61. Mezenterul descriere, inserie, raporturi.

Peritoneul jejun-ileonului
Mezenterul (Mesenterium) este o mare plica peritoneala, care leaga jejun-ileonul de peretele abdominal posterior
conferindu-i in acelasi timp un anumit grad de mobilitate. Este format din 2 foite.
Privit in ansamblu, meienterul prezinta doua margini si doua fete.
Marginea posterioara, parietala, sau radacina mezenterului), este fixata pe
peretele posterior al abdomenului de-a lungul unei linii oblice de sus injos si de la
stanga la dreapta. Linia de insertie se intinde de Ia unghiul duodenojejunal, situat
Ia stanga vertebrei lormbare a doua, la unghiul ileocecal situat 'in fosa iliaca
dreapta. in traiectul sau, lung de 15-20 cm, radacina mezenterului intretaie pe rand
o serie de formatiuni retroperitoneale: portiunea orizontala a duodenului, aorta
abdominala, vena cava inferioara, ureterul drept si muschiul iliopsoas drept.
Marginea anterioara, sau intestinala, este cu mult mai
lunga decat radacina mezenterului. Ea urmeaza traiectul
si inflexiunile jejun-ileonului pe toata lungimea acestuia
(4-6m). '
Fata dreapta, sau superioara, este formata de foita dreapta a mezenterului. Ea delimiteaza impreuna cu colonul
ascendent, spatiul mezenterico-colic drept al etajului submezocolic.
Fata stanga, sau inferioara, este formata de foita stanga
a mezenterului. Ea delimiteaza cu colonul descendent, spatiul mezenterico-colic stang.
lnaltimea mezenterului, adica distanta de la radacina
la marginea lui intestinala, este de circa 20 em in portiunea mijlocie si scade treptat spre cele doua extremitati.
Intre cele doua foite ale mezenterului se gasesc: artera si vena mezenterica superioara cu ramurile lor, numeroase vase si
noduri limfatice, ramuri nervoase, tesut adipos, tesut cojunctiv. Mentionam ca vasele mezenterice nu parcurg tot traiectul
mezenterului. Artera mezenterica superioara patrunde intre cele doua foite, acolo unde acestea intretaie porfiunea
orizontala a duodenului. Tot acolo, vena mezenterica superioara paraseste mezenterul. Astfel, prima portiune a
mezenterului, intinsa de Ia unghiul duodenojejunal la poftiunea orizontala a duodenului, nu contine vasele
mezenterice superioare

62. Spaiile mezentericocolice delimitare, raporturi.

Etajul inframezocolic este subimpartit la randul sau de catre mezenter a carui radacina merge de la flexura
duodenujejunala pana la unghiul ilsocolic in: spatiul mezentericocolic drept (firida colica dreapta) si spatiul
mezentericocolic stang (firida colica stanga).

Spatiul mezentericocolic drept este delimitat de:

1. mezenter;
2. colonul ascendent;
3. colonul si mezocolonul transvers (cele doua treimi drepte).

Spatiul mezentericocolic stang este cuprins intre:

1. mezenter;
2. colonul si mezocolunul transvers (treimea stanga);
3. colonul descendent, iar prin stramtoarea superioara a pelvisului comunica larg cu aceasta.
 63. Spaiile paracolice delimitare, raporturi.
Intre colonul ascendent si peretele lateral al cavitatii abdominale se gaseste santul
paracolic(sulcul paracolicus) drept. Acesta ajunge superior pana la ligamentul
frenocolic drept, iar inferior se continua spre pelvis. Intre colonul descendent si peretele
lateral se afla santul paracolic(sulcus paracolicus) stang, care lateral de mezoul
colonului sigmoid se continua si el spre stramtoarea superioara a pelvisului. Superior,
acest spatiu ajunge pana la ligamentul franocolic stang. Toate aceste spatii nu au fost
omologate in N.A., dar prezinta importanta clinica
64. Apendicele vermiform.

Apendicele vermiform sau simplu,apendicele" este uri segment rudirnentar al intestim.ilui gros,
transfom1at in organ limfoid. El este implantat in cec la 2-3 em sub varsareaileonului si are fortl1a
uriui tub cilindroido-conic sau fuziform.
Rareori are direct,ie rectilinie; de cele mai-. multe ori
descrie o ansa cu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos etc.
Are o lungime variabilii intre 6-12 cm si un diametrude 5-8 mm.
La fat s i nou-nascut, apendicele prelungete in jos fundul cecului si abia la varsta de 4-5 ani
dobandeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se poate pastra rareori si la adult (2,.3% din
cazuri).
Situatie. Apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, in loja cecala, impreuna cu
cecul. El va urma pe acesta in diferitele lui pozitii (normala, inalta, joasa, ectopica).
In afara 'insa de situatia lui determinata de pozitia cecului, apendicele poate lua poztfii variate
faja de
cec. Variatiile de sediu au o mare importanta din punct de vedere al semiologiei apendicitei, al
explorarii punc telor dureroase apendiculare, al cmnplicatiilor posibile ale apendicitei, precum si in
alegerea inciziei si a tehnicii operatorii 1n apendicectomie.
Se credea cii locul de insertie a apendicelui s-ar proiecta la nivelul peretelui anterior al abdomenului
inpunctulluiMac Burney (situat Ia mijloculliniei care une te ombilicul cu spina iliaca antero superioarii dreapta),
sau 'inpunctullui Lanz (situatla unirea treimii drepte cu treimea mijlocie a liniei care une'lte cele doua spine
iliace antero-superioare). In realitate aceste ,puncte" corespund proiec iei cutanate a sensibilita\ii
apendiculare.
Situatia apendicelui in raport cu intestinul (cec, ileon), bazinul si peritoneul sunt supuse unor variatii atat de
mari, incat cu greu se poate stabili o pozitie zisa ,normala". De asemenea frecventa diferitelor pozitii
variaza mult dupa diferiti autori. .
Oricare ar fi directia apendicelui,punctullui de inserfie este totdeauna acelasii: segase te la2-3 em sub
deschide rea ileonului 'in cec si este marcat la exterior prin1ntalnirea eelor trei tenii musculare (acestea, i mai
ales tenia Iibera, servesc drept calauza chirurgului la reperarea bazei apendicelui).
Mijloace de fixare. Apendicele poate fi liber, deci mobil, sau :fixat. El este legat de ileonul terminal
printr-o cuta peritoneala - mezoapendicele - care ii permite o mobilitate destul de mare, 'incat uneori
poate chiar sa se angajeze 'intr un sac herniar. Alteori peritoneul il fixeaza de organele din jur. Aceasta fixare
se poate datora unei dispozitii particulare a peritoneului ceco-apendicular; eel mai des el este imobilizat prin
aderente, secundare unor procese patologice (inflamatii .a.).
Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec.
Apendicele descendent ar fi eel mai frecvent. Se gase te in partea medialii a fosei iliace interne, dedesubtul
cecului, iar varful sau - cand apendicele are o lungime obi$nuita - poate ajunge pana la striimtoarea
superioara a pelvisului.
In aceasta situatie raporturile lui sunt urmiitoarele: fnapoi repauzeazii succesiv pe peritoneul fosei
iliace, tesutul subperi toneal, fascia iliacii, mu:;;chiul psoas. Ini1amatia apendicelui se poate propaga Ia
psoas (psoita) i sa constituie un serim pentru diagnosticul apendicitei (semnullui Blumberg). lnainte -cu
pere tele abdominal anterior iuneori cu anse ileale. A1edial- cu ansele intestinului subtire. Lateral cu fundul
cecului. Vcilful sau extre mitatea inferioara poate veni in contact cu vasele iliace externe 9i cu vasele
 testiculare (sau ova!'iene); de aici posibilitatea unei f1ebite, sau chiar a erodarii vaselor unnat.i\ de
hemoragii mari.
II1cazul apendicelui descendent pelvian, in:flamatia lui se va putea propaga la organele din bazi:n. Pe langii
sem:ne care l:radeazii interesarea acestor organe, apendicita este unnata de fonnarea m1or aderen(e.
Apendicele extern oboarii pe dinapoia fundului cecului, pana in unghiul diedru fom1at de peretele
abdominal anterior cu fosa iliaca interna. Vine in raport: inapoi - cu muschiul iliac sifascia sa; inainte - cu
fundul cecului i cu peretele abdominal an terior; medial- cu cecul; lateral- cu ligamentul inghinal
i spina iliaca antero superioarii.
Apendicele intern se
!ndreapta spre interiorul cavitatii peritoneale si ia contactcu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima
ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipse$te, particularitati care creeaza dificultati tehhice
chirurgului.
Apendicele ascendent sau retrocecal se insinueaza retrograd, 'inapoiacecului i chiar a
colonuluiascendent.
Raporturile sunt: fnapoi- cu peritoneul fosei iliace, mu:;;chiul iliac eyi fascia iliaci\. Raporturile cu
aceste fonnatiuni depind de gradul de acolare a cecului la fosa iliaca ide lungimea apendicelui. Daca
cecul este liber, neacolat, iar apendicele e scurt sau incoli:\cit, atunci el se situeaza in recesul peritoneal
retrocecal. Daca cecul este mai putin mobil sau chiar fi.xat, atunci apendicele se insinueaZ<'l in tesutul
celular extraperitoneal, intre fascia iliaca 9i fascia de coalescenta retrocecocolica. inainte -
apendicele vine in raport cu ceculi colonul ascendent (abcesele de origine apendiculara se pot
deschide !n aceste organe). Vcnfit! apendicelui urea. in regiunea lombara i. uneori stabileste raporturi
cu rinichiul drept
9i cu (esutul adiposo-celular perirenal (de aici posibilitatea ca un abcesapendicular sa simuleze un
abces perinefritic).

.Conformatia interioara. La interior, apendicele are o cavitate cana.liculara (cilindridi, monilifonna, partial
obliterata). Cavitatea sa confine mucus, chim intestinal, detritusuri celulare, iar la :fat meconiu.
65. Diverticulul Meckel.

Diverticulul Meckel reprezint un vestigiu embrional care se menine uneori i la adult, ca o

formaiune n deget de mnu (fund de sac) localizat pe marginea antimezostenic
(antimezenteric) a ileonului terminal, lng cecum, n locul unde artera mezenteric
superioar d ramurile terminale. Importana medical a acestei anomalii este n potenialul
ei de a se ulcera i sngera i ca surs de complicaii

Localizat la 70-100 cm proximal de cec, cu frecvena de 0,3-3% reprezint o formaiune n

deget de mnu de dimensiune variabil, cu lungimea de 4-10 cm. El provine dintr-o
anomalie involutiv a canalului omfalo-mezenteric -- se oblitereaz doar segmentul
ombilical al canalului, iar cel distal rmne deschis. Acest diverticul se poate prezenta
sub 2 forme:

liber;
fixat la ombilic, mezenter sau ileon, printr-un cordon fibros (vestigii de vase
omfalo-mezenterice sau bride inflamatorii) ce continu extremitatea sa liber.

Vascularizare

Diverticulul Meckel este irigat de ramuri din artera mezenteric superioar (rar are
mezou).
Structura histologica

Este similar peretelui intestinal, cu formaii limfoide rare. n 1/3 din cazuri conine insule
de esut heterotopic: gastric, duodenal, jejunal, pancreatic sau colic.

Patologia

Cel mai frecvent mut clinic, fiind descoperit ntmpltor intraoperator sau la
necropsie, anomalia de involuie a canalului omfalo-mezenteric poate da natere la
afeciuni congenitale ale intestinului subire, ulcer diverticular, sngerri, diverticulit,
ocluzie intestinal, hernii (herniile Littre), neoformaii (cancere)

66. Intestinul gros limite, mijloace de fixare, raporturi.

Este a doua portiune a intestinului; continua intestinul sub tire i se deschide la
exterior prin orificiul anal.
Dimensiuni. Intestinul gros are in medie o lungime
de 1,60 m; diametrullui este de 7cm la origine i descre te spre portiunea tenninala la 3-
3,5 em. Prin dimensiuni el se deosebe te de intestinul subtire, care este mai lung,
dar are.un diametru mai mic.
Traiect i diviziune. Intestinul gros !nconjoara, ca o
rama,,intestinul subtire. Prin dispozitia pe care o urmeaza, el fonneaza ttei laturi inegale
ale unui patrulater, caruia i se descriu mai multe segmente.
 . In anatomie intestirtul gros se imparte in cec, colon
(cu sllbdiviziunile sale: ascen erit, transvers, descendent, sigmoidian) si rect. Aceasta
impartire se face dupa crite
riul a ezarij topografice i a schimbiirii de directie a diferi telor sale segmente, precum si dupav
modul de comportare a peritoneului care confera unor segmente mobilitate, iar altora din potrivas
fixitate
Intestinul gros incepe in fosa iliaca dreapta printr-o portiune dilatata, saculara, situata
sub varsarea ileonului. Se nume te cec i are anexat apendicele vermiform. Urmeaza
a doua portiune, cea mai lunga, numita colon. Dispozitiaacestuia in cavitatea
abdominala realizeaza ,un cadru colic", in interiorul caruia se gase te masa anselor
intestinului mezenterial. La inceput ascendent, colonul se cote te sub ficat devenind
transversal; apoi !a nivelul splinei se cote ie din nou i coboarii in fosa iliaca stangii i in
fine in pelvis. Se formeaza astfel cele patru portiuni ale colonului: a s c en dent,
trans v e t s, d e s c e n d e n t i s i g m o i d i a n. Ultima portJune a intestinului gros
este rectul, care se deschide Ia exterior prin orificiul anal.
67. Cecul delimitare, conformaie extern, elemente anatomice
particulare, vascularizaie.
 Catre nodurile ileocolice situate pe traiectoria arterei omonime, drenajul final fiind colectat de nodurile mezenterice superioare.
Inervatia cecului: ramuri nervoase cu fibre simpaticedin ganglionul celiac si mesenteric superior si fibre parasimpatice din nervul vag.

68. Colonul ascendent limite, conformaie extern,

raporturi, mijloace de fixare, vascularizaie.

Colonul este portiunea intestinului gros cuprinsa intre cec si rect. Cu alte cuvinte, incepe
la nivelul valvei ileo-cecale si se termina la nivelul vertebrei a treia sacrate.
Mijloace de fixare
Portiunile colonului sunt mentinute la locul lor prin presa abdominala. Un alt mijloc de
fixare este peritoneul,care fie ca aplica direct colonul pe peretele posterior al
abdomenului- ca la portiunea ascendenta si descendenta ,fie ca il leaga prin intermediul
unui mezou- ca la colonul transvers si sigmoidian.
Dimensiuni

Colonul este segmentul cel mai lung al intestinului gros. Lungimea lui
variaza intre 1,25 si 1,50(in medie 1,40).Diametrul lui descreste de la origine,unde are
aproximativ 5 cm,spre terminatie unde masoara aproximativ 2,5-3 cm.
COLONUL ASCENDENT

-are o directie verticala si se intinde de la planul transversal care trece prin valva
ileocecala,pana sub fata viscerala a ficatului.
-are 12-15cm lungime
-extremitatea sa inferioara ,care continua cecul, este mai superficiala , pe cand extremi---
tatea superioara este mai profunda
-cele 3 tenii musculare ale sale sunt: una anterioara (libera),alta postero-mediala si a treia
postero-laterala
-apendicele epiploice sunt insiruite pe 2 randuri,unul langa tenia anterioara ,celalalt langa
cea postero-mediala
Colonul ascendent ocupa partea superioara a fosei iliace drepte si regiunea
lombara dreapta.
Raporturi:

-inapoi:repauzeaza pe muschii iliac si patrat al lombelor si pe fata anterioara a

rinichiului drept
-inainte,medial si lateral:ansele intestinului subtire(acestea pot fi acoperite partial
de omentul mare)
Cand este destins de continutul sau,colonul ascendent se pune in raport
direct cu peretele abdominal anterior.
VASE SI NERVI

Arterele provin din artera mezenterica superioara (artera

ileocolica,artera colica dreapta,artera unghiului drept si artera colica mijlocie) si din
artera mezenterica inferioara (artera colica stanga si arterele sigmoidiene). Aceste
numeroase artere colice ajunse in apropierea cadrului colic se anastomozeaza intre ele si
dau nastere unei arcade paracolice.
Din arcada paracolica nasc arterele drepte-lungi si respectiv scurte-care
abordeaza colonul pe cele doua fete,anterioara si posterioara.
Venele se formeaza din retele dispuse la nivelul tunicii mucoase si a celei musculare.
Limfaticele iau nastere in tunica mucoasa;edifica apoi o retea musculara
si alta subseroasa, dupa care se aduna intr-o arcada de noduri paracolice(ileocolice,colice
drepte,mijlocii si stangi).
Din acestea pornesc vase limfatice care se varsa in nodurile mezenterice
superioare si inferioare.

Nervii sunt de natura vegetativa si provin din simpatic si parasimpatic.

Ceco-apendicele,colonul ascendent si doua treimi drepte din colonul transvers primesc
fibrele simpatice din ganglionii celiaci si mezenterici superiori iar fibrele parasimpatice
din nervii vagi. Aceste fibre formeaza plecuri in jurul ramurilor arterei mezenterice
superioare. Treimea stanga a colonului transvers,colonul descendent si cel sigmoidian
primesc inervatia simpatica prin intermediul plexului mezenteric inferior,iar cea
parasimpatica prin nervii splahnici pelvieni(nervii erectori).
In peretele colonului se intalnesc apoi cele doua plexuri-mienteric
Auerbach si submucos Meissner.

69. Colonul transvers limite, conformaie extern, raporturi, mijloace de

fixare, vascularizaie.
-are conformatia exterioara asemanatoare cu restul intestinului gros
-teniile sale musculare: una anterioara,da insertie omentului mare-tenia omentala; alta
postero-superioara pe care se insera mezocolonul transvers-tenia mezocolica; iar a
treia,asezata postero-inferior este tenia libera
-apendicele epiploice sunt asezate pe un singur rand
are o directie oblica,usor ascendenta de la dreapta la stanga
-se intinde aproximativ de la extremitatea anterioara a coastei a 10-a din dreapta la
extremitatea anterioara a coastei a 8a din stanga si raspunde succesiv hipocondrului
drept,epigastrului si hipocondrului stang
-are o lungime medie de 50-60 cm(dar poate ajunge si pana la 90 cm)
Colonul transvers are doua segmente:
-unul drept-se intinde de la flexura colica dreapta pana la incrucisarea cu vasele
mezenterice superioare
-altul stang-este format din restul colonului transvers
Raporturi:

-inainte: peretele abdominal anterior

-in sus: segmentul fix vine in raport cu fata viscerala a ficatului(impresiunea colica) iar
segmentul mobil urmeaza curbura mare a stomacului de care este legat prin ligamentul
gastrocolic
-in jos: flexura duodenojejunala si ansele intestinului subtire
-inapoi:segmentul fix este aplicat pe rinichiul drept si incruciseaza portiunea descendenta
a duodenului iar segmentul mobil este legat de peretele abdominal posterior

70. Colonul descendent - limite, conformaie extern, raporturi, mijloace de

fixare, vascularizaie.
-coboara pana la creasta iliaca si masoara 14-20 cm
Raporturi:
-inapoi:peretele posterior al abdomenului(muschiul patrat al lombelor) si marginea
laterala a rinichiului stang
-fetele anterioara,mediala si laterala sunt acoperite de peritoneu(ele vin in raport cu
ansele jejunale superioare)

71. Colonul sigmoid - limite, conformaie extern, raporturi, mijloace de fixare,

vascularizaie.
-se numeste si colon iliopelvian,colon terminal sau sigma
-incepe de la nivelul crestei iliace stangi ,trece prin fosa iliaca stanga si coboara spoi
arcuindu-se in pelvis,unde-la nivelul vertebrei a 3-a sacrate- se continua cu rectul
-descrie forma literei S
-teniile musculare se reduc la doua
-apendicele epiploice,foarte numeroase,sunt dispuse pe 2 randuri
-este inzestrat cu un mezou care ii confera o mare mobilitate
-lungimea: in medie 35-45 cm (cu valori extreme de la 12 cm la 85 cm)
I se descriu 2 portiuni: iliaca si pelviana

72. Rectul - limite, conformaie extern, raporturi, vascularizaie i inervaie.

CONFORMATIA EXTERNA
Rectul = intestinum rectum sau intestinul drept reprezinta portiunea terminala a
tubului digestiv.Incepe la jonctiunea recto-sigmoidiana , situata la nivelul vertebrei S3.
Strabate pelvisul si diafragma pelvina , terminandu-se la orificiul anal situat la nivelul
perineului posterior.
Este situat median , anterior de sacru si coccis , avand o lungime variabila intre 15-19
cm.
Pe baza criteriilor embriologice, de vascularizatie si topografice,rectului i se descriu
doua portiuni:
1)Partea pelvina sau AMPULA RECTALA
-provine din metenteron;
-este vascularizata de artera mezenterica inferioara prin a. rectala
superioara ; -drenajul venos este realizat de de vena rectala
superioara;
-drenajul limfatic se face in nodulii limfatici mezenterici inferiori;
-este situata superior de diafragma pelvina;
-are calibru mai mare si aspect fuziform;
2) Partea perineala sau CANALUL ANAL
-provine din proctodeum; este vascularizata de ramuri ale a. iliace interne; drenajul
venos este asigurat de afluenti ai venei iliace interne; drenajul limfatic se face in nodulii
inghinali superficiali;strabate diafragma pelvina; are calibru mai mic.
Anatomic,limita dintre ampula rectala si canalul anal , numita jonctiunea ano-rectala,
corespunde marginii superioare a muschiului sfincter anal extern si diafragmei
pelvine.Clinic si embriologic , limita este considerata linia pectinata sau linia
dintata.Desi poarta numele de intestin drept , rectul are forma literei S ,
prezentand:
-in plan frontal , trei curburi laterale, doua spre stanga si una spre dreapta,
determinate de santurile transversale de la nivelul peretilor laterali ai ampulei rectale;
-in plan sagital, doua curburi :
ampula rectala prezinta o curbura cu concavitatea anterior, numita flexura sacrata;
canalul anal prezinta o curbura cu concavitatea posterior , determinata de varful
coccisului numita flexura perineala.

RAPORTURILE RECTULUI
Ampula rectala, partea pelvina a rectului prezinta doua parti:
 -portiunea peritoneala;
-portiunea extraperitoneala;
Partea peritoneala a rectului are urmatoarele raporturi:
-anterior: 1)prin intermediul peritoneului parietal postetiro cu:
-colonul sigmoid si ansele intestinale;
2)cu fundul de sac Douglas si prin intermediul lui:
-la femeie cu- fornixul vaginal( fundul de sac posterior) si fata
posterioara a ureterului;
-la barbat cu -fata posterioara a vezicii urinare si cu baza veziculelor
seminale;
Raportul cu fundul de sac Douglas permite explorarea prin tuseu rectal.In acumulari de
lichide, in conditii patologice, la acest nivel apar dureri violente( tipatul Douglas-ului).
-lateral, cu recesurile pararectale , in care coboara ansele intestinale
Partea extra-peritoneala a rectului are urmatoarele raporturi:
-anterior, prin intermediul:
-septului retro-vezical, la barbat cu: prostata, veziculele seminale, portiunea
ampulara a canalelor deferente; vezica urinara, la nivelul trigonului vezical;
- septului retro-vaginal, la femeie, cu fata poasterioara a vaginei ;
-posterior cu: -spatiul retro-rectal care contine: vasele sacrate medii,glomusul
coccigian, lanturile simpatice paravertebrale sacrate, nodulii limfatici sacrati;
-fata anterioara a sacrului;
-lateral: -condensarile tesutului din spatiul pelvi-sub-peritoneal: aripioarele rectului si
lamele sacro-recto-genito-pubiene ce contin, la acest nivel ,ganglionul hipogastric;
-muschiul ridicator anal;
Canalul anal ,partea perineala a rectului, inconjurata de fibrele muschiului ridicator
anal, are urmatoarele raporturi:
- lateral, cu fosa ischiorectala delimitata :
-supero-medial de diafragma pelvina, respectiv de muschiul ridicator anal si muschiul
sfincter anal extern, acoperiti de fascia diafragmatica inferioara;
-inferior de tegumentul peri-anal;
-lateral de muschiul obturator intern, acoperit de fascia lui, care la acest nivel se
dedubleaza formand canalul fascial Alcock prin care trece manunchiul vasculo-nervos
rusinos.

Mijloacele de fixare a rectului

Sunt reprezentate de : - peritoneul parietal
-elementele vasculo-nervoase;
- tesutul conjuctiv pelvi-sub-peritoneal;
-diafragma pelvina si fasciile sale;
-fascia Waldeyer;
Peritoneul parietal acopera fata anterioara a ampulei rectale , reflectandu-se :
-anterior pe:-vezica urinara , la barbat, formand fundul de sac recto-vezical
Douglas ; -uter si fornixul vaginal,le femeie, formand fundul de sac recto-uterin
Douglas ;
-lateral; pe peretii pelvisului formand recesuri pararectale.
In zona neacoperita de peritoneu , ampula rectala este inconjurata de o condensare a
tesutului conjunctiv din spatiul pelvi-sub-peritoneal (fascia pelvina viscerala). Aceasta
este structurata in doua componente:
1)peri-proctium prezentat de o teaca conjunctiva elastica , ce permite modificarile de
volum ale ampulei rectale;
2)para-proctium alcatuit dintr-un tesut conjunctiv mai lax in care se gasesc vasele
,nervii si limfaticele rectului.
Para-proctium se continua cu:
-lateral-cu aripioarele rectului, condensari ale tesutului pelvi-sub-peritoneal, dispuse in
jurul vaselor rectale medii;
-anterior si inferior cu: -septul recto-vaginal-prostatic Denonvilliers( fascia prostato-
peritoneala) , fascie de coalescenta rezultata prin obliterarea portiunii inferioare a
fundului de sac Douglas.
Condensarea tesutului conjunctiv pelvi-sub-peritoneal in jurul vaselor iliace interne si a
ramurilor acestora formeaza lame fribrovasculare.
VASCULARIZATIA RECTULUI
1)Vascularizatia arteriala
Vascularizatia arteriala a rectului este asigurata de arterele rectale.
Artera rectala superioara continua artera mezenterica inferioara. Coboara in pelvis prin
radacina primara a mezo-sigmoidului, incrucisand vasele iliace comune stangi (sau doar
vena).
In acest traiect (in dreptul vertebrelor S1-S2), din artera rectala superioara se
desprind ramuri colaterale, arterele recto-sigmoidiene, ce se anastomozeaza cu artera
sigmoidiana ima, ramura din artera sigmoidiana inferioara.
Arterele recto-sigmoidiene participa la vascularizatia jonctiunii recto-
sigmoidiene.
La nicelul vertebrei S3, artera rectala superioara ajunge pe fata posterioara a rectului,
in grosimea fasciei rectului, unde se ramifica in cele doua ramuri terminale:
- ramura dreapta care:
- are calibru mai mare;
- coboara oblic pe peretele posterior, apoi trece pe peretele lateral drept;
- vascularizeaza acesti pereti, ajungand pana la nivelul liniei pectinate.
- ramura stanga care:
are calibru mai mic;
coboara oblic pe peretele lateral stang, apoi trece pe peretele anterior;
vascularizeaza acesti pereti, ajungand pana la nivelul liniei pectinate.
In traiectul lor, din aceste ramuri se desprind alte ramuri, care strabat tunica musculara
si patrund in submucoasa, unde formeaza o vasta retea, care realizeaza anastomoze cu
ramuri din artera rectala medie si din artera rectala inferioara.
Artera rectala medie, de calibru mai redus, se desprinde din artera iliaca interna sau din
una din ramurile ei
Artera rectala inferioara se desprinde din artera rusinoasa interna in traiectul acesteia prin
canalul Alcock (dedublarea fasciei muschiului obturator intern), in dreptul fetei mediale a
tuberozitatii ischiatice.
DRENAJUL VENOS
Sangele venos al rectului este drenat de doua plexuri venoase:
 - plexul rectal (hemoroidal) intern, situat in submucoasa rectului;
-plexul rectal extern (peri-muscular).
Plexul hemoroidal intern este situat in submucoasa rectului si este impartit de linia
pectinata in :
- parte superioara care dreneaza in vena mezenterica inferioara
Venele care dreneaza partea inferioara a plexului au traiect descendent si participa la
formarea venei rectale inferioare, afluent al venei rusinoase interne care, la randul ei se
varsa in vena iliaca interna. Dilatatia vaselor de la acest nivel duce la formarea
hemoroizilor externi.
Continuitatea venelor acestui plex realizeaza o anastomoza porto-cava viscerala.
Plexul venos extern, peri-muscular, dreneaza sangele:
-ascendent, spre vena rectala superioara, unindu-se cu vene care vin de la partea
superioara a plexului hemoroidal intern;
- lateral, spre vena rectala medie, afluent al venei iliace interne.
In ciuda prezentei valvulelor venoase pe traiectul venelor rectala medie si inferioara, in
hipertensiunea portala se dilata anastomozele dintre teritorii (hemoroizii interni si
externi simptomatici), sangele fiind drenat spre teritoriul cav inferior.
DRENAJUL LIMFATIC
La nivelul peretelui rectal exista doua retele limfatice, sub-mucoasa si musculara, al
caror drenaj este comun
- un teritoriu superior, in care plexurile limfatice parietale dreneaza limfa spre nodulii
limfatici mezenterici inferiori
-un teritoriu mijlociu in care plexurile limfatice parietale dreneaza limfa spre nodulii
limfatici iliaci interni
Inervatia partii endodermale a rectului (situata superior de linia
pectinata) este vegetativa, receptoare si efectoare.
Sensibilitatea viscerala este transmisa de axonii lungi ai neuronilor din plexul submucos
Meissner si de axonii neuronilor din ganglionul de pe radacina posterioara a nervilor
spinali S2-S4.
-aceste fibre au traiect invers comparativ cu al fibrelor parasimpatice eferente. Ele
iau calea nervilor rectali medii din plexul hipogastric, apoi iau calea nervilor erigenti,
ramuri din plexul sacrat.
Inervatia motorie este realizata de plexul mienteric Auerbach. Pe neuronii acestui
plex sosesc fibre simpatice post-ganglionare si parasimpatice pre-ganglionare.

73. Mezosigmoidul descriere, inserie, raporturi.

Mezocolonul sigmoidian:
-leaga colonul sigmoid de peretele pelvian
-marginea sa anterioara se fixeaza pe colonul sigmoidian
-marginea sa posterioara(radacina) descrie o linie complexa de forma literei
N(incruciseaza muschiul psoas,vasele iliace comune si apoi coboara in pelvis)

74. Marea
cavitateperitoneal compartimente i fasciile de parietalizare.

Peritoneul parietal imparte cavitatea abdominala in 2 portiuni:

caviteatea abdominala(intraperitoneala) propriu-zisa care va fi
subimpartita de radacina mezenterului intr-un
etaj supramezocolic si

inframezocolic,
si spatiul retro- sau extraperitoneal ce prezinta

o portiune caudala; se numeste spatiu infraperitoneal, si este

cuprins intre peritoneul parietal si planseul pelvin(diafragma pelvina). In acest
spatiu se afla vezica urinara, organele genitale
interne si rectul.

si una dorsala. Spatiul retroperitoneal este post de spatiul

intraperitonea; si este cuprins intre peritoneul parietal posterior si peretele cel
lombar. In portiunea mediana contine vasele mari si sistemul nervos vegetativ.
Lateral (deoaprte si de alata) contine rinichii cu suprarenalele si ureterele.

Cavitatea peritoneala este impartita in doua compartimente(etajul sub si supra

mezocolic) si prezinta o serie de ligamente. In etajul supramezocolic se afla
stomacul, esofagul, splina, vezicula biliara si complexul duodenuopancreatic,
ficatul. In celalalt etaj:

intestinul subtire, intestinul gros inclusiv rectul.

In cavitatea abdominala putem descrie marea cavitate peritoneala , mica
cavitate peritoneala(bursa omentala) si cele doua epiploane(omentul mare si
mic)
Etajul supramezocolic:
Viscerele si mezourile lor delimiteaza patru compartimente:
c1si c2 este bilateral adica loja interhepatodiafragmatica
dreapta si stanga separate intre ele prin ligamentul falciform
c3 loja infrahepatica/loja gastrica situata intre fata caudala a
ficatului si fata ventrala a stomacului
c4 loja splenica
Etajul inframezocolic:
Contine o mica portiune din complexul duodenopancreatic, intestinul subtire
si colonul. Colonul si mezenterul sau delimiteaza 4 spatii:
s1si s2 spatiul parietocolic drept si stang care comunica , cel
stang, doar cu cavitatea pelvina, cel drept comunicand cu loja
hepatodiafragmatica dreapta si stanga iar caudal cu cavitatea
pelvina. Acest lucru explica de ce un abces subhepatic poate disemina
in cav pelvina sau invers.
s3si s4 spatiile mezenterocolic stang si drept , ce sunt
inchise superior si inf comunica cu cavitatea pelvina.
Fundul de sac Douglas:
- la barbat mai poarta numele de fundul de sac rectovezical. Prin
el se poate palpa prostata.
- /la femei mai poatta numele de fund de se sca rectouterin. Ca
urmare se poate palpa si uterul.
Fasciile
exista aproximativ 7 fascii, care se dezvolta in timpul rotatiei
tubului digestiv.. La sfarsitul dezvoltariii embrionare mezoul acolat
de peretele parietal posterior formeaza fascia de acolare. Deci ele
reprezinta insertia mezoului pe peretele peritoneal posterior.

Fascia lui Treitz fixeaza prima portiune a dudodenului de peretele posterior

abdominal.
Fascia lui Told dreapta fixeaza mezocolonul ascendent de peretele posterior
abdominal
Fasca lui Told stanga fixeaza mezocolonul descendent de peretele abdominal
posterior.
In consecinta toate aceste organe care sunt fixate de peretele posterior prin
fascie de acolare poarte numele de organe retroperitoneale secundare.
(Din punct de vedere chirurgical aceste fascii reprezinta planurile de clivaj
vascular. Acolo se poate aborda organul respectiv fara a strica vascularizatia.)

75. Bursa omental delimitare, raporturi.

- delimitata de micul oment, de marele oment, epiplonul gastrosplenic
si de cel pancreaticosplenic. Bursa este considerata un diverticul al
marii cavitati peritoneale situat in etajul supramezocolic. Limitele
bursei sunt:

superior fata inferioara(viscerala) a ficatului si diafragmul

inferior colonul transvers si mezoul sau

anterior fata posterioara a stomacului si micul oment

posterior spatiul retroperitoneal

lateral stanga ligamentul gastrohepatic si gastrosplenic

lateral dreapta comunica cu cavitatea peritoneala

Este formata din doua compartimente:

primul poarta numele de vestibul
care comunica cu marea cavitate peritoneala prin foramenul
epiploic/hiatusul lui Winslow
a doua portiune este bursa omentala propriu-zisa, dispusa in sens
orizontal intre hiatus si splina si vertical de la diafragm la
colonul transvers.Bursa omentala propriu-zisa poate fi impartita in
2 zone care comuinica intre ele:
zona
retrogastrica.
Limitata posterior de peritoneul parietal, anterior de stomac si
ligamentul gastrocolic, la dreapta de hiatusul lui Winslow iar la
stanga de ligamentul pancreaticosplenic ce contine coada
pancreasului, artera si vena splenica.
bursa
epiploica;
situata inferior si limitata posterior si inferior de mezocolonul
transvers, superior si anterior de ligamentul gastrocolic.

Limitele hiatusului lui Winslow:

 anterior marginea libera a micului oment, in care se afla
pedicului
hepatic

posterior vena cava inferioara

superior lobul caudat (al lui Spiegel) hepatic

inferior D1

Foramenul bursei omentale este situat intre doua artere si asigura comunicarea

vestibulului cu bursa omentala propriu-zisa ce este limitat:

superior crosa arterei gastrice stangi(coronara gastrica) care
descrie o concavitate situata anterior

inferior limitata de crosa arterei hepatice comuna

anterior limitata de mica curbura gastrica

posterior peritoneul periaortic