RECOMANDARE

pentru ngrijiri medicale la domiciliu

Nr. ./..***)

Furnizorul de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate inclusiv medicul de familie, unitatea
sanitar cu paturi (spitalul) . C.U.I. ..

Nr. contract . ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate ..

1. Numele i prenumele asiguratului ..

2. Domiciliul
3. 3. Codul numeric personal al asiguratului/cod unic de asigurare ..
4. 4. Diagnosticul medical i diagnostic boli asociate:
..

(Se va nota i cod diagnostic; pentru nscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificaia internaional a maladiilor CIM,
revizia a 10-a OMS Lista cu 999 coduri de boal, n caractere numerice.)

5. statusul de performan ECOG*)

6. 6. Servicii de ngrijiri recomandate:
(cu denumirea din anexa nr. 30 periodicitate/ritmicitate*2)la ordin*1))

a) . b)

c) . d) .

7. Durata pentru care asiguratul poate beneficia de ngrijiri medicale la

domiciliu**..
8Codul medicului .

tampila seciei din care se tampila furnizorului de servicii externeaz asiguratul i medicale din ambulatoriul de

semntura efului de secie specialitate/asisten medical primar Data .. Data ..

Semntura i parafa medicului Semntura i parafa medicului din

care a avut n ngrijire ambulatoriul de specialitate/medicului asiguratul internat de familie

..

*) statusul de performan ECOG:

 statusul de performan ECOG 3 pacientul este incapabil s desfoare activiti casnice, este
imobilizat n fotoliu sau pat peste 50% din timpul zilei, necesit sprijin pentru ngrijirea de baz (igien
i/sau alimentaie i/sau mobilizare);

statusul de performan ECOG 4 pacientul este complet imobilizat la pat, dependent total de alt
persoan pentru ngrijirea de baz (igien, alimentaie, mobilizare).

**) Nu poate fi mai mare de 90 de zile/n ultimele 11 luni n mai multe etape (episoade de ngrijire). Un
episod de ngrijire este de maxim 30 de zile de ngrijiri.

***) Se va completa cu numrul din registrul de consultaii/foaie de observaie

*1) la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
../2015. pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2015 a H.G. nr.

400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale i a Contractului -cadru care reglementeaz
condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii
2014 2015, cu modificrile i completrile ulterioare;

*2) periodicitate/ritmicitate serviciilor recomandate se stabilete pentru fiecare tip de serviciu n

parte, n concordan cu diagnosticul, cu patologia pacientului i statusul de performan ECOG al
acestuia.

NOT:

1. Termenul de valabilitate al recomandrii pentru ngrijiri medicale la domiciliu n vederea depunerii

acesteia la casa de asigurri de sntate este de 5 zile lucrtoare de la data emiterii recomandrii.
2. 2. Casele de asigurri de sntate nu vor lua n calcul recomandrile medicale n care este
nominalizat furnizorul de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu i nici recomandrile medicale
care nu cuprind o periodicitate/ritmicitate a serviciilor recomandate, n concordan cu diagno sticul
stabilit i n funcie de patologia asiguratului i statusul de performan ECOG al acestuia.
 ANEXA 31 D
- model -

RECOMANDARE
pentru ngrijiri paliative la domiciliu

Nr. ./..***)

Furnizorul de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate, unitatea sanitar cu paturi

(spitalul) C.U.I. ..

Nr. contract . ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate ..

1. Numele i prenumele asiguratului ..

2. Domiciliul
3. 3. Codul numeric personal al asiguratului/cod unic de asigurare ..
4. 4. Diagnosticul medical i diagnostic boli asociate:
..

(Se va nota i cod diagnostic; pentru nscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificaia
internaional a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS Lista cu 999 coduri de boal, n caractere
numerice.)

5. statusul de performan ECOG*)

6. 6. Servicii de ngrijiri recomandate: (din anexa 30 la ordin*1))
7. a) .
8. b) . c) . d)
.
.

7. 7. Durata pentru care asiguratul poate beneficia de ngrijiri paliative la domiciliu**)

..
8. Codul medicului .

tampila seciei din care se tampila furnizorului de servicii externeaz asiguratul i medicale
din ambulatoriul de semntura efului de secie specialitate

Data Data . Semntura i parafa medicului Semntura i parafa

medicului din care a avut n ngrijire ambulatoriul de specialitate asiguratul internat

..

*) statusul de performan ECOG:

statusul de performan ECOG 3 pacientul este incapabil s desfoare activiti casnice, este
imobilizat n fotoliu sau pat peste 50% din timpul zilei, necesit sprijin pentru ngrijirea de baz (igien
i/sau alimentaie i/sau mobilizare)

statusul de performan ECOG 4 pacientul este complet imobilizat la pat, dependent total de alt
persoan pentru ngrijirea de baz (igien, alimentaie, mobilizare).

**) Nu poate fi mai mare de 90 de zile o dat n via pentru ngrijiri paliative la domiciliu.

***) Se va completa cu numrul din registrul de consultaii/foaie de observaie.

*1) Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
../2015 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2015 a H.G. nr.

400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale i a Contractului-cadru care reglementeaz

condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii
2014 2015, cu modificrile i completrile ulterioare

NOT:
1. Termenul de valabilitate a recomandrii pentru ngrijiri paliative la domiciliu n vederea depunerii
acesteia la casa de asigurri de sntate este de 5 zile lucrtoare de la data emiterii recomandrii.
2. 2. Casele de asigurri de sntate nu vor lua n calcul recomandrile medicale n care este n ominalizat
furnizorul de ngrijiri paliative la domicil