Sunteți pe pagina 1din 33

mk

Seciunea Douzeci i Unu


AFECIUNI DERMATOLOGICE

ABORDAREA PACIENTULUI Pielea trebuie examinat n mod sistematic, metodic, ordonat.

245 DERMATOLOGIC N
DEPARTAMENTUL DE URGEN
Trebuie identificate distribuia, tipul lezional, poziia, morfologia,
extinderea i stadiile evolutive ale leziunilor. Distribuia se refer la
localizarea leziunilor cutanate, iar tipul lezional include modificrile
William J. Brady anatomice, funcionale i fiziologice ale leziunilor. De exemplu, locali-
Andrew D. Perron zarea unilateral n band a leziunilor la nivelul toracelui sugereaz o
Marcus L. Martin infecie varicelo-zosterian. Bolile cutanate prezint deseori o predi-
lecie pentru anumite zone ale corpului; astfel, localizarea leziunilor va
ajuta la reducerea posibilitilor diagnostice. Din punct de vedere
Sindroamele dermatologice ntlnite n departamentul de urgen
anatomic, suprafeele cutanate considerate zone distincte de distribuie
acoper spectrul bolilor cutanate. Majoritatea leziunilor cutanate im-
sunt: scalpul, prul, faa, pleoapele, gura, toracele, axila, perineul,
plic infecii, iritaii i alergii.1 Din fericire, puine cazuri reprezint
extremitile i unghiile; subdivizarea la nivelul membrelor se face n:
afeciuni cutanate cu risc vital. Diagnosticul prin inspecie, cu recu-
superioare - inferioare, proximal - distal, pumn glezn, palmar -
noaterea unui tip lezional este cheia diagnosticului dermatologic.
Abordarea recomandat a pacientului cu boal cutanat n departa- plantar (figura 245-1). n cazul zonelor eritematoase de la nivelul
mentul de urgen (presupunnd c resuscitarea i stabilizarea nu suprafeelor cutanate expuse se impune anamnez asupra expunerii la
sunt necesare) este: soare, bijuterii sau ageni topici. A se consulta Tabelul 245-1 pentru
diagnosticul diferenial al leziunilor cutanate n funcie de localizare.
1. Determinarea acuzei principale. Clinicianul poate utiliza "regula lui 9" aplicat n cazul arsurilor (vezi
2. Obinerea unei anamneze scurte (durata, rata de evoluie i Cap. 199, "Arsuri termice") pentru a estima gradul de esut cutanat
localizarea leziunilor). interesat n cazul afeciunilor cu distribuie mare. Acest calcul poate fi
3. Efectuarea examinrii dermatologice (morfologie i distribuie). folosit i pentru determinarea cantitii de medicament topic necesar
4. Formularea unui diagnostic diferenial bazat pe morfologia i pentru o anumit cur de tratament.
distribuia leziunilor. Dispoziia leziunii se refer la simetrie i configuraie. Simetria
5. Obinerea unor informaii suplimentare din anamnez (acuze bilateral sugereaz o cauz sistemic sau o expunere extern sime-
asociate, comorbiditi, medicaie sau expuneri) i includerea sau tric, ntlnit n eritemul polimorf, cu leziuni n placard dispuse pe
excluderea unor sindroame n diagnosticul diferenial pe baza suprafeele de flexie ale extremitilor sau n dermatita de contact, dup
acestor informaii. aplicarea unei loiuni. O dispoziie asimetric sugereaz un proces
6. Efectuarea unor investigaii suplimentare, dac este necesar. localizat. Configuraia se poate aplica la o singur leziune, cu referire
7. Obinerea consultului dermatologic, dac este necesar, i realizarea la caracteristicile acesteia sau la mai multe leziuni i la rapoartele dintre
formelor de trimitere la medicul corespunztor (medic de familie sau acestea. De exemplu, configuraia intern este ilustrat de relaia dintre
dermatolog). papula central i inelul eritematos, aspect ntlnit n leziunile n int
din eritemul polimorf; raportat la ntreaga suprafa corporal, con-
ABORDARE DIAGNOSTIC figuraia este demonstrat prin gruparea leziunilor (infecia cu virus
herpetic) sau prin dispoziia liniar (reacia la iedera otrvitoare sau
stejarul otrvitor). Ali termeni utilizai pentru a descrie configuraia
Anamneza leziunii sunt notai n Tabelul 245-2.
Se determin acuza principal i se obine o anamnez scurt (dis- Recunoaterea leziunii primare este esenial pentru stabilirea
confort, durat, rata de evoluie i localizarea leziunilor). Anamneza diagnosticului. Leziunea primar este leziunea care nu a fost alterat de
secundar trebuie s includ aspecte referitoare la leziune: morfologia, efectele secundare (cicatrizare, complicaii infecioase, terapie local
stadiul evolutiv, rata de evoluie i distribuia. Trebuie identificate sau grataj). Exemple de leziuni primare cutanate: macule, papule,
simptomele generale asociate i modificrile la nivelul mucoaselor. Se noduli, tumori, chisturi, placarde, plci urticariene, vezicule, bule i
cer informaii despre tratamentele anterioare (cu sau fr prescripie pustule. Aspectul leziunilor secundare poate fi modificat de evoluia
medical sau ilicite), imunizri, toxine, substane chimice, alimente, bolii sau de factori externi, dup cum s-a menionat mai sus; exemple
insecte, plante i contacte cu ali bolnavi. Trebuie urmrite anamneza de leziuni secundare: cruste, scuame, fisuri, eroziuni, ulceraii, escoria-
sexual, dac este cazul, i antecedentele personale patologice i here- ii, atrofie, cicatrice i lichen. Vezi tabelul 245-3 pentru descrierea
docolaterale. Se pot obine informaii utile prin chestionarea asupra termenilor specifici leziunilor dermatologice; cu referire la tabelele
utilizrii de medicamente, expunerii la soare sau ingestiei de alimente 245-4 i 245-5 pentru diagnosticul diferenial al afeciunilor cutanate,
speciale. n funcie de morfologia leziunilor primare i secundare.

Examinarea Metode de diagnostic


Examenul obiectiv dermatologic trebuie efectuat la pacient dezbrcat, Preparatul de KOH este utilizat n cazul suspiciunii de molluscum
ntr-o camer cu iluminare adecvat. Se inspecteaz toate suprafeele contagiosum i a infeciilor cu dermatofii. Pentru efectuarea testului se
cutanate i mucoase, inclusiv prul, unghiile, scalpul i suprafeele mu- pot folosi ca material: scuame libere de piele, buci de unghii, material
coase. Ulterior trebuie inspectate leziunile cutanate specifice. O lup i subunghial, pr rezidual scurt sau globule mici perlate (din corpul
o surs de lumin portabil sunt utile pentru efectuarea examinrii. molluscumului). Etapele testului sunt:

567
mk
568 SECIUNEA 21 AFECIUNI DERMATOLOGICE

TABELUL 245-1. Diagnosticul diferenial n funcie de distribuia


i tipul lezional
Tip lezional Diagnostic diferenial
Flexural (zonele de flexie ale pielii) Dermatita atopic, candidoza, eczema,
ihtioza
Expunere la soare (fa, torace Arsuri solare, erupie prin
superior, extremiti distale) fotosensibilizare medicamentoas,
dermatit fotosensibil, lupus
eritematos sistemic, exantem viral,
porfirie
Acrodermatit (extremiti distale) Exantem viral, dermatite de contact sau
atopice, eczem, febra ptat a
Munilor Stncoi, gonococcemie
Pitiriazis rozat (torace anterior i Pitiriazis rozat, sifilis secundar, erupie
posterior) medicamentoas, dermatit atopic
sau de contact, psoriazis
Zone acoperite de mbrcminte Dermatit de contact, psoriazis,
(torace i extremitile inferioare foliculit
distale)
Acneiform (fa i torace superior) Acnee, acneea indus medicamentos,
dermatita prin iritaie

Preparatele pentru scabie i pduchi sunt utile la pacienii cu


posibil infestare. n infestrile cu scabie, rash-ul poate fi similar cu cel
din alte sindroame dermatologice; analiza microscopic va confirma
diagnosticul. Este foarte important selecia zonei din care se face
prelevarea fragmentului de tegument. Cele mai bune zone sunt
traiectele produse de acarieni (papule alungite de 10 mm cu o pustul
sau o vezicul) i papulele de la nivelul degetelor, articulaiilor i
coatelor. Acarianul se observ ca un punct mic, negru n interiorul
veziculei sau pustulei. Pentru ndeprtarea acarianului se trece vrful
bisturiului de-a lungul leziunii (ca pentru raclare), n timp ce pielea este
inut n tensiune. Se poate aplica o singur pictur de ulei mineral pe
FIG. 245-1. Dermatit de contact alergic. A. Dermatit de contact lama bisturiului pentru a ne asigura c materialul recoltat ader la
alergic prin expunere la rhus toxicodendron (ieder otrvitoare). instrument. Materialul este apoi pus pe o lam, cu nc o pictur de ulei
Eritemul, veziculele i bulele sunt prezente pe degete i pe feele mineral; se preseaz uor lamela pentru a aplatiza fragmentele groase.
dorsale ale minilor. Se poate observa leziunea liniar transversal Se inspecteaz microscopic lama pentru a descoperi prezena de aca-
localizat pe mna dreapt. Acest semn este diagnostic pentru rieni, ou sau excremente, utiliznd putere optic mic. Acarienii sunt
dermatita de contact dat de rhus (iedera otrvitoare). B. Dermatit
alergic ce apare la contactul cu curelele sandalelor. Se observ eritem,
scuame i escoriaii ntr-o distribuie cu caracter simetric, ce se TABELUL 245-2. Termeni folosii pentru configuraia leziunilor
potrivete cu modelul nclmintei pacientului.
Termen Configuraie
Anular Inelar sau corespunztor marginii externe
1. Se plaseaz materialul pe lam, se zdrobete uor i se combin cu 2 Arcuat Curbat sau cu referire la curbur
picturi de soluie de KOH 20%. Circinat Circular
2. Se nclzete, dar nu se fierbe preparatul i apoi se las timp de 10
Confluent Mai multe uniti grupate
minute (n cazul materialelor groase poate fi nevoie de 20 de
minute). Discoid Solid, rotund, discret proeminent sau corespunztor unui disc
3. Se ndeprteaz excesul de soluie prin punerea unei hrtii Discret Separat sau individual
absorbante la colul lamei. Grupate Adunate
4. Se plaseaz o lamel pentru preparatele groase, se apas uor pentru Miliare mprtiate
a comprima materialul, astfel nct vizualizarea s se realizeze n Girat Spiralat sau circular
condiii optime. Herpetiform Migrator
Iris Cercuri concentrice
Acest preparat este vizualizat cu ajutorul unui microscop cu putere
Liniar Dispuse n linie
optic mic, cu condensatorul i lumina la nivel redus. Pe msur ce
lama este scanat, se focalizeaz rapid n sus i jos. Hifele adevrate Policiclic Cercuri suprapuse sau margini cu curburi neregulate
sunt lungi, verzi, ramificate, de grosime constant, care traverseaz Reticular n form de reea
marginile celulelor epiteliale. Corpii de moluscum apar ca discuri ova- Serpiginos erpuite
le cu citoplasm omogen. n fragmentele de pr, organismele apar sub Dermatomic n form de centur sau limitat la o suprafa a corpului n
form de spori mici, rotunzi, strns grupai n interiorul firului de pr. dermatomul anatomic
mk
245 ABORDAREA PACIENTULUI DERMATOLOGIC N DEPARTAMENTUL DE URGEN 569

TABELUL 245-3. Morfologia leziunii


Natura Nivelul fa de
Termen Morfologie leziunii tegumentele adiacente
Eroziune Vezicul sau bul rupt cu epiderm denudat Secundar Denivelat
Escoriaie Eroziune liniar Secundar Plat
Fisur Pierdere de substan liniar pe suprafaa tegumentului Secundar Plat
Ulcer Pierdere de esut epidermic sau dermic Secundar Denivelat
Macul Arie circumscris de tegument cu coloraie modificat cu diametru 1 cm; culoare variabil Primar Plat
Peteie Pete violacee cu diametru <2 mm, care nu se albesc la presiune Primar Plat
Scleroz Tegument ferm, indurat Secundar Plat sau ridicat
Telangiectazie Capilare superficiale care se albesc la presiune Primar Plat
Purpur Arii circumscrise de tegument de coloare violacee care nu se albesc la presiune Primar Plat
Abces Nodul dureros, eritematos, fluctuant Primar Ridicat
Chist Formaiune cu coninut lichidian sau semisolid Primar Ridicat
Nodul Formaiune palpabil solid cu diametru <1 cm Primar Ridicat
Tumor Formaiune palpabil solid cu diametru >1 cm Primar Ridicat
Cicatrice Zon scleroas cutanat Secundar Plat sau ridicat
Plac urticarian Papul sau placard edematos, tranzitor, cu eritem la periferie. Primar Plat sau ridicat
Vezicul Formaiune proeminent, circumscris, cu perete subire, cu diametru <5 mm Primar Ridicat
Bul Formaiune proeminent, circumscris, cu perete subire cu diametru >5 mm Primar Ridicat
Pustul Vezicul cu coninut lichidian purulent Primar Ridicat
Papul Formaiune proeminent, solid, palpabil cu diametru <1 cm; culoare variabil Primar Ridicat
Placard Leziune neted reliefat format prin confluena unor papule cu diametru >0,5 cm Primar Ridicat
Comedon Papul cu o unitate pilo-sebacee ncarcerat Primar Ridicat

organisme cu opt picioare, care se identific uor pe frotiurile subiri; TRATAMENT


fragmentele groase pot necesita vizualizare suplimentar pentru n general, maxima "dac este uscat, umezete-l i dac este umed,
identificarea acarienilor. Diagnosticul este susinut de prezena oulor
usuc-l", se aplic i n cazul tratamentului iniial al majoritii
(formaiuni ovale netede) i excrementelor (grupuri de granule roii-
erupiilor cutanate. Pierderile de ap, proteine i lipide caracterizeaz
maronii). Pduchii se gsesc, de obicei, la nivelul scalpului, genelor i
afeciunile cu piele uscat. Cremele i loiunile emoliente refac rezer-
zonele pubiene i pot fi vizibili cu ochiul liber. Organismele care se
vele de ap i lipide ale epidermului, grbesc procesul de vindecare i
mic n zona respectiv, trebuie prinse cu pensa i puse pe lam pentru
reduc pruritul i durerea. Soluiile emoliente sunt hidratante reducnd
a fi vizualizate cu putere optic mic. Pduchii scalpului sunt lungi i
uscciunea pielii, senzaia de grataj i de constricie cutanat. Ungu-
subiri, iar pduchii pubieni sunt mai scuri i mai lai.
entele sunt mai indicate la pacienii cu dermatite cronice uscate, mai
Frotiul Tzanack, folosit n afeciunile cu vezicule sau bule, este util
i n stabilirea diagnosticului de infecie herpetic: herpes simplex, ales n lunile de iarn. n anotimpurile calde, sunt mai bine tolerate
herpes zoster i varicel. Materialul de elecie pentru examinare este preparatele mai puin vscoase, mai puin uleioase, precum cremele.
obinut din baza unei leziuni recent decapate; lichidul purulent de la Pansamentele deschise umede cu utilizarea apei de la robinet sau a
baza leziunii se ndeprteaz cu un bisturiu i se pune pe lam. Apoi, serului fiziologic, reduc disconfortul dat de deshidratarea pielii, dar i
preparatul este uscat la aer i colorat cu coloraie Giemsa sau Wright. Pe cur tegumentul prin desprinderea nedureroas a crustelor i
lam se caut la microscop prezena celulelor epiteliale, folosindu-se exudatelor. Diferite sindroame cutanate umede implic pierderi
putere optic mic. Celulele gigante multinucleate, ce indic infecia similare de proteine i lipide, datorit fluxului excesiv de transsudat sau
herpetic, apar ca un conglomerat de celule epidermice cu nuclei exudat din tegumentul afectat, cu pierderea de macromolecule com-
multipli suprapui. Prezena celulelor gigante multinucleate nu este un plexe din celulele epiteliale. Agenii cu efect sicativ ncetinesc aceast
criteriu de diagnostic diferenial ntre sindroamele de herpes simplex, pierdere de lichid i de material biologic asociat din organism, ajutnd
herpes zoster i varicel. Examinarea cu lampa Wood este util n astfel procesul de vindecare.
cteva situaii particulare, i anume: eritrasma (o infecie superficial
cu Corynebacterium a tegumentului moale scrotal, axilar i din zonele Corticosteroizii
interdigitale), tinea versicolor (o infecie fungic superficial), anumite Urticaria, angioedemul, toxicodermatita (rhus, iedera otrvitoare sau
infecii cutanate cu pseudomonas i porfiria cutanat tardiv. Lampa stejar otrvitor) i alte dermatite de contact sau alergice reprezint
Wood este o surs de lumin ultraviolet, care emite o lumin cu posibile indicaii de tratament cu corticosteroizi sistemici. Alte
lungimea de und de 356 nm. n aceste afeciuni se observ urm- sindroame dermatologice, precum eritemul polimorf, necroza cutanat
toarele semne fluorescente: eritrasma, rou sau roz; tinea versicolor, toxic i vasculita, sunt tratate cel mai bine cu steroizi sistemici, numai
verde sau galben; pseudomonas, galben sau verde; i porfirie cutanat, dup consultul unui dermatolog. ntr-un studiu, curele scurte cu
portocaliu sau galben (numai urin). Alte investigaii de laborator au prednison (40 mg zilnic, timp de 4 zile) reduc semnificativ pruritul i
valoare limitat; n tabelul 245-6 sunt enumerate investigaii accelereaz reducerea simptomatologiei clinice a urticariei.2 Pacienii
paraclinice suplimentare necesare n afeciunea dermatologic postexpunere la ieder sau stejar otrvitor, care necesit administrarea
corespondent. de steroizi sistemici, se trateaz cu prednison oral (1 mg/kgcorp), cu o
mk
570 SECIUNEA 21 AFECIUNI DERMATOLOGICE

TABELUL 245-4. Diagnosticul diferenial al afeciunilor cutanate TABELUL 245-5. Diagnosticul diferenial al afeciunilor cutanate
n funcie de morfologia leziunii primare* n funcie de morfologia leziunii secundare*
Morfologia leziunii Diagnostic diferenial Morfologia leziunii Diagnostic diferenial
Macul Erupie medicamentoas (fix sau fotosensibil), Scuame Psoriazis, pitiriazis rozat, eritem toxic i infecios,
nevi, tatuaj (tu), pediculoz, febra reumatoid, sifilis (secundar), infecie cu dermatofii (tinea),
sifilis (secundar), exantem viral, eritem polimorf , tinea versicolor, xeroz (piele uscat), arsura
eritem infecios sau toxic, meningococcemie termic (gradul unu)
(precoce), traumatism extern (echimoz), vitiligo, Cruste Eczem, infecie cu dermatofii (tinea), impetigo,
tinea versicolor, celulit (precoce) dermatit de contact, nepturi de insecte
Papul Acnee, carcinom bazocelular, melanom, nevi, Eroziuni Candidoz, infecie cu dermatofii (tinea), eczem,
veruci, molluscum contagiosum, papiloame, necroz cutanat toxic, eritem toxic-infecios,
dermatit atopic, urticarie, eczem, foliculit, eritem polimorf, boli cu erupii buloase primare
nepturi de insecte, vasculit, psoriazis, scabie, (pemfigus bulos i pemfigus vulgar), inoculare cu
toxicodermatit (ieder, stejar otrvitor, oetar), venin de pianjen Retrasul maro
eritem polimorf, varicel (precoce), gonococcemie
Ulcere Leziune aftoas, ancroid, ulcer de decubit, leziune
Placard Eczem, pitiriazis rozat, tinea corporis i versicolor, termic sau prin frecare, ischemie subacut sau
psoriazis, dermatit seboreic, urticarie, sifilis cronic, malignitate, ancru (sifilis primar), boli cu
(secundar), eritem polimorf erupii buloase primare (pemfigus bulos i
Nodul Carcinom bazocelular, spinocelular sau metastatic, pemfigus vulgar), inoculare cu venin de pianjen
melanom, eritem nodos, furuncul, lipom, veruci Retrasul maro, pyoderma gangrenosum, ulcer de
Plac urticarian Urticarie, angioedem, nepturi de insecte, eritem staz, produse artificial
polimorf
*Aceast list nu este exhaustiv, dar reprezint cele mai frecvente sindroame
Pustul Acnee, foliculit, gonococcemie, hidrosadenit pe care le poate ntlni medicul de urgen.
supurat, infecie herpetic (herpes simplex, herpes
zoster, varicel), impetigo, psoriazis, rosacea,
pyoderma gangrenosum diferena efectului terapeutic este mai mic. Muli corticosteroizi sunt
Vezicul Infecie herpetic (herpes simplex, herpes zoster, fluorurai. Fluorul crete mult potena, dar crete i riscul de reacii
varicel), impetigo, toxicodermatit (ieder, stejar adverse i de aceea, nu trebuie administrat la gravide.
otrvitoare, oetar), arsur termic, papule de Este recomandat utilizarea steroidului topic cu potena adecvat
grataj, necroz cutanat toxic, pemfigus bulos, chiar de la nceputul tratamentului. Cel mai probabil, utilizarea unui
pemfigus vulgar
agent cu poten redus nu va scuti pacientul de efectele adverse po-
Bul Impetigo bulos, toxicodermatit (ieder, stejar sibile i nu va controla adecvat boala. Hidrocortizonul, corticosteroidul
otrvitoare, oetar), arsur termic, papule de topic cel mai frecvent folosit n ambulatoriu, este disponibil fr
grataj, necroz cutanat toxic, pemfigus bulos,
prescripie medical la concentraii de pn la 1% i cu prescripie
pemfigus vulgar
medical pn la maxim 2,5 %. Hidrocortizonul este sigur i poate fi
*Aceast list nu este exhaustiv, dar prezint cele mai frecvente sindroame folosit pe majoritatea suprafeelor corpului, inclusiv faa, zona
pe care le poate ntlni medicul de urgen. genital, plicile de flexie i zonele de intertrigo; este sigur i pentru
utilizarea la sugari i copii. Pentru tratamentul afeciunilor care
intereseaz palmele i plantele, hidrocortizonul este o alegere ne-
diminuare progresiv a dozelor n 2-3 sptmni. i alte dermatite de potrivit, deoarece pielea este groas i nu permite penetrarea adecvat
contact sau alergice pot beneficia de terapie cu prednison oral pe a acestui steroid cu poten relativ sczut. Corticosteroizii cu poten
perioade scurte (4 zile). Totui, la pacienii cu diabet, hipertensiune moderat, inclusiv triamcinolonul acetonid i fluocinolonul acetonid,
arterial, boal ulceroas activ, boal psihiatric i imu- sunt indicai n inflamaia sever a tegumentului i pe pielea mai groas
nodeficien, corticosteroizii orali constituie o contraindicaie a scalpului, toracelui, suprafeelor extensoare, palmelor i plantelor.
relativ sau trebuie administrai cu precauie. Dac se prescriu Aceste medicamente nu trebuie aplicate pe fa i n zona genital sau
corticosteroizi orali acestor pacieni, este necesar o supraveghere la sugari. Steroizii fluorurai sunt contraindicai la gravide. Vezi
atent. tabelul 245-8 pentru indicaiile steroizilor n funcie de poten n
Corticosteroizii topici sunt medicamente puternice i utile n afeciunile dermatologice.
tratamentul bolilor dermatologice. Sunt disponibili ageni terapeutici Anumite regiuni cutanate rspund diferit la terapia local cu
variai. Acetia difer din punct de vedere al concentraiei, componen- corticosteroizi; aceast rat diferit de rspuns variaz n funcie de
telor de baz i costurilor. Pentru a trata eficient i sigur orice afeciune
cutanat ce rspunde la terapia cu steroizi, este suficient familia- TABELUL 245-6. Investigaii de laborator utile n diagnosticul
rizarea cu un singur agent din fiecare clas de poten. Potena sau afeciunilor dermatologice
puterea corticosteroizilor (de ex. proprietile antiinflamatorii) este
Teste de laborator Afeciunea dermatologic
msurat prin capacitatea agentului de a induce vasoconstricie. Pute-
rea agenilor este evaluat prin capacitatea de a produce vasoconstricie VSH Vasculit leucocitoblastic
pe o scal de la unu la apte; cifrele mai mici sunt corelate cu Sumar de urin (sediment activ) Vasculit leucocitoblastic
corticosteroizi mai puternici: corticosteroizii din grupa 1 sunt cei mai Analize microbiologice Sindroame infecioase (eritem toxic i
puternici, iar cei din grupa 7 sunt cu poten redus. Vezi tabelul 245-7 infecios, afeciuni transmise prin
cu agenii corticosteroizi topici, n funcie de grupele de poten. acarieni, boli cu transmitere sexual etc.)
Diferitele tipuri de corticosteroizi prezint variaii semnificative de Numrul trombocitelor i testele Statusuri purpurice i peteiale
poten, iar la concentraii diferite ale unui singur medicament coagulrii
mk
245 ABORDAREA PACIENTULUI DERMATOLOGIC N DEPARTAMENTUL DE URGEN 571

TABELUL 245-7. Agenii corticosteroizi topici, n funcie de grupele de poten*


Denumire comercial
Grupa Numele generic (preparate) Potena (%) Dozajul tubului
1 Clobetazol propionat Temovate (crem/unguent/gel) 0,05 15, 30, 45, 60 g
Betametazon dipropionat Diprolene (loiune/unguent/gel) 0,05 15, 45 g
2 Halcinonid Halog (crem/unguent/soluie) 0,1 15, 30, 60, 240 g
Fluocinonid Lidex (crem/unguent/gel/soluie) 0,05 15, 30, 60, 120 g
Dezoximetazon Topicort (crem/unguent/gel) 0,25 15, 60, 120 g
3 Betametazon dipropionat Alphatrex (crem/loiune) 0,05 15, 45 g
Maxivate (loiune)
Triamcinolon acetonid Aristocort (crem/unguent) 0,5 15, 240 g
Kenalog (crem/unguent)
Trymex (crem)
4 Triamcinolon acetonid Aristocort (unguent) 0,1 15, 60, 240 g
Kenalog (unguent)
Trymex (unguent)
Halcinonid Halog (crem/unguent) 0,025 15, 60, 240 g
Furoat de mometazon Elocon (crem/loiune) 0,1 15, 45
5 Triamcinolon acetonid Aristocort (crem) 0,1 15, 60, 240, 2520 g
Kenalog (crem/loiune)
Trymex (crem)
Flurandrenolid Cordran (unguent) 0,025 30, 60 g
6 Triamcinolon acetonid Aristocort (crem) 0,025 15, 60, 240, 2520 g
Kenalog (crem/loiune)
Trymex (crem)
7 Hidrocortizon Hytone (crem/loiune/unguent) 1; 2,5 1, 2, 4 oz

*Preparatele sunt prezentate n funcie de poten: Grupa 1 conine medicamentele cele mai potente, iar grupa 7 cele mai puin potente.

absorbia steroidului n esuturile mai profunde. Zonele cu tegument ptrunderea medicamentului n piele, zilnic, dup indicaii. Nu este
relativ subire de la nivelul feei rspund foarte rapid la terapia cu ageni necesar splarea tegumentului naintea aplicrii corticosteroidului.
din grupa 7, n timp ce tegumentul mai gros de la nivelul palmelor i Pacienii trebuie sftuii s urmeze cu atenie indicaiile, la nceputul i
plantelor necesit un steroid cu poten ridicat. Iritaiile care se pot spre finalul tratamentului. Nu se aplic cantiti mai mari de medi-
trata eficient cu ageni cu poten redus, sunt: zona congestionat, cament per doz i nu se indic administrrile mai frecvente; de
inflamat (n aceast situaie, pielea absoarbe medicaia mai repede i asemenea, o rat redus a administrrii sau o cantitate sczut de
cu afinitate mai mare), regiunile cutanate aflate n contact frecvent, medicament per administrare, pe msur ce afeciunea rspunde la
cum ar fi zonele de intertrigo (apoziia a dou suprafee tegumentare tratament, pot determina o recdere a acesteia. n majoritatea sindroa-
accentueaz absorbia medicamentului, similar cu efectul unui melor dermatologice nu s-au stabilit dozele optime de administrare a
pansament ocluziv) i zonele de tegument ce se afl sub articolele de corticosteroizilor topici. Agenii terapeutici mai puternici trebuie s fie
mbrcminte strmt, precum zona scutecului (se amplific absorbia administrai de 2-3 ori pe zi, timp de 1-2 sptmni, urmate de o
agentului datorit efectului ocluziv realizat de mbrcminte). n sptmn fr terapie; poate fi necesar tratamentul suplimentar, n
general, n aceste condiii, se indic ageni terapeutici cu poten funcie de afeciune i de rspunsul pacientului la terapia iniial.
redus. Agenii din grupele de steroizi cu poten mai mic pot fi administrai
Aplicarea de creme, unguente, geluri i loiuni se face local. de 3 ori pe zi, timp de 2-4 sptmni, urmate de 7 zile fr terapie.
Acestea se aplic n straturi subiri i se maseaz zona pentru a permite
TABELUL 245-9. Cantitatea de crem cu corticosteroid
ce trebuie prescris*
TABELUL 245-8. Indicaiile steroizilor n funcie de potena n
afeciunile dermatologice Suprafa corporal Potena propus Cantitate de produs (g)
Grupele 1 i 2 Grupele 3-5 Grupele 6 i 7 Faa Mic 45
Psoriazis Dermatit atopic Dermatit atipic a Bra Intermediar sau mic 90
Eczema minii (sever) Dermatit de staz feei, pleoapelor Picior Intermediar sau mic 180
i perineului Mn sau plant Intermediar sau mic 45
Rhus toxicodendron (sever) Dermatita seboreic
Dermatit atopic (sever) Tinea Antebra Intermediar sau mic 45
Scabie Torace anterior sau Intermediar sau mic 180
posterior
Dermatita atipic a feei
(sever) *Pe baza unei cure cu trei aplicri pe zi, timp de 10 zile.
mk
572 SECIUNEA 21 AFECIUNI DERMATOLOGICE

Uneori, este dificil prescrierea cantitii corecte de steroid topic. sedativ, dar sunt mai costisitoare. Comparaiile acestor medicamente
Regula lui 9, folosit n cazul arsurilor, poate fi aplicat pentru a estima noi cu hidroxizina sunt, n general, favorabile acestora, dar nu semni-
cantitatea de corticosteroid topic ce trebuie prescris. Se calculeaz ficativ; studiile comparative ntre agenii din a doua generaie nu au
procentul de suprafa corporal care necesit tratament i se relevat diferene semnificative.3,4 Nu este indicat utilizarea prepa-
nmulete procentul cu un factor de corecie de 30. Acest calcul va ratelor antihistaminice topice, deoarece aceste medicamente se absorb
preciza cantitatea de corticosteroid topic, exprimat n grame, necesar rapid, iar dozarea este dificil de prevzut. La pacienii care adminis-
pentru o singur aplicare. Apoi, se determin numrul de administrri treaz local preparatele n mod abuziv sau care folosesc i ageni
necesare pentru o cur de tratament. De exemplu, regim cu admi- similari cu administrare oral, poate apare supradozarea accidental.
nistrare de trei ori pe zi, pentru o perioad de 10 zile necesit 30 de Vezi tabelul 245-10 pentru dozajul, schemele de aplicare i cile de
administrri. Numrul de administrri este nmulit cu cantitatea administrare propuse pentru agenii antihistaminici. La pacienii cu un
necesar pentru o singur administrare. n general, 9 g de steroid topic eveniment favorizat alergic, n special urticarie, antagonitii H2
vor acoperi 9 % de suprafa corporal ntr-o zi, pentru regim cu 3 (ranitidin sau famotidin) s-au dovedit eficieni.
administrri pe zi. Vezi tabelul 245-9 pentru cantitatea de cortico- Se recomand i alte terapii antipruriginoase, cum ar fi: soluie
steroid topic n funcie de dimensiunea suprafeei cutanate afectate i Domeboro (sulfat de aluminiu diluat cu ap 1:10), mpachetri cu
de durata tratamentului. permanganat de potasiu i mpachetri cu fin de ovz.
Tahifilaxia se refer la scderea rspunsului la tratament, ca
rezultat al unor evenimente mediate enzimatic. Termenul este folosit n Agenii antimicrobieni
cazul corticosteroizilor topici, cu referire la tolerana acut fa de
Agenii antibacterieni topici sunt utilizai n principal ca adjuvani n
capacitatea vasoconstrictoare. n general, s-a demonstrat c dup apli-
cazul pansamentelor; aceti ageni sunt rareori eficieni ca terapie
carea unui corticosteroid topic, vasoconstricia scade progresiv n timp.
primar n cazul infeciilor cutanate bacteriene superficiale. Excepia
Scderea rspunsului terapeutic datorit toleranei se ntlnete chiar
i dup 4 zile de tratament, la toate grupele de corticosteroizi, fiind mai de la aceast regul o constituie mupirocinul topic, raportat ca fiind la
important la grupele 1 i 2. O strategie convenabil pentru a con- fel de eficient ca agenii antimicrobieni orali n tratamentul impeti-
tracara dezvoltarea tahifilaxiei const n folosirea unor scheme goului. Pentru pansamentul plgilor, agenii frecvent folosii sunt:
succesive de administrare a terapiei locale; o astfel de schem de polimixin B, bacitracin, neomicin i sulfatiazina de argint. Benefi-
tratament poate include o cur iniial de 2 sptmni, cu 3 administrri ciile acestor medicamente sunt: reducerea aderenei pansamentului la
pe zi, urmat de o sptmn fr terapie i ciclul se repet. plag, reducerea cheagului i scderea colonizrii bacteriene. Este mai
puin cunoscut efectul asupra ratei de vindecare a leziunii i asupra
prevenirii suprainfeciei plgii. Agenii antibacterieni topici se indic i
Agenii antihistaminici
n tratamentul stomatitei aftoase (splturi orale cu tetraciclin).
Antihistaminicele (antagonitii H1) sunt frecvent utilizate pentru Tratamentul antibiotic sistemic este indicat n anumite sindroame
tratamentul afeciunilor dermatologice, mai ales n controlul pruritului. dermatologice, fiind detaliat n alte capitole.
Aceti ageni includ antihistaminice de prima generaie, precum Pentru tratamentul candidozei i a infeciilor cu dermatofii este
difenhidramina i hidroxizina. Antagonitii H1 se pot administra PO, disponibil o gam larg de ageni antifungici topici. Clasele tera-
IM, sau IV. A doua generaie de ageni antihistaminici, cum ar fi: peutice ale imidazolului i polienei sunt cel mai frecvent utilizate n
astemizol, cetirizin, fexofenadin i loratadin, sunt ageni mai noi, medicina ambulatorie. Clasa imidazolului cuprinde: clotrimazol,
care se folosesc n situaii speciale. n general, antihistaminicele mai miconazol i ketoconazol, iar clasa polienelor este reprezentat de
noi au avantajul c reduc frecvena de administrare i scad efectul nistatin i amfotericina B. n general, agenii imidazolici sunt eficieni
n infeciile cu fungi i cu dermatofii, iar polienele sunt indicate numai
TABELUL 245-10. Antihistaminice utile n tratamentul n tratamentul infeciilor candidozice. Datorit confuziei diagnostice
afeciunilor dermatologice ce poate apare n cazul etiologiei fungice a infeciei superficiale, se
Medicament Doze Doze evit agenii polienici; agenii imidazolici pot trata toate aceste infecii
(denumire comercial) pentru aduli pediatrice superficiale fungice. Infeciile cu dermatofii i fungice se trateaz
Difenhidramin 46 mg/kgcorp n 24 h
perioade ndelungate de timp pentru a reduce posibilitatea recurenei;
2550 mg
(Benadryl) PO/IV/IM la 6h PO/IV/IM la 68h, n general, se recomand o perioad de 2-4 sptmni de tratament. n
maxim 200 mg/24 h cazurile n care exist un disconfort semnificativ, terapia combinat cu
Hidroxizin 25-100 mg PO/IV 2-4 mg/kgcorp n 24 h ageni imidazolici i corticosteroizi reduce disconfortul i are efect
(multiple denumiri) la 8h PO/IV la 812h, maxim bactericid. amponul cu sulfur de seleniu este eficient mpotriva tinea
200 mg/24 h versicolor, dac este aplicat zilnic, timp de 30 de minute, pe o perioad
Astemizol* 10 mg PO la 24h 10 mg PO la 24h de 14 zile.
(Hismanal) Aciclovirul a fost folosit la scar larg la pacienii cu diferite
Cetirizin* 510 mg PO la 24h 5-10 mg PO la 24h
infecii herpetice, i anume: varicel acut, infecii cu virus varicelo-
(Zyrtec) zosterian ("zona zoster") i infecii cu herpex simplex. Valaciclovir 5 i
Fexofenadin* 60 mg PO la 12h Nerecomandat famciclovir6 sunt ageni terapeutici acceptai.7 n general, nu au
(Allegra) avantaje semnificative fa de aciclovir, cu excepia faptului c reduc
Loratadin* 10 mg PO la 24h 10 mg PO la 24h frecvena administrrii i, probabil, prin creterea complianei, cresc
(Claritin) posibilitatea obinerii unui rezultat favorabil.
Pediculoza se trateaz cu lindan topic, permetrin 1% sau piretrine.
*n urticaria cronic idiopatic indicaia este limitat (vezi prospectul pentru Aceti ageni terapeutici sunt destul de eficieni n cazul pduchilor
detalii).
Utilizarea n pediatrie este recomandat doar la copiii cu vrsta egal sau aduli, dar cu efecte reduse n cazul oulor (lindine). n consecin, o a
mai mare de 6 ani (vezi prospectul pentru detalii). doua administrare la 5-10 zile dup tratamentul iniial ar trebui s
Nu este recomandat administrarea la copii, conform prospectului. distrug generaia tnr de pduchi, care nu a fost afectat iniial. A
mk
246 AFECIUNI CUTANATE GENERALIZATE GRAVE 573

fost raportat toxicitate la nivelul sistemului nervos central la urticaria. Cutis 58:94, 1996. [PMID: 8823559]
copiii mici tratai cu lindan, de aceea terapia la copii se face cu 4. Goldsmith P, Dowd PM: The new H1 antihistamines. Dermatol Clin
permetrin sau piretrine. Scabia poate fi tratat, de asemenea, cu 11:87, 1993. [PMID: 8094649]
lindan administrat local, lsat s acioneze pe durata nopii, sau cu 5. Acosta EP, Fletcher CV: Valacyclovir. Ann Pharmacother 31:185, 1997.
permetrin 5%, aplicat pe toat suprafaa tegumentar neacoperit de [PMID: 9034421]
pr. 6. Crumpacker C: The pharmacological profile of famciclovir. Semin
Dermatol 15(suppl):14, 1996.
Aspecte cu privire la vehiculul agentului topic 7. Stein GE: Pharmacology of new antiherpes agents: Famciclovir and
valacyclovir. J Am Pharm Assoc (Wash) NS37:157, 1997.
Vehiculul, sau baza medicamentului, este substana n care este
dispersat ingredientul activ. Baza determin viteza cu care ingredientul
activ este absorbit prin piele. Componentele unor baze pot produce
iritaie sau alergie. Cremele, amestecurile uleioase, apa i conservanii
sunt de culoare alb i au textur gras. Cremele reprezint cel mai
AFECIUNI CUTANATE
versatil vehicul i pot fi aplicate pe orice zon de pe suprafaa corpului;
sunt utile n special n zonele de intertrigo. Se recomand utilizarea
cremelor numai ca tratament n faza acut; aplicarea cronic poate
246 GENERALIZATE GRAVE
William J. Brady
determina deshidratare sever. Unguentele sunt compuse din Andrew D. Perron
lubrifiani, precum gelul de vaselin i nu conin conservani; la acest
Daniel J. DeBehnke
vehicul este adugat ap n cantitate redus. Vehiculul este translucid
i, aplicat pe piele, rmne gras. Consistena gras poate ajuta la
lubrifiere, mai ales n cazul leziunilor uscate. n general, unguentele ca Acest capitol prezint afeciunile cutanate generalizate grave la aduli
vehicule permit o penetrare tisular mai profund dect cremele. i descrie diagnosticul i tratamentul dermatologic. Sunt prezentate:
Unguentele sunt i ocluzive, asigurnd o acoperire foarte bun, cu eritemul polimorf, necroza cutanat toxic (NCT), infeciile virale
penetrare tisular n profunzime i sunt impermeabile la ap i alte diseminate, febra ptat a Munilor Stncoi (RMSF), meningococce-
substane de la nivelul pielii. Sindroamele exudative acute i zonele de mia, purpura fulminans i afeciunile sistemice buloase.
intertrigo ale corpului nu trebuie tratate cu steroizi topici ce prezint ca
vehicul unguentele. Gelurile sunt amestecuri de propilenglicol i ap, ERITEMUL POLIMORF
fr grsimi, iar uneori conin alcool. Gelurile sunt translucide i
Eritemul polimorf (EP) este o afeciune cutanat inflamatorie cu o
"lipicioase". Gelurile ce conin alcool sunt ideale pentru leziunile
gam variat de manifestri. Se poate prezenta sub forma unei erupii
exudative, precum dermatita care apare la contactul cu iedera
otrvitoare, iar combinaiile fr alcool sunt folosite n cazul leziunilor localizate cu aspect papulos (eritem polimorf minor) sau, ntr-o form
uscate, scuamoase. n zonele denudate, alcoolul din compoziie poate mai sever, ca o afeciune multisistemic (eritem polimorf major) cu
provoca disconfort. Gelurile sunt utile mai ales n zona scalpului; erupii veziculo-buloase cutanate i eroziuni la nivelul mucoaselor,
prezena lor nu afecteaz aranjarea prului i este, aadar, mai bine cunoscut sub denumirea de sindrom Stevens-Johnson. Afecteaz
tolerat de ctre pacient din punct de vedere cosmetic. Soluiile sau toate grupele de vrst, cu incidena mai mare n rndul adulilor tineri
loiunile pot conine ap sau alcool n combinaie cu ali ageni. Sunt (cu vrste cuprinse ntre 20 i 40 de ani), afectnd de dou ori mai
transparente sau lptoase; datorit consistenei lichide, se aplic cel frecvent brbaii dect femeile. Apare mai frecvent primvara i
mai bine pe scalp i pe alte zone cu pilozitate mare, fr a lsa reziduu toamna. Printre factorii care precipit apariia aceste boli se numr
semnificativ pe pr. n zonele denudate, alcoolul din compoziie poate infeciile, n special mycoplasma i virusul herpes simplex (VHS),
provoca disconfort. Recomandrile cu privire la consulturile de medicamentele, n special antibioticele i anticonvulsivantele, precum
specialitate i spitalizare sunt similare. n primul rnd, dac interesarea i afeciunile maligne. Cu toate acestea, n 50% din cazuri nu exist o
cutanat este ntr-un procent mare cu eritrodermie, bule sau purpur etiologie cunoscut.1
palpabil, este nevoie de consult rapid n departamentul de urgen, Patogeneza EP este n mare parte necunoscut. Cel mai probabil,
urmat de spitalizare. Totui, anumite sindroame dermatologice se afeciunea rezult n urma unei reacii de hipersensibilitate; testele de
prezint tipic cu interesare generalizat i nu necesit ngrijiri de imunofluorescen efectuate pe fragmente de piele prelevate prin
specialitate; exemplele clasice sunt urticaria i angioedemul, varicela biopsie au demonstrat prezena de imunoglobuline i fraciuni ale
acut i toxicodermatita. Dac exist ndoieli asupra diagnosticului n complementului n microcirculaia cutanat, iar examenele histologice
cazul unui pacient cu erupie cutanat generalizat, trebuie luat n au evideniat prezena complexelor imune circulante serice i a
considerare oportunitatea unui consult dermatologic. infiltratelor celulare mononucleare.
Problemele medicale generale care impun consultul i internarea Pacienii prezint clinic stare general alterat, febr, mialgii i
includ: instabilitatea cardio-respiratorie, semnele i simptomele siste- artralgii. nainte de dezvoltarea leziunilor cutanate, poate apare prurit
mice, interesarea multisistemic, comorbiditatea semnificativ, vrsta difuz i o senzaie generalizat de arsur. Aspectul morfologic al
pacientului, condiiile de via precare sau necesitatea iniierii unei leziunilor este variabil, de unde i denumirea de eritem polimorf.
terapii medicamentoase agresive. Leziunile maculo-papuloase (vezi figura 246-1A) i n cocard
(herpes iris, vezi figura 246-1B) sunt caracteristice. Erupia eritemato-
BIBLIOGRAFIE papuloas este localizat simetric pe faa dorsal a minilor i a
1. Feldman SR, Fleischer AB, McConnell RC: Most common dermatologic picioarelor i pe suprafeele extensoare ale extremitilor. Maculo-
problems identified by internists, 19901994. Arch Intern Med 158:726, papulele evolueaz spre leziunea tipic n int, n 24 - 48 de ore. Pe
1998. [PMID: 9554678] msur ce leziunea maculo-papuloas se dezvolt, zona central
2. Pollack CV, Romano TJ: Outpatient management of acute urticaria: The devine cianotic fiind nsoit uneori de o zon purpuric sau o vezicul
role of prednisone. Ann Emerg Med 26:547, 1995. [PMID: 7486360] n centru. Pot apare plci urticariene cu sau fr leziunea tip iris, cu
3. Tharp MD: Cetirizine: A new therapeutic alternative for chronic distribuie similar. Leziunile veziculo-buloase, nsoite de prurit i
mk
574 SECIUNEA 21 AFECIUNI DERMATOLOGICE

TABELUL 246-1. Leziunile din eritemul polimorf


Papule sau macule eritematoase
Maculo-papule
Leziuni tip iris (n int)
Leziuni urticariene
Vesiculo-buloase
Leziuni la nivelul mucoaselor

vagin, uretr i anus; rar pe corp. Afectarea ocular apare n aproxi-


mativ 10% din cazuri la pacienii cu eritem polimorf minor i n
aproximativ 75% din cazuri la pacienii cu sindrom Stevens-Johnson.
Leziunile multiple (vezi tabelul 246-1) apar n episoade succesive
ntr-un interval de 2 - 4 sptmni i se vindec n 5 - 7 zile. Rar las
cicatrici, excepie sunt cazurile n care apar infecii secundare sau la
pacienii cu hiperpigmentare constituional la care pot apare hipo- sau
hiperpigmentarea. Afeciunea poate recidiva n cazul expunerii repe-
tate la agentul etiologic, n special n cazul infeciei cu virusul herpes
simplex sau administrrii de medicamente.3 Rata recurenei EP este
foarte ridicat la copiii infectai cu VHS. De exemplu, la 75% din copiii
cu istoric de EP legat de infecia cu VHS, EP va recidiva odat cu
reactivarea VHS.3 Cele mai frecvente complicaii cu risc vital ale EP
sunt reprezentate de tulburrile hidro-electrolitice i infeciile cutanate
secundare. Diagnosticul diferenial al EP include: infecii herpetice
(VHS, virusul varicelo-zosterian), vasculite, necroza cutanat toxic,
afeciuni cu erupii cutanate primare (pemfigus i pemfigoid), urticaria,
boala Kawasaki i eritemul toxic sau infecios.
n cazul EP minor se poate face tratament cu corticosteroizi topici
la domiciliu, dar preparatele cu corticosteroizi nu trebuie aplicate pe
zonele cu eroziuni cutanate. Este nevoie de consult dermatologic; se
indic monitorizarea atent de ctre medicul de familie. Pacienii la
care afeciunea este avansat, prezint toxicitate sistemic i/sau
afectare mucoas trebuie spitalizai, de preferin n secia de terapie
intensiv sau n secia de terapie a arsurilor.
Corticosteroizii sistemici sunt frecvent utilizai i asigur ame-
liorarea simptomatologiei, dar nu aduc nici un beneficiu n cazul
duratei i prognosticului EP.4 Majoritatea medicilor recomand o cur
scurt, intensiv de prednison, n doz de 60 - 80 de mg p.o pe zi, n
doze divizate, n special n cazurile de EP induse medicamentos, cu
ntreruperea terapiei dup 3 - 5 zile dac nu apare un rspuns favorabil.
Agenii analgezici sistemici i antihistaminicele asigur ameliorarea
simptomatologiei. Tratamentul stomatitei const n soluii orale cu
difenhidramin i gel cu lidocain. Administrarea lidocainei oral
necesit pruden, datorit efectelor i a neurotoxicitii asociate n
contextul aplicrii excesive. Veziculele se trateaz cu comprese reci i
umede de soluie Burow (5% acetat de aluminiu). Afectarea ocular
FIG. 246-1. A. Eritem polimorf. Leziuni simetrice, dispuse n plci, pe trebuie monitorizat de ctre medicul oftalmolog; totui, terapia
suprafeele de flexie de la nivelul extremitilor superioare; aceste
intensiv cu steroizi nu reduce posibilitatea apariiei sau agravrii
leziuni pot fi eronat interpretate ca reacii alergice urticariene mediate
prin imunoglobulinele G. La nivelul suprafeelor palmare se pot leziunilor oculare deja existente. Aciclovirul poate reduce rata
observa leziunile maculo-eritematoase. B. Leziuni tip iris sau leziuni recurenei infeciei cu VHS scznd astfel posibilitatea de recidiv a
n int, semne caracteristice eritemului polimorf. Leziunea tip iris se EP. Terapia profilactic cu aciclovir pe termen lung poate reduce riscul
prezint sub forma unei leziuni buloase cu cianoz central i edem i EP recurent cauzat de VHS.3 Eritemul polimorf, i n principal
zon eritematoas la periferie (retiprit cu acordul autorilor Brady W,
DeBehnke D, Crosby D: Dermatologic emergencies. Am J Emerg Med
12:217, 1994). TABELUL 246-2. Leziuni produse de necroza cutanat toxic
Zone eritematoase calde, dureroase
Vezicule
durere, se dezvolt n interiorul maculo-papulelor sau plcilor deja Leziuni buloase
existente, de obicei pe suprafeele de extensie ale extremitilor i mai Leziuni veziculo-buloase
puin pe corp. Leziunile veziculo-buloase sunt localizate cel mai Exfoliere
frecvent pe suprafeele mucoase de la nivelul cavitii bucale, ochi, Afectarea suprafeelor mucoaselor
mk
246 AFECIUNI CUTANATE GENERALIZATE GRAVE 575

sindromul Stevens-Johnson, are o morbiditate i mortalitate Leziunile buloase localizate perioral, erozive, au un caracter
semnificativ, de aproximativ 10% n ciuda terapiei agresive. mutilant i deseori mpiedic alimentaia pe cale oral, contribuind la
hipovolemie. Complicaiile la nivel ocular includ conjunctivit pu-
NECROZA CUTANATA TOXICA rulent, eroziuni dureroase i risc de orbire. Leziunile ano-genitale sunt
Necroza cutanat toxic (NCT) reprezint o dermatoz cu evoluie frecvent ntlnite. Afectarea suprafeelor mucoase implic tractul
agresiv, caracterizat prin eritem dureros, erupie cutanat buloas cu gastro-intestinal, urinar i respirator. Cele dou complicaii principale
exfoliere ulterioar. Pacienii pot prezenta stare de ru general nc de majore ce pot determina decesul pacienilor cu NCT sunt infecia i
la prezentare. Muli clinicieni consider c sindromul Stevens- hipovolemia prin tulburri electrolitice. Frecvent sunt implicai
Johnson, form clinic a eritemului polimorf, i necroza cutanat numeroi ageni patogeni, dar predomin tipurile de stafilococi i
toxic sunt de fapt aceeai boal.2 Necroza cutanat toxic apare la pseudomonas. Rata mortalitii raportate este de 25 - 30%. Aspectele
toate grupele de vrst, indiferent de sex. Etiologia este variat, dar clinice asociate cu un prognostic slab sunt: vrsta naintat, evoluia
dramatic a bolii, etiologia idiopatic, administrarea de medicamente
cauza cea mai frecvent o constituie administrarea de medicamente.1,2,5
asociate, terapie cu corticosteroizi, azotemia, hiperglicemia, leuco-
Cele mai frecvente medicamentele cu rol de trigger n declanarea NCT
sunt: antibioticele pe baz de sulf i penicilinele, anticonvulsivantele i penia i trombocitopenia.6 Diagnosticul diferenial al NCT se face cu:
sindromul stafilococic al pielii oprite, eritemul polimorf, sindromul
drogurile antiinflamatorii nesteroidiene din clasa oxicamilor.6,7 Alte
de oc septic (de origine stafilococic sau streptococic), reacii
cauze posibile sunt cancerul i virusul HIV.5 n multe cazuri, etiologia
exfoliative postmedicamentoase, boli cu erupii cutanate primare
rmne necunoscut.
(pemfigus i pemfigoid) i sindromul Kawasaki.
Patogeneza NCT este doar puin cunoscut; boala este parial de
Managementul NCT const n spitalizarea ntr-o unitate de terapie
origine imunologic i parial legat de o predispoziie genetic. Riscul
intensiv, sau, optim, ntr-o secie de terapie a arsurilor.6 n majoritatea
de a dezvolta NCT este legat de existena unui defect genetic cu
cazurilor, terapia este similar cu terapia aplicat n cazul arsurilor.
specificitate nalt n detoxificarea medicamentului incriminat sau a
Primele msuri vizeaz cile aeriene, deoarece poate apare descuama-
metaboliilor si activi.8 Prezena antigenelor limfocitare umane a
rea esutului epitelial respirator. Se corecteaz tulburrile electrolitice
sugerat de asemenea existena unei posibile predispoziii genetice.
i hipovolemia. Se indic administrarea precoce i n doze mari de
Pacienii cu NCT prezint adesea o perioad prodromal de 1 - 2
antibiotice dac infecia este suspectat sau confirmat; nu se reco-
sptmni caracterizat prin stare general alterat, inapeten, artral-
mand administrarea de antibiotice n scop profilactic. Este necesar
gii, febr sau simptome similare infeciilor cilor aeriene superioare.
consultul medical n secia de arsuri nainte de a se aplica pansamente
Poate apare de asemenea hiperestezie cutanat, prurit, parestezii sau
locale i transferul pacientului.
senzaia de arsur. Semnele cutanate (vezi tabelul 246-2) debuteaz cu
apariia unei zone de eritem cald, localizat iniial doar la nivelul
ochilor, nas, gur i organelor genitale, avnd o evoluie ulterioar spre DERMATITA EXFOLIATIV
generalizare. n urmtoarele ore zonele eritematoase devin sensibile la Dermatita exfoliativ este o reacie cutanat la un medicament, la un
palpare i confluente. n zonele eritematoase apar bule moi, imprecis agent chimic sau la o afeciune subiacent cutanat sau sistemic. Este
delimitate. Prin digitopresiunea suprafeelor cutanate indemne din afectat cea mai mare parte sau ntreaga suprafa a pielii, la nivelul
vecintatea leziunilor buloase, epidermul se ndeprteaz i apare creia se dezvolt o dermatit eritematoas urmat de descuamare.
dermul denudat, fenomen denumit semnul Nikolsky. Bulele se Aceast afeciune este de dou ori mai frecvent la brbai dect la
dezvolt la nivelul planului de clivaj dintre epiderm i derm. Ulterior femei; majoritatea pacienilor au vrsta peste 40 de ani. Patogeneza
epidermul se exfoliaz pe suprafee ntinse lsnd expus dermul pe este necunoscut, dei dermatita exfoliativ postmedicamentoas
suprafee mari. Intervalul liber dintre expunerea la agentul etiologic i poate fi mediat de limfocitele T supresoare sau citotoxice sensi-
apariia simptomatologiei este de 2 sptmni. Evoluia leziunilor bilizate.
cutanate este variabil, de la 24 de ore la 15 zile, i doar ntr-un numr
redus de cazuri severe evoluia este dramatic, rapid n termen de 24
de ore.

FIG. 246-3. Eritrodermie nepruriginoas, cu aspect ptat, cu textur


cutanatrugoas la un pacient cu sindrom de oc toxic. (retiprit cu
FIG. 246-2. Dermatit exfoliativ manifestat prin leziuni eritema- acordul autorilor Bradt W, DeBehnke D, Crosby D: Dermatologic
toase generalizate, calde, nsoite de exfoliere sau descuamare. emergencies. n Am J Emerg Med 12:217, 1994.)
mk
576 SECIUNEA 21 AFECIUNI DERMATOLOGICE

Dermatita exfoliativ poate debuta brusc, mai ales n cazurile n cazuri, bacteriile fac parte din flora endogen, iar afeciunea este
care agentul etiologic este un medicament, alergen sau o afeciune rezultatul toxinei eliminate (ca de exemplu n cazul sindromului
malign, avnd o evoluie mai lent n cazurile n care este rezultatul ocului toxic); n alte cazuri, agentul toxigen determin infecii
unei exacerbri al unei afeciuni cutanate subiacente. n multe situaii, manifestate clinic, dezvoltate n urma procesului infecios i prezenei
dermatita exfoliativ tinde s fie o afeciune cronic, cu o evoluie toxinelor (ca de exemplu, sindromul de oc toxic streptococic,
medie de 5 ani, pe fondul unei boli cronice; boala are o evoluie mai sindromul stafilococic al pielii oprite, impetigo bulos i scarlatina).
scurt dac este tratat cu succes dermatoza subiacent, se oprete
administrarea medicamentului cu risc i se evit expunerea la alergenul Sindromul de oc toxic
incriminat. Dermatita exfoliativ pe fondul unei boli cronice idiopatice Caracteristicile generale i managementul sindromului de oc toxic
poate avea o evoluie ndelungat, de 20 ani sau chiar mai mult. sunt discutate n capitolul 142, iar modificrile dermatologice sunt
Cazurile de deces sunt foarte rare. prezentate mai jos. Amprenta dermatologic a sindromului de oc toxic
Se remarc apariia eritemului generalizat i a hipertermiei, similar este reprezentat de eritrodermia macular alb, nepruriginoas,
necrozei cutanate toxice, dar, de regul, fr hipersensibilitate cuta-
modificare caracteristic i criteriu major de diagnostic (vezi figura
nat. Eritemul este nsoit de descuamare, cu scuame de dimensiuni
246-3). Eritrodermia este de obicei difuz, iar uneori se poate localiza
variate, iar pacientul prezint senzaie de prurit i de constricie la
la nivelul extremitilor sau doar la nivelul toracelui, avnd aspect
nivelul pielii (vezi figura 246-2). Boala debuteaz de obicei la nivelul
similar cu arsura solar. Rush-ul poate fi discret i poate trece ne-
feei i a regiunii superioare a trunchiului, apoi se extinde i la nivelul
observat la pacienii cu hiperpigmentare constituional sau dac
altor suprafee cutanate. Pacientul prezint de regul o stare subfebril.
pacientul este examinat ntr-o ncpere slab iluminat. Eritrodermia se
Pierderile mari de cldur la nivelul pielii i hipotermia pot complica
poate remite dup 3 - 5 zile; n urmtoarele 5 - 14 zile poate apare o
eritrodermia. Vasodilataia extins la nivel cutanat poate duce la in-
descuamare superficial a pielii de pe mini i picioare. Alte mani-
suficien cardiac congestiv cu debit crescut. Eroziunile la nivelul
festri dermatologice includ hiperemia conjunctival i mucoas,
epidermului duc la pierderi hidrice mari transepidermal, iar exfolierea
peteii, alopecie i pierderea unghiilor. Pentru definirea sindromului de
continu poate duce la pierderea de proteine i o balan negativ a
oc toxic vezi Tabelul 142-1. Diagnosticul diferenial este amplu i
nivelului de azot. Exfolierea inflamatorie cronic duce la modificri
include: scarlatina, febra ptat a Munilor Stncoi, leptospiroza,
importante, de exemplu: unghii distrofice, subierea firelor de pr de la
rubeola, meningococcemia, sindromul de oc toxic streptococic,
nivelul scalpului i pe suprafaa corporal, precum i modificri de
sindromul stafilococic al pielii oprite, sindromul Kawasaki, necroza
culoare cutanate circumscrise sau difuze.
cutanat toxic, sindromul Stevens-Johnson, septicemie cu germeni
Diagnosticul diferenial al dermatitei exfoliative cuprinde: sin-
Gram-negativi i erupii exfoliative induse de medicamente.
dromul stafilococic al pielii oprite, EP, NCT, sindromul de oc septic
(de origine stafilococic sau streptococic) i boala Kawasaki. O
atenie deosebit trebuie acordat n stabilirea etiologiei, inclusiv teste Sindromul de oc toxic streptococic
pentru identificarea unei posibile afeciuni maligne, cu efectuarea de Sindromul de oc toxic streptococic este un sindrom clinic mai rar
biopsii de la nivelul zonelor cutanate afectate. n general, aceti paci- ntlnit, care afecteaz mai multe aparate i sisteme i se manifest prin
eni necesit un consult dermatologic de urgen i spitalizare. Trebuie febr, hipotensiune i manifestri cutanate.10 Agentul etiologic al
tratate hipotermia i hipovolemia, iar dup efectuarea consultului se afeciunii este Streptococcus pyogenes (Streptococcus de grup A).
administreaz frecvent corticosteroizi. Speciile de streptococ produc proteine extracelulare numite exotoxine
streptococice piogene. Infeciile streptococice invazive ale esutului
ERITEMUL TOXIC INFECIOS subcutanat, ca de exemplu celulita, miozita sau fasceita sunt factori
Au fost descrise sindroame infecioase cauzate de bacterii toxigene, cu etiologici frecveni ai sindromului de oc toxic streptococic.
Manifestrile clinice ale sindromului de oc toxic streptococic
manifestri cutanate mediate toxic, printre care se numr: sindromul
de oc toxic, sindromul de oc toxic streptococic, sindromul includ febr, hipotensiune, edem i eritem cutanat sau apariia de bule
stafilococic al pielii oprite, impetigo bulos i scarlatina. n unele (vezi figura 246-4). Descuamarea ulterioar apare mai rar dect n
cazul sindromului de oc toxic stafilococic. Pentru identificarea
pacienilor cu sindrom de oc toxic streptococic se folosesc aceleai
criterii minore i majore de diagnostic ca i n cazul sindromului de oc
toxic stafilococic. Conform unui acord general,11 aspectele clinice
trebuie s includ izolarea streptococilor de grup A (S. pyogenes) i
hipoperfuzie, precum i prezena insuficienei multisistemice. Deoa-
rece aproximativ 75% din cazurile de sindrom de oc toxic streptococic
sunt asociate cu infecii ale esuturilor moi, trebuie efectuat o
examinare atent a pielii pentru a depista poarta de intrare a infeciei. Se
palpeaz diferitele grupe musculare pentru identificarea zonelor
dureroase, ce pot indica prezena miozitei sau a fasceitei, i se caut
prezena unui eventual sindrom de compartiment secundar. Tratamen-
tul const n oxigenare i refacere volemic. Deoarece infeciile de
esuturi moi au un rol foarte important n sindromul de oc toxic
streptococic, este foarte important managementul agresiv al infeciei.
Se identific punctul de plecare al infeciei, care va fi incizat i drenat,
urmat de debridarea esutului neviabil. Terapia iniial const n admi-
FIG. 246-4. Leziuni mari buloase pe membrele inferioare la un pacient nistrarea parenteral de nafcilin, oxacilin sau vancomicin sau a unei
cu oc toxic streptococic. cefalosporine de prima generaie.
mk
246 AFECIUNI CUTANATE GENERALIZATE GRAVE 577

FIG. 246-5. Afectarea unui singur dermatom la un pacient cu herpes FIG. 246-6. Afectare ocular n infecia cu herpes zoster. Zona zoster
zoster cu distribuie toracic. facial cu afectarea ramurii oftalmice a nervului V cranian, cu leziuni
nazale sugestive pentru prezena leziunilor la nivelul cornetelor.

Sindromul stafilococic al pielii oprite leziuni se rup cu uurin i se exfoliaz pe suprafee ntinse; esutul
Sindromul stafilococic al pielii oprite apare la pacienii cu infecii subiacent este asemntor pielii arse i se deshidrateaz rapid. Dup 3-5
stafilococice inaparente clinic i este determinat de o exotoxin zile, pielea afectat se descuameaz i n 7-10 zile pielea revine la
produs de Staphylococcus aureus. Apare n principal la nou-nscui i aspectul normal. Diagnosticul diferenial al sindromului stafilococic al
la copiii mici, precum i la adulii imunosupresai sau cu insuficien pielii oprite include: necroza cutanat toxic, sindromul de oc toxic,
renal. Exotoxinele implicate, cunoscute sub denumirea general de erupiile exfoliative induse de medicamente i impetigo bulos localizat.
exfoliatine, sunt secretate de bacterii, eliberate n circulaie i produc Managementul include: refacerea volemic, corectarea dezechi-
librelor electrolitice i depistarea sursei de infecie cu stafilococ
acantoliz i clivaj intraepidermic.12
toxigen i tratamentul acesteia cu oxacilin sau vancomicin. Nu se
Un episod de sindrom stafilococic al pielii oprite debuteaz de
recomand corticosteroizii.
obicei cu o infecie stafilococic localizat la nivelul conjunctivei,
nazofaringelui sau ombilicului, fr manifestri clinice. Evoluia bolii
se desfoar n trei faze: faza iniial (eritrodermie), faza exfoliativ i INFECIILE VIRALE DISEMINATE
faza de descuamare (de recuperare). Iniial, pacientul (sau printele
acestuia) observ apariia brusc a unei eritrodermii sensibile, de obicei
difuz, uneori localizat. Pielea afectat are o textur aspr. Eritemul Exantemul infecios
este predominant localizat perioral, n regiunile periorbitale i la nivelul Multe infecii virale sunt asociate cu erupii cutanate generalizate
organelor genitale externe, n pliurile de la nivelul gtului, axilelor, asemntoare rujeolei. Lista este vast, dar agenii etiologici cel mai
regiunii poplitee i n regiunea antecubital. Mucoasele nu sunt afec- frecvent ntlnii sunt: adenovirusurile, citomegalovirusurile,
tate. Faza exfoliativ ncepe n cea de-a doua zi de boal. esutul virusurile Coxsackie, echovirusurile, virusul Epstein-Barr, virusul
cutanat eritematos se ncreete i se desprinde n zonele supuse unor hepatic B, herpesvirusul uman,6 paramixovirusurile, virusul sinciial
traume minore sau prin digitopresiunea examinatorului, aspect ce respirator (VSR), rotavirusurile, virusul rubeolei i virusul imuno-
ilustreaz semnul Nikolsky pozitiv (ntlnit i n necroza cutanat deficienei umane. Ali ageni etiologici asociai cu erupii generalizate
toxic). Ulterior apar vezicule i bule mari, moi, pline cu lichid. Aceste sunt: mycoplasma, speciile de Borrelia, Legionella, Leptospira,
mk
578 SECIUNEA 21 AFECIUNI DERMATOLOGICE

FIG. 246-8. Infecie gonococic diseminat la o femeie adult, activ


din punct de vedere sexual. Maculo-papula are o component peteial
i o zon periferic eritematoas pe suprafaa de extensie a articulaiei
radiocarpiene.

246-5); mai rar, pot fi afectate dermatoame adiacente. Coleciile sunt


de obicei discrete i separate de zone de tegument indemn; n cazurile
severe, conglomeratele pot conflua de-a lungul dermatomului. Apro-
ximativ 60% dintre infeciile cu virus zosterian sunt localizate la
nivelul trunchiului, capului, membrelor i regiunii perineale, n ordinea
descresctoare a incidenei.13 Localizarea unilateral se oprete brusc
pe linia median i ajut la identificarea corect a rush-ulu; ocazional,
cteva leziuni depesc linia median. Afectarea nazal impune
examinarea atent pentru identificarea unor eventuale leziuni (vezi
figura 246-6).
Aproximativ o jumtate din cazurile de infecie cu virusul varicelo-
zosterian, n principal pacienii cu sindromul imunodeficienei dobn-
dite (SIDA) sau cu afeciuni maligne ale sistemului reticuloendotelial,
prezint viremie i leziuni izolate, de obicei mai puin de 30 de leziuni
diseminate pe toat suprafaa corpului. Pacienii cu SIDA, sub trata-
ment imunosupresor sau cu afeciuni maligne ale sistemului reticulo-
FIG. 246-7. Infecie cu herpex simplex diseminat la un pacient adult endotelial, prezint frecvent leziuni veziculare diseminate, distribuite
cu imunodepresie. Se remarc distribuia vast a leziunilor veziculare n mod egal pe trunchi, membre i cap. De fapt, pacienii cu boala
pe fond eritematos. Hodgkin sunt susceptibili n special la erupii diseminate, iar 15-50%
din cazuri prezint afectare cutanat, pulmonar i a sistemului nervos
central. Pacienii cu infecii herpes zoster diseminate necesit spitali-
Listeria, meningococi, rickettsi i Treponema pallidum. Se dezvolt de zare i terapie parenteral antiviral.
obicei macule sau papule eritematoase, sau, mai rar, vezicule i peteii
n zonele centrale, fr afectarea palmelor i plantelor. Diagnosticul Virusul herpex simpex i eczema herpeticum
pozitiv i diferenial se bazeaz pe anamnez i examenul obiectiv.
Marea majoritate a infecilor cu virus herpes simplex tip 1 sau 2 sunt
Erupiile induse de medicamente se iau n considerare n diagnosticul
localizate doar la nivel cutanat sau la nivelul mucoaselor. La nou
diferenial. Leziunile cutanate se vindec n general n 7 - 10 zile i sunt
nscui i la adulii cu dermatit atopic, afeciuni maligne, imuno-
tratate simptomatic.
depresie sau cu SIDA, infecia cu virus herpes simplex poate disemina,
dezvoltndu-se vezicule, pustule i ulceraii pe suprafee ntinse, cu
Virusul herpes zoster afectare multisistemic. Nou-nscuii pot dobndi infecia in utero,
Infecia cu virusul varicelo-zosterian, denumit i zona zoster, repre- datorit infectrii mamei pe timpul sarcinii, sau n timpul travaliului.
zint reactivarea unei infecii virale latente cu virus Herpesvirus Adulii sub tratament chimioterapic sau care beneficiaz de transplant
varicella la un pacient cu un sistem imunitar deficitar. n cazul re- de organe, seropozitivi pentru virusul herpex simplex, pot prezenta o
activrii infeciei, virusul este transmis prin terminaiile nervoase reactivare a virusului, dezvoltnd o afeciunea diseminat. i pacienii
specifice, la nivelul tegumentelor dezvoltndu-se leziunile tipice de
zona zoster. Pacienii cu limfomatoz, leucemie sau diabet zaharat i cu
imunodeficien prezint un risc crescut de reactivare sau de infecie TABELUL 246-3. Leziuni produse de virusul varicelo-zosterian
diseminat. Leziuni grupate sau conglomerate
Rush-ul din herpes zoster este reprezentat de conglomerate de Dispunerea leziunilor pe un fond eritematos
vezicule i papule dispuse pe un fond eritematos (vezi tabelul 246-3).
Papule i vezicule cu lichid clar sau purulent
Iniial veziculele sunt transparente, dar n cteva zile au un aspect
tulbure sau purulent. Ulterior se rup i formeaz cruste. Leziunile sunt Ulceraii cu cruste
dispuse de obicei de-a lungul unui singur dermatom (vezi figura Leziuni cu dimensiuni variabile
mk
246 AFECIUNI CUTANATE GENERALIZATE GRAVE 579

FIG. 246-9. Pacient cu febr ptat cu peteii la nivelul gleznelor

cu dermatit atopic prezint riscul de a dezvolta o infecie diseminat, FIG. 246-10. Meningococcemie la debut cu peteii cu evoluie spre
denumit eczema herpeticum. purpur (retiprit cu acordul autorilor Brady W, DeBehnke D, Crosby
D: Dermatologic emergencies. Am J Emerg Med 12:217, 1994.)
Erupia vezicular, prezent n cel puin 70% din cazuri, variaz de
la vezicule izolate pn la o distribuie pe toat suprafaa corpului.
Leziunile sunt veziculare, de dimensiuni egale, cu un diametru de 2- respectiv pe faa dorsal a picioarelor i gleznelor. Leziunile, de obicei
3mm, grupate pe un fond eritematos (vezi figura 246-7). Leziunile sunt sub 10-20 la numr, apar iniial sub form de papule mici, roii sau
adesea omblilicate. Ocazional, formele diseminate de virus herpex maculo-papule (vezi figura 246-8) cu aspect peteial cu o zon
simplex prezint la nivel cutanat leziuni cu morfologie i aspect diferit. periferic eritematoas. Leziunile fie dispar rapid, fie se transform n
Leziunile nu au tendina de confluare, sunt izolate i distribuite pe toat vezicule cu lichid purulent care dezvolt zone centrale necrotice de
suprafaa corpului; pot apare pustule. Suprainfecia bacterian apare culoare gri. Teoretic, centrul necrotic este focarul emboligen al
frecvent. Indiferent de aspectul iniial, leziunile ulcereaz formnd infeciei gonococice diseminate. n cele din urm, leziunile devin
cruste. Preparatul Tzanck (lichidul dintr-o vezicul intact se aplic pe hemoragice.
o lam i se coloreaz cu soluie Wright sau Giemsa) relev prezena Diagnosticul diferenial cuprinde i alte sindroame peteiale, cum
celulelor gigante multinucleate. Dac este necesar, pentru confirmarea sunt: febra ptat a Munilor Stncoi, meningococcemia, endocardita
diagnosticului se pot obine culturi din lichidul coninut n vezicule. acut stafilococic, vasculitele (n special purpura Henoch-Schnlein
Evoluia bolii se poate complica precoce cu insuficien multiorganic. i vasculita leucocitoblastic), infeciile enterovirale, septicemia bac-
n vederea efecturii tratamentului este necesar internarea ntr-o terian (gram-pozitiv i gram-negativ) cu coagulare intravascular
secie de terapie intensiv, terapie antiviral parenteral i antibio- diseminat i tifosul. Distribuia erupiei cutanate este similar febrei
terapie pentru suprainfecia bacterian. ptate a Munilor Stncoi, apare la nivelul pumnilor i gleznelor. La
Eczema herpeticum este o asociere dintre dou afeciuni frecvent pacientul cu IGD asociat cu dermatit i artrit, se dezvolt un numr
ntlnite, dermatita atopic i infecia cu herpex simplex. Formele mult mai mic de leziuni spre deosebire de febra ptat a Munilor
severe de eczem herpetic apar la copiii mici i la pacienii aduli cu Stncoi i meningococcemie. n plus, erupia din IGD are un caracter
imunodepresie. Leziunile apar iniial pe suprafeele cu dermatit pre- pustulos i nu peteial sau hemoragic. Aceti pacieni nu prezint
existent, dar ulterior pot disemina. Dermatita atopic subiacent i toxicitate sistemic, prezent n febra ptat a Munilor Stncoi i
suprainfectarea bacterian pot modifica aspectul leziunilor. Se indic meningococcemie. Sindromul Reiter poate fi confundat cu sindromul
consultul dermatologic pentru stabilirea terapiei. Cazurile izolate de gonococic dermatit-artrit. Pacienii cu sindrom Reiter prezint
eczem herpetic localizat pot fi tratate ambulator cu aciclovir i uretrit, conjunctivit, artrit i o erupie cutanat asemntoare
antibiotice pe cale oral. Cazurile mai severe sau cu distribuie mai psoriazisului. La pacienii cu sindrom Reiter nu apar peteii, macule,
mare necesit spitalizarea pacientului. papule sau maculo-papule.
Diagnosticul de IGD este cert la pacienii activi din punct de vedere
INFECIA GONOCOCIC DISEMINAT sexual, care prezint tenosinovit, artralgii, precum i leziunile der-
Aproximativ 2% din pacienii cu infecii ale mucoaselor genitourinare matologice mai sus amintite. Pe culturile cu coloraie Gram, efectuate
vor dezvolta o infecie gonococic diseminat (IGD). Nu se cunosc din lichidul din leziunile intacte, se poate demonstra prezena Neisseria
factorii de risc pentru diseminare, dar afeciunile localizate asimp- gonorrhoeae. Hemoculturile pot fi pozitive mai ales n faza iniial a
tomatice i menstruaia activ par s fie asociate cu aceasta. Pn la bolii, cnd se constat o bacteriemie activ; pentru culturi sau evi-
75% din pacienii cu IGD sunt diagnosticai n ultimul trimestru de denierea antigenului specific se pot obine probe din secreiile uretrale
sarcin, n perioada postpartum precoce sau la o sptmn de la sau din cervix. Culturile prelevate de la nivelul mucoaselor (cervicale
debutul ciclului menstrual. Infecia diseminat, frecvent doar la i vaginale) sunt frecvent sterile la pacienii n stadiile diseminate
femei, apare cu frecven crescut i la brbai. Tabloul clinic rezult ale bolii. Agenii antimicrobieni folosii sunt ceftriaxona i
din diseminarea microorganismului i a complexelor imune. ciprofloxacinul; se poate folosi specinomicinul la pacienii cu alergie la
Gonococcemia se manifest clinic prin febr, artralgii i leziuni medicamentele amintite. Tratamentul const n administrarea de
cutanate veziculare, papuloase sau pustuloase multiple. Rash-ul apare ceftriaxon 1 g intravenos zilnic, timp de 7 zile, sau administrarea de
pe suprafeele de extensie ale articulaiilor radiocarpiene, palme, ciprofloxacin parenteral, pe aceeai perioad.
mk
580 SECIUNEA 21 AFECIUNI DERMATOLOGICE

FIG. 246-12. Leziuni buloase diseminate asociate cu eroziuni i plci


eritematoase dureroase.

populaie izolat. Incidena maxim a infeciei se nregistreaz iarna i


FIG. 246-11. Purpura fulminans cu bule hemoragice (retiprit cu primvara, dei cazuri izolate pot apare pe tot parcursul anului.
acordul autorului Tangoren IA et al: Echimoze i necroz cutanat la un Organismul se transmite prin aerosolii din secreiile respiratorii de la
pacient de 75 de ani care prezint bacteriemie J Crit Illness 13:108, purttorii asimptomatici i mai rar de la pacienii cu infecie activ.
1998.
Rata mortalitii este de 5 - 28%, dei marea majoritate a pacienilor
tratai corespunztor i precoce se vindec fr sechele. Pacienii cu
infecii meningococice acute care dezvolt semne de insuficien
FEBRA PTAT A MUNILOR STNCOI circulatorie, prezint sub 10.000 de leucocite/L n sngele periferic,
Febra ptat a Munilor Stncoi, afeciune multisistemic cu risc vital, sau cu coagulopatie, au un risc ridicat de a dezvolta insuficien
determinat de Rickettsia rickettsii, este transmis la oameni prin multiorganic, urmat de deces.14
mucturile de cpue. Fr asisten medical specializat imediat, Dup expunere, infecia se manifest clinic de regul n 3 - 4 zile (n
rata mortalitii crete pn la 50%. Dup inocularea microorganis- general, ntre 2 i 10 zile) i progreseaz rapid spre o form grav.
mului n esturi, acesta disemineaz prin intermediul fluxului sanguin Pacientul prezint cefalee intens, febr brusc instalat, status mental
i invadeaz endoteliul vascular, determinnd vasculit necrozant. alterat, grea, vrsturi, mialgii, artralgii i redoare de ceaf. La exa-
Simptomele generale apar la o sptmn dup expunere i constau n menul fizic se observ erupia cutanat, indiciu util pentru stabilirea
febr, cefalee i mialgii. Erupia, n forma tipic de boal, apare la 4 zile precoce a diagnosticului corect n contextul bolii. Manifestrile derma-
de la debutul febrei i a celorlalte simptome (n general ntre 1 - 15 zile). tologice includ: peteii, urticarie, vezicule hemoragice, macule i/sau
La un numr redus de pacieni, de regul aduli, erupia cutanat nu maculo-papule (Figura 246-10). Leziunile peteiale tipice sunt
apare clinic pe toat durata evoluiei bolii. Aceast form de boal, localizate la nivelul extremitilor i toracelui, fiind prezente i la
febra neptat a Munilor Stncoi, se ntlnete doar n 15% din nivelul palmelor, plantelor, capului i mucoaselor. Peteiile evolueaz
cazuri. spre purpur palpabil cu necroze centrale cenuii, semn patogno-
Erupia cutanat apare iniial la nivelul pumnilor i gleznelor, iar monic al infeciei meningococice. Modificrile cutanate sunt rezultatul
apoi se ntinde la nivelul palmelor i plantelor (vezi figura 246-9). Are o invaziei organismului i deteriorrii endoteliului. Prin analiza histo-
evoluie centripet, afectnd regiunea proximal a extremitilor, patologic se poate evidenia vasculita infecioas.
toracele i faa. La debut, leziunile cutanate sunt reprezentate de Afeciunea meningococic fulminant apare la mai puin de 5%
macule sau maculo-papule discrete, care devin palide la digitopre- din pacieni i se manifest clinic prin astenie fizic brusc instalat,
siune. Leziunile iniiale ajung la stadiul de peteii ntr-un interval de 2 - peteii cu zone de echimoz i oc septic. Aceast form de infecie
4 zile, devin discret palide n urmtoarele 2 - 3 sptmni i ulterior se meningococic este rapid progresiv i se poate complica cu purpura
fulminans, form sever de coagulare intravascular diseminat.
vindec; ocazional las pete hiperpigmentate. Rar, peteiile se unesc
Zonele ntinse de echimoz (de obicei la nivelul membrelor, feei i
formnd echimoze cu posibil gangren la nivelul extremitilor
organelor genitale) devin necrotice sau gangrenoase.14
distale, nasului, pavilionului urechii, scrotului i vulvei purpura
Diagnosticul se bazeaz pe identificarea pacientului cu stare
fulminans. Pentru detalii despre tratamentul acestei afeciuni i a altor
general alterat, cu erupie cutanat asociat, peteii i simptome
afeciuni similare, vezi capitolul 151.
nespecifice: febr, cefalee, sensibilitate diminuat i dureri la nivelul
ntregului corp. Confirmarea diagnosticului se bazeaz pe datele
MENINGOCOCCEMIA suplimentare din anamnez, examenul fizic i analizele de laborator.
Meningococcemia este o afeciune infecioas cu risc vital cauzat de Acestea includ date despre: contactul cu un pacient cu infecie activ,
diplococul Gram-negativ Neisseria meningitidis. Infecia meningoco- evoluia rapid a simptomelor nespecifice, erupie peteial asociat,
cic are o gam larg de manifestri clinice n formele acute i frotiuri colorate Gram din leziunile cutanate sau din lichidul
cronice. n forma acut apare faringita, meningita sau bacteriemia. cerebrospinal care evideniaz prezena diplococilor intracelulari
Meningococii sunt prezeni n nazo-faringe la 2 - 20% din populaie gram-negativi i aglutinarea latex a lichidului cerebrospinal. n
(purttori sntoi); n timpul epidemiilor, microorganismul este diagnosticul diferenial sunt incluse: febra ptat a Munilor Stncoi,
ntlnit la 30% din populaie fr semne de boal activ. sindromul de oc toxic, gonococcemia acut, endocardita bacterian,
Afeciunea se ntlnete de obicei la pacieni mai tineri de 20 de ani, vasculita (purpura Henoch-Schnlein sau vasculita leucocitoblastic),
cu maxim de inciden la copiii sub 5 ani. Epidemiile apar atunci cnd o infeciile enterovirale i septicemia bacterian (gram-pozitiv i gram-
tulpin virulent a microorganismului patogen se dezvolt ntr-o negativ) cu coagulare intravascular diseminat.
mk
246 AFECIUNI CUTANATE GENERALIZATE GRAVE 581

Se administreaz antibiotice precoce n cazul suspectrii unei pe tegument indemn sau pe plci urticariene sau eritematoase; n
infecii acute. La aduli, un antibiotic recomandat este ceftriaxona; evoluie apar ulceraii. Se localizeaz cu predilecie n zonele de
datorit prevalenei crescute a formelor de pneumococ rezistent la intertrigo i n plicile de flexie. Se asociaz cu prurit, uneori senzaii de
cefalosporine, uneori se poate administra profilactic vancomicin. arsur, odat cu apariia veziculelor. Apar leziuni la nivelul cavitii
orale n cazul pemfigoid-ului bulos, dar de consisten redus i mai
PURPURA FULMINANS puin severe. Deoarece veziculele de la nivelul cavitii orale se sparg
Purpura Fulminans este o afeciune vascular rar, caracterizat prin foarte uor i se vindec fr cicatrici, trec adesea neobservate.
febr, oc, insuficien multipl de organ i apariia necrozei cutanate Leziunile cavitii orale apar n 40% din cazuri. Foarte rar leziunile
hemoragice. Este asociat cu tromboz vascular dermic ca rezultat al mucoasei cavitii orale preced erupia cutanat, aa cum se remarc n
colapsului vascular i a coagulrii intravasculare diseminate. Purpura Pemfigus vulgaris.
fulminans poate apare prin: deficit de protein C ereditar sau dobndit, Diagnosticul diferenial al Pemfigus vulgaris i Pemfigoid-ului
rezisten la proteina C activat sau deficit de protein S. Se poate bulos include afeciunile veziculo-buloase; se indic consultul derma-
dezvolta secundar oricrei afeciuni care determin coagulare intra- tologic pentru stabilirea diagnosticului.
vascular diseminat. Limitarea alimentaiei pe cale oral i pierderile accelerate de
Triada dermatologic din purpura fulminans este reprezentat de: proteine, lichide i electrolii transcutanat pot conduce rapid la hipo-
echimoze diseminate, bule hemoragice (vezi figura 246-11) i necroz albuminemie, hipovolemie semnificativ i dezechilibre electrolitice;
cutanat. De obicei, cianoza este asociat iniial cu echimoze i ulterior de aceea, se recomand consultul dermatologic pentru stabilirea trata-
cu necroz la nivelul vrfului nasului, urechilor i organelor genitale mentului i eventual spitalizarea pacientului.
externe. n general, sunt afectate esuturile distale cu circulaie perife-
ric alterat. Pot apare echimoze mari, confluente, de obicei localizate BIBLIOGRAFIE
la nivelul extremitilor, dinspre distal spre proximal, precum i la 1. Rzany B, Hering O, Mockenhaupt M, et al: Histopathological and
nivelul perineului, feselor i abdomenului. Leziunile la nivelul extre- epidemiological characteristics of patients with erythema exudativum
mitilor sunt de obicei simetrice. Tratamentul este orientat spre cauza multiforme major, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal
subiacent afeciunii. necrolysis. Br J Dermatol 135:6, 1996. [PMID: 8776350]
2. Paquet P, Pierard GE: Erythema multiforme and toxic epidermal
AFECIUNILE BULOASE (PEMFIGUS necrolysis: A comparative study. Am J Dermatopathol 19:127, 1997.
VULGARIS I PEMFIGOIDUL BULOS) [PMID: 9129696]
3. Weston WL, Morelli JG: Herpes simplex virus-associated erythema
Pemfigus vulgaris (PV) este o erupie veziculo-buloas generalizat,
multiforme in prepubertal children. Arch Pediatr Adolesc Med
cutaneo-mucoas, autoimun, cu pronostic sever, caracterizat prin
151:1014, 1997. [PMID: 9343012]
apariia de vezicule intraepidermice i acantoliz. Pemfigoidul bulos 4. Kakourou T, Klontza D, Soteropoulou F, Kattamis C: Corticosteroid
este o afeciune cutaneo-mucoas generalizat, apare la persoanele n treatment of erythema multiforme major (Stevens-Johnson syndrome)
vrst, vrsta medie la momentul diagnosticului iniial fiind de 70 de in children. Eur J Pediatr 156:90, 1997. [PMID: 9039508]
ani. Dei, n cazul pemfigoidului veziculele sunt mai profunde dect n 5. Porteous DM, Berger TG: Severe cutaneous drug reactions (Stevens-
cazul pemfigusului (sub membrana bazal), prognosticul n cazul Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis) in human
pemfigoidului este mai bun, cu comorbiditi asociate reduse i rspuns immunodeficiency virus infection. Arch Dermatol 127:740, 1991.
mai rapid la tratament. Vezi tabelul 246-6 pentru tipurile de leziuni [PMID: 1827245]
ntlnite n aceste afeciuni buloase. 6. Kelemen JJ, Cioffi WG, McManus WF, et al: Burn center care for
Leziunile primare n pemfigus sunt veziculele sau bulele (Figura patients with toxic epidermal necrolysis. J Am Coll Surg 180:273, 1995.
246-12), cu diametru variabil, de la sub 1 cm la civa centimetri; de [PMID: 7874336]
obicei se localizeaz iniial la nivelul capului, toracelui i mucoaselor. 7. Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, et al: Medication use and the risk of
Veziculele prezint n general lichid clar i n tensiune, se dezvolt pe Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. New Engl J
tegument indemn sau pe o plac eritematoas sau urticarian. n dou Med 333:1600, 1995. [PMID: 7477195]
zile, bulele au aspect tulbure i devin moi. Ulterior se sparg, lsnd 8. Wolkenstein P, Charue D, Laurent P, et al: Metabolic predisposition to
zone dureroase, denudate. Aceste eroziuni se vindec greu, fiind pre- cutaneous adverse drug reactions: Role in toxic epidermal necrolysis
dispuse la infecii secundare. Semnul Nikolsky este invariabil pozitiv caused by sulfonamides and anticonvulsants. Arch Dermatol 131:544,
n cadrul pemfigus-ului i este absent n alte afeciuni autoimune cu 1995. [PMID: 7741540]
erupie veziculoas. Mucoasele sunt afectate la 95% dintre pacienii cu 9. Hoge CW, Schwartz B, Talkington DF, et al: National Centers for
pemfigus; n 25% din cazuri sunt primele afectate. Veziculele de la Disease Control and Prevention: The changing epidemiology of invasive
nivelul mucoaselor sunt mai vulnerabile dect cele cutanate, se sparg group A streptococcal infections and the emergence of streptococcal
mai uor; exemplu: n cavitatea oral leziunile ulceroase rugoase se toxic shock-like syndrome: A retrospective population-based study.
dezvolt rapid dup traumatisme locale. JAMA 269:384, 1993. [PMID: 8418346]
Pemfigoid-ul bulos se caracterizeaz prin prezena erupiei cuta- 10. The Working Group in Severe Streptococcal Infections: Defining the
nate cu colecii n tensiune (cu diametrul sub 10 cm), care se dezvolt group A streptococcal toxic shock syndrome: Rationale and consensus
definition. JAMA 269:390, 1993.
11. Resnick SD: Staphylococcal toxin-mediated syndromes in childhood.
TABELUL 246-4. Leziuni ntlnite n afeciunile buloase Semin Dermatol 11:11, 1992. [PMID: 1550711]
Bule mari, moi 12. Goh CL, Khoo L: A retrospective study of the clinical presentation and
Semnul Nikolsky outcome of herpes zoster in a tertiary dermatology outpatient referral
Ulceraii
clinic. Int J Dermatol 36:667, 1997. [PMID: 9352407]
13. Algren JT, Lal S, Cutliff SA, et al: Predictors of outcome in acute
Exfoliere
meningococcal infection in children. Crit Care Med 21:447, 1993.
Afectarea suprafeelor mucoase [PMID: 8440116]
mk
582 SECIUNEA 21 AFECIUNI DERMATOLOGICE

AFECIUNI LA NIVELUL FEEI DERMATITA SEBOREIC


247 I SCALPULUI
Dean Morrell
Deoarece dermatita seboreic este o afeciune frecvent ntlnit, recu-
noaterea i tratamentul corespunztor fiind foarte importante n orice
secie, inclusiv n departamentul de urgen. Dei etiologia exact nu
Lisa May
este cunoscut, Pityrosporum ovale, un fung, poate avea un rol
patogenic.
Lista afeciunilor cutanate localizate la nivelul feei i scalpului este
vast. Acest capitol se concentreaz asupra bolilor cu specificitate Aspecte clinice
pentru aceast distribuie i cu posibilitate ridicat de a fi ntlnite n Clinic, se observ eritem i scuame ceroase la nivelul pliurilor cutanate
departamentul de urgen. i n zonele acoperite cu pr de la nivelul feei, scalpului, toracelui
anterior i organelor genitale. Regiunile frecvent implicate sunt:
ERUPIA ACNEIFORM scalpul, pavilionul urechii, anul auricular posterior, sprncenele i
Dei acneea vulgar este o afeciune cronic frecvent ntlnit, care nu fosele nazale. Pruritul este variabil, dar de obicei este minor. Poate
constituie acuza principal n departamentul de urgen, unele erupii apare la orice vrst, dar pacienii vrstnici i cei tarai au probabilitate
acneiforme se pot prezenta cu manifestri clinice dramatice, care vor mai mare de a dezvolta o form mai extins de boal. La nou nscui,
determina pacientul s solicite asisten medical de urgen. Deoarece dermatita seboreic este adesea numit cradle cap. Dermatita
aceste situaii sunt rar ntlnite i necesit consult dermatologic, sunt seboreic extensiv, care rspunde slab la tratament, poate fi ntlnit
discutate sumar. Aceste afeciuni includ acneea fulminans, pyoderma n asociere cu HIV.
faciale, celulita disecant a scalpului i acneea cheloid.
Acneea fulminans este o form sever de acnee chistic cu leziuni Diagnostic
ulcerative. Cel mai frecvent afecteaz brbaii tineri, localizndu-se la Diagnosticul se bazeaz pe examenul clinic. Rar este necesar biopsia
nivelul toracelui anterior i posterior. Pot apare cicatrici severe. Se pot cutanat. Diagnosticul diferenial include: tinea capitis, psoriazisul
asocia simptome generale, ca: febr, mialgii, artralgii, stare de ru scalpului, rozaceea i lupusul eritematos cutanat. Dermatita seboreic
general i anorexie. Tratamentul include corticosteroizi sistemici i este difuz i rar asociat cu alopecie; astfel, dac se asociaz alopecia
isotretinoin (Accutane). Deoarece isotretinoinul are efecte adverse cu sau dac erupia este focal, se efectueaz culturi pentru fungi, pentru a
risc vital, inclusiv efect teratogen grav la femeile care rmn nsr- exclude tinea capitis. Deoarece dermatita seboreic este rar ntre
cinate n perioada terapiei, trebuie administrat doar de persoanele care vrsta copilriei i pubertate, tinea capitis trebuie ntotdeauna exclus
sunt familiarizate cu utilizarea isotretinoinului i pot fi monitorizate pe la aceste grupe de vrst. Rozaceea i dermatita seboreic se pot dez-
ntreaga durat a terapiei. volta simultan, dar dac leziunile predominante sunt papule i pustule
Pyoderma faciale este o erupie inflamatorie acneiform cu leziuni inflamatorii, tratamentul se face pentru rozacee.
chistice, localizat n zona central a feei, la femeile tinere. Come-
doanele lipsesc. Pot apare cicatrici i de aceea, se indic tratament
Tratament
imediat. Tratamentul const n corticosteroizi sistemici i isotretinoin.
i n acest caz se recomand consultul dermatologic. Terapia vizeaz controlul bolii; nu este curativ. Tratamentul iniial
Celulita disecant a scalpului este o boal inflamatorie, care las const n ampon antimtrea, ce conine zinc pirition (Head and
cicatrici la nivelul scalpului i gtului. Este cel mai frecvent ntlnit la Shoulders), sulfur de seleniu (Selsun Blue), acid salicilic (Neutrogena
brbaii tineri afro-americani. Clinic, boala debuteaz cu apariia de T-Sal) sau gudron (Polytar or Neutrogena T-Gel). amponul Nizoral
noduli sensibili la nivelul scalpului i gtului. Nodulii supureaz i poate fi de asemenea utilizat i, actual, este disponibil fr reet
dezvolt traiecte sinuoase. La nivelul acestor noduli firele de pr cad i medical. amponul se aplic pe scalp pn face spum i se las 5-10
n timp, poate apare alopecie cicatricial permanent. Etiologia este min nainte de cltire. Se aplic amponul de trei ori pe sptmn. n
necunoscut. Se poate asocia cu acneea conglobata i hidrosadenita cazurile severe, se poate aplica local un corticosteroid topic, de
supurativ, aceste trei boli asociate fiind cunoscute ca triada obstruciei exemplu fluocinolon. Pentru regiunea feei, tratamentul iniial const
foliculare. Tratamentul este dificil i, adesea ineficient. Terapia include n hidrocortizon 1% sau 1,25%, aplicat de dou ori pe zi. Utilizarea la
antibiotice topice i sistemice, corticosteroizi administrai local, intra- nivelul feei a corticosteroizilor topici cu poten crescut poate duce la
lezional sau oral, isotretinoin i excizie. Cel mai bun tratament este apariia dermatitei perioral, i de aceea, nu se recomand. Pacienii
efectuat de medicul dermatolog. trebuie continue tratamentul pentru dermatita seboreic pn la dispa-
Acneea cheloid este un proces inflamator perifolicular la nivelul riia acesteia i, apoi, ori de cte ori este nevoie.
scalpului, care duce la formarea de cicatrici hipertrofice i cheloide.
Etiologia exact este necunoscut. Este mai des ntlnit la afro- ERIZIPELUL I CELULITA FEEI
americani i mai frecvent la sexul masculin. Leziunile primare sunt Erizipelul i celulita sunt infecii ale dermului i esutului subcutanat,
reprezentate de papule i pustule foliculare localizate n regiunea erizipelul fiind mai superficial dect celulita. Diferena dintre cele dou
occipital. Fiecare papul cheloid crete n dimensiuni i se unete cu este subtil i irelevant din punct de vedere terapeutic. Erizipelul are o
cele din jur formnd o plac cheloid, asociat cu alopecie cicatricial. probabilitate mai mare de apariie la tineri dect la vrstnici.
Tratamentul include antibiotice cu administrare local, de exemplu: Celulita poate fi un proces primar sau poate complica o alt
soluia de clindamicin (soluie Cleocin-T), soluii de corticosteroizi dermatoz. La nivelul feei, poate debuta la nivelul unei leziuni minore,
topici, de exemplu fluocinolonul (Lindex) i antibiotice administrate adesea inaparent. Streptococul de grup A constituie cauza cea mai
oral (tetraciclina). Se poate pot administra corticosteroizi intralezional, frecvent a erizipelului. Haemophilus influenzae poate fi agentul
n doze repetate, pentru ameliorarea pruritului i durerii, ct i pentru a etiologic la copii; este rar ntlnit datorit rspndirii imunizrii cu
nmuia placa cheloid. Excizia chirurgical i excizia cu laser au de vaccin tip b H. influenzae. Staphylococcal spp. i Streptococcal spp.
cele mai multe ori un rezultat nesatisfctor. sunt agenii etiologici ai celulitei.
mk
247 AFECIUNI LA NIVELUL FEEI I SCALPULUI 583

FIG. 247-2. Infecia cu herpes zoster. Se evideniaz gruparea vezi-


FIG. 247-1. Celulita feei. Eritem i edem la nivelul obrajilor, pira- culelor intacte i crustelor pe pavilionul urechii i n conductul auditiv
midei nazale i pleoapelor superioare i inferioare. extern. Pacienii cu aceast distribuie au risc de a dezvolta sindromul
Ramsay Hunt cu afectarea nervului facial, rezultnd paralizia Bell.

Aspecte clinice este varicela. Durerea sau hiperestezia precede erupia cu 3-5 zile.
Papulele eritematoase progreseaz spre formarea unui grup de vezicule
Erizipelul i celulita feei se prezint sub forma unei plci indurate,
pe fond eritematos. Veziculele se acoper cu o crust n aproximativ o
sensibile, de culoare roie strlucitoare i cald (Figura 247-1). Zona
sptmn. Erupiile generalizate pot apare la pacienii cu
afectat este net delimitat i se extinde periferic. Leziunile au culoare
imunodepresie.
modificat n zona central. Pot apare vezicule sau bule. Acestea pot fi
unilaterale sau bilaterale. Cnd sunt unilaterale, erizipelul i celulita La nivelul feei, poate fi afectat oricare din cele trei ramuri ale
trebuie difereniate de forma de debut a infeciei cu virus herpes zoster. nervului trigemen. Afectarea ramurii oftalmice (V1), n special dac
Localizate bilaterale pot fi confundate cu erupia de la nivelul feei din sunt prezente vezicule pe vrful nasului (indic implicarea ramurii
cadrul lupusului eritematos sistemic. nazociliare) este de mare gravitate. Afectarea acestei zone ridic
Febra i limfadenopatia sunt adesea prezente. Celulita localizat posibilitatea dezvoltrii keratitei. Prin urmare, se indic un consult
periorbital poate fi asociat cu celulita orbital i prezint riscul oftalmologic.
dezvoltrii abceselor orbitale, cerebrale sau meningitei. Virusul se poate rspndi prin ramura motorie a ganglionilor,
producnd slbiciune motorie sau paralizie. Sindromul Ramsay Hunt
rezult n urma afectrii nervilor facial i auditiv. Erupia cutanat
Diagnostic const n leziuni zosteriene la nivelul conductului auditiv extern
Diagnosticul se bazeaz pe examenul clinic. Biopsia este rar necesar (Figura 247-2) i pe membrana timpanic. Pot apare paralizia Bell,
i adesea inutil. Aspiraia pe ac din marginea leziunii, cu efectuarea surditate sau vertij.
culturilor, are un beneficiu redus. Hemoleucograma complet i
hemoculturile se indic pentru a exclude bacteriemia. Investigaiile
Diagnostic
imagistice i consultul oftalmologic permit evaluarea celulitei
periorbitale. Diagnosticul diferenial include infeciile cu herpes simplex, impetigo
i dermatitele de contact. Diagnosticul poate fi confirmat prin pre-
pararea de frotiuri Tzanck i prin culturi virale. Rezultatele sunt mai
Tratament bune atunci cnd investigaiile sunt efectuate din veziculele intacte la
Celulita sau erizipelul feei justific terapia parenteral n condiii de debut. Frotiul Tzanck permite vizualizarea celulelor gigante
ambulator. Cu excepia cazurilor n care istoricul este sugestiv pentru multinucleate. Acesta este util pentru a determina etiologia viral;
un organism neobinuit, terapia la aduli trebuie orientat spre totui, nu este util n diferenierea virusurilor herpes simplex i
Staphylococcal spp. i Streptococcal spp. La copii se iau n considerare varicelo-zosterian. Cultura viral se poate obine prin spargerea unei
cei doi ageni etiologici i H. influenzae. i n acest caz, se indic vezicule i recoltarea probei din baza veziculei cu un tampon din
consultul oftalmologic precoce n cazul afectrii orbitale. material sintetic (nu din vat), ulterior aplicat pe mediul de cultur.
Creterea culturilor poate dura pn la o sptmn.
INFECIA CU HERPES ZOSTER De asemenea, afectarea nervului oftalmic necesit consult
Infecia cu virusul herpes zoster (zona zoster) se poate localiza oftalmologic pentru a exclude complicaiile oculare.
oriunde pe suprafaa corporal, dar cel mai frecvent implic
dermatoamele toracice. Afectarea nervului trigemen apare n 10% din Tratament
infeciile cu virusul herpes zoster. Afectarea feei i a scalpului are risc Medicamentele antivirale sunt eficiente dac sunt administrate n
de sechele grave i, din acest motiv, infecia este discutat n acest primele 72 de ore de la apariia erupiei. Terapia antiviral poate scurta
capitol. durata vindecrii, scade posibilitatea formrii unor noi leziuni i,
eventual, poate diminua durerea i durata nevralgiei postherpetice. Ca
Aspecte clinice regimuri terapeutice ambulatorii se recomand aciclovir (800 mg PO
Zona zoster apare datorit reactivrii unei infecii latente cu virus de cinci ori pe zi, 7 zile), famciclovir (500 mg PO de trei ori pe zi, 7 zile)
varicelo-zosterian (VVZ). Erupia iniial cu virusul varicelo-zosterian sau valaciclovir (1 g PO de trei ori pe zi, 7 zile).
mk
584 SECIUNEA 21 AFECIUNI DERMATOLOGICE

Tratamentul simptomatic include comprese cu soluie Domeboro, dermatofit (tinea faciei i tinea barbae). Foliculita stafilococic este,
diluie 1:40, timp de 15 min, de dou ori pe zi, urmat de unguent de asemenea, ntlnit la nivelul feei. Faa i scalpul sunt, de ase-
Polysporin sau crem Silvadene. Adesea, sunt necesare i analgetice. menea, localizri frecvente al sifilisului secundar, afeciune n care
apare alopecie mncat de molii, papule scuamoase sau moi n jurul
INFECIILE CU VIRUSUL HERPES SIMPLEX nasului i comisurilor bucale. Verucile plate sunt frecvent ntlnite la
brbai, ca rezultat al rspndirii virusului prin brbierit. Numeroase
leziuni faciale cu molluscum contagiosum la adolescent sau la adult
Aspecte clinice sunt sugestive pentru HIV.
Virusul herpes simplex (VHS) tip 1 apare cel mai frecvent la nivelul
feei. Infecia primar apare n copilrie sau adolescen i poate avea LUPUSUL ERITEMATOS CUTANAT
manifestri clinice diferite. Muli pacieni prezint simptome uoare, n Lupusul eritematos este o boal a esutului conjunctiv, de etiologie
timp ce alii dezvolt erupii debilitante. Recurenele tind s fie uoare incert. Poate fi o afeciune sistemic, cu interesare multiorganic, sau
i apar n primul rnd pe buze, nas i n cavitatea oral. poate fi limitat exclusiv la tegumente. Lupusul eritematos cutanat
Leziunile tipice pentru VHS sunt dureroase, grupate n vezicule pe poate fi divizat n trei forme clinice majore: lupus cutanat acut, lupus
un fond eritematos. Erupia primar poate fi precedat de simptome cutanat subacut i lupus cutanat cronic. La nivelul feei, pot apare toate
generale. Erupia primar caracteristic este gingivo-stomatita cu cele trei forme clinice. Aceast seciune se concentreaz asupra rash-
leziuni herpetice localizate pe buze i n cavitatea oral. Poate persista ului malar al lupusului cutanat acut i asupra leziunilor discoide ale
mai multe sptmni. Diagnosticul diferenial include: eritemul lupusului eritematos cutanat cronic.
polimorf, virusul Coxsackie, virusul varicelo-zosterian, leziunile
aftoase idiopatice i, mai rar, boala Behet i pemfigusul vulgar. Lupusul eritematos cutanat acut
Recurena VHS apare tipic ca herpes labial (erupie febril sau
impregnare gripal). Pacienii prezint adesea o perioad pro- Erupia clasic a lupusului cutanat acut este rash-ul malar sau sub
dromal, cu senzaie de usturime sau arsur, cu cteva ore nainte de form de fluture. n majoritatea cazurilor, aceast erupie este asociat
apariia erupiei. Leziunile herpetice apar de obicei pe marginea buzei cu boala sistemic. De obicei, apare simultan cu debutul lupusului
i se vindec complet n 10 zile. Lumina ultraviolet, febra sau trau- eritematos sistemic (LES). Erupie este favorizat de radiaiile ultra-
matismul local pot favoriza apariia acestor erupii. violete. Rash-ul malar este mai frecvent ntlnit la populaia alb dect
la cea afro-american.
Clinic, rash-ul malar const n eritem n zona median a obrajilor i
Diagnostic la baza nasului. Pot fi prezente induraia, crustele i telangiectazia.
Diagnosticul este similar cu diagnosticul infeciei cu virus herpes Ocazional, pot fi afectate pleoapele, ceea ce face dificil diferenierea
zoster, prin efectuarea de frotiuri Tzanck pozitive i culturi virale. erupiei de rash-ul heliotrop al dermatomiozitei.
Diagnosticul se bazeaz pe examenul clinic i pe prezena altor
Tratament simptome sistemice sugestive pentru LES. Aceast erupie nu este
Tratamentul pentru gingivo-stomatita primar cu VHS include specific pentru lupusul eritematos. Diagnosticul diferenial include:
tratament simptomatic, menionat anterior pentru infecia cu virus rozaceea, erizipelul, dermatomiozita, dermatita seboreic, fotosensi-
herpes zoster, inclusiv comprese i antibiotice administrate local. n bilitatea indus medicamentos, erupia polimorf cauzat de expunerea
cazul unei forme uoare de boal, medicaia antiviral per oral nu este la soare i dermatita de contact alergic. Biopsia tegumentelor poate fi
necesar; n cazurile mai severe, se indic aciclovir (200 mg per oral de util, n special atunci cnd diagnosticul este incert. Evaluarea iniial
cinci ori pe zi, timp de 5 zile). Pacienii cu imunodeficien i cu o de laborator include: hemoleucograma complet, biochimia, i anume:
form sever de boal necesit spitalizare pentru administrarea ureea sanguin, creatinina i analiza sedimentului urinar, anticorpii
parenteral a terapiei cu aciclovirul. Tratamentul poate continua pn antinucleari, anticorpii anti-ADN i complementul.
la 10 zile, dac leziunile nu prezint cruste. Infecia recurent cu VHS Dac diagnosticul este de LES, este necesar un consult reumato-
nu necesit terapie antiviral per oral. Pacienii cu boal recurent logic pentru evaluare i tratament ulterior. Necesitatea imediat a
trebuie instruii s evite factorii declanatori, n special expunerea la acestui consult depinde de simptomele sistemice ale pacientului. Dac
soare, prin utilizarea de creme i balsam pentru buze cu factor de nu sunt prezente alte semne sau simptome pentru LES, trebuie inves-
protecie solar. tigate celelalte afeciuni ale diagnosticului diferenial. Se recomand
consult dermatologic.
ECZEMA HERPETICA
La pacienii cu afeciuni cutanate, pot apare frecvent dermatit atopic, Lupusul eritematos cutanat cronic
infecii cu VHS sau VVZ. Aceast patologie este denumit eczem Lupusul eritematos cutanat cronic este numit i lupus eritematos
herpetic sau erupie Kaposi variceliform. Iniial, infecia poate fi discoid (LED). Este o erupie care duce la formarea de cicatrici i
confundat cu o exacerbare a dermatitei. Se dezvolt pustule i modificri pigmentare ale tegumentelor. LED este cel mai frecvent
eroziuni. Simptomele generale i adenopatia sunt de obicei prezente. ntlnit la afro-americani. Doar 10% din pacienii cu acest tip de lupus
Este posibil diseminarea virusului; mortalitatea raportat n cazul dezvolt boala sistemic.
acestei afeciuni este de pn la 10%. Mai mult, cicatricile pot fi Clinic, leziunile din LED apar n zonele expuse la lumin, n
extensive, dac infecia viral nu este tratat precoce i agresiv. special pe fa, urechi, scalp i gt. Leziunile debuteaz sub forma unor
Dac se susine acest diagnostic, se impune un consult derma- papule sau plci eritematoase sau hiperpigmentate, care cresc n di-
tologic. n funcie de extinderea bolii, se administreaz aciclovir oral mensiuni, lsnd o depigmentare central (Figura 247-3). Oprirea n
sau intravenos. Boala cutanat subiacent necesit, de asemenea, evoluie n form folicular poate fi vizibil, n special la leziunile de la
tratament intensiv. nivelul urechii. Pe scalp, poate apare o alopecie cicatriceal cu leziuni
discoide tipice. Afectarea mai extins, cu implicarea toracelui i a
ALTE BOLI INFECIOASE ALE FEEI extremitilor, este asociat cu boal sistemic.
La copii, impetigo la nivelul feei este frecvent, aceasta fiind o infecie Leziunile din LED sunt caracteristice i diagnosticul poate fi
mk
247 AFECIUNI LA NIVELUL FEEI I SCALPULUI 585

adesea stabilit clinic. Biopsia tegumentelor indic pentru a confirma Fotodermatozele exogene
diagnosticul sau pentru a stabili diagnosticul n formele clinice atipice. Aceste boli sunt rezultatul aplicrii locale sau ingestiei unui agent care
Deoarece LED este o afeciune cronic, pacienii cu aceast afeciune
determin pielea s fie mult mai sensibil la lumina solar. Foto-
necesit consult dermatologic pentru stabilirea unui tratament pe
dermatozele pot fi fototoxice sau fotoalergice. Diferenele clinice sunt
termen lung.
subtile i nu influeneaz tratamentul imediat.
De obicei, agenii locali fotosensibilizani produc erupie cutanat
FOTOSENSIBILITATEA la locul de contact. Pentru apariia erupiei este necesar expunerea la
Tipurile de reacii la lumina solar sunt diferite. n multe situaii, soare. Furocumarinele constituie cel mai frecvent grup de ageni care
lumina solar agraveaz, dar nu produce, boala. Exemple de astfel de determin apariia de erupii fotosensibile locale. Sucul de lmie
reacii sunt: lupus eritematos, porfirie cutanat tardiv, dermatita aplicat pe tegumente, parfumurile, smochinele, elina i pstrnacul
asociat cu deficien de niacin (pelagra) i infecia recurent cu VHS. sunt exemple de furocumarine. Ali ageni cu aplicare local, care
Alte afeciuni pot fi cauzate, n primul rnd, de soare. Cea mai frecvent produc fotosensibilitate, includ esteri de acid para-aminobenzoic
este eritemul solar. Sunt discutate n acest capitol eritemul solar, foto- (PABA), psoralen local, mosc i salicilanilide antibacteriene. Erupia
sensibilitatea indus exogen i erupia polimorf cauzat de expunerea tipic este o reacie asemntoare arsurii solare severe, adesea cu
la soare. apariia de vezicule. Frecvent, aspectul liniar sugereaz faptul c
agentul etiologic este reprezentat de o substan aplicat extern.
Eritemul solar Ingestia a numeroase substane poate duce, de asemenea, la erupie
Eritemul solar este un rspuns inflamator la afectarea tegumentelor fotosensibil (Tabelul 247-1). Deoarece aceti ageni sunt ingerai i se
datorat radiaiilor ultraviolete. Poate fi minim, cu disconfort redus, distribuie n tot corpul, erupia implic toate zonele expuse la soare.
sau poate fi sever, cu erupie cutanat extensiv. Persoanele cu piele i Distribuia caracteristic a erupiei fotosensibile este reprezentat de:
ochii de culoare deschis i pr blond natural prezint un risc crescut fa, regiunea posterioar a gtului, faa dorsal a minilor i suprafaa
pentru arsurile solare; totui, chiar i n cazul tegumentelor cu pigment de extensie a braelor. Anumite zone sunt protejate, acestea incluznd
nchis la culoare pot apare leziuni prin expunerea prelungit la plica pleoapelor, buza superioar, regiunea submentonier i ante-
radiaiile ultraviolete. rioar a gtului i zona retroauricular.
Eritemul solar apare la 2-6 ore dup expunere i atinge un maxim n Diagnosticul se bazeaz pe identificarea agentului declanator.
1-3 zile. n zonele expuse la soare apare eritem i cldur local. Dac diagnosticul nu este sigur, se exclud alte fotodermatoze, de
Erupia vezicular constituie echivalentul unei arsuri de gradul II. exemplu: lupusul eritematos i erupia polimorf cauzat de expunerea
Cea mai important etap a tratamentului este prevenia. Se evit la soare. Testarea prin plasturi, efectuat de medicul dermatolog sau
expunerea la soare pe timpul zilei, se aplic frecvent creme cu protecie alergolog, poate fi util n identificarea agentului patogen.
solar [protecie fa de ultravioletele A (UVA) i B (UVB) cu factor de Dac este posibil, se ntrerupe expunerea la agentul declanator.
protecie (SPF) 15-30], se indic haine de protecie i locurile Managementul iniial include administrarea de corticosteroizi local i
umbroase. Arsurile solare pot fi tratate simptomatic cu medicamente management similar eritemului solar. Pacientul trebuie s evite expu-
antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), bi uor calde i aplicarea de nerea la soare pn la vindecarea complet a erupiilor.
antibiotice local, n zonele cu vezicule. Cremele emoliente pot nmuia
tegumentul, dar nu pot preveni exfolierea. Persoanele trebuie sftuite
DERMATITA DE CONTACT LA NIVELUL FEEI
s evite expunerea la soare pn la dispariia erupiei.
La nivelul feei pot apare dou forme clinice de dermatit de contact
alergic. O form clinic este rezultatul alergenilor sub form de
aerosoli. Alt form clinic este secundar contactului fizic direct, cel
mai evident pe pielea sensibil a feei.
Clinic, dermatita alergic de contact produs de alergenii sub
form de aerosoli se prezint sub form de eritem sau cruste, cu sau fr
vezicule. Afectarea este difuz, cu distribuie i la nivelul pleoapelor
superioare i inferioare. Aceast distribuie este diferit de erupiile
fotosensibile, n care zone neexpuse la soare (pleoapa superioar i

TABELUL 247-1. Medicamente care determin frecvent erupii


fotosensibile
Amiodaron*
Clorpromazin
Clorochin/hidroxiclorochin
Furosemid
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
Psoralen
Sulfonamide
Sulfonilureea
Tetracicline
FIG. 247-3. Lupus eritematos discoid. Urechea extern i zona preau- Tiazide
ricular sunt frecvent afectate. Depigmentarea central nconjurat de
eritem i hiperpigmentarea sunt tipice pentru lupusul eritematos *Amiodarona produce, de asemenea, o hiperpigmentare gri-argintie a feei.
discoid. Pigmentarea este reversibil dup ntreruperea administrrii medicamentului.
mk
586 SECIUNEA 21 AFECIUNI DERMATOLOGICE

TABELUL 247-2. Diagnosticul diferenial al alopeciei administreaz doar corticosteroizi locali cu poten sczut sau medie
Necicatricial Cicatricial (hydrocortisone valerate 0,2%), pe durat scurt (3-5 zile). Este im-
Alopecia areata Kerion tinea capitis
portant aplicarea cu atenie n jurul ochilor, deoarece corticosteroizii
locali au fost implicai n apariia cataractei i glaucomului. Frecvent,
Sifilis secundar Infecia cu herpes zoster
afectarea sever i extensiv periocular necesit prednison per oral.
Alopecia traumatica Celulita disecant a scalpului
Tricotilomania Foliculita decalvant
ALOPECIA
Alopecia de tractiune Acnee cheloid
Cderea prului poate constitui un eveniment foarte alarmant, care
Dermatita de contact Lupus eritematos discoid determin prezena pacientului n departamentul de urgen. Cauzele
Alopecia androgenica Lichen planopilaris cderii prului sunt numeroase; n mod tipic, acestea sunt mprite n
Afeciuni tiroidiene Morfee alopecii cicatriciale i alopecii necicatriciale. Alopecia necicatricial
Effluvium telogen Sarcoidoz poate fi reversibil, n timp ce alopecia cicatricial este rar reversibil.
Medicamente Sclerodermie Tabelul 247-2 prezint diagnosticul diferenial al alopeciei, fiind dis-
Modificari la nivelul Tumori (carcinom cu celule scuamoase, carcinom cutate n acest capitol tipurile cele mai frecvent ntlnite.
radacinii firului de par bazocelular, melanom, boal metastatic,
cilindrom, limfom) Tinea capitis
Tinea capitis este o infecie cu dermatofii a scalpului. Este cel mai
buza superioar) nu sunt afectate. Dermatita alergic prin contact direct frecvent ntlnit la copii, n special la copiii afro-americani.
este mai bine observat n zonele cu pielea cea mai sensibil Clinic, se pot observa zone de alopecie cu fire de pr rupte i cruste
(pleoapele). Exemple de ageni sub form de aerosoli sunt: specii de la periferie. Aceast alopecie este neuniform i, de obicei, ne-
arbuti (iedera otrvitoare, stejarul otrvitor) care au fost ari. Exemple cicatricial (Figura 247-4). Uneori, tinea capitis este asociat cu un
de ageni de contact care afecteaz frecvent faa includ: nichel, oj, rspuns inflamator intens. Aceasta se prezint sub forma unei plci
past de dini, conservani din cosmetice, soluii pentru lentilele de moi, sensibile, indurate, cu pustule superficiale i alopecie supra-
contact, ochelari i produse pentru ngrijirea prului. Leziunile produse iacent. Aspectul este cunoscut sub denumirea de kerion i poate duce
prin stropirea cu substane chimice sunt o cauz frecvent a derma- la formarea de cicatrici permanente i alopecie.
titelor de contact faciale iritative. Este necesar efectuarea unei Diagnosticul se bazeaz pe reacie pozitiv la efectuarea pre-
anamneze complete pentru a descoperi agentul cauzal. Dac anamneza paratului cu hidroxid de potasiu sau culturi pozitive pentru fungi. Este
nu este concludent, se indic consult dermatologic sau alergologic. necesar o pregtire a prului cu hidroxid de potasiu; rzuirea doar a
Cea mai important etap a tratamentului este o constituie evitarea scalpului rar permite o examinare pozitiv cu hidroxid de potasiu.
agentului cauzal. Tratamentul medical va avea o valoare limitat, dac Culturile sunt adesea necesare pentru a stabili sau confirma diag-
agentul cauzal nu este ndeprtat din mediul pacientului. n funcie de nosticul. Examinarea n lumin ultraviolet a devenit mai puin util,
severitate, tratamentul poate include corticosteroizi local sau per oral i deoarece tipurile actuale de dermatofii nu sunt evideniate prin tehnici
antihistaminice orale. Compresele cu soluie Domeboro (sulfat de de fluorescen.
aluminiu i acetat de calciu) pot fi benefice. La nivelul feei, se n prezent, prima linie de terapie este griseofulvin. Doar

FIG. 247-4. Tinea capitis. Zone neuniforme de alopecie cu fire de pr FIG. 247-5. Alopecia areata. Cderea firelor de pr duc la apariia unor
rupte i cruste, caracteristice pentru tinea capitis. zone de alopecie. Etiologia este incert.
mk
248 AFECIUNI ALE MINILOR, PICIOARELOR I EXTREMITILOR 587

tratamentul local nu este eficient. Este recomandat griseofulvin AFECIUNI ALE MINILOR,
microcristale n doze de 15-20 mg/kg pe zi, n timpul meselor. Durata
terapiei este de 8 sptmni, timp n care pacienii trebuie reevaluai 248 PICIOARELOR I
EXTREMITILOR
pentru a determina dac terapia este eficient. Se recomand
utilizarea amponului Nizoral de cel puin trei ori pe sptmn, Dean Morrell
asociat cu administrarea griseofulvinului, pentru a reduce riscul de Lisa May
contaminare.
Se examineaz i ceilali membri ai familiei, n special copiii, Afeciunile dermatologice localizate la nivelul minilor, picioarelor i
precum i persoanele cu care pacientul a venit n contact, ca de extremitilor reprezint marea majoritate a bolilor cutanate. Acest
exemplu: colegii de coal sau cei din unitatea de ngrijire. Pentru a capitol vizeaz afeciunile cel mai frecvent ntlnite n departamentul
preveni reinfectarea se trateaz simultan toi membri afectai din de urgen. Pentru mai multe detalii despre acest subiect, cititorul poate
familie. Supravegherea este obligatorie. Deoarece infecia persistent consulta tratatele de dermatologie.
se poate manifesta doar sub form de cruste, aceasta poate trece
neobservat de ctre personalul sanitar. Supravegherea pacienilor se TINEA PEDIS I TINEA MANUM
face de ctre medicul de familie sau dermatolog.
Tinea pedis este o infecie fungic a picioarelor, frecvent ntlnit la
sportivi (athlet's foot). Tinea manum este o infecie cu dermatofii a
Alopecia areata minii. Aceasta este adesea unilateral si asociat cu tinea pedis. Tinea
Alopecia areata (Figura 247-5) este o afeciune de etiologie pedis este foarte frecvent i de obicei apare la adulii tineri. Este rar la
necunoscut, care duce la apariia alopeciei necicatriciale. Clinic, copii. Brbaii sunt mai des afectai dect femeile. Factorii predispo-
pierderea prului se face sub form de pete rotunde, lsnd n urm zani includ: anotimpul ploios, transpiraia excesiv i nclmintea
piele moale, fr pr. Nu sunt prezente inflamaia sau crustele. Poate fi impermeabil.
afectat orice zon cu pr, dar scalpul este afectat cel mai frecvent. Rar,
pacienii pierd tot prul de la nivelul scalpului sau corpului; acest Fiziopatologie
aspect este cunoscut sub denumirea de alopecia totalis i, respectiv,
alopecia universalis. Diagnosticul se bazeaz pe examinarea clinic. Dermatomicozele apar n urma invaziei tegumentelor de ctre
Fire de pr sub forma semnului exclamrii pot fi observate la dermatofii (stratum corneum). Trichophyton rubrum, Trichophyton
periferie. Alopecia areata poate fi asociat cu hipertiroidism; astfel, se mentagrophytes, i Epidermophyton floccosum sunt paraziii cel mai
justific determinarea hormonului de stimulare tiroidian. Sifilisul frecvent implicai n tinea pedis/manum. T. mentagrophytes cauzeaz
secundar poate produce alopecie neuniform descris ca alopecie epidermofiia buloas inflamatorie a picioarelor. Dermatomicozele
mncat de molii. Adesea sunt prezente cruste. Dac anamneza sunt transmise de la om la om sau de la animal la om prin intermediul
ridic suspiciunea sifilisului secundar, trebuie efectuat un test de obiectelor, sau prin contact direct.
screening, un test depistare rapid a anticorpilor din plasm RPR
(reagin plasma response) sau VDRL (Venereal Disease Research Aspecte clinice
Laboratory). Exist trei forme clinice principale de tinea pedis. Cea mai frecvent
De obicei, alopecia areata localizat se vindec spontan, n decurs form clinic de tinea pedis este intertrigo interdigital. Acest tip se
de 12 luni. Boala extensiv are o probabilitate redus de vindecare. manifest prin maceraie i descuamaie n spaiile interdigitale
Dac boala este extensiv, progreseaz rapid sau cu probleme din punct plantare. Ulceraia poate fi prezent n cazurile severe de boal cu
de vedere cosmetic, pacientul necesit consult dermatologic i infecie bacterian i candidozic secundar (Figura 248-1).
tratament specific. S-au experimentat terapii diverse, ca de exemplu: Al doilea tip, care este de asemenea ntlnit la tinea manum, se
corticosteroizi locali, intralezional i mai rar sistemici; anthralin; prezint prin descuamaie cronic, tegumente uscate, cu inflamaie
sensibilizani de contact ca diclor-nitrobenzen i fotochimioterapie. redus sau absent pe suprafeele palmar i plantar. Aceasta se
Nici una dintre terapii nu a fost eficient i fr complicaii; de aceea, extinde adesea pe partea medial i lateral a piciorului, dar nu i pe
medicamentele se administreaz doar de ctre medicii care pot mo- suprafaa dorsal. Cnd se localizeaz la nivelul picioarelor n aceast
nitoriza pacientul pe termen lung, n vederea apariiei complicaiilor i distribuie, este adesea prezentat drept distribuie tip mocasin. Pot fi
a efectelor terapeutice. observate leziuni cu aspect policiclic sau inelar. Apare frecvent mace-
raia interdigital plantar. Se poate asocia onicomicoz, majoritatea
Effluvium telogen unghiilor prezentnd onicoliz (separarea unghiei de patul unghial) i
Effluvium telogen este o alopecie indus de un eveniment stresant depuneri subunghiale considerabile. Adesea, dac este interesat o
major. Acesta poate fi reprezentat de: sarcin, travaliu, o intervenie mn, vor fi interesate i ambele picioare. Este neclar de ce cealalt
chirurgical major, o afeciune grav care necesit de obicei spi- mn este neafectat n aceast form de infecie fungic localizat pe
talizare sau diete severe. Aceste evenimente determin oprirea creterii dou picioare i o mn (Figura 248-2).
A treia form clinic de infecie fungic se prezint ca o erupie
prului n faza telogen. La 2-3 luni dup eveniment, cnd cresc noi fire
vezicular, pruriginoas, acut i dureroas, localizat palmar sau
de pr, firele de pr oprite n faza telogen cad. Adesea, pacientul
plantar. Eritemul este o caracteristic important. Unghiile degetelor
observ astuparea scurgerii de la du cu smocuri de pr sau numeroase
picioarelor i spaiile interdigitale nu sunt de obicei interesate.
fire de pr pe pern, dimineaa la trezire. Pacientul i familia pa-
cientului observ reducerea pilozitii scalpului, adesea brusc i
alarmant. Diagnosticul se bazeaz pe cderea difuz a prului n Diagnostic
contextul unei patologii clinice. O boal asociat este effluvium Diagnosticul se bazeaz pe examenul clinic i identificarea fungilor pe
anagen, care apare secundar chimioterapiei sistemice. Pierderea preparatul de hidroxid de potasiu sau pe cultura de fungi. Interesarea
complet a prului este excepional, iar n evoluie pilozitatea se spaiilor interdigitale i unghiile distrofice ale degetelor de la picioare
regenereaz. susin diagnosticul de infecie fungic. Localizarea intertrigo i
mk
588 SECIUNEA 21 AFECIUNI DERMATOLOGICE

unghiile distrofice pot fi ntlnite i n psoriazis sau dermatita cronic a Dac nu se poate obine un rezultat pozitiv la testul KOH, dar
minilor i picioarelor. examenul clinic sugereaz o infecie fungic, este justificat nceperea
Dei examinarea cu hidroxid de potasiu (KOH) pare s fie simpl, terapiei empirice. ntruct rezultatele pozitive ale testului cu KOH sunt
testul este adesea dificil de efectuat i interpretat de ctre medicii fr dificil de obinut odat ce s-a instituit tratamentul, raclrile pentru
experien. Chiar i pentru persoanele cu experien, examinarea cu cultura de fungi trebuie prelevate nainte de nceperea acesteia. Rezul-
KOH poate avea rezultat slab pozitiv n forma clinic de tinea tatele culturii (pozitive sau negative) ajut medicul n alegerea terapiei
pedis/manum fr inflamaie. Pentru a se efectua examinarea cu KOH, adecvate.
zona ce trebuie raclat (marginea periferic scuamoas sau vrful Tinea pedis buloas nu rspunde la tratamentul topic. n formele
veziculei) se cur cu un tampon cu alcool. Cu o lam de bisturiu nr. uoare, se poate administra iniial un agent topic. n cazurile mai seve-
15, scuama este raclat pe o lam de sticl. Preparatul este apoi acoperit re, este necesar tratamentul antifungic oral. Sunt eficiente urmtoarele
cu o lamel, la marginea creia se pune o pictur de 10% soluie de medicamente: itraconazol 200 mg PO de trei ori pe zi, timp de 14 zile
hidroxid de potasiu ce va difuza n preparat. Se nclzete la flacr la sau terbinafin 250 mg PO de trei ori pe zi, timp de 14 zile. Medicul
lampa cu spirt pentru a se dizolva keratina din celulele scuamoase. trebuie s cunoasc bine interaciunile medicamentoase i reaciile
Preparatul se examineaz microscopic cu o putere optic de 10. Hifele adverse posibile cu risc vital (hepatotoxicitatea i eritemul polimorf
apar ca nite fire ramificate de culoare verde-deschis care traverseaz sau necroza cutanat toxic) nainte de a prescrie aceste medicamente.
celulele (Figura 248-3). Minile i picioarele trebuie meninute ct mai uscate posibil.
n cazul n care nu se obine un rezultat pozitiv la testul cu KOH, Dup splare, se terg intens spaiile interdigitale. Se poate folosi pen-
fragmentul de scuam poate fi trimis la laborator pentru testul KOH i tru aceasta un usctor de pr. osetele se schimb ori de cte ori devin
cultur de fungi. umede datorit transpiraiei. Pantofii i osetele trebuie ndeprtate
cnd este posibil. Dac erupia nu dispare n 4 - 6 sptmni, este
Tratament necesar consult dermatologic.
Dac se obine un rezultat pozitiv la testul cu KOH, cazurile de tinea
pedis i manum fr erupie cutanat pot fi tratate prin ageni anti- DERMATITA MINILOR I PICIOARELOR
micotici locali. Terapia antifungic cu imidazol, ca de exemplu: Dermatita minilor i picioarelor reprezint inflamaia pielii de la
clotrimazol (Lotrimin i Mycelex), miconazol (Micatin i Monistat), nivelul minilor i/sau picioarelor. Acest termen este folosit pentru a
ketoconazol (Nizoral), sau crema cu econazol (Spectazol), se admi- descrie mai multe afeciuni specifice. Printre acestea se numr: der-
nistreaz de dou ori pe zi. Tratamentul trebuie continuat timp de o matita alergic de contact, dermatita de contact prin iritaie, dishidroza
sptmn dup vindecarea leziunilor. Dei crema cu econazol este mai
i dermatita atopic a minilor.
scump, se indic ca terapie n cazul tinea pedis interdigital, deoarece
are aciune antibacterian n cazul infeciilor secundare (adesea cu
corynebacterium). Crema cu terbinafin (Lamisil), aplicat local, are Fiziopatologie
efect fungicid. Se poate cumpra fr reet i se administreaz o dat Dei termenul este general, fiziopatologia depinde de afeciunea
pe zi. specific. Dermatita alergic de contact este o reacie ntrziat de
Pacienii trebuie avertizai c tinea pedis este de cele mai multe ori hipersensibilitate la unul din alergenii poteniali. n cazul minilor,
o boal cronic, iar recurena este frecvent. Recurena infeciei sau dintre alergeni se pot aminti: genul Rhus (Rhus toxicodendron),
rspunsul ineficient la terapia local necesit instituirea tratamentului nichelul, cromatul i componentele de cauciuc ale mnuilor. Dintre
pe cale oral i consultul medicului de familie sau dermatologului. agenii etiologici ai dermatitei alergice de contact de la nivelul
Pacientul sau medicul trebuie s fie contieni c agenii topici nu piciorului se numr: genul Rhus, acceleratorii de cauciuc din pantofi,
trateaz infeciile unghiilor. Astfel, pentru tratarea onicomicozei, coloranii din piele i osete, i dicromaii folosii la tbcirea pielii.
medicul de familie va indica tratament oral cu itraconazol, fluconazol Dermatita de contact prin iritaie este un rspuns imediat neimu-
sau terbinafin. nologic la agresiunea chimic a pielii. Agenii chimici puternici, de

FIG. 248-2. Tinea manuum. Se observ suprafaa palmar dreapt


FIG. 248-1. Tinea pedis interdigital ulcerativ. Infecia bacterian scuamoas, n timp ce mna stng este neafectat. Aceast form de
secundar i/sau cea cu Candida complic acest caz de tinea pedis manifestare este caracteristic pentru tinea manum. Picioarele sunt de
interdigital. Aceast erupie este foarte dureroas i debilitant. asemenea interesate.
mk
248 AFECIUNI ALE MINILOR, PICIOARELOR I EXTREMITILOR 589

periferie. n cazurile cronice, eritemul i scuamele devin mai pro-


nunate i pot fi dificil de difereniat de alte forme clinice de dermatit a
minilor i picioarelor.
Dermatita atopic a minilor i picioarelor se prezint adesea prin
pete eritematoase, pruriginoase i scuamoase, cu interesarea supra-
feelor dorsale, precum i a palmelor i plantelor. Dermatita atopic
cronic prezint de asemenea hiperpigmentare, lichenificare i fisu-
rare. Adesea, sunt interesate i alte regiuni de pe suprafaa corpului.
Regiunile frecvent afectate sunt: fosele antecubital i poplitee,
regiunea cervical posterioar i articulaiile minii i gleznele.

Diagnostic
Diagnosticul este clinic. Diferenierea afeciunilor mai sus menionate
poate fi extrem de dificil sau imposibil. Pot fi prezente simultan mai
multe afeciuni, ca n cazul dermatitei atopice asociate cu dermatit
FIG. 248-3. Tehnic pozitiv cu hidroxid de potasiu (KOH). Exami-
narea microscopic cu putere optic de 10x permite vizualizarea prin iritaie. Din anamnez se obin informaii legate de profesie sau
hifelor lungi, subiri, ramificate. hobby, care pot indica agentul etiologic. Anamneza va urmri de
asemenea diateza atopic (dermatit atopic, astm alergic, rinit
alergic) a pacientului sau a membrilor familiei acestuia. Dac este
exemplu acizii sau fenolii, pot determina leziuni prin iritaie, imediate, suspectat un alergen, se indic consult dermatologic i testare cu
severe (arsur chimic). Agenii chimici mai slabi, de exemplu: plasture cutanat pentru determinarea agentului etiologic. n diag-
spunurile, detergenii, friciunea i aerul rece i uscat, determin o nosticul diferenial se ia n considerare ntotdeauna infecia fungic.
afeciune cronic. Utilizarea preparatului de hidroxid de potasiu poate exclude aceast
Cauza dishidrozei este necunoscut. Apare att la brbai, ct i la posibilitate. O alt posibilitate este erupia cu dermatofii. n aceast
femei, la vrsta adult (ntre 20 i 40 de ani). afeciune, la nivelul minilor apare o erupie dermatofitic secundare
Dermatita atopic este adesea o boal a sugarilor i a copiilor mici; infeciei cu dermatofii a picioarelor. Examinarea picioarelor pacien-
poate persista pn la vrsta adult. Afectarea cutanat nu este loca- tului trebuie s fie parte a examenului clinic. Alte afeciuni din cadrul
lizat strict doar la nivelul minilor i picioarelor. diagnosticului diferenial sunt: psoriazis, lichen plan, pityriasis rubra
pilaris, keratodermie, i afeciunile buloase autoimune. Biopsia este
Aspecte clinice rareori indicat, deoarece nu poate diferenia diferitele tipuri de
Dermatita de contact alergic acut se manifest prin eritem cu papule, dermatit.
vezicule i/sau bule. Pruritul este intens i sunt prezente escoriaii. n
dermatita de contact alergic cronic, veziculele sunt mai rare i Tratament
predomin leziunile de descuamare, lichenificare i fisurare. Agenii nocivi se ndeprteaz. Se ntrerupe administrarea de anti-
Distribuia leziunilor este cel mai util reper pentru diagnostic. n histaminice, anestezice, antibiotice i creme antipruriginoase, deoa-
dermatita de contact alergic cu localizare la nivelul minilor i rece poate declana o a nou alergie. n plus, se evit: apa, spunurile,
picioarelor, leziunile sunt dispuse pe suprafeele dorsale, neafectnd detergenii i loiunile, putnd fi iritante. Se protejeaz minile i
palmele, plantele i spaiile interdigitale. Invazia potenialilor alergeni picioarele n cadrul desfurrii unor activiti potenial iritante, ce de
este mpiedicat de stratul cornos de la nivelul palmelor i plantelor. exemplu: curenia n cas, grdinritul, hobby-urile cu folosirea unor
Distribuia liniar sugereaz o alergie la contactul cu plante, ca de adezivi sau chimicale. Frecarea trebuie de asemenea evitat. Se pot
exemplu hipersensibilitatea la genul Rhus (Rhus toxicodendron) folosi produse ca: gelul de vaselin, crema Eucerin, sau unguentul
(Figura 248-4A). Delimitarea net a conturului nclmintei, indic o Aquaphor.
reacie alergic la un component din materialul acesteia (Figura 248- Erupiile acute veziculoase pot fi tratate cu soluie astringent. Cel
4B). Erupia localizat retroauricular, n jurul gtului sau la nivelul mai frecvent folosit produs astringent este acetatul de aluminiu (soluia
liului pantalonilor, sugereaz o posibil alergie la nichel. Burow) (acetat de aluminiu5%). n 500 ml ap se amestec un pachet
Dermatita prin iritaie la contactul cu un agent chimic puternic, de pudr sau o tablet Domeboro (sulfat de aluminiu i acetat de
acid sau baz, apare iniial ca o arsur pe suprafaa expus. Ulterior se calciu), i apoi, se aplic soluia cu un prosop sau cu tifon pe aria
formeaz vezicule i bule, cu apariia de eritem n zonele periferice. n afectat timp de 15-20 de minute, de trei ori pe zi. Ulterior se aplic un
cazurile severe, pot s fie prezente necroza i ulceraia. n urma unguent cu corticosteroid cu poten ridicat, precum fluocinololul
expunerilor accidentale apar adesea erupii. Dermatita prin iritaie (Lidex) de dou sau trei ori pe zi. La nivelul feei sau pliurilor cutanate
datorat agenilor chimici mai slabi se manifest prin eritem, scuame i se folosesc corticosteroizi locali nonfluorinai mai slabi, precum
fisuri. Leziunile veziculoase sunt mai puin pronunate, i deseori hidrocortizonul 2,5% sau desonidul. Antihistaminele sunt de asemenea
lipsesc. Dermatita de contact prin iritaie este o patologie frecvent n utile, n special pentru a ameliora pruritul nocturn. Iniial se poate
cadrul unor profesii ce implic splarea frecvent a minilor sau expu- administra hidroxizin (Atarax) 25 - 50 mg la fiecare 6 ore. n cazurile
nerea la ap, de exemplu: personalul din domeniul medical, barmani i severe, cu erupii debilitante, se indic glucocorticoizi sistemici. n
gospodine. dermatita de contact alergic, la genul Rhus, se recomand prednison
Dishidroza debuteaz cu apariia de vezicule pruriginoase foarte oral, ncepnd la 40 - 60 mg cu diminuare treptat a dozelor de-a lungul
mici, profunde, pe marginile laterale i pe suprafeele palmare i a 2 - 3 sptmni. Curele mai scurte de prednison pot conduce la
plantare. Poate fi de asemenea afectat i regiunea dorsal a falangelor recidive. Contraindicaiile relative la terapia cu prednison includ:
distale. O caracteristic cheie care difereniaz aceast afeciune de alte diabetul, hipertensiunea arterial, ulcerul peptic activ, afeciunile
tipuri de dermatit este lipsa eritemului la debut. n evoluia bolii, psihiatrice i imunodeficiena. Dac se recomand prednison acestor
veziculele pot forma pustule sau se pot descuama, lsnd scuame la pacieni, este necesar supravegherea atent.
mk
590 SECIUNEA 21 AFECIUNI DERMATOLOGICE

medicul de familie sau medicul dermatolog la 2 - 3 sptmni, pentru


evaluarea necesitii prelungirii tratamentului i depistarea compli-
caiilor la terapia local cu corticosteroizi.

PSORIAZISUL
Psoriasis vulgaris sau psoriazisul n placarde poate afecta numai
suprafeele palmare i plantare, dar se extinde adesea i n alte zone, n
special coate, genunchi, pe pielea capului i anul interfesier. Dac
apar pustule, afeciunea se numete psoriazis pustulos.

Fiziopatologie
Psoriazisul este o boal motenit la care principala modificare o
constituie scurtarea ciclului celular al keratinocitelor, rezultnd o
aglomerare de celule de pn la 28 de ori mai mare peste limita
normalului. Cauzele subiacente acestui ciclu celular rapid nu sunt
cunoscute; totui, factorii imunologici joac un rol important n acest
proces.

Aspecte clinice
n psoriazis vulgaris se observ eritem, scuame i fisuri la nivelul
placardelor bine delimitate, dispuse la nivelul palmelor sau plantelor
(Figura 248-5A). n forma avansat de boal leziunile se pot ntinde pe
ntreaga palm, plant i pe suprafeele dorsale ale minilor sau
picioarelor. Onicoliza (separarea unghiei de patul unghial), depre-
siunile unghiale punctiforme, i modificarea de culoare spre glbui a
unghiilor susin diagnosticul de psoriazis. Dermatita minilor i pi-
cioarelor, lichenul simplu cronic i sindromul Reiter trebuie incluse n
diagnosticul diferenial.
n psoriazisul pustulos al palmelor i plantelor se observ eritem,
scuame reduse i numeroase pustule sterile. Pustulele se afl n diferite
stadii de evoluie, de la pustule mici la "lacuri de puroi" mai mari,
confluente, pn la cruste i inele scuamoase (Figura 248-5B). Cel mai
adesea se dispune bilateral pe curbura piciorului i pe eminenele tenar
i hipotenar ale minilor. Diagnosticul diferenial include tinea pedis
sau manum, infecia cu Staphylococcus aureus, infecia cu herpes
FIG. 248-4. Dermatit de contact alergic. A. Dermatit de contact
simplex i dishidroza.
alergic dup expunerea la Rhus toxicodendron (iedera otrvitoare). Pe
degete i pe feele dorsale ale minilor se observ eritem, vezicule i
bule. Semnul liniar pe mna dreapt este un indiciu diagnostic pentru Diagnostic
dermatita de contact dat de rhus (iedera otrvitoare). B. Dermatit de Examinarea complet a tegumentelor, centrat pe suprafeele afectate
contact alergic la curelele sandalelor. Se observ eritem, scuame i frecvent n psoriazis, incluznd coatele, genunchii, pielea capului,
escoriaii ntr-o distribuie cu caracter simetric, ce se potrivete cu regiunea inferioar a toracelui, anul interfesier i unghiile, poate
modelul nclmintei pacientului.
evidenia i alte regiuni afectate i ajut n stabilirea diagnosticului de
psoriazis. Dac nu se observate i alte placarde psoriazice, poate fi
Erupiile cronice se trateaz cu corticosteroizi topici cu poten dificil diferenierea de dermatita minilor i picioarelor. n aceast
mare, de dou pn la trei ori pe zi. Se prefer unguentele, deoarece situaie poate fi util biopsia. Se efectueaz testul cu KOH pentru a se
servesc i la lubrifiere. Hidroxizina poate asigura ameliorarea pruri- exclude infecia cu dermatofii. Trebuie obinute culturi bacteriene i
tului. Glucocorticoizii sistemici trebuie evitai n cazurile cronice. Dei virale, atunci cnd boala este localizat ntr-o singur regiune.
asigur ameliorarea temporar, este frecvent rebound-ul afeciunii
dup ncetarea administrrii de glucocorticoid. Mai mult, pacienii Tratament
devin dependeni de acest medicament, situaie n care efectele pe Tratamentul iniial include administrarea local de corticosteroizi,
termen lung ale terapiei cu corticosteroizi devin o problem. preparate ce conin gudron i lubrifiere. Se poate folosi o soluie de
Dermatita de contact prin iritaie sever, cu necroz cutanat, are gudron (conine o linguri de emulsie de gudron, de exemplu Balnetar
acelai tratament ca i arsura termic. Poate fi necesar debridarea, i sau Zetar, ntr-un litru de ap) pentru a nmuia pielea palmelor i
chiar grefarea cutanat. Este necesar consultul precoce al unui specia- plantelor, aplicat timp de 15 - 20 de minute zilnic. Dup aceast
list n terapia arsurilor. nmuiere, se aplic local un corticosteroid cu poten mare sau foarte
Spitalizarea este rareori indicat, n afara cazurilor de arsuri mare, cum sunt: fluocinonid (Lidex), propionat de clobetasol 0,05%
chimice severe. Este necesar consultul prin medicul de familie sau (Temovate), sau betametazon-dipropionat (Diprolene) 0,05%. La
dermatolog dac: diagnosticul este incert, erupia nu dispare dup o nevoie se pot folosi creme emoliente, precum gelul de vaselin,
perioad de 3 - 4 sptmni, se ncepe administrarea de glucocorticoizi unguentul curativ Aquaphor sau crema Eucerin.
sistemici n departamentul de urgen sau, dac este necesar, testarea Boala este cronic i rspunde greu la tratament. Psoriazisul pal-
cu plasture cutanat. Dermatita cronic trebuie examinat de ctre melor i plantelor este deosebit de dificil de tratat. Datorit cronicizrii
mk
248 AFECIUNI ALE MINILOR, PICIOARELOR I EXTREMITILOR 591

este util pentru a se exclude infecia cu dermatofii. Psoriazisul im-


plic adesea numeroase regiuni de pe suprafaa corpului, cel mai
frecvent afectate fiind coatele, genunchii, regiunea postero-inferioar a
toracelui, anul interfesier i pielea capului. Psoriazisul determin
prurit i lichenificare mai reduse, i apariia mai multor scuame argintii.
Eczema numular se caracterizeaz prin prezena mai multor leziuni i
lichenificare redus. Dac diagnosticul este incert, se indic biopsia
cutanat.

Tratament
ntreruperea ciclului prurit-grataj este cel mai important aspect al
tratamentului. Se aplic pe placard un corticosteroid local cu poten
ridicat, de exemplu unguentul cu fluocinolol (Lidex) de dou sau trei
ori pe zi. Pentru reducerea pruritului i pentru sedarea pe timpul nopii
se pot administra antihistaminicele. Se recomand difenhidramin sau
hidroxizin 25 - 100 mg la fiecare 6 h.
Pacientul trebuie informat despre posibilitatea de cronicizare a
acestei afeciuni i rspunsul redus la tratament. Mai mult, trebuie
explicat efectul sedativ al antihistaminicelor i necesitatea evitrii lor
n timpul condusului sau al manevrrii utilajelor grele. Se programeaz
un consult la medicul de familie sau medicul dermatolog n 4 - 6
sptmni, n special dac rspunsul la tratament este minim.

DERMATITA DE STAZ I ULCERELE


VARICOASE ALE GAMBELOR
Marea majoritate a ulcerelor de gamb sunt ulcere de staz venoas ce
apar ca rezultat al insuficienei venoase cronice.

Fiziopatologie
FIG. 248-5. Psoriazis. A. n psoriazisul n placarde apar plci eritema- Cauza dermatitei de staz i a ulcerelor varicoase ale membrelor
toase cu scuame ngroate pe suprafaa palmelor. Dermatita minilor i inferioare este insuficiena venoas cronic. Insuficiena venoas
lichenul simplu cronic pot fi dificil de difereniat clinic de acest tip de cronic este de obicei determinat de episoade de flebit sau vene
psoriazis. B. n acest exemplu tipic de pustuloz palmo-plantar se varicoase. Acestea conduc la o ntoarcere venoas deficitar a sngelui
observ pustule n diferite stadii de evoluie. de la nivelul extremitilor inferioare ducnd la o presiune hidrostatic
crescut i apariia edemului extremitilor inferioare. Acesta apare cel
mai frecvent n regiunea median a gleznei, loc n care vena perforant
acestei afeciuni, se recomand consultul dermatologic la 4 sptmni. inferioar conecteaz sistemele venoase superior i profund, iar
Medicul dermatolog poate recomanda i alte tratamente, cum ar fi: presiunea hidrostatic este cea mai mare.
acitretina (Soriatane), psoralen-UV A sau metotrexat.
Aspecte clinice
LICHENUL SIMPLU CRONIC
Dermatita de staz la debut este caracterizat prin edem, eritem i
Lichenul simplu cronic (LSC) este o erupie extrem de pruriginoas, hiperpigmentare portocaliu-maronie. Regiunea distal medial i
care poate interesa orice suprafa a corpului. Cel mai adesea sunt pretibial a membrului inferior sunt zonele cel mai frecvent afectate.
interesate gleznele, extremitile inferioare, gtul, scrotul i vulva. Nu Formele cronice i severe pot prezenta eritem umed intens i eventual
se cunoate evenimentul precipitant al LSC. Pruritul este intens, ceea ulceraie (Figura 248-6). Ca i n cazul altor procese dermatitice,
ce conduce la grataj. Acesta accentueaz pruritul, fapt ce favorizeaz pruritul este frecvent ntlnit. Infeciile bacteriene pot complica
gratajul. dermatita de staz. Prezena unei cruste de culoarea mierii i a
pustulelor sugereaz o infecie bacterian secundar. Pot fi prezente
Aspecte clinice celulita i limfangita.
LSC se manifest sub forma uneia sau mai multor placarde intens Ulcerul de staz apare adesea n zonele cu dermatit de staz.
pruriginoase, bine delimitate. Ca rezultat al gratajului cronic, carac- Maleola intern i extern i regiunea medial a gambei sunt cele mai
teristica cea mai important a afeciunii este lichenificarea (vezi Figura frecvente zone interesate. n ortostatism ulcerul este adesea dureros.
249-3). Sunt de asemenea prezente eritemul, hiperpigmentarea i Ulcerul prezint un aspect bombat, cu hiperpigmentare portocaliu-
escoriaiile. Scuamele sunt minime. Pot fi interesate gleznele, tibiile, maronie pe margini i o baz umed de culoare roz. Pulsul periferic este
regiunea dorsal a picioarelor i minile. de obicei prezent.

Diagnostic Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe anamnez i examenul clinic. Diagnosticul Diagnosticul de dermatit de staz se bazeaz pe anamnez i examen
diferenial include: infecia cu dermatofii, eczema numular, fizic. Alte afeciuni pentru difereniere sunt: dermatita de contact
psoriazisul i carcinomul cu celule scuamoase. Examinarea cu KOH alergic (n special la preparatele topice folosite pentru tratarea
mk
592 SECIUNEA 21 AFECIUNI DERMATOLOGICE

tulburrilor trofice de staz), lichenul simplu cronic i dermatita necesit spitalizare n vederea administrrii antibioterapiei pe cale
seroas. n special, n cazul exacerbrii acute, infecia secundar cu intravenoas. Neomicina local, cremele antihistaminice i cele
Staphylococcus aureus trebuie exclus prin cultur bacterian. anestezice trebuie evitate, deoarece pot determina dermatit de contact
Diagnosticul ulcerului de staz se bazeaz de asemenea pe alergic.
anamnez i examen clinic. Se obin culturi bacteriene, n cazul Deoarece ulcerele varicoase ale gambelor sunt cronice i se
suspiciunii de infecie bacterian secundar. Diagnosticul diferenial al vindec greu, tratamentul n departamentul de urgen trebuie s se
ulcerelor de gamb este foarte vast. Dac ulcerul nu prezint aspectele concentreze asupra cauzelor subiacente de edem, dermatit de staz,
clinice menionate anterior, trebuie luate n calcul i alte afeciuni, ulcere infectate secundar, celulit sau limfangit. Se programeaz un
evaluat anamneza i efectuate testele corespunztoare. Este cazul anu- consult dermatologic, de chirurgie vascular sau la o clinic specia-
mitor afeciuni, precum ulceraiile arteriale, pyoderma gangrenosum i lizat n ulcere varicoase n vederea stabilirii tratamentului ulterior.
poliarterita nodoas, care necesit atenie imediat. De exemplu, dac
pulsul periferic este absent i pacientul are antecedente de claudicaie, ERITEMUL NODOS
trebuie efectuate investigaii ale fluxului sangvin vascular pentru a se Eritemul nodos este o erupie inflamatorie a esutului celular sub-
exclude ulcerele arteriale. Dac pacientul prezint un ulcer cu evoluie cutanat. Etiologia este multipl. Prin urmare pot fi afectate toate
rapid, care a debutat printr-o pustul sau un nodul eritematos, i are grupele de vrst (Figura 248-7).
margini violacee excesive, trebuie suspectat pyoderma gangrenosum.
Dac diagnosticul este incert, se indic consultul dermatologic.
Fiziopatologie
Eritemul nodos este considerat o paniculit, adic inflamaia esutului
Tratament
celular subcutanat. Tabelul 248-1 prezint cauzele posibile ale eri-
Se recomand reducerea hipertensiunii venoase prin ridicarea picioa- temului nodos. n aproximativ 40% din cazuri, etiologia rmne
relor i folosirea unor dresuri elastice. Erupiile umede se trateaz cu necunoscut.
comprese astringente, precum soluia Domeboro. De asemenea este
necesar administrarea de dou ori pe zi a unui steroid local cu poten
redus pn la medie, precum fluocinolon acetonid (Synalar) crem de
Aspecte clinice
0,025% sau hidrocortizon 2,5%. Pacientul s cunoasc faptul c Eritemul nodos este caracterizat prin apariia de noduli eritematoi
medicamentul este folosit pentru tratarea eritemului, scuamelor i pru- sensibili, calzi, imprecis delimitai. Apare localizat cel mai frecvent n
ritului. Hiperpigmentarea nu rspunde la tratament; astfel, medicaia se regiunea pretibial a extremitilor inferioare. Ocazional, pot fi inte-
ntrerupe atunci cnd dispare eritemul, scuamele i pruritul. Pentru resate i extremitile superioare i toracele. De obicei sunt prezente
combaterea pruritului i sedare pe timpul nopii, se pot administra numeroase leziuni. Ulceraia nu este o caracteristic a eritemului nodos
antihistaminice orale, precum difenhidramin sau hidrozin. Infecia i sugereaz posibilitatea unui alt tip de paniculit.
bacterian secundar se trateaz cu cefalexin, dicloxacilin sau
ciprofloxacin, timp de 7 - 10 zile. Leziunile de celulit sau limfangit Diagnostic
Examinarea clinic este caracteristic pentru paniculit. Leziunile
individuale pot fi confundate cu celulita bacterian; totui, aspectul
nodular sugereaz diagnosticul de eritem nodos. Dac o presupus
celulit bacterian nu are poart de intrare bacterian, n diagnosticul
diferenial trebuie inclus eritemul nodos. Dac diagnosticul este incert,
se indic o biopsie prin penetrare profund sau o biopsie incizional,
care s includ i esutul celular subcutanat. Dup stabilirea diagnos-
ticului de eritem nodos, se caut etiologia posibil. Anamneza poate
sugera cauzele posibile (vezi Tabelul 248-1). Evaluarea ulterioar,
condus de datele anamnestice i fizice poate s includ exudatul
faringian, cultura din scaun, hemoleucograma complet, o radiografie
toracic pentru excluderea sarcoidozei i IDR.

Tratament
Terapia se concentreaz pe tratamentul cauzei subiacente. Dac aceast
cauz nu este elucidat, se poate obine ameliorarea simptomelor prin
repaus la pat, ridicarea picioarelor i ageni antiinflamatori nesteroi-
dieni. Aceste msuri pot fi aplicate n departamentul de urgen, pn
cnd pacientul poate fi consultat de un medic dermatolog. Pot fi
necesare i alte tratamente, cum ar fi: iodura de potasiu oral i cortico-
steroizi sistemici; totui, acestea nu se administreaz pn ce nu se
stabilete etiologia.

GRANULOMUL PIOGEN
Granulomul piogen reprezint o proliferare benign de capilare imature,
cu localizare n regiunea supus unui traumatism cutanat minor. Acest
nume este impropriu, deoarece afeciunea nu este nici o infecie, i nici
FIG. 248-6. Dermatit de staz. Se observ pigmentarea roie-maronie un granulom. Cel mai adesea apare la copii, aduli tineri i gravide. La
i eritemul umed central localizat pretibial. femeile nsrcinate poart numele de granuloma gravidarum.
mk
248 AFECIUNI ALE MINILOR, PICIOARELOR I EXTREMITILOR 593

TABELUL 248-1 Cauzele eritemului nodos


Infecioase
Fungice
Blastomicoz
Coccidiomicoz
Histoplasmoz
Dermatofii
Bacteriene
Infecii streptococice
Campylobacter
Yersinia sp.
Tuberculoz
Lepr
Parazitare
Leishmanioz
Toxoplasmoz
Virale
Herpes simplex
Mononucleoz infecioas
Farmacologice
Sulfonamide
Contraceptive orale
Penicilin
Bromuri
Vaccinuri
Sarcoidoz
Boal intestinal inflamatorie
FIG. 248-7. Eritem nodos. Se observ un nodul eritematos indurat.
Afeciunea a fost diagnosticat iniial ca celulit. Totui, datorit Sarcin
absenei rspunsului la antibioterapie, biopsia a confirmat diagnosticul Sindrom Behet
de eritem nodos. Majoritatea pacienilor cu eritem nodos prezint Leucemie i limfom
leziuni multiple.
Idiopatice

Aspecte clinice ALTE AFECIUNI ALE MINILOR


Granulomul piogen apare iniial sub forma unei papule lucioase, de I PICIOARELOR
culoare rou-aprins, cu hipercheratoz la periferie. Acesta poate ulcera Mai multe afeciuni cutanate generalizate prezint semne clinice la
i tinde s sngereze abundent n cazul unor traume minore. n evoluie, nivelul palmelor i plantelor. Unele dintre aceste afeciuni sunt dis-
leziunea se reepitelializeaz i capt o culoare roie mat pn la violet. cutate n detaliu n Capitolul 246.
Dei aceste leziuni pot apare n orice regiune de pe suprafaa corpului, Eritemul polimorf prezint semne caracteristice la nivelul pal-
extremitile, n special minile, sunt cel mai frecvent afectate. Diag- melor i plantelor. Leziunile sunt reprezentate de macule eritematoase
nosticul diferenial include: melanomul amelanotic, carcinomul cu cu centru violaceu, ntunecat sau bulos. Sunt cunoscute sub denumirea
celule scuamoase, angiomatoza bacilar i metastaza cutanat. de leziuni n semn de tras la int sau iris. Identificarea acestor leziuni
necesit examinarea ntregii suprafee corporale n vederea desco-
Diagnostic peririi i altor leziuni similare, eroziuni hemoragice pe suprafeele
Acest diagnostic este adesea suspectat pe criterii clinice; totui, este mucoase i hemoragie conjunctival la nivelul ochilor.
Sifilisul secundar prezint de asemenea leziuni caracteristice la
necesar efectuarea unei biopsii de la nivelul leziunii pentru confirma-
nivelul palmelor i plantelor. Aceste leziuni sunt reprezentate de
rea diagnosticului i pentru excluderea afeciunilor mai sus menio-
macule asimptomatice rou-maronii pn la maronii, dispuse pe palme
nate, n special melanomul amelanotic. Aceste dou afeciuni pot fi
i plante. Dei pacienii cu piele hiperpigmentat pot prezenta multiple
imposibil de difereniat doar prin examinare clinic.
macule hiperpigmentate, instalarea recent sau incapacitatea pacien-
tului de a-i aminti de existena acestor leziuni, ar trebui s creasc sus-
Tratament piciunea de sifilis secundar. Se obine serologia specific de laborator.
Se indic consult dermatologic pentru efectuarea biopsiei. Dac Febra ptat a Munilor Stncoi poate de asemenea s prezinte
leziunea sngereaz abundent n faza acut, se face hemostaz prin iniial leziuni la nivelul palmelor i plantelor, leziuni cu aspect iniial de
aplicarea de presiune i cauterizare chimic sau electric. Distrugerea macule eritematoase ce albesc la digitopresiune, care ulterior devin
leziunii, excizia sau biopsia incizional urmat de laser terapie sau leziuni peteiale. Leziunile se pot dispune distal i apoi se extind
electrodesicare cu chiuretaj sunt terapiile de elecie. Rar leziunile se proximal.
vindec complet fr tratament. Boala Kawasaki, scarlatina i sindromul de oc toxic prezint
mk
594 SECIUNEA 21 AFECIUNI DERMATOLOGICE

nivelul plicilor cutanate sunt principalele semne clinice.

TINEA CRURIS
Tinea cruris este o infecie fungic a regiuni inghinale denumit frec-
vent pruritul spltorului de haine. Apare des la brbai, mai rar la
femei, i este foarte rar la copii. Tinea cruris apare ca urmare a invaziei
stratului cornos al epidermei de ctre dermatofii de tipul fungilor.
Afeciunea se transmite de la om la om prin intermediul mbrcmintei
de ln, i de la animale (de obicei pui de cini sau pisici) la om prin
contact direct sau prin mbrcminte.

Aspecte clinice
Se manifest prin plci eritemato-scuamoase, localizate n regiunea
inghinal, care se pot extinde pe feele interne ale coapselor (Figure
249-1) i chiar pe regiunea fesier. Penisul i scrotul nu sunt afectate.
FIG. 248-8. Scabie cu cruste. Scuamele groase, eritemul i exudatul se Aspectul clinic este important pentru diferenierea tinea cruris de alte
aseamn unei dermatite a piciorului. Aceast afeciune se ia n consi- erupii inghinale (multiple erupii inghinale afecteaz scrotul).
derare la orice pacient cu erupie intens pruriginoas i scuamoas. Alte afeciuni frecvent ntlnite cu care se face diagnosticul dife-
Scabia cu formare de cruste este mai frecvent la pacienii cu imuno- renial sunt: candidoza, eritrasma, lichenul simplu cronic, dermatitele
supresie i tarai.
de contact alergice i prin irtaie i boala Paget extramamar. Tabelul
249-1 ofer o list mai complet a proceselor inflamatorii din zonele de
intertrigo. Vezi descrierea "Intertrigo candidozic" pentru a compara
eritem palmar ca o caracteristic important. Palmele i plantele se
caracteristicile acestor afeciuni. Tabelul 249-1 Afeciuni inflamatorii
descuameaz pe parcursul evoluiei acestor afeciuni.
ale plicilor cutanate
n cazul examinrii erupiilor pruriginoase ale extremitilor, se ia
n considerare scabia. Minile, picioarele i coatele, mpreun cu zona
inghinal sunt zonele cel mai frecvent afectate. Se pot identifica anuri Diagnostic
acariene specifice n pielea hipercheratozic a palmelor i plantelor, n Diagnosticul este stabilit pe baza rezultatului pozitiv la examinarea cu
special de-a lungul spaiilor interdigitale i articulaiilor minii. n hidroxid de potasiu (KOH). Preparatul cu KOH evideniaz micelii
cazul acumulrii unui numr mare de acarieni, pot apare crustele de filamentoase, ramificate (vezi Figura 248-3). Dac examinarea cu
scabie. Apare hipercheratoza accentuat asemntoare cu dermatita KOH este negativ, trebuie luat n considerare una din afeciunile
(Figura 248-8). Vezi capitolul 250 cu detalii despre acest subiect. menionate anterior.
Toate formele majore de cancer al pielii, cum ar fi: melanomul
malign, carcinomul cu celule scuamoase i carcinomul bazocelular, se Tratament
pot localiza la nivelul extremitilor. Cremele antifungice de tipul clotrimazolului (Lotrimin sau Mycelex),
ketoconazolului (Nizoral) sau econazolului (Spectazole), cu adminis-
trare de dou ori pe zi, reprezint tratamentul iniial. Clotrimazolul este
recomandat deoarece este mai ieftin i se elibereaz fr prescripie
medical. Spectazolul este de asemenea un preparat cu efecte
AFECIUNI ALE REGIUNII antibacteriene i se indic n afeciuni cu maceraie prezent. O alt
249 INGHINALE I ALE PLIURILOR
CUTANATE
etap a tratamentul const n meninerea tegumentelor din regiunea
afectat, ct mai reci i uscate posibil. Se recomand purtarea hainelor
Dean Morrell lejere. Pudrele antifungice, Zeasorb AF, se folosesc zilnic pentru a
Lisa May

Plicile cutanate ale corpului sunt reprezentate de regiunea inghinal,


plica interfesier, regiunea axilar, plica submamar i plicile cu esut
celular subcutanat. Plicile cutanate au caracteristici unice, care le
difereniaz de celelalte regiuni ale corpului. n mod special, aceste
regiuni sunt spaii nchise aproape permanent. Ca rezultat, nu apare
descuamarea, dar por fi prezente maceraia i fisurarea. Acestea
modific aspectul afeciunilor papulo-scuamoase i proceselor
inflamatorii localizate n aceast regiune. Ocluzia regiunii permite
realizarea unui mediu cald, umed, favorabil dezvoltrii fungilor,
ciupercilor i bacteriilor. n final, plicile cutanate - n particular
regiunea inghinal, plica interfesier i regiunea axilar - sunt
principalele regiuni n care se afl glandele sudoripare ale corpului. n
consecin, anumite afeciuni ale acestor structuri, ca de exemplu:
hidrosadenita supurativ, apar predominant n aceste regiuni. Dei
multe afeciuni cutanate pot interesa n grad variabil plicile cutanate, FIG. 249-1. Tinea cruris. Eritemul cu margini evidente, arciform,
acest capitol se concentreaz asupra afeciunilor n care erupiile la localizat pe feele interne ale coapselor, este tipic pentru tinea cruris.
mk
249 AFECIUNI ALE REGIUNII INGHINALE I ALE PLIURILOR CUTANATE 595

TABELUL 249-1. Afeciuni inflamatorii ale plicilor cutanate


Infecii
Tinea cruris
Intertrigo candidozic
Eritrasma
Dermatitele
Dermatitele seboreice
Intertrigo/ dermatite de contact prin iritaie
Dermatite de contact alergice
Dermatite atopice
Lichen simplu cronic
Psoriazisul
Parazitoze
Scabia FIG. 249-2. Intertrigo candidozic. n acest exemplu de intertrigo
Pediculoza pubian candidozic submamar se observ eritem rou strlucitor, eroziuni i
Neoplaziile
papule satelite. Examinarea cu KOH va confirma diagnosticul.
Boala Bowen (carcinom cu celule scuamoase in situ)
Boala Paget extramamar
Histiocitoz X (dermatit infantil)
didozic de alte erupii ale plicilor cutanate. Preparatul cu KOH, obinut
din coninutul pustulos sau crustele de la periferia leziunii pot de-
Hidrosadenit supurativ
monstra prezena unor hife scurte i a sporilor, dar acestea pot fi dificil
Boala Crohn cutanat
de evideniat n cazurile n care exist numai eritem i maceraie. Dac
Boala Hailey-Hailey (pemfigus familial benign) se suspecteaz Candida, dar nu este vizualizat pe preparatele cu KOH,
Boala Darier iar diagnosticul este incert, se obine o cultur fungic. Se efectueaz
Limfogranulomatoza sifilitic un examen fizic complet n cazul n care afeciunea primar conduce la
Granulomul inghinal apariia secundar a infeciei cu Candida.
Acrodermatit enteropatic (deficit de zinc, biotin sau acizi grai eseniali)
Tratament
Esenial pentru vindecarea leziunilor este meninerea regiunii afectate
rece i uscat. Dup baie se recomand uscarea cu aer sau cu un feon.
preveni recurenele. Dac erupia nu dispare n 4-6 sptmni, paci-
Hainele trebuie s fie lejere i uoare. Soluiile astringente (soluia
entul trebuie s consulte medicul de familie sau medicul dermatolog.
Burow, acetatul de aluminiu 5%) ajut n uscarea erupiilor inflamate
umede. Se amestec un pachet de pulbere Domeboro sau o tablet cu
INTERTRIGO CANDIDOZIC 500 ml de ap, i apoi se aplic, cu un prosop sau compres, pe regiunea
Infeciile cu Candida afecteaz preferenial regiunile cutanate umede, afectat, timp de 10-15 minute, timp de dou ori pe zi. Se indic
acoperite ale corpului. Dei poate fi afectat orice plic cutanat, folosirea cremelor antifungice de uz topic ca de exemplu: clotrimazol,
infeciile superficiale cu Candida sunt frecvent observate n: regiunile ketoconazol (Nizoral) sau econazol (Spectazol), de dou pe zi. Spec-
acoperite de scutece la sugari, regiunea vulvar i inghinal la femei, la tazolul are i efect antibacterian, dar este mai scump. Folosirea n
nivelul glandului penian (sub forma balanitelor) la brbaii ne- asociere cu o crem cu hidrocortizon acetat 1%, de dou ori pe zi, poate
circumcii, regiunea submamar i sub plicile abdominale la persoa- accentua ameliorarea simptomatologiei i vindecarea. Mai mult,
nele obeze. Tratamentul cu antibiotice, cu corticosteroizi sistemici, pulberile sicative, cum ar fi Zeasorb AF, trebuie folosite regulat, n
incontinena urinar sau fecal, bolile cu imunosupresie i obezitatea fiecare zi.
sunt factori predispozani. Femeile la care infecia se localizeaz n Pacientele cu candidoz vulvar trebuie examinate pentru identi-
regiunea vulvar sau pe feele interne ale coapselor, prezint adesea i ficarea vaginitei candidozice i tratate corespunztor, dac diagnos-
candidoz vaginal asociat. Intertrigoul are o etiologie multifacto- ticul se confirm. Frecvent, pacienii cu balanit candidozic prezint o
rial, adesea Candida complicnd alte afeciuni inflamatorii ale zonelor partener sexual cu vaginit candidozic, i prin urmare, i aceast
de intertrigo. persoan trebuie s consultat i tratat concomitent. La sugarii i
adulii cu incontinen urinar sau fecal, scutecele sau compresele
Aspecte clinice sanitare trebuie s fie frecvent schimbate. Pasta cu oxid de zinc,
Aspectul clinic tipic este reprezentat de eritem i maceraie, cu prezena aplicat peste crema antifungic, asigur o barier protectiv fa de
unor mici papule sau pustule eritematoase la periferie (Figura 249-2). iritaia produs de urin i fecale.
Aceste pustule satelite sunt elemente caracteristice i ajut n dife-
renierea intertrigoului candidozic de alte boli inflamatorii ale plicilor INTERTRIGO NEINFECIOS
cutanate. Pacienii acuz senzaie de arsur i prurit. Tabelul 249-1
Intertrigo este o dermatit prin iritaie a plicilor tegumentare care
prezint afeciunile inflamatorii care trebuie luate n considerare n
rezult n urma umezelii, cldurii, friciunii i produselor iritante, cum
diagnosticul diferenial.
ar fi urina i materiile fecale. La pacienii obezi intertrigo apare
frecvent n regiunile cutanate n care apare transpiraia i maceraia. De
Diagnosticul asemenea este frecvent localizat n regiunile acoperite de scutece la
Marginile pustulelor satelite ajut n diferenierea intertrigoului can- sugari, fiind cunoscut sub denumirea de dermatit de scutec.
mk
596 SECIUNEA 21 AFECIUNI DERMATOLOGICE

Aspecte clinice DERMATITELE SEBOREICE


Intertrigo se manifest prin eritem, maceraie i fisur n regiunile Dermatitele seboreice sunt afeciunile cutanate dintre cele mai frecvent
acoperite de plici, mai ales n regiunea inghinal i submamar. Lipsesc ntlnite. De regul intereseaz scalpul (mtreaa) i pliurile feei i
papulele i pustulele satelite. Sunt prezente senzaia de arsur i ale urechilor; totui pot fi afectate i plicile cutanate: regiunea
pruritul. interfesier, regiunea inghinal, axila, plicile submamare i ombilicul.
Dermatitele seboreice severe i extensive sunt mai frecvente la
Diagnosticul pacienii tarai, n caz de infecie HIV sau boal Parkinson.
Cauza exact a dermatitei seboreice nu este cunoscut. Creterea
Intertrigo este un diagnostic de excludere. Alte cauze de eritem i fisur
excesiv a Pityrosporum ovale, o ciuperc care colonizeaz n mod
n plicile cutanate sunt reprezentate de: intertrigo candidozic,
normal foliculul pilos i glandele sebacee, favorizeaz apariia
eritrasma, tinea cruris, dermatitele de contact alergice, dermatitele
rspunsului inflamator.
seboreice, psoriazisul inversat i boala Paget extramamar. Diferen-
ierea intertrigoului candidozic de intertrigoul inflamator poate fi
dificil. Semnul clinic caracteristic al intertrigoului candidozic este Aspecte clinice
reprezentat de prezena pustulelor satelite. Dac este pozitiv, exa- Dermatita seboreic a scalpului i a plicilor cutanate ale feei se
minarea cu KOH susine diagnosticul de intertrigo candidozic. manifest prin eritem i scuame de culoare galben-ceros. n cazul n
Examinarea cu KOH negativ nu exclude posibilitatea diagnosticului, care dermatita seboreic afecteaz i alte plici cutanate, se observ
deoarece infeciile fungice sunt dificil de vizualizat prin aceast eritemul i maceraia. Erupia se poate extinde n regiunea pubian i n
procedur. Raclajul crustelor periferice sau al pustulelor este necesar regiunea central a toracelui.
pentru obinerea culturilor fungice. Din punct de vedere clinic, der-
matitele prin iritaie nu pot fi difereniate de dermatitele de contact Diagnosticul
alergice. Anamneza trebuie s urmreasc identificarea unor alergeni Diagnosticul este stabilit pe baza examenului clinic al plicilor cutanate,
de contact sau iritani, ca de exemplu: unguentele cu neomicin, cre- cu atenie deosebit asupra scalpului i pliurilor faciale. Dac nu se
mele anestezice, cremele cu difenhidramin, deodorantele, sprayurile examineaz faa, scalpul, regiunea inghinal sau alte plici cutanate,
pentru igiena feminin sau alte loiuni, soluii din mediul casnic. dermatita seboreic este dificil de difereniat de alte boli inflamatorii,
Examinarea complet a tegumentelor va permite identificarea altor ca de exemplu: intertrigo candidozic, psoriazisul inversat, dermatitele
semne de dermatit seboreic sau psoriazis. Mai mult, boala Paget de contact alergice sau eritrasma.
extramamar i boala Bowen (carcinomul cu celule scuamoase in situ)
pot fi greu de difereniat clinic de intertrigo; se pot suprainfecta cu
Tratament
Candida.
Tratamentul poate ameliora semnele i simptomele, dar nu asigur
vindecarea. Erupia va recidiva odat cu ntreruperea tratamentului. Se
Tratament pot folosi ampoane la nivelul scalpului i n alte regiuni piloase ale
Deoarece erupia este consecina iritaiei aprute prin umezeal, corpului. Aceste ampoane conin zincpirition (amponul Head and
cldur i friciune, aceti factori trebuie s fie ndeprtai. Meninerea Shoulders), sulfit de selenium (Selsun sau Head and Shoulders extra-
acestor zone uscate i reci este indicat. Pacientul trebuie s evite forte), acid salicilic (Neutrogena T-Sal) sau preparate cu gudron
hainele strmte, n special lenjeria. Scderea ponderal poate fi (Neutrogena T-Gel). amponul cu Nizoral poate fi la fel de eficient,
benefic. Toate substanele potenial iritante trebuie s fie evitate. n fiind disponibil n prezent i fr prescripie medical. Dermatita
dermatita de scutec, sunt preferate scutecele de unic folosin seboreic rspunde foarte bine la corticosteroizii cu poten mic.
deoarece sunt mult mai bune absorbante. Scutecele trebuie s fie Hidrocortizonul crem 1% poate fi folosit n cazurile uoare, n timp ce
schimbate des; copilul nu va purta scutec dect atunci cnd regiunea hidrocortizonul crem 2,5 % sau desonidul (DesOwen) crem sau
afectat va fi uscat i rece. Pastele cu oxid de zinc asigur o barier loiune pot fi indicate n cazurile mult mai severe. Dac aceste
protectiv fa de iritaia determinat de urin i materiile fecale. tratamente iniiale nu aduc beneficii, se recomand consultul
Deseori diagnosticul este incert. Prin urmare, tratamentul este anti- dermatologic.
candidozic i antiinflamator. Pot exista cteva capcane n abordarea
terapeutic. nti, dac sunt folosii singuri, corticosteroizii topici pot
determina persistena sau agravarea intertrigoului candidozic. n al
doilea rnd, medicamentele frecvent prescrise, Lotrisone i Mycolog,
conin corticosteroizi cu fluor cu poten ridicat. Natura ocluziv a
plicilor tegumentare permite penetrarea profund a acestor cortico-
steroizi cu poten ridicat, fapt ce duce la creterea riscului de atrofie
indus de steroizi i apariia vergeturilor. n cazul terapiei combinate,
Vytone-HC 1% (Vioform i hidrocortizon 1%) cu efecte anticandi-
dozice se asociaz cu un corticosteroid de uz topic cu poten redus
indicat folosirii n regiunile de intertrigo.
n intertrigo umed, supurativ, se pot folosit compresele astringente.
Sunt recomandate compresele Domeboro, aa cum au fost descrise
anterior pentru intertrigo candidozic.
Poate apare suprainfecia bacterian secundar, care poate fi tratat
cu antibiotice cu spectru larg, active pe stafilococi i streptococi.
Rspunsul redus sau absent la tratament este o indicaie pentru FIG. 249-3. Lichen simplu cronic. Lichenificarea pronunat i hiper-
efectuarea biopsiei din regiunea afectat, necesar pentru a exclude pigmentarea este tipic pentru lichenul simplu cronic. Scrotul este de
afeciunile enumerate anterior. obicei regiunea afectat.
mk
250 PARAZITOZELE 597

LICHENUL SIMPLU CRONIC


Scrotul, vulva i regiunea perianal sunt regiuni frecvent afectate de
lichenul simplu cronic. Semnele clinice de lichenificare (hiperpigmen-
tarea i escoriaia) sunt semne specifice (Figura 249-3). Tratamentul
este similar ca i n cazul lichenului simplu cronic prezent n alte
regiuni, cu excepia unguentelor cu corticosteroizi cu poten joas
(hidrocortizon 2,5 % sau desonid). n cazurile de lichen simplu cronic
perianal, pacienii trebuie s fie instruii s spele perfect regiunea
perianal, pentru a ndeprta resturile fecale i hrtia igienic care poa-
te fi iritant. Compresele mbibate n extracte de alun (Hammamelis
virginiana) sunt recomandate pentru efectuarea igienei locale.

BOLI CU TRANSMITERE SEXUAL


Bolile cu transmitere sexual pot apare n anul interfesier, regiunea
perianal i regiunea inghinal, cu sau fr afectarea organelor geni-
tale. ancrul primar n sifilis, condyloma lata, condyloma acuminata
sau infeciile primare sau recurente cu virusul herpes simplex trebuie s
fie luate n considerare. Pediculoza pubian ("racul") i scabia pot
produce escoriaii pruriginoase la nivelul regiunii inghinale i axilei.
Semnele clinice ntlnite n granulomul inghinal i limfogranulo-
matoza sifilitic sunt predominant localizate n plicile inghinale.
FIG. 250-1. Scabia uman. La copiii cu scabie sunt vizibile numeroase
traiecte produse de acarieni n vecintatea regiunii axilare.

PARAZITOZELE n scabia cu cruste (vezi Figura 248-8) pot apare leziuni de


250 Dean Morrell hipercheratoz, n care tegumentele au un aspect murdar, pielea fiind
ngroat la nivelul minilor i plantelor. Adeseori sunt afectate i
Lisa May unghiile. Datorit numrului mare de acarieni, aceast form de scabie
este extrem de contagioas.
SCABIA UMAN
Scabia uman este o parazitoz cutanat determinat de Sarcoptes Diagnostic
scabiei. Scabia uman este nregistrat la nivel mondial, afectnd toate Diagnosticul se bazeaz pe suspiciunea clinic i pe rezultatele pozi-
rasele i clasele sociale. Acarienii se transmit de la om la om prin tive la preparatele pentru scabie. Toi membrii familiei trebuie evaluai,
contact fizic direct. Dei copiii i adulii tineri sunt mult mai frecvent dac unul dintre acetia prezint prurit. Alte afeciuni pentru diagnos-
afectai, parazitoza poate apare la orice vrst. ticul diferenial sunt: reaciile n urma altor mucturi de insecte,
Acarianul care transmite scabia triete n galerii pe care le sap n pduchii de corp, dermatita atopic, escoriaiile din neurodermit i
stratul cornos al pielii. Majoritatea pacienilor prezint pe tegumente falsele parazitoze. Cazurile suspecte de scabie trebuie s fie confirmate
aproximativ 12 acarieni, n orice moment. Cnd numrul de acarieni prin efectuarea examenelor directe din raclajul tegumentar. Pentru a
crete i ajunge la ordinul milioanelor, apare un tip de afeciune efectua analiza tegumentelor, se racleaz sau se rzuiete superficial
denumit scabie cu cruste. Aceasta este cel mai adesea observat n leziunea (de preferat o galerie) cu un bisturiu nr. 15. Proba este aezat
asociere cu starea de imunodepresie a organismului, mai ales n infecia pe o lam de sticl i este acoperit cu o lamel dup aplicarea unei
HIV, retardul mental i impotena fizic. De la momentul infestrii
pn la apariia simptomelor clinice exist un interval liber de 3 - 4
sptmni.

Aspecte clinice
Scabia este o erupie cutanat extrem de pruriginoas, adesea tulburnd
somnul (excepie scabia cu cruste n care pruritul este redus). Cele mai
frecvent afectate regiuni cutanate sunt palmele, picioarele, suprafeele
de flexie ale genunchilor i coatelor, ombilicul, regiunea inghinal i
organele genitale externe. La copii se observ adeseori afectarea tegu-
mentelor feei. Leziunile patognomonice, sau galeriile, sunt traiecte
eritematoase fine sau leziuni cu aspect circular cu o crust central
(Figura 250-1). Galeriile sunt cel mai adesea vizibile n spaiile inter-
digitale, pe marginile laterale ale degetelor, pe feele dorsale ale arti-
culaiilor minilor, pe feele mediane ale picioarelor i pe faa dorsal a
penisului. Totui, galeriile lipsesc frecvent, mai ales la pacienii cu FIG. 250-2. Identificarea acarienilor prin metoda raclajului. Acarienii
igien impecabil. Papulele pruriginoase i escoriaiile pot fi singurele imaturi, oule i fecalele sunt prezente n tegumentele raclate supra-
semne cutanate vizibile. Veziculele sunt ntlnite frecvent la copiii mici iacent galeriilor. Prezena unuia dintre aceste elemente este considerat
i sugari. rezultat pozitiv n identificarea acarianului.
mk
598 SECIUNEA 21 AFECIUNI DERMATOLOGICE

picturi de ulei; ulterior preparatul este examinat la microscop. La Pediculoza pielii capului
microscop se pot observa acarieni, ou de acarieni sau fecalele acestora Aceast afeciune este cel mai adesea ntlnit la copiii de vrst
(Figura 250-2). Cnd este posibil, diagnosticul trebuie s fie confirmat colar sau la copiii care frecventeaz grdinia. Cu toate acestea,
prin raclaj nainte de nceperea tratamentului. afeciunea poate apare la orice vrst. Afeciunea este foarte rar la
populaia afro-american. Pduchii se transmit de la o persoan la alta
Tratament prin contact direct. Parazitul poate supravieui separat de gazda sa pe
Scabicidele de uz topic reprezint tratamentul de elecie. Preparatele mobile, haine, aternuturi, plrii sau perii de pr, timp de cteva
topice se aplic ncepnd de la nivelul gtului spre picioare, acordnd o sptmni, putnd astfel trece la o alt persoan care vine n contact cu
atenie deosebit aplicrii loiunii n jurul i sub unghii, n spaiile aceste articole. Pduchii de cap se hrnesc cu snge uman i prin
interdigitale de la mini i picioare i n ombilic. urmare rmn ataai de scalp. Cnd pduchii i depun oule, sacul cu
Permetrin 5% crem (Elimite) i lindan 1% loiune (Kwell) sunt la ou este fixat intim de bulbul firului de pr. Acest sac cu ou se deschide
fel de eficiente. Fiecare preparat trebuie lsat s actioneze pe durata dup 7 zile. Sacul cu ou rmne ataat de rdcina firului de pr i iese
nopii, fiind ndeprtat prin splare dimineaa urmtoare. Lindanul este la suprafaa pielii odat cu acesta. n momentul n care sacii ovulari se
mai uor de aplicat i mai ieftin dect permetrinul, dar s-a fost raportat afl la o distan de 1cm sau mai mult de scalp, se detaeaz.
rezisten la lindan. Lindanul este neurotoxic la copii, sugari i gravide,
fiind contraindicat pentru aceste categorii de persoane. Pacienii cu o ASPECTE CLINICE Pruritul poate fi uor sau destul de intens.
form extins de boal necesit renceperea terapiei dup o sptmn. Regiunea occipital i cervical posterioar sunt regiuni frecvent
Toi membri familiei, ct i partenerii sexuali, care prezint un risc pruriginoase; se pot observa escoriaii de la nivelul gtului.
crescut de a contacta scabia, trebuie s urmeze tratament, chiar dac
sunt asimptomatici, deoarece exist o perioad de laten ntre momen- DIAGNOSTIC Diagnosticul se stabilete pe baza inspeciei clinice a
tul contaminrii i apariia simptomelor. Azilurile de btrni, institu- scalpului pentru identificarea pduchilor i a sacilor cu ou (Figura
iile, personalul din spital i din coli trebuie s fie informate; toate 250-3). Spre deosebire de mtrea, care se detaeaz uor, i se
persoanele simptomatice trebuind s urmeze tratament. Lenjeria de deplaseaz n lungul firului de pr, sacii care conin oule sunt ferm
pat, prosoapele, hainele trebuie s fie splate i uscate la temperaturi ataai de bulbul firului de pr. Dac diagnosticul este incert,
ridicate. organismele suspecte sau sacii ovulari pot fi examinai la microscop.
Pentru combaterea pruritului se recomand antihistaminice, cum
ar fi difenhidramina sau hidroxizinul. De asemenea, un corticosteroid TRATAMENT Trebuie s se urmreasc dou aspecte importante ale
cu poten medie, de uz topic, poate ameliora pruritul. Infeciile bacte- tratamentului: tratarea infeciei curente i prevenirea recontaminrii.
riene secundare cu manifestri clinice evidente trebuie tratate cu medi- Cteva medicamente pot fi disponibile pentru tratarea parazitozei.
camente antistafilococice. Splarea prului cu Permetrin 1% (Nix) trebuie s reprezinte prima
Pruritul poate dispare n mai multe sptmni. Persistena leziuni-
linie de tratament. Spre deosebire de lindan i pyrethrin, permetrinul
lor sau a pruritului dup 2 sptmni necesit reconsult de specialitate
este ovocid i pediculicid. Dup splarea prului cu ampon,
i repetarea tratamentului.
tratamentul trebuie aplicat pe scalp timp de 10 minute. Din motive
cosmetice, lindenii pot fi ndeprtai prin cltirea prului cu o soluie de
PEDICULOZA oet 50%, dup care prul este periat cu un pieptene cu dini foarte dei.
Pediculoza pielii capului (pduchii de cap) este o parazitoz a pielii Pentru a mpiedica recontaminarea, toate persoanele apropiate
proase a scalpului determinat de Pediculus capitis. Pediculus trebuie s fie examinate; persoanele afectate vor fi tratate i anume:
corporis este paduchele de corp; pediculoza pubian este o parazitoz membrii familiei, colegii de clas sau de la grdini, colegii de camer
a prului pubian provocat de Phthirus pubis. sau personalul medical care lucreaz n instituii, precum azilurile.

FIG. 250-3. Pduchii capului. Lindenii, aa cum mai sunt denumii FIG. 250-4. Pduchii pubieni. Pot fi observai la suprafaa pielii, iar
sacii ovulari, sunt vizibili, fiind ataai de bulbul firului de pr. lindenii sunt ataai de prul pubian.
mk
250 PARAZITOZELE 599

Centrele de zi (grdiniele) i colile trebuie s fie informate pentru a se Pediculoza corporal


lua msurile adecvate n scopul evalurii i altor persoane. Pduchii corporali sunt la momentul actual neobinuii n Statele Unite.
Hainele, plriile i lenjeriile de pat trebuie splate cu ap fierbinte Infestarea este mult mai probabil la persoanele cu igien deficitar sau
i uscate la temperatur ridicat timp de 30 de minute. Carpetele i care locuiesc n condiii de supraaglomerare. Pduchii triesc n regi-
canapelele trebuie foarte bine aspirate. Periile de pr trebuie splate n unile proase ale corpului, dar i ataeaz lindenii de haine. Pduchii i
ap fierbinte n amestec cu produse pediculicide. lindenii pot supravieui chiar i timp de 30 de zile fr contact cu gazda
Pacienii trebuie s fie reexaminai dup 7-10 zile.
uman. Clinic, cel mai adesea muctura de parazit nu este perceput
de individ, dar este urmat de apariia unei papule urticariene pruri-
Pediculoza pubian ginoas, de culoare roie. Aceast leziune nu se poate deosebi de alte
n general, pediculoza pubian este o boal care se transmite pe cale reacii care apar n urma altor mucturi. Un indiciu diagnostic const
sexual. Persoanele afectate trebuie investigate i pentru alte boli cu n faptul c regiunile care nu sunt acoperite de haine, cum ar fi minile
transmitere sexual. La copii, posibilitatea de abuz sexual trebuie s fie i faa, sunt de obicei neafectate. Suspiciunea clinic de infestare este
luat n considerare. Rar, pduchii pot trece de la o persoan la alta prin mare la pacienii cu igien defectuoas. Inspecia minuioas a hainelor
intermediul hainelor, lenjeriei de pat infestate etc. evideniaz lindenii, mai ales la nivelul custurilor hainelor.
Ca i n cazul pediculozei capului, principala suferin este pruritul, Pduchii corporali sunt vectorii epidemici ai febrei tifoide
care poate fi diferit ca intensitate. Prul pubian din regiunea inghinal (Rickettsia prowazekii), tifosului (Rickettsia quintana) i febrei
este cel mai adesea infestat, dar prul de pe suprafaa corpului i genele recurente (Borrelia recurrentis).
pot fi n egal msur infestate. Inspecia clinic minuioas poate Tratamentul este similar ca i n cazul pediculozei capului i
evidenia pduchii i lindenii (Figura 250-4). pubiene. Deoarece lindenii pot supravieui timp ndelungat n absena
Tratamentul este acelai ca i pentru pediculoza capului. Trata- contactului cu oamenii, hainele i aternuturile de pat infestate trebuie
mentul poate ncepe cu Permetrin (Nix), aplicat pe regiunea afectat s fie distruse. Dac acestea nu sunt distruse, se recomand splarea i
timp de 10 minute, dup care este ndeprtat prin splare. Infestarea uscarea la temperaturi ridicate i clcarea cu fierul ncins a custurilor
genelor se trateaz prin ndeprtarea manual a ct mai multor pduchi hainelor. Dac pruritul este sever, pot fi necesare antihistaminice orale
i lindeni posibili i aplicarea ulterioar de petrolatum local, de dou i corticosteroizi topici. Dac este prezent infecia secundar, aceasta
sau de trei ori pe zi, timp de 10 zile. trebuie s fie tratat.