Sunteți pe pagina 1din 43

mk

Seciunea Douzeci i Patru


AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

DUREREA CERVICAL cazuri. De aceea, iritaia izolat a rdcinii dorsale (senzitiv)

281 William J. Frohna


provocat de un osteofit poate produce doar acuze senzitive. Similar,
afectarea rdcinii ventrale (motorii) printr-un disc herniat sau
modificat degenerativ poate produce doar slbiciune muscular
progresiv, fr durere.
Printre cauzele de durere cervical se numr traumatismele i Nervul sinuvertebral de la nivelul rdcinii dorsale reintr n
leziunile biomecanice, procese degenerative, inflamaia (artritele), foramina intervertebral, asigurnd inervaia senzitiv a ligamentelor
infecia (ex.: discitele, meningita, abcesele epidurale) i procese canalului spinal. Anterior, inerveaz ligamentul longitudinal pos-
infiltrative (ex.: metastazele carcinomatoase, tumori de cordon spinal terior i posterior ligamentul flavum, meningele i vasele asociate.
osteom osteoid). 1,2 n majoritatea cazurilor de durere cervical, nu Ramurile ascendente i descendente inerveaz articulaiile zigoapo-
poate fi identificat o cauz specific.1 Cunoaterea anatomiei co- fizeale i asigur sensibilitatea proprioceptiv.
loanei cervicale, o anamnez complet i un examen fizic axat pe
prezena sau absena semnelor neurologice sunt elemente necesare CLINICA
pentru identificarea cauzelor patologiei i prevenirea complicaiilor.
n general, este util clasificarea pacienilor cu durere cervical n
dou grupe: (1) pacieni la care durerea i are originea n principal la
ANATOMIE nivelul articulaiilor i a ligamentelor i grupelor musculare asociate,
Coloana cervical este format din apte vertebre. Poriunea i (2) pacieni cu durere cervical i radiculopatie (semne i
superioar a coloanei cervicale (complexul occipitoatlantoaxial) este simptome ce pot fi atribuite unei singure rdcini nervoase) i / sau
unic i este format din baza craniului, atlas (C1), axis (C2) i mielopatie (semne i simptome datorate unei leziuni medulare,
cteva ligamente puternice. Pe masele laterale ale atlasului (C1) se stenoz sau compresie). 1,4 Majoritatea pacienilor nu prezint
sprijin condilii occipitali. Aceast articulaie permite flexia i radiculopatie sau mielopatie, dar evoluia i tratamentul pentru cei
extensia, dar nu i rotaia. Suprafeele articulare ale atlasului (C1) i care prezint aceste sindroame sunt diferite comparativ cu cei care
axisului (C2) sunt convexe una spre alta i permit flexia, extensia i, prezint doar durere cervical izolat.4
n special, rotaia. Ligamentele transversal, accesoriu i alar sunt
ligamentele primare stabilizatoare ale complexului occipitoatlanto-
axial. Poriunile medie i inferioar ale coloanei cervicale (C3 - C7) Anamneza
sunt formate din vertebre cu form i dimensiuni similare. Aceste Se obin date despre: debut, durata i localizarea durerii cervicale;
corpuri vertebrale se articuleaz unul cu altul prin intermediul traumatism recent sau n istoricul medical al pacientului; simptome
proceselor articulare superioare i inferioare, permind flexia asociate; rigiditate; deformare; acuze neurologice (de ex.: slbiciune
lateral i un grad limitat de rotaie. Apofizele transverse ale fiecrei muscular, tulburri de sensibilitate, tulburri de mers sau tulburri
vertebre cervicale prezint un foramen prin care trec vasele de vedere); semne generale ca: febr, anorexie i scdere n greutate;
vertebrale. Topografic, prima vertebr cervical este localizat i stri comorbide, ca artrita, cancerul i infeciile.1 Anumite afeciuni
imediat posterior de unghiul mandibulei, apofiza transvers a reumatologice predispun la durere cervical i instabilitate a
atlasului este poziionat ntre unghiul mandibulei i procesul articulaiei atlantoaxiale (C1-C2). Artrita reumatoid, spodilita
mastoid, osul hioid este situat anterior la nivelul C3, cartilajul anchilopoetic i spondiloartropatia psoriazic pot afecta articulaia
tiroidian la C4 i cartilajul cricoid se afl la nivelul celei de a asea C1-C2, cu lezarea ligamentului transversal i erodarea procesului
vertebre cervicale. odontoid. Subluxaia se poate produce spontan sau ca urmare a unui
Muchii cervicali sunt organizai n apte planuri fasciale. Aceste traumatism minor. Rigiditatea matinal se poate datora unei
planuri permit, n mod normal, micarea, fr durere, a unui grup articulaii artritice, durerea care nu se remite noaptea poate indica un
muscular fa de altul. Dup un traumatism cervical acut, zonele de proces malign, iar febra i transpiraia nocturn sugereaz infecia.3
hemoragie punctiform i edemul acestor planuri fasciale pot duce la Identificai factorii, manevrele sau activitile ce duc la agravare sau
o limitare a micrii asociat cu acuze de rigiditate, durere i la ameliorare. ntrebai despre episoadele anterioare de durere
tumefacie. cervical, testele diagnostice anterioare i tratament. Determinai
Coloana cervical stabil, dar flexibil este unit prin ligamente caracterul i localizarea durerii. Pacienii cu radiculopatie acuz
i prin discuri. Datorit diferenelor structurale majore, discurile adesea durere intens, ascuit ca o arsur ce radiaz spre muchiul
cervicale au un risc mai redus de prolaps dect cele lombare. trapez, zona periscapular sau de-a lungul braului.1 Slbiciunea
Coloana cervical este mult mai mobil, greutatea supraadugat este muscular sau paresteziile pot aprea dup cteva sptmni de la
mai mic, nucleul pulpos este localizat mai spre poriunea anterioar debut. 4 Pacienii cu mielopatie prezint durere cervical care
i, spre deosebire de coloana lombar, anulusul este susinut progreseaz insidios i pot acuza mini nendemnatice, tulburri de
posterior, pe ntreaga lime, de ligamentul longitudinal posterior. mers i disfuncii sexuale i ale vezicii urinare. 4 Tabelul 281-1
Cele opt rdcini nervoase cervicale, grupate n perechi, ies din rezum principalele diferene dintre simptomele caracteristice durerii
foramen intervertebral printre pediculii superiori i inferiori, cu cervicale de cauz mecanic i cele caracteristice durerii cervicale
excepia primei rdcini. Rdcinile nervoase prsesc canalul spinal asociate cu radiculopatie sau mielopatie.1
deasupra nivelului vertebrei cu acelai numr, cu excepia rdcinii
C8, care iese la nivelul spaiului intervertebral C7-T1.3 Unic n cazul Examenul fizic
rdcinilor nervoase cervicale, rdcinile ventrale i dorsale sunt Examenul fizic trebuie s nceap cu evaluarea general a
separate la nivelul gurii de conjugare n mai mult de jumtate dintre pacientului, cu cutarea semnelor de pierdere n greutate, paloare,

859
mk
860 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

TABELUL 281-1. Simptome si antecedente asociate cu durerea cervical


Grupul 1: Probleme cervicale datorate n principal articulaiilor Grupul 2: Probleme cervicale care implic rdcinile nervoase
vertebrale i ligamentelor i grupelor musculare asociate. sau cordonul medular.
Pacienii acuz durere i rigiditate. Pacienii acuz durere radicular semnificativ.
Durerea este adnc, surd i adesea episodic. Durerea este ascuit i intens, adesea descris ca o senzaie de arsur.
Pacienii au un istoric de activitate excesiv sau cu care nu sunt obinuii sau Durerea poate iradia spre zona muchilor trapezi i periscapular, sau de-a
au meninut o poziie incomod. lungul membrului superior.
Nu exist istoric de leziune specific. Pacienii acuz amoreal i slbiciune muscular ntr-o distribuie miotomic.
Durerile ligamentare i musculare sunt localizate i asimetrice. Dac sunt implicate rdcinile cervicale superioare se poate asocia i cefalea.
Durerea de la nivelul segmentelor cervicale superioare iradiaz spre cap; Simptomele devin mai severe la hiperextensia gtului.
durerea din segmentele inferioare spre centura scapular.
Simptomele sunt agravate de micrile gtului i ameliorate de repaus.
Sursa: Reprodus cu permisiune din Tsang.1

adenopatii, postur anormal, tulburri motorii i modificri de adesea prin durere la nivelul plexului brahial, n fosa supraclavi-
expresie facial.1 Durerea poate produce limitarea micrilor astfel cular, n punctul Erb, iar leziunile C8-T1 pot produce sensibilitate
nct, la schimbarea de poziie, capul i umerii par imobilizate ntr-o deasupra nervului ulnar, la nivelul cotului.
atel . Trebuie evaluate micrile active i pasive, inclusiv rotaia Procese patologice ale nodulilor limfatici, glandelor salivare sau
(brbia la umr), flexia lateral (urechea la umr) i flexia-extensia. glandei tiroide pot produce durere cervical. Auscultaia carotidelor
Cele mai multe cauze mecanice de durere cervical produc leziuni i arterelor subclavii poate releva sufluri, n primul caz asociate cu o
asimetrice i micri dureroase sau limitate asimetric.1 Afeciunile posibil insuficien circulatorie cerebral, iar n cel de-al doilea caz
inflamatorii sau neoplazice sunt, tipic, mai extinse, durerea i cu sindrom de thoracic outlet sau cu sindrom de furt vascular. Artera
reducerea micrilor fiind mai simetrice. 1 Cnd durerea cervical temporal trebuie examinat, pentru decelarea semnelor de infla-
ipsilateral, localizat, este perceput spre direcia de micare a maie, avnd n vedere c poate constitui o cauz de durere cervical
capului, se suspecteaz un grad de afectare a articulaiei zigoapo- i de durere la nivelul umrului.
fizeale. Semnul Spurling (presiune uoar aplicat la nivelul capului Simptomele senzitive, de exemplu durerea sau tulburrile de
pacientului n timpul extensiei i rotaiei laterale) poate reproduce sensibilitate sunt dificil de evaluat, mai ales cnd semnele motorii
durerea radicular cu iradiere la nivelul membrului superior sunt absente. Acest tablou clinic este frecvent ntlnit n radiculo-
ipsilateral. Semnul abduciei relaxante: reducerea intensitii durerii patiile spinale cervicale. Separarea complet a rdcinilor motorii i
prin amplasarea minii de pe partea afectat pe vertex; acest test senzitive la nivelul gurii de conjugare cervicale explic absena
poate indica o hernie de disc moale ca posibil cauz a durerii afectrii motorii, n ciuda simptomelor senzitive severe. De exemplu,
radiculare.3 Cnd durerea cervical este perceput de partea opus iritaia rdcinii C7 fr slbiciune muscular se poate manifesta ca
direciei de micare a capului, cel mai probabil sursa acesteia este durere localizat medial de linia scapular medie, durere cu distri-
ligamentar sau muscular i este produs prin ntinderea acestor buie miotomic la nivelul toracelui, axilei sau tricepsului, sau ca
structuri. n continuare, evaluarea ar trebui s includ palparea amoreal sau furnicturi la nivelul mediusului.
structurilor capului i gtului i examinarea complet neurologic i Mielopatiile cervicale, n stadiu iniial de evoluie, pot fi
a structurilor musculoscheletale. Se palpeaz triunghiul cervical recunoscute doar dac examinatorul ncearc s le identifice,
posterior, fosa supraclavicular, pachetele carotidiene i regiunea efectund un examen neurologic complet. Modificrile care pot fi
cervical anterioar. Leziunile rdcinilor C5-C6 se manifest identificate la un pacient cu mielopatie includ hiperreflexie, semn

TABELUL 281-2. Semne i simptome de radiculopatie cervical


Spaiul Rdcina Tulburri motorii
intervertebral nervoas Sediul durerii Tulburri senzitive (slbiciune muscular) Reflex modificat
C1-C2 C2 Gt, scalp Scalp
C4-C5 C5 Gt, umr, extremitatea superioar a braului Umr Infraspinos, deltoid, biceps Reducerea reflexului
bicipital
C5-C6 C6 Gt, umr, zona scapular poriune Police iindex, Deltoid, biceps, pronator Reducerea reflexului
superioar, zon medial antebra antebra zon lateral teres, extensorii minii bicipital i
extremitate proximal, police, index brahioradial
C6-C7 C7 Gt, bra fa posterioar, Deget mijlociu, antebra Triceps, pronator teres Reducerea reflexului
antebraextremitate proximal, fa tricipital
posterioar, torace, treimea medie a
scapulei, deget mijlociu.
C7-T1 C8 Gt, bra fa posterioar, antebra margine Degetele inelar i Triceps, flexor carpi ulnaris, Reducerea reflexului
ulnar marginea medial inferioar a auricular muchii intrinseci ai minii tricipital
scapulei, mna poriune medial, degetul
inelar i auricular
mk
281 DUREREA CERVICAL 861

Babinski pozitiv, clonus, tulburri de mers, disfuncii sexuale sau ale Pacienii se plng adesea de durere i rigiditate, iar la examenul
vezicii urinare, slbiciune la nivelul membrelor inferioare, afectarea clinic se constat sensibilitatea grupelor musculare paravertebrale i
micrilor fine ale mnii i spasticitatea membrelor superioare i limitatea micrilor. Tipic, durerea apare la cteva ore de la accident.
inferioare. n sindroamele de compresie medular, poate fi evideniat Alte acuze postraumatice, mai rare i foarte variabile, includ
semnul Lhermitte, provocarea, prin flexia gtului, a unei dureri cefalee, vertij, instabilitate spaial, disfagie sau disfonie. Cefaleea
asemntoare unui oc electric care iradiaz de-a lungul coloanei poate fi secundar ntinderii i ruperii muchilor occipitali i a
vertebrale i adesea spre extremiti. Semnul Hoffman indic o leziune nervului occipital. Cauza vertijului nu este cunoscut, dar acesta
de neuron motor superior i este efectuat prin flexia brusc a vrfului poate fi secundar contuziei de trunchi cerebral, diseciei de arter
mediusului, cu mna relaxat, n poziie neutr. Semnul pozitiv const vertebral, lezarea fibrelor simpatice care nsoesc arterele
n flexia policelui i a indexului ntr-o micare de ciupire.3 vertebrale, insuficienei arteriale vertebrale secundar procesului de
Tabelul 281-2 prezint modificrile senzitive, motorii i ale ateroscleroz sau compresiei arterelor vertebrale prin osteofite.
reflexelor n radiculopatiile cervicale. Aceste informaii trebuie s fie Pacienii pot descrie un vertij adevrat sau o senzaie de alunecare
utilizate pentru a determina nivelul de implicare motorie sau sau de cltinare la schimbarea poziiei. Orice modificare neuro-
senzitiv i pentru a compara semnele de pe partea afectat cu cele logic dup un traumatism tip lovitur de bici impune evaluare
de pe partea neafectat. Implicarea bilateral sau la mai multe suplimentar pentru decelarea unei leziuni cerebrale sau de cordon
niveluri indic, de obicei, o patologie sever. 1 spinal sau pentru diagnosticarea unei disecii de arter vertebral.6,7
Disfagia sau disfonia sunt simptomele unui traumatism cervical
Studii imagistice nchis, grav a unei leziuni laringiene i impun evaluare complet.
Cea mai grav complicaie a leziunilor produse prin mecanism
Necesitatea radiografiilor depinde de patologia suspectat i de
de hiperflexie-hiperextensie este sindromul de cordon medular
intervalul de timp scurs de la debutul durerii. Durerile acute (zile
central, care poate aprea la persoanele cu urmtoarele patologii
pn la sptmni), necomplicate, neradiculare, nemielopatice,
preexistente: spondiloz cervical, stenoz de canal medular,
netraumatice nu necesit, tipic, studii imagistice, cauza lor fiind cel
spondilit anchilopoetic sau hernie de disc. Semnele radiologice de
mai probabil benign i tratamentul conservator. 1,4 Se vor efectua traumatism spinal pot lipsi. Examenul clinic n cazul sindromului de
radiografii cervicale din trei incidene la pacienii cu durere cervical cordon medular central relev slbiciune muscular disproporionat
cronic (sptmni sau luni), cu sau fr istoric de traum, la cei cu de mare la nivelul membrelor superioare comparativ cu membrele
durere cervical i antecedente de malignitate sau de intervenie chi- inferioare care poate fi nsoit de grade variate de deficit senzitiv.
rurgical la nivel cervical5 i la cei cu durere cervical i afeciuni ale (vezi Cap. 272, pentru informaii suplimentare)
coloanei preexistente ca artrita reumatoid, spondilita anchilozant i Criteriile NEXUS pot fi aplicate pentru a determina indicaia de
spondiloartropatia psoriazic. Radiografiile sunt efectuate pentru a investigaie imagistic a coloanei cervicale dup astfel de leziuni
identifica distrugerea osoas sau instabilitatea coloanei cervicale. (vezi Cap. 256 i 272 pentru informaii detaliate despre leziunile
Dac se suspecteaz o afeciune degenerativ, radiografiile din spinale).
incidenele oblice ale coloanei cervicale pot identifica ngustarea
spatiilor intravertebrale. Radiografiile n flexie-extensie pot fi utile
dac este suspectat instabilitatea. Pacienii cu radiografii normale,
Herniile de disc intervertebral cervical
pacienii cu dovezi radiologice de spondiloz fr instabilitate Herniile de disc intervertebral cervical se produc cnd nucleul pulpos
cervical (modificri degenerative care se manifest prin formarea prolabeaz prin inelul fibros posterior, consecina fiind fie dezvoltarea
de osteofite, ngustarea spaiilor intervertebrale i afectarea supra- unui sindrom de radiculopatie acut, fie ocazional, a unui tablou de
feelor articulare) sau pacienii cu semne radiologice de sechele mielopatie. De obicei, protruziile sunt limitate de ligamentul
posttraumatice i fr semne sau simptome neurologice, nu au longitudinal posterior, ns ocazional pot extruda prin acest ligament,
nevoie de investigaii suplimentare. 5 Rezonana magnetic nu- sub form de fragmente libere. Rupturile posterioare directe, dei sunt
clear (RMN) este indicat la pacienii cu semne i simptome rare, pot produce mielopatie progresiv, n timp ce hernierile postero-
neurologice, indiferent de rezultatul radiografiilor simple. 5 laterale, mai frecvente, produc radiculopatie cervical acut. Herniile
RMN-ul este, de asemenea, indicat cnd radiografiile simple relev de disc sunt mai frecvente la brbai, cel mai frecvent n jurul vrstei
distrugere osoas sau a marginilor discului, cnd este prezent de 40 de ani. Nivelele cel mai frecvent implicate sunt C5-C6
instabilitatea cervical i (cu contrast intravenos) dac se suspecteaz (rdcina C6), de obicei de partea dreapt i C6-C7 (rdcina C7), de
un abces epidural. 5 Mielografia CT este recomandat dac este obicei pe partea stng. n 20% din cazurile de hernie de disc
contraindicat RMN-ul. intervertebral cervical se produce compresia rdcinii C6, iar n 70%
din cazuri se produce compresia rdcinii C7.4
Simptomele unei hernii cervicale acute includ: durere cervical,
ETIOLOGIE cefalee, durere iradiat spre umr i de-a lungul marginii mediale a
scapulei, durere i tulburri senzitive sistematizate pe dermatomul de
Leziuni de pri moi cervicale la nivelul umrului i braului, corespondent rdcinii spinale
Leziunile prilor moi sunt cunoscute ca ntindere prin hiperextensie, afectate. Semnele motorii includ fasciculaii, atrofie i slbiciune
leziuni prin accelerare-decelerare, leziune prin hiperextensie- muscular distribuite, de asemenea, pe dermatomul rdcinii spinale
hiperflexie, forarea gtului, luxaia gtului i lovitura de bici. Cele afectate, pierderea reflexelor tendinoase profunde i, n mielopatia
mai frecvente cauze sunt accidentele rutiere, cderile de la nlime, cervical, hiperreflexie la nivelul membrelor inferioare, semn
accidentele sportive i cele de munc. Durerea acut i cronic poate Babinski i, rar, pierderea controlului sfincterian. Hiperextensia
aprea ca urmare a traumei structurilor cervicale bogat inervate i a cervical i flexia lateral spre partea simptomatic (semnul
grupelor musculare. Forele care apar n timpul accidentelor rutiere Spurling) pot reproduce simptomatologia, la fel ca i manevra
sunt multiple i depind att de poziia capului i a gtului, ct i de Valsalva, n timp ce flexia cervical manual amelioreaz simpto-
tipul de accident. n general, traumatismele tip lovitur de bici se mele. Un examen fizic complet, care include teste pentru decelarea
produc prin mecanism de accelerare-decelerare brusc care apare deficitelor motorii, a tulburrilor de sensibilitate i a modificrilor de
cnd victima relaxat se afl ntr-un vehicul staionar lovit din spate. reflexe indic uor nivelul rdcinii implicate (vezi Tabelul 281-2).
mk
862 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

Radiografiile de coloan cervical sunt utile, n aceste sin- fost definit ca durere care persist mai mult de cteva luni, SMD
droame, mai degrab prin ceea ce nu reuesc s arate dect prin ceea poate fi prezent, cu caracteristicile clinice tipice, i n context acut, n
ce relev. Pentru stabilirea diagnosticului este necesar RMN-ul. special posttraumatic. 9 Stresul psihic i tipul de personalitate pot
contribui la transformarea suferinei emoionale n acuze fizice, iar
Spondiloza cervical i stenoza de canal cervical concentrarea asupra acestor acuze face ca senzaiile nedureroase s
Spondiloza cervical este o afeciune degenerativ, cu caracter fie percepute ca fiind dureroase.9 Localizarea durerii poate ajuta la
progresiv, care adesea se manifest prin reducerea flexibilitii diferenierea SMD de o durere radicular propriu-zis. Pacienii cu
cervicale, durere cervical, nevralgie occipital, durere radicular sau, SMD acuz adesea durere cervical, durere la nivelul scapulei,
ocazional, prezint tablou clinic de mielopatie progresiv. Se produce umrului cu iradiere nedermatomeric la nivelul membrului superior.
degenerescena progresiv a discurilor intervertebrale, a ligamentelor, Examenul fizic la pacientul cu SMD nu deceleaz modificri
a feelor articulare (articulaiile zigoapofizeale) i a articulaiilor lui neurologice, n timp ce pacientul cu radiculopatie poate prezenta
slbiciune muscular sau modificarea reflexelor tendinoase
Luschka.3 Ali termeni clinici utilizai pentru aceast afeciune sunt
profunde. Pacienii cu SMD prezint puncte sensibile, zone trigger
osteoartrita cervical i boala discal degenerativ. Radiologic,
, care pot fi descoperite la palparea capului, gtului, umerilor i a
spondiloza cervical poate fi diagnosticat dac este prezent unul
regiunii scapulare. Deoarece modificrile coloanei cervicale se
dintre urmtoarele trei semne: osteofite, ngustarea spaiului interver-
dezvolt cu vrsta, la populaia asimptomatic, semnele radiologice
tebral i afectarea suprafeelor articulare. 5 ns, exist o mare
nu ofer certitudine pentru a verifica sursa durerii cervicale sau a
prevalen a spondilozei cervicale la pacieni asimptomatici iar
acuzelor de la nivelul membrelor superioare. Imagistica la un pacient
atribuirea sindroamelor clinice unor modificri anatomice distincte
cu SMD relev fie modificri degenerative nespecifice, fie
trebuie fcut cu atenie.3 Boala discal degenerativ predispune la
modificri ale discului care nu se coreleaz cu zona cervical a crei
osteoartroz progresiv a coloanei cervicale, la instabilitate articular
implicare este suspicionat clinic.9
i la micri articulare necongruente n timpul mobilizrii gtului.
Spondiloza apare cel mai frecvent la nivelele C5-C6 i C6-C7.
Ciocurile osteofitice se pot inclava posterior, n canalul spinal, Alte afeciuni
producnd mielopatie cervical lateral, n spaiul intervertebral Abcesele epidurale, osteomielita i arterita temporal sunt cauze
producnd radiculopatie cervical i anterior spre esofag, ducnd la infecioase i inflamatorii de durere cervical. Hematomul epidural
disfagie. Osteofitele pot duce, de asemenea, la dezvoltarea sindro- cervical prezint adesea durere cervical, urmat de semne i
mului Horner, a simptomelor de suferin vertebrobazilar, a ta- simptome de compresie medular. Durerea din boala cardiac
bloului clinic de radiculopatie sever, fr durere cervical asociat, ischemic poate iradia spre gt i umr. Afectarea nervilor periferici,
slbiciune muscular, fr durere, cu distribuie pe miotoame, la de exemplu sindromul de tunel carpian, se poate prezenta ca o
nivelul membrelor superioare i toracalgii care mimeaz angorul. radiculopatie senzitiv C6-C7, pe cnd scleroza multipl, scleroza
Semnele neurologice (de radiculopatie sau de mielopatie) pot avea un amiotrofic lateral (SAL), degenerescena combinat subacut i
debut progresiv, cu excepia cazurilor cu istoric de traum recent. siringomielia sunt elemente de diagnostic diferenial al mielopatiei.4
Stenoza congenital de canal vertebral, agravat suplimentar de
o punte osteofitic anterior i de un ligament flavum distorsionat n TRATAMENT
posterior, se asociaz cu risc crescut de mielopatie secundar, mai
Strategia terapeutic poate fi divizat n trei categorii: durerea
ales cnd diametrul canalului spinal este mai mic de 13 mm. 20%
cervical, durerea cervical i brahial (radiculopatia) i mielopatia.3
din pacienii cu stenoz de canal spinal lombar asociaz i stenoz de
Nu exist suficiente dovezi clinice care s susin utilizarea unor
canal spinal cervical.
proceduri de fizioterapie [traciunea, termoterapia, electrostimularea,
masajul, biofeedback-ul electromiografic, electrostimularea trans-
Neoplasmul cutanat nervoas (STCN) i ultrasonoterapia].10,11 Cu toate acestea,
Metastazele trebuie incluse n algoritmul de diagnostic diferenial al unii pacieni pot s aib beneficii dup efectuarea uneia sau a mai
durerii cervicale cronice chiar i n absena antecedentelor de multe dintre aceste metode terapeutice.
neoplasm. Acuzele de durere ce nu se remite nocturn, pot indica un
proces malign.3 Neoplasmul pulmonar, mamar i de prostat, ca i Durerea cervical
limfoamele i mielomul multiplu pot implica coloana cervical,
n majoritatea cazurilor, durerea cervical fr substrat etiologic clar,
producnd durere cervical.4 Dei majoritatea cazurilor de compresie
se va ameliora prin intervenie minim. Pacientul trebuie instruit s
medular epidural apar la nivel toracic (70%), aproximativ 10% din
evite activitile care produc durere. Medicaia iniial poate include
acestea apar n regiunea cervical.8 Mielopatia, produs, n general, antiinflamatorii nesteroidiene, relaxante musculare, iar n cazul
de o afeciune a discului sau de o patologie degenerativ, este rar durerilor semnificative, o cur scurt de opioide cu administrare
produs de metastaze tumorale. 4 Radiografiile simple de coloan oral. Dispensarizarea prin medicul de familie trebuie ncurajat
cervical pot evidenia osteoliza corpurilor vertebrale i a pediculilor pentru evaluarea nevoii de terapii fizice sau manuale. La pacienii cu
vertebrali, leziuni litice ale pediculilor i fracturi-tasri pe os pato- durere cervical cronic (durat >12 sptmni). The Philadelphia
logic produse prin compresie. 4 Pacienii neoplazi cicu semne Panel10 recomand utilizarea exerciiilor terapeutice proprioceptive.
radiologice de distrucie osoas sau de margine discal au indicaie Pacienii cu durere cervical acut, instalat n urma unui
de investigaie prin RMN.5 CT-ul de coloan cervical este luat n traumatism cu mecanism de acceleraie-deceleraie (lovitur de bici),
considerare la pacienii cu modificri echivoce pe ragiografiile pot avea beneficiu prin utilizarea schemei terapeutice descrise mai
simple. sus.. Nu exist date suficiente pentru a recomanda terapia cortico-
steroid pentru leziunile produse prin mecanism de lovitur de
Sindromul miofascial dureros bici. 12,13 Repausul i imobilizarea cu guler cervical nu sunt reco-
Sindromul miofascial dureros (SMD) este o cauz de durere mandate (repausul produce rugin), iar activitile obinuite nu
cervical cronic i este adesea confundat cu radiculopatia. Dei a trebuie ntrerupte.14
mk
282 SINDROAME DUREROASE TORACICE I LOMBARE 863

Tratamentul durerii cervicale la un pacient cu afeciuni reuma- Radiology ACR Appropriateness Criteria 2000: Chronic neck pain.
tologice predispozante sau cu patologie neoplazic depinde de Radiology 215(Suppl):345, 2000.
prezena sau absena elementelor de instabilitate a coloanei cervicale 6. Chong CL, Ooi, SB: Neck pain after minor neck trauma-is it always
(C1/C2) i/sau a elementelor de compresie medular. n absena neck sprain? EurJ Emerg Med 7:147, 2000. [PMID: 11132077]
semnelor de instabilitate spinal sau de compresie medular, 7. Sim E, Vaccaro AR, Barzalanovich A, et al: The effects of staged
medicaia analgezic i glucocorticoizii per os pot fi considerate static cervical flexion-distraction deformities on the patency of the
prima linie de tratament. Prezena acestor complicaii impune vertebral arterial vasculature. Spine 25:2180, 2000. [PMID:
internarea i consultul unui neurochirurg. 10973400]
Terapia durerii cervicale din sindromul dureros miofascial 8. Byrne TN: Spinal cord compression from epidural metastases. New
trebuie s se adreseze att contracturii musculare, ct i componentei Engl J Med 327:614, 1992. [PMID: 1296600]
psihice i a tulburrii de comportament.9 Tratamentul iniial include 9. Pawl RP: Chronic neck syndromes: An update. Comp Ther 25:278,
terapie cu antiinflamatorii nesteroidiene, relaxante musculare i o 1999. [PMID: 10390657]
cur scurt de analgezice opioide pentru simptomatologia sever. 10. The Philadelphia Panel: Philadelphia Panel evidence-based clinical
Dispensarizarea prin medicul de familie este necesar pentru practice guidelines on selected rehabilitation interventions for neck
stabilirea terapiei optime. pain. Phys Ther 81:1701, 2001.
11. Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH, et al: Physical medicine
modalities for mechanical neck disorders (Cochrane Review), in: The
Radiculopatia Cochrane Library 3, 2002. Oxford: Update Software.
Majoritatea autorilor recomand un tratament conservativ, atta timp 12. Bracken MB: Steroids for acute spinal cord injury (Cochrane
ct nu sunt semne de mielopatie. 3 Tratamentul iniial const n Review), in: The Cochrane Library 3, 2002. Oxford: Update
modificarea activitii, medicaie oral i imobilizare cu un guler Software.
cervical moale. Pacientul trebuie ncurajat s efectueze vizite 13. Petterson K, Toolanen G: High dose methylprednisone prevents
regulate la medicul de familie pentru stabilirea indicaiei de consult extensive sick-leave after whiplash injury. A prospective randomized
cu un specialist, pentru evaluare electrodiagnostic i pentru terapie double blind study. Spine 23:984, 1998.
suplimentar de reabilitare. Medicaia oral poate include droguri 14. Verhagens AP, Peeters CGM, de Bie RA, et al: Conservative
antiinflamatorii, analgezice opioide i relaxante musculare. O cur treatment for whiplash (Cochrane Review), in: The Cochrane Library
de steroizi, cu administrare oral (ex.: metilprednisolon pachet cu 3, 2002. Oxford: Update Software.
doze auto-diminuante) sau administrare epidural poate fi util n
faza acut a durerii radiculare.3 Dac semnele i simptomele de com-
presie radicular acut nu rspund la tratamentul conservator sau
reapar, intervenia chirurgical ar putea fi recomandat, dac ima-
gistica aduce date concordante. Indicaiile pentru internare includ: SINDROAME DUREROASE
1. Durere radicular refractar la tratament.
2. Slbiciune muscular progresiv la nivelul membrelor superioare,
282 TORACICE I LOMBARE
David Della-Giustina
n special n aria de distribuie C7
3. Simptome i semne acute sau progresive de mielopatie Marco Coppola

Mielopatia INTRODUCERE
Strategia terapeutic pentru pacienii cu semne i simptome de Durerea de spate este al doilea motiv, dup infeciile de tract
compresie medular trebuie stabilit mpreun cu un specialist.
respirator superior, de prezentare la medicul de familie. 1,2 Este cea
Mielopatia spondilotic cervical este afeciunea care produce cel
mai frecvent cauz de disfuncie legat de munc la persoanele sub
mai mare grad de disfuncie neurologic n evoluia spondilozelor.3
45 de ani i a doua cauz de disfuncie temporar pentru toate gru-
Mielopatia este cea mai frecvent cauz de paraparez spastic la
pele de vrst. 1,2 Cei mai muli pacieni care se prezint n departa-
pacienii cu vrst mai mare de 55 de ani, cu progresie paralel cu
mnentul de urgen pentru durere de spate au o etiologie nespecific
evoluia spondilozei. 3 Pacientul cu semne de mielopatie trebuie
care nu prezint risc vital sau potenial de afectare neurologic
ndrumat ctre un neurochirurg pentru evaluarea necesitii de
sever. Totui, datorit numrului mare de pacieni care se prezint
decompresie chirurgical. Msurile terapeutice adiionale depind de
evoluia simptomelor i semnelor, de etiologie i trebuie stabilite n n departamentele de urgen pentru durere de spate, medicul ar
colaborare cu un neurochirurg. putea dezvolta un grad de indiferen pentru acest simptom cu riscul
Mulumiri lui Myron M. LaBar, autorul acestui capitol n ediiile de a trece cu vederea cauze serioase ale acestei afeciuni. Cea mai
2 pn la 5. bun abordare a acestui simptom este evaluarea sistematic, bazat
pe anamnez, examen obiectiv i pe prezena factorilor de risc,
aceast evaluare reprezentnd ghidul medicului pentru alegerea
BIBLIOGRAFIE
testelor de diagnostic i a tratamentului. (Table 282-1).
1. Tsang I: Rheumatology: 12. Pain in the neck. CMAJ 164:1182, 2001.
[PMID: 11338807]
2. Croft PR, Lewis M, Papageorgiou AC, et al: Risk factors for neck EVALUARE CLINIC
pain: A longitudinal study in the general population. Pain 93:317,
2001. [PMID: 11514090] Anamneza
3. Levy HI: Cervical pain syndromes: Primary care diagnosis and
management. Comp Ther 26:82, 2000. [PMID: 10822786] Anamneza trebuie concentrat pe identificarea factorilor de risc
4. Kriss TC, Kriss VM: Neck PainPrimary care work-up of acute and pentru patologii severe, care includ: durata simptomelor, vrsta,
chronic symptoms. Geriatrics 55:47, 2000. [PMID: 10659073] localizarea durerii, istoric de traum, simptome sistemice, caracte-
5. Daffner RH, Dalinka MK, Alazraki N, et al: American College of ristici specifice ale durerii, deficite neurologice i istoric medical.
mk
864 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

DURATA SIMPTOMATOLOGIEI n funcie de durata simpto- radicular sub nivelul rdcinii L3. Aceasta se bazeaz pe distribuia
matologiei, durerea de spate este clasificat n trei grupe: acut cnd pe dermatoame a rdcinilor nervoase i pe faptul c durerea aso-
dureaz mai puin de 6 sptmni, subacut cnd se ntinde ntre 6 i ciat cu compresia radicular iradiaz de-a lungul ntregului traiect
12 sptmni, i cronic cnd dureaz mai mult de 12 sptmni. 3 nervos. 95% din herniile de disc apar la nivel L4-L5 sau L5-S1, cu
Durerea care dureaz mai mult de 6 sptmni este un factor de risc compresie pe rdcina nervoas L5 i respectiv S1. 3
pentru patologii specifice avnd n vedere c majoritatea episoadelor
de durere de spate nespecific (80-90%) se rezolv n maxim 6 ISTORIC DE TRAUM Istoricul de traum major reprezint un
sptmni .2,4 factor de risc pentru fractur i trebuie s reprezinte pentru medic
factorul determinant pentru efectuarea de radiografii simple ale
VRSTA PACIENTULUI La pacienii vrste sub 18 ani i peste 50 segmentului de coloan vertebral implicat. Pacienii n vrst
ani exist o probabilitate mai mare ca durerea de spate s aib un reprezint o situaie special deoarece fracturile vertebrale se pot
substrat etiologic important. La ambele grupe de vrst, comparativ produce chiar i n urma unor traume minore, cum ar fi cderea din
cu vrstele cuprinse ntre 18 i 50 de ani, cel mai probabil, durerea de picioare sau de pe scaun. Aceasta se datoreaz modificrilor de
spate se datoreaz unei tumori sau unei infeci. La pacienii mai tineri structur osoas care se produc odat cu vrsta, cea mai frecvent
de 18 ani exist o inciden mai mare a anomaliilor congenitale i fiind osteoporoza. n concluzie, istoricul de traum minor la paci-
osoase cum ar fi: spondiloliza, spondilolistezis i cifoza Scheuermann. entul vrstnic cu durere de spate sugereaz fractur i reprezint
La cei cu vrste de 50 ani i peste, cauzele non-mecanice de durere de indicaie pentru efectuarea de radiografii simple.
spate, cum ar fi: ruptura unui anevrism de aort abdominal sau alte
procese intraabdominale, sunt mult mai frecvente. MANIFESTRI SISTEMICE Manifestrile sistemice de exemplu
febr, frisoane, transpiraii nocturne, stare de curbatur i scdere
LOCALIZAREA DURERII Durerea produs de afeciuni neintenionat n greutate, sunt sugestive pentru infecie sau neo-
musculare, ligamentare, vertebrale sau de disc vertebral fr plasm. Aceste simptome accentueaz suspiciunea existenei unui
implicarea structurilor nervoase, este localizat n principal la nivelul proces infecios dac pacientul prezint unul din urmtorii factori de
spatelui i poate iradia la nivelul feselor sau coapselor. Sciatica este risc: infecie bacterian recent, n special infecie de tract urinar sau
o durere radicular, localizat n zona de distribuie a rdcinilor pneumonie, o procedur recent n sfera genito-urinar sau gastro-
nervoase lombare i sacrate, i este frecvent acompaniat de deficite intestinal, status imunotarat sau uz de droguri injectabile. Utilizarea
senzitive sau motorii.3 Survine doar la 1% din pacienii cu durere de de droguri injectabile este un factor de risc important pentru infecii
spate. 3,5 Sciatica se asociaz cu hernia de disc sau cu compresia spinale, motiv pentru care medicul trebuie s respecte axioma
conform creia durerea de spate la un pacient consumator de droguri
iv este produs de osteomielit vertebral sau de un abces epidural,
TABELUL 282-1. Rezumarea factorilor de risc n durerea de spate pn la proba contrarie.
Cu toate acestea, este important evaluarea abdomenului,
Posibil etiologie
toracelui i sistemului urinar pentru a evita omiterea unor procese
Factori de risc identificai prin patologice extraspinale cu durere localizat sau iradiat ctre spate.
anamnez
Cel mai grav dintre acestea este un anevrism rupt de aort abdo-
Durere >6 sptmni minal. Alte cauze poteniale de durere cu iradiere ctre spate sunt:
Tumor, infecie
Vrsta <18, >50 pancreatita, pneumonia de lob inferior (segmente posterioare), litiaza
Anomalie congenital, tumor
Traum major
Fractur renal i infarctul renal.
Traum minor la vrstnic
Fractur
Antecedente de cancer DUREREA CU CARACTER ATIPIC Cei mai muli pacieni la
Tumor
Febr i frisoane care durerea de spate are un substrat etiologic benign, descriu o
Infecie
Pierdere n greutate durere surd, continu, care, n general, este agravat de micare, dar
Tumor, infecie ameliorat de repaus i de decubitul dorsal. Factorii de risc pentru
Folosirea de droguri injectabile
Infecie tumor i infecie includ durerea care survine noaptea, adesea trezind
Imunotarai
Infecie pacientul din somn sau durerea care nu se remite prin utilizarea
Durere nocturn corect de analgezice i repaus. Durerea sugestiv pentru hernie de
Tumor, infecie
Durere care nu se remite nici mcar n disc este cea care se agraveaz prin tuse, manevr Valsalva sau po-
decubit dorsal
Tumor, infecie ziie eznd, i este ameliorat de poziia de decubit dorsal. 1,3,5
Incontinen Stenoza de canal spinal se asociaz cu sciatalgie bilateral care este
Compresie epidural
Anestezie n a agravat de activiti cum ar fi mersul pe jos, ortostatismul prelungit
Compresie epidural
Deficit neurologic sever/progresiv i extensia spatelui, i este ameliorat de repaus i flexia anterioar.
Compresie epidurala
Din experiena autorului, durerea nocturn i durerea refractar sunt
Factori de risc identificai prin
examen clinic
simptome ngrijortoare care, frecvent, sunt trecute cu vederea n
evaluarea pacienilor cu durere de spate.
Febr Infecie
Pacient chircit de durere Infecie
DEFICITE NEUROLOGICE ASOCIATE Cei mai muli pacieni cu
Relaxare brusc a sfincterului anal Compresie epidural durere de spate nespecific nu prezint simptome sau deficite
Hipoestezie perianal/perineal Compresie epidural neurologice asociate. Orice deficit neurologic este un factor de risc
Deficit motor major Compresie epidural sau de pentru modificri structurale ale spatelui. Acuzele neurologice cum ar
rdcin nervoas fi paresteziile, amoreala, slbiciunea muscular i tulburrile de mers
Semn Lasegue pozitiv Disc herniat impun aprofundarea anamnezei i examen fizic amnunit care s
mk
282 SINDROAME DUREROASE TORACICE I LOMBARE 865

determine dac este implicat o singur rdcin nervoas sau mai 282-1). Reproducerea sciatalgiei sau a durerii radiculare n membrul
multe. Incontinena urinar i rectal ridic suspiciunea unui sindrom afectat sub nivelul genunchiului reprezint test Lasegue pozitiv.
de compresie epidural cum ar fi compresia de cordon medular, Durerea radicular este accentuat de dorsiflexia gleznei i
sindromul de coad de cal sau sindromul de con medular. Dac un ameliorat de flexia plantar a gleznei sau de reducerea unghiului de
pacient se prezint cu durere de spate i istoric de incontinen urinar ridicare a membrului. Reproducerea durerii de spate, din regiunea
(acut sau cronic), dar n rest cu anamnez i evaluare clinic fesier sau din regiunea poplitee (prin ntinderea tendoanelor din
normale, este indicat msurarea volumului rezidual urinar pos- aceast zon) nu constituie un test Lasegue pozitiv. Un aspect
tmicional. Un volum rezidual postmicional mare (de ex. >100 ml) important n ceea ce privete testul Lasegue este c poate fi
indic incontinen prin preaplin care n context de durere de spate confirmat cu uurin din poziia ezut prin extensie similar a
sugereaz deficit neurologic i sindrom de compresie epidural.6 membrului inferior i dorsiflexia piciorului (Figura 282-2). Lasegue
este un test de screening pentru hernia de nucleu pulpos (de disc).
ISTORICUL MEDICAL Antecedentele de neoplasm reprezint un Un test Lasegue pozitiv este sensibil n proporie de 80% pentru
factor de risc, avnd n vedere c durerea de spate este simptomul hernia de disc la nivelul L4-L5 sau L5-S1. Durerea radicular
iniial la majoritatea pacienilor cu metastaze spinale. Tumorile iradiat de-a lungul membrului inferior afectat n momentul ridicrii
maligne reprezint cea mai frecvent cauz sistemic de afectare a membrului inferior neafectat se numete test Lasegue ncruciat
coloanei vertebrale. Aproximativ 80% dintre pacienii cu acest pozitiv i este nalt specific, dar lipsit de sensibilitate pentru
diagnostic au vrste peste 50 de ani.6 Pacienii cu istoric de neoplasm compresia radicular prin disc herniat.2,3,5
mamar, pulmonar, tiroidian, renal sau de prostat i cei cu istoric de
mielom, limfom sau sarcom au cel mai mare risc de metastazare
spinal.7 Totui, doar o treime din pacienii diagnosticai cu procese
maligne spinale au un istoric cunoscut de cancer.6 Din acest motiv,
medicul trebuie s se bazeze pe alte simptome, cum ar fi: durerea
refractar, durerea nocturn i scderea ponderal, pentru a se
orienta ctre teste suplimentare pentru stabilirea diagnosticului.

Examenul clinic
Examenul clinic nu trebuie s fie detaliat, dar trebuie concentrat pe
excluderea factorilor de risc i pe identificarea deficitelor
neurologice.

SEMNE VITALE Febra este un factor de risc pentru infecie. Din


pcate, sensibilitatea febrei este mic, variind de la 27% pentru
osteomielita tuberculoas la 50% pentru osteomielita piogenic i
83% pentru abcesul spinal epidural. 6 Aproximativ 2% dintre
pacienii cu durere de spate nespecific se vor prezenta cu febr care
nu este secundar unei infecii spinale. n aceste cazuri este, de
obicei, atribuit unei afeciuni virale concomitente.6 Totui, prima
suspiciune diagnostic este de infecie spinal pn cnd acesta este
exclus prin anamnez amnunit, examen clinic i, dac este
posibil, teste diagnostice.

IMPRESIA GENERAL Pacienii cu o surs benign de durere de


spate se simt cel mai bine cnd stau ntini, nemicai. n cazul paci- FIG. 282-1. Instruciuni pentru efectuarea testului Lasegue. 1. Se cere
enilor cu durere excesiv sau sever, se va lua n considerare infec- pacientului s stea pe o mas de examinare, n decubit dorsal, ct mai
ia spinal acut, anevrismul de aort abdominal sau litiaza renal. drept posibil. 2. Cu o mn deasupra genunchiului membrului inferior
examinat, se exercit o presiune ferm, suficient pentru a menine
ABDOMENUL Se va examina abdomenul la toi pacienii cu genunchiul n extensie complet. Se cere pacientului s stea relaxat. 3
durere de spate. Examinarea trebuie s includ ascultaia pentru Cu cealalt mn, plasat sub clci, se ridic ncet membrul ntins. I
decelarea zgomotelor arteriale, palparea pentru identificarea maselor se spune pacientului Dac ceea ce fac v deranjeaz, spunei i m
abdominale, descoperirea zonelor sensibile i a aortei mrite. voi opri. 4. Se va monitoriza orice micare a pelvisului nainte de a
surveni vreun simptom din partea pacientului.Tensiunea sciatic
SPATELE Se va examina spatele pentru decelarea eventualelor adevrat trebuie s devin simptomatic nainte ca tendoanele din
semne ale unei afeciuni subiacente. Tegumentul cu eritem, regiunea poplitee s fie suficient de ntinse pentru a produce micarea
temperatur crescut i drenaj spontan de material purulent pelvisului. 5. Se estimeaz gradul de ridicare a piciorului care
sugereaz infecie. Contuzia i tumefacia indic traum. Se va palpa determin apariia simptomatologiei. Dup aceea se determin cea
spatele i se vor percuta corpurile vertebrale. Sensibilitatea unui mai distal zon de disconfort: spate, old, coaps, genunchi sau
punct la percuie se coreleaz cu fracturile i infeciile bacteriene cu distal de genunchi. 6. n timp ce membrul este meninut ridicat la
o sensibilitate de 86% i o specificitate de 60% pentru infecie.6 limita de reproducere a durerii se face dorsiflexia gleznei. Se observ
Examinarea spatelui se ncheie cu testul Lasegue. Cu pacientul dac aceast micare agraveaz durerea. Rotaia intern a membrului
n decubit dorsal, fiecare membru pelvin este ridicat pasiv la inferior poate duce de asemenea la creterea tensiunii la nivelul
aproximativ 70 de grade cu scopul de a reproduce durerea (Figura rdcinilor nervului sciatic.
mk
866 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

Rdcina nervoas L4 L5 S1

DURERE

AMOREAL
FIG. 282-2. Instruciuni pentru testul extensiei genunchiului n
poziia seznd. Cu pacientul n poziie seznd pe masa de exami-
nare, cu flexie la 90 de grade att n articulaiile coxofemurale, ct i
la nivelul genunchilor, se efectueaz extensia lent a genunchiului,
ca i cum s-ar evalua rotula sau regiunea plantar. Aceast manevr
ntinde rdcinile nervoase la un nivel similar cu un test Lasegue
moderat efectuat n decubit dorsal.

Slbiciune Extensia Dorsiflexia Flexia plantar


EXAMENUL NEUROLOGIC Evaluarea neurologic este cel mai
motorie quadricepsului halucelui a halucelui
important aspect al examenului clinic. Scopul ei este descoperirea
i piciorului i a piciorului
deficitelor n aria specific fiecrei rdcini nervoase spinale.
Sensibilitatea poate fi testat prin folosirea atingerilor uoare n Examenul Ghemuit Mers Mers
prim faz, urmate de nepturi uoare, evaluarea propriocepiei i a de screening i n picioare pe clcie pe vrfuri
deteciei temperaturii i a vibraiilor dac exist suspiciunea de
Reflexe Diminuarea Nimic Diminuarea
scdere a sensibilitii. Urmtoarea etap este evaluarea forei
reflexului patelar util reflexului achilian
musculare, cu concentrare pe acele grupe de muchi inervate de
rdcini nervoase individuale (Figura 282-3). n mod specific se vor FIG. 282-3. Teste pentru evaluarea compromiterii rdcinilor
testa grupele musculare care fac dorsiflexia gleznei (L4), extensorul nervoase lombare.
lung al halucelui (dorsiflexia halucelui) (L5) i flexorii plantari ai
gleznei (S1/S2). n final, sunt evaluate reflexele patelar (L3-L4),
achilian (S1) i Babinski. Nu exist un reflex uor de reprodus VSH-ul invariabil crescut, chiar i la cei imunocompromii. 8,9,10
pentru evaluarea rdcinii nervului L5. Semnul Babinski este un Proteina C-reactiv este de asemenea crescut. VSH-ul va fi crescut
reflex anormal care apare cnd se pierde controlul neuronului motor att la pacienii cu o cauz reumatologic a simptomelor prezentate,
superior prin afectarea tractului corticospinal. Un reflex Babinski ct i la cei cu patologie neoplazic vertebral. 11 Se va efectua
pozitiv este reprezentat de extensia halucelui i abducia celorlalte examenul de urin pentru excluderea unei infecii de tract urinar ca
degete prin stimulare plantar (flexia este rspunsul normal la surs pentru nsmnarea bacterian a structurilor vertebrale i
stimularea plantar). medulare i pentru diagnosticul diferenial cu o patologie renal care
Tueul rectal este indicat la pacienii care prezint orice factori ar putea provoca durere de spate.
de risc, n special la cei cu acuze neurologice i la cei cu durere
sever. Scopul este evaluarea tonusul sfincterului rectal i a Imagistica radiografic
sensibilitii locale, decelarea prezenei unor mase prostatice sau
rectale i pentru a exclude abcesul perianal. Un tonus rectal slab
asociat cu durere de spate i anestezie n a indic un sindrom de RADIOGRAFII SPINALE SIMPLE Se poate lua n considerare
compresie epidural. efectuarea de radiografii spinale simple atunci cnd se suspecteaz
fractur, tumor sau infecie. Cnd exist indicaie, se va avea n
vedere c doar incidenele anteroposterioare i laterale sunt necesare.
TESTE DIAGNOSTICE
Vederile de sus n con L5-S1 i incidenele oblice arareori aduc
Teste de laborator informaii utile clinic dar dubleaz costurile i rata de expunere a
Testele de laborator sunt indicate dac exist suspiciunea c durerea gonadelor la radiaii.3
de spate ar putea avea ca substrat etiologic un proces infecios,
tumoral sau o patologie reumatologic. Se vor cere HLG, viteza de RMN RMN-ul este testul imagistic decisiv n cele mai multe
sedimentare a eritrocitelor (VSH), examen de urin. n cazul unor situaii de urgen ce implic durere de spate. Ofer cea mai bun
infecii, nivelul leucocitelor poate fi normal sau crescut. Totui, rezoluie pentru leziunile de la nivelul corpilor vertebrali, canalului
mk
282 SINDROAME DUREROASE TORACICE I LOMBARE 867

vertebral, cordonului medular i a discurilor intervertebrale. Este exist dovezi c AINS sunt mai eficiente n ameliorarea
standardul de aur n cazul suspiciunii de infecii spinale, neoplazie i simptomatologiei. Totui, majoritatea medicilor folosesc AINS. Cele
sindroame de compresie epidurale. n plus, este indicat folosirea lui mai multe AINS au aceeai eficacitate pentru durerea de spate, ns
de rutin sau de urgen pentru evaluarea proceselor neoplazice la exist diferene semnificative n ceea ce privete efectele secundare
nivelul ntregii coloane vertebrale i a afeciunilor de disc, sau cnd i toxicitatea.16,17 S-a constatat ntr-un studiu c ibuprofenul a fost cel
simptomele nu dispar dup 6-9 sptmni. 2,12 mai puin toxic din cele doisprezece antiinflamatorii nesteroidiene
studiate, mai ales n ceea ce privete hemoragiile de tract GI
SCANAREA TC Tomografia computerizat are cea mare utilitate superior. 17 Cum ntre doz i toxicitate exist o relaie liniar, la
n evaluarea fracturilor vertebrale, a articulaiilor vertebrale i a pacienii cu risc ar trebui folosit cea mai mic doz optim
elementelor posterioare ale coloanei vertebrale. Aceasta relev terapeutic. La pacieni cu risc de hemoragie GI, adugarea de
detalii clare ale corpurilor vertebrale dar are o rezoluie proast a misoprostol sau omeprazol poate reduce acest risc.17 Antiinflamatorul
canalului spinal i a cordonului medular n comparaie cu RMN-ul. non-steroidian ketorolac nu este mai eficient dect ibuprofenul
Datorit disponibilitii largi a acestei investigaii este util n administrat oral n cazul pacienilor cu durere musculoscheletal, dar
situaiile n care RMN-ul lipsete sau nu este indicat. n situaiile n are o rat mai mare a efectelor secundare.
care se suspecteaz implicarea de cordon medular sau de canal Recomandm folosirea acetaminofenului n combinaie cu AINS
spinal, cum ar fi abcesul sau compresia epidural, TC-mielografia sau ca agent unic pentru terapia pacienilor cu risc crescut de
este cel mai bun substitut cnd RMN-ul nu este disponibil.13 dezvoltare a reaciilor adverse la antiinflamatorii nesteroidiene, cum
ar fi vrstnicii i cei cu afeciuni renale sau ulcer peptic. Un regim
DIAGNOSTIC DIFERENIAL I MANAGEMENT terapeutic posibil este format din acetaminofen 650-975 mg la 4-6 h,
singur sau n combinaie fie cu ibuprofen 800 mg de 3 ori pe zi, fie
Durerea de spate nespecific cu naproxen 250-500 mg de 2 ori pe zi.
Majoritatea pacienilor cu durere acut de spate consultai n DU vor n cazul pacienilor cu durere moderat spre sever este indicat
primi acest diagnostic. Acesta este un complex de simptome care are utilizarea de analgezice opioide, dar pentru o perioad de timp
nenumrate nume, incluznd ntindere/contractur de spate, durere limitat (1-2 sptmni). Cnd se prescriu combinaii de analgezice
mecanic de spate i lumbago. Totui, deoarece contractura i/sau opioide care includ i acetaminofen, pacienii trebuie avertizai s nu
ntinderea nu au fost niciodat documentate histopatologic, un le asocieze cu alte preparate de acetaminofen.
diagnostic mai exact ar fi durere de spate idiopatic sau nespecific. Relaxantele musculare sunt utile n tratamentul durerilor de
Alegerea autorului este durere de spate nespecific, avnd n spate, n special cnd acestea se asociaz cu contractura muscular.
vedere c aproape 85% dintre aceti pacieni nu vor primi niciodat Relaxantele musculare cum ar fi diazepam 5-10 mg la 6-8 ore i
un diagnostic mai precis dect acesta.2 metocarbamol 1000-1500 mg de 4 ori pe zi, sunt eficiente. Dei
eficacitatea lor pare s fie egal cu a AINS, nu pare s fie o
SIMPTOME I DIAGNOSTIC Pacientul cu durere de spate ameliorare suplimentar a durerii sau un efect sinergic atunci cnd
nespecific acuz de obicei o durere uoar spre moderat care este sunt folosite n combinaie cu acestea.16 Corticosteroizii administrai
agravat de micare i ameliorat prin repaus. Deoarece mecanismul sistemic, injectai local sau n spaiul epidural, nu au nici un rol n
tipic este de obicei un efort sau o ridicare uoare, pacientul s-ar putea tratamentul durerii de spate nespecifice.16
s nu-i aminteasc nici o etiologie remarcabil. n general, anam- Terapia manipulativ, dei nu este un tratament specific n
neza i examenul clinic evideniaz absena factorilor de risc sau, departamentul de urgen, este una din cele mai controversate
dac acetia sunt prezeni, evaluarea este normal. opiuni terapeutice pentru durerea de spate. Studiile recente au artat
c manipularea acut nu este cu nimic mai presus dect terapia fizic
MANAGEMENT Strategia de management n cazul durerii de i doar puin mai benefic din punct de vedere al satisfaciei
pacientului, comparativ cu a le da o brour educativ al crei cost
spate nespecifice are multe aspecte, incluznd activitatea, analgezia,
manipularea i alte modaliti clinice. Iniial, pacienii ar trebui este redus.18 n plus, manipularea nu este cu nimic mai eficace dect
monitorizai timp de 4-6 sptmni pentru a se observa ameliorarea terapia medical standard, din punctul de vedere al rezultatului
simptomelor nainte de a ne lansa ntr-o evaluare diagnostic, pentru clinic.19 n consecin, punem sub semnul ntrebrii utilitatea i rost-
c 80-90% din cazuri se rezolv de la sine n acest interval de timp.14 beneficiu al terapiei manipulative i nu o recomandm la pacienii cu
Deci, ateptarea i observarea atent evit pierderea de timp, de bani durere acut de spate.
i expunerea inutil a pacientului la radiaii. Acest punct de vedere ar Alte terapii fizicale includ: traciunea, diatermia, tratament
trebui discutat cu pacienii, avnd n vedere c acetia se ateapt s cutanat cu laser, exerciii, tratament cu ultrasunete i stimulare
li se efectueze cel puin radiografii spinale simple, pentru electric nervoas transcutanat. Niciuna din acestea nu are
simptomele prezentate n departamentul de urgen. eficacitate demonstrat n tratamentul durerii acute de spate.
Valoarea terapeutic a activitii i-a ctigat o recunoatere Aplicarea de cldur sau ghea ar putea aduce o ameliorare
semnificativ ca i piatr de temelie a managementului. Dei n temporar a simptomatologiei la unii pacieni.
trecut a fost susinut teoria repausului la pat, s-a demonstrat c
pacienii care i reiau activitile uzuale pe ct se poate de mult se Durere de spate nespecific cronic
recupereaz mai repede dect aceia care au stat 2-7 zile n repaus la n cazul pacienilor care prezint simptome continue sau intermitente
pat sau dect cei care au fcut exerciii de mobilizare a spatelui.3,15 timp de cteva luni sau civa ani, exist o preocupare mai mare
Astfel, pacienii ar trebui, pe ct posibil, s-i continue activitile pentru un substrat etiologic important. Cea mai bun abordare este
zilnice folosind durerea ca factor limitant. Programele de exerciii trecerea n revist a evalurilor precedente pentru a determina dac
sunt amnate pn cnd episoadele dureroase acute se vor remite sau acestea au fost complete i c nu au fost trecute cu vederea anumite
se vor ameliora semnificativ. anomalii. Vor fi revzute, n special, testele de laborator i radiogra-
Baza terapiei medicamentoase este reprezentat de acetaminofen fiile spinale simple. Dac evaluarea a fost incomplet, atunci se va
i AINS. Acetaminofenul este un agent de prim linie excelent i nu completa n departamentul de urgen n momentul prezentrii. Dac
mk
868 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

evaluarea a fost amnunit i negativ, atunci atitudinea terapeutic corticosteroizi nu i-a demonstrat beneficiul n cazul herniei de disc.
va fi cea descris n cazul durerii de spate nespecifice. Dac sunt Manipularea nu este recomandat de rutin n managementul
necesare analgezicele opioide, se vor prescrie timp de aproximativ o simptomatologiei herniilor de disc. 3,14 Alte modaliti de terapie
sptmn, pn cnd pacientul poate fi trecut n grija unui medic de fizical nu i-au demonstrat eficacitatea n managementul sciaticii,
familie. dei ca i n cazul contracturii lombosacrate, aplicarea de cldur sau
de ghea ar putea aduce o ameliorare temporar.
Sciatica Majoritatea pacienilor cu hernie de disc pot fi tratai i monitori-
Dei sciatica afecteaz doar 1% din totalul pacienilor cu dureri de zai de medicul lor de familie fr a vizita un specialist. Aproximativ
spate, ea este prezent la 95% dintre pacienii cu hernie de disc 80% dintre pacieni se vor ameliora prin terapie nonchirurgical, mai
simptomatic.3 Dei hernia de disc este cea mai frecvent cauz de mult de 50% recuperndu-se n 6 sptmni.1-3 Majoritatea neurochi-
sciatic, trebuie luate n considerare i alte cauze, cum ar fi: tumorile rurgilor sunt de acord c intervenia chirurgical este indicat doar
sau infeciile intraspinale, stenoza de foramen, compresia extra- cnd sunt prezente toate cele trei criterii enumerate mai jos: 1
spinal de plexuri nervoase, sindromul piriform i stenoza de canal 1. O dovad clar de hernie demonstrat imagistic
lombar (stenoz spinal). 2.Aceast dovad imagistic este corelat cu un tablou clinic
corespunztor i deficit neurologic
Hernia de disc 3. Tratamentul conservator timp de 4-6 sptmni nu duce la nicio
ameliorare
SIMPTOME I DIAGNOSTIC Pacienii care se prezint cu
sciatic secundar unei hernii de disc acuz n general mai mult Beneficiul major al chirurgiei este vindecarea sciaticii i a
simptome radiculare dect durere de spate. Deoarece mai mult de deficitelor neurologice. Aproximativ 70% din pacienii care sunt
95% din herniile de disc apar la nivelul L4-L5 (rdcina nervoas supui interveniei chirurgicale obin reducerea durerii de spate.
L5) sau L5-S1 (rdcina nervoas S1), durerea radicular se extinde Intervenia chirurgical de urgen, decompresiv, este necesar doar
distal de genunchi n dermatoamele rdcinii nervoase. 2,3 Cei 5% n cazul pacienilor cu sindroame de compresie epidural acut.
rmai sunt de obicei pacieni mai n vrst, care au un risc relativ Tratamentul conservator, nechirurgical, pentru herniile de disc, a fost
mai mare de hernie de disc la nivelurile L2-L3 (rdcina nervoas comparat cu intervenia chirurgical n dou studii. Rezultatele au
L3) i L3-L4 (rdcina nervoas L4). Examenul clinic deceleaz n artat c pacienii care au suferit intervenia chirurgical au avut
general localizarea durerii i deficit neurologic la nivelul unei beneficiu funcional i au prezentat mai puine simptome la 1 i la 2
singure rdcini nervoase, unilateral, de obicei L5 sau S1, i, ani postoperator, comparativ cu cei tratai conservator; totui, la 4 i
frecvent, test Lasegue pozitiv. 10 ani postoperator, ambele grupuri au prezentat rezultate compa-
Dac pacientul nu prezint, n anamnez i n examenul rabile.2,3
clinic niciun factor de risc pentru o patologie grav n afar de
sciatic , tratamentul va fi conservator i nu se vor efectua teste
diagnostice n departamentul de urgen.13,5,13,14 Dac pacientul
Stenoza spinal
prezint un deficit neurologic demonstrabil, atunci se va lua n Stenoza spinal reprezint ngustarea oricrei pri a coloanei
considerare efectuarea unor radiografii simple pentru a exclude alte lombare, incluznd canalul spinal, canalele rdcinilor nervoase i a
cauze posibile pentru simptome, cum ar fi: tumor, fractur, foramenului intervertebral, care se pot produce la unul sau mai multe
spondilolistezis i infecie. Practica autorului este s nu cear nivele. Aceast afeciune degenerativ determin ngustarea i
radiografii simple n aceast situaie. Dac pacientul se rentoarce n compresia structurilor vasculare i nervoase. Este o cauz de durere
departamentul de urgen pentru agravarea strii sau sciatica nu se de spate cronic, n general cu durat de civa ani i care se poate
amelioreaz, atunci este indicat un RMN. Totui, dac simptomele asocia cu sciatica. Simptomele, care de obicei debuteaz n cea de-a
nu au progresat rapid sau nu sunt grave, RMN-ul poate fi cerut de asea decad de via, includ durere de spate (n poriunea inferioar)
rutin sau ct mai repede, dar nu n regim de urgen. care este agravat de ortostatismul prelungit i de extensia spinal, i
este ameliorat de repaus i flexia anterioar. Tipic, pacienii se
MANAGEMENT Tratamentul pacienilor cu hernie de disc este prezint cu durere localizat n poriunea inferioar a spatelui i la
similar cu cel al pacienilor cu contractur lombosacrat. Activitatea nivelul extremitilor inferioare, care apare la mers i care este
zilnic de rutin este la fel de eficace ca i dou sptmni de repaus similar din punct de vedere simptomatic cu claudicaia vascular.
la pat, din punctul de vedere al intensitii durerii, simptomelor Acest simptom se numete pseudoclaudicaie. Pseudoclaudicaia,
persistente i a statusului funcional. 20 Folosirea analgezicelor care apare la 60% din pacienii cu stenoz spinal, este durerea
(acetaminofen, AINS i narcotice) i a relaxantelor musculare este la localizat n regiunea lateral a gambelor care apare la mers i se
fel ca cea descris n cazul contracturii lombosacrate. Interesant este amelioreaz la repaus. Se numete pseudoclaudicaie pentru c este
c AINS sunt mai puin eficiente n tratarea simptomelor dect n produs prin compresie neurologic i nu prin ocluzie arterial. n
cadrul examenului clinic nu se gsete adeseori nimic. Diagnosticul
tratarea contracturii lombosacrate.16
este stabilit prin anamnez i este confirmat prin TC sau RMN. Se
Terapia corticosteroid pentru hernia de disc are un beneficiu
recomand consult neurochirurgical pentru a se determina dac
limitat. n mod specific, s-a demonstrat c administrarea epidural de
intervenia chirurgical poate aduce beneficii. Tratamentul simpto-
corticosteroizi produce o reducere minor a durerii la nivelul
matic este identic cu cel pentru durerea de spate cronic.
membrului pelvin i a deficitelor senzitive n comparaie cu placebo.
Totui, ameliorarea simptomelor nu este asociat cu un beneficiu
funcional important i nici nu reduce necesitatea de intervenie Spondilita anchilopoetic
chirurgical. Dei injectarea epidural de steroizi nu este o procedur Spondilita anchilozant este o artrit autoimun care afecteaz n
caracteristic n departamentul de urgen, aceasta ofer o alternativ principal coloana vertebral i pelvisul. Aceasta a fost asociat cu
terapeutic pentru pacientul cu simptomatologie moderat sau sever genotipul HLA B-27, cu trauma i infeciile. Apare cel mai frecvent
pe parcursul dispensarizrii. Administrarea local i sistemic de la pacienii cu vrsta sub 40 de ani, cu predilecie la sexul masculin
mk
282 SINDROAME DUREROASE TORACICE I LOMBARE 869

(raport de 3:1 pentru brbai). Pacienii acuz faptul c se trezesc cu avnd n vedere c 10% dintre pacienii cu metastaze vertebrale au
durere de spate, cu localizare joas i rigiditate care se amelioreaz metastaze adiionale, silenioase clinic care ar putea fi ratate prin
pe parcursul zilei prin activitate uoar, dar i alte simptome studiu imagistic regional. 22 Prezena unor tumori la distan de
generale cum ar fi stare de curbatur i oboseal. Diagnosticul este regiunea simptomatic ar putea s modifice managementul pacien-
stabilit prin anamnez la indivizii cu simptatologie cu durat mai tului. n plus, examinarea neurologic ar putea localiza greit
mare de 3 luni. Studiile radiografice evideniaz semne de sacroileit leziunea/leziunile spinale, iar un RMN limitat la o anumit regiune
i modificarea corpurilor vertebrale, aa numita coloan de ar putea s nu descopere leziunea. Dac se suspecteaz doar un
bambus. Pacienii sunt tratai simptomatic cu AINS i au indicaie sindrom de coad de cal, atunci un RMN localizat este rezonabil.
de consult reumatologic pentru continuarea managementului. Prognosticul clinic funcional pentru compresia epidural
depinde de simptomele pacientului n momentul prezentrii.
Sindroame de compresie epidural Pacienii care nu pot merge nainte de tratament rareori mai merg
Sindromul de compresie epidural este un termen colectiv care vreodat. Aceia care sunt prea slbii pentru a merge fr a fi asistai
cuprinde compresia de cordon medular, sindromul de coad de cal i dar care nu sunt paraplegici au anse de 50% de a merge din nou.
sindromul de con medular. Acest termen este folosit pentru a grupa Cei care pot merge la nceputul terapiei este foarte probabil s poat
aceste sindroame din dou motive. n primul rnd, tabloul clinic al merge n continuare. 22 82% din pacienii care necesit un cateter
acestor sindroame este similar, cu excepia nivelului de deficit pentru retenie urinar nainte de tratament, vor continua s aib
neurologic. Iar n al doilea rnd, evaluarea iniial i managementul nevoie de acesta i dup tratament.23
acestor trei sindroame sunt similare pn la stabilirea diagnosticului
definitiv. Infeciile spinale
n timp ce diagnosticul pentru o compresie epidural complet Infeciile spinale sunt cauze rare, dar foarte grave, de durere de
este evident, provocarea pentru medicul de urgen este identificarea spate. Infeciile sunt frecvent asociate cu statusul imunotarat, cum ar
acelor pacieni cu semne i simptome precoce. Diagnosticul diferen- fi: neoplazia, diabetul, transplantul de organ i utilizarea de droguri
ial iniial este vast i include majoritatea afeciunilor care provoac injectabile. Pacienii cu infecii spinale de obicei au simptomatologie
slbiciune, tulburri senzitive sau disfuncie autonom. Anamneza i prelungit i n proporie mai mare de 50%, simptomele au fost
examenul obiectiv permit medicului s limiteze diagnosticul dife- prezente pentru mai mult de 3 luni. 12 Simptomul principal este
renial la o leziune compresiv a cordonului spinal sau a cozii de cal. durerea, care este prezent la aproape toi pacienii.
Cauze posibile de compresie epidural includ hemoragia n canal Examenul clinic deceleaz febr la aproximativ 50% dintre
spinal, tumori ale coloanei sau a spaiului epidural, infecii ale pacieni i sensibilitatea corpurilor vertebrale la percuie. Testele de
canalului spinal i hernie de disc masiv pe linia median. Mielita laborator arat de obicei leucocitoz, dar este posibil ca numrul de
transvers este o afeciune noncompresiv care poate prezenta tablou leucocite s fie i normal, iar VSH-ul este universal crescut. Hemo-
clinic identic cu cel al leziunilor medulare compresive. culturile sunt pozitive n aproximativ 40% din cazurile de osteomie-
Anamneza pacienilor cu compresie epidural include de obicei: lit i n procent mai mare la pacienii cu abces epidural. n
durere de spate asociat cu deficite neurologice, incontinen i osteomielit radiografiile simple vor fi normale pn cnd procesul a
sciatic la unul sau ambele membre pelvine. Durata simptomato- avut destul timp s demineralizeze osul, acest fenomen putnd s
logiei nu ajut la diferenierea acestor sindroame de cauze benigne dureze ntre 2 i 8 sptmni. Cele mai frecvente modificri radio-
de durere de spate. Caracteristicile importante sunt istoricul de grafice n osteomielita corpilor vertebrali sunt: distruciile osoase,
neoplazie i progresia rapid a simptomelor neurologice, n special neregularitatea platourilor vertebrale i ngustarea spaiului
simptomatologia bilateral. intervertebral. n abcesul epidural, radiografiile simple vor fi
Elementele descoperite prin examen clinic variaz n funcie de normale, cu excepia situaiilor n care exist osteomielit vertebral
nivelul compresiei i de aria i zona din cordonul medular sau din concomitent. RMN-ul este standardul de aur n diagnosticul
coada de cal care este comprimat. Cea mai frecvent modificare n infeciilor spinale.
cadrul sindromului de coad de cal este retenia urinar cu inconti- Tratamentul abcesului epidural este n primul rnd chirurgical i
nen prin preaplin, semn cu o sensibilitate de 90% i o specificitate necesit evaluare i tratament neurochirurgical de urgen. Trata-
de aproximativ 95%.6 Alte elemente frecvent ntlnite n compresia mentul pentru osteomielita vertebral este n primul rnd medical i
epidural includ slbiciune sau rigiditate la nivelul extremitilor const n 6 sptmni de antibioterapie intravenoas, urmat de 4-8
inferioare, parestezii sau deficite senzitive, tulburri de mers i test sptmni de antibioterapie oral. Totui, n tratarea osteomielitei
Lasegue anormal. 2 Cel mai des ntlnit deficit senzitiv apare la vertebrale este important consultarea cu un neurochirurg i ar trebui
nivelul feselor, regiunea posterosuperioar a coapselor i n regiunea fcut nainte de administrarea antibioticelor, pentru c s-ar putea ca
perineal i se numete anestezie n a. Tonusul sfincterului anal acesta s indice biopsie osoas profund, iar terapia prealabil ar
este sczut n 60-80% din cazuri.6 putea duce la rezultate negative ale culturii. Totui, antibioterapia nu
Cnd clinic se ridic suspiciunea de compresie epidural, n trebuie oprit dect dac este cerut acest lucru n mod specific de
special secundar unei tumori, pacientului i se va administra ctre neurochirurg. Restul tratamentului este simptomatic, cu repaus
dexametazon 10 mg, intravenos, nainte de a obine orice test la pat i imobilizare mpreun cu analgezie corespunztoare.
de confirmare. 2 1 Scopul este ncercarea de a limita progresia
compresiei, a edemului i a deficitului neurologic secundar. Motivul SITUAII SPECIALE
pentru care terapia este iniiat nainte de stabilirea diagnosticului
definitiv este acela c evaluarea poate dura cteva ore sau mai mult Durerea de spate la pacientul cu istoric de cancer
cu riscul de progresie a deficitului neurologic n timp ce pacientul Pacientul cu istoric de cancer ce se prezint cu durere de spate
ateapt. reprezint o situaie unic din cauza probabilitii existenei
Dup ce pacientul a primit dexametazon, se va obine de metastazelor spinale. Cea mai bun metod de abordare a acestor
urgen un RMN de coloan. Dac este suspectat compresia pacieni este clasificarea lor n n trei grupuri n funcie de
epidurale prin neoplasm, va fi efectuat un RMN al ntregii coloane, simptomatologie.
mk
870 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

GRUPUL I: PACIENII CU SIMPTOME NOI SAU PRO- 10. Chelsom J, Solberg CO: Vertebral osteomyelitis at a Norwegian
GRESIVE Grupul I include pacienii cu semne sau simptome noi University hospital 198797. Clinical features, laboratory findings,
sau progresive de compresie epidural instalate de cteva ore sau and outcome. Scand J Infect Dis 30:147, 1998. [PMID: 9730301]
zile. Aceste simptome pot include senzaie nou de miciune 11. Deyo RA, Diehl AK: Cancer as a cause of back pain. Gen Intern Med
imperioas sau incontinen, parestezii, amoreal, slbiciune, 3:230, 1988. [PMID: 2967893]
tulburri de mers, reflexe absente sau implicarea uneia sau mai 12. Rothman S: The diagnosis of infections of the spine by modern
multor rdcini nervoase. Acest grup va fi tratat imediat cu corticoizi imaging techniques. Orthop Clin North Am 27:15, 1996. [PMID:
i se va obine un RMN n urgen similar cu managementul pentru 8539045]
ali pacieni cu compresie epidural. 13. Deen HG: Diagnosis and management of lumbar disk disease. Mayo
Clin Proc 71:283, 1996. [PMID: 8594287]
GRUPUL II: PACIENI CU SIMPTOME STABILE Grupul II 14. Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al: Acute Low Back Problems in
include acei pacieni cu simptome sau semne stabile instalate de Adults. Clinical Practice Guideline. Quick Reference Guide Number
cteva zile sau sptmni. Aceste semne includ semn Babinski izolat 14. Rockville, MD, Agency for Health Care Policy and Research,
sau radiculopatie fr alte deficite neurologice sau semne de December 1994. U.S. Dept of Health and Human Services, Public
compresie medular. Radiculopatia se caracterizeaz prin durere Health Service publication AHCPR 950643.
radicular, slbiciune, tulburri senzoriale sau modificri ale 15. Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, et al: The treatment of acute low
reflexelor care implic doar o rdcin nervoas. Implicarea a mai back pain-bed rest, exercise, or ordinary activity. New Engl J Med
mult de o rdcin nervoas plaseaz pacienii n grupul I. Evaluarea 332:321, 1995.
i tratamentul sunt similare cu grupul I. Diferena major este c 16. Deyo RA: Drug therapy for back pain. Which drugs help which
pacienii cu simptome stabile nu necesit RMN imediat, dei este patients? Spine 21:2840, 1996. [PMID: 9112708]
recomandat efectuarea acestuia n 24 de ore. Dac nu se obine un 17. Gotzsche P: Non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 2320:1058,
RMN n departamentul de urgen, atunci ar trebui s se efectueze 2000.
radiografii simple ale zonei implicate pentru a cuta semne de 18. Cherkin D, Deyo R, Battie, M et al: A comparison of physical
afectare metastatic. Dac exist semne radiologice de metastaze pe therapy, chiropractic manipulation, and provision of an educational
radiografiile simple, se va obine un RMN n departamentul de booklet for the treatment of patients with low back pain. New Engl J
urgen. Recomandm nceperea tratamentului cu dexametazon 10 Med 339:1021, 1998. [PMID: 9761803]
mg, per os, n timp ce se ateapt o evaluare diagnostic definitiv.22 19. Andersson GB, Lucente T, Davis AM, et al: A comparison of
Considerm c efectele secundare ale unui tratament de 1-2 zile cu osteopathic spinal manipulation with standard care for patients with
dexametazon sunt neglijabile comparativ cu potenialul beneficiu. low back pain. N Engl J Med 341:1426, 1999. [PMID: 10547405]
20. Vroomen P, de Krom M, Wilmink J, et al: Lack of effectiveness of
GRUPUL III: PACIENII FR SEMNE SAU SIMPTOME bed rest for sciatica. New Engl J Med 340:418, 1999. [PMID:
NEUROLOGICE Grupul III include acei pacieni care prezint 9971865]
doar durere de spate, fr vreun semn sau simptom neurologic. n 21. Carette S, Leclaire R, Marcoux S, et al: Epidural corticosteroid
departamentul de urgen se vor obine radiografii simple ale injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus. New Engl J
regiunii spinale implicate care s includ incidene anteroposterioare Med 336: 1634, 1997. [PMID: 9171065]
i laterale. Dac se descoper leziuni osoase focale, se va efectua un 22. Portenoy R, Lipton R, Foley K: Back pain in the cancer patient: An
RMN al ntregii coloane. Trebuie menionat c radiografiile simple algorithm for evaluation and management. Neurology 37:134, 1987.
normale nu exclud metastazele epidurale. De fapt, mai mult de 60% [PMID: 2948135]
dintre pacienii cu limfom i metastaze epidurale au radiografii 23. HelwegLarsen S: Clinical outcome in metastatic spinal cord
simple normale.22 Dac pacienii au radiografii simple negative, ar compression: A prospective study of 153 patients. Acta Neurol Scand
trebui urmrii de medicul lor de familie timp de 5-7 zile pentru a se 94:269, 1996. [PMID: 15154529]
asigura c simptomatologia se amelioreaz i c nu se agraveaz.

BIBLIOGRAFIE
1. Mazanec D: Back Pain: Medical evaluation and therapy. Cleve Clin J
Med 62:163, 1995. [PMID: 7606828] DUREREA LA NIVELUL UMRULUI
2. Deyo R, Weinstein J: Primary care: Low back pain. New Engl J Med
344:363, 2001. [PMID: 11172169]
283 David Della-Giustina
Benjamin Harrison
3. Frymoyer J: Back pain and sciatica. New Engl J Med 318:291, 1988. D. Monte Hunter
[PMID: 2961994]
4. Hanley E: Distinguish the specific from the non-specific low back
pain. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst 55:195, 1996. [PMID: 8933949] Leziunile care afecteaz inelul/coafa rotatorilor sunt cea mai
5. Deyo RA, Loeser JD, Bigos SJ: Herniated intervertebral disk. Ann frecvent cauz de durere la nivelul umrului.1 Dei aceste leziuni
Intern Med 112:598, 1990. [PMID: 2139310] pot fi acute, ele apar mai frecvent n urma suprasolicitrii cronice.
6. Deyo RA, Rainville J, Kent DL: What can the history and physical Suprasolicitarea poate s produc modificri patologice n structura
examination tell us about low back pain? JAMA 286:760, 1992. inelului rotatorilor care progreseaz de-a lungul continuumului
7. Schmidt R, Markovchick V: Nontraumatic spinal cord compression. J
ncepnd cu bursit subacromial secundar iritaiei mecanice,
Emerg Med 10:189, 1992. [PMID: 1607626] progresnd la tendinita inelului rotatorilor, i n cele din urm
ducnd la rupturi pariale sau complete ale inelului rotatorilor.
8. Wisneski R: Infectious disease of the spine. Diagnostic and treatment
considerations. Orthop Clin North Am 22:491, 1991. [PMID: 1852425] Muncitorii care lucreaz cu braele deasupra planului orizontal i
atleii de toate vrstele, n special arunctorii de greuti, nottorii i
9. Baker AS, Ojemann RG, Swartz MN, et al: Spinal epidural abscess.
pasionaii de sporturi cu racheta sunt cei mai expui la leziunile de
New Engl J Med 293:463, 1975. [PMID: 1152860]
mk
283 DUREREA LA NIVELUL UMRULUI 871

suprasolicitare cronic. Leziunile acute ale inelului rotatorilor


Posterior
necesit de obicei un traumatism semnificativ cum ar fi hiperab-
ducia forat sau hiperextensia extremitii superioare.
Problemele care afecteaz alte structuri intrinseci ale com- Supraspinos
plexului articular al umrului pot de asemenea s provoace durere. n
plus, exist procese patologice extrinseci care pot determina iradi- Omoplat Acromion
erea durerii ctre umr i trebuie luate n calcul pentru diagnosticul
diferenial. O anamnez tinit i un examen clinic efectuat nele- Infraspinos
gnd anatomia complex i funcia umrului este esenial pentru a
stabili sursa durerii de umr. Stabilirea diagnosticului corect, iniierea
tratamentului adecvat i trimiterea la timp pentru urmrire sunt de
importan critic pentru a pstra funcia i mobilitatea umrului.
Muchi teres
ANATOMIE FUNCIONAL minor
Umrul este proiectat pentru mobilitate mai degrab dect pentru
stabilitate.2 Funciile sale sunt s ajute la poziionarea minii i a
extremitii superioare pentru micare precis i eficient, i s
asigure putere i energie micrilor extremitii superioare. Pentru a-
i ndeplini numeroasele sarcini, umrul utilizeaz trei oase, patru
articulaii i un set specializat de esuturi moi constnd din muchi,
tendoane, ligamente i burse.

FIG. 283-1. Vedere posterioar a umrului ilustrnd muchii inelului


Oase i articulaii
rotatorilor.
Humerusul, clavicula i scapula formeaz structurile osoase ale
complexului articulaiei scapulohumerale. Scapula are dou extensii
osoase, apofiza coracoid i acromionul, care ajut la protecia extremitatea superioar, oferind 30-50% din putere la abducie i
inelului rotatorilor i joac roluri importante n funcia umrului. 90% la rotaia extern (Fig. 283-1 i 283-2).
Cele patru articulaii ale umrului sunt: glenohumeral, acro- Supraspinosul se inser proximal n poriunea posterioar i
mioclavicular, sternoclavicular i scapulotoracic. Articulaia superioar a omoplatului, trece pe sub acromion i se inser pe
glenohumeral este o articulaie sferic i este axul central al marea tuberozitate humeral. Acest muchi iniiaz ridicarea braului
micrii umrului. Dei articulaia glenohumeral este cea mai i abducia umrului. Echilibreaz i fora muscular dezvoltat de
mobil articulaie din corp, este i cea mai puin stabil. Pentru a deltoid, pstrnd humerusul centrat n cavitatea glenoid n timpul
crete stabilitatea, articulaia se bazeaz pe trei componente. Prima contraciei deltoidului. Muchiul infraspinos se inser proximal pe
este capsula cavitii glenoide, care este un inel de esut fibros care faa posterioar a omoplatului imediat inferior de spina scapular. Se
nconjoar cavitatea glenoid. Capsula fibrocartilaginoas a cavitii inser pe faa posterioar a marii tuberoziti i acioneaz n
glenoide crete suprafaa ariei de contact a capului humeral cu fosa principal ca un rotator extern al braului (vezi Fig. 283-1). Muchiul
glenoid a crei suprafa este relativ redus. A doua component teres minor se inser proximal pe marginea lateral a omoplatului
const din trei ligamente glenohumerale, care cresc stabilitatea prin imediat inferior de infraspinos i se inser pe faa posterioar a
susinerea capsulei articulare. n final, patru muchi specializai, humerusului. Acesta funcioneaz congruent cu muchiul infraspinos
cunoscui sub numele de inelul rotatorilor ncadreaz articulaia
scapulohumeral oferind stabilitate semnificativ n timpul micrii. Apofiza coracoida
Articulaiile sternoclavicular i acromio-clavicular lucreaz
Anterior Acromion
mpreun pentru a contribuii la micarea scapulohumeral. Rotaia Supraspinos
articulaiei acromioclaviculare i ridicarea articulaiei sternoclavi-
culare permit ridicarea complet a braului. Articulaia scapulo-
toracic reprezint articulaia scapulei cu peretele toracic posterior.
Micarea scapular este esenial pentru micarea global a um-
rului: fiecare grad de micare scapulotoracic permite dou grade de Omoplat
micare glenohumeral. Capul lung
al tendonului
Muchii biceps
Muchiul deltoid, care mbrac complexul articular al umrului i i Subscapular
formeaz conturul acioneaz ca un puternic i independent sistem
elevator al umrului. mpreun cu muchiul pectoral, deltoidul este
principalul sistem care pune n micare extremitatea superioar.
Inelul rotatorilor este format din patru muchi: supraspinos,
infraspinos, teres minor i subscapular. Toi i au inseria proximal
pe scapul, traverseaz articulaia glenohumeral i se inser pe
extremitatea proximal a humerusului. Inelul rotatorilor funcioneaz
n principal ca un stabilizator dinamic al articulaiei glenohumerale. FIG. 283-2. Vedere anterioar a umrului ilustrnd muchiul
De asemenea, contribuie semnificativ la fora dezvoltat de supraspinos i capul lung al muchiului biceps.
mk
872 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

pentru producerea micrii de rotaie extern (vezi Fig. 283-1). SINDROMUL DE FRECARE/COMPRIMARE
Subscapularul este singurul muchi al inelului rotatorilor care se A INELULUI (COAFEI) ROTATORILOR
inser proximal pe faa anterioar a omoplatului. Se ataeaz de mica
tuberozitate i asigur rotaia intern a braului (vezi Fig. 283-2). (Bursita subacromial, tendinita inelului (coafei)
Capul lung al tendonului bicepsului, dei nu este considerat rotatorilor, tendinita supraspinoas, sindrom de arc
oficial parte a inelului rotatorilor, asist funcia inelului rotatorilor.
dureros)
Acest tendon traverseaz proximal anul bicipital al humerusului
printre mica i marea tuberozitate, trece printre tendoanele muchilor Micrile repetitive ale braului sau ale umrului deasupra planului
subscapular i supraspinos i penetreaz articulaia glenohumeral orizontal provoac intrarea capului humeral n spaiul subacromial
pentru a se insera pe capsul. (vezi Fig. 283-2). n timpul ridicrii (Fig. 283-4). Acest proces duce la pierderea mecanismului normal de
braului, tendonul capului lung al bicepsului coboar capul humeral, alunecare dintre coafa rotatorilor i esuturile moi asociate din arcul
pstrndu-l centrat n cavitatea glenoid. coracoacromial.
Sindromul de impingement al coafei rotatorilor se refer la
modificrile patologice care se produc la nivelul coafei rotatorilor,
Bursele
bursei subacromiale i altor esuturi moi din arcul coracoacromial
Bursele faciliteaz micarea ntre componentele articulaiei um- secundare acestei compresii repetitive.3 n trecut, aceste simptome
rului. Exist opt burse identificabile la nivelul complexului umrului. erau considerate entiti patologice separate, de exemplu bursit
Totui, doar bursa mare subacromial este semnificativ clinic. subacromial, tendinit a coafei rotatorilor, tendinit supraspinoas
Bursa subacromial este localizat extraarticular, partea sa supe- i sindromul de arc dureros. Totui, sindromul de impingement al
rioar ader de faa inferioar a deltoidului, i partea sa inferioar de coafei rotatorilor este terminologia curent care ncadreaz toi
inelul rotatorilor dispui subiacent. Aceast burs, lubrifiat de aceti termeni i procese patologice anterioare. Sindromul de
lichidul sinovial i nconjurat de un strat de esut adipos peribursal, impingement al coafei rotatorilor este principala cauz de durere i
ajut la o micare mai uoar, fr friciune ntre inelul rotatorilor i disfuncie a umrului.
structurile adiacente.
Fiziopatologie
Arcul coracoacromial
Comprimarea repetat a bursei, a coafei rotatorilor i a tendonului
Arcul coracoacromial este un concept anatomic important pentru a bicepsului produce modificri patologice n aceste structuri cu
nelege patologia umrului. Arcul este format de apofiza coracoid evoluie progresiv clasificat n trei etape. n etapa 1 se produc
posterior, de acromion anterior i de ligamentul coracoacromial, care edem i hemoragie reversibil n regiunea coafei rotatorilor. Dei
formeaz plafonul anterior al arcului (fig. 283-3). Capul humeral aceast etap poate s apar la orice vrst, este observat de obicei
asigur baza arcului. Acest arc definete spaiul n care funcioneaz la atleii tineri, sub vrsta de 25 de ani, care practic sporturi care
tendoanele inelului rotatorilor, tendonul capului lung al bicepsului i impun utilizarea excesiv a micrii de ridicare a umrului deasupra
bursa subacromial. planului orizontal. n timpul acestei etape, pacienii acuz durere
surd la nivelul regiunii anterolaterale a umrului care este agravat
Posterior Anterior de activitate i ameliorat de repaus. Evoluia clinic n acest punct
Ligament este de obicei reversibil cu repaus, modificarea activitii cu
Tendonul evitarea micrilor agravante, ageni antiinflamatori i ghea local.
supraspinosului Coracoacromial
Dac pacienii continu activitile care accentueaz durerea i
Burs nu urmeaz tratamentul prescris, atunci trauma mecanic repetat
subacromial secundar comprimrii poate progresa la etapa 2. n etapa 2, edemul

Tendonul
bicepsului Supraspinos
Burs
subacromial
Tendonul Ligament
scapulohumeral
infraspinosului
superior
Cavitate Ligament
glenoid scapulohumeral
mijlociu

Tendonul
muchiului
teres minor Ligament
scapulohumeral
inferior

FIG. 283-3. Vedere lateral a umrului ilustrnd arcul coracoacro-


mial cu inelul rotatorilor i bursa subacromial. FIG. 283-4. Comprimarea bursei subacromiale i a coafei rotatorilor.
283 DUREREA LA NIVELUL UMRULUI 873

i hemoragia progreseaz spre tendinit a coafei rotatorilor cu indic leziune de supraspinos. Pentru a testa infraspinosul i teres
fibroz secundar i ngroarea tendoanelor coafei i a burselor. minor: rotaia extern a umrului cu braul dispus paralel cu toracele,
Aceast etap este observat de obicei la pacienii cu vrste ntre 25 cotul flectat la 90 i antebraul n poziie neutr. Cotul este stabilizat
i 40 de ani. Totui, durata prelungit (sptmni sau luni) sau pe talie iar pacientul este instruit s-i roteasc braul n afar. Pentru
recurena simptomelor sunt elementele cele mai utile pentru a testa subscapularul, se menine cotul flectat la 90 i fixat pe
stabilirea acestui diagnostic. n timpul acestei etape, pacienii vor corpul pacientului, iar acesta rotete braul spre interior, n faa
acuza durere intens recurent sau cronic aprut n timpul corpului, mpotriva rezistenei.
activitilor zilnice, a activitilor intense i n timpul nopii. Durerea Exist manevre specifice, efectuate n cadrul examenului fizic,
nocturn este o durere intens, profund, care mpiedic somnul i care evideniaz semnele de impingement prin provocarea
apare n special cnd pacientul doarme pe umrul afectat sau doarme comprimrii coafei rotatorilor i bursei ntre capul humeral i arcul
cu braele deasupra capului. Tratamentul este conservator ca i coracoacromial. n manevra clasic de comprimare a lui Neer,
pentru etapa 1. Continuarea suprasolicitrii poate duce la etapa 3 de examinatorul mpiedic rotaia scapular cu o mn, n timp ce ridic
evoluie. Etapa trei const n rupturi ale coafei rotatorilor, ruptura uor braul ntins n flexie anterioar complet deasupra capului.
capului lung al bicepsului i a pintenilor osoi subacromiali. Aceast manevr comprim zona critic a coafei rotatorilor i bursa
Pacienii, n aceast etap, au un istoric de simptome i disfuncie ntre suprafaa inferioar a acromionului i marea tuberozitate
progresive i necesit adesea decompresie chirurgical a spaiului humeral. Un al doilea test, testul de comprimare Hawkins (Fig.
subacromial. 283-6), cere examinatorului s poziioneze braul pacientului la 90
Unele dintre cele mai precoce i mai semnificative modificri n abducie i 90 de flexie a cotului. Rotaia intern a braului prin
patologice ale coafei rotatorilor secundare comprimrii se produc n faa pacientului cu rotaia intern a umrului comprim coafa i
apropierea inseriei humerale a tendonului supraspinos. Aceast arie, bursa ntre capul humeral i ligamentul coracoacromial. Aceste teste
numit zona critic, este afectat precoce deoarece este o regiune sunt considerate pozitive dac reproduc durerea, dar nu pot fi
relativ avascular. Compresia repetat n aceast arie provoac utilizate pentru stadializarea sindromului de impingement deoarece
ischemie relativ, care duce n timp la degenerescen tisular i, n provoac simptomatologie n toate cele trei stadii de evoluie.
cele din urm, la ncetarea funciilor tisulare.3
Radiografia
Examenul clinic Radiografia joac un rol minor n stabilirea diagnosticului sindro-
La examinare poate fi prezent atrofierea prin neutilizarea muchilor mului de impingement al coafei rotatorilor, acesta fiind n primul
umrului dac simptomele au fost cronice (stadiile 2 i 3). Palparea rnd un diagnostic clinic. Totui, semnele radiologice precoce includ
inseriei coafei rotatorilor pe marginea lateral a extremitii scleroza nespecific i formarea chisturilor pe marea tuberozitate
proximale a humerusului va produce de obicei durere i sensibilitate humeral sau osteoartrita articulaiei acromioclaviculare. Aceste
accentuat. n timpul manevrelor de evaluare a amplitudinii mic- modificri sunt observate n sindromul de impingement al coafei
rilor, fibroza i cicatricele dezvoltate la nivelul tendonului pot rotatorilor, dar sunt nespecifice.3 Un semn specific, dar tardiv, este
produce crepitaii. Poate fi prezent i o senzaie de agare dac reprezentat de prezena unui pinten osos pe marginea anterioar a
esutul cicatrizat este prins sub acromion. Testarea forei musculare a acromionului.3 Acest pinten poate fi vzut pe incidena anteroposte-
coafei rotatorilor va decela un grad mic spre moderat de slbiciune rioar a umrului.
muscular. Durerea va fi de obicei prezent cnd se aplic rezisten.
Fiecare muchi al coafei rotatorilor poate fi izolat i testat individual.
Tratament n departamentul de urgen
Pentru a testa supraspinosul: braul n abducie la 90 i apoi
orientat spre anteriorla 30 cu policele ndreptat n jos n poziia aa- Scopul tratamentului sindromului de impingement al coafei rotato-
numit a "cutiei de bere goal" (Fig. 283-5). Durerea sau slbiciunea rilor este dublu: s reduc durerea i inflamaia i, mai important, s
muscular care apar n aceast poziie, cnd se opune rezisten, previn progresia procesului. Indiferent de stadiul de evoluie
identificat, un program de tratament conservator ar trebui s includ
urmtoarele:
1. Repaus relativ i modificarea activitii. Pacientul trebuie s evite
activitatea agravant i s minimizeze micrile membrelor
superioare deasupra capului. Dei pot fi recomandate perioade
scurte de susinere a braului n earf, imobilizarea complet
trebuie evitat pe ct posibil. Cel puin, pacientul trebuie s execute
exerciii de micri n articulaie (vezi mai jos) de trei sau patru ori
pe zi, pentru a reduce riscul de dezvoltare a capsulitei adezive.
2. Medicaia pentru reducerea durerii i inflamaiei. Analgezicele
sunt deseori necesare pentru controlul durerii n stadiile 2 i 3 de
evoluie. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt indicate n
cure de 7 pn la 21 de zile. Analgezia cu opioide, pe termen
scurt, este necesar pentru controlul durerii moderate sau severe.
3. Crioterapia. Aplicarea de ghea pe umrul afectat, timp de 10-15
min de dou sau trei ori pe zi, poate avea efecte analgezice i se
crede c reduce inflamaia i edemul local.
4. Micrile uoare n articulaie (n gradul de mobilitate permis de
tipul de articulaie). Dou exerciii simple pot ajuta pacientul s-i
FIG. 283-5. Poziia "cutiei de bere goal " care izoleaz tendonul menin mobilitatea glenohumeral. Pendulrile se efectueaz cu
supraspinos la examenul clinic. pacientul uor flectat din nivelul taliei, cu membrul toracic
mk
874 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

braul ntins, ridicarea unui obiect greu, sau prinderea unui obiect
greu cnd acesta cade. Dislocaiile glenohumerale reprezint o
cauz frecvent de rupturi acute de coaf a rotatorilor i incidena
acestor rupturi crete semnificativ la pacienii cu vrste mai mari de
40 de ani care prezint dislocri ale umrului.
Rupturile coafei rotatorilor sunt clasificate mai departe ca fiind
pariale sau complete (intereseaz ntreaga grosime a structurii
anatomice). Rupturile de grosime parial sunt de dou ori mai
frecvente dect rupturile complete i se produc de obicei n poriunea
inferioar a tendonului i au cea mai mare probabilitate de a se
produce la pacienii mai tineri n contextul unei traume acute. Tipul
i extensia rupturii au implicaii semnificative pentru prognosticul i
tratamentul final. Rupturile complete necesit de obicei tratament
chirurgical, n timp ce rupturile de grosime parial rspund deseori
la tratament conservator.
Dup cum a fost descris anterior, zona critic a coafei rotatorilor
este n apropiere de inseria humeral a tendonului. Compresia i
comprimarea repetitiv provoac ischemie n aceast regiune i, n
timp, aceasta degenereaz i n cele din urm se rupe. Supraspinosul,
datorit localizrii sale n arcul coracoacromial, este cel mai frecvent
afectat tendon al coafei rotatorilor. Zona critic este cea mai
FIG. 283-6. Test de comprimare Hawkins. Examinatorul aeaz
frecvent arie de ruptur a coafei rotatorilor (fig. 283-7).
umrul pacientului la 90 n abducie i cotul la 90 n flexie
Rupturile traumatice acute al unui tendon sntos al coafei
Examinatorul rotete apoi umrul intern i aduce braul n faa
rotatorilor necesit o for semnificativ. Rezistena ductil a unui
pacientului.
tendon normal este mai mare dect cea a osului; de aceea o leziune
de avulsie osoas a humerusului este mult mai frecvent dect o
atrnnd liber n faa corpului. Micrile uoare care descriu arcuri ruptur izolat a inelului rotatorilor secundar unui traumatism acut.
n sens orar i n sens trigonometric pn la atingerea niveluluide
toleran a durerii pot fi efectuate timp de 5-10 minute, de trei- Caracteristici clinice
patru ori pe zi. Dimensiunea arcurilor trebuie s creasc zilnic pe
msur ce simptomatologia o permite. Se cere pacientului s stea Pacienii cu rupturi ale coafei rotatorilor sunt aproape ntotdeauna
lng un perete la o lungime de bra i s i plimbe degetele n mai n vrst de 40 de ani; la tineri acestea sunt rare. Caracteristicile
clinice ale unei rupturi cronice ale coafei rotatorilor difer de cele ale
sus pe perete pn la atingerea nivelului de toleran a durerii,
unei rupturi acute. Doar aproximativ jumtate dintre pacienii cu
repetat de trei-patru ori pe zi.
rupturi cronice ale coafei rotatorilor i amintesc un traumatism
5. Micrile de ntindere i de cretere a forei. Cel mai bine este ca
specific sau un eveniment asociat cu debutul durerii i traumatismul
aceste exerciii s fie indicate de medicul de familie sau de
este de obicei nesemnificativ. Pacienii raporteaz mai frecvent un
ortoped i s fie efectuate sub supravegherea unui fizioterapeut.
istoric de durere progresiv, care este iniial descris ca fiind mai
6. Injecii cu corticosteroizi. Dei injeciile locale cu corticosteroizi,
intens noaptea. Durerea devine n cele din urm persistent.
n spaiul subacromial, pot avea eficien n ameliorarea durerii, Durerea poate fi descris ca fiind difuz, dar de obicei este localizat
efectele adverse includ atrofia i slbiciunea muscular i
distrucie tisular suplimentar. Injectarea direct n substana
tendonului poate duce la necroz i ruptur. Administrarea local
de corticosteroizi este cel mai bine lsat la latitudinea medicului
de familie sau a medicului ortoped.
7. Monitorizare. Reevaluarea clinic este recomandat de obicei
dup 7-14 zile.

RUPTURI ALE COAFEI ROTATORILOR


Rupturile coafei rotatorilor se manifest prin durere acut la nivelul
umrului i sunt secundare fie leziunilor traumatice acute, leziunilor
cronice sau extensiei unei leziuni cronice a tendoanelor coafei
rotatorilor. Rupturile cronice reprezint 90% din totalul rupturilor de
coaf a rotatorilor i sunt aproape ntotdeauna secundare degeneres-
cenei progresive din stadiul 3 de evoluie. Tendoanele sntoase ale
coafei rotatorilor rezist la injurie traumatic acut, cu condiia
absenei unor factori pretraumatici, cum ar fi: vrsta, stresul repetat
ntlnit la nottori sau juctori de baseball, administrarea local de
steroizi sau sindromul de comprimare.
Rupturile acute reprezint doar 10% din totalul rupturilor de
coaf a rotatorilor i sunt de obicei rezultatul unui traumatism FIG. 283-7. Ruptur a coafei rotatorilor. Imagine coronal RMN a
semnificativ. Contextul traumatic implic de obicei hiperabducia umrului relev rupturi n tendonul supraspinos la nivelul zonei
sau hiperextensia forat sau extrem, ca n cazul unei cderi pe critice (sgeat) cu edem (vrf de sgeat).
mk
283 DUREREA LA NIVELUL UMRULUI 875

n regiunea lateral a extremitii proximale a membrului superior. de inserie a tendoanelor coafei rotatorilor, pot fi de asemenea
Pacientul poate s raporteze atacuri de bursit i tendinit care au observate rareori. Pentru pacienii care se prezint cu afeciuni
rspuns iniial la repaus, ageni antiinflamatori i injecii cu gluco- traumatice acute i amplitudine limitat a micrilor umrului, o
corticoizi. Pe msur ce coafa rotatorilor slbete, frecvena, intensi- radiografie a scapulei efectuat n inciden n Y sau o radiografie n
tatea i durata simptomelor crete i rspunsul la tratamentele obi- inciden lateral axilar trebuie efectuat pentru a exclude dislocaia
nuite scade. Disfuncia umrului se agraveaz progresiv i afecteaz glenohumeral.5
munca, recreaia i activitile zilnice. Ridicarea braului, rotaia ex- Dei adesea nu sunt imediat disponibile n departamentele de
tern i ridicarea chiar i a obiectelor uoare agraveaz simptomele. urgen, RMN, ultrasonografia i artrografia sunt cele mai sensibile
n cazul leziunilor acute, cum ar fi o cdere sau prinderea unui teste de diagnostic a rupturilor coafei rotatorilor. Toate tind s
obiect greu, pacientul poate raporta o senzaie de "sfiere" la nivelul subestimeze magnitudinea rupturii, dar sunt frecvent utilizate de
umrului urmat de durere sever i incapacitatea de a ridica braul. specialiti pentru a evalua mai amnunit aceste leziuni.6
O ruptur acut a coafei rotatorilor va produce imediat durere i
disfuncie semnificativ. Asimetria poate fi observat datorit ede- Terapia n departamentul de urgen
mului local semnificativ. Micarea activ va fi limitat, cu incapaci-
Din punct de vedere practic poate fi foarte dificil distincia ntre o
tate de abducie sau rotaie extern a braului chiar i mpotriva unei
ruptur complet i una parial, sau chiar disticia ntre o leziune a
rezistenei minime. Testul de cdere a braului (vezi mai jos) este
coafei rotatorilor i alte afeciuni inflamatorii ale coafei rotatorilor.
pozitiv i semnele de comprimare sunt, tipic, pozitive, dar testarea
Principalele obiective ale tratamentului de urgen n caz de suspi-
lor poate s nu fie practic dup o leziune acut.
ciune de leziune a coafei rotatorilor sunt s ofere sprijin, protecie,
La examinare poate fi prezent atrofia prin neutilizare la paci-
ameliorare a durerii i, cel mai important s ajute la prevenirea altor
enii cu ruptur cronic de coaf a rotatorilor. Palparea poate produce
disfuncii i disabiliti. O earf pentru bra poate oferi sprijin i
disconfort n poriunea lateral a extremitii proximale a membrului
confort pn cnd simptomele acute scad n intensitate. Trebuie
superior sau n regiunea subacromial. Testul de ruptur, care este
evitat imobilizarea prelungit. AINS, analgezicele opioide, ghea i
utilizat pentru a evalua ruptura complet de coaf a rotatorilor, este
exerciii uoare de mobilizare a articulaiei (cum ar fi pendulrile i
sensibil i specific dac este efectuat de un examinator experimentat.
urcarea degetelor pe perete) trebuie prescrise pn la urmtoarea
Examinatorul plaseaz o mn pe cotul relaxat flectat al pacientului
prezentare la medic.
n timp ce cu cealalt mn palpeaz coafa rotatorilor (anterior fa
Dup leziunile acute, orice semn sau suspiciune de afectare
de acromion prin deltoid). Se palpeaz un defect la nivelul esutu-
neurovascular impune consult ortopedic de urgen. Pacienii cu
rilor moi (ruptur a coafei) i o eminen (marea tuberozitate
ruptur acut a coafei rotatorilor (cu sau fr istoric de simptomato-
humeral), atunci cnd membrul superior aflat n extensie complet
logie cronic) i cei cu disfuncie semnificativ trebuie s fie eva-
este mobilizat n rotaie uoar extern i intern. Acest test este mai
luai de un medic ortoped n cel mult o sptmn. Rupturile
uor de efectuat la pacienii cu durere cronic, deoarece cei cu le-
complete ale coafei rotatorilor necesit de obicei reconstrucie
ziuni acute pot s nu l tolereze din cauza micrilor limitate i
chirurgical, i rezultatele funcionale sunt mai bune dac intervenia
extrem de durerose.4
chirurgical este efectuat n interval de 3 sptmni de la momentul
Este necesar evaluarea gradului de micare activ i pasiv (test
producerii leziunii, nainte de instalarea retraciei, fibrozei, a
de amplitudine a micrii) a articulaiei glenohumerale i fora
degenerrii tendoanelor i a atrofiei musculare.
muchilor coafei rotatorilor. Majoritatea pacienilor cu rupturi vor
Rupturile pariale sau cele cronice pot rspunde la msuri con-
prezenta scderea forei musculare i durere la abducie, ridicare i,
servatoare mai mult dect leziunile acute; totui, se justific trimi-
cel mai frecvent, la rotaie extern. Testul de cdere a braului este
terea precoce pentru consult de specialitate pentru continuarea evalu-
pozitiv dac pacientul este incapabil s in sau s coboare membrul
rii, reabilitare i stabilirea indicaiei de reconstrucie chirurgical.
toracic aflat n extensie complet la nouzeci de grade abducie din
umr fr s-l scape. Crepitaiile i durerea sunt prezente de obicei la
testul de amplitudine a micrii. TENDINITA CALCIFICAT
Fiziopatologie
Semne radiologice Tendinit calcificat este o tulburarea autolimitant caracterizat prin
Radiografiile de umr sunt indicate de rutin la toi pacienii cu depunerea cristalelor de hidroxiapatit de calciu n unul sau mai
durere la acest nivel care se prezint pentru prima oar n departa- multe tendoane din coafa rotatorilor. n timp, depozitul de calciu
mentul de urgen, dei acestea furnizeaz doar ocazional informaii sufer o rezorbie spontan dureroas cu vindecarea ulterioar a
suplimentare pentru diagnostic. Cel mai adesea acestea relev tendonului. Degenerarea primar a tendonului ca rezultat al micro-
modificrile asociate cu patologia cronic de coaf a rotatorilor: traumatismelor repetate cronice, a vrstei sau a hipoxiei tisulare a
scleroza capului humeral, boala articular degenerativ a articulaiei fost considerat cauza principal a acestei tulburri. Cauza subia-
acromioclaviculare, osteofite pe suprafaa inferioar a acromionului cent a depozitelor rmne ns incert, tendinita calcificat nu a fost
i/sau a claviculei i un acromion deformat n form de crlig. Cel asociat definitiv cu nici o afeciune sistemic sau cu rupturile coafei
mai specific semn radiologic pentru rupturile mari de coaf a rotatorilor. Supraspinosul este de departe cel mai frecvent afectat
rotatorilor este ngustarea spaiului acromiohumeral (<7 mm).3 tendon, cu depunere de calciu de obicei n zona critic a tendonului
Nici un semn radiologic nu are valoare de diagnostic pentru o (1-2 cm proximal de inseria sa pe humerus). Oricare dintre ten-
ruptur acut a coafei rotatorilor, astfel nct diagnosticul trebuie s doanele coafei rotatorilor, ct i tendonul capului lung al bicepsului
se bazeze pe elemente clinice. Planul esutului adipos peribursal poate fi afectat.
(radiolucena curbliniar din zona marginii laterale a humerusului, Cum calcificarea se produce de-a lungul unei perioade de timp,
observat pe radiografia efectuat cu umrul n rotaie intern) poate pacienii sunt n general asimptomatici dar pot acuza durere uoar n
fi obliterat. n cazul unei rupturi mari, capul humeral poate s ias repaus sau noaptea. Durerea la abducie i o senzaie de "agare" pot
afar prin defectul din structura coafei rotatorilor i s fie poziionat fi prezente la micare. n timpul fazei resorbtive, durerea incapaci-
superior fa de cavitatea glenoid, dar acest lucru este rareori tant poate fi secundar proliferrii vasculare, formrii esutului de
remarcat. Fracturile mici, prin avulsie, ale humerusului, la punctele granulaie i extravazrii cristalelor de calciu n bursa subacromial.
mk
876 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

Simptomele sunt de obicei autolimitante, durnd 1-2 sptmni sonografia terapeutic, stimularea electric nervoas transcutanat
n cele mai multe cazuri. Simptomele pot produce nivele variabile de (SENT) i administrarea oral de steroizi sunt alte modaliti care
durere i disfuncie a umrului i pot s dureze cteva luni (perioada pot fi indicate de medicul de familie.8 Pacientul trebuie s fie evaluat
postcalcificare). Capsulita adeziv este cea mai frecvent compli- de un ortoped n interval de 1 sptmn. Tendinita calcificat este
caie a tendinitei calcificate i poate fi responsabil de apariia mai un proces autolimitant n vasta majoritate a cazurilor. ndeprtarea
multor simptome cronice. chirurgical a depozitelor de calciu este luat n calcul de obicei doar
dup ce au fost epuizate toate msurile de terapie conservatoare.
Aspecte clinice
Pacienii de vrst mijlocie sunt afectai mai des, acest proces fiind CAPSULITA ADEZIV
rareori observat la pacienii cu vrste peste 70 de ani. Femeile au o Capsulita adeziv, denumit frecvent sindromul umrului ngheat,
probabilitate mai redus de a fi afectate dect brbaii, dar calcifi- ncepe ca o inflamaie dureroas a articulaiei glenohumerale, urmat
carea este adesea prezent bilateral. de eventuala fibroz a capsulei articulare i de restricionarea mi-
Debutul durerii coincide de obicei cu resorbia depozitului de crii umrului. Capsulita adeziv primar sau idiopatic este asociat
calciu mai degrab dect cu formarea lui. Pacienii simptomatici cu o larg varietate de afeciuni nenrudite, inclusiv postmenopauza,
relateaz instalarea brusc a durerii la nivelul umrului, de obidei n diabetul, boli tiroidiene, neoplasmele pulmonare i bolile auto-
repaus i orice micare a umrului declaneaz durere semnificativ. imune. Capsulita adeziv secundar prezint semne clinice i
Durerea este adesea mai intens noaptea i mpiedic somnul. modificri patologice similare, dar apare datorit unei cauze cunos-
n timpul unui atac acut cu durere intens, pacienii i in braul cute, cum ar fi imobilizarea prelungit dup un traumatism,
ncruciat peste corp i adesea refuz s l mite. Testele de laborator intervenie chirurgical, sau accident vascular, sau o afeciune
nu sunt necesare i sunt adesea normale la majoritatea pacienilor. inflamatorie principal a umrului cu ar fi sindromul de impinge-
Un punct de sensibilitate dureroas maxim poate fi palpat la ment al coafei rotatorilor sau tendinita bicipital. Afeciunea se
nivelul extremitii proximale a humerusului n apropiere de inseria remite cu terapie conservatoare la majoritatea pacienilor, dei unii
tendinoas a coafei rotatorilor. Gradul de micare activ i pasiv al pacieni rmn cu durere rezidual sau rigiditate articular.
articulaiei glenohumerale prezint de obicei nivele variate de
limitare. Trebuie evaluate flexia, extensia, abducia i rotaia
Fiziopatologie
intern/extern a acestei articulaii. Pot fi prezente, de asemenea,
atrofia muscular i crepitaiile. Au fost descrise patru etape de evoluie a acestei tulburri pe baza
rezultatelor artroscopice i clinice, corelate cu modificrile
patologice ale capsulei. Totui, exist controverse cu privire la clasi-
Semne radiologice ficarea capsulitei adezive, iar pacienii nu urmeaz neaprat aceste
Radiografiile de rutin ale umrului pot releva depozite de calciu, iar etape ale bolii ntr-un mod uniform.9
radiografiile efectuate n incidena anteroposterioar cu humerusul n Etapa 1, care se produce n primele 2-3 luni, este marcat de
poziie neutr, ct i n rotaie extern i intern, pot crete sensibili- inflamaia acut a sinovialei cu limitarea micrii umrului datorit
tatea acestui examen. n timpul fazei iniiale, de formare, depozitele durerii. Etapa 2 (etapa de nghe), care se produce ntre lunile 3 i 9,
de calciu sunt de obicei dense i bine definite dac sunt vizualizate. este caracterizat de o scderea a mobilitii umrului n urma
Totui, prezena calcificrilor vizibile nu este neaprat specific ngrorii i cicatrizrii capsulare i a durerii cronice. n etapa 3
pentru aceast afeciune. Calcificarea n tendoanele coafei rotatorilor (etapa ngheat), care se produce ntre lunile 9 i 15, durerea s-a
este descoperit pe radiografii la aproximativ 7% dintre pacienii cu redus la un nivel sczut, dar capsula este mai fibrotic i groas, iar
vrste peste 30 de ani cu durere la nivelul umrului. La pacienii flexia, abducia i rotaia intern/extern sunt n continuare sczute
asimptomatici ntre 31 i 40 de ani, 10-20% prezint calcificarea semnificativ. Etapa 4 (etapa de dezghe), care apare n general dup
coafei rotatorilor pe radiografiile de rutin. Dintre aceti pacieni, 15 luni, este asociat cu durere minim i ameliorarea progresiv a
doar 35-45% vor deveni n cele din urm simptomatici. n schimb, amplitudinii micrilor umrului.9
majoritatea pacienilor evaluai n departamentul de urgen prezint
mai degrab durerea acut din timpul fazei resorbtive, cnd depo-
zitele de calciu sunt slab definite i mai puin vizibile. Aspecte clinice
Durerea este descris de obicei ca fiind difuz i persistent, este
Terapia n departamentul de urgen slab localizat i adesea se extinde de-a lungul membrului superior.
Durerea este adesea descris ca fiind mai intens noaptea i este
Tratamentul este similar cu cel pentru sindromul de impingement al
prezent i n repaus, n special n stadiile precoce de evoluie. Un
coafei rotatorilor. n timpul unui atac acut, AINS, analgezicele
umr dureros, nepenit este rezultatul caracteristic la examinare.
opioide i gheaa ajut la calmarea durerii intense. Poate fi utilizat
Gradul de micare activ i pasiv este limitat, n special la abducie
susinerea umrului cu o earf pe perioade scurte de imobilizare,
i rotaie intern/extern. Poate fi prezent atrofia prin neutilizarea
dar imobilizarea prelungit trebuie evitat pentru a preveni pierderea
articulaiei umrului. Durerea nu este n general reproductibil prin
mobilitii articulare. Pacientul trebuie instruit s-i sprijine umrul
palpare, dar este prezent la terminarea micrii. Testele de compri-
n abducie pe sptarul unui scaun ct de des este tolerabil. Dormitul
mare sunt dificil de efectuat datorit micrii restricionate. Dislo-
cu o pern sub axil poate de asemenea ajuta la prevenirea limitrii
carea posterioar glenohumeral trebuie ntotdeauna suspectat la
mobilitii. Aplicarea local de cldur poate fi utilizat odat ce s-
pacientul cu micarea restricionat a articulaiei umrului, ntr-un
au diminuat simptomele acute. Exerciiile uoare i progresive de
context clinic corespunztor.
flexie-extensie trebuie subliniate ca importan i ncurajate. Terapia
fizic este indicat la pacienii cronici care au amplitudinea micrii
umrului limitat semnificativ. Semne radiologice
Exist controverse cu privire la eficacitatea injectrii de Nu exist semne radiologice specifice n afar de osteopenia din
corticosteroizi subacromial,7 aa c aceasta decizie este cel mai bine cazurile cu evoluie ndelungat. Radiografiile sunt indicate pentru a
lsat la latitudinea medicului de familie sau a ortopedului. Ultra- exclude alte afeciuni, cum ar fi luxaia (dislocarea) posterioar
mk
283 DUREREA LA NIVELUL UMRULUI 877

glenohumeral dup un traumatism sau dup o criz convulsiv. umrului afectat cnd examinatorul se opune supinaiei antebraului,
dei scdera forei musculare poate fi de asemenea evideniat n caz
Terapia n departamentul de urgen de leziune sau ruptur muscular. TestulYergason (fig. 283-8) poate
fi de asemenea utilizat pentru a diagnostica tendinita bicepsului.
Obiectivele generale ale tratamentului, indiferent de stadiul de
Examinatorul se opune de asemenea supinaiei antebraului cu
evoluie, sunt reducerea durerii i iniierea restabilirii funciilor
umrul n aducie i cotul flectat la 90 de grade. Un test pozitiv
articulare. AINS, analgezicele, gheaa i exerciiile progresive de
provoac durere n poriunea proximal a anului bicipital.
flexie-extensie trebuie prescrise n departamentul de urgen.
Imobilizarea umrului n earf trebuie evitat dac nu este absolut Tendonul se poate subluxa sau disloca momentan din anul
necesar. Dac este aplicat la pacienii aflai n stadiul 1 precoce al bicipital dac ligamentul transhumeral, care formeaz plafonul
bolii, cu durere sever, utilizarea sa trebuie ntrerupt ct de repede anului, se rupe datorit degenerrii sau unui traumatism acut.
posibil pentru a preveni pierderea suplimentar a mobilitii Supinaia antebraului creia i se opune rezisten poate provoca
articulare secundare restriciei capsulare mai accentuate. subluxaie care este palpabil i nsoit de o senzaie de pocnitur
Reevaluarea este asigurat de medicul de familie sau de ortoped dureroas cnd tendonul subluxeaz.
dup o sptmn, pentru iniierea terapiei fizice i evaluarea Ruptura tendonului bicepsului este aproape ntotdeauna proxi-
indicaiei de administrare local injectarea de steroizi. mal, i ca n cazul leziunii coafei rotatorilor, este datorat micro-
fisurilor i altor modificri degenerative legate de vrst ce apar n
aceast regiune a tendonului. La pacienii mai tineri, traumatismele
AFECIUNI ALE TENDONULUI BICEPSULUI uoare pot provoca ruptura complet a tendonului bicepsului care
Fiziopatologie este indicat de o pocnitur sau plesnitur audibil urmat de durere
Afeciunile tendonului bicepsului pot fi o surs de durere la nivelul sever. La examinare, semnul clasic este descris ca deformarea
umrului i pot fi secundare compresiei progresive, inflamaiei izolate "Popeye" provocat de contracia distal a corpului muchiului.
sau lezrii tendonului. Tendonul capului lung al bicepsului este situat Supinaia este ineficient dar flexia umrului rmne puternic
anterior i superior fa de capul humeral i trece prin anul bicipital datorit prezenei altor muchi flexori intaci la nivelul cotului.
nainte de a se insera n poriunea superioar a capsulei glenoide (vezi (capul scurt al bicepsului i muchiul brahial).
Fig. 283-2 i 283-3). Tendonul se poate inflama, poate subluxa din
anul bicipital sau se poate rupe complet. Rupturile traumatice acute Terapia n departamentul de urgen
ale tendonului bicipital sunt discutate n C ap. 271. Tendinita i subluxaia sunt gestionate conservator cu utilizarea de
scurt durat a unei earfe, la nevoie, pentru suport i confort.
Aspecte clinice Analgezicele i agenii antiinflamatori pot fi folosite n combinaie
Tendinita bicipital se manifest prin durere acut, intens, localizat cu repausul relativ, utilizarea gheii timp de 10-15 min de cteva ori
la nivelul feei anterioare a umrului. Palparea tendonului n anul pe zi, i ridicarea pentru a reduce edemul. Este indicat mobilizarea
bicipital reproduce durerea intens. Supinaia antebraului, una dintre precoce cu exerciii de ntindere, cu reevaluare atent prin medicul
principalele funcii ale bicepsului, va reproduce de asemenea de familie.
durerea, n special cnd se aplic rezisten. Testul Speed identific Tendinita bicipital se remite de obicei cu terapie conservatoare.
scderea forei sau inflamaia tendoanelor bicipitale. O for descen- Reevaluarea prin medicul de familie dup o sptmn va fi sufi-
dent este aplicat pe antebraul pacientului cu policele n poziie cient. Consultaia ortopedic trebuie rezervat pentru cazurile
ridicat. Umrul pacientului este flectat la 60 de grade i cotul este n severe sau cele care nu rspund la un regim de tratament conservator.
extensie complet. Un rezultat pozitiv este indicat de durerea Chirurgia de decompresie i tenodeza bicepsului sunt opiuni pentru
important care apare la palparea tendonului n anul bicipital al acest subset de pacieni. 10 Ruptura tendonului bicipital necesit
adesea reparaie chirurgical astfel c cea mai bun opiune este
trimiterea la un medic ortoped n 24-48 h.

OSTEOARTRITA
Deoarece articulaia scapulohumeral nu are rol n susinerea greu-
tii corpului, osteoartrita primar este rar. Atunci cnd se produce,
prezentarea este similar cu cea a bolii degenerative n alte arti-
culaii; pacientul simte debutul gradual i progresiv al durerii, care se
agraveaz la micare i se amelioreaz n repaus. Aceasta se produce
concomitent cu boala degenerativ a articulaiei acromioclaviculare.
Osteoartrita secundar este mai frecvent i este de obicei
asociat cu o fractur anterioar, luxaii recurente sau cu o boal
reumatic, metabolic sau endocrin subiacent. Tratamentul n
departamentul de urgen al artritei primare i secundare include
administrarea de analgezice, ageni antiinflamatori i exerciii uoare
pentru a pstra amplitudinea micrilor. Se va trimite pacientul
pentru continuarea evalurii posibilelor afeciuni subiacente reu-
FIG. 283-8. Testul Yergason este utilizat pentru a identifica tendinita matice sau inflamatorii.
de bicipital. Cu cotul pacientului flectat la 90, examinatorul
palpeaz anul bicipital n timp ce pacientul ncearc supinaia DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL DURERII
antebraului mpotriva rezistenei. Durerea sau instabilitatea la
nivelul anului bicipital proximal indic tendinit bicipital sau
DE LA NIVELUL UMRULUI
subluxaia tendonului. Dei afeciunile coafei rotatorilor i a altor structuri intrinseci ale
mk
878 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

umrului sunt cele mai frecvente cauze de durere la acest nivel, infarctul miocardic, pneumonia, embolia i infarctul pulmonar.
afeciunile extrinseci, din afara complexului articular scapul Orice patologie toracic sau abdominal care irit diafragmul poate
ohumeral, pot prezenta durere care iradiaz spre umr. Diagnosticul de asemenea s produc durere iradiat n umr. Entitile patologice
diferenial include afeciuni ale coloanei cervicale, leziuni ale abdominale care produc durere la nivelul umrului includ afeciunile
plexului brahial, tromboza de arter axilar, leziunea nervului supra- tractului biliar, trauma sau inflamaia splenic, perforaia visceral
scapular, sindromul de apertur toracic superioar, tumora Pancoast sau sarcina ectopic rupt.
i diverse afeciuni toracoabdominale.
Gtul este cea mai frecvent surs de durere care este BIBLIOGRAFIE
transmis/iradiaz ctre umr. Boala degenerativ a coloanei 1. Stevenson JH, Trojian T: Evaluation of shoulder pain. J Fam Pract
cervicale, boala degenerativ a discurilor vertebrale i nucleul pulpos 51:605, 2002. [PMID: 12160496]
herniat pot transmite durere ctre umr. Pacientul cu hernie de disc la
2. Blake R, Hoffman J: Emergency department evaluation and treatment
nivelul C5-C6 poate prezenta durere foarte asemntoare cu cea din
of the shoulder and humerus. Emerg Med Clin North Am 17:859,
afeciunile coafei rotatorilor. Examinarea atent i amnunit a
1999. [PMID: 10584106]
coloanei cervicale i examinarea neurovascular complet trebuie
incluse n evaluarea oricrui pacient cu durere la nivelul umrului. 3. Resnick D (ed): Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Philadelphia,
Vezi cap. 281 pentru discuii legate de durerea cervical. WB Saunders, 2002.
Leziunea plexului brahial poate provoca transmiterea durerii 4. Wolf E, Agrawal V: Transdeltoid palpation (the rent test) in the
ctre umr i poate produce scderea forei i atrofia muchilor diagnosis of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 10:470, 2001.
umrului la cteva sptmni posttraumatic. Explorarea radiografic [PMID: 11641706]
a coloanei vertebrale cervicale trebuie inclus n evaluarea UPU a 5. Soohoo N, Rosen P: Diagnosis and treatment of rotator cuff tears in
pacienilor cu interesare sau cu suspiciune de leziune de plex brahial. the emergency department. J Emerg Med 14:309, 1996. [PMID:
Nevrita de plex brahial este rar, dar poate fi foarte dureroas. Se 8782025]
presupune c este de origine viral. Inflamaia plexului brahial poate 6. Bryant L, Shnier R, Bryant C: A comparison of clinical estimation,
duce la scderea forei i atrofiere a muchilor complexului articular ultrasonography, magnetic resonance imaging, and arthroscopy in
al umrului n cteva sptmni de la debutul durerii. Nevrita de plex
determining the size of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg
brahial este de obicei autolimitant. Este indicat consultul neurologic
11:219, 2002. [PMID: 12070492]
dac este suspectat aceast afeciune.
Cea mai important leziune vascular care poate provoca durere 7. Speed CA, Hazleman BL: Calcific tendinitis of the shoulder. New
la nivelul umrului este tromboza acut a arterei axilare. Trauma- Engl J Med 340:1582, 1999. [PMID: 10332023]
tismele mecanice repetate sau suprasolicitarea brusc prin ridicarea 8. Wainner RS, Hasz M: Management of acute calcific tendinitis of the
de obiecte grele pot comprima i contuziona intima arterei axilare, shoulder. J Orthop Sports Phys Ther 27:231, 1998. [PMID: 9513869]
cu risc de tromboz. 9. Hannafin JA, Chiaia TA: Adhesive capsulitis: A treatment approach.
Compresia nervului suprascapular poate provoca durere la Clin Orthop 372:95, 2000. [PMID: 10738419]
nivelul umrului. Acest nerv i are originea n rdcinile nervoase 10. Curtis AS, Snyder SJ: Evaluation and treatment of biceps tendon
distale C5-C6 din plexul brahial i merge posterior spre fosa pathology. Orthop Clin North Am 24:33, 1993. [PMID: 8421614]
suprascapular. Poate s rmn fixat sub ligamentul transvers la
nivelul fosei suprascapulare. Leziunile de traciune secundare
micrilor brute pot de asemenea leza nervul. La examinare vor fi
descoperite de obicei atrofierea infraspinosului, cu scderea forei i
rotaie extern secundare. Tratamentul iniial este conservator.
Studiile electromiografice i ale vitezei de conducere nervoas vor URGENE N AFECIUNILE
releva ntinderea i localizarea leziunii. Intervenia chirurgical
pentru decompresie se va lua n calcul dac msurile conservatoare 284 REUMATICE SISTEMICE
sunt ineficiente. Richard C. Chandler
Compresia plexului brahial i a vaselor de snge proximal de Mary Chester Morgan Wasko
umr, sindromul de apertur toracic superioar, pot provoca
durere la nivelul umrului. Femeile de vrst fertil sunt afectate de
trei ori mai frecvent dect brbaii. Trunchiul medial al plexului Bolile reumatologice sistemice duc rareori la afeciuni care pun viaa
brahial este afectat mai frecvent, i simptomele implic de obicei n pericol i, cnd se ntmpl acest lucru, acestea sunt de obicei
durere care iradiaz prin umr, pe marginea medial a antebraului i rezultatul leziunilor organelor interne, cum ar fi hemoragia alveolar
ocazional n degetul mic i inelar. Pacienii pot identifica de obicei din LES sau disecia de arc aortic din arterita temporal.1 Alternativ,
micri care reproduc simptomele. Evaluarea radiologic poate condiia patologic cu risc vital poate fi o complicaie a tratamen-
releva dovezi ale unei fracturi anterioare de clavicul cu consolidare tului n sine, cum ar fi infecia n cadrul imunosupresiei sau
vicioas sau prezena unei coaste cervicale care comprim plexul hemoragia gastrointestinal, complicaie a medicaiei antiinflama-
brahial. Decompresia chirurgical poate fi luat n calcul dac torii nesteroidiene (AINS) utilizate. Fiecare dintre acestea poate
simptomele sunt debilitante sau refractare la msurile conservatoare conduce la morbiditate important i mortalitate crescut, dac nu
Tumora Pancoast poate comprima plexul brahial pe peretele este recunoscut i tratat prompt.
toracic producnd durere la nivelul umrului. Pacientul poate simi Acest capitol discut urgenele reumatologice din perspectiva
durele local sau radicular sau o senzaie de plenitudine n fosa afectrii organ-sistem mai degrab dect din perspectiva entitii
supraclavicular. patologice n sine. Tabelul 284-1 evideniaz urgenele din patologia
n sfrit, un mare numr de afeciuni toracoabdominale pot musculoscheletal care impun evaluarea prompt i diagnosticul
produce durere la nivelul umrului. Acestea includ: ischemia i diferenial pentru fiecare dintre acestea.
mk
284 URGENE N AFECIUNILE REUMATICE SISTEMICE 879

URGENE REUMATICE ASOCIATE secundar. Pacienii cu dermatomiozit i polimiozit ar putea fi prea


CU RISC VITAL astenici pentru a putea produce retracii intercostale, astfel nct
btile aripilor nazale pot fi singurul semn de insuficien respira-
Cile aeriene i aparatul respirator torie. Dac nu este asociat pneumonia de aspiraie, radiografia
Bolile reumatice sistemice pot produce disfuncii respiratorii cu risc toracic este de obicei normal sau arat elevarea diafragmului.
vital prin obstrucie de ci aeriene sau insuficien respiratorie Internarea pacienilor cu miozit i semne de insuficien respiratorie
(Tabelul 284-2).2 Policondrita colabant este o boal inflamatorie este recomand n anticiparea nevoii de intubaie. Evoluia clinic
care afecteaz cartilagiile i care de obicei debuteaz brusc cu poate fi urmrit la patul bolnavului prin determinarea volumului
durere, eritem i edem nazal sau auricular. Cile aeriene sunt afectate inspirator de vrf i a ratei sau a volumului expirator. Insuficiena
n aproximativ jumtate din cazuri, prin inflamaia, distrucia i, n respiratorie este predictibil pentru un efort inspirator maxim mai
cele din urm, colabarea cartilagiilor traheobronice, cu obstrucie mic de 30% din cel ateptat sau o capacitate vital mai mic de 50%
secundar. Pacienii raporteaz sensibilitate cervical pe ariile de din cea ateptat.
proiecie ale structurilor cartilaginoase i disfonie (rgueal). Durerea toracic cu caracter pleuritic este neobinuit n AR, dar
Uneori, pot prezenta dispnee, tuse sau stridor. Exacerbrile repetate n LES pn 50 % dintre pacieni au pleurezie simptomatic pe
pot, n cele din urm, s duc la asfixiere. n timpul exacerbrilor parcursul evoluiei bolii.3 Efuziile pleurale sunt frecvente n spectrul
acute este indicat spitalizarea pacientului pentru supraveghere bolilor reumatice. Efuziile reumatice, infecioase i maligne sunt
atent i corticoterapie cu doze mari. n cazurile severe ar putea fi adeseori exudate n care predomin fie celulele polimorfonucleare,
necesar traheostomia de urgen. fie cele mononucleare. La pacienii fr insuficien renal, AINS
Pn la 25% dintre pacienii cu artrit reumatoid (AR) pot (de ex. indometacin n doze de 25 pn la 50 mg de trei ori pe zi) se
prezenta afectarea articulaiilor cricoaritenoide, cu durere secundar dovedete a fi, de obicei, benefic. Prednisonul 10 mg oral de trei ori
care este agravat de deglutiie/vorbire, i care poate iradia spre pe zi este util pentru pacienii care nu rspund la acest regim.
ureche. Afectarea sever a articulaiilor cricoaritenoide poate Alte complicaii pulmonare serioase pot fi asociate cu alte boli
produce disfonie, stridor i obstrucie de ci aeriene, impunnd reumatice. Hemoragia pulmonar poate complica boala Goodpasture,
laringoscopia de urgen i/sau traheostomia. LES, vasculitele autoimune i granulomatoza Wegener. Spondilita
Pe lng obstrucia cilor aeriene, procesul inflamator poate ankilopoetic, sclerodermia i mai rar AR i alte boli reumatice pot
afecta musculatura respiratorie cu insuficien respiratorie duce dezvoltarea fibrozei pulmonare. Pacienii pot prezenta decom-
pensri acute, dup un istoric de declin, lent i bine tolerat. Cu toate
acestea, n polimiozit, chiar i n contextul unei afectri musculare
TABELUL 284-1. Semnele i simptome clinice ale urgenelor din inactive, poate apare pneumonie interstiial care evolueaz rapid i
bolile musculoscheletale conduce la insuficiena respiratorie fulminant. Pacienii cu insu-
Aspecte clinice Diagnostic diferenial ficien respiratorie acut trebuie s fie spitalizai pentru a exclude
Anamneza de traumatism Leziuni de esut moale, leziuni interne, sau infecia i pentru terapie imunosupresoare agresiv.
semnificativ fracturi
Articulaii calde, tumefiate Infecie, boal reumatic sistemic, gut, Afectarea cardiac
pseudogut Pericardita este una dintre cele mai frecvente afeciuni cardiace
Semne i simptome sistemice Infecie, sepsis, boal reumatic sistemic, asociate cu bolile reumatice, mai ales n AR i artrita reumatoid
(de ex. febr, scdere neoplazii juvenil (ARJ).4,5 LES produce frecvent pericardit simptomatic,
ponderal, stare general de mai ales la vrstnici, i poate fi asociat cu simptome care apar n
ru) valuri, cum ar fi eritem, ulceraii orale sau dureri articulare. Simpto-
Stare de astenie cu semne: mele au tendina de a fi consecvente de la un val la altul, de aceea
Focale Leziuni nervoase focale (sindrom de evaluarea sistematic este foarte important. Suspiciunea de neo-
compartiment, neuropatie de compresie, plazie i infecie trebuie luat n considerare n cazul pericarditelor
mononeuritis multiplex, boal de neuron simptomatice. Tratamentul cu AINS sau indometacin este similar cu
motor, radiculopatie *) cel din pleurezie. Complicaiile pericarditei, cum ar fi tamponada
Difuze Miozit, miopatie metabolic, toxine, pericardic i pericardita constrictiv sunt rare n AR i LES.
sindrom paraneoplazic, boal n timp ce terapia a mbuntit mult supravieuirea pe termen
neuromuscular degenerativ, mielopatie,* lung n LES, mortalitatea tardiv prin ateroscleroz prematur este n
mielit transvers cretere. Durerea precordial din LES nu se datoreaz ntotdeauna
Durere neurogen (arsur, serozitei sau costocondritei, mai ales n contextul unei evoluii
amoreal, parestezie): ndelungate, iar ischemia miocardic ntotdeauna trebuie s fie luat
Asimetric Radiculopatie,* distrofie simpatic reflex, n considerare n diagnosticul diferenial.
neuropatie de compresie Infarctul miocardic (IM) din bolile reumatice nu este de obicei
Simetric Mielopatie,* neuropatie periferic corelat cu patologia de baz. Excepiile notabile sunt boala Kawasaki
Caracteristici de durere Boal vascular periferic, arterit cu celule i poliarterita nodoas (PAN). PAN este o form de vasculit care
claudicativ gigante (durere de maxilar), stenoz de afecteaz arterele de calibru mic i mediu tegumentare (rash-ul
canal spinal lombar nodular, urticarian sau multiform), intestinale (angina abdominal) i
renale (hipertensiune, hematurie). Arterele coronare sunt de obicei
*Radiculopatia i mielopatia pot fi secundare unor procese infecioase, afectate.
neoplazice sau mecanice. Febra reumatic acut (FRA) rmne o cauz important de
Sursa: Cu permisiunea autorilor, din American College of Rheumatology Ad pancardit. FRA apare la cteva sptmni dup o faringit strepto-
Hoc Committee on Clinical Guidelines: Guidelines for the Initial Evaluation cocic cu streptococ de grup A. Ea este precedat de febr i de poli-
of the Adult Patient with Acute Musculoskeletal Symptoms. Arthritis Rheum
39(1):2, 1996. artrit acut la aduli sau de artrit migratorie la copii. Unii pacieni
mk
880 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

TABELUL 284-2. Manifestri respiratorii n bolile reumatice


Boala Frecvente Ocazional Rare
LES Serozite, exudate Infiltrate Hemoragie, sindromul plmnilor
micorai, fibroz
AR Noduli, exudate Fibroz pulmonar Obstrucie cricoaritenoid
Spondiloartropatii Fibroz pulmonar Infiltrate pulmonare, SDRA
Policondrit colabant Obstrucie de ci aeriene Colabare traheobronic
Polimiozit i dermatomiozit Hipoventilaie cu hipoxemie,
insuficien respiratorie
Pneumonie interstiial
Sclerodermie Fibroz pulmonar Hipertensiune pulmonar
Vasculite
Granulomatoza Wegener Sinuzit, ulceraii nazale, noduli Hemoragie
pulmonari, infiltrate, bronhospasm,
hemoptizie
Poliarterita nodoas Infiltrate periferice Pneumonie interstiial

Abrevieri: SDRA = sindromul de detres respiratorie acut; AR = artrit reumatoid; LES = lupus eritematos sistemic

au un debut mai insidios. Semnele de FRA includ prezena de noduli i sever. Cicatricile tisulare pot de asemenea s mpiedice
subcutanai, coree sau eritem marginat, dar numai o treime din conducerea cardiac producnd blocuri atrioventriculare. Policon-
pacieni prezint una dintre aceste manifestri. Diagnosticul se drita colabant poate produce insuficien aortic i anevrism aortic.
bazeaz pe documentarea afectrii clinice i a antecedentelor de Tabelul 284-4 prezint pe scurt afectarea cardiac din bolile
infecie streptococic. Se vor preleva exudate faringiene i se va reumatice.
determina antistreptolizina O (ASLO) sau titrul streptolizinei la
intervale de timp pentru a documenta creterea acestuia de 4 ori fa Insuficiena adrenal
de valoarea de baz n interval lun. Alte teste de baz includ:
Pacienii cu boli reumatice corticodependeni au risc de insuficien
radiografia toracic, ecocardiografia i ECG-ul pentru monitorizarea
adrenal, fie din cauza posibilelor situaii stresante medicale sau
carditei i reactanii de faz acut, cum ar fi: viteza de sedimentatare
traumatice, fie n urma ntreruperii brute a medicaiei steroidiene
a eritrocitelor (VSH) i proteina C-reactiv (PCR). Febra i artrita
prescrise. Simptomele frecvente de insuficien adrenal acut includ
rspund, de obicei, la tratamentul cu salicilai, dar administrarea
hipotensiune, letargie, modificri ale statusului mental i hipo-
salicilailor este indicat doar dup stabilirea unui diagnostic de
glicemie (vezi Capitolul 217). La pacienii cunoscui corticodendeni
certitudine. Pacienii rmn n repaus la pat, pn cnd parametrii
i care prezint semne de insuficien adrenal acut se adminis-
clinici i de laborator ncep s revin la normal.
treaz perfuzie cu ser fiziologic, glucoz i hidrocortizon 100 mg IV
Alte afeciuni sunt asociate cu artrita migratorie (Tabelul 284-3).
dac nu este necesar investigarea altor cauze de insuficien
Artralgiile cu caracter migrator pot apare n endocarditele bacteriene
adrenal. n cazul n care se impune investigarea altor cauze de
sau septicemia produs de bacterii patogene obinuite i n faza de
insuficien adrenal, hidrocortizonul este nlocuit cu dexametazon
prodrom a pneumoniilor cu mycoplasma sau fungi. Copiii cu pur-
4 mg IV deoarece aceasta nu interfer cu testul de supresie a ACTH
pur Henoch-Schnlein i boala serului la cefaclor au adeseori dureri
sau cu nivelele plasmatice de cortizol. Rar, pacienii care au primit
articulare migratorii i afectare periarticular. Boala Lyme n stadiul
tratament cu steroizi n ultimele 18 luni dezvolt insuficien
II se poate manifesta prin afectare articular cu caracter migrator i
adrenal. Ei pot prezenta n stadiile precoce, astenie, depresie,
care se remite n ore sau zile. Frecvent, adulii tineri cu poliartrit
fatigabilitate i vertij postural sau vrsturi cu risc vital. Biochimia
sunt empiric tratai cu penicilin intravenos pentru septicemie
seric nu arat de obicei hiponatremie sau hiperpotasemie la
gonococic (SG). Artrita din FRA nu rspunde la antibioterapie prin
pacienii cu insuficien adrenal produs dup ntreruperea
urmare, ameliorarea prompt este sugestiv pentru diagnosticul de
tratamentului cu prednison, deoarece steroizii nu au activitate
SG.
mineralocorticoid. Dac diagnosticul este incert, nainte de admi-
Boala cardiac valvular este o manifestare extraarticular
nistrarea de steroizi, este indicat determinarea concentraiei
recunoscut a spondilartropatiilor seronegative, mai ales la pacienii
plasmatice de cortizol n departamentul de urgen. n condiii de
cu spondilit ankilopoetic i HLA-B27-pozitiv. 6 Modificrile stress, glandele suprarenale cu funcie normal produc o concentraie
fibrotice ale valvei aortice sunt de obicei asimptomatice, cu plasmatic de cortizol mai mare de 20 g/dl.
disfuncie care apare mai frecvent la pacienii cu evoluie prelungit,

TABELUL 284-3. Afeciuni asociate cu artrita migratorie PATOLOGIA REUMATIC CU RISC CRESCUT
DE MORBIDITATE
Febra reumatic
Endocardita bacterian subacut Coloana cervical i cordonul medular
Purpura Henoch-Schnlein
Afectarea coloanei cervicale i complicaiile neurologice sunt
Hipersensibilitate la Cefaclor (copii) binecunoscute n artrita reumatoid i spondilita ankilopoetic. n
Septicemia: stafilococic, streptococic, meningococic, gonococic RA, formarea de panus i distrugerea structurilor ligamentare de
Infecii pulmonare: Mycoplasma, histoplasmoz, coccidioidomicoz susinere pot produce subluxaie atlantoaxial. 7 Spaiu atlanto-
Boala Lyme odontoid cu dimensiuni mai mari de 3,5 mm (care reprezint
mk
284 URGENE N AFECIUNILE REUMATICE SISTEMICE 881

valoarea normal), evideniat la flexia lateral este sugestiv pentru reumatic (PMR), o afeciune sistemic asociat care afecteaz
instabilitate (la copii, spaiul cu dimensiuni mai mici de 12, 4 mm indivizii de vrst medie-avansat, care se manifest de obicei prin
este normal). Compresia de cordon medular se poate produce brusc anemie de cauz neprecizat, fatigabilitate i dureri ale centurii i
secundar unei traume minore sau se poate instala insidios. Indiciile regiunii proximale a membrelor. AT este o arterit granulomatoas a
subtile includ: modificarea funciei intestinale sau a vezicii urinare, aortei toracice i a ramurilor sale; vasculitele i ischemia n teritoriile
deficite motorii, parestezii sau amoreli nou instalate. Instabilitatea de distribuie induc semne i simptome caracteristice: cefalee nou
poate duce la subluxaia posterioar a odontoidei, producnd vertij aprut, scalp sensibil, tulburri de vedere, diminuarea sau absena
sau alte manifestri asociate cu insuficiena circulatorie vertebral. pulsului brahial, claudicaia mandibular la masticaie sau vorbit i
Semnul Lhermitte, senzaia de oc electric care iradiaz de-a lungul semne sistemice. De obicei (dar nu ntotdeauna) VSH-ul este crescut
coloanei vertebrale produs de flexia dorsal a gtului, este un semn peste 50 mm/or, iar PCR >2,45 mg/dl, iar folosirea ambelor teste
clasic de instabilitate spinal cervical. Evaluarea forei musculare diagnostice crete specificitatea. Tulburrile prodromale de vedere
poate fi dificil la un pacient cu AR, astfel c diferenele subtile ntre preced aproape ntotdeauna orbirea. Un grad ridicat de suspiciune
reflexe au n mod special un caracter informativ. Radiografiile este necesar la evaluarea oricrei persoane cu vrst mai mare de 50
simple, CT de coloan cervical sau RMN sunt indicate n funcie de ani cu cefalee recent, tulburri de vedere sau claudicaie mandibu-
semnele clinice. lar, lingual sau a membrelor superioare. Diagnosticul de AT este
Coloana cervical anchilozat, neflexibil, la un pacient cu stabilit prin biopsia de arter temporal, dar tratamentul cu prednison
spondilartropatie seronegativ (de ex., spondilita ankilopoetic) de 60 mg/zi trebuie nceput nainte de biopsie dac diagnosticul este
prezint risc de fracturi la traumatisme minore.8 O lovitur puternic probabil. Tratamentul imediat n suspiciunea de AT poate mpiedica
din spate poate conduce la apariia unei noi dureri cervicale n orbirea i nu pare a modifica rezultatul biopsiei dac aceasta este
regiunea anchilozat. Apariia noii dureri cervicale impune anam- efectuat n decurs de o sptmn. Tratamentul PMR necesit doze
nez atent i examen clinic minuios, pentru diagnosticarea unui mici de prednison, de 10 pn la 20 mg/zi.
posibil traumatism cervical i decelarea leziunilor de nervi periferici. Sindromul Sjgren, infiltraia limfocitar a glandelor lacrimale i
Fracturile sunt cel mai frecvente transverse printr-un spaiu discal, salivare care produce uscarea gurii i a ochilor, poate s complice
amplificnd riscul de dislocare i compresie medular. multe boli reumatice sau poate s apar independent.11 El predispune
Intubaia pacienilor cu posibil afectare reumatic a coloanei pacientul la iritaie cornean, ulceraii i infecii secundare.
cervicale trebuie s fie efectuat de cel mai experimentat clinician n AR, ochiul rou necesit o evaluare atent. 12 Examinarea n
disponibil. Instabilitatea atlantoaxial trebuie suspectat, iar gtul lumin natural poate evidenia diferena dintre episclerit, care este
trebuie stabilizat n timpul intubaiei. de obicei autolimitat, i sclerit, care poate fi o urgen. Episclerita
Leziunile de cordon medular pot fi de asemenea produse de este o congestie nedureroas a vaselor episclerale, care confer
mielita transvers din LES sau de sindromul de arter spinal ochiului un aspect rou-roz; vederea este rareori afectat. Fiind
anterioar prezent la pacienii cu alte boli reumatice.9 Artera spinal autolimitat, nu se recomand niciun tratament. Sclerita produce
anterioar este ram direct din aort; disecia de aort, vasculitele sau durere ocular important, iar ochiul are o culoare roie violacee.
embolia pot afecta irigarea cordonului medular anterior producnd Rezultatele posibile sunt scderea acuitii vizuale i subierea
un tablou clinic diferit de cel din mielita transvers sau tumorile scleral cu ruptura acesteia i prognostic rezervat. Sunt necesare
metastatice prin prezervarea funciilor cordonului medular posterior doze mari de steroizi i un tratament oftalmologic intensiv.
(simul poziiei i sensibilitatea vibratorie).
Hipertensiunea
Ochiul Hipertensiunea se asociaz cu PAN, granulomatoza Wegener sau cu
Arterita temporal (AT), denumit i arterita cu celule gigante LES cu afectare renal, precum i cu AR cu toxicitate renal indus
(ACG), trebuie diagnosticat corect i tratat prompt pentru a medicamentos (de ex. nefrit sau necroz papilar renal). Hiper-
preveni dezvoltarea complicaiilor: cecitatea brusc instalat i tensiunea este o complicaie redutabil a sclerozei sistemice (sclero-
ireversibil.10 AT apare la 30% dintre pacienii cu polimialgie dermia), iar criza hipertensiv renal a fost principala cauz de deces
din sclerodermie pn la apariia inhibitorilor enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA).13 Cei mai susceptibili pacieni au modificri
TABELUL 284-4. Manifestrile cardiace ale bolilor reumatice cutanate rapid progresive i se prezint n primii ani de la stabilirea
diagnosticului cu suferine secundare hipertensiunii. Testele de
Boala Frecvent Ocazional Rar laborator evideniaz insuficien renal rapid progresiv i,
Lupus eritematos Pericardit Angin, miocardit Tamponad, pericardit frecvent, anemie hemolitic microangiopatic i trombocitopenie.
sistemic constrictiv Hipertensiunea este consecina sclerozei i hipoperfuziei glomerulare
Spondilit Stenoz / Sincop (drop attacks) care produc hiperreninemie. Deshidratarea secundar unei gastroen-
ankilopoetic insuficien terite sau terapiei diuretice poate precipita criza. Pacienii trebuie
aortic, disecie spitalizai i tratai prompt cu captopril. Orice intervenie, de
de aort exemplu administrarea de diuretice, care poate accentua hipovolemia
Policondrit Insuficien aortic, i procesul fiziopatologie subiacent trebuie evitat.
colabant disecie de aort
Polimiozit i Aritimii, miocardit Rinichii
dermatomiozit
Cele mai multe boli reumatice sistemice pot afecta funcia renal.14
Sclerodermia Fibroz miocardic, Cord pulmonar Glomerulonefritele sunt un determinant major al morbiditii la paci-
aritmii enii cu lupus i granulomatoz Wegener. Modificrile examenului
Vasculite Angin, infarct sumar de urin (hematurie, proteinurie) i hipertensiunea sunt
miocardic, prezente naintea creterii concentraiilor serice de creatinin.
pericardit Pacienii cu lupus i sindrom nefrotic pot dezvolta tromboz de ven
mk
882 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

renal prin pierderile urinare de antitrombin III; se manifest prin BOLILE NONTRAUMATICE ALE
dureri n flanc i proteinurie. n sclerodermia difuz, disfuncia
renal secundar hipertensiunii i microangiopatiei se dezvolt tipic 285 MINII
rapid, n cteva zile pn la cteva sptmni. Mark W. Fourre
Ocazional, un pacient cu polimiozit activ sau afectare muscu-
lar metabolic poate dezvolta insuficien renal acut secundar
procesului de rabdomioliz. n afectarea muscular metabolic,
INFECIILE MINII
mialgiile i distrucia muscular pot fi declanate prin exerciiu. Infecia este cel mai frecvent secundar unei leziuni a dermului.
Mioglobinuria trebuie este suspectat cnd urina este hipercrom i Iniial, infecia poate rmne superficial, cum ar fi celulita, sau loca-
dipstick-ul urinar detecteaz hemoglobinuria, dar eritrocitele nu se lizat, cum ar fi paronichia (panariium). Neglijate terapeutic,
observ la examenul microscopic. Prin contrast cu o stare hemo- infeciile se vor extinde ulterior de-a lungul planurilor anatomice sau
litic, serul este limpede, creatinfosfokinaza este crescut i hapto- n compartimentele adiacente ale minii. Leziunile mai profunde pot
globina este normal. Pacienii trebuie tratai cu ser fiziologic, pentru contamina direct structurile profunde, producnd infecii care se
nlocuirea pierderilor de volum intravascular care se asociaz cu extind rapid, ca n cazul leziunilor cu pumnul nchis sau mucturilor
necroza muscular. Furosemidul i manitolul sunt de asemenea de pisic. Rareori, diseminarea hematogen poate fi sursa unor
indicate pentru pstrarea debitului urinar (vezi Capitolul 279). infecii ale minii.1,3
n final, este menionat nefrotoxicitatea medicamentoas. Anamneza intit delimiteaz cauza probabil a infeciei. Paci-
Pacienii, mai ales vrstnicii tratai cu AINS, pot dezvolta insufi- enii care se prezint cu simptome sistemice secundare unei infecii a
cien renal i retenie hidric ca urmare a reducerii fluxului minii sunt grav bolnavi i au indicaie de antibioterapie parenteral
sanguin renal; aceasta este mediat prin inhibaia prostaglandinelor i internare. Un istoric de boli cronice sau de imunodeficien trebuie
(vezi Capitolul 172). Declinul funciei renale n oricare dintre bolile s ridice suspiciunea implicrii unor ageni patogeni atipici,3
reumatice impune identificarea cauzelor remediabile de disfuncie Deoarece infeciile minii tind s disemineze de-a lungul
renal, fie corelat cu tratamentul medicamentos, fie secundar bolii compartimentelor i planurilor anatomice, examenul clinic trebuie s
reumatice n sine. stabileasc limitele anatomice ale infeciei. Examinatorul trebuie s
documenteze dac procesul implic: tegumentul, esuturile subcu-
BIBLIOGRAFIE tanate, fasciile, tendoanele, articulaiile sau oasele. Dac sunt
1. Halla J: Rheumatologic emergencies. Bull Rheum Dis 46:4, 1997. interesate structurile profunde ale minii, este indicat consultarea de
[PMID: 9046122] urgen a unui specialist n chirurgia minii, deoarece, cel mai
2. Bandi V, Munnur U, Braman SS: Airway problems in patients with
probabil, terapia va consta n internare i drenaj n sala de operaie.
rheumatologic disorders. Crit Care Clin 18:749, 2002. [PMID: Cu excepia celulitei superficiale, infeciile minii sunt probleme
12418439] chirurgicale care trebuie tratate utiliznd principii chirurgicale
3. Wang DY: Diagnosis and management of lupus pleuritis. Curr Opin acceptate. n primul rnd, dac exist puroi, este indicat drenajul.
Pulm Med 8:312, 202. Infeciile superficiale i minore, cum ar fi paronichia i panariiul,
pot fi drenate n departamentul de urgen. Toate celelalte infecii
4. Kitas G, Banks MJ, Bacon PA: Cardiac involvement in rheumatoid
disease. Clin Med 1:18, 2001. [PMID: 11358070] care implic structurile profunde ale minii trebuie tratate de
specialistul n chirurgia minii, n sala de operaie. n al doilea rnd,
5. Guedes C, Bianchi-Fior P, Cormier B, et al: Cardiac manifestations of
membrul afectat se imobilizeaz i se menine elevat. Astfel, mna
rheumatoid arthritis: A case-control transesophageal echocardiography
study in 30 patients. Arthritis Rheum 45:129, 2001. [PMID: 11324775] va fi n repaus, inflamaia se va reduce, sunt evitate leziunile secun-
dare i se va limita extinderea anatomic a infeciei. Imobilizarea se
6. Lautermann D, Braun J: Ankylosing spondylitiscardiac
manifestations. Clin Exp Rheumatol 20(6 Suppl 28):S11, 2002.
face prin aplicarea unui pansament gros, aplicarea unei atele pe
mna fixat n poziie funcional: articulaia pumnului n extensie
7. Laiho K, Kaarela K, Kauppi M: Cervical spine disorders in patients
de 15-30 de grade, articulaiile metacarpofalangiene n flexie de 50-
with rheumatoid arthritis and secondary amyloidosis. Clin Rheumatol
21:227, 2002. [PMID: 12111629]
90 de grade, iar articulaiile interfalangiene n flexie de 5-15 grade
(Figura 285-1). Mna poate fi ridicat pe perne sau suspendat n
8. Exner G, Botel U, Kluger P, et al: Treatment of fracture and
earf elastic. n al treilea rnd, trebuie iniiat terapia cu antibiotice
complication of cervical spine with ankylosing spondylitis. Spinal
Cord 36:377, 1998. [PMID: 9648192] cu spectru larg (Tabelul 285-1). n final, trebuie efectuate examinri
seriate, pentru certitudinea c planul de management este eficient.
9. Williams F, Chinn S, Hughes G, et al: Critical illness in systemic lupus
Dac pacientul nu este internat n spital, monitorizarea se face prin
erythematosus and the antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis
61:414, 2002. [PMID: 11959765] departamentul de urgen, la intervale de timp adecvate.
10. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG: Polymyalgia
rheumatica and giant-cell arteritis. New Engl J Med 347:261, 2002. Fiziopatologie
[PMID: 12140303] Etiologia bacterian a infeciilor minii depinde de sursa de
11. Afshari NA, Afshari MA, Foster CS: Inflammatory conditions of the inoculare a agentului infecios. Deoarece speciile de Staphylococcus
eye associated with rheumatic diseases. Curr Rheumatol Rep 3:453, i Streptococcus colonizeaz de obicei tegumentele, acestea sunt cele
2001. [PMID: 11564378] mai frecvent izolate bacterii n infeciile minii. Sunt frecvente i
12. Hamideh F, Prete PE: Ophthalmologic manifestations of rheumatic infeciile cu etiologie polimicrobian, inclusiv cele cu anaerobi.
diseases. Semin Arthritis Rheum 30:217, 2001. [PMID: 11182023] Utilizatorii de droguri injectabile se prezint, tipic, cu abcese sau
13. Cossio M, Menon Y, Wilson W, deBoisblanc BP: Life-threatening infecii de spaii profunde produse de Staphylococcus aureus.
complications of systemic sclerosis. Crit Care Clin 18:819, 2002. Infeciile sunt cel mai frecvent secundare introducerii directe a unui
[PMID: 12418443] ac contaminat prin tegumentul care nu a fost curat adecvat, dar tre-
14. Yorgin PD: Renal manifestations of rheumatic diseases affecting buie luat n considerare i diseminarea hematogen din endocardita
adolescents. Adolesc Med 9:127, 1998. [PMID: 10961257] bacterien. Paronichia i panariiile sunt frecvent secundare unor
mk
285 BOLILE NONTRAUMATICE ALE MINII 883

anaerobe, i germeni gram-negativi. n mucturile umane, Eikenella


corrodens este un agent patogen frecvent ntlnit. Eikenella este
sensibil la penicilin i ampicilin, dar este relativ rezistent la
numeroase antibiotice, inclusiv cefalosporinele de prim generaie,
nafcilina i clindamicina. n consecin, o aminopenicilin cu un
inhibitor de beta-lactamaz sau o cefalosporin de prim generaie n
combinaie cu penicilina sunt necesare pentru antibioterapia
profilactic i tratamentul infeciilor secundare mucturii umane
(vezi Tabelul 285-1). n mucturile de cine i de pisic poate fi
prezent Pasteurella multocida, care, tipic, produce o celulit agre-
siv, cu extensie rapid i care supureaz foarte rapid. Pasteurella
este de asemenea sensibil la penicilin i ampicilin, iar schema
antibiotic indicat este identic celei pentru mucturile umane.
Antibioterapia iniial este prezentat n Tabelul 285-1. Pentru o
discuie complet asupra mucturilor de animale, vezi Cap. 47.
Pacienii cu diabet sau cu sindrom de imunodeficien dobndit
(SIDA) pot dezvolta infecii atipice produse de Mycobacterium sau
de Candida albicans. Pacienii imunotarai sau cu splenectomie au
risc crescut de infecii cu evoluie rapid i fatal. n acest context
este indicat intervenia terapeutic agresiv.

Celulita
Celulita este cea mai superficial infecie a minii i care se poate
remite complet sub antibioterapie oral dac a fost diagnosticat
FIG. 285-1. Poziionarea minii n timpul imobilizrii. Poziia din precoce. Diagnosticul este stabilit prin documentarea eritemului, a
imaginea de sus se utilizeaz atunci cnd se aplic atele pentru temperaturii locale crescute i a edemului n regiunea afectat.
fracturi sau entorse severe. Imaginea de jos prezint poziia Examinatorul trebuie s documenteze lipsa implicrii structurilor
funcional utilizat atunci cnd se aplic un bandaj moale i gros. profunde ale minii. n mod specific, amplitudinea micrii dege-
telor, a minii sau articulaiei pumnului nu trebuie s creeze
disconfort pacientului, iar palparea structurilor profunde nu trebuie
traume uoare asociate cu roaderea unghiilor sau expunerii unor s produc niciun grad de durere.
leziuni minore la saliv. Majoritatea acestor infecii au etiologie Cel mai frecvent microorganism implicat este Streptococcus
polimicrobian, cu bacterii anaerobe saprofite. pyogenes, dei ocazional este identificat i S. aureus i ali ageni
Bacteriile din infeciile secundare mucturilor de animale patogeni. Ca tratament iniial este recomandat o penicilin
reflect flora oral caracteristic speciei implicate. Aceasta cuprinde antistafilococic sau o cefalosporin de prim generaie (vezi Tabelul
o serie larg de bacterii, inclusiv microorganisme gram-pozitive, 285-1). Interesarea tisular extins este indicaie pentru iniierea

TABELUL 285-1. Spectrul antibiotic iniial n infeciile comune ale minii


Infecie Antibiotic iniial Agent etiologic probabil Comentarii
Celulita Cefalosporin de prim generaie S. pyogenes, S. aureus Se ia n considerare vancomicina pentru pacienii
(cefalexin) sau penicilin consumatori droguri intravenoase
antistafilococic (amoxicilin-
clavulanat, dicloxacilin)
Panariiu/ Cefalosporin de prim generaie Polimicrobiene, S. aureus, bacterii anaerobe Se recomand antibioticele pentru infeciile
paronichie (cefalexin) sau penicilin asociate cu celulit localizat
antistafilococic (amoxicilin-
clavulanat, dicloxacilin)
Tenosinovita Aminopenicilin cu un inhibitor de b- S. aureus, streptococi, anaerobi, gram-negativi Se recomand antibioterapia parenteral; se ia n
flexorilor lactamaz (ampicilin/sulbactam) considerare ceftriaxona pentru N. gonorrhoeae
sau cefalosporin de prim
generaie (cefazolin) i penicilin
Infecie de spaii Aminopenicilin cu un inhibitor de b- S. aureus, streptococi, anaerobi, gram-negativi Indicaie de internare
profunde lactamaz (ampicilin/sulbactam)
sau cefalosporin de prim
generaie (cefazolin) i penicilin
Mucturi de Aminopenicilin cu un inhibitor de b- S. aureus, streptococi, E. corrodens (uman), Toate leziunile produse prin muctur de animal
animal lactamaz (ampicilin/sulbactam) Pasteurella multocida (pisic), bacterii au indicaie de antibioterapie profilactic, per
(inclusiv umane) sau cefalosporin de prim anaerobe i gram-negative os.
generaie (cefazolin) i penicilin
Panariiul herpetic Nu se administreaz dect n infecia Herpes simplex Se ia n considerare aciclovirul, nu se
bacterian secundar. recomand drenaj chirurgical.
mk
884 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

antibioterapiei parenterale. Internarea ar trebui rezervat pacienilor


imunotarai sau cu manifestri sistemice de boal i pentru infeciile
cu extensie rapid.
Mna trebuie imobilizat n poziie funcional, iar pacientul tre-
buie s in mna ridicat ct mai mult posibil. n final, este necesar
supravegherea atent i reexaminarea dup aproximativ 24 de ore. Teaca tendonului
flexorului
Tenosinovita flexorilor
Tenosinovita flexorilor este o urgen chirurgical. Eecul diagnos-
ticrii i tratamentului va duce la pierderea funciei degetelor i
eventual a funciei ntregii mini. Diagnosticul se stabilete prin
recunoaterea celor 4 semne clasice descrise de Kanavel: sensibili-
tate pe aria de proiecie a tecii tendonului flexorului, tumefacia
simetric a degetului, durerea la extensia pasiv, precum i o postur
n flexie a degetului implicat, n stare de repaus.3
Infecia este asociat de obicei cu traumatismul penetrant n zona
afectat, dei pacientul poate s nu fie contient de respectiva Bursa ulnar
leziune. Staphylococcus este bacteria cel mai frecvent izolat; totui,
infeciile conin adesea bacterii anaerobe i sunt de obicei de origine
polimicrobian. Se suspecteaz septicemia cu Neisseria gonorrhoeae
Bursa radial
la un pacient cu istoric recent sugestiv pentru boli cu transmitere
sexual.
Se iniiaz antibioterapia parenteral (vezi Tabelul 285-1). Este
luat n considerare administrarea de vancomicin la pacienii
utilizatori de droguri injectabile, deoarece acetia pot fi purttori de
S. aureus meticilin-rezistent (MRSA). Orice exudat spontan din
focarul infecios trebuie trimis la laborator pentru coloraie Gram, FIG. 285-2. Anatomie. Infeciile tendonului flexorului pot migra
culturi i antibiogram. rapid de-a lungul planurilor anatomice existente cu extensie rapid la
Mna trebuie imobilizat i ridicat i este solicitat, n departa- bursa ulnar i cea radial.
mentul de urgen, consultul unui medic specialist n chirurgia
minii. Dac infecia este identificat n stadiu precoce de evoluie, eritem, durere i creterea temperaturii locale. S. aureus i
terapia conservatoare (nonchirurgical) poate fi atitudinea terapeu-
Streptococcus sunt cele mai frecvent izolate microorganisme.3
tic iniial. Pacientul este tratat cu antibiotice parenterale, imobi-
Se administreaz antibiotice parenteral (vezi Tabelul 285-1), se
lizarea i ridicarea minii, cu reevaluare dup 24 de ore. Decizia de
imobilizeaz i se ridic mna. Cel mai probabil, n departamentul de
terapie nonchirurgical este stabilit dup consultarea cu un medic
urgen, pacientul va necesita analgezie. Este necesar evaluarea de
specialist n chirurgia minii.

Infeciile spaiilor profunde


Mna prezint numeroase compartimente n care infeciile se pot
propaga i migra. Regiunea palmar a minii cuprinde multe spaii
poteniale care se pot infectata prin inoculare direct sau extensie din
structurile nconjurtoare. Acestea includ spaiul tenar, spaiul
mediopalmar, bursa radial i bursa ulnar (Figurile 285-2 i 285-3).
Faa volar a minii este acoperit de esuturile dure i relativ
fixe ale palmei; venele i vasele limfatice parcurg esuturile moi din
regiunei dorsal a minii; de aceea, indiferent de locul anatomic
exact al infeciei sau al inflamaiei, regiunea dorsal a minii se va
tumefia ntotdeauna atunci cnd exist un proces inflamator. Din
acest motiv, o infecie de spaii profunde poate fi diagnosticat greit Septul Septul
ca celulit a regiunii dorsale, dac medicul nu obine o anamnez hipotenar mediotenar
minuioas i nu efectueaz o examinare complet, incluznd (oblic)
palparea suprafeei volare a minii pentru decelarea durerii, zonelor
de induraie sau a zonelor de fluctuen i evaluarea sensibilitii. Spaiul
Spaiul
Deoarece aceste compartimente se afl n contact cu tendoanele mediotenar
tenar
flexorului minii, micarea ampl a degetelor produce frecvent
durere semnificativ.
Ocazional, apar infecii n reeaua de esut conjunctiv (spaiul FIG. 285-3. Spaiile palmare profunde. Spaiul mediopalmar i cel
reticular). Aceste abcese "n buton de cma" se manifest prin tenar reprezint structuri profunde ale minii. Proximitatea structu-
durere i tumefacia spaiului reticular, provocnd separarea rilor vitale impune un management agresiv, care include antibio -
degetelor afectate. La examenul clinic se observ induraie sau terapia parenteral i consultul cu un medic specialist n chirurgia
fluctuaie n zona dorsal i/sau n spaiul reticular volar, alturi de minii pentru drenaj.
mk
285 BOLILE NONTRAUMATICE ALE MINII 885

urgen de ctre un medic specialist n chirurgia minii deoarece paronichie cronic, mai ales la pacienii imunotarai. n aceste cazuri,
drenarea infeciei trebuie efectuat n sala de operaie. se ia n considerare etiologia cu organisme bacteriene atipice sau cu
fungi, ca de exemplu cu C. albicans.4
Infeciile secundare traumatismelor cu pumnul Dac nu se identific nicio zon de fluctuen, paronichia se
nchis poate trata cu comprese umede calde, ridicarea minii i antibiotice
(vezi Tabelul 285-1). Terapia instituit n stadiile precoce de evoluie
Cea mai frecvent infecie a minii secundar mucturii umane este
poate preveni necesitatea drenrii chirurgicale. Dup instalarea
rezultatul lovirii dinilor unui alt individ cu pumnul strns. Din cauza
procesului de supuraie pot fi identificate zone de fluctuen sau
forei asociat cu contactul cu incisivii umani i a funciei de pene-
colecii purulentei care vor necesita drenaj chirurgical. Infeciile
trare a acestora, infeciile tind s se produc pe planuri multiple i se
minore se pot trata prin ridicarea perionichiumului sau eponichiu-
extind rapid n compartimentele adiacente. Tegumentul, tendoanele
mului cu o spatul sau cu o lam nr. 11 (Figura 285-4). Uneori,
extensoarului, spaiul articular, oasele i spaiile profunde nconjur-
aceast procedur poate fi efectuat fr analgezie sau anestezie prin
toare sunt adesea interesate, deoarece saliva poate inocula toate
bloc digital.
aceste structuri.
Infeciile mai extinse, care nu comunic direct cu pliul cutanat
Examenul clinic trebuie s documenteze gradul de extensie al unghial, pot necesita anestezie prin bloc digital i incizare direct a
infeciei. Este recomandat efectuarea de radiografii ale minii zonei cu cea mai mare fluctuen. Infeciile severe cu colecii
deoarece leziunile cu pumnul nchis sunt frecvent asociate cu purulente sub unghie impun ndeprtarea unei poriuni laterale sau
fracturile sau pot conine fragmente de dini. Cele mai frecvent proximale din unghie, pentru a asigura drenare adecvat. Rareori,
implicate microorganisme reflect flora natural oral i includ unghia st liber pe un pat de puroi, fiind necesar ndeprtarea ei
specii de Streptococcus, S. aureus, bacteriile anaerobe, E. corrodens complet. Dup incizie i drenare, se menine mna ridicat i
i specii de Neisseria. Antibioterapia trebuie iniiat n cadrul imobilizat. Pot fi folosite comprese umede i calde pentru a menine
departamentului de urgen i este necesar consultul cu un medic plaga deschis i curat. Pacientul trebuie programat pentru reeva-
specialist n chirurgia minii (vezi Tabelul 285-1). Plaga trebuie luare dup 24-48 de ore. Dac se asociaz celulita, este indicat o
irigat n sala de operaie i lsat deschis. Mna se imobilizeaz n cur scurt de tratament antibiotic.
poziie funcional i se menine ridicat.
Panariium
Paronichia Panariiumul reprezint infecia piogenic a esutului celular
Paronichia definete infecia pliului cutanat periunghial lateral subcutanat al pulpei degetelor. Septurile de esut conjunctiv de la
(perionichium) care ocazional se extinde spre cuticule (eponichium). nivelul degetelor alctuiesc mai multe compartimente individuale
De obicei este secundar unor traumatisme minore, cum ar fi: care menin infecia sub presiune. Pacientul se prezint cu durere
mucarea unghiilor, manichiura sau cutile rupte. Infecia debuteaz important cu caracter pulsatil i cu un spaiu pulpar distal
sub forma unei zone mici de induraie, care poate fi eritematoas i eritematos i sub tensiune. Infecia debuteaz de obicei printr-un
dureroas. Majoritatea paronichiilor conin att bacterii aerobe, ct i traumatism minor al dermului regiunii pulpare a degetului. n timp,
anaerobe. Speciile de S. aureus i de Streptococcus sunt cele mai infecia bacterian se extinde progresiv printre septurile conjunctive,
frecvente bacterii aerobe izolate n culturi. Exist i forme de formnd abcese cu multiple compartimente. Neglijat terapeutic,
infecia se poate extinde spre teaca tendonului flexorului i spre
articulaiile interfalangiene sau se produce osteomielit. A nu se
confunda un panariium cu eritemul pulpei digitale secundare
paronichiei sau cu un panariium herpetic.5,6
S. aureus este cel mai frecvent implicat organism, dar sunt ade-
seori implicate i specii de Streptococcus, bacterii anaerobe i gram-
negative. Este indicat efectuarea de frotiuri cu coloraia Gram i
culturi, deoarece aceste infecii pot fi greu de eradicat, iar infeciile
cronice pot fi produse de microorganisme atipice. Dac s-a dezvoltat
osteomielita, este necesar identificarea pozitiv a organismului
responsabil, deoarece va fi recomandat terapie antibiotic pe termen
A lung.
Dac degetul este tumefiat i n tensiune sau dac exist zone de
fluctuen palpabile, este indicat drenajul chirurgical. Blocul digital cu
anestezic cu durat lung de aciune, cum ar fi bupivacaina, este nece-
sar deoarece disconfortul postoperator este considerabil (vezi Cap.
37). Majoritatea panariiilor pot fi adecvat drenate prin incizie limitat.
Abordul unilateral longitudinal este cel mai frecvent utilizat
deoarece respect pulpa digital (cu sensibilitate fin) i asigur
B drenare adecvat (Figura 285-5A). O lam nr. 11 este introdus
lateral de panariiu i direcionat pe axul longitudinal digital, pn
FIG. 285-4. Paronichia. A. Pliul eponichiumului este ridicat cu la ntlnirea coleciei purulente. Incizia trebuie mrit pentru a
ajutorul unei spatule sau a unei lame de bisturiu nr. 11, pentru a asigura drenaj adecvat, dar nu trebuie s se extind pn la inseria
permite drenarea coleciei purulente. B. Alternativ, pentru infeciile interfalangian distal a tendonului flexorului. n plus, incizia nu
mai extinse, se poate efectua o incizie direct n eponichium, utiliznd trebuie continuat pn extremitatea distal a degetului, deoarece ar
o lam nr. 11, n zona cu cea mai mare fluctuen. Apoi plaga poate putea produce instabilitatea plgii i pierderea sensibilitii fine
fi uor exlorat, cu o pens subire, pentru a asigura drenarea. digitale. Se poate utiliza o pens subire, pentru a diseca septurile i a
mk
886 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

asigura drenarea complet. Dac plaga este suficient de mare poate fi


introdus un mic tub de dren pentru continuarea drenajului.
Dac panariiul este nclinat spre suprafaa volar de esut
adipos, putei utiliza abordarea longitudinal volar, dup cum este
reprezentat n Figura 285-5B. Trebuie s avei grij s evitai
extinderea inciziei pn la anul flexor al articulaiei SDI. Rareori,
sau chiar niciodat, nu se recomand efectuarea unor incizii mai
mari, cum ar fi gura de pete, bta de hochei i inciziile de la un
capt la altul. Aceste incizii sunt asociate de rutin cu pierderea
simului tactil al buricelor degetelor i instabilitatea degetelor.
Dup drenare, rana trebuie irigat i apoi bandajat cu un bandaj
uscat i steril. Pacientul trebuie nvat s menin membrul ridicat,
iar leziunea trebuie reevaluat n 24 pn la 48 de ore. Putei ncepe
splarea cu ap cldu, pentru a menine rana curat i a permite
continuarea drenrii.
Majoritatea panariiilor sunt asociate cu celulit semnificativ,
care trebuie tratat cu antibiotice orale. Ar trebui s prescriei un
tratament de 7 pn la 10 zile cu o cefalosporin de prim generaie
sau penicilin antistafilococic, pn cnd infecia se reduce.
Panariiile care nu rspund la tratamentul menionat mai sus necesit
trimiterea la un specialist n chirurgia minii, pentru un management
definitiv i pentru supravegherea pe termen lung.

Panariiul herpetic
Panariiul herpetic este o infecie viral a degetului distal, cauzat de
virusul herpes simplex, de obicei n urma contactului cu infeciile
herpetice orale. La copii, panariiul herpetic tinde s fie asociat cu
gingivostomatita i virusul herpes simplex tip 1 (VHS-1), n timp ce
A
majoritatea adulilor sunt infectai cu virusul herpes simplex tip 2
(VHS-2). Cei mai expui riscului de a dezvolta o astfel de infecie
sunt cei care fac parte din personalul care acord ngrijire medical.
Pacientul se va prezenta cu o senzaie de arsur i prurit, asem-
ntoare cu cea a infeciilor cauzate de virusul herpes simplex. La
examinare, leziunea este eritematoas i sensibil, cu bule veziculare
(Figura 285-6). Degetul poate fi indurat, dar nu este ncordat, cum
este n cazul panariiului. Nu confundai panariiul herpetic cu

B
FIG. 285-5. Panariiul. A. Abordarea unilateral longitudinal este
metoda cel mai frecvent utilizat pentru drenarea panariiilor.
Aceast abordare minimizeaz interferenele cu zonele sensibile ale FIG. 285-6. Panariiul herpetic. (Reprodus cu permisiunea, din
degetului. B. Dac panariiul este nclinat spre buricele degetului, se Domonkos AN: Andrews' Diseases of the Skin. Philadelphia:
poate utiliza abordarea longitudinal volar. Saunders, 1971).
mk
285 BOLILE NONTRAUMATICE ALE MINII 887

panariiul, deoarece incizia i drenarea pot duce la creterea morbi- Pacientul prezint durere la nivelul marginii radiale a pumnului
ditii i prelungirea bolii. Dac avei ntrebri legate de diagnosticul care se extinde spre antebra. Examenul care stabilete diagnosticul
panariiului herpetic, se poate descoperi o vezicul, iar lichidul care de certitudine este testul Finkelstein (Figura 285-7), n care pacientul
rezult se poate utiliza pentru testul pe un frotiu Tzanck, pentru a i prinde policele n palm, iar examinatorul efectueaz deviaia
confirma diagnosticul. ulnar a minii i a policelui. Aceasta provoac durere ascuit de-a
Tratamentul const n imobilizare, ridicare i administrarea unor lungul tendoanelor afectate.
medicamente mpotriva durerii. Agenii antivirali, cum ar fi aciclo- Policele i articulaia pumnului trebuie imobilizate ntr-o atel.
virul sau valaciclovirul, pot scurta durata bolii i s-a demonstrat c Pacientul este instruit scoat atela, pentru scurt timp, n fiecare zi i
previn infeciile recurente. Pacientul trebuie nvat s trateze s efectueze micri pentru a preveni redoarea articular. Se
infecia, iar degetul trebuie meninut ntr-un bandaj curat, pentru a administreaz droguri antiinflamatorii timp de 10 pn la 14 zile.
preveni autoinocularea sau extinderea infeciei herpetice la ali Recurena afeciunii nu este rar, mai ales atunci cnd este legat de
indivizi. suprasolicitarea la locul de munc. Cazurile persistente impun
consultul cu medicul specialist n chirurgia minii.
STRI INFLAMATORII NEINFECIOASE
ALE MINII Sindromul de tunel carpian
Strile inflamatorii neinfecioase ale minii se manifest frecvent sub Sindromul de tunel carpian este o mononeuropatie periferic n care
forma unui cumul de simptome cu exacerbri acute, secundare nervul median este prins n canalul sau tunelul carpian, care este
suprasolicitrii recente, fie la locul de munc, fie la domiciliu. Strile acoperit de ligamentul carpian transversal (structur inextensibil).
inflamatorii ale articulaiilor i tendoanelor pot fi foarte dureroase i Atunci cnd o afeciune produce edem n tunelul carpian, nervul
dificil de difereniat de artrita septic acut sau tenosiovitele median este comprimat, rezultnd parestezii care se extind spre
supurative. Dac exist ndoieli cu privire la diagnostic, se trateaz index, degetul mijlociu, marginea radial a inelarului i de-a lungul
infecia i se consult un specialist n chirurgia mini. feei palmare a policelui. Pacientul afirm frecvent c este trezit din
Dac diagnosticul de stare inflamatorie este sigur, tratamentul somn de o durere cu caracter de arsur i de parestezii ale minii sau
iniial este conservator i const n repaus, imobilizarea i ridicarea de amoreal, atunci cnd conduce un autovehicul sau cnd menine
segmentului afectat i administrarea de ageni antiinflamatori. articulaia mai mult timp n flexie.
Trauma direct a pumnului poate exacerba simptomatologia;
Tendinita i tenosinovita totui, cele mai frecvente scenarii sunt sindroamele de suprasolici-
tare, n care pacientul are istoric de micri repetate de flexie i
Tendinita inflamatorie afecteaztendoanele flexorilor sau extensie ale pumnului care produc edem n tunelului carpian. Bolile
extensorilor minii. Cel mai frecvent, pacientul prezint istoric de asociate cu edemele de pri moi, cum ar fi: sarcina i insuficiena
micri repetate care au solicitat direct tendonul inflamat. Palparea cardiac congestiv, pot exacerba acut simptomele la pacienii cu
tendonului produce sensibilitate. Micarea activ sau pasiv a ten- predispoziie pentru sindromul de tunel carpian. Este de asemenea
donului provoac durere semnificativ. frecvent i la pacienii cu diabet i artrit reumatoid.
Tratamentul const n imobilizarea cu atel n poziie funcional Semnul Tinel poate susine diagnosticul i implic percuia feei
i ridicarea membrului afectat i administrarea de ageni antiinfla- volare a articulaiei pumnului peste nervul median. Un semn pozitiv
matori nesteroidieni. Pacientul este reevaluat de medicul de familie produce parestezii care se extind spre index i spre degetul mijlociu.
sau de un medic specialist n chirurgia minii. Pacientul este instruit Semnul Phalen este mai sensibil (50%) i mai specific (75%),
s revin n departamentul de urgen dac durerea se agraveaz, implic flexia pumnului la maxim i meninerea ei cel puin un
dac tumefacia se mrete sau dac apar semne de infecie, inclusiv minut. Pacientul acuz parestezii i amoreal n aria de distribuie a
febra sau eritemul. nervului median. Ambele teste pot avea rezultate fals-pozitive i fals-
negative i pot fi necesare tehnici electrodiagnostice pentru a
Degetul n resort confirma diagnosticul.8,9
Tenosinovita afecteaz teaca flexorului degetelor i al policelui.
Procesul de cicatrizare sau inflamaia pot duce la transformarea
nodular a tendonului cu frecarea i prinderea acestuia de propria
teac, de obicei la baza degetelor, pe faa volar, n apropierea
trohleii A1. Aceasta se numete tenosiovit stenozant sau deget n
resort. Pacientul simte blocarea tendonului, de obicei n timpul mi-
crii de extensie a degetului i un "trosnit" dureros, atunci cnd
acesta trece de obstrucie. Ocazional, aceast afeciune poate evolua
cu fixarea degetului de obicei n flexie. Stadiile precoce ale degetului
n resort au fost tratate cu succes prin injectare de steroizi n teaca
tendonului, dei pot aprea recurene. De obicei, secionarea
chirurgical a trohleei A1 are efect curativ.

Tenosinovita stenozant De Quervain


Tenosinovita De Quervain este o afeciune frecvent care apare la
pacienii cu istoric de solicitare excesiv a policelui. Adesea nu este
descoperit nicio cauz plauzibil. Este o tenosinovit a extenso-
FIG. 285-7. Testul Finkelstein. Degetul mare este prins n pumnul
rului scurt al policelui i a muchiului abductor al policelui, locali-
strns i deviaia ulnar reproduce durerea de-a lungul extensorului
zat n segmentul de tendon care st n anul stiloidei radiale.
policelui i abductorului policelui.
mk
888 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

Asocierea unui deficit motor n aria de distribuie a nervului AFECIUNILE ACUTE ALE
median este indicaie pentru consult de urgen cu un specialist n
chirurgia minii. n absena deficitului motor, tratamentul iniial este 286 ARTICULAIILOR I BURSELOR
John H. Burton
imobilizarea n atel volar, pentru a menine articulaia pumnului
n poziie neutr i administrarea de ageni antiinflamatori nesteroi-
dieni. Dac simptomele nu se amelioreaz poate fi necesar inter- Afeciunile acute ale articulaiilor afecteaz o gam larg de pacieni
venia chirurgical, din acest motiv fiind necesar trimiterea la un cu entiti patologice care au un spectru extrem de larg din punct de
medic specialist n chirurgia minii. vedere al vrstei de debut a simptomatologiei, a caracterului acut sau
cronic al acesteia sau al etiologiei. Medicii de urgen trebuie s
Contractura Dupuytren diferenieze afeciunile care necesit atenie imediat de cele care
Contractura Dupuytren este o afeciune insuficient neleas, care necesit un tratament cu un caracter mai puin urgent. Un proces
produce modificri fibroplastice ale esutului subcutanat palmar i al metodologic atent, cu abordare convergent a anamnezei, exame-
feei palmare a degetelor. Pare s existe o component genetic, iar nului fizic, evalurii paraclinice i radiografice va duce la stabilirea
afeciunea este ntlnit mai frecvent la brbaii cu descenden unui diagnostic corect i la un tratament i recomandri adecvate.
nord-european. Acest proces poate duce n final la blocarea i
contractura articulaiei. Sunt de obicei observate rapid ngroarea ASPECTE CLINICE
ferm longitudinal i formaiunile nodulare din esuturile superfi- Mai multe mecanisme fiziopatologice pot sta la baza apariiei
ciale. Diagnosticul se stabilete prin identificarea unui nodul n simptomatologiei articulare acute: degradarea i degenerarea
palm, de obicei la baza inelarului sau a degetului mic, care este cartilajului articular (osteoartrit), depunerea de complexe imune sau
meninut n contractur n flexie clasic. Pacienii cu aceast fenomene legate de sistemul imunitar (artrita reumatoid, febra
afeciune trebuie trimii la un specialist n chirurgia minii, deoarece reumatismal i artrita gonococic), inflamaia indus de cristale
excizia chirurgical a benzilor fibrotice este de obicei paliativ. (guta sau pseudoguta), spondilartropatiile seronegative (spondilita
anchilopoetic i sindromul Reiter) i invazia bacterian (artrita
Chisturile ganglionare septic sau artrita Lyme) sau infecia viral (artrita viral). Aceste
Un chist ganglionar sau sinovial este o colecie de lichid sinovial procese afecteaz capsulele i suprafeele articulare, cu producerea
ntr-o articulaie sau n teaca unui tendon. Este una dintre cele mai unei cascade de evenimente reactive i inflamatorii.
frecvente afeciuni ale pumnului i minii. Clinic, pacientul se Cel mai util instrument pentru evaluarea afeciunilor articulare
prezint cu o tumefacie chistic sensibil localizat deasupra tecii este examinarea lichidului sinovial. n Tabelul 286-1 sunt prezentate
unui tendon sau n apropierea acesteia. Cele mai frecvente localizri caracteristicile diagnostice ale lichidului sinovial. Totui, aspiraia
sunt partea dorsal i cea volar a pumnului, faa flexoare a articu- articular poate fi dificil sau imposibil de realizat n cazul articula-
laiei metacarpofalangiene sau baza unghiei. Interesarea policelui iilor mai mici sau n cazul celor cu efuziuni minime. Este, de ase-
poate s se prezinte sub forma unei dureri generalizate a policelui, menea, util pentru diagnostic identificarea distribuiei i numrului
durere la mobilizare i edem. Tratamentul const n controlul durerii articulaiilor afectate (Tabelul 286-2). Un model de migraie a
i administrarea de ageni antiinflamatori nesteroidieni. Aproximativ afectrii articulare poate fi de asemenea util (Tabelul 286-3).1
o treime din chisturi se remit spontan. Trimiterea la un medic spe- Vrsta i sexul pacienilor sunt elemente suplimentare n stabi-
cialist n chirurgia minii este recomandat n cazul durerii persis- lirea diagnosticului. Dei nici un model clinic nu este diagnostic,
tente sau recurente sau dac exist deformri cu impact estetic. anumite observaii generale sunt utile. Artrita septic este important
Opiunile terapeutice includ aspirarea chistului, injectarea de la sugari i copii,2 cu microorganisme tipice caracteristice vrstei i
corticosteroizi, sau, ocazional, excizia chirurgical. stadiului dezvoltrii (Tabelul 286-4). n plus, un numr de procese
infecioase i inflamatorii sunt specifice copilriei (vezi Cap. 136
BIBLIOGRAFIE pentru discuie detaliat).2 n anii adolescenei i ai maturitii, acti-
1. Hausman MR, Lisser SP: Hand infections. Orthop Clin North Am vitatea sexual are ca rezultat creterea prevalenei artritei gonoco-
5:171, 1992. cice i a sindromului Reiter asociat uretritei cu chlamydia.3
2. Kour AK, Looi KP, Phone MH, et al: Hand infections in patients with Artritele induse de depunerea de cristale afecteaz frecvent
diabetes. Clin Orthop 331:238, 1996. [PMID: 8895645] adulii de vrst medie. Guta este cea mai frecvent afeciune
3. Moran GJ, Talan DA: Hand infections. Emerg Med Clin North Am inflamatorie articular la brbaii cu vrste peste 40 de ani.4 Portretul
11:601, 1993. [PMID: 8359133] robot al pacientului cu gut este brbatul de vrst medie cu
4. Brook I: Aerobic and anaerobic microbiology of paronychia. Ann monoartrit acut. Femeile sunt n general ferite de debutul gutei,
Emerg Med 19:994, 1990. [PMID: 2393186] pn spre sfritul perioadei vrstei medii, dar n cazul lor poate
5. Dahir K (ed): The Hand: Primary Care of Common Problems, 2d ed. exista afectare poliarticular. 4
New York, Churchill-Livingstone, 1990. Pe msur ce vrsta avanseaz, crete incidena artritei reuma-
6. Concannon MJ (ed): Common Hand Problems in Primary Care. toide i osteoartritei. n timp ce osteoartrita este o afeciune a adultului
Philadelphia: Hanley & Belfus, 1999. vrstnic, poliartita reumatoid tinde s apar mai repede, cu o predi-
7. Laskin OL: Acyclovir and suppression of frequently recurring herpetic lecie de 3-4 ori mai ridicat la femei dect la brbai. n plus, artrita
whitlow. Ann Emerg Med 102:494, 1985. [PMID: 3977196] reumatoid are o evoluie progresiv cu interesare poliarticular
8. Atroshi I, Gummesson MS, Johnsson R, et al: Prevalence of carpal simetric.5
tunnel syndrome in a general population. JAMA 282:153, 1999.
[PMID: 10411196] DIAGNOSTIC
9. Novak M: Carpal tunnel syndrome. Lippincott's Primary Care Pract Examinarea lichidului sinovial
4:642, 2000. [PMID: 11933377]
Lichidul articular trebuie analizat, de rutin, prin culturi, coloraie
mk
286 AFECIUNILE ACUTE ALE ARTICULAIILOR I BURSELOR 889

Gram, numrtoare de leucocite cu formul leucocitar i preparate Tehnica pentru pregtirea locului selectat
umede pentru cristale. 6 Pot fi evaluate i nivelurile de glucoz i pentru artrocentez
lactat. Examinarea prin culturi trebuie s includ i medii pentru
Tegumentul supraiacent articulaiei afectate trebuie s nu prezinte
gonococi i anaerobi, atunci cnd exist indicaie. Anumite
semne de celulit sau impetigo pentru a evita contaminarea spaiului
mecanisme patologice sunt asociate cu caracteristici clasice ale
articular n timpul artrocentezei. Alte contraindicaii relative pentru
aspiratului articular (vezi Tabelul 286-1).
puncia articular sunt: coagulopatiile, hemartroza n cazul pacien-
ilor hemofilici nainte de substituia factorilor de coagulare i
Teste de laborator prezena unei articulaii protetice. Totui, dac suspiciunea de artrit
n context acut, foarte puine teste, cu excepia aspiratului articular, septic este mare, artrocenteza poate fi efectuat i n aceste condiii
contribuie semnificativ la stabilirea diagnosticului. Dei viteza de dup consult.
sedimentare a hematiilor (VSH) este frecvent crescut ntr-un numr Tehnica de pregtire a oricrei articulaii ncepe cu pregtirea
de artrite inflamatorii i reactive acute (septice, gonococice, induse tegumentului supraiacent i cu anestezie corect. Este dezinfectat
de cristale, spondiloartropatii, artrita Lyme i reumatoid),7 VSH-ul cu soluie de povidon iodat pe o zon mare supraiacent i
nu este nici specific i nici suficient de sensibil pentru o afeciune sau adiacent articulaiei afectate. Dup uscare la aer, tegumentul este
ca indicator al progresiei bolii. Cea mai mare utilitate clinic se curat cu un tampon cu alcool pentru a ndeprta soluia de
nregistreaz la copii i la copiii mici la care sensibilitatea VSH-ului povidon de pe suprafaa cutanat. Aceasta previne introducerea de
a fost raportat ca fiind de 90% n artrita septic.8 Leucograma (LG) antiseptic n articulaie, care ar putea produce iritaie chimic sau
are de asemenea sensibilitate i specificitate slab pentru artrita sterilizarea probei de aspirat. Sunt aezate apoi cmpuri sterile peste
septic. n artrita septic pediatric, sensibilitatea numrului total de zon.
leucocite este raportat ca fiind de 30-60%, cu deplasare la stnga, ce Anestezia este realizat prin infiltrarea unui anestezic local cu
se apropie de 66% la asocierea formulei leucocitare.8 Au fost descrise ac de 25-30 G. Trebuie evitat injectarea intraarticular de anestezic,
rezultate asemntoare la populaia adult.9 Hemoculturile au utilitate deoarece poate inhiba creterea bacterian i poate avea ca rezultat o
limitat dei sunt efectuate de rutin n suspiciunea de artrit septic. cultur fals negativ n cazul unei articulaii septice aflat n stadiu
Recoltarea pentru hemoculturi trebuie efectuat nainte de nceperea precoce de evoluie.9
tratamentului antibiotic. Sensibilitatea hemoculturilor a fost demon- Trebuie utilizat un ac de calibru mare (18 sau 19 G) pentru
strat ca fiind 23% i 40%, la aduli i respectiv copii.9,10 asipraia articular. Articulaiile mai mici necesit utilizarea unui ac
Pot fi necesare teste de laborator adiionale pentru monitorizare , de calibru mai mic pentru a putea ptrunde n spaiul articular. Vo-
inclusiv titrul Lyme, factorului reumatoid, anticorpilor antinucleari, lumul anticipat de lichid din interiorul spaiului articular influeneaz
anticorpi anticitoplasm neutrofil tiparea tisular HLA-B27, alegerea dimensiunii seringii. Pentru a optimiza diagnosticarea i
anticoagulant lupic i teste repetate ale lichidului sinovial. pentru a ameliora durerea provocat de distensia capsulei articulare
trebuie aspirat ct mai mult lichid sinovial. Lichidul aspirat trebuie
trimis rapid pentru a se efectua testele corespunztoare, inclusiv
Radiologie cultur, coloraie Gram, numrare de leucocite totale i formul
Trebuie obinute radiografii ale articulaiei inflamate pentru diag- leucocitar i analiz pentru cristale.
nostic diferenial cu: traum, tumor, spondilit anchilopoetic, Rapoarte recente au documentat artrocenteza asistat ecografic
necroz avascular sau osteomielit. S-a observat c semnele radio- efectuat de medicul de urgen. 11,12 Ecografia nu trebuie utilizat
grafice de osteomielit apar la 7-14 zile de la debutul simptomato- pentru a determina dac artrocenteza este indicat, ci mai degrab
logiei.1 Scanarea cu radioizotopi nu este de obicei necesar pentru pentru a ajuta la localizarea i aspiraia lichidului articular.
diagnosticarea n departamentul de urgen, dar poate fi util pentru
detectarea osteomielitei, fracturilor oculte, necrozei avasculare sau Articulaia scapulo-humeral
tumorilor.
ABORD ANTERIOR Se introduce acul imediat lateral de procesul
coracoid. Aceast tehnic se efectueaz cu pacientul n poziie
ARTROCENTEZA eznd, cu faa la examinator. Acul este ndreptat posterior printre
Diagnosticarea cu precizie a problemelor articulare depinde deseori procesul coracoid i capul humeral. Din cauza dificultii localizrii
de aspiraie i examinarea lichidului sinovial din articulaia(ile) procesului coracoid, la unii pacieni se prefer un abord posterior al
afectat (vezi tabelul 286-1). articulaiei glenohumerale.

TABELUL 286-1. Examinarea lichidului sinovial


Normal Non-inflamator Inflamator Septic
Claritate Transparent Transparent Tulbure Tulbure
Culoare Clar Galben Galben Galben
Leucocite/l <200 <2002000 20050,000 >50,000
PMN (%)* <25 <25 >50 >50
Cultur Negativ Negativ Negativ Pozitive >50%
Cristale Niciunul Niciunul Multiple sau niciunul Niciunul
Afeciuni asociate Osteoartrit, traumatism, Gut, pseudogut, spondiloartropatii, Artrit septic nongonococic
febr reumatic AR, Boala Lyme, LES sau gonococic
* Numrul total de leucocite i procentul de leucocite polimorfonucleare (PMN) sunt afectate de mai muli factori, inclusiv progresia bolii, organismul
microbian determinant i statusul imun al gazdei. Numrul de leucocite i PMN din aspiratul articular trebuie considerate parte a unui continuum pentru
fiecare afeciune n parte, mai ales n artrita septic, i trebuie corelate cu alte informaii clinice. AR = artrita reumatioid; LES = lupus eritematos sistemic.
mk
890 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

TABELUL 286-2. Clasificarea artritei n funcie de numrul de TABELUL 286-4. Microorganisme frecvent ntlnite la pacienii
articulaii afectate cu artrit septic
Numrul articulaiilor Diagnostic diferenial Pacient / Microrganisme Alegerea
1= Monoartrit Artrita secundar traumei afeciune ntlnite antibioticului
Artrita infecioas/septic Nou-nscui i Staphylococcus, bacterii Nafcilin* plus aminoglicozide
Indus de depunerea de cristale sugari gram negative, grup B sau cefalosporine de
(gut, pseudogut) Streptococcus, Candida generaia a treia, ampicilin-
sulbactam
Osteoartrita (acut)
Copii <5 ani Staphylococcus, Nafcilin* plus cefuroxim,
2-3 = Oligoartrit Boala Lyme Streptococcus, ampicilin-sulbactam
Necroza avascular Haemophilus influenzae
Tumor Copiii mai mari Stafilococcus, Neisseria Nafcilin* plus cefalosporine
Boala Lyme i adulii gonorrhoeae, de generaia a treia,
Sindromul Reiter sntoi Streptococcus ampicilin-sulbactam
Spondilita anchilopoetic Afectarea Staphylococcus, Nafcilin* plus ceftazidim sau
piciorului Pseudomonas aminoglicozide
Artrita gonococic
Utilizatorii de Staphylococcus, bacili Nafcilin* plus
Febr reumatic
droguri gram-negativi aminoglicozide, ampicilin-
>3 = Poliartrit Artrit reumatoid intravenoase sulbactam
Lupus eritematos sistemic Pacienii cu Salmonella Ciprofloxacin, ofloxacin
Artrita viral siclemie sau ceftriaxon
Osteoartrita (cronic)
*Cefalosporinele de prim generaie pot nlocui penicilinele rezistente la
penicilaze. Vancomicina trebuie utilizat pentru tratamentul infeciei n care
se suspecteaz implicarea de stafilococi meticilino-rezisteni.

ABORD POSTERIOR Pacientul n poziie eznd cu spatele la


examinator. Se palpeaz spina scapulei pn la limita sa lateral:
acromionul. Este localizat unghiul posterolateral al acromionului.
Punctul de introducere al acului se afl la 1 cm inferior i 1 cm
medial de unghiul posterolateral al acromionului (Figura 286-1).
Acul de 1 1/2-in se orienteaz anterior i medial spre poziia
presupus a procesului coracoid. Articulaia glenohumeral se afl la
o profunzime de aproximativ 1-1 1/2 in (1 inch = 25,4 mm).

Cotul
Se utilizeaz un abord lateral pentru cot. Se aeaz cotul n poziie de
flexie la 90 de grade, aezat pe mas, cu mna n pronaie. Se
localizeaz capul radial, epicondilul lateral al humerusului i Acromion
marginea lateral a vrfului olecranian. Aceste trei repere formeaz
trigonul anconeu. Centrul acestui trigon este locul de introducere al
acului n piele. Acul trebuie direcionat medial i perpendicular pe
radius (Figura 286-2).

Articulaia pumnului
Reperele pentru artrocenteza articulaiei pumnului sunt palpabile cu
articulaia n poziie neutr. Reperele anatomice sunt tuberculul Cap humeral
1 cm
radial al extremitii distale a radiusului, tabachera anatomic,
tendonul muchiului extensor lung al policelui i tendonul pentru
index al muchiului extensor comun (Figura 286-3). Acul trebuie
introdus perpendicular pe piele uor ulnar fa de tuberculul radial i
tabachera anatomic printre tendoanele extensorului lung al policelui
i tendonului extensorului comun.

TABELUL 286-3. Afeciuni articulare frecvente cu model de


distribuie migrator
Artrita gonococic
Febra reumatic acut
Boala Lyme
Artrita viral
Lupus eritematos sistemic FIG. 286-1. Artrocenteza umrului, abord posterior.
mk
286 AFECIUNILE ACUTE ALE ARTICULAIILOR I BURSELOR 891

Tendonul
muchiului
vadriceps relaxat
Rotula
Procesul coronoid
al ulnei

Epicondilul
Capul radial lateral
FIG. 286-4. Artrocenteza genunchiului, abord lateral.
Vrful
olecranului
Articulaia genunchiului
FIG. 286-2. Artrocenteza articulaiei cotului.
n articulaia genunchiului se poate ptrunde ori lateral, ori medial de
rotul. Cu pacientul n decubit dorsal, genunchiul trebuie s fie n
extensie complet cu muchiul cvadriceps relaxat. Se identific
mijlocul rotulei. Locul de introducere al acului este la aproximativ 1
Articulaia oldului
cm inferior de marginea rotulei, fie lateral (figura 286-4) fie medial
Artrocenteza articulaiei oldului poate fi efectuat prin abord (figura 286-5) pe o linie ce trece prin centrul rotulei. Acul trebuie
anterior sau medial. Datorit convingerii c la pacienii, mai ales la orientat posterior fa de rotul i orizontal spre spaiul articular.
copiii cu infecie la nivelul articulaiei oldului trebuie s se Aplicarea de presiune pe spaiul articular sau "mulgerea" burselor pe
efectueze evaluare i drenaj chirurgical deschise, aceast procedur partea patelar opus locului de introducere al acului, poate facilita
va fi efectuat de ctre un medic specialist ortoped. 2 Exist aspiraia.
controverse cu privire la utilitatea ecografiei, a scanrii osoase sau a
imagisticii prin rezonan magnetic ca test de screening nainte de
Articulaia gleznei
evaluarea chirurgical deschis.13,14 Consultul ortopedic imediat este
de preferat, atunci cnd se ridic suspiciunea de artrit septic Artrocenteza articulaiei gleznei se poate efectua la nivelul articu-
coxofemural. laiei subtalare (abord lateral) (Figura 286-6) sau la nivelul articula-
iei tibiotalare (abord medial) (Figura 286-7). n articulaia subtalar
se ptrunde imediat sub vrful maleolei laterale cu planta n poziie
perpendicular pe gamb. Acul trebuie orientat medial spre spaiul
articular.
Articulaia tibiotalar este abordat cu pacientul n decubit dorsal
i cu planta iniial perpendicular pe gamb. Aceast poziie
faciliteaz localizarea unui sulcus lateral de maleola medial i
Deviatia ulnara medial de tendoanele muchilor tibial anterior i extensor lung al
Tuberculul largeste spatiul articular halucelui (vezi Figura 286-7). Apoi piciorul este flexat plantar cu
radial introducerea acului prin tegumentul supraiacent sulcusului. Acul
dorsal trebuie s fie uor orientat cefalic pe msur ce trece printre maleola
medial i tendonul muchiului tibial anterior.

AFECIUNI SPECIFICE
Artrita traumatic
Tendonul Hemartroza traumatic are un grad mare de asociere cu leziunile
ligamentare sau cu fractura intraarticular. Efuziunile articulare
muschiului
posttraumatice variaz de la mici la masive, colecii lichidiene
extensor comun
dureroase care limiteaz amplitudinea micrii. Aspirarea revrsa-
Tendonul muschiului telor traumatice foarte mari va ameliora durerea i va crete amplitu-
extensor lung al policelui dinea micrii. Tratamentul hemartrozei traumatice const n
imobilizare, aplicare de ghea i ridicarea articulaiei afectate. n
FIG. 286-3. Artrocenteza pumnului absena fracturii sau a instabilitii articulare semnificative care
mk
892 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

Policele
stabilizeaz rotula
Rotula

Talus
Maleola
lateral

FIG. 286-5. Artrocenteza genunchiului, abord medial.

Sinusul tarsian
impune evaluare ortopedic imediat, evalurile ulterioare sunt
necesare pentru decelarea eventualelor leziuni articulare sau
FIG. 286-6. Artrocenteza gleznei, abord lateral.
ligamnetare.
Hemartroza spontan indic de obicei afeciune sistemic
subiacent i trebuie s declaneze o evaluare pentru descoperirea
coagulopatiilor primare sau secundare. Hemofilicii trebuie s ortopedic sau de boli infecioase. Pot fi necesare aspiraia repetat pe
primeasc factorul de coagulare specific (vezi Cap. 220), iar ac, artroscopia sau drenajul chirurgical deschis, n funcie de mai
aspiraia articular pentru hemartroza acut n hemofilie este muli factori, inclusiv: preferina medicului, vrsta pacientului,
controversat, dar recomandat pentru unele hemoragii mari dac articulaia afectat i probabilitatea existenei unei surse septice.
sunt efectuate n primele 12 ore.15 Trebuie asigurat monitorizarea
i/sau consultul hematologic i ortopedic. Artrita gonococic
Artrit gonococic este cea mai frecvent cauz de artrit septic la
Artrita septic nongonococic adolesceni i la adulii tineri.2 Infecia articular are tipic o faz
Trei mecanisme pot duce la artrit septic: (1) diseminare bacterian prodromal n care predomin artrita migratoare i tenosinovita,
hematogen, (2) migrarea bacteriilor de la un focar apropiat de naintea instalrii durerii i tumefaciei la una sau mai multe
articulaie i (3) inoculaia direct a bacteriilor n articulaie. articulaii septice. Se pot ntlni leziuni veziculo-pustuloase, mai ales
Artrita septic este o urgen medical. O infecie bacterian pe degete.
agresiv cu un rspuns inflamator normal poate distruge o articulaie Culturile efectuate din lichidul sinovial sunt deseori negative n
n cteva zile. Articulaia afectat poate deveni extrem de dureroas artrita gonococic, cu obinerea identificrii pozitive a microorganis-
n interval de cteva ore. La examinare, revrsatul poate fi limitat, cu mului la doar 25-50% din cazuri. Culturile efectuate din probe
rigiditate articular i rezisten semnificativ la micare. prelevate din faringele posterior, uretr, col uterin i rect, naintea
O privire retrospectiv pe 10 ani a 43 de cazuri de pacieni aduli instituirii tratamentului antibiotic, pot crete rata de obinere a
a decelat prezena febrei sau rigiditii musculare la doar la doar rezultatelor pozitive n urma culturilor. Tratamentul artritei gono-
40% i respectiv 21% din pacieni, dei pacientul cu artrit bacte- cocice urmeaz aceleai principii ca i tratamentului artritei septice
rian este clasic descris ca febril cu frisoane i rigiditate muscular.9 nongonococice. Neisseria gonorrhoeae, n cazul artritei, rmne
Aadar, absena simptomelor sistemice nu trebuie s exclud sensibil la penicilin i nu este necesar antibioterapia cu spectru
diagnosticul de artrit septic. Suspiciunea de infecie bacterian larg dup identificarea microorganismului.
trebuie ntotdeauna s ghideze luarea deciziilor clinice, atunci cnd
sunt abordai pacienii cu monoartrite. Sinovita indus de cristale (guta i pseudoguta)
Pacientul trebuie spitalizat dac nu poate fi exclus artrita Sinovita indus de cristale este n principal o boal a adulilor de
septic dup aspiraia articular pentru controlul durerii i pentru vrst medie i a vrstnicilor. Acidul uric (gut) i pirofosfatul de
antibioterapie parenteral pn cnd sunt disponibile rezultatele calciu (pseudogut) sunt cei doi ageni cristalini cel mai frecvent
culturii din lichidul sinovial. Este de dorit efectuarea unui consult ntlnii, iar guta reprezint cea mai frecvent form de afeciune
mk
286 AFECIUNILE ACUTE ALE ARTICULAIILOR I BURSELOR 893

cazuri de 100.000/l.4 Totui, prezena cristalelor, absena rezulta-


telor pozitive la coloraia Gram sau cultur i deseori rspunsul dra-
matic la medicaia antiinflamatoare nesteroidien (AINS) vor
clarifica diagnosticul. Cnd diagnosticul de artrit septic nu poate fi
exclus, cea mai sigur abordare este spitalizarea pn cnd rezultatul
culturilor i/sau rspunsul clinic clarific diagnosticul.
Atunci cnd este stabilit diagnosticul de gut sau pseudogut,
tratamentul de prim linie standard este un antiinflamator nesteroi-
dian, de exemplu indometacin. Dozele de antiinflamatori trebuie
ajustate n funcie de funcia renal i administrarea trebuie
continuat timp de aproximativ 1 sptmn. Pentru pacienii cu
funcie renal normal, doza iniial de indometacin este de 50 mg.
Tratamentul este continuat timp de 3-5 zile, de trei ori pe zi.
Ameliorarea substanial a durerii se produce tipic n 2 ore de la
administrarea de AINS.16 Nu este necesar tratament suplimentar n
cazul pseudogutei.
Tendonul muchiului Poate fi folosit i colchicina, dei nu este frecvent necesar ca
tibial anterior alternativ n tratamentul gutei acute. Colchicina oral este
administrat tipic n doze de 0,6 mg/h pn cnd apar efecte
Tibie secundare intolerabile (vrsturi sau diaree) sau pn cnd apar
rezultate favorabile. Administrarea intravenoas de colchicin poate
fi asociat cu efecte adverse grave, cu riscuri precum supresia
medular, neuropatie, miopatie i deces. n consecin, colchicina
Talus intravenoas este limitat la o singur doz de 1-2 mg administrat
lent ntr-o or. 17
Starea pacientului este determinat prin aprecierea nevoii de
analgezie i includerea sau excluderea artritei septice ca diagnostic
n evaluarea pacientului. Odat ce simptomele unui episod de
sinovit acut indus de cristale se remit, controlul pe termen lung
poate fi obinut prin reducerea sau eliminarea agenilor ce induc guta
(diuretice, aspirin sau ciclosporin) i prin tratament cu medi-
camente profilactice, precum allopurinol sau probenecid.

Boala Lyme
Manifestrile artritice asociate cu boala Lyme apar la distan de
sptmni, luni sau ani dup infecia primar, stadiul I. Tipic, este
observat o afectare monoarticular sau oligoarticular asimetric,
FIG. 286-7. Artrocenteza gleznei, abord medial. cu exacerbri scurte urmate de remisie complet. Sunt afectate cel
mai frecvent articulaiile mari. 18 Poate fi ntlnit un model de
inflamatorie articular la brbaii de peste 40 de ani.4 Tipic, pacienii oligoartrit cu caracter migrator, n plus fa de atacuri scurte de
acuz durere articular cu evoluie acut pe o perioad de cteva bursit i tendonit.
ore, ca ntr-un atac acut de gut, sau pe parcursul unei zile, ca n La artrocentez se obine un lichid sinovial inflamator, de obicei
pseudogut. Un atac acut de gut sau pseudogut este frecvent cu culturi negative. 18 Diagnosticul de artrit Lyme este iniial
secundar unui traumatism, unei intervenii chirurgicale, unei suspicionat la pacienii care locuiesc sau care au fcut o vizit
afeciunii semnificative sau schimbrii medicaiei, ce au ca rezultat o recent n zone endemice. Un istoric de muctur de cpu sau de
modificare brusc a nivelurilor de acid uric. Afectarea articular prin eritem cronic migrator (ECM) este util, dar de obicei absent. n cazul
depunerea de cristale are o predilecie pentru extremitile inferioare. pacienilor fr istoric de eritem, muctur de cpu sau locaie n
Nici o articulaie nu este afectat exclusiv de depunerea unui anumit zone endemice, o constelaie de semne caracteristice stadiilor II i
cristal, dei prima articulaie metatarso-falangian este o localizare III, de exemplu: fatigabilitate, anomalii neurologice i/sau tulburri
clasic pentru guta acut. ale conducerii cardiace, ar putea fi utile n stabilirea diagnosticului.
Diagnosticul de sinovit indus de cristale se pune prin aspiraia n cele din urm, stabilirea definitiv a diagnosticului necesit un
articular i identificarea cristalelor cu microscop cu polarizare. istoric de prezen al rush-ului ECM, interesare sistemic
Cristalele de acid uric au forma de ace i sunt albastre atunci cnd multiorganic sau confirmare prin teste de laborator tip ELISA,
sursa de lumin este perpendicular pe cristal. Cristalele de detectarea titrului de anticorpi prin imunofluorescen sau izolarea
pirofosfat de calciu sunt galbene n aceast inciden i au form de spirochete Borrelia burgdorferi dintr-un specimen clinic.
romboid. Cristalele trebuie s fie localizate n fagocitele din Avnd n vedere dificultatea stabilirii diagnosticului definitiv la
aspiratele de lichid sinovial sau din esuturile inflamate adiacente muli pacieni, tratamentul artritei Lyme este deseori iniiat pe baza
articulaiei afectate. unui mare index de suspiciune clinic. Tratamentul este administrat
Nivelurile serice de acid uric au utilitate diagnostic limitat, timp de 3-4 sptmni, a unui numr de antibiotice recunoscute ca
deoarece 30% din pacieni vor avea niveluri de acid uric normale n eficiente, incluznd doxiciclin, penicilin G, amoxicilin sau
timpul unui atac acut de gut.4 Numrul leucocitelor din aspiratul ceftriaxon. Tratamentul antibiotic intravenos este rezervat pentru
articular este deseori crescut n cazul gutei, apropiindu-se n unele acei pacieni cu forme mai severe de boal.
mk
894 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

Artrita reumatoid Spondilita anchilopoetic


Artrita reumatoid se distinge prin afectarea poliarticular simetric O alt spondilartropatie seronegativ - spondilita anchilopoetic -
cu neinteresarea articulaiilor interfalangiene distale (IFD). Pacienii afecteaz cu predilecie articulaiile vertebrale i pe cele ale
descriu rigiditate articular care apare dup perioade ndelungate de pelvisului. Spondilita anchilopoetic este similar artritei reumatoide
inactivitate (rigiditate matinal). Interesarea multisistemic este n privina asocierii ei cu rigiditatea matinal i interesarea multisis-
caracteristic, iar depresia, fatigabilitatea i mialgiile generalizate temic cu simptome sistemice, cum ar fi: stare de curbatur, slbi-
sunt de asemenea frecvente. Simptomele i semnele extraarticulare ciune i fatigabilitate. Totui, spondilita anchilopoetic este clar
includ pericardit, miocardit, revrsat pleural, pneumonie i difereniat prin asocierea sa cu factori ereditari, n special antigenul
sindromul mononeuritic multiplex. HLA-B27 i factorul reumatoid absent.
Interesarea articular este simetric, dureroas. Poate fi palpat o Spondilita anchilopoetic este suspectat la indivizii cu vrste
membran sinovial "pstoas", uor edematoas. Neinteresarea sub 40 de ani, cu debut insidios al simptomelor care se amelioreaz
articulaiilor IFD este o regul, cu o interesare suplimentar a cu exerciiul fizic, sunt asociate cu rigiditate matinal i care dureaz
articulaiilor afectate n cursul evoluiei bolii. Lichidul sinovial mai mult de 3 luni. Pe lng predispoziia genetic, semnele
obinut prin artrocentez are un profil tipic inflamator. radiografice sunt utile n stabilirea diagnosticului de spondilit
Tratamentul n timpul unei exacerbri acute este concentrat pe anchilopoetic. Modificarea formei corpurilor vertebrale n form
reducerea durerii i a inflamaiei. Salicilaii sau ali antiinflamatori de ptrat (coloana de bambus) i sacroileita sunt unele dintre
nesteroidieni sunt baza tratamentului, iar imobilizarea furnizeaz semnele clasice. Tratamentul const n controlul durerii prin terapie
ameliorarea suplimentar a durerii secundare mobilizrii articulaiei. de scurt i de lung durat cu antiinflamatoare nesteroidiene.
Pot fi utilizai corticosteroizi pe perioade scurte, cu tratament pe
termen lung utiliznd ageni precum antimalarice, sruri de aur i BURSITA
metrotrexat. Termenul bursit se refer la orice proces inflamator cronic sau acut
care afecteaz una sau mai multe din cele 150 de burse identificate n
Osteoartrita corpul uman. 19 Bursitele sunt clasificate n funcie de etiologie,
localizare i de prezena sau absena infeciei. Entitile etiologice
Osteoartrita se difereniaz de artrita reumatoid prin absena
ale bursitelor includ: formele traumatice, induse de cristale, reuma-
simptomelor sistemice i/sau interesrii multisistemice. Distrugerea
toide i idiopatice. Prezena infeciei este clasificat ca fiind fie
articulaiilor n osteoartrit poate interesa articulaiile IFD, cu
septic, fie aseptic. Staphylococcus aureus este cel mai frecvent
exacerbri simetrice, poliarticulare mai puin dramatice. Dei
agent infecios identificat, dar speciile de Staphylococcus
osteoartrita este o boal cronic, poliarticular, pacienii se pot
epidermidis i Streptococcus sunt i ele ntlnite.
prezenta cu exacerbri acute monoarticulare, n mod tipic la nivelul
Bursita este o afeciune relativ frecvent, din cauza numrului de
articulaiei genunchiului. Revrsatele sunt mici i dificil de aspirat.
burse i traumatismului minim care este necesar pentru a iniia un
Dac este aspirat lichid, acesta are caracter noninflamator.
proces clinic evident. Locul afectat este determinat de activitatea
Radiografiile contribuie la stabilirea diagnosticului de osteo-
precipitant i/sau de localizarea relativ superficial a multor burse.
artrit, decelnd ngustarea caracteristic a spaiului articular
Predispoziia pentru afectarea anumitor zone este frecvent asociat
secundar distrugerii cartilajului articular. Tratamentul, ca i n artrita
cu anumite ocupaii sau activiti care precipit apariia bursitelor:
reumatoid, implic repausul articulaiilor afectate i utilizarea de
"genunchiul montatorului de mochet" (bursita prepatelar) sau
salicilai sau antiinflamatorii nesteroidiene. Corticosteroizii nu sunt
"cotul studentului" (bursita olecranian).
utilizai n aceast boal, din cauza naturii noninflamatorii i distruc-
Principiile generale de tratament includ: evitarea traumatismelor/
tive a osteoartritei. Evoluia bolii face necesar deseori protezarea
leziunilor suplimentare, meninerea articulaiei n poziie ridicat i
articular total.
aplicarea unui pansament compresiv. Tratamentul medicamentos cu
antiinflamatorii nesteroidiene este intervenia farmaco-terapeutic
Sindromul Reiter principal. Injectarea de steroizi n bursa afectat este controversat
Sindromul Reiter, sau artrita reactiv, este o spondilartropatie sero- i trebuie evitat atunci cnd nu poate fi exclus bursita septic.
negativ caracterizat prin oligoartrit acut, asimetric precedat cu Bursita septic rspunde n general bine la antibiotice orale, cu
2-6 sptmni de o afeciune infecioas. Triada clasic a sindro- accent pe acoperirea speciilor de Staphylococcus i Streptococcus.
mului Reiter este artrit, uretrit i conjunctivit. Un istoric de Unii pacieni vor necesita intervenii mai agresive, inclusiv
prezen a celor trei componente nu este necesar pentru spitalizare, administrare parenteral de antibiotice, incizie cu
stabilirea diagnosticului. Chlamydia sau Ureaplasma sunt cei mai debridare i irigare deschis. Aceti pacieni prezint n mod tipic
frecveni ageni infecioi declanatori, mai ales dac uretrita a fost infecii profunde n burs, purulente, diseminare extensiv a
evenimentul precipitant. Diareea este, de asemenea, o entitate infeciei/celulit n esuturile moi adiacente, suspiciunea de
recunoscut ca factor precipitant al unei artrite reactive. O anamnez interesare a articulaiei sau lipsa rspunsului la antibioticele orale i
ce deceleaz un istoric de diaree sau infecie enteric n timpul unei intervenii ambulatorii.
cltorii n strintate poate sugera o infecie recent cu Salmonella
sau Shigella ca factor declanator al afeciunii.3 Afeciuni specifice
Interesarea tipic articular se produce de obicei la nivelul BURSITA OLECRANIAN Bursa olecranian este aezat peste
extremitilor inferioare, mai ales clciele. Se poate ntlni i o procesul olecranian pe faa de extensie a cotului. Pacienii cu bursit
tumefacie difuz a unui ntreg deget (deget crnat), dar aceasta nu olecranian prezint o burs sub tensiune, edematoas care este
este specific doar sindromului Reiter.1 Lichidul sinovial aspirat are deseori sensibil la palpare. Durerea la nivelul cotului secundar
un profil inflamator. Tratamentul este suportiv cu accent pe controlul micrii este minim pn cnd este atins amplitudinea care ntinde
durerii i terapie cu antiinflamatoare nesteroidiene. Antibioticele nu i comprim bursa supraiacent aflat n tensiune. Bursa este
s-au dovedit utile. frecvent eritematoas i cald.
mk
286 AFECIUNILE ACUTE ALE ARTICULAIILOR I BURSELOR 895

TABELUL 286-5. Caracteristicile lichidului bursal la pacienii oricare din cele patru burse ce nconjur faa de extensie a genun-
cu bursite olecraniene i prepatelare septice i aseptice chiului. Ca i n alte afeciuni al burselor, un istoric de suprasoli-
Traumatic i Indus de citare sau traum a zonei prerotuliene este deseori prezent.19 Semnele
idiopatic cristale clinice sunt similare cu cele din cazul bursitei olecraniene.
Septic
Trebuie efectuat aspiraia lichidului din bursa prepatelar prin
Aspect Purulent; poate fi Culoare galben-pai, Culoare de la utilizarea unui abord medial sau lateral al bursei afectate. Strategia
de culoare serosanghinolent galben-pai la terapeutic subliniaz managementul conservator i ocazional
galben-pai sau sau sanghinolent sanghinolent necesit terapie antibiotic sau spitalizare urmnd aceeai abordare
serosanghinolent ca cea prezentat pentru bursita olecranian septic.
Leucocite/l 1500300,000; n 50-11.000; n medie 1000-6000; n
medie 75,000 1100 medie 2900
BIBLIOGRAFIE
Formula Predomin PMN Predomin Foarte variabil
1. Barth WF: Office evaluation of the patient with musculoskeletal
leucocitar mononuclerele
complaints. Am J Med 102(Suppl 1A):3S, 1997.
Raportul <50% >50% Necunoscut
2. Shaw BA, Kasser JR: Acute septic arthritis in infancy and childhood.
glucoz lichid
Clin Orthop 257:212, 1990. [PMID: 2199119]
bursal/glicemie
3. Pinals RS: Polyarthritis and fever. New Engl J Med 330:769, 1994.
Coloraie Gram Pozitiv n 70% Negativ Negativ
[PMID: 8107744]
din cazuri
4. Joseph J, McGrath H: Gout or "pseudogout": How to differentiate
Prezena de Nu Nu Da
cristale
crystal-induced arthropathies. Geriatrics 50:33, 1995. [PMID:
7721112]
Rezultatul Pozitiv Negativ Negativ
culturii
5. Harris ED Jr: Rheumatoid arthritis. Pathophysiology and implications
for therapy. New Engl J Med 322:1277, 1990. [PMID: 2271017]
Sursa: Din McAfee and Smith,19 reprodus cu permisiunea autorilor. 6. Schmerling RH, Delbanco TL, Tosteson ANA, et al: Synovial fluid
tests: What should be ordered? JAMA 264:1009, 1990.
7. Malleson PN: Management of childhood arthritis: Part 1. Acute
Diferenierea bursitei aseptice de cea septic i de cea indus de arthritis. Arch Dis Child 76:460, 1997. [PMID: 9196369]
cristale reprezint o provocare clinic. Pacienii cu bursit indus de 8. Del Beccaro MA, Champoux AN, Bockers T, et al: Septic arthritis
cristale vor prezenta frecvent tofi gutoi pe faa de extensie a cotului. versus transient synovitis of the hip: The value of screening laboratory
Prezena cristalelor la analiza lichidului bursal este diagnostic. tests. Ann Emerg Med 21:1418, 1992.
Bursita septic este dificil de difereniat de bursita aseptic. Nu 9. Schlapbach P: Bacterial arthritis: Are fever, rigors, leucocytosis and
poate fi tras nici o concluzie definitiv numai pe baza examenului blood cultures of diagnostic value? Clin Rheumatol 9:69, 1990.
fizic i a anamnezei, dei un studiu a remarcat utilitatea comparaiei [PMID: 2335053]
temperaturii la suprafa a bursei afectate cu bursa controlateral 10. Wilson NIL, DiPaola M: Acute septic arthritis in infancy and
neafectat.19 Autorii acestui studiu au raportat faptul c o diferen de childhood. J Bone Joint Surg [Br] 68:584, 1986. [PMID: 3733835]
temperatur ce depete 2,1 0C este nalt predictiv pentru decelarea 11. Roy S, Dewitz A, Paul I: Ultrasound-assisted ankle arthrocentesis.
unui lichid bursal septic la aspiraie. Am J Emerg Med 17:300, 1999. [PMID: 10337894]
Majoritatea autorilor susin importana aspirrii lichidului 12. Smith SW: Emergency physician-performed ultrasonography-guided
bursal, 1 9 - 2 2 care este efectuat n scop diagnostic i terapeutic. hip arthrocentesis. Acad Emerg Med 6:84, 1999. [PMID: 9928982]
Lichidul bursal, ca i aspiratul articular, prezint semne caracteristice 13. Fink AM, Berman L, Edwards D, et al: Immediate ultrasound guided
(tabelul 286-5). Totui utilitatea decelrii oricrui semn este limitat, aspiration and prevention of hospital admission. Arch Dis Child
iar cultura reprezint testul definitoriu pentru determinarea prezenei 72:110, 1995. [PMID: 7702370]
sau absenei infeciei. 14. Alexander JE, Seibert JJ, Aronson J, et al: A protocol of plain
Aspiraia lichidului din bursita olecranian este efectuat prin radiographs, hip ultrasound, and triple phase bone scans in the
abord lateral al bursei afectate. Ca i n cazul aspiraiei articulare, evaluation of the painful pediatric hip. Clin Pediatr (Phila) 27:175,
trebuie utilizat o tehnic steril, cu evacuarea a ct mai mult lichid 1988. [PMID: 3280213]
posibil. 15. Rodriguez-Merchan EC: Articular bleeding (hemarthrosis) in
Tratamentul pacienilor cu bursit olecranian urmeaz princi- hemophilia, an orthopaedist's point of view, http://www.wfh.org,
piile tratamentului general al bursitelor mai sus menionat. Atunci World Federation of Hemophilia) accessed July, 2003.
cnd este definitiv exclus o bursit septic, injectarea de steroizi n 16. Shrestha M, Morgan DL, Moreden JM, et al: Randomized double-
burs poate accelera rezoluia inflamaiei.22 Totui, nu poate fi exclus blind comparison of the analgesic efficacy of intramuscular ketorolac
de obicei un proces septic n timpul evalurii iniiale a unei bursite and oral indomethacin in the treatment of acute gouty arthritis. Ann
acute olecraniene. Prin urmare, utilizarea administrrii locale de Emerg Med 26:682, 1995. [PMID: 7492036]
steroizi trebuie abordat cu precauie. 17. Emmerson, BT: The management of gout. New Engl J Med 334:445,
Tratamentul antibiotic este de obicei eficient n cur de 14 zile 1996.
de terapie oral.19,21 Pacienii selectai care ar putea necesita tratament 18. Gerber MA, Zemel LS, Shapiro ED: Lyme arthritis in children:
parenteral sau tratament chirurgical sunt n general recunoscui prin Clinical epidemiology and long-term outcomes. Pediatrics 102:905,
aspectul lor septic, semnele sistemice de infecie, celulita extensiv a 1998. [PMID: 9755263]
esuturilor adiacente, eecul interveniilor n ambulator sau statusul 19. McAfee JH, Smith DL: Olecranon and prepatellar bursitis: Diagnosis
imunocompromis al gazdei. and treatment. West J Med 149:607, 1988. [PMID: 3074561]
20. Smith DL, McAfee JH, Lucas LM, et al: Septic and nonseptic
BURSITA PREPATELAR Bursita prepatelar poate afecta olecranon bursitis: Utility of the surface temperature probe in the early
mk
896 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

differentiation of septic and nonseptic cases. Arch Intern Med grupate, aproape una de alta i pot s se uneasc. Diagnosticul este
149:1581, 1989. [PMID: 2742432] stabilit de obicei clinic. Exist multiple opiuni terapeutice. Trata-
21. Ho G, Tice AD, Kaplan SR: Septic bursitis in the prepatellar and mentul este complicat de faptul c multe dintre aceste leziuni se
olecranon bursae: An analysis of 25 cases. Ann Intern Med 89:21, resorb spontan n timp de 2 ani. Verucile plantare pot necesita
1978. [PMID: 666181] tratament prelungit, trimiterea la un medic dermatolog sau
22. Smith DL, McAfee JH, Lucas LM, et al: Treatment of nonseptic specializat n podologie fiind cea mai bun opiune.1-3
olecranon bursitis: A controlled, blinded prospective trial. Arch Intern
Med 149:2527, 1989. [PMID: 2684077] TINEA PEDIS I ONICOMICOZA
Tinea pedis i onicomicoza sunt discutate n Capitolul 248,
Afeciuni ale minilor, picioarelor i extremitilor.

AFECIUNILE PRILOR MOI ONICOCRIPTOZA (UNGHIA NCARNAT)


287 ALE PICIORULUI ncarnarea se produce atunci cnd un segment al plcii unghiale
penetreaz anul unghial i esutul subcutanat. ncovoierea plcii
Frantz R. Melio
unghiale este cel mai frecvent factor predispozant. Leziunea apare de
obicei n urma unui traumatism extern sau a autotratamentului.
Problemele picioarelor sunt frecvente. Acest capitol trateaz Onicocriptoza se caracterizeaz prin inflamaia, tumefacia i infecia
afeciunile cu cea mai mare probabilitate de a fi ntlnite n depar- aspectului medial sau lateral al unghiei. Halucele este cel mai
tamentul de urgen. Pacienii cu afeciuni cronice sau complicate ale frecvent afectat. Infecia prelungit poate duce la granulaie
picioarelor trebuie n general trimii la un medic dermatolog, periunghial ulcerativ. La pacienii cu diabet sau insuficien
ortoped, chirurg generalist sau medic specializat n podologie, n arterial subiacente, celulita, ulceraia i necroza pot conduce la
funcie de boal i de resursele locale. amputare dac tratamentul este ntrziat. Dac infecia nu este
prezent n momentul prezentrii, simpla ridicare a unghiei, cu
BTTURILE I CALUSURILE plasarea unui tampon de vat ntre placa unghial i piele, nmuierea
Presiunea sau iritaia produce leziuni hipercheratozice focale ale zilnic a picioarelor i evitarea presrii unghiale este de obicei un
tegumentului picioarelor. Cauzele acestor leziuni pot fi externe tratament suficient. O alt opiune terapeutic, dac nu este prezent
(pantofi neadecvai) sau interne (monturi). Aceste zone de acumulare infecia, este ndeprtarea unui mic fragment din unghia afectat. Se
epidermic se numesc calusuri. Calusurile au o funcie protectoare efectueaz anestezie prin bloc digital (vezi Cap. 37). Zona este
i nu ar trebui tratate dac nu sunt dureroase. Calusurile cresc spre curat, iar tegumentul este pregtit pentru procedura chirurgical.
exterior dar sunt mpinse rapid spre interior prin presiunea continu Se taie o poriune oblic a unghiei afectate, aproximativ una sau
i devin btturi. Btturile apar de asemenea n zonele de cicatrizare dou treimi din lungime, nspre pliul unghial posterioar. anul
sau ntre degete. Btturile se clasific n dure i moi. Btturile dure unghial este apoi debridat i se aplicat un pansament nonaderent. 2,4
apar deasupra protuberanelor osoase unde pielea este uscat. Dac exist esut de granulaie sau infecie, este indicat ndepr-
Btturile moi apar ntre degete, unde pielea este umed. Btturile tarea parial a plcii unghiale. Aceasta se efectueaz dup anestezie
pot fi dureroase sau nedureroase, dar presiunea exercitat asupra lor prin bloc digital i pregtirea zonei pentru procedura chirurgical.
produce de obicei durere. Btturile ntrerup liniile normale ale
dermului i pot fi astfel difereniate de calusuri. Btturile dure pot
semna cu verucile, dar la excizare, verucile sngereaz, iar bt-
turile nu. Btturile moi se aseamn cu tinea, ceea ce duce deseori
1,2
la diagnostic i tratament eronat.
Tratamentul leziunilor simptomatice const n excizarea cu o
lam de bisturiu numrul 15, urmat de aplicarea unui pansament pe
sau n jurul leziunii pentru a reduce presiunea. Este de asemenea
important evitarea utilizrii de nclminte constrictiv. Adminis-
trarea agenilor keratolitici este controversat. Este indicat
trimiterea pacienilor ctre un un medic specializat n podologie,
deoarece poate fi necesar excizarea repetat i posibil chirurgie
corectiv a surse subiacente de presiune.1,2
Leziunile keratozice pot s indice o boal subiacent mai sever,
o deformare, o afeciune local a piciorului sau o problem meca-
nic. Alte cauze de leziuni keratozice sunt: sifilisul, psoriazisul,
intoxicaia cu arsenic, rosacea, lichenul plan, sindromul de nev
bazocelular i, rar, neoplasmele.2

VERUCILE PLANTARE
Verucile plantare sunt produse de papillomavirusul uman. Aceste
veruci sunt relativ frecvente i contagioase. Ele pot fi dureroase i
apar de obicei deasupra proeminenelor osoase. Leziunile unice sunt
endofitice i hipercheratozice. Verucile multiple (nmugurite) sunt
similare leziunilor unice, cu deosebirea c prezint o mic leziune
FIG. 287-1. Excizia parial a unghiei.
vezicular satelit. Verucile n mozaic sunt adesea nedureroase,
mk
287 AFECIUNILE PRILOR MOI ALE PICIORULUI 897

ntreaga zon afectat, un sfert sau mai puin din placa unghial, este cazurile este indicat evitarea presiunii ulterioare asupra zonei
excizat longitudinal (de la baz la vrf), inclusiv poriunea unghiei instruind pacientul s nu se sprijine pe piciorul afectat. Bursita
aflat sub cuticul. Foarfecele-nicoval sau un separatorul de unghii septic trebuie tratat iniial, pn la obinerea rezultatului culturilor,
sunt instrumentele optime pentru tierea unghiei. Poriunea de cu o penicilin semisintetic rezistent la penicilinaz. Pot fi
unghie secionat este apoi prins cu o pens i, printr-o micare de necesare aspiraia repetat sau incizia i drenajul.5
balansare, este ndeprtat din anul unghial. anul unghial este
apoi debridat4 (Figura 287-2). Odat terminat aceast procedur, pe FASCIITA PLANTAR
plag se plaseaz tifon neaderent sau un unguent antibiotic. Apoi pe
Fasciita plantar este o inflamaie a aponevrozei plantare. Funcia
deget se aplic un strat gros de pansament. Plaga trebuie apoi
principal a fasciei plantare este s ancoreze tegumentul plantar de
verificat la 24 - 48 de ore.
os, protejnd astfel arcada longitudinal a piciorului. Cauza este de
obicei suprasolicitarea la pacienii activi fizic sau la cei care nu sunt
ALTE LEZIUNI ALE UNGHIILOR obinuii cu activitatea fizic. Printre alte cauze se numr: mecanic
Printre alte afeciuni frecvente ale unghiilor de la picioare se numr articular anormal, tensionarea tendonului lui Ahile, pantofii cu
paronychia i hematomul subunghial, pentru care terapia este simi- amortizare redus, postur i anatomie podal anormal i obezi-
lar cu terapia n cazul afeciunilor aprute la degetele de la mini. tatea. La pacienii tineri, bolile autoimune i reumatice pot duce la
Unghiile hipercheratozice pot constitui o problem la pacientul dezvoltarea acestei afeciuni. Pacienii se prezint cu durere loca-
vrstnic. Afeciunea poate devini att de sever nct interfer cu lizat la nivelul suprafeei plantare a piciorului care se agraveaz n
mersul i produce ulceraii i infecii. Pacienii cu astfel de leziuni ortostatism sau dup activitate fizic. Examenul fizic relev o zon
necesit intervenii repetate pentru excizie parial sau complet a punctiform de sensibilitate profund pe faa antero-medial a
plcii unghiale.2 calcaneului, care este punctul de inserare al fasciei plantare. Eco-
grafia i imagistica de rezonan magnetic (RMN) pot s fie de
BURSITA ajutor n stabilirea diagnosticului. Fasciita plantar este n general o
Exist multe burse la nivelul piciorului i toate pot deveni surse de boal autolimitant. Tratamentul pe termen scurt const n repaus,
durere. Patologia burselor poate fi clasificat n: noninflamatorie, aplicare de ghea local, administrare de medicamente antiinfla-
inflamatorie, supurativ i procese de calcificare. Bursitele noninfla- matoare nesteroidiene (AINS), talonete pentru susinerea clciului
matorii sunt de obicei induse de presiune i sunt localizate deasupra i a arcadei podale i atele pentru meninerea dorsiflexiei n timpul
proeminenelor osoase. Bursitele inflamatorii sunt frecvent produse nopii (ortez mulat pe glezn i picior, care menine fascia plantar
de gut sau de artrita reumatoid. Bursita supurativ este secundar i tendonul lui Ahile ntinse). Pacienii trebuie nvai exerciii de
invadrii burselor, de obicei prin plgi adiacente, de ctre organisme ntindere a tendonului lui Ahile i avertizai s evite mersul cu
piogenice (n primul rnd specii de stafilococi). Bursita acut poate picioarele goale pe suprafee dure. n cazurile severe, se poate aplica
duce la formarea unui higrom sau la calcificarea bursei. n cazurile un aparat gipsat scurt, care permite mersul, dar reduce sarcina podal
severe, presiunea exercitat asupra burselor poate conduce la i permite relaxarea fasciei plantare. Injectarea local de glucocorti-
dezvoltarea de fistule i ulcere. Diagnosticul acestor leziuni depinde coizi se asociaz cu rupturile de fascie plantar i cel mai bine este
de analiza lichidului din burs obinut prin aspiraia cu ac de calibru s fie lsat la latitudinea ortopedului.1,6 Pacienii sunt reevaluai prin
mare. Lichidul este analizat pentru citologie, nivelele de proteine, medic specializat n podologie, ortoped, sau medic de familie.1,6
glucoz, lactat (ridicat n cazul bursitei septice), prezena de cristale
coloraia Gram i culturi (deoarece coloraia Gram este adesea iniial SINDROMUL DE TUNEL TARSIAN
negativ). Tratamentul bursitei depinde de etiologia acesteia. n toate Sindromul de tunel tarsian este o neuropatie de compresie a nervului
tibial posterior care determin durere la nivelul piciorului i
clciului. Distal de maleola intern, nervul tibial posterior intr n
tunelul tarsian. Faa plantar a tunelului tarsian este delimitat de
talus i calcaneu i de muchii: tibial posterior, flexor hallucis longus
i flexor digitorum longus. Faa dorsal este delimitat de inelul
flexorilor, care este elastic i care se ntinde de la maleola intern
pn la calcaneu i la muchiul abductor hallucis.
Compresia nervoas poate fi intrinsec sau extrinsec. n context
de suprasolicitare, sunt implicate activiti care necesit nclminte
restrictiv (clpari sau patine) sau alergarea. Edemul din sarcin,
fibroza posttraumatic, chisturile ganglionare, osteofitele i tumorile
pot de asemenea s fie factori precipitani. Hiperpronaia (rotaia
intern) n timpul alergrii face nervul mai vulnerabil att la traum
direct prin ntindere, ct i la traum indirect prin inflamaia
structurilor nconjurtoare cu compresie secundar.7
Durerea sau tulburrile de sensibilitate apar la nivelul maleolei
interne, clciului (ramura calcanean) i plantei (ramura medial
sau lateral plantar), n funcie de locul i severitatea compresiei.
Datorit iradierii retrograde, poate apare durere la nivelul extremi-
tii distale a gambei (fenomenul Valleix). Ca i n sindromul de
tunel carpian, deseori, durerea se accentueaz n timpul nopii. n
faze mai avansate de evoluie, boala poate duce la reducerea flexiei
FIG. 287-2. Excizie e parial de unghie (cu infecie prezent). degetelor. Semnul Tinel este pozitiv inferior de maleola medial.
mk
898 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

Peroneus longus
Muchi flexor lung
al halucelui Peroneus brevis
Inelul extensor Teaca sinovial
superior Artera tibial
Maleola lateral
posterioar
Maleol medial Inel peronier
Tendon calcanean superior
Maleol lateral
(al lui Ahile) Inel extensor
Inelul extensor inferior inferior
Tendonul muchiului Muchiul extensor
Os metatarsian
tibial anterior scurt al degetelor nr. 5
Tendon muchiului
Inelul Abductor al
Tendonul muchiului peronier ter degetului mic
peronier inferior
extensor lung
al halucelui A Lateral
Arter pedioas
dorsal Tendonul Tibie
Nervul peronier muchiului extensor Arter tibial
Tibial posterior
profund lung al degetelor posterioar
Flexor lung al degetului
Maleol medial Nerv tibial
Tibial anterior Flexor lung al halucelui
FIG. 287-3. Tendoanele piciorului, vedere anterioar.
Nerv plantar Flexor retinaculum
medial Tendon calcanean
(al lui Ahile)
Arter plantar
Flexia dorsal i eversia simultan a gleznei agraveaz simptomele. medial
Flexor lung al halucelui
Diagnosticul este susinut prin studii de conducere nervoas sau prin Abductor al Nerv plantar lateral
RMN. halucelui Nervul i artera
Diagnosticul diferenial include fasciita plantar i, dac este calcanean medial
limitat la clci, tendinita tendonului lui Ahile. Fasciita plantar se
manifest prin sensibilitate punctiform pe faa plantar a calca- B Medial
neului i accentuarea durerii dimineaa, la trecerea n ortostatism.
Sindromul de tunel tarsian provoac durere mai mare la nivelul FIG. 287-4. Tendoanele piciorului, vedere posterioar.
poriunii mediale a calcaneului i la nivelul arcului plantar, datorit
interesrii muchiului abductor hallucis. Durerea din sindromul de
tunel tarsian se accentueaz odat cu activitatea de pe parcursul zilei. ganglionilor n anumite cazuri, n caz de persisten a acestora fiind
n plus, sindromul de tunel tarsian poate provoca durere la nivelul necesar excizia chirurgical.8
extremitii distale a gambei, pe care fasciita nu le provoac.
Tratamentul iniial include evitarea activitilor cu efect de LEZIUNILE TENDOANELOR
exacerbare a durerii i administrarea de AINS. Dac nu exist Leziunile tendoanelor necesit de obicei trimitere i/sau consult cu
ameliorare sau dac simptomele reapar dup cteva sptmni, se un medic specializat n podologie sau cu un ortoped pentru stabilirea
recomand evaluarea i tratamentul ortopedic, care include studii strategiei terapeutice. (Figurile 287-3 i 287-4). La picior teno-
electromiografice, injectarea de steroizi, dispozitive ortopedice sau sinovita i tendinita, sunt de obicei secundare Flexor scurt al degetului
suprasolicitrii
intervenie chirurgical.7 mecanice. Pacienii acuz durere de-a lungul tendonului interesat.
Cel mai frecvent sunt interesai muchiul flexor hallucis longus i
GANGLIONII tibialis posterior i tendonul lui Ahile. Tratamentul const n repaus,
Un ganglion este un chist sinovial benign comun. Ganglionii sunt aplicare local de ghea i AINS orale.9
adesea asimptomatici din punct de vedere clinic. Au un diametru Rupturile de tendon sunt de obicei traumatice. Mecanismul
ntre 1,5 i 2,5 cm i sunt adesea ataai de o capsul articular sau lezional comun este plaga tiat a feei dorsale sau plantare a
de o teaca de tendon. Dei ganglionii apar de obicei la nivelul piciorului. Rupturile de tendon trebuie explorate i reparate dac n
articulaiei radiocubitale sau a minii, pot s apar i la picior. Aceste plag sunt vizibile capetele tendinoase. Piciorul trebuie imobilizat n
leziuni apar de obicei pe faa antero-lateral a gleznei, dar pot aprea gips n dorsoflexie, dup rafia tendoanelor extensoare, i n poziie
n mai multe zone ale piciorului. Patogeneza acestor leziuni este echin, dup rafia tendoanelor flexoare. Din pcate, reconstruciile
necunoscut. Cele mai populare dou teorii sunt: (1) sunt produi de tendon la nivelul piciorului au rate relativ ridicate de complicaii
prin hernierea tecii tendonului, i (2) apar n urma degenerrii i handicap. Se impune consultul de specialitate.9
mixomatoase focale a structurilor de colagen secundar traumei. Ruptura spontan a tendonului lui Ahile, al tendoanelor mu-
Ganglionii pot s apar brusc sau treptat, pot s creasc sau s scad chiului tibial anterior i al muchiului tibial posterior apar destul de
n dimensiune i pot fi dureroi sau asimptomatici. La examenul frecvent. Diagnosticul i tratamentul adecvat al rupturilor de tendon
clinic se remarc o leziune chistic dur, de obicei nedureroas. sunt facilitate de studiile prin ecografie sau RMN. Trebuie efectuat
Diagnosticul este stabilit de obicei clinic, dei ecografia i RMN sunt un consult ortopedic pentru a se lua deciziile terapeutice corecte.
utile dac exist dubii. Aspiraia i instilaia de glucocorticoizi, Rupturile tendonului lui Ahile se datoreaz de obicei flexiei dorsale
efectuate de ortoped, duce, n unele cazuri la rezoluia complet a puternice i apar mai frecvent la brbai. Pacienii acuz durere, un
mk
287 AFECIUNILE PRILOR MOI ALE PICIORULUI 899

defect palpabil n zona tendonului i incapacitatea de a sta pe uurarea sarcinii pe acestea. Injeciile locale cu glucocorticoid pot fi
vrfurile picioarelor. Compresia moletului unui pacient aflat n uneori curative. Terapia conservatoare este adesea lipsit de succes,
decubit ventral cu genunchiul n flexie la 90 0 va produce n mod iar pacienii pot ajunge s necesite n cele din urm neuroliz sau
normal flexia plantar a piciorului(testul Thompson). Acest rspuns intervenie chirurgical.10
este absent la pacienii cu ruptura tendonului lui Ahile. Tratamentul
este n general chirurgical la pacienii mai tineri i conservator SINDROMUL DE COMPARTIMENT
(fixare n ghips n poziie echin) la pacienii mai n vrst.9
Este cunoscut c sindroamele de compartiment afecteaz mai
Rupturile tendonului muchiului tibial anterior sunt rare. Acestea
frecvent braele i gambele (vezi Cap. 278 pentru discuia despre
apar de obicei dup al patrulea deceniu de via i nu sunt excesiv de
acest subiect). La nivelul piciorului au fost identificate nou
dureroase. Pacienii prezint grade variate de inabilitate de a ridica compartimente. Sindromul de compartiment apare cnd creterea
piciorul i un defect palpabil distal de articulaia gleznei, n zona presiunii tisulare dintr-unul dintre aceste compartimente fasciale
tendonului. n majoritatea cazurilor, invaliditatea este minim i nu nchise mpiedic fluxul vascular. La picior, cauza sindromului de
este necesar intervenia chirurgical.9 compartiment este de obicei o leziune (produs de fore traumatice
Rupturile spontane ale tendonului muchiului tibial posterior mari) asociat cu fracturi multiple. Leziunile prin strivire au o
apar de asemenea dup al patrulea deceniu de via. Dou treimi din probabilitate mai mare de a produce sindrom de compartiment dect
aceste cazuri se produc la femei. Evoluia este de obicei cronic i leziunile penetrante. Sindroamele de compartiment se pot asocia cu
insidioas. Pacienii observ o aplatizare progresiv a arcului plantar, fracturile piciorului i gleznei, arsuri, contuzii, tulburri de coagulare
cu disconfort uor i edem la nivelul maleolei mediale. Examenul , edem postischemic dup leziuni arteriale sau tromboz, obstrucie
clinic relev absena proeminenei normale a tendonului i reducerea venoas, efort fizic i presiune prelungit asupra zonei afectate.
forei la inversia piciorului. Pacienilor le este imposibil s stea pe Exist de asemenea sindroame de compartiment cronice secundare
vrfurile picioarelor. Tratamentul poate fi conservator sau chirur- suprasolicitrii mecanice. Pacienii se prezint de obicei cu durere
gical, n funcie de timpul scurs de la rupere i de activitatea acut sever care este agravat de micarea activ sau pasiv, edem,
pacientului.9 parestezii i deficite neurovasculare. Singura metod sigur de
Tenosinovita tendonului flexorului lung al halucelui afecteaz de diagnostic a sindromului de compartiment este msurarea presiu-
nilor intracompartiment. Odat pus diagnosticul, este indicat
obicei dansatorii de balet, dar poate fi ntlnit i la alergtori i per-
fasciotomia de urgen. Sechelele sindromului de compartiment
soane care nu fac sport de performan. Prezentarea clinic este
variaz de la deficit neurologic tranzitor, la necroz mioneuronal
similar fasciitei plantare i sindromului de tunel tarsian. Durerea
complet, fibroz i contractur ischemic. Prognosticul sindromului
este localizat la nivelul gleznei (posteromedial), arcului plantar de compartiment este direct influenat de ntrzierea n stabilirea
(poriune medial), iar semnul Tinel este pozitiv. Managementul este diagnosticului i tratamentului.11
deseori chirurgical. Ruptura tendonului flexorului lung al halucelui
se manifest prin pierderea flexiei plantare a halucelui. Leziunea
FIBROMATOZA PLANTAR
trebuie reparat la dansatorii de balet, ns nu i la persoanele
Fibromatoza plantar sau contractura Dupuytren a fasciei plantare nu
nesportive.9
apare la fel de frecvent ca la mn. Fibromatoza plantar este o afec-
Afectarea inelului peronierilor poate fi secundar traumei
iune caracterizat de proliferarea esutului fibros, care invadeaz
directe produse n momentul flexiei dorsale a piciorului. n afar de
lent tegumentul i esuturile moi. Debutul se produce n general n
durerea localizat la nivelul tendonului peronier, posterior de
adolescen sau la vrsta adult tnr. Pacienii se prezint cu
maleola extern pacientul acuz producerea unui pocnet n timpul
formaiuni mici (ntre 0,5 i 1,0 cm), ferme, asimptomatice,
mersului, cnd tendonul subluxeaz. Leziunile tendonului peronier
palpabile, ce se extind ncet, fixe, pe faa plantar a unuia sau a
pot produce instabilitatea lateral a gleznei. Tratamentul const n
ambelor picioare. Acestea leziuni tind s fie localizate n regiunile
general n reparaia chirurgical.9
plantare care nu susin greutate. Nu apar contracturile degetelor pi-
ciorului. Leziunile au tendina de a se resorbi spontan. Diagnosticul
NEUROMUL PLANTAR INTERDIGITAL este facilitat de RMN. Tratamentul este conservator i doar rar este
(NEUROMUL MORTON) indicat intervenia chirurgical. Pacienii trebuie trimii la consult
Neuromul se formeaz ntr-un nerv digital plantar, de obicei de specialitate pentru continuarea tratamentului.12
proximal de bifurcaia acestuia. Aceste neuroame se pot dezvolta la
oricare dintre nervii digitali, dar cel mai frecvent apar n al treilea ULCERELE LA NIVELUL PICIOARELOR
spaiu interdigital. Cauza acestor leziuni pare a fi iritarea nervoas Ulcerele la nivelul picioarelor se pot clasifica n general n neuro-
local secundar compresiei, de obicei prin nclminte strmt. Cel patice sau ischemice, n funcie de factorul etiologic predominant i
mai frecvent grup de populaie afectat l constituie femeile cu vrste caracteristicile clinice. Infecia poate complica ambele tipuri de
ntre 25 i 50 de ani. Pacienii se prezint cu dureri locale n zona ulcer. Diabeticii sunt predispui la dezvoltarea ambelor tipuri de
capetelor metatarsienelor. Durerea este descris ca arsur, cramp ulcere i n plus au risc de suprainfectare mai mare. Se estimeaz c
sau durere surd. Durerea este agravat de mers i remis prin repaus terapia corect a piciorului diabetic (inclusiv profilaxia i tratamentul
i ndeprtarea pantofilor. Poate iradia ctre degetele afectate, pe ulcerelor picioarelor) poate reduce numrul amputaiilor de membre
care pacienii le pot percepe amorite. Durerea este de obicei uor de inferioare cu 44-80%.13
reprodus prin palparea zonei i uneori este palpat o formaiune Ulcerele de staz venoas ale extremitilor inferioare sunt
tumoral. Diagnosticul este stabilit de obicei clinic, dar uneori pot fi prezentate n Cap. 247. Urmtoarele seciuni prezint ulcerele
utile studiile de conducere nervoas, electromiogramele, ecografia i ischemice i neuropatice ale picioarelor.
RMN. Tratamentul conservator const n purtarea de pantofi largi cu Ulcerul ischemic este secundar compromiterii vascularizaiei, de
susinere bun a extremitilor metatarsiene i talonete pentru obicei prin ateroscleroza vaselor mai mari. Ulcerele apar rareori
mk
900 SECIUNEA 24 AFECIUNI MUSCULO-SCHELETALE NETRAUMATICE

datorit problemelor de microcirculaie. Aceste ulcere se ntlnesc n piciorului Charcot, prezenei de corpi strini sau de acumulare de
contextul picioarelor reci, eritemului asociat, palorii la ridicare, gaz subcutanat. Poate fi indicat RMN-ul i scintigrafia osoas pentru
tegumentului lucios atrofic i a pulsului diminuat. Pacienii pot acuza a se determina prezena osteomielitei. Posibilitatea de palpare a
claudicaie intermitent i dureri ale gambei sau ale piciorului n osului n profunzimea ulcerelor infectate ale picioarelor se coreleaz
decubit dorsal, ameliorate la poziionarea decliv. Dac se corec- puternic cu prezena osteomielitei.
teaz boala vascular subiacent, aceste ulcere se vindec de obicei La diabetici, trebuie determinat nivelul plasmatic al glucozei,
rapid. Fr intervenie chirurgical reparatorie, prognosticul este deoarece acesta este adesea crescut. Pacienii cu ulcere ale piciorului
rezervat i amputaia este adesea inevitabil.13,14 care nu se vindec trebuie trimii la consulturi de specialitate pentru
Ulcerele neuropatice sunt n fond ulcere de presiune. Pacienii cu evaluare i tratament. Etiologia de fond a ulcerelor include: boli
risc prezint afectarea sau absena sensibilitii piciorului. Printre vasculare, diabet sau alte boli sistemice, inclusiv neoplasmele.
acetia se numr pacienii cu diabet, lepr, tabes dorsal i alte Printre progresele recente n tratamentul ulcerelor piciorului se
neuropatii congenitale sau dobndite. Picioarele acestora sunt expuse numr: utilizarea de factor de cretere uman recombinant
ischemiei prin presiune datorat pantofilor neadecvai, corpilor (becaplermin gel), factor de stimulare a coloniilor de granulocite,
strini, proeminenelor osoase anormale i cel mai adesea presiunii extract trombocitar i echivalente de tegument uman. Exist
cotidiene a mersului. Ulcerele sunt de obicei bine circumscrise, susintori ai utilizrii oxigenului hiperbar pentru tratamentul att al
nconjurate de o substan alb similar cu un calus. Piciorul (dac ulcerelor infectate, ct i al celor neinfectate.
nu exist o boal vascular subiacent) are temperatur, culoare i
puls normale. La examneul clinic sunt decelate modificri ale
sensibilitii tactile, de presiune sau proprioceptive. Reducerea forei
MELANOMUL MALIGN
musculare i atrofia muscular pot fi de asemenea prezente. Aceste Incidena melanomului malign este n cretere, de aceea este impor-
modificri pot duce la tulburri de mers i la schimbarea anatomiei tant luarea n considerare a acestui proces patologic n diagnosticul
piciorului. Tegumentul este uscat, crpat i cu calusuri, datorit diferenial al afeciunilor piciorului. Melanomul malign al piciorului
perspiraiei reduse secundar neuropatiei autonome. Lezarea barierei constituie 15% din cazurile de melanom cutanat. Melanomul se
protectoare a tegumentului poate duce la infecii.13,14 poate prezenta sub forma unei leziuni atipice, pigmentate sau care nu
Dup suprainfectarea unui ulcer, pentru vindecare, sunt eseniale se vindec, a piciorului, inclusiv a unghiei. Aceste neoplasme imit
dou componenete terapeutice: debridarea corect i reducerea adesea afeciuni mai comune ale piciorului, precum infeciile fungice
complet a presiunii. Debridarea trebuie s fie agresiv; alternarea de sau verucile plantare. ntruct prognosticul este direct influenat de
pansament umed-uscat nu este suficient. Odat efectuat debri- diagnosticul precoce, trebuie meninut un mare index de suspiciune
darea, rolul pansamentelor umede-uscate este controversat. Aceste clinic. Melanomul acral lentiginos este o tumor malign agresiv
pansamente pot produce uscarea ulcerului i cu formarea de escare. ce afecteaz mai frecvent rasele noncaucaziene. Aceast tumor are
Bile picioarelor nu prezint beneficiu dovedit. Reducerea presiunii o predilecie pentru faa plantar a piciorului. Poate s prezinte
se obine fie prin repausul complet la pat, fie prin fixarea total de caracteristici atipice ce pot conduce la ntrzieri n diagnostic i un
contact, cu ghips.13-15 pronostic negativ. Toate leziunile cutanate care sunt fie atipice, fie nu
Pentru tratamentul ulcerelor infectate sunt recomandate se vindec n ciuda tratamentului, au indicaie de biopsie.17
antibioticele i adesea internarea. Infeciile se pot clasifica n cele
care nu pericliteaz membrul, cele care pericliteaz membrul i cele
care pericliteaz viaa pacientului. Infeciile care nu pericliteaz TABELUL 287-1. Regimuri antimicrobiene empirice recomandate
viaa pacientului pot fi de obicei tratate n ambulatoriu. Aceste n tratamentul infeciilor picioarelor la pacienii cu diabet zaharat*
infecii sunt cele superficiale, cu drenaj purulent i celulit minim Infecii care nu pericliteaz membrul: Regim oral
(mai puin de 2 cm de extindere de la poarta de intrare) sau absent.
Cefalexina sau o alt cefalosporin de prim generaie
Nu exist semne de toxicitate sistemic. Infeciile care pericliteaz
membrul sau viaa pacientului necesit spitalizare. Infeciile care Clindamicina
pericliteaz membrul prezint ulceraii ale esuturilor profunde, Dicloxacilin
drenaj purulent extins, celulita avansat, limfangita i semne de Amoxicilina-clavulanat
toxicitate sistemic. Pot apare ischemie semnificativ i cangren. Fluoroquinolone cu spectru larg (de ex. levofloxacina)
Infeciile cu risc vital prezint aceleai semne ca i cele care Infecii care pericliteaz membrul: Regim parenteral
pericliteaz membrul, dar n plus sunt nsoite de oc septic, bacte- Ampicilina-sulbactam
riemie, osteomielit sau gangren i necroz extinse.
Ticarcilina-clavulanat
Infeciile sunt de obicei polimicrobiene. Cele mai frecvent
Piperacilina-tazobactam
ntlnite microorganisme n infeciile care nu pericliteaz membrul
sunt Staphylococcus aureus i streptococii de grup A i B. Infeciile Cefoxitin sau cefotetan
care pericliteaz membrul i cele cu risc vital sunt produse adesea de Fluoroquinolone cu spectru larg - clindamicina
S. aureus, Streptococci, Enterococcus, bacili gram-negativi (inclusiv Aztreonam + clindamicina
Proteus spp., Klebsiella spp., E. coli i Pseudomonas spp.) i Infecii cu risc vital: Regim parenteral
organisme anaerobe (n special Bacteroides i Peptostreptococci). Imipenem -cilastin sau meropenem sau trovafloxacin + vancomicina
Culturile efectuate din regiunea superficial a ulcerelor infectate nu Metronidazol + aztreonam + vancomicina
sunt de ncredere. Culturile trebuie efectuate din drenajul purulent i
din aspiratul din zonele fluctuante. Terapia iniial iniial este cu *Aceste regimuri pot s necesite ajustri dac pacientul are antecedente
antibiotice cu spectru larg pentru a acoperi gama larg de posibile alergice sau dac exist factori clinici sau epidemiologici care sugereaz
tulpini bacteriene implicate. Alegerea acestora depinde de severitatea prezena unor ageni patogeni rar ntlnii. Dozele trebuie s fie proporionale
cu severitatea infeciei, cu ajustri pentru insuficiena renal sau hepatic,
infeciei (Tabelul 287-1). Abcesele trebuie incizate i drenate. cnd este indicat.
Radiografia este indicat n suspiciunea de asociere a osteomielitei, a Sursa: Temple14 and Gilbert,16 cu permisiune.
mk
287 AFECIUNILE PRILOR MOI ALE PICIORULUI 901

BIBLIOGRAFIE Surgery of the Foot and Ankle,7th ed. St. Louis, Mosby, 1999, p. 786.
10. Wu KK: Morton neuroma and metatarsalgia. Curr Opin Rheumatol
1. Bedinghaus JM, Niedfeldt MW: Over-the-counter foot remedies. Am
12:131, 2000. [PMID: 10751016]
Fam Physician 64:791, 2001. [PMID: 11563570]
11. Perry MD, Manoli A II: Foot compartment syndrome. Orthop Clin
2. Birrer RB, Dellacorte MP: Skin and nail disorders of the foot. Emerg
Med 25:27, 1993. North Am 32:103, 2001. [PMID: 11465122]
3. Glover MG: Plantar warts. Foot Ankle 11:172, 1990. [PMID: 12. Lee TH, Wapner KL, Hecht PJ: Plantar fibromatosis. J Bone Joint
2074085] Surg 75A:1080, 1993.
4. Malusky LP: Podiatric procedures, in Roberts JR, Hedges JR (eds): 13. Sumpio BE: Foot ulcers. New Engl J Med 343:787, 2000. [PMID:
Clinical Procedures in Emergency Medicine, 3d ed. Philadelphia, 10984568]
Saunders, 1998. 14. Temple ME, Nahata MC: Pharmacotherapy of lower limb diabetic
5. Hernandez PA, Hernandez WA, Hernandez A: Clinical aspects of ulcers. J Am Geriatr Soc 48:822, 2000. [PMID: 10894324]
bursae and tendon sheaths of the foot. J Am Podiatr Med Assoc 15. Kantor J, Margolis DJ: Treatment options for diabetic neuropathic
81:366, 1991. [PMID: 1941580] foot ulcers: A cost-effectiveness analysis. Dermatol Surg 27:347,
6. Young CC, Rutherford DS, Niedfeldt MW: Treatment of plantar 2001. [PMID: 11298704]
fasciitis. Am Fam Physician 64:570, 2001. 16. Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA: The Sanford Guide to
7. Reade BM, Longo DC, Keller MC: Tarsal tunnel syndrome. Clin Antimicrobial Therapy, 33d ed. Hyde Park, VT: Jeb C. Sanford, 2003,
Podiatr Med Surg 18:395, 2001. [PMID: 11499170] p. 10.
8. Wu KK: Ganglions of the foot. J Foot Ankle Surg 32:343, 1993. 17. Franke W, Neumann NJ, Ruzicka T, et al: Plantar malignant
[PMID: 8339089] melanomaA challenge for early recognition. Melanoma Res 10:571,
9. Coughlin MJ: Disorders of tendons, in Coughlin MJ, Mann RA (eds): 2000. [PMID: 11198479]