Br: ______________________Ao y Sec:______ N Historia:

Tcnica Anestsica
Docente:________________________________ Nota

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOS
AREA DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA BUCAL

Nombres Y Apellidos CI SEXO

Fecha de Nacimiento Procedencia
Domicilio Telfono
Contacto en caso Emergencia Telfono
Motivo de Consulta

Enfermedad Actual

INFORME
Antecedentes Personales Observaciones RADIOLOGICO
Panormico ( )
Hospitalizacin en los ltimos Aos/ Motivo SI( ) NO( ) Periapical ( )
Atencin por Medico en los ltimos 6 meses SI( ) NO( )
DIAGNOSTICO
Atencin Odontolgica en los ltimos 6
SI( ) NO( ) INTERVENCION
meses
Problemas durante la Anestesia Local SI( ) NO( ) INDICADA

Problemas de Coagulacin SI( ) NO( ) Consentimiento Informado

Adicciones / Hbitos SI( ) NO( )
Alergias algn Medicamento SI( ) NO( )
Medicacin en los ltimos 6 meses SI( ) NO( )
Frecuencia de Amamantando Yo, __________________________________, Titular de la CI:________________, representante legal
la Fecha de Ultimo Embarazada N de:___________________________________, a travs del presente, declaro y manifiesto, en pleno uso de mis
Menstruacin: Periodo : semana: facultades mentales, libre y espontneamente, AUTORIZO al odontlogo u
odontloga:_______________________________, docente de ciruga bucal del rea de Odontologa de la
Padecimiento de alguna de estas enfermedades?: Universidad Rmulo Gallegos, que los datos referidos en este documento son ciertos, adems que he sido
informado/a y comprendo la necesidad y fines de ser atendido/a y de las alternativas posibles del tratamiento.
Trastornos Cardiacos ( ) Asma ( ) Diabetes ( ) Acepto la realizacin de cualquier prueba diagnstica necesaria para el tratamiento mdico, incluyendo la
Dificultad realizacin de estudios fotogrficos, radiogrficos y el estado general de mi Salud. Adems Comprendo la
Infarto al Miocardio ( ) ( ) Artritis ( ) necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de carcter mdico y quirrgicos, incluyendo el uso de
Respiratoria anestesia local; siempre que sea necesario.
Soplos Cardiacos ( ) Tuberculosis ( ) Apopleja ( ) Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos mdicos y quirrgicos,
Hipertensin Arterial ( ) Bronquitis ( ) Epilepsia ( ) en caso de surgir cualquier situacin inesperada o sobrevenida durante la intervencin o tratamiento, autorizo a
Hipotensin Arterial ( ) Hepatitis ( ) Convulsiones ( ) realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las proyectadas o usuales que sean oportunas para la
resolucin, en su caso, de la complicacin surgida. HE IGUALMENTE EXONERO DE RESPONSABILIDAD
Sinusitis ( ) Cirrosis ( ) Hipertiroidismo ( ) DE TODA INDOLE, SI STA, ES PRODUCTO DE OMISION DE INFORMACION DE MI PARTE. As pues,
Tto Psiquitrico ( ) Anemia ( ) Hipotiroidismo ( ) doy mi consentimiento al Docente y por ende al equipo de ayudantes que l o Ella designe, a realizar el
Depresiones ( ) Leucemia ( ) SIDA ( ) Localizacion de la Patologia
Ictericia ( ) Gastritis ( ) ETS ( ) tratamiento pertinente PUESTO QUE SE QUE ES POR MI PROPIO INTERS.
 Firma y C.I Huella Digital
__________________________________
 Exmenes de Laboratorio
Hgb Hct RBC WBC MCH PLT PT PTT VIH VDRL Colesterol Triglicrido Glicemia Otros

Signos Vitales
Pulsaciones____ x min F. Respiratoria_____x min Presin Arterial_____mm Hg Peso_________Kg
Examen Fsico
Cabeza Maxilar Superior
Otros:
Cara Mandbula

Cuello Msculos Masticatorios

Ganglios Paladar

ATM Lengua/ Piso de Boca

Observaciones del Estado General del Paciente

Descripcin Detallada del Procedimiento Realizado

Indicaciones Post-Operatoria

Evolucin