Boala renala diabetica

Spitalul Elias
UMF Carol Davila
Rinichi - Anatomie si fiziologie
Notiuni de baza
Nefron - Anatomie si fiziologie
Notiuni de baza
Rata filtratului glomerular si proteinuria

Rata la care este produs filtratul se numeste rata de filtrare

glomerulara (RFG) si este un indicator al functiei renale.
Afectarea filtrului glomerular este indicata de:
Proteinurie
Hematurie
Albuminuria este un indicator sensibil al afectarii renale
 Clearance la creatinina

Creatinina este un produs final al metabolismului muscular excretat

exclusiv de rinichi.
Rata de productie a creatininei este direct proportionala cu masa musculara

Creatinina este un bun marker al filtrarii glomerulare.

Estimeaza RFG pentru ca este filtrata liber de glomerul
Nu este reabsorbita de rinichi
 Rata filtrarii glomerulare (RFG)

Este estimata de ecuatii care tin cont de: creatinina, virsta, greutate corporala, rasa,
sex.

Ecuatii de estimare RFG la adult

Modification of diet in renal diseases (MDRD)
Cockroft-Gault

eRFG este cel mai bun indicator al functiei renale.

 MDRD

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
 eRGF prin ecuatia Cockroft-Gault

In general supraestimeaza RFG.

Prezenta greutatii in formula supraestimeaza rezultatul in cazul

obezitatii si prezentei edemelor.
 Definitia bolii renale diabetice

Boala cronica de rinichi diagnosticata la un

pacient cu diabet zaharat

Termenul nefropatie diabetica (utilizat frecvent in

practica medicala) trebuie rezervat cazurilor confirmate
prin punctie biopsie renala.

Inclusa in complicatiile microvasculare

 Cauze majore de boala renala cronica
Cauza % cazuri
Diabet zaharat 44.9
Tip 1 3.9
Tip 2 41
Hipertensiune arteriala 27.2
Glomerulonefrita 8.2
Nefrita interstitiala sau obstructiva 3.6
Boala chistica 3.1
Neoplasme 2.1
 Diagnosticul bolii renale diabetice

Rata crescuta de eliminare urinara de albumina (REA)

Raport albumina/creatinina >300 mg/g
Indiferent de eRFG

eRFG sub 60 ml/min/1.73m2

Indiferent de eliminarea de REA
 Microalbuminuria (I)

Este rata persistent crescuta de eliminare urinara de

albumina (REA): 2 din 3 teste in 6 luni.

30-299 mg/24 h
20-199 microg/min (urina/24)
30-300 mg/g (RAC raport albumina/creatinina) din
esantion oarecare de urina

Limita inferioara de 30 aleasa arbitrar

 Microalbuminuria (II)

Screening annual pentru pacientii cu DZ

Se incepe la diagnosticul de DZ tip 2
Se incepe dupa 5 ani de la diagnosticul DZ tip 1

Prevalenta
DZ tip 1 intre 7-22%
DZ tip 2 intre 6-40%
Dupa 15 ani de evolutie 25-30% pentru ambele tipuri

Asociata cu risc crescut de mortalitate CV

Exprimarea ratei de eliminare a albuminei

Normal Microalbuminurie Macroalbuminurie

Colectare <30 mg/24h 30-299 mg/24h >300 mg/24h

urina/24h
Colectare <20 g/min 20-199 g/min >200 g/min
nocturna sau
24h
Raport urinar <25 mg/g 25-300 mg/g >300 mg/g
A/C (Barbati)
Raport urinar <30 mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g
A/C (Femei)
 Situatii care cresc fals RAC

Insuficienta cardiaca
Ortostatism prelungit
Efort fizic intens
Infectie urinara
Valori constant crescute ale glicemiei in ultima perioada

Diferente etnice si rasiale in eliminarea urinara de

albumina
 Boala diabetica renala
Diagnostic pozitiv si stadial

Sint necesare: REA si eRFG

 Stadializarea bolii renale diabetice
Criteriile REA si eRFG
Stadiul Durata DZ Clinic/Paraclinic Morfopatologic

Hiperfunctie/ 0-5 ani eRFG >130 ml/min Nefro si

Hiperfiltrare Hipertensiune intraglomerulara glomerulomegalie
Silentios 5-10 ani eRFG 90-130 ml/min Hipertrofie
(I) TA la limita superioara mezangiala
Non dipping Ingrosarea MBG
Incipient 10-15 ani eRFG 60-90 ml/min Scleroza nodulara
(microalb) II Microalbuminurie; HTA focala/segmentara
Clinic 15-20 ani eRFG <60 ml/min Leziuni glomerulare
(macroalb) Macroalbuminurie; HTA difuze
III-IV
Insuficienta >20 ani eRFG <15 ml/min Leziuni
renala V HTA; ESRD scleroatrofice
glomerulare si
tubulo-interstitiale
 Stadiile bolii renale cronice si prevalenta la
adulti
Stadiul Descriere eRFG Prevalenta Nr
ml/min/1.73m2 % pacienti
milion
I Afectare renala cu eRFG >90 1.78 3.6
N sau
II Afectare renala cu usoara 60-89 3.24 6.5
scadere a eRFG
III Afectare renala cu 30-59 7.69 15.5
scadere moderata
IV Afectare renala cu 15-29 0.35 0.7
scadere severa
V Insuficienta renala <15 0.25 0.5
(ESRD) dializa
 Situatii care pledeaza pentru boala renala
non diabetica la pacient cu DZ
Pacient cu DZ tip 1 cu vechime sub 5 ani
Absenta retinopatiei diabetice la pacient cu DZ tip 1
In DZ tip 2: 30-40% cu BDR nu au retinopatie diabetica
Declinul RFG prea mare (>12 ml/min/an) sau prea mic
(<3-4 ml/min/an)
Crestere rapida a proteinuriei peste 3 g/24 h
HTA rezistenta la tratament
Sediment urinar cu cilindri si hematii
Prezenta unei alte boli sistemice (LES, Mielom multiplu)
Declinul cu >30% a RFG dupa initierea IEC sau sartani
 Factori de risc ai BDR
Genetici

Observatii pe familii de pacienti cu DZ

14% (nici un parinte); 23% (un parinte); 46% (ambii)

Scanarea partiala sau integrala a genomului

Studiul genelor candidat

Gena enzimei de conversie a angiotensinei I
Gena receptorului pentru angiotensina II
 Factori de risc ai BDR
Hiperglicemia

Determina si agraveaza Boala renala diabetica

Glicozilare non enzimatica

Activarea cailor alternative de metabolizare a glucozei
(calea poliolilor)
Stimularea sistemului protein-kinaza C.

Corelatie clara intre HbA1c si riscul de afectare renala

 Hiperglicemia
Endoteliu
Disfunctie endoteliala (este
alterata vasodilatatia
dependenta de flux si creste
permeabilitatea capilara)
exces de NO
Productie molecule bioactive
(inflamatie glomerulara)

Membrana bazala
ingrosare
Mezangiul glomerular
Expansiune mezangiala
Citokine proinflamatorii
(TGF-)
Podocite
SRAA hiperactiv: vasoconstrictie pe a. eferenta.
Hiperglicemia efect pe podocite
Podocite: celule de origina
epiteliala care delimiteaza
versantul urinar al capsulei
Bowman

Pedicele: prelungiri
digitiforme ale podocitelor.

Reteaua tridimensionala a
pedicelelor: cea mai
importanta bariera
antiproteinurica

Apoptoza podocitelor
 Managementul terapeutic
Obiective
Screening pentru microalbuminurie
Incetinirea progresiei catre proteinurie
Incetinirea declinului functiei renale
Mentinerea optima a starii de nutritie
Controlul factorilor de risc cardiovascular
Terapia de substitutie a functiei renale
 Reducerea progresiei catre proteinurie

Terapie de renoprotectie: IECA, BRA

Controlul TA
Control glicemic intensiv: HbA1c<7% (<6.5%)
LDL colesterol <100 mg/dl (<70 mg/dl la cei cu BCV in
antecedente)
Controlul trigliceridelor si HDL colesterol
Renuntarea la fumat
Dieta hiposodata (<3 g sare)
Antiagregant plachetar
 Reducerea declinului functie renale (eRFG)

Obiectiv major

Strategii cu scopul de a cruta nefronii restanti:

1. Reducerea presiunii intraglomerulare

2. Controlul mediului metabolic

 Reducerea presiunii intraglomerulare

Reducerea TA sistemice
Scaderea vasodilatatiei arteriolei aferente

Antagonizarea SRAA pentru reducerea vasoconstrictiei pe

arteriola eferenta
 Controlul tensiunii arteriale

IECA (inhibitorii enzimei de conversie a

angiotensinei) si/sau
BRA (Blocanti ai receptorilor de angiotensina)
Prima alegere la pacientii cu DZ
Se va monitoriza ionograma (potasiul) si
creatinina (eRFG)
Diuretice
 Anemia in boala renala diabetica
Apare prin deficit de eritropoietina (EPO)
hormon produs de rinichi

Tratament cu vit C, vit B12, ac folic, Fier

si eritropoietina umana recombinata.
 Mentinerea starii de nutritie
Dieta
Denutritia este un factor predictiv pentru mortalitatea
pacientilor cu diabet si boala renala.

Recomandari:
Aport de proteine: 0.7-0.8 g/kgc/zi
Reducerea aportului de sare
 Terapia de substitutie a functiei renale

In general cind creatinina >5 mg/dl

Hemodializa: cea mai frecventa

Dializa peritoneala

Transplant renal