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Mario Almada
Definicin
El shock es un sndrome que se caracteriza por la incapacidad del
corazn y/o de la circulacin perifrica de mantener la perfusin
adecuada de rganos vitales. Provoca hipoxia tisular y fallo metablico
celular, bien por bajo flujo sanguneo, o por una distribucin irregular
de ste. Incluye un conjunto de sntomas, signos y alteraciones
analticas y hemodinmicas que precisan una rpida identificacin y
tratamiento agresivo para reducir su elevada mortalidad.
Tipos de shock
Shock anafilctico: Reaccin sistmica de hipersensibilidad de carcter
grave y a veces mortal, consecuencia de la exposicin a una sustancia
sensibilizante como un frmaco, una vacuna, ciertos alimentos, un
extracto alergnico, un veneno o alguna sustancia qumica. Puede
desarrollarse en un plazo de segundos desde el momento de la
exposicin y se caracteriza generalmente por dificultad respiratoria y
colapso vascular.
Alteracin de la conciencia.
Trombocitopenia <100.000/mm3.
- Bomba (corazn)
- Continente (disfuncin
vasomotora)
- Cardiognico
- Hipovolmico
- Distributivo
Presin arterial y perfusin tisular: presin de
perfusin
Agotamiento de la respuesta
Nivel tisular
Shock hipovolmico
Prdida de sangre.
-Hemorragias.
-Quemaduras.
-Peritonitis.
-Diaforesis.
-Vmitos.
-Diarreas.
Shock cardiognico
Causas cardacas:
Shock obstructivo
-Embolia pulmonar.
-Taponamiento cardaco.
-Obstruccin de cavas.
-Neumotrax.
-Mixomas.
Shock distributivo
Disfuncin vasomotora:
-Anafilaxia.
-Lesin medular.
-Dolor.
-Insuficiencia de la microcirculacin.
Presentacin clnica
El temprano reconocimiento del cuadro y la intervencin precoz, antes
del inicio de la disfuncin orgnica mltiple, ha demostrado disminuir
la morbilidad y mortalidad del shock. Por ello, aunque en algunos
pacientes el cuadro clnico sea grave y en otros sutil (en estadios muy
iniciales el paciente puede estar incluso asintomtico), es muy
importante detectar signos tempranos de shock por medio de la
exploracin fsica.
Taquicardia
Taquipnea
Oliguria
Cianosis central
Hipotensin
Bradicardia
Diagnstico de shock
El diagnstico de shock es fundamentalmente clnico, basado en la
observacin de los sntomas y signos que presenta el paciente, as
como en la monitorizacin de ste y la medicin de parmetros
analticos directamente relacionados con el proceso.
-Shock moderado:
Respiratorio: taquipnea.
Renal: oliguria.
-Shock grave:
Renal: oligoanuria.
Respiratorio: taquipnea/bradipnea.
Hay una serie de sntomas y signos que son comunes a todos los tipos de
shock, como hipotensin, oliguria, frialdad cutnea, sudoracin, alteracin
del estado de conciencia y acidosis metablica. Sin embargo, hay otros que
pueden orientar hacia una etiologa concreta:
Los objetivos de la ventilacin deben ser mantener valores bajos, tanto de los
volmenes corrientes como de presiones inspiratorias mximas, para
prevenir la reduccin en el retorno venoso que se asocia a la ventilacin de
presin positiva, lo que podra agravar el shock hipovolmico y el
distributivo.
Fluidos
Las causas de shock con hipovolemia responden bien a la reposicin del
volumen intravascular y deben identificarse de forma temprana. En estos
casos debe iniciarse una perfusin de lquidos intravenosos, con una
sobrecarga inicial de 1 a 2 litros (40 ml/kg) de cristaloides de forma rpida (30
minutos) y evaluar posteriormente al paciente.
La eleccin del lquido a perfundir sigue siendo polmica, pero los cristaloides
(Ringer lactato y salino isotnico) estn ampliamente aceptados como
tratamiento inicial.
Agentes vasoactivos
Presin arterial sistlica (PAS) > 90 mmHg o presin arterial media (PAM) >
65 mmHg.
Temperatura normal.
Presin venosa central (PVC) < 12 cmH20 (<15 cmH20 si hay intubacin con
ventilacin mecnica).
HCO3 y PH normales.
Lactacidemia normal.
Reanimacin inicial
Como toda patologa de urgencia, sigue el esquema bsico A (Airway,
mantenimiento de la va area con control cervical), B (Breathing,
respiracin), C (Circulation, control de hemorragias y circulacin). Consta de
los pasos que se citan a continuacin.
Medidas generales
-Colocacin del paciente:
Soporte respiratorio
-Permeabilizar la va area mediante:
-Oxigenoterapia:
-Ventilacin:
Acceso venoso
Se canalizarn 2 vas venosas perifricas con catter de grueso calibre
(Abbocath del n 14).
Fluidoterapia
Se utiliza la reposicin precoz de lquidos para expandir el volumen
intravascular y as aumentar el retorno venoso y la perfusin tisular.
Frmacos vasopresores
-La eleccin del frmaco depender de la situacin hemodinmica del
paciente y del tipo fisiopatolgico de shock.
-Estn indicados cuando la PVC y/o la PCP estn elevadas, pero la PAM (o la
PAS) siguen disminuidas, persistiendo el resto de signos de shock.
-Su objetivo es conseguir una PAM > 65 mmHg (o PAS > 90 mmHg)-
Frmacos inotrpicos
Estn indicados cuando persisten los signos de hipoperfusin a pesar de
haber optimizado la reposicin de volumen (PVC > 12 cmH2O), la PAM > 65
mmHg mediante la administracin de vasopresores y el Hto > 21%.
Bicarbonato de sodio
La utilizacin de bicarbonato sdico est indicado cuando el PH < 7,15. El
dficit de bicarbonato se calcula mediante la siguiente frmula
Analgesia
Los frmacos indicados son los analgsicos narcticos.
Tratamiento especfico segn el tipo de shock
A continuacin se revisarn los aspectos especficos de cada tipo de shock
sobre el esquema general.
Shock hipovolmico
En el shock hipovolmico predomina la prdida de volemia, por lo que su
reposicin es la prioridad. Existen 2 tipos: prdida de sangre (hemorragia) y
prdida de lquido no hemtico.
Shock hemorrgico
El objetivo principal es el control precoz de la hemorragia, orientndose el
resto de las medidas a mantener al paciente en las mejores condiciones
hemodinmicas posibles.
Shock cardiognico/obstructivo
Estos tipos de shock comparten su escasa necesidad de aportes de lquidos,
salvo excepciones (insuficiencia ventricular derecha), por lo que la
sueroterapia ser a base de pequeas cargas de 200 ml de suero fisiolgico a
pasar en 20-30 minutos con estricto control de los parmetros clnicos, sobre
todo la PVC (si se dispone de ella).
Shock distributivo
Este tipo de shock engloba otros tipos con entidad propia, tales como el
sptico y el anafilctico.
Shock sptico
Medidas generales:
-Fluidoterapia:
Administracin enrgica de fluidoterapia mediante bolos o cargas a travs de
las vas venosas perifricas con cristaloides y coloides (3:1), en dosis iniciales
de 1.000 ml de cristaloides o 500 ml de coloides en 20 minutos, repitiendo
hasta un total de 3 cargas, logro de los objetivos teraputicos o aparicin de
efectos secundarios.
-Frmacos vasopresores:
Referencias bibliogrficas
2. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual de urgencias y
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3. Catenacci MH; King K. Severe sepsis and septic shock: improving
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