie volemic sever.
Hiperglicemia care nu rspunde la interveniile adecvatetratament sau nsoit
de deteriorare metabolic.
Hipoglicemia cu neuroglicopenie (alterarea nivelului de contien,
modificri ale comportamentului, com, convulsii) care nu se remite rapid
la corectarea hipoglicemiei.
Hipoglicemia rezultat n urma agenilor hipoglicemiani orali cu durat
lung de aciune.
Hipoglicemia ale crei simptome se remit n mod adecvat, dar pacientul nu
poate fi ncredinat unui adult responsabil n urmtoarele 12 ore.
Recurena of hipoglicemiei n ciuda interveniilorterapiei adecvate.
Internarea pentru complicaii ale diabetului trebuie motivat de ngrijirea
adecvat a entitii diagnostice respective, cum este cazul ulcerelor
infectate ale gambei, insuficiena renal sau angina instabil.
Trebuie luat n considerare internarea pentru alte probleme medicale dac
iniierea rapid a msurilor de control al glicemiei poate mbunti
prognosticul, cum se ntmpl n sarcin, infecii, sau n cazul
interveniilor chirurgicale. De asemenea, internarea trebuie luat n
considerare dac problemele medicale pot declana complicaiile retiniene,
renale, neurologice sau cardiovasculare ale diabetului, cum se ntmpl de
exemplu n urgenele hipertensive. Aceste recomandri pot avea drept
rezultat internarea pacienilor diabetici pentru probleme medicale care pot
fi tratate n ambulatoriu la populaia non-diabetic.
Febra de cauz neclar la pacienii cu diabet insuficient controlat.
Sursa: Dup American Diabetes Association,28 cu permisiune.
mk
TABELUL 212-10. Recomandri privind externarea
i dispensarizarea
Adoptarea unei diete sntoase.
Auto-monitorizarea cu regularitate a glicemiei.
Scderea ponderal, cnd este cazul.
Renunarea la fumat, cnd este cazul.
gambei.
Practicarea unei riguroase ngrijiri generale a picioarelor (verificarea cu
regularitate a prezenei traumatismelor minore i a punctelor de infecie,
tierea adecvat a unghiilor i purtarea de nclminte comod). Purtarea
unei brri sau a unui colier de tip Medic-alert.
Pacientul este capabil s recunoasc simptomele hiperglicemiei, cum sunt
miciunile frecvente, setea, vertijul, cefaleea, greurile i vrsturile,
durerea abdominal, letargia sau vederea nceoat.
Pacientul poate recunoate simptomele hipoglicemiei: oboseala, cefaleea,
somnolena, agitaia, paloarea sau sudoraia, modificrile de vedere,
pierderea cunotinei.
Pacientul trebuie s tie s se ajute pe sine sau pe alii n contextul
hipoglicemiei prin administrarea (la persoanele care pot nghii fr
probleme) de dulciuri, suc de fructe sau zahr sau s sunnd la un numr
de telefon de urgen (Ex.: 112) dac persoana afectat nu este capabil s
rspund la stimuli.
G 6 milioane UI la fiecare 6 ore plus clindamicin 900 mg IV la
fiecare 8 ore plus gentamicin 5m/kg IV zilnic. Penicilinele sintetice
cu inhibitori de b-lactamaz (ampicilin-sulbactam, ticarcilin-acid
clavulanic) i cefalosporinele de generaia a III-a pot fi de asemenea
eficiente, n combinaie cu clindaminina. Vancomicina i/sau fluoro-
chinolonele pot fi alternative rezonabile la pacienii alergici la
penicilin.
Susinerea hemodinamic i corectarea cetoacidozei i/sau hiper-
glicemiei sunt necesare pentru a crea condiii optime de vindecare
postoperator.26
INDICAIILE DE INTERNARE N SPITAL
Un ghid al indicaiilor de internare este prezentat n Tabelul 212-9.
Ghidurile pot indica internarea pacienilor diabetici n situaii care la
populaia non-diabetic pot fi tratate n ambulatoriu.28
Pacienii care se prezint pentru diabet de tip 2 la debut sau
diabet de tip 1 fr semne de decompensare metabolic, hipogli-
cemie sau hiperglicemie acut i care nu ntrunesc criteriile menio-
nate mai nainte pentru internare trebuie s fie consultai de medicul
de familie n urmtoarele 24 - 48 de ore pentru educare general i
evaluare dietetic i pentru iniierea terapiei de control al glicemiei.
Recomandrile generale de externare, valabile pentru toi pacienii
diabetici sunt detaliate n Tabelul 212-10.
BIBLIOGRAFIE
1. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 25(suppl 1):S5,
2002.
2. Turner RC, Cull CA, Frighi V, et al: Glycemic control with diet,
sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes
mellitus: Progressive requirement for multiple therapies. JAMA
28:2005, 1999.
3. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the
incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin.
New Engl J Med 346:393, 2002.
4. National Diabetes Statistics: General Information and National

Statistics on Diabetes in the United States, 2000. NIH Publication No.
02-3892. March 2002; accessed online April 3, 2002 at
http://diabetes.niddk.nih.gov/.
5. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, et al: Diabetes trends in the
United States: 1990-1998. Diabetes Care 23:1278, 2000. [PMID:
10977060]
6. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, et al: Prevalence of diabetes,
impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S.
adults. Diabetes Care 21:518, 1998. [PMID: 9571335]
7. Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E, et al: Incidence of
childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Care 23:1516, 2000.
[PMID: 11023146]
8. Gu K, Cowie CC, Harris MI: Mortality in adults with and without
diabetes in a national cohort of the U.S. population, 1971-1993
Diabetes Care 21:1138, 1998. [PMID: 9653609]
9. Brownlee M, Vlassara H, Cerami A: Non-enzymatic glycolysation
products on collagen covalently trap low-density lipoproteins.
Diabetes 34:938, 1985. [PMID: 4029512]
10. American Diabetes Association: Standards of medical care for
patients with diabetes mellitus (position statement). Diabetes Care
25(suppl 1):S33, 2002.
11. Johnson RN, Baker JR: Analytical error of home glucose monitors: A
comparison of 18 systems. Ann Clin Biochem 36:72, 1999. [PMID:
10370764]
12. Adrogue HJ, Barrero J, Eknoyan G: Salutary effects of modest fluid
replacement in the treatment of adults with DKA. JAMA 262:2108,
1989. [PMID: 2507798]
13. Holleman F, van den Brand JJ, Hoven RA, et al: Comparison of
LysB28, ProB29-human insulin analogue and regular human insulin in
the correction of incidental hyperglycemia. Diabetes Care 19:1426,
1996. [PMID: 8941477]
14. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose
control with sulphonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes.
Lancet 352:837, 1998.
15. Cost-effectiveness of intensive glycemic control, intensified
hypertension control, and serum cholesterol level reduction for type 2
diabetes. JAMA 287:2542, 2002.
16. Inzucchi SE: Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes.
JAMA 287:360, 2002. [PMID: 11790216]
17. Medaliar S, Edelman SV: Insulin therapy in type 2 diabetes.
Endocrinol Metab Clin North Am 30:935, 2001.
18. Gu K, Cowie CC, Harris MI: Mortality in adults with and without
diabetes in a national cohort of the U.S. population, 1971-1993.
Diabetes Care 21:1138, 1998. [PMID: 9653609]
19. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al: Mortality from coronary
heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic
subjects with and without prior myocardial infarction. New Engl J
Med 339:229, 1998. [PMID: 9673301]
20. Rohr J, Kittner S, Feeser B, et al: Traditional risk factors and
ischemic stroke in young adults. Arch Neurol 53:603, 1996. [PMID:
8929167]
21. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects
of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on
cardiovascular events in high-risk patients. New Engl J Med 342:145,
2000.
22. American Diabetes Association: Aspirin therapy in diabetes (position
statement). Diabetes Care 25:S78, 2002.
23. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of
Diabetes Interventions and Complications Research Group:
Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four
years after a trial of intensive therapy. New Engl J Med 342:381, 2000.
24. Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J, et al: Natural history of
peripheral neuropathy in patients with non-insulin dependent diabetes
mk
213 CETOACIDOZA ALCOOLIC 337
mellitus. New Engl J Med 333:89, 1995. [PMID: 7777034]
25. Armstrong DG, Lavery LA, Vela SA, et al: Choosing a practical
screening instrument to identify patients at risk for diabetic foot
ulceration. Arch Intern Med 158:289, 1998. [PMID: 9472210]
26. Joshi N, Caputo GM, Weitekamp MR, et al: Infections in patients
with diabetes mellitus. New Engl J Med 341:1906, 1999. [PMID:
10601511]
27. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, et al: Assessment and
management of foot disease in patients with diabetes. New Engl J Med
33:854, 1994.
28. American Diabetes Association: Hospital admission guidelines for
diabetes mellitus (position statement). Diabetes Care 25(suppl
1):S109, 2002.
CETOACIDOZA ALCOOLIC
213 William A. Woods
Debra G. Perina
Cetoacidoza alcoolic (Alcoholic ketoacidosis - AKA) este o acidoz
cu gap anionic crescut cel mai frecvent asociat cu ncetarea
consumului de alcool dup un abuz cronic. Metabolismul alcoolului
n prezena unui volum de glucoz redus sau chiar absent va duce la
niveluri crescute de cetoacizi care produc n mod tipic acidoza
metabolic din aceast patologie. Dei de obicei se ntlnete n
etilismul cronic, cetoacidoza a fost descris i la cei care consum
alcool n cantiti crescute pentru prima dat, n special n asociere
cu depleia volemic produs de aport redus per os i vrsturi.
EPIDEMIOLOGIE
Nu exist diferene n funcie de sex. Vrsta prezentrii este
variabil, dar de obicei este ntre 20 i 60 de ani. Pacienii adesea au
episoade repetate de cetoacidoz, cu 23% din pacieni avnd mai
mult de un episod de AKA ntr-o serie. 1 Adevrata inciden a
acestei boli nu este cunoscut, dar cel mai probabil reflect incidena
etilismului la nivelul populaiei.1 Aceast patologie are probabil o
prevalen mai mare dect se bnuia anterior. Un studiu a indicat c
la analiza biochimiei serului n cazul etilicilor care s-au prezentat n
departamentul de urgen cu acuze legate de consumul excesiv de
alcool, s-a descoperit accidental cetoacidoz la 25% dintre pacieni.2
Dei cu un tratament corespunztor aceast boal este autolimitat,
pot surveni evoluii cu prognostic rezervat. Literatura medical de
specialitate noteaz c 7-25% din decesele n cazul pacienilor
cunoscui ca etilici sunt datorate AKA.2-4
FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologia AKA este complex i nu este complet neleas.
Elementele cheie n AKA sunt ingestia unei mari cantiti de alcool,
nfometarea relativ i depleia volumic. Pentru a nelege aceast
patologie este necesar s nelegem metabolismul alcoolului (Figura
213-1). Metabolismul etanolului necesit nicotin-amid-adenin-
dinucleotid (NAD) i enzimele alcool dehidrogenaz i aldehid
dehidrogenaz pentru a transforma alcoolul cu ajutorul acetil
coenzimei A. Acetil coenzima A poate fi metabolizat direct (ducnd
la producerea de cetone), utilizat ca substrat n ciclul Krebs sau
pentru sinteza de acizi grai liberi.
Starea patologic de AKA poate aprea cnd nivelul NAD este
diminuat, metabolismul aerob n ciclul Krebs este inhibat, depozitele
de glicogen sunt golite i este stimulat lipoliza. Raportul lactat-
 mk
338 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

sintez de acid gras liber

az z
ol gen ehid na
Alco ehidro Ald idroge
d deh
ETOH acetaldehid acetat acetil coenzima A formare corp ceton: aceton
beta-hidroxibutirat
acetoacetat

NAD NADH NAD NADH ATP ADP Ciclul lui Krebs

CO2, H2O, ATP

FIG. 213-1. Metabolismul etanolului.

piruvat este de 20:1.5 Toate aceste condiii sunt ntlnite la pacienii
cu intoxicaie recent i contractare volemic, cu nutriie deficitar i
boli hepatice subiacente. Metabolismul etanolului va duce la un
raport crescut al NAD fa de NADH. Cnd sunt epuizate depozitele
de glicogen la un pacient cu comorbiditi sau cu depleie volemic,
secreia de insulin este inhibat. Pe de alt parte, n condiii asem-
ntoare, sunt stimulate glucagonul, catecolaminele i hormonul de
cretere. Aceast ambian hormonal inhib metabolismul aerob n
favoarea celui anaerob i promoveaz lipoliza. Astfel acetil
coenzima A este metabolizat la cetone.
Relativa deficien a NAD are i un alt efect. Coenzima NAD
este utilizat n conversia b-hidroxibutiratului (bHB) la acetoacetat.
Acetoacetatul este transformat rapid n aceton, care este excretat
prin urin. Datorit dezechilibrului NAD i NADH, bHB este pro-
dusul cetonic format predominant. n mod normal raportul
acetoacetat la bHB este 1:1, totui, n AKA este de 1:7, dei poate fi
chiar mai mare.5
Producia de cetone poate fi stimulat i mai mult n caz de
malnutriie, la pacienii care prezint vrsturi sau la cei care au
hipofosfatemie. Aceste dou situaii sunt ntlnite frecvent la
pacienii alcoolici cu AKA.
ASPECTELE CLINICE
n mod tipic AKA apare dup un episod de consum masiv de alcool
urmat de o diminuare brusc a consumului de alcool i alimente, dar
i de vrsturi. Greurile, vrsturile i durerea abdominal, care pot 200 mg/dl.
fi asociate cu gastrit sau pancreatit, pot exacerba progresia acestei
boli. Dac anorexia se menine, simptomele se agraveaz i deter-
min pacientul s caute ngrijire medical. Simptomele sunt nespeci-
fice, ceea ce face dificil diagnosticul dac nu exist posibilitatea de
confirmare prin investigaii de laborator (Tabelul 213-1).
Nu exist semne fizice specifice asociate doar cu AKA. Cele mai
frecvente sunt tahicardia, tahipneea i sensibilitatea abdominal
difuz, uoar spre moderat. Depleia volemic care se datoreaz
TABELUL 213-1. Semne i simptome frecvente n cetoacidoza
alcoolic
Simptome % Semne/Gap anionic
Greuri 76 Tahicardia
Vrsturi 73 Tahipneea 49
Durere abdominal 62 Sensibilitate abdominal 43
Dispnee 20 Scaune Hem-pozitive
Tremurturi 20 Hepatomegalie
Hematemez 19 Alterarea statusului mental
Vertij 19 Hipotensiune
1 2
Surs:Din Wrenn i colab. i Soffer and Hamburger, cu permisiune.
anorexiei, diaforezei i vrsturilor poate explica tahicardia i hipo-
tensiunea frecvent ntlnite. Majoritatea pacienilor sunt contieni la
prezentare. Modificrile statusului mental la pacienii cu cetoacidoz
trebuie s alerteze medicul asupra altor cauze posibile ca ingestia de
substane toxice, hipoglicemie, convulsii provocate de sindromul de
abstinen la alcool, stare postcritic sau traumatisme craniene
nedepistate.
INVESTIGAII DE LABORATOR
Alcoolemia este de obicei sczut sau nedetectabil la momentul
prezentrii, dar unii pacieni pot avea alcoolemie crescut, ceea ce
face mai dificil determinarea diagnosticului. Un gap anionic crescut
produs de cetone este esenial pentru diagnosticul AKA. Deoarece
bHB predomin, este posibil s nu poat fi apreciat severitatea
cetonemiei; depinde de metoda de detecie a cetonelor (vezi Cap.
211 pentru o discuie complet). Valoarea iniial a gap-ului anionic
este de obicei ntre 16-33, cu o medie de 21.2 Pacienii prezint frec-
vent o uoar hipofosfatemie, hiponatremie i/sau hipopotasemie.
Tulburrile severe sunt rare, dar au fost menionate cteva cazuri.
Majoritatea pacienilor au valori crescute ale bilirubinei i enzimelor
hepatice datorit unei boli hepatice provocate de consumul cronic de
etanol. Nivelurile serice ale ureei i creatin-kinazei sunt frecvent
crescute datorit depleiei de volum. Lactatul seric poate fi doar uor
crescut. La fel este i n cazul glicemiei, dar o parte din pacieni se
prezint cu hipoglicemie. Foarte rar, valoarea glicemiei poate fi peste
Dezechilibrul acido-bazic
Nivelul pH-ul seric este tipic sczut, dar poate fi i normal sau chiar
crescut n perioada iniial a bolii.6 ntr-un studiu, 15% din pacieni
aveau alcalemie, la 30% pH-ul era normal i 55% aveau acidemie.1
Gradul de acidoz este n mod tipic mai mic dect cel ntlnit la
pacienii cu cetoacidoz diabetic. Dac acidoza este uoar i
pacientul are i alcaloz respiratorie primar (de ex. datorit febrei,
sepsisului sau sevrajului alcoolic), atunci pH-ul poate fi normal sau
chiar crescut. Similar, diminuarea alcalozei metabolice poate
ascunde prezena unei acidoze cu gap anionic crescut concomitente
% i are ca rezultat un nivel al bicarbonatului seric "normal" sau chiar
crescut, care readuce valoarea pH-ului la normal sau la valori de
56
alcalemie. Deoarece pierderea volemic, fie datorit unui aport
redus, fie vrsturilor, este prezent efectiv n toate cazurile de AKA,
exist un anumit grad de alcaloz metabolic.
18 Fr o evaluare de rutin a gap-ului anionic la fiecare
18 pacient cu risc de AKA, diagnosticul poate fi trecut uor cu
vederea. Un gap anionic mai mare dect valoarea de baz a paci-
15
entului (sau mai mare de 15 la oricare pacient) indic prezena unei
12 acidoze cu gap anionic crescut indiferent de valoarea actual a
[HCO 3 - ] sau a pH-ului, chiar dac pacientul are alcalemie. De

exemplu, rezultatele frecvente ale unei analize biochimice a serului
la un pacient cu AKA pot fi urmtoarele: [Na+]-145; [Cl-]-95; [K+]-
4,1 i [HCO3-]-25, toate msurate n mEq/l. n acest exemplu gap-ul
anionic (25, excluznd K+) este crescut cu cel puin 10 uniti i to-
tui [HCO3-] i nivelul electroliilor sunt normale. Singura explicaie
este c exist o tulburare mixt acido-bazic de valoare aproximativ
egal, dar invers. Determinarea valorilor gazelor sanguine nu este
necesar pentru stabilirea unui diagnostic corect al acestui
dezechilibru acido-bazic destul de complicat. (Pentru mai multe
detalii, vezi Cap. 25.)
Cetonele
Testul standard pentru cetone este testul cu nitroprusiat din ser sau
urin. n timp ce bHB este cetona care predomin n AKA,
acetoacetatul este singura ceton detectat n mod normal de testul
cu nitroprusiat. Deoarece pacienii cu AKA pot avea niveluri ale
acetoacetatului doar uor crescute, este important s nu excludem
acest diagnostic dac se obine un test negativ sau doar uor pozitiv.
Odat cu iniierea tratamentului se reface NAD, nivelurile de
acetoacetat pot chiar s creasc i testul la nitroprusiat va prezenta o
reacie tot mai puternic pozitiv. Trebuie s ne ateptm la aceast
progresie natural, care nu indic o agravare a strii pacientului.
Aplicaia clinic a acestui test este astfel destul de variabil.
Majoritatea autorilor sugereaz determinarea nivelurilor de bHB i
acetoacetat doar n cazul n care diagnosticul nu este clar, dar nu sunt
corecte pentru a urmri rspunsul pacientului la terapie.6
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul este uor de stabilit n prezentrile clasice ale etilicului
cronic cu anorexie, vrsturi i durere abdominal recent, cu
acidoz metabolic fr alt cauz i cu test pozitiv la nitriprusiat, alte ingestii mixte concomitente. Trebuie s v amintii c etanolul
gap anionic crescut i nivel sczut sau uor crescut al glicemiei.
Totui, prezentrile clasice sunt rare. Acest diagnostic poate fi dificil
de stabilit din mai multe motive. n primul rnd, alcoolemia poate fi
zero i pacientul poate ascunde istoricul de consum de alcool. Apoi,
testul la nitroprusiat din urin poate fi negativ sau doar uor pozitiv,
n ciuda unei cetoacidoze semnificative. n ultimul rnd, pH-ul poate
varia de la acidemie semnificativ la alcalemie uoar. Totui,
ntotdeauna exist un gap anionic crescut.
Investigaiile iniiale de laborator includ determinarea volumului
de electrolii, ureei i creatininei serice, nivelurile enzimelor hepatice
i pancreatice, hemoleucograma, hematocritul i sumarul de urin.
Trebuie calculat gap-ul anionic. Determinarea lactatului i a osmola-
ritii serice poate fi de asemenea de ajutor dac diagnosticul nu este
sigur. Pot fi necesare i alte investigaii de laborator pentru a deter-
mina cauza acestei acidoze cu gap anionic crescut n cazul n care se
suspecteaz ingestia altor substane n afar de etanol (vezi
"Diagnosticul diferenial" de mai jos). Determinarea gazelor arteriale
sanguine nu este necesar, cu excepia cazurilor n care se suspec-
teaz un dezechilibru acido-bazic respirator primar (Tabelul 213-2).
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial pentru AKA este foarte variat. Este de fapt
diagnosticul diferenial al acidozei metabolice cu gap anionic
crescut. Trebuie luate n considerare acidoza lactic, uremia i
ingestia altor substane (n special metanol i etilenglicol). O uoar
acidoz lactic este prezent ocazional n AKA datorit metabolis-
mului etanolului, dar este inconsecvent. Acidoza lactic produs n
metabolismul anaerob (de ex. hipotensiune, sepsis sau ischemia
esuturilor sau cea asociat cu consumul de metanol, etilenglicol i
acid salicilic) este de obicei mult mai sever i mai greu ascuns de o
mk
213 CETOACIDOZA ALCOOLIC 339
TABELUL 213-2. Criterii de diagnostic pentru cetoacidoza
alcoolic*
Valori ale glicemiei sub 300 mg/dl
Vrsturi
Consum recent de etanol, cu reducerea acestuia n decurs de 1-3 zile
Acidoz metabolic cu gap anionic crescut fr o alt explicaie
*Absena cetonelor la testul cu nitroprusiat din urin nu exclude diagnosticul
(vezi text).
Surs: Din Soffer and Hamburger,2 cu permisiune.
alcaloz metabolic concomitent. Att intoxicaia cu acid salicilic
ct i sepsisul se prezint adesea cu un triplu dezechilibru acido-
bazic (acidoz metabolic, alcaloz metabolic i alcaloz respira-
torie). Alte etiologii poteniale, ca insuficiena renal sau cetoacidoza
diabetic, trebuie dovedite prin rezultate ale biochimiei serice, cu
niveluri crescute ale creatininei, ureei, respectiv glicemie peste 300
mg/dl. Diferenierea AKA de cetoza prin nfometare este de interes
tiinific i nu este important deoarece fiziopatologia subiacent,
tratamentul i implicaiile sunt similare.
Diferenierea AKA de cea din ingestiile de alte tipuri de alcool
nu ar trebui s fie dificil. Ingestia de metanol i etilenglicol nu
produce cetoz, dar acidoza tinde s fie sever. Deoarece pacienii cu
AKA au un rezultat negativ la testul cu nitroprusiat din urin n
aproximativ 15% din cazuri,1 absena cetonelor n urin nu poate
fi utilizat pentru a exclude diagnosticul de AKA dac se
suspecteaz ingestie concomitent de metanol sau etilenglicol.
Ingestia de izopropilalcool duce la producerea de cetone i n unele
ocazii este asociat cu acidoz lactic uoar. Totui, prezena gap-
ului osmolar (care este o caracteristic a intoxicaiei cu izopropil,
metanol i etilenglicol) poate ajuta la diferenierea unei AKA pure de
este activ osmolar i, dac este prezent, va contribui de asemenea la
producerea unui gap osmolar. Dac se cunoate gradul de alcoolemie
poate fi calculat contribuia sa la gap-ul osmolar. Dac acesta nu
poate fi atribuit n ntregime etanolului, atunci o explicaie poate fi
consumul de izopropilalcool (acidoz uoar sau chiar pH normal),
de metanol sau de etilenglicol (acidoz sever). Fiecare 100 mg/dl de
metanol crete gap-ul osmolar cu 22. (Detaliile despre gap-ul
osmolar sunt discutate n Cap. 27).
Pacienii cu AKA au frecvent o patologie concomitent care a
condus la ncetarea consumului de alcool i anorexie. Astfel, trebuie
efectuat o investigaie amnunit pentru depistarea patologiilor
subiacente. Boli concomitente frecvente pot fi pancreatita, gastrita
sau hemoragia digestiv superioar, convulsiile, sevrajul la alcool,
pneumonia, sepsisul i hepatita.
TRATAMENTUL
Terapia vizeaz att administrarea de glucoz ct i repleia
volumic. Lichidul predilect este glucoz 5%. Glucoza stimuleaz
producia de insulin, care va opri lipoliza i producerea n conti-
nuare de cetone. Glucoza crete de asemenea oxidarea NADH la
NAD, inhibnd i pe aceast cale producia de cetone. Pacienii cu
AKA nu prezint hiperosmolaritate i, spre deosebire de tratamentul
cetoacidozei diabetice, edemul cerebral este o preocupare minor n
cazul administrrii de volume mari de fluide. Nici chiar n caz de
rehidratare intensiv nu au fost descrise cazuri de edem cerebral la
cei care sunt tratai pentru AKA.
Insulina nu are beneficii dovedite i poate fi nociv deoarece
pacienii au adesea depozite reduse de glicogen i niveluri normale
sau chiar sczute ale glicemiei. Bicarbonatul sodic nu este indicat cu
excepia cazurilor n care pacienii au acidemie sever, cu pH de 7,1

340 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE
sau chiar mai redus. Aa cum s-a menionat, acest nivel al acidemiei
este puin probabil datorat numai cetoacidozei alcoolice. Trebuie
cutat cu atenie o cauz alternativ. Hipofosfatemia este frecvent sunt doar arbitrare. O acidoz metabolic sever i un grad chiar
la pacienii cu etilism cronic i poate ntrzia remisiunea acidozei,
deoarece fosforul este necesar la utilizarea mitocondrial a glucozei
pentru a realiza oxidarea NADH. Totui, administrarea de fosfat nu
se justific n tratamentul n serviciul de urgen, cu excepia
cazurilor n care exist niveluri foarte reduse (< 1,0 mg/dl). Adminis-
trarea per os este sigur i eficient. Testul la nitroprusiat corelat cu
statusul clinic poate fi de ajutor n stabilirea tratamentului, deoarece
o reacie pozitiv, n cretere, nseamn ameliorare. Pentru a preveni hiperosmolaritate, depleie sever de volum, tulburri electrolitice i
exacerbarea bolii Wernicke, toi pacienii trebuie s primeasc 50-
100 mg de tiamin anterior administrrii de glucoz. Administrarea
concomitent de sulfat de magneziu i multivitamine trebuie luat n
calcul i efectuat n funcie de rezultatele de laborator. Acidoza
poate disprea n 12-24 ore. Pacienii cu o evoluie fr complicaii lipoliz, cu eliberare i oxidare ulterioar a acizilor grai liberi la
n serviciul de urgen pot fie externai n siguran dac acidoza corpi cetonici, b-hidroxibutirat i acetoacetat, care contribuie cu
dispare i pacientul este capabil s tolereze administrarea per os a
fluidelor. Pacienii cu o evoluie complicat, cu comorbiditi sau cu clar neleas inhibarea lipolizei i a metabolismului acizilor grai
acidoz persistent trebuie internai pentru evaluare i tratament.
BIBLIOGRAFIE
1. Wrenn KD, Slovis CM, Minion GE, Rutkowski R: The syndrome of
alcoholic ketoacidosis. Am J Med 91:119, 1991. [PMID: 1867237]
2. Soffer A, Hamburger S: Alcoholic ketoacidosis: A review of 30 cases.
J Am Med Women's Assoc 37:106, 1982. [PMID: 7086035]
3. Thomsen JL, Simonsen KW, Felby S, Frohlich B: A prospective
toxicology analysis in alcoholics. Forensic Sci Int 90:33, 1997.
[PMID: 9438363]
4. Iten PX, Meier M: -Hydroxybutyric acid: An indicator for an alcoholic
ketoacidosis as cause of death in deceased alcohol abusers. J Forens
Sci 45(3):624, 2000.
5. Umpierrez GE, DiGirolamo M,Tuvlin JA, et al: Differences in
metabolic and hormonal milieu in diabetic- and alcohol-induced
ketoacidosis. J Crit Care 15(2):52, 2000.
6. Elisaf M, Merkouropoulos M, Tsianos EV, Siamopoulos KC: Acid-
base and electrolyte abnormalities in alcoholic patients. Miner
Electrolyte Metab 20:274, 1994. [PMID: 7700215]
STATUSUL HIPERGLICEMIC
214 HIPEROSMOLAR
Charles S. Graffeo
Patologia discutat n acest capitol este frecvent denumit coma
hiperosmolar noncetozic pentru a caracteriza sindromul de hiper-
glicemie sever, hiperosmolaritate i lips relativ de cetonemie la
pacienii cu diabet tip 2 slab controlat sau nediagnosticat. Literatura
de specialitate menioneaz multe alte acronime pentru acest
sindrom. Nomenclatura utilizat de Asociaia american de diabet,
status hiperglicemic hiperosmolar (SHH) i sindrom hiperglicemic
hiperosmolar noncetozic (SHHN) este utilizat frecvent i este mai
adecvat. Acest capitol utilizeaz termenul de SHHN. Dac punem
accent pe prezena sau lipsa comei este posibil s subestimm severi-
tatea bolii, i astfel termenul "com" trebuie exclus din nomen-
clatur. De fapt, mai puin de 10% dintre cazuri se prezint cu com.1
n general, SHHN este "definit" prin hiperglicemie sever cu
valori de obicei mai mari de 600 mg/dl, o osmolaritate plasmatic
calculat mai mare de 315 mOsm/kg, bicarbonat seric peste 15, un
mk
pH arterial mai mare de 7,3 i cetone serice care sunt de obicei nega-
tive sau doar uor pozitive n diluie de 1:2.2 Aceste valori, totui,
moderat de cetonemie pot fi ntlnite n SHHN. Importana recu-
noaterii potenialului pentru o varietate de tulburri acido-bazice la
pacienii cu SHHN nu poate fi supraestimat.
Muli autori propun ca SHHN i cetoacidoza diabetic (CAD) s
fie considerate procese patologice asemntoare, diferena
fundamental fiind metabolismul lipidelor n timpul unei perioade de
deficit relativ de insulin. Aspectele comune includ hiperglicemie,
uneori acidoz. Aceast acidoz asociat cu SHHN este mai probabil
datorat hipoperfuziei tisulare (acidoza lactic), cetozei de inaniie i
azotemiei, n diferite combinaii. Pe de alt parte, pacienii cu CDA
cu un nivel similar al perfuziei tisulare au un grad mult mai mare de
anioni suplimentari, provocnd o acidoz mai sever. Nu este foarte
liberi caracteristic SHHN. n Tabelul 214-1 este realizat o compa-
raie ntre rezultatele analizelor de laborator din CDA i SHHN.
Cunoaterea criteriilor de diagnostic pentru diabetul zaharat poate fi
de ajutor n identificarea unui diabet nedepistat (Tabelul 212-4).3
Identificarea precoce a celor cu risc de SHHN este metoda cea mai
eficace pentru prevenirea complicaiilor severe. Pacienii cu orice
dovad de hiperglicemie inexplicabil trebuie avertizai asupra
acestei patologii potenial semnificative i trimii pentru evaluare.
Personalul ce ngrijete pacienii care nu au acces uor la o surs de
ap, ca pacienii internai n sanatorii, trebuie s fie n mod special
ateni la statusul de hidratare al acestora. Accesul limitat la ap este
factorul de risc fundamental pentru dezvoltarea SHHN.
EPIDEMIOLOGIE
Epidemiologia diabetului este discutat n Cap. 212. Dei SHHN
apare mult mai rar dect CDA, rata de mortalitate este mult mai
mare. Rata raportat a mortalitii n SHHN este de aproximativ 15-
30% versus de aproximativ 5% n DCA. 4 Totui, mortalitatea n
SHHN crete substanial cu vrsta i cu prezena unor comorbiditi.
FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologia diabetului este discutat n Cap. 212. Dezvoltarea
SHHN este determinat de trei factori principali: 1) diminuarea
utilizrii de insulin, 2) gluconeogenez i glicogenoliz hepatic
crescut i 3) afectarea excreiei renale a glucozei.
n timpul unei perioade de control slab al diabetului zaharat de
tip 2, utilizarea inadecvat a glucozei produce rezisten la insulin
avnd drept rezultat hiperglicemia. n absena unui rspuns periferic
adecvat la insulin, apar glicogenoliza i gluconeogeneza hepatic,
care cresc n continuare nivelul seric al glucozei. Pe msur ce con-
centraia seric a glucozei crete, aceasta produce un gradient
osmotic, care atrage apa din spaiul intracelular n compartimentul
intravascular. Acest cretere iniial a volumului intravascular este
nsoit de o cretere temporar a ratei de filtrare glomerular (RFG).
Odat ce concentraia seric a glucozei crete peste aproximativ 180
mg/dl, rinichii i pierd capacitatea de a reabsorbi glucoza i apar
glucozuria i o diurez osmotic semnificativ.
Pacienii cu acces liber la ap sunt adesea capabili s previn
depleia volemic semnificativ prin nlocuirea apei pierdute cu un
aport mare de ap. Dac nu este satisfcut necesarul de ap (aa cum
se poate ntlni n sanatorii), apare depleia volemic. n timpul
diurezei osmotice, urina produs este puternic hiperton. Totui, apar
 mk
214 STATUSUL HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR 341

TABELUL 214-1. Criterii de diagnostic pentru CDA i SHHN

CDA

Uoar Moderat Sever SHHN

Glicemie (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600
pH arterial 7,25-7,30 77,24 <7 > 7,30
Bicarbonat seric (mEq/l) 1518 10 pn la < 15 < 10 > 15
Cetone urinare* Pozitiv Pozitiv Pozitiv Redus
Cetone serice* Pozitiv Pozitiv Pozitiv Redus
Osmolaritatea seric efectiv (mOsm/l) Variabil Variabil Variabil > 320
Gap anionic > 10 > 12 > 12 < 12
Alterarea strii de contien sau obnubilare Alert Alert/somnolent Stupor/com Stupor/com

*Prin metoda reaciei la nitroprusiat

Calcularea: 2([Na+] (mEq/l)msurat) + glucoza (mg/dl)/18.
Calcularea: [Na+](mEq/l) -[C1-]+[HCO3-]) (mEq/l).
*Vezi textul pentru clarificri.
Sursa: ADA,2 cu permisiunea.

i pierderi urinare semnificative de sodiu i potasiu, dar i pierderi
mai modeste de calciu, fosfat, magneziu i uree. Pe msur ce
depleia volemic progreseaz, scade perfuzia renal i RFG este
redus. Este afectat n consecin excreia renal la nivel tubular a
glucozei, care va agrava i mai mult hiperglicemia. O diurez
osmotic susinut poate duce la o pierdere total de ap din corp
care adesea depete 20-25% din greutatea corporal total sau
aproximativ 8-12 l la un pacient de 70 kg.
Motivul absenei cetoacidozei n SHHN nu este bine neles.
Dei exist un anumit grad de cetoz de inaniie, cetoacidoza clinic
semnificativ nu apare. Aceast absen a cetoacidozei n SHHN
poate fi determinat de trei mecanisme: 1) niveluri reduse ale hormo-
nilor de contrareglare, 2) niveluri crescute ale insulinei endogene,
care inhib puternic lipoliza i 3) inhibiia lipolizei de ctre statusul
hiperosmolar.
Exist controverse n legtur cu rolul hormonilor de contrare-
glare glucagon, cortizol, hormon de cretere i epinefrin n SHHN.
n comparaie cu CDA, nivelurile de glucagon i hormon de cretere
sunt mai mici, ceea ce poate preveni lipoliza. Tot n comparaie cu
CDA, apare un nivel semnificativ mai mare de insulin n circulaia
periferic i cea portal n SHHN. Dei aceste niveluri de insulin nu
sunt suficiente pentru a preveni hipergli-cemia, par a fi suficiente
pantru a inhiba lipoliza. 5 n final, au existat puine studii experi-
mentale pe animale care au demonstrat c att statusul hiperosmolar,
ct i hiperglicemia sever inhib lipoliza n esutul adipos.
ASPECTE CLINICE
Pacientul tipic cu SHHN este vrsnic i adesea este adus de apari-
ntori ca urmare a unor modificri ale semnelor vitale sau statusului
mental. Acuzele pacienilor includ slbiciune, anorexie, oboseal,
tuse, dispnee sau durere abdominal. Muli dintre ei au diabet tip 2
fie nediagnosticat, fie slab controlat care a fost exacerbat de o boal
acut. Pneumonia i infeciile de ci urinare sunt implicate n 30-
50% din cazuri. Necompliana sau utilizarea unor doze prea mici de
insulin au fost identificate ca un factor precipitant frecvent, cel
puin la unele populaii. 6 Cei predispui la SHHN au frecvent o
afectare cognitiv de baz, ca demen senil i solicitarea de
bunvoie a unui tratament medical n stadiile iniiale este rar. n
general, orice pacient cu hiperglicemie, mijloace de comunicare
deficitare i acces limitat la ap are un risc crescut de SHHN.
Prezena hipertensiunii, insuficienei renale sau bolii cardiovasculare
este frecvent la aceast populaie i medicamentele folosite de
obicei pentru a trata aceste boli, ca diureticele i b-blocanii,
predispun la dezvoltarea SHHN.
Tipic, se dezvolt un status insidios de hiperglicemie sau
hiperosmolaritate progresiv i diurez osmotic, care de obicei trece
nedepistat. Urmeaz alterarea semnelor vitale i contienei, ce
semnalizeaz severitatea bolii, care este adesea foarte avansat. Au
fost identificate mai multe cauze metabolice i iatrogene (Tabelul
214-2), inclusiv multe medicamente prescrise frecvent care pot
predispune la hiperglicemie, depleie volemic sau alte efecte care
duc la SHHN (Tabelul 214-3).
Examenul clinic
Manifestrile fizice asociate cu SHHN nu sunt specifice. n general,
semnele clinice ale depleiei volemice ca turgorul cutanat diminuat,
membrane mucoase uscate, globi oculari nfundai i hipotensiune se
coreleaz cu gradul hiperglicemiei i hiperosmolaritii i cu durata
dezechilibrului fiziologic.
Poate aprea o mare diversitate de semne, de la modificri sub-
tile ale semnelor vitale i contienei la dovezi clare de oc profund
i com. Normotermia sau hipotermia sunt frecvente datorit
vasodilataiei. SHHN poate fi descoperit pe neateptate la pacieni
fr diabet care se prezint cu o patologie grav ca accident vascular
cerebral (AVC), arsuri severe, infarct miocardic, infecie, pancreatit
sau alte boli acute. Pn la 15% se pot prezenta cu convulsii. Acestea
sunt tipic focale, dei pot aprea convulsiile generalizate, care sunt
adesea rezistente la anticonvulsivante.7
Alte simptome ale sistemului nervos central (SNC) pot include
tremor, mioclonii, hiperreflexie sau hiporeflexie, un rspuns pozitiv
plantar, hemiplegie reversibil sau defecte hemisenzoriale (fr AVC
sau leziuni structurale intracerebrale). Gradul de letargie i com este
TABELUL 214-2. Situaii care pot favoriza apariia statusului
hiperglicemic hiperosmolar
Diabet Infecie
Alimentaie parenteral sau enteral Infarct miocardic
Hemoragie gastrointestinal Arsuri severe
Embolie pulmonar Insuficien renal
Pancreatit Dializ peritoneal sau hemodializ
Afeciuni provocate de cldur Accidente cerebrovasculare
Ischemie mezenteric Rabdomioliz

342 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE
TABELUL 214-3. Medicamente care pot predispune pacienii
la dezvoltrarea statusului hiperglicemic hiperosmolar
Diuretice Glucocorticoizi
Litiu Neuroleptice
b-blocani Fenitoin
Manitol Didanozin
Clorpromazin Blocani ai canalelor de calciu
Cimetidin Pentamidin
proporional cu nivelul osmolaritii. Cei care sunt n com au
tendina de a avea o osmolaritate i o hiperglicemie mai mare i
reducerea volemic mai puternic. Din punctul de vedere al vrstei
populaiei de pacieni, nu este surprinztor faptul c frecvent se pune
un diagnostic greit de AVC sau boal organic cerebral.
Teste de laborator
Testele eseniale de laborator includ determinarea glicemiei, a
electroliilor, a osmolaritii serice calculate i msurate, a ureei
serice (BUN), cetonelor i creatininei, dar i o hemoleucogram
complet. Avnd n vedere frecvena cauzelor precipitatoare i
afeciunilor subiacente asociate cu SHHN, trebuie luat n consi-
derare o gam foarte larg de investigaii auxiliare. Acestea trebuie
s includ hemoculturi, recoltarea sputei, sumar de urin i urocul-
tur, determinarea enzimelor hepatice i pancreatice, a enzimelor
cardiace, investigarea funciei tiroidiene, profilul de coagulare,
radiografie toracic i electrocardiogram. Alte investigaii auxiliare
ca tomografia computerizat a capului, puncia lombar i analizele
toxicologice trebuie de asemenea luate n calcul. Determinarea
gazelor arteriale sangvine este de ajutor doar dac se suspecteaz o
component respiratorie a dezechilibrului acido-bazic, deoarece att
PCO2 ct i pH-ul pot fi prognosticate din concentraia de [HCO3-]
obinut din electoliii din sngele venos. (vezi Cap. 25,
"Dezechilibre acido-bazice").
n general, anomaliile electrolitice reflect iniial o alcaloz
redus datorat deficitului profund de ap. Pn la 50% din pacienii
cu SHHN vor avea o acidoz metabolic cu gap anionic crescut
(acidoz lactic, azotemie, cetoz de inaniie, depleie volemic
sever). Totui, boli acute sau concomitente, ca ischemia intestinal,
contribuie cu anioni, de exemplu acidul lactic, producnd diverse
grade de acidoz metabolic cu gap anionic. Determinarea iniial a
electroliilor serici poate fi aproape normal datorit prezenei
concomitente att a alcalozei ct i a acidozei metabolice, care poate
duce la anularea reciproc a efectelor fiecreia. Dac nu se
analizeaz cu atenie biochimia seric, se poate ajunge la o apreciere
tardiv a severitii anomaliilor subiacente, inclusiv a pierderii de
volum. Sodiul seric este un idicator care sugereaz, dar nu este de
ncredere, gradul de reducere a volumului plasmatic. Dei pacientul
are cu certitudine o depleie a sodiului total din corp, sodiul seric
(chiar corectat n funcie de creterea glucozei) poate fi diminuat,
normal sau sczut. Sodiul seric msurat, totui, este adesea raportat
ca fals redus datorit efectului de diluie al hiperglicemiei. Este
important corecia acestui efect. Sodiul seric scade cu aproximativ
1,6 mEq la fiecare cretere a glucozei serice cu 100 mg/dl peste 100
mg/dl sau:
Na corectat Na msurat 1,6xglucoz 100
100
Nivelurile crescute ale sodiului seric corectat n timpul
hiperglicemiei severe pot fi de obicei explicate doar printr-o depleie
volemic sever. Nivelul normal al sodiului sau hiponatremia uoar
sugereaz de obicei (dar nu ntotdeauna) deshidratare uoar.
mk
S-a dovedit de asemenea c osmolaritatea seric se coreleaz cu
severitatea bolii, de asemenea cu afectarea neurologic i coma.2 O
osmolaritate seric efectiv calculat exclude ureea inactiv osmotic,
care este de obicei inclus n determinrile de laborator ale
osmolaritii. Formula pentru calculul osmolaritii efective
(mOsm/l) este:
glucoz
2Na
18
Osmolaritatea seric normal variaz aproximativ ntre 275 i
295 mOsm/kg. Valori peste 300 mOsm/kg indic de obicei hiperos-
molaritate semnificativ i cele peste 320 mOsm sunt frecvent
asociate cu alterarea funciei cognitive. Osmolaritatea (mOsm/l) i
osmolalitatea (mOsm/kg) sunt discutate n detaliu n Cap. 27.
Trebuie anticipat hipopotasemia care are probabil cel mai mare
risc. Deficite totale de 500-700 mEq/l nu sunt rare. Valorile iniiale
pot fi normale n timpul perioadei de depleie volemic sever i n
acidoza metabolic cnd ionii intravasculari de [H+] sunt schimbai
cu ionii intracelulari de [K + ]. Prezena acidemiei poate ascunde
deficitul de [K+] potenial letal. Odat cu repleia volumului intra-
vascular i ameliorarea acidemiei, pierderile de [K + ] devin mai
evidente. Pacienii care au nivel seric redus de [K+] n timpul peri-
oadei de depleie volemic sever au cel mai mare risc pentru
aritmii. Importana administrrii de [K+] n timpul perioadei de reple-
ie volemic i administrare de insulin nu poate fi supraestimat.
Att azotemia pre-renal ct i azotemia renal sunt frecvente, cu
un raport de uree:creatinin plasmatic adesea depind 30:1.
Leucocitoza este variabil i este un slab indicator clinic. Cnd este
prezent, se datoreaz de obicei unei infecii sau hemoconcentraiei.
Hipofosfatemia poate aprea n timpul perioadelor prelungite de
hiperglicemie. Complicaiile acute ca anomalii ale SNC, disfuncie
cardiac i rabdomioliz sunt rare i de obicei asociate cu nivelurile
serice ale fosfatului sub 1 mg/dl. Administrarea de rutin de fosfat
sau magneziu, cu excepia deficitelor importante, nu este de obicei
necesar. Ambii electrolii tind s se normalizeze odat cu trata-
mentul tulburrilor metabolice. Cnd este necesar, substituia gradat
minimalizeaz riscul de complicaii ca insuficiena renal sau
hipocalcemia. Acidoza metabolic este cu gap anionic crescut,
adesea datorit acidozei lactice produse de perfuzia slab a esutu-
rilor, ceea ce duce la uremie, cetoz de inaniie uoar sau toate trei.
TRATAMENTUL
Ameliorarea perfuziei tisulare este elementul cheie al unei recuperri
eficiente a SHHN. Tratamentul include corecia hipovole-miei,
identificarea i tratamentul cauzelor declanatoare, corecia
dezechilibrelor electolitice i corecia gradat a hiperglicemiei i
osmolaritii. Nu poate fi exagerat importana unui plan terapeutic
raional care este ajustat n funcie de patologiile concomitente
precum disfuncia ventricular stng sau insuficiena renal,
frecvent ntlnite la aceast populaie de pacieni. Datorit riscului de
complicaii (notate mai jos), terapia rapid trebuie rezervat doar
tulburrilor electrolitice potenial fatale. Figura 214-1.descrie
protocolul pentru tratarea pacienilor critici, care necesit internare
ntr-o unitate de terapie intensiv.
Resuscitarea lichidian
Resuscitarea volemic iniial trebuie realizat cu scopul restabilirii
perfuziei tisulare i scderii glicemiei. nlocuirea pierderilor
intravasculare de lichide duce la scderea glicemiei n medie cu 35-
75 mg/h sau cu pn la 80% din reducerea necesar.
Deficitul mediu de lichide n SHHN este ntre 20-25% din apa
 mk
214 STATUSUL HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR 343

Determinarea statusului de hidratare

Normal, 0,1 unit/kg n bolus iv Dac K+ seric <3,3 mEq/L,
administrai 40 mEq K+
oc Hipotensiune oc pn ce K+ >3,3 mEq/L
hipovolemic uoar cardiogenic
0,1 unit/kg/h perfuzie cu insulin

Dac K >5 mEq/L nu

administrai K+ i verificai
Verificai glicemia la fiecare or; valoarea sa la fiecare 2 ore
dac nu scade cu cel puin 50 ml/kg
Evaluarea Na seric corectat n prima or, dublai doza de
insulin la fiecare or pn ce
glicemia scade cu o rat stabil de
Na seric Na seric Na seric 50-70 mg/kg Dac K seric 3,3
crescut normal sczut dar <5 mEq/L, administrai
20-30 mEq de K+ pentru
Cnd glicemia ajunge la 300 mg/dL fiecare litru de fluid iv
SF cu o rat de administrare SF cu o rat de administrare de
pentru a menine K+
de 4-14 mL/kg pe or, n funcie 4-14 mL/kg pe or, n funcie
seric la 4-5 mEq/L
de gradul de hidratare de gradul de hidratare

Folosii D5SF i cretei insulina la 0,05 unit/kg/h

pentru a menine glicemia ntre 250-300 mg/dL, pn
cnd osmolaritatea plasmei este 315 mOsm/kg i
pacientul este contient

Verificai electroliii, ureea, creatinina i glicemia la interval de 2-4 ore pn se

stabilizeaz. Dup ameliorarea SHHN, dac pacientul nu tolereaz nimic per os,
continuai administrarea iv de de insulin i adugai insulin normal sc dac este
necesar. Cnd pacientul se poate alimenta, ncepei insulina sc sau regimul anterior
de tratament i se evalueaz controlul metabolismului. Continuai s cutai factorii
precipitatori.

FIG. 214-1. Protocolul pentru managementul pacienilor critici cu SHHN. Criterii de diagnostic pentru SHHN: glicemia> 600 mg/dl, pH-ul
arterial > 7,3, bicarbonatul > 15 mEq/l, cetonurie sau cetonemie uoar i osmolalitate seric efectiv > 320 mOsm/kg H2O.
*Anamnez i examinare fizic, investigaii suplimentare adecvate.
[Adaptat cu permisiunea Asociaiei americane de diabet. Diabetes Care 24:131, 2001.]

total din corp, sau 8-12 l. La vrsnici, aproape 50% din greutarea
corporal se datoreaz apei totale din corp. Prin utilizarea greutii
actuale n kilograme a pacientului, se poate calcula valoarea normal
a apei totale din corp i deficitul. Jumtate din deficitul de lichide
trebuie nlocuit n primele 12 ore i restul n urmtoarele 24 de ore,
cnd este posibil. Rata administrrii lichidelor trebuie individualizat
pentru fiecare pacient n funcie de prezena afectrii renale sau
cardiace. Rate iniiale de 500-1500 ml pe or n primele 2 ore,
urmate de rate de 250-500 ml pe or sunt de obicei bine tolerate.
Pacienii cu boli cardiace pot necesita o rat de repleie volumic
mai conservatoare. Trebuie monitorizate cu atenie funciile
cardiovascular i renal. La pacienii cu boli renale sau cardiace
preexistente trebuie s se ia n considerare montarea unui cateter
venos central i a unei sonde urinare.
Totui, rata administrrii lichidelor poate fi limitat la copii. De-
a lungul vremii a fost descris un numr limitat de edeme cerebrale
care au aprut n timpul sau imediat dup faza de resuscitare a
pacienilor att cu CAD ct i cu SHHN.9 Majoritatea cazurilor au
aprut la copii cu CAD i mecanismul nu este clar. ntr-unul din
studii, edemul cerebral a fost ntlnit cu aceeai frecven i naintea
tratamentului de resuscitare cu lichide. 10 ntr-un studiu mai recent
asupra edemului crebral la copiii cu CAD, rehidratarea n timpul
primelor 4 ore, cu o rat mai mare de 50 ml/kg, a fost asociat cu un
risc crescut de herniere a creierului.11 Exist puine date credibile
asupra incidenei sau indicatorilor clinici ce predispun pacienii cu
SHHN la edem cerebral. Totui, recomandrile actuale bazate pe
datele disponibile includ limitarea ratei de repleie volumic n
primele 4 ore la mai puin de 50 ml/kg de ser fiziologic. Statusul
mental trebuie monitorizat cu atenie n timpul tratamentului i
trebuie cerut investigarea prin tomografie computerizat cranian,
dac exist orice fel de dovezi ale afectrii cognitive.
Majoritatea autorilor sunt de acord c utilizarea unei soluii sa-
line izotone (ser fiziologic - SF) este cea mai adecvat soluie crista-
loid pentru repleia volemic.2 Este hipotonic fa de osmolalitatea

344 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE
seric a pacientului i va reface mai rapid volumul plasmatic. Odat
ce au fost ameliorate hipotensiunea, tahicardia i diureza, poate fi
utilizat SF pentru a reface deficitul rmas de ap liber.
Electroliii
Deficitul de potasiu prezint cel mai mare risc pentru o evoluie
nefavorabil. n medie, pierderile de potasiu variaz ntre 4-6
mEq/kg, dei au fost descrise deficite chiar de 10 mEq/kg. n ciuda
acestor deficite corporale totale, rezultatele iniiale ale analizelor de
laborator pot fi normale sau chiar crescute n prezena acidemiei.
Pacienii ale cror determinri iniiale ale potasiului seric sunt
sczute (< 3,3 mEq/l) au cel mai crescut risc pentru aritmii cardiace
i stop respirator i trebuie tratai de urgen. Terapia cu insulin
poate precipita scderea potasiului intravascular mai mult i [K +]
trebuie administrat prompt.
Cnd este stabilit o diurez adecvat, poate ncepe adminis-
trarea de potasiu. n general, potasiul trebuie administrat cu o rat de
10-20 mEq pe or, dei hipopotasemia potenial letal poate justifica
utilizarea unor rate de infuzie de pn la 40 mEq pe or. (Rate de
peste 20 mEq pe or necesit administrare prin cateter venos
central). Unii autori sunt de prere c perfuzarea potasiului prin cate-
terul venos central presupune un risc pentru tulburri de conducere i
trebuie evitat, dei exist dovezi ale administrrii sigure pe aceast
cale.12 Dac este diluat corespunztor, perfuzarea potasiului prin
linie venoas periferic este bine tolerat. Monitorizarea potasiului
seric trebuie fcut la fiecare or, pn se ajunge la o stare de
echilibru.
Deficitele de sodiu sunt refcute destul de rapid, lund n con-
siderare cantitatea de SF i SF administrate n timpul substituiei
lichidiene. Trebuie determinat valoarea fosfatului i a magneziului.
Ghidurile actuale de practic medical sugereaz administrarea a o
treime din necesarul de [K + ] ca fosfat de potasiu pentru a evita
administrarea excesiv de cloruri i pentru a preveni hipofosfatemia.
Totui, cu excepia cazurilor severe, corectarea hipofosfatemiei i
hipomagneziemiei ar trebui realizat dup ce pacientul este internat,
de obicei ntr-o unitate de terapie intensiv.
Insulina
Repleia volemic trebuie s precead terapia cu insulin. Dac
insulina este administrat anterior lichidelor, volumul intravascular
poate scdea i mai mult. Insulina produce o intrare a glucozei
osmotic active n spaiul intracelular, atrgnd i apa liber. Aceast
deplasare a lichidelor poate provoca o depleie i mai important a
compartimentului intravascular i poate precipita colapsul vascular.
Absorbia insulinei pe cale intramuscular sau subcutanat nu
este sigur n cazul pacienilor cu SHHN i trebuie administrat
insulin normal n perfuzie continu. Dei n general terapia cu
insulin se iniiaz cu un bolus (0,1 uniti/kg), nu au fost evideniate
beneficii fa de administrarea n perfuzie continu (0,1 uniti/kg).
Insulina care se administreaz n perfuzie trebuie administrat ideal
n raport de 1:1 (de ex. 250 uniti de insulin normal n 250 ml de
SF). Rata perfuzomatului/injectomatului se va corela astfel, exact cu
rata de uniti de insulin necesar pe or. Prin utilizarea
perfuzomatelor starea de echilibru se atinge n 30 min. Aceasta duce
de obicei la o scdere a glicemiei cu 50-75 mg/dl pe or, dac este
asigurat o hidratare adecvat. Cu o hidratare adecvat, perfuzia de
insulin poate fi dublat la fiecare or pn cnd se obine o scdere
continu a glicemiei cu 50-75 mg per or. Unii pacieni pot avea
rezisten la insulin i necesit doze mai mari. Odat ce glicemia
scade sub 300 mg/dl, soluia de administrare soluia de administrare
intravenoas trebuie schimbat cu D5SF i perfuzia de insulin
trebuie redus la jumtate sau la 0,05 uniti/kg pe or.
mk
RECOMANDRI
n ceea ce privete pacienii cu risc de SHHN, majoritatea vor
necesita monitorizare n secia de terapie intensiv n primele 24 de
ore. Pacienii fr comorbiditi semnificative care au un rspuns
bun la terapia iniial aa cum este dovedit de ameliorarea semnelor
vitale, diurez, echilibrul electrolitic i starea de spirit, pot fi luai n
considerare pentru externare. Utilizarea de grafice pentru a urmri
pH-ul, semnele vitale i rezultatele de laborator este foarte util n
managementul bolii n serviciile de urgene i pentru a determina
care sunt recomandrile adecvate.
BIBLIOGRAFIE
1. Lorber DL: Nonketotic hypertonicity in diabetes. Endocrinologist
3:29, 1993.
2. American Diabetes Association: Hyperglycemic crises in patients with
diabetes mellitus. Diabetes Care 25(Suppl. 1):S100, 2002.
3. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification
of Diabetes Mellitus: Diabetes Care 25:5, 2002.
4. Centers for Disease Control and Prevention: National Diabetes Fact
Sheet: National Estimates and General Information on Diabetes in the
United States. Atlanta, U.S. Department of Health and Human
Services, Centers for Disease Control and Prevention, 1997.
5. Chaupin M, Charbonnel B, Chaupin F: C-peptide blood levels in
ketoacidosis and in hyperosmolar non-ketotic diabetic coma. Acta
Diabet Lat 18:123, 1981.
6. Umpierrez GE, Kelly JP, Navarrete JE, et al: Hyperglycemic crises in
urban blacks. Arch Intern Med 157:669, 1997. [PMID: 9080921]
7. Wachtel TJ, Tetu-Mouradjian LM, Goldman DL, et al: Hyperosmo-
lality and acidosis in diabetes mellitus: A three year experience in
Rhode Island. J Gen Intern Med 6:495, 1991. [PMID: 1765864]
8. Guisado R, Arieff AI: Neurologic manifestations of diabetic comas:
Correlation with biochemical alterations in the brain. Metabolism
24:665, 1975. [PMID: 805337]
9. Silver SM, Clark EL, Schroeder BM, et al: Pathogenesis of cerebral
edema after treatment of diabetic ketoacidosis. Kidney Int 51:1237,
1997. [PMID: 9083292]
10. Hoffman WH, Steinhart CM, Gammal TE, et al: Cranial CT in
children and adolescents with diabetic ketoacidosis. AJNR 9:733,
1988. [PMID: 3135717]
11. Mahoney CP, Vlcek BW, DelAguila M: Risk factors for developing
brain herniation during diabetic ketoacidosis. Pediatr Neurol 21:721,
1999. [PMID: 10580884]
12. Hamill RJ, Robinson LM, Wexler HR, Moote C: Efficacy and safety
of potassium infusion therapy in hypokalemic critically ill patients.
Crit Care Med 19:694, 1991. [PMID: 2026032]
HIPERTIROIDISMUL I CRIZA
215 TIREOTOXIC
Horace K. Liang
Statusul hipertiroidian poate fi provocat de diverse boli. Manifes-
trile bolii pot varia de la pacieni cu acuze nespecifice, subtile, la
persoane care se prezint cu urgene potenial letale. Recunoaterea
i tratamentul empiric ulterior al crizei tireotoxice sunt decizii
clinice.
STATUSUL TIROIDIAN NORMAL
Reglarea sintezei i eliberrii hormonilor tiroidieni se afl sub
controlul hipofizei anterioare, prin intermediul hormonului

stimulator tiroidian (thyroid-stimulating hormone - TSH, tirotro-
pina). Controlul TSH-ului este realizat de ctre hormonul
hipotalamic eliberator de tirotropin (thyrotropin-releasing hormone
- TRH) i, de asemenea, prin axa de feedback negativ ctre hipofiz
prin intermediul hormonilor circulani T4 (tiroxin) i T3 (triiodotiro-
nin). Producia de hormoni tiroidieni este condiionat de un aport
adecvat de iod i sinteza de tireoglobulin. Dup eliberarea din
tiroid, hormonii tiroidieni se leag reversibil de diverse proteine
plasmatice, dintre care componenta principal este globulina care
leag tiroxina (thyronine-binding globulin - TBG). Forma liber,
nelegat, a hormonilor este cea activ din punct de vedere biologic.
n mod normal, T 4 este hormonul circulator predominant. T 4 este
deiodinat n esuturile periferice la T3, fiind responsabil de produ-
cerea a 80 % din T3 circulant. T3 liber este mai activ, din punct de
vedere biologic dect T4, dar are un timp de njumtire mai scurt (1
zi fa de 1 sptmn).
Hormonii tiroidieni sunt implicai n foarte multe procese meta-
bolice. Se pare c cele mai multe aciuni ale hormonilor tiroidieni au
loc la nivel celular i sunt catalizate de receptorii nucleari pentru T3.
Legarea de aceti receptori regleaz aciunea genelor int specifice
i a sintezei proteice consecutive. De asemenea, hormonii tiroidieni
pot influena metabolismul celular.
HIPERTIROIDISMUL
Hipertiroidismul apare la orice vrst, dar este mai rar la persoanele
sub 15 ani. Este de 10 ori mai frecvent la femei dect la brbai,
avnd o inciden anual de aproximativ 1 caz la 1000 de femei.1
Cauzele hiperiroidismului sunt enumerate n Tabelul 215-1. Boala
Graves este de departe cea mai frecvent etiologie, fiind rspunz-
toare pentru mai mult de 80% din cazurile de hipertiroidism n
Statele Unite. Gua toxic multinodular i gua toxic nodular
(adenom) sunt urmtoarele ca frecven. Boala Graves este mai
frecvent n a treia i a patra decad de vrst. Se caracterizeaz prin
hipertiroidism produs de anticorpi autoimuni care stimuleaz tiroida
prin activarea receptorilor tireotropinei din celulele tiroidiene. Boala
Graves este asociat, de asemenea, cu gu difuz, oftalmopatie i
dermatopatie. Spre deosebire de aceasta, gua toxic multinodular
apare, de obicei, la o populaia de vrst mai avansat, care prezint
frecvent antecedente de gu simpl. Adesea, aceti pacieni au
simptome mai uoare de tireotoxicoz. Etiologiile mai puin
TABELUL 215-1. Cauze ale tireotoxicozei
Hipertiroidismul primar
Boala Graves (gua toxic difuz)
Gua toxic multinodular
Gua toxic nodular (adenom)
Aport de iod (boala iod-Basedow)
Hipertiroidismul central
Adenom hipofizar
Tiroidita
Subacut dureroas (de Quervain)
Subacut silenioas
Postpartum
Tiroidita de iradiere
Boli netiroidiene
esut tiroidian ectopic (struma ovarii)
Cancer tiroidian metastatic
Indus medicamentos
Litiu
Iod (inclusiv substanele de contrast utilizate n radiografie)
Amiodarona
Ingestie excesiv de hormoni tiroidieni (tireotoxicoza factitia)
mk
215 HIPERTIROIDISMUL I CRIZA TIREOTOXIC 345
frecvente ale hipertiroidismului sunt reprezentate de tiroidite, tumori
hipofizare, cancer tiroidian metastatic i tumori dermoide sau
teratoame ovariene. Hipertiroidismul indus medicamentos poate fi
consecina ingestiei de iod, terapiei cu litiu sau medicaiei din terapia
tiroidei (tireotoxicoza factitia).
Amiodarona, un medicament antiaritmic cu coninut efectiv
crescut de iod, poate produce att hipertiroidism, ct i hipotiroi-
dism. 2 Pn de curnd, tireotoxicoza indus de amiodaron
(Amiodarone-induced thyrotoxicosis - AIT) s-a dovedit a fi dificil de
tratat din cauza mecanismului incomplet neles al fiziopatologiei
AIT.3 Exist dou forme principale de AIT. Tipul I apare n caz de
tiroid anormal, n timp ce tipul II se dezvolt la pacieni la care
glanda tiroid este, aparent, normal. Abordarea tratamentului este
diferit, n funcie de tipul bolii (vezi mai jos).
n mod tradiional, pacienii cu hipertiroidism pot acuza intole-
ran la cldur, palpitaii, pierdere ponderal, transpiraii, tremor,
nervozitate, slbiciune i fatigabilitate (Tabelul 215-2).4 Tahicardia
sinusal (cea mai frecvent tulburare de ritm), presiunea ampl a
pulsului i creterea debitului cardiac se aseamn cu o stare de
activitate adrenergic crescut, n ciuda unor concentraii serice
normale sau sczute ale catecolaminelor.5 O persoan cu hipertiroi-
dism care se prezint doar cu simptome uoare poate fi trimis n
siguran spre evaluare ulterioar n condiii de ambulatoriu. Suspi-
ciunea clinic de hipertiroidism este confirmat prin investigarea
funciei tiroidiene. Un nivel crescut al T4 liber i un nivel sczut sau
nedetectabil de TSH sunt compatibile cu diagnosticul de hipertiroi-
dism. n unele cazuri de boal Graves, T4 poate fi normal i TSH-ul
sczut, dar pacientul poate s prezinte semne de tireotoxicoz.
Trebuie determinat nivelul de T 3, pentru a exclude posibilitatea
prezenei tireotoxicozei cu T3. Pacienii cu hipertiroidism secundar
adenoamelor hipofizare vor avea nivel crescut de TSH.
Tratamentul paliativ pentru hipertiroidismul uor se poate face
cu diferite medicamente b-blocante, dintre care cel mai frecvent
utilizat este propranolol. Scopul terapiei include diminuarea frec-
venei cardiace, a tremorului, creterea forei musculare i amelio-
rarea per total a strii de bine a pacientului. Tratamentul bolii Graves
poate include medicaie antitiroidian pe termen lung (ex. propil-
tiouracil, metimazol sau carbimazol), iod radioactiv ( 1 3 1 I) sau
tiroidectomie subtotal.6 Un regim de tratament care este eficient n
AIT de tip I este cel cu metimazol (30 mg pe zi) i perclorat de po-
tasiu (1 g pe zi). Tipul II se trateaz cu glucocorticoizoi.7 Exacer-
brile tireotoxicozei sunt tratate cu (creterea dozelor de)
TABELUL 215-2. Semne i simptome de hipertiroidism
Simptome Semne
Slbiciune Suflu la nivelul guii / tiroidei
Fatigabilitate Hiperkinezie
Intoleran la cldur Oftalmopatie
Nervozitate Retracie palpebral
Transpiraie abundent Micare lent a pleoapei
Tremor Tremor
Palpitaii Tegumente calde, umede
Apetit crescut Slbiciune muscular
Pierdere ponderal Hiperreflexie
Hiperdefecaie Tahicardie / aritmie
Dispnee Hipertensiune sistolic
Tulburri ale ciclului menstrual Presiune ampl a pulsului
Surs: extras din Tietgens and Leinung.4

346 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE
glucocorticoizi pentru fiecare tip. 2 Gua toxic multinodular i
adenoamele solitare pot fi tratare i cu iod radioactiv. De obicei,
hipertiroidismul produs de tiroidit este autolimitat i terapia este
necesar n cazuri rare. Etiologiile frecvente ale tiroiditei sunt
tiroidita subacut (dureroas) de etiologie viral, tiroidita silenioas
(produs de infiltrate limfocitare) i tiroidita postpartum (provocat
de distrucii imune tranzitorii). Tireotoxicoza factitia poate fi
suspectat n absena creterii n dimensiuni a glandei, n prezena Intervenie de chirurgie general
unui nivel seric sczut de tiroglobulin i a captrii diminuate sau
absente a iodului radioactiv la scintigrafie. Hipertiroidismul din
timpul sarcinii este aproape ntotdeauna cauzat de boala Graves.
Adesea, boala Graves se va ameliora pe msur ce sarcina evo-
lueaz. Trebuie utilizat cea mai mic doz de medicamente pentru a
menine statusul eutiroidian. Opiunile de tratament includ propil-
tiouracil (produce mai puine malformaii la ft dect metimazolul),
dei au fost descrise cazuri de gu la nou nscut, asociate cu
utilizarea acestuia. Administrarea de iod radioactiv este contraindi-
cat la femeile nsrcinate sau la cele care alpteaz.8
CRIZA TIREOTOXIC
Starea hipermetabolic cu potenial letal produs de hipertiroidism se
numete criz tireotoxic. Aceasta este o patologie rar, dar con-
stituie o urgen medical. Diagnosticul se bazeaz pe suspiciunea
clinic, tratamentul este iniial empiric i pacientul trebuie internat
ntr-o secie unde poate fi monitorizat corespunztor. Diagnosticul
diferenial este descris n Tabelul 215-3. n mod tradiional, criza
tireotoxic apare drept consecin a unui hipertiroidism anterior, care
fie nu a fost depistat, fie a fost tratat necorespunztor. Factorii care
declaneaz criza tireotoxic sunt n general recunoscui (Tabelul
215-4), dar fiziopatologia nu este clar neleas. Majoritatea studiilor
nu au demonstrat existena unor diferene ntre nivelurile hormonilor
tiroidieni la pacienii cu hipertiroidism simptomatic necomplicat i la
cei aflai n criz tireotoxic. Anumite studii au relevat niveluri mai
ridicate de T4 liber la persoanele care s-au prezentat cu criz tireo-
toxic. Activitatea crescut a sistemului nervos simpatic explic multe
dintre aspectele clinice ale crizei tireotoxice. n ciuda tratamentului,
rata mortalitii este crescut (10-75%). Semnele i simptomele crizei
tireotoxice sunt enumerate n Tabelul 215-5. Semnul distinctiv al
aceste boli este febra, tahicardia sinusal sau supraventricular
disproporionat fa de starea febril, modificri ale statusului mental
(ex. confuzie, delir sau com) i simptome gastrointestinale.
9 cazurile n care se produce deteriorarea clinic, n ciuda terapiei
De obicei, analizele de laborator nu sunt concludente. Investiga-
iile pentru funcia tiroidian nu sunt disponibile, n general, pentru
medicul urgentist. Rezultatele analizelor de laborator sunt nespeci-
fice i pot include leucocitoz, hiperglicemie i creteri ale transami-
nazelor i bilirubinemie. Alte investigaii au ca obiect depistarea
factorilor poteniali favorizani.
Tratamentul
Tratamentul iniial al crizei tireotoxice este stabilizarea, protecia
TABELUL 215-3. Diagnosticul diferenial al crizei tireotoxice
Sepsis
Ingestie de substane simpatomimetice (cocain, amfetamine)
oc termic
Delirium tremens
Hipertermie malign
Sindrom neuroleptic malign
Infarct hipotalamic
Feocromocitom
Sevraj medicamentos*
*Inclusiv substane ilicite (ex. cocain, opiacee).
mk
TABELUL 215-4. Factori favorizani ai crizei tireotoxice
Infecii
Traumatism
Cetoacidoza diabetic
Infarct miocardic
Accidente cerebrovasculare
Boal pulmonar tromboembolic
ntreruperea medicaiei tiroidiene
Administrare de iod
cilor respiratorii, oxigenarea, administrarea de fluide pe cale
intravenoas i monitorizarea. Terapia specific este descris n
Tabelul 215-6. b-blocantele sunt utilizate pentru tratamentul simpto-
melor adrenergice severe. Administrarea de propranolol prezint
avantajul suplimentar de a inhiba conversia periferica a T 4 la T 3.
Dac exist contraindicaii pentru administrarea de propranolol (ex.:
astm, insuficien cardiac congestiv, boal pulmonar cronic
obstructiv), poate fi utilizat ca substituent un agent 1 selectiv
(esmolol). Guanetidina (care inhib eliberarea de norepinefrin la
nivelul jonciunilor simpatice) sau rezerpina (care produce depleia
depozitelor de catecolamine, att la nivel central ct i periferic,
inclusiv medulosuprareanala) poate fi avut n vedere ca terapie
alternativ. Alte scopuri ale tratamentului sunt destinate diminurii
sintezei de hormoni suplimentari prin administrare de propiltiouracil
(PTU) sau metimazol (MMI). n acelai timp, PTU scade conversia
T4 la T3.
Dup ce a fost nceput administrarea de PTU, tratamentul
vizeaz diminuarea eliberrii de hormoni tiroidieni preformai, prin
administrare de iod. Este important s nu se administreze iod
nainte de blocarea cilor de sintez. n caz contrar, suplimentarea
cu iod va favoriza continuarea produciei hormonale. n acest scop,
au fost utilizate diferite preparate cu coninut de iod, inclusiv
substane de contrast pentru investigaiile radiografice [acid iopanoic
(Telepaque) i iopodate (Oragrafin)]. Administrarea de litiu trebuie
luat n considerare la pacienii cu antecedente de alergii la iod.
Trebuie menionat c multe dintre medicamentele utilizate pentru a
trata criza tireotoxic sunt preparate orale i, prin urmare, poate fi
necesar administrarea prin sond nazogastric sau orogastric. n
adecvate, se poate realiza ndeprtarea direct a hormonilor
circulani prin exsanvino-transfuzie, transfuzie de plasm, plasma-
ferez i dializa plasmei pe crbune activ. S-a dovedit c colestira-
mina poate diminua uor nivelurile hormonilor tiroidieni circulani.
Alte obiective ale terapiei includ tratamentul hipertermiei cu pturi
de rcire, pachete cu ghea i antipiretice (acetaminofen). A fost
recomandat evitarea salicilailor, deoarece deplaseaz T 4 de pe
TABELUL 215-5. Semnele i simptomele de prezentare
ale unei crize tireotoxice
Febr
Tahicardie
Aritmie
Insuficien cardiac congestiv
Disfuncia sistemului nervos central
Agitaie
Confuzie
Delir
Stupor
Com
Convulsii

TABELUL 215-6. Tratamentul medicamentos al crizei tireotoxice
Scade sinteza de novo:
Propiltiouracil 600-1000 mg PO iniial, urmat de 200-250 mg la
fiecare 4 ore
Metimazol 40 mg PO doz iniial, apoi 25 mg PO la fiecare 6 ore
Previne eliberarea de hormoni (dup ce a fost iniiat blocarea sintezei):
Iod Acid iopanoic (Telepaque) 1 g IV la 8 ore n primele
24 de ore, apoi 500 mg iv de 2 ori pe zi sau
Soluie saturat de iodur de potasiu (SSKI) 5 picturi
PO la 6 ore sau
Soluie Lugol 8-10 picturi PO la 6 ore
Previne efectele periferice:
b-blocad Titrat de propranolol (IV) 1 pn la 2 mg la fiecare
5min, dup caz (pot fi necesare 240-480 mg PO pe
zi) sau
Esmolol (IV) 500 mg/kg IV n bolus, urmat de terapie
de meninere 50-200 mg/kg pe min
Guanetidin 30-40 mg PO q6h
Alte posibiliti:
Corticosteroizi Hidrocortizon 100 mg IV la 8 ore sau
Dexametazon 2 mg iv la 6 ore
Antipiretice Pturi care scad temperatura prin rcire
Acetaminofen 650 mg PO la 4 ore
TBG, prin aceasta crescnd nivelul de T4 liber. Utilizarea empiric a
corticosteroizilor a fost indicat pentru a trata o potenial insufi-
cien adrenal care poate aprea ntr-o astfel de stare hipermeta-
bolic.
Trebuie gestionai i factorii favorizani ai crizei tireotoxice.
Efectuarea de electrocardiograme, radiografii toracice, sumar de
urin, hemoculturi i administrarea empiric de antibiotice trebuie
ntotdeauna luate n considerare la pacienii care se prezint cu criz
tireotoxic. Poate fi utilizat terapia standard pentru insuficiena
cardiac provocat de boala cardiac ischemic sau hipertensiv.
Toi pacienii trebuie internai ntr-o unitate care s dispun de
monitorizare adecvat, pentru evaluri ulterioare i ngrijire. De
obicei, terapia definitiv const n administrare de iod radioactiv, de
ndat ce pacientul este stabil i eutiroidian.
BIBLIOGRAFIE
1. Lazarus JH: Hyperthyroidism. Lancet 349:339, 1997. [PMID:
9024389]
2. Martino E, Safran M, Aghini-Lombardi F, et al: Environmental iodine
intake and thyroid dysfunction during chronic amiodarone therapy.
Ann Intern Med 101:28, 1984. [PMID: 6428291]
3. Bartalena L, Brogioni S, Grasso L, et al: Treatment of amiodarone-
induced thyrotoxicosis, a difficult challenge: Results from a
prospective study. J Clin Endocrinol Metab 81:2930, 1996. [PMID:
8768854]
4. Tietgens ST, Leinung MC: Thyroid storm. Med Clin North Am 79:169,
1995. [PMID: 7808090]
5. Klein I, Ojamaa K: Thyroid hormone and the cardiovascular system.
New Engl J Med 344:501, 2001. [PMID: 11172193]
6. Weetman A: Graves disease. New Engl J Med 343:1236, 2000.
[PMID: 11071676]
7. Bogazzi F, Bartalena L, Cosci C, et al: Treatment of type II
amiodaroneinduced thyrotoxicosis by either iopanoic acid or
glucocorticoids: A prospective, randomized study. J Clin Endocrinol
Metab 88:1999, 2003. [PMID: 12727944]
8. Roti E, Minelli R, Salvi M: The management of hyperthyroid and
mk
216 HIPOTIROIDISMUL I COMA MIXEDEMATOAS 347
hypothyroidism in the pregnant woman. J Clin Endocrinol Metab
81:1679, 1996. [PMID: 8626813]
9. Ringel M: Management of hypothyroidism and hyperthyroidism in the
intensive care unit. Crit Care Clin 17:115, 2001.
HIPOTIROIDISMUL I COMA
216 MIXEDEMATOAS
Horace K. Liang
Hipotiroidismul are numeroase etiologii. Manifestarea sever a
hipotiroidismului extrem, coma mixedematoas, este o patologie rar
i potenial letal. Diagnosticul corect necesit un grad crescut de
suspiciune clinic, iar iniierea tratamentului este o decizie empiric.
HIPOTIROIDISMUL
Fiziopatologia normal a tiroidei a fost discutat n Cap. 215.
Hipotiroidismul apare cnd producia sau secreia de hormoni este
insuficient. Un status general hipometabolic este principala caracte-
ristic a acestei boli. Hipotiroidismul apare mai frecvent la femei
dect la brbai. Prevalena hipotiroidismului la femei variaz ntre
0,6-5,9%.1 Cele mai frecvente etiologii ale hipotiroidismului sunt
insuficiena tiroidian primar atribuit unor boli autoimune (dintre
care tiroidita Hashimoto este cea mai frecvent), cauzele idiopatice,
dup terapie de ablaie, i deficiena de iod.2 Hipotiroidismul poate fi
tranzitor n unele cazuri de tiroidit, ca cele de tiroidit silenioas
sau subacut. Nu se cunoate fiziopatologia acestei entiti, dar poate
fi de origine viral. Tiroidita postpartum apare la 3-6 luni dup
natere la 2-16 % dintre femei.1 Hipotiroidismul secundar (atribuit
tumorilor pituitare, bolilor infiltrative sau hemoragiilor) sau teriar
(boli hipotalamice) este mai rar (Tabelul 216-1). Au fost descrise
cteva medicamente care induc hipotiroidismul. Hipotiroidismul
asociat cu amiodarona a fost raportat a avea o inciden care variaz
de la 1 pn la 32% dintre pacieni.3 Mecanismul este datorat proba-
bil cantitii crescute de iod care este eliberat prin metabolizarea
medicamentului, care va inhiba apoi sinteza i eliberarea hormonilor
tiroidieni, dar i inhibarea conversiei triiodotiroxinei (T 4 ) la
TABELUL 216-1. Etiologii ale hipotiroidismului
Primar
Etiologii autoimune (Hashimoto)
Idiopatic
Dup ablaie (chirurgical, cu iod radioactiv)
Dup iradieri externe
Deficien de iod
Tiroidit (subacut, silenioas, postpartum)*
Boal infiltrativ (limfom, sarcoidoz, amiloidoz, tuberculoz)
Congenital
Secundar (hipofizar)
Panhipopituitarism
Teriar (hipotalamic)
Neoplasme
Infiltrative
Medicamente
Amiodarona
Litiu
Iod (la pacienii cu boal autoimun preexistent)
Medicaie antitiroidian
*Etiologii autolimitate, adesea sunt precedate de faz hipertiroidian.
 mk
348 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE

triiodotironin (T3). Litiul acioneaz printr-un mecanism similar io- TABELUL 216-3. Diferenierea hipotiroidismului primar
dului i scade eliberarea de hormoni din tiroid. Cnd se ncepe de cel secundar
terapia cu litiu, n special la pacienii cu hipotiroidism n antece- Primar Secundar
dente, este necesar monitorizarea cu atenie a funciei tiroidiene. Operaie de tiroid n antecedente Fr operaii de tiroid n antecedente
Hipotiroidismul primar are de obicei un debut insidios (rezul-
Obezitate Obezitate de grad mai mic
tatele examenului clinic sunt descrise n Tabelul 216-2). Modificrile
hemodinamice sunt n opoziie cu cele ale hipertiroidismului, dar Mai frecvent hipotermie Mai rar hipotermie
sunt acompaniate de mai puine semne i simptome. 4 Pacienii Voce aspr Voce mai puin aspr
suspectai de hipotiroidism necomplicat pot fi evaluai n ambula- Pr pubian prezent Pr pubian absent
toriu. Rezultatele tipice ale investigaiilor de laborator includ nivel Tegumente uscate i aspre Tegumente fine i moi
redus al T4 i nivel crescut de TSH. T3 nu este un indicator de ncre-
Cord cu dimensiuni crescute Cord de obicei normal
dere al hipotiroidismului i nu este determinat de rutin. Evaluarea
funciei tiroidiene nu constituie o urgen, de obicei aceste teste Menstruaii i lactaie normale Nateri dificile, fr lactaie, amenoree
nefiind disponibile n departamentul de urgen. Totui, recoltarea de aua turceasc normal aua turceasc poate avea dimensiuni
snge n serviciul de urgen, n vederea efecturii acestor teste, crescute
poate fi util medicului pentru supravegherea ulterioar. n multe TSH seric crescut TSH seric sczut
cazuri, pacienii vrstnici cu hipotiroidism pot prezenta doar foarte Cortizolul plasmatic normal Cortizolul plasmatic sczut
puine simptome. Datorit prevalenei crescute a hipotiroidismului,
Fr rspuns la TSH Rspuns bun la TSH
la femeile peste 60 de ani, se recomand un screening de rutin cu
determinarea valorii TSH-ului seric. Rspuns bun la levotiroxin fr Rspuns slab la levotiroxin fr
steroizi steroizi

Tratament Surs: Dup Senior et al.5

Tratamentul hipotiroidismului primar necomplicat const n
administrarea de tiroxin. Terapia oral se ncepe cu o doz de 50-
100 mg/d care se crete treptat. Doza medie pe zi la adult este de 75-
150 mg. Pacienii vrstnici cu boli cardiace subiacente sunt tratai cu
doze iniiale minime. Monitorizarea terapiei se face prin determi-
narea nivelului tireotropinei serice dup 6-8 sptmni de terapie.
Dac hipotiroidismul este secundar i se datoreaz unor etiologii mai
rare, iniierea terapiei cu hormoni tiroidieni poate exacerba o
insuficien adrenalian preexistent. Prin urmare, trebuie deter-
minat etiologia hipotiroidismului (primar versus secundar) naintea
iniierii terapiei hormonale cu tiroxin. Rar se justific nceperea
terapiei n serviciul de urgen. n tabelul 216-3 sunt enumerate
indiciile clinice care pot diferenia hipotiroidismul primar de cel
secundar.5
COMA MIXEDEMATOAS
Coma mixedematoas este o patologie rar, n care un pacient cu
hipotiroidism vechi se prezint cu o decompensare potenial letal.
n realitate, puini pacieni prezint com i mixedem sever. Pacienii
afectai fac parte n general din populaia geriatric. Dintre diferitele
etiologii care pot precipita acest sindrom fac parte infeciile,
expunerea la frig, medicamente (sedative, litiu, amiodaron),
traumatisme, accidente vasculare cerebrale, insuficien cardiac
congestiv (ICC), substituie inadecvat cu hormoni tiroidieni i
hipotiroidism nediagnosticat anterior. Prezentarea clinic este cea a
unei stri metabolice sever decompensate, care poate include
TABELUL 216-2. Semne i simptome ale hipotiroidismului
Simptome Semne
Oboseal Rgueal
Cretere ponderal Hipotermie
Intoleran la frig Edeme periorbitale
Depresie Relaxare ntrziat a gleznei dup exerciii
Tulburri de ciclu menstrual Pierderea treimii externe a sprncenei
Constipaie Tegumente reci, aspre, uscate
Dureri articulare Edem care nu las godeu
Crampe musculare Bradicardie
Infertilitate Neuropatie periferic
alterarea statusului mental, hipotermie, bradicardie, hipoventilaie i
chiar colaps cardiovascular (Tabelul 216-4). Aceste aspecte nu se
datoreaz doar unui declin al funciilor metabolice, dar i adaptrilor
neurovasculare i cardiovasculare. Unele dintre aceste adaptri sunt
similare cu cele care apar la pacienii eutiroidieni expui unui mediu
rece (diminuarea consumului de oxigen, producerea de cldur i
redistribuia central a fluxului sanguin). n plus, exist i o modi-
ficare a rspunsului organelor la catecolamine i o diminuare a
funciei cardiace. Aceasta se datoreaz unei scderi absolute a
receptorilor b-adrenergici (scade activitatea ionotrop i cronotrop).
Exist de asemenea o cretere relativ a rspunsului alfa-adrenergic
care determin o hipertensiune diastolic uoar. Retenia crescut
de CO 2 apare datorit diminurii forei muchilor respiratori i
hipoventilaiei ca rspuns la hipercapnie. Exist i un clearance
sczut al apei libere care duce la hiponatremie de diluie, afectarea
gluconeogenezei i diminuarea clearance-ului medicamentelor care
predispun pacienii la intoxicaie medicamentoas.
Diagnosticarea comei mixedematoase necesit un grad crescut
de suspiciune clinic. Un pacient la care se suspecteaz coma
mixedematoas are de obicei un istoric de hipotiroidism primar sau
de intervenie chirurgical la nivelul tiroidei. Lipsa de complian la
medicaie sau factori de stres care coexist, ca de exemplu expunere
la frig, infecie sever sau adugarea unei noi medicaii, pot favoriza
debutul comei mixedematoase. Declinul funciei tiroidei este de
obicei gradat i insidios. Examinarea fizic poate confirma istoricul
de hipotiroidism vechi. n plus, pot exista semne clinice de hipo-
termie, hipoventilaie, hipotensiune, bradicardie i alterarea sau
deteriorarea statusului mental al pacientului.
TABELUL 216-4. Prezentarea clinic a comei mixedematoase
Alterarea statusului mental
Hipotermie
Bradicardie
Hipoventilaie
Edeme periorbitale
Edem care nu las godeu
Reflexe profunde ntrziate
Hipoglicemie
Hiponatremie

217 INSUFICIENA SUPRARENALIAN I CRIZA SUPRARENALIAN
Investigaiile paraclinice la pacientul cu suspiciune de com
mixedematoas pot depista anemie, hiponatremie, hipoglicemie,
creterea transaminazelor, a creatin-fosfatkinazei (CPK) i lactat
dehidrogenazei (LDH), precum i hipercolesterolemie i anomalii ale
gazelor arteriale sanguine (PO2 sczut i PCO2 crescut). Electrocar-
diograma poate prezenta bradicardie sinusal, interval QT alungit i
voltaj redus cu aplatizarea sau inversarea undelor T. O radiografie
toracic poate releva o cretere a conturului cordului datorit
prezenei unei efuziuni pericardice.
Tratamentul comei mixedematoase
Nu existe studii prospective pentru terapia optim a pacienilor cu
com mixedematoas. Prin urmare, nu exist recomandri uniforme
pentru tratament.6 Totui, terapia iniial se adreseaz stabilizrii
pacientului. Acesta poate necesita intubare endotraheal i ventilaie
mecanic pentru protecia cilor respiratorii i corecia hipoventi-
laiei, hipercapniei i hipoxiei. Corectarea hipotermiei ncearc
diminuarea pierderilor ulterioare. Trebuie iniiat cu atenie rencl-
zirea extern pasiv. Trebuie evitat hipotensiunea care poate aprea
datorit ameliorrii vasoconstriciei hipotermice.
Terapia specific include levotiroxin iv, care este recomandat
de majoritatea autorilor. Este administrat un bolus iniial de
levotiroxin (Tabelul 216-5), urmat de o doz zilnic redus, pn
cnd pacientul este capabil s ia medicaie per os. Aceasta are avan-
tajul repleiei rezervelor de tiroxin i permite hormonului s
ptrund ncet n esuturi. Ali autori sugereaz c pacienii pot avea
o conversie redus a T4 n T3 i, astfel, ei recomand T3 ca hormon
iniial de substituie.
Se recomand administrarea de rutin a glucocorticoizilor pentru
a evita o potenial precipitare a crizei adrenaliene la pacienii cu
insuficien adrenalian nedepistat sau cu hipotiroidism secundar
hipopituitarismului. Dac este posibil, trebuie trimis la laborator o
prob de snge pentru determinarea cortizolului bazal, anterior
iniierii terapiei. Corecia hiponatremiei se face n principal prin
restricie de fluide. Hiponatremia sever a fost tratat cu succes prin
administrare de soluie salin hiperton.
Trebuie cutate etiologiile precipitante i aceste patologii trebuie
tratate agresiv. Infeciile constituie un factor frecvent, care declan-
eaz coma mixedematoas. Dac este posibil, trebui recoltate probe
pentru culturi anterior iniierii terapiei antibiotice empirice.
TABELUL 216-5. Tratamentul comei mixedematoase
Recunoaterea patologiei
Msuri suportive, inclusiv suport ventilator
Substituie tiroidian
Levotiroxin: 300-500 mg doza iniial, iv ncet; apoi 50-100 mg iv pe zi sau
T3: 25 mg iv sau per oral la 8 ore sau
Combinaie de tiroxin i T3
Glucocorticoizi
Hidrocortizon: 100 mg iv la 8 ore
Hipotermie
Prevenirea pierderilor adiionale
Renclzire extern pasiv
Corecia electroliilor
Restricie blnd a lichidelor datorit hiponatremiei de diluie
Soluie salin hiperton pentru hiponatremia sever
Hipoglicemie
Soluie iv care conine dextroz
Monitorizare
Tratament agresiv al cauzei care precipit coma
Internarea pacientului ntr-o secie de monitorizare
mk
349
Toi pacienii care se prezint cu suspiciune de com mixedema-
toas trebuie internai i monitorizai corespunztor, pentru evaluare
ulterioar i tratament.
BIBLIOGRAFIE
1. Mulder JE: Thyroid disease in women. Med Clin North Am 82(1):103,
1998.
2. Lindsay RS, Toft AD: Hypothyroidism. Lancet 349:413, 1997.
[PMID: 9033482]
3. Harja KJ, Licata AA: Effects of amiodarone on thyroid function. Ann
Intern Med 126:63, 1997.
4. Klein I, Ojamaa K: Thyroid hormone and the cardiovascular system.
New Engl J Med 344:50, 2001.
5. Senior RM, Birge SJ, Wessler S, et al: The recognition and
management of myxedema coma. JAMA 217:61, 1971. [PMID:
5108698]
6. Ringel M: Management of hypothyroidism and hyperthyroidism in the
intensive care unit. Crit Care Clin 17(1):115, 2001.
INSUFICIENA SUPRARENALIAN
217 I CRIZA SUPRARENALIAN
Charles N. Schoenfeld
Glandele suprarenale sunt mprite n medular i cortical. Partea
medular este controlat de sistemul nervos i, cnd este stimulat,
secret epinefrin i norepinefrin n venele suprarenale.
Corticala secret steroizi care contribuie la controlul metabolis-
mului glucozei, proteinelor i grsimilor; acioneaz pentru a pstra
tonusul vascular i contractilitatea cardiac; ajut la meninerea apei
din corp i a echilibrului sodiu-potasiu; i are i efecte androgenice.
n situaii de echilibru, aceast secreie este ciclic i este controlat
de o serie complex de interaciuni care implic momentul din zi,
axa hipotalamo-hipofizo (pituitaro)-suprarenal (HPA), sistemul
renin-angiotensin i nivelul potasiului seric. n condiii de stres
(ex. sepsis, traum, intervenie chirurgical major, hipoxie,
hipoglicemie i arsuri), secreia bazal de glucocorticoizi i, ntr-o
mai mic msur, cea de mineralocorticoizi, crete chiar de 5-10 ori.
n timp ce mecanismul exact prin care evenimentele stresante
stimuleaz axa HPA nu este cunoscut, efectul este aproape imediat,
aprnd n decurs de cteva minute.
Incapacitatea glandei suprarenale de a produce secreia bazal
esenial a acestor steroizi duce la insuficien suprarenalian (IS), o
boal insidioas, care epuizeaz organismul. Incapacitatea de a
rspunde la cererile crescute din stres sau incapacitatea brusc de a
secreta aceti steroizi eseniali duce la o patologie potenial letal -
criza suprarenalian (CS). Dintre cele trei tipuri de steroizi secretai
n mod normal, absena glucocorticoizilor este critic n criza
suprarenalian - de aceea scopul principal al terapiei este corectarea
nivelului de glucocorticoizi.
CORTICOSTEROIZII
Glanda suprarenal produce peste 50 de steroizi diferii, grupai n
trei clase n funcie de efectele pe care le exercit. Acetia sunt
glucocorticoizii, mineralocorticoizii i steroizii androgeni.
Glucocorticoizii
Cortizolul, steroidul produs n cantitatea cea mai mare de supra-
renale, este hormonul reprezentativ al acestei clase. Glucocorticoizii

350 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE
sunt implicai n reglarea metabolismului glucozei, proteinelor i
lipidelor. Sunt activi n sinteza catecolaminelor medulare, dar i pe
receptori b-adrenergici i astfel joac un rol important n meninerea
tonusului vascular i a contractilitii cardiace. Alte efecte hemodi-
namice includ meninerea integritii endoteliale i controlul
permeabilitii vasculare.
Secreia de cortizol n cortexul suprarenal este controlat de axa
HPA. n absena factorilor de stres, hipotalamusul secret hormonul
eliberator de corticotropin (corticotropin-releasing hormone-CRH) i
arginin-vasopresin (ADH) cu un ritm circadian, secreia maxim fiind
ntre ora 2 i 4 A.M. Aceasta stimuleaz eliberarea de hormon
adrenocorticotrop (adrenocorticotropic hormone - ACTH) de ctre
hipofiza anterioar, ceea ce stimuleaz cortexul suprarenal s produc
i s elibereze cortizol, cu un nivel maxim al cortizolului n jur de 8
A.M. i care scade pe parcursul zilei. Producia zilnic total de cor-
tizol este de aproximativ 25 mg ntr-o situaie normal, din care 5-10%
se afl n form liber i este fiziologic activ. Restul este legat de pro-
teinele plasmatice, n principal (80%) de globulina care leag cortizo-
lul. Exist dovezi c acest cortizol legat, este separat de aceste proteine
n timpul unor boli severe, crescnd disponibilitatea formei active.1
Cortizolul, la fel ca i corticoizii exogeni, este implicat ntr-un
feedback negativ cu hipotalamusul. Creterea nivelului de cortizol
inhib eliberarea de CRH i ADH, astfel inhibnd eliberarea de
ACTH din hipofiz. Acest mecanism joac un rol crucial n
dezvoltarea insuficienei suprarenale secundare (vezi mai jos).
Mineralocorticoizii
Aldosteronul este principalul mineralocorticoid produs de supra-
renale. n timp ce ACTH are o mic influen asupra secreiei sale,
principalii modulatori sunt sistemul renin-angiotensin i nivelurile
serice ale potasiului. Aparatul juxtaglomerular, stimulat de reducerea
filtrrii glomerulare din depleia volemic, secret prorenin. n
final, aceasta determin eliberarea de aldosteron din suprarenale, fapt
care va duce la resorbia sodiului i apei n tubii distali la schimb cu
potasiu. Grade minore de hiperpotasemie stimuleaz direct glandele
suprarenale s secrete aldosteron. Rezultatul final const n creterea
volumului seric n timpul depleiei de potasiu.
Androgenii suprarenali
Androgenii suprarenali sunt controlai de ACTH i prezint acelai
ritm diurn ca i cortizolul. n timp ce la brbai, acetia constituie o
component minor a nivelului total de androgeni, la femei ei sunt o
surs semnificativ - producnd unele dintre semnele de insuficien
suprarenalian la aceste paciente (vezi mai jos).
INSUFICIENA SUPRARENAL
Semnele i simptomele de insuficien suprarenalian pot aprea din
cauza incapacitii glandei suprarenale (IS primar) sau nefuncio-
nrii axei HPA (IS secundar), aceast ultim situaie fiind mai
frecvent provocat de administrare cronic de glucocorticoizi
exogeni. Unii autori mpart IS secundar n cea determinat de insu-
ficien hipofizar (IS secundar) i cea determinat de disfuncie
hipotalamic (IS teriar). n acest capitol, orice insuficien a axei
HPA va fi considerat ca IS secundar.
Insuficiena suprarenalian primar
Din cauza rezervelor funcionale ale suprarenalelor, pentru ca IS s
devin manifest clinic ar trebui s fie distrus 90% din gland. IS
primar este caracterizat de pierderea tuturor celor trei tipuri de
hormoni suprarenali. n Tabelul 217-1 sunt enumerate principalele
cauze de IS primar.
mk
TABELUL 217-1. Cauze ale insuficienei suprarenaliene primare
Autoimune
Infecioase
HIV
Tuberculoz
Infecii sistemice fungice
Boli infiltrative
Amiloidoza
Sarcoidoza
Hemosideroza
Hemoragie/tromboz
Terapie cu anticoagulante
Sepsis extrem de sever (inclusiv sindromul Waterhouse-Friderichsen)
CID
Metastaze
Adrenoleucodistrofie
Spectrul de etiologii al IS este n schimbare. Boala Addison,
cndva considerat idiopatic, este n prezent recunoscut ca fiind,
cel mai frecvent, un rezultat al tulburrilor autoimune.2 Aceasta poate
aprea ca un proces izolat sau ca o component a unui sindrom
autoimun multiglandular tip I i II.
Pe glob, tuberculoza este cea mai frecvent cauz infecioas a
IS primare. n Statele Unite, totui, cea mai frecvent cauz este
infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV).1 n timp ce 50%
din pacienii infectai HIV prezint un anumit grad de distrucie a
suprarenalelor, mai puin de 5% vor avea IS clinic manifest.3 HIV
poate determina IS prin infeciile oportuniste (n principal
citomegalovirus), prin utilizarea de medicamente ca ketoconazol sau
prin inhibarea axei HPA de ctre citokinele secretate de macrofage.
Tromboza i/sau hemoragia suprarenalelor poate aprea ca o
complicaie a terapiei cu anticoagulante, sepsisului sau coagulrii
intravasculare diseminate sau datorit unui sindrom antifosfolipidic.
Bolile infiltrative ca amiloidoza i hemosideroza sunt cauze rare a IS
primare, aa cum sunt i metastazele bilaterale ale diferitelor tipuri
de cancer. Adrenoleucodistrofia este o boal cu transmitere genetic
care afecteaz metabolismul acizilor grai cu lanuri foarte lungi de
carbon. Este o patologie X-linkat i se caracterizeaz prin IS i
simptome neurologice progresive determinate de demielinizare.
Insuficiena suprarenalian secundar
IS secundar apare cnd axa HPA este incapabil de a secreta corti-
cotropin i/sau ACTH. Aceasta produce un deficit de glucocor-
ticoizi i androgeni. Totui, secreia de mineralocorticoizi nu este
afectat. n Tabelul 217-2 sunt enumerate principalele cauze ale IS
secundare.
TABELUL 217-2. Cauze ale insuficienei suprarenaliene secundare
Terapie cu glucocorticoizi exogeni
Boli infiltrative
Sarcoidoza
Histiocitoza X
Hemosideroza
Tumori
Hipofizare sau hipotalamice primare
Invazie local (craniofaringiom)
Metastaza
Necroza hipofizar postpartum (sindromul Sheehan)
Traumatisme craniene
Intervenie chirurgical sau iradiere a hipofizei
 mk
217 INSUFICIENA SUPRARENALIAN I CRIZA SUPRARENALIAN 351

De departe, cea mai frecvent cauz de IS secundar este admi-
nistrarea cronic de glucocorticoizi exogeni. 2,4 Aceasta inhib
secreia hipotalamic de CRH i ADH, ceea ce duce la incapacitatea
hipofizei anterioare de a secreta ACTH, care la rndul su va
determina atrofia suprarenalelor. Ca rezultat, suprarenalele nu pot
rspunde unor evenimente acute stresante. Aceast supresie a axei
HPA pare a fi dependent att de doz, ct i de durata administrrii
i, de obicei, este reversibil, dei recuperarea poate dura i un an. n
general, se consider c este puin probabil ca administrarea de
scurt durat (<2-3 sptmni) de glucocorticoizi n doze mai mari
dect cele fiziologice s produc supresia axei HPA. Doze mai mici
de 5 mg de prednison (sau echivalente) zilnic au, de asemenea, o
probabilitate mic de a produce IS secundar.4
Mai rar, IS secundar este determinat de boli infiltrative sau
tumori care afecteaz hipotalamusul sau hipofiza. Necroza post-
partum a hipofizei(sindrom Sheehan), hemoragia ntr-un adenom sau
traumatismele craniene pot distruge brusc hipofiza. Aceste forme de
IS secundar sunt n general asociate cu semne neurologice focale,
ngustri ale cmpului vizual, diabet insipid sau semne de panhi-
popituitarism.
PREZENTAREA CLINIC
Insuficiena suprarenalian se poate prezenta ca o patologie care
epuizeaz lent organismul (IS cronic) sau ca o patologie potenial
letal (criza suprarenalian). Manifestrile clinice ale fiecreia sunt
foarte diferite.
Criza suprarenalian
n contrast cu evoluia lent i progresiv a IS cronice, CS se pre-
zint ca o urgen potenial letal n care principala manifestare este
hipotensiunea. Poate aprea n ambele forme de IS. Hipotensiunea din
CS este tipic rezistent la administrarea de catecolamine i lichide iv
i poate duce la deces dac nu se nlocuiete deficitul de cortizol.
Criza suprarenalian apare cnd organismul sufer un stres
semnificativ i suprarenalele sunt incapabile s rspund prin
creterea secreiei de cortizol. Poate fi ntlnit la pacienii cunoscui
cu IS cronic, la cei la care aceast patologie nu a fost depistat sau
la care glandele suprarenale sau axa HPA cedeaz brusc.
Insuficiena acut a suprarenalelor apare de obicei ca o conse-
cin a hemoragiei sau trombozei glandelor. Poate fi o complicaie a
terapiei anticoagulante, a coagulrii intravasculare diseminate, a
sepsisului (sindrom Waterhouse-Friderichsen) sau a altui stres
extrem. n plus fa de hipotensiunea rezistent, pacienii prezint de
obicei durere abdominal sau n flancuri, imitnd tabloul clinic al
unui anevrism de aort abdominal rupt.
Insuficiena sever a axei HPA poate aprea din cauza unor
traumatisme craniene, hemoragii ale unui adenom hipofizar sau n
perioada postpartum (sindrom Sheehan). n general, pacienii au i
alte deficite neurologice, cefalee, ngustri ale cmpului vizual i
diabet insipid.
DIAGNOSTICUL
Criza suprarenalian este relativ rar i puini medici de urgen au

Insuficiena suprarenalian cronic

Semnele i simptomele de IS cronic sunt nespecifice i pot conduce TABELUL 217-3. Ghidurile de practic medical pentru terapia
medicul la un diagnostic incorect. Fatigabilitatea, anorexia, pierderea suplimentar adrenal
ponderal i pierderea libidoului sunt frecvente i pot conduce spre Stres medical sau chirurgical Dozarea corticosteroizilor
diagnosticul de depresie. Durerile abdominale, greurile, vrsturile
Minor
i diareea sunt de asemenea des ntlnite i pot sugera n primul rnd
Pentru hernie inghinal 25 mg hidrocortizon sau 5 mg
o patologie gastrointestinal. Din fericire, sunt i alte semne care pot Colonoscopie metilprednisolon IV, doar n ziua
ridica suspiciune de IS cronic. ntr-adevr, exist indicii care pot Boli cu febr uoar interveniei
sugera medicului examinator dac este vorba de o IS primar sau Greuri/vrsturi uoare-moderate
secundar. Gastroenterit
Hiperpigmentarea se ntlnete n IS primar datorit nivelurilor
Moderat
crescute de ACTH i efectului su asupra melanocitelor. Poate fi Colecistectomie clasic 50-75 mg hidrocortizon sau 10-15
evident n special la nivelul punctelor de presiune, n axile, pe Hemicolectomie mg metilprednisolon IV, n ziua
pliurile palmare, n zona perineal i pe mucoasa oral. Apare pre- Boli cu febr semnificativ procedurii
coce n evoluia IS. n mod contrar, pacienii cu IS secundar Pneumonie Se scade rapid n 1-2 zile la doza
prezint o paloare care este disproporionat fa de gradul lor de Gastroenterit sever obinuit
anemie.
Sever
Presiunea sanguin sczut, mai ales n ortostatism, este frecvent. Chirurgie cardiotoracic major 100-150 mg hidrocortizon sau 20-
n general pacientul cu IS cronic este caectic. La femei, pierderea Procedura Whipple 30 mg de metilprednisolon iv, n
androgenilor suprarenali duce la subierea prului axilar i pubian. Rezecie hepatic ziua interveniei
Hiponatremia, de obicei uoar, dar uneori sever (Na + seric Pancreatit Se scade rapid la doza obinuit n
<120 mEq/L), poate fi ntlnit att n IS primar ct i n cea urmtoarele 1-2 zile
secundar. n IS primar se datoreaz lipsei de aldosteron i epuizrii Critic
rezervelor de sodiu. n IS secundar este cauzat de creterea Hipotensiune sau oc induse 50-100 mg hidrocortizon IV la 6-8
secreiei de ADH i reteniei de ap. de sepsis ore sau 0,18 mg/kg pe or n
Hiperpotasemia, atribuit lipsei de aldosteron, este ntlnit n IS perfuzie continu
primar i este uoar. Aceasta poate fi asociat cu o uoar i
azotemie i acidoz metabolic. Deoarece n IS secundar secreia de 50 mg/d fludrocortizon pn se
aldosteron se menine, nu apare hiperpotasemia. remite ocul
Anemia normocitar, limfocitoza i eozinofilia sunt ntlnite att Poate dura cteva zile, o sptmn
n IS primar ct i n cea secundar. Similar, hipoglicemia este un sau mai mult
aspect al ambelor forme de IS. Se scade apoi treptat, urmrind
IS secundar este asociat frecvent cu alte semne i simptome semnele vitale i sodiul seric
neurologice. Pot aprea cefalee, ngustri ale cmpului vizual, diabet Surs: Coursin DB, Wood KE: Corticosteriod supplementation for adrenal
insipid sau alte semne de hipopituitarism. insufficiency. JAMA 287(2):236, 2002, cu permisiunea.

352 SECIUNEA 17 URGENE ENDOCRINE
experien cu astfel de pacieni. Se folosesc multe investigaii pentru
a confirma prezena IS, dar rezultatele sunt rar disponibile pentru
medicul de urgen i au o utilitate redus n managementul acestor
pacieni.
Determinarea valorilor cortizolului plasmatic ntre 8 i 9 A.M.
poate confirma (nivel <83 nmol/L) sau exclude (nivel >525 nmol/L)
IS.2 Testul scurt de stimulare cu corticotropin este cel mai frecvent
utilizat pentru a evalua IS. Dup determinarea cortizolului plasmatic,
250 g de cosyntropin este administrat (im sau iv) i se msoar
nivelul cortizolului plasmatic la fiecare 60 min. IS este exclus dac
valoare bazal sau cea poststimulare depete 550 nmol/L. Alte
investigaii includ testul de hipoglicemie indus cu insulin, testul de
stimulare cu metyrapon i testul la CRH.
TRATAMENTUL
Pacieni stabili
Managementul pacienilor care sunt suspectai sau cunoscui cu IS,
n cadrul serviciilor de urgene, difer n funcie de starea clinic. beneficii clare.
Pacienii stabili hemodinamic, la care diagnosticul de IS se poate
exclude, pot fi tratai de un internist. Trebuie fcut un test de stimu-
lare cu corticotropin, dar rezultatele sale sunt semnificative dect
dac este realizat nainte de ora 10 A.M. dar nu vor fi disponibile
pentru medicul de urgen. Alte investigaii ale funciei supra-
renalelor dureaz prea mult i sunt dificil de realizat pentru a se
justifica utilizarea lor n serviciul de urgen.
Managementul situaiilor produse de un stres i intervenia de
salvare a pacientului
n situaii care presupun un stres pentru organism sau cnd tre-
buie s li se fac diverse proceduri este obligatorie luarea n consi-
derare a corticosteroizilor n doze de stres sau de salvare la pacienii
cunoscui cu IS sau la care suspiciunea pentru aceast patologie este
mare (ex. utilizare cronic de doze crescute de steroizi),. De obicei,
aceti pacieni primesc corticosteroizi n doze similare cu cele
mk
utilizate n tratamentul CS. Totui, exist dovezi c aceast metod
este att inutil, ct i nociv. 4 O abordare mult mai fiziologic
(Tabelul 217-3) este ca doza suplimentar s fie n funcie de
severitatea evenimentului stresant. Pacienii care primesc 5 mg/zi de
prednison (sau echivalent) nu necesit corticosteroizi suplimentari,
indiferent de gradul de stres, deoarece axa HPA nu este inhibat la
aceast doz.
Tratamentul CS, indiferent de forma primar sau secundar,
necesit doar utilizarea de glucocorticoizi. Mineralocorticoizii nu
sunt necesari. Hidrocortizonul intravenos este administrat sub form
de bolus de 100 mg i apoi o perfuzie de 200 mg este administrat n
urmtoarele 24 de ore. Pot fi necesari civa litri de D5NS pentru a
corecta hipovolemia i hipoglicemia.
Orice pacient la care se suspecteaz CS trebuie s primeasc 100
mg hidrocortizon intravenos. Prezena inexplicabil de hiponatremie
i hiperpotasemie n condiiile unei hipotensiuni, care nu rspunde la
administrare de catecolamine i lichide, este o dovad puternic
pentru CS. n urm cu 20 de ani, a fost propus utilizarea dexameta-
zonei la toi pacienii cu stop cardiac, dar nu s-a dovedit a avea
MULUMIRI
Pri din acest capitol sunt bazate pe contribuia anterioar a lui
Gene Ragland, M.D.
BIBLIOGRAFIE
1. Zaloga GP, Marik P: Hypothalamic-pituitary-adrenal insufficiency.
Crit Care Clin 17:25, 2001. [PMID: 11219233]
2. Oelkers W: Adrenal insufficiency. New Engl J Med 335:1206, 1996.
[PMID: 8815944]
3. Carey RM: The changing clinical spectrum of adrenal insufficiency.
Ann Intern Med 127:1103, 1997. [PMID: 9412314]
4. Coursin DB, Wood KE: Corticosteroid supplementation for adrenal
insufficiency. JAMA 287:236, 2002. [PMID: 11779267]