Sunteți pe pagina 1din 20

mk

Seciunea Douzeci i ase


ABUZUL I AGRESIUNEA

ABUZUL I NEGLIJAREA COPIILOR Prefer obiectele nensufleite n locul celor nsufleite i petrec mult

297 Carol D. Berkowitz


timp cu minile n gur. Atunci cnd sunt lsai singuri, stau n
poziia navetistului, cu braele flectate la nivelul cotului i extinse
de la nivelul umrului. .
SPECTRUL ABUZULUI I NEGLIJRII Trebuie notat greutatea i nlimea pe curbe de dezvoltare
corespunztoare. n general, greutatea este mai sever afectat dect
COPIILOR nlimea, dei acest lucru depinde de ct timp a fost neglijat copilul.
Conceptul de maltratare a copilului, definit ca vtmarea unui copil
Acest lucru se poate reflecta n indexul masei corporale [greutate
din cauza unor practici anormale de educare a copiilor, reprezint o
(kg)/nlime (m 2)], care este sczut cu 5 %. n mod asemntor,
variant extins a sindromului "copilului btut " descris iniial.
neglijarea de lung durat duce la o scdere a ratei de cretere a
Maltratarea copilului este un termen umbrel care include abuzul
capului.
fizic, abuzul sexual, abuzul emoional, abuzul de substane de ctre
Pe lng observarea acestor semne fizice, medicii trebuie s
prini, neglijarea fizic, emoional i de alimentaie, nesuprave-
obin anumite informaii din anamnez, inclusiv greutatea copilului
gherea copilului, precum i sindromul Munchausen.1
la natere (pentru a evalua rata de cretere), sau informaii despre
Uurina cu care medicii pot recunoate aceste tulburri depinde
mam, cum ar fi: dac a fumat sau consumat alcool i/sau droguri n
parial de ct de multe cunotine au cu privire la copiii normali i la
timpul sarcinii, dac a mai fost internat, precum i statura prinilor.
dezvoltarea normal a acestora. Semnele fizice ale maltratrii sunt
Ar trebui obinut i o evaluare complet din partea serviciilor
caracteristice, dei semnele neglijrii i abuzului copiilor sunt mai
sociale, dei acest lucru este realizat de obicei de ctre un asistent
subtile dect cele ale traumelor fizice majore.
social medical.
Sugarii pentru care s-a ridicat suspiciunea de sindromul
NEGLIJAREA COPIILOR hipotrofiei staturo-ponderale determinat de anturaj trebuie s
rmn n spital. Ctigul n greutate n cadrul spitalicesc este
Neglijarea copiilor include neglijarea fizic i emoional. Neglijarea
considerat o condiie sine qua non a sindromului hipotrofiei staturo-
rezult din incapacitatea persoanei care are copilul n grija sa de a-i
ponderale. Majoritatea sugarilor ctig n greutate la 1 sau 2
asigura acestuia mbrcminte adecvat, precum i adpost,
sptmni dup internare; n plus, internarea n spital permite
alimente, ngrijire medical i/sau colarizare. Copiii care sunt
efectuarea unei evaluri mult mai cuprinztoare din partea serviciilor
victime ale neglijrii pot s se prezinte la departamentul de urgen
sociale, n timp ce sugarul se afl ntr-un mediu protejat. O
murdari, mbrcai necorespunztor sau cu deficiene n programul
supraveghere imagistic a oaselor lungi ar trebui efectuat pentru a
de imunizare. Este posibil ca problemele lor medicale s nu fi fost
tratate la timp, de asemeni s fi suferit arsuri sau fracturi din cauza detecta semnele abuzului fizic.3
nesupravegherii corespunztoare. Neglijarea copiilor de la primele Copiii mai mari de 2 pn la 3 ani care au fost neglijai se
vrste poate duce i la apariia sindromului hipotrofiei staturo- numesc pitici psihosociali. Statura lor mic este un semn mai evident
ponderale. Acest sindrom afecteaz de obicei copiii mai mici de 3 dect greutatea sczut. Aceti copii manifest triada clasic care
ani, dar i copiii mai mari care cresc ntr-un mediu unde nu sunt cuprinde statur mic, apetit vorace bizar (mnnc din conserve
ngrijii manifest simptome asemntoare. aruncate la gunoi) i mediu familial dereglat. Adesea sunt hiperactivi
Pacientul care sufer de sindromul hipotrofiei staturo-ponderale i au vorbirea ntrziat sau neinteligibil. Copiii care sufer de
este adesea adus la departamentul de urgen din cauza altor nanism psihosocial au fost studiai din punct de vedere endocri-
probleme medicale, cum ar fi infeciile recurente, erupiile cutanate, nologic i s-a descoperit c au un nivel deficitar al hormonului de
ndeosebi dermatita sever de scutec dat de ciuperca Monilia cretere, care nu se restabilete prin stimularea cu insulin sau
albicans, sau gastroenterita acut. arginin. Aceti copii ar trebui de asemenea internai pentru evaluare
Anamneza afeciunii acute poate s nu alerteze medicul cu i pentru iniierea unei interveniei adecvate a serviciilor sociale.
privire la natura cronic a problemei subiacente. Examenul clinic Tulburrile endocrinologice sunt rapid inversate dup internare sau
aduce indicii cu privire la diagnosticul de malnutriie de lung dup ncredinarea copilului unor prini adoptivi.
durat. Adesea, ngrijirea fizic i igiena general sunt precare.
Sugarii au foarte puine esut subcutanat. Coastele sunt proeminente SINDROMUL MUNCHAUSEN PRIN PROXY
prin piele, iar tegumentul fesier prezint pliuri largi. Se poate Sindromul Munchausen prin proxy (SMPP) este o form relativ
observa alopecie deasupra unui occiput aplatizat, care reflect faptul rar a abuzului copiilor, n care un printe induce sau provoac o
c bebeluul a stat pe spate toat ziua. Tonusul muscular este de afeciune copilului pentru a-i asigura un contact prelungit cu
obicei crescut (dei uneori aceti bebelui sunt hipotonici). Acest furnizorii de servicii de ngrijire medical. Copiii care sufer de
tonus muscular crescut se poate observa cel mai bine la membrele SMPP pot s se prezinte la departamentul de urgen raportnd
inferioare, iar sugarii pot prezenta spasme, la fel ca i sugarii cu simptome cum ar fi sngerarea, convulsiile, alterarea strii de
paralizie cerebral.2 contien, apneea, diaree, vrsturi, febra, erupiile cutanate sau
Sugarii care sufer de sindromul hipotrofiei staturo-ponderale au implicarea sistemic a mai multor organe. Aceste simptome pot fi
trsturi comportamentale diferite. Ei au ochii mari i larg deschii. rezultatul administrrii unor ageni cum ar fi warfarina sau soluia
Dac sunt apropiai de faa examinatorului, ntorc capul intenionat de ipeca. 4,5 Adesea, cazurile sunt uimitoare pentru medici, iar
evitnd contactul vizual. Devin iritabili dac se urmrete interac- familiile trec adesea de la un spital la altul, aparent n cutarea
iunea interpersonal. Sunt greu de consolat i nu se las mngiai. diagnosticului. Copiii care sufer de SMPP sunt frecvent supui mai

949
mk
950 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA

multor teste inutile, deoarece medicii ncearc s descopere etiologia Examinarea genital trebuie limitat la o inspectare atent a
tulburrii. Printele (mama biologic n 98% din cazuri) ncurajeaz zonelor genitale i a zonei perianale. n general, nu este necesar o
personalul medical s efectueze mai multe teste diagnostice i adesea examinare cu speculul dect dac victima este un adolescent mai
pare ciudat de fericit dac un test este pozitiv. mare sau dac se suspecteaz un traumatism vaginal penetrant. De
Aportul serviciului social i evaluarea psihologic sunt eseniale asemenea, sedarea este rareori necesar, iar majoritatea copiilor pot
n estimarea i managementul acestor copii, care trebuie internai n fi ncurajai verbal dac sunt ngrijorai. Inspectarea atent a zonei
spital, pentru a li se asigura protecia i pentru a ncepe terapia genitale externe este suficient pentru a stabili semnele fizice de
necesar. Supravegherea cu camere ascunse a fost utilizat n unele leziune genital. Examinarea este uneori optimizat prin utilizarea
centre pentru a documenta aciunile invazive ale unui printe. unui colposcop, pentru a detecta modificrile subtile ale himenului.
Colposcopul faciliteaz i fotografierea zonei genitale externe.
ABUZUL SEXUAL Totui, majoritatea departamentelor de urgen nu sunt echipate cu
Copiii - victim a abuzului predominant sexual sunt adesea dificil de un colposcop, iar acest instrument nu este esenial pentru evaluarea
evaluat de ctre medicii fr experien, acetia nefiind familiarizai corespunztoare a zonei anogenitale. Mrirea se poate efectua cu
cu examinarea genital pre-puberal normal. Copiii care au fost uurin cu lentile de mn. Albastrul de toluidin aplicat n zona
abuzai sexual sunt adui la departamentul de urgen datorit genital poate de asemenea detecta leziunile acute subtile. Utilizarea
divulgrii acestui abuz sau se prezint cu alte simptome, cum ar fi camerelor digitale, care ar putea fi disponibile n departamentul de
cele legate de tractul genitourinar: leucoree, sngerare vaginal, urgen, poate permite fotografierea, iar imaginile vor fi ulterior
disurie, infecii de ci urinare sau scurgere uretral; tulburri de revizuite de examinatori mai experimentai.
comportament, inclusiv masturbarea excesiv, mngierile genitale Pentru a facilita examinarea s-a utilizat multe poziii diferite.
sau alte comportamente cu orientare sexual sau provocatoare; Sugarii pot fi aezai pe genunchii prinilor. Copiii sunt examinai
encopreza (incontinena fecal); regres; comaruri; precum i acuze cu uurin aezai pe spate, pe masa de examinare, n poziia
fr legtur cu abuzul.6 Aproximativ 15% dintre copiii diagnosticai picioarelor de broasc. Unii medici aeaz copiii i n poziia cu
n cadrul departamentelor de urgen ca fiind victime ale abuzului genunchii la piept, pentru a putea evalua complet conturul i
sexual au prezentat acuze fr legtur cu acesta, cum ar fi durerile omogenitatea himenului. De obicei nu este necesar s aezai copilul
abdominale, astmul sau faringita. pe masa ginecologic, dect atunci cnd pacienta este obez sau are
Copiii abuzai sexual dezvluie rareori abuzul pn nu trece un statura unui adult.8
timp de la episodul acut. Copiii care se prezint imediat dup un atac Fata normal pre-puberal are labia mare plin i labia mic
trebuie evaluai pentru depistarea semnelor de leziuni acute i a ngust i subire. Orificiul vaginal este acoperit de himen, o
prezenei materialelor care in de latura juridic a problemei, precum membran fin, de culoare roiatic-portocalie, cu margini subiri.
sperma sau alte secreii corporale care ar putea furniza dovezi ADN.7 Grosimea i culoarea himenului variaz n funcie de vrst. n mod
De multe ori au trecut civa ani de la debutul abuzului, dei normal este gros n copilrie i la debutul pubertii. ntre aceste
acesta se ntmpl n continuare. Copii cu vrste cuprinse ntre 8 i perioade este mai subie, adesea inelar sau n arc de cerc i are
11 ani dezvluie faptul c au fost abuzai sexual o perioad lung de margini netede. Orificiul himenal se poate msura, dei exist o mare
timp. Agresorul este cunoscut de ctre copil n mai mult de 90% din variaie n funcie de vrsta sau dimensiunile copilului, poziia n
cazuri. momentul examinrii i gradul de relaxare a copilului. Importana
Trebuie obinut anamneza de la toi copiii care sunt evaluai diametrului orificiului himenal ca indicaie a penetrrii vaginale
pentru depistarea abuzului sexual. Deoarece semnele de abuz pot s anterioare este pus la ndoial de majoritatea experilor. Trauma-
nu fie evidente pn la examinarea copilului, ar putea fi necesar ca tismele pot produce mari modificri cum ar fi incizurile himenale,
medicul s obin informaii suplimentare, dup evaluarea fizic. denumite i concaviti sau despicturi. Incizurile n poziia de la
Fia care conine istoricul medical trebuie s conin declaraii ora 6 sunt asociate cu un traumatism penetrant anterior. Subierea
pertinente cu privire la prezena sau absena unor afeciuni de baz sau reducerea cantitii de esut himenal pot duce la apariia unui
ale copilului sau cu privire la alte proceduri anterioare care ar fi orificiu larg deschis. Neregularitile conturului, mai ales incizurile
putut cauza modificri ale zonei anogenitale. Interveniile chirur- profunde, sunt de asemenea asociate cu leziunile anterioare.
gicale sau traumatismele genitourinare ar fi ndeosebi important de Cicatricile - certificate prin alterarea semnificativ a paternului
reinut. vascular (zone albe sau zone cu vascularizaie turbionar) sunt un alt
Copilul trebuie interogat direct cu privire la evenimente. Trebuie semn al leziunilor vindecate. Spre deosebire de acestea, eritemul
nregistrate cu exactitate denumirile date de copil organelor genitale poate fi secundar iritaiei, inflamrii i/sau manipulrii cronice i nu
i altor pri ale corpului, precum i toate declaraiile fcute de copil este specific abuzului.9
cu privire la abuz. Presiunea din mediul aglomerat al departamen- Semnele fizice sugestive pentru o boal cu transmitere sexual
telor de urgen ngreuneaz efectuarea unei evaluri detaliate i trebuie de asemenea observate, inclusiv: leucoree, veruci specifice
sensibile a copilului de ctre medici. n aceste cazuri, trebuie pentru condylomata acuminata sau condylomata lata i vezicule sau
consultat un asistent social din cadrul spitalului. ulceraii specifice herpesului genital.
Medicii examinatori trebuie s menin un indice mare de Este de o importan major ca medicul din departamentul de
suspiciune de abuz sexual atunci cnd evalueaz copiii care au acuze urgen s fie contient c absena semnelor fizice la examenul clinic
anogenitale sau comportamentale. Examinarea fizic trebuie s nu exclude abuzul. Exist multe tehnici abuzive sexual (cum ar fi
includ o evaluare a strii generale a copilului i un examen fizic contactul oral-genital) despre care se presupune c nu produc
general. Trebuie examinat pielea pentru depistarea contuziilor. traumatisme care las cicatrice. n plus, la fel ca i pentru restul
Leziunile fizice non-genitale sunt rare, chiar i n urma unui abuz corpului, leziunile se pot vindeca fr s lase n urm cicatrice.
acut. Rareori, pot exista semne de strngere pe antebra sau leziuni Examinarea genital a biatului care a fost victima unui abuz
punctiforme pe partea intern a buzelor, cauzate de o palm peste sexual are de obicei rezultate mai puin satisfctoare pentru
fa. Vrsta copilului i gradul de dezvoltare sexual trebuie depistarea abuzului. Rareori, pot exista semne de mucturi pe penis
observate. sau scrot. Mai poate exista o secreie uretral; penisul poate fi n
mk
297 ABUZUL I NEGLIJAREA COPIILOR 951

erecie fr s fi fost stimulat tactil i respectiv s rmn n erecie. dezvoltarea sa nu au fost nregistrate n niciun departament de
Adesea, examinarea perianal dezvluie mai multe informaii, cu urgen care a primit pacieni suspectai de abuz fizic. 12 Trebuie
toate c i aceasta poate fi complet normal n cazul unei penetrri observat comportamentul prinilor n departamentul de urgen i
anale acute sau cronice. Penetrarea acut poate s nu cauzeze dac prinii par intoxicai sau sub influena drogurilor. Nivelul de
modificri sau poate fi asociat cu fisuri, abraziuni, hematoame i ngrijorare a prinilor cu privire la leziune trebuie de asemenea
modificri ale tonusului, inclusiv dilatarea i spasmul anal. La observat.
pacientele tinere de sex feminin, penetrarea anal este mai uoar Precolarii i copiii mai mari trebuie interogai cu privire la
dect cea vaginal, iar modificrile n aceast zon se pot observa. mprejurrile n care s-a produs leziunea i trebuie nregistrate cu
Se pot observa fisuri anale sau bride. Cutele perianale, sau pliurile, exactitate n fia copilului comentariile acestuia. Aceste declaraii
pot fi ngroate n unele zone, subiate n altele, sau distorsionate. sunt adesea admise la tribunal, ca excepii la regula de audiere a
Zona cutanat perianal poate fi lichefinicat i ngroat ca urmare martorilor i pot ajuta la stabilirea diagnosticului de abuz al
a frecrii. Tonusul anal poate fi redus atunci cnd au avut loc copilului.
penetrri anale repetate. Totui, materiile fecale n ampula rectal Examenul clinic trebuie s observe igiena i starea general a
pot duce la o dilatare similar, iar medicii trebuie s fie ateni i s copilului. Copiii normali, mai ales precolarii care tocmai nva s
observe prezena sau absena acestora.10 mearg, pot avea echimoze multiple n regiunea anterioar a gleznei,
Evaluarea de laborator a copiilor abuzai sexual ar trebui s pe frunte, i pe alte proeminene osoase. Majoritatea czturilor duc
includ culturi faringiene, vaginale i rectale pentru depistarea la contuzii pe o singur suprafa corporal. Contuziile n zone
gonoreei i culturi vaginale (sau uretrale) pentru Chlamydia. Testele multiple, mai ales n zona inferioar a spatelui, pe fese, coapse,
de antigen rapid nu sunt considerate probe juridice sigure la copiii obraji, urechea extern, gt, glezne, ncheieturile minii, colurile
pre-puberali. Un test serologic pentru diagnosticul sifilisului este gurii i buze, sugereaz abuzul fizic. Se pot observa urme ale
recomandat dac exist semne clinice ale sifilisului, antecedente de minilor, contuzii uniforme dar bizare cauzate de centuri, catarame,
sifilis la agresor sau dac exist o alt boal cu transmitere sexual. corzi sau instrumente boante. 13 Mucturile cauzeaz contuzii n
Testele pentru diagnosticul virusului imunodeficienei umane trebuie mod tipic n form de oval, cu urme ale dinilor la periferie. Muc-
efectuate dup consultarea corespunztoare i dac existe motive de turile cu un diametru intercanin mai mare de 3 cm au fost provocate
a suspecta infecia. de un adult. Mucturile trebuie fotografiate i tamponate pentru
Suspectarea unui abuz sexual al copilului impune completarea preluarea unor probe juridice (saliv). Laceraiile de frenum sau de
unui raport adresat autoritilor de protecia copilului sau poliiei. Ei mucoas oral pot fi prezente, mai ales la sugarii care au fost hrnii
vor ncepe o anchet i vor ncerca s se asigure c acel copil este cu fora. Laceraiile i abraziunile n zona genital se observ la
dus ntr-un mediu protejat. precolarii care sunt "pedepsii" din cauza unor accidente care au loc
Dei exist probabilitatea ca respectivul copil s fie luat de n timp ce nva s utilizeze toaleta.
acas, trebuie oricum stabilit data revenirii pentru urmrirea Estimarea duratei unei contuzii dup culoarea leziunii nu este
culturilor efectuate n vederea depistrii bolilor cu transmitere precis. Adesea, la nceput nu se observ nicio decolorare, dei zona
sexual i de asemeni trebuie adresat o recomandare pentru terapie lezat poate fi tumefiat i sensibil. Dup o zi sau dou, leziunea
psihologic. poate deveni de culoare rou-albstruie, iar aceasta poate dura timp
de aproximativ 5 zile. Culoarea devine verde, apoi galben, iar la
ABUZUL FIZIC final este maronie, nainte de a disprea. Variaia aspectului modifi-
Spectrul leziunilor i acuzelor cu care se prezint copiii care au fost crilor de culoare exist i depinde de mrimea i profunzimea
traumatizai intenionat este larg. Familiarizarea cu acest spectru i hematomului.14
permite medicului din serviciul de urgen s stabileasc la timp Copiii cu contuzii multiple trebuie evaluai prin efectuarea unei
diagnosticul corect. Dou treimi din victimele abuzului fizic sunt hemoleucograme complete dar i a unei formule desfurate a
copii mai mici de 3 ani, iar o treime sunt mai mici de 6 luni. numrtorii sangvine, teste de evaluare a coagulrii, inclusiv num-
Vulnerabilitatea fizic a acestor copii mici este uor de neles. Un rarea trombocitelor, timpul de protrombin i timpul parial de
raport publicat n 1999 a observat c aproape o treime din sugari i tromboplastin. Ocazional, un copil care sufer de leucemie, anemie
copiii mici se prezint la departamentul de urgen cu traumatisme aplastic, hemofilie sau trombocitopenie este adus pentru evaluare
craniene abuzive care fuseser evaluate anterior (timp mediu de 7 din cauza unor leziuni multiple.
zile) i diagnosticul fusese incorect stabilit.11 Arsurile sunt o alt form a leziunilor provocate. Acestea pot fi
Datele obinute din anamnez pot ridica suspiciunea unui arsuri prin oprire cauzate de introducerea copilului n ap fierbinte.
traumatism datorat abuzurilor fizice. Anamneza discordant cu Astfel de arsuri nu se potrivesc cu configuraia de stropire; mai
natura i gradul leziunilor (de ex. fractur de femur la un sugar n degrab, toat mna sau piciorul (tipar mnu i oset) au fost
urma cderii din pat), modificarea continu a datelor anamnestice cu implicate. Exist o demarcaie clar a marginii arsurii. Fesele pot fi
privire la circumstanele n care s-a produs leziunea, discrepana arse n timpul pedepsei aplicate n timp ce copilul nva s
ntre povestea relatat de copil i cea relatat de printe, antece- utilizeze toaleta, prin scufundare n cada plin cu ap fierbinte.
dentele de traumatisme la pacient sau la ali membri ai familiei, sau Genunchii, poriunea anterioar a coapsei, precum i poriuni din
prezentarea cu ntrziere la centrul medical ar trebui s creasc abdomen sunt normale, n timp ce fesele i zona genital sunt op-
gradul de suspiciune de abuz fizic. Cunoaterea dezvoltrii motorii rite. Arsurile cu igara las leziuni mici (aproximativ 5 mm), rotunde
normale ajut medicul s determine probabilitatea producerii leziunii i acoperite cu o crust. Aceste leziuni pot semna cu impetigoul, la
n modul menionat. Copiii mai mici de 6 luni nu pot s provoace fel ca i leziunile cu crust, care seamn cu impetigoul bulos. O
accidente sau s ingereze accidental medicamente sau substane cultur a materialului preluat din aceste leziuni difereniaz arsura de
toxice. Medicul care face evaluarea trebuie s nregistreze momen- infecie. Alte leziuni provocate pot fi cauzate de contactul forat cu
tele cheie atinse de copil n dezvoltarea sa, de exemplu vrsta la care obiecte de metal, cum ar fi fierul de clcat, ondulatorul sau reoul.
a putut sta n ezut nesusinut, sau cnd a nceput s mearg. Un Leziunile osoase pot fi detectate atunci cnd un copil se prezint
studiu recent a artat c momentele cheie atinse de copil n cu tumefierea inexplicabil a unui membru sau cnd refuz s
mk
952 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA

mearg sau s foloseasc un membru. Fracturile pot lua orice form, copii sunt adesea foarte compliani i supui. Ei nu se opun
dar fracturile n spiral, cauzate de torsiune (entors) a unui os lung, examinatorului medical i se supun imediat unor proceduri dure-
precum i fracturile de metafiz sugereaz o leziune provocat, mai roase, cum ar fi prelevarea de snge. Ei sunt exagerat de afectuoi
ales la sugarii mai mici de 6 luni. Trebuie efectuat o urmrire fa de personalul medical, prefernd adesea asistentele sau medicul
imagistic osoas, denumit seriografie de traum (sau trauma x). n locul prinilor. Uneori, ei sunt protectori fa de printele abuziv,
Aceasta include radiografii ale tuturor oaselor lungi, ale coastelor, ncearc s i satisfac nevoile i mint ca s ascund natura leziunii.
claviculei, degetelor, degetelor de la picioare, pelvisului i craniului. Comportamentul prinilor este mai puin uniform, dar unele
Ele pot dezvlui ridicarea periostal secundar formrii unui nou os caracteristici distincte se pot observa. Prinii pot s nu interac-
n locurile unde existaser microfracturi sau leziuni periostale; ioneze cu copilul n timpul examinrii ntr-o manier linititoare sau
fracturile multiple n diferite stadii ale vindecrii; fracturile aflate n susintoare. Ei pot deveni rapid nervoi fa de medic n cursul
locuri neobinuite, cum ar fi coastele, clavicula lateral, sternul, sau evalurii i pot refuza teste diagnostice. Pot prea intoxicai sau sub
omoplatul; sau fracturile repetate n acelai loc. Astfel de elemente influena drogurilor. Este posibil s fie adus copilul la spital pentru
radiologice susin diagnosticul de abuz al copilului. Uneori, tomo- acuze aparent minore i s fi ignorat leziunile majore. Ei pot insista
grafiile oaselor relev fracturi care nu sunt evidente la radiografie.15 n vederea internrii copilului din cauza acestor probleme minore i
Leziunile capului sunt forme grave i potenial letale ale pot chiar s mrturiseasc faptul c nu mai fac fa copilului. Pot
abuzului copilului.16 Sugarii cu hemoragie intracranian semnifi- s-i exprime teama de a pierde controlul.
cativ pot s nu aib leziuni externe evidente i se pot prezenta cu Evaluarea serviciilor sociale poate revela o situaie familial
vrsturi, iritabilitate, apnee sau convulsii. Hemoragiile intracraniene instabil, cu mutri frecvente, resurse financiare precare, stim
pot fi cauzate de scuturarea cu for a copilului sau aruncarea lui pe sczut de sine a prinilor (adesea cauzat de btaie n copilrie),
o suprafa, cum ar fi salteaua. Acesta se numete sindromul bebelu- abuzul de substane de ctre prini i/sau violena n familie.
ului scuturat sau sindromul impactului la scuturare. Copiii mai Acestea sunt dovezi suplimentare c este o situaie cu risc crescut.
mari ar fi putut fi lovii n zona capului sau feei. De aceea,
modificarea statusului mental trebuie evaluat prin tomografie MANAGEMENT
computerizat a capului, dac se suspecteaz abuzul. Se mai pot Dup terminarea evalurii medicale, medicul trebuie s nceap
observa contuziile la urechi, ochi i obraji precum i tumefierea tratamentul corespunztor. Managementul medical trebuie ghidat de
pielii capului ca urmare a hematoamelor epicraniene sau a unor rezultatele examenului clinic. Adesea este necesar internarea.
fracturi craniene subiacente. Examinarea fundului de ochi poate Dei detaliile cu privire la legile despre abuzul i neglijarea copi-
releva hemoragii retiniene, care de obicei sunt asociate cu ilor difer de la un stat la altul, fiecare stat cere raportarea cazurilor
hematoamele subdurale. Camera Retin, o camer digital oftalmic suspectate.19 Iniial, se face un raport verbal la secia de poliie i/sau
cu spectru larg, permite documentarea fotografic a fundului de ochi. la agenia de protecia copilului din localitatea n care a avut loc
Acest echipament nu este disponibil imediat n majoritatea abuzul. Adesea, poliitii se prezint la departamentul de urgen,
departamentelor de urgen, dar se poate gsi n unele spitale care au mai ales dac acel copil nu necesit internare. Copilul poate fi luat
o unitate de terapie intensiv neonatal. Consultaia oftalmologic de la domiciliu i ncredinat autoritilor, dus la un centru pentru
este adecvat n cazurile n care suspectai un traumatism cranian minori, ncredinat temporar altor rude sau ncadrat ntr-o familie
abuziv. 17,18 Hemoragiile intracraniene pot fi rezultatul unui trau- adoptiv. Recomandrile finale depind de audierile de la tribunal.
matism direct al craniului sau al scuturrii severe a copilului. Aceti Medicul trebuie i s completeze un raport oficial n care s detalieze
copii trebuie evaluai prin tomografie computerizat i teste de evaluarea i s-i pronune prerea diagnostic referitoare la
coagulare, pentru a exclude coagulopatiile subiacente. Examinrile motivele producerii leziunilor sau neglijrii, adic dac acestea au
prin rezonan magnetic nuclear sunt de asemenea utilizate fost sau nu accidentale. Raportul trebuie s nu utilizeze termeni
pentru a diferenia episoadele de hemoragie recente de cele mai tehnici, de exemplu contuzie/vntaie n loc de ecchymosis, ca s
vechi i reprezint modalitatea imagistic preferat la copiii fr poat fi neles gradul de lezare de ctre poliie i asistenii sociali.
simptome de leziune acut la nivelul capului. Medicii ezit uneori s raporteze cazurile suspectate. Ei nu sunt
Leziunile suplimentare ale ochiului cauzate de traumatisme pot "100%" siguri. Se tem de reaciile prinilor la raport. Sunt
include hiphema, luxaia de cristalin i dezlipirea retinei. ngrijorai c acel copil va fi luat de acas. Este important s reinei
Leziunile abdominale sunt la fel de grave i sunt o cauz frec- c medicii trebuie, conform legii, s raporteze toate cazurile
vent a decesului n urma abuzului copiilor. Simptomele includ suspectate de abuz i neglijare. Dac nu sunt raportate cazurile
voma recurent, durerea i sensibilitatea abdominal, zgomotele suspectate, pot aprea sanciuni care pot duce la amend sau nchi-
intestinale diminuate i/sau distensia abdominal. Antecedentele de soare. n plus, medicii sunt protejai de lege mpotriva rzbunrii
leziuni i contuzii ale tegumentului abdominal pot lipsi. Filmele legale a prinilor.
radiologice abdominale pot evidenia distensia stomacului i semnul Mnia prinilor este un rspuns normal la efectuarea unui raport
bulei duble secundar unui hematom duodenal. Se mai poate despre suspectarea abuzului copilului. Medicul trebuie s nu fac
observa i distensia difuz. Studiile de laborator pot releva anemia, acuzaii. Din contr, medicul trebuie s-i exprime ngrijorarea cu
amilaza crescut din cauza pancreatitei traumatice sau hematuria privire la starea copilului i s informeze familia c este de datoria
cauzat de traumatismul rinichilor. Alte leziuni abdominale cauzate unui medic, conform legii s raporteze aceste suspiciuni. Medicul ar
de traumatisme pot include ruptura de splin sau de ficat, perforaia trebui s accepte accesul de furie al prinilor, dar s continue s fie
intestinala sau ruptura vaselor de snge intraabdominale. avocatul copilului. Aceast sarcin este facilitat n spitalele care au
Orice leziune grav la un copil mai mic de 5 ani, mai ales echipe speciale pentru copiii abuzai care i asist pe medicii de la
produs n absena martorilor, ar trebui privit cu suspiciune. Alte urgene.
leziuni care ar putea sugera abuzul copilului includ cele pe care
copilul le descrie ca fiind provocate de alt persoan, sau autopro-
vocate sau provocate de un agresor necunoscut.
BIBLIOGRAFIE
Interaciunea comportamental dintre copil, printe i medic 1. Reece RM: Child Abuse: Medical Diagnosis and Management.
poate furniza dovezi care s susin diagnosticul de abuz. Aceti Philadelphia, Lea and Febiger, 1994.
mk
298 AGRESIUNEA SEXUAL ASUPRA PERSOANELOR DE SEX FEMININ SAU MASCULIN 953

2. Berkowitz CD: Failure to thrive, in Berkowitz CD (ed): Pediatrics: A dat.3,4,5 Cea mai mare parte a informaiilor i statisticilor disponibile
Primary Care Approach, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000, p se refer la violuri avnd drept victime persoane de sex feminin.
481. Agresiunile sexuale avnd drept victime persoane de sex masculin
3. Merten DF, Carpenter BLM: Radiologic imaging of inflicted injury in au nceput s fie recunoscute ca atare i raportate doar de puin timp;
the child abuse syndrome. Pediatr Clin North Am 37:815, 1990. incidena estimat pentru acestea este de aproximativ 10% din totalul
[PMID: 2199917] agresiunilor sexuale.2
4. Rosenberg DA: Web of deceit: A literature review of Munchausen Violul este o infraciune svrit cu violen, avnd la baz
syndrome by proxy. Child Abuse Negl 11:547, 1987. [PMID: dorina de control i dominaie sau furia. Dintre victimele care
3322516] solicit ngrijiri medicale n urma agresiunii sexuale, ntre 45 i 67%
5. Ayoub CC, Schreier HA, Alexander R: Munchausen by proxy: Special
prezint leziuni corporale generale.3,6,7 Procentul leziunilor genitale
focus issue. Child Maltreat 7:103, 2002.
documentate la pacienii-victime ale agresiunilor sexuale variaz
6. Seidel JS, Elvik SL, Berkowitz CD, et al: Presentation and evaluation
ntre 9 i 45%; procentul acestora crete dac se utilizeaz metoda
of sexual misuse in the emergency department. Pediatr Emerg Care
coloraiei sau colposcopia.8,9 ns leziunile genitale nu constituie o
2:157, 1986. [PMID: 3786220]
7. Ledray LE, Netzel L: DNA evidence collection. J Emerg Nurs consecin implicit a violului, dup cum lipsa acestora nu implic
23:156,1997. [PMID: 9216289] existena unui raport sexual consimit. La 45% dintre victime s-a
8. McCann L, Voris J, Simon M, et al: Comparison of genital constatat existena lichidului seminal sau a spermei fr a se constata
examination techniques in prepubertal children. Pediatrics 85:182, leziuni la examinare.3
1990. [PMID: 2296505] Responsabilitatea medicului este de a se ocupa mai nti de
9. McCann J, Wells R, Simon M, et al: Genital findings in prepubescent acordarea asistenei medicale i psihologice pacienilor, apoi, dup
girls selected for non-abuse: A descriptive study. Pediatrics 86:428, obinerea consimmntului acestora, de a furniza poliiei probe
1990. [PMID: 2388791] coroborate de medicin legal. Victimele vor fi ncurajate s accepte
10. McCann J: Perianal findings in prepubertal children selected for non examenul medico-legal constatator ct mai curnd posibil, deoarece
abuse: A descriptive study. Child Abuse Negl 13:179, 1989. [PMID: amnarea acestuia poate duce la pierderea unor probe eseniale.
2743179] Ulterior victima poate alege s nu depun plngere mpotriva
11. Jenny C, Hymel KP, Ritzen A, et al: Analysis of missed cases of agresorului, ns recoltarea probelor medico-legale nu oblig la
abusive head trauma. JAMA 281:621, 1999. [PMID: 10029123] intentarea aciunii n justiie.
12. Limbos MA, Berkowitz CD: Documentation of child physical abuse:
How far have we come? Pediatrics 102:53, 1998. [PMID: 9651413]
13. Berkowitz CD: Pediatric abuse: New patterns of injury. Emerg Med ASPECTE CLINICE
Clin North Am 13:321, 1995. [PMID: 7737023]
14. Stephenson T, Bialas Y: Estimation of the age of bruising. Arch Dis Examenul medical al victimei de sex feminin a unui
Child 74:53, 1996. [PMID: 8660049] viol
15. Kleinman PK (ed): Diagnostic Imaging of Child Abuse, 2d ed.
Baltimore, Williams and Wilkins, 1998. ANAMNEZA Obiectivul anamnezei este de a afla cu tact de la
16. Alexander, R, Sato Y, Smith W, Bennett T: Incidence of impact victim att informaii despre agresiune, ct i antecedentele medi-
trauma with cranial injuries ascribed to shaking. Am J Dis Child cale relevante, pentru a putea asigura asistena medical adecvat.
144:724, 1990. Nu este necesar ca victima s retriasc fiecare detaliu al agresiunii;
17. Levin AV: Retinal hemorrhages and child abuse. Recent Adv Paediatr de fapt, o anamnez detaliat extins poate ntrzia nceperea
18:151, 2000. urmririi penale.10-12 Examenul va fi efectuat ntr-un mod profesionist
18. Budenz DL, Faber MG, Mirchandani HG, et al: Ocular and optic i responsabil, iar anamneza se va obine ntr-un cadru privat.
nerve hemorrhages in abused infants with intracranial injuries.
Ophthalmology 101:559, 1994. [PMID: 8127577] Anamneza agresiunii
19. Forman DL: Every Parent's Guide to the Law. San Diego, Harcourt, 1. Cine? Agresorul este o persoan cunoscut victimei? A existat un
Brace, 1998. agresor sau mai muli? Formulai ntrebri referitoare la identitatea
i rasa agresorului, consemnnd rspunsurile n raportul medical.
2. Ce s-a ntmplat? Victima a fost agresat fizic? Cu ce a fost
atacat (de ex., arm de foc, bt, pumni) i n ce parte a corpului
AGRESIUNEA SEXUAL ASUPRA a fost lovit? Facei distincia ntre tentative i penetrarea efectiv
vaginal, anal sau oral propriu-zise. S-a produs ejacularea? Dac
298 PERSOANELOR DE SEX FEMININ
SAU MASCULIN
da, unde? S-au folosit corpi strini? S-a folosit un prezervativ?
Aceste informaii vor dirija examenul clinic ctre zonele cu
Kim M. Feldhaus poteniale leziuni.
3. Cnd? Cnd a avut loc agresiunea? n general, autoritile compe-
tente avertizeaz c ansele de recoltare a probelor sunt extrem de
EPIDEMIOLOGIE mici dac au trecut 72 de ore de la producerea agresiunii, de aceea
Conform rapoartelor asupra nivelului de infracionalitate din SUA, nu se recomand efectuarea examenului medico-legal dup acest
agresiunile sexuale constituie aproape 1% din totalul infraciunilor interval. Contracepia de urgen este eficace dac se iniiaz n
cu violen produse n decursul anului 2001.1 Autoritile estimeaz interval de 72 de ore de la producerea violului.
c din trei cazuri de agresiune sexual doar unul este raportat 4. Unde? Unde s-a produs agresiunea? Probele de la locul producerii
poliiei.2 Majoritatea agresiunilor sexuale sunt comise de persoane agresiunii pot fi corelate cu probele recoltate de la victim.
cunoscute victimelor, fie c este vorba despre fostul sau actualul 5. Exist suspiciunea folosirii unor substane?(agresiunea sexual
partener, despre o rud, un prieten sau o persoan ntlnit prima facilitat)? 13 A existat o perioad de amnezie? Victima i
mk
954 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA

amintete c a but ceva, apoi s-a simit foarte ru? S-a trezit TABELUL 298-1. Coninutul trusei pentru recoltarea probelor
dezbrcat? S-a trezit cu dureri la nivelul organelor genitale sau de medicin legal
bazinului? Probe de control recoltate de la victim
6. Du vaginal, du general sau schimbarea hainelor? Oricare dintre Prob de pr capilar
acestea, efectuate naintea solicitrii asistenei medicale, poate Prob de saliv
scdea probabilitatea de obinere a probelor de sperm sau a Prob de snge
fosfatazei acide, ca i a altor probe. Prob de pr pubian
Probe pentru identificarea agresorului
Anamneza medical Recoltarea probelor pe tampon de pe pielea victimei pentru detectarea
1. Data ultimei menstre? Metoda de contracepie? Acestea vor ajuta salivei agresorului
Raclarea coninutului subunghial sau tierea unghiilor
la determinarea riscului de sarcin.
Recoltarea probelor existente n prul pubian
2. Momentul ultimului contact sexual consimit? Dac pacienta a
Traseologie
avut un contact sexual consimit n ultimele 3-4 zile, analizele de Probe pentru demonstrarea unui contact sexual recent
laborator ale spermei, ale fosfatazei acide i genotiparea pot fi Examenul probelor pe tampon orale, vaginale i/sau anale pentru decelarea
influenate. lichidului seminal
3. Alergii i antecedente medicale? Aceste informaii sunt necesare Preparate umede din probe pe tampon orale, vaginale i/sau anale pentru
nainte de prescrierea antibioticelor sau a profilaxiei sarcinii. decelarea spermei
4. Agresiuni sexuale n trecut? Pacienta a mai fost victima unor Recoltarea probelor pe tampon de pe pielea victimei pentru decelarea
agresiuni sexuale i n trecut? spermei
Probe pentru demonstrarea utilizrii forei sau constrngerii
EXAMENUL CLINIC Examenul clinic se va efectua detaliat i Documentarea leziunilor decelate la examenul clinic
avnd o atitudine de compasiune fa de victim. Se vor consemna Raclarea coninutului subunghial sau tierea unghiilor
rezultatele examenului medical general, incluznd semnele vitale i Analiza toxicologic a urinei sau sngelui
Examinarea tuturor obiectelor de mbrcminte
nivelul de contien. Contuziile, plgile sau alte mrci traumatice
vor fi descrise n detaliu, utiliznd o hart a corpului uman. Se vor Sursa: Preluat din Patel and Minshall11 i Ferris and Sandercock.15
examina cu atenie faa victimei, cavitatea bucal, gtul, snii,
articulaia pumnului, coapsele i fesele. Se vor consemna zonele cu
sensibilitate dureroas. Se va examina perineul pentru decelarea Se vor analiza obiectele de mbrcminte purtate n timpul
contuziilor, escoriaiilor i dilacerrilor. Se va efectua examinarea cu agresiunii sau dup agresiune, deoarece acestea relev frecvent
speculul, consemnnd orice secreie vaginal, escoriaii la nivelul semnele unei lupte (guler rupt, nasturi lips etc.). Examinarea
vaginului sau colului i dilacerri la nivelul colului uterin. Se va suprafeei cutanate cu lampa Wood va releva petele de lichid seminal
examina rectul pentru decelarea escoriaiilor i dilacerrilor. de pe corpul pacientei. Zonele respective vor fi badijonate cu un
Utilizarea anoscopiei ca examen de rutin n cazul violului pe cale tampon de vat umezit. Examenul microscopic al preparatelor
anal crete ansele decelrii traumatismelor locale. 14 Dac la umede (din probele pe tampon vaginale, orale sau anale) pentru
examenul rectal se constat prezena sngelui, se va efectua decelarea spermei va fi efectuat de specialitii n medicina legal.4,10,15
anoscopia sau sigmoidoscopia pentru a descoperi sursa hemoragiei.14 Dac exist suspiciunea folosirii unor substane care ar fi facilitat
Coloraia cu albastrul de toluidin poate evidenia micile agresiunea sexual, se va recolta urin pentru analiza toxicologic.
laceraii la nivelul vulvei, deoarece dermul profund expus n urma Analiza se va efectua n conformitate cu legea, n vederea respectrii
dilacerrii conine nuclei care absorb substana colorant. 8,10-12 lanului probelor, iar victimele vor fi informate c analiza toxico-
naintea introducerii speculului, colorantul se aplic cu ajutorul unui logic poate releva prezena unor droguri de relaxare (ca marijuana
tifon pe perineu, apoi se terge cu un gel lubrifiant. Laceraiile sunt sau cocaina) utilizate anterior din proprie voin.12,13 Proba de urin
evideniate prin linii colorate n albastru. Vizualizarea cu amplificare va fi pstrat la frigider, n conformitate cu legea, pentru a servi
la colposcop crete posibilitatea de documentare a leziunilor geni- ulterior drept prob pentru demonstrarea utilizrii substanelor care
tale, n special a celor de la nivelul comisurii posterioare a vulvei.9 faciliteaz agresiunea sexual.

EXAMENUL MEDICO-LEGAL CONSTATATOR Recoltarea Examenul medical al victimei de sex masculin


probelor de medicin legal se efectueaz n interval de 72 de ore de a unui viol
la producerea agresiunii i servete numai n scopul cercetrii
Anamneza este similar celei efectuate n cazul victimei de sex
judiciare. Dac intervalul de 72 de ore a trecut deja, aceasta nu
feminin. Examenul clinic va fi adaptat n funcie de caracteristicile
exclude efectuarea unei anamneze complete, a examenului clinic,
agresiunii. n cazul agresiunii sexuale cu penetrare oral este necesar
documentrii leziunilor i tratamentului pentru profilaxia sarcinii i a
examenul cavitii bucale; se pot decela edeme faringiene sau
bolilor cu transmitere sexual (BTS).
laceraii ale mucoasei. Se vor recolta probe pe tampon din mucoasa
naintea recoltrii probelor se impune semnarea de ctre pacieni
bucal i gingival. n cazul agresiunii sexuale cu penetrare anal, se
a unui consimmnt de informare, iar respectarea lanului
va efectua examenul extern al anusului pentru decelarea mrcilor
probelor este esenial. Majoritatea spitalelor sunt dotate cu o trus
special pentru examenul clinic al victimei unui viol (Tabelul 298-1), traumatice i anoscopia.14 Pn la dou treimi dintre victime prezint
nsoit de instruciunile necesare. Nu toate cazurile necesit leziuni genitale minore precum contuzii perineale, fisuri anale sau
folosirea fiecrui element al trusei; recoltarea probelor va fi adaptat ruperea mucoasei rectale.14 Se recomand recoltarea probelor rectale
de fiecare dat n funcie de specificul agresiunii. Se recomand pe tampon sau aspiratul rectal n scopul constatrii penetrrii anale.
respectarea cu atenie a instruciunilor, pentru evitarea declarrii Se injecteaz soluie salin n rect, se las pentru a atinge echilibrul,
probelor ca inadmisibile n instan din cauza nclcrii procedurii. apoi se aspir.11 n cazul producerii unui contact sexual oral, se vor
Se va ncepe cu efectuarea procedurilor celor mai puin invazive i recolta probe pe tampon de pe penisul victimei pentru decelarea
se va evita repetarea inutil a procedurilor. salivei agresorului.
mk
298 AGRESIUNEA SEXUAL ASUPRA PERSOANELOR DE SEX FEMININ SAU MASCULIN 955

INVESTIGAII MEDICO-LEGALE DE sub acuzare a fost decis ntr-un numr de cazuri de trei ori mai mare
LABORATOR atunci cnd s-au recoltat probe de medicin legal dect atunci cnd
nu s-a efectuat o expertiz medico-legal, indiferent care au fost
Definirea violului este de natur juridic i nu medical, referindu-se
rezultatele recoltrii probelor.7 Exist o corelaie direct proporional
la trei elemente: (1) contactul sexual de orice tip, (2) lipsa consim-
ntre severitatea traumatismelor generale (la nivelul organelor genitale
mntului - cu excepia cazurilor n care victima este minor, n stare
i la nivelul ntregului corp) decelate n urma examenului medical i
de incontien sau de incapacitate mental, cazuri n care victima
ansele de punere sub acuzare i de condamnare.7 n urma unui studiu
este declarat ca fiind n incapacitatea de a-i da consimmntul i
efectuat recent n Canada s-a raportat c nu exist relaii semnificative
(3) obligarea victimei prin for sau ameninare.10-12 Demonstrarea
din punct de vedere statistic ntre probele de medicin legal recoltate
unui contact sexual recent include prezena spermei n preparatele
i punerea sub acuzare n cazurile de agresiune sexual. Cu toate
umede i identificarea fosfatazei acide sau a altor substane din
acestea, un numr de factori variabili de natur nemedical, ca vrsta
lichidul seminal n orice prob recoltat pe tampon de la nivelul
victimei, consumul de alcool i relaia existent ntre victim i
vaginului, anusului sau al cavitii orale. Utilizarea forei se poate
agresor, a fost corelat din punct de vedere statistic cu numrul de
demonstra prin documentarea leziunilor sau a semnelor unei lupte
puneri sub acuzare.16
(prin examinarea obiectelor de mbrcminte) sau n urma declara-
iilor victimei privind utilizarea ameninrilor sau a constrngerii.
Probele care pot contribui la identificarea agresorului includ traseo-
TRATAMENT
logia (cum ar fi identificarea unor fire de pr strine) i determinarea Tratamentul victimelor agresiunii sexuale include, n primul rnd,
ADN-ului sau a grupei sanguine ABO i a statutului de secretor managementul traumelor de natur fizic i psihic, n conformitate
prin analiza sngelui, salivei sau lichidului seminal.15 cu standardele de acordare a asistenei medicale. Urmeaz profilaxia
sarcinii, a BTS i prevenirea infeciei cu virusul imunodeficienei
Probele de lichid seminal umane (HIV). Cercetrile recente sugereaz c multe victime ale
agresiunii sexuale nu beneficiaz n totalitate de profilaxia sarcinii i
n trecut, pentru instanele de judecat i avocai, semnificaia
BTS.17 Analizele toxicologice pentru determinarea consumului de
decelrii prezenei spermei i a lichidului seminal era esenial ca
alcool i de droguri se vor efectua doar n cazurile n care sunt
prob a acuzaiilor de viol.15 Decelarea spermei depinde ns de un
indicate din punct de vedere medical i n cazurile n care pot
numr de factori, inclusiv de perioada de timp scurs de la produ-
influena tratamentul.
cerea agresiunii pn la efectuarea examenului medical, de faptul c
agresorul poate avea azoospermie sau i s-a efectuat o vasectomie, de
faptul c agresorul este posibil s nu fi ejaculat, sau victima s fi
Profilaxia sarcinii
fcut un du vaginal naintea examinrii, sau victima a avut un n cazul unei victime de sex feminin a unui viol, de vrst fertil, se
contact sexual consimit n ultimele 72 de ore. 10-12,15 Studiile va efectua testul de sarcin pentru identificarea unei sarcini
anterioare sugereaz c prezena spermei este decelat n urma preexistente, iar contracepia postcoital se va recomanda numai
examenului constatator la un sfert pn la o treime dintre victimele dup obinerea unui rezultat negativ. Contraceptivele sunt ncadrate
unei agresiuni sexuale.15 Prezena lichidului seminal (spermatozoizi, n categoria X de risc n sarcin; dei o doz administrat postcoital
fosfataz acid n concentraie mare sau antigenul prostatic specific la nceputul perioadei de sarcin nu are efecte teratogene anticipate,
p30) este demonstrat n 38-48% dintre cazuri.3,7 toate femeile care primesc contracepie postcoital vor fi urmrite de
medicul ginecolog n cazul apariiei unei sarcini. Dei riscul de
sarcin n urma unui contact sexual izolat produs n perioada
Genotiparea i analiza ADN-ului
nefertil a ciclului menstrual este considerat sub 1%, acesta este
Genotiparea contribuie la restrngerea cercului de suspeci, dar nu semnificativ mai mare la mijlocul ciclului menstrual. Aproximativ
poate conduce direct ctre un singur individ. Analiza medico-legal a 5% din totalul victimelor unui viol rmn nsrcinate n urma
probelor servete la determinarea markerilor genetici ai victimei, ai agresiunii.5,18 n acest moment, exist un numr de opiuni privind
probei i ai posibililor agresori. Determinarea grupei sanguine i a medicaia oral pentru contracepia postcoital de urgen19 (Tabelul
statutului de secretor poate exclude un agresor potenial n cazul n 298-2). Rata de eec per total a contracepiei postcoitale este de 3%
care genotiparea acestuia nu corespunde cu cea a probei. Analiza sau mai puin. Aceasta se va administra n interval de 72 de ore.
ADN-ului poate servi la caracterizarea materialului genetic unic al Mecanismul exact al aciunii contraceptivelor postcoitale de
unui individ i la diferenierea statistic a doi indivizi. Aceast urgen nu este clar, ns se consider c agenii acioneaz n
analiz se poate efectua pe probe disponibile n cantitate foarte mic, principal prin inhibarea sau ntreruperea ovulaiei sau, posibil, prin
probe cu o vechime mare sau probe n stare de descompunere. inhibarea fertilizrii sau implantrii ovulului fecundat. Contracepia
Toate probele recoltate de la o victim trebuie etichetate cu de urgen nu mai are efect dac implantarea s-a produs deja, nici nu
atenie cu numele victimei, tipul i sursa probei, data i ora prelevrii
va ntrerupe o sarcin deja existent. Reaciile adverse frecvente
i numele persoanei care a efectuat prelevarea. Respectarea instruc-
includ greaa i voma. Rapoartele arat c incidena greei i vomei
iunilor de prelevare i conservare este esenial pentru obinerea
pentru medicaia doar pe baz de progestin este mai sczut dect
unor rezultate optime n laborator.11,12 pentru pilula combinat.

CORELAIILE CU PUNEREA SUB ACUZARE


TABELUL 298-2. Contracepia postcoital*
Un numr de studii au analizat relaia dintre caracteristicile victimei,
particularitile agresiunii i probele de medicin legal i soluionarea Plan B (levonorgestrel) 1 comprimat iniial, apoi 1 comprimat dup 12 ore
n instan a unui caz individual.6,7,16 Cazurile n care s-a decis punerea Preven (etinilestradiol i levonorgestrel) 2 comprimate iniial, apoi 2 compri-
sub acuzare au fost asociate cu victimele tinere, victimele ce prezentau mate dup 12 ore
semne ale traumatismelor la examinare i uzul de arm.6 Prezena unui Ovral (etinilestradiol i norgestrel) 2 comprimate iniial, apoi 2 comprimate
agresor cunoscut, a mai multor agresori sau a dovezilor de producere a dup 12 ore
unor traumatisme pot crete ansele de punere sub acuzare.7 Punerea *Se va prescrie i medicaie antiemetic.
mk
956 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA

Profilaxia bolilor cu transmitere sexual TABELUL 298-3. Tratamentul bolilor cu transmitere sexual
n urma unei agresiuni sexuale
Cea mai mare parte a literaturii demonstreaz o complian la ur-
mrire redus n cazul pacienilor-victime ale agresiunii sexuale.20 1. Regimuri recomandate pentru profilaxia gonoreei:
De aceea, profilaxia BTS trebuie administrat tuturor.12,21 Recoman- Ceftriaxon (125 mg i.m. n doz unic)
drile actuale ale Centrelor de Control i Prevenie a Bolilor se refer Regimuri alternative:
la profilaxia gonoreei, Chlamydia, Trichomonas i vaginozei Cefixim 400 mg p.o. n doz unic
sau
bacteriene.21 De asemenea, Centrele recomand vaccinarea postexpu-
Ciprofloxacin 500 mg p.o. n doz unic
nere mpotriva hepatitei B, cu administrarea primei doze la momen- sau
tul examenului iniial. 21 nainte de administrarea antibioticelor Ofloxacin 400 mg p.o. n doz unic
trebuie s existe un rezultat negativ documentat al testului de sar- Dac pacienta este nsrcinat:
cin, deoarece un rezultat pozitiv va influena alegerea antibioticelor. Ceftriaxon 125 mg i.m. n doz unic (a se evita fluorochinolonele i
Vezi Cap. 141 pentru mai multe informaii despre tratamentul BTS. tetraciclinele)
Tabelul 298-3 prezint recomandrile curente ale Centrelor de plus
Control i Prevenie a Bolilor privind alegerea antibioticelor i 2. Regimuri recomandate pentru profilaxia Chlamydia:
vaccinarea mpotriva hepatitei B. n general nu se recomand Azitromicin 1 g p.o. n doz unic
administrarea imunoglobulinei anti-hepatita B (HBIG), ns trebuie sau
Doxiciclin 100 mg p.o. de 2 ori pe zi, timp de 7 zile
considerat ntr-o situaie cu risc crescut (agresor cunoscut ca infec-
Regimuri alternative:
tat cu virusul hepatitei B sau inclus ntr-o grup cu risc crescut). n
Ofloxacin 300 mg p.o. de 2 ori pe zi, timp de 7 zile
cazul persoanelor cu risc crescut care au fost vaccinate, rapelul i sau
administrarea HBIG se vor efectua numai dac titrul de anticorpi Eritromicin baz 500 mg p.o. de 4 ori pe zi, timp de 7 zile
este neadecvat.21 sau
Eritromicin etilsuccinat 800 mg p.o. de 4 ori pe zi, timp de 7 zile
Consilierea i testarea pentru HIV Dac pacienta este nsrcinat:
Eritromicin baz 500 mg p.o. de 4 ori pe zi, timp de 7 zile
Nu se cunoate riscul real de transmitere a HIV n urma unui singur
sau
contact sexual, ns se crede c acest risc este sczut.12,21,22 Incidena Amoxicilin 500 mg p.o. de 3 ori pe zi, timp de 7 zile (a se evita
estimat este mai mare n cazul contactului anal receptiv neprotejat fluorochinolonele i tetraciclinele)
(0,008-0,032 infecii per episod cu un partener HIV-pozitiv); riscul plus
n cazul contactului vaginal receptiv este de 0,005-0,0015 infecii per 3. Regimuri recomandate pentru profilaxia tricomoniazei i vaginozei
episod.22-24 Este posibil ca circumstanele producerii agresiunii s bacteriene:
afecteze probabilitatea transmiterii HIV: tipul de agresiune, prezena Metronidazol 2 g p.o. n doz unic
traumatismelor, ncrcarea viral a lichidului seminal, prezena unei Dac pacienta este nsrcinat i cu vaginoz bacterian simptomatic:
leziuni genitale preexistente sau a infectrii la agresor sau la victim, Metronidazol 250 mg p.o. de 3 ori pe zi, timp de 7 zile
ejacularea pe membranele mucoase i agresiunile multiple n sau
Clindamicin 300 mg p.o. de 2 ori pe zi, timp de 7 zile (a se evita
antecedente.21-23 Pe lng nesigurana transmiterii HIV n urma unei
preparatele cu aplicare topic metronidazol gel sau clindamicin crem)
agresiuni sexuale, exist i ali factori care complic decizia privind
Dac pacienta este nsrcinat i cu tricomoniaz simptomatic:
profilaxia postexpunere (PPE): incapacitatea potenial de identifi- Metronidazol 2 g p.o. n doz unic
care sau testare pentru HIV a atacatorului, costul PPE, reaciile Dac pacienta este nsrcinat i asimptomatic:
adverse ale medicaiei (de ex. grea, vom sau anorexie la 50% Utilizarea metronidazolului oral n timpul primului trimestru este
dintre pacieni), necesitatea efecturii repetate a analizelor de controversat. VB i tricomoniaza netratate au fost asociate cu rezultate
laborator, ntrzierea fireasc dintre producerea agresiunii i iniierea adverse ale sarcinii. Este necesar consultarea opiniei medicului
PPE i necesitatea de a asigura urmrirea pacienilor de ctre medici obstetrician al pacientei pentru urmrirea atent sau tratamentul
familiari cu PPE pentru HIV. 23,24 Extrapolnd recomandrile profilactic cu metronidazol.
Centrelor de Control i Prevenie a Bolilor privind PPE ocupaional plus
i datele privind beneficiile PPE, PPE este recomandat n cazul 4. Regimuri recomandate pentru profilaxia hepatitei B:
Vaccinarea mpotriva hepatitei B la momentul examenului iniial
victimelor avnd expunerea cu cel mai mare risc i luat n consi-
Vaccinuri de rapel la 1-2 luni i 4-6 luni
derare n cazul victimelor ce prezint un risc de expunere moderat.
Imunoglobina anti-hepatita B nu se administreaz ca rutin.
Nu se recomand PPE de rutin n urma violului de ctre un agresor
cu status HIV necunoscut23,24 (Tabelul 298-4). Sursa: Centers for Disease Control: Sexually transmitted diseases treatment
Dac se ofer PPE, pacienii trebuie s fie contieni de faptul c guidelines, 2002. MMWR 51(RR-6):1-80, May 10, 2002.
eficacitatea agenilor antiretrovirali nu se cunoate, c acetia au
efecte toxice cunoscute i c este necesar urmrirea cu atenie i urgen. n general, consilierul specializat n asistena victimelor
compliana la regimul de tratament. Se vor respecta recomandrile unui viol trebuie s precead medicul n evaluarea victimei, s o
pentru expunerea ocupaional a membranei mucoase, iar trata- pregteasc pentru examenul medical i s-i ofere sprijin moral. n
mentul se va iniia n termen de 72 de ore. 22,24 Se ncurajeaz unele state exist echipe de intervenie multidisciplinar n cazurile
consultarea opiniei unei specialist n HIV sau boli infecioase. Vezi de agresiune sexual, care ofer victimelor asisten coordonat
Cap. 154 pentru recomandrile privind expunerea ocupaional. specializat n domeniile medical, juridic i psihologic.12,25-28 Dac la
prezentarea victimei unui viol nu este disponibil un asistent social
URMRIREA PACIENILOR sau consilier specializat, medicul trebuie s ofere informaii privind
n mod ideal, consilierea pacienilor-victime ale agresiunii sexuale centrele locale de consiliere pentru victimele unui viol, unde
trebuie s fie disponibil 24 de ore din 24 n departamentul de pacienii pot solicita ajutor suplimentar.
mk
299 ABUZUL I VIOLENA DIN PARTEA PARTENERULUI INTIM (AVPPI) 957

TABELUL 298-4. Probabilitatea transmiterii HIV n funcie de 40(3):648, 1997.


tipul agresiunii sexuale 11. Patel M, Minshall L: Management of sexual assault. Emerg Med Clin
Crescut: PPE recomandat North Am 19(3):817, 2001.
Contact anal receptiv neprotejat cu agresor cunoscut cu HIV+ 12. American College of Emergency Physicians, Emergency Medicine
Contact anal receptiv neprotejat cu agresor cu status HIV necunoscut Practice Committee: Evaluation and Management of the Sexually
ncadrat ntr-o grup de populaie cu risc crescut (estimat cu un risc de Assaulted or Sexually Abused Patient. Dallas, American College of
infecie cu HIV egal cu 30% sau mai mult) Emergency Physicians, June 1999.
13.
Moderat: PPE luat n considerare Anglin D, Spears KL, Hutson HR: Flunitrazepam and its involvement
Contact vaginal neprotejat cu agresor cunoscut cu HIV+ in date or acquaintance rape. Acad Emerg Med 4(4):323, 1997.
Contact anal receptiv neprotejat cu agresor cu status HIV necunoscut 14. Ernst AA, Green E, Ferguson MT, et al: The utility of anoscopy and
ncadrat ntr-o grup de populaie cu risc intermediar (estimat cu un colposcopy in the evaluation of male sexual assault victims. Ann
risc de infecie cu HIV ntre 10% i 30%) Emerg Med 36(5):432, 2000.
Sczut: informarea pacienilor despre PPE 15. Ferris LE, Sandercock J: The sensitivity of forensic tests for rape.
Contact vaginal neprotejat cu agresor cu status HIV necunoscut ncadrat Med Law 17(3):333, 1998.
ntr-o grup de populaie cu risc sczut 16. Du Mont J, Parnis D: Sexual assault and legal resolution: Querying
Contact anal receptiv neprotejat cu agresor cu status HIV necunoscut the medical collection of forensic evidence. Med Law 19(4):779, 2000.
ncadrat ntr-o grup de populaie cu risc sczut 17. Amey AL, Bishai D: Measuring the quality of medical care for
Sex oral fr ejaculare (nu se cunoate riscul de transmitere prin contactul women who experience sexual assault with data from the National
sexual oral cu ejaculare) Hospital Ambulatory Medical Care Survey. Ann Emerg Med
PPE recomandat: Informarea pacienilor c beneficiile PPE depesc
39(6):631, 2002.
riscurile i c PPE este recomandabil.
18. Holmes MM, Resnick HS, Kilpatrick DG, et al: Rape-related preg-
PPE luat n considerare: Informarea pacienilor i adaptarea deciziei la
nancy: Estimates and descriptive characteristics from a national sample
situaia clinic i la dorina pacienilor.
of women. Am J Obstet Gynecol 175(2):320,1996; discussion, 324.
Informarea pacienilor: Explicarea beneficiilor i riscurilor PPE, cu
19. Mendez MN: Emergency contraception: A review of current oral
informarea pacienilor c riscul de infecie este sczut i este probabil
depit de toxicitatea i de costurile PPE. options. West J Med 176(3):188, 2002.
20. Holmes MM, Resnick HS, Frampton D: Follow-up of sexual assault
Sursa: Preluat din Moran23 i Lurie et al.24 victims. Am J Obstet Gynecol 179(2):336, 1998.
21. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted
diseases treatment guidelines 2002. MMWR 51(RR-6):1, 2002.
Urmrirea medical este necesar pentru a asigura vindecarea
22. Bamberger JD, Waldo CR, Gerberding JL, et al: Postexposure
complet a leziunilor i evaluarea eficacitii profilaxiei sarcinii i a
prophylaxis for human immunodeficiency virus (HIV) infection
tratamentului pentru BTS. Victimele de sex masculin ale unui viol
following sexual assault. Am J Med 106(3):323, 1999.
vor primi trimitere ctre un medic urolog sau proctolog. Copiii vor fi 23. Moran GJ: Pharmacologic management of HIV/STD exposure.
evaluai de ctre un medic pediatru. Aceste recomandri trebuie Emerg Med Clin North Am 18(4):829, 2000.
explicate clar n scris, n materialul de informare oferit pacienilor 24. Lurie P, Miller S, Hecht F, et al: Postexposure prophylaxis after
pentru asistena ulterioar, deoarece adesea victimele nu i amintesc nonoccupational HIV exposure: Clinical, ethical, and policy
ceea ce s-a discutat n departamentul de urgen.12,25 considerations. JAMA 280(20):1769, 1998.
25. Ledray LE: SANE development and operation guide. J Emerg Nurs
BIBLIOGRAFIE 24(2):197, 1998.
1. U.S. Department of Justice, Federal Bureau of Investigation, Uniform 26. Ledray L: Sexual assault nurse examiner (SANE) programs. J Emerg
Crime Reports: Crime in the United States, 2001. Washington, U.S. Nurs 22(5):460, 1996.
Government Printing Office, 2001. 27. Ciancone AC, Wilson C, Collette R, et al: Sexual assault nurse
2. U.S. Department of Justice, Bureau of Justice Statistics: Rape and Sexual examiner programs in the United States. Ann Emerg Med 35(4):353,
Assault: Reporting to the Police and Medical Attention, 1992-2000. NCJ 2000.
194530. Washington, U.S. Government Printing Office, 2002. 28. U.S. Department of Justice, Office of Justice Programs: Sexual
3. Riggs N, Houry D, Long G, et al: Analysis of 1,076 cases of sexual Assault Nurse Examiner Programs: Improving the Community
assault. Ann Emerg Med 35(4):358, 2000. Response to Sexual Assault Victims. NCJ 185690. Washington, U.S.
4.
Feldhaus KM, Houry D, Kaminsky R: Lifetime sexual assault Government Printing Office, 2001.
prevalence rates and reporting practices in an emergency department
population. Ann Emerg Med 36(1)23, 2000.
5. Resnick HS, Holmes MM, Kilpatrick DG, et al: Predictors of post-
rape medical care in a national sample of women. Am J Prevent Med
19(4):214, 2000.
ABUZUL I VIOLENA DIN PARTEA
6. Gray-Eurom K, Seaberg DC, Wears RL: The prosecution of sexual
assault cases: correlation with forensic evidence. Ann Emerg Med
299 PARTENERULUI INTIM (AVPPI)
Patricia R. Salber
39(1):39, 2002.
7. McGregor MJ, Du Mont J, Myhr TL: Sexual assault forensic medical Violena din partea partenerului intim este definit ca un comporta-
examination: is evidence related to successful prosecution? Ann ment agresiv, de constrngere, ce poate include inducerea de leziuni
Emerg Med 39(6):639, 2002. fizice, abuzul psihologic, agresiunea sexual, izolarea social
8. Lincoln C: Genital injury: Is it significant? A review of the literature. progresiv, hruirea, privaiunea, intimidarea i ameninrile. Acest
Med Sci Law 41(3):206, 2001. comportament este prezent la o persoan care este, a fost sau dorete
9. Slaughter L, Brown CR, Crowley S, et al: Patterns of genital injury in s fie ntr-o relaie intim cu victima adult sau adolescent i este
female sexual assault victims. Am J Obstet Gynecol 176(3):609, 1997. ndreptat n preluarea controlului de ctre un partener asupra
10. DeLahunta EA, Baram DA: Sexual assault. Clin Obstet Gynecol celuilalt.1
mk
958 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA

Termenul de abuz i violen din partea partenerului intim violen. 50% din victimele AVPPI de sex feminin au fost rnite de
(AVPPI) trebuie s fie folosit n locul termenelor mai vechi ca abuzul agresor, n comparaie cu 32% dintre victimele de sex masculin.3
partenerului, agresiune asupra soiei sau violen domestic deoa-
rece AVPPI reflect ntr-un mod mai clar faptul c acest tip de abuz DIAGNOSTICUL N DEPARTAMENTUL DE
apare nu doar n relaiile de cstorie heterosexuale, ci i n relaiile
de tip concubinaj, de divor, homosexuale i ntre adolesceni.
URGEN (DU)
Violena i abuzul asupra partenerului intim apare la fiecare ras, Se estimeaz n jur de 5 milioane de vizite n DU ca urmare a AVPPI.13
etnie, cultur, zon geografic i grup religios i afecteaz ntre 4 i 15% dintre femeile care se prezint n DU au ca motiv de
persoanele din toate grupele socioeconomice i educaionale. 2-4 prezentare simptome n relaie cu AVPPI, ntre 2 i 4% prezentndu-se
Apare de asemenea i persecuia brbailor. cu traum acut prin AVPPI.14-16 n plus, mai mult de 50% din femeile
Efectele sunt resimite nu doar de victim. Copiii care cresc n consultate n DU au suferit de AVPPI la un moment dat.14
cmine violente pot fi fizic sau emoional abuzai sau neglijai iar Responsabilitile echipei din DU includ:17
conjunctura de a fi martori la un comportament violent poate avea 1. Identificarea AVPPI
efecte adverse asupra sntii pe termen scurt i lung.5,6 ntre 30 i 2. Validarea afirmaiilor victimei
60% din cazurile raportate de abuz asupra partenerului includ i abuz 3. Evaluarea riscului imediat i planificarea unor msuri de siguran
asupra copilului.7 Copiii pot fi de asemenea accidental lovii cnd n- 4. ndrumarea spre experii n AVPPI
cearc s intervin ntr-un conflict.8 Copiii expui la violen domes- 5. Documentarea nregistrrilor medicale.
tic pot dezvolta dificulti comportamentale incluznd depresie,
comportament abuziv sau consum de droguri. Persoanele care comit IDENTIFICAREA
acte de violen, n special de violen sever, sunt expui riscului de
AVPPI prezint un tablou larg care include leziuni, sindroame
suicid, de a comite crim sau suicid sau de a fi ucise de un membru
dureroase cronice; manifestri obstetrice i ginecologice care
al familiei.9 cuprind violul, bolile cu transmitere sexual i complicaiile sarcinii,
Dac antecedentele de AVPPI nu sunt cutate i tratate n mod tulburri ale sntii mintale ce includ anxietatea, hiperventilaia,
special cu ocazia prezentrilor la instituiile medicale, AVPPI poate tulburrile de panic, fobiile, tulburarea posttraumatic de stres,
rmne nerecunoscut i netratat. Consecinele pot consta n abuzul in
schizofrenia, tentativa de suicid, 18 i complicaiile consumului de
continuare al partenerului, leziuni cauzate de violen, diferite boli
alcool i de alte substane. Nu sunt manifestri tipice al AVPPI n
sau deces.
DU, dar sunt elemente de anamnez i de examen fizic importante ce
sugereaz AVPPI.
EPIDEMIOLOGIE
n 1999 un numr de 671.110 de femei i fete mai mari de 12 ani au Unele leziuni caracteristice Leziunile caracteristice includ esco-
fost ucise, violate, agresate sexual, tlhrite, au fost victimele unei riaii produse cu unghiile, semne de muctur, arsuri cu igara,
agresiuni cu sau fr circumstane agravante din partea partenerului echimoze ce sugereaz strangularea i arsuri determinate de funie.
intim. Acest numr este semnificativ mai mic dect cel de 875.340
raportat n 1998 i cu mai mult de 40% mai mic dect cele 1,1 Leziuni ce sugereaz o postur defensiv Echimozele sau fractu-
milioane raportate n 1993. n plus, n 1999 a fost raportat un numr rile de la nivelul antebraului apar cnd femeia ncearc s pareze
de 120.100 de victime de sex masculin, reprezentnd o reducere fa loviturile la nivelul feei sau toracelui.
de cele 157.330 de cazuri din 1998.10
Factorii de risc pentru AVPPI includ sexul feminin, vrsta ntre Pattern-ul lezional central
16 i 24 de ani, venitul familial sczut, tipul relaiei (mai frecvent n Exemple de pattern lezional central sunt traumatismele la nivelul
cazul cuplurilor desprite dect n cazul celor divorate sau cs- capului, gtului, feei, toracelui i la nivel abdominal n cazul
torite) i prezena copiilor mai mici de 3 ani.6,10 Femeile ntre 16 i 24 femeilor nsrcinate.
de ani au suferit violene din partea partenerului ntr-un procent de
aproximativ 16 la 1000, comparativ cu procentul mediu de aproxi- Tipul i extinderea leziunilor incompatibile cu explicaiile
mativ 6 la 1000. Nouzeci i ase la sut dintre violenele mpotriva pacientului Aceste leziuni includ escoriaii multiple i contuzii la
femeilor au loc ntre 16 i 49 de ani, n special n cminele cu venit diferite niveluri anatomice care sunt inconsistente cu mecanismul
mic, cu toate c incidena AVPPI este semnificativ crescut i acolo lezional.
unde veniturile sunt peste 50.000$.
Femeile de ras alb sau de culoare sunt supuse violenei din Leziuni multiple n diferite stadii de vindecare Acestea pot fi
partea partenerului ntr-o incidena similar pentru toate grupele de raportate ca accidente sau nendemnare/lipsa de atenie.
vrst cu excepia celui cuprins ntre 20-24 de ani n care femeile de
culoare au o rat mai mare fa de cele albe. Incidenele n cazul ntrzierea semnificativ ntre momentul traumatismului i pre-
femeilor hispanice sunt mai mici dect cele ale femeilor de culoare i zentarea pentru tratament Victimele pot atepta cteva zile pn
albe; totui, ele urmeaz o distribuie pe vrst similar.10 la prezentarea la medic pentru tratamentul leziunilor. Ele pot cere
Din 1642 de persoane ucise de ctre partener n 1999, 1218 sau tratament pentru leziuni minore sau pe cale de vindecare.
74% au fost de sex feminin.11 Partenerul a fost responsabil de 32%
din totalul crimelor asupra femeilor comparativ cu 4% incidena Prezentarea cu acuze vagi sau minore fr obiectivarea unei
crimelor asupra brbailor. Rata crimelor comise ca urmare a unor tulburri fiziologice Acest pattern poate include vizite frecvente n
AVPPI este n scdere din 1976, cu declin substanial mai mare DU pentru o varietate de leziuni sau afeciuni, incluznd durere
pentru brbai. Aproximativ 60% din crimele AVPPI sunt comise pelvin cronic i fr alte sindroame dureroase cronice.
folosind o arm de foc.12 ntre 1993 i 1998 aproximativ dou treimi
din victimele AVPPI de ambele sexe au fost agresate fizic. Restul de Tentativele de suicid Femeile care ncearc sau comit suicid
o treime au fost victimele ameninrilor sau a tentativelor de adesea au un istoric de AVPPI.18
mk
299 ABUZUL I VIOLENA DIN PARTEA PARTENERULUI INTIM (AVPPI) 959

TABELUL 299-1. Rezumatul ghidurilor naionale de consens pentru screening-ul abuzului i violenei din partea partenerului intim
n departamentul de urgen

Screening Evaluare Intervenie Documentaie Trimitere i urmrire


Screening de rutin la fiecare Evaluarea siguranei Ascultare cu atenie i Semntur n clar, pstrarea Verificai dac pacientul
vizit imediate suportiv confidenialitii are un MF pentru
Screening pentru episodul Evaluai impactul abuzului Sunt ngrijorat n ceea ce nregistrrilor urmrire sau ndrumai
actual i dac este timp asupra sntii privete sntatea i Istoricul abuzurilor: spre un MF, responsabil
pentru abuzurile anterioare Evaluai pattern-ul sigurana dvs. Informaii subiective: starea al Serviciului de
n particular (fa n fa) sau abuzurilor Nu suntei singur() pacientului. sntate mintala,
cu un interpret fr Evaluarea pericolului i Putei fi ajutat() Informaii obiective: descrierea angajat al Serviciilor
legtur cu pacientul letalitii Nu este vina dvs. detaliat a nfirii sociale sau un avocat
ntrebai: Ce s-a ntmplat? Dac evaluarea pericolului Nu meritai acest lucru pacientului, indicatori pentru VD
Cnd s-a ntmplat? Unde este pozitiv evaluai Acest lucru v poate afecta comportamentali, leziuni i Obinei permisiunea de a
s-a ntmplat? Cine a fcut pentru suicid sau crim sntatea acuze cu privire la sntate anuna asiguratorul
asta? Asigurai informaii i Utilizarea kit-urilor pentru viol Aflai numerele de telefon
Respectai decizia pacientului materiale pentru VD unde este cazul pentru:
de a declara sau nu Ce pot face pentru dvs.? Rezultatul examinrii fizice Programe pentru VD
Discutai nevoia de orice Asigurai un plan de Utilizarea de hri corporale Servicii legale
suport securitate Fotografierea (cu acordul Programe pentru copii
Includei ntrebri screening Oferii servicii ctre un pacientului) Servicii pentru Sntate
pe fia de internare avocat pentru VD, angajat Dovezi radiologice, de Mintal
al Serviciilor sociale, laborator, colectarea Poliie
Poliie, adpost etc. dovezilor: haine, resturi, etc. Abuzul de droguri
Orice materiale i trimiteri Transport
oferite Clerul local sau alte
Rezultatul evalurii sntii i organizaii comunitare
siguranei

Abrevieri: VD = violen domestic; MF = medic de familie


Sursa: National Consensus Guidelines on Identifying and Responding to Domestic Violence Victimization in Health Care Settings. San Francisco, Family
Violence Prevention Fund, 2002.

Manifestrile obstetrice i ginecologice Constrngerea sexual i tului, evalurile n ceea ce privete sigurana i orice intervenie
violul apare n cteva relaii AVPPI. Rezultatul poate fi aparitia de incluznd trimiterile i raportrile necesare trebuie clar notate.
sarcini nedorite i boli cu transmitere sexual incluznd infeciile cu Ghidurile de consens ale screening-ului pentru adolesceni i
virusul deficienei umane.19 Complicaiile legate de sarcin incluznd pentru pacienii aduli sunt rezumate n Tabelul 229-1. Un model de
complicaiile traumatismelor abdominale, fumatului sau abuzului de ntrebri este listat n Tabelul 299-2.
alcool i droguri, ctig n greutate matern sczut i neglijarea controa-
lelor prenatale, toate acestea sunt alte caracteristici asociate cu AVPPI.20 OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
Dac echipa din DU crede c scopul imediat este de a pune victima
Comportamentul partenerului Partenerii ce nsoesc victimele la adpost sau de a aresta agresorul, cu siguran va avea un sen-
AVPPI pot da indicii cu privire la diagnostic, manifestnd un com- timent de frustrare. Garantarea siguranei femeii i copiilor acesteia
portament de control sau abuziv. Mai mult, victima poate aprea este scopul principal. Femeia este aceea care ia ultima decizie dac
nspimntat de ctre partener, refuznd s rspund la ntrebri, este n siguran s se ntoarc acas. Aducnd femeii informaii
lsndu-l pe partener s fac acest lucru. despre AVPPI, cu riscuri i opiuni, medicul va ajuta femeia s
decid ce este mai bine pentru ea i pentru familia ei.
SCREENING-UL AVPPI
Datorit aspectelor foarte variate ale AVPPI, muli experi reco- Validarea: asigurarea confirmrii i suportului
mand screening-ul de rutin pentru AVPPI la toate adolescentele i Pacienilor trebuie s li se spun ca violena, abuzul i intimidarea nu
femeile adulte ce se prezint n DU.16,21,22 Liniile de consens naionale fac parte dintr-o relaie normal. Relatrile i experienele victimei
au fost publicate i sunt accesibile on-line la http://www.fvpf.org.23 trebuie confirmate i crezute. Victima trebuie s tie c luai situaia
Echipa din DU trebuie s supun screening-ului de AVPPI cel puin lor n serios i c suntei ngrijorat pentru sntatea i sigurana ei i
pe toi adolescenii bolnavi non-critic, pacienii aduli i mamele a copiilor. Victimelor trebuie s li se spun explicit c nu au fcut
copiilor consultai n DU pentru expuneri frecvente la AVPPI. Dato- nimic care s duc la violen i abuz. Comportamentul inacceptabil
rit efectelor adverse pe termen lung recunoscute ale AVPPI asupra este al partenerului. n final, transmitei clar mesajul c personalul
sntii, cnd timpul permite trebuie considerat screening-ul pentru din DU poate ajuta victimele s ia legtura cu experii AVPPI (asis-
expunerea de durat lung. teni sociali pregtii i avocai VD) care i pot ajuta s fac tot ce
Screening-ul trebuie efectuat de persoane instruite n dinamica este necesar pentru a prsi relaia sau care i pot asista n ceea ce
AVPPI i n sigurana i autonomia pacienilor abuzai. Screening-ul privete sigurana dac victima alege s continue relaia.
trebuie efectuat ntr-un mediu sigur i privat, cu limbaj direct i lipsit Procesul de validare s-a demonstrat a fi un punct de cotitur
de prejudeci. Dac este nevoie de translatori este de preferat ca pentru victime, ajutndu-le s nceap planificarea vieii fr AVPPI.
acesta s nu aib legtur cu pacientul i, dac este posibil, s cu- De aceea, validarea trebuie s fie considerat un scop al tratamen -
noasc dinamica abuzului. Documentarea screening-ului, rezulta- tului pentru fiecare caz de AVPPI.24,25
mk
960 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA

TABELUL 299-2. Exemple de ntrebri pentru screening-ul AVPPI


ntrebri cadru: Uneori este ciudat de a discuta subiectul abuzului, n particular dac nu sunt semne evidente c femeia este abuzat. Urmtoarele ntrebri
sunt exemple cum se poate aborda subiectul.
Acum tim c abuzul i violena din partea partenerului intim este o problem frecvent. Este duntor sntii tale i a membrilor familiei. Suntei ntr-o
relaie n care partenerul v amenin c v va face ru, v insult, nu v apreciaz, v lovete sau v plmuiete?
Deoarece violena din partea partenerului este frecvent, ntreb fiecare femeie pe care o consult n departamentul de urgen dac a fost fizic, sexual sau
emoional abuzat.
Nu tiu dac este i pentru tine o problem dar multe dintre paciente au o relaie abuziv. Unora le este fric sau nu se simt confortabil s mrturiseasc, aa
c de obicei ntreb despre acest lucru.
Unele femei cred c merit s fie abuzate deoarece nu s-au ridicat la ateptrile partenerului, dar indiferent de ce a fcut sau nu a fcut, nimeni nu merit s
fie btut sau abuzat emoional.
Deoarece multe femei pe care le vd ca medic au o relaie cu o persoan care le lovete, le amenin, le desconsider mereu sau ncearc s le domine, ntreb
de rutin pacienii mei dac sunt supui la astfel de abuz.
Multe cazuri de lesbienele i homosexuali pe care i vd sunt agresai de partenerul lor. A ncercat partenerul tu vreodat s te rneasc?
ntrebri directe: Atunci cnd pacientul ridic problema abuzului i a violenei din partea partenerului intim este important s includ ntrebri directe i
specifice.
Te-a lovit cineva? Cine a fost? A fost partenerul sau soul tu?
Te-a lovit sau te-a rnit fizic vreodat partenerul sau ex-partenerul? A ameninat c i va face ru ie sau cuiva apropiat ie?
M tem c simptomele tale sunt cauzate de cineva care te-a lovit. Te-a lovit cineva?
ncearc partenerul tu s te controleze ameninnd c i va face ru ie sau familiei tale?
Te-a forat partenerul s faci sex cnd nu ai vrut? A refuzat s practice sex protejat?
i-a fost ngrdit libertatea sau nu i este permis s faci lucrurile care sunt importante pentru tine (ca mersul la coal, la munc sau s i vizitezi prietenii
sau familia)?
Partenerul te desconsider, te insult sau d vina pe tine frecvent?
Te simi controlat sau izolat de partenerul tu?
i-e fric vreodat de partenerul tu? Te simi n pericol? Este sigur s mergi acas?
Partenerul tu este gelos? Te acuz frecvent de infidelitate?
ntrebri indirecte: n anumite cazuri este bine s ncepei chestionarea cu o ntrebare indirect nainte de a pune ntrebri directe. Urmtoarele ntrebri sunt
exemple pentru o astfel de conduit.
Ai fost supus n ultimul timp la stres? Ai probleme cu partenerul tu? V certai sau v batei? Confruntrile devin fizice? i-e fric? Ai fost vreodat
rnit?
Pari ngrijorat n legtur cu partenerul tu. Poi s mi povesteti mai multe despre aceasta? Comportamentul su te sperie?
Ai menionat c partenerul i pierde rbdarea cu copilul. Poi s mi spui mai multe? V-a lovit sau a ameninat c v lovete pe tine i copii?
Cum merg lucrurile cu relaia sau cu csnicia ta? Toate cuplurile se ceart uneori. Voi v certai? Certurile devin fizice?
Ai menionat c partenerul tu consum alcool (sau droguri). Cum se comport cnd se afl sub influena acestora? Comportamentul lui te sperie? Devine
violent?
Ca toate cuplurile, cuplurile de homosexuali au diferite ci de a rezolva conflictele. Cum facei fa conflictelor? Ce se ntmpl cnd nu eti de acord? Ce
se ntmpl cnd partenerul nu obine ceea ce vrea?
Sursa: Salber P, Taliaferro E: The Physicians' Guide to Domestic Violence. Volcano, CA, Volcano Press, 1995.

Evaluarea siguranei AVPPI comunitare pentru ca urmrirea s fie asigurat mai trziu la
Indicatorii de risc crescut pentru o situaie potenial letal includ discreia pacientului. Asistenii AVPPI nu trebuie s sune direct
creterea frecvenei sau severitii violenei; ameninarea sau pacientul dect dac acesta i d acordul, deoarece acest lucrul
utilizarea armelor, n special a armelor de foc; obsesia asupra victi- poate pune n pericol sigurana pacientului.
mei; luarea de ostateci; hruirea i ameninarea cu crim sau suicid Resurse pentru medici n vederea optimizrii rspunsului lor la
sau tentative i probe de comportament violent n afara cminului. AVPPI sunt accesibile prin urmtoarele organizaii:
Ali factori de risc pentru leziuni severe sau deces includ consumul 1. Physicians for a Violence-free Society: http://www.pvs.org
de droguri, n special cocain sau amfetamine, asociat cu o cretere a 2. Family Violence Prevention Fund's National Health Resources
comportamentului violent.26 Center on Domestic Violence: http://www.endabuse.org/health
Cele mai periculoase perioade pentru victimele AVPPI sunt cele 3. National Domestic Violence Hotline: 1-800-799-SAFE (7233)
de divulgare a abuzului i n timpul ncercrilor de a prsi relaia.
Unele victime se simt mai n siguran s rmn ntr-o relaie Documentarea nregistrrilor din departamentul
violent dect s prseasc relaia fr o planificare corespunz- de urgen
toare.6 Dac riscul letal este crescut, este important ca victimele s
Documentarea trebuie s indice dac AVPPI a fost identificat prin
aib oportunitatea s vorbeasc cu un expert AVPPI ca asistenii
screening de rutin sau prin declaraii voluntare. n cazul declara-
social din spital sau avocaii comunitii, nainte de a prsi spitalul.
iilor voluntare, este bine s se descrie abuzul folosind cuvintele
Internarea victimelor i copiilor este o alt opiune pentru situaiile
victimei (de ex., pacient relateaz ca prietenul, Jim Smith, a lovit-o
de risc nalt n care nu este alt cale de a le garanta sigurana.
n ochi cu pumnul). Este bine s se evite folosirea limbajului juridic
ca pacienta pretinde c soul a agresat-o deoarece acest lucru poate
ndrumarea spre experii AVPPI fi interpretat n decursul proceselor juridice ca reprezentnd punerea
Victimele AVPPI trebuie ndreptate spre experi precum asistenii la ndoial a veridicitaii declaraiilor.
sociali din spital sau avocaii comunitii ce pot ajut victima s nregistrai episoadele trecute i curente de abuz. Includei data,
evalueze situaia, s neleag opiunile, s aib un plan de siguran ora, locaia, detaliile incidentului i numele martorilor dac este
i s aranjeze un adpost sigur. Asistenii comunitari sunt n mod posibil. Descriei aspectul pacientului i orice leziune vizibil. Utili-
tipic de gard sau pot fi contactai prin telefon. Dac nu este posibil zarea unei hri corporale i a fotografiilor pentru a suplimenta
sau necesar s aib loc o ntlnire nainte de externarea din DU, descrierea scris, n particular pentru documentarea leziunilor ca
victimei trebuie s i fie date toate informaiile despre serviciile hematoamele scalpului ascunse de pr i traumatismele esuturilor
mk
299 ABUZUL I VIOLENA DIN PARTEA PARTENERULUI INTIM (AVPPI) 961

moi care nu sunt nc decolorate. Colectai dovezi juridic relevante BIBLIOGRAFIE


cum ar fi saliv din plgile prin mucare i sperm (folosind un kit 1. Preventing Domestic Violence: Clinical Guidelines on Routine
pentru viol) dac a avut loc o agresiune sexuala. Notai rezultatele Screening. San Francisco, Family Violence Prevention Fund, 1999.
oricrei investigaii relevante de laborator sau de imagistic. 2. Watts C, Zimmerman C: Violence against women: Global scope and
magnitude. Lancet 359:1232, 2002. [PMID: 11955557]
CONSIDERAII JURIDICE 3. Rennison CM, Welchans S: Intimate Partner Violence. Bureau of
Justice Statistics Special Report, NCJ 178247, 1-11. May 2000,
Raportarea la poliie revised January 31, 2002.
Majoritatea statelor au legi care cer personalului medical s 4. Haile-Miriam T, Smith J: Domestic violence against women in the
raporteze leziunile cauzate de arme de foc, cuite sau alte arme. 23 international community. Emerg Med Clin North Am 17:617, 1999.
de state au cereri de raportare pentru leziunile rezultate din infrac- 5. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, et al: Relationship of childhood
iuni (APPVI este o infraciune n toate cele 50 de state); apte state abuse and household dysfunction to many of the leading causes of
au legislaie care solicit n mod expres personalului medical s death in adults. Am J Prev Med 14:245, 1998. [PMID: 9635069]
raporteze leziunile AVPPI. Specificul cererilor de raportare variaz 6. Duffy SJ, McGrath ME, Becker BM, et al: Mothers with histories of
de la stat la stat i caracterul rspunsului poliiei la aceste raporturi domestic violence in a pediatric emergency department. Pediatrics
variaz cu jurisdicia. Rspunsul neadecvat (de ex. informarea 103:1007, 1999. [PMID: 10224180]
fptaului despre raport fr a asigura sigurana victimei) poate 7. Edelson JL: The overlap between child maltreatment and woman
crete riscul pentru victim. Personalul din DU trebuie s fie atent la battering. Violence Against Women 5:134, 1999.
cererile de raportare i la rspunsul poliiei locale. n plus, victimele 8. Fantuzzo J, Boruch R, Beriama A, et al: Domestic violence and
AVPPI trebuie s fie informate nu numai de obligaia de a raporta la children: Prevalence and risk in five major US cities. J Am Acad Child
poliie cazul dar i de posibilele ramificaii. Adolesc Psychiatry 36:122, 1997.
9. Connor KR, Cerulli C, Caine ED: Threatened and attempted suicide
by partner-violent male respondents petitioned to family violence
Responsabilitatea medico-legal court. Violence Vict 17:115, 2002.
DATORIA DE A-I PSA Pe msur ce screening-ul AVPPI, 10. Rennison CM: Intimate Partner Violence and Age of Victim,
intervenia, documentarea i ndrumarea devin larg recunoscute de 19931999. Bureau of Justice Statistics Special Report, NCJ 187635.
literatura medical i n comunitatea medical ca standard de October 2001, revised November 28, 2001.
11. Bureau of Justice Statistics, US Department of Justice: Homicide
ngrijire, riscul juridic la care se expune personalul medical care nu
Trends in the US: Intimate Homicide. Available at:
respect acest standard crete. Un caz recent din DU, cu toate c a
http://www.ojp.usdoj.gov/bjs/homicide/intimates.htm. Updated
fost rezolvat n afara instanei judectoreti, a sporit atenia asupra
January 4, 2001.
acestei probleme n comunitatea juridic.27
12. Kellerman A, Heron S: Firearms and family violence. Emerg Clin
North Am 17:699, 1999.
DATORIA DE A ATENIONA Victimele AVPPI trebuie ntrebate 13. Abbott J, Johnson R, Koziol-McLain J, Lowenstein SR: Domestic
n mod uzual dac au idei suicidale sau criminale. Aceste idei, n violence against women: Incidence and prevalence in an emergency
particular dac sunt nsoite de un plan clar de aciune, trebuie s department population. JAMA 273:1763, 1995. [PMID: 7769770]
duc la consultul de urgen a unui expert n sntatea mintal. Toi 14. Dearwater SR, Coben JH, Campbell JC, et al: Prevalence of intimate
medicii au datoria de a ateniona potenialele victime dac sesizeaz partner abuse in women treated at community hospital emergency
intenia pacientului de a rni o ter parte. Dac este planificat departments. JAMA 280:433, 1998. [PMID: 9701078]
internarea ntr-o instituie psihiatric, partea ter este protejat i nu 15. Ernst AA, Weiss SJ: Intimate partner violence from the emergency
este nevoie de a mai fi informat.28 medicine perspective. Women Health 35:71, 2002. [PMID: 12201511]
16. Gerbert B, Lee D, Durborow N, Salber PR (eds): How health care
providers help battered women: The survivor's perspective. Women
PREGTIREA DEPARTAMENTULUI DE Health 29:115, 1999. [PMID: 10466514]
URGEN PENTRU UN RSPUNS OPTIM 17. Gerbert B, Moe J, Caspers N, et al: Physicians' response to victims of
LA AVPPI domestic violence: Toward a model of care. Women Health 35:1,
2002. [PMID: 12201501]
Departamentul de urgen trebuie s fac urmtorii pai pentru a se
18. Kaplan ML, Asnis GN, Lipschitz DS, Chomey P: Suicidal behavior
pregti pentru un rspuns optim la AVPPI:
and abuse in psychiatric outpatients. Compr Psychiatry 36:229, 1995.
1. Punei brouri i postere multiculturale, multilingve, n camerele [PMID: 7648848]
de examinare i n alte zone ale spitalului pentru a da informaii 19. El-Bassel N, Gilbert L, Krishnan S, et al: Partner violence and sexual
despre AVPPI i impactul acesteia asupra victimelor i a celorlali HIV-risk behaviors among women in an inner-city emergency
membri ai familiei, asigurai informaii despre programele comu- department. Violence Vict 13:377, 1998. [PMID: 10328445]
nitare ce asigur servicii pentru victime. 20. Petersen R, Gazmararian JA, Spitz AM, et al: Violence and adverse
2. Implementai un protocol de screening de rutin ce cuprinde pregnancy outcomes: A review of the literature and directions for
instruirea personalului din DU, interviul confidenial i interven- future research. Am J Prev Med 13:366, 1997. [PMID: 9315269]
iile necesare ce includ validarea i trimiterea. 21. Abbott J: Injuries and illnesses of domestic violence. Ann Emerg
3. Stabilii un program permanent de cretere a calitii serviciilor n Med 29:781, 1997. [PMID: 9174526]
privina AVPPI care s evalueze compliana la strategiile de 22. Fanslow JL, Norton RN, Spinola CG: Indicators of assault-related
screening i de intervenie recomandate. injuries among women presenting to the emergency department. Ann
4. Stabilii o legtur strns cu experii AVPPI din spital i/sau din Emerg Med 32:341, 1998. [PMID: 9737497]
comunitate pentru a asigura practicile de referire corespunztoare. 23. National Consensus Guidelines on Identifying and Responding to
5. Stabilii un program n departamentul de urgen i n alte depar- Domestic Violence Victimization in Health Care Settings. San
tamente ale spitalului pentru abordarea AVPPI. Francisco, Family Violence Prevention Fund, 2002.
mk
962 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA

24. Rodriguez MA, Quiroga SS, Bauer HM: Breaking the silence: Centrul naional pentru abuzuri asupra vrstnicilor 5 a definit
Battered women's perspectives on medical care. Arch Fam Med apte tipuri de abuzuri asupra vrstnicilor (Tabelul 300-1). n plus,
15:153, 1996. abuzurile asupra vrstnicilor se mpart n trei categorii de baz: (1)
25. Gerbert B, Abercrombie P, Caspers N, et al: How health care abuzuri domestice, care au loc acas, (2) abuzuri instituionale i (3)
providers help battered women: The survivor's perspective. Women autoneglijarea sau abuzul propriei persoane. n majoritatea statelor,
Health 29:115, 1999. [PMID: 10466514] legile definesc aceste categorii diferite de abuzuri asupra vrstnicilor.
26. Campbell J: Assessing Dangerousness: Potential for Further Neglijarea poate fi cu sau fr intenie. Neglijarea neintenionat
Violence of Sexual Offenders, Batterers, and Child Abusers. Newbury poate aprea datorit ignoranei sau incapacitii de a acorda ngrijiri.
Park, CA, Sage Publications, 1995.
27. Brown-Cranstoun J: Kringen v Boslough and Saint Vincent Hospital:
A new trend for healthcare professionals who treat victims of domestic
RISCURILE DE ABUZ ASUPRA
violence? J Health Law 35:629, 2000. VRSTNICILOR, SOCIALE I CARE IN
28. Warshaw C: Identification, assessment and intervention with victims DE MEDIUL NCONJURTOR
of domestic violence, in Abercrombie P, Caspers N, Improving the n general, victimele n vrst sunt izolate din punct de vedere social
Health Care Response to Violence: A Resource Manual for Health de familie i prieteni, dar muli locuiesc cu cel care abuzeaz de ei.
Care Providers. San Francisco, Family Violence Prevention Fund, n perioada abuzului, agresorul este adesea dependent de victim
1998, p. 78. din punct de vedere financiar, social i emoional, precum i pentru
spaiul locativ. De obicei, cei care au grij de persoane ncearc s
asigure acestora o ngrijire adecvat i corespunztoare. Totui,
atunci cnd ngrijitorul este copleit, frustrat sau plin de resentimente
din cauza responsabilitii pe care o presupune ngrijirea unei
ABUZURI ASUPRA CELOR persoane vrstnice care nu este complet independent, abuzurile sau

300 VRSTNICI I CU DIZABILITI


neglijarea pot aprea.
Anumite afeciuni tind s faciliteze abuzurile sau neglijarea.
Ellen H. Taliaferro Dizabilitile funcionale i agravarea disfunciei cognitive a
persoanei n vrst, mai ales un declin acut, sunt factori de risc
Abuzul continu s fie o cauz insuficient recunoscut i raportat de asociai cu maltratarea vrstnicilor.6
morbiditate i mortalitate n rndul vrstnicilor. Antecedentele rmn Abuzul este asociat mai degrab cu probleme de personalitate ale
adesea nedetectate la evaluarea medical, iar stigmatul social nso- ngrijitorului dect cu stresul situaional. 7 n general, cei care
ete problema. Aproximativ 3% din populaia vrstnic sufer abuzeaz sunt persoane n mare msur dependente. ngrijitorii cu
abuzuri sau sunt neglijai.1 Acest procent este semnificativ, deoarece dizabiliti, dependeni de alcool sau de droguri, cu disfuncii cogni-
numrul persoanelor n vrst din Statele Unite este n cretere. n tive sau cu boli mintale sunt de asemenea expui riscului de a avea
anul 2020, aproximativ 20% din populaia Statelor Unite va avea 65 un comportament abuziv sau neglijent.
de ani sau mai mult. Depistarea abuzurilor asupra vrstnicilor i a
neglijrii acestora depinde de contientizarea de ctre doctori a ASPECTE CLINICE
problemei i de capacitatea acestora de a recunoate factorii de risc. Maltratarea sau neglijarea pacienilor n vrst poate fi dificil de
Serviciile medicale comunitare de urgen 2 i departamentele de recunoscut. Acestea au loc cel mai frecvent la domiciliu. Problema
urgen3 trebuie de asemenea s se implice n identificarea abuzurilor este complicat de faptul c, atunci cnd se suspecteaz un abuz, este
asupra vrstnicilor. dificil de obinut o confirmare de la pacient. Interesul artat de medic
Colegiul American al Medicilor de urgen a adoptat o declaraie cu i recunoaterea abuzului de ctre acesta pot fi primite cu bucurie de
privire la politica sa fa de gestionarea abuzurilor i a neglijrii ctre pacient i i pot crea un sentiment de uurare. Totui, ruinea,
vrstnicilor.4 Aceast declaraie conine urmtoarele recomandri: teama de abandon, de rzbunare i de a nu ajunge ntr-un sanatoriu
1. Departamentele de urgen ar trebui s aib protocoale scrise pot determina pacientul s nege ngrijorrile medicului. Anamneza i
privind recunoaterea i tratamentul abuzurilor vrstnicilor. examenul clinic sunt instrumente excelente pentru identificarea
2. Spitalele ar trebui s aib personal auxiliar corespunztor i alte abuzurilor asupra vrstnicilor.8
resurse imediat disponibile, care s ajute la evaluarea i emiterea Anamneza ar trebui s se concentreze pe urmtoarele aspecte:
unor recomandri pentru acele persoane care pot fi abuzate sau (1) detectarea urmtoarelor probleme ale persoanei care acord
neglijate. Personalul spitalului ar trebui s fie educat n ceea ce ngrijirile: boli mintale, retard mental, demen sau abuz de droguri
privete legile locale referitoare la raportarea unor astfel de sau alcool ; (2) antecedente de violen n familie; (3) dependena
incidente i la detensionarea unor situaii potenial ostile. celui care ngrijete de persoana n vrst din punct de vedere
3. Spitalele i departamentele de urgen ar trebui s stabileasc locativ, financiar sau emoional; (4) izolarea pacientului, reflectat
relaii cu agenii care s controleze gestionarea i investigarea de faptul c pacientul nu are posibilitatea de a relaiona cu ali
abuzurilor asupra vrstnicilor. oameni sau de a desfura activiti i a-i urma propriile interese aa
4. n jurisdiciile n care raportarea este obligatorie, persoanele care cum i dorete; (5) dac pacientul i persoana suspectat de abuz
raporteaz cu bun credin ar trebui s fie absolvite de locuiesc mpreun i (6) evenimente stresante care au avut loc recent
rspunderea legal, pentru complian. n viaa celui care ngrijete , cum ar fi pierderea slujbei, schimbarea
5. Trebuie efectuate cercetri ulterioare cu privire la epidemiologia, domiciliului sau pierderea unei persoane iubite.9
identificarea, prevenirea i gestionarea abuzurilor i a neglijrii Datele anamnestice importante cu privire la pacient ar trebui s
vrstnicilor; definiiile standardizate ale abuzului asupra vrstni- includ nevoile dependente ale acestuia. Problemele precum
cilor, care au fost elaborate de Centrul naional pentru abuzuri confuzia mental, imobilitatea i nevoia unui ajutor pentru igiena
asupra vrstnicilor, ar trebui s faciliteze cercetrile n acest personal pot fi asociate cu neglijarea. Evidenierea unor antecedente
domeniu. de disfuncie cognitiv este esenial, deoarece s-a observat c
mk
300 ABUZURI ASUPRA CELOR VRSTNICI I CU DIZABILITI 963

TABELUL 300-1. Definiii ale abuzului asupra vrstnicilor (Categoria 1A)


Tipuri de abuz Definiii Exemple
Fizic Lezarea sau vtmarea cu intenia de a cauza suferin, Bti, mucturi, arsuri, mpingere, imobilizarea
durere sau o dizabilitate mpotriva voinei sau imobilizarea necorespunztoare
Sexual Activitate sexual de orice fel care are loc fr Viol; ameninri sexuale sau insinuri
consimmnt
Emoional sau psihologic Care provoac angoas, durere sau suprare, verbal sau Ameninri cu instituionalizarea sau ncetarea
nonverbal administrrii de medicamente, alimente sau ap
Financiar sau exploatare material Folosirea ilegal sau necorespunztoare a fondurilor, Furturi, falsuri, constrngeri financiare sau antaj
proprietilor sau bunurilor
Neglijare Refuzul sau incapacitatea ngrijitorului de a-i ndeplini Nu i se asigur alimente, mbrcminte, medicamente,
obligaiile sau datoriile adpost, supraveghere sau sprijin social
Abandonare Abandonarea de ctre tutorele sau ngrijitorul care i-a
asumat responsabilitatea ngrijirii
Neglijarea de sine Incapacitatea unei persoane vrstnice de a se ngriji din
punct de vedere mental i medical
Sursa: Centrul naional pentru abuzuri asupra vrstnicilor. Poate fi accesat la adresa: http://www.elderabusecenter.org.

victimele abuzurilor prezint o disfuncie cognitiv cu mult mai neexplicate ale capului sau feei, prezena bolilor cu transmitere
mare dect pacienii vrstnici neabuzai. Pacienii abuzai au de sexual i contuziile neexplicate.
asemenea antecedente de comportament imprevizibil cum ar fi Identificarea i diagnosticarea abuzurilor asupra vrstnicilor
incontinena, ipetele nocturne, delirul sau paranoia.1 depind de ct de deschis este medicul la relatrile pacientului sau ale
O ntrebare direct important care trebuie adresat pacientului altor persoane. Fr o astfel de atitudine deschis, abuzul raportat
este "Suntei fericit acas sau ai avut schimbri recente ale poate fi greit diagnosticat ca paranoia, demen sau lips de compli-
dispoziiei, ale somnului sau apetitului?". Cutai de asemenea an din partea pacientului. Este necesar un grad nalt de suspiciune.
semne comportamentale care au debutat recent i simptome ale Altfel, semnele de abuz sau neglijare pot fi n mod eronat atribuite
persecuiei: depresie, team, retragere, confuzie, anxietate, stim de cderilor frecvente, erorilor accidentale n administrarea medicaiei,
sine redus sau neajutorare. deteriorrii strii de sntate sau declinului normal datorat vrstei.
Alte indicii anamnestice ale abuzului sau neglijrii includ un fel ntrebrile directe sunt singura modalitate eficient atunci cnd
de cutare permanent a unui medic, o ntrziere inexplicabil n se investigheaz un abuz. ntr-un raport, 10 , 33% din victimele
cutarea unui tratament, absena ngrijirii medicale, o serie de abuzurilor au declarat la prezentarea iniial la departamentul de
programri medicale la care pacientul nu s-a prezentat, leziuni ante- urgen c sunt implicate n relaii abuzive. Alte 6% din cazurile de
rioare nelmurite, explicaii ale leziunilor anterioare care nu coincid abuz au fost depistate prin obinerea de informaii de la alte per-
cu constatrile medicale i antecedente de leziuni similare raportate. soane. Restul cazurilor au fost identificate n urma examenului fizic
Examenul fizic ncepe prin observarea relaiei dintre pacient i (43%) sau a evalurii serviciului social n timpul spitalizrii (19%).
cei care au grij de acesta. Urmtoarele constatri sugereaz abuzul:
1. Pacientul pare s se team de nsoitorul su. TRATAMENT
2. Relatrile pacientului i ale ngrijitorului cu privire la leziuni sau Tratamentul vrstnicilor abuzai are dou etape. n primul rnd,
la afeciuni sunt contradictorii. tratamentul n departamentul de urgen al leziunilor i afeciunilor
3. Exist o lips de sprijin din partea ngrijitorului. datorate abuzului sau neglijrii trebuie s fie specific leziunilor sau
4. ngrijitorul afieaz o atitudine de indiferen sau de furie fa de afeciunilor depistate. n al doilea rnd, identificarea abuzurilor i a
pacient. neglijrii vrstnicilor trebuie s aib ca scop intervenia n cazul
5. ngrijitorul este excesiv de preocupat de costurile tratamentului pe respectiv. De aceea, orice tratament, indiferent dac este administrat
care l necesit pacientul. n departamentul de urgen sau n spital, sau dac este administrat
6. ngrijitorul nu i permite pacientului s interacioneze singur cu victimei sau persoanei care o ngrijete, ar trebui s se bazeze pe o
doctorul. evaluare multidisciplinar i poate duce la internarea pacientului
Examinarea statusului mental trebuie s aib n vedere eviden- vrstnic ntr-un centru de ngrijire extensiv.
ierea unor semne i simptome ale confuziei sau dezorientrii. Dac Intervenia include rezolvarea problemelor de dispoziie cauzate
astfel de semne sunt prezente, este important s gsii cauza subia- de oboseala ngrijitorului, de incapacitatea pacienilor de a avea grij
cent, mai ales dac sunt recente, deoarece pot fi semne ale unei de ei nii n comunitate i de abandonarea de ctre persoane i
afeciuni medicale subiacente sau pot reflecta un abuz de medica- instituii. Intervenia necesit un grup complex de abiliti. De
mente intenionat sau neintenionat sau utilizarea greit a medica- exemplu, problema serioas a abuzului de medicamente i alcool n
mentelor, din cauza abuzului sau neglijrii. rndul vrstnicilor trebuie recunoscut i abordat de ctre perso-
Examenul clinic general trebuie s se concentreze pe depistarea nalul din departamentul de urgen. Problemele fizice mascheaz
semnelor i simptomelor unei igiene personale precare, a hainelor adesea existena unei probleme a abuzului de substane.
inadecvate sau murdare, a deshidratrii, malnutriiei i a agravrii n cazurile dovedite sau nalt suspectate ale abuzurilor sau
durerilor de decubit. Leziunile specifice care sugereaz un abuz sunt neglijrii vrstnicilor, intervenia trebuie s includ implicarea
fracturile sau luxaiile neexplicate, laceraiile sau escoriaiile serviciilor de protecie a adulilor. 5,11,12 Toate cele 50 de state au
nejustificate, arsurile n locuri sau cu aspecte neobinuite, leziunile adoptat o legislaie care vizeaz protecia victimelor n vrst ale
mk
964 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA

abuzului i neglijrii i nfiinarea unor programe de servicii de 7. Lachs MS, Williams C, O'Brien S, et al: Risk factors for reported elder
protecie a adulilor. Patruzeci i dou de state au legi care impun abuse and neglect: A nine-year observational cohort study.
raportarea de ctre specialitii serviciilor de sntate i serviciilor Gerontologist 37:469, 1997. [PMID: 9279035]
sociale. Centrul naional pentru abuzuri asupra vrstnicilor ofer o 8. Marshall CE, Benton D, Brazier JM: Elder abuse. Using clinical tools
list de telefoane pentru raportarea acestor abuzuri n cele 50 de state to identify clues of mistreatment. Geriatrics 55:42, 2000. [PMID:
i n Puerto Rico.5 De asemenea asigur o linie telefonic naional 10711306]
permanent, denumit Eldercare Locator (1-800-677-1116, confir- 9. Pillemer K, Finkelhor D: Causes of elder abuse: Caregiver stress
mat n Noiembrie 2002). n general, aproximativ 20% din raportri versus problem relatives. Am J Orthopsychiatry 59:179, 1989. [PMID:
vin din partea specialitilor din sntate, 15% din partea furnizorilor 2712152]
de servicii, 16% din partea familiei sau rudelor, iar restul de 50% de 10. Kleinschmidt K: Elder abuse: A review. Ann Emerg Med 30:463,
la prieteni, vecini, preoi, bancheri i alii. n plus, din 1975, Legea 1997. [PMID: 9326861]
american cu privire la persoanele n vrst a cerut fiecrui stat s 11. Jones J, Dougherty J, Schelble D, et al: Emergency department
aib un program pe termen lung de numire a unui avocat al popo- protocol for the diagnosis and evaluation of geriatric abuse. Ann
rului care s susin sistemul de ngrijire i s investigheze reclama- Emerg Med 17:1006, 1988. [PMID: 3177986]
12. Capezuti E, Brush BL, Lawson WT III: Reporting elder
iile privind ngrijirea n sanatorii.
mistreatment. J Gerontol Nurs 23:24, 1997. [PMID: 9287603]

RECOMANDRI
Pacienii vrstnici cu probleme ce necesit spitalizare trebuie
internai n centrul medical corespunztor, iar departamentul de
servicii sociale trebuie consultat pentru o evaluare. Pacienii care din
VIOLENA N CADRUL
punct de vedere medical nu necesit internare pot fi internai doar cu
scop protector, dac nu pot fi externai n condiii de siguran cu
301 DEPARTAMENTULUI DE URGEN
Marshall C. McCoy
persoanele care ii ngrijesc sau trimii napoi n instituiile de unde
provin. Strategiile clinice de oprire a abuzurilor includ internarea n n trecut, violena amenina doar poliitii, dintre categoriile de
spital i monitorizarea atent prin vizitele medicale i ngrijire la personal care lucreaz cu publicul. Acum s-a extins i n zona
domiciliu. Pacienii nu trebuie s se ntoarc la mediul lor de via serviciilor de sntate. Nici un furnizor de servicii de ngrijire
dac exist vreo ndoial privind sigurana lor. O evaluare oficial a medical nu este mai expus riscului de violen dect cei care sunt
siguranei poate fi cerut de la specialiti, cum ar fi asistentul social implicai n prima linie de ngrijire a pacienilor. Furnizorii de asis-
al spitalului sau consultantul comunitii pe probleme de abuz al ten medical din prespital prezint o team crescut de pacienii
vrstnicilor. Este important s reinei c abuzul sau neglijarea pot violeni i recunosc faptul c episoadele de violen contribuie la
avea loc atunci cnd persoana care ngrijete este copleit, frustrat nivelul mare de epuizare.1 Mock i colaboratorii au artat c violena
sau are resentimente fa de responsabilitile pe care le implic apare n 5% din apelurile la serviciile medicale de urgen i nc
ngrijirea pacientului. Aceste persoane trebuie s aib opiuni de 14% din totalul apelurilor sunt precipitate de violen.2 Un studiu de
intervenie, cum ar fi un plan de ngrijire la domiciliu, perioade de evaluare recent al rezidenilor din departamentele de urgen a artat
pauz sau consiliere i trebuie s fie sftuii cu privire la ngrijirea c una din principalele lor griji este sigurana lor n timp ce
corespunztoare a membrilor familiei. lucreaz. 3 Dei la acest moment exist informaii cuprinztoare
Problema serioas a abuzului de medicamente i alcool n rndul colectate din DU referitoare la aceast problem, spitalele din mediul
vrstnicilor trebuie recunoscut de ctre personalul departamentului rural i din cel urban raporteaz nc o inciden crescut a
de urgen, care trebuie s o abordeze prin trimiterea la specialitii episoadelor violente i potenial violente care au loc n cadrul
corespunztori. Comunitile cu centre de tratament specific geria-
departamentelor lor de urgen.4
tric asigur resurse valoroase pentru pacienii identificai n timpul
Prin natura sa, serviciul de primire a urgenelor are o atmosfer
vizitelor la departamentele de urgen.
de haos controlat. Departamentele de urgen ofer acces nelimitat i
ndrumrile trebuie de asemenea s includ serviciile specifice
nerestricionat i au medicamente imediat disponibile. Ele sunt
disponibile, precum serviciile de aprovizionri cu hran preparat la
frecventate de cei care sunt obosii sau flmnzi i primesc i pe
domiciliu, servicii de sntate la domiciliu, vizite ale asistentelor
rudele i prietenii pacienilor grav bolnavi, care au nivele crescute de
medicale, servicii de transport, adpost de urgen, sprijin legal i
frustrare i de anxietate. n plus, departamentele de urgen sunt
servicii medicale i de sntate mintal.
frecventate de cei care fac abuz de droguri i care sunt deseori
violeni. Ali factori care ar predispune personalul departamentului
BIBLIOGRAFIE de urgen la acte de violen sunt perioadele lungi de ateptare, lipsa
1. Jones JS, Holstege C, Holstege H: Elder abuse and neglect: personalului, aglomeraia, problemele financiare ale pacienilor,
Understanding the causes and potential risk factors. Am J Emerg Med precum i expectanele ridicate ale acestora.
15:579, 1997. [PMID: 9337366] Aproximativ 50% dintre personalul medical va fi implicat ntr-un
2. Werfel PA: When seniors suffer. Elder abuse emerges as a new EMS episod violent n cursul carierei. ntr-un studiu efectuat n 1988 n
dilemma. J Emerg Med Serv 26:48, 2001. [PMID: 11680246] 127 de spitale care primesc rezideni, 32% dintre cei care au rspuns
3. Fulmer T, Paveza G, Abraham I, et al: Elder neglect assessment in the la ntrebri au fost cel puin o dat pe zi ameninai verbal, 25% au
emergency department. J Emerg Med 26:436, 2000. [PMID: 11015061] raportat c au imobilizat cel puin un pacient pe zi, iar 18% erau cel
4. American College of Emergency Physicians: Policy statement: Mana- puin o dat pe lun ameninai cu o arm. Din pcate, 7% au ra-
gement of elder abuse and neglect. Ann Emerg Med 31:149, 1998. portat un deces legat de violena n cadrul departamentului de
5. National Center on Elder Abuse. http://www.elderabusecenter.org. urgen n ultimii 5 ani. Dintre instituiile care au participat la studiu,
6. Clarke ME, Pierson W: Management of elder abuse in the emergency 35% nu aveau paza asigurat 24 de ore din 24 n cadrul departa-
department. Emerg Med Clin North Am 17:631, 1999. [PMID: mentului de urgen, iar dintre cele 9 n care a fost raportat un deces,
10516843] 55% nu aveau paza asigurat 24 de ore din 24.5
mk
301 VIOLENA N CADRUL DEPARTAMENTULUI DE URGEN 965

Aproape 5% din numrul total de pacieni psihiatrici care se minilor, ncletarea pumnilor, dorina de a prsi zone de tratament
prezint n departamentul de urgen au n posesia lor arme. Un stu- sau aspectul dezordonat. Limbajul poate fi apsat i tare. Ar putea
diu care utiliza detectoare de metale pentru a scana toi pacienii din pune ntrebri de tipul "De ce sunt aici?" sau "Ct o s dureze?" Nu
departamentul de urgen timp de 6 luni a descoperit 33 de pistoale, neaprat ceea ce spune pacientul, ci modul n care vorbete suge-
1324 de cuite, 97 de recipiente cu spray de tip paralizant, precum i reaz anxietatea. Unul dintre cele mai frecvente motive pentru
diverse alte obiecte considerate periculoase pentru pacient i pentru agravarea acestui comportament dincolo de anxietate este faptul c
personalul medical. 6 Prezena detectoarelor de metale n cadrul personalul medical ignor aceste semnale n loc s le recunoasc i
departamentului de urgen pare s creasc sentimentul de siguran s rspund la ele ntr-un mod constructiv. Rspunsul adecvat la faza
i protecie.7 Msurile preventive nu sunt deseori utilizate pn cnd de anxietate este dezvoltarea unui tip de raport. De obicei este nevoie
nu are loc un eveniment violent. doar de timp (un lucru de pre pentru personalul medical din
departamentul de urgen). Ascultarea preocuprilor pacientului i
abordarea lor corespunztoare poate fi tot ceea ce este necesar pentru
RECUNOATEREA PACIENTULUI VIOLENT a detensiona situaia. Dac externai sau ignorai pacientul, familia
Majoritatea infractorilor violeni sunt brbai cu antecedente de abuz sau vizitatorii, anxietatea va crete. Majoritatea pacienilor se tem de
de substane. Educaia, etnia, starea civil, precum i diagnosticul nu pierderea controlului i de obicei sunt bucuroi c au posibilitatea
sunt factori predictivi siguri. Totui, aceti factori pot duce la frus- s-i exprime politicos sentimentele. Pacientul trebuie tratat cinstit i
trare i anxietate att din partea personalului medical ct i din partea cu respect i empatie. Simpla politee este de ajuns ca s se
pacientului, ceea ce crete probabilitatea producerii unui eveniment stabileasc un raport i s fie prevenite viitoarele probleme. Paci-
violent. entul trebuie susinut atunci cnd i recunoate sentimentele, de
Cel mai evident indice prognostic al potenialei violene este exemplu, rspundei "neleg motivele pentru care suntei furios." O
istoricul pacientului. Orice pacient cu antecedente de comportament ofert de pace cu mncare sau butur ar putea de asemenea s fie de
violent trebuie tratat cu precauie. Minimizarea ameninrii unui ajutor. Nu judecai pacienii. Concentrai-v pe ceea ce spune
pacient, indiferent de ct de subtil este aceasta, poate fi cauza pacientul, nu mimai atenia. Dac repetai spusele pacientului, acest
creterii nerecunoaterii violenei n stadiile timpurii. Fiecare pacient lucru ar putea ajuta la clarificarea acuzelor sale i i-ar permite s
care prezint un comportament violent sau amenintor trebuie s fie continue s se destinuie. Nu schimbai subiectul i, mai presus de
examinat fizic i psihic complet. Efectuarea acestor examene poate toate, rmnei calmi. Astfel, pacientul va simi mai mult c deine
necesita o anumit form de control (imobilizare sau sedare) pentru a controlul.
fi dus la bun sfrit.8 Implicarea membrilor familiei, prietenilor,
medicilor i/sau fielor medicale n obinerea anamnezei poate fi Faza 2: Atitudinea defensiv
util. Medicul examinator trebuie s fac diferena ntre o cauz
organic i una funcional a tulburrii de comportament. Trata- Urmtorul nivel al comportamentului violent este atitudinea
mentul unei tulburri subiacente poate ndeprta complet amenin- defensiv. Un pacient se poate prezenta n departamentul de urgen
area, cum ar fi administrarea de glucoz intravenoas unui pacient n acest stadiu, dup ce a trecut de faza de anxietate n afara spita-
dezorientat, agresiv i hipoglicemic. Bolile organice cel mai probabil lului. La acest moment, comportamentul pacientului este volatil i
implicate ntr-un episod violent sunt cele legate de droguri i de ncepe s abuzeze verbal i s-i denigreze pe ceilali, adesea avnd i
sindroamele de sevraj, n special delirum tremens. Conform o postur asociat. Atacurile verbale pot fi ndreptate ctre membrii
Asociaiei Americane de Psihiatrie, prezena unuia dintre urmtorii personalului medical sau ctre alte persoane din ncpere i pot
factori ar trebui s impun investigarea etiologiei organice: un include declaraii cu privire la vrst, sex, greutate sau provenien.
pacient cu vrsta mai mare de 40 de ani, fr antecedente psihiatrice; Comportamentul pacientului este iraional i adesea nu are nicio
dezorientare, letargie sau stupoare; semne vitale anormale; haluci- legtur cu motivul prezentrii n departamentul de urgen.
naii vizuale; iluzii. O evaluare complet ar trebui s includ testele Pacientul pierde controlul i se poate simi neajutorat. Dac pacientul
de laborator, screening toxicologic, electrocardiograme i, n unele este imobilizat, acest sentiment de neajutorare ar putea lua i mai
cazuri, tomografie computerizat (CT) i puncia lombar. mult amploare.
Cea mai frecvent tulburare funcional legat de comporta- Scopul este prevenirea pierderii totale a controlului de ctre
mentul violent este schizofrenia, mai ales la pacienii care fac parte pacient. Scopul trebuie atins prin stabilirea unor limite rezonabile i
din subgrupele paranoice sau cu tulburri de personalitate. oferindu-i pacientului posibilitatea s aleag. Medicul trebuie s fie
ferm n ton i aciuni, dar calm i cu o a atitudine profesional. Nu
trebuie s se exagereze i s se fac promisiuni false. Pacientului
PRODROMUL VIOLENEI trebuie s i se stabileasc limite clare i trebuie s fie contient de
n majoritatea cazurilor comportamentul violent nu apare subit. De consecinele continurii agresiunii. Limitele trebuie s fie simple,
aceea, recunoaterea prodromului violenei i a fazelor de cretere clare, aplicabile i substaniale. Nu trebuie nceput aplicarea conse-
este necesar. Prima faz este cea de anxietate, urmat de auto- cinelor dac nu este neaprat necesar. Lsndu-l pe pacient s fac
aprare, apoi de agresiune fizic.9 Fiecare faz ar trebui s evoce un alegeri rezonabile se poate detensiona situaia i pacientul se va simi
rspuns profesional proporional cu comportamentul pacientului. rspltit pentru buna purtare. Dac situaia continu s se agraveze,
Fazele se pot suprapune. pacientul trebuie izolat. Este posibil s fie necesar o manifestare de
for de ctre personalul de securitate. Dei aceast ar putea deteriora
Faza 1: Anxietatea i mai mult comportamentul pacientului, ea este o excepie, nu o
regul.
Primul nivel al comportamentului observat la un pacient potenial
violent este anxietatea. Pacienii, dar i familia i vizitatorii acestora
care au ateptat mult timp, prezint anxietate. n general, semnele Faza 3: Agresiunea fizic
anxietii crescute sunt indicate de limbajul corporal. Micrile care Al treilea nivel este agresiunea fizic. Pacientul a pierdut complet
par c nu au nici un scop n afar de consumul de energie pot fi controlul i nicio intervenie verbal nu mai are efect. Pacientul
primul indiciu. Acestea pot include plimbarea de sus n jos, frecarea agresiv fizic trebuie confruntat i controlat fizic, pentru sigurana sa,
mk
966 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA

a altor pacieni, a vizitatorilor i a personalului. Atunci cnd nicio minute, inclusiv examinarea n cutarea semnelor de leziuni asociate
intervenie nu a dat rezultate, nu se mai justific alte negocieri. cu imobilizarea, a strii de nutriie, de hidratare, a circulaiei i
Controlul fizic al pacientului necesit personal antrenat n aceast micrii extremitilor, a semnelor vitale, a igienei i necesitii de a
tehnic i nu trebuie ncercat de o singur persoan. Imobilizarea merge la toalet, a confortului fizic, a statusului psihologic i a
adecvat permite personalului s acorde ngrijirile necesare paci- dorinei pacientului de a nu mai fi imobilizat. Deoarece apropierea
entului violent. Controlul fizic nu este instituit din motive punitive, de un pacient imobilizat sau trezirea lui la fiecare 15 minute l-ar
ci n interesul ngrijirii pacientului i pentru sigurana celorlali. agita i mai mult, evaluarea nu trebuie neaprat s includ toi
parametri menionai, ci ct mai muli posibil din punct de vedere
IMOBILIZAREA I IZOLAREA practic. Pacienii izolai trebuie observai n continuu n prima or,
dup care se poate utiliza echipament audio sau video, dar
Filosofia oricrei instituii trebuie s fie limitarea imobilizrii i
monitorizarea trebuie s fie continu.
izolrii la situaiile n care interveniile mai puin restrictive au dat
Izolarea a fost n general considerat o alternativ mai bun
gre, iar intervenia de aceast natur este clar justificat clinic.
dect imobilizarea, deoarece permite o oarecare libertate de micare
Imobilizarea este definit ca orice dispozitiv, inclusiv legturile
i este mai sigur din punct de vedere medical. Totui, la adolescenii
pentru mini, care este ataat de corpul pacientului, care nu se poate
i adulii robuti, lsarea liber a membrelor, combinat cu puterea
ndeprta uor i care restricioneaz libertatea de micare sau
lor, poate fi periculoas, iar izolarea i sentimentul de respingere ar
accesul normal la corpul unei alte persoane. Izolarea reprezint
nchiderea involuntar a unei persoane ntr-o camer sau spaiu, putea fi duntoare psihicului acestora. 12 Camerele de izolare
astfel nct persoana respectiv este oprit n mod fizic din ncer- necesit perei care nu pot fi deteriorai de pacienii combativi,
carea de a pleca. Scopul imobilizrii sau al izolrii este asigurarea ferestre de siguran pentru monitorizarea continu, lumin cores-
siguranei pacienilor i a altora sau prevenirea daunelor materiale. punztoare i culori linititoare.
El nu este niciodat unul punitiv sau de comun acord dac starea de Odat ce a fost luat decizia de imobilizare a unui pacient,
sntate a pacientului ar fi periclitat prin utilizarea acestor metode. trebuie reunit tot personalul corespunztor. Un membru instruit din
Personalul medical i cel administrativ trebuie s se familiari- personalul de securitate sau al personalului spitalului va fi eful
zeze cu Standardele acute medicale i chirurgicale de imobilizare i echipei, deoarece personalul neinstruit poate duna pacientului sau
cu Standardele comportamentale de imobilizare i izolare de ctre personalului. Nu trebuie utilizat niciodat imobilizarea uoar la un
pacient cu adevrat violent. Trebuie s i se explice pacientului
personalul medical,10 care au fost stabilite de Comisia reunit pentru
motivul imobilizrii, iar dup ce a fost imobilizat, s nu fie lsat
acreditarea organizaiilor de ngrijire a sntii (Joint Commission
niciodat singur. Niciunui pacient care a fost imobilizat nu trebuie s
on Accreditation of Health Care Organizations - JCAHO) i Centrul
i se permit s prseasc serviciul de urgen contrar recoman-
pentru ngrijire medical/servicii medicale (Center for Medicare/
drilor medicale. Dac este necesar, poate fi de ajutor contactarea
Medicaid Services - CMS). Aceste standarde i interpretarea lor se
autoritilor legale ale spitalului. n general, dac un pacient este
modific tot timpul, de aceea este necesar revizuirea lor periodic.
adus la serviciul de urgen n ctue, el sau ea ar trebui s poarte
n general, Standardele acute medicale i chirurgicale de imobili-
ctuele pn cnd este evaluat starea sa medical i tratat amenin-
zare sunt utilizate pentru a facilita tratamentul pacienilor necoope-
area presupus de violen. Reinei c multe evadri au avut loc n
rani (de exemplu, pacienii care i-ar compromite ngrijirea medi-
spitale.
cal ndeprtnd singuri o sond endotraheal sau un cateter
intravenos). n esen, toate celelalte motive ale imobilizrii vor fi
ncadrate n standardele pentru acordarea de ngrijiri medicale MEDICAMENTELE
comportamentale. Este important s observai c aceste standarde Unii pacieni sunt mult prea violeni chiar i cnd sunt imobilizai, ca
sunt indicate indiferent de locaia pacientului ntr-o instituie. s mai poat fi evaluai corespunztor. La aceti pacieni un mijloc
n cazul imobilizrii fizice, fiecare instituie ar trebui s aib sigur i eficient de control al comportamentului violent este adminis-
politici i proceduri care s stabileasc momentul cnd se poate trarea unor medicamente. Sedarea rapid reprezint administrarea
utiliza imobilizarea, cine o poate face, cum sunt monitorizai paci- medicamentelor n mod titrat, pentru a obine controlul asupra
enii imobilizai, precum i mecanisme de revizuire a utilizrii pacienilor agresivi. Agenii antipsihotici i benzodiazepinele, singuri
acestor proceduri. Toate documentele trebuie s nceap cu recoman- sau n combinaie, sunt medicamentele cel mai frecvent utilizate.
drile clinice de imobilizare i alternativele care au fost ncercate i Ambele se pot administra intramuscular, intravenos sau oral, l-
care au fost ineficiente. sndu-i medicului alegerea metodei de administrare n funcie de
Conform JCHAO, doar medicii posesori de autorizaii de liber starea pacientului. Injectarea intramuscular este de obicei metoda
practic (ALP) pot comanda imobilizarea. Totui, adesea nu exist aleas deoarece aceste medicamente sunt absorbite rapid. n plus,
medici posesori de ALP atunci cnd este necesar imobilizarea. De poate fi periculoas ncercarea de obinere a accesului intravenos la
aceea, cei care acord ngrijiri medicale i sunt instruii pot imobiliza un pacient violent.
pacientul, iar un medic posesor de ALP trebuie s fac o evaluare Haloperidolul (Haldol) este la ora actual agentul antipsihotic de
fa n fa n decursul primei ore (1h) de la imobilizare. Trebuie elecie. La un adult, o injecie intramuscular de 5 mg Haloperidol are
obinut un ordin scris care include tipul imobilizrii, motivul pentru un debut rapid i se poate repeta n funcie de necesitate pentru a
care este imobilizat pacientul i durata n timp a ordinului.10 Orice obine efectul scontat. La pacienii n vrst doza de nceput trebuie
ordin verbal sau scris limiteaz imobilizarea la o or pentru copiii micorat la 1 sau 2 mg. Puini dintre pacieni vor avea efecte secun-
mai mici de 9 ani, 2 ore pentru cei cu vrste cuprinse ntre 9 i 17 ani dare extrapiramidale, dar dac acestea apar, sunt uor de tratat cu
i 4 ore pentru persoanele n vrst de 18 ani sau mai mari.11 benztropin sau difenhidramin. n plus, haloperidolul are mai puine
Eliberarea timpurie din imobilizare, nainte de expirarea duratei efecte secundare dect agenii antipsihotici mai vechi, cum ar fi clor-
nscrise pe ordin, poate fi fcut de personalul sanitar instruit, dac promazina (Thorazine) sau tioridazina (Mellaril), care duc la o sedare
pacientul demonstreaz reducerea problemei care a dus la imobili- mai puternic i pot cauza hipotensiune i efecte anticolinergice.
zare. Este necesar monitorizarea continu a pacienilor care sunt Benzodiazepinele produc o sedare mai puternic dect antipsi-
imobilizai sau izolai. Cei imobilizai trebuie evaluai la fiecare 15 hoticele, dar nu au efecte secundare extrapiramidale. Lorazepamul
mk
301 VIOLENA N CADRUL DEPARTAMENTULUI DE URGEN 967

este o alegere excelent, din cauza debutului su rapid. Dozele de nci.html), sunt nepreuite n oferirea unor cunotine de baz despre
lorazepam ntre 2 i 4 mg sunt eficiente la majoritatea pacienilor, comportamentul violent, recunoaterea i managementul su, precum
dar pot fi necesare doze suplimentare n cazul sindromului de sevraj i autoaprarea de baz mpotriva pacienilor violeni. Seminariile
etanolic sau al pacienilor foarte agitai. Utilizarea benzodiazepinelor educative conduse de personalul de securitate i de poliiti pot fi i
n combinaie cu haloperidolul este de asemenea eficient, are un ele de ajutor.
debut mai rapid al efectului i reduce numrul de injecii ulterioare
necesare. BIBLIOGRAFIE
Droperidolul, un hipnotic i sedativ cu proprieti antiemetice, a 1. Tintinalli JE, McCoy M: Violent patients and the prehospital provider.
fost de asemenea utilizat la pacienii violeni. Dozele de 2,5 mg Ann Emerg Med 22:1276, 1993. [PMID: 8333627]
intramuscular sau intravenos sunt absorbite rapid dar pot duce la o 2. Mock EF, Wrenn KD, Wright SW, et al: Prospective field study of
sedare puternic. Au fost raportate cazuri rare de prelungire a inter- violence in emergency medical service calls. Ann Emerg Med 32:33,
valului QT care duce la torsada vrfurilor la pacienii crora li s-a 1998. [PMID: 9656946]
administrat droperidol.13 Totui, relaia cauzal dintre prelungirea 3. Anglin D, Kyriacou DN, Hudson HR: Resident's perspective on
intervalului QT i droperidol este pus sub semnul ntrebrii.14 De violence and personal safety in the emergency department. Ann Emerg
aceea, droperidolul ar putea fi utilizat la pacienii la care avantajele Med 23:1082, 1994. [PMID: 8185104]
sunt mai multe dect potenialele riscuri. 4. Allison DJ, Matthews RT: Hot spot: Planning, design, and
construction is the right remedy for ED dangers. Health Facilities
PREVENIREA VIOLENEI Monogr 11(3):38, 1998.
5. Lavoie FW, Carter GL, Danzel DF, Berg RL: Emergency department
Singura i cea mai bun metod de a trata un pacient violent sau de a violence in United States' teaching hospitals. Ann Emerg Med
scdea potenialul de violen n cadrul departamentelor de urgen 17:1227, 1988. [PMID: 3189977]
este prevenirea. Planificarea atent a zonei de lucru, cooperarea cu 6. Dubin WR, Tarduff K, Maler G: Overcoming danger with violent
personalul de securitate al spitalului, precum i instruirea persona- patients: Guidelines for safe and effective management. Emergency
lului din departamentele de urgen n vederea recunoaterii Medicine Reports 13(14), 1992.
pacienilor violeni sunt eseniale. 7. Mattox EA, Wright SW, Bracilowski AC: Metal detectors in the
Pacienii potenial violeni trebuie interogai ntr-un mediu sigur pediatric emergency department: Patient attitudes and national
i calm. Camerele de izolare pentru interogarea pacienilor trebuie s prevalence. Pediatr Emerg Care 16(3):163, 2000.
fie sigure att pentru pacient ct i pentru cel care pune ntrebrile. 8. Seclusion and Restraint: The Psychiatric Uses. Washington, Task
Trebuie utilizai pereii solizi i un mobilier robust, greu, care nu Force Report 22, American Psychiatric Association, 1985.
poate fi ridicat. Luminile trebuie s se poate mri sau micora, n 9. Nonviolent Crisis Intervention Workbook. Brookfield, WI, National
funcie de situaie. Nu trebuie s existe obiecte de sine stttoare, Crisis Prevention Institute, 1987.
cum ar fi scrumierele, tablourile sau creioanele, deoarece pot deveni 10. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations:
poteniale arme. Ieirea din camer trebuie s nu fie blocat i trebuie Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals, Update 1. Austin,
s fie imediat disponibil celui care pune ntrebrile. Se pot instala TX, JCAHO, 2002.
butoane de alarm sau crea un sistem de semnale, n caz c pacientul 11. Health Care Financing Administration: Hospital condition of
are un comportament amenintor. Dac se ajunge la agresiunea participation in Medicare and Medicaid. Fed Reg 64:127, 1999.
violent, camera trebuie s fie destul de mare nct s poat intra o 12. Practice parameter for the prevention and management of aggressive
echip de securitate care s rein pacientul fr a-l rni. behavior in child and adolescent psychiatric institutions, with special
i avertizarea este o tehnic preventiv. Semnele din afara reference to seclusion and restraint. J Am Acad Child Adolesc
departamentului de urgen ar trebui s menioneze clar c nu sunt Psychiatry 41(2):45, 2002.
13. Lawrence KR, Nasraway SA: Conduction disturbances associated
permise arme de nici un tip, iar personalul instruit de securitate
with administration of butytrophenone antipsychotic in the critically
trebuie s fie vizibil tuturor celor care intr n departamentul de
ill: A review of the literature. Pharmacotherapy 17(3), 1997.
urgen. Utilizarea detectoarelor de metale i a radiografiilor pentru
14. Kao LW, Kirk MA, Evers SJ, et al: Droperidol, QT prolongation, and
articolele personale, cum ar fi poetele, poate permite scanarea celor
sudden death: What is the evidence? Ann Emerg Med 41(4):559, 2003.
care intr n zona de tratament. Monitoarele atent poziionate i 15. Thompson B, Nunn J, Kramer I, et al: Disarming the department:
butoanele de alarm pot de asemenea s fie recomandate. Totui, Weapon screening and improved security to create a safer emergency
detectoarele de metale, monitoarele i alarmele sunt doar o parte a department environment. Ann Emerg Med 17:419, 1988.
unui sistem general de securitate i completeaz personalul instruit 16. Rankins RC, Hendey GW: Effect of a security system on violent
n managementul situaiilor violente i potenial violente.15,16 incidents and hidden weapons in the emergency department. Ann
Instruirea personalului din departamentele de urgen este cel Emerg Med 33:6, 676, 1999.
mai important factor al scderii violenei din aceste secii. 17 Mai 17. Fernandes CMB, Raboud JM, Christenson JM, et al: The effect of an
multe programe naionale, cum ar fi cel al Institutului naional de education program on violence in the emergency department. Ann
prevenire a crizelor (http://www.crisisprevention.com/program/ Emerg Med 39:47, 2002. [PMID: 11782730]
mk
Seciunea Douzeci i apte
PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

STUDII CU SUBSTAN DE osmolalitate redus cost n medie de cinci pn la ase ori mai mult

302 CONTRAST dect doza echivalent de agent cu osmolalitate mare. Folosirea


agenilor de contrast cu osmolalitate mic este nconjurat de cteva
John Eng controverse datorit diferenei semnificative de cost fa de diferena
modest n incidena reaciilor severe, care sunt rare. Controversa s-a
Agenii de contrast iodai intravasculari mbuntesc n mod semni- mai redus ntr-o oarecare msur ntruct preul agenilor cu
ficativ vizualizarea structurilor n multe examene radiologice iar n osmolalitate mic a mai sczut uor din momentul introducerii lor.
fiecare an n Statele Unite sunt administrate milioane de doze cu acest
scop. V oferim n continuare cteva indicaii generale, dar ntot- Tipuri de reacii la substana de contrast
deauna este recomandabil s se discute necesitatea folosirii de ageni
Reaciile la substana de contrast pot fi mprite n trei categorii:
de contrast iodai cu un radiolog n funcie de caz. Pe parcursul
anafilactoide, chemotoxice i vasovagale (Tabelul 302-2). Reaciile
ntregului capitol, noiunea de agent de contrast se refer la materi-
anafilactoide au loc pe un fond de hipersensibilitate i sunt similare
alul de contrast iodat intravascular, doar dac nu se specific altceva.
reaciilor alergice i ocului anafilactic. Reaciile anafilactoide la
substana de contrast nu au un mecanism fiziopatologic cunoscut.
AGENI DE CONTRAST IODAI Acestea pot implica unul sau mai multe din urmtoarele mecanisme:
INTRAVASCULARI eliberarea de histamin, activarea complementului, formarea de
hapten, sensibilitatea de contact, reacii endovasculare i factoriai
sistemului nervos central. Totui, spre deosebire de reaciile imuno-
Mecanismul de aciune alergice sau anafilactice autentice, acestea nu implic o mediere IgE.
Agenii de contrast iodai intravasculari reprezint molecule solubile Un risc mrit de reacie anafilactoid la substana de contrast este
n ap ce conin numeroi atomi radiodeni iodai per molecul. asociat cu antecedente de astm, alergie la alimente sau medicamente
Dup injectare, agenii de contrast rmn n spaiul vascular doar sau cu o reacie alergic precedent la substana de contrast. Agenii
pentru o perioad scurt de timp (trecere iniial t 1-3 min) i sunt cu osmolalitate redus sunt asociai cu un risc mai mic de reacie
distribuii rapid n spaiul extracelular. Cu o funcie renal normal, anafilactoid la substana de contrast.
t al eliminrii este de aproximativ 2 ore. Agenii de contrast nu intr Reaciile chemotoxice sunt legate de efectele osmotoxice i de
n spaiul intracelular i nu traverseaz bariera hemato-encefalic. alte efecte chimice ale agenilor de contrast. Mecanismele fiziopato-
Acetia sunt excretai rapid de rinichi prin filtrare glomerular fr logice pentru chemotoxicitate nu sunt bine nelese, dar incidena lor
resorbie tubular. este mai puin idiosincratic. ntruct multe din reaciile chemo-
Din moment ce atomii radiodeni iodai absorb mai multe toxice cardiovasculare, cum ar fi disritmia i edemul pulmonar, apar
radiaii dect esuturile biologice, agenii de contrast sunt albi n principal n cazul injeciilor n arterele coronare, incidena lor n
(asemenea oaselor, care sunt de asemenea radiodense) dac sunt tratamentul efectuat n departamentul de urgen este probabil mai
prezeni ntr-o concentraie suficient de mare n timpul examenului puin ngrijortoare dect n cazul cateterizrii cardiace.
cu raze x (radiografii). Agenii de contrast sunt vizibili la arterio- Agenii de contrast pot provoca de asemenea reacii vasovagale,
grafie n timpul scurt n care se afl n concentraie mare n spaiul un rezultat al tonusului vagal crescut al inimii i al vaselor cu o
vascular. Acetia sunt vizibili n tractul urinar n timpul urografiei etiologie necunoscut dar considerat a fi legat de sistemul nervos
intravenoase (UIV), dup excreia prin rinichi. Datorit capacitii central. Reaciile vasovagale nu sunt provocate doar de agenii de
sale de a deosebi diferenele subtile de radiodensitate, tomografia contrast, ci i de circumstanele administrrii lor, cum ar fi teama,
computerizat (TC) arat prezena agenilor de contrast n toate anxietatea sau disconfortul provocat de neptura acului.
compartimentele tisulare dei acetia pot fi ntr-o concentraie relativ
joas (n comparaie cu arteriografia sau radiografia).
EVALUAREA RISCURILOR I PREGTIREA
PACIENTULUI
Tipuri de ageni
Nu exist nici o contraindicaie absolut pentru administrarea de
Agenii de contrast sunt clasificai n conformitate cu osmolalitatea
ageni de contrast intravascular. Anumite probleme clinice fie mresc
(Tabelul 302-1). Agenii cu o osmolalitate mare au fost folosii din
riscul de dezvoltare a unei reacii la substana de contrast sau mresc
punct de vedere clinic nc din 1950 i sunt adesea numii ageni de
severitatea reaciei pe care un individ o dezvolt. Evaluarea riscului
contrast ionici deoarece acetia reprezint n ntregime sruri
i n anumite cazuri, msurile preventive, trebuie realizate nainte de
organice (Figura 302-1). Agenii cu osmolalitate mic sunt folosii
administrarea agentului de contrast. Consideraiile pentru pregtirea
nc din 1986 i sunt n general numii ageni non-ionici deoarece
pacientului sunt prezentate n Tabelul 302-3, iar comentariile
toi mai puin unul reprezint molecule organice fr sarcin
suplimentare sunt oferite mai jos.
electronic (Figura 302-2). Un numr de studii a demonstrat c
agenii de contrast cu osmolalitate mic sunt asociai cu o reducere
de cel puin 50 la sut din incidena att a reaciilor minore ct i a Antecedente de alergie
celor severe (vezi Tabelul 302-1). Reaciile fatale sunt rare.1 Anec- Antecedentele de astm sau alergie sever (ex. anafilaxia) la unul sau
dotic, injecia cu ageni cu osmolalitate mic este asociat cu efecte mai muli alergeni sunt asociate cu un risc mrit de reacie la
mai puin subiective, cum ar fi nroirea feei, cldur, gust chimic i substana de contrast. Pacienii cu antecedente de astm pot fi supui
diureza osmotic. n prezent, n Statele Unite, agenii de contrast cu unui risc de pn la cinci ori mai mare de reacii adverse dect restul

969