Patologa Benigna de Vescula y Vas Biliares.

Juan Francisco Aguirre Somerville

Conceptos anatmicos y fisiolgicos.

Vescula Biliar.-

Es un receptculo msculo-membranoso en forma de pera, que mide aproximadamente de 8 a 10

cm de longitud, por 3,5 a 4 cm de dimetro. sta se aloja en la fosilla cstica, ubicada en la cara
inferior del hgado por fuera del lbulo cuadrado y en contacto con la pared abdominal a nivel del
dcimo cartlago costal derecho. La vescula por lo general almacena de 30-60 cc de bilis pudiendo
llegar a almacenar entre 200 y 250cc.

Anatmicamente se divide en 3 porciones:

a)Fondo: que es redondeado y romo. Esta parte flota libremente por encima de la masa intestinal y
est recubierto totalmente por peritoneo. Hace contacto con la pared abdominal a nivel 10
cartlago costal derecho y es lo que se puede al examen fsico.

b)Cuerpo: el cual posee dos caras, una superior en contacto con la fosilla cstica a la cual se halla
unido por tejido conectivo y vasos. La cara inferior es libre y convexa, recubierta por peritoneo.

c)Cuello: tiene una apariencia tortuosa e irregular y se contina inmediatamente con el cstico.
Externamente se observa una dilatacin a la derecha de ste llamada pouch de Hartmann.El cuello
es libre no se adhiere al hgado, pero est suspendido por un meso peritoneal que contiene a la
arteria cstica, la vena, los linfticos y los nervios de la vescula.

Irrigacin: la arteria cstica, rama de la arteria heptica derecha es la encargada de irrigar la

vescula, sta se divide en una rama superficial que recorre la cara peritoneal de la vescula y otra
rama profunda que se encuentra entre la vescula y la cara inferior del hgado. Es muy importante
recordar que es una arteria terminal, por lo tanto, cualquier proceso inflamatorio que interrumpa
el flujo heptico puede producir isquemia y necrosis de la vescula. Las venas tanto superficiales
como profundas drenan hacia la vena porta, mientras que los linfticos desembocan en el ganglio
cstico y en los ganglios del surco transverso.

Inervacin: La inervacin esta dada por el simptico y por los nervios vagos, lo cual es muy
importante en trminos clnocos, debido a que estos darn parte de la sintomatologa.

Vas Biliares.-

Se dividen en:

a) Intrahepticas: Se inician en los canales de Hering, que son conductillos o canalculos limitados
por la membrana de los hepatocitos; estos canalculos confluyen progresivamente hasta
 conformarlos conductos hepticos izquierdo y derecho. El conducto derecho es el resultado de la
confluencia de los segmentos V, VI, VII, VIII, mientras que en el izquierdo confluyen los segmentos
II, III, IV. Estas vas poseen un epitelio cilndrico que permiten la secrecin y absorcin de agua y
electrolitos modificando de esta manera la composicin de la bilis.

b) Extraheptica: est conformada por la unin de los conductos hepticos derechoe izquierdo, a
nivel de la base del lbulo derecho, denominndoseconducto heptico comn. Su longitud vara
entre 1cm y 2,5 cm con un dimetro de 4mm a 5mm.

El conducto heptico se contina luego con el coldoco que adquiere este nombre al unirse al
conducto cstico, dependiendo del nivel de esta unin vara la longitud del coldoco que
aproximadamente es de 5,5 cm y tiene 7,5 mm de dimetro. Este se dirige hacia abajo y adentro,
para terminar en la pared posterior de la segunda porcin del duodeno, unindose previamente
con el conducto pancretico o de Wirsung antes de terminar a nivel de la ampolla de Vater.

La irrigacin del conducto heptico comn y el coldoco est dada por arterias que provienen de la
arteria heptica. Las venas drenan a la porta y los linfticos a los ganglios del hilio heptico. La
inervacin est dada por el vago y nervios simpticos.

El conducto cstico tiene entre 0,5 cm y 4 cm de largo y se inicia en el cuello de la vescula. Este
describe un trayecto hacia abajo, atrs, desembocando luego en el conducto heptico comn. En
su interior encontramos mltiples pliegues que dificultan su exploracin quirrgica. La irrigacin
est dada por ramas de la arteria cstica su drenaje venoso lo hace hacia la porta y el linftico
hacia el hilio. Se encuentra inervado por ramilletes del plexo posterior del plexo solar.

Importante recordar:

El fondo de la vescula es palpable a nivel del 10 cartlago costal

El cuello de la vescula es muy tortuoso lo que permitira la impactacin de clculos en esta
zona
Los dimetros de los conductos
o Heptico comn: 4-5 mm
o Coldoco: 7,5 mm
o Cstico: 0,5-4 mm
La inervacin tanto de la vescula como del heptico comn y el coldoco que dar la clnica
clsica de nausea, vmitos y dolor en cuadrante superior derecho
Fisiologa.-
La bilis es secretada por el hgado en cantidades de 600 y 1200 ml/dl; la misma que cumple las
siguientes funciones:

a) Permitir la digestin y absorcin de las grasas, puesto que los cidos biliares las que emulsionan
y convierten en partculas pequeas que pueden ser degradadas por la lipasa, y ayudan al
transporte y absorcin de los productos finales de la digestin.

b) Eliminar productos de desecho como la bilirrubina o el exceso de colesterol.

La bilis es secretada en dos fases hepticas:

1) La secretada por los hepatocitos que es rica en cidos biliares y colesterol.

2) Una secrecin adicional de bilis de las clulas epiteliales que recubren los conductillos y
conductos hepticos, constituida por una solucin acuosa de iones de sodio y bicarbonato.

La secrecin heptica de bilis es estimulada principalmente por la secretina por estmulo de las
clulas epiteliales de los conductos biliares lo que aumenta su secrecin de agua y bicarbonato.
Otro estmulo importante para la liberacin de secretina son los cidos biliares sanguneos.

Luego, la bilis es conducida hacia el duodeno o almacenada en la vescula, donde se concentra

entre 5 y 20 veces, debido a la absorcin de agua, sodio y cloro incrementado las concentraciones
de colesterol, fosfolpidos, cidos biliares y bilirrubina.

Composicin de la Bilis.-

Lo importante de ste cuadro es reconocer

que la bilis est compuesta casi en su
totalidad de agua y que los electrolitos de
sta estn en equivalencia con los del plasma,
por lo que es de suma importancia que sta
se secrete y almacene de forma adecuada ya
que una aumento en su secrecin podra
afectar gravemente el balance
hidroelectroltico del paciente.
La contraccin de la vescula se realiza bajo 2 tipos de control colinrgico y hormonal y necesita de
la contraccin de la vescula y relajacin del esfnter de Oddi.

Lo que estimula principalmente el vaciamiento de la vescula es la llegada de alimentos y

grasa al duodeno, que genera contracciones vesiculares rtmicas debido a la liberacin
decolecistoquinina y acetilcolina.
Y para que la bilis pueda pasar la luz intestinal es necesaria la relajacin simultnea del
esfinter de Oddi, el cual tambin es estimulado por la colecistoquinina, las contracciones
vesiculares y por sobre todo las ondas peristlticas del duodeno.Otras hormonas
importantes son la motilina (estimulante) y la somatostatina (inhibidora).
*Se ha demostrado, adems, que las fibras musculares expuestas a la bilis con
exceso de colesterol, disminuyen su respuesta contrctil a la colecistoquinina.

Litiasis Biliar.-

Epidemiologa.

La litiasis biliar es una condicin muy frecuente en Chile y en todos los pases andinos as como
tambin en los nativos americanos y la poblacin escandinava. En nuestro pas genera un gran
problema de salud pblica debido a 2 hechos:
El primero es que el riesgo de la poblacin chilena portadora de clculos de desarrollar
cncer de vescula es muy alto.
Y segundo porque al no tratar estos casos de manera electiva, se presentan en los servicios
de urgencias aumentando la morbi-mortalidad y por consecuencia los costos.

En el mundo se diagnostican unos 800.000 casos al ao. En Chile aproximadamente el 30% de la

poblacin es portadora y que un tercio de las cirugas son de tipo biliar.

En un estudio de poblacin estadounidense se estim que un total de 6.3 millones de hombres y

14.2 millones de mujeres entre 20-74 aos de edad sufran colelitiasis. Y otro estudio de la
poblacin nativa especficamente arroj que el 64.1% de las mujeres y un 29.5% de los hombres
eran o haban sido portadores (colecistectomizados) de clculos biliares.

Es mucho ms prevalente en el sexo femenino; en las mujeres chilenas mayores de cuarenta aos
existe un 80% de prevalencia.
Factores de Riesgo

Edad: es mucho ms comn en poblacin mayor de 40 aos y es muy rara encontrarla en nios a
menos que estos poseen alguna patologa hemoltica.

Sexo: es mucho ms predominante en mujeres y esta diferencia es an ms marcada en individuos

menores de 40 aos. Esta mayor incidencia se ha visto que tiene relacin en parte con la paridad y
la presencia de hormonas femeninas.

Embarazo: predispone al desarrollo de clculos de colesterol, esto se demostr en un estudio al

comparar las incidencias entre las nulparas de un 1.3% y multparas de hasta un 12.2%. Esto se
debe a los cambios en la fisiologa del sistema biliar que finalmente causa que la bilis se
sobresature de colesterol. Los cambios producidos son los siguientes:

a) La sobresaturacin se produce debido a que el estrgeno aumenta la secrecin de

colesterol y la progesterona disminuye la secrecin de cidos biliares.
b) El embarazo produce un cambio cualitativo en la sntesis de cidos biliares caracterizado
por la sobreproduccin relativa de cenodeoxycolato, el cual es una cido hidrofbico,
generando de esta manera una disminucin de la solubilidad del colesterol.
c) La progesterona enlentece el vaciamiento de la vescula y por lo tanto promueve la
formacin de clculos por la estasis biliar.

Los anteriores cambios se regularizan a los 2 meses del posparto y aproximadamente el 30% de los
clculos menores a 10mm desaparecen por la desaturacin de la bilis.

Terapia de reemplazo hormonal y anticonceptivos orales: en diferentes estudios se ha visto que

hay un mayor riesgo de sufrir colelitiasis, colecisitis y ser colecistectomizadas. Este riesgo es mayor
en mujeres en terapia de reemplazo hormonal (TRH) de estrgeno ms progesterona, que la TRH
solo con estrgeno. Tambin esto est apoyado en el hecho que hombres que estaban en
tratamiento con estrgenos aumentaron en 2 veces el riesgo de colelitiasis. En mujeres con
anticonceptivos orales (ACO) se ha visto que aumentan de manera leve y transitoria el riesgo de
litiasis, a menos que se trate de preparados con cantidades superiores a 50mcg de estrgenos, en
donde el riesgo es ostensiblemente mayor.

Historia familiar y gentica: se ha visto en estudios de familiares de primer grado de pacientes que
sufren de litiasis biliar, que la probabilidad de encontrar clculos en stos es de 2-5 veces mayor, y
sta es aun mayor en mujeres. Esto se podra deber adems de la gentica a los hbitos y la
alimentacin.

Obesidad: aumenta el riesgo de desarrollar clculos de colesterol presumiblemente por un

aumento en la sntesis y secrecin de colesterol, y es an mayor en mujeres. Adems se debe tener
en cuenta que en muchos casos de obesos mrbidos puede no diagnosticarse la enfermedad a la
ultrasonografa.

Relationship between the incidence of

symptomatic gallstones (defined as
cholecystectomy or newly diagnosed
symptomatic unremoved gallstones) and
BMI in the Nurse's Health Study.
Reproduced with permission from: the
American Gastroenterological Association.
Klein, S, Wadden, T, Sugerman, HJ. AGA
technical review on
obesity.Gastroenterology 2002; 123:882.

Rpida prdida de Peso: se ha visto que hay un aumento en el desarrollo de clculos en dietas de
muy bajas caloras, como es el caso de pacientes que se han sometido a cirugas de tipo baritricas.
El mecanismo an no est del todo claro, pero se presume que la vescula en peridos de baja de
peso aumenta su contenido de mucina 18 veces y aumenta tambin sus concentraciones de calcio
40 veces, lo que puede promover la nucleacin del colesterol y la posterior formacin de clculos.
Y a diferencia de la mayora de la poblacin en que los clculos son asintomticos, este tipo de
pacientes desarrolla clicos biliares con mayor frecuencia. Un estudio mostr que en los primeros
tres meses despus de un bypass el 28% de estos pacientes requirieron una colecistectoma de
urgencia. Por lo anterior se realizaron estudios viendo la utilidad de la profilaxis de estos pacientes
con cido ursodeoxicolico (AUDC), los cuales mostraron resultados favorables, en un caso con el
desarrollo de clculos para los controles fue de 28% mientras que solo un 2% desarroll clculos al
estar en tratamiento con AUDC 1200mg/da.

Diabetes mellitus(DM): estudios de casos y controles muestran que hay un riesgo mayor de
desarrollar colelitiasis y clculos en pacientes con DM. La causa de esto no est clara, pero podra
deberse entre otras:
 Aumento de resistencia a la insulina heptica.
Hipertrigliceridemia.
Neurapata autonmica que lleva a las estasis biliar debido a la hipomotilidad vesicular.

Lpidos sricos: no se sabe con claridad cual es el rol de los lpidos en la formacin de clculos,
pero se ha visto una asociacin positiva entre generacin de clculos y la apolipoproteina E4
sumada a hipertrigliceridemia. Y se ha visto una asociacin negativa entre clculos y lipoprotenas
de alta densidad.

Cirrosis: hay una gran asociacin entre la cirrosis y desarrollo de clculos, aumenta el riesgo en
aproximadamente 10 veces de lo que sera esperable para la poblacin general. Esto se ve an ms
aumentado en pacientes con un Child B Y C sin importar la causa y con un IMC aumentado. El
aumento de clculos se puede deber a:

Reduccin de la sntesis y transporte de sales biliares y bilirrubina no conjugada

Altos niveles de estrgeno
Imposibilidad de la contraccin de la vescula en relacin a las comidas

Estasis Biliar: sta al no ser estimulada para contraerse puede concentrar demasiado el colesterol
promoviendo as el desarrollo de clculos. Se puede deber a causas como:

Lesiones medulares
Ayunos prolongados
Nutricin parenteral total por perodos prolongados
Somatostatinoma o pacientes que reciban octreotide para le tratamiento de la acromegalia

Medicamentos: adems de los ya mencionados, tambin promueven la formacin de clculos el

clofibrato (en desuso) y la Ceftriaxona debido a que la excrecin de sta es en un 40% biliar y se
concentra 200 veces ms que en el plasma, y cuando esta bilis sobre concentrada interacciona con
calcio, precipita. Lo anterior est an ms potenciado en pacientes crticos con nutricin parenteral
total.

Falta de actividad fsica: en diversos estudios se ha demostrado que aumentara el riesgo relativo
de desarrollar clculos aunque no de gran manera.

Factores protectores.-

Estatinas: se ha visto en estudios de casos y controles sus beneficios de su consumo a la rgo plazo
(1-1,5 aos) en la prevencin de la enfermedad litisica

Caf: se vi en un estudio de 46.000 hombres, profesionales de la salud que los que tomaban
entre 2-3 tazas de caf no descafeinado al da tenan un 40% menos de probabilidad de desarrollar
clicos biliares y este beneficio aumentaba aun ms en hombres que tomaban ms de 4 tazas al
da.

El consumo de protenas de origen vegetal en mujeres y el grasas poli y monoinsaturadas en

hombres tambin disminuyen el riesgo.

Clasificacin de los Clculos.

Los clculos de la va biliar se dividen segn su localizacin, en dos tipos: primarios y secundarios.
Los primarios son los que permanecen en el sitio en que se forman y, los secundarios, cuando se
forman en la vescula biliar y migran a la va biliar. Los primarios se pueden dividir as mismo en
intrahepticos y extrahepticos, y el lmite es la unin de los conductos hepticos derecho e
izquierdo.

Adems, se clasifican segn su apariencia morfolgica y sus componentes, en dos grupos

principales:

Colesterol: que pueden ser puros o mixtos.

Pigmentarios: que se subdividen en negros (gluconatoclcico y se relacionan ms con
estados hemolticos) y marrn (bilirrubinato de calcio, casi nicamente de las vas biliares y
se relacionan con infecciones entricas las cuales desconjugan las sales hacindolas menos
solubles).

Es importante no solo conocer el color si no la forma y la apariencia del corte, ya que un clculo
dependiendo de la concentracin de sus componentes pueden variar de color.
Formacin de Clculos.

Colesterol.-

El colesterol es insoluble en agua y para poder solubilizarlo en la

bilis es necesaria la accin de las sales biliares y la lecitina que
funcionan como un detergente, el cual permite ordenar a este
colesterol en micelas o vesculas las cuales quedan con su porcin
hidrofbica hacia adentro y la hidroflica hacia afuera y de esta
manera el colesterol queda soluble y no precipita.

Para que se puedan formar los clculos de colesterol es necesaria la siguiente trada:

Bilis litognica: este tipo de bilis se caracteriza por la poseer una sobresaturacin de colesterol y
prdida de cidos biliares y lecitinas, esto genera micelas multilaminares las cuales son inestables y
precipitan. El origen de esta bilis litognica an no se tiene claro , pero se presume que habra
tanto un componente gentico como ambiental. Se ha visto que en este tipo de pacientes posee
mayor cantidad de hidroximetilglutaril-coenzima-A (que es la
encargada de la sntesis de colesterol heptico) y menores
concentraciones de 7-alfa-hidroxilasa (la cual convierte el colesterol
heptico en cidos biliares). Este mismo exceso de colesterol podra
daar las paredes vesiculares facilitando la produccin de clculos.

Factores de nucleacin: la sola presencia de bilis litognica no basta

para la formacin de clculos debido a que muchos individuos poseen
este tipo de bilis y no desarrollan clculos. Por los que se necesitan
factores de nucleacin, es decir que facilitan la cristalizacin para la formacin del clculo. Entre
esos factores se encuentra la mucina producida por las glndulas de la vescula que en unin al
colesterol formaran lo que se llama barro biliar. Tambin existen factores antinucleadores los que
evitaran stas cristalizaciones, entre ellos se ha visto la cafena, las apolipoprotenas A1 y A2 y en
cierta medida el cido ursodexociclico, que al disminuir la concentracin de colesterol prolonga el
tiempo de nucleacin.

Estasis biliar: esta da el tiempo necesario para que los 2 factores anteriores interacten, y as los
clculos puedan crecer en tamao. Factores como la inanicin prolongada ya sea por ayuno o
NTPP, los perfiles progestgenos y pacientes que estn en tratamiento con opiodes por largo plazo.

Clnica de la colelitiasis.

En la mayora de los casos la presencia de clculos en la vescula cursa de forma asintomtica

(cerca de un 50%) y el problema de esto es que no se sabe quien est en riesgo de desarrollar un
cuadro agudo o un cncer.
Si presenta sintomatologa esta se caracteriza por el clico biliar, el cual se produce tras una ingesta
por lo general, la cual aumenta la motilidad vesicular y si sta posee clculos, estos pueden
impactar el cuello llevando a un aumento de la presin intra-vesicular y por consiguiente al dolor.

Este dolor se relaciona con las siguientes caractersticas:

Dolor en cuadrante superior derecho (tambin se puede presentar como dolor

epigstrico o dolor torcico), insidioso, que al cabo de una hora llega a su punto
mximo que puede ser desde moderado a severo y por lo general permanece as
por muchas horas, para luego resolver de manera paulatina. A pesar que su
nombre diga clico, este es un dolor ms bien persistente, de tipo opresivo que se
irradia a dorso y hombro izquierdo (debido a la inervacin de las estructuras
afectadas). No se exacerba con el esfuerzo fsico y cede rpidamente con la
analgesia y antiespasmdicos. Se asocia con diaforesis, nauseas y vmitos.
Este dolor se relaciona clsicamente con la ingestin de abundantes grasas, pero
no cualquier tipo, hay grasas especficas que se relacionan ms con los cuadros
biliares, tal es el caso de la palta. Aunque un gran porcentaje de pacientes el inicio
del clico no est asociado la ingesta. Incluso hay ciertos estudios que dicen que
estas crisis presentan su peak de presentacin aproximadamente a las 21.30.
Aunque en la mayora de los casos cada paciente presenta sus propias
caractersticas con respecto al inicio del cuadro.

Diagnstico.-

El diagnstico se realiza bsicamente entre la unin de la historia clnica y estudios de imgenes, ya

que estos pacientes no presentan signos fsicos debido a que no hay irritacin de la pared vesicular
o peritoneal y los examen de laboratorio son normales. En caso de no ser as lo anterior, es decir si
hay dolor a la palpacin o un Murphy positivo, fiebre y leucocitosis el diagnstico se inclina ms
hacia una colecisitits aguda (ver ms adelante)

Ecosonografa: es el mejor examen para detectar clculos en la vescula (>2MM), en teora se

deberan ver todos, pero se deja un margen debido a que es operador dependiente, adems no
sirve para estimar tamao o nmero de los clculos. En una revisin sistemtica se estim que la
sensibilidad de este examen era de un 84% mientras que su especificidad es de un 99%. Para
realizar este examen se necesita que el paciente haya ayunado durante al menos 8 horas, as se
ver una vescula ms distendida y llena de bilis. En el examen se debe siempre tratar de observar
la bolsa de Hartmann, ya que ah pueden encontrarse clculos ocultos.
La imagen clsica de un clculo es la de una masa ecorefringente que debido a su densidad
produce una sombre acstica caracterstica, a diferencia de masas de tejido que tambin son
ecorefringentes,
pero no producen
sombra acstica, tal
es el caso de plipos
o un cncer (imagen
adyacente 1 sin sombra
corresponde a un plipo y la
2 s posee un sombra
acstica y corresponde por
lo tanto a un clculo).

Colescistografa: hoy en desuso se realizaba antes de la

ecosonografa. Es un buen examen para detectar clculos y
funcionalidad de la vescula. La funcionalidad se comprobaba
mediante la concentracin del medio de contraste en la vescula,
si no esto no era as se hablaba de una vescula excluida. La cual
poda ser debido a dos cosas: que la vescula estuviera muy
daada, que ya no estuviera funcionando que paciente por
alguna patologa de base no las pudiera absorber a nivel intestinal
(tambin puede que ser porque el paciente haya vomitado el
medio). Actualmente se puede utilizar en pacientes que se
realizara terapia con cidos biliares, para ver la capacidad de
concentrar de la vescula, aunque en el medio Chileno este tipo de
terapia no se utiliza mucho.

Se muestra clculos de colesterolOtros exmenes imagenolgicos: en si otros exmenes

imagenolgicos no representan ventajas por sobre la ecosonografa
flotando en colcistografa oral

abdominal. En el caso de las radiografas y TAC de abdomen no se

vern los clculos en la mayora de los casos debido a que estos son isodensos. Se podra utilizar
una colangioRNM pero no representa beneficios en trminos de costo/efectividad.

Colecistits crnica: est ms bien es un trmino anatomopatolgico, que hace referencia a

cambios morfologcos de tipo inflamatorios (crnicos) de la pared vesicular debido a la presencia
de clculos, o como se mencionaba anteriormete puede ser producida por el el exceso de
colesterol y esta alteracin predisponer a la formacin de la clculos. En la prctica quirrgica
habitual se puede considerar como sinnimo de colelitiasis.

Manejo.-

Hay dos modalidades de tratamiento: la sintomtica y la definitiva.

 a) Sintomtica: corresponde al manejo en atencin primaria o urgencias en pacientes que
sufren de clicos biliares. Estos se tratan principalmente con analgesia como metamizol,
ketocorolaco, ketoprofeno y antiespasmdicos como la buscapina o propinoxato (viadil).
Que en general poseen buena respuesta, en el caso de no ceder se debe plantear la
posibilidad de otro cuadro como una colecistitis aguda.

b) Definitiva: en Chile es el tratamiento quirrgico. En nuestro pas por la alta prevalencia de

esta patologa y las serias complicaciones que sta puede tener como la colecistitis
aguada, coledocolitaisis, colangitis, peritonitis biliar, cncer de vescula, etc. La ciruga de
eleccin si es que es un procedimiento electivo es la colecistectoma laparoscpica, debido
a que posee una menor tasa de mortalidad y morbilidad (0,1% y 3-10%) que la
colecistectoma abierta (0,5% y 12%).

Colecistitis Aguda.-
Es la complicacin ms frecuente de la colelitiasis. Se produce generalmente por el impacto de un
clculo sobre la vescula, especialmente a nivel del cuello, evitando la liberacin de bilis. Esta
retencin de bilis produce una reaccin inflamatoria, en donde se libera fosfolipasa A la cual
convierte la lecitina en lisolecitina y sta es un potente irritante de la pared vesicular lo que
aumenta la inflamacin, sta comprime los vasos tanto arteriales como venosos. En el caso de los
vasos arteriales como estos son terminales, se produce un fenmeno de isquemia y necrosis de la
pared, especialmente a nivel del fondo vesicular, que puede terminar en una vescula gangrenada
(cuadro ms comn en la poblacin diabtica). Mientras que la afectacin venosa produce aun
ms edema y estasis circulatoria. Adems se libera prostaglandina E la cual inhibe la reabsocin de
lquidos y por el contrario aumento su secrecin.Todo lo anterior se puede asociar a un
componente infeccioso, pero siempre posterior a lo anterior, por una traslocacin bacteriana
(entricas principalmente), stas entran a la vescula donde se desarrollan e infectan el tejido.

Hay un tipo especial de colecistitis aguda llamada alitisica, que se da en pacientes crticos por
fenmenos de hipoperfusin.

Clnica.-

La sintomatologa de este cuadro es similar a la de un clico biliar, con un hecho clave que los
diferencian, que es que en estos pacientes el dolor no cede tras la analgesia o si lo hace vuelve al
finalizar su efecto. Se puede catalogar como colecisitits aguda si el dolor permanece por ms de 6
horas de evolucin.

Adems en estos pacientes hay signos clnicos que evidencian el mayor comprimiso vesicular tales
como: Murphy positivo, podra encontrarse masa palpable, ictericia leve a moderada, y si ha
pasado por lo general ms de 24 horas desde el inicio del cuadro y fiebre menor a 39C.

Al examen de laboratorio podemos encontrar:

 Leucocitosis de entre 10.000 y 20.000
Ictericia mayor a 2 y menor a 4
Pruebas hepticas elevadas levemente

Diagnstico.-

El diagnstico se basa en la unin de 3 elementos: Permite ver ciertas caractersticas de la vescula

que confirman su inflamacin, tales como:
Clnica
Clculo impactado en la bolsa de Hartmann
Laboratorio
Grosor > 4-5 mm
Ultrasonografa o ecosonografa Murphy ecogrfico, en donde se realiza la misma
(S: 88% - E: 80%) maniobra, pero con el transductor teniendo de
esta manera la certeza que lo que se est
comprimiendo es la vescula
Colecciones perivesiculares, debido a micro-
perforaciones

La flecha muestra el engrosamiento de la

pared y la cabeza de flecha muestra
liqudoperivesicular.

Si es que ecosonografa no fuera aclaratoria para establecer el diagnstico del cuadro se podra
realizar unacolescintigrafa (S: 97% - E: 90%), el cual es un examen de medicina nuclear en donde
se inyecta un tecnecio especialmente vido por hepatocitos, los cuales luego lo excretan por la
bilis. El examen es positivo para colecistitis aguda si no aparece contrastada la vescula, lo que
significa que hay edema en el cstico o en el cuello, y que ste sea secundario a un clculo
impactado.

Otros exmenes como la colangioRNM o TAC no son de primera lneo y tampoco demuestran ser
superiores en el estudio de esta patologa.

Manejo.-

Lo primero que se debe hacer con estos pacientes es hospitalizarlos para su correcto manejo que
se divide en 2:
 Mdico: en cual prima la analgesia del cuadro y en caso que paciente presente signos de
infeccin tales como fiebre y leucocitosis, o si el paciente posee alguna comorbilidad
mdica que lo predisponga a sufrir complicaciones infecciosas, tales como los diabticos,
se deja rgimen antibitico que cubra los posibles patgenos causales:
Ceftriaxona 2g EV da + Metronidazol 500mg EV cada 8 horas.

Quirrgico: el factor que ms influye en el pronstico de esta enfermedad es que se realice

una colescistectoma antes de las 72 horas de iniciado el cuadro, ya que pasado ese tiempo
la mortalidad se duplica.

Complicaciones.-

Existen diversos tipos de complicaciones, unas son debido a las consecuencias de la isquemia sobre
la pared, como son las perforaciones, como tambin estn las complicaciones de caractersticas
infecciosas o las producidas por el impacto del clculo.

Consecuencias de la isquemia:

a) Perforacin cubierta (50%): la ms comn, en la cual la perforacin queda cubierta por

pared, formndose microabscesos. Se ve una vescula aplastronada y su mortalidad
alcanza hasta un 15%.
b) Perforacin libre (33%): da una peritonitis generalizada y una alta mortalidad entre un 30-
50%. Se ve ms en pacientes con patologa de base
como inmudeficinecias, dieabticos, cirrticos, etc.
c) Fstulas (15%): pueden ser a duodeno, yeyuno,
estmago, colon. Se dan ms en los procesos crnicos
que en lo agudo. El 40% de estos presenta aerobilia,
que es paso de aire desde el intestino hacia las vas
biliares. Los clculos en el intestinos pueden producir
un cuadro llamado ileo biliar caracterizado por una
obstruccin intestinal, debido a la presencia de un
gran clculo que obstruye principalmente a nivel
ileocecaly si se impacta en el duodeno puede dar
clnica de mal vaciamiento gstrico.

Empiema vesicular (3%): es una absceso que se produce por

la interaccin entre una obstruccin mantenida por el clculo Flecha muestra fstula colecistoduodenal, por
la cual pasa medio de contraste.
y el edema ms una infeccin subyacente. Son pacientes francamente ms spticos (puede que en
diabticos adquiera gran tamao sin una clnica concordante).

Colecistitis enfisematosa: complicacin que se ve principalmente en la poblacin diabtica. Este

cuadro es el resultado de la infeccin vesicular por bacterias productoras de gas tales como un
Clostridium o E. coli. Es complicada diagnosticarla debido a que en la ecosonografa se puede
confundir con aire de asas intestinales y su clnica es similar a la de una colecistitis aguda normal.
En algunos pocos casos se podran palpar crpitos a este
nivel.

Sndrome de Mirizzi: esta entidad clnica se caracteriza

por la compresin extrnseca de las vas biliares, tanto
del heptico comn como del coldoco; esto debido al
impacto y posterior obstruccin de un clculo sobre el
cuello vesicular o sobre el cstico, como tambin por la
inflamacin secundaria a este proceso. Su clnica por lo
tanto adems de dolor en cuadrante superior derecho y
fiebre, se suma la ictericia.

La clasificacin de este sndrome toma en cuenta adems de esta obstruccin, la presencia de

fstulas tanto colecistoheptica como colecistocoledocial. Esta es de vital importancia conocerla
antes de realizar un procedimiento quirrgico si es que se sospecha este cuadro, ya que segn
nivel de afeccin es el tipo de ciruga a realizar.

Grado I: solo hay obstruccin de las vas biliares

(colecistectoma laparoscpica o abierta)(imagen
adyacente)

Grado II: la fstula compromete 1/3 de va la biliar

(colescistectoma + tubo T + coledocoplasta)

Grado III: la fistula compromete 2/3 de la va biliar

(coledocoplasta + anastomosis bilioentrica
duodenal o yeyunal, depende del tamao de la
fstula)

Grado IV: la fstula destruye toda la va biliar (anastomosis bilioentricayeyunal)

El diagnstico es:

Clnico: dolor en cuadrante superior

derecho y fiebre, se suma la ictericia.

Laboratorio: bilirrubina elevada de

predominio directo (puede ser >
4mg/dl) y elevacin de las fosfatasas
alcalinas y la GGT.

Imagenologa: lo anterior podra plantear una colangitis

secundaria a coledocolitiasis, pero la ecosonografa
muestra una imagen tpica de clculo impactado en el
cuello vesicular, asociado a dilatacin de la va biliar por
sobre la obstruccin y por debajo de sta se ve va biliar
de dimetro normal. Esto tambin se puede apreciar en
otros exmenes como una colangioRNM o ERCP.

Recordar 3 causas de ictericia en colecistitis

aguda:

Sndrome de Mirizzi
Que est asociado a coledocolitiasis
Bilirrubinostasia sptica
 Sndrome Colestsico Ictericia Obstructiva.-
El sndrome colestsico que una entidad clnica definida por una disminucin del flujo o estasis de
la bilis en las vas biliares, la cual se caracteriza por lo siguiente:

Ictericia
Coluria
Acolia
Prurito
Dolor en cuadrante superior derecho
Enzimas hepticas elevadas

Este sndrome puede ser debido a muchas causas tales como: colestasiaintraheptica del
embarazo, cirrosis y causas mecnicas. A estas causas mecnicas corresponde a lo que se
denomina ictericia obstructiva. Y dentro de esas causas mecnicas podemos encontrar distintos
mecanismos de obstruccin:

Debido a un clculo, que corresponder a la coledocolitiasis

De origen de un proceso tumoral maligno, como un colangiocarcinoma, un cncer de
cabeza de pncreas, cncer de ampolla de Vater, cncer de duodeno. A estos 3 ltimos
ms loscolangiocarcinomas de la porcin ms distal de la va biliar se les denomina
tumores periampulares.

Los dos procesos anteriores pueden facilitar la estasis biliar y la colonizacin bacteriana pudiendo dar un
cuadro muy grave, llamado colangitis.

Coledocolitiasis.-

Se refiere a la presencia de clculos en coldoco. Estos en su mayora encuentran su origen en la

vescula biliar, la cual expulsa estos clculos hacia el coldoco. Pero tambin pueden ser clculos de
neoformacin principalmente debido a estasis biliar en las vas, ya sea debido a un tumor o
divertculo periampular o un quiste de las vas biliares a este nivel.

Se piensa que entre un 10-15% de los pacientes que sufren o sufrieron de colelitiasis, sufren
adems de una coledocolitiasis.

Clnica.-

En un 50% de los casos es asintomtica, lo cual es importante de tener en cuenta cuando pacientes
que han sido colecistectomizados y que comienzan con cuadro de ictericia obstructiva, se debe
tener como primera opcin, que haba un clculo remanente en el coldoco que no haba sido
pesquisado.
Si existe clnica esta se caracteriza por:

Dolor en cuadrante superior derecho, este puede ser fluctuante y asociado a nauseas y
vmitos. Este dolor cesa al pasar el clculo espontneamente hacia el duodeno o cuando
es extrado quirrgicamente.
Ictericia fluctuante, que significa que el clculo al estar libre en el coldoco este puede
subir y bajar constantemente, obstruyendo de mayor o menor medida la salida de bilis al
duodeno, aumentando de esta forma la intensidad de la ictericia.
Al laboratorio se encontrarn:
o Bilirrubina total > 4mg/dl, de predominio directo.
o Enzimas hepticas elevadas especialmente la fosfatasa alcalina y la GGT (patrn
colestsico).

Diagnstico.-

El diagnstico se hace mediante la clnica mencionada anteriormente y la confirmacin es por

imgenes.

Ecosonografa: es raro que se vean los clculos en la vas biliares, debido a la presencia de
aire intestinal. En el caso de ver un clculo es confirmatorio de su presencia.Lo que s se
puede ver es una dilatacin de stas. En el caso de un paciente no colecistectomizado es
sugerente de clculos una dilatacin mayor a 7mm y en el caso de uno colecistectomizado
es sugerente una dilatacin mayor a 9mm. A continuacin una correlacin hecha entre
dilatacin de la va bilir y la probabilidad de un clculo:

0-4mm 3,9%
4,1-6mm 9,4%
6,1-8mm 28%
8,1-10mm 32%
>10mm 50%

Colangiopancreatoresonancia nuclear magntica: este es el GS para diagnsticar la

presencia de clculos en el coldoco. Se utiliza mas bien para confirmar las sospechas en
pacientes que no necesitan de un procedimiento de forma urgente o de forma
preoperatoria, antes de realizar un colecistectoma. Posee una sensibilidad de 93% y una
especificidad de un 94% y lo positivo de este estudio es que es muy poco invasivo. Una
prueba de similar capacidad diagnstica y no invasiva es la ultrosonografaintrabdominal.
Tabla resumen para sospechar coledocolitiasis.-

Tratamiento.-

Depende de las caractersticas y en las condiciones que se encuentre el paciente.

a) ERCP: es un examen endoscpico de

diagntico (Sensibilidad 80-93% -
Especificidad 100%), que al mismo tiempo
permite realizar tratamiento mediante una
papilotoma y posteriormente se extrae el
clculo con una canasta. Esta opcin de
tratamiento se puede elegir en pacientes con
ictericia obstructiva con alta sospecha de
que sea debido a un clculo en la va biliar y
que est iniciando un cuadro de colangitis se
proceder a una ERCP. Puede ser la opcin
en casos de pacientes colecistectomizados
que tengan clculos residuales.
Se muestra imagen de va biliar dilatada y presencia de
litiasis en las vas biliares.
Debe recordarse que la ERCP al ser un procedimiento invasivo, conlleva una tasa de
mortalidad fija, menor al 1% y presenta 3 complicaciones clsicas:
Perforacin duodenal
Hemorragia digestiva
Pancreatitis

b) Coledocostoma laparoscpica: es una ciruga mnimamente invasiva, la cual supone una

gran expertiz del cirujano que la est realizando. Se da en el contexto de una
colecistectoma en donde en el estudio previo o durante la misma ciruga (mediante una
 colangiografaintraoperatoria) se diagnstica adems la presencia de clculos en el
coldoco; de ser as el abordaje laparoscpico del cirujano para el retiro de los clculos
ser transcstico. En el caso de no contar con un cirujano entrenado en este tipo de
procedimientos se proceder a la realizacin de una ERCP y posterior colecistectoma
una coledocostoma abierta. Posterior a estos procedimientos se puede dejar con una
Sonda T la cual tiene dentro de sus finalidades:
Mantener permeable las vas biliares
Disminuir filtraciones
Disminuir la probabilidad de estenosis
Permite realizar colangiografas posoperatorias, para ver la presencia de
clculos residuales entre otros.

Colangitis Aguda.-
Es una infeccin sistmica, cuyo origen se encuentra en el rbol biliar y produce un cuadro
caracterstico de ictericia, fiebre y dolor abdominal, debido a bacteribilia (presencia de bacterias en
vas biliares) y colestasia. Estos patgenos provienen principalmente desde el duodeno, pero
tambin pueden provenir por va linftica o Hematgena.

Los patgenos involucrado son en su mayora E. coli y K. pneumoniae (80%), tambin se puede
encontrar enterococos y anaerobios como el Bacteroidesfragilis.

La colestasia facilita el aumento de presin dentro de las vas biliares, esta alta presin facilita la
migracin de bacterias desde la circulacin portal hacia el tracto biliar y su posterior colonizacin y
esto mismo facilita la migracin de de bacterias desde el rbol biliar hacia la sangre, dando como
resultado una septicemia. Este aumento de presin tambin afecta los mecanismos de defensa
como las tightjunctions hepticas, clulas de Kupffer, disminuye el flujo constante de bilis, la cual
tiene propiedades bacteriostticas y disminuye produccin de IgA que funciona como un
antiadherente. La colonizacin tambin se puede producir tras un evento traumtico como un
procedimiento endoscpico o tras el retiro de una sonda T. Si esta colestasia es producida por
clculos esta facilita aun ms la efectividad de la colonizacin bacteriana, ya que dentro de los
factores de patogenicidad de los Gram negativos, estn los pili que se adhieren muy bien a los
clculos.

Clnica.-

Esta infeccin posee una clnica clsica que se ve reflejada en la trada de Charcot o la pntada de
Reynolds:

Fiebre (95%) Triada de Charcot

Ictericia (70%) (aparece en 1/3 de
Dolor en cuadrante superior derecho (40%) los casos) Pentada de
Reynolds
 Confusin mental
5-10%
Shock

La trada de Charcot de encontrarse habla de una colangitis aguda simple y una pentada habla mas
bien de una colangitis aguda supurada o txica.

Laboratorio: las enzimas hepticas estn elevadas, leucocitosis mayor a 20.000. Puede
cuadruplicarse la amilasa, lo que indicara afectacin pancretica y si hay elevacin de las
aminotransferasas puede significar que hayamicroabscesos hepticos.

Diagnstico.-

El dagnstico se hace con clnica y se apoya con una ecosonografa que puede mostrar una va
biliar dilatada y complicaciones de la misma colangitis como microabscesos hepticos o biliares. Se
confiramar y tratar mediante una ERCP que muestra la presencia de bilipus, tras la papilotoma,
esta secrecin purulenta puede estar o no a tensin.

Tratamiento.-

Se debe hospitalizar a estos pacientes, ya que su manejo es hospitalario (rgimen cero,

hidratacin, analgesia), adems deben ser constantemente monitorizados, por el riesgo que la
colangitis avance a una colangitis txica, la cual es una emergencia mdica.

Estos pacientes deben ser dejados con esquema antibitico: Ceftriazona 2g EV al da +

Metronidazol 500mg cada 8 horas.

El tratamiento de eleccin es la descompresin mediante una ERCP, en la cual se hace la

papilotoma y se puede dejar instalada una sonda para drenaje. Generalmente se aspiran los
clculos y el contenido purulento antes de infiltrar contraste, ya que este puede aumentar mucho
la presin de la va y generar una bacteremia.

La colangitis aguda es una urgencia, es decir, estos pacientes pueden esperar una cantidad de
tiempo ms larga para resolver su cuadro, pudiendo as esperar a una ERCP y no es necesario
realizar una laparoscopa o laparotoma para realizar una descompresin de urgencia, que s es el
caso de las colangitis txicas. En las colangitis txicas el tratamiento no puede esperar, ya que de lo
contrario es muy difcil que este paciente salgo del shock sptico en el que se encuentra.

Quistes de la Va Biliar.-
Se producen por una mala separacin entre el canal pancretico ventral y el coldoco, formando
un quiste de tejido fibroso sin epitelio ni msculo.
En estos quistes se produce estasa de la bilis lo que favorece la formacin de clculos, haciendo
que estos pacientes sufran coledocolitiasis a repeticin y panlitiasis (ms de 10 clculos en
coldoco), lo que da como consecuencia una dilatacin permanente de las vas biliares.

El riesgo de malignizacin de estos quistes es muy alto, por lo que todos se deben extirpar.

Se clasifican segn la Clasificacin de Todani, la cual los agrupa segn segmento de la va biliar en
cual se encuentran los quistes.

En donde:

I) dilatacin del coldoco

o a) sacciforme completo
o b) sacciforme parcial
o c) Completo pero fusiforme
II) divertculo del coldoco
III) dilatacin intraduodenal de la porcin distal del coldoco
IV) a Quistes intra o extrahepticos de localizacin segmentaria o mltiple
IV) b Quistes mltiples en el coldoco
 V) quistes intrahepticos de localizacin segmentaria o mltiple, tambin llamado
enfermedad de Caroli.

La enfermedad de Caroli es relativamente frecuente en Chile y su tratamiento depende de la

localizacin de los quistes:

Segmentaras: hepatectoma izquierda o derecha

Difusa: es indicacin de transplante heptico