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PHARMACIE
Pharmacie vignettes blanches 35 % BR - -
Pharmacie vignettes bleues 65 % BR - -
Pharmacie vignettes oranges 85 % BR - -
Patch anti-tabac (par an et par bnficiaire) (3) - 2 % PMSS/an/bnficiaire 2 % PMSS/an/bnficiaire
Vaccins non rembourss par la Scurit sociale 1,5 % PMSS/an/bnficiaire - -
OPTIQUE UN SEUL FORFAIT PAR AN
Verres unifocaux, Monture, Lentilles rembourses ou non par la Scurit sociale -
11 % PMSS -
(y compris jetables) par an et par bnficiaire
Verres progressifs, Monture, Lentilles rembourses ou non par la Scurit sociale
19 % PMSS - -
(y compris jetables) par an et par bnficiaire
Chirurgie rfractive (laser) - 11 % du PMSS par oeil 22 % du PMSS par oeil
DENTAIRE
Soins dentaires 30 % BR - -
DOC0555Z1-03APRIONISPREV/MALAKOFF06-12
Prothses dentaires rembourses par la Scurit sociale 300 % BR par dent 100 % BR 150 % BR
Prothses dentaires non rembourses par la Scurit sociale 12 % PMSS par dent - -
Parodontologie - 4 % PMSS/an/bnficiaire 6 % PMSS/an/bnficiaire
Implantologie dentaire 12 % PMSS/an/bnficiaire 8 % PMSS/an/bnficiaire 18 % PMSS/an/bnficiaire
Orthodontie rembourse ou non par la Scurit sociale (enfants -16 ans) 150 % BR - -
ACTES DE PREVENTION (CONFORMEMENT AUX OBLIGATIONS DE PRISES EN CHARGE DU CONTRAT RESPONSABLE)
Un dtartrage annuel complet sus et sous-gingival effectu en 2 sances
TMC - -
maximum (sc12)
Vaccins DT Polio, tous ges TMC - -
Bilan du langage oral et/ou bilan daptitude lacquisition du langage crit
(AMO24), condition quil sagisse dun premier bilan ralis chez un enfant de TMC - -
moins de 14 ans
1. Sous dduction du remboursement de la Scurit sociale - 2. La participation de lInstitution sera attribue sur prsentation de loriginal de la facture acquitte et uniquement si les
actes dostopathie, dacupuncture, de microkinsie, dtiopathie ont t effectus par des praticiens habilits, diplms dtat, inscrits au registre prfectoral et exerant en France.
- 3. En complment du forfait de 50 vers par la Scurit sociale au titre du sevrage tabagique - BR = Base de Remboursement de la Scurit sociale. - TM/TMC= Ticket Modrateur
Conventionnel : diffrence entre la base de remboursement de la Scurit sociale (BR ou TC) et le montant rembours par la Scurit sociale. A lexclusion des pnalits financires, de
la contribution forfaitaire et des franchises mdicales. PMSS = Plafond Mensuel de la Scurit sociale : 3 031 au 1er janvier 2012 PASS = Plafond Annuel de la Scurit sociale : 36
372 au 1er janvier 2012
* prestations effectues dans le parcours de soins. Une ventuelle diminution de lindemnisation de la Scurit sociale ne sera pas compense.