Sunteți pe pagina 1din 18

Complicatii ale componentei protetice

in terapia implanto-protetica

(Iuliana BABIUC)

Succesul implanturilor dentare este bazat in primul rand pe osteointegrare. Pierderea unui
implant este o complicatie rara, care poate surveni imediat dupa insertia lui, sau mai tarziu, dupa
instalarea restaurarii definitive. Complicatiile imediate sunt legate de situatii care compromit
osteointegrarea, precum:

- prepararea incorecta a osului receptor, care poate duce la necroza acestuia


- contaminare bacteriana si inflamatie extensiva a sitului chirurgical
- lipsa stabilitatii primare a implantului
- incarcarea prematura a implantului

Complicatiile tardive ale tratamentului cu implanturi sunt legate de restaurarile protetice sau de
periimplantita.

Rata de succes (sau de supravietuire) a implanturilor: 95,4% la 5 ani si 92,8% la 10 ani. 61,3%
dintre pacienti nu au prezentat nicio complicatie dupa 5 ani, de unde reiese ca peste o treime
dintre pacientii tratati implanto-protetic au cel putin o complicatie in 5 ani (!).

1. Factori care influenteaza succesul tratamentului protetic pe


implanturi

1.1 Designul implantului (lungime, diametru, conexiune)

Cand se realizeaza planul de tratament implanto-protetic, pozitia si dimensiunile implanturilor se


aleg in functie de:

- distanta mezio-distala a spatiului edentat


- volumul precis al crestei alveolare, inclusiv dimensiunile vestibulo-orale
- natura dintilor antagonisti
- distanta interarcadica si parametrii ocluzali specifici
- statusul parodontal si odontal al dintilor invecinati

1.1.1 Lungimea

Literatura indica o rata de succes maxima in cazul implanturilor de cel putin 12 mm. De cate ori
este pobil, ar trebui plasate implanturi cu aceasta lungime.

Nu exista o diferenta cu semnificatie statistica intre rata de succes a implanturilor scurte (<10
mm) fata de cele conventionale. O rata semnificativ mai mare de esec s-a inregistrat la
implanturile scurte plasate in maxilar fata de cele mandibulare. Nu s-a remarcat o diferenta
intre rata de succes a implanturilor scurte plasate intr-un timp sau in 2 timpi. (Sun et al, 2011)

1.1.2 Diametrul

In general, diametru implantului trebuie corelat cu marimea fetei ocluzale a restaurarii. Astfel:

- in zona molara trebuie plasate implanturi cu un diametru mai mare


- diametre standard se folosesc pentru restaurarea caninilor, premolarilor si a incisivilor
centrali suprariori
- la nivelul incisivilor inferiori sau celor laterali superiori se indica implanturi subtiri. (Misch,
2008)

Din punct de vedere chirurgical, diametrul implantului se stabileste in functie de dimensiunile


crestei alveolare, atat in sens mezio-distal, cat si vestibulo-oral. Daca in zona laterala
dimensiunile crestei nu permit plasarea unor implanturi cu diametru mai mare, se recomanda
cresterea numarului de implanturi sau grefarea sitului receptor.

Din puct de vedere protetic, diametrul implantului determina estetica profilului de emergenta, forta
cu care se poate strange surubul si rezistenta componentelor.

1.1.3 Suprafata

Microtextura suprafetei externe a implantului, care vine in contact cu osul alveolar, determina
reducerea timpului necesar obtinerii stabilitatii secundare prin accelerarea formarii tesutului osos.
Totusi, unii autori considera ca aceste suprafete microtexturate acumuleaza placa bacteriana
daca sunt expuse si pot intretine fenomele inflamatorii. (Glauser et al, 2007)

Implanturile cu suprafata lucioasa (machined) prezinta o rata de esec mai mare decat cele
rugoase, mai ales in os grefat. De asemenea, s-a remarcat o rata de succes mai mare a
implanturilor cu suprafata rugoasa protezate imediat fata de cele machined.

O rata de esec mare s-a consemnat in cazul implanturilor din zirconiu plasate in zone in care s-a
realizat sinus lift. (Hobkirk&Wiskott, 2009)

1.1.4 Conexiunea

Pentru a preveni complicatiile mecanice, conexiunea dintre platforma implantului si bontul


protetic trebuie sa fie cat mai precisa si mai stabila. Binon considera ca o stabilitate optima a
conexiunii este caracterizata de o miscare mai mica de 5. Un studiu privind libertatea rotationala
a conexiunii a aratat ca interfata de tip hexagon extern (3,5) este mai stabila decat cea de tip
hexagon intern (5,5), aceasta diferenta avand si semnificatie statistica. (Carrilho et al, 2005)

Conexiunea conica pare sa performeze mai prost la solicitarile mecanice in comparatie cu


hexagonul extern. In ceea ce priveste rezistenta bonturilor de Zirconiu, acestea au oferit rezultate
diferite in functie de sistemul investigat. Multe dintre fracturile bonturilor de titan si ZrO2 s-au
produs in interiorul implantului adesea insotite si de fractura surubului, ceea ce a facut
indepartarea fragmentelor o adevarata provocare. (Seetoh et al, 2011)

Conexiunea conica si conceptul de platform switching sau platform swifting plaseaza micro-gap-
ul dintre bont si implant mai departe de osul aveolar, in consecinta bacteriile prezente la nivelul
jonctiunii nu afecteaza nivelul osos.
Un bont asezat incorect poate determina pierderea implantului, ca urmare a hiatusului dento-
protetic mare precum si a solicitarilor mecanice improprii.

1.2 Tipul de edentatie si numarul implanturilor

In general, se considera ca pentru o edentatie de 3 dinti ar trebui plasate 2 implanturi peste care
se realizeaza o punte. Daca volumul osos este redus in sens vestibulo-oral, se indica plasarea a
3 implanturi cu un diametru mai mic. Se vor plasa de asemenea 3 implanturi in zonele cu
densitate osoasa redusa sau acolo unde se realizeaza grefe osoase. Pentru o edentatie care
intereseaza doi dinti, se recomanda inserarea a doua implanturi de dimensiuni cat mai mari, care
pastreaza totusi un spatiu de 1,5 mm intre implant si dinte si de 2 mm intre implanturi.

S-a demonstrat ca un numar mai mare de implanturi duce la distribuirea solicitarilor, cu reducerea
fortelor aplicate pe fiecare implant. O diferenta semnificativa s-a observat intre plasarea unei
restaurari fixe a intregii arcade pe 3 implanturi sau pe 4, de unde rezulta ca nu doar numarul, ci si
pozitionarea spatiala asigura un sprijin mult mai bun pentru restaurare. Lungimea implantului
pare sa aiba un rol semnificativ in distribuirea fortelor atunci cand restaurarea se sprijina doar pe
3 implanturi. In momentul in care sprijinul devine poligonal prin existenta a 4 sau 5 implanturi,
dimensiunile acestora nu mai au relevanta.

Implanturile distale sunt esentiale in asigurarea unui sprijin optim al restaurarii. Avand in vedere
ca fortele masticatorii au cele mai mari valori in zona distala, implanturile plasate aici vor fi cele
mai solicitate. (Ogawa et al, 2010)

Cat priveste raportul coroana-implant, se accepta o valoare mai mica de 2, care este considerata
o optiune de tratament alternativa unor interventii chirurgicale avansate de augmentare a crestei
osoase. (Blanes, 2009)

Densitatea/calitatea osoasa

Rezistenta si elasticitatea osului alveolar precum si procentajul contactului os-implant este direct
legata de densitatea osoasa.

O rata de esec mai mare s-a inregistrat in zona laterala a maxilarului, mai ales la implanturi
scurte (<10 mm). Cauza principala o constituie densitatea osoasa mica de la acest nivel.

Cand densitatea osoasa este redusa, se recomanda modificarea planului de tratament prin:

- reducerea fortei aplicata restaurarii


- cresterea ariei de aplicare a fortelor
- cresterea numarului de implanturi
- cresterea dimensiunilor implantului
- folosirea unor implanturi cu un design si o suprafata care asigura o arie cat mai mare de
contact implant-os (Misch, 2008)

Intr-un studiu comparativ, implanturile au prezentat o rata de succes de 87% cand au fost
plasate in os grefat si de 100% cand au fost inserate in os nativ. (Del Fabbro et al, 2004)

1.3 Scheletul design si material

1.3.1 Material
O comparatie intre distributia fortelor in cazul restaurarilor fixe implantopurtate a aratat ca
acestea sunt mai bine disipate cand piesele protetice au un schelet rigid. Restaurarile fixe integral
acrilice tind sa concentreze fortele la locul aplicarii lor. (Ogawa et al, 2010)

S-a observat o rata de supravietuire mai buna a puntilor totale metalo-ceramice decat a celor din
aur si acrilat. Restaurarile realizate prin tehnica CAD/CAM au prezentat o rata de supravietuire
similara cu cele obtinute prin tehnici conventionale. (Harder et al, 2009)

Proprietatile fizice si chimice ale materialelor folosite influenteaza comportamentul in timp al


restaurarii. Dezvoltarea aliajelor dentare a fost influentata de factori economici, proprietati fizice si
biocompatibilitate. Folosirea aliajelor pe baza de aur a scazut in ultimii ani, in primul rand din
cauza costurilor ridicate. In schimb, titanul si aliajele cobalt-crom au devenit mai populare pentru
restaurarile pe implanturi, datorita proprietatilor mecanice favorabile. Biocompatibilitatea lor
trebuie insa evaluata, avand in vedere ca saliva reprezinta un mediu extrem de coroziv, care
determina aparitia unor reactii electrochimice la nivelul dispozitivelor protetice, cu eliberarea unor
ioni pozitivi si negativi si a electronilor liberi.

Aliajele Co-Cr si titanul sunt in general considerate rezistente la coroziune. Dar cand a fost
examinata coroziunea galvanica, titanul s-a dovedit a fi mai coroziv atunci cand este conectat la
implanturile din titan. (Taher et al, 2003)

Sudura laser poate provoca probleme de coroziune a aliajelor Co-Cr, deoarece se pot produce
micro-fracturi si porozitati, care pot deveni zone de intensa coroziune.

Coroziunea produce eliberarea unor ioni metalici in mediul bucal. S-a observat ca ionii de Co sunt
eliberati in cantitati mult mai mari comparativ cu Cr si Ti. Mai mult, suprafetele de contact ale
scheletelor si implanturilor au suferit cresteri ale rugozitatii ca urmare a coroziunii, mai evidente in
cazul suprastructurilor. Cresterea rugozitatii duce la o adaptare mai redusa a
componenetelor. (Hjalmarsson et al, 2011)

Structurile din titan si din zirconiu obtinute prin tehnica CAD/CAM difera ca grad de precizie
deoarece titanul in timpul frezarii se deformeaza pe fondul temperaturii rezultate in urma
procesului. Aceste deformari sunt minime, dar in final gradul de adaptare al scheletelor din oxid
de zirconiu este superior. (Abduo et al, 2012)

Ceramica este un material delicat deoarece este casanta si astfel nu tolereaza defecte de
adaptare sau fisurile, iar fractura apare cand se depaseste rezistenta la fractura. Recent au fost
introduse zirconiul si alumina, care prezinta o rezistenta la fractura ridicata, tradusa clinic printr-o
rata de supravietuire ridicata a bonturilor ceramice, chiar mai buna decat a bonturilor metalice.
Totusi, studiie privind rata de supravietuire au o medie a perioadei de observatie de 3 ani, ceea
ce este relativ scazuta. Unii autori considera ca aceste materiale sunt supuse fenomenului de
uzura, care dupa un timp se poate manifesta prin aparitia fracturilor.

Oxidul de zirconiu, ca material folosit pentru scheletul restaurarii, poate sa imbunatateasca


estetica datorita culorii albe. Pe langa faptul ca poseda o rezistenta la flexiune, oxidul de zirconiu
prezinta o compatibilitate tisulara buna, nontoxicitate si adaptabilitate intrasulculara, ceea ce l-a
transformat intr-un material utilizat frecvent pentru realizarea bonturilor estetice. Totusi, pentru a
putea fi folosit cu predictibilitate in protetica pe implanturi, este importanta conceperea corecta a
restaurarii si distribuirea echilibrata a fortelor.

S-a observat faptul ca materialul din care este confectionat bontul protetic influenteaza
stabilitatea coroanelor integral ceramice (Sailer et al, 2009). Astfel, rata de fractura a restaurarii
integral ceramice fixate pe bonturi metalice este destul de mare, in timp ce studiile nu raporteaza
nicio fractura in cazul restaurarilor integral ceramice sprijinite pe bonturi ceramice. Se poate
concluziona ca este indicat ca restaurarile integral ceramice sa fie realizate pe bonturi
ceramice, iar cele metalo-ceramice pe bonturi metalice.

1.3.2. Designul protetic

Un design corect al scheletului nu ar trebui sa permita fractura acestuia. Conectorii trebuie sa


prezinte dimensiuni optime, corelate cu rezistenta materialului din care este realizat scheletul.
Trebuie de asemenea asigurata o sustinere optima pentru materialul de placare.

Introducerea extensiilor nu este asociata cu o resorbtie a crestei marginale nici la nivelul celui mai
distal implant, nici la impltanturile adiacente. Acest tip de restaurari prezinta totusi o incidenta mai
mare a complicatiilor tehnice, cum ar fi fractura surubului, a bontului, a restaurarii, mobilizarea
protezei si chiar pierderea implantului. Daca o proteza este bine adaptata, dar apar complicatii
frecvente, se poate avea in vedere scurtarea extensiei distale.

Lungimea extensiei determina lungimea bratului de parghie care este transmisa implanturilor,
restaurarii protetice si celorlalte componente. O lungime de 20 mm a extensiei a fost
recomandata initial pentru restaurarile fixe mandibulare pe 4 implanturi.

Cativa factori pot modifica lungimea extensiei, printre care:

- lungimea implantului,
- forma arcadei,
- spatiul protetic,
- calitatea osoasa,
- aspecte ocluzale
- obiceiurile parafunctionale.

Actual, se recomanda o lungime a extensiei de 15 mm la o restaurare mandibulara pe cel putin 5


implanturi si de 10 mm la o restaurare maxilara pe cel putin 5 implanturi. Factorii mentionati
anterior pot micsora aceste valori.

Tipul restaurarii

Protetica cimentata pe implanturi nu va permite de obicei recuperarea piesei protetice si


repararea ei, in schimb restaurarile insurubate pot fi usor indepartate

Nu s-au observat diferente cu semnificatie statistica intre rata de supravietuire a implanturilor


protezate cu restaurari cimentate fata de cele insurubate. Totusi, rata de succes la 6 ani a
restaurarilor cimentate a fost de 93,2% fata de 83,4% la restaurarile insurubate.

Restaurarile sustinute pe mai multe implanturi au o rata de supravietuire sensibil mai mare decat
cele realizate pe un singur implant.

O categorie aparte de restaurari sunt cele cu sprijin mixt, dentar si implantar. Acestea prezinta
o rata de succes mai mica decat cele sprijinite strict implantar, desi aceasta diferenta nu a avut o
semnificatie statistica. (Weber et al, 2007)

Avantajele solidarizarii dintilor naturali de implanturi:


- extinderea posibilitatilor de tratament cand limitari anatomice restrictioneaza plasarea
unor implanturi suplimentare sau cand [acientul refuza augmentarea osoasa
- solidarizarea dintilor cu mobilitate de implanturi
- dintii asigura proprioceptia
- costuri mai mici pentru pacient
- sarcina totala se distribuie mai mult spre dintii restanti
- se poate evita astfel o punte cu extensie
- mentinerea papilei langa un dinte din ratiuni estetice si fonetice.

Complicatiile tehnice si biologice asociate cu restaurarile cu sprijin mixt dentar si


implantar (Greenstein et al, 2009):

Probleme tehnice: Probleme biologice:


- fractura implantului - periimplantita
- intruzia dentara - probleme endodontice
- descimentare - pierderea unui dinte stalp
- fractura dintelui stalp - pierderea unui implant
- slabirea surubului - carii secundare
- fractura materialului de placare
- fractura radiculara
- fractura restaurarii

1.4 Passive fit

Un aspect crucial in succesul tratamentului cu implanturi este obtinearea unei adaptari foarte
bune, care reduce solicitarile pe termen lung asupra implanturilor. Passive fit a fost definita la
inceput in relatie cu spatiul existent intre restaurare si implant. Ulterior, a fost legata de
tensiunile care apar in urma montarii piesei protetice si a strangerii suruburilor. Daca din
punct de vedere al reducerii in limite acceptabile clinic a hiatusului protetic se poate obtine
passive fit, studii efectuate indica faptul ca in momentul in care se strang suruburile, restaurarea
produce tensiuni la nivelul implanturilor si a osului alveolar.

Kano et al (2007) a elaborat o clasificare a lipsei de adaptare a restaurarilor pe implanturi,


impartind discrepantele in orizontale, verticale sau mixte. Gradul de adaptare marginala
considerat acceptabil este variabil, diferiti autori sugerand valori de 10m, 30 m sau 150m.
Studiile au demonstrat ca se pot introduce erori in cadrul etapelor clinice si de laborator,
(amprentare, turnare model etc) care sunt de obicei aditive. Din acest punct de vedere, daca
pentru restaurarile pe dinti naturali nu s-a constatat o superioritate a structurilor CAD/CAM fata de
cele turnate, in ceea ce priveste implanturile acestea s-au dovedit mai precise. (Al-Fadda et al,
2007).

Desi se pare ca exista o anumita toleranta biologica pentru lipsa de adaptare, scopul echipei
medic-tehnician trebuie sa fie obtinerea acuratetii maxime posibile a restaurarii.

Consecinta clinica a lipsei de adaptare este inca neclara. Studii in vitro au demonstrat ca aceste
componente pot determina transmiterea unor forte nefunctionale asupra osului alveolar. Lipsa de
adaptare se manifesta si prin acumularea unor tensiuni la nivelul suprastructurii. O distributie a
fortelor inadecvata produsa printr-o adaptare verticala si rotationala defectuoasa poate duce la
slabirea surubului, fractura surubului, a bontului sau a implantului, cu sechelele biologice
consecutive. Implanturile in tensiune pot deveni sensibile pentru pacient.

Totusi, studii efectuate pe animale au indicat ca nu se produc efecte adverse la nivelul crestei
alveolare cand se folosesc restaurari protetice prost adaptate si s-a dovedit ca implanturile
ortodontice nu au cauzat efecte adverse asupra osului uman. (Roberts et al, 1990)

Alte studii au demonstrat ca o proasta adaptare se asociaza cu o retentie crescuta de placa


bacteriana la nivelul hiatusului implanto-protetic, care poate cauza periimplantita.

Exista diferite metode clinice si de laborator de investigare a gradului de adaptare, dintre care
cea mai la indemana si cu o sensibilitate destul de buna s-a dovedit a fi radiografia periapicala.
Astfel, o radiografie retroalveolara a unui ansamblu bine adaptat (cu gap de 0 m), realizata la 0
produce o evaluare precisa. Un gap de 12,7 m a putut fi detectat predictibil pe radiografii
angulate pana la 5. La 15 angulatie au putut fi detectate hiatusuri protetice de pana la 51 m.
Evaluarea adaptarii marginale nu mai poate fi realizata la angulatii mai mari de 15. (Sharkey et
al, 2011)

La restaurarile insurubate, pentru a evalua gradul de adaptare se strang suruburile pe rand,


urmarindu-sa adaptarea pe restaul implanturilor. Orice discrepanta de adaptare necesita
sectionarea scheletului si sudura lui, urmata de o noua evaluare a adaptarii.

1.5 Ocluzia

Receptorii parodontali controleaza fortele masticatorii, codand informatii privind proprietatile


alimentelor precum si aria de contact dintre aliment si suprafata dentara. Diferite reflexe legate de
o functionalitate optima a masticatiei au ca punct de plecare receptorii parodontali. Implanturile
difera de dintii naturali prin lipsa ligamentelor parodontale si astfel nu transmit suficiente informatii
catre SNC. Cand cele doua hemiarcade antagoniste sunt protezate prin implanturi, riscul apariiei
complicaiilor mecanice este mult mai ridicat, deoarece controlul cortical al actului masticator nu
mai poate fi integrat corespunzator.

Studii asupra marimii fortelor masticatorii au aratatl ca acestea au valori similare in cazul dentitiei
naturale ca in cazul restaurarilor fixe implantopurtate. S-a constatat totusi o activitate musculara
diferita in masticatie si in deglutitie, care sugereaza aceasta lipsa de coordonare in functionalitate
asigurata de receptorii parodontali. (McNeil, 1997)

Diferite studii pe animale au aratat ca suprasolicitarile ocluzale pot determina resorbtia osului
crestal si dez-osteointegrarea implanturilor integrate cu succes. Pierderea osului crestal apare ca
urmare a fortelor dezvoltate la acest nivel in urma solicitarilor supraliminare si/sau para-axiale.
Totusi, studiile pe subiecti umani nu au dus la o corelatie evidenta intre trauma ocluzala si
resorbtia osului alveolar, cu atat mai mult cu cat alti factori precum densitatea osoasa sau
intensitatea fortei pot fi implicati. Solicitarea mecanica afecteaza metabolismul osos, oferind
stimuli pentru formarea osului mineralizat adiacent implantului. Resorbtia osoasa din motive de
supraincarcare mecanica va aparea doar atunci cand solicitarile depasesc capacitatea osului de
a le prelua, cum ar fi un os de o calitate slaba sau intr-un volum redus, parafunctii, stare de
sanatate compromisa (diabet).

Ideal ar fi ca fotele ocluzale sa fie repartizate in mod egal pe toate implanturile. Ajustarile ocluzale
trebuie facute atent, folosind folia Shimstock. Implanturile plasate in pozitii si axe nefiziologice
determina transmiterea unor forte aditionale componentelor protetice, care pot duce la complicatii
mecanice ale acestora.
Principii de realizare a schemei ocluzale in protetica pe implanturi:

- Solicitari axiale
- Dezocluzia dintilor posteriori in miscarile functionale ale mandibulei
- Ghidajele pe frontali, pe cat posibil pe dinti
- Facilitarea miscarilor fiziologice ale dintilor la solicitari ocluzale

Printre factorii asociati cu cresteri ale sarcinilor in afara axului implantar se numara: (Alshehri,
2011)

- numar inadecvat de implanturi


- deviatia semnificativa a implantului de la axul fortelor ocluzale
- un raport coroana/implant mare
- extensii de dimensiuni mari
- discrepante mari intre marimea fetei ocluzale si platforma implantului
- parafunctii, forte ocluzale puternice
- contacte premature excesive (>100 m)
- panta cuspidiana abrupta
- calitate osoasa slaba

2. Complicatii date de componenta protetica:

2.1. Complicatii mecanice

2.1.1 Fractura implantului

Este o complicatie foarte rara, 0,4% dupa 5 ani si 1,8% dupa 10 ani, cauzata de suprasolicitari
mecanice. In general implantul devine astfel inutilizabil si fie este inlocuit, fie se modifica planul
protetic.

2.1.2 Fractura bontului protetic

Este o complicatie rara, atat pentru bonturile metalice, cat si pentru cele ceramice. Totusi, se
remarca a tendinta de fractura mai mare la bonturile ceramice.

Fortele de forfecare aparute in timpul masticatiei pot genera solicitari mari la interfata bont-
implant. De aceea, bontul trebuie sa prezinte o grosime suficienta pentru a suporta aceste
solicitari. In cazul bonturilor de zirconiu, grosimea nu trebuie fie mai mica de 0,5-0,7 mm. In plus,
din cauza unei limitari a miscarii rotationale la nivelul ansamblului bont-surub, orice nepotrivire
poate genera forte la interfata dintre cele doua componente, accentuate de torque-ul de
strangere a surubului. Modificari la nivelul bontului de zirconiu sunt posibile folosind turbina cu
racire abundenta pentru a preveni aparitia fisurilor. Mai mult, zirconiul se degradeaza la
temperaturi scazute, mai ales in prezenta umezelii, transformandu-se din faza tetragonala in cea
monoclinica, mult mai putin rezistenta. Toti acesti factori pot cauza individual sau colectiv fractura
bontului de zirconiu.
Prevenirea fracturii bonturilor ceramice:

- selectarea atenta a cazului clinic (zona anterioara vs posterioara, schema ocluzala,


existenta parafunctiilor)
- racire abundenta atunci cand se realizeaza modificari
- verificarea radiologica a pozitionarii corecte a bontului
- grosime minima de 0,5 mm daca nu se poate obtine aceasta grosime, trebuie avute in
vedere bonturile metalice (Roe et al, 2011)
- s-a observat faptul ca o conexiune interna se asociaza cu o rata mai mica de fractura a
bontului protetic. (Sailer et al, 2009) De asemenea, sunt recomandate bonturile din
zirconiu cu conexiune metalica.

2.1.3 Slabirea sau fractura surubului

Incidenta:

- Slabirea surubului si mobilizarea bontului - 5,8%


- Fractura bontului sau a surubului - 1,5%

Slabirea surubului este complicatia mecanica cea mai frecventa in cazul restaurarilor unidentare,
fiind observata mai frecvent la nivelul bonturilor metalice. Fractura surubului s-a observat strict la
bonturile metalice, nu si la cele ceramice. O explicatie ar fi ca la nivelul bonturilor ceramice se
produce fractura bontului inainte de cea a surubului.

Pentru retentia piesei protetice, s-au folosit la inceput suruburi conice. Forma conica favorizeaza
desurubarea. De asemenea, strangerea surubului se realiza folosind o forta manuala, care este
variabila printre practicieni, ceea ce a determinat frecvente desurubari si mobilitatea componentei
protetice. La randul ei, mobilizarea suprastructurii poate cauza un stres suplimentar asupra
implantului si a restaurarii si aparitia unor fracturi ale acestora.

In prezent, suruburule folosite au o forma cilindrica, care incorporeaza forta de strangere in spire.
De asemenea, cheile dinamometrice care indica precis forta de strangere a surubului au dus la
reducerea incidentei desurubarii. Suruburile cilindrice nu sunt totusi atat de rezistente precum
cele conice si un torque excesiv poate cauza fractura lor.

Cauze ale slabirii surubului:

- Surub strans insuficient


- Micro-miscari la interfata bont-implant. Platforma implantului si bontul formeaza o
conexiune care trebuie sa ramana stabila in functionalitate. Miscarea la interfata protetica
trebuie sa fie minima. O stabilitate optima a conexiunii se obtine cu o libertate rotationala
mai mica de 5.
- Conexiunea: rata de slabire a surubului pare mai mica in cazul conexiunii interne decat a
celei externe. (Stevens et al, 2000)
- Implanturile cu sistem antirotational de tipul hexagonului intern, precum si cele la care
bontul se angajeaza adanc in corpul implantului vor favoriza rezistenta ansamblului.
Sistemele de implanturi fara elemente antirotationale prezinta o rata a complicatiilor mai
mare.
- Expunerea la saliva artificiala determina modificari ale rugozitatii suprafetelor bontului
protetic si al implantului care vin in contact, ceea ce modifica frictiunea si deci
preincarcarea (preload). In consecinta, riscul slabirii surubului din cauza coroziunii trebuie
avut in vedere. (Hjalmarsson et al, 2011)
- Suruburi stranse anterior de mai multe ori pot acumula tensiuni care pot genera fractura
lor sau a bonturilor, mai ales cand se asociaza cu miscari ale restaurarii protetice.

Protocolul de strangere a surubului

Un torque adecvat este obligatoriu in protetica pe implanturi. Este recomandat ca fiecare surub
sa fie strans cu cheia dinamometrica, la un torque indicat de producator si tinand cont si de
calitatea osoasa. Componentele pentru platforme de diametru mare sunt concepute pentru a
suporta forte de strangere mai mari.

Surubul trebuie strans de cel putin 2 ori la 30N cm la interval de 10 minute, pentru a preveni
embedment relaxation, produsa de microrugozitatea suprafetei interne a implantului si
bontului. Zonele rugoase se aplatizeaza la strangerea surubului si cele doua suprafete vin intr-un
contact mai intim. Daca surubul nu este strans din nou, ramane aceasta relaxare care permite
micromiscari ale bontului si slabirea surubului. (Kim et al, 2010)

Modalitati de indepartare a fragmentului fracturat

Cand se indeparteaza o proteza care s-a mobilizat, surubul poate fi fracturat. Fragmentul restant
al surubului poate fi indepartat cu ajutorul unei pense Mosquito sau cu ajutorul unei sonde
invartite in sens invers acelor de ceasornic.

Atunci cand fractura se situeaza in apropierea gatului implantului, se pot face lacase cu freze de
mici dimensiuni care sa facilitaze desurubarea partii restante.

Uneori, din cauza frecventelor insurubari si a manevrelor de indepartare a fragemntelor


fracturate, se poate afecta filetul intern al implantului, ceea ce impiedica o strangere optima a
surubului. In acest caz se pot folosi kituri speciale care creeaza un nou filet, mai larg,
corespunzator unor suruburi de dimensiuni mai mari.
Daca in timpul manevrelor de indepartare a fragmentului fracturat este afectata suprafata interna
a conexiunii, bontul protetic poate prezenta o libertate de miscare care poate duce in final la
pierderea adaptarii restaurarii, cu acumularea unor tensiuni la nivelul diferitelor componente.
(Nergiz et al, 2004)

De asemenea, frecventele insurubari si desurubari pot afecta lacasul surubului in care se


introduce cheita, facand imposibila indepartarea surubului. In acest caz, uneori se poate folosi un
surub de capa de amprentare strans in interiorul lacasului la 20N. La desurubare se poate
indeparta surubul defect impreuna cu cel al capei de amprentare.

2.1.4 Fractura restaurarilor

Complicatii ale suprastructurii: 14% in 5 ani - legate de conexiune si suprastructura (Pjetursson et


al, 2004)

Un design corect al scheletului nu ar trebui sa permita fractura acestuia. Pentru a asigura


rigiditatea optima, este nevoie de conectori cu suprafete de dimensiuni ce variaza in functie de
materialul restaurativ. Oxidul de zirconiu necesita conectori mai grosi.

Zone frecvente de fractura sunt distal de ultimul implant si la zonele de sudura. In ultimul caz, se
poate realiza o noua sudura, urmata de placarea cu rasina.

Fractura materialului fizionomic de placare: cea mai frecventa complicatie a suprastructurii -


13,28% in 5 ani. Apare mult mai frecvent la restaurarile pluridentare decat la cele unidentare.

Fractura ceramicii de placare s-a observat mai frecvent la restaurarile pe suport de oxid de
zirconiu. Un studiu privind evolutia puntilor totale pe implanturi din zirconiu a indicat o rata de
fractura a ceramicii de 31,25% in 4 ani. (Papaspyridakos, 2012)

2.1.5 Fractura dintilor/restaurarilor protetice antagoniste

2.1.6 Probleme de retentie mecanica a supraprotezelor

2.1.7 Pierderea restaurarii caii de acces pentru surub (8,2%)


2.1.8 Descimentarea: 2,9% dupa 5 ani si 16% dupa 10 ani

2.2 Complicatii biologice:

2.2.1 Resorbtia osului alveolar si pierderea osteointegrarii din cauza unor forte
excesive

Fotele aplicate restaurarilor implanto-purtate sunt transferate, cel putin partial, osului alveolar.
Este dificil de definit ce inseamna forte supraliminare deoarece amplitudinea acestora poate varia
de la un subiect la altul in functie de:

- marimea implantului
- caracteristicile de suprafata ale implantului
- calitatea osului alveolar

Raspunsul tesuturilor periimplantare la forte excesive nu este pe deplin inteles si poate sa implice
in totalitate osul din jurul implantului. Tesutul in zona de osteointegrare este distrus sub actiunea
fortelor excesive si semnul clinic principal este mobilitatea implantului. (Lindhe, 2003)

Cauze:

- Micro-miscari ce sa produc la interfata implant-bont


- Ocluzale
- Reconectari numeroase ale diferitelor componente (cover, healing, capa de amprenta,
bont provizoriu, bont definitiv) la implant pot duce la compromiterea barierei epiteliale si
migrarea spre apical a jonctiunii conjunctive. (Abrahamsson et al, 1997) Nu s-au observat
diferent semnificative ale nivelului osului marginal in cazul conectarilor multiple atunci
cand s-a folosit conexiunea de tip platform-switch. (Canullo, 2010)

2.2.2 Periimplantita si gingivita:

Studii clinice au demonstrat faptul ca la nivelul dintilor exista o tendinta mai mare de
acumulate a placii bacteriene decat la nivelul implanturilor, atat din punct de vedere
cantitativ cat si calitativ. Astfel, s-au observat depozite mai mari de placa la nivelul dintilor, iar
studiile microbiologice au indicat un numar mai mare de bacterii aerobe si anaerobe in probele
recoltate de la nivelul dintilor. Aceste date se traduc clinic printr-o inflamatie mai evidenta a
dintilor, asociata cu sangerarea la sondare. (Vered et al, 2011) Pe de alta parte, s-a dovedit ca
mucoasa si osul periimplantar nu pot incapsula leziunile produse de placa bacteriana la fel de
eficient parodontiul. (Lindhe, 2003)

Raspunsul gazdei la formarea biofilmului include o serie de reactii inflamatorii manifestate la


inceput la nivelul tesutului moale din jurul implantului, care poate ulterior sa migreze la nivelul
osului. Distructia osoasa incepe de la nivelul platformei implantului si duce la formarea unor
defecte osoase crateriforme vizibile radiografic. Stabilitatea implantului poate fi pastrata o lunga
perioada de timp.

Mucozita periimplantara reprezinta reactia inflamatorie reversibila in mucoasa adiacenta


implantului. Periimplantita este definita ca un proces inflamator care afecteaza tesuturile din jurul
unui implant osteointegrat incarcat si produce resorbtia osoasa. (Albrektsson & Isidor, 1994)
Incidenta: 8,6% in 5 ani. Pacientii susceptibili la boala parodontala prezinta rate de esec mai
ridicate.

Cauze protetice:

- Bonturi cu o adaptare incorecta la platforma implantului. Micro-gap-ul prezent la nivelul


conexiunii dintre bont si implant duce la colonizarea rapida a acesteia cu
microorganisme. Acestea produc formarea unui infiltrat inflamator in tesutul conjunctiv,
0,5 mm deasupra conexiunii si 0,5 mm sub nivelul ei. La doua saptamanai dupa ce
bontul este conectat la implant, osoasa este de 0,5 mm, iar dupa primul an ajunge la 1
mm. Numeroase studii au aratat ca resorbtia osoasa in jurul gatului implantului nu se
produce decat in momentul in care implantul este descoperit si expus mediului cavitatii
orale. Remodelarea osoasa va decurge pana se va stabiliza spatiul biologic. Aceasta
remodelare nu se desfasoara doar in sens vertical, ci include o componenta orizontala,
cu pierderi de 1-1,5 mm din grosimea crestei (Tarnow et al). In acest context, plasarea
implanturilor la distanta de 3 mm intre ele si folosirea conceptului de platform switching
poate asigura o stabilitate a tesuturilor periimplantare in zonele estetice. (Alshehri, 2011)
- Adaptare incorecta a suprastructurii la bontul protetic
- Persistenta resturilor de ciment in santul gingival, in contact cu bontul, uneori si cu
implantul, ceea ce poate provoca resorbtie osoasa acuta severa si chiar pierderea
implantului. Exista o legatura stransa intre prezenta resturilor de ciment si aparitia
periimplantitei. O problema asociata cu persistenta resturilor de ciment este plasarea
interefetei bont-coroana 2 mm sau mai mult subgingival, cu scopul de a asigura un profil
de emergenta cat mai natural. In acest context, in zonele proximale hiatusul este
pozitionat mai mult subgingival. Este imposibil sa se indeparteze tot cimentul la mai mult
de 2 mm subgingival. Mai mult, in incercarea de indepartare a cimentului in exces se
poate zgaria bontul protetic. Intr-un studiu s-a demonstrat ca 81% dintre implanturi
prezentau ciment in exces si 74% din cazurile de periimplantita sunt legate de
resturi de ciment. Este evident ca depozitele respective irita tesuturile perimplantare,
chiar daca reactia este intarziata. Bonturile individualizate, care urmeaza conturul
gingival, previn retentia masiva a cimentului in exces. Totusi, adancimea marginii pare a fi
mai importanta decat forma bontului. In concluzie, se recomanda bonturi individualizate
cu margini cat mai aproape de marginea gingivala. (Linkervicius et al, 2011)

S-a imaginat un protocol de cimentare care sa limiteze cat mai mult cantitatea de ciment in exces
de la nivelul portiunii transgingivale, care cuprinde urmatoarele etape (Wadhwani, 2009):

- se plaseaza o banda de teflon in interiorul coroanei.


- restaurarea se aseaza pe bontul protetic, astfel incat teflonul sa tapeteze interiorul
coroanei
- dupa ce se scoate de pe bont, in interiorul coroanei cu teflon se injecteaza un silicon cu
priza rapida. Se pune in exces pentru a exista o zona de manevrare a siliconului.
- se scoate din coroana, se indeparteaza teflonul si se examineaza conturul siliconului,
care ar trebui sa copieze bontul protetic.

- se taie 1-2mm din varful bontului din silicon


- bontul protetic se plaseaza in pozitia finala, se verifica radiologic si se strange cu cheia
dinamometrica. Se face o ultima verificare a restaurarii.
- se izoleaza bontul pentru cimentare
- se introduce cimentul in coroana, apoi bontul de silicon, care scoate cimentul in exces.
Se indeparteaza surplusul, apoi se scoate siliconul. (Aceste manevre trebuie realizate
rapid, in timpul de lucru al cimentului).
- se aseaza coroana pe bont intraoral
- se indeparteaza cimentul in exces
- ee face o radiografie de control pentru a identifica eventuale resturi de ciment (de
preferat bitewing deoarece evidentiaza cel mai bine platforma implantului)
- se fac ajustari ocluzale, daca sunt necesare.

2.2.3 Pierderea punctelor de contact proximale

Pierderea punctelor de contact intre restaurarile pe implanturi si dintii adiacenti poate determina
retentia resturilor alimentare la acest nivel, ceea ce poate determina afectarea tesuturilor
parodontale. Un studiu (Koori et al, 2010) a indicat ca 43% dintre punctele de contact se pierd la
3-6 luni de la plasarea restaurarii protetice pe implanturi, majoritatea fiind pe mezial si mai
frecvent la mandibula. Rata pierderii punctului de contact a crescut cu timpul, astfel ca la 5,5 ani
se pierd jumatate dintre acestea.

Cum este dovedit ca implantul ramane intr-o pozitie stabila in os cand acesta este incarcat, se
poate deduce ca pierderea punctului de contact se produce prin migrarea dintilor invecinati. Se
considera ca suprasolicitarile ocluzale exercitate asupra dintilor adiacenti pot favoriza migrarea
meziala, ceea ce duce la pierderea punctului de contact.

Factori favorizanti:

- varsta - frecventa creste o data cu varsta


- starea antagonistilor - mai frecvent cand exista dinti naturali sau restaurari protetice fixe
decat in cazul celor mobile
- vitalitatea dintilor vecini
- gradul de solidarizare a acestora - solidarizarea reduce incidenta acestei complicatii

2.2.4 Intruzia dentara

Este o complicatie asociata in general cu realizarea unor restaurari cu sprijin mixt dentar si
implantar. De altfel, rata de supravietuire, in cazul unor astfel de constructii, este mai mica decat
in cazul restaurarilor cu sprijin strict implantar - 90,1% dupa 5 ani si 82,1% dupa 10 ani.

Pentru prevenirea intruziei dentare s-au facut urmatoarele recomandari: (Greenstein et al, 2009)

- selectarea unor dinti sanatosi, stabili parodontal si inconjurati de os dens


- folosirea unui conector rigid sau a unor piese turnate dintr-o singura bucata
- evitarea coroanelor telescopice
- Dintii stalpi trebuie preparati cu peretii cat mai paraleli, pentru a asigura o retentie optima
- Cimentarea definitiva (nu provizorie si fara restaurari insurubate pe implanturi)
- Puntea trebuie sa fie scurta, cu un corp de punte
- Extensiile trebuie evitate
- Fortele ocluzale trebuie atent directionate pe arcada antagonista
- Aceste restaurari sunt contraindicate in parafunctii

2.3. Complicatii estetice

(Bashutski, 2007):

Complicatie estetica Cauze Actiuni corective


- Nivel vertical osos inadecvat - Fabricarea unei restaurari
Lipsa papilei interdentare - Implantul prea aproape de cu punct de contact mai
dintele/ implantul adiacent apical, care creeaza
papilla illusion
- Prea multe implanturi

- Restaurare provizorie incorecta


- Grosime insuficienta a corticalei - Grefa de tesut moale
vestibulare - Bont ceramic
Retractia gingivala
- Implant plasat prea vestibular - Portelan roz
- Lipsa grefarii spatiului dintre
implant si corticala vestibulara
la insertia postextractionala
- Bont ceramic
Gingie colorata in gri - Transpare bontul metalic prin
gingie - Grefa de tesut moale
- Implant plasat prea vestibular - Bont ceramic
Expunerea marginii
implantului - Implant plasat prea coronal - Grefa de tesut moale
- In cazuri extreme se
indeparteaza implantul
Orificiu de acces pt surub - Inplant inclinat prea mult spre - Bont angulat si restaurare
pe fata vestibulara sau pe vestibular cimentata
marginea incizala
- Bont angulat
Restaurare proeminenta - Implant plasat prea vestibular
vestibular - Restaurare subconturata
- Bont angulat
Restaurare prea - Implant plasat prea palatina
palatinizata - Restaurare cu extensie
spre vestibular (ridge lap
design)
- Implant plasat prea departe de
Profil de emergenta - Supraconturarea
dintele/implantul adiacent
inadecvat restaurarii
- Implant plasat prea coronal
- Implant cu diametru inadecvat
- Lipsa gingiei keratinizate in jurul - Grefa de tesut moale
Inflamatie cronica
implantului - Instructiuni de igiena
- Implantul plasat prea apical

Retractie gingivala apare mai frecvent la bonturile ceramice. O posibila explicatie ar fi faptul ca
se plaseaza in zona frontala maxilara, unde biotipul gingival este frecvent fin, in timp ce bonturile
metalice se pozitioneaza in regiunile distale, cu gingie groasa. Totusi, bonturile metalice au
prezentat mai frecvent o retractie gingivala mai mare de 2 mm. Incidenta: 9,7% la restaurari
unidentare si 8,6% la cele pluridentare.

Henry et all (2005) a elaborat un indice de estetica a restaurarii pe implant care incearca sa
obiectiveze rezultatul estetic al tratamentului. Sunt avute in vedere urmatoarele criterii:

1. Dimensiunea mezio-distala a coroanei


2. Pozitia marginii incizale
3. convexitatea vestibulara a coroanei
4. Culoarea si translucenta restaurarii
5. Detaliile de suprafata ale coroanei
6. Pozitia marginii vestibulare a mucoasei periimplantare
7. Pozitia mucoasei in ambrazurile proximale
8. Conturul mucoasei vestibulare
9. Culoarea si suprafata mucoasei vestibulare.
Ca martor se ia dintele contralateral si nu reguli general acceptate de forma si pozitionare a
dintilor.

Acest indice obiectiv de evaluare estetica asigura o cuantificare a rezultatului obtinut si o analiza
a factorilor chirurgicali si protetici implicati. In plus, permite monitorizarea in timp a rezultatului.

Bibliografie:

1. Abduo J, Lyons K, Waddell N, Bennani V, Swain M. A comparison of fit of CNC-milled titanium and zirconia
frameworks to implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14(1):20-9
2. Abrahamsson I, Berglundh T, Lindhe J. The mucosal barrier following abutment dis/reconnection. An
experimental study in dogs. J Clin Periodontol 1997; 24:568-572
3. Al-Fadda SA,Zarb GA,Finer Y.Acomparison of the accuracy of fit of 2 methods for fabricating implant-
prosthodontic frameworks. Int J Prosthodont 2007; 20:125131
4. Albrektsson T, Isidor F. Consensus report: implant therapy. Proceedings of the first European workshop in
periodontology. Quintessence, 1994
5. Alshehri M. The maintainance of crestal bone around dental implants. Implants. 2011: 1:30-36
6. Bashutski J. Common implant esthetic complications. Implant dentistry. 2007; 16(4):340-8
7. Blanes RJ. To what extent does the crown-implant ratio effect the survival and complications of implant
supported reconstructions? A systematic review. Clin Oral Impl Re. 2009; 20(4):67-72
8. Canullo L, Bignozzi I, Cocchetto R, Cristalli MP, Iannello G. Immediate positioning of a definitive abutment
replacements in post-extractive implants: a 3-year follow-up of a randomised multicentre clinic trial. Eur J Oral
Implantol 2010; 3(4):285-296
9. Carrilho GP, Dias RP, Elias CN. Comparison of external and internal hex implants rotational freedon: a pilot
study. Int J Prosthod. 2005; 18(2):165-166
10. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Weinstein R. Systematic review of survival rates for implants placed in
the grafted maxillary sinus. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004; 24(6):565-77
11. El Askary, AS, Fundamentals of Esthetic implant dentistry. Blackwell, 2007
12. Greenstein G, Cavallaro J, Smith R, Tarnow D. Connecting teeth to implants: a critical review of the literature
and presentation of practical guidelines. Compendium. 2009; 30(7):2-15
13. Glauser R, Zembic A, Ruhstaller P, Windisch S. Five year results of implants with an oxidized surface placed
predominantly in soft quality bone and subjected to immediate occlusal loading. J Prosthet Dent. 2007;
97(6):559-68
14. Harder S, Kern M. Survival and complications of CAD/CAM vs. conventionally fabricated implant supported
restirations: a systematic review. Clin Oral Impl Res.2009; 20(4):48-54
15. Henry JA, Meijer K, Stellingsma K. A new index for rating aesthetics of implant supported single crowns and
adjiacent soft tissues the Implant Crown Aesthetic Index: a pilot study on validation of the new index. Clin
Oral Impl Res. 2005; 16:645-9
16. Hjalmarsson L, Smedberg JI, Wennerberg A. Material degradation in implant-retained cobalt - chrome and
titanium frameworks. J Oral Rehabil. 2011: 38:61-71
17. Hobkirk Ja, Wiskott HWA. Ceramics in implant dentistry. Clin Oral Impl Res. 2009; 20(4):55-7
18. Kano SC, Binon PP, Curtis DA. A classification system to measure the implant abutment microgap. Int J Oral
Maxillofac Implants 2007: 22:879-885
19. Kim K-S, Lim Y-J, Kim M-J, Kwon H-B, Yang J-H, Lee J-B, Yim S-H. Variation in the total lengths of
abutment/implant assemblies generated with a function of applied tightening torque in external and internal
implantabutment connection. Clin. Oral Impl. Res. 2010; 22(8):834-9
20. Koori H, Marimoto K, Tsukiyama Y, Koyano K, Statistical analysis of the diachronic loss of interproximall
contact between fixed implant prostheses and adjacent teeth, Int J Prosthodontics, 2010; 23(6):535-40
21. Lindhe J, Clinical Periodontology and Implant dentistry, Blackwell Publishing, 2003
22. Linkevicius T, Vandasiute E, Puisys A, Peciuliene V. The influence of margin location on the amount of
undetected cement excess after delivery of cement-retained implant restorations. Clin Oral Impl Res. 2011;
22(12):1379-84)
23. Martinez H, Renault P. Les implants: chirurgie et prothese. CdP, 2008
24. Misch C, Contemporary implant dentistry, Mosby, 2008
25. McNeill C. Science and practice of occlusion. Quintessence, 1997
26. Nergiz I, Schmage P, Shahin R. Removal of a fractured implant abutment screw: a clinical report. J Prosthet
Dent 2004;91:513-7
27. Ogawa T, Dhaliwal S, Naert I, Mine A, Kronstrom M, Sasaki K. Impact of implant number, distribution and
prosthesis material on loading on implants supporting fixed proshteses. J Oral Rehabilit. 2010; 37:525-31
28. Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG. Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars
and close an atrophic extraction site. Angle Orthod 1990; 60: 135-152
29. Papaspyridakos P, Lal K. CAD/CAM zirconia implant fixed complete prostheses: clinical results and technical
complications up to 4 years in function. Clin Oral Implants Res. 2012
30. Pjetursson B, et al. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures after an
observation period of at least 5 years. Clin Oral Impl Res 2004; 15: 625-42
31. Roe P, Kan J, Rungcharassaeng K, Won J. Retrieval of a fractured zirconia abutment using a modified crown
and bridge remover: a clinical report. J of Prosthodontics. 2011; 20(4):315-8
32. Sailer I, Philipp A, Zembic A, Pjetursson B, Hammerle C, Zwahlen M. A systematic review of the performance
of ceramic and metal implants abutments supporting fixed implant reconstructions. Clin Oral Impl Res. 2009;
20:4-31
33. Seetoh YL, Keson B, Chua EK, Quek HC, Nicholis JI. Load fatigue performance of conical implant-abutment
connections. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011; 26: 797-806
34. Sharkey S, Kelly A, Houston F, OSullivan M, Quinn F, OConnell B. A radiographic analysis of implant
component misfit. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011; 26(4):807-815
35. Stevens PJ, Fredrickson E, Gress M. Implant prosthodontics. Clinical and laboratory procedures. Mosby.
2000
36. Sun HL, Huang C, Wu YR. Failure rates of short (<10 mm) dental implants and factors influencing their failure:
a systematic review. Int J Oral Maxillofac IMplants 2011; 26:816-825
37. Taher NM, Al Jabab AS. Galvanic corosion behavior of implant suprastructure dental alloys. Dent Mater 2003;
19:54-59
38. Vered Y, Zini A, Mann J, Steiberg D, Zambon J, Haraszthy VI, DeVizio W, Sreenvasan P. Teeth and implant
surroundings: clinical health indices and microbiologic parameters. Quintessence Int. 2011; 42(4):339-344
39. Wadhwani C, Pineyro A. Technique for controlling the cement for an implant crown. J Prosthet Dent.
2009;102:57-58
40. Weber HP, Sukotjo C. Does the type of implant prosthesis affect the outcomes in the partially edentulous
patient? Int J Oral Maxillofacial Impl; 2007; 22:140-80

S-ar putea să vă placă și