mk
Seciunea Douzeci i Cinci
TULBURRILE DE
288 COMPORTAMENT:
ASPECTE CLINICE
Douglas A. Rund
Estimrile referitoare la proporia de pacieni care se prezint n
departamentul de urgen cu o tulburare psihiatric variaz de la
cteva procente la mai mult de o treime. Aceast variaie este n
parte cauzat de diferenele n populaia de pacieni i utilizarea de
ctre comunitate a unor metode alternative de intervenie n cazul
unor crize psihiatrice.
Atunci cnd pacienii sunt evaluai pentru depistarea unor tulbu-
rri mentale, inclusiv a abuzului de substane, muli au o psihopato-
logie nedepistat pn atunci, care este relevant pentru evaluarea i
tratamentul lor n cadrul departamentului de urgen. Subgrupurile
de pacieni din departamentele de urgen care sunt expui unui risc
crescut de tulburri psihiatrice includ pacienii care se prezint sin-
guri, cu probleme medicale sau sociale vagi, care nu sunt urgente sau
specifice, precum i grupul de pacieni care se prezint dup miezul
nopii n departamentul de urgen i despre care s-a demonstrat c
au o mai mare prevalen a bolilor psihiatrice dect cei care se pre-
zint n timpul zilei. Uneori, tulburrile psihiatrice constituie n mod
evident principalul motiv al prezentrii unui individ n departamentul
de urgen. n alte cazuri, tulburrile psihiatrice duc la leziuni i alte
patologii.1 Spre deosebire de acestea, tulburrile psihiatrice pot fi o
parte din antecedentele trecute sau actuale ale unui pacient, dei nu
sunt de mare importan pentru afeciunea clinic imediat.
n cadrul studiilor care raporteaz categoriile de boli psihice
observate n departamentele de urgen, cele mai frecvente diag-
nostice pe plan internaional sunt abuzul de substane, tulburrile
afective, tulburrile anxioase, tulburrile de personalitate de tip
antisocial i disfunciile cognitive severe. Printre cei care se prezint
de mai multe ori n departamentul de urgen, persoanele cu schizo-
frenie sunt cei mai frecveni pacieni.
DIAGNOSTIC
Pentru evaluarea pacienilor care se prezint cu simptome psihia-
trice, precum i cu alte afeciuni medicale, ntlnii n departamentele
de urgen, afeciunea psihiatric acut a acestora trebuie s fie
stabilizat cu promptitudine iar acuza principal trebuie evaluat.2
Formularea unui diagnostic specific nu este la fel de important ca
determinarea faptului dac pacientul poate sau nu s se rneasc
singur precum i pe alii i respectiv dac necesit internare. Deter-
minarea, de exemplu, dac un individ are tendine suicidale i are
nevoie de protecie i internare este mai important dect luarea
deciziei cu privire la faptul c pacientul sufer de schizofrenie sau de
depresie psihotic.
Totui, diagnostice psihiatrice provizorii pot fi stabilite n cadrul
departmentelor de urgen. Recunoaterea unor sindroame compor-
tamentale specifice poate ajuta la evaluarea simptomelor cu care se
prezint pacienii, la urmrirea simptomelor asociate i la determi-
narea tratamentului i a recomandrilor. Medicii din departamentele
de urgen trebuie s cunoasc destul de bine afeciunile psihiatrice
cu care se ntlnesc frecvent, nct s le poat descrie caracteristicile
clinice predominate.
TULBURRI PSIHOSOCIALE
Criterii structurate de diagnostic
Nomenclatura diagnostic oficial actual, cel mai recent publicat
n anul 2000 de ctre Asociaia American de Psihiatrie, este
Manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, ediia a
IV-a (revizuit), care este cunoscut ca DSM-IV-TR.3 O copie a DSM-
IV-TR trebuie s fie disponibil n fiecare departament de urgen,
deoarece conine lista de criterii pentru fiecare tulburare, dar i date
suplimentare legate de demografie, simptome i sindroame asociate
i diagnosticul diferenial.
Sistemul de diagnostic multiaxial
Diagnosticele DSM-IV sunt stabilite pe baza unui sistem multiaxial,
n care fiecare ax se refer la un domeniu diferit de informaii.
Acest sistem ajut la efectuarea unei evaluri cuprinztoare, organi-
zarea informaiilor clinice complexe i comunicarea dintre profesio-
niti. Tulburrile pe axa I conin sindroamele clinice ale tulburrilor
mentale. Patologiile trecute pe axa II sunt tulburri de personalitate
i de dezvoltare, inclusiv retardarea mental, care poate fi subiacent
unui sindrom mai avansat de pe axa I. Axa III se refer la stri
medicale generale. Axa IV const n probleme sau factori de stres
psihosociali sau care in de mediul nconjurtor. Axa V reprezint
funcionarea global, general (Tabelul 288-1). Cunoaterea acestui
sistem pe mai multe axe faciliteaz nelegerea dosarelor medicale, a
notelor scrise de medicii consultani psihiatri i a interaciunii cu
psihiatrii consultani sau cu personalul cu specialiti psihosociale.
De exemplu, ar trebui s putei recunoate faptul c un pacient cu
antecedente care conin diagnostice DSM-IV pe axa I (intoxicaie cu
alcool), pe axa II (tulburare de personalitate de tip antisocial) i pe
axa III (distrugerea pielii capului) ar putea prezenta semne de
tulburri de personalitate n axa II, dei principala acuz poate fi o
problem nou.
Sindroame psihiatrice (tulburri pe axa I)
Principalele categorii de tulburri pe axa I discutate n acest capitol
sunt prezentate n Tabelul 288-2. O strategie util pentru stabilirea
unui diagnostic DSM-IV este clasificarea principalei caracteristici
ntr-o categorie major, luarea n considerare a posibilelor etiologii
non-psihiatrice la baza simptomelor acuzate de pacient i utilizarea
ulterioar a arborilor decizionali din Anexa B a DSM-IV, pentru a
identifica diagnosticul adecvat. Arborii decizionali ghideaz medicul
care nu este familiarizat cu complexitatea criteriilor din cadrul unei
categorii n identificarea caracteristicilor care fac distincia ntre
afeciuni apropiate. Un exemplu de arbore decizional pentru eva-
luarea psihozei acute este prezentat n Figura 288-1.
Delirul, demena, tulburrile amnestice i alte
tulburri cognitive
Acest grup de sindroame este caracterizat de un deficit semnificativ
din punct de vedere clinic, cognitiv sau al funciei memoriei, cauzat
de o stare medical general. Exist mai multe cauze diferite i
comune ale sindroamelor organice cerebrale, n care factorul
cauzator se cunoate, de exemplu, demena vascular i delirul
cauzat de sevrajul etanolic. n aceste cazuri, diagnosticul specific
este prezentat n DSM-IV. n alte cazuri, factorul etiologic trebuie
specificat mpreun cu atributul cauzat de o [afeciune medical
903

904 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE
TABELUL 288-1. Evaluarea psihiatric multiaxial
Axa I Tulburri mentale
Afeciunile clinice i alte afeciuni psihiatrice care pot atrage
atenia clinic
Axa II Tulburri de personalitate i retard mental
Axa III Stri medicale generale
Stri medicale care sunt relevante pentru nelegerea sau
managementul cazului
Axa IV Probleme psihosociale i care in de mediul nconjurtor
Axa V Evaluarea global a funcionrii
Sursa: Adaptat dup Asociaia American de Psihiatrie: Manualul de
diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, ed. a 4a, Washington D.C.,
Asociaia American de Psihiatrie, 2000.
general sau o substan], de exemplu, delirul cauzat de
encefalopatia hepatic.
DEMENA Caracteristica clinic esenial a demenei este o
tulburare general a funciei cognitive n mai multe domenii, inclusiv
memoria, gndirea abstract, raiunea, personalitatea i alte funcii
corticale superioare, cum ar fi limbajul. Dac este afectat contiina,
atunci pacientul nu sufer doar de demen, ci i de delir sau
intoxicaie. Disfunciile globale se pot detecta printr-o examinare a
contienei la patul bolnavului, cum ar fi Mini-examinarea statusului
mental4 (vezi Cap. 289), precum i, suplimenar, prin confirmarea
antecedentelor de la o alt persoan, cum ar fi un membru al
familiei. Tulburrile de memorie sunt de obicei primul semn care
este detectabil de ctre ceilali i, dac nu sunt foarte uoare, pot fi
detectate cu uurin i la examinare. La o astfel de examinare se
roag pacientul s rein, s i aminteasc i s nregistreze
informaii, cum ar fi o list de cuvinte. Examinatorul i-ar putea cere
pacientului s i aminteasc trei cuvinte (copac, stilou i carte) i s
le repete imediat, dup 5 minute.
Pacienii care sufer de demen pot fi adui la departamentul de
urgen dup ce au fost gsii departe de cas sau de o anumit insti-
tuie. Deoarece debutul majoritii formelor de demen este lent i
treptat, prezentarea n departamentul de urgen survine adesea doar
atunci cnd are loc o agravare acut a statusului mental, care poate fi
rezultatul suprapunerii unei afeciuni medicale, al efectului advers al
unui medicament sau al unei modificri n mediul nconjurtor.
Resursele intelectuale i fiziologice diminuate ale pacientului
dement permit agravarea abrupt a funcionrii, dac se adaug astfel
de factori de stres.
La nceputul evoluiei demenei, anxietatea, demena, depresia5
sau psihoza pot domina tabloul clinic i pot ascunde disfuncia
cognitiv. Din acest motiv, trebuie s meninei un grad nalt de
suspiciune clinic a demenei atunci cnd evaluai un pacient n
vrst care nu are antecedente psihiatrice i care se prezint cu
TABELUL 288-2. Tulburri n axa I
Delirul, demena, alte tulburri amnestice i cognitive
Tulburri induse de substane
Tulburri mentale cauzate de o stare medical general
Schizofrenia i alte tulburri psihotice
Tulburri de dispoziie
Tulburri anxioase
Tulburri somatoforme
False tulburri
Tulburri de disociere
Tulburri de alimentaie
Tulburri de adaptare
mk
probleme psihiatrice noi. Persoanele demente sunt i predispuse la
a suferi de afeciuni nedepistate din cauza incapacitii de a percepe
sau de a descrie simptomele. Examinarea atent i testarea cores-
punztoare paraclinic sunt mereu recomandate n evaluarea iniial
i continu a acestor pacieni.
Demena nu este sinonim cu denumirea anterioar, cea de sin-
drom cerebral organic acut, care implic ireversibilitatea. Cauzele
frecvente ale demenei potenial reversibile includ tulburrile meta-
bolice i endocrine, utilizarea excesiv de medicamente i depresia.
Adesea, mai ales la pacienii n vrst, depresia se poate prezenta cu
o disfuncie cognitiv semnificativ, o afeciune etichetat greit sub
denumirea de pseudodemen, dar care se numete mai precis
demena de depresie. Un debut relativ acut, modificri proeminente
ale dispoziiei, precum i tulburri vegetative, cum ar fi pierderea
apetitului i pierderea n greutate, tulburrile somnului sau expresii
ale vinei i inteniilor sinucigae sugereaz faptul c depresia este
cauza. n aceste situaii, tratamentul tulburrii de dispoziie poate
duce la vindecarea disfunciei cognitive, dei studiile recente indic
faptul c muli dintre aceti pacieni prezint dovezi ale disfunciei
cerebrale i rspund doar parial la tratament.
DELIRUL Ca i demena, delirul se caracterizeaz prin disfuncia
cognitiv global, dar se distinge de aceasta n 2 moduri principale.6
n cazul delirului, pacientul are contiina afectat, prezint o re-
ducere a strii de contien fa de mediul extern (se manifest
sub forma dificultii de a menine atenia), variaii ale nivelului
strii de alert, de la ameeal la stupoare, precum i percepii
senzoriale eronate.
Principala caracteristic distinctiv a delirului este evoluia tipic
acut, cu deteriorare rapid n cteva ore sau zile, spre deosebire de
cteva luni, n cazul demenei. n plus, severitatea delirului fluc-
tueaz n decursul ctorva ore; pacientul poate prea normal la un
moment i foarte agitat dup cteva ore. Modificrile extreme ale
activitii psihomotorii, care variaz de la agitaie i hiperactivitate la
stupoare sunt frecvente n cazul delirului, dar rare n cazul demenei,
cu excepia stadiilor avansate, cnd starea de delir poate fi supra-
pus. Halucinaiile, adesea vizuale, sunt frecvente n cazul delirului.
n mod tipic sunt imagini nsufleite, la care pacienii au reacii
puternice. Halucinaiile sunt n contrast cu halucinaiile vizuale pe
care le au pacienii psihotici, care adesea sunt descrise i resimite n
mod diferit.
Tulburri induse de substane
INTOXICAIA Atunci cnd ingestia recent a unei anumite sub-
stane exogene cauzeaz un comportament de neadaptare i tulburri
ale raiunii, ale percepiei, ateniei, controlului asupra emoiilor sau
activitii psihomotorii, iar pacientul nu prezint caracteristici ale
delirului, halucinozei sau ale altor sindroame organice cerebrale, se
stabilete diagnosticul de intoxicaie. Atunci cnd se cunoate
substana vinovat, aceasta trebuie specificat (de ex. intoxicaie cu
alcool sau intoxicaie cu amfetamin). Caracteristicile specifice ale
sindroamelor de intoxicaie frecvente n cadrul departamentelor de
urgen sunt descrise mai detaliat n seciunea de toxicologie.
Ca regul general, diagnosticul de intoxicaie poate fi relativ
uor de stabilit atunci cnd analizele de laborator dezvluie tipul i
cantitatea de toxic care circul n organism. Caracteristicile clinice
ale intoxicaiei cu alcool sunt cunoscute de medicii cu experien din
departamentele de urgen, variind de la afectarea raiunii i a coor-
donrii la ataxie, letargie i com. Atunci cnd au loc episoade
repetate de intoxicaie ntr-un interval scurt de timp, prin definiie,
individul are o tulburare legat de consumul abuziv al unei anumite

substane, stabilindu-se un diagnostic suplimentar. Testele pentru
depistarea substanelor toxice n urin i a nivelului alcoolemiei sunt
cel mai utile n evaluarea pacienilor cu un nou debut al simptomelor
psihiatrice i sunt adesea necesare, ca parte din evaluarea pacienilor
internai n uniti de tratament psihiatric.
SINDROMUL DE ABSTINEN Abstinena poate surveni ca
urmare a ncetrii sau reducerii consumului substanei abuzate. Cate-
goria se refer la un sindrom caracteristic abstinenei la un anumit
drog, atunci cnd sindromul clinic nu satisface criteriile pentru delir
sau alt sindrom organic cerebral. De exemplu, formele uoare de se-
vraj etanolic s-ar ncadra n aceast categorie, dar dac pacientul este
confuz, are halucinaii i este agitat, este indicat stabilirea diagnos-
ticului de delir cauzat de sevrajul etanolic. Diagnosticul se stabilete
prin identificarea sindromului de abstinen i a semnelor de consum
recent al unei substane, care s se ncadreze ntr-un tipar suficient
pentru a produce sevrajul atunci cnd scade cantitatea ingerat. Tipa-
rele specifice sevrajului depind de agentul consumat de obicei.
Sevrajul etanolic, de exemplu, include pn la 4 stadii: hiper-
reactivitatea autonom (transpiraia, tahicardia; la 6-8 ore dup
ncetarea consumului de alcool), halucinaiile (la 24 de ore dup
ncetarea consumului de alcool), crizele motorii severe (dup 1-2
zile) i starea general de confuzie (la 3-5 zile dup ncetarea consu-
mului de alcool). Unele sindroame de abstinen, ndeosebi la alcool
sau barbiturice, pot fi letale.
Tulburri mentale cauzate de o stare medical
general
DSM-IV a implementat o schimbare major n clasificarea simpto-
melor psihiatrice cauzate de afeciunile medicale. De exemplu,
terminologia anterioar pentru sindromul cerebral organic i
subtipurile sale, adic tulburarea organic de dispoziie i tulburarea
delirant organic, a fost eliminat, deoarece implica faptul c
tulburrile mentale funcionale nu ar avea nici o legtur cu
modificrile biologice ale funciei cerebrale.
Utiliznd DSM-IV, atunci cnd exist dovezi c o tulburare
psihiatric este consecina fiziologic direct a unei stri medicale
generale sau a utilizrii unei substane, se specific faptul c tulbu-
rarea mental este cauzat de o problem medical, de exemplu,
depresie major cauzat de hipotiroidism.
Schizofrenia i alte tulburri psihotice
Schizofrenia i tulburrile asociate sunt marcate de prezena unor
simptome psihotice, n principal ideile delirante i halucinaiile.
Ideile delirante sunt, prin definiie, convingeri false fixe care nu se
modific prin aducerea de argumente sau fapte contrare i care nu
sunt mprtite de ali oameni care aparin aceleiai culturi. Ideile
delirante frecvente sunt de mai multe feluri. Ideile delirante de
persecuie sunt acelea n care o persoan crede c este atacat, ur-
mrit, hruit sau c se conspir mpotriva ei. Ideile delirante schizofrenic este adesea vag, face divagaii, se exprim fragmentat
grandioase sunt cele care implic teme despre puteri i capaciti
deosebite. Ideile delirante bizare sunt cele cu coninut absurd, de
exemplu, pacientul crede c gndurile sale sunt controlate de extra-
teretri. Halucinaiile sunt percepii false senzoriale i care apar
atunci cnd pacientul este contient. Halucinaiile auditive sunt cele
mai frecvente, urmate n ordinea prevalenei de cele vizuale, tactile,
olfactive i gustative. Prezena ultimelor, adic a halucinaiilor neau-
ditive, sugereaz o cauz medical, nu psihiatric, a psihozei (cum ar
fi sevrajul etanolic). Cea mai prevalent psihoz este schizofrenia,
descris detaliat n seciunea urmtoare. Celelalte tulburri psihotice,
discutate pe scurt, sunt mai rare. Un arbore decizional care ajut la
mk
288 TULBURRILE DE COMPORTAMENT: ASPECTE CLINICE 905
evaluarea simptomelor psihotice este prezentat n Figura 288-1.
SCHIZOFRENIA Schizofrenia este una dintre cele mai grave pro-
bleme legate de sntatea public pe plan mondial, afectnd puin
sub 1% din populaia total a lumii. Aspectele eseniale sunt deterio-
rarea funcionrii, simptomele caracteristice fazei active (haluci-
naiile, ideile delirante, tulburrile de limbaj, tulburrile de compor-
tament, precum i comportamentul catatonic), simptomele negative
(aplatizarea emoional, retragerea emoional, lipsa de sponta-
neitate, anhedonia sau tulburrile de atenie), disfunciile cognitive
manifestate prin pierderea capacitii de asociere sau incoeren cel
puin timp de o lun, precum i prin absena relativ a unei tulburri
de dispoziie. Cercettorii au stabilit importana factorilor genetici n
declanarea schizofreniei, iar boala n sine este mai degrab un grup
de tulburri cu diferite etiologii, care au o evoluie final comun,
cum este i cazul retardului mental. Este o boal cerebral i nu
exist dovezi c factorii psihosociali de stres sau educaia precar ar
fi responsabili pentru declanarea bolii, dei aceti factori pot avea
un efect profund asupra adaptrii pacientului la aceast tulburare,
care de obicei este cronic.
Simptomele schizofreniei debuteaz de obicei la finalul adoles-
cenei sau la nceputul perioadei de adult, dei debutul poate avea loc
la orice vrst. Istoricul schizofreniei aprute n copilrie este adesea
marcat de timiditate, caracter ciudat sau comportament excentric,
dificulti colare sau comportamente paranoice, dar astfel de carac-
teristici nu sunt ntotdeauna prezente. O faz prodromal, n care se
poate observa deteriorarea progresiv a funcionrii, precede de
obicei dezvoltrii ideilor delirante active sau a halucinaiilor. O astfel
de deteriorare include de obicei agravarea retragerii din societate sau
un nou debut al retragerii sociale, comportamentul sau limbajul
ciudat, precum i dificultile de funcionare la coal sau la serviciu.
Pacienii sau familiile lor apeleaz rar la ngrijiri pn la debutul
fazei active a psihozei. Schizofrenicii nu apeleaz aproape deloc la
tratament, deoarece nu i dau seama c sunt bolnavi; ei nu realizea-
z c percepiile, gndurile i comportamentul lor sunt anormale.
Medicamentele antipsihotice tipice, sau cele mai vechi (cum ar fi
haloperidolul) reduc de obicei severitatea simptomelor pozitive (ide-
ile delirante i halucinaiile). Alte manifestri ale schizofreniei, care
rspund mai puin la antipsihoticele tipice, includ simptomele ne-
gative (lipsa voinei, aplatizarea emoional, anhedonia i lipsa de
atenie). Rezultatul acestor simptome este afectarea de lung durat a
autongrijirii, a lucrului i a relaiilor sociale. Agenii antipsihotici
mai noi, atipici, (cum ar fi risperidona, olanzapinul, clozapinul i
ziprasidona) par s aib un efect sporit n ameliorarea simptomelor
pozitive i negative.
Dezorganizarea gndirii i a comportamentului caracterizeaz
schizofrenia. Aspectul nengrijit al hainelor i prului, comporta-
mentul ciudat, raiunea sczut i asociaiile ilogice indic o astfel de
dezorganizare. Asociaiile ilogice se refer la pierderea legturilor
normale i logice ntre un gnd i urmtorul; limbajul pacientului
sau fr sens. Experienele fantastice i ideile bizare sunt descrise
ntr-o manier indiferent i fr modificarea expresiei faciale.
Motivele frecvente pentru care schizofrenicii se prezint la de-
partamentul de urgen includ agravarea psihozei n urma stresului
sau necomplianei la terapia medicamentoas, comportamentul sinu-
ciga, violena (adesea ca rezultat al gndirii paranoice) i efectele
adverse extrapiramidale ale unor medicamente neuroleptice. Schizo-
frenicii constituie o mare parte a populaiei fr adpost i pot fi
adui la spital de ctre autoriti ntr-o stare confuz, bineneles
nefiind capabili s i satisfac nevoile de baz. Judecata lor precar
i dezorganizarea pot duce la ignorarea problemelor medicale, deci
 mk
906 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

FIG. 288-1. Arbore decizional pentru evaluarea psihozei.

Comportamentul psihotic (halucinaii, idei

delirante, limbaj dezorganizat, sau
comportament dezorganizat)

Dezorientare marcat, confuzie, contiin fluctuant

Delir sau
demen

Determinate de efectul fiziologic direct Tulburare psihotic cauzat de o

al unei afeciuni medicale sau al unei substane afeciune medical general sau
tulburare psihotic indus de o
substan

Se produce doar n timpul unui episod

de depresie sau mnie Episod de depresie major sau de
manie, cu caracteristici psihotice

Psihoz limitat la idei delirante care nu sunt bizare

Tulburare delirant

Durata < 1 lun; recuperare complet Tulburare psihotic

de scurt durat
Schizofrenia sau tulburarea schizofrenic
(Durata < 6 luni)

trebuie s fii ateni la statusul lor fizic i la problema psihiatric.
TULBURAREA SCHIZOFRENIC Tulburarea schizofrenic este
diagnosticat atunci cnd pacientul ntrunete criteriile pentru
schizofrenie dar simptomele sunt prezente fr ntrerupere de mai
puin de 6 luni. Un debut rapid n decurs de cteva zile i o
funcionare premorbid optim sunt mai frecvente dect n cazul
schizofreniei.
TULBURAREA PSIHOTIC DE SCURT DURAT Unii
indivizi pot deveni acut psihotici n urma expunerii la o experien
de via extrem de traumatizant. Dac o asemenea psihoz dureaz
mai puin de 4 sptmni, se numete tulburare psihotic de scurt
durat. Factorii care precipit psihoza includ decesul unei fiine
iubite sau o situaie amenintoare de via, cum ar fi o lupt sau un
dezastru natural. Tumultul emoional, confuzia, precum i compor-
tamentul i limbajul foarte ciudat sunt frecvente.
Tulburrile de dispoziie
Tulburrile de dispoziie sunt cele mai prevalente dintre tulburrile
psihiatrice majore, afectnd aproximativ 10 pn la 15% dintre po-
pulaia general, la un anumit moment al vieii. Tulburrile depresive
sunt principala cauz a sinuciderii. O ncercare nereuit poate aduce
pacientul la departamentul de urgen. Tulburrile de dispoziie,
abuzul de substane i tulburrile anxioase sunt cele mai frecvente
diagnostice psihiatrice la pacienii care vin n departamentele de
urgen.
Tulburrile de dispoziie, sau cele afective, difer de extremele
normale ale tristeii i fericirii prin faptul c este prezent un grup de
caracteristici de simptome psihologice i vegetative (sindromul
depresiv sau maniacal), iar funcionarea este afectat. Oricare dintre
caracteristicile schizofreniei, cum ar fi ideile delirante, halucinaiile
sau dezorganizarea, pot fi prezente, dar dac exist un sindrom
complet depresiv sau maniacal, se va stabili diagnosticul de tulburare
psihotic de dispoziie. O alt caracteristic important a tulburrilor
afective este faptul c tind s fie episodice, cu perioade de remisie i
de funcionare normal.
DEPRESIILE MAJORE Caracteristicile eseniale ale depresiei
majore sunt persistena dispoziiei triste sau deprimate (disforie) sau
pierderea general a interesului fa de activitile obinuite, care
dureaz timp de cel puin 2 sptmni. Simptomele psihologice
asociate includ sentimentul de vin pentru faptele din trecut, auto-
reproarea, sentimentul lipsei de valoare sau de speran, incapa-
citatea de a simi plcerea, precum i gnduri recurente despre deces
sau sinucidere. Simptomele vegetative implic funcionarea
fiziologic i includ pierderea apetitului i pierderea n greutate,
tulburrile somnului, oboseala, incapacitatea de a se concentra,
precum i agitaia psihomotorie sau retardarea. Depresia poate avea
un debut progresiv sau rapid, dar de obicei va exista de cteva spt-
mni nainte ca pacientul s se prezinte pentru tratament.
Atunci cnd pacientul acuz toate simptomele de depresie in-
cluse n spectru, diagnosticul de depresie major este uor de stabilit,
dar atunci cnd principala acuz este un singur simptom, cum ar fi
insomnia sau oboseala, va fi necesar elucidarea celorlalte simptome
ale depresiei majore, pentru a stabili diagnosticul. Simptomele soma-
tice, cum ar fi o durere vag sau slbirea organismului, pot fi parte a
depresiei majore, la fel ca i anxietatea generalizat. O formul mne-
motehnic util n depistarea bolii este prezentat n Figura 288-2.
Depresia major este mai frecvent la femei, la persoanele cu
antecedente heredocolaterale de depresie sau sinucidere, precum i la
indivizii cu boli medicale sau alte afeciuni psihiatrice. Atunci cnd o
tulburare medical sau un drog cauzeaz un sindrom depresiv
printr-un presupus efect biologic asupra creierului, diagnosticul ar
trebui s fie de depresie cauzat de [afeciunea vinovat]. Depresia
major este adesea suprapus altor tulburri mentale, cum ar fi
abuzul de substane, tulburrile de personalitate, precum i tulbu-

In Interes
S Somn
A Apetit
D Dispoziie de depresie
C Concentrare
A Activitate
V Vinovie
E Energie
S Sinucidere
FIG. 288-2. n SAD CAVES (n peteri triste). O formul
mnemotehnic pentru depistarea depresiei majore. (Reprodus cu
permisiunea Rund DA, Hutzler JC: Emergency Psychiatry. St. Louis,
Mosby, 1983.)
rrile anxioase; iar astfel de afeciuni sunt comorbiditi frecvente.
Depresia la persoanele n vrst poate trece neobservat de ctre
medicul din departamentul de urgen. Instrumentele de screening
pentru recunoaterea depresiei la populaia mbtrnit pot fi de
ajutor n stabilirea diagnosticului.
Tulburrile primare de dispoziie tind s aib mai multe caracte-
ristici biologice, sunt mai familiare i rspund mai bine la tratamen-
tul cu antidepresive somatice dect tulburrile de dispoziie cauzate
de afeciuni medicale. Riscul pe via de sinucidere la pacienii cu
depresie major este de 15%, deci se recomand tratamentul prompt
i agresiv. Majoritatea depresiilor sunt adesea recurente, deci anumii
pacieni trebuie s urmeze un tratament pe termen lung, pentru a
preveni recderea.
TULBURAREA BIPOLAR Tulburarea bipolar, denumit
anterior boal maniaco-depresiv, se caracterizeaz prin apariia
episoadelor de manie alternate cu perioade de depresie. Un sindrom
maniacal complet este unul dintre cele mai frapante i distinctive
afeciuni ntlnite n practica medical. Tulburarea esenial de TULBURAREA DE PANIC Pacienii care au atacuri recurente de
dispoziie este una de exaltare sau iritabilitate. Pacienii maniaci se
simt deasupra tuturor, expansivi i energici. Totui, starea este
precar, iar pacientul poate deveni rapid argumentativ, ostil, iritabil,
chiar i sarcastic, mai ales atunci cnd nu li se realizeaz planurile.
Semnele vegetative ale maniei sunt scderea necesitii de a dor-
mi, creterea activitii, limbajul rapid i apsat, precum i accelera-
rea ritmului ideativ. Maniacii pot avea idei de grandoare, cum ar fi
planuri nerealistice de a ncepe o afacere sau de a candida pentru un
post public, iar dac grandomania atinge proporii iluzorii, pacienii
pot crede c sunt faimoi, foarte bogai sau c au puteri i abiliti tate se stabilete diagnosticul de complicaie numit agorafobie. n
speciale. Judecata sczut cu privire la cheltuirea banilor i compor-
tamentul sexual pot duce la probleme care conving familiile mania-
cilor s caute un tratament pentru acetia, deoarece maniacii nu
realizeaz de obicei c au o stare anormal i neag faptul c ceva
este n neregul. Din acest motiv, descierile fcute de persoane cum
ar fi rudele dezvluie adesea informaii importante care susin diag-
nosticul. Deoarece pacienii care au trecut printr-un episod maniacal
au n mod invariabil depresii la un anumit moment (cellalt pol al
tulburrii bipolare), antecedentele de depresie pot ajuta la stabilirea
diagnosticului.
Afeciunea este la fel de frecvent la brbai i la femei i debu-
teaz de obicei n decadele trei-patru de vrst. Complicaiile includ
sinuciderea, abuzul de substane (consumul excesiv de alcool este
frecvent n faza maniacal) i perturbarea csniciei i a lucrului.
Evoluia tulburrii bipolare este episodic, iar durata, frecvena i
regularitatea episoadelor variaz mult. Episoadele depresive sunt mai
frecvente dect cele maniacale.
mk
288 TULBURRILE DE COMPORTAMENT: ASPECTE CLINICE 907
TULBURAREA DISTIMIC Tulburarea distimic este o form
mai cronic i mai sever a bolii depresive i se numea anterior
nevroza depresiv. Strile depresive trebuie s fi durat o mare parte a
zilei, mai mult timp dect starea de bun dispoziie, timp de cel puin
2 ani. Nu se observ caracteristici psihotice, iar aceti pacieni au
adesea o perspectiv obscur, pesimist de lung durat. Femeile
sunt afectate mai mult dect brbaii, iar debutul survine de obicei n
copilrie, adolescen sau la adulii tineri.
Tulburrile de personalitate i abuzul de substane sunt frecvente
asociate. Atunci cnd sunt prezente simptomele vegetative, de obicei
sunt mai puin severe dect n cazul depresiei majore. Depresia
major poate fi suprapus peste distimie, adesea n asociaie cu
evenimentele de via stresante. Atunci cnd depresia major com-
plic distimia, pacientul poate fi adus pentru evaluare, din cauza
severitii simptomelor, sau pentru tratamentul n urma unei ncercri
de sinucidere.
Tulburrile anxioase
Tulburrile anxioase sunt tulburri mentale n care viaa psihologic
a individului este dominat de ngrijorare, temeri, precum i griji
excesive. Gradele patologice ale anxietii sunt nsoite de diferite
grade de activitate autonom (transpiraie, tahicardie sau ameeal)
disproporionat fa de orice pericol sau ameninare real. Deoarece
anxietatea este o stare omniprezent i frecvent asociat cu o pato-
logie medical, cu depresia, sindroame neurologice i psihoze, diag-
nosticul de tulburarea anxioas primar trebuie stabilit prin exclu-
derea altor cauze.
Tulburrile anxioase sunt diagnosticate la 4-8% din populaia
general i sunt mai frecvente la femei dect la brbai. Din cauza
naturii psihice a unor simptome asociate cu tulburrile anxioase,
pacienii caut adesea tratament i evaluare n centre medicale, nu
psihiatrice.
anxietate sever sufer de tulburarea de panic. Pentru discuii
detaliate vezi Cap. 292. Un atac de panic este o izbucnire brusc i
extrem de anxietate i groaz nsoit de semne autonome, inclusiv
palpitaii, tahicardie, dificulti de respiraie, constricie toracic,
ameeal, transpiraie i tremor. Simptomele dezvolt n maxim
cteva minute i pot fi neprovocate sau pot aprea ca rspuns la un
stimul fobic, cum ar fi un magazin aglomerat. Dup debutul ata-
curilor, unii pacieni ncep s evite situaiile care par s precipite
panica (evitarea fobic). Atunci cnd activitile sunt puternic limi-
caz de agorafobie, pacientul tinde s evite situaii n care nu este
posibil s fug imediat sau s fie ajutat atunci cnd are un atac de
panic. Frecvena i severitatea atacurilor de panic cresc i des-
cresc, dar boala este n general cronic.
TULBURAREA ANXIOAS GENERALIZAT Atunci cnd
atacurile de anxietate sunt absente, dar pacientul acuz griji per-
sistente, tensiune sau anxietate cu parcurs liber, trebuie luat n consi-
derare diagnosticul de tulburare anxioas generalizat. Aceast
afeciune dureaz cel puin 6 luni i se caracterizeaz prin griji,
tensiune muscular, insomnie, iritabilitate, agitaie, nervozitate sau
distragere. Tensiunea muscular poate fi att de sever nct pacien-
tul chiar simte o durere muscular difuz. Simptomele autonome
asociate includ simptomele cardiopulmonare, gastrointestinale i
neurologice ntlnite n cazul atacurilor de panic. n tulburrile
anxioase generalizate, astfel de simptome sunt mai continue i mai
cronice dect n cazul tulburrii de panic.

908 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE
TULBURRILE FOBICE Tulburrile fobice, altele dect
agorafobia, sunt o cauz rar a prezentrii de bun-voie a pacientului
la departamentul de urgen. n cazul fobiilor, simptomele anxioase
sunt recunoscute ca fiind excesive i apar atunci cnd pacientul este
expus la, sau anticipeaz expunerea la, o anumit situaie, care duce
ulterior la evitarea stimulului ntr-o msur att de mare nct per-
turb viaa pacientului. n cazul fobiei sociale, situaia implic acor-
darea de atenie de ctre alii pacientului. Activiti ca discursurile
publice sau ntlnirile cu strini creeaz o team c pacientul va fi,
ntr-un oarecare fel, pus ntr-o situaie jenant. Fobiile specifice sunt
destul de frecvente; ele implic teama de un stimul foarte specific,
cum ar fi animalele, nlimea, ntunericul sau zborul.
ALTE TULBURRI ANXIOASE Sindromul de stres post-traumatic
este o reacie anxioas la un factor de stres sever psihologic, de
obicei amenintor de via, cum ar fi luptele militare, focul, violul
sau dezastrele naturale. Simptomele implic amintiri repetate i
inoportune despre eveniment, comaruri, aplatizare emoional, vina
c a supravieuit, precum i diferite grade de depresie i anxietate.
Abuzul de substane pare a fi o complicaie frecvent.
Tulburarea obsesiv-compulsiv este o tulburare mental n care
pacientul are gnduri sau vede imagini inoportune, pe care nu i le
poate scoate din minte. Gndurile tipice implic imagini cu violen
grafic fa de sine sau de alii, contaminare sau comportament
sexual pervers, pe care pacientul nu l-ar duce la bun sfrit, dar totui
are fantezii obsesive despre el. Pentru a controla gndurile obsesive,
individul poate avea un comportament sau urma un ritual compulsiv,
cum ar fi splarea excesiv, verificarea repetat sau numratul.
Atunci cnd obsesiile i comportamentele compulsive ocup mult
timp, pacientul poate avea disfuncii semnificative i poate necesita
atenia unui psihiatru. Sentimentul c este lipsit de ajutor i
dizabilitatea pot duce la dezvoltarea depresiei, care l determin pe
pacient s cear ajutor.
Tulburri somatoforme
Muli pacieni se prezint cu acuze sau simptome pentru care nu se
poate identifica nici o explicaie medical. Atunci cnd o anumit
cauz fizic a fost clar eliminat, iar acuza nu este iluzorie sau nu are
loc n contextul unei depresii sau tulburri anxioase, se poate lua n
considerare tulburrile somatoforme. Atunci cnd acuzele implic o
disfuncie, de obicei a sistemului neurologic (de ex. paralizia, orbirea
sau amorirea) iar factorii psihologici sunt considerai etiologici,
poate fi vorba despre o tulburare de conversie. Tulburrile de con-
versie sunt mult mai frecvente la persoanele simple din punct de
vedere cultural i psihologic. Acest diagnostic ar trebui stabilit cu
maxim precauie, sau chiar deloc, n cadrul departamentului de
urgen, deoarece studiile indic faptul c muli pacieni diag-
nosticai cu o tulburare de conversie dezvolt ulterior semne ale unei
afeciuni fizice, care explic simptomele. Pentru discuii suplimen-
tare, vezi Cap. 293
Unii pacieni se prezint cu mai multe acuze i cu antecedente
multe i complicate de probleme medicale care nu au nici o cauz
medical evident. Aceti indivizi ar putea suferi de o tulburare de
somatizare, o tulburare care debuteaz n adolescen i la vrsta de
20 de ani, de obicei la femei, ducnd la un diagnostic i la o
intervenie chirurgical inutile. Prototipul de pacient este o femeie de
vrst medie, care descrie o evaluare pozitiv a sistemelor ntr-o
manier dramatic i confuz. Ca i n cazul tulburrii de conversie,
nu trebuie stabilit un diagnostic ferm al tulburrii de somatizare pe
baza unei vizite n departamentul de urgen, dar identificarea com-
portamentului de somatizare este util pentru referirea ulterioar,
deoarece pacienii intr de mai multe ori n contact cu furnizorii de
servicii medicale.
mk
Hipocondria poate fi diagnosticat atunci cnd pacientul este
preocupat de temeri c este grav bolnav, care persist n ciuda eva-
lurii medicale corespunztoare i a reasigurrii de ctre medic.
Atunci cnd durerea este singura acuz, iar intensitatea i diza-
bilitatea secundar nu pot fi explicate de o boal fizic cunoscut, se
poate lua n considerare diagnosticul de tulburare dureroas.
Tulburrile de disociere
Tulburrile de disociere constituie un grup de afeciuni rare i puin
nelese, a cror caracteristic esenial este alterarea brusc a inte-
grrii normale a identitii i a contiinei. Disocierea are loc de
obicei din cauza unui stres sever i poate sau nu s fie recurent, dei
este rareori permanent. Formele strii de disociere relevante pentru
practica din departamentele de urgen sunt amnezia psihogen, o
pierdere temporar a memoriei legate de detalii personale impor-
tante, care nu are o cauz organic, precum i fuga psihogen, n
care o pierdere similar a memoriei i asumare a unei noi identiti
sunt nsoite de fuga de acas. Tulburrile de disociere sunt dificil de
distins de simulare, care nseamn c individul care urmrete nde-
plinirea unui scop clar, cum ar fi evitarea nchisorii sau a seviciului
militar, poate simula n mod contient amnezia. Ca ntotdeauna,
cauzele organice, cum ar fi intoxicaia cu droguri sau pierderea
memoriei, ca de exemplu cea cauzat de amnezia global temporar,
trebuie excluse.
Alte afeciuni din aceast categorie includ tulburarea de
personalitate multipl i tulburarea de depersonalizare.
TULBURRILE DE PERSONALITATE
(PE AXA II)
Personalitatea se refer la un tipar rezistent al unui individ din punct
de vedere al percepiei, relaionrii i reacionrii la mediul nconju-
rtor i la relaiile sale interpersonale. Atunci cnd tiparul compor-
tamental are o durat crescut n timp, nefiind limitat la o perioad
de boal i cauzeaz o disfuncie semnificativ a funcionrii sociale
i ocupaionale sau o stare considerabil de disconfort, este vorba
despre o tulburare de personalitate. Unii indivizi sunt dureros de
contieni de consecinele comportamentului lor, dar nu pot schimba
aceste modaliti fundamentale de a aborda lumea. Majoritatea
pacienilor care sunt observai clinic n cadrul medical i psihiatric i
care sunt diagnosticai cu o tulburare de personalitate nu sunt clar
contieni de modul n care i nstrineaz pe ceilali prin compor-
tamentul lor sau de modul n care i agraveaz propriul stres. Chiar
i atunci cnd ar fi posibil s-i dea seama, este improbabil s-i
modifice i personalitatea.
Pacientul care se prezint cu o tulburare de personalitate poate fi
adesea recunoscut prin efectul caracteristic pe care l are interaciu-
nea cu medicul i personalul medical. De exemplu, pacienii anti-
sociali sunt imediat displcui; ei par s i controleze comporta-
mentul, spre deosebire de pacienii psihotici sau cei deprimai, dar
totui refuz n mod repetat s se adapteze. Se poate considera c
pacientul vine n departamentul de urgen cu un scop vag sau
evident. Aceste tulburri sunt cel mai frecvent diagnostic secundar la
cei care simuleaz.
Medicul din departamentul de urgen trebuie rareori s decid
care este tulburarea de personalitate de care sufer pacientul. Catego-
riile generale de tulburri de personalitate sunt grupate n Tabelul
288-3. Atunci cnd sunt prezente aceste caracteristici i se pare c
perturb un aspect important din viaa pacientului, se poate suspecta
o tulburare de personalitate. Trebuie evaluate corespunztor simpto-
mele acuzate de pacient, deoarece pacienii cu tulburri de caracter
puternic instalate tot mai dezvolt boli medicale autentice.

289 TULBURRILE DE COMPORTAMENT: EVALUAREA N DEPARTAMENTUL DE URGEN
TABELUL 288-3. Caracteristici ale comportamentului care
sugereaz diferite grupuri de tulburri de personalitate
Comportamentul Grupul de tulburri de personalitate
Excentric, ciudat, izolat, retras, Paranoic, schizoid, de tip schizoid
suspicios, inhibat, fr prieteni,
exagerat de sensibil
Emotiv, dramatic, furios, seductor, Antisocial, histrionic, borderline,
impulsiv, schimbtor narcisist
Anxios, temtor, nervos, precaut Dependent, evitant, obsesiv-
compulsiv
Sursa: Rund DA, Hutzler JC: Emergency Psychiatry. St. Louis, CV Mosby,
1983; American Psychiatric Association: Manualul de diagnostic i statistic
a tulburrilor mentale, ed. a 4a, Washington D.C., Asociaia American de
Psihiatrie, 2000.
Tulburarea de personalitate care contituie o parte disproporio-
nal a vizitelor n departamentul de urgen este tulburarea de
personalitate de tip antisocial. Pacientul prezint un tipar continuu al
comportamentului de neadaptare i manifest dispre fa de drep-
turile celorlali n mai multe feluri: comportament criminal, btu,
mincinos, abuziv i de neglijare a persoanelor pe care le are n ntre-
inere i a soului/soiei, lips de responsabilitate finaciar, compor-
tament nesbuit, precum i incapacitatea de a se ataa de alii pentru
mai mult timp.
Comportamentul sociopatic ncepe nainte de mplinirea vrstei
de 15 ani, dar diagnosticul nu poate fi stabilit pn la 18 ani. Socio-
patia este mult mai frecvent la brbai, la membri claselor socio-
economice inferioare, precum i la rudele alcoolicilor i sociopailor.
Abuzul de droguri i de alcool, nchisoarea, divorurile multiple,
leziunile traumatice, decesele accidentale i violente precum i
compliana medical sczut sunt complicaii frecvente.
Managementul pacientului antisocial n cadrul departamentului
de urgen este adesea frustrant, dar se poate minimiza mnia fa de
pacient i grbi interaciunea, prin crearea unor limite fixe de com-
portament, concentrnd atenia pe principalul simptom i furniznd
pacientului informaiile necesare despre problema medical cu care
se confrunt. Nu se poate interveni psihiatric n mod forat, dei unii
pacieni ar putea beneficia dac sunt tratai mpotriva abuzului de
substane sau prin psihoterapie sau o religie organizat, atunci cnd
sunt motivai s-i schimbe viaa. Din fericire, cel mai violent i dis-
tructiv comportament al multor antisociali pare s se ard spre
vrsta de 30 de ani sau mai trziu, dei adaptarea lor la societate
continu adesea s fie marginal.
BIBLIOGRAFIE
1. Broderick KB, Lerner EB, et al: Emergency physician practices and
requirements regarding the medical screening examination of
psychiatric patients. Acad Emerg Med 9:88, 2002. [PMID: 11772676]
2. Jagoda A, Riggio S: Psychiatric emergencies. Emerg Med Clin North
Am 18:173, 2002.
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, 4th ed. Washington, D.C., American Psychiatric
Association, 2000.
4. Lamarre CJ, Patten SB: Evaluation of the modified mini-mental state
examination n a general psychiatric population. Can J Psychiatry
36:507, 1991. [PMID: 1933759]
5. Meldon SW, Emerman CL, Schubert D: Recognition of depression n
geriatric ED patients by emergency physicians. Ann Emerg Med 30:4,
1997.
6. Samuels SC, Evers MM: Delirium: Pragmatic guidance for managing
a common, confounding and sometime lethal condition. Geriatrics
57:33, 2002. [PMID: 12078037]
mk
909
TULBURRI DE COMPORTAMENT:
289 EVALUAREA N DEPARTAMENTUL
DE URGEN
Douglas A. Rund
Jeffery C. Hutzler
Acest capitol prezint principiile evalurii medicale i psihiatrice a
pacienilor cu tulburri de comportament i trece n revist manage-
mentul pacienilor suicidali i violeni. Majoritatea vizitelor pacien-
ilor cu probleme psihice n serviciul de urgen au loc seara i noap-
tea atunci cnd serviciile psihiatrice sunt limitate; aadar, spitalul
trebuie s aib i la astfel de ore personal adecvat instruit pentru
gestionarea pacienilor suicidali, violeni, psihotici sau cu alte
probleme de ordin psihiatric.
Situaiile care necesit stabilizarea de urgen includ compor-
tamente criminale sau sinucigae, poteniale sau reale1 sau stri care
evolueaz rapid, producnd comportament anormal (de exemplu
hipoglicemie, meningit sau alte cauze ale delirului).
O strategie de decizie pentru evaluarea psihiatric n depar-
tamentul de urgen trebuie s urmeze aceast ordine de ntrebri: (1)
Pacientul este stabil sau instabil? (2) Pacientul prezint o afeciune
medical grav care cauzeaz un comportament anormal sau
afecteaz procsele gndirii? (3) n cazul n care cauza modificrilor
de comportament nu este rezultatul unei afeciuni medicale subia-
cente, ea va fi n primul rnd psihiatric sau funcional. Care este
diagnosticul i gravitatea? (4) Este necesar un consult psihiatric? (5)
Cnd trebuie reinut pacientul cu fora n vederea evalurii n depar-
tamentul de urgen?
ASPECTE LEGATE DE SIGURAN
Comportamentul violent necesit imobilizare fizic imediat. Orga-
nele de securitate din spital i poliia sunt cel mai bine echipate i
instruite pentru a-i imobiliza pe pacienii violeni, cu cele mai mici
anse de vtmare a personalului sau pacientului. Mai multe detalii
cu privire la practicile contemporane de imobilizare sunt oferite n
capitolul 301. Tratamentul farmacologic al pacienilor violeni sau
agitai este discutat n capitolul 290.
Pacienii care amenin sau care dau dovad de comportament
violent, real sau potenial, trebuie dezbrcai, mbrcai n haine de
spital i cercetai pentru a vedea dac nu posed arme. Obiectele apa-
rent inofensive, precum curelele sau cataramele, care pot fi folosite
pentru a se rni sau a rni pe alii, trebuie ndeprtate.
Pacienii al cror comportament sugereaz potenial pentru violen-
trebuie abordai cu atenie, cu o atitudine neamenintoare, cu fore
de securitate adecvate n apropiere. Medicul trebuie s stea la distan
fa de pacient, s evite contact vizual excesiv i s menin o atitu-
dine i un ton oarecum supuse. n mod ideal, medicul trebuie s se
afle ntr-o locaie care nici nu l amenin pe pacient, nici nu blocheaz
ieirea pacientului sau a medicului din ncpere. Pacientul trebuie lsat
s i exprime sentimentele verbal. Stabilirea limitelor cu privire la
comportamentul acceptabil i comentariile neutre pot s dezamorseze
o situaie potenial violent. Forele de protecie din apropiere trebuie
s fie vizibile pentru pacient, iar pacientului trebuie s i se spun clar
c un comportament necontrolat va duce la imobilizare. Pacienii care
reprezint, n mod real sau potenial, un pericol pentru ei sau pentru
ceilali necesit n general internare la secia de psihiatrie.
Un pacient care prezint ideaie suicidal necesit msuri
specifice de protecie. Toate obiectele periculoase sunt ndeprtate de
pacient i din sala de tratament. Membrii personalului sau un mem-
bru de ncredere al familiei trebuie s nsoeasc pacientul dac este

910 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE
necesar s prseasc sala de examinare. Unele instituii au membri
ai personalului de protecie care pot supraveghea pacienii. Pacienii
care exprim idei suicidare nu trebuie lsai s prseasc departa-
mentul de urgen nainte de evaluarea medical sau psihiatric.
Anamneza
Elementele importante ale efecturii anamnezei includ documentarea
modificrilor de comportament, identificarea simptomelor medicale
importante, determinarea comorbiditilor medicale i anamneza
farmacologic sau a utilizrii de substane ilegale.
Comportamentul schimbat este un punct bun pentru nceperea
chestionrii. Debutul brusc al modificrilor majore de comporta-
ment, dispoziie sau gndire la un pacient normal pn atunci sau
deteriorarea definitiv la un pacient cu o afeciune cronic de com-
portament, trebuie s duc la o evaluare pentru a descoperi o afeci-
une medical sau neurologic subiacent. O modificare brusc a
comportamentului, n special la un pacient cu vrsta de peste 40 de
ani, este un indicator important al apariiei unui proces patologic nou
care poate fi corectat. Cele mai importante informaii legate de mo-
dificrile de comportament provin de la familia pacientului. Dac
familia nu este disponibil, prietenii i colegii de serviciu trebuie
contactai i chestionai. Sursa poate relata un abuz de medicamente
sau compliana pacientului i poate descrie nivelul funcional ante-
rior. Anamneza familial i social poate identifica factori de stres n
mediul pacientului care reprezint o cauz direct a modificrilor de
comportament sau accentueaz orice reacii la bolile subiacente.
Pentru a putea identifica tipare de recdere, se determin istoricul
bolilor psihiatrice anterioare i al tratamentelor. ntregul istoric
personal trebuie coroborat de ctre membrii familiei atunci cnd este
posibil. Medicul trebuie s compare propriile sale observaii directe
cu privire la comportamentul pacientului cu rapoartele obinute de la
familia i prietenii pacientului.
Trebuie explorate simptomele neurologice asociate cu modifi-
crile comportamentale. Astfel de simptome includ lipotimie, ame-
eal, dezorientare, probleme de vorbire, confuzie, pierderea con-
tienei, cefalee i dificulti n ndeplinirea activitilor de rutin. recent se testeaz rugnd pacientul s repete trei cuvinte fr leg-
Comorbiditile medicale trebuie identificate, deoarece pacienii
psihiatrici dezvolt de multe ori boli medicale care produc modi-
ficri de comportament.
Se ntreab specific de febr, traumatisme craniene, factori de
risc legai de virusul imunodeficienei umane (HIV) i ingestii de
toxice sau supradozare.
Se pun ntrebri legate de folosirea de medicamente eliberate cu
prescripie medical precum i medicamente ce se elibereaz fr
prescripie medical, mai ales medicamente cu efect sedativ i hip-
notic, stimulani, ageni psihotropi, anticonvulsivante, ageni anti-
colinergici, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, beta-
bocani, corticosteroizi, antibiotice de tip fluoroquinolone, blocanii
ai receptorilor H2, opioizi, salicilai, inhibitori selectivi ai recaptrii
serotoninei, diuretice tiazadice i ageni antiparkinsonieni.2 Analgezi-
cele eliberate fr prescripie medical sau medicamentele naturiste
pe baz de ierburi ce conin salicilai, anitcolinergicele, antihistami-
nicele sau bromidele, pot produce delir sau psihoze toxice. Alcoolul3
i drogurile ce se cumpr de pe strad cum ar fi de exemplu fen-
ciclidina, LSD (d-acid lisergic dietilamid), mescalina, amfetaminele
i cocaina pot produce i ele psihoze toxice. Sedativele hipnotice
precum barbituricele i bezodiazepinele pot produce o stare de
confuzie sau delir i n cazul intoxicaiei i n sindromul de sevraj.
Exist o inciden mai mare a abuzului de alcool n rndul paci-
enilor cu afeciuni mentale cronice dect n populaia general.
Sindroamele asociate cu abuzul de alcool care pot avea ca rezultat
modificarea comportamentului pacientului includ intoxicaia,
mk
sevrajul, delirul, halucinaiile, sindromul amnestic indus de alcool,
comportament paranoic i demen. Testele de screening pentru
alcool sunt folositoare atunci cnd avem de-a face cu pacieni cu
tulburri de comportament chiar i atunci cnd nu este prezent
mirosul de etanol.
Examinarea statusului mental
Obiectivul examenului strii mentale este diferenierea ntre afeci-
unile de ordin psihiatric (funcional) i cele de natur medical
(organic). O mare parte din cantitatea de informaie obinut n
cadrul examinrii strii mentale a pacientului este dedus din obser-
varea pacientului i n decursul primei discuii cu pacientul (tabelul
289-1). Printre componentele importante ale examinrii strii men-
tale se numr gradul de contien, vorbirea spontan, comporta-
mentul spontan, aspectul fizic, gradul n care se transmit informaiile
din anamnez, gradul de atenie i gradul n care este neleas
vorbirea celorlali. Un alt instrument pentru detectarea demenei sau
a delirului este interogatoriul standardizat numit MMSE (Mini-
Mental Status Examination) i care este descris n capitolul 307,
figura 307-2. Dac examenul strii mentale este anormal, acest lucru
indic o baz medical (organic) pentru anomaliile proceselor
cognitive i comportamentale. Labilitatea strii afective, nevoia de a
repeta ntrebri simple, iritabilitatea, dezorientarea i lipsa colabo-
rrii cu medicul sunt o parte din semnele unei disfuncii organice.
Analiza gradului de orientare a pacientului trebuie s includ
evaluarea ateniei, a capacitii de a se concentra asupra unei sarcini
specifice, precum i evaluarea tradiional a persoanei, a locului i a
momentului. Pacientul trebuie ntrebat ce zi este, ce lun i ce an,
precum i locul n care se desfoar controlul respectiv. Dac paci-
entul are tulburri de limbaj, inclusiv tulburri de vorbire, de citit, de
scris i dificulti n a-i gsi cuvintele, toate acestea pot indica o
disfuncie de ordin neurologic. Memoria este deseori mprit n 3
subcategorii: memoria imediat, cea recent i ndeprtat. Memoria
imediat se testeaz cerndu-i pacientului s repete o serie de cifre
(de obicei 5 la numr) n ordine normal i apoi invers. Memoria
tur ntre ele (de exemplu, copac, mr, biciclet) imediat i apoi din
nou dup 3-5 minute. Pacientul ar trebuie s fie n stare s-i amin-
teasc cuvintele respective dup 3-5 minute. Pacientul poate fi de
asemenea ntrebat despre o serie de evenimente care s-au petrecut n
ultimele ore. Memoria ndeprtat poate fi testat punnd ntrebri
referitoare la adrese la care a locuit pacientul n trecut, ocupaii i
TABELUL 289-1. Evaluarea strii mentale a pacientului n
departamentul de urgen
Comportament
Ce face pacientul?
Stare afectiv
Ce tip de sentimente manifest pacientul?
Orientare
Pacientul este contient de ce se ntmpl, unde i cnd?
Limbaj
Pacientul nelege pe cei din jur i este capabil s se fac neles?
Memorie
Pacientul poate s in minte i s relateze elemente legate de istoricul lui
personal, mai vechi sau recente?
Coninutul cognitiv
Pacientul relateaz idei care nu prea au sens?
Anomalii perceptive
Pacientul prezint fenomene neobinuite de ordin senzorial?
Discernmnt
Pacientul poate lua decizii raionale?

289 TULBURRILE DE COMPORTAMENT: EVALUAREA N DEPARTAMENTUL DE URGEN
evenimente din trecutul su. Testele de memorie trebuie s cuprind
detalii legate de evenimente istorice semnificative personale, naio-
nale i internaionale. Evaluarea funciilor cognitive superioare
include evaluarea gradului n care pacientul stpnete anumite
informaii; calcule mentale, mai ales scderea, (ex. seria de apte); i
silabisirea unor cuvinte de la cap la coad i de la coad la cap.
Pacienii care sufer de afeciuni organice deseori au dificulti n a
silabisi cuvintele de la coad la cap i n a efectua calcule multiple.
Trebuie evaluat starea afectiv a pacientului sau manifestrile emo-
ionale ale acestuia, cu accent pe analiza strilor de tristee, euforie i
anxietate. Acestea pot ajuta la efectuarea unei distincii ntre tulbu-
rrile cognitive induse de afeciunile depresive i demen, datorat
patologiei cerebrale semnificative. Persoana care efectueaz exami-
narea poate s trag anumite concluzii privind procesele cognitive
ale pacientului n timpul n care pacientul i prezint istoricul.
Tulburrile proceselor cognitive includ idei paranoide sau de
grandomanie, idei fixe false, precum i refuzul de a accepta prezena
bolii. Aceste idei pot fi comparate cu observaiile membrilor familiei
i ale prietenilor.
n afeciunile funcionale psihotice (schizofrenie i tulburrile
afective) apar halucinaiile vizuale, dar majoritatea acestor halu-
cinaii rezult din afeciuni de natur organic. n cazul unui pacient
cu halucinaii vizuale se va presupune ntotdeauna c exist o pato-
logie organic pn la proba contrarie.
n cazul afeciunilor organice exist tulburri de discernmnt i
trebuie obinute dovezi de discernmnt greit din istoric. Evaluarea
discernmntului se poate efectua punnd ntrebri referitoare la
modul n care un pacient ar rezolva probleme cotidiene, cum ar fi de
exemplu s ajung acas de la spital.
n cele din urm, examinatorul trebuie s testeze prezena de
deficite neurologice focale, inclusiv apraxia, agnozia, dezorientarea
stnga-dreapta, afazia i imposibilitatea de a efectua comenzi com-
plexe date pe cale oral sau scris. Aceste semne pot sau nu aprea n
asociere cu alte semne neurologice localizate, cum ar fi reflexele asi-
metrice, parestezia sau hemipareza. Se roag pacientul s deseneze
un cadran de ceas. Medicul poate s deseneze un cerc pe o bucat
de hrtie, iar pacientul este rugat s completeze numerele pe desen
astfel nct s semene cu un cadran al unui ceas. Dac pacientul poa-
te s aeze corect numerele respective, el sau ea trebuie apoi rugat/
s pun minile ntr-o anumit poziie pentru a indica o anumit or
(de exemplu, 10:30). Dac pacientul nu poate s ndeplineasc
aceast sarcin, este prezent o afeciune organic.
Diagnosticarea cu acuratee i nelegerea corespunztoare a ur-
genelor de ordin comportamental la pacienii vrstnici sunt dificile
dar foarte importante. Sindroamele includ confuzie, agitaie, psihoz
i regresie comportamental. O discuie mai n detaliu pe acest
subiect este prezentat n capitolul 307.
Examenul fizic
Obiectivul examenului fizic este s identifice tulburrile de ordin
medical ce pot cauza sau pot avea un impact asupra comportamen-
tului i s identifice prezena problemelor de ordin medical ce pot
necesita sau nu acordarea de ngrijiri i tratarea n secia de psihi-
atrie. Fiecare pacient trebuie supus unui examen medical limitat.4-7
Se vor testa semnele vitale, inclusiv temperatura la toi pacienii
psihiatrici. Prezena unor semne vitale anormale nu trebuie automat
pus pe seama anxietii sau a stresului, ci trebuie investigate n
profunzime.
Extinderea examenului fizic depinde ntr-o oarecare msur de
vrsta pacientului,8,9 de natura principalei probleme de ordin psihic,
de anamneza psiho-social a pacientului, precum i de existena
comorbiditilor de ordin medical. Pacienii cu semne vitale anor-
mk
911
male, stare mental anormal la examinare, cu psihoz, retardare
mental i pacienii mai n vrst necesit un examen fizic mai
complet, inclusiv evaluarea toracic, cardiovascular i abdominal.
Toi pacienii vor fi examinai pentru semne de traumatisme cere-
brale, faciale i cervicale, i se va reconstitui cu atenie mecanismul
lezional. La pacienii fr adpost sau la cei expui la frig se va veri-
fica eventuala prezen a degerturilor extremitilor. Se verific
prezena eventualelor urme de puncii venoase. Examenul neurologic
include n mod tipic o evaluare a nervilor cranieni, a mersului, a
strii mentale, a funciei motorii generale i a forei musculare.
Evaluarea de laborator
Testele de laborator se efectueaz n funcie de semnele decelate la
anamnez, la evaluarea strii mentale i la examenul fizic.
Dou dintre testele cele mai frecvente n vederea transferului sau
internrii n secia de psihiatrie din secia de urgen sunt un test de
depistare a substanelor toxice din urin i alcoolemia. Aceste teste
se pot dovedi extrem de folositoare atunci cnd nu se cunoate cauza
comportamentului sau a proceselor cognitive anormale.
Consultul i trimiterea la specialist
n mod ideal, toate seciile de urgen ar trebui s poat efectua un
consult psihiatric oricnd. Cu toate acestea, n multe cazuri medicul
de urgen trebuie s se descurce cu resurse mai limitate. n multe
cazuri, dup triajul iniial, medicul poate da dispoziii privind folosi-
rea mai multor surse secundare de evaluare i tratament. Deciziile
luate n privina trimiterii la un specialist depind de evaluarea posibi-
litii ca un pacient s devin violent fa de sine sau fa de cei din
jur. Indicii n aceste sens sunt constituite de comportamentul ostil,
agresivitate verbal, sau declaraii privind intenii violente. Aceti
pacieni necesit spitalizare imediat. Dezorientarea i confuzia mar-
cate necesit evaluarea pentru descoperirea eventualelor componente
organice. Dac aceti indicatori sunt abseni, trimiterea se poate face
ctre un psihiatru sau ctre o clinic de psihiatrie. Rezultatele eva-
lurii medicale i psihiatrice realizate n departamentul de urgen
trebuie rezumate n scris i puse la dispoziia medicului care efec-
tueaz consultul de specialitate. Pacientul trebuie s primeasc
instruciuni clare la externare i se va stabili un interval n care se
vor efectua controale periodice pentru urmrirea evoluiei eventu-
alelor afeciuni medicale i chirurgicale identificate. Este important
documentarea complet a acestor factori de risc.
SUICIDUL
Suicidul continu s reprezinte una din cauzele majore de deces n
lume i una din principalele cauze ale deceselor nregistrate n rndul
tinerilor. Se pare c exist diferene epidemiologice ntre cei care au
tentative de sinucidere i cei care duc actul sinuciderii pn la capt.
Acetia din urm sunt mai n vrst dect cei care doar ncearc s se
sinucid, sunt cu preponderena sexului masculin i locuiesc singuri
sau sufer de a o afeciune de ordin fizic. Aceti pacieni risc crescut
i trebuie evaluai cu mare atenie. Raportul tentative de sinucidere -
sinucideri este de 40 la 1.
O tentativ de suicid nu este o asociere obinuit cu starea de
afundare din tulburrile de dispoziie pe care le resimte toat
lumea. Doar aproximativ 2% din populaia general au luat n calcul
n mod serios sinuciderea i doar 1% au avut o astfel de tentativ.
Aadar, persoanele care au avut tentative de sinucidere trebuie luate
n serios. Atitudinea personalului medical trebuie s fie una em-
patic; trebuie ntreprini anumii pai pentru a asigura sigurana
pacientului n departamentul de urgen, inclusiv supravegherea i
ndeprtarea unor obiecte ce pot fi periculoase; i dup aplicarea

912 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE
unui tratament, evaluarea riscului de sinucidere trebuie efectuat cu
atenie i documentat corespunztor.
Ideile suicidare se ntlnesc mai frecvent la femei dect la br-
bai i sunt asociate cu depresia clinic, izolarea social, prezena
evenimentelor neplcute i pierderea timpurie a unui printe. Ideile
suicidale pot precede tentativa efectiv cu multe luni nainte i pot
persista mult dup mbuntirea strii mentale i a relaiilor suicidal trebuie luat foarte n serios.
interpersonale.
S-au nregistrat atitudini ostile fa de persoanele care au ncercat
s se sinucid n rndul personalului medical din departamentul de
urgen: paramedicii, asistentele medicale i medicii de urgen. O
atitudine negativ scade i mai mult respectul fa de sine al
pacientului aadar crescnd riscul sinuciderii subsecvente, i face
greu de stabilit o relaie terapeutic ntre medic i pacient.
Schizofrenia, abuzul de droguri i depresia sunt diagnostice
psihiatrice ce plaseaz pacientul suicidal n categoriea de mare risc.
Tulburrile de personalitate i de adaptare ce implic existena unor
tulburri situaionale tranzitorii sunt diagnostice frecvent ntlnite la
pacienii cu tentative de suicid i sunt n general asociate cu un risc
relativ mai mic de suicid dect afeciunile psihiatrice majore preci-
zate anterior. Cu toate acestea, pacienii care prezint afeciuni mai
puin grave prezint un risc mai mare de a duce pn la capt o
tentativ de sinucidere dect populaia general.
Supradozele de medicamente sunt rspunztoare pentru marea
majoritate a tentativelor de sinucidere n ziua de azi. Medicamentele
folosite n tentativele de sinucidere tind s reflecte prevalena pres-
cripiei substanelor respective. Toxicitatea agentului medicamentos
n cauz i intenia letal a pacientului sunt folosite pentru evaluarea
riscului relativ. Un pacient care ia o doz mai mare de amitriptilin
este considerat ca avnd un risc mai mare dect un pacient care
nghite cteva tablete de antihistaminice. Unii pacieni pot s nu fie
contieni de gradul de toxicitate potenial a unui medicament,
astfel c trebuie evaluate cunotinele lor n materie precum i do-
rina lor continu de a muri prin ntrebri cum ar fi Ai fost surprins
s mai fii n via dup ce ai luat supradoza de medicamente? soan care nghite cteva pastile nu foarte toxice de fa cu martori.
Tentativele de sinucidere violente (cum ar fi mpucarea, preci-
pitarea sau spnzurarea) sunt considerate serioase i un factor semni-
ficativ de risc pentru tentative viitoare. Unele rapoarte au descris un
sindrom al tiatului venelor la femeile tinere, nemritate a cror
auto-mutilare - dei repetitiv - este considerat n mod tradiional
mai puin grav n intenia letal dect alte situaii. Aceste acte de
obicei se efectueaz cnd pacientul se afl n stare de tensiune
crescnd cu depersonalizare urmat apoi ameliorare n urma auto-
mutilrii. Totui, un numr semnificativ de persoane care i-au tiat
venele ori s-au auto-mutilat i care au fost urmrite timp de 5-6 ani,
s-au sinucis.
n evaluarea riscului de sinucidere, o regul cu caracter general
este c riscul unei tentative de sinucidere reuite crete odat cu
vrsta. Brbaii prezint un risc de a duce la bun sfrit o tentativ de
sinucidere de 2 chiar 3 ori mai mare dect femeile, pe cnd femeile
prezint un risc mai mare de 2-3 ori dect brbaii de a ncerca s se
sinucid. Pacienii singuri, divorai, separai, vduvi sau omeri
prezint un risc mai mare dect cei care sunt cstorii i au un loc de
munc.
Un pacient psihotic care ncearc s se sinucid necesit punerea
sub observaie atent, utilizarea oricror metode de imobilizare nece-
sare i evaluare de cte un medic psihiatru. Un pacient psihotic poate
s aib reacii neprevzute la situaii n care are percepii distorsio-
nate ale realitii, n sensul fricii sau al constrngerii.
Ctigul suplimentar este un termen care desemneaz faptul c
dei principalul motiv pentru efectuarea unei tentative de sinucidere
pare a fi decesul, o astfel de tentativ poate s vin i din alte nevoi,
cum ar fi de exemplu nevoia de atenie sau nevoia de a primi ajutor
mk
din punct de vedere emoional. Atunci cnd n urma unei tentative de
sinucidere se ndeplinesc aceste nevoi, se obine un ctig supli-
mentar i pe moment scade riscul repetrii tentativei de suicid. Este
periculos ns s se presupun c acest ctig suplimentar constituie
cauza unei tentative de sinucidere atunci cnd se realizeaz eva-
luarea iniial n departamentul de urgen. Orice comportament
Probabil cea mai important parte a evalurii unei persoane care a
ncercat s se sinucid o constituie determinarea sentimentelor i
gndurilor pacientului n momentul realizrii interviului iniial.10
Pacientul care se simte neajutorat, extenuat, deprimat covritor i
care exprim clar intenia de a muri, cu siguran rmne cu un risc
ridicat. Dac pacientul susine continuarea acestor sentimente i n
momentul chestionrii, medicul are dovezi suficiente pentru nece-
sitatea unui consult psihiatric imediat. Totui, unii pacieni par s
echivaleze auto-mutilarea cu alte forme de descrcare emoional cum
ar fi plnsul, vorbitul cu un prieten sau consumul excesiv de alcool. Ei
nu percep evenimentul ca pe o ncercare de a-i lua viaa. Atunci cnd
li se pun ntrebri cu privire la sentimentele lor la momentul efecturii
tentativei n cauz, ei pot spune c erau furioi sau ca vroiau s se
rzbune. Atitudinile i starea emoional care indic un pronostic bun
la momentul efecturii interviului sunt suprarea, remucrile i
ruinea. Un pacient care st, nu vorbete i nu vrea s furnizeze exa-
minatorului informaii suplimentare trebuie considerat ca fiind ntr-o
grup de mare risc. Sentimente cum ar fi lipsa oricrei sperane,
extenuarea sau starea de neajutorare par s fie printre cei mai clari
indicatori ai unui risc de sinucidere pe termen lung la pacienii care au
fost spitalizai la un moment dat pe motiv de depresie.11
Recomandrile pentru pacient pot fi mbuntite prin estimarea
gradului de seriozitate al tentativei i determinarea probabilitii de
salvare a pacientului. Atunci cnd exista o mare probabilitate de sal-
vare i un grad mic de letalitate se consider c exist un risc mai mic
dect dac lucrurile ar fi stat invers. Un pacient care ncearc s se
spnzure ntr-o pdurice izolat prezint un risc mai mare dect o per-
Pacienii care au mai nregistrat tentative de sinucidere sunt con-
siderai ca prezentnd un risc mai mare de suicid n viitor. Tentati-
vele anterioare par a fi un semn ru mai ales dac intensitatea i
gradul de letalitate crete de la o tentativ la alta.
Un contract de nevtmare12 este foarte folositor n secia de
urgen atunci cnd se evalueaz riscul de suicid. Acesta este o ne-
legere scris sau verbal realizat de ctre medicul de urgen sau de
ctre psihiatru i prin care pacientul se oblig s nu ncerce s se
sinucid ntr-un anumit interval de timp. Acest contract poate fi tera-
peutic, ajutnd la evaluarea i reducerea inteniilor sinucigae ale
pacientului. Poate de asemenea s fie diagnostic pentru evaluarea
naturii i a gradului de severitate al inteniilor sinucigae ale unui
pacient. Poate duce la descoperirea unor anumite evenimente sau
stri care au precipitat apariia ideilor sinucigae precum i la evalua-
rea capacitii pacientului de a face un contract cu privire la siguran-
a lui. Totui un astfel de contract nu are implicaii legale. Cel mai
important aspect al dosarului pacientului este documentarea clar de
ctre medic a faptului c pacientul este sau nu un risc la adresa sa
sau a celorlali, i a motivelor pentru una dintre aceste dou conclu-
zii. O decizie foarte dificil de luat n departamentul de urgen este
externarea unui copil sau adolescent care a exprimat gnduri sau
comportamente sinucigae. Se vor lua n calcul urmtoarele criterii
atunci cnd se va face externarea din departamentul de urgen a
unui pacient copil sau adolescent cu ideaie sau comportamente
suicidale13:
1. Pacientul nu trebuie s manifeste tendine sinucigae iminente.
2. Starea pacientului trebuie s fie stabil din punct de vedere
medical.
 mk
289 TULBURRILE DE COMPORTAMENT: EVALUAREA N DEPARTAMENTUL DE URGEN 913

3. Pacientul i prinii trebuie s fie de acord s revin n departa- disruptive, anxietate, tulburri de dispoziie sau schizofrenie. Eveni-
mentul de urgen dac apar din nou intenii sinucigae. mentele precipitante sunt de obicei factori stresani ca: crizele de
4. Pacientul nu trebuie s fie intoxicat, n stare de delir sau demen. disciplin, probleme legale sau colare, precum i terminarea unei
5. S-au ndeprtat mijloacele poteniale prin care pacientul poate s relaii afective. O alt cauz precipitant o constituie problemele de
se auto-mutileze. identitate sexual. n tabelul 289-2 sunt rezumate profilurile sinu-
6. S-a stabilit efectuarea unui tratament pentru afeciunile subiacente cigailor cu risc ridicat i cu risc redus.
de ordin psihiatric.
7. S-a tratat cauza care a precipitat declanarea acut a crizei i s-au Recomandri
fcut pai pentru tratarea problemelor invocate. Pacienii cu grad mare de risc ale cror intenii suicidale sunt puter-
8. Medicul consider c pacientul i familia vor urma recomandrile nice i imediate necesit spitalizare imediat n secia de psihiatrie.
privind tratamentul.
Pacienii cu risc moderat sunt cei care se prezint ntr-o criz suici-
9. Persoanele care au pacientul n ngrijire i susintorii lui la nivel
dal serioas dar care - datorit unui rspuns pozitiv la intervenia
social sunt de acord cu externarea. Toate aceste condiii trebuie
iniial i susinerii sociale favorabile - nu sunt considerai a fi n
documentate.
pericol imediat. Spitalizarea poate fi deseori evitat la aceti pacien-
Este mai probabil ca adolescenii care duc la bun sfrit o tentativ i, cu condiia s se poat acorda imediat tratamentul corespunztor
de sinucidere s prezinte un istoric de abuz de substane, tulburri n regim ambulatoriu. Aceste decizii se iau, n general, n acord cu
consultul psihiatric. Mijloacele disponibile care pot fi folosite pentru
TABELUL 289-2. Evaluarea riscului de suicid la aduli i la sinucidere - de exemplu arme de foc sau medicamente, trebuie
adolesceni ndeprtate din imediata apropiere a pacientului, iar medicamentele
psihotrope se vor prescrie n mod conservator (de obicei nu pe o
Profil social i
perioad mai lung de 2 sptmni). Este important s existe un
demografic Risc ridicat Risc sczut membru al familiei care s se ocupe de administrarea medica-
Sex Masculin Feminin mentelor pacientului.
Stare civil Separat, divorat sau vduv Cstorit
nainte de externare, medicul trebuie s se asigure c pacientul
Istoric familial Haotic, conflictual Stabil
are la dispoziia sa un sistem de asisten social bine pus la punct
Antecedente heredocola-
Sistemul de susinere social presupune de obicei o locuin, familie
terale de suicid
Slujb omer Angajat i prieteni care s-i ofere sprijin emoional i o persoan din acest
Relaii Conflict recent sau relaie Relaie stabil anturaj care s stea cu pacientul n urmtoarele 24 de ore.
terminat recent Pacienii cu risc sczut se prezint cu ameninri de suicid sau cu
coal Probleme disciplinare Fr probleme de tentative minore pe fondul unei crize de ordin extern ce poate fi
disciplin definit. De ocicei pacienii rspund la susinerea social, iar aceasta
Religie Nu exist un tabu asupra Interzice clar este disponibil. Cu toate acestea, deoarece multe tentative ce pot
sinuciderii sinuciderea prea de neluat n seam la prima vedere pot avea implicaii mai
Stare de sntate severe la efectuarea unei examinri mai detaliate, toi pacienii ce se
Fizic Boal acut sau cronic Stare de sntate bun prezint n departamentul de urgen dup o tentativ de sinucidere
Abuz de droguri sau alcool Fr consum sau trebuie evaluai cu atenie. Pacientul trebuie spitalizat dac exist
consum moderat de dubii cu privire la sigurana externrii unui pacient cu tendine sinu-
alcool sau droguri cigae i dac nu se poate efectua imediat un control psihiatric.
Mental Depresie (SIGECAPS)* Fr depresie
Istoric de schizofrenie sau Fr psihoz
tulburare bipolar
BIBLIOGRAFIE
Tulburare de panic Anxietate minim 1. Centers for Disease Control: Nonfatal self-inflicted injuries treated n
Comportament violent Poate fi direcionat sau hospital emergency departments - United States, 2000. MMWR
orientat 51(20):429, 2002.
Lips de speran, stare de Are speran 2. Drugs that may cause psychiatric symptoms. Med Lett 44:59, 2002.
neajutorare 3. D'Onofrio GD, Degutis LC: Preventive care n the emergency
Ideaie suicidal Frecvent, intens, Rar, de mic intensi- department: Screening and brief intervention for alcohol problems n
prelungit tate, tranzitiv the emergency department, a systematic review. Acad Emerg Med
Tentative de Tentative repetate Nu exist tentative
9(6):627, 2002.
sinucidere anterioare
4. Tintinalli JE, Peacock FW, Wright MA: Emergency medical
Plan realist Nu a existat un plan
evaluation of psychiatric patients. Ann Emerg Med 22(4):859, 1994.
Risc ridicat Posibilitate mare de a fi
5. Reeves RR, Pendarvis EJ, Kimble R: Unrecognized medical
salvat
Sentiment de vinovie Ruine privind ideaia emergencies admitted to psychiatric units. Am J Emerg Med 18
suicidal (4):391, 2000.
Dorina continu de a muri Nu mai dorete s moar 6. Marsh C: Psychiatric presentations of medical illness. Psychiatr Clin
Altele Nu i pas nelegere bun a North Am 20(1):181, 1997.
situaiei 7. Korn CS, Currier GW, Henderson SO: Medical clearance of
Familia nu l susine Familia este ngrijorat psychiatric patients without medical complaints n the emergency
Izolat d.p.d.v social Integrat social department. J Emerg Med 18(2):173, 2000.
*SIGECAPS - Somn - tulburri de somn; I - interes - piederea interesului; G - 8. Hustey F, Meldon SW: The prevalence and documentation of
guilt - vinovie; E - energie - pierderea energiei; C - concentrare - lipsa impaired mental status n elderly emergency department patients. Ann
concentrrii; A - apetit - pierderea apetitului; P - psihomotor - lentoare
psihomotorie; S - suicid - gnduri suicidare. Emerg Med 39(3):248, 2002.
 mk
914 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

9. Fabacher DA, Roccio-Robak N, McErlean MA, Verdile VP:
Validation of a brief screening tool to detect depression n elderly ED
patients. Am J Emerg Med 20(2):99, 2002.
10. Maser JD, Akisal HS, Schettler P, et al: Can temperament identify
affectively ill patients who engage n lethal or near-lethal behavior? A
14-year prospective Study. Suicide Life Threat Behav 32(1):10, 2002.
11. Jamison UR, Baldessarini RJ: Effects of medical interventions on
suicidal behavior. J Clin Psychiatry 60(Suppl 2):3, 1999.
12. Stanford EJ, Goetz RR, Bloom JD: The no harm contract n the
emergency assessment of suicidal risk. J Clin Psychiatry 55:344,
1994. [PMID: 8071303]
13. Schaffer D, Craft L: Methods of adolescent suicide prevention. J
Clin Psychiatry 60(Suppl 2):70, 1999.
MEDICAMENTE PSIHOTROPE
290 Richard A. Nockowitz
Douglas A. Rund
Ghiduri de practic i sedarea rapid
Antipsihoticele de poten redus (Tabelul 290-1) cum ar fi clor-
promazina i tioridazina pot cauza hipotensiune semnificativ i de
aceea sunt rareori folosite n medicina de urgen. Antipsihoticele de
poten crescut cum ar fi haloperidolul i flufenazina au relativ
puine efecte anticolinergice i alfa-blocante i sunt remarcabil de
sigure, chiar n doze mari. Ele sunt n mod clasic agenii antipsihotici
de elecie n urgen.
Haloperidolul este administrat IV dar numai administrarea IM
este aprobat de Food and Drug Administration (FDA) din Statele
Unite. Un avantaj al folosirii de haloperidol IV este incidena relativ
redus a efectelor secundare extrapiramidale comparat cu incidena
observat la cile de administrarea oral sau IM. Debutul aciunii
haloperidolului IM este de obicei de 10 pn la 20 de minute.
Haloperidolul poate cauza semne i simptome extrapiramidale i nu
trebuie administrat celor cu boal Parkinson sau tulburri de micare,
toxicitate anticolinergic sau supradoz de fenilciclidin (FCC). Nu
este recomandat femeilor nsrcinate sau care alpteaz. Doza ini-
ial de haloperidol IM sau oral este intre1mg pn la 5 mg la aduli.
Dozele iniiale mai mici sunt folosite dac pacientul este n vrst, cu
stare de sntate precar, cu leziuni cerebrale sau are SIDA.

Medicul urgentist trebuie s fie familiarizat cu indicaiile de urgen, Sedarea rapid

efectele secundare obinuite, reaciile adverse i interaciunile frec- Sedarea rapid este o metod de tratament farmacologic al agitaiei
vente ale medicamentelor psihotrope. Precauia n prescrierea lor re- acute sau psihozei folosind un neuroleptic de poten nalt cum ar fi
prezint regula. Pacienii cu afeciuni medicale, cu istoric de efecte haloperidolul IV sau IM (Tabelul 290-2). Combinaia unui neurolep-
secundare importante n cazul medicaiei psihotrope sau cei care tic gen haloperidol i a unui anxiolitic benzodiazepinic de tip
aparent au nevoie de mai mult de un medicament psihoactiv necesit lorazepam este deseori folosit i poate fi mai eficient dect folosi-
de obicei consult psihiatric.
rea fiecrui agent n parte.1 Doza oral este acceptabil i d posibili-
Exist patru clase majore de medicamente psihotrope discutate
tatea pacientului s participe la planul iniial de ngrijire. Admi-
aici: antipsihotice, anxiolitice/sedativ-hipnotice, antidepresive i sta-
nistrarea parenteral poate reprezenta singura cale de administrare,
bilizatori de dispoziie, cum ar fi litiu i anticonvulsivantele. Exist
indicaii multiple pentru cteva din aceste medicamente, n special
antidepresivele i anticonvulsivantele. Totui, doar clasele de anti- TABELUL 290-1. Agenii antipsihotici uzuali
psihotice i anxiolitice au utilitate indiscutabil n urgen.
Antidepresivele i litiul sunt rareori prescrise de medicul urgen- Doza
tist, n special deoarece au timp de laten lung al efectelor i mul- Denumire aproximativ Poten
tiple efecte secundare i necesit monitorizare pe termen lung. Doar Nume generic comercial echivalent, mg relativ
n circumstane excepionale, dup consultarea unui psihiatru care Fenotiazine
accept asigurarea urmririi ulterioare, medicul urgentist poate de- Alifatice
cide nceperea terapiei cu antidepresive i litiu. Necesitatea evalurii Clorpromazin Thorazine 100 Sczut
extensive naintea tratamentului i a unei educri detaliate a pacien- Triflupromazina Vesprine 30 Sczut
tului cntresc mult mpotriva prescrierii inhibitorilor de monoamin- Piperidine
oxidaz (IMAO) sau antidepresivelor heterociclice n departamentul Mesoridazina Serentil 50 Intermediar
de urgen. Tioridazina Mellaril 100 Intermediar
Piperazine
ANTIPSIHOTICELE (NEUROLEPTICELE) Acetofenazina Tindal 15 Intermediar
Perfenazina Trilafon 10 Intermediar
Trifluoperazina Stelazine 5 Crescut
Indicaii Flufenazina Prolixin, Permitil 2 Crescut
Deoarece medicamentele antipsihotice sunt specifice simptomelor Tioxanthine
(nu afeciunilor) ele sunt utile n aproape toate psihozele, fie ele pri- Alifatice
mare (ca rezultat al bolii psihiatrice), fie secundare (induse de con- Clorprotixena Taractan 100 Sczut
sumul de substane sau cauzate de o tulburare medical general). n Piperazine
cadrul urgenelor, ele sunt indicate cel mai des pentru a controla Thiotixena Navane 4 Crescut
comportamentul psihotic sau agitat care reprezint un pericol Dibenzapine
iminent pentru pacient sau pentru cei din jur. Loxapina Loxitane, Daxolin 15 Intermediar
O alergie cunoscut la o medicaie antipsihotic specific re- Dihidroindolone
prezint o contraindicaie pentru folosirea ei i pentru folosirea altor Molindona Moban 10 Intermediar
medicamente antipsihotice din aceeai clas. Cei mai muli pacieni Butirofenone
care pretind a fi alergici la medicamentele antipsihotice descriu Haloperidol Haldol 2 Crescut
totui un istoric de reacii distonice acute atunci cnd sunt interogai Droperidol Inapsine 2 Crescut
mai atent. (injectabil)

TABELUL 290-2. Tratamentul agitaiei acute sau
comportamentului violent folosind sedarea rapid
1. Se identific simptomele int care trebuie controlate: comportament
violent sau agitat, ostilitate, tensiune.
2. Se identific contraindicaiile la haloperidol (alergie anterioar, sarcin,
supradoz de anticolinergice, boal Parkinson sau tulburri de micare,
toxicitate FCC).
3. Dac nu exist contraindicaii, se administreaz haloperidol IM (sau IV)
Haloperidol: 1-2 mg la vrstnici
5 mg la adultul de dimensiune normal
Lorazepam: 1-2 mg la vrstnici
2-4 mg la adultul de dimensiune normal
4. Se observ pacientul timp de 30-45 de minute pentru rezoluia
simptomelor int i controlul comportamentului.
5. Se repet doza la 30-45 de minute dac simptomele nu sunt controlate.
6. De obicei se reevalueaz dup 3 doze de medicaie. Se obine consultul
psihiatric. De obicei nu se administreaz mai mult de 6 doze n 24 de ore.
totui, dac pacientul nu accept medicaia oral. Pentru sedarea
rapid sunt identificate cteva tipuri comportamentale int cum ar fi
agitaia, comportamentul violent sau ostilitatea. Este administrat IM
o doz iniial de 2 pn la 5 mg. Simptomele sunt reevaluate n 30
pn la 45 de minute i doza poate fi repetat dac simptomele int
persist. Doza poate fi repetat dup alte 30 pn la 45 de minute i
simptomele sunt reevaluate. Evaluarea i consultul psihiatric trebuie
efectuate n acest timp. O regul general este aceea c nu trebuie
administrate mai mult de ase doze n primele 24 de ore de
tratament.
Alt tehnic de sedare rapid const n nceperea cu haloperidol
2 mg la aduli i dublarea dozei la fiecare 45 de minute pn cnd
simptomele sunt controlate, pacientul este calmat sau comporta-
mentul este stabilizat. n cadrul acestei abordri dozele nu trebuie
privite ca fiind cumulative, ci mai degrab trebuie determinat doza
care trateaz eficient simptomele. Odat ce aceasta este stabilit, se
folosete doza eficient specific n funcie de necesitate de fiecare
dat cnd simptomele pacientului reapar.
Lorazepamul este o benzodiazepin cu index terapeutic larg,
debut rapid al aciunii i uurina administrrii pe cale parenteral
sau oral. Lorazepamul este singura benzodiazepin care poate fi
administrat n mod sigur IM i ale crei potene oral i parenteral
nu difer mult, permind uurina n calcularea dozei. Benzo-
diazepinele sunt agenii preferai pentru tratamentul agitaiei asociate
cu intoxicaia cu cocain i sevrajul la alcool. O doz iniial de
lorazepam de 2 mg IM sau IV este administrat n mod tipic la aduli
i 1 pn la 2 mg este administrat de obicei la vrstnici. Doza poate
fi repetat la o jumtate de or. Lorazepamul i haloperidolul pot fi
amestecate n aceeai sering (de obicei combinaia 2 mg de
lorazepam i 5 mg de haloperidol). Exist un efect sinergic ntre cele
dou medicamente. n plus, benzodiazepina poate preveni poten-
ialele probleme extrapiramidale care apar ocazional la folosirea
neurolepticelor.
Droperidolul este un derivat de butirofenon similar halo-
peridolului care a fost folosit extensiv n departamentul de urgen
pentru tratamentul agitaiei acute i comportamentului violent.
Dozele tradiionale de droperidol sunt ntre 2,5 i 5 mg administrat
IM sau IV. Efectele secundare includ distonia, akatisia i hipo-
tensiunea, care sunt de obicei tratate cu lichide IV. Raportrile despre
prelungirea intervalului QT i torsada vrfurilor au dus la aten-
ionarea special cu privire la folosirea sa, chiar dac studiile recente
relev sigurana i eficiena atunci cnd este folosit n doze cores-
punztoare n departamentul de urgen.2-5
mk
290 MEDICAMENTE PSIHOTROPE 915
Efecte secundare
Antipsihoticele blocheaz receptorii pentru dopamin din ntregul
sistem nervos central (SNC). Blocarea receptorului pentru dopamin
n ariile mezolimbice este responsabil pentru proprietile sale anti-
psihotice. Blocarea dopaminei n tractul nigrostriat este responsabil
de majoritatea efectelor secundare motorii, inclusiv distonia acut,
akatisia i sindromul Parkinson.
DISTONIA ACUT Distonia acut, care apare de obicei la brbaii
tineri n timpul fazei de testare a tratamentului antipsihotic, este pro-
babil cel mai frecvent efect secundar al medicamentelor antipsihotice
observat n camera de gard. Spasmele musculare ale gtului, feei i
spatelui reprezint cele mai frecvente distonii, dar pot aprea i crize
oculogire i chiar laringospasm. Cnd nu este obinut cu atenie un
istoric medicamentos, distoniile sunt deseori greit diagnosticate
drept boli neurologice primare (convulsii, meningit, tetanos etc.).
Tratamentul cu benztropin 1 pn la 2 mg sau cu difenhidramin 50
pn la 100 mg IV corecteaz rapid distonia. Distonia reapare totui
frecvent chiar dac antipsihoticul este redus sau ntrerupt, cu ex-
cepia cazului n care un medicament antiparkinsonian cum ar fi
benztropina, 1 mg de dou pn la patru ori pe zi, este administrat n
cursul zilelor urmtoare.
AKATISIA Akatisia, o senzaie de nelinite motorie cu dorin
subiectiv de micare, poate ncepe la cteva zile pn la cteva
sptmni dup iniierea tratamentului antipsihotic. Deseori greit
diagnosticat drept anxietate sau exacerbarea bolii psihiatrice,
akatisia este agravat de creteri ulterioare ale dozei de antipsihotic.
Alte efecte extrapiramidale coexistente, cum ar fi rigiditate parkin-
sonian i mers trit, sugereaz efect antipsihotic, dar aceste semne
sunt prezente variabil. Tratamentul poate fi dificil, dar sunt cunos-
cute unele strategii utile. Dac este posibil, doza de antipsihotic
trebuie sczut. Cel mai bun tratament este probabil administrarea de
b-blocante. Propranololul 30 pn la 60 mg pe zi este o doz bun de
nceput. Unii pacieni necesit 90 pn la 180 mg/zi dac tensiunea
arterial i frecvena cardiac permit acest lucru. Medicamentele
antiparkinsoniene sau anticolinergice cum ar fi benztropina 1 mg
oral de dou pn la patru ori pe zi pot de asemenea asigura o oare-
care ameliorare. n cazurile refractare, poate fi necesar schimbarea
antipsihoticului cu un agent atipic, aa cum este discutat mai jos.
PARKINSONISMUL Sindromul Parkinson indus de antipsihotice
este frecvent n special la vrstnici i ncepe de obicei n prima lun
de tratament. Un sindrom Parkinson complet - incluznd bradi-
kinezie, tremor de repaus, rigiditate parkinsonian, mers trit, facies
inexpresiv i hipersalivaie - poate aprea, dar deseori doar una sau
dou caracteristici ale sindromului sunt evidente. Reducerea dozei
antipsihotice i/sau medicaiei anticolinergice este de obicei
eficient.
n timp ce efectele secundare extrapiramidale antidopaminergice
(ESE) cum ar fi distonia acut, akatisia i parkinsonismul, apar mai
des n cazul neurolepticelor de poten nalt, efectele anticolinergice
i antiadrenergice sunt mai frecvente n cazul neurolepticelor de
poten scazut. Ambele efecte(anticolinergic i antiadrenergic) sunt
legate de doz i mult mai frecvente la vrstnici.
EFECTELE ANTICOLINERGICE Efectele anticolinergice variaz
de la sedare uoar la delir. Manifestrile periferice pot include usc-
ciunea gurii i tegumentului, vedere nceoat, retenie urinar,
constipaie, ileus paralitic, aritmii cardiace i exacerbarea glauco-
mului cu unghi nchis. Sindromul anticolinergic central este carac-
terizat de pupile dilatate, disartrie i un delir agitat. ntreruperea

916 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE
antipsihoticului i instituirea msurilor de susinere este cea mai
prudent terapie.
EFECTE CARDIOVASCULARE Efectele secundare cardiovascu-
lare sunt observate aproape exclusiv la antipsihoticele de poten
redus. Excepia este reprezentat de apariia rar a torsadei vr-
furilor cauzat de dozele mari de neuroleptice de poten nalt cum
ar fi haloperidolul droperidolul. Majoritatea cazurilor raportate au
aprut n contextul unui interval QT c prelungit (=500 ms naintea
nceperii administrrii medicamentului sau prelungirea QTc cu mai
mult de 25% consecutiv iniierii haldolului sau droperidolului. Deci
prezena unei astfel de prelungiri a intervalului QTc trebuie s aler-
teze medicul n legtur cu folosirea ulterioar a medicamentului.
Blocarea a-adrenergic i un efect inotrop negativ asupra mio-
cardului pot cauza hipotensiune ortostatic pronunat i, rareori,
colaps cardiovascular. De obicei hipotensiunea poate fi uor tratat
cu lichide intravenoase. n cazurile severe, poate fi necesar suport
vasopresor.
SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN Sindromul neuroleptic
malign (SNM) reprezint o reacie idiosincrazic neobinuit la
medicamentele neuroleptice manifestat prin febr, instabilitate a
sistemului autonom (tahicardie, diaforez i anomalii ale tensiunii
arteriale) i un status confuzional. Creterea creatin-fosfokinazei,
aldolazei, numrului de leucocite i analizelor funciei hepatice sunt
observate deseori. n timp ce antipsihoticele de poten nalt au
probabilitate mai mare de a cauza tulburarea, toate antipsihoticele
sunt poteniale contraveniente. SNM reprezint o urgen medical i
are o rat de mortalitate de 20%. Tratamentul include ntreruperea
imediat a medicaiei antipsihotice, hidratare i tratament meticulos
de susinere ntr-o unitate de terapie intensiv. Medicamentele anti-
colinergice nu sunt utile i pot nruti tulburarea prin afectarea
suplimentar a reglrii temperaturii mediate central. Medicamentele
cum ar fi dantrolen sodic sau bromocriptina sunt uneori utilizate
pentru a ameliora rigiditatea. Vezi Capitolul 159 pentru o discuie
detaliat.
Supradozarea
Dac antipsihoticele sunt rareori fatale atunci cnd sunt luate sin-
gure, supradoza poate prezenta unele probleme unice de tratament.
Cu excepia tioridazinei (Mellaril), antipsihoticele sunt potente anti-
emetice. Agenii cu activitate b-agonist, cum ar fi isoproterenol,
sunt contraindicai pentru susinerea cardiovascular deoarece vaso-
dilataia b-stimulat poate agrava hipotensiunea. Efectele extra-
piramidale pot de asemenea fi predominante n supradoza anti-
psihotic i sunt cel mai bine tratate cu difenhidramin (Benadryl) 50
pn la 100 mg IV.
AGENII ATIPICI
Clonazepin
Clonazepinul este un medicament antipsihotic atipic care este n
mod preferenial mai activ pe sistemul limbic dect pe receptorii
dopaminergici striatali i cauzeaz mai rar SNM sau deloc. Din
pcate, el poate produce agranulocitoz, astfel nct folosirea sa este
rezervat pacienilor cu schizofrenie neresponsiv la agenii standard
i celor care sufer de SNM sever sau diskinezie la agenii standard.
Folosirea clonazepinului necesit efectuarea hemogramei sptmnal
n primele ase luni de utilizare i apoi la fiecare 2 sptmni dup aproape de a intra pe pia. Exist un preparat intramuscular de
aceasta. Oricare determinare a leucocitelor mai mic de 3500 nece-
sit monitorizare mai atent, n timp ce leucocitele mai mici de 2000
mk
sau numr absolut de granulocite mai mic de 1000 oblig la ntre-
ruperea imediat a medicamentului i consultarea unui hematolog.
Febra poate fi un efect secundar n timpul primelor cteva sptmni
de terapie i trebuie efectuat imediat o hemogram. Dac hemogra-
ma este normal, de obicei febra va ceda. Clonazepinul este sedativ
puternic, anticolinergic puternic i are efecte hipotensive conside-
rabile. El are de asemenea un risc substanial de inducere a convul-
siilor, n special cnd se folosesc doze mai mari. Detresa respiratorie
i stopul respirator pot fi rareori raportate i se pare c prescrierea
concomitent a unei benzodiazepine poate crete riscul acestui efect
secundar.
Caracteristicile frecvent raportate ale supradozei includ alterarea
strii de contien (somnolen, delir i com), tahicardie, hipo-
tensiune, detres i insuficien respiratorie, hipersalivaie i convul-
sii. Tratamentul, suplimentar administrrii de crbune activ, este
simptomatic i se susinere. Epinefrina i derivaii si trebuie evitai,
la fel ca procainamida i quinidina. Supravegherea atent, inclusiv
monitorizarea semnelor cardiace i vitale, trebuie s continue timp
de cteva zile datorit riscului de efecte toxice tardive. Au fost rapor-
tate supradoze fatale de obicei la doze mai mari de 2500 mg.
Risperidona
Risperidona este alt medicament antipsihotic atipic al crui profil
farmacologic de antagonist puternic pentru serotonin (5-HT 2) i
antagonist moderat pentru dopamin (D2) este rspunztor probabil
pentru riscul su relativ sczut de SNM. Spre deosebire de clona-
zepin, nu are risc crescut de agranulocitoz. Efectele secundare obi-
nuite includ sedarea, insomnia, constipaia i creterea n greutate.
Efectele cardiovasculare includ creteri mici, pe termen scurt a frec-
venei cardiace, nsoite de tensiune sistolic/diastolic sczut, hipo-
tensiune ortostatic i prelungirea intervalului QT. Convulsiile au
fost raportate la 0,3% din pacieni.
Caracteristicile supradozrii reflect n general efectele farma-
cologice exagerate: somnolen, sedare, tahicardie, hipotensiune,
SNM, interval QT prelungit, interval QRS lrgit i, n cteva cazuri,
convulsii. Tratamentul este esenialmente de susinere. Monitorizarea
cardiovascular este imperativ. Dac terapia antiaritmic este
necesar, agenii precum disopiramida, procainamida i quinidina,
care au posibil efect de prelungire a intervalului QT, trebuie evitai.
La fel ca n cazul multor antipsihotice tradiionale, agenii care
nrutesc efectele blocantelor b-adrenergice, cum ar fi bretiliu,
epinefrina i dopamina, trebuie de asemenea evitai. Un preparat IM
de risperidona este actualmente disponibil pentru folosirea de
urgen. Dei dovedit eficient pentru controlarea agitaiei acute, este
opinia autorului c este un agent de a doua linie datorit costului su.
Neurolepticele tradiionale ieftine descrise anterior sunt foarte efici-
ente i relativ sigure, cu efecte secundare poteniale care sunt uor de
recunoscut i tratat.
Olanzepinul
Olanzepinul are un profil chimic similar cu cel al clonazepinului i
deci cauzeaz SNM redus sau absent. El are de asemenea avantajul
de a nu cauza agranulocitoz i deci nu necesit monitorizarea
numrului de leucocite. Principalele efecte adverse pot include
cretere considerabil n greutate, sedare i activitate anticolinergic
uoar. Exist experien limitat n acest moment despre efecte i
supradoz, dar exacerbarea efectelor cerebrale secundare precum
somnolena i semnele anticolinergice sunt de ateptat. La momentul
scrierii acestui capitol, o form intramuscular de olanzepin este
olanzepin care este testat n momentul scrierii acestui text. Dei este
probabil a fi eficient pentru controlarea agitaiei, comentariile de mai
 mk
290 MEDICAMENTE PSIHOTROPE 917

sus pentru risperidon despre locul su n medicina de urgen sunt diazepine, anxioliticele non-benzodiazepinice sunt puin folosite n
valabile i pentru acest medicament. psihofarmacologie. Buspirona hidroclorida (Bu Spar), un agent
anxiolitic atipic care nu interacioneaz cu complexul receptor
Quetiapinul benzodiazepina - acid g-aminobutiric (GABA), are un debut tardiv al
Quetiapinul (Seroquel) este un alt agent antipsihotic atipic i, ca i aciunii de zile pn la sptmni, care o face lipsit de practic
ceilali, este caracterizat de o rat de legare 5-HT2/D2 nalt, respon- pentru folosirea n situaiile de urgen. Deoarece nu are toleran
sabil de incidena sa redus de SNM, n timp ce se menine efectul ncruciat cu alte sedativ/hipnotice sau cu alcoolul, nu este util n
su antipsihotic. Are o afinitate nalt pentru receptorii histaminici i tratamentul sevrajului la sedativi/hipnotice sau alcool.
a-adrenergici, cauznd totui efecte adverse proeminente de sedare, Anumite benzodiazepine au timpi de njumtire relativi lungi
hipotensiune ortostatic i oarecare ameeal. Din nou, experiena (Tabelul 290-3), inclusiv diazepam, clordiazepoxid, flurazepam i
legat de efectele quetiapinului n supradoz este limitat. prazepam. Agenii cu timpi lungi de njumtire se acumuleaz gra-
dual n organism i de aceea au un potenial mai mare de a cauza
sedare i confuzie, n special la vrstnici. Pentru folosirea pe termen
Ziprasidona scurt, aceti ageni pot fi benefici la persoane tinere, sntoase, aflate
Ziprasidona (Geodon), cel mai recent antipsihotic atipic disponibil n criz, care acuz insomnie, dar care sunt de asemenea anxioase n
pe piaa din SUA, are receptori de legare similari cu risperidona. timpul zilei. O singur doz la culcare induce somnul i are un efect
Exist de asemenea un preparat intramuscular folosit, despre care anxiolitic uor n ziua urmtoare. n cea mai mare parte, cu excepia
unii spun c c ar putea nlocui eventual haloperidolul ca agent de folosirii diazepamului n convulsii, benzodiazepinele cu aciune de
elecie n tratamentul acut al pacientului psihotic agitat.6,7 Zipra- scurt durat cum ar fi lorazepamul, oxazepamul i alprazolamul
sidona are profil de efect secundar similar risperidonei. Unii reco- sunt agenii preferai n medicina de urgen. Alprazolamul, 0,25
mand ca ziprasidona s fie rezervat cazurilor n care un anti- pn la 0,50 mg oral, reprezint un tratament foarte eficient pentru
psihotic tipic nu poate fi folosit. Doza iniial de ziprasidon este de atacul acut de panic. Lorazepamul, un agent cu toxicitate cardio-
20 mg IM. O a doua doz de 20 mg poate fi administrat n 4 ore, pulmonar foarte redus este deosebit de potrivit pentru utilizarea de
punnd-se sub semnul ntrebrii abilitatea medicului urgentist de a urgen. Dozele de 1 pn la 2 mg oral sau IM sunt de obicei efici-
titra aceast doz la fel ca n cazul haloperidolului. ente. Doar midazolamul, un agent cu aciune de foarte scurt durat,
Agenii atipici pot cauza de asemenea prelungirea intervalului i lorazepamul au absorbie intramuscular considerabil. La fel ca
QTc i de aceea prezint risc teoretic de complicaii, aa cum este n cazul tuturor benzodiazepinelor, pot fi necesare ajustri ale dozei:
raportat pentru agenii mai vechi. dozele mai mari pot fi necesare la pacienii cu istoric de abuz de
alcool sau de sedativ/hipnotice; dozele mai mici la pacienii cu boal
ANXIOLITICELE hepatic sau debilitate sever. Deoarece ele poteneaz alte depresive
ale SNC, benzodiazepinele trebuie folosite cu atenie extrem la
pacienii intoxicai. Benzodiazepinele suprim n special conducerea
Indicaii respiratorie hipoxic i trebuie folosite cu precauie la pacienii cu
Stresul emoional sever poate indica nevoia de medicaie psihotrop, hipercarbie, n special dac pacientul primete de asemenea oxigen
chiar dac pacientul nu este psihotic sau o ameninare iminent suplimentar.
pentru el nsui sau pentru ceilali. Dei nu este un substitut pentru
psihoterapie, terapia anxiolitic pe termen scurt poate fi benefic n Efecte secundare
special pacienilor agitai, anxioi n timpul crizei psihosociale. Efectele secundare ale benzodiazepinelor sunt de obicei uoare i
Anxioliticele sunt de asemenea indicate reaciilor acute de panic uor de tratat. Somnolena, alterarea senzoriului, sedarea i ataxia
care nu rspund la reasigurare.
Anxioliticele sunt utile n urgenele medicale i chirurgicale de
asemenea. Utilizrile lor non-psihiatrice includ facilitarea cooperrii TABELUL 290-3. Benzodiazepine folosite frecvent
i relaxarea muscular n timpul procedeelor dureroase; controlarea
convulsiilor; tratarea sevrajului la alcool, sedative sau hipnotice i Timpul Doza total
calmarea anxietii cnd o procedur dureroas cum ar fi o inter- Nume Denumire aproximativ de oral uzual,
venie chirurgical a fost amnat. generic comercial njumtire, ore mg
Benzodiazepinele sunt contraindicate pacienilor cu sensibilitate ANXIOLITICE*
cunoscut la benzodiazepine i n glaucomul acut cu unghi nchis. Alprazolam Xanax 12 1-6
Sarcina, n special n primul trimestru, este o contraindicaie relativ. Clorazepat Tranxene 48 15-60
Clordiazepoxid Librium 20 15-60
Ghiduri de practic Diazepam Valium 35 15-60
nainte de prescrierea de anxiolitice, medicul urgentist trebuie s Lorazepam Ativan 16 2-6
ncerce s exclud orice boal psihiatric serioas subiacent. Deoa- Midazolam Versed 2
rece agitaia i anxietatea pot indica psihoz incipient sau tulburare Oxazepam Serax 15 20-60
Prazepam Centrax 15, 100 20-60
afectiv major, anxioliticele trebuie folosite cu precauie extrem la
pacienii cu istoric de boal psihiatric major. Posibilitatea ca un HIPNOTICE
Flurazepam Dalmane 2, 72 15-30 qhs
pacient s simuleze boala pentru a procura substane cu regim spe-
Temazepam Restoril 15 15-30 qhs
cial trebuie de asemenea luat n considerare.
Trizolam Halcion 2 0.125-0.5 qhs
Benzodiazepinele sunt anxiolitice foarte eficiente cu index
*Anxioliticele sunt administrate n doze divizate, de obicei de trei sau patru
terapeutic nalt. Anxioliticele non-benzodiazepinice (de exemplu ori zilnic.
barbiturice i propandioli ) au indici terapeutici sczui i potenial Flurazepam i prazepam au metabolii activi cu timp de njumtire lung.
crescut de dependen. Cu excepia cazului rar de alergie la benzo- Midazolam este disponibil doar pentru uz parenteral.
 mk
918 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

sunt cele mai obinuite efecte secundare. Astfel de efecte pot fi tra- Pot aprea att efecte periferice ct i centrale. Efectele periferice in-
tate de obicei conservator prin scderea dozei i sftuirea pacientului clud gur uscat, gust metalic, vedere nceoat, constipaie, ileus
s evite activitile potenial periculoase, cum ar fi condusul sau ope- paralitic, retenie urinar, tahicardie i exacerbarea glaucomului cu
rarea utilajelor periculoase. Sedarea excesiv i supradoza pot fi unghi nchis. Efectele centrale includ sedarea, midriaza, agitaie i
reversibile la flumazenil prin administrarea a 0,2 mg IV n 15 pn la delir. Efectele anticolinergice uoare pn la moderate pot fi tratate
30 de secunde i apoi 0,2 pn la 0,4 mg la fiecare 30 pn la 60 de prin reducerea dozei, nlocuirea cu o medicaie cu mai puine propri-
secunde pn la o doz total de 3 mg, n funcie de circumstane. eti anticolinergice sau adugarea de urecolin (bethanechol, agent
Folosirea sa trebuie s fie limitat datorit posibilelor efecte adverse colinergic), 10 pn la 25 de mg de trei ori pe zi. Pentru retenie
semnificative. Oricum, flumazenilul este contraindicat, n caz de urinar acut, urecolina 2,5 pn la 5 mg poate fi administrat SC.
supradoze mixte de medicamente i n caz de folosire cronic de
benzodiazepine. Rspunsurile paradoxale rare la benzodiazepine EFECTE CARDIOVASCULARE Efectele cardiace secundare ale
cum sunt insomnia i agitaia sunt mai frecvente la vrstnici i nece- AHC pot include modificri nespecifice ale undei T, interval
sit ntreruperea medicamentului. Deoarece benzodiazepinele au prelungit QT, diferite grade de bloc atrioventricular i aritmii atriale
potenial de folosire abuziv i valoare mare pe piaa neagr, i ventriculare. Hipotensiunea ortostatic datorat blocului a-
medicul urgentist nu trebuie s prescrie niciodat mai mult dect adrenergic poate fi semnificativ, n special la vrstnici (vezi
cantitatea pentru o sptmn. Capitolele 158 i 159).
Terapia AHC poate fi complicat de de asemenea de icter
ANTIDEPRESIVELE HETEROCICLICE obstructiv alergic, scderea pragului convulsivant (n special la
Dei antidepresivele triciclice (numite astfel pentru structura lor cu maprotilin, clomipramin i amoxapin) i, foarte rar, agranulocitoz.
trei inele) au fost sintetizate pentru prima dat n secolul nou- Tradozonul are puine n comun cu AHC. i lipsesc efectele
sprezece, proprietile lor antidepresive nu au fost recunoscute pn anticolinergice sau de conducere cardiac dar poate fi asociat cu
la sfritul anilor 1950. De la acea dat, ali ageni antidepresivi sedare marcat, aritmii ventriculare i hipotensiune ortostatic
ciclici au fost descoperii, crend deci necesitatea pentru termenul semnificativ. El poate cauza de asemenea priapism.
mai general de heterociclic (Tabelul 290-4). Efectul terapeutic al
antidepresivelor heterociclice (AHC) se consider a fi legat de o INHIBITORII DE MONOAMIN-OXIDAZ IMAO
desensibilizare secundar a receptorilor postsinaptici ai nore- Monoamin-oxidaza catalizeaz oxidarea aminelor biogene (tiramina,
pinefrinei i serotoninei dup blocarea iniial a recaptrii pre- serotonina, dopamina i norepinefrina) din corp. Efectul terapeutic al
sinaptice al norepinefrinei i serotoninei. AHC sunt indicate n IMAO este probabil legat de capacitatea lor de a crete norepinefrina
principal n depresia major, dar pot fi de asemenea eficiente n i serotonina n SNC. Ele sunt recomandate pentru episoadele de-
tulburarea distimic, atacul de panic, agorafobie, tulburarea presive majore atipice, caracterizate de hiperfagie, hipersomnolen,
obsesiv-compulsiv, enurezis i fobia de coal. Aa cum a fost variaie diurn inversat (mai grav seara), labilitate emoional, aa
anterior recomandat, iniierea terapiei cu AHC n camera de gard nu numita paralizie de plumb (senzaii de picioare sau mini grele de
este recomandat de rutin. plumb) i hipersensibilitate de rejet. De asemenea ele sunt ocazional
folositoare n cazuri selecionate de depresie major AHC-refractare
Efecte secundare i tulburare de panic. Doar doi ageni din aceast clas, fenelzina i
AHC au indici terapeutici redui. Efectele secundare sunt frecvente tranicipromina, sunt folosite de rutin n Statele Unite. La fel ca n
i apar deseori la doze uzuale, chiar dac nivelele serice pot fi n cazul AHC, iniierea terapiei n camera de gard nu este reco-
intervalul considerat terapeutic. Majoritatea efectelor secundare sunt mandat. Medicul care iniiaz terapia IMAO trebuie s stabileasc
fie anticolinergice fie cardiotoxice. ferm o indicaie corespunztoare pentru folosire i s ofere pacien-
tului consiliere extensiv despre interaciunile toxice cu numeroase
EFECTELE ANTICOLINERGICE Efectele anticolinergice secun- medicamente i alimente.
dare sunt cele mai frecvente. Ele apar cu precdere n cazul folosirii
concomitente a altor medicamente cu proprieti anticolinergice, Efecte secundare
cum ar fi antipsihoticele cu poten redus, agenii antiparkinsonieni, n general, IMAO au mai puine efecte secundare dect AHC. Hipo-
antihistaminicele i remediile pentru somn rspndite n toat ara. tensiunea ortostatic, dei ocazional sever, rspunde de obicei la
terapia de susinere. Iritabilitatea SNC, inclusiv agitaia, nelinitea
motorie i insomnia, este tratat peirn reducerea dozei sau adugarea
TABELUL 290-4. Antidepresive heterociclice folosite de rutin unei benzodiazepine. Ocazional, IMAO, la fel ca alte medicamente
Nume generic Denumire comercial Doza uzual mg/zi antidepresive, precipit un episod maniacal. Efectele secundare auto-
TRICICLICE nome, cum ar fi gura uscat, constipaia, retenia urinar i ejacu-
Amitriptilin Amitril, Elavil, Endep 75-200 larea tardiv, apar uneori dar sunt de obicei uoare.
Amoxapin Asendin 100-300 IMAO blocheaz dezaminarea tiraminei i pot precipita o criz
Desipramin Norpramin, Pertofrane 75-200 hipertensiv atunci cnd anumite medicamente, cum ar fi aminele
Doxepin Adapin, Curetin, Sinequan 75-200 simpatomimetice, levodopa (L-dopa), narcotice sau AHC sau medi-
Imipramin Janimine, Presamine, 75-200 camente care conin tiramin sunt ingerate. Alimentele obinuite care
SK-Pramine, Tofranil conin tiramin includ brnza veche, berea, vinul, heringul conservat,
Nortriptilin Aventyl, Pamelor 40-150 extractele de drojdie, ficatul tocat, iaurtul, crema de smntn i
Pritriptilin Vivactil 15-40 fasolea. Debutul crizei este de obicei anunat de o cefalee sever. n
Trimipramin Surmontil 75-200 timp ce hipertensiunea este cel mai serios efect posibil, aritmiile
ALTELE cardiace, nelinitea, diaforeza, midriaza i voma pot aprea de
Maprotilin Ludiomil 100-150 asemenea. Agenii beta-blocani sunt contraindicai deoarece ei pot
Trazodon Desyrel 100-200 intensifica vasoconstricia i nruti hipertensiunea. Dei decesul

poate aprea datorit hemoragiei intracraniene hipertensive, vasta
majoritate a pacienilor se recupereaz complet din episodul hiper-
tensiv n cteva ore. IMAO pot fi readministrai urmtoarea zi dup
ce este reluat consilierea pe probleme de diet.
Interaciunile inter-medicamentoase complic deseori terapia
IMAO. IMAO poteneaz aciunile simpatomimeticelor, anticoliner-
gicelor i hipoglicemiantelor orale. Ele inhib de asemenea meta-
bolizarea alcoolului, barbituricelor i narcoticelor. Atunci cnd sunt
combinai cu meperidina, IMAO pot cauza multiple efecte adverse,
inclusiv hipotensiune, hipertensiune, febr i excitabilitate neuro-
muscular. n timp ce interaciunile prezentate sunt dintre cele mai
obinuite, lista este departe de a fi exhaustiv. Consideraii mai
cuprinztoare pot fi gsite n referinele standard.
INHIBITORII SELECTIVI DE RECAPTARE A
SEROTONINEI ISRS
De la introducerea fluoxetinului n 1988, inhibitorii selectivi de
recaptare a serotoninei (ISRS) au devenit cele mai frecvent prescrise
antidepresive n Statele Unite. Alte ISRS disponibile actualmente
includ sertralina, paroxetin, fluvoxamin, citalopram i escitalopram.
ISRS sunt indicate n principal pentru tratamentul episoadelor
depresive majore, dar sunt utile de asemenea n distimii i n tulbu-
rri anxioase, inclusiv tulburarea anxioas generalizat, tulburrile
de panic i tulburarea obsesiv-compulsiv. Datorit profilului su
de efect secundar favorabil i relativei sigurane n ceea ce privete
supradoza, unii au susinut c instituirea unui tratament cu ISRS de
ctre medicul urgentist poate ocazional fi corect dac (1) pacientul
poate fi evaluat pentru a exclude cauzele medicale generale de
depresie, (2) abuzul de substane poate fi exclus i (3) pacientul
poate fi supravegheat n cadrul departamentului de urgen pn
poate fi preluat de un alt asistent medical. Totui, aceast raiune a
fost pus la ndoial datorit grijii c ISRS i alte antidepresive
precipit mania. Detectarea tulburrii bipolare, datorit multiplelor
sale variante i forme subtile, necesit evaluarea de ctre un psihiatru
experimentat. Toate antidepresivele au un oarecare grad de risc
pentru precipitarea unui episod maniacal sau mixt la un pacient pre-
dispus la boal bipolar.
Efectele secundare
ISRS nu au efecte anticolinergice i cardiace tipice pentru AHC, dei
exist cteva raportri de bradicardie simptomatic cu fluoxetin.
Profilul de efect secundar al ISRS reflect puternicul lor antagonism
fa de serotonin. Printre efectele secundare cele mai obinuite sunt
cefaleea, ameeal, disfuncie sexual, grea, diaree, insomnie i sexual se mbuntete la muli pacieni. O ngrijorare legat de
agitaie. Efectele secundare mai puin frecvente sunt akatisia i
sindromul apatic. Un avantaj semnificativ al ISRS este indexul lor
terapeutic nalt i mortalitatea redus asociat, chiar atunci cnd sunt
ingerate cantiti mari.
Sindromul specific la ntreruperea unui ISRS (sdr de sevraj)
apare mai frecvent n cazul agenilor care au timp de njumtire individuale mai mari de 200 mg i doze zilnice mai mari de 400 mg
scurt (de exemplu sertralin, paroxetin). Apare de obicei la cteva zile
dup ncetarea administrrii unui medicament i este caracterizat de
un sindrom de tipul gripei, inclusiv grea, vrsturi, fatigabilitate,
mialgii, vertij, cefalee, insomnie i uneori parestezii. Tratamentul
const n reinstalarea terapiei cu ISRS i scderea dozei treptat.
Un sindrom serotonic n caz de ISRS poate aprea atunci cnd
ISRS sunt combinai cu alte medicamente serotonergice cum ar fi
IMAO. Sindromul se manifest prin iritabilitate SNC (nelinite, tre-
mor, mioclonii, hiperreflexie i convulsii) ct i manifestri gastroin-
testinale (grea, vrsturi, diaree). Ulterior, ISRS, sau oricare me-
dicament care intensific nivelele de serotonin nu trebuie combinat
cu IMAO. Tratamentul sindromul serotoninic const n ntreruperea
mk
290 MEDICAMENTE PSIHOTROPE 919
agenilor serotoninergici i asigurarea terapiei de susinere.
ANTIDEPRESIVE N COMBINAIE NOU
Dac cele mai multe antidepresive triciclice intensific nivele de
norepinefrin, ISRS intensific nivelele de serotonin iar psiho-
stimulantele (o categorie care nu este discutat aici) intensific ni-
vele de dopamin. Antidepresivele mai noi evideniaz combinaii
ale acestor efecte prin diferite mecanisme. Exemple ale acestuia
includ venlafaxin, bupropion, nefazodon i mirtazapin.
Venlafaxine (Effexor)
Venlafaxin, care este diferit structural de alte antidepresive, este din
punct de vedre al concepiei o combinaie al unui ISRS i al unui
triciclic n sensul c intensific att serotonina ct i norepinefrina
(precum i uor dopamina) prin blocarea recaptrii. Avantajele sale
sunt: absena interaciunilor medicamentoase i absena afinitii
semnificativ pentru receptorii muscarinici, histaminici i a-
adrenergici. Dei lipsa blocrii pentru diferii receptori mbuntete
n oarecare msur profilul de efect secundar, acuzele frecvente
includ agitaia i insomnia, greaa, ocazional ameeala, constipaia i
transpiraia. Problemele poteniale asociate cu venlafaxinul includ
hipertensiunea persistent, legat de doz i sindromul de sevraj cu
manifestri severe pentru care se recomand scderea foarte lent a
medicamentului. Hipertensiunea necesit monitorizare i poate
necesita scderea medicaiei. Sindromul de sevraj poate fi sem-
nificativ. El apare de obicei n zile pn la 2 sptmni dup sc-
derea sau oprirea medicamentului i este similar cu simptomele de
ntrerupere la ISRS. El poate fi tratat cu ISRS sau prin creterea
venlafaxinei i scderea ei mai lent. Venlafaxina nu trebuie folosit
n combinaie cu un IMAO.
Bupropion (Wellbutirin)
Bupropionul este de asemenea unic din punct de vedere structural i
acioneaz prin inhibarea recaptrii att a norepinefrinei ct i
dopaminei, mai mult a primei. De asemenea interacioneaz cu pui-
ne alte medicamente i are un profil de efect secundar favorabil dato-
rit efectelor antihistaminice i anticolinergice minime. Este de
asemenea folosit ca adjuvant n ntreruperea fumatului.8
Efectele secundare obinuite includ nelinite iniial i insomnie
care se rezolv de obicei n 2 sptmni. Este notat faptul c are cea
mai mic inciden a efectelor secundare sexuale, care sunt obinuite
la alte antidepresive, inclusiv ISRS. De fapt, cnd se adaug bupro-
pionul pentru disfuncia sexual indus de ISRS, funcionarea
acest medicament a constat ntr-o cretere legat de doz a incidenei
convulsiilor. Totui, studiul ulterior nu a relevat inciden mai mare
la doze terapeutice comparativ cu alte antidepresive. Se recomand
precauie la folosirea acestui medicament la pacienii cu bulimie sau
tulburri metabolice care predispun la convulsii. De aceea, doze
trebuie evitate. Combinarea cu un IMAO trebuie evitat de ase-
menea. Bupropionul poate fi antidepresivul cel mai puin probabil a
precipita schimbarea spre manie.
Nefazodonul (Serzonul)
Nefazodonul inhib inhibitorii de recaptarea a serotoninei i blo-
cheaz receptorii 5-HT2 postsinaptici n acelai timp. Este similar din
punct de vedere chimic cu trazodonul dar posed blocaj a-adrenergic
mai redus. Efectele secundare obinuite sunt ameeala, cefaleea, gura
uscat i greaa. Unii pacieni au de asemenea probleme de orto-
statism i somnolen. Anxietatea este o problem mai mic n cazul

920 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE
acestui medicament comparativ cu ISRS i efectele sale secundare
sexuale sunt mai puin obinuite. El poate fi util n special pentru
insomnia asociat cu depresia.
Mirtazapinul (Remeron)
Mirtazapinul antagonizeaz autoreceptorii i heteroreceptorii inhi-
bitori de norepinefrin, determinnd eliberare crescut de norepi-
nefrin i serotonin. Principalele efecte secundare sunt somnolena,
apetitul crescut, creterea n greutate i ameeala. Dei creterea
serotoninei este unul dintre rezultatele finale ale medicamentului, el
se realizeaz prin diferite mecanisme iar efectele secundare tipice
pentru ISRS sunt de obicei minime. Dat fiind experiena clinic
limitat cu acest medicament relativ nou, efectele supradozei nu sunt
bine cunoscute.
STABILIZATORII DE DISPOZIIE
Dei litiul a fost piatra de temelie a tratamentului tulburrii bipolare
(depresia maniacal) pentru mult timp, anticonvulsivantele cum ar fi
carbamazepinul, oxacarbamazepinul, acidul valproic, gabapentinul,
lamotriginul, tiagabinul i topiramatul au dobndit un rol important
n tratamentul acesteia i al altor tulburri neuropsihiatrice.
Litiul
Carbonatul de litiu este indicat att pentru mania acut ct i pentru
terapia de meninere n tulburarea bipolar. El este de asemenea util
n unele cazuri de depresie major (att unipolar ct i bipolar) i multiple sau cu afectare hepatic. Principalele dezavantaje sunt
n unele tulburri caracterizate de izbucniri explozive episodice sau
auto-mutilri. Mecanismul su de aciune nu este exact cunoscut,
dei poate fi legat de reducerea funciei dopaminergice, intensificnd
funcia serotoninergic sau reducnd semnalizarea excesiv prin medicamentoase (carbamazepin, valproat) i risc de rash potenial
sistemul fosfatidilinositol. Evaluarea extensiv pretratament i tim-
pul lung de laten a aciunii fac imposibil folosirea litiului ca medi-
cament psihotropic de urgen. Medicul urgentist trebuie avertizat,
totui, de efectele sale secundare i semnele de toxicitate (vezi
Capitolul 162).
EFECTELE SECUNDARE Pacienii au o variabilitate larg n ceea
ce privete susceptibilitatea la efectele secundare ale litiului. n timp
ce majoritatea efectelor adverse serioase sunt asociate cu nivele
serice toxice, efectele secundare uoare cum ar fi disconfort gastro-
intestinal, gura uscat, setea excesiv, tremorul fin, poliuria uoar i
edemul periferic sunt deseori observate atunci cnd nivelele serice se
nscriu n intervalul terapeutic. Acestea sunt mai frecvente n special
n primele sptmni de tratament. Multe dintre multiplele efecte
secundare cronice, inclusiv poliuria, diabetul insipid nefrogen, hiper-
tiroidismul difuz benign, hipotiroidismul, rashurile i ulceraiile
cutanate, psoriazisul i leucocitoza fr devierea formulei leucocitare
la stnga par a fi nelegate de nivelele litiului. Boala neurologic
subiacent, deshidratare, dietele restrictive n sare i naterea pre-
dispun att la efecte secundare minore ct i majore.
TOXICITATEA I SUPRADOZA Severitatea toxicitii litiului este
legat att de nivelul seric de litiu ct i de durata acestui nivel cres-
cut. Chiar n supradoza acut, simptomele pot s nu fie complet
vizibile pn la 48 de ore. Ca regul general, toxicitatea litiului este
rar la nivele serice mai mici de 2 mEq/l. Semnele precoce de toxi-
citate includ greaa i vrsturile, disartria, letargia i un tremor larg
al minii. Pe msur ce toxicitatea se accentueaz, simptomele neu-
rologice cresc. Se pot dezvolta ataxia, miastenia, lipsa coordonrii,
hiperreflexia, fasciculaiile musculare, vederea nceoat i scotoa-
mele. Eventual, apar confuzia, coreoatetoza, miocloniile i convul-
siile i pacientul poate deveni n cele din urm comatos. Toxicitatea
mk
cardiovascular este neobinuit la nivele serice mai mici de 4
mEq/l. n plus fa de modificrile nespecifice ale undei T, nivelele
crescute de litiu pot fi asociate cu hipotensiunea, tulburrile de
conducere atrioventricular, tahiaritmiile ventriculare i eventual,
colaps cardiovascular complet.
Deoarece toxicitatea litiului poate duce la sechele neurologice
permanente, trebuie considerat o urgen medical. Capitolul 162
discut tratamentul supradozei de litiu.9
Anticonvulsivantele
Aceste medicamente acioneaz toate prin mecanisme diferite, cum
ar fi funcie intensificat a inhibiiei GABA sau scderea eliberrii
glutamatului i aspartatului cu rol excitator, toate acestea ducnd n
final la relaxare sau stabilizare neuronal. Ele au ajuns s fie utilizate
pentru stabilizarea dispoziiei n strile cu cicluri rapide, ciclotimice
i mixte ale bolii bipolare. Studiile recente demonstreaz superiori-
tatea anticonvulsivantelor asupra litiului pentru astfel de indicaii.
Alte utilizri sunt pentru agresiunea impulsiv, tulburrile compor-
tamentale la pacienii cu leziuni craniene i pacienii cu comporta-
ment auto-maltratant i chiar pentru iritabilitatea observat de obicei
n tulburrile severe de personalitate. Aceste efecte secundare ale
carbamazepinei i acidului valproic sunt bine cunoscute din uzul lor
ca anticonvulsivante.
Gabapentinul este bine tolerat, are puine interaciuni medica-
mentoase i nu necesit monitorizarea nivelului sanguin. El poate fi
rapid titrat i poate fi util pacienilor aflai deja cu medicamente
somnolena, ataxia i greaa la doze mari.
Lamotriginul este de asemenea bine tolerat, cu puine efecte
adverse comportamentale sau cognitive. El are unele interaciuni
sever i fatal cum ar fi sindromul Stevens-Johnson i necroliza epi-
dermic toxic. Rash-ul este mai frecvent la copii i pare a fi legat de
nceperea cu o doz prea mare, titrarea prea rapid i terapia conco-
mitent cu valproat. Un asemenea rash dicteaz imediat ntreruperea
medicaiei n aproape toate circumstanele. Poate exista toxicitate
aditiv cu carbamazepina de asemenea, cauznd mai frecvent ataxie
i vertij dect atunci cnd este folosit singur.10
La momentul acestei scrieri, experiena este n cretere n ceea ce
privete diferitele anticonvulsivante din punct de vedere al anxietii,
aspectelor de dispoziie, comportament sau alte manifestri
psihiatrice.
BIBLIOGRAFIE:
1. Battaglia J, Moss S, Rush J, et al: Haloperidol, lorazepam or both for
psychotic agitation. Am J Emerg Med 15(4):335, 1997. [PMID:
9217519]
2. Chase PB, Biros MH: A retrospective review of the use and safety of
droperidol n a large, high-risk, inner-city emergency department
patient population. Acad Emerg Med 9(1):1402, 2002. [PMID:
12460844]
3. Horowitz BZ, Bizovi K, Moreno R: DroperidolBehind the black box
warning. Acad Emerg Med 9(6):615, 2002. [PMID: 12045077]
4. Richman PB, Allegra J, Eskin B, et al: A randomized clinical trial to
assess the efficacy of intramuscular droperidol for the treatment of
acute migraine headache. Am J Emerg Med 20(1):39, 2002. [PMID:
11781912]
5. Droperidol and arrhythmias. Med Lett 44:53,2002. [PMID: 12058151]
6. Brook S, Lucey JV, Gunn KP: Intramuscular ziprasidone compared
with intramuscular haloperidol n the treatment of acute psychosis.
Ziprasidone IM Study Group. J Clin Psychiatry 61(12):933, 2000.
[PMID: 11206599]

7. Daniel DG: Ziprasidone: Comprehensive overview and clinical use of
a novel antipsychotic. Expert Opin Invest Drugs 9(4):819, 2001.
[PMID: 11060712]
8. Hughs JR, Goldstein MG, Hurt RD: Recent advances n the
pharmacotherapy of smoking. JAMA 281(1):72, 1999. [PMID:
9892454]
9. Marangell LB, Martinez JM, Silver JM, et al. (eds): Concise Guide to
Psychopharmacology. Arlington, VA: American Psychiatric
Association, 2002, http://www.appi.org.
10. Abramowicz M (ed): Drugs that may cause psychiatric symptoms.
Med Lett 44:59, 2002. [PMID: 12138379]
ANOREXIA I BULIMIA NERVOAS
291 Alexander H. Sackeyfio
Susan J. Gottlieb
Anorexia i bulimia nervoas au atins proporii epidemice n ultimii
10 ani. Cndva se considera c aceste afeciuni sunt de natur pur
psihologic. Totui, din ce n ce mai multe dovezi confirm c
ambele afeciuni implic i complicaii fizice, iar cunotinele despre
ele precum i abilitatea de a trata complicaiile medicale ce nsoesc
afeciunile alimentare sunt eseniale pentru starea de bine a
pacientului.
n Statele Unite, tulburrile de alimentaie afecteaz aproximativ
5 pn la 10% din totalul adolescentelor i femeilor tinere, i pn la
1% dintre brbai. Tulburrile de alimentaie sunt acum recunoscute
n toate grupurile socioeconomice i rasiale, la pacieni cu vrste
cuprinse ntre 8 i 80 de ani.1 Debutul anorexiei are loc de obicei
ntre vrsta de 12 ani i jumtatea vrstei de treizeci de ani, avnd o
distribuie bimodal ntre 13 i 14 ani i ntre 17 i 18 ani. Bulimia
debuteaz de obicei n intervalul de vrst 17-25 de ani. Debutul
ambelor maladii a fost raportat i la persoanele n vrst.
Anorexia, care are ca rezultat sindromul de nfometare, este mai
uor de recunoscut dect bulimia, care este mai frecvent i care
adesea nu este recunoscut nici de familie, nici de medic. Tabelul
291-1 prezint semnele i simptomele care sugereaz diagnosticul de
anorexie, iar Tabelul 291-2 pe cele ale bulimiei.
Pacienii cu anorexie 2 pot prezenta unul sau toate aspectele
urmtoare:
1. Refuzul de a-i menine greutatea corporal peste minimul normal
pentru nlime i vrst; de exemplu, pierderea n greutatea sau
incapacitatea de a atinge greutatea normal n perioada de cretere,
ceea ce duce la o greutate cu 15% mai mic dect cea normal.
2. Frica intens de a deveni obez, chiar dac pacientul are o greutate
sub cea normal.
3. Modificri ale percepiei greutii, formei i dimensiunilor corpu-
lui. De exemplu, un pacient la care este evident faptul c are greu-
tatea sub cea normal sau chiar c este emaciat se poate plnge c
este gras sau poate crede c o anumit poriune a corpului este
TABELUL 291-1. Indicii care sugereaz anorexia nervoas
nediagnosticat
Retard de cretere neexplicat
Amenoree primar de origine neprecizat
Pierdere n greutate de cauz neprecizat
Hipercolesterolemie sau carotenemie de cauz neprecizat la o persoan slab
Abuz de exerciii fizice
Apartenen la un grup vocaional vulnerabil (vezi Tabelul 291-2)
mk
291 ANOREXIA I BULIMIA NERVOAS 921
TABELUL 291-2. Semne i simptome ale bulimiei la adolesceni
i la adulii tineri
Deficitul de potasiu de origine neprecizat sau complicaii ale acestuia
Acidoza metabolic asociat cu abuzul de laxative sau cu efortul fizic excesiv
Creterea n dimensiuni a glandelor parotide sau submandibulare; esofagita;
hemoragia sau ruptura esofagian
Variaii mari sau pierderi de greutate neexplicate
Creteri neexplicate ale amilazei serice
Amenoree secundar de origine neprecizat
Distrugerea extins a smalului dentar sau debutul acut al cariilor dentare7
Excoriaii la nivelul articulaiilor degetelor ca urmare a inducerii
vrsturilor15
Diabet zaharat juvenil
Alte tulburri ale controlului impulsului (alcoolism, abuz de droguri,
personalitate tip borderline)
Apartenen la un grup vocaional predispus: modele, studeni sau dansatori
profesioniti de balet, lupttori, jochei, atlei16
Sursa:: Wells LA, Sadowski CA: Bulimia nervosa: An update and treatment
recommendations. Curr Opin Pediatr 13:591, 2001.
prea gras
4. Absena a cel puin trei cicluri menstruale consecutive (amenoree
primar sau secundar).
Diagnosticul de bulimie2 este sugerat de urmtoarele elemente:
1. O medie minim de dou episoade de supraalimentaie (consumul
rapid al unei mari cantiti de alimente ntr-o perioad scurt de
timp) pe sptmn timp de cel puin 3 luni.
2. n timpul episoadelor de supraalimentaie exis sentimentul
pierderii controlului asupra comportamentului alimentar.
3. Pacientul i autoinduce n mod regulat vrsturile, folosete laxa-
tive, ine o diet strict, se nfometeaz sau face multe exerciii
fizice, pentru a preveni creterea n greutate.
4. ngrijorare permanent i excesiv cu privire la forma corpului i
la greutate.
Un alt diagnostic2 ce trebuie luat n considerare este tulburarea
alimentar,nespecific. Aceasta este caracterizat de:
1. Pentru femei, toate criteriile pentru anorexie, cu excepia faptului
c pacienta nc are menstruaie.
2. Toate criteriile pentru anorexie, cu excepia greutii normale.
3. Toate criteriile pentru bulimie, dar cu o frecven sau durat mai
mici.
4. Utilizarea cu regularitate a msurilor compensatorii de control al
greutii, dup consumul unor cantiti mici de alimente.
5. Mestecarea/scuiparea, dar nu i nghiirea unei mari cantiti de
alimente.
6. Tulburarea de supraalimentaie.
Diagnosticul unei tulburri de alimentaie trebuie luat n considerare
la pacienta care nu a avut nc prima menstruaie i care se angajeaz
n practici potenial nesntoase de control al greutii i/sau prezint
idei obsesive despre mncare, greutate i nlime, n special dac
exist o ntrziere n dezvoltarea corespunztoare sexului i vrstei.
ETIOLOGIE
Anorexia i bulimia nervoas sunt prezente n societile care consi-
der c persoanele slabe sunt frumoase, atractive i dorite i nu doar
n societile care pun accent pe ideea de siluet subire i corpuri
ferme. Factorii etiologici includ vulnerabilitatea biologic, aspectele
familiale i presiunea venit din partea societii.3 Exist o rat cres-
cut la gemenii monozigot i la rudele de gradul unu.
Factorii de personalitate care cresc susceptibilitatea la anorexie
sau bulimie nervoas includ perfecionismul, tulburarea obsesiv-
 mk
922 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

compulsiv, simetria i exactitatea, precum i evitarea pericolelor.4,5
Dinamica familial disfuncional este mai frecvent n grupul paci-
enilor cu tulburri alimentare dect n grupul de control.
Ali factori legai de creterea incidenei tulburrilor de alimen-
taie includ menarha precoce, care este asociat i cu faptul c, n
copilrie, ntr-un interval de timp mai mare de un an, fata nu a locuit
mpreun cu tatl biologic. Traumatismele sau stresul n copilrie
poate crete sensibilitatea pituitarei anterioare precum i riscul de
depresie i de tulburri de alimentaie.
Neurotransmitorii i neuropeptidele sunt ali factori care con-
tribuie la predispoziia i perpetuarea tulburrilor de alimentaie.
Serotonina, despre care se cunoate c este implicat n alimentaie,
n dispoziie i obsesii, n controlul impulsurilor i n evitarea peri-
colelor, a fost intens studiat. Anorexia este vzut ca un status
hiperserotoninergic i bulimia ca un status hiposerotoninergic.
Anorexia debuteaz cel mai frecvent n adolescen. Modificrile
fiziologice normale ce pregtesc organismul pentru funcia de
reproducere, mai precis creterea cantitii totale de grsimi din corp
(pn la 200% la adolescente) i acumularea de grsime de la nivelul
pieptului i oldurilor, sunt percepute ca o ngrare i adoles- Endocrine
centul ncepe dieta pentru a pierde greutatea nedorit. Au fost pro-
puse diferite motive pentru trecerea de la o cur de slbire normal
la o tulburare de alimentaie. Unii cred c n cazul anorexiei, restric-
ia mncrii reprezint o parte a unei nevoi generale de a controla
impulsurile i sentimentele nelinititoare. Alii au sugerat c pro-
blema principal ar putea fi evitarea maturizrii, o panic legat de
provocrile din perioada trzie a adolescenei i de pierderea sen-
timentului de siguran resimit de copil i de adolescentul de vrst
mai mic.3,4
Bulimicii au o nevoie intens de a fi aprobai, un nivel ridicat al
ateptrilor de la sine i o imagine proast asupra corpului. Supraali-
mentaia reprezint o evadare de la plictiseal, mnie i de la sen-
timentul de singurtate i uneori este o experien social preferat,
mai ales atunci cnd a existat foarte puin intimitate interpersonal.
Vrsturile contribuie negativ la imaginea deja proast despre sine.
Supraalimentaia la bulimici ncepe aproape ntotdeauna ca rspuns
la foamea produs de cur i de pierderea n greutate. Mai trziu n
evoluia sindromului, supraalimentaia devine generalizat, pentru a
face fa stresului emoional.3,4
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial include att afeciuni psihiatrice ct i
medicale. Schizofrenicii se pot prezenta cu o aversiune fa de ali-
mentaie i uneori cu inducerea vrsturilor dup ce au mncat. n
cazul tulburrii depresive, anorexia i hiperfagia pot fi parte a
simptomelor cu care se prezint pacientul. Istericii, pacienii cu
tulburri de personalitate i cei cu tulburri borderline ale perso-
nalitii pot de asemenea s prezinte tulburri de alimentaie.
Trebuie luate n considerare i un numr de afeciuni medicale,
printre care se numr: sindromul de arter mezenteric superioar,
afeciuni inflamatorii intestinale, hepatita cronic, boala Addison,
diabetul, hipertiroidismul, hiperemeza gravidic, tuberculoza i
malignitile. Tulburrile de alimentaie pot coexista cu alte afec-
iuni, aa cum este diabetul juvenil.
FIZIOPATOLOGIE
Tulburrile de alimentaie sunt asociate cu mai multe modificri
fiziologice (Tabelele 291-3 i 291-4).
Pacienii caectici sunt relativ bine adaptai strii lor de privare
cronic, uor catabolic. Hipotalamusul este afectat de ingestia
sczut de lipide i acest lucru duce la tulburarea secreiei de hor-
TABELUL 291-3. Modificri fiziologice asociate tulburrilor de
alimentaie
Hematologice
Anemie normocrom normocitar
Leucopenie cu limfocitoz relativ
Vitez de sedimentare a hematiilor sczut
Scderea complementului C3
Biochimice
Hipokalemie
Hiponatremie
Hipomagneziemie
Hipocalcemie
Hipofosfatemie
Osteoporoz
Metabolismul carbohidrailor
Scderea nivelului seric de insulin
Creterea nivelului seric de glucagon
Diet cetogenic i hipoglicemie
Toleran la glucoz modificat ca urmare a restricionrii alimentaiei.
Hipercolesterolemie
T4 normal, T3 sczut
Creterea cortizolului seric fr variaie diurn
Nivel seric sczut de LH, FSH i estradiol
Scderea nivelului de estrogeni urinari
Creterea nivelului hormonului de cretere
Sindrom pseudo Bartter (la cei ce abuzeaz de laxative i diuretice)
Scderea secreiei de ADH (diabetes insipidus)
Scderea activitii periferice adrenergice cu funcie adrenomedular
normal
Cutanate15
Xeroza
Cheilit
Hipertricoz
Alopecie
Pr uscat la nivelul scalpului
Cianoz i rceal a extremitilor
Eritem periunghial
Gingivit
Unghii fragile
Calus la nivelul minilor
Contuzii
Prescurtri: ADH = hormon antidiuretic; FSH = hormon foliculo-stimulant;
LH = hormon luteinizant.
moni sexuali, metabolici, de cretere i din neurohipofiz. Se aso-
ciaz i o scdere a ratei metabolice, nivelul proteinelor este men-
inut i imunitatea mediat celular tinde s fie normal.6
Inducerea vrsturilor duce la diferite tulburri. Problemele
dentare 7 sunt cauzate de regurgitaia acidului gastric n cavitatea
oral. n plus, igiena oral a majoritii anorexicilor este slab, iar
periajul excesiv care este frecvent la bulimici agraveaz problemele
dentale. Igiena oral precar, mpreun cu deficienele alimentare i
cu deshidratarea esuturilor moi ale cavitii bucale pot duce la apa-
riia gingivitei i a eroziunii dentare.
Adesea se observ creterea n dimensiuni a glandelor parotide i
submandibulare. Laceraiile orale i contuziile, apariia calusurilor la
nivelul articulaiei degetelor ca urmare a stimulrii reflexului de vo-
m sunt elemente frecvente. Disfagia, hematemeza i rareori ruptura
de esofag, emfizemul subcutanat sau pneumomediastinul pot aprea
ca urmare a inducerii excesive a vrsturilor. nvineirea uoar din
cauza pierderii de sruri biliare i slaba absorbie a vitaminei K
reprezint alte complicaii. Hipokalemia i hipovolemia severe nso-
esc adesea vrsturile repetate. Abuzul de Ipeca poate cauza un

TABELUL 291-4. Efecte clinice ale tulburrilor de alimentaie
Cardiace: aritmii, stop cardiac, hipotensiune ortostatic, prelungirea
intervalului QT,17 modificri electrocardiografice nespecifice.
Gastrointestinale: constipaie, ileus, exacerbarea encefalopatiei hepatice
Metabolice: intoleran la glucoz, alcaloz metabolic hipokalemic
Neuromusculare/ortopedice: hipo- sau areflexia, paraliza, neuropatie
periferic, depresie respiratorie, rabdomioliz, slbiciune i fracturi
patologice18
Renale: scderea capacitii de concentrare a urinei, poliurie i polidipsie,
nefropatie; mioglobinurie (dat de rabdomioliz)
sindrom asemntor celui de dermatomiozit, precum i cardio-
miopatie. Hiperamilazemia, care i probabil originea n glanda
salivar, este asociat cu episoadele de evacuare gastric.
Abuzul de laxative duce la pierdere n greutate, n principal prin
deshidratare i hipokalemie. Acuzele nespecifice frecvente asociate
cu abuzul de laxative includ constipaia, diareea, crampele abdo-
minale i meteorismul. Depleia sever de potasiu ca rezultat al
abuzului cronic de laxative i al eforului fizic intens poate contribui
la rabdomioliz. Efectele specifice includ melanoza colonic i
colonul catartic. n cazul colonului catartic, colonul este transformat
ntr-un tub inert incapabil de a propaga materiile fecale fr adminis-
trarea unor doze mari de laxative. Aceast afeciune nu este n totali-
tate reversibil i poate necesita o colectomie. Apariia unor pete
hiperpigmentate maroniu-gri la nivelul tegumentelor este o com-
plicaie raportat a laxativelor ce conin fenolftalein (Correctol,
Ex-Lax).
Abuzul de diuretice duce la deshidratare i la multe tulburri
serice, inclusiv hipokalemia, hipercalcemia, hiperuricemia, hipo-
magneziemia i hiponatremia.
Supraalimentaia dup o perioad de nfometare poate duce la
distensie gastric acut i/sau la pancreatit. Pancreatita dup supra-
alimentaie are o rat raportat de mortalitate de 10%.
Perioadele de nfometare duc la hipoglicemie, care este un indi-
cator de prognostic rezervat. Hipoglicemia este frecvent asociat cu
hipotermia, coma i infeciile i poate fi fatal. nfometarea duce la
scderea nivelului de insulin, care este insensibil att la adminis-
trarea de glucoz ct i de aminoacizi. Distensia gastric i scderea
evacurii gastrice duc la apariia unei senzaii crescute de saietate i
la prelungirea intervalelor dintre mese. S-a demonstrat c alimentele
rmn n stomacul anorexicilor pn la 24 de ore.
nfometarea duce la scderea hipoxic a ventilaiei, la scderea
capacitii vitale, a volumului curent i a numrului de ventilaii pe
minut. n plus, rezerva de surfactant este redus, ceea ce duce o
rigiditate a plmnilor, mpreun cu o mai mare tendin la colaps.
Muchii ventilatori sunt afectai de nfometare, ceea ce duce la
scderea masei diafragmului i la slbiciunea muchilor respiratorii.
Modificrile cardiovasculare includ bradi- i tahiaritmiile cau-
zate de cardiomiopatie sau de tulburrile electrolitice. Modificrile
undei ST-T i prelungirea intervalului QT pot fi evidente. Scderea
activitii adrenergice periferice cu funcie adrenomedular normal
duce la bradicardie i la hipotensiune ortostatic.
Modificrile dermatologice includ edemul la nivelul piciorului i
cel pretibial, cu sau fr hipoalbuminemie; pierderea excesiv a
adipozitii subcutanate; unghii i pr fragile; pelagr sau scorbut;
peteii sau purpur.
Neuropatia periferic, cel mai adesea ca rezultat al malnutriiei
cronice, reprezint o complicaie notabil. Pot de asemenea s apar
neuropatii localizate de compresie, ca urmare a pierderii de esut
subcutanat. Unii pacieni pot acuza parestezii la nivelul degetelor de
la mini i de la picioare. Reflexele tendinoase profunde pot fi di-
minuate, iar coordonarea motorie grosier deficitar.
mk
291 ANOREXIA I BULIMIA NERVOAS 923
Anorexicii sunt n mod special predispui la efectuarea unor
exerciii fizice intense. Fracturile de stres8 la nivelul piciorului, he-
moglobinuria de mar i diferite sindroame de suprasolicitare
musculoscheletic au fost identificate n instituii din SUA,
reprezentnd complicaii ale exerciiilor fizice intense.
Osteoporoza este frecvent la anorexici. De obicei afecteaz
femurul, radiusul i coloana vertebral, cu o inciden descres-
ctoare. Deficitul de estrogen nu este un factor etiologic major. Orice
pacient cu o tulburare de alimentaie, care a prezentat amenoree i
greutate sczut timp de mai mult de un an, trebuie s efectueze
studii de densitometrie osoas. Se citeaz n literatur o factur de
femur la un tnr anorexic care s-a mpiedicat de covor.8
Diabeticii adolesceni i induc cetoza neadministrnd insulin
pentru o zi sau dou, ca s piard n greutate; uneori se supra-
alimenteaz i i cresc doza de insulin ca s compenseze acest
lucru. Abuzul de insulin i de alimente poate avea consecine
metabolice severe. Diabeticii tineri cu internri frecvente trebuie
evaluai pentru depistarea unei tulburri de alimentaie coexistente.
MANIFESTRI PSIHICE
Pe lng simptomele fizice, manifestrile psihice pot fi de asemenea
identificate la evaluarea de urgen. Depresia, inclusiv ideaia
suicidar, este principala complicaie psihologic a tulburrilor de
alimentaie. Alte manifestri psihice includ trsturile de persona-
litate obsesiv-compulsiv, cu ruminaii privind alimentele, caloriile
i greutatea. Ritualul alimentar i comportamentul n ceea ce privete
activitatea fizic sunt de asemenea evidente. ncercarea de a atinge
perfeciunea duce frecvent la deteriorarea relaiilor de prietenie i a
activitilor de recreere.
Tulburarea controlului impulsului este o complicaie psihologic
a tulburrilor de alimentaie, observat mai frecvent la bulimici dect
la anorexici. Alte manifestri comportamentale includ furtul din ma-
gazine, promiscuitatea sexual, abuzul de droguri i de alcool i
auto-mutilarea.
PROGNOSTIC
Ca n cazul majoritii bolilor psihice, cu ct este mai precoce debu-
tul, diagnosticul i tratamentul, cu att mai bun este prognosticul.
Rezultatele variaz cu mult. Unele studii raporteaz o ameliorare pe
termen lung la 30 pn la 50% din pacieni,9,10 dar la majoritatea este
vorba despre o tulburare cronic. Tulburrile de alimentaie pot avea
efecte potenial ireversibile asupra dezvoltrii fizice i emoionale a
adolescenilor. Exist dovezi ce sugereaz un rezultat favorabil n
cazul iniierii precoce a tratamentului i de aceea pragul de inter-
venie trebuie s fie mai mic dect la aduli. Comportamentul poate
s rmn constant sau starea pacientului se poate ameliora pentru
scurt timp, pentru ca apoi s prezinte tulburri de alimentaie n
perioadele de stres. Imaturitatea psihic persist la aproximativ 50 %
din pacieni, fiind asociat cu dificulti de adaptare la societate, iar
o treime din pacieni continu s prezinte probleme de alimentaie.
Cronicitatea crete riscul de morbiditate.
Dei s-au nregistrat progrese n nelegerea anorexiei i bulimiei
nervoase, tulburrile de alimentaie sunt nc asociate cu rate cres-
cute de morbiditate i mortalitate pe termen lung. Ratele de
mortalitate variaz ntre 2 i 5%, pn la maxim 18%. Nivelele anor-
mal de sczute ale albuminei i greutatea sczut (60% din greu-
tatea ideal) prezic cel mai bine o evoluie letal. Nivelele crescute
de creatinin i acid uric prezic cronicitatea n cazul anorexicilor.11
Moartea poate surveni prin sinucidere, nfometare, n urma unor
catastrofe metabolice, a infeciei i insuficienei cardiace. Agenii
utilizai pentru scderea ponderal pot duce la complicaii fatale.

924 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE
TRATAMENT
Tratamentul de urgen la un pacient cu o tulburare de alimentaie
const n repleia volemic i n corecia dezechilibrului electrolitic.
Administrarea de fluide i de substane nutritive trebuie s se fac
gradat. Pacienii caectici nu secret enzime digestive, cum ar fi
lipaza sau lactaza. Ei prezint golirea ntrziat a stomacului i
atrofia vililor intestinali. Realimentarea agresiv poate duce la deshi-
dratare hipertonic, hipernatremie, azotemie prerenal i la pan-
creatit de realimentaie. Nevoile calorice trebuie crescute gradat.
Sindromul de realimentare, cu complicaii cardiopulmonare i
neurologice severe, a fost descris la anorexici i este asociat cu
modificri electrolitice rapide, hipofosfatemie i hipomagneziemie.
Anorexicii se prezint de obicei cu bradicardie, iar frecvena
cardiac poate fi cea mai simpl metod neinvaziv de monitorizare
a substituiei lichidiene. Este necesar monitorizarea atent a
electrocardiogramei, a electroliilor serici i urinari, a fosforului i a
magneziului.
Internarea este indicat n urmtoarele circumstane:
1. Pierdere n greutate mai mare de 30% n decurs de 3 luni
2. Tulburri metabolice severe
3. Depresie ndeajuns de sever pentru fi expus riscului de sinucidere
4. Supraalimentaie sau vrsturi severe
5. Inabilitatea de a menine greutatea stabilit pentru ca pacientul
tratat n ambulatoriu
6. Psihoz
7. Criz familial
8. Nevoia de a confrunta negarea pacientului i a familiei
9. Nevoia de a iniia terapia (individual, familial i/sau
farmacoterapia)
10. Diagnostic diferenial complex
O perioad de aproximativ 48 de ore de internare este esenial
pentru a determina extinderea i severitatea bolii i a complicaiilor
acesteia. Se recomand internarea n unitatea pentru tulburri de
alimentaie sau n secia de medicin intern, cu implicare multi-
disciplinar psihiatric i de medicin intern.
O varietate de medicamente au fost utilizate pentru a trata tulbu-
rrile de alimentaie, inclusiv antagonitii H1(ciproheptadina), inhi-
bitorii selectivi de recaptare a serotoninei, antidepresivele ciclice i
antipsihoticele atipice (olanzapinul).12-14 Senzaia de balonare i de
disconfort din cauza saietii, care apare atunci cnd anorexicii
ncep realimentarea, este de obicei asociat cu ntrzierea evacurii
gastrice i poate fi mbuntit prin administrarea de metoclopramid
nainte de mese.
Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei sunt principalul
sprijin al tratamentului farmacologic al bulimiei. Naltrexona i
odansetrona au fost raportate ca fiind de folos n anumite cazuri.
Se poate ncerca terapia psihologic ambulatorie dac restricia
de la alimente i pierderea ponderal au fost ncepute cu mai puin de
3 luni n urm i dac exist un sistem pozitiv de sprijin familial.
Trimiterea la un medic local care este specializat n tratamentul
tulburrilor de alimentaie sau la un grup de autoajutorare se poate
face prin contactarea urmtoarelor organizaii naionale:
Asociaia Naional pentru Anorexia Nervoas i Alte Tulburri
Asociate (National Association of Anorexia Nervosa and
Associated Disorders - ANAD)
PO Box 7
Highland Park, IL 60035
1.847.831.3438
http://www.healthtouch.com
mk
Anorexia Nervoas i Tulburrile Alimentare Asociate Inc.
(Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders, Inc. -
ANRED)
PO Box 5102
Eugene, OR 97405
1.541.344.1144
http://www.anred.com
Asociaia American de Anorexie/Bulimie (American
Anorexia/Bulimia Association, Inc. - AABA)
165 W. 46th Street, #1108
New York, NY 07666
1.212.575.6200
Asociaia Naional pentru Tulburrile Alimentare (National
Eating Disorders Organization - NEDO)
6655 S. Yale Avenue
Tulsa, OK 74136
1.918.481.4044
http://www.laureate.com
Academia pentru Tulburrile Alimentare; Centrul medical
Montefiore (Academy for Eating Disorders; Montefiore
Medical Center)
(AED)
111 East 210th Street
Bronx, NY 10467
1.718.920.6782
http://www.aedweb.org
BIBLIOGRAFIE
1. Kotler LA, Cohen P, Davies M, et al: Longitudinal relationships
between child, adolescent, and adult eating disorders. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 40:1434, 2001. [PMID: 11765289]
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric
Association, 1994.
3. Polivy J, Herman CP: Causes of eating disorders. Annu Rev Psychol
53:187, 2002. [PMID: 11752484]
4. Kaye, WH, Klump KL, Frank GK, et al: Anorexia and bulimia
nervosa. Annu Rev Med 51:299, 2000.
5. Milos G, Spindler A, Ruggiero G, et al: Comorbidity of obsessive-
compulsive disorders and duration of eating disorders. Int J Eat
Disord 31:284, 2002. [PMID: 11920989]
6. Garner DM, Sackeyfio AH: Eating Disorders: Handbook of
Behavioral Therapy in Psychiatric Setting. 1993, p 477.
7. Little JW: Eating disorders; dental implications. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 93:138, 2002. [PMID: 11862200]
8. LaBan MM, Wilkins JC, Sackeyfio AH, Taylor RS: Osteoporotic
stress fractures in anorexia nervosa. Arch Phys Med Rehabil 76;884,
1996.
9. Steinhausen HC: The outcome of anorexia nervosa in the 20th century.
Am J Psychiatry 159:1284, 2002. [PMID: 12153817]
10. Lowe B, Zipfel S, Buchholz C, et al: Long-term outcome of anorexia
nervosa in a prospective 21-year follow up study. Psychol Med
31:881, 2001. [PMID: 11459385]
11. Herzog W, Deter HC, Fiehn W, Petzold E: Medical findings and
predictors of long-term physical outcome in anorexia nervosa: A
prospective, 12-year follow-up study. Psychol Med 27:269, 1997.
[PMID: 9089820]
12. Santonastaso P, Friederici S, Favaro A: Sertraline in the treatment of
restricting anorexia nervosa; an open controlled trial. J Child Adolesc
Psychopharmacol 11:143, 2001. [PMID: 11436953]
 mk
292 TULBURAREA DE PANIC 925

13. Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE, et al: Double-blind placebo-
controlled administration of fluoxetine in restricting-and restricting-
purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry 49:644, 2001. [PMID:
11297722]
14. Mitchell JE, Peterson CB, Myers T, et al: Combining
pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of patients with
eating disorders. Psychiatr Clin North Am 24:315, 2001. [PMID:
11416931]
15. Hediger C, Rost B, Itin P: Cutaneous manifestations in anorexia
nervosa. J Suisse Med 130:565, 2002.
16. Byrne S, McLean N: Eating disorders in athletes: A review of the
literature. J Sci Med Sport 4:145, 2001. [PMID: 11548914]
17. Galetta F, Franzoni F, Cupisti A, et al: QT interval dispersion in
young women with anorexia nervosa. J Pediatr 140:456, 2002.
[PMID: 12006961]
18. Heer M, Mika C, Grzella I, et al: Changes in bone turnover in
patients with anorexia nervosa during eleven weeks of inpatient
dietary treatment. Clin Chem 48:754, 2002. [PMID: 11978602]
crora atacurile de panic se pot atenua n timpul sarcinii, pentru a se
exacerba apoi n perioada postpartum.6,7 Factorii culturali pot juca un
rol important n prezentarea tulburrii de panic. Paralizia n somn i
hipertensiunea sunt simptome frecvente ale tulburrii de panic la
populaiile afro-americane.8 Criza de nervi reprezint un sindrom de
anxietate n cultura hispanic i uneori se prezint asemenea tulbu-
rrii de panic.9
FIZIOPATOLOGIE
Baza etiologiei tulburrii de panic este necunoscut. Cel mai
probabil are origini multifactoriale, avnd componente genetice,
comportamentale i biologice.10
Genetic sau familial
Rudele de gradul nti ale pacienilor cu tulburri de panic prezint
un risc de 4 pn la 7 ori mai mare de a dezvolta aceast afeciune,6
iar gemenii monozigotici prezint o concordan mai mare dect
gemenii dizigotici, n ceea ce privete tulburarea de panic.7,11

TULBURAREA DE PANIC
292 Linda M. Nicholas
Ann E. Maloney
Susan L. Siegfreid
Tulburarea de panic este o stare comun, deseori cronic, caracte-
rizat prin atacuri recurente i spontane de panic. Atacurile de pani-
c reprezint episoade scurte de anxietate sau fric intens, nsoite
de o gam de simptome somatice, ce pot include tahicardie,
tahipnee, dispnee, constricie toracic, slbiciune, greuri, ameeli i
parestezii. Tulburarea de panic poate aprea nsoit sau nu de
agorafobie, o condiie caracterizat prin evitarea locurilor sau situa-
iilor asociate cu anxietatea. Tulburarea de panic asociat cu agora-
fobia poate fi sever debilitant, deoarece pacienii pot fi incapabili s
funcioneze din punct de vedere social sau ocupaional.
Deoarece multe din simptomele de panic se suprapun cu cele
ale unei afeciuni medicale acute, primul punct de contact al pacien-
ilor cu tulburare de panic are loc n mod frecvent n departamentul
de urgen.
n Statele Unite, comparativ cu pacienii care au suferit de alte
probleme psihiatrice sau medicale, pacienii cu tulburare de panic
au avut cel mai mare procent n folosirea departamentelor de
urgen.1 Folosirea frecvent poate preceda diagnosticul de tulburare
de panic cu pn la 10 ani.2 Dei s-au fcut progrese n metodele de
diagnostic i de tratament, 50% din pacienii care sufer de aceast
tulburare nu au fost diagnosticai.
EPIDEMIOLOGIE
Tulburarea de panic este relativ frecvent, cu valori ale prevalenei
generale i la 12 luni estimate la nivel naional, n SUA, de 3,5 -
2,5% i respectiv3 i cu o prevalen general internaional ntre 1,6
- 2,2%.4 Vrsta de debut este cuprins de obicei ntre ultima faz a
adolescenei i mijlocul vrstei de 30 de ani. Incidena acesteia poate
avea o distribuie bimodal, cu un prim vrf maxim la sfritul
adolescenei, urmat de un al doilea, mai sczut, pe la mijlocul
vrstei de 30 de ani.5
Femeile sunt de dou sau trei ori mai predispuse s dezvolte
tulburri de panic dect brbaii. Exist cteva dovezi potrivit
Comportamental
Teoreticienii cognitiv-comportamentaliti consider tulburarea de
panic drept un rspuns nvat la informaii interoceptive. Conti-
entizarea mrit a funciilor corpului i/sau interpretarea cognitiv
greit a acestor informaii reprezint trigger ce declaneaz un
rspuns condiionat de fric.12 Anxietatea anticipatoare i agorafobia
se dezvolt n momentul n care o persoan ncepe s asocieze
atacurile de panic cu un loc sau o situaie anume.
Biologic
Cercetrile neurobiologice cu privire la etiologia tulburrii de panic
folosesc dou abordri principale: studii ce folosesc substane
provocatoare (panicogene) i studii ce folosesc tratamente farma-
cologice cunoscute. Aceste abordri au implicat neurotransmitori
multiplii sau neuropeptide, inclusiv noradrenalina, serotinina (5-
hidroxitriptamina), acidul -aminobutiric (GABA) i colecistokinina
(CCK), printre altele.
NORADRENALINA Pacienii cu tulburri de panic sunt n general
hipersensibili la inhalarea de dioxid de carbon. 13 A fost propus un
model, n care dioxidul de carbon stimuleaz locus ceruleus, ce
conine neuroni noradrenergici i induce panica prin stimularea
eliberrii de noradrenalin. 14 n plus, exist unele dovezi ale unei
sensibiliti afectate a receptorului n caz de tulburare de panic.13
SEROTONINA Au fost descrii doi ageni ce provoac atacuri de
panic prin efecte asupra receptorilor serotonergici. Fenfluramina i
m-clorofenilpiperazina induc panic n testul de provocare.13 Teoriile
care au ncercat s explice rezultatele acestor teste i s integreze
eficacitatea cunoscut a agenilor serotoninergici n tratarea tulbu-
rrilor de panic, includ urmtoarele ipoteze: sensibilitate crescut a
receptorilor postsinaptici, activitate a serotoninei la nivelul sistemu-
lui nervos central sczut sau crescut i interaciuni ntre serotonin
i noradrenalin, GABA sau CCK.13
COLECISTOKININA Recent, o mare atenie a fost acordat neuro-
peptidei CCK, ca fiind un mediator important n tulburarea de pani-
c. Aceasta este prezent n multe din zonele neuroanatomice despre
care se crede c ar fi implicate n tulburarea de panic, inclusiv
cortexul cerebral, hipocampul i trunchiul cerebral. O form tetra-
 mk
926 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

peptidic a CCK provoac panic atunci cnd este administrat TABELUL 292-1. Diagnosticul medical diferenial al panicii
pacienilor cu tulburare de panic, iar efectele sale sunt atenuate de Cardiovasculare
imipramin, un antidepresiv triciclic eficient n tratarea panicii.15 Angina
Exist de asemenea interaciuni puternice ntre CCK i GABA, ntre Infarctul miocardic
serotonin i dopamin i ntre opioide endogene i aminoacidul Prolapsul valvei mitrale
excitator, glutamatul.15 Insuficien cardiac congestiv
Extrasistole atriale
Mecanismele prin care agenii declanatori ca lactatul de sodiu,
Pulmonare
yohimbina i cafeina, care reproduc panica la aceti pacieni,
Hiperventilaia
provoac crize, nu sunt cunoscute.
Astmul
Embolia pulmonar
ASPECTE CLINICE Endocrine
Caracteristicile cardinale ale tulburrii de panic sunt atacurile de Hipertiroidismul
panic neateptate, recurente i grija permnent cu privire la apariia Hipoglicemia
unui alt atac i/sau de implicaiile sale posibile, cum ar fi anunarea Hiponatremia
unei afeciuni medicale grave. Atacurile de panic au un debut brusc Feocromocitomul
i includ senzaii de ngrijorare, fric i disconfort; aceste atacuri Sindromul carcinoid
sunt relativ scurte ca durat, cu un punct culminant dup aproximativ Sindromul Cushing
10 minute i cu o atenuare ntr-o or. Atacurile sunt nsoite de simp- Neurologice
Migrenele
tome caracteristice somatice i/sau cognitive.5 Simptomele somatice
Boala Mniere
sunt legate de sistemele de organe importante din corp. Simptomele
Convulsiile pariale complexe
cardiovasculare includ palpitaii i tahicardie sau durere toracic i
Atacurile ischemice tranzitorii
disconfort. Simptomele respiratorii de dificultate n respiraie sau
Induse de medicamente
senzaia de asfixiere sunt frecvente. Senzaia de necare, de grea i Cafeina
de disconfort gastric cuprind majoritatea simptomelor gastrointes- Cocaina
tinale. Simptomele neurologice includ ameeala, instabilitatea, lei- Simpatomimetice
nul, slbiciunea, tremorul sau paresteziile. Transpiraia, bufeurile sau Teofilina
frisoanele sunt de asemenea frecvente. Simptomele cognitive includ Hormonii tiroidieni
un sentiment de ireal sau o detaare de mediul propriu (derealizare) Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei
sau de sine (depersonalizare) i frica de a nu nnebuni, de pierde con- Canabisul
trolul sau de a muri.5 Anumii pacieni i modific comportamentul Corticosteroizii
pentru a minimiza riscul de a face alte atacuri de panic, pn la b-agonitii
punctul n care le este fric s ias din cas i s se afle n locuri sau Tripatnii
situaii de unde ar fi greu s scape sau unde ar fi greu s gseasc Nicotina
ajutor, n cazul apariiei unui atac de panic (agorafobia).5 Yohimbina
Halucinogenele
Anticolinergicele
DIAGNOSTIC
Sevraj la medicamente
Pentru diagnosticarea tulburrii de panic, pacientul trebuie s aib Alcoolul
atacuri de panic recurente, neateptate, urmate de cel puin 1 lun Barbituricele
de fric permanent de a nu avea alte atacuri, de griji legate de impli- Benzodiazepinele
caii sau consecine (ex. s nu nnebuneasc, s nu fac un infarct) Opiaceele
sau de modificri semnificative n comportament. 5 Atacurile de b-antagonitii
panic nu trebuie considerate o tulburare pshiatric sau medical Psihiatrice
(Tabelul 292-1). Vrsta pacientului, simptomele prezente, durata Sindromul de stres post-traumatic
dezvoltrii simptomelor i rezolvarea lor i lipsa de alte cauze medi- Tulburri depresive
cale identificabile, sunt adesea folositoare n stabilirea diagnosticului Alte tulburri anxioase
diferenial al atacului de panic.16 Trebuie s se aib grij n identifi- Psihosociale
carea victimelor violenei domestice, care se prezint adesea cu Violena partenerului
simptome psihiatrice. Cnd screening-ul sugereaz violena domes- Abuzul sexual sau atacul
tic, trebuie aplicate msurile legale de siguran i trimiterile spre Ali factori de stres situaional
consiliere.

Diagnosticul diferenial psihiatric situaie (adic probabile n momentul expunerii la o anumit

Un atac de panic reprezint un episod de fric intens ce se dezvolt
brusc i atinge punctul culminant n 10 min. n timpul unui atac de
panic, sunt prezente cel puin 4 din cele 13 simptome caracteristice,
dup cum sunt enumerate n Tabelul 292-2. Atacurile de panic sunt
caracterizate n Diagnosticarea i manualul statistic al tulburrilor
mentale cea de-a 4-a ediie, ca fiind neateptate (fr nici un indiciu),
legate de situaii (cu indicii - adic se produc ntotdeauna n momen-
tul expunerii la un stimul specific) sau cu predispoziie n funcie de
situaie). Atacurile de panic fie c sunt legate de situaii, fie c sunt
cu predispoziie, pot aprea n asociere cu o gam larg de tulburri
psihiatrice, inclusiv fobia social, fobia specific, sindromul de stres
post-traumatic sau acut, anxietatea de separare, tulburarea obsesiv-
compulsiv i tulburrile depresive. Apariia atacurilor de panic
spontane sau neateptate este necesar pentru diagnosticarea
tulburrii de panic. Pacientul trebuie ntotdeauna ntrebat despre
situaiile ce provoac atacurile. Adesea este de folos ca pacienii s

TABELUL 292-2. Simptomele unui atac de panic
Simptome somatice Simptome cognitive
Palpitaii, bti accelerate de inim sau Frica de a nu pierde controlul
tahicardie
Transpiraie Frica de moarte
Senzaii de dificultate n respiraie sau de Derealizare (sentiment de ireal)
asfixiere sau depersonalizare (senzaie
de detaare de sine)
Tremuratul sau scuturatul
Senzaie de necare
Durere sau disconfort toracic
Greuri sau disconfort abdominal
Senzaie de ameeal, instabilitate,
dezechilibru sau lein
Paresteziile
fie ntrebai dac atacurile de panic apar din senin sau dac sunt
vreodat contieni de atacurile de panic.
Diagnosticul diferenial
Unui pacient care se prezint n seviciul de urgen cu simptome
multiple somatice compatibile cu un atac de panic, chiar dac se
cunoate faptul c acesta sufer de tulburri de panic, trebuie s i se
fac anamneza, un examen clinic i, atunci cnd este indicat, alte
teste specifice pentru a exclude cauze medicale. Diagnosticul dife-
renial este destul de vast i tulburarea de panic este adesea un
diagnostic de excludere.
Clinicianul trebuie s revizuiasc cu atenie problemele medicale
simultane i medicamentele att cele prescrise ct i cele fr pres-
cripie medical, deoarece anumite condiii medicale i/sau trata-
mente pot provoca anxietate i atacuri de panic evidente. Intoxi-
carea cu substane i strile de sevraj pot induce de asemenea panic.
Antecedentele de consum de cafein sunt importante, deoarece
pacienii cu panic sunt de obicei extrem de sensibili la metilxantin.
O anamnez psihosocial scurt trebuie s includ ntrebri cu
privire la folosirea de substane i la factorii de stres psihosociali
recent aprui sau permaneni ce pot exacerba sau precipita atacurile
de panic. Tabelul 292-1 conine o list parial a diagnosticelor
medicale i a strilor induse de substane ce se pot prezenta cu
simptome similare celor de tulburare de panic.
Semnele ntlnite la examenul clinic la pacienii cu stare de pani-
c sunt cel mai frecvent tahicardia tranzitorie i tensiunea sistolic
uor ridicat. Rezultatele de laborator, atunci cnd sunt prezente,
sunt corespunztoare hiperventilrii, cu nivele reduse ale bicarbo-
natului de sodiu. n general, majoritatea pacienilor cu tulburri de
panic vor avea examinri clinice negative.
Asocieri
Tulburarea de panic este ndeaproape asociat cu alte condiii
psihiatrice i medicale. Tulburrile psihiatrice comorbide includ
depresia n 50-65% din cazuri, alte tulburri de dispoziie, abuzul i
dependena de substane, alte tulburri de anxietate i tulburri de
personalitate.5 Anumite condiii medicale au fost asociate cu tulbu-
rri de panic, dar nu sunt legate de etiologia acesteia. Tulburarea de
panic prezint asocieri bine documentate cu prolapsul de valv
mitral i cu astmul.5 Alte patologii medicale cum ar fi cardiomio-
patia idiopatic, hipertensiunea arterial, durerea toracic atipic fr
dovezi de afeciuni arteriale coronariene, sindromul de colon iritabil,
afeciuni pulmonare obstructive cronice, boala Parkinson, migrene,
toate au fost asociate cu atacurile de panic.17
mk
292 TULBURAREA DE PANIC 927
EVOLUIA
Evoluia tulburrii de panic variaz ca frecven i severitate. Anu-
mii pacieni sufer doar de atacuri intermitente, n timp ce alii le au
aproape continuu. n general evoluia bolii este cronic, cu un pattern
oscilatoriu. Pacienii cu tulburri de panic pot fi predispui la ata-
curi legate de situaii, atunci cnd sunt expui la anumii factori sau
stimuli, atacuri de panic cu puine simptome, n care apar mai puin
de 4 din 13 diagnostice somatice sau simptome cognitive recunos-
cute i atacuri de panic nocturne. Un studiu cu durata de 4-6 ani,
care a supravegheat pacienii dintr-o unitate de ngrijire teriar, a
artat, dup tratament, c 30% din ei erau asimptomatici, 40-50% au
fcut progrese i 20-30% au rmas la fel sau starea lor s-a agravat.18
Ratele tentativelor de sinucidere pe durata vieii sunt similare la
pacienii cu tulburare de panic necomplicat i la cei cu depresie
major necomplicat (7 i respectiv 7,9%), n timp ce ratele pentru
pacienii cu tulburare de panic comorbid sau la cei cu depresie au
fost de 19,5%.19
Pacienii cu simptome de panic trebuie ntotdeauna ntrebai
despre gndurile de sinucidere. Este imperativ ca tulburarea de
panic s fie diagnosticat i tratat corespunztor pentru a preveni
morbiditatea i mortalitatea semnificative.
TRATAMENT
Tratamentul tulburrii de panic ncepe cu recunoaterea bolii,
Ballenger a propus ca urmtoarea ntrebare de screening s fie folo-
sit la pacieni, pentru o identificare rapid: Ai avut pentru peri-
oade scurte de timp, cu durata a cteva secunde sau minute, panic
copleitoare sau teroare ce au fost nsoite de bti accelerate ale
inimii, dificultate n respiraie sau ameeal?20 Odat formulat diag-
nosticul de tulburare de panic, urmtoarea etap este reprezentat
de educarea pacienilor n timp ce se li se ofer asigurarea c nu vor
muri sau nu vor nnebuni i se va pune accentul pe faptul c aceasta
este o boal ce poate fi tratat efectiv. Instruciunile despre evitarea
stimulilor declanatori ai atacurile de panic pot reduce sechelele pe
termen lung.21
Terapia cognitiv-comportamental (TCC) i farmacoterapia sunt
modaliti de tratament efective pentru tulburarea de panic.22 Alege-
rea tratamentului se bazeaz pe evaluarea individual a riscurilor,
beneficiilor, eficienei, disponibilitii, acuitii i preferinelor paci-
entului. Terapia cognitiv-comportamental i farmacoterapia, cu
excepia benzodiazepinelor, dureaz cel puin 4 sptmni n cazul
majoritii pacienilor pentru a se observa beneficii semnificative.
Dac nu exist nici o mbuntire n 6 pn la 8 sptmni de tra-
tament specific, adesea este necesar un tratament diferit sau se
folosete o TCC combinat cu medicamente.
Terapia cognitiv-comportamental
Terapia cognitiv-comportamental implic educarea despre aceast
tulburare, despre simptome i nregistrri ale gndurilor, nvarea
abilitilor de gestionare a anxietii (ex. reinerea respiraiei), modi-
ficarea gndurilor asociate cu atacurile de panic (restructurarea cog-
nitiv) i expunerea (cu prevenirea rspunsului) la situaiile temute,
de obicei prin folosirea unei ierarhii create de pacient i de terapeut.22
Medicamentele
Au fost descoperite patru clase de medicamente eficiente n tratarea
tulburrii de panic: inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei
(SSRIs), antidepresive triciclice (ADT), inhibitori de monoamino-
xidaz (IMAO) i benzodiazepinele. Tabelele 292-3, 292-4, 292-5 i
292-6 enumer cteva din avantajele i dezavantajele fiecrei clase.
 mk
928 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

TABELUL 292-3. Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei TABELUL 292-5. Inhibitori de monoaminoxidaz
Avantaje Dezavantaje Avantaje Dezavantaje
Doz unic zilnic Debut tardiv Doz unic zilnic Debut tardiv
Efecte antidepresive Efecte anxiogene timpurii Efecte antidepresive Interaciuni medicamentoase
Siguran Reacii adverse sexuale Bine studiate Restricii n diet
Profilul benign al reaciilor adverse Necesit titrarea dozei Eficiente Risc de puseu de hipertensiune
Nu au potenial de a dezvolta abuz Nu au potenial de a dezvolta abuz Reacii adverse sexuale
Eficieni Cretere n greutate
Stimulare iniial
Periculoase n supradoz
Medicamentele descoperite a nu fi eficiente includ bupropionul,
ludiomilul, deprenylul, buspirona, -antagonitii i barbituricele.

ANTIDEPRESIVELE Antidepresivele sunt considerate de muli a fi
un baza tratamentului tulburrii de panic, deoarece complicaii po-
tenialele de abuz, dependen i sevraj nu sunt asociate cu folosirea
lor. n plus, antidepresivele pot fi benefice n tratarea tulburrilor de
anxietate i dispoziie comorbide, inclusiv sindromul de stres post-
traumatic i disforia premenstrual. Datorit consideraiilor privind
sigurana i profilurile reaciilor adverse, SSRIs sunt considerai
medicamentele de elecie. Dei reaciile adverse sexuale pot fi pro-
blematice n cazul acestei clase de antidepresive, SSRIs nu au efecte
adverse anticolinergice, cardiovasculare, iar toxicitatea n supradoz
este asociat cu ADT sau IMAO.
Cnd se ncepe tratamentul cu SSRIS i cu ADT, doza iniial
trebuie s fie mai mic dect cea folosit pentru a trata depresia,
deoarece pacienii cu tulburri de panic sunt adesea extrem de
sensibili la efectele secundare. Este de mare folos s se avertizeze
pacienii c pot observa o stare temporar de anxietate crescut sau
de activare la nceputul tratamentul sau cnd doza se mrete. Tre-
buie de asemenea s li se comunice pacienilor c poate dura cteva
sptmni nainte s se observe beneficii notabile.
Inhibitorii de monoaminoxidaz sunt folosii mai puin frecvent
n prezent i sunt pstrai ca opiune secundar de tratament datorit pabili s renune la alprazolam dup 2 sptmni de la terminarea
restriciilor necesare n diet i riscului de puseu de hipertensiune.22
Medicamentele care inhib reversibil monoaminoxidaza, care nu
necesit adaptare la o diet fr tiramin, sunt eficieni n tratarea
simptomelor de panic i de fobie.23,24 Totui, aceti inhibitorii rever-
sibili ai monoaminoxidazei nu sunt n prezent aprobai pentru
folosire n Statele Unite.
BENZODIAZEPINELE Pentru pacienii la care este necesar contro-
lul mult mai rapid al simptomelor de panic, cum ar fi cei ce nu sunt
capabili s-i ndeplineasc obligaiile psihosociale solicitate (mun-
c, coal etc.), benzodiazepinele pot fi o opiune. Alprazolamul a
fost cea mai pe larg studiat benzodiazepin i este n prezent sin-
gura aprobat de ctre Administraia pentru alimente i medicamente
din SUA pentru tratarea tulburrii de panic. Aceasta poate fi iniiat
la o doz de 0,5 mg de 4 ori pe zi. n studiile dublu orb, alprazo-
lamul, n doza de 5-6 mg pe zi, reduce frecvena atacurilor de panic,
anxietatea anticipatorie, evitarea fobic i dizabilitatea. 22 Studiile
TABELUL 292-4. Antidepresive triciclice
Avantaje Dezavantaje
Doz unic zilnic Debut tardiv
Efecte antidepresive Efecte anticolinergice
Bine studiate Hipotensiune ortostatic
General disponibile Reacii adverse sexuale
Nu au potenial de a dezvolta abuz Cretere n greutate
Eficieni Stimulare iniial
Periculoase n supradoz
sugereaz c diazepamul, lorazepamul i clonazepamul n doze
echivalente pot fi de asemenea eficiente n tratarea tulburrii de
panic (adic clonazepam 0,25-0,5 mg pe cale oral de dou ori pe
zi, majoritatea pacienilor rspunznd bine la 1-3 mg pe zi).
Benzodiazepinele pot fi de asemenea administrate imediat la
pacienii cu atacuri de panic, fr a se ine cont de etiologia strii de
panic. Aceste medicamente trebuie folosite cu precauie la pacienii
cu tulburri respiratorii sau la cei care au antecedente de abuz sau
dependen de substane. Trebuie folosite cu precauie i la persoa-
nele n vrst la care exist preocupri pentru apariia cderilor, a
lentorii cognitive sau interaciunilor medicamentoase datorate utili-
zrii de multiple medicamente.
Poate fi benefic iniierea tratamentului cu un antidepresiv i cu
o benzodiazepin, cu scopul de a micora sau a reduce treptat doza
de benzodiazepin atunci cnd antidepresivul ncepe s controleze
simptomele. Reducerea treptat este necesar, deoarece renunarea
brusc poate duce la convulsii sau delir. Un studiu controlat cu
alprazolam ca adjuvant al imipraminei n primele 4-6 sptmni de
tratament a artat c pacienii care primesc ambele medicamente au
un rspuns terapeutic mai rapid.25 Totui, 10-17 pacieni au fost inca-
tratamentului. Astfel, beneficiile unui rspuns rapid trebuie cntrite
prin comparaie cu riscul dificultii renunrii la benzodiazepin.
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei i TCC repre-
zint n prezent tratamente de elecie pentru tulburarea de
panic, n timp de benzodiazepinele sunt extrem de eficiente
pentru ameliorarea pe termen scurt.
Terapia cognitiv-comportamental i farmacoterapia, cu excepia
benzodiazepinelor, dureaz cel puin 4 sptmni n cazul majoritii
pacienilor pentru a observa beneficii semnificative. Dac nu exist
nici o ameliorare n 6-8 sptmni de tratament special, adesea este
necesar un tratament diferit sau se folosete TCC combinat cu
medicamente. Tratamentul acut dureaz de obicei cel puin 12
sptmni. Dac sunt folosite medicamente, adesea se ncearc o
reducere treptat i o ntrerupere a acestora dup 1 an de tratament
de ntreinere. Nu este clar dac edinele ulterioare de TCC
TABELUL 292-6. Benzodiazepinele
Avantaje Dezavantaje
Debut rapid Reacii discontinue
Eficiente Sedare
Bine tolerate Doze multiple zilnice
Efecte generale anxiolitice Potenial de abuzare
Relativ sigure n supradoz Risc de cdere
General disponibile Risc de lentoare cognitiv
Toleran rar la efectele strii de panic Creterea dozei de ctre pacient
Dezinhibarea (reacie paradoxic)
la anumii pacieni

(edine de imunizare) sunt benefice n prevenirea recidivei.
Recidiva se trateaz cu TCC i/sau medicaie.
RECOMANDRI
De obicei, tratamentul pentru tulburarea de panic poate fi iniiat n
ambulatoriu. Dac pacientul este deja sub tratament pentru tulbu-
rarea de panic, cel mai bine este s consultai medicul curant nainte
de a ncepe sau de a schimba medicaia. Clinicianul poate dori
consultul unui psihiatru n timp ce pacientul se afl n departamentul
de urgen sau poate trimite pacientul la medicul de familie sau la
psihiatru pentru o supraveghere ulterioar.
Pacienii care au tentative de sinucidere sau care sunt att de
afectai nct nu pot s-i poarte singuri de grij necesit spitalizare 22. American Psychiatric Association: Practice guideline for the
la psihiatrie. n astfel de cazuri, evaluarea unui psihiatru este nece-
sar pentru determinarea gradului de periculozitate i nevoia de
tratament n spital.
BIBLIOGRAFIE
1. Klerman GL, Weissman MM, Ouellette R, et al: Panic attacks in the
community: Social morbidity and health care utilization. JAMA
265:742, 1991. [PMID: 1990190]
2. Simpson RJ, Kazmierczak T, Power KG, et al: Controlled comparison
of the characteristics of patients with panic disorder. Br J Gen Pract
44:352, 1994. [PMID: 8068393]
3. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al: Lifetime and 12-month
prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States.
Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry
51:8, 1994 [PMID: 8279933]
4. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, et al: The cross-national
epidemiology of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 54:305, 1997.
[PMID: 9107146]
5. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric
Association, 1994.
6. George DT, Landenheim JA, Nutt D: Effect of pregnancy on panic
attacks. Am J Psychiatry 44:1078, 1987.
7. Cohen LS, Sichel DA, Dimmock JA, et al: Postpartum course in
women with preexisting panic disorder. J Clin Psychiatry 55:289,
1994. [PMID: 7915273]
8. Bell CC, Hildreth CJ, Jenkins EJ, et al: The relationship of isolated
sleep paralysis and panic disorder to hypertension. J Natl Med Assoc
80:289, 1988. [PMID: 3351970]
9. Liebowitz MR, Salman E, Justino CM, et al: Ataque de nervios and
panic disorder. Am J Psychiatry 151:871, 1994. [PMID: 8184996]
10. Knowles JA, Weissman MM: Panic disorder and agoraphobia, in
Oldham JM, Riba MB (eds): American Psychiatric Press Review of
Psychiatry. Vol 14. Washington, DC: American Psychiatric Press,
1995, p. 383.
11. Perna G, Caldirola D, Arancio C, et al: Panic attacks: A twin study.
Psychiatr Res 15:69, 1997.
12. Barlow DH, Cohen AS, Waddell MT, et al: Panic and generalized
anxiety disorder: nature and treatment. Behav Ther 15:431, 1984.
13. Bourin M, Baker GB, Bradwejn J: Neurobiology of panic disorder. J
Psychosom Res 44:163, 1998. [PMID: 9483472]
14. Klein DF, Gorman JM: A model of panic and agoraphobic
development. Acta Psychiatr Scand 335:87, 1987. [PMID: 3314362]
15. Bradwejn J, Koszycki D: Imipramine antagonizes the panicogenic
effects of CCK-4 in panic disorder patients. Am J Psychiatry 15:261,
1994.
16. Zunn LS: Panic disorder: Diagnosis and treatment in emergency
medicine. Ann Emerg Med 30:92, 1997.
17. Zaubler TS, Katon W: Panic disorder in the medical setting. J
mk
293 TULBURAREA DE CONVERSIE 929
Psychosom Res 44:25, 1998. [PMID: 9483462]
18. Katschnig H, Amering M, Stolk JM, et al: Predictors of quality of
life in a long-term follow-up study of panic disorder patients after a
clinical drug trial. Psychopharmacol Bull 32:149, 1996. [PMID:
8927665]
19. Johnson J, Weissman MM, Klerman GL: Panic disorder,
comorbidity, and suicide attempts. Arch Gen Psychiatry 47:805, 1990.
[PMID: 2393338]
20. Ballenger JC: Treatment of panic disorder in the general medical
setting. J Psychosom Res 44:5, 1998. [PMID: 9483459]
21. Swinson RP, Soulios C, Cox BJ, et al: Brief treatment of emergency
room patients with panic attacks. Am J Psychiatry 149:944, 1992.
[PMID: 1351703]
treatment of patients with panic disorder. Am J Psychiatry 155(suppl),
1998, pp. 134.
23. Bakish D, Saxena BM, Bowen R, et al: Reversible monoamine
oxidase inhibitors in panic disorder. Clin Neuropsychopharmacol
16(suppl 2):S77, 1993.
24. Garcia-Borreguero D, Lauer CJ, et al: Brofaramine in panic disorder:
a pilot study with a new reversible inhibitor of monoamine oxidase-A.
Pharmacopsychiatry 25:261, 1992. [PMID: 1494591]
25. Woods S, Nagy LM, Koleszar AS, et al: Controlled trial of
alprazolam supplementation during imipramine treatment of panic
disorder. J Clin Psychopharmacol 12:32, 1991.
TULBURAREA DE CONVERSIE
293 Gregory P. Moore
Kenneth C. Jackimczyk
Pentru a fi pus un diagnostic de tulburare de conversie trebuiesc
ndeplinite urmtoarele cinci criterii:1
1. Este exprimatprezent un simptom n care existdeterminat o modi-
ficare sau pierdere a funciei fizice indicnd o tulburare fizic.
2. Pacientul a suferit un conflict sau un stres psihologic recent.
3. Pacientul produce incontient simptomul.
4. Simptomul nu poate fi explicat printr-o etiologie cunoscut orga-
nic sau un model de rspuns sancionat cultural.
5. Simptomul nu se limiteaz la durere sau disfuncie sexual.
FIZIOPATOLOGIE
Un exemplu reprezentativ implic cazul unei soii tinere care este
programat s-i viziteze tatl debilitat n spital. Diagnosticul su
recent de cancer a mhnit-o i vederea lui o deprim foarte tare. n
dimineaa vizitei ea orbete brusc.
Acest exemplu este tipic pentru o tulburare de conversie n care
conflictul este provocat de nevoia intens dar inacceptabil psihic a
pacientei de a evita o aciune necesar (n acest caz, vizitarea tatlui
ei). Simptomul fizic (orbirea) permite exprimarea impulsului (cum
poate ea s conduc maina pn acolo dac e oarb?) fr a nfrunta
contient sentimentele care au dus la aceast dorin. n acelai timp,
simptomul impune morbiditatea drept pedeaps pentru dorin.
Adesea, simptomul de prezentare va avea o relaie simbolic cu
conflictul, dar nu este cazul ntotdeauna. n acest caz, vederea tatlui
ei este suprtoare i de aceea pierderea vederii este simptomul
principal.
Tulburrile de conversie sunt adesea considerate exercitri non-
verbale ale controlului asupra mediului. Dou mecanisme sunt
 mk
930 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

responsabile pentru simptome. Primul este beneficiul principal, n ASPECTE CLINICE

care simptomul permite pacienilor s evite confruntarea cu senti-
mentele lor neplcute. Al doilea este beneficiul secundar, n care
situaiile neplcute sunt evitate i se ofer un sprijin care nu ar putea
fi disponibil n mod normal. n exemplul nostru, beneficiul secundar
ar aprea dac soul pacientei ar sta acas n loc s mearg la lucru
pentru a-i ngriji soia oarb.
Tulburrile de conversie sunt descrise ca fiind rare, cu o inciden-
anual n mediul psihiatric ambulatoriu de 0,01-0,02%. S-a obser-
vat o inciden de 5-16% printre bolnavii internai cu consultaii
psihiatrice. Majoritatea sunt de acord c incidena este n scdere.
Cazurile implic cu precdere manifestri neurologice i ortopedice
i sunt observate n armat n vreme de rzboi, la victimele acciden-
telor industriale i la victimele violenei. Tulburrile de conversie
sunt mai frecvente la femei dect la brbai, fiind responsabile de
pn la 80% dintre cazuri n unele serii. Cele mai frecvente vrste de
prezentare sunt adolescena sau copilria timpurie, dei sunt afectate
i alte grupe de vrst. Tulburrile de conversie au o prevalen mai
mare n populaiile rurale, de nivel socioeconomic sczut i mai
puin educate. Ali factori predispozani includ afeciunile medicale,
depresia, anxietatea, schizofrenia, tulburarea de somatizare, tulbura-
rea de personalitate dependent (5-21% dintre pacieni), tulburrile
de personalitate de tip borderline, i tulburrile de personalitate
pasiv-agresiv.2,3
Tulburrile de conversie se prezint de obicei ca un singur simptom
cu debut brusc legat de un stres sever. Realizarea anamnezei precise
trebuie s se concentreze pe felul n care problema l afecteaz pe
pacient i evenimentele nconjurtoare la momentul debutului. Poate
fi necesar s fie interogai separat pacientul i rudele acestuia pentru
a confirma suspiciunile de diagnostic. Cel mai sigur criteriu de
diagnostic pentru tulburarea de conversie este un istoric al afeciunii
sau o tulburare de somatizare (fiecare identificat ntr-o treime din
cazuri). Simptomele pot varia n cazurile de recuren. 2-4 Acuzele
motorii, interesnd de obicei muchii voluntari, sunt mai frecvente
dect acuzele senzoriale.2-4
Simptomele clasice ale tulburrilor de conversie includ paralizia,
afonia, convulsiile, tulburrile de coordonare, akinezia, diskinezia,
orbirea, vederea n tunel, anestezia i parestezia. Pseudo-crizele
reprezint 10 pn la 40% dintre tulburrile de conversie trimise la
psihiatrii. Pacienii pot s-i descrie situaia cu o surprinztoare lips
de ngrijorare, avnd n vedere severitatea simptomului (la belle
indiffrence). Aceasta era nainte considerat o trstur caracte-
ristic a tulburrii, dar lipsete n aproximativ jumtate din cazuri i
apare la fel de des la pacienii cu boli organice. Nu mai este conside-
rat diagnostic.2,5
Diagnosticul este pus n primul rnd prin excluderea pato-
logiei organice. Absena unei afeciuni medicale nu sprijin

TABELUL 293-1. Tehnici de examinare clinic utilizate pentru a distinge deficienele neurologice veritabile i tulburarea de conversie
Funcie Tehnic
Senzaie
Test da-nu Pacientul i nchide ochii i rspunde da sau nu la stimulii de atingere Rspunsul nu n zona amorit favorizeaz tulburarea
de conversie.
Testul Bowlus i Currier Pacientul i ntinde braele ncruciate cu policele ndreptate n jos i palmele fa n fa. Degetele (dar nu policele) sunt
nlnuite, i apoi minile sunt rotite nuntru spre piept. Distorsiunea poziiei corpului face dificile rspunsurile false la
stimulii senzoriali.
Testul de for Pacientul i nchide ochii. Se va testa fora atingnd degetul care trebuie micat Adevrata lips a simurilor nu ar permite
pacientului s descopere care deget trebuie micat.
Durere
Testul Gray n caz de durere abdominal datorat factorilor psihologici, pacientul i va nchide ochii n timpul palprii. n caz de durere
cu baz organic, pacientul este mai probabil s urmreasc mna examinatorului pentru a anticipa durerea.
Motorie
Testul cderii Atunci cnd un pacient cu paralizie de etiologie ne-organic i ridic policele, membrul afectat va cdea mai ncet sau va
pica cu vitez exagerat n comparaie cu membrul neafectat. n plus, o extremitate lsat s cad de deasupra feei o va
evita.
Testul reflex de ntindere Pacientul i contract un muchi la putere maxim n timp ce este oferit o contra-aciune. Examinatorul smucete brusc
muchiul n extensie. Aceasta va produce un reflex de ntindere care relev adevrata for muscular a pacientului.
Testul adductor al coapsei Examinatorul i aeaz mna pe coapsele interioare ale pacientului cruia i se spune s fac adducia piciorului normal
mpotriva rezistenei. n caz de pseudoparalizie, cellalt picior va face adducia..
Testul Hoover Minile examinatorului cuprind ambele clcie ale pacientului cruia i se cere s ridice piciorul normal. n caz de
pseudoparalizie, cellalt picior va apsa n jos. Absena presiunii descendente a piciorului normal cnd pacientului i se
cere s ridice piciorul afectat indic necomplian.
Testul sternomastoidian Pacientul cu hemiplegie de conversie nu poate ntoarce capul ctre partea afectat.
Coma
Reflexul cornean Reflexul cornean rmne intact la un pacient treaz.
Fenomenul Bell Ochii deviaz n sus cnd pleoapele sunt deschise, n timp ce ochii rmn ntr-o poziie neutr ntr-o com veritabil.
nchiderea pleoapelor n caz de com veritabil, pleoapele cnd sunt deschise se nchid rapid iniial i apoi mai ncet pe msur ce pleoapele
coboar. La pacienii treji pleoapele vor rmne deschise, se vor nchide brusc, sau vor tremura.
Convulsiile
Reflexul cornean De obicei intact n caz de pseudo-convulsie
Musculatur abdominal Palparea musculaturii abdominale relev lipsa contraciilor n caz de pseudo-convulsie.
Orbire
Toba opticocinetic Rotirea unei tobe cu fii alternative albe i negre sau a unei buci de band cu segmente alternative albe i negre trase
lateral prin faa ochilor deschii ai pacientului va produce nistagmus la un pacient cu vedere intact.
Sursa: Purcell TB: The somatic patient. Emerg Clin North Am 9:137, 1991.

neaprat diagnosticul de tulburare de conversie, deoarece trebu-
ie ntrunite i criteriile psihologice corespunztoare. Suspiciunea
pentru afeciune trebuie s apar cnd nu se gsesc rezultate ale exa-
menului clinic legate de simptom sau examinarea nu concord cu
stri anatomice sau fiziopatologice cunoscute. Mai multe tehnici care
pot fi utilizate la examenul clinic sunt utile la testarea pentru defi-
ciene neurologice reale (tabelul 293-1). Studiile de laborator i
auxiliare adecvate trebuie prescrise pentru a confirma boala organic
suspicionat. Totui, este important de reinut c poate fi prezent o
afeciune organic concomitent cu tulburarea de conversie.6
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Realizarea atent a anamnezei i examenul clinic trebuie utilizate
pentru a exclude o boal neurologic. Un indice de suspiciune cres-
cut trebuie pstrat pentru tulburrile fizice care au un debut vag, cum
ar fi lupus eritematos sistemic, scleroza multipl, polimiozita, boala
Lyme i toxicitatea medicamentoas sau intoxicaia. Schizofrenia i
depresia pot avea tulburri de conversie asociate. n cazul tulbu-
rrilor de somatizare, simptomele sunt mai de lung durat i implic
multiple sisteme de organe. n cazul ipohondriei, pacienii se prezin-
t de obicei fr pierderea funciei i prezint convingerea c sufer disorder: Foreseeable risks and avoidable errors. Acad Emerg Med 7:1272,
de o boal teribil nedescoperit. Pacienii ipohondrici vor fi excesiv
de preocupai de simptome. n caz de simptome artificiale, asociate
de obicei cu simularea unei boli, pacienii se vor plnge n mod
contient de simptome pentru a scpa de o ndatorire indezirabil sau
pentru a primi atenie sau o compensaie nemeritat. Astfel de paci-
eni au rareori acuze neurologice. Interviurile amobarbital au fost
utilizate pentru a diagnostica tulburrile de conversie i diagnosticele
coexistente. Aceste interviuri pot fi terapeutice.7
TRATAMENT I PROGNOSTIC
Pacientul nu i d seama c simptomele nu au nici o cauz organic.
A nfrunta pacientul i a insista c nimic nu este real este greit, nu caii, inclusiv contracturi i atrofierea grupelor de muchi. n plus,
ajut la uurarea simptomelor i poate nruti situaia pacientului. testele diagnostice inutile pot duce la complicaii iatrogene.
Simptomele nu trebuie nici trivializate nici ntrite. Dac este identi-
ficat factorul precipitant, trebuie ncercat corectarea situaiei. ntre
timp, pacientul trebuie s primeasc asigurri c nu a fost identifi-
cat nicio problem medical serioas. Dac rezultatele testrii
iniiale i ale examinrii sunt negative, trebuie sugerat pacientului c
simptomele se vor remite. Trebuie prescris terapie suportiv ne-
specific. De pild, n exemplul citat la nceputul acestui capitol se
poate sugera ca pacienta s-i viziteze tatl mai rar, s sune zilnic n
schimb i s-i cear soului s o nsoeasc la spital. Trebuie s se
atepte ca orbirea s se remit dac iau aceste msuri.2,8
Este obligatorie trimiterea la consultaie. Pacienii cu tulburri de
conversie pot s necesite reasigurri repetate i sugerarea faptului c
simptomele se vor remite nainte de a se ntoarce la funcia complet.
Urmrirea periodic este de asemenea important pentru a moni-
toriza bolile organice subtile. ntre 25 i 50% dintre pacienii di-
agnosticai cu tulburri de conversie dezvolt mai trziu afeciuni
organice serioase.2,9 Un studiu recent pe 85 de pacieni cu un diag-
nostic de tulburare de conversie a descoperit c 12% aveau o proble-
m neurologic.10 Factorii care creteau probabilitatea unei etiologii
organice au fost vrsta naintat, simptomele de durat mai mare,
suspicionarea unei probleme neurologice i utilizarea medicamen-
telor. 1 0 Ali investigatori, raportnd ase cazuri de patologie
neurologic sever la pacienii diagnosticai ca avnd tulburare de
conversie, au scos n eviden ase erori la evaluarea pacienilor cu
tulburare de conversie (tabelul 293-2). 11 Utilizarea imagisticii cu
rezonan magnetic a dus la diagnosticul corect n cinci dintre acele
cazuri.11 Majoritatea tulburrilor de conversie sunt scurte i se remit
mk
293 TULBURAREA DE CONVERSIE 931
TABELUL 293-2. Erori i precauii la diagnosticarea tulburrilor
de conversie
Erori
Un rezultat al examinrii este de necrezut
Un rezultat nu a mai fost vzut niciodat de ctre examinator
Un rezultat este neanatomic
Examinarea este discordant, efortul este slab, sunt prezente semne clasice
de simulare (vezi Tabelul 293-1)
Pacientul prezint la belle indiffrence
Exist o explicaie psihologic "evident"
Precauii
Simptomele neurologice pot fi bizare
Experiena clinic neurologic a unui medic poate fi limitat
Un medic poate fi nefamiliarizat cu adevrata patologie anatomic
Exist multe motive pentru efortul inconsecvent, inclusiv patologia
neurologic i aportul examinatorului
La belle indiffrence poate fi expresia problemelor neurologice sau se poate
datora pur i simplu variaiei individuale
Medicii cad adesea n capcana de a alege o explicaie psihologic n cazul
unei entiti neltoare.
Sursa: Glick TH, Workman MD, Gaufberg SV: Suspected conversion
2000.
rapid. Factorii de prognostic favorabil sunt lipsa altor tulburri
psihiatrice, stresul sever brusc ca o cauz precipitant i absena pro-
blemelor medicale. Unele cazuri sunt rezistente i necesit hipnoza
sau un interviu amobarbital pentru remisiune. Interviul trebuie coor-
donat de ctre medicul de familie. Lorazepamul s-a dovedit a fi util
n gestionarea acestei afeciuni. Aproximativ 25% dintre pacieni vor
avea un alt episod n urmtorii 1 pn la 6 ani, care poate implica
acelai complex de simptome sau unul nou.2,9
Unii pacieni dezvolt o form cronic a tulburrii cu compli-
BIBLIOGRAFIE
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, 4th ed, rev. Washington, DC, American
Psychiatric Association, 1994.
2. Sadock BS, Sadock VA: Conversion disorder, in Sadock, BJ, Sadock
VA (eds): Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of
Psychiatry, 7th ed. Baltimore, Lippincott, Williams & Wilkins, 2000,
p 642.
3. Binzer M, Andersen PM, Kullgren G: Clinical characteristics of
patients with motor disability due to conversion disorder: A
prospective control group study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 63:83,
1997. [PMID: 9221972]
4. Dula DJ, DeNaples L: Emergency department presentation of patients
with conversion disorder. Acad Emerg Med 2:120, 1995. [PMID:
7621217]
5. Lazare A: Conversion symptoms. New Engl J Med 305:745, 1981.
[PMID: 7022216]
6. Purcell TB: The somatic patient. Emerg Clin North Am 9:137, 1991.
[PMID: 2001663]
7. Fackler SM, Anfinson TJ, Rand JA: Serial sodium Amytal interviews
in the clinical setting. Psychosomatics 38:558, 1997. [PMID:
9427853]
8. Silver FW: Management of conversion disorder. Am J Phys Med
Rehabil 75:134, 1996. [PMID: 8630194]
9. Hafeiz HV: Hysterical conversion: A prognostic study. Br J Psychiatry
136:548, 1980. [PMID: 7388262]

932 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE
10. Moene FC, Landberg EH, Hoogduin KA, et al: Organic syndromes
diagnosed as conversion disorder: Identification and frequency in a
study of 85 patients. J Pyschosom Res 49:7, 2000. [PMID: 11053598]
11. Glick TH, Workman MD, Gaufberg SV: Suspected conversion
disorder: Foreseeable risks and avoidable errors. Acad Emerg Med
7:1272, 2000. [PMID: 11073477]
NTIINAREA APARINTORILOR
294 CU PRIVIRE LA DECESUL
PACIENTULUI
James Brown
Glenn Hamilton
Din cele peste 90 de milioane de vizite n departamentele de urgen
din SUA, n 1995, s-au produs 339.000 (0,4%) decese.1 Momentul i
natura decesului sunt deseori neateptate i traumatice pentru supra-
vieuitori. ntr-un studiu, 65% din decesele din departamentul de
urgen au fost considerate neateptate, fa de 7% din decesele in-
traspitaliceti. La aceast situaie acut i dificil contribuie i faptul
c personalul din departamentul de urgen nu are n general nici o
relaie anterioar cu pacientul sau cu familia sa.
Instructajul n ntiinarea despre decesul pacientului este defi-
citar pe parcursul ntregii educaii medicale. Studenii mediciniti se
ntreab ct de bine sunt pregtii pentru a informa familia despre
moartea unui membru al acesteia. Jumtate dintre medicii urgentiti
din SUA susin c au fost instruii n ntiinarea despre decesul paci-
enilor n timpul facultii i o treime n timpul rezideniatului. 70%
din medicii din departamentul de urgen consider c ntiinarea a-
supra decesului unui pacient este epuizant emoional. Fr instruire
adecvat, aceast sarcin este i mai dificil.2 Programele educaio-
nale ce implic nregistrarea video a ntiinrilor asupra decesului i
jocul pe roluri pot fi de ajutor medicilor pentru dobndirea abilit-
ilor necesare.3,4 Personalul din departamentul de urgen se poate
desensibiliza sau poate deveni preocupat de trecerea la pacienii n
via care ateapt. Un sfert din familiile n suferin descriu perso-
nalul departamentului de urgen ca rece, lipsit de compasiune i de
capacitate de linitire.5
PREGTIREA PENTRU NTIINARE
Abordarea organizat este esenial (Tabelul 294-1). Familia i prie-
tenii trebuie s aib la dispoziie o zon retras, n apropierea depar-
tamentului de urgen. Aceast zon trebuie s aib un telefon cu
acces pentru apeluri interurbane pentru a permite contactarea rudelor
i prietenilor. Dac familia sosete n timp ce eforturile de resuscitare
sunt n desfurare, aceasta trebuie informat de ctre un medic sau
un membru instruit al personalului spitalului despre resuscitare i
evoluia ei. Familiilor care doresc s fie prezente la momentul resus-
citrii trebuie s li se permit acest lucru (vezi mai jos, i Capitolul
17). Apropiaii trebuie informai frecvent (la fiecare 5-10 minute)
pn cnd se ncheie ncercarea.6 mprtirea de informaii i com- ndreptat de vinovie despre cauzarea sau euarea de a preveni dece-
pasiune n acest timp permite membrilor familiei s se pregteasc n
cunotin de cauz pentru posibila urmare.
Dup prsirea camerei n care s-a ncercat resuscitarea, medicul
trebuie s schimbe viteza mental n 15-30 secunde. Este important
s i adune gndurile i s i organizeze prezentarea. Hainele tre-
buie schimbate nainte de ntiinare dac acestea sunt murdare. Este
mk
alocat un timp adecvat pentru discuia cu familia. Alte sarcini din
departamentul de urgen sunt delegate ctre ceilali, sau familiile
sunt informate cu privire la motivul ntrzierii. Prezint informaiile
pentru care membrii ai familiei sunt prezeni, iar pregtirea lor se
efectueaz oricnd este posibil. Este cel mai bine ca medicul s nu
mearg singur. Pot fi recrutate persoane din rndul asistentelor dac
nu exist susinere din partea unui preot sau a unui lucrtor de la
serviciile sociale sau dac medicul nu are timp.
INFORMAREA RUDELOR DE GRADUL I
Este responsabilitatea medicului de a informa membrii familiei des-
pre deces.7 n momentul intrrii n camer, medicul trebuie s pre-
zinte echipa familiei pacientului. Capul familiei este identificat i
toii, inclusiv medicul se aeaz, dac este posibil. Aezarea reduce
ansele de traumatism produs n urma leinului sau cderii i indic
familiei faptul c medicul va rmne atta timp ct este necesar.
Referirea la decedat trebuie s se fac pe nume. Este apoi rezumat
rspunsul pacientului la tratament, dac a existat. Acesta trebuie f-
cut n limbaj simplu, fr jargon medical. Furnizarea de detalii inuti-
le sau abundente naintea anunrii decesului poate da sperane false
i poate provoca anxietate extrem.
Dup aceste cteva fraze scurte, se spune familiei c pacientul a
decedat i se exprim compasiune. Pentru a evita confuziile, nu
trebuie folosii termeni precum a trecut dincolo sau nu mai e printre
noi. Odat ce a fost fcut afirmaia iniial, se las o perioad pentru
reacia iniial de durere emoional (30-60 secunde). Medicul poate
oferi alinare familiei prin gesturi fizice, dac acesta poate face acest
lucru.
Dup pauza iniial, solicitarea celui mai stabil membru al familiei
despre modul n care percepe evenimentul permite ncheierea prezen-
trii iniiale a informaiei. Familiile pot obine oarece alinare din
afirmaiile potrivit crora pacientul nu a simit durere (dac este adec-
vat) i c a fost fcut tot ce era posibil. Li se spune c vor fi contactai
legistul sau medicul anatomopatolog i medicul lor de familie. Li se
spune i c medicul va reveni pentru a rspunde oricror ntrebri pe
care ei le-ar putea avea.8
REACIA DE DURERE EMOIONAL
Reaciile individuale la decesul unei persoane apropiate variaz
mult. Reacia iniial a fost descris ca un apogeu de durere psi-
hic. Dureaz doar o perioad scurt, de obicei 5-15 minute. n
aceast perioad familia nu poate lua nici o decizie. Odat ce aceast
perioad de suferin acut s-a terminat, membrii familiei vor trece
prin alte reacii: negare, furie i/sau vinovie.9
Negarea poate fi exprimat ca nencredere n veridicitatea afir-
maiei. Familia poate insista s vad decedatul, iar aceasta trebuie
fcut atunci cnd este posibil.9 Negarea poate fi un mecanism de pro-
tecie, dnd timp minii s cuprind situaia. Este acceptat i tolerat
cu rbdare, dnd celui ndoliat un timp pentru a se obinui cu gndul.
Furia poate fi direcionat ctre medic sau ctre personal. Se pot
face acuzaii de neglijen sau afirmaii despre ce trebuia s se fi fcut.
Dei dificil de acceptat, medicul trebuie s priveasc acestea ca expre-
sie a durerii emoionale. Aceast furie este deseori un sentiment greit
sul. Frustrarea incontient cu privire la faptul c decedatul i-a aban-
donat pe cei ndoliai i poate gsi rbufnirea n furia direcionat spre
alii. O poziie defensiv din partea medicului este contraproductiv.
Cea mai bun reacie este reflectarea sentimentelor membrilor familiei
ctre ei i a nu lua personal izbucnirile. Pn la urm furia se va disi-
pa, fapt ce permite familiei s progreseze n procesul de jelire. Felul n
 mk
294 NTIINAREA APARINTORILOR CU PRIVIRE LA DECESUL PACIENTULUI 933

TABELUL 294-1. Succesiunea evenimentelor

Pregtirea
ntiinarea
Reacia de durere emoional
Vederea cadavrului
ncheierea procesului
Se pregtete o zon sau o camer retras. Se adun familia. Familia este informat despre ncercrile ce mai continu nc,
dac e cazul. Se contacteaz serviciul social sau preotul. Medicul se pregtete fizic i psihic.
Medicul se prezint i identific membrii familiei. Ia loc mpreun cu familia. Face un rezumat scurt actualizat al
evenimentelor. Spune familiei c pacientul a decedat.
Ofer alinare prin gesturi fizice, dac se poate. Nu se ndeprteaz. Dup reacia iniial, pune o ntrebare despre pacient.
Linitete familia cu privire la faptul ca nu a existat suferin, dac este adecvat. Pot fi implicai i ali medici i personal
medical din departamentul de urgen atunci cnd se poate. Se ridic. Informeaz familia c va contacta medicul de
familie i legistul. Prsete camera.
Permite familiei s vad decedatul. Nu foreaz acest lucru. Cadavrul este pregtit nainte de prezentare. Un membru al
personalului nsoete familia.
Prezint condoleane. ntreab membrii familiei dac au ntrebri. ntreab despre autopsie sau donarea de organe. Semneaz
actele. Identific-i pe cei care au risc de durere emoional patologic. Evit prescrierea de sedative. Stabilete consilierea
ulterioar, dup caz. Spune familiei cnd s plece.

Sursa: Hamilton GC: Sudden death in the ED: Telling the living. Ann Emerg Med 17:382, 1988; Walters DT: Family grief in the emergency department.
Emerg Med Clin North Am 9:189, 1991.

care medicul gestioneaz aceast reacie imediat este un pas impor-
tant n uurarea procesului de doliu.
Sentimentul de vinovie este aproape universal. Pot s existe pro-
bleme ntre decedat i cei ndoliai care nu mai pot fi rezolvate. Este
important s se intercepteze auto-acuzaiile celor apropiai i s se
abordeze componentele vinoviei acestora atunci cnd este posibil.
Exonerarea de ctre medic poate fi foarte linititoare.
Reacia emoional depinde de mediul cultural din care provin cei
ndoliai. Reaciile variaz de la plns isteric la absen rece. Indiferent
de reacia iniial, trebuie s li se permit celor ndoliai s i exprime
sentimentele. Reacia medicului la aceste exprimri este una de calm
i tcere. Dac este posibil, atingerea cu blndee a celui ndoliat
poate fi mai important dect orice cuvinte. Trebuie evitate clieele
precum Este voia lui Dumnezeu sau Viaa merge mai departe.9
Procesul de doliu normal dureaz 6-8 luni. Simptomele fizice in-
clud cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, insomnie, agitaie, dispnee sau
anorexie. Simptomele emoionale includ sentimentul de vinovie,
negare, furie, depresie, dificulti de concentrare, lipsa organizrii i
preocupare excesiv pentru decedat. Aceste simptome devin durere
emoional patologic dac persist o perioad lung de timp sau au
intensitate crescut. Alte manifestri ale suferinei patologice n urma
decesului unei persoane apropiate includ un model exacerbat sau
remitent al suferinei sau semne de incapacitate fizic. Suferina pato-
logic poate fi ntlnit ca multiple simptome, inclusiv apatie, atacuri
de panic, hiperactivitate, ostilitate cu paranoia, supresia ostilitii cu
afectivitatea plat secundar, depresie sau simptome ce se aseamn
cu cele ale decedatului.
Recunoaterea celor ndoliai cu risc sau cu manifestri de sufe-
rin patologic permite intervenia precoce. Factorii de risc pentru
suferin patologic includ moarte subit sau neateptat; decesul unui
sugar, copil sau so; moartea ce implic suicidul sau omuciderea; sau
decesul la care a contribuit cel ndoliat. Un so rmas n via cu copii
poate s nu aib o perioad adecvat de timp pentru a jeli. Cei cu risc
mai mare sunt acei soi cu o relaie profund conflictual, durat mare a
mariajului sau relaie dependent fa de cel decedat. n cei 2 ani de
dup pierderea unui so de peste 50 de ani, riscul de deces al supra-
vieuitorului crete de 4 ori.
Medicii pot fi rugai s administreze sedative, tranchilizante sau
somnifere celor ndoliai. Procesul de jelire necesit participare activ
din partea celui ndoliat. Supravieuitorii trebuie s nvee s se adap-
teze la lipsa decedatului, s i fac noi cunotine i s triasc n
mediul lor fr cel drag. Acest proces este ntrziat de medicaia tran-
chilizant. Utilizarea lor este evitat cu excepia cazurilor de suferin
patologic i atunci doar ca parte a unei psihoterapii cuprinztoare.
Cererile de medicaie trebuie contracarate prin empatie i linitire.
VEDEREA CADAVRULUI
Trebuie oferit oportunitatea familiei de a vedea cadavrul deceda-
tului dup reacia iniial de durere emoional, fr a-i presa. Lipsa
vederii cadavrului poate prelungi procesul, nepermind supravieui-
torilor s cread c persoana este cu adevrat decedat. Cei care aleg
s nu l vad nu exprim nici un regret n legtur cu decizia lor, pe
cnd majoritatea consider c vederea cadavrului este o experien
ajuttoare.5
Cadavrul este pregtit nainte de prezentare. Sngele i secreiile
sanghinolente sunt curate. Ochii se nchid, iar cadavrul este acope-
rit cu excepia feei i minilor. Se scot sondele i cateterele dac cir-
cumstanele i protocolul local permit. Dac s-a produs desfigurarea
se bandajeaz acele zone. Familia este avertizat despre modificrile
temperaturii i culorii decedatului. Cadavrul este pus ntr-o camer
mai mic, departe de zona de tratament, pentru a da mai mult
intimitate celor ce l jelesc. Medicul, preotul sau personalul medical
nsoesc familia pentru a oferi un spijin sau pentru a rspunde la n-
trebri. Familia este ncurajat s vorbeasc i s-l ating pe decedat,
dac dorete. Un membru al familiei poate dori s fie singur cu
decedatul. Acest lucru este permis n circumstane adecvate; un
membru al personalului trebuie s rmn aproape pentru suport.
Referirea la decedat trebuie s se fac pe nume sau prin el sau ea
i niciodat prin cadavrul sau corpul.7,9
NCHEIEREA PROCESULUI
Rmn cteva procese importante chiar i dup ce familia a avut
posibilitatea de a vedea cadavrul. Acum este momentul s se pun
ntrebrile despre autopsie i donare de organe. Toate actele ce tre-
buie semnate se semneaz acum, familia primind copii ale acestora.
La orice alte ntrebri suplimentare se rspunde acum. Se fac aranja-
mente pentru firma de servicii funerare i pentru transferul cadavru-
lui. Familia este informat asupra faptului c va fi contactat medicul
particular al pacientului.7 Medicul i personalul medical trebuie s
fie comptimitor, dar nu apologetic. Familiile pot interpreta greit
asemenea expresii ca recunoatere a vinoviei. Expresii precum
Avei compasiunea mea sau tiu c v este foarte greu sunt mai
adecvate dect mi pare ru.7
Programarea supravegherii ncheie vizita, ca n cazul tuturor
vizitelor la departamentul de urgen. Supravieuitorii sunt informai
 mk
934 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

despre simptomele frecvente ale durerii emoionale. Li se spune s Commission on Accreditation of Hospitals) a eliminat rata minim
se atepte la acestea ca parte a procesului normal de doliu. Familia de autopsie de 20% n 1971.
trebuie s aib cel puin numele i numrul unui membru al persona- Descoperirile la autopsie pot clarifica diagnosticele postmortem
lului medical care poate oferi informaii suplimentare sau rspunsuri sau pot ajuta la diagnosticarea unor boli noi. Autopsiile pot fi de aju-
la ntrebrile care pot aprea.7 Majoritatea cercettorilor recomand tor n procesul de doliu prin dovedirea faptului c nu familia a fost
efectuarea unui telefon de control sau trimiterea unei scrisori ntr-o cauza decesului. n ciuda temerilor medicului c autopsia va duce la
sptmn i iar n 2 luni. Un spital a stabilit un program n care creterea expunerii la riscul de a fi tras la rspundere, examinrile
personalul trimite o scrisoare de consolare, se dau telefoane periodic postmortem sunt din ce n ce mai des folosite ca mijloc de aprare.
n timpul primului an dup deces, iar medicul curant trimite o scri- Percepiile publice greite cu privire la autopsie abund. Unele
soare n care explic descoperirile de la autopsie.2 dintre percepiile greite sunt acelea c testele diagnostice sunt infai-
n final, familiei i se spune c este timpul s plece. Supravie- libile; c autopsia tulbur linitea pacientului; c se produc muti-
uitorii sunt frecvent att de copleii de evenimente astfel nct nu lri ale corpului; c aranjamentele cu privire la nmormntare vor fi
tiu cnd s plece. Sunt condui pn la u i ncurajai. Se fac su- ntrziate; c este prea trziu s se obin ceva pozitiv din asta; exist
gestii cu privire la contactarea altor prieteni sau rude pentru anuna- interdicii religioase; c familia nu primete niciodat rezultatele; i
rea decesului i pentru pregtirile de nmormntare. c dac o autopsie este necesar, aceasta va fi cerut.
Medicul cu gradul cel mai mare implicat n caz trebuie s abor-
CONSIDERAII SPECIALE deze familia cu cererea de autopsie. Punctele specifice care trebuie
atinse n discuie sunt c autopsia este efectuat de specialiti anato-
mopatologi (o analogie cu chirurgia poate fi util); determinarea
ntiinrile la distan specific a cauzei morii poate ajuta la risipirea oricror dubii pe care
ntiinarea asupra decesului unui apropiat prin telefon nu este o familia le-ar putea avea; aranjamentele cu privire la nmormntare
soluie ideal. Trebuie efectuat contactul telefonic dac supravie- nu vor fi deranjate; i c nu se produce nici o mutilare. Dac familia
uitorii nu au fost ntiinai de sosirea membrului familiei lor n este ngrijorat cu privire la interdiciile de ordin religios, ei pot fi
departamentul de urgen. Apelantul trebuie s se prezinte i s sta- asigurai c autopsia nu este interzis n majoritatea religiilor i poate
bileasc identitatea supravieuitorului. Supravieuitorului i se spune fi ncurajat s se consulte cu un preot. Medicul care cere efectuarea
c ruda sau prietenul este rnit sau bolnav grav i c trebuie s vin autopsiei trebuie s fie contient de regulamentele locale i institu-
la spital imediat. Supravieuitorul este sftuit s conduc.9 ionale cu privire la costul i plata pentru efectuarea autopsiei. Multe
Exist situaii n care distana, factorii de mediu sau ali factori instituii de nvmnt consider autopsia ca parte a unei ngrijiri
fac nerecomandabil ntiinarea n persoan. Un studiu a artat c comprehensive i o efectueaz gratis. Totui, exist variaii mari ntre
muli supravieuitori prefer s fie ntiinai la telefon dac timpul politicile din comunitate, state i spitale municipale, iar poliele de
de condus depete 1 or. ntiinarea nu trebuie grbit, ci trebuie asigurare pot s nu plteasc o autopsie, aadar familia pacientului
s urmeze n aceeai manier c i cea care se face n persoan. trebuie informat cu privire la posibilele costuri atunci cnd iau o
ntiinarea nu trebuie forat; dac membrul familiei pare nepregtit, decizie.7
se cere la telefon un alt membru al familiei din cas sau o alt rud.
Dup ce s-a fcut ntiinarea, dac supravieuitorul este singur, tre-
buie s se ofere s se contacteze o persoan pentru suport. Dac su-
Donarea de organe
pravieuitorul pare sinuciga, poate fi necesar s se contacteze poliia Dei recoltarea efectiv de organe n departamentul de urgen este
local. Dac nu este prezent nici un adult, se ntreab copilul cel mai un eveniment rar, conform legislaiei din SUA multe organe pot fi
mare cum se poate contacta o rud adult. Se linitete copilul recoltate pn la 24 de ore dup moarte, dac este refrigerat cadavrul
spunndu-i-se ca un adult l va contacta n scurt timp. n funcie de n 4 ore de la deces. Aceste organe ce pot fi recoltate includ esuturi
circumstane (distan, moment al zilei, vreme), supravieuitorul este precum cornee, os, tegument, tendon, fascie, cartilaj, ven safen i
sftuit s fie adus la spital de ctre cineva. valve cardiace. Contraindicaiile donrii includ vrsta peste 80 de
ani, deces de cauze infecioase, cancer (dei corneea poate fi donat
Cazuri medico-legale i n cazul acesta) sau expuneri toxice.10 Au existat cazuri n care or-
ganele au fost recoltate cu succes n ciuda expunerilor fatale la co-
n majoritatea statelor, medicul legist i/sau anatomopatologul are
cain, etanol, monoxid de carbon, plumb i barbiturice. n aceste
responsabilitatea de a investiga cauza morii ntr-o anumit juris-
situaii este recomandat consultarea unui specialist toxicolog.7,11
dicie. Cazurile pe care legistul le poate alege pentru a le investiga
Exist cteva obstacole pentru recoltarea de esuturi n departa-
suplimentar sunt cele de natur subit, misterioas, neobinuit sau
mentul de urgen. Un studiu a demonstrat c doar 43% din familii
nefireasc. Exist cazuri i decesele medico-legale care prezint un
au fost abordate, cu o rat de reuit a donrii de 12%. Motivele
posibil pericol la adresa sntii publice, decesele n custodia
invocate pentru neabordarea familiilor include investigaia legistului
poliiei sau n detenie, sau decesele violente (inclusiv cele n urma
(35%), familia nu a fost disponibil (20%), familia a fost prea sup-
accidentelor auto). Autopsia se efectueaz de obicei n aceste cazuri,
rat (18%), decedatul a fost neadecvat din punct de vedere medical
iar familia este informat. Donarea de organe poate fi nc posibil,
(14%) i neidentificarea pacientului (12%). Constrngerile date de
n urma consultrii cu medicul legist.7 nainte de vederea cadavrului
timp sunt un alt obstacol pentru obinerea reuitei donrilor. Timpul
de ctre familie, cateterele i sondele utilizate la resuscitare trebuie
limitat disponibil pentru a se face un raport pentru a fi prezentat fa-
lsate pe loc. Vederea cadavrului poate fi realizat, cu excepia unor
miliei i pentru a permite familiei s se mpace cu ideea decesului,
situaii foarte nefireti, precum omuciderea.
alturi cu un personal medical ocupat, au fost citate ca motive pentru
nereuita ncercrilor de obinere a donatorilor.
Autopsia Momentul potrivit pentru a nainta cererea de donare de organe
Ratele autopsiilor au continuat s scad n Statele Unite, din mai este dup ce familia a vzut cadavrul. n acest moment, s-a scurs un
multe motive. Comisia Reunit pentru Acreditarea Spitalelor (Joint interval de timp de la ntiinare, iar cei ndoliai au avut timp ca s

294 NTIINAREA APARINTORILOR CU PRIVIRE LA DECESUL PACIENTULUI
accepte c decesul este real. O cerin prematur de donare de orga-
ne poate lsa n mintea membrilor familiei ndoieli cu privire la n-
cercrile de resuscitare. Familia este informat c nu trebuie s pl-
teasc pentru procedurile legate de donare i c nu se va produce nici
o alterare a nfirii decedatului.
Prezena familiei n timpul resuscitrii
Prezena familiei n timpul resuscitrii este oarecum controversat.
n mod tradiional, membrii familiei erau evacuai din zona n care se
realizeaz resuscitarea. Date mai recente au pus la ndoial aceast
practic. Familiile consider c au dreptul s fie prezeni i c ar tre-
bui ntrebai dac vor s fie prezeni. Majoritatea celor prezeni n
momentul resuscitrii simt c procesul i-a ajutat s se adapteze la
situaia pricinuit de deces i c prezena lor a fost benefic pentru
decedat.12 Testele psihologice efectuate dup resuscitare membrilor
familiei prezeni n momentul resuscitrii au decelat lipsa vreunui
prejudiciu i o tendin de a fi un beneficiu pentru supravieuitori.13
Resuscitrile n afara spitalului s-au produs ani de zile n prezena
membrilor familiei. n ghidul din 2000 al American Heart
Association este recomandat oferirea opiunii familiei de a fi pre-
zent n momentul resuscitrii.14
Dimpotriv, furnizorii de servicii medicale se opun acestei prac-
tici. ngrijorrile invocate includ imixtiunea n procesul de resusci-
tare, oferirea de sperane false familiei n timp ce resuscitarea cardio-
pulmonar continu, leinul sau alte probleme de ordin medical ale
celor prezeni, disconfortul sau anxietatea membrilor echipei i
conflictele de ordin medicolegal.15,16 n ciuda acestor rapoarte anec-
dotice, majoritatea dovezilor sugereaz introducerea unei politici
raionale care s permit prezena familiei n timpul resuscitrii.
Decesul copiilor
Supravieuitorii au risc sporit de durere emoional patologic indi-
ferent de etiologia decesului copilului. Divorul este frecvent dup
decesul unui copil. Prinii copiilor decedai prezint o palet larg
de reacii emoionale, dar furia i sentimentele de vinovie asociate
cu disperarea predomin. Aceste sentimente pot fi legate de un
sentiment de eec al rolului protectiv al printelui. Ambii prini sunt
devastai n mod egal i sunt incapabili s i ofere un sprijin reciproc
adecvat. Necesitatea ngrijirii copiilor rmai poate s nu permit
timpul necesar n mod normal pentru a jeli. n special, decesul peri-
natal cu un geamn supravieuitor sau o sarcin care survine la
distan de cteva luni plaseaz familiile n grade superioare de risc
pentru reacii patologice de durere emoional.
Copiii care supravieuiesc sunt de asemenea afectai profund de
decesul fratelui sau surorii. Predomin sentimentele de abandon,
frica de moarte i sentimentele de vinovie. Dac un copil a dorit
moartea fratelui sau surorii ntr-un moment apropiat de momentul
decesului, acesta poate crede c gndul lui n mod magic a fost
cauza. Prinii, incapabili s fac fa durerii proprii, pot explica
decesul n termeni vagi sau fali.
Gestionarea decesului pediatric n departamentul de urgen este
cea mai stresant situaie profesional pe care majoritatea medicilor
o va ntlni. Majoritatea medicilor au un sentiment de vinovie sau
de inutilitate dup un deces pediatric, muli dintre acetia simindu-
se incapabili pe timpul grzii lor.17 Academia American de Pediatrie
(American Academy of Pediatrics) i Colegiul American al
Medicilor de Urgen (American College of Emergency Physicians)
au dezvoltat un protocol comun cu privire la decesul unui copil n
departamentul de urgen. Ei recomand o abordare axat pe fa-
milie i orientat pe echip n ceea ce privete decesul unui copil.18
mk
935
Autopsia este util n special n cazurile de deces pediatric. Ea
furnizeaz o cauz organic, identificabil a decesului ajutnd la
uurarea sentimentului de vinovie. Poate oferi o surs de alinare
pentru familie prin faptul c informaiile obinute pot fi utile n
ajutarea altor copii. Donarea de organe poate fi i ea util n acelai
mod. 19 O cutie suvenir care conine o bucl de pr a copilului i
amprente ale minilor i picioarelor poate aduce alinare prinilor
ndurerai.16
BIBLIOGRAFIE
1. McCaig LF, Stussman BJ. Advance Data: National Hospital
Ambulatory Medical Care Survey: 1996 Emergency Department
Summary. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics,
1997, p. 293.
2. Schmidt TA, Tolle SW: Emergency physician's responses to families
following patient death. Ann Emerg Med 19:125, 1990. [PMID:
2301788]
3. Schmidt TA, Norton RL, Tolle SW: Sudden death in the ED:
Educating residents to compassionately inform families. J Emerg Med
10:643, 1992. [PMID: 1401872]
4. Tolle SW, Cooney TG, Hickam DH: A program to teach residents
humanistic skills for notifying survivors of a patient's death. Acad
Med 64:505, 1989. [PMID: 2765059]
5. Parrish GA, Holdren KS, Skiendzielewski JJ, et al: Emergency
department experience with sudden death: A survey of survivors. Ann
Emerg Med 16:792, 1987. [PMID: 3592335]
6. Jones WH, Butery M: Sudden death: Survivors' perceptions of their
emergency department experience. J Emerg Nursing 7:14, 1981.
[PMID: 7029037]
7. Olsen JC, Buenefe ML, Falco WD: Death in the emergency
department. Ann Emerg Med 31:758, 1998. [PMID: 9624317]
8. Hamilton GC: Sudden death in the ED: Telling the living. Ann Emerg
Med 17:382, 1988. [PMID: 3354947]
9. Edlich RF, Kbler-Ross E: On death and dying in the emergency
department. J Emerg Med 10:225, 1992. [PMID: 1607632]
10. Lewis LM, Martin L, Hoffman T, et al: Tissue and organ
procurement in the emergency department setting. Am J Emerg Med
11:347, 1993. [PMID: 8216514]
11. Leikin JB, Heyn-Lamb R, Aks S, et al: The toxic patient as a
potential organ donor. Am J Emerg Med 12:151, 1994. [PMID:
8161385]
12. Boudreaux ED, Francis JL, Loyacano T: Family presence during
invasive procedures and resuscitations in the emergency department:
A critical review and suggestions for future research. Ann Emerg Med
40:193, 2002. [PMID: 12140499]
13. Robinson SM, Mackenzie-Ross S, Campbell Hewson GL, et al:
Psychological effect of witnessed resuscitation on bereaved relatives.
Lancet 352:614, 1998. [PMID: 9746023]
14. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care. Part 2: Ethical aspects of CPR and ECC.
Circulation 102:I12, 2000.
15. Tsai E: Should family members be present during cardiopulmonary
resuscitation? N Engl J Med 346:1019, 2002. [PMID: 11919313]
16. Iserson KV: Grave Words: Notifying Survivors About Sudden,
Unexpected Deaths. Tucson, AZ, Galen Press, 1999.
17. Ahrens WR, Hart RG: Emergency physicians' experience with
pediatric death. Am J Emerg Med 15:642, 1997. [PMID: 9375544]
18. Death of a child in the emergency department, a joint statement by
the American Academy of Pediatrics and the American College of
Emergency Physicians. Ann Emerg Med 40:409, 2002.
19. Beckwith J: The value of the pediatric post mortem examination.
Pediatr Clin North Am 36:29, 1989. [PMID: 2913544]

936 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE
ABUZUL DE ALCOOL I
295 SUBSTANE PSIHOACTIVE
William A. Berk
Alcoolismul i abuzul de alcool: aspecte medicale
Edward Bernstein
Judith Bernstein
Irene Coletsos
Gail D'Onofrio
Abuzul de alcool i droguri: identificarea n
departamentul de urgen, intervenia i
trimiterea
ALCOOLISMUL I ABUZUL DE ALCOOL:
ASPECTE MEDICALE
Alcoolismul este o problem medical i social omniprezent care
traverseaz graniele sociale i economice. Dependena de alcool,
definit ca utilizarea regulat avnd drept rezultat tolerana fa de
drog i posibilitatea simptomelor de sevraj dac aportul este ntre-
rupt, este resimit de 4,4% dintre americani. Abuzul de etanol, afec-
tnd alte 3% din populaie, este o problem separat marcat de
probleme sociale sau medicale separate care rezult n urma utilizrii
inadecvate a etanolului dar fr prezena dependenei.1-2 Riscul de-
pendenei de alcool pentru ntreaga durat a vieii a fost calculat re-
cent ca fiind 13,3%.3 Exemple ale abuzului de alcool includ accesele
intermitente de beie avnd drept rezultate comportamentul agresiv
sau antisocial sau conducerea n stare de ebrietate. Dei alcoolismul
este mai puin frecvent la femei dect la brbai, femeile afectate nu
sunt mai puin susceptibile la complicaii medicale i traumatice.4
Dei alcoolismul n sine nu constituie o urgen medical, abuzul
de alcool i dependena s-au dovedit a fi importante n prezentarea a
2,6 milioane de pacieni n departamentul de urgen (DU), sau 2,7%
din totalul vizitelor.5 Aceste prezentri au inclus traumatisme, infec-
ii, i diverse entiti interesnd tractul gastrointestinal i sistemul
nervos central. Intoxicaia alcoolic acut i alte complicaii ale folo-
sirii alcoolului, cum ar fi hepatita, pancreatita i sevrajul etanolic, au
adesea drept rezultat vizitele la DU. Alcoolul este adesea utilizat cu
alte droguri. Medicii de urgen trebuie s fie capabili s recunoasc
alcoolismul ca un contribuitor la problemele de prezentare ale
pacientului i ca o problem subiacent necesitnd tratament.
Etiologie
Patogeneza alcoolismului este multifactorial, cu aport genetic i de
mediu. Studiile asupra gemenilor izolai i copiilor adoptai i asupra
familiilor n general au confirmat o component ereditar a alcoo-
lismului care pare mai mare la brbai dect la femei i este mai
mare la gemenii identici dect la gemenii fraterni. Rudele apropiate
ale alcoolicilor au un risc de patru ori mai mare de alcoolism n com-
paraie cu grupul de control, chiar i cnd sunt copii adoptai crescui
departe de familia lor genetic de la natere.
Alcoolismul a fost definit ca o boal primar, cronic, cu factori
genetici, psihosociali i de mediu care i influeneaz dezvoltarea i
manifestrile... [i] se caracterizeaz prin controlul deficitar asupra
consumului, preocuparea pentru drogul etanol, utilizarea etanolului
n ciuda consecinelor adverse, i distorsionri de gndire, ndeosebi
negarea. Fiecare dintre aceste simptome poate fi continuu sau
periodic.2 Sexul masculin, vrsta ntre 25 i 34 de ani, educaia sla-
b, tulburarea psihiatric pre-existent i lipsa unui adpost sunt
asocieri frecvente; totui, alcoolismul este o afeciune care traver-
mk
seaz toate graniele socioeconomice i implic toate grupele de
vrst. Printre persoanele fr adpost, estimate la 250.000 n oricare
noapte i 3 milioane de oameni pe an, 20-45% sunt alcoolici. Diag-
nosticele psihiatrice secundare, inclusiv personalitatea antisocial,
mania i schizofrenia sunt mai frecvente la alcoolici dect la popu-
laia general. ncercrile de sinucidere i problemele cu drogurile
altele dect etanolul sunt de asemenea frecvente printre alcoolici.
Faptul c 10% din populaie are probleme legate de alcool n-
seamn c alcoolismul atinge vieile majoritii americanilor ntr-un
moment sau altul, fie acas, pe strad sau la locul de munc.
Efectele alcoolului asupra sntii
Abuzul de etanol i asocierea sa cu traumatismele reprezint o
problem major de sntate public. 40% dintre americani vor fi
implicai n viaa lor ntr-un accident rutier legat de etanol i peste
40% dintre accidentele rutiere mortale sunt asociate cu utilizarea
etanolului. Cei care beau sunt de asemenea expui riscului de acci-
dente n cas i de leziuni de pe urma atacurilor.
S-a estimat c alcoolicii au o durat medie de via cu 10-15 ani
mai scurt dect butorii moderai sau abstinenii. 6 Mortalitatea
crescut rezult n principal n urma bolilor cardiace i hepatice, a
cancerului i a traumatismelor. Dei incidena afeciunilor arteriale
coronare este sczut printre alcoolici, utilizarea masiv a etanolului
poate crete probabilitatea hipertensiunii i, prin urmare, a bolii
hipertensive i este n sine o cauz frecvent de cardiomiopatie.
Etanolul este cauza cea mai frecvent de insuficien hepatic n
Statele Unite i n lume. Ficatul gras este prezent practic la toi
alcoolici, iar 10 pn la 35% dezvolt hepatit alcoolic. Consumul
masiv de etanol este de asemenea asociat cu riscul crescut de cancer
la esofag, stomac, pancreas, ficat i sn.
Toxicitatea cronic de pe urma abuzului de etanol poate afecta
aproape orice sistem important de organe cu consecine serioase asu-
pra sntii (tabelul 295-1). O prezentare detaliat a acestor com-
plicaii este n afara scopului acestui capitol.
Exist dovezi concludente c utilizarea moderat a etanolului ar
putea chiar s amelioreze sntatea (spre deosebire de tutun care este
legal dar pentru care nu exist un nivel sigur de consum). Un studiu
populaional extins a descoperit c subiecii care au consumat ntre o
butur pe lun i o butur pe zi au avut o rat de mortalitate mai
sczut dect cei care au but mai mult sau mai puin. Aceast obser-
vaie st la baza aa-numitelor curbe n form de U sau n form de J
ale mortalitii n relaie cu alcoolul, cu mortalitatea cea mai sczut
pentru ratele de consum moderat, mai mare la abstinen, i cea mai
mare la nivelele cele mai nalte de consum. Mortalitatea sczut
poate fi rezultatul riscului coronarian diminuat printre consumatorii
de etanol, aparent mediat prin nivelele sangvine crescute ale
lipoproteinei cu densitate crescut i un efect antitrombotic. Dei
aceste efecte persist la nivelele mai ridicate de utilizare a etanolului,
celelalte efecte nesanogene ale utilizrii cronice a drogului le
contrabalanseaz.
Traumatismul i pacientul intoxicat cu etanol
Alcoolul este un factor predispozant important pentru traumatismele
de orice tip. Butorul i cei din apropierea butorului sunt expui
riscului: din cele peste 11 milioane de victime ale traumatismelor
interpersonale vzute anual, 25% raporteaz consumul de alcool de
ctre atacator7 i consumul de alcool raportat de femeia rnit este
cel mai puternic factor prognostic pentru leziuni acute legate de
violena domestic.8 Proporia de accidente fatale implicnd un ofer
cu nivelul alcoolemiei mai mare de 10 mg/dL a sczut de la 51 la
41% ntre 1987 i 1996, dar apoi a crescut cu 4,1% din 1999 n 2000,
cnd decesele legate de alcool au totalizat 16.199 n SUA.
 mk
295 ABUZUL DE ALCOOL I SUBSTANE PSIHOACTIVE 937

TABELUL 295-1. Unele efecte adverse asupra sntii asociate postraumatic, pot fi gestionate conservator, 9 ne putem atepta ca
cu abuzul i dependena de etanol pacienii grav rnii i/sau grav intoxicai s necesite mai multe
Sistem nervos central resurse de diagnostic i tratament dect ali pacieni.
Intoxicaie acut Evaluarea pacienilor intoxicai cu leziuni craniene este deosebit
Sevraj etanolic de problematic. Leziunile craniene grave sunt uor de trecut cu
Convulsii vederea la pacienii intoxicai, dintre care unii, mai ales din locuri
Halucinaii aflate n ora, pot ajunge la DU fr istoric de traumatism i fr
Encefalopatie Wernicke semne externe de traumatism cranian. Din experiena noastr, cea
Psihoz Korsakoff mai frecvent eroare fcut la gestionarea pacienilor intoxicai este
Demen s se presupun pentru prea mult vreme c un status mental alterat
Depresie, personalitate antisocial, ideaie suicidal sau deprimat este secundar intoxicrii. Pacieniilor intoxicai trebuie
Gastrointestinale s li se efectueze o evaluare prin tomografie computerizat (TC),
Varice esofagiene dac exist un istoric de leziune cranian i scorul Glasgow este mai
Gastrit eroziv puin de 15, dac apare orice agravare a statusului mental cnd sunt
Hepatit alcoolic/insuficien hepatic sub observaie, sau dac nu exist nici o ameliorare a statusului
Boal ulceroas peptic mental dup 3 h de la internare. Odat ce s-a luat decizia de a efectua
Pancreatit TC, nu trebuie permis nici o ntrziere datorit lipsei de cooperare
Maligniti orofaringiene, esofagiene, gastrice, hepatice i pancreatice din partea pacientului, care poate fi datorit etanolului sau utilizrii
Cardiovascular concomitente a drogurilor sau a efectelor leziunii craniene. Sedarea
Hipertensiune poate fi necesar, cu atenie la protecia cilor respiratorii i adminis-
Cardiomiopatie trarea relaxantelor musculare, urmat de intubaie, dac este necesar.
Accident vascular cerebral
Aritmii asociate cu intoxicaie i sevraj
Musculoscheletice
Hipotermia i intoxicaia cu etanol
Fracturi secundare traumatismelor asociate cu etanolul Multe cazuri de hipotermie n timpul lunilor de iarn n mediul urban
Osteopenie sunt asociate cu consumul de etanol. Multe persoane fr adpost
Miopatie sunt consumatori de etanol n cantiti mari i, n nopile reci, pot
Endocrine/metabolice consuma etanolul pentru a face fa efectelor temperaturii sczute.
Atrofie testicular Dei efectele sedative ale etanolului pot duce la expunere predis-
Cetoacidoz alcoolic punnd la hipotermie, etanolul mai contribuie i direct la rcirea
Deficiene de tiamin pirofosfat i acid folic corpului. Acesta deprim mecanismele centrale ale termoreglrii,
Hematopoietice scade tremuratul i accentueaz pierderea cardiac prin vasodilatare.
Trombocitopenie secundar supresiei medulare, deficien de folat, Gestionarea pacientului hipotermic intoxicat este asemntoare cu
sechestrare splenic cea a hipotermiei la ali pacieni. Prognosticul este asociat cu se-
Anemie secundar supresiei medulare, deficien de folat, sngerare veritatea hipotermiei i prezena bolilor subiacente, dar nu pare s fie
gastrointestinal, sechestrare splenic afectat direct de intoxicaia cu etanol.
Leucopenie secundar supresiei medulare, sechestrare splenic
Imune Sevrajul etanolic
Pneumonie bacterian
Tuberculoz Unii alcoolici prezint unul sau mai multe simptome de sevraj la
Hepatit C ntreruperea aportului de etanol. Simptomele i semnele includ tre-
Altele mor, anxietate, agitaie i semne de hiperactivitate autonom, in-
Sindrom alcoolic fetal clusiv disritmii cardiace i, cel mai frecvent, tahicardie sinusal sau
Cancerul la sn la femei fibrilaie atrial. Pot aprea crizele convulsive, iar halucinaiile, de
obicei vizuale, reflect sevrajul moderat spre sever. Semnele i simp-
tomele de sevraj sunt cel mai probabil s ating intensitatea de vrf
la 48 h de cnd pacientul a but ultima dat. Exist o larg variaie a
Traumatismul legat de alcool reprezint clar o problem semni- momentului debutului i a severitii maxime a sevrajului etanolic,
ficativ de sntate public, cu un impact mare asupra practicrii care reflect diferenele ntre pattern-urile de aport de etanol, suscep-
medicinei de urgen. n plus, s-a susinut c pacienii alcoolici trau- tibilitatea individual la sevraj i boala concomitent. De exemplu,
matizai necesit mai mult observaie, testare i/sau tratament dect un sevraj semnificativ se poate produce atunci cnd alcoolici mai au
ali pacieni cu traumatisme, deoarece pot fi traumatizai mai serios, nc etanol detectabil n snge sau la scurt durat dup ce au but
sunt la risc mai mare de complicaii i intoxicaia poate ascunde ultima dat. Aceste situaii reflect probabil un pattern recent de
leziuni grave. Un studiu asupra a peste 1 milion de accidente rutiere, aport sczut dar continuu de etanol, sau practica frecvent a alcoo-
care a ncercat s controleze utilizarea centurii de siguran, defor- licului de a se autotrata cu etanol cnd apar prima dat simptomele,
marea vehiculului, viteza vehiculului i ali factori, a descoperit c urmat de prezentare pentru a cuta asisten medical dac aceste
oferii care buser erau mai probabil s sufere o leziune grav sau simptome nu se remit.
aveau risc crecut de deces. Totui, cnd s-a controlat severitatea Fiindc sevrajul etanolic este un complex de sindroame, mai
leziunii, alcoolismul cronic, dar nu intoxicaia acut, s-a dovedit a fi mult de un semn este prezent n majoritatea cazurilor. Cnd pacienii
un indice prognostic independent al unei evoluii nefavorabile. alcoolici se prezint cu un semn tipic pentru sevrajul etanolic, trebu-
Aceste rezultate reflect cel mai probabil comorbiditatea disfunciei ie luate n considerare i alte cauze. Convulsiile ndeosebi sunt frec-
subiacente de organ. Dei exist dovezi concludente c victimele vent secundare altor cauze, n special traumatismul cranian recent
stabile ale traumatismelor, cu intoxicaie etanolic, de exemplu cu sau ndeprtat, dac pacientul i amintete antecedentele. Halu-
scorul Glasgow de 15 i abdomen fr semne clinice de afectare cinaiile pot fi secundare unei afeciuni psihiatrice (dei acestea sunt

938 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE
mai probabil s fie auditive, nu vizuale) sau consumului concomitent
de droguri.
MANAGEMENTUL Dup ce a fost stabilit diagnosticul de sevra-
jul etanolic trebuie efectuat o examinare pentru leziuni sau afeciuni
medicale care ar putea cauza complicaii. Pacienii cu sevraj etanolic
sufer frecvent de depleie volumetric i pot necesita repleie vole-
mic cu cristaloide. Dac este posibil, pacienii trebuie plasai ntr-o
zon linitit cu stimulare minim. Pentru pacienii care au suferit
crize convulsive, examinarea TC este recomandat cnd au
survenit crizele convulsive focale, atunci cnd s-a descoperit un
rezultat neurologic focal, dac exist traumatism cranian, sau
atunci cnd pacientul prezint un defect persistent postictal de
contien.
Utilizarea benzodiazepinelor pentru a trata sevrajul etanolic a
fost validat de multe studii.10 Un studiu recent control randomizat a
descoperit c tratamentul pacienilor care au suferit o criz de sevraj
cu o mic doz de lorazepam este eficient pentru a preveni recurena
crizelor convulsive,11 adugnd noi dovezi n sprijinul benzodiaze-
pinelor ca principala terapie de elecie pentru sevrajul etanolic.
Acidul g-aminobutiric, carbamazepinul, acidul valproic, b-blocanii,
i ali ageni au fost propui pentru tratamentul sevrajului etanolic,10
dar nici unul nu are sprijinul dovezilor clinice. Fenobarbitalul este
eficient, dar nu are nici un avantaj asupra benzodiazepinelor i dato-
rit profilului su de risc, n special n ceea ce privete depresia res-
piratorie i hipotensiunea, a czut n dizgraie. Mai este nc utilizat
pentru a controla statusul epileptic (vezi cap. 225).
Doza iniial de lorazepam este de 2-4 mg intravenos, urmat de
doze de 2-4 mg la fiecare 15-30 min pn cnd s-a ajuns la o stare de
sedare uoar (tabelul 295-2). Clinicienii trebuie s abordeze trata-
mentul sevrajului etanolic pregtii s administreze lorazepam n
mod repetat i n doze cumulativ mari. n acelai timp cu iniierea
tratamentului principal pentru sevraj etanolic se administreaz 1 L de
soluie salin normal cu 5% dextroz cu 100 mg de tiamin piro-
fosfat i 4 g de sulfat de magneziu timp de 1-2 h. Dei magneziul nu
s-a demonstrat a fi eficient mpotriva sevrajului etanolic n general,
hipomagnezemia a fost asociat ndeaproape cu tremorul la alcoolici
i poate juca un rol n geneza crizelor convulsive.
RECOMANDRI Pacienii cu sevraj etanolic i probleme medi-
cale complicante, cum ar fi infeciile sau insuficiena cardiac con-
gestiv, trebuie internai n spital. Pacienii care nu rspund la una
sau dou doze de medicamente sedative trebuie de asemenea
internai. Administrarea de lorazepam mai mult de 8 mg este n
majoritatea cazurilor o indicaie pentru internare ntr-o unitate
de asisten unde pacientul poate fi supravegheat ndeaproape de
ctre personalul medical i asistente i, n multe spitale, ntr-o unitate
de terapie intensiv. Pacienii cu sevraj etanolic uor care rspund la
tratament pot fi externai. Dac au primit fenobarbital nu este nece-
sar nici o prescripie medical ambulatorie. n orice caz, beneficiul
prescrierii benzodiazepinelor ambulatorii este ndoielnic dac paci-
entul este probabil s reia consumul dup externarea din DU.
Pacientul vrstnic i alcoolul
Mai puine persoane vrstnice beau n mod regulat, i consumul n
TABELUL 295-2. Tratamentul sevrajului etanolic
1. Resuscitare volemic, soluie salin normal cu 5% dextroz sau soluie
Ringer lactat cu 5% dextroz i 100 tiamin pirofosfat/L
2. Lorazepam 2-4 mg IV, urmat de 2-4 mg IV la fiecare 15-30 min pn la
sedare uoar
3. Sulfat de magneziu, 4 mg IV timp de 1-2 h
mk
rndurile butorilor vrstnici este mai mic dect la persoanele mai
tinere. Totui, alcoolul este o problem semnificativ printre btrni,
i alcoolul este de departe cea mai frecvent problem legat de dro-
guri n acest grup de vrst, fiindc alte droguri (ilegale) sunt rareori
abuzate. n plus, dat fiind c muli medici iau mai rar n calcul posi-
bilitatea abuzului de alcool sau a alcoolismului la pacienii mai
btrni dect la cei mai tineri, acest diagnostic este adesea trecut cu
vederea. Importana impactului pe care alcoolul l are asupra snt-
ii vrstnicilor este clarificat de urmtoarele: prevalena spitalizri-
lor legate de alcool n timpul unui an pentru persoane mai n vrst
de 65 de ani a fost de 54,7 la 10.000 de persoane pentru brbai i de
14,8 la 10.000 pentru femei (date din SUA). Alcoolul joac un rol
semnificativ n accidentele de main i alte traumatisme care im-
plic vrstnici12 i are un impact mai mare asupra sntii dect la
persoanele mai tinere, deoarece mortalitatea i morbiditatea din toate
tipurile de traumatisme este mai mare printre pacienii mai n vrst.
Femeile i alcoolul
La femei este mai puin probabil dect brbaii s abuzeze de alcool1-4
dar sunt mai susceptibile la problemele de sntate asociate alcoo-
lului, n special ciroza. Un studiu bazat pe populaie a descoperit c
n rndurile celor care beau n medie de ase sau mai multe ori pe zi,
riscul relativ de deces pentru femei este de cinci ori mai mare dect
cel pentru brbai. Cauza acestei observaii este neclar dar poate fi
legat de faptul c femeile nu au aproape deloc metabolism de prim
trecere a alcoolului de ctre alcool - dehidrogenaza gastric i pre-
zint un volum de distribuie mai mic dect brbaii, ducnd la nivele
ale alcoolemiei considerabil mai mari dup ingerarea unei anumite
doze de alcool.
Femeile care beau n timpul sarcinii i predispun copii la nceti-
nirea creterii in utero, sindrom alcoolic fetal fiind caracterizat prin
dismorfologie facial, i retard mintal i al creterii dup natere.
Chiar i femeile care raporteaz un consum mai mic de o butur pe
zi sunt expuse unui risc crescut de a avea un copil n zecimea inferi-
oar de greutate la natere. Dat fiind faptul c medicii de urgen
diagnosticheaz frecvent sarcina i pacientele consumatoare cronice
de etanol sunt vzute frecvent n DU, medicii de urgen pot avea o
ans mult mai mare dect ali medici de a avea ocazia s sftuiasc
pacientele gravide asupra riscurilor inerente consumului de alcool n
timpul sarcinii.
ABUZUL DE ALCOOL I DROGURI:
IDENTIFICAREA N SERVICIUL DE URGEN,
INTERVENIA I TRIMITEREA N SERVICII DE
SPECIALITATE
Recunoaterea abuzului de alcool i substane
psihoactive n serviciul de urgen
Pn de curnd, medicinei clinice i-au lipsit mandatul social, resur-
sele, voina i pregtirea necesare pentru a trata adecvat dependena
de alcool i droguri, n ciuda eficienei dovedite a tratamentului
pentru a ntrerupe ciclul dependenei i a reduce recidivismul, i n
schimb a cedat adesea n faa sistemului penal.13 Medicii de urgen
sunt experi n stabilizarea, diagnosticul i tratamentul urgenelor
acute de alcool i droguri i a complicaiilor lor secundare, dar
adesea nu descoper sau trimit pacienii pentru tratamentul depen-
denei. Printre pacienii din DU cu probleme nregistrate de abuz de
substane s-au raportat rate de trimitere ctre servicii specializate de
doar 13-23%. Prin urmare, muli pacienii din DU care puteau fi
ajutai s rup ciclul dependenei continu s viziteze DU cu trau-
matisme i probleme medicale. Studiile din centrele de traumatisme

au artat c, dei pn la 44% dintre pacieni sunt depistai pozitivi
pentru abuzul cronic de alcool, mai puin de 15% dintre centrele
naionale de traumatisme efectueaz astfel de screening-uri i chiar
mai puine ofer consiliere pentru alcoolici.
Obstacolele pentru descoperire i trimitere cuprind insuficiente
cunotine bazate pe dovezi, constrngeri de timp, resurse ne-
adecvate de tratament i credina c abuzul de substane nu este o
preocupare potrivit pentru departamentul de urgen. Medicii de
urgen au ocazia de a utiliza vizita la DU, momentul didactic,
pentru a face legtura ntre pacienii care se prezint la DU i sis-
temul de tratament al abuzului de substane. Sesiunile educaionale
scurte cu rezidenii de medicin de urgen au avut drept rezultat o
schimbare semnificativ a dorinei lor de a discuta abuzul de subs-
tane. Dup o scurt sesiune de pregtire didactic de 4 h despre
depistare i intervenie scurt, utilizarea acestor cunotine a crescut
de la 17% nainte de pregtire la 58% n comparaie cu un grup de
control la care performana a rmas aceeai de-a lungul timpului.16
Atitudinile medicilor de urgen se mai pot de asemenea baza pe
prezumia incorect c abuzul de substane este semnificativ diferit
de alte probleme medicale i c este netratabil. n realitate, depen-
dena de droguri are multe caracteristici n comun cu o boal cronic.
McLellan i colab. au descoperit c etiologia, fiziopatologia i rs-
punsul la tratament (inclusiv ratele de recdere i aderen) la pa-
cienii cu dependen de alcool i droguri sunt similare cu cele ale
unor pacieni cu afeciuni cum ar fi astmul, diabetul zaharat tip II i
hipertensiunea.17 Mai mult, tratamentul funcioneaz i este asociat
cu costuri reduse ale ngrijirilor medicale. Cnd pacienii care abu-
zeaz de substane psihotrope au parte de evaluare, gestionare medi-
camentoas i monitorizare adecvate, primesc beneficii de lung
durat,17 i s-a raportat un ctig de $7 pentru fiecare dolar investit n
tratament; n total, cele $200 de milioane cheltuite pe tratament au
avut drept rezultat o economie de $1,5 miliarde pentru contribuabilii
din California.18
Eficiena interveniei scurte
Chafetz a stabilit eficiena screening-ului, detectrii i interveniei
scurte cu patru decenii n urm la spitalul general din
Massachusetts.19 Un studiu controlat randomizat n rndurile unei
populaii constnd n principal din brbai fr adpost a demonstrat
c era posibil s se mbunteasc tratamentul, chiar i ntr-un grup Criterii de diagnostic
greu abordabil, prin stabilirea comunicrii semnificative emoional
cu aceti pacieni. Ca rezultat al acestei intervenii efectuate de un
asistent social i un rezident de psihiatrie, 65% au completat cererea
de trimitere la o clinic pentru alcool fa de 1% din grupul de con-
trol. Patruzeci la sut au efectuat cinci sau mai multe vizite voluntare
n comparaie cu 0% dintre subiecii de control care au fost abordai
de personalul de urgen n maniera de rutin.
Multe modele de intervenie scurt au fost testate n studii caz-
control sau control randomizate. n 32 din 39 de studii revizuite de
D'Onofrio i Degutis asupra eficienei consilierii scurte pentru pro-
bleme legate de alcool, pacienii au fost ajutai de aceste intervenii.20
Efectele pozitive au inclus consumul redus de alcool, tensiunea arte-
rial sczut, i mai puine zile suferin. 20 O reducere cu 48% a buturi la o ocazie. Pentru femei sau oricine mai n vrst de 65 de
leziunilor necesitnd internare n spital pe o perioad de urmrire de
3 ani a fost raportat de Gentilello i colegii ntr-un studiu control
randomizat al scurtelor intervenii motivaionale asupra pacienilor
afectai de alcool ntr-un centru pentru traumatisme.15 Elementele
comune studiilor de succes au inclus feedback, rspundere, con-
siliere, meniu sau alegere, empatie i auto-eficien. Un studiu al
Organizaiei Mondiale a Sntii evalund consumatorii cronici de
etanol cu probleme din 12 ri cu orientri culturale i circumstane
sociale foarte diferite a ntrit puterea acestei metode de consiliere.21
mk
295 ABUZUL DE ALCOOL I SUBSTANE PSIHOACTIVE 939
n unele DU, asisteni sociali, psihologi, specialiti n dependen-
, voluntari de la Alcoolicii Anonimi sau Narcoticii Anonimi, sau
susintorii promovrii sntii (peer educators) s-au alturat
echipei tradiionale de urgen pentru a ajuta la screening, folosind
tehnici de intervenie scurt, i la trimiterea pacienilor ctre sistemul
de tratament, la medicul de familie, sau spre alte servicii necesare
(de ex. cazare, mas, mbrcminte i locuri de munc).
Unul dintre primele modele de acest fel pentru a raporta datele
din DU a fost proiectul ASSERT al Centrului Medical Boston,22 care
a folosit lucrtori pregtii pentru asisten comunitar din medii
culturale similare cu cele ale pacienilor. Acetia au interogat paci-
enii n slile de examinare ale DU utiliznd o anamnez a nevoilor
de sntate pentru a depista abuzul de substane i a altor situaii ce
ar putea fi prevenite, i au oferit educaie pentru sntate i trimiteri
pentru renunarea la fumat, consiliere pentru violena domestic, i
alte servicii. Dac s-a identificat abuzul de substane, asistenii soci-
ali evalueaz disponibilitatea pentru schimbare, negociaz argu-
mentele pro i contra schimbrii, exploreaz opiunile de tratament
mpreun cu pacienii, discut posibilele locuri de tratament, asigur
plasarea i ofer vaucere de taxi (dac este nevoie) pentru transportul
la un centru de tratament.
Utilizarea unui astfel de model printre 7118 pacieni aduli din
DU triai pentru probleme de droguri i alcool n timpul primului an
de studiu a avut drept rezultat 2931 situaii-problem descoperite.
Printre 245 nscrii care au participat ntr-un program de urmrire de
90 de zile a existat o reducere semnificativ a autoraportrii proble-
melor legate de abuzul de substane, o scdere de 45% a scorurilor
de gravitate a abuzului de droguri, o reducere de 67% a numrului de
nscrii care utilizau cocaina sau cocain purificat, o reducere de
62% a numrului celor care utilizau marijuana, o reducere de 56% a
consumului de alcool, i o reducere de 64% a consumului intensiv i
excesiv de alcool. Peste 50% au raportat c au urmat trimiterea la
tratament. Proiectul ASSERT a mai fost implementat cu succes la
Spitalul Yale New Haven. n primul an au fost triai 5812 pacieni i
s-au efectuat peste 1500 ntrevederi scurte negociate (ISN). Dintre
cei 712 pacieni care au fost trimii la un centru specializat de
tratament pentru alcool i droguri, 41% au fost contactai i 78% au
fost nrolai n acest program.23
Tulburrile n urma consumului de alcool includ o gam de pro-
bleme de la consumul la risc pn la dependen. Este important de
identificat unde se situeaz pacienii pe acest traseu, deoarece inter-
venia poate s difere. Consumul de etanol la risc este definit ca
utilizarea alcoolului peste anumite limite care crete riscul de leziuni
i/sau boal. n prezent consumatorul nu simte nici o problem,
medical, legal sau social. Un alt termen este consumul de etanol
periculos. Dac pacientul bea peste limitele recomandate i are n
prezent probleme medicale, sociale, sau legale, pacientul bea la
nivele nocive. Institutul naional al abuzului de alcool i alcoolism
(INAAA) definete butul la risc pentru brbai nu mai btrni de 65
de ani a fi mai mult de 14 buturi pe sptmn sau mai mult de 4
ani, la risc este definit ca mai mult de 7 buturi pe sptmn i mai
mult de 3 buturi la o ocazie. O butur standard este definit ca 12g
de alcool pur, care este egal cu o sticl de 355 ml de bere sau wine
cooler sau pahar de 148 ml de vin, sau 44 ml de spirtoase distilate.24
Conform criteriilor Asociaiei Americane de Psihiatrie
(Manualul diagnostic i statistic al afeciunilor psihice, ed. a 4-a),
diagnosticul de dependen de alcool sau substane necesit ca cel
puin trei dintre urmtoarele criterii s fie prezente pe parcursul unei
perioade de 12 luni:

940 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE
1. Toleran: manifestat prin nevoia de cantiti de substan consi-
derabil crescute pentru intoxicare sau printr-un efect diminuat la
utilizarea continu a aceleiai cantiti.
2. Sindrom de abstinen: manifestat prin simptome de sevraj sau
consumul unei substane (sau al unui substitut nrudit ndeaproa-
pe) pentru a evita sevrajul.
3. Consumarea unor cantiti mai mari de substan dect se
inteniona.
4. ncercri persistente sau fr succes de a reduce utilizarea.
5. Petrecerea unui timp ndelungat pentru a consuma substana sau
a-i reveni de pe urma efectelor acesteia.
6. Abandonarea sau reducerea unor activiti importante sociale,
ocupaionale sau recreaionale.
7. Utilizarea continu a substanei, dei se tie c a provocat sau va
exacerba o problem psihologic sau fizic.
Metode de screening
Screeningul universal n DU pentru abuz de substane necesit ca
medicii s pun mai nti ntrebri care reflect preocuparea lor
pentru sntatea i sigurana pacienilor n general. ntrebrile pri-
vind abuzul de substane trebuie intercalate cu alte probleme de
sntate ce se pot preveni pentru a reduce stigmatizarea. Trebuie
puse ntrebri de o manier faptic, fr a emite judeci. ntrebrile
pot fi prefaate cu o declaraie ca:
Am s-i pun cteva ntrebri foarte personale pe care le pun tuturor
pacienilor mei i care sper c vor mbunti ngrijirile pe care le acord.
Nu trebuie s rspunzi la ele dac te simi jenat.
1. Pori centur de siguran de fiecare dat cnd te afli ntr-o
main?
2. Fumezi?
3. Bei bere, vin, lichior, sau spirtoase distilate?
4. Te simi sigur n relaia prezent?
5. Foloseti uneori medicamente care nu sunt prescrise de un medic?
Se vor ntreba cei care beau n mod curent:
1. n medie, cte zile pe sptmn bei alcool?
2. ntr-o zi obinuit n care bei, cte buturi consumi?
3. Care este numrul maxim de buturi pe care le-ai consumat la o
anumit ocazie n ultima lun?
Ghidul INAAA mai recomand ca medicii s treac la ntrebrile
CAGE pentru a evalua severitatea.24 CAGE (tabelul 295-3), o for-
mul mnemonic pentru ntrebrile din tabel, a fost studiat extensiv
i este uor de inut minte i utilizat.
Un scor de 1 sau mai mare necesit continuarea evalurii. Un
scor de 2 sau mai mare este nalt specific pentru dependena de
alcool. Dei testul CAGE este proiectat pentru a evalua dependena
pe via, ntrebrile trebuie prefaate cu fraza n ultimele 12 luni
pentru a descoperi problemele curente. Dac pacientul se prezint cu
intoxicaie alcoolic i indicii clinice ale unei probleme de sntate
legate de alcool, poate fi mai bine s se nceap cu CAGE pentru a
preveni rezistena sau comentariile din partea pacientului care
ncearc s cuantifice consumul de alcool. Dac pacienii declar c
folosesc droguri ilegale sau abuzeaz de medicamente eliberate pe
baz de prescripie medical, consumul de droguri poate nlocui
butura n ntrebrile CAGE.
Testele standardizate cum ar fi CAGE s-au dovedit a avea o
sensibilitate mai mare pentru depistarea pacienilor care abuzeaz
substane dect alte instrumente de diagnostic, inclusiv testele de
saliv, testarea alcoolului n respiraie, mirosul respiraiei, auto-
raportarea pacientului, sau acuzele de prezentare. Instrumentele de
scurt durat pentru screening sunt uor de administrat, ajut la
identificarea butorilor dependeni, i pot facilita procesul de a pune
n legtur persoana cu cea mai adecvat resurs de tratament.
mk
ntr-un studiu, 31% dintre pacienii care s-au prezentat la DU din
mediul urban au avut rezultate pozitive la testul de triere CAGE, dei
numai 13% au fost biochimic pozitivi pentru alcool la un test de
alcool n saliv.14
Testul CAGE a fost studiat n mod deosebit pentru aplicabilitatea
sa n DU.25 Sensibilitatea a fost raportat ca 75% pentru butorii la
risc i 76% pentru butorii dependeni. Specificitatea a fost 88%
pentru butorii la risc i 90% pentru butorii dependeni.
Dac apar temeri legate de droguri i alcool pe baza ntrebrilor
de screening sau problemele de prezentare, trebuie efectuat o scurt
intervenie i fcut o trimitere odat ce au fost rezolvate problemele
medicale acute.
Metode de intervenie
Primul principiu al interveniei este c vine la oameni, n loc s fie
necesar ca oamenii s o caute. Al doilea este c se face la timp. Cel
mai bun moment pentru intervenia precoce este criza (momentul
didactic) care aduce persoana cu o problem legat de droguri sau
alcool n sistem pentru o problem medical, social sau penal.
ntreaga interaciune poate fi efectuat adesea n mai puin de 10-15
min, i dialogul poate avea loc la externare sau, ideal, n timpul
suturrii sau punerii n gips.
ISN este un format de dialog care a fost dezvoltat de un DU
aglomerat din mediul urban pentru a negocia modificarea comporta-
mentelor legate de consum.22 Prin aceast metod, practicianul, un
specialist n non-dependen, este intermediarul mai degrab dect
agentul schimbrii. ISN poate avea drept rezultat schimbarea com-
portamentului pentru persoana care este la risc i nlesnete contactul
cu sistemul de tratament pentru persoana dependent. Prin negociere,
nevoile pacienilor sunt croite pe msura soluiilor, i pacienii sunt
pui n legtur cu metodele de tratament pe care le pot accepta.
ISN se bazeaz pe principiile ntrevederii scurte motivaionale
dezvoltate de ctre Miller i Rollnick,26 care sunt cuprinse n acroni-
mul FRAMES (feedback, responsibility, advice, menu or choice,
empathy, and self-efficacy = feedback, responsabilitate, consiliere,
meniu sau alegere, empatie i auto-eficien). Aceast intervenie se
bazeaz pe un model al etapelor de schimbare n care sunt identifica-
te cinci etape de schimbare cu modele foarte previzibile: precontem-
plarea, contemplarea, pregtirea, aciunea i meninerea, cu posibili-
tatea de recul sau recdere. Se crede c cei care abuzeaz substane
psihoactive trec prin aceste cinci stagii n decursul modificrii
comportamentului lor dependent. Au fost dezvoltate tehnici de inter-
venie potrivite pentru fiecare dintre aceste etape i pentru a explora
cu fiecare persoan n parte argumentele pro i contra comporta-
mentului lor. n acest proces, intervenionistul ajut persoana care
abuzeaz sau este dependent de alcool i droguri s (1) defineasc
problema, (2) identifice situaia din prezent a disponibilitii pentru
schimbare a abuzatorului i (3) treac prin etapele de schimbare n
direcia refacerii.27
ISN const din urmtorii pai:28
1. Stabilii legtura i cerei permisiunea pacientului pentru a
discuta consumul de droguri i alcool de ctre acesta. Stabilii o
atmosfer de raport pozitiv n care pacientul nu este o problem, ci
o persoan care are o problem.
TABELUL 295-3. Chestionarul CAGE
C: V-ai gndit vreodat c ar trebui s bei mai puin (cut down)?
A: V-au deranjat (annoyed) vreodat oamenii care v criticau pentru c bei?
G: V-ai simit vreodat ru sau vinovat (guilty) pentru c bei?
E: Vi s-a ntmplat ca primul lucru de diminea s fie s bei pentru a v
calma nervii i a scpa de mahmureal (un aa zis deschiztor de ochi - eye
opener)?

2. Explorai argumentele pro i contra consumului lor din prezent.
Utilizai ntrebri cu rspuns deschis ca: Ajutai-m s neleg ce
v place la consumul dv. de alcool? Ascultai cu atenie i repetai
ceea ce ai auzit aa nct pacientul s tie c ai neles ce s-a
spus. Apoi ntrebai ce i place mai puin pacientului la consumul
su. Explorai importana pentru pacient a problemelor care apar.
Stabilii care dintre argumentele pro i contra are cea mai mare
importan pentru a v concentra asupra celor cu cea mai nalt
prioritate. Explorai nivelul de ncredere al pacientului n efec-
tuarea unei schimbri.
3. Folosii ascultarea reflexiv pentru a rezuma ce credei c a zis
pacientul i pentru a v verifica interpretarea. Pe de-o parte v
place gustul, felul n care v ajut s v destindei i s uitai de
probleme, i ceva ce putei face cnd v plictisii. Pe de alt parte,
ai spus c nu v place cum v simii a doua zi, i nu e distractiv
s v distrugei maina n accidente i s ajungei la urgen. Mi-
ai mai spus c cheltuii muli bani pe butur i v facei griji c
nu v ndeplinii unele responsabiliti. Deci n general, unde ai
ajuns?
4. Evaluai disponibilitatea pentru schimbare pe o linie a dispo-
nibilitii. Pacientului i se cere s indice pe desenul unei linii, cu o
scal de la 1 la 10, ct de disponibil este s schimbe felul n care
bea.
5. Negociai un plan aplicabil mpreun cu pacientul pe baza
scorului disponibilitii (nepregtit, nu e sigur, sau pregtit) i a
triei interioare i a sistemului de sprijin. Dac pacientul este gata
pentru o schimbare (un scor de 8 pn la 10), atunci cerei expe-
riena anterioar legat de ncercarea de a renuna i gndii-v la
un meniu de opiuni i resurse disponibile. Dac pacientul are un
scor n intervalul nesigur (de la 5 la 7), ntrebai, De ce nu ai
notat 4? Acest lucru le permite pacienilor s spun cu propriile
cuvinte de ce sunt mai puin pregtii i i d asistentului o ocazie
s ofere ncurajare pozitiv. Unii pacieni sunt nehotri n pri-
vina efecturii unei schimbri, deoarece nu se simt ncreztori sau
capabili. Le pot lipsi resursele, cum ar fi alocaia copiilor, sau se
pot teme s-i piard apartamentul sau locul de munc. Poate fi
mai potrivit o list a serviciilor sociale i trimiterea pentru conti-
nuarea evalurii. Dac scorul este n intervalul nepregtit (de la 1
la 4), ntrebai de nu au notat 1 i descoperii de ce este nevoie
pentru a fi mai disponibil. Dac nu i intereseaz continuarea dis-
cuiei, atunci exprimai-v ngrijorarea, dai informaii n legtur
cu efectele drogurilor i alcoolului, dai reasigurri, i sperai i
indicai faptul c, dac se rzgndesc, pot suna la un numr de pe
lista resurselor.
6. Oferii feedback scris sau verbal i sfaturi pentru pacienii care
urmeaz protocoalele INAAA, pentru a evita alcoolul cu anumite
medicamente, pentru a reduce sau a nceta consumul, pentru
rspunde anumitor probleme de sntate, a nu conduce n stare de
ebrietate, i, dac nu reuesc, pentru a cuta continuarea evalurii.
7. nregistrai planul negociat n fi i n instruciunile de externare.
Procesul de trimitere ctre servicii specializate
Dac un pacient este gata s accepte trimiterea, un membru al perso-
nalului familiarizat cu resursele de tratament poate ajuta la plasarea
pacientului. Fiecare DU trebuie s afieze o list de resurse i s
ofere un rezumat pentru pacieni cu numele, adresele i numerele de
telefon ale programelor de tratament. Centrul pentru Tratamentul
Abuzului de Substane al Departamentului Serviciilor Sociale i de
Sntate al S.U.A. are un localizator online de resurse
(http://findtreatment.samhsa.gov/facilitylocatordoc.htm). Lista
resurselor poate s includ centre specializate pentru pacienii cu
boli mintale, detoxificare pentru pacieni internai sau ambulatorii,
mk
295 ABUZUL DE ALCOOL I SUBSTANE PSIHOACTIVE 941
acupunctur i programe de meninere cu metadon, consiliere
ambulatorie individual i de grup, comuniti rezideniale,
Alcoolicii i Narcoticii Anonimi, i programe care se concentreaz
pe nevoile femeilor, programe specifice anumitor culturi, i pro-
grame proiectate pentru clieni homosexuali, lesbiene i transsexuali.
Trusa de instrumente online a Colegiul American al Medicilor de
Medicin de Urgen ofer de asemenea sugestii pentru crearea unei
asemenea liste de resurse (http://www.Acep.org).
Dac un pacient care i injecteaz droguri nu este gata s accep-
te o trimitere pentru tratament, poate fi posibil negocierea contac-
tului cu un program de schimbare a acelor. Astfel de programe au o
eficien constatat pentru reducerea rspndirii virusului imunodefi-
cienei umane29 i al hepatitei B i C i pentru nlesnirea intrrii n
sistemul de tratament al drogurilor.
BIBLIOGRAFIE
1. Secretary of Health and Human Services: Tenth Special Report to the
U.S Congress on Alcohol and Health. Washington, D.C., U.S.
Department of Health and Human Services, U.S. Government Printing
Office, 2000.
2. Morse RM, Flavin DK for the Joint Committee of the National
Council on Alcoholism and Drug Dependence and the American
Society of Addiction Medicine to Study the Definition and Criteria for
the Diagnosis of Alcoholism: The definition of alcoholism. JAMA
268:1012, 1992. [PMID: 1501306]
3. Grant BF: Prevalence and correlates of alcohol use and DSM-IV
alcohol dependence in the United States: Results of the National
Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey. J Stud Alcohol 464:464,
1997.
4. Gentilello LM, Rivara FP, Donovan DM, et al: Alcohol problems in
women admitted to a level I trauma center: A gender-based
comparison. J Trauma 48:108, 2000. [PMID: 10647574]
5. Li G, Keyl PM, Rothman R, et al: Epidemiology of alcohol-related
emergency department visits. Acad Emerg Med 5:788, 1998. [PMID:
9715240]
6. Ojesjo L, Hagnell O, Otterbeck L: Mortality in alcoholism among men
in the Lundby Community Cohort, Sweden: A forty-year follow-up. J
Stud Alcohol 59:140, 1998. [PMID: 9500300]
7. Whiteman PJ, Hoffman RS, Goldfrank LR: Alcoholism in the
emergency department: An epidemiologic study. Acad Emerg Med
7:14, 2000. [PMID: 10894237]
8. Kyriacou DN, McCabe F, Anglin D et al. Emergency department-
based study of risk factors for acute injury from domestic violence
against women. Ann Emerg Med 31:502, 1998. [PMID: 9546021]
9. McCadams JS, Daley BJ, Enderson BL: Does alcohol intoxication
alter the assessment and outcome of "observation-status" trauma
patients? Am Surg 67:1110, 2001. [PMID: 11730232]
10. Mayo-Smith MF: Pharmacological management of alcohol
withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline.
American Society of Addiction Medicine Working Group on
Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA
278:144, 1997. [PMID: 9214531]
11. D'Onofrio G, Rathlev NK, Ulrich AS, et al: Lorazepam for the
prevention of recurrent seizures related to alcohol. New Engl J Med
340:915, 1999. [PMID: 15729737]
12. Higgins JP, Wright SW, Wrenn KD: Alcohol, the elderly, and motor
vehicle crashes. Am J Emerg Med 14:265, 1996. [PMID: 8639198]
13. Institute of Medicine: Pathways of Addiction: Opportunities in Drug
Abuse Research. Washington, D.C., National Academy Press, 1996.
14. Bernstein E, Tracey A, Bernstein J, Williams C: Emergency
department detection and referral rate for patients with problem
drinking. Subst Abuse 17:69, 1996.
15. Gentilello LM, Rivara FP, Donovan DM, et al: Alcohol interventions
in a trauma center as a means of reducing the risk of injury recurrence.
Ann Surg 230:473, 1999. [PMID: 10522717]

942 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE
16. D'Onofrio G, Nadel ED, Degutis LC, et al: Improving emergency
medicine residents' approach to patients with alcohol problems: A
controlled educational trial. Acad Emerg Med 40:50, 2002. [PMID:
15729737]
17. McLellan AT, Lewis DC, O'Brien CP, Kleber HD: Drug dependence,
a chronic medical illness. JAMA 284:1689, 2000. [PMID: 11015800]
18. Gerstein DR, Harwood HJ, Sutter N, et al: Evaluating Recovery
Services: The California Drug and Alcohol Treatment Assessment.
Sacramento, State of California Department of Alcohol and Drug
Programs, 1994.
19. Chafetz ME, Blane HT, Abram HS, et al: Establishing treatment
relations with alcoholics. Nerv Ment Dis 134:395, 1962. [PMID:
13877834]
20. D'Onofrio GD, Degutis LC: Preventive care in the emergency
department: Screening and brief intervention for alcohol problems in
the emergency department: a systemic review. Acad Emerg Med
9:627, 2002. [PMID: 15729737]
21. WHO Brief Intervention Study Group: A cross-national trial of brief
interventions with heavy drinkers. Am J Public Health 86:948, 1996.
22. Bernstein E, Bernstein J, Levenson S: Project ASSERT: An ED-
based intervention to increase access to primary care, preventive
services, and the substance abuse treatment system. Ann Emerg Med
30:181, 1997. [PMID: 9250643]
23. D'Onofrio G, Mascia R, Razzak J, Degutis LC. Utilizing health
promotion advocates for selected health risk screening and
intervention in the ED. Acad Emerg Med 8:543, 2001. [PMID:
15729737]
24. National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism: The Physician's
Guide to Helping Patients with Alcohol Problems. National Institutes
of Health Publication 95-3769. Washington, D.C., U.S. Department of
Health and Human Services, Public Health Service, 1995.
25. Cherpital CJ: Screening for alcohol problems in the emergency
department. Ann Emerg Med 26:158, 1995.
26. Miller WR, Rollnick S: Motivational Interviewing: Preparing People
to Change Addictive Behaviors. New York, Guilford, 2002.
27. Rollnick S, Mason P, Butler C: Health Behavior Change: A Guide
for Practitioners. Edinburgh, Churchill Livingstone. 1999.
28. D'Onofrio G, Bernstein E, Bernstein J, Woolard RH, et al: Patients
with alcohol problems in the emergency department, Part 2:
Intervention and Referral. Acad Emerg Med 5:1210, 1998. [PMID:
15729737]
29. Hurley SF, Jolley DJ, Kaldor JM: Effectiveness of needle-exchange
programmes for prevention of HIV infection. Lancet 349:1797, 1997.
[PMID: 9269214]
ASIGURAREA CONDIIILOR
296 OPTIME DE MUNC PENTRU
MEDICI
Sanford H. Koltonow
Asigurarea condiiilor optime de munc pentru medici este o proble-
m important personal i profesional.1 Dac este distras de pro-
bleme personale, medicul poate pierde abilitatea de a se ocupa de
mai muli pacieni, de a-i pune n valoare cunotinele i de a avea
un rol decisiv n privina strii de sntate a pacientului. Practica me-
dicinii este un privilegiu sacru care conine riscuri la adresa calmului
i imparialitii medicului, riscuri care adesea nu sunt evidente.
Practica medicinii de urgen cere o pregtire temeinic i
abiliti cognitive i interpersonale avansate. Nu la fel de evident
este nevoia de caliti intrapersonale excelente. Apar situaii care
mk
intr n conflict cu sistemul personal de valori i care produc senti-
mente puternice de anxietate. Pentru a rmne apt s-i desfoare
activitatea, medicul trebuie s utilizeze metode de depire a situaiei
care sunt adaptabile i care rezolv conflictul. Ideea c te poi ocupa
de toate nevoile pacientului duce la ignorarea nevoilor i limitelor
personale. Medicii care i neleg atitudinea despre munc i despre
profesia lor pot lua decizii juste n privina modului de a-i structura
munca. Aceia care-i neleg nevoile i abilitile n relaie cu ceilali
pot relaiona mai eficient ca membri ai echipelor de asisten me-
dical i ca membri ai unei familii.
Stresul este necesar ca factor motivant. Cnd stresul este n
exces devine un prejudiciu, atunci este numit distres. Ca i n cazul
legii lui Starling, fiecare individ are o curb proprie cu un punct
maxim, dup care stresul n exces duce la scderea randamentului,
nu la creterea acestuia.
Sindromul burnout (sindromul stresului cronic la locul de
munc) este o stare de epuizare fizic, mental i emoional cauzat
de implicarea pe termen lung n situaii solicitante emoional.
Medicii care sufer de sindromul burnout au adesea un sentiment de
nemplinire n munca lor. Pe msura ce sindromul de stres avan-
seaz, furnizorii de servicii de sntate ncearc s reduc contactul
cu pacienii i personalul medical, ascult pacienii mai puin
respectuoi i cer mai multe analize i trimiteri, se pot comporta n
mod nepoliticos i se pot nfuria, pot nvinui i se pot certa mai uor.
De obicei, ntr-o administraie sau departament sindromul burnout se
manifest prin creterea turnover-ului (raport dintre numrul de
angajai care au fost nlocuii ntr-o perioad dat de timp i numrul
mediu de angajai), a absenteismului, a nemulumirii pacienilor i
moral sczut. Simptomele de burnout n forma lor extrem sunt
caracterizate prin epuizare fizic i oboseal cronic, sentimente de
neajutorare i lips de speran, i dezvoltarea unor atitudini negative
ndreptate spre sine, munc, via i ceilali. Printre doctori, se crede
c simptomele de burnout sunt poteniali precursori ai unor
manifestri mai severe, incluznd alcoolismul, abuzul de droguri i
ideaia suicidar.
Medicii de medicin de urgen i desfoar activitatea ntr-un
mediu care poate duce la sindromul burnout. Decizii critice trebuie
luate avnd informaii incomplete. Zgomote, mirosuri, aglomeraia,
copii, familii, boli terminale, toxicomani, pacieni psihiatrici, poliie
i criminali sunt parte a muncii zilnice n clinic. Departamentul de
urgente, proverbiala plas de siguran pentru probleme medicale
nerezolvate, are de fcut fa unui flux de cereri fr sfrit pentru o
gam din ce n ce mai larg de servicii medicale. Este uor s fii
copleit.
Asociaia Medical American definete un medic inapt s-i
exercite profesia ca o persoan care nu este n stare s practice me-
dicina la un nivel rezonabil de profesionalism i siguran din cauza
unei boli mentale sau fizice, incluznd deteriorarea produs de
procesul de mbtrnire, pierderea abilitilor motorii, sau abuzul de
... droguri, inclusiv alcool. Diferite estimri ale procentului me-
dicilor inapi s practice meseria se situeaz ntre 7% i 13%. Cu
mult nainte ca diminuarea performanelor s se produc exist
semne premonitorii care pentru un ochi avizat pot fi identificate i
remediate nainte ca ngrijirea pacientului i statusul medicului s fie
ameninate.
Suicidul, manifestarea extrem a incapacitrii, este cauza unei
treimi dintre morile premature din rndul medicilor. Procentajul este
mai mare pentru femei, n mod special femei tinere. Anual, mai mult
de 100 de medici mor prin sinucidere.
SINDROMUL BURNOUT
Sindromul burnout este o problema aprut din intenii bune.

296 ASIGURAREA CONDIIILOR OPTIME DE MUNC PENTRU MEDICI
Doctorii care-i cad prad sunt, n general, indivizi perfecioniti.2
Sindromul se dezvolt n urma stabilirii unor scopuri nerealiste.
Acesta este rezultatul unor trsturi personale comune celor care
aleg i care au succes n medicina de urgen. Comportamentul
aproape compulsiv care-i mpinge spre rezultate peste ateptrile
tuturor,3-4 negri ale propriilor limite, un nivel sczut al ncrederii,
relaii interpersonale distante i autosuficiena sunt frecvente. Un
efect al acestora este reprimarea contientizrii sentimentelor pro-
funde. n loc s se ocupe de propriile simptome ale stresului, medicii
au tendina s-i proiecteze sentimentele de iritabilitate, mnie i
frustrare asupra celorlali: pacieni, asistente i propriile familii.
Abilitatea de a disocia sentimentele proprii de munc este un
mecanism adaptativ de a face fa situaiei de a lucra ntr-un mediu
cu boli contagioase sau periculos, dar i poate ajuta pe medici s
i ignore propriile vulnerabiliti. Este posibil ca ei s nu conti-
entizeze ce efect poate avea un stil de via caracterizat prin prea
puin somn, diet neadecvat i prea puin timp pentru recreare,
asupra lor i asupra familiilor lor. Disociaia devine fatal atunci
cnd filozofia nu mi se poate ntmpla mie este folosit pentru
justificarea unui consum crescut de alcool i droguri sau alte com-
portamente autodistructive.5
Frica de incompeten este aproape universal printre medici i
este sursa multor factori stresori legai de procesul decizional
medical. n situaii care implic viaa altor oameni, greelile pot avea
efecte care pun n pericol viaa. Dac medicul nu-i poate accepta
limitele i posibilitatea de a face o greeala, atunci el trebuie s fie
(sau mcar s spere c este) perfect i omniscient, o situaie care
stimuleaz arogana i nevoia puternic de a se apra mpotriva
criticilor. Chiar i provocrile simbolice, cum ar fi cineva care pune
o ntrebare sau exprimarea unei opinii diferite, pot duce la depirea
mecanismelor de aprare, avnd ca rezultat frecvent un com-
portament neadecvat al medicului.
FACTORII DE STRES DIN MEDIUL
PROFESIONAL
Factorii de stres care apar din probleme non medicale n mediul
profesional i cei din mediul personal al medicului pot fi obstacole n
oferirea unei asistene de urgen de calitate. S-a descoperit c satis-
facia n carier este corelat cu urmtorii factori: (1) control asupra
condiiilor de munc, (2) suport din partea conducerii spitalului, (3) a
avea timp pentru familie i viaa personal, i (4) sigurana n cadrul
departamentului.
Moartea i agonia
Moartea i agonia implic medicul s mprteasc unul dintre cele este caracterizat prin micri rapide conjugate oculare, printr-o
mai personale i puternice evenimente unei familii. Medicii de medi-
cin de urgen trebuie s se obinuiasc s afle dorinele pacientului cu cel nregistrat n starea de trezie i cu apariia viselor. Cei care
i s informeze familiile despre moartea neateptat i despre mor-
biditate, pentru ca va fi nevoie s fac asta n mod frecvent. Empatia
are nevoie de energie emoional. Faptul c vorbete cu o familie
ndoliat l foreaz pe medic s-i reevalueze sistemul de valori i iritabilitate i dispoziie labil. De asemenea testele arat c ei obin
conflictele personale.
Nevoia pacientului i a familiei de compasiune este un proces
dificil de grbit. Exist ntrebri din partea aparintorilor despre
evenimentele care au dus la moartea pacientului, la care trebuie
rspuns n mod empatic pentru a facilita procesul de jelire. Oferirea
de nelegere, consolare, compasiune i atenie poate fi o important
surs de satisfacie pentru medici. Adesea, moartea renvie senti-
mente puternice n medici, bazate pe experiene personale anterioare.
Unele probleme ale medicilor i au originea n credina c lupta
mpotriva morii i a bolii reprezint cariera unui medic. Confrun-
tarea cu familia pacientului sau consilierea unui pacient muribund
mk
943
poate simboliza eec n acea lupt. n plus, un medic poate deveni
inta nevinovat a mniei sau strii de negare a aparintorilor.
Procesele de malpraxis
Peste tot n lume, medicii simt nevoia s cheltuiasc resurse sem-
nificative pentru a preveni procesele de malpraxis (n contrast cu
resursele cheltuite pentru a preveni malpraxisul). Pentru cei care nu
sunt familiarizai cu desfurarea procesului, un litigiu pe motiv de
malpraxis medical poate fi nfricotor.6 Procesul pare ndreptat
chiar mpotriva medicului i a respectului su de sine. Muli medici
vor reaciona cu nencredere, apoi furie, i n cele din urm depresie.
Litigiul, n desfurarea lui cu ntlniri, mrturii i, n cele din urm,
cu procesul propriu-zis poate fi dezumanizant. Cel mai important
factor predictiv al unei reacii anormale este experiena izolrii. Ru-
inea i nencrederea n sine pot fi cauza evitrii celor de la care ar
putea veni susinerea. Rspunsurile colegilor ar putea accentua senti-
mentul de ruine al medicului. tiind c medicul este ocupat s-i
pregteasc o aprare, colegii ar putea s-i schimbe tiparele de com-
portament social i de trimiteri medicale, aceast modificare putnd
fi interpretat ca o judecat din partea lor asupra faptelor cazului.
Nencrederea n sine se proiecteaz frecvent i asupra vieii
personale. Din dorina de a nu aduce acas durerea sau ruinea de a
fi chemat n instan ntr-un proces de malpraxis, muli medici se
distaneaz de familiile lor, adncindu-i astfel propria izolare.
FACTORI DE STRES DIN MEDIUL PERSONAL
Privarea de somn
Lucrul n ture i dificultatea orarului sunt cele mai frecvente surse
de stres, lips de satisfacie n carier i diminuare a performanei n
medicina de urgen. Principiile circadiene iau n considerare ritmu-
rile naturale ale corpului i pot ajuta integrarea orarului de lucru cu
viaa personal i pot promova un somn de calitate i de aici,
sntatea.7
FIZIOLOGIA SOMNULUI Somnul are diferite etape bine deter-
minate. Majoritatea perioadei somnului delta sau Somnul cu unde
lente (slow wave sleep: SWS) are loc la nceputul perioadei de somn.
Se constat o cretere a perioadei de somn cu unde lente la subiecii
care efectueaz efort intelectual intens. Se crede c somnul cu unde
lente este vital pentru recuperarea fizic. Cei privai de somnul cu
unde lente se plng frecvent de oboseal i dureri musculare.
Somnul cu micri oculare rapide (Rapid Eye Movement: REM)
schimbare a pattern-ului electroencefalogramei la un pattern similar
dorm mai puin vor avea etapa REM mai scurt, acest lucru fiind
dificil de recuperat. Se crede c somnul cu micri oculare rapide
este vital pentru sntatea psihic. Cei privai de REM se plng de
un punctaj mai mare la comportamentul agresiv. Se pare c somnul
REM este important i n consolidarea proceselor de nvare
complexe. Voluntarii supui testelor de privare de somn REM, dar
crora le-a fost permis desfurarea celorlalte faze ale somnului au
nceput s aib simptome asemntoare psihozei n 3-4 zile.
Oamenii au un ritm circadian de 25 ore. Multe funcii fiziologice
urmeaz un pattern circadian care poate fi pus n eviden prin
meninerea experimental n stare de trezie a subiecilor n timpul
nopii i permindu-le s doarm n timpul zilei. Acest proces este
numit sincronizare a ritmului circadian. S-a demonstrat c multe
pattern-uri circadiene pot fi sincronizate, inclusiv starea de trezie.

944 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE
Durata perioadei de somn depinde mai mult de faza ritmului circa-
dian dect de perioada precedent de trezie. Astfel se explic parial
de ce cei care lucreaz ocazional noaptea dorm mai puine ore ziua
dect cei care lucreaz n ture noaptea n mod regulat, ceea ce duce
la privarea de somn REM. Muli medici ncearc s ajute astfel de
pacieni prin prescrierea de medicamente. Marea majoritate a acestor
medicamente au ca efect scderea procentului de somn REM din
totalul perioadei de somn. Stimulantele, inclusiv cofeina i nicotina,
mpiedic adormirea i progresia normal a stadiilor somnului.
Studiile asupra privrii de somn arat c abilitatea de a executa
sarcini intelectuale complexe este ncetinit dar rmne relativ
nemodificat; cu toate acestea motivaia de a executa sarcini de
rutina este diminuat. Deoarece calitatea actului medical n practica
medicinii de urgen depinde de executarea corect a sarcinilor de
rutin care pot urma dup perioade prelungite de efort intelectual,
medicii care lucreaz n ture diferite trebuie s-i organizeze orarul
de lucru ntr-un mod care s minimizeze riscul pentru pacient.
STRATEGII SUPORTIVE n planificarea rotaiilor/schimbrilor de
tura, este mai sntos s fie rotite n sensul acelor de ceasornic (de la
ture care ncep ziua la ture dup amiaza i dimineaa devreme), deoa-
rece ritmul circadian la om este de 25 de ore. Muli medici prefer
turele de 12 ore pentru a beneficia de mai multe zile libere. Cu
toate acestea, n cazul rotaiilor de tur, resetarea ceasului
biologic pe parcursul a 12 ore dureaz mai mult dect pe
parcursul a 8 ore. (Tabel 296-1).
Standardul de aur este s nu fie schimbate turele, dar cei care
lucreaz doar ture de noapte trebuie s-i menin obiceiul de a
TABELUL 296-1. Strategii i recomandri pentru promovarea
sntii celor ce lucreaz n ture
n mod ideal, cea mai bun strategie ar fi s se lucreze n aceeai tur tot
timpul i s fie pstrat acelai pattern al somnului.
n cazul n care nu poate fi meninut un pattern stabil al somnului, se vor
folosi strategii de compromis cum ar fi somnul ancor (perioada de
somn nentrerupt cu durata minima de 4 ore) sau somnul tip moial,
picoteal pentru a reduce desincronizarea ritmului circadian.
Toate turele se vor roti n sensul acelor de ceasornic, cu meninerea unei ture
cel puin 1 lun.
Una sau dou ture de noapte la rnd produc o afectare minim a ritmului
circadian.
Se va dormi ntr-o camer linitit, ntunecat i se vor reduce pe ct posibil
ntreruperile perioadei de somn. Cnd se lucreaz ture de noapte, se va
comunica orarul de lucru celor care e probabil s v sune n timpul zilei.
Se va ncepe perioada activ cu o mas bogat n proteine, iar spre sfritul
acestei perioade se vor consuma carbohidrai compleci. Se va evita con-
sumul de cofein i alimente tip snack-food bogate n grsimi i cu valoare
caloric mare, nainte de culcare. Se recomand ca mesele s fie regulate.
Se va utiliza lumina intens (mai mult de 10000 lux) n primele 2 ore dup
trezire, pentru a uura sincronizarea la noua tur.
Se recomand exerciii fizice regulate. Efortul aerobic viguros dup trezire
poate reduce timpul necesar pentru adaptarea la ture noi. Se va evita efor-
tul fizic intens nainte de culcare.
Petrecei timp cu familia i prietenii chiar dac trebuie fcut o planificare a
lui.
Nu se recomand pstrarea unui stil de via asemntor celor care lucreaz
n tura de zi atunci cnd se lucreaz n ture de noapte. edinele
administrative se vor ine dimineaa devreme sau trziu dup amiaza atunci
cnd se lucreaz n ture de noapte. Se va respecta ritmul circadian al celor
care lucreaz n ture de noapte exceptndu-i de la obligaia de a participa
la edine care au loc n timpul zilei.
Sursa: Adaptat cu permisiune dup Whitehead DC, Thomas HR, Slapper
DM: A rational approach to shift work in emergency medicine. Ann Emerg
Med 21:1250, 1992.
mk
dormi ziua, chiar i n zilele libere pentru a evita re-sincronizarea la
pattern-ul de zi. Lucrul n ture de noapte pentru o perioad mai lung
este dificil din cauza presiunilor de a participa la evenimente
familiale, sociale sau alte activiti administrative.
Exista un compromis numit somn ancor, care minimizeaz
afectarea ritmului circadian. Dormind nentrerupt cel puin 4 ore
n aceeai perioad a zilei, n fiecare zi, exista tendina de a r-
mne ancorat la un anumit ritm circadian. Aceast ancorare
poate fi util n zilele lor libere sau n perioadele scurte de lucru n
alte ture, pentru cei care lucreaz mereu n ture de noapte, deoarece
le permite revenirea mai uoar la un pattern de somn normal.
Viata social este important pentru cei care lucreaz n ture.
Meninerea legturilor strnse cu familia i prietenii ajut la elibe-
rarea de stres i reduce sentimentul de izolare temporal pe care-l
resimt cei care lucreaz n ture. Planificarea vieii sociale este la fel
de important ca i planificarea muncii.
Familia
Este deja cunoscut faptul c relaiile suportive, intime pot reduce
stresul, mbunti dispoziia i promova un stil de via sntos.
Relaiile pozitive sunt asociate cu o scdere a simptomelor somatice,
scdere a frecvenei strilor depresive, via mai lung i o satisfacie
mai mare la locul de munc. Trsturile de personalitate promovate
i stimulate de practica medicinii intr adesea n conflict cu inti-
mitatea, familia i nevoia de autoconservare. Familia n totalitatea ei
ajunge s sufere din cauza presiunilor exercitate de obligaiile so-
ciale, orarul complex al medicului i de dorinele partenerului de
via i ale copiilor.
Exist anumite probleme asociate cu relaia cu o persoan care
este medic.8 Familiile n care ambii soi sunt medici se ntlnesc mai
frecvent, fiecare dintre acestea avnd de nfruntat diferite dificulti.
Avnd de fcut fa cerinelor persistente ale medicinii, majoritatea
cuplurilor de medici triesc n viitor, convinse fiind c n cele din
urm se va gsi timp de petrecut mpreun. Soii presupun n mod
incontient c amnarea nu va pune n pericol relaia lor i c aceasta
va rmne la fel de intens i de lipsit de rutin ca n ziua n care a
fost amnat.
Mecanisme de aprare complexe, nvate din oboseala emoio-
nal i fizic generat de pregtirea i practica medical, duc adesea
la o atenuare a capacitii de a contientiza sentimentele personale
profunde. Cea mai frecvent acuz a familiilor medicilor care ape-
leaz la consilierea unui psiholog este c membrul familiei (care este
medic) este distant atunci cnd nu lipsete fizic de acas.
Medicii se simt confortabil ca profesioniti atunci cnd sunt res-
ponsabili i au putere de decizie. Opiniile i sentimentele altora sunt
rareori binevenite; medicii doar dau ordine. n calitate de experi,
ei tiu ce e bine pentru pacieni. Acest comportament este adesea
ntlnit i acas. Medicul este obosit, comunicarea este slab i
compromisul vine doar din partea celorlali membri ai familiei care
decid s-o lase balt; bine c mcar a ajuns n sfrit acas. Aro-
gana i face apariia. Conflictul este amnat pn cnd se ajunge la
o criz.
Soii pot fi ajutai de o organizaie suportiv. Scopul este s-i
ajute s neleag stresul medical, s mprteasc modaliti de
depire a situaiei, s reduc izolarea i s-i ajute s-i neleag
rolul n tiparele care structureaz relaiile lor intime.
Dac un medic acord ngrijire familiei lui, tratamentul aplicat
poate fi nepotrivit, fie excesiv sau neadecvat. Un medic nu poate
rmne obiectiv cnd evalueaz starea celor dragi i cel mai adesea
nici nu e bine s ncerce. Medicul i familia lui merit o evaluare la
fel de riguroas i complet ca orice pacient care ajunge la depar-
tamentul de urgen.

296 ASIGURAREA CONDIIILOR OPTIME DE MUNC PENTRU MEDICI
mbtrnirea
mbtrnirea face dificil din punct de vedere fizic executarea tutu-
ror sarcinilor. Schimbrile de tur sunt mai stresante. Acuitatea vi-
zual i auditiv pot avea de suferit. Poate fi dificil s se in cont de
probleme medicale i ore de luat medicamente.
Schimbrile de carier sunt disponibile n multe specialiti, dar,
fiind o nou specialitate, n medicina de urgen nu exista suficient
experien acumulat pentru a putea ajusta practica medicinii de ur-
gen la problemele medicului care apar odat cu vrsta.
STRATEGII PENTRU ASIGURAREA
CONDIIILOR OPTIME DE MUNC PENTRU
MEDICI
Tabelul 296-2 rezum principiile autorului pentru promovarea
binelui personal. Principiile cluzitoare sunt contientizarea i res-
ponsabilitatea personal. Niciun individ sau instituie nu a creat
conflictele i nici nu le poate rezolva. Cu toate acestea, mediul poate
fi modelat pn cnd corespunde nevoilor individuale. Exist
ntotdeauna alternative.9
Autoevaluarea
Atunci cnd trec printr-o perioad dificil, majoritatea oamenilor tiu
c se simt stresai i c nu sunt la fel de eficieni ca de obicei. Cel
TABELUL 296-2. Principii pentru asigurarea condiiilor optime
de munc pentru medici
Se vor contientiza anxietile i stresul. Stresul va fi vzut ca o provocare ce
trebuie depit nu ca pe ceva intolerabil care deine controlul asupra vieii
personale.
Pstrai vederea de ansamblu asupra lucrurilor. Nu v luai prea n serios.
Dezvoltai-v ca personalitate independent de rolul dumneavoastr de
medic.
Admitei c suntei om n primul rnd, nainte de a fi medic. nelegei c
medicina nu este cauza problemelor sau nefericirii dumneavoastr-suntei
liber s alegei stilul de via i mediul de lucru. Evaluai opiunile pe care
le avei.
Trii n prezent. Dac familia, religia, comunitatea dumneavoastr, sau alt
activitate este ntr-adevr o prioritate, atunci acordai-i timp. Familia
merit o parte din timpul dumneavoastr, parte ce este sfnt.
Concentrai-v atenia pe recompensele intrinseci ale medicinii: altruism,
interes tiinific, provocarea pe care o reprezint pacienii care au nevoie
de expertiza dumneavoastr i stimularea de ctre o gama larg de oameni
cu care lucrai. Sigur exist recompense n medicin pe care le gsii
motivante. Dac acestea nu sunt evidente, atunci aceasta este o arie care
trebuie explorat.
Dezvoltai-v legturile sociale. Nu v izolai.
Sistemele suportive trebuie s fie acceptate de toi cei implicai i s nu
amenine statutul profesional. Trebuie s avei confideni personali i
profesionali care s ofere feedback corect. nvai s recunoatei
mecanismele de adaptare distructive att la dumneavoastr ct i la colegi.
Punei n contact studenii i medicii rezideni cu psihoterapeui, care au
credibilitate interpersonal i tiinific. Acest contact iniial poate facilita
apelarea la ajutorul unui psihoterapeut n momentele de criz.
Asigurai-v c exist suficient personal disponibil pentru a uura munca, a
permite zile libere i a suplini executarea sarcinilor n timpul perioadelor
de criz.
Avei grija de sntatea dumneavoastr fizic:
Facei pregtirile necesare pentru a avea un somn de calitate.
Facei exerciii fizice regulate, meninei-v greutatea i fii atent/ la dieta
alimentar.
Relaxai-v. Relaxarea nu e acelai lucru cu a avea timp liber.
Mergei la doctor i urmai indicaiile lui.
mk
945
mai adesea, acest lucru este atribuit unui pacient dificil, unei ture
aglomerate sau unui anumit factor stresor independent de voina
persoanei. Contientizarea le permite indivizilor s-i evalueze
pattern-urile lor de rspuns dintr-o perspectiv mai larg. Paradoxal,
unii medici, atunci cnd sunt forai s se confrunte cu deziluzia unei
viei nemplinite, folosesc negarea i se aga i mai tare de motivaia
lor iniial.
Tabelul 296-3 enumer unele ntrebri ce pot fi folosite pentru
autoevaluarea oboselii emoionale. Dac mai multe rspunsuri sunt
afirmative, atunci poate c asta reprezint dovada unei divergene
ntre valorile personale i activitatea n carier. Aceast divergen
v-ar putea motiva s cerei un feedback de la o persoan n care avei
ncredere.
Principii de management
Metodele frecvent utilizate pentru depirea oboselii profesionale
includ managementul timpului, sisteme suportive, rapoarte asupra
activitii, relaxare, implicare n sarcini administrative i ntreinere
fizic. Indiferent de validitatea unei nevoi, nu se poate spune da unei
sarcini fr a spune nu alteia. Un proces de clarificare a valorilor
permite identificarea acelor activiti n care persoana se simte
ndemnat s se implice i care sunt nceputul procesului de stabilire
al prioritilor. n acest fel, individul i stabilete scopurile majore
ale vieii n toate sferele - fizic, mental, financiar, spiritual i
social - n funcie de obiectivele cele mai importante pentru sine.
Dezvoltai relaii cu cei din jur care s mearg dincolo de nevoia
de comunicare legat de problemele medicale de rezolvat. Ascultai
i acordai suport emoional. Fii persoana care i asum riscul de a
vorbi despre lucrurile care se simt dar sunt ignorate n mod voit. m-
prtii celorlali gnduri, sentimente, strategii despre ce nseamn
s trieti i s fii medic n societatea actual. Rezistai fricii c
cineva v va descoperi punctele vulnerabile. Aceast fric duce la un
nivel sczut al ncrederii n cei din jur i tinde s izoleze individul
de suportul social de care are nevoie n momente de criz.
Preocuparea pentru binele medicilor rezideni i a studenilor
trebuie s fie prezent permanent n timpul pregtirii acestora. Muli
medici rezideni i studeni nu au ansa de a avea mentori care s le
mprteasc experiena privind greelile proprii, care s-i lase
garda jos i s demonstreze c imperfeciunea nu nseamn incom-
peten. Asemenea mentori demonstreaz c o greeal este com-
patibil cu excelena i cu ngrijirea medical plin de compasiune.
Erorile n rezolvarea problemelor pot fi folosite pentru mbuntirea
comportamentului nvat. O facultate care poate promova umilina
personal i profesional este cea mai eficient msura de prevenire
a aroganei medicale.
Comitetele pentru Asigurarea Condiiilor Optime de Munc
pentru Medici din cadrul spitalelor sau societilor medicale pot oferi
TABELUL 296-3. ntrebri pentru autoevaluare
Credei c metodele vechi de a face fa situaiei nu mai sunt la fel de sigure
ca nainte?
Ai devenit mai cinic n privina colegilor sau a sistemului?
Irosii timp la serviciu din cauz c nu v mai place s vedei pacienii sau
pentru c suntei ncetinit de nehotrre?
Bei, mncai sau fumai mai mult dect de obicei?
Criticile v afecteaz respectul de sine n mod excesiv?
V-ai pierdut curiozitatea intelectual n privina medicinii?
V simii neajutorat n privina pierderii controlului asupra direciei n care
se dezvolt medicina?
Avei probleme permanente cu insomnia, oboseala sau depresia?
V simii singur/ sau izolat/? i evitai pe cei din jur pentru ca acetia s nu
vad ct de nefericit/ suntei?
 mk
946 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

modele educative i pot direciona pe cei interesai ctre alte resurse. mediului de lucru. Medicul trebuie s se strduiasc s gseasc un
Cile de comunicare sunt deschise pe msur ce medicii nva numitor comun, i anume ngrijirea pacientului. Nu orice conflict
metode de a face fa situaiilor pe care alii le-au probat cu succes. este o btlie care trebuie ctigat. O rezolvare sntoas a conflic-
Subiecte ce trebuie prezentate personalului medical includ clarifi- tului nseamn i c medicul trebuie s tie cnd s-i menin
carea valorilor, alegerea scopurilor, managementul timpului, lamen- poziia, s negocieze sau s se retrag.
taia i schimbarea paradigmei. Dei un comitet pentru asigurarea
condiiilor optime de munc pentru medici este diferit de programele Suport n procesele de malpraxis
de asisten profesional pentru medici afectai, inapi s profeseze
Pentru mai mult de 95% dintre medici, procesul de malpraxis este o
sau cu probleme aceste programe ar trebui s fie complementare.
perioad de stres emoional. Grupurile suportive pentru stresul
Apariia echipei de analiz a stresului cauzat de incidente critice
cauzat de procesul de malpraxis pot fi create sau exist poate deja n
reprezint o abordare care ncearc s reduc severitatea tulburrilor
cadrul societilor medicale. Grupurile constau n experi n mana-
poststres prin intervenia la momentul producerii incidentului stre-
gementul riscului care explic la ce se poate atepta nvinuitul n
sant. Personalul care a avut experiene stresante sau generatoare de
fiecare faz a procesului i care clarific sensul termenilor juridici i
anxietate este intervievat ca grup. Procesul este facilitat de lideri de
medici care au experiena procesului de malpraxis i care pot m-
grup cu experien i cu pregtire profesional similar n colaborare
prti din experiena proprie. Membrii familiei pot de asemenea
cu experi n domeniul sntii mintale. Scopul este s se intervin
participa i pot aduce clarificri privind procesul prin care trece
nainte ca reacii nesntoase s aib timp s se dezvolte. Fiecrui
familia lor i asupra propriilor lor rspunsuri emoionale.
individ i se cere s descrie ceea ce a auzit, vzut i simit. Grupul de-
vine o baz de mprtire a experienelor i de combatere a izolrii.
Participanii sunt ajutai s neleag c starea de disconfort pe care o Sntatea fizic
resimt este o reacie normal la o experien anormal i n plus sunt Majoritatea medicilor nu beneficiaz de msurile de medicin pre-
identificai acei indivizi care au nevoie de ajutor n continuare. ventiv, cel mai probabil datorit constrngerilor asupra timpului
disponibil i a negrii vulnerabilitii proprii la boal. Oricare ar fi
Raportul de ncredere cauza un medic poate ajunge s aib mai puin grij pentru sine
dect pentru pacieni.
n situaii de urgen, de cele mai multe ori pacientul nu beneficiaz
Exerciiile fizice i alimentaia corect pot contribui la meni-
de avantajele unei relaii doctor-pacient de lung durat. Exist
nerea sntii fizice i la eliminarea tensiunilor emoionale. n afar
cteva lucruri simple pe care un medic specialist n medicina de ur-
de asta, lsnd la o parte timpul dedicat sntii proprii, ntre orarul
gen le poate face pentru a crea un raport de ncredere, majoritatea
ncrcat i prioriti contradictorii, confirm prin aciune credina c
acestora avnd legtur cu capacitatea de a transmite impresia de
a avea grij de sine reprezint o utilizare important a timpului.
atenie i grij. Medicii ar trebui s-i salute pacienii spunndu-le pe
nume i ar trebui s se prezinte, i s dea mna cnd e cazul. Medicii
specialiti n medicina de urgen ar trebui s se aeze atunci cnd Tehnici de relaxare
este posibil; indiferent de ct timp rmn medicii n camer, paci- Relaxarea reprezint un timp linitit care permite reflectarea, inte-
enilor li se pare c au stat mai mult. Atunci cnd pacientul este atins, grarea i planificarea.
acest lucru se va face cu un aer de blndee i grija. Se va respecta Relaxarea este diferit de timpul liber dei activitile din timpul
intimitatea pacientului prin tragerea perdelelor i expunnd doar ceea liber sunt o cale important de a ajunge la echilibru. Factorii de stres
ce trebuie expus. Atunci cnd este util n context clinic, se vor ascul- ai activitilor din timpul liber, cum ar fi practicarea sporturilor, acti-
ta toate plngerile pacientului deoarece este posibil s fie economisit vitile n natur, hobby-urile, sau alte activiti sunt plcute parial
timp n acest fel. Nu se va folosi un limbaj complex. Dac pacientul i pentru c sunt foarte diferite de stresorii activitii profesionale. La
este n decubit dorsal se recomand s v aezai sau s v aplecai i activitile din timpul liber particip adesea i familia i prietenii.
s inei ochii la nivelul ochilor pacientului. Definii orizontul de a- Relaxarea este de asemenea diferit de statul degeaba propriu-
teptare al pacientului de la prima ntlnire, de exemplu: rezultatele zis. Relaxarea crete capacitatea de contientizare i concentreaz
vor fi disponibile n 2 ore i voi reveni s le discut cu dumnea- mintea n timp ce corpul este odihnit. Este un timp al ateniei, al
voastr sau am un pacient n stare grav de care m ocup, dar reflectrii, al procesrii experienelor i sentimentelor. Relaxarea
dumneavoastr suntei urmtorul. Gsirea unei mici nevoi pe care o sistematic cere concentrare i activitate mental voluntar i are ca
putei mplini (de exemplu: un pahar cu ap, o pern, un telefon) va efect o scdere a strii de agitaie i a tensiunii. Exist multe tehnici
ajuta la stabilirea unui raport de ncredere. de relaxare disponibile cum ar fi meditaia, relaxarea muscular
progresiv, contientizarea selectiv, autohipnoza, yoga, controlul
Rezolvarea conflictelor respiraiei, biofeedback, tehnica somatic. nregistrri audio sunt
disponibile pentru a facilita procesul de nvare al acestor tehnici.
Abilitatea de a rezolva conflictele este important n medicina de Pentru unii oameni meditaia religioas i introspecia pot satisface
urgen pentru interaciunea cu pacienii, cei apropiai, medici din nevoia de relaxare.
alte specialiti i alt personal al spitalului. Problemele care gene-
reaz conflictul pot fi diferite, dar dinamica lor este aceeai.
Cererile pacienilor sau ale familiilor lor sunt tratate cel mai bine
IDENTIFICAREA AFECTRII ABILITII DE A
prin recunoaterea ateptrilor acestora i ncercarea de a ajunge la PRACTICA MEDICINA
un compromis. Uneori este util s fie recunoscut faptul c pacientul a Medicii specialiti n medicina de urgen se simt adesea temporar
fost ascultat i perspectiva acestuia luat n considerare, dar totodat copleii pe plan emoional. Aceste sentimente devin distructive
trebuie ca pacientul s tie c medicul are o alt perspectiv. Dei atunci cnd devin comportamente de rutin (Tabel 296-4).
fermitatea este uneori necesar, rareori se ctig ceva prin ostilitate Descoperirea afectrii capacitii de a practica medicina este un
sau confruntare. lucru dificil de fcut.5 Medicii afectai farmacologic i psihologic
Conducerea, asistenii medicali i consultanii pot fi alte surse de sunt adeseori n stare s ntrzie descoperirea afectrii abilitilor
conflict; adesea exist conflicte personale provocate de stresul profesionale prin sacrificarea oricrui alt aspect al vieii lor pentru

296 ASIGURAREA CONDIIILOR OPTIME DE MUNC PENTRU MEDICI
pstrarea performanei profesionale. Semnele banale ale compor-
tamentului anormal sunt n mod frecvent ignorate. Familia, vecinii,
prietenii i colegii de serviciu pot fi implicai n generarea com-
portamentelor anormale. Medicii au impresia ca sunt experi capabili
s-i trateze propriile probleme pentru ca au fost instruii n far-
macologie i psihiatrie.
Intervenia este aproape ntotdeauna necesar n cazul medicilor
afectai, din cauza strii de negare i a altor mecanisme de aprare pe
care le utilizeaz. Ruinea, jena, frica i vinovia sunt cauzele pen-
tru care muli dintre cei care lucreaz n serviciile de ngrijire medi-
cal nu sunt capabili s recunoasc faptul c nu au controlul asupra
vieii lor pn cnd nu are loc o confruntare cu colegii sau, mai frec-
vent, cu autoritile. Intervenia nseamn trimiterea la profesioniti
cu pregtire specializat.
Gravitatea impactului emoional al confruntrii asupra unui
medic bolnav trebuie luat n considerare; Este de importan critic
s fie anticipat i prevenit posibilitatea unui suicid10 sau rnire prin
accident sau traum. Aceste posibiliti nu sunt rare, mai ales printre
lucrtorii cu status psihologic alterat, din serviciile de ngrijire
medical.
RESURSE
1. Institutul pentru Studierea Sntii i a Bolii este o fundaie
nonprofit educaional i de cercetare care i concentreaz efortu-
rile, printre altele, asupra evoluiei medicilor care ngrijesc pa-
cieni cu boli care pot cauza moartea. Condus de Rachel Remen,
medic, ofer cri, casete, i credit CME de categoria I cu rate
mici, care se concentreaz pe subiecte cum ar fi pierderea cuiva
apropiat, jelirea, limitele personale, neputina, izolarea i
examinarea scopurilor i a sensurilor. (Contact: ISHI, P.O. Box
316, Bolinas, CA 94924.)
2. Societatea i Centrul pentru Asigurarea Condiiilor Optime de
Munc pentru Profesioniti este o organizaie profesional cu rol
educaional i consultativ care ofer programe de clarificare a
valorilor, mediere, rezolvarea conflictelor i formarea grupurilor
TABELUL 296-4. Posibile semne i simptome ale sindromului
burnout
Utilizarea timpului petrecut acas doar ca timp de odihn, lipsa de participare
la activitile familiei
Descrcarea nervilor pe so/soie, familie, asisteni medicali i personalul
de la locul de munc
Plngeri repetate, cinism, nvinuirea celorlali
Repulsie, teama de a consulta pacienii
Foi de observaie completate cu observaii ambigue i prea scurte; controlul
de calitate al actului medical evideniaz comentarii nepotrivite sau
ininteligibile
Cereri frecvente de consultaii
Furie ndreptat spre medicin, pacieni, personalul medical, autoritate.
Prea multe medicamente prescrise n comparaie cu simptomele pacientului
mprtirea problemelor personale cu pacienii, pierderea conduitei
profesionale
Desconsiderarea celor din jur, brfa, punerea la ndoial a bunei credine a
celorlali
mbolnviri frecvente, absene nemotivate i pattern-uri de ntrziere la
serviciu sau plecare nainte de terminarea programului de lucru
Schimbarea frecvent a locului de munc
Prea multe jucrii care devin obsesii consumatoare de timp cum ar fi
calculatoare, brci, i avioane
Petrecerea timpului liber la serviciu fr un motiv raional
Un numr neobinuit de plngeri din partea pacienilor
Rspuns pasiv-agresiv la schimbare
mk
947
suportive. (Contact: Dr. John-Henry Pfifferling, telefon 1-919-
489-9167.)
3. Programul de recuperare Talbot-Marsh pentru dizabiliti
psihiatrice i abuz de substane n Atlanta, Georgia, este specia-
lizat n tratarea profesionitilor din domeniul ngrijirii medicale i
este recunoscut pe plan naional ca un model n tratarea n
ambulatoriu a medicilor dependeni de droguri. (Telefon 1-800-
445-4232.)
4. Clinica Menninger din Topeka, Kansas, ofer terapie marital,
individual i familial i este un program important de pregtire
n psihanaliz. De asemenea sponsorizeaz ateliere educaionale
ntr-o ambian retras n Estes Park, Colorado, timp de o spt-
mn n luna iulie a fiecrui an. Destinat n special cuplurilor de
medici, se axeaz pe problema echilibrrii cerinelor practicii
medicale cu nevoile personale i acelea ale familiei. (Contact: P.O.
Box 829, Topeka, KS 66601; telefon 1-800-288-7377.)
5. Colegiul American al Medicilor Specialiti n Medicina de
Urgen, Societatea Academic pentru Medicina de Urgen
(SAMU), i alte societi medicale ofer resurse educaionale
avansate. Majoritatea subiectelor n acest capitol au fost incluse n
prezentrile lor. Colegiul American al Medicilor Specialiti n
Medicina de Urgen are o seciune pentru membri despre asigura-
rea condiiilor optime de munc pentru medici, la care persoanele
interesate se pot nscrie pentru a primi tiri i extrase din articole
scrise de ali membri i/sau pot deveni membri care contribuie la
dezvoltarea bazei educaionale a colegiului. (Contact: Secia
pentru Asigurarea Condiiilor Optime de Munc pentru Medici,
Colegiul American al Medicilor Specialiti n Medicina de
Urgen, P.O. Box 619911, Dallas, TX 75261-9911.)
6. Departamentul de Sntate Mintal al Asociaiei Medicale
Americane a fondat Fundaia pentru Sntatea Medicilor. Scopul
acesteia este s ofere ajutor financiar pentru medicii inapi de a-i
mai exercita profesia indiferent de cauz, inclusiv prin afectare
farmacologic sau psihologic i HIV. Fundaia susine de aseme-
nea cercetarea, educaia specializat i programele de conversie
profesional, plasamentele de locuri de munc i Conferina
Internaional despre Sntatea Medicilor. (Contact: Elaine
Tejeck, telefon 1-312-464-5073.)
BIBLIOGRAFIE
1. Andrew LB, Pollack ML: Wellness for Emergency Physicians. Dallas,
American College of Emergency Physicians, 1995.
2. McCranie EW, Brandsma JM: Personality antecedents of burnout
among middle-aged physicians. Behav Med 14:30, 1988. [PMID:
3365485]
3. Gabbard G: The role of compulsiveness in the normal physician.
JAMA 254:2926, 1985. [PMID: 4057513]
4. Gabbard G, Menninger RW: The psychology of postponement in the
medical marriage. JAMA 261:2378, 1989. [PMID: 2704090]
5. Hughes PH, Brandenburg N: Prevalence of substance use among US
physicians. JAMA 267:2333, 1992. [PMID: 1348789]
6. Charles SC: Coping with a medical malpractice suit. West J Med
174:55, 2001. [PMID: 11154674]
7. Whitehead DC, Thomas HR, Slapper DR: A rational approach to shift
work in emergency medicine. Ann Emerg Med 21:1250, 1992. [PMID:
1416310]
8. Myers MF: Doctors' Marriages - A Look at Their Problems and
Solutions, 2nd ed. New York, Plenum, 1994.
9. Novack DH: Calibrating the physician, personal awareness and
effective patient care. JAMA 278:502, 1997. [PMID: 9256226]
10. Sonneck G, Wagner R: Suicide and burnout of physicians. Omega
33:255, 1996.