mk

Seciunea Douzeci i apte

PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

STUDII CU SUBSTAN DE osmolalitate redus cost n medie de cinci pn la ase ori mai mult

302 CONTRAST dect doza echivalent de agent cu osmolalitate mare. Folosirea

agenilor de contrast cu osmolalitate mic este nconjurat de cteva
John Eng controverse datorit diferenei semnificative de cost fa de diferena
modest n incidena reaciilor severe, care sunt rare. Controversa s-a
Agenii de contrast iodai intravasculari mbuntesc n mod semni- mai redus ntr-o oarecare msur ntruct preul agenilor cu
ficativ vizualizarea structurilor n multe examene radiologice iar n osmolalitate mic a mai sczut uor din momentul introducerii lor.
fiecare an n Statele Unite sunt administrate milioane de doze cu acest
scop. V oferim n continuare cteva indicaii generale, dar ntot- Tipuri de reacii la substana de contrast
deauna este recomandabil s se discute necesitatea folosirii de ageni
Reaciile la substana de contrast pot fi mprite n trei categorii:
de contrast iodai cu un radiolog n funcie de caz. Pe parcursul
anafilactoide, chemotoxice i vasovagale (Tabelul 302-2). Reaciile
ntregului capitol, noiunea de agent de contrast se refer la materi-
anafilactoide au loc pe un fond de hipersensibilitate i sunt similare
alul de contrast iodat intravascular, doar dac nu se specific altceva.
reaciilor alergice i ocului anafilactic. Reaciile anafilactoide la
substana de contrast nu au un mecanism fiziopatologic cunoscut.
AGENI DE CONTRAST IODAI Acestea pot implica unul sau mai multe din urmtoarele mecanisme:
INTRAVASCULARI eliberarea de histamin, activarea complementului, formarea de
hapten, sensibilitatea de contact, reacii endovasculare i factoriai
sistemului nervos central. Totui, spre deosebire de reaciile imuno-
Mecanismul de aciune alergice sau anafilactice autentice, acestea nu implic o mediere IgE.
Agenii de contrast iodai intravasculari reprezint molecule solubile Un risc mrit de reacie anafilactoid la substana de contrast este
n ap ce conin numeroi atomi radiodeni iodai per molecul. asociat cu antecedente de astm, alergie la alimente sau medicamente
Dup injectare, agenii de contrast rmn n spaiul vascular doar sau cu o reacie alergic precedent la substana de contrast. Agenii
pentru o perioad scurt de timp (trecere iniial t 1-3 min) i sunt cu osmolalitate redus sunt asociai cu un risc mai mic de reacie
distribuii rapid n spaiul extracelular. Cu o funcie renal normal, anafilactoid la substana de contrast.
t al eliminrii este de aproximativ 2 ore. Agenii de contrast nu intr Reaciile chemotoxice sunt legate de efectele osmotoxice i de
n spaiul intracelular i nu traverseaz bariera hemato-encefalic. alte efecte chimice ale agenilor de contrast. Mecanismele fiziopato-
Acetia sunt excretai rapid de rinichi prin filtrare glomerular fr logice pentru chemotoxicitate nu sunt bine nelese, dar incidena lor
resorbie tubular. este mai puin idiosincratic. ntruct multe din reaciile chemo-
Din moment ce atomii radiodeni iodai absorb mai multe toxice cardiovasculare, cum ar fi disritmia i edemul pulmonar, apar
radiaii dect esuturile biologice, agenii de contrast sunt albi n principal n cazul injeciilor n arterele coronare, incidena lor n
(asemenea oaselor, care sunt de asemenea radiodense) dac sunt tratamentul efectuat n departamentul de urgen este probabil mai
prezeni ntr-o concentraie suficient de mare n timpul examenului puin ngrijortoare dect n cazul cateterizrii cardiace.
cu raze x (radiografii). Agenii de contrast sunt vizibili la arterio- Agenii de contrast pot provoca de asemenea reacii vasovagale,
grafie n timpul scurt n care se afl n concentraie mare n spaiul un rezultat al tonusului vagal crescut al inimii i al vaselor cu o
vascular. Acetia sunt vizibili n tractul urinar n timpul urografiei etiologie necunoscut dar considerat a fi legat de sistemul nervos
intravenoase (UIV), dup excreia prin rinichi. Datorit capacitii central. Reaciile vasovagale nu sunt provocate doar de agenii de
sale de a deosebi diferenele subtile de radiodensitate, tomografia contrast, ci i de circumstanele administrrii lor, cum ar fi teama,
computerizat (TC) arat prezena agenilor de contrast n toate anxietatea sau disconfortul provocat de neptura acului.
compartimentele tisulare dei acetia pot fi ntr-o concentraie relativ
joas (n comparaie cu arteriografia sau radiografia).
EVALUAREA RISCURILOR I PREGTIREA
PACIENTULUI
Tipuri de ageni
Nu exist nici o contraindicaie absolut pentru administrarea de
Agenii de contrast sunt clasificai n conformitate cu osmolalitatea
ageni de contrast intravascular. Anumite probleme clinice fie mresc
(Tabelul 302-1). Agenii cu o osmolalitate mare au fost folosii din
riscul de dezvoltare a unei reacii la substana de contrast sau mresc
punct de vedere clinic nc din 1950 i sunt adesea numii ageni de
severitatea reaciei pe care un individ o dezvolt. Evaluarea riscului
contrast ionici deoarece acetia reprezint n ntregime sruri
i n anumite cazuri, msurile preventive, trebuie realizate nainte de
organice (Figura 302-1). Agenii cu osmolalitate mic sunt folosii
administrarea agentului de contrast. Consideraiile pentru pregtirea
nc din 1986 i sunt n general numii ageni non-ionici deoarece
pacientului sunt prezentate n Tabelul 302-3, iar comentariile
toi mai puin unul reprezint molecule organice fr sarcin
suplimentare sunt oferite mai jos.
electronic (Figura 302-2). Un numr de studii a demonstrat c
agenii de contrast cu osmolalitate mic sunt asociai cu o reducere
de cel puin 50 la sut din incidena att a reaciilor minore ct i a Antecedente de alergie
celor severe (vezi Tabelul 302-1). Reaciile fatale sunt rare.1 Anec- Antecedentele de astm sau alergie sever (ex. anafilaxia) la unul sau
dotic, injecia cu ageni cu osmolalitate mic este asociat cu efecte mai muli alergeni sunt asociate cu un risc mrit de reacie la
mai puin subiective, cum ar fi nroirea feei, cldur, gust chimic i substana de contrast. Pacienii cu antecedente de astm pot fi supui
diureza osmotic. n prezent, n Statele Unite, agenii de contrast cu unui risc de pn la cinci ori mai mare de reacii adverse dect restul

969
 mk
970 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

TABELUL 302-1. Comparaie ntre agenii de contrast cu

osmolalitate mare i cei cu osmolalitate mic
Caracteristic Agent cu Agent cu
osmolalitate mare osmolalitate mic
(Ionic) (Nonionic)
Osmolalitatea aproxima- 5 2*
tiv relativ la ser
Incidena total a 5-8% 1-2%
FIG. 302-2. Structura chimic de baz a agentului de contrast non-
reaciilor adverse
ionic, cu osmolalitate mic. Exist cinci astfel de ageni n prezent pe
Incidena reaciilor severe 1-2 per 1000 1-2 per 10.000 pia, fiecare cu un grup R diferit: iohexol (Omnipaque), iopamidol
Incidena reaciilor fatale 1/40.000-1/250.000 1/200.000-1/500.000 (Isovue), iopromide (Ultravist), ioversol (Optiray), i ioxilan
Costuri relative 1 5-6 (Oxilan). Toate grupurile R conin grupuri multiple de hidroxil
pentru solubilitate. Un al aselea agent cu osmolalitate mic,
* Un agent non-ionic, iodixanol (Visipaque), este izotonic.
iodixanol (Visipaque), leag din punct de vedere chimic structurile
bazice pentru a reduce i mai mult osmolalitatea. Un al aptelea
populaiei, iar antecedentele de alergie pot dubla riscul. 2 Antece- agent, ioxaglate (Hexabrix), are o structur chimic diferit
dentele de reacii n timpul unei administrri unui agent de contrast (neprezentat) ce este unic deoarece este att ionic ct i cu o
sunt asociate cu un risc de la trei la opt ori mai mare de reacie osmolalitate redus.
advers ulterioar dect la restul populaiei.2
mare de reacii la substana de contrast. Afeciunile cardiace semni-
Boal renal ficative includ angina pectoral, insuficiena cardiac congestiv,
n mod clasic, factorii de risc pentru dezvoltarea insuficienei renale boala valvular sever, hipertensiunea pulmonar primar i cardio-
din cauza agenilor de contrast sunt reprezentai de insuficien miopatia.
renal preexistent (nivelul creatininei>1,5 mg/ml), diabetul zaharat,
depleie volumic, folosirea diureticelor n afeciunile cardiovascu- Terapia cu metformin
lare, vrsta naintat (>70 ani), mielom multiplu, hipertensiune i Metforminul (Glucophage) este un agent antihiperglicemic folosit
hiperuricemie.3 Cele mai recente studii au artat c cel mai important pentru a trata diabetul zaharat non-dependent de insulin. Dezvol-
risc este asociat cu coexistena diabetului i a insuficienei renale.4 tarea acidozei lactice, potenial fatal, reprezint un efect advers rar
Ca msur preventiv, pacienii cu insuficien renal al metforminului i se poate produce n cazul apariiei insuficienei
preexistent, diabet sau depleie volemic trebuie s fie hidratai cu renale induse de substana de contrast (ea nsi un eveniment rar).
clorur de Na 0,45% n ritm de 100 ml/or ncepnd cu 12 ore Prin urmare, metforminul trebuie ntrerupt n momentul administrrii
nainte i continund 12 ore dup administrarea agentului de agentului de contrast i oprit 48 de ore dup. Medicamentul poate fi
contrast. La pacienii cu insuficien renal n stadiul final care se reluat dup ce se verific din nou funcia renal a pacientului i se
afl sub dializ cronic, agentul de contrast i fluidul suplimentar constat c este normal.8
trebuie ndeprtate prin dializ, dar dializa nu trebuie efectuat n
regim de urgen.5 dect dac exist o disfuncie cardiac subiacent Anxietatea
important (ce mrete astfel riscul de chemotoxicitate cardiac
direct). La pacienii cu insuficien renal cronic, exist dovezi c Exist dovezi c reaciile severe la substana de contrast pot fi parial
acetilcisteina administrat pe cale oral ncepnd cu o zi nainte de mediate prin anxietate. Prin urmare, un pacient anxios trebuie
administrarea de agent de contrast poate reduce riscul de dezvolta o ncurajat i calmat nainte de injecia cu substan de contrast.
insuficien renal acut indus de agentul de contrast,6,7 dar acest
lucru nu este considerat n prezent o practic standard.
TABELUL 302-2. Clasificarea reaciilor la substana de contrast
Afeciuni cardiace Tipul reaciei Semne i simptome
Pacienii cu afeciuni cardiace semnificative prezint un risc mai Anafilactoid
Urticarie generalizat Erupie papular (generalizat)
Edem laringian sau facial Stridor, tumefacia feei
Bronhospasm Wheezing, dispnee
Colaps cardiovascular (oc) Hipotensiune, tahicardie sinusal
Chemotoxic
Leziune renal tubular Creatinin n cretere
Disritmie cardiac Modificri electrocardiografice
Afectare cardiac Edem pulmonar
Neurotoxicitate Convulsii
Reacii uoare Grea, emez, senzaie de cldur,
ameeal, cefalee, paloare, nroirea
FIG. 302-1. Structura chimic general a anionului agentului de feei, tremor, frisoane, diaforez, erupie
contrast cu osmolalitate mare. Grupurile R sunt fie diatrizoate sau papular (localizat), gust alterat, prurit
iothalamate, n funcie de productor. Cationul corespunztor este fie Hipotensiune, bradicardie sinusal
sodiul fie megluminul. Vasovagal

TABELUL 302-3. Sumar al pregtirii pacientului nainte de
administrarea intravascular a agenilor de contrast iodai.
Factorul de luat n Aciunea
considerare
Anamneza Descoperirea oricror antecedente de alergie, astm,
folosire anterioar a substanelor de contrast,
insuficien renal, diabet, afeciune cardiac,
convulsii, terapie cu metformin
Nivelul creatininei Doar la pacienii suspectai de disfuncie renal
(vezi tabelul 302-5)
Hidratarea De luat n considerare la pacienii cu insuficien
renal, diabet, depleia volumic
Premedicaia Se prescrie la pacienii cu antecedente de alergie la
substana de contrast i la pacienii cu posibile
antecedente de alergie sever la alte substane
dect cele de contrast (vezi Tabelul 302-4)
Selectarea agentului cu A se lua n considerare ghidul de practic al
osmolalitate mic Colegiului American de Radiologie (vezi
Tabelul 302-6)
Alte afeciuni
La pacienii cu feocromocitom, pretratament cu fentolamin, se
recomand un antagonist a-adrenergic nainte de administrarea
agentului de contrast. La un pacient nestabilizat cu crize convulsive
recente, se poate recomanda pretratamentul cu diazepam. 2 Convul-
siile sau crizele ce urmeaz administrrii agentului de contrast se pot
datora reducerii pragului de criz sau pot reprezenta rezultatul final
al unei reacii vasovagale sau de hipotensiune severe.
Aa cum s-a menionat mai devreme, hiperuricemia i disprotei-
nemiile, cum ar fi mielomul multiplu, sunt asociate cu un risc mrit
de insuficien renal indus de substana de contrast, dar dovezile
existente sunt contradictorii cu privire la puterea acestei legturi. n
mod similar, anumite studii sugereaz c anomalia falciform a
hematiilor, ca i afeciunea, sunt de asemenea asociate cu un risc
mrit de reacie la substana de contrast, dar semnificaia legturii
dintre ele rmne neclar.
Premedicaia
S-a artat n cteva studii c premedicaia cu un regim steroid reduce
incidena total a reaciilor la substana de contrast att la agenii cu
osmolalitate mare ct i la cei cu osmolalitate redus. Totui, nu s-au
efectuat niciun fel de studii care s determine dac premedicaia
reduce incidena reaciilor severe. Cele mai multe instituii prescriu
premedicaia dac exist antecedente de reacii semnificative la
injectarea anterioar cu un agent de contrast (mai mult dect grea,
vom sau erupii papulare). Unele instituii ofer de asemenea
premedicaie n cazul n care exist istoric de alergie sever la orice
substan. Nu exist indicaii standard sau protocoale pentru
premedicaie. Dou regimuri de premedicaie prescrise frecvent sunt
listate n Tabelul 302-4.10,11
Creatinina seric
Trebuie determinat un nivel de baz al creatininei serice nainte de
injectarea agentului de contrast pentru pacienii suspectai de
disfuncie renal sau considerai a fi expui unui risc mrit de
nefrotoxicitate indus de substana de contrast 4 (Tabelul 302-5).
Determinarea nivelului creatininei serice nu este necesar la
pacienii care nu sunt suspectai de disfuncie renal. Mai mult,
n cazurile n care se suspecteaz o disfuncie renal, raionamentul
mk
302 STUDII CU SUBSTAN DE CONTRAST 971
TABELUL 302-4. Regimuri prescrise n mod frecvent pentru
premedicaia dinaintea administrrii substanei de contrast
Regim Dozare
1 Metilprednisolon (Medrol) 32 mg PO cu 12 i 2 ore nainte de
injectarea substanei de contrast
2 Prednison 50 mg PO cu 12, 7 i 1 or nainte de injectarea
substanei de contrast i
Difenhidramin (Benadryl) 50 mg PO cu 1 or nainte de
injectarea substanei de contrast
Sursa: Regimul 1 al lui Lasser et al 10 i regimul 2 al lui Greenberger i
Patterson,11 cu permisiunea acestora.
clinic poate determina o examinare cu contrast urgent necesar s nu
fie amnat de determinarea nivelului creatininei serice.
Folosirea selectiv a agenilor cu osmolalitate mic
Datorit incidenei mai reduse a reaciilor, agenii cu osmolalitate
mic sunt folosii de multe instituii la pacienii selectai ca fiind
expui unui risc mare de dezvoltare a reaciilor la substana de
contrast. Colegiul American de Radiologie a publicat un ghid pentru
folosirea selectiv a agenilor cu osmolalitate mic4 (Tabelul 302-6).
Acest ghid reprezint rezultatul unui consens i nu este bazat pe
probe deoarece este dificil s se studieze reaciile severe la substana
de contrast datorit raritii acestora. Anumite practici au ales s
foloseasc exclusiv agenii cu osmolalitate redus, n special din
moment ce acetia sunt bine tolerai de ctre pacieni (ex. mai puine
senzaii de grea, vom, nroire a feei i senzaii de cldur).
INDICAII PENTRU AGENII DE CONTRAST
INTRAVASCULARI
Un agent de contrast intravascular este necesar pentru vizualizarea
structurilor vasculare n arteriografie, venografie i TC vascular (ex.
aorta i arterele pulmonare). Un agent de contrast intravascular este
de asemenea necesar pentru vizualizarea tractului urinar ntr-o UIV.
n astfel de cazuri, deciziile cu privire la folosirea intravascular a
agenilor de contrast este legat de decizia de a efectua examinarea.
Pe lng aceste indicaii, deciziile cu privire la folosirea agenilor de
contrast apar n contextul TC non-vasculare. Dei foarte dorit n
multe situaii, adugarea contrastului nu este absolut necesar pentru
TC non-vascular i poate s nu contribuie prea mult la evaluarea n
departamentul de urgen n multe situaii. n timp ce beneficiile
poteniale ale imagisticii versus riscurile de contrast mrit al TC
trebuie ntotdeauna discutate cu un radiolog n funcie de fiecare caz
n parte, cteva indicaii generale sunt oferite mai jos (Tabelul
302-7).
TABELUL 302-5. Recomandri pentru obinerea nivelului
creatininei serice nainte de administrarea agenilor de contrast
iodai intravascular
Antecedente de "afeciuni renale" ca adult, inclusiv tumora i transplantul
Antecedente de insuficien renal n familie
Diabetul zaharat insulino-dependent ce dureaz de 2 ani sau mai mult
Diabetul zaharat non-dependent de insulin de mai mult de 5 ani (dac a
urmat o medicaie pentru diabet n acea perioad)
Sindroamele sau afeciunile paraproteinemice (ex. mielom)
Boal colageno-vascular
Pacienii care iau anumite medicaii: metformin (Glucophage), medicamente
antiinflamatoare nesteroidiene sau antibiotice nefrotoxice (ex.,
aminoglicozide)
Sursa: Cu permisiunea Colegiului American de Radiologie4.

972 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE
TABELUL 302-6. Colegiul American de Radiologie a sugerat
un ghid pentru folosirea selectiv a agenilor de contrast
intravasculari cu osmolalitate mic
Pacienii cu antecedente de orice fel de reacii adverse anterioare la substane
de contrast iodate intravasculare, cu excepia unei senzaii de cldur, de
nroire a feei sau a unui episod singular de grea i vom
Pacienii cu astm
Pacienii cu reacie alergic anterioar sever, la alte substane dect cele de
contrast
Pacienii cu disfuncie cardiac cunoscut, inclusiv decompensarea cardiac
recent sau potenial iminent, disritmiile severe, angina pectoral
instabil, infarct miocardic recent i hipertensiune pulmonar.
Pacienii cu insuficien renal (n special cei cu diabet)
Pacienii cu incapacitate sever, generalizat, conform diagnosticului pus de
medic
Pacienii supui unui risc mare de extravazare a substanei de contrast
Orice alte circumstane n care, dup evaluarea cuvenit, radiologul consider
c exist indicaii specifice pentru folosirea substanelor de contrast cu o
osmolalitate redus, fiind incluse exemple dar fr a se limita la acestea
(1) afeciuni cu hematii falciforme,
(2) pacieni cu risc mrit de aspiraie,
(3) pacieni crora le este team de procedura cu substan de contrast
sau care solicit sau cer folosirea substanelor de contrast cu o
osmolalitate mic i
(4) pacienii la care factorii de risc nu pot fi stabilii n mod satisfctor
Sursa: Cu permisiunea Colegiului American de Radiologie4.
Tomografia computerizat vascular
Ca i n cazul angiografiei convenionale, un agent de contrast intra-
vascular este necesar pentru evaluarea TC a structurilor vasculare. n
departamentul de urgen, o astfel de examinare se realizeaz cel mai
frecvent pentru a evalua aorta pentru traumatisme, disecie sau
anevrism. Dac este ridicat suspiciunea clinic, ar trebui s se ia n
considerare evaluarea iniial prin aortografia convenional n loc
de TC, deoarece n astfel de cazuri, aortografia (ce necesit doze
suplimentare de agent de contrast) ar fi probabil efectuat fie c
rezultatele TC sunt negative sau pozitive.
TC spiral (o form rapid de TC) a fost folosit mpreun cu
injecia rapid cu substan de contrast pentru a efectua arteriografia
pulmonar prin TC ca o alternativ la arteriografia convenional
pentru detectarea embolismului pulmonar. O scanare scintigrafic tip
TABELUL 302-7. Indicaii pentru agenii de contrast iodai
intravasculari
Necesare:
Arteriografia
Venografia
Urografia intravenoas
TC vascular (aortografia prin TC pentru leziuni, disecie, anevrism;
arteriografia pulmonar prin TC pentru embolism)
Deosebit de oportune dar nu absolut necesare:
TC pentru traumatisme i organe anormale sau pelviene
TC pentru abcesul abdominal sau pelvian
TC pentru apendicit sau diverculit
TC pentru obstrucia intestinal
TC pentru infecia orbital
Nu este indicat:
TC musculo-scheletic pentru traumatisme (ex. fa, coloan vertebral,
pelvis)
TC cranian pentru traumatisme sau simptome neurologice acute
TC abdominal pentru urolitiaz
mk
ventilaie-perfuzie poate fi efectuat ca studiu de screening naintea
oricrui tip de arteriografie pulmonar (de obicei nainte de
arteriografia convenional). Dac rezultatele scanrii tip ventilaie-
perfuzie sunt normale sau aproape normale i probabilitatea prestabi-
lit este de asemenea redus, atunci se exclude embolismul pulmo-
nar, evaluarea suplimentar cu substan de contrast fiind inutil
(vezi Cap. 56).
Urografia intravenoasa i urolitiaza
Urografia intravenoas (UIV) sau pielograma intravenoas
reprezint studiul clasic pentru evaluarea unei obstrucii ureterale
datorat urolitiazei. n timpul unei UIV, substana de contrast
excretat de rinichi curge n mod vizibil n tractul urinar pn la
nivelul obstruciei. Dac obstrucia este parial, poate fi estimat
severitatea acesteia. Totui, calculul care obstrucioneaz nu este
ntotdeauna vizualizat. Cel mai recent, TC spiral fr substan de
contrast, a fost aplicat pentru detectarea calculilor ureterali direct la
locul obstruciei suspectate.12,13 Mrimea i localizarea calculului,
care indic probabilitatea unei eliminri spontane, pot fi determinate
cu precizie. Totui, gradul de obstrucie funcional nu poate fi
evaluat fr administrarea agentului de contrast. Prin urmare, TC
fr substan de contrast ajut mai puin la evaluarea pacientului cu
calculi cunoscui i care se prezint cu simptome noi.
Ecografia renal este n mod frecvent necesar pentru evaluarea
obstruciei ureterale acute. ntr-o astfel de situaie, ecografia nu este
de obicei de prea mare ajutor deoarece (1) hidronefroza poate lipsi n
obstrucia uretral acut iniial, (2) un sistem colector renal dilatat
poate fi provocat de cauze diferite de obstrucia ureteral acut i (3)
detectarea calculilor la nivelul parenchimului renal nu implic n
mod necesar obstrucia de ctre un calcul situat distal.
Traumatismele abdominale
Agenii de contrast intravenoi sunt indicai n toate examinrile prin
TC efectuate pentru a detecta leziunile intraabdominale provocate de
traumatismele nepenetrante, inclusiv laceraia ficatului, laceraia
splinei, traumatismul renal, hematom al intestinelor, ruptura pancre-
asului, traumatismul ureteral i perforarea vezicii urinare. Agenii de
contrast intravenoi deosebesc parenchimul unui organ normal de
hematomul din zona lezat. La pacienii la care se crede c riscul de
administrare intravenoas a agenilor de contrast este mare, TC fr
substana de contrast este probabil nc benefic, dar leziunile
intraabdominale mici spre moderate pot trece neobservate, n special
dac nu exist un fluid intraperitoneal asociat, care s provin din
hemoragie. Datorit importanei substanei de contrast intravenoase,
anumite instituii ncep cu injectarea substanei de contrast (folosind
un agent cu o osmolalitate sczut) pentru toi pacienii care sunt
supui unei TC abdominale de urgen, indiferent de antecedentele
medicale. Cu o astfel de politic, se crede c beneficiile mbog-
irii/suplimentrii imagistice prin substan de contrast combinate cu
o situaie de urgen depesc orice risc posibil de reacii adverse.
n tratarea traumatismelor cu penetrare dorsal sau n flanc,
agentul de contrast intravenos este administrat ca parte a unei TC cu
triplu contrast, celelalte dou tipuri de contrast fiind administrate
oral i rectal. TC cu triplu contrast trebuie rezervat pacienilor cu
rni ce penetreaz fascia muscular, care sunt stabili clinic i nu
prezint semne evidente de leziune intraperitoneal sau orice alt
leziune intern.14 La astfel de pacieni, substana de contrast intra -
vascular este necesar pentru detectarea leziunilor renale i
vasculare, iar administrarea rectal a substanei de contrast este n
mod deosebit important pentru detectarea leziunilor subtile ale
colonului.

Abdomenul acut
mbogirea/suplimentarea cu substan de contrast intravenoas este
indicat pentru toate TC efectuate cu scopul evalurii unui abdomen
acut. Afeciunile abdominale acute pentru care TC este efectuat n
mod obinuit includ apendicita, diverculita, abcesul intraabdominal i
obstrucia intestinal. n timp ce substana de contrast intravenoas
sporete gradul de vizualizare al acestor afeciuni, rolul su nu este
att de mare ca n TC pentru traumatismele abdominale. De exemplu,
inflamaia mezenteric poate fi detectat n lipsa folosirii unei
substanei de contrast intravenoase n cazul apendicitei sau diver-
culitei. Mai mult dect att, mbogirea/suplimentarea cu substan de
contrast intravenoase nu este implicat direct n detectarea complica-
iilor inflamaiei gastrointestinale acute, cum ar fi obstrucia intesti-
nal, formarea abcesului i perforarea intestinului. Una din cauzele
unui abdomen acut, ischemia intestinal, reprezint o excepie, iar
folosirea substanei de contrast intravenoase joac un rol major n
detectarea acesteia, n special cnd este prezent i trangularea.
Rolul utilizrii substanei de contrast intravenoase n detectarea
abcesului intraabdominal este oarecum controversat. Umplerea
atent i opacifierea anselor intestinale cu un agent de contrast oral
este n mod discutabil mai important dect folosirea agenilor de
contrast intravenoi n evaluarea optim prin TC pentru identificarea
prezenei abcesului intraabdominal. Ca i n alte procese patologice
din pelvisul femeii, evaluarea radiologic a abcesului intrapelvian la
o femeie, trebuie s nceap de obicei cu o ecografie transabdomi-
nal i una endovaginal mai degrab dect TC. Uterul i ovarele
sunt aproape ntotdeauna vizualizate mai bine la ecografia endo-
vaginal.
Pentru diagnosticarea apendicitei la copii, ecografia cu com-
presie progresiv reprezint o alternativ precis la TC intensificat
prin substan de contrast. 15 Tehnica este rapid i nu necesit
substan de contrast intravascular. Principalul su dezavantaj l
reprezint necesitatea unui medic specializat n ecografie priceput n
tehnici specifice de examinare a apendicelui.
S-a artat c TC spiral focalizat a apendicelui fr mbog-
irea/suplimentarea cu substan de contrast intravenoas este o
metod eficient din punct de vedere al costurilor n evaluarea
pacienilor suspectai clinic de apendicit.16 Aceast examinare este
efectuat att cu substane de contrast orale i ct i rectale, dar fr
ageni de contrast intravenoi, obinndu-se doar imagini ale nivelelor
axiale ce nconjoar apendicele. Trebuie s se ia n considerare o
examinare prin TC focalizat doar dac ntrebarea clinic funda-
mental este prezena sau absena apendicitei. Evaluarea pentru alte
condiii patologice intraabdominale ar putea fi limitat la acest tip de
examinare prin TC focalizat.
Tomografia cranian computerizat
TC mbogit/suplimentat prin substan de contrast nu este
frecvent utilizat n situaiile de urgen. Anomaliile detectate doar
prin TC cranian mbogit/suplimentat prin substan de contrast, trrii intravasculare. Aceste comentarii sunt de asemenea aplicabile
cum ar fi meningita, anumite infarcte subacute i metastaze mici,
rareori modific planul de diagnostic imediat i tratamentul i sunt
mai bine evaluate prin rezonan magnetic (RMN). n caz de
infarct, administrarea agentului de contrast poate agrava starea
clinic a pacientului. Totui, TC prin angiografie cerebral are uneori
un rol n diagnosti-carea i tratamentul atacului vascular cerebral.
Substana de contrast intravenoas poate ascunde hemoragia
intracranian, n special n spaiul subarahnoid.
Traumatismul scheletal
ntruct oasele au o densitate mai mare la TC dect substana de
contrast intravascular, imagistica sistemului scheletal nu necesit
mk
302 STUDII CU SUBSTAN DE CONTRAST 973
injectarea agentului de contrast. TC scheletal de urgen este
efectuat cel mai adesea pentru evaluarea fracturii scheletului axial.
Intensificarea prin substan de contrast intravenoas poate fi nece-
sar pentru detectarea leziunilor concomitente ale organelor abdomi-
nale sau pelviene.
TC a mduvei spinrii, n special a mduvei lombare, ca urmare
a administrrii substanei de contrast intratecal, este efectuat
ocazional pentru evaluarea durerii dorsale. Aceast procedur,
mielografia prin TC, a fost nlocuit de RMN, deoarece acesta ofer
n mod semnificativ o mai bun vizualizare a mduvei spinrii, a
rdcinilor nervoase i a discurilor intervertebrale. Mielografia prin
TC trebuie efectuat doar n cazuri speciale, cum ar fi evaluarea
preoperatorie i planificarea.
AGENI DE CONTRAST IODAI
GASTROINTESTINALI
n majoritatea studiilor fluoroscopice non-urgente ale tractului
gastrointestinal, este preferat substana de contrast sulfat de bariu pe
cale oral sau rectal, substanei de contrast iodate (ex. Gastrografin,
Gastroview, Hypaque) deoarece bariul reliefeaz mucoasa n mai
multe detalii i este mai puin susceptibil la diluare. Totui, agenii de
contrast iodai sunt recomandai n numeroase situaii de urgen n
care substana de contrast bariu este contraindicat: (1) perforarea
intestinului suspectat sau potenial (inclusiv trauma sau abcesele),
(2)administrarea nainte de intervenia chirurgical gastrointestinal
sau endoscopie i (3) evaluarea poziiei cateterelor intestinale plasate
percutan. Agenii de contrast iodai sunt adecvai n aceste situaii
deoarece acetia sunt resorbii rapid din spaiile peritoneal i intersti-
ial.4 Dac un studiu fluoroscopic cu substan de contrast iodat nu
demonstreaz o perforaie suspectat, muli radiologi repet studiul
folosind bariul pentru a cuta mici scurgeri, care apar mai frecvent
prin folosirea bariului dect prin cea a agenilor de contrast iodai.
Pentru studiile gastrointestinale ce implic substane de contrast
iodate, agenii cu o osmolalitate redus sunt indicai n urmtoarele
situaii: (1) administrarea oral la pacienii supui riscului de aspi-
raie deoarece edemul pulmonar indus de substana de contrast se
ntlnete mai rar cu agenii cu osmolalitate mic i (2) pacieni cu
tulburri hidro-electrolitice fiindc folosirea agenilor cu osmolali-
tate mic provoac o diluare mai redus i schimburi de fluide n lu-
menul intestinal.4
Ca urmare a administrrii orale sau rectale, o cantitate mic din
agentul de contrast iodat (aproximativ 1-2 procente) este absorbit
de ctre intestin i excretat n urin.4 Prin urmare, riscul de a dez-
volta o reacie anafilactoid la substana de contrast este teoretic
acelai ca i la administrarea intravascular i se aplic aceleai eva-
luri i precauii preprocedurale. Totui, reaciile moderate sau
severe la substana de contrast sunt raportate doar foarte rar n cazul
administrrii pe cale oral sau rectal a agenilor de contrast iodai.
Prin urmare, riscul actual poate fi mai mic dect n cazul adminis-
administrrii substanei de contrast iodate n vezica urinar sau n
uretra masculin, cu scopul evalurii traumatismului. n cazul unor
astfel de examinri, este probabil ca absorbia agentului de contrast
s fie chiar mai mic dect n tractul gastrointestinal.
Administrarea substanelor de contrast pe cale oral sau rectal
este important ntr-un numr de indicaii pentru TC abdominal, n
special pentru cele care implic detectarea colectrii de fluid, cum ar
fi abcesele ce pot fi confundate cu o ans intestinal umplut cu
lichid. Spre deosebire de studiile fluoroscopice, studiile prin TC
gastrointestinal nu determin nicio diferen n calitatea diagnosti-
cului ntre bariu i agenii de contrast iodai deoarece sunt necesare
doar substane de contrast gastrointestinale foarte diluate. Prin
 mk
974 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

TABELUL 302-8. Ghid pentru diagnosticarea i tratamentul reaciilor la substana de contrast

Semne i simptome
Grea i/sau vrsturi
Tranzitorii
Severe, prelungite
Urticarie
Dispersate, tranzitorii
Dispersate, prelungite
Severe
Edem profund, difuz
Bronhospasm (wheezing)
Wheezing izolat
Moderate sau severe
Hipotensiune, izolat
Tahicardie sinusal (oc)
Bradicardie sinusal (vagal)
Edem laringian sau facial (stridor)
Reacia anafilactoid
Moderate
Accelerate sau severe
Sursa: Modificat din Bush i Swanson2 i Colegiul American de Radiologie,4 cu permisiune.
Tratament Interval tratament Precauii tratament
Observaie suportiv
Proclorperazin 5-10 mg IV sau IM La fiecare 3-4 ore Se administreaz lent; somnolen
Observaie suportiv
Difenhidramin 25-50 mg PO/IV/IM La fiecare 2-3 ore Somnolen, hipotensiune
Cimetidin 300 mg IV sau La fiecare 6-8 ore Se administreaz lent; somnolen
Ranitidin 50 mg IV
Vezi reacia anafilactoid
O2 6 l/min pe masc; puls oximetru
Albuterol spray 2 pulverizri sau tratament La fiecare 4-6 ore Tehnic de inhalare corespunztoare
prin nebulizare (folosirea unui spacer)
Vezi reacia anafilactoid (mai jos)
O2 6 l/min pe masc
SF 1-2 l IV n bolus sau Per tensiune arterial i Suprancrcare cu fluid
Ringer lactat 1-2 l IV n bolus i diurez
Dac rspunsul este slab, vezi reacia
anafilactoid (mai jos)
Atropin 0,6-1,0 mg IV i La fiecare 3-5 min pn la Monitorizarea frecvenei pulsului;
fluide IV pentru tahicardia sinusal 3 mg n total suprancrcare cu fluid
Vezi reacia anafilactoid (mai jos)
O2 6 l/min prin masc; puls oximetru
Epinefrin 1:1000 0,1-0,3 ml SC La fiecare 10-15 min pn Pacienii aflai sub tratament cu b-blocani
(0,1-0,3 mg) la 1 ml pot suferi hipotensiune datorat unei
Epinefrin 1:10,000 1 ml IV (0,1 mg) peste La fiecare 5-10 min pn stimulri a-adrenergenic fr
5-10 min la 10 ml rezisten

urmare, agenii de contrast iodai cu osmolalitate mare pot fi folosii BIBLIOGRAFIE

de rutin pentru evaluarea prin TC de urgen, a tractului gastro-
intestinal.
DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL
REACIILOR LA SUBSTANA DE CONTRAST
Marea majoritate a efectelor adverse ale agenilor de contrast sunt
uoare sau moderate i nu amenin viaa, dar necesit inerea sub
observaie, ncurajarea i msuri de suport generale. Totui, trebuie
meninut o stare de vigilen deoarece majoritatea reaciilor severe
la substana de contrast ncep cu simptome i semne uoare pn la
moderate. Vigilena nu trebuie prelungit deoarece n principal
reaciile la substana de contrast ce amenin viaa au loc imediat sau
n decurs de 15 minute de la injectare.
Dintr-o perspectiv clinic, reaciile acute la agenii de contrast
pot fi clasificate n urmtoarele tipuri: (1) greaa i/sau voma, (2) ur-
ticaria (erupiile papulare) fr simptome respiratorii (3) bronho-
spasmul (wheezing) fr manifestri cutanate sau cardiovasculare,
(4) hipotensiunea izolat, (5) reacia vagal, (6) edemul laringian
izolat i (7) reacia anafilactoid generalizat.2,4 Din punct de vedere
clinic, o reacie anafilactoid se caracterizeaz printr-o combinaie
rapid sau sever a una sau mai multora din urmtoarele: bronho-
spasm, urticarie generalizat, angioedem, spasm sau edem laringian
i hipotensiune asociat cu tahicardie (oc). Tabelul 302-8 prezint o
abordare a tratamentului reaciilor acute la substana de contrast,
Reaciile la substana de contrast pot avea manifestri nespecifice,
cum ar fi edemul pulmonar, angina, crizele sau urgena hipertensiv.
Astfel de reacii trebuie tratate cu terapii i protocoale standard (vezi
Cap. 34).
1. Lasser EC, Lyon SG, Berry CC: Reports on contrast media reactions:
Analysis of data from reports to the U.S. Food and Drug
Administration. Radiology 203:605, 1997. [PMID: 9169676]
2. Bush WH, Swanson DP: Acute reactions to intravascular contrast
media: Types, risk factors, recognition, and specific treatment. AJR
157:1153, 1991. [PMID: 1950858]
3. Katzberg RW: Urography into the twenty-first century: New contrast
media, renal handling, imaging characteristics, and nephrotoxicity.
Radiology 204:297, 1997. [PMID: 9240511]
4. American College of Radiology: Manual on Contrast Media, Edition
4.1. Reston, VA, American College of Radiology, 2001.
5. Younathan CM, Kande JV, Cook MD, et al: Dialysis is not indicated
immediately after administration of nonionic contrast agents in
patients with end-stage renal disease treated by maintenance dialysis.
AJR 163:969, 1994. [PMID: 8092045]
6. Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, et al: Prevention of
radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by
acetylcysteine. New Engl J Med 343:180, 2000. [PMID: 10900277]
7. Kay J, Chow WH, Chan TM, et al: Acetylcysteine for prevention of
acute deterioration of renal function following elective coronary
angiography and intervention: A randomized controlled trial. JAMA
289:553, 2003. [PMID: 12578487]
8. Morcos SK, Thomsen HS: European Society of Urogenital Radiology
guidelines on administering contrast media. Abdom Imaging 28:187,
2003. [PMID: 12592465]
9. Cohan RH, Ellis JH, Dunnick NR: Use of low-osmolar agents and
premedication to reduce the frequency of adverse reactions to
radiographic contrast media: A survey of the Society of Uroradiology.
Radiology 194:357, 1995. [PMID: 7824710]

303 PRINCIPIILE UTILIZRII ECOGRAFIEI N CADRUL DEPARTAMENTULUI DE URGEN
10. Lasser EC, Berry CC, Tainer LB, et al: Pretreatment with
corticosteroids to alleviate reactions to intravenous contrast material.
New Engl J Med 317:845, 1987. [PMID: 3627208]
11. Greenberger PA, Patterson R: The prevention of immediate
generalized reactions to radiocontrast media in high-risk patients. J
Allergy Clin Immunol 87:867, 1991. [PMID: 2013681]
12. Smith RC, Verga M, McCarthy S, et al: Diagnosis of acute flank
pain: Value of unenhanced helical CT. AJR 166:97, 1996. [PMID:
8571915]
13. Sommer FG, Jeffrey RB, Rubin GD, et al: Detection of ureteral
calculi in patients with suspected renal colic: Value of reformatted
noncontrast helical CT. AJR 165:509, 1995. [PMID: 7645461]
14. Boyle EM, Maier RV, Salazar JD, et al: Diagnosis of injuries after
stab wounds to the back and flank. J Trauma 42:260, 1997. [PMID:
9192846]
15. Kaiser S, Frenckner B, Jorulf HK: Suspected appendicitis in
children: US and CT-A prospective randomized study. Radiology
223:633, 2002. [PMID: 12034928]
16. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al: Effect of computed
tomography of the appendix on treatment of patients and use of
hospital resources. New Engl J Med 338:141, 1998. [PMID: 9428814]
17. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al: Helical CT technique for the
diagnosis of appendicitis: Prospective evaluation of a focused
appendix CT examination. Radiology 202:139, 1997. [PMID:
8988203]
PRINCIPIILE UTILIZRII
303 ECOGRAFIEI N CADRUL
DEPARTAMENTULUI DE URGEN
Scott W. Melanson
Michael B. Heller
Examinrile ecografice de urgen ar trebui de obicei restricionate la
acele domenii care sunt influenabile de tipul de examinare limitat
i intit, descris n acest capitol i n manualele despre ecografia de
urgen. Orice anomalie observat la o examinare la patul bolnavului
i care nu poate fi explicat trebuie evaluat prin ecografie obinuit
sau o alt metod imagistic.
La acest moment, doar aproximativ 6 utilizri n cadrul depar-
tamentului de urgen au fost ferm stabilite ca reprezentnd contri-
buii majore la practica zilnic (vezi Tabelul 303-1). Primele 4 dintre
acestea sunt afeciuni amenintoare de via, sensibile la durata de
timp, pentru care examinarea ecografic la patul bolnavului furni-
zeaz informaii rapide, uor de interpretat i care adesea nu sunt
disponibile la timp prin alte metode. Celelalte 2 aplicri, pentru
suspiciune de boal renal obstructiv i pentru patologia acut a
vezicii biliare, nu sunt de obicei amenintoare de via, dar sunt att
de frecvente i de influenabile de rezultatul ecografiei nct au fost
larg acceptate ca indicaie primar. Alte posibile aplicri (care nu
sunt revizuite detaliat) includ determinarea volumului urinar rezidual
post-micional al vezicii urinare, detectarea corpilor strini la nivelul
esuturilor moi, evaluarea trombozei venoase profunde, evaluarea
abcesului la nivelul esuturilor moi i accesul vascular.
PRINCIPIILE DE BAZ
Imaginea ecografic este creat electronic prin unde de sunet de
nalt frecven, care sunt generate de un transductor (sau sond),
care primete de asemenea i undele reflectate. Durata de timp
necesar pentru reflectarea fiecrei structuri determin profunzimea
mk
975
TABELUL 303-1. Indicaii primare pentru efectuarea
ecografiei n departamentele de urgen
Indicaia Semnele cheie la examenul ecografic
Anevrismul de aort Diametrul aortic >3 cm
abdominal
Evaluarea traumatismelor Hemoperitoneul
Sarcina n primul trimestru Sarcina uterin
Evaluarea cardiac Activitatea cardiac, lichidul pericardic
Uropatia obstructiv Hidronefroza
Afeciunile vezicii biliare Calculi n vezica biliar, semnul Murphy
ecografic*
*Vezi textul pentru detalii complete despre rezultatele examenului ecografic.
sa din imagine, iar intensitatea reflectrii determin umbra sa pe o
scal n alb-negru. Dac o structur reflect perfect ultrasunetele ea
apare alb i se numete hiperecogen. O structur care transmite
perfect ultrasunetele nu le reflect deloc i apare neagr, sau
anecogen. Un mare avantaj al ecografiei este faptul c majoritatea
structurilor, ndeosebi cele care nu sunt bine vizualizate la
radiografia standard, au o ecogenitate intermediar care este destul
de caracteristic i care permite identificarea organelor i esuturilor
normale i anormale.
Un factor important care determin calitatea imaginii este
frecvena transductorului utilizat: cu ct este mai mic frecvena cu
att este mai profund penetrarea, dar mai mic rezoluia. Pentru
toate indicaiile primare din departamentele de urgen (cu excepia
ecografiei endovaginale), este recomandat o sond pentru scopuri
generale, de aproximativ 3,5 MHz, care va permite vizualizarea chiar
i la pacienii obezi. La adulii slabi sau la copii se poate utiliza o
sond de 5 MHz, care are o rezoluie mai bun. Unele din utilizrile
specializate, inclusiv multe examinri vasculare i procedurale
(Tabelul 303-2), necesit sonde cu frecvene mai mari pentru o
examinare ecografic adecvat.
Tehnologia Doppler color furnizeaz informaii cu privire la
caracteristicile fluxului sangvin din structurile vasculare, prin
suprapunerea culorilor pe imaginea normal alb-negru. Culorile
afiate, care variaz de la rou la albastru, indic direcia i viteza
fluxului sangvin fa de transductor. n timp ce aceast tehnologie
este de ajutor n identificarea structurilor vasculare, nu este necesar
pentru niciuna dintre aplicaiile primare din departamentele de
urgen.
Un dezavantaj important al ecografiei este faptul c i o cantitate
mic de aer (de ex. n ansele intestinale i n pneumoperitoneu)
mpiedic vizualizarea eficient distal fa de gaz. i oasele au o
imagine slab la ecografie (n comparaie cu radiografia simpl), iar
TABELUL 303-2. Exemple de utilizri specializate ale ecografiei
n departamentele de urgen
Apendicit
Evaluarea ascitei
Anomalii cardiace de cinetic parietal
Tromboz venoas profund
Mase pelvine
Vizualizarea lichidului pleural
Aplicaii procedurale
Drenarea abcesului
nlturarea unui corp strin
Aspiraia suprapubian
Accesul vascular
 mk
976 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

gsirea unor ferestre acustice adecvate astfel nct s se poat evita

aceste probleme este una din abilitile necesare unui ecografist din
departamentul de urgen.

Orientarea
Sunt utilizate unele convenii arbitrare, dar general acceptate pentru
crearea i afiarea imaginilor ecografice. Interfaa tegument -
transductor este poziionat n partea de sus a imaginii. Fiecare
transductor are un anumit semn, care se utilizeaz pentru orientarea
stnga-dreapta. Semnul indic ntotdeauna nspre partea stng a
ecranului, aa cum se vede din fa. Atunci cnd se scaneaz planul
transversal, medicul ndreapt semnul ctre partea dreapt a
pacientului, iar imaginea este afiat ca o seciune transversal
privit dinspre picioarele pacientului (Figura 303-1). Pentru a obine
imagini longitudinale sau sagitale, semnul este ndreptat ctre capul
pacientului. n aceste condiii imaginea apare cu poriunea cea mai
cefalic n partea stng (Figura 303-2).
Transmiterea ultrasunetelor este blocat de structuri cu
ecogenitate foarte crescut (de ex. calculii din vezica biliar), ceea ce
creeaz o zon relativ fr ecou, distal de structura ecogen. Efectul
este cunoscut sub denumirea de umbr acustic. Intensificarea FIG. 303-2. Imagine ecografic longitudinal. Semnul de pe sond
acustic apare distal fa de structura anecogen, cu coninut lichi-
este ndreptat ctre capul pacientului. [Reprodus cu aprobare de la
dian, cum ar fi vezica biliar. Zona distal fa de structura aneco-
Heller M, Jehle D (eds): Ultrasound in Emergency Medicine.
gen are o ecogenitate crescut, din cauza numrului mare de
Philadelphia, Saunders, 1995.]
ultrasunete care ajung n aceast zon prin structura fr ecou.
Exemple ale acestor fenomene sunt prezente aproape n orice
imagine ecografic. Totui, mulimea celorlali factori care logic. Cea mai important diferen este faptul c examinarea din
influeneaz crearea imaginilor ecografice i a artefactelor este cadrul departamentului de urgen este foarte bine focalizat. Cinci
dincolo de domeniul acestei discuii. Doi dintre cei mai frecveni sau ase examinri cerceteaz un singur rezultat primar: un rspuns
sunt ilustrai n Figura 303-3. cu da sau nu (vezi Tabelul 303-1). Acest lucru permite n general
efectuarea examinrii ntr-o singur poziie (pe spate) i doar n
Caracteristicile examinrii ecografice n decursul ctorva minute. n plus, examinarea efectuat n cadrul
departamentul de urgen departamentului de urgen poate fi mai interactiv. Medicul poate
utiliza rspunsul pacientului i rezultatele examenului clinic,
Examinarea ecografic efectuat n departamentul de urgen difer
mpreun cu imaginea ecografic, pentru a facilita interpretarea.
semnificativ de cea formal care este efectuat n cabinetul radio-
Utilizrile descrise n departamentul de urgen sunt de obicei

FIG. 303-1. Imagine ecografic transversal. Aceasta a fost obinut

prin ndreptarea semnului de pe sond ctre partea dreapt a FIG. 303-3. Umbr acustic creat de un calcul solitar n vezica
pacientului. [Reprodus cu aprobare de la Heller M, Jehle D (eds): biliar. Intensificarea acustic ce a crescut ecogenitatea distal fa de
Ultrasound in Emergency Medicine. Philadelphia, Saunders, 1995.] vezica biliar este de asemenea bine documentat.

303 PRINCIPIILE UTILIZRII ECOGRAFIEI N CADRUL DEPARTAMENTULUI DE URGEN
efectuate cu uniti non-Doppler relativ modeste, cu un nivel mare
de portabilitate. Adugarea tehnologiei Doppler, care permite
evaluarea funciei (fluxului) i a formei (anatomiei), probabil c va
crete semnificativ n urmtorul deceniu utilitatea ecografiei de
urgen efectuate la patul bolnavului.
INDICAII PRIMARE
Aplicaiile primare sunt acele examinri care sunt dependente n
mod critic de timp i/sau care sunt de o asemenea natur nct este
probabil ca informaiile pe care le furnizeaz s aduc beneficii
majore att pacientului ct i medicului (vezi Tabelul 303-1). Aceste
examinri implic fiecare n parte doar cutarea unor semne uor de
recunoscut. Caracterul intit, limitat al acestor examinri permite
medicilor din departamentele de urgen s le efectueze avnd n
spate o instruire ceva mai puin formal dect medicii specialiti n
imagistic, cteodat chiar fiind constrni de timp.
Anevrismul de aort abdominal
Ecografia este la fel de precis ca i tomografia computerizat (TC)
i mai precis dect angiografia n msurarea diametrului
anverismului. 1 Indicaiile specifice evalurii ecografice a aortei
includ durerile abdominale la pacienii hipotensivi i pacienii n
vrst cu dureri de spate, n flanc sau dureri abdominale neexplicate.
CONSIDERAII N URMA EXAMENULUI ECOGRAFIC Aorta
este localizat pe linia median a abdomenului, la stnga venei cave
inferioare (VCI) chiar anterior fa de coloana vertebral i posterior
fa de toate celelalte structuri abdominale (Figura 303-4). n mod
normal, aorta devine mai ngust pe msur ce progreseaz distal, iar
orice diametru mai mare de 3 cm este anormal. O examinare
ecografic care furnizeaz imagini ale aortei de la diafragm pn la
bifurcaia sa distal este extrem de precis n ceea ce privete
confirmarea sau infirmarea diagnosticului de anevrism aortic abdo-
minal (AAA). Dei presiunea exercitat asupra transductorului
deplaseaz de obicei gazul intestinal, vizualizarea complet este uneori
imposibil. Astfel de examinri sunt considerate neconcludente.
FIG. 303-4. Imagine transvers a aortei abdominale normale i a
venei cave inferioare (VCI). Corpul vertebral este reprezentat de
zona hipoecogen ntins din planul ndeprtat.
mk
977
Avnd experien, n general nu este dificil de difereniat aorta
de VCI (vezi Figura 303-4). VCI, care de obicei este situat la
dreapta aortei, are pereii mai subiri i i modific remarcabil
dimensiunile la aplicarea unei presiuni cu sonda i la manevra
Valsalva. Att aorta ct i VCI sunt pulsatile, dei pulsaiile uoare,
unduioase ale VCI pot, dac medicul are experien, s fie deosebite
de pulsaiile puternice i centripete ale aortei.
Principalul semn al examenului ecografic n cazul AAA este
un diametru al aortei mai mare de 3 cm. Atunci cnd este
suspectat AAA, trebuie obinut o imagine n plan transvers i sagital
a aortei, de la diafragm pn la bifurcaia sa, de la nivelul ombili-
cului. Imaginile transverse msurate orizontal de la un peretele
exterior la cellalt sunt cele mai sigure n determinarea adevratelor
dimensiuni ale aortei. Trombul ecogen de la marginile exterioare ale
AAA este foarte frecvent, de aceea trebuie avut grij la identificarea
limitelor exterioare ale peretelui aortei (Figura 303-5). Dei eco-
grafia este foarte precis n msurarea dimensiunilor AAA, adesea
este imposibil de determinat prin ecografie dac AAA s-a rupt sau
nu, deoarece ruptura survine cel mai frecvent n spaiul retroperito-
neal. Un hematom retroperitoneal hipoecogen se poate observa, dar
adesea este dificil de identificat. Ruptura AAA n spaiul peritoneal
este de obicei fatal.
Colica renal
Pielografia intravenoas (UIV), TC spiral i ecografia sunt utilizate
n evaluarea pacienilor cu colic renal (vezi Cap. 96). Ecografia la
patul bolnavului permite deseori stabilirea mult mai rapid a
diagnosticului i a recomandrilor pentru pacienii din serviciul de
urgen dect este cazul UIV sau al TC n spiral i exist situaii n
care utilizarea substanelor de contrast nu este recomandat (de ex.
sarcina, insuficiena renal i depleia volemic). Pot aprea rezultate
fals-negative la ecografie, dar aspectul ecografic al hidronefrozei n
contextul clinic adecvat ajut la stabilirea diagnosticului, iar
rezultatele negative ale examinrii ar trebui s conduc la stabilirea
unui alt diagnostic. Colica renal fr hidronefroz rmne n
diagnosticul diferenial.
CONSIDERAII N URMA EXAMENULUI ECOGRAFIC n
general este utilizat o sond cu frecvena de 3,5 MHz pentru
FIG. 303-5. Anevrism aortic abdominal cu tromb intraluminal.

978 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE
scanarea renal, dar se poate utiliza i un transductor de 5 MHz, care
are o rezoluie mai bun la adulii slabi i la copii. Rinichiul drept
este cel mai bine vizualizat din anterior pn la linia axilar medie,
deasupra coastelor inferioare, dar uneori poate s aib succes o
abordare subcostal n vizualizarea rinichilor, evitnd artefactele
produse de umbrele coastelor. Rinichiul stng este mai dificil de
vizualizat din cauza suprapunerii intestinului i a absenei ficatului,
care acioneaz ca o fereastr ecografic, dar vizualizarea este
perfect realizabil i n serviciul de urgen. Cea mai bun abordare
iniial a rinichiului stng este ceva mai dorsal, de-a lungul liniei
axilare posterioare, pe deasupra coastelor inferioare. Ocazional, o
abordare toracic posterioar este necesar pentru a vizualiza corect
rinichii. Atunci cnd pacientul inspir adnc, diafragma coboar i
poate muta rinichii ntr-o poziie mai uor de vizualizat. Pentru a
evalua complet rinichii n scopul depistrii hidronefrozei, trebuie
obinute att imagini longitudinale ct i transverse, iar ambii rinichi
trebuie scanai la fiecare examinare.
Rinichii sunt organe retroperitoneale care au dimensiuni de
aproximativ 12 cm lungime i 5 cm lime, fiind mprii n 2 zone
ecografic distincte: cortexul renal i sinusul renal. Cortexul renal
ocup zona de la periferia rinichilor i are o ecogenitate asemn-
toare cu cea a ficatului i a splinei. Sinusul renal apare ca o dung
central ecogen n interiorul rinichiului i include sistemul colector
precum i vasele mari ale hilului (Figura 303-6). Piramidele medu-
lare renale sunt hipoecogene fa de cortex i au forma triunghiular,
aprnd la jonciunea dintre cortex i sinusul renal, care are o
ecogenitate mai crescut. Atunci cnd urina produs ntr-un rinichi
curge liber n vezic, nu exist nicio cantitate apreciabil de urin n
sinusul renal i de aceea nu exist niciun spaiu semnificativ fr
ecou n interiorul hilului. Obstrucia fluxului urinar din cauza unui
calcul duce la dezvoltarea hidronefrozei, care apare ca o colecie de
lichid fr ecou n interiorul sinusul renal ecogen (Figura 303-7).
Hidronefroza poate fi de diferite grade, de la o form uoar, cu o
separaie minim de ecoul sinusului, pn la una sever, care se
manifest prin separaia extins a ecoului central, cu subierea
parenchimului renal.
Chisturile renale sunt frecvente i pot fi confundate cu hidro-
nefroza. Chisturile renale sunt structuri rotunde, cu pereii subiri i
fr ecou, cu intensificare acustic distal, care apar de obicei la
FIG. 303-6. Aspectul normal al rinichiului drept.
mk
FIG. 303-7. Hidronefroz n rinichiul drept. Sistemul colector renal
este destins (*).
periferia rinichiului i crora le lipsete marginea mai ecogen tipic
sistemului colector, aa cum se poate observa n cazul hidronefrozei.
Urolitul (calculul) care cauzeaz obstrucia se afl cel mai
frecvent la jonciunea ureterovezical, jonciunea ureteropelvic sau
n marginea pelvisului. n timp ce pietrele aflate la jonciunea
ureterovezical se pot ocazional observa la ecografie prin fereastra
vezical, calculii nu sunt de obicei identificai prin ecografie. Un
studiu a artat c doar la 19% dintre pacienii cu calculi ureterali
documentai, calculii au fost identificai prin ecografie, n timp ce
TC n spiral i UIV au putut identifica 94 i respectiv 52% dintre
calculi. Hidronefroza a fost identificat prin ecografie la 73% dintre
pacienii cu calculi ureterali.2 n cadrul unui alt studiu, medicii din
departamentul de urgen au efectuat ecografie renal la patul
bolnavului dup ce au administrat un bolus de 500 ml SF tuturor
celor 108 pacieni suspectai de colic renal. Atunci cnd au
utilizat-o mpreun cu anamneza i cu o radiografie reno - uretero -
vezical, medicii de urgen au putut stabili diagnosticul de colic
renal cu o sensibilitate de 97%. Specificitatea i precizia au fost de
59 i respectiv 83%.3 Este posibil ca lichidul administrat pacienilor
naintea examenului ecografic s fi dus la un numr de rezultate fals-
pozitive, care au contribuit la specificitatea sczut.
Hidronefroza apare la mai mult de 65% dintre femeile nsr-
cinate, cu valori maxime ntre a 24-a i a 28-a sptmn de sarcin.
Se consider c este cauzat de presiunea mecanic a uterului mrit
asupra ureterelor i de obicei este mai pronunat n rinichiul drept.
Aceast afeciune trece dup cteva sptmni de la natere.
Rezultatele fals-pozitive ale testelor se observ i n cazul hidratrii
excesive sau dac vezica este foarte plin. Chisturile peripelvice i
cele aprute n pelvisul extrarenal reprezint dou afeciuni relativ
frecvente care pot de asemenea s provoace confuzie.
Afeciunile vezicii biliare
Ecografia este modalitatea general acceptat ca preferabil n eva-
luarea bolii biliare.4 Mai mult de 90% dintre bolile biliare au la ori-
gine calculi, i, indiferent de compoziie, chiar i cel mai mic calcul
n vezica biliar este vizibil la ecografie. La polul opus, doar 15%
dintre calculii din vezica biliar sunt vizibili la radiografiile standard.

303 PRINCIPIILE UTILIZRII ECOGRAFIEI N CADRUL DEPARTAMENTULUI DE URGEN
CONSIDERAII N URMA EXAMENULUI ECOGRAFIC Vezica
biliar este organul ideal pentru evaluarea ecografic. Structura
cistic este n mod tipic umplut cu bil, care este fr ecou i
imaginile se pot prelua prin ficat, o excelent fereastr acustic.
Vezica biliar se poate vizualiza prin cadranul superior drept,
deasupra coastelor inferioare sau chiar imediat sub marginea
coastelor. Dac pacientul inspir adnc, are loc o micare caudal a
vezicii biliare, adesea facilitnd vizualizarea sa. Vezica biliar are
dimensiuni variabile, avnd cele mai mici dimensiuni dup con-
sumul unor alimente grase i cele mai mari n urmapostului, dar de
obicei are lungimea cuprins ntre 7 i 10 cm i limea ntre 2 i 3 rezultat nu este specific colecistitei. Strile edematoase, precum i
cm. Absena suprafeelor reflectoare n interiorul vezicii biliare duce
la o intensificare acustic distal. Dac medicul are experien i
utilizeaz echipamente de cea mai bun calitate, este posibil s
vizualizeze calea biliar principal, mai ales atunci cnd aceasta este
dilatat, iar acest rezultat poate fi de importan clinic conside-
rabil.
Principalul rezultat al examenului ecografic n cazul bolii biliare
este reprezentat de calculii din vezica biliar. Calculii din vezica
biliar apar sub forma unor focare strlucitoare, ecogene n interiorul
vezicii biliare i se mic atunci cnd se schimb poziia, dac nu
sunt impactai (Figura 303-8). Foarte puini calculi din vezica biliar
plutesc n bil. Calculii simptomatici din vezica biliar pot fi mici
fa de volumul vezicii biliare i se impune o cercetare complet a
organului. Pentru a asigura aceast cercetare, pacientul trebuie
instruit s-i in respiraia atunci cnd vezica biliar este bine
vizualizat. n timp ce pacientul i ine respiraia, ar trebui s se
vizualizeze ntreaga vezic biliar pe o singur ax, trecnd de la o
margine a vezicii biliare n cealalt. Aceast evaluare trebuie repetat
printr-o scanare la 90 de grade fa de axa primului plan scanat,
obinnd astfel att imagini sagitale ct i transverse. Umbrele
acustice apar sub forma unor linii fr ecou, distal fa de pietrele
ecogene. Aceste umbre sunt cauzate de blocarea transmiterii ultrasu-
netelor distal fa de piatr i ajut la identificarea calculilor, fiind
adesea mai uor de identificat dect calculul n sine. Polipii din
vezica biliar pot avea un aspect asemntor cu calculii, dar ei nu i
schimb poziia dac pacientul se mic i nu creeaz ferestre
acustice.
FIG. 303-8. Mai muli calculi dependeni n vezica biliar, cu umbr
acustic.
mk
979
Al doilea rezultat extrem de important al ecografiei n cazul bolii
biliare este un semn Murphy ecografic pozitiv. Semnul Murphy
ecografic este considerat pozitiv atunci cnd punctul de sensibi-
litate maxim la presiunea exercitat de transductor este loca-
lizat chiar deasupra vezicii biliare localizate ecografic. Un semn
Murphy ecografic pozitiv n prezena colelitiazei are o valoare
prognostic pozitiv raportat de 92% n cazul litiazei biliare
simptomatice. ngroarea peretelui vezicii biliare, definit ca o
grosime a peretelui proximal al vezicii biliare mai mare de 3 mm,
survine la 50-75% dintre pacienii cu colecistit acut, dar acest
afeciunile cum ar fi boala hepatic, SIDA, ascita, boala renal i
starea postprandial, pot de asemenea s aib ca rezultat ngroarea
peretelui vezicii biliare. Sedimentul la nivelul vezicii biliare este
aproape ntotdeauna anormal la un pacient ambulatoriu, sugernd o
boal biliar. Sedimentul este compus din bilirubinat de calciu i
granule de colesterol i n general formeaz un strat de bil i
sediment n interiorul vezicii biliare i nu creeaz umbre acustice
(Figura 303-9). n final, o colecie de lichid n jurul vezicii biliare
sau de lichid pericolecistic, este o dovad de inflaie marcat i
adesea i de perforare. Aceasta se observ de obicei la pacienii cu
alte dovezi clinice i ecografice de colecistit.
Pe scurt, semnele ecografice ale bolii biliare sunt calculii n
vezica biliar, semnul Murphy ecografic, ngroarea peretelui vezicii
biliare, sedimentul la nivelul vezicii biliare i lichidul pericolecistic.
Combinaia dintre un semn Murphy ecografic pozitiv i oricare
dintre celelalte rezultate ale examenului ecografic descrise este
foarte sigur n stabilirea diagnosticului de afeciune acut a vezicii
biliare. De fapt, prezena oricror 2 semne ecografice n cndiii
clinice corespunztoare este un indicator foarte sugestiv al bolii.
Rezultatele complet normale ale examenului, inclusiv un semn
Murphy ecografic negativ, sunt sigure n incidena excluderii litiazei
biliare simptomatice.
Ecografia abdominal focalizat pentru evaluarea
traumatismelor (FAST - Focused Abdominal
Sonography for Trauma)
Scanarea TC abdominal rmne un instrument important n
evaluarea traumatismelor, avnd o precizie mai mare de 90% la
detectarea prezenei leziunilor intraabdominale. Totui, TC este
scump i necesit un pacient stabil din punct de vedere
hemodinamic i cooperant. De asemenea, implic administrarea de
medii de contrast i radiaia ionizat. Lavajul peritoneal diagnostic
(LPD) are o sensibilitate mai mare de 90% n cazul hemoperito-
neului. Totui, pn la o treime din laparotomiile efectuate pe baza
rezultatelor pozitive ale LPD nu sunt necesare. Chiar i o cantitate
mic de 20 ml de snge amestecat cu litrul standard pentru lavaj
peritoneal va duce la un lavaj peritoneal diagnostic pozitiv (100.000
eritrocite pe milimetru cub). n plus, aceast procedur invaziv
necesit o durat semnificativ de timp i cauzeaz complicaii la
aproximativ 5% dintre pacieni.
Ecografia abdominal focalizat pentru evaluarea traumatismelor
(FAST) s-a dovedit a fi un instrument valoros n evaluarea victimelor
traumatismelor. Mai mult de 24 de studii efectuate n centrele din
Europa i America de Nord au demonstrat c ecografia efectuat n
departamentul de urgen are o precizie asemntoare cu cea a LPD n
detectarea hemoperitoneului, dar are mai multe avantaje: este mai
rapid (n general dureaz mai puin de 5 minute), nu necesit preg-
tire (de ex. sond nazogastric i cateter urinar), nu are contraindicaii
i nu este invaziv. Ecografia nu poate identifica n mod cert leziunile
organelor intraabdominale (ca TC), dar este precis n prezicerea
necesitii de a efectua o laparotomie la pacienii cu traumatisme.
 mk
980 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

FIG. 303-9. Sediment la nivelul vezicii biliare. Se observ c

sedimentul formeaz un strat n vezica biliar. Sunt prezeni i mai
muli calculi n vezica biliar. [Reprodus cu aprobare de la Heller M,
Jehle D (eds): Ultrasound in Emergency Medicine. Philadelphia,
Saunders, 1995.]
FIG. 303-10. Cele patru incidene standard ale examinrii FAST.
(Reprodus cu permisiunea, din Sisley AC, Rozycki GS, Ballard RB,
Studiile mai mari au artat c sensibilitatea ecografiei este de 86% sau et al: Rapid detection of traumatic effusion using surgeon-performed
mai mare, cu specificitate de 98% sau mai mari, 5 n funcie de sonography. J Trauma 44:291, 1998.)
standardele de aur utilizate. Unele studii au utilizat ca standard de aur
necesitatea de laparotomie, n timp ce altele au utilizat ca stan-dard de
aur prezena unei leziuni intraabdominale sau a sngelui la TC, identificarea ecografic a sngelui att din cadranul drept, ct i din
indiferent de necesitatea de laparotomie (vezi Cap. 259 pentru o cel stng. Ambele incidene ale abdomenului superior sunt capabile
discuie detaliat). Emfizemul subcutanat i obezitatea pronunat pot i s identifice hemotoraxul, unde colectarea de lichid fr ecou
ngreuna vizualizarea ecografic a abdomenului, dar rareori determin apare deasupra diafragmei. Studiile au artat c ecografia este cel
incapacitatea efecturii unei examinri FAST corecte. Un instructaj puin la fel de precis ca i radiografia toracic n identificarea
scurt, de 2 pn la 8 ore, a fost suficient pentru ca medicii de urgen hemotoraxului. 7,8 Pelvisul este localizarea cea mai decliv din
i chirurgii s nvee examinarea FAST,6 iar aceasta a nlocuit complet cavitatea intraperitoneal la un pacient n clinostatism, ceea ce
LPD n multe centre. explic de ce hemoperitoneul este frecvent colectat n acest loc.

CONSIDERAII N URMA EXAMENULUI ECOGRAFIC Rezul-

tatul primar al examinrii FAST este depistarea unei colecii de
lichid fr ecou (snge) n cavitatea peritoneal. Figura 303-10
prezint cele 4 incidene standard ale examinrii ecografice a
pacienilor cu traumatisme. Incidena din cadranul superior drept,
care este cel mai uor de vizualizat la examinarea FAST, se obine de
deasupra cutiei toracice inferioare, ntre linia anterioar pn la linia
axilar medie, iar semnul este ndreptat spre cap. Se examineaz
ficatul, rinichii i spaiul Morison (Figura 303-11). Spaiul Morison
este un spaiu virtual dintre fascia lui Gerota a rinichiului i capsula
Glisson a ficatului i de obicei nu conine lichid. Deoarece spaiul
Morison este unul dintre cele mai posterioare compartimente ale
abdomenului la pacienii n clinostatism, sngele tinde s se
acumuleze n acest spaiu, ceea ce face ca el s devin o dung fr
ecou uor de identificat (Figura 303-12). Leziunile organelor nu sunt
uor de identificat la ecografie, dar pot aprea ca zone fr ecou n
cadrul organului sau ca focare ecogene. Incidena cadranului
superior stng examineaz spaiul virtual dintre splin i rinichi,
spaiul splenorenal (Figura 303-13). Aceast imagine este obinut
prin poziionarea transductorului ntre linia axilar median pn la
cea posterioar, deasupra marginii stngi a coastelor. Din nou,
sngele va aprea ca o dung fr ecou ntre splin i rinichi. Dei nu
se face de rutin, poziionarea pacientului n poziia Trendelenburg FIG. 303-11. Imagine ecografic normal a cadranul superior drept
poate crete cantitatea de snge din abdomenul superior, facilitnd care demonstreaz absena lichidului n spaiul Morison (sm).

303 PRINCIPIILE UTILIZRII ECOGRAFIEI N CADRUL DEPARTAMENTULUI DE URGEN
FIG. 303-12. Rezultate pozitive ale examinrii FAST n cadranul
superior drept. Observai "dunga" de lichid n spaiul Morison.
Incidena pelvic ncearc s identifice sngele intraperitoneal din
spaiul virtual dintre rect i uter (sacul Douglas) sau omologul su la
brbat, spaiul rectovezical. Ca i n cazul celorlalte incidene,
sngele prezent aici apare ca o colecie de lichid ntre 2 structuri
adiacente de esuturi moi (Figura 303-14). Sngele intraperitoneal
necoagulat nu are ecou i are margini pronunate fa de limitele
peritoneale. Imaginea pelvic este facilitat de vezica plin, care se
poate umple prin instilarea a 250 ml SF printr-un cateter urinar.
Vezica plin funcioneaz ca o fereastr acustic, optimiznd
vizualizarea structurilor pelvine. Chiar i o cantitate mic, adic 250
ml de snge intraperitoneal, ar trebui observat de rutin la eco-
grafie; chiar i coleciile mai mici pot fi frecvent identificate.
FIG. 303-13. Rezultate normale ale ecografiei cadranului superior
stng. Spaiul potenial dintre rinichi i splin nu conine lichid fr Heller M, Jehle D (eds): Ultrasound in Emergency Medicine.
ecou.
mk
981
FIG. 303-14. Rezultate pozitive ale examinrii FAST a pelvisului.
Se observ o colectare de lichid fr ecou distal fa de vezica mrit
i plin cu lichid.
Ultima imagine, cea a zonei subcostale, examineaz inima
pentru gsirea unor dovezi de colecii de lichid pericardic, care ar
sugera o leziune cardiac (Figura 303-15). Evaluarea ecografic
rapid a inimii a dus la stabilirea mai rapid a diagnosticului i la
intervenia chirurgical, precum i la creterea ratei de supravieuire
i ameliorarea rezultatelor neurologice la pacienii cu leziuni
cardiace penetrante.9 Ocazional este necesar s se disting ntre li-
chidul pericardic i cel pleural. Orice colecie de lichid care urmeaz
conturul inimii i este nconjurat de pericardul ecogen este lichid
pericardic. Nu exist o reflectare pleural ntre ficat i inim; inci-
dena subcostal va arta deci lichidul pericardic, nu pe cel pleural.
FIG. 303-15. Ecocardiografie subcostal care demonstreaz o
hemoragie pericardic (PH). Hep = parenchim hepatic; LV =
ventricul stng; RV = ventricul drept [Reprodus cu aprobare de la
Philadelphia, Saunders, 1995.]

982 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE
Sngele din spaiul pericardic poate aprea fr ecou, dar poate fi i
parial ecogen, n funcie de gradul de coagulare i de defibrinare
care are loc.
Evaluarea sarcinii n primul trimestru
Nici un set de factori anamnestici, semne sau simptome nu poate
identifica precis pacientele cu sarcin ectopic i niciun test de
laborator nu este diagnostic pentru aceast afeciune. Identificarea
ecografic a unei sarcini intrauterine poate reduce cu mult
posibilitatea unei sarcini ectopice, deoarece sarcinile heterotopice (n
acelai timp intrauterine i ectopice) au o inciden de mai puin de
1:30000 sarcini, cu excepia pacientelor infertile sau a celor care au
recurs la o fertilizare in vitro i care trebuie evaluate de ctre
obstetrician.
Atunci cnd se utilizeaz ecografia doar la pacientele selectate
care sunt nsrcinate n primul trimestru i care se prezint n depar-
tamentul de urgen (nu la toate pacientele), 40- 50% dintre sarcinile
ectopice nu sunt identificate. Aproximativ o jumtate dintre aceste
sarcini ectopice sunt rupte la momentul stabilirii diagnosticului, ceea
ce crete riscul de morbiditate i mortalitate i scade probabilitatea
unei sarcini normale ulterioare. 10 A fost recomandat evaluarea
ecografic a tuturor pacientelor nsrcinate n primul trimestru, care
se prezint n departamentul de urgen cu dureri abdominale sau
pelvine, cu sngerri vaginale sau care sunt expuse unor factori de
risc de sarcin ectopic. O astfel de abordare scade cu mult frecvena
diagnosticelor tardive i a rupturii ectopice la momentul stabilirii
diagnosticului. 11 Medicii de urgen s-au dovedit capabili s
efectueze o ecografie pelvin pentru evaluarea femeilor cu risc de
sarcin ectopic cu o precizie asemntoare cu cea a consultanilor
de obstetric - ginecologie. n plus, atunci cnd un medic de urgen
a efectuat ecografia, pacientele au primit recomandri mult mai rapid
dect atunci cnd ecografia a fost efectuat de un consultant de
obstetric - ginecologie (60 versus 180 de minute).12
CONSIDERAII N URMA EXAMENULUI ECOGRAFIC Acest
subiect este descris n detaliu n Cap. 103.
Ecografia cardiac
Ecografia bidimensional a devenit un instrument nepreuit n
evaluarea anatomiei i funciei cardiace. Ecocardiografia poate
evalua micarea peretelui miocardic, funcia valvelor, vasele mari i
coleciile de lichid pericardic. Examinarea acestor structuri poate fi
solicitant din punct de vedere tehnic, necesitnd transductori
specializai i instruire specializat. Aplicrile ecografiei efectuate la
patul bolnavului de ctre medicii de medicin de urgen sunt deci
limitate la diagnosticele dependente n mod critic de timp, care pot fi
recunoscute de ctre medicii de medicin de urgen care au avut
parte de un instructaj modic i care au acces la echipamentul stan-
dard pentru ecografie n departamentul de urgen. Evaluarea
traumatismelor cardiace, a activitii electrice fr puls (AEFP) i a
tamponadei pericardice sunt exemple de astfel de utilizri. Rezulta-
tele examenului ecografic care sunt de interes n acest context sunt
coleciile de lichid pericardic i activitatea peretelui miocardic.
Utilizarea ecografiei n evaluarea potenialelor traumatisme
cardiace a fost discutat anterior, n seciunea despre examinarea
FAST. Att traumatismele penetrante ct i cele nepenetrante pot
duce la hemopericard, care poate fi diagnosticat rapid prin ecografie
(vezi Figura 303-15). Disociaia electromecanic este o cauz a
AEFP care are un prognostic extrem de nefavorabil. O ecocardio-
gram care demonstreaz o inim flasc, inactiv, la un pacient cu
AEFP sugereaz c acesta are anse foarte mici de supravieuire. Din
contr, o inim hiperdinamic, cu dimensiuni mici a cordului drept,
mk
sugereaz hipovolemie, o afeciune uor de tratat. Tamponada
cardiac poate fi foarte dificil de diagnosticat la patul bolnavului fr
ecografie. Ecocardiografia furnizeaz un mijloc de determinare
rapid a prezenei coleciei de lichid pericardic, fr de care nu ar
exista tamponada.
Au fost descrise mai multe ferestre utilizate pentru a evalua
ecografic structurile cardiace. Incidena subcostal este cea mai util
pentru medicii de medicin de urgen. Aceasta se poate obine n
timp ce se efectueaz alte proceduri, cu un transductor de 3,5 MHz.
Alte incidene se obin cel mai bine utiliznd capete specializate ale
transductorului, cu amprente mici de picior (suprafaa din acea
poriune a transductorului care intr n contact cu pacientul), pentru a
obine imagini printre coaste. Incidena subcostal, obinut prin
poziionarea transductorului n zona procesului xifoid, ndreptat spre
umrul stng, permite vizualizarea tuturor celor 4 camere cardiace.
Ca ntotdeauna, structurile cel mai apropiate de transductor apar n
partea de sus a monitorului; de aceea, ficatul apare cel mai sus pe
monitor, avnd atriul drept adiacent. Atriul i ventriculul stng apar
cel mai aproape de marginea inferioar a ecranului.
Alte incidene utilizate pentru a evalua structurile cardiace includ
axa scurt parasternal stng (ASPS), axa lung parasternal stng
(ALPS) i incidenele apicale. Fereastra parasternal se obine prin
poziionarea transductorului ntre al doilea i al patrulea spaiu
intercostal, adiacent sternului. n cazul ALPS, fascicul de ultrasunete
este ndreptat ntr-un plan paralel cu o linie trasat de la umrul drept
pn la oldul stng. Aceast inciden vizualizeaz valva aortic,
aorta ascendent proximal i peretele ventriculului stng. Incidena
ASPS se obine rotnd transductorul cu 90 de grade, astfel nct
fasciculul s fie paralel cu o linie trasat de la umrul stng la oldul
drept. Aici, ventriculul stng apare ca o camer rotund, cu perei
groi, iar ventriculul drept apare n poziie mai anterioar i cu o
form cresctoare. Incidena ASPS se utilizeaz cel mai bine pentru
a vizualiza valva mitral, muchii papilari i valva aortic. Incidena
apical se obine poziionnd transductorul deasupra punctului
maxim al impulsului cardiac, n regiunea precordial (apex), cu
fasciculul ndreptat spre umrul drept. Aceast inciden permite
evaluarea mrimii camerei i identificarea anevrismelor i a maselor
intracardiace. Medicul de medicin de urgen poate n general s
obin informaiile necesare indicaiilor la patul bolnavului menio-
nate mai sus, utiliznd doar incidena subcostal. Celelalte incidene
descrise pot furniza informaii suplimentare dac examinatorul are
echipamentul i instruirea corespunztoare.
CONSIDERAII N URMA EXAMENULUI ECOGRAFIC Evalu-
area ecocardiografic a tamponadei cardiace necesit o scurt
instruire i poate fi efectuat rapid la patul bolnavului. Incidena
subcostal ar trebui s vizualizeze orice colecie de lichid pericardic
care este destul de mare nct s duc la tamponad. Pericardul este
un sac dens, fibros i ecogen care nconjoar inima. Spaiul
pericardic conine mai puin de 50 ml de lichid pericardic n
circumstane normale. Efuziunile pericardice apar ca zone fr ecou
n interiorul spaiului pericardic. Efuziunile pericardice mici (<100
ml) ocup de obicei o poziie decliv n sacul pericardic, n timp ce
efuziunile mari (>300 ml) sunt prezente att anterior ct i posterior.
Afectarea funciei cardiace prin colectarea lichidului pericardic
depinde de variabile cum ar fi cantitatea de lichid prezent, rata de
formare i afeciunea subiacent a pericardului (bolnav sau nu).
Presiunea intrapericardic crete brusc dup ce s-a colectat rapid 80
pn la 200 ml de lichid n spaiul pericardic normal anterior.
Semnele ecografice timpurii ale creterii presiunii intrapericardice
includ colapsul atrial drept i ventricular drept n diastol, dar aceste
semne nu sunt ntotdeauna apreciabile la un examen ecografic de
urgen.

303 PRINCIPIILE UTILIZRII ECOGRAFIEI N CADRUL DEPARTAMENTULUI DE URGEN
Interpretarea unui rezultat al ecocardiografiei care indic o
colectare a lichidului pericardic trebuie s includ statusul clinic al
pacientului. n timp ce absena coleciei lichidiene pericardice
exclude diagnosticul de tamponad cardiac, simpla prezen a unei
colecii de lichid pericardic la un pacient instabil nu este diagnostic
pentru tamponada pericardic. Atunci cnd considerai c este
necesar o pericardiocentez, localizarea ecografic a inimii v va
ajuta s determinai cea mai bun abordare pentru aceast procedur.
Pacientul cu AEFP (adic activitate electric fr puls palpabil)
poate suferi de multe boli, unele fatale, unele uor de tratat.
Ecografia este de mare ajutor n diagnosticarea i tratamentul acestor
pacieni. Examenul ecografic este direct. Resuscitarea cardiopulmo-
nar ar trebui ntrerupt pentru scurt timp n timpul examinrii
ecografice. Se poate utiliza oricare dintre ferestrele cardiace
standard, dar incidena subcostal are avantajul c poate vizualiza
uor cu ajutorul unor transductori ecografici i c nu exist inter-
ferene cu alte proceduri. Dup vizualizare, ventriculii i valvele sunt
examinate pentru a observa semnele activitii. Un pacient cu o
adevrat disociaie electromecanic nu are nicio activitate cardiac
demonstrabil. Mai multe cauze tratabile ale AEFP pot fi diagnos-
ticate cu ajutorul unei ecografii i se poate institui tratamentul
adecvat. Ventriculii unui pacient hipovolemic se contract puternic,
n timp ce dimensiunile prii drepte a inimii sunt diminuate.
Tamponada cardiac, o alt cauz tratabil a AEFP, se poate de
asemenea diagnostica prin ecocardiografie, dup cum am discutat
mai sus.
ALTE APLICAII N CADRUL
DEPARTAMENTULUI DE URGEN
Studiile formale ecografice efectuate la seciile de radiologie au fost
de ajutor pentru mai multe afeciuni fa de cele deja discutate.
Medicii de medicin de urgen, pentru c au timpul corespunztor,
precum i instruirea i echipamentul necesare, ar putea din punct de
vedere tehnic s efectueze toate aceste examinri la patul bolnavului.
Aceast seciune discut unele aplicaii care au fost utilizate de
medicii de medicin de urgen, dar care acum sunt considerate
indicaii primare.
Tromboza venoas profund
Ecografia prin comprimare a fost efectuat de medicii din departa-
mentele de urgen pentru a evalua pacienii suspectai de TVP a
membrelor inferioare. 13 Aceste investigaii detecteaz tromboza
venoas pe baza faptului c o ven cu trombi nu se poate comprima,
n timp ce venele normale se pot comprima cu uurin. n conse-
cin, o examinare a membrelor inferioare pentru depistarea TVP,
const n identificarea ecografic a venei femurale comune i a
arterei i naintarea distal ctre trifurcaia venei poplitee i vizua- menionat aici n principal ca not de precauie. Observarea unui
lizarea venelor la intervale de 3 - 5 cm. Imposibilitatea comprimrii
unei vene cu ajutorul transductorului este diagnostic pentru TVP n
zona venei care este vizualizat. Trombul ecogen este uneori
vizualizat n interiorul venei, dar sngele cu circulaie lent ar putea
avea un aspect asemntor, ceea ce face ca un astfel de rezultat s fie
nespecific. Ecografia prin comprimare are sensibilitatea i specifi-
citatea de aproximativ 95% n detectarea TVP proximale a piciorului
dovedit la venografie, dar testul nu este precis n identificarea TVP
de la nivelul gambei. Deoarece aproximativ 20% dintre TVP ale
gambei se propag spre zona proximal a piciorului, sunt recoman-
date investigaii repetate ale membrului inferior la pacienii suspec-
tai de TVP, care au rezultate negative la ecografia prin comprimare.
(vezi Cap. 56 pentru o discuie detaliat).
mk
983
Vizualizarea vezicii urinare i a coleciilor lichidiene
Ecografia este excelent n identificarea coleciilor lichidene i mai
multe aplicaii n serviciile de urgen utilizeaz aceast proprietate.
Dac nu este goal, vezica este foarte uor de identificat la ecografie,
iar majoritatea ecografelor au capacitatea de a estima volumul
vezicii urinare pe baza unor msurtori uor de efectuat. Procedura
invaziv i dureroas prin care se introduce un cateter n vezic
pentru a determina volumul urinar rezidual post-micional poate fi
nlocuit frecvent de ecografie. n plus, cateterizarea vezical
suprapubin i aspirrile sunt mai uoare i au o ans mai mare de
succes atunci cnd sunt ghidate ecografic. Identificarea abceselor
este un alt domeniu n care ecografia poate fi de ajutor. Prin
utilizarea unor transductori de frecven nalt (7,5 pn la 10 MHz)
se poate determina prezena sau absena unor colecii lichidiene n
masele subcutanate. Dac este prezent un abces, se poate identifica
profunzimea lui i structurile nconjurtoare (de ex. vasele). Lichidul
din abces apare fr ecou sau are un ecou mprtiat n colecia hipo-
ecogen, care reprezint reziduuri necrotice. Aa cum ecografia
poate identifica hemotoraxul, poate identifica i efuziunile pleurale
mici i poate ghida ncercrile de aspirare.
Utilizrile procedurale
Pe lng aspirarea vezicii, care a fost menionat mai sus, exist i
alte aplicaii procedurale ale ecografiei n departamentele de urgen.
Radiografia simpl sau fluoroscopia este foarte precis n identifi-
carea corpilor strini radioopaci, dar alte obiecte, cum ar fi lemnul,
pot fi dificil de identificat ntr-o leziune. Ecografia poate identifica
obiectele de lemn, chiar i pe cele mici de 2,5-1 mm aflate n esutul
moale, dar poate identifica i metalul, sticla i materiile vegetale.14,15
Cnd se utilizeaz sonde cu frecven mare (7,5 pn la 10 MHz),
corpii strini apar ecogeni, adesea cu umbr acustic. n cazul unei
plgi mici care nu se preteaz la explorare, se poate accepta vizuali-
zarea direct de deasupra posibilului loc de intrare, cu un transductor
i cu gel.
Ecografia se poate utiliza i pentru a ajuta la poziionarea percu-
tan a unor catetere venoase centrale.16 Studiile au artat c utilizarea
ecografiei pentru a ghida aceast procedur duce la scderea ratei
eecului i scade incidena general a complicaiilor.17 Aici, o sond
cu frecvena cuprins ntre 7,5 i 10 MHz identific localizarea venei
care urmeaz s fie canulat (de ex. vena jugular intern), iar apoi
se poate efectua puncia percutan, cunoscnd precis localizarea
venei. Se observ c vena se comprim considerabil nainte de
efectuarea punciei.
Apendicita
Evaluarea ecografic a pacienilor suspectai de apendicit acut este
apendice necompresibil, cu diametrul mai mare de 6 mm, s-a dovedit
de ajutor n stabilirea diagnosticului de apendicit, n cadrul clinic
corespunztor.18 Totui, cteva aspecte ale acestei examinri fac s
fie mai degrab nepotrivit pentru efectuarea n departamentul de
urgen. Aceast examinare necesit n general destul de mult timp,
instruire specializat i experien i poate fi dificil din punct de
vedere tehnic. n plus, diagnosticul de apendicit nu depinde de timp
n mod critic, aa cum sunt altele, cum ar fi ruptura AAA sau
hemoperitoneul la un pacient cu traumatism, de aceea n general este
mai bine s fie lsat n seama ecografitilor cu experien n
utilizarea acestei tehnici. Alte utilizri poteniale ale ecografiei
efectuate n departamentul de urgen la patul bolnavului se pot
regsi n textele standard despre ecografia de urgen.19,20

984 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE
BIBLIOGRAFIE
1. Kuhn M, Bonnin RL, Davey MJ, et al: Emergency department
ultrasound scanning for abdominal aortic aneurysm: Accessible,
accurate, and advantageous. Ann Emerg Med 36:219, 2000. [PMID:
10969223]
2. Yilmaz S, Sindel T, Arslan G, et al: Renal colic: Comparison of spiral
CT, US and IVU in the detection of ureteral calculi. Eur Radiol 8:212,
1998. [PMID: 9477267]
3. Henderson SO, Hoffner RJ, Aragona JL, et al: Bedside emergency
department ultrasonography plus radiography of the kidneys, ureters,
and bladder vs intravenous pyelography in the evaluation of
suspected ureteral colic. Acad Emerg Med 5:666, 1998. [PMID:
9678389]
4. Simmons MZ: Pitfalls in ultrasound of the gallbladder and biliary
tract. Ultrasound Q 14:2, 1998.
5. Dolich MO, McKenney MG, Varela JE, et al: 2576 ultrasounds
for blunt abdominal trauma. J Trauma 50:108, 2001. [PMID:
11231679]
6. Thomas B, Falcone RE, Vasquez D, et al: Ultrasound evaluation of
blunt abdominal trauma: Program implementation, initial experience,
and learning curve. J Trauma 42:384, 1997. [PMID: 9095104]
7. Sisley AC, Rozycki GS, Ballard RB, et al: Rapid detection of
traumatic effusion using surgeon-performed ultrasonography. J
Trauma 44:291, 1998. [PMID: 9498500]
8. Ma OJ, Mateer JR: Trauma ultrasound examination versus chest
radiograph in the detection of hemothorax. Ann Emerg Med 29:312,
1997. [PMID: 9055768]
9. Rozycki GS, Feliciano DV, Schmidt JA: The role of surgeon-
performed ultrasound in patients with possible cardiac wounds. Ann
Surg 223:737, 1996. [PMID: 8645047]
10. Stovall TG, Kellerman AL, Ling FW, Buster JE: Emergency
department diagnosis of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 19:1098,
1990. [PMID: 2221515]
11. Mateer JR, Valley VT, Aiman EJ, et al: Outcome analysis of a
protocol including bedside endovaginal sonography in patients at risk
for ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 27:283, 1996. [PMID:
8599484]
12. Shih C: Effect of emergency physician-performed pelvic sonography
on length of stay in the emergency department. Ann Emerg Med
29:348, 1997. [PMID: 9055773]
13. Blaivas M, Lambert MJ, Harwood RA, et al: Lower-extremity
Doppler for deep venous thrombosisCan emergency physicians be
accurate and fast? Acad Emerg Med 7:120, 2000. [PMID: 10691069]
14. Jacobson JA, Powell A, Craig JG, et al: Wooden foreign bodies in
soft tissue: Detection at US. Radiology 206:45, 1998. [PMID:
9423650]
15. Orlinsky M, Knittel P, Feit T, et al: The comparative accuracy of
radiolucent foreign body detection using ultrasonography. Am J Emerg
Med 18:401, 2000. [PMID: 10919527]
16. Keenan SP: Use of ultrasound to place central lines. J Crit Care
17:126, 2002. [PMID: 12096376]
17. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG:
Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: A
meta-analysis of the literature. Crit Care Med 24:2053, 1996. [PMID:
8968276]
18. Zielke A, Hasse C, Sitter H, Rothmund M: Influence of ultrasound
on clinical decision making in acute appendicitis: A prospective study.
Eur J Surg 164:201, 1998. [PMID: 9562281]
19. Heller M, Jehle D: Ultrasound in Emergency Medicine. West Seneca,
NY, Center Page, 2002.
mk
PRINCIPIILE UTILIZRII
304 TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE
N CADRUL DEPARTAMENTELOR
DE URGEN
Stephanie B. Abbuhl
PRINCIPII FIZICE I TERMINOLOGIE
DE BAZ
Tomografia computerizat (TC) este o tehnic ce creeaz imagini n
seciune prin folosirea reconstruciei imaginilor computerizate i a
razelor X. Pacientul trece printr-un cilindru care conine un tub cu
raze X pe o parte i un set de detectoare pe cealalt parte. Tubul se
rotete n jurul pacientului, obinnd informaii de la detectori, care
apoi sunt analizate de computer i afiate sub forma unei imagini.
Informaia sub form de imagine poate fi ulterior manipulat de
computer, astfel nct s afieze un spectru mai mare de densiti,
care pot fi afiate pe un film convenional cu raze X.
Formarea imaginii i numerele TC
Diversele nuane de gri care formeaz o imagine TC sunt deter-
minate de densitatea structurii i de cantitatea de energie a razelor X
care trece prin ea. Acest fenomen este cunoscut sub denumirea de
atenuare a razei X. Gradul de atenuare a razei ntr-o imagine TC este
cuantificat i exprimat n uniti Hounsfield (UH), care sunt
denumite i numere TC. Valorile de atenuare se nscriu ntr-un inter-
val de 4000 de numere TC, de la - 1000 UH n aer la + 3000 UH la
nivelul corticalei osoase, iar apei i este atribuit o densitate de
aproximativ 0 UH.
n TC convenional, fiecare felie de seciune transversal prin
corpul unui pacient are o grosime numit axa z. Informaiile sunt
mprite ulterior n cuburi mici cu volumul egal, denumite voxeli
(elemente de volum). Fiecrui voxel i este desemnat un numr TC
care este determinat prin gradul n care materialul din acel voxel este
absorbit de raza X. Imaginea TC bidimensional este format prin
afiarea feei frontale a fiecrui voxel, denumit pixel (element de
imagine), ntr-o matrice compus. Cea mai frecvent dimensiune
matriceal a scannerelor TC este de 512 rnduri de pixeli pe 512
coloane, sau un total de 262144 pixeli1 (Figura 304-1).
Media volumului
Anumii factori afecteaz acurateea unitilor Hounsfield i a
imaginii. Gradul de atenuare linear i numrul TC care rezult sunt
determinate de densitatea medie a materialului din respectivul voxel.
De aceea, atunci cnd un voxel este plin cu cteva structuri (sau
structura de interes este mai mic dect voxelul), voxelului i este
atribuit un numr TC sau o unitate Hounsfield care este subiectul
unui artefact de medie a volumului. Dac rezoluia unei structuri
foarte mici este important, scderea grosimii scanrii va mbunti
acurateea. Totui, beneficiile seciunilor mai subiri trebuie luate n
considerare, n raport cu riscul creterii dozei de radiaie a pacien-
tului dac se mrete numrul de seciuni. Protocoalele de scanare
sunt create pentru a echilibra rezoluia imaginii la o doz de radiaie
acceptabil.
Zgomotul de fond al imaginii
Dei seciunile mai subiri cresc rezoluia imaginii, unele avantaje se
pierd datorit creterii zgomotului de fond al imaginii, cunoscut de
asemenea drept cuantum pestri. Zgomotul de fond al imaginii se
datoreaz faptului c un numr insuficient de fotoni ai razei x ating

304 PRINCIPIILE UTILIZRII TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE N CADRUL DEPARTAMENTELOR DE URGEN
FIG. 304-1. Discul gri reprezint o felie pe seciune transvers care
corespunde pacientului. Pentru a crea o imagine, informaiile despre
pacient sunt segmentate. Un pixel este un ptrat bidimensional. Un
voxel ncorporeaz grosimea unei felii i este un cub tridimensional.
(Reprodus din Romans: Introduction to Computed Tomography, p. 4,
25, 29. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1995).
detectorii, ducnd la o imagine punctat. Zgomotul de fond al
imaginii poate fi redus prin creterea dozei de radiaie, dar de fapt
cel care determin doza cantitativ a razei x este un compromis ntre
expunerea la radiaie i zgomotul de fond al imaginii.
Fereastra i nivelul
Limea ferestrei i nivelul ferestrei sunt setri ale afiajului care pot
fi manipulate pentru a optimiza aspectul imaginii. Selectarea unei
limi a ferestrei determin intervalul de numere TC care va fi repre-
zentat pe o imagine specific. Computerul repartizeaz diferite
umbre de gri unor numere TC care fac parte din intervalul selectat.
Numerele tomografiei computerizate care sunt deasupra intervalului
ales vor aprea albe i numerele de dedesubtul intervalului ales vor
aprea negre. Prin creterea limii ferestrei, un interval mai mare de
numere TC este repartizat unei nuane de gri. Aceast tehnic este
folosit atunci cnd medicul dorete s vizualizeze mai multe
esuturi care variaz cu mult n densitate (de exemplu plmnul).
Dezavantajul ferestrelor mai largi (400 pn la 2000 UH) este faptul
c diferenele subtile de densitate nu vor fi vizualizate.1
Atunci cnd scopul este vizualizarea unei seciuni anatomice cu
discrepane minore ale densitii tisulare, se alege o lime ngust a
ferestrei (50 pn la 400 UH). Un bun exemplu al folosirii limii
nguste a ferestrei este n creier, unde exist o diferen mic ntre
densitile tisulare; totui, cu ajutorul unui contrast mai mare obinut
prin utilizarea ferestrei nguste, se poate diferenia materia alb de
cea cenuie.
Nivelul ferestrei determin numrul TC care va fi centrul scrii
de gri. Nivelul ferestrei este de obicei setat la aceeai valoare ca i
numrul care reprezint atenuarea medie a esutului de interes.
Imaginea obinut dintr-un singur set de date poate fi afiat la
diferite limi i nivele ale ferestrei, pentru a sublinia diferite esuturi
de interes. De exemplu, n cazul TC toracice, setrile care
mk
985
optimizeaz imaginea structurilor mediastinale ale esutului moale
folosesc o lime moderat a ferestrei (de exemplu 350 UH), centrat
la un nivel situat chiar deasupra apei (de exemplu +30 UH). Totui,
aceast setare nu permite vizualizarea detaliilor plmnilor (Figura
304-2A). Spre deosebire aceasta, setrile pulmonare utilizeaz o
fereastr larg (de exemplu 1400 UH) i un nivel sczut (de exemplu
- 600 UH), pentru a centra scara de gri astfel nct s includ i
densitile aerului (vezi Figura 304-2B). Pentru a optimiza imaginea
unei structuri osoase, s-ar utiliza o fereastr larg (de exemplu 1500
UH) i un nivel mai nalt (de exemplu + 305 UH), pentru a centra
scara de gri spre esuturi cu densiti mai mari (Figura 304-3).
GENERAIA DE TOMOGRAFE
COMPUTERIZATE
Termenii tomografe computerizate de prim generaie pn la tomo-
grafe computerizate de generaia a patra sunt utilizai pentru a
reprezenta dezvoltrile tehnologiei care asociaz configuraia tubului
cu raze x cu detectorii. Tomografele computerizate de prim
generaie, care nu se mai folosesc, treceau fascicul subire de raze x
n mod linear peste pacient, ntr-un arc de cerc de 180 de grade,
urmat de un singur detector aflat pe partea opus.2 Durata scanrii era
foarte mare. Tomografele computerizate de generaia a doua utilizau
mai muli detectori i un fascicul de raze x n form de evantai, care
continua s treac linear de-a curmeziul pacientului, nainte de a se
rota. Duratele scanrii s-au mbuntit, dar erau nc foarte mari.
Tomografele computerizate de generaia a treia au reprezentat un
progres semnificativ al tehnologiei i s-au redus cu mult duratele
scanrii. Acest model ncorporeaz un fascicul n form de evantai i
un ansamblu de detectoare i ambele se mic n cerc n interiorul
cilindrului. Prin folosirea unui detector care se rotete, toate
aspectele care alctuiesc o imagine pot fi nregistrate n acelai timp.1
Tomografele computerizate de generaia a patra au un ansamblu
de detectoare care este fixat i poziionat ntr-un cerc complet n
interiorul cilindrului. Tubul cu raze x produce un fascicul n form
de evantai, care se rotete n jurul pacientului. Duratele scanrii sunt
teoretic mai mici dect ale tomografelor de generaia a treia, dar la
momentul scrierii acestui document, au fost instalate puine tomo-
grafe de generaia a patra.2
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT N SPIRAL
Progresul tehnologic cel mai mare a venit odat cu apariia scanrii
n spiral sau elicoidale. Spre deosebire de scanarea prin metoda
axial tradiional, n care seciunile sunt paralele ntre ele, scanarea
n spiral obine n mod continuu informaii, n mod spiralat. Exist
un cilindru cu raze x, care se rotete n continuu, i o micare con-
tinu a mesei. Aceast micare continu a fost realizat printr-un
progres deosebit al tehnologiei dispozitivului, ce a constat n
introducerea unor interfee cu inel glisant n construcia cilindrului,
care permite rotaia continu a ansamblului surs - detectoare.3 n
cazul TC convenionale, pacientului i se cere s-i in respiraia
pentru fiecare seciune suplimentar. Cnd pacientul respir cu
diferite profunzimi la fiecare seciune, leziunile de 1 cm pot fi ratate,
din cauza nregistrrii greite a seciunii (Figura 304-4). Utiliznd
un tomograf tipic n spiral, pot fi obinute 60 de imagini ntr-un
minut sau mai puin. Pacientul trebuie s-i in respiraia mai puin
(de obicei doar o dat) i astfel scade i probabilitatea de nregistrare
greit a seciunii.
Deoarece scanrile n spiral se obin cu o uoar nclinare,
programele pentru computer trebuie s regleze unghiul, prin calcu-
larea mediei datelor. Aceast metod statistic de procesare a datelor
se numete interpolare (liniar i non-liniar). Evoluia proceselor

986 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE
FIG. 304-2. Ferestrele tomografiei computerizate. A. Fereastra mediastinal. Anatomia mediastinal este bine prezentat; nu se
poate observa niciun detaliu pulmonar. A = aorta; P = artera pulmonar; S = vena cav superioar. B. Fereastra pulmonar.
Anatomia vascular a plmnilor este acum bine vizualizat (Retiprit cu permisiune, din Lisle D: Imaging for Students, p 82.
London, Hodder Arnold, 1997).
matematice utilizate de programele pentru computer, care permit
estimarea datelor care lipsesc n seturi de date elicoidale, a fost de
asemenea esenial pentru progresul i succesul TC n spiral.3 S-a
nregistrat, totui, o mic scdere a rezoluiei, cauzat inevitabil de
interpolare (Figura 304-5).
Termenul de pant se refer la relaia dintre viteza mesei i
grosimea seciunii. Dac panta este setat la 1:1, masa se va mica cu
o vitez care permite rampei rulante s se roteasc o dat pentru
fiecare grosime de seciune aleas. De exemplu, la grosimea
seciunii de 5 mm, masa se mic cu o vitez care permite rampei
rulante s se roteasc o dat la fiecare 5 mm de micare a mesei.
Dac panta este reglat la 2:1 i grosimea seciunii este meninut la
5 mm, tubul se rotete doar o dat pentru fiecare 10 mm de micare a
mesei. Uneori panta este reglat spre 2:1, ceea ce, n esen ntinde
arcul i sunt obinute mai puine date.1 Panta este reglat de obicei
la o valoare apropiat de 1:1, dar poate fi crescut atunci cnd este
important s se acopere o zon anatomic lung ntr-un timp foarte
scurt, aa cum este cazul angiografiei TC.
Scanarea TC n spiral a optimizat administrarea substanelor
intravenoase de contrast. Viteza mare a tehnicii de scanare permite
un control mult mai fin asupra fazei vizualizate de suplimen-
tare/mbogire a contrastului intravenos i ofer posibilitatea
obinerii unor informaii suplimentare prin administrarea unui singur
bolus de substan de contrast. De exemplu, la nivelul abdomenului,
imaginile pot fi obinute n faza arterial hepatic, venoas portal i pentru traumatismul spinal cervical folosesc un tomograf compute-
de echilibru. Imaginile ntrziate sunt de asemenea uor i rapid de
obinut, cnd trebuie vizualizate caracteristicile de intensificare ale
anumitor leziuni sau cnd trebuie obinute imagini n faza urinar
excretoare. Aceast capacitate este folosit pe scar larg n cazul
traumatismelor, cnd rupturile majore de organ i locurile de
sngerare activ sunt cel mai bine vizualizate n timpul fazelor
timpurii de intensificare a contrastului, n timp ce perforaiile de
vezic pot fi mai bine observate pe imaginea de contrast tardiv.
Avantajele majore ale scanrii elicoidale fa de scanarea
convenional sunt:
Obinerea rapid a unor informaii volumetrice.
Este necesar mai puin material de contrast, datorit vitezei crescute
de scanare.
Imaginile pot fi reconstruite retrospectiv la orice interval sau gro-
sime dorit sau pot fi suprapuse fr o nou scanare a pacientului.
mk
Artefactele respiratorii, cardiace i alte artefacte de micare sunt
reduse.
Natura continu a informaiilor permite reconstrucia de nalt
calitate, att tridimensional ct i pe mai multe planuri.
Dei avantajele TC n spiral predomin, exist unele dezavan-
taje:
Dac panta (relaia dintre viteza mesei i grosimea seciunii) este
crescut de la 1:1 spre 2:1, rezoluia imaginii poate fi pierdut.
La scanarea pacienilor foarte mari, zgomotul de fond va crete, dac
nu poate fi meninut reglarea n miliamperi. Tomografele difer
din punct de vedere al limitelor de greutate, dei greutatea maxim
a pacientului este de aproximativ 140 pn la 160 kg (300 pn la
350 lb).
Rezoluia unor imagini poate fi pierdut, din cauza interpolrii
necesare pentru a procesa informaia n spiral.
Injectarea materialului de contrast trebuie cronometrat precis, dei
aceast problem a fost minimizat prin utilizarea protocoalelor de
contrast stabilite i a seringilor pentru injectomate.
Copiii i adulii necooperani necesit sedare i din aceast cauz i o
monitorizare atent.
Aparatele TC n spiral au n continuare capacitatea de a obine
imagini axiale. De exemplu, n unele instituii, protocoalele TC
rizat n spiral pentru a obine imagini axiale, datorit potenialei
mbuntiri a rezoluiei imaginii n aceast zon anatomic.
O problem important pus de apariia TC n spiral este
reprezentat de o arhiv corespunztoare de examinare. n acest
moment, din cauza spaiului enorm necesar pentru a stoca toat
informaia, majoritatea scanerelor TC terg informaia neprelucrat
rapid dup scanare. Astfel, este important s selectai intervalul de
reconstrucie repede i corespunztor, astfel nct s nu pierdei
oportunitatea de cere imagini suplimentare transformate nainte ca
datele neprelucrate s fie terse.
TC n spiral multidetector
n ultimul deceniu, au fost nregistrate progrese majore ale tehno-
logiei TC n spiral, inclusiv ncorporarea ansamblurilor multidetec-
toare pentru a nlocui sistemele de seciune unic. Tomografele

304 PRINCIPIILE UTILIZRII TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE N CADRUL DEPARTAMENTELOR DE URGEN
FIG. 304-3. Tomografie computerizat cu setri de fereastr i nivel
diferite de cele prezentate n Figura 304-2. O fractur a peretelui
posterior al acetabulului stng este prezentat cu setri pentru os (A)
i pentru esutul moale (B). Fereastra mai larg i nivelul mai nalt al
setrilor pentru os permit o vizualizare mai bun a detaliului osos,
dar fac ca toate structurile tisulare s aib aproape aceeai nuan de
gri. Setrile pentru esutul moale permit examinarea pentru
depistarea hemartrozei i a hematomului adiacent al esutului moale.
(Prin bunvoina lui Jeremy J. Hollerman, MD).
FIG. 304-4. nregistrarea greit cauzat de respiraia pacientului. Fiecare seciune consecutiv a fost mai
joas cu 10 mm sau mai mult, dar a doua imagine apare cel mai sus. Leziunile mici, de 1 cm, pot fi ratate din
cauza nregistrrii greite a seciunii. (Reprodus din Romans: Introduction to Computed Tomography, p. 4, 25,
29. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1995).
mk
987
computerizate multidetector (TCMD) asigur 4 pn la 16 canale
simultane de obinere a informaiilor, permind obinerea imaginilor
la distane mari mai rapid dect cu ajutorul TC standard n spiral,
prin utilizarea colimrii subiri. Atunci cnd este combinat cu timpi
de rotaie mai rapizi ai rampei rulante (0,5 secunde pentru o rotaie la
360 de grade), TCMD poate scana un ntreg pelvis sau abdomen,
folosind colimare la 1 mm, n timp ce pacientul i ine respiraia o
singur dat, timp de 30 pn la 35 de secunde.4
Capacitatea TCMD de a obine mai rapid informaiile a fcut
posibil chiar i efectuarea unor examinri mai specializate cu
substan de contrast, inclusiv n faza arterial precoce i tardiv, n
faza parenchimatoas i n faza tardiv, dup administrarea unui
bolus intravenos de substan de contrast. Folosirea TCMD pentru
vizualizarea aortei toracice, de exemplu, va duce de obicei la o
calitate superioar a imaginii, deoarece scanrile sunt de obicei
obinute cu o grosime mai ngust a seciunii i ntr-o perioad mai
scurt de timp. n plus, timpul mai scurt de scanare duce la o redu-
cere substanial a cantitii de substan de contrast necesar.5 De
asemenea, tehnologia TC multidetector i programul sofisticat pentru
calculator destinat vizualizrii i analizrii informaiilor au dus la o
capacitate de reconstrucie multiplan i tridimensional, la redri
ale volumului i suprafeei i redri interne de perspectiv (endo-
scopie virtual).6
Scanrile TC multidetector nu modific fundamental doza de ra-
diaie dac le comparm cu TC n spiral. Totui, cnd sunt obinute
seciuni mai subiri, doza de radiaie trebuie crescut, pentru a
menine o rat favorabil semnal - zgomot de fond.6 Aspectele nega-
tive ale radiaiei trebuie luate ntotdeauna n considerare atunci cnd
se analizeaz riscurile i beneficiile diferitelor modaliti de
imagistic.
Tomografia cu fascicul de electroni
Tomografia cu fascicul de electroni, sau TC ultrarapid, este
disponibil doar n cteva centre din ar i const ntr-un fascicul de
electroni care intete un anod mare staionar, pacientul fiind situat n
centru. Imaginile au rezoluie mare i timpul de obinere a informa-
iilor este extrem de scurt (de exemplu 50 pn la 100 ms).6 TC
ultrarapid a fost folosit de cele mai multe ori pentru aplicaiile
cardiovasculare, inclusiv demonstrarea calcificrii i stenozelor de
arter coronar,7 precum i a problemelor pericardice i a diseciei de
6
aort.
UTILIZRI GENERALE I LIMITE
Pe msur ce tehnologia TC a progresat, rolul TC n cadrul
departamentului de urgen a crescut enorm. n zilele noastre, exist

988 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE
METODE DE DAT
Programul pentru computer
reconstruiete o seciune
care nu este nclinat.
Scanrile sunt de fapt
obinute cu o nclinaie
uoar.
FIG. 304-5. Scanrile n spiral sunt obinute cu o nclinaie uoar, urgen este limitat la administrarea oral i/sau intravenoas.
din cauza micrii continue a tubului cu raze x i a mesei. Prin
interpolarea informaiilor, computerul creeaz o imagine care nu este
nclinat. Acest proces crete grosimea efectiv a seciunii i
cauzeaz o oarecare scdere a rezoluiei imaginii. Cu ct este mai
pronunat nclinarea, cu att mai mare este interpolarea necesar.
nclinaia este afectat de grosimea seciunii selectate i de pant.
(Reprodus din Romans: Introduction to Computed Tomography, p. 4,
25, 29. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1995).
un tomograf computerizat n multe departamente de urgen, sau n
apropierea lor, ca recunoatere a utilitii sale fundamentale i pentru
a reduce la minim transportarea pacientului. Singurele dezavantaje
reale ale TC sunt costul su relativ mare i utilizarea radiaiei
ionizante. Totui, n unele situaii, doza de radiaie primit este mai
mic dect cea a radiografiilor simple, aa cum poate fi cazul radio-
grafiei spinale lombare simple sau a celei sacrale, n comparaie cu
TC. Sarcinile standard pentru TC convenional sau spiral sunt
aceleai. TC cranian continu s fie studiul imagistic principal
pentru examenul acut de screening al pacienilor din departamentul
de urgen, n special pentru detectarea hemoragiei acute, a
traumatismului i a accidentului cerebrovascular. Totui, imagistica
prin rezonan magnetic poate juca un rol atunci cnd se suspec-
teaz patologia fosei posterioare sau anomaliile parenchimatoase
subtile. n general, TC este studiul imagistic preferat pentru exami-
narea retroperitoneului i pentru multe patologii ale abdomenului i
pelvisului. n multe instituii, TC n spiral a devenit modalitatea
imagistic principal de detectare a apendicitei acute8 i a calculilor
uretrali. De asemenea, este modalitatea preferat pentru multe
tulburri ale mediastinului i plmnilor. Fracturile i alte patologii
osoase sunt deseori cel mai bine vizualizate prin TC. Aceasta este
excelent i pentru detectarea fracturilor spinale cervicale, pelviene
i osoase faciale.
Doar cteva zone ale corpului sunt prost vizualizate la TC. Fosa
pituitar i fosa intracranian posterioar pot fi dificil de vizualizat,
deoarece structurile osoase adiacente cauzeaz artefacte semnifica-
tive, n special atunci cnd se utilizeaz tomografe vechi. Imagistica
prin rezonan magnetic este studiul preferat pentru aceste zone
mk
anatomice. Tomografia computerizat nu este sensibil n diferen-
ierea mduvei spinrii sau a rdcinilor nervilor de lichidul cefalo-
rahidian, cu excepia cazului n care s-a injectat substan de contrast
n spaiul lichidului cefalorahidian (mielogram TC). Imagistica prin
rezonan magnetic este studiul imagistic preferat pentru a evalua
mduva spinrii.
Dei informaiile provenite din scanarea n spiral pot fi
rearanjate n imagini sagitale i coronale plane de calitate nalt, TC
convenional este limitat de obicei la planul axial (transvers).
Exist zone anatomice (cum ar fi capul i gleznele) care pot fi pozi-
ionate n cilindrul tomografelor computerizate convenionale, pentru
a obine imagini coronale directe.
Rolul TC n evaluarea tuturor prezentrilor poteniale la departa-
mentul de urgen depete scopul acestui capitol. Cititorul este
trimis la capitolele specifice despre principalele acuze sau diagnos-
tice pentru o discuie despre poteniala valoare a TC pentru fiecare
subiect n parte.
UTILIZAREA SUBSTANELOR DE CONTRAST
Substanele de contrast pentru examinrile TC pot fi administrate pe
cale oral, rectal, intravenoas, intraarterial, intraarticular sau
intratraheal iar utilizarea se schimb conform examinrii dorite. De
obicei, folosirea substanei de contrast n cadrul departamentului de
Substanele de contrast administrate pe cale oral
Agenii de contrast orali sunt folosii pentru cele mai multe exa-
minri TC ale abdomenului i pelvisului, pentru a asigura opacifierea
adecvat cu substan de contrast i distensia intestinului, care sunt
necesare pentru a mbogi aspectul peretelui intestinal, n vederea
detectrii hematomului, edemului, a maselor sau a laceraiilor.
mbogirea este de obicei obinut utiliznd ageni de contrast
pozitivi, cum ar fi agenii pe baz de iod sau bariu. Totui, uneori,
contrastul negativ este optim pentru tractul gastrointestinal superior
i este obinut prin folosirea preparatelor orale pe baz de ap. Apa
este util, de exemplu, atunci cnd indicaia pentru TC abdominal
este de a evalua pancreasul la un pacient cu icter. Ocazional,
distensia tractului gastrointestinal superior poate fi obinut i prin
administrarea suplimentar de granule efervescente, care cauzeaz
formarea de gaz n lumenul intestinal. Este important ca radiologul
i/sau tehnicianul s cunoasc scopul studiului, astfel nct s fie
recomandat preparatul oral corect. Se administreaz mult mai
frecvent ageni iodai hidrosolubili n cadrul departamentului de
urgen i la pacienii traumatizai, pentru a evita complicaiile
aprute din cauza extravazrii agenilor baritai.
Substana de contrast oral pe baz de iod care se utilizeaz
pentru TC este foarte diluat n comparaie cu substana de contrast
pe baz de iod foarte concentrat, folosit pentru radiografia
convenional (seriile gastrointestinal superioar i clism baritat).
Soluiile foarte concentrate pot cauza artefacte la TC, din cauza
densitii lor mari. n timp ce aspiraia cu substan de contrast foarte
concentrat pe baz de iod poate cauza pneumonii amenintoare de
via, substana de contrast diluat care este utilizat pentru TC
presupune riscuri mult mai mici. Totui, folosirea acestui agent
trebuie evitat sau el trebuie folosit cu precauie la pacienii cu risc
de aspiraie. Dac este necesar substana de contrast la un pacient
cu alergie cunoscut la iod i o tulburare cunoscut de tract
gastrointestinal, trebuie administrat o suspensie diluat de sulfat de
bariu n locul celei menionate mai sus.
Administrarea de substan de contrast oral dureaz aproxi-
mativ 2 ore la un pacient cu timp de tranzit normal, dac trebuie
opacifiat ntreg intestinul. De exemplu, substana de contrast
 mk
304 PRINCIPIILE UTILIZRII TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE N CADRUL DEPARTAMENTELOR DE URGEN 989

intraluminal trebuie s fie prezent n colonul drept pentru a evalua
adecvat pacientul pentru depistarea unei posibile apendicite. Pentru
evaluarea anumitor probleme legate de abdomenul superior, trebuie
administrat o cantitate suplimentar de 200 ml de substan de
contrast oral chiar nainte de scanare, pentru a opacifia stomacul i
intestinul subire proximal. Nu rareori, un pacient care se prezint la
departamentul de urgen are grea i vrsturi i pentru a facilita
administrarea substanei de contrast sunt necesare o sond nazogas-
tric i antiemetice. Unele protocoale de administrare a substanei de
contrast folosesc calea rectal. Termenii de contrast dublu i contrast
triplu se refer de obicei la cile combinate posibile (oral, rectal
sau vascular), dar n unele situaii, pot face referire la concentraie.
Substanele de contrast intravenoase
Substanele de contrast intravenoase sunt frecvent utilizate pentru
studiile TC de urgen, deoarece creeaz o imagine mai detaliat a
multor structuri, printre care se numr n special organele abdo-
minale, pelviene i retroperitoneale. Materialul de contrast cauzeaz
atenuarea razei, care este direct legat de concentraia de iod obinut
prin aportul vascular ctre esut. esutul anormal, indiferent de
etiologia malign, inflamatorie sau infecioas, are tipare de
intensificare a contrastului diferite de cele ale esutului normal i poate
prea avascular, hipovascular, izodens sau hipervascular. Imaginile pot
fi obinute n diferite faze, dup administrarea substanei de contrast.
n funcie de diagnosticul n discuie, testul trebuie adaptat pentru a
obine informaii n momentul corespunztor (Figura 304-6).
n anumite circumstane, poate fi necesar efectuarea scanrilor
TC cu contrast i fr contrast. Scanrile de evaluare a pacienilor cu
poteniali calculi urinari trebuie efectuate iniial fr substan
intravenoas de contrast, deoarece prezena substanei de contrast
poate masca uor orice piatr renal existent. n plus, un calcul
ureteral obstruant este detectat de obicei printr-o analiz TC fr
mbogire. Totui, substana de contrast intravenoas poate fi util
pentru a determina nivelul exact al obstruciei ureterale sau dac
exist o calcificare pelvic la nivelul ureterului. Ea poate de ase-
menea s furnizeze informaii despre funcia renal i alte diagnos-
tice poteniale. n general, cea mai bun cale de a optimiza orice
studiu este printr-o discuie adecvat cu radiologul i/sau cu tehni-
cianul care efectueaz studiul.
BIBLIOGRAFIE
1. Romans LE: Introduction to Computed Tomography. Media, PA,
Williams & Wilkins, 1995.
2. Napel SA: Basic principles of spiral CT, in Fishman EK, Jeffrey RB Jr

FIG. 304-6. Scanri ale unui biat de 16 ani dup un accident

de schi. A. Scanarea naintea suplimentrii bolusului cu sub-
stan de contrast este afiat la setare standard pentru esutul
moale abdominal; cheagul i laceraia intrahepatic sunt dificil
de vizualizat. B. Dup administrarea substanei de contrast
intravenoase n timpul scanrii dinamice, o imagine la acelai
nivel cu cel din A prezint bine laceraia hepatic. Laceraia se
extinde imediat posterior dar aparent nu implic vena hepatic
dreapt. Cheagul apare hiperdens fa de ficat nainte de
administrarea substanei intravenoase de contrast i hipodens
fa de ficatul mbogit, dup bolusul cu substan de
contrast. Cheagul nu i-a modificat densitatea. Ficatul a
crescut n densitate, datorit substanei intravenoase de con-
trast circulante. C. Componenta abdominal superioar a
hemoperitoneului relativ mic al acestui pacient este observat
ca fiind sngele din sacul Morison (spaiul subhepatic pos-
terior drept dintre ficat i rinichi). (Prin bunvoina lui Jeremy
J. Hollerman, MD).

990 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE
(eds): Spiral CT: Principles, Techniques and Clinical Applications.
New York, Raven, 1995, p. 1.
3. Brink JA: Technical aspects of helical (spiral) CT. Radiol Clin North
Am 33:825, 1995. [PMID: 7676010]
4. Mortele KJ, McTavish J, Ros PR: Current techniques of computed
tomography: Helical CT, multidetector CT, and 3D reconstruction.
Clin Liver Dis 6:29, 2002. [PMID: 11933594]
5. Rubin GD, Shiau MC, Leung AN, et al: Aorta and iliac arteries: Single
versus multidetector-row helical CT angiography. Radiology 215:670,
2000. [PMID: 10831682]
6. Grainger RG, Allison D, Adam A, Dixon A (eds): Grainger and
Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging, 4th
ed. London, Churchill Livingstone, 2001.
7. Achenbach S, Moshage W, Ropers D, et al: Value of electron-beam
computed tomography for the noninvasive detection of high-grade
coronary-artery stenoses and occlusions. New Engl J Med 339:1964,
1998. [PMID: 9869667]
8. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al: Effect of computed
tomography of the appendix on treatment of patients and the use of
hospital resources. New Engl J Med 338:141, 1998. [PMID: 9428814]
IMAGISTICA PRIN REZONAN
305 MAGNETIC: PRINCIPII I
CTEVA APLICRI
Irwin D. Weisman
Progresele seminficative n tehnologia imagisticii din ultimii ani au
accelerat dramatic procesul diagnosticrii i au ameliorat rezultatele
pacienilor n departamentul de urgen, iar imagistica prin rezonan
magnetic (RMN) a fost vrful de lance al acestor progrese. n timp
scurt a devenit un auxiliar major pentru evaluarea neurologic i
musculoscheletal.
Imagistica prin rezonan magnetic are urmtoarele avantaje
majore:
1. Ca i ecografia, nu utilizeaz radiaia ionizant i nu au fost de-
monstrate efecte adverse pe termen scurt sau lung. Aceasta este n
contrast cu radiaia ionizant cu energie mare din cazul tomogra-
fiei computerizate (TC) i altor metode de imagistic prin raze X,
care produce leziuni biologice mici dar definite care pot avea
implicaii carcinogenice pe termen lung. Datorit acestei consi-
deraii, acolo unde este aplicabil, RMN-ul este de preferat TC-ului
i tomografiei n cazuri pediatrice i n cazul femeilor gravide.
2. Produce seciuni bidimensionale, variabile ca grosime, cu orice
orientare prin segmentul corporal de interes, optimiznd astfel
vizualizarea esuturilor i interfeelor dintre ele. Cu cteva
excepii, TC-ul este restricionat la scanarea unui plan care este
perpendicular pe axul lung al corpului.
3. Datorit principilor fizice diferite pe care se bazeaz rezonana
magnetic (n contrast cu imagistica ce utilizeaz raze X), aceasta
furnizeaz o mai bun rezoluie de contrast i discriminare ntre
esuturi n multe zone n comparaie cu imagistica prin raze X sau
cu ecografia. De exemplu, mduva spinrii, mduva osoas,
muchii i tendoanele se vizualizeaz mai bine cu ajutorul RMN-
ului dect cu TC. Drept rezultat, RMN-ul nlocuiete metodele
invazive de diagnostic precum mielografia, artrografia i, tot mai
mult, angiografia prin cateterism.
RMN-ul este o aplicaie specific n domeniul imagisticii medi-
cale a rezonanei magnetice nucleare. 1,2 Rezonana magnetic
mk
nuclear a fost descoperit simultan n 1946 de Bloch i colab. la
Universitatea Stanford 3 i de Purcell i colab. la Universitatea
Harvard.4 Bloch i Purcell au primit mpreun Premiul Nobel n 1952
pentru contribuia lor remarcabil n cadrul tiinelor fizice.
BAZA FIZIC
Nucleii de hidrogen din moleculele de ap i lipide se comport ca
mici magnei liniari ce se rotesc. Cnd sunt plasai ntr-un cmp
magnetic uniform puternic (mai mare de 0,01 tesla sau 100 gauss), ei
execut o micare circular, sau precesie, aliniindu-se prin legturi
slabe pentru a forma o reea de polarizare nuclear aproape paralel
cu cmpul magnetic exterior. Dac este aplicat un puls scurt de
energie (und radio) de radio-frecven (rf) care este n concordan
exact cu frecvena precesiei efectuat de magneii protonici nucleari
din ap i lipide, nucleii absorb o mic cantitate de energie, i
modific aliniamentul, iar apoi revin gradat la poziiile anterioare de
echilibru. Ca rspuns la unda radio, reeaua de magnetizare nuclear
genereaz un mic voltaj: semnalul rezonanei magnetice nucleare.
Acesta poate fi detectat i nregistrat electronic.
Doi parametrii, T1 i T2, cunoscui i ca timpii de relaxare
longitudinal i respectiv transversal, guverneaz comportamentul
semnalului electronic detectat. Timpii de relaxare sunt o funcie a
mediului imediat al protonilor rezonani i sunt diferii n esuturi
biologice diferite. De exemplu, apa liber are valori mari ale T1 i
T2 i esutul adipos are valori scurte T1 i relativ scurte T2. Gene-
rarea de imagini necesit un numr mare de repetiii a secvenei ce
produce semnalul de rezonan magnetic. Perioada de timp dintre
repetri este numit TR. Din motive tehnice este utilizat o secven
cu dou pulsuri pentru a genera un tip particular de semnal numit
spin echo. Intervalul dintre pulsuri este numit TE/2, iar un ecou
apare la timpul TE. Exist legturi importante ntre intensitatea
ecoului rezonanei magnetice nucleare i TR, T1, TE i T2. Pe baza
timpilor de relaxare (T1 i T2) diferii se efectueaz dou tipuri de
imagistic.. Timpii de repetare (TR) scuri ntre cicluri succesive de
excitaie cu pulsuri de rf i timpii de ecou (TE) scuri produc
semnale mai puternice din partea esuturilor cu timpi T1 relativi
scuri, precum esutul adipos, mai ales mduva osoas. Astfel,
ponderarea n favoarea T1 scurt provine din secvene de pulsuri ce
utilizeaz TR scurt i TE scurt. Pe de alt parte, TR mai lungi
elimin mare parte din diferena dintre grsime i ap n cazul
semnalului T1, aadar manipularea suplimentar a intervalelor dintre
pulsurile de rf (TE mai lung) va intensifica semnalele de la esuturi
cu timpi T2 mai lungi, precum lichidul din edem. Secvenele de
pulsuri cu TR, TE lungi pondereaz preferenial esuturile cu T2
lung. Astfel, cele dou metode de baz ale scanrii RMN sunt numite
secvene ponderate T1 i ponderate T2.
Pentru a construi o imagine a unui obiect (de exemplu, un
pacient) din semnalele specifice esutului, este necesar aplicarea de
cmpuri magnetice mici, tridimensionale, neomogene spaial numite
gradiente. Ele modific stingerea semnalului magnetizrii nucleare i
marcheaz n spaiu magneii nucleari de hidrogen din obiect pentru
cartografierea imaginii. Reconstrucia efectiv a unei imagini este
complex, ca i la scanarea TC, i necesit un computer relativ rapid
cu o memorie mare. Rezultatul final este o imagine n seciune a
corpului, bidimensional, pentru diagnostic medical, care este afiat
pe un monitor i nregistrat pe film sau stocat digital pe un hard
disk sau pe band magnetic pentru nregistrare permanent. n cazul
majoritii imaginilor alb-negru, cel mai puternic semnal corespunde
cu maximum de intensitate a luminii pe monitorul alb-negru. Aadar,
n secvenele ponderate T2 puternic, apa apare luminoas, pe cnd
grsimea apare de culoare intermediar cenuie. Pe de alt parte, n
secvenele ponderate T1, grsimea apare luminoas i apa apare
 mk
305 IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC: PRINCIPII I CTEVA APLICRI 991

ntunecat (Figura 305-1). Un alt mod de imagistic utilizat frecvent
este ponderarea prin densitate protonic, descris grosier ca un
echilibru ntre ponderarea T1 i T2. n Tabelul 305-1 sunt trecute
intensitile ateptate ale semnalului pentru mai multe esuturi
biologice n aceste trei cazuri. Au fost dezvoltate din acest schelet de
imagistic secvene pulsate pentru imagistic mai noi i mai
sofisticate, precum supresia chimic a grsimii, inversion recovery,
inversion recovery T1 scurt (STIR), inversion recovery cu atenuarea
lichid (FLAIR), redarea ecoului gradient, transferul de magnetizare,
achiziia rapid cu intensificarea relaxrii (RARE), echo planar, i
gradient de difuziune. Cititorii pot consulta texte mai specializate
pentru o discuie mai ampl asupra aspectelor tehnice i aplicaiile
clinice ale RMN-ului.5,6
Baza fizic a formrii imaginii utiliznd RMN este foarte diferit
de cea din TC, care este bazat pe diferena coeficientelor de
absorbie a razelor X. Dei ambele sunt tehnici imagistice tomo-
grafice, semnificaia semnalelor luminoase i ntunecate n RMN
este n funcie de secvena de puls ce le provoac i este foarte puin
asemntoare cu contrastul din TC.
Nucleul unui sistem RMN const din magnetul mare care este
necesar pentru a genera cmpul magnetic uniform, puternic i
constant, ca i din gradienii magnetici. Magnetul este compus din
bobine fcute dintr-un superconductor special care pierde orice
rezisten electric atunci cnd este imersat n heliu lichid. La
aceast temperatur, -269C (-450F), bobinele pot suporta
intensitatea relativ mare a curentului necesar pentru a produce
cmpul magnetic. Un recipient izolat termic, proiectat special
conine bobinele magnetice i heliul lichid. Lichidul se evapor ncet
i trebuie nlocuit la intervale regulate. Magnetul este plasat ntr-o
ncpere special ce conine plci de oel i ecran de cupru, care
protejeaz sistemul de interferene din partea metalelor sau a undelor
radio din afar i viceversa. Celelalte componente ale sistemului,
constnd dintr-un transmitor radio, un receptor de rf sofisticat i un
computer cu vitez i memorie mare, se afl lng consola opera-
torului imediat n afara camerei.
SIGURANA
Singurul pericol asociat cu tehnicile diagnostice bazate pe raze X
este efectul radiaiei ionizante asupra esutului biologic, dar acest
lucru este bine cunoscut i documentat. Dei nu au fost atribuite
efecte duntoare pe termen lung RMN-ului, exist probleme
poteniale cunoscute de siguran care necesit rezolvare (Tabelul
305-2). n cteva cazuri, cmpul magnetic puternic static poate fi un
pericol din punctul de vedere al sntii pacientului,7-9 fiind necesare
metode de diagnostic alternative precum ecografia sau TC.
Pacemaker-ele cardiace interne pot fi resetate pe mod nesincronizat
anormal de ctre cmpul magnetic. Anumite tipuri de clame de oel
pentru anevrismul cerebral (feromagnetice n contrast cu oelul

FIG. 305-1. Exemple de imagini de rezonan magnetic - secvene ponderate T1 i T2. A. Imagine axial ponderat T1: se observ c
lichidul cefalorahidian din ventriculii laterali (sgeile albe), care este n esen ap cu T1 lung, apare ntunecat, pe cnd grsimea
subcutanat cu T1 scurt apare luminoas (vrf de sgeat alb). B. Imagine axial ponderat T2 a aceluiai creier din imaginea A. Se observ
c LCR, care are un T2 lung, acum apare luminos, pe cnd tesutul adipos subcutanat nconjurtor cu T2 mai scurt are o luminozitate
intermediar.
 mk
992 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

TABELUL 305-1. Imaginea esuturilor n imagistica prin rezonan magnetic

Secven TR (ms) TE (ms) Grsime Ap Muchi Ligament Os compact
T1 300-600 20-30 Luminos ntunecat Intermediar ntunecat ntunecat
Densitate de protoni 2000-6000 10-40 Intermediar Intermediar Intermediar ntunecat ntunecat
T2 2000-6000 60-120 Intermediar Luminos Intermediar ntunecat ntunecat

Not: Valorile de mai sus ale TR i TE sunt relative i nu absolute.

inoxidabil nonmagnetic) pot fi supuse unor fore puternice, cu
potenial de lezare a creierului. Bucile mici de metal fixate n ochi
(ntlnite ocazional la muncitori asimptomatici din industria
metalului i la sudori) pot leza retina i pot provoca cecitate. Dispo-
zitivele de susinere a vieii ce conin oel magnetic vor fi puternic
atrase n cmpul magnetic, ameninnd pacientul i sistemul. Se tie
c au existat cazuri de vtmri date de aparatura nefixat.
Implanturile cohleare pot fi deteriorate sau pot provoca leziuni
inacceptabile din cauza efectelor de nclzire prin curentul indus.
Pacienii care se ncadreaz n una din categoriile mai sus menionate
nu pot fi scanai prin RMN. Exist alte dispozitive, precum
defibrilatoarele cardiace implantabile, neurostimulatoarele i stimu-
latoarele creterii osoase care se pot strica n prezena cmpurilor
magnetice puternice. Anumite valve cardiace protetice conin
componente din oel inoxidabil slab magnetic care sunt supuse unor
fore puternice atunci cnd sunt plasate n cmpuri magnetice
puternice. Totui, a fost subliniat faptul c fora ce se aplic asupra
valvei de ctre cord nsui o depete pe cea generat de cmpuri
magnetice chiar i puternice, i astfel aceasta este doar o contrain-
dicaie relativ pentru efectuarea unei scanri RMN.
Undele radio pulsate i gradienii cmpurilor magnetice care
variaz n timp induc cureni electrici, care sunt o surs de energie
sub form de cldur care se acumuleaz n corp. Programele
software ncorporate n computere limiteaz frecvena pulsurilor
astfel nct nu este depit niciodat maximul permis de energie
TABELUL 305-2. Pacieni din departamentul de urgen n
mediul de rezonan magnetic
Dispozitiv/ Aciune/
Echipament Substitut
Monitorizarea pulsului Monitor de puls compatibil MR*
Saturaia sangvin n Monitor al saturaiei n oxigen compatibil MR*
oxigen
Tensiunea arterial Tensiometru compatibil MR*
Oxigenoterapie Conduct de O2 n perete n camera de MR sau
clindrii cu oxigen din aluminiu
Pompe de perfuzie Extensia prin tuburi multiple, pentru a plasa
medicamentoas pompa de perfuzie n afara cmpului
magnetic puternic
Pomp de anestezie Pomp de anestezie compatibil MR*
Catetere Swan-Ganz Incompatibile MR
Dispozitive pentru fixare Unele sunt compatibile; se consult personalul
extern, orteze din MR i se furnizeaz tipul/fabricantul
cervicale
Monitorizarea Nu sunt disponibile n mediul de MR; sunt
electrocardiografic disponibile capaciti slabe de a identifica
aritmii evidente
acumulat n medie n tot corpul pacientului. Ocazional, au fost
raportate arsuri superficiale atunci cnd tegumentul pacientului a fost
n contact direct cu firele de conductor neizolate de lng bobinele
transmitoare, dar precauiile adecvate previn acest lucru.
Examinarea complet dureaz ntre 30 i 60 de minute, este
nedureroas i este bine tolerat de majoritatea pacienilor. Necesit
suprimarea oricror micri (cu excepia celor de respiraie) pe
perioade de timp ce merg de la cteva secunde la 15 minute odat, n
funcie de secvena de puls. Unii pacieni sunt claustrofobi i au
dificulti n cazul acestei examinri. Majoritatea problemelor de
acest fel sunt tratate satisfctor prin administrarea oral de
tranchilizante minore. Unii dintre aceti pacieni pot necesita
trimiterea pentru efectuarea acestei examinri ntr-o clinic unde
aparatul are deschidere mai mare, cu aparate de RMN mai puin
nchise ce genereaz cmpuri magnetice de intensitate mai mic
unde sensibilitatea diagnostic este posibil s fie mai redus.
Pacienii cu greutate mai mare de 140 kg (300 lb) se pot afla peste
limita de greutate pentru majoritatea scanerelor cu cmp de
intensitate mare (>0,5 T). Totui, ei pot fi de obicei scanai n
aparatele cu cmpuri magnetice de intensitate sczut datorit
conformaiei lor mai puin restrictive. Sugarii, pacienii pediatrici
mici i adulii agitai trebuie s fie sedai ca i n cazul TC, deoarece
orice micare afecteaz scanarea RMN. Dezvoltarea pulsoximetrelor
compatibile cu MR a fcut ca sedarea s devin mai uzual.
Este necesar luarea unor precauii minore. Cardurile codate
magnetic de plastic, precum cardurile de credit sau de parcare, pot fi
deteriorate atunci cnd se afl la o anumit distan de cmpul
magnetic. Unele ceasuri cu componente din oel i protezele auditive
(i bateriile lor) sunt vulnerabile. Orice obiecte din oel feromagnetic
sunt poteniale proiectile letale dac sunt aduse n camera cu cmp
magnetic. Pacienii trebuie s lase aceste obiecte n afara camerei de
scanare. Au fost raportate decese i cel puin un caz de cecitate
legate de pericolele mai sus menionate.7 Alt pericol potenial minor
este zgomotul puternic produs de bobinele de gradiente, care are
potenial pe termen lung de a produce hipoacuzie. Acest pericol
potenial poate fi rezolvat prin oferirea dopurilor auriculare pentru
pacieni sau alte dispozitive de atenuare a zgomotului.
n concluzie, pacienii cu stimulatoare cardiace, defibrilatoare
implantate, clipuri feromagnetice de anevrism cerebral sau
dispozitive cohleare electronice nu trebuie s efectueze examinri
RMN. Este dificil de ntocmit o list complet de situaii care
contraindic examinarea prin RMN dat fiind c domeniul siguranei
rezonanei magnetice continu s se extind i s devin mai
complex prin proliferarea dispozitivelor de implant i monitorizare
mai sofisticate. Aceste probleme au fost abordate recent prin actua-
lizri suplimentare. 7,9 Lista este mereu modificat (extins sau
restrns) pe msur ce tehnologia se schimb i pe msur ce
clinicienii acumuleaz mai mult experien cu privire la sistemele
implantabile.7-9

*Disponibile de la personalul din departamentul de MR. APLICAII

Abreviere: MR = rezonan magnetic. RMN a fost larg aplicat pentru creier i mduva spinrii, 10 unde
Sursa: Prin bunvoina D. Bluemke.
furnizeaz imagini care sunt superioare ca i calitate pentru
 mk
305 IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC: PRINCIPII I CTEVA APLICRI 993

diagnostic fa de cele obinute prin TC. Mai mult, aceast infor-
maie poate fi obinut cu mai puin risc pentru pacieni deoarece
mielografia TC necesit introducerea de agent de contrast intratecal
pentru diagnosticarea specific. Dei sunt frecvent necesari ageni de
contrast speciali cu administrare intravenoas pentru a mbunti
sensibilitatea RMN-ului, acetia au fost asociai cu o mult mai mic
toxicitate (inclusiv scderea incidenei insuficienei renale) i
reactivitate n comparaie cu agenii de contrast cu administrare
intravenoas din TC. Cu toate acestea sunt recomandate unele
msuri de precauie, n special n cazurile confirmate de astm i
sarcin la vrste gestaionare mici.7,9 Progresele recente n domeniul
imagisticii eco-planare face posibil diagnosticarea edemului
cerebral citotoxic aproape imediat dup un eveniement ischemic,
chiar mai devreme dect cu ajutorul TC sau RMN convenional.
Aceasta are implicaii evidente n apariia terapiei fibrinolitice mai
agresive ndreptat spre salvarea precoce de esut cerebral dup
AVC. Figura 305-2 demonstreaz un infarct pontin acut prezentat
prin RMN, beneficiind de avantajele imagisticii prin difuzie. Este
notorie lipsa de sensibilitate a TC-ului n aceast zon a creierului.
RMN-ul poate nlocui complet TC-ul cerebral cu excepia
cazurilor de hemoragie intracerebral acut, fractur cranian i
unele leziuni cerebrale calcificate. nc evolueaz rolul exact al
RMN-ului versus TC n traumatisme i boli degenerative ale m-
duvei spinale.
TC-ul vizualizeaz mai bine rapoartele fragmentelor de fractur
i detaliile osoase, dar RMN-ul vizualizeaz esuturile moi cu o rezo-
luie mai bun. RMN-ul detecteaz cu acuratee mai mare fracturile
acute datorit sensibilitii sale pentru modificrile mduvei osoase
i osului trabecular, mai ales n genunchi i olduri unde rezultatele
TC-ul i a radiografiilor simple pot uneori s fie echivoce.
RMN-ul s-a dovedit util n examinarea toracelui i abdomenului
(mai ales peretele toracic, mediastinul, ficatul, splina, suprarenalele,
arterele pulmonare i aorta), dar a jucat un rol mai mic n comparaie
cu TC-ul din cauza artefactelor date de micrile respiratorii i
pulsaiile cardiace care deterioreaz delimitarea anatomic a structu-
rilor importante. Acestea pot fi compensate ntr-o anumit msur
prin sincronizarea electrocardiografic i respiratorie i prin
manipularea electronic asociat, dar metodele sunt greoaie i dificil
de implementat n cazul unui pacient cu o afeciune acut. O inovaie
recent este introducerea colangiografiei prin rezonan magnetic n
apnee pentru evaluarea neinvaziv a ductelor biliare i panceratice.11
A avut o aplicaie limitat pentru pacienii cu afeciune biliar sau
pancreatic care colaboreaz i care nu se preteaz la ecografie, TC
sau alte metode convenionale. S-a fcut un progres i n RMN-ul
cardiac,5,12 dar introducerea acestor metode n practica de urgen
este actualmente limitat din cauza costului, disponibilitii i
reproductibilitii.
RMN-ul are un rol major n alte zone ale sistemului musculo-
scheletal,6 mai ales n cazul articulaiilor genunchiului, umrului,
oldului i temporomandibular. Dei RMN-ul nu este indicat pentru
fracturile n faza cea mai acut, poate fi preferat pentru diagnosticul
rupturilor centurii musculotendinoase a umrului, leziunilor interne
ale articulaiei genunchiului (rupturile meniscului, tendoanelor i
ligamentelor), leziunilor tendinoase sau de esuturi moi ale oricrei
articulaii mici, leziunilor esuturilor moi ale coloanei vertebrale i
necrozei avasculare posttraumatice a oricrui os. n plus, a fost
evaluat sindromul de tunel carpian cu ajutorul RMN-ului. Figura
305-3 arat o ruptur de menisc al genunchiului. nainte de RMN a
fost folosit artrografia, care implic injectarea de agent de contrast
n articulaie, pentru a decela leziunile cartilaginoase. Acest tip de
examinare nu este numai dureros dar are i un risc mic dar msurabil
de infecie i reacie la agentul de contrast. RMN-ul efectuat pentru

A B
FIG. 305-2. Infarct pontin acut. A. Imagine axial FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) a trunchiului crerebral deceleaz o zon
suspect cu intensificarea semnalului n partea sng a punii (vrf de sgeat alb). B. O imagine axial cu difuzie prin aceeai regiune ca i
cea din imaginea A deceleaz un semnal hiperintens (vrf de sgeat alb) ce indic un focar de difuzie restricionat ce corespunde cel mai
bine cu un infarct pontin acut.
 mk
994 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE

FIG. 305-3. Ruptur de menisc n "toart de gleat". A. Meniscuri medial i lateral normale i B. ligament ncruciat posterior normal n
fosa intercondilar dup cum se poate vedea pe imaginile de rezonan magnetic secven densitate de protoni (ponderare T2 parial)
seciuni coronale i sagitale. Meniscurile sunt structuri ntunecate triunghiulare n A indicate cu vrfuri de sgei. Ligamentul ncruciat
posterior este indicat cu o sgeat neagr mic n A i B. C. Scanarea prin densitate de protoni coronal ce deceleaz o ruptur complex
mare ce intereseaz cornul posterior al meniscului medial (vrf de sgeat negru) cu majoritatea fragmentului deplasat n fosa
intercondilar ("toarta de gleat", sgeata neagr lung) inferior fa de ligamentul ncruciat posterior normal. D. Imagine de densitate de
protoni seciune sagital ce arat fragmentul de menisc (sgeata mare neagr) deplasat sub ligamentul ncruciat posterior (sgeata scurt
neagr) i care are aspect similar ("semnul ligamentului ncruciat posterior dublu"). Ce nu se vede este partea de "gleat" a meniscului,
care st ataat de partea medial a tibiei.

aceste articulaii este nedureros i necesit doar ca pacientul s fie metod pentru decelarea necrozei avasculare.
capabil s nu se mite pentru o perioad de timp moderat. Infor- n cazurile problematice, RMN-ul a decelat fracturi de stres i
maia obinut prin RMN n cazul articulaiilor genunchiului i fracturi oculte n oasele mici ale minii. Dei nu se vizualizeaz
oldului o depete pe cea obinut prin utilizarea altor metode. n cortexul, poate fi detectat uor orice ruptur n mduva osului
cazul articulaiei oldului, RMN-ul s-a dovedit a fi cea mai sigur spongios.

305 IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC: PRINCIPII I CTEVA APLICRI
FIG. 305-5. Comprimarea mduvei spinale toracice secundar
osteomielitei/discitei i abcesului epidural. Imaginea n seciune
sagital secven T1 ponderat cu supresia grsimii i cu contrast
potenat cu gadolinium intravenos a mduvei spinrii toracice
deceleaz un semnal anormal n corpurile vertebrale T10 i T11
asociat cu distrugerea spaiului discal i a platoului vertebral (sgei
albe) compatibil cu discit i osteomielit. Exist un abces epidural
cu o intensificare a imaginii capsulei (vrf de sgeat alb) posterior
fa de corpurile vertebrale T6-T9, care comprim mduva spinrii
toracic anterioar fa de abces.
mk
995
FIG. 305-4. Comprimarea mduvei spinale
cervicale. Imagistica prin rezonan magnetic
seciune sagital secven T1 ponderat demon-
streaz comprimarea moderat a mduvei spi-
nrii de ctre hernierea discal acut traumatic la
nivelul C2-3 (sgeat). Pacientul a suferit un
accident de circulaie i a avut asociate i fracturi
de pediculi vertebrali C2.
Sechelele traumatismelor esuturilor moi musculoscheletale,
precum rupturi complete musculare sau rupturi tendinoase, hemo-
ragie, edem sunt foarte uor de diagnosticat cu ajutorul RMN-ului.
Poate fi decelat i leziunea nervilor de mrime medie i a plexului
brahial.13,14
RMN-ul a fost folosit i pentru a evalua infecia din oase i
esuturi moi, unde n multe cazuri s-a dovedit a fi superioar altor
modaliti precum medicina nuclear i TC.15,16 Totui, dac pacientul
are o protez metalic n zona afeciunii, curenii de rf sau inomo-
genitatea cmpului magnetic dat de artefacte induse de prezena
metalului poate reduce sensibilitatea. Aceasta este o problem i mai
mare n cazul TC-ului, unde mprtierea razelor X din cauza
protezei poate oblitera complet scanarea. n asemenea cazuri numai
testele de medicin nuclear pot fi de ajutor, n special indiu 111 ca
trasor pentru leucocite.
RMN-ul este exterm de sensibil i specific n detectarea bolii
metastatice osoase atunci cnd apar suspiciuni dup o scintigrafie
osoas pozitiv. RMN-ul nu este nici practic nici eficient din punct
de vedere al costurilor n cazul folosirii pentru examinarea ntregului
corp, dar atunci cnd este aplicat pentru leziuni specifice informaia
anatomic grbete diagnosticarea.
TC-ul continu s fie testul de elecie n cazul suspiciunii de
leziuni craniene, spinale i abdominale, deoarece este rapid, cu
disponibilitate mai mare i mai compatibil cu echipamentul de
susinere a funciilor vitale. Dei acum sunt disponibile aparate de
ventilaie artificial i pulsoximetre compatibile RMN, majoritatea
echipamentelor de susinere a funciilor vitale conin componente din
oel magnetic sau componente electronice sensibile care nu funcio-
neaz corect n prezena rf sau a cmpurilor magnetice puternice sau
dinamice. RMN-ul este utilizat ntr-un mediu electiv dup ce un
pacient a fost stabilizat i este timp s se cerceteze i trateze
problemele mai puin acute.
RMN N DEPARTAMENTUL DE URGEN
n prezent sunt dou arii n care RMN-ul este procedura de elecie n
context acut: (1) evaluarea suspiciunii de compresie de mduv
spinal de orice cauz, i (2) fracturi intertrohanteriene i de col
femural oculte din punct de vedere radiografic. n ambele cazuri,

996 SECIUNEA 27 PRINCIPIILE STUDIILOR IMAGISTICE
capacitatea unic de a forma imagini n planurile axial, coronal sau
sagital d RMN-ului un avantaj clar. Un alt factor major este exce-
lenta rezoluie de contrast a RMN-ului care faciliteaz detecia
leziunilor de mduv a spinrii sau fractura spongioasei osului coxal.
n figura 305-4 este un exemplu de comprimare a mduvei cervicale
secundar unei hernieri discale posttraumatice. Comprimarea
mduvei spinale toracice secundar infeciei este expus n figura
305-5. Figura 305-6 este un exemplu de fractur intertrohanterian
femural ocult cel mai bine vizualizat pe RMN. Studii mici17,18 au
confirmat sensibilitatea i specificitatea mai mare a RMN-ului n
comparaie cu scintigrafia osoas cu radionuclizi, tomografia i TC-
ul n detecia fracturilor oculte, mai ales ale capului i colului
femural.
Un alt potenial domeniu pentru evaluarea prin RMN n context
acut este disecia de aort. RMN-ul este superior TC-ului cu
substan de contrast i posibil ecografiei transesofagiene n
descrierea lamboului intimal aortic. Din pcate, muli dintre aceti
pacieni sun instabili din punct de vedere hemodinamic i sunt
agitai, necesitnd susinerea funciilor vitale i sedare. Astfel, puini,
dac e vreunul, sunt candidai buni pentru RMN. Aceast situaie se
va schimba pe msur ce va deveni disponibil mai mult echipament
de susinere a funciilor vitale i de monitorizare compatibil RMN.
n final, o a doua potenial aplicaie este n fracturile pediatrice19
unde pot exista leziuni semnificative ale cartilajului neosificat din
jurul plcii de cretere nenchise. Fracturile cu traiectul prin cartilaj
nu sunt observate pe filmele simple dar sunt uor de identificat pe
RMN.
O inovaie, dezvoltarea sistemelor imagistice cu cmp magnetic
mk
FIG. 305-6. Fractura de old ocult. A. Radiografie anterioposte-
rioar a unui pacient de 55 de ani care ia tratament steroidian i care
a avut durere n oldul drept dup o precipitare. Nu se observ
fractur. B. Imagine de rezonan magnetic T1 ponderat, seciune
coronal a aceluiai old demonstreaz clar existena unui traiect de
fractur fr deplasare intertrohanterian femural (sgei).
slab i foarte slab, poate avea oarecare impact asupra serviciilor de
urgen. Majoritatea pericolelor poteniale limitau nainte aplicaiile
sistemelor cu cmpuri magnetice puternice. n cazul sistemelor cu
cmpuri magnetice de intensitate mic, n care densitatea fluxului
magnetic are o magnitudine mai mic i extinderea spaial este mai
mic, este mai uoar adaptarea echipamentului de susinere a
funciilor vitale. Aceste uniti au fost concepute astfel nct s
permit un acces mai larg al pacientului i s reduc ansele de
interferen cu funcionarea corect a aparatelor electronice de
susinere a funciilor vitale. Astfel, instalarea unui aparat de RMN cu
cmp magnetic slab n departamentul de urgen devine mai fezabil.
Totui, din cauza aspectelor teoretice, n cmpurile magnetice de
intensitate mic raportul semnal/zgomot este mult mai mic (adic
mai puin semnal). Aadar, poate scdea calitatea diagnostic a
scanrilor. Poate fi recuperat o cantitate mic de semnal prin
proiectare optim de software i hardware, dar acesta rmne un
domeniu controversat. Poate exista un loc pentru RMN-ul cu cmp
magnetic slab n contextul urgenelor n evaluarea hemoragiei
intracerebrale i edemului cerebral subacute.
Angiografia RM, care este neinvaziv (cu excepia introducerii
substanei de contrast), a evoluat ncet i s-a mbuntit constant.5
Poate ca n final s devin metoda de elecie n evaluarea de urgen
a suspiciunii hemoragiei subarahnoidiene sau a anevrismelor aortice
rupte. n figura 305-7 este un exemplu de angiogram RM cu
substan de contrast intravenoas care descrie un sindrom de "furt"
subclavicular.
RMN-ul continu s evolueze spre lrgirea aplicaiilor poteniale
n medicina de urgen n plus fa de rolul su n diagnosticul

305 IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC: PRINCIPII I CTEVA APLICRI
FIG. 305-7. Angiogram prin rezonan magnetic cu substan de
contrast intravenoas a aortei i vaselor mari deceleaz o leziune
major de sindrom de "furt" sublavicular. Imaginea arcului aortic i a
vaselor mari reconstruit prin date ale proieciilor de intensitate
maxim generate de computer dup o achiziie tridimensional
secundar injectrii unui bolus de chelator gadolinium. O ocluzie
lung segmental subtotal a subclaviei stngi proximale (vrf de
sgeat alb) predispune pacientul la o situaie de furt sublavicular. n
acest caz, sngele necesar pentru funcionarea braului stng este
"furat" de la creier prin flux invers n artera vertebral stng
(sgeat alb scurt). Exist o leziune secundar major, o stenoz
semnificativ a arterei carotide interne drepte (sgeat mare alb).
comprimrii mduvei spinrii, fracturilor oculte radiografic i
diseciei acute de aorta. Domeniile noi sunt imagistica prin difuzie
(pentru detectarea precoce a AVC-urilor), angiografia RM
neinvaziv cerebral i a restului corpului i n viitor angiografia RM
cardiac i pulmonar. Profitnd de compatibilitatea cu echipamentul
de susinere a funciilor vitale, dezvoltarea pe viitor a sistemelor cu
cmpuri magnetice de intensitate mic cu mbuntirea raportului
semnal/zgomot poate accelera introducerea aplicaiilor menionate
anterior n practica medicinii de urgen.
mk
997
BIBLIOGRAFIE
1. Lauterbur PC: Image formation by induced local interactions:
Example employing nuclear magnetic resonance. Nature 242:190,
1973.
2. Kumar A, Welti D, Ernst RR: NMR Fourier zeugmatography. J Magn
Reson 18:69, 1975.
3. Bloch F, Hansen WW, Packard M: Nuclear induction. Phys Rev
69:127, 1946.
4. Purcell EM, Torrey HC, Pound RV: Resonance absorption by nuclear
magnetic moments in a solid. Phys Rev 69:37, 1946.
5. Stark DD, Bradley WG Jr (eds): Magnetic Resonance Imaging, 3d ed.
St. Louis, Mosby, 1999.
6. Stoller DW (ed): Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and
Sports Medicine. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997.
7. Kanal E (ed): Practical MR Safety Considerations for Physicians,
Physicists, and Technologists. Oak Brook, IL, Radiological Society of
North America, 2001.
8. Shellock FG. Pocket Guide to MR Procedures and Metallic Objects:
Update 1999. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
9. Kanal E, Borgstede JP, Barkovich AJ, et al: American College of
Radiology White Paper on MR Safety. AJR 178:1335, 2002. [PMID:
12034593]
10. Atlas SW (ed): Magnetic Resonance of the Brain and Spine, 3d ed.
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
11. Fulcher AS, Turner MA, Capps GW, et al: Half-Fourier RARE MR
cholangiopancreatography: Experience in 300 subjects. Radiology
207:21, 1998. [PMID: 9530295]
12. Manning WJ, Pennell DJ (eds): Cardiovascular Magnetic
Resonance. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2002.
13. Wittenberg KH, Adkins MC: MR imaging of nontraumatic brachial
plexopathies: Frequency and spectrum of findings. Radiographics
20:1023, 2000. [PMID: 10903692]
14. Kneeland JB, Kellman GM, Middleton WD, et al: Diagnosis of
diseases of the supraclavicular region by use of MR imaging. AJR
148:1149, 1987. [PMID: 3495139]
15. Erdman WA, Tamburro F, Jayson HT, et al: Osteomyelitis:
Characteristics and pitfalls of diagnosis with MR imaging. Radiology
180:533, 1991. [PMID: 2068324]
16. Ledermann HP, Morrison WB, Schweitzer ME: MR image analysis
of pedal osteomyelitis: Distribution, patterns of spread, and frequency
of associated ulceration and septic arthritis. Radiology 223:747, 2002.
[PMID: 12034944]
17. Deutsch AL, Mink JH, Waxman AD: Occult fractures of the proximal
femur: MR imaging. Radiology 170:113, 1989. [PMID: 2909083]
18. Quinn SF, McCarthy JL: Prospective evaluation of patients with
suspected hip fracture and indeterminate radiographs: Use of T1-
weighted MR images. Radiology 187:469, 1993. [PMID: 8475292]
19. Jaramillo D, Shapiro F: Musculoskeletal trauma in children. MRI
Clin North Am 6:521, 1998. [PMID: 9654583]