mk
Seciunea Douzeci i ase
ABUZUL I NEGLIJAREA COPIILOR
297 Carol D. Berkowitz
SPECTRUL ABUZULUI I NEGLIJRII
COPIILOR
Conceptul de maltratare a copilului, definit ca vtmarea unui copil
din cauza unor practici anormale de educare a copiilor, reprezint o
variant extins a sindromului "copilului btut " descris iniial.
Maltratarea copilului este un termen umbrel care include abuzul
fizic, abuzul sexual, abuzul emoional, abuzul de substane de ctre
prini, neglijarea fizic, emoional i de alimentaie, nesuprave-
gherea copilului, precum i sindromul Munchausen.1
Uurina cu care medicii pot recunoate aceste tulburri depinde
parial de ct de multe cunotine au cu privire la copiii normali i la
dezvoltarea normal a acestora. Semnele fizice ale maltratrii sunt
caracteristice, dei semnele neglijrii i abuzului copiilor sunt mai
subtile dect cele ale traumelor fizice majore.
NEGLIJAREA COPIILOR
Neglijarea copiilor include neglijarea fizic i emoional. Neglijarea
rezult din incapacitatea persoanei care are copilul n grija sa de a-i
asigura acestuia mbrcminte adecvat, precum i adpost,
alimente, ngrijire medical i/sau colarizare. Copiii care sunt
victime ale neglijrii pot s se prezinte la departamentul de urgen
murdari, mbrcai necorespunztor sau cu deficiene n programul
de imunizare. Este posibil ca problemele lor medicale s nu fi fost
tratate la timp, de asemeni s fi suferit arsuri sau fracturi din cauza
nesupravegherii corespunztoare. Neglijarea copiilor de la primele
vrste poate duce i la apariia sindromului hipotrofiei staturo-
ponderale. Acest sindrom afecteaz de obicei copiii mai mici de 3
ani, dar i copiii mai mari care cresc ntr-un mediu unde nu sunt
ngrijii manifest simptome asemntoare.
Pacientul care sufer de sindromul hipotrofiei staturo-ponderale
este adesea adus la departamentul de urgen din cauza altor
probleme medicale, cum ar fi infeciile recurente, erupiile cutanate,
ndeosebi dermatita sever de scutec dat de ciuperca Monilia
albicans, sau gastroenterita acut.
Anamneza afeciunii acute poate s nu alerteze medicul cu
privire la natura cronic a problemei subiacente. Examenul clinic
aduce indicii cu privire la diagnosticul de malnutriie de lung
durat. Adesea, ngrijirea fizic i igiena general sunt precare.
Sugarii au foarte puine esut subcutanat. Coastele sunt proeminente
prin piele, iar tegumentul fesier prezint pliuri largi. Se poate
observa alopecie deasupra unui occiput aplatizat, care reflect faptul
c bebeluul a stat pe spate toat ziua. Tonusul muscular este de
obicei crescut (dei uneori aceti bebelui sunt hipotonici). Acest
tonus muscular crescut se poate observa cel mai bine la membrele
inferioare, iar sugarii pot prezenta spasme, la fel ca i sugarii cu
paralizie cerebral.2
Sugarii care sufer de sindromul hipotrofiei staturo-ponderale au
trsturi comportamentale diferite. Ei au ochii mari i larg deschii.
Dac sunt apropiai de faa examinatorului, ntorc capul intenionat
evitnd contactul vizual. Devin iritabili dac se urmrete interac-
iunea interpersonal. Sunt greu de consolat i nu se las mngiai. diagnosticului. Copiii care sufer de SMPP sunt frecvent supui mai
ABUZUL I AGRESIUNEA
Prefer obiectele nensufleite n locul celor nsufleite i petrec mult
timp cu minile n gur. Atunci cnd sunt lsai singuri, stau n
poziia navetistului, cu braele flectate la nivelul cotului i extinse
de la nivelul umrului. .
Trebuie notat greutatea i nlimea pe curbe de dezvoltare
corespunztoare. n general, greutatea este mai sever afectat dect
nlimea, dei acest lucru depinde de ct timp a fost neglijat copilul.
Acest lucru se poate reflecta n indexul masei corporale [greutate
(kg)/nlime (m 2)], care este sczut cu 5 %. n mod asemntor,
neglijarea de lung durat duce la o scdere a ratei de cretere a
capului.
Pe lng observarea acestor semne fizice, medicii trebuie s
obin anumite informaii din anamnez, inclusiv greutatea copilului
la natere (pentru a evalua rata de cretere), sau informaii despre
mam, cum ar fi: dac a fumat sau consumat alcool i/sau droguri n
timpul sarcinii, dac a mai fost internat, precum i statura prinilor.
Ar trebui obinut i o evaluare complet din partea serviciilor
sociale, dei acest lucru este realizat de obicei de ctre un asistent
social medical.
Sugarii pentru care s-a ridicat suspiciunea de sindromul
hipotrofiei staturo-ponderale determinat de anturaj trebuie s
rmn n spital. Ctigul n greutate n cadrul spitalicesc este
considerat o condiie sine qua non a sindromului hipotrofiei staturo-
ponderale. Majoritatea sugarilor ctig n greutate la 1 sau 2
sptmni dup internare; n plus, internarea n spital permite
efectuarea unei evaluri mult mai cuprinztoare din partea serviciilor
sociale, n timp ce sugarul se afl ntr-un mediu protejat. O
supraveghere imagistic a oaselor lungi ar trebui efectuat pentru a
detecta semnele abuzului fizic.3
Copiii mai mari de 2 pn la 3 ani care au fost neglijai se
numesc pitici psihosociali. Statura lor mic este un semn mai evident
dect greutatea sczut. Aceti copii manifest triada clasic care
cuprinde statur mic, apetit vorace bizar (mnnc din conserve
aruncate la gunoi) i mediu familial dereglat. Adesea sunt hiperactivi
i au vorbirea ntrziat sau neinteligibil. Copiii care sufer de
nanism psihosocial au fost studiai din punct de vedere endocri-
nologic i s-a descoperit c au un nivel deficitar al hormonului de
cretere, care nu se restabilete prin stimularea cu insulin sau
arginin. Aceti copii ar trebui de asemenea internai pentru evaluare
i pentru iniierea unei interveniei adecvate a serviciilor sociale.
Tulburrile endocrinologice sunt rapid inversate dup internare sau
dup ncredinarea copilului unor prini adoptivi.
SINDROMUL MUNCHAUSEN PRIN PROXY
Sindromul Munchausen prin proxy (SMPP) este o form relativ
rar a abuzului copiilor, n care un printe induce sau provoac o
afeciune copilului pentru a-i asigura un contact prelungit cu
furnizorii de servicii de ngrijire medical. Copiii care sufer de
SMPP pot s se prezinte la departamentul de urgen raportnd
simptome cum ar fi sngerarea, convulsiile, alterarea strii de
contien, apneea, diaree, vrsturi, febra, erupiile cutanate sau
implicarea sistemic a mai multor organe. Aceste simptome pot fi
rezultatul administrrii unor ageni cum ar fi warfarina sau soluia
de ipeca. 4,5 Adesea, cazurile sunt uimitoare pentru medici, iar
familiile trec adesea de la un spital la altul, aparent n cutarea
949

950 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA
multor teste inutile, deoarece medicii ncearc s descopere etiologia
tulburrii. Printele (mama biologic n 98% din cazuri) ncurajeaz
personalul medical s efectueze mai multe teste diagnostice i adesea
pare ciudat de fericit dac un test este pozitiv.
Aportul serviciului social i evaluarea psihologic sunt eseniale
n estimarea i managementul acestor copii, care trebuie internai n
spital, pentru a li se asigura protecia i pentru a ncepe terapia
necesar. Supravegherea cu camere ascunse a fost utilizat n unele
centre pentru a documenta aciunile invazive ale unui printe.
ABUZUL SEXUAL
Copiii - victim a abuzului predominant sexual sunt adesea dificil de
evaluat de ctre medicii fr experien, acetia nefiind familiarizai
cu examinarea genital pre-puberal normal. Copiii care au fost
abuzai sexual sunt adui la departamentul de urgen datorit
divulgrii acestui abuz sau se prezint cu alte simptome, cum ar fi
cele legate de tractul genitourinar: leucoree, sngerare vaginal,
disurie, infecii de ci urinare sau scurgere uretral; tulburri de
comportament, inclusiv masturbarea excesiv, mngierile genitale
sau alte comportamente cu orientare sexual sau provocatoare;
encopreza (incontinena fecal); regres; comaruri; precum i acuze
fr legtur cu abuzul.6 Aproximativ 15% dintre copiii diagnosticai
n cadrul departamentelor de urgen ca fiind victime ale abuzului
sexual au prezentat acuze fr legtur cu acesta, cum ar fi durerile
abdominale, astmul sau faringita.
Copiii abuzai sexual dezvluie rareori abuzul pn nu trece un
timp de la episodul acut. Copiii care se prezint imediat dup un atac
trebuie evaluai pentru depistarea semnelor de leziuni acute i a
prezenei materialelor care in de latura juridic a problemei, precum
sperma sau alte secreii corporale care ar putea furniza dovezi ADN.7
De multe ori au trecut civa ani de la debutul abuzului, dei
acesta se ntmpl n continuare. Copii cu vrste cuprinse ntre 8 i
11 ani dezvluie faptul c au fost abuzai sexual o perioad lung de
timp. Agresorul este cunoscut de ctre copil n mai mult de 90% din
cazuri.
Trebuie obinut anamneza de la toi copiii care sunt evaluai
pentru depistarea abuzului sexual. Deoarece semnele de abuz pot s
nu fie evidente pn la examinarea copilului, ar putea fi necesar ca
medicul s obin informaii suplimentare, dup evaluarea fizic.
Fia care conine istoricul medical trebuie s conin declaraii
pertinente cu privire la prezena sau absena unor afeciuni de baz
ale copilului sau cu privire la alte proceduri anterioare care ar fi
putut cauza modificri ale zonei anogenitale. Interveniile chirur-
gicale sau traumatismele genitourinare ar fi ndeosebi important de
reinut.
Copilul trebuie interogat direct cu privire la evenimente. Trebuie
nregistrate cu exactitate denumirile date de copil organelor genitale
i altor pri ale corpului, precum i toate declaraiile fcute de copil
cu privire la abuz. Presiunea din mediul aglomerat al departamen-
telor de urgen ngreuneaz efectuarea unei evaluri detaliate i
sensibile a copilului de ctre medici. n aceste cazuri, trebuie
consultat un asistent social din cadrul spitalului.
Medicii examinatori trebuie s menin un indice mare de
suspiciune de abuz sexual atunci cnd evalueaz copiii care au acuze
anogenitale sau comportamentale. Examinarea fizic trebuie s
includ o evaluare a strii generale a copilului i un examen fizic
general. Trebuie examinat pielea pentru depistarea contuziilor.
Leziunile fizice non-genitale sunt rare, chiar i n urma unui abuz
acut. Rareori, pot exista semne de strngere pe antebra sau leziuni
punctiforme pe partea intern a buzelor, cauzate de o palm peste
fa. Vrsta copilului i gradul de dezvoltare sexual trebuie
observate.
mk
Examinarea genital trebuie limitat la o inspectare atent a
zonelor genitale i a zonei perianale. n general, nu este necesar o
examinare cu speculul dect dac victima este un adolescent mai
mare sau dac se suspecteaz un traumatism vaginal penetrant. De
asemenea, sedarea este rareori necesar, iar majoritatea copiilor pot
fi ncurajai verbal dac sunt ngrijorai. Inspectarea atent a zonei
genitale externe este suficient pentru a stabili semnele fizice de
leziune genital. Examinarea este uneori optimizat prin utilizarea
unui colposcop, pentru a detecta modificrile subtile ale himenului.
Colposcopul faciliteaz i fotografierea zonei genitale externe.
Totui, majoritatea departamentelor de urgen nu sunt echipate cu
un colposcop, iar acest instrument nu este esenial pentru evaluarea
corespunztoare a zonei anogenitale. Mrirea se poate efectua cu
uurin cu lentile de mn. Albastrul de toluidin aplicat n zona
genital poate de asemenea detecta leziunile acute subtile. Utilizarea
camerelor digitale, care ar putea fi disponibile n departamentul de
urgen, poate permite fotografierea, iar imaginile vor fi ulterior
revizuite de examinatori mai experimentai.
Pentru a facilita examinarea s-a utilizat multe poziii diferite.
Sugarii pot fi aezai pe genunchii prinilor. Copiii sunt examinai
cu uurin aezai pe spate, pe masa de examinare, n poziia
picioarelor de broasc. Unii medici aeaz copiii i n poziia cu
genunchii la piept, pentru a putea evalua complet conturul i
omogenitatea himenului. De obicei nu este necesar s aezai copilul
pe masa ginecologic, dect atunci cnd pacienta este obez sau are
statura unui adult.8
Fata normal pre-puberal are labia mare plin i labia mic
ngust i subire. Orificiul vaginal este acoperit de himen, o
membran fin, de culoare roiatic-portocalie, cu margini subiri.
Grosimea i culoarea himenului variaz n funcie de vrst. n mod
normal este gros n copilrie i la debutul pubertii. ntre aceste
perioade este mai subie, adesea inelar sau n arc de cerc i are
margini netede. Orificiul himenal se poate msura, dei exist o mare
variaie n funcie de vrsta sau dimensiunile copilului, poziia n
momentul examinrii i gradul de relaxare a copilului. Importana
diametrului orificiului himenal ca indicaie a penetrrii vaginale
anterioare este pus la ndoial de majoritatea experilor. Trauma-
tismele pot produce mari modificri cum ar fi incizurile himenale,
denumite i concaviti sau despicturi. Incizurile n poziia de la
ora 6 sunt asociate cu un traumatism penetrant anterior. Subierea
sau reducerea cantitii de esut himenal pot duce la apariia unui
orificiu larg deschis. Neregularitile conturului, mai ales incizurile
profunde, sunt de asemenea asociate cu leziunile anterioare.
Cicatricile - certificate prin alterarea semnificativ a paternului
vascular (zone albe sau zone cu vascularizaie turbionar) sunt un alt
semn al leziunilor vindecate. Spre deosebire de acestea, eritemul
poate fi secundar iritaiei, inflamrii i/sau manipulrii cronice i nu
este specific abuzului.9
Semnele fizice sugestive pentru o boal cu transmitere sexual
trebuie de asemenea observate, inclusiv: leucoree, veruci specifice
pentru condylomata acuminata sau condylomata lata i vezicule sau
ulceraii specifice herpesului genital.
Este de o importan major ca medicul din departamentul de
urgen s fie contient c absena semnelor fizice la examenul clinic
nu exclude abuzul. Exist multe tehnici abuzive sexual (cum ar fi
contactul oral-genital) despre care se presupune c nu produc
traumatisme care las cicatrice. n plus, la fel ca i pentru restul
corpului, leziunile se pot vindeca fr s lase n urm cicatrice.
Examinarea genital a biatului care a fost victima unui abuz
sexual are de obicei rezultate mai puin satisfctoare pentru
depistarea abuzului. Rareori, pot exista semne de mucturi pe penis
sau scrot. Mai poate exista o secreie uretral; penisul poate fi n

erecie fr s fi fost stimulat tactil i respectiv s rmn n erecie. dezvoltarea sa nu au fost nregistrate n niciun departament de
Adesea, examinarea perianal dezvluie mai multe informaii, cu
toate c i aceasta poate fi complet normal n cazul unei penetrri
anale acute sau cronice. Penetrarea acut poate s nu cauzeze
modificri sau poate fi asociat cu fisuri, abraziuni, hematoame i
modificri ale tonusului, inclusiv dilatarea i spasmul anal. La
pacientele tinere de sex feminin, penetrarea anal este mai uoar
dect cea vaginal, iar modificrile n aceast zon se pot observa.
Se pot observa fisuri anale sau bride. Cutele perianale, sau pliurile,
pot fi ngroate n unele zone, subiate n altele, sau distorsionate.
Zona cutanat perianal poate fi lichefinicat i ngroat ca urmare
a frecrii. Tonusul anal poate fi redus atunci cnd au avut loc
penetrri anale repetate. Totui, materiile fecale n ampula rectal
pot duce la o dilatare similar, iar medicii trebuie s fie ateni i s
observe prezena sau absena acestora.10
Evaluarea de laborator a copiilor abuzai sexual ar trebui s
includ culturi faringiene, vaginale i rectale pentru depistarea
gonoreei i culturi vaginale (sau uretrale) pentru Chlamydia. Testele
de antigen rapid nu sunt considerate probe juridice sigure la copiii
pre-puberali. Un test serologic pentru diagnosticul sifilisului este
recomandat dac exist semne clinice ale sifilisului, antecedente de
sifilis la agresor sau dac exist o alt boal cu transmitere sexual.
Testele pentru diagnosticul virusului imunodeficienei umane trebuie
efectuate dup consultarea corespunztoare i dac existe motive de
a suspecta infecia.
Suspectarea unui abuz sexual al copilului impune completarea
unui raport adresat autoritilor de protecia copilului sau poliiei. Ei
vor ncepe o anchet i vor ncerca s se asigure c acel copil este
dus ntr-un mediu protejat.
Dei exist probabilitatea ca respectivul copil s fie luat de
acas, trebuie oricum stabilit data revenirii pentru urmrirea
culturilor efectuate n vederea depistrii bolilor cu transmitere
sexual i de asemeni trebuie adresat o recomandare pentru terapie
psihologic.
ABUZUL FIZIC
Spectrul leziunilor i acuzelor cu care se prezint copiii care au fost
traumatizai intenionat este larg. Familiarizarea cu acest spectru i
permite medicului din serviciul de urgen s stabileasc la timp
diagnosticul corect. Dou treimi din victimele abuzului fizic sunt
copii mai mici de 3 ani, iar o treime sunt mai mici de 6 luni.
Vulnerabilitatea fizic a acestor copii mici este uor de neles. Un
raport publicat n 1999 a observat c aproape o treime din sugari i
copiii mici se prezint la departamentul de urgen cu traumatisme
craniene abuzive care fuseser evaluate anterior (timp mediu de 7
zile) i diagnosticul fusese incorect stabilit.11
Datele obinute din anamnez pot ridica suspiciunea unui
traumatism datorat abuzurilor fizice. Anamneza discordant cu
natura i gradul leziunilor (de ex. fractur de femur la un sugar n
urma cderii din pat), modificarea continu a datelor anamnestice cu
privire la circumstanele n care s-a produs leziunea, discrepana
ntre povestea relatat de copil i cea relatat de printe, antece-
dentele de traumatisme la pacient sau la ali membri ai familiei, sau
prezentarea cu ntrziere la centrul medical ar trebui s creasc
gradul de suspiciune de abuz fizic. Cunoaterea dezvoltrii motorii
normale ajut medicul s determine probabilitatea producerii leziunii
n modul menionat. Copiii mai mici de 6 luni nu pot s provoace
accidente sau s ingereze accidental medicamente sau substane
toxice. Medicul care face evaluarea trebuie s nregistreze momen-
tele cheie atinse de copil n dezvoltarea sa, de exemplu vrsta la care
a putut sta n ezut nesusinut, sau cnd a nceput s mearg. Un
studiu recent a artat c momentele cheie atinse de copil n
mk
297 ABUZUL I NEGLIJAREA COPIILOR 951
urgen care a primit pacieni suspectai de abuz fizic. 12 Trebuie
observat comportamentul prinilor n departamentul de urgen i
dac prinii par intoxicai sau sub influena drogurilor. Nivelul de
ngrijorare a prinilor cu privire la leziune trebuie de asemenea
observat.
Precolarii i copiii mai mari trebuie interogai cu privire la
mprejurrile n care s-a produs leziunea i trebuie nregistrate cu
exactitate n fia copilului comentariile acestuia. Aceste declaraii
sunt adesea admise la tribunal, ca excepii la regula de audiere a
martorilor i pot ajuta la stabilirea diagnosticului de abuz al
copilului.
Examenul clinic trebuie s observe igiena i starea general a
copilului. Copiii normali, mai ales precolarii care tocmai nva s
mearg, pot avea echimoze multiple n regiunea anterioar a gleznei,
pe frunte, i pe alte proeminene osoase. Majoritatea czturilor duc
la contuzii pe o singur suprafa corporal. Contuziile n zone
multiple, mai ales n zona inferioar a spatelui, pe fese, coapse,
obraji, urechea extern, gt, glezne, ncheieturile minii, colurile
gurii i buze, sugereaz abuzul fizic. Se pot observa urme ale
minilor, contuzii uniforme dar bizare cauzate de centuri, catarame,
corzi sau instrumente boante. 13 Mucturile cauzeaz contuzii n
mod tipic n form de oval, cu urme ale dinilor la periferie. Muc-
turile cu un diametru intercanin mai mare de 3 cm au fost provocate
de un adult. Mucturile trebuie fotografiate i tamponate pentru
preluarea unor probe juridice (saliv). Laceraiile de frenum sau de
mucoas oral pot fi prezente, mai ales la sugarii care au fost hrnii
cu fora. Laceraiile i abraziunile n zona genital se observ la
precolarii care sunt "pedepsii" din cauza unor accidente care au loc
n timp ce nva s utilizeze toaleta.
Estimarea duratei unei contuzii dup culoarea leziunii nu este
precis. Adesea, la nceput nu se observ nicio decolorare, dei zona
lezat poate fi tumefiat i sensibil. Dup o zi sau dou, leziunea
poate deveni de culoare rou-albstruie, iar aceasta poate dura timp
de aproximativ 5 zile. Culoarea devine verde, apoi galben, iar la
final este maronie, nainte de a disprea. Variaia aspectului modifi-
crilor de culoare exist i depinde de mrimea i profunzimea
hematomului.14
Copiii cu contuzii multiple trebuie evaluai prin efectuarea unei
hemoleucograme complete dar i a unei formule desfurate a
numrtorii sangvine, teste de evaluare a coagulrii, inclusiv num-
rarea trombocitelor, timpul de protrombin i timpul parial de
tromboplastin. Ocazional, un copil care sufer de leucemie, anemie
aplastic, hemofilie sau trombocitopenie este adus pentru evaluare
din cauza unor leziuni multiple.
Arsurile sunt o alt form a leziunilor provocate. Acestea pot fi
arsuri prin oprire cauzate de introducerea copilului n ap fierbinte.
Astfel de arsuri nu se potrivesc cu configuraia de stropire; mai
degrab, toat mna sau piciorul (tipar mnu i oset) au fost
implicate. Exist o demarcaie clar a marginii arsurii. Fesele pot fi
arse n timpul pedepsei aplicate n timp ce copilul nva s
utilizeze toaleta, prin scufundare n cada plin cu ap fierbinte.
Genunchii, poriunea anterioar a coapsei, precum i poriuni din
abdomen sunt normale, n timp ce fesele i zona genital sunt op-
rite. Arsurile cu igara las leziuni mici (aproximativ 5 mm), rotunde
i acoperite cu o crust. Aceste leziuni pot semna cu impetigoul, la
fel ca i leziunile cu crust, care seamn cu impetigoul bulos. O
cultur a materialului preluat din aceste leziuni difereniaz arsura de
infecie. Alte leziuni provocate pot fi cauzate de contactul forat cu
obiecte de metal, cum ar fi fierul de clcat, ondulatorul sau reoul.
Leziunile osoase pot fi detectate atunci cnd un copil se prezint
cu tumefierea inexplicabil a unui membru sau cnd refuz s

952 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA
mearg sau s foloseasc un membru. Fracturile pot lua orice form,
dar fracturile n spiral, cauzate de torsiune (entors) a unui os lung,
precum i fracturile de metafiz sugereaz o leziune provocat, mai
ales la sugarii mai mici de 6 luni. Trebuie efectuat o urmrire
imagistic osoas, denumit seriografie de traum (sau trauma x).
Aceasta include radiografii ale tuturor oaselor lungi, ale coastelor,
claviculei, degetelor, degetelor de la picioare, pelvisului i craniului.
Ele pot dezvlui ridicarea periostal secundar formrii unui nou os
n locurile unde existaser microfracturi sau leziuni periostale;
fracturile multiple n diferite stadii ale vindecrii; fracturile aflate n
locuri neobinuite, cum ar fi coastele, clavicula lateral, sternul, sau
omoplatul; sau fracturile repetate n acelai loc. Astfel de elemente
radiologice susin diagnosticul de abuz al copilului. Uneori, tomo-
grafiile oaselor relev fracturi care nu sunt evidente la radiografie.15
Leziunile capului sunt forme grave i potenial letale ale
abuzului copilului.16 Sugarii cu hemoragie intracranian semnifi-
cativ pot s nu aib leziuni externe evidente i se pot prezenta cu
vrsturi, iritabilitate, apnee sau convulsii. Hemoragiile intracraniene
pot fi cauzate de scuturarea cu for a copilului sau aruncarea lui pe
o suprafa, cum ar fi salteaua. Acesta se numete sindromul bebelu-
ului scuturat sau sindromul impactului la scuturare. Copiii mai
mari ar fi putut fi lovii n zona capului sau feei. De aceea,
modificarea statusului mental trebuie evaluat prin tomografie
computerizat a capului, dac se suspecteaz abuzul. Se mai pot
observa contuziile la urechi, ochi i obraji precum i tumefierea
pielii capului ca urmare a hematoamelor epicraniene sau a unor
fracturi craniene subiacente. Examinarea fundului de ochi poate
releva hemoragii retiniene, care de obicei sunt asociate cu
hematoamele subdurale. Camera Retin, o camer digital oftalmic
cu spectru larg, permite documentarea fotografic a fundului de ochi.
Acest echipament nu este disponibil imediat n majoritatea
departamentelor de urgen, dar se poate gsi n unele spitale care au
o unitate de terapie intensiv neonatal. Consultaia oftalmologic
este adecvat n cazurile n care suspectai un traumatism cranian
abuziv. 17,18 Hemoragiile intracraniene pot fi rezultatul unui trau-
matism direct al craniului sau al scuturrii severe a copilului. Aceti
copii trebuie evaluai prin tomografie computerizat i teste de
coagulare, pentru a exclude coagulopatiile subiacente. Examinrile
prin rezonan magnetic nuclear sunt de asemenea utilizate
pentru a diferenia episoadele de hemoragie recente de cele mai
vechi i reprezint modalitatea imagistic preferat la copiii fr poat fi neles gradul de lezare de ctre poliie i asistenii sociali.
simptome de leziune acut la nivelul capului.
Leziunile suplimentare ale ochiului cauzate de traumatisme pot
include hiphema, luxaia de cristalin i dezlipirea retinei.
Leziunile abdominale sunt la fel de grave i sunt o cauz frec-
vent a decesului n urma abuzului copiilor. Simptomele includ
voma recurent, durerea i sensibilitatea abdominal, zgomotele
intestinale diminuate i/sau distensia abdominal. Antecedentele de
leziuni i contuzii ale tegumentului abdominal pot lipsi. Filmele
radiologice abdominale pot evidenia distensia stomacului i semnul
bulei duble secundar unui hematom duodenal. Se mai poate
observa i distensia difuz. Studiile de laborator pot releva anemia,
amilaza crescut din cauza pancreatitei traumatice sau hematuria
cauzat de traumatismul rinichilor. Alte leziuni abdominale cauzate
de traumatisme pot include ruptura de splin sau de ficat, perforaia
intestinala sau ruptura vaselor de snge intraabdominale.
Orice leziune grav la un copil mai mic de 5 ani, mai ales
produs n absena martorilor, ar trebui privit cu suspiciune. Alte
leziuni care ar putea sugera abuzul copilului includ cele pe care
copilul le descrie ca fiind provocate de alt persoan, sau autopro-
vocate sau provocate de un agresor necunoscut.
Interaciunea comportamental dintre copil, printe i medic
poate furniza dovezi care s susin diagnosticul de abuz. Aceti
mk
copii sunt adesea foarte compliani i supui. Ei nu se opun
examinatorului medical i se supun imediat unor proceduri dure-
roase, cum ar fi prelevarea de snge. Ei sunt exagerat de afectuoi
fa de personalul medical, prefernd adesea asistentele sau medicul
n locul prinilor. Uneori, ei sunt protectori fa de printele abuziv,
ncearc s i satisfac nevoile i mint ca s ascund natura leziunii.
Comportamentul prinilor este mai puin uniform, dar unele
caracteristici distincte se pot observa. Prinii pot s nu interac-
ioneze cu copilul n timpul examinrii ntr-o manier linititoare sau
susintoare. Ei pot deveni rapid nervoi fa de medic n cursul
evalurii i pot refuza teste diagnostice. Pot prea intoxicai sau sub
influena drogurilor. Este posibil s fie adus copilul la spital pentru
acuze aparent minore i s fi ignorat leziunile majore. Ei pot insista
n vederea internrii copilului din cauza acestor probleme minore i
pot chiar s mrturiseasc faptul c nu mai fac fa copilului. Pot
s-i exprime teama de a pierde controlul.
Evaluarea serviciilor sociale poate revela o situaie familial
instabil, cu mutri frecvente, resurse financiare precare, stim
sczut de sine a prinilor (adesea cauzat de btaie n copilrie),
abuzul de substane de ctre prini i/sau violena n familie.
Acestea sunt dovezi suplimentare c este o situaie cu risc crescut.
MANAGEMENT
Dup terminarea evalurii medicale, medicul trebuie s nceap
tratamentul corespunztor. Managementul medical trebuie ghidat de
rezultatele examenului clinic. Adesea este necesar internarea.
Dei detaliile cu privire la legile despre abuzul i neglijarea copi-
ilor difer de la un stat la altul, fiecare stat cere raportarea cazurilor
suspectate.19 Iniial, se face un raport verbal la secia de poliie i/sau
la agenia de protecia copilului din localitatea n care a avut loc
abuzul. Adesea, poliitii se prezint la departamentul de urgen,
mai ales dac acel copil nu necesit internare. Copilul poate fi luat
de la domiciliu i ncredinat autoritilor, dus la un centru pentru
minori, ncredinat temporar altor rude sau ncadrat ntr-o familie
adoptiv. Recomandrile finale depind de audierile de la tribunal.
Medicul trebuie i s completeze un raport oficial n care s detalieze
evaluarea i s-i pronune prerea diagnostic referitoare la
motivele producerii leziunilor sau neglijrii, adic dac acestea au
fost sau nu accidentale. Raportul trebuie s nu utilizeze termeni
tehnici, de exemplu contuzie/vntaie n loc de ecchymosis, ca s
Medicii ezit uneori s raporteze cazurile suspectate. Ei nu sunt
"100%" siguri. Se tem de reaciile prinilor la raport. Sunt
ngrijorai c acel copil va fi luat de acas. Este important s reinei
c medicii trebuie, conform legii, s raporteze toate cazurile
suspectate de abuz i neglijare. Dac nu sunt raportate cazurile
suspectate, pot aprea sanciuni care pot duce la amend sau nchi-
soare. n plus, medicii sunt protejai de lege mpotriva rzbunrii
legale a prinilor.
Mnia prinilor este un rspuns normal la efectuarea unui raport
despre suspectarea abuzului copilului. Medicul trebuie s nu fac
acuzaii. Din contr, medicul trebuie s-i exprime ngrijorarea cu
privire la starea copilului i s informeze familia c este de datoria
unui medic, conform legii s raporteze aceste suspiciuni. Medicul ar
trebui s accepte accesul de furie al prinilor, dar s continue s fie
avocatul copilului. Aceast sarcin este facilitat n spitalele care au
echipe speciale pentru copiii abuzai care i asist pe medicii de la
urgene.
BIBLIOGRAFIE
1. Reece RM: Child Abuse: Medical Diagnosis and Management.
Philadelphia, Lea and Febiger, 1994.

298 AGRESIUNEA SEXUAL ASUPRA PERSOANELOR DE SEX FEMININ SAU MASCULIN
2. Berkowitz CD: Failure to thrive, in Berkowitz CD (ed): Pediatrics: A
Primary Care Approach, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000, p
481.
3. Merten DF, Carpenter BLM: Radiologic imaging of inflicted injury in
the child abuse syndrome. Pediatr Clin North Am 37:815, 1990.
[PMID: 2199917]
4. Rosenberg DA: Web of deceit: A literature review of Munchausen
syndrome by proxy. Child Abuse Negl 11:547, 1987. [PMID:
3322516]
5. Ayoub CC, Schreier HA, Alexander R: Munchausen by proxy: Special
focus issue. Child Maltreat 7:103, 2002.
6. Seidel JS, Elvik SL, Berkowitz CD, et al: Presentation and evaluation
of sexual misuse in the emergency department. Pediatr Emerg Care
2:157, 1986. [PMID: 3786220]
7. Ledray LE, Netzel L: DNA evidence collection. J Emerg Nurs
23:156,1997. [PMID: 9216289]
8. McCann L, Voris J, Simon M, et al: Comparison of genital
examination techniques in prepubertal children. Pediatrics 85:182,
1990. [PMID: 2296505]
9. McCann J, Wells R, Simon M, et al: Genital findings in prepubescent
girls selected for non-abuse: A descriptive study. Pediatrics 86:428,
1990. [PMID: 2388791]
10. McCann J: Perianal findings in prepubertal children selected for non
abuse: A descriptive study. Child Abuse Negl 13:179, 1989. [PMID:
2743179]
11. Jenny C, Hymel KP, Ritzen A, et al: Analysis of missed cases of
abusive head trauma. JAMA 281:621, 1999. [PMID: 10029123]
12. Limbos MA, Berkowitz CD: Documentation of child physical abuse:
How far have we come? Pediatrics 102:53, 1998. [PMID: 9651413]
13. Berkowitz CD: Pediatric abuse: New patterns of injury. Emerg Med
Clin North Am 13:321, 1995. [PMID: 7737023]
14. Stephenson T, Bialas Y: Estimation of the age of bruising. Arch Dis
Child 74:53, 1996. [PMID: 8660049]
15. Kleinman PK (ed): Diagnostic Imaging of Child Abuse, 2d ed.
Baltimore, Williams and Wilkins, 1998.
16. Alexander, R, Sato Y, Smith W, Bennett T: Incidence of impact
trauma with cranial injuries ascribed to shaking. Am J Dis Child
144:724, 1990.
17. Levin AV: Retinal hemorrhages and child abuse. Recent Adv Paediatr
18:151, 2000.
18. Budenz DL, Faber MG, Mirchandani HG, et al: Ocular and optic
nerve hemorrhages in abused infants with intracranial injuries.
Ophthalmology 101:559, 1994. [PMID: 8127577]
19. Forman DL: Every Parent's Guide to the Law. San Diego, Harcourt,
Brace, 1998.
AGRESIUNEA SEXUAL ASUPRA
298 PERSOANELOR DE SEX FEMININ
SAU MASCULIN
Kim M. Feldhaus
EPIDEMIOLOGIE
Conform rapoartelor asupra nivelului de infracionalitate din SUA,
agresiunile sexuale constituie aproape 1% din totalul infraciunilor
cu violen produse n decursul anului 2001.1 Autoritile estimeaz interval de 72 de ore de la producerea violului.
c din trei cazuri de agresiune sexual doar unul este raportat
poliiei.2 Majoritatea agresiunilor sexuale sunt comise de persoane
cunoscute victimelor, fie c este vorba despre fostul sau actualul
partener, despre o rud, un prieten sau o persoan ntlnit prima
mk
953
dat.3,4,5 Cea mai mare parte a informaiilor i statisticilor disponibile
se refer la violuri avnd drept victime persoane de sex feminin.
Agresiunile sexuale avnd drept victime persoane de sex masculin
au nceput s fie recunoscute ca atare i raportate doar de puin timp;
incidena estimat pentru acestea este de aproximativ 10% din totalul
agresiunilor sexuale.2
Violul este o infraciune svrit cu violen, avnd la baz
dorina de control i dominaie sau furia. Dintre victimele care
solicit ngrijiri medicale n urma agresiunii sexuale, ntre 45 i 67%
prezint leziuni corporale generale.3,6,7 Procentul leziunilor genitale
documentate la pacienii-victime ale agresiunilor sexuale variaz
ntre 9 i 45%; procentul acestora crete dac se utilizeaz metoda
coloraiei sau colposcopia.8,9 ns leziunile genitale nu constituie o
consecin implicit a violului, dup cum lipsa acestora nu implic
existena unui raport sexual consimit. La 45% dintre victime s-a
constatat existena lichidului seminal sau a spermei fr a se constata
leziuni la examinare.3
Responsabilitatea medicului este de a se ocupa mai nti de
acordarea asistenei medicale i psihologice pacienilor, apoi, dup
obinerea consimmntului acestora, de a furniza poliiei probe
coroborate de medicin legal. Victimele vor fi ncurajate s accepte
examenul medico-legal constatator ct mai curnd posibil, deoarece
amnarea acestuia poate duce la pierderea unor probe eseniale.
Ulterior victima poate alege s nu depun plngere mpotriva
agresorului, ns recoltarea probelor medico-legale nu oblig la
intentarea aciunii n justiie.
ASPECTE CLINICE
Examenul medical al victimei de sex feminin a unui
viol
ANAMNEZA Obiectivul anamnezei este de a afla cu tact de la
victim att informaii despre agresiune, ct i antecedentele medi-
cale relevante, pentru a putea asigura asistena medical adecvat.
Nu este necesar ca victima s retriasc fiecare detaliu al agresiunii;
de fapt, o anamnez detaliat extins poate ntrzia nceperea
urmririi penale.10-12 Examenul va fi efectuat ntr-un mod profesionist
i responsabil, iar anamneza se va obine ntr-un cadru privat.
Anamneza agresiunii
1. Cine? Agresorul este o persoan cunoscut victimei? A existat un
agresor sau mai muli? Formulai ntrebri referitoare la identitatea
i rasa agresorului, consemnnd rspunsurile n raportul medical.
2. Ce s-a ntmplat? Victima a fost agresat fizic? Cu ce a fost
atacat (de ex., arm de foc, bt, pumni) i n ce parte a corpului
a fost lovit? Facei distincia ntre tentative i penetrarea efectiv
vaginal, anal sau oral propriu-zise. S-a produs ejacularea? Dac
da, unde? S-au folosit corpi strini? S-a folosit un prezervativ?
Aceste informaii vor dirija examenul clinic ctre zonele cu
poteniale leziuni.
3. Cnd? Cnd a avut loc agresiunea? n general, autoritile compe-
tente avertizeaz c ansele de recoltare a probelor sunt extrem de
mici dac au trecut 72 de ore de la producerea agresiunii, de aceea
nu se recomand efectuarea examenului medico-legal dup acest
interval. Contracepia de urgen este eficace dac se iniiaz n
4. Unde? Unde s-a produs agresiunea? Probele de la locul producerii
agresiunii pot fi corelate cu probele recoltate de la victim.
5. Exist suspiciunea folosirii unor substane?(agresiunea sexual
facilitat)? 13 A existat o perioad de amnezie? Victima i

954 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA
amintete c a but ceva, apoi s-a simit foarte ru? S-a trezit
dezbrcat? S-a trezit cu dureri la nivelul organelor genitale sau
bazinului?
6. Du vaginal, du general sau schimbarea hainelor? Oricare dintre
acestea, efectuate naintea solicitrii asistenei medicale, poate
scdea probabilitatea de obinere a probelor de sperm sau a
fosfatazei acide, ca i a altor probe.
Anamneza medical
1. Data ultimei menstre? Metoda de contracepie? Acestea vor ajuta
la determinarea riscului de sarcin.
2. Momentul ultimului contact sexual consimit? Dac pacienta a
avut un contact sexual consimit n ultimele 3-4 zile, analizele de
laborator ale spermei, ale fosfatazei acide i genotiparea pot fi
influenate.
3. Alergii i antecedente medicale? Aceste informaii sunt necesare
nainte de prescrierea antibioticelor sau a profilaxiei sarcinii.
4. Agresiuni sexuale n trecut? Pacienta a mai fost victima unor
agresiuni sexuale i n trecut?
EXAMENUL CLINIC Examenul clinic se va efectua detaliat i
avnd o atitudine de compasiune fa de victim. Se vor consemna
rezultatele examenului medical general, incluznd semnele vitale i
nivelul de contien. Contuziile, plgile sau alte mrci traumatice
vor fi descrise n detaliu, utiliznd o hart a corpului uman. Se vor
examina cu atenie faa victimei, cavitatea bucal, gtul, snii,
articulaia pumnului, coapsele i fesele. Se vor consemna zonele cu
sensibilitate dureroas. Se va examina perineul pentru decelarea
contuziilor, escoriaiilor i dilacerrilor. Se va efectua examinarea cu
speculul, consemnnd orice secreie vaginal, escoriaii la nivelul
vaginului sau colului i dilacerri la nivelul colului uterin. Se va
examina rectul pentru decelarea escoriaiilor i dilacerrilor.
Utilizarea anoscopiei ca examen de rutin n cazul violului pe cale
anal crete ansele decelrii traumatismelor locale. 14 Dac la
examenul rectal se constat prezena sngelui, se va efectua
anoscopia sau sigmoidoscopia pentru a descoperi sursa hemoragiei.14
Coloraia cu albastrul de toluidin poate evidenia micile
laceraii la nivelul vulvei, deoarece dermul profund expus n urma
dilacerrii conine nuclei care absorb substana colorant. 8,10-12
naintea introducerii speculului, colorantul se aplic cu ajutorul unui
tifon pe perineu, apoi se terge cu un gel lubrifiant. Laceraiile sunt
evideniate prin linii colorate n albastru. Vizualizarea cu amplificare
la colposcop crete posibilitatea de documentare a leziunilor geni-
tale, n special a celor de la nivelul comisurii posterioare a vulvei.9
EXAMENUL MEDICO-LEGAL CONSTATATOR Recoltarea
probelor de medicin legal se efectueaz n interval de 72 de ore de
la producerea agresiunii i servete numai n scopul cercetrii
judiciare. Dac intervalul de 72 de ore a trecut deja, aceasta nu
exclude efectuarea unei anamneze complete, a examenului clinic,
documentrii leziunilor i tratamentului pentru profilaxia sarcinii i a
bolilor cu transmitere sexual (BTS).
naintea recoltrii probelor se impune semnarea de ctre pacieni
a unui consimmnt de informare, iar respectarea lanului
probelor este esenial. Majoritatea spitalelor sunt dotate cu o trus
special pentru examenul clinic al victimei unui viol (Tabelul 298-1),
nsoit de instruciunile necesare. Nu toate cazurile necesit
folosirea fiecrui element al trusei; recoltarea probelor va fi adaptat
de fiecare dat n funcie de specificul agresiunii. Se recomand
respectarea cu atenie a instruciunilor, pentru evitarea declarrii
probelor ca inadmisibile n instan din cauza nclcrii procedurii. apoi se aspir.11 n cazul producerii unui contact sexual oral, se vor
Se va ncepe cu efectuarea procedurilor celor mai puin invazive i
se va evita repetarea inutil a procedurilor.
mk
TABELUL 298-1. Coninutul trusei pentru recoltarea probelor
de medicin legal
Probe de control recoltate de la victim
Prob de pr capilar
Prob de saliv
Prob de snge
Prob de pr pubian
Probe pentru identificarea agresorului
Recoltarea probelor pe tampon de pe pielea victimei pentru detectarea
salivei agresorului
Raclarea coninutului subunghial sau tierea unghiilor
Recoltarea probelor existente n prul pubian
Traseologie
Probe pentru demonstrarea unui contact sexual recent
Examenul probelor pe tampon orale, vaginale i/sau anale pentru decelarea
lichidului seminal
Preparate umede din probe pe tampon orale, vaginale i/sau anale pentru
decelarea spermei
Recoltarea probelor pe tampon de pe pielea victimei pentru decelarea
spermei
Probe pentru demonstrarea utilizrii forei sau constrngerii
Documentarea leziunilor decelate la examenul clinic
Raclarea coninutului subunghial sau tierea unghiilor
Analiza toxicologic a urinei sau sngelui
Examinarea tuturor obiectelor de mbrcminte
Sursa: Preluat din Patel and Minshall11 i Ferris and Sandercock.15
Se vor analiza obiectele de mbrcminte purtate n timpul
agresiunii sau dup agresiune, deoarece acestea relev frecvent
semnele unei lupte (guler rupt, nasturi lips etc.). Examinarea
suprafeei cutanate cu lampa Wood va releva petele de lichid seminal
de pe corpul pacientei. Zonele respective vor fi badijonate cu un
tampon de vat umezit. Examenul microscopic al preparatelor
umede (din probele pe tampon vaginale, orale sau anale) pentru
decelarea spermei va fi efectuat de specialitii n medicina legal.4,10,15
Dac exist suspiciunea folosirii unor substane care ar fi facilitat
agresiunea sexual, se va recolta urin pentru analiza toxicologic.
Analiza se va efectua n conformitate cu legea, n vederea respectrii
lanului probelor, iar victimele vor fi informate c analiza toxico-
logic poate releva prezena unor droguri de relaxare (ca marijuana
sau cocaina) utilizate anterior din proprie voin.12,13 Proba de urin
va fi pstrat la frigider, n conformitate cu legea, pentru a servi
ulterior drept prob pentru demonstrarea utilizrii substanelor care
faciliteaz agresiunea sexual.
Examenul medical al victimei de sex masculin
a unui viol
Anamneza este similar celei efectuate n cazul victimei de sex
feminin. Examenul clinic va fi adaptat n funcie de caracteristicile
agresiunii. n cazul agresiunii sexuale cu penetrare oral este necesar
examenul cavitii bucale; se pot decela edeme faringiene sau
laceraii ale mucoasei. Se vor recolta probe pe tampon din mucoasa
bucal i gingival. n cazul agresiunii sexuale cu penetrare anal, se
va efectua examenul extern al anusului pentru decelarea mrcilor
traumatice i anoscopia.14 Pn la dou treimi dintre victime prezint
leziuni genitale minore precum contuzii perineale, fisuri anale sau
ruperea mucoasei rectale.14 Se recomand recoltarea probelor rectale
pe tampon sau aspiratul rectal n scopul constatrii penetrrii anale.
Se injecteaz soluie salin n rect, se las pentru a atinge echilibrul,
recolta probe pe tampon de pe penisul victimei pentru decelarea
salivei agresorului.

298 AGRESIUNEA SEXUAL ASUPRA PERSOANELOR DE SEX FEMININ SAU MASCULIN
INVESTIGAII MEDICO-LEGALE DE
LABORATOR
Definirea violului este de natur juridic i nu medical, referindu-se
la trei elemente: (1) contactul sexual de orice tip, (2) lipsa consim-
mntului - cu excepia cazurilor n care victima este minor, n stare
de incontien sau de incapacitate mental, cazuri n care victima
este declarat ca fiind n incapacitatea de a-i da consimmntul i
(3) obligarea victimei prin for sau ameninare.10-12 Demonstrarea
unui contact sexual recent include prezena spermei n preparatele
umede i identificarea fosfatazei acide sau a altor substane din
lichidul seminal n orice prob recoltat pe tampon de la nivelul
vaginului, anusului sau al cavitii orale. Utilizarea forei se poate
demonstra prin documentarea leziunilor sau a semnelor unei lupte
(prin examinarea obiectelor de mbrcminte) sau n urma declara-
iilor victimei privind utilizarea ameninrilor sau a constrngerii.
Probele care pot contribui la identificarea agresorului includ traseo-
logia (cum ar fi identificarea unor fire de pr strine) i determinarea
ADN-ului sau a grupei sanguine ABO i a statutului de secretor
prin analiza sngelui, salivei sau lichidului seminal.15
Probele de lichid seminal
n trecut, pentru instanele de judecat i avocai, semnificaia
decelrii prezenei spermei i a lichidului seminal era esenial ca
prob a acuzaiilor de viol.15 Decelarea spermei depinde ns de un
numr de factori, inclusiv de perioada de timp scurs de la produ-
cerea agresiunii pn la efectuarea examenului medical, de faptul c
agresorul poate avea azoospermie sau i s-a efectuat o vasectomie, de
faptul c agresorul este posibil s nu fi ejaculat, sau victima s fi
fcut un du vaginal naintea examinrii, sau victima a avut un
contact sexual consimit n ultimele 72 de ore. 10-12,15 Studiile
anterioare sugereaz c prezena spermei este decelat n urma
examenului constatator la un sfert pn la o treime dintre victimele
unei agresiuni sexuale.15 Prezena lichidului seminal (spermatozoizi,
fosfataz acid n concentraie mare sau antigenul prostatic specific
p30) este demonstrat n 38-48% dintre cazuri.3,7
Genotiparea i analiza ADN-ului
Genotiparea contribuie la restrngerea cercului de suspeci, dar nu
poate conduce direct ctre un singur individ. Analiza medico-legal a
probelor servete la determinarea markerilor genetici ai victimei, ai
probei i ai posibililor agresori. Determinarea grupei sanguine i a
statutului de secretor poate exclude un agresor potenial n cazul n
care genotiparea acestuia nu corespunde cu cea a probei. Analiza
ADN-ului poate servi la caracterizarea materialului genetic unic al
unui individ i la diferenierea statistic a doi indivizi. Aceast
analiz se poate efectua pe probe disponibile n cantitate foarte mic,
probe cu o vechime mare sau probe n stare de descompunere.
Toate probele recoltate de la o victim trebuie etichetate cu
atenie cu numele victimei, tipul i sursa probei, data i ora prelevrii
i numele persoanei care a efectuat prelevarea. Respectarea instruc-
iunilor de prelevare i conservare este esenial pentru obinerea
unor rezultate optime n laborator.11,12
CORELAIILE CU PUNEREA SUB ACUZARE
Un numr de studii au analizat relaia dintre caracteristicile victimei,
particularitile agresiunii i probele de medicin legal i soluionarea Plan B (levonorgestrel) 1 comprimat iniial, apoi 1 comprimat dup 12 ore
n instan a unui caz individual.6,7,16 Cazurile n care s-a decis punerea
sub acuzare au fost asociate cu victimele tinere, victimele ce prezentau
semne ale traumatismelor la examinare i uzul de arm.6 Prezena unui
agresor cunoscut, a mai multor agresori sau a dovezilor de producere a
unor traumatisme pot crete ansele de punere sub acuzare.7 Punerea
mk
955
sub acuzare a fost decis ntr-un numr de cazuri de trei ori mai mare
atunci cnd s-au recoltat probe de medicin legal dect atunci cnd
nu s-a efectuat o expertiz medico-legal, indiferent care au fost
rezultatele recoltrii probelor.7 Exist o corelaie direct proporional
ntre severitatea traumatismelor generale (la nivelul organelor genitale
i la nivelul ntregului corp) decelate n urma examenului medical i
ansele de punere sub acuzare i de condamnare.7 n urma unui studiu
efectuat recent n Canada s-a raportat c nu exist relaii semnificative
din punct de vedere statistic ntre probele de medicin legal recoltate
i punerea sub acuzare n cazurile de agresiune sexual. Cu toate
acestea, un numr de factori variabili de natur nemedical, ca vrsta
victimei, consumul de alcool i relaia existent ntre victim i
agresor, a fost corelat din punct de vedere statistic cu numrul de
puneri sub acuzare.16
TRATAMENT
Tratamentul victimelor agresiunii sexuale include, n primul rnd,
managementul traumelor de natur fizic i psihic, n conformitate
cu standardele de acordare a asistenei medicale. Urmeaz profilaxia
sarcinii, a BTS i prevenirea infeciei cu virusul imunodeficienei
umane (HIV). Cercetrile recente sugereaz c multe victime ale
agresiunii sexuale nu beneficiaz n totalitate de profilaxia sarcinii i
BTS.17 Analizele toxicologice pentru determinarea consumului de
alcool i de droguri se vor efectua doar n cazurile n care sunt
indicate din punct de vedere medical i n cazurile n care pot
influena tratamentul.
Profilaxia sarcinii
n cazul unei victime de sex feminin a unui viol, de vrst fertil, se
va efectua testul de sarcin pentru identificarea unei sarcini
preexistente, iar contracepia postcoital se va recomanda numai
dup obinerea unui rezultat negativ. Contraceptivele sunt ncadrate
n categoria X de risc n sarcin; dei o doz administrat postcoital
la nceputul perioadei de sarcin nu are efecte teratogene anticipate,
toate femeile care primesc contracepie postcoital vor fi urmrite de
medicul ginecolog n cazul apariiei unei sarcini. Dei riscul de
sarcin n urma unui contact sexual izolat produs n perioada
nefertil a ciclului menstrual este considerat sub 1%, acesta este
semnificativ mai mare la mijlocul ciclului menstrual. Aproximativ
5% din totalul victimelor unui viol rmn nsrcinate n urma
agresiunii.5,18 n acest moment, exist un numr de opiuni privind
medicaia oral pentru contracepia postcoital de urgen19 (Tabelul
298-2). Rata de eec per total a contracepiei postcoitale este de 3%
sau mai puin. Aceasta se va administra n interval de 72 de ore.
Mecanismul exact al aciunii contraceptivelor postcoitale de
urgen nu este clar, ns se consider c agenii acioneaz n
principal prin inhibarea sau ntreruperea ovulaiei sau, posibil, prin
inhibarea fertilizrii sau implantrii ovulului fecundat. Contracepia
de urgen nu mai are efect dac implantarea s-a produs deja, nici nu
va ntrerupe o sarcin deja existent. Reaciile adverse frecvente
includ greaa i voma. Rapoartele arat c incidena greei i vomei
pentru medicaia doar pe baz de progestin este mai sczut dect
pentru pilula combinat.
TABELUL 298-2. Contracepia postcoital*
Preven (etinilestradiol i levonorgestrel) 2 comprimate iniial, apoi 2 compri-
mate dup 12 ore
Ovral (etinilestradiol i norgestrel) 2 comprimate iniial, apoi 2 comprimate
dup 12 ore
*Se va prescrie i medicaie antiemetic.

956 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA
Profilaxia bolilor cu transmitere sexual
Cea mai mare parte a literaturii demonstreaz o complian la ur-
mrire redus n cazul pacienilor-victime ale agresiunii sexuale.20
De aceea, profilaxia BTS trebuie administrat tuturor.12,21 Recoman-
drile actuale ale Centrelor de Control i Prevenie a Bolilor se refer
la profilaxia gonoreei, Chlamydia, Trichomonas i vaginozei
bacteriene.21 De asemenea, Centrele recomand vaccinarea postexpu-
nere mpotriva hepatitei B, cu administrarea primei doze la momen-
tul examenului iniial. 21 nainte de administrarea antibioticelor
trebuie s existe un rezultat negativ documentat al testului de sar-
cin, deoarece un rezultat pozitiv va influena alegerea antibioticelor.
Vezi Cap. 141 pentru mai multe informaii despre tratamentul BTS.
Tabelul 298-3 prezint recomandrile curente ale Centrelor de
Control i Prevenie a Bolilor privind alegerea antibioticelor i
vaccinarea mpotriva hepatitei B. n general nu se recomand
administrarea imunoglobulinei anti-hepatita B (HBIG), ns trebuie
considerat ntr-o situaie cu risc crescut (agresor cunoscut ca infec-
tat cu virusul hepatitei B sau inclus ntr-o grup cu risc crescut). n
cazul persoanelor cu risc crescut care au fost vaccinate, rapelul i
administrarea HBIG se vor efectua numai dac titrul de anticorpi
este neadecvat.21
Consilierea i testarea pentru HIV
Nu se cunoate riscul real de transmitere a HIV n urma unui singur
contact sexual, ns se crede c acest risc este sczut.12,21,22 Incidena
estimat este mai mare n cazul contactului anal receptiv neprotejat
(0,008-0,032 infecii per episod cu un partener HIV-pozitiv); riscul
n cazul contactului vaginal receptiv este de 0,005-0,0015 infecii per
episod.22-24 Este posibil ca circumstanele producerii agresiunii s
afecteze probabilitatea transmiterii HIV: tipul de agresiune, prezena
traumatismelor, ncrcarea viral a lichidului seminal, prezena unei
leziuni genitale preexistente sau a infectrii la agresor sau la victim,
ejacularea pe membranele mucoase i agresiunile multiple n
antecedente.21-23 Pe lng nesigurana transmiterii HIV n urma unei
agresiuni sexuale, exist i ali factori care complic decizia privind
profilaxia postexpunere (PPE): incapacitatea potenial de identifi-
care sau testare pentru HIV a atacatorului, costul PPE, reaciile
adverse ale medicaiei (de ex. grea, vom sau anorexie la 50%
dintre pacieni), necesitatea efecturii repetate a analizelor de
laborator, ntrzierea fireasc dintre producerea agresiunii i iniierea
PPE i necesitatea de a asigura urmrirea pacienilor de ctre medici
familiari cu PPE pentru HIV. 23,24 Extrapolnd recomandrile
Centrelor de Control i Prevenie a Bolilor privind PPE ocupaional
i datele privind beneficiile PPE, PPE este recomandat n cazul
victimelor avnd expunerea cu cel mai mare risc i luat n consi-
derare n cazul victimelor ce prezint un risc de expunere moderat.
Nu se recomand PPE de rutin n urma violului de ctre un agresor
cu status HIV necunoscut23,24 (Tabelul 298-4).
Dac se ofer PPE, pacienii trebuie s fie contieni de faptul c
eficacitatea agenilor antiretrovirali nu se cunoate, c acetia au
efecte toxice cunoscute i c este necesar urmrirea cu atenie i
compliana la regimul de tratament. Se vor respecta recomandrile
pentru expunerea ocupaional a membranei mucoase, iar trata-
mentul se va iniia n termen de 72 de ore. 22,24 Se ncurajeaz
consultarea opiniei unei specialist n HIV sau boli infecioase. Vezi
Cap. 154 pentru recomandrile privind expunerea ocupaional.
URMRIREA PACIENILOR
n mod ideal, consilierea pacienilor-victime ale agresiunii sexuale
trebuie s fie disponibil 24 de ore din 24 n departamentul de
mk
TABELUL 298-3. Tratamentul bolilor cu transmitere sexual
n urma unei agresiuni sexuale
1. Regimuri recomandate pentru profilaxia gonoreei:
Ceftriaxon (125 mg i.m. n doz unic)
Regimuri alternative:
Cefixim 400 mg p.o. n doz unic
sau
Ciprofloxacin 500 mg p.o. n doz unic
sau
Ofloxacin 400 mg p.o. n doz unic
Dac pacienta este nsrcinat:
Ceftriaxon 125 mg i.m. n doz unic (a se evita fluorochinolonele i
tetraciclinele)
plus
2. Regimuri recomandate pentru profilaxia Chlamydia:
Azitromicin 1 g p.o. n doz unic
sau
Doxiciclin 100 mg p.o. de 2 ori pe zi, timp de 7 zile
Regimuri alternative:
Ofloxacin 300 mg p.o. de 2 ori pe zi, timp de 7 zile
sau
Eritromicin baz 500 mg p.o. de 4 ori pe zi, timp de 7 zile
sau
Eritromicin etilsuccinat 800 mg p.o. de 4 ori pe zi, timp de 7 zile
Dac pacienta este nsrcinat:
Eritromicin baz 500 mg p.o. de 4 ori pe zi, timp de 7 zile
sau
Amoxicilin 500 mg p.o. de 3 ori pe zi, timp de 7 zile (a se evita
fluorochinolonele i tetraciclinele)
plus
3. Regimuri recomandate pentru profilaxia tricomoniazei i vaginozei
bacteriene:
Metronidazol 2 g p.o. n doz unic
Dac pacienta este nsrcinat i cu vaginoz bacterian simptomatic:
Metronidazol 250 mg p.o. de 3 ori pe zi, timp de 7 zile
sau
Clindamicin 300 mg p.o. de 2 ori pe zi, timp de 7 zile (a se evita
preparatele cu aplicare topic metronidazol gel sau clindamicin crem)
Dac pacienta este nsrcinat i cu tricomoniaz simptomatic:
Metronidazol 2 g p.o. n doz unic
Dac pacienta este nsrcinat i asimptomatic:
Utilizarea metronidazolului oral n timpul primului trimestru este
controversat. VB i tricomoniaza netratate au fost asociate cu rezultate
adverse ale sarcinii. Este necesar consultarea opiniei medicului
obstetrician al pacientei pentru urmrirea atent sau tratamentul
profilactic cu metronidazol.
plus
4. Regimuri recomandate pentru profilaxia hepatitei B:
Vaccinarea mpotriva hepatitei B la momentul examenului iniial
Vaccinuri de rapel la 1-2 luni i 4-6 luni
Imunoglobina anti-hepatita B nu se administreaz ca rutin.
Sursa: Centers for Disease Control: Sexually transmitted diseases treatment
guidelines, 2002. MMWR 51(RR-6):1-80, May 10, 2002.
urgen. n general, consilierul specializat n asistena victimelor
unui viol trebuie s precead medicul n evaluarea victimei, s o
pregteasc pentru examenul medical i s-i ofere sprijin moral. n
unele state exist echipe de intervenie multidisciplinar n cazurile
de agresiune sexual, care ofer victimelor asisten coordonat
specializat n domeniile medical, juridic i psihologic.12,25-28 Dac la
prezentarea victimei unui viol nu este disponibil un asistent social
sau consilier specializat, medicul trebuie s ofere informaii privind
centrele locale de consiliere pentru victimele unui viol, unde
pacienii pot solicita ajutor suplimentar.

299 ABUZUL I VIOLENA DIN PARTEA PARTENERULUI INTIM (AVPPI)
TABELUL 298-4. Probabilitatea transmiterii HIV n funcie de
tipul agresiunii sexuale
Crescut: PPE recomandat
Contact anal receptiv neprotejat cu agresor cunoscut cu HIV+
Contact anal receptiv neprotejat cu agresor cu status HIV necunoscut
ncadrat ntr-o grup de populaie cu risc crescut (estimat cu un risc de
infecie cu HIV egal cu 30% sau mai mult)
Moderat: PPE luat n considerare
Contact vaginal neprotejat cu agresor cunoscut cu HIV+
Contact anal receptiv neprotejat cu agresor cu status HIV necunoscut
ncadrat ntr-o grup de populaie cu risc intermediar (estimat cu un
risc de infecie cu HIV ntre 10% i 30%)
Sczut: informarea pacienilor despre PPE
Contact vaginal neprotejat cu agresor cu status HIV necunoscut ncadrat
ntr-o grup de populaie cu risc sczut
Contact anal receptiv neprotejat cu agresor cu status HIV necunoscut
ncadrat ntr-o grup de populaie cu risc sczut
Sex oral fr ejaculare (nu se cunoate riscul de transmitere prin contactul
sexual oral cu ejaculare)
PPE recomandat: Informarea pacienilor c beneficiile PPE depesc
riscurile i c PPE este recomandabil.
PPE luat n considerare: Informarea pacienilor i adaptarea deciziei la
situaia clinic i la dorina pacienilor.
Informarea pacienilor: Explicarea beneficiilor i riscurilor PPE, cu
informarea pacienilor c riscul de infecie este sczut i este probabil
depit de toxicitatea i de costurile PPE.
Sursa: Preluat din Moran23 i Lurie et al.24
Urmrirea medical este necesar pentru a asigura vindecarea
complet a leziunilor i evaluarea eficacitii profilaxiei sarcinii i a
tratamentului pentru BTS. Victimele de sex masculin ale unui viol
vor primi trimitere ctre un medic urolog sau proctolog. Copiii vor fi
evaluai de ctre un medic pediatru. Aceste recomandri trebuie
explicate clar n scris, n materialul de informare oferit pacienilor
pentru asistena ulterioar, deoarece adesea victimele nu i amintesc
ceea ce s-a discutat n departamentul de urgen.12,25
BIBLIOGRAFIE
1. U.S. Department of Justice, Federal Bureau of Investigation, Uniform
Crime Reports: Crime in the United States, 2001. Washington, U.S.
Government Printing Office, 2001.
2. U.S. Department of Justice, Bureau of Justice Statistics: Rape and Sexual
Assault: Reporting to the Police and Medical Attention, 1992-2000. NCJ
194530. Washington, U.S. Government Printing Office, 2002.
3. Riggs N, Houry D, Long G, et al: Analysis of 1,076 cases of sexual
assault. Ann Emerg Med 35(4):358, 2000.
4.
Feldhaus KM, Houry D, Kaminsky R: Lifetime sexual assault
prevalence rates and reporting practices in an emergency department
population. Ann Emerg Med 36(1)23, 2000.
5. Resnick HS, Holmes MM, Kilpatrick DG, et al: Predictors of post-
rape medical care in a national sample of women. Am J Prevent Med
19(4):214, 2000.
6. Gray-Eurom K, Seaberg DC, Wears RL: The prosecution of sexual
assault cases: correlation with forensic evidence. Ann Emerg Med
39(1):39, 2002.
7. McGregor MJ, Du Mont J, Myhr TL: Sexual assault forensic medical
examination: is evidence related to successful prosecution? Ann
Emerg Med 39(6):639, 2002.
8. Lincoln C: Genital injury: Is it significant? A review of the literature.
Med Sci Law 41(3):206, 2001.
9. Slaughter L, Brown CR, Crowley S, et al: Patterns of genital injury in
female sexual assault victims. Am J Obstet Gynecol 176(3):609, 1997.
10. DeLahunta EA, Baram DA: Sexual assault. Clin Obstet Gynecol
mk
957
40(3):648, 1997.
11. Patel M, Minshall L: Management of sexual assault. Emerg Med Clin
North Am 19(3):817, 2001.
12. American College of Emergency Physicians, Emergency Medicine
Practice Committee: Evaluation and Management of the Sexually
Assaulted or Sexually Abused Patient. Dallas, American College of
Emergency Physicians, June 1999.
13.
Anglin D, Spears KL, Hutson HR: Flunitrazepam and its involvement
in date or acquaintance rape. Acad Emerg Med 4(4):323, 1997.
14. Ernst AA, Green E, Ferguson MT, et al: The utility of anoscopy and
colposcopy in the evaluation of male sexual assault victims. Ann
Emerg Med 36(5):432, 2000.
15. Ferris LE, Sandercock J: The sensitivity of forensic tests for rape.
Med Law 17(3):333, 1998.
16. Du Mont J, Parnis D: Sexual assault and legal resolution: Querying
the medical collection of forensic evidence. Med Law 19(4):779, 2000.
17. Amey AL, Bishai D: Measuring the quality of medical care for
women who experience sexual assault with data from the National
Hospital Ambulatory Medical Care Survey. Ann Emerg Med
39(6):631, 2002.
18. Holmes MM, Resnick HS, Kilpatrick DG, et al: Rape-related preg-
nancy: Estimates and descriptive characteristics from a national sample
of women. Am J Obstet Gynecol 175(2):320,1996; discussion, 324.
19. Mendez MN: Emergency contraception: A review of current oral
options. West J Med 176(3):188, 2002.
20. Holmes MM, Resnick HS, Frampton D: Follow-up of sexual assault
victims. Am J Obstet Gynecol 179(2):336, 1998.
21. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted
diseases treatment guidelines 2002. MMWR 51(RR-6):1, 2002.
22. Bamberger JD, Waldo CR, Gerberding JL, et al: Postexposure
prophylaxis for human immunodeficiency virus (HIV) infection
following sexual assault. Am J Med 106(3):323, 1999.
23. Moran GJ: Pharmacologic management of HIV/STD exposure.
Emerg Med Clin North Am 18(4):829, 2000.
24. Lurie P, Miller S, Hecht F, et al: Postexposure prophylaxis after
nonoccupational HIV exposure: Clinical, ethical, and policy
considerations. JAMA 280(20):1769, 1998.
25. Ledray LE: SANE development and operation guide. J Emerg Nurs
24(2):197, 1998.
26. Ledray L: Sexual assault nurse examiner (SANE) programs. J Emerg
Nurs 22(5):460, 1996.
27. Ciancone AC, Wilson C, Collette R, et al: Sexual assault nurse
examiner programs in the United States. Ann Emerg Med 35(4):353,
2000.
28. U.S. Department of Justice, Office of Justice Programs: Sexual
Assault Nurse Examiner Programs: Improving the Community
Response to Sexual Assault Victims. NCJ 185690. Washington, U.S.
Government Printing Office, 2001.
ABUZUL I VIOLENA DIN PARTEA
299 PARTENERULUI INTIM (AVPPI)
Patricia R. Salber
Violena din partea partenerului intim este definit ca un comporta-
ment agresiv, de constrngere, ce poate include inducerea de leziuni
fizice, abuzul psihologic, agresiunea sexual, izolarea social
progresiv, hruirea, privaiunea, intimidarea i ameninrile. Acest
comportament este prezent la o persoan care este, a fost sau dorete
s fie ntr-o relaie intim cu victima adult sau adolescent i este
ndreptat n preluarea controlului de ctre un partener asupra
celuilalt.1

958 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA
Termenul de abuz i violen din partea partenerului intim
(AVPPI) trebuie s fie folosit n locul termenelor mai vechi ca abuzul
partenerului, agresiune asupra soiei sau violen domestic deoa-
rece AVPPI reflect ntr-un mod mai clar faptul c acest tip de abuz
apare nu doar n relaiile de cstorie heterosexuale, ci i n relaiile
de tip concubinaj, de divor, homosexuale i ntre adolesceni.
Violena i abuzul asupra partenerului intim apare la fiecare ras,
etnie, cultur, zon geografic i grup religios i afecteaz
persoanele din toate grupele socioeconomice i educaionale. 2-4
Apare de asemenea i persecuia brbailor.
Efectele sunt resimite nu doar de victim. Copiii care cresc n
cmine violente pot fi fizic sau emoional abuzai sau neglijai iar
conjunctura de a fi martori la un comportament violent poate avea
efecte adverse asupra sntii pe termen scurt i lung.5,6 ntre 30 i
60% din cazurile raportate de abuz asupra partenerului includ i abuz
asupra copilului.7 Copiii pot fi de asemenea accidental lovii cnd n-
cearc s intervin ntr-un conflict.8 Copiii expui la violen domes-
tic pot dezvolta dificulti comportamentale incluznd depresie,
comportament abuziv sau consum de droguri. Persoanele care comit
acte de violen, n special de violen sever, sunt expui riscului de
suicid, de a comite crim sau suicid sau de a fi ucise de un membru
al familiei.9
Dac antecedentele de AVPPI nu sunt cutate i tratate n mod
special cu ocazia prezentrilor la instituiile medicale, AVPPI poate
rmne nerecunoscut i netratat. Consecinele pot consta n abuzul in
continuare al partenerului, leziuni cauzate de violen, diferite boli
sau deces.
EPIDEMIOLOGIE
n 1999 un numr de 671.110 de femei i fete mai mari de 12 ani au
fost ucise, violate, agresate sexual, tlhrite, au fost victimele unei
agresiuni cu sau fr circumstane agravante din partea partenerului
intim. Acest numr este semnificativ mai mic dect cel de 875.340
raportat n 1998 i cu mai mult de 40% mai mic dect cele 1,1
milioane raportate n 1993. n plus, n 1999 a fost raportat un numr
de 120.100 de victime de sex masculin, reprezentnd o reducere fa
de cele 157.330 de cazuri din 1998.10
Factorii de risc pentru AVPPI includ sexul feminin, vrsta ntre
16 i 24 de ani, venitul familial sczut, tipul relaiei (mai frecvent n
cazul cuplurilor desprite dect n cazul celor divorate sau cs-
torite) i prezena copiilor mai mici de 3 ani.6,10 Femeile ntre 16 i 24
de ani au suferit violene din partea partenerului ntr-un procent de
aproximativ 16 la 1000, comparativ cu procentul mediu de aproxi-
mativ 6 la 1000. Nouzeci i ase la sut dintre violenele mpotriva
femeilor au loc ntre 16 i 49 de ani, n special n cminele cu venit
mic, cu toate c incidena AVPPI este semnificativ crescut i acolo
unde veniturile sunt peste 50.000$.
Femeile de ras alb sau de culoare sunt supuse violenei din
partea partenerului ntr-o incidena similar pentru toate grupele de
vrst cu excepia celui cuprins ntre 20-24 de ani n care femeile de
culoare au o rat mai mare fa de cele albe. Incidenele n cazul
femeilor hispanice sunt mai mici dect cele ale femeilor de culoare i
albe; totui, ele urmeaz o distribuie pe vrst similar.10
Din 1642 de persoane ucise de ctre partener n 1999, 1218 sau
74% au fost de sex feminin.11 Partenerul a fost responsabil de 32%
din totalul crimelor asupra femeilor comparativ cu 4% incidena
crimelor asupra brbailor. Rata crimelor comise ca urmare a unor
AVPPI este n scdere din 1976, cu declin substanial mai mare
pentru brbai. Aproximativ 60% din crimele AVPPI sunt comise
folosind o arm de foc.12 ntre 1993 i 1998 aproximativ dou treimi
din victimele AVPPI de ambele sexe au fost agresate fizic. Restul de
o treime au fost victimele ameninrilor sau a tentativelor de
mk
violen. 50% din victimele AVPPI de sex feminin au fost rnite de
agresor, n comparaie cu 32% dintre victimele de sex masculin.3
DIAGNOSTICUL N DEPARTAMENTUL DE
URGEN (DU)
Se estimeaz n jur de 5 milioane de vizite n DU ca urmare a AVPPI.13
ntre 4 i 15% dintre femeile care se prezint n DU au ca motiv de
prezentare simptome n relaie cu AVPPI, ntre 2 i 4% prezentndu-se
cu traum acut prin AVPPI.14-16 n plus, mai mult de 50% din femeile
consultate n DU au suferit de AVPPI la un moment dat.14
Responsabilitile echipei din DU includ:17
1. Identificarea AVPPI
2. Validarea afirmaiilor victimei
3. Evaluarea riscului imediat i planificarea unor msuri de siguran
4. ndrumarea spre experii n AVPPI
5. Documentarea nregistrrilor medicale.
IDENTIFICAREA
AVPPI prezint un tablou larg care include leziuni, sindroame
dureroase cronice; manifestri obstetrice i ginecologice care
cuprind violul, bolile cu transmitere sexual i complicaiile sarcinii,
tulburri ale sntii mintale ce includ anxietatea, hiperventilaia,
tulburrile de panic, fobiile, tulburarea posttraumatic de stres,
schizofrenia, tentativa de suicid, 18 i complicaiile consumului de
alcool i de alte substane. Nu sunt manifestri tipice al AVPPI n
DU, dar sunt elemente de anamnez i de examen fizic importante ce
sugereaz AVPPI.
Unele leziuni caracteristice Leziunile caracteristice includ esco-
riaii produse cu unghiile, semne de muctur, arsuri cu igara,
echimoze ce sugereaz strangularea i arsuri determinate de funie.
Leziuni ce sugereaz o postur defensiv Echimozele sau fractu-
rile de la nivelul antebraului apar cnd femeia ncearc s pareze
loviturile la nivelul feei sau toracelui.
Pattern-ul lezional central
Exemple de pattern lezional central sunt traumatismele la nivelul
capului, gtului, feei, toracelui i la nivel abdominal n cazul
femeilor nsrcinate.
Tipul i extinderea leziunilor incompatibile cu explicaiile
pacientului Aceste leziuni includ escoriaii multiple i contuzii la
diferite niveluri anatomice care sunt inconsistente cu mecanismul
lezional.
Leziuni multiple n diferite stadii de vindecare Acestea pot fi
raportate ca accidente sau nendemnare/lipsa de atenie.
ntrzierea semnificativ ntre momentul traumatismului i pre-
zentarea pentru tratament Victimele pot atepta cteva zile pn
la prezentarea la medic pentru tratamentul leziunilor. Ele pot cere
tratament pentru leziuni minore sau pe cale de vindecare.
Prezentarea cu acuze vagi sau minore fr obiectivarea unei
tulburri fiziologice Acest pattern poate include vizite frecvente n
DU pentru o varietate de leziuni sau afeciuni, incluznd durere
pelvin cronic i fr alte sindroame dureroase cronice.
Tentativele de suicid Femeile care ncearc sau comit suicid
adesea au un istoric de AVPPI.18
 mk
299 ABUZUL I VIOLENA DIN PARTEA PARTENERULUI INTIM (AVPPI) 959

TABELUL 299-1. Rezumatul ghidurilor naionale de consens pentru screening-ul abuzului i violenei din partea partenerului intim
n departamentul de urgen

Screening Evaluare Intervenie Documentaie Trimitere i urmrire

Screening de rutin la fiecare
vizit
Screening pentru episodul
actual i dac este timp
pentru abuzurile anterioare
n particular (fa n fa) sau abuzurilor
cu un interpret fr
legtur cu pacientul
ntrebai: Ce s-a ntmplat? Dac evaluarea pericolului
Cnd s-a ntmplat? Unde
s-a ntmplat? Cine a fcut
asta?
Respectai decizia pacientului
de a declara sau nu
Discutai nevoia de orice
suport
Includei ntrebri screening
pe fia de internare
Evaluarea siguranei Ascultare cu atenie i Semntur n clar, pstrarea Verificai dac pacientul
imediate suportiv confidenialitii are un MF pentru
Evaluai impactul abuzului Sunt ngrijorat n ceea ce nregistrrilor urmrire sau ndrumai
asupra sntii privete sntatea i Istoricul abuzurilor: spre un MF, responsabil
Evaluai pattern-ul sigurana dvs. Informaii subiective: starea al Serviciului de
Nu suntei singur() pacientului. sntate mintala,
Evaluarea pericolului i Putei fi ajutat() Informaii obiective: descrierea angajat al Serviciilor
letalitii Nu este vina dvs. detaliat a nfirii sociale sau un avocat
Nu meritai acest lucru pacientului, indicatori pentru VD
este pozitiv evaluai Acest lucru v poate afecta comportamentali, leziuni i Obinei permisiunea de a
pentru suicid sau crim sntatea acuze cu privire la sntate anuna asiguratorul
Asigurai informaii i Utilizarea kit-urilor pentru viol Aflai numerele de telefon
materiale pentru VD unde este cazul pentru:
Ce pot face pentru dvs.? Rezultatul examinrii fizice Programe pentru VD
Asigurai un plan de Utilizarea de hri corporale Servicii legale
securitate Fotografierea (cu acordul Programe pentru copii
Oferii servicii ctre un pacientului) Servicii pentru Sntate
avocat pentru VD, angajat Dovezi radiologice, de Mintal
al Serviciilor sociale, laborator, colectarea Poliie
Poliie, adpost etc. dovezilor: haine, resturi, etc. Abuzul de droguri
Orice materiale i trimiteri Transport
oferite Clerul local sau alte
Rezultatul evalurii sntii i organizaii comunitare
siguranei

Abrevieri: VD = violen domestic; MF = medic de familie

Sursa: National Consensus Guidelines on Identifying and Responding to Domestic Violence Victimization in Health Care Settings. San Francisco, Family
Violence Prevention Fund, 2002.

Manifestrile obstetrice i ginecologice Constrngerea sexual i
violul apare n cteva relaii AVPPI. Rezultatul poate fi aparitia de
sarcini nedorite i boli cu transmitere sexual incluznd infeciile cu
virusul deficienei umane.19 Complicaiile legate de sarcin incluznd
complicaiile traumatismelor abdominale, fumatului sau abuzului de
alcool i droguri, ctig n greutate matern sczut i neglijarea controa-
lelor prenatale, toate acestea sunt alte caracteristici asociate cu AVPPI.20
Comportamentul partenerului Partenerii ce nsoesc victimele
AVPPI pot da indicii cu privire la diagnostic, manifestnd un com-
portament de control sau abuziv. Mai mult, victima poate aprea
nspimntat de ctre partener, refuznd s rspund la ntrebri, este n siguran s se ntoarc acas. Aducnd femeii informaii
lsndu-l pe partener s fac acest lucru.
SCREENING-UL AVPPI
Datorit aspectelor foarte variate ale AVPPI, muli experi reco-
mand screening-ul de rutin pentru AVPPI la toate adolescentele i
femeile adulte ce se prezint n DU.16,21,22 Liniile de consens naionale
au fost publicate i sunt accesibile on-line la http://www.fvpf.org.23
Echipa din DU trebuie s supun screening-ului de AVPPI cel puin
pe toi adolescenii bolnavi non-critic, pacienii aduli i mamele
copiilor consultai n DU pentru expuneri frecvente la AVPPI. Dato-
rit efectelor adverse pe termen lung recunoscute ale AVPPI asupra
sntii, cnd timpul permite trebuie considerat screening-ul pentru
expunerea de durat lung.
Screening-ul trebuie efectuat de persoane instruite n dinamica
AVPPI i n sigurana i autonomia pacienilor abuzai. Screening-ul
trebuie efectuat ntr-un mediu sigur i privat, cu limbaj direct i lipsit
de prejudeci. Dac este nevoie de translatori este de preferat ca
acesta s nu aib legtur cu pacientul i, dac este posibil, s cu-
noasc dinamica abuzului. Documentarea screening-ului, rezulta-
tului, evalurile n ceea ce privete sigurana i orice intervenie
incluznd trimiterile i raportrile necesare trebuie clar notate.
Ghidurile de consens ale screening-ului pentru adolesceni i
pentru pacienii aduli sunt rezumate n Tabelul 229-1. Un model de
ntrebri este listat n Tabelul 299-2.
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
Dac echipa din DU crede c scopul imediat este de a pune victima
la adpost sau de a aresta agresorul, cu siguran va avea un sen-
timent de frustrare. Garantarea siguranei femeii i copiilor acesteia
este scopul principal. Femeia este aceea care ia ultima decizie dac
despre AVPPI, cu riscuri i opiuni, medicul va ajuta femeia s
decid ce este mai bine pentru ea i pentru familia ei.
Validarea: asigurarea confirmrii i suportului
Pacienilor trebuie s li se spun ca violena, abuzul i intimidarea nu
fac parte dintr-o relaie normal. Relatrile i experienele victimei
trebuie confirmate i crezute. Victima trebuie s tie c luai situaia
lor n serios i c suntei ngrijorat pentru sntatea i sigurana ei i
a copiilor. Victimelor trebuie s li se spun explicit c nu au fcut
nimic care s duc la violen i abuz. Comportamentul inacceptabil
este al partenerului. n final, transmitei clar mesajul c personalul
din DU poate ajuta victimele s ia legtura cu experii AVPPI (asis-
teni sociali pregtii i avocai VD) care i pot ajuta s fac tot ce
este necesar pentru a prsi relaia sau care i pot asista n ceea ce
privete sigurana dac victima alege s continue relaia.
Procesul de validare s-a demonstrat a fi un punct de cotitur
pentru victime, ajutndu-le s nceap planificarea vieii fr AVPPI.
De aceea, validarea trebuie s fie considerat un scop al tratamen -
tului pentru fiecare caz de AVPPI.24,25
 mk
960 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA

TABELUL 299-2. Exemple de ntrebri pentru screening-ul AVPPI

ntrebri cadru: Uneori este ciudat de a discuta subiectul abuzului, n particular dac nu sunt semne evidente c femeia este abuzat. Urmtoarele ntrebri
sunt exemple cum se poate aborda subiectul.
Acum tim c abuzul i violena din partea partenerului intim este o problem frecvent. Este duntor sntii tale i a membrilor familiei. Suntei ntr-o
relaie n care partenerul v amenin c v va face ru, v insult, nu v apreciaz, v lovete sau v plmuiete?
Deoarece violena din partea partenerului este frecvent, ntreb fiecare femeie pe care o consult n departamentul de urgen dac a fost fizic, sexual sau
emoional abuzat.
Nu tiu dac este i pentru tine o problem dar multe dintre paciente au o relaie abuziv. Unora le este fric sau nu se simt confortabil s mrturiseasc, aa
c de obicei ntreb despre acest lucru.
Unele femei cred c merit s fie abuzate deoarece nu s-au ridicat la ateptrile partenerului, dar indiferent de ce a fcut sau nu a fcut, nimeni nu merit s
fie btut sau abuzat emoional.
Deoarece multe femei pe care le vd ca medic au o relaie cu o persoan care le lovete, le amenin, le desconsider mereu sau ncearc s le domine, ntreb
de rutin pacienii mei dac sunt supui la astfel de abuz.
Multe cazuri de lesbienele i homosexuali pe care i vd sunt agresai de partenerul lor. A ncercat partenerul tu vreodat s te rneasc?
ntrebri directe: Atunci cnd pacientul ridic problema abuzului i a violenei din partea partenerului intim este important s includ ntrebri directe i
specifice.
Te-a lovit cineva? Cine a fost? A fost partenerul sau soul tu?
Te-a lovit sau te-a rnit fizic vreodat partenerul sau ex-partenerul? A ameninat c i va face ru ie sau cuiva apropiat ie?
M tem c simptomele tale sunt cauzate de cineva care te-a lovit. Te-a lovit cineva?
ncearc partenerul tu s te controleze ameninnd c i va face ru ie sau familiei tale?
Te-a forat partenerul s faci sex cnd nu ai vrut? A refuzat s practice sex protejat?
i-a fost ngrdit libertatea sau nu i este permis s faci lucrurile care sunt importante pentru tine (ca mersul la coal, la munc sau s i vizitezi prietenii
sau familia)?
Partenerul te desconsider, te insult sau d vina pe tine frecvent?
Te simi controlat sau izolat de partenerul tu?
i-e fric vreodat de partenerul tu? Te simi n pericol? Este sigur s mergi acas?
Partenerul tu este gelos? Te acuz frecvent de infidelitate?
ntrebri indirecte: n anumite cazuri este bine s ncepei chestionarea cu o ntrebare indirect nainte de a pune ntrebri directe. Urmtoarele ntrebri sunt
exemple pentru o astfel de conduit.
Ai fost supus n ultimul timp la stres? Ai probleme cu partenerul tu? V certai sau v batei? Confruntrile devin fizice? i-e fric? Ai fost vreodat
rnit?
Pari ngrijorat n legtur cu partenerul tu. Poi s mi povesteti mai multe despre aceasta? Comportamentul su te sperie?
Ai menionat c partenerul i pierde rbdarea cu copilul. Poi s mi spui mai multe? V-a lovit sau a ameninat c v lovete pe tine i copii?
Cum merg lucrurile cu relaia sau cu csnicia ta? Toate cuplurile se ceart uneori. Voi v certai? Certurile devin fizice?
Ai menionat c partenerul tu consum alcool (sau droguri). Cum se comport cnd se afl sub influena acestora? Comportamentul lui te sperie? Devine
violent?
Ca toate cuplurile, cuplurile de homosexuali au diferite ci de a rezolva conflictele. Cum facei fa conflictelor? Ce se ntmpl cnd nu eti de acord? Ce
se ntmpl cnd partenerul nu obine ceea ce vrea?
Sursa: Salber P, Taliaferro E: The Physicians' Guide to Domestic Violence. Volcano, CA, Volcano Press, 1995.

Evaluarea siguranei
Indicatorii de risc crescut pentru o situaie potenial letal includ
creterea frecvenei sau severitii violenei; ameninarea sau
utilizarea armelor, n special a armelor de foc; obsesia asupra victi-
mei; luarea de ostateci; hruirea i ameninarea cu crim sau suicid
sau tentative i probe de comportament violent n afara cminului.
Ali factori de risc pentru leziuni severe sau deces includ consumul
de droguri, n special cocain sau amfetamine, asociat cu o cretere a
comportamentului violent.26
Cele mai periculoase perioade pentru victimele AVPPI sunt cele
de divulgare a abuzului i n timpul ncercrilor de a prsi relaia.
Unele victime se simt mai n siguran s rmn ntr-o relaie
violent dect s prseasc relaia fr o planificare corespunz-
toare.6 Dac riscul letal este crescut, este important ca victimele s
aib oportunitatea s vorbeasc cu un expert AVPPI ca asistenii
social din spital sau avocaii comunitii, nainte de a prsi spitalul.
Internarea victimelor i copiilor este o alt opiune pentru situaiile
de risc nalt n care nu este alt cale de a le garanta sigurana.
ndrumarea spre experii AVPPI
Victimele AVPPI trebuie ndreptate spre experi precum asistenii
sociali din spital sau avocaii comunitii ce pot ajut victima s
evalueze situaia, s neleag opiunile, s aib un plan de siguran
i s aranjeze un adpost sigur. Asistenii comunitari sunt n mod
tipic de gard sau pot fi contactai prin telefon. Dac nu este posibil
sau necesar s aib loc o ntlnire nainte de externarea din DU,
victimei trebuie s i fie date toate informaiile despre serviciile
AVPPI comunitare pentru ca urmrirea s fie asigurat mai trziu la
discreia pacientului. Asistenii AVPPI nu trebuie s sune direct
pacientul dect dac acesta i d acordul, deoarece acest lucrul
poate pune n pericol sigurana pacientului.
Resurse pentru medici n vederea optimizrii rspunsului lor la
AVPPI sunt accesibile prin urmtoarele organizaii:
1. Physicians for a Violence-free Society: http://www.pvs.org
2. Family Violence Prevention Fund's National Health Resources
Center on Domestic Violence: http://www.endabuse.org/health
3. National Domestic Violence Hotline: 1-800-799-SAFE (7233)
Documentarea nregistrrilor din departamentul
de urgen
Documentarea trebuie s indice dac AVPPI a fost identificat prin
screening de rutin sau prin declaraii voluntare. n cazul declara-
iilor voluntare, este bine s se descrie abuzul folosind cuvintele
victimei (de ex., pacient relateaz ca prietenul, Jim Smith, a lovit-o
n ochi cu pumnul). Este bine s se evite folosirea limbajului juridic
ca pacienta pretinde c soul a agresat-o deoarece acest lucru poate
fi interpretat n decursul proceselor juridice ca reprezentnd punerea
la ndoial a veridicitaii declaraiilor.
nregistrai episoadele trecute i curente de abuz. Includei data,
ora, locaia, detaliile incidentului i numele martorilor dac este
posibil. Descriei aspectul pacientului i orice leziune vizibil. Utili-
zarea unei hri corporale i a fotografiilor pentru a suplimenta
descrierea scris, n particular pentru documentarea leziunilor ca
hematoamele scalpului ascunse de pr i traumatismele esuturilor

299 ABUZUL I VIOLENA DIN PARTEA PARTENERULUI INTIM (AVPPI)
moi care nu sunt nc decolorate. Colectai dovezi juridic relevante
cum ar fi saliv din plgile prin mucare i sperm (folosind un kit
pentru viol) dac a avut loc o agresiune sexuala. Notai rezultatele
oricrei investigaii relevante de laborator sau de imagistic.
CONSIDERAII JURIDICE
Raportarea la poliie
Majoritatea statelor au legi care cer personalului medical s
raporteze leziunile cauzate de arme de foc, cuite sau alte arme. 23
de state au cereri de raportare pentru leziunile rezultate din infrac-
iuni (APPVI este o infraciune n toate cele 50 de state); apte state
au legislaie care solicit n mod expres personalului medical s
raporteze leziunile AVPPI. Specificul cererilor de raportare variaz
de la stat la stat i caracterul rspunsului poliiei la aceste raporturi
variaz cu jurisdicia. Rspunsul neadecvat (de ex. informarea
fptaului despre raport fr a asigura sigurana victimei) poate
crete riscul pentru victim. Personalul din DU trebuie s fie atent la
cererile de raportare i la rspunsul poliiei locale. n plus, victimele
AVPPI trebuie s fie informate nu numai de obligaia de a raporta la
poliie cazul dar i de posibilele ramificaii.
Responsabilitatea medico-legal
DATORIA DE A-I PSA Pe msur ce screening-ul AVPPI,
intervenia, documentarea i ndrumarea devin larg recunoscute de
literatura medical i n comunitatea medical ca standard de
ngrijire, riscul juridic la care se expune personalul medical care nu
respect acest standard crete. Un caz recent din DU, cu toate c a
fost rezolvat n afara instanei judectoreti, a sporit atenia asupra
acestei probleme n comunitatea juridic.27
DATORIA DE A ATENIONA Victimele AVPPI trebuie ntrebate
n mod uzual dac au idei suicidale sau criminale. Aceste idei, n
particular dac sunt nsoite de un plan clar de aciune, trebuie s
duc la consultul de urgen a unui expert n sntatea mintal. Toi 14. Dearwater SR, Coben JH, Campbell JC, et al: Prevalence of intimate
medicii au datoria de a ateniona potenialele victime dac sesizeaz
intenia pacientului de a rni o ter parte. Dac este planificat
internarea ntr-o instituie psihiatric, partea ter este protejat i nu
este nevoie de a mai fi informat.28
PREGTIREA DEPARTAMENTULUI DE
URGEN PENTRU UN RSPUNS OPTIM
LA AVPPI
Departamentul de urgen trebuie s fac urmtorii pai pentru a se
pregti pentru un rspuns optim la AVPPI:
1. Punei brouri i postere multiculturale, multilingve, n camerele
de examinare i n alte zone ale spitalului pentru a da informaii
despre AVPPI i impactul acesteia asupra victimelor i a celorlali
membri ai familiei, asigurai informaii despre programele comu-
nitare ce asigur servicii pentru victime.
2. Implementai un protocol de screening de rutin ce cuprinde
instruirea personalului din DU, interviul confidenial i interven-
iile necesare ce includ validarea i trimiterea.
3. Stabilii un program permanent de cretere a calitii serviciilor n
privina AVPPI care s evalueze compliana la strategiile de
screening i de intervenie recomandate.
4. Stabilii o legtur strns cu experii AVPPI din spital i/sau din
comunitate pentru a asigura practicile de referire corespunztoare.
5. Stabilii un program n departamentul de urgen i n alte depar-
tamente ale spitalului pentru abordarea AVPPI.
mk
961
BIBLIOGRAFIE
1. Preventing Domestic Violence: Clinical Guidelines on Routine
Screening. San Francisco, Family Violence Prevention Fund, 1999.
2. Watts C, Zimmerman C: Violence against women: Global scope and
magnitude. Lancet 359:1232, 2002. [PMID: 11955557]
3. Rennison CM, Welchans S: Intimate Partner Violence. Bureau of
Justice Statistics Special Report, NCJ 178247, 1-11. May 2000,
revised January 31, 2002.
4. Haile-Miriam T, Smith J: Domestic violence against women in the
international community. Emerg Med Clin North Am 17:617, 1999.
5. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, et al: Relationship of childhood
abuse and household dysfunction to many of the leading causes of
death in adults. Am J Prev Med 14:245, 1998. [PMID: 9635069]
6. Duffy SJ, McGrath ME, Becker BM, et al: Mothers with histories of
domestic violence in a pediatric emergency department. Pediatrics
103:1007, 1999. [PMID: 10224180]
7. Edelson JL: The overlap between child maltreatment and woman
battering. Violence Against Women 5:134, 1999.
8. Fantuzzo J, Boruch R, Beriama A, et al: Domestic violence and
children: Prevalence and risk in five major US cities. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 36:122, 1997.
9. Connor KR, Cerulli C, Caine ED: Threatened and attempted suicide
by partner-violent male respondents petitioned to family violence
court. Violence Vict 17:115, 2002.
10. Rennison CM: Intimate Partner Violence and Age of Victim,
19931999. Bureau of Justice Statistics Special Report, NCJ 187635.
October 2001, revised November 28, 2001.
11. Bureau of Justice Statistics, US Department of Justice: Homicide
Trends in the US: Intimate Homicide. Available at:
http://www.ojp.usdoj.gov/bjs/homicide/intimates.htm. Updated
January 4, 2001.
12. Kellerman A, Heron S: Firearms and family violence. Emerg Clin
North Am 17:699, 1999.
13. Abbott J, Johnson R, Koziol-McLain J, Lowenstein SR: Domestic
violence against women: Incidence and prevalence in an emergency
department population. JAMA 273:1763, 1995. [PMID: 7769770]
partner abuse in women treated at community hospital emergency
departments. JAMA 280:433, 1998. [PMID: 9701078]
15. Ernst AA, Weiss SJ: Intimate partner violence from the emergency
medicine perspective. Women Health 35:71, 2002. [PMID: 12201511]
16. Gerbert B, Lee D, Durborow N, Salber PR (eds): How health care
providers help battered women: The survivor's perspective. Women
Health 29:115, 1999. [PMID: 10466514]
17. Gerbert B, Moe J, Caspers N, et al: Physicians' response to victims of
domestic violence: Toward a model of care. Women Health 35:1,
2002. [PMID: 12201501]
18. Kaplan ML, Asnis GN, Lipschitz DS, Chomey P: Suicidal behavior
and abuse in psychiatric outpatients. Compr Psychiatry 36:229, 1995.
[PMID: 7648848]
19. El-Bassel N, Gilbert L, Krishnan S, et al: Partner violence and sexual
HIV-risk behaviors among women in an inner-city emergency
department. Violence Vict 13:377, 1998. [PMID: 10328445]
20. Petersen R, Gazmararian JA, Spitz AM, et al: Violence and adverse
pregnancy outcomes: A review of the literature and directions for
future research. Am J Prev Med 13:366, 1997. [PMID: 9315269]
21. Abbott J: Injuries and illnesses of domestic violence. Ann Emerg
Med 29:781, 1997. [PMID: 9174526]
22. Fanslow JL, Norton RN, Spinola CG: Indicators of assault-related
injuries among women presenting to the emergency department. Ann
Emerg Med 32:341, 1998. [PMID: 9737497]
23. National Consensus Guidelines on Identifying and Responding to
Domestic Violence Victimization in Health Care Settings. San
Francisco, Family Violence Prevention Fund, 2002.
 mk
962 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA

24. Rodriguez MA, Quiroga SS, Bauer HM: Breaking the silence:
Battered women's perspectives on medical care. Arch Fam Med
15:153, 1996.
25. Gerbert B, Abercrombie P, Caspers N, et al: How health care
providers help battered women: The survivor's perspective. Women
Health 29:115, 1999. [PMID: 10466514]
26. Campbell J: Assessing Dangerousness: Potential for Further
Violence of Sexual Offenders, Batterers, and Child Abusers. Newbury
Park, CA, Sage Publications, 1995.
27. Brown-Cranstoun J: Kringen v Boslough and Saint Vincent Hospital:
A new trend for healthcare professionals who treat victims of domestic
violence? J Health Law 35:629, 2000.
28. Warshaw C: Identification, assessment and intervention with victims
of domestic violence, in Abercrombie P, Caspers N, Improving the
Health Care Response to Violence: A Resource Manual for Health
Care Providers. San Francisco, Family Violence Prevention Fund,
1998, p. 78.
ABUZURI ASUPRA CELOR
Centrul naional pentru abuzuri asupra vrstnicilor 5 a definit
apte tipuri de abuzuri asupra vrstnicilor (Tabelul 300-1). n plus,
abuzurile asupra vrstnicilor se mpart n trei categorii de baz: (1)
abuzuri domestice, care au loc acas, (2) abuzuri instituionale i (3)
autoneglijarea sau abuzul propriei persoane. n majoritatea statelor,
legile definesc aceste categorii diferite de abuzuri asupra vrstnicilor.
Neglijarea poate fi cu sau fr intenie. Neglijarea neintenionat
poate aprea datorit ignoranei sau incapacitii de a acorda ngrijiri.
RISCURILE DE ABUZ ASUPRA
VRSTNICILOR, SOCIALE I CARE IN
DE MEDIUL NCONJURTOR
n general, victimele n vrst sunt izolate din punct de vedere social
de familie i prieteni, dar muli locuiesc cu cel care abuzeaz de ei.
n perioada abuzului, agresorul este adesea dependent de victim
din punct de vedere financiar, social i emoional, precum i pentru
spaiul locativ. De obicei, cei care au grij de persoane ncearc s
asigure acestora o ngrijire adecvat i corespunztoare. Totui,
atunci cnd ngrijitorul este copleit, frustrat sau plin de resentimente
din cauza responsabilitii pe care o presupune ngrijirea unei
persoane vrstnice care nu este complet independent, abuzurile sau

300 VRSTNICI I CU DIZABILITI

Ellen H. Taliaferro
Abuzul continu s fie o cauz insuficient recunoscut i raportat de
morbiditate i mortalitate n rndul vrstnicilor. Antecedentele rmn
adesea nedetectate la evaluarea medical, iar stigmatul social nso-
ete problema. Aproximativ 3% din populaia vrstnic sufer
abuzuri sau sunt neglijai.1 Acest procent este semnificativ, deoarece
numrul persoanelor n vrst din Statele Unite este n cretere. n tive sau cu boli mintale sunt de asemenea expui riscului de a avea
anul 2020, aproximativ 20% din populaia Statelor Unite va avea 65
de ani sau mai mult. Depistarea abuzurilor asupra vrstnicilor i a
neglijrii acestora depinde de contientizarea de ctre doctori a
problemei i de capacitatea acestora de a recunoate factorii de risc.
Serviciile medicale comunitare de urgen 2 i departamentele de
urgen3 trebuie de asemenea s se implice n identificarea abuzurilor
asupra vrstnicilor.
Colegiul American al Medicilor de urgen a adoptat o declaraie cu
privire la politica sa fa de gestionarea abuzurilor i a neglijrii
vrstnicilor.4 Aceast declaraie conine urmtoarele recomandri:
1. Departamentele de urgen ar trebui s aib protocoale scrise
privind recunoaterea i tratamentul abuzurilor vrstnicilor.
2. Spitalele ar trebui s aib personal auxiliar corespunztor i alte
resurse imediat disponibile, care s ajute la evaluarea i emiterea
unor recomandri pentru acele persoane care pot fi abuzate sau
neglijate. Personalul spitalului ar trebui s fie educat n ceea ce
privete legile locale referitoare la raportarea unor astfel de
incidente i la detensionarea unor situaii potenial ostile.
3. Spitalele i departamentele de urgen ar trebui s stabileasc
relaii cu agenii care s controleze gestionarea i investigarea
abuzurilor asupra vrstnicilor.
4. n jurisdiciile n care raportarea este obligatorie, persoanele care
raporteaz cu bun credin ar trebui s fie absolvite de
rspunderea legal, pentru complian.
5. Trebuie efectuate cercetri ulterioare cu privire la epidemiologia,
identificarea, prevenirea i gestionarea abuzurilor i a neglijrii
vrstnicilor; definiiile standardizate ale abuzului asupra vrstni-
cilor, care au fost elaborate de Centrul naional pentru abuzuri
asupra vrstnicilor, ar trebui s faciliteze cercetrile n acest
domeniu.
neglijarea pot aprea.
Anumite afeciuni tind s faciliteze abuzurile sau neglijarea.
Dizabilitile funcionale i agravarea disfunciei cognitive a
persoanei n vrst, mai ales un declin acut, sunt factori de risc
asociai cu maltratarea vrstnicilor.6
Abuzul este asociat mai degrab cu probleme de personalitate ale
ngrijitorului dect cu stresul situaional. 7 n general, cei care
abuzeaz sunt persoane n mare msur dependente. ngrijitorii cu
dizabiliti, dependeni de alcool sau de droguri, cu disfuncii cogni-
un comportament abuziv sau neglijent.
ASPECTE CLINICE
Maltratarea sau neglijarea pacienilor n vrst poate fi dificil de
recunoscut. Acestea au loc cel mai frecvent la domiciliu. Problema
este complicat de faptul c, atunci cnd se suspecteaz un abuz, este
dificil de obinut o confirmare de la pacient. Interesul artat de medic
i recunoaterea abuzului de ctre acesta pot fi primite cu bucurie de
ctre pacient i i pot crea un sentiment de uurare. Totui, ruinea,
teama de abandon, de rzbunare i de a nu ajunge ntr-un sanatoriu
pot determina pacientul s nege ngrijorrile medicului. Anamneza i
examenul clinic sunt instrumente excelente pentru identificarea
abuzurilor asupra vrstnicilor.8
Anamneza ar trebui s se concentreze pe urmtoarele aspecte:
(1) detectarea urmtoarelor probleme ale persoanei care acord
ngrijirile: boli mintale, retard mental, demen sau abuz de droguri
sau alcool ; (2) antecedente de violen n familie; (3) dependena
celui care ngrijete de persoana n vrst din punct de vedere
locativ, financiar sau emoional; (4) izolarea pacientului, reflectat
de faptul c pacientul nu are posibilitatea de a relaiona cu ali
oameni sau de a desfura activiti i a-i urma propriile interese aa
cum i dorete; (5) dac pacientul i persoana suspectat de abuz
locuiesc mpreun i (6) evenimente stresante care au avut loc recent
n viaa celui care ngrijete , cum ar fi pierderea slujbei, schimbarea
domiciliului sau pierderea unei persoane iubite.9
Datele anamnestice importante cu privire la pacient ar trebui s
includ nevoile dependente ale acestuia. Problemele precum
confuzia mental, imobilitatea i nevoia unui ajutor pentru igiena
personal pot fi asociate cu neglijarea. Evidenierea unor antecedente
de disfuncie cognitiv este esenial, deoarece s-a observat c
 mk
300 ABUZURI ASUPRA CELOR VRSTNICI I CU DIZABILITI 963

TABELUL 300-1. Definiii ale abuzului asupra vrstnicilor (Categoria 1A)

Tipuri de abuz Definiii Exemple
Fizic Lezarea sau vtmarea cu intenia de a cauza suferin, Bti, mucturi, arsuri, mpingere, imobilizarea
durere sau o dizabilitate mpotriva voinei sau imobilizarea necorespunztoare
Sexual Activitate sexual de orice fel care are loc fr Viol; ameninri sexuale sau insinuri
consimmnt
Emoional sau psihologic Care provoac angoas, durere sau suprare, verbal sau Ameninri cu instituionalizarea sau ncetarea
nonverbal administrrii de medicamente, alimente sau ap
Financiar sau exploatare material Folosirea ilegal sau necorespunztoare a fondurilor, Furturi, falsuri, constrngeri financiare sau antaj
proprietilor sau bunurilor
Neglijare Refuzul sau incapacitatea ngrijitorului de a-i ndeplini Nu i se asigur alimente, mbrcminte, medicamente,
obligaiile sau datoriile adpost, supraveghere sau sprijin social
Abandonare Abandonarea de ctre tutorele sau ngrijitorul care i-a
asumat responsabilitatea ngrijirii
Neglijarea de sine Incapacitatea unei persoane vrstnice de a se ngriji din
punct de vedere mental i medical
Sursa: Centrul naional pentru abuzuri asupra vrstnicilor. Poate fi accesat la adresa: http://www.elderabusecenter.org.

victimele abuzurilor prezint o disfuncie cognitiv cu mult mai
mare dect pacienii vrstnici neabuzai. Pacienii abuzai au de
asemenea antecedente de comportament imprevizibil cum ar fi
incontinena, ipetele nocturne, delirul sau paranoia.1
O ntrebare direct important care trebuie adresat pacientului
este "Suntei fericit acas sau ai avut schimbri recente ale
dispoziiei, ale somnului sau apetitului?". Cutai de asemenea
semne comportamentale care au debutat recent i simptome ale
persecuiei: depresie, team, retragere, confuzie, anxietate, stim de
sine redus sau neajutorare.
Alte indicii anamnestice ale abuzului sau neglijrii includ un fel
de cutare permanent a unui medic, o ntrziere inexplicabil n
cutarea unui tratament, absena ngrijirii medicale, o serie de
programri medicale la care pacientul nu s-a prezentat, leziuni ante-
rioare nelmurite, explicaii ale leziunilor anterioare care nu coincid
cu constatrile medicale i antecedente de leziuni similare raportate.
Examenul fizic ncepe prin observarea relaiei dintre pacient i
cei care au grij de acesta. Urmtoarele constatri sugereaz abuzul:
1. Pacientul pare s se team de nsoitorul su.
2. Relatrile pacientului i ale ngrijitorului cu privire la leziuni sau
la afeciuni sunt contradictorii.
3. Exist o lips de sprijin din partea ngrijitorului.
4. ngrijitorul afieaz o atitudine de indiferen sau de furie fa de
pacient.
5. ngrijitorul este excesiv de preocupat de costurile tratamentului pe
care l necesit pacientul.
6. ngrijitorul nu i permite pacientului s interacioneze singur cu
doctorul.
Examinarea statusului mental trebuie s aib n vedere eviden-
ierea unor semne i simptome ale confuziei sau dezorientrii. Dac
astfel de semne sunt prezente, este important s gsii cauza subia-
cent, mai ales dac sunt recente, deoarece pot fi semne ale unei
afeciuni medicale subiacente sau pot reflecta un abuz de medica-
mente intenionat sau neintenionat sau utilizarea greit a medica-
mentelor, din cauza abuzului sau neglijrii.
Examenul clinic general trebuie s se concentreze pe depistarea
semnelor i simptomelor unei igiene personale precare, a hainelor
inadecvate sau murdare, a deshidratrii, malnutriiei i a agravrii
durerilor de decubit. Leziunile specifice care sugereaz un abuz sunt
fracturile sau luxaiile neexplicate, laceraiile sau escoriaiile
nejustificate, arsurile n locuri sau cu aspecte neobinuite, leziunile
neexplicate ale capului sau feei, prezena bolilor cu transmitere
sexual i contuziile neexplicate.
Identificarea i diagnosticarea abuzurilor asupra vrstnicilor
depind de ct de deschis este medicul la relatrile pacientului sau ale
altor persoane. Fr o astfel de atitudine deschis, abuzul raportat
poate fi greit diagnosticat ca paranoia, demen sau lips de compli-
an din partea pacientului. Este necesar un grad nalt de suspiciune.
Altfel, semnele de abuz sau neglijare pot fi n mod eronat atribuite
cderilor frecvente, erorilor accidentale n administrarea medicaiei,
deteriorrii strii de sntate sau declinului normal datorat vrstei.
ntrebrile directe sunt singura modalitate eficient atunci cnd
se investigheaz un abuz. ntr-un raport, 10 , 33% din victimele
abuzurilor au declarat la prezentarea iniial la departamentul de
urgen c sunt implicate n relaii abuzive. Alte 6% din cazurile de
abuz au fost depistate prin obinerea de informaii de la alte per-
soane. Restul cazurilor au fost identificate n urma examenului fizic
(43%) sau a evalurii serviciului social n timpul spitalizrii (19%).
TRATAMENT
Tratamentul vrstnicilor abuzai are dou etape. n primul rnd,
tratamentul n departamentul de urgen al leziunilor i afeciunilor
datorate abuzului sau neglijrii trebuie s fie specific leziunilor sau
afeciunilor depistate. n al doilea rnd, identificarea abuzurilor i a
neglijrii vrstnicilor trebuie s aib ca scop intervenia n cazul
respectiv. De aceea, orice tratament, indiferent dac este administrat
n departamentul de urgen sau n spital, sau dac este administrat
victimei sau persoanei care o ngrijete, ar trebui s se bazeze pe o
evaluare multidisciplinar i poate duce la internarea pacientului
vrstnic ntr-un centru de ngrijire extensiv.
Intervenia include rezolvarea problemelor de dispoziie cauzate
de oboseala ngrijitorului, de incapacitatea pacienilor de a avea grij
de ei nii n comunitate i de abandonarea de ctre persoane i
instituii. Intervenia necesit un grup complex de abiliti. De
exemplu, problema serioas a abuzului de medicamente i alcool n
rndul vrstnicilor trebuie recunoscut i abordat de ctre perso-
nalul din departamentul de urgen. Problemele fizice mascheaz
adesea existena unei probleme a abuzului de substane.
n cazurile dovedite sau nalt suspectate ale abuzurilor sau
neglijrii vrstnicilor, intervenia trebuie s includ implicarea
serviciilor de protecie a adulilor. 5,11,12 Toate cele 50 de state au
adoptat o legislaie care vizeaz protecia victimelor n vrst ale

964 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA
abuzului i neglijrii i nfiinarea unor programe de servicii de
protecie a adulilor. Patruzeci i dou de state au legi care impun
raportarea de ctre specialitii serviciilor de sntate i serviciilor
sociale. Centrul naional pentru abuzuri asupra vrstnicilor ofer o
list de telefoane pentru raportarea acestor abuzuri n cele 50 de state
i n Puerto Rico.5 De asemenea asigur o linie telefonic naional
permanent, denumit Eldercare Locator (1-800-677-1116, confir-
mat n Noiembrie 2002). n general, aproximativ 20% din raportri
vin din partea specialitilor din sntate, 15% din partea furnizorilor
de servicii, 16% din partea familiei sau rudelor, iar restul de 50% de
la prieteni, vecini, preoi, bancheri i alii. n plus, din 1975, Legea
american cu privire la persoanele n vrst a cerut fiecrui stat s
aib un program pe termen lung de numire a unui avocat al popo-
rului care s susin sistemul de ngrijire i s investigheze reclama-
iile privind ngrijirea n sanatorii.
RECOMANDRI
Pacienii vrstnici cu probleme ce necesit spitalizare trebuie
internai n centrul medical corespunztor, iar departamentul de
servicii sociale trebuie consultat pentru o evaluare. Pacienii care din
punct de vedere medical nu necesit internare pot fi internai doar cu
scop protector, dac nu pot fi externai n condiii de siguran cu
persoanele care ii ngrijesc sau trimii napoi n instituiile de unde
provin. Strategiile clinice de oprire a abuzurilor includ internarea n
spital i monitorizarea atent prin vizitele medicale i ngrijire la
domiciliu. Pacienii nu trebuie s se ntoarc la mediul lor de via
dac exist vreo ndoial privind sigurana lor. O evaluare oficial a
siguranei poate fi cerut de la specialiti, cum ar fi asistentul social
al spitalului sau consultantul comunitii pe probleme de abuz al
vrstnicilor. Este important s reinei c abuzul sau neglijarea pot
avea loc atunci cnd persoana care ngrijete este copleit, frustrat
sau are resentimente fa de responsabilitile pe care le implic
ngrijirea pacientului. Aceste persoane trebuie s aib opiuni de
intervenie, cum ar fi un plan de ngrijire la domiciliu, perioade de
pauz sau consiliere i trebuie s fie sftuii cu privire la ngrijirea
corespunztoare a membrilor familiei.
Problema serioas a abuzului de medicamente i alcool n rndul
vrstnicilor trebuie recunoscut de ctre personalul departamentului
de urgen, care trebuie s o abordeze prin trimiterea la specialitii
corespunztori. Comunitile cu centre de tratament specific geria-
tric asigur resurse valoroase pentru pacienii identificai n timpul
vizitelor la departamentele de urgen.
ndrumrile trebuie de asemenea s includ serviciile specifice
disponibile, precum serviciile de aprovizionri cu hran preparat la
domiciliu, servicii de sntate la domiciliu, vizite ale asistentelor
medicale, servicii de transport, adpost de urgen, sprijin legal i
servicii medicale i de sntate mintal.
BIBLIOGRAFIE
1. Jones JS, Holstege C, Holstege H: Elder abuse and neglect:
Understanding the causes and potential risk factors. Am J Emerg Med
15:579, 1997. [PMID: 9337366]
2. Werfel PA: When seniors suffer. Elder abuse emerges as a new EMS
dilemma. J Emerg Med Serv 26:48, 2001. [PMID: 11680246]
3. Fulmer T, Paveza G, Abraham I, et al: Elder neglect assessment in the
emergency department. J Emerg Med 26:436, 2000. [PMID: 11015061]
4. American College of Emergency Physicians: Policy statement: Mana-
gement of elder abuse and neglect. Ann Emerg Med 31:149, 1998.
5. National Center on Elder Abuse. http://www.elderabusecenter.org.
6. Clarke ME, Pierson W: Management of elder abuse in the emergency
department. Emerg Med Clin North Am 17:631, 1999. [PMID:
10516843]
mk
7. Lachs MS, Williams C, O'Brien S, et al: Risk factors for reported elder
abuse and neglect: A nine-year observational cohort study.
Gerontologist 37:469, 1997. [PMID: 9279035]
8. Marshall CE, Benton D, Brazier JM: Elder abuse. Using clinical tools
to identify clues of mistreatment. Geriatrics 55:42, 2000. [PMID:
10711306]
9. Pillemer K, Finkelhor D: Causes of elder abuse: Caregiver stress
versus problem relatives. Am J Orthopsychiatry 59:179, 1989. [PMID:
2712152]
10. Kleinschmidt K: Elder abuse: A review. Ann Emerg Med 30:463,
1997. [PMID: 9326861]
11. Jones J, Dougherty J, Schelble D, et al: Emergency department
protocol for the diagnosis and evaluation of geriatric abuse. Ann
Emerg Med 17:1006, 1988. [PMID: 3177986]
12. Capezuti E, Brush BL, Lawson WT III: Reporting elder
mistreatment. J Gerontol Nurs 23:24, 1997. [PMID: 9287603]
VIOLENA N CADRUL
301 DEPARTAMENTULUI DE URGEN
Marshall C. McCoy
n trecut, violena amenina doar poliitii, dintre categoriile de
personal care lucreaz cu publicul. Acum s-a extins i n zona
serviciilor de sntate. Nici un furnizor de servicii de ngrijire
medical nu este mai expus riscului de violen dect cei care sunt
implicai n prima linie de ngrijire a pacienilor. Furnizorii de asis-
ten medical din prespital prezint o team crescut de pacienii
violeni i recunosc faptul c episoadele de violen contribuie la
nivelul mare de epuizare.1 Mock i colaboratorii au artat c violena
apare n 5% din apelurile la serviciile medicale de urgen i nc
14% din totalul apelurilor sunt precipitate de violen.2 Un studiu de
evaluare recent al rezidenilor din departamentele de urgen a artat
c una din principalele lor griji este sigurana lor n timp ce
lucreaz. 3 Dei la acest moment exist informaii cuprinztoare
colectate din DU referitoare la aceast problem, spitalele din mediul
rural i din cel urban raporteaz nc o inciden crescut a
episoadelor violente i potenial violente care au loc n cadrul
departamentelor lor de urgen.4
Prin natura sa, serviciul de primire a urgenelor are o atmosfer
de haos controlat. Departamentele de urgen ofer acces nelimitat i
nerestricionat i au medicamente imediat disponibile. Ele sunt
frecventate de cei care sunt obosii sau flmnzi i primesc i pe
rudele i prietenii pacienilor grav bolnavi, care au nivele crescute de
frustrare i de anxietate. n plus, departamentele de urgen sunt
frecventate de cei care fac abuz de droguri i care sunt deseori
violeni. Ali factori care ar predispune personalul departamentului
de urgen la acte de violen sunt perioadele lungi de ateptare, lipsa
personalului, aglomeraia, problemele financiare ale pacienilor,
precum i expectanele ridicate ale acestora.
Aproximativ 50% dintre personalul medical va fi implicat ntr-un
episod violent n cursul carierei. ntr-un studiu efectuat n 1988 n
127 de spitale care primesc rezideni, 32% dintre cei care au rspuns
la ntrebri au fost cel puin o dat pe zi ameninai verbal, 25% au
raportat c au imobilizat cel puin un pacient pe zi, iar 18% erau cel
puin o dat pe lun ameninai cu o arm. Din pcate, 7% au ra-
portat un deces legat de violena n cadrul departamentului de
urgen n ultimii 5 ani. Dintre instituiile care au participat la studiu,
35% nu aveau paza asigurat 24 de ore din 24 n cadrul departa-
mentului de urgen, iar dintre cele 9 n care a fost raportat un deces,
55% nu aveau paza asigurat 24 de ore din 24.5

301 VIOLENA N CADRUL DEPARTAMENTULUI DE URGEN
Aproape 5% din numrul total de pacieni psihiatrici care se
prezint n departamentul de urgen au n posesia lor arme. Un stu-
diu care utiliza detectoare de metale pentru a scana toi pacienii din
departamentul de urgen timp de 6 luni a descoperit 33 de pistoale,
1324 de cuite, 97 de recipiente cu spray de tip paralizant, precum i
diverse alte obiecte considerate periculoase pentru pacient i pentru
personalul medical. 6 Prezena detectoarelor de metale n cadrul
departamentului de urgen pare s creasc sentimentul de siguran
i protecie.7 Msurile preventive nu sunt deseori utilizate pn cnd
nu are loc un eveniment violent.
RECUNOATEREA PACIENTULUI VIOLENT
Majoritatea infractorilor violeni sunt brbai cu antecedente de abuz
de substane. Educaia, etnia, starea civil, precum i diagnosticul nu
sunt factori predictivi siguri. Totui, aceti factori pot duce la frus-
trare i anxietate att din partea personalului medical ct i din partea
pacientului, ceea ce crete probabilitatea producerii unui eveniment
violent.
Cel mai evident indice prognostic al potenialei violene este
istoricul pacientului. Orice pacient cu antecedente de comportament
violent trebuie tratat cu precauie. Minimizarea ameninrii unui
pacient, indiferent de ct de subtil este aceasta, poate fi cauza
creterii nerecunoaterii violenei n stadiile timpurii. Fiecare pacient
care prezint un comportament violent sau amenintor trebuie s fie
examinat fizic i psihic complet. Efectuarea acestor examene poate
necesita o anumit form de control (imobilizare sau sedare) pentru a
fi dus la bun sfrit.8 Implicarea membrilor familiei, prietenilor,
medicilor i/sau fielor medicale n obinerea anamnezei poate fi
util. Medicul examinator trebuie s fac diferena ntre o cauz
organic i una funcional a tulburrii de comportament. Trata-
mentul unei tulburri subiacente poate ndeprta complet amenin-
area, cum ar fi administrarea de glucoz intravenoas unui pacient
dezorientat, agresiv i hipoglicemic. Bolile organice cel mai probabil
implicate ntr-un episod violent sunt cele legate de droguri i de
sindroamele de sevraj, n special delirum tremens. Conform
Asociaiei Americane de Psihiatrie, prezena unuia dintre urmtorii
factori ar trebui s impun investigarea etiologiei organice: un
pacient cu vrsta mai mare de 40 de ani, fr antecedente psihiatrice;
dezorientare, letargie sau stupoare; semne vitale anormale; haluci-
naii vizuale; iluzii. O evaluare complet ar trebui s includ testele
de laborator, screening toxicologic, electrocardiograme i, n unele
cazuri, tomografie computerizat (CT) i puncia lombar.
Cea mai frecvent tulburare funcional legat de comporta-
mentul violent este schizofrenia, mai ales la pacienii care fac parte
din subgrupele paranoice sau cu tulburri de personalitate.
PRODROMUL VIOLENEI
n majoritatea cazurilor comportamentul violent nu apare subit. De
aceea, recunoaterea prodromului violenei i a fazelor de cretere
este necesar. Prima faz este cea de anxietate, urmat de auto-
aprare, apoi de agresiune fizic.9 Fiecare faz ar trebui s evoce un
rspuns profesional proporional cu comportamentul pacientului.
Fazele se pot suprapune.
Faza 1: Anxietatea
Primul nivel al comportamentului observat la un pacient potenial
violent este anxietatea. Pacienii, dar i familia i vizitatorii acestora
care au ateptat mult timp, prezint anxietate. n general, semnele
anxietii crescute sunt indicate de limbajul corporal. Micrile care
par c nu au nici un scop n afar de consumul de energie pot fi
primul indiciu. Acestea pot include plimbarea de sus n jos, frecarea
mk
965
minilor, ncletarea pumnilor, dorina de a prsi zone de tratament
sau aspectul dezordonat. Limbajul poate fi apsat i tare. Ar putea
pune ntrebri de tipul "De ce sunt aici?" sau "Ct o s dureze?" Nu
neaprat ceea ce spune pacientul, ci modul n care vorbete suge-
reaz anxietatea. Unul dintre cele mai frecvente motive pentru
agravarea acestui comportament dincolo de anxietate este faptul c
personalul medical ignor aceste semnale n loc s le recunoasc i
s rspund la ele ntr-un mod constructiv. Rspunsul adecvat la faza
de anxietate este dezvoltarea unui tip de raport. De obicei este nevoie
doar de timp (un lucru de pre pentru personalul medical din
departamentul de urgen). Ascultarea preocuprilor pacientului i
abordarea lor corespunztoare poate fi tot ceea ce este necesar pentru
a detensiona situaia. Dac externai sau ignorai pacientul, familia
sau vizitatorii, anxietatea va crete. Majoritatea pacienilor se tem de
pierderea controlului i de obicei sunt bucuroi c au posibilitatea
s-i exprime politicos sentimentele. Pacientul trebuie tratat cinstit i
cu respect i empatie. Simpla politee este de ajuns ca s se
stabileasc un raport i s fie prevenite viitoarele probleme. Paci-
entul trebuie susinut atunci cnd i recunoate sentimentele, de
exemplu, rspundei "neleg motivele pentru care suntei furios." O
ofert de pace cu mncare sau butur ar putea de asemenea s fie de
ajutor. Nu judecai pacienii. Concentrai-v pe ceea ce spune
pacientul, nu mimai atenia. Dac repetai spusele pacientului, acest
lucru ar putea ajuta la clarificarea acuzelor sale i i-ar permite s
continue s se destinuie. Nu schimbai subiectul i, mai presus de
toate, rmnei calmi. Astfel, pacientul va simi mai mult c deine
controlul.
Faza 2: Atitudinea defensiv
Urmtorul nivel al comportamentului violent este atitudinea
defensiv. Un pacient se poate prezenta n departamentul de urgen
n acest stadiu, dup ce a trecut de faza de anxietate n afara spita-
lului. La acest moment, comportamentul pacientului este volatil i
ncepe s abuzeze verbal i s-i denigreze pe ceilali, adesea avnd i
o postur asociat. Atacurile verbale pot fi ndreptate ctre membrii
personalului medical sau ctre alte persoane din ncpere i pot
include declaraii cu privire la vrst, sex, greutate sau provenien.
Comportamentul pacientului este iraional i adesea nu are nicio
legtur cu motivul prezentrii n departamentul de urgen.
Pacientul pierde controlul i se poate simi neajutorat. Dac pacientul
este imobilizat, acest sentiment de neajutorare ar putea lua i mai
mult amploare.
Scopul este prevenirea pierderii totale a controlului de ctre
pacient. Scopul trebuie atins prin stabilirea unor limite rezonabile i
oferindu-i pacientului posibilitatea s aleag. Medicul trebuie s fie
ferm n ton i aciuni, dar calm i cu o a atitudine profesional. Nu
trebuie s se exagereze i s se fac promisiuni false. Pacientului
trebuie s i se stabileasc limite clare i trebuie s fie contient de
consecinele continurii agresiunii. Limitele trebuie s fie simple,
clare, aplicabile i substaniale. Nu trebuie nceput aplicarea conse-
cinelor dac nu este neaprat necesar. Lsndu-l pe pacient s fac
alegeri rezonabile se poate detensiona situaia i pacientul se va simi
rspltit pentru buna purtare. Dac situaia continu s se agraveze,
pacientul trebuie izolat. Este posibil s fie necesar o manifestare de
for de ctre personalul de securitate. Dei aceast ar putea deteriora
i mai mult comportamentul pacientului, ea este o excepie, nu o
regul.
Faza 3: Agresiunea fizic
Al treilea nivel este agresiunea fizic. Pacientul a pierdut complet
controlul i nicio intervenie verbal nu mai are efect. Pacientul
agresiv fizic trebuie confruntat i controlat fizic, pentru sigurana sa,

966 SECIUNEA 26 ABUZUL I AGRESIUNEA
a altor pacieni, a vizitatorilor i a personalului. Atunci cnd nicio
intervenie nu a dat rezultate, nu se mai justific alte negocieri.
Controlul fizic al pacientului necesit personal antrenat n aceast
tehnic i nu trebuie ncercat de o singur persoan. Imobilizarea
adecvat permite personalului s acorde ngrijirile necesare paci-
entului violent. Controlul fizic nu este instituit din motive punitive,
ci n interesul ngrijirii pacientului i pentru sigurana celorlali.
IMOBILIZAREA I IZOLAREA
Filosofia oricrei instituii trebuie s fie limitarea imobilizrii i
izolrii la situaiile n care interveniile mai puin restrictive au dat
gre, iar intervenia de aceast natur este clar justificat clinic.
Imobilizarea este definit ca orice dispozitiv, inclusiv legturile
pentru mini, care este ataat de corpul pacientului, care nu se poate
ndeprta uor i care restricioneaz libertatea de micare sau
accesul normal la corpul unei alte persoane. Izolarea reprezint
nchiderea involuntar a unei persoane ntr-o camer sau spaiu,
astfel nct persoana respectiv este oprit n mod fizic din ncer-
carea de a pleca. Scopul imobilizrii sau al izolrii este asigurarea
siguranei pacienilor i a altora sau prevenirea daunelor materiale.
El nu este niciodat unul punitiv sau de comun acord dac starea de
sntate a pacientului ar fi periclitat prin utilizarea acestor metode.
Personalul medical i cel administrativ trebuie s se familiari-
zeze cu Standardele acute medicale i chirurgicale de imobilizare i
cu Standardele comportamentale de imobilizare i izolare de ctre
personalul medical,10 care au fost stabilite de Comisia reunit pentru
acreditarea organizaiilor de ngrijire a sntii (Joint Commission
on Accreditation of Health Care Organizations - JCAHO) i Centrul
pentru ngrijire medical/servicii medicale (Center for Medicare/
Medicaid Services - CMS). Aceste standarde i interpretarea lor se
modific tot timpul, de aceea este necesar revizuirea lor periodic.
n general, Standardele acute medicale i chirurgicale de imobili-
zare sunt utilizate pentru a facilita tratamentul pacienilor necoope-
rani (de exemplu, pacienii care i-ar compromite ngrijirea medi-
cal ndeprtnd singuri o sond endotraheal sau un cateter
intravenos). n esen, toate celelalte motive ale imobilizrii vor fi
ncadrate n standardele pentru acordarea de ngrijiri medicale
comportamentale. Este important s observai c aceste standarde
sunt indicate indiferent de locaia pacientului ntr-o instituie.
n cazul imobilizrii fizice, fiecare instituie ar trebui s aib
politici i proceduri care s stabileasc momentul cnd se poate
utiliza imobilizarea, cine o poate face, cum sunt monitorizai paci-
enii imobilizai, precum i mecanisme de revizuire a utilizrii
acestor proceduri. Toate documentele trebuie s nceap cu recoman-
drile clinice de imobilizare i alternativele care au fost ncercate i
care au fost ineficiente.
Conform JCHAO, doar medicii posesori de autorizaii de liber
practic (ALP) pot comanda imobilizarea. Totui, adesea nu exist
medici posesori de ALP atunci cnd este necesar imobilizarea. De
aceea, cei care acord ngrijiri medicale i sunt instruii pot imobiliza
pacientul, iar un medic posesor de ALP trebuie s fac o evaluare
fa n fa n decursul primei ore (1h) de la imobilizare. Trebuie
obinut un ordin scris care include tipul imobilizrii, motivul pentru
care este imobilizat pacientul i durata n timp a ordinului.10 Orice
ordin verbal sau scris limiteaz imobilizarea la o or pentru copiii
mai mici de 9 ani, 2 ore pentru cei cu vrste cuprinse ntre 9 i 17 ani
i 4 ore pentru persoanele n vrst de 18 ani sau mai mari.11
Eliberarea timpurie din imobilizare, nainte de expirarea duratei
nscrise pe ordin, poate fi fcut de personalul sanitar instruit, dac
pacientul demonstreaz reducerea problemei care a dus la imobili-
zare. Este necesar monitorizarea continu a pacienilor care sunt
imobilizai sau izolai. Cei imobilizai trebuie evaluai la fiecare 15
mk
minute, inclusiv examinarea n cutarea semnelor de leziuni asociate
cu imobilizarea, a strii de nutriie, de hidratare, a circulaiei i
micrii extremitilor, a semnelor vitale, a igienei i necesitii de a
merge la toalet, a confortului fizic, a statusului psihologic i a
dorinei pacientului de a nu mai fi imobilizat. Deoarece apropierea
de un pacient imobilizat sau trezirea lui la fiecare 15 minute l-ar
agita i mai mult, evaluarea nu trebuie neaprat s includ toi
parametri menionai, ci ct mai muli posibil din punct de vedere
practic. Pacienii izolai trebuie observai n continuu n prima or,
dup care se poate utiliza echipament audio sau video, dar
monitorizarea trebuie s fie continu.
Izolarea a fost n general considerat o alternativ mai bun
dect imobilizarea, deoarece permite o oarecare libertate de micare
i este mai sigur din punct de vedere medical. Totui, la adolescenii
i adulii robuti, lsarea liber a membrelor, combinat cu puterea
lor, poate fi periculoas, iar izolarea i sentimentul de respingere ar
putea fi duntoare psihicului acestora. 12 Camerele de izolare
necesit perei care nu pot fi deteriorai de pacienii combativi,
ferestre de siguran pentru monitorizarea continu, lumin cores-
punztoare i culori linititoare.
Odat ce a fost luat decizia de imobilizare a unui pacient,
trebuie reunit tot personalul corespunztor. Un membru instruit din
personalul de securitate sau al personalului spitalului va fi eful
echipei, deoarece personalul neinstruit poate duna pacientului sau
personalului. Nu trebuie utilizat niciodat imobilizarea uoar la un
pacient cu adevrat violent. Trebuie s i se explice pacientului
motivul imobilizrii, iar dup ce a fost imobilizat, s nu fie lsat
niciodat singur. Niciunui pacient care a fost imobilizat nu trebuie s
i se permit s prseasc serviciul de urgen contrar recoman-
drilor medicale. Dac este necesar, poate fi de ajutor contactarea
autoritilor legale ale spitalului. n general, dac un pacient este
adus la serviciul de urgen n ctue, el sau ea ar trebui s poarte
ctuele pn cnd este evaluat starea sa medical i tratat amenin-
area presupus de violen. Reinei c multe evadri au avut loc n
spitale.
MEDICAMENTELE
Unii pacieni sunt mult prea violeni chiar i cnd sunt imobilizai, ca
s mai poat fi evaluai corespunztor. La aceti pacieni un mijloc
sigur i eficient de control al comportamentului violent este adminis-
trarea unor medicamente. Sedarea rapid reprezint administrarea
medicamentelor n mod titrat, pentru a obine controlul asupra
pacienilor agresivi. Agenii antipsihotici i benzodiazepinele, singuri
sau n combinaie, sunt medicamentele cel mai frecvent utilizate.
Ambele se pot administra intramuscular, intravenos sau oral, l-
sndu-i medicului alegerea metodei de administrare n funcie de
starea pacientului. Injectarea intramuscular este de obicei metoda
aleas deoarece aceste medicamente sunt absorbite rapid. n plus,
poate fi periculoas ncercarea de obinere a accesului intravenos la
un pacient violent.
Haloperidolul (Haldol) este la ora actual agentul antipsihotic de
elecie. La un adult, o injecie intramuscular de 5 mg Haloperidol are
un debut rapid i se poate repeta n funcie de necesitate pentru a
obine efectul scontat. La pacienii n vrst doza de nceput trebuie
micorat la 1 sau 2 mg. Puini dintre pacieni vor avea efecte secun-
dare extrapiramidale, dar dac acestea apar, sunt uor de tratat cu
benztropin sau difenhidramin. n plus, haloperidolul are mai puine
efecte secundare dect agenii antipsihotici mai vechi, cum ar fi clor-
promazina (Thorazine) sau tioridazina (Mellaril), care duc la o sedare
mai puternic i pot cauza hipotensiune i efecte anticolinergice.
Benzodiazepinele produc o sedare mai puternic dect antipsi-
hoticele, dar nu au efecte secundare extrapiramidale. Lorazepamul

301 VIOLENA N CADRUL DEPARTAMENTULUI DE URGEN
este o alegere excelent, din cauza debutului su rapid. Dozele de
lorazepam ntre 2 i 4 mg sunt eficiente la majoritatea pacienilor,
dar pot fi necesare doze suplimentare n cazul sindromului de sevraj
etanolic sau al pacienilor foarte agitai. Utilizarea benzodiazepinelor
n combinaie cu haloperidolul este de asemenea eficient, are un
debut mai rapid al efectului i reduce numrul de injecii ulterioare
necesare.
Droperidolul, un hipnotic i sedativ cu proprieti antiemetice, a
fost de asemenea utilizat la pacienii violeni. Dozele de 2,5 mg
intramuscular sau intravenos sunt absorbite rapid dar pot duce la o
sedare puternic. Au fost raportate cazuri rare de prelungire a inter-
valului QT care duce la torsada vrfurilor la pacienii crora li s-a
administrat droperidol.13 Totui, relaia cauzal dintre prelungirea
intervalului QT i droperidol este pus sub semnul ntrebrii.14 De
aceea, droperidolul ar putea fi utilizat la pacienii la care avantajele
sunt mai multe dect potenialele riscuri.
PREVENIREA VIOLENEI
Singura i cea mai bun metod de a trata un pacient violent sau de a
scdea potenialul de violen n cadrul departamentelor de urgen
este prevenirea. Planificarea atent a zonei de lucru, cooperarea cu
personalul de securitate al spitalului, precum i instruirea persona-
lului din departamentele de urgen n vederea recunoaterii
pacienilor violeni sunt eseniale.
Pacienii potenial violeni trebuie interogai ntr-un mediu sigur
i calm. Camerele de izolare pentru interogarea pacienilor trebuie s
fie sigure att pentru pacient ct i pentru cel care pune ntrebrile.
Trebuie utilizai pereii solizi i un mobilier robust, greu, care nu
poate fi ridicat. Luminile trebuie s se poate mri sau micora, n
funcie de situaie. Nu trebuie s existe obiecte de sine stttoare,
cum ar fi scrumierele, tablourile sau creioanele, deoarece pot deveni
poteniale arme. Ieirea din camer trebuie s nu fie blocat i trebuie
s fie imediat disponibil celui care pune ntrebrile. Se pot instala
butoane de alarm sau crea un sistem de semnale, n caz c pacientul
are un comportament amenintor. Dac se ajunge la agresiunea
violent, camera trebuie s fie destul de mare nct s poat intra o 12. Practice parameter for the prevention and management of aggressive
echip de securitate care s rein pacientul fr a-l rni.
i avertizarea este o tehnic preventiv. Semnele din afara
departamentului de urgen ar trebui s menioneze clar c nu sunt
permise arme de nici un tip, iar personalul instruit de securitate
trebuie s fie vizibil tuturor celor care intr n departamentul de
urgen. Utilizarea detectoarelor de metale i a radiografiilor pentru
articolele personale, cum ar fi poetele, poate permite scanarea celor
care intr n zona de tratament. Monitoarele atent poziionate i
butoanele de alarm pot de asemenea s fie recomandate. Totui,
detectoarele de metale, monitoarele i alarmele sunt doar o parte a
unui sistem general de securitate i completeaz personalul instruit
n managementul situaiilor violente i potenial violente.15,16
Instruirea personalului din departamentele de urgen este cel
mai important factor al scderii violenei din aceste secii. 17 Mai
multe programe naionale, cum ar fi cel al Institutului naional de
prevenire a crizelor (http://www.crisisprevention.com/program/
mk
967
nci.html), sunt nepreuite n oferirea unor cunotine de baz despre
comportamentul violent, recunoaterea i managementul su, precum
i autoaprarea de baz mpotriva pacienilor violeni. Seminariile
educative conduse de personalul de securitate i de poliiti pot fi i
ele de ajutor.
BIBLIOGRAFIE
1. Tintinalli JE, McCoy M: Violent patients and the prehospital provider.
Ann Emerg Med 22:1276, 1993. [PMID: 8333627]
2. Mock EF, Wrenn KD, Wright SW, et al: Prospective field study of
violence in emergency medical service calls. Ann Emerg Med 32:33,
1998. [PMID: 9656946]
3. Anglin D, Kyriacou DN, Hudson HR: Resident's perspective on
violence and personal safety in the emergency department. Ann Emerg
Med 23:1082, 1994. [PMID: 8185104]
4. Allison DJ, Matthews RT: Hot spot: Planning, design, and
construction is the right remedy for ED dangers. Health Facilities
Monogr 11(3):38, 1998.
5. Lavoie FW, Carter GL, Danzel DF, Berg RL: Emergency department
violence in United States' teaching hospitals. Ann Emerg Med
17:1227, 1988. [PMID: 3189977]
6. Dubin WR, Tarduff K, Maler G: Overcoming danger with violent
patients: Guidelines for safe and effective management. Emergency
Medicine Reports 13(14), 1992.
7. Mattox EA, Wright SW, Bracilowski AC: Metal detectors in the
pediatric emergency department: Patient attitudes and national
prevalence. Pediatr Emerg Care 16(3):163, 2000.
8. Seclusion and Restraint: The Psychiatric Uses. Washington, Task
Force Report 22, American Psychiatric Association, 1985.
9. Nonviolent Crisis Intervention Workbook. Brookfield, WI, National
Crisis Prevention Institute, 1987.
10. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations:
Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals, Update 1. Austin,
TX, JCAHO, 2002.
11. Health Care Financing Administration: Hospital condition of
participation in Medicare and Medicaid. Fed Reg 64:127, 1999.
behavior in child and adolescent psychiatric institutions, with special
reference to seclusion and restraint. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 41(2):45, 2002.
13. Lawrence KR, Nasraway SA: Conduction disturbances associated
with administration of butytrophenone antipsychotic in the critically
ill: A review of the literature. Pharmacotherapy 17(3), 1997.
14. Kao LW, Kirk MA, Evers SJ, et al: Droperidol, QT prolongation, and
sudden death: What is the evidence? Ann Emerg Med 41(4):559, 2003.
15. Thompson B, Nunn J, Kramer I, et al: Disarming the department:
Weapon screening and improved security to create a safer emergency
department environment. Ann Emerg Med 17:419, 1988.
16. Rankins RC, Hendey GW: Effect of a security system on violent
incidents and hidden weapons in the emergency department. Ann
Emerg Med 33:6, 676, 1999.
17. Fernandes CMB, Raboud JM, Christenson JM, et al: The effect of an
education program on violence in the emergency department. Ann
Emerg Med 39:47, 2002. [PMID: 11782730]
 mk
Seciunea Douzeci i apte
PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

STUDII CU SUBSTAN DE osmolalitate redus cost n medie de cinci pn la ase ori mai mult

302 CONTRAST dect doza echivalent de agent cu osmolalitate mare. Folosirea

agenilor de contrast cu osmolalitate mic este nconjurat de cteva
John Eng controverse datorit diferenei semnificative de cost fa de diferena
modest n incidena reaciilor severe, care sunt rare. Controversa s-a
Agenii de contrast iodai intravasculari mbuntesc n mod semni- mai redus ntr-o oarecare msur ntruct preul agenilor cu
ficativ vizualizarea structurilor n multe examene radiologice iar n osmolalitate mic a mai sczut uor din momentul introducerii lor.
fiecare an n Statele Unite sunt administrate milioane de doze cu acest
scop. V oferim n continuare cteva indicaii generale, dar ntot- Tipuri de reacii la substana de contrast
deauna este recomandabil s se discute necesitatea folosirii de ageni
Reaciile la substana de contrast pot fi mprite n trei categorii:
de contrast iodai cu un radiolog n funcie de caz. Pe parcursul
anafilactoide, chemotoxice i vasovagale (Tabelul 302-2). Reaciile
ntregului capitol, noiunea de agent de contrast se refer la materi-
anafilactoide au loc pe un fond de hipersensibilitate i sunt similare
alul de contrast iodat intravascular, doar dac nu se specific altceva.
reaciilor alergice i ocului anafilactic. Reaciile anafilactoide la
substana de contrast nu au un mecanism fiziopatologic cunoscut.
AGENI DE CONTRAST IODAI Acestea pot implica unul sau mai multe din urmtoarele mecanisme:
INTRAVASCULARI eliberarea de histamin, activarea complementului, formarea de
hapten, sensibilitatea de contact, reacii endovasculare i factoriai
sistemului nervos central. Totui, spre deosebire de reaciile imuno-
Mecanismul de aciune alergice sau anafilactice autentice, acestea nu implic o mediere IgE.
Agenii de contrast iodai intravasculari reprezint molecule solubile Un risc mrit de reacie anafilactoid la substana de contrast este
n ap ce conin numeroi atomi radiodeni iodai per molecul. asociat cu antecedente de astm, alergie la alimente sau medicamente
Dup injectare, agenii de contrast rmn n spaiul vascular doar sau cu o reacie alergic precedent la substana de contrast. Agenii
pentru o perioad scurt de timp (trecere iniial t 1-3 min) i sunt cu osmolalitate redus sunt asociai cu un risc mai mic de reacie
distribuii rapid n spaiul extracelular. Cu o funcie renal normal, anafilactoid la substana de contrast.
t al eliminrii este de aproximativ 2 ore. Agenii de contrast nu intr Reaciile chemotoxice sunt legate de efectele osmotoxice i de
n spaiul intracelular i nu traverseaz bariera hemato-encefalic. alte efecte chimice ale agenilor de contrast. Mecanismele fiziopato-
Acetia sunt excretai rapid de rinichi prin filtrare glomerular fr logice pentru chemotoxicitate nu sunt bine nelese, dar incidena lor
resorbie tubular. este mai puin idiosincratic. ntruct multe din reaciile chemo-
Din moment ce atomii radiodeni iodai absorb mai multe toxice cardiovasculare, cum ar fi disritmia i edemul pulmonar, apar
radiaii dect esuturile biologice, agenii de contrast sunt albi n principal n cazul injeciilor n arterele coronare, incidena lor n
(asemenea oaselor, care sunt de asemenea radiodense) dac sunt tratamentul efectuat n departamentul de urgen este probabil mai
prezeni ntr-o concentraie suficient de mare n timpul examenului puin ngrijortoare dect n cazul cateterizrii cardiace.
cu raze x (radiografii). Agenii de contrast sunt vizibili la arterio- Agenii de contrast pot provoca de asemenea reacii vasovagale,
grafie n timpul scurt n care se afl n concentraie mare n spaiul un rezultat al tonusului vagal crescut al inimii i al vaselor cu o
vascular. Acetia sunt vizibili n tractul urinar n timpul urografiei etiologie necunoscut dar considerat a fi legat de sistemul nervos
intravenoase (UIV), dup excreia prin rinichi. Datorit capacitii central. Reaciile vasovagale nu sunt provocate doar de agenii de
sale de a deosebi diferenele subtile de radiodensitate, tomografia contrast, ci i de circumstanele administrrii lor, cum ar fi teama,
computerizat (TC) arat prezena agenilor de contrast n toate anxietatea sau disconfortul provocat de neptura acului.
compartimentele tisulare dei acetia pot fi ntr-o concentraie relativ
joas (n comparaie cu arteriografia sau radiografia).
EVALUAREA RISCURILOR I PREGTIREA
PACIENTULUI
Tipuri de ageni
Nu exist nici o contraindicaie absolut pentru administrarea de
Agenii de contrast sunt clasificai n conformitate cu osmolalitatea
ageni de contrast intravascular. Anumite probleme clinice fie mresc
(Tabelul 302-1). Agenii cu o osmolalitate mare au fost folosii din
riscul de dezvoltare a unei reacii la substana de contrast sau mresc
punct de vedere clinic nc din 1950 i sunt adesea numii ageni de
severitatea reaciei pe care un individ o dezvolt. Evaluarea riscului
contrast ionici deoarece acetia reprezint n ntregime sruri
i n anumite cazuri, msurile preventive, trebuie realizate nainte de
organice (Figura 302-1). Agenii cu osmolalitate mic sunt folosii
administrarea agentului de contrast. Consideraiile pentru pregtirea
nc din 1986 i sunt n general numii ageni non-ionici deoarece
pacientului sunt prezentate n Tabelul 302-3, iar comentariile
toi mai puin unul reprezint molecule organice fr sarcin
suplimentare sunt oferite mai jos.
electronic (Figura 302-2). Un numr de studii a demonstrat c
agenii de contrast cu osmolalitate mic sunt asociai cu o reducere
de cel puin 50 la sut din incidena att a reaciilor minore ct i a Antecedente de alergie
celor severe (vezi Tabelul 302-1). Reaciile fatale sunt rare.1 Anec- Antecedentele de astm sau alergie sever (ex. anafilaxia) la unul sau
dotic, injecia cu ageni cu osmolalitate mic este asociat cu efecte mai muli alergeni sunt asociate cu un risc mrit de reacie la
mai puin subiective, cum ar fi nroirea feei, cldur, gust chimic i substana de contrast. Pacienii cu antecedente de astm pot fi supui
diureza osmotic. n prezent, n Statele Unite, agenii de contrast cu unui risc de pn la cinci ori mai mare de reacii adverse dect restul

969