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DEPARTAMENTO DE MEDICINA
AO 2010
INDICE
INTRODUCCION.03
V. ESCOLIOSIS..38
VI. HIPERCIFOSIS..45
2
INTRODUCCION
En 1993, segn la investigacin PREVALENCIA DE LAS DEFICIENCIAS,
DISCAPACIDADES Y MINUSVALIAS EN EL PERU, la prevalencia de la deficiencia
fue del 45.4%; de la discapacidad del 31.28% y de la minusvala del 13.08% y segn el
artculo 16 de la Ley de Discapacidad: La Persona con Discapacidad tiene derecho al
acceso a los Servicios de Salud del Ministerio de Salud. El personal mdico,
profesional, auxiliar y administrativo les brinda una atencin especial en base a la
capacitacin y actualizacin en la comunicacin que facilitan su asistencia y
tratamiento.
Teniendo en cuenta que el Servicio de (MFYR) Rehabilitacin del Hospital Santa Rosa
las diversas enfermedades que se atienden, las mltiples y variadas secuelas as como
el alto riesgo a que est sometido el paciente, esta atencin deber llevarse a cabo por
personal calificado y competente, con probada experiencia y cientificidad para que con
la experiencia clnica individual se pretenda aportar, la ciencia, a la practica de la
medicina, con clnica basada en evidencias.
Por lo tanto se hace muy necesario el uso de instrumentos para cumplir con los
objetivos de mejorar la toma de decisiones y disminuir la variabilidad de acciones entre
los profesionales para un mismo caso y as evitar los sesgos potenciales producidos en
su desarrollo y fuesen tiles en la prctica, que no es ms que la definicin de una
Gua de Practica Clnica de calidad para la implantacin entre los usuarios del Servicio
de Rehabilitacin teniendo como resultado la atencin en forma eficiente y oportuna a
los pacientes mejorando, reduciendo o evitando las secuelas.
3
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA REHABILITACION DE LESIONES
ARTICULARES Y LIGAMENTARIAS A NIVEL DE HOMBRO
4
GUIA DE PRCTICA CLNICA
I. NOMBRE Y CODIGO
II. DEFINICIN
DISLOCACION
LUXACION
BURSITIS
Es la inflamacin del saco lleno de lquido (bolsa) que se encuentra
entre el tendn y la piel o entre el tendn y el hueso
SINDROME DE COMPRESION
5
tendones debido al uso y desgaste. El sndrome de compresin del
hombro puede llevar a un desgarro en el manguito rotatorio.
TENDINITIS
OBJETIVOS DE REHABILITACION
6
IV. CUADRO CLINICO
V. DIAGNOSTICO
Radiologa
EVALUACIOIN MDICA
7
EVALUACION FISIOTERAPEUTICA
VIII. COMPLICACIONES
Ninguna.
8
X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Consulta Mdica en
Rehabilitacin
Reevaluacin Control
Mdico
Contina Terapia
Fsica y/o
Ocupacional
Mejora con No
remisin de remisin de
sntomas Sntomas Procedimiento
Infiltracin
Alta
9
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
10
11. Lewis Carole B, Knortz Karen A, Kampa Kathy: Orthopedic assessment
and treatment of geriatric patient. Chapter 17, Pp. 43 St. Louis, Mosby
1.997
13. Ochoa del Portillo G,: Principios generales en electroterapia. Pp. 5 100
Bogot D. C. Boehringeer Ingelheim, Servicio mdico de Post grados.
1.984
15. Posner Mayer Joanne: Swiss Ball aplitations for orthopedic and sports
medicine. First edition. Chapter 2, 3 Pp. 128, 131. Ball dinamics
international. Colorado. 1.995.
11
XII. ANEXOS
12
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA REHABILITACION DE
FRACTURA DE ROTULA
13
GUAS DE PRCTICA CLINICA
I. NOMBRE Y CODIGO
SECUELA DE FRACTURA DE ROTULA
T93.2
II. DEFINICIN
Las fracturas de rtula se pueden originar por dos mecanismos bien por
un golpe directo sobre la rtula, o por una contraccin brusca del
cuadriceps en el curso de una cada, que tira fuertemente de la rtula y
llega a partirla. Las fracturas de rtula no desplazadas se pueden tratar
con un yeso, pero las fracturas desplazadas deben ser sintetizadas
siempre quirrgicamente. En el caso de fracturas muy conminutas puede
llegar a ser necesario extirpar los fragmentos de la rtula. Es
complicacin frecuente de estas fracturas la aparicin de artrosis
postraumtica
OBJETIVOS DE REHABILITACIN:
Prevenir y tratar las deficiencias o complicaciones secundarias a la
fractura.
Recuperar la fuerza funcional y movilidad, sin dolor dentro de los
lmites de precaucin.
14
III. FACTORES DE RIESGO PARA UNA RTULA FRACTURADA
15
1. EVALUACION MEDICA
2. EVALUACION TERAPEUTICA
3. PLAN DE FISIOTERAPIA
VIII. COMPLICACIONES
- Ninguna
Consulta Mdica en
Rehabilitacin
Reevaluacin Control
Mdico
Contina Terapia
Mejora con No Fsica y/o
remisin de remisin de Ocupacional
sntomas Sntomas
Procedimiento
Infiltracin
Alta
17
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
18
publitations, 1.998.
15. Knott Margaret, Voss Dorothy E: Facilitacin neuromuscular
propioceptiva. Patrones y tcnicas. Pp. 225, 240. Edicin Medica
Panamericana. 1.974.
16. Lewis Carole B, Knortz Karen A, Kampa Kathy: Orthopedic
assessment and treatment of geriatric patient. Chapter 17, Pp. 43 St.
Louis, Mosby 1.997.
17. McGray B, Stuart M, Sim F: Participation in sports after hip and knee
arthroplasty review of literature and survey of surgeon preferences.
Mayo Clinic Proceedings. 70(4): 342- 348. 1.995.
19
GUIA PARA EL PROGRAMA DE REHABILITACION
20
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
I. NOMBRE Y CODIGO
II. DEFINICIN
OBJETIVOS:
21
ESGUINCE DE TOBILLO
Los esguinces del tobillo resultan del desplazamiento hacia dentro o hacia fuera
del pie, distendiendo o rompiendo los ligamentos de la cara interna o externa del
tobillo. El dolor de un esguince de tobillo es intenso y con frecuencia impide que
el individuo pueda trabajar o practicar su deporte durante un periodo variable de
tiempo. Sin embargo, con un tratamiento adecuado, los esguinces de tobillo en
la mayora de los casos curan rpidamente y no se convierten en un problema
crnico.
EQUIPOS
TENS
Corrientes Interferenciales.
INSUMOS
Papel higinico
Toallas
EVALUACION MDICA
Asimetras.
EVALUACION FISIOTERAPEUTICA
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IV. CUADRO CLNICO
V. DIAGNOSTICO
La movilizacin del tobillo (flexin y extensin) y trazar crculos con el pie (hacia
fuera y hacia dentro), pueden ayudar a reducir la inflamacin y previenen la
rigidez. Dependiendo de la severidad de la lesin, con un programa de
rehabilitacin apropiado se puede conseguir un retorno rpido a la actividad
deportiva. El tratamiento inicial consiste en: Reposo, hielo, compresin y
elevacin.
Muebles
- Barras Paralelas
- Escaleras sueca
- Colchonetas
- Camillas
- Pelota Bobath
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Equipos
- Electroterapia de Alto Voltaje
- TENS
- Corrientes Interferenciales
Insumos:
- Gel para ultrasonido
- Papel higinico
- Toallas
Evaluacin Mdica:
- Evaluar presencia de dolor al realizar movilidad pasiva y activa Medir
rango articular.
- Evaluar fuerza muscular
Asimetras
Evaluacin funcional del tobillo afectado (marcha, praxias miembro inferior)
Prescribir Terapia Fsica y Terapia Ocupacional.
Agentes Fsicos:
Ejercicios activos
Ejercicios pasivos
Ejercicios resistidos
Ejercicios de propiocepcin
24
Trote
VIII. COMPLICACIONES
- Ninguna
- Ninguna
25
X. FLUJOGRAMA / Algoritmo
Consulta Mdica en
Rehabilitacin
Reevaluacin Control
Mdico
Contina Terapia
Fsica y/o
Mejora con No Ocupacional
remisin de remisin de
sntomas Sntomas
Procedimiento
Infiltracin
Alta
26
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
27
14. Pastor Vega J. M: Termoterapia. Manual de medicina fsica. Capitulo
6 y 7 Pp. 73 104. Madrid Harcourt Brace 1.998
15. Posner Mayer Joanne: Swiss Ball aplitations for orthopedic and
sports medicine. First edition. Chapter 2, 3 Pp. 128, 131. Ball
dinamics international. Colorado. 1.995.
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GUA PARA EL PROGRAMA DE REHABILITACIN DE
SECUELAS DE
29
I. NOMBRE Y CODIGO:
SECUELAS DE
FRACTURA SUBTROCANTREAS DE FMUR S72.2
II. DEFINICIN
Traumatismo, cadas
Alteraciones de la marcha
Alteraciones de equilibrio y postura.
Alteraciones visuales
Alteraciones msculo esquelticas y articulares de los pies
30
V. DIAGNOSTICO
Radiografas
1. RESPONSABLES
OBJETIVOS:
EVALUACION MDICA
31
2. METAS A ALCANZAR CON EL TRATAMIENTO
ALINEAMIENTO
ESTABILIDAD
FUERZA MUSCULAR
32
TRATAMIENTO PARA MOVILIZACION Y RANGO ARTICULAR
Kinesioterapia, Theraband.
Banco de Cuadriceps.
Bicicleta estacionaria.
Electroterapia: Corriente Rusa
Sentarlo al da de operado
Apoyo DHS lateral a las 3 a 6 semanas
Apoyo Placa angulada, Jewett, osteotoma Dimond lateral, Sarmiento
central 3 meses.
33
3. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES DEL TRATAMIENTO Y
SU MANENO
Ninguno
4. SIGNOS DE ALARMA
5. CRITERIOS DE ALTA
6. PRONOSTICO
Bueno
VIII. COMPLICACIONES
Ninguna
34
X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Consulta Mdica en
Rehabilitacin
Reevaluacin Control
Mdico
Contina Terapia
Fsica y/o
Ocupacional
Mejora con No
remisin de remisin de
sntomas Sntomas Procedimiento
Infiltracin
Alta
35
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA
9. - Chang, RW: Rehabilitation of the total hip patient. The art of total
hip arthroplasty. Pp. 390, 395. Philadelphia, Grune y Stratton, inc.
1.997.
36
11.- Evjenth Olaf, Hamberg Jern: Autostretching. The complete
manual specific stretching. Pp. 91 135. Sweden, Alfta rehab forlag,
2nd edition. 1.988.
20.- Posner Mayer Joanne: Swiss Ball aplitations for orthopedic and
sports medicine. First edition. Chapter 2, 3 Pp. 128, 131. Ball
dinamics international. Colorado. 1.995.
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I. NOMBRE Y CODIGO
ESCOLIOSIS
M 41.9
II. DEFINICIN
Ninguno
Dolor
Alteracin de postura
Deformidad de columna
V. DIAGNOSTICO
Edad.
Talla
.Menarquia.
Tanner.
Lnea de plomada asimtrica (Test de Barn).
Gibosidad (Adams).
Angulo de Cobb.
Risser
Seguimiento hasta los 16 aos mujeres y 18 aos
varones.
Radiografas en pre-puberales y post-puberales (etapa de
crecimiento rpido de 3 a 6 meses) si curva es mayor de
30, en etapas de crecimiento normal 6to mes o al ao.
Radiografas de columna: frontal, lateral.
Mensuracin de Miembros inferiores.
Tomografa de columna en caso de Escoliosis Congnita.
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VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
OBJETIVOS
PATOLOGIA DE COLUMNA
ESCOLIOSIS IDIOPATICAS
ESCOLIOSIS NEUROMUSCULARES
40
corrientes interferencial bipolar o tetrapolar 15 min.
Masoterapia
Cinesiterapia
PROPIOCEPCION DE COLUMNA
INDICACION DE ORTETICOS
Corss Utilizados
Cors Boston
Dorso lumbar
Desde D8 L5
Curva lumbar vrtice L2 L4
Escoliosis lumbares.
Evaluar patrn respiratorio.
Cifosis dorsales bajas.
Hiperlordosis lumbar.
Cors Milwaukee
Cors Lyones
41
Criterios de Alta
Si curva se detiene.
A los 15 aos en mujeres no se observa crecimiento de la curva.
Dolor leve al movimiento.
VIII. COMPLICACIONES
- Lesiones en piel.
- Insuficiencia respiratoria.
- Dolor
42
X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Consulta Mdica en
Rehabilitacin
Reevaluacin Control
Mdico
Contina Terapia
Fsica y/o
Ocupacional
Mejora con No
remisin de remisin de
sntomas Sntomas Procedimiento
Infiltracin/
desgatillamiento
Alta
43
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
44
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA HIPERCIFOSIS
45
I. NOMBRE Y CODIGO
HIPERCIFOSIS M 40.1
CIFOSIS POSTURAL (M40.0)
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN (M42-0)
OTRAS CIFOSIS ADQUIRIDAS (M40.2)
CIFOSIS CONGENITAS (Q67)
II. DEFINICIN
OBJETIVOS
Aspecto genticos
Posturas Inadecuadas:
Insuficiencia de ligamentos vertebrales.
Antecedentes familiares de cifosis.
Dolor.
Alteracin postural.
Limitacin de la funcionalidad.
46
V. DIAGNOSTICO
9 Infraestructura adecuada.
9 Equipos biomdicos.
9 Compresas hmedas calientes.
9 Colchonetas almohadas.
9 Bandas elsticas.
9 Pelota de Bobath.
9 Escalera sueca.
9 Tablero postural .
9 Espejo postural
TRATAMIENTO DE HIPERCIFOSIS
TERAPIA FSICA
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KInesioterapia:
Ejercicios de relajacin.
Ejercicio de estiramiento.
Fortalecimiento de los msculos extensores dorsales.
Estiramiento de los msculos acortados.
Ejercicios libres.
Tcnicas. RPG
PROPIOCEPCION DE COLUMNA
VIII. COMPLICACIONES
Incremento de dolor
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X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Consulta Mdica en
Rehabilitacin
Reevaluacin Control
Mdico
Contina Terapia
Fsica y/o
Ocupacional
Mejora con No
remisin de remisin de
sntomas Sntomas Procedimiento
Infiltracin/
Desgatillamiento
Alta
49
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
50
GUA DE PRCTICA CLNICA PATOLOGAS TORSIONALES
51
I. NOMBRE Y CODIGO
II. DEFINICIN
Hiperlaxitud ligamentaria
Dolor.
Alteracin de la postura.
Alteracin de la marcha.
Evaluacin Mdica.
V. DIAGNOSTICO
- Radiografas
EN PATOLOGIA TORSIONAL
52
Anteversin Femoral
Kinesioterapia.
Twister elstico hasta los 3 aos y metlico a partir de los 3 aos.
4-5 aos rotar 90 grados.
5-8 aos rotar 120 grados.
> 8 aos rotar 180 grados
Zapato ortopdico Horma invertida, Horma Recta, Taco Thomas invertido
EN PATOLOGIA ANGULAR
Tibias Varas
Kinesioterapia
Cua lateral corrida de taco a 5to. Metatarsian
Frulas y Yesos correctores
Enfermedad de blount
Kinesioterapia
Yeso y yesos correctores
Osteotoma correctora a los 8 aos
Genu Valgo
Kinesioterapia
Cua medial corrida de taco a cabeza 1er metatarsiano
Osteotoma correctora varizante a partir de los 15 a 18 aos
TERAPIA FSICA
- Infraestructura adecuada.
- Equipos biomdicos.
- Compresas
- Colchonetas
- Bandas elsticas
- Pelota de Bobath
VIII. COMPLICACIONES
Ninguna
53
X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Consulta Mdica en
Rehabilitacin
Agentes Gimnasio
Fsicos
Reevaluacin Control
Mdico
Contina Terapia
Fsica
Mejora con No
remisin de remisin de
sntomas Sntomas
Control mdico
peridico
Alta
54
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
55
XII. ANEXOS
56
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA PATOLOGA DE PIE
57
I. NOMBRE Y CODIGO
II. DEFINICIN
PIE CAVO
Es una condicin en la que el pie tiene un arco muy alto. Cuando uno
se pone de pie, debido a este arco alto, se deposita una excesiva
cantidad de peso en la parte delantera de la planta del pie y en el
taln. El pie cavo puede conducir a una diversidad de signos y
sntomas, tales como dolor e inestabilidad. ste puede desarrollarse a
cualquier edad y puede ocurrir en uno o ambos pies.
Se presenta cuando el arco que va desde los dedos del pie hasta el
taln est demasiado elevado. Se le llama tambin Arco elevado;
Arco elevado del pie El pie cavo o arco elevado es lo contrario del pie
plano. Es mucho menos comn y puede estar asociado con
condiciones ortopdicas o neurolgicas anormales, o con una
enfermedad Neuromuscular que provoca cambios en el tono
muscular.
A diferencia del pie plano, el pie cavo tiende a ser doloroso, debido a
que se ejerce ms presin en la parte del pie que queda entre el
tobillo y los dedos de los pies (metatarsos). Este tipo de pie puede
causar una discapacidad significativa y puede hacer difcil encontrar
zapatos apropiados. Adems, generalmente requiere un soporte para
el pie.
A las personas que presenten pie cavo se las debe evaluar para
analizar condiciones ortopdicas o neurolgicas subyacentes que
pueden estar presentes y el reconocimiento de tales condiciones
puede ayudar a prevenir o disminuir los problemas inminentes del
arco.
58
PIE EQUINO
Es una alteracin del eje transversal del pie el cual se caracteriza por
una deformidad en la posicin de flexin plantar, por lo general
rgido es decir, poco reductible a la movilizacin pasiva y que se
asocia a una alteracin de la marcha norma (marcha sobre la punta
del pie)
PIE TALO
- Antecedentes Familiares.
SIGNOS Y SINTOMAS
V. DIAGNOSTICO
Examen Clinico.
Antecedentes Familiares.
Radiografa.
59
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Patologa de pie
Pie Plano
Kinesioterapia
Cadas frecuentes: Botn
4 -5 aos Semibotin
>5 aos Zapatos
Plantillas: No cadas
Horma Normal
Taco Thomas
SAL: Longitud del Pie / 2 - 1 Hasta adulto 16 mm
Cua Medial 2 mm 3 aos
3 mm nios
4 mm adultos
Terapia Fsica.
VIII. COMPLICACIONES
- Dolor
- Alteraciones de la marcha
60
X. FLUXOGRAMA/ALGORITMO
Consulta Mdica en
Rehabilitacin
Agentes Gimnasio
Fsicos
Reevaluacin Control
Mdico
Contina Terapia
Fsica
Mejora con No
remisin de remisin de
sntomas Sntomas
Alta
61
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
62
XII ANEXO
63
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA SNDROME DE
HIPERMOVILIDAD ARTICULAR O HIPERLAXITUD
LIGAMENTARIA
64
I. NOMBRE Y CODIGO
II. DEFINICIN
- Antecedentes familiares
V. DIAGNOSTICO
- 2 criterios mayores
- 1 criterio mayor ms 2 menores
- 4 criterios menores
- 2 criterios menores e historia familiar de un pariente de l grado
afectado (corroborado).
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Criterios de Beighton Puntaje
Oposicin del pulgar a antebrazo 1 por cada mano bilateral 2
Dedos paralelos a antebrazo 1 por cada mano bilateral 2
Recurvatum mayor de 10 1 por cada mano bilateral 2
Hipertensin de codo 1 por cada mano bilateral 2
Palmas al suelo 1 por cada mano bilateral 2
a. Total
Leve 5
Moderado 6a7
Severo 8a9
CRITERIOS DE BRIGHTON
CRITERIOS MAYORES
CRITERIOS MENORES
- Store Beighton de 1, 2 3 puntos
- Dolor articular de > 3 meses de duracin en una o tres
articulaciones, dolor lumbar (> 3 meses de duracin) o
espondilosis, espondilosis o espondilolistesis.
- Dislocacin o subluxacin de mas de una articulacin o en una
Articulacin en ms de una ocasin.
- 3 mas lesiones de tejidos blandos (Epicondilitis, tenosinovitis,
bursitis)
- Signos marfanoides, talla alta, adelgazamiento.
- Estras en piel, hiperelasticidad, piel delgada o cicatrizacin
anormal
- Signos oculares, prpados inclinados, miopa.
- Venas varicosas, hernia, prolapso uterino o rectal.
- Prolapso de vlvula mitral.
66
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
TRATAMIENTO
- Vigilancia de columna
- Kinesioterapia ejercicios de fortalecimiento muscular, control postural.
- Frulas, orteticos.
VIII. COMPLICACIONES
- Esguinces
67
X FLUXOGRAMA/ ALGORITMO
Consulta Mdica en
Rehabilitacin
Agentes Gimnasio
Fsicos
Reevaluacin Control
Mdico
Contina Terapia
Fsica
Mejora con No mejora
remisin de completa
sntomas
Control mdico
peridico
Alta
68
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
70
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA REHABILITACION DEL
TRASTORNO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
71
I.- NOMBRE Y CODIGO
OTROS:
II. DEFINICIN
72
ETIOLOGIA:
FISIOPATOLOGA
73
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Infecciones intrauterinas
PRENATAL Exposicin a rayos X
Problemas de funcin fetal placentaria
Caractersticas fisiolgicas de la madre ( edad, n de
gestacin)
Desprendimiento de placenta
Asfixia neonatal
Pre eclampsia : hipoxia anoxia
PERINATAL Prematuridad
Sd de dificultad respiratoria
Trauma
Hipertensin endocraneana
Anemia aguda
Deprivacin de estmulos
AMBIENTAL Maltrato
Falta de afecto
Factores culturales y socio econmicos
74
IV. CUADRO CLINICO
75
V. DIAGNOSTICO
76
1) Criterios de Diagnstico
1- TAC
2- Potenciales evocados auditivos y visuales
3- RX de cadera
4- Ecografa de partes blandas
77
RETRASO SIMPLE DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
Terapia Integral:
Terapia fsica: 10 sesiones, individual de 30 minutos, 2 veces por
semana.
Estimulacin neurosensorial y hptica (estimulacin visual, auditiva, tctil,
lenguaje, motriz, manualidad).
- Ninguno
VIII. COMPLICACIONES:
No referir.
78
X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Consulta Mdica en
Rehabilitacin
RDPM
Terapia
Fsica Terapia
Ocupacional
Reevaluacin Control
Mdico
Contina Terapia
Fsica y/o
Ocupacional
Cumple No cumple
actividades segn actividades segn
edad cronolgica actividad
cronolgica
Pautas de
estimulacin segn
edad cronolgica
Alta
79
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
4. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Levano KJ, Gilstrap LC III,
Hankins GDV et al. Enfermedades y lesiones del feto y recin nacido .
En: Cunningham FG.
10. Salonen IS, Usitalo R. Birth injuries: incidente and predisposing factors.
Zeitschr fr Kinderch 1990; 45: 133-139.
80
XII. ANEXOS
81