Sunteți pe pagina 1din 29

mk

Seciunea Douzeci i apte


PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

STUDII CU SUBSTAN DE osmolalitate redus cost n medie de cinci pn la ase ori mai mult

302 CONTRAST dect doza echivalent de agent cu osmolalitate mare. Folosirea


agenilor de contrast cu osmolalitate mic este nconjurat de cteva
John Eng controverse datorit diferenei semnificative de cost fa de diferena
modest n incidena reaciilor severe, care sunt rare. Controversa s-a
Agenii de contrast iodai intravasculari mbuntesc n mod semni- mai redus ntr-o oarecare msur ntruct preul agenilor cu
ficativ vizualizarea structurilor n multe examene radiologice iar n osmolalitate mic a mai sczut uor din momentul introducerii lor.
fiecare an n Statele Unite sunt administrate milioane de doze cu acest
scop. V oferim n continuare cteva indicaii generale, dar ntot- Tipuri de reacii la substana de contrast
deauna este recomandabil s se discute necesitatea folosirii de ageni
Reaciile la substana de contrast pot fi mprite n trei categorii:
de contrast iodai cu un radiolog n funcie de caz. Pe parcursul
anafilactoide, chemotoxice i vasovagale (Tabelul 302-2). Reaciile
ntregului capitol, noiunea de agent de contrast se refer la materi-
anafilactoide au loc pe un fond de hipersensibilitate i sunt similare
alul de contrast iodat intravascular, doar dac nu se specific altceva.
reaciilor alergice i ocului anafilactic. Reaciile anafilactoide la
substana de contrast nu au un mecanism fiziopatologic cunoscut.
AGENI DE CONTRAST IODAI Acestea pot implica unul sau mai multe din urmtoarele mecanisme:
INTRAVASCULARI eliberarea de histamin, activarea complementului, formarea de
hapten, sensibilitatea de contact, reacii endovasculare i factoriai
sistemului nervos central. Totui, spre deosebire de reaciile imuno-
Mecanismul de aciune alergice sau anafilactice autentice, acestea nu implic o mediere IgE.
Agenii de contrast iodai intravasculari reprezint molecule solubile Un risc mrit de reacie anafilactoid la substana de contrast este
n ap ce conin numeroi atomi radiodeni iodai per molecul. asociat cu antecedente de astm, alergie la alimente sau medicamente
Dup injectare, agenii de contrast rmn n spaiul vascular doar sau cu o reacie alergic precedent la substana de contrast. Agenii
pentru o perioad scurt de timp (trecere iniial t 1-3 min) i sunt cu osmolalitate redus sunt asociai cu un risc mai mic de reacie
distribuii rapid n spaiul extracelular. Cu o funcie renal normal, anafilactoid la substana de contrast.
t al eliminrii este de aproximativ 2 ore. Agenii de contrast nu intr Reaciile chemotoxice sunt legate de efectele osmotoxice i de
n spaiul intracelular i nu traverseaz bariera hemato-encefalic. alte efecte chimice ale agenilor de contrast. Mecanismele fiziopato-
Acetia sunt excretai rapid de rinichi prin filtrare glomerular fr logice pentru chemotoxicitate nu sunt bine nelese, dar incidena lor
resorbie tubular. este mai puin idiosincratic. ntruct multe din reaciile chemo-
Din moment ce atomii radiodeni iodai absorb mai multe toxice cardiovasculare, cum ar fi disritmia i edemul pulmonar, apar
radiaii dect esuturile biologice, agenii de contrast sunt albi n principal n cazul injeciilor n arterele coronare, incidena lor n
(asemenea oaselor, care sunt de asemenea radiodense) dac sunt tratamentul efectuat n departamentul de urgen este probabil mai
prezeni ntr-o concentraie suficient de mare n timpul examenului puin ngrijortoare dect n cazul cateterizrii cardiace.
cu raze x (radiografii). Agenii de contrast sunt vizibili la arterio- Agenii de contrast pot provoca de asemenea reacii vasovagale,
grafie n timpul scurt n care se afl n concentraie mare n spaiul un rezultat al tonusului vagal crescut al inimii i al vaselor cu o
vascular. Acetia sunt vizibili n tractul urinar n timpul urografiei etiologie necunoscut dar considerat a fi legat de sistemul nervos
intravenoase (UIV), dup excreia prin rinichi. Datorit capacitii central. Reaciile vasovagale nu sunt provocate doar de agenii de
sale de a deosebi diferenele subtile de radiodensitate, tomografia contrast, ci i de circumstanele administrrii lor, cum ar fi teama,
computerizat (TC) arat prezena agenilor de contrast n toate anxietatea sau disconfortul provocat de neptura acului.
compartimentele tisulare dei acetia pot fi ntr-o concentraie relativ
joas (n comparaie cu arteriografia sau radiografia).
EVALUAREA RISCURILOR I PREGTIREA
PACIENTULUI
Tipuri de ageni
Nu exist nici o contraindicaie absolut pentru administrarea de
Agenii de contrast sunt clasificai n conformitate cu osmolalitatea
ageni de contrast intravascular. Anumite probleme clinice fie mresc
(Tabelul 302-1). Agenii cu o osmolalitate mare au fost folosii din
riscul de dezvoltare a unei reacii la substana de contrast sau mresc
punct de vedere clinic nc din 1950 i sunt adesea numii ageni de
severitatea reaciei pe care un individ o dezvolt. Evaluarea riscului
contrast ionici deoarece acetia reprezint n ntregime sruri
i n anumite cazuri, msurile preventive, trebuie realizate nainte de
organice (Figura 302-1). Agenii cu osmolalitate mic sunt folosii
administrarea agentului de contrast. Consideraiile pentru pregtirea
nc din 1986 i sunt n general numii ageni non-ionici deoarece
pacientului sunt prezentate n Tabelul 302-3, iar comentariile
toi mai puin unul reprezint molecule organice fr sarcin
suplimentare sunt oferite mai jos.
electronic (Figura 302-2). Un numr de studii a demonstrat c
agenii de contrast cu osmolalitate mic sunt asociai cu o reducere
de cel puin 50 la sut din incidena att a reaciilor minore ct i a Antecedente de alergie
celor severe (vezi Tabelul 302-1). Reaciile fatale sunt rare.1 Anec- Antecedentele de astm sau alergie sever (ex. anafilaxia) la unul sau
dotic, injecia cu ageni cu osmolalitate mic este asociat cu efecte mai muli alergeni sunt asociate cu un risc mrit de reacie la
mai puin subiective, cum ar fi nroirea feei, cldur, gust chimic i substana de contrast. Pacienii cu antecedente de astm pot fi supui
diureza osmotic. n prezent, n Statele Unite, agenii de contrast cu unui risc de pn la cinci ori mai mare de reacii adverse dect restul

969
mk
970 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

TABELUL 302-1. Comparaie ntre agenii de contrast cu


osmolalitate mare i cei cu osmolalitate mic
Caracteristic Agent cu Agent cu
osmolalitate mare osmolalitate mic
(Ionic) (Nonionic)
Osmolalitatea aproxima- 5 2*
tiv relativ la ser
Incidena total a 5-8% 1-2%
FIG. 302-2. Structura chimic de baz a agentului de contrast non-
reaciilor adverse
ionic, cu osmolalitate mic. Exist cinci astfel de ageni n prezent pe
Incidena reaciilor severe 1-2 per 1000 1-2 per 10.000 pia, fiecare cu un grup R diferit: iohexol (Omnipaque), iopamidol
Incidena reaciilor fatale 1/40.000-1/250.000 1/200.000-1/500.000 (Isovue), iopromide (Ultravist), ioversol (Optiray), i ioxilan
Costuri relative 1 5-6 (Oxilan). Toate grupurile R conin grupuri multiple de hidroxil
pentru solubilitate. Un al aselea agent cu osmolalitate mic,
* Un agent non-ionic, iodixanol (Visipaque), este izotonic.
iodixanol (Visipaque), leag din punct de vedere chimic structurile
bazice pentru a reduce i mai mult osmolalitatea. Un al aptelea
populaiei, iar antecedentele de alergie pot dubla riscul. 2 Antece- agent, ioxaglate (Hexabrix), are o structur chimic diferit
dentele de reacii n timpul unei administrri unui agent de contrast (neprezentat) ce este unic deoarece este att ionic ct i cu o
sunt asociate cu un risc de la trei la opt ori mai mare de reacie osmolalitate redus.
advers ulterioar dect la restul populaiei.2
mare de reacii la substana de contrast. Afeciunile cardiace semni-
Boal renal ficative includ angina pectoral, insuficiena cardiac congestiv,
n mod clasic, factorii de risc pentru dezvoltarea insuficienei renale boala valvular sever, hipertensiunea pulmonar primar i cardio-
din cauza agenilor de contrast sunt reprezentai de insuficien miopatia.
renal preexistent (nivelul creatininei>1,5 mg/ml), diabetul zaharat,
depleie volumic, folosirea diureticelor n afeciunile cardiovascu- Terapia cu metformin
lare, vrsta naintat (>70 ani), mielom multiplu, hipertensiune i Metforminul (Glucophage) este un agent antihiperglicemic folosit
hiperuricemie.3 Cele mai recente studii au artat c cel mai important pentru a trata diabetul zaharat non-dependent de insulin. Dezvol-
risc este asociat cu coexistena diabetului i a insuficienei renale.4 tarea acidozei lactice, potenial fatal, reprezint un efect advers rar
Ca msur preventiv, pacienii cu insuficien renal al metforminului i se poate produce n cazul apariiei insuficienei
preexistent, diabet sau depleie volemic trebuie s fie hidratai cu renale induse de substana de contrast (ea nsi un eveniment rar).
clorur de Na 0,45% n ritm de 100 ml/or ncepnd cu 12 ore Prin urmare, metforminul trebuie ntrerupt n momentul administrrii
nainte i continund 12 ore dup administrarea agentului de agentului de contrast i oprit 48 de ore dup. Medicamentul poate fi
contrast. La pacienii cu insuficien renal n stadiul final care se reluat dup ce se verific din nou funcia renal a pacientului i se
afl sub dializ cronic, agentul de contrast i fluidul suplimentar constat c este normal.8
trebuie ndeprtate prin dializ, dar dializa nu trebuie efectuat n
regim de urgen.5 dect dac exist o disfuncie cardiac subiacent Anxietatea
important (ce mrete astfel riscul de chemotoxicitate cardiac
direct). La pacienii cu insuficien renal cronic, exist dovezi c Exist dovezi c reaciile severe la substana de contrast pot fi parial
acetilcisteina administrat pe cale oral ncepnd cu o zi nainte de mediate prin anxietate. Prin urmare, un pacient anxios trebuie
administrarea de agent de contrast poate reduce riscul de dezvolta o ncurajat i calmat nainte de injecia cu substan de contrast.
insuficien renal acut indus de agentul de contrast,6,7 dar acest
lucru nu este considerat n prezent o practic standard.
TABELUL 302-2. Clasificarea reaciilor la substana de contrast
Afeciuni cardiace Tipul reaciei Semne i simptome
Pacienii cu afeciuni cardiace semnificative prezint un risc mai Anafilactoid
Urticarie generalizat Erupie papular (generalizat)
Edem laringian sau facial Stridor, tumefacia feei
Bronhospasm Wheezing, dispnee
Colaps cardiovascular (oc) Hipotensiune, tahicardie sinusal
Chemotoxic
Leziune renal tubular Creatinin n cretere
Disritmie cardiac Modificri electrocardiografice
Afectare cardiac Edem pulmonar
Neurotoxicitate Convulsii
Reacii uoare Grea, emez, senzaie de cldur,
ameeal, cefalee, paloare, nroirea
FIG. 302-1. Structura chimic general a anionului agentului de feei, tremor, frisoane, diaforez, erupie
contrast cu osmolalitate mare. Grupurile R sunt fie diatrizoate sau papular (localizat), gust alterat, prurit
iothalamate, n funcie de productor. Cationul corespunztor este fie Hipotensiune, bradicardie sinusal
sodiul fie megluminul. Vasovagal
mk
302 STUDII CU SUBSTAN DE CONTRAST 971

TABELUL 302-3. Sumar al pregtirii pacientului nainte de TABELUL 302-4. Regimuri prescrise n mod frecvent pentru
administrarea intravascular a agenilor de contrast iodai. premedicaia dinaintea administrrii substanei de contrast
Factorul de luat n Aciunea Regim Dozare
considerare 1 Metilprednisolon (Medrol) 32 mg PO cu 12 i 2 ore nainte de
Anamneza Descoperirea oricror antecedente de alergie, astm, injectarea substanei de contrast
folosire anterioar a substanelor de contrast, 2 Prednison 50 mg PO cu 12, 7 i 1 or nainte de injectarea
insuficien renal, diabet, afeciune cardiac, substanei de contrast i
convulsii, terapie cu metformin Difenhidramin (Benadryl) 50 mg PO cu 1 or nainte de
Nivelul creatininei Doar la pacienii suspectai de disfuncie renal injectarea substanei de contrast
(vezi tabelul 302-5)
Sursa: Regimul 1 al lui Lasser et al 10 i regimul 2 al lui Greenberger i
Hidratarea De luat n considerare la pacienii cu insuficien Patterson,11 cu permisiunea acestora.
renal, diabet, depleia volumic
Premedicaia Se prescrie la pacienii cu antecedente de alergie la
substana de contrast i la pacienii cu posibile
clinic poate determina o examinare cu contrast urgent necesar s nu
antecedente de alergie sever la alte substane fie amnat de determinarea nivelului creatininei serice.
dect cele de contrast (vezi Tabelul 302-4)
Selectarea agentului cu A se lua n considerare ghidul de practic al Folosirea selectiv a agenilor cu osmolalitate mic
osmolalitate mic Colegiului American de Radiologie (vezi Datorit incidenei mai reduse a reaciilor, agenii cu osmolalitate
Tabelul 302-6) mic sunt folosii de multe instituii la pacienii selectai ca fiind
expui unui risc mare de dezvoltare a reaciilor la substana de
contrast. Colegiul American de Radiologie a publicat un ghid pentru
folosirea selectiv a agenilor cu osmolalitate mic4 (Tabelul 302-6).
Alte afeciuni
Acest ghid reprezint rezultatul unui consens i nu este bazat pe
La pacienii cu feocromocitom, pretratament cu fentolamin, se probe deoarece este dificil s se studieze reaciile severe la substana
recomand un antagonist a-adrenergic nainte de administrarea de contrast datorit raritii acestora. Anumite practici au ales s
agentului de contrast. La un pacient nestabilizat cu crize convulsive foloseasc exclusiv agenii cu osmolalitate redus, n special din
recente, se poate recomanda pretratamentul cu diazepam. 2 Convul- moment ce acetia sunt bine tolerai de ctre pacieni (ex. mai puine
siile sau crizele ce urmeaz administrrii agentului de contrast se pot senzaii de grea, vom, nroire a feei i senzaii de cldur).
datora reducerii pragului de criz sau pot reprezenta rezultatul final
al unei reacii vasovagale sau de hipotensiune severe. INDICAII PENTRU AGENII DE CONTRAST
Aa cum s-a menionat mai devreme, hiperuricemia i disprotei-
nemiile, cum ar fi mielomul multiplu, sunt asociate cu un risc mrit
INTRAVASCULARI
de insuficien renal indus de substana de contrast, dar dovezile Un agent de contrast intravascular este necesar pentru vizualizarea
existente sunt contradictorii cu privire la puterea acestei legturi. n structurilor vasculare n arteriografie, venografie i TC vascular (ex.
mod similar, anumite studii sugereaz c anomalia falciform a aorta i arterele pulmonare). Un agent de contrast intravascular este
hematiilor, ca i afeciunea, sunt de asemenea asociate cu un risc de asemenea necesar pentru vizualizarea tractului urinar ntr-o UIV.
mrit de reacie la substana de contrast, dar semnificaia legturii n astfel de cazuri, deciziile cu privire la folosirea intravascular a
dintre ele rmne neclar. agenilor de contrast este legat de decizia de a efectua examinarea.
Pe lng aceste indicaii, deciziile cu privire la folosirea agenilor de
contrast apar n contextul TC non-vasculare. Dei foarte dorit n
Premedicaia
multe situaii, adugarea contrastului nu este absolut necesar pentru
S-a artat n cteva studii c premedicaia cu un regim steroid reduce TC non-vascular i poate s nu contribuie prea mult la evaluarea n
incidena total a reaciilor la substana de contrast att la agenii cu departamentul de urgen n multe situaii. n timp ce beneficiile
osmolalitate mare ct i la cei cu osmolalitate redus. Totui, nu s-au poteniale ale imagisticii versus riscurile de contrast mrit al TC
efectuat niciun fel de studii care s determine dac premedicaia trebuie ntotdeauna discutate cu un radiolog n funcie de fiecare caz
reduce incidena reaciilor severe. Cele mai multe instituii prescriu n parte, cteva indicaii generale sunt oferite mai jos (Tabelul
premedicaia dac exist antecedente de reacii semnificative la 302-7).
injectarea anterioar cu un agent de contrast (mai mult dect grea,
vom sau erupii papulare). Unele instituii ofer de asemenea
TABELUL 302-5. Recomandri pentru obinerea nivelului
premedicaie n cazul n care exist istoric de alergie sever la orice
creatininei serice nainte de administrarea agenilor de contrast
substan. Nu exist indicaii standard sau protocoale pentru iodai intravascular
premedicaie. Dou regimuri de premedicaie prescrise frecvent sunt
listate n Tabelul 302-4.10,11 Antecedente de "afeciuni renale" ca adult, inclusiv tumora i transplantul
Antecedente de insuficien renal n familie
Diabetul zaharat insulino-dependent ce dureaz de 2 ani sau mai mult
Creatinina seric Diabetul zaharat non-dependent de insulin de mai mult de 5 ani (dac a
Trebuie determinat un nivel de baz al creatininei serice nainte de urmat o medicaie pentru diabet n acea perioad)
injectarea agentului de contrast pentru pacienii suspectai de Sindroamele sau afeciunile paraproteinemice (ex. mielom)
disfuncie renal sau considerai a fi expui unui risc mrit de Boal colageno-vascular
nefrotoxicitate indus de substana de contrast 4 (Tabelul 302-5). Pacienii care iau anumite medicaii: metformin (Glucophage), medicamente
Determinarea nivelului creatininei serice nu este necesar la antiinflamatoare nesteroidiene sau antibiotice nefrotoxice (ex.,
pacienii care nu sunt suspectai de disfuncie renal. Mai mult, aminoglicozide)
n cazurile n care se suspecteaz o disfuncie renal, raionamentul Sursa: Cu permisiunea Colegiului American de Radiologie4.
mk
972 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

TABELUL 302-6. Colegiul American de Radiologie a sugerat ventilaie-perfuzie poate fi efectuat ca studiu de screening naintea
un ghid pentru folosirea selectiv a agenilor de contrast oricrui tip de arteriografie pulmonar (de obicei nainte de
intravasculari cu osmolalitate mic arteriografia convenional). Dac rezultatele scanrii tip ventilaie-
Pacienii cu antecedente de orice fel de reacii adverse anterioare la substane perfuzie sunt normale sau aproape normale i probabilitatea prestabi-
de contrast iodate intravasculare, cu excepia unei senzaii de cldur, de lit este de asemenea redus, atunci se exclude embolismul pulmo-
nroire a feei sau a unui episod singular de grea i vom nar, evaluarea suplimentar cu substan de contrast fiind inutil
Pacienii cu astm (vezi Cap. 56).
Pacienii cu reacie alergic anterioar sever, la alte substane dect cele de
contrast
Pacienii cu disfuncie cardiac cunoscut, inclusiv decompensarea cardiac Urografia intravenoasa i urolitiaza
recent sau potenial iminent, disritmiile severe, angina pectoral Urografia intravenoas (UIV) sau pielograma intravenoas
instabil, infarct miocardic recent i hipertensiune pulmonar. reprezint studiul clasic pentru evaluarea unei obstrucii ureterale
Pacienii cu insuficien renal (n special cei cu diabet) datorat urolitiazei. n timpul unei UIV, substana de contrast
Pacienii cu incapacitate sever, generalizat, conform diagnosticului pus de excretat de rinichi curge n mod vizibil n tractul urinar pn la
medic
nivelul obstruciei. Dac obstrucia este parial, poate fi estimat
Pacienii supui unui risc mare de extravazare a substanei de contrast
severitatea acesteia. Totui, calculul care obstrucioneaz nu este
Orice alte circumstane n care, dup evaluarea cuvenit, radiologul consider
ntotdeauna vizualizat. Cel mai recent, TC spiral fr substan de
c exist indicaii specifice pentru folosirea substanelor de contrast cu o
osmolalitate redus, fiind incluse exemple dar fr a se limita la acestea
contrast, a fost aplicat pentru detectarea calculilor ureterali direct la
(1) afeciuni cu hematii falciforme, locul obstruciei suspectate.12,13 Mrimea i localizarea calculului,
(2) pacieni cu risc mrit de aspiraie, care indic probabilitatea unei eliminri spontane, pot fi determinate
(3) pacieni crora le este team de procedura cu substan de contrast cu precizie. Totui, gradul de obstrucie funcional nu poate fi
sau care solicit sau cer folosirea substanelor de contrast cu o evaluat fr administrarea agentului de contrast. Prin urmare, TC
osmolalitate mic i fr substan de contrast ajut mai puin la evaluarea pacientului cu
(4) pacienii la care factorii de risc nu pot fi stabilii n mod satisfctor calculi cunoscui i care se prezint cu simptome noi.
Sursa: Cu permisiunea Colegiului American de Radiologie4.
Ecografia renal este n mod frecvent necesar pentru evaluarea
obstruciei ureterale acute. ntr-o astfel de situaie, ecografia nu este
de obicei de prea mare ajutor deoarece (1) hidronefroza poate lipsi n
obstrucia uretral acut iniial, (2) un sistem colector renal dilatat
Tomografia computerizat vascular poate fi provocat de cauze diferite de obstrucia ureteral acut i (3)
Ca i n cazul angiografiei convenionale, un agent de contrast intra- detectarea calculilor la nivelul parenchimului renal nu implic n
vascular este necesar pentru evaluarea TC a structurilor vasculare. n mod necesar obstrucia de ctre un calcul situat distal.
departamentul de urgen, o astfel de examinare se realizeaz cel mai
frecvent pentru a evalua aorta pentru traumatisme, disecie sau
Traumatismele abdominale
anevrism. Dac este ridicat suspiciunea clinic, ar trebui s se ia n
considerare evaluarea iniial prin aortografia convenional n loc Agenii de contrast intravenoi sunt indicai n toate examinrile prin
de TC, deoarece n astfel de cazuri, aortografia (ce necesit doze TC efectuate pentru a detecta leziunile intraabdominale provocate de
suplimentare de agent de contrast) ar fi probabil efectuat fie c traumatismele nepenetrante, inclusiv laceraia ficatului, laceraia
rezultatele TC sunt negative sau pozitive. splinei, traumatismul renal, hematom al intestinelor, ruptura pancre-
TC spiral (o form rapid de TC) a fost folosit mpreun cu asului, traumatismul ureteral i perforarea vezicii urinare. Agenii de
injecia rapid cu substan de contrast pentru a efectua arteriografia contrast intravenoi deosebesc parenchimul unui organ normal de
pulmonar prin TC ca o alternativ la arteriografia convenional hematomul din zona lezat. La pacienii la care se crede c riscul de
pentru detectarea embolismului pulmonar. O scanare scintigrafic tip administrare intravenoas a agenilor de contrast este mare, TC fr
substana de contrast este probabil nc benefic, dar leziunile
intraabdominale mici spre moderate pot trece neobservate, n special
dac nu exist un fluid intraperitoneal asociat, care s provin din
TABELUL 302-7. Indicaii pentru agenii de contrast iodai hemoragie. Datorit importanei substanei de contrast intravenoase,
intravasculari anumite instituii ncep cu injectarea substanei de contrast (folosind
Necesare: un agent cu o osmolalitate sczut) pentru toi pacienii care sunt
Arteriografia supui unei TC abdominale de urgen, indiferent de antecedentele
Venografia medicale. Cu o astfel de politic, se crede c beneficiile mbog-
Urografia intravenoas irii/suplimentrii imagistice prin substan de contrast combinate cu
TC vascular (aortografia prin TC pentru leziuni, disecie, anevrism; o situaie de urgen depesc orice risc posibil de reacii adverse.
arteriografia pulmonar prin TC pentru embolism) n tratarea traumatismelor cu penetrare dorsal sau n flanc,
Deosebit de oportune dar nu absolut necesare: agentul de contrast intravenos este administrat ca parte a unei TC cu
TC pentru traumatisme i organe anormale sau pelviene triplu contrast, celelalte dou tipuri de contrast fiind administrate
TC pentru abcesul abdominal sau pelvian
oral i rectal. TC cu triplu contrast trebuie rezervat pacienilor cu
TC pentru apendicit sau diverculit
rni ce penetreaz fascia muscular, care sunt stabili clinic i nu
TC pentru obstrucia intestinal
TC pentru infecia orbital
prezint semne evidente de leziune intraperitoneal sau orice alt
Nu este indicat: leziune intern.14 La astfel de pacieni, substana de contrast intra -
TC musculo-scheletic pentru traumatisme (ex. fa, coloan vertebral, vascular este necesar pentru detectarea leziunilor renale i
pelvis) vasculare, iar administrarea rectal a substanei de contrast este n
TC cranian pentru traumatisme sau simptome neurologice acute mod deosebit important pentru detectarea leziunilor subtile ale
TC abdominal pentru urolitiaz colonului.
mk
302 STUDII CU SUBSTAN DE CONTRAST 973

Abdomenul acut injectarea agentului de contrast. TC scheletal de urgen este


mbogirea/suplimentarea cu substan de contrast intravenoas este efectuat cel mai adesea pentru evaluarea fracturii scheletului axial.
indicat pentru toate TC efectuate cu scopul evalurii unui abdomen Intensificarea prin substan de contrast intravenoas poate fi nece-
acut. Afeciunile abdominale acute pentru care TC este efectuat n sar pentru detectarea leziunilor concomitente ale organelor abdomi-
mod obinuit includ apendicita, diverculita, abcesul intraabdominal i nale sau pelviene.
obstrucia intestinal. n timp ce substana de contrast intravenoas TC a mduvei spinrii, n special a mduvei lombare, ca urmare
sporete gradul de vizualizare al acestor afeciuni, rolul su nu este a administrrii substanei de contrast intratecal, este efectuat
att de mare ca n TC pentru traumatismele abdominale. De exemplu, ocazional pentru evaluarea durerii dorsale. Aceast procedur,
inflamaia mezenteric poate fi detectat n lipsa folosirii unei mielografia prin TC, a fost nlocuit de RMN, deoarece acesta ofer
substanei de contrast intravenoase n cazul apendicitei sau diver- n mod semnificativ o mai bun vizualizare a mduvei spinrii, a
culitei. Mai mult dect att, mbogirea/suplimentarea cu substan de rdcinilor nervoase i a discurilor intervertebrale. Mielografia prin
contrast intravenoase nu este implicat direct n detectarea complica- TC trebuie efectuat doar n cazuri speciale, cum ar fi evaluarea
iilor inflamaiei gastrointestinale acute, cum ar fi obstrucia intesti- preoperatorie i planificarea.
nal, formarea abcesului i perforarea intestinului. Una din cauzele
unui abdomen acut, ischemia intestinal, reprezint o excepie, iar AGENI DE CONTRAST IODAI
folosirea substanei de contrast intravenoase joac un rol major n GASTROINTESTINALI
detectarea acesteia, n special cnd este prezent i trangularea.
n majoritatea studiilor fluoroscopice non-urgente ale tractului
Rolul utilizrii substanei de contrast intravenoase n detectarea
gastrointestinal, este preferat substana de contrast sulfat de bariu pe
abcesului intraabdominal este oarecum controversat. Umplerea
cale oral sau rectal, substanei de contrast iodate (ex. Gastrografin,
atent i opacifierea anselor intestinale cu un agent de contrast oral
Gastroview, Hypaque) deoarece bariul reliefeaz mucoasa n mai
este n mod discutabil mai important dect folosirea agenilor de
multe detalii i este mai puin susceptibil la diluare. Totui, agenii de
contrast intravenoi n evaluarea optim prin TC pentru identificarea
contrast iodai sunt recomandai n numeroase situaii de urgen n
prezenei abcesului intraabdominal. Ca i n alte procese patologice
care substana de contrast bariu este contraindicat: (1) perforarea
din pelvisul femeii, evaluarea radiologic a abcesului intrapelvian la
intestinului suspectat sau potenial (inclusiv trauma sau abcesele),
o femeie, trebuie s nceap de obicei cu o ecografie transabdomi-
(2)administrarea nainte de intervenia chirurgical gastrointestinal
nal i una endovaginal mai degrab dect TC. Uterul i ovarele
sau endoscopie i (3) evaluarea poziiei cateterelor intestinale plasate
sunt aproape ntotdeauna vizualizate mai bine la ecografia endo-
percutan. Agenii de contrast iodai sunt adecvai n aceste situaii
vaginal.
deoarece acetia sunt resorbii rapid din spaiile peritoneal i intersti-
Pentru diagnosticarea apendicitei la copii, ecografia cu com-
ial.4 Dac un studiu fluoroscopic cu substan de contrast iodat nu
presie progresiv reprezint o alternativ precis la TC intensificat
demonstreaz o perforaie suspectat, muli radiologi repet studiul
prin substan de contrast. 15 Tehnica este rapid i nu necesit
folosind bariul pentru a cuta mici scurgeri, care apar mai frecvent
substan de contrast intravascular. Principalul su dezavantaj l
prin folosirea bariului dect prin cea a agenilor de contrast iodai.
reprezint necesitatea unui medic specializat n ecografie priceput n
Pentru studiile gastrointestinale ce implic substane de contrast
tehnici specifice de examinare a apendicelui.
iodate, agenii cu o osmolalitate redus sunt indicai n urmtoarele
S-a artat c TC spiral focalizat a apendicelui fr mbog-
situaii: (1) administrarea oral la pacienii supui riscului de aspi-
irea/suplimentarea cu substan de contrast intravenoas este o
raie deoarece edemul pulmonar indus de substana de contrast se
metod eficient din punct de vedere al costurilor n evaluarea
ntlnete mai rar cu agenii cu osmolalitate mic i (2) pacieni cu
pacienilor suspectai clinic de apendicit.16 Aceast examinare este
tulburri hidro-electrolitice fiindc folosirea agenilor cu osmolali-
efectuat att cu substane de contrast orale i ct i rectale, dar fr
tate mic provoac o diluare mai redus i schimburi de fluide n lu-
ageni de contrast intravenoi, obinndu-se doar imagini ale nivelelor
menul intestinal.4
axiale ce nconjoar apendicele. Trebuie s se ia n considerare o
Ca urmare a administrrii orale sau rectale, o cantitate mic din
examinare prin TC focalizat doar dac ntrebarea clinic funda-
agentul de contrast iodat (aproximativ 1-2 procente) este absorbit
mental este prezena sau absena apendicitei. Evaluarea pentru alte
condiii patologice intraabdominale ar putea fi limitat la acest tip de de ctre intestin i excretat n urin.4 Prin urmare, riscul de a dez-
examinare prin TC focalizat. volta o reacie anafilactoid la substana de contrast este teoretic
acelai ca i la administrarea intravascular i se aplic aceleai eva-
luri i precauii preprocedurale. Totui, reaciile moderate sau
Tomografia cranian computerizat severe la substana de contrast sunt raportate doar foarte rar n cazul
TC mbogit/suplimentat prin substan de contrast nu este administrrii pe cale oral sau rectal a agenilor de contrast iodai.
frecvent utilizat n situaiile de urgen. Anomaliile detectate doar Prin urmare, riscul actual poate fi mai mic dect n cazul adminis-
prin TC cranian mbogit/suplimentat prin substan de contrast, trrii intravasculare. Aceste comentarii sunt de asemenea aplicabile
cum ar fi meningita, anumite infarcte subacute i metastaze mici, administrrii substanei de contrast iodate n vezica urinar sau n
rareori modific planul de diagnostic imediat i tratamentul i sunt uretra masculin, cu scopul evalurii traumatismului. n cazul unor
mai bine evaluate prin rezonan magnetic (RMN). n caz de astfel de examinri, este probabil ca absorbia agentului de contrast
infarct, administrarea agentului de contrast poate agrava starea s fie chiar mai mic dect n tractul gastrointestinal.
clinic a pacientului. Totui, TC prin angiografie cerebral are uneori Administrarea substanelor de contrast pe cale oral sau rectal
un rol n diagnosti-carea i tratamentul atacului vascular cerebral. este important ntr-un numr de indicaii pentru TC abdominal, n
Substana de contrast intravenoas poate ascunde hemoragia special pentru cele care implic detectarea colectrii de fluid, cum ar
intracranian, n special n spaiul subarahnoid. fi abcesele ce pot fi confundate cu o ans intestinal umplut cu
lichid. Spre deosebire de studiile fluoroscopice, studiile prin TC
Traumatismul scheletal gastrointestinal nu determin nicio diferen n calitatea diagnosti-
ntruct oasele au o densitate mai mare la TC dect substana de cului ntre bariu i agenii de contrast iodai deoarece sunt necesare
contrast intravascular, imagistica sistemului scheletal nu necesit doar substane de contrast gastrointestinale foarte diluate. Prin
mk
974 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

TABELUL 302-8. Ghid pentru diagnosticarea i tratamentul reaciilor la substana de contrast


Semne i simptome Tratament Interval tratament Precauii tratament
Grea i/sau vrsturi
Tranzitorii Observaie suportiv
Severe, prelungite Proclorperazin 5-10 mg IV sau IM La fiecare 3-4 ore Se administreaz lent; somnolen
Urticarie
Dispersate, tranzitorii Observaie suportiv
Dispersate, prelungite Difenhidramin 25-50 mg PO/IV/IM La fiecare 2-3 ore Somnolen, hipotensiune
Severe Cimetidin 300 mg IV sau La fiecare 6-8 ore Se administreaz lent; somnolen
Ranitidin 50 mg IV
Edem profund, difuz Vezi reacia anafilactoid
Bronhospasm (wheezing) O2 6 l/min pe masc; puls oximetru
Wheezing izolat Albuterol spray 2 pulverizri sau tratament La fiecare 4-6 ore Tehnic de inhalare corespunztoare
prin nebulizare (folosirea unui spacer)
Moderate sau severe Vezi reacia anafilactoid (mai jos)
Hipotensiune, izolat O2 6 l/min pe masc
Tahicardie sinusal (oc) SF 1-2 l IV n bolus sau Per tensiune arterial i Suprancrcare cu fluid
Ringer lactat 1-2 l IV n bolus i diurez
Dac rspunsul este slab, vezi reacia
anafilactoid (mai jos)
Bradicardie sinusal (vagal) Atropin 0,6-1,0 mg IV i La fiecare 3-5 min pn la Monitorizarea frecvenei pulsului;
fluide IV pentru tahicardia sinusal 3 mg n total suprancrcare cu fluid
Edem laringian sau facial (stridor) Vezi reacia anafilactoid (mai jos)
Reacia anafilactoid O2 6 l/min prin masc; puls oximetru
Moderate Epinefrin 1:1000 0,1-0,3 ml SC La fiecare 10-15 min pn Pacienii aflai sub tratament cu b-blocani
(0,1-0,3 mg) la 1 ml pot suferi hipotensiune datorat unei
Accelerate sau severe Epinefrin 1:10,000 1 ml IV (0,1 mg) peste La fiecare 5-10 min pn stimulri a-adrenergenic fr
5-10 min la 10 ml rezisten
Sursa: Modificat din Bush i Swanson2 i Colegiul American de Radiologie,4 cu permisiune.

urmare, agenii de contrast iodai cu osmolalitate mare pot fi folosii BIBLIOGRAFIE


de rutin pentru evaluarea prin TC de urgen, a tractului gastro- 1. Lasser EC, Lyon SG, Berry CC: Reports on contrast media reactions:
intestinal. Analysis of data from reports to the U.S. Food and Drug
Administration. Radiology 203:605, 1997. [PMID: 9169676]
DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL 2. Bush WH, Swanson DP: Acute reactions to intravascular contrast
REACIILOR LA SUBSTANA DE CONTRAST media: Types, risk factors, recognition, and specific treatment. AJR
157:1153, 1991. [PMID: 1950858]
Marea majoritate a efectelor adverse ale agenilor de contrast sunt
3. Katzberg RW: Urography into the twenty-first century: New contrast
uoare sau moderate i nu amenin viaa, dar necesit inerea sub
media, renal handling, imaging characteristics, and nephrotoxicity.
observaie, ncurajarea i msuri de suport generale. Totui, trebuie
Radiology 204:297, 1997. [PMID: 9240511]
meninut o stare de vigilen deoarece majoritatea reaciilor severe
4. American College of Radiology: Manual on Contrast Media, Edition
la substana de contrast ncep cu simptome i semne uoare pn la
4.1. Reston, VA, American College of Radiology, 2001.
moderate. Vigilena nu trebuie prelungit deoarece n principal
5. Younathan CM, Kande JV, Cook MD, et al: Dialysis is not indicated
reaciile la substana de contrast ce amenin viaa au loc imediat sau immediately after administration of nonionic contrast agents in
n decurs de 15 minute de la injectare. patients with end-stage renal disease treated by maintenance dialysis.
Dintr-o perspectiv clinic, reaciile acute la agenii de contrast AJR 163:969, 1994. [PMID: 8092045]
pot fi clasificate n urmtoarele tipuri: (1) greaa i/sau voma, (2) ur- 6. Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, et al: Prevention of
ticaria (erupiile papulare) fr simptome respiratorii (3) bronho- radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by
spasmul (wheezing) fr manifestri cutanate sau cardiovasculare, acetylcysteine. New Engl J Med 343:180, 2000. [PMID: 10900277]
(4) hipotensiunea izolat, (5) reacia vagal, (6) edemul laringian 7. Kay J, Chow WH, Chan TM, et al: Acetylcysteine for prevention of
izolat i (7) reacia anafilactoid generalizat.2,4 Din punct de vedere acute deterioration of renal function following elective coronary
clinic, o reacie anafilactoid se caracterizeaz printr-o combinaie angiography and intervention: A randomized controlled trial. JAMA
rapid sau sever a una sau mai multora din urmtoarele: bronho- 289:553, 2003. [PMID: 12578487]
spasm, urticarie generalizat, angioedem, spasm sau edem laringian 8. Morcos SK, Thomsen HS: European Society of Urogenital Radiology
i hipotensiune asociat cu tahicardie (oc). Tabelul 302-8 prezint o guidelines on administering contrast media. Abdom Imaging 28:187,
abordare a tratamentului reaciilor acute la substana de contrast, 2003. [PMID: 12592465]
Reaciile la substana de contrast pot avea manifestri nespecifice, 9. Cohan RH, Ellis JH, Dunnick NR: Use of low-osmolar agents and
cum ar fi edemul pulmonar, angina, crizele sau urgena hipertensiv. premedication to reduce the frequency of adverse reactions to
Astfel de reacii trebuie tratate cu terapii i protocoale standard (vezi radiographic contrast media: A survey of the Society of Uroradiology.
Cap. 34). Radiology 194:357, 1995. [PMID: 7824710]
mk
303 PRINCIPIILE UTILIZRII ECOGRAFIEI N CADRUL DEPARTAMENTULUI DE URGEN 975

10. Lasser EC, Berry CC, Tainer LB, et al: Pretreatment with TABELUL 303-1. Indicaii primare pentru efectuarea
corticosteroids to alleviate reactions to intravenous contrast material. ecografiei n departamentele de urgen
New Engl J Med 317:845, 1987. [PMID: 3627208] Indicaia Semnele cheie la examenul ecografic
11. Greenberger PA, Patterson R: The prevention of immediate
generalized reactions to radiocontrast media in high-risk patients. J Anevrismul de aort Diametrul aortic >3 cm
abdominal
Allergy Clin Immunol 87:867, 1991. [PMID: 2013681]
12. Smith RC, Verga M, McCarthy S, et al: Diagnosis of acute flank Evaluarea traumatismelor Hemoperitoneul
pain: Value of unenhanced helical CT. AJR 166:97, 1996. [PMID: Sarcina n primul trimestru Sarcina uterin
8571915] Evaluarea cardiac Activitatea cardiac, lichidul pericardic
13. Sommer FG, Jeffrey RB, Rubin GD, et al: Detection of ureteral
calculi in patients with suspected renal colic: Value of reformatted Uropatia obstructiv Hidronefroza
noncontrast helical CT. AJR 165:509, 1995. [PMID: 7645461] Afeciunile vezicii biliare Calculi n vezica biliar, semnul Murphy
14. Boyle EM, Maier RV, Salazar JD, et al: Diagnosis of injuries after ecografic*
stab wounds to the back and flank. J Trauma 42:260, 1997. [PMID:
*Vezi textul pentru detalii complete despre rezultatele examenului ecografic.
9192846]
15. Kaiser S, Frenckner B, Jorulf HK: Suspected appendicitis in
children: US and CT-A prospective randomized study. Radiology sa din imagine, iar intensitatea reflectrii determin umbra sa pe o
223:633, 2002. [PMID: 12034928] scal n alb-negru. Dac o structur reflect perfect ultrasunetele ea
16. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al: Effect of computed apare alb i se numete hiperecogen. O structur care transmite
tomography of the appendix on treatment of patients and use of perfect ultrasunetele nu le reflect deloc i apare neagr, sau
hospital resources. New Engl J Med 338:141, 1998. [PMID: 9428814] anecogen. Un mare avantaj al ecografiei este faptul c majoritatea
17. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al: Helical CT technique for the structurilor, ndeosebi cele care nu sunt bine vizualizate la
diagnosis of appendicitis: Prospective evaluation of a focused radiografia standard, au o ecogenitate intermediar care este destul
appendix CT examination. Radiology 202:139, 1997. [PMID: de caracteristic i care permite identificarea organelor i esuturilor
8988203] normale i anormale.
Un factor important care determin calitatea imaginii este
frecvena transductorului utilizat: cu ct este mai mic frecvena cu
att este mai profund penetrarea, dar mai mic rezoluia. Pentru
toate indicaiile primare din departamentele de urgen (cu excepia
PRINCIPIILE UTILIZRII ecografiei endovaginale), este recomandat o sond pentru scopuri
303 ECOGRAFIEI N CADRUL
DEPARTAMENTULUI DE URGEN
generale, de aproximativ 3,5 MHz, care va permite vizualizarea chiar
i la pacienii obezi. La adulii slabi sau la copii se poate utiliza o
sond de 5 MHz, care are o rezoluie mai bun. Unele din utilizrile
Scott W. Melanson
specializate, inclusiv multe examinri vasculare i procedurale
Michael B. Heller (Tabelul 303-2), necesit sonde cu frecvene mai mari pentru o
examinare ecografic adecvat.
Examinrile ecografice de urgen ar trebui de obicei restricionate la Tehnologia Doppler color furnizeaz informaii cu privire la
acele domenii care sunt influenabile de tipul de examinare limitat caracteristicile fluxului sangvin din structurile vasculare, prin
i intit, descris n acest capitol i n manualele despre ecografia de suprapunerea culorilor pe imaginea normal alb-negru. Culorile
urgen. Orice anomalie observat la o examinare la patul bolnavului afiate, care variaz de la rou la albastru, indic direcia i viteza
i care nu poate fi explicat trebuie evaluat prin ecografie obinuit fluxului sangvin fa de transductor. n timp ce aceast tehnologie
sau o alt metod imagistic. este de ajutor n identificarea structurilor vasculare, nu este necesar
La acest moment, doar aproximativ 6 utilizri n cadrul depar- pentru niciuna dintre aplicaiile primare din departamentele de
tamentului de urgen au fost ferm stabilite ca reprezentnd contri- urgen.
buii majore la practica zilnic (vezi Tabelul 303-1). Primele 4 dintre Un dezavantaj important al ecografiei este faptul c i o cantitate
acestea sunt afeciuni amenintoare de via, sensibile la durata de mic de aer (de ex. n ansele intestinale i n pneumoperitoneu)
timp, pentru care examinarea ecografic la patul bolnavului furni- mpiedic vizualizarea eficient distal fa de gaz. i oasele au o
zeaz informaii rapide, uor de interpretat i care adesea nu sunt imagine slab la ecografie (n comparaie cu radiografia simpl), iar
disponibile la timp prin alte metode. Celelalte 2 aplicri, pentru
suspiciune de boal renal obstructiv i pentru patologia acut a
vezicii biliare, nu sunt de obicei amenintoare de via, dar sunt att TABELUL 303-2. Exemple de utilizri specializate ale ecografiei
de frecvente i de influenabile de rezultatul ecografiei nct au fost n departamentele de urgen
larg acceptate ca indicaie primar. Alte posibile aplicri (care nu
sunt revizuite detaliat) includ determinarea volumului urinar rezidual Apendicit
Evaluarea ascitei
post-micional al vezicii urinare, detectarea corpilor strini la nivelul
Anomalii cardiace de cinetic parietal
esuturilor moi, evaluarea trombozei venoase profunde, evaluarea
Tromboz venoas profund
abcesului la nivelul esuturilor moi i accesul vascular. Mase pelvine
Vizualizarea lichidului pleural
PRINCIPIILE DE BAZ Aplicaii procedurale
Imaginea ecografic este creat electronic prin unde de sunet de Drenarea abcesului
nalt frecven, care sunt generate de un transductor (sau sond), nlturarea unui corp strin
Aspiraia suprapubian
care primete de asemenea i undele reflectate. Durata de timp
Accesul vascular
necesar pentru reflectarea fiecrei structuri determin profunzimea
mk
976 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

gsirea unor ferestre acustice adecvate astfel nct s se poat evita


aceste probleme este una din abilitile necesare unui ecografist din
departamentul de urgen.

Orientarea
Sunt utilizate unele convenii arbitrare, dar general acceptate pentru
crearea i afiarea imaginilor ecografice. Interfaa tegument -
transductor este poziionat n partea de sus a imaginii. Fiecare
transductor are un anumit semn, care se utilizeaz pentru orientarea
stnga-dreapta. Semnul indic ntotdeauna nspre partea stng a
ecranului, aa cum se vede din fa. Atunci cnd se scaneaz planul
transversal, medicul ndreapt semnul ctre partea dreapt a
pacientului, iar imaginea este afiat ca o seciune transversal
privit dinspre picioarele pacientului (Figura 303-1). Pentru a obine
imagini longitudinale sau sagitale, semnul este ndreptat ctre capul
pacientului. n aceste condiii imaginea apare cu poriunea cea mai
cefalic n partea stng (Figura 303-2).
Transmiterea ultrasunetelor este blocat de structuri cu
ecogenitate foarte crescut (de ex. calculii din vezica biliar), ceea ce
creeaz o zon relativ fr ecou, distal de structura ecogen. Efectul
este cunoscut sub denumirea de umbr acustic. Intensificarea FIG. 303-2. Imagine ecografic longitudinal. Semnul de pe sond
acustic apare distal fa de structura anecogen, cu coninut lichi-
este ndreptat ctre capul pacientului. [Reprodus cu aprobare de la
dian, cum ar fi vezica biliar. Zona distal fa de structura aneco-
Heller M, Jehle D (eds): Ultrasound in Emergency Medicine.
gen are o ecogenitate crescut, din cauza numrului mare de
Philadelphia, Saunders, 1995.]
ultrasunete care ajung n aceast zon prin structura fr ecou.
Exemple ale acestor fenomene sunt prezente aproape n orice
imagine ecografic. Totui, mulimea celorlali factori care logic. Cea mai important diferen este faptul c examinarea din
influeneaz crearea imaginilor ecografice i a artefactelor este cadrul departamentului de urgen este foarte bine focalizat. Cinci
dincolo de domeniul acestei discuii. Doi dintre cei mai frecveni sau ase examinri cerceteaz un singur rezultat primar: un rspuns
sunt ilustrai n Figura 303-3. cu da sau nu (vezi Tabelul 303-1). Acest lucru permite n general
efectuarea examinrii ntr-o singur poziie (pe spate) i doar n
Caracteristicile examinrii ecografice n decursul ctorva minute. n plus, examinarea efectuat n cadrul
departamentul de urgen departamentului de urgen poate fi mai interactiv. Medicul poate
utiliza rspunsul pacientului i rezultatele examenului clinic,
Examinarea ecografic efectuat n departamentul de urgen difer
mpreun cu imaginea ecografic, pentru a facilita interpretarea.
semnificativ de cea formal care este efectuat n cabinetul radio-
Utilizrile descrise n departamentul de urgen sunt de obicei

FIG. 303-1. Imagine ecografic transversal. Aceasta a fost obinut


prin ndreptarea semnului de pe sond ctre partea dreapt a FIG. 303-3. Umbr acustic creat de un calcul solitar n vezica
pacientului. [Reprodus cu aprobare de la Heller M, Jehle D (eds): biliar. Intensificarea acustic ce a crescut ecogenitatea distal fa de
Ultrasound in Emergency Medicine. Philadelphia, Saunders, 1995.] vezica biliar este de asemenea bine documentat.
mk
303 PRINCIPIILE UTILIZRII ECOGRAFIEI N CADRUL DEPARTAMENTULUI DE URGEN 977

efectuate cu uniti non-Doppler relativ modeste, cu un nivel mare Avnd experien, n general nu este dificil de difereniat aorta
de portabilitate. Adugarea tehnologiei Doppler, care permite de VCI (vezi Figura 303-4). VCI, care de obicei este situat la
evaluarea funciei (fluxului) i a formei (anatomiei), probabil c va dreapta aortei, are pereii mai subiri i i modific remarcabil
crete semnificativ n urmtorul deceniu utilitatea ecografiei de dimensiunile la aplicarea unei presiuni cu sonda i la manevra
urgen efectuate la patul bolnavului. Valsalva. Att aorta ct i VCI sunt pulsatile, dei pulsaiile uoare,
unduioase ale VCI pot, dac medicul are experien, s fie deosebite
INDICAII PRIMARE de pulsaiile puternice i centripete ale aortei.
Principalul semn al examenului ecografic n cazul AAA este
Aplicaiile primare sunt acele examinri care sunt dependente n
un diametru al aortei mai mare de 3 cm. Atunci cnd este
mod critic de timp i/sau care sunt de o asemenea natur nct este
suspectat AAA, trebuie obinut o imagine n plan transvers i sagital
probabil ca informaiile pe care le furnizeaz s aduc beneficii
a aortei, de la diafragm pn la bifurcaia sa, de la nivelul ombili-
majore att pacientului ct i medicului (vezi Tabelul 303-1). Aceste
cului. Imaginile transverse msurate orizontal de la un peretele
examinri implic fiecare n parte doar cutarea unor semne uor de
exterior la cellalt sunt cele mai sigure n determinarea adevratelor
recunoscut. Caracterul intit, limitat al acestor examinri permite
dimensiuni ale aortei. Trombul ecogen de la marginile exterioare ale
medicilor din departamentele de urgen s le efectueze avnd n
AAA este foarte frecvent, de aceea trebuie avut grij la identificarea
spate o instruire ceva mai puin formal dect medicii specialiti n
limitelor exterioare ale peretelui aortei (Figura 303-5). Dei eco-
imagistic, cteodat chiar fiind constrni de timp.
grafia este foarte precis n msurarea dimensiunilor AAA, adesea
este imposibil de determinat prin ecografie dac AAA s-a rupt sau
Anevrismul de aort abdominal nu, deoarece ruptura survine cel mai frecvent n spaiul retroperito-
Ecografia este la fel de precis ca i tomografia computerizat (TC) neal. Un hematom retroperitoneal hipoecogen se poate observa, dar
i mai precis dect angiografia n msurarea diametrului adesea este dificil de identificat. Ruptura AAA n spaiul peritoneal
anverismului. 1 Indicaiile specifice evalurii ecografice a aortei este de obicei fatal.
includ durerile abdominale la pacienii hipotensivi i pacienii n
vrst cu dureri de spate, n flanc sau dureri abdominale neexplicate. Colica renal
Pielografia intravenoas (UIV), TC spiral i ecografia sunt utilizate
CONSIDERAII N URMA EXAMENULUI ECOGRAFIC Aorta n evaluarea pacienilor cu colic renal (vezi Cap. 96). Ecografia la
este localizat pe linia median a abdomenului, la stnga venei cave patul bolnavului permite deseori stabilirea mult mai rapid a
inferioare (VCI) chiar anterior fa de coloana vertebral i posterior diagnosticului i a recomandrilor pentru pacienii din serviciul de
fa de toate celelalte structuri abdominale (Figura 303-4). n mod urgen dect este cazul UIV sau al TC n spiral i exist situaii n
normal, aorta devine mai ngust pe msur ce progreseaz distal, iar care utilizarea substanelor de contrast nu este recomandat (de ex.
orice diametru mai mare de 3 cm este anormal. O examinare sarcina, insuficiena renal i depleia volemic). Pot aprea rezultate
ecografic care furnizeaz imagini ale aortei de la diafragm pn la fals-negative la ecografie, dar aspectul ecografic al hidronefrozei n
bifurcaia sa distal este extrem de precis n ceea ce privete contextul clinic adecvat ajut la stabilirea diagnosticului, iar
confirmarea sau infirmarea diagnosticului de anevrism aortic abdo- rezultatele negative ale examinrii ar trebui s conduc la stabilirea
minal (AAA). Dei presiunea exercitat asupra transductorului unui alt diagnostic. Colica renal fr hidronefroz rmne n
deplaseaz de obicei gazul intestinal, vizualizarea complet este uneori diagnosticul diferenial.
imposibil. Astfel de examinri sunt considerate neconcludente.
CONSIDERAII N URMA EXAMENULUI ECOGRAFIC n
general este utilizat o sond cu frecvena de 3,5 MHz pentru

FIG. 303-4. Imagine transvers a aortei abdominale normale i a


venei cave inferioare (VCI). Corpul vertebral este reprezentat de
zona hipoecogen ntins din planul ndeprtat. FIG. 303-5. Anevrism aortic abdominal cu tromb intraluminal.
mk
978 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

scanarea renal, dar se poate utiliza i un transductor de 5 MHz, care


are o rezoluie mai bun la adulii slabi i la copii. Rinichiul drept
este cel mai bine vizualizat din anterior pn la linia axilar medie,
deasupra coastelor inferioare, dar uneori poate s aib succes o
abordare subcostal n vizualizarea rinichilor, evitnd artefactele
produse de umbrele coastelor. Rinichiul stng este mai dificil de
vizualizat din cauza suprapunerii intestinului i a absenei ficatului,
care acioneaz ca o fereastr ecografic, dar vizualizarea este
perfect realizabil i n serviciul de urgen. Cea mai bun abordare
iniial a rinichiului stng este ceva mai dorsal, de-a lungul liniei
axilare posterioare, pe deasupra coastelor inferioare. Ocazional, o
abordare toracic posterioar este necesar pentru a vizualiza corect
rinichii. Atunci cnd pacientul inspir adnc, diafragma coboar i
poate muta rinichii ntr-o poziie mai uor de vizualizat. Pentru a
evalua complet rinichii n scopul depistrii hidronefrozei, trebuie
obinute att imagini longitudinale ct i transverse, iar ambii rinichi
trebuie scanai la fiecare examinare.
Rinichii sunt organe retroperitoneale care au dimensiuni de
aproximativ 12 cm lungime i 5 cm lime, fiind mprii n 2 zone
ecografic distincte: cortexul renal i sinusul renal. Cortexul renal
ocup zona de la periferia rinichilor i are o ecogenitate asemn-
toare cu cea a ficatului i a splinei. Sinusul renal apare ca o dung
FIG. 303-7. Hidronefroz n rinichiul drept. Sistemul colector renal
central ecogen n interiorul rinichiului i include sistemul colector
este destins (*).
precum i vasele mari ale hilului (Figura 303-6). Piramidele medu-
lare renale sunt hipoecogene fa de cortex i au forma triunghiular,
aprnd la jonciunea dintre cortex i sinusul renal, care are o periferia rinichiului i crora le lipsete marginea mai ecogen tipic
ecogenitate mai crescut. Atunci cnd urina produs ntr-un rinichi sistemului colector, aa cum se poate observa n cazul hidronefrozei.
curge liber n vezic, nu exist nicio cantitate apreciabil de urin n Urolitul (calculul) care cauzeaz obstrucia se afl cel mai
sinusul renal i de aceea nu exist niciun spaiu semnificativ fr frecvent la jonciunea ureterovezical, jonciunea ureteropelvic sau
ecou n interiorul hilului. Obstrucia fluxului urinar din cauza unui n marginea pelvisului. n timp ce pietrele aflate la jonciunea
calcul duce la dezvoltarea hidronefrozei, care apare ca o colecie de ureterovezical se pot ocazional observa la ecografie prin fereastra
lichid fr ecou n interiorul sinusul renal ecogen (Figura 303-7). vezical, calculii nu sunt de obicei identificai prin ecografie. Un
Hidronefroza poate fi de diferite grade, de la o form uoar, cu o studiu a artat c doar la 19% dintre pacienii cu calculi ureterali
separaie minim de ecoul sinusului, pn la una sever, care se documentai, calculii au fost identificai prin ecografie, n timp ce
manifest prin separaia extins a ecoului central, cu subierea TC n spiral i UIV au putut identifica 94 i respectiv 52% dintre
parenchimului renal. calculi. Hidronefroza a fost identificat prin ecografie la 73% dintre
Chisturile renale sunt frecvente i pot fi confundate cu hidro- pacienii cu calculi ureterali.2 n cadrul unui alt studiu, medicii din
nefroza. Chisturile renale sunt structuri rotunde, cu pereii subiri i departamentul de urgen au efectuat ecografie renal la patul
fr ecou, cu intensificare acustic distal, care apar de obicei la bolnavului dup ce au administrat un bolus de 500 ml SF tuturor
celor 108 pacieni suspectai de colic renal. Atunci cnd au
utilizat-o mpreun cu anamneza i cu o radiografie reno - uretero -
vezical, medicii de urgen au putut stabili diagnosticul de colic
renal cu o sensibilitate de 97%. Specificitatea i precizia au fost de
59 i respectiv 83%.3 Este posibil ca lichidul administrat pacienilor
naintea examenului ecografic s fi dus la un numr de rezultate fals-
pozitive, care au contribuit la specificitatea sczut.
Hidronefroza apare la mai mult de 65% dintre femeile nsr-
cinate, cu valori maxime ntre a 24-a i a 28-a sptmn de sarcin.
Se consider c este cauzat de presiunea mecanic a uterului mrit
asupra ureterelor i de obicei este mai pronunat n rinichiul drept.
Aceast afeciune trece dup cteva sptmni de la natere.
Rezultatele fals-pozitive ale testelor se observ i n cazul hidratrii
excesive sau dac vezica este foarte plin. Chisturile peripelvice i
cele aprute n pelvisul extrarenal reprezint dou afeciuni relativ
frecvente care pot de asemenea s provoace confuzie.

Afeciunile vezicii biliare


Ecografia este modalitatea general acceptat ca preferabil n eva-
luarea bolii biliare.4 Mai mult de 90% dintre bolile biliare au la ori-
gine calculi, i, indiferent de compoziie, chiar i cel mai mic calcul
n vezica biliar este vizibil la ecografie. La polul opus, doar 15%
FIG. 303-6. Aspectul normal al rinichiului drept. dintre calculii din vezica biliar sunt vizibili la radiografiile standard.
mk
303 PRINCIPIILE UTILIZRII ECOGRAFIEI N CADRUL DEPARTAMENTULUI DE URGEN 979

CONSIDERAII N URMA EXAMENULUI ECOGRAFIC Vezica Al doilea rezultat extrem de important al ecografiei n cazul bolii
biliar este organul ideal pentru evaluarea ecografic. Structura biliare este un semn Murphy ecografic pozitiv. Semnul Murphy
cistic este n mod tipic umplut cu bil, care este fr ecou i ecografic este considerat pozitiv atunci cnd punctul de sensibi-
imaginile se pot prelua prin ficat, o excelent fereastr acustic. litate maxim la presiunea exercitat de transductor este loca-
Vezica biliar se poate vizualiza prin cadranul superior drept, lizat chiar deasupra vezicii biliare localizate ecografic. Un semn
deasupra coastelor inferioare sau chiar imediat sub marginea Murphy ecografic pozitiv n prezena colelitiazei are o valoare
coastelor. Dac pacientul inspir adnc, are loc o micare caudal a prognostic pozitiv raportat de 92% n cazul litiazei biliare
vezicii biliare, adesea facilitnd vizualizarea sa. Vezica biliar are simptomatice. ngroarea peretelui vezicii biliare, definit ca o
dimensiuni variabile, avnd cele mai mici dimensiuni dup con- grosime a peretelui proximal al vezicii biliare mai mare de 3 mm,
sumul unor alimente grase i cele mai mari n urmapostului, dar de survine la 50-75% dintre pacienii cu colecistit acut, dar acest
obicei are lungimea cuprins ntre 7 i 10 cm i limea ntre 2 i 3 rezultat nu este specific colecistitei. Strile edematoase, precum i
cm. Absena suprafeelor reflectoare n interiorul vezicii biliare duce afeciunile cum ar fi boala hepatic, SIDA, ascita, boala renal i
la o intensificare acustic distal. Dac medicul are experien i starea postprandial, pot de asemenea s aib ca rezultat ngroarea
utilizeaz echipamente de cea mai bun calitate, este posibil s peretelui vezicii biliare. Sedimentul la nivelul vezicii biliare este
vizualizeze calea biliar principal, mai ales atunci cnd aceasta este aproape ntotdeauna anormal la un pacient ambulatoriu, sugernd o
dilatat, iar acest rezultat poate fi de importan clinic conside- boal biliar. Sedimentul este compus din bilirubinat de calciu i
rabil. granule de colesterol i n general formeaz un strat de bil i
Principalul rezultat al examenului ecografic n cazul bolii biliare sediment n interiorul vezicii biliare i nu creeaz umbre acustice
este reprezentat de calculii din vezica biliar. Calculii din vezica (Figura 303-9). n final, o colecie de lichid n jurul vezicii biliare
biliar apar sub forma unor focare strlucitoare, ecogene n interiorul sau de lichid pericolecistic, este o dovad de inflaie marcat i
vezicii biliare i se mic atunci cnd se schimb poziia, dac nu adesea i de perforare. Aceasta se observ de obicei la pacienii cu
sunt impactai (Figura 303-8). Foarte puini calculi din vezica biliar alte dovezi clinice i ecografice de colecistit.
plutesc n bil. Calculii simptomatici din vezica biliar pot fi mici Pe scurt, semnele ecografice ale bolii biliare sunt calculii n
fa de volumul vezicii biliare i se impune o cercetare complet a vezica biliar, semnul Murphy ecografic, ngroarea peretelui vezicii
organului. Pentru a asigura aceast cercetare, pacientul trebuie biliare, sedimentul la nivelul vezicii biliare i lichidul pericolecistic.
instruit s-i in respiraia atunci cnd vezica biliar este bine Combinaia dintre un semn Murphy ecografic pozitiv i oricare
vizualizat. n timp ce pacientul i ine respiraia, ar trebui s se dintre celelalte rezultate ale examenului ecografic descrise este
vizualizeze ntreaga vezic biliar pe o singur ax, trecnd de la o foarte sigur n stabilirea diagnosticului de afeciune acut a vezicii
margine a vezicii biliare n cealalt. Aceast evaluare trebuie repetat biliare. De fapt, prezena oricror 2 semne ecografice n cndiii
printr-o scanare la 90 de grade fa de axa primului plan scanat, clinice corespunztoare este un indicator foarte sugestiv al bolii.
obinnd astfel att imagini sagitale ct i transverse. Umbrele Rezultatele complet normale ale examenului, inclusiv un semn
acustice apar sub forma unor linii fr ecou, distal fa de pietrele Murphy ecografic negativ, sunt sigure n incidena excluderii litiazei
ecogene. Aceste umbre sunt cauzate de blocarea transmiterii ultrasu- biliare simptomatice.
netelor distal fa de piatr i ajut la identificarea calculilor, fiind
adesea mai uor de identificat dect calculul n sine. Polipii din Ecografia abdominal focalizat pentru evaluarea
vezica biliar pot avea un aspect asemntor cu calculii, dar ei nu i traumatismelor (FAST - Focused Abdominal
schimb poziia dac pacientul se mic i nu creeaz ferestre
acustice.
Sonography for Trauma)
Scanarea TC abdominal rmne un instrument important n
evaluarea traumatismelor, avnd o precizie mai mare de 90% la
detectarea prezenei leziunilor intraabdominale. Totui, TC este
scump i necesit un pacient stabil din punct de vedere
hemodinamic i cooperant. De asemenea, implic administrarea de
medii de contrast i radiaia ionizat. Lavajul peritoneal diagnostic
(LPD) are o sensibilitate mai mare de 90% n cazul hemoperito-
neului. Totui, pn la o treime din laparotomiile efectuate pe baza
rezultatelor pozitive ale LPD nu sunt necesare. Chiar i o cantitate
mic de 20 ml de snge amestecat cu litrul standard pentru lavaj
peritoneal va duce la un lavaj peritoneal diagnostic pozitiv (100.000
eritrocite pe milimetru cub). n plus, aceast procedur invaziv
necesit o durat semnificativ de timp i cauzeaz complicaii la
aproximativ 5% dintre pacieni.
Ecografia abdominal focalizat pentru evaluarea traumatismelor
(FAST) s-a dovedit a fi un instrument valoros n evaluarea victimelor
traumatismelor. Mai mult de 24 de studii efectuate n centrele din
Europa i America de Nord au demonstrat c ecografia efectuat n
departamentul de urgen are o precizie asemntoare cu cea a LPD n
detectarea hemoperitoneului, dar are mai multe avantaje: este mai
rapid (n general dureaz mai puin de 5 minute), nu necesit preg-
tire (de ex. sond nazogastric i cateter urinar), nu are contraindicaii
i nu este invaziv. Ecografia nu poate identifica n mod cert leziunile
FIG. 303-8. Mai muli calculi dependeni n vezica biliar, cu umbr organelor intraabdominale (ca TC), dar este precis n prezicerea
acustic. necesitii de a efectua o laparotomie la pacienii cu traumatisme.
mk
980 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

FIG. 303-9. Sediment la nivelul vezicii biliare. Se observ c


sedimentul formeaz un strat n vezica biliar. Sunt prezeni i mai
muli calculi n vezica biliar. [Reprodus cu aprobare de la Heller M,
Jehle D (eds): Ultrasound in Emergency Medicine. Philadelphia,
Saunders, 1995.]
FIG. 303-10. Cele patru incidene standard ale examinrii FAST.
(Reprodus cu permisiunea, din Sisley AC, Rozycki GS, Ballard RB,
Studiile mai mari au artat c sensibilitatea ecografiei este de 86% sau et al: Rapid detection of traumatic effusion using surgeon-performed
mai mare, cu specificitate de 98% sau mai mari, 5 n funcie de sonography. J Trauma 44:291, 1998.)
standardele de aur utilizate. Unele studii au utilizat ca standard de aur
necesitatea de laparotomie, n timp ce altele au utilizat ca stan-dard de
aur prezena unei leziuni intraabdominale sau a sngelui la TC, identificarea ecografic a sngelui att din cadranul drept, ct i din
indiferent de necesitatea de laparotomie (vezi Cap. 259 pentru o cel stng. Ambele incidene ale abdomenului superior sunt capabile
discuie detaliat). Emfizemul subcutanat i obezitatea pronunat pot i s identifice hemotoraxul, unde colectarea de lichid fr ecou
ngreuna vizualizarea ecografic a abdomenului, dar rareori determin apare deasupra diafragmei. Studiile au artat c ecografia este cel
incapacitatea efecturii unei examinri FAST corecte. Un instructaj puin la fel de precis ca i radiografia toracic n identificarea
scurt, de 2 pn la 8 ore, a fost suficient pentru ca medicii de urgen hemotoraxului. 7,8 Pelvisul este localizarea cea mai decliv din
i chirurgii s nvee examinarea FAST,6 iar aceasta a nlocuit complet cavitatea intraperitoneal la un pacient n clinostatism, ceea ce
LPD n multe centre. explic de ce hemoperitoneul este frecvent colectat n acest loc.

CONSIDERAII N URMA EXAMENULUI ECOGRAFIC Rezul-


tatul primar al examinrii FAST este depistarea unei colecii de
lichid fr ecou (snge) n cavitatea peritoneal. Figura 303-10
prezint cele 4 incidene standard ale examinrii ecografice a
pacienilor cu traumatisme. Incidena din cadranul superior drept,
care este cel mai uor de vizualizat la examinarea FAST, se obine de
deasupra cutiei toracice inferioare, ntre linia anterioar pn la linia
axilar medie, iar semnul este ndreptat spre cap. Se examineaz
ficatul, rinichii i spaiul Morison (Figura 303-11). Spaiul Morison
este un spaiu virtual dintre fascia lui Gerota a rinichiului i capsula
Glisson a ficatului i de obicei nu conine lichid. Deoarece spaiul
Morison este unul dintre cele mai posterioare compartimente ale
abdomenului la pacienii n clinostatism, sngele tinde s se
acumuleze n acest spaiu, ceea ce face ca el s devin o dung fr
ecou uor de identificat (Figura 303-12). Leziunile organelor nu sunt
uor de identificat la ecografie, dar pot aprea ca zone fr ecou n
cadrul organului sau ca focare ecogene. Incidena cadranului
superior stng examineaz spaiul virtual dintre splin i rinichi,
spaiul splenorenal (Figura 303-13). Aceast imagine este obinut
prin poziionarea transductorului ntre linia axilar median pn la
cea posterioar, deasupra marginii stngi a coastelor. Din nou,
sngele va aprea ca o dung fr ecou ntre splin i rinichi. Dei nu
se face de rutin, poziionarea pacientului n poziia Trendelenburg FIG. 303-11. Imagine ecografic normal a cadranul superior drept
poate crete cantitatea de snge din abdomenul superior, facilitnd care demonstreaz absena lichidului n spaiul Morison (sm).
mk
303 PRINCIPIILE UTILIZRII ECOGRAFIEI N CADRUL DEPARTAMENTULUI DE URGEN 981

FIG. 303-12. Rezultate pozitive ale examinrii FAST n cadranul FIG. 303-14. Rezultate pozitive ale examinrii FAST a pelvisului.
superior drept. Observai "dunga" de lichid n spaiul Morison. Se observ o colectare de lichid fr ecou distal fa de vezica mrit
i plin cu lichid.
Incidena pelvic ncearc s identifice sngele intraperitoneal din
spaiul virtual dintre rect i uter (sacul Douglas) sau omologul su la Ultima imagine, cea a zonei subcostale, examineaz inima
brbat, spaiul rectovezical. Ca i n cazul celorlalte incidene, pentru gsirea unor dovezi de colecii de lichid pericardic, care ar
sngele prezent aici apare ca o colecie de lichid ntre 2 structuri sugera o leziune cardiac (Figura 303-15). Evaluarea ecografic
adiacente de esuturi moi (Figura 303-14). Sngele intraperitoneal rapid a inimii a dus la stabilirea mai rapid a diagnosticului i la
necoagulat nu are ecou i are margini pronunate fa de limitele intervenia chirurgical, precum i la creterea ratei de supravieuire
peritoneale. Imaginea pelvic este facilitat de vezica plin, care se i ameliorarea rezultatelor neurologice la pacienii cu leziuni
poate umple prin instilarea a 250 ml SF printr-un cateter urinar. cardiace penetrante.9 Ocazional este necesar s se disting ntre li-
Vezica plin funcioneaz ca o fereastr acustic, optimiznd chidul pericardic i cel pleural. Orice colecie de lichid care urmeaz
vizualizarea structurilor pelvine. Chiar i o cantitate mic, adic 250 conturul inimii i este nconjurat de pericardul ecogen este lichid
ml de snge intraperitoneal, ar trebui observat de rutin la eco- pericardic. Nu exist o reflectare pleural ntre ficat i inim; inci-
grafie; chiar i coleciile mai mici pot fi frecvent identificate. dena subcostal va arta deci lichidul pericardic, nu pe cel pleural.

FIG. 303-15. Ecocardiografie subcostal care demonstreaz o


hemoragie pericardic (PH). Hep = parenchim hepatic; LV =
FIG. 303-13. Rezultate normale ale ecografiei cadranului superior ventricul stng; RV = ventricul drept [Reprodus cu aprobare de la
stng. Spaiul potenial dintre rinichi i splin nu conine lichid fr Heller M, Jehle D (eds): Ultrasound in Emergency Medicine.
ecou. Philadelphia, Saunders, 1995.]
mk
982 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

Sngele din spaiul pericardic poate aprea fr ecou, dar poate fi i sugereaz hipovolemie, o afeciune uor de tratat. Tamponada
parial ecogen, n funcie de gradul de coagulare i de defibrinare cardiac poate fi foarte dificil de diagnosticat la patul bolnavului fr
care are loc. ecografie. Ecocardiografia furnizeaz un mijloc de determinare
rapid a prezenei coleciei de lichid pericardic, fr de care nu ar
Evaluarea sarcinii n primul trimestru exista tamponada.
Au fost descrise mai multe ferestre utilizate pentru a evalua
Nici un set de factori anamnestici, semne sau simptome nu poate
ecografic structurile cardiace. Incidena subcostal este cea mai util
identifica precis pacientele cu sarcin ectopic i niciun test de
pentru medicii de medicin de urgen. Aceasta se poate obine n
laborator nu este diagnostic pentru aceast afeciune. Identificarea
timp ce se efectueaz alte proceduri, cu un transductor de 3,5 MHz.
ecografic a unei sarcini intrauterine poate reduce cu mult
Alte incidene se obin cel mai bine utiliznd capete specializate ale
posibilitatea unei sarcini ectopice, deoarece sarcinile heterotopice (n
transductorului, cu amprente mici de picior (suprafaa din acea
acelai timp intrauterine i ectopice) au o inciden de mai puin de
poriune a transductorului care intr n contact cu pacientul), pentru a
1:30000 sarcini, cu excepia pacientelor infertile sau a celor care au
obine imagini printre coaste. Incidena subcostal, obinut prin
recurs la o fertilizare in vitro i care trebuie evaluate de ctre
poziionarea transductorului n zona procesului xifoid, ndreptat spre
obstetrician.
umrul stng, permite vizualizarea tuturor celor 4 camere cardiace.
Atunci cnd se utilizeaz ecografia doar la pacientele selectate
Ca ntotdeauna, structurile cel mai apropiate de transductor apar n
care sunt nsrcinate n primul trimestru i care se prezint n depar-
partea de sus a monitorului; de aceea, ficatul apare cel mai sus pe
tamentul de urgen (nu la toate pacientele), 40- 50% dintre sarcinile
monitor, avnd atriul drept adiacent. Atriul i ventriculul stng apar
ectopice nu sunt identificate. Aproximativ o jumtate dintre aceste
cel mai aproape de marginea inferioar a ecranului.
sarcini ectopice sunt rupte la momentul stabilirii diagnosticului, ceea
Alte incidene utilizate pentru a evalua structurile cardiace includ
ce crete riscul de morbiditate i mortalitate i scade probabilitatea
axa scurt parasternal stng (ASPS), axa lung parasternal stng
unei sarcini normale ulterioare. 10 A fost recomandat evaluarea
(ALPS) i incidenele apicale. Fereastra parasternal se obine prin
ecografic a tuturor pacientelor nsrcinate n primul trimestru, care
poziionarea transductorului ntre al doilea i al patrulea spaiu
se prezint n departamentul de urgen cu dureri abdominale sau
intercostal, adiacent sternului. n cazul ALPS, fascicul de ultrasunete
pelvine, cu sngerri vaginale sau care sunt expuse unor factori de
este ndreptat ntr-un plan paralel cu o linie trasat de la umrul drept
risc de sarcin ectopic. O astfel de abordare scade cu mult frecvena
pn la oldul stng. Aceast inciden vizualizeaz valva aortic,
diagnosticelor tardive i a rupturii ectopice la momentul stabilirii
aorta ascendent proximal i peretele ventriculului stng. Incidena
diagnosticului. 11 Medicii de urgen s-au dovedit capabili s
ASPS se obine rotnd transductorul cu 90 de grade, astfel nct
efectueze o ecografie pelvin pentru evaluarea femeilor cu risc de
fasciculul s fie paralel cu o linie trasat de la umrul stng la oldul
sarcin ectopic cu o precizie asemntoare cu cea a consultanilor
drept. Aici, ventriculul stng apare ca o camer rotund, cu perei
de obstetric - ginecologie. n plus, atunci cnd un medic de urgen
groi, iar ventriculul drept apare n poziie mai anterioar i cu o
a efectuat ecografia, pacientele au primit recomandri mult mai rapid
form cresctoare. Incidena ASPS se utilizeaz cel mai bine pentru
dect atunci cnd ecografia a fost efectuat de un consultant de
a vizualiza valva mitral, muchii papilari i valva aortic. Incidena
obstetric - ginecologie (60 versus 180 de minute).12
apical se obine poziionnd transductorul deasupra punctului
maxim al impulsului cardiac, n regiunea precordial (apex), cu
CONSIDERAII N URMA EXAMENULUI ECOGRAFIC Acest fasciculul ndreptat spre umrul drept. Aceast inciden permite
subiect este descris n detaliu n Cap. 103. evaluarea mrimii camerei i identificarea anevrismelor i a maselor
intracardiace. Medicul de medicin de urgen poate n general s
Ecografia cardiac obin informaiile necesare indicaiilor la patul bolnavului menio-
Ecografia bidimensional a devenit un instrument nepreuit n nate mai sus, utiliznd doar incidena subcostal. Celelalte incidene
evaluarea anatomiei i funciei cardiace. Ecocardiografia poate descrise pot furniza informaii suplimentare dac examinatorul are
evalua micarea peretelui miocardic, funcia valvelor, vasele mari i echipamentul i instruirea corespunztoare.
coleciile de lichid pericardic. Examinarea acestor structuri poate fi
solicitant din punct de vedere tehnic, necesitnd transductori CONSIDERAII N URMA EXAMENULUI ECOGRAFIC Evalu-
specializai i instruire specializat. Aplicrile ecografiei efectuate la area ecocardiografic a tamponadei cardiace necesit o scurt
patul bolnavului de ctre medicii de medicin de urgen sunt deci instruire i poate fi efectuat rapid la patul bolnavului. Incidena
limitate la diagnosticele dependente n mod critic de timp, care pot fi subcostal ar trebui s vizualizeze orice colecie de lichid pericardic
recunoscute de ctre medicii de medicin de urgen care au avut care este destul de mare nct s duc la tamponad. Pericardul este
parte de un instructaj modic i care au acces la echipamentul stan- un sac dens, fibros i ecogen care nconjoar inima. Spaiul
dard pentru ecografie n departamentul de urgen. Evaluarea pericardic conine mai puin de 50 ml de lichid pericardic n
traumatismelor cardiace, a activitii electrice fr puls (AEFP) i a circumstane normale. Efuziunile pericardice apar ca zone fr ecou
tamponadei pericardice sunt exemple de astfel de utilizri. Rezulta- n interiorul spaiului pericardic. Efuziunile pericardice mici (<100
tele examenului ecografic care sunt de interes n acest context sunt ml) ocup de obicei o poziie decliv n sacul pericardic, n timp ce
coleciile de lichid pericardic i activitatea peretelui miocardic. efuziunile mari (>300 ml) sunt prezente att anterior ct i posterior.
Utilizarea ecografiei n evaluarea potenialelor traumatisme Afectarea funciei cardiace prin colectarea lichidului pericardic
cardiace a fost discutat anterior, n seciunea despre examinarea depinde de variabile cum ar fi cantitatea de lichid prezent, rata de
FAST. Att traumatismele penetrante ct i cele nepenetrante pot formare i afeciunea subiacent a pericardului (bolnav sau nu).
duce la hemopericard, care poate fi diagnosticat rapid prin ecografie Presiunea intrapericardic crete brusc dup ce s-a colectat rapid 80
(vezi Figura 303-15). Disociaia electromecanic este o cauz a pn la 200 ml de lichid n spaiul pericardic normal anterior.
AEFP care are un prognostic extrem de nefavorabil. O ecocardio- Semnele ecografice timpurii ale creterii presiunii intrapericardice
gram care demonstreaz o inim flasc, inactiv, la un pacient cu includ colapsul atrial drept i ventricular drept n diastol, dar aceste
AEFP sugereaz c acesta are anse foarte mici de supravieuire. Din semne nu sunt ntotdeauna apreciabile la un examen ecografic de
contr, o inim hiperdinamic, cu dimensiuni mici a cordului drept, urgen.
mk
303 PRINCIPIILE UTILIZRII ECOGRAFIEI N CADRUL DEPARTAMENTULUI DE URGEN 983

Interpretarea unui rezultat al ecocardiografiei care indic o Vizualizarea vezicii urinare i a coleciilor lichidiene
colectare a lichidului pericardic trebuie s includ statusul clinic al Ecografia este excelent n identificarea coleciilor lichidene i mai
pacientului. n timp ce absena coleciei lichidiene pericardice multe aplicaii n serviciile de urgen utilizeaz aceast proprietate.
exclude diagnosticul de tamponad cardiac, simpla prezen a unei Dac nu este goal, vezica este foarte uor de identificat la ecografie,
colecii de lichid pericardic la un pacient instabil nu este diagnostic iar majoritatea ecografelor au capacitatea de a estima volumul
pentru tamponada pericardic. Atunci cnd considerai c este vezicii urinare pe baza unor msurtori uor de efectuat. Procedura
necesar o pericardiocentez, localizarea ecografic a inimii v va invaziv i dureroas prin care se introduce un cateter n vezic
ajuta s determinai cea mai bun abordare pentru aceast procedur. pentru a determina volumul urinar rezidual post-micional poate fi
Pacientul cu AEFP (adic activitate electric fr puls palpabil) nlocuit frecvent de ecografie. n plus, cateterizarea vezical
poate suferi de multe boli, unele fatale, unele uor de tratat. suprapubin i aspirrile sunt mai uoare i au o ans mai mare de
Ecografia este de mare ajutor n diagnosticarea i tratamentul acestor succes atunci cnd sunt ghidate ecografic. Identificarea abceselor
pacieni. Examenul ecografic este direct. Resuscitarea cardiopulmo- este un alt domeniu n care ecografia poate fi de ajutor. Prin
nar ar trebui ntrerupt pentru scurt timp n timpul examinrii utilizarea unor transductori de frecven nalt (7,5 pn la 10 MHz)
ecografice. Se poate utiliza oricare dintre ferestrele cardiace se poate determina prezena sau absena unor colecii lichidiene n
standard, dar incidena subcostal are avantajul c poate vizualiza masele subcutanate. Dac este prezent un abces, se poate identifica
uor cu ajutorul unor transductori ecografici i c nu exist inter- profunzimea lui i structurile nconjurtoare (de ex. vasele). Lichidul
ferene cu alte proceduri. Dup vizualizare, ventriculii i valvele sunt din abces apare fr ecou sau are un ecou mprtiat n colecia hipo-
examinate pentru a observa semnele activitii. Un pacient cu o ecogen, care reprezint reziduuri necrotice. Aa cum ecografia
adevrat disociaie electromecanic nu are nicio activitate cardiac poate identifica hemotoraxul, poate identifica i efuziunile pleurale
demonstrabil. Mai multe cauze tratabile ale AEFP pot fi diagnos- mici i poate ghida ncercrile de aspirare.
ticate cu ajutorul unei ecografii i se poate institui tratamentul
adecvat. Ventriculii unui pacient hipovolemic se contract puternic,
Utilizrile procedurale
n timp ce dimensiunile prii drepte a inimii sunt diminuate.
Tamponada cardiac, o alt cauz tratabil a AEFP, se poate de Pe lng aspirarea vezicii, care a fost menionat mai sus, exist i
asemenea diagnostica prin ecocardiografie, dup cum am discutat alte aplicaii procedurale ale ecografiei n departamentele de urgen.
mai sus. Radiografia simpl sau fluoroscopia este foarte precis n identifi-
carea corpilor strini radioopaci, dar alte obiecte, cum ar fi lemnul,
pot fi dificil de identificat ntr-o leziune. Ecografia poate identifica
ALTE APLICAII N CADRUL obiectele de lemn, chiar i pe cele mici de 2,5-1 mm aflate n esutul
DEPARTAMENTULUI DE URGEN moale, dar poate identifica i metalul, sticla i materiile vegetale.14,15
Studiile formale ecografice efectuate la seciile de radiologie au fost Cnd se utilizeaz sonde cu frecven mare (7,5 pn la 10 MHz),
de ajutor pentru mai multe afeciuni fa de cele deja discutate. corpii strini apar ecogeni, adesea cu umbr acustic. n cazul unei
Medicii de medicin de urgen, pentru c au timpul corespunztor, plgi mici care nu se preteaz la explorare, se poate accepta vizuali-
precum i instruirea i echipamentul necesare, ar putea din punct de zarea direct de deasupra posibilului loc de intrare, cu un transductor
vedere tehnic s efectueze toate aceste examinri la patul bolnavului. i cu gel.
Aceast seciune discut unele aplicaii care au fost utilizate de Ecografia se poate utiliza i pentru a ajuta la poziionarea percu-
medicii de medicin de urgen, dar care acum sunt considerate tan a unor catetere venoase centrale.16 Studiile au artat c utilizarea
indicaii primare. ecografiei pentru a ghida aceast procedur duce la scderea ratei
eecului i scade incidena general a complicaiilor.17 Aici, o sond
Tromboza venoas profund cu frecvena cuprins ntre 7,5 i 10 MHz identific localizarea venei
care urmeaz s fie canulat (de ex. vena jugular intern), iar apoi
Ecografia prin comprimare a fost efectuat de medicii din departa-
se poate efectua puncia percutan, cunoscnd precis localizarea
mentele de urgen pentru a evalua pacienii suspectai de TVP a
venei. Se observ c vena se comprim considerabil nainte de
membrelor inferioare. 13 Aceste investigaii detecteaz tromboza
efectuarea punciei.
venoas pe baza faptului c o ven cu trombi nu se poate comprima,
n timp ce venele normale se pot comprima cu uurin. n conse-
cin, o examinare a membrelor inferioare pentru depistarea TVP, Apendicita
const n identificarea ecografic a venei femurale comune i a Evaluarea ecografic a pacienilor suspectai de apendicit acut este
arterei i naintarea distal ctre trifurcaia venei poplitee i vizua- menionat aici n principal ca not de precauie. Observarea unui
lizarea venelor la intervale de 3 - 5 cm. Imposibilitatea comprimrii apendice necompresibil, cu diametrul mai mare de 6 mm, s-a dovedit
unei vene cu ajutorul transductorului este diagnostic pentru TVP n de ajutor n stabilirea diagnosticului de apendicit, n cadrul clinic
zona venei care este vizualizat. Trombul ecogen este uneori corespunztor.18 Totui, cteva aspecte ale acestei examinri fac s
vizualizat n interiorul venei, dar sngele cu circulaie lent ar putea fie mai degrab nepotrivit pentru efectuarea n departamentul de
avea un aspect asemntor, ceea ce face ca un astfel de rezultat s fie urgen. Aceast examinare necesit n general destul de mult timp,
nespecific. Ecografia prin comprimare are sensibilitatea i specifi- instruire specializat i experien i poate fi dificil din punct de
citatea de aproximativ 95% n detectarea TVP proximale a piciorului vedere tehnic. n plus, diagnosticul de apendicit nu depinde de timp
dovedit la venografie, dar testul nu este precis n identificarea TVP n mod critic, aa cum sunt altele, cum ar fi ruptura AAA sau
de la nivelul gambei. Deoarece aproximativ 20% dintre TVP ale hemoperitoneul la un pacient cu traumatism, de aceea n general este
gambei se propag spre zona proximal a piciorului, sunt recoman- mai bine s fie lsat n seama ecografitilor cu experien n
date investigaii repetate ale membrului inferior la pacienii suspec- utilizarea acestei tehnici. Alte utilizri poteniale ale ecografiei
tai de TVP, care au rezultate negative la ecografia prin comprimare. efectuate n departamentul de urgen la patul bolnavului se pot
(vezi Cap. 56 pentru o discuie detaliat). regsi n textele standard despre ecografia de urgen.19,20
mk
984 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

BIBLIOGRAFIE PRINCIPIILE UTILIZRII


1. Kuhn M, Bonnin RL, Davey MJ, et al: Emergency department
ultrasound scanning for abdominal aortic aneurysm: Accessible,
304 TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE
N CADRUL DEPARTAMENTELOR
accurate, and advantageous. Ann Emerg Med 36:219, 2000. [PMID:
DE URGEN
10969223]
2. Yilmaz S, Sindel T, Arslan G, et al: Renal colic: Comparison of spiral Stephanie B. Abbuhl
CT, US and IVU in the detection of ureteral calculi. Eur Radiol 8:212,
1998. [PMID: 9477267] PRINCIPII FIZICE I TERMINOLOGIE
3. Henderson SO, Hoffner RJ, Aragona JL, et al: Bedside emergency DE BAZ
department ultrasonography plus radiography of the kidneys, ureters, Tomografia computerizat (TC) este o tehnic ce creeaz imagini n
and bladder vs intravenous pyelography in the evaluation of seciune prin folosirea reconstruciei imaginilor computerizate i a
suspected ureteral colic. Acad Emerg Med 5:666, 1998. [PMID: razelor X. Pacientul trece printr-un cilindru care conine un tub cu
9678389] raze X pe o parte i un set de detectoare pe cealalt parte. Tubul se
4. Simmons MZ: Pitfalls in ultrasound of the gallbladder and biliary rotete n jurul pacientului, obinnd informaii de la detectori, care
tract. Ultrasound Q 14:2, 1998. apoi sunt analizate de computer i afiate sub forma unei imagini.
5. Dolich MO, McKenney MG, Varela JE, et al: 2576 ultrasounds Informaia sub form de imagine poate fi ulterior manipulat de
for blunt abdominal trauma. J Trauma 50:108, 2001. [PMID: computer, astfel nct s afieze un spectru mai mare de densiti,
11231679] care pot fi afiate pe un film convenional cu raze X.
6. Thomas B, Falcone RE, Vasquez D, et al: Ultrasound evaluation of
blunt abdominal trauma: Program implementation, initial experience, Formarea imaginii i numerele TC
and learning curve. J Trauma 42:384, 1997. [PMID: 9095104] Diversele nuane de gri care formeaz o imagine TC sunt deter-
7. Sisley AC, Rozycki GS, Ballard RB, et al: Rapid detection of minate de densitatea structurii i de cantitatea de energie a razelor X
traumatic effusion using surgeon-performed ultrasonography. J care trece prin ea. Acest fenomen este cunoscut sub denumirea de
Trauma 44:291, 1998. [PMID: 9498500] atenuare a razei X. Gradul de atenuare a razei ntr-o imagine TC este
8. Ma OJ, Mateer JR: Trauma ultrasound examination versus chest cuantificat i exprimat n uniti Hounsfield (UH), care sunt
radiograph in the detection of hemothorax. Ann Emerg Med 29:312, denumite i numere TC. Valorile de atenuare se nscriu ntr-un inter-
1997. [PMID: 9055768] val de 4000 de numere TC, de la - 1000 UH n aer la + 3000 UH la
9. Rozycki GS, Feliciano DV, Schmidt JA: The role of surgeon- nivelul corticalei osoase, iar apei i este atribuit o densitate de
performed ultrasound in patients with possible cardiac wounds. Ann aproximativ 0 UH.
Surg 223:737, 1996. [PMID: 8645047] n TC convenional, fiecare felie de seciune transversal prin
10. Stovall TG, Kellerman AL, Ling FW, Buster JE: Emergency corpul unui pacient are o grosime numit axa z. Informaiile sunt
department diagnosis of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 19:1098, mprite ulterior n cuburi mici cu volumul egal, denumite voxeli
1990. [PMID: 2221515] (elemente de volum). Fiecrui voxel i este desemnat un numr TC
11. Mateer JR, Valley VT, Aiman EJ, et al: Outcome analysis of a care este determinat prin gradul n care materialul din acel voxel este
protocol including bedside endovaginal sonography in patients at risk absorbit de raza X. Imaginea TC bidimensional este format prin
for ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 27:283, 1996. [PMID: afiarea feei frontale a fiecrui voxel, denumit pixel (element de
8599484] imagine), ntr-o matrice compus. Cea mai frecvent dimensiune
12. Shih C: Effect of emergency physician-performed pelvic sonography matriceal a scannerelor TC este de 512 rnduri de pixeli pe 512
on length of stay in the emergency department. Ann Emerg Med coloane, sau un total de 262144 pixeli1 (Figura 304-1).
29:348, 1997. [PMID: 9055773]
13. Blaivas M, Lambert MJ, Harwood RA, et al: Lower-extremity Media volumului
Doppler for deep venous thrombosisCan emergency physicians be Anumii factori afecteaz acurateea unitilor Hounsfield i a
accurate and fast? Acad Emerg Med 7:120, 2000. [PMID: 10691069] imaginii. Gradul de atenuare linear i numrul TC care rezult sunt
14. Jacobson JA, Powell A, Craig JG, et al: Wooden foreign bodies in determinate de densitatea medie a materialului din respectivul voxel.
soft tissue: Detection at US. Radiology 206:45, 1998. [PMID: De aceea, atunci cnd un voxel este plin cu cteva structuri (sau
9423650] structura de interes este mai mic dect voxelul), voxelului i este
15. Orlinsky M, Knittel P, Feit T, et al: The comparative accuracy of atribuit un numr TC sau o unitate Hounsfield care este subiectul
radiolucent foreign body detection using ultrasonography. Am J Emerg unui artefact de medie a volumului. Dac rezoluia unei structuri
Med 18:401, 2000. [PMID: 10919527] foarte mici este important, scderea grosimii scanrii va mbunti
16. Keenan SP: Use of ultrasound to place central lines. J Crit Care acurateea. Totui, beneficiile seciunilor mai subiri trebuie luate n
17:126, 2002. [PMID: 12096376] considerare, n raport cu riscul creterii dozei de radiaie a pacien-
17. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG: tului dac se mrete numrul de seciuni. Protocoalele de scanare
Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: A sunt create pentru a echilibra rezoluia imaginii la o doz de radiaie
meta-analysis of the literature. Crit Care Med 24:2053, 1996. [PMID: acceptabil.
8968276]
18. Zielke A, Hasse C, Sitter H, Rothmund M: Influence of ultrasound Zgomotul de fond al imaginii
on clinical decision making in acute appendicitis: A prospective study. Dei seciunile mai subiri cresc rezoluia imaginii, unele avantaje se
Eur J Surg 164:201, 1998. [PMID: 9562281] pierd datorit creterii zgomotului de fond al imaginii, cunoscut de
19. Heller M, Jehle D: Ultrasound in Emergency Medicine. West Seneca, asemenea drept cuantum pestri. Zgomotul de fond al imaginii se
NY, Center Page, 2002. datoreaz faptului c un numr insuficient de fotoni ai razei x ating
mk
304 PRINCIPIILE UTILIZRII TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE N CADRUL DEPARTAMENTELOR DE URGEN 985

optimizeaz imaginea structurilor mediastinale ale esutului moale


folosesc o lime moderat a ferestrei (de exemplu 350 UH), centrat
la un nivel situat chiar deasupra apei (de exemplu +30 UH). Totui,
aceast setare nu permite vizualizarea detaliilor plmnilor (Figura
304-2A). Spre deosebire aceasta, setrile pulmonare utilizeaz o
fereastr larg (de exemplu 1400 UH) i un nivel sczut (de exemplu
- 600 UH), pentru a centra scara de gri astfel nct s includ i
densitile aerului (vezi Figura 304-2B). Pentru a optimiza imaginea
unei structuri osoase, s-ar utiliza o fereastr larg (de exemplu 1500
UH) i un nivel mai nalt (de exemplu + 305 UH), pentru a centra
scara de gri spre esuturi cu densiti mai mari (Figura 304-3).

GENERAIA DE TOMOGRAFE
COMPUTERIZATE
Termenii tomografe computerizate de prim generaie pn la tomo-
grafe computerizate de generaia a patra sunt utilizai pentru a
reprezenta dezvoltrile tehnologiei care asociaz configuraia tubului
cu raze x cu detectorii. Tomografele computerizate de prim
generaie, care nu se mai folosesc, treceau fascicul subire de raze x
n mod linear peste pacient, ntr-un arc de cerc de 180 de grade,
urmat de un singur detector aflat pe partea opus.2 Durata scanrii era
FIG. 304-1. Discul gri reprezint o felie pe seciune transvers care foarte mare. Tomografele computerizate de generaia a doua utilizau
mai muli detectori i un fascicul de raze x n form de evantai, care
corespunde pacientului. Pentru a crea o imagine, informaiile despre
continua s treac linear de-a curmeziul pacientului, nainte de a se
pacient sunt segmentate. Un pixel este un ptrat bidimensional. Un
rota. Duratele scanrii s-au mbuntit, dar erau nc foarte mari.
voxel ncorporeaz grosimea unei felii i este un cub tridimensional.
Tomografele computerizate de generaia a treia au reprezentat un
(Reprodus din Romans: Introduction to Computed Tomography, p. 4,
progres semnificativ al tehnologiei i s-au redus cu mult duratele
25, 29. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1995).
scanrii. Acest model ncorporeaz un fascicul n form de evantai i
un ansamblu de detectoare i ambele se mic n cerc n interiorul
detectorii, ducnd la o imagine punctat. Zgomotul de fond al cilindrului. Prin folosirea unui detector care se rotete, toate
imaginii poate fi redus prin creterea dozei de radiaie, dar de fapt aspectele care alctuiesc o imagine pot fi nregistrate n acelai timp.1
cel care determin doza cantitativ a razei x este un compromis ntre Tomografele computerizate de generaia a patra au un ansamblu
expunerea la radiaie i zgomotul de fond al imaginii. de detectoare care este fixat i poziionat ntr-un cerc complet n
interiorul cilindrului. Tubul cu raze x produce un fascicul n form
Fereastra i nivelul de evantai, care se rotete n jurul pacientului. Duratele scanrii sunt
Limea ferestrei i nivelul ferestrei sunt setri ale afiajului care pot teoretic mai mici dect ale tomografelor de generaia a treia, dar la
fi manipulate pentru a optimiza aspectul imaginii. Selectarea unei momentul scrierii acestui document, au fost instalate puine tomo-
limi a ferestrei determin intervalul de numere TC care va fi repre- grafe de generaia a patra.2
zentat pe o imagine specific. Computerul repartizeaz diferite
umbre de gri unor numere TC care fac parte din intervalul selectat. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT N SPIRAL
Numerele tomografiei computerizate care sunt deasupra intervalului Progresul tehnologic cel mai mare a venit odat cu apariia scanrii
ales vor aprea albe i numerele de dedesubtul intervalului ales vor n spiral sau elicoidale. Spre deosebire de scanarea prin metoda
aprea negre. Prin creterea limii ferestrei, un interval mai mare de axial tradiional, n care seciunile sunt paralele ntre ele, scanarea
numere TC este repartizat unei nuane de gri. Aceast tehnic este n spiral obine n mod continuu informaii, n mod spiralat. Exist
folosit atunci cnd medicul dorete s vizualizeze mai multe un cilindru cu raze x, care se rotete n continuu, i o micare con-
esuturi care variaz cu mult n densitate (de exemplu plmnul). tinu a mesei. Aceast micare continu a fost realizat printr-un
Dezavantajul ferestrelor mai largi (400 pn la 2000 UH) este faptul progres deosebit al tehnologiei dispozitivului, ce a constat n
c diferenele subtile de densitate nu vor fi vizualizate.1 introducerea unor interfee cu inel glisant n construcia cilindrului,
Atunci cnd scopul este vizualizarea unei seciuni anatomice cu care permite rotaia continu a ansamblului surs - detectoare.3 n
discrepane minore ale densitii tisulare, se alege o lime ngust a cazul TC convenionale, pacientului i se cere s-i in respiraia
ferestrei (50 pn la 400 UH). Un bun exemplu al folosirii limii pentru fiecare seciune suplimentar. Cnd pacientul respir cu
nguste a ferestrei este n creier, unde exist o diferen mic ntre diferite profunzimi la fiecare seciune, leziunile de 1 cm pot fi ratate,
densitile tisulare; totui, cu ajutorul unui contrast mai mare obinut din cauza nregistrrii greite a seciunii (Figura 304-4). Utiliznd
prin utilizarea ferestrei nguste, se poate diferenia materia alb de un tomograf tipic n spiral, pot fi obinute 60 de imagini ntr-un
cea cenuie. minut sau mai puin. Pacientul trebuie s-i in respiraia mai puin
Nivelul ferestrei determin numrul TC care va fi centrul scrii (de obicei doar o dat) i astfel scade i probabilitatea de nregistrare
de gri. Nivelul ferestrei este de obicei setat la aceeai valoare ca i greit a seciunii.
numrul care reprezint atenuarea medie a esutului de interes. Deoarece scanrile n spiral se obin cu o uoar nclinare,
Imaginea obinut dintr-un singur set de date poate fi afiat la programele pentru computer trebuie s regleze unghiul, prin calcu-
diferite limi i nivele ale ferestrei, pentru a sublinia diferite esuturi larea mediei datelor. Aceast metod statistic de procesare a datelor
de interes. De exemplu, n cazul TC toracice, setrile care se numete interpolare (liniar i non-liniar). Evoluia proceselor
mk
986 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

FIG. 304-2. Ferestrele tomografiei computerizate. A. Fereastra mediastinal. Anatomia mediastinal este bine prezentat; nu se
poate observa niciun detaliu pulmonar. A = aorta; P = artera pulmonar; S = vena cav superioar. B. Fereastra pulmonar.
Anatomia vascular a plmnilor este acum bine vizualizat (Retiprit cu permisiune, din Lisle D: Imaging for Students, p 82.
London, Hodder Arnold, 1997).

matematice utilizate de programele pentru computer, care permit Artefactele respiratorii, cardiace i alte artefacte de micare sunt
estimarea datelor care lipsesc n seturi de date elicoidale, a fost de reduse.
asemenea esenial pentru progresul i succesul TC n spiral.3 S-a Natura continu a informaiilor permite reconstrucia de nalt
nregistrat, totui, o mic scdere a rezoluiei, cauzat inevitabil de calitate, att tridimensional ct i pe mai multe planuri.
interpolare (Figura 304-5).
Termenul de pant se refer la relaia dintre viteza mesei i Dei avantajele TC n spiral predomin, exist unele dezavan-
grosimea seciunii. Dac panta este setat la 1:1, masa se va mica cu taje:
o vitez care permite rampei rulante s se roteasc o dat pentru Dac panta (relaia dintre viteza mesei i grosimea seciunii) este
fiecare grosime de seciune aleas. De exemplu, la grosimea crescut de la 1:1 spre 2:1, rezoluia imaginii poate fi pierdut.
seciunii de 5 mm, masa se mic cu o vitez care permite rampei La scanarea pacienilor foarte mari, zgomotul de fond va crete, dac
rulante s se roteasc o dat la fiecare 5 mm de micare a mesei. nu poate fi meninut reglarea n miliamperi. Tomografele difer
Dac panta este reglat la 2:1 i grosimea seciunii este meninut la din punct de vedere al limitelor de greutate, dei greutatea maxim
5 mm, tubul se rotete doar o dat pentru fiecare 10 mm de micare a a pacientului este de aproximativ 140 pn la 160 kg (300 pn la
mesei. Uneori panta este reglat spre 2:1, ceea ce, n esen ntinde 350 lb).
arcul i sunt obinute mai puine date.1 Panta este reglat de obicei Rezoluia unor imagini poate fi pierdut, din cauza interpolrii
la o valoare apropiat de 1:1, dar poate fi crescut atunci cnd este necesare pentru a procesa informaia n spiral.
important s se acopere o zon anatomic lung ntr-un timp foarte Injectarea materialului de contrast trebuie cronometrat precis, dei
scurt, aa cum este cazul angiografiei TC. aceast problem a fost minimizat prin utilizarea protocoalelor de
Scanarea TC n spiral a optimizat administrarea substanelor contrast stabilite i a seringilor pentru injectomate.
intravenoase de contrast. Viteza mare a tehnicii de scanare permite Copiii i adulii necooperani necesit sedare i din aceast cauz i o
un control mult mai fin asupra fazei vizualizate de suplimen- monitorizare atent.
tare/mbogire a contrastului intravenos i ofer posibilitatea
obinerii unor informaii suplimentare prin administrarea unui singur Aparatele TC n spiral au n continuare capacitatea de a obine
bolus de substan de contrast. De exemplu, la nivelul abdomenului, imagini axiale. De exemplu, n unele instituii, protocoalele TC
imaginile pot fi obinute n faza arterial hepatic, venoas portal i pentru traumatismul spinal cervical folosesc un tomograf compute-
de echilibru. Imaginile ntrziate sunt de asemenea uor i rapid de rizat n spiral pentru a obine imagini axiale, datorit potenialei
obinut, cnd trebuie vizualizate caracteristicile de intensificare ale mbuntiri a rezoluiei imaginii n aceast zon anatomic.
anumitor leziuni sau cnd trebuie obinute imagini n faza urinar O problem important pus de apariia TC n spiral este
excretoare. Aceast capacitate este folosit pe scar larg n cazul reprezentat de o arhiv corespunztoare de examinare. n acest
traumatismelor, cnd rupturile majore de organ i locurile de moment, din cauza spaiului enorm necesar pentru a stoca toat
sngerare activ sunt cel mai bine vizualizate n timpul fazelor informaia, majoritatea scanerelor TC terg informaia neprelucrat
timpurii de intensificare a contrastului, n timp ce perforaiile de rapid dup scanare. Astfel, este important s selectai intervalul de
vezic pot fi mai bine observate pe imaginea de contrast tardiv. reconstrucie repede i corespunztor, astfel nct s nu pierdei
Avantajele majore ale scanrii elicoidale fa de scanarea oportunitatea de cere imagini suplimentare transformate nainte ca
convenional sunt: datele neprelucrate s fie terse.
Obinerea rapid a unor informaii volumetrice.
Este necesar mai puin material de contrast, datorit vitezei crescute TC n spiral multidetector
de scanare. n ultimul deceniu, au fost nregistrate progrese majore ale tehno-
Imaginile pot fi reconstruite retrospectiv la orice interval sau gro- logiei TC n spiral, inclusiv ncorporarea ansamblurilor multidetec-
sime dorit sau pot fi suprapuse fr o nou scanare a pacientului. toare pentru a nlocui sistemele de seciune unic. Tomografele
mk
304 PRINCIPIILE UTILIZRII TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE N CADRUL DEPARTAMENTELOR DE URGEN 987

computerizate multidetector (TCMD) asigur 4 pn la 16 canale


simultane de obinere a informaiilor, permind obinerea imaginilor
la distane mari mai rapid dect cu ajutorul TC standard n spiral,
prin utilizarea colimrii subiri. Atunci cnd este combinat cu timpi
de rotaie mai rapizi ai rampei rulante (0,5 secunde pentru o rotaie la
360 de grade), TCMD poate scana un ntreg pelvis sau abdomen,
folosind colimare la 1 mm, n timp ce pacientul i ine respiraia o
singur dat, timp de 30 pn la 35 de secunde.4
Capacitatea TCMD de a obine mai rapid informaiile a fcut
posibil chiar i efectuarea unor examinri mai specializate cu
substan de contrast, inclusiv n faza arterial precoce i tardiv, n
faza parenchimatoas i n faza tardiv, dup administrarea unui
bolus intravenos de substan de contrast. Folosirea TCMD pentru
vizualizarea aortei toracice, de exemplu, va duce de obicei la o
calitate superioar a imaginii, deoarece scanrile sunt de obicei
obinute cu o grosime mai ngust a seciunii i ntr-o perioad mai
scurt de timp. n plus, timpul mai scurt de scanare duce la o redu-
cere substanial a cantitii de substan de contrast necesar.5 De
asemenea, tehnologia TC multidetector i programul sofisticat pentru
calculator destinat vizualizrii i analizrii informaiilor au dus la o
capacitate de reconstrucie multiplan i tridimensional, la redri
ale volumului i suprafeei i redri interne de perspectiv (endo-
scopie virtual).6
Scanrile TC multidetector nu modific fundamental doza de ra-
diaie dac le comparm cu TC n spiral. Totui, cnd sunt obinute
seciuni mai subiri, doza de radiaie trebuie crescut, pentru a
menine o rat favorabil semnal - zgomot de fond.6 Aspectele nega-
tive ale radiaiei trebuie luate ntotdeauna n considerare atunci cnd
se analizeaz riscurile i beneficiile diferitelor modaliti de
imagistic.

Tomografia cu fascicul de electroni


Tomografia cu fascicul de electroni, sau TC ultrarapid, este
disponibil doar n cteva centre din ar i const ntr-un fascicul de
electroni care intete un anod mare staionar, pacientul fiind situat n
centru. Imaginile au rezoluie mare i timpul de obinere a informa-
FIG. 304-3. Tomografie computerizat cu setri de fereastr i nivel iilor este extrem de scurt (de exemplu 50 pn la 100 ms).6 TC
diferite de cele prezentate n Figura 304-2. O fractur a peretelui ultrarapid a fost folosit de cele mai multe ori pentru aplicaiile
posterior al acetabulului stng este prezentat cu setri pentru os (A) cardiovasculare, inclusiv demonstrarea calcificrii i stenozelor de
i pentru esutul moale (B). Fereastra mai larg i nivelul mai nalt al arter coronar,7 precum i a problemelor pericardice i a diseciei de
6
setrilor pentru os permit o vizualizare mai bun a detaliului osos, aort.
dar fac ca toate structurile tisulare s aib aproape aceeai nuan de
gri. Setrile pentru esutul moale permit examinarea pentru UTILIZRI GENERALE I LIMITE
depistarea hemartrozei i a hematomului adiacent al esutului moale. Pe msur ce tehnologia TC a progresat, rolul TC n cadrul
(Prin bunvoina lui Jeremy J. Hollerman, MD). departamentului de urgen a crescut enorm. n zilele noastre, exist

FIG. 304-4. nregistrarea greit cauzat de respiraia pacientului. Fiecare seciune consecutiv a fost mai
joas cu 10 mm sau mai mult, dar a doua imagine apare cel mai sus. Leziunile mici, de 1 cm, pot fi ratate din
cauza nregistrrii greite a seciunii. (Reprodus din Romans: Introduction to Computed Tomography, p. 4, 25,
29. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1995).
mk
988 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

METODE DE DAT anatomice. Tomografia computerizat nu este sensibil n diferen-


ierea mduvei spinrii sau a rdcinilor nervilor de lichidul cefalo-
rahidian, cu excepia cazului n care s-a injectat substan de contrast
Programul pentru computer n spaiul lichidului cefalorahidian (mielogram TC). Imagistica prin
reconstruiete o seciune rezonan magnetic este studiul imagistic preferat pentru a evalua
care nu este nclinat.
mduva spinrii.
Dei informaiile provenite din scanarea n spiral pot fi
rearanjate n imagini sagitale i coronale plane de calitate nalt, TC
convenional este limitat de obicei la planul axial (transvers).
Scanrile sunt de fapt Exist zone anatomice (cum ar fi capul i gleznele) care pot fi pozi-
obinute cu o nclinaie ionate n cilindrul tomografelor computerizate convenionale, pentru
uoar.
a obine imagini coronale directe.
Rolul TC n evaluarea tuturor prezentrilor poteniale la departa-
mentul de urgen depete scopul acestui capitol. Cititorul este
trimis la capitolele specifice despre principalele acuze sau diagnos-
tice pentru o discuie despre poteniala valoare a TC pentru fiecare
subiect n parte.

UTILIZAREA SUBSTANELOR DE CONTRAST


Substanele de contrast pentru examinrile TC pot fi administrate pe
cale oral, rectal, intravenoas, intraarterial, intraarticular sau
intratraheal iar utilizarea se schimb conform examinrii dorite. De
obicei, folosirea substanei de contrast n cadrul departamentului de
FIG. 304-5. Scanrile n spiral sunt obinute cu o nclinaie uoar, urgen este limitat la administrarea oral i/sau intravenoas.
din cauza micrii continue a tubului cu raze x i a mesei. Prin
interpolarea informaiilor, computerul creeaz o imagine care nu este Substanele de contrast administrate pe cale oral
nclinat. Acest proces crete grosimea efectiv a seciunii i Agenii de contrast orali sunt folosii pentru cele mai multe exa-
cauzeaz o oarecare scdere a rezoluiei imaginii. Cu ct este mai minri TC ale abdomenului i pelvisului, pentru a asigura opacifierea
pronunat nclinarea, cu att mai mare este interpolarea necesar. adecvat cu substan de contrast i distensia intestinului, care sunt
nclinaia este afectat de grosimea seciunii selectate i de pant. necesare pentru a mbogi aspectul peretelui intestinal, n vederea
(Reprodus din Romans: Introduction to Computed Tomography, p. 4, detectrii hematomului, edemului, a maselor sau a laceraiilor.
25, 29. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1995). mbogirea este de obicei obinut utiliznd ageni de contrast
pozitivi, cum ar fi agenii pe baz de iod sau bariu. Totui, uneori,
contrastul negativ este optim pentru tractul gastrointestinal superior
un tomograf computerizat n multe departamente de urgen, sau n i este obinut prin folosirea preparatelor orale pe baz de ap. Apa
apropierea lor, ca recunoatere a utilitii sale fundamentale i pentru este util, de exemplu, atunci cnd indicaia pentru TC abdominal
a reduce la minim transportarea pacientului. Singurele dezavantaje este de a evalua pancreasul la un pacient cu icter. Ocazional,
reale ale TC sunt costul su relativ mare i utilizarea radiaiei distensia tractului gastrointestinal superior poate fi obinut i prin
ionizante. Totui, n unele situaii, doza de radiaie primit este mai administrarea suplimentar de granule efervescente, care cauzeaz
mic dect cea a radiografiilor simple, aa cum poate fi cazul radio- formarea de gaz n lumenul intestinal. Este important ca radiologul
grafiei spinale lombare simple sau a celei sacrale, n comparaie cu i/sau tehnicianul s cunoasc scopul studiului, astfel nct s fie
TC. Sarcinile standard pentru TC convenional sau spiral sunt recomandat preparatul oral corect. Se administreaz mult mai
aceleai. TC cranian continu s fie studiul imagistic principal frecvent ageni iodai hidrosolubili n cadrul departamentului de
pentru examenul acut de screening al pacienilor din departamentul urgen i la pacienii traumatizai, pentru a evita complicaiile
de urgen, n special pentru detectarea hemoragiei acute, a aprute din cauza extravazrii agenilor baritai.
traumatismului i a accidentului cerebrovascular. Totui, imagistica Substana de contrast oral pe baz de iod care se utilizeaz
prin rezonan magnetic poate juca un rol atunci cnd se suspec- pentru TC este foarte diluat n comparaie cu substana de contrast
teaz patologia fosei posterioare sau anomaliile parenchimatoase pe baz de iod foarte concentrat, folosit pentru radiografia
subtile. n general, TC este studiul imagistic preferat pentru exami- convenional (seriile gastrointestinal superioar i clism baritat).
narea retroperitoneului i pentru multe patologii ale abdomenului i Soluiile foarte concentrate pot cauza artefacte la TC, din cauza
pelvisului. n multe instituii, TC n spiral a devenit modalitatea densitii lor mari. n timp ce aspiraia cu substan de contrast foarte
imagistic principal de detectare a apendicitei acute8 i a calculilor concentrat pe baz de iod poate cauza pneumonii amenintoare de
uretrali. De asemenea, este modalitatea preferat pentru multe via, substana de contrast diluat care este utilizat pentru TC
tulburri ale mediastinului i plmnilor. Fracturile i alte patologii presupune riscuri mult mai mici. Totui, folosirea acestui agent
osoase sunt deseori cel mai bine vizualizate prin TC. Aceasta este trebuie evitat sau el trebuie folosit cu precauie la pacienii cu risc
excelent i pentru detectarea fracturilor spinale cervicale, pelviene de aspiraie. Dac este necesar substana de contrast la un pacient
i osoase faciale. cu alergie cunoscut la iod i o tulburare cunoscut de tract
Doar cteva zone ale corpului sunt prost vizualizate la TC. Fosa gastrointestinal, trebuie administrat o suspensie diluat de sulfat de
pituitar i fosa intracranian posterioar pot fi dificil de vizualizat, bariu n locul celei menionate mai sus.
deoarece structurile osoase adiacente cauzeaz artefacte semnifica- Administrarea de substan de contrast oral dureaz aproxi-
tive, n special atunci cnd se utilizeaz tomografe vechi. Imagistica mativ 2 ore la un pacient cu timp de tranzit normal, dac trebuie
prin rezonan magnetic este studiul preferat pentru aceste zone opacifiat ntreg intestinul. De exemplu, substana de contrast
mk
304 PRINCIPIILE UTILIZRII TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE N CADRUL DEPARTAMENTELOR DE URGEN 989

intraluminal trebuie s fie prezent n colonul drept pentru a evalua prea avascular, hipovascular, izodens sau hipervascular. Imaginile pot
adecvat pacientul pentru depistarea unei posibile apendicite. Pentru fi obinute n diferite faze, dup administrarea substanei de contrast.
evaluarea anumitor probleme legate de abdomenul superior, trebuie n funcie de diagnosticul n discuie, testul trebuie adaptat pentru a
administrat o cantitate suplimentar de 200 ml de substan de obine informaii n momentul corespunztor (Figura 304-6).
contrast oral chiar nainte de scanare, pentru a opacifia stomacul i n anumite circumstane, poate fi necesar efectuarea scanrilor
intestinul subire proximal. Nu rareori, un pacient care se prezint la TC cu contrast i fr contrast. Scanrile de evaluare a pacienilor cu
departamentul de urgen are grea i vrsturi i pentru a facilita poteniali calculi urinari trebuie efectuate iniial fr substan
administrarea substanei de contrast sunt necesare o sond nazogas- intravenoas de contrast, deoarece prezena substanei de contrast
tric i antiemetice. Unele protocoale de administrare a substanei de poate masca uor orice piatr renal existent. n plus, un calcul
contrast folosesc calea rectal. Termenii de contrast dublu i contrast ureteral obstruant este detectat de obicei printr-o analiz TC fr
triplu se refer de obicei la cile combinate posibile (oral, rectal mbogire. Totui, substana de contrast intravenoas poate fi util
sau vascular), dar n unele situaii, pot face referire la concentraie. pentru a determina nivelul exact al obstruciei ureterale sau dac
exist o calcificare pelvic la nivelul ureterului. Ea poate de ase-
Substanele de contrast intravenoase menea s furnizeze informaii despre funcia renal i alte diagnos-
Substanele de contrast intravenoase sunt frecvent utilizate pentru tice poteniale. n general, cea mai bun cale de a optimiza orice
studiile TC de urgen, deoarece creeaz o imagine mai detaliat a studiu este printr-o discuie adecvat cu radiologul i/sau cu tehni-
multor structuri, printre care se numr n special organele abdo- cianul care efectueaz studiul.
minale, pelviene i retroperitoneale. Materialul de contrast cauzeaz
atenuarea razei, care este direct legat de concentraia de iod obinut BIBLIOGRAFIE
prin aportul vascular ctre esut. esutul anormal, indiferent de 1. Romans LE: Introduction to Computed Tomography. Media, PA,
etiologia malign, inflamatorie sau infecioas, are tipare de Williams & Wilkins, 1995.
intensificare a contrastului diferite de cele ale esutului normal i poate 2. Napel SA: Basic principles of spiral CT, in Fishman EK, Jeffrey RB Jr

FIG. 304-6. Scanri ale unui biat de 16 ani dup un accident


de schi. A. Scanarea naintea suplimentrii bolusului cu sub-
stan de contrast este afiat la setare standard pentru esutul
moale abdominal; cheagul i laceraia intrahepatic sunt dificil
de vizualizat. B. Dup administrarea substanei de contrast
intravenoase n timpul scanrii dinamice, o imagine la acelai
nivel cu cel din A prezint bine laceraia hepatic. Laceraia se
extinde imediat posterior dar aparent nu implic vena hepatic
dreapt. Cheagul apare hiperdens fa de ficat nainte de
administrarea substanei intravenoase de contrast i hipodens
fa de ficatul mbogit, dup bolusul cu substan de
contrast. Cheagul nu i-a modificat densitatea. Ficatul a
crescut n densitate, datorit substanei intravenoase de con-
trast circulante. C. Componenta abdominal superioar a
hemoperitoneului relativ mic al acestui pacient este observat
ca fiind sngele din sacul Morison (spaiul subhepatic pos-
terior drept dintre ficat i rinichi). (Prin bunvoina lui Jeremy
J. Hollerman, MD).
mk
990 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

(eds): Spiral CT: Principles, Techniques and Clinical Applications. nuclear a fost descoperit simultan n 1946 de Bloch i colab. la
New York, Raven, 1995, p. 1. Universitatea Stanford 3 i de Purcell i colab. la Universitatea
3. Brink JA: Technical aspects of helical (spiral) CT. Radiol Clin North Harvard.4 Bloch i Purcell au primit mpreun Premiul Nobel n 1952
Am 33:825, 1995. [PMID: 7676010] pentru contribuia lor remarcabil n cadrul tiinelor fizice.
4. Mortele KJ, McTavish J, Ros PR: Current techniques of computed
tomography: Helical CT, multidetector CT, and 3D reconstruction. BAZA FIZIC
Clin Liver Dis 6:29, 2002. [PMID: 11933594]
Nucleii de hidrogen din moleculele de ap i lipide se comport ca
5. Rubin GD, Shiau MC, Leung AN, et al: Aorta and iliac arteries: Single
mici magnei liniari ce se rotesc. Cnd sunt plasai ntr-un cmp
versus multidetector-row helical CT angiography. Radiology 215:670,
magnetic uniform puternic (mai mare de 0,01 tesla sau 100 gauss), ei
2000. [PMID: 10831682] execut o micare circular, sau precesie, aliniindu-se prin legturi
6. Grainger RG, Allison D, Adam A, Dixon A (eds): Grainger and slabe pentru a forma o reea de polarizare nuclear aproape paralel
Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging, 4th cu cmpul magnetic exterior. Dac este aplicat un puls scurt de
ed. London, Churchill Livingstone, 2001. energie (und radio) de radio-frecven (rf) care este n concordan
7. Achenbach S, Moshage W, Ropers D, et al: Value of electron-beam exact cu frecvena precesiei efectuat de magneii protonici nucleari
computed tomography for the noninvasive detection of high-grade din ap i lipide, nucleii absorb o mic cantitate de energie, i
coronary-artery stenoses and occlusions. New Engl J Med 339:1964, modific aliniamentul, iar apoi revin gradat la poziiile anterioare de
1998. [PMID: 9869667] echilibru. Ca rspuns la unda radio, reeaua de magnetizare nuclear
8. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al: Effect of computed genereaz un mic voltaj: semnalul rezonanei magnetice nucleare.
tomography of the appendix on treatment of patients and the use of Acesta poate fi detectat i nregistrat electronic.
hospital resources. New Engl J Med 338:141, 1998. [PMID: 9428814] Doi parametrii, T1 i T2, cunoscui i ca timpii de relaxare
longitudinal i respectiv transversal, guverneaz comportamentul
semnalului electronic detectat. Timpii de relaxare sunt o funcie a
mediului imediat al protonilor rezonani i sunt diferii n esuturi
biologice diferite. De exemplu, apa liber are valori mari ale T1 i
IMAGISTICA PRIN REZONAN T2 i esutul adipos are valori scurte T1 i relativ scurte T2. Gene-
305 MAGNETIC: PRINCIPII I
CTEVA APLICRI
rarea de imagini necesit un numr mare de repetiii a secvenei ce
produce semnalul de rezonan magnetic. Perioada de timp dintre
repetri este numit TR. Din motive tehnice este utilizat o secven
Irwin D. Weisman
cu dou pulsuri pentru a genera un tip particular de semnal numit
spin echo. Intervalul dintre pulsuri este numit TE/2, iar un ecou
Progresele seminficative n tehnologia imagisticii din ultimii ani au
apare la timpul TE. Exist legturi importante ntre intensitatea
accelerat dramatic procesul diagnosticrii i au ameliorat rezultatele
ecoului rezonanei magnetice nucleare i TR, T1, TE i T2. Pe baza
pacienilor n departamentul de urgen, iar imagistica prin rezonan
timpilor de relaxare (T1 i T2) diferii se efectueaz dou tipuri de
magnetic (RMN) a fost vrful de lance al acestor progrese. n timp
imagistic.. Timpii de repetare (TR) scuri ntre cicluri succesive de
scurt a devenit un auxiliar major pentru evaluarea neurologic i
excitaie cu pulsuri de rf i timpii de ecou (TE) scuri produc
musculoscheletal.
semnale mai puternice din partea esuturilor cu timpi T1 relativi
Imagistica prin rezonan magnetic are urmtoarele avantaje
scuri, precum esutul adipos, mai ales mduva osoas. Astfel,
majore:
ponderarea n favoarea T1 scurt provine din secvene de pulsuri ce
1. Ca i ecografia, nu utilizeaz radiaia ionizant i nu au fost de- utilizeaz TR scurt i TE scurt. Pe de alt parte, TR mai lungi
monstrate efecte adverse pe termen scurt sau lung. Aceasta este n elimin mare parte din diferena dintre grsime i ap n cazul
contrast cu radiaia ionizant cu energie mare din cazul tomogra- semnalului T1, aadar manipularea suplimentar a intervalelor dintre
fiei computerizate (TC) i altor metode de imagistic prin raze X, pulsurile de rf (TE mai lung) va intensifica semnalele de la esuturi
care produce leziuni biologice mici dar definite care pot avea cu timpi T2 mai lungi, precum lichidul din edem. Secvenele de
implicaii carcinogenice pe termen lung. Datorit acestei consi- pulsuri cu TR, TE lungi pondereaz preferenial esuturile cu T2
deraii, acolo unde este aplicabil, RMN-ul este de preferat TC-ului lung. Astfel, cele dou metode de baz ale scanrii RMN sunt numite
i tomografiei n cazuri pediatrice i n cazul femeilor gravide. secvene ponderate T1 i ponderate T2.
2. Produce seciuni bidimensionale, variabile ca grosime, cu orice Pentru a construi o imagine a unui obiect (de exemplu, un
orientare prin segmentul corporal de interes, optimiznd astfel pacient) din semnalele specifice esutului, este necesar aplicarea de
vizualizarea esuturilor i interfeelor dintre ele. Cu cteva cmpuri magnetice mici, tridimensionale, neomogene spaial numite
excepii, TC-ul este restricionat la scanarea unui plan care este gradiente. Ele modific stingerea semnalului magnetizrii nucleare i
perpendicular pe axul lung al corpului. marcheaz n spaiu magneii nucleari de hidrogen din obiect pentru
3. Datorit principilor fizice diferite pe care se bazeaz rezonana cartografierea imaginii. Reconstrucia efectiv a unei imagini este
magnetic (n contrast cu imagistica ce utilizeaz raze X), aceasta complex, ca i la scanarea TC, i necesit un computer relativ rapid
furnizeaz o mai bun rezoluie de contrast i discriminare ntre cu o memorie mare. Rezultatul final este o imagine n seciune a
esuturi n multe zone n comparaie cu imagistica prin raze X sau corpului, bidimensional, pentru diagnostic medical, care este afiat
cu ecografia. De exemplu, mduva spinrii, mduva osoas, pe un monitor i nregistrat pe film sau stocat digital pe un hard
muchii i tendoanele se vizualizeaz mai bine cu ajutorul RMN- disk sau pe band magnetic pentru nregistrare permanent. n cazul
ului dect cu TC. Drept rezultat, RMN-ul nlocuiete metodele majoritii imaginilor alb-negru, cel mai puternic semnal corespunde
invazive de diagnostic precum mielografia, artrografia i, tot mai cu maximum de intensitate a luminii pe monitorul alb-negru. Aadar,
mult, angiografia prin cateterism. n secvenele ponderate T2 puternic, apa apare luminoas, pe cnd
RMN-ul este o aplicaie specific n domeniul imagisticii medi- grsimea apare de culoare intermediar cenuie. Pe de alt parte, n
cale a rezonanei magnetice nucleare. 1,2 Rezonana magnetic secvenele ponderate T1, grsimea apare luminoas i apa apare
mk
305 IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC: PRINCIPII I CTEVA APLICRI 991

ntunecat (Figura 305-1). Un alt mod de imagistic utilizat frecvent aceast temperatur, -269C (-450F), bobinele pot suporta
este ponderarea prin densitate protonic, descris grosier ca un intensitatea relativ mare a curentului necesar pentru a produce
echilibru ntre ponderarea T1 i T2. n Tabelul 305-1 sunt trecute cmpul magnetic. Un recipient izolat termic, proiectat special
intensitile ateptate ale semnalului pentru mai multe esuturi conine bobinele magnetice i heliul lichid. Lichidul se evapor ncet
biologice n aceste trei cazuri. Au fost dezvoltate din acest schelet de i trebuie nlocuit la intervale regulate. Magnetul este plasat ntr-o
imagistic secvene pulsate pentru imagistic mai noi i mai ncpere special ce conine plci de oel i ecran de cupru, care
sofisticate, precum supresia chimic a grsimii, inversion recovery, protejeaz sistemul de interferene din partea metalelor sau a undelor
inversion recovery T1 scurt (STIR), inversion recovery cu atenuarea radio din afar i viceversa. Celelalte componente ale sistemului,
lichid (FLAIR), redarea ecoului gradient, transferul de magnetizare, constnd dintr-un transmitor radio, un receptor de rf sofisticat i un
achiziia rapid cu intensificarea relaxrii (RARE), echo planar, i computer cu vitez i memorie mare, se afl lng consola opera-
gradient de difuziune. Cititorii pot consulta texte mai specializate torului imediat n afara camerei.
pentru o discuie mai ampl asupra aspectelor tehnice i aplicaiile
clinice ale RMN-ului.5,6 SIGURANA
Baza fizic a formrii imaginii utiliznd RMN este foarte diferit Singurul pericol asociat cu tehnicile diagnostice bazate pe raze X
de cea din TC, care este bazat pe diferena coeficientelor de este efectul radiaiei ionizante asupra esutului biologic, dar acest
absorbie a razelor X. Dei ambele sunt tehnici imagistice tomo- lucru este bine cunoscut i documentat. Dei nu au fost atribuite
grafice, semnificaia semnalelor luminoase i ntunecate n RMN efecte duntoare pe termen lung RMN-ului, exist probleme
este n funcie de secvena de puls ce le provoac i este foarte puin poteniale cunoscute de siguran care necesit rezolvare (Tabelul
asemntoare cu contrastul din TC. 305-2). n cteva cazuri, cmpul magnetic puternic static poate fi un
Nucleul unui sistem RMN const din magnetul mare care este pericol din punctul de vedere al sntii pacientului,7-9 fiind necesare
necesar pentru a genera cmpul magnetic uniform, puternic i metode de diagnostic alternative precum ecografia sau TC.
constant, ca i din gradienii magnetici. Magnetul este compus din Pacemaker-ele cardiace interne pot fi resetate pe mod nesincronizat
bobine fcute dintr-un superconductor special care pierde orice anormal de ctre cmpul magnetic. Anumite tipuri de clame de oel
rezisten electric atunci cnd este imersat n heliu lichid. La pentru anevrismul cerebral (feromagnetice n contrast cu oelul

FIG. 305-1. Exemple de imagini de rezonan magnetic - secvene ponderate T1 i T2. A. Imagine axial ponderat T1: se observ c
lichidul cefalorahidian din ventriculii laterali (sgeile albe), care este n esen ap cu T1 lung, apare ntunecat, pe cnd grsimea
subcutanat cu T1 scurt apare luminoas (vrf de sgeat alb). B. Imagine axial ponderat T2 a aceluiai creier din imaginea A. Se observ
c LCR, care are un T2 lung, acum apare luminos, pe cnd tesutul adipos subcutanat nconjurtor cu T2 mai scurt are o luminozitate
intermediar.
mk
992 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

TABELUL 305-1. Imaginea esuturilor n imagistica prin rezonan magnetic


Secven TR (ms) TE (ms) Grsime Ap Muchi Ligament Os compact
T1 300-600 20-30 Luminos ntunecat Intermediar ntunecat ntunecat
Densitate de protoni 2000-6000 10-40 Intermediar Intermediar Intermediar ntunecat ntunecat
T2 2000-6000 60-120 Intermediar Luminos Intermediar ntunecat ntunecat

Not: Valorile de mai sus ale TR i TE sunt relative i nu absolute.

inoxidabil nonmagnetic) pot fi supuse unor fore puternice, cu acumulat n medie n tot corpul pacientului. Ocazional, au fost
potenial de lezare a creierului. Bucile mici de metal fixate n ochi raportate arsuri superficiale atunci cnd tegumentul pacientului a fost
(ntlnite ocazional la muncitori asimptomatici din industria n contact direct cu firele de conductor neizolate de lng bobinele
metalului i la sudori) pot leza retina i pot provoca cecitate. Dispo- transmitoare, dar precauiile adecvate previn acest lucru.
zitivele de susinere a vieii ce conin oel magnetic vor fi puternic Examinarea complet dureaz ntre 30 i 60 de minute, este
atrase n cmpul magnetic, ameninnd pacientul i sistemul. Se tie nedureroas i este bine tolerat de majoritatea pacienilor. Necesit
c au existat cazuri de vtmri date de aparatura nefixat. suprimarea oricror micri (cu excepia celor de respiraie) pe
Implanturile cohleare pot fi deteriorate sau pot provoca leziuni perioade de timp ce merg de la cteva secunde la 15 minute odat, n
inacceptabile din cauza efectelor de nclzire prin curentul indus. funcie de secvena de puls. Unii pacieni sunt claustrofobi i au
Pacienii care se ncadreaz n una din categoriile mai sus menionate dificulti n cazul acestei examinri. Majoritatea problemelor de
nu pot fi scanai prin RMN. Exist alte dispozitive, precum acest fel sunt tratate satisfctor prin administrarea oral de
defibrilatoarele cardiace implantabile, neurostimulatoarele i stimu- tranchilizante minore. Unii dintre aceti pacieni pot necesita
latoarele creterii osoase care se pot strica n prezena cmpurilor trimiterea pentru efectuarea acestei examinri ntr-o clinic unde
magnetice puternice. Anumite valve cardiace protetice conin aparatul are deschidere mai mare, cu aparate de RMN mai puin
componente din oel inoxidabil slab magnetic care sunt supuse unor nchise ce genereaz cmpuri magnetice de intensitate mai mic
fore puternice atunci cnd sunt plasate n cmpuri magnetice unde sensibilitatea diagnostic este posibil s fie mai redus.
puternice. Totui, a fost subliniat faptul c fora ce se aplic asupra Pacienii cu greutate mai mare de 140 kg (300 lb) se pot afla peste
valvei de ctre cord nsui o depete pe cea generat de cmpuri limita de greutate pentru majoritatea scanerelor cu cmp de
magnetice chiar i puternice, i astfel aceasta este doar o contrain- intensitate mare (>0,5 T). Totui, ei pot fi de obicei scanai n
dicaie relativ pentru efectuarea unei scanri RMN. aparatele cu cmpuri magnetice de intensitate sczut datorit
Undele radio pulsate i gradienii cmpurilor magnetice care conformaiei lor mai puin restrictive. Sugarii, pacienii pediatrici
variaz n timp induc cureni electrici, care sunt o surs de energie mici i adulii agitai trebuie s fie sedai ca i n cazul TC, deoarece
sub form de cldur care se acumuleaz n corp. Programele orice micare afecteaz scanarea RMN. Dezvoltarea pulsoximetrelor
software ncorporate n computere limiteaz frecvena pulsurilor compatibile cu MR a fcut ca sedarea s devin mai uzual.
astfel nct nu este depit niciodat maximul permis de energie Este necesar luarea unor precauii minore. Cardurile codate
magnetic de plastic, precum cardurile de credit sau de parcare, pot fi
deteriorate atunci cnd se afl la o anumit distan de cmpul
TABELUL 305-2. Pacieni din departamentul de urgen n magnetic. Unele ceasuri cu componente din oel i protezele auditive
mediul de rezonan magnetic (i bateriile lor) sunt vulnerabile. Orice obiecte din oel feromagnetic
Dispozitiv/ Aciune/ sunt poteniale proiectile letale dac sunt aduse n camera cu cmp
magnetic. Pacienii trebuie s lase aceste obiecte n afara camerei de
Echipament Substitut
scanare. Au fost raportate decese i cel puin un caz de cecitate
Monitorizarea pulsului Monitor de puls compatibil MR* legate de pericolele mai sus menionate.7 Alt pericol potenial minor
Saturaia sangvin n Monitor al saturaiei n oxigen compatibil MR* este zgomotul puternic produs de bobinele de gradiente, care are
oxigen potenial pe termen lung de a produce hipoacuzie. Acest pericol
Tensiunea arterial Tensiometru compatibil MR* potenial poate fi rezolvat prin oferirea dopurilor auriculare pentru
Oxigenoterapie Conduct de O2 n perete n camera de MR sau pacieni sau alte dispozitive de atenuare a zgomotului.
clindrii cu oxigen din aluminiu
n concluzie, pacienii cu stimulatoare cardiace, defibrilatoare
implantate, clipuri feromagnetice de anevrism cerebral sau
Pompe de perfuzie Extensia prin tuburi multiple, pentru a plasa
dispozitive cohleare electronice nu trebuie s efectueze examinri
medicamentoas pompa de perfuzie n afara cmpului
RMN. Este dificil de ntocmit o list complet de situaii care
magnetic puternic
contraindic examinarea prin RMN dat fiind c domeniul siguranei
Pomp de anestezie Pomp de anestezie compatibil MR* rezonanei magnetice continu s se extind i s devin mai
Catetere Swan-Ganz Incompatibile MR complex prin proliferarea dispozitivelor de implant i monitorizare
Dispozitive pentru fixare Unele sunt compatibile; se consult personalul mai sofisticate. Aceste probleme au fost abordate recent prin actua-
extern, orteze din MR i se furnizeaz tipul/fabricantul lizri suplimentare. 7,9 Lista este mereu modificat (extins sau
cervicale restrns) pe msur ce tehnologia se schimb i pe msur ce
Monitorizarea Nu sunt disponibile n mediul de MR; sunt clinicienii acumuleaz mai mult experien cu privire la sistemele
electrocardiografic disponibile capaciti slabe de a identifica implantabile.7-9
aritmii evidente

*Disponibile de la personalul din departamentul de MR. APLICAII


Abreviere: MR = rezonan magnetic. RMN a fost larg aplicat pentru creier i mduva spinrii, 10 unde
Sursa: Prin bunvoina D. Bluemke.
furnizeaz imagini care sunt superioare ca i calitate pentru
mk
305 IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC: PRINCIPII I CTEVA APLICRI 993

diagnostic fa de cele obinute prin TC. Mai mult, aceast infor- (mai ales peretele toracic, mediastinul, ficatul, splina, suprarenalele,
maie poate fi obinut cu mai puin risc pentru pacieni deoarece arterele pulmonare i aorta), dar a jucat un rol mai mic n comparaie
mielografia TC necesit introducerea de agent de contrast intratecal cu TC-ul din cauza artefactelor date de micrile respiratorii i
pentru diagnosticarea specific. Dei sunt frecvent necesari ageni de pulsaiile cardiace care deterioreaz delimitarea anatomic a structu-
contrast speciali cu administrare intravenoas pentru a mbunti rilor importante. Acestea pot fi compensate ntr-o anumit msur
sensibilitatea RMN-ului, acetia au fost asociai cu o mult mai mic prin sincronizarea electrocardiografic i respiratorie i prin
toxicitate (inclusiv scderea incidenei insuficienei renale) i manipularea electronic asociat, dar metodele sunt greoaie i dificil
reactivitate n comparaie cu agenii de contrast cu administrare de implementat n cazul unui pacient cu o afeciune acut. O inovaie
intravenoas din TC. Cu toate acestea sunt recomandate unele recent este introducerea colangiografiei prin rezonan magnetic n
msuri de precauie, n special n cazurile confirmate de astm i apnee pentru evaluarea neinvaziv a ductelor biliare i panceratice.11
sarcin la vrste gestaionare mici.7,9 Progresele recente n domeniul A avut o aplicaie limitat pentru pacienii cu afeciune biliar sau
imagisticii eco-planare face posibil diagnosticarea edemului pancreatic care colaboreaz i care nu se preteaz la ecografie, TC
cerebral citotoxic aproape imediat dup un eveniement ischemic, sau alte metode convenionale. S-a fcut un progres i n RMN-ul
chiar mai devreme dect cu ajutorul TC sau RMN convenional. cardiac,5,12 dar introducerea acestor metode n practica de urgen
Aceasta are implicaii evidente n apariia terapiei fibrinolitice mai este actualmente limitat din cauza costului, disponibilitii i
agresive ndreptat spre salvarea precoce de esut cerebral dup reproductibilitii.
AVC. Figura 305-2 demonstreaz un infarct pontin acut prezentat RMN-ul are un rol major n alte zone ale sistemului musculo-
prin RMN, beneficiind de avantajele imagisticii prin difuzie. Este scheletal,6 mai ales n cazul articulaiilor genunchiului, umrului,
notorie lipsa de sensibilitate a TC-ului n aceast zon a creierului. oldului i temporomandibular. Dei RMN-ul nu este indicat pentru
RMN-ul poate nlocui complet TC-ul cerebral cu excepia fracturile n faza cea mai acut, poate fi preferat pentru diagnosticul
cazurilor de hemoragie intracerebral acut, fractur cranian i rupturilor centurii musculotendinoase a umrului, leziunilor interne
unele leziuni cerebrale calcificate. nc evolueaz rolul exact al ale articulaiei genunchiului (rupturile meniscului, tendoanelor i
RMN-ului versus TC n traumatisme i boli degenerative ale m- ligamentelor), leziunilor tendinoase sau de esuturi moi ale oricrei
duvei spinale. articulaii mici, leziunilor esuturilor moi ale coloanei vertebrale i
TC-ul vizualizeaz mai bine rapoartele fragmentelor de fractur necrozei avasculare posttraumatice a oricrui os. n plus, a fost
i detaliile osoase, dar RMN-ul vizualizeaz esuturile moi cu o rezo- evaluat sindromul de tunel carpian cu ajutorul RMN-ului. Figura
luie mai bun. RMN-ul detecteaz cu acuratee mai mare fracturile 305-3 arat o ruptur de menisc al genunchiului. nainte de RMN a
acute datorit sensibilitii sale pentru modificrile mduvei osoase fost folosit artrografia, care implic injectarea de agent de contrast
i osului trabecular, mai ales n genunchi i olduri unde rezultatele n articulaie, pentru a decela leziunile cartilaginoase. Acest tip de
TC-ul i a radiografiilor simple pot uneori s fie echivoce. examinare nu este numai dureros dar are i un risc mic dar msurabil
RMN-ul s-a dovedit util n examinarea toracelui i abdomenului de infecie i reacie la agentul de contrast. RMN-ul efectuat pentru

A B
FIG. 305-2. Infarct pontin acut. A. Imagine axial FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) a trunchiului crerebral deceleaz o zon
suspect cu intensificarea semnalului n partea sng a punii (vrf de sgeat alb). B. O imagine axial cu difuzie prin aceeai regiune ca i
cea din imaginea A deceleaz un semnal hiperintens (vrf de sgeat alb) ce indic un focar de difuzie restricionat ce corespunde cel mai
bine cu un infarct pontin acut.
mk
994 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

FIG. 305-3. Ruptur de menisc n "toart de gleat". A. Meniscuri medial i lateral normale i B. ligament ncruciat posterior normal n
fosa intercondilar dup cum se poate vedea pe imaginile de rezonan magnetic secven densitate de protoni (ponderare T2 parial)
seciuni coronale i sagitale. Meniscurile sunt structuri ntunecate triunghiulare n A indicate cu vrfuri de sgei. Ligamentul ncruciat
posterior este indicat cu o sgeat neagr mic n A i B. C. Scanarea prin densitate de protoni coronal ce deceleaz o ruptur complex
mare ce intereseaz cornul posterior al meniscului medial (vrf de sgeat negru) cu majoritatea fragmentului deplasat n fosa
intercondilar ("toarta de gleat", sgeata neagr lung) inferior fa de ligamentul ncruciat posterior normal. D. Imagine de densitate de
protoni seciune sagital ce arat fragmentul de menisc (sgeata mare neagr) deplasat sub ligamentul ncruciat posterior (sgeata scurt
neagr) i care are aspect similar ("semnul ligamentului ncruciat posterior dublu"). Ce nu se vede este partea de "gleat" a meniscului,
care st ataat de partea medial a tibiei.

aceste articulaii este nedureros i necesit doar ca pacientul s fie metod pentru decelarea necrozei avasculare.
capabil s nu se mite pentru o perioad de timp moderat. Infor- n cazurile problematice, RMN-ul a decelat fracturi de stres i
maia obinut prin RMN n cazul articulaiilor genunchiului i fracturi oculte n oasele mici ale minii. Dei nu se vizualizeaz
oldului o depete pe cea obinut prin utilizarea altor metode. n cortexul, poate fi detectat uor orice ruptur n mduva osului
cazul articulaiei oldului, RMN-ul s-a dovedit a fi cea mai sigur spongios.
mk
305 IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC: PRINCIPII I CTEVA APLICRI 995

FIG. 305-4. Comprimarea mduvei spinale


cervicale. Imagistica prin rezonan magnetic
seciune sagital secven T1 ponderat demon-
streaz comprimarea moderat a mduvei spi-
nrii de ctre hernierea discal acut traumatic la
nivelul C2-3 (sgeat). Pacientul a suferit un
accident de circulaie i a avut asociate i fracturi
de pediculi vertebrali C2.

Sechelele traumatismelor esuturilor moi musculoscheletale,


precum rupturi complete musculare sau rupturi tendinoase, hemo-
ragie, edem sunt foarte uor de diagnosticat cu ajutorul RMN-ului.
Poate fi decelat i leziunea nervilor de mrime medie i a plexului
brahial.13,14
RMN-ul a fost folosit i pentru a evalua infecia din oase i
esuturi moi, unde n multe cazuri s-a dovedit a fi superioar altor
modaliti precum medicina nuclear i TC.15,16 Totui, dac pacientul
are o protez metalic n zona afeciunii, curenii de rf sau inomo-
genitatea cmpului magnetic dat de artefacte induse de prezena
metalului poate reduce sensibilitatea. Aceasta este o problem i mai
mare n cazul TC-ului, unde mprtierea razelor X din cauza
protezei poate oblitera complet scanarea. n asemenea cazuri numai
testele de medicin nuclear pot fi de ajutor, n special indiu 111 ca
trasor pentru leucocite.
RMN-ul este exterm de sensibil i specific n detectarea bolii
metastatice osoase atunci cnd apar suspiciuni dup o scintigrafie
osoas pozitiv. RMN-ul nu este nici practic nici eficient din punct
de vedere al costurilor n cazul folosirii pentru examinarea ntregului
corp, dar atunci cnd este aplicat pentru leziuni specifice informaia
anatomic grbete diagnosticarea.
TC-ul continu s fie testul de elecie n cazul suspiciunii de
leziuni craniene, spinale i abdominale, deoarece este rapid, cu
disponibilitate mai mare i mai compatibil cu echipamentul de
susinere a funciilor vitale. Dei acum sunt disponibile aparate de
ventilaie artificial i pulsoximetre compatibile RMN, majoritatea
echipamentelor de susinere a funciilor vitale conin componente din
oel magnetic sau componente electronice sensibile care nu funcio-
neaz corect n prezena rf sau a cmpurilor magnetice puternice sau
FIG. 305-5. Comprimarea mduvei spinale toracice secundar dinamice. RMN-ul este utilizat ntr-un mediu electiv dup ce un
osteomielitei/discitei i abcesului epidural. Imaginea n seciune pacient a fost stabilizat i este timp s se cerceteze i trateze
sagital secven T1 ponderat cu supresia grsimii i cu contrast problemele mai puin acute.
potenat cu gadolinium intravenos a mduvei spinrii toracice
deceleaz un semnal anormal n corpurile vertebrale T10 i T11
asociat cu distrugerea spaiului discal i a platoului vertebral (sgei
RMN N DEPARTAMENTUL DE URGEN
albe) compatibil cu discit i osteomielit. Exist un abces epidural n prezent sunt dou arii n care RMN-ul este procedura de elecie n
cu o intensificare a imaginii capsulei (vrf de sgeat alb) posterior context acut: (1) evaluarea suspiciunii de compresie de mduv
fa de corpurile vertebrale T6-T9, care comprim mduva spinrii spinal de orice cauz, i (2) fracturi intertrohanteriene i de col
toracic anterioar fa de abces. femural oculte din punct de vedere radiografic. n ambele cazuri,
mk
996 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

FIG. 305-6. Fractura de old ocult. A. Radiografie anterioposte-


rioar a unui pacient de 55 de ani care ia tratament steroidian i care
a avut durere n oldul drept dup o precipitare. Nu se observ
fractur. B. Imagine de rezonan magnetic T1 ponderat, seciune
coronal a aceluiai old demonstreaz clar existena unui traiect de
fractur fr deplasare intertrohanterian femural (sgei).

capacitatea unic de a forma imagini n planurile axial, coronal sau slab i foarte slab, poate avea oarecare impact asupra serviciilor de
sagital d RMN-ului un avantaj clar. Un alt factor major este exce- urgen. Majoritatea pericolelor poteniale limitau nainte aplicaiile
lenta rezoluie de contrast a RMN-ului care faciliteaz detecia sistemelor cu cmpuri magnetice puternice. n cazul sistemelor cu
leziunilor de mduv a spinrii sau fractura spongioasei osului coxal. cmpuri magnetice de intensitate mic, n care densitatea fluxului
n figura 305-4 este un exemplu de comprimare a mduvei cervicale magnetic are o magnitudine mai mic i extinderea spaial este mai
secundar unei hernieri discale posttraumatice. Comprimarea mic, este mai uoar adaptarea echipamentului de susinere a
mduvei spinale toracice secundar infeciei este expus n figura funciilor vitale. Aceste uniti au fost concepute astfel nct s
305-5. Figura 305-6 este un exemplu de fractur intertrohanterian permit un acces mai larg al pacientului i s reduc ansele de
femural ocult cel mai bine vizualizat pe RMN. Studii mici17,18 au interferen cu funcionarea corect a aparatelor electronice de
confirmat sensibilitatea i specificitatea mai mare a RMN-ului n susinere a funciilor vitale. Astfel, instalarea unui aparat de RMN cu
comparaie cu scintigrafia osoas cu radionuclizi, tomografia i TC- cmp magnetic slab n departamentul de urgen devine mai fezabil.
ul n detecia fracturilor oculte, mai ales ale capului i colului Totui, din cauza aspectelor teoretice, n cmpurile magnetice de
femural. intensitate mic raportul semnal/zgomot este mult mai mic (adic
Un alt potenial domeniu pentru evaluarea prin RMN n context mai puin semnal). Aadar, poate scdea calitatea diagnostic a
acut este disecia de aort. RMN-ul este superior TC-ului cu scanrilor. Poate fi recuperat o cantitate mic de semnal prin
substan de contrast i posibil ecografiei transesofagiene n proiectare optim de software i hardware, dar acesta rmne un
descrierea lamboului intimal aortic. Din pcate, muli dintre aceti domeniu controversat. Poate exista un loc pentru RMN-ul cu cmp
pacieni sun instabili din punct de vedere hemodinamic i sunt magnetic slab n contextul urgenelor n evaluarea hemoragiei
agitai, necesitnd susinerea funciilor vitale i sedare. Astfel, puini, intracerebrale i edemului cerebral subacute.
dac e vreunul, sunt candidai buni pentru RMN. Aceast situaie se Angiografia RM, care este neinvaziv (cu excepia introducerii
va schimba pe msur ce va deveni disponibil mai mult echipament substanei de contrast), a evoluat ncet i s-a mbuntit constant.5
de susinere a funciilor vitale i de monitorizare compatibil RMN. Poate ca n final s devin metoda de elecie n evaluarea de urgen
n final, o a doua potenial aplicaie este n fracturile pediatrice19 a suspiciunii hemoragiei subarahnoidiene sau a anevrismelor aortice
unde pot exista leziuni semnificative ale cartilajului neosificat din rupte. n figura 305-7 este un exemplu de angiogram RM cu
jurul plcii de cretere nenchise. Fracturile cu traiectul prin cartilaj substan de contrast intravenoas care descrie un sindrom de "furt"
nu sunt observate pe filmele simple dar sunt uor de identificat pe subclavicular.
RMN. RMN-ul continu s evolueze spre lrgirea aplicaiilor poteniale
O inovaie, dezvoltarea sistemelor imagistice cu cmp magnetic n medicina de urgen n plus fa de rolul su n diagnosticul
mk
305 IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC: PRINCIPII I CTEVA APLICRI 997

BIBLIOGRAFIE
1. Lauterbur PC: Image formation by induced local interactions:
Example employing nuclear magnetic resonance. Nature 242:190,
1973.
2. Kumar A, Welti D, Ernst RR: NMR Fourier zeugmatography. J Magn
Reson 18:69, 1975.
3. Bloch F, Hansen WW, Packard M: Nuclear induction. Phys Rev
69:127, 1946.
4. Purcell EM, Torrey HC, Pound RV: Resonance absorption by nuclear
magnetic moments in a solid. Phys Rev 69:37, 1946.
5. Stark DD, Bradley WG Jr (eds): Magnetic Resonance Imaging, 3d ed.
St. Louis, Mosby, 1999.
6. Stoller DW (ed): Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and
Sports Medicine. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997.
7. Kanal E (ed): Practical MR Safety Considerations for Physicians,
Physicists, and Technologists. Oak Brook, IL, Radiological Society of
North America, 2001.
8. Shellock FG. Pocket Guide to MR Procedures and Metallic Objects:
Update 1999. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
9. Kanal E, Borgstede JP, Barkovich AJ, et al: American College of
Radiology White Paper on MR Safety. AJR 178:1335, 2002. [PMID:
12034593]
10. Atlas SW (ed): Magnetic Resonance of the Brain and Spine, 3d ed.
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
11. Fulcher AS, Turner MA, Capps GW, et al: Half-Fourier RARE MR
cholangiopancreatography: Experience in 300 subjects. Radiology
FIG. 305-7. Angiogram prin rezonan magnetic cu substan de 207:21, 1998. [PMID: 9530295]
contrast intravenoas a aortei i vaselor mari deceleaz o leziune 12. Manning WJ, Pennell DJ (eds): Cardiovascular Magnetic
major de sindrom de "furt" sublavicular. Imaginea arcului aortic i a Resonance. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2002.
vaselor mari reconstruit prin date ale proieciilor de intensitate 13. Wittenberg KH, Adkins MC: MR imaging of nontraumatic brachial
maxim generate de computer dup o achiziie tridimensional plexopathies: Frequency and spectrum of findings. Radiographics
secundar injectrii unui bolus de chelator gadolinium. O ocluzie 20:1023, 2000. [PMID: 10903692]
lung segmental subtotal a subclaviei stngi proximale (vrf de 14. Kneeland JB, Kellman GM, Middleton WD, et al: Diagnosis of
sgeat alb) predispune pacientul la o situaie de furt sublavicular. n diseases of the supraclavicular region by use of MR imaging. AJR
acest caz, sngele necesar pentru funcionarea braului stng este 148:1149, 1987. [PMID: 3495139]
"furat" de la creier prin flux invers n artera vertebral stng 15. Erdman WA, Tamburro F, Jayson HT, et al: Osteomyelitis:
(sgeat alb scurt). Exist o leziune secundar major, o stenoz Characteristics and pitfalls of diagnosis with MR imaging. Radiology
semnificativ a arterei carotide interne drepte (sgeat mare alb). 180:533, 1991. [PMID: 2068324]
16. Ledermann HP, Morrison WB, Schweitzer ME: MR image analysis
of pedal osteomyelitis: Distribution, patterns of spread, and frequency
comprimrii mduvei spinrii, fracturilor oculte radiografic i of associated ulceration and septic arthritis. Radiology 223:747, 2002.
diseciei acute de aorta. Domeniile noi sunt imagistica prin difuzie [PMID: 12034944]
(pentru detectarea precoce a AVC-urilor), angiografia RM 17. Deutsch AL, Mink JH, Waxman AD: Occult fractures of the proximal
neinvaziv cerebral i a restului corpului i n viitor angiografia RM femur: MR imaging. Radiology 170:113, 1989. [PMID: 2909083]
cardiac i pulmonar. Profitnd de compatibilitatea cu echipamentul 18. Quinn SF, McCarthy JL: Prospective evaluation of patients with
de susinere a funciilor vitale, dezvoltarea pe viitor a sistemelor cu suspected hip fracture and indeterminate radiographs: Use of T1-
cmpuri magnetice de intensitate mic cu mbuntirea raportului weighted MR images. Radiology 187:469, 1993. [PMID: 8475292]
semnal/zgomot poate accelera introducerea aplicaiilor menionate 19. Jaramillo D, Shapiro F: Musculoskeletal trauma in children. MRI
anterior n practica medicinii de urgen. Clin North Am 6:521, 1998. [PMID: 9654583]