Tratamentul insuficientel respiratorii

Tratamentul IR reprezint o problem extrem de dificil: el presupune o evaluare rapid i

corect a bolnavilor care urmeaz s precizeze: starea funciilor vitale, boala de baz care a
produs IR, factorii de agravare i de reversibilitate prezeni, patologia asociat. Pentru
evaluare i tratament este necesar internarea bolnavilor n servicii specializate de terapie
intensiv respiratorie sau general, precum i o colaborare interdisciplinar.
Obiectivele tratamentului vizeaz:
1. Restabilirea homeostazei gazelor sanguine, i n primul rnd corectarea hipoxemiei ( la
valori > 60 mmHg)
2. Tratamentul specific al bolii de baz care a produs sindromul de IR sau a factorilor de
reversibilitate din afeciunea de baz
3. Corectarea tulburrilor complexe fiziopatologice, care sunt prezente n cazul IR
Tratamentul IR este difereniat n raport cu tipul su fiziopatologic ( acut, cronic
acutizat), cu severitatea sa ( pe baza evaluarii clinice, a PaO2, PaCO2, pH) i cu condiia sa
etiologic. Pentru fiecare caz n parte trebuie de la nceput precizat dac exist factori
suplimentari de agravare a sindromului de IR i dac sunt prezente condiii de reversibilitate.
Cnd IR reprezint etapa final a unei boli irecuperabile i nereversibile pulmonare sau
extrapulmonare, atunci instituirea sau meninerea unui tratament complex al IR, ridic
numeroase probleme etice.
ntruct exist numeroase particulariti de tratament legate de etiologia IR se vor prezenta
numai 2 cazuri tipice:
I ) insuficiena respiratorie cronic acutizat din boala obstructiv pulmonar
II ) insuficiena respiratorie acut din sindromul de detres respiratorie acut a adultului.
Tratamentul IR n BPOC

Oxigenoterapia
Bolnavii cu BPOC i IR au hipoxemie, de grad variat, realizat prin mecanisme de
hipoventilaia i dezechilibru V/Q. Modificrile tipice ale gazelor sanguine sunt:
PaO2< 40-50 mmHg, PaCO2>60 mmHg i pH de aproximativ 7,30. n condiiile IR cr.
Acutizate din BPOC , gravitatea i letalitatea, rezult n special prin consecinele
cardiovasculare i cerebrale ale hipoxemiei, i mai puin prin hipercapnie sau acidoz.
Oxigenoterapia reprezint msura terapeutic cea mai urgent i cea mai important pentru
ameliorarea PaO2, PaCO2 i pH, urmnd s revin spre limite acceptabile ulterior.
Administrarea de O2 crete PO2 alveolar, n special n regiunile cu dezechilibru V/Q,
descrete rezistena n cile aeriene i crete PaO2. Ca urmare a ameliorrii PaO2, scade
vasoconstricia arterial pulmonar i deci RVP i HTP, se amelioreaz funcia VD i scade
riscul aritmiilor ventriculare sau atriale; n plus se amelioreaz fluxul sanguin renal, scade
metabolismul anaerobic i producerea acidului lactic, i se mbuntete funcia cerebral i
starea de contien.
Obiectivul terapiei cu O2 n IR cr. acutizat l reprezint creterea PaO2 ntre 60-80
mmHg, nsoit de ameliorarea condiiei respiratorii i generale a bolnavului. Acest obiectiv
se realizeaz cel mai bine prin administrarea de O2 cu debit mic ( 1-3 l/min) pe o sond
nasoesofagian, metod care ofer o concentraie de O2 n aerul inspirat de 28-30%. Tolerana
i eficiena acestui tip de administrare este buna, cu mici dezavantaje legate de iritarea i
uscarea mucoasei nazale, mai ales cnd oxigenul este neumidificat. Dac sunt necesare
concentraii mai mari de O2 n aerul inspirat
( 40-80%), se poate folosi administarea de O2 pe masc.
Indiferent de sistemul de suplimentare a O2, vor fi urmrite la scurt timp ( 30-40 min):
starea de contien, TA i frecvena cardiac, precum i PaO2 , PaCO2 i pH-ul sanguin. Un
rezultat favorabil presupune realizarea unui PaO2 peste 60 mmHg i o scdere a PaCO2; n
caz de cretere a PaCO2 cu toat ameliorarea PaO2, se va reduce debitul de O2 administrat i
se reevalua situaia. Creterea PaCO2, cu toat administrarea de O2 are semnificaia reducerii
stimului respirator hipoxic, n condiiile corectrii pariale a PaO2.
Administrarea de O2- n special n concentraii mari sau pentru durate prelungite de timp-
poate avea i alte efecte negative, dect cele semnalate; ele se ntlnesc mai ales n
tratamentul IR acute i privesc mai ales: toxicitatea pulmonar a O2, deprimarea clearance-
ului mucociliar i suprimarea funciei macrofagelor alveolare.
Pentru majoritatea pacienilor cu IR cronic acutizat, suplimentarea de O2 prin metode
relativ simple ( sond nazal, masc) reprezint singura terapie suportiv necesar. Pentru unii
bolnavi ns devine necesar intubaia endotraheal i ventilaia mecanic.

Tratamentul obstruciei bronice.

Majoritatea episoadelor acute de IR la pacienii cu BPOC, se asociaz cu creterea
rezistenein la flux n cile aeriene, printr-o combinaie de mecanisme: hipersecreie, edem al
mucoasei i bronhospasm. Agravarea obstruciei bronice este urmat att de deteriorarea
funciei respiratorii, ct i de suprancrcarea prin presiune a cordului drept.
n majoritatea episoadelor acute de IR din BPOC, se prescriu medicamente bronhodilatoare,
n sperana reversibilitii bronhospasmului, substanele beta2 adrenergice, anticholinergicele.

Tratamentul infeciei bronice

Infecia bronic sau pulmonar reprezint principalul factor de agravare a condiiei
respiratorii la un bolnav bronhopulmonar cronic i cauza cea mai frecvent a IR acute la
bolnavii cu BPOC.
n cazul insuficienelor respiratorii severe ( PaO2 60 mmHg) sau a determinrilor
pulmonare acute coexistente se poate ncepe cu administrarea de antibiotice parenterale, de
exemplu: ampicilin i.v 2 g/zi + Gentamicin 160-240 mg/zi sau cefalosporin din generaia a
2-a 3-a i.v. sau i.m.-sau n asociaie cu un aminoglicozid.

Controlul secreiilor bronice

Prezena unei hipersecreii bronice, vscoase, greu de eliminate, este un factor evident de
agravare a IR. Hipersecreia bronic se ntlnete mai ales la bolnavii cu IR de tip
obstructive, dar mai tardiv i n unele cazuri de IR extrapulmonar. Infecia bronic i
hipersecreia fac ca aceasta s rmn aderent n arboreal bronic, mecanismul normal de
clearance mucociliar s nu mai fie eficace, iar obstrucia bronic s mreasc travaliul
respirator.
Cel mai bun mijloc de a controla secreia bronic este tratarea corect a infeciei,
hidratarea adecvat ( eventual prin administrarea i.v de lichide 30-40 ml/kgc/zi) i
umidificarea aerului inspirit. n practic se administreaz N-acetil cistein, substan
reductoare cu grup tiol, care desface legturile disulfhidrice i crete gradul de hidratare a
sputei, sau bromehexin, sau ambroxol.