UNIVERSIDADE CATLICA DE PELOTAS

FACULDADE DE MEDICINA

DISCIPLINA DE PATO-FARMACOLOGIA CLNICA

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

MDULO: 126

ACADMICAS: MARIELE FACCIN MONTAGNER E NATLIA FRANCO TISSOT

Hipertensao arterial e condiao cli nica multifatorial caracterizada por elevaao sustentada dos ni veis pressoricos
140 e/ou 90 mmHg. Frequentemente se associa a distrbios metabolicos, alteraes funcionais e/ou estruturais de
orgaos-alvo, sendo agravada pela presena de outros fatores de risco.

Mantem associaao independente com eventos como morte sbita, acidente vascular encefalico, infarto agudo do
miocardio, insuficiencia cardi aca, doena arterial periferica e doena renal cro nica , fatal e nao fatal.

Fisiopatogenia

PA = DC x RVP
DC: volume de sangue que o corao ir bombear para os vasos e consequncia da FC, contratilidade cardaca e da
presso de enchimento.
RVP: volume de sangue que vai ser levado pelas arterolas at os tecidos; se os vasos esto contrados, h um
aumento da RVP e consequente aumento da PA.
Se a PA estiver baixa sero ativados dois sistemas: o SNsimptico e o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Se h reduo da PA, ocorre aumento da atividade simptica, ou seja, liberao de noradrenalina que atua em
receptores adrenrgicos. Ela vai atuar em receptores beta 1 no corao e alfa 1 nos vasos sanguneos. No corao,
isso aumenta a frequncia cardaca e a fora de contrao, que so fatores que aumentam o dbito cardaco e por
consequncia, aumento da PA. Nos vasos, vai ocorrer a contrao, e isso significa resistncia vascular perifrica
aumentada, o que tambm aumenta a PA. As aes do SNS so rpidas.
J no sistema RAA a regulao da PA mais demorada, mas os efeitos so mais duradouros. Se houver reduo da
PA, reduz tambm o fluxo sanguneo renal, e isso vai levar a diminuio da filtrao glomerular e, com isso, ficar
retido no plasma sanguneo mais sdio e gua, o que aumenta o volume sanguneo, aumentando o dbito e
elevando novamente a PA.
H induo, atravs do aparelho justaglomerular, de produzir renina. A renina atua sobre o angiotensinognio,
produzido no fgado, formando a angiotensina 1. Depois, a ECA, produzida principalmente nos pulmes, transforma
a angiotensina 1 em angiotensina 2. A angiotensina 2 vai estimular a glndula renal a produzir aldosterona, que
retm sdio e, consequentemente, gua, aumentando o volume sanguneo. Alm disso, a angiotensina 2 tambm
ter uma ao direta nos vasos sanguneos, provocando uma vasoconstrio e aumentando a resistncia vascular
perifrica, que contribui para o aumento da PA.
Ocorre hipertenso arterial quando surgem alteraes que modificam a relao entre o volume sanguneo e a
resistncia perifrica total.
Fatores de risco para hipertenso arterial

Idade: associaao direta e linear entre envelhecimento e prevalencia de HA, relacionada ao aumento da expectativa
de vida e aumento da populao de idosos 60 anos na ltima decada.

Sexo e etnia: mais prevalente em mulheres e negros.

Excesso de peso e obesidade

Ingesto de sal: o consumo excessivo de sodio, um dos principais FR para HA, associa-se a eventos CV e renais.

Ingesto de lcool: consumo cronico e elevado de bebidas alcoolicas aumenta a PA de forma consistente. Meta-
analise de 2012, incluindo 16 estudos com 33.904 homens e 19.372 mulheres comparou a intensidade de consumo
entre abstemios e bebedores. Em mulheres, houve efeito protetor com dose inferior a 10g de alcool/dia e risco de
HA com consumo de 30-40g de alcool/dia. Em homens, o risco aumentado de HA tornou-se consistente a partir de
31g de alcool/dia.

Sedentarismo: observou-se associaao significativa entre HA e idade, sexo masculino, sobrepeso, adiposidade
central, sedentarismo nos momentos de folga e durante o trabalho, escolaridade inferior a 8 anos e renda per capita
< 3 salarios mi nimos.

Fatores socioeconmicos: adultos com menor ni vel de escolaridade (sem instruao ou fundamental incompleto)
apresentaram a maior prevalencia de HA autorreferida (31,1%). A proporao diminuiu naqueles que completam o
ensino fundamental (16,7%), mas, em relaao s pessoas com superior completo, o i ndice foi 18,2%.

Gentica: estudos brasileiros que avaliaram o impacto de polimorfismos geneticos na populaao de quilombolas nao
conseguiram identificar um padrao mais prevalente. Mostraram forte impacto da miscigenaao, dificultando ainda
mais a identificaao de um padrao genetico para a elevaao dos ni veis pressoricos.

Diagnstico

A avaliaao inicial de um paciente com hipertensao arterial sistemica (HAS) inclui a confirmaao do diagnostico, a
suspeiao e a identificaao de causa secundaria, alem da avaliaao do risco CV. As leses de orgao-alvo e doenas
associadas tambem devem ser investigadas. Fazem parte dessa avaliaao a mediao da PA no consultorio e/ou fora
dele, utilizando-se tecnica adequada e equipamentos validados, historia mdica pessoal e familiar, exame fi sico e
investigaao cli nica e laboratorial. Propem-se avaliaes gerais dirigidas a todos e, em alguns casos, avaliaes
complementares apenas para grupos especi ficos.

Recomenda-se, pelo menos, a mediao da PA a cada dois anos para os adultos com PA 120/80 mmHg, e
anualmente para aqueles com PA > 120/80 mmHg e < 140/90 mmHg. A PA deve ser medida no brao, devendo-se
utilizar manguito adequado sua circunferencia. Na suspeita de HA secundaria coartaao da aorta, a mediao
devera ser realizada nos membros inferiores, utilizando-se manguitos apropriados.

Hipotensao ortostatica deve ser suspeitada em pacientes idosos, diabeticos, disautono micos e naqueles em uso de
medicaao anti-hipertensiva. Assim, particularmente nessas condies, deve-se medir a PA com o paciente de pe,
apos 3 minutos, sendo a hipotensao ortostatica definida como a reduao da PAS > 20 mmHg ou da PAD > 10 mmHg.
Classificao

A HAS nao controlada e definida quando mesmo sob tratamento anti-hipertensivo, o paciente permanece com a PA
elevada tanto no consultorio como fora dele por algum dos dois metodos (MAPA ou MRPA).

Define-se HAS controlada quando, sob tratamento anti-hipertensivo, o paciente permanece com a PA controlada
tanto no consultorio como fora dele.

Efeito do avental branco

O EAB e a diferena de pressao entre as medidas obtidas no consultorio e fora dele, desde que essa diferena seja
igual ou superior a 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg na PAD. Essa situaao nao muda o diagnostico, ou seja, se o
indivi duo e normotenso, permanecera normotenso, e se e hipertenso, continuara sendo hipertenso; pode, contudo,
alterar o estagio e/ou dar a falsa impressao de necessidade de adequaes no esquema terapeutico.

Hipertenso do avental branco

 a situaao cli nica caracterizada por valores anormais da PA no consultorio, porem com valores considerados
normais pela MAPA ou MRPA . Com base em quatro estudos populacionais, a prevalencia global da HAB e de 13%
(intervalo de 9-16%) e atinge cerca de 32% (intervalo de 25-46%) dos hipertensos, sendo mais comum (55%) nos
pacientes em estagio 1 e 10% no estagio 3. Se, em termos prognosticos, a HAB pode ser comparada normotensao
e uma questao ainda em debate, porque alguns estudos revelam que o risco CV em longo prazo desta condiao e
intermediario entre o da HA e o da normotensa.

Hipertenso mascarada

caracterizada por valores normais da PA no consultorio, porem com PA elevada pela MAPA ou medidas
residenciais. A prevalencia da HM e de 13% (intervalo de10-17%) em estudos de base populacional. Varios fatores
podem elevar a PA fora do consultorio em relaao PA nele obtida, como idade jovem, sexo masculino, tabagismo,
consumo de alcool, atividade fi sica, hipertensao induzida pelo exerci cio, ansiedade, estresse, obesidade, DM, DRC e
historia familiar de HAS. A prevalencia e maior quando a PA do consultorio esta no ni vel limi trofe. Meta-analises de
estudos prospectivos indicam que a incidencia de eventos CV e cerca de duas vezes maior na HM do que na
normotensao, sendo comparada da HAS. Em diabeticos, a HM esta associada a um risco aumentado de nefropatia,
especialmente quando a elevaao da PA ocorre durante o sono.

Hipertenso sistlica isolada

definida como PAS aumentada com PAD normal. A hipertensao sistolica isolada (HSI) e a pressao de pulso (PP) sao
importantes fatores de risco cardiovascular (FRCV) em pacientes de meia-idade e idosos.

Avaliao complementar

A avaliaao complementar tem como objetivo detectar leses subcli nicas ou cli nicas em orgaos-alvo, no sentido de
melhorar a estratificaao de risco CV. Para a estratificaao do risco CV global, deverao ser levados em conta os FR
classicos, assim como novos FR que foram identificados, apesar de ainda nao incorporados nos escores cli nicos de
estratificaao de risco.

A avaliaao laboratorial em seguida deve fazer parte da rotina inicial de todo paciente hipertenso.
Para o calculo da depuraao de creatinina, utiliza-se a formula de Cockroft-Gault: RFG-e (ml/min) = [140 - idade] x
peso (kg) /creatinina plasmatica (mg/ dL) x 72 para homens; para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85.

Para o calculo do ritmo de filtraao glomerular estimado (RFG-e) preconiza-se a utilizaao da formula CKD-EPI. A
interpretaao dos valores (estagios) para classificaao de DRC e feita de acordo com a National Kidney Foundation
(NKF).

Avaliao do risco cardiovascular

1. www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/cardiovascular-disease/10-year-risk.php

2. www.nhs.uk/Conditions/nhs-health-check/Pages/check-your-heart-age-tool.aspx
 3. cardiometabolicage.com

A primeira etapa para estimativa do risco CV e a identificaao da presena de doena aterosclerotica, clinicamente
evidente ou na forma subcli nica, ou de seus equivalentes como DM e DRC. Se positiva, o indivi duo e imediatamente
classificado como de alto risco, pois a chance de apresentar um primeiro ou um novo evento CV em 10 anos e
superior a 20%.
Quando o indivi duo nao se enquadra em nenhuma das condies da etapa 1, a proxima fase deve ser a estimativa
do Escore de Risco Global (ERG). Esse algoritmo estima o risco de o indivi duo apresentar um evento CV (DAC, AVE,
DAP, IC) em 10 anos. A distribuiao dos pontos e percentual de risco e diferenciada para mulheres e homens.

Os pacientes de risco intermediario

que apresentam quaisquer fatores agravantes citados na Tabela 8 sao reclassificados para "alto risco"(GR: IIa; NE: B).
Os criterios utilizados no diagnostico de Sndrome Metablica estao descritos na Tabela 9.
Deciso do tratamento

Abordagem de hipertensos estgios 2 e 3 e/ou de alto risco

Indivi duos com PA 160/100 mmHg e/ou portadores de risco CV estimado alto, mesmo no estagio 1, devem iniciar
de imediato o tratamento medicamentoso associado terapia nao medicamentosa.

Abordagem de hipertensos estgio 1 de risco baixo e moderado

As ltimas diretrizes internacionais apontaram uma lacuna no rol de evidencias em favor do impacto da terapia anti-
hipertensiva sobre a reduao de desfechos em hipertensos estagio 1 de risco baixo e moderado. Assim, em
hipertensos estagio 1 e moderado ou baixo risco CV, a terapia nao farmacologica deve ser tentada por 3 e 6 meses,
respectivamente (GR: I; NE: B), findos os quais, a falta de controle da PA condicionara o ini cio de terapia
farmacologica. Faz-se imperativo, contudo, acompanhar esses indivi duos com avaliaao periodica da adesao s
medidas nao farmacologicas. Constatada a falta de adesao ou a piora dos valores pressoricos, dever-se-a iniciar
precocemente a terapia farmacologica. Vale destacar que a intervenao em hipertensos de baixo risco no estagio 1
pode prevenir a progressao para um risco CV mais elevado. Atualmente, a farta disponibilidade de farmacos anti-
hipertensivos favorece o tratamento seguro e bem tolerado.

Abordagem para nveis de PA de 130-139/85-89 mmHg

Ha varias meta-analises em portadores de PH mostrando maior risco de progressao para HAS e de eventos CV nesse
grupo, apos ajuste para os demais FR. Como justificativa para intervenes em pessoas com esses ni veis pressoricos,
destaca-se a constataao de que metade do o nus atribui vel PA ocorre naqueles com cifras sistolicas entre 130 e
150 mmHg. Importante notar, nessa faixa de PA, a existencia de expressivo contingente de portadores de DCV,
doena renal, DM, si ndrome metabolica e de mltiplos FRCV. Recomendam-se medidas nao medicamentosas para
essa faixa pressorica. Estudos prospectivos, observacionais e de intervenao sobre estilo de vida, demonstraram
menor risco de desenvolvimento de HA nos que adotavam habitos de vida saudavel. (GR: I; NE: A). O tratamento
medicamentoso pode ser considerado nos pre-hipertensos com PA de 130-139/85-89 mmHg e historia previa de
DCV25 (GR: IIb; NE: B) ou naqueles com risco CV alto, sem DCV26 (GR: IIb, NE: B), mas nao ha evidencias de benefi cio
naqueles com risco moderado. Estudos com bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) em
indivi duos com PA de 130-139/85-89mmHg de alto risco CV mostraram reduao da incidencia de H. Nao ha
evidencias consistentes do benefi cio da terapia anti-hipertensiva sobre desfechos CV nesse grupo. Portanto, a
decisao de instituir terapia farmacologica deve ser individualizada.

Metas pressricas

Tratamento no medicamentoso
Tratamento medicamentoso

O tratamento da HA visa a reduao da morbimortalidade CV. Com base nas informaes disponi veis, a proteao
observada nao depende do tipo de farmaco empregado, mas fundamentalmente da reduao da PA. Estudos
recentes indicam que os benefi cios obtidos com os BB sao menores quando comparados aos dos demais grupos,
devendo ser reservados para situaes especi ficas. Com relaao aos alfabloqueadores e vasodilatadores diretos, nao
ha informaes efetivas sobre desfechos de morbimortalidade. Observa-se que os benefi cios sao maiores quanto
maior o risco CV, mas ocorrem mesmo em pequenas elevaes da PA.

Um medicamento para ser indicado devera, preferencialmente: ter demonstrado a capacidade de reduzir a
morbimortalidade CV; ser eficaz por via oral; ser bem tolerado; poder ser usado no menor nmero de tomadas por
dia; ser iniciado com as menores doses efetivas; poder ser usado em associaao; ser utilizado por um peri odo
mi nimo de quatro semanas, antes de modificaes, salvo em situaes especiais; ter controle de qualidade em sua
produao.
Diurticos

Frmacos que estimulam secreo renal, alteram equilbrio eletroltico e induzem excreo de gua e
eletrlitos, principalmente: sdio, cloreto e bicarbonato. Alm disso, h uma diminuio da reabsoro tubular. Cada
grupo de diurticos vai ter um mecanismo de ao diferente e essa modulao vai ser caracterstica para cada grupo.

Os mecanismos de aao anti-hipertensiva dos diurticos relacionam-se inicialmente aos seus efeitos
natriureticos, com diminuiao do volume extracelular. Apos quatro a seis semanas, o volume circulante
praticamente se normaliza e ocorre reduao da resistencia vascular periferica (RVP). O efeito anti-hipertensivo nao
esta diretamente relacionado s doses utilizadas, porem, os efeitos colaterais estao.

Classificao:

Diurticos tiazdicos
De ala
Diurticos poupadores de potssio
Osmticos
Inibidores da Anidrase Carbnica.

Uso clnico dos diurticos:

Sempre que tiver reteno de liquido

HAS: o diurtico promove hipotenso, no por depresso de volume, mas sim por diminuio da resistncia
vascular perifrica
Hipercalemia
Diabetes insipidus: para o tratamento dela, a DI e a hipercalemia no so situaes edematosas onde vai
haver um uso interessante
Uso em oftalmologia: principalmente os diurticos osmticos, os inibidores da Anidrase Carbnica para a
diminuio da presso ocular.
Nos estados edematosos: ICC, ascite heptica, sndrome nefrtica, edema pr menstrual (hoje h diurticos
especficos para pequenas retenes de lquidos)

TIAZDICOS: Clortalidona, Hidroclorotiazida, Indapamida e Indapamida SR

Mecanismo de ao: agem no tbulo contorcido distal, inibem o simportador sdio-cloreto, inibindo a reabsoro de
sal. O mecanismo de ao principal dos tiazdicos a inibio da enzima Anidrase Carbnica, enzima que vai atuar na
rota bioqumica do bicarbonato.

Os tiazdicos inibem esse simportador impedindo que o sdio e o cloreto saiam do lmen e entrem no ambiente
celular. Quando o sdio permanece no lmen, ele secretado, levando juntamente a gua. A potncia dos diurticos
tiazdicos intermediria, pois o tbulo contorcido distal no o local onde a reabsoro de sdio muito
expressiva.

Farmacocintica: Administrados VO, eliminados pela urina (principalmente por secreo tubular), e competem
com o cido rico para o transportador de nions orgnicos.

Indicaes para o uso do diurtico tiazdico:

Tratamento de edema associado com insuficincia cardaca

Doena heptica associada com ascite
Terapia adrenocorticoide para pacientes que esto tomando altas doses de glicocorticoide e precisam
eliminar o excesso de reteno de lquido
Paciente com terapia estrognica, que retm liquido em funo do estrgeno
Algumas formas de diminuio da funo renal podem se beneficiar de diurticos tiazdicos: sndrome
nefrtica, insuficincia renal crnica, paciente com glomerulonefrite, profilaxia de clculos renais contendo
clcio

Contraindicaes:

Pacientes que tenham qualquer tipo de hipersensibilidade as tiazidas

Pacientes com grave descompensao renal
Grvidas
Lactentes no primeiro ms.

Interaes medicamentosas dos tiazdicos:

Digitlicos Intoxicao digitlica por hipopotassemia

AINES e AIES Antagonismo do efeito diurtico

Hipoglicemiantes orais Efeito diminudo pelos tiazdicos

Ltio Aumento dos nveis sricos de ltio

DE ALA: Furosemida, Bumetanida e Piretanida.

Mecanismo de ao: age no ramo ascendente da ala de Henle, bloqueando o simportador sdio-cloreto. A partir
desse bloqueio, todos os eletrlitos e a gua que iriam para o corpo, sero excretados pela urina. Os diurticos de
ala tambm inibem a reabsoro de clcio e magnsio, anulam a diferena de potencial transepitelial impedindo
que o potssio seja reciclado e aumentando a excreo urinria destes ons, gerando hipotassemia e hipocalemia.

As interacoes medicamentosas podem ocorrer quando os diureticos de alca sao coadministrados com:

Aminoglicosi deos, carboplatina, paclitaxel e varios outros agentes (sinergismo da ototoxicidade).

Anticoagulantes (aumento da atividade anticoagulante).

Glicosi deos digitalicos (aumento das arritmias induzidas pelos digitalicos).

Li tio (aumento dos ni veis plasmaticos do li tio).

Propranolol (aumento dos ni veis plasmaticos do propranolol).

 Sulfonilureias (hiperglicemia).

Cisplatina (risco aumentado de ototoxicidade induzida por diuretico).

AINEs (resposta diuretica reduzida e toxicidade por salicilato quando administrados com altas doses de
salicilatos).

Probenecida (resposta diuretica reduzida).

Diureticos tiazi dicos (sinergismo da atividade diuretica de ambos os farmacos levando a profunda diurese).

do desequili brio
Anfotericina B (aumento do potencial para nefrotoxicidade e toxicidade e intensificacao
eletroli tico).

POUPADORES DE POTSSIO: Amilorida, triantereno e espironolactona.

Mecanismo de ao: As celulas principais no final do tubulo distal e no ducto coletor possuem, nas suas membranas
luminais, canais de Na+ epiteliais que fornecem uma via de conducao para entrada de Na+ na celula no sentido do
gradiente eletroqui mico criado pela bomba de Na+ basolateral. A maior permeabilidade da membrana luminal para
Na+ despolariza esta membrana, mas nao a membrana basolateral, criando uma diferenca de potencial transepitelial
negativo do lumen. Esta voltagem transepitelial fornece uma importante forca motriz para a secrecao de K+ para o
lumen atraves de canais de K+ (ROMK) na membrana luminal. Os inibidores da anidrase carbo nica, diureticos de alca
e diureticos tiazi dicos aumentam a liberacao de Na+ para o final do tubulo distal o ducto coletor, uma situacao que
frequentemente esta associada ao aumento da excrecao de K+ e H+. E provavel que a elevacao da concentracao
luminal de Na+ na porcao distal do nefron induzida por tais diureticos aumente a despolarizacao da membrana
luminal e portanto potencialize a VT negativo do lumen, facilitando a excrecao de K+. Alem das celulas principais, o
ducto coletor tambem contem celulas tipo A intercaladas que media a secrecao de H+ para o lumen tubular. A
acidificacao tubular e induzida por uma H-ATPase luminal (bomba de proton) e esta bomba e auxiliada pela
despolarizacao parcial da membrana luminal. A H+-ATPase luminal e do tipo vacuolar e e diferente da H+-K+-ATPase
gastrica que e inibida por farmacos como o omeprazol. Entretanto, o aumento da liberacao distal de Na+ nao e o
unico mecanismo pelo qual os diureticos aumentam a excrecao de K+ e H+. A ativacao do eixo renina-angiotensina-
aldosterona pelos diureticos tambem contribui para a excrecao de K+ e H+ induzida pelos diureticos. Uma
consideravel evidencia indica que a amilorida bloqueia os canais epiteliais de Na+ na membrana luminal das celulas
principais no final do tubulo distal e no ducto coletor. O canal de Na+ sensi vel a amilorida (chamado de ENaC) possui
tres subunidades (, e ) (Kleyman e cols., 1999). Embora a subunidade seja suficiente para a atividade do canal,
a permeabili- dade maxima ao Na+ e induzida quando todas as tres subunidades sao coexpressas na mesma celula,
provavelmente formando uma estrutura tetraedrica de duas subunidades , uma subunidade e uma subunidade .

Surgiram para eliminar o efeito colateral mais importante dos diurticos que a depleo de potssio. Isso porque,
esses frmacos vo impedir que o nfron troque o sdio por potssio quando estimulado por um diurtico tiazdico
ou de ala, diminuindo a eliminao de potssio. A espironolactona o nico frmaco dessa classe que poder ser
utilizado como monoterapia, sendo usado na ICC contra o impedimento do remodelamento do VE. Os poupadores
de potssio se dividem em 2 grupos:

Grupo da amilorida e do triantereno: apenas so bloqueadores do canal de sdio

Grupo da espironolactona: um diurtico sinttico, ento o mecanismo de ao dela o mesmo dos

hormnios esterides, modulando toda a produo protica.

A espironolactona foi produzida de forma a mimetizar a estrutura da aldosterona para enganar o receptor
mineralocorticide. Quando a espironolactona entra na clula e se liga ao receptor, ela um antagonista do
receptor mineralocorticide, impedindo a produo dos canais de sdio e impede a produo dessas bombas, tendo
um efeito muito maior do que apenas poupar potssio.

Farmacocintica absorvido no intestino; meia vida plasmtica de 10 minutos; mas seu metabolito ativo
(canrenona) tem meia-vida plasmtica de 16 horas

Contraindicaes: hipersensibilidade aos diurticos conservadores de potssio, hiperpotassemia, gravidez e

lactao.

Levar em considerao a relao risco/benefcio em: anria, DM, hiponatremia, IR ou IH, nefropatia diabtica,
predisposio a acidose metablica ou respiratria.

Precauo: tomar junto com alimento.

Deve-se dar preferencia aos DIU tiazi dicos ou similares em doses baixas, pois sao mais suaves e com maior tempo
de aao. Utiliza-se os DIU de ala, principalmente nos casos de insuficiencia renal e situaes de edema. Os
poupadores de potassio sao habitualmente utilizados em associaao com os tiazi dicos ou DIU de ala.

Efeitos adversos:

Fraqueza;
Cimbras;
Hipovolemia;
Disfunao eretil;
Hipopotassemia acompanhada de hipomagnesemia (induzem arritmias cardacas)
Reduzir a liberaao de insulina, aumentando o risco do desenvolvimento de DM tipo 2;
O aumento do acido rico;
A espironolactona pode causar hiperpotassemia, em particular em pacientes com deficit de funao renal.
 O uso de doses baixas diminui o risco dos efeitos adversos, sem prejui zo da eficacia anti-hipertensiva,
especialmente quando em associaao com outras classes de medicamentos.

Agentes de ao central

Metildopa, Clonidina, Guanabenzo e Inibidores dos Receptores Imidazoli nicos (Moxonidina e Rilmenidina)

Mecanismo de ao: No interferem com a resistncia perifrica insulina ou com o perfil lipdico.Deprimem o
tnus simptico por ao agonista nos receptores pre-sinpticos alfa-2-adrenergicos e imidazolicos do SNC. Essa
estimulao diminuiria a eficcia da liberao de noradrenalina nos nervos terminais em resposta a despolarizao.
Elas reduzem o nvel de renina plasmtica por mecanismos ainda no conhecidos. Os efeitos bem definidos dessa
classe sao: diminuiao da atividade simpatica e do reflexo dos barorreceptores, contribuindo para bradicardia
relativa e a hipotensao notada em ortostatismo; discreta diminuiao na RVP e no debito cardi aco; reduao nos ni veis
plasmaticos de renina e retenao de fluidos.

Os agentes alfa-agonistas de aao central agem atraves do esti mulo dos receptores 2 que estao envolvidos
nos mecanismos simpatoinibitorios. Assim, ocorre diminuiao da atividade simpatica e do reflexo dos
barorreceptores, contribuindo para bradicardia relativa e a hipotensao notada em ortostatismo; discreta diminuiao
na RVP e no debito cardi aco; reduao nos ni veis plasmaticos de renina e retenao de fluidos. Nao apresentam efeito
metabolico indesejado por nao interferirem na resistencia periferica insulina nem no perfil lipi dico. A experincia
favorvel em relao segurana do binmio materno-fetal recomenda a Alfametildopa como agente de escolha
para tratamento da hipertenso das grvidas.

Efeitos adversos:

Decorrentes da aao central, como sonolencia, sedaao, boca seca, fadiga, hipotensao postural e disfunao
eretil.
Metildopa: reaes autoimunes, como febre, anemia hemoli tica, galactorreia e disfunao hepatica.

No desenvolvimento de uma reaao adversa, pode-se substituir por outro alfa-agonista central. A clonidina
apresenta um risco maior do efeito rebote com a descontinuaao, especialmente quando associada a um BB e pode
ser perigosa em situaes pre-operatorias.

Betabloqueadores

Sao drogas que antagonizam competitivamente as respostas a catecolaminas, mediadas pelos receptores beta.
Esse bloqueio e responsavel pela sua capacidade de baixar a pressao sangui nea.

Classificao:
1. Primeira gerao: betabloqueadores no seletivos e que bloqueiam tanto 1 como 2;
2. Segunda gerao: cardiosseletivos mais especficos para os receptores do tipo 1 (expresso maior no
miocrdio);
 3. Terceira gerao: betabloqueadores vasodilatadores. Tem os no seletivos (no vo bloquear o receptor do
tipo 1) e os seletivos mas vasodilatoadores com gerao de oxido ntrico (Nebivolol).

BB DE PRIMEIRA GERAO: no seletivos e no vasodilatadores Propranolol

Bloqueiam 1 (presente no miocrdio, sistema nervoso e rins) e 2 (presente no msculo liso, pulmes e vasos
sanguneos). Como consequncia havero efeitos perifricos mais acentuados como aumento da resistncia arterial
perifrica e broncoconstrio. Vasodilatao ocorre devido ao bloqueio da ativao de 2.

Esses medicamentos so desaconselhados para pacientes com DPOC, asma, bronquite.

BB DE SEGUNDA GERAO: 1 seletivos (cardiosseletivos) e no vasodilatadores - Atenolol, Bisoprolol e

Metroprolol

Pode ser usado por pacientes com DPOC.

importante ressaltar que a seletividade alterada pela dose. Ou seja, quanto maior a dose mais eu perco de
seletividade, e se a dose for muito alta um bloqueador de segunda gerao passa a se comportar exatamente como
um bloqueador de primeira geraao e vai ser capaz de bloquear tanto 1 quanto 2.

BB DE TERCEIRA GERAO:

Tem dois subgrupos (ambos vasodilatadores): no seletivos e 1 seletivos

No seletivos: Carvedilol; ao vasodilatadora causada pelo antagonismo seletivo a 1 perifrico;

1 seletivos: Nebivolol; vasodilatao em decorrncia da produo de NO.

Mecanismo de ao dos BB:

Os BB terao duas aes: uma a nvel simptico, diminuindo a ativaao dos adrenoreceptores 1 do coraao, o que
reduz FC e DC; e outra a nvel de quebra do SRAA, na qual agem nas clulas justaglomerulares e reduzem em mais da
metade a liberao de renina; com menos renina, ocorre reduo do DC e tambm h menor formao de
angiotensina 2, diminuindo resistncia vascular perifrica.

Uso geral dos BB: A reducao da PA com betabloqueador e geralmente proporcional ao ni vel da PA inicial. Em 2 a 3
semanas, o efeito maximo e observado. Eles podem ser muito uteis como monoterapia, embora na hipertensao
grave so mais eficazes em combinacao com diureticos ou outras drogas. Controlam adequadamente o aumento
exagerado da PAS durante o exerci cio dinamico, alm de produzir queda normal da PA durante o sono. Os jovens e
os brancos respondem bem aos betabloqueadores.

Deve-se evitar a suspensao brusca da droga, especialmente em isquemicos, devido a hiperatividade simptica,
com hipertenso de rebote e/ou manifestaes de isquemia miocrdica, sobretudo em hipertensos com presso
arterial prvia muito elevada.

Uso teraputico:

Reduzem o risco de AVC, de IAM e de insuficincia cardaca

Paciente hipertenso que sofre com exaqueca, tremores, palpitaes, mal estar abdominal relacionado a
ansiedade, a tenso ou a estresse
Tratamento de angina pectoris crnica
Profilaxia e tratamento de arritmias cardiacas (no so todos os bloqueadores, alguns tem uma ao
antiarritimica mais importante)
Tratamento da HAS
Profilaxia do reinfarto do miocardio, controle de angina e palpitaes, sincope associada a estenose
Tratamento de tremores, principalmente tremores finos de extremidade
Adjuvantes de tratamento defeocromocitoma
Tratamento da tireotoxicose pra tratamento dos sintomas adrenrgicos
Tratamento da sndrome do prolapso da valva mitral.

Contraindicaes:

IC descompensada (principalmente porque eles so frmacos inotrpicos cronotrpicos e dromotrpicos.

Ento, diminui fora de contrao, diminui FC, so bradicardizantes, diminui condutncia eltrica)
Choque cardiognico (pelas mesmas razes)
Bloqueio do ramo AV de segundo e terceiro graus (eles so dromotrpicos, impedem a condutncia eltrica)
Bradicardia grave (eles so frmacos altamente bradicardizantes e a bradicardia aumenta com a dose)
Asma brnquica (principalmente beta de primeira e segunda gerao que tem aquela seletividade mais
prejudicada)
Sndrome de Raynaud
Gravidez (em funo da vasoconstrio perifrica e tambm por causa da bradicardia importante para o
miocrdio fetal em funo de passarem facilmente a barreira placentria)

Os betabloqueadores de primeira e segunda gerao so formalmente contraindicados a pacientes com asma

brnquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus.

Efeitos adversos:

Broncoespasmo;
Bradicardia;
Distrbios da conduao atrioventricular;
Vasoconstriao periferica;
Inso nia e pesadelos;
Depressao psi quica;
Astenia;
Disfunao sexual.
 Os BB de primeira e segunda geraao sao formalmente contraindicados a pacientes com asma bro nquica, doena
pulmonar obstrutiva cronica (DPOC) e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus, podem acarretar
intolerncia glicose, induzir ao aparecimento de novos casos de DM, hipertrigliceridemia com elevaao do LDL-
colesterol e reduao da fraao HDL-colesterol. O impacto sobre o metabolismo da glicose e potencializado quando
sao utilizados em combinaao com DIU.
Os BB de terceira geraao (carvedilol e o nebivolol) tem impacto neutro ou ate podem melhorar o metabolismo
da glicose e lipi dico, possivelmente em decorrencia do efeito de vasodilataao com diminuiao da resistencia
insulina e melhora da captaao de glicose pelos tecidos perifericos. Estudos com o nebivolol tambem tem apontado
para uma menor disfunao sexual, possivelmente em decorrencia do efeito sobre a si ntese de oxido ni trico
endotelial.

Alfabloqueadores

Doxazosina, Prazosina e Terazosina.

Mecanismo de Ao: bloqueio do adrenorreceptor 1 no local ps-sinptico das arterolas pre-capilares da

circulao perifrica atravs de uma interao competitiva. Eles agem como antagonistas competitivos dos 1-
receptores pos-sinapticos, levando a reduao da RVP, sem alterao do DC. Apresentam contribuiao favoravel e
discreta no metabolismo lipdico e glici dico, e em especial na melhora da sintomatologia relacionada hipertrofia
prostatica benigna.

Farmacocintica e representantes farmacolgicos:

Efeitos adversos:

Podem provocar hipotensao sintomatica na primeira dose;

Tolerncia e frequente, necessitando aumento da dose, ao longo do uso;
Incontinencia urinaria em mulheres.

Vasodilatadores diretos

Os medicamentos que representam essa classe sao hidralazina e minoxidil. Atuam diretamente, relaxando a
musculatura lisa arterial, levando a reduao da RVP.

Hidralasina: penetra na clula do msculo liso arteriolar e l dentro da clula ela exerce o efeito
dilatador.
Minoxidil: tem ao nos canais de potssio ATP sensveis, e sua ao vai ser justamente na
modulao desses canais favorecendo a vasodilatao.
 A resposta fisiolgica de equilbrio vai ser muito maior, o corpo vai tentar voltar para o estado anterior de
equilbrio. Os barorreceptores vo tentar trazer os nveis pressricos anteriores, e isso vai gerar uma hiperatividade
adrenrgica reflexa, gerando a taquicardia reflexa. Ocorre tambm o aumento do DC, ativao doSRAA. E com a
ativao do SRAA, entra aldosterona no sistema e exerce o efeito mineralocorticide, aumentando a reteno
hdrica. So frmacos utilizados para o tratamento da HAS refratria e resistente.

Para bloquear esses efeitos (taquicardia e reteno hdrica) usa-se concomitantemente:

Beta-bloqueador (principalmente de primeira gerao como o propanolol) -> compensa a

taquicardia reflexa
Diurticos (geralmente o de ala) -> compensa a reteno de lquido

HIDRALASINA:

Indicaes: HAS grave e moderada, hipertenso gestacional, adjuvante no tratamento da ICC.

Contraindicaes: gravidez (no primeira escolha, s usado em descompensao), lactao, taquicardia
grave, aneurisma dissecante da aorta.

MINOXIDIL:
Via oral: tratamento da HAS sintomtica que no controlvel, em casos mais complicados, e sempre deve ser
associado aos beta-bloqueadores e diurticos. Causa hipertricose.
Via tpica: tratamento para alopecia andrognica em homens e mulheres. Resultados aparecem aps 4
meses de uso.

Efeitos adversos:

Cefaleia;
Flushing;
Taquicardia reflexa;
Reaao lupus-like (dose-dependente).

O uso dessa medicaao deve ser cuidadoso em pacientes com DAC e deve ser evitado naqueles pacientes com
aneurisma dissecante da aorta e episodio recente de hemorragia cerebral. Seu uso pode tambem acarretar anorexia,
nausea, vo mito e diarreia. Um efeito colateral comum do minoxidil e o hirsutismo, que ocorre em aproximadamente
80% dos pacientes.

Interaes medicamentosas:
Bloqueadores dos canais de clcio

No sistema cardiovascular so encontrados dois tipos de canais: L e T. Os canais do tipo L so predominncia no

miocrdio, presena nas artrias. Os canais do tipo T so quase exclusivamente no sistema de conduo, presena
nas artrias, preponderncia nas veias. Mecanismo de ao: Os BBC bloqueiam (tipo uma rolha) os canais do tipo L
por meio da ligaao com a subunidade 1 desses, reduzindo o fluxo de clcio desses canais. Resultando em uma
hiperpolarizao e consequente vasoditao.

Os BCC agem primordialmente proporcionando reduao da RVP como consequencia da diminuiao da

quantidade de calcio no interior das celulas musculares lisas das arteri olas, decorrente do bloqueio dos canais de
calcio na membrana dessas celulas. Estudo de desfecho reafirmou a eficacia, a tolerabilidade e a segurana do uso
dessa classe de medicamentos no tratamento da HA de pacientes com DAC, constituindo-se uma alternativa aos BBs
quando esses nao puderem ser utilizados, ou mesmo, em associaao, quando em angina refrataria.

Classificao:

1. No diidropiridnicos:
Benzotiazepinas: Diltiazen
Fenilalquilaninas: Verapamil
2. Diidropiridnicos (DHP):
1, 2 e 3 gerao - Nifedipina

Efeitos de seletividade:

Verapamil: msculo cardaco

Diltiazen: seletividade intermediria entre verapamil e diidropiridnicos, msculo liso vascular e
uma maior ao msculo cardaco
DHP: msculo liso vascular e menor ao no msculo cardaco

Efeito vasodilatador: Diltiazen > Verapamil > DHP

Conduo eltrica do corao: os efeitos dos BCC vo depender da capacidade de retardar ou no as taxas de
recuperao dos canais L.

Verapamil e Ditiazen: retardam taxa de recuperao; tem efeito cronotrpico, ionotrpico e

dromotrpico negativo acentuados.
DHP: Efeito neutro na taxa de recuperao.

Efeito dos BCC:

N AS: Menor automacidade

N AV: Menor conduo
Micitos cardacos: menor ps carga e menor demanda de oxignio do miocrdio
 Artrias coronrias: Maior vasodilatao e maior suprimento de oxignio do miocrdio
Veias perifrias: venodilatao mnima
Arterolas perifricas: maior dilatao e ps carga e menor demanda de oxignio do miocrdio

BBC na HAS: ao decorrente da diminuio da RVP, relaxamento do msculo liso arterial. Reduzem a morbidade
e mortalidade cardiovasculares. So efetivos em pacientes diabticos, com angina e com doena coronariana.

Farmacocintica:

Verapamil e Diltiazen sofrem metabolismo heptico, so excretados por via renal. Com relao ao efeito
do alimento o Verapamil sofre menor biodisponibilidade e o Diltiazen uma menor absoro.
Ninfedipino e Anlodipino sofrem metabolismo heptico, so excretados por via renal e no sofrem efeito
do alimento.

REPRESENTANTES DOS BCC:

Verapamil:

Bloqueador do fluxo lento de clcio para o interior das clulas do miocrdio

Antiarrtmico e antianginoso
Dilata artrias coronarianas, artrias e arterolas perifricas
Maior efeito inotrpico/cronotrpico negativo
Pode causar bradicardia
Posologia: 120 a 480 em uma a duas tomadas/dia

Diltiazen

Menor efeito inotrpico/cronotrpico negativo do que o verapamil

Afeta msculo cardiaco e vascular
Coronariodilatadores
Efeitos adversos mais favorveis
Posologia: 180 a 480 em uma a duas tomadas/dia.

Nifedipino: Primeira gerao

Efeito hipotensor
Taquicardia reflexa
Efeito de curta durao: vrias administraes dirias
 Utilizado e comercializado somente em liberao modificada
Evitar as formas de liberao tradicional desse frmaco em pacientes portadores de disfuno
ventricular ou que sofreram infarto agudo do miocrdio.
Posologia: Nifedipina Oros 20 a 60 uma vez ao dia e a Nifedipina Retard 20 a 40 duas vezes ao dia.

Anlodipino Segunda gerao

Melhor farmacocintica
Taquicardia menos frequente
Prolongada durao de ao
Frmaco muito usado
Posologia: 2,5 a 10 uma vez ao dia.

Lacidipina Terceira gerao

Elevada especificidade
Frmacos caros
No induzem taquicardia
Longa durao de ao

IMPORTANTE: BCC DHP de curta durao devem ser evitados na HAS:

Vasodilatao excessiva
Oscilaes de PA
Estimulao reflexa acentuada
Maior risco de IM
Devem ser usados os DHP de ao longa ou em formulaes LP.
Taquicardia reflexa: Acontece com menos incidncia em paciente que usam Anlodipino do que
naqueles que fazem uso de Nifedipino. Isso ocorre possivelmente devido a longa meia vida biolgica do
primeiro a qual assegura nveis plasmticos constantes.

Contra - indicaes:

Gravidez
Hipotenso grave
Hipersensibilidade aos BCC

Interaes medicamentosas:

Digoxina Verapamil e Diltiazen aumentam os nveis de digoxina

Bloqueadores de H2 dos nveis dos bloqueadores dos canais de clcio

Teofilina, prazosina Nveis de verapamil

Moxonidina Hipotenso

Efeitos adversos (podem ser dose dependentes):

Edema maleolar costuma (mais comum - aao vasodilatadora e transudao);

Cefaleia latejante e tonturas;
Rubor facial (DHP de aao rapida);
 Hipercromia do tero distal das pernas;
Hipertrofia gengival;
Verapamil e diltiazem podem agravar a IC, alem de bradicardia e bloqueio atrioventricular.

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Captopril, Enalapril, Ramipril, Fosinopril

Mecanismo de ao: ocorre inibio irreversvel da ECA atravs de uma ligao covalente com o frmaco,
bloqueando a transformao de angiotensina I em angiotensina II no sangue e nos tecidos. A angiotensina II um
potente vasoconstritor, e quando ela est ativa, ela inativa um importante vasodilatador, que a bradicinina. Ento
os IECA atuam inibindo a ECA e impedindo a formao do AII e impede que a bradicinina seja degradada e mantem a
sua ao de vasodilatao (a bradicinina estimula a sntese de prostagladinas e xido ntrico). O efeito hipotensor
dos IECA se d devido a quatro variveis:

Diminuio da estimulao do sistema nervoso simptico;

Diminuio da reteno de sdio e gua;
Aumento da vasodilatao do musculo liso vascular;
Aumento dos nveis de bradicinina (porque diminui a sua degradao).

Interaes alimentares: o alimento diminui a absoro do captopril, ento obrigatoriamente deve ser tomado em
jejum. J o enalapril no sofre efeito sobre a ingesta de alimentos. A ingesta de fosinopril junto com alimentos
diminui sua velocidade, mas no a extenso da absoro.

Classificao: quanto durao da ao.

Ao curta -> captopril, de 2 a 3 doses dirias.

Ao intermediria -> Enalapril, de 1 a 2 tomadas por dia.
Ao rpida/longa -> Ramipril, Lisinopril (maioria do grupo) dose nica diria.

Caratersticas: existem alguns IECA que so administrados na forma de pr-frmacos, in vivo so convertidos na
forma de frmacos ativos e passam a ter a capacidade de inibir a ECA (o Enalapril pr-frmaco, Captopril j
administrado na forma ativa).

Via de excreo: a excreo dos IECA predominantemente renal, exceo fosinopril que tem excreo dupla
(renal-heptica)
 Sao eficazes no tratamento da HA, reduzindo a morbimortalidade CV. Sao medicaes comprovadamente teis
em muitas outras afeces CV, como em IC com fraao de ejeao reduzida, anti-remodelamento cardi aco pos-
infarto, alem de possi veis propriedades antiateroscleroticas. Tambem retardam o decli nio da funao renal em
pacientes com nefropatia diabetica ou de outras etiologias.

Efeitos adversos:

Tosse seca (principal efeito colateral);

Edema angioneurotico e erupao cutnea (raros);
Elevaao de ureia e creatinina sericas em pacientes com insuficincia renal;
Hiperpotassemia em pacientes com insuficiencia renal, particularmente diabeticos;
Podem promover reduao do TFG e aumento em graus variaveis de ureia, creatina e potassio em pacientes
com estenose bilateral das arterias renais ou com estenose de arteria renal em rim nico funcionante.

Contraindicado na gravidez, pelo risco de complicaes fetais, alm do perodo de lactao. Por isso, seu
emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade fertil.

Interaes medicamentosas:

Suplementos e diurticos poupadores de Hipercalemia

potssio
Ciclosporina Aumento dos nveis de ciclosporina

AINES e AIES Antagonismo do efeito hipotensor

Ltio Diminuio da depurao do ltio

Anticidos Reduo da biodisponibilidade do Captopril

Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II

Mecanismo de ao: antagonistas extremamente potentes dos receptores AT1 da angiotensina II. Esses frmacos,
ao contrrio dos IECA, no inibem a formao da angiotensina II, eles bloqueiam o receptor da AII. Ento, com o
receptor bloqueado, pode ter uma alta [] de AII e mesmo assim no haver os seus efeitos acontecendo no
organismo.

Efeitos adversos: sao incomuns os efeitos adversos relacionados aos BRA, sendo o exantema raramente
observado. Pelas mesmas razes dos IECA, sao contraindicados na gravidez e lactao, devendo os mesmos cuidados
ser tomados em mulheres em idade fertil.

So administrador por VO. Todos so frmacos de dose nica diria. O prottipo do grupo dos BRA a Losartana.
Sao representados pela terminaao SARTANA/O.

Pr-frmacos: a Losartana o nico administrado em forma de pr frmaco, sendo o resto do grupo

administrado na forma ativada.
 Efeitos farmacolgicos: so muito parecidos com os IECA, justamente porque esses frmacos foram
desenvolvidos para ser uma alternativa ao paciente com intolerncia. Ento, produzem vasodilatao e bloqueio da
produo de aldosterona, reduzindo assim, a PA e diminuindo a reteno de sdio e gua. No afeta os nveis de
bradicinina, ento aqueles indivduos que tem intolerncia ao aumento dos nveis da bradicinina podem usar.

Interaes medicamentosas:
Moxonidina Hipotenso com Losartana

Suplementos e diurticos poupadores de Hipercalemia

potssio

Inibidores diretos da renina

Interao medicamentosa:

Ciclosporina e cetoconazol Aumento da [ ] plasmtica de Alisquireno

Furosemida Reduo da biodisponibilidade da
furosemida reduo do efeito natriurtico
Suplementos e diurticos poupadores de K+ Hipercalemia

Alisquireno, nico representante da classe disponi vel para uso cli nico, promove a inibiao direta da aao da
renina com consequente diminuiao da formaao de angiotensina II. Outras aes podem contribuir para a reduao
da PA e a proteao tissular, tais como reduao da atividade plasmatica de renina, bloqueio de um receptor celular
proprio de renina/pro-renina e diminuiao da si ntese intracelular de angiotensina II. Estudos de eficacia anti-
hipertensiva comprovam sua capacidade, em monoterapia, de reduao da PA de intensidade semelhante aos demais
anti-hipertensivos. Nao existem, contudo, evidencias de seus benefi cios sobre morbimortalidade.

Efeitos adversos: apresentam boa tolerabilidade. Rash cutneo, diarreia (especialmente com doses elevadas,
acima de 300 mg/dia), aumento de CPK e tosse sao os eventos mais frequentes,porem, em geral, com incidencia
inferior a 1%. Seu uso e contraindicado na gravidez.

Incio do tratamento medicamentoso

-DIU tiazdicos (preferncia para clortalidona).

O BB podera ser considerado como farmaco inicial em situaes especi ficas, como a associaao de arritmias
supraventriculares, enxaqueca, IC e coronariopatia, sendo que, nas duas ltimas condies, devera estar associado a
outros farmacos.

Combinaes de medicamentos

Para a escolha dos medicamentos em associaao, deve ser evitado o uso de anti-hipertensivos com mesmo
mecanismo de ao. Fazem exceao a essa regra a associaao de DIU tiazi dicos com poupadores de potassio. O uso
de DIU de ala deve ser reservado para aqueles com RFG abaixo de 30ml/min ou com edema grave. As associaes
que tenham atuaao sinergica sempre propiciarao resultados melhores.

O uso de BB associado a DIU deve ser feito com cautela em pacientes que apresentem alteraes do metabolismo
dos glici deos, pois ambos os farmacos favorecem seu agravamento. A associaao de IECA com BRA nao e
recomendada, pois, alem de nao mostrar benefi cio em desfechos CV, acrescentou risco de efeitos adversos.

Nos casos em que se configure a HA resistente (falta de controle da PA com o uso de pelo menos tres medicamentos
em dosagens maximas toleradas, sendo um deles um DIU), esta indicada a associaao de espironolactona. Os
simpaticoli ticos de aao central (clonidina) ou BB podem ser uma alternativa ao quarto farmaco, ficando o uso de
vasodilatadores diretos reservado para casos especiais e em associaao com DIU e BB.
Escolha de anti-hipertensivo em DRC

Os DIU tiazi dicos continuam recomendados, por serem eficazes nos estagios 1, 2 e 3 da DRC, enquanto os DIU de
ala sao preconizados para os estagios 4 e 5. Essa classe de farmacos reduz a morbimortalidade CV sendo
considerada de escolha para associaao em DRC. Os IECA ou BRA sao farmacos largamente utilizados em DRC, sendo
eficazes para o controle da HA bem como para a reduao da albuminria. Em relaao aos inibidores diretos da renina
e aos antagonistas dos receptores mineralocorticoides, ambos com aao anti-proteinrica, nao existem evidencias
para sua aplicaao na pratica cli nica. O risco de hiperpotassemia deve ser considerado especialmente com os
ltimos. Um aspecto polemico refere-se ao bloqueio duplo do SRAA. A combinaao de IECA com BRA ou de um
inibidor de renina com IECA ou BRA resultou em maior ocorrencia de lesao renal aguda e de hiperpotassemia,
levando a proscriao dessa estrategia da pratica nefrologica. No entanto, luz das evidencias atuais, o bloqueio
duplo do SRAA permanece contraindicado. (GR: I; NE: A). Os BCC sao eficazes, em especial para uso combinado com
IECA ou BRA, associando-se a reduao de eventos CV. Outras opes incluem BB, inibidores adrenergicos de aao
central e, eventualmente, vasodilatadores de aao direta, como minoxidil e hidralazina.

Em pacientes transplantados renais, os BCC constituem boa opao para o tratamento da HA, pois sao anti-
hipertensivos eficazes e possuem a propriedade de antagonizar a vasoconstriao arteriolar causada pela
ciclosporina. Medicamentos que bloqueiam o SRAA podem melhorar os resultados do transplante em pacientes com
excreao urinaria de albumina aumentada. Os DIU, BB, simpaticoli ticos de aao central e vasodilatadores podem ser
utilizados de acordo com o julgamento cli nico.
HAS secundria

Principais causas de HAS-S:

Hiperaldosteronismo Primrio (HAP): um grupo de doenas nas quais a produo de aldosterona est aumentada
de uma forma relativamente autnoma em relao ao sistema renina-angiotensina.

Feocromocitoma e Paragangliomas: So tumores de clulas argentafins que se localizam na medula adrenal

(feocromocitomas) ou em regies extra-adrenais (paragangliomas), que, em geral, produzem catecolaminas e se
associam a quadro clnico de HAS paroxstica (30% dos casos) ou sustentada com ou sem paroxismos (50% a 60%).

Hipotireoidismo;

Hipertireoidismo;

Hiperparatireoidismo: O hiperparatireoidismo primrio pode ser devido a um adenoma ou a hiperplasia da glndula

paratireide. O hiperparatireoidismo secundrio geralmente surge em estgios avanados de insuficincia renal
crnica.

Sndrome de Cushing;

Acromegalia: decorre do excesso de hormnio de crescimento (GH);

Coarctao da Aorta: A coarctao da aorta (CoAo) causa de HAS-S encontrada especialmente em crianas e
adultos jovens. mais prevalente no sexo masculino requerendo tratamento cirrgico no primeiro ano de vida. O
exame fsico revela HAS em membros superiores com uma presso arterial sistlica pelo menos 10 mmHg maior na
artria braquial em relao artria popltea. A ausncia ou diminuio dos pulsos pediosos pode tambm
representar indcio da CoAo.

Hipertenso Renovascular: definida como HAS decorrente de uma isquemia renal;

Sndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS): A SAHOS definida como a obstruo recorrente das
vias areas superiores durante o sono;

Doena Renal Crnica (DRC): a maior causa de HAS secundria 5962.

Leses de rgos-alvo

Caractersticas anatomopatolgicas

Hipertrofia ventricular esquerda com disfuno diastlica: dispneia aos esfors ou paroxstica noturna; A doena
cardiovascular hipertensiva pode levar ICC, arritmias ventriculares, isquemia do miocrdio e morte sbita. HAS
acelera a aterognese e provoca alteraes degenerativas na estrutura das paredes dos vasos sanguneos
(arteriosclerose hiperplsica e hialina).

HAS crnica causa nefrosclerose, resultando em comprometimento difuso da irrigao renal e cicatrizes
glomerulares. Na hipertenso maligna, a arteriosclerose hiperplsica acompanhada de depsitos fibrinides e
necrose da parede dos vasos A hialinose arteriolar causa espessamento da parede e reduo da luz de arterolas
aferentes glomerulares, levando a isquemia e destruio de vrios glomrulos (rins tornando-se atrficos e no
funcionantes)

Caso clnico

Bronquite crnica:

Formoterol: agonista PLENO de 2 de longa duraao. Provoca o relaxamento do msculo liso, o que leva dilatao
dos brnquios, vasodilatao do msculo liso vascular das artrias coronrias e do fgado, relaxamento do tero e
libertao de insulina.

Efeito colateral: tremor muscular (efeito direto sobre os receptores 2 do musculo esqueletico), taquicardia (efeito
direto sobre 2 receptores atriais, efeito reflexo do aumento da vasodilatacao periferica via 2 receptores),
hipopotassemia (efeito 2 direto sobre a captacao de K+ do musculo esqueletico).

Budesonida: esteroide glicocorticoide. Efeito na PA varivel e frequente. Ao sugerida: restrio salina, diurticos,
diminuir dose, observar funo renal, uso por perodo curtos.

Controle pressrico: (furosemida se TFG < 30 ml/min), antagonistas do clcio e/ou betabloqueadores e/ou
vasodilatadores; incluso do uso de agentes com efeito renoprotetor especfico (IECA, BRA), pode reduzir a
progresso da doena renal

Controle de lipdios: Paciente nao dialtico: 50 anos de idade: uso de estatina

Hiperlipidemia mista: valores aumentados de LDL-C ( 160 mg/dl) e TG ( 150 mg/dl). Hiperlipidemia mista quando
CT 200 mg/dl;

Vai reduzir LDL-C, aumenta expresso de LDL-R, reduz TGs.

Controle da glicemia: pacientes com TFG < 30 ml/min tm absoluta contraindicao para o uso da metformina. J as
sulfonilureias e seus metablitos, com exceo da gliclazida e glipizida, no devem ser utilizadas, ou utilizadas com
muita cautela, em pacientes com perda significativa de funo renal. A acarbose, um inibidor da a-glicosidase
intestinal, pode ser utilizada at valores de TFG > 30 ml/min (creatinina srica at 2 mg/dl. As glitazonas, sendo
atualmente a pioglitazona o representante disponvel desta classe no mercado, podem ser alternativas no
tratamento desses pacientes, pelo baixo risco de hipoglicemia e por no necessitar de ajuste de dose na doena
renal e serem seguras do ponto de vista cardiovascular. Entre os inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4)
vildagliptina, sitagliptina, linagliptina e saxagliptina, apenas a linagliptina no requer ajuste no caso de perda de
funo renal. Para os demais representantes, so recomendados ajustes de acordo com os estgios de DRC. A
exenatida, a liraglutida e a lixisenatida, frmacos anti-hiperglicmicos de uso subcutneo, representam os anlogos
do peptdio semelhante ao glucagon 1 (GLP-1). Estes medicamentos esto indicados para uso em pacientes com
valores de TFG de > 30 ml/min. J os anlogos do GLP-1 de longa durao (uso semanal) como a albiglutida,
poderiam ser utilizados nos diferentes estgios da DRD. Inibidores da SGLT-2: Esses medicamentos dependem da
habilidade renal de filtrar glicose e no devem, portanto, ser utilizados em pacientes com TFG < 45 ml/min. Um
estudo em pacientes com DM1 demonstrou que aqueles com TFG < 60 ml/min, quando comparados aos com TFG >
90 ml/min, tiveram em mdia uma reduo da necessidade do anlogo de insulina de longa durao (insulina basal)
de 30 e 27% para as insulinas glargina e determir, respectivamente. Da mesma maneira, os pacientes com TFG < 60
ml/min necessitaram uma dose de insulina ultrarrpida lispro 33% menor que os pacientes com TFG > 90 ml/min.
Diminuio similar da dose foi observada para a insulina regular humana. Entretanto, esse efeito no foi observado
para a insulina aspart. No avaliado nesse estudo, o anlogo de longa durao recentemente comercializado no
Brasil, a insulina degludeca, no necessita ajuste de dose de acordo com a funo renal, podendo ser utilizado at
em estgios terminais da doena renal.