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9. Ventilacin mecnica no invasiva

Definicin
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) se define como la asistencia ven-
tilatoria sin necesidad de intubacin traqueal, que mantiene funciones fi-
siolgicas como la fonacin, la expectoracin y la deglucin y que evita las
complicaciones ocasionadas por la intubacin, las propias de la ventilacin
mecnica invasiva y las derivadas de tener al paciente sedado.

Sus objetivos generales son:

Alargar la vida del paciente.

Mejorar la calidad de la misma.
Disminuir los das de hospitalizacin.
Mejorar las funciones fisiolgicas y psicolgicas del paciente.
Favorecer la relacin coste/beneficio.

Especficamente, est indicada en las siguientes situaciones:

Insuficiencia respiratoria aguda:

) Trauma torcico.
) Fallo respiratorio en obesos.
) Inmunodeprimidos.
) Agudizacin del asma.
) Edema agudo de pulmn.
) Edema de glotis.

Insuficiencia respiratoria crnica:

) Reagudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC).
) Apnea obstructiva del sueo.
) Patologa dorsotorcica.
) Patologa neurodegenerativa.

Postoperatorios de riesgo: by-pass aortocoronario.

Procesos que cursen con agotamiento de la musculatura respiratoria.
Paso previo a la desconexin del ventilador mecnico (destete).

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Existen en la actualidad numerosos dispositivos tiles en la VMNI (Ver Im-

genes 1 a 5), aunque en este caso se estudiarn los tres ms utilizados:

Ventilador convencional.
Presin positiva continua en va area (CPAP).
Ventilacin con presin positiva inspiratoria y espiratoria (BIPAP).

Imgenes 1, 2, 3, 4 y 5. Varios tipos de dispositivos para la VMNI

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VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

A continuacin se va a mostrar el equi-

po y su aplicacin.

Ventilador convencional

Material

Mascarilla facial completa (Ver Ima-

gen 6).
Correas ajustables para la cabeza
(Ver Imagen 7).
Ventilador mecnico con modos:
ventilacin de soporte de presin
(PSV) y control sobre la presin
(PCV).

Aplicacin
Imagen 6. Mascarilla facial

La iniciacin suele comenzar con

modos de PSV y PCV.
Se comenzar con niveles bajos de
PSV, para la adaptacin progresiva
del paciente a la presin positiva: 5
cmH2O. stos irn aumentando has-
ta conseguir un volumen circulante
adecuado y una correcta moviliza-
cin torcica.
El cambio al PCV podra estar indi-
cado en caso de grandes escapes
alrededor de la mscara, por inter-
ferencia con la sincrona de la inter-
fase paciente-ventilador, ya que sta
finaliza cuando se alcanza un tiem-
po inspiratorio. Este ltimo debe ajus-
tarse a un nivel cmodo para el pa- Imagen 7. Sistema de sujecin de la mascarilla
ciente.
Se establecern los lmites de las alarmas en funcin de las necesida-
des del paciente: presin alta y baja, frecuencia cardiaca alta o baja,
volumen minuto alto o bajo, desconexin, presin espiratoria positiva fi-
nal (PEEP) baja, etc.
Se realizarn medidas habituales de control sobre el paciente y de res-
puesta hemodinmica y respiratoria.

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure, presin

positiva continua de la va area)

Material

Mascarilla facial con correas especfica para CPAP.

Tubuladuras de grueso calibre.
Humidificador.
Mezclador de oxgeno y generador de flujo.
Caudalmetro.
Vlvula de CPAP.
Bolsa reservorio de 3 l para ventilacin intermitente.
Dispositivo de alarma de baja presin o desconexin.
Adaptadores.
Vlvula unidireccional que impida la re-respiracin.

Aplicacin

Conectar la vlvula de CPAP a la salida espiratoria de la mascarilla. Si

no est preajustada, aplicar 5 cmH2O de CPAP.
Ajustar el flujo de gas para garantizar el inflado de la bolsa reservorio.
Ajustar la alarma de desconexin a 2-3 cmH2O por debajo del nivel pre-
asignado de CPAP.
Mediante manmetro de presin verificar el nivel de CPAP y la fraccin
inspirada de oxgeno (FiO2).
Realizar medidas habituales de control sobre el paciente y de respues-
ta hemodinmica y respiratoria.

BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure, presin

inspiratoria y espiratoria positiva continua) (Ver Imagen 8)

Material

Mascarilla nasal con correas especficas.

Tubuladuras.
Humidificador.
Ventilador de BIPAP.
Mezclador de oxgeno y generador de flujo.
Dispositivo de alarma de baja presin o desconexin.
Adaptadores.
Pieza en T.

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VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

Aplicacin

Ajustar la purga de velocidad de flujo de oxgeno hasta la FiO2 dese-

ada.
Monitorizar la FiO2, por sus cambios y por la inexactitud de algunos dis-
positivos de BIPAP.
Adaptar al paciente a una presin inspiratoria positiva (IPAP) inicial de
unos 5 cmH2O y 5 cmH2O de PEEP, para ir aumentando gradualmente
segn la tolerancia a la presin positiva y segn las necesidades del
paciente.
Reevaluar el sello facial en busca de fugas por la mascarilla. A niveles
mayores de IPAP, mayor riesgo de fuga.
En caso de fugas, reajustar la mascarilla y colocar adecuadamente al
paciente.
Comprobar la correcta sincrona entre el paciente y el ventilador, recor-
dando que:

) Debe recibir un apoyo inspiratorio (IPAP) en cada inspiracin.

) En caso de asincrona debida al paciente, se valorar el cambio a
una mscara facial.
) Si el paciente respira tambin por la boca, no habr sincrona.
) Si an con BIPAP y mscara facial no hay efectividad, se conside-
rar la aplicacin de un ventilador mecnico con PSV y PCV.

Imagen 8. BIPAP

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Cuidados enfermeros especficos

Actividades encaminadas al paciente

Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilizacin de ga-

ses medicinales.
Valorar la indicacin de este dispositivo: patrn respiratorio, volumen co-
rriente y frecuencia respiratoria.
Valorar las ventajas y limitaciones.
Valorar las contraindicaciones (Ver Tabla 1).
Si el paciente est consciente, explicarle el procedimiento, responder a
todas sus dudas, solicitar su colaboracin, especialmente en la adapta-
cin al dispositivo, en la seguridad del entorno y en la importancia de
no manipular el dispositivo hasta su educacin definitiva.
Lavarse las manos.
Revisar la anatoma bucal y nasal del paciente: obstrucciones por c-
mulo de secreciones, desviacin del tabique, obstruccin nasal o falta
de piezas dentales por donde pueda haber fugas.
Si no hay contraindicacin, aplicar la mascarilla adecuada al dispositi-
vo elegido.
Utilizar el tamao idneo de mascarilla y colocarla correctamente, as
como el arns que la sujeta, para reducir la posibilidad de fugas. Se re-
comienda evitar una tensin excesiva en las bandas del arns, ya que es
recomendable que se pueda colocar un dedo entre ellas y la cara del pa-
ciente. Tendr que existir igual presin en todos los puntos del arns.

Tabla 1. Contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de BIPAP

Absolutas Relativas
Parada respiratoria o coma Ansiedad extrema

Inestabilidad hemodinmica Obesidad mrbida

Fallo multiorgnico Secreciones abundantes

Paciente muy agitado o no colaborador Fracaso en intentos previos

Riesgo de aspiracin muy elevado

Deformidades faciales que impiden la

adaptacin de la mscara

Hipoxemia refractaria

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VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

Usar mascarillas constituidas por material blando y claro, de manera

que pueda observarse la presencia de secreciones, vmitos, etc.
Colocar al paciente a 45.
Observar las posibles fugas alrededor de la mascarilla (se permite una
pequea fuga de aire en pacientes bien sincronizados con el ventilador).
Vigilar el grado de ventilacin, mediante:

) Pulsioximetra.
) Signos de perfusin perifrica.
) Parmetros gasomtricos.
) Parmetros hemodinmicos.
) Vigilancia del patrn respiratorio (empleo de msculos accesorios,
respiracin paradjica abdominal).

Examinar fsicamente al paciente para detectar la sincrona con la ven-

tilacin mecnica.
Considerar hacer un ensayo diurno de dos horas, para la fijacin de pa-
rmetros y el ajuste de la mascarilla, con control de la saturacin y ga-
sometra arterial si es preciso.
Prevenir la necrosis facial por presin en los puntos de apoyo de la mas-
carilla mediante un adecuado almohadillado y proteccin (frente, puen-
te de la nariz y mentn).
Inspeccionar diariamente la piel de la zona facial.
Cada 4-6 horas intercalar periodos de descanso de 15-30 minutos para
permitir la hidratacin y alimentacin del paciente y realizar la higiene
de nariz y boca.
Valorar la aplicacin de descongestionantes, emolientes (no vaselina) y
humidificacin del aire inspirado para aliviar la sensacin de congestin
nasal y sequedad de mucosas (nasal, bucal y ocular).
Valorar la aparicin de distensin abdominal. En pacientes que requie-
ran soporte nutricional se debe colocar una sonda nasogstrica.
Proporcionar al paciente y a la familia apoyo psicolgico y facilitar la co-
municacin.
Emplear tcnicas que reduzcan la ansiedad del paciente y as aumen-
tar su adaptacin al dispositivo.
Valorar o realizar, segn protocolo, la gasometra al retirar la ventilacin.
Registrar todas las actividades.

Actividades encaminadas al dispositivo

Correcta instalacin y montaje del ventilador (tubuladuras, vlvulas inspi-

ratoria y espiratoria), conexin a la fuente de O2 y a la red, bateras, etc.

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

De forma general, ajustar manualmente la mascarilla sin PEEP y con pre-

sin de soporte de 10 cmH2O durante unos minutos, hasta lograr adap-
tar al paciente al ventilador segn el protocolo de su unidad.
Revisar y programar las alarmas de presin (alta y baja) en va area.
Dedicar especial atencin a las alarmas de baja presin, ya que indican
fuga del sistema o desconexiones.
Anotar y vigilar el volumen corriente y de las presiones en va area.

Programacin del dispositivo

Depender del tipo de ventilador que se disponga y de la modalidad indi-
cada de ventilacin, sirvan de ejemplo los siguientes:

Hipoxemia con oxgeno, sin excesivo trabajo respiratorio ni retencin de

carbnico

Programar la PEEP, la EPAP en modo CPAP en 3 cmH2O y aumentar

de dos en dos segn respuesta.
Fijar la FiO2 en el mezclador o aadir flujo complementario a la toma
de la mascarilla facial en caso de BIPAP.

Hipoxemia con gran trabajo respiratorio o retencin de carbnico

Intentar obtener un volumen corriente (VC 7 ml/kg) mediante la pro-

gramacin de la PEEP y EPAP, adems de la PSV y la IPAP hasta la m-
xima tolerancia de esta ltima, subiendo de dos en dos centmetros de
H2O, segn respuesta.

Complicaciones

Riesgo de broncoaspiracin por la dificultad de eliminar las secrecio-

nes con mscara nasal.
Congestin nasal.
Sequedad de mucosas.
Ulceraciones y necrosis en las regiones de apoyo de la mscara y los
correajes.
Distensin gstrica y consiguiente riesgo de vmito.
Potencial riesgo de isquemia miocrdica.
Neumotrax.

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