Sunteți pe pagina 1din 45

mk

Seciunea Douzeci i Cinci


TULBURRI PSIHOSOCIALE

TULBURRILE DE Criterii structurate de diagnostic


288 COMPORTAMENT:
ASPECTE CLINICE
Nomenclatura diagnostic oficial actual, cel mai recent publicat
n anul 2000 de ctre Asociaia American de Psihiatrie, este
Manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, ediia a
Douglas A. Rund
IV-a (revizuit), care este cunoscut ca DSM-IV-TR.3 O copie a DSM-
IV-TR trebuie s fie disponibil n fiecare departament de urgen,
Estimrile referitoare la proporia de pacieni care se prezint n deoarece conine lista de criterii pentru fiecare tulburare, dar i date
departamentul de urgen cu o tulburare psihiatric variaz de la suplimentare legate de demografie, simptome i sindroame asociate
cteva procente la mai mult de o treime. Aceast variaie este n i diagnosticul diferenial.
parte cauzat de diferenele n populaia de pacieni i utilizarea de
ctre comunitate a unor metode alternative de intervenie n cazul
unor crize psihiatrice.
Sistemul de diagnostic multiaxial
Atunci cnd pacienii sunt evaluai pentru depistarea unor tulbu- Diagnosticele DSM-IV sunt stabilite pe baza unui sistem multiaxial,
rri mentale, inclusiv a abuzului de substane, muli au o psihopato- n care fiecare ax se refer la un domeniu diferit de informaii.
logie nedepistat pn atunci, care este relevant pentru evaluarea i Acest sistem ajut la efectuarea unei evaluri cuprinztoare, organi-
tratamentul lor n cadrul departamentului de urgen. Subgrupurile zarea informaiilor clinice complexe i comunicarea dintre profesio-
de pacieni din departamentele de urgen care sunt expui unui risc niti. Tulburrile pe axa I conin sindroamele clinice ale tulburrilor
crescut de tulburri psihiatrice includ pacienii care se prezint sin- mentale. Patologiile trecute pe axa II sunt tulburri de personalitate
guri, cu probleme medicale sau sociale vagi, care nu sunt urgente sau i de dezvoltare, inclusiv retardarea mental, care poate fi subiacent
specifice, precum i grupul de pacieni care se prezint dup miezul unui sindrom mai avansat de pe axa I. Axa III se refer la stri
nopii n departamentul de urgen i despre care s-a demonstrat c medicale generale. Axa IV const n probleme sau factori de stres
au o mai mare prevalen a bolilor psihiatrice dect cei care se pre- psihosociali sau care in de mediul nconjurtor. Axa V reprezint
zint n timpul zilei. Uneori, tulburrile psihiatrice constituie n mod funcionarea global, general (Tabelul 288-1). Cunoaterea acestui
evident principalul motiv al prezentrii unui individ n departamentul sistem pe mai multe axe faciliteaz nelegerea dosarelor medicale, a
de urgen. n alte cazuri, tulburrile psihiatrice duc la leziuni i alte notelor scrise de medicii consultani psihiatri i a interaciunii cu
psihiatrii consultani sau cu personalul cu specialiti psihosociale.
patologii.1 Spre deosebire de acestea, tulburrile psihiatrice pot fi o
De exemplu, ar trebui s putei recunoate faptul c un pacient cu
parte din antecedentele trecute sau actuale ale unui pacient, dei nu
antecedente care conin diagnostice DSM-IV pe axa I (intoxicaie cu
sunt de mare importan pentru afeciunea clinic imediat.
alcool), pe axa II (tulburare de personalitate de tip antisocial) i pe
n cadrul studiilor care raporteaz categoriile de boli psihice
axa III (distrugerea pielii capului) ar putea prezenta semne de
observate n departamentele de urgen, cele mai frecvente diag-
tulburri de personalitate n axa II, dei principala acuz poate fi o
nostice pe plan internaional sunt abuzul de substane, tulburrile
problem nou.
afective, tulburrile anxioase, tulburrile de personalitate de tip
antisocial i disfunciile cognitive severe. Printre cei care se prezint
de mai multe ori n departamentul de urgen, persoanele cu schizo- Sindroame psihiatrice (tulburri pe axa I)
frenie sunt cei mai frecveni pacieni. Principalele categorii de tulburri pe axa I discutate n acest capitol
sunt prezentate n Tabelul 288-2. O strategie util pentru stabilirea
DIAGNOSTIC unui diagnostic DSM-IV este clasificarea principalei caracteristici
ntr-o categorie major, luarea n considerare a posibilelor etiologii
Pentru evaluarea pacienilor care se prezint cu simptome psihia-
non-psihiatrice la baza simptomelor acuzate de pacient i utilizarea
trice, precum i cu alte afeciuni medicale, ntlnii n departamentele
ulterioar a arborilor decizionali din Anexa B a DSM-IV, pentru a
de urgen, afeciunea psihiatric acut a acestora trebuie s fie
identifica diagnosticul adecvat. Arborii decizionali ghideaz medicul
stabilizat cu promptitudine iar acuza principal trebuie evaluat.2 care nu este familiarizat cu complexitatea criteriilor din cadrul unei
Formularea unui diagnostic specific nu este la fel de important ca categorii n identificarea caracteristicilor care fac distincia ntre
determinarea faptului dac pacientul poate sau nu s se rneasc afeciuni apropiate. Un exemplu de arbore decizional pentru eva-
singur precum i pe alii i respectiv dac necesit internare. Deter- luarea psihozei acute este prezentat n Figura 288-1.
minarea, de exemplu, dac un individ are tendine suicidale i are
nevoie de protecie i internare este mai important dect luarea
deciziei cu privire la faptul c pacientul sufer de schizofrenie sau de
Delirul, demena, tulburrile amnestice i alte
depresie psihotic. tulburri cognitive
Totui, diagnostice psihiatrice provizorii pot fi stabilite n cadrul Acest grup de sindroame este caracterizat de un deficit semnificativ
departmentelor de urgen. Recunoaterea unor sindroame compor- din punct de vedere clinic, cognitiv sau al funciei memoriei, cauzat
tamentale specifice poate ajuta la evaluarea simptomelor cu care se de o stare medical general. Exist mai multe cauze diferite i
prezint pacienii, la urmrirea simptomelor asociate i la determi- comune ale sindroamelor organice cerebrale, n care factorul
narea tratamentului i a recomandrilor. Medicii din departamentele cauzator se cunoate, de exemplu, demena vascular i delirul
de urgen trebuie s cunoasc destul de bine afeciunile psihiatrice cauzat de sevrajul etanolic. n aceste cazuri, diagnosticul specific
cu care se ntlnesc frecvent, nct s le poat descrie caracteristicile este prezentat n DSM-IV. n alte cazuri, factorul etiologic trebuie
clinice predominate. specificat mpreun cu atributul cauzat de o [afeciune medical

903
mk
904 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

TABELUL 288-1. Evaluarea psihiatric multiaxial probleme psihiatrice noi. Persoanele demente sunt i predispuse la
Axa I Tulburri mentale a suferi de afeciuni nedepistate din cauza incapacitii de a percepe
Afeciunile clinice i alte afeciuni psihiatrice care pot atrage sau de a descrie simptomele. Examinarea atent i testarea cores-
atenia clinic punztoare paraclinic sunt mereu recomandate n evaluarea iniial
Axa II Tulburri de personalitate i retard mental i continu a acestor pacieni.
Axa III Stri medicale generale Demena nu este sinonim cu denumirea anterioar, cea de sin-
Stri medicale care sunt relevante pentru nelegerea sau drom cerebral organic acut, care implic ireversibilitatea. Cauzele
managementul cazului frecvente ale demenei potenial reversibile includ tulburrile meta-
Axa IV Probleme psihosociale i care in de mediul nconjurtor bolice i endocrine, utilizarea excesiv de medicamente i depresia.
Axa V Evaluarea global a funcionrii Adesea, mai ales la pacienii n vrst, depresia se poate prezenta cu
Sursa: Adaptat dup Asociaia American de Psihiatrie: Manualul de o disfuncie cognitiv semnificativ, o afeciune etichetat greit sub
diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, ed. a 4a, Washington D.C., denumirea de pseudodemen, dar care se numete mai precis
Asociaia American de Psihiatrie, 2000. demena de depresie. Un debut relativ acut, modificri proeminente
ale dispoziiei, precum i tulburri vegetative, cum ar fi pierderea
apetitului i pierderea n greutate, tulburrile somnului sau expresii
general sau o substan], de exemplu, delirul cauzat de ale vinei i inteniilor sinucigae sugereaz faptul c depresia este
encefalopatia hepatic. cauza. n aceste situaii, tratamentul tulburrii de dispoziie poate
duce la vindecarea disfunciei cognitive, dei studiile recente indic
DEMENA Caracteristica clinic esenial a demenei este o faptul c muli dintre aceti pacieni prezint dovezi ale disfunciei
tulburare general a funciei cognitive n mai multe domenii, inclusiv cerebrale i rspund doar parial la tratament.
memoria, gndirea abstract, raiunea, personalitatea i alte funcii
corticale superioare, cum ar fi limbajul. Dac este afectat contiina, DELIRUL Ca i demena, delirul se caracterizeaz prin disfuncia
atunci pacientul nu sufer doar de demen, ci i de delir sau
cognitiv global, dar se distinge de aceasta n 2 moduri principale.6
intoxicaie. Disfunciile globale se pot detecta printr-o examinare a
n cazul delirului, pacientul are contiina afectat, prezint o re-
contienei la patul bolnavului, cum ar fi Mini-examinarea statusului
ducere a strii de contien fa de mediul extern (se manifest
mental4 (vezi Cap. 289), precum i, suplimenar, prin confirmarea
sub forma dificultii de a menine atenia), variaii ale nivelului
antecedentelor de la o alt persoan, cum ar fi un membru al
strii de alert, de la ameeal la stupoare, precum i percepii
familiei. Tulburrile de memorie sunt de obicei primul semn care
senzoriale eronate.
este detectabil de ctre ceilali i, dac nu sunt foarte uoare, pot fi
Principala caracteristic distinctiv a delirului este evoluia tipic
detectate cu uurin i la examinare. La o astfel de examinare se
acut, cu deteriorare rapid n cteva ore sau zile, spre deosebire de
roag pacientul s rein, s i aminteasc i s nregistreze
cteva luni, n cazul demenei. n plus, severitatea delirului fluc-
informaii, cum ar fi o list de cuvinte. Examinatorul i-ar putea cere
tueaz n decursul ctorva ore; pacientul poate prea normal la un
pacientului s i aminteasc trei cuvinte (copac, stilou i carte) i s
moment i foarte agitat dup cteva ore. Modificrile extreme ale
le repete imediat, dup 5 minute.
activitii psihomotorii, care variaz de la agitaie i hiperactivitate la
Pacienii care sufer de demen pot fi adui la departamentul de
stupoare sunt frecvente n cazul delirului, dar rare n cazul demenei,
urgen dup ce au fost gsii departe de cas sau de o anumit insti-
cu excepia stadiilor avansate, cnd starea de delir poate fi supra-
tuie. Deoarece debutul majoritii formelor de demen este lent i
pus. Halucinaiile, adesea vizuale, sunt frecvente n cazul delirului.
treptat, prezentarea n departamentul de urgen survine adesea doar
n mod tipic sunt imagini nsufleite, la care pacienii au reacii
atunci cnd are loc o agravare acut a statusului mental, care poate fi
puternice. Halucinaiile sunt n contrast cu halucinaiile vizuale pe
rezultatul suprapunerii unei afeciuni medicale, al efectului advers al
care le au pacienii psihotici, care adesea sunt descrise i resimite n
unui medicament sau al unei modificri n mediul nconjurtor.
mod diferit.
Resursele intelectuale i fiziologice diminuate ale pacientului
dement permit agravarea abrupt a funcionrii, dac se adaug astfel
de factori de stres. Tulburri induse de substane
La nceputul evoluiei demenei, anxietatea, demena, depresia5
sau psihoza pot domina tabloul clinic i pot ascunde disfuncia INTOXICAIA Atunci cnd ingestia recent a unei anumite sub-
cognitiv. Din acest motiv, trebuie s meninei un grad nalt de stane exogene cauzeaz un comportament de neadaptare i tulburri
suspiciune clinic a demenei atunci cnd evaluai un pacient n ale raiunii, ale percepiei, ateniei, controlului asupra emoiilor sau
vrst care nu are antecedente psihiatrice i care se prezint cu activitii psihomotorii, iar pacientul nu prezint caracteristici ale
delirului, halucinozei sau ale altor sindroame organice cerebrale, se
stabilete diagnosticul de intoxicaie. Atunci cnd se cunoate
TABELUL 288-2. Tulburri n axa I substana vinovat, aceasta trebuie specificat (de ex. intoxicaie cu
Delirul, demena, alte tulburri amnestice i cognitive alcool sau intoxicaie cu amfetamin). Caracteristicile specifice ale
Tulburri induse de substane sindroamelor de intoxicaie frecvente n cadrul departamentelor de
Tulburri mentale cauzate de o stare medical general urgen sunt descrise mai detaliat n seciunea de toxicologie.
Schizofrenia i alte tulburri psihotice Ca regul general, diagnosticul de intoxicaie poate fi relativ
Tulburri de dispoziie uor de stabilit atunci cnd analizele de laborator dezvluie tipul i
Tulburri anxioase cantitatea de toxic care circul n organism. Caracteristicile clinice
Tulburri somatoforme ale intoxicaiei cu alcool sunt cunoscute de medicii cu experien din
False tulburri departamentele de urgen, variind de la afectarea raiunii i a coor-
Tulburri de disociere donrii la ataxie, letargie i com. Atunci cnd au loc episoade
Tulburri de alimentaie repetate de intoxicaie ntr-un interval scurt de timp, prin definiie,
Tulburri de adaptare individul are o tulburare legat de consumul abuziv al unei anumite
mk
288 TULBURRILE DE COMPORTAMENT: ASPECTE CLINICE 905

substane, stabilindu-se un diagnostic suplimentar. Testele pentru evaluarea simptomelor psihotice este prezentat n Figura 288-1.
depistarea substanelor toxice n urin i a nivelului alcoolemiei sunt
cel mai utile n evaluarea pacienilor cu un nou debut al simptomelor SCHIZOFRENIA Schizofrenia este una dintre cele mai grave pro-
psihiatrice i sunt adesea necesare, ca parte din evaluarea pacienilor bleme legate de sntatea public pe plan mondial, afectnd puin
internai n uniti de tratament psihiatric. sub 1% din populaia total a lumii. Aspectele eseniale sunt deterio-
rarea funcionrii, simptomele caracteristice fazei active (haluci-
SINDROMUL DE ABSTINEN Abstinena poate surveni ca naiile, ideile delirante, tulburrile de limbaj, tulburrile de compor-
urmare a ncetrii sau reducerii consumului substanei abuzate. Cate- tament, precum i comportamentul catatonic), simptomele negative
goria se refer la un sindrom caracteristic abstinenei la un anumit (aplatizarea emoional, retragerea emoional, lipsa de sponta-
drog, atunci cnd sindromul clinic nu satisface criteriile pentru delir neitate, anhedonia sau tulburrile de atenie), disfunciile cognitive
sau alt sindrom organic cerebral. De exemplu, formele uoare de se- manifestate prin pierderea capacitii de asociere sau incoeren cel
vraj etanolic s-ar ncadra n aceast categorie, dar dac pacientul este puin timp de o lun, precum i prin absena relativ a unei tulburri
confuz, are halucinaii i este agitat, este indicat stabilirea diagnos- de dispoziie. Cercettorii au stabilit importana factorilor genetici n
ticului de delir cauzat de sevrajul etanolic. Diagnosticul se stabilete declanarea schizofreniei, iar boala n sine este mai degrab un grup
prin identificarea sindromului de abstinen i a semnelor de consum de tulburri cu diferite etiologii, care au o evoluie final comun,
recent al unei substane, care s se ncadreze ntr-un tipar suficient cum este i cazul retardului mental. Este o boal cerebral i nu
pentru a produce sevrajul atunci cnd scade cantitatea ingerat. Tipa- exist dovezi c factorii psihosociali de stres sau educaia precar ar
rele specifice sevrajului depind de agentul consumat de obicei. fi responsabili pentru declanarea bolii, dei aceti factori pot avea
Sevrajul etanolic, de exemplu, include pn la 4 stadii: hiper- un efect profund asupra adaptrii pacientului la aceast tulburare,
reactivitatea autonom (transpiraia, tahicardia; la 6-8 ore dup care de obicei este cronic.
ncetarea consumului de alcool), halucinaiile (la 24 de ore dup Simptomele schizofreniei debuteaz de obicei la finalul adoles-
ncetarea consumului de alcool), crizele motorii severe (dup 1-2 cenei sau la nceputul perioadei de adult, dei debutul poate avea loc
zile) i starea general de confuzie (la 3-5 zile dup ncetarea consu- la orice vrst. Istoricul schizofreniei aprute n copilrie este adesea
mului de alcool). Unele sindroame de abstinen, ndeosebi la alcool marcat de timiditate, caracter ciudat sau comportament excentric,
sau barbiturice, pot fi letale. dificulti colare sau comportamente paranoice, dar astfel de carac-
teristici nu sunt ntotdeauna prezente. O faz prodromal, n care se
Tulburri mentale cauzate de o stare medical poate observa deteriorarea progresiv a funcionrii, precede de
general obicei dezvoltrii ideilor delirante active sau a halucinaiilor. O astfel
DSM-IV a implementat o schimbare major n clasificarea simpto- de deteriorare include de obicei agravarea retragerii din societate sau
melor psihiatrice cauzate de afeciunile medicale. De exemplu, un nou debut al retragerii sociale, comportamentul sau limbajul
terminologia anterioar pentru sindromul cerebral organic i ciudat, precum i dificultile de funcionare la coal sau la serviciu.
subtipurile sale, adic tulburarea organic de dispoziie i tulburarea Pacienii sau familiile lor apeleaz rar la ngrijiri pn la debutul
delirant organic, a fost eliminat, deoarece implica faptul c fazei active a psihozei. Schizofrenicii nu apeleaz aproape deloc la
tulburrile mentale funcionale nu ar avea nici o legtur cu tratament, deoarece nu i dau seama c sunt bolnavi; ei nu realizea-
modificrile biologice ale funciei cerebrale. z c percepiile, gndurile i comportamentul lor sunt anormale.
Utiliznd DSM-IV, atunci cnd exist dovezi c o tulburare Medicamentele antipsihotice tipice, sau cele mai vechi (cum ar fi
psihiatric este consecina fiziologic direct a unei stri medicale haloperidolul) reduc de obicei severitatea simptomelor pozitive (ide-
generale sau a utilizrii unei substane, se specific faptul c tulbu- ile delirante i halucinaiile). Alte manifestri ale schizofreniei, care
rarea mental este cauzat de o problem medical, de exemplu, rspund mai puin la antipsihoticele tipice, includ simptomele ne-
depresie major cauzat de hipotiroidism. gative (lipsa voinei, aplatizarea emoional, anhedonia i lipsa de
atenie). Rezultatul acestor simptome este afectarea de lung durat a
autongrijirii, a lucrului i a relaiilor sociale. Agenii antipsihotici
Schizofrenia i alte tulburri psihotice
mai noi, atipici, (cum ar fi risperidona, olanzapinul, clozapinul i
Schizofrenia i tulburrile asociate sunt marcate de prezena unor ziprasidona) par s aib un efect sporit n ameliorarea simptomelor
simptome psihotice, n principal ideile delirante i halucinaiile. pozitive i negative.
Ideile delirante sunt, prin definiie, convingeri false fixe care nu se Dezorganizarea gndirii i a comportamentului caracterizeaz
modific prin aducerea de argumente sau fapte contrare i care nu schizofrenia. Aspectul nengrijit al hainelor i prului, comporta-
sunt mprtite de ali oameni care aparin aceleiai culturi. Ideile mentul ciudat, raiunea sczut i asociaiile ilogice indic o astfel de
delirante frecvente sunt de mai multe feluri. Ideile delirante de dezorganizare. Asociaiile ilogice se refer la pierderea legturilor
persecuie sunt acelea n care o persoan crede c este atacat, ur- normale i logice ntre un gnd i urmtorul; limbajul pacientului
mrit, hruit sau c se conspir mpotriva ei. Ideile delirante schizofrenic este adesea vag, face divagaii, se exprim fragmentat
grandioase sunt cele care implic teme despre puteri i capaciti sau fr sens. Experienele fantastice i ideile bizare sunt descrise
deosebite. Ideile delirante bizare sunt cele cu coninut absurd, de ntr-o manier indiferent i fr modificarea expresiei faciale.
exemplu, pacientul crede c gndurile sale sunt controlate de extra- Motivele frecvente pentru care schizofrenicii se prezint la de-
teretri. Halucinaiile sunt percepii false senzoriale i care apar partamentul de urgen includ agravarea psihozei n urma stresului
atunci cnd pacientul este contient. Halucinaiile auditive sunt cele sau necomplianei la terapia medicamentoas, comportamentul sinu-
mai frecvente, urmate n ordinea prevalenei de cele vizuale, tactile, ciga, violena (adesea ca rezultat al gndirii paranoice) i efectele
olfactive i gustative. Prezena ultimelor, adic a halucinaiilor neau- adverse extrapiramidale ale unor medicamente neuroleptice. Schizo-
ditive, sugereaz o cauz medical, nu psihiatric, a psihozei (cum ar frenicii constituie o mare parte a populaiei fr adpost i pot fi
fi sevrajul etanolic). Cea mai prevalent psihoz este schizofrenia, adui la spital de ctre autoriti ntr-o stare confuz, bineneles
descris detaliat n seciunea urmtoare. Celelalte tulburri psihotice, nefiind capabili s i satisfac nevoile de baz. Judecata lor precar
discutate pe scurt, sunt mai rare. Un arbore decizional care ajut la i dezorganizarea pot duce la ignorarea problemelor medicale, deci
mk
906 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

FIG. 288-1. Arbore decizional pentru evaluarea psihozei.

Comportamentul psihotic (halucinaii, idei


delirante, limbaj dezorganizat, sau
comportament dezorganizat)

Dezorientare marcat, confuzie, contiin fluctuant


Delir sau
demen

Determinate de efectul fiziologic direct Tulburare psihotic cauzat de o


al unei afeciuni medicale sau al unei substane afeciune medical general sau
tulburare psihotic indus de o
substan

Se produce doar n timpul unui episod


de depresie sau mnie Episod de depresie major sau de
manie, cu caracteristici psihotice

Psihoz limitat la idei delirante care nu sunt bizare


Tulburare delirant

Durata < 1 lun; recuperare complet Tulburare psihotic


de scurt durat
Schizofrenia sau tulburarea schizofrenic
(Durata < 6 luni)

trebuie s fii ateni la statusul lor fizic i la problema psihiatric. complet depresiv sau maniacal, se va stabili diagnosticul de tulburare
psihotic de dispoziie. O alt caracteristic important a tulburrilor
TULBURAREA SCHIZOFRENIC Tulburarea schizofrenic este afective este faptul c tind s fie episodice, cu perioade de remisie i
diagnosticat atunci cnd pacientul ntrunete criteriile pentru de funcionare normal.
schizofrenie dar simptomele sunt prezente fr ntrerupere de mai
puin de 6 luni. Un debut rapid n decurs de cteva zile i o DEPRESIILE MAJORE Caracteristicile eseniale ale depresiei
funcionare premorbid optim sunt mai frecvente dect n cazul majore sunt persistena dispoziiei triste sau deprimate (disforie) sau
schizofreniei. pierderea general a interesului fa de activitile obinuite, care
dureaz timp de cel puin 2 sptmni. Simptomele psihologice
TULBURAREA PSIHOTIC DE SCURT DURAT Unii asociate includ sentimentul de vin pentru faptele din trecut, auto-
indivizi pot deveni acut psihotici n urma expunerii la o experien reproarea, sentimentul lipsei de valoare sau de speran, incapa-
de via extrem de traumatizant. Dac o asemenea psihoz dureaz citatea de a simi plcerea, precum i gnduri recurente despre deces
mai puin de 4 sptmni, se numete tulburare psihotic de scurt sau sinucidere. Simptomele vegetative implic funcionarea
durat. Factorii care precipit psihoza includ decesul unei fiine fiziologic i includ pierderea apetitului i pierderea n greutate,
iubite sau o situaie amenintoare de via, cum ar fi o lupt sau un tulburrile somnului, oboseala, incapacitatea de a se concentra,
dezastru natural. Tumultul emoional, confuzia, precum i compor- precum i agitaia psihomotorie sau retardarea. Depresia poate avea
tamentul i limbajul foarte ciudat sunt frecvente. un debut progresiv sau rapid, dar de obicei va exista de cteva spt-
mni nainte ca pacientul s se prezinte pentru tratament.
Atunci cnd pacientul acuz toate simptomele de depresie in-
Tulburrile de dispoziie
cluse n spectru, diagnosticul de depresie major este uor de stabilit,
Tulburrile de dispoziie sunt cele mai prevalente dintre tulburrile dar atunci cnd principala acuz este un singur simptom, cum ar fi
psihiatrice majore, afectnd aproximativ 10 pn la 15% dintre po- insomnia sau oboseala, va fi necesar elucidarea celorlalte simptome
pulaia general, la un anumit moment al vieii. Tulburrile depresive ale depresiei majore, pentru a stabili diagnosticul. Simptomele soma-
sunt principala cauz a sinuciderii. O ncercare nereuit poate aduce tice, cum ar fi o durere vag sau slbirea organismului, pot fi parte a
pacientul la departamentul de urgen. Tulburrile de dispoziie, depresiei majore, la fel ca i anxietatea generalizat. O formul mne-
abuzul de substane i tulburrile anxioase sunt cele mai frecvente motehnic util n depistarea bolii este prezentat n Figura 288-2.
diagnostice psihiatrice la pacienii care vin n departamentele de Depresia major este mai frecvent la femei, la persoanele cu
urgen. antecedente heredocolaterale de depresie sau sinucidere, precum i la
Tulburrile de dispoziie, sau cele afective, difer de extremele indivizii cu boli medicale sau alte afeciuni psihiatrice. Atunci cnd o
normale ale tristeii i fericirii prin faptul c este prezent un grup de tulburare medical sau un drog cauzeaz un sindrom depresiv
caracteristici de simptome psihologice i vegetative (sindromul printr-un presupus efect biologic asupra creierului, diagnosticul ar
depresiv sau maniacal), iar funcionarea este afectat. Oricare dintre trebui s fie de depresie cauzat de [afeciunea vinovat]. Depresia
caracteristicile schizofreniei, cum ar fi ideile delirante, halucinaiile major este adesea suprapus altor tulburri mentale, cum ar fi
sau dezorganizarea, pot fi prezente, dar dac exist un sindrom abuzul de substane, tulburrile de personalitate, precum i tulbu-
mk
288 TULBURRILE DE COMPORTAMENT: ASPECTE CLINICE 907

In Interes TULBURAREA DISTIMIC Tulburarea distimic este o form


S Somn mai cronic i mai sever a bolii depresive i se numea anterior
A Apetit nevroza depresiv. Strile depresive trebuie s fi durat o mare parte a
D Dispoziie de depresie zilei, mai mult timp dect starea de bun dispoziie, timp de cel puin
C Concentrare 2 ani. Nu se observ caracteristici psihotice, iar aceti pacieni au
A Activitate adesea o perspectiv obscur, pesimist de lung durat. Femeile
V Vinovie
sunt afectate mai mult dect brbaii, iar debutul survine de obicei n
E Energie
copilrie, adolescen sau la adulii tineri.
S Sinucidere
Tulburrile de personalitate i abuzul de substane sunt frecvente
asociate. Atunci cnd sunt prezente simptomele vegetative, de obicei
FIG. 288-2. n SAD CAVES (n peteri triste). O formul
sunt mai puin severe dect n cazul depresiei majore. Depresia
mnemotehnic pentru depistarea depresiei majore. (Reprodus cu
permisiunea Rund DA, Hutzler JC: Emergency Psychiatry. St. Louis, major poate fi suprapus peste distimie, adesea n asociaie cu
Mosby, 1983.) evenimentele de via stresante. Atunci cnd depresia major com-
plic distimia, pacientul poate fi adus pentru evaluare, din cauza
severitii simptomelor, sau pentru tratamentul n urma unei ncercri
de sinucidere.
rrile anxioase; iar astfel de afeciuni sunt comorbiditi frecvente.
Depresia la persoanele n vrst poate trece neobservat de ctre Tulburrile anxioase
medicul din departamentul de urgen. Instrumentele de screening Tulburrile anxioase sunt tulburri mentale n care viaa psihologic
pentru recunoaterea depresiei la populaia mbtrnit pot fi de
a individului este dominat de ngrijorare, temeri, precum i griji
ajutor n stabilirea diagnosticului.
excesive. Gradele patologice ale anxietii sunt nsoite de diferite
Tulburrile primare de dispoziie tind s aib mai multe caracte-
grade de activitate autonom (transpiraie, tahicardie sau ameeal)
ristici biologice, sunt mai familiare i rspund mai bine la tratamen-
disproporionat fa de orice pericol sau ameninare real. Deoarece
tul cu antidepresive somatice dect tulburrile de dispoziie cauzate
anxietatea este o stare omniprezent i frecvent asociat cu o pato-
de afeciuni medicale. Riscul pe via de sinucidere la pacienii cu
logie medical, cu depresia, sindroame neurologice i psihoze, diag-
depresie major este de 15%, deci se recomand tratamentul prompt
nosticul de tulburarea anxioas primar trebuie stabilit prin exclu-
i agresiv. Majoritatea depresiilor sunt adesea recurente, deci anumii
derea altor cauze.
pacieni trebuie s urmeze un tratament pe termen lung, pentru a
Tulburrile anxioase sunt diagnosticate la 4-8% din populaia
preveni recderea.
general i sunt mai frecvente la femei dect la brbai. Din cauza
naturii psihice a unor simptome asociate cu tulburrile anxioase,
TULBURAREA BIPOLAR Tulburarea bipolar, denumit
pacienii caut adesea tratament i evaluare n centre medicale, nu
anterior boal maniaco-depresiv, se caracterizeaz prin apariia
psihiatrice.
episoadelor de manie alternate cu perioade de depresie. Un sindrom
maniacal complet este unul dintre cele mai frapante i distinctive
afeciuni ntlnite n practica medical. Tulburarea esenial de TULBURAREA DE PANIC Pacienii care au atacuri recurente de
dispoziie este una de exaltare sau iritabilitate. Pacienii maniaci se anxietate sever sufer de tulburarea de panic. Pentru discuii
simt deasupra tuturor, expansivi i energici. Totui, starea este detaliate vezi Cap. 292. Un atac de panic este o izbucnire brusc i
precar, iar pacientul poate deveni rapid argumentativ, ostil, iritabil, extrem de anxietate i groaz nsoit de semne autonome, inclusiv
chiar i sarcastic, mai ales atunci cnd nu li se realizeaz planurile. palpitaii, tahicardie, dificulti de respiraie, constricie toracic,
Semnele vegetative ale maniei sunt scderea necesitii de a dor- ameeal, transpiraie i tremor. Simptomele dezvolt n maxim
mi, creterea activitii, limbajul rapid i apsat, precum i accelera- cteva minute i pot fi neprovocate sau pot aprea ca rspuns la un
rea ritmului ideativ. Maniacii pot avea idei de grandoare, cum ar fi stimul fobic, cum ar fi un magazin aglomerat. Dup debutul ata-
planuri nerealistice de a ncepe o afacere sau de a candida pentru un curilor, unii pacieni ncep s evite situaiile care par s precipite
post public, iar dac grandomania atinge proporii iluzorii, pacienii panica (evitarea fobic). Atunci cnd activitile sunt puternic limi-
pot crede c sunt faimoi, foarte bogai sau c au puteri i abiliti tate se stabilete diagnosticul de complicaie numit agorafobie. n
speciale. Judecata sczut cu privire la cheltuirea banilor i compor- caz de agorafobie, pacientul tinde s evite situaii n care nu este
tamentul sexual pot duce la probleme care conving familiile mania- posibil s fug imediat sau s fie ajutat atunci cnd are un atac de
cilor s caute un tratament pentru acetia, deoarece maniacii nu panic. Frecvena i severitatea atacurilor de panic cresc i des-
realizeaz de obicei c au o stare anormal i neag faptul c ceva cresc, dar boala este n general cronic.
este n neregul. Din acest motiv, descierile fcute de persoane cum
ar fi rudele dezvluie adesea informaii importante care susin diag- TULBURAREA ANXIOAS GENERALIZAT Atunci cnd
nosticul. Deoarece pacienii care au trecut printr-un episod maniacal atacurile de anxietate sunt absente, dar pacientul acuz griji per-
au n mod invariabil depresii la un anumit moment (cellalt pol al sistente, tensiune sau anxietate cu parcurs liber, trebuie luat n consi-
tulburrii bipolare), antecedentele de depresie pot ajuta la stabilirea derare diagnosticul de tulburare anxioas generalizat. Aceast
diagnosticului. afeciune dureaz cel puin 6 luni i se caracterizeaz prin griji,
Afeciunea este la fel de frecvent la brbai i la femei i debu- tensiune muscular, insomnie, iritabilitate, agitaie, nervozitate sau
teaz de obicei n decadele trei-patru de vrst. Complicaiile includ distragere. Tensiunea muscular poate fi att de sever nct pacien-
sinuciderea, abuzul de substane (consumul excesiv de alcool este tul chiar simte o durere muscular difuz. Simptomele autonome
frecvent n faza maniacal) i perturbarea csniciei i a lucrului. asociate includ simptomele cardiopulmonare, gastrointestinale i
Evoluia tulburrii bipolare este episodic, iar durata, frecvena i neurologice ntlnite n cazul atacurilor de panic. n tulburrile
regularitatea episoadelor variaz mult. Episoadele depresive sunt mai anxioase generalizate, astfel de simptome sunt mai continue i mai
frecvente dect cele maniacale. cronice dect n cazul tulburrii de panic.
mk
908 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

TULBURRILE FOBICE Tulburrile fobice, altele dect Hipocondria poate fi diagnosticat atunci cnd pacientul este
agorafobia, sunt o cauz rar a prezentrii de bun-voie a pacientului preocupat de temeri c este grav bolnav, care persist n ciuda eva-
la departamentul de urgen. n cazul fobiilor, simptomele anxioase lurii medicale corespunztoare i a reasigurrii de ctre medic.
sunt recunoscute ca fiind excesive i apar atunci cnd pacientul este Atunci cnd durerea este singura acuz, iar intensitatea i diza-
expus la, sau anticipeaz expunerea la, o anumit situaie, care duce bilitatea secundar nu pot fi explicate de o boal fizic cunoscut, se
ulterior la evitarea stimulului ntr-o msur att de mare nct per- poate lua n considerare diagnosticul de tulburare dureroas.
turb viaa pacientului. n cazul fobiei sociale, situaia implic acor-
darea de atenie de ctre alii pacientului. Activiti ca discursurile Tulburrile de disociere
publice sau ntlnirile cu strini creeaz o team c pacientul va fi,
Tulburrile de disociere constituie un grup de afeciuni rare i puin
ntr-un oarecare fel, pus ntr-o situaie jenant. Fobiile specifice sunt
nelese, a cror caracteristic esenial este alterarea brusc a inte-
destul de frecvente; ele implic teama de un stimul foarte specific,
grrii normale a identitii i a contiinei. Disocierea are loc de
cum ar fi animalele, nlimea, ntunericul sau zborul.
obicei din cauza unui stres sever i poate sau nu s fie recurent, dei
este rareori permanent. Formele strii de disociere relevante pentru
ALTE TULBURRI ANXIOASE Sindromul de stres post-traumatic
practica din departamentele de urgen sunt amnezia psihogen, o
este o reacie anxioas la un factor de stres sever psihologic, de
pierdere temporar a memoriei legate de detalii personale impor-
obicei amenintor de via, cum ar fi luptele militare, focul, violul
tante, care nu are o cauz organic, precum i fuga psihogen, n
sau dezastrele naturale. Simptomele implic amintiri repetate i
care o pierdere similar a memoriei i asumare a unei noi identiti
inoportune despre eveniment, comaruri, aplatizare emoional, vina
c a supravieuit, precum i diferite grade de depresie i anxietate. sunt nsoite de fuga de acas. Tulburrile de disociere sunt dificil de
Abuzul de substane pare a fi o complicaie frecvent. distins de simulare, care nseamn c individul care urmrete nde-
Tulburarea obsesiv-compulsiv este o tulburare mental n care plinirea unui scop clar, cum ar fi evitarea nchisorii sau a seviciului
pacientul are gnduri sau vede imagini inoportune, pe care nu i le militar, poate simula n mod contient amnezia. Ca ntotdeauna,
poate scoate din minte. Gndurile tipice implic imagini cu violen cauzele organice, cum ar fi intoxicaia cu droguri sau pierderea
grafic fa de sine sau de alii, contaminare sau comportament memoriei, ca de exemplu cea cauzat de amnezia global temporar,
sexual pervers, pe care pacientul nu l-ar duce la bun sfrit, dar totui trebuie excluse.
are fantezii obsesive despre el. Pentru a controla gndurile obsesive, Alte afeciuni din aceast categorie includ tulburarea de
individul poate avea un comportament sau urma un ritual compulsiv, personalitate multipl i tulburarea de depersonalizare.
cum ar fi splarea excesiv, verificarea repetat sau numratul.
Atunci cnd obsesiile i comportamentele compulsive ocup mult TULBURRILE DE PERSONALITATE
timp, pacientul poate avea disfuncii semnificative i poate necesita (PE AXA II)
atenia unui psihiatru. Sentimentul c este lipsit de ajutor i
Personalitatea se refer la un tipar rezistent al unui individ din punct
dizabilitatea pot duce la dezvoltarea depresiei, care l determin pe
de vedere al percepiei, relaionrii i reacionrii la mediul nconju-
pacient s cear ajutor.
rtor i la relaiile sale interpersonale. Atunci cnd tiparul compor-
tamental are o durat crescut n timp, nefiind limitat la o perioad
Tulburri somatoforme de boal i cauzeaz o disfuncie semnificativ a funcionrii sociale
Muli pacieni se prezint cu acuze sau simptome pentru care nu se i ocupaionale sau o stare considerabil de disconfort, este vorba
poate identifica nici o explicaie medical. Atunci cnd o anumit despre o tulburare de personalitate. Unii indivizi sunt dureros de
cauz fizic a fost clar eliminat, iar acuza nu este iluzorie sau nu are contieni de consecinele comportamentului lor, dar nu pot schimba
loc n contextul unei depresii sau tulburri anxioase, se poate lua n aceste modaliti fundamentale de a aborda lumea. Majoritatea
considerare tulburrile somatoforme. Atunci cnd acuzele implic o pacienilor care sunt observai clinic n cadrul medical i psihiatric i
disfuncie, de obicei a sistemului neurologic (de ex. paralizia, orbirea care sunt diagnosticai cu o tulburare de personalitate nu sunt clar
sau amorirea) iar factorii psihologici sunt considerai etiologici, contieni de modul n care i nstrineaz pe ceilali prin compor-
poate fi vorba despre o tulburare de conversie. Tulburrile de con- tamentul lor sau de modul n care i agraveaz propriul stres. Chiar
versie sunt mult mai frecvente la persoanele simple din punct de i atunci cnd ar fi posibil s-i dea seama, este improbabil s-i
vedere cultural i psihologic. Acest diagnostic ar trebui stabilit cu modifice i personalitatea.
maxim precauie, sau chiar deloc, n cadrul departamentului de Pacientul care se prezint cu o tulburare de personalitate poate fi
urgen, deoarece studiile indic faptul c muli pacieni diag- adesea recunoscut prin efectul caracteristic pe care l are interaciu-
nosticai cu o tulburare de conversie dezvolt ulterior semne ale unei nea cu medicul i personalul medical. De exemplu, pacienii anti-
afeciuni fizice, care explic simptomele. Pentru discuii suplimen- sociali sunt imediat displcui; ei par s i controleze comporta-
tare, vezi Cap. 293
mentul, spre deosebire de pacienii psihotici sau cei deprimai, dar
Unii pacieni se prezint cu mai multe acuze i cu antecedente
totui refuz n mod repetat s se adapteze. Se poate considera c
multe i complicate de probleme medicale care nu au nici o cauz
pacientul vine n departamentul de urgen cu un scop vag sau
medical evident. Aceti indivizi ar putea suferi de o tulburare de
evident. Aceste tulburri sunt cel mai frecvent diagnostic secundar la
somatizare, o tulburare care debuteaz n adolescen i la vrsta de
cei care simuleaz.
20 de ani, de obicei la femei, ducnd la un diagnostic i la o
Medicul din departamentul de urgen trebuie rareori s decid
intervenie chirurgical inutile. Prototipul de pacient este o femeie de
vrst medie, care descrie o evaluare pozitiv a sistemelor ntr-o care este tulburarea de personalitate de care sufer pacientul. Catego-
manier dramatic i confuz. Ca i n cazul tulburrii de conversie, riile generale de tulburri de personalitate sunt grupate n Tabelul
nu trebuie stabilit un diagnostic ferm al tulburrii de somatizare pe 288-3. Atunci cnd sunt prezente aceste caracteristici i se pare c
baza unei vizite n departamentul de urgen, dar identificarea com- perturb un aspect important din viaa pacientului, se poate suspecta
portamentului de somatizare este util pentru referirea ulterioar, o tulburare de personalitate. Trebuie evaluate corespunztor simpto-
deoarece pacienii intr de mai multe ori n contact cu furnizorii de mele acuzate de pacient, deoarece pacienii cu tulburri de caracter
servicii medicale. puternic instalate tot mai dezvolt boli medicale autentice.
mk
289 TULBURRILE DE COMPORTAMENT: EVALUAREA N DEPARTAMENTUL DE URGEN 909

TABELUL 288-3. Caracteristici ale comportamentului care TULBURRI DE COMPORTAMENT:


sugereaz diferite grupuri de tulburri de personalitate
Comportamentul Grupul de tulburri de personalitate
289 EVALUAREA N DEPARTAMENTUL
DE URGEN
Excentric, ciudat, izolat, retras, Paranoic, schizoid, de tip schizoid
suspicios, inhibat, fr prieteni, Douglas A. Rund
exagerat de sensibil
Jeffery C. Hutzler
Emotiv, dramatic, furios, seductor, Antisocial, histrionic, borderline,
impulsiv, schimbtor narcisist
Anxios, temtor, nervos, precaut Dependent, evitant, obsesiv- Acest capitol prezint principiile evalurii medicale i psihiatrice a
compulsiv pacienilor cu tulburri de comportament i trece n revist manage-
mentul pacienilor suicidali i violeni. Majoritatea vizitelor pacien-
Sursa: Rund DA, Hutzler JC: Emergency Psychiatry. St. Louis, CV Mosby,
1983; American Psychiatric Association: Manualul de diagnostic i statistic ilor cu probleme psihice n serviciul de urgen au loc seara i noap-
a tulburrilor mentale, ed. a 4a, Washington D.C., Asociaia American de tea atunci cnd serviciile psihiatrice sunt limitate; aadar, spitalul
Psihiatrie, 2000. trebuie s aib i la astfel de ore personal adecvat instruit pentru
gestionarea pacienilor suicidali, violeni, psihotici sau cu alte
probleme de ordin psihiatric.
Tulburarea de personalitate care contituie o parte disproporio- Situaiile care necesit stabilizarea de urgen includ compor-
nal a vizitelor n departamentul de urgen este tulburarea de tamente criminale sau sinucigae, poteniale sau reale1 sau stri care
personalitate de tip antisocial. Pacientul prezint un tipar continuu al evolueaz rapid, producnd comportament anormal (de exemplu
comportamentului de neadaptare i manifest dispre fa de drep- hipoglicemie, meningit sau alte cauze ale delirului).
turile celorlali n mai multe feluri: comportament criminal, btu,
O strategie de decizie pentru evaluarea psihiatric n depar-
mincinos, abuziv i de neglijare a persoanelor pe care le are n ntre-
tamentul de urgen trebuie s urmeze aceast ordine de ntrebri: (1)
inere i a soului/soiei, lips de responsabilitate finaciar, compor-
Pacientul este stabil sau instabil? (2) Pacientul prezint o afeciune
tament nesbuit, precum i incapacitatea de a se ataa de alii pentru
medical grav care cauzeaz un comportament anormal sau
mai mult timp.
afecteaz procsele gndirii? (3) n cazul n care cauza modificrilor
Comportamentul sociopatic ncepe nainte de mplinirea vrstei
de comportament nu este rezultatul unei afeciuni medicale subia-
de 15 ani, dar diagnosticul nu poate fi stabilit pn la 18 ani. Socio-
cente, ea va fi n primul rnd psihiatric sau funcional. Care este
patia este mult mai frecvent la brbai, la membri claselor socio-
diagnosticul i gravitatea? (4) Este necesar un consult psihiatric? (5)
economice inferioare, precum i la rudele alcoolicilor i sociopailor.
Cnd trebuie reinut pacientul cu fora n vederea evalurii n depar-
Abuzul de droguri i de alcool, nchisoarea, divorurile multiple,
tamentul de urgen?
leziunile traumatice, decesele accidentale i violente precum i
compliana medical sczut sunt complicaii frecvente.
Managementul pacientului antisocial n cadrul departamentului ASPECTE LEGATE DE SIGURAN
de urgen este adesea frustrant, dar se poate minimiza mnia fa de Comportamentul violent necesit imobilizare fizic imediat. Orga-
pacient i grbi interaciunea, prin crearea unor limite fixe de com- nele de securitate din spital i poliia sunt cel mai bine echipate i
portament, concentrnd atenia pe principalul simptom i furniznd instruite pentru a-i imobiliza pe pacienii violeni, cu cele mai mici
pacientului informaiile necesare despre problema medical cu care anse de vtmare a personalului sau pacientului. Mai multe detalii
se confrunt. Nu se poate interveni psihiatric n mod forat, dei unii cu privire la practicile contemporane de imobilizare sunt oferite n
pacieni ar putea beneficia dac sunt tratai mpotriva abuzului de capitolul 301. Tratamentul farmacologic al pacienilor violeni sau
substane sau prin psihoterapie sau o religie organizat, atunci cnd agitai este discutat n capitolul 290.
sunt motivai s-i schimbe viaa. Din fericire, cel mai violent i dis- Pacienii care amenin sau care dau dovad de comportament
tructiv comportament al multor antisociali pare s se ard spre violent, real sau potenial, trebuie dezbrcai, mbrcai n haine de
vrsta de 30 de ani sau mai trziu, dei adaptarea lor la societate spital i cercetai pentru a vedea dac nu posed arme. Obiectele apa-
continu adesea s fie marginal. rent inofensive, precum curelele sau cataramele, care pot fi folosite
pentru a se rni sau a rni pe alii, trebuie ndeprtate.
BIBLIOGRAFIE Pacienii al cror comportament sugereaz potenial pentru violen-
1. Broderick KB, Lerner EB, et al: Emergency physician practices and trebuie abordai cu atenie, cu o atitudine neamenintoare, cu fore
requirements regarding the medical screening examination of de securitate adecvate n apropiere. Medicul trebuie s stea la distan
psychiatric patients. Acad Emerg Med 9:88, 2002. [PMID: 11772676] fa de pacient, s evite contact vizual excesiv i s menin o atitu-
2. Jagoda A, Riggio S: Psychiatric emergencies. Emerg Med Clin North dine i un ton oarecum supuse. n mod ideal, medicul trebuie s se
Am 18:173, 2002. afle ntr-o locaie care nici nu l amenin pe pacient, nici nu blocheaz
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual ieirea pacientului sau a medicului din ncpere. Pacientul trebuie lsat
of Mental Disorders, 4th ed. Washington, D.C., American Psychiatric s i exprime sentimentele verbal. Stabilirea limitelor cu privire la
Association, 2000. comportamentul acceptabil i comentariile neutre pot s dezamorseze
4. Lamarre CJ, Patten SB: Evaluation of the modified mini-mental state o situaie potenial violent. Forele de protecie din apropiere trebuie
examination n a general psychiatric population. Can J Psychiatry s fie vizibile pentru pacient, iar pacientului trebuie s i se spun clar
36:507, 1991. [PMID: 1933759] c un comportament necontrolat va duce la imobilizare. Pacienii care
5. Meldon SW, Emerman CL, Schubert D: Recognition of depression n reprezint, n mod real sau potenial, un pericol pentru ei sau pentru
geriatric ED patients by emergency physicians. Ann Emerg Med 30:4, ceilali necesit n general internare la secia de psihiatrie.
1997. Un pacient care prezint ideaie suicidal necesit msuri
6. Samuels SC, Evers MM: Delirium: Pragmatic guidance for managing specifice de protecie. Toate obiectele periculoase sunt ndeprtate de
a common, confounding and sometime lethal condition. Geriatrics pacient i din sala de tratament. Membrii personalului sau un mem-
57:33, 2002. [PMID: 12078037] bru de ncredere al familiei trebuie s nsoeasc pacientul dac este
mk
910 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

necesar s prseasc sala de examinare. Unele instituii au membri sevrajul, delirul, halucinaiile, sindromul amnestic indus de alcool,
ai personalului de protecie care pot supraveghea pacienii. Pacienii comportament paranoic i demen. Testele de screening pentru
care exprim idei suicidare nu trebuie lsai s prseasc departa- alcool sunt folositoare atunci cnd avem de-a face cu pacieni cu
mentul de urgen nainte de evaluarea medical sau psihiatric. tulburri de comportament chiar i atunci cnd nu este prezent
mirosul de etanol.
Anamneza
Elementele importante ale efecturii anamnezei includ documentarea Examinarea statusului mental
modificrilor de comportament, identificarea simptomelor medicale Obiectivul examenului strii mentale este diferenierea ntre afeci-
importante, determinarea comorbiditilor medicale i anamneza unile de ordin psihiatric (funcional) i cele de natur medical
farmacologic sau a utilizrii de substane ilegale. (organic). O mare parte din cantitatea de informaie obinut n
Comportamentul schimbat este un punct bun pentru nceperea cadrul examinrii strii mentale a pacientului este dedus din obser-
chestionrii. Debutul brusc al modificrilor majore de comporta- varea pacientului i n decursul primei discuii cu pacientul (tabelul
ment, dispoziie sau gndire la un pacient normal pn atunci sau 289-1). Printre componentele importante ale examinrii strii men-
deteriorarea definitiv la un pacient cu o afeciune cronic de com- tale se numr gradul de contien, vorbirea spontan, comporta-
portament, trebuie s duc la o evaluare pentru a descoperi o afeci- mentul spontan, aspectul fizic, gradul n care se transmit informaiile
une medical sau neurologic subiacent. O modificare brusc a din anamnez, gradul de atenie i gradul n care este neleas
comportamentului, n special la un pacient cu vrsta de peste 40 de vorbirea celorlali. Un alt instrument pentru detectarea demenei sau
ani, este un indicator important al apariiei unui proces patologic nou a delirului este interogatoriul standardizat numit MMSE (Mini-
care poate fi corectat. Cele mai importante informaii legate de mo- Mental Status Examination) i care este descris n capitolul 307,
dificrile de comportament provin de la familia pacientului. Dac figura 307-2. Dac examenul strii mentale este anormal, acest lucru
familia nu este disponibil, prietenii i colegii de serviciu trebuie indic o baz medical (organic) pentru anomaliile proceselor
contactai i chestionai. Sursa poate relata un abuz de medicamente cognitive i comportamentale. Labilitatea strii afective, nevoia de a
sau compliana pacientului i poate descrie nivelul funcional ante- repeta ntrebri simple, iritabilitatea, dezorientarea i lipsa colabo-
rior. Anamneza familial i social poate identifica factori de stres n rrii cu medicul sunt o parte din semnele unei disfuncii organice.
mediul pacientului care reprezint o cauz direct a modificrilor de Analiza gradului de orientare a pacientului trebuie s includ
comportament sau accentueaz orice reacii la bolile subiacente. evaluarea ateniei, a capacitii de a se concentra asupra unei sarcini
Pentru a putea identifica tipare de recdere, se determin istoricul specifice, precum i evaluarea tradiional a persoanei, a locului i a
bolilor psihiatrice anterioare i al tratamentelor. ntregul istoric momentului. Pacientul trebuie ntrebat ce zi este, ce lun i ce an,
personal trebuie coroborat de ctre membrii familiei atunci cnd este precum i locul n care se desfoar controlul respectiv. Dac paci-
posibil. Medicul trebuie s compare propriile sale observaii directe entul are tulburri de limbaj, inclusiv tulburri de vorbire, de citit, de
cu privire la comportamentul pacientului cu rapoartele obinute de la scris i dificulti n a-i gsi cuvintele, toate acestea pot indica o
familia i prietenii pacientului. disfuncie de ordin neurologic. Memoria este deseori mprit n 3
Trebuie explorate simptomele neurologice asociate cu modifi- subcategorii: memoria imediat, cea recent i ndeprtat. Memoria
crile comportamentale. Astfel de simptome includ lipotimie, ame- imediat se testeaz cerndu-i pacientului s repete o serie de cifre
eal, dezorientare, probleme de vorbire, confuzie, pierderea con- (de obicei 5 la numr) n ordine normal i apoi invers. Memoria
tienei, cefalee i dificulti n ndeplinirea activitilor de rutin. recent se testeaz rugnd pacientul s repete trei cuvinte fr leg-
Comorbiditile medicale trebuie identificate, deoarece pacienii tur ntre ele (de exemplu, copac, mr, biciclet) imediat i apoi din
psihiatrici dezvolt de multe ori boli medicale care produc modi- nou dup 3-5 minute. Pacientul ar trebuie s fie n stare s-i amin-
ficri de comportament. teasc cuvintele respective dup 3-5 minute. Pacientul poate fi de
Se ntreab specific de febr, traumatisme craniene, factori de asemenea ntrebat despre o serie de evenimente care s-au petrecut n
risc legai de virusul imunodeficienei umane (HIV) i ingestii de ultimele ore. Memoria ndeprtat poate fi testat punnd ntrebri
toxice sau supradozare. referitoare la adrese la care a locuit pacientul n trecut, ocupaii i
Se pun ntrebri legate de folosirea de medicamente eliberate cu
prescripie medical precum i medicamente ce se elibereaz fr TABELUL 289-1. Evaluarea strii mentale a pacientului n
prescripie medical, mai ales medicamente cu efect sedativ i hip- departamentul de urgen
notic, stimulani, ageni psihotropi, anticonvulsivante, ageni anti-
Comportament
colinergici, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, beta-
Ce face pacientul?
bocani, corticosteroizi, antibiotice de tip fluoroquinolone, blocanii
Stare afectiv
ai receptorilor H2, opioizi, salicilai, inhibitori selectivi ai recaptrii
Ce tip de sentimente manifest pacientul?
serotoninei, diuretice tiazadice i ageni antiparkinsonieni.2 Analgezi-
Orientare
cele eliberate fr prescripie medical sau medicamentele naturiste
Pacientul este contient de ce se ntmpl, unde i cnd?
pe baz de ierburi ce conin salicilai, anitcolinergicele, antihistami- Limbaj
nicele sau bromidele, pot produce delir sau psihoze toxice. Alcoolul3 Pacientul nelege pe cei din jur i este capabil s se fac neles?
i drogurile ce se cumpr de pe strad cum ar fi de exemplu fen- Memorie
ciclidina, LSD (d-acid lisergic dietilamid), mescalina, amfetaminele Pacientul poate s in minte i s relateze elemente legate de istoricul lui
i cocaina pot produce i ele psihoze toxice. Sedativele hipnotice personal, mai vechi sau recente?
precum barbituricele i bezodiazepinele pot produce o stare de Coninutul cognitiv
confuzie sau delir i n cazul intoxicaiei i n sindromul de sevraj. Pacientul relateaz idei care nu prea au sens?
Exist o inciden mai mare a abuzului de alcool n rndul paci- Anomalii perceptive
enilor cu afeciuni mentale cronice dect n populaia general. Pacientul prezint fenomene neobinuite de ordin senzorial?
Sindroamele asociate cu abuzul de alcool care pot avea ca rezultat Discernmnt
modificarea comportamentului pacientului includ intoxicaia, Pacientul poate lua decizii raionale?
mk
289 TULBURRILE DE COMPORTAMENT: EVALUAREA N DEPARTAMENTUL DE URGEN 911

evenimente din trecutul su. Testele de memorie trebuie s cuprind male, stare mental anormal la examinare, cu psihoz, retardare
detalii legate de evenimente istorice semnificative personale, naio- mental i pacienii mai n vrst necesit un examen fizic mai
nale i internaionale. Evaluarea funciilor cognitive superioare complet, inclusiv evaluarea toracic, cardiovascular i abdominal.
include evaluarea gradului n care pacientul stpnete anumite Toi pacienii vor fi examinai pentru semne de traumatisme cere-
informaii; calcule mentale, mai ales scderea, (ex. seria de apte); i brale, faciale i cervicale, i se va reconstitui cu atenie mecanismul
silabisirea unor cuvinte de la cap la coad i de la coad la cap. lezional. La pacienii fr adpost sau la cei expui la frig se va veri-
Pacienii care sufer de afeciuni organice deseori au dificulti n a fica eventuala prezen a degerturilor extremitilor. Se verific
silabisi cuvintele de la coad la cap i n a efectua calcule multiple. prezena eventualelor urme de puncii venoase. Examenul neurologic
Trebuie evaluat starea afectiv a pacientului sau manifestrile emo- include n mod tipic o evaluare a nervilor cranieni, a mersului, a
ionale ale acestuia, cu accent pe analiza strilor de tristee, euforie i strii mentale, a funciei motorii generale i a forei musculare.
anxietate. Acestea pot ajuta la efectuarea unei distincii ntre tulbu-
rrile cognitive induse de afeciunile depresive i demen, datorat Evaluarea de laborator
patologiei cerebrale semnificative. Persoana care efectueaz exami-
Testele de laborator se efectueaz n funcie de semnele decelate la
narea poate s trag anumite concluzii privind procesele cognitive
anamnez, la evaluarea strii mentale i la examenul fizic.
ale pacientului n timpul n care pacientul i prezint istoricul.
Dou dintre testele cele mai frecvente n vederea transferului sau
Tulburrile proceselor cognitive includ idei paranoide sau de
internrii n secia de psihiatrie din secia de urgen sunt un test de
grandomanie, idei fixe false, precum i refuzul de a accepta prezena
depistare a substanelor toxice din urin i alcoolemia. Aceste teste
bolii. Aceste idei pot fi comparate cu observaiile membrilor familiei
se pot dovedi extrem de folositoare atunci cnd nu se cunoate cauza
i ale prietenilor.
comportamentului sau a proceselor cognitive anormale.
n afeciunile funcionale psihotice (schizofrenie i tulburrile
afective) apar halucinaiile vizuale, dar majoritatea acestor halu-
cinaii rezult din afeciuni de natur organic. n cazul unui pacient Consultul i trimiterea la specialist
cu halucinaii vizuale se va presupune ntotdeauna c exist o pato- n mod ideal, toate seciile de urgen ar trebui s poat efectua un
logie organic pn la proba contrarie. consult psihiatric oricnd. Cu toate acestea, n multe cazuri medicul
n cazul afeciunilor organice exist tulburri de discernmnt i de urgen trebuie s se descurce cu resurse mai limitate. n multe
trebuie obinute dovezi de discernmnt greit din istoric. Evaluarea cazuri, dup triajul iniial, medicul poate da dispoziii privind folosi-
discernmntului se poate efectua punnd ntrebri referitoare la rea mai multor surse secundare de evaluare i tratament. Deciziile
modul n care un pacient ar rezolva probleme cotidiene, cum ar fi de luate n privina trimiterii la un specialist depind de evaluarea posibi-
exemplu s ajung acas de la spital. litii ca un pacient s devin violent fa de sine sau fa de cei din
n cele din urm, examinatorul trebuie s testeze prezena de jur. Indicii n aceste sens sunt constituite de comportamentul ostil,
deficite neurologice focale, inclusiv apraxia, agnozia, dezorientarea agresivitate verbal, sau declaraii privind intenii violente. Aceti
stnga-dreapta, afazia i imposibilitatea de a efectua comenzi com- pacieni necesit spitalizare imediat. Dezorientarea i confuzia mar-
plexe date pe cale oral sau scris. Aceste semne pot sau nu aprea n cate necesit evaluarea pentru descoperirea eventualelor componente
asociere cu alte semne neurologice localizate, cum ar fi reflexele asi- organice. Dac aceti indicatori sunt abseni, trimiterea se poate face
metrice, parestezia sau hemipareza. Se roag pacientul s deseneze ctre un psihiatru sau ctre o clinic de psihiatrie. Rezultatele eva-
un cadran de ceas. Medicul poate s deseneze un cerc pe o bucat lurii medicale i psihiatrice realizate n departamentul de urgen
de hrtie, iar pacientul este rugat s completeze numerele pe desen trebuie rezumate n scris i puse la dispoziia medicului care efec-
astfel nct s semene cu un cadran al unui ceas. Dac pacientul poa- tueaz consultul de specialitate. Pacientul trebuie s primeasc
te s aeze corect numerele respective, el sau ea trebuie apoi rugat/ instruciuni clare la externare i se va stabili un interval n care se
s pun minile ntr-o anumit poziie pentru a indica o anumit or vor efectua controale periodice pentru urmrirea evoluiei eventu-
(de exemplu, 10:30). Dac pacientul nu poate s ndeplineasc alelor afeciuni medicale i chirurgicale identificate. Este important
aceast sarcin, este prezent o afeciune organic. documentarea complet a acestor factori de risc.
Diagnosticarea cu acuratee i nelegerea corespunztoare a ur-
genelor de ordin comportamental la pacienii vrstnici sunt dificile SUICIDUL
dar foarte importante. Sindroamele includ confuzie, agitaie, psihoz
Suicidul continu s reprezinte una din cauzele majore de deces n
i regresie comportamental. O discuie mai n detaliu pe acest
lume i una din principalele cauze ale deceselor nregistrate n rndul
subiect este prezentat n capitolul 307.
tinerilor. Se pare c exist diferene epidemiologice ntre cei care au
tentative de sinucidere i cei care duc actul sinuciderii pn la capt.
Examenul fizic Acetia din urm sunt mai n vrst dect cei care doar ncearc s se
Obiectivul examenului fizic este s identifice tulburrile de ordin sinucid, sunt cu preponderena sexului masculin i locuiesc singuri
medical ce pot cauza sau pot avea un impact asupra comportamen- sau sufer de a o afeciune de ordin fizic. Aceti pacieni risc crescut
tului i s identifice prezena problemelor de ordin medical ce pot i trebuie evaluai cu mare atenie. Raportul tentative de sinucidere -
necesita sau nu acordarea de ngrijiri i tratarea n secia de psihi- sinucideri este de 40 la 1.
atrie. Fiecare pacient trebuie supus unui examen medical limitat.4-7 O tentativ de suicid nu este o asociere obinuit cu starea de
Se vor testa semnele vitale, inclusiv temperatura la toi pacienii afundare din tulburrile de dispoziie pe care le resimte toat
psihiatrici. Prezena unor semne vitale anormale nu trebuie automat lumea. Doar aproximativ 2% din populaia general au luat n calcul
pus pe seama anxietii sau a stresului, ci trebuie investigate n n mod serios sinuciderea i doar 1% au avut o astfel de tentativ.
profunzime. Aadar, persoanele care au avut tentative de sinucidere trebuie luate
Extinderea examenului fizic depinde ntr-o oarecare msur de n serios. Atitudinea personalului medical trebuie s fie una em-
vrsta pacientului,8,9 de natura principalei probleme de ordin psihic, patic; trebuie ntreprini anumii pai pentru a asigura sigurana
de anamneza psiho-social a pacientului, precum i de existena pacientului n departamentul de urgen, inclusiv supravegherea i
comorbiditilor de ordin medical. Pacienii cu semne vitale anor- ndeprtarea unor obiecte ce pot fi periculoase; i dup aplicarea
mk
912 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

unui tratament, evaluarea riscului de sinucidere trebuie efectuat cu din punct de vedere emoional. Atunci cnd n urma unei tentative de
atenie i documentat corespunztor. sinucidere se ndeplinesc aceste nevoi, se obine un ctig supli-
Ideile suicidare se ntlnesc mai frecvent la femei dect la br- mentar i pe moment scade riscul repetrii tentativei de suicid. Este
bai i sunt asociate cu depresia clinic, izolarea social, prezena periculos ns s se presupun c acest ctig suplimentar constituie
evenimentelor neplcute i pierderea timpurie a unui printe. Ideile cauza unei tentative de sinucidere atunci cnd se realizeaz eva-
suicidale pot precede tentativa efectiv cu multe luni nainte i pot luarea iniial n departamentul de urgen. Orice comportament
persista mult dup mbuntirea strii mentale i a relaiilor suicidal trebuie luat foarte n serios.
interpersonale. Probabil cea mai important parte a evalurii unei persoane care a
S-au nregistrat atitudini ostile fa de persoanele care au ncercat ncercat s se sinucid o constituie determinarea sentimentelor i
s se sinucid n rndul personalului medical din departamentul de gndurilor pacientului n momentul realizrii interviului iniial.10
urgen: paramedicii, asistentele medicale i medicii de urgen. O Pacientul care se simte neajutorat, extenuat, deprimat covritor i
atitudine negativ scade i mai mult respectul fa de sine al care exprim clar intenia de a muri, cu siguran rmne cu un risc
pacientului aadar crescnd riscul sinuciderii subsecvente, i face ridicat. Dac pacientul susine continuarea acestor sentimente i n
greu de stabilit o relaie terapeutic ntre medic i pacient. momentul chestionrii, medicul are dovezi suficiente pentru nece-
Schizofrenia, abuzul de droguri i depresia sunt diagnostice sitatea unui consult psihiatric imediat. Totui, unii pacieni par s
psihiatrice ce plaseaz pacientul suicidal n categoriea de mare risc. echivaleze auto-mutilarea cu alte forme de descrcare emoional cum
Tulburrile de personalitate i de adaptare ce implic existena unor ar fi plnsul, vorbitul cu un prieten sau consumul excesiv de alcool. Ei
tulburri situaionale tranzitorii sunt diagnostice frecvent ntlnite la nu percep evenimentul ca pe o ncercare de a-i lua viaa. Atunci cnd
pacienii cu tentative de suicid i sunt n general asociate cu un risc li se pun ntrebri cu privire la sentimentele lor la momentul efecturii
relativ mai mic de suicid dect afeciunile psihiatrice majore preci- tentativei n cauz, ei pot spune c erau furioi sau ca vroiau s se
zate anterior. Cu toate acestea, pacienii care prezint afeciuni mai rzbune. Atitudinile i starea emoional care indic un pronostic bun
puin grave prezint un risc mai mare de a duce pn la capt o la momentul efecturii interviului sunt suprarea, remucrile i
tentativ de sinucidere dect populaia general. ruinea. Un pacient care st, nu vorbete i nu vrea s furnizeze exa-
Supradozele de medicamente sunt rspunztoare pentru marea minatorului informaii suplimentare trebuie considerat ca fiind ntr-o
majoritate a tentativelor de sinucidere n ziua de azi. Medicamentele grup de mare risc. Sentimente cum ar fi lipsa oricrei sperane,
folosite n tentativele de sinucidere tind s reflecte prevalena pres- extenuarea sau starea de neajutorare par s fie printre cei mai clari
cripiei substanelor respective. Toxicitatea agentului medicamentos indicatori ai unui risc de sinucidere pe termen lung la pacienii care au
n cauz i intenia letal a pacientului sunt folosite pentru evaluarea fost spitalizai la un moment dat pe motiv de depresie.11
riscului relativ. Un pacient care ia o doz mai mare de amitriptilin Recomandrile pentru pacient pot fi mbuntite prin estimarea
este considerat ca avnd un risc mai mare dect un pacient care gradului de seriozitate al tentativei i determinarea probabilitii de
nghite cteva tablete de antihistaminice. Unii pacieni pot s nu fie salvare a pacientului. Atunci cnd exista o mare probabilitate de sal-
contieni de gradul de toxicitate potenial a unui medicament, vare i un grad mic de letalitate se consider c exist un risc mai mic
astfel c trebuie evaluate cunotinele lor n materie precum i do- dect dac lucrurile ar fi stat invers. Un pacient care ncearc s se
rina lor continu de a muri prin ntrebri cum ar fi Ai fost surprins spnzure ntr-o pdurice izolat prezint un risc mai mare dect o per-
s mai fii n via dup ce ai luat supradoza de medicamente? soan care nghite cteva pastile nu foarte toxice de fa cu martori.
Tentativele de sinucidere violente (cum ar fi mpucarea, preci- Pacienii care au mai nregistrat tentative de sinucidere sunt con-
pitarea sau spnzurarea) sunt considerate serioase i un factor semni- siderai ca prezentnd un risc mai mare de suicid n viitor. Tentati-
ficativ de risc pentru tentative viitoare. Unele rapoarte au descris un vele anterioare par a fi un semn ru mai ales dac intensitatea i
sindrom al tiatului venelor la femeile tinere, nemritate a cror gradul de letalitate crete de la o tentativ la alta.
auto-mutilare - dei repetitiv - este considerat n mod tradiional Un contract de nevtmare12 este foarte folositor n secia de
mai puin grav n intenia letal dect alte situaii. Aceste acte de urgen atunci cnd se evalueaz riscul de suicid. Acesta este o ne-
obicei se efectueaz cnd pacientul se afl n stare de tensiune legere scris sau verbal realizat de ctre medicul de urgen sau de
crescnd cu depersonalizare urmat apoi ameliorare n urma auto- ctre psihiatru i prin care pacientul se oblig s nu ncerce s se
mutilrii. Totui, un numr semnificativ de persoane care i-au tiat sinucid ntr-un anumit interval de timp. Acest contract poate fi tera-
venele ori s-au auto-mutilat i care au fost urmrite timp de 5-6 ani, peutic, ajutnd la evaluarea i reducerea inteniilor sinucigae ale
s-au sinucis. pacientului. Poate de asemenea s fie diagnostic pentru evaluarea
n evaluarea riscului de sinucidere, o regul cu caracter general naturii i a gradului de severitate al inteniilor sinucigae ale unui
este c riscul unei tentative de sinucidere reuite crete odat cu pacient. Poate duce la descoperirea unor anumite evenimente sau
vrsta. Brbaii prezint un risc de a duce la bun sfrit o tentativ de stri care au precipitat apariia ideilor sinucigae precum i la evalua-
sinucidere de 2 chiar 3 ori mai mare dect femeile, pe cnd femeile rea capacitii pacientului de a face un contract cu privire la siguran-
prezint un risc mai mare de 2-3 ori dect brbaii de a ncerca s se a lui. Totui un astfel de contract nu are implicaii legale. Cel mai
sinucid. Pacienii singuri, divorai, separai, vduvi sau omeri important aspect al dosarului pacientului este documentarea clar de
prezint un risc mai mare dect cei care sunt cstorii i au un loc de ctre medic a faptului c pacientul este sau nu un risc la adresa sa
munc. sau a celorlali, i a motivelor pentru una dintre aceste dou conclu-
Un pacient psihotic care ncearc s se sinucid necesit punerea zii. O decizie foarte dificil de luat n departamentul de urgen este
sub observaie atent, utilizarea oricror metode de imobilizare nece- externarea unui copil sau adolescent care a exprimat gnduri sau
sare i evaluare de cte un medic psihiatru. Un pacient psihotic poate comportamente sinucigae. Se vor lua n calcul urmtoarele criterii
s aib reacii neprevzute la situaii n care are percepii distorsio- atunci cnd se va face externarea din departamentul de urgen a
nate ale realitii, n sensul fricii sau al constrngerii. unui pacient copil sau adolescent cu ideaie sau comportamente
Ctigul suplimentar este un termen care desemneaz faptul c suicidale13:
dei principalul motiv pentru efectuarea unei tentative de sinucidere 1. Pacientul nu trebuie s manifeste tendine sinucigae iminente.
pare a fi decesul, o astfel de tentativ poate s vin i din alte nevoi, 2. Starea pacientului trebuie s fie stabil din punct de vedere
cum ar fi de exemplu nevoia de atenie sau nevoia de a primi ajutor medical.
mk
289 TULBURRILE DE COMPORTAMENT: EVALUAREA N DEPARTAMENTUL DE URGEN 913

3. Pacientul i prinii trebuie s fie de acord s revin n departa- disruptive, anxietate, tulburri de dispoziie sau schizofrenie. Eveni-
mentul de urgen dac apar din nou intenii sinucigae. mentele precipitante sunt de obicei factori stresani ca: crizele de
4. Pacientul nu trebuie s fie intoxicat, n stare de delir sau demen. disciplin, probleme legale sau colare, precum i terminarea unei
5. S-au ndeprtat mijloacele poteniale prin care pacientul poate s relaii afective. O alt cauz precipitant o constituie problemele de
se auto-mutileze. identitate sexual. n tabelul 289-2 sunt rezumate profilurile sinu-
6. S-a stabilit efectuarea unui tratament pentru afeciunile subiacente cigailor cu risc ridicat i cu risc redus.
de ordin psihiatric.
7. S-a tratat cauza care a precipitat declanarea acut a crizei i s-au Recomandri
fcut pai pentru tratarea problemelor invocate. Pacienii cu grad mare de risc ale cror intenii suicidale sunt puter-
8. Medicul consider c pacientul i familia vor urma recomandrile nice i imediate necesit spitalizare imediat n secia de psihiatrie.
privind tratamentul.
Pacienii cu risc moderat sunt cei care se prezint ntr-o criz suici-
9. Persoanele care au pacientul n ngrijire i susintorii lui la nivel
dal serioas dar care - datorit unui rspuns pozitiv la intervenia
social sunt de acord cu externarea. Toate aceste condiii trebuie
iniial i susinerii sociale favorabile - nu sunt considerai a fi n
documentate.
pericol imediat. Spitalizarea poate fi deseori evitat la aceti pacien-
Este mai probabil ca adolescenii care duc la bun sfrit o tentativ i, cu condiia s se poat acorda imediat tratamentul corespunztor
de sinucidere s prezinte un istoric de abuz de substane, tulburri n regim ambulatoriu. Aceste decizii se iau, n general, n acord cu
consultul psihiatric. Mijloacele disponibile care pot fi folosite pentru
TABELUL 289-2. Evaluarea riscului de suicid la aduli i la sinucidere - de exemplu arme de foc sau medicamente, trebuie
adolesceni ndeprtate din imediata apropiere a pacientului, iar medicamentele
psihotrope se vor prescrie n mod conservator (de obicei nu pe o
Profil social i
perioad mai lung de 2 sptmni). Este important s existe un
demografic Risc ridicat Risc sczut membru al familiei care s se ocupe de administrarea medica-
Sex Masculin Feminin mentelor pacientului.
Stare civil Separat, divorat sau vduv Cstorit
nainte de externare, medicul trebuie s se asigure c pacientul
Istoric familial Haotic, conflictual Stabil
are la dispoziia sa un sistem de asisten social bine pus la punct
Antecedente heredocola-
Sistemul de susinere social presupune de obicei o locuin, familie
terale de suicid
Slujb omer Angajat i prieteni care s-i ofere sprijin emoional i o persoan din acest
Relaii Conflict recent sau relaie Relaie stabil anturaj care s stea cu pacientul n urmtoarele 24 de ore.
terminat recent Pacienii cu risc sczut se prezint cu ameninri de suicid sau cu
coal Probleme disciplinare Fr probleme de tentative minore pe fondul unei crize de ordin extern ce poate fi
disciplin definit. De ocicei pacienii rspund la susinerea social, iar aceasta
Religie Nu exist un tabu asupra Interzice clar este disponibil. Cu toate acestea, deoarece multe tentative ce pot
sinuciderii sinuciderea prea de neluat n seam la prima vedere pot avea implicaii mai
Stare de sntate severe la efectuarea unei examinri mai detaliate, toi pacienii ce se
Fizic Boal acut sau cronic Stare de sntate bun prezint n departamentul de urgen dup o tentativ de sinucidere
Abuz de droguri sau alcool Fr consum sau trebuie evaluai cu atenie. Pacientul trebuie spitalizat dac exist
consum moderat de dubii cu privire la sigurana externrii unui pacient cu tendine sinu-
alcool sau droguri cigae i dac nu se poate efectua imediat un control psihiatric.
Mental Depresie (SIGECAPS)* Fr depresie
Istoric de schizofrenie sau Fr psihoz
tulburare bipolar
BIBLIOGRAFIE
Tulburare de panic Anxietate minim 1. Centers for Disease Control: Nonfatal self-inflicted injuries treated n
Comportament violent Poate fi direcionat sau hospital emergency departments - United States, 2000. MMWR
orientat 51(20):429, 2002.
Lips de speran, stare de Are speran 2. Drugs that may cause psychiatric symptoms. Med Lett 44:59, 2002.
neajutorare 3. D'Onofrio GD, Degutis LC: Preventive care n the emergency
Ideaie suicidal Frecvent, intens, Rar, de mic intensi- department: Screening and brief intervention for alcohol problems n
prelungit tate, tranzitiv the emergency department, a systematic review. Acad Emerg Med
Tentative de Tentative repetate Nu exist tentative
9(6):627, 2002.
sinucidere anterioare
4. Tintinalli JE, Peacock FW, Wright MA: Emergency medical
Plan realist Nu a existat un plan
evaluation of psychiatric patients. Ann Emerg Med 22(4):859, 1994.
Risc ridicat Posibilitate mare de a fi
5. Reeves RR, Pendarvis EJ, Kimble R: Unrecognized medical
salvat
Sentiment de vinovie Ruine privind ideaia emergencies admitted to psychiatric units. Am J Emerg Med 18
suicidal (4):391, 2000.
Dorina continu de a muri Nu mai dorete s moar 6. Marsh C: Psychiatric presentations of medical illness. Psychiatr Clin
Altele Nu i pas nelegere bun a North Am 20(1):181, 1997.
situaiei 7. Korn CS, Currier GW, Henderson SO: Medical clearance of
Familia nu l susine Familia este ngrijorat psychiatric patients without medical complaints n the emergency
Izolat d.p.d.v social Integrat social department. J Emerg Med 18(2):173, 2000.
*SIGECAPS - Somn - tulburri de somn; I - interes - piederea interesului; G - 8. Hustey F, Meldon SW: The prevalence and documentation of
guilt - vinovie; E - energie - pierderea energiei; C - concentrare - lipsa impaired mental status n elderly emergency department patients. Ann
concentrrii; A - apetit - pierderea apetitului; P - psihomotor - lentoare
psihomotorie; S - suicid - gnduri suicidare. Emerg Med 39(3):248, 2002.
mk
914 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

9. Fabacher DA, Roccio-Robak N, McErlean MA, Verdile VP: Ghiduri de practic i sedarea rapid
Validation of a brief screening tool to detect depression n elderly ED Antipsihoticele de poten redus (Tabelul 290-1) cum ar fi clor-
patients. Am J Emerg Med 20(2):99, 2002. promazina i tioridazina pot cauza hipotensiune semnificativ i de
10. Maser JD, Akisal HS, Schettler P, et al: Can temperament identify aceea sunt rareori folosite n medicina de urgen. Antipsihoticele de
affectively ill patients who engage n lethal or near-lethal behavior? A poten crescut cum ar fi haloperidolul i flufenazina au relativ
14-year prospective Study. Suicide Life Threat Behav 32(1):10, 2002. puine efecte anticolinergice i alfa-blocante i sunt remarcabil de
11. Jamison UR, Baldessarini RJ: Effects of medical interventions on sigure, chiar n doze mari. Ele sunt n mod clasic agenii antipsihotici
suicidal behavior. J Clin Psychiatry 60(Suppl 2):3, 1999. de elecie n urgen.
12. Stanford EJ, Goetz RR, Bloom JD: The no harm contract n the Haloperidolul este administrat IV dar numai administrarea IM
emergency assessment of suicidal risk. J Clin Psychiatry 55:344, este aprobat de Food and Drug Administration (FDA) din Statele
1994. [PMID: 8071303] Unite. Un avantaj al folosirii de haloperidol IV este incidena relativ
13. Schaffer D, Craft L: Methods of adolescent suicide prevention. J redus a efectelor secundare extrapiramidale comparat cu incidena
Clin Psychiatry 60(Suppl 2):70, 1999. observat la cile de administrarea oral sau IM. Debutul aciunii
haloperidolului IM este de obicei de 10 pn la 20 de minute.
Haloperidolul poate cauza semne i simptome extrapiramidale i nu
trebuie administrat celor cu boal Parkinson sau tulburri de micare,
toxicitate anticolinergic sau supradoz de fenilciclidin (FCC). Nu
MEDICAMENTE PSIHOTROPE este recomandat femeilor nsrcinate sau care alpteaz. Doza ini-
290 Richard A. Nockowitz ial de haloperidol IM sau oral este intre1mg pn la 5 mg la aduli.
Dozele iniiale mai mici sunt folosite dac pacientul este n vrst, cu
Douglas A. Rund stare de sntate precar, cu leziuni cerebrale sau are SIDA.

Medicul urgentist trebuie s fie familiarizat cu indicaiile de urgen, Sedarea rapid


efectele secundare obinuite, reaciile adverse i interaciunile frec- Sedarea rapid este o metod de tratament farmacologic al agitaiei
vente ale medicamentelor psihotrope. Precauia n prescrierea lor re- acute sau psihozei folosind un neuroleptic de poten nalt cum ar fi
prezint regula. Pacienii cu afeciuni medicale, cu istoric de efecte haloperidolul IV sau IM (Tabelul 290-2). Combinaia unui neurolep-
secundare importante n cazul medicaiei psihotrope sau cei care tic gen haloperidol i a unui anxiolitic benzodiazepinic de tip
aparent au nevoie de mai mult de un medicament psihoactiv necesit lorazepam este deseori folosit i poate fi mai eficient dect folosi-
de obicei consult psihiatric.
rea fiecrui agent n parte.1 Doza oral este acceptabil i d posibili-
Exist patru clase majore de medicamente psihotrope discutate
tatea pacientului s participe la planul iniial de ngrijire. Admi-
aici: antipsihotice, anxiolitice/sedativ-hipnotice, antidepresive i sta-
nistrarea parenteral poate reprezenta singura cale de administrare,
bilizatori de dispoziie, cum ar fi litiu i anticonvulsivantele. Exist
indicaii multiple pentru cteva din aceste medicamente, n special
antidepresivele i anticonvulsivantele. Totui, doar clasele de anti- TABELUL 290-1. Agenii antipsihotici uzuali
psihotice i anxiolitice au utilitate indiscutabil n urgen.
Antidepresivele i litiul sunt rareori prescrise de medicul urgen- Doza
tist, n special deoarece au timp de laten lung al efectelor i mul- Denumire aproximativ Poten
tiple efecte secundare i necesit monitorizare pe termen lung. Doar Nume generic comercial echivalent, mg relativ
n circumstane excepionale, dup consultarea unui psihiatru care Fenotiazine
accept asigurarea urmririi ulterioare, medicul urgentist poate de- Alifatice
cide nceperea terapiei cu antidepresive i litiu. Necesitatea evalurii Clorpromazin Thorazine 100 Sczut
extensive naintea tratamentului i a unei educri detaliate a pacien- Triflupromazina Vesprine 30 Sczut
tului cntresc mult mpotriva prescrierii inhibitorilor de monoamin- Piperidine
oxidaz (IMAO) sau antidepresivelor heterociclice n departamentul Mesoridazina Serentil 50 Intermediar
de urgen. Tioridazina Mellaril 100 Intermediar
Piperazine
ANTIPSIHOTICELE (NEUROLEPTICELE) Acetofenazina Tindal 15 Intermediar
Perfenazina Trilafon 10 Intermediar
Trifluoperazina Stelazine 5 Crescut
Indicaii Flufenazina Prolixin, Permitil 2 Crescut
Deoarece medicamentele antipsihotice sunt specifice simptomelor Tioxanthine
(nu afeciunilor) ele sunt utile n aproape toate psihozele, fie ele pri- Alifatice
mare (ca rezultat al bolii psihiatrice), fie secundare (induse de con- Clorprotixena Taractan 100 Sczut
sumul de substane sau cauzate de o tulburare medical general). n Piperazine
cadrul urgenelor, ele sunt indicate cel mai des pentru a controla Thiotixena Navane 4 Crescut
comportamentul psihotic sau agitat care reprezint un pericol Dibenzapine
iminent pentru pacient sau pentru cei din jur. Loxapina Loxitane, Daxolin 15 Intermediar
O alergie cunoscut la o medicaie antipsihotic specific re- Dihidroindolone
prezint o contraindicaie pentru folosirea ei i pentru folosirea altor Molindona Moban 10 Intermediar
medicamente antipsihotice din aceeai clas. Cei mai muli pacieni Butirofenone
care pretind a fi alergici la medicamentele antipsihotice descriu Haloperidol Haldol 2 Crescut
totui un istoric de reacii distonice acute atunci cnd sunt interogai Droperidol Inapsine 2 Crescut
mai atent. (injectabil)
mk
290 MEDICAMENTE PSIHOTROPE 915

TABELUL 290-2. Tratamentul agitaiei acute sau Efecte secundare


comportamentului violent folosind sedarea rapid
Antipsihoticele blocheaz receptorii pentru dopamin din ntregul
1. Se identific simptomele int care trebuie controlate: comportament sistem nervos central (SNC). Blocarea receptorului pentru dopamin
violent sau agitat, ostilitate, tensiune. n ariile mezolimbice este responsabil pentru proprietile sale anti-
2. Se identific contraindicaiile la haloperidol (alergie anterioar, sarcin, psihotice. Blocarea dopaminei n tractul nigrostriat este responsabil
supradoz de anticolinergice, boal Parkinson sau tulburri de micare, de majoritatea efectelor secundare motorii, inclusiv distonia acut,
toxicitate FCC). akatisia i sindromul Parkinson.
3. Dac nu exist contraindicaii, se administreaz haloperidol IM (sau IV)
Haloperidol: 1-2 mg la vrstnici DISTONIA ACUT Distonia acut, care apare de obicei la brbaii
5 mg la adultul de dimensiune normal
tineri n timpul fazei de testare a tratamentului antipsihotic, este pro-
Lorazepam: 1-2 mg la vrstnici
babil cel mai frecvent efect secundar al medicamentelor antipsihotice
2-4 mg la adultul de dimensiune normal
observat n camera de gard. Spasmele musculare ale gtului, feei i
4. Se observ pacientul timp de 30-45 de minute pentru rezoluia
spatelui reprezint cele mai frecvente distonii, dar pot aprea i crize
simptomelor int i controlul comportamentului.
oculogire i chiar laringospasm. Cnd nu este obinut cu atenie un
5. Se repet doza la 30-45 de minute dac simptomele nu sunt controlate.
istoric medicamentos, distoniile sunt deseori greit diagnosticate
6. De obicei se reevalueaz dup 3 doze de medicaie. Se obine consultul
psihiatric. De obicei nu se administreaz mai mult de 6 doze n 24 de ore.
drept boli neurologice primare (convulsii, meningit, tetanos etc.).
Tratamentul cu benztropin 1 pn la 2 mg sau cu difenhidramin 50
pn la 100 mg IV corecteaz rapid distonia. Distonia reapare totui
frecvent chiar dac antipsihoticul este redus sau ntrerupt, cu ex-
totui, dac pacientul nu accept medicaia oral. Pentru sedarea cepia cazului n care un medicament antiparkinsonian cum ar fi
rapid sunt identificate cteva tipuri comportamentale int cum ar fi benztropina, 1 mg de dou pn la patru ori pe zi, este administrat n
agitaia, comportamentul violent sau ostilitatea. Este administrat IM cursul zilelor urmtoare.
o doz iniial de 2 pn la 5 mg. Simptomele sunt reevaluate n 30
pn la 45 de minute i doza poate fi repetat dac simptomele int AKATISIA Akatisia, o senzaie de nelinite motorie cu dorin
persist. Doza poate fi repetat dup alte 30 pn la 45 de minute i subiectiv de micare, poate ncepe la cteva zile pn la cteva
simptomele sunt reevaluate. Evaluarea i consultul psihiatric trebuie sptmni dup iniierea tratamentului antipsihotic. Deseori greit
efectuate n acest timp. O regul general este aceea c nu trebuie diagnosticat drept anxietate sau exacerbarea bolii psihiatrice,
administrate mai mult de ase doze n primele 24 de ore de akatisia este agravat de creteri ulterioare ale dozei de antipsihotic.
tratament. Alte efecte extrapiramidale coexistente, cum ar fi rigiditate parkin-
Alt tehnic de sedare rapid const n nceperea cu haloperidol sonian i mers trit, sugereaz efect antipsihotic, dar aceste semne
2 mg la aduli i dublarea dozei la fiecare 45 de minute pn cnd sunt prezente variabil. Tratamentul poate fi dificil, dar sunt cunos-
simptomele sunt controlate, pacientul este calmat sau comporta- cute unele strategii utile. Dac este posibil, doza de antipsihotic
mentul este stabilizat. n cadrul acestei abordri dozele nu trebuie trebuie sczut. Cel mai bun tratament este probabil administrarea de
privite ca fiind cumulative, ci mai degrab trebuie determinat doza b-blocante. Propranololul 30 pn la 60 mg pe zi este o doz bun de
care trateaz eficient simptomele. Odat ce aceasta este stabilit, se nceput. Unii pacieni necesit 90 pn la 180 mg/zi dac tensiunea
folosete doza eficient specific n funcie de necesitate de fiecare arterial i frecvena cardiac permit acest lucru. Medicamentele
dat cnd simptomele pacientului reapar. antiparkinsoniene sau anticolinergice cum ar fi benztropina 1 mg
Lorazepamul este o benzodiazepin cu index terapeutic larg, oral de dou pn la patru ori pe zi pot de asemenea asigura o oare-
debut rapid al aciunii i uurina administrrii pe cale parenteral care ameliorare. n cazurile refractare, poate fi necesar schimbarea
sau oral. Lorazepamul este singura benzodiazepin care poate fi antipsihoticului cu un agent atipic, aa cum este discutat mai jos.
administrat n mod sigur IM i ale crei potene oral i parenteral
nu difer mult, permind uurina n calcularea dozei. Benzo- PARKINSONISMUL Sindromul Parkinson indus de antipsihotice
diazepinele sunt agenii preferai pentru tratamentul agitaiei asociate este frecvent n special la vrstnici i ncepe de obicei n prima lun
cu intoxicaia cu cocain i sevrajul la alcool. O doz iniial de de tratament. Un sindrom Parkinson complet - incluznd bradi-
lorazepam de 2 mg IM sau IV este administrat n mod tipic la aduli kinezie, tremor de repaus, rigiditate parkinsonian, mers trit, facies
i 1 pn la 2 mg este administrat de obicei la vrstnici. Doza poate inexpresiv i hipersalivaie - poate aprea, dar deseori doar una sau
fi repetat la o jumtate de or. Lorazepamul i haloperidolul pot fi dou caracteristici ale sindromului sunt evidente. Reducerea dozei
amestecate n aceeai sering (de obicei combinaia 2 mg de antipsihotice i/sau medicaiei anticolinergice este de obicei
lorazepam i 5 mg de haloperidol). Exist un efect sinergic ntre cele eficient.
dou medicamente. n plus, benzodiazepina poate preveni poten- n timp ce efectele secundare extrapiramidale antidopaminergice
ialele probleme extrapiramidale care apar ocazional la folosirea (ESE) cum ar fi distonia acut, akatisia i parkinsonismul, apar mai
neurolepticelor. des n cazul neurolepticelor de poten nalt, efectele anticolinergice
Droperidolul este un derivat de butirofenon similar halo- i antiadrenergice sunt mai frecvente n cazul neurolepticelor de
peridolului care a fost folosit extensiv n departamentul de urgen poten scazut. Ambele efecte(anticolinergic i antiadrenergic) sunt
pentru tratamentul agitaiei acute i comportamentului violent. legate de doz i mult mai frecvente la vrstnici.
Dozele tradiionale de droperidol sunt ntre 2,5 i 5 mg administrat
IM sau IV. Efectele secundare includ distonia, akatisia i hipo- EFECTELE ANTICOLINERGICE Efectele anticolinergice variaz
tensiunea, care sunt de obicei tratate cu lichide IV. Raportrile despre de la sedare uoar la delir. Manifestrile periferice pot include usc-
prelungirea intervalului QT i torsada vrfurilor au dus la aten- ciunea gurii i tegumentului, vedere nceoat, retenie urinar,
ionarea special cu privire la folosirea sa, chiar dac studiile recente constipaie, ileus paralitic, aritmii cardiace i exacerbarea glauco-
relev sigurana i eficiena atunci cnd este folosit n doze cores- mului cu unghi nchis. Sindromul anticolinergic central este carac-
punztoare n departamentul de urgen.2-5 terizat de pupile dilatate, disartrie i un delir agitat. ntreruperea
mk
916 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

antipsihoticului i instituirea msurilor de susinere este cea mai sau numr absolut de granulocite mai mic de 1000 oblig la ntre-
prudent terapie. ruperea imediat a medicamentului i consultarea unui hematolog.
Febra poate fi un efect secundar n timpul primelor cteva sptmni
EFECTE CARDIOVASCULARE Efectele secundare cardiovascu- de terapie i trebuie efectuat imediat o hemogram. Dac hemogra-
lare sunt observate aproape exclusiv la antipsihoticele de poten ma este normal, de obicei febra va ceda. Clonazepinul este sedativ
redus. Excepia este reprezentat de apariia rar a torsadei vr- puternic, anticolinergic puternic i are efecte hipotensive conside-
furilor cauzat de dozele mari de neuroleptice de poten nalt cum rabile. El are de asemenea un risc substanial de inducere a convul-
ar fi haloperidolul droperidolul. Majoritatea cazurilor raportate au siilor, n special cnd se folosesc doze mai mari. Detresa respiratorie
aprut n contextul unui interval QT c prelungit (=500 ms naintea i stopul respirator pot fi rareori raportate i se pare c prescrierea
nceperii administrrii medicamentului sau prelungirea QTc cu mai concomitent a unei benzodiazepine poate crete riscul acestui efect
mult de 25% consecutiv iniierii haldolului sau droperidolului. Deci secundar.
prezena unei astfel de prelungiri a intervalului QTc trebuie s aler- Caracteristicile frecvent raportate ale supradozei includ alterarea
teze medicul n legtur cu folosirea ulterioar a medicamentului. strii de contien (somnolen, delir i com), tahicardie, hipo-
tensiune, detres i insuficien respiratorie, hipersalivaie i convul-
Blocarea a-adrenergic i un efect inotrop negativ asupra mio-
sii. Tratamentul, suplimentar administrrii de crbune activ, este
cardului pot cauza hipotensiune ortostatic pronunat i, rareori,
simptomatic i se susinere. Epinefrina i derivaii si trebuie evitai,
colaps cardiovascular. De obicei hipotensiunea poate fi uor tratat
la fel ca procainamida i quinidina. Supravegherea atent, inclusiv
cu lichide intravenoase. n cazurile severe, poate fi necesar suport
monitorizarea semnelor cardiace i vitale, trebuie s continue timp
vasopresor.
de cteva zile datorit riscului de efecte toxice tardive. Au fost rapor-
tate supradoze fatale de obicei la doze mai mari de 2500 mg.
SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN Sindromul neuroleptic
malign (SNM) reprezint o reacie idiosincrazic neobinuit la
medicamentele neuroleptice manifestat prin febr, instabilitate a
Risperidona
sistemului autonom (tahicardie, diaforez i anomalii ale tensiunii Risperidona este alt medicament antipsihotic atipic al crui profil
arteriale) i un status confuzional. Creterea creatin-fosfokinazei, farmacologic de antagonist puternic pentru serotonin (5-HT 2) i
aldolazei, numrului de leucocite i analizelor funciei hepatice sunt antagonist moderat pentru dopamin (D2) este rspunztor probabil
observate deseori. n timp ce antipsihoticele de poten nalt au pentru riscul su relativ sczut de SNM. Spre deosebire de clona-
probabilitate mai mare de a cauza tulburarea, toate antipsihoticele zepin, nu are risc crescut de agranulocitoz. Efectele secundare obi-
sunt poteniale contraveniente. SNM reprezint o urgen medical i nuite includ sedarea, insomnia, constipaia i creterea n greutate.
are o rat de mortalitate de 20%. Tratamentul include ntreruperea Efectele cardiovasculare includ creteri mici, pe termen scurt a frec-
imediat a medicaiei antipsihotice, hidratare i tratament meticulos venei cardiace, nsoite de tensiune sistolic/diastolic sczut, hipo-
de susinere ntr-o unitate de terapie intensiv. Medicamentele anti- tensiune ortostatic i prelungirea intervalului QT. Convulsiile au
colinergice nu sunt utile i pot nruti tulburarea prin afectarea fost raportate la 0,3% din pacieni.
suplimentar a reglrii temperaturii mediate central. Medicamentele Caracteristicile supradozrii reflect n general efectele farma-
cum ar fi dantrolen sodic sau bromocriptina sunt uneori utilizate cologice exagerate: somnolen, sedare, tahicardie, hipotensiune,
pentru a ameliora rigiditatea. Vezi Capitolul 159 pentru o discuie SNM, interval QT prelungit, interval QRS lrgit i, n cteva cazuri,
detaliat. convulsii. Tratamentul este esenialmente de susinere. Monitorizarea
cardiovascular este imperativ. Dac terapia antiaritmic este
Supradozarea necesar, agenii precum disopiramida, procainamida i quinidina,
care au posibil efect de prelungire a intervalului QT, trebuie evitai.
Dac antipsihoticele sunt rareori fatale atunci cnd sunt luate sin-
La fel ca n cazul multor antipsihotice tradiionale, agenii care
gure, supradoza poate prezenta unele probleme unice de tratament.
nrutesc efectele blocantelor b-adrenergice, cum ar fi bretiliu,
Cu excepia tioridazinei (Mellaril), antipsihoticele sunt potente anti-
epinefrina i dopamina, trebuie de asemenea evitai. Un preparat IM
emetice. Agenii cu activitate b-agonist, cum ar fi isoproterenol,
de risperidona este actualmente disponibil pentru folosirea de
sunt contraindicai pentru susinerea cardiovascular deoarece vaso-
urgen. Dei dovedit eficient pentru controlarea agitaiei acute, este
dilataia b-stimulat poate agrava hipotensiunea. Efectele extra- opinia autorului c este un agent de a doua linie datorit costului su.
piramidale pot de asemenea fi predominante n supradoza anti- Neurolepticele tradiionale ieftine descrise anterior sunt foarte efici-
psihotic i sunt cel mai bine tratate cu difenhidramin (Benadryl) 50 ente i relativ sigure, cu efecte secundare poteniale care sunt uor de
pn la 100 mg IV. recunoscut i tratat.

AGENII ATIPICI Olanzepinul


Olanzepinul are un profil chimic similar cu cel al clonazepinului i
Clonazepin deci cauzeaz SNM redus sau absent. El are de asemenea avantajul
Clonazepinul este un medicament antipsihotic atipic care este n de a nu cauza agranulocitoz i deci nu necesit monitorizarea
mod preferenial mai activ pe sistemul limbic dect pe receptorii numrului de leucocite. Principalele efecte adverse pot include
dopaminergici striatali i cauzeaz mai rar SNM sau deloc. Din cretere considerabil n greutate, sedare i activitate anticolinergic
pcate, el poate produce agranulocitoz, astfel nct folosirea sa este uoar. Exist experien limitat n acest moment despre efecte i
rezervat pacienilor cu schizofrenie neresponsiv la agenii standard supradoz, dar exacerbarea efectelor cerebrale secundare precum
i celor care sufer de SNM sever sau diskinezie la agenii standard. somnolena i semnele anticolinergice sunt de ateptat. La momentul
Folosirea clonazepinului necesit efectuarea hemogramei sptmnal scrierii acestui capitol, o form intramuscular de olanzepin este
n primele ase luni de utilizare i apoi la fiecare 2 sptmni dup aproape de a intra pe pia. Exist un preparat intramuscular de
aceasta. Oricare determinare a leucocitelor mai mic de 3500 nece- olanzepin care este testat n momentul scrierii acestui text. Dei este
sit monitorizare mai atent, n timp ce leucocitele mai mici de 2000 probabil a fi eficient pentru controlarea agitaiei, comentariile de mai
mk
290 MEDICAMENTE PSIHOTROPE 917

sus pentru risperidon despre locul su n medicina de urgen sunt diazepine, anxioliticele non-benzodiazepinice sunt puin folosite n
valabile i pentru acest medicament. psihofarmacologie. Buspirona hidroclorida (Bu Spar), un agent
anxiolitic atipic care nu interacioneaz cu complexul receptor
Quetiapinul benzodiazepina - acid g-aminobutiric (GABA), are un debut tardiv al
Quetiapinul (Seroquel) este un alt agent antipsihotic atipic i, ca i aciunii de zile pn la sptmni, care o face lipsit de practic
ceilali, este caracterizat de o rat de legare 5-HT2/D2 nalt, respon- pentru folosirea n situaiile de urgen. Deoarece nu are toleran
sabil de incidena sa redus de SNM, n timp ce se menine efectul ncruciat cu alte sedativ/hipnotice sau cu alcoolul, nu este util n
su antipsihotic. Are o afinitate nalt pentru receptorii histaminici i tratamentul sevrajului la sedativi/hipnotice sau alcool.
a-adrenergici, cauznd totui efecte adverse proeminente de sedare, Anumite benzodiazepine au timpi de njumtire relativi lungi
hipotensiune ortostatic i oarecare ameeal. Din nou, experiena (Tabelul 290-3), inclusiv diazepam, clordiazepoxid, flurazepam i
legat de efectele quetiapinului n supradoz este limitat. prazepam. Agenii cu timpi lungi de njumtire se acumuleaz gra-
dual n organism i de aceea au un potenial mai mare de a cauza
sedare i confuzie, n special la vrstnici. Pentru folosirea pe termen
Ziprasidona scurt, aceti ageni pot fi benefici la persoane tinere, sntoase, aflate
Ziprasidona (Geodon), cel mai recent antipsihotic atipic disponibil n criz, care acuz insomnie, dar care sunt de asemenea anxioase n
pe piaa din SUA, are receptori de legare similari cu risperidona. timpul zilei. O singur doz la culcare induce somnul i are un efect
Exist de asemenea un preparat intramuscular folosit, despre care anxiolitic uor n ziua urmtoare. n cea mai mare parte, cu excepia
unii spun c c ar putea nlocui eventual haloperidolul ca agent de folosirii diazepamului n convulsii, benzodiazepinele cu aciune de
elecie n tratamentul acut al pacientului psihotic agitat.6,7 Zipra- scurt durat cum ar fi lorazepamul, oxazepamul i alprazolamul
sidona are profil de efect secundar similar risperidonei. Unii reco- sunt agenii preferai n medicina de urgen. Alprazolamul, 0,25
mand ca ziprasidona s fie rezervat cazurilor n care un anti- pn la 0,50 mg oral, reprezint un tratament foarte eficient pentru
psihotic tipic nu poate fi folosit. Doza iniial de ziprasidon este de atacul acut de panic. Lorazepamul, un agent cu toxicitate cardio-
20 mg IM. O a doua doz de 20 mg poate fi administrat n 4 ore, pulmonar foarte redus este deosebit de potrivit pentru utilizarea de
punnd-se sub semnul ntrebrii abilitatea medicului urgentist de a urgen. Dozele de 1 pn la 2 mg oral sau IM sunt de obicei efici-
titra aceast doz la fel ca n cazul haloperidolului. ente. Doar midazolamul, un agent cu aciune de foarte scurt durat,
Agenii atipici pot cauza de asemenea prelungirea intervalului i lorazepamul au absorbie intramuscular considerabil. La fel ca
QTc i de aceea prezint risc teoretic de complicaii, aa cum este n cazul tuturor benzodiazepinelor, pot fi necesare ajustri ale dozei:
raportat pentru agenii mai vechi. dozele mai mari pot fi necesare la pacienii cu istoric de abuz de
alcool sau de sedativ/hipnotice; dozele mai mici la pacienii cu boal
ANXIOLITICELE hepatic sau debilitate sever. Deoarece ele poteneaz alte depresive
ale SNC, benzodiazepinele trebuie folosite cu atenie extrem la
pacienii intoxicai. Benzodiazepinele suprim n special conducerea
Indicaii respiratorie hipoxic i trebuie folosite cu precauie la pacienii cu
Stresul emoional sever poate indica nevoia de medicaie psihotrop, hipercarbie, n special dac pacientul primete de asemenea oxigen
chiar dac pacientul nu este psihotic sau o ameninare iminent suplimentar.
pentru el nsui sau pentru ceilali. Dei nu este un substitut pentru
psihoterapie, terapia anxiolitic pe termen scurt poate fi benefic n Efecte secundare
special pacienilor agitai, anxioi n timpul crizei psihosociale. Efectele secundare ale benzodiazepinelor sunt de obicei uoare i
Anxioliticele sunt de asemenea indicate reaciilor acute de panic uor de tratat. Somnolena, alterarea senzoriului, sedarea i ataxia
care nu rspund la reasigurare.
Anxioliticele sunt utile n urgenele medicale i chirurgicale de
asemenea. Utilizrile lor non-psihiatrice includ facilitarea cooperrii TABELUL 290-3. Benzodiazepine folosite frecvent
i relaxarea muscular n timpul procedeelor dureroase; controlarea
convulsiilor; tratarea sevrajului la alcool, sedative sau hipnotice i Timpul Doza total
calmarea anxietii cnd o procedur dureroas cum ar fi o inter- Nume Denumire aproximativ de oral uzual,
venie chirurgical a fost amnat. generic comercial njumtire, ore mg
Benzodiazepinele sunt contraindicate pacienilor cu sensibilitate ANXIOLITICE*
cunoscut la benzodiazepine i n glaucomul acut cu unghi nchis. Alprazolam Xanax 12 1-6
Sarcina, n special n primul trimestru, este o contraindicaie relativ. Clorazepat Tranxene 48 15-60
Clordiazepoxid Librium 20 15-60
Ghiduri de practic Diazepam Valium 35 15-60
nainte de prescrierea de anxiolitice, medicul urgentist trebuie s Lorazepam Ativan 16 2-6
ncerce s exclud orice boal psihiatric serioas subiacent. Deoa- Midazolam Versed 2
rece agitaia i anxietatea pot indica psihoz incipient sau tulburare Oxazepam Serax 15 20-60
Prazepam Centrax 15, 100 20-60
afectiv major, anxioliticele trebuie folosite cu precauie extrem la
pacienii cu istoric de boal psihiatric major. Posibilitatea ca un HIPNOTICE
Flurazepam Dalmane 2, 72 15-30 qhs
pacient s simuleze boala pentru a procura substane cu regim spe-
Temazepam Restoril 15 15-30 qhs
cial trebuie de asemenea luat n considerare.
Trizolam Halcion 2 0.125-0.5 qhs
Benzodiazepinele sunt anxiolitice foarte eficiente cu index
*Anxioliticele sunt administrate n doze divizate, de obicei de trei sau patru
terapeutic nalt. Anxioliticele non-benzodiazepinice (de exemplu ori zilnic.
barbiturice i propandioli ) au indici terapeutici sczui i potenial Flurazepam i prazepam au metabolii activi cu timp de njumtire lung.
crescut de dependen. Cu excepia cazului rar de alergie la benzo- Midazolam este disponibil doar pentru uz parenteral.
mk
918 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

sunt cele mai obinuite efecte secundare. Astfel de efecte pot fi tra- Pot aprea att efecte periferice ct i centrale. Efectele periferice in-
tate de obicei conservator prin scderea dozei i sftuirea pacientului clud gur uscat, gust metalic, vedere nceoat, constipaie, ileus
s evite activitile potenial periculoase, cum ar fi condusul sau ope- paralitic, retenie urinar, tahicardie i exacerbarea glaucomului cu
rarea utilajelor periculoase. Sedarea excesiv i supradoza pot fi unghi nchis. Efectele centrale includ sedarea, midriaza, agitaie i
reversibile la flumazenil prin administrarea a 0,2 mg IV n 15 pn la delir. Efectele anticolinergice uoare pn la moderate pot fi tratate
30 de secunde i apoi 0,2 pn la 0,4 mg la fiecare 30 pn la 60 de prin reducerea dozei, nlocuirea cu o medicaie cu mai puine propri-
secunde pn la o doz total de 3 mg, n funcie de circumstane. eti anticolinergice sau adugarea de urecolin (bethanechol, agent
Folosirea sa trebuie s fie limitat datorit posibilelor efecte adverse colinergic), 10 pn la 25 de mg de trei ori pe zi. Pentru retenie
semnificative. Oricum, flumazenilul este contraindicat, n caz de urinar acut, urecolina 2,5 pn la 5 mg poate fi administrat SC.
supradoze mixte de medicamente i n caz de folosire cronic de
benzodiazepine. Rspunsurile paradoxale rare la benzodiazepine EFECTE CARDIOVASCULARE Efectele cardiace secundare ale
cum sunt insomnia i agitaia sunt mai frecvente la vrstnici i nece- AHC pot include modificri nespecifice ale undei T, interval
sit ntreruperea medicamentului. Deoarece benzodiazepinele au prelungit QT, diferite grade de bloc atrioventricular i aritmii atriale
potenial de folosire abuziv i valoare mare pe piaa neagr, i ventriculare. Hipotensiunea ortostatic datorat blocului a-
medicul urgentist nu trebuie s prescrie niciodat mai mult dect adrenergic poate fi semnificativ, n special la vrstnici (vezi
cantitatea pentru o sptmn. Capitolele 158 i 159).
Terapia AHC poate fi complicat de de asemenea de icter
ANTIDEPRESIVELE HETEROCICLICE obstructiv alergic, scderea pragului convulsivant (n special la
Dei antidepresivele triciclice (numite astfel pentru structura lor cu maprotilin, clomipramin i amoxapin) i, foarte rar, agranulocitoz.
trei inele) au fost sintetizate pentru prima dat n secolul nou- Tradozonul are puine n comun cu AHC. i lipsesc efectele
sprezece, proprietile lor antidepresive nu au fost recunoscute pn anticolinergice sau de conducere cardiac dar poate fi asociat cu
la sfritul anilor 1950. De la acea dat, ali ageni antidepresivi sedare marcat, aritmii ventriculare i hipotensiune ortostatic
ciclici au fost descoperii, crend deci necesitatea pentru termenul semnificativ. El poate cauza de asemenea priapism.
mai general de heterociclic (Tabelul 290-4). Efectul terapeutic al
antidepresivelor heterociclice (AHC) se consider a fi legat de o INHIBITORII DE MONOAMIN-OXIDAZ IMAO
desensibilizare secundar a receptorilor postsinaptici ai nore- Monoamin-oxidaza catalizeaz oxidarea aminelor biogene (tiramina,
pinefrinei i serotoninei dup blocarea iniial a recaptrii pre- serotonina, dopamina i norepinefrina) din corp. Efectul terapeutic al
sinaptice al norepinefrinei i serotoninei. AHC sunt indicate n IMAO este probabil legat de capacitatea lor de a crete norepinefrina
principal n depresia major, dar pot fi de asemenea eficiente n i serotonina n SNC. Ele sunt recomandate pentru episoadele de-
tulburarea distimic, atacul de panic, agorafobie, tulburarea presive majore atipice, caracterizate de hiperfagie, hipersomnolen,
obsesiv-compulsiv, enurezis i fobia de coal. Aa cum a fost variaie diurn inversat (mai grav seara), labilitate emoional, aa
anterior recomandat, iniierea terapiei cu AHC n camera de gard nu numita paralizie de plumb (senzaii de picioare sau mini grele de
este recomandat de rutin. plumb) i hipersensibilitate de rejet. De asemenea ele sunt ocazional
folositoare n cazuri selecionate de depresie major AHC-refractare
Efecte secundare i tulburare de panic. Doar doi ageni din aceast clas, fenelzina i
AHC au indici terapeutici redui. Efectele secundare sunt frecvente tranicipromina, sunt folosite de rutin n Statele Unite. La fel ca n
i apar deseori la doze uzuale, chiar dac nivelele serice pot fi n cazul AHC, iniierea terapiei n camera de gard nu este reco-
intervalul considerat terapeutic. Majoritatea efectelor secundare sunt mandat. Medicul care iniiaz terapia IMAO trebuie s stabileasc
fie anticolinergice fie cardiotoxice. ferm o indicaie corespunztoare pentru folosire i s ofere pacien-
tului consiliere extensiv despre interaciunile toxice cu numeroase
EFECTELE ANTICOLINERGICE Efectele anticolinergice secun- medicamente i alimente.
dare sunt cele mai frecvente. Ele apar cu precdere n cazul folosirii
concomitente a altor medicamente cu proprieti anticolinergice, Efecte secundare
cum ar fi antipsihoticele cu poten redus, agenii antiparkinsonieni, n general, IMAO au mai puine efecte secundare dect AHC. Hipo-
antihistaminicele i remediile pentru somn rspndite n toat ara. tensiunea ortostatic, dei ocazional sever, rspunde de obicei la
terapia de susinere. Iritabilitatea SNC, inclusiv agitaia, nelinitea
motorie i insomnia, este tratat peirn reducerea dozei sau adugarea
TABELUL 290-4. Antidepresive heterociclice folosite de rutin unei benzodiazepine. Ocazional, IMAO, la fel ca alte medicamente
Nume generic Denumire comercial Doza uzual mg/zi antidepresive, precipit un episod maniacal. Efectele secundare auto-
TRICICLICE nome, cum ar fi gura uscat, constipaia, retenia urinar i ejacu-
Amitriptilin Amitril, Elavil, Endep 75-200 larea tardiv, apar uneori dar sunt de obicei uoare.
Amoxapin Asendin 100-300 IMAO blocheaz dezaminarea tiraminei i pot precipita o criz
Desipramin Norpramin, Pertofrane 75-200 hipertensiv atunci cnd anumite medicamente, cum ar fi aminele
Doxepin Adapin, Curetin, Sinequan 75-200 simpatomimetice, levodopa (L-dopa), narcotice sau AHC sau medi-
Imipramin Janimine, Presamine, 75-200 camente care conin tiramin sunt ingerate. Alimentele obinuite care
SK-Pramine, Tofranil conin tiramin includ brnza veche, berea, vinul, heringul conservat,
Nortriptilin Aventyl, Pamelor 40-150 extractele de drojdie, ficatul tocat, iaurtul, crema de smntn i
Pritriptilin Vivactil 15-40 fasolea. Debutul crizei este de obicei anunat de o cefalee sever. n
Trimipramin Surmontil 75-200 timp ce hipertensiunea este cel mai serios efect posibil, aritmiile
ALTELE cardiace, nelinitea, diaforeza, midriaza i voma pot aprea de
Maprotilin Ludiomil 100-150 asemenea. Agenii beta-blocani sunt contraindicai deoarece ei pot
Trazodon Desyrel 100-200 intensifica vasoconstricia i nruti hipertensiunea. Dei decesul
mk
290 MEDICAMENTE PSIHOTROPE 919

poate aprea datorit hemoragiei intracraniene hipertensive, vasta agenilor serotoninergici i asigurarea terapiei de susinere.
majoritate a pacienilor se recupereaz complet din episodul hiper-
tensiv n cteva ore. IMAO pot fi readministrai urmtoarea zi dup ANTIDEPRESIVE N COMBINAIE NOU
ce este reluat consilierea pe probleme de diet. Dac cele mai multe antidepresive triciclice intensific nivele de
Interaciunile inter-medicamentoase complic deseori terapia norepinefrin, ISRS intensific nivelele de serotonin iar psiho-
IMAO. IMAO poteneaz aciunile simpatomimeticelor, anticoliner- stimulantele (o categorie care nu este discutat aici) intensific ni-
gicelor i hipoglicemiantelor orale. Ele inhib de asemenea meta- vele de dopamin. Antidepresivele mai noi evideniaz combinaii
bolizarea alcoolului, barbituricelor i narcoticelor. Atunci cnd sunt ale acestor efecte prin diferite mecanisme. Exemple ale acestuia
combinai cu meperidina, IMAO pot cauza multiple efecte adverse, includ venlafaxin, bupropion, nefazodon i mirtazapin.
inclusiv hipotensiune, hipertensiune, febr i excitabilitate neuro-
muscular. n timp ce interaciunile prezentate sunt dintre cele mai
obinuite, lista este departe de a fi exhaustiv. Consideraii mai
Venlafaxine (Effexor)
cuprinztoare pot fi gsite n referinele standard. Venlafaxin, care este diferit structural de alte antidepresive, este din
punct de vedre al concepiei o combinaie al unui ISRS i al unui
INHIBITORII SELECTIVI DE RECAPTARE A triciclic n sensul c intensific att serotonina ct i norepinefrina
(precum i uor dopamina) prin blocarea recaptrii. Avantajele sale
SEROTONINEI ISRS sunt: absena interaciunilor medicamentoase i absena afinitii
De la introducerea fluoxetinului n 1988, inhibitorii selectivi de semnificativ pentru receptorii muscarinici, histaminici i a-
recaptare a serotoninei (ISRS) au devenit cele mai frecvent prescrise adrenergici. Dei lipsa blocrii pentru diferii receptori mbuntete
antidepresive n Statele Unite. Alte ISRS disponibile actualmente n oarecare msur profilul de efect secundar, acuzele frecvente
includ sertralina, paroxetin, fluvoxamin, citalopram i escitalopram. includ agitaia i insomnia, greaa, ocazional ameeala, constipaia i
ISRS sunt indicate n principal pentru tratamentul episoadelor transpiraia. Problemele poteniale asociate cu venlafaxinul includ
depresive majore, dar sunt utile de asemenea n distimii i n tulbu- hipertensiunea persistent, legat de doz i sindromul de sevraj cu
rri anxioase, inclusiv tulburarea anxioas generalizat, tulburrile manifestri severe pentru care se recomand scderea foarte lent a
de panic i tulburarea obsesiv-compulsiv. Datorit profilului su medicamentului. Hipertensiunea necesit monitorizare i poate
de efect secundar favorabil i relativei sigurane n ceea ce privete necesita scderea medicaiei. Sindromul de sevraj poate fi sem-
supradoza, unii au susinut c instituirea unui tratament cu ISRS de nificativ. El apare de obicei n zile pn la 2 sptmni dup sc-
ctre medicul urgentist poate ocazional fi corect dac (1) pacientul derea sau oprirea medicamentului i este similar cu simptomele de
poate fi evaluat pentru a exclude cauzele medicale generale de ntrerupere la ISRS. El poate fi tratat cu ISRS sau prin creterea
depresie, (2) abuzul de substane poate fi exclus i (3) pacientul venlafaxinei i scderea ei mai lent. Venlafaxina nu trebuie folosit
poate fi supravegheat n cadrul departamentului de urgen pn n combinaie cu un IMAO.
poate fi preluat de un alt asistent medical. Totui, aceast raiune a
fost pus la ndoial datorit grijii c ISRS i alte antidepresive
Bupropion (Wellbutirin)
precipit mania. Detectarea tulburrii bipolare, datorit multiplelor
sale variante i forme subtile, necesit evaluarea de ctre un psihiatru Bupropionul este de asemenea unic din punct de vedere structural i
experimentat. Toate antidepresivele au un oarecare grad de risc acioneaz prin inhibarea recaptrii att a norepinefrinei ct i
pentru precipitarea unui episod maniacal sau mixt la un pacient pre- dopaminei, mai mult a primei. De asemenea interacioneaz cu pui-
dispus la boal bipolar. ne alte medicamente i are un profil de efect secundar favorabil dato-
rit efectelor antihistaminice i anticolinergice minime. Este de
Efectele secundare asemenea folosit ca adjuvant n ntreruperea fumatului.8
Efectele secundare obinuite includ nelinite iniial i insomnie
ISRS nu au efecte anticolinergice i cardiace tipice pentru AHC, dei care se rezolv de obicei n 2 sptmni. Este notat faptul c are cea
exist cteva raportri de bradicardie simptomatic cu fluoxetin. mai mic inciden a efectelor secundare sexuale, care sunt obinuite
Profilul de efect secundar al ISRS reflect puternicul lor antagonism la alte antidepresive, inclusiv ISRS. De fapt, cnd se adaug bupro-
fa de serotonin. Printre efectele secundare cele mai obinuite sunt pionul pentru disfuncia sexual indus de ISRS, funcionarea
cefaleea, ameeal, disfuncie sexual, grea, diaree, insomnie i sexual se mbuntete la muli pacieni. O ngrijorare legat de
agitaie. Efectele secundare mai puin frecvente sunt akatisia i acest medicament a constat ntr-o cretere legat de doz a incidenei
sindromul apatic. Un avantaj semnificativ al ISRS este indexul lor convulsiilor. Totui, studiul ulterior nu a relevat inciden mai mare
terapeutic nalt i mortalitatea redus asociat, chiar atunci cnd sunt la doze terapeutice comparativ cu alte antidepresive. Se recomand
ingerate cantiti mari. precauie la folosirea acestui medicament la pacienii cu bulimie sau
Sindromul specific la ntreruperea unui ISRS (sdr de sevraj) tulburri metabolice care predispun la convulsii. De aceea, doze
apare mai frecvent n cazul agenilor care au timp de njumtire individuale mai mari de 200 mg i doze zilnice mai mari de 400 mg
scurt (de exemplu sertralin, paroxetin). Apare de obicei la cteva zile trebuie evitate. Combinarea cu un IMAO trebuie evitat de ase-
dup ncetarea administrrii unui medicament i este caracterizat de menea. Bupropionul poate fi antidepresivul cel mai puin probabil a
un sindrom de tipul gripei, inclusiv grea, vrsturi, fatigabilitate, precipita schimbarea spre manie.
mialgii, vertij, cefalee, insomnie i uneori parestezii. Tratamentul
const n reinstalarea terapiei cu ISRS i scderea dozei treptat.
Nefazodonul (Serzonul)
Un sindrom serotonic n caz de ISRS poate aprea atunci cnd
ISRS sunt combinai cu alte medicamente serotonergice cum ar fi Nefazodonul inhib inhibitorii de recaptarea a serotoninei i blo-
IMAO. Sindromul se manifest prin iritabilitate SNC (nelinite, tre- cheaz receptorii 5-HT2 postsinaptici n acelai timp. Este similar din
mor, mioclonii, hiperreflexie i convulsii) ct i manifestri gastroin- punct de vedere chimic cu trazodonul dar posed blocaj a-adrenergic
testinale (grea, vrsturi, diaree). Ulterior, ISRS, sau oricare me- mai redus. Efectele secundare obinuite sunt ameeala, cefaleea, gura
dicament care intensific nivelele de serotonin nu trebuie combinat uscat i greaa. Unii pacieni au de asemenea probleme de orto-
cu IMAO. Tratamentul sindromul serotoninic const n ntreruperea statism i somnolen. Anxietatea este o problem mai mic n cazul
mk
920 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

acestui medicament comparativ cu ISRS i efectele sale secundare cardiovascular este neobinuit la nivele serice mai mici de 4
sexuale sunt mai puin obinuite. El poate fi util n special pentru mEq/l. n plus fa de modificrile nespecifice ale undei T, nivelele
insomnia asociat cu depresia. crescute de litiu pot fi asociate cu hipotensiunea, tulburrile de
conducere atrioventricular, tahiaritmiile ventriculare i eventual,
Mirtazapinul (Remeron) colaps cardiovascular complet.
Mirtazapinul antagonizeaz autoreceptorii i heteroreceptorii inhi- Deoarece toxicitatea litiului poate duce la sechele neurologice
bitori de norepinefrin, determinnd eliberare crescut de norepi- permanente, trebuie considerat o urgen medical. Capitolul 162
nefrin i serotonin. Principalele efecte secundare sunt somnolena, discut tratamentul supradozei de litiu.9
apetitul crescut, creterea n greutate i ameeala. Dei creterea
serotoninei este unul dintre rezultatele finale ale medicamentului, el Anticonvulsivantele
se realizeaz prin diferite mecanisme iar efectele secundare tipice Aceste medicamente acioneaz toate prin mecanisme diferite, cum
pentru ISRS sunt de obicei minime. Dat fiind experiena clinic ar fi funcie intensificat a inhibiiei GABA sau scderea eliberrii
limitat cu acest medicament relativ nou, efectele supradozei nu sunt glutamatului i aspartatului cu rol excitator, toate acestea ducnd n
bine cunoscute. final la relaxare sau stabilizare neuronal. Ele au ajuns s fie utilizate
pentru stabilizarea dispoziiei n strile cu cicluri rapide, ciclotimice
STABILIZATORII DE DISPOZIIE i mixte ale bolii bipolare. Studiile recente demonstreaz superiori-
Dei litiul a fost piatra de temelie a tratamentului tulburrii bipolare tatea anticonvulsivantelor asupra litiului pentru astfel de indicaii.
(depresia maniacal) pentru mult timp, anticonvulsivantele cum ar fi Alte utilizri sunt pentru agresiunea impulsiv, tulburrile compor-
carbamazepinul, oxacarbamazepinul, acidul valproic, gabapentinul, tamentale la pacienii cu leziuni craniene i pacienii cu comporta-
lamotriginul, tiagabinul i topiramatul au dobndit un rol important ment auto-maltratant i chiar pentru iritabilitatea observat de obicei
n tratamentul acesteia i al altor tulburri neuropsihiatrice. n tulburrile severe de personalitate. Aceste efecte secundare ale
carbamazepinei i acidului valproic sunt bine cunoscute din uzul lor
ca anticonvulsivante.
Litiul
Gabapentinul este bine tolerat, are puine interaciuni medica-
Carbonatul de litiu este indicat att pentru mania acut ct i pentru mentoase i nu necesit monitorizarea nivelului sanguin. El poate fi
terapia de meninere n tulburarea bipolar. El este de asemenea util rapid titrat i poate fi util pacienilor aflai deja cu medicamente
n unele cazuri de depresie major (att unipolar ct i bipolar) i multiple sau cu afectare hepatic. Principalele dezavantaje sunt
n unele tulburri caracterizate de izbucniri explozive episodice sau somnolena, ataxia i greaa la doze mari.
auto-mutilri. Mecanismul su de aciune nu este exact cunoscut, Lamotriginul este de asemenea bine tolerat, cu puine efecte
dei poate fi legat de reducerea funciei dopaminergice, intensificnd adverse comportamentale sau cognitive. El are unele interaciuni
funcia serotoninergic sau reducnd semnalizarea excesiv prin medicamentoase (carbamazepin, valproat) i risc de rash potenial
sistemul fosfatidilinositol. Evaluarea extensiv pretratament i tim- sever i fatal cum ar fi sindromul Stevens-Johnson i necroliza epi-
pul lung de laten a aciunii fac imposibil folosirea litiului ca medi- dermic toxic. Rash-ul este mai frecvent la copii i pare a fi legat de
cament psihotropic de urgen. Medicul urgentist trebuie avertizat, nceperea cu o doz prea mare, titrarea prea rapid i terapia conco-
totui, de efectele sale secundare i semnele de toxicitate (vezi mitent cu valproat. Un asemenea rash dicteaz imediat ntreruperea
Capitolul 162). medicaiei n aproape toate circumstanele. Poate exista toxicitate
aditiv cu carbamazepina de asemenea, cauznd mai frecvent ataxie
EFECTELE SECUNDARE Pacienii au o variabilitate larg n ceea
i vertij dect atunci cnd este folosit singur.10
ce privete susceptibilitatea la efectele secundare ale litiului. n timp La momentul acestei scrieri, experiena este n cretere n ceea ce
ce majoritatea efectelor adverse serioase sunt asociate cu nivele
privete diferitele anticonvulsivante din punct de vedere al anxietii,
serice toxice, efectele secundare uoare cum ar fi disconfort gastro-
aspectelor de dispoziie, comportament sau alte manifestri
intestinal, gura uscat, setea excesiv, tremorul fin, poliuria uoar i
psihiatrice.
edemul periferic sunt deseori observate atunci cnd nivelele serice se
nscriu n intervalul terapeutic. Acestea sunt mai frecvente n special
n primele sptmni de tratament. Multe dintre multiplele efecte
BIBLIOGRAFIE:
secundare cronice, inclusiv poliuria, diabetul insipid nefrogen, hiper- 1. Battaglia J, Moss S, Rush J, et al: Haloperidol, lorazepam or both for
tiroidismul difuz benign, hipotiroidismul, rashurile i ulceraiile psychotic agitation. Am J Emerg Med 15(4):335, 1997. [PMID:
cutanate, psoriazisul i leucocitoza fr devierea formulei leucocitare 9217519]
la stnga par a fi nelegate de nivelele litiului. Boala neurologic 2. Chase PB, Biros MH: A retrospective review of the use and safety of
subiacent, deshidratare, dietele restrictive n sare i naterea pre- droperidol n a large, high-risk, inner-city emergency department
dispun att la efecte secundare minore ct i majore. patient population. Acad Emerg Med 9(1):1402, 2002. [PMID:
12460844]
TOXICITATEA I SUPRADOZA Severitatea toxicitii litiului este 3. Horowitz BZ, Bizovi K, Moreno R: DroperidolBehind the black box
legat att de nivelul seric de litiu ct i de durata acestui nivel cres- warning. Acad Emerg Med 9(6):615, 2002. [PMID: 12045077]
cut. Chiar n supradoza acut, simptomele pot s nu fie complet 4. Richman PB, Allegra J, Eskin B, et al: A randomized clinical trial to
vizibile pn la 48 de ore. Ca regul general, toxicitatea litiului este assess the efficacy of intramuscular droperidol for the treatment of
rar la nivele serice mai mici de 2 mEq/l. Semnele precoce de toxi- acute migraine headache. Am J Emerg Med 20(1):39, 2002. [PMID:
citate includ greaa i vrsturile, disartria, letargia i un tremor larg 11781912]
al minii. Pe msur ce toxicitatea se accentueaz, simptomele neu- 5. Droperidol and arrhythmias. Med Lett 44:53,2002. [PMID: 12058151]
rologice cresc. Se pot dezvolta ataxia, miastenia, lipsa coordonrii, 6. Brook S, Lucey JV, Gunn KP: Intramuscular ziprasidone compared
hiperreflexia, fasciculaiile musculare, vederea nceoat i scotoa- with intramuscular haloperidol n the treatment of acute psychosis.
mele. Eventual, apar confuzia, coreoatetoza, miocloniile i convul- Ziprasidone IM Study Group. J Clin Psychiatry 61(12):933, 2000.
siile i pacientul poate deveni n cele din urm comatos. Toxicitatea [PMID: 11206599]
mk
291 ANOREXIA I BULIMIA NERVOAS 921

7. Daniel DG: Ziprasidone: Comprehensive overview and clinical use of TABELUL 291-2. Semne i simptome ale bulimiei la adolesceni
a novel antipsychotic. Expert Opin Invest Drugs 9(4):819, 2001. i la adulii tineri
[PMID: 11060712] Deficitul de potasiu de origine neprecizat sau complicaii ale acestuia
8. Hughs JR, Goldstein MG, Hurt RD: Recent advances n the Acidoza metabolic asociat cu abuzul de laxative sau cu efortul fizic excesiv
pharmacotherapy of smoking. JAMA 281(1):72, 1999. [PMID: Creterea n dimensiuni a glandelor parotide sau submandibulare; esofagita;
9892454] hemoragia sau ruptura esofagian
9. Marangell LB, Martinez JM, Silver JM, et al. (eds): Concise Guide to Variaii mari sau pierderi de greutate neexplicate
Psychopharmacology. Arlington, VA: American Psychiatric Creteri neexplicate ale amilazei serice
Association, 2002, http://www.appi.org. Amenoree secundar de origine neprecizat
10. Abramowicz M (ed): Drugs that may cause psychiatric symptoms. Distrugerea extins a smalului dentar sau debutul acut al cariilor dentare7
Med Lett 44:59, 2002. [PMID: 12138379] Excoriaii la nivelul articulaiilor degetelor ca urmare a inducerii
vrsturilor15
Diabet zaharat juvenil
Alte tulburri ale controlului impulsului (alcoolism, abuz de droguri,
personalitate tip borderline)
ANOREXIA I BULIMIA NERVOAS Apartenen la un grup vocaional predispus: modele, studeni sau dansatori

291 Alexander H. Sackeyfio


profesioniti de balet, lupttori, jochei, atlei16
Sursa:: Wells LA, Sadowski CA: Bulimia nervosa: An update and treatment
Susan J. Gottlieb recommendations. Curr Opin Pediatr 13:591, 2001.

Anorexia i bulimia nervoas au atins proporii epidemice n ultimii prea gras


10 ani. Cndva se considera c aceste afeciuni sunt de natur pur 4. Absena a cel puin trei cicluri menstruale consecutive (amenoree
psihologic. Totui, din ce n ce mai multe dovezi confirm c primar sau secundar).
ambele afeciuni implic i complicaii fizice, iar cunotinele despre
Diagnosticul de bulimie2 este sugerat de urmtoarele elemente:
ele precum i abilitatea de a trata complicaiile medicale ce nsoesc
afeciunile alimentare sunt eseniale pentru starea de bine a 1. O medie minim de dou episoade de supraalimentaie (consumul
pacientului. rapid al unei mari cantiti de alimente ntr-o perioad scurt de
n Statele Unite, tulburrile de alimentaie afecteaz aproximativ timp) pe sptmn timp de cel puin 3 luni.
5 pn la 10% din totalul adolescentelor i femeilor tinere, i pn la 2. n timpul episoadelor de supraalimentaie exis sentimentul
1% dintre brbai. Tulburrile de alimentaie sunt acum recunoscute pierderii controlului asupra comportamentului alimentar.
n toate grupurile socioeconomice i rasiale, la pacieni cu vrste 3. Pacientul i autoinduce n mod regulat vrsturile, folosete laxa-
tive, ine o diet strict, se nfometeaz sau face multe exerciii
cuprinse ntre 8 i 80 de ani.1 Debutul anorexiei are loc de obicei
fizice, pentru a preveni creterea n greutate.
ntre vrsta de 12 ani i jumtatea vrstei de treizeci de ani, avnd o
distribuie bimodal ntre 13 i 14 ani i ntre 17 i 18 ani. Bulimia 4. ngrijorare permanent i excesiv cu privire la forma corpului i
debuteaz de obicei n intervalul de vrst 17-25 de ani. Debutul la greutate.
ambelor maladii a fost raportat i la persoanele n vrst. Un alt diagnostic2 ce trebuie luat n considerare este tulburarea
Anorexia, care are ca rezultat sindromul de nfometare, este mai alimentar,nespecific. Aceasta este caracterizat de:
uor de recunoscut dect bulimia, care este mai frecvent i care 1. Pentru femei, toate criteriile pentru anorexie, cu excepia faptului
adesea nu este recunoscut nici de familie, nici de medic. Tabelul c pacienta nc are menstruaie.
291-1 prezint semnele i simptomele care sugereaz diagnosticul de 2. Toate criteriile pentru anorexie, cu excepia greutii normale.
anorexie, iar Tabelul 291-2 pe cele ale bulimiei. 3. Toate criteriile pentru bulimie, dar cu o frecven sau durat mai
Pacienii cu anorexie 2 pot prezenta unul sau toate aspectele mici.
urmtoare: 4. Utilizarea cu regularitate a msurilor compensatorii de control al
1. Refuzul de a-i menine greutatea corporal peste minimul normal greutii, dup consumul unor cantiti mici de alimente.
pentru nlime i vrst; de exemplu, pierderea n greutatea sau 5. Mestecarea/scuiparea, dar nu i nghiirea unei mari cantiti de
incapacitatea de a atinge greutatea normal n perioada de cretere, alimente.
ceea ce duce la o greutate cu 15% mai mic dect cea normal. 6. Tulburarea de supraalimentaie.
2. Frica intens de a deveni obez, chiar dac pacientul are o greutate Diagnosticul unei tulburri de alimentaie trebuie luat n considerare
sub cea normal. la pacienta care nu a avut nc prima menstruaie i care se angajeaz
3. Modificri ale percepiei greutii, formei i dimensiunilor corpu- n practici potenial nesntoase de control al greutii i/sau prezint
lui. De exemplu, un pacient la care este evident faptul c are greu- idei obsesive despre mncare, greutate i nlime, n special dac
tatea sub cea normal sau chiar c este emaciat se poate plnge c exist o ntrziere n dezvoltarea corespunztoare sexului i vrstei.
este gras sau poate crede c o anumit poriune a corpului este
ETIOLOGIE
TABELUL 291-1. Indicii care sugereaz anorexia nervoas Anorexia i bulimia nervoas sunt prezente n societile care consi-
nediagnosticat der c persoanele slabe sunt frumoase, atractive i dorite i nu doar
Retard de cretere neexplicat n societile care pun accent pe ideea de siluet subire i corpuri
Amenoree primar de origine neprecizat ferme. Factorii etiologici includ vulnerabilitatea biologic, aspectele
Pierdere n greutate de cauz neprecizat familiale i presiunea venit din partea societii.3 Exist o rat cres-
Hipercolesterolemie sau carotenemie de cauz neprecizat la o persoan slab cut la gemenii monozigot i la rudele de gradul unu.
Abuz de exerciii fizice Factorii de personalitate care cresc susceptibilitatea la anorexie
Apartenen la un grup vocaional vulnerabil (vezi Tabelul 291-2) sau bulimie nervoas includ perfecionismul, tulburarea obsesiv-
mk
922 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

compulsiv, simetria i exactitatea, precum i evitarea pericolelor.4,5 TABELUL 291-3. Modificri fiziologice asociate tulburrilor de
Dinamica familial disfuncional este mai frecvent n grupul paci- alimentaie
enilor cu tulburri alimentare dect n grupul de control. Hematologice
Ali factori legai de creterea incidenei tulburrilor de alimen- Anemie normocrom normocitar
taie includ menarha precoce, care este asociat i cu faptul c, n Leucopenie cu limfocitoz relativ
copilrie, ntr-un interval de timp mai mare de un an, fata nu a locuit Vitez de sedimentare a hematiilor sczut
Scderea complementului C3
mpreun cu tatl biologic. Traumatismele sau stresul n copilrie
Biochimice
poate crete sensibilitatea pituitarei anterioare precum i riscul de
Hipokalemie
depresie i de tulburri de alimentaie.
Hiponatremie
Neurotransmitorii i neuropeptidele sunt ali factori care con- Hipomagneziemie
tribuie la predispoziia i perpetuarea tulburrilor de alimentaie. Hipocalcemie
Serotonina, despre care se cunoate c este implicat n alimentaie, Hipofosfatemie
n dispoziie i obsesii, n controlul impulsurilor i n evitarea peri- Osteoporoz
colelor, a fost intens studiat. Anorexia este vzut ca un status Metabolismul carbohidrailor
hiperserotoninergic i bulimia ca un status hiposerotoninergic. Scderea nivelului seric de insulin
Anorexia debuteaz cel mai frecvent n adolescen. Modificrile Creterea nivelului seric de glucagon
fiziologice normale ce pregtesc organismul pentru funcia de Diet cetogenic i hipoglicemie
reproducere, mai precis creterea cantitii totale de grsimi din corp Toleran la glucoz modificat ca urmare a restricionrii alimentaiei.
(pn la 200% la adolescente) i acumularea de grsime de la nivelul Hipercolesterolemie
pieptului i oldurilor, sunt percepute ca o ngrare i adoles- Endocrine
centul ncepe dieta pentru a pierde greutatea nedorit. Au fost pro- T4 normal, T3 sczut
Creterea cortizolului seric fr variaie diurn
puse diferite motive pentru trecerea de la o cur de slbire normal
Nivel seric sczut de LH, FSH i estradiol
la o tulburare de alimentaie. Unii cred c n cazul anorexiei, restric-
Scderea nivelului de estrogeni urinari
ia mncrii reprezint o parte a unei nevoi generale de a controla
Creterea nivelului hormonului de cretere
impulsurile i sentimentele nelinititoare. Alii au sugerat c pro- Sindrom pseudo Bartter (la cei ce abuzeaz de laxative i diuretice)
blema principal ar putea fi evitarea maturizrii, o panic legat de Scderea secreiei de ADH (diabetes insipidus)
provocrile din perioada trzie a adolescenei i de pierderea sen- Scderea activitii periferice adrenergice cu funcie adrenomedular
timentului de siguran resimit de copil i de adolescentul de vrst normal
mai mic.3,4 Cutanate15
Bulimicii au o nevoie intens de a fi aprobai, un nivel ridicat al Xeroza
ateptrilor de la sine i o imagine proast asupra corpului. Supraali- Cheilit
mentaia reprezint o evadare de la plictiseal, mnie i de la sen- Hipertricoz
timentul de singurtate i uneori este o experien social preferat, Alopecie
mai ales atunci cnd a existat foarte puin intimitate interpersonal. Pr uscat la nivelul scalpului
Vrsturile contribuie negativ la imaginea deja proast despre sine. Cianoz i rceal a extremitilor
Supraalimentaia la bulimici ncepe aproape ntotdeauna ca rspuns Eritem periunghial
Gingivit
la foamea produs de cur i de pierderea n greutate. Mai trziu n
Unghii fragile
evoluia sindromului, supraalimentaia devine generalizat, pentru a
Calus la nivelul minilor
face fa stresului emoional.3,4 Contuzii
Prescurtri: ADH = hormon antidiuretic; FSH = hormon foliculo-stimulant;
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL LH = hormon luteinizant.
Diagnosticul diferenial include att afeciuni psihiatrice ct i
medicale. Schizofrenicii se pot prezenta cu o aversiune fa de ali-
moni sexuali, metabolici, de cretere i din neurohipofiz. Se aso-
mentaie i uneori cu inducerea vrsturilor dup ce au mncat. n
ciaz i o scdere a ratei metabolice, nivelul proteinelor este men-
cazul tulburrii depresive, anorexia i hiperfagia pot fi parte a
inut i imunitatea mediat celular tinde s fie normal.6
simptomelor cu care se prezint pacientul. Istericii, pacienii cu
Inducerea vrsturilor duce la diferite tulburri. Problemele
tulburri de personalitate i cei cu tulburri borderline ale perso-
dentare 7 sunt cauzate de regurgitaia acidului gastric n cavitatea
nalitii pot de asemenea s prezinte tulburri de alimentaie.
oral. n plus, igiena oral a majoritii anorexicilor este slab, iar
Trebuie luate n considerare i un numr de afeciuni medicale,
periajul excesiv care este frecvent la bulimici agraveaz problemele
printre care se numr: sindromul de arter mezenteric superioar,
dentale. Igiena oral precar, mpreun cu deficienele alimentare i
afeciuni inflamatorii intestinale, hepatita cronic, boala Addison,
cu deshidratarea esuturilor moi ale cavitii bucale pot duce la apa-
diabetul, hipertiroidismul, hiperemeza gravidic, tuberculoza i
riia gingivitei i a eroziunii dentare.
malignitile. Tulburrile de alimentaie pot coexista cu alte afec-
Adesea se observ creterea n dimensiuni a glandelor parotide i
iuni, aa cum este diabetul juvenil.
submandibulare. Laceraiile orale i contuziile, apariia calusurilor la
nivelul articulaiei degetelor ca urmare a stimulrii reflexului de vo-
FIZIOPATOLOGIE m sunt elemente frecvente. Disfagia, hematemeza i rareori ruptura
Tulburrile de alimentaie sunt asociate cu mai multe modificri de esofag, emfizemul subcutanat sau pneumomediastinul pot aprea
fiziologice (Tabelele 291-3 i 291-4). ca urmare a inducerii excesive a vrsturilor. nvineirea uoar din
Pacienii caectici sunt relativ bine adaptai strii lor de privare cauza pierderii de sruri biliare i slaba absorbie a vitaminei K
cronic, uor catabolic. Hipotalamusul este afectat de ingestia reprezint alte complicaii. Hipokalemia i hipovolemia severe nso-
sczut de lipide i acest lucru duce la tulburarea secreiei de hor- esc adesea vrsturile repetate. Abuzul de Ipeca poate cauza un
mk
291 ANOREXIA I BULIMIA NERVOAS 923

TABELUL 291-4. Efecte clinice ale tulburrilor de alimentaie Anorexicii sunt n mod special predispui la efectuarea unor
Cardiace: aritmii, stop cardiac, hipotensiune ortostatic, prelungirea exerciii fizice intense. Fracturile de stres8 la nivelul piciorului, he-
intervalului QT,17 modificri electrocardiografice nespecifice. moglobinuria de mar i diferite sindroame de suprasolicitare
Gastrointestinale: constipaie, ileus, exacerbarea encefalopatiei hepatice musculoscheletic au fost identificate n instituii din SUA,
Metabolice: intoleran la glucoz, alcaloz metabolic hipokalemic reprezentnd complicaii ale exerciiilor fizice intense.
Neuromusculare/ortopedice: hipo- sau areflexia, paraliza, neuropatie Osteoporoza este frecvent la anorexici. De obicei afecteaz
periferic, depresie respiratorie, rabdomioliz, slbiciune i fracturi femurul, radiusul i coloana vertebral, cu o inciden descres-
patologice18 ctoare. Deficitul de estrogen nu este un factor etiologic major. Orice
Renale: scderea capacitii de concentrare a urinei, poliurie i polidipsie, pacient cu o tulburare de alimentaie, care a prezentat amenoree i
nefropatie; mioglobinurie (dat de rabdomioliz) greutate sczut timp de mai mult de un an, trebuie s efectueze
studii de densitometrie osoas. Se citeaz n literatur o factur de
femur la un tnr anorexic care s-a mpiedicat de covor.8
sindrom asemntor celui de dermatomiozit, precum i cardio- Diabeticii adolesceni i induc cetoza neadministrnd insulin
miopatie. Hiperamilazemia, care i probabil originea n glanda pentru o zi sau dou, ca s piard n greutate; uneori se supra-
salivar, este asociat cu episoadele de evacuare gastric. alimenteaz i i cresc doza de insulin ca s compenseze acest
Abuzul de laxative duce la pierdere n greutate, n principal prin lucru. Abuzul de insulin i de alimente poate avea consecine
deshidratare i hipokalemie. Acuzele nespecifice frecvente asociate metabolice severe. Diabeticii tineri cu internri frecvente trebuie
cu abuzul de laxative includ constipaia, diareea, crampele abdo- evaluai pentru depistarea unei tulburri de alimentaie coexistente.
minale i meteorismul. Depleia sever de potasiu ca rezultat al
abuzului cronic de laxative i al eforului fizic intens poate contribui
MANIFESTRI PSIHICE
la rabdomioliz. Efectele specifice includ melanoza colonic i
colonul catartic. n cazul colonului catartic, colonul este transformat Pe lng simptomele fizice, manifestrile psihice pot fi de asemenea
ntr-un tub inert incapabil de a propaga materiile fecale fr adminis- identificate la evaluarea de urgen. Depresia, inclusiv ideaia
trarea unor doze mari de laxative. Aceast afeciune nu este n totali- suicidar, este principala complicaie psihologic a tulburrilor de
tate reversibil i poate necesita o colectomie. Apariia unor pete alimentaie. Alte manifestri psihice includ trsturile de persona-
hiperpigmentate maroniu-gri la nivelul tegumentelor este o com- litate obsesiv-compulsiv, cu ruminaii privind alimentele, caloriile
plicaie raportat a laxativelor ce conin fenolftalein (Correctol, i greutatea. Ritualul alimentar i comportamentul n ceea ce privete
Ex-Lax). activitatea fizic sunt de asemenea evidente. ncercarea de a atinge
Abuzul de diuretice duce la deshidratare i la multe tulburri perfeciunea duce frecvent la deteriorarea relaiilor de prietenie i a
serice, inclusiv hipokalemia, hipercalcemia, hiperuricemia, hipo- activitilor de recreere.
magneziemia i hiponatremia. Tulburarea controlului impulsului este o complicaie psihologic
Supraalimentaia dup o perioad de nfometare poate duce la a tulburrilor de alimentaie, observat mai frecvent la bulimici dect
distensie gastric acut i/sau la pancreatit. Pancreatita dup supra- la anorexici. Alte manifestri comportamentale includ furtul din ma-
alimentaie are o rat raportat de mortalitate de 10%. gazine, promiscuitatea sexual, abuzul de droguri i de alcool i
Perioadele de nfometare duc la hipoglicemie, care este un indi- auto-mutilarea.
cator de prognostic rezervat. Hipoglicemia este frecvent asociat cu
hipotermia, coma i infeciile i poate fi fatal. nfometarea duce la PROGNOSTIC
scderea nivelului de insulin, care este insensibil att la adminis- Ca n cazul majoritii bolilor psihice, cu ct este mai precoce debu-
trarea de glucoz ct i de aminoacizi. Distensia gastric i scderea tul, diagnosticul i tratamentul, cu att mai bun este prognosticul.
evacurii gastrice duc la apariia unei senzaii crescute de saietate i Rezultatele variaz cu mult. Unele studii raporteaz o ameliorare pe
la prelungirea intervalelor dintre mese. S-a demonstrat c alimentele termen lung la 30 pn la 50% din pacieni,9,10 dar la majoritatea este
rmn n stomacul anorexicilor pn la 24 de ore. vorba despre o tulburare cronic. Tulburrile de alimentaie pot avea
nfometarea duce la scderea hipoxic a ventilaiei, la scderea efecte potenial ireversibile asupra dezvoltrii fizice i emoionale a
capacitii vitale, a volumului curent i a numrului de ventilaii pe adolescenilor. Exist dovezi ce sugereaz un rezultat favorabil n
minut. n plus, rezerva de surfactant este redus, ceea ce duce o
cazul iniierii precoce a tratamentului i de aceea pragul de inter-
rigiditate a plmnilor, mpreun cu o mai mare tendin la colaps.
venie trebuie s fie mai mic dect la aduli. Comportamentul poate
Muchii ventilatori sunt afectai de nfometare, ceea ce duce la
s rmn constant sau starea pacientului se poate ameliora pentru
scderea masei diafragmului i la slbiciunea muchilor respiratorii.
scurt timp, pentru ca apoi s prezinte tulburri de alimentaie n
Modificrile cardiovasculare includ bradi- i tahiaritmiile cau-
perioadele de stres. Imaturitatea psihic persist la aproximativ 50 %
zate de cardiomiopatie sau de tulburrile electrolitice. Modificrile
din pacieni, fiind asociat cu dificulti de adaptare la societate, iar
undei ST-T i prelungirea intervalului QT pot fi evidente. Scderea
o treime din pacieni continu s prezinte probleme de alimentaie.
activitii adrenergice periferice cu funcie adrenomedular normal
Cronicitatea crete riscul de morbiditate.
duce la bradicardie i la hipotensiune ortostatic.
Dei s-au nregistrat progrese n nelegerea anorexiei i bulimiei
Modificrile dermatologice includ edemul la nivelul piciorului i
nervoase, tulburrile de alimentaie sunt nc asociate cu rate cres-
cel pretibial, cu sau fr hipoalbuminemie; pierderea excesiv a
cute de morbiditate i mortalitate pe termen lung. Ratele de
adipozitii subcutanate; unghii i pr fragile; pelagr sau scorbut;
mortalitate variaz ntre 2 i 5%, pn la maxim 18%. Nivelele anor-
peteii sau purpur.
Neuropatia periferic, cel mai adesea ca rezultat al malnutriiei mal de sczute ale albuminei i greutatea sczut (60% din greu-
cronice, reprezint o complicaie notabil. Pot de asemenea s apar tatea ideal) prezic cel mai bine o evoluie letal. Nivelele crescute
neuropatii localizate de compresie, ca urmare a pierderii de esut de creatinin i acid uric prezic cronicitatea n cazul anorexicilor.11
subcutanat. Unii pacieni pot acuza parestezii la nivelul degetelor de Moartea poate surveni prin sinucidere, nfometare, n urma unor
la mini i de la picioare. Reflexele tendinoase profunde pot fi di- catastrofe metabolice, a infeciei i insuficienei cardiace. Agenii
minuate, iar coordonarea motorie grosier deficitar. utilizai pentru scderea ponderal pot duce la complicaii fatale.
mk
924 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

TRATAMENT Anorexia Nervoas i Tulburrile Alimentare Asociate Inc.


Tratamentul de urgen la un pacient cu o tulburare de alimentaie (Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders, Inc. -
const n repleia volemic i n corecia dezechilibrului electrolitic. ANRED)
Administrarea de fluide i de substane nutritive trebuie s se fac PO Box 5102
gradat. Pacienii caectici nu secret enzime digestive, cum ar fi Eugene, OR 97405
lipaza sau lactaza. Ei prezint golirea ntrziat a stomacului i 1.541.344.1144
atrofia vililor intestinali. Realimentarea agresiv poate duce la deshi- http://www.anred.com
dratare hipertonic, hipernatremie, azotemie prerenal i la pan-
Asociaia American de Anorexie/Bulimie (American
creatit de realimentaie. Nevoile calorice trebuie crescute gradat.
Anorexia/Bulimia Association, Inc. - AABA)
Sindromul de realimentare, cu complicaii cardiopulmonare i
165 W. 46th Street, #1108
neurologice severe, a fost descris la anorexici i este asociat cu
New York, NY 07666
modificri electrolitice rapide, hipofosfatemie i hipomagneziemie.
1.212.575.6200
Anorexicii se prezint de obicei cu bradicardie, iar frecvena
cardiac poate fi cea mai simpl metod neinvaziv de monitorizare Asociaia Naional pentru Tulburrile Alimentare (National
a substituiei lichidiene. Este necesar monitorizarea atent a Eating Disorders Organization - NEDO)
electrocardiogramei, a electroliilor serici i urinari, a fosforului i a 6655 S. Yale Avenue
magneziului. Tulsa, OK 74136
Internarea este indicat n urmtoarele circumstane: 1.918.481.4044
1. Pierdere n greutate mai mare de 30% n decurs de 3 luni http://www.laureate.com
2. Tulburri metabolice severe
3. Depresie ndeajuns de sever pentru fi expus riscului de sinucidere Academia pentru Tulburrile Alimentare; Centrul medical
4. Supraalimentaie sau vrsturi severe Montefiore (Academy for Eating Disorders; Montefiore
5. Inabilitatea de a menine greutatea stabilit pentru ca pacientul Medical Center)
tratat n ambulatoriu (AED)
6. Psihoz 111 East 210th Street
7. Criz familial Bronx, NY 10467
8. Nevoia de a confrunta negarea pacientului i a familiei 1.718.920.6782
9. Nevoia de a iniia terapia (individual, familial i/sau http://www.aedweb.org
farmacoterapia)
10. Diagnostic diferenial complex BIBLIOGRAFIE
O perioad de aproximativ 48 de ore de internare este esenial 1. Kotler LA, Cohen P, Davies M, et al: Longitudinal relationships
pentru a determina extinderea i severitatea bolii i a complicaiilor between child, adolescent, and adult eating disorders. J Am Acad
acesteia. Se recomand internarea n unitatea pentru tulburri de Child Adolesc Psychiatry 40:1434, 2001. [PMID: 11765289]
alimentaie sau n secia de medicin intern, cu implicare multi- 2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual
disciplinar psihiatric i de medicin intern. of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric
O varietate de medicamente au fost utilizate pentru a trata tulbu- Association, 1994.
rrile de alimentaie, inclusiv antagonitii H1(ciproheptadina), inhi- 3. Polivy J, Herman CP: Causes of eating disorders. Annu Rev Psychol
bitorii selectivi de recaptare a serotoninei, antidepresivele ciclice i 53:187, 2002. [PMID: 11752484]
4. Kaye, WH, Klump KL, Frank GK, et al: Anorexia and bulimia
antipsihoticele atipice (olanzapinul).12-14 Senzaia de balonare i de
nervosa. Annu Rev Med 51:299, 2000.
disconfort din cauza saietii, care apare atunci cnd anorexicii
5. Milos G, Spindler A, Ruggiero G, et al: Comorbidity of obsessive-
ncep realimentarea, este de obicei asociat cu ntrzierea evacurii compulsive disorders and duration of eating disorders. Int J Eat
gastrice i poate fi mbuntit prin administrarea de metoclopramid Disord 31:284, 2002. [PMID: 11920989]
nainte de mese. 6. Garner DM, Sackeyfio AH: Eating Disorders: Handbook of
Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei sunt principalul Behavioral Therapy in Psychiatric Setting. 1993, p 477.
sprijin al tratamentului farmacologic al bulimiei. Naltrexona i 7. Little JW: Eating disorders; dental implications. Oral Surg Oral Med
odansetrona au fost raportate ca fiind de folos n anumite cazuri. Oral Pathol Oral Radiol Endod 93:138, 2002. [PMID: 11862200]
Se poate ncerca terapia psihologic ambulatorie dac restricia 8. LaBan MM, Wilkins JC, Sackeyfio AH, Taylor RS: Osteoporotic
de la alimente i pierderea ponderal au fost ncepute cu mai puin de stress fractures in anorexia nervosa. Arch Phys Med Rehabil 76;884,
3 luni n urm i dac exist un sistem pozitiv de sprijin familial. 1996.
Trimiterea la un medic local care este specializat n tratamentul 9. Steinhausen HC: The outcome of anorexia nervosa in the 20th century.
tulburrilor de alimentaie sau la un grup de autoajutorare se poate Am J Psychiatry 159:1284, 2002. [PMID: 12153817]
face prin contactarea urmtoarelor organizaii naionale: 10. Lowe B, Zipfel S, Buchholz C, et al: Long-term outcome of anorexia
nervosa in a prospective 21-year follow up study. Psychol Med
Asociaia Naional pentru Anorexia Nervoas i Alte Tulburri 31:881, 2001. [PMID: 11459385]
11. Herzog W, Deter HC, Fiehn W, Petzold E: Medical findings and
Asociate (National Association of Anorexia Nervosa and
predictors of long-term physical outcome in anorexia nervosa: A
Associated Disorders - ANAD)
prospective, 12-year follow-up study. Psychol Med 27:269, 1997.
PO Box 7
[PMID: 9089820]
Highland Park, IL 60035 12. Santonastaso P, Friederici S, Favaro A: Sertraline in the treatment of
1.847.831.3438 restricting anorexia nervosa; an open controlled trial. J Child Adolesc
http://www.healthtouch.com Psychopharmacol 11:143, 2001. [PMID: 11436953]
mk
292 TULBURAREA DE PANIC 925

13. Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE, et al: Double-blind placebo- crora atacurile de panic se pot atenua n timpul sarcinii, pentru a se
controlled administration of fluoxetine in restricting-and restricting- exacerba apoi n perioada postpartum.6,7 Factorii culturali pot juca un
purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry 49:644, 2001. [PMID: rol important n prezentarea tulburrii de panic. Paralizia n somn i
11297722] hipertensiunea sunt simptome frecvente ale tulburrii de panic la
14. Mitchell JE, Peterson CB, Myers T, et al: Combining populaiile afro-americane.8 Criza de nervi reprezint un sindrom de
pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of patients with anxietate n cultura hispanic i uneori se prezint asemenea tulbu-
eating disorders. Psychiatr Clin North Am 24:315, 2001. [PMID: rrii de panic.9
11416931]
15. Hediger C, Rost B, Itin P: Cutaneous manifestations in anorexia
nervosa. J Suisse Med 130:565, 2002. FIZIOPATOLOGIE
16. Byrne S, McLean N: Eating disorders in athletes: A review of the Baza etiologiei tulburrii de panic este necunoscut. Cel mai
literature. J Sci Med Sport 4:145, 2001. [PMID: 11548914] probabil are origini multifactoriale, avnd componente genetice,
17. Galetta F, Franzoni F, Cupisti A, et al: QT interval dispersion in comportamentale i biologice.10
young women with anorexia nervosa. J Pediatr 140:456, 2002.
[PMID: 12006961] Genetic sau familial
18. Heer M, Mika C, Grzella I, et al: Changes in bone turnover in
Rudele de gradul nti ale pacienilor cu tulburri de panic prezint
patients with anorexia nervosa during eleven weeks of inpatient
dietary treatment. Clin Chem 48:754, 2002. [PMID: 11978602]
un risc de 4 pn la 7 ori mai mare de a dezvolta aceast afeciune,6
iar gemenii monozigotici prezint o concordan mai mare dect
gemenii dizigotici, n ceea ce privete tulburarea de panic.7,11

Comportamental
TULBURAREA DE PANIC Teoreticienii cognitiv-comportamentaliti consider tulburarea de
292 Linda M. Nicholas
Ann E. Maloney
panic drept un rspuns nvat la informaii interoceptive. Conti-
entizarea mrit a funciilor corpului i/sau interpretarea cognitiv
greit a acestor informaii reprezint trigger ce declaneaz un
Susan L. Siegfreid rspuns condiionat de fric.12 Anxietatea anticipatoare i agorafobia
se dezvolt n momentul n care o persoan ncepe s asocieze
Tulburarea de panic este o stare comun, deseori cronic, caracte- atacurile de panic cu un loc sau o situaie anume.
rizat prin atacuri recurente i spontane de panic. Atacurile de pani-
c reprezint episoade scurte de anxietate sau fric intens, nsoite Biologic
de o gam de simptome somatice, ce pot include tahicardie,
Cercetrile neurobiologice cu privire la etiologia tulburrii de panic
tahipnee, dispnee, constricie toracic, slbiciune, greuri, ameeli i
folosesc dou abordri principale: studii ce folosesc substane
parestezii. Tulburarea de panic poate aprea nsoit sau nu de
provocatoare (panicogene) i studii ce folosesc tratamente farma-
agorafobie, o condiie caracterizat prin evitarea locurilor sau situa-
cologice cunoscute. Aceste abordri au implicat neurotransmitori
iilor asociate cu anxietatea. Tulburarea de panic asociat cu agora-
multiplii sau neuropeptide, inclusiv noradrenalina, serotinina (5-
fobia poate fi sever debilitant, deoarece pacienii pot fi incapabili s
hidroxitriptamina), acidul -aminobutiric (GABA) i colecistokinina
funcioneze din punct de vedere social sau ocupaional.
(CCK), printre altele.
Deoarece multe din simptomele de panic se suprapun cu cele
ale unei afeciuni medicale acute, primul punct de contact al pacien-
NORADRENALINA Pacienii cu tulburri de panic sunt n general
ilor cu tulburare de panic are loc n mod frecvent n departamentul
de urgen. hipersensibili la inhalarea de dioxid de carbon. 13 A fost propus un
n Statele Unite, comparativ cu pacienii care au suferit de alte model, n care dioxidul de carbon stimuleaz locus ceruleus, ce
probleme psihiatrice sau medicale, pacienii cu tulburare de panic conine neuroni noradrenergici i induce panica prin stimularea
au avut cel mai mare procent n folosirea departamentelor de eliberrii de noradrenalin. 14 n plus, exist unele dovezi ale unei
urgen.1 Folosirea frecvent poate preceda diagnosticul de tulburare sensibiliti afectate a receptorului n caz de tulburare de panic.13
de panic cu pn la 10 ani.2 Dei s-au fcut progrese n metodele de
diagnostic i de tratament, 50% din pacienii care sufer de aceast SEROTONINA Au fost descrii doi ageni ce provoac atacuri de
tulburare nu au fost diagnosticai. panic prin efecte asupra receptorilor serotonergici. Fenfluramina i
m-clorofenilpiperazina induc panic n testul de provocare.13 Teoriile
care au ncercat s explice rezultatele acestor teste i s integreze
EPIDEMIOLOGIE eficacitatea cunoscut a agenilor serotoninergici n tratarea tulbu-
Tulburarea de panic este relativ frecvent, cu valori ale prevalenei rrilor de panic, includ urmtoarele ipoteze: sensibilitate crescut a
generale i la 12 luni estimate la nivel naional, n SUA, de 3,5 - receptorilor postsinaptici, activitate a serotoninei la nivelul sistemu-
2,5% i respectiv3 i cu o prevalen general internaional ntre 1,6 lui nervos central sczut sau crescut i interaciuni ntre serotonin
- 2,2%.4 Vrsta de debut este cuprins de obicei ntre ultima faz a i noradrenalin, GABA sau CCK.13
adolescenei i mijlocul vrstei de 30 de ani. Incidena acesteia poate
avea o distribuie bimodal, cu un prim vrf maxim la sfritul COLECISTOKININA Recent, o mare atenie a fost acordat neuro-
adolescenei, urmat de un al doilea, mai sczut, pe la mijlocul peptidei CCK, ca fiind un mediator important n tulburarea de pani-
vrstei de 30 de ani.5 c. Aceasta este prezent n multe din zonele neuroanatomice despre
Femeile sunt de dou sau trei ori mai predispuse s dezvolte care se crede c ar fi implicate n tulburarea de panic, inclusiv
tulburri de panic dect brbaii. Exist cteva dovezi potrivit cortexul cerebral, hipocampul i trunchiul cerebral. O form tetra-
mk
926 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

peptidic a CCK provoac panic atunci cnd este administrat TABELUL 292-1. Diagnosticul medical diferenial al panicii
pacienilor cu tulburare de panic, iar efectele sale sunt atenuate de Cardiovasculare
imipramin, un antidepresiv triciclic eficient n tratarea panicii.15 Angina
Exist de asemenea interaciuni puternice ntre CCK i GABA, ntre Infarctul miocardic
serotonin i dopamin i ntre opioide endogene i aminoacidul Prolapsul valvei mitrale
excitator, glutamatul.15 Insuficien cardiac congestiv
Extrasistole atriale
Mecanismele prin care agenii declanatori ca lactatul de sodiu,
Pulmonare
yohimbina i cafeina, care reproduc panica la aceti pacieni,
Hiperventilaia
provoac crize, nu sunt cunoscute.
Astmul
Embolia pulmonar
ASPECTE CLINICE Endocrine
Caracteristicile cardinale ale tulburrii de panic sunt atacurile de Hipertiroidismul
panic neateptate, recurente i grija permnent cu privire la apariia Hipoglicemia
unui alt atac i/sau de implicaiile sale posibile, cum ar fi anunarea Hiponatremia
unei afeciuni medicale grave. Atacurile de panic au un debut brusc Feocromocitomul
i includ senzaii de ngrijorare, fric i disconfort; aceste atacuri Sindromul carcinoid
sunt relativ scurte ca durat, cu un punct culminant dup aproximativ Sindromul Cushing
10 minute i cu o atenuare ntr-o or. Atacurile sunt nsoite de simp- Neurologice
Migrenele
tome caracteristice somatice i/sau cognitive.5 Simptomele somatice
Boala Mniere
sunt legate de sistemele de organe importante din corp. Simptomele
Convulsiile pariale complexe
cardiovasculare includ palpitaii i tahicardie sau durere toracic i
Atacurile ischemice tranzitorii
disconfort. Simptomele respiratorii de dificultate n respiraie sau
Induse de medicamente
senzaia de asfixiere sunt frecvente. Senzaia de necare, de grea i Cafeina
de disconfort gastric cuprind majoritatea simptomelor gastrointes- Cocaina
tinale. Simptomele neurologice includ ameeala, instabilitatea, lei- Simpatomimetice
nul, slbiciunea, tremorul sau paresteziile. Transpiraia, bufeurile sau Teofilina
frisoanele sunt de asemenea frecvente. Simptomele cognitive includ Hormonii tiroidieni
un sentiment de ireal sau o detaare de mediul propriu (derealizare) Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei
sau de sine (depersonalizare) i frica de a nu nnebuni, de pierde con- Canabisul
trolul sau de a muri.5 Anumii pacieni i modific comportamentul Corticosteroizii
pentru a minimiza riscul de a face alte atacuri de panic, pn la b-agonitii
punctul n care le este fric s ias din cas i s se afle n locuri sau Tripatnii
situaii de unde ar fi greu s scape sau unde ar fi greu s gseasc Nicotina
ajutor, n cazul apariiei unui atac de panic (agorafobia).5 Yohimbina
Halucinogenele
Anticolinergicele
DIAGNOSTIC
Sevraj la medicamente
Pentru diagnosticarea tulburrii de panic, pacientul trebuie s aib Alcoolul
atacuri de panic recurente, neateptate, urmate de cel puin 1 lun Barbituricele
de fric permanent de a nu avea alte atacuri, de griji legate de impli- Benzodiazepinele
caii sau consecine (ex. s nu nnebuneasc, s nu fac un infarct) Opiaceele
sau de modificri semnificative n comportament. 5 Atacurile de b-antagonitii
panic nu trebuie considerate o tulburare pshiatric sau medical Psihiatrice
(Tabelul 292-1). Vrsta pacientului, simptomele prezente, durata Sindromul de stres post-traumatic
dezvoltrii simptomelor i rezolvarea lor i lipsa de alte cauze medi- Tulburri depresive
cale identificabile, sunt adesea folositoare n stabilirea diagnosticului Alte tulburri anxioase
diferenial al atacului de panic.16 Trebuie s se aib grij n identifi- Psihosociale
carea victimelor violenei domestice, care se prezint adesea cu Violena partenerului
simptome psihiatrice. Cnd screening-ul sugereaz violena domes- Abuzul sexual sau atacul
tic, trebuie aplicate msurile legale de siguran i trimiterile spre Ali factori de stres situaional
consiliere.

Diagnosticul diferenial psihiatric situaie (adic probabile n momentul expunerii la o anumit


Un atac de panic reprezint un episod de fric intens ce se dezvolt situaie). Atacurile de panic fie c sunt legate de situaii, fie c sunt
brusc i atinge punctul culminant n 10 min. n timpul unui atac de cu predispoziie, pot aprea n asociere cu o gam larg de tulburri
panic, sunt prezente cel puin 4 din cele 13 simptome caracteristice, psihiatrice, inclusiv fobia social, fobia specific, sindromul de stres
dup cum sunt enumerate n Tabelul 292-2. Atacurile de panic sunt post-traumatic sau acut, anxietatea de separare, tulburarea obsesiv-
caracterizate n Diagnosticarea i manualul statistic al tulburrilor compulsiv i tulburrile depresive. Apariia atacurilor de panic
mentale cea de-a 4-a ediie, ca fiind neateptate (fr nici un indiciu), spontane sau neateptate este necesar pentru diagnosticarea
legate de situaii (cu indicii - adic se produc ntotdeauna n momen- tulburrii de panic. Pacientul trebuie ntotdeauna ntrebat despre
tul expunerii la un stimul specific) sau cu predispoziie n funcie de situaiile ce provoac atacurile. Adesea este de folos ca pacienii s
mk
292 TULBURAREA DE PANIC 927

TABELUL 292-2. Simptomele unui atac de panic EVOLUIA


Simptome somatice Simptome cognitive Evoluia tulburrii de panic variaz ca frecven i severitate. Anu-
Palpitaii, bti accelerate de inim sau Frica de a nu pierde controlul mii pacieni sufer doar de atacuri intermitente, n timp ce alii le au
tahicardie aproape continuu. n general evoluia bolii este cronic, cu un pattern
Transpiraie Frica de moarte oscilatoriu. Pacienii cu tulburri de panic pot fi predispui la ata-
Senzaii de dificultate n respiraie sau de Derealizare (sentiment de ireal) curi legate de situaii, atunci cnd sunt expui la anumii factori sau
asfixiere sau depersonalizare (senzaie stimuli, atacuri de panic cu puine simptome, n care apar mai puin
de detaare de sine)
de 4 din 13 diagnostice somatice sau simptome cognitive recunos-
Tremuratul sau scuturatul
cute i atacuri de panic nocturne. Un studiu cu durata de 4-6 ani,
Senzaie de necare
care a supravegheat pacienii dintr-o unitate de ngrijire teriar, a
Durere sau disconfort toracic
artat, dup tratament, c 30% din ei erau asimptomatici, 40-50% au
Greuri sau disconfort abdominal
Senzaie de ameeal, instabilitate,
fcut progrese i 20-30% au rmas la fel sau starea lor s-a agravat.18
dezechilibru sau lein Ratele tentativelor de sinucidere pe durata vieii sunt similare la
Paresteziile pacienii cu tulburare de panic necomplicat i la cei cu depresie
major necomplicat (7 i respectiv 7,9%), n timp ce ratele pentru
pacienii cu tulburare de panic comorbid sau la cei cu depresie au
fie ntrebai dac atacurile de panic apar din senin sau dac sunt fost de 19,5%.19
vreodat contieni de atacurile de panic. Pacienii cu simptome de panic trebuie ntotdeauna ntrebai
despre gndurile de sinucidere. Este imperativ ca tulburarea de
Diagnosticul diferenial panic s fie diagnosticat i tratat corespunztor pentru a preveni
Unui pacient care se prezint n seviciul de urgen cu simptome morbiditatea i mortalitatea semnificative.
multiple somatice compatibile cu un atac de panic, chiar dac se
cunoate faptul c acesta sufer de tulburri de panic, trebuie s i se TRATAMENT
fac anamneza, un examen clinic i, atunci cnd este indicat, alte Tratamentul tulburrii de panic ncepe cu recunoaterea bolii,
teste specifice pentru a exclude cauze medicale. Diagnosticul dife- Ballenger a propus ca urmtoarea ntrebare de screening s fie folo-
renial este destul de vast i tulburarea de panic este adesea un sit la pacieni, pentru o identificare rapid: Ai avut pentru peri-
diagnostic de excludere. oade scurte de timp, cu durata a cteva secunde sau minute, panic
Clinicianul trebuie s revizuiasc cu atenie problemele medicale copleitoare sau teroare ce au fost nsoite de bti accelerate ale
simultane i medicamentele att cele prescrise ct i cele fr pres- inimii, dificultate n respiraie sau ameeal?20 Odat formulat diag-
cripie medical, deoarece anumite condiii medicale i/sau trata- nosticul de tulburare de panic, urmtoarea etap este reprezentat
mente pot provoca anxietate i atacuri de panic evidente. Intoxi- de educarea pacienilor n timp ce se li se ofer asigurarea c nu vor
carea cu substane i strile de sevraj pot induce de asemenea panic. muri sau nu vor nnebuni i se va pune accentul pe faptul c aceasta
Antecedentele de consum de cafein sunt importante, deoarece este o boal ce poate fi tratat efectiv. Instruciunile despre evitarea
pacienii cu panic sunt de obicei extrem de sensibili la metilxantin. stimulilor declanatori ai atacurile de panic pot reduce sechelele pe
O anamnez psihosocial scurt trebuie s includ ntrebri cu termen lung.21
privire la folosirea de substane i la factorii de stres psihosociali Terapia cognitiv-comportamental (TCC) i farmacoterapia sunt
recent aprui sau permaneni ce pot exacerba sau precipita atacurile modaliti de tratament efective pentru tulburarea de panic.22 Alege-
de panic. Tabelul 292-1 conine o list parial a diagnosticelor rea tratamentului se bazeaz pe evaluarea individual a riscurilor,
medicale i a strilor induse de substane ce se pot prezenta cu beneficiilor, eficienei, disponibilitii, acuitii i preferinelor paci-
simptome similare celor de tulburare de panic. entului. Terapia cognitiv-comportamental i farmacoterapia, cu
Semnele ntlnite la examenul clinic la pacienii cu stare de pani- excepia benzodiazepinelor, dureaz cel puin 4 sptmni n cazul
c sunt cel mai frecvent tahicardia tranzitorie i tensiunea sistolic majoritii pacienilor pentru a se observa beneficii semnificative.
uor ridicat. Rezultatele de laborator, atunci cnd sunt prezente, Dac nu exist nici o mbuntire n 6 pn la 8 sptmni de tra-
sunt corespunztoare hiperventilrii, cu nivele reduse ale bicarbo- tament specific, adesea este necesar un tratament diferit sau se
natului de sodiu. n general, majoritatea pacienilor cu tulburri de folosete o TCC combinat cu medicamente.
panic vor avea examinri clinice negative.
Terapia cognitiv-comportamental
Asocieri Terapia cognitiv-comportamental implic educarea despre aceast
Tulburarea de panic este ndeaproape asociat cu alte condiii tulburare, despre simptome i nregistrri ale gndurilor, nvarea
psihiatrice i medicale. Tulburrile psihiatrice comorbide includ abilitilor de gestionare a anxietii (ex. reinerea respiraiei), modi-
depresia n 50-65% din cazuri, alte tulburri de dispoziie, abuzul i ficarea gndurilor asociate cu atacurile de panic (restructurarea cog-
dependena de substane, alte tulburri de anxietate i tulburri de nitiv) i expunerea (cu prevenirea rspunsului) la situaiile temute,
personalitate.5 Anumite condiii medicale au fost asociate cu tulbu- de obicei prin folosirea unei ierarhii create de pacient i de terapeut.22
rri de panic, dar nu sunt legate de etiologia acesteia. Tulburarea de
panic prezint asocieri bine documentate cu prolapsul de valv Medicamentele
mitral i cu astmul.5 Alte patologii medicale cum ar fi cardiomio- Au fost descoperite patru clase de medicamente eficiente n tratarea
patia idiopatic, hipertensiunea arterial, durerea toracic atipic fr tulburrii de panic: inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei
dovezi de afeciuni arteriale coronariene, sindromul de colon iritabil, (SSRIs), antidepresive triciclice (ADT), inhibitori de monoamino-
afeciuni pulmonare obstructive cronice, boala Parkinson, migrene, xidaz (IMAO) i benzodiazepinele. Tabelele 292-3, 292-4, 292-5 i
toate au fost asociate cu atacurile de panic.17 292-6 enumer cteva din avantajele i dezavantajele fiecrei clase.
mk
928 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

TABELUL 292-3. Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei TABELUL 292-5. Inhibitori de monoaminoxidaz
Avantaje Dezavantaje Avantaje Dezavantaje
Doz unic zilnic Debut tardiv Doz unic zilnic Debut tardiv
Efecte antidepresive Efecte anxiogene timpurii Efecte antidepresive Interaciuni medicamentoase
Siguran Reacii adverse sexuale Bine studiate Restricii n diet
Profilul benign al reaciilor adverse Necesit titrarea dozei Eficiente Risc de puseu de hipertensiune
Nu au potenial de a dezvolta abuz Nu au potenial de a dezvolta abuz Reacii adverse sexuale
Eficieni Cretere n greutate
Stimulare iniial
Periculoase n supradoz
Medicamentele descoperite a nu fi eficiente includ bupropionul,
ludiomilul, deprenylul, buspirona, -antagonitii i barbituricele.

ANTIDEPRESIVELE Antidepresivele sunt considerate de muli a fi sugereaz c diazepamul, lorazepamul i clonazepamul n doze
un baza tratamentului tulburrii de panic, deoarece complicaii po- echivalente pot fi de asemenea eficiente n tratarea tulburrii de
tenialele de abuz, dependen i sevraj nu sunt asociate cu folosirea panic (adic clonazepam 0,25-0,5 mg pe cale oral de dou ori pe
lor. n plus, antidepresivele pot fi benefice n tratarea tulburrilor de zi, majoritatea pacienilor rspunznd bine la 1-3 mg pe zi).
anxietate i dispoziie comorbide, inclusiv sindromul de stres post- Benzodiazepinele pot fi de asemenea administrate imediat la
traumatic i disforia premenstrual. Datorit consideraiilor privind pacienii cu atacuri de panic, fr a se ine cont de etiologia strii de
sigurana i profilurile reaciilor adverse, SSRIs sunt considerai panic. Aceste medicamente trebuie folosite cu precauie la pacienii
medicamentele de elecie. Dei reaciile adverse sexuale pot fi pro- cu tulburri respiratorii sau la cei care au antecedente de abuz sau
blematice n cazul acestei clase de antidepresive, SSRIs nu au efecte dependen de substane. Trebuie folosite cu precauie i la persoa-
adverse anticolinergice, cardiovasculare, iar toxicitatea n supradoz nele n vrst la care exist preocupri pentru apariia cderilor, a
este asociat cu ADT sau IMAO. lentorii cognitive sau interaciunilor medicamentoase datorate utili-
Cnd se ncepe tratamentul cu SSRIS i cu ADT, doza iniial zrii de multiple medicamente.
trebuie s fie mai mic dect cea folosit pentru a trata depresia, Poate fi benefic iniierea tratamentului cu un antidepresiv i cu
deoarece pacienii cu tulburri de panic sunt adesea extrem de o benzodiazepin, cu scopul de a micora sau a reduce treptat doza
sensibili la efectele secundare. Este de mare folos s se avertizeze de benzodiazepin atunci cnd antidepresivul ncepe s controleze
pacienii c pot observa o stare temporar de anxietate crescut sau simptomele. Reducerea treptat este necesar, deoarece renunarea
de activare la nceputul tratamentul sau cnd doza se mrete. Tre- brusc poate duce la convulsii sau delir. Un studiu controlat cu
buie de asemenea s li se comunice pacienilor c poate dura cteva alprazolam ca adjuvant al imipraminei n primele 4-6 sptmni de
sptmni nainte s se observe beneficii notabile. tratament a artat c pacienii care primesc ambele medicamente au
Inhibitorii de monoaminoxidaz sunt folosii mai puin frecvent un rspuns terapeutic mai rapid.25 Totui, 10-17 pacieni au fost inca-
n prezent i sunt pstrai ca opiune secundar de tratament datorit pabili s renune la alprazolam dup 2 sptmni de la terminarea
restriciilor necesare n diet i riscului de puseu de hipertensiune.22 tratamentului. Astfel, beneficiile unui rspuns rapid trebuie cntrite
Medicamentele care inhib reversibil monoaminoxidaza, care nu prin comparaie cu riscul dificultii renunrii la benzodiazepin.
necesit adaptare la o diet fr tiramin, sunt eficieni n tratarea Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei i TCC repre-
simptomelor de panic i de fobie.23,24 Totui, aceti inhibitorii rever- zint n prezent tratamente de elecie pentru tulburarea de
sibili ai monoaminoxidazei nu sunt n prezent aprobai pentru panic, n timp de benzodiazepinele sunt extrem de eficiente
folosire n Statele Unite. pentru ameliorarea pe termen scurt.
Terapia cognitiv-comportamental i farmacoterapia, cu excepia
BENZODIAZEPINELE Pentru pacienii la care este necesar contro- benzodiazepinelor, dureaz cel puin 4 sptmni n cazul majoritii
lul mult mai rapid al simptomelor de panic, cum ar fi cei ce nu sunt pacienilor pentru a observa beneficii semnificative. Dac nu exist
capabili s-i ndeplineasc obligaiile psihosociale solicitate (mun- nici o ameliorare n 6-8 sptmni de tratament special, adesea este
c, coal etc.), benzodiazepinele pot fi o opiune. Alprazolamul a necesar un tratament diferit sau se folosete TCC combinat cu
fost cea mai pe larg studiat benzodiazepin i este n prezent sin- medicamente. Tratamentul acut dureaz de obicei cel puin 12
gura aprobat de ctre Administraia pentru alimente i medicamente sptmni. Dac sunt folosite medicamente, adesea se ncearc o
din SUA pentru tratarea tulburrii de panic. Aceasta poate fi iniiat reducere treptat i o ntrerupere a acestora dup 1 an de tratament
la o doz de 0,5 mg de 4 ori pe zi. n studiile dublu orb, alprazo- de ntreinere. Nu este clar dac edinele ulterioare de TCC
lamul, n doza de 5-6 mg pe zi, reduce frecvena atacurilor de panic,
anxietatea anticipatorie, evitarea fobic i dizabilitatea. 22 Studiile
TABELUL 292-6. Benzodiazepinele
Avantaje Dezavantaje
TABELUL 292-4. Antidepresive triciclice Debut rapid Reacii discontinue
Avantaje Dezavantaje Eficiente Sedare
Doz unic zilnic Debut tardiv Bine tolerate Doze multiple zilnice
Efecte antidepresive Efecte anticolinergice Efecte generale anxiolitice Potenial de abuzare
Bine studiate Hipotensiune ortostatic Relativ sigure n supradoz Risc de cdere
General disponibile Reacii adverse sexuale General disponibile Risc de lentoare cognitiv
Nu au potenial de a dezvolta abuz Cretere n greutate Toleran rar la efectele strii de panic Creterea dozei de ctre pacient
Eficieni Stimulare iniial Dezinhibarea (reacie paradoxic)
Periculoase n supradoz la anumii pacieni
mk
293 TULBURAREA DE CONVERSIE 929

(edine de imunizare) sunt benefice n prevenirea recidivei. Psychosom Res 44:25, 1998. [PMID: 9483462]
Recidiva se trateaz cu TCC i/sau medicaie. 18. Katschnig H, Amering M, Stolk JM, et al: Predictors of quality of
life in a long-term follow-up study of panic disorder patients after a
RECOMANDRI clinical drug trial. Psychopharmacol Bull 32:149, 1996. [PMID:
8927665]
De obicei, tratamentul pentru tulburarea de panic poate fi iniiat n
19. Johnson J, Weissman MM, Klerman GL: Panic disorder,
ambulatoriu. Dac pacientul este deja sub tratament pentru tulbu-
comorbidity, and suicide attempts. Arch Gen Psychiatry 47:805, 1990.
rarea de panic, cel mai bine este s consultai medicul curant nainte
[PMID: 2393338]
de a ncepe sau de a schimba medicaia. Clinicianul poate dori 20. Ballenger JC: Treatment of panic disorder in the general medical
consultul unui psihiatru n timp ce pacientul se afl n departamentul setting. J Psychosom Res 44:5, 1998. [PMID: 9483459]
de urgen sau poate trimite pacientul la medicul de familie sau la 21. Swinson RP, Soulios C, Cox BJ, et al: Brief treatment of emergency
psihiatru pentru o supraveghere ulterioar. room patients with panic attacks. Am J Psychiatry 149:944, 1992.
Pacienii care au tentative de sinucidere sau care sunt att de [PMID: 1351703]
afectai nct nu pot s-i poarte singuri de grij necesit spitalizare 22. American Psychiatric Association: Practice guideline for the
la psihiatrie. n astfel de cazuri, evaluarea unui psihiatru este nece- treatment of patients with panic disorder. Am J Psychiatry 155(suppl),
sar pentru determinarea gradului de periculozitate i nevoia de 1998, pp. 134.
tratament n spital. 23. Bakish D, Saxena BM, Bowen R, et al: Reversible monoamine
oxidase inhibitors in panic disorder. Clin Neuropsychopharmacol
BIBLIOGRAFIE 16(suppl 2):S77, 1993.
1. Klerman GL, Weissman MM, Ouellette R, et al: Panic attacks in the 24. Garcia-Borreguero D, Lauer CJ, et al: Brofaramine in panic disorder:
community: Social morbidity and health care utilization. JAMA a pilot study with a new reversible inhibitor of monoamine oxidase-A.
265:742, 1991. [PMID: 1990190] Pharmacopsychiatry 25:261, 1992. [PMID: 1494591]
2. Simpson RJ, Kazmierczak T, Power KG, et al: Controlled comparison 25. Woods S, Nagy LM, Koleszar AS, et al: Controlled trial of
of the characteristics of patients with panic disorder. Br J Gen Pract alprazolam supplementation during imipramine treatment of panic
44:352, 1994. [PMID: 8068393] disorder. J Clin Psychopharmacol 12:32, 1991.
3. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al: Lifetime and 12-month
prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States.
Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry
51:8, 1994 [PMID: 8279933]
4. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, et al: The cross-national TULBURAREA DE CONVERSIE
epidemiology of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 54:305, 1997.
[PMID: 9107146]
293 Gregory P. Moore
5. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual Kenneth C. Jackimczyk
of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric
Association, 1994. Pentru a fi pus un diagnostic de tulburare de conversie trebuiesc
6. George DT, Landenheim JA, Nutt D: Effect of pregnancy on panic ndeplinite urmtoarele cinci criterii:1
attacks. Am J Psychiatry 44:1078, 1987. 1. Este exprimatprezent un simptom n care existdeterminat o modi-
7. Cohen LS, Sichel DA, Dimmock JA, et al: Postpartum course in ficare sau pierdere a funciei fizice indicnd o tulburare fizic.
women with preexisting panic disorder. J Clin Psychiatry 55:289, 2. Pacientul a suferit un conflict sau un stres psihologic recent.
1994. [PMID: 7915273] 3. Pacientul produce incontient simptomul.
8. Bell CC, Hildreth CJ, Jenkins EJ, et al: The relationship of isolated 4. Simptomul nu poate fi explicat printr-o etiologie cunoscut orga-
sleep paralysis and panic disorder to hypertension. J Natl Med Assoc nic sau un model de rspuns sancionat cultural.
80:289, 1988. [PMID: 3351970] 5. Simptomul nu se limiteaz la durere sau disfuncie sexual.
9. Liebowitz MR, Salman E, Justino CM, et al: Ataque de nervios and
panic disorder. Am J Psychiatry 151:871, 1994. [PMID: 8184996]
10. Knowles JA, Weissman MM: Panic disorder and agoraphobia, in
FIZIOPATOLOGIE
Oldham JM, Riba MB (eds): American Psychiatric Press Review of Un exemplu reprezentativ implic cazul unei soii tinere care este
Psychiatry. Vol 14. Washington, DC: American Psychiatric Press, programat s-i viziteze tatl debilitat n spital. Diagnosticul su
1995, p. 383. recent de cancer a mhnit-o i vederea lui o deprim foarte tare. n
11. Perna G, Caldirola D, Arancio C, et al: Panic attacks: A twin study. dimineaa vizitei ea orbete brusc.
Psychiatr Res 15:69, 1997. Acest exemplu este tipic pentru o tulburare de conversie n care
12. Barlow DH, Cohen AS, Waddell MT, et al: Panic and generalized conflictul este provocat de nevoia intens dar inacceptabil psihic a
anxiety disorder: nature and treatment. Behav Ther 15:431, 1984. pacientei de a evita o aciune necesar (n acest caz, vizitarea tatlui
13. Bourin M, Baker GB, Bradwejn J: Neurobiology of panic disorder. J ei). Simptomul fizic (orbirea) permite exprimarea impulsului (cum
Psychosom Res 44:163, 1998. [PMID: 9483472] poate ea s conduc maina pn acolo dac e oarb?) fr a nfrunta
14. Klein DF, Gorman JM: A model of panic and agoraphobic contient sentimentele care au dus la aceast dorin. n acelai timp,
development. Acta Psychiatr Scand 335:87, 1987. [PMID: 3314362] simptomul impune morbiditatea drept pedeaps pentru dorin.
15. Bradwejn J, Koszycki D: Imipramine antagonizes the panicogenic Adesea, simptomul de prezentare va avea o relaie simbolic cu
effects of CCK-4 in panic disorder patients. Am J Psychiatry 15:261, conflictul, dar nu este cazul ntotdeauna. n acest caz, vederea tatlui
1994. ei este suprtoare i de aceea pierderea vederii este simptomul
16. Zunn LS: Panic disorder: Diagnosis and treatment in emergency principal.
medicine. Ann Emerg Med 30:92, 1997. Tulburrile de conversie sunt adesea considerate exercitri non-
17. Zaubler TS, Katon W: Panic disorder in the medical setting. J verbale ale controlului asupra mediului. Dou mecanisme sunt
mk
930 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

responsabile pentru simptome. Primul este beneficiul principal, n ASPECTE CLINICE


care simptomul permite pacienilor s evite confruntarea cu senti- Tulburrile de conversie se prezint de obicei ca un singur simptom
mentele lor neplcute. Al doilea este beneficiul secundar, n care cu debut brusc legat de un stres sever. Realizarea anamnezei precise
situaiile neplcute sunt evitate i se ofer un sprijin care nu ar putea trebuie s se concentreze pe felul n care problema l afecteaz pe
fi disponibil n mod normal. n exemplul nostru, beneficiul secundar pacient i evenimentele nconjurtoare la momentul debutului. Poate
ar aprea dac soul pacientei ar sta acas n loc s mearg la lucru fi necesar s fie interogai separat pacientul i rudele acestuia pentru
pentru a-i ngriji soia oarb. a confirma suspiciunile de diagnostic. Cel mai sigur criteriu de
Tulburrile de conversie sunt descrise ca fiind rare, cu o inciden- diagnostic pentru tulburarea de conversie este un istoric al afeciunii
anual n mediul psihiatric ambulatoriu de 0,01-0,02%. S-a obser- sau o tulburare de somatizare (fiecare identificat ntr-o treime din
vat o inciden de 5-16% printre bolnavii internai cu consultaii
cazuri). Simptomele pot varia n cazurile de recuren. 2-4 Acuzele
psihiatrice. Majoritatea sunt de acord c incidena este n scdere.
motorii, interesnd de obicei muchii voluntari, sunt mai frecvente
Cazurile implic cu precdere manifestri neurologice i ortopedice
dect acuzele senzoriale.2-4
i sunt observate n armat n vreme de rzboi, la victimele acciden-
Simptomele clasice ale tulburrilor de conversie includ paralizia,
telor industriale i la victimele violenei. Tulburrile de conversie
afonia, convulsiile, tulburrile de coordonare, akinezia, diskinezia,
sunt mai frecvente la femei dect la brbai, fiind responsabile de
orbirea, vederea n tunel, anestezia i parestezia. Pseudo-crizele
pn la 80% dintre cazuri n unele serii. Cele mai frecvente vrste de
reprezint 10 pn la 40% dintre tulburrile de conversie trimise la
prezentare sunt adolescena sau copilria timpurie, dei sunt afectate
psihiatrii. Pacienii pot s-i descrie situaia cu o surprinztoare lips
i alte grupe de vrst. Tulburrile de conversie au o prevalen mai
de ngrijorare, avnd n vedere severitatea simptomului (la belle
mare n populaiile rurale, de nivel socioeconomic sczut i mai
indiffrence). Aceasta era nainte considerat o trstur caracte-
puin educate. Ali factori predispozani includ afeciunile medicale,
ristic a tulburrii, dar lipsete n aproximativ jumtate din cazuri i
depresia, anxietatea, schizofrenia, tulburarea de somatizare, tulbura-
apare la fel de des la pacienii cu boli organice. Nu mai este conside-
rea de personalitate dependent (5-21% dintre pacieni), tulburrile
rat diagnostic.2,5
de personalitate de tip borderline, i tulburrile de personalitate
Diagnosticul este pus n primul rnd prin excluderea pato-
pasiv-agresiv.2,3
logiei organice. Absena unei afeciuni medicale nu sprijin

TABELUL 293-1. Tehnici de examinare clinic utilizate pentru a distinge deficienele neurologice veritabile i tulburarea de conversie
Funcie Tehnic
Senzaie
Test da-nu Pacientul i nchide ochii i rspunde da sau nu la stimulii de atingere Rspunsul nu n zona amorit favorizeaz tulburarea
de conversie.
Testul Bowlus i Currier Pacientul i ntinde braele ncruciate cu policele ndreptate n jos i palmele fa n fa. Degetele (dar nu policele) sunt
nlnuite, i apoi minile sunt rotite nuntru spre piept. Distorsiunea poziiei corpului face dificile rspunsurile false la
stimulii senzoriali.
Testul de for Pacientul i nchide ochii. Se va testa fora atingnd degetul care trebuie micat Adevrata lips a simurilor nu ar permite
pacientului s descopere care deget trebuie micat.
Durere
Testul Gray n caz de durere abdominal datorat factorilor psihologici, pacientul i va nchide ochii n timpul palprii. n caz de durere
cu baz organic, pacientul este mai probabil s urmreasc mna examinatorului pentru a anticipa durerea.
Motorie
Testul cderii Atunci cnd un pacient cu paralizie de etiologie ne-organic i ridic policele, membrul afectat va cdea mai ncet sau va
pica cu vitez exagerat n comparaie cu membrul neafectat. n plus, o extremitate lsat s cad de deasupra feei o va
evita.
Testul reflex de ntindere Pacientul i contract un muchi la putere maxim n timp ce este oferit o contra-aciune. Examinatorul smucete brusc
muchiul n extensie. Aceasta va produce un reflex de ntindere care relev adevrata for muscular a pacientului.
Testul adductor al coapsei Examinatorul i aeaz mna pe coapsele interioare ale pacientului cruia i se spune s fac adducia piciorului normal
mpotriva rezistenei. n caz de pseudoparalizie, cellalt picior va face adducia..
Testul Hoover Minile examinatorului cuprind ambele clcie ale pacientului cruia i se cere s ridice piciorul normal. n caz de
pseudoparalizie, cellalt picior va apsa n jos. Absena presiunii descendente a piciorului normal cnd pacientului i se
cere s ridice piciorul afectat indic necomplian.
Testul sternomastoidian Pacientul cu hemiplegie de conversie nu poate ntoarce capul ctre partea afectat.
Coma
Reflexul cornean Reflexul cornean rmne intact la un pacient treaz.
Fenomenul Bell Ochii deviaz n sus cnd pleoapele sunt deschise, n timp ce ochii rmn ntr-o poziie neutr ntr-o com veritabil.
nchiderea pleoapelor n caz de com veritabil, pleoapele cnd sunt deschise se nchid rapid iniial i apoi mai ncet pe msur ce pleoapele
coboar. La pacienii treji pleoapele vor rmne deschise, se vor nchide brusc, sau vor tremura.
Convulsiile
Reflexul cornean De obicei intact n caz de pseudo-convulsie
Musculatur abdominal Palparea musculaturii abdominale relev lipsa contraciilor n caz de pseudo-convulsie.
Orbire
Toba opticocinetic Rotirea unei tobe cu fii alternative albe i negre sau a unei buci de band cu segmente alternative albe i negre trase
lateral prin faa ochilor deschii ai pacientului va produce nistagmus la un pacient cu vedere intact.
Sursa: Purcell TB: The somatic patient. Emerg Clin North Am 9:137, 1991.
mk
293 TULBURAREA DE CONVERSIE 931

neaprat diagnosticul de tulburare de conversie, deoarece trebu- TABELUL 293-2. Erori i precauii la diagnosticarea tulburrilor
ie ntrunite i criteriile psihologice corespunztoare. Suspiciunea de conversie
pentru afeciune trebuie s apar cnd nu se gsesc rezultate ale exa- Erori
menului clinic legate de simptom sau examinarea nu concord cu Un rezultat al examinrii este de necrezut
stri anatomice sau fiziopatologice cunoscute. Mai multe tehnici care Un rezultat nu a mai fost vzut niciodat de ctre examinator
pot fi utilizate la examenul clinic sunt utile la testarea pentru defi- Un rezultat este neanatomic
ciene neurologice reale (tabelul 293-1). Studiile de laborator i Examinarea este discordant, efortul este slab, sunt prezente semne clasice
auxiliare adecvate trebuie prescrise pentru a confirma boala organic de simulare (vezi Tabelul 293-1)
suspicionat. Totui, este important de reinut c poate fi prezent o Pacientul prezint la belle indiffrence
afeciune organic concomitent cu tulburarea de conversie.6 Exist o explicaie psihologic "evident"
Precauii
Simptomele neurologice pot fi bizare
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Experiena clinic neurologic a unui medic poate fi limitat
Realizarea atent a anamnezei i examenul clinic trebuie utilizate Un medic poate fi nefamiliarizat cu adevrata patologie anatomic
pentru a exclude o boal neurologic. Un indice de suspiciune cres- Exist multe motive pentru efortul inconsecvent, inclusiv patologia
cut trebuie pstrat pentru tulburrile fizice care au un debut vag, cum neurologic i aportul examinatorului
ar fi lupus eritematos sistemic, scleroza multipl, polimiozita, boala La belle indiffrence poate fi expresia problemelor neurologice sau se poate
Lyme i toxicitatea medicamentoas sau intoxicaia. Schizofrenia i datora pur i simplu variaiei individuale
depresia pot avea tulburri de conversie asociate. n cazul tulbu- Medicii cad adesea n capcana de a alege o explicaie psihologic n cazul
rrilor de somatizare, simptomele sunt mai de lung durat i implic unei entiti neltoare.
multiple sisteme de organe. n cazul ipohondriei, pacienii se prezin- Sursa: Glick TH, Workman MD, Gaufberg SV: Suspected conversion
t de obicei fr pierderea funciei i prezint convingerea c sufer disorder: Foreseeable risks and avoidable errors. Acad Emerg Med 7:1272,
de o boal teribil nedescoperit. Pacienii ipohondrici vor fi excesiv 2000.
de preocupai de simptome. n caz de simptome artificiale, asociate
de obicei cu simularea unei boli, pacienii se vor plnge n mod
contient de simptome pentru a scpa de o ndatorire indezirabil sau rapid. Factorii de prognostic favorabil sunt lipsa altor tulburri
pentru a primi atenie sau o compensaie nemeritat. Astfel de paci- psihiatrice, stresul sever brusc ca o cauz precipitant i absena pro-
eni au rareori acuze neurologice. Interviurile amobarbital au fost blemelor medicale. Unele cazuri sunt rezistente i necesit hipnoza
utilizate pentru a diagnostica tulburrile de conversie i diagnosticele sau un interviu amobarbital pentru remisiune. Interviul trebuie coor-
coexistente. Aceste interviuri pot fi terapeutice.7 donat de ctre medicul de familie. Lorazepamul s-a dovedit a fi util
n gestionarea acestei afeciuni. Aproximativ 25% dintre pacieni vor
avea un alt episod n urmtorii 1 pn la 6 ani, care poate implica
TRATAMENT I PROGNOSTIC acelai complex de simptome sau unul nou.2,9
Pacientul nu i d seama c simptomele nu au nici o cauz organic. Unii pacieni dezvolt o form cronic a tulburrii cu compli-
A nfrunta pacientul i a insista c nimic nu este real este greit, nu caii, inclusiv contracturi i atrofierea grupelor de muchi. n plus,
ajut la uurarea simptomelor i poate nruti situaia pacientului. testele diagnostice inutile pot duce la complicaii iatrogene.
Simptomele nu trebuie nici trivializate nici ntrite. Dac este identi-
ficat factorul precipitant, trebuie ncercat corectarea situaiei. ntre BIBLIOGRAFIE
timp, pacientul trebuie s primeasc asigurri c nu a fost identifi-
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual
cat nicio problem medical serioas. Dac rezultatele testrii
of Mental Disorders, 4th ed, rev. Washington, DC, American
iniiale i ale examinrii sunt negative, trebuie sugerat pacientului c
Psychiatric Association, 1994.
simptomele se vor remite. Trebuie prescris terapie suportiv ne-
2. Sadock BS, Sadock VA: Conversion disorder, in Sadock, BJ, Sadock
specific. De pild, n exemplul citat la nceputul acestui capitol se
VA (eds): Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of
poate sugera ca pacienta s-i viziteze tatl mai rar, s sune zilnic n
Psychiatry, 7th ed. Baltimore, Lippincott, Williams & Wilkins, 2000,
schimb i s-i cear soului s o nsoeasc la spital. Trebuie s se
p 642.
atepte ca orbirea s se remit dac iau aceste msuri.2,8 3. Binzer M, Andersen PM, Kullgren G: Clinical characteristics of
Este obligatorie trimiterea la consultaie. Pacienii cu tulburri de patients with motor disability due to conversion disorder: A
conversie pot s necesite reasigurri repetate i sugerarea faptului c prospective control group study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 63:83,
simptomele se vor remite nainte de a se ntoarce la funcia complet. 1997. [PMID: 9221972]
Urmrirea periodic este de asemenea important pentru a moni- 4. Dula DJ, DeNaples L: Emergency department presentation of patients
toriza bolile organice subtile. ntre 25 i 50% dintre pacienii di- with conversion disorder. Acad Emerg Med 2:120, 1995. [PMID:
agnosticai cu tulburri de conversie dezvolt mai trziu afeciuni 7621217]
organice serioase.2,9 Un studiu recent pe 85 de pacieni cu un diag- 5. Lazare A: Conversion symptoms. New Engl J Med 305:745, 1981.
nostic de tulburare de conversie a descoperit c 12% aveau o proble- [PMID: 7022216]
m neurologic.10 Factorii care creteau probabilitatea unei etiologii 6. Purcell TB: The somatic patient. Emerg Clin North Am 9:137, 1991.
organice au fost vrsta naintat, simptomele de durat mai mare, [PMID: 2001663]
suspicionarea unei probleme neurologice i utilizarea medicamen- 7. Fackler SM, Anfinson TJ, Rand JA: Serial sodium Amytal interviews
telor. 1 0 Ali investigatori, raportnd ase cazuri de patologie in the clinical setting. Psychosomatics 38:558, 1997. [PMID:
neurologic sever la pacienii diagnosticai ca avnd tulburare de 9427853]
conversie, au scos n eviden ase erori la evaluarea pacienilor cu 8. Silver FW: Management of conversion disorder. Am J Phys Med
tulburare de conversie (tabelul 293-2). 11 Utilizarea imagisticii cu Rehabil 75:134, 1996. [PMID: 8630194]
rezonan magnetic a dus la diagnosticul corect n cinci dintre acele 9. Hafeiz HV: Hysterical conversion: A prognostic study. Br J Psychiatry
cazuri.11 Majoritatea tulburrilor de conversie sunt scurte i se remit 136:548, 1980. [PMID: 7388262]
mk
932 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

10. Moene FC, Landberg EH, Hoogduin KA, et al: Organic syndromes alocat un timp adecvat pentru discuia cu familia. Alte sarcini din
diagnosed as conversion disorder: Identification and frequency in a departamentul de urgen sunt delegate ctre ceilali, sau familiile
study of 85 patients. J Pyschosom Res 49:7, 2000. [PMID: 11053598] sunt informate cu privire la motivul ntrzierii. Prezint informaiile
11. Glick TH, Workman MD, Gaufberg SV: Suspected conversion pentru care membrii ai familiei sunt prezeni, iar pregtirea lor se
disorder: Foreseeable risks and avoidable errors. Acad Emerg Med efectueaz oricnd este posibil. Este cel mai bine ca medicul s nu
7:1272, 2000. [PMID: 11073477] mearg singur. Pot fi recrutate persoane din rndul asistentelor dac
nu exist susinere din partea unui preot sau a unui lucrtor de la
serviciile sociale sau dac medicul nu are timp.

INFORMAREA RUDELOR DE GRADUL I


NTIINAREA APARINTORILOR Este responsabilitatea medicului de a informa membrii familiei des-
294 CU PRIVIRE LA DECESUL
PACIENTULUI
pre deces.7 n momentul intrrii n camer, medicul trebuie s pre-
zinte echipa familiei pacientului. Capul familiei este identificat i
James Brown toii, inclusiv medicul se aeaz, dac este posibil. Aezarea reduce
ansele de traumatism produs n urma leinului sau cderii i indic
Glenn Hamilton familiei faptul c medicul va rmne atta timp ct este necesar.
Referirea la decedat trebuie s se fac pe nume. Este apoi rezumat
Din cele peste 90 de milioane de vizite n departamentele de urgen rspunsul pacientului la tratament, dac a existat. Acesta trebuie f-
din SUA, n 1995, s-au produs 339.000 (0,4%) decese.1 Momentul i cut n limbaj simplu, fr jargon medical. Furnizarea de detalii inuti-
natura decesului sunt deseori neateptate i traumatice pentru supra- le sau abundente naintea anunrii decesului poate da sperane false
vieuitori. ntr-un studiu, 65% din decesele din departamentul de i poate provoca anxietate extrem.
urgen au fost considerate neateptate, fa de 7% din decesele in- Dup aceste cteva fraze scurte, se spune familiei c pacientul a
traspitaliceti. La aceast situaie acut i dificil contribuie i faptul decedat i se exprim compasiune. Pentru a evita confuziile, nu
c personalul din departamentul de urgen nu are n general nici o trebuie folosii termeni precum a trecut dincolo sau nu mai e printre
relaie anterioar cu pacientul sau cu familia sa. noi. Odat ce a fost fcut afirmaia iniial, se las o perioad pentru
Instructajul n ntiinarea despre decesul pacientului este defi- reacia iniial de durere emoional (30-60 secunde). Medicul poate
citar pe parcursul ntregii educaii medicale. Studenii mediciniti se oferi alinare familiei prin gesturi fizice, dac acesta poate face acest
ntreab ct de bine sunt pregtii pentru a informa familia despre lucru.
moartea unui membru al acesteia. Jumtate dintre medicii urgentiti Dup pauza iniial, solicitarea celui mai stabil membru al familiei
din SUA susin c au fost instruii n ntiinarea despre decesul paci- despre modul n care percepe evenimentul permite ncheierea prezen-
enilor n timpul facultii i o treime n timpul rezideniatului. 70% trii iniiale a informaiei. Familiile pot obine oarece alinare din
din medicii din departamentul de urgen consider c ntiinarea a- afirmaiile potrivit crora pacientul nu a simit durere (dac este adec-
supra decesului unui pacient este epuizant emoional. Fr instruire vat) i c a fost fcut tot ce era posibil. Li se spune c vor fi contactai
adecvat, aceast sarcin este i mai dificil.2 Programele educaio- legistul sau medicul anatomopatolog i medicul lor de familie. Li se
nale ce implic nregistrarea video a ntiinrilor asupra decesului i spune i c medicul va reveni pentru a rspunde oricror ntrebri pe
jocul pe roluri pot fi de ajutor medicilor pentru dobndirea abilit- care ei le-ar putea avea.8
ilor necesare.3,4 Personalul din departamentul de urgen se poate
desensibiliza sau poate deveni preocupat de trecerea la pacienii n REACIA DE DURERE EMOIONAL
via care ateapt. Un sfert din familiile n suferin descriu perso- Reaciile individuale la decesul unei persoane apropiate variaz
nalul departamentului de urgen ca rece, lipsit de compasiune i de mult. Reacia iniial a fost descris ca un apogeu de durere psi-
capacitate de linitire.5 hic. Dureaz doar o perioad scurt, de obicei 5-15 minute. n
aceast perioad familia nu poate lua nici o decizie. Odat ce aceast
PREGTIREA PENTRU NTIINARE perioad de suferin acut s-a terminat, membrii familiei vor trece
Abordarea organizat este esenial (Tabelul 294-1). Familia i prie- prin alte reacii: negare, furie i/sau vinovie.9
tenii trebuie s aib la dispoziie o zon retras, n apropierea depar- Negarea poate fi exprimat ca nencredere n veridicitatea afir-
tamentului de urgen. Aceast zon trebuie s aib un telefon cu maiei. Familia poate insista s vad decedatul, iar aceasta trebuie
acces pentru apeluri interurbane pentru a permite contactarea rudelor fcut atunci cnd este posibil.9 Negarea poate fi un mecanism de pro-
i prietenilor. Dac familia sosete n timp ce eforturile de resuscitare tecie, dnd timp minii s cuprind situaia. Este acceptat i tolerat
sunt n desfurare, aceasta trebuie informat de ctre un medic sau cu rbdare, dnd celui ndoliat un timp pentru a se obinui cu gndul.
un membru instruit al personalului spitalului despre resuscitare i Furia poate fi direcionat ctre medic sau ctre personal. Se pot
evoluia ei. Familiilor care doresc s fie prezente la momentul resus- face acuzaii de neglijen sau afirmaii despre ce trebuia s se fi fcut.
citrii trebuie s li se permit acest lucru (vezi mai jos, i Capitolul Dei dificil de acceptat, medicul trebuie s priveasc acestea ca expre-
17). Apropiaii trebuie informai frecvent (la fiecare 5-10 minute) sie a durerii emoionale. Aceast furie este deseori un sentiment greit
pn cnd se ncheie ncercarea.6 mprtirea de informaii i com- ndreptat de vinovie despre cauzarea sau euarea de a preveni dece-
pasiune n acest timp permite membrilor familiei s se pregteasc n sul. Frustrarea incontient cu privire la faptul c decedatul i-a aban-
cunotin de cauz pentru posibila urmare. donat pe cei ndoliai i poate gsi rbufnirea n furia direcionat spre
Dup prsirea camerei n care s-a ncercat resuscitarea, medicul alii. O poziie defensiv din partea medicului este contraproductiv.
trebuie s schimbe viteza mental n 15-30 secunde. Este important Cea mai bun reacie este reflectarea sentimentelor membrilor familiei
s i adune gndurile i s i organizeze prezentarea. Hainele tre- ctre ei i a nu lua personal izbucnirile. Pn la urm furia se va disi-
buie schimbate nainte de ntiinare dac acestea sunt murdare. Este pa, fapt ce permite familiei s progreseze n procesul de jelire. Felul n
mk
294 NTIINAREA APARINTORILOR CU PRIVIRE LA DECESUL PACIENTULUI 933

TABELUL 294-1. Succesiunea evenimentelor


Pregtirea Se pregtete o zon sau o camer retras. Se adun familia. Familia este informat despre ncercrile ce mai continu nc,
dac e cazul. Se contacteaz serviciul social sau preotul. Medicul se pregtete fizic i psihic.
ntiinarea Medicul se prezint i identific membrii familiei. Ia loc mpreun cu familia. Face un rezumat scurt actualizat al
evenimentelor. Spune familiei c pacientul a decedat.
Reacia de durere emoional Ofer alinare prin gesturi fizice, dac se poate. Nu se ndeprteaz. Dup reacia iniial, pune o ntrebare despre pacient.
Linitete familia cu privire la faptul ca nu a existat suferin, dac este adecvat. Pot fi implicai i ali medici i personal
medical din departamentul de urgen atunci cnd se poate. Se ridic. Informeaz familia c va contacta medicul de
familie i legistul. Prsete camera.
Vederea cadavrului Permite familiei s vad decedatul. Nu foreaz acest lucru. Cadavrul este pregtit nainte de prezentare. Un membru al
personalului nsoete familia.
ncheierea procesului Prezint condoleane. ntreab membrii familiei dac au ntrebri. ntreab despre autopsie sau donarea de organe. Semneaz
actele. Identific-i pe cei care au risc de durere emoional patologic. Evit prescrierea de sedative. Stabilete consilierea
ulterioar, dup caz. Spune familiei cnd s plece.

Sursa: Hamilton GC: Sudden death in the ED: Telling the living. Ann Emerg Med 17:382, 1988; Walters DT: Family grief in the emergency department.
Emerg Med Clin North Am 9:189, 1991.

care medicul gestioneaz aceast reacie imediat este un pas impor- patologic i atunci doar ca parte a unei psihoterapii cuprinztoare.
tant n uurarea procesului de doliu. Cererile de medicaie trebuie contracarate prin empatie i linitire.
Sentimentul de vinovie este aproape universal. Pot s existe pro-
bleme ntre decedat i cei ndoliai care nu mai pot fi rezolvate. Este VEDEREA CADAVRULUI
important s se intercepteze auto-acuzaiile celor apropiai i s se Trebuie oferit oportunitatea familiei de a vedea cadavrul deceda-
abordeze componentele vinoviei acestora atunci cnd este posibil. tului dup reacia iniial de durere emoional, fr a-i presa. Lipsa
Exonerarea de ctre medic poate fi foarte linititoare. vederii cadavrului poate prelungi procesul, nepermind supravieui-
Reacia emoional depinde de mediul cultural din care provin cei torilor s cread c persoana este cu adevrat decedat. Cei care aleg
ndoliai. Reaciile variaz de la plns isteric la absen rece. Indiferent s nu l vad nu exprim nici un regret n legtur cu decizia lor, pe
de reacia iniial, trebuie s li se permit celor ndoliai s i exprime cnd majoritatea consider c vederea cadavrului este o experien
sentimentele. Reacia medicului la aceste exprimri este una de calm
ajuttoare.5
i tcere. Dac este posibil, atingerea cu blndee a celui ndoliat
Cadavrul este pregtit nainte de prezentare. Sngele i secreiile
poate fi mai important dect orice cuvinte. Trebuie evitate clieele
sanghinolente sunt curate. Ochii se nchid, iar cadavrul este acope-
precum Este voia lui Dumnezeu sau Viaa merge mai departe.9 rit cu excepia feei i minilor. Se scot sondele i cateterele dac cir-
Procesul de doliu normal dureaz 6-8 luni. Simptomele fizice in- cumstanele i protocolul local permit. Dac s-a produs desfigurarea
clud cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, insomnie, agitaie, dispnee sau se bandajeaz acele zone. Familia este avertizat despre modificrile
anorexie. Simptomele emoionale includ sentimentul de vinovie, temperaturii i culorii decedatului. Cadavrul este pus ntr-o camer
negare, furie, depresie, dificulti de concentrare, lipsa organizrii i mai mic, departe de zona de tratament, pentru a da mai mult
preocupare excesiv pentru decedat. Aceste simptome devin durere intimitate celor ce l jelesc. Medicul, preotul sau personalul medical
emoional patologic dac persist o perioad lung de timp sau au nsoesc familia pentru a oferi un spijin sau pentru a rspunde la n-
intensitate crescut. Alte manifestri ale suferinei patologice n urma trebri. Familia este ncurajat s vorbeasc i s-l ating pe decedat,
decesului unei persoane apropiate includ un model exacerbat sau dac dorete. Un membru al familiei poate dori s fie singur cu
remitent al suferinei sau semne de incapacitate fizic. Suferina pato- decedatul. Acest lucru este permis n circumstane adecvate; un
logic poate fi ntlnit ca multiple simptome, inclusiv apatie, atacuri membru al personalului trebuie s rmn aproape pentru suport.
de panic, hiperactivitate, ostilitate cu paranoia, supresia ostilitii cu Referirea la decedat trebuie s se fac pe nume sau prin el sau ea
afectivitatea plat secundar, depresie sau simptome ce se aseamn
i niciodat prin cadavrul sau corpul.7,9
cu cele ale decedatului.
Recunoaterea celor ndoliai cu risc sau cu manifestri de sufe-
rin patologic permite intervenia precoce. Factorii de risc pentru NCHEIEREA PROCESULUI
suferin patologic includ moarte subit sau neateptat; decesul unui Rmn cteva procese importante chiar i dup ce familia a avut
sugar, copil sau so; moartea ce implic suicidul sau omuciderea; sau posibilitatea de a vedea cadavrul. Acum este momentul s se pun
decesul la care a contribuit cel ndoliat. Un so rmas n via cu copii ntrebrile despre autopsie i donare de organe. Toate actele ce tre-
poate s nu aib o perioad adecvat de timp pentru a jeli. Cei cu risc buie semnate se semneaz acum, familia primind copii ale acestora.
mai mare sunt acei soi cu o relaie profund conflictual, durat mare a La orice alte ntrebri suplimentare se rspunde acum. Se fac aranja-
mariajului sau relaie dependent fa de cel decedat. n cei 2 ani de mente pentru firma de servicii funerare i pentru transferul cadavru-
dup pierderea unui so de peste 50 de ani, riscul de deces al supra- lui. Familia este informat asupra faptului c va fi contactat medicul
vieuitorului crete de 4 ori. particular al pacientului.7 Medicul i personalul medical trebuie s
Medicii pot fi rugai s administreze sedative, tranchilizante sau fie comptimitor, dar nu apologetic. Familiile pot interpreta greit
somnifere celor ndoliai. Procesul de jelire necesit participare activ asemenea expresii ca recunoatere a vinoviei. Expresii precum
din partea celui ndoliat. Supravieuitorii trebuie s nvee s se adap- Avei compasiunea mea sau tiu c v este foarte greu sunt mai
teze la lipsa decedatului, s i fac noi cunotine i s triasc n adecvate dect mi pare ru.7
mediul lor fr cel drag. Acest proces este ntrziat de medicaia tran- Programarea supravegherii ncheie vizita, ca n cazul tuturor
chilizant. Utilizarea lor este evitat cu excepia cazurilor de suferin vizitelor la departamentul de urgen. Supravieuitorii sunt informai
mk
934 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

despre simptomele frecvente ale durerii emoionale. Li se spune s Commission on Accreditation of Hospitals) a eliminat rata minim
se atepte la acestea ca parte a procesului normal de doliu. Familia de autopsie de 20% n 1971.
trebuie s aib cel puin numele i numrul unui membru al persona- Descoperirile la autopsie pot clarifica diagnosticele postmortem
lului medical care poate oferi informaii suplimentare sau rspunsuri sau pot ajuta la diagnosticarea unor boli noi. Autopsiile pot fi de aju-
la ntrebrile care pot aprea.7 Majoritatea cercettorilor recomand tor n procesul de doliu prin dovedirea faptului c nu familia a fost
efectuarea unui telefon de control sau trimiterea unei scrisori ntr-o cauza decesului. n ciuda temerilor medicului c autopsia va duce la
sptmn i iar n 2 luni. Un spital a stabilit un program n care creterea expunerii la riscul de a fi tras la rspundere, examinrile
personalul trimite o scrisoare de consolare, se dau telefoane periodic postmortem sunt din ce n ce mai des folosite ca mijloc de aprare.
n timpul primului an dup deces, iar medicul curant trimite o scri- Percepiile publice greite cu privire la autopsie abund. Unele
soare n care explic descoperirile de la autopsie.2 dintre percepiile greite sunt acelea c testele diagnostice sunt infai-
n final, familiei i se spune c este timpul s plece. Supravie- libile; c autopsia tulbur linitea pacientului; c se produc muti-
uitorii sunt frecvent att de copleii de evenimente astfel nct nu lri ale corpului; c aranjamentele cu privire la nmormntare vor fi
tiu cnd s plece. Sunt condui pn la u i ncurajai. Se fac su- ntrziate; c este prea trziu s se obin ceva pozitiv din asta; exist
gestii cu privire la contactarea altor prieteni sau rude pentru anuna- interdicii religioase; c familia nu primete niciodat rezultatele; i
rea decesului i pentru pregtirile de nmormntare. c dac o autopsie este necesar, aceasta va fi cerut.
Medicul cu gradul cel mai mare implicat n caz trebuie s abor-
CONSIDERAII SPECIALE deze familia cu cererea de autopsie. Punctele specifice care trebuie
atinse n discuie sunt c autopsia este efectuat de specialiti anato-
mopatologi (o analogie cu chirurgia poate fi util); determinarea
ntiinrile la distan specific a cauzei morii poate ajuta la risipirea oricror dubii pe care
ntiinarea asupra decesului unui apropiat prin telefon nu este o familia le-ar putea avea; aranjamentele cu privire la nmormntare
soluie ideal. Trebuie efectuat contactul telefonic dac supravie- nu vor fi deranjate; i c nu se produce nici o mutilare. Dac familia
uitorii nu au fost ntiinai de sosirea membrului familiei lor n este ngrijorat cu privire la interdiciile de ordin religios, ei pot fi
departamentul de urgen. Apelantul trebuie s se prezinte i s sta- asigurai c autopsia nu este interzis n majoritatea religiilor i poate
bileasc identitatea supravieuitorului. Supravieuitorului i se spune fi ncurajat s se consulte cu un preot. Medicul care cere efectuarea
c ruda sau prietenul este rnit sau bolnav grav i c trebuie s vin autopsiei trebuie s fie contient de regulamentele locale i institu-
la spital imediat. Supravieuitorul este sftuit s conduc.9 ionale cu privire la costul i plata pentru efectuarea autopsiei. Multe
Exist situaii n care distana, factorii de mediu sau ali factori instituii de nvmnt consider autopsia ca parte a unei ngrijiri
fac nerecomandabil ntiinarea n persoan. Un studiu a artat c comprehensive i o efectueaz gratis. Totui, exist variaii mari ntre
muli supravieuitori prefer s fie ntiinai la telefon dac timpul politicile din comunitate, state i spitale municipale, iar poliele de
de condus depete 1 or. ntiinarea nu trebuie grbit, ci trebuie asigurare pot s nu plteasc o autopsie, aadar familia pacientului
s urmeze n aceeai manier c i cea care se face n persoan. trebuie informat cu privire la posibilele costuri atunci cnd iau o
ntiinarea nu trebuie forat; dac membrul familiei pare nepregtit, decizie.7
se cere la telefon un alt membru al familiei din cas sau o alt rud.
Dup ce s-a fcut ntiinarea, dac supravieuitorul este singur, tre-
buie s se ofere s se contacteze o persoan pentru suport. Dac su-
Donarea de organe
pravieuitorul pare sinuciga, poate fi necesar s se contacteze poliia Dei recoltarea efectiv de organe n departamentul de urgen este
local. Dac nu este prezent nici un adult, se ntreab copilul cel mai un eveniment rar, conform legislaiei din SUA multe organe pot fi
mare cum se poate contacta o rud adult. Se linitete copilul recoltate pn la 24 de ore dup moarte, dac este refrigerat cadavrul
spunndu-i-se ca un adult l va contacta n scurt timp. n funcie de n 4 ore de la deces. Aceste organe ce pot fi recoltate includ esuturi
circumstane (distan, moment al zilei, vreme), supravieuitorul este precum cornee, os, tegument, tendon, fascie, cartilaj, ven safen i
sftuit s fie adus la spital de ctre cineva. valve cardiace. Contraindicaiile donrii includ vrsta peste 80 de
ani, deces de cauze infecioase, cancer (dei corneea poate fi donat
Cazuri medico-legale i n cazul acesta) sau expuneri toxice.10 Au existat cazuri n care or-
ganele au fost recoltate cu succes n ciuda expunerilor fatale la co-
n majoritatea statelor, medicul legist i/sau anatomopatologul are
cain, etanol, monoxid de carbon, plumb i barbiturice. n aceste
responsabilitatea de a investiga cauza morii ntr-o anumit juris-
situaii este recomandat consultarea unui specialist toxicolog.7,11
dicie. Cazurile pe care legistul le poate alege pentru a le investiga
Exist cteva obstacole pentru recoltarea de esuturi n departa-
suplimentar sunt cele de natur subit, misterioas, neobinuit sau
mentul de urgen. Un studiu a demonstrat c doar 43% din familii
nefireasc. Exist cazuri i decesele medico-legale care prezint un
au fost abordate, cu o rat de reuit a donrii de 12%. Motivele
posibil pericol la adresa sntii publice, decesele n custodia
invocate pentru neabordarea familiilor include investigaia legistului
poliiei sau n detenie, sau decesele violente (inclusiv cele n urma
(35%), familia nu a fost disponibil (20%), familia a fost prea sup-
accidentelor auto). Autopsia se efectueaz de obicei n aceste cazuri,
rat (18%), decedatul a fost neadecvat din punct de vedere medical
iar familia este informat. Donarea de organe poate fi nc posibil,
(14%) i neidentificarea pacientului (12%). Constrngerile date de
n urma consultrii cu medicul legist.7 nainte de vederea cadavrului
timp sunt un alt obstacol pentru obinerea reuitei donrilor. Timpul
de ctre familie, cateterele i sondele utilizate la resuscitare trebuie
limitat disponibil pentru a se face un raport pentru a fi prezentat fa-
lsate pe loc. Vederea cadavrului poate fi realizat, cu excepia unor
miliei i pentru a permite familiei s se mpace cu ideea decesului,
situaii foarte nefireti, precum omuciderea.
alturi cu un personal medical ocupat, au fost citate ca motive pentru
nereuita ncercrilor de obinere a donatorilor.
Autopsia Momentul potrivit pentru a nainta cererea de donare de organe
Ratele autopsiilor au continuat s scad n Statele Unite, din mai este dup ce familia a vzut cadavrul. n acest moment, s-a scurs un
multe motive. Comisia Reunit pentru Acreditarea Spitalelor (Joint interval de timp de la ntiinare, iar cei ndoliai au avut timp ca s
mk
294 NTIINAREA APARINTORILOR CU PRIVIRE LA DECESUL PACIENTULUI 935

accepte c decesul este real. O cerin prematur de donare de orga- Autopsia este util n special n cazurile de deces pediatric. Ea
ne poate lsa n mintea membrilor familiei ndoieli cu privire la n- furnizeaz o cauz organic, identificabil a decesului ajutnd la
cercrile de resuscitare. Familia este informat c nu trebuie s pl- uurarea sentimentului de vinovie. Poate oferi o surs de alinare
teasc pentru procedurile legate de donare i c nu se va produce nici pentru familie prin faptul c informaiile obinute pot fi utile n
o alterare a nfirii decedatului. ajutarea altor copii. Donarea de organe poate fi i ea util n acelai
mod. 19 O cutie suvenir care conine o bucl de pr a copilului i
Prezena familiei n timpul resuscitrii amprente ale minilor i picioarelor poate aduce alinare prinilor
Prezena familiei n timpul resuscitrii este oarecum controversat. ndurerai.16
n mod tradiional, membrii familiei erau evacuai din zona n care se
realizeaz resuscitarea. Date mai recente au pus la ndoial aceast BIBLIOGRAFIE
practic. Familiile consider c au dreptul s fie prezeni i c ar tre- 1. McCaig LF, Stussman BJ. Advance Data: National Hospital
bui ntrebai dac vor s fie prezeni. Majoritatea celor prezeni n Ambulatory Medical Care Survey: 1996 Emergency Department
momentul resuscitrii simt c procesul i-a ajutat s se adapteze la Summary. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics,
situaia pricinuit de deces i c prezena lor a fost benefic pentru 1997, p. 293.
decedat.12 Testele psihologice efectuate dup resuscitare membrilor 2. Schmidt TA, Tolle SW: Emergency physician's responses to families
familiei prezeni n momentul resuscitrii au decelat lipsa vreunui following patient death. Ann Emerg Med 19:125, 1990. [PMID:
prejudiciu i o tendin de a fi un beneficiu pentru supravieuitori.13 2301788]
Resuscitrile n afara spitalului s-au produs ani de zile n prezena 3. Schmidt TA, Norton RL, Tolle SW: Sudden death in the ED:
membrilor familiei. n ghidul din 2000 al American Heart Educating residents to compassionately inform families. J Emerg Med
Association este recomandat oferirea opiunii familiei de a fi pre- 10:643, 1992. [PMID: 1401872]
zent n momentul resuscitrii.14 4. Tolle SW, Cooney TG, Hickam DH: A program to teach residents
Dimpotriv, furnizorii de servicii medicale se opun acestei prac- humanistic skills for notifying survivors of a patient's death. Acad
tici. ngrijorrile invocate includ imixtiunea n procesul de resusci- Med 64:505, 1989. [PMID: 2765059]
5. Parrish GA, Holdren KS, Skiendzielewski JJ, et al: Emergency
tare, oferirea de sperane false familiei n timp ce resuscitarea cardio-
department experience with sudden death: A survey of survivors. Ann
pulmonar continu, leinul sau alte probleme de ordin medical ale
Emerg Med 16:792, 1987. [PMID: 3592335]
celor prezeni, disconfortul sau anxietatea membrilor echipei i
6. Jones WH, Butery M: Sudden death: Survivors' perceptions of their
conflictele de ordin medicolegal.15,16 n ciuda acestor rapoarte anec-
emergency department experience. J Emerg Nursing 7:14, 1981.
dotice, majoritatea dovezilor sugereaz introducerea unei politici
[PMID: 7029037]
raionale care s permit prezena familiei n timpul resuscitrii. 7. Olsen JC, Buenefe ML, Falco WD: Death in the emergency
department. Ann Emerg Med 31:758, 1998. [PMID: 9624317]
Decesul copiilor 8. Hamilton GC: Sudden death in the ED: Telling the living. Ann Emerg
Supravieuitorii au risc sporit de durere emoional patologic indi- Med 17:382, 1988. [PMID: 3354947]
ferent de etiologia decesului copilului. Divorul este frecvent dup 9. Edlich RF, Kbler-Ross E: On death and dying in the emergency
decesul unui copil. Prinii copiilor decedai prezint o palet larg department. J Emerg Med 10:225, 1992. [PMID: 1607632]
de reacii emoionale, dar furia i sentimentele de vinovie asociate 10. Lewis LM, Martin L, Hoffman T, et al: Tissue and organ
cu disperarea predomin. Aceste sentimente pot fi legate de un procurement in the emergency department setting. Am J Emerg Med
sentiment de eec al rolului protectiv al printelui. Ambii prini sunt 11:347, 1993. [PMID: 8216514]
devastai n mod egal i sunt incapabili s i ofere un sprijin reciproc 11. Leikin JB, Heyn-Lamb R, Aks S, et al: The toxic patient as a
adecvat. Necesitatea ngrijirii copiilor rmai poate s nu permit potential organ donor. Am J Emerg Med 12:151, 1994. [PMID:
timpul necesar n mod normal pentru a jeli. n special, decesul peri- 8161385]
natal cu un geamn supravieuitor sau o sarcin care survine la 12. Boudreaux ED, Francis JL, Loyacano T: Family presence during
distan de cteva luni plaseaz familiile n grade superioare de risc invasive procedures and resuscitations in the emergency department:
pentru reacii patologice de durere emoional. A critical review and suggestions for future research. Ann Emerg Med
Copiii care supravieuiesc sunt de asemenea afectai profund de 40:193, 2002. [PMID: 12140499]
13. Robinson SM, Mackenzie-Ross S, Campbell Hewson GL, et al:
decesul fratelui sau surorii. Predomin sentimentele de abandon,
Psychological effect of witnessed resuscitation on bereaved relatives.
frica de moarte i sentimentele de vinovie. Dac un copil a dorit
Lancet 352:614, 1998. [PMID: 9746023]
moartea fratelui sau surorii ntr-un moment apropiat de momentul
14. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency
decesului, acesta poate crede c gndul lui n mod magic a fost
cardiovascular care. Part 2: Ethical aspects of CPR and ECC.
cauza. Prinii, incapabili s fac fa durerii proprii, pot explica
Circulation 102:I12, 2000.
decesul n termeni vagi sau fali.
15. Tsai E: Should family members be present during cardiopulmonary
Gestionarea decesului pediatric n departamentul de urgen este
resuscitation? N Engl J Med 346:1019, 2002. [PMID: 11919313]
cea mai stresant situaie profesional pe care majoritatea medicilor 16. Iserson KV: Grave Words: Notifying Survivors About Sudden,
o va ntlni. Majoritatea medicilor au un sentiment de vinovie sau Unexpected Deaths. Tucson, AZ, Galen Press, 1999.
de inutilitate dup un deces pediatric, muli dintre acetia simindu- 17. Ahrens WR, Hart RG: Emergency physicians' experience with
se incapabili pe timpul grzii lor.17 Academia American de Pediatrie pediatric death. Am J Emerg Med 15:642, 1997. [PMID: 9375544]
(American Academy of Pediatrics) i Colegiul American al 18. Death of a child in the emergency department, a joint statement by
Medicilor de Urgen (American College of Emergency Physicians) the American Academy of Pediatrics and the American College of
au dezvoltat un protocol comun cu privire la decesul unui copil n Emergency Physicians. Ann Emerg Med 40:409, 2002.
departamentul de urgen. Ei recomand o abordare axat pe fa- 19. Beckwith J: The value of the pediatric post mortem examination.
milie i orientat pe echip n ceea ce privete decesul unui copil.18 Pediatr Clin North Am 36:29, 1989. [PMID: 2913544]
mk
936 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

ABUZUL DE ALCOOL I seaz toate graniele socioeconomice i implic toate grupele de

295 SUBSTANE PSIHOACTIVE vrst. Printre persoanele fr adpost, estimate la 250.000 n oricare
noapte i 3 milioane de oameni pe an, 20-45% sunt alcoolici. Diag-
William A. Berk nosticele psihiatrice secundare, inclusiv personalitatea antisocial,
Alcoolismul i abuzul de alcool: aspecte medicale mania i schizofrenia sunt mai frecvente la alcoolici dect la popu-
laia general. ncercrile de sinucidere i problemele cu drogurile
Edward Bernstein altele dect etanolul sunt de asemenea frecvente printre alcoolici.
Judith Bernstein Faptul c 10% din populaie are probleme legate de alcool n-
Irene Coletsos seamn c alcoolismul atinge vieile majoritii americanilor ntr-un
moment sau altul, fie acas, pe strad sau la locul de munc.
Gail D'Onofrio
Abuzul de alcool i droguri: identificarea n Efectele alcoolului asupra sntii
departamentul de urgen, intervenia i Abuzul de etanol i asocierea sa cu traumatismele reprezint o
trimiterea problem major de sntate public. 40% dintre americani vor fi
implicai n viaa lor ntr-un accident rutier legat de etanol i peste
ALCOOLISMUL I ABUZUL DE ALCOOL: 40% dintre accidentele rutiere mortale sunt asociate cu utilizarea
ASPECTE MEDICALE etanolului. Cei care beau sunt de asemenea expui riscului de acci-
dente n cas i de leziuni de pe urma atacurilor.
Alcoolismul este o problem medical i social omniprezent care
S-a estimat c alcoolicii au o durat medie de via cu 10-15 ani
traverseaz graniele sociale i economice. Dependena de alcool,
mai scurt dect butorii moderai sau abstinenii. 6 Mortalitatea
definit ca utilizarea regulat avnd drept rezultat tolerana fa de
crescut rezult n principal n urma bolilor cardiace i hepatice, a
drog i posibilitatea simptomelor de sevraj dac aportul este ntre-
cancerului i a traumatismelor. Dei incidena afeciunilor arteriale
rupt, este resimit de 4,4% dintre americani. Abuzul de etanol, afec-
coronare este sczut printre alcoolici, utilizarea masiv a etanolului
tnd alte 3% din populaie, este o problem separat marcat de
poate crete probabilitatea hipertensiunii i, prin urmare, a bolii
probleme sociale sau medicale separate care rezult n urma utilizrii
hipertensive i este n sine o cauz frecvent de cardiomiopatie.
inadecvate a etanolului dar fr prezena dependenei.1-2 Riscul de-
Etanolul este cauza cea mai frecvent de insuficien hepatic n
pendenei de alcool pentru ntreaga durat a vieii a fost calculat re-
Statele Unite i n lume. Ficatul gras este prezent practic la toi
cent ca fiind 13,3%.3 Exemple ale abuzului de alcool includ accesele alcoolici, iar 10 pn la 35% dezvolt hepatit alcoolic. Consumul
intermitente de beie avnd drept rezultate comportamentul agresiv masiv de etanol este de asemenea asociat cu riscul crescut de cancer
sau antisocial sau conducerea n stare de ebrietate. Dei alcoolismul la esofag, stomac, pancreas, ficat i sn.
este mai puin frecvent la femei dect la brbai, femeile afectate nu Toxicitatea cronic de pe urma abuzului de etanol poate afecta
sunt mai puin susceptibile la complicaii medicale i traumatice.4 aproape orice sistem important de organe cu consecine serioase asu-
Dei alcoolismul n sine nu constituie o urgen medical, abuzul pra sntii (tabelul 295-1). O prezentare detaliat a acestor com-
de alcool i dependena s-au dovedit a fi importante n prezentarea a plicaii este n afara scopului acestui capitol.
2,6 milioane de pacieni n departamentul de urgen (DU), sau 2,7% Exist dovezi concludente c utilizarea moderat a etanolului ar
din totalul vizitelor.5 Aceste prezentri au inclus traumatisme, infec- putea chiar s amelioreze sntatea (spre deosebire de tutun care este
ii, i diverse entiti interesnd tractul gastrointestinal i sistemul legal dar pentru care nu exist un nivel sigur de consum). Un studiu
nervos central. Intoxicaia alcoolic acut i alte complicaii ale folo- populaional extins a descoperit c subiecii care au consumat ntre o
sirii alcoolului, cum ar fi hepatita, pancreatita i sevrajul etanolic, au butur pe lun i o butur pe zi au avut o rat de mortalitate mai
adesea drept rezultat vizitele la DU. Alcoolul este adesea utilizat cu sczut dect cei care au but mai mult sau mai puin. Aceast obser-
alte droguri. Medicii de urgen trebuie s fie capabili s recunoasc vaie st la baza aa-numitelor curbe n form de U sau n form de J
alcoolismul ca un contribuitor la problemele de prezentare ale ale mortalitii n relaie cu alcoolul, cu mortalitatea cea mai sczut
pacientului i ca o problem subiacent necesitnd tratament. pentru ratele de consum moderat, mai mare la abstinen, i cea mai
mare la nivelele cele mai nalte de consum. Mortalitatea sczut
Etiologie poate fi rezultatul riscului coronarian diminuat printre consumatorii
Patogeneza alcoolismului este multifactorial, cu aport genetic i de de etanol, aparent mediat prin nivelele sangvine crescute ale
mediu. Studiile asupra gemenilor izolai i copiilor adoptai i asupra lipoproteinei cu densitate crescut i un efect antitrombotic. Dei
familiilor n general au confirmat o component ereditar a alcoo- aceste efecte persist la nivelele mai ridicate de utilizare a etanolului,
lismului care pare mai mare la brbai dect la femei i este mai celelalte efecte nesanogene ale utilizrii cronice a drogului le
mare la gemenii identici dect la gemenii fraterni. Rudele apropiate contrabalanseaz.
ale alcoolicilor au un risc de patru ori mai mare de alcoolism n com-
paraie cu grupul de control, chiar i cnd sunt copii adoptai crescui Traumatismul i pacientul intoxicat cu etanol
departe de familia lor genetic de la natere. Alcoolul este un factor predispozant important pentru traumatismele
Alcoolismul a fost definit ca o boal primar, cronic, cu factori de orice tip. Butorul i cei din apropierea butorului sunt expui
genetici, psihosociali i de mediu care i influeneaz dezvoltarea i riscului: din cele peste 11 milioane de victime ale traumatismelor
manifestrile... [i] se caracterizeaz prin controlul deficitar asupra interpersonale vzute anual, 25% raporteaz consumul de alcool de
consumului, preocuparea pentru drogul etanol, utilizarea etanolului ctre atacator7 i consumul de alcool raportat de femeia rnit este
n ciuda consecinelor adverse, i distorsionri de gndire, ndeosebi cel mai puternic factor prognostic pentru leziuni acute legate de
negarea. Fiecare dintre aceste simptome poate fi continuu sau violena domestic.8 Proporia de accidente fatale implicnd un ofer
periodic.2 Sexul masculin, vrsta ntre 25 i 34 de ani, educaia sla- cu nivelul alcoolemiei mai mare de 10 mg/dL a sczut de la 51 la
b, tulburarea psihiatric pre-existent i lipsa unui adpost sunt 41% ntre 1987 i 1996, dar apoi a crescut cu 4,1% din 1999 n 2000,
asocieri frecvente; totui, alcoolismul este o afeciune care traver- cnd decesele legate de alcool au totalizat 16.199 n SUA.
mk
295 ABUZUL DE ALCOOL I SUBSTANE PSIHOACTIVE 937

TABELUL 295-1. Unele efecte adverse asupra sntii asociate postraumatic, pot fi gestionate conservator, 9 ne putem atepta ca
cu abuzul i dependena de etanol pacienii grav rnii i/sau grav intoxicai s necesite mai multe
Sistem nervos central resurse de diagnostic i tratament dect ali pacieni.
Intoxicaie acut Evaluarea pacienilor intoxicai cu leziuni craniene este deosebit
Sevraj etanolic de problematic. Leziunile craniene grave sunt uor de trecut cu
Convulsii vederea la pacienii intoxicai, dintre care unii, mai ales din locuri
Halucinaii aflate n ora, pot ajunge la DU fr istoric de traumatism i fr
Encefalopatie Wernicke semne externe de traumatism cranian. Din experiena noastr, cea
Psihoz Korsakoff mai frecvent eroare fcut la gestionarea pacienilor intoxicai este
Demen s se presupun pentru prea mult vreme c un status mental alterat
Depresie, personalitate antisocial, ideaie suicidal sau deprimat este secundar intoxicrii. Pacieniilor intoxicai trebuie
Gastrointestinale s li se efectueze o evaluare prin tomografie computerizat (TC),
Varice esofagiene dac exist un istoric de leziune cranian i scorul Glasgow este mai
Gastrit eroziv puin de 15, dac apare orice agravare a statusului mental cnd sunt
Hepatit alcoolic/insuficien hepatic sub observaie, sau dac nu exist nici o ameliorare a statusului
Boal ulceroas peptic mental dup 3 h de la internare. Odat ce s-a luat decizia de a efectua
Pancreatit TC, nu trebuie permis nici o ntrziere datorit lipsei de cooperare
Maligniti orofaringiene, esofagiene, gastrice, hepatice i pancreatice din partea pacientului, care poate fi datorit etanolului sau utilizrii
Cardiovascular concomitente a drogurilor sau a efectelor leziunii craniene. Sedarea
Hipertensiune poate fi necesar, cu atenie la protecia cilor respiratorii i adminis-
Cardiomiopatie trarea relaxantelor musculare, urmat de intubaie, dac este necesar.
Accident vascular cerebral
Aritmii asociate cu intoxicaie i sevraj
Musculoscheletice
Hipotermia i intoxicaia cu etanol
Fracturi secundare traumatismelor asociate cu etanolul Multe cazuri de hipotermie n timpul lunilor de iarn n mediul urban
Osteopenie sunt asociate cu consumul de etanol. Multe persoane fr adpost
Miopatie sunt consumatori de etanol n cantiti mari i, n nopile reci, pot
Endocrine/metabolice consuma etanolul pentru a face fa efectelor temperaturii sczute.
Atrofie testicular Dei efectele sedative ale etanolului pot duce la expunere predis-
Cetoacidoz alcoolic punnd la hipotermie, etanolul mai contribuie i direct la rcirea
Deficiene de tiamin pirofosfat i acid folic corpului. Acesta deprim mecanismele centrale ale termoreglrii,
Hematopoietice scade tremuratul i accentueaz pierderea cardiac prin vasodilatare.
Trombocitopenie secundar supresiei medulare, deficien de folat, Gestionarea pacientului hipotermic intoxicat este asemntoare cu
sechestrare splenic cea a hipotermiei la ali pacieni. Prognosticul este asociat cu se-
Anemie secundar supresiei medulare, deficien de folat, sngerare veritatea hipotermiei i prezena bolilor subiacente, dar nu pare s fie
gastrointestinal, sechestrare splenic afectat direct de intoxicaia cu etanol.
Leucopenie secundar supresiei medulare, sechestrare splenic
Imune Sevrajul etanolic
Pneumonie bacterian
Tuberculoz Unii alcoolici prezint unul sau mai multe simptome de sevraj la
Hepatit C ntreruperea aportului de etanol. Simptomele i semnele includ tre-
Altele mor, anxietate, agitaie i semne de hiperactivitate autonom, in-
Sindrom alcoolic fetal clusiv disritmii cardiace i, cel mai frecvent, tahicardie sinusal sau
Cancerul la sn la femei fibrilaie atrial. Pot aprea crizele convulsive, iar halucinaiile, de
obicei vizuale, reflect sevrajul moderat spre sever. Semnele i simp-
tomele de sevraj sunt cel mai probabil s ating intensitatea de vrf
la 48 h de cnd pacientul a but ultima dat. Exist o larg variaie a
Traumatismul legat de alcool reprezint clar o problem semni- momentului debutului i a severitii maxime a sevrajului etanolic,
ficativ de sntate public, cu un impact mare asupra practicrii care reflect diferenele ntre pattern-urile de aport de etanol, suscep-
medicinei de urgen. n plus, s-a susinut c pacienii alcoolici trau- tibilitatea individual la sevraj i boala concomitent. De exemplu,
matizai necesit mai mult observaie, testare i/sau tratament dect un sevraj semnificativ se poate produce atunci cnd alcoolici mai au
ali pacieni cu traumatisme, deoarece pot fi traumatizai mai serios, nc etanol detectabil n snge sau la scurt durat dup ce au but
sunt la risc mai mare de complicaii i intoxicaia poate ascunde ultima dat. Aceste situaii reflect probabil un pattern recent de
leziuni grave. Un studiu asupra a peste 1 milion de accidente rutiere, aport sczut dar continuu de etanol, sau practica frecvent a alcoo-
care a ncercat s controleze utilizarea centurii de siguran, defor- licului de a se autotrata cu etanol cnd apar prima dat simptomele,
marea vehiculului, viteza vehiculului i ali factori, a descoperit c urmat de prezentare pentru a cuta asisten medical dac aceste
oferii care buser erau mai probabil s sufere o leziune grav sau simptome nu se remit.
aveau risc crecut de deces. Totui, cnd s-a controlat severitatea Fiindc sevrajul etanolic este un complex de sindroame, mai
leziunii, alcoolismul cronic, dar nu intoxicaia acut, s-a dovedit a fi mult de un semn este prezent n majoritatea cazurilor. Cnd pacienii
un indice prognostic independent al unei evoluii nefavorabile. alcoolici se prezint cu un semn tipic pentru sevrajul etanolic, trebu-
Aceste rezultate reflect cel mai probabil comorbiditatea disfunciei ie luate n considerare i alte cauze. Convulsiile ndeosebi sunt frec-
subiacente de organ. Dei exist dovezi concludente c victimele vent secundare altor cauze, n special traumatismul cranian recent
stabile ale traumatismelor, cu intoxicaie etanolic, de exemplu cu sau ndeprtat, dac pacientul i amintete antecedentele. Halu-
scorul Glasgow de 15 i abdomen fr semne clinice de afectare cinaiile pot fi secundare unei afeciuni psihiatrice (dei acestea sunt
mk
938 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

mai probabil s fie auditive, nu vizuale) sau consumului concomitent rndurile butorilor vrstnici este mai mic dect la persoanele mai
de droguri. tinere. Totui, alcoolul este o problem semnificativ printre btrni,
i alcoolul este de departe cea mai frecvent problem legat de dro-
MANAGEMENTUL Dup ce a fost stabilit diagnosticul de sevra- guri n acest grup de vrst, fiindc alte droguri (ilegale) sunt rareori
jul etanolic trebuie efectuat o examinare pentru leziuni sau afeciuni abuzate. n plus, dat fiind c muli medici iau mai rar n calcul posi-
medicale care ar putea cauza complicaii. Pacienii cu sevraj etanolic bilitatea abuzului de alcool sau a alcoolismului la pacienii mai
sufer frecvent de depleie volumetric i pot necesita repleie vole- btrni dect la cei mai tineri, acest diagnostic este adesea trecut cu
mic cu cristaloide. Dac este posibil, pacienii trebuie plasai ntr-o vederea. Importana impactului pe care alcoolul l are asupra snt-
zon linitit cu stimulare minim. Pentru pacienii care au suferit ii vrstnicilor este clarificat de urmtoarele: prevalena spitalizri-
crize convulsive, examinarea TC este recomandat cnd au lor legate de alcool n timpul unui an pentru persoane mai n vrst
survenit crizele convulsive focale, atunci cnd s-a descoperit un de 65 de ani a fost de 54,7 la 10.000 de persoane pentru brbai i de
rezultat neurologic focal, dac exist traumatism cranian, sau 14,8 la 10.000 pentru femei (date din SUA). Alcoolul joac un rol
atunci cnd pacientul prezint un defect persistent postictal de semnificativ n accidentele de main i alte traumatisme care im-
contien. plic vrstnici12 i are un impact mai mare asupra sntii dect la
Utilizarea benzodiazepinelor pentru a trata sevrajul etanolic a persoanele mai tinere, deoarece mortalitatea i morbiditatea din toate
fost validat de multe studii.10 Un studiu recent control randomizat a tipurile de traumatisme este mai mare printre pacienii mai n vrst.
descoperit c tratamentul pacienilor care au suferit o criz de sevraj
cu o mic doz de lorazepam este eficient pentru a preveni recurena Femeile i alcoolul
crizelor convulsive,11 adugnd noi dovezi n sprijinul benzodiaze- La femei este mai puin probabil dect brbaii s abuzeze de alcool1-4
pinelor ca principala terapie de elecie pentru sevrajul etanolic. dar sunt mai susceptibile la problemele de sntate asociate alcoo-
Acidul g-aminobutiric, carbamazepinul, acidul valproic, b-blocanii, lului, n special ciroza. Un studiu bazat pe populaie a descoperit c
i ali ageni au fost propui pentru tratamentul sevrajului etanolic,10 n rndurile celor care beau n medie de ase sau mai multe ori pe zi,
dar nici unul nu are sprijinul dovezilor clinice. Fenobarbitalul este riscul relativ de deces pentru femei este de cinci ori mai mare dect
eficient, dar nu are nici un avantaj asupra benzodiazepinelor i dato- cel pentru brbai. Cauza acestei observaii este neclar dar poate fi
rit profilului su de risc, n special n ceea ce privete depresia res- legat de faptul c femeile nu au aproape deloc metabolism de prim
piratorie i hipotensiunea, a czut n dizgraie. Mai este nc utilizat trecere a alcoolului de ctre alcool - dehidrogenaza gastric i pre-
pentru a controla statusul epileptic (vezi cap. 225). zint un volum de distribuie mai mic dect brbaii, ducnd la nivele
Doza iniial de lorazepam este de 2-4 mg intravenos, urmat de ale alcoolemiei considerabil mai mari dup ingerarea unei anumite
doze de 2-4 mg la fiecare 15-30 min pn cnd s-a ajuns la o stare de doze de alcool.
sedare uoar (tabelul 295-2). Clinicienii trebuie s abordeze trata- Femeile care beau n timpul sarcinii i predispun copii la nceti-
mentul sevrajului etanolic pregtii s administreze lorazepam n nirea creterii in utero, sindrom alcoolic fetal fiind caracterizat prin
mod repetat i n doze cumulativ mari. n acelai timp cu iniierea dismorfologie facial, i retard mintal i al creterii dup natere.
tratamentului principal pentru sevraj etanolic se administreaz 1 L de Chiar i femeile care raporteaz un consum mai mic de o butur pe
soluie salin normal cu 5% dextroz cu 100 mg de tiamin piro- zi sunt expuse unui risc crescut de a avea un copil n zecimea inferi-
fosfat i 4 g de sulfat de magneziu timp de 1-2 h. Dei magneziul nu oar de greutate la natere. Dat fiind faptul c medicii de urgen
s-a demonstrat a fi eficient mpotriva sevrajului etanolic n general, diagnosticheaz frecvent sarcina i pacientele consumatoare cronice
hipomagnezemia a fost asociat ndeaproape cu tremorul la alcoolici de etanol sunt vzute frecvent n DU, medicii de urgen pot avea o
i poate juca un rol n geneza crizelor convulsive. ans mult mai mare dect ali medici de a avea ocazia s sftuiasc
pacientele gravide asupra riscurilor inerente consumului de alcool n
RECOMANDRI Pacienii cu sevraj etanolic i probleme medi- timpul sarcinii.
cale complicante, cum ar fi infeciile sau insuficiena cardiac con-
gestiv, trebuie internai n spital. Pacienii care nu rspund la una ABUZUL DE ALCOOL I DROGURI:
sau dou doze de medicamente sedative trebuie de asemenea
internai. Administrarea de lorazepam mai mult de 8 mg este n
IDENTIFICAREA N SERVICIUL DE URGEN,
majoritatea cazurilor o indicaie pentru internare ntr-o unitate INTERVENIA I TRIMITEREA N SERVICII DE
de asisten unde pacientul poate fi supravegheat ndeaproape de SPECIALITATE
ctre personalul medical i asistente i, n multe spitale, ntr-o unitate
de terapie intensiv. Pacienii cu sevraj etanolic uor care rspund la Recunoaterea abuzului de alcool i substane
tratament pot fi externai. Dac au primit fenobarbital nu este nece-
sar nici o prescripie medical ambulatorie. n orice caz, beneficiul psihoactive n serviciul de urgen
prescrierii benzodiazepinelor ambulatorii este ndoielnic dac paci- Pn de curnd, medicinei clinice i-au lipsit mandatul social, resur-
entul este probabil s reia consumul dup externarea din DU. sele, voina i pregtirea necesare pentru a trata adecvat dependena
de alcool i droguri, n ciuda eficienei dovedite a tratamentului
Pacientul vrstnic i alcoolul pentru a ntrerupe ciclul dependenei i a reduce recidivismul, i n
schimb a cedat adesea n faa sistemului penal.13 Medicii de urgen
Mai puine persoane vrstnice beau n mod regulat, i consumul n
sunt experi n stabilizarea, diagnosticul i tratamentul urgenelor
acute de alcool i droguri i a complicaiilor lor secundare, dar
TABELUL 295-2. Tratamentul sevrajului etanolic adesea nu descoper sau trimit pacienii pentru tratamentul depen-
1. Resuscitare volemic, soluie salin normal cu 5% dextroz sau soluie denei. Printre pacienii din DU cu probleme nregistrate de abuz de
Ringer lactat cu 5% dextroz i 100 tiamin pirofosfat/L substane s-au raportat rate de trimitere ctre servicii specializate de
2. Lorazepam 2-4 mg IV, urmat de 2-4 mg IV la fiecare 15-30 min pn la doar 13-23%. Prin urmare, muli pacienii din DU care puteau fi
sedare uoar ajutai s rup ciclul dependenei continu s viziteze DU cu trau-
3. Sulfat de magneziu, 4 mg IV timp de 1-2 h matisme i probleme medicale. Studiile din centrele de traumatisme
mk
295 ABUZUL DE ALCOOL I SUBSTANE PSIHOACTIVE 939

au artat c, dei pn la 44% dintre pacieni sunt depistai pozitivi n unele DU, asisteni sociali, psihologi, specialiti n dependen-
pentru abuzul cronic de alcool, mai puin de 15% dintre centrele , voluntari de la Alcoolicii Anonimi sau Narcoticii Anonimi, sau
naionale de traumatisme efectueaz astfel de screening-uri i chiar susintorii promovrii sntii (peer educators) s-au alturat
mai puine ofer consiliere pentru alcoolici. echipei tradiionale de urgen pentru a ajuta la screening, folosind
Obstacolele pentru descoperire i trimitere cuprind insuficiente tehnici de intervenie scurt, i la trimiterea pacienilor ctre sistemul
cunotine bazate pe dovezi, constrngeri de timp, resurse ne- de tratament, la medicul de familie, sau spre alte servicii necesare
adecvate de tratament i credina c abuzul de substane nu este o (de ex. cazare, mas, mbrcminte i locuri de munc).
preocupare potrivit pentru departamentul de urgen. Medicii de Unul dintre primele modele de acest fel pentru a raporta datele
urgen au ocazia de a utiliza vizita la DU, momentul didactic, din DU a fost proiectul ASSERT al Centrului Medical Boston,22 care
pentru a face legtura ntre pacienii care se prezint la DU i sis- a folosit lucrtori pregtii pentru asisten comunitar din medii
temul de tratament al abuzului de substane. Sesiunile educaionale culturale similare cu cele ale pacienilor. Acetia au interogat paci-
scurte cu rezidenii de medicin de urgen au avut drept rezultat o enii n slile de examinare ale DU utiliznd o anamnez a nevoilor
schimbare semnificativ a dorinei lor de a discuta abuzul de subs- de sntate pentru a depista abuzul de substane i a altor situaii ce
tane. Dup o scurt sesiune de pregtire didactic de 4 h despre ar putea fi prevenite, i au oferit educaie pentru sntate i trimiteri
depistare i intervenie scurt, utilizarea acestor cunotine a crescut pentru renunarea la fumat, consiliere pentru violena domestic, i
de la 17% nainte de pregtire la 58% n comparaie cu un grup de alte servicii. Dac s-a identificat abuzul de substane, asistenii soci-
control la care performana a rmas aceeai de-a lungul timpului.16 ali evalueaz disponibilitatea pentru schimbare, negociaz argu-
Atitudinile medicilor de urgen se mai pot de asemenea baza pe mentele pro i contra schimbrii, exploreaz opiunile de tratament
prezumia incorect c abuzul de substane este semnificativ diferit mpreun cu pacienii, discut posibilele locuri de tratament, asigur
de alte probleme medicale i c este netratabil. n realitate, depen- plasarea i ofer vaucere de taxi (dac este nevoie) pentru transportul
dena de droguri are multe caracteristici n comun cu o boal cronic. la un centru de tratament.
McLellan i colab. au descoperit c etiologia, fiziopatologia i rs- Utilizarea unui astfel de model printre 7118 pacieni aduli din
punsul la tratament (inclusiv ratele de recdere i aderen) la pa- DU triai pentru probleme de droguri i alcool n timpul primului an
cienii cu dependen de alcool i droguri sunt similare cu cele ale de studiu a avut drept rezultat 2931 situaii-problem descoperite.
unor pacieni cu afeciuni cum ar fi astmul, diabetul zaharat tip II i Printre 245 nscrii care au participat ntr-un program de urmrire de
hipertensiunea.17 Mai mult, tratamentul funcioneaz i este asociat 90 de zile a existat o reducere semnificativ a autoraportrii proble-
cu costuri reduse ale ngrijirilor medicale. Cnd pacienii care abu- melor legate de abuzul de substane, o scdere de 45% a scorurilor
zeaz de substane psihotrope au parte de evaluare, gestionare medi- de gravitate a abuzului de droguri, o reducere de 67% a numrului de
camentoas i monitorizare adecvate, primesc beneficii de lung nscrii care utilizau cocaina sau cocain purificat, o reducere de
durat,17 i s-a raportat un ctig de $7 pentru fiecare dolar investit n 62% a numrului celor care utilizau marijuana, o reducere de 56% a
tratament; n total, cele $200 de milioane cheltuite pe tratament au consumului de alcool, i o reducere de 64% a consumului intensiv i
avut drept rezultat o economie de $1,5 miliarde pentru contribuabilii excesiv de alcool. Peste 50% au raportat c au urmat trimiterea la
din California.18 tratament. Proiectul ASSERT a mai fost implementat cu succes la
Spitalul Yale New Haven. n primul an au fost triai 5812 pacieni i
Eficiena interveniei scurte s-au efectuat peste 1500 ntrevederi scurte negociate (ISN). Dintre
Chafetz a stabilit eficiena screening-ului, detectrii i interveniei cei 712 pacieni care au fost trimii la un centru specializat de
scurte cu patru decenii n urm la spitalul general din tratament pentru alcool i droguri, 41% au fost contactai i 78% au
Massachusetts.19 Un studiu controlat randomizat n rndurile unei fost nrolai n acest program.23
populaii constnd n principal din brbai fr adpost a demonstrat
c era posibil s se mbunteasc tratamentul, chiar i ntr-un grup Criterii de diagnostic
greu abordabil, prin stabilirea comunicrii semnificative emoional Tulburrile n urma consumului de alcool includ o gam de pro-
cu aceti pacieni. Ca rezultat al acestei intervenii efectuate de un bleme de la consumul la risc pn la dependen. Este important de
asistent social i un rezident de psihiatrie, 65% au completat cererea identificat unde se situeaz pacienii pe acest traseu, deoarece inter-
de trimitere la o clinic pentru alcool fa de 1% din grupul de con- venia poate s difere. Consumul de etanol la risc este definit ca
trol. Patruzeci la sut au efectuat cinci sau mai multe vizite voluntare utilizarea alcoolului peste anumite limite care crete riscul de leziuni
n comparaie cu 0% dintre subiecii de control care au fost abordai i/sau boal. n prezent consumatorul nu simte nici o problem,
de personalul de urgen n maniera de rutin. medical, legal sau social. Un alt termen este consumul de etanol
Multe modele de intervenie scurt au fost testate n studii caz- periculos. Dac pacientul bea peste limitele recomandate i are n
control sau control randomizate. n 32 din 39 de studii revizuite de prezent probleme medicale, sociale, sau legale, pacientul bea la
D'Onofrio i Degutis asupra eficienei consilierii scurte pentru pro- nivele nocive. Institutul naional al abuzului de alcool i alcoolism
bleme legate de alcool, pacienii au fost ajutai de aceste intervenii.20 (INAAA) definete butul la risc pentru brbai nu mai btrni de 65
Efectele pozitive au inclus consumul redus de alcool, tensiunea arte- de ani a fi mai mult de 14 buturi pe sptmn sau mai mult de 4
rial sczut, i mai puine zile suferin. 20 O reducere cu 48% a buturi la o ocazie. Pentru femei sau oricine mai n vrst de 65 de
leziunilor necesitnd internare n spital pe o perioad de urmrire de ani, la risc este definit ca mai mult de 7 buturi pe sptmn i mai
3 ani a fost raportat de Gentilello i colegii ntr-un studiu control mult de 3 buturi la o ocazie. O butur standard este definit ca 12g
randomizat al scurtelor intervenii motivaionale asupra pacienilor de alcool pur, care este egal cu o sticl de 355 ml de bere sau wine
afectai de alcool ntr-un centru pentru traumatisme.15 Elementele cooler sau pahar de 148 ml de vin, sau 44 ml de spirtoase distilate.24
comune studiilor de succes au inclus feedback, rspundere, con- Conform criteriilor Asociaiei Americane de Psihiatrie
siliere, meniu sau alegere, empatie i auto-eficien. Un studiu al (Manualul diagnostic i statistic al afeciunilor psihice, ed. a 4-a),
Organizaiei Mondiale a Sntii evalund consumatorii cronici de diagnosticul de dependen de alcool sau substane necesit ca cel
etanol cu probleme din 12 ri cu orientri culturale i circumstane puin trei dintre urmtoarele criterii s fie prezente pe parcursul unei
sociale foarte diferite a ntrit puterea acestei metode de consiliere.21 perioade de 12 luni:
mk
940 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

1. Toleran: manifestat prin nevoia de cantiti de substan consi- ntr-un studiu, 31% dintre pacienii care s-au prezentat la DU din
derabil crescute pentru intoxicare sau printr-un efect diminuat la mediul urban au avut rezultate pozitive la testul de triere CAGE, dei
utilizarea continu a aceleiai cantiti. numai 13% au fost biochimic pozitivi pentru alcool la un test de
2. Sindrom de abstinen: manifestat prin simptome de sevraj sau alcool n saliv.14
consumul unei substane (sau al unui substitut nrudit ndeaproa- Testul CAGE a fost studiat n mod deosebit pentru aplicabilitatea
pe) pentru a evita sevrajul. sa n DU.25 Sensibilitatea a fost raportat ca 75% pentru butorii la
3. Consumarea unor cantiti mai mari de substan dect se risc i 76% pentru butorii dependeni. Specificitatea a fost 88%
inteniona. pentru butorii la risc i 90% pentru butorii dependeni.
4. ncercri persistente sau fr succes de a reduce utilizarea. Dac apar temeri legate de droguri i alcool pe baza ntrebrilor
5. Petrecerea unui timp ndelungat pentru a consuma substana sau de screening sau problemele de prezentare, trebuie efectuat o scurt
a-i reveni de pe urma efectelor acesteia. intervenie i fcut o trimitere odat ce au fost rezolvate problemele
6. Abandonarea sau reducerea unor activiti importante sociale, medicale acute.
ocupaionale sau recreaionale.
7. Utilizarea continu a substanei, dei se tie c a provocat sau va Metode de intervenie
exacerba o problem psihologic sau fizic.
Primul principiu al interveniei este c vine la oameni, n loc s fie
necesar ca oamenii s o caute. Al doilea este c se face la timp. Cel
Metode de screening mai bun moment pentru intervenia precoce este criza (momentul
Screeningul universal n DU pentru abuz de substane necesit ca didactic) care aduce persoana cu o problem legat de droguri sau
medicii s pun mai nti ntrebri care reflect preocuparea lor alcool n sistem pentru o problem medical, social sau penal.
pentru sntatea i sigurana pacienilor n general. ntrebrile pri- ntreaga interaciune poate fi efectuat adesea n mai puin de 10-15
vind abuzul de substane trebuie intercalate cu alte probleme de min, i dialogul poate avea loc la externare sau, ideal, n timpul
sntate ce se pot preveni pentru a reduce stigmatizarea. Trebuie suturrii sau punerii n gips.
puse ntrebri de o manier faptic, fr a emite judeci. ntrebrile ISN este un format de dialog care a fost dezvoltat de un DU
pot fi prefaate cu o declaraie ca: aglomerat din mediul urban pentru a negocia modificarea comporta-
Am s-i pun cteva ntrebri foarte personale pe care le pun tuturor mentelor legate de consum.22 Prin aceast metod, practicianul, un
pacienilor mei i care sper c vor mbunti ngrijirile pe care le acord. specialist n non-dependen, este intermediarul mai degrab dect
Nu trebuie s rspunzi la ele dac te simi jenat. agentul schimbrii. ISN poate avea drept rezultat schimbarea com-
1. Pori centur de siguran de fiecare dat cnd te afli ntr-o portamentului pentru persoana care este la risc i nlesnete contactul
main? cu sistemul de tratament pentru persoana dependent. Prin negociere,
2. Fumezi? nevoile pacienilor sunt croite pe msura soluiilor, i pacienii sunt
3. Bei bere, vin, lichior, sau spirtoase distilate? pui n legtur cu metodele de tratament pe care le pot accepta.
4. Te simi sigur n relaia prezent? ISN se bazeaz pe principiile ntrevederii scurte motivaionale
5. Foloseti uneori medicamente care nu sunt prescrise de un medic? dezvoltate de ctre Miller i Rollnick,26 care sunt cuprinse n acroni-
Se vor ntreba cei care beau n mod curent: mul FRAMES (feedback, responsibility, advice, menu or choice,
empathy, and self-efficacy = feedback, responsabilitate, consiliere,
1. n medie, cte zile pe sptmn bei alcool?
meniu sau alegere, empatie i auto-eficien). Aceast intervenie se
2. ntr-o zi obinuit n care bei, cte buturi consumi?
bazeaz pe un model al etapelor de schimbare n care sunt identifica-
3. Care este numrul maxim de buturi pe care le-ai consumat la o
te cinci etape de schimbare cu modele foarte previzibile: precontem-
anumit ocazie n ultima lun?
plarea, contemplarea, pregtirea, aciunea i meninerea, cu posibili-
Ghidul INAAA mai recomand ca medicii s treac la ntrebrile tatea de recul sau recdere. Se crede c cei care abuzeaz substane
CAGE pentru a evalua severitatea.24 CAGE (tabelul 295-3), o for- psihoactive trec prin aceste cinci stagii n decursul modificrii
mul mnemonic pentru ntrebrile din tabel, a fost studiat extensiv comportamentului lor dependent. Au fost dezvoltate tehnici de inter-
i este uor de inut minte i utilizat. venie potrivite pentru fiecare dintre aceste etape i pentru a explora
Un scor de 1 sau mai mare necesit continuarea evalurii. Un cu fiecare persoan n parte argumentele pro i contra comporta-
scor de 2 sau mai mare este nalt specific pentru dependena de mentului lor. n acest proces, intervenionistul ajut persoana care
alcool. Dei testul CAGE este proiectat pentru a evalua dependena abuzeaz sau este dependent de alcool i droguri s (1) defineasc
pe via, ntrebrile trebuie prefaate cu fraza n ultimele 12 luni problema, (2) identifice situaia din prezent a disponibilitii pentru
pentru a descoperi problemele curente. Dac pacientul se prezint cu schimbare a abuzatorului i (3) treac prin etapele de schimbare n
intoxicaie alcoolic i indicii clinice ale unei probleme de sntate direcia refacerii.27
legate de alcool, poate fi mai bine s se nceap cu CAGE pentru a ISN const din urmtorii pai:28
preveni rezistena sau comentariile din partea pacientului care
ncearc s cuantifice consumul de alcool. Dac pacienii declar c 1. Stabilii legtura i cerei permisiunea pacientului pentru a
folosesc droguri ilegale sau abuzeaz de medicamente eliberate pe discuta consumul de droguri i alcool de ctre acesta. Stabilii o
baz de prescripie medical, consumul de droguri poate nlocui atmosfer de raport pozitiv n care pacientul nu este o problem, ci
butura n ntrebrile CAGE. o persoan care are o problem.
Testele standardizate cum ar fi CAGE s-au dovedit a avea o
sensibilitate mai mare pentru depistarea pacienilor care abuzeaz TABELUL 295-3. Chestionarul CAGE
substane dect alte instrumente de diagnostic, inclusiv testele de C: V-ai gndit vreodat c ar trebui s bei mai puin (cut down)?
saliv, testarea alcoolului n respiraie, mirosul respiraiei, auto- A: V-au deranjat (annoyed) vreodat oamenii care v criticau pentru c bei?
raportarea pacientului, sau acuzele de prezentare. Instrumentele de G: V-ai simit vreodat ru sau vinovat (guilty) pentru c bei?
scurt durat pentru screening sunt uor de administrat, ajut la E: Vi s-a ntmplat ca primul lucru de diminea s fie s bei pentru a v
identificarea butorilor dependeni, i pot facilita procesul de a pune calma nervii i a scpa de mahmureal (un aa zis deschiztor de ochi - eye
n legtur persoana cu cea mai adecvat resurs de tratament. opener)?
mk
295 ABUZUL DE ALCOOL I SUBSTANE PSIHOACTIVE 941

2. Explorai argumentele pro i contra consumului lor din prezent. acupunctur i programe de meninere cu metadon, consiliere
Utilizai ntrebri cu rspuns deschis ca: Ajutai-m s neleg ce ambulatorie individual i de grup, comuniti rezideniale,
v place la consumul dv. de alcool? Ascultai cu atenie i repetai Alcoolicii i Narcoticii Anonimi, i programe care se concentreaz
ceea ce ai auzit aa nct pacientul s tie c ai neles ce s-a pe nevoile femeilor, programe specifice anumitor culturi, i pro-
spus. Apoi ntrebai ce i place mai puin pacientului la consumul grame proiectate pentru clieni homosexuali, lesbiene i transsexuali.
su. Explorai importana pentru pacient a problemelor care apar. Trusa de instrumente online a Colegiul American al Medicilor de
Stabilii care dintre argumentele pro i contra are cea mai mare Medicin de Urgen ofer de asemenea sugestii pentru crearea unei
importan pentru a v concentra asupra celor cu cea mai nalt asemenea liste de resurse (http://www.Acep.org).
prioritate. Explorai nivelul de ncredere al pacientului n efec- Dac un pacient care i injecteaz droguri nu este gata s accep-
tuarea unei schimbri. te o trimitere pentru tratament, poate fi posibil negocierea contac-
3. Folosii ascultarea reflexiv pentru a rezuma ce credei c a zis tului cu un program de schimbare a acelor. Astfel de programe au o
pacientul i pentru a v verifica interpretarea. Pe de-o parte v eficien constatat pentru reducerea rspndirii virusului imunodefi-
place gustul, felul n care v ajut s v destindei i s uitai de cienei umane29 i al hepatitei B i C i pentru nlesnirea intrrii n
probleme, i ceva ce putei face cnd v plictisii. Pe de alt parte, sistemul de tratament al drogurilor.
ai spus c nu v place cum v simii a doua zi, i nu e distractiv
s v distrugei maina n accidente i s ajungei la urgen. Mi- BIBLIOGRAFIE
ai mai spus c cheltuii muli bani pe butur i v facei griji c 1. Secretary of Health and Human Services: Tenth Special Report to the
nu v ndeplinii unele responsabiliti. Deci n general, unde ai U.S Congress on Alcohol and Health. Washington, D.C., U.S.
ajuns? Department of Health and Human Services, U.S. Government Printing
4. Evaluai disponibilitatea pentru schimbare pe o linie a dispo- Office, 2000.
nibilitii. Pacientului i se cere s indice pe desenul unei linii, cu o 2. Morse RM, Flavin DK for the Joint Committee of the National
scal de la 1 la 10, ct de disponibil este s schimbe felul n care Council on Alcoholism and Drug Dependence and the American
bea. Society of Addiction Medicine to Study the Definition and Criteria for
5. Negociai un plan aplicabil mpreun cu pacientul pe baza the Diagnosis of Alcoholism: The definition of alcoholism. JAMA
scorului disponibilitii (nepregtit, nu e sigur, sau pregtit) i a 268:1012, 1992. [PMID: 1501306]
triei interioare i a sistemului de sprijin. Dac pacientul este gata 3. Grant BF: Prevalence and correlates of alcohol use and DSM-IV
pentru o schimbare (un scor de 8 pn la 10), atunci cerei expe- alcohol dependence in the United States: Results of the National
riena anterioar legat de ncercarea de a renuna i gndii-v la Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey. J Stud Alcohol 464:464,
un meniu de opiuni i resurse disponibile. Dac pacientul are un 1997.
4. Gentilello LM, Rivara FP, Donovan DM, et al: Alcohol problems in
scor n intervalul nesigur (de la 5 la 7), ntrebai, De ce nu ai
women admitted to a level I trauma center: A gender-based
notat 4? Acest lucru le permite pacienilor s spun cu propriile
comparison. J Trauma 48:108, 2000. [PMID: 10647574]
cuvinte de ce sunt mai puin pregtii i i d asistentului o ocazie
5. Li G, Keyl PM, Rothman R, et al: Epidemiology of alcohol-related
s ofere ncurajare pozitiv. Unii pacieni sunt nehotri n pri- emergency department visits. Acad Emerg Med 5:788, 1998. [PMID:
vina efecturii unei schimbri, deoarece nu se simt ncreztori sau 9715240]
capabili. Le pot lipsi resursele, cum ar fi alocaia copiilor, sau se 6. Ojesjo L, Hagnell O, Otterbeck L: Mortality in alcoholism among men
pot teme s-i piard apartamentul sau locul de munc. Poate fi in the Lundby Community Cohort, Sweden: A forty-year follow-up. J
mai potrivit o list a serviciilor sociale i trimiterea pentru conti- Stud Alcohol 59:140, 1998. [PMID: 9500300]
nuarea evalurii. Dac scorul este n intervalul nepregtit (de la 1 7. Whiteman PJ, Hoffman RS, Goldfrank LR: Alcoholism in the
la 4), ntrebai de nu au notat 1 i descoperii de ce este nevoie emergency department: An epidemiologic study. Acad Emerg Med
pentru a fi mai disponibil. Dac nu i intereseaz continuarea dis- 7:14, 2000. [PMID: 10894237]
cuiei, atunci exprimai-v ngrijorarea, dai informaii n legtur 8. Kyriacou DN, McCabe F, Anglin D et al. Emergency department-
cu efectele drogurilor i alcoolului, dai reasigurri, i sperai i based study of risk factors for acute injury from domestic violence
indicai faptul c, dac se rzgndesc, pot suna la un numr de pe against women. Ann Emerg Med 31:502, 1998. [PMID: 9546021]
lista resurselor. 9. McCadams JS, Daley BJ, Enderson BL: Does alcohol intoxication
6. Oferii feedback scris sau verbal i sfaturi pentru pacienii care alter the assessment and outcome of "observation-status" trauma
urmeaz protocoalele INAAA, pentru a evita alcoolul cu anumite patients? Am Surg 67:1110, 2001. [PMID: 11730232]
10. Mayo-Smith MF: Pharmacological management of alcohol
medicamente, pentru a reduce sau a nceta consumul, pentru
withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline.
rspunde anumitor probleme de sntate, a nu conduce n stare de
American Society of Addiction Medicine Working Group on
ebrietate, i, dac nu reuesc, pentru a cuta continuarea evalurii. Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA
7. nregistrai planul negociat n fi i n instruciunile de externare. 278:144, 1997. [PMID: 9214531]
11. D'Onofrio G, Rathlev NK, Ulrich AS, et al: Lorazepam for the
Procesul de trimitere ctre servicii specializate prevention of recurrent seizures related to alcohol. New Engl J Med
340:915, 1999. [PMID: 15729737]
Dac un pacient este gata s accepte trimiterea, un membru al perso-
12. Higgins JP, Wright SW, Wrenn KD: Alcohol, the elderly, and motor
nalului familiarizat cu resursele de tratament poate ajuta la plasarea
vehicle crashes. Am J Emerg Med 14:265, 1996. [PMID: 8639198]
pacientului. Fiecare DU trebuie s afieze o list de resurse i s 13. Institute of Medicine: Pathways of Addiction: Opportunities in Drug
ofere un rezumat pentru pacieni cu numele, adresele i numerele de Abuse Research. Washington, D.C., National Academy Press, 1996.
telefon ale programelor de tratament. Centrul pentru Tratamentul 14. Bernstein E, Tracey A, Bernstein J, Williams C: Emergency
Abuzului de Substane al Departamentului Serviciilor Sociale i de department detection and referral rate for patients with problem
Sntate al S.U.A. are un localizator online de resurse drinking. Subst Abuse 17:69, 1996.
(http://findtreatment.samhsa.gov/facilitylocatordoc.htm). Lista 15. Gentilello LM, Rivara FP, Donovan DM, et al: Alcohol interventions
resurselor poate s includ centre specializate pentru pacienii cu in a trauma center as a means of reducing the risk of injury recurrence.
boli mintale, detoxificare pentru pacieni internai sau ambulatorii, Ann Surg 230:473, 1999. [PMID: 10522717]
mk
942 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

16. D'Onofrio G, Nadel ED, Degutis LC, et al: Improving emergency intr n conflict cu sistemul personal de valori i care produc senti-
medicine residents' approach to patients with alcohol problems: A mente puternice de anxietate. Pentru a rmne apt s-i desfoare
controlled educational trial. Acad Emerg Med 40:50, 2002. [PMID: activitatea, medicul trebuie s utilizeze metode de depire a situaiei
15729737] care sunt adaptabile i care rezolv conflictul. Ideea c te poi ocupa
17. McLellan AT, Lewis DC, O'Brien CP, Kleber HD: Drug dependence, de toate nevoile pacientului duce la ignorarea nevoilor i limitelor
a chronic medical illness. JAMA 284:1689, 2000. [PMID: 11015800] personale. Medicii care i neleg atitudinea despre munc i despre
18. Gerstein DR, Harwood HJ, Sutter N, et al: Evaluating Recovery profesia lor pot lua decizii juste n privina modului de a-i structura
Services: The California Drug and Alcohol Treatment Assessment. munca. Aceia care-i neleg nevoile i abilitile n relaie cu ceilali
Sacramento, State of California Department of Alcohol and Drug pot relaiona mai eficient ca membri ai echipelor de asisten me-
Programs, 1994. dical i ca membri ai unei familii.
19. Chafetz ME, Blane HT, Abram HS, et al: Establishing treatment
Stresul este necesar ca factor motivant. Cnd stresul este n
relations with alcoholics. Nerv Ment Dis 134:395, 1962. [PMID:
exces devine un prejudiciu, atunci este numit distres. Ca i n cazul
13877834]
legii lui Starling, fiecare individ are o curb proprie cu un punct
20. D'Onofrio GD, Degutis LC: Preventive care in the emergency
maxim, dup care stresul n exces duce la scderea randamentului,
department: Screening and brief intervention for alcohol problems in
the emergency department: a systemic review. Acad Emerg Med
nu la creterea acestuia.
9:627, 2002. [PMID: 15729737] Sindromul burnout (sindromul stresului cronic la locul de
21. WHO Brief Intervention Study Group: A cross-national trial of brief munc) este o stare de epuizare fizic, mental i emoional cauzat
interventions with heavy drinkers. Am J Public Health 86:948, 1996. de implicarea pe termen lung n situaii solicitante emoional.
22. Bernstein E, Bernstein J, Levenson S: Project ASSERT: An ED- Medicii care sufer de sindromul burnout au adesea un sentiment de
based intervention to increase access to primary care, preventive nemplinire n munca lor. Pe msura ce sindromul de stres avan-
services, and the substance abuse treatment system. Ann Emerg Med seaz, furnizorii de servicii de sntate ncearc s reduc contactul
30:181, 1997. [PMID: 9250643] cu pacienii i personalul medical, ascult pacienii mai puin
23. D'Onofrio G, Mascia R, Razzak J, Degutis LC. Utilizing health respectuoi i cer mai multe analize i trimiteri, se pot comporta n
promotion advocates for selected health risk screening and mod nepoliticos i se pot nfuria, pot nvinui i se pot certa mai uor.
intervention in the ED. Acad Emerg Med 8:543, 2001. [PMID: De obicei, ntr-o administraie sau departament sindromul burnout se
15729737] manifest prin creterea turnover-ului (raport dintre numrul de
24. National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism: The Physician's angajai care au fost nlocuii ntr-o perioad dat de timp i numrul
Guide to Helping Patients with Alcohol Problems. National Institutes mediu de angajai), a absenteismului, a nemulumirii pacienilor i
of Health Publication 95-3769. Washington, D.C., U.S. Department of moral sczut. Simptomele de burnout n forma lor extrem sunt
Health and Human Services, Public Health Service, 1995. caracterizate prin epuizare fizic i oboseal cronic, sentimente de
25. Cherpital CJ: Screening for alcohol problems in the emergency neajutorare i lips de speran, i dezvoltarea unor atitudini negative
department. Ann Emerg Med 26:158, 1995. ndreptate spre sine, munc, via i ceilali. Printre doctori, se crede
26. Miller WR, Rollnick S: Motivational Interviewing: Preparing People
c simptomele de burnout sunt poteniali precursori ai unor
to Change Addictive Behaviors. New York, Guilford, 2002.
manifestri mai severe, incluznd alcoolismul, abuzul de droguri i
27. Rollnick S, Mason P, Butler C: Health Behavior Change: A Guide
ideaia suicidar.
for Practitioners. Edinburgh, Churchill Livingstone. 1999.
Medicii de medicin de urgen i desfoar activitatea ntr-un
28. D'Onofrio G, Bernstein E, Bernstein J, Woolard RH, et al: Patients
with alcohol problems in the emergency department, Part 2: mediu care poate duce la sindromul burnout. Decizii critice trebuie
Intervention and Referral. Acad Emerg Med 5:1210, 1998. [PMID: luate avnd informaii incomplete. Zgomote, mirosuri, aglomeraia,
15729737] copii, familii, boli terminale, toxicomani, pacieni psihiatrici, poliie
29. Hurley SF, Jolley DJ, Kaldor JM: Effectiveness of needle-exchange i criminali sunt parte a muncii zilnice n clinic. Departamentul de
programmes for prevention of HIV infection. Lancet 349:1797, 1997. urgente, proverbiala plas de siguran pentru probleme medicale
[PMID: 9269214] nerezolvate, are de fcut fa unui flux de cereri fr sfrit pentru o
gam din ce n ce mai larg de servicii medicale. Este uor s fii
copleit.
Asociaia Medical American definete un medic inapt s-i
exercite profesia ca o persoan care nu este n stare s practice me-
ASIGURAREA CONDIIILOR dicina la un nivel rezonabil de profesionalism i siguran din cauza

296 OPTIME DE MUNC PENTRU


MEDICI
unei boli mentale sau fizice, incluznd deteriorarea produs de
procesul de mbtrnire, pierderea abilitilor motorii, sau abuzul de
... droguri, inclusiv alcool. Diferite estimri ale procentului me-
Sanford H. Koltonow dicilor inapi s practice meseria se situeaz ntre 7% i 13%. Cu
mult nainte ca diminuarea performanelor s se produc exist
semne premonitorii care pentru un ochi avizat pot fi identificate i
Asigurarea condiiilor optime de munc pentru medici este o proble-
remediate nainte ca ngrijirea pacientului i statusul medicului s fie
m important personal i profesional.1 Dac este distras de pro-
ameninate.
bleme personale, medicul poate pierde abilitatea de a se ocupa de
Suicidul, manifestarea extrem a incapacitrii, este cauza unei
mai muli pacieni, de a-i pune n valoare cunotinele i de a avea
treimi dintre morile premature din rndul medicilor. Procentajul este
un rol decisiv n privina strii de sntate a pacientului. Practica me-
mai mare pentru femei, n mod special femei tinere. Anual, mai mult
dicinii este un privilegiu sacru care conine riscuri la adresa calmului
de 100 de medici mor prin sinucidere.
i imparialitii medicului, riscuri care adesea nu sunt evidente.
Practica medicinii de urgen cere o pregtire temeinic i
abiliti cognitive i interpersonale avansate. Nu la fel de evident SINDROMUL BURNOUT
este nevoia de caliti intrapersonale excelente. Apar situaii care Sindromul burnout este o problema aprut din intenii bune.
mk
296 ASIGURAREA CONDIIILOR OPTIME DE MUNC PENTRU MEDICI 943

Doctorii care-i cad prad sunt, n general, indivizi perfecioniti.2 poate simboliza eec n acea lupt. n plus, un medic poate deveni
Sindromul se dezvolt n urma stabilirii unor scopuri nerealiste. inta nevinovat a mniei sau strii de negare a aparintorilor.
Acesta este rezultatul unor trsturi personale comune celor care
aleg i care au succes n medicina de urgen. Comportamentul Procesele de malpraxis
aproape compulsiv care-i mpinge spre rezultate peste ateptrile Peste tot n lume, medicii simt nevoia s cheltuiasc resurse sem-
tuturor,3-4 negri ale propriilor limite, un nivel sczut al ncrederii, nificative pentru a preveni procesele de malpraxis (n contrast cu
relaii interpersonale distante i autosuficiena sunt frecvente. Un resursele cheltuite pentru a preveni malpraxisul). Pentru cei care nu
efect al acestora este reprimarea contientizrii sentimentelor pro- sunt familiarizai cu desfurarea procesului, un litigiu pe motiv de
funde. n loc s se ocupe de propriile simptome ale stresului, medicii
malpraxis medical poate fi nfricotor.6 Procesul pare ndreptat
au tendina s-i proiecteze sentimentele de iritabilitate, mnie i
chiar mpotriva medicului i a respectului su de sine. Muli medici
frustrare asupra celorlali: pacieni, asistente i propriile familii.
vor reaciona cu nencredere, apoi furie, i n cele din urm depresie.
Abilitatea de a disocia sentimentele proprii de munc este un
Litigiul, n desfurarea lui cu ntlniri, mrturii i, n cele din urm,
mecanism adaptativ de a face fa situaiei de a lucra ntr-un mediu
cu procesul propriu-zis poate fi dezumanizant. Cel mai important
cu boli contagioase sau periculos, dar i poate ajuta pe medici s
factor predictiv al unei reacii anormale este experiena izolrii. Ru-
i ignore propriile vulnerabiliti. Este posibil ca ei s nu conti-
inea i nencrederea n sine pot fi cauza evitrii celor de la care ar
entizeze ce efect poate avea un stil de via caracterizat prin prea
putea veni susinerea. Rspunsurile colegilor ar putea accentua senti-
puin somn, diet neadecvat i prea puin timp pentru recreare,
mentul de ruine al medicului. tiind c medicul este ocupat s-i
asupra lor i asupra familiilor lor. Disociaia devine fatal atunci
pregteasc o aprare, colegii ar putea s-i schimbe tiparele de com-
cnd filozofia nu mi se poate ntmpla mie este folosit pentru
justificarea unui consum crescut de alcool i droguri sau alte com- portament social i de trimiteri medicale, aceast modificare putnd
fi interpretat ca o judecat din partea lor asupra faptelor cazului.
portamente autodistructive.5
Nencrederea n sine se proiecteaz frecvent i asupra vieii
Frica de incompeten este aproape universal printre medici i
personale. Din dorina de a nu aduce acas durerea sau ruinea de a
este sursa multor factori stresori legai de procesul decizional
medical. n situaii care implic viaa altor oameni, greelile pot avea fi chemat n instan ntr-un proces de malpraxis, muli medici se
efecte care pun n pericol viaa. Dac medicul nu-i poate accepta distaneaz de familiile lor, adncindu-i astfel propria izolare.
limitele i posibilitatea de a face o greeala, atunci el trebuie s fie
(sau mcar s spere c este) perfect i omniscient, o situaie care FACTORI DE STRES DIN MEDIUL PERSONAL
stimuleaz arogana i nevoia puternic de a se apra mpotriva
criticilor. Chiar i provocrile simbolice, cum ar fi cineva care pune Privarea de somn
o ntrebare sau exprimarea unei opinii diferite, pot duce la depirea
Lucrul n ture i dificultatea orarului sunt cele mai frecvente surse
mecanismelor de aprare, avnd ca rezultat frecvent un com-
de stres, lips de satisfacie n carier i diminuare a performanei n
portament neadecvat al medicului.
medicina de urgen. Principiile circadiene iau n considerare ritmu-
rile naturale ale corpului i pot ajuta integrarea orarului de lucru cu
FACTORII DE STRES DIN MEDIUL viaa personal i pot promova un somn de calitate i de aici,
PROFESIONAL sntatea.7
Factorii de stres care apar din probleme non medicale n mediul
profesional i cei din mediul personal al medicului pot fi obstacole n FIZIOLOGIA SOMNULUI Somnul are diferite etape bine deter-
oferirea unei asistene de urgen de calitate. S-a descoperit c satis- minate. Majoritatea perioadei somnului delta sau Somnul cu unde
facia n carier este corelat cu urmtorii factori: (1) control asupra lente (slow wave sleep: SWS) are loc la nceputul perioadei de somn.
condiiilor de munc, (2) suport din partea conducerii spitalului, (3) a Se constat o cretere a perioadei de somn cu unde lente la subiecii
avea timp pentru familie i viaa personal, i (4) sigurana n cadrul care efectueaz efort intelectual intens. Se crede c somnul cu unde
departamentului. lente este vital pentru recuperarea fizic. Cei privai de somnul cu
unde lente se plng frecvent de oboseal i dureri musculare.
Moartea i agonia Somnul cu micri oculare rapide (Rapid Eye Movement: REM)
Moartea i agonia implic medicul s mprteasc unul dintre cele este caracterizat prin micri rapide conjugate oculare, printr-o
mai personale i puternice evenimente unei familii. Medicii de medi- schimbare a pattern-ului electroencefalogramei la un pattern similar
cin de urgen trebuie s se obinuiasc s afle dorinele pacientului cu cel nregistrat n starea de trezie i cu apariia viselor. Cei care
i s informeze familiile despre moartea neateptat i despre mor- dorm mai puin vor avea etapa REM mai scurt, acest lucru fiind
biditate, pentru ca va fi nevoie s fac asta n mod frecvent. Empatia dificil de recuperat. Se crede c somnul cu micri oculare rapide
are nevoie de energie emoional. Faptul c vorbete cu o familie este vital pentru sntatea psihic. Cei privai de REM se plng de
ndoliat l foreaz pe medic s-i reevalueze sistemul de valori i iritabilitate i dispoziie labil. De asemenea testele arat c ei obin
conflictele personale. un punctaj mai mare la comportamentul agresiv. Se pare c somnul
Nevoia pacientului i a familiei de compasiune este un proces REM este important i n consolidarea proceselor de nvare
dificil de grbit. Exist ntrebri din partea aparintorilor despre complexe. Voluntarii supui testelor de privare de somn REM, dar
evenimentele care au dus la moartea pacientului, la care trebuie crora le-a fost permis desfurarea celorlalte faze ale somnului au
rspuns n mod empatic pentru a facilita procesul de jelire. Oferirea nceput s aib simptome asemntoare psihozei n 3-4 zile.
de nelegere, consolare, compasiune i atenie poate fi o important Oamenii au un ritm circadian de 25 ore. Multe funcii fiziologice
surs de satisfacie pentru medici. Adesea, moartea renvie senti- urmeaz un pattern circadian care poate fi pus n eviden prin
mente puternice n medici, bazate pe experiene personale anterioare. meninerea experimental n stare de trezie a subiecilor n timpul
Unele probleme ale medicilor i au originea n credina c lupta nopii i permindu-le s doarm n timpul zilei. Acest proces este
mpotriva morii i a bolii reprezint cariera unui medic. Confrun- numit sincronizare a ritmului circadian. S-a demonstrat c multe
tarea cu familia pacientului sau consilierea unui pacient muribund pattern-uri circadiene pot fi sincronizate, inclusiv starea de trezie.
mk
944 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

Durata perioadei de somn depinde mai mult de faza ritmului circa- dormi ziua, chiar i n zilele libere pentru a evita re-sincronizarea la
dian dect de perioada precedent de trezie. Astfel se explic parial pattern-ul de zi. Lucrul n ture de noapte pentru o perioad mai lung
de ce cei care lucreaz ocazional noaptea dorm mai puine ore ziua este dificil din cauza presiunilor de a participa la evenimente
dect cei care lucreaz n ture noaptea n mod regulat, ceea ce duce familiale, sociale sau alte activiti administrative.
la privarea de somn REM. Muli medici ncearc s ajute astfel de Exista un compromis numit somn ancor, care minimizeaz
pacieni prin prescrierea de medicamente. Marea majoritate a acestor afectarea ritmului circadian. Dormind nentrerupt cel puin 4 ore
medicamente au ca efect scderea procentului de somn REM din n aceeai perioad a zilei, n fiecare zi, exista tendina de a r-
totalul perioadei de somn. Stimulantele, inclusiv cofeina i nicotina, mne ancorat la un anumit ritm circadian. Aceast ancorare
mpiedic adormirea i progresia normal a stadiilor somnului. poate fi util n zilele lor libere sau n perioadele scurte de lucru n
Studiile asupra privrii de somn arat c abilitatea de a executa alte ture, pentru cei care lucreaz mereu n ture de noapte, deoarece
sarcini intelectuale complexe este ncetinit dar rmne relativ le permite revenirea mai uoar la un pattern de somn normal.
nemodificat; cu toate acestea motivaia de a executa sarcini de Viata social este important pentru cei care lucreaz n ture.
rutina este diminuat. Deoarece calitatea actului medical n practica Meninerea legturilor strnse cu familia i prietenii ajut la elibe-
medicinii de urgen depinde de executarea corect a sarcinilor de rarea de stres i reduce sentimentul de izolare temporal pe care-l
rutin care pot urma dup perioade prelungite de efort intelectual, resimt cei care lucreaz n ture. Planificarea vieii sociale este la fel
medicii care lucreaz n ture diferite trebuie s-i organizeze orarul de important ca i planificarea muncii.
de lucru ntr-un mod care s minimizeze riscul pentru pacient.
Familia
STRATEGII SUPORTIVE n planificarea rotaiilor/schimbrilor de
Este deja cunoscut faptul c relaiile suportive, intime pot reduce
tura, este mai sntos s fie rotite n sensul acelor de ceasornic (de la
stresul, mbunti dispoziia i promova un stil de via sntos.
ture care ncep ziua la ture dup amiaza i dimineaa devreme), deoa-
Relaiile pozitive sunt asociate cu o scdere a simptomelor somatice,
rece ritmul circadian la om este de 25 de ore. Muli medici prefer
scdere a frecvenei strilor depresive, via mai lung i o satisfacie
turele de 12 ore pentru a beneficia de mai multe zile libere. Cu
mai mare la locul de munc. Trsturile de personalitate promovate
toate acestea, n cazul rotaiilor de tur, resetarea ceasului
i stimulate de practica medicinii intr adesea n conflict cu inti-
biologic pe parcursul a 12 ore dureaz mai mult dect pe
mitatea, familia i nevoia de autoconservare. Familia n totalitatea ei
parcursul a 8 ore. (Tabel 296-1).
ajunge s sufere din cauza presiunilor exercitate de obligaiile so-
Standardul de aur este s nu fie schimbate turele, dar cei care
ciale, orarul complex al medicului i de dorinele partenerului de
lucreaz doar ture de noapte trebuie s-i menin obiceiul de a
via i ale copiilor.
Exist anumite probleme asociate cu relaia cu o persoan care
TABELUL 296-1. Strategii i recomandri pentru promovarea este medic.8 Familiile n care ambii soi sunt medici se ntlnesc mai
sntii celor ce lucreaz n ture frecvent, fiecare dintre acestea avnd de nfruntat diferite dificulti.
n mod ideal, cea mai bun strategie ar fi s se lucreze n aceeai tur tot Avnd de fcut fa cerinelor persistente ale medicinii, majoritatea
timpul i s fie pstrat acelai pattern al somnului. cuplurilor de medici triesc n viitor, convinse fiind c n cele din
n cazul n care nu poate fi meninut un pattern stabil al somnului, se vor urm se va gsi timp de petrecut mpreun. Soii presupun n mod
folosi strategii de compromis cum ar fi somnul ancor (perioada de incontient c amnarea nu va pune n pericol relaia lor i c aceasta
somn nentrerupt cu durata minima de 4 ore) sau somnul tip moial, va rmne la fel de intens i de lipsit de rutin ca n ziua n care a
picoteal pentru a reduce desincronizarea ritmului circadian. fost amnat.
Toate turele se vor roti n sensul acelor de ceasornic, cu meninerea unei ture
Mecanisme de aprare complexe, nvate din oboseala emoio-
cel puin 1 lun.
nal i fizic generat de pregtirea i practica medical, duc adesea
Una sau dou ture de noapte la rnd produc o afectare minim a ritmului
circadian.
la o atenuare a capacitii de a contientiza sentimentele personale
Se va dormi ntr-o camer linitit, ntunecat i se vor reduce pe ct posibil profunde. Cea mai frecvent acuz a familiilor medicilor care ape-
ntreruperile perioadei de somn. Cnd se lucreaz ture de noapte, se va leaz la consilierea unui psiholog este c membrul familiei (care este
comunica orarul de lucru celor care e probabil s v sune n timpul zilei. medic) este distant atunci cnd nu lipsete fizic de acas.
Se va ncepe perioada activ cu o mas bogat n proteine, iar spre sfritul Medicii se simt confortabil ca profesioniti atunci cnd sunt res-
acestei perioade se vor consuma carbohidrai compleci. Se va evita con- ponsabili i au putere de decizie. Opiniile i sentimentele altora sunt
sumul de cofein i alimente tip snack-food bogate n grsimi i cu valoare rareori binevenite; medicii doar dau ordine. n calitate de experi,
caloric mare, nainte de culcare. Se recomand ca mesele s fie regulate. ei tiu ce e bine pentru pacieni. Acest comportament este adesea
Se va utiliza lumina intens (mai mult de 10000 lux) n primele 2 ore dup ntlnit i acas. Medicul este obosit, comunicarea este slab i
trezire, pentru a uura sincronizarea la noua tur. compromisul vine doar din partea celorlali membri ai familiei care
Se recomand exerciii fizice regulate. Efortul aerobic viguros dup trezire decid s-o lase balt; bine c mcar a ajuns n sfrit acas. Aro-
poate reduce timpul necesar pentru adaptarea la ture noi. Se va evita efor-
gana i face apariia. Conflictul este amnat pn cnd se ajunge la
tul fizic intens nainte de culcare.
o criz.
Petrecei timp cu familia i prietenii chiar dac trebuie fcut o planificare a
Soii pot fi ajutai de o organizaie suportiv. Scopul este s-i
lui.
Nu se recomand pstrarea unui stil de via asemntor celor care lucreaz ajute s neleag stresul medical, s mprteasc modaliti de
n tura de zi atunci cnd se lucreaz n ture de noapte. edinele depire a situaiei, s reduc izolarea i s-i ajute s-i neleag
administrative se vor ine dimineaa devreme sau trziu dup amiaza atunci rolul n tiparele care structureaz relaiile lor intime.
cnd se lucreaz n ture de noapte. Se va respecta ritmul circadian al celor Dac un medic acord ngrijire familiei lui, tratamentul aplicat
care lucreaz n ture de noapte exceptndu-i de la obligaia de a participa poate fi nepotrivit, fie excesiv sau neadecvat. Un medic nu poate
la edine care au loc n timpul zilei. rmne obiectiv cnd evalueaz starea celor dragi i cel mai adesea
Sursa: Adaptat cu permisiune dup Whitehead DC, Thomas HR, Slapper nici nu e bine s ncerce. Medicul i familia lui merit o evaluare la
DM: A rational approach to shift work in emergency medicine. Ann Emerg fel de riguroas i complet ca orice pacient care ajunge la depar-
Med 21:1250, 1992. tamentul de urgen.
mk
296 ASIGURAREA CONDIIILOR OPTIME DE MUNC PENTRU MEDICI 945

mbtrnirea mai adesea, acest lucru este atribuit unui pacient dificil, unei ture
mbtrnirea face dificil din punct de vedere fizic executarea tutu- aglomerate sau unui anumit factor stresor independent de voina
ror sarcinilor. Schimbrile de tur sunt mai stresante. Acuitatea vi- persoanei. Contientizarea le permite indivizilor s-i evalueze
zual i auditiv pot avea de suferit. Poate fi dificil s se in cont de pattern-urile lor de rspuns dintr-o perspectiv mai larg. Paradoxal,
probleme medicale i ore de luat medicamente. unii medici, atunci cnd sunt forai s se confrunte cu deziluzia unei
Schimbrile de carier sunt disponibile n multe specialiti, dar, viei nemplinite, folosesc negarea i se aga i mai tare de motivaia
fiind o nou specialitate, n medicina de urgen nu exista suficient lor iniial.
experien acumulat pentru a putea ajusta practica medicinii de ur- Tabelul 296-3 enumer unele ntrebri ce pot fi folosite pentru
gen la problemele medicului care apar odat cu vrsta. autoevaluarea oboselii emoionale. Dac mai multe rspunsuri sunt
afirmative, atunci poate c asta reprezint dovada unei divergene
ntre valorile personale i activitatea n carier. Aceast divergen
STRATEGII PENTRU ASIGURAREA
v-ar putea motiva s cerei un feedback de la o persoan n care avei
CONDIIILOR OPTIME DE MUNC PENTRU ncredere.
MEDICI
Tabelul 296-2 rezum principiile autorului pentru promovarea Principii de management
binelui personal. Principiile cluzitoare sunt contientizarea i res- Metodele frecvent utilizate pentru depirea oboselii profesionale
ponsabilitatea personal. Niciun individ sau instituie nu a creat includ managementul timpului, sisteme suportive, rapoarte asupra
conflictele i nici nu le poate rezolva. Cu toate acestea, mediul poate activitii, relaxare, implicare n sarcini administrative i ntreinere
fi modelat pn cnd corespunde nevoilor individuale. Exist fizic. Indiferent de validitatea unei nevoi, nu se poate spune da unei
ntotdeauna alternative.9 sarcini fr a spune nu alteia. Un proces de clarificare a valorilor
permite identificarea acelor activiti n care persoana se simte
Autoevaluarea ndemnat s se implice i care sunt nceputul procesului de stabilire
Atunci cnd trec printr-o perioad dificil, majoritatea oamenilor tiu al prioritilor. n acest fel, individul i stabilete scopurile majore
c se simt stresai i c nu sunt la fel de eficieni ca de obicei. Cel ale vieii n toate sferele - fizic, mental, financiar, spiritual i
social - n funcie de obiectivele cele mai importante pentru sine.
Dezvoltai relaii cu cei din jur care s mearg dincolo de nevoia
TABELUL 296-2. Principii pentru asigurarea condiiilor optime de comunicare legat de problemele medicale de rezolvat. Ascultai
de munc pentru medici i acordai suport emoional. Fii persoana care i asum riscul de a
Se vor contientiza anxietile i stresul. Stresul va fi vzut ca o provocare ce vorbi despre lucrurile care se simt dar sunt ignorate n mod voit. m-
trebuie depit nu ca pe ceva intolerabil care deine controlul asupra vieii prtii celorlali gnduri, sentimente, strategii despre ce nseamn
personale. s trieti i s fii medic n societatea actual. Rezistai fricii c
Pstrai vederea de ansamblu asupra lucrurilor. Nu v luai prea n serios. cineva v va descoperi punctele vulnerabile. Aceast fric duce la un
Dezvoltai-v ca personalitate independent de rolul dumneavoastr de nivel sczut al ncrederii n cei din jur i tinde s izoleze individul
medic. de suportul social de care are nevoie n momente de criz.
Admitei c suntei om n primul rnd, nainte de a fi medic. nelegei c Preocuparea pentru binele medicilor rezideni i a studenilor
medicina nu este cauza problemelor sau nefericirii dumneavoastr-suntei trebuie s fie prezent permanent n timpul pregtirii acestora. Muli
liber s alegei stilul de via i mediul de lucru. Evaluai opiunile pe care medici rezideni i studeni nu au ansa de a avea mentori care s le
le avei. mprteasc experiena privind greelile proprii, care s-i lase
Trii n prezent. Dac familia, religia, comunitatea dumneavoastr, sau alt garda jos i s demonstreze c imperfeciunea nu nseamn incom-
activitate este ntr-adevr o prioritate, atunci acordai-i timp. Familia
peten. Asemenea mentori demonstreaz c o greeal este com-
merit o parte din timpul dumneavoastr, parte ce este sfnt.
patibil cu excelena i cu ngrijirea medical plin de compasiune.
Concentrai-v atenia pe recompensele intrinseci ale medicinii: altruism,
interes tiinific, provocarea pe care o reprezint pacienii care au nevoie
Erorile n rezolvarea problemelor pot fi folosite pentru mbuntirea
de expertiza dumneavoastr i stimularea de ctre o gama larg de oameni comportamentului nvat. O facultate care poate promova umilina
cu care lucrai. Sigur exist recompense n medicin pe care le gsii personal i profesional este cea mai eficient msura de prevenire
motivante. Dac acestea nu sunt evidente, atunci aceasta este o arie care a aroganei medicale.
trebuie explorat. Comitetele pentru Asigurarea Condiiilor Optime de Munc
Dezvoltai-v legturile sociale. Nu v izolai. pentru Medici din cadrul spitalelor sau societilor medicale pot oferi
Sistemele suportive trebuie s fie acceptate de toi cei implicai i s nu
amenine statutul profesional. Trebuie s avei confideni personali i
profesionali care s ofere feedback corect. nvai s recunoatei TABELUL 296-3. ntrebri pentru autoevaluare
mecanismele de adaptare distructive att la dumneavoastr ct i la colegi. Credei c metodele vechi de a face fa situaiei nu mai sunt la fel de sigure
Punei n contact studenii i medicii rezideni cu psihoterapeui, care au ca nainte?
credibilitate interpersonal i tiinific. Acest contact iniial poate facilita Ai devenit mai cinic n privina colegilor sau a sistemului?
apelarea la ajutorul unui psihoterapeut n momentele de criz. Irosii timp la serviciu din cauz c nu v mai place s vedei pacienii sau
Asigurai-v c exist suficient personal disponibil pentru a uura munca, a pentru c suntei ncetinit de nehotrre?
permite zile libere i a suplini executarea sarcinilor n timpul perioadelor Bei, mncai sau fumai mai mult dect de obicei?
de criz. Criticile v afecteaz respectul de sine n mod excesiv?
Avei grija de sntatea dumneavoastr fizic: V-ai pierdut curiozitatea intelectual n privina medicinii?
Facei pregtirile necesare pentru a avea un somn de calitate. V simii neajutorat n privina pierderii controlului asupra direciei n care
Facei exerciii fizice regulate, meninei-v greutatea i fii atent/ la dieta se dezvolt medicina?
alimentar. Avei probleme permanente cu insomnia, oboseala sau depresia?
Relaxai-v. Relaxarea nu e acelai lucru cu a avea timp liber. V simii singur/ sau izolat/? i evitai pe cei din jur pentru ca acetia s nu
Mergei la doctor i urmai indicaiile lui. vad ct de nefericit/ suntei?
mk
946 SECIUNEA 25 TULBURRI PSIHOSOCIALE

modele educative i pot direciona pe cei interesai ctre alte resurse. mediului de lucru. Medicul trebuie s se strduiasc s gseasc un
Cile de comunicare sunt deschise pe msur ce medicii nva numitor comun, i anume ngrijirea pacientului. Nu orice conflict
metode de a face fa situaiilor pe care alii le-au probat cu succes. este o btlie care trebuie ctigat. O rezolvare sntoas a conflic-
Subiecte ce trebuie prezentate personalului medical includ clarifi- tului nseamn i c medicul trebuie s tie cnd s-i menin
carea valorilor, alegerea scopurilor, managementul timpului, lamen- poziia, s negocieze sau s se retrag.
taia i schimbarea paradigmei. Dei un comitet pentru asigurarea
condiiilor optime de munc pentru medici este diferit de programele Suport n procesele de malpraxis
de asisten profesional pentru medici afectai, inapi s profeseze
Pentru mai mult de 95% dintre medici, procesul de malpraxis este o
sau cu probleme aceste programe ar trebui s fie complementare.
perioad de stres emoional. Grupurile suportive pentru stresul
Apariia echipei de analiz a stresului cauzat de incidente critice
cauzat de procesul de malpraxis pot fi create sau exist poate deja n
reprezint o abordare care ncearc s reduc severitatea tulburrilor
cadrul societilor medicale. Grupurile constau n experi n mana-
poststres prin intervenia la momentul producerii incidentului stre-
gementul riscului care explic la ce se poate atepta nvinuitul n
sant. Personalul care a avut experiene stresante sau generatoare de
fiecare faz a procesului i care clarific sensul termenilor juridici i
anxietate este intervievat ca grup. Procesul este facilitat de lideri de
medici care au experiena procesului de malpraxis i care pot m-
grup cu experien i cu pregtire profesional similar n colaborare
prti din experiena proprie. Membrii familiei pot de asemenea
cu experi n domeniul sntii mintale. Scopul este s se intervin
participa i pot aduce clarificri privind procesul prin care trece
nainte ca reacii nesntoase s aib timp s se dezvolte. Fiecrui
familia lor i asupra propriilor lor rspunsuri emoionale.
individ i se cere s descrie ceea ce a auzit, vzut i simit. Grupul de-
vine o baz de mprtire a experienelor i de combatere a izolrii.
Participanii sunt ajutai s neleag c starea de disconfort pe care o Sntatea fizic
resimt este o reacie normal la o experien anormal i n plus sunt Majoritatea medicilor nu beneficiaz de msurile de medicin pre-
identificai acei indivizi care au nevoie de ajutor n continuare. ventiv, cel mai probabil datorit constrngerilor asupra timpului
disponibil i a negrii vulnerabilitii proprii la boal. Oricare ar fi
Raportul de ncredere cauza un medic poate ajunge s aib mai puin grij pentru sine
dect pentru pacieni.
n situaii de urgen, de cele mai multe ori pacientul nu beneficiaz
Exerciiile fizice i alimentaia corect pot contribui la meni-
de avantajele unei relaii doctor-pacient de lung durat. Exist
nerea sntii fizice i la eliminarea tensiunilor emoionale. n afar
cteva lucruri simple pe care un medic specialist n medicina de ur-
de asta, lsnd la o parte timpul dedicat sntii proprii, ntre orarul
gen le poate face pentru a crea un raport de ncredere, majoritatea
ncrcat i prioriti contradictorii, confirm prin aciune credina c
acestora avnd legtur cu capacitatea de a transmite impresia de
a avea grij de sine reprezint o utilizare important a timpului.
atenie i grij. Medicii ar trebui s-i salute pacienii spunndu-le pe
nume i ar trebui s se prezinte, i s dea mna cnd e cazul. Medicii
specialiti n medicina de urgen ar trebui s se aeze atunci cnd Tehnici de relaxare
este posibil; indiferent de ct timp rmn medicii n camer, paci- Relaxarea reprezint un timp linitit care permite reflectarea, inte-
enilor li se pare c au stat mai mult. Atunci cnd pacientul este atins, grarea i planificarea.
acest lucru se va face cu un aer de blndee i grija. Se va respecta Relaxarea este diferit de timpul liber dei activitile din timpul
intimitatea pacientului prin tragerea perdelelor i expunnd doar ceea liber sunt o cale important de a ajunge la echilibru. Factorii de stres
ce trebuie expus. Atunci cnd este util n context clinic, se vor ascul- ai activitilor din timpul liber, cum ar fi practicarea sporturilor, acti-
ta toate plngerile pacientului deoarece este posibil s fie economisit vitile n natur, hobby-urile, sau alte activiti sunt plcute parial
timp n acest fel. Nu se va folosi un limbaj complex. Dac pacientul i pentru c sunt foarte diferite de stresorii activitii profesionale. La
este n decubit dorsal se recomand s v aezai sau s v aplecai i activitile din timpul liber particip adesea i familia i prietenii.
s inei ochii la nivelul ochilor pacientului. Definii orizontul de a- Relaxarea este de asemenea diferit de statul degeaba propriu-
teptare al pacientului de la prima ntlnire, de exemplu: rezultatele zis. Relaxarea crete capacitatea de contientizare i concentreaz
vor fi disponibile n 2 ore i voi reveni s le discut cu dumnea- mintea n timp ce corpul este odihnit. Este un timp al ateniei, al
voastr sau am un pacient n stare grav de care m ocup, dar reflectrii, al procesrii experienelor i sentimentelor. Relaxarea
dumneavoastr suntei urmtorul. Gsirea unei mici nevoi pe care o sistematic cere concentrare i activitate mental voluntar i are ca
putei mplini (de exemplu: un pahar cu ap, o pern, un telefon) va efect o scdere a strii de agitaie i a tensiunii. Exist multe tehnici
ajuta la stabilirea unui raport de ncredere. de relaxare disponibile cum ar fi meditaia, relaxarea muscular
progresiv, contientizarea selectiv, autohipnoza, yoga, controlul
Rezolvarea conflictelor respiraiei, biofeedback, tehnica somatic. nregistrri audio sunt
disponibile pentru a facilita procesul de nvare al acestor tehnici.
Abilitatea de a rezolva conflictele este important n medicina de Pentru unii oameni meditaia religioas i introspecia pot satisface
urgen pentru interaciunea cu pacienii, cei apropiai, medici din nevoia de relaxare.
alte specialiti i alt personal al spitalului. Problemele care gene-
reaz conflictul pot fi diferite, dar dinamica lor este aceeai.
Cererile pacienilor sau ale familiilor lor sunt tratate cel mai bine
IDENTIFICAREA AFECTRII ABILITII DE A
prin recunoaterea ateptrilor acestora i ncercarea de a ajunge la PRACTICA MEDICINA
un compromis. Uneori este util s fie recunoscut faptul c pacientul a Medicii specialiti n medicina de urgen se simt adesea temporar
fost ascultat i perspectiva acestuia luat n considerare, dar totodat copleii pe plan emoional. Aceste sentimente devin distructive
trebuie ca pacientul s tie c medicul are o alt perspectiv. Dei atunci cnd devin comportamente de rutin (Tabel 296-4).
fermitatea este uneori necesar, rareori se ctig ceva prin ostilitate Descoperirea afectrii capacitii de a practica medicina este un
sau confruntare. lucru dificil de fcut.5 Medicii afectai farmacologic i psihologic
Conducerea, asistenii medicali i consultanii pot fi alte surse de sunt adeseori n stare s ntrzie descoperirea afectrii abilitilor
conflict; adesea exist conflicte personale provocate de stresul profesionale prin sacrificarea oricrui alt aspect al vieii lor pentru
mk
296 ASIGURAREA CONDIIILOR OPTIME DE MUNC PENTRU MEDICI 947

pstrarea performanei profesionale. Semnele banale ale compor- suportive. (Contact: Dr. John-Henry Pfifferling, telefon 1-919-
tamentului anormal sunt n mod frecvent ignorate. Familia, vecinii, 489-9167.)
prietenii i colegii de serviciu pot fi implicai n generarea com- 3. Programul de recuperare Talbot-Marsh pentru dizabiliti
portamentelor anormale. Medicii au impresia ca sunt experi capabili psihiatrice i abuz de substane n Atlanta, Georgia, este specia-
s-i trateze propriile probleme pentru ca au fost instruii n far- lizat n tratarea profesionitilor din domeniul ngrijirii medicale i
macologie i psihiatrie. este recunoscut pe plan naional ca un model n tratarea n
Intervenia este aproape ntotdeauna necesar n cazul medicilor ambulatoriu a medicilor dependeni de droguri. (Telefon 1-800-
afectai, din cauza strii de negare i a altor mecanisme de aprare pe 445-4232.)
care le utilizeaz. Ruinea, jena, frica i vinovia sunt cauzele pen- 4. Clinica Menninger din Topeka, Kansas, ofer terapie marital,
tru care muli dintre cei care lucreaz n serviciile de ngrijire medi- individual i familial i este un program important de pregtire
cal nu sunt capabili s recunoasc faptul c nu au controlul asupra n psihanaliz. De asemenea sponsorizeaz ateliere educaionale
vieii lor pn cnd nu are loc o confruntare cu colegii sau, mai frec- ntr-o ambian retras n Estes Park, Colorado, timp de o spt-
vent, cu autoritile. Intervenia nseamn trimiterea la profesioniti mn n luna iulie a fiecrui an. Destinat n special cuplurilor de
cu pregtire specializat. medici, se axeaz pe problema echilibrrii cerinelor practicii
Gravitatea impactului emoional al confruntrii asupra unui medicale cu nevoile personale i acelea ale familiei. (Contact: P.O.
medic bolnav trebuie luat n considerare; Este de importan critic Box 829, Topeka, KS 66601; telefon 1-800-288-7377.)
s fie anticipat i prevenit posibilitatea unui suicid10 sau rnire prin 5. Colegiul American al Medicilor Specialiti n Medicina de
accident sau traum. Aceste posibiliti nu sunt rare, mai ales printre Urgen, Societatea Academic pentru Medicina de Urgen
lucrtorii cu status psihologic alterat, din serviciile de ngrijire (SAMU), i alte societi medicale ofer resurse educaionale
medical. avansate. Majoritatea subiectelor n acest capitol au fost incluse n
prezentrile lor. Colegiul American al Medicilor Specialiti n
RESURSE Medicina de Urgen are o seciune pentru membri despre asigura-
rea condiiilor optime de munc pentru medici, la care persoanele
1. Institutul pentru Studierea Sntii i a Bolii este o fundaie
interesate se pot nscrie pentru a primi tiri i extrase din articole
nonprofit educaional i de cercetare care i concentreaz efortu-
scrise de ali membri i/sau pot deveni membri care contribuie la
rile, printre altele, asupra evoluiei medicilor care ngrijesc pa-
dezvoltarea bazei educaionale a colegiului. (Contact: Secia
cieni cu boli care pot cauza moartea. Condus de Rachel Remen,
pentru Asigurarea Condiiilor Optime de Munc pentru Medici,
medic, ofer cri, casete, i credit CME de categoria I cu rate
Colegiul American al Medicilor Specialiti n Medicina de
mici, care se concentreaz pe subiecte cum ar fi pierderea cuiva
Urgen, P.O. Box 619911, Dallas, TX 75261-9911.)
apropiat, jelirea, limitele personale, neputina, izolarea i
6. Departamentul de Sntate Mintal al Asociaiei Medicale
examinarea scopurilor i a sensurilor. (Contact: ISHI, P.O. Box
Americane a fondat Fundaia pentru Sntatea Medicilor. Scopul
316, Bolinas, CA 94924.)
acesteia este s ofere ajutor financiar pentru medicii inapi de a-i
2. Societatea i Centrul pentru Asigurarea Condiiilor Optime de
mai exercita profesia indiferent de cauz, inclusiv prin afectare
Munc pentru Profesioniti este o organizaie profesional cu rol
farmacologic sau psihologic i HIV. Fundaia susine de aseme-
educaional i consultativ care ofer programe de clarificare a
nea cercetarea, educaia specializat i programele de conversie
valorilor, mediere, rezolvarea conflictelor i formarea grupurilor
profesional, plasamentele de locuri de munc i Conferina
Internaional despre Sntatea Medicilor. (Contact: Elaine
Tejeck, telefon 1-312-464-5073.)
TABELUL 296-4. Posibile semne i simptome ale sindromului
burnout
Utilizarea timpului petrecut acas doar ca timp de odihn, lipsa de participare
BIBLIOGRAFIE
la activitile familiei 1. Andrew LB, Pollack ML: Wellness for Emergency Physicians. Dallas,
Descrcarea nervilor pe so/soie, familie, asisteni medicali i personalul American College of Emergency Physicians, 1995.
de la locul de munc 2. McCranie EW, Brandsma JM: Personality antecedents of burnout
Plngeri repetate, cinism, nvinuirea celorlali among middle-aged physicians. Behav Med 14:30, 1988. [PMID:
Repulsie, teama de a consulta pacienii 3365485]
Foi de observaie completate cu observaii ambigue i prea scurte; controlul 3. Gabbard G: The role of compulsiveness in the normal physician.
de calitate al actului medical evideniaz comentarii nepotrivite sau JAMA 254:2926, 1985. [PMID: 4057513]
ininteligibile 4. Gabbard G, Menninger RW: The psychology of postponement in the
Cereri frecvente de consultaii medical marriage. JAMA 261:2378, 1989. [PMID: 2704090]
Furie ndreptat spre medicin, pacieni, personalul medical, autoritate. 5. Hughes PH, Brandenburg N: Prevalence of substance use among US
Prea multe medicamente prescrise n comparaie cu simptomele pacientului
physicians. JAMA 267:2333, 1992. [PMID: 1348789]
mprtirea problemelor personale cu pacienii, pierderea conduitei
6. Charles SC: Coping with a medical malpractice suit. West J Med
profesionale
174:55, 2001. [PMID: 11154674]
Desconsiderarea celor din jur, brfa, punerea la ndoial a bunei credine a
celorlali
7. Whitehead DC, Thomas HR, Slapper DR: A rational approach to shift
mbolnviri frecvente, absene nemotivate i pattern-uri de ntrziere la work in emergency medicine. Ann Emerg Med 21:1250, 1992. [PMID:
serviciu sau plecare nainte de terminarea programului de lucru 1416310]
Schimbarea frecvent a locului de munc 8. Myers MF: Doctors' Marriages - A Look at Their Problems and
Prea multe jucrii care devin obsesii consumatoare de timp cum ar fi Solutions, 2nd ed. New York, Plenum, 1994.
calculatoare, brci, i avioane 9. Novack DH: Calibrating the physician, personal awareness and
Petrecerea timpului liber la serviciu fr un motiv raional effective patient care. JAMA 278:502, 1997. [PMID: 9256226]
Un numr neobinuit de plngeri din partea pacienilor 10. Sonneck G, Wagner R: Suicide and burnout of physicians. Omega
Rspuns pasiv-agresiv la schimbare 33:255, 1996.